1

แนวทางการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนในประเทศไทย
(สําหรับผูใหญ)
( Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia)

บทนํา ( introduction )
ปอดอักเสบชุมชน(community-acquired pneumonia , CAP)นับเปนปญหาทางสาธารณสุข
ทีส่ าคั
ํ ญอันดับตนๆ ของนานาประเทศตั้งแตอดีตจนถึงปจจุบัน กอใหเกิดการสูญเสียแรงงาน ชีวิต
และทรัพยสิน สถิติของกระทรวงสาธารณสุขป 2541 พบวาปอดอักเสบ เปน 1 ใน 5 อันดับแรก
ของโรคที่ตองเฝาระวัง และเปนสาเหตุของการเสียชีวิตมากที่สุดในบรรดาโรคที่ตองเฝาระวังทั้ง
หมด ในระยะหลังขอมูลการศึกษาและความรูทางระบาดวิทยาทั้งจากในและนอกประเทศ ทําให
สามารถสรุปแนวทางการรักษาปอดอักเสบชุมชนที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งนอกจากสามารถลดการใช
ยาปฏิชวี นะที่ฟุมเฟอยแลว ยังสามารถลดความจําเปนที่ตองนอนโรงพยาบาล จํานวนวันครองเตียง
อัตราเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนและอัตราตายได
ขอสรุปแนวทางการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนนี้ ไดมาจากการประชุมสัมมนาเชิงปฏิบัติ
การ ระดมความคิดเห็นจากแพทยผูเชี่ยวชาญทางดานโรคระบบการหายใจทั่วประเทศ และกลั่น
กรองออกมาเปนแนวทางการรักษาในเชิงปฏิบัติที่เหมาะสม โดยผสมสานขอมูลจากคนไทยใหเขา
กับหลักมาตรฐานสากลใหมากที่สุด

คําจํากัดความ ( definition)
ปอดอักเสบชุมชน (community – acquired pneumonia) หมายถึง ปอดอักเสบอันเนื่อง
จากการติดเชื้อจุลินทรียนอกโรงพยาบาล (community organism) เกณฑการวินิจฉัยปอดอักเสบชุม
ชนนัน้ ผูป วยจําเปนตองมีรอยหรือปนฝาขาวเกิดขึ้นใหมในภาพรังสีปอด (new pulmonary
infiltration) รวมกับการมีอาการบงชี้ถึงการติดเชื้อของทางเดินหายใจสวนลาง โดยอาการและภาพ
รังสีปอดที่เปลี่ยนแปลงนี้ควรเกิดคอนขางเฉียบพลันหรือไมเกิน 2 สัปดาห ( ตารางที่ 1 )
เกณฑการวินิจฉัยปอดอักเสบชุมชนนี้จะไมรวมถึงปอดอักเสบในผูปวยที่เพิ่งจําหนายจาก
โรงพยาบาล ภายในเวลาไมเกิน 3 สัปดาห และยังไมครอบคลุมผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรองรุนแรง
(immuno-compromised host) เชน ผูปวยติดเชื้อ HIV ผูป ว ยที่มีภาวะเม็ดเลือดนิวโตรฟลในเลือดตํ่า
( neutropenia) ผูป ว ยที่มีภาวะปราศจากเม็ดเลือดขาว ( agranulocytosis) ตลอดจนผูปวยที่ไดรับการ
ปลูกถายไขกระดูกหรือปลูกถายอวัยวะ เปนตน
 2

เชือ้ ทีเ่ ปนสาเหตุของปอดอักเสบชุมชน ( etiology of community-acquired pneumonia)

การศึกษาถึงเชื้อที่เปนสาเหตุของปอดอักเสบชุมชนในประเทศไทยและตางประเทศ มีผล
คลายคลึงกันเปนสวนใหญพอสรุปไดดังนี้
1) ปอดอักเสบชุมชนในผูปวยนอก (outpatient CAP) เชือ้ ที่เปนสาเหตุหลักมักจะเปน
Streptococcus pneumoniae , atypical pathogens (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae , Legionella spp.) และ viruses โดยการศึกษาจากตางประเทศพบเชื้อ S. pneumoniae
9-20 % , M .pneumoniae 13-37 % , C. pneumoniae 10-20 % , Legenella spp. 0.7-13 % และ
viruses 10-30 % สวนจํานวนผูปวยที่ไมสามารถสืบคนเชื้อไดมีมากถึง 20-50 % ขอมูลการ
ศึกษาในประเทศไทยพบวา (จากโรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาล
วชิระ และ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม ) พบเชื้อ S. pneumoniae 12-24 % , C. pneumoniae
17-32 % , M .pneumoniae 6-13 % และ Legenella spp. 6-10 % * การติดเชื้อ H. influenzae ซึ่ง
มักจะพบในผูปวยที่มีโรคปอดเรื้อรังพบไดนอยและไมเกิน 5% สวนผูปวยที่ไมสามารถสืบคนเชื้อ
ไดพบ 20-34 %
*
( การติดเชื้อ Legionella spp. วินิจฉัยโดยการตรวจระดับแอนติบอดี้ในซีรัมเปนหลัก การตรวจ
แอนติเจนจากปสสาวะ พบวาไดผลบวกนอยมาก ความสําคัญดานการติดเชื้อทางคลินิกในประเทศไทยยังไม
ชัดเจน )
2) ปอดอักเสบชุมชนในผูปวยรับไวในโรงพยาบาลหรือผูปวยใน (inpatient CAP)
ขอมูลของเชื้อที่เปนสาเหตุจากตางประเทศและในประเทศ มีความคลายคลึงกัน คือ ยังพบการ
ติดเชื้อจาก S. pneumoniae (20-60%) และ atypical pathogens เชน C. pneumoniae และ
M. pneumoniae (10-30%) อยางไรก็ตามพบวาผูปวยกลุมนี้มีอุบัติการการติดเชื้อ S . aureus และ
gram negative enteric bacteria เพิ่มขึ้น ( 0-5 % และ 10-20 % ตามลําดับ ) โดยเฉพาะอยางยิ่งในผู
ปวยอาการหนักที่ตองนอนไอซียู อาจพบสาเหตุการติดเชื้อจาก Pseudomonas aeruginosa ไดถึง
10-15 %
ปญหาเชื้อ S. pneumoniae ดื้อยา (drug resistant streptococcus pneumoniae, DRSP ) มี
บทบาทสําคัญมากขึ้นเรื่อยๆ ในหลายๆ ประเทศทั่วโลก ในประเทศไทยผลเพาะเชื้อจากหองปฏิบัติ
การพบ DRSP ไดถึง 40-60 % สวนใหญเปนเชื้อที่เพาะจากผูปวยเด็ก และมี MIC นอยกวา 2 µg/ml
(intermediate resistant) ดังนั้นปญหา DRSP ตอการเลือกยาในการรักษาปอดอักเสบชุมชนใน
ประเทศไทยจึงยังมีไมมาก การใชยาในกลุม penicillin ในขนาดที่สูงกวาปรกติ ก็ยังสามารถใหผล
การรักษาที่ดี
 3

การศึกษาในผูปวยจํานวนมากพบวาผูปวยที่มีภาวะหรือปจจัยแปร (modifiers) รวมดวย

บางประการ จะมีความเสี่ยงตอการเกิดปอดอักเสบชุมชนจากเชื้อเฉพาะเจาะจงบางชนิด ในอัตราที่
สูงกวาผูปวยทั่วๆ ไป เชน DRSP , enteric gram negative bacteria และ P. aeruginosa เปนตน
( ตารางที่ 2 )

การตัดสินใจรับผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาล ( decision for hospitalization)

ผลการศึกษาผูป วยจํานวนมาก ความรูในการประเมินผูปวย ความกาวหนาเกี่ยวกับยา
ปฏิชวี นะ ตลอดจนการใชยาอยางรอบคอบ ทําใหผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชนจํานวนไมนอย
สามารถรักษาใหหายขาดไดแบบผูปวยนอก อยางไรก็ตามยังมีผูปวยจํานวนหนึ่งที่มีปจจัยเสี่ยงตอ
การเกิดภาวะแทรกซอนและมีอัตราตายสูง ผูปวยกลุมนี้ควรจะไดรับไวรักษาในโรงพยาบาลแต
เนิน่ ๆ พรอมการดูแลและติดตามอยางใกลชิด ปจจัยสําคัญๆ เหลานี้ไดแก ( ตารางที่ 3 )
• ผูป วยอายุมากกวา 65 ป
• ผูปวยมีโรคประจําตัวเดิม เชน malignancy, chronic renal failure, congestive heart
failure , chronic liver disease, cerebrovascular disease , COPD
• การตรวจรางกายพบผูปวยซึม หายใจหอบ > 30 ครั้ง/นาที , systolic blood pressure
< 90 mmHg , pulse > 125 /min , temperature < 35 o C หรือ > 40 o C
• การตรวจทางหองปฏิบัติการ พบ PaO2 < 60 mmHg ( SpO2< 90% ) , arterial
pH < 7.35 , pleural effusion , Hct < 30 %
นอกจากนั้นเปนที่ยอมรับกันวา ผูปวยใน (inpatient) ทีม่ อี าการหนักมากหรือมีเกณฑเสี่ยง
ตอการเสียชีวิตควรจะไดรับไวรักษาในหออภิบาลผูปวยหนัก หรือไอซียู จึงจะไดผลการรักษาที่ดี
ทีส่ ุด ไดแก ( ตารางที่ 4 )
. ผูปวยที่มีเกณฑหลัก ( major criteria ) เชน
• ตองพึ่งเครื่องชวยหายใจ
• ความดันโลหิตตํ่าแบบเซปติก ( septic shock)
. ผูปวยที่มีเกณฑรอง (minor criteria ) เชน
• ความดันโลหิตซิสโตลิก (systolic blood pressure) นอยกวา 90 มม.ปรอท
• ปอดบวมเกิดขึ้นในปอดหลายกลีบพรอมๆ กัน ( multilobar involvement )
• วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้ว (oxygen saturation , SpO2) ไดนอยกวา
90% แมจะใหดมออกซิเจนตามความเหมาะสมแลวก็ตาม
โดยทัว่ ไปยืดถือวา ผูปวยที่มีเกณฑหลักอยางนอย 1 ขอ หรือมีเกณฑรองอยางนอย 2 ขอ
 4

เปนผูป ว ยที่สมควรรับไวรักษาในไอซียู อยางไรก็ตามเกณฑการตัดสินใจรับผูปวยไวรักษาในไอซียู

ยังขึน้ อยูก บั ดุลยพินิจของแพทยผูรักษาและกายภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ ในสถานพยาบาลซึ่ง
หอผูป ว ยทั่วไปมีบุคลากร หรือเครื่องมือที่จํากัด อาจตองรับผูปวยที่คาดวาอาการจะหนักนั้นไว
รักษาในไอซียู แตเนิ่นๆ โดยที่ยังไมจําเปนตองมีเกณฑหลักหรือเกณฑรองดังกลาว

การจําแนกกลุมผูปวย ( patient stratification)

เพือ่ ประโยชนและความสะดวกงายในการดูแลรักษาโรค ผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชน
สามารถจําแนกไดเปนกลุมผูปวยยอย 4 กลุม โดยยึดหลักตามสถานที่ที่ผูปวยใชในการรักษาโรค วา
เปนผูป วยนอกหรือผูปวยใน มีหรือไมมีอัตราเสี่ยงตอการติดเชื้อดื้อยา หรือ การติดเชื้อกรัมลบ โดย
เฉพาะอยางยิ่ง P. aeruginosa เปนตน ผูปวยทั้ง 4 กลุมยอยไดแก ( ตารางที่ 5)
กลุมที่ 1 ผูป วยนอก ไมมีโรคปอดเรื้อรังหรือโรคหัวใจ และไมมีปจจัยแปร (modifiers)
รวมดวย
กลุมที่ 2 ผูป ว ยนอก ที่มีโรคปอดเรื้อรังหรือโรคหัวใจรวมดวย โดยอาจมีหรือไมมีปจจัย
แปรรวมดวยก็ได
กลุมที่ 3 ผูป วยใน ที่ไมตองนอนไอซียู หรือมีอาการหนักปานกลาง ( mild to moderate
illness)โดยแบงกลุมยอยเปน
a ) ไมมีโรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจ หรือ ปจจัยแปรรวมดวย
b) มีโรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจ และอาจมีปจจัยแปรรวมดวย
กลุมที่ 4 ผูป วยใน ที่ตองนอนไอซียู หรือมีอาการหนัก (severe illness) แบงเปนกลุมยอย
ดังนี้
a) ผูป วยที่ไมมีปจจัยเสี่ยงตอการติดเชื้อ P. aeruginosa
b) ผูปวยที่มปี จ จัยเสี่ยงตอการติดเชื้อ P. aeruginosa

การสืบคนเพื่อนําไปสูการวินิจฉัยสาเหตุของโรคปอดอักเสบชุมชน (diagnostic investigation in

community-acquired pneumonia )
การวินจิ ฉัยปอดอักเสบชุมชน นอกจากอาศัยประวัติ ตรวจรางกายและการเปลี่ยนแปลง
ของภาพรังสีปอดแลว ผูปวยสวนใหญจําเปนตองไดรับการสืบคน (investigation) เพิ่มเติม เพื่อให
ไดมาซึง่ ชนิดของเชื้อที่เปนตัวกอโรค ตลอดจนนําไปสู การเฝาระวัง ปองกัน และรักษาอยางเหมาะ
สมในกรณีทอี่ าจมีภาวะแทรกซอนเกิดรวมดวย หลักทั่วไปคือผูปวยที่อาการไมหนัก มักจะตองการ
การสืบคนนอยกวาผูปวยที่อาการหนักกวา ตารางที่ 6-7 สรุปการสืบคนที่จําเปนและควรจะทําใน
ผูป ว ยแตละกลุม ผูปวยในกลุม 1 ซึ่งไมมีปจจัยเสี่ยงใดเลย การตรวจ complete blood count (CBC)
เพิม่ เติมจากการถายภาพรังสีปอดก็มักจะเพียงพอ ในขณะที่ผูปวยกลุม 2 ซึ่งมีโรคปอดเรื้อรังหรือ
 5

โรคหัวใจ และมีปจจัยเสี่ยง ควรไดรับการตรวจ blood chemistry และวัด oxygen saturation เพิ่ม

เติมเพือ่ ชวยตัดสินใจวาผูปวยจําเปนตองรักษาแบบผูปวยในหรือไม สวนผูปวยกลุม 3 และ 4 ซึ่ง
เปนผูป ว ยใน และมีอาการหนักกวา จําเปนตองไดรับการสืบคนครบครันและเพิ่มเติมจากผูปวยนอก
เชน การเพาะเชื้อจากเลือด การตรวจเสมหะหรือการตรวจสารคัดหลั่งตางๆ เชน นํ้าจากชองเยื่อหุม
ปอด เปนตน นอกจากนั้นผูปวยบางราย อาจตองไดรับการตรวจพิเศษเพิ่มเติม ถาผูปวยนั้นมีอาการ
ทีน่ า สงสัยหรือมีขอบงชี้ทางคลินิก เชน ตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค เจาะเลือดหา anti HIV หรือ
ตรวจ melioidosis antibody ในกรณีทผี่ ปู วยพํานักอยูในถิ่นฐานที่มีโรคชุกตามระบาดวิทยา
ดังทีก่ ลาวขางตนเชื้อที่เปนสาเหตุของปอดอักเสบชุมชนในผูปวยนอกมักจะจํากัดอยูในวง
แคบ ( S. pneumoniae, atypical pathogens, viruses ) การตรวจยอมเสมหะในผูปวยนอกจึงไมคอยมี
ความจําเปน ในกรณีผูปวยอาการหนักกวาและตองรับไวรักษาในโรงพยาบาล แมเชื้อที่เปนสาเหตุ
ของปอดอักเสบจะมีหลากหลายมากขึ้นรวมทั้งเชื้อ S. pneumoniae ทีด่ ื้อยา และเชื้อกรัมลบ
ประโยชนทไี่ ดจากการตรวจยอมเสมหะ เพื่อใหไดเชื้อที่นําไปสูการวินิจฉัยสาเหตุของปอดอักเสบ
นัน้ ยังเปนทีถ่ กเถียงกัน เพราะบอยครั้งเชื้อที่ยอมพบในเสมหะ มิไดเปนเชื้อที่มาจากทางเดินหายใจ
สวนลางและไมตรงกับผลเพาะเชื้อจากเลือด อยางไรก็ตามผลการตรวจยอมเสมหะจะมีนํ้าหนักมาก
ขึน้ ถาทําการตรวจซํ้าหลายๆครั้งแลวยังพบเชื้อชนิดเดียวกัน นอกจากนั้นการตรวจยอมเสมหะยังมี
ประโยชนในการคัดกรอง (screen) เชือ้ คราวๆ เพื่อไมใหผูรักษาพลาดเชื้อที่ไมไดคาดคิดไป
เชนเดียวกับการตรวจยอมเสมหะ การแปลผลเพาะเชื้อจากเสมหะมักจะมีความยุงยากและ
สับสนไมนอย โดยเฉพาะถาเสมหะนั้นขึ้นเชื้อมากกวา 1 ชนิด ในทางปฏิบัติควรแปลผลเพาะเชื้อ
รวมกับผลการตรวจยอมเสมหะเสมอ โดยเชื้อที่เพาะไดควรจะมีลักษณะคลายหรือเขาไดกับเชื้อที่
ยอมไดจากเสมหะดวย มิฉะนั้น เชื้อที่เพาะไดจะไมคอยมีนํ้าหนักในการวินิจฉัยมากนัก ยกเวนใน
กรณีทเี่ ชือ้ ทีเ่ พาะขึ้นนั้นเปนเชื้อที่ไมพบในเสมหะทั่วไปหรือเปนเชื้อในถิ่นระบาด เชน
B. pseudomallei เปนตน
การตรวจทางซีโรโลยี ( serology) เพือ่ ใชในการวินิจฉัยสาเหตุของปอดอักเสบชุมชน (โดย
เฉพาะอยางยิ่ง atypical pneumonia) นัน้ นับวาไมมีความจําเปน เนื่องจากคาใชจายในการตรวจแพง
ผูต รวจตองมีความชํานาญเปนพิเศษ และยังไดผลชาไมทันตอการตัดสินใจรักษา ในทางปฏิบัติผู
รักษามักจะใหการวินิจฉัยโรคกลุมนี้ไดจากอาการแสดงทางคลินิก ผลการตรวจเลือดทั่วไปและการ
ตอบสนองตอยาที่รักษามากกวา ดังนั้นการตรวจ serology จึงมักใชในกรณีที่ตองการศึกษาระบาด
วิทยาของโรค หรือ ใชเฉพาะในผูปวยบางรายที่มีปญหาการวินิจฉัยจริงๆ

แนวทางการรักษาปอดอักเสบชุมชน (treatment guidelines for community-acquired

pneumonia)
. หลักการใชยาปฏิชีวนะ (principles of antimicrobial therapy)
 6

ทันทีทผี่ ปู ว ยไดรับการวินิจฉัยวาเปนปอดอักเสบ ผูปวยควรไดรับการรักษาดวยยา

ปฏิชวี นะอยางเร็วที่สุด หลักฐานการศึกษาพบวาการเริ่มยาปฏิชีวนะภายใน 8 ชั่วโมง หลังผูปวยมา
ถึงโรงพยาบาลจะสามารถลดอัตราตายของผูปวยได นอกจากนั้นควรเลือกใชยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์
ครอบคลุมเฉพาะเชื้อที่สงสัยในผูปวยแตละรายใหมากที่สุด (narrow spectrum antibiotics) และ
พยายามหลีกเลีย่ งการใชยาปฏิชีวนะในลักษณะแบบเหวี่ยงแห ในกรณีที่ไมสามารถคาดเดาเชื้อที่
เปนสาเหตุได ควรใหยาปฏิชีวนะตามแนวทางการรักษาที่แนะนํา (guidelines ) ซึง่ สังเคราะหมาจาก
หลักฐานการศึกษาทางระบาดวิทยาของทองถิ่นนั้นๆ
. การเลือกยาปฏิชีวนะ (choices of antibiotics)
การตัดสินใจเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะจะงาย และชัดเจนขึ้นเมื่อคํานึงถึงเชื้อที่เปนสาเหตุ
ของปอดอักเสบที่พบบอยในผูปวยแตละกลุม ตารางที่ 8-13 สรุปยาปฏิชีวนะที่ควรจะเลือกใชใน
ผูป ว ยแตละกลุมโดยอิงหลักฐานการศึกษาถึงเชื้อที่เปนไปไดในผูปวยกลุมนั้นๆ
เนื่องจาก atypical pathogens มีบทบาทสําคัญมากขึ้น และเปนสาเหตุของปอดอักเสบที่พบ
บอยทัง้ ในผูปวยนอกและผูปวยใน ยาในกลุม macrolides ( เชน erythromycin , roxithromycin ,
clarithromycin , azithromycin ) และ doxycycline จึงมีทใี่ ชอยางกวางขวางในผูปวยทุกกลุม
( Gr 1 – Gr 4a ) ยกเวนกลุมผูปวยในไอซียูที่มีปจจัยเสี่ยง และโอกาสติดเชื้อจาก P. aeruginosa สูง
( Gr 4b) อยางไรก็ตามพึงระวังและหลีกเลี่ยงการใช doxycycline เปนยาเดี่ยวในการรักษาโรคใน
ผูป วยกลุมที่ 1 ถาผูปวยรายนั้นมีโอกาสติดเชื้อจาก S. pneumoniae สูง
ยาในกลุม fluoroquinolones เปนยาอีกกลุมที่มีบทบาทมากในการรักษาโรคปอดอักเสบชุม
ชนและไดผลเปนที่นาพึงพอใจ เนื่องจากใหยาทางปากไดและใหระดับยาในเนื้อปอดและเสมหะที่
คอนขางสูง โดยมีที่ใชในผูปวยแทบทุกกลุม (Gr 2 - Gr 4b , ตารางที่ 9-13) ยกเวนผูปวยในกลุม 1
ซึง่ อาจไมคอยมีความจําเปน เนื่องจากอุบัติการณของ DRSP ยังมีนอย ขอควรสังเกตอีกประการ
หนึ่ง คือยา fluoroquinolones ทีใ่ ชในการรักษาปอดอักเสบชุมชนควรจะเปนยารุนใหม ( newer
generation fluoroquinolones) ซึ่งมีฤทธิ์ตอตานทั้ง atypical pathogens และ S. pneumoniae (รวม
DRSP) เชน levofloxacin gatifloxacin และ moxifloxacin เปนตน ยาเหลานี้แมบางขนานจะมีคุณ
สมบัตทิ างเภสัชวิทยาที่แตกตางกัน ก็ยังไมปรากฏหลักฐานการศึกษาที่บงชี้วาขนานใด ใหผลการ
รักษาทางคลินิกที่เหนือกวากัน สวนยา fluoroquinolones รุน เกา เชน ciprofloxacin อาจมีที่ใชรวม
กับยาตัวอื่นในการรักษาโรคปอดอักเสบ ถาสงสัยผูปวยรายนั้นมีการติดเชื้อจาก P. aeruginosa
( Gr 4b , ตารางที่ 13 )
ยาในกลุม aminoglycoside ไมคอ ยมีบทบาทในการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนแมจะเปน
การติดเชื้อจาก enteric gram negative bacteria ก็ตาม เนื่องจากใหระดับยาในเนื้อปอดและเสมหะ
คอนขางตํ่า อยางไรก็ตามอาจใช aminoglycoside รวมกับยากลุมอื่นในการรักษาปอดอักเสบจาก
เชื้อ P. aeruginosa ( Gr 4b , ตางรางที่ 13 ) โดยเฉพาะเมื่อสงสัยวาเชื้อนั้นดื้อตอยาหลายขนาน
 7

( multi-drug resistant strain)

ยาในกลุม β -lactam นับเปนยากลุมหลักอีกกลุมในการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชน เนื่อง
จากใหระดับยาในปอดที่เพียงพอ และดวยวิวัฒนาการและการพัฒนาที่มีประวัติยาวนาน จึงมียา
กลุม β- lactam หลายรุน ใหแพทยไดเลือกใช ทั้งรุนที่มีฤทธิ์ตอเชื้อกรัมบวกเปนหลัก รุนที่มีฤทธิ์
ตอเชื้อกรัมลบเปนหลัก หรือรุนที่มีฤทธิ์ตอทั้งเชื้อกรัมบวกและกรัมลบ การเลือกใชชนิดของ
β -lactam จึงควรใชอยางเจาะจงมากที่สุด และสงวนยาที่มีฤทธิ์กวางสําหรับผูปวยหนักเทานั้น
นอกจากนั้น β-lactam รุนหลังๆ เชน cefotaxime , ceftriaxone ยังมีบทบาทสําคัญในการรักษาปอด
อักเสบจากการติดเชื้อ DRSP อยางไรก็ตามขอมูล DRSP ในประเทศไทยบงชี้วาการดื้อยาของเชื้อ
สวนใหญยังมิใชเปนการดื้อยาระดับสูง (high resistance) ดังนัน้ การรักษาดวย penicillin ขนาดสูง
amoxycillin/clavulanate หรือ ampicillin/salbactam ก็มกั จะเพียงพอและไดผลดี ยกเวนในรายที่มี
การติดเชื้อรุนแรง เชน มีการอักเสบของเยื่อหุมสมองรวมดวย จึงสมควรให ceftriaxone หรือ
cefotaxime แตเนิ่นๆ
. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการใหยา (duration of antibiotics therapy )
ระยะเวลาทีเ่ หมาะสมของการใหยาในผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชนไมแนนอนโดยทั่วไปจะ
เฉลีย่ ประมาณ 7-14 วัน ทั้งนี้ขึ้นอยูกับชนิดของเชื้อที่เปนสาเหตุ เชน การติดเชื้อ S. pneumoniae จะ
ใชเวลาเฉลี่ย 7-10 วัน ในขณะที่การติดเชื้อ C. pneumoniae และ M. pneumoniae ใชเวลาเฉลี่ย 10 –
14 วัน เปนตน นอกจากนั้นระยะเวลาของการใหยายังขึ้นอยูกับสถานะภาพของผูปวยและความ
รุนแรงของโรค โดยทั่วไประยะเวลาการใหยามักจะตองยาวขึ้นในผูปวยที่มีภาวะแทรกซอน อาการ
หนัก หรือมีโรคเรื้อรังรวมอยูดวย
. การตอบสนองตอการรักษา (response to therapy)
หลังใหการรักษาดวยยาปฏิชีวนะผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชนอาจใหการตอบสนอง ได 3
รูปแบบคือ
1) กลุม ผูปวยที่ตอบสนองตอการรักษาดีตั้งแตระยะแรกๆ (early clinical response) โดย
ทัว่ ไปผูป ว ยมักจะมีอาการแสดงทางคลินิกที่คงที่หรือดีขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเริ่มการรักษา
ตามมาดวยการเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีปอด และผลเลือดในทางที่ดีขึ้นในวันถัดๆมา ผูปวยนอน
โรงพยาบาลที่มีการตอบสนองเชนนี้ควรจะไดรับการเปลี่ยนยาจากชนิดฉีดเปนชนิดกินโดยเร็วที่สุด
และเตรียมจําหนายผูปวยจากโรงพยาบาล
2) กลุม ผูปวยที่ไมมีการตอบสนองในทางที่ดีขึ้น หลังการรักษาผานไป 72 ชั่วโมง
3) กลุมผูปวยที่มีอาการทรุดลงหลังเริ่มการรักษา 24-48 ชั่วโมง
ผูป ว ยในกลุม 2 และ 3 ควรจะไดรับการประเมินใหม เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค เชื้อที่เปน
สาเหตุ ภาวะแทรกซอนที่เกิดรวมกับปอดอักเสบ ตลอดจนปจจัยสุขภาพของผูปวยเอง (host
factors) อยางไรก็ตามแมใหการรักษาดวยยาที่ถูกตอง ผูปวยบางรายก็อาจมีอาการทรุดลงในระยะ
 8

แรกได ดังนั้นความรอบรูถึงการดําเนินโรคบางชนิดจึงจําเปนอยางยิ่ง ในทางปฏิบัติทั่วไป ผูปวย

ปอดอักเสบชุมชนไมควรจะมีการเปลี่ยนแปลงยาปฏิชีวนะใน 72 ชั่วโมงแรกของการรักษา ถา
ปราศจากหลักฐานที่บงชี้วา เชื้อดื้อยาหรือการวินิจฉัยโรคผิด
เมือ่ ศึกษารวบรวมปจจัยหรือสาเหตุที่ทําใหผูปวยตอบสนองชาหรือไมตอบสนองตอการ
รักษา มักจะพบปจจัยตอไปนี้
1. การเลือกยาปฏิชีวนะที่ไมเหมาะสม (inadequate antibiotics selection)
2. เปนการติดเชื้อที่ไมพบบอย (unusual pathogen) เชน Leptospira spp. , Nocardia spp. ,
Histoplasma spp. เปนตน หรือเปนเชื้อที่พบบอยเฉพาะถิ่น เชน Burkholderia pseudomallei ,
Rickettsia tsutsugamushi เปนตน
3. เกิดภาวะแทรกซอนของปอดอักเสบ (complications of pneumonia) เชน หนองในชอง
เยือ่ หุม ปอด หนองในชองเยื่อหุมหัวใจ เยื่อหุมสมองอักเสบ ขออักเสบ ลิ้นหัวใจอักเสบ เปนตน
4. เปนการติดเชื้อที่วินิจฉัยไดเฉพาะการตรวจพิเศษเทานั้น เชน จากการสองกลอง
หลอดลม (bronchoscopy ) ไดแกเชื้อ Pneumocystis carinii เชือ้ ราบางชนิด ตลอดจนเชื้อวัณ
โรคที่ซอนเรนในผูปวยบางราย
5. มิใชเปนโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อ (noninfectious illness) เชน มะเร็งปอด ,
pulmonary hemorrhage, hypersensitivity pneumonitis, acute interstitial pneumonia เปนตน
. การเปลีย่ นยาปฏิชีวนะจากชนิดฉีดเปนชนิดกิน (switch to oral therapy)
ผูป ว ยปอดอักเสบชุมชนที่ไดรับยาปฏิชีวนะชนิดฉีด สามารถปรับเปลี่ยนเปนยาปฏิชีวนะ
ชนิดกินไดทันทีมีเหตุบงชี้วาผูปวยมีการตอบสนองตอการรักษาดีขึ้น ปจจัยบงชี้ที่สําคัญไดแก
• ผูป วยมีอาการเหนื่อยและไอนอยลง
• ไขลงเปนเวลาอยางนอย 8 ชั่วโมง
• ไมมีอาการคลื่นไสอาเจียน สามารถรับประทานอาหารและยาทางปากได
• ผลตรวจ CBC พบวาจํานวนเม็ดเลือดขาวมีแนวโนมลดลงหรือเปลี่ยนแปลงในทาง
ที่ดีขึ้น
การเปลีย่ นยาเปนชนิดกินนี้สามารถกระทําไดหลังการรักษาเพียงไมกี่วันโดยที่ไมจําเปน
ตองรอดูการเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีปอดกอน ยาที่เลือกกินทางปาก ควรเปนกลุมยาที่มีฤทธิ์
ครอบคลุมเชื้อใกลเคียงกับยาที่ใชฉีด ไมทําใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียนและสามารถดูดซึมไดดีทาง
กระเพาะและลําไส แมวายากินทางปากจะใหระดับยาในเลือดที่ตํ่ากวายาชนิดฉีดก็ตาม ผลการ
รักษามักจะอยูในเกณฑดีไมแพการรักษาโดยยาชนิดฉีด
ฉ. การจําหนายผูปวยจากโรงพยาบาล ( hospital discharge)
แพทยผูรักษาสามารถจําหนายผูปวยปอดอักเสบชุมชนกลับบานไดทันทีที่สามารถเปลี่ยน
 9

ยาฉีดเปนยากิน โดยไมจําเปนตองเฝารอดูผลตอบสนองของยากินหรือการเปลี่ยนแปลงของภาพ
รังสีปอดในโรงพยาบาลกอน ในทางตรงขามแพทยควรนัดผูปวยเพื่อติดตามอาการตลอดจนการ
เปลีย่ นแปลงของภาพรังสีปอด แบบผูปวยนอกเปนระยะๆ จนกวาโรคจะหาย อยางไรก็ตามยังมีผู
ปวยบางจําพวกที่อาจตองนอนโรงพยาบาลตออีกระยะหนึ่งแมวาจะสามารถเปลี่ยนยาปฏิชีวนะเปน
ชนิดกินทางปากไดแลวก็ตาม ไดแก ผูปวยสูงอายุที่มีโรคเรื้อรังประจําตัว หรือ ผูปวยที่มีภาวะแทรก
ซอนของปอดอักเสบรวมดวย

การฉีดวัคซีนในผูปวยกลุมเสี่ยงตอการเกิดปอดอักเสบชุมชน (vaccination recommendations for

the patient at risk for community – acquired pneumonia)
วัคซีนทีไ่ ดรับการพิจารณาวามีผลในการลดอัตราการเกิดปอดอักเสบชุมชนในตางประเทศ
คือ influenza vaccine และ pneumococcal vaccine ผลการศึกษาในประเทศไทยพบวา influenza
vaccine อาจมีประโยชนในผูปวยสูงอายุ ( > 65ป ) และมีโรคปอดเรื้อรัง ในการชวยลดอัตราการเกิด
ปอดอักเสบ สวน pneumococcal vaccine นัน้ ยังไมมีการศึกษาถึงขอดีหรือขอเสียในประชาชนไทย
 10

เอกสารอางอิง
1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community -
acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 1730-1754 .

2. The Infectious Disease Society of America. Practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in adults. CID 2000 ; 31 : 347-382 .

3. ERS task force report. Guidelines for management of adult community-acquired lower
respiratory tract infection. Eur Respir J 1998 ; 11 : 986-991 .

4. สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย . ขอสรุปจากการประชุมเชิงปฏิบัติการ The 6th Boeringer

Ingelheim annual respiratory workshop on community-acquired pneumonia ณ โรงแรม
ดุสิตรีสอรท พัทยา วันที่ 12 มกราคม 2544 .

5. Marrie T J. Community-acquired pneumonia : epidemiology, etiology, treatment .

Infect Dis Clinic North America 1998 ; 12 : 723-740 .

6. Liebrman D , Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathogens in adult patients admitted

with community-acquired pneumonia : a one year prospective study of 346 consecutive
patients. Thorax 1996 ; 51 : 179-184 .

7. นันทา มาระเนตร , พูนทรัพย วงศสุรเกียรติ , กิตติพงษ มณีโชติสุวรรณ และ คณะฯ .

ประสิทธิผลและประสิทธิภาพของการใหวัคซีนปองกันโรคไขหวัดใหญในผูปวยโรคปอด
อุดกั้นเรื้อรัง ( unpublished data ).

8. สุมาลี เกียรติบุญศรี , ชาญ เกียรติบุญศรี , ชายชาญ โพธิรัตน , ยิ่งศักดิ์ ศุภนิตยานนท .

ปอดอักเสบชุมชนในกรุงเทพและเชียงใหม : รายงานผูปวย 73 ราย (unpublished data ).

9. อนันต วัฒนธรรม . โรคปอดบวมที่เกิดในชุมชน : อุรเวชช 2001 , 2000 : 39-57 .

 11
คณะกรรมการราง
แนวทางการรักษา
โรคปอดอักเสบชุมชนในประเทศไทย
(สําหรับผูใหญ)
ประธาน : นพ. วิศิษฏ อุดมพาณิชย
กรรมการและเลขานุการ : พญ. สุมาลี เกียรติบุญศรี
กรรมการ : นพ. ชัยเวช นุชประยูร
พญ. พูนเกษม เจริญพันธุ
พญ. คุณนันทา มาระเนตร
นพ. สุชัย เจริญรัตนกุล
นพ. สมเกียรติ วงษทิม
นพ. พิศิษฐ เจนดิษฐการ
นพ. อภิรักษ ปาลวัฒนวิไชย
นพ. อนันต วัฒนธรรม
พญ. สุชาดา วรทรัชต
นพ. ชาญ เกียรติบุญศรี
นพ. ยิง่ ศักดิ์ ศุภนิตยานนท
นพ. นิธิพัฒน เจียรกุล
นพ. วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย
นพ. วัชรา บุญสวัสดิ์
นพ. ชายชาญ โพธิรัตน
นพ. เจริญ ชูโชติถาวร
พญ. วิไลวรรณ วิรยิ ะไชโย
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
โรงพยาบาลรามาธิบดี
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
โรงพยาบาลรามาธิบดี
ศิริราชพยาบาล
ศิริราชพยาบาล
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
โรงพยาบาลตํารวจ
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
โรงพยาบาลรามาธิบดี
วชิรพยาบาล
ศิริราชพยาบาล
ศิริราชพยาบาล
โรงพยาบาลศรีนครินทรขอนแกน
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม
โรงพยาบาลโรคทรวงอก
โรงพยาบาลสงขลานครินทร