Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 8: Kontroverze u terapijskoj hipotermiji

Jose R. Yunen; Rafael Tolentino

UVOD
Inducirani TH trenutno se koristi u nekoliko medicinskih stanja. Međutim, daleko je češće korišten u današnjoj kliničkoj praksi kako bi se spriječila ili
smanjila hipoksičko­ishemijska encefalopatija (HIE) i njezini štetni ishodi kod pacijenata s postkardijalnim zastojem.

PREGLED HIE­A
HIE je sindrom akutne globalne ozljede mozga koja je posljedica kritičnog smanjenja ili gubitka protoka krvi i opskrbe kisikom i hranjivim tvarima. Neki
od izraza koji se koriste za opisivanje ovog kliničkog sindroma uključuju anoksičnu encefalopatiju, postkardijski zastoj ozljede mozga i druge izraze
koji označavaju smanjenje krvi ili kisika na cijeli mozak. Patološka ozljeda mozga rezultira ozljedom stanica i smrću od unutarstanične energetske krize
koja selektivno pogađa ranjiva područja kao što su CA­1 hipokampusa, kaudata, putamena i neokorteksa te relativne poštede moždanog debla.
Visokokvalitetna kardiopulmonalna reanimacija (reanimacija) s brzom obnovom spontane cirkulacije ključna je za preživljavanje. Glavni oslonac skrbi
o postresuzilaciji je TH. Upravljanje JIL­om također uključuje optimizaciju hemodinamičkog statusa, dijagnosticiranje i liječenje napadaja i druge
potporne skrbi.

Najčešći uzrok HIE je srčani zastoj, koji je obično sekundarni srčanim etiologijama (infarkt ili aritmija). Svake godine u Sjedinjenim Državama dogodi se
preko pola milijuna srčanih zastoja. Otprilike 380.000 takvih javlja se izvan zdravstvenih ustanova, a svake se godine u bolnici pojavi još 210.000.

Ishodi postanoksične ozljede mozga nakon srčanog zastoja

Ishod pacijenata koji imaju SCA je loš. Primarni uzrok smrtnosti nakon SCA prvenstveno je povezan s učincima anoksične ozljede mozga, a ne nužno
od srčanih komplikacija.

Ishodi se razlikuju na temelju početnog ritma koji se nalazi na mjestu SCA. Na primjer, ishodi su lošiji s takozvanim "neshockable" ritmovima (asistola,
električna aktivnost bez pulsa [PEA]) u usporedbi s "šokantnim" ritmovima (ventrikularna tahikardija [VT] ili ventrikularna fibrilacija [VF]). Poboljšano
preživljavanje može biti najbolje kada je početni ritam VF, ali još uvijek ovisi o brzoj isporuci učinkovitog oživljavanja. Klinički čimbenici identificirani
kao prediktori veće vjerojatnosti preživljavanja bolničkog otpusta svjedoče uhićenju, VT­u ili VF­u kao početnom ritmu, povratku u spontanu
cirkulaciju (ROSC) tijekom prvih 10 minuta i duljem trajanju ukupnih napora oživljavanja.1

Kontroverze

Od razvoja suvremenih tehnika reanimacije 1950­ih, brojna farmakološka ispitivanja s putivnim neuroprotektivnim učincima nisu uspjela poboljšati
preživljavanje i kvalitetu života pacijenata reanimiranih od srčanog zastoja. Blagi TH postao je standardna komponenta postkardiološkog zastoja kako
bi se spriječile ili ublažile različite vrste neuroloških ozljeda. Krajnji cilj oživljavanja je poboljšati preživljavanje s dobrim neurološkim ishodom. Dokazi
koji podupiru ovu praksu došli su iz dva randomizirana ispitivanja objavljena uzastopno 2002. godine ­ jedna mala australska studija koju je proveo
Bernard i dr. i koja je pokazala dobar neurološki ishod u 49% preživjelih u skupini koja je preboljela hipotermiju do 33 ° C naspram 26%
normotermičkih pacijenata, među 77 pacijenata s izvanbolničkim srčanim zastojem zbog VT­a.2 Drugo, randomizirano kontrolirano multicentralno
ispitivanje srednje veličine provedeno je u 9 europskih centara od strane skupine Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) pri čemu je među 273
pacijenta s izvanbolničkim zastojem zbog šokabilnih početnih ritmova (VF ili VT) hipotermija na 34 °C dovela do poboljšanog neurološkog ishoda 55%
naspram 39% uz uobičajenu njegu.3

TH (koji se naziva i ciljano upravljanje temperaturom) pokazao je snažnu korist s brojem potrebnim za liječenje (NNT) od 6. Iako su se ove dvije
značajne studije usredotočile na izvanbolnički srčani zastoj s VT /VF kao početnim ritmovima, naknadne studije pokazale su vjerojatne koristi za
Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 1 / 8
preživljavanje i kvalitetu života za žrtve srčanog zastoja s početnim ritmovima asistola ili PEA s hipotermijom (TH).4 Iako nije provedeno prospektivno
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
randomizirano kontrolirano ispitivanje koje bi pokazalo korist od TH u bolesnika s PEA i asistolom,5,6,7,8 postojeće studije također su pokazale da ni TH
nije štetan. Trenutne preporuke snažno pogoduju hlađenju svih žrtava srčanog zastoja u komi bez obzira na predstavljanje EKG ritma u skladu sa
ispitivanje srednje veličine provedeno je u 9 europskih centara od strane skupine Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) pri čemu je među 273
Access Provided by:
pacijenta s izvanbolničkim zastojem zbog šokabilnih početnih ritmova (VF ili VT) hipotermija na 34 °C dovela do poboljšanog neurološkog ishoda 55%
naspram 39% uz uobičajenu njegu.3

