Antiaritmiki

Mojca Kran
Intitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani

Aritmije so elektrini dogodki

Anatomski substrat Ishemije Kardiomioaptije Valvulopatije
Sproilni dejavniki Akutna ishemija/reperfuzija Acidobazno/elektrolitsko neravnoteje Neeleni uinki zdravil Nevrohumoralno neravnoteje

Mehanizem nastanka aritmij

aktivnosti avtonomnega ivevja elektrina aktivnost Spontano nastajanje impulzov Nenormalna ritminost ritmovnika Premik aktivnosti ritmovnika Blokada prevajanja impulzov Fenomen ponovnega vstopa (re-entry)

Razdelitev aritmij
Bradiaritmije Bloki prevajanja I. stopnja II. stopnja III. stopnja Tahiaritmije Supraventrikularne Ventrikularne

Antiaritmina zdravila

Vpliv na: avtonomno ivevje prehajanje ionov skozi ionske kanale

Razdelitev antiaritminih zdravil po Vaughan-Williamsu (1)

1 A.razred: kinidin, dizopiramid, prokainamid Inhibicija Na+ kanalov vpliv na fazo 0 AP Podaljajo trajanje AP podaljana repolarizacija Proaritmogeno delovanje: podaljajo QT interval, zmanjajo prevajanje, fenomen ponovnega vstopa Klinine tudije ne dokazujejo vejega preivetja Uporaba: kemina kardioverzija, prepreevanje supraventrikularnih in zdravljenje rekurentnih ventrikularnih takikardij.

Razdelitev antiaritminih zdravil po Vaughan-Williamsu (1)

1.razred: inhibitorji Na+ kanalovorji Na+
kanalov 1 A. vmesna hitrost asociacije raziri AP 1 B. najhitreja asociacija zoi AP 1.C. najpoasneja asociacija ne vpliva na AP

2. Razred : zaviralci adrenerginih receptorjev 3. razred: zaviralci K+ kanalov 4. razred: zaviralci Ca2+ kanalov

Inhibitorji Na+ kanalov

Inhibitorji Na+ kanalov 1 A.razred vmesna hitrost asociacije raziri AP 1 B. razred najhitreja asociacija zoi AP 1.C. razred najpoasneja asociacija ne vpliva na irino AP

Kinidin
Inhibicija Na+ kanalov Zaviralec -receptorjev hipotenzija Inhibitor muskarinskih receptorjev lahko povzroi sinusno tahikardijo, pozitivni dromotropni uinek Kinetika: razpololjivost 90%, hidroksilacija v jetrih, manje izloanje pri jetrnih boleznih NU: diareja, navzeja, glavobol, omotinost, alergije, torsade de pointes, vagolitini uinek. Interakcije: digoksin, interakcije z zdravili, ki se razgrajujejo v jetrih, cimetidin, antiaritmiki III. razreda, varfarin

Prokainamid
Inhibicija Na+ kanalov- ne podalja QT intervala Zmanja tonus simpatika vazodilatacija Kinetika: t1/2 = 3.5 ure; metabolizira se v N-acetil prokainamid, ki deluje kot antiaritmik III. razreda (t1/2 = 6-8 ur); poasneje izloanje ob ledvini odpovedi, mnaje doze ob srni odpovedi NU: alergije (izpuaj, vroina), boleine v sklepih, lupusu-podoben sindrom (th. Najve 6 mesecev), agranulocitoza, hipotenzija, srni bloki, torsade de pointes. Interakcije: cimetidin, antiaritmiki III. razreda.

Dizopiramid
Inhibicija Na+ kanalov- podalja QRS in QT interval, inhibicija muskarinskih receptorjev 40x bolj kot kinidin Kinetika: veina zdravila se absorbira; saturacijskinain vezave na plazemske proteine; polovica se N-dealkilira; polovica se izloi nespremenjena z urinom. T1/2 = 8 ur. NU:neg. inotropni efekt, antiholinergina aktivnost (poveana prostata, glavkom, miastenia gravis, konstipacija), obasna hipoglikemija in holestatski ikterus, podaljanje QT dobe torsade de pointes. Interakcije: zdravila, ki podaljajo QT dobo, poz. interakcije holinergiki

Razdelitev antiaritminih zdravil po Vaughan-Williamsu (2)

1 B.razred: lidokain, tokainid, meksiletin, fenitoin Inhibicija Na+ kanalov vpliv na fazo 0 AP skrajajo trajanje AP, ne podaljujejo QT dobe Proaritmogeno delovanje: povzroajo bloke prevajanja Klinine tudije ne dokazujejo vejega preivetja Uporaba: ne uinkujejo pri atrijskih tahiaritmijah, supresija in preventiva ventrikularnih aritmij.

Lidokain
Inhibicija Na+ kanalov (inaktivno stanje), hitro se veejo, hitro disociirajo Deluje predvsem na ishemini miokard, prepreuje fenomen ponovnega vhoda Hiperkaliemija veja uinkovitost Kinetika: i.v. uporaba - infuzija; deetilacija v jetrih, t1/2 = 24 ur. NU: zaspanost, omotica, motnje govora,vasih sinoatrialni arest. Interakcije: cimetidin, propranolol, halotan manji jetrni klirens; induktorji veji odmerki

Tokainid
Inhibicija Na+ kanalov Preobutljivi blok II. In III. stopnje Kinetika: i.v. uporaba - infuzija; deetilacija v jetrih, t1/2 = 24 ur. NU:Od odmerka odvisni CNS in GIT uinki: omotica, vrtoglavica, parestezije udov, tremor, slabost,bruhanje, diareja; pljuna fibroza, krvne diskrazije (levkopenija in trombocitopenija)

Meksiletin
Inhibicija Na+ kanalov Zdravilo izbire: enaka uinkovitost kot kinidin, ne vpliva na hemodinamiko, ne podalja QT-dobe, nima vagolitinega uinka. Kinetika:dobra bio-razpololjivost, 90% se ga metabolizira v nekativen metabolit (CYP 2D6), t1/2= 8-20 ur. NU:omptica, blaga dezorientiranost,navzeja, bradikardija, hipotenzija. Zmedenost, nistagmus, tremor Interakcije: narkotiki (absorpcija)

Fenitoin
Indikacije: Aritmije, ki jih povzroa digitalis, predvsem ob soasni hipokaliemiji Ventrikularne aritmije po operacijah prirojenih srnih napak Priroje podaljan QT-interval Bolniki z epilepsijo in aritmijo

Razdelitev antiaritminih zdravil po Vaughan-Williamsu (3)

1 C.razred: flekainid, propafenon, moricizin Inhibicija Na+ kanalov; povzroajo iroke QRS komplekse Purkinjevih vlaken; skrajajo akcijski potencial Purkinjevih vlaken Proaritmogeno delovanje: Ne smemo jih uporabljati pri bolnikih s strukturnimi spremembami na srcu Klinine tudije ne dokazujejo vejega preivetja Uporaba: paroksizmalne supra- in ventrikularne tahiaritmije, prepreevanje atrijske fibrilacije

Flekainid
Negativni inotropni uinek Kinetika: bio. uporabnost 95%; t1/2 = 12-27 ur; 2/3 se ga metabolizira v neaktivne metabolite, tretjina se izloi nespremenjena z urinom. Proaritmini uinek: poslabanje ventrikularne tahikardij; CNS uinki: zamegljen vid, omotinost, glavobol, slabost, parestezije, utrujenost, tremor, nervoza. Interakcije: pretirana inhibicija SAV (+ zaviralci , verapamil, diltiazem, digitalis); pretiran negativni inotropni uinek (+ zaviralci , verapamil, dizopiramid), vpliv na Hisov snop: kinidin, prokaiamid, dizopiramid. Amjodaron povea razpololjivost.

Propafenon (Prolekofen, Prapafenon, Rytmonorm)

Podalja PR in QRS dobe, ne pa QT dobe; zaviralec in zaviralec L-tipa Ca kanalov Kinetika: bio. Uporabnost 95%; t1/2 = 2-10 ur, 1232 ur, tisti, ki slabe metabolizirajo; skoraj popolnoma se metabolizira v aktivne metabolite prek CYP 2D6 Proaritmini uinek: bloki, inhibicija SAV, ventrikularna tahiaritmija s irokimi QRS. Interakcije: pretirana inhibicija SAV (+ zaviralci , verapamil, diltiazem, digitalis); pretiran negativni inotropni uinek (+ zaviralci , verapamil, dizopiramid), vpliv na Hisov snop: kinidin, prokaiamid, dizopiramid. Amjodaron povea bioloko uporabnost.

Moricizin
IB in IC delovanje Kinetika: t1/2 = 2-5 ur; skoraj popolnoma se metabolizira. Diltiazem povea konc. moricizina. NU: nervoza, vrtoglavica, vertigo;parestezije, glavobol, navzeja. Izzove srne zastoje!

Razdelitev antiaritminih zdravil po Vaughan-Williamsu (4)

2.razred: zaviralci adrenerginih receptorjev Zakaj: tahikardija lahko izzove aritmije Bolniki z VT in AMI imajo povean tonus simpatika Vloga cAMP pri VF, ki nastane zaradi ishemije Soasno antihipertenzivno in antiishemino delovanje Supraventrikularne aritmije, od napora odvisne ventrikularne tahikardije, feokromocitom, prirojen podaljan QT- interval

Zaviralci adrenerginih receptorjev

Esmolol: t1/2 9 min, po 18-30 min popolno prenehanje uinka (metabolizirajo ga eritrociti) Propranolol (Propranolol), sotalol (Darob), acebutalol, metoprolol (Bloxan), bisoprolol ((Concor)

Razdelitev antiaritminih zdravil po Vaughan-Williamsu (5)

3.razred: zaviralci kalijevih kanalov Predstavniki: amjodron, sotalol, bretilium Podaljajo trajanje AP in QT dobe Ob K, Mg, bradikardiji torsade de pointes

Amjodaron (Amiodaron, Amikordin, Cordarone 1)

3.razred: zaviralci kalijevih kanalov Analog itninih hormonov Zavira e Na+ in Ca2+ kanale Nekompetitivni zaviralec adrenerginih receptorjev

Uinki: podalja trajanje AP v vseh tkivih srca, vazodilatator koronark in perifernih il Kinetika: lipidotopno zdravilo, bio. uporabnost 30-50%, t1/2 = 25-110 dni!, metabolizira se v jetrih v desetilamjodaron (aktiven metabolit); izloa se s solzami, olem, preko koe.

Amjodaron (2)
Uporaba: irokospektralni antiaritmik NU: depresija SA in AV vozla; torsade de pointes pnevmonitis, pljuna fibroza inhibira pretvorbo T4 v T3, motnje delovanja itnice miina utrujenost, nevropatije, glavobol, ataksija, tremor, motnje spomina in spanja. patoloki jetrni testi, motnje delovanja testisov depoziti v roenici, razbarvanje koe

Sotalol (Darob)
Antiaritmik razreda II. (l-izomera) III. (d-izomera) Prebitek znotrajcelinega Ca torsade de pointes Podaljanje AP Kinetika: vodotopen, t1/2 = 12h, izloa se prek ledvic nespremenjen NU: utrujenost, bradikardija, bronhospazm, torsade de pointes

Bretilium
Omejena uporaba e lidokain ni uinkovit pri VF, ali VT Najprej sproa NA iz ivnih koniev, potem proces zavre (kemina simpatektomija) Kinetika: i.v., se porazdeli, izloa se nespremenjen, t1/2 = 7-9 ur.

Ibutilid
Kardioverzija AF Inhibitor Ikr in aktivator Na tokov Podaljanje repolarizacije Kinetika: i.v., izrazit metabolizem prvega prehoda, linearno izloanje, t1/2 = 2-12 ur. NU: podaljanje QT dobe, torsade de pointes

Dofetilid
Kardioverzija AF, tudi VT Inhibitor Ikr , Negativno kronotropno delovanje

Kinetika: p.o., 92-96% razpololjivost, 50% se ga izloi prek ledvic nespremenjenega, aktivnih metabolitov ni. NU: podaljanje QT dobe, torsade de pointes

Razdelitev antiaritminih zdravil po Vaughan-Williamsu (6)

4.razred: zaviralci kalicijevih kanalov Predstavniki: verapamil (Lekoptin) in diltiazem (Aldizem) Negativno dromotropno delovanje, prepreujejo re-entry na AV vozlu

Magnezij

Fizioloki antagonist kalcija - zavira kalcijeve kanale Upoasni odgovor ventriklov ob atrijski fibrilaciji Zdravilo za torsade de pointes

Adenozin

Odpre kalijeve kanale, inhibira Ca kanale, inhibira SA in AV vozel Kinetika: i.v., t1/2 = 10 do 30 sekund. Zdravilo za SVTs, WPW sindrom, diagnostino sredstvo NU: glavobol, boleina v prsih, naval krvi v glavo, bronhokonstrikcija (do 30 min).

Zakljuek