poglavlje 6.

Kanulacija perifernih i centralnih vena

Lađević N. i sar.
UVOD............................................................................................................................................................................383

KANULACIJA PERIFERNIH VENA.......................................................................................................................384

Izbor periferne vene......................................................................................................................................384
Tehnika izvođenja kanulacije periferne vene...............................................................................................384
Komplikacije kanulacije periferne vene.......................................................................................................387

KANULACIJA CENTRALNIH VENA.....................................................................................................................388

Indikacije i kontraindikacije za plasiranje CVK..........................................................................................388
Karakteristike i vrste centralnih venskih katetera.......................................................................................389
Izbor centralne vene......................................................................................................................................392
Priprema za plasiranje CVK.........................................................................................................................393
Primena ultrazvuka pri plasiranju CVK......................................................................................................394
Tehnika plasiranja........................................................................................................................................396
Komplikacije kanulacije centralnih vena....................................................................................................400
Uklanjanje katetera.......................................................................................................................................403

Literatura.......................................................................................................................................................................404
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena
6. KANULACIJA PERIFERNIH I
CENTRALNIH VENA
Nebojša Lađević, Aleksandar Pavlović, Dejan Marković,
Vesna Antonijević, Nevena Kalezić
UVOD
Najbolji put primene medikamenata i in-
fuzonih rastvora u inicijalnom lečenju
životno-ugrožavajućih oboljenja i stanja
jeste venski put. Bez obzira na to koje
oboljenje, stanje ili etiološki faktor je doveo
do vitalne ugroženosti i bez obzira na to gde
se ukazuje prva pomoć i primenjuje inici-
jalno lečenje (prehospitalno/hospitalno),
uslov bez koga se ne može (conditio sine qua
non) otpočeti, niti sprovoditi inicijalni tret-
man, jeste uspostavljanje venske linije.
Venski put prvog izbora je periferna vena,
zbog dostupnosti, jednostavnosti i brzine
plasiranja. Kanulacija centralnih vena pove-
zana je sa kompleksnijim tehnikama plasir-
anja, pa samim tim i dužim vremenskim
trajanjem samog procesa kanulacije, kao i
sa većom učestalošću pojave komplikaci-
ja. Ipak, taj put ima čitav niz prednosti
u odnosu na periferni put. Iako je kanu-
lacija perifernih i centralnih vena manuelna
veština koja se ne može naučiti samo iz knji-
ga, već kroz praksu, ipak je potrebno najpre
dobro upoznavanje sa ovom problematikom,
vežbanje tehnika na modelima (lutkama,
fantomima u vežbaonicama ili simulacionim
centrima) i na kraju – primena stečenih teori-
jskih znanja u radu sa bolesnicima. U daljem
tekstu biće razmotrene indikacije, tehnike
plasiranja i komplikacije kanulacije perifern-
ih i centralnih vena.
383
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini

KANULACIJA PERIFERNIH VENA Mreža vena na dorzalnom delu šake se

formira od dorzalnih metkarpalnih vena i
one se dreniraju u venu cefaliku (pruža se
Osnovne indkacije za kanulaciju perifernih radjalnom stranom podlaktice i nadlaktice)
vena su prevencija i korecija hidroelek- i venu baziliku (pruža se ulnarnom stranom
trolitnog disbalansa primenom različitih podlaktice i nadlaktice).
infuzionih rastvora, administracija lekova,
krvi i krvnih derivata, kao i primena rast- Antekubitalna fosa je triangularno polje
vora za nutriciju. koje se nalazi sa prednje strane lakatnog
zgloba i u sebi sadrži i antekubitalne vene
Kontraindikacije za kanulaciju (određene) (v. cephalica, v. basilica, v. cubitalis me-
periferne vene su lokalna infekcija i lo- dialis).
kalna oštećenja kože, sklerozirane vene,
flebitis, opekotine i tromboza. Tada bi tre- Vene nogu mogu biti glavne površinske,
balo razmotriti pristup nekoj drugoj perif- komunikantne i duboke. U glavne površinske
ernoj veni. Svakako da treba obratiti pažnju vene spadaju: vena saphena magna, vena sa-
i na koagulacioni status, ali vrlo često phena parva, vena prednje natkolenice,
je neophodno obezbediti venski put za akcesorne safenske vene, Đijakominijeva
sprovođenje terapije uprkos poremećajima (Giacomini) vena i Leonardova (Leonardo)
koagulacije (što može dovesti do produ- vena. Komunikantne vene su nemagistralne
ženog krvarenja kod neuspešne kanulacije). površinske vene, koje povezuju glavne
U toj situaciji treba izabrati venu na koju površinske vene. Venske pritoke, takođe,
se lako može primeniti kompresija, radi he- spadaju u komunikantne vene i te vene
mostaze. najšeće formiraju varikozitete.

Izbor periferne vene Tehnika izvođenja kanulacije

periferne vene
Periferna venska kanulacija se najčešće
izvodi na venama gornjih ekstremiteta Prilikom kanulacije prifernih vena treba se
(Slika 6-1), zbog velikog broja i dobre striktno pridržavati pravila koja se odnose
vidljivosti površinskih vena dorzalnog dela na period pre, u toku i neposredno posle
šake i vena antekubitalne fose. Na donjim kanulacije. Ta pravila su sledeća:
ekstremitetima, prvi izbor je dorzalni deo
stopala, a kod novorođenčadi se koriste i
vene poglavine.

Slika 6-1. Vene ruke koje se koriste za kanulaciju

384
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena
Pre pristupanja kanulaciji:
1. Proveriti listu (’’check-list’’) i odgovoriti
na sledeća pitanja:
a. Da li je nephodno plasiranje kanile u per-
ifernu venu?
b. Da li je proveren i potvrđen identitet os-
obe kojoj se plasira kanila?
c. Da li postoji dozvola bolesnika (pisana/
usmena) da mu se plasira kanila (osim u
hitnim stanjima, kada bolesnik ne može da
odgovori)?
d. Da li je potrebno (ili ne) primeniti lokalni
anestetik pre plasiranja kanile?
e. Da li je pripremljeno više (različitih)
veličina kanila?
f. Da li su obezbeđeni sterilni uslovi za rad?
2. Izbor periferne vene: u hitnim slučajevima
se kanila plasira u najpristupačniju venu,
onu koja je vidljivo ispunjena krvlju.
Ukoliko je moguće, izabrati nedominantnu
ruku.
Slika 6-2. Tehnika plasiranja kanile u perifernu venu
3. Oprati ruke sapunom i vodom.
4. Posuda u kojoj se nalazi oprema za
kanulaciju mora biti čista. Ukoliko nije,
oprati je sapunom i vodom i pustiti da se
osuši (na sobnom vazduhu). Zatim je dez-
infikovati alkoholom i ponovo pustiti da se
osuši.
5. Izdvojiti perifernu kanilu koja odgovara
veličini odabrane vene i planiranoj brzini
infuzije.
Tehnika kanulacije (Slika 6-2)
1. Dezinfikovati kožu oko mesta punkcije
70% alkoholom ili hlorheksidinom 2%,
u trajanju od najmanje 30 sekundi. Pustiti
da se dezinfikovano područje osuši, mini-
mum 30 sekundi.
2. Postaviti čistu vensku povesku proksi-
malno od mesta kanulacije (ili napumpati
manžetnu za merenje krvnog pritiska 50-
100 mmHg iznad vrednosti sistolnog pri-
tiska).
385
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
3. Proceniti (palpacijom i vizuelno) napu-
njenost izabrane vene.
4. Potpomoći vizuelizaciju vene i njenu
napunjenost, ako je potrebno. Postoji više
načina za to, a najčešće se koristi blago
tapkanje po veni, kako bi se pojačala nje-
na vidljivost. Može se koristiti i zagrevan-
je i primena nitroglicerinske masti lokalno,
ali veoma retko. Za poboljšavanje napunj-
enosti vene, osnovni princip je postav-
ljanje mesta planirane punkcije ispod
nivoa srca. Bolesniku se može naložiti
da „pumpa“ (da steže i otpušta pesnicu).
5. Dezinfikovati ruke alkoholom, a zatim
navući zaštitne rukavice (ne moraju biti
sterilne).
6. Sa kanile skiniti zaštitnu kapicu,
proveriti da li je neoštećena i uzeti kani-
lu u dominantnu ruku. Držati je tako da je
otvor mandrena kanile okrenut na gore.
7. Fiksirati izabranu venu prstima druge
(nedominantne) ruke par centimetara is-
pod planiranog mesta punkcije.
8. Punktirati kožu pod uglom od 5 - 300
i uvoditi kanilu (zajedno sa mandrenom)
lagano i pažljivo, u zavisnosti od pozici-
je vene (prema njenoj dubini). Posle
punkcije kože (koja je bolna i nepri-
jatna), punktira se sama vena (što obično
nije bolno za bolesnika). To je ponekada
čujan fenomen (kada su u pitanju veće
vene).
9. Sačekati da se pojavi krv na kraju
kanile. Ispraviti kanilu (smanjujući ugao
prema površini kože) i potisnuti je nekoliko
milimetara unapred (da bi se osigurao njen
ulazak u lumen vene).
10. Povući mandren nekoliko milim-
etara unazad. Ako se pojavljuje venska
krv u lumenu kanile (što je znak da
je vrh kanile u lumenu vene), izvlačiti
386
mandren polako napolje i istovreme-
no potiskivati kanilu dublje u venu.
Potrebno je da se kanila plasira u venu
do kraja (celom dužinom). Za to vreme se
mesto punkcije može pridržavati (fiksirati)
drugom rukom. Pre definitivnog izvlačenja
mandrena iz kanile, pritisnuti venu iznad
vrha plasirane kanile (tj. izvršiti digitalnu
kompresiju), kako ne bi došlo do
krvarenja. Jednom izvučeni mandren ni-
kada ne vraćati nazad u kanilu! Baciti man-
dren u posudu za medicinski otpad.
11. Skinuti (skloniti) povesku.
12. Pripremljeni infuzioni sistem povezati
sa kanilom. On treba da je ispunjen in-
fuzionom tečnošću pre kanulacije.
13. Proveriti da li se pojavljuje otok kože ili-
curenje na mestu plasirane kanile.
14. Fiksirati kanilu sterilnim flasterom.
Neposredno posle kanulacije
1. Skinuti rukavice i ponovo oprati i dez-
infikovati ruke.
2. Baciti sav upotrebljeni materijal na mesto
za odlaganje medicinskog otpada.
3. Dokumentovati izvršenu proceduru:
vreme i mesto insercije, tip i veličinu pla-
sirane kanile, fabrički broj, mesto punk-
cije, ime i zvanje osobe koja je punktirala
venu.
4. Kanilu treba ukloniti iz vene čim
istekne potreba za njenom primenom,
a najkasnije 72 sata posle plasiranja.
Kanila se može zadržati i duže od 3
dana u veni, ali u specijalnim uslovima (u
Jedinicama intenzivnog lečenja, u kojima
postoji i primenjuje se protokol dugotrajnog
održavanja periferne venske linije).
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena
Komplikacije kanulacije periferne vene
Prilikom kanulacije perifernih vena
može doći do sledećih komplikacija: bol,
hematom, vazdušna embolija, infekcija,
tromboza, ekstravazacija tečnosti na mestu
punkcije, zapaljenje vena, oštećenje nerava,
malpozicija (akcidentalna kanulacija arteri-
je) itd.
Bol na mestu punkcije je najčešća kom-
plikacija plasiranja kanile. Bol se može
umanjiti ili sprečiti primenom površinskog
anestetika. On se primenjuje samo na
intaktnoj koži. Subkutano se može primeniti
1-2% Lidokain, bez epinefrina.
Hematom se razvija zbog razlivanja krvi iz
vene u tkivo oko mesta punkcije. Najčešće
je posledica neuspele, ali i nevešte uspele
punkcije ili ukoliko poveska nije sklonjena
posle punkcije vene. Ako se pojavi he-
matom, kanila se mora izvaditi, a mesto
punkcije jako pritisnuti prstom (digitalna
kompresija), sve dok krvarenje ne prestane
(oko 3 minuta).
Ekstravazacija tečnosti na mestu punkcije
nastaje kada se kanila delimično izvuče,
odnosno kada ispadne iz lumena vene
ili kada postoji curenje između kanile i
venskog zida. Tada se infuziona tečnost
izliva u tkivo oko vene uz pojavu lokal-
nog otoka i bola. Često se javlja kod bole-
snika koji su delirantni ili imaju kognitivne
poremećaje, kao i tokom noći kada se
nenamerno pomeri kanila. Terapija se sas-
toji u vađenju suspektne kanile, stavljanju
obloga na predeo otoka i lokalnoj aplikaciji
analgetika.
Vazdušna embolija nastaje ulaskom vazduha
u cirkulaciju i može biti smrtonosna za bole-
snika (u zavisnosti od količine vazduha koji
je dospeo u cirkulaciju i težine opšteg stanja
bolesnika). Pojava iznenadnog pada arteri-
jskog pritiska i tahikardije mogu ukazati na
pojavu vazdušne embolije. Radi prevenci-
je ove komplikacije, neophodno je proveriti
da li je sistem za infuziju ravnomerno ispun-
jen tečnošću (ne sme da sadrži mehuriće
vazduha). Takođe (pre uključivanja infuz-
ije i u toku njenog trajanja), potrebno je
proveriti da li je sistem dobro povezan sa
kanilom i da li je došlo do dekonektiranja.
Na taj način će se sprečiti ulazak vazduha u
sistem i vensku cirkulaciju.
Terapija podrazumeva zaustavljanje daljeg ulaska
vazduha u cirkulaciju, hitno postavljanje bolesnika
u levi bočni položaj (Durant manevar) i Trendele-
burgov položaj. To prevenira odlazak vazduha iz
desnog srca u plućnu arteriju. Neophodno je pri-
meniti 100% kiseonik, a u teškim slučajevima-
neophodna je intubacija traheje i primena kardio-
pulmonalne reanimacije. Ukoliko postoji plasiran
centralni venski kateter (CVK), treba pokušati as-
piraciju vazduha iz desne strane srca. Potrebno je
započeti intravensku nadoknadu tečnosti, a punjen-
je desne pretkomore se može popraviti primenom
efedrina. (Videti poglavlje Vazdušna embolija)
Infekcija se može javiti lokalno, na mestu
punkcije vene, a takođe može biti uneta u
cirkulaciju tehnikom nesterilne kanulacije.
Najčešći izazivači infekcije su: Staphy-
lococcus aureus, Staphylococcus epidermi-
dis i Pseudomonas aeruginosa. Infekciju
može izazvati i više mikroorganizama.
Kod imunokompromitovanih bolesnika
javljaju se i infekcije izazavane Candidom.
387
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
Zapaljenje vene (flebitis) nastaje kao po-
sledica infekcije ili hemijske iritacije
vene medikamentima ili infuzionim rast-
vorima, koji se administriraju tim putem.
To se najčešće dešava kada se primenjuju
kiseli rastvori i hipertoni slatki rastvori,
ali i drugi iritirajući agensi (koji bi trebalo
da se primenjuju preko centralne vene).
Učestalost je tim veća ukoliko su u pitan-
ju vene manjeg kalibra (lumena). Na koži
se javlja crvenilo u predelu punkcije, ali
se ono može proširiti i duž vene u obliku
crvene trake. Crvenilo je praćeno otokom i
napetošću kože. Neophodno je odmah uk-
loniti kanilu i plasirati novu kanilu u drugu
venu. Nekada je potrebno primeniti i anti-
biotike u terapiji lokalnog zapaljenja vene.
Oštećenje nerva se može javiti kao po-
sledica nestručnog rukovanja kanilom.
Ukoliko se mnogo puta grubo pokušava
plasiranje kanile, može doći do oštećenja
nerva u blizini, što se najčešće klinički
manifestuje kao trnjenje (parestezije). Neo-
phodno je odmah izvaditi kanilu. Potreb-
na je konsultacija neurologa (čim se za
to steknu uslovi) radi procene oštećenja i
daljeg lečenja.
KANULACIJA CENTRALNIH VENA
Kanulacija centralnih vena je postupak ko-
jim se venskim putem plasira kateter u sistem
gornje ili donje šuplje vene.
Prvu kateterizaciju centralne vene izveo je
Forsman (Werner Forssmann) 1929. godine,
tako što je na samom sebi izveo eksperiment
- kroz v. cubitalis medialis uveo je Ruberov
388
(Rubber) kateter do srca i plućne arterije. Prvi
kateter preko igle plasiran je u brahijalnu venu
1946.godine. Obinak (Aubaniac) je 1952. go-
dine objavio izveštaj o plasiranju katetera kroz
venu subklaviju u srce, a 1953,g, Seldindžer
(Seldinger) je promovisao svoju tehniku koja
se i danas koristi.
Indikacije i kontraindikacije
za plasiranje CVK
Indikacije za plasiranje centralnog venskog
katetera su sledeće:
1. Merenje centralnog venskog pritiska
(CVP)
2. Parenteralna ishrana (koncentrovani
šećeri, aminokiseline)
3. Ponavljano uzimanje uzoraka krvi za
laboratorijske analize (posebno - moni-
toring saturacije kiseonikom centralne
venske krvi - ScvO2 - za procenu prom-
ena odnosa dotoka i potrošnje kiseonika
u tkivima u različitim stanjima)
4. Administracija lekova i infuzionih rast-
vora
- Koncentrovanih, hiperosmolarnih (ka-
lijum)
- Toksičnih, iritirajućih (hemoterapija)
- Kratak polu-život lekova (adenozin,
amini)
- Infuzija vazoaktivnih lekova (adrenalin,
noradrenalin, dopamin)
5. Hemodijaliza (privremena, hitna), pla-
zmafereza
6. Kateterizacija desnog srca - dijagno-
stička i/ili terapijska (tzv. interventna)
(napr.-radi plasiranja transvenoznog
privremenog pejsmejkera)
7. Aspiracija vazdušnih embolusa
8. Nemogućnost kanulacije perifernih vena
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena

Kontraindikacije za plasiranje CVK su sledeće: tencijal tromboziranja i sposobnost dužeg

1. Mogućnost uspostavljanja venske linije stajanja in situ. Sve ove osobine uglav-
manje invazivnim putem nom zavise od materijala od kojih je CVK
2. Lokalno oštećenje kože, opekotine, in- izrađen, a to mogu biti poliuretan, polieti-
fekcije len, polivinilhlorid, polipropilen, najlon,
teflon i silikon. Postoje i specijalni CVK
3. Nekontrolisani poremećaji koagulacije
koji su obloženi antibioticima.
(koji mogu dovesti do značajnog krva-
renja tokom procedure plasiranja CVK)
4. Opstrukcija vene trombom, tumorom, CVK mogu biti jednolumenski ili
spoljnom infiltracijom višelumenski. Shodno broju lumena,
dostupni su odeljci različitih veličina (od 20
5. Bolesnik odbija proceduru ili je neko-
G do 16 G). Protok u svakom lumenu je ne-
operativan
zavisan, a izlazni otvori se obično nalaze na
6. Sindrom gornje šuplje vene
3 cm od kraja katetera. CVK se završavaju
7. Nedavna ugradnja pejsmejkera štipaljkom i konekcijom koja se priključuje
8. Povrede vrata i/ili imobilizacija vratne (luer-lock) za infuzioni sistem. Standardni
kičme (KI za plasiranje CVK u v.v. jug.) CVK za odrasle je dugačak 20 cm.
9. Trauma glave i/ili povišen intrakranija-
lni pritisak (KI za plasiranje CVK u v.v. Veličina katetera opisuje se pomoću dve
jugularis) jedinice (koje se odnose na spoljašnji di-
10. Povrede donjih ekstremiteta, karlice jametar katetera: Fr (French catheter scale)
ili povreda abdomena sa suspektnom i G (Birmingham Wire Gauge). “Frenč”
povredom donje šuplje vene (KI za pla- je serija celih brojeva koji se povećavaju
siranje CVK u femoralne vene) od 0 do 9 u razmacima od 0.33mm. (npr.
spoljni prečnik katetera 5Fr znači: 5x 0.33
Važna napomena - mera opreza: Ukoliko = 1.65 mm). “Godž” (ili gejdž) je veličina
bolesnika ima pneumotoraks ili povre- koja je bazirana na broju žica koje mogu
du grudnog koša sa jedne strane, onda se biti postavljene jedna do druge unutar ka-
CVK plasira u venu vrata sa iste strane gde tetera. Numerička vrednost G veličine je
je povreda. Iako nije kontraindikovano, obrnuto proporcionalna veličini dijametra
nepoželjno je plasiranje CVK sa suprotne katetera (najmanji lumen je 27 G = 0.4 mm,
(zdrave) strane jer postoji mogućnost da se a najveći 11 G = 3.2 mm).
prilikom kanulacije napravi povreda-pneu-
motoraks, pa tako unilateralna povreda Generalno, zbog (velike) dužine i (malog)
postaje bilateralna, što je, svakako, nepo- prečnika, CVK nije najbolje rešenje za brzu
voljnija opcija za bolesnika. i obimnu nadoknadu tečnosti. Ukoliko je
neophodna urgentna nadoknada volumena,
Karakteristike i vrste bolji izbor je periferna venska linija. Prime-
centralnih venskih katetera ra radi, periferno insertovana kanila pro-
mera 14G omogućava 4-5 puta brži protok
Osnovne karaktetristike koje se odnose na od trolumenskog CVK od 16G+18G+18G.
kvalitet samog katetera su njegova stabil-
nost (čvrstina, tj. da se ne kida), nizak po-
389
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
Set za plasiranje CVK sastoji se od sledećih
delova: 1) plastična zaštitna kapica (uklanja
se); 2) plastični omotač u kome se nalazi
žica - vodič; 3) „leptirić“ (plastični deo za
fiksaciju katetera za kožu); 4) skalpel (za
inciziju kože); 5) dilator (za dilataciju kože,
preko vodiča); 6) Y access igla; 7) igla za
punkciju; 8) špric za eksploraciju; 9) igla
za eksploraciju 10) špric sa koaksijalnim
kanalom i 11) CVK. Od opreme za plasi-
ranje CVK, potrebna je još i sterilna kom-
presa (za “garniranje” polja), sterilni tupferi
od gaze, igla i konac, lokalni anestetik (što
se takođe može nalaziti u setu, ili posebno).
(Slika 6-3)
Postoji više vrsta CVK, za različite namene:
netunelisani, tunelisani (kanalisani), per-
iferno plasirani (PICC), implantirani sub-
kutani “portovi”, dijalizni CVK i CVK za
specijalne namene.
Netunelisani CVK se najčešće koriste.
Plasiraju se perkutano, jednostavni su za
upotrebu (lako plasiranje, izvlačenje i za-
mena), pa su pogodni za upotrebu u hit-
nim stanjima. Protok zavisi od dužine i
prečnika katetera. Preporučuje se kratkotra-
jno korišćenje ovih katetera (do 3 nedelje).
Nedostaci ovih katetera su što je neo-
lokalni anestetik
tupferi za dezinfekciju
skalpel
sterilna kompresa dilatator
špricevi
I
igle
CVK
Žica-vodič-transdjuser
oprema
za
šivenje
Slika 6-3. Sadržaj seta za plasiranje CVK
390
hodno sterilno održavanje jer nose visok
rizik od infekcije (sterilna folija se menja
na 72 h ili gaza na 24 h). Osim toga, nisu
fleksibilni, pa se mogu lako knikovati ili
oštetiti. Nekorišćeni kraci (lumeni) katetera
se moraju redovno propirati i zatvarati.
Potrebna je i svakodnevna inspekcija mes-
ta insercije katetera.
Tunelisani (kanalisani) CVK se plasir-
aju kada postoji potreba za dugotrajnim
korišćenjem (više nedelja, meseci, godina).
Oni poseduju mali kaf (Dacron cuff) u sub-
kutanom tunelu koji predstavlja barijeru za
granulaciju i infekciju. Pošto je manji rizik
od infekcije u odnosu na netunelisane nije
potrebno sterilno održavanje ove vrste CVK,
ali je neophodno menjanje eksternog porta.
Eksterni deo ima regularnu ‘’luer-lock’’
konekciju, dok potkožni kaf omogućava
fiksaciju katetera. Oni imaju jednosmernu
valvulu, i na taj način se izbegava ispiranje
heparinom. Kao i netunelisani CVK, mogu
imati jedan ili više lumena, a protok zavisi
od dužine i prečnika katetera. Nedostatak
ovih katetera je visoka cena. Plasiranje ovih
katetera predstavlja hiruršku intervenciju
koja se izvodi u lokalnoj ili opštoj anes-
teziji. Naročito se primenjuju kod pedijatri-
jskih bolesnika. (Slika 6-4)
Slika 6-4. Tunelisani CVK
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena
Periferno plasiran CVK (PICC – periph-
erally inserted central venous catheter) je
tehnika koja je prvi put opisana 1975.go-
dine od strane Hošala (Hoshal). Kao što sam
naziv govori, insercija ovih katetera se vrši
preko perifernih vena – vene bazilike (v. ba-
silica), cefalike (v. cephalica) ili brahijalne
vene (v. brachialis). (Slika 6-5) Zato su ovi
kateteri znatno duži od onih koji se plasiraju
u vene vrata (40-60 cm). Mogu stajati in situ
od 7 dana do godinu dana. Prednost ovog
puta je što je manji rizik od infekcije i dru-
gih komplikacija vezanih za samu punkciju
(pneumotoraks), ali postoji rizik od okluzije
katetera. Ponekad ih je teško pozicionirati
u centralnoj veni. Zbog malog promera (i
velike dužine) veći je otpor protoka krvi i
povišen rizik od vaskularne tromboze, a nisu
pogodni ni za uzimanje uzoraka krvi i brzo
infundovanje infuzionih rastvora. Najšešće
se koriste za administriranje hemioterapije,
parenteralne nutricije i antibiotika.
Implantirani subkutani port (Port-a-Ca-
th sistem) se implantira hiruškim putem, u
opštoj anesteziji. Port se sastoji se od metal-
ne komore sa silikonskom membranom i ti-
tanijumskim konektorom za kateter (koji je
takođe silikonski). Može imati jedan ili dva
limena. (Slika 6-6) Koristi se za dugoročnu
terapiju (hemioterapija, dugoročna ishrana,
Slika 6-5. Periferno plasiran CVK
hronična terapija bola). Ima brojne pred-
nosti: komfor bolesnika, neograničena ak-
tivnost, estetski faktor, jednostavan je za
rukovanje i održavanje, a rizik od infek-
cije je veoma nizak jer je sistem je potpuno
pokriven (mada mogu biti skrivene „džep“
povratne infekcije). Nedostaci su mu viso-
ka cena i spor protok.
Kateteri za dijalizu su konceptualno isti
kao i CVK za druge namene (uključujući
i tehniku insercije). Jedina bitna razlika
je u veličini unutrašnjeg dijametra koji
omogućava veliki protok za potrebe dija-
lize. Obično imaju dva lumena: arterijski
(proksimalni izlazni otvor) i venski (izlazni
otvor na vrhu). Mogu imati i treći lumen
za aplikaciju lekova. Zbog kalibra, moraju
se isprati heparinom (na samom katete-
ru je naznačeno koliko mililitara heparina
je potrebno – to je zapremina katetera).
Prosečna veličina je 12G (v.s. 16-18G za
regularni CVK).
Specijalni CVK – Postoje CVK sa heparin-
skom oblogom na spoljašnjoj površini koji
pružaju (kratkotrajnu) zaštitu od formiranja
tromba. Takođe, CVK mogu biti obloženi
antimikrobnim agensima (Hlorheksidine +
srebro – sulfodijazine; Minociklin; Rifam-
picin), čija aktivnost traje do 4 nedelje.
Slika 6-6. Implantirani subkutani port
391
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
Izbor centralne vene
Najčešće se koriste vene vrata: unutrašnja
jugularna vena (v. jugularis interna),
spoljašnja jugularna vena (v. jugularis ex-
terna), potključna vena (v. subclavia), ili
velike vene ruku koje se ulivaju u pomenute
vene vrata (v. cephalica i v. basilica). Vene
nogu (v. femoralis) se retko koriste za plasir-
anje centralnih venskih katetera, zbog veće
učestalosti komplikacija povezanih sa ovim
pristupom.
Unutrašnja jugularna vena (v. jugularis
interna) sakuplja krv iz mozga, površinskog
dela lica i vrata. Spušta se niz vrat lateralno
od karotidne arterije i u korenu vrata
se spaja sa venom subklavijom, gradeći
brahiocefaličnu venu (v. brachiocephalica).
Unutrašnja desna jugularna vena je vena
prvog izbora za plasiranje CVK jer ima
niz prednosti u odnosu na druge vene:
• Dobro se identifikuje u odnosu na
karotidnu arteriju (a.carotis comunis)
koja se lako palpira u predelu vrata, a
jugularna vena se nalazi do nje, antero-
lateralno, na dubini od 1.3 – 3 cm.
Slika 6-7. Topografski orijentiri za identifikaciju v.jug. int.
392
• Dobro mesto za vizuelizacuju vene
pomoću ultrazvuka
• Manja je učestalost komplikacija u
odnosu na kanulaciju drugih vena
• Kupola pleure je niže postavljena
nego prilikom punkcije potključne
vene, pa je manja mogućnost njene
akcidentalne punkcije i nastanka
pneumotoraksa
• Mogućnost kompresije (jer se is-
pod nalaze čvrste strukture, što je od
izuzetne važnosti u slučaju da se ak-
cidentalno punktira arterija – može se
izvršiti hemostaza digitalnom kompre-
sijom)
• Pravilniji položaj
• Put do srca kraći (u odnosu na levu
stranu)
Za identifikaciju ove vene, prilikom
kanulacije, orijentacija se vrši pomoću
sledećih anatomskih struktura: karotidna
arterija, Adamova jabučica (pomum Ad-
ami), sternokleido-mastoidni mišić (m.
sternocleidomastoideus), jugulum, ključna
kost (clavicula) i bradavica dojke (mam-
mila). (Slika 6-7)
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena
Leva unutrašnja jugularna vena (v. jugula- Femoralna vena (v. femoralis) se ređe koristi
za plasiranje CVK, zbog stvaranja venske
ris interna lat. sin.) je ređi izbor za plasira-
nje CVK s obzirom da se sa leve strane na- stenoze i tromboziranja, pa neki autori za-
lazi duktus toracikus koji se može povrediti govaraju napuštanje njene kanulacije (Mac-
prilikom kanulacije, a osim toga, potrebno Rae JM et al. 2005.), osim u hitnim stanji-
je insertovati CVK dublje jer je duži (i ma. U hitnim stanjima, kada nije moguće
manje pravilan) put do srca u odnosu na kanulirati bilo koju drugu venu, femoralna
desnu stranu. Kanulacija sa leve strane se vena ostaje dobar izbor, za brzu nadoknadu
preporučuje kod povreda grudnog koša tečnosti (kristaloida), jer je najvećeg lumena
sa leve strane i (već) izvedene torakalne od svih centralnih vena kod odraslih (pa je
drenaže sa te strane (napr. zbog pneumo- moguće primeniti veliki volumen tečnosti
toraksa). za kratko vreme, kada je to potrebno). Ne
preporučuje se duža upotreba CVK u ovoj
Unutrašnja jugularna vena se uliva direkt- veni (do 7 dana).
no u v. brachiocephalica, a zatim u v. cava
superior. Prednost joj je relativno jednostavna iden-
tifikacija. Femoralna vena se nalazi u blis-
Spoljašnja jugularna vena (v. jugularis ex- kom anatomskom odnosu sa femoralnom
terna) je vidljiva na vratu, pa je njena iden- arterijom. Veoma je bitno znati da je vena
tifikacija najlakša, ali plasiranje katetera sa unutrašnje strane u odnosu na arteriju i da
ponekad nije jednostavno, s obzirom da je blizu površine. Osim toga, prednost izbora
se ona uliva prvo u potključnu, a zatim u femoralne vene se ogleda i u činjenici da
brahiocefaličnu i gornju šuplju venu. je, kao i kod jugularnih vena, relativno
jednostavno izvršiti digitalnu kompresiju
i zaustaviti krvarenje, jer se ispod nje
Potključna vena (v. subclavia) nastaje od
nalaze čvrste strukture (ukoliko dođe do
vena ruke, prima spoljasnju jugularnu venu i
akcidentalne punkcije arterije ili perforacije
zatim se uliva u venu brahiocefaliku a zatim
vene).
u gornju šuplju venu (v. cava superior).
Prednosti kanulacije potključne vene su
Priprema za plasiranje CVK
sledeće:
• Brzo plasiranje od strane iskusnog lekara
Pre nego što se pristupi kanulaciji cen-
• Širok lumen (15-20 mm)
tralne vene, potrebno je informisati sves-
• Nema venskih valvula
nog bolesnika o intervenciji, prednostima i
• Fiksirana anatomska pozicija mogućim komplikacijama i dobiti njegovu
• Ostaje otvorenog lumena u hipovolemiji saglasnost za izvođenje procedure kanu-
(jer su joj zidovi ojačani debelom tuni- lacije. Od laboratorijskih analiza, potrebno
com fibrozomi ne kolabiraju zahvaljujući je izvršiti uvid u one koje se odnose na he-
čvstim vezama sa okolnim anatomskim mostazu (vreme krvarenja, vreme koagu-
strukturama. lacije, PTT, PT, INR, broj trombocita).
• Bolje se toleriše prisustvo CVK od strane
bolesnika u odnosu na venu jugularis
• Fiksacija katetera je stabilnija
393
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
U okviru pripreme bolesnika za kanulaciju
vena vrata, potrebno je naučiti bolesnika
kako se izvodi Valsavin (Valsave) manevar
– forsirani ekspirijum nasuprot zatvorenom
glotisu, koji će on izvesti prilikom punkti-
ranja vene i izvlačenja CVK radi preven-
cije vazdušne embolije, a zatim se bolesnik
postavi da leži u blagom Trendelenburgo-
vom položaju (10-20 stepeni).
Lekar koji izvodi intervenciju preduzima
mere maksimalne zaštite od infekcije (mas-
ka, kapa, hirurško pranje ruku, sterilne
rukavice, sterilan mantil za lekara, sterilni
pokrivač za bolesnika).
Koža bolesnika se čisti dezinfekcionim
rastvorima koji se nanose na kožu steril-
nim gazama i sterilnim instrumentom (kao
za hiruršku intervenciju). Od rastvora se
koriste: alkohol (70% isopropyl alcohol),
hlorheksidin (0,5-1% chlorhexidine) i po-
vidon (10% povidon jodid), dok se benzin
ređe upotrebljava. Kada su u pitanju vene
vrata, asistent (medicinski tehničar) mora
dodavati sve što je potrebno sa iste strane sa
koje se kanulira vena, a ne sa suprotne (kako
se ne bi preko glave bolesnika prenosio ma-
terijal koji može da ga ugrozi (npr. benzin
ne sme da dođe u dodir sa očima bolesnika
jer može doći do iritacije i oštećenja). Pranje
(čišćenje) kože se vrši najpre u predelu pret-
postavljene punkcije, a zatim lateralno.
Svakim od navedenih rastvora treba dva
puta oprati kožu, menjajući sterilne gaze
(tupfere). Na kraju sterilnom gazom osušiti
operativno polje da ne bi kroz mesto
punkcije kože ušao jod (za slučaj da je bole-
snik alergičan). Nakon pranja, operativno
polje se ogradi sterilnim kompresama (tzv.
„garniranje“ operativnog polja).
394
Primena ultrazvuka pri plasiranju CVK
Pri plasiranju CVK, danas se sve više primen-
juje ultrazvuk u cilju identifikacije vena i pre-
vencije komplikacija. Prvi slučaj korišćenja
ultrazvuka (UZ) za plasiranje CVK objavio
je Legler (Legler D, Anesthesiology) 1984.
godine, a prvi specijalizovani UZ uređaj
(“Site-rite”) pojavio se na tržištu 1993 go-
dine. Sumirajući dosadašnja saznanja,
Agencija za kontrolu kvaliteta zdravstvene
zaštite u Americi (United States Agency for
Healthcare Research and Quality Evidence
Report), je preporučila rutinsku primenu
dinamičkog („real-time“) ultrazvuka pri
plasmanu CVK još 2001. godine. Vodiči za
izvođenje ultrazvučno vođene vaskularne
kanulacije Američkih udruženja za ehokar-
diografiju i kardiovaskularnih anesteziologa,
iz 2012 godine, daju preporuke za korišćenje
UZ za svaku od navedenih vena u pedijatri-
jskoj i adultnoj populaciji.
Koristeći ultrazvuk, lekar se orijentiše o
anatomskim odnosima ciljane vene i okolnih
struktura. Pomoću ultrazvuka moguće je
odrediti tačan položaj punkcijske igle,
žice vodiča i centralnog venskog katetera
u svakom trenutku, tokom cele procedure,
a samim tim najčešće nije potrebna post-
proceduralna radiološka verifikacija polo-
žaja katetera. Ultrazvučno vođena centralna
venska kateterizacija je relativno jeftina,
jednostavna i praktična metoda. Po navodi-
ma iz literature, ultrazvučno vođen vaskular-
ni pristup je najsigurnija i najpreporučljivija
tehnika za centralnu vensku kateterizaciju.
Kada se postavi UZ sonda, uobičajeno je da
pri spoljnom pritisku sonde na krvne sudove
dođe do suženja lumena venskog krvnog
suda dok arterija zadržava svoj oblik. Vena
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena

lakše kolabira na spoljni pritisak od ar-
terije i to je jedan od načina razlikovanja
ovih krvnih sudova. Druga mogućnost je
korišćenje doplera (kada postoji poteškoća
u identifikaciji arterije i vene kompresion-
om metodom). (Slika 6-8)
Transezofagealni ultrazvuk (TEE) je koristan
kod bolesnika sa kongenitalnim srčanim ma-
nama ili uznapredovalom srčanom insufici-
jencijom jer je kod njih znatno otežano pla-
siranje CVK (zbog cijanoze, izmenjene boje
krvi, teškoća ili nemogućnosti da se bolesnik
postavi u odgovarajući položaj itd). Osim
toga, TEE predstavlja zlatni standard za pozi-
cioniranje vrha katetera.
Sonda ultra zvuka se može postaviti para-
lelno sa venom (tada se vena prikazuje u
uzdužnom preseku - kao kanal) ili uspra-
vno (vertikalno), kada se vena prikazuje u
poprečnom preseku (kao krug), što je i najbolje
za punkciju. (Slike 6-9 i 6-10)

Slika 6-8. UZ sonda postavljena u predelu vrata (vertikalno) i prikaz krvnih sudova na displeju
UZ aparata (bez doplera i sa doplerom)

Slika 6-9. Ultrazvučni prikaz unutrašnje jugularne vene i karotidne arterije u različitim presecima

Slika 6-10. Ultrazvučni prikaz krvnih sudova ingvinalne regije (nerv, arterija i vena) u
poprečnom i uzdužnom preseku
395
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini

Međutim, kada posmatramo poprečni pre- korišćena tehnika. Redosled postupaka,

sek krvnog suda, onda iglu kojom punk- primenom ove tehnike je sledeći: punkcija
tiramo krvni sud takođe možemo videti u vene - insercija vodiča kroz iglu - uklanja-
poprečnom preseku (out of plane) u vidu nje igle i šprica kojima je izvršena punkcija
tačke. Tada ne možemo odrediti dubinu na vene - uvođenje dilatatora preko vodiča (di-
kojoj se nalazi vrh igle jer vidimo poprečni latacija) - insercija katetera preko vodiča -
presek igle samo u visini gde ultrazvučni uklanjanje vodiča – fiksiranje katetera.
signal preseca iglu. Ukoliko ultrazvučnu
sondu postavimo tako da vidimo uzdužni Bez obzira na to koja je vena izabrana, koji
presek krvnog suda (in plane possition) pristup i koja tehnika za plasiranje CVK,
onda možemo pratiti iglu kojom pukti- najvažnija je korektna identifikacija i punk-
ramo krvni sud celim tokom njenog kre- cija vene, i na kraju kontrola pozicije samog
tanja. To u mnogim situacijama nije lako katetera.
jer je ultrazvučna sonda male širine tako
da nam igla može lako “pobeći” iz vid-
Za identifikaciju vena, pored anatomskih ori-
nog polja, a često postoji i malo prostora
jentira i ultrazvuka (standardni, dopler, tran-
da se ultrazvučna sonda postavi u uzdužni
sezofagealni), koji su napred opisani, mogu se
položaj kao na primer na vratu.
koristiti (kao kontrola) i EKG i gasni analiza-
tor (gasne analize).
Prednosti ultrazvuka su sledeće: mogućnost
identifikacije krvnih sudova i mekih tkiva
EKG se može koristiti tokom plasiranja
(a uz malo više iskustva u radu i nerava),
metalnog vodiča kako bi se odredila najbo-
nema izlaganja jonizujućem zračenju,
lja dubina na koju treba da se plasira kateter.
oprema je jednostavna i portabilna, uz
Iz specijalni adapter koji se prikači na vodič,
mogućnost praćenja procedure u realnom
na monitoru se beleži intrakardijalni EKG.
vremenu. Osim toga, upotrebom ultrazvuka
Kada je vrh vodiča u pretkomori onda se na
smanjuje se broj potencijalnih komplikacija
EKG-u vidi povećanje voltaže P talasa dok
pri punkciji krvnih sudova kao što su; pneu-
vraćanje izgleda P talasa u normalu govori
motoraks, hemotoraks, hematomi, punkcija
nam da je kateter plasiran preduboko, u ko-
arterije, plasiranje katetera na pogrešno
moru. (Slika 6-11)
mesto. Upotreba ultrazvuka je korisna
samo u slučajevima kada proceduru izvodi
lekar, koji poznaje tehniku korišćenja ultra-
zvuka, a zna i da izvede kanulaciju centralne
vene pomoću topografske orijentacije.

Tehnika plasiranja

Postoji veliki broj tehnika plasiranja CVK,

poveznih sa različitim pristupima kanulaci-
je pojedinih vena. Seldindžerova tehnika,
opisana od strane Švedskog radiologa Sven Slika 6-11. EKG-kontrola pozicije vrha CVK
Ivar Seldingera (1953 godine), je najčešće
396
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena
Što se tiče gasnih analiza za identifikaciju
krvnog suda (vena vs. arterija), odnosno
kontrolu pozicije CVK, ove analize su od
koristi kod kritično obolelih pacijenata koji
su hipotenzivni i acidotični, pa se može
dogoditi da je kateter u arteriji iako je krv
tamna i ne vraća se u mlazu.
Provera pozicije CVK vrši se, odmah na-
kon insercije, tako što se aspirira krv sa
slavinice svakog kraka, priključi se infuzija
(koja bi trebalo da ide „u mlazu“), a zatim
se infuzija spušta ispod nivoa srca, što bi
trebalo da prouzrokuje povratak krvi iz
vene u infuzioni sistem.
Kasnije se može izvršiti i radiografska
provera pozicije CVK, ali se to ne radi ru-
tinski, kod svih bolesnika, da se ne bi ne-
potrebno izlagali rentgenskom zračenju,
već samo kod onih kod kojih postoji
sumnja na malpoziciju CVK ili sum-
nja na pneumotoraks. Ukoliko je bilo
poteškoća sa identifikacijom vena vrata,
naročito ako je bilo više od tri punkcije, ili
je korišćen niži pristup, onda je potreban
rentgenski snimak grudnog koša (i vrata). Na
radiografiji grudnog koša CVK bi trebalo da
se projektuje jedan prst iznad prvog srčanog
luka (korektno plasiran CVK se završava na
kavo-atrialnom ušću, najmanje 1.5-2 cm od
atrijalnog ušća).
Tabela 6-1. Peresova formula za određivanje dubine plasiranja CVK kod odraslih
Mesto kanulacije Peresova formula
v. subclavia l.dex. (h/10) - 2 cm
v. subclavia l. sin. (h/10)+ 2 cm
v. jugularis int. l. dex. h/10
v. jugularis int. l. sin. (h/10)+ 4 cm
Legenda: VCS-vena cava superior; h-visina bolesnika u cm
Takođe, bez obzira na tehniku plasiranja,
veoma je važno odrediti koliko duboko treba
plasirati CVK. Za to postoje jednostavne for-
mule (Peresova za odrasle; Andropolosova
za decu) koje pružaju 67-97 % verovatnoće
da će kateter biti korektno pozicioniran. (Ta-
bela 6-1)
Andropolosova formula je dobijena posle
ispitivanja 352 bolesnika kod kojih je pla-
siran CVK u v. jug. int. l. dex i pokazano je
da je 97% slučajeva vrh katetera neposredno
na ulazu desnu pretkomoru ako se kod dece
koja su visoka manje ili jednako 100 cm pri-
meni formula:
dubina plasiranja katetera od mesta insrcije
(cm) = (visina u cm/10) – 1
ili za decu koja su viša od 100 cm formula
je (visina u cm/10) - 2
Unutrašnja jugularna vena
Bolesnik leži na leđima, na ravnoj podlozi
(potrebno je odstraniti jastuke i spustiti
uzglavlje bolničkog kreveta u horizontalan
položaj). Do identifikacije vene, poželjan
je blagi Trendeleburgov položaj, naročito
kada su u pitanju hipotenzivni bolesnici,
kako bi se vena brže i bolje napunila krv-
lju, čime se olakšava njena identifikacija.
Dužina (u cm) verovatnoća
insercije CVK da je u VCS
13-14 96%
19-20 97%
15-16 90%
16-18 94%
397
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
Glava bolesnika se blago okreće na su-
protnu stranu (od mesta punkcije). Izvrši
se (još jedna) provera opreme za kanulaciju.
Infiltriše se potkožno tkivo lokalnim anes-
tetikom. Zatim se vrši identifikacija vene
pomoću ultrazvuka ili anatomskih orijen-
tira, na napred navedene načine. Nakon
čišćenja i garniranja operativnog polja, još
jednom se vrši topografska orijentacija.
Za kanulaciju ove vene najčešće se koriste
tri pristupa: prednji (anteriorni), centralni
i zadnji (posteriorni). (Slika 6-12) Prednji
pristup je povezan sa najmanjom učestalošću
komplikacija, pa će u daljem tekstu biti de-
taljno opisan.
Palpira se karotidna arterija (na sredini vra-
ta, u predelu Adamove jabučice) i potisne
svojim prstima u stranu (medijalno, ka
Adamovoj jabučici), pa se izvrši punkcija
kože tik uz nju, lateralno. Igla (na koju je
konektiran špric) se polako uvodi kroz
potkožne strukture, pod uglom od 450 u
dubinu i lateralno (u pravcu mamile),
Slika 6-12. Pristupi v. jugularis int.
398
neprestano aspirirajući. Kada se punktira
vena pojavi se (tamna) krv u špricu. Ako
je krv svetla i puni špric bez aspiriranja,
to je znak da je punktirana arterija, pa iglu
treba odmah izvaditi i sterilnom gazom
pritisnuti mesto punkcije da bi se sprečio
nastanak hematoma. Ako je igla u veni,
potrebno je da asistent (tehničar) pažljivo
vrati bolesnika iz Trendeleburgovog u
neutralan ili blagi anti-Trendeleburgov
položaj (vodeći računa da igla ne promeni
smer), pre dekonektiranja šprica sa igle
(da ne bi došlo do usisavanja vazduha u
cirkulaciju). Nakon pažljive blage promene
položaja bolesnika, dekonektira se špric
sa igle i plasira vodič kroz iglu u venu.
Vodič se (takođe veoma pažljivo) plasira,
vodeći računa da, ako se naiđe na otpor,
nikako se „na silu“ (forsirano) NE prolazi
preko prepreke, jer se time može povrediti
(„pocepati“) vena i dovesti do fatalnog
krvarenja (i iskrvarenja). U tom slučaju
se vodič povlači malo nazad (ka sebi) i
pokušava se sa blagom promenom položaja
bolesnika (rame i/ili ruka se povlače uz telo
naniže čime se vrši pokušaj ispravljanja
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena

krivine koju čini ušče jugularne u gornju Potključna vena

šuplju venu). Ako ovaj manevar ne uspe,
vodič se vadi i ponovo „traži“ (identifikuje) Za kanulaciju potključne vene koristi se
vena iglom. Takođe je veoma važno da se najčešće infraklavikularni pristup.
vodič ne uvede preduboko, jer to može
izazvati srčane aritmije. Zato se obavezno
Pacijent se postavlja u blagi Trendelenbur-
prati EKG - krivulja na monitoru. Pojava
gov položaj sa neutralnim položajem glave
iznenadnih komorskih ekstrasistola (a
i blagom retrakcijom ramena - čime se
nekada i komorske tahikardije), znak je da
olakšava pristup veni.
se vodič nalazi u srcu, pa je potrebno hitno
ga izvući nekoliko centimetara.
Za identifikaciju ove vene, prilikom kanu-
lacije, orijentacija se vrši pomoću sledećih
Ukoliko je plasiranje vodiča proteklo bez
anatomskih struktura: (Slika 6-13)
poteškoća, preko njega se uvodi dilatator
kojim se dilatira koža i potkožno tkivo par
centimetara. Dilatator se izvuče, izvrši se -Osnovni orijentir je sama klavikula i
kratka kompresija mesta punkcije sterilnim ona je kod najvećeg broja ljudi postav-
tupferom (jer dilatacija izaziva krvarenje). ljena horizontalno. Potrebno je pronaći
Zatim se preko vodiča uvede kateter do mesto na kome se spajaju lateralna
dubine od oko 15-18 cm kod odraslih osoba, trećina i medijalne 2/3 klavikule i na
u zavisnosti od njihove visine, dužine vrata tom mestu se često može opipati zarez
i konstitucije (videti formulu, u tabeli). na kosti sa donje strane. Na tom mestu
(na slici označeno kao žuti krstić) treba
izvršiti punkciju kože i sa vrhom igle se
Nakon provere pozicije katetera, na napred
“podvući” pod klavikulu idući u pravcu
navedeni način, CVK se fiksira ušivanjem
juguluma. Iglu treba uz stalnu aspiraciju
za kožu i previje sterilnom folijom ili
uvesti kroz kožu i spustiti niz prednju
gazom i flasterom. CVK se povremeno
stranu klavikule sve do donje ivice klavi-
ispira hepariniziranim rastvorom, a za du-
kule, a zatim iglu oboriti horizontalno i
gotrajnu upotrebu (više nedelja) koriste
podvući se pod klavikulu. Moramo biti
se posebni kateteri obloženi heparinom,
obazirivi da ne punktiramo pleuru.
rastvorima srebra i lekovima, kako bi se
smanjila mogućnost tromboziranja katetera
i unošenja infekcije preko njega.

Slika 6-12. Topografska orijentacija u identifikaciji potključne vene

399
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
Femoralna vena
Femoralna vena započinje u aduktornom
kanalu (Hunterov kanal), gde nastaje od
poplitealnih vena, a završava se na donjoj
ivici ingvinalnog ligamenta i nastavlja kao
spoljna ilijačna vena. Femoralna vena leži na
oko 1 cm medijalno i na oko 1 cm ispod ingvi-
nalnog ligamenta, na sredini linije koja spaja
gornju prednju spinu iliajaku (spina iliaca
ant. sup.) i pubis. Pacijentovu nogu postaviti
u položaj blage abdukcije i spoljašnje rotacije
i prvo palpirati femoralnu arteriju. Femorlna
vena se nalazi medijalno od femoralne arteri-
je. (Slika 6-13)
Hiruški pristup plasiranja CVK
Hirurški pristup se obično koristi u
slučaju multiplih neuspelih pokušaja, kod
nemogućnosti orijentacije (trauma, ana-
tomske abnormalnosti, ekstremno gojaz-
ni, opekotine...), kod dece i za plasiranje
dugoročnih katetera. U poslednjem slučaju
se primenjuje tzv. hibrid tehnika, koja podra-
zumeva perkutanu punkciju, hirušku kanu-
laciju vene i implantaciju katetera/komore.
Slika 6-13. Topografska orijentacija za identifikaciju femoralne vene
400
Komplikacije kanulacije centralnih vena
Učestalost komplikacija kanulacije central-
nih vena se kreće u rasponu od 5% do
19%, u zavisnosti od vrste katetera i izbora
centralne vene. Varijacije u incidenci su,
takođe, u vezi i sa nekim faktorima rizika.
Faktori rizika za nastanak komplikacija
pri kanulaciji centralnih vena su brojni i
mogu biti povezani sa bolesnikom, opre-
mom ili lekarima koji izvode kanulaciju. Tu
spadaju:
1. Neiskustvo lekara u plasiranju CVK
2. Broj pokušaja utiče na broj mogućih
komplikacija i značajno raste ukoliko ima
više od 2 pokušaja
3. Telesna težina bolesnika, odnosno in-
deks telesne mase (BMI; body mass in-
dex) predstavlja određeni rizik, ako je BMI
> 30 ili < 20
4. Izražena dehidratacija, hipovolemija ili
hipotenzija
5. Koagulopatije
6. Veliki promer katetera
7. Ukoliko je na mestu plasiranja već
postojao kateter (ili u blizini mesta pla-
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena

siranja), ili ukoliko je to mesto operisano Pneumotoraks je jedna od najčešćih kom-

ili zračeno (formirano ožiljno tkivo ometa plikacija pri kanulaciji centralnih vena i obuh-
plasman novog CVK). vata oko 30% svih mehaničkih komplikacija.
8. Primarne bolesti (neutropenjia, imunosu- Incidenca se povećava sa povećanjem broja
presori, malignitet itd.) pokušaja punkcije centralne vene, u hit-
9. Već postojeća infekcija (respiratorna, uri- nim stanjima, pri inserciji katetera velikog
narna itd.) promera. Veća je incidenca pri kanulaciji vene
subklavije. Značajno je da se pneumotoraks
10. Parenteralna ishrana
može javiti odmah, ali i odloženo (obično
11. Tip katetera
posle 5-6 sati). Najčešće se simptomi javljaju
Materjial / antibiotici ili antiseptična u prvih 6 sati, ali ne kod svih bolesnika.
zaštita
Kanalisani ili nekanalisani (potkožni
Punkcija arterije je česta komplikacija, jer
12. Izbor vene se u neposrednoj blizini centralnih vena
13. Dužina korišćenja katetera: kraće sta- nalaze i velike arterije. Najčešće se arterja
janje CVK in situ- manje komplikacija punktira pri kanulaciji v. jugularis int.
(do 7 dana in situ: učestalost komplikacija Od velikog kliničkog značaja je i činjenica
3-5% 1; dve nedelje in situ: učestalost kom- da se u oko 40% slučajeva formira hematom.
plikacija 5-10%)
14. Neadekvatno održavanje katetera Mehaničko oštećenje vene velikim dila-
15. Nepostojanje (ili nepridržavanje) pro-tatorima i kateterima se javlja kada se oni
tokola za zamenu katetera plasiraju jako duboko. Njih treba koristiti
samo za tunelizaciju kože i potkože. Ostala
Komplikacije mogu biti rane i kasne. (Ta- mehanička oštećenja se mogu videti
bela 6-2) U daljem tekstu biće prikazane kada dođe do plasiranja vodiča, a zatim i
najčešće i najteže komplikacije. dilatatora van krvnog suda.
Tabela 6-2. Podela komplikacija plasiranja CVK po vremenu nastanka
Rane komplikacije Kasne komplikacije
Punkcija arterije Tromboza katetera
Punkcija duktusa toracikusa (+ ev. hilotoraks) Tromboza krvnog suda
Pneumotoraks (sam ili/i + hidrotoraks) Lokalna infekcija/absces
Hematotoraks (sam ili/i + pneumotoraks) Bakterijemija/sepsa
Hemomedijastinum A-V fistula
Vaskularna disekcija Trahealna/medijastinalna/kutana fistula
Kateter/vodič embolija Pseudoaneurizma
Vazdušna embolija Vaskularna stenoza
Poremećaji srčanog ritma Ekstravazacija
Lomljenje i migracija katetera Pinch-off sy. (kompresija CVK u VS između
i/ili njegovog dela klavikule i prvog rebra)
Malpozicija katetera
Tamponada srca
Neurološke povrede (brachial, phrenic)
401
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini

Poremećaji srčanog ritma tokom plasir- Stenoza centralnih vena se javlja prven-
anja vodiča ili CVK u vene vrata, kao i stveno kod upotrebe CVK velikog promera
posledica kompresije na karotidno telašce i dugotrajnog stajanja in situ. Kao posledica
se viđaju relativno često. Glavni uz- duge primene CVK na jednom mestu može
rok pojave je previše duboko plasir- doći i do vaskularne erozije.
anje vodiča koji na nivou srca izaziva
najčešće ektopične udare (ventrikularne Embolija vazduhom nastaje pre svega
ekstrasistole), a postoji mogućnost i po- kao posledica nestručnog rukovanja CVK.
jave kompletnog srčanog bloka, pa čak i Važno je imati u vidu činjenicu da cen-
naprasne smrti. tralne vene imaju veći promer u odnosu
na periferne vene i da mogu povući veću
Neurološke posledice pri kanulaciji cen- količinu vazduha koji direktno ide u srce.
tralnih vena nastaju kao posledica oštećenja
okolnih nerava mehaničkim putem. Malpozicija katetera je dosta česta kom-
Najčešće se javljaju povrede pleksusa bra- plikacija. Pogrešno pozicioniran kateter pri-
hijalisa i Hornerov sindrom. Ukoliko kazan je na Slikama 6-14, 6-15 i 6-16.
se stvori hematom ili ukoliko je bilo niz
neuspešnih pokušaja punkcije vene, post-
oji mogućnost i trajnog oštećenja nerava.

Infekcija je česta kasna komplikacija (5-

26%). Glavni način sprečavanja infekcije je
sprovođenje procedure u strogo aspetičnim
uslovima, održavanje CVK, njegova zame-
na i uklanjanje što je pre moguće. Slika 6-14. CVK u v. sublaclavia l. dex.

Okluzija katetera može nastati usled stvaran-

ja fibrinskih i trombocitnih čepova, pa je ko-
risna primena fibrinolitika (CATFLO – al-
teplaza). Do okluzije mogu dovesti precipitati
lekova, masni depoziti kod primene parenter-
alne ishrane bolesnika, a takođe može nastati
i mehanička opstrukcija. Okluzija katetera je
pogodno tlo za nastanak infekcije, naroćito Slika 6-15. CVK u pleuri
ukoliko okluzija traje > 24h.

Tromboza indukovana CVK se viđa u ve-

likom procentu (33%-59%), ali se klinički
simptomi retko razvijaju. Patogeneza je
različita i multifaktorijalna, i potiče od
oštećenja endotela, turbulencije krvi oko
CVK, trombogenosti samog CVK, sastava Slika 6-16. CVK u v. azygos
infuzije i same prirode bolesti bolesnika.
402
 Lađević N. i sar. Kanulacija perifernih i centralnih vena
Uklanjanje katetera
Uklanjanje CVK je procedura koju takođe
treba izvesti “lege artis” jer i tom prilikom
može doći do komplikacija. Najpre, potreb-
no je informisati o tome (svesnog) bole-
snika, izvršiti uvid u laboratorijske analize
(koagulacija) i preduzeti mere za prevenciju
vazdušne embolije: blag Trendelenburgov
položaj, pozicionirati kraj katetera što niže
od nivoa srca i naložiti bolesniku da izvede
Valsavin manevar.
Mesto punkcije blago pritisnuti gazom i
lagano izvlačiti CVK. Nakon uklanjanja ka-
tetera, potrebno je komprimovati mesto in-
sercije u trajanju od 1-5 min. Po završenoj
proceduri, aplikuje se vazelinska gaza na to
mesto koja se menja na 24 h. Potrebno je da
bolesnik leži na ravnom narednih 30 mini-
tua, nakon završenog uklanjanja katetera.
403
Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini
Literatura 8. Šustić A. Ultrazvučno vođena centralna
venska kateterizacija. U: Župan Ž (ed).
Priručnik ultrazvučne radionice: region-
1. Bonson M. Peripheral Venous Cannu-
alna anestezija i pristup krvotoku. Kat-
lation. Royal United Hospital Bath. 2012.
edra za anesteziologiju, reanimatologiju
NHS Trust, London.
i intenzivno liječenje Medicinskog fakulteta
2. Cardenas G et al. Peripheral & Femoral Sveučilišta u Rijeci. Rijeka 2009:60-62.
Vein Cannulation. College of Respiratory
9. Kusminsky R. Complications of cen-
Therapists of Ontario, 2008, Ontario, Can-
tral venous catheterization. J Am Coll
ada.
Surg 2007;204(4):681-96.
3. Ortega R, Sekhar P, Song M, Hansen
10. Gibbs FJ, Murphy MC. Ultrasound guid-
CJ, Peterson L. Peripheral Intravenous
ance for central venous catheter placement.
Cannulation. N Engl J Med 2008;359:e26.
Hospital Physician 2006:42(3):23-30.
4. Kujur R, Manimala Rao S, Mrinal M.
11. Nazir O, Wani MA, Jain AK, Misra R. Cen-
How correct is the correct length for cen-
tral venous catheter malposition into intra-
tral venous catheter insertion. Indian J
pleural space. J Sci Soc 2014;41:197-9
Crit Care Med. 2009;13(3):159-62.
12. Venugopal AN, Koshy RC, Koshy SM. Role
5. MacRae JM, Ahmed A, Johnson N, Levin
of chest X-ray in citing central venous
A, Kiaii M. Central vein stenosis: a
catheter tip: A few case reports with a brief
common problem in patients on hemodi-
review of the literature. J Anaesthesiol Clin
alysis ASAIO J 2005;51:77-81.
Pharmacol 2013;29:397-400
6. Tordoir J et al. EBPG on Vascular Ac-
13. Panikkath R, Yik Lim, S, Panikkath D. Azy-
cess. Nephrol Dial Transplant 2007; 22
gos vein cannulation: recognition is vital
[Suppl 2]:ii88-117
for preventing complications. Southwest
7. Ultrasound guidance of central Respiratory and Critical Care Chronicle
vein catheterization. In: Rothschild JM 2013; 1 (4): 41-44
(Ed). Evidence Report/Technology As-
14. Andropoulos DB, Bent ST, Skjonsby B,
sessment, No 43. Making Health Care
Stayer SA. The optimal length of insertion
Safer: A Critical Analysis of Patients Safe-
of central venous catheters for pediatric
ty Practices. Rockville, MD, Agency for
patients. Anesth Analg. 2001;93:883-6
Healthcare Research and Quality Evi-
dence Report, 2001, Publication No. 01-
E058, pp 245-53.

404