Atrijalana Fibrilacija Dzepne Smjernice Word

ESC depne smjernice
Tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom

Radna grupa za tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom Evropskog udruenja kardiologa
(ESC), uraeno uz specijalni doprinos Evropske asocijacije za srani ritm (EHRA) i uz pomo
Evropske asocijacije kardio-torakalnih hirurga (EACTS)
Predsjedavajui
A. John Camm
Univerzitet sv. ora u Londonu
Carnmer Terrace London SW17 ORE Ujedinjeno Kraljevstvo
Tel: +44208725 3414 Email: jcamm@gul.ac.uk
lanovi radne grupe
Paulus Kirchhof(Njemaka), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (Holandija), Irene Savelieva
(UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (Holandija), Nawwar Al-Attar (Francuska),
Gerhard Hindricks (Njemaka), Bernard Prendergast (UK), Hein Heidbuchel (Belgija), Ottavio
Alfieri (Italalija), Annalisa Angelini (Italija), Dan Atar (Norveka), Paolo Colonna (Italalija),
Raffaele De Caterina (Italalija), Johan De Sutter (Belgija), Andreas Goette (Njemaka), Bulent
Gorenek (Turska), Magnus Heldal (Norveka), Stefan H. Hohloser (Njemaka), Philippe Kolh
(Belgija), Jean-Yves Le Heuzey (Francuska), Piotr Ponikowski (Poljska), Frans H. Rutten
(Holandija).
Radna grupa za reviziju smjernica
A. John Camm (predsjedavajui) (UK); Gregory Y.H. Lip (UK), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst
(UK), Raffaele De Caterina (Italalija), Dan Atar (Norveka), Stefan H. Hohloser (Njemaka),
Gerhard Hindricks (Njemaka), Paulus Kirchhof(Njemaka).
ESC osoblje:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophie Antipolis, France
Posebna zahvalnost prema Panos Vardas, Alec Vahanian, i Jeroen Bax za njih doprinos.
*Usvojeno iz ESC smjernica za Tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (verzija 2010)
(European hear journal 2010; 31: 2369-2429; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 i 2012 usmjereni
apdejt
od ESC Smjernica za tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom
doi:10.1093/eurheartjehs253).
1 Uvod
Atrijalna fibrilacija (AF) je najea neprekidna srana aritmija, sa uestalou od 1-2% u optoj
populaciji. Preko 6 Evropljana pati od ove aritmije, i procjenjuje se da e se njena prevalenca
poveati 2.5 puta tokom narednih 50 godina, kako populacija postaje sve starija.
AF ima uestale i teke posljedice na pogoene pacijente. Njena prevencija je glavni terapijski
cilj u tretmanu AF. Tabela 1 prikazuje glavne posljedice (ishode) u pacijenata pogoenih AF.
Tabela 1 Kliniki dogaaji (ishodi) kod pogoenih AF
Parametar ishoda
1.
Smrt
2.
Udar (ukljuujui hemoragini udar i modano
krvarenje)
3.
Hospitalizacije
4.
Kvalitet ivota i mogunost bavljena sportom
5.
Funkcije lijevog ventrikula
Relativna promejna kod pacijenata sa Af

Stopa smrtnosti se udvostruuje
Rizik od udara se poveava; AF je povezana sa teim oblikom
udara.
Hospitalizacije su este kod pacijenata sa AF i mogu doprinijeti
smanjenju kvaliteta ivota
iroka varijacija od toga da nema efekta do zanaajnog
smanjenja sposobnosti. AF moe prouzrokovati znaajn distress
kroz palpitacije i druge simptome povezane sa AF.
iroka varijacija od toga da nema efekta do tahikardiomiopatije
sa akutnom sranom insuficijencijom
AF atrijalana fibrilacija
Pratea pridruena stanja mogu uzrokovati ili pospjeiti progresiju AF. Ona bi se trebala
registrovati i adekvatno tretirati kod pacijenata sa AF.
Hipertenzija
Simptomatska srana insuficijencija (NYHA klasa II-IV) ukljuujui tahikardiomiopatiju
Valvularna bolest srca
Kardiomiopatije ukljuujui primarno elektrinu bolest srca
Atrijalni septalni defekt i ostale kongenitalne srane defekte
Vidljivu disfunkciju tireoideje i vjerovatnu subkliniku disfunkciju tireoideje
Gojaznost
Dijabetes melitus
Hroninu obstruktivnu plunu bolest (COPD) i apneju u snu
Hroninu bolest bubrega
2. Dijagnoza i inicijalni tretman

Dokumentacija ( pomou EKG-a ili na osnovu ureaja) AF-e, je neophodna da bi se potvrdila
dijagnoza. AF je definisana kao srana aritmija sa sljedeim karakteristikama:
1.
EKG pokazuje apsolutno iregularne RR intervale tj. RR intervale koji ne prate
ponavljajui obrazac.
2.
Nema jasnih P talasa na EKG-u. Prividno regularna atrijalna elektrina aktivnost se moe
vidjeti na nekim EKG odvodima, naee na V1.
3.
Duina atrijalnog ciklusa (kada je vidljiva) tj., intervali izmeu dvije aktivacije atrija, je
obino promjenjiva <200ms (>300 otkucaja u minuti {o.u.m}).
Kod pacijenata kod kojih je postavljena sumlja na AF,

ali koja nije dokumetovana, neophodan je intezivan
monitoring ritma. Trebao da bude odreen tip AF.
Asimptomatske (tihe) epizide AF su este ak i kod
simpotomatskih pacijenata. Na osnovu podataka koji
pokazuju poveanu uestalost modanog udara kod
pacijenata sa tihom, nepoznatom AF, povremeni
skrining je preporuljiv kod svih individua preko 65
godina starosti.
Tipovi AF
AF je hronino progresivna bolest. Pet tipova AF
opisanih ovdje obuhvataju progresiju od nedijagnostikovanih epizoda, preko prve dijagnoze i
rijetkih paroksizama, do dugotrajne odrive i eventualno trajne AF (Figura 1).
Svaki pacijent koji dolazi sa AF po prvi put se smatra pacijentom sa novodijagnostikovanom
AF, bez obzira na trajanje aritmije, ili prisustva i teine simpotma vezanih za AF.
Paroksizmalana AF prestaje spontano, obino unutar 48h. Ikao paroksizmi AF mogu trajati i do
7 dana, vremenska osnova od 48h je kliniki bitna. Nakon ovog perioda, vjerovatnoa spontane
konverzije je mala, i mora se razmotriti antikoagulacija.
Perzistentna AF je prisutna kada ili epizoda AF traje due od 7 dana ili zahtjeva rekidanje
kardioverzijom, bilo medikamentozno bilo sa stujom defibrilatora (DCC).
Dugotrajna perzistentna AF je trajala jednu godinu ili due kada je odlueno da se usvoji
strategija kontrole ritma.
O permnentnoj AF se govori kada je postojanje aritmije prihvaeno od strane pacijenta (i
ljekara). Stoga intervencije u smislu kontrole ritma, po definiciji se ne rade kod pacijenata sa
trajnom AF. Ukoliko se usvoji strategija kontrole ritma, aritmija e se preimenovati u
dugotrajnu perzistentu AF.
Tabela 2: EHRA bodovni sistem za simptome vezane za AF
Klasifikacija simptoma vezanih za AF (EHRA bodovanje)
EHRA klasa
EHRA I
EHRA II
EHRA III
EHRA IV
Objanjenje
Bez simptoma
Blagi simptomi; nema posljedica na normalne dnevne
aktivnosti
Teki simptomi; normalne dnevene aktivnosti su poremeene
Onesposobljavajui simptomi; normalne dnevne aktivnosti su
obustavljene
Akutni tretman bi se trabao koncentrisati na otklanjanje simptoma in na procjenu rizika

povezanih sa AF. Klinika evaluacija bi trebalo da ukljuuje odreivanje EHRA bodovanje
simptoma (Tabela 2). Inicijalni tretman ukljuuje:
akutnu kontrolu ventrikularnog ritma

neposrednu procjenu potrebe za antikoagulacijom
prvu odluku da se doda terapija za kontrolu ritma osnovnom tretmanu, na osnovu
simptoma (moe se reevaluirati naknadno)
tretman osnovne bolesti srca
Obino AF napreduje od kratkih , rijetkih epizoda prema duim i uestalijim epizodama, te se

rizici vezani za AF mogu mjenjati tokom vremena (Figura 1).
Zato, nakon inicijane dijagnoze, trebao bi

se predloiti osmiljen plan praenja,
kako bi se odrala efikasna terapija i
tretirale komplikacije vezane za terapiju
ili AF.
Vana
razmatranja
tokom
praenja
pacijenata sa AF su navedene ispod:
Da li je antikoagulacija sada
neophodna-dali su se razvili novi
faktori rizika, ili je potreba za
antikoagulacijom
prestala
npr.,
nakon kardioverzije kod pacijenata
sa
malim
tromboembolijskim
rizikom?
Da li su se simptomi pacijenta
poboljali sa terapijom? Ako nisu, da li bi se trebala razmotriti druga tearapija?
Da li postoje znaci proaritmije ili rizik od proaritmija; ako postoje, da li bi se trebala
smanjiti doza atiaritmika ili se bi se trebao razmotriti drugi lijek?
Da li je paroksizmalna AF napredovala u perzistentnu/trajnu formu, i pored antiaritmijske
terapije; u tom sluaju, da li bi se trebala razmotriti druga terapija?
Da li pristup kontroli ritma dobro funkcionie, ocjenjeno pomou EHRA bodovanja i
funkciji LV (npr., pomou eho-a)? Da li je postignuta ciljana srana frekvenca u miru i
tokom napora?
Preporuke za postavljanje dijagnoze i inicijalni tretman

Klasaa
Dijagnoza AF zahtjeva dokumentaciju obliku ECG.
I
Preporuka
Kod pacijenata sa sumnjom na AF, treba pokuati sa snimanjem ECG kada

se pojave simptomi vezani za AF.
Jednostavna gradacija simptoma (EHRA skor) se preporuuje u gradaciji
simptoma vezanih za AF.
Svi pacijenti sa AF bi trebali da prou fizikalni pregled a trebala bi biti
uzeta i istorija vezana za tegobe vezane za kardiovaskularni sistem.
Kod pacijenata sa tekim simptomima, dokumentovanom ili sumnjom na
bolest srca, sa prisutnim riziko faktorima, preporuuje se ehokardiogram.
Kod pacijenata koji su dobili atiaritmijsku terapiju, 12-to kanalni ECG bi se
trebao snimati u pravilnim intervalim tokom perioda praenja.
Preventivni skrining za AF u pacijenata 65 godina, sa mjerenjem pulsa,
nakon ega se radi ECG, preporuuje se da bi se na vrijeme otkrila AF.
Kod pacijenata sa sumnjom na simptomatsku AF, dodatni ECG monitoring
trebao bi se razmotriti kako bi se dokumentovala aritmija.
Dodatni ECG monitoring trebao bi se razmotriti radi detekcije tihe AF
kod pacijenata koji imaju komplikacije vezane za odrivu AF.
Kod paciejnata sa AF kod kojih se radi na kontroli frekvence, trebao bi se
razmotriti Holter ECG monitoring radi procjene frekvence ili bradikardije.
Kod mladih aktivnih pacijenata sa AF kod kojih se radi na kontroli
frekvence, trebalo bi razmotriti testiranje u naporu, kako bi se procjenila
kontrola ventrikularne frekvence.
Kod pacijenata sa sumnjom ili dokumentovanom AF, trebalo bi uraditi
ehokardiogram.
Pacijenti sa simptomatskom AF ili komplikacijama vezanim za AF, trebali
bi se uputiti kardiologu.
Plan kontrolnih pregleda napravljen od strane specijaliste, koristan je za
voenje pacijenta od strane porodinog ljekara.
Kod pacijenata kod kojih se radi na kontroli frekvence, moe se razmotriti
da se ponovi ECG monitoring u vie navarata radi kako bi se ocjenila
efikasnost tretmana.
Veina pacijenata sa AF moe da ima korist od redovnih kontrola kod
specijaliste.
AF = atrijalna fibrilacija; ECG = elektrokardiogram; EHRA = Evropska asocijacija za ritam.
a
Klasa preporuka; bNivo dokaza.
Nivob
B
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
Dugoroni tretman AF zahtjeva uzimanje u obzir i antiagregacione terapije, kontrole brzine,

