BOLESTI UVA I MASTOIDNOG NASTAVKA

Akutni otitis media

Bolesti uva i mastoidnog nastavka

AKUTNI OTITIS MEDIA

Sadraj

Literatura ................................................................................................................................................

Klasifikacija preporuka ...................................................................................................................

Indikacije za specijalistiku konsultaciju ..............................................................................

Lijeenje ...................................................................................................................................................

Simptomi i znaci................................................................................................................................... Pretrage ...................................................................................................................................................

Komplikacije akutnog otitis media ............................................................................................

Diferencijalna dijagnoza ..................................................................................................................

Faktori rizika.........................................................................................................................................

Etiologija i epidemiologija...............................................................................................................

Definicija ..................................................................................................................................................

12

13

11

6 6 6

AKUTNI OTITIS MEDIA

OTITIS MEDIA

SIMPTOMI I ZNAKOVI
poz

PREGLED BUBNE OPNE (OTOSKOPIJA)

Nalaz

neg

praenje

poz

NEFARMAKOLOKE MJERE

ANALGEZIJA

KONTROLA / Poboljanje
NE

DA

nastavak terapije / praenje

ANTIBIOTSKA TERAPIJA

Nova infekcija

Ponovljena infekcija

KONTROLA / Poboljanje

nastavak terapije / praenje

DA

NE

SPECIJALISTA ORL

Infekcija kod novoroenadi (<1 mjesec)

HOSPITALIZACIJA

KLINIKI VODI

Akutni otitis media

H65 Otitis media non suppurativa Negnojno zapaljenje srednjeg uha H66 Otiits media suppurativa Gnojno zapaljene srednjeg uha
Cilj ovog vodia je davanje preporuka ljekarima na primarnom nivou zdravstvene zatite za lijeenje i praenje nekomplikovane akutne upale srednjeg uha kod djece u dobi od 6 mjeseci do 12 godina.

Definicija

Akutni otitis media je akutno inflamatorno oboljenje srednjeg uha.

Etiologija i epidemiologija

Najee se javlja kod predkolske djece, rjee nakon 7. godine, a kod odraslih rijetko, Incidenca je najvea kod djece starosti od 6 mjeseci do 2 godine, U dobi od godinu dana 40%, a od dvije godine 70% djece je imalo najmanje jednu epizodu akutnog otitisa, Infekcije su ee zimi, 25-50% sluajeva su bakterijske etiologije, 25% sluajeva su virusne etiologije.

Faktori rizika

Faktori u vezi sa pacijentovim karakteristikama: Prematuritet i mala poroajna teina, Dob, Porodina anamneza, Rasa, Alterirani imunitet, Kraniofacijalne abnormalnosti, Neuromuskularna bolest, Alergije.

AKUTNI OTITIS MEDIA

Faktori okoline Boravak u jaslicama/vrtiu, Vielano domainstvo, Nizak socio-ekonomski status, Izloenost duvanskom dimu i ostalim zagaivaima ivotne sredine, Spavanje na stomaku, Jesen ili zima, Izostanak dojenja ili produeno hranjenje boicom.

Stepen dokaza IIa

Diferencijalna dijagnoza

Simptomi i znaci

Otitis externa, Strano tijelo u unom kanalu, Trauma uha, Bol u zubu, Bol u temporomandibularnom zglobu, Akutni virusni faringitis.
Stepen dokaza IIa

Poviena temperatura Prisutni znaci bola u uhu Starija djeca e obino opisati bol u uhu Manja djeca reaguju plaem, razdraljiva su i esto se bude (obino uz pla) Oslabljen sluh tokom respiratorne infekcije moe ukazati na otitis (esto mala djeca ne znaju to tano izraziti) Opti, nespecifini simptomi infekcije gornjeg respiratornog trakta

Pretrage
Pregled bubne opne (otoskopija) Obavezno treba pregledati oba uha, iako se dijete ali na bol u jednom; pregled treba poeti od zdravog uha, Otoskopski znaci AOM-a: bubna opna je neprozirna, ispupena, bez svjetlosnog refleksa, izbrisanih detalja, crvena.
6
KLINIKI VODI

Napomena Samo crvenilo bubne opne nije pouzdan znak, sljedea stanja takoe mogu prouzrokovati crvenilo bubne opne: Pla i uznemirenost, Prehlada, Hronina upala uha sa iscjetkom, Agresivna manipulacija vanjskog zvukovoda.

Komplikacije akutnog otitis media

Lijeenje

Ruptura bubne opne (vidljiva perforacija, gnojni sadraj koji lagano curi), Mastoiditis (napetost, punoa mastoidne regije,) Intrakranijalna infekcija (letargija, konfuzija, ukoen vrat). U sluaju sumnje na komplikaciju, dijete uputiti specijalisti ORL.

Ciljevi terapije
Nivo preporuke Kontrolisati bol Otkloniti infekciju Prevenirati komplikacije Izbjegavati nepotrebnu primjenu antibiotika po svaku cijenu A

Nefarmakoloke mjere Lagano zagrijavanje bolnog uha moe doprinijeti smirivanju kod starije djece. Izbjegavati ispiranje uha i kapanje kapi u uho (bilo kojih!!).

1 Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.

Farmakoloki izbor1 Prva linija terapije je analgo-antipiretska u trajanju od 48-72 sata za djecu stariju od 2 godine, a kod djece mlae od 2 godine ne due od 24 sata.

AKUTNI OTITIS MEDIA

 Analgetik: paracetamol, doza: 10-15 mg/kg tt svakih 4-6 sati ili ibuprofen, doza: 5-10 mg/kg tt svakih 6-8 sati. Nema uvjerljivih dokaza da primjena oralnih antihistaminika i dekongestiva ima terapijsku korist. Veoma esto je bolno uho posljedica prehlade, virusne upale grla, koji simuliraju akutni otitis media.
Ukoliko simptomi perzistiraju, klinika slika se pogora ili je lokalni nalaz isti ili loiji, potrebno je ordinirati antibiotike.

Inicijalni izbor antibiotske terapije je: amoksicilin u dozi od 40-60 mg/kg/dan podijeljeno u 3 doze i trajanju za djecu mlau od 2 godine 14 dana, a stariju 10 dana. Ukoliko postoji alergija na penicilin, terapija je: azitromicin, doza: 10 mg/kg/dan - jednokratno 1. dan; potom 5 mg/kg/ dan - 4 dana, klaritromicin, doza: 15 mg/kg/dan podijeljeno u 2 doze; 10 dana ili eritromicin, doza: 30-50 mg/kg/dan podijeljeno u 3-4 doze; 10 dana. kotrimoksazol se rijetko koristi u lijeenju otitisa, iako ga navode gotovo svi vodii za otitis. Daje se u sredinama gdje nije visoka rezistencija uzronika otitisa, kao i u ekonomski siromanim dravama. Tabela 1 - Izbor antibiotika za nove epizode AOM
Antibiotik Pedijatrijska doza Prednosti amoksicilin 40-60 mg/kg/ dan (podijeljeno u tri doze). Efikasan kod 85-90% bakterija izazivaa AOM. Izuzetno siguran lijek. Nedostaci Ponekad uzrokuje blagu dijareju. Pojava makulopapuloznog osipa. Nivo preporuke A

Nivo preporuke B

KLINIKI VODI

Antibiotik cefaklor

Pedijatrijska doza 20-40 mg/kg/ dan (podijeljeno u 3 doze).

Prednosti Aktivan protiv veine bakterija koje prouzrokuju AOM.

Nedostaci Antibakterijska aktivnost nije superiornija od amoksicilina - daje se u sluaju alergije na penicilin*. Jo uvijek prilino skup lijek. Neaktivan protiv Sterptokoka A. Neaktivan prema Pneumokoku i H. Influence. ee izaziva osip nego amoksicilin. Nakon due primjene moe izazvati leukopeniju.

Nivo preporuke A

kotrimoksazol*

8-10 mg/kg/ dan

Doziranje 2x dnevno. Teni oblik lijeka je stabilan na sobnoj temperaturi.

*Iako je eritromicin jedina adekvatna zamjena u sluaju alergije na penicilin, kod akutne upale srednjeg uha, odstupa se od pravila, poto makrolidi ne djeluju na najee uzronike - Haemophylus influenzae i Moraxella catharralis.

Tabela 2 - Izbor antibiotika za povratne infekcije AOM

Antibiotik Pedijatrijska doza Prednosti amoksicilin klavulonska kis. 40-60 mg/kg/ dan amoksicilina (podijeljeno u 3 doze) Odlian sigurnosni profil amoksicilina. Aktivan protiv streptokoka, hemofilusa i moraksele.

*kotrimoksazol: trimetoprim+sulfametoksazol

Nedostaci Dijareja se javlja kod skoro 50% djece, ali to nije razlog prekidanja terapije. Visoka cijena kod nas.

AKUTNI OTITIS MEDIA

Antibiotik cefaklor

Pedijatrijska doza 20-40 mg/kg/ dan (podijeljeno u 3 doze) 30-40 mg/kg/ dan (podijeljeno u 2 doze) prvi dan: 10 mg/kg dani 2-5: 5 mg/kg (1x dnevnouvee) 30-50 mg/kg/ dan (podijeljeno u 3 - 4 doze) 15 mg/kg/dan (podijeljeno u 2 doze)

Prednosti Aktivan protiv streptokoka, hemofilusa i moraksele.

Nedostaci Antibakterijska aktivnost nije superiornija od amoksicilina. Jo uvijek prilino skup lijek. Dijareja se javlja ee ako se uzimaju vee doze. Pneumokoki koji su rezistentni na penicilin i cefalosporine rezistentni su i na azitromicin Visoka cijena!!! GI neeljena dejstva se javljaju kod 40% lijeenih. Kod pneumokoka unakrsna rezistencija sa penicilinima i cefalosporinima. GIT tegobe u 15% sluajeva. Cijena!!! Neaktivan protiv Streptokoka A. Neaktivan prema Pneumokoku i H. Influence. ee izaziva osip nego amoksicilin. Nakon due primjene moe izazvati leukopeniju.

cefuroksim

Aktivan protiv streptokoka, hemofilusa i moraksele. Aktivan protiv streptokoka. Mala incidenca dijareje. Doziranje 1x dnevno. Aktivan protiv streptokoka.

azitromicin

eritromicin

klaritromicin

Aktivan protiv streptokoka.

kotrimoksazol

8-10 mg/kg/ dan (sulfometaksozola)

Doziranje 2x dnevno. Teni oblik lijeka je stabilan na sobnoj temperaturi.

Optimalna duina terapije za djecu je 14 dana.

10
KLINIKI VODI

Indikacije za specijalistiku konsultaciju

Sumnja na komplikacije akutnog otitis media, Prisustvo sadraja ili stranog tijela, Ako je dijete slabije ulo ve prije pojave znakova infekcije, Stanje oslabljenog sluha u trajanju od jednog ili vie mjeseci nakon upale, Dijete mlae od 12 mjeseci, Nakon 3 upale u toku jedne kalendarske godine uputiti dijete na timpanometrijski pregled.

AKUTNI OTITIS MEDIA

11

Klasifikacija preporuka

Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja. Nivo preporuka:
Nivo preporuke A B C Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib IIa, IIb i III IV i V Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

12

KLINIKI VODI

1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004 May; 113(5):1451-65. PubMed 2. Bradley-Stevenson C, ONeill P, Roberts T. Otitis media in children (acute). BMJ 2007. Available at: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ chd/0301/0301.jsp 3. Donaldson DJ. Middle Ear, Acute Otitis Media, Medical Treatment. eMedicine 2008. Available at: http://www.emedicine.com/ent/topic212.htm 4. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, McCormick DP, Damoiseaux RA. Predictors of pain and/or fever at 3 to 7 days for children with acute otitis media not treated initially with antibiotics: a meta-analysis of individual patient data. Pediatrics. Mar 2007; 119(3):579-85. [Medline]. 5. Stoisavljevi-atara S. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka: Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008

Literatura

AKUTNI OTITIS MEDIA

13

Kliniki vodii za primarnu zdravstvenu zatitu

Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski fakultet u Banjaluci, doc. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, Naelnik klinike za uho, grlo i nos, Kliniki centar u Banjaluci, prof. dr Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, ef Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci i Medicinskog fakulteta u Foi, direktor Doma zdravlja u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua Bonex inenjering d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu zatitu, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali uticaja na konane preporuke. 3 lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.
2

14

KLINIKI VODI

Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-gastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

Tim koji je radio na razvoju vodia inili su: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima.

Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta Osnovno zdravstvo

AKUTNI OTITIS MEDIA

15

tampanje ovog vodia podrao je razvojni projekat Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj