PTOT 325 Occupational Therapy for Children and

Adolescent I
1

CLINICAL REASONING
การให้ เหตุผลทางคลินิก

อ.มะลิวลั ย์ เรื อนคา

สาขาวิชากิจกรรมบาบัด คณะกายภาพบาบัด ม.มหิดล
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
2

การให้เหตุผลทางคลินกิ = ความสามารถของนัก
กิจกรรมบาบัดในการตอบปัญหาหรือตอบคาถาม ที่ว่า
นักกิจกรรมบาบัดตัดสินใจได้อย่างไร ว่าอะไรสาคัญสาหรับผู้ป่วย

ทำไม OT จึงให้ กำรรักษำอย่ำงนี ้ หรื อ ทำไมเลือกกิจกรรมนี ้เป็ นกิจกรรมกำรรักษำ ?

ทำไมถึงเลือกกำรประเมิน เพราะเหตุใด OT จึงเลือก

โดยใช้วิธีนี้หรือแบบ ปั ญหานี้มาตัง้ เป็ น goal
ประเมินนี้ ? ในการรักษา ?

รู้ได้อย่างไรว่าถ้าเลือกใช้การรักษานี้แล้วผู้รับบริการจะดีขึ้น
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
มีผบู ้ าบัดหลายรายที่ไม่
สามารถตอบได้วา่ มีเหตุผล
อย่างไรในการเลือกใช้
เทคนิคเฉพาะนั้น ๆ
เพียงแต่ทราบว่า เมื่อฝึ กไป
แล้ว ผูร้ ับบริ การนั้นจะดี
ขึ้น เหมือนรู ้อยูใ่ นใจแต่
อธิบายเป็ นคาพูดไม่ได้
Adolescent I
3
Mattingly & Fleming (1994)
-Tacit Knowledge ความรูท้ ถ่ี ูกเก็บอยู่
กับตัว ไม่สามารถอธิบายออกมาเป็ น
คาพูดได้ (we know more than what
we can tell) เรียนรูจ้ ากการกระทา จะ
เป็ นความมัน่ ใจใน clinical skills
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
4

Clinical reasoning
• Clinical decision making
• Clinical problem solving
• กระบวนการคิดของผู้บาบัดที่ใช้ เพื่อการตัดสินใจในการกระทาการใด ๆ ที่
เกี่ยวกับผู้รับบริการ
• รูปแบบการคิดของผู้บาบัดที่เกิดขึ ้นในกระบวนการรักษา ซึง่ มีความซับซ้ อน
• เป็ นการคิดเพื่อตัดสินใจในการลงมือกระทาการใด ๆ โดยพิจารณาจากความรู้
ความเชี่ยวชาญของตน
• เกิดขึ ้นในหลายช่วงเวลา เช่น ขณะทากิจกรรมร่วมกับผู้รับบริ การ ขณะทาการ
ประเมิน ขณะกาหนดเป้าประสงค์การรักษา หรื อขณะให้ คาปรึกษาแก่ผ้ รู ับบริการ
หรื อญาติ
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
5

Clinical Reasoning in OT
• Scientific reasoning – based on evidence, research (Rogers)
• Narrative reasoning – tacit, phenomenological, meanings, motives,
values, beliefs (Mattingly)
• Combined- procedural, interactive, conditional (Fleming)
• Pragmatic reasoning- the realities of the OT’s work environment
(Neuhaus)
• Generalization reasoning (Unsworth)
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
6

Clinical Reasoning
Mattingly & Fleming, 1994 : 4 types
• Procedural
• Interactive
• Intuitive
• Conditional
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
7

1. Procedural reasoning เหตุผลเชิงกระบวนการ

Purpose : Problem identification and development of an intervention

plan
: Identification of specific methods to improve function
: similar to the medical problem-solving model
: based on evidence

• มุ่งความสนใจไปที่ภาวะเจ็บป่ วยทางกาย ปั ญหา เพื่อไปสู่ การวางแผนการรักษา

• เพื่อกาหนดวิธีการหรื อเทคนิคเฉพาะทางในการรักษาและพัฒนาการทาหน้าที่ให้ดีข้ ึน
• อ้างอิงมาจากกรอบอ้างอิงและแบบจาลองทางการแพทย์
• เชื่อมโยงปั ญหาของผูร้ ับบริ การกับกระบวนการรักษา
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
8

2. Interactive Reasoning เหตุผลเชิงปฏิกิริยา

Purpose: Development of an understanding of the child and family as
individuals
: selection and adaptation of interventions to maintain the
child’s interest and attention
: Communication of acceptance, trust and hope
: Positive and meaningful interactions are essential to
intervention

• มองว่าผูร้ ับบริ การเป็ นมนุษย์หรื อเป็ นบุคคลคนหนึ่ ง

• การเลือกและการปรับการรักษาเพื่อให้เด็กคงความสนใจต่อกิจกรรม
• เน้นไปที่การสื่ อสารเพื่อให้เกิดการยอมรับ การไว้วางใจและการสร้างความหวัง เช่น
ตอนที่ผบู้ าบัดพูดคุยหรื อสัมภาษณ์ผรู้ ับบริ การ
• การมีปฏิสัมพันธ์เชิงบวกและมีความหมายเป็ นสิ่ งสาคัญในการรักษา
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
9

Procedural reasoning – guides treatment

Interactive reasoning – guides therapy
Fleming,1991
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
10

3. Intuitive Reasoning

Purpose: interpretation of interactive cues to gain the child’s engagement

and participation
: matching activity selection to program goals and the child’s
interests
: understanding the child and the child’s preferences and
interests guides to selection of toys and activities that will meet
identified intervention goals

• มุ่งความสนใจไปที่การให้ความร่ วมมือของเด็กและการมีส่วนร่ วมในกิจกรรม

• เลือกกิจกรรมเพื่อเป็ นเป้ าหมายในการรักษา
• เข้าใจเด็ก ความชอบของเด็กและเลือกของเล่นหรื อกิจกรรมเพื่อให้บรรลุ
เป้ าหมาย
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
11

4. Conditional reasoning
Adolescent I

Purpose: Selection of activities based on the child’s problem and

therapist’s vision for the child in the future
: Creating intentionality in the child by offering choices and
promoting the child’s sense of purpose and desire to accomplish the goal

• การเลือกกิจกรรมบนพื้นฐานปั ญหาของเด็กและมุมมองของผูบ้ าบัดเกี่ยวกับ

อนาคตของเด็ก
• สร้างความสนใจในเด็กโดยการเสนอทางเลือกและส่ งเสริ มให้เด็กต้องการ
ประสบความสาเร็ จและทาให้กิจกรรมนั้นให้สาเร็ จ
• เน้นไปที่อิทธิ พลของสิ่ งแวดล้อมและบริ บทแวดล้อมตัวบุคคล
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
12

So how do procedural, interactive, &

conditional reasoning fit together?
• The procedural reasoning is the “how to”
• The interactive reasoning is the interaction to understand the
person better
• The conditional reasoning is the development of a future vision.
• The therapist puts these together to form a holistic view of the
person and to determine how to enable the client to achieve
therapy goals.
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
13

การนาไปใช้

• ในการเริม่ ต้นครัง้ แรก ควรใช้ procedural reasoning เพราะจะเป็ นกรอบในการนาให้เกิด

แนวคิด ในการประเมิน การค้นหาปญั หา ทาให้รวู้ า่ จะทาอะไร อย่างไร กับผูร้ บั บริการ
• จากนัน้ เมือ่ มีความมันใจมากขึ
่ น้ ให้ใช้ interactive reasoning เพือ่ ให้เข้าใจผูร้ บั บริการถึง
มุมมอง ความคิด ความรูส้ กึ และสร้างความร่วมมือในการรักษา
• แต่บางครัง้ การสร้างสัมพันธภาพ การเข้าใจมุมมองความคิดของผูร้ บั บริการอาจจะมาก่อนการ
ประเมินเพือ่ หาปญั หาก็ได้ ในกรณีทผ่ี บู้ าบัดเกิดความมันใจว่
่ าสิง่ ทีจ่ ะทาต่อไปคืออะไร และเป็ น
สิง่ ทีถ่ กู ต้อง
• ในช่วงสุดท้าย ใช้ conditional reasoning เป็ นการรวบรวมและผสมผสานทัง้ สองเหตุผลเพือ่
ช่วยเหลือผูร้ บั บริการ โดยมองถึงอนาคต ความเป็ นอยู่ สิง่ แวดล้อมทีผ่ รู้ บั บริการต้องไปเจอเมือ่
เสร็จสิน้ กระบวนการรักษา
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
14

Two additional types of reasoning:

1. Narrative Reasoning

2. Pragmatic reasoning
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
15

Narrative Reasoning เหตุผลเชิงบรรยาย

• ครอบคลุมทุก ๆ เหตุผลทางคลินิก (is like an umbrella)
ู้ าบัด 2 คนพูดคุยเกีย่ วกับผูป้ ว่ ย โดยเขาจะบรรยายเป็ นเรือ่ งราว
• คล้ายกับเวลาทีผ่ บ
• แต่เรือ่ งทีเ่ ล่านัน้ จะมากกว่าเรือ่ งเล่าทัวไป
่ คือ เรือ่ งทีเ่ กิดจากการคิด จินตนาการในหัวของผู้
บาบัดคนนัน้ คิดภาพขึน้ มาแล้วก็เล่าให้ผบู้ าบัดคนอื่นฟงั
• เมือ่ ฟงั การบรรยายภาพทีม่ าจากความคิดนัน้ จะเกิดการ organized ข้อมูล เกีย่ วกับผูร้ บั บริการ
ทัง้ หมด
• ทาให้ได้ขอ้ มูลสาคัญทีจ่ ะใช้ในการตัดสินใจวางแผนการบาบัดรักษาและลงมือปฏิบตั ิ
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
16

Pragmatic Reasoning
• ไม่ได้อยูภ
่ ายใต้รม่ ของ narrative reasoning
• พิจารณาการกระทาทุกอย่างทีเ่ กิดขึน้ ในการรักษา ตรวจสอบความบกพร่อง ข้อจากัดในการ
ปฏิบตั งิ าน
• ตัวอย่างของ pragmatic reasoning เช่น สภาพแวดล้อมในการรักษา คุณภาพและปริมาณของ
อุปกรณ์ทใ่ี ช้ ความรูค้ วามสามารถของผูบ้ าบัด เศรษฐานะทางการเงินของผูร้ บั บริการ หรือ การ
สนับสนุนทางสังคมของผูป้ ว่ ย
 PTOT 325 Occupational Therapy for Children and
Adolescent I
17

Ask Yourself 2 Questions:

1. What will I do? (this is your technique)

2. Why am I doing it? (this is your theory)

(Cohn, 1989)