25. 12. 2022.

17:09 Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj ventilaciji - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj njezi

Donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

ODJELJAK 13 - Sedacija i delirij
58
Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj
ventilaciji
Jin H. Han i Pratik Pandharipande
POZADINA
Sedacija je farmakološko smanjenje agitacije i anksioznosti i nezamjenjiv je alat za kliničare koji
liječe kritično bolesne pacijente hitne službe (ED). Sedacija se koristi u indukciji intubacije, kao i
za maksimiziranje udobnosti i smanjenje anksioznosti kod već intubiranog bolesnika. Izbor
sedativa u hitnoj pomoći može imati posljedice u jedinici intenzivne njege (JIL) i bolničkom tijeku
te može utjecati na ishode pacijenata. Ovo poglavlje daje pregled farmakoloških sredstava koja
se koriste za uvod u intubaciju i za sedaciju mehanički ventiliranih pacijenata.
AGENSI ZA INDUKCIJU
Stručnjak za hitnu pomoć često je zadužen za početno upravljanje dišnim putovima kritično
bolesnog pacijenta. Indukcija za endotrahealnu intubaciju koristi sedative - koji se u ovom
kontekstu nazivaju indukcijskim sredstvima - u dozama koje obično potiskuju ventilaciju.
Etomidat, ketamin, barbiturati (metoheksital), benzodiazepini (midazolam) i propofol korišteni su
u ovom svojstvu (tablica 58.1).

TABLICA 58.1  Sredstva za indukciju za intubaciju u odjelu hitne pomoći

https://doctorlib.info/therapy/emergency/59.html 1/7
25. 12. 2022. 17:09 Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj ventilaciji - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj njezi

ICP, intrakranijalni tlak. Razmislite o korištenju najniže moguće doze sredstva za indukciju kako
biste smanjili izazivanje ili pogoršanje hemodinamske nestabilnosti.
Etomidat
Etomidat je karboksilirani derivat imidazola koji je snažan hipnotik i aktivira receptore γ-
aminomaslačne kiseline tipa A (GABA) u mozgu; nema analgetskih učinaka. 1  Za indukciju
intubacije, doza etomidata je 0,3 mg/kg koja se daje intravenski (IV). 2  Etomidat je idealno
sredstvo za indukciju u ED jer ima brz i predvidljiv početak djelovanja (5 do 15 sekundi), kratko
trajanje djelovanja (5 do 14 minuta), zanemariv učinak na spontano disanje pri nižim dozama i
nema izravnog učinci na minutni volumen srca ili vaskularni otpor. 1 , 3 , 4 Etomidat može biti
osobito koristan u pacijenata sa sumnjom na traumatsku ozljedu mozga ili intraokularne ozljede;
smanjujući cerebralni protok krvi i potrošnju kisika, može smanjiti intrakranijalni i intraokularni
tlak. 3

Treba napomenuti da uporaba etomidata može dovesti do supresije nadbubrežne žlijezde, te je

kao takva njegova sigurnost došla u pitanje. Etomidat inhibira enzim 11β-hidroksilazu, koji je
uključen u proizvodnju kortizola. Jedna doza etomidata može uzrokovati supresiju nadbubrežne
žlijezde do 72 sata, ali je li to ima klinički značajan učinak na ishode bio izvor značajnih
kontroverzi. 5
Nedavna meta-analiza koja je uključivala pet studija izvijestila je da kritično bolesni pacijenti koji
su bili septični i primali etomidat imaju veću vjerojatnost da će umrijeti (relativni rizik =
1,20). 6  Međutim, samo dvije od pet studija uključenih u ovu meta-analizu bile su primarne
analize randomiziranih kontroliranih studija. 7 , 8  Nedavna retrospektivna kohortna studija
uključila je 2014 pacijenata sa septikom i izvijestila da jednokratna uporaba etomidata nije bila
povezana sa smrtnošću u intenzivnoj njezi, bolničkom smrtnošću, upotrebom vazopresora,
trajanjem mehaničke ventilacije ili duljinom boravka u intenzivnoj njezi (LOS) u neprilagođenom i
prilagođeni modeli. 9 Međutim, ograničenja retrospektivnih studija dobro su dokumentirana i
potrebna su veća randomizirana kontrolirana ispitivanja koja uspoređuju etomidat s drugim
indukcijskim agensima.
Podaci koji se odnose na sigurnost etomidata u neseptičkih pacijenata još su nesigurniji, budući
da postoji nekoliko rigorozno izvedenih randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja uspoređuju
etomidat s drugim indukcijskim lijekovima. Povezanost između jedne doze etomidata i štetnih
ishoda (smrtnost, bolnički LOS, dani ventilatora) primijećena je u nekoliko retrospektivnih
kohortnih studija kritično bolesnih pacijenata. 10 , 11  Jedno randomizirano kontrolirano ispitivanje
uključilo je 469 kritičnih pacijenata sa i bez sepse i usporedilo je etomidat s ketaminom. 8 Iako je
skupina koja je primala etomidat vjerojatnije imala dostatnost nadbubrežne žlijezde, nije
primijećena značajna razlika u 28-dnevnoj smrtnosti u septičkim i neseptičnim skupinama.
Međutim, postojao je trend povećane upotrebe vazopresora u skupini koja je primala etomidat u
usporedbi sa skupinom koja je primala ketamin (59% naspram 51%). 8
Neki su kliničari zagovarali upotrebu dodatnog hidrokortizona i/ili fludrokortizona kada se
etomidat primjenjuje za intubaciju. 12  U sekundarnoj analizi velikog randomiziranog
kontroliranog ispitivanja koje je uspoređivalo ulogu kortikosteroida u septičkom šoku, otkriveno
je da su pacijenti koji su primali hidrokortizon i fludrokortizon tijekom 7 dana imali niže stope
smrtnosti u 28 dana u usporedbi s pacijentima koji su primali placebo (55% u odnosu na
76%). 13 , 14  Međutim, dvije dodatne studije uspoređivale su hidrokortizon s placebom u
bolesnika koji su primali etomidat i nisu primijetile poboljšanje u mortalitetu u bolesnika sa i bez
septičkog šoka. 15 , 16
Na temelju ovih ograničenih podataka, etomidat treba koristiti razborito u bolesnika sa sepsom;
međutim, s obzirom na njegov povoljan hemodinamski profil, etomidat je ipak bolji od propofola
ili barbiturata u nestabilnih bolesnika. U bolesnika bez septike, unatoč izvješćima o insuficijenciji
nadbubrežne žlijezde, učinak etomidata na ishode bolesnika ostaje neizvjestan.

Mioklonus je još jedna, iako manje ozbiljna, nuspojava etomidata i zabilježeno je da se javlja kod
10% do 80% pacijenata kada se ne koristi paralitik. 3  Za intubacije bez neuromuskularne
blokade, premedikacija fentanilom ili diazepamom prije primjene etomidata može pomoći u
smanjenju učestalosti mioklonusa. 3
Ketamin

https://doctorlib.info/therapy/emergency/59.html 2/7
25. 12. 2022. 17:09 Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj ventilaciji - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj njezi

Ketamin je obećavajuća alternativa etomidatu budući da u većini slučajeva ne utječe na krvni tlak
ili minutni volumen srca i može se sigurno koristiti u bolesnika koji su hemodinamski nestabilni.
Ketamin je disocijativno sredstvo koje ima anestetička, amnestička i anksiolitička svojstva. Za
razliku od većine drugih sredstava za indukciju, također pruža analgeziju. Ketamin
nekompetitivno inhibira glutamat na  N -metil-D-aspartat receptorima i uzrokuje disocijaciju
između talamoneokortikalne i limbičke regije središnjeg živčanog sustava (CNS). 2  Ketamin
također može imati teoretsku korist kod pacijenata s egzacerbacijama astme; uzrokuje
povećanje razine kateholamina u serumu i može izazvati bronhodilataciju. 2 Naposljetku,
pacijenti koji primaju ketamin obično mogu održati svoj respiratorni napor i imaju očuvane
reflekse dišnih putova. Za intubaciju, doza je 1 do 2 mg/kg IV s početkom djelovanja od približno
30 sekundi. 2
Ketamin stimulira oslobađanje kateholamina, ali također može izazvati blagu depresiju
miokarda. 17  Tipično, simpatomimetička stimulacija prevladava depresiju miokarda i uzrokuje
povećanje otkucaja srca, krvnog tlaka i minutnog volumena srca. 18  Teoretski, pacijenti koji su
bili pod fiziološkim stresom dulje vrijeme mogu biti osiromašeni endogenim kateholaminima,
dopuštajući da depresija miokarda dominira i uzrokuje hipotenziju. Zbog ovog teorijskog rizika,
ketamin treba primjenjivati s oprezom u bolesnika kod kojih se sumnja na depleciju
kateholamina. Budući da ketamin povećava potrebu miokarda za kisikom, također ga treba
oprezno koristiti u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i izbjegavati u bolesnika koji
imaju dokaze o ishemiji miokarda.18  Ketamin također može uzrokovati povećanje broja otkucaja
srca i krvnog tlaka i treba ga koristiti s oprezom kod pacijenata koji imaju hipertenziju ili
tahikardiju.
Tradicionalno, ketamin se također koristi s oprezom kod pacijenata s traumatskom ozljedom
mozga jer su rana mala promatračka ispitivanja primijetila povećanje intrakranijalnog tlaka
(ICP). 19  Novije studije nisu uspjele zabilježiti statistički značajan porast ICP-a, ali te su studije
bile ograničene malim veličinama uzorka. 19  Dok ne budu dostupni konačniji dokazi, potreban je
oprez s ketaminom u ovoj populaciji.

Barbiturati
Barbiturati, kao što je metoheksital, depresivi su CNS-a koji djeluju na GABA receptore i imaju
anksiolitička i sedativna svojstva. Budući da barbiturati smanjuju cerebralni protok krvi i
metaboličke potrebe mozga, mogu imati zaštitni učinak kod pacijenata s ozljedom glave.
Barbiturati također imaju antikonvulzivna svojstva i mogu biti korisni za pacijente koji aktivno
imaju napadaje ili koji imaju povijest poremećaja napadaja. Međutim, budući da barbiturati mogu
uzrokovati depresiju miokarda i perifernu vazodilataciju, rijetko se koriste za intubaciju u ED,
gdje su pacijenti kojima je potrebna intubacija često hemodinamski nestabilni. 2 Barbiturati
također mogu inducirati sintetazu aminolevulinske kiseline i mogu precipitirati akutnu porfirnu
krizu te ih treba izbjegavati u bolesnika s poviješću porfirnih poremećaja. 20  Standardna
indukcijska doza za metoheksital je 1 do 1,5 mg/kg/IV. 2
Benzodiazepini
Benzodiazepini također djeluju na GABA receptor i imaju sedativna, hipnotička, amnestička,
anksiolitička i antikonvulzivna svojstva, ali ne daju analgeziju. 2  Midazolam (0,3 do 0,35 mg/kg)
je najčešće korišteni benzodiazepin za intubaciju jer ima brz početak i kratko trajanje djelovanja.
Iako benzodiazepini imaju minimalne kardiovaskularne učinke, mogu uzrokovati hipotenziju kod
hipovolemičnih bolesnika. 2  Benzodiazepini imaju antikonvulzivno djelovanje i mogu biti korisni
kod pacijenata koji imaju aktivne napadaje.
Propofol

Propofol se veže na više receptora u CNS-u uključujući GABA, glicinske, nikotinske i muskarinske
receptore. Propofol ima sedativna, hipnotička, anksiolitička, amnestička i antikonvulzivna
svojstva, ali ne pruža analgeziju. 21  Doza za indukciju je 1 do 2,5 mg/kg IV. Propofol ima
nekoliko privlačnih karakteristika za sredstvo za indukciju. Prvo, vrlo je lipofilan i lako prolazi
krvno-moždanu barijeru, što rezultira brzim početkom sedacije (1 do 2 minute). Drugo, brzo se
redistribuira u periferna tkiva, što rezultira kratkim trajanjem djelovanja (2 do 8 minuta) čak i u
uvjetima bubrežne ili jetrene disfunkcije. Primarni nedostatak propofola je njegov negativan
inotropni učinak, koji može dovesti do smanjenog sistemskog vaskularnog otpora i uzrokovati
izraženu hemodinamsku depresiju.22  Iz tog razloga, propofol treba primjenjivati s oprezom u

https://doctorlib.info/therapy/emergency/59.html 3/7
25. 12. 2022. 17:09 Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj ventilaciji - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj njezi

bolesnika s smanjenim volumenom i treba ga izbjegavati u bolesnika s hipotenzijom. 2  Budući da

je propofol otopljen u 10% lipidnoj emulziji koja sadrži jaje, sojino ulje i lecitin iz jajeta, kod
pacijenata s alergijama na soju i jaja mogu se vidjeti alergijske reakcije. 21
IZBOR SREDSTVA ZA INDUKCIJU
Izbor indukcije trebao bi biti vođen osnovnom bolešću i komorbiditetom bolesnika. Etomidat i
ketamin idealni su za upotrebu u hitnoj pomoći zbog svojih povoljnih hemodinamskih profila.
Etomidat bi se vjerojatno trebao izbjegavati kod septičkih pacijenata, iako medicinska zajednica
nije ujednačeno prihvatila ovu preporuku; potrebna su dodatna ispitivanja kako bi se razjasnila
sigurnost etomidata. Ketamin bi mogao biti sigurnija alternativa, uključujući i pacijente s
ozljedom glave. Propofol, barbiturati i, u manjoj mjeri, benzodiazepini mogu uzrokovati
potencijalno smrtonosna sniženja krvnog tlaka, osobito u bolesnika s manjkom volumena.