TH (koji se naziva i ciljano upravljanje temperaturom) pokazao je snažnu korist s brojem potrebnim za liječenje (NNT) od 6. Iako su se ove dvije
značajne studije usredotočile na izvanbolnički srčani zastoj s VT /VF kao početnim ritmovima, naknadne studije pokazale su vjerojatne koristi za
preživljavanje i kvalitetu života za žrtve srčanog zastoja s početnim ritmovima asistola ili PEA s hipotermijom (TH).4 Iako nije provedeno prospektivno
randomizirano kontrolirano ispitivanje koje bi pokazalo korist od TH u bolesnika s PEA i asistolom,5,6,7,8 postojeće studije također su pokazale da ni TH
nije štetan. Trenutne preporuke snažno pogoduju hlađenju svih žrtava srčanog zastoja u komi bez obzira na predstavljanje EKG ritma u skladu sa
smjernicama Međunarodnog odbora za vezu za reanimaciju (ILCOR) (Američka udruga za srce [AHA] preporuka I klase za zastoj izvan bolnice s VT /VF­
om kao početnim ritmom i IIB za one s PEA­om i asistolom kao početnim ritmom) i Europskim vijećem za oživljavanje.9

Ovaj pristup preporučen je unatoč argumentima nekih istražitelja da su dokazi slabi, zbog rizika od pristranosti i malih uzoraka.10,11 Nadalje, njegova
je uporaba proširena na srčani zastoj drugih uzroka i s drugim ritmovima koji predstavljaju, kao i na bolničko okruženje.12 Iako Cochrane sustavni
pregled podržava ove smjernice,13 neki su istraživači sugerirali potrebu za dodatnim ispitivanjima kako bi se potvrdila ili opovrgnula trenutna
strategija liječenja.14,15,16 Osim toga, jedno je istraživanje pokazalo da se groznica razvila kod mnogih pacijenata u standardnoj skupini za liječenje.17
Stoga nije jasno je li prijavljeni učinak liječenja posljedica hipotermije ili prevencije groznice, što je povezano s lošim ishodom.18,19,20

Rasprava koja je uslijedila bila je usredotočena na dva pitanja. Prvo pitanje je treba li TH proširiti na pacijente izvan izvorno opisane populacije.21,22,23
Može se obrazložiti da bi potencijalne koristi upravljanja temperaturom na ozljedu mozga zbog zastoja cirkulacije bile iste bez obzira na uzrok
uhićenja. Međutim, hipotermija cijelog tijela utječe na sve organske sustave i svaku potencijalnu korist treba uravnotežiti s mogućim nuspojavama.24
Populacija bolesnika sa srčanim zastojem je heterogena, a potencijalni rizici i koristi od temperaturnih intervencija možda neće biti isti u
podskupinama. Drugo pitanje je najkorisnija ciljna temperatura za terapijsku hipotermiju.25 Preporučena temperatura od 32°C do 34°C ekstrapolirana
je iz eksperimenata na životinjama26,27; međutim, slični rezultati primijećeni su kod blažeg hlađenja.28

PODRUČJA NEIZVJESNOSTI
Terapijska hipotermija kod nedokazivog srčanog zastoja

Postoje manje čvrste preporuke s uporabom blagog TH­a u srčanom zastoju s početnim ritmom koji se ne može otkačiti (PEA ili asistola). Objavljeno je
samo nekoliko studija kako bi se procijenila potencijalna korist terapijske hipotermije kod ispitanika u komi koji su predstavljali početni ritam koji se
ne može otkriti s oprečnim rezultatima. Metaanaliza studija Kim et al provedena prije 2010. godine koristeći blagu terapijsku hipotermiju u preživjelih
od srčanog zastoja koji se ne može otkriti otkrila je da je TH povezan sa smanjenom smrtnošću u bolnici, ali bez značajne neurološke koristi.29 Tri
retrospektivne analize izvanbolničkog neshockable srčanog zastoja otkrile su moguće poboljšanje neuroloških ishoda pomoću TH.30,31,32 Velika
kohortna studija dumasa i dr. nije pronašla nikakvu korist za terapijsku hipotermiju u neshockable srčanom zastoju.33

Nije jasno utječu li drugi čimbenici na ishod srčanog zastoja koji se ne može riješiti. Bilo bi logično misliti da neurološka ozljeda, bilo šokantan ili
neshockable srčani zastoj, može imati isti mehanizam. Odrasli pacijenti s PEA ili asistole srčanim zastojem obično su bolesniji, s kontinuiranom
hipoksemijom i krvožilnim šokom koji često rezultiraju bradikardijom ili hipotenzijom prije nego što napreduju do srčanog zastoja bez pulsa.34
Dodatna uvreda mozga možda je nastala tijekom prethodnog gušenja i cirkulacijskog šoka.

