IXK]^K`XK

S
]^\_XK
]YXNK
$$$

EKSTRAKCIJE ZUBA KOD PACIJENATA NA...

Ekstrakcije zuba kod pacijenata

na antikoagulantnoj terapiji
/`K
5VK\S
N\
]^YW
Z\YPN\]M
3\SXK
0SVSZY`S
DY\O
EG

DK`YN
dK
OXNYNYXMST_
S
\O]^K_\K^S`X_
]^YWK^YVYQST_
=^YWK^YVYUS
PKU_V^O^
=`O_SVS^K
_
DKQ\OL_
EG

DK`YN
dK
Y\KVX_
US\_\QST_
=^YWK^YVYUS
PKU_V^O^
=`O_SVS^K
_
DKQ\OL_

Bolesnici koji uzimaju oralnu antikoagulantnu terapiju u svrhu prevencije ili lijeenja kardiovaskularnih bolesti, esti su
pacijenti u stomatolokim ambulantama,
te se u nemalom broju neprimjereno tretiraju ili to je ei sluaj, upuuju i kod
jednostavnih zahvata oralnom kirurgu.
Ustaljeno je miljenje da se oralna antikoagulantna terapija mora prekinuti prije,
kao i kratko vrijeme nakon stomatolokog
zahvata. Obzirom da su nuspojave pri skidanju pacijenata s antikoagulantne terapije znatne i bitne, suvremeni svjetski protokoli kod ekstrakcije zuba sugeriraju da to
vie nije nuno. U bolesnika na antikoagulantnoj terapiji u terapijskim vrijednostima nakon zahvata ekstrakcije teoretski
postoji minimalan rizik od krvarenja, dok
prekidom terapije rizik moe biti znatno
povean zbog mogue trombembolije.
Vaenje zuba moe se izvesti bez prekida
antikoagulantne terapije uz primjenu lokalnih mjera hemostaze pomou elatinoznih spuvi, avovima i/ili ispiranjem usne
upljine traneksaminom kiselinom, koje
sprjeavaju pojavu produenog krvarenja.
Izvoenje kirurkog zahvata u ustima,
bilo da se radi o nekompliciranoj ekstrakciji zaostalog korijena ili sloenom vaenju
umnjaka, predstavlja traumu i oteenje
svih okolnih pripadajuih tkiva, sluznica,
parodonta i kosti. Trauma, pored prekida integriteta tkiva dovodi i do oteenja,
kao i kidanja krvnih ila. Svako oteenje
perifernih arteriola i kapilara aktivira hemostazu, fizioloki mehanizam kojim se
zaustavlja krvarenje i nastavlja se daljnjim
cijeljenjem povrijeenog podruja.
Fiziolokoj hemostazi u usnoj upljini pridonose i enzimi, kao i sastav sline.
Fibrinolitika aktivnost sline je smanjena
28 |

PROSINAC 2009

SONDA

zbog prisutnosti inhibitora fibrinolize koji

potjeu iz krvi i eskudata rane. Kada se krvarenje i eskudacija smanje, fibrinolitika
aktivnost sline se povea. Plazminogen,
kao i aktivator plazminogena, u fiziolokim uvjetima nalaze se u stanicama oralnog epitela i sulkusne tekuine, te nakon
kirurkog zahvata potiu fibrinolizu, tj.
razgradnju krvnog ugruka (1).
Kompleksan mehanizam hemostaze te
stanja i lijekova koji mogu djelovati na
nju, stomatolog mora usvojiti kako bi u
svakodnevnoj praksi predvidio komplika-

=VSUK

?X_^K\XTS
Z_^
dQ\_K`KXTK
U\`S

cije u smislu neoekivanog ili vremenski

predugog krvarenja. Izvjebanost i poznavanje svih dostupnih lokalnih i opih mehanizama kontrole hemostaze i opremljenost materijalima i sredstvima za kontrolu iste, mora biti zadovoljena u svakoj
stomatolokoj ordinaciji. S druge strane,
nepoznavanje djelovanja antikoagulantne terapije i komplikacija koje se mogu
javiti, kao i neopremljenost ambulante,
esto nepotrebno iziskuje slanje relativno
zdravog, medicinski zbrinutog pacijenta u
specijalistike, oralnokirurke ambulante,

EKSTRAKCIJE ZUBA KOD PACIJENATA NA ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI

SONDA

PROSINAC 2009

29

IXK]^K`XK
S
]^\_XK
]YXNK
$$$
radi manjih rutinskih zahvata, to pacijente izlae nepotrebnom vremenu odlaganja
zahvata, nepotrebnom putovanju i optereenju specijalistikih ustanova.

