UNIVERZITET U TRAVNIKU

Farmaceutsko-zdravstveni fakultet Travnik

ODSJEK/SMJER: Farmacija

BETA BLOKATORI KOD LIJEČENJA ANGINU PEKTORIS

-seminarski rad-

Kandidat: Mentor:

doc.dr. Larisa Alagić-Džambić

Travnik, april 2019.

SADRŽAJ

UVOD.........................................................................................................................................3

1. BETA BLOKATORI KOD LIJEČENJA ANGINU PEKTORIS.......................................4

1.1. Metaboličko liječenje angine pectoris........................................................................11

1.2. Beta blokatori u liječenju hipertenzije.......................................................................13

ZAKLJUČAK...........................................................................................................................15

LITERATURA.........................................................................................................................16

2
UVOD

Ciljevi liječenja su smanjenje simptoma i sprječavanje komplikacija. Za vrijeme

napada angine pectoris preporučuje se mirovanje. Nitroglicerin ispod jezika djeluje na
nestanak boli tijekom napada. Preventivnim liječenjem nitroglicerinom, beta- blokatorima,
antagonistima kalcija i acetilsalicilnom kiselinom može se spriječiti angina pectoris. U nekih
je bolesnika potrebno propisati i lijekove za kontrolu kolesterola, krvnog tlaka i poremećenog
srčanog ritma.

Preporučuju se programi srčane rehabilitacije u svrhu poboljšanja kardiovaskularne

sposobnosti. U određenih je bolesnika potrebno operativno liječenje: ugrađivanje aorto-
koronarne premosnice (engl. by-pass) ili perkutana transluminalna koronarna angioplastika.

3
 1. BETA BLOKATORI KOD LIJEČENJA ANGINU PEKTORIS

Liječenje angine se sastoji od tri glavne komponente:

 Prevencija,
 Primjena medikamenata,
 Rehabilitacija.

Prisustvo faktora kao što su anemija i aritmija trebalo bi biti identifikovano i liječeno.
Najvažniju ulogu u prevenciji nastanka kardiovaskularnih oboljenja ima primarna zdravstvena
zaštita i ljekari na tom nivou moraju se usredotočiti na faktore rizika, te sistemski prići
njihovom liječenju. To je teško zdravstveno stanje koje zahtijeva bolničko liječenje. Ciljevi
liječenja su smanjenje simptoma i spriječavanje komplikacija. U slučaju pojave boli u prsima,
preporučuje se mirovanje. Tijekom angioznog napada daju se acetilsalicilna kiselina, heparin i
nitroglicerin (često intravenozno). Ostali lijekovi uključuju beta-blokatore, kalcijske
antagoniste i anksiolitike, a primjenjuju se u svrhu kontrole krvnog pritiska i poremećenog
srčanog ritma. U nekih je bolesnika potrebno operativno liječenje: ugrađivanje aorto-
koronarnog bajpasa ili širenjem sužene krvne žile perkutanom transluminalnom koronarnom
angioplastikom.1

Savjetuje se ustezanje od pušenja; ≥2 godine nakon prestanka pušenja, rizik od

infarkta miokarda se smanjuje, te je jednak kao i u nepušača. Arterijsku hipertenziju treba
ozbiljno shvatiti i liječiti; već i blaga hipertenzija povećava naprezanje srca. Sam gubitak
težine često utječe na smanjenje simptoma. Ponekad liječenje umjereno teškog zatajivanja
lijeve klijetke ima izrazito povoljan učinak na anginu. Ipak, digitalis može pojačati anginu
zbog toga što pojačana kontraktilnost miokarda povećava potrebu za O2 ili zbog povećanja
napetosti arterijske stijenke ili oboje. Naglo smanjenje ukupnog i LDL kolesterola (dijetom i
lijekovima, po potrebi) usporava napredovanje KB, može utjecati i na regresiju nekih lezija
(vidi str. 1302), te poboljšava funkciju endotela i odgovor arterija na stres. Program
tjelovježbe koji se temelji na hodanju često poboljšava opće stanje bolesnika, smanjuje rizik
od KB i poboljšava podnošenje napora.

1
Vulic, D: Sprovođenje mera sekundarne prevencije koronarne bolesti, Balneoklimatologija, maj 2007, Vol 31,
br 1.

4
 Lijekovi: Glavni cilj je olakšati akutne simptome i spriječiti ili umanjiti ishemiju (vidi
TBL. 73–2) U akutnom napadaju nitroglicerin primijenjen sublingvalno je najučinkovitiji
lijek.

Kako bi se spriječila ishemija, svi bolesnici s dijagnosticiranom KB ili s visokim

rizikom, trebali bi svakodnevno uzimati antitrombocitne lijekove. β–Blokatori, ako nisu
kontraindicirani, daju se većini bolesnika. U nekih bolesnika za prevenciju se koriste blokatori
Ca– kanala i dugodjelujući nitrati. Antitrombocitni lijekovi inhibiraju agregaciju trombocita.
ASK se ireverzibilno veže za trombocite i inhibira ciklooksigenazu i agregaciju trombocita.
Klopidogrel blokira adenozin difosfatom induciranu agregaciju trombocita. Oba lijeka mogu
smanjiti rizik od ishemičnih događaja (infarkt miokarda, nagla smrt), ali su najučinkovitiji kad
se daju zajedno.

βBlokatori ublažavaju simptome, sprječavaju infarkt i naglu smrt bolje nego drugi
lijekovi. Koče simpatičku stimulaciju srca, smanjuju sistolički tlak, kontraktilnost i minutni
volumen, tako smanjujući potrebu miokarda za O2 i poboljšavaju podnošenje napora. Isto
tako, povisuju prag podražaja za ventrikulsku fibrilaciju. Većina ih bolesnika dobro podnosi.
Dostupni su i učinkoviti mnogi β–blokatori. Doza se postupno povisuje dok to nije ograničeno
bradikardijom ili drugim nuspojavama. Bolesnicima koji ne mogu uzimati β–blokatore (npr.
astmatičari) daju se blokatori Ca–kanala s negativnim kronotropnim učinkom (diltiazem,
verapamil).2

Nitroglicerin snažan relaksans glatkog mišićja i snažan vazodilatator. Glavno područje

djelovanja su periferne krvne žile, posebice vene (kapacitantne žile) te koronarne arterije. Čak
se i jako aterosklerotične krvne žile mogu proširiti, u područjima gdje nema ateroma.
Nitroglicerin snizuje sistolički krvni tlak i dilatira sistemske vene, čime smanjuje napetost
stijenke miokarda, glavnu odrednicu potrebe miokarda za O2. Sublingvalni nitroglicerin se
daje u akutnom napadu i profilaktički prije napora. Dramatično poboljšanje nastaje već nakon
1,5–3 min, potpuno je za otprilike 5 min a traje ~30 min. Doza se može ponovno uzeti nakon
4–5 min, i do 3 puta ako prva doza ne dovede do potpunog olakšanja. Bolesnici bi uvijek uza
se trebali nositi nitroglicerinske tablete ili raspršivač (sprej), kako bi ih uzeli čim osjete
anginozni napad. Lijek gubi valjanost ako se ne čuva u zatvorenoj staklenoj posudi koja ne
propušta svijetlo, zato je bolje češće propisivati manje količine.

2
Vulic, D: Sprovođenje mera sekundarne prevencije koronarne bolesti, Balneoklimatologija, maj 2007, Vol 31,
br 1.

5
 Nitrati s produženim djelovanjem (oralni ili trandermalni pripravci) se koriste ako su
simptomi i dalje izraženi uz maksimalne doze β–blokatora. Ako se angina javlja u točno
određeno vrijeme, nitrati se daju kako bi djelovali baš tada. U oralne nitrate spadaju izosorbid
dinitrat i mononitrat (aktivni metabolit dinitrata). Oni su učinkoviti unutar 1–2 h, njihov
učinak traje 4–6 h. Pripravci izosorbid mononitrata s postupnim otpuštanjem djelotvorni su
čitav dan. U transdermalnoj primjeni, kožni nitroglicerinski naljepci su zamijenili
nitroglicerinsku mast, posebno zbog toga što masti nisu praktične za korištenje. Naljepci
postupno otpuštaju lijek osiguravajući produženi učinak, podnošenje opterećenja se
poboljšava u 4. satu nakon primjene i traje do 18. ili 24. sata. Tolerancija na nitrate se može
razviti naročito ako su koncentracije nitrata u plazmi konstantne. Kako je rizik od infarkta
miokarda najveći u jutarnjim satima, preporučljiv je period neuzimanja nitrata u
poslijepodnevnim ili ranovečernjim satima, ako to dopuštaju kliničke okolnosti. Kod
nitroglicerina je dovoljna pauza od 8 h, a kod izosorbida od 12 h. Izgleda da izosorbid
mononitrat s produženim djelovanje ne izaziva razvoj tolerancije.3

Blokatori Ca–kanala se mogu koristiti ako su simptomi ustrajni unatoč primjeni nitrata
i kod nepodnošenja nitrata. Blokatori Ca–kanala su od posebne koristi kad postoji arterijska
hipertenzija i spazam koronarnih arterija. Različite vrste blokatora imaju različito djelovanje.
Dihidropiridini (npr. nifedipin, amlodipin, felodipin) nemaju kronotropni učinak a razlikuju se
po negativnom inotropnom učinku. Dihidropiridini kraćeg djelovanja (npr. nifedipin) mogu
uzrokovati refleksnu tahikardiju i povezani su s povećanom smrtnošću od KB; ne bi ih trebalo
koristiti za liječenje stabilne angine. Dihidropiridini s dužim djelovanjem imaju manje izražen
tahikardni učinak; najčešće se koriste s β–blokatorima. U ovoj skupini amlodipin ima
najslabiji negativni inotropni učinak pa se može davati bolesnicima sa sistoličkom
disfunkcijom lijeve klijetke. Diltiazem i verapamil imaju negativno kronotropno i inotropno
djelovanje. Mogu se koristiti u bolesnika koji ne podnose β–blokatore i s urednom sistoličkom
funkcijom LV; mogu povisiti smrtnost kod sistoličke disfunkcije.

3
Vulic, D: Sprovođenje mera sekundarne prevencije koronarne bolesti, Balneoklimatologija, maj 2007, Vol 31,
br 1.

6
Tabela 1. Lijekovi za koronarnu bolest4
LIJEK DOZIRANJE PRIMJENA
Antitrombocitni lijekovi
Acetilsalicilna kiselina Za stabilnu anginu: 81 Svi bolesnici s KB ili s visokim
mg PO 1×/ dan (op. prev.: rizikom za KB, osim ako se ne
u Republici Hrvatskoj je podnosi ili je dugoročno
uobičajena doza 100 mg kontraindicirana.
1×/dan)
Za AKS: 160–325 mg
peroralno sažvakati pri
dolasku u Hitnu službu,
1×/dan tijekom
hospitalizacije 81 mg* PO,
kao i nakon otpusta
Klopidogrel (poželjno) ili 75 mg PO 1×/dan Koristi se s acetilsalicilnom
Tiklopidin 250 mg PO 2 ×/dan kiselinom (ASK), ili sam u
Glikoproteinski IIb/IIIa IV kroz 24–36 h bolesnika koji ne podnose ASK
inhibitori Neki bolesnici s AKS, pogotovo
Abciksimab 0,25 mg/kg kod
odjednom, potom 10 μg/min PCI s postavljanjem stenta i visoko
Eptifibatid 180 μg/kg rizični bolesnici s nestabilnom
odjednom, potom anginom ili NSTEMI
2 μg/kg/min
Tirofiban 0,4 μg/kg/min kroz
30 min, potom 0,1 μg/kg/min
Beta–blokatori
Atenolol 50 mg PO svakih 12 Svi bolesnici s AKS, osim ako se
h akutno, 50– 100 mg PO ne podnose ili su kontraindicirani,
2×/dan dugoročno naročito visokorizični bolesnici;
Metoprolol 1–3 × odjednom 5 primjenjuju se dugoročno
mg u razmaku od 2–5 min,
dok se tolerira (do 15 mg),
potom 25–50 mg svakih 6 h,
počevši od 15 min nakon
zadnje IV doze a nastaviti
kroz 48 h; zatim 100 mg
2×/dan ili 200 mg 1×/dan
naknadno
Opioidi
Morfij 2–4 mg IV, ponavljati po Svi pacijenti s bolovima u prsištu s
potrebi AKS
Nitrati kratkog djelovanja
Sublingvalni nitroglicerin 0,3–0,6 mg svakih 4–5 Svi bolesnici za brzo olakšanje
(tableta ili sprej) min, do 3 doze boli u prsištu
Nitroglicerin u IV infuziji Počevši s 5 μg/min i Određeni bolesnici u AKS:
nastavljajući u prva 24–48 h, kod srčanog
2,5–5,0 μg svakih nekoliko zatajivanja (bez hipotenzije),
4
Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za
lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008

7

Nitrati dugog djelovanja
Izosorbid dinitrat 10–20 mg
PO 4 ×/dan; može se povećati
na 40 mg 4×/dan
Izosorbid mononitrat
Izosorbid mononitrat (s
polaganim otpuštanjem)
Nitroglicerinski naljepci
Nitroglicerinska
2% mast (15 mg/2,5 cm)
Antitrombotici
Enoksaparin † 30 mg IV
(odjednom) a zatim 1 mg/kg
SC svakih 12 h (maksimalno
100 mg)
Nefrakcionirani heparin
minuta do potpunog
odgovora
20 mg PO 2×/dan, sa 7 h
razmaka između 1. i 2.
doze
30 ili 60 mg 1×/dan,
povišeno do 120 mg ili,
rijetko, 240 mg
0,2–0,8 mg/h stavljeni
između 6 i 9 h a
odstranjeni 12–14 h
kasnije, kako bi se izbjegla
tolerancija
1,25 cm nanijeti jednoliko
po gornjem dijelu prednje
torakalne stijenke i ruku
svakih 6 do 8 h i prekriti
plastikom, povećati do 7,5
cm a odstraniti nakon 8–12
h svaki dan, kako bi se
izbjegla tolerancija
60–70 i.j./kg IV (maks.
5000 i.j.; odjednom), a
zatim 12–15 i.j./kg/h
(maks. 1000 i.j./h) kroz 3–
4 dana
60 i.j./kg IV (maks. 4000
i.j.; odjednom) dano s
alteplazom, reteplazom ili
tenekteplazom, a zatim 12
i.j./kg/h (maks. 1000 i.j./h)
kroz 48–72 h
velikih infarkta prednje stijenke, ili
perzistirajuće angine ili
hipertenzije (krvni tlak se
smanjuje za 10–20 mmHg, ali
sistolički ne na manje od 80–90
mmHg); za dulju upotrebu, kod
rekurentne angine ili produljene
plućne kongestije
Bolesnici s nestabilnom anginom i
oni koji imaju bolove i nakon što
je doza β–blokatora maksimalno
povišena
Bolesnici s nestabilnom anginom
pektoris ili NSTEMI
Bolesnici <75 god. koji primaju
tenekteplazu
Gotovo svi bolesnici sa STEMI
(osim ako je indiciran PCI a može
se uraditi za <90 min); lijek se
nastavlja davati dok se ne učini
PCI ili CABG ili je bolesnik
otpušten
Bolesnici s nestabilnom anginom
pektoris ili NSTEMI kao zamjena
za enoksaparin
Bolesnici sa STEMI kao zamjena
za enoksaparin, naročito bolesnici
>75 god. (jer enoksaparin s
tenekteplazom povisuje rizik od
intracerebralnog krvarenja)
8
Varfarin Doza prilagođena za Može se koristiti duže vrijeme
održavanje INR od 2,5–3,5
* Više doze ASK–a ne pružaju veću zaštitu, a povećavaju rizik od nuspojava.

† Od niskomolekularnih heparina (NMH) prednost ima enoksaparin.5

AKS = akutni koronarni sindromi; CABG = kirurško premoštenje koronarnih arterija;

NSTEMI = infarkt miokarda bez ST elevacije; PCI = perkutane koronarne intervencije;
STEMI = infarkt miokarda sa ST elevacijom.

Perkutana koronarna intervencija (PCI): PCI (angioplastika, postavljanje stenta) se

razmatra kad se kvaliteta života pogoršava usprkos farmakoterapiji ili ako su anatomske lezije
uočene na angiografiji opasne po život. Izbor između PCI i kirurškog premoštenja koronarnih
arterija (CABG) ovisi o opsegu ili lokalizaciji anatomske lezije, iskustvu operatera,
mogućnostima medicinskog centra, i u određenoj mjeri, želji bolesnika. PCI se obično
preporuča kod bolesti jedne ili dvije žile, s anatomski pogodnim sijelom lezija. Lezije koje su
dugačke ili se nalaze blizu bifurkacija arterija, često nisu pogodne za PCI. U većini slučajeva
PCI se radi s postavljanjem stenta, rjeđe samom balon–angioplastikom. Kako se tehnologija
stentova razvija, PCI se koristi u sve složenijim slučajevima. Rizik je usporediv onome u
CABG.

Stopa smrtnosti je 1–3%; stopa infarkta je 3–5%. U <3%, disekcija intime uzrokuje
opstrukciju protoka i zahtijeva hitnu CABG. Nakon stentiranja, ASK se nadopunjuje
klopidogrelom najmanje 1 mjesec, optimalno 6–17 mjeseci, te se dodaje statin, ako do tada
nije propisan. Kod ~5–15% stentova događa se reokluzija nakon nekoliko dana ili tjedana pa
je potrebna ugradnja novog stenta u stari ili CABG. Katkad okludirani stentovi ne daju
simptome. Bolesnici se mogu brzo vratiti poslu i uobičajenim aktivnostima, ali naporan rad se
mora izbjegavati u prvih 6 tjedana.

Kirurško premoštenje koronarnih arterija (CABG): CABG koristi dijelove autologne

vene (npr. v. safene) ili arterije, kako bi se premostio zahvaćeni segment koronarne arterije.
Oko 85% venskih premosnica ostaje prohodno u prvoj godini, ali ~97% premosnica
unutarnjom mamarnom arterijom ostaje prohodno i nakon 10 godina. Arterija također
hipertrofira kako bi se prilagodila povećanom protoku.
5
Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za
lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008

9
 CABG se preporučuje bolesnicima sa zahvaćenim deblom lijeve koronarne arterije
(LM), trožilnom koronarnom bolešću i dijabetičarima.

CABG se izvodi pomoću stroja za izvantjelesni krvotok uz zaustavljeni srčani rad.

Rizici zahvata su i infarkt miokarda i cerebrovaskularni inzult. U pacijenata s urednom
veličinom srca, bez infarkta u anamnezi, dobrom funkcijom ventrikula i bez drugih čimbenika
rizika, rizik perioperativnog infarkta miokarda je <5%, inzulta 2–3% i smrtnosti ≤1%. Rizik
se povećava s dobi i težinom same bolesti. Stopa smrtnosti je 3–5 puta veća kod drugog
premoštenja.

Nakon upotrebe stroja za izvantjelesni krvotok, ~25–30% bolesnika razvija kognitivni

poremećaj, moguće izazvano mikroembolusima iz stroja za izvantjelesni krvotok. Kognitivni
poremećaj može biti blag, ali i ozbiljan, te trajati od nekoliko tjedana do godina. Kako bi se
smanjio ovaj rizik, neki centri koriste tehniku operacije na “kucajućem srcu“, u kojoj se
koristi uređaj koji mehanički stabilizira dio srca na kojem se vrši zahvat.

CABG je vrlo učinkovit u nekih bolesnika. “Idealan kandidat“ ima tešku anginu
pektoris, lokaliziranu bolest i dobru srčanu funkciju. Oko 85% bolesnika ima potpuno
povlačenje simptoma ili izrazito poboljšanje kliničke slike. Ergometrija pokazuje dobru
pozitivnu korelaciju između prohodnosti premosnice i poboljšane tolerancije napora, ali
tolerancija napora ponekad ostaje dobra i uz zatvorenu premosnicu.

CAD može napredovati usprkos operaciji premoštenja. Nakon operacije se povećava

stopa proksimalne opstrukcije premoštenih krvnih žila. Zatvaranje venske premosnice može
nastupiti rano stvaranjem tromba i kasno (za nekoliko godina) ukoliko ateroskleroza izazove
postupnu degeneraciju intime i medije. ASK produžava prohodnost venske premosnice;
pušenje djeluje nepovoljno.

CABG znatno poboljšava preživljavanje bolesnika sa stenozom glavne lijeve arterije,

trožilnom bolesti i oslabljenom funkcijom lijeve klijetke, te dvožilnom bolesti. Međutim,
bolesnici s blagom i umjerenom anginom (skupina I ili II) i trožilnom bolesti s dobrom
funkcijom ventrikula, imaju tek nešto bolje izglede uz kirurško liječenje. U bolesnika s
jednožilnom bolesti, farmakoterapija, PCI i CABG su približno jednako učinkoviti. Iznimka
su slučajevi stenoze glavne lijeve arterije i proksimalne lijeve silazne arterije, kod kojih
kirurška revaskularizacija ima bolji učinak. U dijabetičara tipa 2, CABG se također pokazala
učinkovitijom od PCI.

10
 1.1. Metaboličko liječenje angine pectoris

Angina pectoris je medicinski termin koji karakterizira osjećaj boli i nelagode u

prsnom košu, a neposredan je dokaz koronarne bolesti, odnosno suženja srčanih krvnih žila.
Bol se može širiti u ramena, donju čeljust, leđa ili izolirano u lijevu ruku što sve spada u
tipične simptome bolesti. Angina pectoris je medicinski termin koji karakterizira osjećaj boli i
nelagode u prsnom košu, a neposredan je dokaz koronarne bolesti, odnosno suženja srčanih
krvnih žila. Bol se može širiti u ramena, donju čeljust, leđa ili izolirano u lijevu ruku što sve
spada u tipične simptome bolesti.U određenom postotku bolest može biti atipična te se
prezentirati kao osjećaj nedostatka zraka ili nelagode u epigastriju sa ili bez osjećaja mučnine.
Simptomi su najčešće potencirani tjelesnim naporom ili stresnim situacijama.Anginu pectoris
djelimo na stabilnu i nestabilnu.

Ukoliko se gore navedeni simptomi javljaju kod tjelesnog napora, ne traju duže od 10-
15min, te prestaju spontano nakon prestanka aktivnosti ili uzimanja lijekova iz skupine
nitrata, tada govorimo o stabilnoj angini pectoris.Ukoliko se tegobe javljaju u mirovanju,
perzistiraju duže od 15 minuta i ne prestaju nakon primjene nitrata, tada se radi o nestabilnoj
varijanti bolesti te je radi prijetećeg srčanog udara nužno potražiti hitnu medicinsku pomoć.6

Dok nestabilna angina pectoris zahtijeva urgentno bolničko liječenje i usmjeravanje

prema invazivnoj kardiološkoj obradi (koronarografija), stabilna angina pectoris može se
dobro kontrolirati primjenom lijekova. COURAGE studija dokazala je da za bolesnike sa
stabilnom koronarnom bolesti srca perkutana koronarna intervencija (PCI) nema učinak na
poboljšanje ishoda u odnosu na standardnu medikamentoznu terapiju.

U stabilnoj angini pectoris najčešći problem je suženje koronarnih arterija

aterosklerotskim plakovima, što uzrokuje disbalans između potrebe srčanog mišića za
energijom i mogućnosti sužene žile da putem krvi dopremi dovoljno hranjivi sastojaka.
Navedeno stanje naziva se ishemija i direktan je uzročnik boli. Stoga je liječenje usmjereno na
više različitih mehanizama nastanka bolesti.Hemodinamsko liječenje temelji se na primjeni
lijekova koji šire ili sprečavaju spazam sužene krvne žile (nitrati, blokatori kalcijevih kanala),
te lijekova koji smanjuju potrebu srčanog mišića za energijom (beta blokatori).

6
Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS: Liječenje stabilne angine pektoris –
farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.

11
 Antiagregacijsko liječenje čine lijekovi koji sprečavaju adherenciju tromba na
postojeće plakove (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, ticagrelor), dok lijekovi iz skupine
statina djeluju antiaterogeno tj. utječu na stabilizaciju postojećih i prevenciju nastanka novih
plakova.Metaboličko liječenje angine pectoris zasniva se na primjeni lijekova koji djeluju na
staničnoj razini unutar same srčane mišićne stanice (kardiomiocita). Njihova primjena temelji
se na sinergističkom djelovanju sa lijekovima iz gore navedenih skupina, kada se bolest ne
može zadovoljavajuće kontrolirati samo njihovom primjenom, te kada bolesnici ne toleriraju
lijekove iz tih skupina.

U svijetu dostupni i kod nas prisutni su ranolazin, trimetazidin i ivabradin.Ranolazin

djeluje na razini stanične membrane inhibiranjem natrij/kalcij izmjenjivača. Na taj način
inhibira tzv. kasnu struju natrijevih kanala i smanjuje unutarstanično preopterećenje kalcijem
koji uzrokuje prolongiranu kontrakciju srčanog mišića i otežanu relaksaciju koja na taj način
uzrokuje povećanu potrebu stanice za energijom (kisikom) i uzrokuje ishemiju. Bolesnici sa
stabilnom anginom pectoris kojima je u terapiju uveden ranolazin ostvarivali su za 29% duže
vrijeme ergometrijskog testiranja, imali su 42% manje anginoznih napada i 47% manju
potrebu za uzimanjem nitrata nakon 12 tjedana terapije (studije MARISA i CARISA).

Trimetazidin na unutarstaničnoj razini inhibira stvaranje energije razgradnjom masnih

kiselina, što je preferirani metabolički put u ishemičnom srčanom mišiću, te skreće
metabolizam na tzv. aerobni put oksidacije glukoze, čime se dobije više energije (33% više
ATP-a). Bolesnici sa beta blokatorom i trimetazidinom u terapiji nakon 2 mjeseca imali su
prosječan broj napadaja angine 3.1 puta tjedno, u donosu na 12.4 napadaja kod bolesnika koji
su imali samo beta blokator (World congres of cardiology 2012). U bolesnika sa šećernom
bolesti, benefit terapije sa trimetazidinom je još veći. Ti bolesnici su nakon 6 mjeseci terapije
imali do 68% manje anginoznih napadaja i 72% manju potrebu za primjenom nitrata, te u
prosjeku 50 sekundi dulje trajanje ergometrijskog testiranja.

Ivabradin djeluje inhibiranjem posebne skupine I-f kanala stanične membrane u

srčanom predvodniku (sinoatrijskom čvoru) te na taj način usporava srčanu frekvenciju.
Prema tome mu je učinak sličan lijekovima iz skupine beta blokatora, ali radi drugačijeg
mehanizma djelovanja nema negativan učinak na kontraktilnost srčanog mišića te nema
opasnosti od pretjeranog usporavanja srčane frekvencije (bradikardije).

12
 Kao takav je pogodan i za liječenje bolesnika sa određenim stupnjevima srčanog
zatajenja. INITIATIVE studija je pokazala da su koronarni bolesnici s ivabradinom u terapiji
nakon 4 mjeseca imali 70% manje napadaja angine pectoris, kao i bolesnici kojima je u
terapiju uveden atenolol, međutim bolesnici s ivabradinom su imali duže trajanje
ergometrijskog testiranja (86.8 sekundi, u odnosu na 78.8 sekundi kod bolesnika sa
atenololom u terapiji).7

1.2. Beta blokatori u liječenju hipertenzije

Pri ovome najviše kontroverzi izaziva primjena beta-blokatora u liječenju hipertenzije,

posebno kao monoterapije u nekompliciranoj esencijalnoj hipertenziji. Prve kontroverze oko
uporabe beta-blokatora u hipertenziji nastale su nakon metaanalize prema kojoj u usporedbi s
ostalim antihipertenzivima, bolesnici koji su liječeni beta-blokatorima imaju za više od 16%
relativni rizik od nastanka moždanog udara (CVI), dok nije bilo razlike u riziku za infarkt
miokarda i ukupni mortalitet.

U većini kliničkih ispitivanja koja su bila uključena u ovu metaanalizu, atenolol je bio
beta-blokator koji je upotrebljavan u liječenju. Kada se isključe studije s atenololom (LIFE i
ASCOT) onda nije bilo razlike u ishodu liječenja s drugim beta-blokatorima. Ipak ova
subanaliza je uključivala studije s manje bolesnika pa je bila vjerojatno nedovoljne snage za
otkriti razliku između dva liječenja. Ipak su na kraju autori zaključili da su beta-blokatori
manje učinkoviti u liječenju hipertenzije i da ih nebi trebalo upotrebljavti u monoterapiji (4,
5).

Ovaj stav su prihvatili autori američkih JNC VII smjernica za liječenje hipertenzije iz
2003. godine koji kao prvi antihipertenziv preporučavaju tijazidski diuretik, dok beta-blokator
preporučavaju u drugoj liniji liječenja (6). Autori engleskih NICE smjernica iz 2006. godine
su zauzeli još radikalniji stav jer beta-blokatore više ne uvrštavaju u rutinski algoritam za
liječenje hipertenzije zbog po njima slabije učinkovitosti u odnosu na druge antihipertenzive
te većeg rizika za nastanak dijabetesa pogotovo ako ih se kombinira s tijazidskim diureticima
(7).

7
Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS: Liječenje stabilne angine pektoris –
farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.

13
 U sljedećim metaanalizama koje su uključile više bolesnika, ali ih i podjelile prema
dobi vidljivo je da su u osoba do 60 godina beta-blokatori jednako učinkoviti kao i drugi
antihipertenzivi, dok u starijih od 60 godina imaju veći relativni rizik (18%) za nastanak CVI
premda u jednakoj mjeri reduciraju krvni tlak kao i diuretici (8, 9).

Ovo se tumači slabijim učinkom beta-blokatora na centralni aortalni tlak, a koji je

prema toj teoriji više odgovoran za CVI no periferni tlak. To se posebno odnosi na atenolol
dok npr. ACE inhibitori i kalcijski antagonisti više djeluju na centralni nego periferni tlak
(10). Nasuprot ovim mišljenjima ima dosta autora koji smatraju da je za učinak
antihipertenziva bitno samo smanjenje krvnog tlaka te da su ove razlike samo teorijske i
statistički ali i ne klinički signifikantne.

Tako je u nedavno objavljenoj metaanalizi učinka antihipertenziva u prevenciji

kardiovaskularnih bolesti nađeno da je najvažniji učinak na sniženje krvnog tlaka, a od
skupina lijekova jedini bolji učinak od drugih su pokazali beta-blokatori u liječenju
hipertenzije u postinfarktnih bolesnika u prve dvije godine nakon infarkta te kalcijski
antagonisti u prevenciji CVI (11, 12). 8

Stoga izgleda razuman i prihvatljiv stav autora europskih smjernica za liječnje

hipertenzije (a time i hrvatskih) da su sve osnovne skupine antihipertenziva ravnopravne i da
je razlika među njima nevažna te da je veća opasnost od lošeg liječenja ili neliječenja
hipertenzije od učinka raznih antihipertenziva. To se potvrđuje činjenicom da više od polovice
bolesnika sa hipertenzijom mora koristiti dva ili više antihipertenziva za dobru regulaciju
tlaka (13). Stoga beta-blokatori i dalje ostaju (posebno noviji s vazodilatatornim učinkom kao
karvedilol i nebivolol) značajni antihipertenzivi te ih ne bi trebalo izostavljati iz terapije,
poglavito ako sa njima bolesnici imaju dobro kontroliran krvni tlak uz dobro podnošenje ili
imaju i druge indikacije za njihovu primjenu.

8
Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS: Liječenje stabilne angine pektoris –
farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.

14
ZAKLJUČAK

U stabilnoj angini pectoris medikamentno liječenje jednako je uspješno kao i

intervencijsko liječenje. Lijekovi iz domene metaboličkog liječenja u kombinaciji s
lijekovima iz hemodinamske skupine dovode do poboljšanog, sinergističkog djelovanja na
simptome koronarne bolesti, što rezultira manjim brojem anginoznih napada i potrebe za
primjenom nitrata te doprinosi boljoj toleranciji opterećenja, a samim time podiže kvalitetu
života koronarnih bolesnika.

Premda u zadnje vrijeme postoje mišljenja koja osporavaju terapijsku vrijednosto beta-
blokatora, poglavito u liječenju hipertenzije, oni i dalje ostaju skupina lijekova sa najširim
potvrđenim indikacijama u liječnju kardiovaskularnih bolesti. Prihvaćene indikacije su:
liječenje angine pektoris, akutnog infarkta miokarda, sekundarna prevencija infarkata
miokarda, aritmija srca, zatajivanje srca te hipertenzija. Najbolje je dokumentiran nijhov
učinak u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda i liječenju zatajivanja srca koji je zaista
impresivan.

Kontroverze postoje oko njihove uloge u redukciji kardiovaskularnih događaja u

liječenju hipertenzije te uloga beta-blokatora kao prvog antihipertenziva postaje upitna,
poglavito atenolola pa se iz skupine beta-blokatora u terapiji hipertenzije primarno
preporučuju lijekovi s vazodilatatornim osobinama, a to su karvedilol i nebivolol. U liječenju
aritmija srca, poglavito ventrikulskih, beta-blokatori su među najučinkovitijim lijekovima, a
također imaju veliku ulogu u liječenju angine pektoris. PLIVA sa širokom paletom beta-
blokatora koje iznosi na tržište osigurava optimalno korištenje ove skupine lijekova koja je i
dalje nezaobilazna u liječenju kardiovaskularnih bolesti te odabir odgovarajućeg lijeka za
svakog bolesnika uzimajući u obzir njegovu osnovnu bolest ili komorbiditet.

15
LITERATURA

Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS: Liječenje stabilne angine

pektoris – farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.

Nacionalni vodič kliničke prakse – Prevencija ishemijske bolesti, septembar 2002.

Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama

farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008

Vulic, D: Sprovođenje mera sekundarne prevencije koronarne bolesti, Balneoklimatologija,

maj 2007, Vol 31, br 1.

Vulić, D, Ostojić, M, Marinković, J,: Primarna i sekundarna prevencija ateroskleroze, Novi

pogledi u prevenciji i tretmanu ateroskleroze, Akedemija nauka i umjetnosti Republike
Srpske, Naučni skupovi, Knjiga XI, Odeljenje medicinskih nauka, Knjiga 2, Banja Luka 2007

16