FULL DE DEMANDA D’INTERVENCIÓ DE SERVEIS EXTERNS

Gaspar Hauser
Entitat de la qual es sol·licita intervenció: ASPAS
ONCE

DADES DE L’ALUMNE/A:

Nom i cognoms
Data de
Curs:
naixement
Nom del pare / Telèfon de
mare o tutor contacte:
Centre educatiu

Localitat Telèfon:

Tutor/ a

PT

Dia d’atenció del PT al centre

AL

Dia d’atenció de l’AL al centre

Fisioterapeutes / Assistent Tècnic Educatiu (especificar professional i horari )

DADES DE L’ORIENTADOR/A DEL CENTRE

Orientador/a que ho
sol·licita
EAP EOEP Centre IES
concertat
Telèfon de contacte Fax

Dia d’atenció de
l’orientador/a al
centre

Passatge de Guillem de Torrella, 1, 1r. 07002 Palma

Tel.: 971 17 75 01 Fax: 971 17 75 28 Web: http://dginnova.caib.es
[Escribir texto]

MOTIU DE LA DEMANDA (escollir-ne només una)

Orientació i/o confirmació diagnòstica

Assessorament i pautes d’intervenció

Sol·licitud del servei d’UVAI

Continuïtat

OBSERVACIONS (descripció motiu de demanda)

DOCUMENTACIÓ ADJUNTA (si escau):

Data: _________________________

Signat Signat

Director/a del centre Orientador/a

Adreçau aquest full de demanda signat al fax 971 17 75 28 a l’atenció de M. Antònia

Crespí del Servei d’Atenció a la Diversitat de la Direcció General d’Innovació i
Formació del Profesorat.

Passatge de Guillem de Torrella, 1, 1r. 07002 Palma

Tel.: 971 17 75 01 Fax: 971 17 75 28 Web: http://dginnova.caib.es