0SdSYVYQSTK
ROWY]^KdO
Hemostaza u zdravih pojedinaca obuhvaa interakciju izmeu 4 bioloka sistema: stjenke krvne ile, trombocita,
sistema zgruavanja krvi i fibrinolitikog
sistema (1).
U prvoj fazi, na mjestu oteenja krvne
ile oslobaa se serotonin i tromboksan
A2 te nastupa jaka vazokonstrikcija, to
usporava i zaustavlja oticanje i gubitak
krvi kroz oteenu krvnu ilu.
U drugoj fazi prevladava nakupljanje
trombocita, njihova degranulacija i svezivanje na izloena kolagena vlakna krvnih
ila na mjestu ozljede kao posljedica aktivacije trombina. Aktivacija fibrinogena,
uz nakupljanje trombocita i fibrina stvara
tromb koji u potpunosti zatvori sam volumen krvne ile i spreava istjecanje krvi
iz nje (slika 1).
Trea koagulacijska faza nastupa kao
posljedica oslobaanja promotora iz
trombocita i iz oteenog zida ile; adenozin-difosfata (ADP), tromboksana A2
(TXA2), serotonina, faktora V, pojedinih
fosfolipida i drugih, koji aktiviraju vie
faktora koagulacije.
etvrta faza odreena je specifinostima fibrinolize, mehanizmima razgradnje
tromba i to pod utjecajem plazmina. Plazmin, koji se normalno nalazi u plazmi i
slini u obliku dva prekursora, aktivira se
u kontaktu s fibrinom, te se isti razgrauje. Poremeaj koncentracije i/ili aktivacije
plazmina u krvi moe dovesti do komplikacija u smislu fibrinolize i razgradnje
ugruka, a time i do produenog krvarenja
i dugotrajnog cijeljenja rane (2).

3X^O\XK^SYXKV
XY\WKVSdON
\K^SY

38<
SX^O\XK^SYXKV
]OX]S^S`S^c

SXNOb
3=3

Iskazivanje protrombinskog vremena

(PV) kao vrijednosti INR je uveden, kako
bi se vrijednosti PV iz razliitih laboratorija mogle usporeivati, jer je PV ovisilo
o porijeklu tkivnog tromboplastina koji
se koristio za laboratorijsko odreivanje
PV-a . INR se izraunava kao (PV pacijenta / PV kontrole)ISI gdje je PV kontrole
30 |

PROSINAC 2009

SONDA

EKSTRAKCIJE ZUBA KOD PACIJENATA NA ...

izraunata srednja vrijednost PV iz bazena zdravih davatelja krvi, a ISI oznaava

vrijednost ovisno o tromboplastinu i ima
vrijednost 0.8-2.4 (3).
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO)
predlae uporabu international normalized
ratio (INR) za izraavanje PV vrijednosti.
Vrijednosti INR provjeravaju se na dan zahvata ili dan ranije. Manji oralnokirurki
zahvati mogu biti provedeni bez prilagoavanja kumarinske doze (Marivarin) kod pacijenata s INR manjim od 3.5, koristei pri
tome lokalne i topikalne mjere hemostaze.
Lokalne metode kao to su resorbilne gelatinske spuve i multipli avovi, samostalno
ili u kombinaciji s fibrinskim ljepilom ili
vodenom otopinom traneksamine kiseline za ispiranje usta, rezultiraju zadovoljavajuom hemostazom (1). (Tablica I.)

AK\KPSX
7K\S`K\SX
5\UK
Warfarin je antagonist vitamina K koji
oslabljuje jetrenu sintezu koagulacijskih
faktora II, VII, IX i X i endogenog proteina C i S djelujui na intrinzini i ekstrinzini put koagulacije, rezultirajui
oteenjem formiranja fibrina. Oralni
antikoagulansi poput warfarina koriste se
prvenstveno u profilaksi i lijeenju venske
trombembolije i za prevenciju sistemskog
embolusa sa srcem kao njegovim izvorom.

