Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 44: Endokrina disfunkcija dovodi do kritične bolesti

Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Imunološko­neuroendokrini odgovor kritične bolesti (CI) obilježen je hiperkatabolizmom i smanjenom funkcijom hipotalamike­hipofize­
završnog organa.

2.  Unatoč niskoj razini cirkulirajućeg hormona rasta (GH) u CI, primjena egzogenog GH je štetna.

3.  Središnja nadbubrežna insuficijencija obično proizlazi iz pretjerano brzog sužavanja kortikosteroidnog doziranja ili povećanog stresa kod
pacijenta koji je nedavno sužen s kortikosteroida.

4.  CI ili relativna nadbubrežna insuficijencija, iako stvarna i relevantna, još uvijek je predmet velikog interesa među intenzivistima i promjene u
definicijama i upravljanju vjerojatno će se promijeniti u bliskoj budućnosti.

5.  Dijabetička ketoacidoza obično se javlja u bolesnika s dijabetesom tipa 1 koji su novodijagnosticirani, akutno bolesni ili su posljedica
propuštenih predviđenih doza inzulina.

UVOD
Endokrini sustav izvanstanične hormonske signalizacije održava homeostazu regulacijom metaboličkih putova i stanične funkcije u višestaničnim
organizmima, uključujući ljude. Tijekom kritične bolesti (CI), ekstremni sistemski upalni odgovor narušava normalnu fiziologiju i mijenja hormonsku
signalizaciju. Imunološko­neuroendokrini odgovor CI obilježen je hiperkatabolizmom i smanjenom funkcijom hipotalamičko­hipofize­završnog
organa. U nekim slučajevima poremećaji endokrinog sustava izravno dovode do CI. Ovo poglavlje pregledava endokrinu i metaboličku fiziologiju i
sekveologiju CI­ a, kao i specifična stanja endokrinog sustava koja mogu dovesti do CI.

FUNKCIJA HIPOFIZE I KRITIČNA BOLEST
Hipofiza, ili hipofiza, nalazi se unutar sella turcica, inferiorna u odnosu na optički chiasm i povezana je s hipotalamusom putem infundibuluma.
Hipofiza je funkcionalno i anatomski podijeljena na prednje i stražnje dijelove. Iako velik dio svoje funkcije kontrolira hipotalamus, hipofiza se smatra
"glavnom žlijezdom" zbog svoje uloge u reguliranju mnogih drugih endokrinih žlijezda.

Prednja hipofiza izlučuje 6 glavnih peptidnih hormona: hormon rasta (GH), prolaktin (PRL), hormon za stimuliranje štitnjače (TSH),
adrenokortikotrofni hormon (ACTH), luteinizirajući hormon (LH) i hormon koji stimulira folikul (FSH). Izlučivanje svakog od ovih hormona je pulsatilno
i slijedi cirkadijalni ritam. PRL sinteza prvenstveno je regulirana inhibitornim dopaminergičkim neuronima hipotalamusa. Ostali peptidni hormoni
hipofize sintetizirani su prvenstveno kao odgovor na stimulativne hipotalamične hormone.

Hipotalamička i prednja hipofiza uvelike su smanjene u CI kao rezultat visoke razine cirkulirajućih upalnih citokina (tablica 44–1).1 U ranoj CI,
cirkulirajuće razine GH, LH i FSH smanjuju se na zanemarive razine. Proizvodnja TSH u početku naglo raste, ali u roku od 6 do 18 sati od CI, izlučivanje
TSH također je narušeno kao dio fenomena netireoidne bolesti. Razine ACTH­a također se u početku povećavaju kao dio generaliziranog odgovora na
stres akutnog CI­a, ali se obično smanjuju na ispod normalne razine trećeg dana CI.2 Razine kortizola općenito ostaju povišene, čak i kada se razina
ACTH smanjuje nakon trećeg dana, što sugerira neovisni mehanizam koji regulira oslobađanje kortizola kako pacijent napreduje u produljenu fazu
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 1 / 12
CI.2,3,4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Table 44–1

Anterior pituitary response to critical illness.4
hipofize sintetizirani su prvenstveno kao odgovor na stimulativne hipotalamične hormone.
Access Provided by:

Hipotalamička i prednja hipofiza uvelike su smanjene u CI kao rezultat visoke razine cirkulirajućih upalnih citokina (tablica 44–1).1 U ranoj CI,
cirkulirajuće razine GH, LH i FSH smanjuju se na zanemarive razine. Proizvodnja TSH u početku naglo raste, ali u roku od 6 do 18 sati od CI, izlučivanje
TSH također je narušeno kao dio fenomena netireoidne bolesti. Razine ACTH­a također se u početku povećavaju kao dio generaliziranog odgovora na
stres akutnog CI­a, ali se obično smanjuju na ispod normalne razine trećeg dana CI.2 Razine kortizola općenito ostaju povišene, čak i kada se razina
ACTH smanjuje nakon trećeg dana, što sugerira neovisni mehanizam koji regulira oslobađanje kortizola kako pacijent napreduje u produljenu fazu
CI.2,3,4

Table 44–1

Anterior pituitary response to critical illness.4

Thyroid stimulating hormone (TSH) Elevated briefly then suppressed during CI, elevated during recovery

Adrenocorticotrophic hormone (ACTH) Elevated for first 3 days of CI, then suppressed

Luteinizing hormone (LH) Suppressed

Follicle stimulating hormone (FSH) Suppressed

Prolactin (PRL) Elevated

Growth hormone (GH) Suppressed

Data from Mechanick JI, Sacks HS, Cobin RH: Hypothalamic­pituitary axis dysfunction in critically ill patients with a low free thyroxine index, J Endocrinol Invest 1997
Sep;20(8):462­470.

Unatoč niskoj razini GH u CI, primjena egzogenog GH je štetna. Nekoliko velikih randomiziranih kontroliranih ispitivanja proučavalo je uporabu GH kao
pokušaj liječenja hiperkatabolizma, odnosno uobičajenog među kritično bolesnim pacijentima. Rezultati ovih istraživanja dosljedno pokazuju
povećanje smrtnosti u skupini liječenoj GH, što dovodi do preporuka protiv uporabe GH u bolesnika s CI.5,6 U drugom randomiziranom ispitivanju u CI,
primjena faktora rasta sličnog inzulinu­1, važnog posrednika GH signalizacije, također nije pokazala kliničku korist.7

Zamjena testosterona ili estrogena, koja je rezultat niskog LH i FSH, te zamjena tiroksina, koja je rezultat niskog TSH, ostaju kontroverzni.8,9,10

Stražnja hipofiza oslobađa 2 peptidna hormona: antidiuretski hormon (ADH) i oksitocin. Ti se hormoni sintetiziraju u tijelima neuronskih stanica
smještenim u hipotalamusu i prevoze unutar vezikula duž aksona do stražnje hipofize za ispuštanje u krvotok. O poremećajima izlučivanja ADH­a
raspravlja se u odjeljcima o dijabetesu insipidus (DI) i sindromu neprikladnog izlučivanja ADH ­a (SIADH).

NEUSPJEH HIPOFIZE
Osim tipičnog odgovora na neuroendokrini stres u CI, gubitak normalne funkcije hipofize zbog izravnih uvreda hipotalamusa ili same hipofize može
dovesti do gubitka disfunkcije end­organske žlijezde kao što su sekundarna hipotireoza, nadbubrežna insuficijencija ili hipogonadizam. Klinički
scenariji koji obično ometaju normalnu funkciju hipofize uključuju traumu glave, intrakranijalno krvarenje i neurokirurgiju, posebno slijedeći
postupke koji uključuju manipulaciju unutar sella turcice kao što su resekcija adenoma hipofize, Rathkeova cista rascjepa ili kraniofaringiom.11,12
Pacijenti s bilo kojim od ovih stanja mogu se posumnjati na insuficijenciju hipofize.