Postoji iznenađujuće malo podataka o učinku sredstva za indukciju na lakoću intubacije. Jedno
ispitivanje randomiziralo je 469 septičkih i neseptičkih bolesnika da primaju ili etomidat ili
ketamin za indukciju intubacije i nije primijećena razlika u uvjetima intubacije (broj pokušaja,
broj operatera, broj alternativnih tehnika, vizualizacija glotisa, sila podizanja, upotreba vanjski
laringealni pritisak i položaj glasnica). 8  U studiji registra (NEAR II) od 2380 pacijenata s ED-om
koji su bili podvrgnuti brzoj intubaciji, etomidat, ketamin i benzodiazepin bili su povezani s
manjom vjerojatnošću uspješne intubacije u prvom pokušaju u usporedbi s
barbituratima. 23 Autori su zaključili da je korištenje metoheksitala i propofola omogućilo brzu
intubaciju sekvence, ali da bi koristi ovih lijekova trebalo odvagnuti u odnosu na njihovu
sposobnost da izazovu hemodinamsku nestabilnost.
ANALGEZIJA I SEDACIJA U MEHANIČKI VENTILIRANOG BOLESNIKA
Nakon što je pacijent intubiran u hitnoj pomoći, primarni cilj je osigurati udobnost na što sigurniji
način. Endotrahealna intubacija (kao i drugi postupci kritične njege) može rezultirati značajnom
tjeskobom i uznemirenošću, što može navesti pacijenta da sam ukloni medicinske uređaje koji
spašavaju život. Neublažena bol i tjeskoba također mogu imati dugoročne psihološke posljedice,
uključujući posttraumatski stresni poremećaj. 21
Analgezija i sedacija sastavni su dio pružanja udobnosti mehanički ventiliranom pacijentu (Sl.
58.1). Međutim, potrebno je posebno paziti da se izbjegne prekomjerna sedacija, koja je
povezana s produljenim trajanjem mehaničke ventilacije, produljenim boravkom na intenzivnoj
njezi i delirijem. 24  Delirij je dobio povećanu pozornost u literaturi o intenzivnoj skrbi tijekom
proteklog desetljeća; pokazalo se da je prediktor smrti i dovodi do produljenog trajanja
mehaničke ventilacije, duljeg boravka u intenzivnoj njezi i dugotrajnog kognitivnog
oštećenja. 25 , 26
Slika 58.1  Protokol empirijske sedacije. *Midazolam 1 do 3 mg/sat gtt može se koristiti ako se
daje više od tri bolusa midazolama na sat, za intoleranciju na propofol ili ako je pacijent bio na
propofolu >96 sati. #Intolerancija na propofol može biti sekundarna posljedica sindroma infuzije
propofola. **Praćenje delirija u kritično bolesnih pacijenata prikazano je u poglavlju 56. RASS,
Richmondova ljestvica agitacije i sedacije; gtt, infuzija; prn, prema potrebi; ETOH, etanol; SAT,
Ispitivanje spontanog buđenja; SBT, Proba spontanog disanja. Ljubaznošću oficudelirium.org.
Korišteno uz dopuštenje.

Godine 2013. Američki koledž za medicinsku njegu, Društvo za medicinsku njegu i Američko
društvo farmaceuta zdravstvenog sustava objavili su smjernice kliničke prakse za liječenje boli,
agitacije i delirija u kritično bolesnih pacijenata (PAD smjernice). 21  Ove smjernice razvila je
multidisciplinarna radna skupina od 20 osoba koja je pregledala najnoviju literaturu o intenzivnoj
njezi i dala konsenzusne preporuke za sedaciju i analgeziju. Sljedeći paragrafi daju sažetak ovih
smjernica.
Analgezija
Adekvatna analgezija ključna je za smanjenje nelagode, agitacije i delirija kod mehanički
ventiliranog pacijenta (Slika 58.1). 27  Budući da su same abnormalnosti vitalnih znakova netočni
markeri za bol, validirana procjena boli trebala bi se koristiti za sve intubirane
pacijente. 21  Bihevioralna ljestvica boli i Alat za promatranje boli u intenzivnoj skrbi dva su
primjera ljestvice boli validirane za ovu populaciju pacijenata. 28 , 29  Ove se ljestvice temelje na
opažanjima pružatelja zdravstvenih usluga o pacijentovom izrazu lica, pokretima gornjeg dijela
tijela i pridržavanju ventilatora.

https://doctorlib.info/therapy/emergency/59.html 4/7
25. 12. 2022. 17:09 Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj ventilaciji - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj njezi

Iako je izvan dosega ovog poglavlja pružanje sveobuhvatnog pregleda analgezije za mehanički
ventiliranog pacijenta, važno je napomenuti da PAD smjernice preporučuju IV primjenu opioidnih
lijekova kao prve linije liječenja boli povezane s intubacijom. 21  Mogu se koristiti opioidi duljeg
djelovanja (kao što su morfin i hidromorfon) i opioidi kraćeg djelovanja (kao što su fentanil i
remifentanil). 24  Od gore navedenih opioidnih lijekova, fentanil se najčešće koristi zbog brzog
početka djelovanja, kratkog trajanja djelovanja i minimalnog oslobađanja histamina. 24Meperidin
se općenito izbjegava jer može biti deliriogen i jer se metabolizira u normeperidin, koji je
neurotoksičan i može uzrokovati tremor, mioklonus i generalizirane toničko-kloničke
napadaje. 30 , 31  Morfin ima manje jasnu ulogu u razvoju delirija, a studije su dale proturječne
rezultate. Moguće je da opioidni lijekovi mogu štititi od delirija kada se koriste za kontrolu boli,
ali deliriogeno u većim dozama. 32 , 33  Nenopioidna analgezija—poput regionalne anestezije, IV
acetaminofena, oralnih, IV ili rektalnih inhibitora ciklooksigenaze ili IV ketorolaka—može se
također koristiti kao dodatna terapija za kontrolu boli. 21
Sedacija
Nakon što se postigne odgovarajuća kontrola boli, sljedeći korak (Sl. 58.1) je davanje sedacije,
ako je potrebno, kako bi se dodatno smanjila tjeskoba i uznemirenost. Doziranje se mora voditi
stalnom, točnom procjenom bolesnikove agitacije i dubine sedacije. Tradicionalno se koriste
deskriptori kao što su letargičan, pospan, somnolentan, nemiran, agitiran ili borben, ali ti izrazi
mogu imati različita značenja za različite pružatelje zdravstvenih usluga; umjesto toga treba
koristiti skale uzbuđenja sa standardiziranim definicijama. Često korištena Richmondova ljestvica
sedacije agitacije (RASS, tablica 58.2) kreće se od -5 (ne reagira na bol i glas) do +4 (ekstremna
borbenost). 34  Alternativno se može koristiti Rikerova ljestvica sedacije-agitacije i kreće se od 1
(neuzbudljivo) do 4 (smireno) do 7 (opasna agitacija). 35

TABLICA 58.2  Richmondova ljestvica sedacije agitacije

U vrijeme neposredno nakon intubacije, nije neuobičajeno da pacijent s ED bude previše
sedativan i minimalno reagira na bolne podražaje. Dugotrajna i duboka sedacija (RASS -3 do -5)
unutar prvih 48 sati mehaničke ventilacije može dovesti do odgođenog vremena ekstubacije i
povećane smrtnosti u bolnici i 6-mjesečne smrtnosti. 36  U idealnom slučaju, trebao bi se ciljati
na lakši stupanj sedacije (RASS -1 ili -2), koristeći najmanju količinu sedacije potrebne za
kontrolu agitacije i tjeskobe uz održavanje udobnosti pacijenta. 21  Tradicionalno su
benzodiazepini bili sedativ izbora za pacijente na mehaničkoj ventilaciji. 21 Nedavni dokazi,
međutim, sugeriraju da alternativni sedativi kao što su propofol i deksmedetomidin, kada su
dostupni, mogu poboljšati ishode pacijenata.
Praćenje delirija—koji pogađa do 80% mehanički ventiliranih pacijenata i povezano je s
nepovoljnim ishodima—bitna je komponenta protokola za analgeziju boli i sedaciju (Slika
58.1). 37  Delirij može biti početna manifestacija prekomjerne sedacije ili promjene u statusu
pacijenta, kao što je bol, hipoksemija, hipoglikemija, hipotenzija ili odvikavanje od etanola. Ako
se ustanovi da je pacijent u delirijumu, potrebno je učiniti sve kako bi se otkrio uzrok koji je u
pozadini. Delirij se može pratiti korištenjem validiranih procjena kao što je Metoda procjene
zbunjenosti za Jedinicu intenzivne njege ili Kontrolna lista za provjeru delirija intenzivne
njege. 37 , 38 Pojedinosti o dijagnozi i liječenju kritično bolesnih pacijenata s delirijem opisani su u
56. poglavlju.
SEDATIVI
Benzodiazepini

Benzodiazepini se godinama koriste za sedaciju u hitnoj pomoći i intenzivnoj njezi. Većina

benzodiazepina se metabolizira u jetri, a njihovi učinci mogu biti produljeni u bolesnika s
jetrenom disfunkcijom. Uz iznimku lorazepama, metabolizam benzodiazepina također proizvodi
aktivne metabolite koji se eliminiraju putem bubrega. To može rezultirati produljenom sedacijom
u bolesnika s bubrežnom disfunkcijom. 24 Za sve benzodiazepine, eliminacija je smanjena s
povećanjem dobi bolesnika.
Benzodiazepini također mogu uzrokovati respiratornu depresiju i pogoršati hemodinamsku
nestabilnost, osobito u bolesnika s već postojećom respiratornom ili srčanom bolešću. 21  Iako su
u nastavi široko rasprostranjene u okruženju JIL-a, poznato je da benzodiazepini narušavaju
kvalitetu sna, što može povećati rizik od delirija i dovesti do produljenog vremena mehaničke
ventilacije i JIL-a LOS-a. 24  Iako je nedavno bilo pokušaja da se smanji oslanjanje na intenzivnu
njegu na benzodiazepine, obrasci prakse tek trebaju biti usklađeni. 24 , 39
https://doctorlib.info/therapy/emergency/59.html 5/7
25. 12. 2022. 17:09 Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj ventilaciji - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj njezi

Propofol
Za sedaciju mehanički ventiliranog bolesnika propofol se inicijalno daje kao bolus injekcija od 5
μg/kg IV tijekom 5 minuta nakon čega slijedi infuzija od 5 do 50 μg/kg/min. 23  Propofol s
lakoćom prolazi krvno-moždanu barijeru i brzo se redistribuira u periferna tkiva, što uzrokuje brzi
početak i kratko trajanje djelovanja. Iz tih razloga propofol se naširoko koristi u odjelima
intenzivne njege, posebno za pacijente koji zahtijevaju česta buđenja radi neuroloških pregleda.
Osim toga, koristan je za izvođenje proba spontanog buđenja i disanja. Imajte na umu da se
pojavljivanje može odgoditi s produljenim infuzijama propofola nakon što su periferna tkiva
zasićena.
Propofol je simpatolitik i može dovesti do hipotenzije i respiratorne depresije. Njegovi
hemodinamski učinci su izraženiji u bolesnika s osnovnom respiratornom insuficijencijom,
kardiovaskularnom nestabilnošću ili značajnom hipovolemijom. Sindrom infuzije propofola
(PRIS), iako je manje vjerojatno da će se pojaviti u ranoj fazi hitne pomoći ili intenzivne njege,
potencijalno je smrtonosna komplikacija sedacije propofolom. Kliničke značajke PRIS-a su
različite, ali mogu uključivati hipotenziju i bradikardiju, metaboličku acidozu i
hipertrigliceridemiju. 21  Također se opažaju akutna ozljeda bubrega, hiperkalemija, rabdomioliza
i povećana ili masna jetra. 40 PRIS se javlja češće u bolesnika koji primaju produljene (>48 sati)
infuzije propofola u višim dozama >75 μg/kg/min te u bolesnika s akutnim neurološkim ili
upalnim bolestima. 24 , 41  Kada se velike doze propofola koriste u kritično bolesnih pacijenata,
preporučuje se rutinsko praćenje serumskog pH, laktata, kreatinin kinaze, razine triglicerida i
elektrokardiograma (promjene tipa Brugada). 24  Ako se sumnja na PRIS, liječenje se sastoji od
prekida infuzije propofola i pružanja potporne skrbi.

Deksmedetomidin
Dok su benzodiazepin i propofol agonisti GABA receptora, deksmedetomidin je agonist alfa-2
receptora. Djeluje prvenstveno na presinaptičke neurone unutar locus ceruleusa i leđne moždine.
Pacijenti pod sedativima deksmedetomidinom lako se mogu razbuditi do te mjere da budu
interaktivni, a uz to postoji i minimalna respiratorna depresija. 21  Za razliku od propofola i
benzodiazepina, deksmedetomidin nema antikonvulzivna svojstva, ali pruža analgeziju
nepoznatim mehanizmom. Udarna doza je 1 μg/kg IV tijekom 10 minuta, a doza održavanja je
0,2 do 0,7 μg/kg/h. 21  Studije su pokazale sigurnost do 2 g/kg/h, ali nauštrb povećanog rizika
od bradikardije. 42 Budući da se deksmedetomidin metabolizira u jetri, u bolesnika s disfunkcijom
jetre mogu biti potrebne niže doze. Nema potrebe za prilagodbom doze u bolesnika s bubrežnom
disfunkcijom. 24
Bradikardija i hipotenzija su najčešće nuspojave deksmedetomidina. 42  Međutim, bradikardija
uočena s deksmedetomidinom tipično ne zahtijeva intervenciju. 24  Hipertenzija se također može
pojaviti, obično tijekom bolusnog doziranja, putem stimulacije postjunkcijskih alfa-2 receptora
koji se nalaze na glatkim mišićima arterija i vena. 24
IZBOR SREDSTVA ZA SMIRENJE
PAD smjernice trenutno preporučuju nebenzodiazepine (propofol i deksmedetomidin) za sedaciju
mehanički ventiliranih pacijenata. 21  Na temelju nedavne meta-analize, čini se
da propofol  smanjuje LOS u intenzivnoj njezi i malo smanjuje vrijeme provedeno na respiratoru u
usporedbi s benzodiazepinima, ali ne utječe na smrtnost. U usporedbi s midazolamom,
benzodiazepinom kraćeg djelovanja, korist propofola u smanjenju LOS-a u intenzivnoj nezi
nestaje. 43  Nije jasno smanjuje li propofol rizik od delirija u usporedbi s benzodiazepinima.

Nekoliko nedavnih studija uspoređivalo je deksmedetomidin s nizom drugih sedativa kod

pacijenata na mehaničkoj ventilaciji. 21  Studije MENDS i SEDCOM uspoređivale su
deksmedetomidin s lorazepamom, odnosno midazolamom, a obje su studije uočile da je skupina
koja je primala deksmedetomidin imala manju vjerojatnost za razvoj delirija. 44 , 45 Pacijenti koji
su primali deksmedetomidin također su imali veću vjerojatnost da će biti blizu ciljne sedacije u
usporedbi s pacijentima koji su primali lorazepam, ali nisu primijećene razlike kada se
deksmedetomidin uspoređuje s midazolamom u tom pogledu. Još važnije, uporaba
deksmedetomidina može olakšati oslobađanje od respiratora; u studiji SEDCOM, pacijenti koji su
primali deksmedetomidin proveli su medijan dva dana manje na respiratoru u usporedbi sa
skupinom koja je primala midazolam. 45  Deksmedetomidin također može donekle poboljšati
smrtnost kod septičkih pacijenata. U sekundarnoj analizi ispitivanja MENDS, uočeno je da
deksmedetomidin smanjuje rizik od smrtnosti za 70% kod pacijenata sa septikom u usporedbi s
pacijentima koji su primali lorazepam. 46
https://doctorlib.info/therapy/emergency/59.html 6/7
25. 12. 2022. 17:09 Indukcija intubacije i sedacija pacijenta na mehaničkoj ventilaciji - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj njezi

Nedavno su dva multicentrična randomizirana kontrolirana ispitivanja uspoređivala

deksmedetomidin s propofolom (PRODEX ispitivanje) i midazolamom (MIDEX
ispitivanje). 47  Vrijeme ciljanog uzbuđenja bilo je slično između skupina koje su primale
deksmedetomidin i kontrolnih skupina (midazolam i propofol). 47  Trajanje mehaničke ventilacije
smanjeno je s deksmedetomidinom u usporedbi s midazolamom; nije uočena razlika s
propofolom. 47  U oba ispitivanja, pacijenti na deksmedetomidinu bili su sposobniji komunicirati
bol od onih koji su bili pod sedativima midazolamom ili propofolom. 47
Potrebne su dodatne studije kako bi se utvrdilo treba li se deksmedetomidin rutinski koristiti za
sedaciju kod mehanički ventiliranih pacijenata i kako bi se odredila njegova učinkovitost u
usporedbi s propofolom. Dok postoji pritisak da se smanji upotreba benzodiazepina kao sredstva
izbora za sedaciju, benzodiazepini će i dalje igrati važnu ulogu u bolesnika s epileptičkim
statusom ili u bolesnika koji prestaju uzimati etanol ili benzodiazepine. 21
PREKID SEDACIJE

Nedavno je došlo do promjene paradigme u protokolima sedacije za mehanički ventilirane

pacijente, s ciljem smanjenja trajanja mehaničke ventilacije i morbiditeta pacijenata. Ispitivanje
kontroliranog buđenja i disanja (ABC) procijenilo je učinkovitost i sigurnost protokola "Probudi se
i diši" koji je spajao upravljanje sedacijom s upravljanjem ventilacijom (Slika 58.2). Ovaj
protokol kombinira pokuse spontanog disanja (SBTs), koji su standard skrbi u većini jedinica
intenzivne njege, s pokusima spontanog buđenja (SATs), koji uključuju rutinski prekid
pacijentove sedacije.
Slika 58.2  “Protokol za buđenje i disanje.” SAT, Ispitivanje spontanog buđenja; SBT, Proba
spontanog disanja. Ljubaznošću icudelirium.org. Korišteno uz dopuštenje.
Protokol "Probudi se i diši" (SAT + SBT) uspoređen je sa standardom skrbi (samo SBT) u
multicentričnom randomiziranom kontrolnom ispitivanju koje je uključilo 336 mehanički
ventiliranih pacijenata. 48 Pacijenti koji su randomizirani u intervencijsku skupinu "Probudi se i
diši" proveli su više dana dišući bez pomoći i imali su kraće bolničke LOS-ove. Nakon
jednogodišnjeg praćenja, pacijenti u intervencijskoj skupini imali su manju vjerojatnost smrti
(44% u odnosu na 58%); na svakih sedam pacijenata liječenih ovom intervencijom spašen je
jedan život. Više pacijenata u intervencijskoj skupini samoekstubiralo se (10% naspram 4%), ali
nije bilo razlike u pacijentima kojima je bila potrebna reintubacija. Postoji prirodna zabrinutost da
SAT može uzrokovati nepotreban psihološki stres kod pacijenta. Međutim, studije su pokazale da
rutinski prekid sedacije ne samo da nije rezultirao nepovoljnim psihološkim ishodima, već je
također doveo do smanjenja simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja u ovoj
populaciji. 49
Odluka o tome kada započeti SAT i SBT temelji se na kliničkoj prosudbi pružatelja usluga i težini
bolesti pacijenta. Pacijent mehanički ventiliran zbog predoziranja lijekom, na primjer, vjerojatno
će započeti ispitivanje SAT + SBT ranije nego pacijent intubiran zbog masivne traumatske ozljede
mozga. Kao opće pravilo, odvikavanje od ventilatora trebalo bi započeti unutar 12 do 24 sata—a
u određenim okolnostima može se započeti u hitnoj pomoći.
ZAKLJUČAK

Sedacija je sastavni dio ED skrbi za kritično bolesnog pacijenta. Za indukciju intubacije, etomidat
je bio lijek izbora, ali njegova je uporaba kontroverzna, budući da jednokratna doza uzrokuje
supresiju nadbubrežne žlijezde i može dovesti do veće smrtnosti, osobito u septičkih bolesnika.
Ketamin je održivo alternativno sredstvo za indukciju poznato po minimalnom utjecaju na
hemodinamski status. Propofol, metoheksital i u manjoj mjeri midazolam vjerojatnije će
uzrokovati hipotenziju, osobito u bolesnika koji su hipovolemični. Nakon što je pacijent intubiran i
na mehaničkoj ventilaciji, postizanje odgovarajuće analgezije i sedacije ključno je za optimizaciju
ishoda. Za sedaciju većine pacijenata, propofol i deksmedetomidin bi se trebali – kada su
dostupni – koristiti umjesto benzodiazepina. Ako se očekuje da će pacijent biti u hitnoj pomoći
dulje od 12 sati,Trebalo bi razmotriti pokuse SAT i SBT jer oni mogu olakšati ranu ekstubaciju i
poboljšati mortalitet

https://doctorlib.info/therapy/emergency/59.html 7/7