Environmental Pathology

Dr. I. Elmalah
COPD = chronic obstructive pulmonary
disease

– Bronchitis 

– Bronchiotitis 

– Emphysema 

-Asthma 
 ‫‪Pneumoconiosis‬‬

‫מחלות ריאה הנגרמות ע"י שאיפת חלקיקים‬ ‫‪‬‬

‫הנישאים באוויר או אבק‪.‬‬
‫פחם‬ ‫‪‬‬

‫סיליקה‬ ‫‪‬‬

‫אסבסט‬ ‫‪‬‬
 ‫עישון סיגריות‬

‫הגורם החשוב ביותר בנושא בריאות הציבור‬ ‫‪‬‬

‫וגורם המוות העיקרי בחברתנו שניתן למניעה‪.‬‬
‫בארה"ב בשנה מתים ‪ 300.000‬איש כתוצאה‬ ‫‪‬‬
‫מסיבוכי העישון עקב ‪.COPD‬‬
‫‪CHD =Coronary heart disease‬‬ ‫‪‬‬

‫סרטן הריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬

 ‫עישון סיגריות‬

‫עישון חפיסה אחת של סיגריות ביום מגבירה את‬ ‫‪‬‬

‫הסיכון לחלות במחלת לב פי ‪.2‬‬
‫עישון > ‪ 1‬חפיסות סיגריות ליום מעלה פי ‪10-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 14‬את הסיכוי למוות מסרטן הריאה‪.‬‬
‫עישון בזמן ההריון‬

‫מעלה סיכון ל‪-‬‬

‫‪ ‬הפלות ספונטניות‬
‫‪ ‬מורטליות פרינטלית‬
‫‪ ‬משקל ילוד נמוך‬
 ‫עישון פסיבי‬

‫בעישון פסיבי שואפים "‪"side stream smoke‬‬ ‫‪‬‬

‫שהוא שווה ערך ל‪ 3 -‬סיגריות ליום‪.‬‬
‫מעלה סיכון לחלות בסרטן הריאה פי ‪.1.5‬‬ ‫‪‬‬

‫בילדים מתחת לגיל שנתיים מעלה סיכון לחלות‬ ‫‪‬‬

‫במחלות של דרכי הנשימה העליונות כשהורים‬
‫מעשנים‪.‬‬
‫גירוי בעיניים ובאף‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫עישון סיגריות‬

Carcinogenity
- nitrosamines
- Polycyclic aromatic hydrocarbons
- heavy metals
‫חומרים מגרים בסיגריות‪)Cell irritants( :‬‬

‫‪Carbon monoxide = CO ‬‬

‫‪Nicotine ‬‬
‫השפעה על מערכת העצבים הסמפטטית‬
‫לחץ הדם‬ ‫‪‬‬

‫קצב הלב‬ ‫‪‬‬

 ‫הפסקת עישון סיגריות‬

‫מקטין סיכון לפתח אוטם בלב תוך ‪ 1-2‬שנים‬ ‫‪‬‬

‫יורדת לאחר שנים‬ ‫מורטליות מ‪COPD -‬‬ ‫‪‬‬

‫רבות‪.‬‬

‫סיכון לחלות בסרטן הריאה מגיע לנורמה תוך כ‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 14‬שנה‪.‬‬
 ‫‪Pneumoconiosis‬‬

‫מחלות תעסוקתיות‬ ‫‪‬‬

‫מחלות ריאה הנגרמת עקב שאיפת חלקיקים‬ ‫‪‬‬

‫הנישאים באוויר‪.‬‬
‫אבק מינרלי (סיליקה‪ ,‬פחם‪ ,‬אסבסט)‬ ‫‪‬‬

‫אבק אורגני – ‪Hypersensitivity‬‬ ‫‪‬‬

‫אסטמה‬ ‫‪‬‬

‫שאיפת גזים ואדים‬ ‫‪‬‬

 ‫‪Pneumoconiosis – Occupational‬‬
‫‪Disorder‬‬

‫התפתחות המחלה תלויה בגורמים שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כמות החלקיקים הנשאפים לראות ונשארים שם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גודל וצורת החלקיקים – גודל ‪. 1-5µ‬‬ ‫‪‬‬

‫תכונות פיסיקליות ומידת מסיסות החלקיקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מידת ציטוטוקסיות החלקיקים – קורץ נקשר לרדיקלים‬ ‫‪‬‬

‫חופשיים‬
‫נזק ישיר לרקמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים מגרים הפוגעים במערכת ההגנה‬ ‫‪‬‬

‫המוקוציליארית של דרכי הנשימה‬
‫למשל – עישון‪.‬‬
 ‫‪Pneumoconiosis‬‬

‫חלקיקים קטנים מאוד – נפלטים חזרה ע"י‬ ‫‪‬‬

‫האוויר היוצא‪.‬‬
‫חלקיקים קטנים שנשארים בראות – יוצרים‬ ‫‪‬‬
‫תגובה דלקתית חריפה עם הפרשות שגורמת‬
‫להם להיספג להיעלם‪.‬‬
‫חלקיקים גדולים יחסית – נפלטים ע"י השערות‬ ‫‪‬‬
‫הריר והריסים‪.‬‬
 ‫‪Pneumoconiosis‬‬
‫‪ . ‬חלקיקים בגודל של ‪ μ1-5‬אינם מעוררים תגובה‬
‫דלקתית קשה ואינם נפלטים ולכן נשארים משך שנים‬
‫ומעוררים תגובות מאוחרות של פיברוזיס והצטלקות‪.‬‬
‫‪ ‬המאקרופגים שבאולואולות בריאות בולעים את‬
‫החלקיקים שנותרים בריאות וחומרים מסוימים כמו‬
‫אסבסט וסיליקה מעוררים תגובה דלקתית ופיברוזיס תוך‬
‫כדי עירור פקטורי דלקת כולל‬
‫‪Fibroblast growth factors‬‬
‫‪ - PMF =Progressive massive fibrosis ‬מצב‬
‫אי רורזיבלי‬
 ‫מחלת כורי הפחם = ‪COAL WORKER'S‬‬
‫‪PNEUMOCONIOSIS‬‬

‫‪ – Anthracosis‬אסמפטומטי‬ ‫‪‬‬

‫‪Simple coal worker's‬‬ ‫‪‬‬

‫‪pneumoconiosis‬‬
‫‪ 1-5%‬מכורי הפחם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פיברוזיס דיפוזית בריאות‬ ‫‪‬‬

‫פגיעה בתפקוד ריאה‬ ‫‪‬‬

‫סיבוך של < ‪ 10%‬ממקרי ‪ CWP‬פשוט‬ ‫‪‬‬

‫תלוי בכמות רבה יותר של שאיפת חלקיקי פחם‬ ‫‪‬‬

 ‫‪SIMPLE COAL WORKER‬‬
‫‪)PNEUMOCONIOSIS )CWP‬‬

‫כורים פחם במשך שנים רבות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מצב שפיר‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬שיעול קל‬
‫‪ -‬ליחה שחורה‬
‫‪ -‬תפקוד ריאתי תקין‬
 ‫מורפולוגיה‬
‫מקולות עם פיגמנט שחור ‪mm 1-2‬‬ ‫‪‬‬

‫יותר בחלקים העליונים של האונות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המקולות מורכבות ממאקרופגים שבלעו חלקיקי פחם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המאקרופגים נמצאים ליד ברונכיולות רסיפירטוריות‬ ‫‪‬‬

‫וצינוריות אלואולריות‪.‬‬
‫יתכן אמפיזמה צנטרילובולרית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מאקרופגים עם פחם מצטברים בחללי הלימפה לאורך‬ ‫‪‬‬

‫הרקמה החיבורית‪ ,‬ליד הפלוירה ובקשרי הלימפה בשער‬
‫הריאה‬
‫‪.‬‬
 ‫היסטולוגיה‬

‫ריאות‬ ‫‪‬‬

‫צלקות בנויות מרקמה קולגנית ובתוכה חלקיקי‬ ‫‪‬‬

‫פחם חופשי או בתוך מאקרופגים‪.‬‬
‫ברונכיולות ואלואולות בעלי דפנות מעובים‬ ‫‪‬‬
‫פיברוטים עם חסימה או הרחבה של החלל‪.‬‬
‫לב ‪COR pulmonary‬‬ ‫‪‬‬

‫אי ספיקת לב ימנית‬

COMPLICATED CWP – PROGRESSIVE
MASSIVE FIBROSIS

Honey – "‫ריאות בצורת "חלת דבש‬ 

combed lung
‫פלוירה מעובה ומעוותת‬ 
 Caplan’s syndrome

Rheumatoid arthritis + ‫פנוימוקוניוזיס‬ 

.‫ קשריות ראומטואידית עם נמק מרכזי‬+ ‫צלקות‬ 

:‫מופיע בסוגים שונים של פנוימוקוניוזיס‬ 

Coal worker's pneumoconiosis 

Asbestosis 

Silicosis 
‫קליניקה‪Simple CWP -‬‬

‫בד"כ אסמפטומטי‬ ‫‪‬‬

‫כיח שחור‬ ‫‪‬‬

‫שיעול קל‬ ‫‪‬‬

‫בצילום רנטגן‪ :‬קשריות דיפוזיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Complicated CWP-‬קליניקה‬

‫דיספנאה במאמץ ובהמשך במנוחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שיעול כרוני‬ ‫‪‬‬

‫ליחה רבה ושחורה‬ ‫‪‬‬

‫כאבי חזה‬ ‫‪‬‬

‫זיהום משני – ברונכיטיס – ליחה מוגלתית‬ ‫‪‬‬

‫יתר ל"ד ריאתי‬ ‫‪‬‬

‫אי ספיקת לב ימנית‪Cor pulmonary -‬‬ ‫‪‬‬

‫אין סיבוך של סרטן‬ ‫‪‬‬

‫עלייה בסיכון לסרטן הקיבה‬ ‫‪‬‬

 ‫‪ ASBESTOSIS‬ומחלות הקשורות‬
‫בחשיפה לאסבסט‬

‫אסבסטוזיס‪ :‬חשיפה לכמויות גדולות של סיבי‬ ‫‪‬‬

‫אסבסט למשך > ‪ 10‬שנים‬
‫הדבקויות פלוירליות‬ ‫‪‬‬

‫נוזל פלוירלי‬ ‫‪‬‬

‫רבדים פיברוטים – מסוידים בפלוירה‬ ‫‪‬‬

‫הפריאטלית‬
‫עליה בשכיחות למזותליומה‬ ‫‪‬‬

‫עליה בשכיחות סרטן הריאה לסוגיו‬ ‫‪‬‬

 ‫‪Asbestos‬‬
‫מזהם אוויר שכיח באוויר ובמים‬ ‫‪‬‬

‫בתעשיות ‪ :‬רצפה‪ ,‬גגות‪ ,‬תקרות‪ ,‬בידוד‬ ‫‪‬‬

‫סיבי האסבסט ‪Crystalline hydrated silicates :‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ Chrysotile < 90%‬מהסיבים‬ ‫‪‬‬

‫סיבים מפותלים‪ ,‬גמישים‬

‫‪ Amphiboles –10%‬מהסיבים‬ ‫‪‬‬

‫סיבים ישרים‪ ,‬נוקשים‪ ,‬שבירים‬

‫‪ – Crocidolite -‬קרצינוגנים ביותר‬
‫‪Amosite -‬‬
‫‪Tremolite -‬‬
 ‫‪Asbestos‬‬

‫‪ : Asbestos bodies‬מקל דמוי משקלת יד‬ ‫‪‬‬

‫(‪)dumbbell‬‬
‫סיבי אסבסט שעברו פגוציטוזיס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מקבלים ציפוי של המוסידרין וגליקופרוטאין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מקלות בצבע חום‪-‬זהב‬ ‫‪‬‬

‫‪Ferruginous bodies‬‬ ‫‪‬‬

 ‫פתוגנזיס של אסבסטוזיס‬
‫מאקרופגים אלואולרים בולעים את סיבי האסבסט‬ ‫‪‬‬

‫מתעוררת תגובה דלקתית ‪Alternate pathway‬‬ ‫‪‬‬

‫משתחררים חומרים כמוטקטים כגון ‪ C5a‬וכן ‪Growth factors‬‬ ‫‪‬‬

‫של פיברובלסטים‪.‬‬
‫משתחררים אנזמים ליזוזומלים ורידקלים חופשיים טוקסיים ע"י‬ ‫‪‬‬
‫נויטרופילים ומאקרופגים‪.‬‬
‫מתעוררת תגובה דלקתית ופיברוזיס בריאות עם הצטלקות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התהליך הראשוני מתחיל באזור ההסתעפות של דרכי האוויר‬ ‫‪‬‬

‫הקטנים‪.‬‬
‫נוצרים גופיפי אסבסט – סיבים שעברו פגוציטוזיס ונשארים ברקמה‬ ‫‪‬‬
 ‫מורפולוגיה של אסבסטוזיס‬

‫‪:Diffuse interstitial fibrosis‬‬ ‫‪‬‬

‫מתחיל באונות התחתונות בפריפריה –‬ ‫‪‬‬

‫סובפלוירלי או מסביב לברונכיולות‬
‫הרספירטוריות והצינוריות האלבאולריות‬
‫‪Honey combed lung‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Asbestos fibers + Asbestos bodies‬‬ ‫‪‬‬

‫בצלקות בריאה‬
‫קשרי לימפה בשער – פיברוזיס קלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סבוכים‬

‫אמפיזמה‬ 

Caplan’s syndrome 

‫יתר ל"ד ריאתי‬ 

Cor pulmonale 
 ‫תגובות פלוירליות‪:‬‬

‫נוזל פלוירלי סרוזי‬ ‫‪‬‬

‫רבדים פיברוטים – מסוידים מעובים בפלוירה‬ ‫‪‬‬

‫הפריאטלית‪:‬‬
‫רבדים אלו לא חייבים להכיל גופיפי אסבסט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מופיעים בבני משפחה של אנשים חשופים גם‬ ‫‪‬‬

‫ללא אסבסטוזיס בריאות‪.‬‬
 ‫סרטן הקשור לחשיפה לאסבסט‬

‫אין קורלאציה לחומרת האסבסטוזיס‬ ‫‪‬‬

‫אין קורלאציה ברורה למידת החשיפה לאסבסט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבי האסבסט משמשים כנראה כ‪Promoter -‬‬ ‫‪‬‬

‫או כחומר שעליו נספח הקרצינוגן‪.‬‬
‫סרטן הקשור לחשיפה לאסבסט‬
‫‪Bronchogenic carcinoma‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬אדנוקרצינומה‬ ‫‪‬‬

‫‪Squamous cell carcinoma -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Mesothelioma -‬‬ ‫‪‬‬

‫מופיע כמעט אך ורק באנשים החשופים לסיבי‬ ‫‪‬‬

‫אסבסט‬
‫סוגים אחרים של סרטן בשכיחות יותר גבוהה‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ושט‪ ,‬קיבה‪ ,‬מעי גס‪ ,‬קנה‪ ,‬לימפומה‪.‬‬ ‫‪‬‬

 ‫מהלך קליני של אסבסטוזיס‬
‫אסמפטומטי משך שנים רבות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התחלה איטית (‪)insidious‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Dyspenea‬‬
‫שיעול – יבש או רטוב‬
‫פצפוצים אינספירוטורים בבסיסם‪.‬‬
‫סימפטומים רספירטורים קשים המובילים למוות תוך‬ ‫‪‬‬

‫‪ 12-24‬שנים‪.‬‬
‫מורטליות מבעיות נשימה או מסיבוך של סרטן‬ ‫‪‬‬
 ‫סיליקוזיס‬
‫שאיפת חלקיקי ‪Crystalline silicon dioxide‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלה מתקדמת לאט‬ ‫‪‬‬

‫קשריות פיברוטיות מרובות פיברוזיס והצטלקות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פנוימוקוניוזיס ←‪. PMF‬‬ ‫‪‬‬

‫לאחר שנים של חשיפה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בתעשייה‪ :‬מכרות זהב ונחושת‪ ,‬פחם‪ ,‬חפירת מנהרות‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫תעשיית קרמיקה וזכוכית‪.‬‬
‫סיבוך של ‪Caplan’s syndrome‬‬ ‫‪‬‬

‫עליה בסיבוך של שחפת (פי ‪)10-50%‬‬ ‫‪‬‬

‫לא קרצינוגני‬ ‫‪‬‬

 ‫פתוגנזיס‬

‫קבוצות ‪ SiOH‬נקשרות לחלבוני הממברנה ולפוספוליפידים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים דהנטורציה של חלבוני הממברנה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נוצרים רדיקלים חופשיים ציטוטוקסים‬ ‫‪‬‬

‫יתכן חדירה ישירה של גבישי סיליקה לאלואולות ולתאים המצפים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מאקרופגים ולמפוציטים מגיעים למצבורי הסיליקה ומקיפים אותם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המאקרופגים בולעים את חלקיקי הסיליקה‪.‬‬
‫יוצרים תגובה פיברוטית עם יצירת קשריות פיברוטיות הכוללות‬ ‫‪‬‬
‫חלקיקי סיליקה‪.‬‬
‫גבישי הסיליקה מסוג ‪ Quartz‬הם הפוגעים ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גבישי קורץ מעורבים עם מינרלים אחרים הינם פחות פתוגנים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מורפולוגיה‪ :‬סיליקוזיס כרונית‬

‫שלבים התחלתיים‪:‬‬
‫‪ ‬קשריות קולגניות קטנות‪ ,‬ניתנות למישוש‬
‫‪ ‬בחלקים העליונים של הריאות‬
‫‪ ‬מכילות גבישי סיליקה‪.‬‬
 ‫מורפולוגיה‪ :‬סיליקוזיס כרונית‬

‫שלבים מתקדמים יותר‪:‬‬

‫‪ ‬קשריות קולגניות בכל שטח הריאות‬
‫‪ ‬התרחבות של מספר קשריות לצלקות בגודל‬
‫‪mm 1-5‬‬
‫‪ ‬צלקות גדולות יותר גורמות לכווץ ומשיכה‬
‫בפלוירה באונות העליונות‬
‫‪ ‬הקשריות הופכות שחורות עקב שקיעת חלקיקי‬
‫פחם‪.‬‬
‫מורפולוגיה‪ :‬סיליקוזיס כרונית‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬אמפיזמה בין הצלקות‪.‬‬
‫‪ ‬אתלקטזיס בין הצלקות‪.‬‬
‫‪ ‬שלב סופי – ‪Honey combed lung‬‬
‫‪ ‬בועות סובפלוירליות‬
‫‪ ‬הסתיידויות‪.‬‬
‫בקשרי לימפה הילרים‪ :‬קשריות קולגניות‬
 ‫היסטולוגיה‬

‫קשריות קולגניות – מסביב לברונכיולות‬ ‫‪‬‬

‫הרספירטוריות והאלואולות ומסביב לכלי הדם‬
‫הריאתיים מסביב לספטות בריאות וסובפלוירלים‪.‬‬
‫הקולגן שוקע בצורה קונצנטרית בשכבות ובניהם‬ ‫‪‬‬
‫סדקים צרים‪.‬‬
‫צלקות נרחבות יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חסימת דרכי האוויר הקטנים בגלל הצלקות‬ ‫‪‬‬

‫אמפיזמה‬ ‫כליאת אוויר באולואולות‬
 ‫היסטולוגיה‬

‫יתר ל"ד ריאתי עקב לחץ הפיברוזיס על כלי‬ ‫‪‬‬

‫הדם‪.‬‬
‫חלקיקי סיליקה שוקעים בקשריות הקולגניות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זורחים ע"י שבירה כפולה במיקרוסקופ‬ ‫‪‬‬

‫פולריזציה‪.‬‬
‫יתכן חלל מרכזי (‪ )cavitation‬בצלקת עקב‬ ‫‪‬‬
‫סיבוך של שחפת או ‪Rheumatoid nodule‬‬
 ‫מהלך קליני‬

‫איטי (‪ ,)insidious‬מתקדם לאט‬ ‫‪‬‬

‫התחלה זמן רב לאחר חשיפה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ב “‪ – ”snow storm‬מראה כמו פתיתי שלג בריאות‬ ‫‪‬‬