Hlađenje i ponovno rojenje

Optimalno vrijeme za pokretanje TH­a, optimalna metoda hlađenja, optimalna stopa indukcije, razina i trajanje hipotermije i optimalna brzina
ponovnog rojenja još uvijek nisu poznati. Kod životinjskih modela srčanog zastoja korist od hipotermije opada kada se pokrene više od 15 minuta
nakon reperfuzije.35 Bernard i dr.36,37 pretpostavio je da će rana inicijacija hlađenja na terenu nakon ROSC­a poboljšati i preživljavanje i neurološki
ishod. Brzo hlađenje nakon oživljavanja od srčanog zastoja intravenskom infuzijom hladne fiziološke otopine čini se izvedivim i sigurnim.38 Infuzija
hladne intravenske tekućine atraktivna je strategija za postizanje ranog hlađenja zbog svoje prenosivosti, lakoće u primjeni i potencijalne raširene
dostupnosti u predhospitalnom okruženju. Međutim, nije uočena nikakva korist među 234 pacijenta koji su oživjeli od prehospitalnog VF­a, a zatim
randomizirani na rano hlađenje polja.39

Ovo veliko randomizirano ispitivanje40 utvrđeno je da je prehospitalna, brza infuzija do 2 L normalne fiziološke otopine do 2 L normalne fiziološke
otopine izazvala blagu hipotermiju brže od standardne skrbi, ali nije poboljšala preživljenje ili neurološki status pri otpustu nakon oživljavanja od
prehospitalnog šokantnog (VF) ili neshockable (bez VF) srčanog zastoja. Reanimaciju i intervenciju obavili su bolničari iz agencija hitne medicinske
Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
službe (EMS) s visokom ukupnom stopom oživljavanja. Intervencija je smanjila tjelesnu temperaturu jezgre dolaskom u bolnicu, a pacijenti su postigli
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 2 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ciljnu temperaturu oko 1 sat ranije nego u kontrolnoj skupini. Intervencija je bila povezana sa značajno povećanom učestalošću naslona tijekom
transporta, vremenom u predhospitalnom okruženju, plućnim edemom i ranom diuretičkom uporabom u hitnoj službi (ED). Smrtnost u
izvanbolničkom okruženju ili ED i duljina boravka u bolnici nije se značajno razlikovala između terapijskih skupina.
dostupnosti u predhospitalnom okruženju. Međutim, nije uočena nikakva korist među 234 pacijenta koji su oživjeli od prehospitalnog VF­a, a zatim
Access Provided by:
randomizirani na rano hlađenje polja.39

Ovo veliko randomizirano ispitivanje40 utvrđeno je da je prehospitalna, brza infuzija do 2 L normalne fiziološke otopine do 2 L normalne fiziološke
otopine izazvala blagu hipotermiju brže od standardne skrbi, ali nije poboljšala preživljenje ili neurološki status pri otpustu nakon oživljavanja od
prehospitalnog šokantnog (VF) ili neshockable (bez VF) srčanog zastoja. Reanimaciju i intervenciju obavili su bolničari iz agencija hitne medicinske
službe (EMS) s visokom ukupnom stopom oživljavanja. Intervencija je smanjila tjelesnu temperaturu jezgre dolaskom u bolnicu, a pacijenti su postigli
ciljnu temperaturu oko 1 sat ranije nego u kontrolnoj skupini. Intervencija je bila povezana sa značajno povećanom učestalošću naslona tijekom
transporta, vremenom u predhospitalnom okruženju, plućnim edemom i ranom diuretičkom uporabom u hitnoj službi (ED). Smrtnost u
izvanbolničkom okruženju ili ED i duljina boravka u bolnici nije se značajno razlikovala između terapijskih skupina.

Klinički dokazi kod ljudi koji se podvrgavaju intra­uhićenju terapijske hipotermije (IATH) ograničeni su, ali se pokazalo da su i sigurni i izvedivi, au
jednoj studiji pokazali su poboljšanja u ROSC­u, preživljavanje do otpusta iz bolnice i neurološke ishode.41,42,43

U ključnim kliničkim ispitivanjima,2,3 terapijska hipotermija postignuta je primjenom neinvazivnih metoda površinskog hlađenja primjenom ledenih
pakiranja u australskom ispitivanju i korištenjem madraca za hladan zrak koji pokriva cijelo tijelo u europskom ispitivanju. Druge studije koristile su
invazivno hlađenje jezgre putem intravaskularnih katetera, infuziju ledeno hladne tekućine, ispiranje peritoneala i korištenje izvantjelesne cirkulacije.
Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke. Međutim, važno je da odabrana metoda može brzo potaknuti hlađenje, kao i održati ciljnu
temperaturu unutar uskog raspona.

Modulacija temperature

Nakon održavanja TH od 32°C do 34°C tijekom 24 sata preporučuje se aktivno, kontrolirano rewarming brzinom od 0,25 °C do 0,5 °C na sat dok se ne
postigne temperatura jezgre od 36°C do 37°C. Nakon ponovnog rojenja, terapijski sustav upravljanja temperaturom trebao bi ostati na snazi još 48 do
72 sata kako bi se osigurala normotermija, štiteći mozak od štetnih učinaka hipertermije. Povratna pireksija česta je pojava koja se javlja u oko 40%
bolesnika nakon postterapeutske hipotermije. Čini se da su samo temperature veće od 38,7 °C povezane s lošijim neurološkim ishodima u bolesnika
koji prežive do iscjedka.44 Mehanizam za ovu uobičajenu prezentaciju groznice nakon terapijske hipotermije nije dobro shvaćen, međutim smatra se
da nekoliko čimbenika doprinosi njegovoj prisutnosti: promijenjena termoregulacija od oštećenja talamičkih struktura, povratna hipertermija,
infekcija i proinflamatorna stanja vjerojatno doprinose.

