ANAFILAKSIJA,

ANAFILAKTIČKI ŠOK

Mladen Carev

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i

intenzivno liječenje
KBC Split
Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu

17/01/2021
JOŠ ČEKAMO SLUŽBENE EUROPSKE
SMJERNICE ZA 2020. GODINU?!
• SLUŽIMO SE ONIMA IZ
2015. GODINE
• NE OČEKUJEMO BITNIJE
PROMJENE
 UZ STANDARDNU LITERATURU...

 http://cprguidelines.eu/
 ERC Guidelines (2015)
J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):587-93.

FREE PDF. DOWNLOAD

 ANAFILAKSIJA

Uvod, definicija

17 January 2021
 UVOD

 Precizna definicija i nije toliko važna –

već ŽURNO LIJEČENJE!!

1. Anafilaksija je medicinska hitnoća!!

2. Stoga je važno za nju se pripremiti
 Zalijepljeni, napisani protokol za hitni
postupak kod anafilaksije
 DEFINICIJA 1
 Anafilaksija je teška, po život opasna,
generalizirana ili sustavna hipersenzitivna
reakcija, a koju karakteriziraju:
 brzo razvijajući i po život opasni problemi s:
 Dišnim putom i/ili

 Disanjem i/ili

 Cirkulacijom

 a obično su pridružene i
 Promjene na koži i sluznicama,

 i to sve nakon kontakta s okidačkim alergenom

 The European Academy of Allergology and Clinical Immunology
Nomenclature Committee
 DEFINICIJA 2

 “ozbiljna alergijska reakcija brzoga

nastupa, koja može dovesti do smrti
bolesnika”

 Izraz dolazi od grčkih riječi ἀνά = ana, protiv, i φύλαξις

= phylaxis, zaštita
 Kako prepoznati anafilaksiju?

 Problemi vezani za dišni put:

 otok ždrijela i jezika, promukli glas, stridor
 Problemi s disanjem:
 dispneja, bronhospazam, hipoksija i
promjene svijesti, respiracijski arest
 Cirkulacijski problemi:
 hipotenzija, blijeda, ljepljiva koža,
tahikardija, promjene svijesti, srčani zastoj.
ANAFILAKSIJA - EPIDEMIOLOGIJA

 Često stanje
 Zahvaća 1 od 300 europskih
stanovnika u nekom razdoblju
njihova života
 Incidencija 1.5 to 7.9/100,000 osoba-
godina
 ANAFILAKSIJA - PROGNOZA

 Smrtnost < 1%
 Ali rizik u bolesnika s astmom
 Vrijem do smrti:
 Nakon hrane 30-35 minuta
 Nakon uboda insekta 10-15 minuta
 Nakon parenteralnoga lijeka < 5 minuta

 SMRT NIKAD > 6 SATI NAKON KONTAKTA

 ANAFILAKSIJA - PROGNOZA

 The European Anaphylaxis Registry

izvijestio je da je “samo” 2% od
3333 slučajeva bilo udruženo sa
srčanim zastojem.
 Ako je potrebit prijam u JIL,
preživljenje do otpusta iz bolnice je
> 90%
 “OKIDAČI” ANAFILAKSIJE
 Najčešći provocirajući agensi (ALERGENI) u
anafilaksiji su :
 LIJEKOVI (penicilin, miorelaksansi, NSAIDs),
 IV KONTRASTI,
 KRV I DERIVATI,
 UBODI KUKACA (pčele, ose),
 ODREĐENA HRANA (kikiriki)
 LATEX
 Znakovit broj slučajeva je IDIOPATSKI
Ne zaboravite latex, ubode
kukaca, etc...
Anaphylaxis
mechanisms and
triggers
From: World Allergy
Organization
anaphylaxis guidelines
Čimbenici sa
strane
bolesnika koji
doprinose
anafilaksiji

From: World Allergy

Organization
anaphylaxis
guidelines
 OKIDAČI ANAFILAKSIJE

 Već smo ih naveli, ali praktički može

biti bilo koja tvar
 DJECA – HRANA
 ODRASLI – LIJEKOVI
 Mišićni relaksansi
 Antibiotici
 Aspirin, NSAIDs
NAŽALOST, NISU RIJETKI
OVAKVI NAPISI
 https://www.sibenik.in/hrvatska/mladic-33-umro-od-uboda-
strsljena/12106.html

https://www.tportal.hr/vijesti/clanak/muskarac-umro-od-uboda-strsljena-
dnevno-na-hitnu-dodu-tri-do-cetiri-osobe-20180813
 ANAFILAKSIJA

PATOFIZIOLOGIJA
(kratki prikaz)

17 January 2021
 PATOFIZIOLOGIJA

 Tipična neposredna hipersenzitivna

reakcija (tip I)
 Obično uključuje oslobađanje upalnih
medijatora iz mastocita i/ili bazofila
 “trigger” je alergen koji dolazi u interakciju s
IgE vezanim za stanicu
 Moguće je i oslobađanje medijatora, a
bez posredovanja IgE ili imunološkoga
odgovora
 ANAFILAKSIJA – KLINIČKI SINDROM

 Oslobađanje histamina i ostalih

upalnih medijatora dovodi do:
 vazodilatacije,
 edema i
 povećane kapilarne popustljivosti, te
 specifičnih odgovora krajnjih organa
 koža (urtikarija),
 dišni sustav (bronhospazam, edem
gornjega dišnoga puta)
 ANAFILAKTIČKI ŠOK
 Tip distribucijskoga šoka zbog
alergijske reakcije
 PO ŽIVOT OPASNO STANJE!!!!
 Hipotenzija, blijeda, vlažna koža,
tahikardija
 ANAFILAKSIJA

PREPOZNAVANJE

17 January 2021
KAKO PREPOZNATI ANAFILAKSIJU?

 SLIJEDI ABCDE PROTOKOL!!!

 JER UKOLIKO SE NE PREPOZNA...

 Mnogim bolesnicima se neće
primijeniti prikladno liječenje.
 ABCDE PRISTUP
- POČNIMO S A = AIRWAY

 Oticanje dišnoga puta

 Oticanje ždrijela i jezika
(faringealni/laringealni edem)
 Promukli glas
 Stridor
 B = BREATHING

 Dispneja
 Bronhospazam
 Konfuzija zbog hipoksije
 Respiracijski arest
 C = circulation
 Anafilaktički šok = tip distribucijskoga šoka
 Izravna miokardna depresija, vazodilatacija i
povećana propusnost kapilara = VAZOPLEGIJA

 Blijed, oznojen
 Tahikardija
 Hipotenzija
 Smanjena razina svijesti
 Ishemija miokarda i EKG promjene
 Srčani zastoj – terminalni događaj
 D = disability
 Glasgow Coma
Scale or
 AVPU
 E = exposure
 Promjene kože i/ili sluznice
 mogući eritem, urticaria ili angioedem (vjeđe, usne,
ponekad u ustima i ždrijelu)
 OSTALO:
 ponekad
 proljev,
 povraćanje,
 tinnitus

 NAPOMENA: Većina bolesnika koja ima kožne

promjene zbog alergije neće (uvijek) razviti
anafilaksiju
Clinical criteria
for the
diagnosis of
anaphylaxis

From: World Allergy

Organization
anaphylaxis guidelines
 SLUŽBENI KRITERIJI ZA
DIJAGNOZU ANFILAKSIJE

 The European Academy of Allergy

and Clinical Immunology’s (EAACI)
Taskforce on Anaphylaxis
 Anafilaksija je vrlo vjerojatna kad je
BAREM JEDAN OD SLIJEDEĆA 3
KRITERIJA ISPUNJEN
Kriterij 1
 Akutni nastup bolesti (minute do nekoliko sati) sa
zahvaćanjem kože, sluznica ili oboje
(generalizirana urtikarija, svrbež, crvenilo,
nateknuće usana-jezika-uvule)

