LAPORAN BLOK 23

SKENARIO G
KELOMPOK 5

NAMA : RENAL YUSUF

NIM

: 04111401015

Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya

BAB II
PEMBAHASAN
Skenario Kasus
Mrs. Anita , a 39-year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2 h ago.
There were no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous
sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last
hemoglobin was 10,9 g/dL at 38 weeks.
The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan
estimation. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38
weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both
placenta appearing complete.
As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when
labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now
bleeding very heavily and passing large clot of blood.
On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is
also approximately 500 mL of blood clot in a kidney dish on the bed
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
The woman is conscious but drowsy and pale.
Height = 155 cm, Weight 50Kg
In the examination findings:
The temperature is 35,9C, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The
pheriperal extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus abd felt soft. The
abdomen is otherwise soft and non tender. On vaginal inspection there is a second
degree tear which has been sutured but yu are unable to assess further due to the presence
of profuse bleeding.

The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about the blood loss
at the time.
Haemoglobin

7,2 g/dL

MCV

99,0 fL

White cell count

3200/mm3

Platelets

131.000/mm3

INR

1.3

APTT

39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinine

64 umol/L

A. Klarifikasi Istilah
1. Anemia prophylaxis: Tindakan pencegahan terhadap anemia
2. Lochia : cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas
3. Pale: Pucat
4. Drowsy: Perasaan mengantuk yang berlebihan
5. Second- degree tear: Robekan yang dalam pada kulit sehingga terlihat otot
6. Profuse bleeding: Kehilangan darah dalam jumlah yang banyak
7. INR (International Normalized Ratio): satuan yang lazim digunakan untuk
pemantauan pemakaian antikagulan oral

8. APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) : waktu tromboplastin parsial

yang diaktifkan

Identifikasi Masalah
1. Mrs. Anita , a 39-year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2 h
ago. There were no significant antenatal complications
2. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as
anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10,9 g/dL at 38 weeks
3. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when
labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is
now bleeding very heavily and passing large clot of blood.
4. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is
also approximately 500 mL of blood clot in a kidney dish on the bed
5. Pemeriksaan fisik
The woman is conscious but drowsy and pale.
Height = 155 cm, Weight 50Kg
In the examination findings:
The temperature is 35,9C, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min.
The pheriperal extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus abd
felt soft. The abdomen is otherwise soft and non tender. On vaginal inspection
there is a second degree tear which has been sutured but yu are unable to assess
further due to the presence of profuse bleeding

6. Pemeriksaan Laboratorium
The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about the
blood loss at the time.
Haemoglobin

7,2 g/dL

MCV

99,0 fL

White cell count

3200/mm3

Platelets

131.000/mm3

INR

1.3

APTT

39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinin

64 umol/L

Analisis Masalah
1. Mrs. Anita , a 39-year old woman in her first pregnancy delivered twin sons
2 h ago. There were no significant antenatal complications
a. Bagaimana hubungan usia 39 tahun, kehamilan pertama, dan kembar
dengan keluhan utama perdarahan pada kasus? (1)
Menurut manuaba (2008) wanita hamil <20 dan > 35 tahun memiliki resiko tinggi
untuk mengalami atonia uteri
Karena pada usia diatas 35 tahun ini mengalami kemunduran seperti elastisitas otot
rahim . dan organ reproduksi nya mengalami regenerasi.

Selain itu dengan kehamilan kembar menambah tinggi resiko untuk terjadinya
atonia uteri.

b. Bagaimana etiologi dan mekanisme terjadinya kehamilan kembar?

(2)
Etiologi :
1. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing
dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka
dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik
dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu
plasenta tunggal yang menyatu.
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,
maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion
bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang
menyatu.
2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu
ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

Mekanisme :
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar
dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir ratarata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin
berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki
bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih
besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,
yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah
cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi
ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output
maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus
hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan
perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih
besar pada kehamilan kembar.

c. Apa risiko dari kehamilan dan persalinan anak kembar pada ibu dan anak?
(3)

Persalinan prematur. Terjadi karena salah satu atau kedua janin tidak tumbuh dan

berkembang wajar. Persentasenya lebih tinggi dibanding kehamilan tunggal.

Anemia zat besi. Saat hamil volume darah ibu bertambah, sehingga kebutuhan zat

besi mingingkat 300%. Janin ternyata juga ikut mengambil zat besi dari tubuh ibu untuk
kebutuhan tumbuh kembangnya. Pada kehamilan kembar, jumlah janin lebih dari satu
sehingga lebih banyak zat besi yang diambil dari tubuh ibu. Ibu pun berisiko lebih besar
kekurangan zat besi.

Keguguran, terutama pada trimester pertama. Sebagian besar terjadi akibat kasus

kromosom tidak normal yang lebih tinggi pada kehamilan kembar. Risiko keguguran
semakin tinggi jika kembar lebih dari dua.

Twin-twin transfusion syndrome. Terjadi bila salah satu janin mengambil suplai

darah janin kembarannya, sehingga menimbulkan komplikasi serius pada janin. Satu
janin memperoleh terlalu banyak suplai darah, sementara kembarannya kekurangan.

Pre-eklampsia, cenderung terjadi lebih awal dan berat.

Plasenta lepas dari dinding rahim sebelum persalinan. Disebabkan darah tinggi

akibat hamil lebih dari satu janin. Risiko bertambah bila ibu perokok atau kurang gizi. (

2. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the
pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10,9 g/dL at
38 weeks
a. Apa indikasi pemberian profilaksis anemia pada kehamilan?(4)
1.

Mencegah infeksi postoperatif pada lokasi operasi

2.

Mencegah morbiditas dan mortilitas infeksi postoperatif

3.

Mengurangi durasi dan biaya perawatan (dibandingkan dengan biaya yang akan

dikeluarkan bila terjadi infeksi postoperatif)

4.

Tidak menimbulkan efek yang merugikan

5.

Tidak merugikan terhadap flora normal pasien dan tidak merugikan rumah sakit.

b. Bagaimana mekanisme kerja asam folat dan ferrous sulfat? (5)

a.

Ferrous sulphate 6

Zat besi merupakan mineral yang di perlukan oleh semua sistem biologi di dalam
tubuh. Besi merupakan unsur esensial untuk sintesis hemoglobin, sintesis katekolamin,
produksi panas dan sebagai komponen enzim-enzim tertentu yang di perlukan untuk
produksi adenosin trifosfat yang terlibat dalam respirasi sel. Besi di butuhkan untuk
produksi hemoglobin ( hb ), sehingga defisiensi fe akan menyebabkan terbentuknya sel
darah merah yang lebih kecil dengan kandungan hb yang rendah dan menimbulkan
anemia hipokronik mikrositik.
Cara kerja
Distribusi dalam tubuh

Tubuh manusia sehat mengandung 3,5 g fe yang hampir seluruhnya dalam bentuk
ikatan kompleks dengan protein. Kira-kira 70% dari fe yang terdapat dalam tubuh
merupakan fe fungsional atau esensial, dan 30% merupakan fe yang nonesensial.
Farmakokinetik
Absorpsi
Absorpsi fe melalui saluran cerna terutama berlangsung di duodenum dan jejenum
proksimal; makin ke distal absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah di absorpsi
dalam bentuk fero. Transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara transport aktif.
Ion fero yang sudah di absorpsi akan di ubah menjadi ion feri dalam sel mukosa.
Selanjutnya ion feri akan masuk kedalam plasma dengan perantara transferin, atau di
ubah menjadi feritin dan di simpan dalam sel mukosa usus. Secara umum, bila cadangan
dalam tubuh tinggi dan kebutuhan akan zat besi rendah, maka lebih banyak fe di ubah
menjadi feritin. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat, maka fe yang baru di
serap akan segera di angkut dari sel mukosa ke sum-sum tulang untuk eritropoesis.
Distribusi
Setelah di absorpsi, fe dalam tubuh akan di ikat dalam transferin ( siderofilin ),
suatu beta 1-globulin glikoprotein, untuk kemudian di angkut ke beberapa jaringan,
terutama ke sumsum tulang dan depot fe
Metabolisme
Bila tidak digunakan untuk eritropoesis, fe meningkat suatu protein yang di sebut
apoferitin dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan
dalam sel-sel retikuloendotelial ( di hati, limpa dan sumsum tulang ). Cadangan ini
tersedia untuk di gunakan oleh sumsum tulang dalam proses eritropoesis; 10% di
antaranya terdapat dalam labile pool yang cepat dapat dikerahkan untuk prose ini,
sedangkan sisanya baru di gunakan bila labile pool telah kosong. Besi yang terdapat
dalam parenkim jaringan tidak dapat di gunakan untuk eritropoesis.
Bila fe diberikan IV , cepat sekali di ikat oleh apoferitin ( protein yang
membentuk feritin ) dan di simpan terutama di dalam hati. Sedangkan setelah pemberian
per oral terutama akan di simpan di limpa dan sumsum tulang. Fe yang berasal dari
pemecahan eritrosit akan masuk ke dalam hati dan limpa. Penimbunan fe dalam jumlah
abnormal tinggi dapat terjadi akibat transfusi darah yang berulang-ulang atau akibat

penggunaan preparat fe dalam jumlah berlebihan yang di ikuti absorpsi yang berlebihan
pula.
Eksresi
Jumlah fe yang dieksresi setiap hari sedikit sekali, biasanya sekitar 0,5-1 mg
sehari. Ekskresi terutama berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang
terkelupas, selain itu juga melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang di
potong. Pada proteinuria jumlah yang di keluarkan dengan urin dapat meningkat
bersama dengan sel yang mengelupas. Pada wanita usia subur dengan siklus haid 26 hari.
Jumlah fe yang diekskresikan sehubungan dengan haid di perkirakan sebanyak 0,5-1 mg
sehari.
Indikasi
Sediaan fe hanya diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan anemia
defisiansi fe penggunakan diluar indikasi ini, cenderung menyebabkan penyakit
penimbunan besi dan keracunan besi. Anemia defisiensi fe paling sering disebabkan oleh
kehilangan darah. Selain itu, dapat pula terjadi misalnya pada wanita hamil ( terutama
multipara ) dan pada masa pertumbuhan, karena kebutuhan yang meningkat. Banyak
anemia yang mirip anemia defisiensi fe. Sebagai pegangan untuk diagnostik dalam hal ini
ialah, bahwa pada anemia defisiensi fe dapat terlihat granula berwarna kuning emas di
dalam sel-sel retikuloendotelial sumsum tulang
Efek samping
Efek samping yang paling sering timbul berupa intoleransi terhadap sediaan oral,
dan ini sangat tergantung dari jumlah fe yang dapat larut dan yang diabsorpsi pada tiap
pemberian. Gejala yang timbul dapat berupa mual dan nyeri lambung ( 7-20% ),
konstipasi ( 10% ), diare ( 5% ) dan kolik. Gangguan ini biasanya ringan dan dapat di
kurangi dengan mengurangi dosis atau dengan cara ini diabsorpsi dapat berkurang.
Perlu diterangkan kemungkinan timbulnya feses yang berwarna hitam kepada pasien.
Pemberian fe secara IM dapat menyebabkan reaksi lokal pada tempat suntikan
yaitu berupa rasa sakit, warna coklat pada tempat suntikan, peradangan lokal dengan
pembesaran kelenjar inguinal. Peradangan lokal lebih sering terjadi pada pemakaian IM
dibanding IV , selain itu dapat pula terjadi reaksi sistemik yaitu pada 0,5-0,8% kasus.

Reaksi yang dapat terjadi dalam 10 menit setelah suntikan adalah sakit kepala, nyeri otot
dan sendi, hemolisis, takikardia, flushing, berkeringat, mual, muntah, bronkospasme,
hipotensi, pusing dan kolaps sirkulasi, sedangkan reaksi yang lebih sering timbul dalam
-24 jam setelah suntikan misalnya sinkop, demam, menggigil, rash, urtikaria, nyeri
dada, rasa sakit pada seluruh badan dan ensefalopatia. Reaksi sistemik ini lebih sering
terjadi pada pemberian IV, demikian pula syok atau henti jantung.
Dosis
Sediaan oral besi dalam bentuk fero paling mudah diabsorpsi maka preparat besi
untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk berbagi garam fero seperti fero sulfat, fero
glikonat, dan fero fumarat. Ketiga preparat ini umumnya efektif dan tidak mahal. Tidak
ada perbedaan absorpsi di antar garam-garam fe ini. Jika da, mungkin disebabkan oleh
perbedaan kelarutannya dalam asam lambung. Dalam bentuk garam sitrat, tartrat,
karbonat, pirofosfat, ternyata fe sukar diabsorpsi: demikian pula sebagai garam feri
( Fe3+ ).
Jumlah elemen besi yang berasal dari berbagai preparat garam besi berbeda
(table).Untuk mengatasi defisiensi Fe dengan cepat umumnya dibutuhkan sekitar 200-400
mg elemen besi selama kurang lebih 3-6 bulan.
Preparat

Tablet

Elemen besi tiap tablet

Fero sulfat(hidrat)
325 mg
65 mg
Fero glukonat
325 mg
36 mg
Fero fumarat
200 m
66 mg
Fero fumarat
325 mg
106 mg
yang perlu diingat dalam meminum pil atau tablet Fe yaitu :

Dosis lazim untuk

dewasa (tablet/hr)
3-4
3-4
3-4
2-3

Diminum sesudah makan malam atau menjelang tidur

Hindari minum dengan air teh, kopi dan susu karena dapat menganggu proses
penyerapan.

b.
A.

Hendaknya meminum dengan vitamin c misalnya dengan air jeruk

Segera minum pil setelah rasa mual, muntah menghilang.

Folic acid 7
STRUKTUR KIMIA

Asam folat (dikenal juga sebagai Vitamin B9, Folic Acid atau Folacin) dan Folat (dalam
bentuk alamiahnya) adalah vitamin B9 yang dapat larut di air. Karena larut di dalam air
jadi kelebihannya akan dibuang melalui urin. Vitamin B9 sangat penting untuk berbagai
fungsi tubuh mulai dari sintesis nukleotid ke remetilisasi homocysteine. Vitamin ini
terutama penting pada period pembelahan dan pertumbuhan sel. Anak-anak dan orang
dewasa memerlukan Asam Folat untuk memproduksi sel darah merah dan mencegah
anemia. Folat dan asam folat mendapatkan namanya dari kata latin folium (daun).
Folasin dan folat adalah nama generik sekelompok ikatan yang secara kimiawi dan gizi
sama dengan asam folat. Ikatan-ikatan ini berperan sebagai koenzim dalam transportasi
pecahan-pecahan karbon-tunggal dalam metabolisme asam amino dan sintesis asam
nukleat. Bentuk koenzim ini adalah tetra hidrofolat.
Berikut ini adalah struktur kimia dari Asam Folat
Nama Sistematis :(2S)-2-[(4-{[(2-amino-4-hydroxypteridin-6yl)methyl]amino}phenyl)formamido]pentanedioic acid
Nama Lain : N-(4-{[(2-amino-4-oxo-1,4-dihydropteridin-6-yl)methyl] amino}benzoyl)L-glutamic acid; pteroyl-L-glutamic acid; Vitamin B9; Vitamin M; Folacin
Identifikasi :
- Nomor CAS : [59-30-3]
- PubChem : 6037
- Nomor RTECS : LP5425000
- SMILES :
C1=CC(=CC=C1C(=O)NC(CCC(=O)O)C(=O)O)NCC2=CN=C3C(=N2)C(=O)N=C(N3
)N
Sifat :

 Rumus kimia : C19H19N7O6

Massa molar : 441.4 g mol1
Penampilan : bubuk krital berwarna oranye-kekuning-kuningan
Titik leleh : 250 C (523 K), decomp.
Kelarutan dalam air : 0.0016 mg/ml (25 C)
Keasaman (pKa) : 1st: 2.3, 2nd: 8.3
Bahan :
Bahaya Utama : non-toxic, non-flammable
Kecuali dinyatakan sebaliknya, data di atas berlaku pada temperatur dan tekanan standar
(25C, 100 kPa)
B. FARMAKOKINETIK
1. Absorbsi
Absorbsi : Pada pemberian oral, absorbsi folic acid baik sekali, terutama di bagian 1/3
proksimal usus halus (jejunum proksimal). Dengan dosis oral yang kecil, absorpsi
memerlukan energi (transpor aktif), sedangkan pada kadar tinggi absorbsi dapat
berlangsung secara difusi (transpor pasif). Folic acid muncul di plasma darah 15-30
menit setelah pemberian per oral dan T max tercapai setelah 1 jam.
Ikatan Protein : 2/3 dari folic acid yang terdapat dalam plasma darah terikat pada protein
yang tidak difiltrasi ginjal.
2. Distribusi
Distribusi : Distribusinya merata ke semua sel dan terjadi penumpukan dalam cairan
serebrospinal. Folic acid disimpan oleh tubuh terutama di hepar. Normal total folic acid

di serum adalah 5-15 ng/mL, di cairan serebrospinal adalah 16- 21 ng/mL, dan di
eritrosit adalah 175 to 316 ng/mL.
3. Metabolisme
Metabolisme : Folic acid dimetabolisme di hepar oleh enzim Catechol Omethyltransferase (COMT) dan Methylenetetrahydrofolate reductase menjadi 7,8dihydrofolic acid dan 5,6,7,8-tetrahydrofolic acid.
4. Ekskresi
Ekskresi : Lebih dari 90% folic acid diekskresikan di urine dalam bentuk metabolit dan
sejumlah kecil diekskresikan di feces. Sebagian besar metabolit muncul di urine setelah
6 jam dan ekskresi lengkap dalam 24 jam. Folic Acid juga dieksresikan melalui air susu
ibu.
Interaksi asam folat dengan obta lain
Absorbsi asam folat akan menurun dengan penggunaan kontrrasepsi oral, isoniasid,
sikloserin, glutetimid, sulfasazaline dan diperkuat oleh pemberian vitamin C. verja asam
folat akan dilatan oleh beberapa preparat antiepilepsi (karbamapezin, fenitoin, barbiturat,
primodon). Obat-oba antiepilepsi ini akan menimbulkan deeplesi folat dalam tubuh yang
akan mengurangi eliminasi preparat antiepilepsi tersebut, jika simpanan asamm folat
dalam tubuh diperbaharui, eliminasi preparat antiepilepsi akan meningkat dan
peningkatan ini akan beresiko untuk trjadinya serangan epilepsi. Wanita yang menjalani
terapi tersebut harus berkonsulatasi dengan dokter yan gmerawatnya sebelum memulai
terapi asam folat, karena pada beberapa kasus, suplemen tersebut dapat menurunkan
kadar obat antikonvulsan sehingga pengendalian atas serangan kejang mungkin menjadi
menghilang (Stockley, 1999).
Selain asam folat dapat diturunkan absorbsinya, asam folat juga dapat menurunkan
absorbsi obat lain. Folic Acid dapat menurunkan efektifitas hydnatoin (ethotoin,
fosphenytoin, mephenytoin, pkenytoin) dengan menurunkan konsentrasi serumnya

C. FARMAKODINAMIK
1. Folic acid menurunkan efek dari anticonvulsant golongan barbiturat (phenorbarbital,
amobarbital, aprobarbital, butabarbital, butalbital dan sebagainya).
2. Folic acid menurunkan efek obat anti kanker methotrexate yang bekerja menghambat
dihydrofolat reductase.
3. Folic acid menurunkan efek obat anti kanker 5-fluorouracil yang bekerja menghambat
thymidylate sintase.
4. Folic acid menurunkan efek dari nitrofurantoin, primidone dan pyrimethamine.
D.INDIKASI
Keadaan dengan defisiensi asam folat
E. KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi Utama : Pengobatan Anemia Pernisiosa dan Anemia megaloblastik
lainnya yang diakibatkan defisiensi vitamin B 12.
Penderita dengan anemia pernisiosa tidak boleh diobati dengan asam folat sebelum
diberikan vitamin B12 (karena pada keadaan ini asam folat mungkin hanya
menyembuhkan secara hematologik tetapi memperbanyak manifestasi neurologik dan
defisiensi vitamin B12). Masalah yang paling sering ditemukan dalam obstatri adalah
peningkatan resiko konvulsi pada wanita yang menderita epilepsi (MRC, 1991). Wanita
yang beresiko tinggi untuk mengalami anemia pernisiosa harus menjalani pemeriksaan
kadar vitamin B12 dalam serum darahnya sesegera mungkin untuk menyingkirkan
keadaan yang berpotensi sangat mengganggu kesehatan tetapi dapat diobati. Jika
diberikan pada penderita anemia pernisiosa, suplemen asam folat khususnya dengan
dosis tinggi akan menutupi tanda dan gejala kelainan yang progresif yang masuk
(anemia dan glositis) sehingga degenerasi neurologis yang menyertai kelainan tersebut
berlangsung tanpa diketahui (BNF, 2000). Bahaya menutupi gejala anemia pernisiosa ini

merupakan salah satu alasan mengapa otoritas kesehatan tidak bersedia untuk
melakukan fortifikasi roti dan sereal dengan asam folat. Anemia pernisiosa terutama
mengenai wanita dengan usia yang lebih lanjut, tetapi kadang-kadang dapat terjadi pada
wanita muda dengan riwayat kelainan ini yang kuat dalam keluarganya.
Sign/Symptom : Gejala anemi megaloblastik dengan gangguan neurologis akibat
defisiensi vitamin B12. Kontraindikasi lain yaitu Hipersensitifitas terhadap folic acid.
F. EFEK SAMPING
Efek samping atau reaksi merugikan yang menyertai pemberian asam folat sangt jarang
terjadi. Masalah yang paling sering ditemukan dalam obstatri adalah peningkatan resiko
konvulsi pada wanita yang menderita epilepsi (MRC, 1991).. Asam folat dapat
menimbulkan perubahan warna urin yang tidak berbahaya, yaitu warna urin menjadi
kuning.
Efek samping kelebihan asam folat antara lain : nausea, menurunnya nafsu makan,
flatulen/kembung kentut, biter / bad taste, insomnia, kesulitan berkonsentrasi serta alergi
ringan.

c. Bagaiamana prevalensi anemia pada kehamilan kembar? (6)

d. Bagaimana opsi persalinan yang sebaiknya dipilih pada kasus berdasarkan

data Hb 10,9 g/dL pada minggu ke 38? (7)
e. Apakah pada kasus ini diinddikasikan untuk dilakukan transfusi darah, dan
apa pilihan transfusi darah? (8)

3. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted

when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the
woman is now bleeding very heavily and passing large clot of blood.
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme perdarahan hebat pada kasus? (9)
b. Apa makna klinis keluarnya lochia berat pada kasus?(10)
c. Apa indikasi dan tujuan dilakukan pemasangan IV canula pada
persalinan? (11)

INDIKASI:
1. Pendarahan Post Partum
2. Ketuban pecah dini dengan chorioamnionitis
3. Pre-eklampsia berat
4. Ketuban pcah dini tanpa diikuti dengan persalinan
5. Hipertensi dalam kehamilan
6. Gawat janin
7. Kehamilan postterm

Tujuan :

Rehidrasi

Tindakan sebelum transfusi darah

Tindakan pra dan pasca bedah

Memenuhi kebutuhan nutrisi bagi pasien yang mengalami gangguan

4. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and
there is also approximately 500 mL of blood clot in a kidney dish on the bed.
a. Apa makna klinis ditmeukan 500mL gumpalan darah pada bengkok?
(12)
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih 500-600 ml selama 24 jam
setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post
partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih 500-600 cc dalam 24 jam setelah
anak dan plasenta lahir. Jumlah pendarahan normal pasca persalinan ialah dalam
300 ml dalam waktu 24 jam.

b. Apa dampak dari perdarahan 500mL pada kasus terhadap ibu? (13)
5. Pemeriksaan fisik
The woman is conscious but drowsy and pale.
Height = 155 cm, Weight 50Kg
In the examination findings:
The temperature is 35,9C, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate
112/min. The pheriperal extremities are cold. The uterus is palpable to the
umbilicus abd felt soft. The abdomen is otherwise soft and non tender. On
vaginal inspection there is a second degree tear which has been sutured but
you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik pada kasus? (14)
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik ada
kasus? (15)

c. Bagaimana derajat klasifikasi robekan jalan lahir? (16)

Tingkat I :

Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau tanpa

mengenai kulit perinium

Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea
transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani
Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani
Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum

6. Pemeriksaan Lab
The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about
the blood loss at the time.
Haemoglobin

7,2 g/dL

MCV

99,0 fL

White cell count

3200/mm3

Platelets

131.000/mm3

INR

1.3

APTT

39 s

Sodium

138 mmol/L

Potassium

3.5 mmol/L

Urea

5.2 mmol/L

Creatinin

64 umol/L

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium pada kasus?

(17)
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan laboratorium
ada kasus? (18)

7. Apa Diagnosis Banding pada kasus? (19)

8. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus? (20)

9. Apa Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus? (21)

1. Hitung darah lengkap
Untuk menetukan tinghkat hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Hct ), melihat
adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi
2. Menentukan adanya gangguan kongulasi
Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin Time
( aPTT ) atau yang sederhanadengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding Time ( BT ). Ini
penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

10. Apa Diagnosis Kerja pada kasus? (22)

Ny. Anita, 39 tahun, mengalami PPH etcausa atonia uteri dengan faktor resiko
primigravida tua dan gemelli dengan komplikasi anemia

11. Bagaimana Epidemologi kasus? (23)

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan
plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan
pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang
obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya
untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu
lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275
persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6
menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk
mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga
yang mendekati 30 menit atau lebih.1

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum

hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang
dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas
normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.1

12. Apa Faktor Risiko pada kasus? (24)

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi
(penunjang ) seperti :
1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas
dari dinding uterus.

a. Faktor resiko antepartum

Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus (misal : gemelli, polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (misal : ITP)
b. Faktor resiko intrapartum

Persalinan operatif
s.c atau pervaginam dengan alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

a. Faktor resiko postpartum

Laserasi atau episiotomi

retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (misal : DIC)

13. Bagaimana Patogenesis pada kasus? (25)

Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu :
1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat
palsenta, namun dinding uterus temap plasenta melekat masih tipis.
2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta
melekat ( dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm ).
3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya
dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematon yang terbentuk antara dinding uterus
dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang
pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di
lapisan spongiosa.
4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak
turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di
dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta
lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala III pada persalinan normal ditentukan
oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala III, 89%
plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

Tanda tanda lepasnya plasenta :

1. Keluanya darah secara tiba tiba.

2. Tali pusat memanjang.
3. Uterus membulat dan memanjang.

Faktor faktor yang mempengaruhi plasenta :

1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks ; kelemahan dan
tidak efektifnya kontraksi uterus ; serta pembentukan constriction ring.
2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa ; implantasi
di cornu ; dan adanya plasenta akreta.
3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak
perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak
ritmik ; pemberian uterotonik yang tidak tepat wakunya yang juga dapat menyebabkan
serviks kontraksi dan menahan plaenta ; serta pemberian anestesi terutama yang
melemahkan kontraksi uterus.
14. Apa Penatalaksanaan pada kasus? (perdaharan, robekan) (26)

Penanganan umum pada perdarahan post partum :

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk
upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)

Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang
persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang
rawat gabung).

Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan

dengan masalah dan komplikasi

Atasi syok

Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan

uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL
dengan 40 tetesan permenit.

Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan
lahir.

Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan

Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

Penanganan atonia uteri yaitu :

1). Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d 100 IU dalam 500
ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan
prostaglandin.
2). Kompresi bimanuil
Jika tindakan poin satu tidak memberikan hasil yang diharapkan dalam waktu yang
singkat, perlu dilakukan kompresi bimanual pada pada uterus. Tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam vagina dan sambil membuat kepalan diletakkan pada forniks
anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita dengan memegang fundus
uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di depan serta jari-jari lain dibelakang
uterus. Sekarang korpus uteri terpegang dengan antara 2 tangan; tangan kanan
melaksanakan massage pada uterus dan sekalian menekannya terhadap tangan kiri.
Tatalaksana Robekan jalan Lahir:

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan

sumber perdarahan.
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat
diserap
Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.
Khusus pada rutura perineum komplit ( hingga anus dan sebagian rektum) dilakuakan
penjahitan lapis demi lapis dengan bantua busi pada rektum, sebagai berikut:
Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan.
Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa menggunakan
benang poliglikolik no.2/0(dexon/vicryl) hingga ke spingter ani. Jepit kedua spingter ani
dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang
sama (atau kromik 2/0) secara jelujur.Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara
sub mukosa dan sub kutikuler. Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2g dan
metronidazol 1g per oral). Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak
kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas.
15. Bagaimana Komplikasi pada kasus? (27)
Selain menyebabkan kematian, syok, PPh, memperbesar kemungkinan terjadinya
infeksi peurpeal karena daya tahan tubuh menurun, pendarahan yang banyak kelak
dapatmenyebab kan sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars
anterior sehingga terjadi inufisiensi bagian tsb.

16. Bagaimana Pencegahan pada kasus?(28)

Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu
pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U
IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.

 Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko

perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat
tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah
perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin
mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau
kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari
Ergometrin yaitu 5-15 menit.
Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan
perdarahan postpartum.
17. Bagaiamana Prognosis pada kasus? (29)
Dubia ad malam
18. Bagaimana SKDI pada kasus? (30)

Hipotesis:
Ny. Anita, 39 tahun, mengalami PPH etcausa atonia uteri dengan faktor resiko
primigravida tua dan gemelli dengan komplikasi anemia

Learning Issues:
1) Pendarahan Post Partum
2) Kehamilan kembar

DEFINISI
-Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet
( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi
kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan
bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 :
892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik

perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan
mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh
karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi
bukanlah hal yang berlebihan1.
ETIOLOGI
1. Kembar Monozigotik
-Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang
kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi
untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan
terjadi, dengan uraian sebagai berikut :

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka

dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di
chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal
yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan

terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan
demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,

maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau
kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2. Kembar Dizigot
-Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah.
Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan
insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia
maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
PATOFISIOLOGI

-Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi
dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari,
triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar
2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat
ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila
terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah
monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa
monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir
selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan
pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang
dimiliki bersama dapat.
-Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan
kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea
dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan
volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan
rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml
lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
-Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari
peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih
besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama
kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari
20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari
jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
-Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan
berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih
sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari
uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera
kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis
terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk
memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta
kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir
tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
-
DIAGNOSIS
-Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan
dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a. Anamnesis
-Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah
riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas,
adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak
yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak
disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
-Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda
dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan
satu janin lebih dari 2500 gram.
c. Pemeriksaan USG
-Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan
1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu
dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong
gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
-Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan
ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan

teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan
ultrasonografi.
Diagnosis diferensial :

Kehamilan tunggal dengan janin besar

Hidramnion

Molahidatidosa

Kehamilan dengan tumor

TANDA DAN GEJALA

Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan
kembar menurut Bobak (2004):
1)

Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang

seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester
kedua.
2)

Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).

3)

Riwayat bayi kembar dalam keluarga.

4)

Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau

menotropins (Pergonal).