Tresavice

Još jedno važno razmatranje pri liječenju hipotermijom je upravljanje i prevencija drhtanja. Drhtanje je centralno posredovani termoregulacijski odziv
koji se obično javlja na 35,5 °C i obično se prevladava ispod 34 °C. Međutim, ove referentne temperature primjenjuju se na zdrave osobe i možda neće
biti iste kod svih pacijenata sa srčanim zastojem. Odsutnost drhtanja nakon indukcije hipotermije ili spontane hipotermije prije indukcije hipotermije
povezana je s lošijim ishodima45; moguće je da oštećenje hipotalamusa narušava termoregulaciju može biti pokazatelj za teže ozljede. S druge strane,
poznato je da prisutnost drhtanja povećava tjelesnu temperaturu za koju se pokazalo da pogoršava ozljedu mozga i negativno utječe na ishod.44

Da li to stvarno radi?

Da stvar bude neizvjesnija, u najvećem randomiziranom ispitivanju do sada objavljenom 2013. godine, Nielsen i sur dalje ispituju je li TH učinkovit u
srčanom zastoju sa i bez šokantnih ritmova, ako se groznica također spriječi kao standard skrbi. Ova studija uključila je 939 pacijenata nakon
izvanbolničkog srčanog zastoja pretpostavljenog srčanog uzroka između 2010. i 2013. u 36 centara u Europi i Australiji, bez obzira na početni ritam
(80% je imalo šokantan početni ritam, 12% asistola, a 8% PEA). Randomizirani su kako bi primili ciljano upravljanje temperaturom bilo kojom
metodom hlađenja na 33 °C ili gotovo normalnu temperaturu od 36 °C, izazvanu što je prije moguće, tijekom 28 sati, nakon čega je uslijedilo ponovno
buđenje, nakon čega su uslijedile metode smanjenja temperature tijekom 72 sata postarresta. Ovo istraživanje pokazalo je da hipotermija na ciljanoj
temperaturi od 33 °C nije donijela korist u usporedbi s ciljanom temperaturom od 36 °C bez obzira na početni ritam. Nije bilo razlika između skupina u
stopi smrtnosti (50% s hipotermijom, 48% bez) ili u kompozitnom ishodu lošeg neurološkog ishoda ili smrti nakon 6 mjeseci (omjeri rizika bili su
gotovo točno 1). Kada je analiza bila ograničena samo na 80% ispitanika sa šokantnim srčanim zastojem, još uvijek nije bilo koristi od TH­a: Relativni
rizik za smrt među ohlađenim pacijentima bio je 1,06.

Istraživači nisu pronašli nikakvu štetu s ciljanom temperaturom od 33 °C u usporedbi s 36 °C. Međutim, vrijedi priznati da za sve ishode nijedna
procjena boda nije bila u smjeru koristi za skupinu od 33 °C. Na temelju tih rezultata, odluke o tome koju temperaturu ciljati nakon izvanbolničkog
srčanog zastoja zahtijevaju pažljivo razmatranje.

Postoji više mogućih objašnjenja za odsutnost koristi od nižih temperatura u bolesnika sa srčanim zastojem.46 Populacija je bila manje odabrana nego
u prethodnim istraživanjima, uključujući pacijente sa šokantnim ritmovima i one s neshockable ritmovima. U posljednjem desetljeću došlo je do
Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
evolucije intenzivne njege, a poboljšanja u skrbi za pacijente možda su smanjila potencijalne dodatne koristi jedne intervencije. Osim toga, težina
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 3 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
bolesti uvelike se razlikuje među pacijentima sa srčanim zastojem, a mogu postojati podskupine pacijenata koji imaju koristi od inducirane
hipotermije, ali koji nisu unaprijed određeni. Osobito ako se stupanj ili trajanje hipotermije mora prilagoditi težini ozljede mozga, koristi za
podskupinu mogu se propustiti u ispitivanju jednog režima hipotermije za sve sudionike.
Istraživači nisu pronašli nikakvu štetu s ciljanom temperaturom od 33 °C u usporedbi s 36 °C. Međutim, vrijedi priznati da za sve ishode nijedna
Access Provided by:
procjena boda nije bila u smjeru koristi za skupinu od 33 °C. Na temelju tih rezultata, odluke o tome koju temperaturu ciljati nakon izvanbolničkog
srčanog zastoja zahtijevaju pažljivo razmatranje.