dodatnu kontrolu ritma kada je to neophodno, i tretman osnovne bolesti koja prouzrokuje AF
(ushodna terapija) i posljedica AF kako na sebe samu tako i na kardiovaskularni sistem (Figura
3).
3. Antitrombocitna terapija
AF je glavni faktor koji doprinosi razvoju modanog udara i tromboembolije. Kada se javi
modani udar kod pacijenata sa AF, rizik od mortaliteta i invaliditeta, kao i od ponovnog
modanog udara je vei nego kod pacijenata bez AF. Meutim, rizik od modanog udara u
prisustvu AF nije homogen, te bitan dio lijeenja AF, ukljuuje procjenu rizika od modanog
udara te pravilnu upotrebu tromboprofilakse.
U sadanjim smjernicama, korienje nisko, umjereno, i visoko rizinih kategorija se vie
ne naglaava, s obzirom na lou prognostiku vrijednost takvih vjetakih kategorija, a
ohrabruje se pristup u smislu procjene riziko faktora, radi detaljnjije procjene rizika od
modanog udara , preporuke antitrombocitne terapije na bazi prisustva (ili odsustva) faktora
rizika za modani udar.
Procjena rizika od modanog udara i krvarenja
Skoro svi pacijenti sa AF su u riziku da dobiju modani udar i antikoagulacijona terapija moe
smanjiti taj rizik. Smjernice snano preporuuju da se praksa okrene prema fokusiranju na
indentifikaciju pacijenata sa AF sa zaista malim rizikom(bez obzira na pol) ili CHA 2DS2-VASc
skorom=0, koji ne trebaju bilo kakvu antitrombocitnu terapiju), a ne prema fokusiranju na
visoko rizine pacijente. CHA2DS2-VASc skor (vidi Tabelu 3) je bolji u identifikaciji zaista nisko
rizinih pacijenata sa AF a dobar -ako ne i moda bolji- kao bodovni sistemi poput CHADS 2 u
identifikovanju pacijenata koji mogu razviti modani udar ili tromboemboliju.
Pacijentima sa AF koji imaju 1 riziko faktor za modani udar, preporuuje se da imaju
efikasnu terapiju za preventivu modanog udara, koju bazino predstavljaju oralni
antikoagulanti (OAC) bilo sa terapijom dobro doziranim antagonistima vitamina K (VKA) (INR 23, sa veim procentom vremena u terapijskom opsegu, npr. najmanje 70%) ili na novim
orlanim antikoagulansima (NOACs) (Tabela 3 i 4, Figura 4). Za naglasiti je, da je efikasnost
prevencije modanog udara sa aspirinom slaba, sa potencijalom da nakodi, s obzirom da se
rizik od velikog krvarenja ( i intrakranijalnog krvarenja) od aspirina, znaajno ne razlikuje u
odnosu na onaj od OAC, posebno kod strarijih ili kod pacijenata koji uzimaju NOAC. Korienje
antiagregacione terapije (kao kod kombinovane terapije sa aspirinom i klopidogrelom, ili sa
manje efikasnom- monoterapijom aspirinom, za one koji ne mogu da toleriu aspirinklopidogrel kombinovanu terapiju) za prevenciju modanog udara kod prisustva AF, trebalo bi
biti ogranieno na pacijente koji odbijaju bilo koju formu OAC.
HAS-BLED skor dozvoljava kliniaru da napravi kvalitetnu procjenu rizika od krvarenja i,

vanije, natjera kliniara da misli na ispravljive riziko faktore za krvarenje. Kod pacijenata sa
HAS-BLED skorom 3, preporuuje se oprez i redovni pregledi, kao i napor da se isprave
potencijalno ispravljivi riziko faktori za krvarenje. Visok HAS-BLED skor per se, ne bi se trebao
koristi da se pacijenti iskljue sa OAC terapije.
Potreba za tromboprofilaksom, trebao bi biti dio evaluacije odgovarajueg tretmana, bez obzira
na tip AF (da li je ona paroksizmalana, perzistentna ili permanentna).
Tabela 3
a) Prilaz baziran na osnovu riziko faktora izraen kroz bodovni sistem, sa akronimom CHA 2DS2-VASs
(Napomena: maksimalni rezultat je 9 jer godine mogu iznositi 0,1 ili 2 poena)
Riziko faktori
Bodovi
Kongestivno zatajenje srca/disfunkcija LV

Hipertenzija
Starost 75
Dijabetes melitus
Modani udar/TIA/TE
Vaskularna bolesta
Starost 65-74
Pol (tj. enski pol)
1
1
2
1
2
1
1
1
Maksimalno bodova
b) Prilagoena stopa modanog udara prema CHA2DS2-VASs bodovnom sistemu

CHA2DS2-VASs bodovni sistem
Pacijenti (73538)
Stopa modanog udara i tromboembolizma
tokom jednogodinjeg praenja (%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
6369
8203
12771
17371
13887
8942
4244
1420
285
46
0.78
2.01
3.71
5.92
9.27
15.26
19.74
21.50
22.38
23.64
LV = lijevi ventrikul; TIA = tranzitorni ishemijski atak; TE = tromboembolizam.

Araniji infarkt miokarda, periferna bolest arterija, aortni plak.
Vidi tekst radi definicija. Akutna stopa modanog udara u savremenim kohortama moe da varira u odnosu na ove procjene.
Modani udar, TIA ili sistematska embolizacija i starost 75 godina se smatraju velikim riziko faktorima, a ostali se opisuju kao kliniki relevantni mali
riziko faktori.
Pored procjene rizika od modanog udara, trebalo bi razmotriti i procjenu rizika od krvarenja, i
za to se preporuuje zgodni bodovni sistem za procjenu rizika od krvarenja HAS-BLED (vidi
Tabelu 4). Dobro je primjeen povean rizik od tromboembolizma poslije kardioverzije, te se
preporuuje tromboprofilaksa, bilo na konvencijonalan nain, bilo strategijom sa korienjem
transezofagelane ehokardiografije (TOE) (Figura 5).
Slovo
H
A
S
B
L
E
D
Tabela 4: Klinike karakteristike koje ine HAS-BLED skor za rizik od krvarenja

Klinike karakteristike
Dodjeljeni pojeni
Hipertenzija
Nenormalna funkcija bubrega ili jetre (1 poen za svaku)
Modani udar
Sklonost ili predispozicija za krvarenje
Labilan INR (ako uzima VKA)
Stariji (npr. starost >65, slaba konstitucija)
Lijekovi (zajedno aspirin, NSAID) ili alkohol (1 poen za svaki)
1
1 ili 2
1
1
1
1
1 ili 2
Makismalno 9 poena
Hipertenzija se definie kao nekontrolisani krvni pritisak npr. sistolni krvni pritisak >160mmHg. Nenormalna funkcija bubrega se definie kao
prisustv hronine dijalize ili transpalntacije bubrega ili serumskog kreatinina 200mol/L. Nenormalna funkcija jetre definie se kao hronina
bolest jetre (npr. ciroza) ili biohemijski dokaz o znaajnom poremeaju jetre (npr. bilirubin 2x povean iznad normalne granice, zajedno sa
AST/ALT/ALP 3x iznad normalne granice, itd), Krvarenje se odnosi na raniju istoriju krvarenja i/ili predispoziciju da se krvari, npr. krvarea diajteza,
anemija, itd. Labilan INR, gdje se misli na nestabilan, vii ili nii INR u odnosu na terapijski opseg (npr. <60%). Lijekovi ili alkohol, misli se na
istovremenu upotrebu lijekova kao to se antiagregacioni lijekovi, nesteroidni-antiinflamatorni lijekovi, itd.,ili zloupotreba alkohola. AST/ALT/ALP =
aspartat/alanin aminotransferaza /alkalna fosfataza; INR = internacionalni normalizacioni racio; NSAID = nesteroidni antiinflamatorni lijekvi.
Figura 4: Izbor antikoagulacije
Atrijalna fibrilacija
Da
a
Valvular AF
Ne (npr. ne valvularna)
Da
65 godina i usamljena AF (ukljuujui ene)
Ne
Procijeniti rizik od modanog udara
(CHA2DS2-VASc skor)
0
0
1
1
2
2
Oralna antikoagulacijona terapija
Procijeniti rizik od krvarenja (HAS-BLED skor)

Razmotriti stavove i elje pacijenta
Bez antitrombocitne
terapije
NOAC
VKA
Antiagregaciona terapija aspirin plus klopidogrel, ili- manje efikasno- samo aspirin, trebalo
bi razmotriti kod pacijenata koji odbijaju bilo kakvu OAC, ili ne mogu da toleriu
antikoagulante, zbog razloga koji nemaju veze sa krvarenjem. Ako postoje kontraindikacije
za OAC ili za antiagregacionu terpiju, moe se razmotriti zatvaranje dodatka lijevog atrija,
kao i okluzija ili ekscizija.
enski pacijenti koji su starosti <65 i imaju usamljenu AF (ali jo imaju CHA 2DS2-VASc skor 1
po prirodi svoga pola) su nisko rizini, i ne treba razmatrati nikakvu antitrombocitnu
terapiju.
Boja: CHA2DS2-VASc; zelena=0, plava=1, crvena2. Linije: puna=najbolja opcija;
isprekidana=alternativa.
AF= atrijalna fibrilacija; CHA2DS2-VASc= vidi tekst; HAS-BLED= vidi tekst; NOAC= novi
antikoagulansi; VKA= antagonsti vitamina K.
a
Ukljuuje reumatsku bolest valvula i protetske valvule.
Preporuke za prevneciju tromboembolizma - opte

Klasaa
Nivob
Preporuena je atiagregaciona terapija kako bi se sprijeio tromboembolizam za sve

pacijente sa AF, osim onih pacijenata (i mukih i enskih) koji su u malom riziku (strost
<65 godina i usamljena AF), ili sa kontraindikacijama.
Izbor antiagregacione terapije trebao bi biti zasnovan na absolutnom riziku od modanog

udara/tromboembolizma i krvarenja i neto klinike koristi za datog pacijenta.
Za pacijente sa AF koji imaju mehaniku valvulu, preporuuje se terapija OAC sa VKA sa

ciljanim intezitetom zasnovana na tipu i poziciji proteze, odravajui INR od bar 3.0 kod
mitralne pozicije i 2.5 za aortnu valvulu.
Antiagregaciona terapija se preporuuje za pacijente sa atrijalnim flaterom ili za one sa

AF.
Preporuuje se CHA2DS2-VASs bodovni sistem kao sredstvo za procjenu modanog udara

kod nevalvularne AF.
Kod pacijenata sa CHA2DS2-VASs skorom 0 (npr. stroast <65 godina sa samostalnom AF)
koji su u malim riziku, bez ijednog riziko faktora, ne preporuuje se antiagregaciona
terapija.
IIa
enski pacijenti koji su u dobi <65 i imaju samostalnu AF (ali i dalje imaju CHA2DS2-VASs
skor 1 zbog prirode svoga pola) su u malom riziku i ne bi trebalo razmatrati nikakvu
antiagregacionu terapiju.
IIa
Kada pacijent odbija da koristi bilo koji OAC (bilo VKA ili NOACs) trebalo bi razmotriti
antiagregacionu terapiju, koristei kombinovanu terapiju sa 75-100 mg plus klopidogrel
75 mg dnevno (gdje postoji nizak rizik od krvarenja) ili kao manje efikasna opcija aspirin
75-325 mg dnevno.
IIa
Trebalo bi razmotriti reevaluacija u pravilnim intervalima, koristi, rizika i potrebe za

antiagregacionom terapijom .
IIa
Preporuke
Kod pacijenata sa CHA2DS2-VASs skorom 2, OAC terapija sa:
prilagoenom dozom VKA (INR 2-3); ili

oralni inhibitori faktora Xa (npr. rivaroxaban, apixabanc) trebali bi se razmotriti,
na osnovu procjene rizika od komplikacija krvarenja i elja pacijenta.
AF = atrijalna fibrilacija; b.i.d. = bis in die (dva puta na dan); CHA2DS2-VASs = kongestivno zatajenje srac, hipertenzija, starost 75 (duplirano),
dijabetes mellitus, modani udar (dupliran), vaskularna bolest, starost 65-74 i pol (enski); NOAC = novi antikoagulanti; OAC = oralni antikoagulanti;
VKA = antagonisti vitmina K.
aKlasa preporuka; bNivo dokaza; cApixaban (eka EMA i FDA odobrenje) eka se preporuka za propisivanje.
Kardioverzija AF, generalno zahtjeva efikasnu antikoagulaciju, koja predhodi proceduri, tokom
najmanje 3 sedmice, i trebala bi biti nastavljena 4 sedmice nakon procedure. U toj fazi, trebalo
bi procijeniti potrebu za dugotrajnom antikoagulacijom, na bazi gore opisanih riziko faktora
(Tabela 3).
Preporuke
Preporuke za prevenciju tromboembolizma - NOACs

Klasaa
Kada prigaena doza VKA (INR 2-3) ne moe da se koristi kod pacijenata sa AF gdje su
OAC preporueni, zbog problema odravanja unutar terapijske antikoagulacije, usljed
neeljenog dejstva VKA-a, ili nemogunosti da se uradi INR monitoring, preporuuje se
jedan od NOACS-a, bilo:
direktni inhibitor trombina (dabigatran); ili
Nivob
Gdje se preporuuju OAC, trebalo bi preporuiti jedan od NOASC-a, prije nego

prilagoavati dozi VKA (INR 2-3) za veinu pacijenata sa nevalvularnom AF, na osnovu
njihove neto klinike koristi i to bilo:
direktni inhibitor trombina (dabigatran); ili
oralni inhibitor faktora Xa (npr. rivaroxaban,apixabanc)
IIa
Gdje se propisuje dabigatran, doza od 150 mf dva puta na dan trebalo bi preporuiti za
veinu pacijenata u odnosu na 110 mg dva puta na dan, s tim to se posljednja doza
preporuuje kod:
strijih pacijenata 80
istovremene upotrebe lijekova s kojim moe da reaguje (npr. verapamil)
visok rizik od krvarenja (HAS-BLED skor 3)
umjereno oteenje bubrega (CrCl 30-49ml/min).
IIa
Gdje se razmatra rivaroxaban, trebalo bi razmotriti dozu od 20 mg j.d. za veinu

pacijenata u odnosu na 15 mg j.d. s tim da se posljednja doza preporuuje kod:
visokog rizika od krvarenja (HAS-BLED skor 3)
umjereno oteenje bubrega (CrCl 30-49ml/min).
IIa
IIa
III
oralni inhibitor faktora Xa (npr. rivaroxaban, apixabanc)
Osnovna i posljedina procjena bubrene funkcije (pomou CrCl se preporuuje kod

pacijenata nakon uvoenja bilo kojeg NOAC, to bi se trebalo radidi jednom godinje,
ali ee kod onih pacijenata sa umjerenim oteenjem gdje bi CrCl trebao bito praen
2-3x godinje.
NOAC (dabigatran, rivaroxaban i apixaban) se ne preporuuju kod pacijenata sa tekim
oteenjem bubrene funkcije (CrCl <30ml/min).
AF = atrijalna fibrilacija; CrCl = kreatinin klirens; HAS-BLED = hipertenzija, nenormalana bubrena/jetrena funkcija (jedan bod za svaku), modani
udar, sklonost i predispozicija krvarenju, labilan INR (ako koristi varfarin), stariji (npr starost >65), lijekovi (aspirin, NSAID, itd)/alkohol istovremeno (1
bod za svaki); INR = internacionalni normalizacioni racio; NOAC = novi antikoagulansi; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K;
j.d. = jednom na dan.
a
Klasa preporuka; bNivo dokaza; cApixaban (eka EMA i FDA odobrenje) eka se preporuka za propisivanje.
Preporuke
Prepoporuke za prevenciju TE krvarenje i premotavanje

Klasaa
Procjena rizika od krvarenja se preporuuje ako se propisuje antiagregaciona terapija (bilo

sa VKA, NOAC, aspirin/klopidogrel ili samo aspirinom).
Treba razmotriti korienje HAS-BLED skora kako bi se procjenio rizik od krvarenja, gdje skor
3 ukazuje na visok rizik te su potrebni oprez i redovno praenje, nakon uvoenja
antitrobocitne terapije, bilo sa OAC ili sa antiagregacionom terapijom (LoE = A).
Riziko faktori za krvarenje koji se mogu mjenjati (npr. nekontrolisan krvni pritisak, labilan
INR, ako je pacijent na VKA, istovremeno korienje lijekova (aspirin, NSAID, itd.), alcohol,
itd.) trebalo bi korigovati (LoE = B).
HAS-BLED skor bi se trebao koristiti kako bi se korigovali faktori rizika koji se mogu mjenjati,
ali se sama po sebi ne bi trebala koristiti da se pacijenti iskljue sa OAC terapije (LoE = B).
Rizik od velikog krvarenja sa anitagregacionom terapijom (sa kombinovanom terapijom
aspirin-klopidogrel, posebno kod starih, kao is a monoterapijom aspirinom) trebalo bi
smatrati slinim kao za OAC.
Kod pacijenata sa AF koji nemaju mehaniku sranu valvulu ili onih koji nisu u velikom riziku
od tromboembolizma, a koji se podvrgavaju hirukim ili dijagnostikim procedurama koje
nose rizik od krvarenja, obustava OAC (sa subterapijskom antikoagulacijom tokom 48 h),
trebalo bi razmotriti da se ne daje heparin kao premotavajua antikoagulaciona terapija.
Kod pacijenata sa mehanikim sranim valvulama ili sa AF i visokim rizikom od
tromboembolizma koji se podvrgavaju hirukim i dijagnostikim procedurama, trebalo bi
razmotriti premotavajuu antikoagulacionu terapiju sa terapeutskim dozama LMWH ili
UFH, tokom privremene obustave OAC terapije.
Nakon hiruke procedure, trebalo bi razmotriti nastavak OAC sa uobiajnom dozom
Nivob
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
odravanja (bez udarne doze), uvee (ili ujutru) nakon operacije s pretpostavkom da postoji
adekvatna hemostaza.
Kada hiruka procedura zahtjeva prekidanj OAC terapije due od 48 h kod visoko rizinih
pacijenata, UFH ili LMWH se mogu razmotriti.
IIb
AF = atrijalna fibrilacija; HAS-BLED = hipertenzija, nenormalana bubrena/jetrena funkcija (jedan bod za svaku), modani udar, sklonost i
predispozicija krvarenju, labilan INR (ako koristi varfarin), stariji (npr starost >65), lijekovi (aspirin, NSAID, itd)/alkohol istovremeno (1 bod za svaki);
INR = internacionalni normalizacioni racio; NOAC = novi antikoagulansi; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; NSAID =
nesteroidni antiinflamatorni lijekovi. TE = tromboembolizam; UFH = nefrakcionisan i heparin; LMWH = nisko molekularni heparin.
a
Klasa preporuka; bNivo dokaza;
Preporuke
Preporuke za sekundarnu prevenciju tromboembolizma

Klasaa
Kod pacijenata sa AF koja dolazi sa akutnim modanim udarom ili TIA, treba se razmotriti
tretman nekontrolisane hipertenzije prije nego to se krene sa antitrombocitnom
terapijom, a treba se uraditi i imiding glave (kompjuterizovana tomografija ili magnetna
rezonanca) da bi se iskljuilo krvarenje.
U odsustvu hemoragije, trebaju se razmotriti OAC nakon otprilike 2 sedmice, ali u
prisustvu hemoragije antikoagulaciju ne bi trebalo dati.
U prisustvu velikog infarkta mozga, trebalo bi razmotriti sa odlaganjem uvoenja
antikoagulacije, s obzirom na rizik od trnasformacije u hemoragini oblik.
Kod pacijenata sa AF is a akutnom TIA, trebalo bi to prije razmotriti tretman sa OAC, u
odsustvu infarkta mozga ili krvarenja.
Kod pacijenata sa AF sa postojeim isheminim modanim udarom ili sistematskom
embolizacijom, tokom tretmana sa uobiajnim nivom antikoagulacije sa VKA (INR 2-3),
moe se razmotriti poveavanje inteziteta antikoagulacije do maksimalnog ciljanog INR
od 3.0 do 3.5, prije nego dodavanje antiagregacione terapije.
Nivob
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; TIA = tranzitorni
ishemijski atak.
a
Preporuke za LAA zatvaranje/okluziju/ekciziju

Klasaa
Preporuke
Interventno, perkutano LAA zatvaranje moe se razmotriti kod pacijenata sa

visokim rizikom od modanog udara i sa kontraindikacijama za dugotrajnu
oralnu antikoagulaciju.
Hiruka ekcizija LAA moe se razmotriti kod pacijenata koji se podvrgavaju
otvorenoj operaciji na srcu.
Nivob
IIb
IIb
LAA = dodatak lijevom atriju.

a
Preporuka
Preporuke za antitrombocitnu terapiju kod AF i ACS/PCI

Klasaa
Nakon elektivne PCI kod pacijenata sa AF sa stabilnom koronarnom arterijskom

boleu , trebalo bi razmotriti BMS a izbijegavati DES ili strogo ograniiti na one
klinike i anatomske situacije (npr. duge lezije, mali krvni sudovi, dijabetes, itd),
gdje se oekuje velika korist u odnosu na BMS.
Nakon elektivne PCI, trebalo bi razmotriti trostruku terapiju (VKA, aspirin,
klopidogrel) u kratkom vremenskom period, praenu dugoronijom terapijom (do
1 godine) sa VKA plus klopidogrel 75 mg dnevno (ili kao alternative, aspirin 75-100
mg dnevno, plus gastrina protekcija sa PPI, H2 antagonistima ili antacidima).
Nakon elektivne PCI, trebalo bi razmotriti klopidogrel u kombinaciji sa VKA plus
aspirin minimalno 1 mjesec nakon implatacije BMS, ali due sa DES (najmanje 3
mjeseca za skrolimus otputajui stent i najmanje 6 mjeseci za paklitaksel
otputajui stent); praeno sa VKA i klopidogrelom 75 mg dnevno (ili kao
alternative, aspirin 75-100 mg dnevno, plus gastrina protekcija sa PPI, H2
antagonistima ili antacidima), trebalo bi razmotriti, ako je potrebno.
Nakon ACS sa ili bez PCI kod pacijenata sa AF, trostruka terapija (VKA, aspirin,
klopidogrel) trebalo bi razmotriti tokom kratkog roka (3-6 mjeseci), ili due kod
odabranih pacijenata sa malim rizikom od krvarenja, praenu sa dugoronom
terapijom sa VKA, plus klopidogrel 75 mg dnevno (ili kao alternative, aspirin 75100 mg dnevno, plus gastrina protekcija sa PPS, H2 antagonistima ili antacidima).
Kod pacijenata na atikoagulaciji sa visokim rizikom od tromboembolizma,
neprekinuta terapija sa VKA kao preferirana strategija i radijalni pristup kao prvi
izbor ak i tokom terapeutske antikoagulacije (INR 2-3).
Kada se VKA da u kombinaciji sa klopidogrelom ili malom dozom aspirina, paljiva
regulacija inteziteta antikoagulacione doze se moe razmotriti, sa opsegom INR od
2.0-2.5.
Nakon revaskularizacione operacije kod pacijenata sa AF, VKA plus jednim
antiagregacionim lijekom se moe razmotriti tokom prvih 12 mjeseci, ali ova
strategija jo nije u potpunosti ispitana i povezana je poveanim rizikom od
Nivob
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
krvarenja.
Kod pacijenata sa stabilnom vaskularnom boleu (npr >1 godine bez akutnih
dogaaja), VKA monoterapija se moe razmotriti, a istovremena antiagregaciona
terapija se ne bi trebala dati u odsustvu bilo kakvog kardiovaskularnog dogaaja.
IIb
ACS = akutni koronarni sindrom; AF = atrijalna fibrilacija; BMS = goli metalni stent; DES = stent koji oslobaa lijek; INR = internacionalni
normalizacioni racio; PCI = perkutana koronarna intervencija; VKA = antagosnisti vitamina K; PPI = inhibitor protonske pumpe.
a
Preporuke
Preporuke za antikoagulaciju prije kardioverzije

Klasaa
Kod pacijenata sa AF tokom 48 h i due, ili kada je trajanje AF nepoznato, OAC (npr.,VKA
terapija sa INR 2-3, ili dabigatran) preporuuje se najmanje 3 sedmice prije i 4 sedmice
nakon kardioverzije, bez obzira na metod (elekto ili.farmakolokom orlanom ili i.v.
terapijom).
Kod pacijenata sa AF koji zahtjevaju neposrednu/urgentnu kardioverziju zbog
hemodinamske nestabilnosti, preporuuje se heparin (i.v. UFH bolus praen infuzijom, ili
prilagoena teini doza LMWH).
Nakon neposredne/urgentne kardioverzije kod pacijenata sa AF od 48 h trajanja ili due,
ili kada je trajanje AF nepoznato, terapija sa OAC se preporuje tokom najmanje 4
sedmice, slino kao za pacijente koji se podvrgavaju elektivnoj kardioverziji.
Kod pacicijenata sa AF <48 h i sa visokim rizikom od modanog udara, prije kardioverzije
se preporuuje i.v. UFH ili prilagoen teini LMWH, praen sa dugoronom terapijom VKA
(INR 2-3) ili sa NOAC.
Za pacijente sa atrijalnim flaterom koji se podvrgavaju kardioverziji, preporuuje se
antikoagulacija kao za pacijente sa AF.
Kod pacijenata sa riziko faktorima za modani udar ili povratnom AF, terapija sa OAC, bilo
sa prilagoenom dozom VKA (INR 2-3) ili NOAC, trebala bi biti nastavljena doivotno i
pored prividnog odravanja sinusnog ritma nakon kardioverzije.
Kod pacijenata sa jasnim trajanjemAF <48 h i bez tromboembolijskih riziko faktora, i.v.
UFH ili prilagoena teini terapeutska doza LMWH se moe razmotriti prije kardioverzije,
bez potrebe za oralnom antikoagulacijom nakon kardioverzije.
Nivob
IIb
AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; UFH =
nefrakcionisan i heparin; LMWH = nisko molekularni heparin.
a
Preporuke
Preporuke za kardioverziju voenu sa TOE

Klasaa
Kao alternative antikoagulacijo prije kardioverzije, kardioverzija voena sa TOE se

preporuuje kako bi se iskljuio tromb u lijevom atriju ili dodatku lijevog atrija.
Kod pacijenata koji se podvrgavaju kardioverziji voenoj sa TOE koji nemaju
tromb koji se moe uoiti, kardioverzija se preporuuje neposredno poslije
antikoagulacije sa i.v. UFH ili prilagoen prema teini terapeutskoj dozi LMWH.
Ovo bi trebalo nastaviti dok se ne uspostavi terapija sa OAC, koja bi se trebala
odravati najmanje 4 sedmice nakon kardioverzije.
Kod pacijenata koji se podvrgavaju strategiji voenoj sa TOE kod kojih je uoen
tromb, preporuuju se VKA )(INR 2-3) tokom najmanje 3 sedmice praeno
ponavljanom TOE, kako bi se potvrdila resolucija tromba.
Ako je na ponavljanim TOE uoena resolucija tromba, treba uraditi kardioverziju, i
trebalo bi razmotriti OAC tokom 4 sedmice ili doivotno (ako su prisutni riziko
faktori).
Ako se tromb odrava na ponavljanim TOE, treba se razmotriti alternativna
strategija (npr. kontrola frekvence).
Nivob
IIa
IIb
INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralni antikoagulansi; VKA = antagosnisti vitamina K; UFH = nefrakcionisan i heparin; LMWH =
nisko molekularni heparin; TOE = transezofagealna ehokardiografija.
a
4. Akutni tretman frekvence i ritma

Akutna kontrola frekvnece
Kod stabilnih pacijenata, kontrola ventrikularne frekvnece moe se postii oralnom
administracijom beta blokera ili nedihidropiridinskih blokera kalcijumskih kanala. Kod veoma
ugroenih pacijenata, i.v. verapamil ili metoprolol mogu brzo usporiti sprovoenje kroz
atrioventrikularni vor (AV). U akutnim uslovima, ciljana ventrikularna frekvneca bi trebalo da

bude 80-100 o.u.m. Kod odabranih pacijenata, amiodaron se moe koristiti u urgenciji (kod
pacijenata sa teko oteenom funkcijom lijevog ventrikula).
Farmakoloka kardioverzija
Farmakoloka kardioverzija se smatra najefikasnijom ako se ukljui unutar 7 dana ili ranije
nakon poetka aritmije u kome sluaju ponovno uspostavljanje sinusnog ritma se moe postii
u oko 50-70% pacijenata. Izbor antiaritmika za kardioverziju AF zavisi od osnovnog oboljenja
srca (Figura 6). Intravenski preparati antiaritmika se tipino koriste za kardioverziju, posebno
ako je AF skoro nastala (Tabela 5).
Za AF koja je skoro nastala, preporuuju se propafen i flekainidin, za pacijente bez ili sa
minimalnom strukturalnom boleu srca, a kontraindikovani su kod pacijenata sa istorijom
srane slabosti, ranijim infarktom miokarda, boleu koronarnih arterija, posebno sa dokazom
o tranzitornoj miokardijalnoj ishemiji, i znaajnom hipertrofijom lijevog ventrikula. Oralna
administracija pojedinane udarne doze flekainidina ili propafena, takoe je efikasna (pristup
pilula u depu), pod uslovom da su efikasnost i sigurnost provjereni u bolnici.
Ibutilide se moe koristiti kod pacijenata sa umjerenom strukturalnom boleu srca, ali ne i sa
sranom slabou, i njegova je upotreba ograniena zbog znaajnog rizika od torsedes de
pointes. Kardioverzija sa amiodaronom se odlae 8-24 sata, ali to je jedini lijek koji se
preporuuje kod pacijenta sa znaajnom strukturalnom boleu srca, posebno kod srane
slabosti.
Novi lijek, vernakalan, moe se koristi za kardioverziju AF kod pacijenata sa umjerenom
strukturalnom boleu srca, ali ne u prisustvu hipotenzije 100mmHg, NYHA klase III ili IV
srane slabosti, skoranjeg (30 dana) akutnog koronarnog sindroma, ili teke aortne stenoze.
Vernakalant bi se trebao koristiti sa oprezom kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa NYHA
klasom I ili II sranom slabosti zbog poveanog rizika od hipotenzije.
Tabela 5: Lijekovi i doze za farmakoloku konverziju nove AF
Lijek
Doza
Doza odravanja
Efikasnost
Amiodaron
5 mg/kg i.v. tokom 1

sata
50 mg/h
35-90% (efekt kasni 824 h)
Flekainidin

minuta, ili 200-300 mg
p.o. stat
N/A
55-85%
Ibutilide
1 mg i.v. tokom 10
minuta
31-44%
Propafen

minuta, ili 450-600 mg
p.o. stat
Druga infuzija od 1 mg
i.v. tokom 10 minuta
poslije ekanja od 10
minuta
N/A
Vernakalan

minuta
Druga infuzija od 2
mg/kg i.v. tokom 10
minuta poslije ekanja
od 15 minuta
48-62%
52-85%
AF = atrijalna fibrilacija; AV = atrioventrikularna, i.v. = intravenska; N/A = ne moe se primjenjiti; p.o. = per os.
Akutna neeljena
dejstva
Hipertenzijam
bradikardija,
produavanje QT (ali
mali rizik od
proaritmija), flebitis
Hipertenzija, atrijalni
flater sa brzim
ventrikularnim
odgovorom (1:1-2:1 AV
sprovoenje), proirenje
QRS
Produenje QT, torsade
de pointee, bradikardija
Hipertenzija, atrijalni
flater sa brzim
ventrikularnim
odgovorom (1:1-2:1 AV
sprovoenje), proirenje
QRS
Hipertenzija,(posebno u
prisustvu srane
slabosti), produenje QT
(ali su proaritmije
rijetke), bradikardije
Figura 6: Indikacije za elektro i farmakoloku kardioverziju, i izbor antiaritmika za

farmakoloku kardioverziju kod pacijenata sa AF skorog nastanka
AF skorog nastanka
Da
Hemodinamska
nestabilnost
Ne
Izbor pacijenta/ljekara
Farmokoloko
Urgentna
Elektivna
nastanka
skorog
nastank
a
Elektrina
kardioverzija
Strukturalna bolest srca
Teka
Umjerena
nastanka
nastanka
Intravenski
amiodaron
Intravenski
ibutilidea
vernakalantb
Ibutilide ne bi trebao biti dat ako je prisutna

znaajna hipetrofija lijevog ventrikula
(1.4cm).
b
Vernakalant ne bi trebao biti dat u umjerenoj i
tekoj sranoj slabosti, aortnoj stenozi,
akutnom koronarnom sindromu ili hipotenziji.
Oprez kod blage srane slabosti.
c
Tehnika pilula u depu- prvo se procijeni u
bolnici a onda se koristi od strane pacijenta u
ambulantnim uslovima.
Preporuke
Intravenski
amiodaron
Nijedna
Intravenski
flekainidin
ibutilide
propafen
vernaklant
Pilula u
depu
(visoka oralna
doza)
flekainidin
propafen
Intravenski
amiodaron
Preporuke za farmakoloku kardioverziju

Klasaa
Kada se preferira farmakoloka kardioverzija i ne postoji, ili postoji minimalna

strukturalna bolest srca, preporuuje se intravenski flekainidin, propafen, ibutilide
ili vernakalant.
Kod pacijenata sa AF i sturkutalnom boleu srca, preporuuje se intravenski
amiodaron.
Kod odabranih pacijenata sa naglim javljanjem i rijetkim (jednom mjeseno ili
rijee) simptomatskim povratom AF a bez strukturalne bolesti srca, treba
razmotriti jednu udarnu dozu flekainidina (200-300 mg) ili propafena (450-600
mg) u vidu pristupa pilula u dep, pod uslovom da se ovaj pristup pokazao
efikansim i sigurnim tokom ranijih testriranja u medicinskom okruenju.
Kod pacijenata sa AF skorijeg javljanja i umjerenom strukturalnom boleu srca,
ali bez hipotenzije ili manifestne srane slabosti, ibutilide se moe razmotriti za
farmakoloku kardioverziju. Serumski elektroliti i QT interval, moraju biti u
normalnom opsegu, i pacijenti moraju biti pod paljivim monitoringom, tokom i 4
h poslije infuzije zbog rizika od proaritmija.
Kod pacijenata sa AF 7 dana i umjerenom strukturalnom boleu srca (ali bez
hipotenzije <100 mmHg, NYHA klasa III ili IV sranom slabou, skoranjim (<30
dana) ACS, ili tekom aortnom stenozom), intravenski vernakalant se moe
razmotriti. Vernakalant bi se trebao koristiti sa oprezom kod pacijenata sa NYHA
klasa I-II sranom slabou.
Intravenski vernakalant se moe razmotriti za kardioverziju postoperativne AF
3 dana, kod pacijenata nakon operacije na srcu.
DIgoxin (LoE A), verapamil, sotlol, metoprolol (LoE B), ajmalin i drugi beta
blokatori (LoE C) su neefikasni, i ne preporuuju se za konverziju nove AF u
sinusni ritam.
Nivob
IIa
IIb
IIb
IIb
III
ACS = akutni koronarni sindrom; AF = atrijalana fibrilacija; LoE = nivo dokaza; NYHA = Njujorka asocijacija za srce.
a
DC kardioverzija
DCC je efikasan metod konvertovanja AF u sinusni ritam. Dokazi govore u prilog korienju
bifaznih spoljanjih defibrilatora i anteroposteriorno postavljanje elektroda je efikasnije nego
anterolateralno postavljanje. Rizik od komplikacija od DCC je primarno vezan za
tromboembolijske dogaaje, aritmije, i rizik od opte anestezije. Pretretman sa antiaritmicima
poveava vjerovatnou uspostavljanja sinusnog ritma.
Preporuke
Preporuke za direktnu kardioverziju strujom

Klasaa
Neposredna DCC se preporuuje kada brzi ventrikularni odgovor ne reaguje brzo na

farmakoloke mjere kod pacijenata sa AF i razvijajuom ishemijom miokarda ,
simptomatskom hipotenzijom, anginom, ili sranom slabou.
Neposredna DCC se preporuuje za pacijente sa AF koja ukljuuje preekscitaciju sa
prisutnom brzom tahikardijom i hemodinamskom nestabilnou.
Elektivna DCC bi se trebala razmotriti kako bi se zapoela dugorona strategija
odravanja sinusnog ritma za pacijente sa AF.
Pretretman sa amiodaronom, flekainidinom, propafenom, ibutilidom, i/ili sotalolom
bi se trebala razmotriti kako bi se pospjeio uspjeh DCC i sprijeila povratna AF.
Ponovljena DCC se moe razmotriti kod visoko simptomatinih pacijenata
refraktornih na druge terapije.
Pretretman sa beta blokatorima, diltiazemom, verapamilom se moe razmotriti za
kontrolu frekvence, iako je nesigurno dejstvo ovih lijekova u omoguavanju
uspjene DCC ili ranog povratka AF.
DCC je kontraindikaovan kod pacijenata sa trovanjem digitalisom.
Nivob
IIa
IIa
IIb
IIb
III
AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardoverzija strujom.

a
5. Dugoroni tretman
Opti pristup
Kliniki pristup pacijentima sa AF ukljuuje praenje 5 ciljeva:
1.
2.
3.
4.
5.
Prevencija tromboembolizma
Olakavanje simptoma
Optimalni tretman pridruene kardiovaskularne bolesti
Kontrola frekvence
Kontrola ritma
Kontrola frekvence i ritma

Kontrola frekvence je potrebna za veinu pacijenata sa AF osim ako srani ritam tokom AF nije
prirodno spor. Kontrola ritma se moe dodati kontroli frekvence ako je pacijent simptomatian i
pored adekvatne kontrole frekvence, ili ako je odabrana strategija kontrole ritma zbog faktora
kao to su teina simptoma, mlaa ivotna dob ili vii stepeni aktivnosti. Permanentna AF se
tretira sa kontrolom frekvence. Teki simptomi vezani za AF ili pogoranje funkcije LV mogu kod
odabranih pacijenata ubrzati napore da se povrati i odri sinusni ritam. Paroksizmalna AF se
ee rjeava sa strategijom kontrole frekvence, posebno ako je simptomatska i postoji mala ili
nikakva pridruena bolest srca. Odluka da se doda strategija kontrole ritma u tretmanu AF
zahtjeva idividualnu odluku i zbog toga se o njoj treba otvoreno razgovarati (Figura 7).
Preporuke za kontrolu frekvence i ritma AF

Klasaa
Preporuke
Kontrola frekvence bi trebala da bude inicijalni prilaz kod starijih pacijenata sa AF i

manjim simptomima (EHRA skor I)
Kontrola frekvence bi trebalo da bude nastavljena i tokom pristupa kontroli ritma, kako
bi se osigurao odgovarajui ventrikularni odgovor tokom povratnih AF.
Kontrola ritma se preporuuje kod pacijenata sa simptomatskom (EHRA skor 2) AF i
pored odgovarajue kontrole frekvence.
Kontrola ritma kod pacijenata sa AF i sranom slabou vezanom za AF, trebali bi se
razmotriti za poboljanje simptoma.
Kontrola ritma bi se trebala razmotriti kod pacijenata sa AF vezanu za okida ili supstrat
koji je korigovan (npr. ishemija, hipertireoidizam).
Kontrola ritma kao inicijalni prilaz, trebala bi se razmotriti kod mladih simptomatskih
pacijenata kod kojih tretman sa kateterskom ablacijom nije iskljuen.
Nivob
IIa
IIa
IIa
AF = atrijalna fibrilacija; EHRA = Evropska asocijacija za srani ritam.

aKlasa preporuka; bNivo dokaza;
6. Kontrola frekvence
Pacijenti sa permanentnom AF ali bez ozbiljnih simptoma zbog brzog ventrikularnog odgovora,
mogu se tretirati sa oputenijom kontrolom frekvence (srana frekvenca u miru 110 o.u.m.).
Striktna kontrola frekvence (srana frekvenca u miru 80 o.u.m. i kontrolisano ubrzanje u
sranoj frekvenci nakon umjerene vjebe) je neophodno samo kod pacijenata koji ostaju
simptomatini (Figura 8).
Tabela 6: Lijekovi za kontrolu frekvence
Intravenska administracija
Uobiajna oralna doza odravanja
Metoprolol CR/XL
2.5-5 mg bolus tokom 2 min; do 3 doze
100-200 mg 0.d. (ER)
Bisoprolol
N/A
2.5-10 mg o.d.
Atenolol
N/A
25-100 mg o.d.
Esmolol
50-200 cg/kg/min
N/A
Propranolol
0.15 mg/kg tokom 1 min
10-40 mg t.i.d.
Carvedilol
N/A
3.125-25 mg b.i.d.
Beta blokatori
Nedihidropiridninski blokatori kacijumskih kanala

Verapamil
0.0375-0.15 mg/kg tokom 2 min
40 mg b.i.d. do 360 mg o.d. (ER)
Diltiazem
N/A
60 mg t.d.s. do 360 mg o.d. (ER)
Digoxin
0.5-1 mg
0.125-0.25 mg o.d.
Digitoxin
0.4-0.6 mg
0.05-0.1 mg o.d.
5 mg/kg tokom 1 h, i 50 mg/h doza

odravanja
100-200 mg o.d.
Glikozidi digitalisa
Ostali
Amiodaron
ER = formule sa produenim oslobaanjem; N/A = nije primjenjivo.
Spektar farmakolokih preparata moe se koristiti za kontrolu frekvence, ali se treba paljivo
birati, vodei rauna o osnovnom kardiovaskularnom oboljenju (Figura 9). Doze za ove terapije
su date u Tabeli 6.
Preporuke za akutnu kontrolu frekvence
Klasaa
Preporuke
U akutnim okolnostima, u odsustvu preekstitacije, i.v. preporuuje se administracija

beta blokatora ili nedihidropiridinskih blokatora kalcijumskih kanala, kako bi se
usporio ventrikularni odgovor na AF, vjebajui opreznost kod pacijenata sa
hipotenzijom ili sranom slabou.
U akutnim okolnostima preporuuje se i.v. administracija digitalisa ili amiodarona
kako bi se postigla kontrola frekvence kod pacijenata sa AF i pridruenom sranom
slabou ili prisutnom hipotenzijom.
Kod preekstitacije, preferira se flekainidin, propafen ili amiodaron.
Kada postoji AF sa preekstitacijom, beta blokatori, nedihidropiridinski antagonisti
kalcijumskih kanala, digoksin i adenosine se ne preporuuju.
Nivob
III
AF = atrijalna fibrilacija. Klasa preporuka; Nivo dokaza;

a
Preporuke za dugotrajnu kontrolu frekvence

Preporuke
Kontrola frekvencije pomou lijekova (beta blokatora, nehidropiridinskih antagonista
kalcijumskih kanala, digitalisa ili njihove kombinacije) preporuuje se kod pacijenata sa
paroksizmalnom, perzistentnom ili permanentnom AF. Izbor terapije bi trebao da bude
individualiziran a doza iztitrirana, kako bi se izbjegla bradikardija.
Kod pacijenata koji su osjetili simptome vezane za AF tokom aktivnosti, adekvatnost
kontrole frekvence bi trebala biti procjenjena tokom napora, i terapija bi trebala biti
iztitrirana kako bi se postigao fizioloki hronotropni odgovor, i kako bi se izbijegla
bradikardija.
Kod pacijenata sa od ranije poznatom AF, ili sa istorijom preekstitacione AF, poeljni lijekovi
za kontrolu frekvencije su flekainidin, propafen, ili amiodaron.
Razumno je inicirati tretman sa blaim protokolom kontrole frekvence sa ciljem da
frekvenca u miru bude <110 b.p.m.
Razumno je usvojiti striktnu strategiju kontrole frekvence, kada se simptomi odravaju, ili
se javi tahimiopatija, i pored blage kontrole frekvence: frekvenca srca u miru <80 b.p.m. i
frekvenca srca tokom umjerenog napora <110b.p.m. Nakon postizanja striktnog cilja
kontrole frekvence treba razmotriti 24h Holter monitoring kako bi se procjenila sigurnost.
Digoksin bi se trebao razmotriti kod pacijenata sa sranom slabou i disfunkcijom LV, i
sedentarnih pacijenata.
Kontrola frekvence se moe postii administracijom oralnog amiodarona kada su druga
mjere neuspjene ili kontraindikovane.
Digitalis se ne preporuuje kao jedini lijek za kontrolu frekvence ventrikularnog odgovora
kod pacijenata sa paroksizmalnom AF.
AF = atrijalana fibrilacija; b.p.m. = otkucaja u minuti; LV = lijevi ventrikul; NYHA = Njujorka asocijacija za srce.
a
Klasaa
Nivob
IIa
IIa
IIa
IIb
III
Ablacija AV vora
Ablacija atrioventrikularnog vora (AV) daje veoma efikasnu kontrolu ventrikularne frekvence
kod paciejnata sa AF. Ablacija V vora je palijativna ali ireverzibilna procedura, i zbog toga je
razumna samo kod pacijenata kod kojih kontrola ritma nije indikovana a farmakoloka kontrola
frekvence koja ukljuuje kombinaciju lijekova nije dala rezultate. Zbog toga je ablacija AV vora
vrijedna ali rijetko indikovana procedura.
Preporuke za ablaciju aV vora kod pacijenata sa AF

Klasaa
Preporuke
Ablaciju AV vora kako bi se kontrolisala srana frekvenca, trebalo bi razmotriti kada se

frekvenca ne moe kontrolisati sa lijekovima ili kada se AF ne moe prevenirati sa
antiaritmijskim lijekovima ili je povezana sa nepodnoljivim neeljenim dejstvima, a hiruka
ablacija lijevog atrija bazirana na kateteru nije indikovana, ili je bila neuspjena ili je
odbijena.
Trebalo bi razmotriti ablaciju AV vora za pacijente sa permanentnom AF is a indikacijom za
CRT (NYHA funkcionalna klasa III ili promjenjiva IV simptomi i pored optimalne
medikamentozne terapije, LVEF 35%) i QRS unutar 130ms.
Trebala bi biti razmotrena ablacija AV vora za one koji ne daju odgovor na CRT, kod kojih
AF sprijeava efikasnu biventrikularnu stimulaciju a amiodaron je neefikasan ili
kontraindikovan.
Kod pacijenata sa bilo kojim tipom AF i teko oteenom funkcijom LV (LVEF 35%) i
simptomima teke srane slabosti (NYHA klasa III ili IV), biventrikularna stimulacija bi se
trebala razmotriti nakon ablacije AV vora.
Moe se razmotriti ablacija AV vora kako bi se kontrolisala frekvenca, kada se sumlja na
kardiomiopatiju posredovanu tahikardijom i kada frekvenca ne moe kontrolisati
farmakoloki, a ablacija lijevog atrija nije indikovana, nije uspjela ili je odbijena.
Ablacija AV vora sa posljedinom implatacijom CRT sprave moe se razmotriti kod
pacijenata sa permanentnom AF, LVEF 35%, i NYHA funkcionalnom klasom I ili II
simptomima , na optimalnoj medikamentoznoj terapiji kako bi se kontrolisala frekvenca
kada je farmakoloka terapija nedovoljna ili ima neeljena dejstva.
Ablacija AV vora se ne preporuuje a da se prvo ne proba terapija sa lijekovima ili
kateterska ablacija AF, u kontroli AF i/ili ventrikularnog odgovora
Nivob
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
III
AF = atrijalana fibrilacija; AV = atrioventrikularni; CRT = srana resinhronizaciona terapija; LV = lijevi ventrikul; NYHA = Njujorka asocijacija za srce.
LVEF = ejakciona frakcija lijevog ventrikula.
a
Preporuke za pejsmejker nakon ablacije AV vora

Klasaa
Preporuke
Kod pacijenata sa bilo kojim tipom AF, umjereno oteena funkcija LV (LVEF 45) i
simptomima umjerene srane slabosti (NYHA II), moe se razmotriti implatacija CRT
pejsmejkera nakon ablacije AV vora.
Kod pacijenata sa paroksizmalnom AF i normalnom funkcijom LV, moe se razmotriti
implatacija dvokomornog (DDD) pejsmjekera sa funkcijom promjene moda, nakon
ablacije AV vora.
Kod pacijenata sa perzistentnom i permanetnom AF i normalnom funkcijom LV, moe se
azmotriti implatacija jednokomornog (VVIR) pejsmejkera, nakon ablacije AV vora.
Nivob
IIb
IIb
IIb
AF = atrijalana fibrilacija; AV = atrioventrikularni; CRT = srana resinhronizaciona terapija; LV = lijevi ventrikul; NYHA = Njujorka asocijacija za srce.
LVEF = ejakciona frakcija lijevog ventrikula.
a
Tabela 7: Preporuene doze i zabrane uobiajno korienih antiaritminih lijekova

Lijek
Doza
Efikasnost
tokom 1
godine
54%
Disopiramid
100-250 mg
t.i.d.
Flekainidin
Flekainidin XL
100-200 mg
b.i.d.
200 mg o.d.
Do 77%
Propafen
Propafen SR
150-300 mg
b.i.d. 200
mg o.d.
Do 77%
d.l sotalol
40-160 mg
b.i.d.
30-50%; u
ranijim
studijama
do 70%
Amiodaron
600 mg o.d.
tokom 4
sedmice,
400 mg o.d.
tokom 4
sedmice,
52-70%
Glavne kontraindikacije i upozorenja
ECG
monitoring
Kontraindikovan je u sranoj slabosti i

disfunkciji sinusnog vora i u II i III stepenu
sranog bloka bez pejsmejkera
Oprez kada se koristi zajedno sa lijekovima
koji produavaju QT interval
Kontraindikovan je kad kada je klirens
kreatinina <50 mg/ml, u bolesti koronarnih
arterija, sranoj slabosti
Oprez u prisustvu defekta sistema
sprovoenja i oteenja bubrega
Kontraindikovan kod koronarne bolesti
arterija, sranoj slabosti
Oprez u prisustvu defekta sistema
sprovoenja i oteenja bubrega
QT interval
Kontraindikovan kod prisustva znaajne

ventrikularne hipertrofije, srane slabosti,
ranije ustanovljene prolongacije QT intervala,
hipokalemije, znaajnog bubrenog
oteenja.
Oprez kada se koristi zajedno sa lijekovima
koji produavaju QT interval, srane slabosti
Doza antagonista K vitamina i
digitoksina/digoksina bi se trebala smanjiti
Kreatinin, enzimi jetre, tiroidni hormone kao i
pluna finkcija bi se trebali pratiti
Usporenje
sprovoenja AV
vora
Bez
Trajanje QRS
se poveava
>25% u
odnosu na
granicu
Trajanje QRS
se poveava
>25% u
odnosu na
granicu
Produenje
QT intervala
>500 ms
Bez
Produenje
QT intervala
>500 ms
10-12 b.p.m.
kod AF
Malo
Slino visokoj
dozi beta
blokatora
Dronedaron
poslije 200
mg o.d.
400 mg
b.i.d.
33-40%
Kontraindikovan kod NYHA klase III-IV ili

nestabilne srane slabosti, tokom
istovremenog uzimanja lijekova koji
produavaju QT interval, snanih inhibitora
CYP 3A4 inhibitora, ako je klirens kreatinina
<30 mg/ml. Nije preporuen u drugim
formama srane slabosti, osim ako ne postoji
odgovarakua alternative. Oprez u sluaju
koronarne bolesti srca.
Trebale bi se smanjiti doze
digitoksina/digoksina
Redovno praenje funkcije jetre; elevacije
serumskog kreatinina od 0.1.0.2 mg/dl su
esta i ne odraavaju smanjenu funkciju
bubrega
Produenje
QT intervala
>500 ms
10-12 b.p.m.
kod AF
7. Kontrola ritma-antiaritmogeni lijekovi

U sljedeem dijelu je ilustracija principa terapije antiaritmicima kako bi se odra sinusni ritam u
AF.
1. Lijeenje je motivisano pokuajima da se smanje simptomi vezani za AF.
2. Efikasnost antiaritmika u odravanju sinusnog ritma je umjerena.
3. Kliniki uspjena terapija antiaritmicima moe redukovati prije nego eliminisati povratak AF.
4. Ako jedan antiaritmik zakae, kliniki prihvatljiv odgovor moe biti postignut drugim
lijekom.
5. Proaritmije indukovane lijekom ili ekstra-srani sporedni efekti su esti.
6. Pitanje sigurnosti prije nego efikasnosti treba primarno da nas vodi kod odabira antiaritmika.
O pojedinanim lijekovima se raspravlja nie u tekstu, a njihova glavna neeljena dejstva su
data u Tabeli 7.
Izbor antiaritmika
Izbor antiaritmika je prikazan u Figuri 10. Kod pacijenata bez ili sa minimalnom strukturalnom
boleu srca, lijekovi se biraju primarno prema bezbjedonosnom profilu. Kod pacijenata sa
strukturalnom boleu srca, izbor lijeka je odreen glavnom kardiolokom patologijom. Treba
naglasiti da dronedaron nije preporuljiv za pacijente sa sranom slabou i sa/ili smanjenom
funkcijom LV.
Preporuke za izbor antiaritmijskog lijeka za kontrolu AF

Preporuke
Klasaa
Nivob
Sljedei antiaritmijski lijekovi se se preporuuju za kontrolu ritma kod pacijena sa AF, zavisno od osnovne bolesti srca:
Amiodaron
Dronedaron
Flekainidin
Propafen
d.l. sotalol
Amiodaron je vie efikasan u kontroli ritma od sotalola, propafena, flekainidina (po analogiji) ili
dronedarona (LoE A), ali zbog svoje toksinosti bi trebao biti korien kada se nije uspjelo sa
drugim lijekovima, ili su ti lijekovi kontraindikovani (LoA C).
Dronedaron je preporuen kod pacijenata sa povratnim AF kao umjereno efikasan antiaritmijski

lijek za odravanje sinusnog ritma.
Kod pacijenata sa znaajnom strukturalnom boleu srca, inicijalna antiaritmijska terapija bi

trebala da bude izabrana izmeu dronedarona, flekainidina, propafena, ili sotalola.
Kod pacijenata sa sranom slabou, amiodaron bi trebao da bude lijek izbora.
Beta blokatori se preporuuju za prevenciju sdrenergine AF.
Ako bilo koji antiaritmijski lijek ne uspije da smanji povratak AF na kliniki prihvatljiv nivo, treba
razmotriti korienje drugog antiaritmijskog lijeka.
IIa
Dronedaron bi trebao biti razmotren kako bi se smanjile kardiovaskularne hospitalizacije kod

pacijenata sa nepermanentnim AF i kardiovaskularnim riziko faktorima.
IIa
Beta blokatori bi se trebali razmotriti za kontrolu ritma (plus frekvence), kod pacijenata sa prvom
epizodom AF.
IIa
Kratkorona (4 sedmice) antiaritmijska terapija nakon kardioverzije moe se razmotriti kod

odabranih pacijenata npr. onih sa rizikom od komplikacija vezanih za terapiju.
IIb
Dronedaron se ne preporuuje za tretman AF kod pacijenata sa NYHA klasom III ili IV, ili sa skoro
nestabilnom (dekompezacija unutar predhodnog mjeseca) NYHA klasom II sranom slabosti.
III
Dronedaron se ne preporuuje kod pacijenata sa permanentnom AF.
III
Terapija sa antiaritmijskim lijekovima se ne preporuuje za odravanje sinusnog ritma kod

pacijenata sa uznapredovalom boleu sinusnog vora ili disfunkcijom AV vora osim ako nemaju
funkcionalan permanentni pejsmejker.
III
AF = atrijalana fibrilacija; AV = atrioventrikularan; LoE = nivo dokaza; NYHA = Njujorka asocijacija za srce.
8. Kontrola ritma- kateterska ablacija lijevog atrija

Zadnjih godina je uspostavljena strategija kateterske ablacije primarno substrata i/ili inicijalnog
trigera za AF. Osnovno je identifikovati pacijente sa visokim potencijalnim benefitom i malim
oekivanim rizikom od komplikacija kako bi se preporuila ova strategija kontrole ritma.
Asimptomatski pacijenti se ne bi trebali razmatrati za katetrsku ablaciju u sadanjem momentu
(Figura 1).
Meutim, rastui broj studija sugerie da je kateterska ablacija efikasna i vjerovatno i bolja
nego terapija antiaritmicima; ovaj pristup se sve vie koristi kao strategija prvog izbora za
kontrolu ritma paroksizmalne AF u centrima sa iskustvom.
Figura 11: Izbor

izmeuzaablacije
i antiaritmijske
terapije
Preporuke
ablaciju lijevog
atrija
za pacijente sa i bez strukturalne bolesti srca
Klasaa
Preporuke
Kateterska ablacija simptomatske paroksizmalne AF, preporuuje se kod pacijenata koji imaju
I
simptomatske povrate AF iako su na antiaritmijskim lijekovima (amiodaron, dronedaron,
flekainidin, propafen, sotalol) i koji preferiraju dalju kontrolu ritma, kada se radio od strane
obuenog elektrofiziologa koji je primio odgovarajui trening i radi procedure u centru sa
Bez
Relevanta
Bez ili
ili sa
sa minimalnom
minimalnom
Relevanta strukturalna
strukturalna bolest
bolest
iskustvom.
strukturalnom sotalolboleu
strukturalnom
Ablacija uestalog atrijalnog
flatera sesotalolboleu
preporuuje kao dio procedure ablacije AF ako se
srca
dokumentuje prije ablacione procedure,
srcaili se pojavi tokom ablacije AF.
srca
srca
Kateterska ablacija AF bi trebala da cilja izolaciju plunih vena
IIa
niskomolekularni heparin ili i.v. heparin prije nastavka terapije sa OAC koja bi trebala biti
nastavljena minimalno b
tokom 3 mjeseca.
Izbor
pacijenta
Kateterska ablacija AF moe se razmotriti kod
pacijenata sa dugotrajnom dugo-odravajuom
perzistentnom AF refraktornom na antiaritmijske lijekove.
Kateterska ablacija AF kod pacijenata

sa sranom slabou moe se razmotriti kada
amiodaron
Kateterska
antiaritmijski lijekovi, ukljuujui i amiodaron, neuspiju u kontroli simptoma.
bb
Paroksizmaln
Perzistentna
HF
Kateterska ablacija AF bi trebala da bude razmotrena kao terapija izbora kod odabranih
IIa Ne
D
a
pacijenata sa simptomatskom, paroksizmalnom AF kao alternativa terapiji sa antiaritmicima,
a
uzimajui u obzir pacijentov izbor, korist i rizike.
Da
Izbor
Zbog AF
Kateterska ablacija perzistentne simptomatske AF koja je refraktorna antiaritmijskoj
terapiji bi
IIa
trebalo da bude smatrana
kao terapija izbora.
pacijenta
a
Kada se AF ponovo pojavi unutar prvih 6 sedmica nakon kateterske ablacije, trebalo
bi
IIa
Ne
dronedarone
razmotriti terapiju kontrole
ritma u obliku strategije gledaj i ekaj.
cc
Kateterska
dronedaron
flekainidin
Kada se planira kateterska
ablacija
AF,
trebalo
bi
razmotriti
nastavak
orlane
antikoagulacije
sa
amiodaron
IIa
ablacija
/ sotaloldd
VKA tokom procedure, odravajui INR blizu 2.0.
propafen
Kod pacijenata nakon ablacije, kao premoavajuu
terapiju bi trebalo razmotriti
sotalol
IIa
Izbor u obzir
Nastavak terapije sa OAC nakon 3 mjeseca nakon ablacije trebalo bi razmotriti uzimajui
Izbor
standardne smjernice.
pacijenta
Nivob
B
B
B
B
C
IIa
IIb
IIb
ablacija
AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; OAC = oralna antikoagulacija; VKA = antagonisti vitamina K;
AF= atrijalana fibrilacija; HF= srana slabost; aObino je primjerena izolacija plunih vena.
Klasa preporuka; Nivo dokaza;
bMoe biti potrebna ekstenzivnija ablacija lijevog atrija. cOprez sa boleu koronarnih aterija.
dNije preporuljivi kod hipertrofije lijevog ventrikula. Srana slabost zbog AF=
tahikardiomiopatija.
9. Kontrola ritma-hiruka ablacija

Ponovno uspostavljanje sinusnog ritma popravlja ishod nakon kardiohiruke operacije. Hiruka
ablacija je zasnovana na stvaranju obrasca lezija koje indukuju stvaranje oiljaka u zidu atrija
koji sprijeavaju propagaciju reentri kruenja dok je normalna kondukcija ouvana. Moe se
izvesti tehnikom sijeci i ij ili sa alternativnim izvorom energije.
Preporuke za hiruku ablaciju AF

Preporuka
Hiruka ablacija AF trebala bi biti razmotrena kod pacijenata sa simptomatskom AF koji se podvrgavaju
operaciji na srcu.
Hiruka abalcija AF moe se uraditi kod pacijenata sa asimptomatskom AF koji se podvrgavaju operaciji
na srcu ako je mogue sa minimalnim rizikom.
Minimalno invazivna hiruka abalcija AF bez istovremene operacije na srcu je mogua i moe se uraditi
kod pacijenata sa simptomatskom AF nakon neuspjele kateterske ablacije.
Klasaa
Nivob
IIa
IIb
IIb
AF = atrijalna fibrilacija;
a
10. Ushodna terapija

Ushodna terapija kako bi se sprijeio odloeni remodeling miokarda povezan sa hipertenzijom,
sranom slabou, ili inflamacijom (npr., nakon kardiohiruke operacije) moe da uspori razvoj
nove AF (primarna prevencija) ili, ako je ve uspostavljena, njenu frekvenciju vraanja ili
progresiju u permanentnu AF (sekundarna prevencija). Za ushodnu terpiju za AF smatra se
tretman sa inhibitorima konvertaze angionetnenzina (ACEI), blokatorima angiotenzinskih
receptora (ARB), antagonistima aldosterona, statinima, i omega-3 polinezasienim masnim
kiselinama (PUFA).
I pored sveobuhvatnih dokaza o antiaritmogenom potencijalu ovih lijekova na ivotinjskim
modelima AF, kliniki podaci ostaju kontraverzni. Najbolji dokazi su se akumulirali za primarnu
prevenciju AF u sranoj slabosti sa ACEI i ARB i postoperativnu AF sa statinima. Meutim, ACEI,
ARB, ili statini moda nisu dovoljno efikasni za sekundarnu prevenciju kod pacijenata bez ili sa
manjom osnovnom boleu srca. Trenutno, nema znaajnih dokaza da bi se dale bilo kakve
preporuke za korienje PUFA za primarnu ili sekundarnu prevenciju AF.
Preporuke za primarnu prevenciju AF sa ushodnom terapijom
Preporuka
Klasaa
ACEI i ARB bi trebali biti razmotreni za prevenciju novog javljanja AF kod pacijenata sa HF-REF.
IIa
ACEI i ARB bi trebali biti razmotreni za prevenciju novog javljanja AF kod paciejnata sa hipertenzijom,
posebno onih sa hipetrofijom lijevog ventrikula.
Statini bi se trebali razmotriti za prevenciju novog javljanja AF nakon koronaroarterijskog bajpas grafta,
izolovanog ili u kombinaciji sa intervencijom na valvulama.
Statini bi se trebali razmotriti za prevenciju novog javljanja AF kod pacijenata sa sranom boleti u osnovi,
posebno sranom slabou.
Ushodna terpija sa ACEI i ARB i statinima se ne preporuuje za primarnu prevenciju AF kod pacijenata sa
kardiovaskularnom boleu.
Nivob
A
IIa
IIa
IIb
III
ACEI = inhibitori angiotenzinskih receptora; AF = atrijalna fibrilacija; ARB = blokatori angiotenzinskih recetora; HF-REF = srana slabost sa
smanjenom ejakcionom frakcijom.
a
Preporuke za sekundarnu prevenciju AF sa ushodnom terapijom

Preporuka
Klasaa
Moe se razmotriti tretman sa ACEI i ARB kod pacijenata sa povratnom AF.
IIb
Nivob
B
ACEI = inhibitori angiotenzinskih receptora; AF = atrijalna fibrilacija; ARB = blokatori angiotenzinskih recetora;
a
11. Srana slabost

Pristup AF kod pacijenata sa sranom slabou je slian optem pristupu lijeenja, ali se
odreeni lijekovi ne daju, najvie zbog njihovog negativnog inotropnog efekta. Kontrola
frekvence za pacijente sa sranom slabou se poeljno postie sa beta blokatorima, ali

digoksin moe biti potreban kao dodatak. Jedini antiaritmik za dugotrajnu kontrolu ritma kod
pacijenata sa NYHA III-IV sranom slabosti je amiodaron. Dronedaron ne bi trebao biti dat
pacijentima sa umjerenom ili tekom sranom slabosti i trebao bi biti izbjegnut kod pacijenata
sa umjerenom sranom slabosti osim ako ne postoji druga prikladna alternativa.
Preporuke za kontrolu frekvence AF kod srane slabosti
Klasaa
Nivob
Beta blokatori se preporuuju kao prva linija terapije u kontroli ventrikularnog odgovora kod pacijenata sa
HF-REF.
Ako je monoterapija neadekvatna u kontroli srane frekvence, trebalo bi dodati digoksin
Kod hemodinamski nestabilnih pacijenata sa akutnom HF-REF, amiodaron se preporuuje kao inicijalna
terapija.
Ablacija AV vora bi trebala biti razmotrena kako bi se iskontrolisala srana frekvenca, kada su druge
mjere neefikasne ili kontraindikovane kod pacijenata sa permanentnom AF i indikacijom za CRT (NYHA
klasa II-IV, LVEF 35%, i WRS 130 ms).
Kod pacijenata sa HF-PED, mogu se razmotriti nedihidropiridinski blokatori kacijumskih kanala.
IIa
IIb
IIb
III
Preporuka
Beta blokatori se mogu razmotriti kao alternative nedihidropiridinskim blokatorima kalcijumskih kanala u
HF-PEF.
Nedihidropiridinski blokatori kacijumskih kanala se ne preporuuju u kontroli srane frekvence kod
paciejnata sa HF-PEF.
ACEI = inhibitori angiotenzinskih receptora; AV = atrioventrikularni; CRT = srana resinhronizaciona terapija; HF-PEF = srana slabost sa ouvanom
ejakcionom frakcijom; HF REF = srana slabost sa smanjenom ejakcionom frakcijom; LVEF = ejaciona fralcija lijevog ventrikula; NYHA = Njujorka
asocijacija za srce.
a
Preporuke za kontrolu ritma AF kod srane slabosti

Preporuka
DCC se preporuuje kada brzi ventrikularni odgovor ne odgovara na farmakoloke mjere kod pacijenta sa
AF i ishemijom miokarda u nastajanju, simptomatskom hipotenzijom, ili simptomima plune kongestije.
Kod pacijenata sa AF i tekom (NYHA klasa III ili IV) ili skoranjom ( sedmice) nestabilnom sranom
slabou i/ili oteenom funkcijom LV (EF 35%), upotreba antiaritmijske terapije u odravanju sinusnog
ritma je ograniena na amiodaron.
Administracija amiodarona bi trebala biti razmotreba za farmakoloku kardioverziju AF, ili kako bi se
olakala elektrina kardioverzija AF.
Za pacijente sa sranom slabou i simptomatskom perzistentnom AF uprkos adekvatnoj kontroli
frekvence, mogu se razmotriti elektrina kardioverzija i kontrola ritma.
Kateterska ablacija (izolacija plunih vena) moe se razmotriti kod pacijenata sa sranom slabou sa
refraktrornom simptomatskom AF.
Klasaa
Nivob
IIa
IIb
IIb
AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija sa strujom; LV = lijevi ventrikul; NYHA = Njujorka asocijacija za srce.
a
12. Atlete
Izdrljivost aktivnosti je povezana sa veom prevalencom AF. Adekvatana kontrola frekvence
kod atleta je komplikovanija (beta blokatori mogu da se ne toleriu ili da budu zabranjeni), ali
vana za bezbjedno bavljenje sportom. Atrijalni flater (spontana ili indukovana sa I klasom
lijekova) moe voditi ka hemodinamskoj nestabilnosti, to se treba sprijeiti.
Preporuke za AF kod sportista
Preporuka
Kada se koristi pristup pilula u depu sa blokatorima natrijumskih kanala, treba razmotriti obustavu
bavljenja sportom dokle god se odrava aritmija, i dok nisu prola jedan ili dva poluveremena izluivanja
korienog antiaritmijskog lijeka.
Ablacija istmusa bi trebala biti razmotrena kod profesionalnih i rekreativnih sportista sa dokumentovanim
atrijalnim flaterom, posebno kada se namjerava terapija sa flekainidinom i propafenom.
Kada je to prikladno, ablaciju AF treba razmotriti kako bi se prevenirala rekurentna AF kod sportista.
Kada se identifikuje specifian uzrok AF kod sportista (kao to je hipertireoidizam), uestvovanje u
kompetitivnom ili rekreativnim sportskim aktivnostima, trebalo bi ih obustaviti, dok se ne uradi korekcija
uzroka.
Fizike sportske aktivnosti ne bi trebalo dozvoliti, kada su prisutni simptomi zbog hemodinamskog
oteenja (kao to je vrtoglavica).
a
Klasaa
Nivob
IIa
IIa
IIa
III
III
13. Bolest sranih valvula

AF esto prati bolest sranih valvula i pojava AF je indikacija za raniju intervenciju.
Tretman prati konvencijonalne preporuke iako je strategija kontrole frekvence obino usvojena
s obzirom na stanovite da je mala vjerovatnoa da se odri sinusni ritam. Glavna briga
obuhvata visok rizik od tromboembolizma, i preporuuje se nizak prag za antikoagulaciju.
Preporuke za AF kod avalvularne bolesti srca
Preporuke
Terapija sa OAC sa VKA (INR 2-3) se indikuje kod pacijenata sa mitralnom stenozom i AF
(paroksizmalna, perzistentna ili permanentna).
Terapija sa OAC sa VKA (INR 2-3) se preporuuje kod pacijenata sa AF i kliniki znaajnom
mitralnom regurgitacijom.
Perkutana valvulotomija sa nitralnim balonom treba la bi biti razmotrena kod asimptomatskih
pacijenata sa umjerenom ili tekom mitralnom stenozom i pogodnom anatomijom valvula koji imaju
novo javljanje AF u odsustvu tromba LA.
Rana hirurgija mitralne valvule trebala bi biti razmotrena u tekoj mitralnoj regurgitaciji, ouvanoj
funkciji LV, novo nastaloj AF, ak i u odsustvu simptoma, posebno kada je mogua rekonstrukcija
valvula.
Klasaa
Nivob
IIa
IIa
AF = atrijalna fibrilacija; INR = internacionalni normalizacioni racio; LA = lijevi atrij; LV = lijevi ventrikul; OAC = oralna antikoagulacija; VKA =
antagonist vitamina K.
a
14. Akutni koronarni sindrom

AF se pojavljuje u 2-21% pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom iako se incidence
smanjuje sa poveanim korienjem perkutane koronarne intervencije i mjera sekundarne
prevencije. AF je ea kod starijih pacijenata i onih sa sranom slabou i povezana je sa
mortalitetom i rizikom od ishemijskog udara.
Preporuke za AF u akutnom koronarnom sindromu
Preporuke
DCC se preporuuje za pacijente sa tekom hemodinamskom ugroenou ili upornom ishemijom,
ili kada se ne moe postii adekvatna kontrola frekvence sa farmakolokim agensima kod
pacijenata sa AF i ACS.
Intravneska administracija amiodarona se preporuuje kako bi se usporio brzi ventrikularni
odgovor na AF kod pacijenata sa ACS.
Intravneski beta blokatori se preporuuju kako bi se usporio brzi ventrikularni odgovor na AF kod
pacijenata sa ACS.
Treba razmotriti intravensku administraciju nedihidropiridinskih antagonista kacijumskih kanala
(verapamil diltiazem) kako bi se usporio brzi ventrikularni odgovor kod pacijenata sa ACS i AF
povezanom sa sranom slabou.
Intravenska administracija digoksina moe se razmotriti kako bi se usporio brzi ventrikularni
odgovor kod pacijenata sa ACS i AF povezanom sa sranom slabou.
Administracija flekainidina ili propafena se ne preporuuje kod pacijenata sa AF u uslovima ACS.
Klasaa
Nivob
IIa
IIb
III
ACS = akutni koronarni sindrom; AF = atrijalana fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom.
a
15. Dijabetes melitus

Dijabetes i AF esto koegzistiraju. Drutvene studije prikazuju dijabetes u 13% pacijenata sa
AF. Studije ukazuju da je dijabetes nezavisni riziko faktor za AF.
Dijabetes je nezavisni riziko faktor za modani udar kod pacijenata sa AF i preporuuje se
rigorozno pridravanje standarda antikoagulacije iz smjernica.
Preporuke za dijabetes melitus
Preporuke
Preporuuje se da pacijenti sa AF i dijabetesom prou punu procjenu a poslije i
tretman kardiovaskularnih riziko faktora, ukljuujui krvni pritisak, lipide itd.
AF = atrijlna fibrilacija.
aKlasa preporuka; bNivo dokaza;
Klasaa
Nivob
16. Stariji
Prevalenca AF je oko 10% u dobi od 80%, i 17% kod onih starih 85 godina i vie. Preporuuje se
skrining od strane ljekara opte prakse kako bi se poveala ansa da se otkrije nova AF. Stariji
pacijenti esto imaju vie komorbiditeta, koriste vie lijekova, i visok kako tromboembolijski
rizik, tako i rizik od krvarenja. tavie, oni mogu da imaju atipine simptome i mogu biti vie
osjetljivi na proaritmogene efekte lijekova.
Preporuke za AF kod starih
Preporuke
Svaki pacijent stroasti 65 i preko, koji posjeuje svog GP trebao bi biti pregledan u smislu
provjere pulsa, praeno snimanjem ECG u sluaju njegove nepravilnosti.
Klasaa
Nivob
ECG = elektrokardiogram; GP = opti ljekar;

a
17. Trudnoa
AF je rijetka tokom trudnoe kod ena bez ranije primjeene AF, i najee se dobro podnosi u
odsustvu kongenitalne, valvularne ili miokardijalne bolesti. Osnovno srano oboljenje povezano
sa AF treba se tretirati, i obavezna je bliska saradnja izmeu ginekologa i kardiologa.
Preporuke za AF u trudnoi
Preporuka
Klasaa
Nivob
IIa
IIb
IIb
DCC moe biti uraen bezbjedno u bilo kojoj fazi trudnoe, i preporuuje
se kod pacijenata koji su hemodinamski nestabilni zbog AF, i kada god se
rizik od trenutno postojee AF smatra visokim, za majku ili fetus.
Zatita od tromboembolizma se preporuuje tokom trudnoe kod
pacijenata sa AF sa visokim tromboembolijskim rizikom; izbor lijeka
(heparin ili varfarin) bi trebalo napraviti u skaldu sa periodom trudnoe.
Administracija oralnog VKA se preporuuje od drugog trimestra, do
mjesec dana pred oekivani poroaj.
Subkutana administracija LMWH u terapeutskim dozama prilagornim
teini, preporuuje se tokom prvog trimestra i tokom zadnjeg mjeseca
pred poroaj. Nefrakcionisani heparin se moe dati kao alternative, kako
bi se prolongiralo aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme 1.5 puta
vie u odnosu na kontrolno.
Ako je neophodna kontrola frekvence, treba razmotriti beta blokatore i
nedihidropiridinske blokatore kacijumskih kanala. Tokom prvog trimestra
trudnoe, korienje beta blokatora, mora biti odvagano u odnosu na
negativne efekte koje moe da ima na ftus.
Kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa strukturalno normalnim srcem,
mogu se razmotriti flekainidin ili ibutilide dati intravenski kako bi se
obustavila AF koja se skoro javila, ako je konverzija aritmije obavezna a
DCC se smatra neprikladnim.
Ako je indikovana kontrola frekvence, a kontraindikovani su beta blokatori
i nedihidropiridinski blokatori kacijumskih kanala, moe se razmotriti
digoksin.
AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom; LMWH = nisko molekularni heparin; UFH = nefrakcionisani heparin; VKA = antagonisti
vitamina K.
a
18. Postoperativna AF
AF je najea aritmija nakon kardiohiruke operacije. Vrh incidence je izmeu 2 i 4
postoperativnog dana, i povezan je sa veim rizikom od pojave modanog udara, poveanim
trokovima i bolnikim boravkom, i loim ishodom. Osim ako se ne pojavi hemodinamska
nestabilnost koja zahtjeva elektrinu kardioverziju, cilj tretmana je kontrola ventrikularne
frekvence koja se moe postii sa beta blokatorima, sotalolom, i amiodaronom. Perioperativna
administracija statina i kortikosteroida moe se razmotriti kako bi se smanjila incidenca AF
nakon operacije.
Preporuke za postoperativnu AF
Klasaa
Nivob
Preporuuju se oralni beta blokatori kako bi se prevenirala postoperativna

AF za pacijente koji se podvrgavaju operaciji na srcu, u odsustvu
kontraindikacija.
Ako se koriste, beta blokatori (ili drugi antiaritmijski lijekovi za tretman

AF), preporuuje se da se koriste do dana zakazane operacije.
Kod pacijenata bez hemodinamske nestabilnosti, a sa AF, preporuuje se

kontrola ventrikularnne frekvence.
Vraanje sinusnog ritma sa DCC, preporuuje se kod pacijenata koji

razvijaju postoperativnu AF i imaju hemodinamsku nestabilnost.
Treba razmotriti preoperativno davanje amiodarona, kod pacijenata koji

su u velikom riziku od pojavljivanja postoperativne AF.
IIa
Osim ako nije kontraindikovano, trebalo bi razmotriti

antitrobocitnu/antikoagulantnu terapiju za postoperativnu AF, kada je
trajanje AF 48 h.
IIa
Ako se uspjeno uspostavi sinusni ritam, trajanje antikoagulacije bi

trebalo da bude minimalno 4 sedmice, ali due ako su prisutni riziko
faktori za modani udar.
IIa
Trebalo bi razmotriti antiaritmijske lijekove za rekurentnu ili refraktornu

postoperativnu AF, u pokuaju da se odri sinusni ritam.
IIa
Moe se razmotriti sotalol za prevenciju AF nakon operacije na srcu, ali je

povezan sa rizikom od proaritmija.
IIb
Intravenski vernakalant se moe razmotriti za kardioverziju

postoperativne AF 3 dana, kod pacijenata koji su imali operaciju na
srcu.
IIb
Moe se razmotriti biatrijalni pejsing za prevenciju AF nakon operacije na

srcu.
IIb
Mogu se razmotriti kortikosteroidi kako bi se smanjila incidence AF nakon

operacije na srcu, ali su povezani sa rizicima.
IIb
Preporuka
AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom.

