2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之

高血压的治疗

Margus Viigimaa
Member of the ESC Scientific
Council
 CVD和卒中死亡
男性，35~74岁
俄罗斯
保加利亚
罗马尼亚
匈牙利
波兰
阿根廷
捷克
中国-农村
哥伦比亚
中国-城市
苏格兰
爱尔兰
芬兰
北爱尔兰
希腊
卒中死亡
英格兰/威尔士
比利时
美国
丹麦
新西兰 CVD死亡
墨西哥
德国
葡萄牙
瑞典
韩国
奥地利
荷兰
意大利
挪威
加拿大
西班牙
澳大利亚
法国
瑞士
以色列
日本

0 200 400 600 800 1000 1200

Circulation 2007;115:e69-e171
 CVD和卒中死亡率
女性，35~74岁
俄罗斯
保加利亚
罗马尼亚
匈牙利
哥伦比亚
中国-农村
中国-城市
阿根廷
波兰
捷克
墨西哥
波多黎各
苏格兰
北爱尔兰
美国
英格兰/威尔士
新西兰
希腊 卒中死亡
韩国
爱尔兰
丹麦 CVD死亡
比利时
葡萄牙
德国
瑞典
芬兰
荷兰
加拿大
意大利
奥地利
挪威
澳大利亚
以色列
西班牙
瑞士
日本
法国

0 100 200 300 400 500 600

Circulation 2007;115:e69-e171
 起始降压治疗
血压 (mmHg)
其他危险因素, 正常血压 正常高值血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压
器官损害(OD) SBP 120~129 SBP 130~139 SBP 140~159 SBP 160~179 SBP ≥180
或疾病 或DBP 80~84 或 DBP 85~89 或DBP 90~99 或DBP 100~109 或DBP ≥110

无其他危险因素 不需干预 不需干预 改变生活方式， 改变生活方式， 改变生活方式+

持续数月后，若 持续数周后，若 立即药物治疗
血压未得到控制， 血压未得到控制，
则开始药物治疗 则开始药物治疗
1-2 个危险因素 改变生活方式 改变生活方式 改变生活方式， 改变生活方式， 改变生活方式+
持续数周后，若 持续数周后，若 立即药物治疗
血压未得到控制， 血压未得到控制，
则开始药物治疗 则开始药物治疗
≥ 3个危险因素, 改变生活方式 改变生活方式， 改变生活方式+ 改变生活方式+ 改变生活方式+
代谢综合征 并考虑药物治疗 药物治疗 药物治疗 立即药物治疗
(MS), OD或 MS
糖尿病 改变生活方式 改变生活方式+
药物治疗

明确的心血管疾 改变生活方式+ 改变生活方式+ 改变生活方式+ 改变生活方式+ 改变生活方式+

病或肾脏疾病 立即药物治疗 立即药物治疗 立即药物治疗 立即药物治疗 立即药物治疗
 治疗目标
• 对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长
心血管疾病的总体风险。

• 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进
治疗。

• 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/

舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。
 治疗目标
• 对于糖尿病以及高危或极高危患者 [如有相关临床疾病 (卒中、
心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者]，目标血压应至少
降至130/80 mmHg以下 。

• 尽管使用联合治疗，但达到SBP <140 mmHg 可能仍有难度，

而达到SBP <130 mmHg则难上加难。

• 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考
虑其降压治疗的额外难度。
 改变生活方式

• 所有患者 (包括需药物治疗的患者) 均应适时采取改变生

方式的措施。

• 正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采取改变生活
方式的措施，以降低高血压风险。

• 改变生活方式不应为空口白话，而应该付诸于实际行动，
并有专家支持和定期强化。
 改变生活方式
• 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，
具体措施应包括：

– 戒烟
– 减重 (及维持体重)
– 减少酒精过量摄入
– 体育锻炼
– 减少盐的摄入
– 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入

• 由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有
很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，
以期在必要时及时开始药物治疗。
 降压药物的选择

