RLV(4)(2005/05) REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

RLV AANSOEK OM REGISTRASIE EN LISENSIRING VAN MOTORVOERTUIG

(Nasionale Padverkeerswet, 1996) LET WEL: Aanvaarbare identifikasie van die titelhouer en/of eienaar is noodsaaklik (insluitend die van die gevolmagtigde en/of verteenwoordiger). Parts of the form to be completed Dele van die vorm om in te vul A B B C C

APPLICATION FOR REGISTRATION AND LICENSING OF MOTOR VEHICLE

(National Road Traffic Act, 1996)

Blue/ Blou

NOTE: Acceptable identification of the title holder and/or owner is essential (including that of the proxy and/or representative).

LIST OF POSSIBLE TRANSACTIONS

APPLICATION FOR: Registration of motor vehicle by title holder Licensing of motor vehicle by owner

Mark with X Merk met X

LYS VAN MOONTLIKE TRANSAKSIES

AANSOEK OM: Registrasie van motorvoertuig deur titelhouer Lisensiring van motorvoertuig deur eienaar

PARTICULARS OF TITLE HOLDER (e.g. bank, cash buyer, etc.)

Type of identification (mark with X) Identification number Country of issue if foreign ID Gender of person/ Nature of organisation (mark with X) Surname/Name of organisation Initials and first names (not more than 3) Date of birth (If natural person) E-mail address Telephone number at home (code/kode) Contact telephone number during day Facsimile number (code/kode) Cellphone number Postal address (code/kode) male female manlik vroulik other (specify): ander (spesifiseer): traffic register no. verkeersregisternr. RSA ID RSA ID

A
foreign ID buitelandse ID

BESONDERHEDE VAN TITELHOUER (bv. bank, kontantkoper, ens.)

business reg. no. besigh.reg.nr. Soort identifikasie (merk met X) Identifikasienommer Land van uitreiking indien buitelandse ID

one-man business eenmansaak

private company close corporation privaat maatskappy beslote korporasie

Geslag van persoon/ Aard van instelling (merk met X) Van/Naam van instelling Voorletters en voorname (hoogstens 3) Geboortedatum (Indien natuurlike persoon) E-pos adres Telefoonnommer by woning

(initials/voorletters) : Y/J : (first names/voorname) : M : D

(number/nommer) Kontaktelefoonnommer bedags Faksimileenommer (number/nommer) Selfoonnommer Posadres

(number/nommer)

Suburb City/Town (postal code/poskode) Street address

Voorstad Stad/Dorp Straatadres

Suburb City/Town Address where notices must be served (mark with X) TURN OVER postal address posadres street address straatadres

Voorstad Stad/Dorp (postal code/poskode) Adres waar kennisgewings beteken moet word (merk met X) BLAAI OM

ORGANISATION'S PROXY Type of identification (mark with X) Identification number Country of issue if foreign ID Surname and initials ORGANISATION'S REPRESENTATIVE (if different from proxy) Type of identification (mark with X) Identification number Country of issue if foreign ID Surname and initials DECLARATION I, the title holder titelhouer organisation's proxy instelling se gevolmagtigde Ek, die organisation's representative motor dealer instelling se verteenwoordiger motorhandelaar traffic register no. verkeersregisternr. RSA ID RSA ID foreign ID buitelandse ID traffic register no. verkeersregisternr. RSA ID RSA ID foreign ID buitelandse ID

INSTELLING SE GEVOLMAGTIGDE Soort identifikasie (merk met X) Identifikasienommer Land van uitreiking indien buitelandse ID Van en voorletters

and en

INSTELLING SE VERTEENWOORDIGER (indien verskil van gevolmagtigde) Soort identifikasie (merk met X) Identifikasienommer Land van uitreiking indien buitelandse ID Van en voorletters VERKLARING

and en

Dealer stamp/Handelaarstempel (a) declare that all the particulars furnished by me in this form are true and correct; and realise that a false declaration is punishable with a fine or one year imprisonment or both. (a) Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening (b) Date 2:0 Y/J : : M : D Datum Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek (b) besef dat 'n vals verklaring strafbaar is met 'n boete of een jaar gevangenisstraf of beide. verklaar dat alle besonderhede wat deur my op hierdie vorm verstrek is, waar en korrek is; en

PARTICULARS OF OWNER (if different from Part A)

Type of identification (mark with X) Identification number Country of issue if foreign ID Gender of person/ Nature of organisation (mark with X) male female manlik vroulik other (specify): ander (spesifiseer): traffic register no. verkeersregisternr. RSA ID RSA ID

B
foreign ID buitelandse ID

BESONDERHEDE VAN EIENAAR (indien verskil van Deel A)

business reg. no. besigh.reg.nr. Soort identifikasie (merk met X) Identifikasienommer Land van uitreiking indien buitelandse ID

one-man business eenmansaak

private company close corporation privaat maatskappy beslote korporasie

Geslag van persoon/ Aard van instelling (merk met X)

Surname/Name of organisation Initials and first names (not more than 3) Date of birth (If natural person) E-mail address Telephone number at home

(initials/voorletters) : Y/J : (first names/voorname) : M : D

Van/Naam van instelling Voorletters en voorname (hoogstens 3) Geboortedatum (Indien natuurlike persoon) E-pos adres

(code/kode) (number/nommer) (code/kode) (code/kode) (number/nommer) (number/nommer)

Telefoonnommer by woning Kontaktelefoonnommer bedags Faksimileenommer Selfoonnommer Posadres

Contact telephone number during day Facsimile number Cellphone number Postal address

Suburb City/Town (postal code/poskode)

Voorstad Stad/Dorp

Street address

Straatadres

Suburb City/Town Address where notices must be served (mark with X) ORGANISATION'S PROXY Type of identification (mark with X) Identification number Country of issue if foreign ID Surname and initials ORGANISATION'S REPRESENTATIVE (if different from proxy) Type of identification (mark with X) Identification number Country of issue if foreign ID Surname and initials DECLARATION I, the owner eienaar (a) declare that all the particulars furnished by me in this form are true and correct; and realise that a false declaration is punishable with a fine or one year imprisonment or both. Ek, die organisation's proxy organisation's representative instelling se gevolmagtigde instelling se verteenwoordiger (a) Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek Date 2:0 Y/J : : M : D Datum (b) traffic register no. verkeersregisternr. RSA ID RSA ID foreign ID buitelandse ID traffic register no. verkeersregisternr. RSA ID RSA ID foreign ID buitelandse ID postal address posadres street address straatadres

Voorstad Stad/Dorp (postal code/poskode) Adres waar kennisgewings beteken moet word (merk met X) INSTELLING SE GEVOLMAGTIGDE Soort identifikasie (merk met X) Identifikasienommer Land van uitreiking indien buitelandse ID Van en voorletters

and en

INSTELLING SE VERTEENWOORDIGER (indien verskil van gevolmagtigde) Soort identifikasie (merk met X) Identifikasienommer Land van uitreiking indien buitelandse ID Van en voorletters VERKLARING

and en

verklaar dat alle besonderhede wat deur my op hierdie vorm verstrek is, waar en korrek is; en besef dat 'n vals verklaring strafbaar is met 'n boete of een jaar gevangenisstraf of beide.

(b)

PARTICULARS OF MOTOR VEHICLE

Licence number Vehicle register number (if available) Chassis number/VIN Make Series name (describe in full) NaTIS model number (if available) Vehicle category A Motor cycle/Motor tricycle/Motor quadrucycle (mark with X) Motorfiets/Motordriewiel/Motorvierwiel C Heavy passenger vehicle (12 or more persons) Swaar passasiersvoertuig (12 of meer persone) L

C
or of

BESONDERHEDE VAN MOTORVOERTUIG

not yet allocated nog nie toegeken nie Lisensienommer Voertuigregisternommer (indien beskikbaar) Onderstelnommer/VIN Fabrikaat Reeksnaam (beskryf volledig) NaVIS modelnommer (indien beskikbaar) B Light passenger vehicle (less than 12 persons) Ligte passasiersvoertuig (minder as 12 persone) K Light load vehicle (GVM 3 500 kg or less) Ligte vragvoertuig (GVM 3 500 kg of minder) U Special vehicle Spesiale voertuig Voertuigkategorie (merk met X)

Heavy load vehicle (GVM > 3 500 kg, not to draw) Swaar vragvoertuig (GVM > 3 500 kg, nie sleep nie)

M Heavy load vehicle (GVM > 3 500 kg, equipped to draw) Swaar vragvoertuig (BVM > 3 500 kg, toegerus om te sleep) Driven (mark with X) self-propelled selfgedrewe trailer (drawn) sleepwa (gesleep) semi-trailer leunwa trailer drawn by tractor sleepwa deur trekker gesleep Aandrywing (merk met X)

Vehicle description (e.g. station wagon, bus, ambulance, etc.) (mark with X) Engine number

sedan (closed top) sedan (toe-kap) other (specify): ander (spesifiseer): no engine geen enjin or of

hatch back luikrug

pick-up bakkie

chassis-cab onderstel-kap

chassis onderstel

Voertuigbeskrywing (bv. stasiewa, bus, ambulans, ens.) (merk met X) Enjinnommer

Net power and engine capacity Fuel type (mark with X) Tare (T) and gross vehicle mass (GVM) Transmission (mark with X) Main colour (mark with X) Used for the transportation of (e.g. livestock, building and construction materials, etc.) (mark with X) Economic sector in which used: (e.g. construction, transport, mining, etc.) (mark with X) Odometer reading (if available) Street address where vehicle is kept (if different from owners address) Suburb City/Town Date liable for registration/licensing (e.g. date purchased or acquired, etc.) Nature of ownership (mark with X) Is vehicle used on a public road? (mark with X) Reason for registration first registration eerste registrasie amalgamation samesmelting private privaat white wit red rooi drawn gesleep

kW

and en

cm

Netto dryfkrag en enjinkapasiteit Soort brandstof (merk met X)

petrol diesel other (specify): petrol diesel ander (spesifiseer): and kg en manual semi-automatic hand semi-outomaties other (specify): ander (spesifiseer): persons for reward (e.g. taxi, ambulance, etc.) persone teen vergoeding (bv. taxi, ambulans, ens.) other (specify): ander (spesifiseer): manufacturing vervaardiging services dienste kg automatic outomaties

none geen blue blou

Tarra (T) en bruto voertuigmassa (BVM) Transmissie (merk met X) Hoofkleur (merk met X) Gebruik vir die vervoer van (bv. lewende hawe, bou en konstruksiemateriale, ens.) (merk met X) Ekonomiese sektor waarin gebruik: (bv. konstruksie, vervoer, mynbou, ens.) (merk met X) Odometer-lesing (indien beskikbaar) Straatadres waar voertuig gehou word (indien verskil van eienaar se adres) Voorstad Stad/Dorp (postal code/poskode) Datum aanspreeklik vir registrasie/lisensiring (bv. datum gekoop of verkry, ens.) Aard van eiendomsreg (merk met X) Word voertuig op n openbare pad gebruik? (merk met X)

passengers passasiers dangerous goods gevaarlike goedere private privaat wholesale, retail groot-, kleinhandel

agriculture landbou other (specify): ander (spesifiseer): or of

no odometer geen odometer

km hour/uur

: Y/J business besigheid yes ja

M D MD stock MIB stock MH-voorraad VIB-voorraad or of no nee re-registration her-registrasie recovered teruggevind

ownership eiendomsreg built-up opgebou

repossessed teruggeneem estate boedel

Rede vir registrasie

FOR OFFICE USE ONLY Date of application (effective date) 2:0 Y/J Name and signature of counter official Name and signature of recommending official at registering authority Level of authorisation Name/Naam : : M : D Date/Datum

NET VIR KANTOORGEBRUIK Datum van aansoek (effektiewe datum)

Signature/Handtekening

Naam en handtekening van toonbankbeampte Naam en handtekening van aanbevelingsbeampte by registrasie-owerheid Vlak van magtiging

Name/Naam

Signature/Handtekening registering authority registrasie-owerheid Province Provinsie

Date/Datum

Name and signature of authorising official Name and signature of data capturing official

Name/Naam

Signature/Handtekening

Date/Datum

Naam en handtekening van magtigingsbeampte Naam en handtekening van datavasleggingsbeampte

Name/Naam

Signature/Handtekening

Date/Datum

Serial number (bottom right-hand corner) of registration certificate issued Serial number (bottom right-hand corner) of vehicle licence issued

Reeksnommer (onder regterkantste hoek) van registrasiesertifikaat uitgereik Reeksnommer (onder regterkantste hoek) van motorvoertuiglisensie uitgereik