a
19. Hipotireoza
AF je esta kod pacijenata sa hipotireozom, tretman je usmjeren primarno prema
uspostavljanju eutiroidnog stanja koje moe biti povezano sa ponovnim uspostavljanjem
sinusnog ritma.
Preporuka
Preporuke za AF kod hipertireoidizma

Klasaa
Kod pacijenata sa aktivnom boleu tireoideje, preporuuje se

antitrombocitna terapija bazirana na prisustvu drugih riziko faktora za
modani udar.
Administracija beta blokatora se preporuuje kako bi se konrolisala
frekvenca ventrikularnog odgovora, kod pacijenata sa AF kao
komplikacijom tireotoksikoze, osim ako nisu kontraindikovani.
U okonostima kada se beta blokatori ne mogu koristiti, preporuuje se
davanje nedihidropiridinskih antagonista kacijumskih kanala (diltiazem ili
verapamil) kako bi se kontrolisala ventrikularna frekvneca kod pacijenata
sa AF i tireotoksikozom.
Ako je poeljna kontrola ritma, preporuuje se normalizacija funkcije
tireoideje prije kardioverzije, jer u protivnom rizik od relapse ostaje visok.
Jednom kada je eutiroidno stanje vraeno, preporuke za antitrombocitnu
profilaksu su iste kao i za pacijente bez hipertitreoidizma.
Nivob
a
20. Wolff-Parkinson-White sindrom

AF posjeduje znaajan rizik od potencijalno ivotno ugroavajuih aritmija kod pacijenata sa
aterogradnom kondukcijom preko pomonog puta koji se moe eliminisati kateterskom
ablacijom.
Preporuka
Preporuke za AF kod WPW sindroma

Klasaa
Kateterska ablacija oigledne AP kod pacijenata sa AF se preporuuje

kako bi se sprijeila SCD.
Neposredno upuivanje u iskusni centar za ablaciju radi kateterske
ablacije preporuuje se za pacijente koji su preivjeli SCD i imaju
dokazano AP sprovoenje.
Kateterska ablacija se preporuuje za pacijente sa visoko rizinim
profesijama (npr. piloti, vozai javnog transporta) i oiglednim ali
asimptomatskim AP sprovoenjem na ECG traci.
Kateterska ablacija se preporuuje kod pacijenata u visokom riziku od
razvijanja AF u prisustvu oiglednog ali asimptomatskog AP na ECG traci.
Asimptomarski pacijenti sa dokazom o oiglednom AP mogli bi biti
razmotreni za katetersku ablaciju AP samo nakon punog obajnjenja i
paljivog savjetovanja.
Nivob
IIa
AF = atrijalna fibrilacija; AP = akscesorni put; ECG = elektrokardiogram; SCD = iznenadna srana smrt; WPW = Volf Parkinson Vajt sindrom.
a
21. Hipertrofina kardiomiopatija

Pacijenti sa hipetrofinom kardiomiopatijom su u velikom riziku da razviju AF u poreenju sa
optom populacijom i oko 20-25% razvija AF sa godinjom incidencom od 2%. Razvoj AF je
glavni doprinosilac klinikog pogoranja.
Preporuka
Preporuke za AF kod hipetrofine kardiomiopatije

Klasaa
Ponvno uspostavljanje sinusnog ritma pomou DCC ili farmakoloke

kardioverzije preporuuje se kod pacijenata sa HCM koji prati novonastala
AF.
OAC terapija sa VKA (INR 2-3) preporuuje se kod pacijenata sa HCM koji
razviju AF osim ako nije kontraindikovano.
Amiodaron (ili kao alternative, disopiramid plus beta blokator) trebalo bi
razmotriti kako bi se postigla kontrola ritma i kako bi se odrao sinusni
ritam kod pacijenata sa HCM.
Katetersku ablaciju AF trebalo bi razmotriti kod pacijenata sa
simptomatskom AF refraktornom na farmakoloku kontrolu.
Ablacione procedure (sa istovremenom septalnom miektomijom, ako je
indikovano) mogu se razmotriti kod pacijenata sa HCM i refraktornom AF.
Nivob
IIa
IIa
IIb
AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom; HCM = hipetrofina kardiomiopatija; OAC = oralni antikoagulanti; VKA = antagonisti
vitamina K.
a
22. Pluna bolest

AF je esta kod pacijenata sa hroninom obstruktivnom boleu plua i ima loe prognostike
implikacije. Vjerovatno je da e antiaritmina terapija i elektrina kardioverzija biti neefikasne
dok se ne ispravi respiratorna dekompenzacija. Primjenjuju se standardne preporuke za
antikoagulaciju.
Preporuka
Preporuke za AF u plunoj bolesti

Klasaa
Preporuuje se korekcija hipoksemije i acidize kao inicijalni tretman za

pacijente koji razviju AF u toku akutne plune bolesti ili egzacerbacije
plune bolesti.
Trebalo bi pokuati DCC kod pacijenata sa plunom boleu koji postanu
hemodinamski nestabilni kao posljedica AF.
Trebalo bi razmotriti nedihidropiridinske antagoniste kacijumskih kanala
(diltiazem, verapamil ) u kontroli ventrikularne frekvence kod pacijenata
sa obstruktivnom boleu plua koji razviju AF.
Beta I selektivni beta blokatori (npr. bisoprolol) u malim dozama trebalo bi
razmotriti kao alternative za kontrolu ventrikularne frekvnce.
Teofilini i beta adrenergiki agonisti se ne preporuuju kod pacijenata sa
bronhospastinom boleu plua koji razviju AF.
Neselektivni beta adrenergiki agonisti, sotalol, propafen i adenozin se ne
preporuuju kod pacijenata sa obstruktivnom boleu plua koji razviju
AF.
AF = atrijalna fibrilacija; DCC = direktna kardioverzija strujom.
Nivob
IIa
IIa
III
III
2012 Evropsko udruenje kardiologa

Nijedan dio ovih depnih smjernica se ne smije prevoditi i reprodukovati u bilo kom obliku bez pisanog
odobrenja od strane ESC
Sljedei material je usvojen iz ESC smjernica za Tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom
(verzija 2010) (European hear journal 2010; 31: 2369-2429; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 i
2012 usmjereni apdejt od ESC Smjernica za tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom
doi:10.1093/eurheartjehs253).
Da bi proitali potpun lanak, objavljen od strane Evropskog udruenja kardiologa, posjetite web stranu:
www.escardio.org/guidelines
The European Society of Cardiology 2012. Zadravaju se sva prava.
Sadaj ovih Smjernica Evropskog udruenja kardiologa (ESC) je tampan samo u line i edukativne
svrhe. Nikakva komercijalna upotreba nije odobrena. Nijedan dio ESC Smjernica ne smije biti preveden ili
reprodukovan u bilo kojem obliku, bez pisanog odobrenja od strane ESC. Odobrenje moe biti dobijeno
nakon pisane molbe Oxford University Press-u, izdavau European Heart Journal, i grupi zaduenoj da
rukovodi takva odobrenja od strane ESC.
Napomena:
ESC/EACTS Smjernice predstavljaju gledita ESC i EACTS do kojih se dolo nakon paljivog uzimanja u
obzir dostupnih dokaza u vrijeme njihovog pisanja. Zdravstevni profesionalci se ohrabruju da ih u
potpunosti uzmu u obzir kada vjebaju svoju kliniku procjenu. Smjernice, meutim, ne pokrivaju
individualnu odgovornost zdravstvenog profesionalca da donese odgovarajuu u okolnostima
individualnog pacijenta, u konsultaciji sa pacijentom, i gdje je to prikladno i neophodno, pacijentovim
starateljem. Takoe je odgovornost zdravstevnog profesionalca da provjeri pravila i regulative koji se
odnose na lijekove i naprave u vrijeme njihovog propisivanja.

Atrijalana Fibrilacija Dzepne Smjernice Word

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Atrijalana Fibrilacija Dzepne Smjernice Word

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ESC depne smjernice

Tretman pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom

Kvalitet ivota i mogunost bavljena sportom

Funkcije lijevog ventrikula

Relativna promejna kod pacijenata sa Af

Simptomatska srana insuficijencija (NYHA klasa II-IV) ukljuujui tahikardiomiopatiju

Valvularna bolest srca

Kardiomiopatije ukljuujui primarno elektrinu bolest srca

Atrijalni septalni defekt i ostale kongenitalne srane defekte

Vidljivu disfunkciju tireoideje i vjerovatnu subkliniku disfunkciju tireoideje

Hroninu obstruktivnu plunu bolest (COPD) i apneju u snu

Hroninu bolest bubrega

2. Dijagnoza i inicijalni tretman

Kod pacijenata kod kojih je postavljena sumlja na AF,

Akutni tretman bi se trabao koncentrisati na otklanjanje simptoma in na procjenu rizika

akutnu kontrolu ventrikularnog ritma

Obino AF napreduje od kratkih , rijetkih epizoda prema duim i uestalijim epizodama, te se

Zato, nakon inicijane dijagnoze, trebao bi

Preporuke za postavljanje dijagnoze i inicijalni tretman

Kod pacijenata sa sumnjom na AF, treba pokuati sa snimanjem ECG kada

Dugoroni tretman AF zahtjeva uzimanje u obzir i antiagregacione terapije, kontrole brzine,

HAS-BLED skor dozvoljava kliniaru da napravi kvalitetnu procjenu rizika od krvarenja i,

Kongestivno zatajenje srca/disfunkcija LV

b) Prilagoena stopa modanog udara prema CHA2DS2-VASs bodovnom sistemu

LV = lijevi ventrikul; TIA = tranzitorni ishemijski atak; TE = tromboembolizam.

Tabela 4: Klinike karakteristike koje ine HAS-BLED skor za rizik od krvarenja

Figura 4: Izbor antikoagulacije

65 godina i usamljena AF (ukljuujui ene)

Oralna antikoagulacijona terapija

Procijeniti rizik od krvarenja (HAS-BLED skor)

Preporuke za prevneciju tromboembolizma - opte

Preporuena je atiagregaciona terapija kako bi se sprijeio tromboembolizam za sve

Izbor antiagregacione terapije trebao bi biti zasnovan na absolutnom riziku od modanog

Za pacijente sa AF koji imaju mehaniku valvulu, preporuuje se terapija OAC sa VKA sa

Antiagregaciona terapija se preporuuje za pacijente sa atrijalnim flaterom ili za one sa

Preporuuje se CHA2DS2-VASs bodovni sistem kao sredstvo za procjenu modanog udara

Trebalo bi razmotriti reevaluacija u pravilnim intervalima, koristi, rizika i potrebe za

Kod pacijenata sa CHA2DS2-VASs skorom 2, OAC terapija sa:

prilagoenom dozom VKA (INR 2-3); ili

Preporuke za prevenciju tromboembolizma - NOACs

direktni inhibitor trombina (dabigatran); ili

Gdje se preporuuju OAC, trebalo bi preporuiti jedan od NOASC-a, prije nego

direktni inhibitor trombina (dabigatran); ili

oralni inhibitor faktora Xa (npr. rivaroxaban,apixabanc)

istovremene upotrebe lijekova s kojim moe da reaguje (npr. verapamil)

visok rizik od krvarenja (HAS-BLED skor 3)

umjereno oteenje bubrega (CrCl 30-49ml/min).

Gdje se razmatra rivaroxaban, trebalo bi razmotriti dozu od 20 mg j.d. za veinu

visokog rizika od krvarenja (HAS-BLED skor 3)

umjereno oteenje bubrega (CrCl 30-49ml/min).

oralni inhibitor faktora Xa (npr. rivaroxaban, apixabanc)

Osnovna i posljedina procjena bubrene funkcije (pomou CrCl se preporuuje kod

Prepoporuke za prevenciju TE krvarenje i premotavanje

Procjena rizika od krvarenja se preporuuje ako se propisuje antiagregaciona terapija (bilo

Preporuke za sekundarnu prevenciju tromboembolizma

Preporuke za LAA zatvaranje/okluziju/ekciziju

Interventno, perkutano LAA zatvaranje moe se razmotriti kod pacijenata sa

LAA = dodatak lijevom atriju.

Preporuke za antitrombocitnu terapiju kod AF i ACS/PCI

Nakon elektivne PCI kod pacijenata sa AF sa stabilnom koronarnom arterijskom

Preporuke za antikoagulaciju prije kardioverzije

Preporuke za kardioverziju voenu sa TOE

Kao alternative antikoagulacijo prije kardioverzije, kardioverzija voena sa TOE se