Postoji više mogućih objašnjenja za odsutnost koristi od nižih temperatura u bolesnika sa srčanim zastojem.46 Populacija je bila manje odabrana nego
u prethodnim istraživanjima, uključujući pacijente sa šokantnim ritmovima i one s neshockable ritmovima. U posljednjem desetljeću došlo je do
evolucije intenzivne njege, a poboljšanja u skrbi za pacijente možda su smanjila potencijalne dodatne koristi jedne intervencije. Osim toga, težina
bolesti uvelike se razlikuje među pacijentima sa srčanim zastojem, a mogu postojati podskupine pacijenata koji imaju koristi od inducirane
hipotermije, ali koji nisu unaprijed određeni. Osobito ako se stupanj ili trajanje hipotermije mora prilagoditi težini ozljede mozga, koristi za
podskupinu mogu se propustiti u ispitivanju jednog režima hipotermije za sve sudionike.

Jedno tumačenje ovih rezultata je da oni pojačavaju važnost kontrole temperature, čak i dok se pitaju je li 33 °C najbolja temperatura. Na primjer,
mnogi pacijenti u skupini starijih ispitivanja "normotermija" zapravo su postali hipertermični,47,48 što je štetno.49,50 Iznimne stope dobrih ishoda u
skupinama od 33°C i 36°C u ovom ispitivanju mogu odražavati aktivnu prevenciju hipertermije.

Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se riješila i definirala populacija pacijenata sa srčanim zastojem za koje treba primijeniti ili uskratiti skupu i
intenzivnu metodu terapijske hipotermije.

Ostale aplikacije

Hipotermija se koristi u liječenju teških traumatskih ozljeda mozga (TBI) za snižavanje cerebralne metaboličke brzine kisika (CMRO)2), unatoč
nedostatku nedvosmislenih dokaza koji podupiru njegovu uporabu. Većina studija s jednim centrom sugerira da je inducirana hipotermija povezana s
poboljšanim ishodom. Međutim, dvije velike randomizirane multicentrične studije u odraslih s teškim TBI ­om (Nacionalna studija akutne ozljede
mozga: Hipotermija I i II) nisu pokazale korist,51,52 a randomizirana studija hipotermije u djece s TBI sugerirala je štetu.53 Iako se pokazalo da blaga do
umjerena hipotermija ne poboljšava ishod, prevlast literature sugerira da je učinkovita u snižavanju intrakranijalnog tlaka (ICP).

U laboratorijskim istraživanjima ozljede traumatske leđne moždine, nijedno liječenje se ne čini tako obećavajućim kao terapijska hipotermija.
Trenutno pitanje ostaje prevođenje ovog putivnog uspjeha u odobrenu kliničku terapiju na ljudima. To pitanje počelo je dobivati veliko zanimanje
javnosti nakon slučaja nogometaša čiji je oporavak uvelike zaslužan za TH. Rečeno je da je kompletan (ASIA A) ispod ključnih kost. Važno je
napomenuti da je primio infuziju metilprednizolona u ambulanti, kao i IV ohlađenu fiziološku otopinu i ledene pakete u prepone. U ED je bio
hemodinamički stabilan s temperaturom od 36°C. Njegova dislokacija lica C3­C4 operativno je smanjena oko 3 sata nakon ozljede. Sljedećeg dana
nekoliko dana hladio se na 33°C, oporavljajući snagu oko 15 sati postinjurije.54 Je li to bio učinak hipotermije, ili kombinacije steroida i ranog
otvorenog smanjenja s pomoćnom hipotermijom? Takav je potencijalni zbunjujući gdje su steroidi i drugi aspekti skrbi varirali u postavljanju različitih
protokola hipotermije. Za sada se uporaba TH­a nakon ozljede leđne moždine (SCI) smatra eksperimentalnom.

Nedavno objavljeno multicentrično randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje55 Mourvillier i dr. pokazali su da umjerena hipotermija nije
poboljšala ishod u bolesnika s teškim bakterijskim meningitisom i čak može biti štetna. Nakon uključivanja 98 pacijenata s komatozom, ispitivanje je
zaustavljeno rano na zahtjev DSMB­a zbog zabrinutosti zbog prekomjerne smrtnosti u skupini koja se bavi hipotermijom (25 od 49 pacijenata [51%]) u
odnosu na kontrolnu skupinu (15 od 49 pacijenata [31%]; relativni rizik [RR], 1,99; 95% interval pouzdanosti [CI], 1,05­3,77; P = 0,04).

Primjena terapijske hipotermije predstavlja neke potencijalne rizike, a neka razmatranja treba napomenuti zbog mogućih štetnih učinaka. Klinička
ispitivanja pokazala su beznačajnu pojavu nuspojava između TH i kontrolnih skupina. Ipak, češći štetni uvjeti na koje treba biti na oprezu uključuju
upalu pluća, sepsu, krvarenje, abnormalnosti elektrolita, srčane aritmije i disglikemiju.56 Uspostavljanje protokola liječenja skrbi za indukciju i
održavanje hipotermije i rewarminga, kao i praćenje i ispravljanje potencijalnih štetnih događaja poboljšali su pružanje skrbi i doprinijeli uspjehu TH.

REFERENCE

1. Hrpa TJ, bijeli RD, Gersh BJ, et al. Ishodi i bolničko liječenje pacijenata sa srčanim zastojem izvan bolnice reanimirani su od ventrikularne fibrilacije
ranom defibrilacijom. Klinika Mayo Proc . 2004;79:613.

