URGENTNA STANJA U DJEČIJOJ DOBI

Definicija

Prema Američkoj Pedijatrijskoj Akademiji definicija se odnosi na stanja:

 nastala usljed različitih oboljenja ili povreda što ugrožavaju život djeteta, ili
 na stanje djeteta bez vitalnih funkcija.

Urgentno stanje nastaje kod dvije važne

 kategorije ugroženih,
 jednu čine zdrava djeca kod kojih je urgentno stanje nastalo kao posljedica akutnog
oboljenja ili povrede.

Drugu kategoriju čine hronično oboljela djece zbog izostanka povoljnog odgovora na
terapiju (primer su neoplazme rezistentne na liječenje) ili pri potencijalno izlječivim
oboljenjima u toku kojih urgentno stanje nastaje usljed sekundarnih komplikacija.
U našoj zemlji ne postoje jedinstveni epidemiološki podaci o urgentnim stanjima u dječijoj
dobi.

Prema podacima iz literature učestalost urgentnih stanja u dječijoj dobi razlikuju se od

sredine do sredine i u mnogome ovise o izvoru podataka.

Prema SZO danas u svijetu ima oko 1500 milijuna djece, od toga je oko 4/5 u zemljama u
razvoju i velik broj te djece živi u medicinski neprikladnim uslovima, što pogoršava njihovo
zdravlje.

KONVULZIJE

Konvulzijama mogu biti zahvaćeni svi ili većina mišića tijela (generalizovane konvulzije), ili
samo izvjesni mišići (fragmentne konvulzije).

Generalizovane konvulzije su praćene, obično, gubitkom, ili znatnim suženjem svijesti.

Novorođenačke konvulzije predstavljaju posebni "dobno-specifični" poremećaj.

NOVOROĐENAČKE KONVULZIJE

Incidencija novorođenačkih konvulzija je relativno visoka. Viša je nego u bilo kojoj

dobnoj grupi izvan novorođenačke.
Predstavljaju urgentno stanje koje zahtijeva neodložnu terapiju.

Najčešći oblik su tzv. suptilne konvulzije (treptanje ili podrhtavanje očnih kapaka, devijacija
bulbusa, pokreti sisanja ili mljackanja, plivajući i veslajući pokreti).

Mogu takođe biti i genealizirane tonične, multifokalne i fokalne kloničke, te miokloničke

konvulzije.

Od konvulzija je potrebno razlikovati drhtanje (nije praćeno abnormalnim pokretima očnih

jabučica).

Brojni uzroci:

 perinatalna asfiksija,
 intrakranijalna hemoragija,
 infekcije (meningitis, encefalitis),
 metabolički poremećaji (hipoglikemija, hipokalcemija, hipomagnezijemija i dr.),
 ostali poremećaji metabolizma (piridoksinska ovisnost, poremećaji amino kiselina),
 nasljedni konvulzivni poremećaji (familijarna epilepsija, tuberozna skleroza).

Obzirom na šarolikost uzroka, u kupiranju novorođenačkih konvulzija se obično ide sljedećim

redom: 10% glukoza 5 ml/kg iv., 10 % Ca-glukonat 5 ml iv., piridoksin hidrohlorid 50 mg. iv,
2% MgS04 5 ml iv , Diazepam 0,3 mg/kg iv., Phenobarbiton 10 mg/kg im. Prognoza
neonatalnih konvulzija ovisi od osnovnog uzroka.

FEBRILNA STANJA

Cerebralni napadi koji se javljaju u visokoj temperaturi kod djece kod kojih temperatura nije
uzrokovana akutnom intrakranijalnom infekcijom.

Cerebralni napadi su nagli prolazni, motorički, psihički, senzorni, vegetativni simptomi kao
posljedica prolazne disfunkcije mozga.

Kod djece uzrasta od 6 mjeseci do 5 godina, u dobi od 14. do 18. mjeseci života s incidencom
od 10/1000.

Uzrok febrilnih konvulzija se još uvijek ne zna. Genetski faktori imaju značajnu ulogu.
Naslijeđuje se, najverovatnije, autozomno dominantno ili poligenski.
Klinička slika

U ambulanti uvijek predstavljaju dramatičnu sliku: uplakana majka, usplahireni otac i dijete u
naručju odsutne svijesti s toničko-kloničkim grčevima.

S druge strane: ljekar, sestra koji moraju biti smireni, staloženi i što hitnije pružiti adekvatnu
medicinsku pomoć.

Za vrijeme iznenadnog i brzog porasta tjelesne temperature, obično iznad 38,5 – 39,5°C.

Najčešće se ispoljavaju kao tzv. generalizovani ili veliki napad u kojem dijete okrene i ukoči
očne jabučice u jednu stranu, izgubi svijest i trza ručicama i nožicama, najčešće uz krkljanje i
plavilo oko usana.

U takvim napadima česte su duže pauze u kojima dijete ne diše pa uplašeni roditelji pomisle
da dijete umire.

ILI

samo kao grčenje (tonične) ili samo podrhtavanje (kloničke).

Mogu da se ispolje kao iznenadna mlitavost djeteta (atonične), napad trnjenja i bola (senzorni
napad), zatim kao napad lučenja pljuvačke, povraćanja i preznojavanja (vegetativni napad) ili
čak u obliku apsansa (mali napad).

TIPIČNE ILI JEDNOSTAVNE KONVULZIJE

Znatno češće, su kratkog trajanja i generalizovane – tzv. veliki napad.

Klinički oporavak je brz i potpun.

Neurološki nalaz nakon konvulzija je normalan.

Javljaju se uz visoku temperaturu >38° C, jedan do dva puta u životu.

Obično u familiji nema oboljelih od epilepsije. 

ATIPIČNE ILI KOMPLIKOVANE KONVULZIJE

Javljaju prije šestog meseca i poslije pete godine života,

Kod niže temperature ( ispod 38°C),

Traju duže od 15 minuta,

Nakon njih se javlja Toddova paraliza.

One se ponavljaju više puta u toku te febrilnosti, a javljaju se i kasnije.

Dijete ima neurološke i razvojne poremećaje.

U familiji ima oboljelih od epilepsije.

FEBRILNE KONVULZIJE

Dijagnoza - Za postavljanje dijagnoze je osim anamneze, potreban detaljan neurološki

pregled, laboratorijske analize, lumbalna punkcija, ako se sumnja na infekciju centralnog
nervnog sistema i EEG.

Liječenje - Dijete u napadu treba položiti na bok ili pažljivo na trbuh da ne dođe do zapadanja
jezika. Nije potrebno da se djetetu silom otvaraju usta, što roditelji obično rade iz straha da se
ne uguši.

Od lijekova se najčešće koristi Diazepam. Ako se da intravenski, polako 0,2 mg/kg, deluje
gotovo trenutno.

Često se u toku napada ne može dati venski i u tom slučaju se daje u vidu klizme, kada
prekida napad za deset minuta.

Može se dati i fenobarbiton intramuskularno.

Zatim se preduzimaju mjere za snižavanje temperature, nadoknađuje se tečnost i liječi

osnovna bolest, koja je izazvala febrilno stanje.

Prognoza jednostavnih konvulzija je dobra. Samo kod malog broja djece (do 5%) sa složenim
febrilnim konvulzijama javlja se kasnije epilepsija.

KONVULZIJE

Epileptični status vremenski traje dovoljno dugo ili se dovoljno učestalo ponavlja, tako da
dovodi do održavanja dugotrajnog konvulzivnog napada
Generalizovani konvulzivni status se definiše kao epileptični napad koji traje 30 ili više
minuta, ili kao više napada u trajanju od 30 ili više minuta koji se ponavljaju u kratkim
vremenskim intervalima, tokom kojih bolesnik ne dolazi svijesti.

POVREDE

Povrede kao uzrok mortaliteta, morbiditeta i invalidnosti imaju relativno veći značaj u prvoj
polovini životnog vijeka pojedinca, a naročito u detinjstvu i adolescenciji.

Prema namjeni nastanka iz didaktičkih razloga povrede se dijele na nenamjerne nesrećne

slučajeve ili akcidente. One se dalje dijele, prema sredstvu što ih je izazvalo, pa se definišu
kao trovanja, opekotine, utopljenja, ugušenja i padovi.

Druga velika grupa povreda su namjerne povrede koje uključuju ubistva i interpersonalno
nasilje, ratove i druge forme masovnih nasilja, kao i samoubistva te druge forme
samopovređivanja.

Termin nesrećan slučaj ili akcident označava neželjeni, nenamerni i neočekivani događaj.

Djeca u dobi od 15 do 17 mjeseci imaju najvišu, a djeca u dobi od tri do pet mjeseci imaju
najnižu incidenciju akcidenata

TROVANJA

Patološka stanja nastala kao posljedica djelovanja otrovnih materija na organizam.

60% je izazvano nefarmaceutskim, a 40% farmaceutskim proizvodima.

Mogu biti:

 Slučajna
 Namjerna
 Kriminalna
 Jatrogena

Jatrogena

Kod djece su česta i mogu da nastanu na više načina, digestivnim putem, udisanjem, preko
kože i sluznica i dr.
Veliki broj preparata koji se koriste u domaćinstvu sadrži veoma jake otrove, kao što su
natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, natrijum hipohlorit, metil alkohol i drugo.

a u hemikalijama za zaštitu biljaka organofosfati.

Akcidentalna trovanja su uglavnom karakteristična za djecu uzrasta od dvije do tri godine.

Ona se javljaju kada djeca ostanu bez kontrole makar i vrlo kratko vrijeme. To se najčešće
dešava kada u kući postoji novorođenče, u toku selidbe ili ako je majka depresivna.

Lijekovi su najčešći uzrok manifestnih otrovanja.

Ukoliko anamneza nedostaje, na akutno trovanje treba misliti kada se naglo nastala klinička
slika ne može objasniti drugim uzrocima.

Najznačajniji nespecifični simptomi i znaci koji upućuju na trovanje su: pospanost ili koma,
konvulzije, tahipneja, tahikardija ili uznemirenost.

TROVANJA-PRINCIPI LIJEČENJA

 Odstraniti otrov
 Liječiti simptome
 Specifično liječenje -antidot
 Odstranjivanje otrova

Primarno – prije resorpcije

Sekundarno – nakon resorpcije

Čini se: ispiranjem želuca

izazivanjem povraćanja

adsorpcijom u crijevima

čišćenjem

Ispiranje želuca

 Dijete se postavi na lijevi bok, plasira sonda šireg lumena, glava postavljena naniže.
  Mlak fiziološki rastvor 10-15ml/kg.

Izazivanje povraćanja

 Sirup IPEKAKUANE 5-10ml za dojenče

 15ml za djecu do 10 godina
 30ml za stariju djecu.
 Može se ponoviti nakon 20min

Čišćenje

 Koristi se kada je interval između otrovanja i intervencije duži ili predpostavljamo da

je došlo do resorpcije.
 Koristi se medicinski ugalj 1-2g/kg TT + dvostruka količina vode.
 Neostigmin i.v. Ponavlja se svaka 3-4 h radi ubrzavanja peristaltike
 Antidoti ili protuotrovi

NEMA JEDNOG UNIVERZALNOG PROTUOTROVA

ANAFILAKSIJA

Burna alergijska reakcija koja tipično zahvaća više organskih sistema i obično zahtijeva hitno
liječenje.

Anafilaksiju može uzrokovati niz faktora, ali se najčešće javlja kao odgovor na stranu
bjelančevinu– iz hrane, lijek ili neki drugi vanjski alergen.

Uključuje cijeli organizam i na početku se obično predstavlja simptomima gornjeg

respiratornog trakta ili kožnim simptomima koji se vrlo brzo mogu razviti i ugroziti život.
Smrt koja nastupa obično se javlja zbog asfiksije, a rjeđe zbog komplikacija hipotenzije.

ANAFILKASIJA-TRETMAN

Adrenalin - doza za djecu iznosi 0.1 mg/kg i.m. može se ponavljati svakih 10 minuta.

U slučaju teške hipotenzije koja ne reagira na primjenu adrenalina potrebno je nadoknaditi

volumen intravenskim infuzijama (npr. plazma ekspander ili NaCl 0.9% u brzoj infuziji).
Nakon primjene adrenalina, daje se još difenhidramin u dozi od 25-50 mg te blokatori H2
receptora i kortikosteroidi (metilprednizolon).

U slučaju bronhospazma koji ne reagira na navedenu terapiju primjenjuje se bronhodilatator u

spreju uz druge hitne medicinske mjere kojima se osigurava prohodnost dišnih putova.

Posebno je važno napomenuti da se ADRENALIN GODINAMA DAVAO SUBKUTANO,

dok su nedavne studije pokazale kako je apsorpcija ovako primjenjenog adrenalina
nedovoljna – maksimalna koncentracija lijeka postiže se tek nakon 25 minuta od primjene.
Lijek je zato potrebno davati intramuskularno jer se na taj način maksimalna koncentracija
lijeka postigne  već pet minuta nakon davanja injekcije.

Ako postoji dostupan venski put, onda lijek treba dati direktno intravenski, ali ne gubiti
vrijeme tražeći ga!

Kada se daje intravenski lijek treba dati u razrijeđenju 1:10 000 u bolusu od 0,5 ml.

URGENTNA STANJA

Organizacija pristupa u lečenju teško obolelog djeteta uključuje: prvu procjenu, reanimaciju /
osnovno zbrinjavanje, drugu (dopunsku) procjenu, urgentno liječenje i definitivno
zbrinjavanje.

Prva procjena

 orijentacioni uvid u stanje, odnosno stabilizaciju vitalnih funkcija

 Procjena prohodnosti disajnog puta se mora učiniti odmah.
 za ovu procjenu metod „Gledaj, slušaj, osjeti!“ vrijedi samo kada postoji spontana
ventilacija.

Prva i osnovna radnja je pravilno zabacivanje glavice djeteta u cilju otvaranja vazdušnih
puteva.

Kod malih pacijenata u postupku obezbeđivanja vazdušnog puta ispod vrata podmentnuti
jastučić, koji će obezbjediti da glava ostane u neutralnom položaju.

Što je dijete starije ekstenzioni ugao se povećava, da bi se kod starije djece izjednačio sa
položajem kod odraslih.

Provjera pulsa kod odraslih osoba i dece iznad jedne godine života palpira se karotidni puls.
Najpre se nađe Adamova jabučica, a zatim se u udubljenju između nje i lateralnih mišića vrata
palpira karotidna arterija.

Kod dojenčadi kratak vrat onemogućava palpaciju karotidne arterije već se umesto nje palpira
brahijalna (na sredini nadlaktice sa medijalne strane) ili femoralna arterija (u preponi)

Odsustvo pulsa nad ovim arterijama označava akutni zastoj srca i jasnu indikaciju za
kardiopulmonalnu reanimaciju djeteta.

Bilo da je puls odsutan, veoma usporen (<60/min kod odojčeta) ili da nismo sigurni da li
palpiramo puls, započinje se spoljašnja srčana masaža i nastavlja veštačka ventilacija.

Pristup mjerama osnovne životne potpore (Basic Life Support )

Prateći osnovni princip u reanimaciji ABC (Air, Breathing, Circulation)

mjere osnovne životne potpore predstavljaju samo logičan slijed prethodno odrađenog
postupka orijentacije o stanju vitalnih funkcija djeteta.

Kod odojčadi se kompresija izvodi vrhovima dva prsta a kod djece starije od 1 godine
poistovećuje se sa načinom za odrasle (korjen dlana jedne ruke postavlja se jedan poprečan
prst iznad donje trećine sternuma, a kod veće djece s isprepletenim prstima obje ruke).

Nakon inicijalnih 15 kompresija zabacuje se glava na opisani način i isporučuju se dvije

insuflacije (sopstvenim dahom ili maskom sa balonom).

Cilj je postići oko 100 kompresija u minuti.

Odnos kompresija i ventilacija u KPR sa je 15:2 za dojenkad i veću djeci u 3:1 za

novorođenčad.

Reanimacija se nastavlja sve dok dijete ne pokaže znakove života.

Djeca predstavljaju generalno najzdraviju populaciju, pa, ako se reanimacija započne

dovoljno rano, postoje realne šanse da ishod bude pozitivan.

Druga, dopunska procjena - Pristupa se kada su vitalne funkcije pacijenta stabilne.

Ako se stanje djeteta poslije urgentnog liječenja pogoršava, treba se vratiti na prvu procjenu i
provesti postupke reanimacije.
Druga procjena nema za cilj dovršenje dijagnostičkog procesa, već prepoznavanje stanja koja
zahtjevaju dopunsko urgentno liječenje.

Osim toga, treba registrovati lijekove koje je dijete uzimalo ili trenutno uzima, a zbog
mogućnosti trovanja od značaja su podaci o dostupnim lijekovima, odnosno drugim
potencijalno toksičnim materijama. Definitivno zbrinjavanje uvijek spada u domen bolničkih
ustanova.