‫עקב הקשריות‪.‬הצילום פתולוגי שנים רבות לפני הופעת‬
‫הסמפטומים‪.‬‬
‫צילום רנטגן‪ :‬קשרי הלימפה בהילוס‪"-‬קליפות ביצה"‬ ‫‪‬‬

‫לאחר שנים‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫דיספנאה קשה ואי ספיקה ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ממצאים רנטגנים מפושטים יותר – צלקות גדולות יותר‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים‬

Caplan’s syndrome 

Chronic bronchitis 

Emphysema 

Cor pulmonary 

‫שחפת בריאות‬ 

‫מחלות אוטואימוניות‬ 

‫לא מעלה שכיחות סרטן‬ 

 ‫‪Acute silicosis‬‬

‫בחשיפה אינטנסיבית לאבק סיליקה דק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חללים אלואולרים מתמלאים בתפליט חלבוני –‬ ‫‪‬‬

‫שומני‪.‬‬
‫פיברוזיס אירגולרי בסמוך לחללים אלואולרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫נדיר מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

 ‫‪Berylliosis‬‬

‫שאיפת חלקיקי מתכת בריליום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שאיפת גזים עם בריליום (מתכתי‪ ,‬חומצות או‬ ‫‪‬‬

‫מלחים)‪.‬‬
‫בתעשיית החלל‪ ,‬האלקטרוניקה והגרעין‬ ‫‪‬‬

‫מעלה שכיחות סרטן הריאות‬ ‫‪‬‬

 ‫‪Acute berylliosis‬‬

‫מחלה חריפה‬
‫‪Acute pneumonitis ‬‬
‫‪ ‬בחשיפה לכמויות גדולות של בריליום‬
‫‪Chronic berylliosis‬‬

‫מחלה כרונית‬
‫‪ ‬בחשיפה לכמויות קטנות של בריליום‪.‬‬
‫‪ ‬גרנולומות – בריאות וסיסטמי (‪2%‬‬
‫מהחשופים)‬
‫‪ ‬מעלה שכיחות סרטן ריאה‪.‬‬
 ‫קליניקה‬

‫לאחר שנים רבות מזמן החשיפה‬

‫דספנאה‬ ‫‪‬‬

‫שיעול‬ ‫‪‬‬

‫איבוד משקל‬ ‫‪‬‬

‫כאבי פרקים (‪)Arthralgia‬‬ ‫‪‬‬

‫צלום רנטגן‪ :‬סמיכויות קשריות‪ ,‬עדינות‪ ,‬בלתי סדירות‪.‬‬ ‫‪‬‬

 ‫‪Radiation injury‬‬
‫קרינה טבעית‬
‫‪.1‬קרינה קוסמית‪:‬‬
‫‪ ‬קרינת שמש – אולטרא סגולית‬
‫‪ - ‬מידת חדירה קצרה‬
‫‪ - ‬גורם לסרטן העור והעיניים‬
‫‪ - ‬יש עליה בקרינה ‪ U.V‬עקב ירידה באוזון‬
‫‪.2‬אלמנטים רדיואקטיבים מקרום כדור הארץ‬
‫‪ - ‬אורניום‬
‫‪ - ‬רדיום‬
‫‪ - ‬גז רדון‬
‫קרינה ממקור האדם‬

‫רפואה‪ :‬אבחנתי‬ ‫‪‬‬

‫טיפולי‬
‫נשק גרעיני‬ ‫‪‬‬

‫כור אטומי‬ ‫‪‬‬

‫מחקר‬ ‫‪‬‬

‫תעשייה‬ ‫‪‬‬
 ‫קרינה קורית ב‪ 2 -‬דרכים‪:‬‬

‫גלים אלקטרומגנטים‪ :‬קרני ‪ ,X‬קרני גמא‬ ‫‪‬‬

‫חלקיקים טעונים אנרגיה‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אלקטרונים‪ ,‬פרוטונים‪ ,‬נויטרונים‪ ,‬יונים‬

‫כבדים‬
 ‫קרינה רדיואקטיבית‬
‫יוניזציה‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫אלקטרונים הנפרדים מגרעין האטום מאבדים אנרגיה‬ ‫‪‬‬

‫רבה‬
‫אקסיטציה‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫כשמושקעת פחות אנרגיה האלקטרונים יכולים לנוע‬ ‫‪‬‬

‫מרחק קטן יותר מהגרעין אך לא להיפרד לגמרי‪.‬‬
‫מצבי יוניזציה ואקסיטציה הינם מצבים בלתי יציבים ובעלי‬ ‫‪‬‬
‫פוטנציאל גדול לתגובות משנה‪.‬‬
‫ההשפעה הביולוגית שלקרינה על התאים הינה בעיקר‬ ‫‪‬‬
‫ע"י יוניזציה‪.‬‬
‫השפעה הביולוגית של קרינה מיוננת‬
‫תיאורית "המטרה" ‪target theory‬‬ ‫‪‬‬

‫פגיעה ישירה של הקרינה במולקולות המטרה בתוך ה‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.DNA‬‬
‫השינויים שקורים ב‪DNA -‬‬ ‫‪‬‬

‫גנטית‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬מוטציות‬ ‫‪‬‬

‫סרטן‬ ‫‪‬‬

‫מוות תאי‬ ‫‪‬‬

‫דיכוי חלוקת התא‬ ‫‪‬‬

 ‫‪Indirect theory‬‬

‫שחרור רדיקלים חופשיים בתוך התאים‬ ‫‪‬‬

‫‪-‬‬
‫‪H2 O ―<H2O+ + H2O- ―<H++ OH‬‬ ‫‪‬‬

‫רדיקלים חופשיים‬
‫‪ ‬רדיקלים חופשיים פוגעים בחלקי התא ממברנות‪,‬‬
‫אנזימים‪ ,‬חומצות גרעין‪.‬‬
 ‫לקרינה יש תקופה לטנטית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫העברת האנרגיה ממקור הקרינה קורית תוך‬ ‫‪‬‬

‫שניות‬
‫השפעת הקרינה קורית תוך שניות שנים‬ ‫‪‬‬

‫בתקופה הלטנטית קיימות תגובות תוך התאים‬ ‫‪‬‬

 ‫מדידת קרינה‪:‬‬

‫‪ - )Roentgen )R‬כמות הקרינה הנוצרת‬ ‫‪‬‬

‫באוויר ע"י קרני ‪ X‬וגמא‪.‬‬
‫‪‬‬

‫‪)rad )r‬‬ ‫‪‬‬

‫מידת ספיגת אנרגית הקרינה‬ ‫‪‬‬

‫מבחינה ביולוגית יותר חשוב!‬ ‫‪‬‬

‫עקרונות השפעת הקרינה על תאים ורקמות‬
‫בגוף‬

‫‪ ‬רדיוסנסיטיביות‪:‬‬
‫ביחס ישיר לפעילות מיטוטית‬
‫ביחס הפוך לדרגת התמיינות התא‪.‬‬
‫גידול סרטני בדרגת התמיינות נמוכה‬
‫(‪ )undifferentiated‬רגיש מאוד לקרינה‬
‫‪ ‬רקמות עמידות יותר לקרינה ‪ -‬רדיורסיסטנטיות‬
‫התאים הקשקשיים בעור‬
‫שריר‬
‫עקרונות השפעת הקרינה על תאים ורקמות‬
‫בגוף‬

‫רדיוסנסיטיביות אינה זהה למידת הרפוי ע"י‬ ‫‪‬‬

‫קרינה‪.‬‬
‫גודל הגידול ומיקומו חשובים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גידול איננו בהכרח רדיוסנסיטיבי אף כי‬ ‫‪‬‬

‫הרקמה ממנה יצא יכולה להיות רדיוסנסיטיבית‬
‫עקרונות השפעת הקרינה על תאים ורקמות‬
‫בגוף‬

‫מנת הקרינה‪:‬‬
‫‪ ‬מנה גדולה של קרינה פוגעת ברקמות הבריאות‬
‫‪ ‬השפעת הקרינה הינה מתווספת‬
‫‪ ‬אפשר לתת קרינה במנות קטנות‪ ,‬מחולקות‬
‫ולאפשר לרקמה הנורמלית להתרפא‪.‬‬
‫עקרונות השפעת הקרינה על תאים ורקמות‬
‫בגוף‬

‫‪ Oxygen effect‬השפעת החמצן‪.‬‬

‫‪ ‬רמה גבוהה של חמצן משחררת רדיקלים‬
‫חופשיים הפוגעים עוד ברקמה ומתווספים‬
‫להשפעת הקרינה‪.‬‬
‫‪ ‬רקמה שיש לה חמצון טוב יותר‪ -‬רדיוסנסיטיבית‪.‬‬
‫‪ ‬גידול שיש לו אספקת דם גרועה פחות‬
‫רדיוסנסיטיבי‪.‬‬
‫עקרונות השפעת הקרינה על תאים ורקמות‬
‫בגוף‬

‫‪ DNA‬החלק הרגיש ביותר לקרינה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלקים פחות רגישים‪ :‬ממברנות‪ ,‬אנזימים‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫ציטופלסמה‪ ,‬אורגנלות‪.‬‬
‫כמויות גדולות של קרינה‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬מדכאים את חלוקת התאים‬

‫‪ -‬מוות התאים‪.‬‬
‫השפעה טרטוגנית על העובר‬ ‫‪‬‬
‫עקרונות השפעת הקרינה על תאים ורקמות‬
‫בגוף‬

‫כמויות קטנות של קרינה רדיואקטיבית – גורמות‬ ‫‪‬‬

‫למוטציות‪:‬‬
‫בתאי הגמטות (המין) ← מוטציות גנטיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בתאים הסומטים השפעה אונקוגנית לסרטן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עקרונות השפעת הקרינה על תאים ורקמות‬
‫בגוף‬

‫שלב ‪( 2G‬פרהמיטוטי) ושלב ‪( M‬מיטוזה) –‬ ‫‪‬‬

‫הכי רגישים לקרינה רדיואקטיבית‬
‫פחות רגישים לקרינה רדיואקטיבית שלב ‪S‬‬ ‫‪‬‬
‫(מנוחה) – שלב ‪( 1G‬פוסט מיטוטי)‬
‫תאים הנמצאים בחלוקה מהירה – רגישים‬ ‫‪‬‬
‫לקרינה (רדיוסנסיטיבים‪-‬מוח עצם‪ ,‬מעי דק –‬
‫אפיתל)‬
‫תאים שאינם מתחלקים עמידים לקרינה‬ ‫‪‬‬
‫(רדיורסיסטנטים‪-‬עצבים‪ ,‬שריר)‪.‬‬
‫השפעת הקרינה הרדיואקטיבית על ה‪DNA -‬‬

‫סיב בודד של ‪DNA‬‬ ‫‪‬‬

‫טרנסלוקציות‬ ‫‪‬‬

‫סידור מחדש של הגנים (‪)Rearrangement‬‬ ‫‪‬‬

‫חסר חלק מכרומוזום (‪)deletion‬‬ ‫‪‬‬

‫הפרעה במיטוזה עקב פגיעה בכישור‬ ‫‪‬‬

‫‪Polypoidy‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Aneuploidy‬‬ ‫‪‬‬
 ‫שינויים בתא עקב קרינה!‬
‫התנפחות הגרעין‬ ‫‪‬‬

‫שברים בממברנות הגרעין‬ ‫‪‬‬

‫כרומטין מרוכז במקום אחד או בריכוזים קטנים בגרעין‬ ‫‪‬‬

‫תאי ענק‬ ‫‪‬‬

‫גרעין פלאומורפי‬ ‫‪‬‬

‫מספר גרעינים‬ ‫‪‬‬

‫פיקנוזיס‪,‬‬ ‫קרינה במינון גבוה‬ ‫‪‬‬

‫מוות‬ ‫ליזיס‬
‫שינויים בכלי הדם‪:‬‬

‫מיד לאחר הקרינה‬

‫‪ ‬וזודילטציה‬
‫‪ ‬אריתמה בעור‬
‫מאוחר יותר או במנות יותר גדולות‬
‫‪ ‬התנפחות האנדותל‬
‫‪ ‬וקואולות באנדותל‬
‫‪ ‬נקרוזיס קפילרית‬
‫‪ ‬קרע של כלי הדם שטפי דם‬
‫‪ ‬קרישים‬
 ‫שינויים מאוחרים בכלי הדם‪:‬‬

‫שגשוג כלי דם‬ ‫‪‬‬

‫שינוי קולגני – היאליני‬ ‫‪‬‬

‫עיבוי המדיה‬ ‫‪‬‬

‫הצרות וחסימת חלל כלי הדם‬ ‫‪‬‬

‫כלי דם נוקשים‬ ‫‪‬‬

‫נזק‬ ‫שינוי בכלי הדם עקב קרינה איסכמיה‬ ‫‪‬‬

‫נוסף לגידול‬
‫השפעת קרינה רדיואקטיבית על העור‬

‫השפעה מידית‪:‬‬
‫‪ ‬אודם (‪ )erythema‬תוך ‪ 2-3‬ימים‬
‫‪ ‬בצקת (‪ )2-3‬שבועות‬
‫‪ ‬שלפוחיות וקילוף בעור (‪ 4-6‬שבועות)‬
‫השפעה מאוחרת – ‪Chronic‬‬
‫‪radiodermatitis‬‬

‫לאחר חודשים – שנים‪.‬‬

‫‪ ‬שינויים בפיגמנטציה (היפופיגמנטציה)‬
‫(הפרפיגמנטציה)‬
‫‪ ‬הפרקרטוזיס‬
‫‪ ‬אטרופיה‬
‫‪ ‬פיברוזיס בדרמיס וברקמות התת עוריות‬
‫‪Telangiectasis ‬‬
‫‪ ‬התכייבות‬
‫‪ ‬ניוון בזופילי של הסיבים האלסטים‬
)‫ שנים‬8-10 ‫ (אחרי‬:‫סבוכים מאוחרים‬

‫סרטן העור‬
Squamous cell carcinoma 
Malignant melanoma 
‫‪Haematopietic system‬‬

‫לימפופניה (תוך שעות)‬ ‫‪‬‬

‫כווץ קשרי לימפה וטחול‬ ‫‪‬‬

‫גרנולוציטים (בדם)‬ ‫‪‬‬

‫בהתחלה עולה המספר‬ ‫‪‬‬

‫גרנולציטופניה (תוך שבוע)‬ ‫‪‬‬

‫חזרה לנורמה תוך ‪ 2-3‬שבועות‬ ‫‪‬‬

‫טסיות‪ :‬יורדים במספר‬ ‫‪‬‬

 ‫‪Haematopietic system‬‬

‫מוח העצם‪-‬רדיוסנסיטיבי‬ ‫‪‬‬

‫מוח עצם א צלולרי‪( .‬בחשיפה למנות גדולות)‬ ‫‪‬‬

‫אריתרוציטים ‪-‬רדיורסיסטנטים‬ ‫‪‬‬

‫אנמיה תוך ‪ 2-3‬שבועות‬ ‫‪‬‬

‫זיהומים‬ ‫‪‬‬

‫דימומים‬ ‫‪‬‬
 ‫גונדות‪:‬‬
‫תאי המין רדיוסנסיטיבים‬ ‫‪‬‬

‫עקרות‬ ‫‪‬‬

‫בזכר‪ :‬אטרופיה ופיברוזיס באשכים‬ ‫‪‬‬

‫היאלינזציה בטובולים באשך‬ ‫‪‬‬

‫באישה‪ :‬שינויים בוסת‬ ‫‪‬‬

‫הפסקת הוסת‬ ‫‪‬‬

‫עקרות‬ ‫‪‬‬

‫שחלה‪ :‬תאי המין ותאי גרנולוזה בזקיקים רדיוסנסיטיבים‬ ‫‪‬‬

‫רחם וצוואר הרחם – רדיורסיסטנטים‬ ‫‪‬‬

 ‫ריאות‬
‫רדיוסנסטיביות בגלל ריבוי כלי דם בריאות‬
‫‪ ‬שלב חריף‪:‬‬
‫‪ ‬שינויים באנדותל כלי הדם‬
‫‪ ‬גודש‬
‫‪ ‬בצקת‬
‫‪ ‬שקיעת פיברין‬
‫‪= ARDS ‬‬
‫‪Adult respiratory Distress syndrome‬‬
‫‪ ‬הופעת ממברנות היאליניות באלואולות בריאות‬
 ‫ריאות‬

‫שלב מאוחר‪:‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס דפנות אלאולרים‬
‫‪ ‬התעבות של דפנות כלי הדם‬
‫‪ ‬חסם אלואולו – קפילרי‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬מנות גדולות אי ספיקת ריאות חריפה פטלית‪.‬‬
‫תוך שבועות – חודשים‪.‬‬
‫מערכת העיכול‬

‫רדיוסנסיטבי ‪ :‬מעי דק‬ ‫‪‬‬

‫קיבה‬
‫רדיורסיסטנטי‪ :‬ושט‬ ‫‪‬‬

‫רקטום‬
 ‫מערכת העיכול‬

‫השפעה מידית של קרינה רדיואקטיבית‪:‬‬

‫‪ ‬בחילה‬
‫‪ ‬הקאות‬
‫‪ ‬אבוד תאבון‬
‫‪ ‬שלשול‬
‫‪ ‬שינויים במוקוזה‪ :‬בצקת‬
‫התכייבות‬
 ‫מערכת העיכול‬

‫השפעות מאוחרות‪:‬‬
‫‪ ‬אטרופיה‬
‫‪ ‬פיברוזיס של התת רירית‬
‫‪ ‬פיברוזיס בשרירים הצרות ((‪Stricture‬‬
‫מוח‬

‫יחסית רדיורסיסטנטי‬
‫השפעה מידית‪:‬‬
‫‪ ‬שינויים בהתנהגות‬
‫‪ ‬שינויים פונקציונלים‬
‫‪ ‬ללא שינויים אורגנים‬
‫‪ ‬במנות גדולות‪:‬‬
‫נקרוזיס‬
 ‫עצם וסחוס‬
‫‪ ‬עמידים לקרינה רדיואקטיבית‬
‫‪ ‬בילדים – העצמות גדלות ורגישות לקרינה‬
‫הפרעה בגדילה‪.‬‬
‫כליה‬
‫‪ ‬רדיורסיסטנטית יחסית‬
‫‪ ‬במינון גבוה‪Radiation nephritis :‬‬
‫קרינה רדיואקטיבית בחשיפה של כל הגוף‬

‫‪Whole body irradiation‬‬

‫בחשיפה של חלקים גדולים של הגוף לקרינה‬
‫מספיק מינון קטן של קרינה כדי לגרום נזק רב‪.‬‬
‫‪Haematopoiectic syndrome‬‬

‫ספיגה של ‪ rad 200-500‬ע"י כל הגוף‬

‫‪ ‬למפופניה‬
‫‪ ‬טרומבוציטופניה‬
‫‪ ‬אנמיה‬
‫↓‬
‫דימומים‬
‫זיהומים‬
‫‪Gastrointestinal syndrome‬‬
‫ספיגה של ‪ rad 500-1000‬של כל הגוף‬
‫‪ ‬בחילה‬
‫‪ ‬הקאה‬
‫‪ ‬שלשול‬
‫‪ ‬ספסיס‬
‫‪ ‬התייבשות‬
‫‪ ‬שוק הפוולורי‬
‫‪ ‬מוות תוך ‪3-4‬ימים‬
 ‫‪Cerebral syndrome‬‬
‫פטלי‬ ‫ספיגה > ‪ rad 500‬של כל הגוף‬
‫‪ ‬בלבול‬
‫‪ ‬פרכוסים‬
‫‪ ‬קומה‬
‫↓‬
‫מוות תוך ‪ 1-2‬שעות‬
‫השפעות מאוחרות של קרינה רדיואקטיבית‬
‫של כל גוף‬

‫לאחר חודשים – שנים‬

‫‪ ‬הופעת גידולים‬
‫‪ ‬לאוקמיה חריפה‬
‫‪ ‬סרטן השד ‪ -‬קרינה בילדות‬
‫‪ ‬סרטן התירואיד‬
‫‪ ‬אברציות כרמוזומליות בלמפוציטים‪-‬למפומה‬
‫‪ ‬קטרקט בעינים‬
‫השפעת קרינה רדיואקטיבית על העובר‬

‫מיקרוצפלוס‬ ‫‪‬‬

‫פיגור שכלי‬ ‫‪‬‬

‫מומים גנטיים מובנים‬ ‫‪‬‬