 + BAREM 1 OD SLIJEDEĆEG:

a. Respiracijski problemi, tj. zaduha, wheezing =

bronhospazam, smanjeni peak expiratory flow
(PEF), hipoksemija
b. Smanjeni krvni tlak ili pridruženi simptomi od
disfunkcije završnih organa - hipotenzija (kolaps),
sinkopa, inkontinencija
 Kriterij 2
 2 ILI VIŠE OD SLIJEDEĆEG koje se dešava BRZO
NAKON IZLAGANJU VJEROJATNOM ALERGENU ZA
DOTIČNOGA BOLESNIKA (minute do nekoliko sati):

a. zahvaćanjem kože i sluznica (generalizirana urtikarija,

svrbež, crvenilo, nateknuće usana-jezika-uvule)
b. Respiracijski problemi, tj. zaduha, wheezing =
bronhospazam, smanjeni peak expiratory flow (PEF),
hipoksemija
c. Smanjeni krvni tlak ili pridruženi simptomi od disfunkcije
završnih organa - hipotenzija (kolaps), sinkopa,
inkontinencija
d. Perzistentni gastrointestinalni simptomi – grčevit
abdominalni bol, povraćanje
Kriterij 3
 SMANJENI KRVNI TLAK NAKON IZLAGANJU
POZNATOM ALERGENU ZA TOGA BOLESNIKA
(minute do nekoliko sati):

a. Dojenčad i djeca:
 Nizak sistolički krvi tlak (<70 mmHg 1 mj. - 1
god; <70 mmHg + (2 × dob) 1-10 godina; <90
mmHg 11-17 godina) ili
 >30% smanjenje sistoličkoga krvnoga tlaka
b. Odrasli:
 sistolički krvi tlak <90 mmHg ili >30% smanjenje
od bazalnih vrijednosti za tu osobu.
PRETRAGE

 Uobičajene za medicinsku hitnoću:

 12-odvodni EKG,
 RTG pluća,
 Urea i elektroliti,
 Plinovi u arterijskoj krvi, etc.

+
 Mast cell tryptase (mastocitna triptaza)
 ANAFILAKSIJA

LIJEČENJE

17 January 2021
Basic
management
of anaphylaxis

From: World Allergy

Organization
anaphylaxis
guidelines
 OPĆENITO!!!
 Sustavni ABCDE pristup za prepoznavanje i
liječenje anafilaksije – JAKO SE PREPORUČA
ZAJEDNO S TRENUTNOM APLIKACIJOM IM
ADRENALINA
 Liječiti po život opasna stanja čim ih otkriješ
 Minimum monitoringa:
 Pulsna oksimetrija,
 Neinvazivni krvni tlak
 EKG (3-odvoda)
 POLOŽAJ BOLESNIKA

 TREBAO BI BITI UDOBAN I

UČINKOVIT, tj.
 Problemi s dišnim putom i disanjem –
preferira se SJEDEĆI,
 Cirkulacijski problemi – preferira se
LEŽEĆI ± TRENDELENBURG
 Svakoga trenutka treba biti spreman
za moguću KPR
 OTKLANJANJE “TRIGGERA”

 Najvažniji korak – ZAUSTAVI TVAR

KOJA UZROKUJE ANAFILAKSIJU, tj.
ODMAH IZVUCI ŽALAC ILI PREKINI
DAVANJE LIJEKA
 Ne odgađaj definitivno liječenje ukoliko
uklanjanje “triggera” nije moguće
 UVIJEK RAČUNAJ NA.....

 KPR, ukoliko je potrebita

 OPSTRUKCIJU DIŠNOGA PUTA –
traži pomoć stručnjaka
 LIJEKOVI I NJIHOVA DOPREMA

 ADRENALIN No. 1
 Neželjeni učinci su jako rijetki ukoliko
se ispravna doza injicira
intramuskularno (IM)
 Treba se dati svim bolesnicima sa
životno ugrožavajućim znakovima
 Ukoliko su ovi znakovi odsutni, ali
postoje ostala obilježja sustavne
alergijske reakcije, bolesniku je
potrebita:
 Vrlo pažljiva opservacija
 Simptomatsko liječenje koristeći
ABCDE pristup
 ADRENALIN (EPINEPHRINE) –
ampule 1 mg/ml

 -aktivnost
 suprotstavlja se teškoj vazodilataciji,
 -aktivnost
  miokardnu kontraktilnost,
 bronhodilatacija,
 smanjuje težinu alergijske reakcije
 Suprimira oslobađanje histamina i leukotriena

 Aktivacija 2 receptora na površini mastocita inhibira

njihovu aktivaciju,
 Rano davanje adrenalina smanjuje težinu IgE-
posredovane alergijske reakcije.
 ERC guidelines (2010, 2015) –
should be given all people with
life-threatening symptoms –
intramuscularly
 IM ADRENALIN

 Anterolateralni aspekt srednje 1/3

natkoljenice; igla dostatno duga
 Preporučene doze:
 >12 godina i odrasli 500 μg IM (0.5 ml),
 6–12 god: 300 μg IM (0.3 ml),
 <6 god: 150 μg IM (0.15 ml)
 Pp dodatne doze svakih 5 min
 Ako se simptomi ne popravljaju
 INTRAMUSKULARNI PUT –
MOGUĆE KORISTI

1. Postoji veći raspon sigurnosti

2. Ne zahtijeva se intravenski pristup,
a on nije uvijek lagan.
3. IM put je lakši za naučiti
4. Bolesnici s poznatim alergijama
mogu sami sebi primijeniti IM
adrenalin
ADRENALINSKI AUTO-INJEKTOR
 ADRENALIN – PUTOVI DAVANJA

 sc i inhalacijski način se više ne preporučuju

 Iv adrenalin –
 najučinkovitiji, ali
 trebaju ga koristiti oni koji su iskusni u uporabi i
titraciji vazopresora
 Anesteziolozi, hitna medicina, intenzivisti
 Odrasli - bolusi 50 μg i.v. titracija
 Djeca – započni s 1 μg/kg i.v bolus,
 Kontinuirano davanje (iv infuzije, pefuzori)
trebalo bi se razmotriti u nekim slučajevima
 MEĐUTIM, SRČANI ZASTOJ KOD
SUSPEKTNE ANAFILAKSIJE....

 Trebao bi se liječiti sa standardnim

dozama iv ili intraosealnoga (IO)
adrenalina za srčani zastoj.
 Ukoliko ovo nije pogodno, razmotri
onda IM adrenalin ukoliko srčani
zastoj prijeti ili se netom dogodio
 ANAFILAKSIJA – ostali lijekovi

 Kisik - mandatoran (čim je dostupan)

 Tekućine (čim su dostupne) – mogu
biti potrebiti veliki volumeni

 “Leak” iz cirkulacije + vazodilatacija

 Ukoliko ima iv put, odmah daj iv tekućine.
 IV “fluid challenge” (20 ml/kg) u djece ili
500–1000 ml u odraslih

 Ukoliko je iv pristup težak ili nemoguć,

lijekovi i tekućine se mogu davati
intraosealno
 TEKUĆINE

 Ne postoje dokazi koji bi podupirali

davanje ili koloida ili kristaloida
 Ipak, razmotri koloid kao uzrok
anafilaksije ukoliko ga bolesnik upravo
prima i zaustavi infuziju
 Ukoliko je iv pristup težak ili nemoguć,
valja razmotriti intraosealni put davanja
lijekova ili tekućina
 DRUGA LINIJA - ANTIHISTAMINICI
 H1-antagonisti,
 Npr. kloropiramin (Synopen amp, 20 mg),
 H2-antagonisti
 ranitidin (Peptoran amp, 50 mg) ??

 Antihistaminici H1 suprotstavljaju se
vazodilataciji i bronhokonstrikciji posredovanoj
histaminom
 Postoji malo dokaza koji bi poduprli rutinsku
uporabu H2-antihistaminika (tj. ranitidina) u
početnom tretmanu anafilaksije.
 STEROIDI (NAKON POČETNE
RESUSCITACIJE)

 HIDROKORTIZON
 (Solu-Cortef, prašak 100 mg) IM/IV,

 >12 god, odrasli 200 mg,

 6–12 god: 100 mg
 6 mj - 6 god: 50 mg,
 < 6 mjeseci: 25 mg
 OSTALI LIJEKOVI
 Razmotri daljnje bronhodilatacijsko
liječenje:
 salbutamol (Ventolin, inhalirajući ili IV),
 ipratropium (Atrovent, inhalirajući),
 aminofilin (IV)
 Glukagon – ev. koristan kod anafilaksije
bolesnika koji uzima β-blokatore
 Noradrenalin – kod najtežih slučajeva
vazodilatacije
 ANAFILAKSIJA

ZAKLJUČCI

17 January 2021
Važnost anti-šok kompleta!!!!!
NE SAMO LIJEKOVI, VEĆ I ADEKVATNA OPREMA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
ERC 2015
POSTUPNIK ZA LIJEČENJE ANAFILAKSIJE
HVALA VAM NA POZORNOSTI!!