=VSUK


3XTOUMST]UK
Y^YZSXK
-cUVYUKZ\YXK
UYTK
]O

UY\S]^SVK
dK
S]ZS\KXTO
_]^K

Cilj antikoagulansa je smanjiti koagulacijsku sposobnost krvi na optimalan razmjer

unutar kojega je pacijent zatien od pojave tromboze, izlaui se pri tome malom
riziku spontanog krvarenja. Warfarin se
brzo apsorbira iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, jako je vezan za proteine,
ali samo je slobodna frakcija farmakoloki
aktivna. Poluvrijeme ivota je nezavisno o
dozi, ali se obino smanjuje u vremenu od
35-45 sati. Metabolizira se u jetri i izluuje
putem bubrega (4). Warfarinska terapija
se daje u niskoj dozi (terapija niskog intenziteta) za stanja kao to su lijeenje i
prevencija venske tromboze. U veim do-

>KLVSMK
3
:\OZY\_OXO
^O\KZST]UO
NYdO
AKPK\SXK

8S]UO
`\STONXY]^S
38<

]
\KdWTO\YW
YN

NY


:\YPSVKU]K
`OX]UO
^\YWLYdO
YZO\KMSTO
`S]YUYQ
\SdSUK
6STOOXTO
`OX]UO
^\YWLYdO
6STOOXTO
ZV_XO
OWLYVSTO
:\O`OXMSTK
]S]^OW]UO
OWLYVSTO

?WTO^XS
]\KXS
dKVS]MS

+U_^XS
73

0SL\SVKMSTK
K^\STK

@KV`_VK\XK
]\KXK
LYVO]^

@S]YUO
`\STONXY]^S
38<

]
\KdWTO\YW
YN

NY

?WTO^XS
]\KXS
dKVS]MS
:\O`OXMSTK
ZYXY`XYQ
SXPK\U^K
WSYUK\NK
6STOOXTO
^\YWLYdO
ZY`OdKXO
]
KX^SPY]PYVSZSNXSW
KX^S^STOVSWK
38<
3X^O\XK^SYXKV
XY\WKVSdON
\K^SY
:\O_dO^Y
Sd$
2S\]R
4
0_]^O\
@
+2+
WONSMKV]MSOX^SPSM
]^K^OWOX^1_SNO
^Y
KX^SMYKQ_VKX^
^RO\KZc
ZK\^
$Y\KV
KX^SUYK
Q_VKX^]-S\M_VK^SYX
##%"#$ #"
S
<YNQO\]
17
>R\YWLY]S]
KXN
KX^S^R\YWLY^SM
^RO\KZc
?$
6OO
1<
0YO\]^O\
4

6_UOX]
4
:K\K]UO`K]
0
1\OO\
4:
<YNQO\]
17
ON]ASX^\YLO]
MVSXSMSKV
ROWK^YVYQc^R
ON:RSVKNOVZRSK$
6SZZSXMY^^

ASVVSKW]ASVUSX]
###Z
!""


EKSTRAKCIJE ZUBA KOD PACIJENATA NA ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI

=VSUK

@KXT]UK
UYWZ\O]STK
OU]^\KUMSYXO
KV`OYVO
QKdYW
XK^YZVTOXYW

Y^YZSXYW
-cUVYUKZ\YXK

zama (terapija visokog intenziteta) daje se

pacijentima s umjetnim sranim zaliscima
ili za prevenciju ponovnog miokardijalnog infarkta. Preporuena INR vrijednost
za pacijente na terapiji niskog intenziteta
je 2.5 u razmjeru od 2.0 do 3.0. Za pacijente na terapiji visokog intenziteta antikoagulacije vrijednost INR je 3.0 s razmjerom
od 2.5 do 3.5 (5).
Blizak je odnos izmeu vrijednosti
INR i rizika pojave krvarenja. Rizik znaajno raste jednom kada INR prijee 4, a
naglo s vrijednostima INR veim od 5. S
namjerom zaustavljanja warfarina kada je
njegov uinak u porastu, vitamin K1 moe
biti primijenjen, a koagulacijski faktori zamijenjeni ubrizgavanjem koncentrata protrombinskog kompleksa (PCC) ili svjee
smrznute plazme (FFP). Vitamin K1 dostupan je u obliku tableta za oralnu primjenu ili ampula za intravensku ili oralnu
primjenu. Preporua se oralna primjena,
osim ako je potrebno vrlo brzo smanjenje
antikoagulantnog uinka (6).
Faktori okolia kao to su lijekovi, prehrana, alkohol i razna stanja i bolesti mogu
izmijeniti farmakokinetiku warfarina (7).
Pacijenti koji su pod visokim rizikom
od razvoja trombembolije i koji uzimaju
oralne antikoagulanse, mogu ih zamijeniti
nefrakcioniranim heparinom. On aktivira

=VSUK

5YX^\YVK
U\`K\OXTK
ZYVK
]K^K
XKUYX
OU]^\KUMSTO
UYN
ZKMSTOXK^K
XK

WK\S`K\SX]UYT
^O\KZSTS

antitrombin III i na taj nain inaktivira aktivni protrombin (faktor IIa) kao i faktore
IX, X, XI i XII i plazmin. Takoer sprjeava pretvorbu fibrinogena u fibrin. Njegov
antidot je protamin-sulfat. U sluajevima
u kojima pacijent prima heparin, obavezna je hospitalizacija nekoliko dana prije,
oralna terapija je prekinuta, a intravenska
primjena heparina kao i mjerenje PV traje
4-6 sati prije zahvata, kada se heparinska
terapija prekida.
Heparin niske molekulske teine (low
molecular weight heparin LMWH) se
moe koristiti kao uinkovita zamjena
heparinu za pacijente koji su pod visokim
rizikom od razvoja trombembolije (1).

Aspirin (acetilsalicilna kiselina) ireverzibilno smanjuje agregaciju trombocita i

koristi se u prevenciji kardiovaskularnih
oboljenja kao i modanog udara. ak i
male doze mogu produiti vrijeme krvarenja. Za nekomplicirane ekstrakcije 1-3
zuba, uglavnom je nepotrebno prekidati
terapiju aspirinom (100 mg dnevno) (1).
Pacijenti koji su na terapiji heparinom
rijetki su u svakodnevnoj stomatolokoj
praksi. To su uglavnom pacijenti na hemodijalizi uzrokovanoj zatajenjem bubrega.
Zbog kratkog poluivota heparina (oko 5
sati) njegov uinak je kratak i stomatoloki zahvat se moe sa sigurnou izvesti na
dan izmeu dviju dijaliza (8).

>KLVSMK
33
7TO\O
VYUKVXO
ROWY]^KdO
UYN
ZKMSTOXK^K
XK
WK\S`K\SX]UYT
^O\KZSTS

6YUKVXS
KXO]^O^SU

5YX^\YVS\KXK
WSXSWKVXY
^\K_WK^]UK
US\_\UK
^ORXSUK

6YUKVXK
UYWZ\O]STK
QKdYW

K`Y`S

+Z]Y\LS\KT_K
]\ON]^`K
1OVK^KWZ

>\KXOU]KWSXK
US]OVSXK
dK
S]ZS\KXTO
_]^K
-cUVYUKZ\YX
SVS

0SL\SX]UY
VTOZSVY
:\O_dO^Y
Sd$
-K\^O\
1
1Y]]
+8
6VYcN
4
>YMMRO^^S
<
-_\\OX^
MYXMOZ^]
YP
^RO
WKXKQWOX^
YP
NOX^KV
Ob^\KM^SYX]
PY\
ZK^SOX^]

^KUSXQ
aK\PK\SX+_]^\KVSKX
.OX^KV
4Y_\XKV
%
"$$
"##

SONDA

PROSINAC 2009

31

IXK]^K`XK
S
]^\_XK
]YXNK
$$$
6YUKVXK
UYX^\YVK
ROWY]^KdO
Ramstrm i sur. su prvi dokazali da ispiranje usta traneksaminom kiselinom
znaajno zaustavlja krvarenje nakon
oralnokirurkog zahvata. Koriteno je 10
ml vodene otopine 4.8% traneksamine
kiseline (TK), kojom su pacijenti poslijeoperativno ispirali usta (slika 2). Pacijenti su instruirani da ispiru usta slijedeih 7
dana s 10 ml otopine dvije minute, etiri
puta dnevno (9).
TK sprjeava proteolitiku razgradnju fibrina zaustavljajui vezivanje plazminogena i plazmina. 4.8% otopina se
pokazala vrlo uinkovitom u smanjenju
krvarenja nakon zahvata, s beznaajnom
sistemskom apsorpcijom. Prednost lokalne inhibicije fibrinolize u pacijenata
na antikoagulantnoj terapiji je njezina
jednostavna primjena i uinkovitost, te
nepojavljivanje opasnih nuspojava (10).
U praksi to podrazumijeva da je kod svakog pacijenta na antikoagulantnoj terapiji potrebno najprije detaljno prikupiti
podatke iz anamneze (dob, spol, lijekovi), kao i vrijednosti krvnih testova (PV
i INR). (Tablica II.)
Nakon ekstrakcije, alveolu je nuno
temeljito iskohleirati, te u svaku alveolu
postaviti komad apsorbirajueg hemostatika, npr. Gelatamp (Roeko) natopljenog
u vodenu otopinu traneksamine kiseline. Takoer je natopljena gaza sa 3.4 ml
otopine traneksamine kiseline (Cyklokapron), u koju je pacijent zagrizao. Pacijent je upuen da prva dva sata ne smije
uzimati hranu i tekuinu, te da je potrebno kontrolirati poslijeoperativno vrijeme
krvarenja za 60 minuta, a prema potrebi i
ranije (slika 3, 4).
Pacijenti su na kuno koritenje dobili
4.8% vodenu otopinu Ciklokaprona, te su
instruirani da njome ispiru usta slijedeih
7 dana i to primjenjujui 10 ml otopine,
unutar dvije minute, etiri puta dnevno.
Ta metoda lokalne hemostaze pokazala
se uspjena u najveem broju sluajeva
unutar terapeutskih vrijednosti INR 1.5
odnosno 3.0, dok se pojava naknadnog
postekstrakcijskog krvarenja zaustavljala
postavljanjem avova.
Mnogi lijenici i stomatolozi predlau
prekidanje kontinuirane antikoagulantne
terapije na nekoliko dana prije kirurkih
zahvata s ciljem sprjeavanja postek32 |

PROSINAC 2009

SONDA

EKSTRAKCIJE ZUBA KOD PACIJENATA NA ...

strakcijskog krvarenja. Dokumentirano

je nekoliko sluajeva pojave trombembolije, ukljuujui i smrti, u pacijenata
kod kojih je antikoagulantna terapija prekinuta zbog stomatolokog zahvata. Iako
teoretski mogue, ne postoje znaajni
zabiljeeni sluajevi komplikacija ozbiljnog krvarenja nakon kirurkih zahvata
u pacijenata na antikoagulantnoj terapiji unutar terapijskih razmjera. Trenutni
podaci pokazuju da kod pacijenata na
antikoagulantnoj terapiji kirurki zahvati
ekstrakcija mogu biti sigurno izvedeni,
bez prekidanja ili smanjivanja njihove
antikoagulantne terapije. Zahvat bi trebao biti atraumatski, sa smanjivanjem
potrebe multiplih ekstrakcija. Lokalna
hemostaza traneksaminom kiselinom ili
e-aminokaproinom kiselinom, gelatinskom spuvom, fibrinskim ljepilom i/ili
avovima trebali bi biti dovoljni u sluaju
pojavljivanja prekomjernog postekstrakcijskog krvarenja (11).
Iz ranije navedenoga zakljuujemo, da
u Republici Hrvatskoj prisutna doktrina
prestanka ili smanjenja oralne antikoagulantne terapije, s ciljem smanjenja INR,
ili prebacivanje na terapiju heparinom,
nije potrebna kod izvoenja manjih stomatolokih zahvata, u ovom sluaju ekstrakcije 1-3 zuba ili zaostalih korjenova,
uz istodobnu i naknadnu primjenu lokalnih metoda hemostaze.

LITERATURA.

=M_VVc
-
AYVPP
+
9\KV
]_\QO\c
SX
ZK^SOX^]

YX
KX^SMKQ_VKX^
^RO\KZc
9\KV
=_\Q
9\KV
7ON

9\KV
:K^RYV
9\KV
<KNSYV
/XNYN
%
#$!


=SXNO^:ONO\]OX
=
2OWY]^K]S]
SX

Y\KV
]_\QO\c

^RO
ZY]]SLVO
ZK^RYQOXSM

SWZVSMK^SYX]
YP
Y\KV
PSL\SXYVc]S]
YX
LVOONSXQ

/bZO\SWOX^KV
KXN
MVSXSMKV
]^_NSO]
YP
^RO

ROWY]^K^SM
LKVKXMO
SX
^RO
Y\KV
MK`S^c
aS^R

ZK\^SM_VK\
\OPO\OXMO
^Y
ZK^SOX^]
aS^R
KM[_S\ON

KXN
MYXQOXS^KV
NOPOM^]
YP
^RO
MYKQVK^SYX

]c]^OW.KX
7ON
,_VV
##$"$!

:K\KQ
1
4_\O^S
.
=^KXNK\NSdKMSTK

YNO\S`KXTK
Z\Y^\YWLSX]UYQ
`\OWOXK
:@

_
UYX^\YVS
Y\KVXO
KX^SUYKQ_VKX^XO
^O\KZSTO
,SYMROWSK
WONSMK
##%

$!!"

-K\^O\
1
1Y]]
+8
6VYcN
4
>YMMRO^^S

<
-_\\OX^
MYXMOZ^]
YP
^RO
WKXKQWOX^

YP
NOX^KV
Ob^\KM^SYX]
PY\
ZK^SOX^]
^KUSXQ

aK\PK\SX+_]^\KVSKX
.OX^KV
4Y_\XKV
%

"$$
"##

6S^^VO
4A
7SVVO\
-=
2OX\c
<1
7M3X^Y]R

,+
+X^S^\YWLY^SM
KQOX^]$
3WZVSMK^SYX
SX

NOX^S]^\c
9\KV
=_\Q
9\KV
7ON
9\KV
:K^RYV

9\KV
<KNSYV
/XNYN
%
#$

,KUO\
<3
-Y_QRVSX
:,
1KVV_]
+=
O^

KVAK\PK\SX
<O`O\]KV
-YX]MOX]_]
1\Y_Z

AK\PK\SX
\O`O\]KV$MYX]MOX]_]
Q_SNOVSXO]

YP
LORKVP
YP
^RO
+_]^\KVK]SKX
=YMSO^c
YP

>R\YWLY]S]
KXN
2OWY]^K]S]
7ON
4
+_]^

%"#$#!
!
+X]OVV
4
2S\]R
4
:YVVO\
6
O^
KV
>RO

:RK\WKMYVYQc
KXN
7KXKQOWOX^
YP
^RO

@S^KWSX
5
+X^KQYXS]^$>RO
=O`OX^R
+--:

-YXPO\OXMO
YX
+X^S^R\YWLY^SM
KXN

>R\YWLYVc^SM
>RO\KZc-RO]^
% %

"
7OOMRKX
41
1\OOXaYYN
7
1OXO\KV

WONSMSXO
KXN
]_\QO\c
PY\
NOX^KV

Z\KM^SMSYXO\]
:K\^
#$
2OWK^YVYQc
KXN

ZK^SOX^]
aS^R
LVOONSXQ
Z\YLVOW],\S^S]R

.OX^KV
4Y_\XKV
%#$
#
<KW]^\xW
1
=SXNO^
:ONO\]OX
=
O^
KV

:\O`OX^SYX
YP
ZY]^]_\QSMKV
LVOONSXQ
SX
Y\KV

]_\QO\c
_]SXQ
^\KXObKWSM
KMSN
aS^RY_^
NY]O

WYNSPSMK^SYX
YP
Y\KV
KX^SMYKQ_VKX^]4
9\KV

7KbSVVYPKM
=_\Q
##$$

-K\^O\
1
1Y]]
+
6VYcN
4
>YMMRO^^S

<
>\KX]ObKWSM
KMSN
WY_^RaK]R
`O\]_]

K_^YVYQ_]
PSL\SX
QV_O
SX
ZK^SOX^]
^KUSXQ

aK\PK\SX
_XNO\QYSXQ
NOX^KV
Ob]^\KM^SYX$+

\KXNYWSdON
Z\Y]ZOM^S`O
MVSXSMKV
]^_Nc
4
9\KV

7KbSVVYPKM
=_\Q
$ $

1KSXK
:
K\K`OM
.
=^KXSS
@
:OTK

@
.OX^KV
Z\YMON_\O]
SX
ZK^SOX^]
\OMS`SXQ

Y\KV
KX^SMKQ_VKX^
^RO\KZc
+M^K
-VSX
-\YK^

 %$