www.sddh.

hr

dr. Ida Kova

REHABILITACIJA I FIZIKALNA TERAPIJA BOLESNIKA S NEUROMUSKULARNIM BOLESTIMA

Zagreb 2004.

Naslov: REHABILITACIJA I FIZIKALNA TERAPIJA BOLESNIKA S NEUROMUSKULARNIM BOLESTIMA Autorica: Prim. mr. sc. dr. Ida Kova ISBN 953-99700-0-8 Struni suradnik za podruje kinezioterapije Kreimir Horvat, vii fizioterapeut Izdava: Savez Drutava Distrofiara Hrvatske Za izdavaa: prof. eljko Klepa Tehniki uredio i grafiki oblikovao: Tomislav Goll Lektor: Ivana Kurtovi Budja Ilustracije: eljko Matuko, Mirjana Goll -Tomi Priprema za tisak: Marsonica, grafiko i web oblikovanje - Slavonski Brod Naslovnica: Duga Tisak: EDOK - Samobor Prirunik je tiskan u 1.500 primjeraka

Posveeno bolesnicima koje sam imala povlasticu upoznati te biti dio njihovih ivota te ivota njihovih obitelji: Pe i, Sai, Stjepanu, Ivanu, Marku, Marjanu, Ljubomiru, Branimiru, Ivani, Tei, Vatroslavu, Nikoli, Tomislavu ... Ida Kova

Potreba za knjigom iji je sadraj rehabilitacija i fizikalna terapija bolesnika s neuromuskularnim bolestima osjea se me u strunjacima koji su ukljueni u program lijeenja bolesnika s neuromuskularnim bolestima, a jednako ima posebno znaenje za same bolesnike. Autorica knjige je na vodei strunjak na podruju rehabilitacije i fizikalne terapije neuromuskularnih bolesnika i sretna sam da je ovo izdanje napisala i pripremila za bolesnike. Budui da mnogi bolesnici imaju krivo miljenje o fizikalnoj terapiji, neki oekuju previe, a drugi je zanemaruju, a ona upravo mora biti kod ovih bolesnika dozirana kao i inae lijekovi te prilago ena svakom pojedinom bolesniku to znai da individualni rad kod ove vrste bolesnika ima posebno znaenje. Knjiga je pisana vrlo razumljivim jezikom, popraena je ilustracijama koje pomau bolesniku da u potpunosti razumije svaku vjebu i izvodi je kako treba. Jednako e biti od posebne vanosti i strunjaku koji bolesniku pomae. Uz knjigu je priloena i video prezentacija svih opisanih vjebi to jo vie pomae da bolesnik moe biti siguran u tonost izvo enja. Prikazan je program kinezioterapije i pasivnih vjebi istezanja koje su od posebnog znaenja kad bolesnik ne moe izvoditi aktivne voljne pokrete. Sigurna sam da e ova knjiga postati naim bolesnicima prijatelj koji je uvijek uz njih i od kojeg se nee odvajati. Ona e im biti velika podrka, budui da e redovitim jasno odre enim vjebama i duinom njihovog trajanja postii da to due odre miie u funkciji i da se odloi vrijeme pojave kontraktura. Knjiga e ih ujedno opominjati da je fizikalna terapija trajni postupak, a ne samo povremeni, kad se ciljano odlazi na fizikalnu terapiju ili boravi u nekom od rehabilitacijskih centara ili kad fizioterapeut dolazi u kuu bolesnika. Svakako e ova knjiga dobro posluiti i osobama koje brinu i pomau bolesniku, jer e ih spoznaja da ono to rade je upravo to to trebaju uiniti za svoje najblie koji su bolesni. Bez obzira na veliki napredak u medicinskoj znanosti jo uvijek ne moemo biti zadovoljni s lijeenjem neuromuskularnih bolesti. Timski rad je neophodan u zbrinjavanju neuromuskularnih bolesnika i sigurna sam da e svaki lan tima pozdraviti ovo izdanje jer e ga moi preporuiti bolesniku sa sigurnou u pozitivno djelovanje i rezultate. Prof.dr.sc. Marija otarko, proelnica Odjela za neuromuskularne bolesti Kliniki bolniki centar Zagreb

Rije autora
Potovani itatelji, ovaj prirunik je prvenstveno namijenjen vama, bolesnicima s neuromuskularnim bolestima, lanovima vaih obitelji, a posebno, roditeljima naih najmla ih bolesnika. Nastao je na inicijativu lanova Uprave Saveza Drutava distrofiara Hrvatske, a istodobno je ostvario i moju dugogodinju potrebu da kao fizijatar "popunim" prazninu za informacijama u podruju rehabilitacije neuromuskularnih bolesnika koju osjeam u svakodnevnom, klinikom radu i druenju s Vama. Nai susreti u ambulanti esto su prekratki za sva pitanja koja se nameu od poetka bolesti te nastavljaju i produbljuju u njezinim razvojnim fazama. Naime, u tim susretima, objektivno nismo uvijek u mogunosti ni prihvatiti niti upamtiti sve poduke i informacije. Osim toga davno je reeno: Verba volant, littera scripta manet! iIi Rijeci lete, a pisana slova ostaju ! Podrujem rehabilitacije bolesnika s neuromuskularnim bolestima bavim se od poetka 80-ih godina kada sam se, tijekom edukacije iz elekromioneurografije u Centru za neuromuskularne bolesti Klinike za neurologiju KBC Zagreb poblie upoznala s tom problematikom. Zatim sam se, na inicijativu i uz pomo prof. dr. Jui, usavravala u Reha centru u Ulmu 1992. i zajedno s drugim kolegama, prenijela u Hrvatsku iskustva iz klinikog rada i sloene rehabilitacije bolesnika s neuromuskularnim bolestima. Predmet ovog prirunika jesu rehabilitacija i fizikalna terapija osoba s neuromuskularnim bolestima. Ta tema je vana jer su upravo fizikalna terapija, odnosno kontinuirana kineziterapija najznaajnije u borbi protiv posljedica ovih bolesti. U Hrvatskoj su zadnjih nekoliko godina, medicinska rehabilitacija i fizioterapija osoba s neuromuskularnim bolestima znatno bolje organizirane nego ranije. One se provode na nekoliko naina: u vidu poliklinike fizioterapije, u Specijalnim bolnicama za rehabilitaciju kroz stacionarni oblik te kao kuna fizioterapija u b o l e s n i ko v u d o m u . U s p r ko s t o m u , kinezioterapija koja se provodi uz pomo

fizioterapeuta i uz suradnju i nadzor fizijatra nedostatna je ako nije dopunjena samostalnim vjebanjem ili vjebom uz pomo lanova obitelji, a posebno roditelja. Osim toga, jo uvijek postoje sredine, ponajvie ruralne, gdje je fizioterapija slabije ili nije uope dostupna. Prirunik je doprinos znanju o medicinskoj rehabilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima, fizioterapiji s kinezioterapijom, ulozi kirukih zahvata i primjeni ortopedskih pomagala, da bi vas potaknuli ili dodatno ohrabrili za aktivan stav u borbi s neuromuskularnom boleu. On, naalost, nee pruiti recepturu za vjebe za svakoga od vas, ponaosob, jer je svaki bolesnik osobnost za sebe, pa je manifestacija iste bolesti drukija u razliitih osoba a, razliita je i u istog bolesnika u raznim fazama bolesti. Stoga,prirunik prua samo naela rehabilitacije i fizioterapije, a u suradnji sa svojim fizijatrom i fizioterapeutom, vi ete odabrati vjebe koje su pogodne za vas ili ete ga koristiti kao podsjetnik za one vjebe koje ste ve nauili, da bi ih pravilno provodili. Vjerujem da e biti od koristi ne samo vama, nego i svim zdravstvenim djelatnicima koji se bave rehabilitacijom osoba s neuromuskularnim bolestima, kao nadopuna strunoj literaturi koja je na ovom podruju u Hrvatskoj dosta oskudna. Nastanak ovog prirunika i prateeg slikovnog materijala rezultat je zajednike suradnje s Kreimirom Horvatom, viim fizioterapeutom - strunim suradnikom za podruje kinezioterapije, Tomislavom Gollom, grafikim i tehnikim urednikom knjige i drugim lanovima grafikog tima kue Marsonica kojima se zahvaljujem na ueu u ovom projektu. Posebnu zahvalnost izraavam bolesnicima koji su sudjelovali u prezentaciji i ilustracijama vjebi. U nadi da e prirunik ostvariti navedene ciljeve, s potovanjem , Ida Kova

Sadraj

Predgovor Rije autora I Sadraj II Uvod III Osnove anatomije i rjenik strunih izraza IV Kinezioterapija bolesnika s neuromuskularnim bolestima 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aktivne vjebe Vjebe za samoistezanje Pasivno istezanje - vjebe uzasistenciju pomonika Vjebe disanja Medicinska gimnastika s loptom Hidroterapija

V Rehabilitacija bolesnika s miinom distrofijom 1. Rehabilitacija u ranoj fazi- fazi samostalnog hoda 2. Rehabilitacija u prijelaznoj fazi- fazi potekoa u hodu 3. Rehabilitacija u fazi koritenja invalidskih kolica

VI S pecifinosti fizioterapije razliitih neuromuskularnih bolesti VII Ortopedska pomagala u rehabilitaciji bolesnika s neuromuskularnim bolestima 1. 2. 3. 4. 5. Ortopedska obua Ortoze za udove i kraljenicu Pomona pomagala za kretanje Primjena tehnikih pomagala Osnovna naela adaptacije stana i okoline

II Uvod
Neuromuskularne bolesti predstavljaju grupu vrlo heterogenih bolesti ali su to, u veini sluajeva, kronine bolesti koje imaju progresivni karakter. Posljedica su oteenja ivanih i motorikih stanica odnosno motoneurona. Bolest moe zahvatiti tijela motorikih ivanih stanica u kori velikog mozga, modanog debla ili le ne modine kao npr. kod amiotrofine lateralne skleroze. Kod druge grupe, tj. polineuropatija boleu su zahvaena periferna ivana, senzorika i motorna vlakna. Kod tree grupe bolesti patolokim procesom je zahvaena neuromuskularna spojnica, mjesto prijenosa ivanih impulsa sa ivca na mii, a tipini predstavnik te grupe bolesti jest mijastenija gravis. etvrtu grupu bolesti ine miopatije, bolesti miinih vlakana, bilo nasljedne ili steene. Zajedniki, dominantni kliniki znak neuromuskularnih bolesti jest gubitak miine snage. Kasnije se razvijaju sekundarne posljedice na miinokotanom sustavu: skraenja tetiva te smanjeni opseg pokretljivosti zglobova - kontrakture zglobova, deformacije kraljenice tipa skolioze. Pokretljivost bolesnika postepeno postaje oteana, a moe dovesti do gubitka sposobnosti samostalnog hoda. Zbog slabosti miia koji sudjeluju u disanju razvijaju se oteenja funkcije disanja. Napori znanstvenika usmjereni su prema pronalasku lijeenja i mogueg lijeka za genetske defekte, ali budui da za veinu neuromuskularnih bolesti jo uvijek ne postoji uzrona terapija, vani oblik terapije predstavljaju fizioterapija odnosno rehabilitacija. Zbog toga je naglasak i nadalje na provedbi poznatih te pronalasku novih uinkovitih fizikalnih metoda tretmana ovih bolesti. Rehabilitacija je zbir postupaka koji se poduzimaju za ublaavanje stupnja onesposobljenosti i hendikepa bolesnika. Usmjerena je na ublaavanje posljedica bolesti koje se oituju na ivano miinom kao i sekundarno, na lokomotornom sustavu. Sve navedene manifestacije su razliite za pojedine vrste neuromuskularnih bolesti pa se i rehabilitacija planira na temelju to egzaktnije dijagnoze bolesti uz dobro poznavanje etiopatogeneze, klinikog tijeka i progresije svake bolesti za sebe. Rehabilitacijske metode nisu specifine za pojedine dijagnoze iako postoji naelna slinost u odre enim grupama bolesti, nego je prvenstveno usmjerena prema funkcionalnom deficitu, tj. smanjenju ili gubitku odre enih fizikih sposobnosti i neovisnosti bolesnika. Rehabilitacija ne mijenja patofizioloki tijek bolesti, ali svakako utjee na funkcionalne mogunosti bolesnika. Ciljevi u rehabilitaciji neuromuskularnih bolesnika jesu: ublaavanje ili sprjeavanje smanjenja funkcionalnog kapaciteta bolesnika, zadravanje neovisnosti u aktivnostima svakodnevnog ivota i samostalnog kretanja to je due mogue te savjetovanje i poduka bolesnika i njegove obitelji za samostalnost i s a m o z b r i n j av a n j e u nu t a r g r a n i c a funkcionalnih mogunosti. Rehabilitacija se planira za svaku od tri razliite faze bolesti: a) faza samostalnog hoda, b) prijelaznu fazu ili fazu oteanog hoda te c) fazu pokretljivosti u invalidskim kolicima. U sloenoj rehabilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima postoje tri komponentne a to su medicinska, psiholoka i socijalna. Idealno zamiljeno, sve bi ove razine rehabilitacije trebale biti koordinirane i uskla eno provo ene. Naalost nerijetko smo svjedoci da u praksi takva suradnja ba i ne funkcionira, to ide u konanici, na tetu bolesnika.Tema ove publikacije je prvenstveno m e d i c i n s k a re h a b i l i t a c i j a o s o b a s neuromuskularnim bolestima. Uspjena rehabilitacija tih bolesnika pretpostavlja interdisciplinarni pristup, timski rad i suradnju razliitih zdravstvenih djelatnika - lijenika specijalista (neurologa, fizijatra, pedijatra, ortopeda), zatim fizioterapeuta, radnih terapeuta, medicinskih sestara. U medicinskoj rehabilitaciji se koristi niz metoda: fizioterapija, radna terapija, primjena ortopedskih pomagala, primjena tehnikih pomagala u svakodnevnom ivotu. Poeljna bi odnosno nuna bila i suradnja s psiholozima, socijalnim radnicima, savjetnicima za profesionalnu orijentaciju i dr.

Vana je i suradnja s ortopedskim tehniarima koji izra uju pomagala. Cilj je kompleksne rehabilitacije sveobuhvatna skrb za sve potrebe bolesnika na medicinskom, psiho-socijalnom, obrazovnom i profesionalnom planu. Planiranje medicinske rehabilitacije provodi se individualno, na temelju rane dijagnoze i dobrog poznavanja patofiziolokih zbivanja u svakom razdoblju bolesti te progresije i prognoze bolesti. Zapoinje objektivnim vrednovanjem, procjenom trenutnog klinikog stanja bolesnika, procjenom motiviranosti bolesnika itd. Posebno je vana egzaktna procjena distribucije i stupnja miine atrofije ili pseudohipertrofije muskulature, procjena miine snage i izdrljivosti, aktivne i pasivne pokretljivosti zglobova udova i kraljenice odnosno kontraktura, eventualna izraenost deformacija kraljenice (skolioza), lopatica, stopala. Procjenjuju se i klasificiraju fizike i funkcionalne mogunosti bolesnika, mobilnost i pato - biomehanika hoda pri emu je vrlo korisna i funkcionalna klasifikacija po Vignosu i Archibaldu. Funkcionalni stupnjevi za gornje udove (u rasponu od 1- 6): 1. Bolesnik moe rairiti, abducirati ruke u punom opsegu s dodirom iznad glave; 2. Bolesnik podie ruke iznad glave samo s upotrebom pomonih miia ili skraenjem poluge ruku; 3. Bolesnik ne moe podii ruke iznad glave, ali moe podii au vode do usta, ako je potrebno i upotrebom obiju ruku; 4. Bolesnik moe podii ruku do usta, ali ne moe prinijeti au vode ustima; 5. Bolesnik ne moe podii ruke do usta ali moe rukom drati olovku ili podii novi; 6. Bolesnik ne moe prinijeti ruke ustima i nema nikakvu mogunost funkcije ake. Funkcionalni stupnjevi za donje udove (raspon 1-9) : 1. Bolesnik hoda i penje se po stepenicama bez pomoi, samostalno; 2. Bolesnik hoda i savladava stepenice uz pomo rukohvata; 3. Bolesnik hoda i savladava stepenice sporo uz pomo rukohvata (preko 12 sec. za 4 stepenice); 4. Bolesnik hoda samostalno, bez pomoi, i die se sa stolice, ali ne moe savladavati stepenice; 5. Bolesnik hoda bez pomoi, ali ne moe ustati sa stolice ili penjati se po stepenicama; 6. Bolesnik hoda samo uz pomo ili hoda samostalno u dugim udlagama-ortozama; 7. Bolesnik hoda u dugim

udlagama-ortozama; 7. Bolesnik hoda u dugim udlagama-ortozama, ali zahtijeva pomo u odravanju ravnotee; 8. Bolesnik moe stajati u ortozama, ali ne moe hodati bez pomoi; 9. Bolesnik mora upotrebljavati invalidska kolica; 10. Bolesnik je nepokretan, vezan uz krevet. Specifini ciljevi rehabilitacije bolesnika sa ivano miinim bolestima jesu: 1. poboljati/ zadrati ili usporiti gubitak miine snage; 2. sprijeiti ili smanjiti kontrakture; 3. razvijati/ poboljati ili produiti pokretljivost; 4. poveati fizike mogunosti i neovisnost bolesnika; 5. provoditi izobrazbu bolesnika i obitelji te 6. poboljati kvalitetu drutvenog ivota. U ostvarivanju tih ciljeva primjenjuju se razliiti postupci i metode kao to su: procedure fizioterapije, radne terapije, primjena ortotskih i razliitih tehnikih pomagala, a u nekim sluajevima kirurko stabilizacijski postupci na udovima ili kraljenici. Tako se npr. kod djece s Duchenneovom miinom distrofijom, kombiniranom primjenom ortopedskih operacijskih zahvata produavanja tetiva radi kontraktura zglobova uz adekvatnu, kontinuiranu fizikalnu terapiju te se, u kombinaciji s primjenom ortoza za donje udove, faza samostalnog stajanja i hodanja produila za 1 do 3 godine. Skolioza ili iskrivljenje kraljenice koja se razvija u mnoge djece s neuromuskularnim bolestima moe se operativno stabilizirati i korigirati pa e, nakon operacijskog zahvata na kraljenici, biti ponovno omogueno djetetu da sjedi ugodno i stabilno, a istodobno se usporava napredovanje insuficijencije disanja.

III Rjenik strunih izraza

ANATOMSKI IZRAZI slike tijela - miia s prednje i stranje strane I. IZRAZI KOJI OPISUJU POKRET 1. Fleksija: savijanje u zglobu 2. Ekstenzija: izravnavanje zgloba (izraz se ne koristi za gleanj) 3. Abdukcija (ABD): odmicanje uda ili dijela uda dalje od tijela ili dalje od sredinje linije uda 4. Adukcija (ADD): primicanje uda ili dijela uda prema tijelu ili prema sredinjoj liniji uda. 5. Plantarna fleksija: usmjeravanje stopala i nonih prstiju prema dolje. 6. Dorzifleksija: pomicanje prstiju i stopala u glenju prema gore, tj. prema potkoljenici. 7. Pronacija: okretanje podlaktice sa akom prema dolje. 8. Supinacija: okretanje podlaktice sa akom prema gore. 9. Inverzija: okretanje stopala prema unutra. 10. Everzija: okretanje stopala prema van. 11. Unutranja ili interna rotacija: rotacija, okretanje ruke u ramenu ili noge u kuku prema unutra, tj. prema tijelu ili prema sredinjoj liniji. 12. Vanjska ili eksterna rotacija: rotacija, okretanje ruke u ramenu ili noge u kuku prema vani, u smjeru dalje od tijela ili sredinje linije. II MIII DONJIH UDOVA 1. Gluteusi: ti miii ekstendiraju i abduciraju nogu u kuku. Miii koji su vani miii za stabiliziranje noge pri hodanju. Kad se razvije slabost gluteusa, bolesnici sa miinom distrofijom se "ljuljaju" , gegaju pri hodu. 2. Aduktori kuka: ti miii smjeteni su s unutranje strane bedra. Kada se aktiviraju, privlae noge jednu prema drugoj, tj. prema sredini. Slabost tih miia oituje se kao poloaj "abljih nogu" koji se vidi kad dijete sjedi ili lei. 3. Iliopsoas: snaan mii koji savija, flektira nogu u kuku. Kod djece s miinom distrofijom podloan skraenju zbog ega nastaje fleksijska kontraktura kuka. 4. Iliotibijalni ligament: iroki, fibrozni ligament koji je smjeten s vanjske strane bedra, natkoljenice. Kad se ovaj ligament skrati, kao to se doga a u miinoj distrofiji, to pridonosi poloaju "abljih nogu". 5. Kvadriceps (etveroglavi mii): snaan, veliki mii sastavljen od etiri miia smjetena na prednjoj strani natkoljenice.Imaju ulogu ispruanja, ekstenzije koljena. Vrlo su vani za uspinjanje uz stepenice i podizanje s poda, a radi slabosti tog miia u ranoj fazi miine distrofije oteano je uspravljanje iz prignutog, savijenog poloaja ili iz unja. 6. Miii stranje loe natkoljenice: smjeteni su sa stranje strane bedra i odgovorni su za savijanje (fleksiju) koljena. Skraenje ovih miia uzrokuje fleksijsku kontrakturu koljena. Mogu se skratiti ako dijete sjedi u kolicima kroz dui vremenski period, bez ispruanja koljena. 7. Gastroknemijus/soleus: miii potkoljenice. Gastroknemijus prolazi stranjom stranom potkoljenice i koljena, prolaze kroz gleanj i svojom kontrakcijom ispruaju stopalo prema dolje, tj. rade plantarnu fleksiju (poloaj stajanja na prstima). Mii zavrava irom tetivom kojom je privren na petnu kost, a koja se zove Ahilova tetiva. Kada se Ahilova tetiva skrati, to se doga a kod miine distrofije, dijete e poeti hodati na prstima. 8. Tibijalis anterior: mii tibijalis anterior nalazi se s prednje strane potkoljenice. Glavni je mii za podizanje stopala i prstiju od poda tijekom hoda. Kada mii oslabi, to se esto doga a dosta rano u miinoj distrofiji, osoba nespretno hoda, zapinje stopalom o pod ili mora visoko odizati nogu u kuku da se ne spotie preko vlastitog stopala. 9. Peroneusi: smjeteni su s vanjske strane potkoljenice, pomau podizanju stopala prema gore i rotaciji noge prema van. Djeluju zajedno s tibijalisom anteriorom. esto oslabe ve u ranoj fazi bolesti radi ega se razvija patoloki poloaj stopala tj. stopalo ima poloaj prema dolje i unutra.

10

11

12

II. MIII GORNJEG UDA 1. Stabilizatori ramenog obrua (rotatorna maneta, seratus anterior) : skupina miia koja je smjetena oko lopatice. Djelovanje im je potpomaganje pokreta ruke i stabilizicija kosti ramena i ruke da bi uope dolo do pokreta. Slabost tih miia moe dovesti do subluksacije ramena, tj. do pomicanja glave nadlaktine kosti iz svojeg normalnog poloaja u udubini lopatice jer su miii preslabi da zadre okruglastu glavu u odgovarajuoj udubini u lopatici. 2. Deltoideusi: to su veliki miii s vanjske strane nadlaktice, tj. ramena. Odgovorni su za pokrete fleksije, ekstenzije, abdukcije i adukcije ruke u ramenom zglobu. 3. Biceps: mii smjeten s prednje strane nadlaktice. Kontrakcijom bicepsa savija se lakat, izvodi fleksija uz rotaciju podlakticu. Dlan ake je usmjeren prema gore (supinacija).Ako se biceps skrati, prouzroit e fleksijsku kontrakturu lakta. 4. Triceps: miina skupina koja se nalazi sa stranje strane nadlaktice. Funkcija joj je ispruanje (ekstenzija) lakta, tj. podlaktice. 5. Pronatori podlaktice: ti miii okreu podlakticu i dlan prema dolje (suprotno supinaciji). Skraenje tih miia prouzroit e pronacijsku kontrakturu. To je tako er dosta esto u djece s DMD-om. 6. Supinatori podlaktice: okreu podlakticu i dlan prema gore, u suprotnom smjeru nego to to ine pronatori. 7. Fleksori runog zgloba i prstiju: smjeteni s prednje strane podlaktice (kad je dlan usmjeren prema naprijed). Djelovanjem tih dviju miinih skupina dlan se savija prema naprijed, a prsti se savijaju u stisnutu aku. U tim skupinama miia lako se razvije skraenje, ime nastaju fleksijske kontrakture runog zgloba i prstiju. 8. Ekstenzori runog zgloba i prstiju: smjeteni su sa stranje strane podlaktice (kad je dlan usmjeren prema naprijed). Kontrakcijom tih miia postie se ispruanje prstiju i ispravljanje ake.

OPENITI, ESTO KORITENI IZRAZI 1. Kontraktura: skraenje miia izazvano bilo fibrozom miia, bilo zadravanjem zgloba u odre enom poloaju, ali dovoljno dugo da se razvije ogranienje pune pokretljivosti zgloba. 2. Dislokacija: jedan kraj kosti je potpuno odmaknut od kraja nasuprotne kosti u zglobu tako da se njihove zglobne povrine ne dodiruju. 3. Fina motorika: obino se odnosi na delikatnije, bolje kontrolirane aktivnosti prstiju ruku. Najee se miii koriste pojedinano, umjesto grupa miia kao u gruboj motorici. 4. Gowersov znak: opis postupka ustajanja s poda na nain da se prvo pridigne na koljena pridravajui se rukama, zatim da se pritiskom ruku uvrste koljena, a potom se le a izviju u ekstenziju. To je znak slabosti kvadricepsa i glutealnih miia donjih udova. 5. Gruba motorika: odnosi se na velike, manje rafinirane pokrete ruku, nogu i tijela. Miine skupine djeluju zajedno da bi proizvele eljeni pokret. 6. Nona udlaga: statiki tip udlage ili ortoze koja se nosi nou da pomogne odrati isprueni poloaj odre enog zgloba. 7. Ortoza: ortopedsko pomagalo koje je obino izra eno od plastinog materijala, a koristi se u cilju potpore, omoguavanja ispruenog poloaja zgloba i stabiliziranja zgloba i dijela uda. 8. Ortotiar: ortopedski tehniar koji izra uje ortoze. 9. Ortoza gleanj - stopalo (AFO): medicinsko pomagalo koje je obino napravljeno od plastinog materijala i koje se koristi za odravanje ili stabilizaciju poloaja skonog zgloba. 10. Natisak: obino se manifestira kao zacrvenjeni dio koe koji nastaje zbog jakog pritiska, uglavnom na mjestu kotane izboine ili na mjestu prejakog pritiska ortoze. 11. Skolioza: postranino savijanje kraljenice. Skolioza moe biti fleksibilna ili fiksna. (Idiopatska skolioza: tip skolioze nepoznata uzroka, najee se vi a u adolescentnih djevojaka) 12. Subluksacija: zglobni krajevi kostiju u zglobu koji nisu potpuno razdvojeni ali me utim, nisu u ispravnom, funkcionalnom dodiru.

13

UVOD

Kinezioterapija bolesnika s neuromuskularnim bolestima

Kinezioterapija ili medicinska gimnastika jest fizioterapijska metoda kod koje se koristi pokret kao sredstvo lijeenja ili prevencije tegoba vezanih uz kotanozglobni i neuromuskularni sustav. Za razliku od ostalih rekreativnih aktivnosti koje se, tako er, bave pokretom, kinezioterapija koristi ciljano one kretnje koje na najbolji nain smanjuju posljedice bolesti na lokomotornom i neuromuskularnom sustavu.To je najkorisniji oblik fizioterapije bolesnika s neuromuskularnim bolestima. Glavni ciljevi kinezioterapije jesu: jaanje oslabljene muskulature, odravanje elastinosti tetiva i miia, odravanje pokretljivosti zglobova, poboljanje koordinacije i ravnotee. U kinezioterapiji bolesnika s neuromuskularnim bolestima koriste se razliite vrste vjebi i to : 1) Aktivne vjebe: - aktivno potpomognute vjebe - aktivne vjebe nepotpomognute - aktivne vjebe protiv otpora 2) Vjebe za samoistezanje : - statiko pozicijske vjebe istezanja - aktivno samoistezanje 3) Pasivno istezanje - vjebe uz pomo druge osobe, pomonika 4) Vjebe disanja 5) Medicinska gimnastika s loptom 6) Hidroterapija Openita preporuka za vjebe U obilju vjebi koje ste tijekom dosadanjih fizioterapija za vrijeme rehabilitacije imali prilike upoznati ili se informirali iz drugih, danas dostupnih izvora i medija, esto je vrlo teko odabrati program vjebi, bilo da ste roditelj djeteta koje boluje od neke neuromuskularne bolesti ili za sebe osobno, kao bolesnika. U izboru vjebi koje e biti prilago ene stanju, potrebama
14

djeteta ili odraslog u odre enoj fazi bolesti, nuno je potrebno konzultirati fizijatra i fizioterapeuta koji se bavi rehabilitacijom osoba s neurolokim bolestima. Kod planiranja i provo enja vjeba, postoje dileme i strah da se ne pretjera u vjebanju i time izazove pogoranje miine slabosti, osobito kod miopatija provokacijom dodatne degeneracije miia. Na temelju istraivanja, koja su provo ena na ivotinjskim modelima i na ljudima, potvr eno je da vjebe kod osoba s neuromuskularnim bolestima nisu tetne: a) ako slabost miia nije vrlo izrazita, a progresija slabosti je relativno blaga; b) ako se intenzitet postepeno poveava i paljivo nadzire te; c) ako je ukupna koliina dnevnog vjebanja ograniena i prilago ena svukupnoj dnevnoj fizikoj aktivnosti. U kasnijim stadijima bolesti miine distrofije ili spinalne amiotrofije dodatnu potekou predstavljaju srani problemi i problemi disanja.Tako er je mjerenjima miine snage dokazano da se bolji rezultati u poboljanju snage postiu kod manje oslabljenih miia, nego kod znaajnije oslabljenih miia i zato je jedna od vanih preporuka da se s vjebanjem pone rano, ve od postavljanja dijagnoze, tj. onda kada su miina degeneracija i miina slabost jo minimalne. U ranim stadijima bolesti preteno se p ro v o d e v j e b e s o p t e r e e n j e m u z submaksimalni otpor, a kasnije aktivne vjebe bez optereenja. Kod vrlo slabih miia, gdje se ne savladava teina segmenta tijela, provode se asistirane aktivno potpomognute vjebe ili pasivne vjebe. Kod provo enja vjebi, naelno, potrebno je izbjegavati iscrpljujue, naporne vjebe, a ukljuiti produene stanke i odmore izme u pojedinih vjebi. Ako dijete osjea umor drugi dan nakon vjebanja, vjerojatno je intenzitet vjebanja bio pretjeran pa ga treba smanjiti za neko vrijeme, a zatim ponovno postepeno poveavati.

AKTIVNE VJEBE
ktivne vjebe su one vjebe koje bolesnik provodi samostalno, a kada ouvana snaga miia, uglavnom jo moe savladati teinu odgovarajueg segmenta tijela. Aktivne vjebe se, prema postojeoj miinoj snazi koja je potrebna za njihovo izvo enje, dijele na: a) aktivne potpomognute b) aktivno nepotpomognute vjebe i c) aktivne vjebe s otporom. Aktivno nepotpomognute vjebe provode se onda kada osoba koja vjeba moe snagom svojih miia savladati teinu odre enog segmenta, dijela tijela. Aktivne vjebe s otporom su vrsta kinezioterapije koja se primjenjuje kada je mii u stanju, osim sile tee, savladati i odre eni otpor. Ukoliko radi slabosti miia to nije mogue i izvedivo, aktivno potpomognutim vjebama, bolesnik uz pomo pomonika, zajedniki ini odre eni pokret. Sve te vjebe pomau odravanju snage miia. Kod svakog bolesnika postoji individualna karta miine snage odnosno miine slabosti jer miii n e j e d n o l i ko s l a b e ko d r a z l i i t i h v r s t a neuromuskularnih bolesti. Osim toga radi promjena koje se zbivaju tijekom bolesti, ta se slika mjenja i kod svakog bolesnika ponaosob u razliitim fazama bolesti. Zbog navedenih razloga potrebno je odgovorno i paljivo planiranje i provo enje kinezioterapije. Planiranje vjebanja treba zapoeti detaljnjim klinikim pregledom, zatim s mjerenjem miine snage (procjenom manualnim miinim testom s ocjenama od 0 do 5) a, tek zatim planirati kinezioterapijski program te zapoeti s vjebanjem. To je najbolje provesti u dogovoru s iskusnim fizioterapeutom koji e uiniti procjenu, planirati i provoditi vjebe koje su prikladne za Vae stanje i kliniki nalaz. Istovremeno, to je put i za uenje vjeba, koje ete nauiti i dalje ih moi samostalno provoditi. I ovo poglavlje ima ulogu podsjetnika, da lake prepoznate vjebe koje su Vam preporuene i da se podsjetite na nain provo enja tih vjeba ili poticaj za uvo enje i dodatnih vjeba, koje moete savladati.

15

VJEBE U LEEEM POLOAJU NA LE IMA

1.Vjeba za snaenje ekstenzora koljena slika 1 Ispod koljena bolesnika treba staviti zakoturanu deku, prikladan jastuk ili spuvasti jastuk za vjebanje. Bolesnik iz poloaja sa oputenim potkoljenicama isprua noge u koljenu i u isto vrijeme stopalo zategne prema potkoljenici ( dorzifleksija stopala ). Noge trebaju ostati ispruene u tom poloaju oko 5 sekunda, a zatim je nuno otprilike i toliko vremena odmora izme u dvije vjebe. Ista vjeba se moe izvoditi i s optereenjem. U tom sluaju na potkoljenicu iznad skonog zgloba je potrebno je uvrstiti vreicu teine oko jedan kilogram ( ria,eer ). Broj ponavljanja ovisi o stadiju bolesti i stanju miia, a kree se izme u 1020 puta. 2.Vjeba za snaenje miia nogu slika 2 U ovoj vjebi dolazi do aktivacije nekoliko miinih skupina na nogama. Bolesnik dovodi nogu u takav poloaj da su natkoljenica i potkoljenica pod pravim kutem, a stopalo je vrsto zategnuto ( dorzifleksija stopala ). U tom poloaju noga se zadri oko 5 sekundi, a zatim vrati na podlogu.Vjeba se izvodi naizmjenino jednom pa drugom nogom oko pet puta. Ukoliko je slabost miia uznapredovala ova vjeba se moe izvoditi uz pripomo pomagaa. 3. Vjeba za snaenje miia trupa i nogu slika 3 Bolesnik lei na le ima sa savijenim, flektiranim koljenima. Iz tog poloaja treba podizati trup prema gore tako da natkoljenica i trup do u u istu ravninu. Stopala su s punim osloncem na podlozi; ruke trebaju biti ispruene i oslonjene na podlogu. Postignuti poloaj treba zadrati nekoliko sekunda, a onda tijelo polagano vratiti u poetni poloaj na le ima sa skvrenim nogama. U ovoj vjebi se jaa nekoliko miinih skupina na nogama i trupu. 4.Vjebe za snaenje miia trupapet naina 1.nain slika 4 Osoba koja vjeba lei na le ima. Zadatak je da se bolesnik pokua podii u sjedei poloaj, bez koritenja ruku koje treba prekriiti na prsima. Ponoviti pet puta. To je prilino teka vjeba pa, ukoliko su trbuni miii oslabljeni, biti e dovoljno za aktivaciju trbunih miia da se odie glava i gornji dio trupa od podloge. 2.nain slika 5 Ova vjeba se izvodi slino kao i prethodna s tim da se bolesniku pridravaju ruke i uvrste noge tako da mu se olaka pokret, ali je svakako potrebno da bolesnik radi vlastitim miiima, koliko moe. Nemojte ga vui u sjedei poloaj. Vjebu je mogue zapoeti i iz kosog poloaja tijela tako da se ispod glave i ramena poloi jedan ili dva jastuka. Taj, drugi nain izvo enja vjebe posebno je pogodan u kasnijim stadijima bolesti kada je slabost miia uznapredovala. 3.nain slika 6 Vjeba za jaanje trbunih miia moe se izvoditi i na taj nain da se pomaga nalazi iza bolesnika te svojim natkoljenicama podupre gornji dio le a i glavu bolesnika. Osoba koja vjeba pokuava se podii u sjedei poloaj uz pomo pomagaa koji svojim natkoljenicama i rukama potpomae pokret. 4. nain slika 7 Iz poloaja sa nogama savijenim, flektiranim u koljenima, bolesnik treba privui noge prema prsima. Pomaga mu prua lagani otpor u podruju koljena i stopala. Na taj nain dajemo dobar poticaj za snanu kontrakciju trbunih i nekoliko miia nogu. 5. nain slika 8 U ovoj vjebi bolesnik savije nogu pod kutem od devedeset stupnjeva, potiskuje koljeno na prsa uz istodobno pruanje otpora suprotnom rukom. Poloaj treba zadrati 4-5 sekundi. Za vrijeme vjebe bolesnik normalno die (ne zadrava dah ). Vjeba se izvodi naizmjenino jednom pa drugom nogom. Treba napomenuti, ova je vjeba ponajprije namijenjena bolesnicima u prvim fazama bolesti, dok jo snaga miia nije znaajno opala.

16

Slika1

Slika5

Slika2

Slika6

Slika3

Slika7

Slika4

Slika8
17

5. Vjeba u leeem poloaju na le ima za snaenje miia nogu i trupa slika 1 Asistent ili roditelj podie nogu prema gore i malo prema suprotnoj strani tijela, zapravo prema nasuprotnom ramenu. Osoba koja vjeba treba gurati nogu prema dolje i van, a prste na stopalu savinuti prema dolje. Vjebu treba opetovati 5-10 puta. 6. Vjeba u leeem poloaju na le ima, za snaenje miia ruku slika 2 Bolesnik lei na le ima s rukama prislonjenim uz tijelo. Pomonik mu pomie njegovu ruku u luku, preko tijela u smjeru suprotnog uha. Bolesnik zatim sputa ruku prema dolje i prema van te vraa na poetni poloaj uz tijelo. Ponoviti 5-10 puta sa svakom rukom. 7. Vjeba okretanja iz le nog u boni poloaj za snaenje miia trupa slika 3 Iz poloaja na le ima guramo bolesnika u poloaj na boku, a bolesnik pokuava to sprijeiti te na taj nain aktivira stranje miine skupine le a i nogu. Ova vjeba je esto vrlo zabavna za djecu jer ih potie da pobijede u guranju.Vjeba se izvodi nekoliko puta. 8. Vjeba snaenja zdjelinih i natkoljeninih miia- irenja i spajanja koljena slika 4 Bolesnik je u leeem poloaju sa skvrenim nogama. Iz tog poloaja ini pokrete irenja natkoljenica u stranu, a potom ih vraa u poloaj kad se koljena priljubljuju. Pomonik prua otpor u jednom i drugom smjeru.Vjeba se izvodi 5 puta. 9. Vjeba za snaenje miia stopala slika 5 U ovoj vjebi bolesnik iz poetnog poloaja na le ima sa skvrenim nogama podie stopala prema gore, a pomaga mu prua otpor. Vjeba se izvodi oko 10 puta, s time da bi bilo poeljno ponoviti izvo enje ove vjebe barem jo jednom u toku tretmana. Otpor koji daje pomonik svojim rukama treba prilagoditi snazi miia koji podiu stopala prema gore.
18

Slika1

Slika2

Slika3

Slika4

Slika5
19

VJEBE U LEEEM POLOAJU NA BOKU

1.Vjeba za snaenje miia kuka i natkoljenine muskulature, odnosno abduktora Slika 1 Bolesnik lei na boku, a za odravanje poloaja moe pomoi postavljanje tvrdog jastuka iza le a. Potrebno je podizati gornju nogu prema gore i malo prema nazad. Ponavlja se 10 puta. Nakon toga bolesnik se okrene i ponovi isto drugom nogom. Ukoliko je mogue s obzirom na kondiciju i snagu bolesnika, ova se vjeba, tako er, moe oteati tako da se zadri noga u podignutom poloaju dok se ne nabroji do 5. 2.Vjeba okretanja iz bonog poloaja u poloaj na le ima slika2 Bolesnik se pokuava okrenuti iz boka u poloaj na le ima, a pomonik daje otpor u podruju ramena i kuka. Na taj nain dolazi do jake aktivacije le nih i stranjih miia nogu. Vjeba se izvodi oko 5 puta.

3.Vjeba za jaanje trbunih miia te miia nogu slika 3 Bolesnik je u bonom poloaju s ispruenim nogama. Pomonik treba poloiti jednu ruku na gornji prednji dio natkoljenice, a drugu na prednju stranu ramena. Bolesnik treba doi u skvreni boni poloaj, a pomonik mu prua otpor. Vjeba se izvodi oko 5 puta.

20

Slika1

Slika2

Slika3

21

VJEBE U LEEEM POLOAJU NA TRBUHU

1. Vjebe za snaenje ekstenzora kuka slika 1 Leei na trbuhu s rukama ispod brade ili rukama postavljenim uz tijelo, podie se iz kuka prvo jedna noga, a zatim i druga noga. Noga treba biti ispruena u koljenu. esto dijete nesvjesno olakava vjebu naginjanjem tijela na stranu te je zato potrebno rukama pritisnuti djetetovu zdjelicu vrsto uz podlogu.Time smo sprijeili da se naginje i osigurali da se koriste pravi miii. Vjeba se ponavlja 10 puta svakom nogom.

2. Vjebe za snaenje miia ruku i trupa slika 2 Bolesnik lei na trbuhu drei ruke uz tijelo. Potrebno je podizati ruke istovremeno. U krajnjem poloaju treba zadrati pokret nekoliko sekunda. Vjebu ponoviti 10 puta.

slika 3 Leei na trbuhu, s rukama uz tijelo, treba podizati glavu, ramena i ruke od podloge. Potrebno je zadrati poloaj 5-10 sekunda, zatim se odmoriti isto toliko vremena.Vjebu ponoviti do 10 puta. slika4 Ruke su pruene u ravnini glave, a potom pomou ruku treba podii gornji dio le a i glavu prema gore. (ne preveliki pokret !). U zavrnom poloaju treba zadrati pokret oko 3-5 sekunda. Vjebu ponoviti 5-10 puta.

22

Slika1

Slika2

Slika3

Slika4
23

VJEBE U SJEDEEM I STOJEEM POLOAJU

Vjeba za snaenje natkoljenine muskulature, odnosno ekstenzora potkoljenice a) Slika 1a / 1b Sjedei, bilo na tvrdom stolcu, bilo na rubu kreveta, pridravajui se rukama za prednji rub, treba podii ili pokuati ispruiti koljeno, a istovremeno none prste i stopala odizati prema gore. Vrlo je vano koljeno ispruiti to je vie mogue, a da se pri tome osoba koja vjeba ne naginje prema nazad. Ako je potrebno, le a se mogu poduprijeti tako da ne dolazi do naginjanja (le a mogu biti naslonjena uza zid). Ova vjeba se moe uiniti teom tako da dijete zadri nogu ispruenom dok ne nabroji do 10. Ponoviti vjebu 20 puta ali s obveznih 5-10 sekundi odmora izme u svakog ponavljanja. Kada bolesnik savlada tu vjebu, moe se pokretu dodati otpor. Otpor je mogue pruiti na vie naina: runo, tj. pruanje otpora rukom asistenta ili postavljanjem utega u obliku manete, vreice s optereenjem na potkoljenicu ili improvizacijom, vjeanjem vreice tereta oko stopala (npr. vreica eera -1 kg). Vrlo je vano upozoriti da se ne smiju koristiti utezi ili otpor ako se koljeno ne moe potpuno ispruiti. Vano: otpor koji prua ruka pomonika, koji pripomae pri vjebanju, treba biti toliki da bolesnik uspije u punom obujmu napraviti pokret. Vjeba ustajanja vjeba za snaenje natkoljenine muskulature i miia trupa Slika 2a / 2b U ovoj vjebi bolesnik se iz sjedeeg poloaja treba podignuti u stojei. Pokret treba biti vrlo polagan tako da se miii maksimalno aktiviraju. Pomonik treba uhvatiti bolesnika
24

za ruke i polagano ga voditi u pokret. Iz stojeeg poloaja potrebno je polagano se vratiti u sjedei poloaj. Vjeba se izvodi nekoliko puta. Treba napomenuti da se ne smije povlaiti bolesnika za ruke, nego samo voditi pokret. Ako je potrebno jo jedan pomonik moe olakati pokret ustajanja tako da svojim rukama obuhvati zdjelicu bolesnika i potpomogne taj pokret. Vjeba za jaanje miia nogu unjevi Poetni poloaj je stojei sa rairenim nogama u irini ramena. Potrebno je savijati koljena maksimalno do 90 stupnjeva, a zatim se vratiti u poetni poloaj. Stopala trebaju biti stalno priljubljena uz pod. Ruke moraju biti oslonjene uza zid ili neki predmet (npr. stol, krevet i sl.). Vjebu treba izvoditi vrlo polagano.

Slika1a

Slika1b

Slika2a

Slika2b

25

3) Vjebe za snaenje ruku pomou tapa (napomena: ove vjebe se mogu izvoditi i u stojeem poloaju) Slika 1a / 1b Slika 2 a / 2 b Slika 3 Slika 4 Vjebe sa tapom mogu biti prilino zanimljive za bolesnika. Sa tapom se mogu izvoditi mnogi pokreti ruku iz ramena ili lakta. Svaki pokret treba ponoviti 5-10 puta. Kod svake vjebe, kad tap do e u eljeni zavrni poloaj, potrebno je zadrati nekoliko sekundi u tom poloaju. 4.) Vjebe za snaenje ruku koje su ujedno i vjebe disanja- opisane su pod vjebama disanja.... pogledaj str. 44

26

Slika1a

Slika1b

Slika 2a

Slika 2b

Slika 3

Slika 4
27

Vjebe za mobilnost i snaenje miia trupa U sjedeem poloaju moemo uspjeno aktivirati miie trupa i to na taj nain da pomaga pripomaganjem, odnosno usmjeravanjem pokreta postigne eljeno kretanje. Time se trup moe kretati postranino ili iz nagnutog poloaja prema naprijed u uspravan poloaj le a ili se pak moe djelovati na mobilnost kraljenice u slabinskom dijelu. Svaki pokret treba ponoviti oko 5-10 puta. slika 1a i 1b Bolesnik je u sjedeem poloaju, a pomonik polae ruke u podruju prsa te donjeg dijela le a. Pomonik p o m o u s vo j i h r u k u d a j e informacije vjebau da izvodi pokret postraninog pomicanja trupa. Amplituda pokreta ne treba biti velika. I mali postranini pokret dovoljan je da se postigne eljena aktivnost trupa. slika 2a i 2b Bolesnik iz poetnog poloaja sa pognutom glavom i savinutim trupom treba doi u poloaj da su mu le a u potpuno uspravnom poloaju. Pomonik mu pripomae u tom pokretu te pomae, ako je potrebno,da se le a potpuno izravnaju (posebno u slabinskom dijelu ). slika 3a i 3b Bolesnik treba izvoditi pokret u slabinskom dijelu kraljenice. Poetni poloaj je oputeno sjedenje sa lagano savijenim trupom. Iz tog poloaja bolesnik uz pomaganje druge osobe treba potpuno izravnati le a i ostati u tom

poloaju barem 5 sekunda. Pomonik s odre enim pritiskom na slabinski dio kraljenice moe utjecati na uinkovitije provo enje ove vjebe. Smjernice roditeljima za izvo enje vjebi s djetetom Najvei problem je kako dijete privoliti na suradnju pretvarajui vjebu u igru, a izbjei da se dijete tjera na vjebanje. Vano je nai ravnoteu izme u poticanja na vjebu i izme u nare ivanja vjebanja. Vjebanje bi trebalo biti zabavno. Roditelji imaju dileme oko toga kada je dovoljno, a kada previe, pa emo i ovdje ponoviti da vjebe, kao i svaki drugi trening, ne treba nikada raditi do iscrpljenja, nego samo do granice umora. Zato su vrlo vane stanke u vjebanju. Ipak malo je vjerojatno da ete uspjeti uvjeriti dijete da vjeba previe. Vano je intenzitet vjebi prilago avati tijeku bolesti. Kako bolest napreduje, vjebe trebaju biti lake to roditelji znaju dobro jer s djetetom provode svaki dan. Svakodnevno vjebanje mora biti zlatno pravilo!

28

Slika1a

Slika1b

Slika2a

Slika2b

Slika3a

Slika3b
29

VJEBE KROZ IGRU

Vonja biciklom Vonja biciklom je poeljan nain rekreacije djece. Pored snaenja miia nogu, poboljava se i respiracija jer dolazi do dubljeg disanja uslijed takve ativnosti. S obzirom na dob, spretnost i stanje miinog sustava, bicikl treba prilagoditi djetetu. To se prvenstveno odnosi na veliinu bicikla i pomone kotae. Pomoni kotai su najee nuni zbog mogueg pada, a naravno, i smanjuju mogui strah od bicikla. Igre s loptom Igre s loptom su vrlo zabavne za djecu pa je u onim fazama bolesti kad je pokretljivost i snaga miia dovoljna da se one mogu provoditi, potrebno to vie vremena provesti u takvim aktivnostima. Me utim, treba biti oprezan da se ne prije e granica umora jer bi na taj nain ponitili pozitivne uinke tih vjebi kroz igru. Pozitivni uinci takvih aktivnosti su viestruki: snaenje gotovo svih miinih skupina, dublje disanje, poveanje mobilnosti kotano-zglobnog sustava te pozitivna psiholoka komponenta zabavnih igara. Ove igre sa loptom poeljno je prakticirati to vie na svjeem zraku.

30

31

Kinezioterapija bolesnika s neuromuskularnim bolestima

VJEBE ZA SAMOISTEZANJE
Samoistezanje se moe provoditi na dva naina tj. aktivno kao i pasivno, tj. odravanjem odre enog poloaja tijela.

I. STATINO POZICIJSKO ISTEZANJE

Ovakvo istezanje je predvi eno za bolesnika odnosno dijete u ranoj fazi miine distrofije ili kod lakih oblika ostalih neuromuskularnih bolesti. Ako se radi o djetetu kao bolesniku, najbolje je izvoditi vjebe uz nadzor roditelja. Smjernice za vjebanje: a) poloaj bolesnika i stabilizacija- izaberite poloaj koji rastee odre ene miine grupe, a osigurajte za dijete stabilnu i dobru potporu. c) trajanje ovaj tip istezanja se moe i due provoditi. Ponite s 5 minuta, a produavajte postupno i do 15 minuta, ako bolesnik podnosi. d) intenzitet ovakav tip istezanja je slabijeg uinka od aktivnog istezanja, ali potreban je manji napor bolesnika i izaziva manje neugodnosti. e) metode za pojaavanje uinka istezanja primjena korektivnih ortoza, dugih udlaga za noge s primjenom tijekom noi radi odravanja statinih poloaje.

II. AKTIVNO SAMOISTEZANJE

To su vjebe koje se provode aktivno, samostalno, istezanjem odre enih miia i tetiva. Smjernice za vjebanje: a) vaan je poloaj bolesnika kod vjebanja b) stabilizacija tijela - treba ciljano pomicati samo one zglobove koji su nuni za izvo enje vjebi istezanja - ako se dijete ne moe adekvatno stabilizirati, treba mu pomoi. c) trajanje istezanja 1. zaponite s 10-20 sekundi s 4-6 ponavljanja. postepeno produujte vrijeme istezanja do 1. minute ali kroz 2-3 ponavljanja. 2. to se dulje dri odre eni poloaj, to bolje. d) intenzitet vjebanja - dovoljno je umjereno odnosno submaksimalno istezanje, ali se treba osjetiti odre eni stupanj rastezanja da bi se postigao cilj. e) postupci za poveanje fleksibilnosti 1. preporuuju se vjebe istezanja nakon tople kupke. 2. preporuuje se provo enje istezanja nakon tjelovjebe. 3. isteite zglobove koristei i snagu vlastitih miia Samoistezanje se moe provoditi na dva naina, tj. odravanjem odre enog poloaja tijela.

32

STATINO POZICIJSKO ISTEZANJE

33

AKTIVNO SAMOISTEZANJE
1. Istezanje stranje loe potkoljenice m. gastroknemijusa slika 1 Da bi se mii istegnuo, stanite malo dalje od vrstog uporita (npr. zid) na koje ete se nasloniti dlanovima ili podlakticama. Lagano savijte jednu nogu i postavite stopalo na pod ispred sebe dok je druga noga ispruena prema nazad. Polagano pomiite kukove prema naprijed, pazei da vam donji dio le a bude ravan. itavo stopalo stranje noge, ukljuujui petu mora biti oslonjeno na podu, dok zadravate isprueni poloaj kroz 30-tak sekundi. 2. Istezanje m. soleusa slika 2a,2b Kleknuti na jednu nogu, a drugom nogom unuti. Oslonac punim stopalom, ukljuujui petu, na savijenoj nozi koja mora ostati na podu. Treba se nagnuti prema naprijed da bi se istegnuo mii soleus. 3. Istezanje prednje loe natkoljenice- m. kvadricepsa slika 3a, 3b Kleknite, spustite se i sjednite na potkoljenice. U tom poloaju se nagnite nazad. Ako treba, rukama se oslonite o pod. 4. Istezanje miia kuka- m. iliopsoasa slika 4 1. nain Bolesnik lei na rubu kreveta. Nogu koja se istee pustite se da visi prema dolje. Osjetit ete istezanje s prednje strane bedra i duboko s prednje strane zdjelice. Pokret istezanja se moe pojaati tako da se noga aktivno pomie prema dolje. Da bi se sprijeilo preveliko optereenje u slabinskom dijelu kraljenice, pod glavu i gornji dio le a treba podmetnuti vei jastuk. Iz istog razloga noga treba biti savijena, flektirana u koljenu. stranje loe potkoljenice -

Slika 1
2. nain gornja slika Slika 5 Da bi istegnuli m. iliopsoas, mii s prednje strane kuka, jednu nogu ispruite prema nazad, a drugu savinite, flektirajte u koljenu. Savijajte nogu u koljenu i pomiite se koljenom prema naprijed pri emu je stopalo oslonjeno na podlogu. Druga noga je stopalom i koljenom oslonjena na podlogu. Sputaje se kukom prema dolje dok ne osjetite osjeaj zatezanja u prednjem dijelu kuka, a moda i u stranjem dijelu natkoljenice. Zadrite takav poloaj 30 sekundi . 5. Istezanje stranje loe natkoljenice, u leeem poloaju slika 6 Lezite na pod uz izboeni ugao ili prolaz tako da jedna noga bude ispruena po podu kroz prolaz ili uza zid. Nogu koju isteete dignite prema gore i naslonite na zid s lagano savijenim koljenom (to su miii stranje loe krai, koljeno e biti savijenije). Ispruite nogu tako da se stranji dio koljena, koljenska jama, prisloni uza zid u trajanju od 30-40 sekunda. Ponovite vjebu jo jednom. Osjetit ete istezanje sa stranje strane bedra. Da biste pojaali istezanje, savijte stopalo prema dolje (da bude usmjereno prema Vaoj glavi). Kako s vremenom napredujete, primiite tijelo sve vie prema zidu sve dok vam cijela stranja strana bedra ne prilegne sasvim uza zid.

34

Slika 2a

Slika 2b

Slika 3a

Slika 3b

Slika 4 Slika 6

Slika 5

35

6. Istezanje stranje loe natkoljenica- u stojeem poloaju slika 1 Podignite jedno stopalo na niski stoli ili sjedalicu. Zadrite nogu ispruenu u koljenu; ne dozvolite pritom da vam se savije koljeno pa se nagnite prema naprijed u kuku i izdrite 30-40 sekundi. Pazite da vam istovremeno donji dio le a bude ravan. Ponovite vjebu jo jednom. Kako s vremenom napredujete, koristite sve vii stoli ili sjedalicu. 7. Istezanje stranje loe natkoljenica u sjedeem poloaju slika 2 Sjednite tako da vam le a budu to vie izravnata, pri emu su vam kukovi savijeni 90 stupnjeva. Steite miie prednje strane bedra dok istovremeno savijate stopala prema sebi. Koljeno e se ispruiti, a vi ete osjetiti istezanje sa stranje strane bedra. Stegnite 10 sekundi pa opustite iduih 10 sekundi, a zatim ponovite istezanje sljedeih 20 sekundi. Ovo se moe tako er provoditi i s naslanjanjem le a na zid ili uz asistenciju pomonika (vidi sliku). Ova vjeba istezanja moe se provoditi i u dugim udlagama za noge. 8. Istezanje le nih miia slika 3 Elastinost i fleksibilnost le a vana je za sve druge pokrete u tijelu. Leei na le ima na tvr oj podlozi, isteite se tako da savinete noge u koljenima pa pribliite koljena prsima tako da privlaite noge drei ih ispod koljena. Pribliite noge, natkoljenice to blie prsima i zadrite poloaj, ako moete, 10 sekunda. Vjebu radite 5 puta. 9. Serija vjebi za istezanje le nih miia ( slike od 4, 5, 6, i 7) Slika 4: Ponite u kleeem poloaju, oslanjajui se na dlanove i na koljena,
36

gledajui prema naprijed. Pustite le a da se opuste prema dolje i zadrite takav poloaj 5 sekunda. Slika 5: Nakon toga savinite le a tako da se izboe u luku prema gore (prema stropu) stegnite trbune miie. Zadrite takav poloaj 5 sekundi. Ponovite vjebu nekoliko puta; ako moete do 10 puta. Slika 6: Da biste istegnuli donji dio le a, spustite se i nagnite posve prema nazad tako da zapravo sjednete na vlastite pete. Istegnite se. Zadrite donji dio le a ravno i ne dozvolite da vam se pete okrenu prema van kad se vraate. Slika 7: Tada se polako pomaknite prema naprijed, a pritom ostanite oputeni. Pustite trup da se spusti prema dolje u poloaj luka. Zadrite poloaj 5 sekundi.

Slika 1

Slika 2

Slika 3

Slika 4

Slika 5

Slika 6

Slika 7

37

Kinezioterapija
PASIVNO ISTEZANJE-VJEBE UZ ASISTENCIJU POMONIKA
Pasivno istezanje predstavlja oblik kinezioterapije u kojem asistent, pomonik provodi vjebe s primarnim ciljem odravanja ili poboljanja fleksibilnosti, elastinosti miia i tetiva. Manuelno istezanje zahtijeva vjetinu u izvo enju Naela provo enja vjebi Za sigurno i pravilno provo enje vjebi treba se potivati nekoliko uvjeta: pravilan poetni poloaj osobe koja vjeba pravilan poloaj i aktivnost pomonika pravilan pokret Smjernice za manualno istezanje i preporuke za vjebanje: Osoba koja vjeba mora imati ugodan poloaj Vjebajte na tvrdoj podlozi za vjebanje kao to je prostirka na podu ili na neto tvr oj podlozi na krevetu Pomonik mora biti u poloaju koji doputa slobodno manipuliranje rukama, a koristite stojei, sjedei ili kleei poloaj, ovisno o udobnosti. Stabilizirajte one zglobove koji nisu predvi eni da se pokreu. Trajanje istezanja: to due - to bolje ! Pokuajte zadrati poloaj 20 sek. do 1 minute, ako vam poloaj doputa!. Ponavljajte svako istezanje 2-5 puta, ovisno o duljini trajanja istezanja! Intenzite t- umjereno ili submaksimalno istezanje Isteite do toke otpora i/ili umjerene nelagode bolesnika Tehnike za poboljavanje istezanja 1.Tehnika pomaganja Zamolite bolesnika neka pomakne ekstremitet u smjeru istezanja najvie to moe i neka se nakon toga opusti. Zatim vi runo istegnite dotini zglob jo malo vie i zastanite. Ponovite postupak. 2.Tehnika stezanja- oputanja Postavite zglob u umjereno savijen, skvren poloaj. Neka vae dijete vue u suprotnom smjeru (tj. neka ga pokua ispruiti) 3 sekunde, to Vi nemojte dopustiti, ve drite zglob izometrino. Nakon 3 sekunde istezanja, neka se dijete potpuno opusti. Pomalo pomiite zglob prema ispruenom poloaju. Ponovite postupak u novom poloaju. Naini za poboljanje uinka vjeba istezanja 1.Toplina - istezanje je povoljnije nakon tople kupke. 2. Tjelovjeba - mii je puno lake istegnuti kad je ve zagrijan, ali ne izvodite tjelovjebu do stadija umora jer to moe djelovati nepovoljno i provocirati greve u miiima. 3. Njena masaa

VJEBE I SLIKE ISTEZANJA

Crteima i opisom vjebi prikazat emo poloaj ruku pomagaa te smjer sile i pokreta. Kukovi Zglob kuka nadziru neki od najveih miia u ljudskom tijelu. Skraenjima su najpodloniji miii koji vre savijanje ili podizanje noge prema naprijed (fleksori kuka) i oni koja pomiu nogu na stranu, prema van (abduktori kuka). Postoje tri razliita naina za istezanje ovih miia. Sve vjebe za kuk je potrebno ponoviti 510 puta na svakoj strani, ukoliko je to mogue.

38

Koju ete vjebu odabrati ovisi najvie o tome to je najudobnije za pomonikai bolesnika. Istezanje fleksora kuka 1. Bolesnik lei na trbuhu. slike 1a, 1b

Pomonik jednom rukom vrsto pritisnite stranjicu na onoj strani na kojoj ete istezati kuk, a drugu ruku podvucite pod bedro, tik iznad visine koljena. Natkoljenicu , bedro podiite prema gore isteui time miie koji se nalaze s njegove prednje strane. Ponovite isto s drugom nogom. Lake je izvoditi vjebu ako se nalazite na strani suprotnoj od one koju isteete.

Slika 1a

Slika 1b

2. Bolesnik lei bono: Slika 2 Bolesnik lei bono. Gornja noga je savijena u koljenu a donja noga moe biti savijena ili ispruena. Pomonik, koji se nalazi iza bolesnika, postavi jednu ruku vrsto na vrh bedrene kosti, zdjelicu, da je uvrsti. Drugu ruku pomonik postavlja ispod bedra gornje noge, neto iznad koljena ili ispod koljena. Nogu bolesnik zatim povlai ravno prema nazad, tj. prema pomoniku da bi se istegnuli fleksori kuka koji se nalaze s prednje strane bedra.

Slika 2

39

Koljena Vjebe istezanja u koljenskom zglobu 1. nain slika 1a 1b Bolesnik lei na le ima, s izravnanim i blago razmaknutim koljenima. Pomonik klei izme u nogu bolesnika. Jedna noga, koja je ispruena u koljenu, oslonjena je na ramenu pomonika a pomonik stavlja ruku na koljeno, kako bi zadrao izravnati poloaj noge. Treba se paziti da se ne izazove nelagoda u bolesnika, pretjeranim istezanjem koljena. Postupak se ponovi i s drugom nogom. 2. nain slika 2a, 2b Bolesnik lei na le ima. Pomonik fiksira koljeno jednom rukom, a drugom rukom obuhvaa stopalo tako da mu aka do e ispod pete. Istezanje u koljenu izvodi se na taj nain da jedna ruka uvruje koljeno, a druga lagano povlai potkoljenicu u suprotnom smjeru. U isto vrijeme pomonik moe svojom podlakticom obavljati i istezanje stopala u smjeru podkoljenice. Glenjevi i stopala I s t e z a n j e A h i l ove t e t i ve ( m . gastrocnemius/ soleus) slika 3a,3b Bolesnik lei na le ima, s izravnanim koljenima. Pomonik obuhvaa potkoljenicu noge i lagano pritie prema podlozi. Drugom rukom obuhvaa stopalo, s unutranje strane pete, te ga pomie i savija u smjeru potkoljenice. Dok se to radi, treba provjeriti je li noga ispruena ravno, tj. ne izvre li se prema unutra ili prema van. Stopalo bi trebalo biti u ravnini sa koljenom, a koljeno pak posve isprueno. Istu vjebu valja ponoviti i s drugim stopalom, zamijenivi ruke.

40

Slika 1a

Slika 1b

Slika 2a

Slika 2b

Slika 3a

Slika 3b

41

2.nain: Slika 1 Bolesnik lei na trbuhu, a noga je savijena u koljenu. Pomonik obuhvaa gleanj jednom rukom a drugom rukom obuhvaa prednji dio stopala, na tabanu te pritie stopalo prema dolje do krajnje mogue dorzalne fleksije stopala odnosno do toke veeg otpora ili vee nelagode bolesnika. 3. nain Slika 2 Bolesnik lei na le ima, noga na kojoj se istee stopalo u skvrenom je poloaju. Pomonik koji istee stopalo se podvlai koljenima ispod natkoljenice bolesnika, jednom rukom obuhvaa nogu na stranjem dijelu potkoljenice, a drugom rukom obuhvaa stopalo noge koja se istee tako da aku stavi na stranji, donji dio potkoljenice kod Ahilove tetive. Svojom podlakticom i nagibom tijela pomonik obavlja istezanje stopala u smjeru potkoljenice (dorzalna fleksija). Gornji udovi Istezanje lakta Slika 3a, 3b,3c Bolesnik lei na le ima, s ispruenim rukama pokraj tijela s dlanovima okrenutim prema gore. Pomonik prihvaa ruku koju istee i jednom rukom stabilizira nadlakticu odnosno rame, a drugom prihvaa zapee. Ruku prvo treba maksimalno ispruiti, a zatim se savija u laktu i dovodi ruka do ramena. Okrenite podlakticu tako da usmjerite dlan prema gore. Ruku zadrati u ispruenom poloaju oko 30-60 sekunda. Ponovite isto s drugom rukom. Vjeba se moe izvoditi i u sjedeem poloaju kao i u kolicima slika 3c Istezanje podlaktice supinacija) Slika 4 Vjeba se izvodi u leeem ili u sjedeem poloaju s rukom savijenom u laktu pod pravim kutem. Pomonik prihvaa ruku koju istee i jednom ( pronacija /

rukom stabilizira nadlakticu, a drugom prihvaa zapee te zarotira podlakticu u pronaciju. Zadrite tako 30-60 sekunda. Tada ponovite isto za supinaciju. Istezanje runog zgloba Slika 5a, 5b Bolesnik lei na le ima ili sjedi s rukom savijenom u laktu, pod pravim kutem. Jednom rukom pomonik obuhvaa podlakticu a drugom obuhvaa dlan te radi pokrete savijanja ake u zapeima prvo prema gore a zatim prema dolje. Zadrite poloaj 30-60 sekunda. Potom se nastavlja s istezanjem zapea, postraninim pokretima ake prema unutra/ prema van. Kod provo enja pasivnih vjebi korisno je pridravati se sljedeih preporuka: Idealno je da se vjebanje izvodi svaki dan, na svim zglobovima kroz itav opseg pokreta. Tako er je korisno izvoditi vjebe svakog dana u isto vrijeme. Vano je da se pomonik koji asistira istezanju osjea udobno i da ne optereuje pretjerano vlastitu kraljenicu. Korisno je podijeliti odgovornost asistiranja vjebama me u odraslim lanovima obitelji ako se radi o bolesnom djetetu jer one odnose dosta vremena kroz dulje razdoblje, takorei doivotno. Ako imate potekoa s izvo enjem vjeba, konzultirajte se s fizioterapeutom. Specifinosti vjebanja s djetetom: S fizikalnom terapijom valja zapoeti im se djetetu dijagnosticira neuromuskularna bolest. Da bi vjebanje moglo biti dobro provedeno dijete, odnosno bolesnik, mora se opustiti i sura ivati s pomagaem. Ako se dijete opire njemu e biti neugodno, a pomagau, najee roditelju, zamorno. Dogovorite se s bolesnikom, osobito s djetetom, unaprijed, da vas upozori o uinku istezanja. Pojasnite mu da ete stati ako ga previe boli. Moete koristiti, na primjer, skalu boli i istezanja s brojevima od 1-10: pri emu bi 1 bilo istezanje bez boli, a 10 bi oznaavalo maksimalnu istegnutost i maksimalnu bol.

42

Slika 1

Slika 2

Slika 3

Slika 3a

Slika 3b

Slika 3c

Slika4

Slika 5a

Slika5b

43

Kinezioterapija bolesnika s neuromuskularnim bolestima

VJEBE DISANJA
muskulature, Problemi s disanjem smanjuje vitalni kapacitet su, relativno esto, plua. Znaajno izraeni kod bolesnika s smanjenje ventilacije s neuromuskularnim smanjenim unosom i bolestima, a najvie kod zasienou krvi kisikom, osoba oboljelih od tzv. hipoventilacija plua, miine distrofije (MD) i nastupa kada je vitalni teih oblika spinalne kapacitet smanjen ispod miine atrofije. Kliniki 50%. s i m p t o m i s e manifestiraju poveanom U fazi gubitka osjetljivou za infekcije samostalne pokretljivosti, dinog sustava, kada se trajno koriste potekoama pri kolica, dolazi i do kaljanju i iskaljavanju, ubrzanog razvoja oteanim disanjem skolioze, zakrivljenosti (plitkim i brim) te kraljenice. Prsni ko i smetnjama kod spavanja kraljenica ine radi smanjene ventilacije. funkcionalno jedinstvo pa Shema- slika plua se, razvojem deformacije Problemi disanja se kraljenice dodatno javljaju kao posljedica slabljenja dinih miia koji su zahvaeni u okviru smanjuje vitalni respiratorni kapacitet plua te ope slabosti miia, a kasnije se javljaju i poveava rizik dinih komplikacija. promjene na pluima. Intenzitet promjena na dinim miiima a stoga i posljedice sa smetnjama Budui da se ove promjene razvijaju disanja te vrijeme njihova pojavljivanja, vrlo je postepeno tijekom bolesti, potrebno je provoditi varijabilno zbog ega zahtijeva individualni pristup periodine procjene dinog statusa, uz precizni bolesniku uz ozbiljan i odgovoran medicinski fizikalni pregled s testovima plune funkcije nakon pristup u lijeenju. kojih treba slijediti plan respiratorne terapije i Disanje se ostvaruje pomou dinih, prikladnih tehnika respiratorne njege koji se inspiracijskih miia (me u kojima je i dijafragma) prilago avaju potrebama svakog bolesnika u koji uvlae zrak u plua. Nakon udaha slijedi razliitim razdobljima neuromuskularne bolesti. pasivno oputanje prsnog koa prilikom kojeg Specifina terapija disanja je u domeni lijenika zrak izlazi iz plua (izdah). Kod forsiranog izdaha, tj. specijaliste-pulmologa, koji je jo dodatno kada se izdie na silu, koriste se pomoni dini usmjeren na problematiku neuromuskularnih miii. Pomona dina muskulatura ukljuuje bolesti, to znai da pulmolog odabire i nadzire trbune, prsne i vratne miie. Tijekom vremena takvu dijagnostiku i lijeenje. ovi miii slabe zbog osnovne bolesti, a u Naa je namjera opisati naela respiratorne konanici se, radi slabljenja dine i pomone
44

terapije koja se provode fizikalnim metodama te koje predstavljaju dio f i z i o t e r ap i j s ko g p ro g r a m a u o k v i r u rehabilitacije oboljelih od neuromuskularnih bolesti. Procjena plucne funkcije se provodi specificnim testovima: a) spirometrijom, kojom se mjeri kapacitet i plucni volumen. Podatak o vitalnom kapacitetu vrlo je vaan podatak na temelju kojeg se stvara plan respiratorne terapije ovisno o specificnim potrebama oboljele osobe b) analizom nacina disanja, kojom se ispituje koordinacija prsnog koa i abdominalnih miica c) oksimetrijom, kojom se mjeri kolicina kisika koji prenose crvena krvna zrnca d) kapnografijom, kojom se mjeri kolicina ugljicnog dioksida u izdahnutom zraku e) mjerenjem plinova u kapilarnoj krvi, to daje podatke o kolicini kisika, ugljicnog dioksida i bikarbonata u krvi. Spirometrija predstavlja jednostavan, rutinski, neinvazivni test za procjenu dinog sustava. Provodi se tako da bolesnik forsirano izdie kroz usnik, cjevcicu u ustima (uz kvacicu na nosu).Testom se odreduje vitalni kapacitet, a to je podatak o kolicini zraka koju osoba moe izdahnuti forsiranim izdahom. Mjera vitalnog kapaciteta je vana jer odaje kolika je dina rezerva pluca, a vitalni kapacitet ovisi o djetetovoj visini i teini. Normalan je vitalni kapacitet do 75% ili vie od volumena predvidenog za dijete odredene visine i teine. Funkcioniranje pluca se prati tijekom bolesti. Kada rezultati spirometrije, zajedno s fizikalnim nalazom, pokau pogoranje koje se odnosi na vitalni kapacitet, znamo da je vrijeme da se zapocne sa specificnom respiratornom potporom koju planira i vodi pulmolog. Spirometrija, zajedno s drugim parametrima funkcija disanja, daje dragocjene podatke kod planiranja fizioterapije, lijecenja problema disanja kao i kod planiranja kirurkog lijecenja skolioze, operacijskog zahvata stabilizacije i korekcije zakrivljenosti kraljenice. Prvo vrednovanje funkcije dinih miica trebalo bi biti u vrijeme postavljanja dijagnoze miicne distrofije jer ce to pruiti osnovicu za daljnje postupke. Vjerojatno ce tada plucna funkcija djeteta biti normalna za njegovu dob, visinu i teinu. Na kontrolnim pregledima se provodi objektivna procjena plucne funkcije, a ucestalost pregleda ovisi o vrsti neuromuskularne bolesti, posebno tipu miicne

distrofije, o dobi oboljele osobe, anamnezi i fizikalnom statusu. Ope preporuke za sprjeavanje problema disanja i odravanja zdravog stila ivota koje mogu produiti stabilnost plune funkcije: Rana i uinkovita pluna rehabilitacija je nuna ako se ele izbjei upale plua ili ostali tei problemi vezani uz disanje kod djece s miinom distrofijom, a korisna je i kod ostalih neuromuskularnih bolesti s afekcijom dinih miia. Stroga zabrana puenja za odrasle osobe, a izbjegavanje boravka u prostoriji s puaima za djecu oboljelu od neuromuskularnih bolesti. Izbjegavajte pretilost, jer dodatna tjelesna teina dodatno oteava disanje. Prevencija debljine je usvajanje zdravih prehrambenih navika. Valja smanjiti izloenost nepovoljnim vanjskim prilikama, izloenost ekstremnim temperaturama (bilo visokim, bilo niskim), vlanosti i prostorijama s gomilom ljudi. Treba poticati duboko disanje i kaalj jer su to prirodni naini na koje tijelo isti plua od gomilanja sluzi. Valja oprezno primjenjivati lijekove koji potiskuju, sprjeavaju kaalj, tzv. antitusike kao i sredstva za smirenje tzv. sedative, naroito prije spavanja, jer oni ometaju izbacivanje sekreta, sluzi. Mora se ozbiljno i odgovorno pristupiti lijeenju infekcija gornjeg dinog sustava tzv. prehlada da bi se sprijeile mogue ozbiljnije komplikacije: prehlade, upala plua ili grla. Treba redovito provoditi cijepljenje protiv gripe ili pojedinih bakterija (pneumokok bakterija) u konzultaciji s infektologom, pulmologom i pp. neurologom; osim ako za to ne postoji kontraindikacija, koju je postavio lijenik. Ozbiljnije plune komplikacije: 1. Upala plua- pneumonija Kod bolesnika s miinom distrofijom poveana je sklonost razvitku upale plua i to zbog slabije aktivnosti dinih miia kao i oslabljene snage iskaljavanja. Stoga dolazi do poveanog nakupljanja sekreta, sluzi u pluima sa zaepljenjem pojedinih dinih putova koji mogu dovesti do slabljenja ili gubitka funkcije dijela plua. Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom, rentgenskim snimanjem plua te po potrebi i ostalim pretragama koje odre uje pulmolog.
45

Vano je istaknuti da se pravovremenim lijeenjem te odgovornim stavom roditelja i lanova medicinskog tima, koji se brine o oboljelom (posebno ako se radi o djetetu), u ranoj fazi respiratorne infekcije moe sprijeiti nastanak pneumonije. 2. Poremeaji disanja u spavanju Promjene navika u spavanju mogu biti znak dinih potekoa odnosno znakom manjka kisika u krvi kao rezultata posljedice oslabljenog disanja. Manifestiraju se kao potekoe s usnivanjem, nonim morama, nonim strahovima ili uestalim bu enjem tijekom noi. Znakovi oslabljenog disanja tijekom noi mogu tako er biti i pospanost tijekom dana, bu enje s osjeajem umora ili uestale glavobolje. Vano je uoiti te probleme da bi se moglo provesti njihovo rano i uinkovito tretiranje, to esto rezultira i poboljanjem opeg stanja. 3. Utjecaj skolioze, deformacije kraljenice na disanje Skolioza je teka deformacija kraljenice koja se razvija u miinoj distrofiji i drugim neuromuskularnim bolestima zbog slabljenja miia koji normalno podupiru kraljenicu. Za dijete u rastu vano je praenje stupnja skolioze, klinikim i rendgenskim pregledima kod fizijatra i ortopeda jer deformacija moe napredovati iznena ujue brzo, a osobito kada nastupi faza trajnog koritenja invalidskih kolica. Prema podacima iz strune literature, znaajna skolioza se razvija u oko 90% djece sa Duchenneovom miinom distrofijom te kod vie od 90% djece sa spinalnom miinom atrofijom, koja zapone rano. Operativno ispravljanje kraljenice omoguava stabilno i ugodnije sjedenje te usporava napredovanje insuficijencije disanja. Operacija skolioze je zahtjevni operativni zahvat, koji planiraju zajedno ortoped, fizijatar, pulmolog kao i anesteziolog. Izravnavanje i stabilizacija kraljenice kod skolioze moe usporiti brzinu smanjenja plunog kapaciteta s 20% godinje, ukoliko operacija nije uinjena, na 5% godinje- ukoliko je proveden operacijski zahvat na kraljenici. Vrlo je vaan odabir pravog vremana za kirurku intervenciju, tako da se ona izvede onda kada je dijete jo u dobrom stanju to se

tie dinog sustava jer je tada najmanji rizik komplikacija.

46

RESPIRATORNA TERAPIJA
Fizikalna terapija prsnog koa i vjebe za dine miie Glavni cilj respiratorne terapije jest usporiti smanjenje vitalnog kapaciteta a fizioterapijom djelujemo na odravanju pokretljivosti prsnog koa, jacanju dinih miica, povecanju dubine disanja, opskrbljenost plucnog tkiva kisikom i lake odstranjivanje sluzi iz dinih putova. Preduvjeti za dobru pokretljivost prsnog koa jesu slobodna pokretljivost zglobova izmedu prsne kosti i rebara; izmedu rebara i kraljeaka i izmedu pojedinih kraljeaka medusobno. Vjebe mobilizacije prsnog koa imaju za cilj odrati ili poboljati pokretljivost zglobova izmedu prsne kosti, kraljenice i rebara te kraljenice u svim smjerovima, zatim postici elasticnost muskulature i odrati ili poboljati uspravno dranje tijela jer sve to utjece na disanje. Ucinak vjebi na jacanje dinih miica je bolji u ranijim fazama bolesti, a ucinkovitije je na inspiracijske miice tj. one kojima udiemo nego na ekspiracijske miice (miice izdaha). Neke vrste aktivnih vjebi primjerenije su vie prvoj fazi bolesti, kada je snaga miica takva da su moguci svi pokreti iz ramena a neke vjebe se mogu provoditi u svim fazama bolesti, ukljucujuci i kasnije faze, a ako treba i uz asistenciju druge osobe. Vjebe disanja se mogu provoditi u svim poloajima: sjedecem, leecem i stojecem, a izbor ovisi o bolesnikovim sposobnostima. Provodenje vjebi disanja treba biti redovito i one su dio svakog kinezioterapijskog programa. Kao i kod drugih oblika vjebi, realizacija programa zapocinje temeljitom podukom bolesnika i clanova obitelji, uz fizioterapeuta, koji odabire vrste vjebi kao i broj vjebi koji je prilagoden svakom pojedinom bolesniku. U nacelu, vana je ucinkovitost vjebi, a ne njihov broj! Kljuc uspjeha je u redovitom vjebanju. Sport i igra nije nadomjestak za vjebe jer bolesnik nesvjesno izbjegava neke pokrete, ali je vrlo korisna nadopuna. To je osobito vano kod djece, kod kojih se vjebe disanja mogu uspjeno, i na zabavni nacin provoditi sviranjem razlicitih duhackih instrumenata ili kroz igru pjevanjem.Takoder je djelotvorna igra lopticom od vate tzv. stolni puhomet u kojoj se na vecem stolu naprave dva gola , sa svake strane se nalaze dva bolesnika ili bolesnik sa suigracem koji nastoje jedan drugom upuhati lopticu i zabiti gol. Igra je korisna jer doprinosi ventilaciji pluca i podizanju respiratornog kapaciteta. Korisna je i igra dodavanja lopte iz poluprignutog poloaja pa s postupnim podizanjem ruku, sve do poloaja kada su ruke podignute ili uzdignute do maksimalno moguceg poloaja za bolesnika. Pri tome se izmenjuju duboki inspirij, udah s ekspirijem, izdahom. VJEBE DISANJA 1. Vjebe dubokih udaha, samostalne ili uz pomocnika s otporom. Provode se vec u ranim stadijima miicne distrofije a dio su programa za stimulaciju disanja. S takvim respiratornim vjebama treba zapoceti kada vitalni kapacitet padne ispod 75% od ocekivanog. Duboki udasi su vrlo vani za odravanje razine kisika u krvi i za sprjecavanje kolabiranja krajnjih dijelova dinih putova. Jednako su nuni za ucinkovito kaljanje, to je prirodni mehanizam tijela za uklanjanje sluzi iz pluca. Nacin izvodenja vjebe: Bolesnik moe biti u sjedecem ili leecem poloaju ali treba biti oputen i osjecati se ugodno. Vjeba se provodi dubokim i laganim udisanjem dovoljnog volumena zraka kroz nos, za dubok udah, a bolesnik treba zadrati taj volumen 10-ak sekunda. Izdie se lagano. Preporucuje se 10-15 dubokih udaha, 4-6 puta dnevno. Ucinak vjebi se moe pojacati istodobnim pruanjem otpora na prsni ko pri udisaju. Otpor prua bolesnik samostalno ili pomocnik, pritiskom rukama na donje dijelove rebara, prsnog koa, i to pri udisaju.
47

2. Vjeba disanja - forsiranog disanja prsnim koem Bolesnik moe biti u sjedecem ili leecem poloaju, ali treba biti oputen i osjecati se ugodno. Jednu ruku poloi na prsni ko a drugu na trbuh, cime kontrolira pokrete prsnog koa i trbuha. Vjeba se provodi dubokim i laganim udisanjem na nos, pri cemu nastaju kombinirani dini pokreti prsnog koa i trbuha. Na kraju udisanja slijedi pauza, stanka u udisanju od dvije do tri sekunde. Slijedi izdisanje kroz nos ili usta - i to prvo oputeno, brzo, bez rada izdisajnih miica, a zatim slijedi polagano i dugo izdisanje, uz tzv. produeni ekspirij, pri cemu se izgovara slovo S ili F (kako bi se zvucno kontroliralo vrijeme izdisaja u sekundama). 3. Vjebe disanja kombinirane s pokretima ramenog pojasa i ruku a) Bolesnik lei na ledima. Vjeba se p r o v o d i dubokim i l a g a n i m udisanjem na nos, pri cemu n a s t a j u kombinirani dini pokreti prsnog koa i trbuha. Pri udisaju se podiu ruke u abdukciju i vanjsku rotaciju, p o d p r av i m kutem, radi poboljanja disanja prsnim koem. Slijedi izdisanje kroz nos ili usta uz vracanje ruku u pocetni poloaj.

Ova vjeba se moe provoditi i u sjedecem poloaju. b) Bolesnik lei na ledima. Vjeba se provodi dubokim i laganim udisanjem na nos uz podizanje ispruenih ruku uz trup i glavu. Nakon toga slijedi izdisanje kroz nos ili usta i vracanje ruku u pocetni poloaj. c) Bolesnik je u sjedecem ili stojecem poloaju. Vjeba se provodi podizanjem ruku iznad glave, uz duboki udisaj a potom bolesnik vraca ruke u pocetni poloaj uz polagano izdisanje i izgovaranje sss. d) Bolesnik je u sjedecem ili stojecem poloaju. Vjeba se izvodi podizanjem laktova u horizontalni poloaj, u visini ramena. Podlaktice s u p o d p r av i m kutem u odnosu na nadlakticu. Kad se podiu ruke izvodi se udisaj, a pri sputanju ruku se isputa zrak. e) Bolesnik je u sjedecem poloaju, ruke su sputene prema dolje a ake su isprepletene prstima. Ruke se podiu, laktovi dovode do visine ramena, ali prsti pri tom ostaju isprepleteni. Prilikom podizanja ruku izvodi se duboki udisaj a prilikom sputanja ruku u pocetni poloaj polagano se isputa zrak i izgovara sss.

48

f) Bolesnik je u poetnom sjedeem poloaju. Ruke se nalaze uz tijelo, ramena se podiu prema gore u smjeru uiju i pritom se polagano izvodi udisaj. Nakon toga ramena se polagano vraaju u poetnu poziciju i pri tome se polagano isputa zrak.

h) Bolesnik je u sjedeem ili stojeem poloaju. ake trebaju biti isprepletene prstima i poloene na stranji dio vrata. Iz tog poloaja laktove treba "spajati", a zatim "rairiti" do krajnjeg poloaja, tako da se osjeti zatezanje u ramenima. U fazi razdvajanja laktova vri se duboki polagani udisaj, a kod obrnutog pokreta slijedi polagani izdisaj.

g) Bolesnik je u sjedeem poloaju, ruke treba poloiti na kukove. Potrebno je izvesti pokret skupljanja lopatica i istezanja prednjih grudnih miia, ramena se polako povlae prema nazad. Kod izvo enja pokreta izvodi se udisaj, a kod vraanja ramena u poetni poloaj izvodi se izdisaj.

49

4. Vjebe disanja s rucno potpomognutim disanjem i kaljanjem, samostalno ili uz pomoc pomocnika

Konacno, od bolesnika se zatrai da na kraju izdaha zakalje i pokua iskaljati sekret. Potekoce provodenja rucno potpomognutog disanja i kalja javljaju se kod osoba koje imaju deformacije prsnog koa odnosno skolioze. 5. Vjebe disanja s aparatom- flutterom

Kod osoba s miinom distrofijom oslabljena je snaga kalja, a poznato je da je kaalj eksplozivno izbacivanje veeg volumena zraka iz plua koje predstavlja prirodni nain kojim se iz plua izbacuju tetne tvari. Kod osoba s miinom distrofijom moe oslabiti snaga kalja koji je vitalan u izbacivanju sluzi tijekom akutne respiratorne infekcije. Provo enje vjebe: Bolesnik moe biti u sjedeem ili leeem poloaju; treba biti oputen i osjeati se ugodno. Od bolesnika se zatrai da duboko udahne a potom izdahne. Pri tome sam bolesnik ili pomonik poloi ruke na prsni ko, sa strane, na rebra, rukama se prati udah sa irenjem prsnog koa a kod izdaha se pritiskom ruku na prsni ko potpomae izdisaj, ekspirij.
50

Vjebe disanja s aparatom - flutterom, dinim aparatom koji je oblikom slican zvidalici, omogucava vjebe izdisanja protiv otpora. Otpor prua metalna kuglica u aparatu, koja se giba brzo gore-dolje. Zbog promjene tlaka u izdisaju koji radi kuglica, nastaju promjene tlaka i irine u bronhijima pa se sluz oslobada od stijenke i olakava izbacivanje sekreta.Vjebe disanja s fluteterom preporucuju se i nakon operacije skolioze.

6. Perkusija toraksa Perkusija toraksa i poloajna drenaa su postupci fizikalne terapije prsnog koa koji slue za osloba anje i izbacivanje plunih sekreta jer sekret oteava prohodnost dinih puteva. To je osobito potrebno kod bolesnika koji su nepokretni, naroito kod miine distrofije gdje je izbacivanje sekreta nedostatno. Duboko disanje i iskaljavanje odnosno potpomognuti kaalj, nuni su tijekom i nakon ovakvih oblika fizikalne terapije.Terapija moe biti vrlo uinkovita u uklanjanju sekreta koji se nakupio u pluima tijekom akutne respiratorne bolesti ili kod nepokretnih bolesnika, u kombinaciji s posturalnom drenaom. Tehniku izvo enja ovih postupaka treba savladati uz fizioterapeuta. Perkusija ili tapkanje prsnog koa je ritmino udaranje rukama iznad odre enih regija plua zbog ega se, tj. zbog vibracije osloba a sluz i pluni sekreti. Na taj nain se sprjeava stvaranje sluznog epa koji moe zaepiti dine putove. Perkusija se obino radi na stranjem dijelu i postraninim dijelovima prsnog koa. Moe se kombinirati i s vibrirajuim pritiskom kojeg izvodi fizioterapeut a izvodi se na prednjem dijelu prsnog koa. 7. Poloajna drenaa Poloajna drenaa je primjena odre enih poloaja tijela kako bi se, koristei gravitaciju, olakala drenaa sekreta iz periferije plua u velike bronhe odakle e biti lake iskaljan i izbaen iz plunog sistema. Svaki pluni segment zahtijeva i posebni drenani poloaj

koji se trebaju potivati jer omoguavaju da se promjenom poloaja tijela, svaki pojedini dio plua postavlja u poloaj okomit na velike bronhe u koje se odljepljeni sekret usmjerava. Ovi specifini postupci se provode u fazi akutnih respiratornih bolesti. Svjesni smo da provo enje drenanih postupaka nije jednostavno, stoga i ovdje, kao i kod ostalih vjebi, ponovno upuujemo na konzultaciju s fizioterapeutom, koji e u trenucima akutne respiratorne bolesti ili upale, u dogovoru s pulmologom, uiniti izbor nekoliko postupaka. U naelu preporuuje se provo enje drenae nekoliko puta dnevno po 10 minuta, te postupak zapoinje s drenaom gornjih apikalnih dijelova, a zatim bazalnih dijelova plua. Mogue da se izbor svede na samo nekoliko poloaja koje je kod kue, u ogranienim tehnikim uvjetima i mogue provesti.

51

1. Drenani poloaj za apikalni segment gornjeg renja oba pluna krila slika1 Bolesnik lei na le ima, u polusjedeem poloaju s uzdignutim uzglavljem. Koljena su blago savijena, a ispod koljena je postavljen jastuk. 2. Drenani poloaj za anteriorni segment gornjeg lijevog plunog krila slika 2 Bolesnik lei na le ima s jastukom ispod glave. Koljena su blago savijena, a ispod koljena je postavljen jastuk. Lijeva strana prsnog koa poduprta je jastukom, lijevo rame i lijevi kuk odignuti su od podloge. 3. Drenani poloaj za anteriorni segment gornjeg desnog plunog krila slika 2 Bolesnik lei na le ima s jastukom ispod glave. Koljena su blago savijena a ispod koljena je postavljen jastuk. Desna strana prsnog koa poduprta je jastukom, a desno rame i desni kuk su odignuti od podloge. 4. Drenani poloaj za apikoposteriorni segment gornjeg renja desnog plunog krila slika 3a,3b Bolesnik lei potrbuke, polubono, na ravnoj podlozi. Trup i prsni ko blago su zarotirani te poduprti jastucima, s odignutim desnim ramenom i desnim kukom od podloge. Bolesnik se oslanja tj. lei na lijevoj strani trupa. 5. Drenani poloaj za apikoposteriorni segment gornjeg renja lijevog plunog krila Bolesnik lei potrbuke, u polukosom poloaju od 45, podignute glave i ramena,. Lijeva strana prsnog koa je blago zarotirana, tako da su lijevo rame i lijevi kuk poduprti jastucima i odignuti od podloge a bolesnik se oslanja tj. lei na desnoj strani trupa. Bolesnik je poduprt jastucima. Lijeva ruka je savijena pod pravim kutem, a desna ruka je ispruena uz tijelo. 6. Poloaj za drenau srednjeg renja desnog plunog krila : slika 4
52

Bolesnik lei na le ima, s glavom prema nie na jastuku dok je leaj u kosom poloaju , s podignutim podnojem za 35 cm. Trup je zakrenut tako da je uzdignuto desno rame i desni kuk a bolesnik lei na lijevoj strani tijela. Poloaj se postie podupiranjem jastucima. 7. Poloaj za drenau srednjeg renja lingule lijevog plunog krila slika 5

Bolesnik lei na le ima, s glavom prema nie , poloaj bolesnika se postie podizanjem podnoja kreveta za oko 30-40 cm, ili podupiranjem jastucima (kao na slici). Jastucima je poduprt trup i nagnut tako da su lijevo rame i lijevi kuk odignuti od podloge, a bolesnik lei na desnoj strani tijela. Koljena su flektirana, savijena i poduprta jastukom.

Slika 1

Slika 2

Slika 3a

Slika 3b

Slika 4

Slika 5

53

8. Poloaj za drenau apikalnog segmenta donjeg renja lijevog i desnog plunog krila slika 6 Bolesnik lei potrbuno, ispruen ravno. Ispod trbuha je postavljen jastuk, a koljena su blago savijena. Potkoljenice su poduprte jastukom. Ruke su flektirane, savijene u visini glave. 13. Poloaj za drenau posteriornog segmenta donjeg renja desnog plunog krila slika 7 Bolesnik lei polubono, na lijevoj strani tijela, glavom prema nie. Leaj je u kosom poloaju, podnojem podignut za 50 cm. Jastucima, postavljenim ispod trbuha odrava se ravni poloaj kraljenice, postavljanjem ispod trbuha, te flekstirani poloaj desnog koljena. Lijeva noga ravno je ispruena. Ramena se ne smiju oslanjati na jastuku. 14. Poloaj za drenau posteriornog segmenta donjeg renja obaju plunih krila slika 8a, 8b Bolesnik lei potrbuno, s glavom prema nie. Ispod trbuha su postavljena dva jastuka te je bolesnik u "presavinutom poloaju" a prsni ko, ramena i ruke savijeni prema naprijed i dolje. Treim jastukom su poduprte potkoljenice da bi i koljena bila lagano flektirana, savijena.

Slika 6

Slika 7

Slika 8a

Slika 8b

54

Mijenjanje poloaja bolesnika Uinkovita i jednostavna metoda za sprjeavanje nakupljanja plunih sekreta . Trebala bi se primjenjivati i danju i nou, a naglasak je na estom mijenjanju poloaja bolesnika (iz sjedeeg u leei poloaj i obrnuto te okretanje s jedne strane na drugu). Za vrijeme respiratornih infekcija promjena poloaja bi se trebala raditi svaki sat nou, a tijekom dana bi bolesnika trebalo postavljati u sjedei poloaj, barem neko vrijeme. Uenje glosofaringalnog disanja To je metoda "gutanja" zraka kod bolesnika s kroninom hipoventilacijom koja je posljedica tee slabosti dinih miia. Takvi bolesnici diu na taj nain da djelovanjem jezika, mekog nepca, drijela i grla "gutaju", usiu zrak koji onda potiskuju u plua. Takvo disanje se naziva jo i "ablje disanje". Pozitivni uinci su poveanje vitalnog kapaciteta, poboljanje snage kalja i poboljanje elastinosti plua i prsnog koa.

minuta dnevno 2-4 puta dnevno. Kad vitalni kapacitet padne ispod 40% oekivanog, tijekom spavanja se moe koristiti respirator kao metoda mehanike asistencije. Uvodi se kod bolesnika s hipoventilacijom tijekom spavanja, nakon detaljnog ispitivanja. Za apliciranje zraka se koristi maska za nos ili usta koja se prikljuuje na cijev sa zrakom. Maske su napravljene od plastike i posebno oblikovane da prianjaju na lice tijekom spavanja. Budui da vitalni kapacitet pada ispod 30% oekivanog, respirator se koristi nou i danju, jer je potrebna cjelodnevna pomo zbog znaajno oslabljenog disanja. Mogue je tijekom dana koristiti usnik, a nou masku na nosu ili preko cijelog lica. 2. Invazivna ventilacija preko traheostome- Traheotomija Kad se respirator koristi i danju i nou, a radi intolerancije usnika ili neprikladnosti trajne primjene maske, postoji mogunost primjene zraka s drugaijim nainom spajanja cijevi za zrak, a to je traheotomijom, kroz maleni, trajni rez na vratu ispod grkljana umee se plastina cjevica, traheostoma, izravno u dunik.

POTPOMOGNUTO DISANJE Mehaniki potpomognuto disanje Ima za cilj poboljati fiziologiju disanja, poboljati kvalitetu i duinu ivota. Obuhvaa razliite metode mehanikog potpomaganja disanja tijekom progresije osnovne bolesti, kada samostalno disanje postaje nedostatno. Radi se o zahtjevnim i kompleksnim metodama koje su u podruju rada pulmologa, od postavljanja indikacija za primjenu, tako i provedbe pojedinih terapija. Trenutno je dostupno vie metoda za poboljanje disanja: Neinvazivna ventilacija preko usta ili preko nosa, s intermitetnim pozitivnim tlakom u udahu tj. hiperinflacija se rabi kada vitalni kapacitet padne ispod 60% oekivanog. Pomou ure aja se, preko usnika, aplicira dodatni tlak udaha, po 15-20

55

Kinezioterapija
MEDICINSKA GIMNASTIKA S LOPTOM
Gimnastika s loptom je korisni oblik kinezioterapije, a istodobno, donekle razliit od uobiajenih naina vjebanja pa prua veselje za djecu, a poeljnu raznolikost odraslijim bolesnicima. Lopte su dostupne u razliitim veliinama, a izbor lopte je dobro uiniti u dogovoru s fizioterapeutom. Preporuuje se zapoeti s vjebama ruku, a potom samo vjebama nogu. Kako se u vjebama napreduje i poboljava koordinacija, moete vjebama dodati poskakivanje na lopti kao i poskakivanje sa simultanim vjebama rukama i nogama. Iako je jasno da vjebe moraju biti osmiljene po mjeri svakog pojedinog djeteta, odnosno bolesnika, ovisno o njegovim potrebama, snazi i dobi, vjebe na lopti, koje su prikazane u knjizi, su uglavnom izvedive bolesnicima koji imaju jo relativno ouvanu snagu miia.

1a

1b

1c

Vjebe poskakivanja na lopti slike 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, Vjebe poskakivanja na lopti doprinose poboljanom dranju kraljenice, boljoj cirkulaciji i prehrani zglobova, stimulaciji receptora u zglobovima te poboljanju tonusa miia zbog simultane kontrakcije vie grupa miia. Vjeba se zapoinje laganim 1) poskakivanjem na lopti dok se ne stekne osjeaj ravnotee i osjeaj kako se poskakuje. 2) Zatim se odgurujte nogama, tako da se pokret odvija u kukovima 3) Potom se pokua poskakivati na lopti odgurujui se nogama, pokretima glenjeva. Vjeba se moe kombinirati sa pokretima u ramenima i zapeima.

1d

1e

56

Vjebe za snaenje miia trupa 1) vjeba: slika 1a,b,c,d a) Vjebom se zapoinje u sjedeem poloaju na lopti b) Noge se isprue prema naprijed a ruke su ispruene sa strane, radi odravanja ravnotee. c) Kotrljajui se na lopti, sputa se u leei poloaj, a zatim se ponovno uspravlja. U zadnjem leeem poloaju, dakle prije nego se krenete uzdizati nazad u sjedei poloaj, treba stegnuti miie stranjice (glutealne miie). Vjeba se moe provoditi i asistirano.

1d
2. vjeba: na slici 1e i1f. Poetni poloaj za vjebu je potrbuno leanje na lopti. Nakon to je postignuta stabilnost, pokuava se hodati prema naprijed na rukama. Lopta se lagano pomie prema nogama. Vano je da se zadri kontrola kotrljanja na trbuhu i da se ne ide predaleko s loptom, da se le a ne ponu sputati prema podu.

1e

1a

1b
Vjebe za mobilnost kraljenice na lopti 1. Sjedei na lopti treba se savijati trup u struku, postranino. 2. Potom treba njihati, pokretati zdjelicu naprijed-nazad. 3. Kreite se zdjelicom kruno. Kako se pojedini miii budu umarali, tako e krugovi postajati sve manje pravilni i poeti dobivati obris elipse. Ne kombinirajte ove vjebe s poskakivanjem zbog mogunosti ozljede!

1c

1f
57

Vjebe ruku na lopti Sjedei na lopti, treba naizmjenino zamahivati rukama; jednom prema nazad, a drugom prema naprijed. slika 1a U istom poloaju, treba pljeskati dlanovima naizmjence, ispred i iza tijela. Zatim treba pljeskati rukama iznad glave, a potom po lopti. slika 1b,1c, 1d i 1e Potom se ruke podiu iznad glave, a zatim se savijaju u laktovima, dodirujui si ramena prstima. 1e, 1g Ruke se, zatim, isprue vodoravno na stranu, a zatim se ruke savijaju u laktovima, a ramena dodiruju prstima. slike 1i, 1g, 1h

1a

Vjebe nogu na lopti 1. U sjedeem se poloaju isprui jednu nogu naprijed dodirnuvi tlo petom, koja se zatim vrati na poetni poloaj i zamijeni drugom nogom. Odizati jednu pa drugu nogu od podloge, zatim obje noge, a potom naizmjenino. 2. Zatim se stupa nogama. 3. Kasnije se noga isprui prema naprijed, s ispruenim koljenom. 4. Vjebajte rukama i nogama, istovremeno s poskakivanjem na lopti.

1b

1c

1d

1e

1g
58

1h

1i

HIDROTERAPIJA

Hidrogimnastiku, vjebe u vodi i plivanje, koji predstavljaju oblik aktivnih vjeba, poeljno je provoditi kada god je to mogue. Voda omoguava i bolesnicima s uznapredovalom miinom slabou da vjebaju koristei uzgon vode, pa se, zbog relativno smanjene teine tijela, u vodi mogu initi i oni pokreti koji nisu mogui izvan vode.To su, istodobno, vrlo dobre vjebe kardiovaskularnog sistema kao i vjebe disanja. Zbog povoljnog toplinskog efekta vode, poboljava se prokrvljenost miia. Hidroterapija podrazumijeva vjebanje u vodi i plivanje ali, ako to nije izvedivo u klasinom smilu rijei, svaki nain pokretanja u vodi je koristan. Kod provo enja hidroterapije vrlo je vano pobrinuti se za sigurnost bolesnika, od samog ulaska i izlaska iz vode te tijekom boravka u vodi. Nuna je primjena sigurnosnih, plutajuih prsluka za neplivae kod
59

uznapredovalom miinom slabou, kako bi se osigurao siguran poloaj glave iznad vode. Za osobe koje trajno koriste invalidska kolica , aktivnosti u vodi se mogu provoditi samo uz pomagala za neplivae te uz asistenciju druge osobe koja se nalazi u vodi s bolesnikom. Plivanje, ronjenje i igre u vodi su aktivnosti koje su za mnoge vrlo zabavne, a za djecu predstavljaju veliku radost. Ukoliko nije mogue ee, poeljno je barem preko ljeta omoguiti taj vid aktivnosti. Svi oblici rekreacije u vodi su izuzetno korisni. Gotovo sve miine skupine se aktiviraju, pokrete je lake izvoditi i djecu je lake motivirati na taj vid vjebanja.

60

Rehabilitacija bolesnika s miinom distrofijom

U RANOJ FAZI SAMOSTALNOG HODA
Ranom fazom miine distrofije se smatra razdoblje od trenutka postavljanja dijagnoze bolesti, to se obino doga a u dobi od 2. do 6. godine, pa do poetka faze funkcionalnih gubitaka (izme u 6. do 10. godine ivota). Klinike znaajke i funkcionalni problemi : a) Slabost miia i grube motorike Slabost se najprije javlja u miiima zdjelinog i ramenog pojasa, tzv. proksimalnim skupinama miia. Zbog slabosti miia, kretnje postaju sporije, izvode se s vie truda, a najtee se provode one aktivnosti koje zahtijevaju zajedniko uskla eno djelovanje grupa miia (npr. penjanje uz stepenice, ustajanje s poda, podizanje stvari iznad visine glave). Distribucija miine slabosti i posljedinih funkcionalnih problema: 1. Donji udovi: m. gluteus, m. qvadriceps, m. tibijalis anterior i m. peroneus Slabost ovih miia manifestira se tekoama uspinjanja uz stepenice, ustajanja iz sjedeeg poloaja na podu, oteanim hodom na petama, a esto i spoticanjem tijekom hoda. 2. Gornji udovi: stabilizatori ramenog obrua, deltoideusi, bicepsi nadlaktice Slabija snaga miia ramena ima za posljedicu da dijete ima potekoe pri podizanju predmeta iznad glave ili noenju imalo teih predmeta, i pri odgurivanju od nekog objekta. 3.Trup: donji le ni miii, trbuni miii Oituje se oteanim ustajanjem iz leeeg u sjedei poloaj, a tako er je oteanim uspravljanjem iz prignutog poloaja. Kliniki, dijete hoda sporije s naznaenim geganjem, a uz otean hod na petama. Na listovima potkoljenice se razvija pseudohipertrofija, tj. volumen miia se poveava zbog poveane koliine masnog tkiva i veziva; u miiima zdjelinog i ramenog pojasa uoljiv je umjereni gubitak miine mase odnosno hipotrofije miia. b) Koordinacija Zbog slabljenja snage miia zdjelinog pojasa tj. onih koji okruuju kukove i miie ramenog obrua, oteano je uskla eno izvo enje kretnji pa se doima kao da djetetu nedostaje koordinacija. U ovoj fazi nije zahvaena fina motorika, tj. precizna miina aktivnost. c) Hodanje je neto sporije, a dijete se bre zamara pri hodu po stepenicama ili prilikom dueg hodanja.Tranje i skakanje je nespretnije i sporije. Ciljevi fizioterapije u tretmanu miine slabosti u ranoj fazi miine distrofije: 1. odravanje snage u proksimalnim miiima udova tj. ramenog i zdjelinog pojasa 2. sprjeavanje ili usporavanje daljnjeg gubitka miine snage 3. odravanje snage u miiima koji su vani za odravanje ravnotee Aktivnosti za lijeenje miine slabosti u ranoj fazi S obzirom da se radi o malom bolesniku, djetetu koje se ne moe opteretiti strogim reimom "klasinog" vjebanja, prednost je dana aktivnostima koje su ne samo korisne nego i zabavne za dijete. Preporuuje se provoditi fizike aktivnosti koje zahtijevaju koritenje obiju ruku i nogu,
61

jer e se muskulatura djeteta razvijati uravnoteeno, a to su : a. plivanje b. vonja bicikla c. borilake vjetine Sportsko- rekreacijske aktivnosti kojima se postie jaanje miia, posebno miia ramenog i zdjelinog pojasa: I. Utrkivanje na rukama i koljenima ("na sve etiri"), puzanje, hodanje na koljenima i poloaj za "vonju taki". Poloaj "na sve etiri" pomae jaanju miia zdjelinog i ramenog obrua, a pomae i u jaanju reakcija za odravanje ravnotee. 2. Hrvanje - to je dobra aktivnost ako se radi u sigurnom okruenju i s odraslim koji su upoznati s miinom distrofijom. 3. Vonja bicikla - kombinirajte vonju na biciklu s pomonim kotaiima ili na obinom biciklu. Dobro je zapoeti vjebama na sobnom biciklu, a nastavite na pravom, kada dijete bude sigurnije u ravnotei. 4. Plivanje - Omoguite da dijete naui rano plivati! Plivanje je idealna aktivnost jer se njime jaaju ne samo miii ruku, nogu i trupa, ve je odlina i za vjebe disanja. 5. Vjebanje s loptom 6. Karate i drugi borilaki sportovi - oni popravljaju ravnoteu djeteta, a ujedno i jaaju mu samopouzdanje 7. Igranje lovice, koarke, nogometa Na koji nain provoditi fizike aktivnosti a izbjei pogoranje miine slabosti ? Ovo je vrlo teak problem u tretmanu slabosti miia kod miine distrofije. Poznato je, na temelju istraivanja, da pretjerana fizika aktivnost moe biti uzrokom dodatnog oteenja distrofinih miia. Stoga je nuno pronai ravnoteu izme u poticanja djeteta da radi sve ono to je u stanju, a istovremeno, paziti na trenutak kad se dijete umori, da bi se izbjeglo pretjerano zamaranje.

ciljeva u fizioterapiji rane faze miine distrofije usmjeren na sprjeavanje nastanka kontraktura. U svakoj fazi bolesti usredotoit emo se na razliite zglobove koji postaju ograniene pokretljivosti tijekom napredovanja miine distrofije. Kontrakture zglobova nastaju zbog slabosti miia, a budui je gubitak snage nejednolik u pojedinim okozglobnim miiima, nastaje neravnotea miia s prevlau relativno jaih miia. Nastaju nepravilni poloaji u zglobovima, pokretljivost u zglobu se smanjuje, tj. nastaje kontraktura, a kasnije se takvi poloaji fiksiraju i nastaju deformacije. Osim toga, radi odlaganja vezivnog i masnog tkiva u miiima, miii gube na elastinosti pa i to doprinosi nastanku kontraktura. Kada se kontraktura zgloba jednom fiksira, nastaje daljnji gubitak snage okolnih miia. Zbog kontraktura zglobova, razvija se asimetrino, kompenzatorno dranje noge, a zatim i ostalih dijelova tijela, to rezultira gubitkom ravnotee i stabilnosti. U daljnoj fazi se zbog opisanih promjena ozbiljno naruava stabilnost u hodu, dijete poinje padati te se postupno gubi sposobnost samostalnog hoda. Fizioterapijski program - miine skupine i zglobovi na koje se treba usredotoit u ranoj fazi N a g l a s a k u f i z i o t e r ap i j i , o s o b i t o kinezioterapiji je primarno na zglobovima nogu kao i na miiima nogu a to su: 1. miii potkoljenice, jer izazivaju ogranienje dorzifleksije u glenju 2. miii fleksori kuka, zbog ije slabosti se smanjuje ekstenzija kuka 3. skraenje iliotibijalnog ligamenta, zbog koje se ograniava adukcija kuka Normalan raspon pokreta u zglobovima Gleanj: iz neutralnog, tzv. srednjeg poloaja, stopalo se savijanjem u glenju usmjerava prema dolje u "plantarnu fleksiju" pokreui se tako za 40 stupnjeva. Plantarna fleksija obino nije problem u ovoj fazi. Problem je u "dorzifleksiji", tj. primicanju stopala prema potkoljenici koje bi trebao iznositi 15 stupnjeva iz neutralnog poloaja. Prve promjene i ogranienja pokretljivosti javljaju se na stopalima sa smanjenjem dorzalne fleksije u glenjevima zbog ega hod na petama postaje otean ili vie ne biva izvediv. Ako se mogunost tih pokreta stopala izgubi, dijete poinje hodati na prstima, to bitno remeti

d) Pokretljivost kontrakture

zglobova

Ogranienje pokretljivosti zglobova tj. kontrakture, predstavljaju jedan od vrlo vanih problema u miinoj distrofiji. Nemogue je dovoljno naglasiti vanost dobre pokretljivosti

62

poremeaj ravnotee i stabilnosti, oteava uspinjanje uz stepenice . Kuk: U kuku dva pokreta postaju ograniena. Prvi je "ekstenzija kuka". U ovoj se situaciji skvravaju miii koji prolaze s prednje strane zgloba kuka, takozvani fleksori kuka. Kako dijete postavlja le a u poloaj sve jae lordoze da se prilagodi na slabost miia nogu i trupa, fleksori kuka se sve vie skrauju. Iliotibijalni ligament koji se nalazi na vanjskom dijelu bedra, natkoljenica je druga struktura koja se skrauje u zglobu kuka. Ligament je relativno teko dostupan istezanju. Skraenje je dosta teko tono utvrditi, a zbog skraenja iliotibijalnih ligamenata na obje noge bolesnik hoda na proirenoj bazi oslonca. Smjernice za roditelje za provo enje vjeba u ranoj fazi : a. esto pravite stanke tijekom djetetove aktivnosti. Tijekom te stanke ukljuite u nju i prijatelje s kojima se igralo, te i brau i sestre, da se dijete ne osjea izolirano. b. Ako se Vae dijete budi sljedee jutro ukoeno i s bolovima, te ako to potraje due od 30 minuta, znai da je dan ranije pretjeralo s aktivnou. Nakon toga malo smanjite aktivnost, a zatim pokuajte ponovo. c. Ponite s laganom aktivnou, a zatim polako napredujte sa sve vie aktivnosti. d . Isteite se zajedno sa svojim djetetom. Dopustite mu da radi sam sve to je u stanju samo uiniti. e. Dugotrajnije pozicijsko istezanje uvijek djeluje najbolje. To se postie ortozama ili tako da dijete sjedi u odre enom poloaju s umjereno istegnutim miiem kroz neko vrijeme. f. Obratite panju na "omiljene poloaje" koje vae dijete esto zauzima (npr., sjedenje s jednom nogom podvitom ispod tijela, stajanje cijelo vrijeme na istoj nozi). Potaknite dijete na zauzimanje zrcalnih poloaja da biste izbjegli da se skvrenje i neravnomjernost miia ne pojave prerano. g. Istezanje bi trebalo raditi svaki dan. Ako postane navika, vae ga se dijete (moda) nee uasavati. Ako se s djetetom poga ate oko nagrade za izvrenu zadau, nikad se nemojte poga ati u dan bez istezanja! Vae vjebanje s djetetom je nuno jer Vi ete sa svojim djetetom provesti neusporedivo vie vremena nego fizioterapeut tijekom jedne

terapijske seanse. Da biste mogli pravilno vjebati s djetetom - uite od fizioterapeuta! Vana napomena! U knjizi je prikazan veliki broj vjeba i aktivnosti. Shvatite ih kao prijedloge! Nije obavezno da radite sve aktivnosti koje su navedene. Odaberite one aktivnosti koje nee initi pretjerani pritisak na va kuni budet ili na vae vrijeme. Kombinirajte vjebe sa sportsko-rekreacijskim aktivnostima i igrama da bi program bio zabavniji za dijete, a ne samo muna obaveza. Ako je u provo enju aktivnosti ukljuen i trener, svakako se pobrinite da bude informiran i da razumije bolest; da je spreman biti strpljiv prema djetetu i da ga ohrabruje. Tako er budite svjesni normalnih prekretnica za svako dobno razdoblje tijekom razvoja vaeg djeteta. Moda vae dijete nee biti sposobno za neke aktivnosti ili ih nee raditi jednako dobro kao druga djeca njegove dobi. Nemojte, me utim, pretpostaviti da vae dijete te stvari nije u stanju uraditi pa mu ih unaprijed uskraivati ! to su motorike sposobnosti djeteta u dobi 3 do 9 godina ? U dobi 3-6 godina dijete ovlada velikom veinom motornih sposobnosti. kao rezultat pravilnog razvoja ravnotee, snage i koordinacije. Dijete staro 3 godine skae na obje noge, vozi tricikl, baca loptu u zrak; dijete staro 4 godine moe poskakivati i skakati (mada ne potpuno koordinirano) te hvatati loptu. Dijete staro 5 godina poskakuje, izmjenjujui noge. Vano je da znate koje su mogunosti djeteta za odre enu dob i da vlastitom djetetu olakate ostvarenje njegovih maksimalnih mogunosti. Program vjeba istezanja u ranoj fazi miine distrofije: 1. Istezanje Ahilovih tetiva, tetiva gastroknemijusa/ soleusa Istezanje ove miine skupine je dosta teko! Najlaki nain je da se rano pone, i to s vjebama koje dijete moe izvoditi samostalno, pod vaim nadzorom, naravno, svakodnevno. Druga mogunost odnosno korisna nadopuna vjebama istezanja jest nona primjena plastinih udlaga ili ortoza za gleanj i stopalo.

63

2. Istezanje fleksora kuka i iliotibijalnog ligamenta Istezanje fleksora kuka i iliotibijalnog ligamenta dosta je komplicirano te je potrebno potivati sugerirane smjernice o dobrom poloaju bolesnika, stabilizaciji zdjelice. Pravo istezanje radi se samo runo i uz pomo druge osobe. Vjebama istezanja treba, dakle, sprijeiti skraenja tetiva koje se javljaju tijekom miine distrofije a s druge strane, me utim, dobro nauenom tehnikom u provo enju vjeba treba izbjei rizik eventualnog osteenja miia. R E Z I M E R E H A B I L I TA C I J E BOLESNIKA S MIINOM DISTROFIJOM U RANOJ FAZI - FAZI SAMOSTALNOG HODA: I Fizioterapija- kinezioterapija 1.Vjebe za odravanje miine snage: jaanje kroz igru i funkcionalne aktivnosti koje su prikladne za dob djeteta esti periodi odmaranja tijekom fizikih aktivnosti i igara kod vjeba - naglasak je na vjebama snaenja proksimalnih miia udova, tj. ramenog i zdjelinog pojasa aktivne vjebe zbog o d r av a n j a s n a g e i i z d r l j i vo s t i t e neuromotorike koordinacije vjebe s otporom (doziranim) plivanje, vonja biciklom... 2.Vjebe za odravanje gipkosti tetiva miia-prevencija nastanka kontraktura: vjebe istezanja s naglaskom na tetivama i miiima potkoljenica, fleksora kuka i iliotibijalnih ligamenta aktivne vjebe pasivne vjebe istezanja ( u kombinacji s primjenom nonih udlaga) odravanje simetrije u poloaju i dranju bolesnika potrbuno leanje 3.Vjebe koordinacije i ravnotee: za provedbu je vano poznavati normalne motorike mogunosti s obzirom na djetetovu dob. II) Ortopedska pomagala plastine ortoze za gleanj-stopalo; primjena nou tijekom spavanja ( uz obavezni kineziterapijski program- pogledati program vjeba!) ortopedske cipele

III)Tehnika pomagala -adaptacije u okolini koje omoguavaju poboljanje funkcija -ukoliko je potrebno ergonomski savjeti IV) Prehrana Ispravna prehrana je vana za svako dijete, a posebno kod djece koja boluju od miine distrofije. Kroz primjerenu prehranu, ona trebaju dobiti izvor energije da bi mogli obavljati svakodnevne aktivnosti, koje od njih trae vei napor, ali pritom treba voditi brigu da se izbjegne debljanje i pretilost Pokuajte izbjei davanje hrane kao nagradu. Smanjenjem tjelesne aktivnosti , poveana je mogunost debljanja, to predstavlja veliki problem, kako za Vae dijete, tako i za osobe iz kruga obitelji koja se brine za dijete V) Evaluacija i planiranje fizioterapije Nakon postavljanja dijagnoze kod pedijatra ili neurologa, treba obaviti pregled kod fizijatra, koji e uiniti potpunu procjenu stanja djeteta i uiniti plan fizioterapije Provo enje vjeba, pod strunim vodstvom fizioterapeuta, koji se bavi rehabilitacijom neurolokih bolesnika, bit e ne samo struno provo ena terapija, nego i poduka za roditelje da bi mogli samostalno provoditi vjebe sa svojim djetetom. VI) Poduka bolesnika i obitelji Poduka o bolesti i posljedicama bolesti te ciljevima i nainima rehabilitacije potaknuti provo enje rekreacijsko sportskih aktivnosti edukacija u obitelji o odravanju pravilnog poloaja tijela i dranja djeteta kod sjedenja, leanja, savjeti za ergonomske probleme. Ako je potrebno uiniti adaptaciju radnog mjesta za uenje, prostora za obavljanje higijene i dr. Znaajna je i edukacija obitelji za pravilnu prehranu.

64

Rehabilitacija bolesnika s miinom distrofijom

U PRIJELAZNOJ FAZI POTEKOA U HODU
Prijelazna faza u Duchenovoj miinoj distrofiji jest razdoblje znaajnije miine slabosti i atrofija, s posljedinim funkcionalnim oteenjima, upadljivim prilagodbama u dranju tijela i sve izrazitijim potekoama hodanja. Ova faza poinje u dobi izme u 6 i 12 godina. Klinike znaajke i funkcionalni problemi : a) Dranje Promjena dranja je najupadljivija promjena tijekom ove faze. U pokuaju da se maksimalno iskoristi snaga i umanji uinak skraivanja pojedinih miia i tetiva, bolesnik poprima karakteristini poloaj. Dijete hoda gegajui se, oslanjajui se na prednji dio stopala, tj. preteno na prstima, a stabilnost poveava tako da stoji na iroj bazi. Zdjelica se naginje prema naprijed zbog kontraktura kukova pa je trbuh jako izboen, a donji dio le a je pojaano savijen. Lopatice stre poput krila (scapule alate). Ramena i glava su nagnuti u luku prema nazad da zadre ravnoteu tijela, kao odgovor na pomak zdjelice prema naprijed. Dijete teko ustaje s poda a pri uspravljanju se rukama oslanja na natkoljenice i potpomae si ispravljajnjem ruku u laktovima. To je tzv. Gowersov znak. Ravnotea postaje nesigurna, to se o i t u j e k a o p o ve a n a uestalost padanja. b) Slabost miia U ovoj je fazi slabost miia sve izrazitija, a i gubitak miine mase, tj. Atrofija. Donji udovi- snaga proksimalnih miia, tj. zdjelinog pojasa postaje sve slabija i oitija ali i slabost nogu, natkoljenica, potkoljenica i stopala u cijelosti. Najvie je ouvana snaga stranje loe potkoljnica, m. triceps surae pa je mogu samo hod po prstima. Gornji udovi - slabost miia gornjih udova sada postaje, tako er, oigledna, ako to jo nije bilo izraeno u ranoj fazi. Oituje se u poremeaju funkcionalnih mogunosti ruku. Slabljenje miia je nejednoliko pa je na nadlaktici slabiji m. biceps od m. tricepsa; na podlaktici je supinacija slabija od pronacije, a vidljiva je i slabost miia koji stabiliziraju runi

65

zglob kao i miie ake (znaajnije na ekstenzorima nego na fleksorima). Trup - svi trbuni miii te fleksori slabinske i vratne kraljenice su, tako er, oslabljeni . c) Hod Hod postaje sporiji i sa sve vie napora. Slabost natkoljeninih miia, odnosno m. quadricepsa je glavni krivac za oteano uspinjanje uz stepenice. Slabost prednjih miia potkoljenice i stopala oituje se "padanjem" stopala. Dijete mora vie odizati nogu u iskoraku da bi odvojilo stopalo od poda (tzv. "pijetlov hod"). Pomae si, u kompenziranju slabosti miia kuka, koritenjem inercije i izrazitim postraninim njihanjem tijela pri hodu. Ciljevi fizioterapije u tretmanu miine slabosti u prijelaznoj fazi miine distrofije: 1. Odravanje snage u proksimalnoj i distalnoj muskulaturi udova. Za stabilnost distalnih dijelova udova nuna je i proksimalna stabilnost.To znai da, i nadalje, treba vjebati muskulaturu trupa i proksimalnu muskulaturu udova, uz nadopunu vjebama istezanja i vjebe snaenja miia distalnih dijelova udova. 2. Slabljenje miia sa sve vie izraenim degenerativnim procesom rezultira brzim umorom miia koji postaje sve vei problem. Sve je tee pronai pravu mjeru u optereenju, tj. granicu izme u onog to je "premalo" i onoga to je "previe". 3. Treba poticati koritenje svih miinih skupina u sigurnom i uinkovitom poloaju. 4. Sprjeavanje kontraktura, budui da one vode do dodatnog slabljenja miia i naruavanja ravnotee. Aktivnosti za lijeenje miine slabosti u prijelaznoj fazi 1. Kinezioterapija- medicinska gimnastika Kinezioterapiju treba planirati na bazi klinikog nalaza i pregleda fizijatra kao i fizioterapeutske evaluacije i mjerenja- procjene snage miia i pokretljivosti zglobova, uinjene runim miinim testovima i mjerenjima opsega kretnji u zglobovima.
66

Treba procijeniti dranje bolesnika kao i poloaje u kojima dijete preteno sjedi i stoji, da bi se sprijeile deformacije kao posljedice nepravilnog dranja. Naelno, prikladne su i provode se sve vjebe iz prethodne faze uz dobro i pravilno izvo enje i nadzor, tj. aktivne vjebe, vjebe s doziranim otporom za pojedine grupe miia, vjebe istezanja (asistirane, pasivne i vjebe samoistezanja) ali se uvodi i sve vie asistiranih, potpomognutih vjeba. Miine skupine i zglobovi na koje treba usmjeriti kinezioterapiju u ovoj fazi: 1. Na donjim udovima treba nastaviti s vjebanjem miia, po programu iz rane faze tj. miiima zdjelinog prstena odnosno proksimalnim miiima, naravno i uz vjebe distalnih miia nogu. Osim toga, dodatnu pozornost treba obratiti na kliniki nalaz koljena, kako bi se otkrio eventualni gubitak pune ekstenzije (nemogunost potpunog ispruanja koljena). Tako er je vano pratiti pokretljivost glenjeva da bi se rano uoilo ogranienje dorzalne fleksije stopala (podizanje stopala od neutralnog poloaja prema potkoljenici). 2. Na gornjim udovima se u kinezioterapiji trebaju osobito vjebati pronatori podlaktice (miii koji okreu dlan prema dolje), fleksori dlana i prstiju (miii koji savijaju prste) te fleksori lakta (miii koji savijaju lakat). Kljuni miii na kojima treba provoditi vjebe istezanja, po skupinama, jesu slijedei: fleksori potkoljenica, fleksori kuka, iliotibijalni ligament, fleksori koljena, pronatori podlaktice, fleksori lakta. Vrlo vanu ulogu imaju vjebe za poboljanje disanja koje se uvode kao neizostavni dio kinezioterapijskog programa. O vanosti i nainu provo enja ovih vjeba, molim, pogledati poglavlje o vjebama disanja. Medicinska gimnastika s loptom - ako ove vjebe nisu bile uvedene u ranoj fazi, ovo je pravi as. Aktivnosti na lopti doputaju djetetu da izvodi vjebe uz prikladnu stabilizaciju. 2. Tretman kontraktura - odravanje elastinosti i pokretljivosti zglobova Kontrakture zglobova su glavni problem u prijelaznoj fazi bolesti. Prilago eni poloaji koje dijete koristi pri hodu i izvo enju funkcionalnih aktivnosti u kombinaciji s produavanjem vremena koje provedi sjedei, djeluju na ubrzavanje razvoja kontraktura.

Tretman kontraktura tj. sprjeavanje nastanka kontraktura ili ublaavanje ve stvorenih kontraktura, jedan je od najvanijih ciljeva u fizioterapiji ove faze bolesti . Ostvaruje se fizioterapijom, prvenstveno kinezioterapijommanuelnim istezanjem miia i tetiva, razgibavanjem zglobova uz koritenje ortoza, nonih udlaga. Budui da je ovo razdoblje razvoja kontraktura, potrebni su ei kontrolni pregledi fizijatra s klinikom procjenom stanja te mjerenjima pokretljivosti zglobova. Vano je pratiti pojavu ili progresiju kontraktura, jer se na temelju njih planira program rehabilitacije, a u fizioterapiju se, osim kinezioterapije uvode i druge metode (kriomasaa, masaa ledom ili parafinoterapija). Kao najvanija terapija, i nadalje ostaje kinezioterapija, a to su vjebe istezanja i vjebe za poboljanje opsega pokretljivosti zglobova. U ovoj fazi se primjenjuju ortoze, plastine udlage i to kratke, za stopalo i gleanj ili duge koje obuhvaaju koljeno, stopalo i gleanj, koje se apliciraju nou ili danju kao potporno stabilizacijske ortoze koje olakavaju hod. Vano je istai da kad se kontrakture jednom razviju, izuzetno ih je teko otkloniti. Kontrakture preko 15-20 stupnjeva moraju se najee rijeiti kirurki. Stoga, bolje je i lake sprijeiti nego lijeiti. 3. Koordinacija i ravnotea Vrlo vana je i u ovoj fazi bolesti. Treba paljivo odabrati aktivnosti koje povoljno djeluju na odravanje ili poboljanje koordinacije i ravnotee. 4. Sportsko rekreacijske aktivnosti a. Vonja bicikla - sputanje sjedala da se smanji udaljenost pedala moe olakati vonju. Moda e se dijete morati vratiti na bicikl s dodatnim pomonim kotaiima ili na sobni bicikl zbog slabije ravnotee. b. Plivanje-vrlo, vrlo korisna aktivnost koju treba relizirati gdje i kada je to mogue, uz adekvatnu zatitu za slabije plivae. 5. Optimalno dranje tijela i odravanje stabilnosti

Stopala - odravanje stopala, u to je mogue vie pravilnom poloaju, po mogunosti s osloncem punim stopalom. Ukoliko je izraena slabost miia i razvijen tzv pijetlov hod, potrebno je uvesti plastinu ortozu za stabilizaciju stopala i glenja (AFO), da se popravi poloaj stopala tijekom hodanja. Kod izraene slabosti i natkoljeninih miia dolazi u obzir primjena ortoza za stabilizaciju koljena, stopala i glenjeva tzv. KAFO ortoza (vidi sliku dolje). Cipele - lagane, ali stabilne cipele koje podupiru svod stopala a, tako er je korisno da cipele obuhvaaju gleanj. U ovoj je fazi vrlo vano paziti na poloaje koje dijete, bolesnik zauzima u sjedenju ili leanju ili kod obavljanja nekih aktivnosti. Zbog slabljenja miia, a posljedino i funkcionalnih mogunosti, dijete esto zauzima nepravilne poloaje s iskrivljenim poloajem trupa ili ruku ili glave, to e doprinjeti ili ubrzati nastanak kontraktura i skraenja miia. Potrebno je poduzeti sve mjere kojima e se takva tendencija umanjiti i to podukom roditelja i djeteta, provo enjem kinezioterapije, odravanjem pravilnog poloaja u sjedenju i leanju kao i pri hodanju. U te mjere spadaju i podupiranje trupa ili ruku, korekcijom na stolici, pravilnim poloajem kod leanja, potrbunim leanjem...

67

6. Pokretnost i neovisnost: Dijete treba provoditi i poticati ga na onoliko aktivnosti koliko moe izvesti bez pretjeranog umora.Treba poticati i njegovu neovisnost . Sve navedene aktivnosti ne smiju ii do zamaranja, a time i dodatnog oteenja miia. Kada due hodanje pone priinjavati potekoe ili se za savladavanje odre enih relacija vrijeme pone izrazito produavati, potrebno je razmotriti mogunost pomoi. Noenje djeteta nije dobro rjeenje ni za roditelje, niti za dijete, osim ako to nije nuno u danoj situaciji. Razmatranje o kolicima kao rjeenju nije nikad ugodno, ali to je nain da se djetetu omogui dodatna samostalnost. Nabava kolica ne znai da dijete prestaje hodati. Ona e se koristiti za kretanje izvan kue, u onim situacijama koje bi zahtijevale prelazak duljeg puta u relativno kratkom vremenu. Naravno da dijete treba i nadalje poticati da hoda, kad god i koliko moe. Poseban osvrt - Skolioza

Skolioza, deformacija kraljenice s postraninim savijanjem kraljenice, moe biti veliki problem u DMD. Ako se skolioza razvije tijekom prijelazne faze, ona je jo fleksibilna skolioza. Skolioza se razvija zbog asimetrinog hoda i dranja, slabosti miia i ve postojeih kontraktura. Lijeenje skolioze primjenom ortoze, s namjerom da bi se smanjila skolioza, obino se ne provodi jer ortoza onemoguava hodanje, a osim toga oteava disanje i smanjuje respiratorni kapacitet. Ispravno istezanje, zauzimanje dobrog poloaja tijela u mirovanju, sjedenju i hodanju, faktori su koji usporavaju pretvaranje fleksibilne skolioze u fiksnu. Smjernice za roditelje za vjebanje u prijelaznoj fazi, s ciljem sprjeavanja skraenja tetiva i nastanka kontraktura: 1. Nastojati postii pozitivan stav prema vjebanju-dijete bi trebalo vjebati zajedno s vama, a ne protiv vas. 2. Mnoge vjebe istezanja morat ete provoditi sami, runo. 3. Pazite i na svoje tijelo osobito na poloaje i optereenja kod vjebanja! Nee koristiti ni vama ni vaem djetetu ako se ozlijedite. 4. Dobra stabilizacija i pravilna tehnika kod vjebanja, osobito kod istezanja su kljuni. Potraite pomo druge osobe, ako je potrebno. Provjerite povremeno svoju tehniku izvo enja vjeba kod stunjaka kako biste bili sigurni da ih izvodite ispravno. 5. Ovo je faza kad "omiljeni poloaji" vaeg djeteta mogu uvelike ubrzati nastanak ili pogorati kontrakture i skraenja njegovih miia. Moda e dijete zauzimati te poloaje da mu bude ugodnije ili da bude u stanju izvesti neka aktivnosti. Ako poloaj djeteta nije optimalan, u dogovoru s fizioterapeutom, uinite sve to je mogue da ga ispravite npr. podupiranje, korekcijom na stolici ili drugim mjerama to e djetetu omoguiti bolje funkcioniranje ali i sprijeiti pozicijski nastanak kontraktura trupa ili zglobova. Ne zaboravite! Ako i vjebate istezanje s vaim djetetom oko sat vremena dnevno, jo uvijek preostaju 23 sata mogunosti da se razviju kontrakture. Koritenje ortoza moe znaajno poboljati uinak vjeba istezanja koje radite s djetetom.

68

REZIME REHABILITACIJE BOLESNIKA S M I I N O M D I S T RO F I J O M U PRIJELAZNOJ FAZI-FAZI POTEKOA U HODU I ) Fizioterapija - kinezioterapija 1.Vjebe za odravanje miine snage 2.Vjebe za odravanje elastinosti tetiva i miia tj. za preveciju nastanka kontraktura 3. Vjebe koordinacije i ravnotee -program kao u ranoj fazi -vie asistiranih vjebi - plivanje, vonja tricikla -vjebanje stajanja, samostalno (s ili bez ortoza) ili u stalku za stajanje 4. Vjebe disanja II) Ortopedska pomagala -pomagala za kretanje -ortopedska obua -plastine ortoze za gleanj- stopalo, tipa AFO -plastine ortoze za koljeno, stopalo i gleanj, tipa KAFO a) primjena nou kao korektivnih ortoza b) primjena danju kao stabilizacijsko rasteretnih pomagala za olakanje hoda - event. primjena invalidskih kolica III)Tehnika pomagala, adaptacija u kunoj i radnoj okolini bolesnika -adaptacije , u kui i koli, posebno stolica, da se omogui optimalno koritenje ruku. Idealno bi bilo da u provedbi adaptacija sudjeluje radni terapeut . -adaptacije pomagala za kretanje -adaptacije u stambenom prostoru (kupaonici, spavaoj sobi) i okoliu koje omoguavaju poboljanje funkcija s uklanjanjem arhitektonskih barijera. IV) Prehrana - kao ranije u ranoj fazi, tj. posebnu pozornost valja obratiti na: a) uravnoteenost prehrane b) sprjeavanju debljanja

V) Evaluacija i planiranje fizioterapije Redoviti pregledi fizijatra svakih cca 3 - 6 mjeseci omoguit e potpuni uvid u objektivni razvoj situacije na temelju kojeg se planira program fizioterapije i rehabilitacije, primjena pomagala i dr. S obzirom da je, s aspekta roditelja, relativno teko pratiti kako brzo se kontrakture razvijaju tijekom vremena, potrebno je klinikim pregledom fizijatra i mjerenjima koje obavlja fizioterapeut objektivno procijeniti stanje kotano zglobnog sustava. Povremeno i nadalje, u dogovoru s fizioterapeutom, treba kontrolirati tehnike vjebanja roditelja s djetetom i po potrebi ih ispravljati. Ako je djetetu omogueno kontinuirano vjebanje s fizioterapeutom 3-5 puta tjedno, pruena je velika pomo roditeljima ali to ne znai da se vie ne mora uope vjebati istezanje i vjebe snaenja miia s vaim djetetom. To treba shvatiti kao djelomino rastreenje te kao pomo u vo enju vjeba. VI ) Rano otkrivanje deformacije kraljenice, skolioze kod ortopeda - Nikako ne propustiti ! VII ) Edukacija bolesnika i obitelji -poduka o bolesti i posljedicama bolesti te ciljevima i nainima rehabilitacije -poduka u obitelji o odravanju pravilnog poloaja tijela i dranja djeteta kod sjedenja, leanja... -savjeti za ergonomske probleme (adaptacija radnog mjesta za uenje, prostora za obavljanje higijene i dr.)

69

Rehabilitacija bolesnika s miinom distrofijom

U FAZI GUBITKA POKRETLJIVOSTI STADIJ INVALIDSKIH KOLICA
To je faza miine distrofije u kojoj se dijete vie od 90% dana kree u kolicima. Bolesnik nije u mogunosti samostalno hodati nego moe hodati samo uz pomo ortoza za noge, a i tada, samo na kratke udaljenosti. Kod bolesnika s miinom distrofijom ova faza zapoinje obino izme u 10. i 15. godine ivota. Kod drugih oblika miopatija ili neuropatija se moe javiti kasnije, poslije 20. godine ivota, a faza gubitka samostalnog hodanja se, kod velikog broja neuromuskularnih bolesti, uope ne razvija pa bolesnik zadrava mogunost samostalnog hoda. Klinike znaajke i funkcionalni problemi : 1. Slabost miia udova i trupa posebno gornjih udova postaje izrazitija a zbog slabosti miia aka i prstiju oteano je provo enje mnogih aktivnosti. Gornji udovi: upadljiva slabost ake i prstiju. Ekstenzori aka i prstiju tj. miii kojima se ispruaju prsti i podie aka prema gore su slabiji od fleksora tj. miia kojima se aka savija prema dolje. Donji udovi: oslabljeni su ve od poetka bolesti, preteno u proksimalnim dijelovima nogu, a relativno najjai miii nogu, u ovom periodu bolesti jesu miii listova potkoljenice, m. tibijalis posterior, i ponekad, miii stranje loe natkoljenice.
70

Trup - zbog slabosti miia trupa, ravnotea se postie naginjanjem u stolici. Fleksija vrata je oslabljena a za ouvanje ravnotee, naroito u sjedeem poloaju, koristi se snaga ekstenzora vrata. 2. Problemi disanja koji su posljedica slabljenja dinih miia kao i pomone muskulature, postaju u ovoj fazi bolesti jedan od najvanijih ciljeva fizioterapije. Problem ini teim razvoj skolioze, postranine i rotacijsko torzijske deformacije kraljenice koja dodatno utjee na smanjenje vitanog kapacitetima. Naglasak u fizioterapijskim postupcima je odravanje pokretljivosti prsnog koa, vjebe odravanja respiratornog kapaciteta s ciljem prevencije nastanka respiratornih komplikacija i infekcija. U ovoj fazi sa sklonou nastanka respiratornih infekcija provode se i posturalne vjebe. O svim aspektima ove, vrlo vane problematike i to osobito u ovoj fazi, tj. trajnog koritenja invalidskih kolica opirnije u poglavlju o vjebama disanja. 3. Kontrakture donjih udova se pogoravaju i postaju izrazitije, a u ovoj fazi, se poinju razvijati i kontrakture gornjih udova. Predstavljaju veliki problem jer dodatno oteavaju aktivnosti bolesniku, a jednako tako, predstavljaju problem kod njegovanja djeteta. Flektirana koljena i kukovi koja se ne mogu ispruiti, izravnati oteavaju pomicanje i prijenos bolesnika a skraene Ahilove tetive oteavaju obuvanje cipela.

Na donjim udovima su kontrakture izraene na svim zglobovima pa su glenjevi ukoeni u plantarnoj fleksiji i inverziji; koljena i kukovi u fleksijskim kontrakturama. Na gornjim udovima se razvijaju kontrakture laktova (fleksijske); pronacijske kontrakture podlaktica te fleksijske kontrakture runih zglobova i prstiju. 4. Problem odravanja ravnotee pri sjedenju jedan je od problema ove faze ali i prioriteta u fizioterapiji. 5. Oteano obavljanje svakodnevnih aktivnosti. Ciljevi kinezioterapije u fazi gubitka samostalne pokretljivosti: 1. Postizanje maksimalnih mogunosti za obavljanje aktivnosti rukama, u postojeim okolnostima s ve razvijenim promjenama dranja i deformacijama tijela. 2. Prevencija traumatske subluksacije ramena, ispravnim podupiranjem ramena i ruku. 3. Odravanje pokretljivosti zglobova ruku i nogu, koliko je to mogue. Terapija kontraktura- smjernice: 1) Kontrakture zglobova, koje su manje od 10 stupnjeva, tretiraju se fizioterapijom: vjebama, runim istezanjem u kombinaciji s prethodnom primjenom termo-terapije (masaa ledom ili parafinskim oblozima) u kombinaciji s hidroterapijom, vjebama u vodi. Primjena ortoza, korektivnih plastinih udlaga, moe pomoi u odravanju postignutog poboljanja pokretljivosti zglobova i u spreavanju daljnjeg razvoja kontraktura. Primjena fizioterapije kombinirana s primjenom plastinih korektivnih ortoza moe biti uspjena u otklanjanju manjih kontraktura. 2) Kontrakture izme u 10-20 stupnjeva, tako er se tretiraju ranije navedenom fizioterapijom a moe se pokuati uzastopna primjena nekoliko korektivnih sadrenih ili plastinih ortoza. 3) Kontrakture iznad 15-20 stupnjeva moraju se, najee, rjeavati kirurki, operacijama na tetivama, da bi se dobio zadovoljavajui opseg pokreta. Operacije treba pratiti primjerena, rana a potom kontinuirana rehabilitacija s primjenom fizioterapije kao i ortoza (tijek kirurkog lijeenja opisan u

nastavku teksta pod Spec. problemiHodanje). Smjernice roditeljima za aktivnosti sprjeavanja skraenja tetiva i nastanka kontraktura u fazi gubitka samostalne pokretljivosti: 1. Da bi se omoguili uinkoviti pokreti udova, tijelo djeteta mora biti u stabilnom poloaju. Nuno je inzistirati na ispravnom poloaju djeteta kod sjedenja kao na ispravnom poloaju i stabilizaciji ruku. To ponekad moe zahtijevati adaptaciju kolica, da bi se omoguila to bolja potpora pri sjedenju ili se visina stola prilago ava tako da funkcija aka bude to bolja. U obzir dolazi i primjena ortoze za zapee. 2. Kada premjetate dijete, uvijek dobro poduprite glavu, ramena i noge. 3. Ako dijete moe plivati, nastavite s provo enjem hidroterapije. Plivanje i vjebanje u vodi je , ne samo vrlo korisna aktivnost i terapija, nego jo jedan od rijetkih naina da se dijete kree slobodno. Vodite rauna o sigurnosti djeteta i koristite zatitna sredstva, najbolje prsluk za plivanje ili spaavanje. 4. Treba i nadalje poticati svaki oblik funkcionalne aktivnost djeteta; dozvolite da to uini na svoj, prilago eni, kompenzatorni nain. Pomozite mu, ako mu je potrebno. 5. Provodite vjebe pokretljivosti zglobova i svaki dan pro ite svim zglobovima kroz raspon pokreta, koji je mogu. To su ne samo korisne vjebe, nego i nain da sami procijenite stanje kontraktura. 6. Hodanje/stajanje u ortozama. Savjetuje se do tri puta dnevno stajanje ili hodanje u ortozama, ali e, naravno, duina hodanja ili stajanja ovisiti o mogunostima pojedinog djeteta.

71

Specifini problemi u fazi gubitka samostalne poketljivosti 1. Problemi kretanja - hodanje Problem gubljenja sposobnosti samostalnog hodanja odnosno kako produiti samostalno hodanje, tema je mnogih rasprava. U klinikoj praksi se zbog produavanja faze samostalnog hodanja, provodi specijalni, kombinirani rehabilitacijski program koji obuhvaa primjenu fizioterapije u kombinaciji s kirurkim zahvatima zbog kontraktura zglobova kao i primjene ortoza za donje udove. Operacija se sastoji u produivanju i oputanju tetiva tzv. tenotomijama kojima se korigiraju kontrakture kukova, koljena i stopala tj.Ahilovih tetiva.Vrlo je vano, zapravo, od odluujue je vanosti da se odmah nakon operativnih zahvata zapone s prateom, ranom, aktivnom rehabilitacijom. Provodi se operacija po Rideau koja se sastoji od tenotomija fleksora kukova, tractus iliotibialisa, fleksora koljena i Ahilovih tetiva, koja se uini u jednom operativnom zahvatu.Ako su izraene samo kontrakture Ahilovih tetiva zbog kojih bolesnik hoda preteno s osloncem na prednji dio stopala i prste, radi se subkutana tenotomija tj. kroz vrlo mali rez na koi se tetive "zarezuju" i produe a da na koi nema avova. Ponekad se rade "klasini" zahvati, uzdune ili tzv. Z tenotomije gdje se tetive ivaju pa i cijeljenje traje po oko 6 tjedana. Vrstu operativnog zahvata odre uje kirurg odnosno ortoped. Nakon operacije se na noge postavljaju korektivne, plastine udlage, ortoze ( koje su izra ene prije operacije) a ve drugi dan nakon operacije se dijete se uspravlja, postavlja na noge i zapoinje s hodanjem, uz pomo fizioterapeuta. Kratke ortoze tj. AFO ortoze za stabilizaciju stopala i glenjeva apliciraju se kod produavanja Ahilovih tetiva, a ako se provodi operacija na tetivama kukova, koljena i Ahilovih tetiva, postavljaju se "duge" ortoze KAFO, za stabilizaciju koljena, glenjeva i stopala. Boravak na ortopedskom odjelu traje oko 8-10 dana, nakon ega slijedi premjetaj u toplice s nastavkom stacionarne rehabilitacije ili, ovisno o elji roditelja i djeteta te mogunostima okoline gdje dijete ivi, nastavak fizioterapije kroz kuni oblik, uz dolazak i pomo fizioterapeuta u kui, ili pak, kroz polikliniku fizioterapiju.Hodanje u ortozama je nuan tijekom sljedeih 4-6 tjedana a ortoze se zadravaju i nou, da bi se odrao ispravljeni poloaj zglobova.
72

Ako je tijekom opisane faze dolo do poboljanja stabilizacije i jaanja miine snage, pa dijete moe hodati i bez ortoza, one se zadravaju samo tijekom noi radi odravanja korekcije i sprjeavanja ponovnog nastanka kontraktura. Pozitivni uinci hodanja su: poveanje respiratornog kapaciteta, odga anje nastanka skolioze, odravanje dobre gustoe kostiju, poboljanje kardiovaskularnog stanja. Hodanje pomae u stimuliranju metabolizma i time olakava kontroliranje tjelesne teine. Stajanje pomou ortoza pomae u borbi protiv kontraktura i olakava prijenos. Vaan je i psiholoki aspekt jer se time jaa samopouzdanje. Kao negativni uinak forsiranja hodanja, ako nje moe smanjiti djetetovu neovisnost jer ono vie ne moe drati korak s vrnjacima. Osim toga, dijete moe postati frustrirano jer samo hodanje nije funkcionalno i ne pokazuje tendenciju popravljanja (nego se u stvari sve vie pogorava). Napisano je mnogo radova o produavanju samostalne pokretljivosti hodanjem. Prema suvremenim naelima rehabilitcijske medicine i stavovima AMD-e (Association of Muscular Dystrophy), stav je poticati hodanje to je due mogue. ini se da ipak preteu pozitivni uinci nad negativnima. Negativne uinke treba paljivo pratiti i tretirati, pravovremenom uinkovitom reakcijom roditelja i lijenika, imajui na umu potrebe svakog pojedinog djeteta.

Negativna im je strana to oteava disanje djeteta i smanjuje respiratorni kapacitet a dobra im je strana, me utim, to stabiliziraju djetetu trup ime se poboljava mogunost upotrebe ruku. Dokazano je da primjena spinalnih ortoza ne sprijeava progresiju skolioze, a nema niti terapeutski uinak korekcije skolioze. 3. Kirurko lijeenje To je operativni zahvat kojim se skolioza ispravlja i stabilizira metalnim implantatima. Naelno se indikacija za operaciju postavlja rano, ve kod deformacija veih od 30. Koristi operacije su olakavanje sjedenja, sprjeavanje oteenja funkcije srca i plua, omoguavanje bolje funcionalne upotrebe ruku te, najvanije, poboljanje disanja, a time i sprjeavanja respiracijskih infekata. Prednost pred konzervativnim lijeenjem ortozama oita je jer ortoza vrlo esto ne moe sprijeiti progresiju niti balansirati trup, a esto dovodi do daljnjeg oteenja plune funkcije i dekubitusa. S druge strane operacijsko lijeenje neuromuskularnih skolioza ima odre ene rizike komplikacija, stoga se indikacija za operacijsko lijeenje postavlja rano, kada deformacije jo nisu ekstremne. Mogunosti operacijskog lijeenja su: stranja ili prednja instrumentacija i spondilodeza te kombinirana prednje-stranja operacija. Operacijsko lijeenje po Luqeau daje najbolje rezultate ako se operira u fazi kada je deformacija jo fleksibilna. Tada je dovoljna stranja spondilodeza i instrumentacija koje podrazumijeva postavljanje 2 vijka u krstanu kost te 2 ipke koje se icama uvruju na kraljenicu. Nakon operacije je neophodna rana mobilizacija bolesnika. Sjedenje zapoinje sljedei dan po operaciji i provodi se bez ikakve dodatne imobilizacije (gips, ortoze). Jednako se forsira provo enje vjebi disanja. Vitalni kapacitet manji od 30% predstavlja povien rizik postoperacijske vezanosti uz respirator te predstavlja relativnu kontraindikaciju za operaciju. Vrlo je vana i potrebna redovita kontrola i praenje skolioze kod ortopeda vertebrologa radi zajednikog dogovora za optimalno vrijeme operacije. Za svakog bolesnika se individualno provodi zajednika obrada uz procjenu ortopeda, neurologa ili neuropedijatra te anesteziologa.

2. Icaenje ramena U ovoj fazi bolesti moguce je da spontano nastane icaenje ramena zbog slabosti okolozglobnih miica, koji nedovoljno dobro stabiliziraju glavu nadlakticne kosti u leitu. Moe, takoder, nastati i traumatsko icaenje ako se bolesnika neoprezno povuce za ruke tijekom oblacenja ili obavljanja higijene ili, pak, kod provodenja vjebi.

3. Skolioza Skolioza, primarno postranina ali i rotacijska i torzijska deformacija kraljenice u fazi gubitka samostalne pokretljivosti te dugog sjedenja u kolicima moe napredovati u stupnju zakrivljenosti, a moe se i promijeniti od fleksibilne ka fiksnoj. Skolioza, moe biti uzrokom teih problema: 1.znaajnom smanjenju respiratornog kapaciteta 2. kompromitiranju funkcionalne upotrebe ruku jer se zbog skolioze i neravnotee trupa ruke slabije mogu koristiti 3.potekoama u odravanju ravnotee tijela ili pri pomicanju djeteta Mogunosti prevencije i lijeenja skolioze: 1. Pravilno sjedenje - adaptacija kolica je vana u prevenciji i tretiranju skolioze. 2. Primjena spinalnih ortoza - koriste se rijetko i s ogranienim uspjehom.

73

Prilagoditi treba invalidska kolica, krevet i svaku stolicu koju dijete esto koristi. Korisna primjena radne ploe, stolia na kolica. V) Ortoze Plastine ortoze za gleanj i stopalo te duge, plastine udlage koje obuhvaaju koljena, stopala i gleanj primjenjuju se u korektivne svrhe. U sluaju slabosti nogu koja onemoguava samostalno stajanje i hodanje mogu se eventualno primijeniti ortoze tipa KAFO sa zglobnim jedinicama koje omoguavaju i stajanje kao i sjedenje u ortozama. Ortoze za trup, koje stabiliziraju i daju potporu te olakavaju sjedenje. VI) Druga tehnika pomagala, adaptacija okolia bolesnika Zbog gubitka samostalnog hoda indicirana je trajna primjena invalidskih kolica, primarno elektromotornih kolica a iznimno standardnih s pokretanjem rukama pomou obrua. U ovoj se savjetuje i primjena stalaka za stajanje koji omoguavaju sigurno stajanje, u vremenu koje dijete moe tolerirati. Primjena elektinih kreveta, adaptacija stolica. Tako er je potrebna adaptacija u stambenom prostoru te primjena tehnikih pomagala, primjerice lifta za prijenos bolesnika kako bi se olakalo obavljanje svakodnevnih aktivnosti te njega bolesnika. VII) Prehrana Posebnu pozornost valja obratiti na: a. uravnoteenost prehrane b. sprjeavanje debljanja VIII) Poduka bolesnika i obitelji -kao u prijelaznoj fazi, stadiju potekoa u hodu -poduka obitelji kao i zdravstvenih djelatnika osobito med. sestre za respiratornu njegu i tretman IX) Evaluacija Kontrolni pregledi fizijatra svakih nekoliko mjeseci s potrebnim mjerenjima pokretljivosti zglobova i procjene miine snage uz kontrole ortopeda zbog skolioze . Tako er nune su kontrole neurologa ili neuropedijatra te kardiologa i pulmologa s praenjem respiratornih funkcija.

Ukoliko se operacijom treba rjeavati problem skolioze, u razgovoru operatera s roditeljima, potrebno je potanko objasniti kompletni postupak operacije, tijek oporavka i rehabilitacije. R E Z I M E R E H A B I L I TA C I J E BOLESNIKA S MIINOM DISTROFIJOM U FAZI GUBITKA S A M O S TA L N O G H O DA - FA Z I INVALIDSKIH KOLICA: I) Miina snaga Tretira se ciljanim vebama i to aktivnim i asistiranim vjebama te pasivnim vjebanjem svih zglobova uz hidroterapiju i plivanje. Vrlo je vano omoguiti najbolje iskoritavanje snage ruku kroz dobro pozicioniranje trupa. II) Vjebe disanja - naglasak na vjebama disanja, potpomognutim vjebama disanja i kaljanja i pp. posturalnoj drenai III) Odravanje elastinosti tetiva i miia - tretman kontraktura Kontrakture su izraene na veini zglobova, osobito nogu te imaju tendenciju progresije. Zbog prevencije daljnje progresije kontraktura vano je odravati dobar poloaj i potporu trupa, kao i kontinuirano provoditi ciljanu kinezioterapiju, vjebe za poboljanje pokretljivosti zglobova i vjebe istezanja. Tako er, valja povremeno primjeniti duge korektivne plastine udlage, koje se primjenjuju nou ili kao pomagalo za stabilizaciju nogu koje e omoguiti hodanje. IV) Odravanje pravilnog poloaja , primjena potpora Izuzetno je vano u preveniranju kontraktura i olakavanju funkcioniranja bolesnika.
74

Specifinosti rehabilitacije i fizioterapije razliitih neuromuskularnih bolesti

Neuromuskularne bolesti su, openito reeno, posljedica oteenja ivanih i motorikih stanica odnosno motoneurona. Patolokim procesom moe biti zahvaen svaki dio motorne jedinice, od tijela motorikih ivanih stanica u kori velikog mozga, modanog debla ili le ne modine pa do miinog vretena odnosno miine stanice. Specifinosti pojedinih neuromuskularnih bolesti odraz su mjesta kao i vrste patolokog procesa gdje se on doga a. Kod spinalnih miinih atrofija mjesto oteenja, s dinamikim procesom propadanja i regeneracije u prednjim je rogovima le ne modine a kod polineuropatije boleu su zahvaena periferna ivana vlakna. Kod mijastenije gravis je patolokim zbivanjem zahvaena neuromuskularna spojnica. U posebnoj, velikoj grupi bolesti miopatija, proces propadanja, degeneracije, zahvaa miina vlakna. Klinike manifestacije neuromuskularnih bolesti, jednim su dijelom sline s obzirom na temeljnu povezanost a to je bolest motorne jedinice, ali imaju i niz specifinih, vlastitih obiljeja koja su odraz njihove patofizioloke posebnosti. Veina neuromuskularnih bolesti ima progresivnu miinu slabost s mlohavom oduzetou miia, a kasnije gubitak miine mase, tzv. hipotrofiju i atrofiju, kao zajedniki kliniki znak. Sekundarno, kao rezultat slabljenja miia, nastaju posljedice na lokomotornom sustavu kao to su smanjena elastinost miia i tetiva, zatim skraenja tetiva, zbog ega se smanjuje opseg pokretljivosti zglobova tzv. kontrakture zglobova s oteanom pokretljivou. Kod nekih se bolesnika postepeno gubi mogunost samostalnog hodanja, sve do s t u p n j a n e p o k re t n o s t i . Ko d m n o g i h neuromuskularnih bolesti javlja se, kao zajedniki problem, i deformacija kraljenice, tj. koja nastaje zbog slabosti dinih miia kao i radi skoliotine deformacije kraljenice. Kao to je ve u uvodu ovog prirunika navedeno, openiti ciljevi medicinske rehabilitacije i fizioterapije kod bolesnika s neuromuskularnim bolestima jesu: zadravanje ili poboljanje miine snage, usporavanje ili prevencija nastanka kontraktura, produenje samostalne pokretljivosti i funkcionalnih sposobnosti bolesnika. Osim tih opih rehabilitacijskih ciljeva, koji su zajedniki za veinu bolesnika s neuromuskularnim bolestima, vrlo je vano naglasiti da se rehabilitacija planira za svakog bolesnika ponaosob jer program fizioterapije odre uje dijagnoza bolesti te trenutno kliniko i funkcionalno stanje bolesnika. Dakle, ne postoje rehabilitacijski programi koji bi bili specifiini za svaku pojedinu vrstu neuromuskularne bolesti, ali moemo govoriti o naelima po kojima se planira rehabilitacija bol esni ka po poj edi ni m podvrstama neuromuskularnih bolesti. Tako postoji naelna slinost za rehabilitaciju osoba s primarnim bolestima miia, miopatijama ili, pak, bolesnika s neuropatskim bolestima. Osobitosti unutar pojedinih temeljnih skupina mogu biti vrlo znaajne, pa je npr. razliit fizioterapijski tretman bolesnika s progresivnom miinom distrofijom u usporedbi s kongenitalnom miopatijom ili polimiositisom. Dobro poznavanje tih patofiziolokih i klinikih specifinosti pojedinih vrsta bolesti, nuno je za sve zdravstvene djelatnike koji sudjeluju u rehabilitaciji neuromuskularnih bolesnika, kao preduvjet sudjelovanja i provedbe kvalitetne i uspjene rehabilitacije. Isto tako, i sam bolesnik treba biti upoznat s naravlju svoje bolesti, da bi mogao primjereno i motivirano sura ivati u procesu rehabilitacije.

75

REHABILITACIJA OSOBA S MIOPATIJAMA

Dosadanja poglavlja rehabilitacije su bila uglavnom posveena problematici miinih distrofija s gledita medicinske rehabilitacije i fizioterapije pa emo ovdje samo saeti najvanije probleme. Miopatije predstavljaju degenerativne bolesti popreno prugastih miia a pojedine vrste miopatija vrlo se razlikuju u klinikom tijeku, u stupnju kao i u distribuciji miine slabosti. To su elementi koji imaju odluujuu ulogu u planiranju kinezioterapije. Tako je npr. kod facioscapulohumeralne miine distrofije najizrazitija slabost miia lica i ramenog pojasa; kod facioskapuloperonealne je izraena slabost ramenog pojasa i razvidna slabost prednje miine skupine potkoljenica. Pojasni oblik miine distrofije karakteriziran je slabou i atrofijama miia ramena, zdjelinog pojasa i proksimalnih dijelova ekstremiteta. Kod Duchennove i Backerove miine distrofije je slina distribucija miine slabosti a razlika je u stupnju progresije slabosti miia, koja je izrazitija kod Duchennovog tipa. Kod oba oblika se javljaju i atrofije miia, a istodobno i pseudohipertrofije miia listova gdje se volumen miia poveava na raun masnog i vezivnog tkiva. Pseudohipertrofija miia se moe javiti i u miiima natkoljenice ili gluteusa. Kongenitalna miina distrofija se oituje hipotonijom tj. smanjenim tonusom miia a slabost miia ima vrlo sporo progresivni ili neprogresivni tijek. Kod nekih bolesnika se, uz miinu slabost, razvijaju teke kontrakture na zglobovima ruku i nogu kao kod kongenitalne artogripoze. Rje i oblici miopatija su okularna i okulofaringealna miina distrofija. Obje karakteriziraju sputanje kapaka (ptoza) s progresivnom slabou vanjskih onih miia do mogue potpune paralize (kljenutosti). Kod okulofaringealne miine distrofije je ptoza kapaka rani simptom dok su smetnje gutanja i govora uz slabost miija lica i slabost proksimalne muskulature udove - kasniji simptomi.
76

Oteano gutanje i smetnje govora se javljaju radi slabosti muskulature lica, posebno vanih miia te miia usnenih i obraznih miia te grkljana.Terapija je, uglavnom, simptomatska, ali se, uz uobiajene kinezioterapijske postupke zbog osobitih problema u okulofaringealnoj miinoj distrofiji koji su posljedica slabosti miija lica i vanih miia, provode i ciljane vjebe snaenja miia lica. Provode se aktivne vjebe, pred ogledalom ili u kombinaciji s EMG biofeed back terapijom. U fizioterapiji svih miinih distrofija naglasak stoji na kinezioterapiji kojom nastojimo djelovati na usporenje razvoja miine slabosti. Svjesni smo da nijedan kinezioterapijski program nije u mogunosti znaajno osnaiti distrofine miie, jer je distrofija proces progresivnog propadanja miinih vlakana i njihovom zamjenom masnim tkivom i oiljcima. Kinezioterapija obuhvaa vjebe snaenja i izdrljivosti za skeletnu muskulaturu, kroz aktivne vjebe s submaksimalnim otporom, aktivne vjebe ili aktivno potpomognuteovisno o poetnoj snazi miia, uz vjebe za odravanje pokretljivosti zglobova i respiratorni trening. Rezultati snaenja su bolji to je poetna snaga miia ouvanija, zato je bitno to ranije zapoeti s kontinuiranom kinezioterpijom. U Duchenneovoj miinoj distrofiji je miina slabost najizrazitija u miiima koji kontroliraju zdjelicu i kukove, koljena, ramena i trup. Vjebe su zamiljene tako da se ciljanim vjebama jaaju upravo te skupine miia. Kinezioterapijski program planira se na temelju miine slabosti (to se odre uje klinikim pregledom, a potom kvantificira mjerenjem, ocjenom runim miinim testom i dinamometrijski). Adekvatno doziranje intenziteta i trajanja kinezioterapije od osobite je vanosti kod bolesnika s distrofijom zbog realne opasnosti od dodatnog oteenja ve ionako oteenog

miinog tkiva. Preveliko funkcionalno optereenje miia i preforsiranje koje provocira umor, moe biti tetno za distrofine miie. Stoga se, kao i kod ostalih bolesnika s miinom distrofijom, savjetuje svakodnevno provo enje vjebi, ali dozirano, s obzirom na trajanje i intenzitet vjebi. Savjetuju se provo enje vjebi za odravanje miine snage s manjim tj. submaksimalnim otporom.Vjebe izdrljivosti miija se provode oprezno, bez forsiranja, uz primjerene stanke u vjebanju, potivajui granicu umora. Inaktivnost i mirovanje, npr. pri akutnoj bolesti ili nakon

operacijskog zahvata dovodi do gubljenja miine snage do 3% dnevno, pa je i u takvim okolnostima, potrebno provoditi dozirane aktivne vjebe. Za prevenciju nastanka kontraktura provodi se kombinacija aktivnih i pasivnih vjebi-vjebi istezanja fleksora kukova, koljena i stopala odnosno svih zglobova udova. Kroz poduku se bolesnik upoznaje s ciljevima i nainu provo enja rehabilitacije te potie na aktivno ukljuivanje u terapiju. Vjebanje treba postati dio svakodnevnog ivota.

77

REHABILITACIJA OSOBA SA SPINALNIM AMIOTROFIJAMA

Spinalne miine atrofije su bolesti motornih jedinica iji je poetak u tijelima ivanih stanica u prednjim rogovima le ne modine. Razlikuju se nasljedne i steene spinalne amiotrofije. U nasljedne SMA spadaju infantilna progresivna miina atrofija Werdnig-Hoffman, proksimalna intermedijarna SMA, proksimalna juvenilna SMA, distalna SMA, skapuloperonealna SMA te facioskapulohumeralna SMA. Steene spinalne amiotrofije obuhvaaju bolesti motornog neurona (Motor neurone disease), amiotrofinu lateralnu sklerozu (ALS), progresivnu bulbarnu paralizu, progresivnu spinalnu miinu atrofiju i poliomijelitis. Kliniki su karakterizirane miinom slabou (uglavnom asimetrinom) koja je posljedica oteenja gornjih i/ili donjih motoneurona, a koja ima sporo progresivni karakter. U kasnijoj fazi vaan je problem disanja, zbog slabosti dinih miia. Rehabilitacija bolesnika sa spinalnom miinom atrofijom (SMA), programirana je prema fazama, jednako i kod bolesnika s miinom distrofijom, kroz tri faze: 1. rana faza- faza samostalnog hoda, 2. faza potekoa u hodu te 3. faza gubitka samostalnog hoda i koritenja invalidskih kolica. Naglasak u rehabilitaciji bolesnika sa spinalnom miinom atrofijom (SMA) je na kinezioterapiji. Ona obuhvaa vjebe snaenja miia i vjebe odravanja pokretljivosti zglobova. Mobilnost tj. opseg pokretljivosti zglobova i elastinost izvanzglobnih i miinih struktura odrava se vjebama istezanja. Vjebama se nastoji sprijeiti nastanak kontraktura a, ukoliko su se one ve razvile, upornim i intenzivnim tretmanom nastojati ublaiti stupanj kontaktura. Terapijske smjernice za treman kontraktura odgovaraju onima koje smo prikazali u programu rehabilitacije osoba s miinim distrofijama. Vjebe snaenja su usmjerene ponajprije na odravanje postojee snage miia a manje oekujemo poboljanje snage miia. Istodobno, vjebe za poveenje izdrljivosti miia treba provoditi oprezno, kroz repetitivne vjebe sa manjim otporom. U fazi nepokretnosti, kada je bolesnik uglavnom vezan za krevet, provode se primarno vjebe disanja, primjenjuju drenani poloaji uz pasivne vjebe za odravanje pokretljivosti zglobova. Generalizirana bolest motoneurona je rezultat degeneracije motornih neurona (gornjih i donjih). Kada dominira oteenje donjih motoneurona izraena je preteno mlohava pareza, a kada je oteenje izrazitije na gornjim motoneronima oite su spastine kljenuti.Tako er se esto uoavaju fascikulacije, spontane nevoljne kontrakcije miia. Kasnije se javljaju i smetnje govora te smetnje gutanja. Bolest je uglavnom brzo napreduje, pa se kroz razdoblje od oko12-18 mjeseci razvija nepokretnost. Javlja se preteno kod mukaraca, u dobi od 40-ak godina. Uzrok toj progresivnoj bolesti jo uvijek nije poznat, pa se za uinkovitim lijeenjem jo traga. S aspekta rehbilitacije, osnovni pristup je pomoi odravanju samostalnosti bolesnika, to je vie mogue. U ranom stadiju, na prvom mjestu je provo enje kinezioterapije, vjeba za poboljanje miine snage odnosno funkcije. Uz pomo radnog terapeuta, odabiru se i koriste razna pomona pomagala za samozbrinjavanje. U fazi kada se naruava mogunost sigurnog i stabilnog hoda potrebno se pobrinuti za nabavu invalidskih kolica. Ako smo u dilemi da li odabrati standardna ili elektromotorna kolica, odluku treba donijeti na temelju aktivnosti bolesnika te njegovih oekivanja.

78

POLINEUROPATIJE
Polineuropatije su bolesti koje su rezutat oteenja perifernih ivaca. Javljaju se, manje ili vie, simetrino i to preteno na donjim, a rje e na gornjim udovima. Postoji itav niz steenih polineuropatija, kod kojih poznajemo uzrok nastanka kao to su npr. neuropatije kod eerne bolesti, kolagenoza.Tako er postoji niz nasljednih polineuropatija kod kojih je poznati uzrok nastanka, a drugu grupu ine one nepoznatog uzroka. Me u njima je najpoznatija nasljedna motorno senzorna neuropatija Morbus Charcot Marie Tooth. Klinika slika polineuropatije obuhvaa: osjeaj trnjenja, odrvenjelosti, arenja, utrnutosti, stezanja u distalnim dijelovima udova, posebice stopalima i akama, slabiju snagu miia i bolne greve u potkoljenicama . Izraen je I umjereni gubitak miine mase na potkoljenicama i stopalima.Tegobe se, u pravilu, sporo razvijaju. Motoriki simptomi kroninih polineuopatija se na poetku jedva uoavaju; kasnije zapoinju potekoe kod hodanja. Na poetku se razvija miina slabost preteno ekstenzora stopala I prstiju uz gubitak miine mase potkoljenica pa noge izgledaju poput rodinih. Hod po petama je otean ili nije mogu. Kasnije se razvijaju sekundarne promjene kao deformacije stopala, tipa cavus (izboena stopala) i umjereno ogranienje pokretljivosti u glenjevima- kontrakture. Svi ti simptomi se mogu javljati u razliitom intenzitetu kod pojedinih bolesnika, te se stoga, ponovo rehabilitacija mora individualno planirati i provoditi. Fizioterapija obuhvaa, na prvom mjestu kineziolterapiju, a dosta se obilno koristi i elektroterapija i terapija elektromagnetskim poljem-magnetoterapija. Kinezioterapija obuhvaa pasivne vjebe, aktivno potpomognute vjebe te aktivne vjebe bez otpora ili s otporom. Poseban oblik kinezioterapije jest EMG biofeedback terapija, gdje se provode ciljane vjebe a miina aktivnost se prati preko razliitih signala (npr. elektromiografskih, zvunih, grafikih). Zbog sklonosti nastanka kontraktura, vrlo vani segment kinezioterapije predstavljaju vjebe za prevenciju ili ublaavanje kontraktura s naglaskom na vjebe istezanja.. Uspore ujui kinezioterapijske programe bolesnika s distrofijom s onima osoba s neuropatijama odnosno bolestima perifernih ivaca, uoava se velika slinost u vrsti vjeba, a e znaajno se razlikuju intenzitet i nain provo enja vjeba. U grupi polineuropatija manje je izraena opasnost od potencijalnog oteenja miia nego u distrofiji pa je mogue u vjebama za snaenje miia slobodnije provoditi vjebe s optereenjem te repetitivne vjebe za izdrljivost. Ostali pogram vjeba za prevenciju kontraktura tj. vjebe istezanja je vrlo je slian. Zbog bolnih greva i osjetnih problema u nogama, kod bolesnika s neuropatijama se primjenjuju se i ostale procedure fizioterapije za ulaavanje bolova i poboljanje cirkulacije kao to su elektroterapija, magnetoterapija. Za tretman kontraktura korisna je primjena termoterapije; primjena umjerene topline npr. parafsinkim oblozima ili masae ledom, prije poetka vjebanja. Osim fizioterapijskih procedura, u rehabilitaciji bolesnika s polineuropatijom je vana je i primjena ortopedskih pomagala; od ortopedskih cipela do eventualne primjena ortoza za gleanj i stopala (AFO).

79

Ortopedska pomagala u rehabilitaciji bolesnika s neuromuskularnim bolestima

Ortopedska pomagala su sva tehnika pomagala koja se primjenjuju u postupcima lijeenja ili rehabilitacije osoba s bolestima ili ozljedama lokomotornog ili neuromiinog sustava. Obuhvaaju ortoze, proteze, pomagala za kretanje, elektronske ortoze, pomagala za samozbrinjavanje i ostala tehnika pomagala tei ortopedsku obuu i uloke. U rehabilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima primjenjuju se ortopedska obua, pomagala za kretanje, ortoze udova i ortoze za trup, kraljenicu te pomagala za samozbrinjavanje i razliita tehnika pomagala. Ortopedska obua

Primjerena obua ima vanu, funkcionalnu i preventivno-zatitnu ulogu, osobito u ranijim fazama neuromuskularnih bolesti. Primjerena obua omoguava stabilan poloaj stopala i glenja pa se na taj nain poboljava hod u ranim fazama bolesti, a produava duina hodanja u kasnijim razdobljima bolesti. Prilagodbom visine pete se, donekle, moe ispraviti promijenjen stav i naruena ravnotea bolesnika. Bolesnicima s miinom distrofijom (MD) najvie odgovara niska obua i to to laganija. Za osobe sa spinalnom miinom atrofijom (SMA) a posebno one s nasljednom motornom i senzornom neuropatijom bolja je visoka obua s pojaanim petnim dijelom. Ortoze za donje udove

Ortoze su o r t o p e d s k a pomagala koja mogu imati vie namjena, a najvie se koriste za potporu i stabilizaciju zglobova, za zatitu pojedinih dijelova tijela,

80

za korekciju deformacija. Izra ene su od plastinih materijala a oblikovane tako da odgovaraju odre enom dijelu tijela (npr. zglobu kao to je gleanj). Postoje ortoze za gornje udove i ortoze za donje udove te ortoze za trup odnosno za kraljenicu. U rehabilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima navie se rabe ortoze za donje udove i to dva tipa: ortoza za stabilizaciju stopala i glenja (AFO) kao i ortoze za stabilizaciju stopala, glenja kao i koljena (KAFO). 1. Ortoza za gleanj-stopalo tzv. AFO ortoze (Ankle-Foot Orthosis ) Iako postoji vie vrsta ortoza za stabilizaciju stopala i glenja u rehabilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima je najrairenija primjena plastinih AFO-a. Izra ena je od plastinih materijala, u obliku udlage koja se ulae u obuu, a podupire stopalo i stranji dio potkoljenice. Najee se primjenjuje kao pomagalo za poboljanje h o d a . N a i m e , ko d bolesnika s neuromuskularnim bolestima, zbog slabosti miia potkoljenica i stopala a osobito prednje skupine ili tzv. dorzifleksora, stopalo se nedovoljno podie u hodu pa ima tendenciju padanja pri hodu. Zbog toga bolesnik hoda oteano, a zbog nedovoljne snage miia koji podiu stopala, povremeno zapinje stopalima o podlogu. Cilj primjene plastinih AFO ortoza, u kombinaciji s ortopedskom obuom, jest spreavanje padanja stopala i dodatna stabilizacija stopala i glenjeva. Hod postaje stabilniji i olakan, tj. zahtijeva manje napora. Primjena or toza u kombinaciji s ortopedskom obuom pokazala se povoljnom kod bolesnika sa slabou miia potkoljenica i stopala, kao npr. kod bolesnika sa nasljednim

motornim i senzornim neuropatijama (HMSN). Drugi nain primjene plastinih ortoza za stopala i glenjeve je korektivna primjena, to znai da se njihovom primjenom moe sprijeiti nastanak deformacije stopala tipa egvinusa, tako da ograniava plantarnu fleksiju. Primjena se preporuuje u ranoj fazi i to radi prevencije nastanka kontraktura zglobova ili nakon operativnih zahvata na stopalima zbog kontraktura, da bi se odrala postignuta korekcija kontraktura. Ortoze mogu biti izra ene komercijalno, pa se odabire samo odgovarajua veliina prema stopalu bolesnika ili se, pak, izra uje individualno, prema sadrenom odljevu i mjeri.Vrstu ortoze odabire lijenik, ortoped ili fizijatar, a izra uje je i primjenjuje ortopedski tehniar. 2. Ortoze za stabilizaciju koljena , stopala i glenjeva - KAFO ortoze (Knee Ankle Foot Orthosis) Ta vrsta ortoza ili tzv. duge ortoze za noge obuhvaaju itave noge tj. od kukova nanie, ukljuujui stopala i glenjeve. Primjenjuju se u svim onim stanjima gdje je, osim slabosti miia potkoljenica i stopala, izraena i slabost natkoljenine muskulature, osobito ekstenzora potkoljenica. Zbog slabosti miia dolazi, ne samo do slabijeg podizanja stopala u hodu, nego i do klecanja i poputanja stabilnosti koljena s tendencijom padanja, oteanim stojanjem i hodanjem te postepeno do gubitka samostalnog stojanja i hodanja.
81

Postoje dva tipa KAFO ortoza i to jednostavniji tip tzv. udlaga koje obuhvaaju noge u cjelosti; u jednom komadu. Koriste se preventivno, nou, radi spreavanja nastanka kontraktura koljena i stopala; kao privremena imobilizacija i sa stabilizirajuom, potporno rasteretnom funkcijom nakon operacijskih zahvata produavanja tetiva te kao pomagalo za vertikalizaciju, stojanje poto se izgubila mogunost samostalnog stojanja i hodanja.. Drugi je tip ortoze je sastavljen od postraninih metalnih ipaka s ugra enim zglobnim jedinicama, koljena i pp. glenjeva uz plastinim dijelovima-natkoljenu man etu i potkoljeni dio koji obuhvaa potkoljenicu i stopalo. Te ortoze omoguavaju stajanje i hodanje ali i sjedenje. I AFO i KAFO ortoze se, dakle, mogu primijeniti privremeno, osobito u postoperacijskoj rehabilitaciji, ili im primjena moe biti trajna. Ako se ortoze ponu koristiti u fazi oteanog hoda, ali dok dijete jo hoda samostalno, ono e ih puno lake kasnije prihvatiti za stojanje. Tako er se koriste i za produeno statiko istezanje. U fazi kada dolazi do slabljenja i miia nogu i zdjelice i trupa, teoretski bi dola u obzir

primjena ortoza za stabilizaciju zdjelice, koljena i kukova (HKAFO ortoza), dakle uz ranije opisane dijelove ortoze za donje, dodan je zdjelini pojas kojeg je mogue povezati i s ortozom za trup. U praksi se takav tip ortoza nije pokazao dobrim rjeenjem za bolesnike s neuromuskularnim bolestima jer bitno naruava kompenzacijske mehanizme i dranje tijela kojim se odrava ravnotea tijela u stojanju i hodu, pa im je primjena vrlo rijetka. Kada je potrebno primijeniti ortoze? O tom problemu, tj. vremenu kada je najbolje poeti koristiti ortoze, postoje strune dileme. Po jednom stavu, preporuuje se ekanje dok se ne pojave kontrakture zglobova dok se, po drugima se, me utim, ranim koritenjem ortoze moe sprijeiti nastanak kontraktura. Prema klinikim iskustvima pokazalo se da je bolja rana primjena jer se dijete u ranoj dobi lake navikne na ortozu, a osim toga, bolje je bolest sprijeiti, nego je lijeiti. Kako nabaviti ortoze ? Nakon pregleda lijenika (ortpeda ili fizijatra) i postavljanja indikacije za primjenu ortoze, od istog lijenika dobivate Potvrde za pomagalo. Slijedi rjeavanje administrativne procedure u HZZO-u s dobivanjem suglasnosti Lijenikog povjerenstva u nadlenoj ispostavi HZZO-a a zatim odlazak ortopedskom tehniaru radi postupka odabira ili izrade i primjene ortoze. Ortozu izra uje ortopedski tehniar koji, na temelju sadrenog otiska nogu, izra uje ortozu. U nekim sluajevima, mogue je koristiti ve gotovu komercijalno izra enu ortozu pa se samo odabire adekvatna veliina koja je primjerena za bolesnika. Ortoze su izra ene od plastinih materijala a, poneke, imaju ugra ene zglobne jedinice i ipke od vrstih ali laganih metala. Nakon izrade ortoze treba provesti ocjenu funkcionalnosti pomagala kod lijenika koji je propisao primjenu pomagala. Postupak se obavlja timski, pomagalo aplicira fizioterapeut, te zajedno s lijenikom, koji je predloio primjenu ortoze, treba procijeniti li je ortoza odgovarajue izrade, tehnikih karakteristika i, naravno, da li ispunjava eljenu funkciju.

82

Tek tada se ortoza moe poeti koristiti pri emu je korisno potivati sljedee preporuke: 1. Pravilno postavljanje ortoze je vrlo vano kao i pravilno prianjanje ortoze na tijelo. 2. Na ortozu se potrebno postupno naviknuti, kroz odre eno vrijeme. U razdoblju privikavanja ispoetku ih treba nositi jedan sat, nakon ega treba paljivo pregledati kou traei zacrvenjena podruja. Ako i dvadeset minuta nakon skidanja ortoze na odre enom mjestu na koi postoji crvenilo, postoji mogunost da se na tom mjestu razvije natisak, a to se moe pretvoriti u ozbiljan problem, ako se pritisak smjesta ne ukloni. Tada je, svakako, potrebno uiniti korekciju na ortozi, stoga, se obratite ortopedskom tehniaru da napravi korekciju na ortozi. 3. Ako se ortoza dobro podnosi, produite vrijeme noenja dnevno za oko jedan sat vie. Ne zaboravite svaki put pregledati kou zbog natisaka. 4. Vano je da se od dijeteta dobije reakcija i odgovor o udobnosti noenja ortoze. 5. Radi smanjenja znojenja i bolje udobnosti savjetuje se noenje pamunih arapa ispod ortoze gleanj-stopalo. Kako se na arapama lako stvaraju nabori, vano ih je izravnati. 6. Vano je da ortozu djeteta, svaka 3-4 mjeseca pregleda lijenik na kontrolnom pregledu, fizioterapeut ili ortotiar, doklegod dijete raste, a kod odraslih je osoba potrebna povremena kontrola. Vano je napomenuti: 1. Ortoza nije od koristi ako se ne primjenjuje! 2. Ne postoje arobne ortoze! Ortoze ne mogu omoguiti bolesniku da radi ono to nije unutar njegovih mogunosti. One mogu samo olakati aktivnost, ali ju ne mogu stvoriti. Odravanje ortoze se provodi prema savjetu ortopedskog tehniara, uglavnom brisanjem vlanom spuvastom krpicom namoenom u blago dezinfekcijsko sredstvo ili blagim sredstvom za pranje, nakon ega se obrie pamunom krpom. uvati je od izlaganja vruinama ili visokim temperaturama (suilo za kosu i slino) da bi se izbjeglo deformiranje ortoze.

Smjernice za primjenu ortoza za donje udove Ortoze za gleanj-stopalo (AFO) mogu se primjeniti: 1. djeci u ranoj i prijelaznoj fazi miine distrofije ili spinalne amiotrofije i to kao none udlage s ciljem sprijeavanja nastanka kontraktura 2. kod osoba s nekim oblicima bolesti kao HMSN ili spinalne miine atrofije, u kombinaciji s ortopedskom obuom, radi stabilizacije stopala i glenjeva odnosno radi olakanja hoda 3. kao privremeno pomagalo za stabilizaciju, olakanje hodanja te odravanja pravilnog poloaja zglobova nakon operacijskih zahvata na Ahilovim tetivama i zglobovima stopala radi rjeavanja kontraktura tijekom postoperacijske rehabilitacije 4. kod djece u fazi gubitka hodanja, uz primjenu nou i/ili tijekom sjedenja u kolicima, ako podloge za stopala ne mogu odrati stopala u neutralnom poloaju (da nisu savinuta prema gore ni prema dolje)primijeniti: djeci u ranoj i prijelaznoj fazi miine distrofije ili spinalne amiotrofije i to kao none udlage s ciljem sprijeavanja nastanka kontraktura kod osoba s nekim oblicima bolesti kao HMSN ili spinalne miine atrofije, u kombinaciji s ortopedskom obuom, radi stabilizacije stopala i glenjeva odnosno radi olakanja hoda kao privremeno pomagalo za stabilizaciju, olakanje hodanja te odravanja pravilnog poloaja zglobova nakon operacijskih zahvata na Ahilovim tetivama i zglobovima stopala radi rjeavanja kontraktura tijekom postoperacijske rehabilitacije kod djece u fazi gubitka hodanja, uz primjenu nou i/ili tijekom sjedenja u kolicima, ako podloge za stopala ne mogu odrati stopala u neutralnom poloaju (da nisu savinuta prema gore ni prema dolje) Ortoze za stabilizaciju koljena, stopala i glenjeva (KAFO ortoza) mogu se primjenjivati: 1.kao trajno pomagalo za stabilizaciju nogu te olakanje stojanja i hodanja u prijelaznoj fazi tj.fazi postepnog gubitka samostalnog hoda kod osoba s miinom distrofijom, spinalnom amiotrofijom

83

2. kao privremeno pomagalo za stabilizaciju nogu, olakanje stajanja i hodanja te odravanja pravilnog poloaja zglobova nakon operacijskih zahvata na tetivama i zglobovima radi rjeavanja konraktura zglobova tijekom postoperacijske rehabilitacije 3. kao pomagalo koje omoguava stajanje (sa ili bez stalka za vertikalizaciju) u fazi izgubljene mogunosti hoda kada se trajno koriste invalidska kolica Ortoze za kraljenicu Spinalne ortoze ili ortoze za kraljenicu se samo rijetko, praktiki iznimno, koriste kod bolesnika s neuromuskularnim bolestima. Dokazano je da imaju vrlo slabi, gotovo nikakav uinak na sprijeavanje ili korekciju nastanka skolioze, osobito u fazi kada bolesnik trajno koristi kolica. Osim toga imaju nepovoljni uinak na disanje jer pogoduju slabljenju dinih miia, pa se i radi toga izbjegava njihova primjena. Stanovitu ulogu mogu imati kao potporno rasteretno pomagalo za trup, koji je deformiran uslijedi skolioze te je bolesnik nestabilan u sjedenju u kolicima. Izrada takvih ortoza je zahtjevna jer ortoza mora to manje djelovati na oteavanje disanja. take, hodalice take i hodalice se, kao pomagala za kretanje, razmjerno rijetko koriste kod bolesnika s neuromuskularnim bolestima. Kod bolesnika s miinom distrofijom i ostalih bolesnika kod kojih je dominantna slabost proksimalnih miia zdjelice i natkoljenica te ramena je, praktino, potpuno iskljuena. Poneki se bolesnici s miinom distrofijom pri hodu ra e lue s dvama laganim tapovima na koje se naizmjenino oslanjaju i nagibaju na jednu pa na drugu stranu. Stalci za vertikalizaciju i stajanje Stojanje, vertkalizacija je vrlo vaan cilj u rehbilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima; ak i u fazi kada je izgubljena mogunost samostalnog stojanja. Stojanje treba omoguiti makar neko vrijeme, svakodnevno jer se time sprjeava nastanak kontraktura zglobova kao i skolioze, poboljava krvotok u nogama, poboljava disanje, aktivnost i peristaltika probavnog sustava, sprjeava nastanak osteoporoze..., Da bismo omoguili stajanje, trebamo se sluiti svim pomagalima koja nam stoje na raspolaganju i to ortopedskim pomagalima (ortozama i ort. obuom) kao i tehnikim pomagalima- stalcima za stojanje. Postoje dva osnovna tipa stalaka za stajanje, jedan kod kojeg se bolesnik oslanja le ima na podlogu ili drugi kod kojeg je oslonjen i ima blago nagnut kosi poloaj s osloncem ne prednji dio trupa i prsnog koa. U oba sluaja mogu se primjenjivati i ortoze za noge. Stalci imaju i stoli koji omoguava razliite aktivnosti s rukama. Kod treeg tipa, koji je kombinacija stalka za vertikalizaciju i hodalice, osoba je u polusjedeem stavu, tj. trup i zdjelica su u suspenziji, u gaicama kojima je osigurana stabilnost trupa a na nogama se mogu primijeniti ortoze. Pacijent se odupire o podlogu a kotaii na stalku olakavaju i omoguavaju pomicanje, kretanje. Primjena i dostupnost ovih pomagala u naoj sredini je, naalost, vrlo ograniena zbog skupoe. Navedena pomagala jo nisu na popisu odobrenih ortopedskih i drugih pomagala HZZO-a pa je nabava preputena samim bolesnicima ili njihovim obiteljima. Invalidska kolica Znaajni gubitak miine snage kao i razvoj kontraktura donjih udova rezultira gubitkom samostalnog hoda s nunou upotrebe invalidskih kolica radi omoguavanja kretanja. Kolica moraju osigurati stabilan, simetrian i siguran poloaj bolesnika i vonju te omoguiti

84

to veu funkcionalnost u obavljanju drugih aktivnosti, bez obzira radi li se o kolicima na runi pogon ili elektromotornim kolicima . U izboru kolica nuan je individualni pristup u odabiru, te, po potrebi, izvedba prilagodbe kolica za svakog bolesnika i to kroz timski rad i dobru suradnju lijenika, bolesnika, radnog terapeuta i ortopedskog tehniara. Nuno je voditi rauna i o klinikom tijeku bolesti kao i oekivanoj progresiji miine slabosti, ne samo donjih nego i gornjih udova sa smanjenjem funkcionalnih mogunosti i potrebom za sve veom potporom gornjih ekstremiteta. U kasnijoj se fazi bolesti esto razvijaju i ortopedske komplikacije tj. deformacije kraljenice i trupa koje ine sjedenje neudobnim i nestabilnim te zahtijevaju dodatno paljivo rjeavanje problema sjedenja u kolicima. Kolica trebaju omoguiti da bolesnik sjedi uspravno u kolicima, ili blago nagnut naprijed, dok su kukovi i koljena pod pravim kutem. Ruke moraju biti oslonjene na naslone, a stopala na podnonicima, u neutralnom poloaju. U fazi kada jo nema dodatnih deformacija kraljenice i kontraktura zglobova dobar izbor kolica predstavljaju lagana ali vrsta kolica koja se pokreu rukama preko obrua. Po potrebi se dodaju postranine potpore, pelote sa svake strane, u obliku spuvastih jastuka kao i suspenzijske trake preko prsnog koa i zdjelice. Naslon za glavu e moda biti potreban za povremeno naslanjanje glave. Kolica trebaju

povremeno naslanjanje glave. Kolica trebaju imati pokretne naslone za ruke i podloge za noge za laki transfer. Od velike je koristi i radni stoli koji se privruje na naslone kolica i omoguava obavljanje niza aktivnosti rukama. U kasnijoj fazi, kolica se moraju prilagoditi veoj slabosti miia i veim deformitetima. Sjedalo s odgovarajuim naslonom treba osigurati dobru potporu i nadoknaditi deformitete.Treba obratiti panju na eventualnu potrebu za mijenjanjem poloaja naginjanjem naslona kolica u svrhu bolje Ako su deformacije trupa teke pa uzrokuju nastabilnost kod sjedenja, bilo bi idealno kada bi se upotrijebilo sjedalo koje izra eno prema odljevu tj. otisku trupa. Zbog nepokretnosti bolesnika u kolicima, treba pratiti stanje koe na mjestima pritiska i po potrebi koristiti antidekubitalni jastuk ili druge materijale koji smanjuju ili preraspodjeljuju pritisak. Kada se snaga ruku pogora toliko da samostalno pokretanje kolica postaje iscrpljujue i neuinkovito, treba razmotriti upotrebu elektromotornih kolica.

85

U fazi planiranja opskrbe elektromotornim kolicima, provodi se funkcionalno testiranje da bi se procjenilo da li je preostala, ouvana snaga i spretnost ake dovoljna za sigurno upravljanje elektromotornim kolicima. U teim sluajevima je mogue upravljati i s pokretima glavom, bradom ili jezikom. Postoje i specijalne izvedbe elektromotornih kolica koja se upravljaju glasom. Na kolica se moe ugraditi i prenosiv respirator. Tehnika i ostala pomagala za samozbrinjavanje

hranjenje, priprema hrane, odijevanje. To su razliite hvataljke, drai, prilago eni pribor za jelo... U okolini i stambenom prostoru bolesnika potrebno je uiniti prilagodbe prostora sa uklanjanjem arhitektonskih barijera te prilagodbu prostora fizikim mogunostima bolesnika, koristei pritom i najnovija dostignua rehabilitacijskog ininjeringa, koja poivaju na informacijskoj tehnologiji. Primjena raunala omoguava ne samo njihovu upotrebu u klasinom smislu za pisanje i stvaranje baze podataka, nego i za kontrolu i upravljanje okolinom kao npr. za otvaranje i za zatvaranje vrata, prozora, za upravljanje kuanskim i komunikacijskim ure ajima, televizijskim i telefonskim napravama i slino. Takva raunala mogu imati i posebno dizajnirane i prilago ene tipkovnice kao i naine unosa podataka, tj. ne samo utipkavanjem nego i pomicanjem obrva, pomicanjem jezika, puhanjem u ritmu Morseove abecede ili glasovno, govorom. Koritenje takvih sistema zahtjeva i primjerenu naobrazbu i osposobljenost korisnika.

Kod bolesnika s neuromuskularnim bolestima indicirana je primjena raznih tehnikih pomagala kao to su dizala za prijenos osobe u istoj ravnini, mehanika dizala koja e pomoi prilikom ulaska i izlaska iz kolica, elektrino upravljani kreveti. Zbog slabije snage aka poeljna je primjena pomagala za samozbrinjavanje koja omoguavaju ili olakavaju obavljanje svakodnevnih aktivnosti kao to su odravanje osobne higijene,

86

87

S
88

avez drutava distroficara osnovan je 1970. godine. On je socijalnohumanitarna udruga, nestranacka i neprofitabilna udruga-zajednica dobrovoljno udruenih opcinskih, gradskih i upanijskih udruga koje okupljaju osobe oboljele od distrofije i srodnih miicnih i neuromuskularnih bolesti u jedinstvenu udrugu na podrucju Republike Hrvatske, a u svrhu ostvarenja i uskladivanja zajednickih interesa, te radi unapredivanja rehabilitacije i zatite oboljelih od miicne distrofije i srodnih miicnih i neuromuskularnih bolesti. Savez DDH okuplja 32 temeljne udruge. Navest cemo samo neke od njegovih zadataka i poslova. Savez prati, analizira i razmatra primjenu propisa na podrucju posebne zatite distroficara, njihovih ivota i radnih uvjeta. Obraca se i suraduje, predlae, svim cimbenicima rjeavanje problematike invalida u RH na svim razinama ustrojstva drave glede donoenja zakonskih i drugih propisa za unapredenje pravnog, socijalnog i gospodarstvenog statusa oboljelih od distrofije i zalae se za njihovu dosljednu primjenu. Suraduje sa Vladom RH. resorskim ministarstvima, Saborom. Potice i pomae osnivanje udruga distroficara na podrucju RH, te uskladuje i usmjerava aktivnosti i suradnju upanijskih, gradskih i opcinskih udruga invalida. Ujedno predlae i ostvaruje akcije od zajednickih interesa za clanice. Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da u Hrvatskoj ivi oko 4.500 osoba oboljelih od miicne distrofije i srodnih bolesti. Na inicijativu i zadovoljstvo Saveza i oboljelih od distrofije zapoceo je s radom Referentni centar za oboljele osobe pri KBC "Rebro'' u Zagrebu. Dijagnostika ovih bolesti osniva se na klinickom pregledu, elektromiografiji, ispitivanju serumskih enzima i drugim biokemijskim analizama, elektronsko-mikroskopskim i svjetlosnomikroskopskim analizama, biopsijom dobivenog tkiva, to se distrofije tice, pravi uzrok ove bolesti nepoznat je. Dosadanja istraivanja pokazala su da se radi o genetskim poremecajima koji uzrokuju promjene u miicima i ivcima. U znatnom broju slucajeva bolest je nasljedna. Bolest nije zarazna. Savez DDH clanica je svjetskih i europskih udruenja i to: EAMDA - European Alliance of Muscular Dystrophy Associations - dopredsjednik Saveza g. Tomislav Goll trenutno je i dopredsjednik EAMDE, zatim International Alliance of ALS/MND Associations, te WAMDA - World Alliance of Muscular Dystrophy Associations. Kroz svoje svakodnevno djelovanje, izmedu ostalog, Savez se obraca javnom tisku i elektronskim medijima s ciljem obavjetavanja ire javnosti o problemima clanica i clanova udruga, i glede unapredenja kakvoce ivljenja distroficara, te upoznavanja javnosti sa samim pojmom miicne distrofije. U tu svrhu Savez izdaje svoje glasilo GEN i pokrece svoj web portal na adresi www.sddh.hr Ovaj prirucnik jedan je od doprinosa u unapredenju kvalitete ivljenja osoba oboljelih od distrofije i srodnih miicnih i neuromuskularnih bolesti. SDDH zahvaljuje autorici njezinu strucnom timu, kao i svima koji su na bilo koji nacin pomogli pri realizaciji ovog projekta. Naa adresa je: Savez drutava distroficara Hrvatke, NovaVes 44, 10000 Zagreb, tel/fax: 01 4666-849, e-mail adresa: sddh@zg.htnet.hr www.sddh.hr iro racun: 2340009-1110039995 kod PBZ devizni racun: 703000-008139-7 kod PBZ swift: pbzghr2x

89

KOVA, Ida Rehabilitacija i fizikalna terapija bolesnika s neuromuskularnim bolestima SDDH publikacije Zagreb 2004.

90

Savez Drutava Distrofiara Hrvatske

10 000 Zagreb, Nova Ves 44, tel/fax: 01 4666 849

www.sddh.hr

MULTIMEDIJALNI CD SA SNIMKAMA SVIH VJEBI!

ISBN 953-99700-0-8
CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i sveucilina knjinica - Zagreb UDK 615.825.616.8 >(035) 616.8:615.825 >(035) KOVAC, Ida Rehabilitacija i fizikalna terapija bolesnika s neuromuskularnim bolestima / Ida Kovac ; <strucni suradnik za podrucje kineziterapije Kreimir Horvat ; ilustracije eljko Matuko, Mirjana Goll-Tomic... et al.>. - Zagreb : Savez drutava distroficara Hrvatske, 2004. ISBN 953-99700-0-8 I. Fizioterapija -- Neuromuskularne bolesti II. Neuromuskularne bolesti -- Fizioterapija III. Neuromuskularne bolesti -- Rehabilitacija 440616063

ISBN 953-99700-0-8

9 789539 970008

Savez Drutava Distrofiara Hrvatske

10 000 Zagreb, Nova Ves 44, tel/fax: 01 4666 849

www.sddh.hr
Sva prava pridrana. Ova knjiga i multimedijalni CD zatieni su autorskim pravima i ne smiju se ni djelomino reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, niti prenositi ili kopirati u bilo kojem obliku i na bilo koji nain bez pisanog odobrenja autora i izdavaa.