2. Bernard SA, siva TW, Buist MD et al. Liječenje preživjelih iz kometoze od izvanbolničkog srčanog zastoja s induciranom hipotermijom. N Engl J med .
2002;346:557–563. [PubMed: 11856794] 

3. Hipotermija nakon grupe za srčani zastoj. Blaga terapijska hipotermija za poboljšanje neurološkog ishoda nakon srčanog zastoja. N Engl J med .
2002;346(8):549–556. [PubMed: 11856793] 

Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
4. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL et al. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja: savjetodavna izjava napredne radne skupine za
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 4 / 8
održavanje života Međunarodnog odbora za vezu za reanimaciju. Cirkulacija . 2003;108:118–121. [PubMed: 12847056] 
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

5. Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, et al. Je li hipotermija nakon srčanog zastoja učinkovita i kod šokantnih i kod neshockable pacijenata?: uvidi iz velikog
2. Bernard SA, siva TW, Buist MD et al. Liječenje preživjelih iz kometoze od izvanbolničkog srčanog zastoja s induciranom hipotermijom. N Engl J med .
Access Provided by:
2002;346:557–563. [PubMed: 11856794] 

3. Hipotermija nakon grupe za srčani zastoj. Blaga terapijska hipotermija za poboljšanje neurološkog ishoda nakon srčanog zastoja. N Engl J med .
2002;346(8):549–556. [PubMed: 11856793] 

4. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL et al. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja: savjetodavna izjava napredne radne skupine za
održavanje života Međunarodnog odbora za vezu za reanimaciju. Cirkulacija . 2003;108:118–121. [PubMed: 12847056] 

5. Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, et al. Je li hipotermija nakon srčanog zastoja učinkovita i kod šokantnih i kod neshockable pacijenata?: uvidi iz velikog
registra. Cirkulacija . 2011;123(8):877–886. [PubMed: 21321156] 

6. Oddo M, Ribordy V. Feihl F, et al. Rani prediktori ishoda u komatoza koji su preživjeli ventrikularnu fibrilaciju i neventrikularnu fibrilaciju srčanog
zastoja liječenog hipotermijom: prospektivna studija. Crit Care Med . 2008;36(8):2296–2301. [PubMed: 18664785] 

7. Don CW, Longstreth WT, Maynard C, et al. Aktivni protokol površinskog hlađenja za izazivanje blage terapijske hipotermije nakon izvanbolničkog
srčanog zastoja: retrospektivna usporedba prije i poslije u jednoj bolnici. Crit Care Med . 2009;37(12):3062–3069. [PubMed: 19770738] 

8. Kory P, Fukunaga M, Mathew JP et al. Ishodi blage terapijske hipotermije nakon srčanog zastoja u bolnici. Neurokritna njega . 2012;16(3):406–412.
[PubMed: 22227823] 

9. Peberdija MA, Callaway CW, Neumar RW et al. 9. dio: skrb o nakon srčanog zastoja: Smjernice Američkog udruženja za srce iz 2010. za
kardiopulmonalnu reanimaciju i hitnu kardiovaskularnu skrb. Cirkulacija . 2010;122(18 suppl 3): S768–S786. [PubMed: 20956225] 

10. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. Hipotermiju nakon srčanog zastoja treba dodatno procijeniti ­ sustavni pregled
randomiziranih ispitivanja s metaanalizom i sekvencijalnom analizom ispitivanja. Int J Cardiol . 2011;151(3):333–341. [PubMed: 20591514] 

11. Gibson A, Andrews PJ. Terapijska hipotermija, još uvijek "previše cool da bi bila istinita?" F1000Prime Rep . 2013;5:26–29. [PubMed: 23878730] 

12. Peberdija MA, Callaway CW, Neumar RW et al. Skrb o nakon srčanog zastoja: Smjernice Američkog udruženja za srce iz 2010. za kardiopulmonalnu
reanimaciju i hitnu kardiovaskularnu skrb. Cirkulacija . 2010;122(suppl 3):S768–S786. 2011; 123(6):e237, 124(15):e403.] [PubMed: 20956225] 

13. Arrich J. Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Hipotermija za neurozaštitu u odraslih nakon kardiopulmonalne reanimacije. Cochrane baza
podataka Syst Rev . 2012;9:CD004128.

14. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J. Hipotermiju nakon srčanog zastoja treba dodatno procijeniti ­ sustavni pregled
randomiziranih ispitivanja s metaanalizom i sekvencijalnom analizom ispitivanja. Int J Cardiol . 2011;151(3):333–341. [PubMed: 20591514] 

15. Ribar GC. Hipotermija nakon srčanog zastoja: izvedivo, ali je li terapeutski? Anestezija . 2008;63:885–886. [PubMed: 18699902] 

16. Moran JL, Salomon PJ. Terapijska hipotermija nakon srčanog zastoja ­ još jednom. Crit Care Resusc . 2006;8:151–154. [PubMed: 16749885] 

17. Hipotermija nakon grupe za proučavanje srčanog zastoja. Blaga terapijska hipotermija za poboljšanje neurološkog ishoda nakon srčanog zastoja.
N Engl J med . 2002;346:549–556. [Erratum, N Engl J Med . 2002;346:1756.] [PubMed: 11856793] 

18. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hipertermija nakon srčanog zastoja povezana je s nepovoljnim neurološkim ishodom. Arch Intern Med .
2001;161:2007–2012. [PubMed: 11525703] 

19. Bro­Jeppesen J, Hassager C, Wanscher M, et al. Post­hipotermijska groznica povezana je s povećanom smrtnošću nakon izvanbolničkog srčanog
zastoja. Oživljavanje . 2013;84(12):1734–1740. [PubMed: 23917079] 

20. Leary M, Grossestreuer AV, Iannacone S, et al. Pireksija i neurološki ishodi nakon terapijske hipotermije za srčani zastoj. Oživljavanje .
2013;84:1056–1061. [PubMed: 23153649] 

21. Dumas F, Rea TD. Dugoročna prognoza nakon oživljavanja izvansekspitalnog srčanog zastoja: uloga etiologije i predstavljanje ritma zastoja.
Oživljavanje . 2012;83:1001–1005. [PubMed: 22306255] 

22. Nichol G, Huszti E, Kim F, et al. Poboljšava li indukcija hipotermije ishode nakon srčanog zastoja u bolnici? Oživljavanje . 2013;84:620–625. [PubMed:
Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
23246514] 
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 5 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
23. Dumas  F, Grimaldi  D, Zuber  B,  et al. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients? Insights from a
large registry. Circulation . 2011;123:877–886.  [PubMed: 21321156] 
2013;84:1056–1061. [PubMed: 23153649] 
Access Provided by:

21. Dumas F, Rea TD. Dugoročna prognoza nakon oživljavanja izvansekspitalnog srčanog zastoja: uloga etiologije i predstavljanje ritma zastoja.
Oživljavanje . 2012;83:1001–1005. [PubMed: 22306255] 

22. Nichol G, Huszti E, Kim F, et al. Poboljšava li indukcija hipotermije ishode nakon srčanog zastoja u bolnici? Oživljavanje . 2013;84:620–625. [PubMed:
23246514] 

23. Dumas  F, Grimaldi  D, Zuber  B,  et al. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients? Insights from a
large registry. Circulation . 2011;123:877–886.  [PubMed: 21321156] 

24. Nielsen  N, Sunde  K, Hovdenes  J,  et al. Adverse events and their relation to mortality in out­of­hospital cardiac arrest patients treated with
therapeutic hypothermia. Crit Care Med . 2011;39:57–64.  [PubMed: 20959789] 

25. Holzer  M. Targeted temperature management for comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med . 2010;363:1256–1264.  [PubMed: 20860507] 

26. Colbourne  F, Corbett  D. Delayed and prolonged post­ischemic hypothermia is neuroprotective in the gerbil. Brain Res . 1994;654:265–272. 
[PubMed: 7987676] 

27. Sterz  F, Safar  P, Tisherman  S, Radovsky  A, Kuboyama  K, Oku  K. Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation improves outcome after
prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med . 1991;19:379–389.  [PubMed: 1999100] 

28. Logue  ES, McMichael  MJ, Callaway  CW. Comparison of the effects of hypothermia at 33 degrees C or 35 degrees C after cardiac arrest in rats. Acad
Emerg Med . 2007;14:293–300.  [PubMed: 17296802] 

29. Kim  YM, Yim  HW, Jeong  SH, Klem  ML, Callaway  CW. Does therapeutic hypothermia benefit adult cardiac arrest patients presenting with
nonshockable initial rhythms?: a systematic review and meta­analysis of randomized and non­randomize studies. Resuscitation . 2012;83(2):188–196. 
[PubMed: 21835145] 

30. Soga  T, Nagao  K, Sawano  H,  et al. Neurological benefit of therapeutic hypothermia following return of spontaneous circulation for out­of­hospital
nonshockable cardiac arrest. Circ J.  2012;76(11):2579–2585.  [PubMed: 22813874] 

31. Testori  C, Sterz  F, Behringer  B,  et al. Mild therapeutic hypothermia is associated with favourable outcome in patients after cardiac arrest with
nonshockable rhythms. Resuscitation . 2011;82(9):1162–1167.  [PubMed: 21705132] 

32. Lundbye  JB, Rai  M, Ramu  B,  et al. Therapeutic hypothermia is associated with improved neurological outcome and survival in cardiac arrest
survivors of nonshockable rhythms. Resuscitation . 2012;83(2):202–207.  [PubMed: 21864480] 

33. Dumas  F, Grimaldi  D, Zuber  B,  et al. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients?: insights from a
large registry. Circulation . 2011;123:877–886.  [PubMed: 21321156] 

34. Nadkarni  VM, Larkin  GL, Peberdy  MA,  et al. First documented rhythm and clinical outcome from in hospital cardiac arrest among children and
adults. JAMA . 2006;295(1):50–57.  [PubMed: 16391216] 

35. Kuboyama  K, Safar  P, Radovsky  A,  et al. Delay in cooling negates the beneficial effect of mild resuscitative cerebral hypothermia after cardiac
arrest in dogs. Crit Care Med . 1993;21(9):1348–1358.  [PubMed: 8370299] 

36. Bernard  S. Hypothermia after cardiac arrest. Crit Care Med . 2004;32(3):897–899.  [PubMed: 15090990] 

37. Bernard  S, Buist  M, Monteiro  O, Smith  K. Induced hypothermia using large volume, ice­cold intravenous fluid in comatose survivors of out­of­
hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation . 2003;56(1):9–13.  [PubMed: 12505732] 