Funkcija hipofize može biti značajno ugrožena kod postporođajnih žena nakon velikih količina gubitka krvi tijekom poroda (Sheehanov sindrom).12
Upalna stanja, kao što su limfocitni hipofizitis, histiocitoza X ili neurosarcioidoza, mogu uključivati hipofizu i rezultirati hormonalnim insuficijencijama;
ta su stanja relativno rijetka, ali ih treba uzeti u obzir, a zatim isključiti u odgovarajućih rizičnih bolesnika s CI­om.13 Neke maligne bolesti (npr. Limfom i
hipernefrom) mogu metastazirati u hipofizu i uzrokovati značajnu endokrinopatiju; ta bi stanja također trebala biti uključena u diferencijalnu
dijagnozu kada je to primjereno.

Apopleksija hipofize, koja nastaje nakon krvarenja postojećeg adenoma hipofize, još je jedan mogući uzrok naglog gubitka funkcije hipofize.12
Pacijenti obično imaju iznenadnu jaku glavobolju, mučninu, blizu sinkope ili promjene u vidu ako postoji bilo kakav masovni učinak koji komprimira
optički chiasm.
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 2 / 12
Akutne manifestacije insuficijencije hipofize uključuju hipotenziju sekundarnu nadbubrežnoj insuficijenciji i hiponatremiju ili hipernatremiju od
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
promjena u izlučivanju ADH. Bolesnicima sa sumnjom na insuficijenciju hipofize treba dati dozu stresa kortikosteroidima i procijeniti za SIADH ili DI
koji se mogu akutno razviti u insuficijenciji hipofize. U nekih bolesnika primjena kortikosteroida može raskrinkati temeljni DI tako što narušava
hipernefrom) mogu metastazirati u hipofizu i uzrokovati značajnu endokrinopatiju; ta bi stanja također trebala biti uključena u diferencijalnu
Access Provided by:
dijagnozu kada je to primjereno.

Apopleksija hipofize, koja nastaje nakon krvarenja postojećeg adenoma hipofize, još je jedan mogući uzrok naglog gubitka funkcije hipofize.12
Pacijenti obično imaju iznenadnu jaku glavobolju, mučninu, blizu sinkope ili promjene u vidu ako postoji bilo kakav masovni učinak koji komprimira
optički chiasm.

Akutne manifestacije insuficijencije hipofize uključuju hipotenziju sekundarnu nadbubrežnoj insuficijenciji i hiponatremiju ili hipernatremiju od
promjena u izlučivanju ADH. Bolesnicima sa sumnjom na insuficijenciju hipofize treba dati dozu stresa kortikosteroidima i procijeniti za SIADH ili DI
koji se mogu akutno razviti u insuficijenciji hipofize. U nekih bolesnika primjena kortikosteroida može raskrinkati temeljni DI tako što narušava
oslobađanje ADH­a stražnjom hipofize i neizravnim slabljenjem funkcije ADH u bubrežnim kanalima za sakupljanje.14

Dijagnosticiranje endokrinih nedostataka koji proizlaze iz hipopituitarizma uključuje mjerenje hormona hipofize i hormona krajnjih organa, na
primjer, TSH i tiroksina, ili LH, FSH, i bilo testosterona kod muškaraca ili estradiola kod žena. Kod žena u postmenopauzi disfunkcija hipofize može biti
upitna mjerenjem LH i FSH, za koje se očekuje da će biti povišeni 5 do 20 puta.15

Ako postoje nedostaci, može se razmotriti zamjena hormona krajnjih organa, kao što je liječenje tiroksinom, testosteronom ili estrogenom. Općenito,
ove tretmane treba uskratiti dok se pacijent ne stabilizira. U slučaju hipotiremije sa sumnjom ili poznatom disfunkcijom hipofize, također je ključno
pokrenuti liječenje doza stresa kortikosteroidom prije liječenja L­tiroksinom (T4). Ova strategija minimizira rizik od teške nadbubrežne insuficijencije
jer se katabolizam kortizola (a time i zahtjev) povećava povećanjem razine hormona štitnjače, brzine metabolizma i potrošnje energije.

NADBUBREŽNA INSUFICIJENCIJA
Nedovoljna proizvodnja kortizola nadbubrežne kore obilježje je nadbubrežne insuficijencije. Primarna nadbubrežna insuficijencija rezultira kada
postoji nadbubrežna patologija i sekundarna /tercijarna (ili "središnja") nadbubrežna insuficijencija rezultira rezultatima hipofize / hipotalamičke
patologije koja utječe na izlučivanje ACTH. Smanjena rezerva aldosterona, kao dio primarne nadbubrežne insuficijencije, može se pojaviti u CI u vezi s
insuficijencijom kortizola, ili rjeđe, sama kao selektivni nedostatak aldosterona.16 Nedovoljna proizvodnja slabog androgenog
dehidroepiandrosterona, proizvedenog uglavnom u zoni reticularis korteksa, ili nedovoljna proizvodnja nadbubrežnih kateholamina, proizvedenih u
nadbubrežnoj meduli općenito ne doprinosi kliničkom scenariju nadbubrežne insuficijencije.

Kortizol, glavni glukokortikoidni hormon, vrši svoje brojne sistemske funkcije izazivajući ekspresiju gena specifičnu za tkivo. U vrijeme fiziološkog
stresa povećava se izlučivanje kortizola. Pacijenti s nedovoljnom proizvodnjom kortizola mogu osjetiti znakove i simptome blage poput glavobolje,
slabosti, bolova u trbuhu, mučnine (općenito bez povraćanja), mijalgije i/ili lassitude s povlačenjem nadbubrežne žlijezde (povezano s sužavanjem
steroida i suzbijanjem osi hipotalamus­hipofiza­nadbubrežne žlijezde [HPA]), do znakova teških kao hipotenzija, onesposobljavajući umor, teška
hipoglikemija, hiponatremija (s hiperkalemijom ako primarna nadbubrežna insuficijencija), i acidoza s nadbubrežnom insuficijencijom ili krizom
(povezana s primarnom ili središnjom nadbubrežnom insuficijencijom). Primarna nadbubrežna insuficijencija može biti posljedica autoimunih,
infektivnih ili hemoragijskih procesa unutar nadbubrežne kore, na primjer, Waterhouse­Friderichsen sindrom od meningokokne infekcije ili tromboze
nadbubrežne vene koja je posljedica sindroma antifosfolipida. Središnja nadbubrežna insuficijencija obično proizlazi iz pretjerano brzog sužavanja
kortikosteroidnog doziranja ili povećanog stresa kod pacijenta koji je nedavno sužen s kortikosteroida.

Tijekom CI može se razviti oblik središnje nadbubrežne insuficijencije (koji se u medicinskoj literaturi naziva i "relativna nadbubrežna insuficijencija"
ili "nadbubrežna iscrpljenost") zbog viših sistemskih zahtjeva za kortizolom, učinaka određenih lijekova koji inhibiraju sintezu kortizola, kao što je
etomidat, i/ili oslabljene osi HPA tijekom CI. Učestalost ovog oblika središnje nadbubrežne insuficijencije zabilježena je između 10% i 30% pacijenata
primljenih sa septičkim šokom.17 Imajte na umu da je taj entitet, iako stvaran i relevantan, još uvijek predmet velikog interesa među intenzivistima i da
će se promjene u definicijama i upravljanju vjerojatno promijeniti u bliskoj budućnosti.

Na nadbubrežnu insuficijenciju treba posumnjati u bolesnika s neobjašnjivom ili trajnom hipotenzijom, hipoglikemijom, hiponatremijom ili
hiperkalemijom. Odsutnost hiperglikemije, odnosno očekivana kao odgovor na stres na CI također može biti pokazatelj nadbubrežne insuficijencije.3
Dijagnoza se postavlja ispitivanjem stimulacije cosyntropina (250 mcg) koje uključuje 2 kriterija za potvrdu normalne nadbubrežne funkcije: (1) razina
kortizola u plazmi trebala bi doseći 18 μg / dL / h nakon primjene rekombinantnog ACTH; (2) Razine kortizola u plazmi trebale bi se povećati za
najmanje 9 μg/dL od polazne vrijednosti. Ako su oba ova kriterija zadovoljena, treba smatrati da pacijenti imaju normalnu nadbubrežnu funkciju.
Pacijenti s teškom nadbubrežnom insuficijencijom ne ispunjavaju nijedan od ovih kriterija. Ako je ispunjen samo 1 od 2 kriterija, na temelju kliničkog
dojma i dalje se može sumnjati na nadbubrežnu insuficijenciju.17 Nažalost, postoji nekoliko legitimnih upozorenja na ovaj pristup koja uzimaju u obzir
prekomjernu dijagnozu i nedovoljnu dijagnozu: (1) izmjerene ukupne razine kortizola mogu biti lažno niske zbog tipično potisnute razine globulina
kortizola i vezanja (općenito paralelnog suzbijanja albumina), (2) neadekvatnih normativnih podataka za različite podskupine CI pacijenata i (3) pojave
otpornosti na kortizol. Slijedom toga, besplatna razina kortizola može biti korisna, ali ovaj test obično zahtijeva nekoliko dana za postizanje rezultata,
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
što testnu spornost čini za novonastalo donošenje odluka. Stoga je klinička dijagnoza još uvijek najvažnija za upravljanje vodičem.18
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 3 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Liječenje nadbubrežne insuficijencije u CI uključuje kortikosteroide doze stresa, obično hidrokortizon u dozama od 50 do 100 mg svakih 6 do 8 sati. U
bolesnika sa sumnjom na nadbubrežnu insuficijenciju, liječenje kortikosteroidima treba empirijski pokrenuti, a kasnije se može prekinuti u
najmanje 9 μg/dL od polazne vrijednosti. Ako su oba ova kriterija zadovoljena, treba smatrati da pacijenti imaju normalnu nadbubrežnu funkciju.
Access Provided by:
Pacijenti s teškom nadbubrežnom insuficijencijom ne ispunjavaju nijedan od ovih kriterija. Ako je ispunjen samo 1 od 2 kriterija, na temelju kliničkog
dojma i dalje se može sumnjati na nadbubrežnu insuficijenciju.17 Nažalost, postoji nekoliko legitimnih upozorenja na ovaj pristup koja uzimaju u obzir
prekomjernu dijagnozu i nedovoljnu dijagnozu: (1) izmjerene ukupne razine kortizola mogu biti lažno niske zbog tipično potisnute razine globulina
kortizola i vezanja (općenito paralelnog suzbijanja albumina), (2) neadekvatnih normativnih podataka za različite podskupine CI pacijenata i (3) pojave
otpornosti na kortizol. Slijedom toga, besplatna razina kortizola može biti korisna, ali ovaj test obično zahtijeva nekoliko dana za postizanje rezultata,
što testnu spornost čini za novonastalo donošenje odluka. Stoga je klinička dijagnoza još uvijek najvažnija za upravljanje vodičem.18

Liječenje nadbubrežne insuficijencije u CI uključuje kortikosteroide doze stresa, obično hidrokortizon u dozama od 50 do 100 mg svakih 6 do 8 sati. U
bolesnika sa sumnjom na nadbubrežnu insuficijenciju, liječenje kortikosteroidima treba empirijski pokrenuti, a kasnije se može prekinuti u
podskupini pacijenata koji ne zadovoljavaju kriterije nakon što postanu dostupni rezultati stimulacije kozintropina ili besplatnog testiranja kortizola.
U slučajevima vatrostalne reakcije septičkog šoka na reanimaciju tekućine i u bolesnika s akutnim respiratornim distres sindromom, nekoliko studija
pokazuje poboljšanje kliničkih ishoda s glukokortikoidnom terapijom bez obzira na testiranje stimulacije kozintropina.18 Liječenje dozom stresa
glukokortikoidnom terapijom trenutno se preporučuje u tim skupinama pacijenata.18 Drugi pristup koji je više klinički orijentiran je osigurati manju
dozu hidrokortizona (50 mg q 12) pacijentima za koje se sumnja da imaju relativnu nadbubrežnu insuficijenciju (ovisnost o tisku bez jasnog razloga),
uz odgodu specifičnog biokemijskog ispitivanja nadbubrežne žlijezde, a zatim empirijski sužavanje.18

Pacijenti s nadbubrežnom insuficijencijom trebaju nastaviti primati steroidno liječenje dok ne bude hemodinamski stabilan. Kako se pacijent
poboljšava, dozu kortikosteroida treba sužavati tijekom dana u tjednima na temelju kliničke prosudbe, uzimajući u obzir početnu razinu doziranja,
doziranje kroničnosti i postavljanje.

Primjena fludrokortizona, čistog mineralokortikoida, zajedno s glukokortikoidnom terapijom u bolesnika sa septičkim šokom i nadbubrežnom
insuficijencijom, sugerirana je rezultatima 1 kliničkog ispitivanja.19 Međutim, naknadna studija nije pokazala nikakvu korist od uporabe
fludrokortizona u ovoj populaciji.20

Nekoliko stanja koja mogu oponašati nadbubrežnu insuficijenciju treba uzeti u obzir ako pacijenti ne reagiraju na kortikosteroidnu terapiju.
Disautonomija se može pojaviti u bolesnika s kroničnom osnovnom neurološkom bolešću, kao što je parkinsonizam, koji smanjuje simpatičku
kontrolu krvnog tlaka i može dovesti do hipotenzije unatoč oživljavanju tekućine.21 Autonomna disfunkcija također može biti sumnjiva i reagira na
midodrin u bolesnika na bubrežnoj nadomjesnoj terapiji.22 Otpornost na kortizol, koja se može pojaviti kod preterminalnih bolesnika ili onih s
jetrenom bolešću, također može dovesti do hipotenzije, ali razina kortizola često je izuzetno visoka.23

DIJABETIČKA KETOACIDOZA
Inzulinska signalizacija modulira brojne metaboličke i rastuće putove na staničnoj razini. Osim poznate funkcije inzulina za poticanje unosa glukoze u
endotelnim, mišićnim i masnim tkivima, niska razina bazalnog inzulina regulira β­oksidaciju masnih kiselina. U bolesnika s zanemarivim izlučivanjem
inzulina, nekontrolirana masna kiselina β­oksidacija dovodi do stvaranja kiselih ketonskih tijela, uključujući aceton, acetoacetat i β­hidroksibutirat.
Prekomjerna proizvodnja i nakupljanje ketonskih tijela, osobito β­hidroksibutirat i acetoacetat koji oslobađaju vodikove ione u cirkulaciji, glavni su
uzroci dijabetičke ketoacidoze (DKA).

DKA se obično javlja u bolesnika s dijabetesom tipa 1 koji su novodijagnosticirani, akutno bolesni ili su posljedica propuštenih predviđenih doza
inzulina.24 Ostali pacijenti s rizikom od DKA uključuju one koji su prošli kiruršku resekciju gušterače, imaju zatajenje gušterače nakon epizoda
pankreatitisa ili pacijente s dijabetesom tipa 2 koji su ozbiljno smanjili funkciju gušterače β stanica tijekom razdoblja ekstremne hiperglikemije
(atipični ili "Flatbush" dijabetes).25

Pacijenti koji razviju DKA prisutni su s acidozom anionskog jaza, promjenama mentalnog statusa, hiperglikemijom, dehidracijom i abnormalnostima
elektrolita koje obično uključuju hiponatremiju, a u početku i hiperkalemiju. Kako se DKA liječi inzulinom, može se razviti hipofosfatemija, što može
dovesti do slabosti mišića, au ekstremnim slučajevima i respiratornog zatajenja. Bez odgovarajućih potpornih tretmana, ozbiljni neurološki deficiti i
smrt mogu se pojaviti u bolesnika koji razviju DKA.24

Liječenje DKA uključuje primjenu inzulina, intravenskih tekućina i potpornih mjera. Osim toga, treba istražiti temeljni uzrok DKA, koji može uključivati
infekcije mokraćnog sustava ili upalu pluća, gastroenteritis, infarkt miokarda ili jednostavno nesuvislost doziranja inzulina.

Pacijenti se stabiliziraju intravenskom primjenom redovitog inzulina. Preporučuje se doza opterećenja od 0,05 do 0,1 jedinica/kg, nakon čega slijedi
kontinuirana stopa od 0,025 do 0,05 jedinica/kg/h.26 Normalna fiziološka otopina infundira se brzinom od 100 do 200 mL/h nakon bolusa od 1,5 do 2
L. Elektrolite treba pratiti u redovitim intervalima, u početku svakih 1 do 2 sata, a zatim s učestalošću pada kako se pacijent stabilizira. Razina kalija
obično je u početku povišena, ali može pasti na jako nisku razinu seruma jer se kalij unutarstanično pomiče liječenjem inzulinom i tekućinama. Razina
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
magnezija također se može smanjiti putem sličnog mehanizma. Kako inzulin potiče unos stanične glukoze, nastaje glukoza­6­fosfat koji konzumira
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 4 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
unutarstanični fosfat i dovodi do pasivne unutarnje difuzije slobodnog fosfata i hipofosfatemije. Suplementacija kalijem, fosforom i magnezijem
možda će morati biti agresivna i treba je primijeniti kako bi se nadoknadile te promjene.26
infekcije mokraćnog sustava ili upalu pluća, gastroenteritis, infarkt miokarda ili jednostavno nesuvislost doziranja inzulina.
Access Provided by:

Pacijenti se stabiliziraju intravenskom primjenom redovitog inzulina. Preporučuje se doza opterećenja od 0,05 do 0,1 jedinica/kg, nakon čega slijedi
kontinuirana stopa od 0,025 do 0,05 jedinica/kg/h.26 Normalna fiziološka otopina infundira se brzinom od 100 do 200 mL/h nakon bolusa od 1,5 do 2
L. Elektrolite treba pratiti u redovitim intervalima, u početku svakih 1 do 2 sata, a zatim s učestalošću pada kako se pacijent stabilizira. Razina kalija
obično je u početku povišena, ali može pasti na jako nisku razinu seruma jer se kalij unutarstanično pomiče liječenjem inzulinom i tekućinama. Razina
magnezija također se može smanjiti putem sličnog mehanizma. Kako inzulin potiče unos stanične glukoze, nastaje glukoza­6­fosfat koji konzumira
unutarstanični fosfat i dovodi do pasivne unutarnje difuzije slobodnog fosfata i hipofosfatemije. Suplementacija kalijem, fosforom i magnezijem
možda će morati biti agresivna i treba je primijeniti kako bi se nadoknadile te promjene.26

Kapilarnu razinu glukoze u krvi također treba često pratiti, uz prilagodbu infuzije inzulina po potrebi. Ako se razina glukoze u krvi normalizira, ali jaz
aniona u serumu ostaje iznad 16 mEq / L, infuziju inzulina treba nastaviti i započeti infuziju dekstroze od 5% do 10%. Opća strategija je učiniti pacijente
anaboličkim, tako da pružanje dekstroze uz inzulin može pomoći u postizanju pozitivne nutritivne ravnoteže u staničnim metaboličkim putevima.

Kako se anionski jaz smanjuje na razine dosljedno manje od 16 mEq / L, a arterijski pH veći od 7,30, pacijente treba uzeti u obzir za prijelaz na potkožni
inzulin.26 U mnogim slučajevima, kućni inzulinski režim može se ponovno pokrenuti. Za novodijagnostice tipa 1 dobro je pravilo dati 0,2 jedinice/kg
inzulina dugog djelovanja, poput glargina ili detemira, te još 0,2 jedinice/kg inzulina brzog djelovanja, podijeljenog u 3 premealna tretmana dnevno. Za
pacijente s Flatbush dijabetesom može biti prikladna kombinacija inzulina i antihiperglikemijskih oralnih lijekova. Konzultacije s endokrinologom
mogu pomoći u određivanju režima liječenja za svakog pojedinog pacijenta.

HIPERGLIKEMIJSKO HIPEROSMOLARNO STANJE
Za razliku od DKA, koji se prvenstveno javlja kod dijabetesa tipa 1, hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje (HHS), ranije poznato kao neketotska
koma, češće se viđa u bolesnika s dijabetesom tipa 2.24 Pacijenti s dijabetesom tipa 2 imaju i sistemsku rezistenciju na inzulin i oslabljenu funkciju β
stanica, što, ako se ne liječi na odgovarajući način, može dovesti do ozbiljno povišene razine glukoze u krvi. HHS se obično javlja u razdoblju u kojem je
pridržavanje lijekova isteklo i nekontrolirana razina glukoze u krvi koja doseže ekstremne visine, često veće od 600 mg / dL, i dalje postoji. Te
koncentracije nadvladavaju resorpciju bubrežne glukoze, što dovodi do hiperglikosurije i dolazi do osmotske diureze. Pacijenti prisutni s teškom
dehidracijom, s hiponatremijom, poliurijom, zamagljenim vidom i akutnim gubitkom težine. Može postojati minimalna proizvodnja ketona zbog
prelaska na potrošnju lipida za korištenje energije, ali to općenito nije dovoljno za izazivanje acidoze. Ako su dehidracija i hiponatrijemija dovoljno
teške, mogu se pojaviti promjene mentalnog statusa, što zahtijeva prijem u pomno praćeno okruženje.

Liječenje HHS­a općenito podržava u prirodi. Intravenske tekućine daju se velikodušno. Inzulin treba primijeniti, koji se može dati kao intravenska
infuzija ili kao potkožne bazalne/bolus injekcije. U bolesnika primljenih na odjel intenzivne njege s promjenama mentalnog statusa preferira se
intravenska infuzija redovitog inzulina.

Kako se glukoza u krvi normalizira i pacijenti mogu redovito uzimati obroke, inzulinski režim treba pretvoriti u kombinaciju inzulina dugog djelovanja s
bolus inzulinom brzog djelovanja koji se daje uz svaki obrok. U pravilu, 80% od prethodna 24 sata intravenskog inzulina može se koristiti kao ukupna
dnevna potkožna doza inzulina. To se može podijeliti na pola i dati kao bazalni inzulin; preostala polovica može se podijeliti na trećine i dati kao
premealni inzulin brzog djelovanja. Ova bazalno­bolus strategija primjene inzulina oponaša normalnu funkciju gušterače i treba je uzeti u obzir za
optimalnu kontrolu glikemije u bolesnika koji toleriraju oralnu prehranu ili za one koji se hrane bolusiranim cijevima.27 Za pacijente s kontinuiranim
enteralnim hranjenjem, inzulin dugog djelovanja, koji se daje 1 do 3 puta dnevno, prikladniji je za podudaranje s infuzijom i stopom apsorpcije
prehrambenih ugljikohidrata.

Osim toga, multidisciplinarni pristup kontinuiranoj skrbi o pacijentu može uključivati konzultacije s edukatorima prehrane i dijabetesa te pomno
praćenje s pacijentovim specijalistom za dijabetes nakon otpusta iz bolnice.

FUNKCIJA ŠTITNJAČE
Velika većina hormona štitnjače koju proizvodi štitnjača oslobađa se u cirkulaciju kao T4 i pretvara se u trijodtironin (T3) ili obrnuti T3 (rT3) enzimima
deiodinaze u jetri i drugim ciljnim tkivima. T3, aktivni oblik hormona štitnjače, funkcionira kao opći regulatorni signal metabolizma, dok je rT3
općenito neaktivan metabolit T4. Gotovo sve stanice i tkiva sadrže receptore hormona štitnjače koji moduliraju ekspresiju gena i staničnu metaboličku
funkciju kao odgovor na T3.

Kontrolirano oslobađanje hormona štitnjače događa se u nekoliko koraka, što uključuje izlučivanje TSH od strane prednje hipofize i izlučivanje
hormona koji oslobađa tirotropin iz hipotalamusa. Aktivnost hormona štitnjače dodatno se modulira kontrolom procesa deiodinacije tijekom
sustavne pretvorbe T4 u T3 ili rT3.
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
Osim metaboličkog stanja pojedinca, određeni lijekovi mogu utjecati na regulaciju funkcije hormona štitnjače. Litij utječe na sintezu i oslobađanje T4 i
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 5 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
28 29
deiodinaciju.  Kortikosteroidi i β­adrenergični antagonisti mijenjaju deiodinaciju. Amiodaron ima nekoliko učinaka na funkciju štitnjače i
pregledava se na sljedeći način.
općenito neaktivan metabolit T4. Gotovo sve stanice i tkiva sadrže receptore hormona štitnjače koji moduliraju ekspresiju gena i staničnu metaboličku
Access Provided by:
funkciju kao odgovor na T3.

Kontrolirano oslobađanje hormona štitnjače događa se u nekoliko koraka, što uključuje izlučivanje TSH od strane prednje hipofize i izlučivanje
hormona koji oslobađa tirotropin iz hipotalamusa. Aktivnost hormona štitnjače dodatno se modulira kontrolom procesa deiodinacije tijekom
sustavne pretvorbe T4 u T3 ili rT3.

Osim metaboličkog stanja pojedinca, određeni lijekovi mogu utjecati na regulaciju funkcije hormona štitnjače. Litij utječe na sintezu i oslobađanje T4 i
deiodinaciju.28 Kortikosteroidi i β­adrenergični antagonisti mijenjaju deiodinaciju.29 Amiodaron ima nekoliko učinaka na funkciju štitnjače i
pregledava se na sljedeći način.

NETIREOIDNA BOLEST
I aktivnost hipotalamusa i funkcija hipofize zahvaćeni su CI. Pacijenti obično pokazuju tipičan uzorak krvnih testova funkcije štitnjače koji su povezani s
težinom CI, a ne s promjenom funkcije štitnjače. Ovaj fenomen je poznat kao netireoidna bolest ili prethodno "bolesno­eutiroidni" sindrom.10 U ovom
stanju, razine TSH često se smanjuju. Razine T4 mogu ostati normalne, ali se obično smanjuju. Razine T3 smanjuju se kako se povećava pretvorba T4 u
rT3. Kako se pacijent oporavlja, razine TSH počinju rasti i mogu postati povišene iznad normalnog raspona, čak 15 do 20 mIU / L (mili­međunarodne
jedinice po litri). Prema tome, testovi funkcije štitnjače mogu biti teško protumačiti u okruženju akutne bolesti ili hospitalizacije. Liječenje netireoidne
bolesti zamjenom hormona štitnjače ostaje kontroverzno i nije dokazano da utječe na ukupni ishod.30,31

TIROTOKSIKOZA
U stanjima koja dovode do prekomjerne proizvodnje hormona štitnjače razvija se hipertireoza ili tirotoksikoza. Pacijenti mogu doživjeti prekomjernu
toplinu, dijaforezu, tahikardiju, hiperrefleksiju, gubitak težine, gubitak kose, fino tremor i labave pokrete crijeva. Razine TSH su niske, s normalnim do
povišenim slobodnim razinama T4 i T3.

U teškim slučajevima, tirotoksična kriza može se svrstati u burch­wartofsky sustav bodovanja (tablica 44­2) kao "Oluja štitnjače".32 Osim klasičnih
simptoma hipertireoze, pacijenti mogu pokazati promijenjeno mentalno stanje, psihozu, groznicu, mučninu, povraćanje, visoko izlazno zatajenje srca
i nestabilan krvni tlak. To se može ubrzati velikim fiziološkim stresorom, kao što je infarkt miokarda, operacija ili drugi CI u bolesnika s
dugogodišnjom, neadekvatno liječenom tirotoksikozom.

Table 44–2

Burch–Wartofsky scoring system for thyrotoxic crisis.3 2

Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 6 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
U teškim slučajevima, tirotoksična kriza može se svrstati u burch­wartofsky sustav bodovanja (tablica 44­2) kao "Oluja štitnjače".32 Osim klasičnih
Access Provided by:
simptoma hipertireoze, pacijenti mogu pokazati promijenjeno mentalno stanje, psihozu, groznicu, mučninu, povraćanje, visoko izlazno zatajenje srca
i nestabilan krvni tlak. To se može ubrzati velikim fiziološkim stresorom, kao što je infarkt miokarda, operacija ili drugi CI u bolesnika s
dugogodišnjom, neadekvatno liječenom tirotoksikozom.

Table 44–2

Burch–Wartofsky scoring system for thyrotoxic crisis.3 2

Pacijente s teškom tirotoksikozom treba držati u pomno praćenom okruženju i liječiti kortikosteroidima doze stresa, sredstvima za blokiranje β­
adrenergičkih receptora i propilthiouracilom (PTU) ili metimazolom, koji sprječavaju sintezu štitnjače i oslobađanje hormona štitnjače. U ovom
okruženju, PTU se daje kao doza opterećenja od 500 do 1000 mg oralno ili putem nazogastrične cijevi, nakon čega slijedi 200 do 250 mg svaka 4 sata.
Kao alternativa PTU­u, metimazol se daje kao 60 do 80 mg dnevno.33,34

Može se razmotriti uporaba drugih sredstava kao što je litij za sprečavanje oslobađanja hormona štitnjače ili kolestiramina za odvajanje T4 i T3 iz
cirkulacije portala. Litij se može davati u dozama od 300 mg svakih 6 sati.33 Velike količine kalijevog joda također se mogu primijeniti oralno jer 3 do 5
kapi svakih 6 sati, što privremeno dolje regulira sintezu i oslobađanje hormona štitnjače, poznato kao fenomen Wolff­Chaikoff.33 U slučaju pacijenta s
nodularnom gušavošću, treba izostaviti primjenu joda. To može dovesti do neželjenog fenomena Jod­Basedow, stanja u kojem egzogeni jod izaziva
porast proizvodnje tiroksina povećanom, nodularnom štitnjačom, odnosno tipično jod strastvenom.

Kirurška resekcija štitne žlijezde može se uzeti u obzir i u nekoliko stanja, primjerice ako pacijent ostane hemodinamski nestabilan unatoč liječenju,
ako je bilo koja od navedenih medicinskih terapija kontraindicirana, tijekom trudnoće ili drugih medicinskih stanja koja zahtijevaju brzi preokret
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
tirotoksikoze. U takvih bolesnika, plazmafereza je također predložena kao sredstvo brzog snižavanja cirkulirajućih T4 i T3.33 Kod teško tirotoksičnih
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 7 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pacijenata može utjecati na poluživot lijekova; mogu biti potrebne veće doze lijekova, kao što su kortikosteroidi, antihipertenzivi ili antiseizure lijekovi.

Uz potpornu skrb, stopa smrtnosti između 10% i 75% zabilježena je nakon tirotoksične krize. Pacijenti koji prežive često pokazuju značajno
kapi svakih 6 sati, što privremeno dolje regulira sintezu i oslobađanje hormona štitnjače, poznato kao fenomen Wolff­Chaikoff.33 U slučaju pacijenta s
Access Provided by:
nodularnom gušavošću, treba izostaviti primjenu joda. To može dovesti do neželjenog fenomena Jod­Basedow, stanja u kojem egzogeni jod izaziva
porast proizvodnje tiroksina povećanom, nodularnom štitnjačom, odnosno tipično jod strastvenom.

Kirurška resekcija štitne žlijezde može se uzeti u obzir i u nekoliko stanja, primjerice ako pacijent ostane hemodinamski nestabilan unatoč liječenju,
ako je bilo koja od navedenih medicinskih terapija kontraindicirana, tijekom trudnoće ili drugih medicinskih stanja koja zahtijevaju brzi preokret
tirotoksikoze. U takvih bolesnika, plazmafereza je također predložena kao sredstvo brzog snižavanja cirkulirajućih T4 i T3.33 Kod teško tirotoksičnih
pacijenata može utjecati na poluživot lijekova; mogu biti potrebne veće doze lijekova, kao što su kortikosteroidi, antihipertenzivi ili antiseizure lijekovi.

Uz potpornu skrb, stopa smrtnosti između 10% i 75% zabilježena je nakon tirotoksične krize. Pacijenti koji prežive često pokazuju značajno
poboljšanje u roku od 24 sata od hospitalizacije.33 Nakon stabilizacije treba pokrenuti liječenje temeljnog uzroka tirotoksikoze. Najčešći uzrok je
Gravesova bolest, u kojoj autoantitijela aktiviraju TSH receptor na tirocitima.

Toksičnost amiodarona također može izazvati tirotoksičnu krizu kroz 1 od 2 mehanizma. U tirotoksikozi izazvanoj amiodaronom tipa 1, visok sadržaj
joda u pripravku amiodarona uzrokuje jod­basedow fenomen u bolesnika s nodularnom gušavošću. U tirotoksikozi izazvanoj amiodaronom tipa 2,
izravna toksičnost amiodarona u tirocite izaziva subakutni tiroiditis. Razlikovanje ova 2 odgovora u postavljanju teške tirotoksikoze može biti teško jer
dijagnostičko testiranje s unosom i skeniranjem radioiodne štitnjače može potrajati nekoliko dana, a pokretanje liječenja može biti hitnije. Često se
obje vrste tirotoksikoze izazvane amiodaronom rješavaju empirijskom strategijom liječenja koja uključuje metimazol ili PTU i 2 do 3 mjeseca tečaja
kortikosteroida.

Drugi uzroci tirotoksikoze, koji uključuju subakutni tiroiditis, vrući čvor štitnjače, toksičnu multinodularnu gušavost i nadriliječništvo T4, imaju manju
vjerojatnost da će izazvati tirotoksičnu krizu. Unos štitnjače i skeniranje mogu pomoći u razlikovanju ovih stanja ako dijagnoza nije jasna.

MYXEDEMA KOMA
U bolesnika s manje od potrebne proizvodnje tiroksina slijedi hipotireoza. Rijetko, ako se ne liječi dulje vrijeme, može se razviti teška hipotireoza, što
dovodi do kome od miksedema. Ti pacijenti općenito ne reagiraju ili imaju ozbiljno promijenjeno mentalno stanje, s hladnom, vlažnom kožom,
smanjenom tjelesnom temperaturom, edemom koji ne pluta, depresivnim respiratornim pogonom i hiperkapnijom, bradikardijom i hipotenzijom.
Produljeni Q­T interval može povećati rizik od Torsades de pointses ventrikularne tahikardije.

TSH je povišen, s niskim razinama T3 i T4. Potporno liječenje treba uključivati primjenu intravenskih tekućina. Dozu stresa kortikosteroide također
treba dati kako bi se predvidjela privremena nadbubrežna insuficijencija koja se razvija kako se obnavlja normalna funkcija štitnjače. Nakon
pokretanja kortikosteroida, može se primijeniti T4. Početne doze treba davati intravenski. Neki autori favoriziraju davanje doze opterećenja od 300 do
600 mcg T4, nakon čega slijedi doza održavanja od 100 mcg dnevno.35 Usporedne studije ne pokazuju razliku u ishodu, ako se pokrenu niže doze.36
Primjena T3 također je predložena na teorijskoj osnovi da je pretvorba T4 u T3 oslabljena kod teške bolesti. T3 se može dati u dozi od 10 mcg svakih 8
do 12 sati, dok se svijest ne obnovi.33 Nakon što može uzimati lijekove usmeno, T4 se može dati kao oralni pripravak tijekom razdoblja posta, odvojen
drugim lijekovima koji mogu narušiti apsorpciju za najmanje 3 do 4 sata. Oralni dodaci željeza, dodaci kalcija i proizvodi od soje mogu ozbiljno narušiti
apsorpciju T4.

Unatoč intenzivnim mjerama potpore, smrtnost od miksedemske kome ostaje na 20% do 25%.33

DIJABETES INSIPIDUS
Gubitak funkcije ADH­a bilo zbog smanjene središnje proizvodnje ili zbog nedostatka bubrežnog odgovora na signalizaciju ADH­a rezultira DI. Bez
funkcije ADH, cjevčice distalnog sakupljanja nefrona ne mogu adekvatno koncentrirati proizvedeni urin. Izlaz razrijeđenog urina često prelazi 300
mL/h i ima osmolaličnost ispod 200 mOsm (tablica 44–3). Slijedom toga, pacijenti gube značajnu količinu slobodne vode i doživljavaju povećan
osjećaj žeđi. Mnogi pacijenti s DI mogu nadoknaditi gubitke bubrega konzumiranjem odgovarajućih tekućina, što dovodi do klasičnih simptoma
polidipzije i poliurije. Međutim, ako pacijent ili nema pristup vodi ili ako mu je narušen mehanizam žeđi, kao što je tijekom CI, može se razviti
hipernatrijemija i dehidracija.

Table 44–3
Clinical features of SIADH versus DI.

SIADH DI

Hyponatremia Normal or hypernatremia
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 8 / 12
Concentrated urine (> 600 mOsm) Dilute urine (< 200 mOsm)
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Urine sodium 40­70 mEq/L Low urine sodium < 30 mEq/L
mL/h i ima osmolaličnost ispod 200 mOsm (tablica 44–3). Slijedom toga, pacijenti gube značajnu količinu slobodne vode i doživljavaju povećan
Access Provided by:
osjećaj žeđi. Mnogi pacijenti s DI mogu nadoknaditi gubitke bubrega konzumiranjem odgovarajućih tekućina, što dovodi do klasičnih simptoma
polidipzije i poliurije. Međutim, ako pacijent ili nema pristup vodi ili ako mu je narušen mehanizam žeđi, kao što je tijekom CI, može se razviti
hipernatrijemija i dehidracija.

Table 44–3
Clinical features of SIADH versus DI.

SIADH DI

Hyponatremia Normal or hypernatremia

Concentrated urine (> 600 mOsm) Dilute urine (< 200 mOsm)

Urine sodium 40­70 mEq/L Low urine sodium < 30 mEq/L

Uobičajeni uzroci DI uključuju hipofizu ili drugu operaciju mozga, tumore mozga, Sheehanov sindrom, neurosarkoid, histiocitozu X i traumu glave. DI
također može rezultirati ako stanice bubrežnih kanala za sakupljanje ne reagiraju na cirkulirajući ADH, stanje poznato kao nefrogeni DI.

DI se liječi desmopresinom (DDAVP), sintetičkim analogom ADH koji preferencijalno cilja receptore bubrežnog vazopresina. DDAVP se može davati kao
oralni, udahnuti i intravenski oblici. Tijekom primjene treba pomno pratiti razinu natrija u plazmi i izlaz urina. Dozu DDAVP­a treba polako titrirati kako
bi se izbjegla hiponatrijemija i održala normalna snaga urina.

SINDROM NEPRIKLADNOG ANTIDIURETIČKOG HORMONA
Nerazmjerno oslobađanje ADH­a od strane stražnje hipofize može dovesti do SIADH­a, uzrokujući neprikladno zadržavanje slobodne vode i
hiponatrijemije kao najčešćeg predstavljanja nalaza. Pacijenti sa SIADH­om također pokazuju visoko koncentrirani urin i blago povišenu razinu natrija
urina u rasponu od 40 do 70 mmol/L (vidi tablicu 44.­3.). Uobičajene etiologije SIADH­a uključuju: bol, mučninu, traumu glave, meningitis, encefalitis,
tumore mozga, intrakranijalno krvarenje, hipofizu ili drugu operaciju mozga, kao i određene lijekove (selektivni inhibitori unosa serotonina,
karbamazepin između ostalog). ADH se također može ektetizirati ektopološki u tumorima pluća, limfomima, gastrointestinalnim tumorima i u vezi s
plućnim infekcijama.

Glavni oslonac liječenja SIADH­a uključuje ograničenje besplatnog unosa vode od strane pacijenta dok se rješava temeljni uzrok. Treba zabilježiti
dnevne utege i ukupni volumen koji se uzima i gasi. Blokatori ADH receptora kao što je tolvaptan također se mogu dati kada ograničenje tekućine ne
uspije adekvatno podići natrij plazme. Upotreba demeklociklina pala je u nemilost dostupnosti blokatora ADH receptora. U teškim slučajevima iu
pomno praćenim postavkama može se primijeniti hipertonična fiziološka otopina.

U nekih bolesnika s rizikom od SIADH­a sa stanjima koja utječu na središnji živčani sustav može se razviti rasipanje cerebralne soli. U ovom stanju,
velike količine natriuretičkog peptida mozga i eventualno drugi čimbenici oslobađaju se iz CNS­a dovode do prekomjernog gubitka bubrežnog natrija i
hiponatrijemije. Rasipanje cerebralne soli rijetko se može vidjeti nakon traume glave, meningitisa, encefalitisa i intrakranijalnog krvarenja.37 Da bi se
razlikovala od SIADH, razina natrija urina je neprikladno povišena. Liječenje je zamjenom soli koja se daje oralno kao tablete natrijevog klorida ili
intravenski kao hipertonična fiziološka otopina.

ZAKLJUČAK
Osim imunološko­neuroendokrinog odgovora, koji se općenito primjećuje u svim oblicima CI, specifični poremećaji insuficijencije hipofize,
nadbubrežne insuficijencije, DKA, HHS, tirotoksična kriza, miksedem koma, DI i sindrom neprikladnog odgovora ADH predstavljaju teška stanja
endokrinog sustava koja mogu dovesti do CI. Pacijenti s bilo kojim od ovih stanja moraju se pomno pratiti, liječiti na odgovarajući način, uz
kontinuiranu prilagodbu režimu liječenja. Razumijevanje patofiziologije svakog od ovih poremećaja omogućuje iščekivanje strategija liječenja i
poboljšanih i ishoda pacijenata.

REFERENCE

1. Ellger B, Debaveye Y, Van den Berghe G. Endokrine intervencije u JIL­u. Eur J Intern Med . 2005;16(2):71–82. [PubMed: 15833672] 
Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
2. Vermes Ja, Beishuizen A, Hampsink RM, Haanen C. Disocijacija razine adrenokortikotropina u plazmi i kortizola u kritično bolesnih bolesnika:
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 9 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
moguća uloga endotelina i atrijskog natriuretičkog hormona. J Clin Endocrinol Metab . 1995;80(4):1238–1242. [PubMed: 7714094] 

3. Putem MA, Scurlock C, Adams DH, Weiss AJ, Mehaničar JI. Oslabljen postoperativni hiperglikemijski stresni odgovor povezan s povećanom
poboljšanih i ishoda pacijenata.
Access Provided by:

REFERENCE

1. Ellger B, Debaveye Y, Van den Berghe G. Endokrine intervencije u JIL­u. Eur J Intern Med . 2005;16(2):71–82. [PubMed: 15833672] 

2. Vermes Ja, Beishuizen A, Hampsink RM, Haanen C. Disocijacija razine adrenokortikotropina u plazmi i kortizola u kritično bolesnih bolesnika:
moguća uloga endotelina i atrijskog natriuretičkog hormona. J Clin Endocrinol Metab . 1995;80(4):1238–1242. [PubMed: 7714094] 

3. Putem MA, Scurlock C, Adams DH, Weiss AJ, Mehaničar JI. Oslabljen postoperativni hiperglikemijski stresni odgovor povezan s povećanom
smrtnošću u bolesnika na odjelu intenzivne njege kardiotorakalne kirurgije. Endocr praksa . 2010;16(5):798–804. [PubMed: 20350912] 

4. Mehanika JI, Vreće HS, Cobin RH. Disfunkcija osi hipotalamus­hipofiza u kritično bolesnih bolesnika s niskim slobodnim indeksom tiroksina. J
Endocrinol Invest . 1997;20(8):462–470. [PubMed: 9364249] 

5. Teng Chung T, Hinds CJ. Liječenje GH i IGF­1 u kritičnim bolestima. Crit Care Clin . 2006;22(1):29–40. [PubMed: 16399018] 

6. Takala J, Ruokonen E, Webster NR et al. Povećana smrtnost povezana s liječenjem hormona rasta u kritično bolesnih odraslih osoba. N Engl J med .
1999;341(11):785–792. [PubMed: 10477776] 

7. Goeters C, Mertes N, Tacke J, et al. Ponovljena primjena rekombinantnog ljudskog faktora rasta sličnog inzulinu­I u bolesnika nakon želučane
operacije. Učinak na metaboličke i hormonalne obrasce. Ann Surg . 1995;222(5):646–653. [PubMed: 7487212] 

8. Nierman DM, Mehanika JI. Hipotestosteronemija kod kronično kritično bolesnih muškaraca. Crit Care Med . 1999;27(11):2418–2421. [PubMed:
10579258] 

9. Maggio M, Nicolini F, Cattabiani C, et al. Učinci suplementacije testosteronom na kliničke i rehabilitacijske ishode u starijih muškaraca koji se
podvrgavaju CABG­u na pumpi. Contemp Clin Suđenjas . 2012;33(4):730–738. [PubMed: 22414875] 

10. Economidou F, Douka E, Tzanela M, Nanas S, Kotanidou A. Funkcija štitnjače tijekom kritične bolesti. Hormoni (Atena) . 2011;10(2):117–124.
[PubMed: 21724536] 

11. Mala mrlja SK, Wallaschofski H, Rosenstengel C, et al. Prevalencija hipopituitarizma nakon intrakranijalnih operacija koje nisu izravno povezane s
hipofizom. BMC Endocr Disord . 2013;13(1):51. [PubMed: 24188166] 

12. Tanriverdi F, Dokmetas HS, Kebapci N, et al. Etiologija hipopituitarizma u ustanovama za tercijarnu skrb u turskom stanovništvu: analiza 773
pacijenta iz baze podataka grupe za proučavanje hipofize. Endokrini . 2014;47(1):198–205. [PubMed: 24366641] 

13. Siram AT, Kouvatsos T, Suarez Y, et al. Postoperativna uključenost srčanog homografta u Erdheim­Chesterovu bolest. J Srčani zalistak Dis .
2012;21(3):401–404. [PubMed: 22808847] 

14. Iida M, Takamoto S, Masuo M, Makita K, Saito T. Prolazni limfocitni panhidrofititis povezan sa SIADH­om što dovodi do dijabetesa insipidusa nakon
zamjene glukokortikoida. Intern med . 2003;42(10):991–995. [PubMed: 14606714] 

15. Mehanika JI, Hochberg FH, LaRocque A. Hipotalamička disfunkcija nakon zračenja cijelog mozga. J Neurosurg . 1986;65(4):490–494. [PubMed:
3760958] 

16. Inada M, Iwasaki K, Imai C, Hašimoto S. Hiperpotasemija i bradikardija kod starije žene prikovane za krevet sa selektivnim hipoaldosteronizmom
povezanim s niskom aktivnošću renina. Intern med . 2010;49(4):307–313. [PubMed: 20154436] 

17. Cohen J, Venkatesh B. Relativna nadbubrežna insuficijencija u populaciji intenzivne njege; pozadina i kritička procjena dokaza. Anaesth intenzivna
njega . 2010;38(3):425–436. [PubMed: 20514949] 

18. Marik PE, Pastori SM, Annane D, et al. Preporuke za dijagnozu i liječenje kortikosteroidne insuficijencije u kritično bolesnih odraslih pacijenata.
Izjave o konsenzusu međunarodne radne skupine Američkog koledža za medicinu kritične skrbi. Crit Care Med . 2008;36(6):1937–1949. [PubMed:
18496365] 

Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
19. Annane  D, Sebille  V, Charpentier  C,  et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 10 / 12
septic shock. JAMA . 2002;288(7):862–871.  [PubMed: 12186604] 
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

20. Annane  D, Cariou  A, Maxime  V,  et al. Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: a randomized controlled
njega . 2010;38(3):425–436. [PubMed: 20514949] 
Access Provided by:

18. Marik PE, Pastori SM, Annane D, et al. Preporuke za dijagnozu i liječenje kortikosteroidne insuficijencije u kritično bolesnih odraslih pacijenata.
Izjave o konsenzusu međunarodne radne skupine Američkog koledža za medicinu kritične skrbi. Crit Care Med . 2008;36(6):1937–1949. [PubMed:
18496365] 

19. Annane  D, Sebille  V, Charpentier  C,  et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with
septic shock. JAMA . 2002;288(7):862–871.  [PubMed: 12186604] 

20. Annane  D, Cariou  A, Maxime  V,  et al. Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: a randomized controlled
trial. JAMA . 2010;303(4):341–348.  [PubMed: 20103758] 

21. Koh  O, Umapathi  T. A retrospective review of autonomic screening tests conducted at a Tertiary General Hospital. Auton Neurosci . 2014;181:69–
73.  [PubMed: 24374239] 

22. Schulman  RC, Mechanick  JI. Metabolic and nutrition support in the chronic critical illness syndrome. Respir Care . 2012;57(6):958–977; discussion
977­958.  [PubMed: 22663970] 

23. Charmandari  E, Kino  T, Chrousos  GP. Familial/sporadic glucocorticoid resistance: clinical phenotype and molecular mechanisms. Ann N Y Acad
Sci . 2004;1024:168–181.  [PubMed: 15265781] 

24. Maletkovic  J, Drexler  A. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am . 2013;42(4):677–695. 
[PubMed: 24286946] 

25. Imran  SA, Ur  E. Atypical ketosis­prone diabetes. Can Fam Physician . 2008;54(11):1553–1554.  [PubMed: 19005125] 

26. Kitabchi  AE, Umpierrez  GE, Murphy  MB, Kreisberg  RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the
American Diabetes Association. Diabetes Care . 2006;29(12):2739–2748.  [PubMed: 17130218] 

27. Via  MA, Mechanick  JI. Inpatient enteral and parenteral [corrected] nutrition for patients with diabetes. Curr Diab Rep . 2011;11(2):99–105. 
[PubMed: 21170688] 

28. Kibirige  D, Luzinda  K, Ssekitoleko  R. Spectrum of lithium induced thyroid abnormalities: a current perspective. Thyroid Res . 2013;6(1):3. 
[PubMed: 23391071] 

29. Bianco  AC, Nunes  MT, Hell  NS, Maciel  RM. The role of glucocorticoids in the stress­induced reduction of extrathyroidal 3,5,3′­triiodothyronine
generation in rats. Endocrinology . 1987;120(3):1033–1038.  [PubMed: 3803308] 

30. DeGroot  LJ. “Non­thyroidal illness syndrome” is functional central hypothyroidism, and if severe, hormone replacement is appropriate in light of
present knowledge. J Endocrinol Invest . 2003;26(12):1163–1170.  [PubMed: 15055466] 

31. Portman  MA, Slee  A, Olson  AK,  et al. Triiodothyronine supplementation in infants and children undergoing cardiopulmonary bypass (TRICC): a
multicenter placebo­controlled randomized trial: age analysis. Circulation . 2010;122(11 Suppl):S224–S233.  [PubMed: 20837917] 

32. Burch  HB, Wartofsky  L. Life­threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am . 1993;22(2):263–277.  [PubMed: 8325286] 

33. Klubo­Gwiezdzinska  J, Wartofsky  L. Thyroid emergencies. Med Clin North Am . 2012;96(2):385–403.  [PubMed: 22443982] 

34. Bahn  RS, Burch  HB, Cooper  DS,  et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid
Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract . 2011;17(3):456–520.  [PubMed: 21700562] 

35. Holvey  DN, Goodner  CJ, Nicoloff  JT, Dowling  JT. Treatment of myxedema coma with intravenous thyroxine. Arch Intern Med . 1964;113:89–96. 
[PubMed: 14067598] 

36. Rodriguez  I, Fluiters  E, Perez­Mendez  LF, Luna  R, Paramo  C, Garcia­Mayor  RV. Factors associated with mortality of patients with myxoedema
coma: prospective study in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol . 2004;180(2):347–350.  [PubMed: 14765987] 

37. Verbalis  JG. Hyponatremia with intracranial disease: not often cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab . 2014;99(1):59–62.  [PubMed:

Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
24384014] 
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 11 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 14067598] 
Access Provided by:

36. Rodriguez  I, Fluiters  E, Perez­Mendez  LF, Luna  R, Paramo  C, Garcia­Mayor  RV. Factors associated with mortality of patients with myxoedema
coma: prospective study in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol . 2004;180(2):347–350.  [PubMed: 14765987] 

37. Verbalis  JG. Hyponatremia with intracranial disease: not often cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab . 2014;99(1):59–62.  [PubMed:

24384014] 

Downloaded 2023­1­1 4:47 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 44: Endocrine Dysfunction Leading to Critical Illness, Michael A. Via; Jeffrey I. Mehaničar Page 12 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility