NO.

PERMOHONAN

A20111008

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

NEGERI DIPOHON PPD YANG DIPOHON JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON A. MAKLUMAT SEKOLAH NAMA SEKOLAH POSKOD KOD SEKOLAH SESI SEKOLAH NO. TELEFON SEKOLAH JENIS SEKOLAH B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. FAIL DIRI JPN BANGSA UMUR NEGERI KELAHIRAN

: Johor : PPD PASIR GUDANG : TIDAK SETUJU

JENIS SEKOLAH DIPOHON

: SJK(C)

: SJK(C) MAN MING : 31600 : ABC2145 : Pagi Sahaja : 053591012 : SJK(C)

BANDAR GRED SEKOLAH NO. FAX SEKOLAH

: GOPENG : B : 053597725

NEGERI LOKASI SEKOLAH

: Perak : Bandar Kecil

: LEE YOKE YEAN LAMA : : A11993 : Cina : 28 Tahun : Perak

BARU JANTINA AGAMA STATUS PERKAHWINAN

: : : :

820503085194 Perempuan Buddha Berkahwin

Muka surat 1

NO. PERMOHONAN

A20111008

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON AKADEMIK KELULUSAN IJAZAH PERTAMA PENGKHUSUSAN 1 PENGKHUSUSAN 2 IKHTISAS KELULUSAN IKHTISAS KATEGORI GURU OPSYEN 1 OPSYEN 2 CONVERSION D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN TAHUN TAMAT IKHTISAS TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2011 TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG TARAF PERKHIDMATAN GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TUGAS DI SEKOLAH JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : 2005 : 03/01/2006 : 03/01/2006 : 61 BULAN : 16/06/2009 : 15 BULAN : TETAP DAN BERPENCEN : DGA29 : TARIKH MULA : TARIKH AKHIR : : Diploma Perguruan Malaysia (keluaran KDPM) : GURU AKADEMIK BIASA : PENGAJIAN CINA / KAJIAN TEMPATAN : TIADA : : DIPLOMA IPTA/POLITEKNIK/DIPLOMA YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA : PENGAJIAN CINA : TIADA

1. GPN -GURU KETUA PANITIA : 2. 3. : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG 1. BAHASA INGGERIS 2. MATEMATIK : 3. SAINS 4. PENDIDIKAN MORAL

SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN :

Muka surat 2

NO. PERMOHONAN

A20111008

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang SJKC LAWAN KUDA GOPENG 1 31600 Perak SJKC MAN MING JALAN TASIK GOPENG 31600 Perak BAHASA CINA,SAINS 2 03/01/2006 15/06/2009 41 BULAN Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tarikh Dari Hingga Tempoh

MATEMATIK,SAINS

4,5

16/06/2009

31/12/2010

18 BULAN

Muka surat 3

NO. PERMOHONAN

A20111008

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI NAMA SUAMI / ISTERI NO. KP PASANGAN TARIKH PERKAHWINAN PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH SUAMI / ISTERI ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI NO. TELEFON TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT DI NEGERI YANG DIPOHON : LOH VENG HONG : 830912085215 : 06/12/2004 : MORTGAGE SALES NO.9A 1ST FLOOR PERSIARAN GREENTOWN 9 GREENTOWN BUSINESS CENTRE 30450 Perak

: 052410194 : 01/07/2010

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA KATEGORI GURU NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI Kod Sebab Tukar : : TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

: ANCAMAN KESELAMATAN DIRI : UGUTAN ANCAM CEDERA 1.ANAK-ANAK SAYA DIJAGA OLEH IBU SAYA,MEREKA TELAH BERPINDAH KE JOHOR PADA JUN 2010.OLEH ITU,SAYA AMAT BERHARAP AGAR PIHAK TUAN DAPAT MEMBERIKAN PERTIMBANGAN TERHADAP PERMOHANAN SAYA INI : KERANA SAYA SEBOLEHNYA TIDAK MAHU ANAK-ANAK SAYA TERPUTUS KASIH DI ANTARA MEREKA DAN SAYA. 2.SAYA DAN SUAMI SAYA TELAH MEMOHON UNTUK BERCERAI. 3.SUAMI SAYA JUGA PERNAH DIPUKUL SECARA FIZIKAL BERSAMA PERMOHONAN INI SAYA SERTAKAN SALINAN LAPORAN POLIS YANG TELAH SAYA BUAT.

Jika Lain-Lain (Nyatakan)

Muka surat 4

NO. PERMOHONAN

A20111008

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

F. PENGAKUAN PEMOHON SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH. 1) LAPORAN DOKTOR PAKAR 2) LAPORAN POLIS BAGI KES ANCAMAN KESELAMATAN

ALAMAT RUMAH DI NEGERI YANG DIPOHON NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

17, JALAN TEMBUSU 13 TAMAN RINTING 81750 MASAI Johor

: 0124423383

Muka surat 5

NO. PERMOHONAN

A20111008

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

Nama No. K/P Sekolah Asal Alasan

: LEE YOKE YEAN : 820503085194 : SJK(C) MAN MING : ANCAMAN KESELAMATAN DIRI : UGUTAN ANCAM CEDERA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya : 1) LAPORAN DOKTOR PAKAR 2) LAPORAN POLIS BAGI KES ANCAMAN KESELAMATAN

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________ Nama : Tarikh:

_________________________ Nama : Tarikh:

Muka surat 6