SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI C

8901090350889

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Feb 2012 02:22:35 AM Transaksi Terakhir anda pada 10 Feb 2012 01:55:55 AM

Rujukan Permohonan : CSPM160971100220125088 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
A. Maklumat Pilihan Program 01. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan : PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5 Pilihan 6 Pilihan 7 Pilihan 8 02. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan Bidang 1 : PENGAJIAN ISLAM Bidang 2 : PENGURUSAN Bidang 3 : FARMASI 03. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? : YA B. Maklumat Peribadi 04. No. Kad Pengenalan/MyKAD 05. No. Kad Pengenalan/MyKAD 06. Nama 07. Tarikh Lahir 08. Tempat Lahir 09. Alamat Surat - Menyurat 10. Bandar 11. Poskod 12. Negeri 13. No. Telefon Rumah 14. No. Telefon Bimbit 15. Emel 16. Taraf Perkahwinan 17. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) e. Keterangan Cacat (jika ada) : 890109035088 : 890109035088 (Semasa pendaftaran peperiksaan) : FASMAWATI BINTI IBRAHIM : 09-01-1989 : KELANTAN : KAMPUNG GUAL DERAHIM GUAL IPOH : TANAH MERAH : 17500 : KELANTAN : : 0199720865 : adik_zue91@yahoo.com : BUJANG - TIDAK KOD A2520 E2031 N2220 V2244 PROGRAM PENGAJIAN DIPLOMA PENDIDIKAN AWAL KANAK-KANAK # (OPEN MARKET) DIPLOMA KEJURURAWATAN DIPLOMA PENGAJIAN PERNIAGAAN DIPLOMA PENGURUSAN HOTEL DAN KATERING IPTA/POLI UPSI UiTM PSA PIS

C. Maklumat Pekerjaan & Pendapatan Keluarga 18. Status Pekerjaan a. Bapa / Penjaga : LAIN-LAIN BIDANG b. Ibu : Sektor : c. Pemohon : Sektor : 19. Tempoh Pengalaman Kerja Pemohon : 20. Pendapatan Keluarga : RM501-RM1000 21. Tanggungan Keluarga : 2 ORANG 22. Tempat Tinggal : PEDALAMAN 23. No. Rujukan Cukai Pendapatan : Bapa/Ibu/Penjaga D. Maklumat Akademik 24. Kelayakan Pemohon 25. Jenis Sekolah 26. Kod Sekolah 27. Angka Gilir SPM 28. Tahun SPM : SPM : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA(SMKA) : : DD303C009 : 2007

Sektor : TIADA

Laman 1/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI C

8901090350889

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Feb 2012 02:22:35 AM Transaksi Terakhir anda pada 10 Feb 2012 01:55:55 AM

Rujukan Permohonan : CSPM160971100220125088 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
29. Keputusan SPM 01) BAHASA MELAYU * 02) BAHASA INGGERIS * 03) MATEMATIK * 04) SEJARAH 05) SCIENCE 06) BAHASA ARAB TINGGI 07) EKONOMI ASAS 08) PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH 09) PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH 10) 11) 12) 13) English GCE O Level BM Julai Matematik Julai E. Maklumat Kokurikulum 30. Sukan / Permainan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan d. Jenis Kejohonan 31. Badan Beruniform a. Jenis b. Jawatan c. Penganugerahan Sijil 32. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan F. Lain-lain Maklumat Tambahan 33. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS) dengan caj diantara RM0.10 hingga RM0.35 per SMS? 34. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? 35. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? 36. Adakah anda mengemukakan permohonan ke agensi lain selain BPKP ? : YA : YA : YA : TIDAK : TIADA : TIADA : TIADA : B / 4B / C4 : E / 8E / P8 : D / 7D / P7 : E / 8E / P8 : C+/ 5C / C5 : C+/ 5C / C5 : D / 7D / P7 : C+/ 5C / C5 : C / 6C / C6 : : : : 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) : : : : : : : : : : : :

: BOLA TAMPAR : AHLI BIASA RUMAH SUKAN/KELAS/RUMAH ASRAMA : PERINGKAT SEKOLAH : TIDAK TERLIBAT : PANDU PUTERI : AHLI BIASA UNIT BERUNIFORM/KONSTABEL/PREBET : PANDU PUTERI : KELAB KOMPUTER : AJK : PERINGKAT SEKOLAH

Laman 2/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI C

8901090350889

Tarikh & Masa Permohonan : 10 Feb 2012 02:22:35 AM Transaksi Terakhir anda pada 10 Feb 2012 01:55:55 AM

Rujukan Permohonan : CSPM160971100220125088 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
Peringatan Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan. Semakan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my atau SMS (Taip UPU SEMAK hantar ke 15888) Perakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5 62200 PUTRAJAYA Talian Am 1 : 03-8870 6755 Talian Am 2 : 03-8870 6766 Hotline UPU : 03-8870 6767 Helpline UPU : 03-8870 6777 No. Faks : 03-8870 6864 Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

Laman 3/3