SKRIPTA

za završni ispit iz patofiziologije

urađena prema skripti kolegice

Azre Šadić
 POREMEĆAJI U FUNKCIJI ENDOKRINOG SISTEMA (Beleslin)

POREMEĆAJI FUNKCIJE HIPOFIZE

-Hipofiza je mala multifunkcionalna žlijezda koja se sastoji od prednjeg režnja (adenohipofize)

i stražnjeg režnja (neurohipofize).

Adenohipofiza:
- pars anterior:
1. TSH – tireostimulirajuci hormon
2. ACTH – adenokrtikotropni hormon
3. FSH – folikulostimulirajući hormon
4. LH – luteinizirajući hormon
5. PRL – prolaktin
6. HR – hormon rasta
- pars infundibularis: najproksimalniji dio i nema značajnu endokrinu funkciju
- pars intermedia:
1. MSH – melanostimulirajući hormon
2. LPH – lipotropin

Neurohipofiza: sastoji se od aksonskih produžetaka i nervnih ćelija hipotalamusa i pituicita

- infundibulum:
- ispupčenje prednjeg zida treće moždane komore
- u njemu zavrčavaju vlakna hipotalamoinfundibularnog sistema na čijim nervnim
završecima se luči hipofiznotropni koji regulišu rad adenohipofize: TRH, GnRH, CRH, HRRH,
SRIF, DA
- pedunculus infundibularis:
- čine preterminalni segmenti nervnih vlakana hipotalamo-hipofiznog sistema i manjim
dijelom terminalni
- pars posterior:
- terminalna zadebljanja aksona neurosekretornih ćelija koje luče:
1. oksitocin
2. vazopresin / ADH

POREMEĆAJI FUNKCIJE ADENOHIPOFIZE

- Poremećaji u funkciji adenohipofize se očituju kao hipersekrecija ili hiposekrecija hormona

adenohipofize. Kliničke manifestacije zavise od toga koji je organ u pitanju. Hiposekrecija je
dokumentovana niskim vrijednostima hormona u krvi i nesposobnošću da žlijeda odgovori na
stimulus. Hipersekrecija je dokumentovana visokim vrijednostima hormona i nemogućnost
supresije.
 - Hiposekrecija – hipofunkcija ili pituitarna insuficijencija
Nastaje zbog oboljenja same hipofize (primarni hipopituitarizam) ili oboljenja koja pogađaju
hipotalamus i druge strukture (sekundarni hipopituitarizam), zbog smanjenog snabdijevanja
krvlju ili poremećaja u krvnom toku od hipotalamusa do hipofize. Svaki hormon hipofize može
biti pojedinačno pogođen ili u kombinaciji sa drugim.
-Panhipopituitarizam je generalizovani defekt hipofize praćen sa hipogonadizmom,
hipotireodizmom, smanjenim lučenjem HR i insuficijencijom nadbubrežne žlijede, za razliku od
monotropnog hipopituitarizma kada postoji nedostatak samo jednog hormona npr. HR.

Posljedice nedostatka hormona adenohipofize kod djece

Posljedice nedostatka hormona rasta

-Glavni efekat HR ostvaruje stimulacijom stvaranja somatomedina u jetri (somatomedin A i C,

insulinu slični faktori rasta 1-IGF1, 2-IGF2 i faktor koji multiplicira stimulatornu aktivnost)
vezivanjem za specifične receptore na membranama ćelija jetre somatomedini pokazuju
anaboličko dejstvo. Somatomedini imaju dvije uloge: 1. mitogeni na hondrocite, 2. stimulišu
ćelijski rast.

- Nedostatak HR kod djece dovodi do usporenog simetričnog rasta i u nekim slučajevima

preosjetljivost na insulin. Kao primarni poremećaj nastaje usljed destrukcije hipofize ili urođene
lezije hipotalamusa. Ovo se javlja rijetko i najčešće je u pitanju destruktivna lezija hipotalamusa
i hipofize usljed kraniofaringeoma, lumora, lezija.
-Nanosomija – patuljast rast može biti izazvan poremećajima na bilo kom nivou djelovanja
hormona rasta: hipotalamus → hipotalamični hormoni → hipofiza → HR → somatomedin i
periferno tkivo.
Opisana je familijarna nanosomija koja se prenosi recesivno, a karakteristika je snižen nivo HR,
nasuprot tome u tzv. Laronovoj nanosomiji je izrazito povišena koncentracija HR uz niske
koncentracije somatomedina, Uzrok je vjerovatno neosjetljivost jetrenih ćelija na djelovanje HR
odnosno poremećaj u sinteri somatomedina.
Zbog nedostatka HR i dr. hormona adenohipofize dolazi do zaostajanja u rastu i nedovoljnog
razvoja sekundarnih spolnih karakteristika (hipofizni infantilizam). Kod bolesnika se ne
zatvaraju epifize i rast se produžava ali i dalje zaostaje za normalnim rastom. Rijeđi slučaj je
kada nedostaje samo HR, a lučenje ostalih hormona je normalno pa se to stanje karakteriše
samo patuljastim rastom (pituitarna nanosomija)

Posljedice nedostatka gonadotropina, FSH, LH

- Dovodi do potpunod ili djelimičnog nedosdtatka razvoja sekundarnih spolnih karakteristika i

neplodnosti. Ako je lučenje HR normalno, nezatvaranje epifiznih pukotina zbog nedostatka
polnih hormona izaziva produžen rast. Može se javiti i prekomjerna želja za jelom pa nastaje
Fröchlichov sindrom – adipoznogenitalni sindrom.
Posljedice nedostatka tireostimulirajućeg hormona

- Teško zaostajanje u rastu i razvoju i ne može se popraviti davanjem hormona rasta.

Posljedice nedostatka hormona adenohipofize kod odraslih

1. Nedostatak gonadotropina
- izaziva sekundarni hipogonadizam
- kod žena izostaje menstruacija i klinički znakovi zbog smanjenog djelovanja estrogena kao
atrofija dojki, uterusa
- kod muškaraca nastaje sekundarna atrofija testisa praćena smanjenjem libida, seksualne moći i
dlakavosti.

2. Nedostatak adenokortikotropnig hormona

- izaziva sekundarnu hipofunkciju nadbubrežne žlijezde sličnu primarnoj Adisonovoj s tim što
je lučenje aldosterona očuvano jer R-A-A-Na sistem radi nezavisno od ACTH.
- nema izražene hipovolemije, hiperkalijemije i hiponatrijemije, ali zvog nedostatka kortizola
može doći do smanjenog lučenja vode.

3. Nedostatak TSH
- izaziva sekundarnu hipotireozu koja se teško razlikuje od primarne

4. Nedostatak prolaktina
- ima za posljedicu prestanak laktacije nakon poremećaja
- klasički primjer je postpartalna nekroza hipofize (Sheehanov sindrom)

5. Nedostatak HR
- kod odraslih ne izaziva značajne kliničke i metaboličke promjene

- Hipersekrecija primarna je posljedica tumora hipofize koji su uglavnom benigne

prirode. Hipersekrecija jednog hormona je nepisano pravilo dok može postojati sekrecija i više
hormona, a najčešće su to prolaktin i HR.

Pojačano lučenje HR

Najčešće je izazvano hipofiznim tumorom. Ako nastaje u djetinjstvu posljedica je gogantizam.

A kod odraslih akromegalija. Akromegalija je zastupljena i kod muškaraca i kod žena i ako se
ne liječi dovodi do morbiditeta i najčešće nastaje usljed komplikacija KVS-a. Dolazi do
proliferacije vezivnog tkiva i intracelularnog matriksa i taloženje hijaluronata koji stvaraju
edem pa crte lica postaju grupe i dobijaju akromegalijski oblik tj. povečanje nosa, usana, jezika,
šaka, stopala. Zbog pritiska na živce javlja se neuropatija. Javlja se generalizovana
visceroakromegalija tj. povečanje jetre, slezene, bubrega. Kardiomegalija može se javiti usljed
dejstva HR ili asrterijske hipertenzije. Pod uticajem HR dolazi do smanjenog iskorištavanja
glukoze i hiperglikemije i pojačanog lučenja insulina što dovodi do iscrpljivanja pankreasa.
Pojačava se lipoliza pa se povišuju masti u krvi. Zbog tumora koji uzrokuje hipersekreciju može
dovosti do glavobolja, poremećaja vida i apetita. Može uništiti okolno hipofizno tkivo i dovesti
do poremećaja ostalih hormona.

Pojačano lučenje prolaktina

Sinteza prolaktina se nalazi pod hipotalamičnom kontrolom, smatra se da TRH utiče

stimulativno na prolaktin, a da ga inhibira dopamin. Lijekovi koji inhibiraju PIF ( prolaktin
inhibirajući faktor) kao i presjecanje hipofizne peteljke ili poremećaj hipotalamusa dovode do
hiperprolaktinemije.
- Kod žena - poremećaj u hipotalamusu -> hipofiza -> ovarijalni sistem; izaziva galaktoreju
(mliječni iscjedak iz dojke), smanjena funkcija ovarija i poremećaj menstrualnog ciklusa
(anovulacija, oligomenoreja, amenoreja)
- Kod muškaraca – dolazi do impotencije i gubitka libida. Rijetko dolazi do hipogonadizma ili
galaktoreje.

POREMEĆAJI FUNKCIJE NEUROHIPOFIZE

- Stvaranje oksitocina i vazopresina (ADH) u supraoptičkim i paraventrikularnim jedrima

hipotalamusa, a deponuju se u neurosekretornim granulama neurohipofize. Fiziološka funkcija
ADH odnosi se na ćelije distalnih tubula gdje povečava njihovu prepostljivost za vodu, na taj
način štedi se voda, a mokraća koncentruje.

Diabetes insipidus

- Klinički poremećaj koji se karakteriše izlučivanjem velike količine razblažene mokraće, a

može nastati zbog:
1. smanjenog lučenja ADH – hipotalamički diabetes insipidus
2. izostanka odgovora bubrežnih tubula na normalnu koncentraciju ADH – renalni
diabetes insipidus
-Osnovni kriterijumi za dijagnostiku hipotalamičkog DI:
1. smanjeno lučenje ADH uprkos hiperosmolarnosti seruma
2. povećanje osmolarnosti mokraće kao odgovor na egzogeni ADH
- Uzroci nastanka hipotalamičkog DI:
1. Hirurški zahvati – presjek supraoptičkog trakta iznad eminentiae medianae, traje 1-2
sedmice
2. Trauma hipotalamusa ili eminentie mediane, može biti prolazan i trajan
3. Tumori – razaraju mjesto stvaranja ili oslobađanja ADH; primarni i metastatski
4. Infiltracija hipotalamusa leukemičnim ćelijama ili granulomom (sarkoidoza,
tuberkuloza) histiocitima (Hand-Schiller Cristian bolest) ili infekcijom (rijetki slučajevi)
-Diabetes insipidus može biti maskiran manjkom hormona adenohipofize. U odsustvu kortizola
može izazvati pojačano lučenje ADH što može dovesti do slabog lučenja vode.
Uzroci nastanka renalnog DI:
- urođeni – X vezana transmisija, predominantna kod muškaraca
- stečeni:
1. Dijetalni faktori – u smanjenju unosa proteina nastaje pad raspoložive uree koja
obuhvata 50% hipertoničkog sadržaja urina. Smanjen unos Na izaziva pojačanu reapsorciju soli
i ograničava oslobađanje Na.
2. Elektrolitni poremećaji – kod hronične hipokalijemije ilil hiperkalcijemije,
nastaje poliurija i ne može se urin koncentrisati
3. Lijekovi – Litijum karbonat može poremetiti uticaj ADH na tubule
4. Renalna oboljenja – hronične bolesti različitog tipa koje dovode do izotonične
poliurije koja je rezistentna na ADH

- Glavno obilježje DI je izlučivanje velikih količina mokraće (5-10l). Za izraženost DI mokreća

ima specifičnu težinu manju od 1,005 a osmolarnost manju od 100 mosmol/kg. Uzimanjem
velike količine tečnosti zbog polidipsije nadomješta se gubitak mokraćom. Dehidratacija se
javlja ako je otežan unos vode.

Sindrom neprikladnog lučenja ADH – Siadh-Schnjartz-Bartter sindrom

- Hiperosmolarnost karakteriše stimulaciju, a hipoosmolarnost inhibira lučenje ADH. Kod ovog

sindroma ADH se kontinuirano luči i stvara se koncentrovan urin uprkos hipoosmolarnosti
seruma.
- Karakteristike sindroma:
1. Hiponatrijemija i serumska hipoosmolarnost koje su posljedica zadržavanja vode.
Zaustavljanje aldosterona i inhibicija reapsorcije Na na nivou proksimalnih tubula zbog
povećanja volumena vodi porastu izlučivanja Na.
2. Kontinuirano lučenje Na uprkos hiponatrijemiji
3. Osmolarnost urina koja je veća od serumske osmolarnosti
4. Smanjenjem unosa vode poremećaji se mogu povući
- Simptomi se obično ne javljaju prije nego vrijednost Na padne ispod 120mmol/l, a to su
glavobolja, mučnina, gubitak apetita. Pad Na ispod 100mmol/ dovode do simptoma na CNS kao
glavobolja, dezorijentisanost, agresivnost, koma.
- Samo oboljenje može nastati kod stresa, upotrebe lijekova, bolesti pluća, bolesti CNS-a,
malignih tumora, tuberkuloze itd.

POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITNE ŽLIJEZDE

Štitna žlijezda sintetiše tiroksin tetrajod tironin T4 i trijodtironin T3. Fiziološka funkcija:
neophodni za normalan za rast i razvoj, za održavanje normalnog metabolizma, povećavaju
aktivnost NaK ATPaze, produkcija toplote i potrošnju O2, regulišu lipide, sudjeluju u
kalorigenezi, povećavaju metabolizam i apsorpciju.
Hipertireoidizam

- Etiologija:
1. najčešći razlog nastanka je Gravesova bolest kada autoantitijela na TSH receptore
stimulišu folikule da stvaraju velike količine T3 i T4
2. u manjem broju multinodularna stuma može izazvati tireotoksikozu zbog uzimanju
nekih lijekova. Tada jedan ili više nodula nezavisno od TSH sekrecije luči velike količine T3 i
T4. Veliki folikularni adenomi mogu stvarati velike količine hormona.
3. ponekad prekomjerno lučenje TSH (iz adenohipofize) ili poremećaj hipotalamusa
mogu dovesti do povećanja T3 i T4.
4. nastanak hipertireotizma može biti uslovljen pojačanim lučenjem TSH zbog
neosjetljivosti hipofize na T3 i T4
5. različiti tumori germinativnih ćelija (horiokarcinomi, hidatidna mola) luče tzv. humani
horionski gonadotropin koji vezivanjem za TSH receptore stimuliše lučenje T3 i T4
6. prolazni oblici se javljaju kod Hasimotovog tireoiditisa gdje usljed razaranja tireoidee
se oslobađaju depoi hormona.
7. namjerno ili slučajno uzimanjem egzogenog tireoidnog hormona
-Patogeneza:
- Bez obzira na način nastanka serumska koncentracija T3 i T4 je povečana.
Hipertireoidizam koji prati Gravesovu bolest se karakteriše niskim koncentracijama TSH. Niske
vrijednosti TSH mogu biti posljedica različitih bolesti. U slučaju prisutnog hipofiznog adenoma
koji luči TSH (sekundarni hipertireidizam) ili obojenja hipotalamusa sa povečanim stvaranjem
TRH (tercijalni hipertireoidizam) hipertireoidizam je udružen sa porastom TSH.

Gravesova (Basedonj) bolest

- Predstavlja najčešći uzrok hipertireoidizma, gdje je štitna žlijezda uvečana simetrično uz

pojačanu vaskularizaciju. U serumu se mogu naći autoantitijela na TSH receptore. Kada se vežu
za TSH receptore na ćelijskoj membrani stimulišu lučenje hormona na sličan način kao TSH.
Nastanak ovih antitijela je neizvjesan ali je Gravesova bolest familijarna. Često bolesnici sa
ovim oboljenjem pate i od neke druge bolesti bilo endokrinog tipa (diabetes melitus,
Adisonova) ili neendokrinod. Neposredni uzrok za stvaranje ovih At je nepoznat.
- Kliničke manifestacije:
1. Dolazi do porasta tjelesne toplote i aktiviraju mehanizam za odavanje toplote
2. Povečanje bazalnog metabolizma vodi ka gubitku tjelesne težine posebno kod starijih
osoba. Kod mlađih osoba je karakteristično prekomjerno uzimanje hrane.
3. Tireoidni hormoni povećavaju broj beta adrenergičkih receptora u srcu, mušićima,
masnom tkivu, a smanjuju broj alfa adrenergičkih receptora. Tako se tireotoksikoza karakteriše
povečanom metaboličkom i hemodinamskom osjetljivošću tkiva na kateholamine.
4. Dolazi do nervoze, razdražljivosti, psihoza, slaba koncentracija, tremor mišića i
dubokih tetivnih refleksa. Može se razviti i mišićna atrofija (tireotoksična miopatija).
5. Vitalni kapacitet i snaga respiratornih mišića može biti smanjeno, mišićna slabost može
razviti respiratornu insuficijenciju.
6. Minutni volumen raste kao rezultat ubrzane srčane frekvence uz smanjen periferni
otpor. Javlja se tahikardija obično supraventrikularna.
7. Dolazi do povečanja hepatičke glukoneogeneze, pojačane razgradnje UGH i pojačane
razgradnje insulina
8. Zbog pojačanog metabolizma pojačana je potreba za vitaminima i može se razviti
hipovitaminoza
9. Reapsorcija kostiju prevazilazi stvaranje koštanog tkiva pa dolazi do hiperkalcijemije i
hiperkalciurije
10. Zbog pojačanog motiliteta u GIT dolazi do proliva
11. Kod žena može doći do smanjenog menstrualnod krvarenja i smanjenja plodnosti.
Kod muškaraca može doći do impotencije i sterilnosti.
12. Može doći do egzoftalmusa zbog infiltracije orbitalnog mekog tkiva limfocitima.
Javlja se smanjena pokretljivost očiju i diplopija. Zbog pritiska nastaje sljepilo.
13. Koža je topla, znojava i meka. Može se javiti povlačenje noktiju.
14. Ako se ne liječi hipertireoza ulaziu tzv. tireoidnu oluju -> tahikardija, groznica,
povračanje, mučnina, psihoza, uznemirenost

Hipotireoidizam

-Etiologija:
1. Najčešći uzrok nastanka je Hašimoto tireoiditis koji je uzrokovan autoimunim
razaranjem štitne žlijezde
2. Može biti izazcan limfocitnim tireoiditisom i tada je prolazan
3. Odstranjivanje štitne žlijezde hirurškim putem ili radijacijom
4. Oboljenja hipotalamusa dovode do tercijarnog hipotireoidizma, a oboljenja hipofize do
sekundarnog hipotireoidizma.
5. Za sintezu T3 i T4 je neophodan jod, a njegov nedostatak dovodi do hipotireidizma
6. Određeni lijekovi kao tioamidi, litijum, propintiouracil blokiraju sintezu
- Patogeneza:
- Dolazi do nenormalno niskih koncentracija T3 i T4. Nivo serumskog TSH je obično
povečan (osim u poremećajima hipofize i hipotalamusa).

Hashimoto tireoiditis

-Na početku bolestižlijezda je uvečana, čvrsta sa nodusima, a zatim kako bolest napreduje
se smanjuje. Patogeneza Hashimoto tireoiditisa nije jasna. Smatra se da dolazi do defekta
supresorskih T limfocita koji dozvoljavaju pomažućim T limfocitima da reaguju sa antigenima
na membrani folikularne ćelije. Oslobađaju se citokini i inflamatorni proces razara žlijezdu.
Najvažnija antitijela koja se javljaju su tireoglobin antitijela i antitijela na tireoidnu
peroksidazu. TSH-R/blok/At su nađena kod bolesnika sa miksedemom i kod majki koje rode
djecu bez tireoidnog tkiva.
- Kliničke manifestacije:
- Dolazi do hipotermije i teškog podnošenja hladnoće. Smanjeni bazalni metabolizam dovodi do
povećanja tjelesne težine. Kako su tireoidni hormoni potrebni za normalan razvoj nervnog
sistema dolazi do poremećenog razvoja sinapsi, defekta mijelinizacije i mentalne retardacije.
Miksedem – kliničke manifestacije hipotireoidizma u suštini

1. CNS
- hipotireoidizam kod odraslih – miksedem dovodi do usporenod razmišljanja,
zaboravnosti, popuštanja sluha, demencije i parestezije
2. KVS
- kod akutnog oblika: pad MV, pad UV, pad dijastolnog volumena u miru,
povećanje perifernog otpora
- kod hroničnog oblika: bradikardija, usporena cirkulacija, smanjena voltaža QRS
kompleksa, kardiomiopatije
3. Mišići
- slabost, grčcevi, ukočenost, povećana kreatin kinaza
4. RS
- smanjen odgovor na hipokapniju i hipoksiju
- pleuralni izliv i hronična alveolarna hipoventilacija
5. Metabolizam
- smanjena aktivnost lipoprotein lipaze vodi ka porastu triglicerida i holesterola u
plazmi.
- tireoidni hormon je potreban za konverziju karotina u vitamin A, pa nastaje
karotinemina
- dolazi do usporenog rasta i odloženog sazrijevanja skeleta (zatvaranje epifiza).
Može biti praćeno smanjenim lučenjem HR
6. Krv
- dolazi do smanjenje ertitrocitopoeze pa nastaje normocitno-normohromna
anemija. Zbog smanjene apsorcije B12 može se javiti i megaloblastna anemija.
7. Koža
- suha i hladna
- normalna koža sadrži proteinske komplekse koji se u slučaju hipotireoidizma
talože i koža dobija pihtijast, podbuhao izgled (miksedem). Kosa je krhka i lomljiva.
8. Urinarni sistem
- smanjen protok krvi kroz bubrege pa pada filtracioni pritisak
9. Genitalni sistem
- kod žena anovulatorne slabe menstruacije, galaktoreja, hiperprolaktinemija jer
tireoidni hormon inhibira prolaktin
- kod muškaraca neplodnost i ginekomastija
10. GIT
- usporena peristaltika koja vodi ka opstipaciji

- Ako se ne liječi hipotireoidizam nastaje miksedematozna koma. Bolesnici imaju

miksedematozno lice, bradikardiju, hipotermiju, alveolarnu hipoventilaciju i komu.
Netoksična stuma (guša)

- Predstavlja uvečanje tireoidne žlijezde koje nastaje nakon produžene stimulacije sa TSH.
Takva stimulacija može dovesti do hipo i hipertireoidizma. Urođena stuma je praćena
hipotireoidizmom (sporadični kreten) i može nastati na bilo kom nivou sinteze i dejstva
tireoidnog hormona. Struma udružena sa hipertireoidizmom nastaje kod Gravesove bolesti.
-Patogeneza:
- U strumi praćenoj hipotireidizmom nastaje pad serumskog T4, a porast TSH i ubrzava
se promet joda i odnos sekrecije T3 prema sekreciji T4 se povećava. Kao posljedica toga
serumski T3 je normalan. Ako dođe do pada sinteze hormona struma se stvara u niskim T3 i T4
sa povećanim TSH. U početku difuzno uvečanje žlijezde nastaje zbog ćelijske hiperplazije
izazvane TSH stimulacijom. Kasnije nastaju uvečani folikuli sa zaravnjenim folikularnim
ćelijama i nagomilanim tiroglobulinom. Kako se nastavlja TSH stimulacija čvorići mogu nastati
u nekim dijelovima žlijezde, a u drugim atrofija i fibroze i nastaje multinodularna struma.
Izražen nedostatak joda ili različiti metabolički defekti dovest će do netoksične strume jer
smanjena koncentracija tireoidnih hormona povećava sintezu TSH, a on vodi do difuzne
tireoidne hiperplazije. Ako se TSH stimulacija produži difuzna hiperplazija je praćena fokalnom
hiperplazijom sa nekrozom, hemoragijom i stvaranje nodusa. Ovi nodusi često mogu vezati jod
i sintetizirati tireoglobulin i nazivaju se vrući nodusi, a ako ne mogu hladni nodusi. Na početku
hiperplazija zavisi od TSH ali kasnije nodulusi postaju TSH nezavisni ili autonomni nodulusi.
Vremenom netoksična hiperplazija prelazi u toksičnu, žlijezda dostiže enormnu hiperplaziju
zbog dugotrajne stimulacije TSH. Može doseći 1-5kg i ometati respiraciju i gutanje.

POREMEĆAJI FUNKCIJE PARATIREOIDNIH ŽLIJEZDA

- Paratireoidne žlijezde učestvuju u homeostazi Ca i P preko lučenja parathormona. Pored

PT u homeostazi kalcijuma učestvuju i kalcitonon i vitamin D. Fiziološko dejstvo PTH:
stimulacija reapsorcije Ca iz kostiju i stimulacija tkivnog metabolizma vitamina D, stimulacija
reapsorcije Ca u distalnim tubulima bubrega, djeluje na metabolizam fosfora gdje blokira
bubrežnu reapsorciju fosfata.

Hiperparatireoidizam

- Primarni hiperparatireoidizam je poremećaj koji može zahvatiti jednu ili više

paratireoidnih žlijezda pa one pojačano luče PTH. Najčešće nastaje zbog adenoma, primarne
hiperplazije paratireoidnih žlijezda u karcinoma. Luči se prevelika koncentracija PTH pri
vosokoj koncentraciji Ca u plazmi. Kada je funkcija bubrega normalna velika količina PTH
dovodi do hiperkalcijemije, hiperkalciurije i normalne ili smižene vrijednosti fosfata.
Hiperkalcijemija smanjuje koncentracionu sposobnost bubrega pa se rano javlja poliurija.
Dugotrajna hiperkalcijemija moće izazvati taloženje bubrežnih kalkulusa (nefrolitijaza).
Smanjenjem glomerularne i tubularne funkcije bubrega dolazi do zadržavanja fosfata u
organizmu. Ako hiperparatireoidizam dugo traje dolazi do pojačane aktivnosti osteoklasta,
gubitka kalcijuma što povečava aktivnost osteoblasta što dovodi do teških poremećaja kostiju.
- Sekudarni hiperparatireoidizam se javlja kao bilo koji faktor koji smanjuje
koncentraciju Ca u krvi i podstiče lučenje PTH pa izaziva sekundarni oblik. Pri dužem trajanju
nastaje demineralizacija kostiju praćena promjenama na kostima. Veliki broj stanja praćenih sa
nedostatkom vitamina D i klacijuma dovode do ovog poremećaja koji se kod odraslih javlja sa
osteomalacijom, a kod djece rahitisom. Tu spada malnutricija, malapsorcija i poremećaji
vitamina D.

Pseudohiperparatireoidizam

- Neki maligni tumori mogu stvarati PTH i slične peptide što dovodi do kliničke slike i
poremećaja sličnih kao kod primarnog.

Hipoparatireoidizam

- Primarni hipoparatireoidizam može nastati u različitim slučajevima i može biti prolazan

i trajan. Uzroci:
1. Nezrelost paratireoidnih žlijezda može biti odgovorna za neonatalnu hipokalcijemiju.
Ako nastane u toku prvog dana života obično je udružena sa bolestima majke npr. DM.
2. Nizak nivo magnezija u plazmi (hipomagnezijemija) može oslabiti dejstvo PTH jer je
Mg kofaktor u reakciji pretvaranja ATP u cAMP od kojeg zavisi sekrecija i odgovor ciljnih
ćelija.
3. Abnormalnost u embrionalnom razvoju mogu dovesti do aplazije timusa i
paratireoidnih žlijezda što dovodi ka hipokalcijemiji i tetaniji (DiGorgieov sindrom)
4. najčešći uzrok je odstranjenje ili oštećenje paratireoidee pri hirurćkim zahvatima, zatim
liječenje radijacijom, korištenje radioaktivnog joda za liječenje Gravesove bolesti.
5. idiopatski oblik uzrokovan autoimunim oboljenjem
- Klinička slika:
Niske koncentracije jonizovanog kalcija – dolazi do zaostatka u razvoju, nastanak
deformiteta kostiju posebno krivljenju nogu. Kao posljedica hipokalcijemije pojačana je
neuromišićna aktivnost tj. razvija se tetanija (grčenje mišića) oko usta, ruku, nogu, bolne
kontrakcije u rukama, psihičke manifestacije idu od depresije do anksioznosti. Tetanija se može
javiti i usljed hipokalcijemije hipomagnezijemije ili alkaloze, a u isto vrijeme se javlja
hiperfosfatinemija.

- Sekundarni hipoparatireoidizam nastaje kada hipokalcijemija bilo kog uzroka dovede do

inhibicije lučenja PTH:
1. Povečana apsorcija kalcijuma iz GIT-a (tuberkuloza, sarkoidoza)
2. Povečana reapsorcija Ca iz kostiju (maligniteti, leukemije, metastaze)
3. Povečana renalna reapsorcija (diuretici)
4. Nedovoljno poznat uzrok (prekomjerno unošenje mlijeka, oboljeje bubrega,
transplantacija)
- Koncentacija PTH je nista, a koncentracija jonizovanog Ca je visoka. Klinička slika:
mišićna slabost, mučnina, hipertenzija, uremija.
Pseudohipoparatireoidizam (Albrighteva hereditarna osteodistrofija)

- Neosjetljivost ciljnog organa na djelovanje PTH. Neosjetljivost vodi smanjenoj

aktivaciji adenilat ciklaze i smanjenom stvaranju cAMP koji je medijator dejstva PTH ->
pseudohipoparatireoidizam tip I. Ovaj oblik se javlja u IA i IB obliku. Kod Ia aktivnost gvanin-
nukleotidnog regulatornog proteina (G protein) nije dovoljna i defekt nije ograničen samo na
PTH nego i druge hormone. Kod IB je G protein normalan i nema drugih poremećaja.
- Kod nekih bolesnika neosjetljivost na PTH je praćen normalnim ili povećanim
izlučivanjem cAMP urinom – pseudohipoparatireoidizam tip II. Zbog neefikasnosti PTH nastaje
hipokalcijemija i hipofosfatemija pa žlijezde pokušavaju pojačano lučiti PTH pa je on u serumu
visok.

