JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK PEJABAT PELAJARAN DAERAH DARO 96200 DARO

Telefon : 084-823213 Fax : 084-823233 (HEM/Kokurikulum/Sukan)

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI
PERTANDINGAN : TARIKH & TEMPAT : NAMA PENUH : ALAMAT : JANTINA : NO KP / SIJIL LAHIR : UMUR : TARIKH LAHIR : NO TELEFON :

a. PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA PENUH : ALAMAT : HUBUNGAN : NO TELEFON : NO HP :

b. SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: YA TIDAK (Sila bulatkan)

Sila tandakan ( ) Kecederaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk

Ya

Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan)

Ya

Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

Abglapok/06

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] mengizinkan anak saya untuk menyertai Ibu Bapa/Penjaga kepada dalam yang sedang belajar di sekolah dengan ini Kejohanan Olahraga Peringkat Bahagian Mukah Tahun 2010

yang diadakan mulai

21 Mac 2010

hingga

26 Mac 2010

di

Stadium Mini Daerah Daro

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan pada sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Penuh Rumah Telefon : : : : : : [Rumah] [Pejabat] [HP] : : :

Pengesahan Pihak Sekolah ............................................................... ( Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah Tarikh: ..................................................

Abglapok/06