• 降压治疗的主要获益源自降低血压本身。

• 五大类降压药物：
- 噻嗪类利尿剂
- 钙拮抗剂
- 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂
- 血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)
- β-阻滞剂
这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。
 降压药物的选择

• 代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，尤其是与
噻嗪类利尿剂联合应用。

• 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血
降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。

• 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治
抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。
 选择特定的药物时应考虑：

1. 患者既往使用某类药物的有利或不利经验
2. 药物对患者心血管危险因素的影响
3. 患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖
尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物
4. 合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用
5. 与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性
6. 无论个体患者抑或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡
诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费
用考虑
 降压药物的选择

• 应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从
性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患
者，各种药物均不相同。

• 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压
谷水平测量或动态血压监测对此确认。

• 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药
物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。
 降压治疗：首选药物
• 一般原则：将收缩压和舒张压降至目标水平。应使用有效降压药物且为足量应用，必要时联合用药。应用
长效降压药物，以使降压效应持续24小时。避免或尽量减少副作用。
• 亚临床器官损害
左室肥厚 ACE抑制剂， 钙拮抗剂，血管紧张素受体阻滞剂
无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂，ACE抑制剂
微量白蛋白尿 ACE 抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂
肾功能不全 ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂
• 临床事件
卒中病史 任何一种降压药物
心肌梗死病史 β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂
心绞痛 β-阻滞剂，钙拮抗剂
心衰 利尿剂，β-阻滞剂，ACE抑制剂，血管紧张素受体
阻滞剂，醛固酮拮抗剂
房颤
复发性 ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂
持续性 β -阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂
肾衰/蛋白尿 ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂, 袢利尿剂
外周动脉疾病 钙拮抗剂
• 临床情况
单纯收缩期高血压 (老年人) 利尿剂，钙拮抗剂
代谢综合征 ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，钙拮抗剂
糖尿病 ACE 抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂
妊娠 钙拮抗剂，甲基多巴， β-阻滞剂
黑人 利尿剂，钙拮抗剂
 各种降压药物的适应证之比较
噻嗪类利尿剂 β-阻滞剂 钙拮抗剂 钙拮抗剂
(二氢吡啶类) (维拉帕米/地尔硫卓）

单纯收缩期高血压 心绞痛 单纯收缩期高血压 (老 心绞痛

(老年人) 年人)

心衰 心肌梗死后 心绞痛 颈动脉粥样硬化

黑人高血压 心衰 LVH 室上性心动过速

快速型心律失常 颈动脉/冠状动脉粥样
硬化

青光眼 妊娠
妊娠 黑人高血压
 各种降压药物的适应证之比较
ACE 抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 袢利尿剂

心衰 心衰 心衰 终末期肾病

左室功能不全 心肌梗死后 心肌梗死后 心衰

心肌梗死后 糖尿病性肾病

糖尿病性肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿

非糖尿病性肾病 LVH

LVH 房颤

颈动脉粥样硬化 代谢综合征

蛋白尿/微量白蛋白尿 ACE抑制剂诱发的咳嗽

房颤

代谢综合征
 降压药物的绝对和相对禁忌证
绝对禁忌证 相对禁忌证

噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征
糖耐量异常
妊娠
β-阻滞剂 哮喘 外周动脉疾病
房室传导阻滞 (2度或3度) 代谢综合征
糖耐量异常
运动员和体力活动较多的患者
慢性阻塞性肺病
钙拮抗剂 (二氢吡啶类) 快速型心律失常
心衰

钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓) 房室传导阻滞 (2度或3度)

心衰

ACE 抑制剂 妊娠
血管神经性水肿
高钾血症
双侧肾动脉狭窄
血管紧张素1(AT1) 受体拮抗剂 妊娠
高钾血症
双侧肾动脉狭窄
利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 肾衰
高钾血症
 单药治疗与联合治疗
• 无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标
水平。
• 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。
目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。
• 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，
如有必要，可增加药物剂量或药物种类 (图3和4) 。
• 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗
可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险
高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗
(图 3)。
 单药治疗与联合治疗

• 固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。

• 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3
种或3种以上的药物。

• 在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。
而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起
始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。
 单药治疗与联合治疗策略
血压轻度升高 血压明显升高
低/中度心血管风险 高/极高心血管风险
两者之间进行选择 较低目标血压
常规目标血压

低剂量单药治疗 2种药物联用，低剂量治疗

若未达到目标血压

换用其他药物， 将既往联合用药加至 增加第三种药物，

将既往用药
低剂量治疗 足量 低剂量治疗
加至足量

若未达到目标血压

足量 2~3种药物联用，足量治疗
2~3种药物联用，
足量治疗 单药治疗
 不同种类降压药物之间的联合用药
噻嗪类利尿剂

β-阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂

α- 阻滞剂 钙拮抗剂

ACE 抑制剂

实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
 老年人的降压治疗

• 在年龄≥60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高
血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血
管发病率和死亡率。

• 起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受
体拮抗剂、ACE抑制剂和β-阻滞剂，这与通用指南一致。

• 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良
反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者。
 老年人的降压治疗
• 降压目标与年轻患者相同，即BP <140/90 mmHg 或更低
水平 (如能耐受)。
• 许多老年患者需使用2种或2种以上的药物控制血压，而实
现收缩压降至140 mmHg以下可能有难度。
• 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血
管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。
• 鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时
测量血压。
• 降压治疗是否有益于年龄≥ 80岁的人群尚无定论，然而
当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不
应中断。
 糖尿病患者的降压治疗

• 对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，
2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。
• 目标血压应 <130/80 mmHg，而血压处于正常高值时即应
开始应用降压药物进行治疗。
• 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常
需联用2种或2种以上的降压药物。
• 现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应——延缓肾脏损
害的出现及进展。
 糖尿病患者的降压治疗
• 肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，
若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。
• 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者
应使用降压药物治疗。
• 肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效
应，应为首选药物。
• 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，
包括使用他汀类药物。
• 因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直
立位时测量血压。
 肾功能不全患者的降压治疗

• 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。

• 防止肾功能不全进展的两项基本要求： a) 严格控制血压
(<130/80 mmHg，若尿蛋白>1 g/d，则应更低)； b) 降低
尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。

• 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 (包括袢
利尿剂)。
 脑血管疾病患者的降压治疗
• 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降
低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。

• 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应
<130/80 mmHg。

• 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可
以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压。

• 目前在ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治
疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料。
 冠心病和心衰患者的降压治疗

• 对心梗存活患者早期应用β- 阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧
张素受体阻滞剂 (ARBs) 可降低心梗复发率和死亡率。
• 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益。
• 不同药物及联合用药 (包括钙拮抗剂) 的益处可能与血压下
降程度有关。
• 有研究显示，最初血压< 140/90 mmHg 和血压降至
130/80 mmHg 左右或更低时具有一定益处。
 冠心病和心衰患者的降压治疗
• 在患有慢性冠心病的高血压患者中，高血压病史也有一定
益处。
• 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以
在利尿剂的基础上使用β-阻滞剂、ACE抑制剂、ARBs以
及醛固酮拮抗剂治疗。
• 应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状。
• 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。
目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。
 女性高血压
女性高血压的治疗
• 男性和女性患者中降压药物的疗效和降压获益可能相近。

• 鉴于ACE抑制剂和ARBs对妊娠妇女有潜在的致畸作用，
因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性。

口服避孕药
• 口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高血压、卒
中和心肌梗死的风险。

• 女性高血压患者可选择仅含孕激素的避孕药，但有关这类
药物对心血管的影响尚未进行全面的探讨。
 女性高血压
• 高血压不严重时，可以选择口服甲基多巴、拉贝洛尔、
钙拮抗剂和β-阻滞剂 (不常用) 进行治疗 。

• 伴发肺水肿的子痫前期患者可选用硝酸甘油。

• 鉴于子痫前期血浆容量减少，因此这类患者不适宜进行
利尿剂治疗。

• 硫酸镁治疗惊厥有效。
 女性高血压
• 病情紧急时，选择静脉注射拉贝洛尔、口服甲基多巴及
口服硝苯地平进行治疗。

• 由于静脉注射肼苯哒嗪围产期不良反应过大，不再选用。

• 高血压危象时，可静脉滴注硝普钠，但应避免长期使用
(胎儿氰化物中毒)。

• 低剂量阿司匹林可作为有早发子痫前期病史女性的预防
用药。
 降压治疗：
2003年Æ 2007年首选药物
亚临床器官损害 ESC指南 2007

LVH ACEI，ARB，CA
无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI
微量白蛋白尿 ACEI，ARB
肾功不全 ACEI，ARB
临床情况
ISH (老年人) 利尿剂，CA
代谢综合征 ACEI，ARB，CA
糖尿病 ACEI，ARB
妊娠 CA，甲基多巴，BB
黑人 利尿剂，CA
青光眼 BB
ACEI 诱发的咳嗽 ARB

LVH =左室肥厚；ISH =单纯收缩期高血压；ESRD = 肾衰（终末期肾病）

ACEI = ACE抑制剂；ARB = 血管紧张素受体阻滞剂；CA = 钙拮抗剂 ；BB = β-阻滞剂.
 降压治疗：
2003 年Æ 2007年首选药物
临床事件
卒中病史 任何一种降压药物
心梗病史 BB，ACEI，ARB
心绞痛 BB，CA
心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，
醛固酮拮抗剂
房颤
复发/预防 ARB，ACEI
永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂
快速型心律失常 BB
ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂
外周动脉疾病 CA
左室功能不全 ACEI
ESC 指南 2007
 难治性高血压之原因
• 治疗方案依从性差
• 改变生活方式失败：
– 体重增加
– 大量酒精摄入 (NB: 酗酒)
• 持续服用升压药物 (甘草片, 可卡因, 糖皮质激素, 非甾体类抗炎药等)
• 阻塞性睡眠呼吸暂停
• 未察觉的继发原因
• 不可逆或几乎不可逆的器官损害
• 以下原因所致的容量负荷过重：
– 利尿剂治疗不足
– 进行性肾功能不全
– 高盐摄入
– 醛固酮增多症
 难治性高血压之原因

假性难治性高血压之原因:

• 单纯诊室 (白大衣) 高血压

• 患者上臂较粗时未使用较大的袖带

• 假性高血压
 相关危险因素的治疗
降脂药物

• 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考
虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇< 4.5 mmol/L
(175 mg/dL) ，LDL胆固醇< 2.5 mmol/L (100 mg/dL) ，甚
至更低 (若可能)。
• 无明显心血管疾病、但心血管风险较高 (10年事件发生风险
≥20%) 的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未
升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。
 相关危险因素的治疗
抗血小板治疗
• 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则
应进行抗血小板治疗 (特别是低剂量的阿司匹林治疗)。

• 50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管
风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。

• 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的
获益/风险比 (心梗发生率的下降大于出血风险)。

• 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开
始抗血小板治疗。
 相关危险因素的治疗

血糖控制

• 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖
极为重要。
• 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹
血糖≤6 mmol/L (108 mg/dl) ，糖化血红蛋白< 6.5%。
 如何提高治疗的依从性

• 告知患者高血压风险和有效治疗的益处。
• 提供清楚的书面和口头治疗指导。
• 根据患者的生活方式和需要制定治疗方案。
• 如可能，通过减少疾病和治疗计划的数目简化治疗。
• 使患者的伴侣和家人了解疾病和治疗方案。
 如何提高治疗的依从性

• 采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统。
• 关注药物的副作用 (即使很轻微)，必要时做好准备，以
便及时更换药物剂量或种类。
• 就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题。
• 提供可靠的支持系统和合理的价格。