POREMEĆAJI FUNKCIJE NADBUBREŽNIH ŽLIJEZDA

- Nadbubrežne žlijezde luče hormone i cortexa i medulle.

-Cortex:
1. Glikokortikoidi – kontrolišu metabolizam UH - kortizol
2. Mineralokortikoidi – regulišu metabolizam elektroita i vode - aldosteron
3. Androgeni – dejstvo sličan polnim hormonima
- Medulla:
1. Kateholamini – adrenalin i noradrenalin

Povećano stvaranje glikokortikoidnih hormona

Cushingov sindrom

-Skup znakova i simptoma izazvanim prisustvom velike količine kortizola u cirkulaciji.

-Uzrok:
1. Endogeni (Cushing sy.) - uzrok u nadbubrežnoj žlijezdi ili hipofizi
2. Egzogeni (jatrogeni) – davanje suprafizioloških doza glikokortikoida

- Endogeni – može biti prouzrokovano sekrecijom hipofiznog ACTH, nehipofiznom

sekrecijom ACTH iz neendokrinog tumora (ektopični) ili sekrecijom kortizola iz benignog ili
malignog tumora nadbubrežne žlijezde. U hipofizno zavisnom Csy povećanje sekrecije
endogenog ACTH vodi obostranoj nadbubržnoj hiperplaziji i povečanom stvaranju kortizola,
androgena i mineralokortikoida. Pojačano lučenja ACTH kao posljedica hipotalamičkih i
hipofiznih poremećaja označava se kao Morbus Cushing. Povečano stvaranje CRF koji potiče
lučenje CTH vodi ka hiperplaziji nadbubrežne žlijezde, ćelije eminentiae mediane su
neosjetljive na visoke koncentracije kortizola u krvi. Ujedno pod kontrolom ACTH su i
androgeni pa je pojačano i njihovo lučenje. Kod bolesnika sa adenomom ili karcinomom
nadbubrega izrazita autonomna kontrola suprimira hipotalamo-hipofiznu osovinu, a samim tim i
ACTH to dovodi do atrofije fascikularne i retikularne zone nadbubrega. Kod adenoma se
pronalazi visoka koncentracija glikokokortikoida, a karcinoma sve tri grupe hormona.
Polipeptidi koji zamjenjuju ACTH u njegovom dejstvu mogu nastati od karcinoma pluća,
prostate, pankreasa itd.

- Egzogeni je izazvan davanjem nefiziološkim dozama kortizola.

- Fiziološke funkcije kortizola: kontrola sekrecije ACTH iz adenohipofize, odrćavanje
normalnog arterijskog krvnog pritiska, regulacija elektrolitnog i vodenog balansa, održavanje
normalne funkcije mišića, metabolizam proteina, distribucija masti, metabolizam UH.

- Klinička slika:
1. Centralna gojaznost
- zajednička manifestacija
- distribucija masti uključuje trup, naročito cervikodorzalni dio (bufalo trup),
supraklavikule i abdomen. Ekstremiteti su tanki u odnosu na ostatak tijela. Lice bolesnika je
okruglo kad pun mjesec (facies lunata) i crveno.
2. Arterijska hipertenzija
- javlja se kod 75-85% bolesnika ali je rijetko pračena retinopatijom ili KVS
oboljenja
3. Mišića slabost
- pogađa mišiće pelvisa tzv. Proksimalna mišićna slabost pa bolesnik se teško penje
ili ustaje. Javlja se zbog pojačanog katabolizma proteina, a smanjenom sintezom.
4. Tanka i krhka koža
- Predstavlja drugi znak pojačanog katabolizma proteina. U višku glukokortikoidi
inhibišu fibroblaste vodeći ka gubitku kolagena i veziva. Hiperpigmentacija govori o povečanju
ACTH u krvi.
5. Strije
- Lokalizovane na abdomenu, dojkama, aksilama i gluteusima. Široke, crvene i
roze boje.
6. Akne, hirzutizam, menstrualni poremećaji
- Nastaju sekundarno zbog poremećaja androgenih hormona. Hirzutizam obuhvata
maljavost lica, dojki, grudi, abdomena i butina.
7. Intolerancija glukoze
- Javlja se hiperglikemija sa polidipsijom i poliurijom. Dijabetes se karakteriše
rezistencijom na insulin, ketozom i hiperlipidemijom.
8. Periferni edem
- Posljedica povećanja volumena ekstracelularne tečnosti i popustljivosti kapilara.
9. Osteoporoza
- Pogađa kičmu. Česte su frakture i bol u leđima.
10. Promjenjen normalni zapaljenski odgovor na infekciju
- Glukokortikoidi inhibišu dejstvo fosfolipaze A2 u oslobašanju arahidonske
kiseline iz tkivnih fosfolipida, na taj način smanjuju stvaranje leukotriena, tromboksana,
prostaglandina i prostaciklina. Oni stabilišu lizozomalne membrane i inhibiču oslobažanje
interleukina1, zaustavljaju stvaranje antitijela i inhibiraju nakupljanje leukocita. Inhibicija
fibroblasta sprečava stvaranje odbrambenog zida od bakterija i drugih agresora.
Smanjeno stvaranje hormona korteksa nadbubrega

Insuficijencija nadbubrežne žlijezde – adrenokortikalna insuficijencija

- ovaj poremećaj obuhvata promjene nastale usljed nedostatka kortizola

Primarna adrenokortikalna insuficijencija – Adisonova bolest

- Etiologija – nastaje kao posljedica autoimunod oštećenja korteksa nadbubrega. Ranije je

tuberkuloza bila glavni uzrok ali danas uzrok leži u nekim drugim poremećajima –
histoplazmoza, infarkt bubrega, metastaze. Inflamatorni procesi, AIDS.
1. Autoimuna adrenalna insuficijencija
- Autoimuno uništavanje nastaje kao posljedica stvaranja antiadrenalnih antitijela u
organizmu. Ova antitijela sprečavaju 21-hidroksilazu da pretvori progesteron u
duoksikortikosteron što vodi ka slabosti nadbubrega. Često postoje antitijela i na druge žlijezde
pa je ovaj poremećaj udružen sa hiper/hipotireoidizmom, diabetes mellitus, smanjena funkcija
ovarija i testica itd. Kapsula je zadebljala i korteks je infiltriran limfocitima, srž je očuvana.
2. Adrenalna tuberkuloza
- Dovodi do potpunog uništenja obje žlijezde, uništavanje je postepeno pa daje sliku
postepenog poremećaja tj. hroničnog. Nastaje kao rezultat hematogenog širenja tuberkuloze
nekog organa do korteksa nadbubrega.
3. Bilateralna adrenalna hemoragija
- Dovodi do brze destrukcije i dovodi do akutne adrenalne insuficijencije
4. Adrenalne metastaze
- Najčešće potiču iz pluća, dojke, želuca, melanoma i dr. oboljenja. Rjeđe izaziva
insuficijenciju pošto je potrebno preko 80% nadbubrega bude uništeno za razvoj insuficijencije.
5. Kongenitalna adrenalna hiperplazija
- Poremećaj u enzimima koji učestvuju u sintezi kortizola što vodi ka smanjenju kortizola
u krvi -> stimulacija ACTH iz hipofize -> hiperplazija
-Patogeneza:
-Klinični vidljiva postoje tek kada se uništi 90% obje nadbubrežne žlijezde. U početku je
smanjena samo koncentracije glikokortikoida. Bazalna sekrecija je normalna, ali se sekrecija ne
povečava na trigere kao stres. Daljnim uništavanjem i bazalna sekrecija glikokortikoida i
mineralokortikoida postaje nedovoljna što dovodi do kliničkih pojava.

Sekundarna adrenokortikalna insuficijencija

-Nastaje usljed smanjenog lučenja ACTH u vrijeme hronične egzogene glikokortikoidne

terapije. Rjeđe nastaje zbog tumora hipotalamusa i hipofize
- Patogeneza:
- Viđa se kada se velike doze glukokortikoida daju bolesnicima u liječenju astme,
reumatoidnog artritisa, kolitisa itd. Kada liječenje traje duže od 4-5 sedmica dolazi do supresije
lučenja CRH, ACTH i endogene sekrecije kortizola. Glavni problem je nedostatak ACTH što
dovodi do pada kortizola i androgena ali aldosteron ostaje relativno normalan. Dolazi do
atrofije nadbubrega i smanjenja bazalne sekrecije kortizola.
Adrenalna kriza / Akutna adrenokortikalna insuficijencija

- Predstavlja teško urgentno stanje koje nastaje usljed smanjenog, naglog prestanka
lučenja hormona kore nadbubrega.
- Uzroci:
1. Posljedica stresa – nakon traume, operativnih zahvata
2. Poslije naglog prekida supsticione terapije hormonima kore nadbubrega kod bolesnika
sa hroničnom insuficijencijom
3. posljedica odstranjenja oba nadbubrega ili tumora jedne nadbubrežne žlijezde koji je
suprimirao rad druge
4. Poslije nagle destrukcije ili nekroze hipofize
5. Posljedica oštećenja oba nadbubrega – usljed traume, krvarenja, tromboze, metastaze,
sepse.

- Kliničke manifestacije:
1. Nespecifični simptomi (pospanost, slabost, lako zamaranje, anoreksija, mučnina,
povraćanje)
2. Hipoglikemija – zbog smanjene glikoneogeneze ako se javlja u gladovanju može imati
fatalan ishod. Mogu izazvati i groznice, infekcije ili povraćanje.
3. Hipotenzija – može izazvati ortostatske simptome, a ponekad i sinkope
4. Poremećaj srčanog ritma – nastaje usljed hiperkalcijemije i mogu dovesti do šoka i
stresa
5. Nedostatak kortizola vodi do gubitka tjelesne težine, gubitka apetita i GIT poremećaja
6. Kod žena zbog gubitka androgena se smanjuje ili gubi aksilarna pubična maljavost
7. Promjene na CNS-u uključuju promjene ličnosti, razdražljivost, emocionalnu
nestabilnost, nemogućnost koncentracije

Poremećaj lučenja mineralokortikoida

- Fiziološka funkcija aldosterona: primarna funkcija mineralokortikoida je regulacija

lučenja Na i održavanje intravaskularnog volumena. Aldosteron se vezuje za receptore i ulazi u
ćelijsko jedro gdje povečava transkripciju DNK, indukuje mRNK i stimuliše sintezu proteina
koji povečavaju aktivni transpoort Na preko Na pumpe. Ciljne ćelije su u bubrezima, kolonu,
duodenumu, pljuvačnim žlijezdama i znojnim žlijezdama. Na nuvou bubrega aldosteron utiče
na zamjenu Na sa K i H i izaziva zadržavanje Na, a diurezu K čime povečava aciditet urina.
Aldosteron je pod kontrolom R-A-A sistema i hipofiznog ACTH kao i Na i K.

Povečano stvaranje mineralokortikoida (hiperaldosteronizam)

-Primarni hiperaldosteronizam – Connov sindrom

-Etiologija: najčešće nastaje kao posljedica solitarnog tumora kore nadbubrežne žlijezde
koji luči aldosteron ili zbog obostrane adrenalne hiperplazije. Nodularne adrenalne promjene sa
hiperplazijom ili bez hiperplazije nisu specifične. Za razliku od bolesnika sa adrenalnim
adenomom kad lučenje ne zavisi od angiotenzin II kod bolesnika sa adrenalnom hiperplazijom
oba nadbubrega nađena je zavisnost kao indikator normalnog aldosteronskog odgovora na
uspravan položaj i infuziju angiotenzinII. Hipertenzija se održava i nakon uklanjanja oba
nadbubrega.
- Familijarni hiperaldosteronizam tip1 – bolesnici imaju hibridni gen za 11 beta hidroksilazu –
aldosteron sintetazu u kome su spojeni geni koji regulišu lučenje 11-hidroksilaze i aldosteron
sintetaze. Usljed toga zbog ekspresije gena koja je uvjetovana sa ACTH dolazi do porasta
stvaranja aldosterona i drugih steroida, hiperaldosteronizam je glukokortikoid supresivan tj.
zaustavlja se davanjem istih.

-Sekundarni hiperaldosteronizam
- Označava stanje u kom je sekrecija aldosterona povečana kao odgovor na pretjeranu
stimulaciju korteksa nadbubrega sa angiotenzinom II.Zajedno za stanja koja dovode do ovoga je
povečana aktivnost renina u plazmi. Ovime se on razlikuje od primarnog hiperaldosteronizma
gdje je oslobađanje zaustavljeno. Posebno mjesto među stanjima koja izazivaju sekundarni
hiperaldosteronizam imaju:
1. Jukstaglomerularna ćelijska hiperplazija (Bartterov sindrom)
- Ovo stanje karakteriše: hipokalijemijska alkaloza, hiperaldosteronizam,
hiperreninnemija, pretjerano stvaranje bubrežni prostaglandina, hipomagnezijemije. Dolazi do
defekta u reapsorciji hlorida u ascedentnom dijelu Henleove petlje što dovodi do gubitka
kalijuma ili smanjenjem reapsorcije ili povećanjem sekrecije zbog ubrzanog tubularnog
protoka.
2. Idiopatski ciklični edem
-Javlja se kod žena u reproduktivnom dobu, često kod gojaznih ili emocionalno
poremećenih zbog zadržavanja tečnosti bez prisustva bubrežnog, srčanog, hepatičnog,
alergijskog ili hipoproteinskog poremećaja. U uspravnom položaju otiču lice, ruke, grudi,
abdomen i noge. U toku dana se poveća tjelesna masa, a u toku noći se vičak tečnosti izbaci
urinom. Kao odgovor na uspravan položaj pada volumen plazme i nivo glomerularne filtracije
pa nastaje transudacija tečnosti, povečano lučenje aldosterona i reapsorcija Na na nivou
bubrega.

-Patogeneza primarnog i sekundarnog hiperaldosteronizma: pošto je aldosteron zadužen za

zamjenu Na sa K i H njegovo povečano lučenje će dovesti do retencije Na, gubitka K, gubitka
H, povečanju volumena tečnosti i arterijske hipertenzije. Izlučivanje Na preko bubrega
kontrolišu prvo glomerularna filtracija, zatim aldosteron. U uslovima povečanog Na i volumena
dolazi do izbacivanja Na putem proksimalnih tubula – fenomen izmicanja što je najvjerovatnije
posljedica lučenja ANP i ovo štiti organizam od hiponatrijemije, hipervolimije i edema. Kod
bolesnika sa hroničnim oboljenjem jetre i bubrega javljaju se ascites i anasarka (opšti edem).
-Kliničke manifestacije – Zbog prekomjernog izbacivanja K nastaje hipokalijemijska
metabolička alkaloza, pračena tetanijom i poliurijom. Poliurija je sekundarna pojava koja
nastaje kao posljedica oštečenja tubula zbog hronične hipokalijemije što dovodi do
neosjetljivosti na ADH – nefrogeni insipidni diabetes. Kad dođe do značajnog pada K umjesto
njega u ćelijama se nalati Na i H što dovodi do metaboličke alkaloze. U uslovima metaboičke
alkaloze dolazi do snižavanja jona Ca u plazmi do tačke nastajanja latentne ili manifestne
tetanije. Hipertenzija je izazvana retencijom Na i hipervolemijom, Ona može dovesti do
hipertrofije lijeve komore, retinopatije ili bubrežnog oštečenja. Kod primarnog
hiperaldosteronizma renin u plazmi je snižen, a kod sekundarnog je izrazito povišen.

Smanjeno stvaranje mineralokortikoida

-Primarni hipoaldosteronizam
-Može nastati zbog razaranja adrenokortikalnog tkiva ili manjka sinteze
mineralokortikoida. Karakteriše ga gubitak Na sa hiponatrijemijom, hipovolemijom i
hipotenzijom uz smanjenu sekreciju K, H što je praćeno hiperkalcijemijom i metaboličkom
acidozom. Reninska aktivnost je povečana.

-Sekundarni hipoaldosteronizam
- Može se javiti u slučaju nedovoljnog ili inhibisanog lučenja renina. Inhibicija može
nastati zbog retencije Na i povečanja volumena zbog davanja egzogenih mineralokortikoida.
Kada se to uradi javlja se hipertenzija, hipokalijemija i metabolička alkaloza ali ako renin nije u
stanju da stimuliše mineralokortikoide javljaju se obrnuti simptomi.
- Etiologija: u dugotrajnom hipopituitarizmu nastaje atrofija zone glomeruloze pa izostaje
povečanje sekrecije aldosterona pri stresu ili hirurčkoj intervenciji.
- Hiporeninski hipoaldosteronizam (renalna tubularna acidoza tip IV) je poremečaj koji se
karakteriše hiperkalcijemijom, acidozom i umjerenom hroničnom bubrežnom insuficijencijom.
Obolijevaju muškarci koji imaju preko 50 godina, pijelonefritis ili giht. Nivo aldosterona u
urinu i plazmi je konstantno smanjen i ne odgovaraju na stimulaciju ACTH u uspravnom
položaju, nakon davanja soli ili diuretika.
- Kongenitalna adrenalna hipoplazija – karakteriše se postojanjem enzimskog defekta u
sintezi mineralokortikoida
- Pseudohipoaldosteronizam – karakteriše neosjetljivost ubrežnih tubula na
mineralokortikoide zbog nedostatka receptora za iste. U ovom slučaju koncentracija aldosterona
je visoka ali se on ne može vezati. Klinička slika: Zbog gubitka Na dolazi do hipovolemije,
hipotenzije čak i šoka što može dovesti do smrti. Smanjena je sekrecija K i H preko bubrežnih
tubula pa nastaje hiperkalijemija i metabolička acidoza.

Poremećaji stvaranja androgena nadbubrežne žlijezde

- Androgeni:
- androstendion
- dehidroepiandrostendion (DHEA)
- dehidroepiandrostendion – sulfat (DHEAS)
zavise od lučenja ACTH i nalaze se u cirkulaciji vezani za albumin

-Fiziološka funkcija: DHEA ima anabolički i maskulinizirajući uticaj ali dosta slabiji od
testosterona
- Pojačana sekrecija adrenalni androgena ima mali uticaj kod odraslih muškaraca ali kod žena
izaziva hirzirtizam, kod djevojčica maskulinizaciju prije puberteta, a kod dječaka prijevremeni
pseudopubertet. Pretjerano lučenje može biti posljedica kongenitalnog poremećaja npr.
kongenitalna adrenalna hiperplazija dolazi do deficita 21-hidroksilaze ili 11-hidroksilaze. U
prisustvu normalnih testisa i jajnika smanjeno lučenje androgena ima mali uticaj. Kod žena
može doći do primjena u menstrualnom ciklusu.

Poremećaj lučenja hormona srži nadbubrežne žlijezde

-Srž -> kateholamini -> adrenalin i noradrenalin

- Sinteza kateholamina: fenilalanin – (fenilalanin hidroksilaza) -> L-tirozin – (tirozin

hidroksilaza) -> DOPA tj. L-hidroksi fenilalanin – (alfa amiloacid dekarboksilaza) ->
DOPAMIN – (dopamin beta oksidaza) -> Noradrenalin – (N metil transferaza) -> Adrenalin

Feohromocitom

- Predstavlja tumor srži nadbubrega tj. Hromafilnih ćelija koji stvara kateholamine u
višku i može izazvati epizode paroksizimalne arterijske hipertenzije. Najčešće se javlja između
40 – 60 godina.
-Kliničke manifestacije:
1. Arterijska hipertenzija – javlja se postepeno ali može i u napadima. Kada se javi kao
napad pračena je drugim simptomima koji nastaju usljed naglod oslobađanja kategolamina:
palpitacije, nojenje, vrtoglavice, glavobolja i uznemirenost.
2. Hipotenzija i sinkopa – javlja se posturalna hipotenzija i sinkopa zbog smanjenja
volumena krvi zbog hronične vazokonstrikcije i vazodilatacije koja slijedi zbog oslobađanja
adrenalina.
3. Hiperglikemija, netolerancija glukoze, glikozurija, polidipsija – izazvane su
inhibicijom insulina, a pojačanjem glikogenolize i glukoneogeneze.
-Komplikacije: maligna hipertenzija, srčani zastoj, hiperglikemija, glikozurija, srčane
aritmije, hipertenzivne krize.

POREMEĆAJI FUNKCIJE POLNIH ŽLIJEZDA

Poremećaj ženskih reproduktivnih organa

- Mogu nastati kao rezultat:

- bolesti koja zahvata ovarijum, uterus, dijelovi tube uterine, vaginu
- bolest organa čija funkcija utiče na reproduktivne organe, tireoidea, hipofiza,
mozak, jetra, nadbubreg.
- Poremećaj funkcije ovarijuma: poremećaj ovulacije praćen sterilitetom, poremećaj
menstruacije, smanjena sekrecija hormona, pojačana sekrecija hormona.
- Fiziološka uloga ovarijuma: Glavne uloge su reproduktivna uloga i kontrola
sekundarnih spolnih karakteristika. Ovarijum obezbjeđuje mjesto za hiljadu folikula koji su
okruženi granuloznim ćelijama koje stvaraju steroidne hormone neophodne za razvoj folikula.
Estrogen i progesteron regulišu menstrualni ciklus. Sekrecija gonadotropina se nalazi pod
kontrolom hipotalamusa. U njemu se stvara gonadotropin releasing hormon. Sekrecija ovog
hormona je kontrolisana kateholaminima tj. noradrenalin stimuliše, a dopamin inhibira lučenje,
GnRH se prenosi u adenohipofizu gdje stimuliše sintezu FSH i LH. Nakon menstrualnog
krvarenja raste nivo FSH što vodi porastu folikua i endometrijalnih žlijezda. Estrogen kontroliše
FSH i LH negativnom povratnom spregom. LH raste kada FSH opadne. Progesteron se luči
nakon ovulacije pretvaranjem folikula u žuto tijelo i vrši stimulaciju endometrijalnih žlijezda i
njihove sekrecije. Nakon izostanka oplodnje opada FSH i LH i nastaje krvarenje.

Prekomjerno lučenje androgena iz ovarijuma

- Porast androgena je praćeno menstrualnihm poremećajima, virilizacijom

(maskulinizacija) i hirzutizmom. Glavni androgen je testosteron, a mala količina testosterona ju
jetri se pretvara u estrogene. U nekim tkivima kao koža testosteron se pretvara u
dihidrotestosteron, mosta močniji od testosterona i smatra se da bi on mogao biti odgovoran za
hirzutizam.
- Hirzutizam označava pojavu izrazite dlakavosti u oblastima kože, a zavisi od hormona.
Javlja se na licu, aksilama, grudnom koču, abdomenu i pubis, Ne treba ga miječati sa
hipertrihozom tj.pojačane urođene dlakavosti. Može nastati zbog policističnih jajnika,
ovarijuma i adrenalni tumori, Cushing sy...

Hipergonadizam
- Kod žena:
- primarni – najčešće u vezi sa tumorima koji luče estrogen -> pojačano luče
-sekundarni -> i estrogen i progesteron

- Ako se tumor razvije u ranom dobu može se javiti lažni prijevremeni pubertet
(pseudopubertas praecox). Koncentracija estrogena u plazmi je povećana, a gonadotropina
snižena. Do pravog prijevremenog puberteta (pubertas praecox) dolazi kod poremećaja
hipotalamo – hipofizne veze gdje se prijevremeno oslobađaju FSH i LH. Pojačano lučenje
progesterona potiče od žutog tijela koje je trajno i cistički promijenjena.

Poremećaji muških reproduktivnih organa

- Fiziološka funkcija testisa:

1. reproduktivna – stvaranje velokog broja spermatozoida
2. hormonalna – testosteron kontroliše sekundarne spolne karakteristike. Libido i
potenciju, a stvara se u Laydigovim ćelijama. Uglavnom je vezan za globuline plazme i protein
koji luče Sartolijeve ćelije.

Poremećaj funkcije testisa

Hipogonadizam
- Uobičajeni znakovi poremećene funkcije testisa su sterilitet, smanjenje libida,
smanjenje potencije, izostanka razvoja sekundarnih spolnih karakteristika. Može biti primaran
ili sekundaran zbog smanjenog lučenja gonadotropina iz hipofize.
Klinefelterov sindrom

- Najčešći tip hipogonadizma kod muškarca. Radi se o hromosomskom poremećaju koji

se karakteriše prisustvom jednog ili više ekstra X hromosoma. Ozbiljnost kliničke slike zavisi
od broja X hromosoma. U klasičnom sindromu sve ćelije imaju XXY hromosomske
karakteristike. U slučajevima kad jedna od stem ćelijskih linija pokazuje normalan muški
raspored hromosoma znaci bolesti su umjereni što zavisi od stepena deficita testosterona.
- Klasična kombinacija je XXY, ali postoje i XXYXX, XYY, XXYY kariotip. Dolazi do
izostanka spermatogeneze i atrofije tubula i nagomilavanja Laydigovih želija. Testosteron se
pretvara u estradiol dvostruko više i njegov nivo je smanjen ili normalan.
- Znaci Klinefelterovog sy.:
1. mentalna retardacija
2. smanjena dlakavost
3. ginekomastija
4. ženski raspored masnog tkiva
5. mali i tvrdi testisi
6. azospermija
7. ženski raspored pubičnih dlaka
8. varikozne vene

Hipegonadizam

- Ako se javi u dječijem dobu zbog poremećaja hipotalamus – hipofizne ose nastaje pravi
prijevremeni pubertet (pubertas praecox vera). Pod uticajem viška gonadotropina dolazi do
uvečanja testisa, luči se testosteron, započinje spermatogeneza, rast sekundarnih spolnih
karakteristika. Ako se kod dječaka u višku stvaraju androgeni nadbubrega nastaje lažni
prijevremeni pubertet (pseudopubertas praecox). Može se javiti i usljed tumora testisa koji luči
testosteron što inhibira gonadotropine i dovodi do atrofije testisa i izostanka spermatogeneze.

Poremećaj razvoja (hermafroditizam)

- Seksualni razvoj započinje utvrđivanjem hromozomalnog spola za vrijeme začeća,

XY – muškarac, XX – žena.

Pravi hermafroditizam

- Prisustvo i muških i ženskih gonada u istoj osobi se naziva pravi hermafroditizam.

Tkivo iz testisa se može naći na obje strane, isto i tkivo ovarijuma, mogu se naći testisi na
jednoj, a ovarijumi na drugoj strani ili ovo-testis na jednog, a testis i ovarijum na drugoj strani.
Diferencijacija unutrašnjih i spoljašnjih genitalija je različita. Razvoj unutrašnjih genitalija
obično odgovara gonadi prisutnoj sa te strane. Spoljašnje genitalije su neodređene sa muškom
ili ženskom predominantnosti. Razvoj dojki i menstruacija mogu biti prisutni ali ovulacija i
spermatogeneza rijetko nastaju. Većina ima 46,XX kariotip, ali se može javiti i XXY/XY ili
XY/XXY. Tačan uzrok poremećaja je nepoznaz ali se smatra da solazi do mutacije gena koji
kontroliše testikularno ustrojstvo je ne mogu da savladaju diferencijaciju ovarijuma pa nastaje
ovo-testis. Drugo objašnjenje je oplodnja 2 jajne ćelije gdje nakon oplodnje dolazi do fuzije
zigota.

Muški pseudohermafroditizam

- Uz kariotio 46, XX ove osobe mogu imati dvopolne unutrašnje vanjske organe pored
spoljašnjih. Radi se o grupi bolesnika sa velikim razlikama u izgledu od nazgled normalnim
ženskim organima do muškarca sa hipospadijom.
- Uzroci:
1. Hipoplazija, aplazija i funkcionalni poremećaji Laydigovih stanica – najmanje
zastupljen oblik koji ne reaguje na ubrizgavanje horionskog gonadotropina.
2. Urođeni poremećaj sinteze testosterona – obuhvata nedostatak bilo kog enzima
što vodi do smanjene maskulinizacije gdje spoljne genitalije imaju odlike oba pola, a unutrašnji
organi su muški.
3. Poremećaj u perifernom metabolizmu testosterona – kada nedostaje enzim koji
pretvara testosteron u dihidroksi testosteron (5 alfa reduktaza). Spoljašnji organi imaju oba pola,
a unutražjni su muški.
4. Neosjetljivost receptora na DHT – nastaju sindromi potpune ili nepotpune
feminizacije zbog abnormalnih receptora. Kod potpune postoji kriptorhizam, i spoljašnje
genitalije imaju ženiski izgled ali bez uterusa, vagine i jajovoda. Kod nepotpune dolazi do
labiostratanog spajanja i hipoplazija penisa.
5. Zaostatak Mullerovog kanala – nedostatak odgovora na Mullerov inhibitorni
faktor pa te osobe imaju muške vanjske organe sasvim normalne uz normalno razvijene
unutrašnje muške organe uz uterus i jajovod zbog izostanka degeneracije Mullerovog kanala.

Ženski pseudohermafroditizam

- Uz kariotip 46,XX ove osobe imaju jajnike i normalne organe koji se stvaraju iz
Mullerovih kanala dok su spoljne genitalije maskulinizirane. Ovo se dešava zbog androgena
pojeklom iz majke ili nedostatka 21 ili 11 hidroksilaze. Tada se javlja adrenalna hiperplazija.
Zbog nedostatka enzima nedovoljno se sintetiše kortizol što izaziva pojačano stvaranje ACTH i
adrenalnog androgena. S obzirom da se ovo dešava intrauterino ženska djeca imaju normalne
ženske unutrašnje organe, ali vanjski tip maskulinizacije.
 POREMEĆAJI U FUNKCIJI URINARNOG SISTEMA (Beleslin & Gamulin)

Patogeni mehanizmi u nefritisima

GLOMERULONEFRITIS

- Predstavlja bolest bubrega koju karakteriše upala glomerula, a propratno mogu biti
zahvaćene i druge strukture. Glavna funkcija glomerula je filtracija plazme gdje se zbog
osobina membrane filtrirane čestice razlikuju po veličini i naboju.
- Faktori koji remete propustljivost glomerula i filtracije: to su najčešće vaskularni i
metabolički faktori ali mogu biti i nasljedni. Promjene mogu biti ograničene na pojedine
glomerule ili sve. U glomerulima se često umnožavaju kapilarne (endotelne i mezangijske
stanice) ili ekstrakapilarne (epitelne stanice glomerula). Patološke promjene mogu biti
ograničene i na glomerularnu membranu gdje se njeno zadebljanje vidi kod membranozne
nefropatije. Kada je odebljanje membrane pračeno sa proliferacijom ćelija radi se o
membranoproliferativnom glomerulonefritisu.
- Oštećenje glomerula izazvana imunopatogenetskim mehanizmima predstavljaju
oštećenja izazvana odlaganjem cirkulišućih imunokompleksa ili oštećenja izazvana reakcijom
antitijela na fiksirane antigene golemerularne membrane. Oštećenja mogu nastati i zbog
djelovanja cirkulišućih antitijela in situ u glomerularnom krvotoku i zbog djelovanja imunosti
posredovane ćelijama. Pokretanjem upalne reakcije u tkivu u bubregu nastaje klinički izražena
upalna bolest (nefritis)

1. Nefritisi uzrokovan imunokompleksima su oštećenja glomerula uzrokovana

odlaganjem cirkulišućih antigen-antitijelo kompleksa koji su nastali na drugom mjestu u
organizmu ali se odlažu u glomerulu zbog svojih fizičkih osobina. Ciljni antigeni ovih
kompleksa nisu glomeruli nego drugi antigeni npr. tuđe blejančevine u serumskoj bolesi i
antigeni nastali nakon različitih infekcija i primjene lijekova i to su egzogeni antigeni. Ao
endogenih antigena tu su ulomi DNA, tumorski antigeni i tireoglobin. Klasičan primjer je
serumska bolest. Razlog odlasku ovih kompleksau bubrege je sljedeći. U cirkulaciji
komplement inhibiše njihovu agregaciju zbog kovalentnog vezivanja frakcije C3b čime oni
ostaju rastvorljivi. Oni se pripajaju za ćelije cirkulacije najčešće eritrocite i transportuju se do
fiksnih makrofaga mononuklearnog fagocitnog sistema gdje se eliminišu. Defekt u ovom
transportu dovodi do toga da se astvaraju nerastvorljivi agregati koji se ne vezuju za eritrocite
nego se deponuju u tkivo i aktiviraju komplement i stvaraju upalu, Serumska bolest,
ubrizgavanjem goveđeg serumskog albumina izaziva glomerulonefritis. Dio imunokompleksa
se eliminiše MFSom, a mali dio se lokalizuje u glomerulu i dovode do glomerulonefritisa.
Nastali kompleksi se mogu smjestitiu različitim dijelovima glomerula: subepitelno,
subendotelno, intramembranski u mezangijumskom matriksu. Kada se smjeste subendotelno i u
mezangijumu leukociti i makrofagi bivaju privučeni aktiviranom sistemom komponenata.
Kasnije fagocitoza stvara toksične kiseoničke radikale sa oštečenjem glomerulskog filtera.
Mjesto lokalizacije agregata zavisi od veličine, naboju, prisustva za Fc fragment i lokalnim
odnosima.
 2. Nefritisi uzrokovani djelovanjem antitijela protiv glomerularne bazalne membrane su
posljedica vezivanja antitijela upravljenim protiv fiksnih antigena u samoj membrani. Ovaj
mehanizam nalazimo kod Goodpasterovog sindroma. Predstavlja rijetku autoimunu bolest u
kome antitijela napadaju bazalnu membranu pluća i bubrega što vodi plućnim hemoragijskim
oštećenjima, glomerulonefritisu, otkazivanje bubrega. Tačan uzrok nije poznat ali se smatra da
odrežene supstance dovode do stvaranja anti GBM antitijela: bakterijemije, kokain, udisaj
kisika visokog pO2, hloroform, duhan. Krvlju se GBM prenose do bubrega gdje oštećuju
membranu. Aktiviraju komplement što dovodi do smrti označenih ćelija,

3. Nefritisi uzrokovani vezivanjem antitijela na antigene in situ. Određen broj

glomerulonefritisa nastaje zbog imunih reakcija na antigen koji nisu sastavni dio glomerula
nego su dio mezangija ili u subepitelnom prostoru.

-> sistem komlemenata oštećeuje glomerule na više načina: komponente C3a i C5

povečavaju propustljivost komplementa, djeluju hematoksično na leukocite oslobađanjem
enzima C3b omogućava adherenciju pa pridonosi nakupljanju leukocita. Sve u svemu
komplement dovodi do lize stanica.

- Glomerulonefritis može nastati i bez imunih kompleksa npr:

1. Na oštećenom mjestu na bazalnoj membrani se vezuju trombociti koji otpuštanjem
serotonina i histamina povećavaju propustljivost membrane
2. Istovremeno se aktivira koagulacija
3. Hagemanov faktor (XII) može aktivirati kalikreinsko – bradikininski sistem i povećati
propustljivost
4. Zbog koagulacije stvaraju se fibrinske naslage koje mogu suziti lumen i otežati protok i
smanjiti glomerularnu filtraciju

- Progresivna glomeruloskleroza – nastaje kao posljedica oštećenja glomerula usljed

šećerne bolesti ili hipertenzije. Glavni faktor je porast intraglomerularnog pritiska koji je vezan
za PGE2 koji vodi vazodilataciji aferentne arteriole. Zbog transmisije sistemskog pritiska na
glomerularne kapilare aktivira se renin-angII koji dovodi do vazokonstrikcije eferentne arteriole
da sačuva brzinu GF. Ovo dovodi do propadanja glomerulskih struktura. Porast pritiska nastaje
zbog oštećenja endotela.

- Poremećaji u glomerulonefritisu:
1. Promjene u sastavu mokraće
- često dolazi do hematurije, proteinurije, lipidurije, piurije, prisustvo cilindara je
znak oštećenja (ponovi brate cilindre iz praktikuma)
2. Smanjenje GF
- najprije nastaju zbog smanjivanja površine glomerularne membrane, a kasnije
zbog smanjenja protoka krvi i sniženja piltracionog pritiska zbog proliferacije. Smanjuje se do
10 – 15 ml/min i tada nastaje bubrežna insuficijencija.
3. Bubrežna hipertenzija
- nastaje zbog povećanja volumena tečnosti ili zbog djelovanja vazokonstrikcije
 4. Nefritički edem nastaje u akutnom glomerulonefritisu kada se smanji filtracija ali
tubuli imaju normalnu funkciju pa reaguju pojačanom reapsorcijom Na i vode što može dovesti
do edema. Nastaje i zbog zatajenja bubrega zbog male glomerularne filtracije. U hroničnom
glomerulonefritisu edemi ne nastaju ako nema nefrotičkog sindroma jer sistemi adaptacije
smanjuju tubularnu reapsorcije.
Nefrotički edem nastaje kada je GF normalna ali se zbog propustljivosti gubi dosta
albumina mokraćom što snižava koloidno – osmotski pritisak plazme i nataje edem.

PIJELONEFRITIS

- Predstavlja inflamaciju bubrega najčešće usljed bakterijske infekcije.

Akutni pijelonefritis
-Akutna infekcija bubrega, bubrežne zdjelice i mokraćovoda. Najčešći uzročnici su
Gram- bakterije, streptokoki, dtafilokoki. Endogena infekcija najčešće nastaje zbog ulazne
infekcije iz donjih mokraćnih puteva ali može nastati i hematogeno ili limfogeno. Ascedentna
upala nastaje kada se bakterije razmnože u mokraćnom mjehuru koji treva biti sterilan.
Razmnožavanju bakterija pogoduje kratka ženska uretra, staza mokraće koja nastaje ako postoji
zapreka u istjecanju, gubitak imuniteta. Oštećenje epitela ili vazouretralni refluks. Vazouretralni
refluks predstavlja vraćanje mokraće prema bubregu ako spoj između mokraćovoda i bešike
počne popuštati. Bolest ima nagli početak, opšti znakovi infekcije i promjene u mokraći.
Mokrenje je otežano i učestalo, a u mokraći se pronalaze leukociti, leukocitni cilindri i
bakterije. Urinokultura se utvrđuje viče od 10000 bakterija na 1ml. Dokazivanjem antitijela se
ustanovi razlika prijelonefritisa od cistitisa.

Hronični pijelonefritis
-Dovodi do progresivnog smanjivanja bubrega zbog asimetričnog razaranja parenhima.
Bakterijski pijelonefritis uvijek ide sa opstrukcijom mokraćnih puteva uzrokovanu sa
vezikulouretralnim refluksima, kamencima i neurogenim mjehurom. Može nastati zbog nekih
analgetika, metaboličkih promjena ili vaskularnih bolesti bubrega i sve vodi ka intersticijskom
nefritisu koji se u krajnjoj fazi ne može razlikovati od hroničnog pijelonefritisa. Zatajivanje
bubrega nastaje postepeno i može biti pračeno oskudnim simptomima. Često nastaje
hipertenzija zbog aktivacije renin-angII sistema i javljaju se znakovi uremije (povišena urea u
krvi). Zadržavanje Na i lulenje H u tubulima je oslabljeno. Česte su poliurije i nokturija.

PROTEINURIJE

- U normlanim uslovima mokraćom se ne izlučuje više od 150mg proteina dnevno. Od

toga 10-15mg čini albumin. Ostatak su različiti proteini i glukoproteini koji proizvode bubrežne
tubularna stanice. Među njima je najviše zastupljen Tamm Horsfakov mukoprotein (uromukoid)
kojeg proizvode stanice uzlaznog dijela Henleove petlje. Ultrafiltracija u glomerulu je
regulisana sa:
 1. brzinom protoka plazme u glomerulu
2. netobalans između hidrostatskog i koloidno osmotskog pritiska u kapilarima
3. molekulska veličina, naboj i konfiguracija molekula koji se filtriraju
4. svojstva glomerulskog kapilarnog zida
5. intraglomerulska hemodinamika
- Proteinurija predstavlja dnevno izlučivanje proteina veče od 150mg. Ako je izlučivanje veće
od 3,6g govorimo o masivnoj proteinuriji.

GLOMERULARNE PROTEINURIJE

- Predstavlja najčešći tip proteinurije izazvana povečanom propustljivosti glomerula.

Kada je urinarna ekskrecija veća od 3g/l ona ukazuje na glomerularno oštećenje tj.
glomerularnu proteinuriju. Albumin je dominantan tip urinarnog proteina iako mogu i ostali
proteini plazme doprinijeti proteinuriji. Glomerulska proteinurija može biti:
1. selektivna – oštećeni glomerulski filtar ograničava prolaz proteina veće molekulske
mase u odnosu na manju. Visokoselektivna je ona proteinurija koja se sastoji isključivo od
albumina.
2. neselektivna – veća oštećenja pogađaju cijelu bazalnu membranu i uzrokuju gubitak
albumina i većih proteina.
- Smatra se da glomerularne proteinurije nastaju zbog oštećenja glomerularnih stanica
koje uzrokuju oslobađanje lizozomske neuroamidaze, enzima koji iz anionskih
sijaloglukoproteina i heparan-sulfat-proteoglikana otcjepljuje negativno nabijene molekule
sijalimske kiseline pa dolazi do povećanog transmembranskog prolaza.

Nefrotski sindrom

- Ako je glomerularna filtracija narušena u tolikoj mjeri da prevazilazi kapacitet jetre za

sintezu albumina, javlja se nefrotski sindrom. Glavni razlog nastanka je odlaganje imunih
kompleksa što vodi ka oštećenju glomerularne membrane i nastanka albuminurije.
- U nefrotskom sindromu se luči više od 3,5g bjelančevina, a veličina proteinurije zavisi
od stepena propustljivosti glomerula, veličine glomerularne filtracije i koncentracije albumina u
plazmi.
- Primarni simptom je hipoalbuminemija koja ne mora biti samo uzrokovana
proteinurijom nego i smanjenom sintezom albumina il zbog anoreksije. Smanjenje albumina
dovodi do pada osmotskog pritiska.
- Nefrotički edem – (vidi str.)
- Hiperlipidemija – nastaje zbog povečanja koncentracije holesterola, fosfolipida,
triglicerida u plazmi pa se javljaju hiperlipoproteinemija tip Iia, Iib i V. Uzroci nisu tačno
poznati. Može doći do ubrzanog razvoja ateroskleroze. Zbog hiperlipidemije javljaju se masni
cilindri u urinu.
- Hiperkoagulabilnost nastaje zbog smanjenja antitrombina II, a povečana je sinteza
fibrinogena, faktora V i VII. Smanjene su količine faktora IX, XI i XII. Ogleda se u
trombozama vena i arterija.
- Dolazi do smanjenja transferina – što vodi smanjenom kapacitetu plazme da veće Fe.
Nastaje mikrocitna hipohromna anemija.
-Dolazi do gubitka globulina koji veže tiroksin što ne uzrokuje neke značajne gubitke
funkcije štitne žlijezde.
- Gubitak IgG vodi do veče sklonosti ka infekcijama
- Gubitak proteina koji veže vitamin D dovodi do smanjenja crijevne apsorcije Ca što
vodi do hipokalcijemije, osteomalacije.

TUBULARNE PROTEINURIJE

- Predstavlja posljedicu oštećenja proksimalnih tubula koji normalno apsorbuju proteine

plazme koji se filtriraju u glomerulu. Pri oštećenju nastaje proteinurija u kojoj se ti mali proteini
gube više od albumina ali nema hipoalbuminemije pa ne nastaje edem ni poremećaj lipida.
- umjerena je i rijetko prelazi 2g/l izuzev ako ne postoji i glomerularno oštećenje.
- Balkanska nefropatija je tubularna proteinurija na našim područjima gdje je pojačano
lučenje beta-2 makroglobulina. Tubularna proteinurija se može naći kod Fanconijevog
sindroma, svih hroničnih tubulointersticijskih bolestima, nefrosklerozi, leukemiji, Willsonovoj,
galaktozemiji, toksičnosti lijekovima.

PREPLAVNE PROTEINURIJE

- Nastaju pri normalnoj bubrešnoj funkciji ali je bubreg preplavljen proteinima male Mr
iz krvi. Te bjelančevine se filtriraju i pojavljiju u mokraći, zasićuju tubularne kapacitete i
pojavljiju se u mokraći. Primjer je Bece-Jones proteinurija koja se javlja u plazmocitomu. BJ
proteini oštećuju tubulocite pa može doći i do insuficijencije. Drugi primjer je mioglobin koji se
otpušta prilikom raspada mišića. Hemoglobinurija nastaje kada velike količine hemoglobina se
otpuštaju pri hemolizi.
- Hilurija – pojava fistuloznih spojeca između limfnih sudova i urinarnog trakta, zbog
drenaže limfe u urinarni trakt gubi se nešto proteina.

BUBREŽNA HIPERTENZIJA

RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA

- Definiše se kao visok krvni pritisak izazvan stenozom jedne ili obje bubrežne arterije.
Stenoza najčešće nastaje zbog fibromuskularne displazije kod mlađih ili ateroskleroze kod
odraslih. U stenozi renalne arterije zbog bubrežne ishemije krvni pritisak je povišen aktivacijom
R-A-A sistemom. Visoka sekrecija renina iz bubrega sa smanjenom perfuzijom započinje
renovaskularnu hipertenziju dok u kasnijim fazama nakon uspostavljanja hipertenzije ovako
visoka sekrecija ne mora da perzistira.
- Angiotenzin II vrši veću konstrikciju eferentne arteriole nego aferentne arteriole glomerula. To
vodi do povečanja glomerulskog filtracionog pritiska i povečanja intraglomerulski pritisak što
održava brzinu glomerulske filtracije kada je bubrežni protok smanjen. Angiotenzin povečava
sekreciju aldosterona koji izaziva retenciju natrijuma i vode putem bubrega. Vazokonstrikcija
izazvana angiotenzinom II bez sposobnosti da bude korigovana povečanom eksrecijom Na i
H2O vodi ka ustaljenoj hipertenziji. Pored renin-ang-aldosteron sistema drugi lokalni ili
sistemski hormonalni sistemi mogu da djeluju suprostavljeno hemodinamskoj promjeni ->
prostaglandini, simpatički sistem, ANP, kalikrein, bradikinin, renalni medularni vazodepresorni
sistem. Renovaskularna hipertenzija se sreće kod bolesnika sa malignom hipertenzijom koja se
karakteriše veoma visokim krvnim pritiskom sa edemom papile očnog dna.

HIPERTENZIJA U BUBREŽNIM PARENHIMSKIM BOLESTIMA

- Smatra se da prvenstveno zavisi od volumena eksracelularne tečnosti, renin-zavisnog

mehanizma i deficijencije vazodepresornog Pge, kalikreina i renomedularnih lipida iz bubrega.
- Kod približno 80% oboljelih javlja se hipertenzija. Kod bolesnika sa bubrežnom
insuficijencijom hipertenzija je vezana za povečanje volumena ekstracelularne tečnosti i
cjelokupnog izmjenjenog natrijuma. Između njih postoji pozitivna korelacija. Kada povečanje
krvnog pritiska nije pračeno povečanjem natrijureze zbog bubrežne disfunkcije sistemski krvni
pritisak raste. U bubrežnim parenhimskim bolestima je nađeno smanjenje aktivnosti 11-
betahidroksisteroidne dehidrogenaze koja vodi ekscesu kortizola u bubregu. Deplecija natrijuma
i vode diuretikom ili dijalizom može dovesti do poboljšanja kontrole krvnog pritiska jer kako se
bubrežna funkcija pogoršava najveću ulogu u razvoju hipertenzije ima natrij.
- Drugi mehanizam hipertenzije u bubrežnim parenhimskim bolestima sa bubrežnom
insuficijencijom je aktivacija R-A-A sistema koja može da bude neodgovarajuća za stepen
volumske ekspanzije. Retencija natrijuma i povečan ekstracelularni volumen imaju negativno
povratno dejstvo na oslobađanje renina ali u bubrećnoj insuficijenciji odnos je narušen.

AKUTNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

- Predstavlja naglo smanjenje eksrecijske funkcije predhodno zdravih bubrega koje se ne

može popraviti regulacijom izvanbubrežnih faktora. Najčešće se očituje povišenjem
koncentracije karbamida i kreatinina u krvi, oligurijom ali diureza može biti i normalna.
- Oblici: Nagao prestanak ekskrecijske funkcije može nastati zbog prestanka cirkulacije,
oštećenja bubrežnog parenhima ili poremećaja u oticanju mokraće. Zato razlikujemo
prerenalnu, postrenalnu akutnu insuficijenciju i parenhimski akutnu insuficijenciju. Iako svi
poremećaji dovode do akutnog zatajenja bubrega ono najčešće je posljedica akutne tubularne
nekroze koja nastaje zbog produljene bubrežne ishemije ili toksičnih oštećenja tubula. U
patogenezi sudjeluju brojni faktori koji se dijele na:
1. Vaskularne – postishemijska tubularna nekroza se nadovezuje na prerenalno bubrežno
oštećenje. Bubrežna perfuzija je toliko smanjena da ne može odgovor regulacijskog mehanizma
popraviti oštećenje. Konstrikcija aferentne arteriole je jaka, a tonus eferentne smanjen.
Smanjenje pritiska smanjuje glomerularnu filtraciju, a tome pridonosi i oštećenje ukupne
filtracione površine i smanjena propustljivost glomerularne membrane.
2. Tubularne – oštećenje proksimalnih tubula (ishemijska ili nefrotoksična) smanjuju
reapsorciju Na. Veća količina Na u tubularnoj tekučini koja dolazi do makule dense uzrokuje
putem tubuloglomerularne povratne sprege konstrikciju aferentne arteriole čime se pogoršava
ishemija i smanjuje glomerularnu filtraciju. Koncentracija Na u mokraći se povečava.
 3. Glomerularne – smanjena glomerularna filtracija uzrokuje dizuriju, stvaranje
pojačanog pritiska u tubulima, začepljenje protoka, tromboksan, prostaglandini (smanjena
sinteza) i kateholamini smanjuju glomerularnu filtraciju. Dio stvorenog filtrata se može cijediti
u tkivo i stvarati intersticijumski i stanični jer ishemija narušava Na/K pumpu zbog čega se u
ćeliji zadržavaju voda i elektroliti.
- Prerenalna i postrenalna predstavljaju funkcionalnu bubrežnu insuficijenciju zbog ekstracelin
uzroka, a parenhimska predstavlja organsku formu zbog ishemičnog ili nefrotičkog dejstva
direktno na bubreg.

- Prerenalna – nastaje zbog smanjenja bubrežne perfuzije u stanju hipovolemije i

dehidratacije npr.krvarenje, povračanje, diuretici, prekomjerno znojenje, diareja, nefritisu zbog
gubitka soli, opekotinama. GF je smanjena kao i protok krvi kroz bubreg što dovodi do retencije
Na i vode zbog pojaćane sekrecije aldosterona i ADH. Urin se stvara u malim hipertoničnim
količinama, a odnos kreatinina u urinu prema plazmi je ppovečan. Može se javiti i oligurija gdje
dolazi do prerenalnog izlučivanja oliguriranog urina tubuli nisu oštećeni pa reaguju na
povečanje ADH i aldosterona tako što pojačavaju funkciju.

- Postrenalna – nastaje zbog opstrukcije ekskrecije normalno stvorenog urina u

bilateralnoj opstrukciji uretera ili vrata bešike kamenom, tumorom, povećanom prostatom.

- Parenhimska – nastaje kao rezultat ishemičkog ili nefrotoksičnog dejstva na bubrege,

bolesti bubrega kao glomerulonefritis, intersticijski nefritis, sepse, šok, traume, trovanje teškim
metalima, organskim rastvorima ili antibioticima. Akutna tubularna nekroza je sinonim za
parenhimsku insuficijenciju koja nije povezana primarno za glomerulske i vaskularne
poremećaje. Predstavlja teško oštećenje glomerulske funkcije i tubulske sekrecije i apsorcije.
Urin je izotoničan sa prekomjernim Na zbog oštećenja. Odnos kreatinina u urinu prema plazmi
je smanjen.

- Klinička slika:
- Kod 70-80% bolesnika se javlja oligurija ili anurija
- uočavaju se elektrolitni poremećaji:
1. Hiponatrijemija – prvenstvneo je posljedica viška slobodne tekućine zbog: unosa
koji je veći nego izlučivanje vode i proizvodnje vode endogenim mehanizmom, razaranje tkiva
oslobađa vodu.
2. Hiperkalijemija – posljedica nedovoljnoh izlučivanja kalija, povišenog
katabolizma, acidoze i hipoksije. Stanično oštećenja dovode do velikog otpuštanja kalija.
3. Poremećaji acidobazne ravnoteže nastaje zbog smanjenog izlučivanja H jona u
sklopu oštećenja epitelnih stanica u proksimalnim tubulima. Koncentracija H jona povečavaju
sulfati, fosfati koji se oslobađaju u staničnom katabolizmu.
4. Hiperfosfatemija – nastaje zbog smanjoj lučenja fosfata i otpuštanja fosfata iz
oštećenih stanica.
5. Hipokalcijemija – nastaje u prvim danima zastoja i izaziva sekundarnu
hiporatatireozu.
6. Azotemija – nastaje zbog nakupljanja dušikovih spojeva: karbamid, mokračna
kiselina, kreatinin. Spojevi su produkti metabolizma koji se narmalno izlučuju mokraćom.
- KVS – ugrožen suvišnom tekućinom i može se javiti sistoličko dijastolička hipertenzija.
- Neurološke komplikacije – obuhvataju i PNS i CNS. Nastaju zbog djelovanja
uremijskih toksina, elektrolitnim poremećaja i metaboličke acidoze.
- GIT poremećaji – uključuju krvarenje zbog lučenja gastrina i stresa
- Anemija – je posljedica smanjenja eritrocitopoeze i uremijskih toksina
- Infekcije – su posljedica smanjenja imuniteta zbog disfunkcije leukocita, limfopenije i
oslabljene upalne reakcije.

HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

- Označava napredujuće i nepopravljivo oštećenje bubrežnih funkcija.Razlikujemo 4faze:

1. Faza -Smanjena je bubrežna funkcionalna pričuva. Veličina GF je smanjena na 30-50
ml/min. Bolesnik nema subjektivnih tegoba, a ekskrecijske, biosintetičke i regulacijske
bubrežne funksije su još održane.
2. Faza – Smanjena je ekskrecijska funkcija bubrega pa je veličina GF 15-30 ml/min.
Dušikovi spojevi zaostaju pa se pojavljuje azotemija, Smanjena je sposobnost izlučivanja
koncentrovane mokraće pa se javlja poliurija sa izostenurijom i početni znakovi bubrežne
insuficijencije – arterijska hipertenzija i anemija. Pojavljuju se znakoci netolerancije UH zbog
smanjenja insulina, hiperurikemija zbog smanjenog lučenja mokraćne kiseline,
hipertrigliceridemija zbog smanjene lipoprotein lipaze. Nema subjektivnih tegoba ali pri većem
stresu bolesnik prelazi u sljedeću fazu.
3. Faza – Naziva se uremija i pojavljuje se poremećaji u KVS, GIT, CNS-u. GF je
smanjena na 10 ml/min. Postoji teža anemija i hipertenzija. Povišena je koncentracija kalija u
plazmi ali nema klinički očekivanih znakova hiperkalijemije.
4. Faza – Naziva s ejoš i terminalna uremija i GF je smanjena na 5 ml/min. Preovladavaju
simptomi uremičkog sindroma.

- Klinička slika: Hronično zatajivanje bubrega remeti funkcije gotovo svih urgana i sistema.
1. Uremički toksini su spojevi koji se nakupljaju u hroničnom zatajenju bubrega i imaju štetno
dejstvo. To su karbamid, kreatitin, guanidin, metil-guanidin, mokračna kiselina, cAMP.
Karbamid je blaži toksin, a guanidin je opasniji. Koncentracija cAMP je povišena pa se remeti
agregacija trombocita. Povišena je koncentracija poliamina koji mijenjaju aktivnost enzima ili
koče eritrocitopoezu.
2. Uremički poremećaji ćelijskih funkcija se temelje na smanjenoj aktivnosti Na/K ATPaze što
mijenja membranski potencijal neurona omogučava izlazak Na iz stanica. Kada je NaK pumpa
zakočena nakupljaju se joni Na u stanici. Smanjuje se membranski potencijal a K joni izlaze iz
stanice, Izlazak K jona je manji od količine Na i Cl jona u stanici pa se povečava količina
tečnosti u stanici tj. voda ulazi i ćelija bubri.
3. Poremečaj metabolizma UH, masti i proteina se razvija u zatajenju bubrega. Nedovoljno
izlučivanje proizvoda metabolizma proteina je odgovorno za nepodnošenje proteina u
uznapredovaloj fazi hroničnog zatajenja bubrega. Odgovorno je za glavobolje, povraćanje,
mučninu, uremijsko inje– izlučivanje karbamida po koži. Smanjena aktivnost lipoprotein lipaze
dovodi do porasta triglicerida u krvi. Pojava hiperinsulinisma može povečati sintezu triglicerida
što može dovesti do steroskleroze. Poremećaj UH nastaje zbog uremičkih toksina koji blokiraju
receptorska mjesta za insulin pa su periferna tkiva neosjetljiva na insulin. Ne viđaju se teške
hiperglikemije pa govorimo o azokmičnom pseudodijabetesu.
4. Poremećaj ravnoteže vode i Na javlja se zbog smanjene sposobnosti koncentrisanja
mokraće. Pojavljuje se pri snižeju GF na 30 ml/min a očituje se poliurijom i izostenurijom.
5. Poremećaj ravnoteže kalija pojavljuje se u ranijim fazam zatajivanja ali klinički
simptomi se očituju tek pri smanjenju GF na 5 ml/min jer se kalij pod dejstvom aldosterona
izlučuje u distalnom nefronu i kolonu. Iznenadno sniženje pH može dovesti do izlaska K iz
stanice.
6. Poremećaj acidobazne ravnoteže nastaje sa uznapredovalom insuficijencijom. Smanjen
broj funkcijskih sposobnih nefrona povečava reapsorciju bikarbonata i sekreciju vodikovih jona
nadomještajući oštećene nefrone. Bubrezi, disanje i intracelularni puferi sprečavaju acidozu sve
dok GF ne spadne na 20 ml/min. Dalji razvoj prati smanjenu sintezu amonijaka uz smanjenu
regenaricu bikarbonata u tubulima, a zbog zadržavanja fosfata i sulfata razvija se acidoza sa
anionskim manjkom.
7. Poremećaj prometa kalcija i fosfata i poremećaji koštanog sistema – kada se GF snizi
na 25% normalne dolazi do bubrežnog zastoja fosfata. Zbog hiperfosfatemije i oštećenja
bubrežnog parenhima smanjuje se proizvodnja kalcitriola (1,25 dihidroksi vitamin D3).
Smanjena koncentracija Ca dovodi do povečanog lučenja PTH. Ovi činioci dovode do
poremečaja kosti u uremiji pod nazivom renalna osteodistrofija. Pojačano lučenje PTH dovodi
do sekundarne hiperparatireoze. Reapsorcija i demineralizacija nataju kao posljedica
osteoklastične aktivnosti, ubrzane diferencijacije mononukleara, povečanog stvaranja koštanog
kolagena i to sve vodi u osteitis fibrosa cystica. Javlja se se osteomalacija kod odraslih, a kod
djece rahitis.
8. Hematološki poremećaji u uremiji javljaju se u obliku normocitne – normohromne
anemije zbog smanjenog stvaranja eritropoetina jer je narušen bubrežni parenhim, usporene
eritrocitopoeza jer su ćelije eritrocitne loze neosjetljive na eritropoetin zbog uremije, zbog
hemolize usljed uremičkih toksina. Poremećena je funkcija trombocita pa je produženo vrijeme
krvarenja jer je smanjena adhezija i agregacija trombocita, smanjeno otpuštanje trombocitnih
faktora. Smanjen je i broj T i B limfocita pa su bolesnici skloni infekcijama.
9. GIT poremećaji pojavljuju se duž čitavog GIT-a obuhvatajući stomatitis i ragade u
ustima zbog suhe sluznice, ulkusima, pankreatitis, enterokolitis.
10. Popuštanje srca je uvjetovano zastojem vode i soli (volumno opterećenje) i
hipertenzijom (tlačno opterečenje). Perikarditis je česta pojava u uremiji.
11. Uremična pluća sa obostranom perihilusnim zastojem se javlja zbog metaboličkih
otrova i promjene osmolarnosti.
12. Nervni sistem – javljaju se periferne neuropatije senzorne i motoričke,
ekstrapiramidalni simptomi, ekscitacija depresija do kome.
POREMEĆAJI KOLIČINE MOKRAĆE

Oligurija i anurija – Oligurija je smanjenje diureze na 400ml dnevno, a anurija potpuni

prekih lučenja mokraće.
1. Prerenalna oligurija – nastaje u stanjima smanjenje bubrežne perfuzije u stajnima
hipovolemije i dehidratacije npr. povračanje proliv, prekomjerno znojenje, uzimanje diuretika,
bubrežna ishemija, prekomjernog lučenja ADH. U večini slučajeva postoji smanjenje GF i
protoka krvi kroz bubreg, a smanjen efektivni volumen krvi uslovljava zadržavanje soli i vode
zbog pojačanog lučenja ADH i aldosterona. Tako se stvara mali volumen hipertoničnog urina sa
malo natrijuma, a odnos kreatitina u urinu prema plazmi je povečan.
2. Renalna oligurija nastaje u akutnim glomerulskim bolestima, stanjima parenhimske
akutne bubrežne insuficijencije i terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije.
3. Postrenalna oligurija nastaje zbog začepljenja urinarnih puteva kamenom, tumorom ili
povečanom prostatom. U opstrukciji zastoj mokraće dovodi do retrogradnog povećanja
hidrostatskog pritiska, proširenja uretera, bubrežnih čašica, karlica i bubrežnih tubula. Povišenje
pritiska u proksimalnom tubulu dovodi do prečavanja GF pa nastaje anurija.

Poliurija – nastaje zbog poremećaja bubrežnog mehanizma koncentracije urina i dijeli se

na osmotsku i vodenu.
- Osmotska nastaje zbog smanjene apsorcije natrijuma i vode u proksimalnom dijelu
nefrona. Kada povećano distalno opterečenje soli i vode dovodi do nepotpune osmotske
ravnoteže bubreg gubi sposobnost ugušćivanja i razrjeđivanja mokraće pa nastaje izostenurija tj.
koncentracija mokraće postaje slična koncentraciji plazme. Bubrežne bolesti praćene poliurijom
su pračene i nokturijom (noćno mokrenje).
- Vodena nastaje zbog parcijalnog ili potpunog nedostatka cirkulišućeg ADH u
centralnom dijabetesu insipidusu ili zbog nereagovanja receptora na ADH u nefrogenom DI.
1. Prerenalne poliurije uzrokuju prerenalni poremećaji koji izazivaju osmotičku diurezu,
hiperkalcijemija, hipokalcijemija, diabetes.
2. Renalne poliurije nastaju u hroničnim bubrežnim bolestima, nefropatijama
uzrokovanim lijekovima, hipokalcijemijska nefropatina
3. Postrenalne poliurije – mogu se vidjeti kod bolesnika čiji mokraćni putevi nisu
potpuno blokirani, a u kojih je zbog staze ipak došlo do razaranja bubrežnog tkiva.

MEHANIZMI BUBREŽNIH EDEMA

- Retenciju Na u glomerulskim bolestima izazivaju dva mehanizma:

1. Primarni poremećaj bubrežne funkcije dovodi do zadržavanja Na, ekspanzije
volumena plazme i stvaranju edema. Edemi se nazivaju nefritički ili primarni je se primarni
uzrok edema nalazi u bubrežnoj disfunkciji.
2. Bubrežno zadržavanja natrijuma je posljedica gubitka volumena plazme zbog
teške proteinurioje ili hipoalbuminemije koja vodi alteraciji Sterlingovih sila na nivou kapilara.
Edemi se nazivaju nefrotički ili sekundarni.
Nefritički edem

- Javlja se u akutnom glomerulonefritisu. AG se karakteriše sa smanjenjem brzine GF i

padom u ekskreciji natrijuma što može dovesti do povečanog volumena plazme, hipertenzije i
zastojne srčane insuficijencije. U ovoj vrsti edema retencija Na je početni faktor u razvoju
edema. Ukoliko se ne smanji unos Na dolazi do ekspanzije volumena i stvaranja edema zbog
povečane filtracije kroz kapilare u intersticijumu zbog povečanja hidrostatskog pritiska u
kapilarama. Smatra se da je retencija Na u vezi sa smanjenjem brzine Gf zbog smanjenja
koeficijenta propustljivosti glomerularne membrane. Bolesnik je često oliguričan.

Nefrotički edem

- Može da se definiše kao teška proteinurija (preko 3,5g dnevno) uglavnom albuminemija
zbog abnormalnog glomerulskog permeabiliteta sa sledstvenom hipoalbuminemijom. Po
klasičnoj teoriji smanjenje koloidno-somotskog tlaka plazme dovodi do remečenja Starlingove
ravnonteže na nivou kapilara i tečnost prelazi iz kapilara u intersticijum. Nastalo smanjenje
efektivnog krvnog volumena izaziva bubrežnu hipoperfuziju sa bubrežnom vazokonstrikcijom
koja povečava proksimalnu tubulsku reapsorciju natrijuma, stimuliše sekreciju R-A-A sistema
što povečava distalnu tubulsku reapsorciju Na i stimuliše sekreciju ADH koji povečava
reapsorciju vode u sabirnom kanalu. Nastaje pozitivni natrijumski balans sa ekspanzijom
ekstraćelijske tečnosti što stvara edem. Cirkulišići nivoi renina i aldosterona su smaneni kao
posljedica oštećene sekrecije natrijuma. Nefrotički edem obično nastaje tek kada se
koncentracija albumina smanji ispod 25-30 g/l. Zbog izlaska tečnosti iz cirkulišućeg sistema,
nastanku edema pridonosi aktivacija R-A-A sistema i ADH koji zadržavanjem soli nastoje
ispraviti hipovolemiju. Edemi se najčešće pojavljuju oko glešnjeva po danu i periorbitalno
ujutro.

Mehanizam:

povečana propustljivost glomerula za bjelančevine plazme

↓
proteinurija (gube se albumini)
↓
smanjenje koncentracije bjelančevina u plazmi
↓
snižen koloidno-osmotski pritisak → smanjen volumen cirkulišuće krvi
↓ ↑ ↓
povečana filtracija u perifernim kapilarama ↑ smanjen protok kroz bubreg
↓ ↑ ↓
povečan odlazak tekućine u međustanične prostore →↑ aktivacija R-A-A
↓ ↓
↓ povečana reapsorcija
EDEM ←←←←←←←←←←←← Na i vode u tubulima
NEFROLITIJAZA

- Podrazumijeva prisustvo kamenaca u bubrezima, najčešće u bubrežnoj karlici i

čašicama. Ne definiše se kao bolest nego kao komplikacija raznih poremećaja. Kamenci su
uglavnom građeni od kalcijevih soli, struvita i mokraćne kiseline, a rjeđe od cistina, ksantina i
drugih. Gizičko-hemijski uslovi koji dovode do stvaranja kamenaca su složeni, prvi korak je
stvaranje jezgre koje čine okosnicu budućeg kamenca. Jezgra može biti građena od istovrsnih
kristala kao i kamenac (homologna nukleacija) ili od kristala različite vrste (heterologna
nukleacija). Kristalizacija čestica i rast kamenca nastaju u otopinama u kojima je koncentracija
tvari koje čine kamenac veća od produkata njihove topljivosti. Taj proces ne zavisi samo od
stvari koje čine kamenac nego i od mokraćnoj pH, aktivnosti jona, inhibitora ili stimulatora
kristalizacije.
- Večina kamenaca sadrži kalcijum u vidu kalcijum-fosfata ili kalcijum-oksalata pa se
kalcijumska nefrolitijaca mora kategorisati da li je povezana sa hiperkalcijemijom. Kalcijevi
kamci nastaju i pri normalnoj koncentraciji Ca kada postoje hiperurikozurija i hiperoksalurija.
Hiperkalciurija se javlja kao resorptivna, apsortivna i renalna. Resorptivna se javlja pri
agresivnoj resorpciji skeleta u primarnom hiperparatireoidizmu. Apsortivna nastaje u
prekomjernoj intestinalnoj apsorciji i uzrok je nepoznat. Renalna nastaje u poremečenoj
renalnoj apsorciji kalcijuma i renalnoj tubulskoj acidozi.
- Hiperurikozurija nasraje pri ishrani bogatoj purinima, povečanoj destrukciji i otpuštanju
nukleinskih kiselina, mijeloproliferativnim bolestima, enzimskom poremećaju biosinteze
purina.
- Primarna hiperoksalurija je urođena i karakteriše se produkcijom kalcijum-oksalata i
progresivnom bubrežnom insuficijencijom zbog nefrokalcinoze. Sekundarna tzv. enterička
hiperoksalurija nataje zbog infekcijskih oboljenja crijeva i intestinoj resekciji dovodi do
nefrolitijaze.
- Visok mokraćni pH pogoduje nastanku fosfatnih kamenaca čak i kada mokraća nije
zasićena njihovim sastojcima zato što se smanjuje njihova topivost.
- Inhibitori se nalaze u normalnoj mokraći. Proces nukleacije Ca-oksalata i fosfata mogu
zaustaviti pirofosfati, magnezijum i citrati. Stimulatori su već stvorene jezgre kristalacije ili
začepljenje mokraćnih puteva.
- Zbog slabe rastvorljivosti cistina može doći do stvaranja kamenaca u cistinuriji.
- Različite infekcije, pogotovu one kojima pogoduje zastoj mokraće mogu izazvati
istvaranje kamenaca od struvita (magnezijum-amonijum-fosfat) što se dešava pri poremečenim
koncentracijama amaonijaka npr. razlaganje uree bakterijskom ureazom.
 POREMEĆAJI U FUNKCIJI NERVNOG SISTEMA (Beleslin & Gamulin)

REAKCIJE NEURONA NA OŠTEĆENJE

1. Wallerianova degeneracija
- Oštećenja ili oboljenja živčanih vlakana mogu se odnositi samo na mijelinski omotač
bez da akson bude zahvaćen. Ako se živac presječe ili nagnijeći odigrava se proces u distalnom
dijelu koji se naziva Wallerianova degeneracija. Presjecanjem aksona bilo u mozgu ili na
perideriji dijeli akson na 2 dijela:
1. dio aksona koji je spojen sa tijelom ćelije i naziva se gornji (proksimalni dio)
2. dio koji je izolovan od ćelije i naziva se donji (distalni dio).
- U toku prvih 12-24h poslije oštećenja aksoplazma izlazi iz oba dijela i kasnije dolazi do
spajanja membrana. Proksimalni i distalni dio se razdvajaju i bubre zbog nagomilavanja tvari
koje se normalno prenose aksonskim transportom. Bubrenje je jače u gornjem dijelu jer soma
(tijelo stanice) nastavlja proizvoditi komponente za citoskelet. Ulazak Ca može posredovati u
aksonskom oštećenju aktivirajući kalcijum zavisne proteaze. Sinaptička transmosija prestaje
nekoliko sati poslije oštećenja. Nastanak funkcionalnih ispada je različit zavisno gdje je akson
oštećen. Ako je presječen tako da je distalni dio dovoljno dug transmisija se može održati duže.
Promjene u distalnom dijelu postaju jasne nekoliko dana poslije. Mijelinski omotač se odvaja i
raspada, nabubreli mikrofilamenti i mikrotubuli se raspadaju na male dijelove. Nekoliko dana
poslije aksotomije nastaju promjene u tijelu neurona. Soma bubri i dolazi do unutrašnjeg
pucanja, jedra bubri i zauzima periferni položaj. GER se raspada i pomjera na periferiju i to se
zove hromatoliza. Degenerativne promjene mogu da se dese u ćelijama koji grade sinaptičke
kontakte sa oštečenim neuronima i to se naziva transneuralna degeneracija.

2. Demijelinizacija
- Kada dođe do ishemičkog oštećenja živčanog vlakna ili nekom toksičnom materijom
nastaju degenerativne promjene ili na mijelinskom omotaču ili aksonskom cilindru. Slične
promjene se dešavaju u poliomijelitisu, moter difterične neuropatije.
- Proces započinje u paranodularnom neuronskom omotaču, a u isto vrijeme dolazi do slaijih
promjena u aksijalnom cilindru. U nekim slučajevima gdje je zahvaćen periferni živac zahvaćen
je i čitav međunodalni segment. Načešće postoji lokalno oštećenje živca tako da su neki
međunodalni segmenti oštećeni, a neki očuvani. U oboljenjima centralnih neurona dešava se
slično ako je proces lokalizovan. U prvu grupu spadaju direktna oštećenja živčanog tkiva nakon
traume npr. anoksija što vodi ka Wallerianovoj degeneraciji, drugo ukoliko se javi nedostatak
rofičkih faktora nakon degeneracije otežava se proces, treće kod određenih eksperimentalnih
životinja moguće je pospješiti oporavak presađivanjem perifernog tkiva, nezrelih glijalnih ćelija
CNS-a ili embrionalnih neurona.

3. Multipla skleroza
- Predstavlja inflamatorno oboljenje demijelinizacije CNS-a pračeno sa neurološkim
ispadima. Sreće se lesto kod žena između 20-30 godina. Oboljenje ima hroničan tok (sa
remisijom ili bez). Nekoliko etioloških činjenica se okrivljuje za lezije u CNS-u. Epidemiološke
studije ukazuju virusnu infekciju dok drugi smatraju da su krive genetske predispozicije. Opšte
je prihvaćeno da su imunološki procesi najznačajniji jer se na autopsičnom materijalu pronalaze
plakovi sa T limfocitnim infiltratom.
- Klasične lezije u MS su plakovi koji se karakterišu djelimičnom demijelinizacijom sa
očuvanim aksonom. Makrofagi su glavne ćelije koje vrše destrukciju mijelina. U plakovima se
nagomilavaju imunoglobulini između makrofaga i mijelinske košuljice, stvara se komplement i
proteolitički enzimi. U perivaskularnom prostoru prisutni su T limfociti i to CD4 i CD8.
- Naziv MS potiče od mnogobrojin skleroza koje se stvaraju. Česti simptomi su neosjetljivost,
smetnje vida, ukočenost, nestabilnost, zahvatanjem motornih neurona nastaju motorički
simptomi, a senzornih senzorički simptomi.

POREMEĆAJI U ŽIVČANO-MIŠIČNOM SPOJU

MIASTHENIA GRAVIS

- Predstavlja autoimuno oboljenje u kom je oštećen postsinaptički dio neuromuskularne

spojnice pa ne može doći do vezivanja acetilholina na njegove receptor. Na acetilholinski
receptore se priključuju IgG anutoantitijela tako da premošćuju dvije susjedne receptorske
molekule. To spajanje stvara agregate koji bivaju brzo uvučeni u stanicu. Antitijela ujedno
aktiviraju komplement koji razara postsinaptičku membranu. Kada dođe do zakočenja velikog
broja acetilholinskih receptora prelazi se “granica sigurnosti” pa nastaje oduzetost – paraliza. Za
razliku od ostalih paraliza u neuropatijama kod miastenije paraliza se poveča nakon kratkog
odmora. Večina pacijenata ima facijalnu paralizu. Kod fetalne miastenije dolazi do placentarnog
prelaska antitijela koja blokiraju fetalne ACh receptore.
- Antitijela koja reaguju sa kalcijevim kanalima su pronađena kod mijasteničnog Lambert
Eatonog sindroma koji se karakteriše mišićnom slabošću. Slabost je posljedica nedovoljnog
oslobađanja neurotransmitera. Bolesnici sa ovim sindromom imaju i mikroćelijski karcinom
pluća.
- Nakon timektomije kod nekih pacijenata dolazi do pooboljšanja što govori o prisustvu nekih
toksišnih supstanci iz timusa, ali se smatra da je bitnije uklanjanje antitijela iz timusa. Kod
timoma pojava mijastenije je 10-20%, a hiperplazije timusa 60%
- Za razvoj miasthenie smatraju se odgovornim:
1. Poremećaj u stvaranju i oslobađanju acetilholina
2. Lokalni toksini koji djeluju kompetitivno na motornoj ploči
3. imunološke nenormlanosti acetilholinskih receptora
BOL

- Neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo udruženo sa postojanjem ili mogućim

tkivnim oštećenjem

Somatska bol
-Bol u ekstremitetima ili tijelu je posljedica provođenja signala preko sistema za prijenos
boli. Receptori u koži se mogu klasifikovati u:
1. A delta mehanoreceptori i A delta mehanotermo receptori od kojih prolaze
mijelinizirani aksoni. Aktiviraju se na jake mehaničke draži.
2. C polimodalni nociceptori od kojih polaze nemijelinizovani aksoni. Aktiviraju se
mehaničkim, termalnim ili hemijskim dražima.
- Različiti tipovi somatskih nociceptornih signala dovode do različitih vrsta boli. Bol u koži se
ispoljava kao pečenje ili ubod. Osječaj bola u obliku uboda se javlja kada se živci kože A delta
vlakana stimulišu strujom pragovne veličine, a bol u obliku pečenja nastaje aktivacijom C
vlakana. Zglobovi sadrže dva puta više nemijeliniziranih nego mijelinizirajućih vlakana nervnih
vlakana. Klasifikacija je drugačija nego u koži i tu se javljaju mijelinizirani aksoni i
mijelinizirana vlakna aferentnog tipa. Izvjesni receptori u zglobovima reaguju na pokrete
zgloboca ali njih može senzibilisati i inflamacija zbog čega oni počinju reagovati i na minmalne
pokrete.
- Aferentna vlakna iz mišića reaguju una mehaničke, termičke i hemijske draži i mišična bol
može trajati dugo. Da bi došlo do nastanka bola signal se prenosi preko zadnjih rogova do viših
centara i prenose se brojnim putevima, a bitniji je spinotalamički put.

Visceralna bol
- Visceralna bol se prenosi putem aferentnih nervnih vlakana. Visceralne draži obuhvataju
mehaničke draži kao istezanje mezenterijuma, seroznih opni, kompresija organa, istezanje
šupljih organa, inflamacija ili ishemija dovode do reakcije organa i pojave bola. Aferentna
nervna vlakna dospjevaju do kičmene moždine ili moždanog stabla preko simpatičkih i
parasimpatičkih vlakana, a zatim u talamus i na kraju moždane kore. Visceralna bol se može
projektovati na kožne strukture gdje se javlja nepoželjna kožna hiperalijenja. Teško ga je
lokalizovati jer je difuzne prirode.

Centralni neurogeni bol

- Nastaje usljed oštećenja CNS-a i posljedica je promjene aktivnosti u centralnim
neuronima. Talamički sindrom se ne odnosi samo na bol nego i na oslabljene somatske
senzacije i motorne ispade. Bol sličan talamičkom se javlja pri oštećenju moždanog stabla,
hemisfera i kičmene moždine.
MOTORIČKO – ŽIVČANI POREMEČAJI

POREMEĆAJI FUNKCIJE BAZALNIH GANGLIJA

1. Akinetičko-rigidni sindrom -> “siromaštvo pokreta”

- Parkinsonova bolest je prototip ovog sindroma, a karakteriše se sporom pokretljivošću i
pojačanim tonusom. Spora pokretljivost se dijeli na poremećaje u nastanku pokreta – akinezija i
na usporenje samih pokreta – bradikinezija. Akinezija se u ogledima mjeri vremenom kašnjenja
reakcije, a bradikinezija vremenom trajanja pokreta. Povećan tonus u Parkinsonovoj se naziva
rigitet. Bolesnici imaju izražen tremor prisutan i u miru. Stepen tremora je nezavistan od ispada
u pokretljivosti i to je najznačajniji funkcionalni problem ovih bolesnika.
- Patofiziološka podloga je degeneracija supstancije nigre čime dolazi do hipofunkcije
nigrostriatnih dopaminergičkih vlakana i smanjenja aktivnosti dopamina u striatumu. Slabljenje
uzrokuje prevlast acetilholina u striatnim neuronima. Sekundarni parkinsonizam nastaje zbog
remečenja dopaminergičke aktivnosti u bazalnim ganglijama zbog drugih degenerativnih
poremećaja, lijekova ili toksina.

2. Koreoatetoze i diskinezije -> “nehotični pokreti”

- Huntingtonova bolest je suprotan primjer Parkinsonovoj. Uz demenciju, hipotoniju
mišića javlja se obilje nesvrhovnih pokreta. Kretanje se pojavljuje naizmjenično bez ritma,
isprepliću se sa voljnim pokretima i ometaju ih.
- Patofiziološka podloga je smanjena koncentracija GABA-e i acetilholina u striatumu.
Smanjenje inhibicijkog uticaja striatonigralnih GABA-ergičkih vlakana na dopaminergičke
neurone su supstanciji nigri izaziva njihovu hiperfunkciju i pojačanu inhibiciju na holinegričke
puteve striatuma što objašnjava suprotnu kliničku sliku od Parkinsona.

POREMEĆAJI KORTIKOSPINALNOG PUTA

- Oštećenja piramidalnog puta iznad križanja u piramidama izaziva paralizu suprotne

strane tijela – hemiplegija sa mišićnom hipotonijom i oslabljenim vlastitim refleksima.
Oštećenje ispod križanja daje istu sliku na ispilateralnoj strani.
- U razdoblju od nekoliko dana nakon oštećenja mišićni tonus postaje spastičan.
Spastičnost i rigidnost su zajednički znaci i opšte im je povećan mišićni tonus. Spastičnost se
opisuje kao povećana otpornost na pozitivne pokrete usljed sniženja praga za toničke i fazične
reflekse na istezanje. U rigidnosti postoji mišićna ukručenost tokom čitavog pokreta. Glavna
karakteristika spastičnog stanja je pojačanje refleksa na istezanje što se manifestuje
hipertonijom.
- Paraliza noge i ruke sa jedne strane tijela je hemiplegija. Paraliza obje noge je
paraplegija, paraliza sva četiri ekstremiteta je kvadriplegija, a jednog monoplegija.
MONONEUROPATIJE

- Predstavlja pojavu oštećenja jednog živca i očituje se poremećajima osjeta i slabošću u

distribuciji zahvaćenog živca. Najčešći uzrok nastanka je trauma:
1. Nagla mišićna aktivnost ili prekomjerna ekstenzija zgloba može izazvati fokalnu
neuropatiju
2. Dugotrajan neprekidan pritisak na koštane izdanke može izazvati neuropatiju koja
zahvata površne živce (ulnarni, peronealni, radijalni) naročito kod mršavih ljudi.
3. Kompresija živca u suženom kanalu kao sindrom karpalnog kanala
4. Kompresija živca tumorom, ortopedskim pomagalom ili prisilnim položajem može
izazvati kompresionu paralizu
5. Krvarenje u živac, izloženost hladnoći, širenje tumora
- Multiple mononeuropatije se javljaju sekundarno uz bolest vezivnog tkiva, sarkoidoza,
metaboličke ili infektivne bolesti, a javljaju se na jednom živcu ili više mjesta
- Izolirana multipla neuropatija se ošituje bolovima, slabosti, parestezijom.

1. Ulnarna mononeuropatija – najčešće se dešava u kubitalnom kanalu tokom preloma ulne ili
dugotrajnog pritiska u ovom regionu. Manifestuje se paralizom i atrofijama malih mišića i
kandžastom deformacijom šake uz gubitak osjetljivosti 5. prsta i ulnarne polovine 4. prsta kao i
ulnarne polovine dlana.

2. Sindrom karpalnog kanala nastaje kao najčešća forma kompresije n.medianus. Često se javlja
zbog zadebljanja veziva zbog drugih bolesti kao trudnoća, dijabetes, artritis. Karakteriše se
parestezijama, bolovima u palcu, kažiprsta i srednjem prstu. Kasnije dolazi do atrofije mišića
tenara i gubitak osjetljivosti.

3. Radijalna mononeuropatija se ostvaruje kada se nerv pritisne na humerus npr. kod ruke
prebačene preko stolice (“paraliza subitnje večeri”), kod fraktura humerusa, ili pritiska tkivnih
primjena.

4. Peronealna mononeuropatija je posljedica pritiska živca od lateralnu stranu fibule. Može se

vidjeti kod osoba koje sjede prekržtenih nogu. Uzrokuje ispade na stopalu i gubitak osjeta na
dorzumu stopala ili između 1.i 2. metatarzalne kosti.

POLINEUROPATIJE

- Predstavlja difuzni poremećaj koji zahvata periferne živce i nije ograničen na pojedini
živac ili pojedini ekstremitet. Neke polineuropatije (npr. trovanje olovom, porfirija) zahvataju
primarna motorna vlakna, a druge (dijabetes, lepra, GB sindrom) mogu zahvatiti moždane
živce, a treće primarna senzorna vlakna. Dijele se na akutne i hronične, i na demijelinizirajuće i
aksonalne.
1. Demijelinizirajuće su česte i kod njih aksoni bez mijelina sprovode impuls sporije jer
nema mijelina za skokovito provođenje.
 2. Aksonalne . Mijelinski omotač je očuvan, ali se javlja degeneracija aksona od
najdistalnijih dijelova. Najčešće nastaju usljed intoksikacije teškim metalima ili lijekovima.

3. Akutne -> Guillain – Barreov sindrom

- Predstavlja akutnu upalnu polineuropatiju. Nastaje zbog autoimunog napada na
periferne živce. Smatra se da su mete ovog napada gangliozidi prisutni u živcima naročito u
Ranvierovim čvorovima. Sam autoimuni napad je potaknut prethodnom upalnom reakcijom.
Postoje različite teorije o autoimunom napadu:
1. demijelinizirajuća varijanta – T limfociti i makrofagi uništavaju mijelinsku
ovojnicu sa aktivacijom komplementa
2. aksonska varijanta – podrazumijeva djelovanje IgG antitijela i
komplementa na akson bez djelovanja limfocita
- Smatra se da infekcije koje prethode sindromu su uglavnom gastroenteritisi ili respiratorne
infekcije.
- Simptomi uključuju: bolove, parestezije, slabost u ekstremitetima koja se pogoršava, slabost u
mišićima vrata, poteškoće u gutanju, slabost očnih mišića, nestabilnost, slabost respiratonih
mišića koja može dovesti do zatajenja pluća, pneumonije, mogu se javiti poremećaji srčane
frekvence i promjene arterijskog krvnog pritiska. Liječenje se vrši plazmoferezom i
intravenoznim imunoglobulinima

4. Hronične mogu biti blage i teške, ponekad i fatalne, a izazvane su genetskim

poremećajima (Charot-Mane-Tooth oboljenje tj. interminentna porfirija), metaboličkim
oboljenjima (dijabetes, nedostatak B12), intoksikacije (olovo, živa), nutritivnim oboljenjima,
karcinomima i imunološkim oboljenjima.

POREMEĆAJI SVIJESTI

- Koma predstavlja stanje u kome unutrašnje i spoljašnje draži ne mogu dovesti do

budnog stanja ili odgovora.
- Stupor je klinički termin u kome bolesnik mora biti stalno stimulisan sa vanjske strane
da se drži u budnom stanju.
- Vegetativno stanje se opisuje kao prolazno ili dugotrajno stanje poslije teškog oštećenja
mozga gdje se uspostavlja stanje budnosti i sna ali osoba nije svjesna i uračunljiva.