38. Kim  F, Olsufka  M, Longstreth  WT, Jr,  et al. Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out­of­hospital cardiac
arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline. Circulation . 2007;115(24):3064–3070.  [PubMed: 17548731] 

39. Bernard  SA, Smith  K, Cameron  P,  et al; Rapid Infusion of Cold Hartmanns (RICH) Investigators. Induction of therapeutic hypothermia by
paramedics after resuscitation from out­of­hospital ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation . 2010;122(7):737–
Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
742.  [PubMed: 20679551] 
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 6 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
40. Kim  F, Nichol  G, Maynard  C,  et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with
cardiac arrest a randomized clinical trial. JAMA . 2014;311(1):45–52.  [PubMed: 24240712] 
 Access Provided by:
38. Kim  F, Olsufka  M, Longstreth  WT, Jr,  et al. Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out­of­hospital cardiac
arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline. Circulation . 2007;115(24):3064–3070.  [PubMed: 17548731] 

39. Bernard  SA, Smith  K, Cameron  P,  et al; Rapid Infusion of Cold Hartmanns (RICH) Investigators. Induction of therapeutic hypothermia by
paramedics after resuscitation from out­of­hospital ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation . 2010;122(7):737–
742.  [PubMed: 20679551] 

40. Kim  F, Nichol  G, Maynard  C,  et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with
cardiac arrest a randomized clinical trial. JAMA . 2014;311(1):45–52.  [PubMed: 24240712] 

41. Castrén  M, Nordberg  P, Svensson  L,  et al. Intra­arrest transnasal evaporative cooling: a randomized, prehospital, multicenter study (PRINCE: Pre­
ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness). Circulation . 2010;122(7):729–736.  [PubMed: 20679548] 

42. Deasy  C, Bernard  S, Cameron  P,  et al. Design of the RINSE trial: the rapid infusion of cold normal saline by paramedics during CPR. BMC Emerg
Med . 2011;11(1):17.  [PubMed: 21995804] 

43. Garrett  JS, Studnek  JR, Blackwell  T,  et al. The association between intra­arrest therapeutic hypothermia and return of spontaneous circulation
among individuals experiencing out of hospital cardiac arrest. Resuscitation . 2011;82(1):21–25.  [PubMed: 21036449] 

44. Leary  M, Grossestreuer  AV, Iannacone  S,  et al. Pyrexia and neurologic outcomes after therapeutic hypothermia for cardiac arrest. Resuscitation .
2013;84(8):1056–1061.  [PubMed: 23153649] 

45. Benz­Woerner  J, Delodder  F, Benz  R,  et al. Body temperature regulation and outcome after cardiac arrest and therapeutic hypothermia.
Resuscitation . 2012;83(3):338–342.  [PubMed: 22079947] 

46. Rittenberger  JC, Callaway  CW. Temperature management and modern ost­cardiac arrest care. N Engl J Med . 2013;369:23.

47. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med .
2002;346:549–556. [Erratum, N Engl J Med . 2002;346:1756.]  [PubMed: 11856793] 

48. Bernard  SA, Gray  TW, Buist  MD,  et al. Treatment of comatose survivors of out­of­hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med .
2002;346:557–563.  [PubMed: 11856794] 

49. Zeiner  A, Holzer  M, Sterz  F,  et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome. Arch Intern Med .
2001;161:2007–2012.  [PubMed: 11525703] 

50. Gebhardt  K, Guyette  FX, Doshi  AA, Callaway  CW, Rittenberger  JC. Prevalence and effect of fever on outcome following resuscitation from cardiac
arrest. Resuscitation . 2013;84:1062–1067.  [PubMed: 23619740] 

51. Clifton  GL, Miller  ER, Choi  SC,  et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med . 2001;344:556.  [PubMed:

11207351] 

52. Clifton  GL, Valadka  A, Zygun  D,  et al. Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study:
Hypothermia II): a randomized trial. Lancet Neurol . 2011;10:131.  [PubMed: 21169065] 

53. Hutchison  JS, Ward  RE, Lacroix  J,  et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med . 2008;258(23):2447–2456.

54. Cappuccino  A, Bisson  LJ, Carpenter  B,  et al. The use of systemic hypothermia for the treatment of an acute cervical spinal cord injury in a
professional football player. Spine . 2010;35:E57–E62.  [PubMed: 20081503] 

55. Mourvillier  B, Tubach  F, Beek  D,  et al. Induced hypothermia in severe bacterial meningitis: a randomized clinical trial. JAMA . 2013;310(20):2174–
2183.  [PubMed: 24105303] 

56. Neumar  RW, Nolan  JP, Adrie  C,  et al. Post­cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus
statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation . 2008;118(23):2452–2483.  [PubMed: 18948368] 

Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 7 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
55. Mourvillier  B, Tubach  F, Beek  D,  et al. Induced hypothermia in severe bacterial meningitis: a randomized clinical trial. JAMA . 2013;310(20):2174–
2183.  [PubMed: 24105303]  Access Provided by:

56. Neumar  RW, Nolan  JP, Adrie  C,  et al. Post­cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus
statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation . 2008;118(23):2452–2483.  [PubMed: 18948368] 

Downloaded 2023­1­1 4:8 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 8: Controversies in Therapeutic Hypothermia, Jose R. Yunen; Rafael Tolentino Page 8 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility