Hipertireoza Definicija Hipertireoza je naziv za prekomjernu funkciju titnjae.

Viak hormona titnjae u tijelu moe nastati i zbog drugih razloga, kao njihova unosa izvana ili kad viak ranije stvorenih hormona naglo izlazi iz lijezde zbog upalnih bolesti. Iako sva ova stanja uzrokuju tireotoksikozu - naziv za ukupna klinike, fizioloke i biokemijske nalaze koji nastaju kad je tkivo izloeno i odgovara na prekomjernu koliinu hormona titnjae naziv hipertireoza treba upotrebljavati samo kod onih stanja kod kojih tireotoksikozu uzrokuje pojaana funkcija same titnjae. Nazivlje Latinski naziv: hiperthyreosis Engleski naziv: hyperthyroidism Hiper znai vie, glandula thyroidea je titna lijezda. Doslovan prijevod izraza tireotoksikoza bio bi trovanje hormonima titnjae. titasta lijezda titnjaa, glandula thyroidea, neparna je lijezda smjetena u donjem dijelu vrata. Teka je 20-40 g, ima dva renja povezana sredinjim suenim dijelom to joj daje oblik slova H. Normalna je funkcija titnjae stvaranje i izluivanje hormona u krv to je ini lijezdom s unutarnjim izluivanjem (endokrina lijezda). Ti se hormoni nazivaju jodtironini i od ukupne koliine izluenih hormona 90% ini tiroksin ili T4, 10% trijodtironin ili T3, a manje od 1% ini reverzni trijodtironin ili rT3. Najodgovornija molekula za djelovanje hormona titaste lijezde i hormon s najveim biolokim djelovanjem je T3. Na periferiji se T4 pretvara u T3. Sastavni dio ovih hormona je jod. Ovi hormoni imaju vanu ulogu u regulaciji metabolizma: poveavaju bazalnu potronju kisika i stvaranje topline, poveavaju sintezu bjelanevina, poveavaju minutni volumen srca, ubrzavaju razgradnju kolesterola i smanjuju njegovu koliinu u tijelu, poveavaju metaboliko odstranjivanje steroidnih hormona, vitamina B i mnogih lijekova. Drugi glavni uinak hormona titaste lijezde odnosi se na rast i sazrijevanje. Kod ljudi potiu okotavanje, rast kosti u duinu, potiu stvaranje hormona rasta, sudjeluju u razvoju sredinjeg ivanog sustava. Potiu budnost, ustrost, reagiranje na razliite podraaje, osjet sluha, osjeaj gladi, pamenje i sposobnost uenja. Normalan osjeajni ivot takoer ovisi o primjerenoj dostupnosti ovih hormona. Vanu ulogu imaju i u razmnoavanju i reproduktivnim funkcijama mukarca i ene te odravanju normalne trudnoe itd. Mnogobrojni bioloki uinci hormona titne lijezde lako objanjavaju brojne simptome koji se javljaju prilikom poremeaja njihove normalne koncentracije. Dob i spol Hipertireoza se moe razviti u svakoj ivotnoj dobi, iako najvie u ena izmeu 20 i 50 godina. U mukaraca je 3-4 puta rjea, iako se u zadnje vrijeme taj omjer promijenio na tetu mukaraca.

Uzrok Najei uzrok hipertireoze, kod 70-80% bolesnika, je pretjerana aktivnost cijele titne lijezde, autoimuna bolest titnjae koja se jo naziva difuzna toksina struma, Gravesova bolest, Parryeva bolest ili Basedowljeva bolest. Uzrok Gravesove bolesti je nepoznat, a pojaana proizvodnja i izluivanje hormona nastaje zbog prisutnosti antitijela u krvi koja djeluju kao abnormalni stimulator lijezde. Ovaj oblik hipertireoze zna se javljati obiteljski. Rjee se u pozadini poremeaja nalazi jedan ili vie vorova ili kvrga u titnjai koji postaju pretjerano aktivni te izluuju viak hormona, a nazivaju se toksina nodularna ili multinodularna struma ili gua (nodulus, lat. = vor). Nije poznato zato pojedini vorovi postaju hiperaktivni. Hipertireoza moe nastati zbog poveanog stvaranja TSH, tiroid-stimulirajueg hormona hipofize koji potie stvaranje hormona titnjae. Uzrok ovog stanja esto je tumor, adenom hipofize. Trofoblastni tumor, koriokarcinom ili hidatiformna mola, takoer mogu uzrokovati prekomjernu proizvodnju ovih hormona. Simptomi Simptomi hipertireoze odraz su pojaanog djelovanja hormona titnjae na cijelo tijelo. Rijetko se dogaa da nema simptoma (najee kod lakih oblika bolesti). titnjaa je najee cijela poveana. Kod vorastih (nodoznih) gua moe se napipati jedan ili vie tvrih vorova koji su obino pomini pri gutanju. Bolesnici se ale na nervozu, nemir, emocionalnu labilnost, nemogunost spavanja, tresavice, este stolice, pretjerano znojenje, slabo podnoenje vruine, lupanje srca i ubrzan rad u mirovanju (frekvencija iznad 100 otkucaja u minuti). Krvni tlak je umjereno povien. Postupno se mogu javiti nepravilnosti rada srca u vidu razliitih poremeaja ritma (paroksizmalna tahikardija, fibrilacija atrija). Uobiajen je gubitak tjelesne mase unato dobrom ili poveanom apetitu jer je ubrzan metabolizam i pokretljivost crijeva ime se objanjavaju uestale stolice. Postoji slabost miia natkoljenice i nadlaktice s gubitkom snage koja se esto oituje oteanim penjanjem uz stepenice. ene u premenopauzi sklone su oligomenoreji i amenoreji (rjei broj ili potpuni izostanak menstrualnih ciklusa). Moe se javiti oteano disanje i u starijih bolesnika pogoranje angine pektoris i /ili zatajenje srca. Koa je topla, vlana i meka, barunasta. Ponekad se javlja crvenilo na dlanu (palmarni eritem) i vitiligo, poremeaj pigmentacija kod kojeg na ogranienim podrujima koe nedostaje pigment. Kosa je tanka, svilenkasta, prorijeena i esto opada; nokti su krhki i lako pucaju te se odvajaju od leita (oniholiza, Plummerov nokat). Prisutno je fino drhtanje prstiju i jezike te pojaani refleksi. Oi esto suze, postoji karakteristini pogled s proirenim vjeama, rijetko treptanje, zaostajanje kapaka pri pogledu prema gore, a smanjena otrina vida moe upuivati na oteenje onog ivca. Dodatni simptomi mogu postojati ovisno o tome koja je bolest uzrokovala hipertireozu. Hipertireoza je karakterizirana fazama smirenja i nepredvidivog nastupa, trajanja i izljeenja.

Dijagnoza Na hipertireozu se posumnja temeljem simptoma te se pregledom i pretragama dokazuje postojanje hipertireoze i otkriva njen uzrok. Obino je prva pretraga mjerenje hormona titnjae i TSH u krvi. Snimanjem titaste lijezde nuklearno-medicinskim metodama omoguuje prikaz njihove grae i funkcije te se na taj nain moe utvrditi njena hiperfunkcija. RAIU, radioiodine uptake, mjerenje je koliine radioaktivnog joda koji uzima titnjaa. Kod Gravesove bolesti TSH je nemjerljiv, RAIU, T4 i T3 su poveani, a ponekad su RAIU i T4 normalni, a T3 povean (T3 toksikoza). Povean titar odgovarajuih antitijela je jak dokaz za dijagnozu Gravesove bolesti. Kod toksine nodularne gue dijagnoza se postavlja na temelju poveane lijezde iako je to ponekad manje uoljivo zbog kratkog vrata ili vratne kifoze. RAIU i scintigrafija su vani za dijagnozu, a vrijednosti hormona titnjae su esto neznatno poviene. Adenom hipofize dokazuje se snimanjima glave. Trofoblastni tumori dokazuju se mjerenjem humanog korionskog gonadotropina (HCG) u krvi ili mokrai, ultrazvukom, analizom tkiva. Lijeenje Na odluku o lijeenju utjee niz imbenika kao dob, tip/uzrok hipertireoze, dostupnost odgovarajuih oblika lijeenja, alergija na lijekove, teina simptoma i dodatne bolesti. Lijekovi Najea terapija su antitireoidni lijekovi, tireostatici. U bolesnika odabranih za dugotrajnu antitireoidnu terapiju gotovo uvijek se moe postii zadovoljavajua kontrola ukoliko se primijeni odgovarajua doza lijeka. Lijekovi izbora su propiltiouracil (npr. 100-150 mg svakih 6-8 h) te metimazol. Propiltiouracil djeluje bre jer smanjuje pretvorbu T4 u T3 i tako dovodi do breg poboljanja i smanjenja simptoma. Ovi lijekovi stvaraju kemijsku blokadu proizvodnje hormona titnjae, a djeluju samo dok se lijek primjenjuje. Jednom kad se postigne normalna razina hormona titnjae, eutireoza, dnevnu dozu treba smanjiti na najmanju koliinu koja moe kontrolirati bolest. Zbog prevelike koliine ovih lijekova moe nastati suprotno stanje - manjak hormona, odnosno hipotireoza pa se u nekim klinikama zajedno s ovim lijekovima daju i hormoni titnjae (levotiroksin). Nije mogue predvidjeti koliko dugo e bolesnik trebati uzimati lijekove jer je to odreeno prirodnim tijekom bolesti. Openito, duim uzimanjem lijekova vea je mogunost dobrog stanja bolesnika nakon prestanka. Openito se lijeenje provodi 12-24 mjeseci nakon ega 3550% bolesnika ostaje bez tegoba due vrijeme ili neogranieno. Glavna nuspojava uzimanja antitireoidnih lijekova je smanjenje broja leukocita, leukopenija, to u teim sluajevima zahtijeva prekid uzimanja lijekova. Ponekad se pojavi alergini osip ili preosjetljivost na lijek. Te komplikacije mogu nestati ako se uz smanjenu ili istu dozu daju lijekovi antihistaminici ali se u sluaju pojave preosjetljivosti radije prelazi na drugi lijek. U rijetkim sluajevima javlja se potpuni nestanak granulocitnih leukocita, hepatitis, vruica i bolovi u zglobovima. Osim terapije lijekovima koji ometaju stvaranje hormona lijeenje hipertireoze provodi se i unitavanjem tkiva titnjae ime se ograniava stvaranje hormona. To se postie radioaktivnim jodom ili kirurkim putem. Ovako se postiu trajne promjene grae

lijezde, kontrola aktivne faze te je vea vjerojatnost sprjeavanja kasnijeg ponavljanja simptoma. Meutim, kirurki zahvat ili zraenje lake mogu izazvati kasniju hipotireozu. Jodid sprjeava otputanje hormona iz titnjae i njegovi povoljni uinci nastaju znatno bre nego kod antitireoidinh lijekova. Stoga se koristi u bolesnika s tireotoksinom krizom i tekom bolesti srca. Odgovor na terapiju jodom esto je nepotpun i prolazan, a kako poveava zalihe hormona u lijezdi moe odgoditi povoljno djelovanje antitireoidnih lijekova. Stoga se radi sigurnosti jodid koristi iskljuivo u kombinaciji s antitireoidnim lijekovima. Kortikosteroidi u velikim dozama (npr. 2 mg deksametazona svakih 6 h) mogu se dati kad je potrebno hitno suzbijanje tireotoksikoze; oni smanjuju koncentraciju T4 u krvi. Natrijev ipodat, jodno kontrastno sredstvo za rendgensko snimanje ima slino djelovanje kao kortikosteroidi. Jod osloboen iz ovog sredstva sprjeava izluivanje T3 i T4 iz tinjae, a T3 u krvi se jo smanjuje djelovanjem ipodata. Adrenergini antagonisti, beta blokatori, se koriste zbog ivane komponente bolesti. Propranolol je iz te skupine lijek izbora zbog neznatnih nuspojava. Doze od 40-120 mg na dan mogu kontrolirati znojenje, tresavicu i ubrzano lupanje srca, a donekle smanjuje i pretvaranje T4 u T3. Propranolol ne djeluje na temeljne metabolike poremeaje pa ga treba upotrebljavati samo kao pomonu terapiju i to u vrijeme dok se oekuje odgovor na druge terapije, pri lijeenju tireotoksine krize. Atenolol, metoprolol i nadolol drugi su lijekovi iz ove skupine koji se takoer mogu koristiti. Radioaktivnim jodom (131I) oteuju se stanice titnjae. Ovaj je oblik lijeenja relativno jednostavan, ekonomian, djelotvoran te se njime izbjegavaju operacijske i postoperacijske komplikacije koje su uvijek mogue pri kirurkom zahvatu. Budui je jod potreban za proizvodnju njenih hormona titnjaa ga uzima iz krvi bez obzira na njegov oblik. Kasnih 1930-ih godina lijenici su uoili kako titnjaa uzima radioaktivni jod isto kao i normalni to je osnova ove terapije. Kod ovog oblika lijeenja pacijent uzima kapsulu ili pije vodu s radioaktivnim jodom koji je bez okusa i mirisa. Nakon to se proguta, radioaktivni jod iz crijeva ulazi u krv te ga brzo upijaju hiperaktivne stanice titnjae. Tijekom nekoliko tjedana koliko obino traje lijeenje radioaktivni jod oteuje stanice koje su ga uzele. Rezultat je smanjenje veliine titnjae, smanjenje proizvodnje njenih hormona i normalizacija koncentracije hormona u krvi. Iako se lijenici maksimalno trude izraunati optimalnu koliinu radioaktivnog joda za kontroliranje poremeaja ponekad se javljaju nuspojave: pacijent moe i dalje imati hipertireozu, iako u blaem obliku nego ranije, a ee razvija hipotireozu kod koje je smanjena proizvodnja hormona titnjae. ak 40-70% pacijenata lijeenih radioaktivnim jodom e razviti hipotireozu nekoliko mjeseci ili vie godina nakon zavretka terapije. Sreom hipotireoza se lako lijei nadomjetanjem hormona titnjae preparatima koji se uzimaju jednom dnevno. Ovakvo lijeenje se tada uzima doivotno. Premda se hipotireoza lako lijei podmukao nastanak moe prikriti dijagnozu dok se ne razviju ozbiljne komplikacije i stoga neki lijenici preporuuju sve bolesnike lijeiti velikim dozama radioaktivnog joda kako bi se osiguralo izljeenje tireotoksikoze i nakon toga nastavilo trajno nadomjesno lijeenje hormonima titnjae. Kad se kod odraslih primjenjuje u terapijskim dozama ne nalazi se poveana naknadna uestalost karcinoma i leukemija. Meutim, kad se primjenjuje kod djece ova terapija moe biti imbenik rizika za nastanak karcinoma. Iako nije dokazano kako potie

mutacije mnogi lijenici ovu terapiju preporuuju osobama starijim od 30 godina ili onima koji vie ne ele imati djecu. Osim toga, to je due trajanje ivota nakon terapije vea je vjerojatnost razvoja hipotireoze. Stoga se kod mlaih osoba ova terapija preporuuje ako se hipotireoza javlja nakon kirurkog zahvata, onima koji odbijaju kirurki zahvat te onima kod kojih se iz bilo kojeg razloga kirurki zahvat ne moe obaviti. Hipotireoza nije esta posljedica kad se ovaj nain lijeenja primjenjuje za toksinu multinodoznu strumu jer je aktivnost pojedinih dijelova lijezde kod ove bolesti promjenjiva pa e ranije mirna podruja proizvoditi hormon umjesto onih koje je unitio radioaktivni jod. Doze radioaktivnog joda razlikuju se kod razliitih bolesti pa je kod multinodozne toksine strume obino potrebna vea doza nego kod Gravesove bolesti. Radijacijski tireoiditis, upala titnjae uslijed zraenja, povremeno se javlja kao neposredna komplikacija terapije radioaktivnim jodom. Pojavljuje se obino unutar 7-10 dana. Kirurki zahvat Ponekad je potrebno odstranjivanje dijela titnjae kako bi se kontrolirala bolest. Ako je samo jedan vor u titnjai hiperaktivan operacija je vrlo jednostavna - uklanja se samo taj vor. Ako je prisutno mnogo hiperativnih vorova (multinodozna toksina gua) ili je cijela lijezda hiperaktivna (Gravesova bolest), kirurg e trebati gotovo cijelu titnjau. Ovaj se postupak naziva suptotalna tireoidektomija. Prije kirurkog zahvata bolesnike je lijekovima potrebno dovesti u eutireoidno stanje, odnosno stanje normalne koncentracije hormona titnjae. Rane komplikacije ovog zahvata su anestetiki incidenti, krvarenje koje ponekad uzrokuje tekoe disanja i oteenje povratnog ivca s paralizom glasnica. Kasne su komplikacije infekcija rane, krvarenje, hipoparatireoza i hipotireoza. Kirurki zahvat metoda je izbora u veih i nodoznih struma, kod hipertireoze dueg trajanja s porastom gue, kod kontraindikacija za primjenu tireostatika te upornih i estih recidiva bolesti. sa http://www.medicina.hr

Lijeenje
MEDIKAMENTOZNO LIJEENJE BOLESTI TITNE LIJEZDE LIJEENJE HIPERTIROZE Lijeenje hipertireoze se provodi na tri naina: medikamentno (lijekovima), radioaktivnim jodom (I-131) i operacijom. Medikametno lijeenje se zasniva na uporabi lijekova koji spreavaju proces proizvodnje hormona titnjae tzv. tireostaticima. Od antireoidnih lijekova u uporabi su propiltiouracil i derivati tiomidazola (tiamazol, metamizol). Tiamazol (Athyrazol) koi oksidativnu dejodinaciju (proces oslobaanja joda) i zavrni proces proizvodnje hormona T3 i T4. Dnevne doze tiamazola su u prosjeku od 5-80 mg ovisno o jaini hipertireoze a propiltiouracila od 300-600 mg/dan. Dugotrajno lijeenje antireoidnim lijekovima moe tetno djelovati na kotanu sr (poremeaj stvaranja krvnih stanica). esto, zbog sranih smetnji (ubrzanog rada srca) koje se najee javlja u teem stupnju hipertireoze (tireotoksikozi) potrebno je ukljuiti osim velikih doza tireostatika i tzv. beta adrenergine blokatore (Propanolol, Atenolol i sl.) i sedative (Normabel ili Apaurin). Kod oftalmopatije (buljave oi, smetnje vida, dvoslike) ukljuuje se u lijeenje i oftalmolog. Sluajevi kod kojih dugotrajno lijeenje antireoidnim lijekovima nije dovelo do normalizacije hormona zahtjevaju nastavak lijeenja ili radioaktivnim jodom ili operacijom.

Mogunosti leenja hipertiroidizma (igota)

Objavljeno et, 07/10/2010 - 08:59 od medicina Danas raspolaemo efikasnim i jednostavnim postupcima u leenju svih najeih oblika hipertiroidizma. Neki simptomi koji su izazvani delovanjem vika tiroidnih hormona na srce i nervni sistem kao to su drhtanje, ubrzan srani rad, znojenje, mogu da se uklone za nekoliko sati lekovima iz grupe blokatora beta adrenergijskog sistema (propranolol; Inderal). Beta-blokatori ne lee osnovni uzrok promenama, hipertiroidizam i se smanjuju proizvodnju tiroidnih hormona ali uspeno spreavaju ispoljavanje posledica vika tiroidnih hormona. U privremenim, prolaznim oblicima hipertiroidizma ili tirotoksikoze kao to su neki oblici zapaljenja titaste lezde (tiroiditisi) ili ako je uzeto vie tiroksina u vidu tableta, beta blokatori su najbolji izbor da se uklone smetnje koje su po svojoj prirodi ogranienog trajanja.

UDK 616.441-008.61 Pregledni lanak

ISSN 0350-2899, 32(2007) br.2-3 p.117-123

Klinike manifestacije tirotoksikoze pregled literature

Aleksandar Aleksi (1), eljka Aleksi (1), Vladimir Mitov (2), Miljan Jovi (3) (1) Sluba za nuklearnu medicinu, Zdravstveni centar Zajear (2) Internistika sluba, Zdravstveni centar Zajear (3) Sluba hitne medicinske pomoi, Zdravstveni centar Zajear Saetak: lanak predstavlja prikaz simptoma i znakova tirotoksikoze te njihove uestalosti kod obolelih i prikaz specifinih simptoma i znakova bolesti u odnosu na uzrok tirotoksikoze, a na osnovu pregleda literature. Najee tegobe na koje se pacijenti sa tirotoksikozom ale su gubitak teine uz normalan ili pojaan apetit, lupanje srca, zamor, miina slabost, nervoza, uznemirenost, razdraljivost, pojaano znojenje, nepodnoenje toplote, guenje i nesanica. Neki pacijenati se ale na oticanje nogu i uestale stolice. Mali procenat pacijenata navodi simptome kao to su gubitak apetita, zatvor, pa ak i dodavanje teine. Od klinikih znakova kod pacijenata sa tirotoksikozom postoji ubrzan rad srca (sinusna tahikardija, redje fibriloflater pretkomora ili ekstrasistolna aritmija) skoro kod svih, fini tremor aka, vlana topla i fina koa, divergentna hipertenzija, jak i brz puls (pulsus altus et celer), a kod nekih pacijenata i vidljive pulsacije karotidnih arterija. Simptomi mogu da nastanu iznenada, ili se pojavljuju postepeno i due vreme imaju suptilan karakter. Osim ovih zajednikih manifestacija hipermetabolizma, postoje i specifini znaci koji zavise od uzroka tirotoksikoze. Kljune rei: tirotksikoza, simptomi bolesti, znaci bolesti Napomena: saetak na engleskom jeziku Note: summary in English

DEFINICIJA TIROTOKSIKOZE I HIPERTIROIDIZMA

Tirotoksikoza oznaava klinike efekte vika tiroidnih hormona, bez obzira na njihovo poreklo. Hipertiroidizam, predstavlja kliniki sindrom hipermetabolizma zbog vika tiroidnih hormona izluenih iz tiroidnog tkiva (bez obzira na uzrok i anatomsku lokaciju). Hipertiroksinemija je oznaka za povienu koncetraciju tiroksina, u cirkulaciji, bez obzira na njegovo poreklo [1]. Uzroci hipertiroidizma i tirotoksikoze su:

Graves-ova bolest (Basedow-ljeva bolest, Parry-jeva bolest, toksina difuzna struma) Toksina uninodozna struma (toksini adenom, Plummer-ova bolest)

Multinodozna toksina struma Tirotoksina faza tiroiditisa Hipertiroidizam u viku sekrecije hCG (horiokarcionom, hidatidna mola) Hipertiroidizam u akromegaliji Hipertiroidizam u malignitetu titaste lezde Hipertiroidizam zbog primene tiroidih hormona (hyperthyreosis iatrogenes i factitia) Ekscesivna sekrecija TSH Hipertiroidizam zbog vika joda (Jod-Basedow) Hipertiroidizam u struma ovarii Hipertiroidizam u poliostoznoj fibroznoj displaziji Najei uzroci tirotoksikoze su Graves-ova bolest (67-85% svih oblika tirotoksikoze) i toksina uninodozna struma (5-15%) [1].

KLINIKI SIMPTOMI I ZNACI TIROTOKSIKOZE

Najee tegobe na koje se pacijenti sa tirotoksikozom ale su gubitak teine uz normalan ili pojaan apetit, lupanje srca, zamor, miina slabost, nervoza, uznemirenost, razdraljivost, pojaano znojenje, nepodnoenje toplote, guenje i nesanica. Neki pacijenati se ale na oticanje nogu i uestale stolice. Mali procenat pacijenata navodi simptome kao to su gubitak apetita, zatvor, pa ak i dodavanje teine. Od klinikih znakova kod pacijenata sa hipertiroidizmom postoji ubrzan rad srca (sinusna tahikardija, redje fibriloflater predkomora ili ekstrasistolna aritmija) skoro kod svih, fini tremor aka, vlana topla i fina koa, divergentna hipertenzija, jak i brz puls (pulsus altus et celer), a kod nekih pacijenata i vidljive pulsacije karotidnih arterija. Simptomi mogu da nastanu iznenada, ili se pojavljuju postepeno i due vreme imaju suptilan karakter. Osim ovih zajednikih manifestacija hipermetabolizma, postoje i specifini znaci koji zavise od uzroka tirotoksikoze. Kod pacijenata sa autoimunim hipertiroidizmom (Morbus Graves-Basedow) klasino se opisuje merzerburki trijas: difuzna struma, tahikardija i oni znaci, klinika slika koju je zapazio i opisao 1840. god. Karl Adolph Von Basedow, lekar opte prakse u Merzeburgu [2]. Oko polovine pacijenata ispoljava one znake. Neto redje pojave su otoci zglobova, opadanje i lo kvalitet kose, palmarni eritem, ginekomastija, opadanje libida u mukaraca i oligomenoreja u ena. Smanjen fertilitet je esta pojava. Od ostalih autoimunih manifestacija mogu biti prisutni akropahija, hiperpigmentacija koe ili vitiligo, pretibijalni miksedem [2,3,4]. U autonomnom hipertiroidizmu (toksini adenom, polinodozna toksina struma i diseminovana tiroidna autonomija) period izmedju prvih simptoma i znakova i jasno ispoljenog hipertiroidizma je dug i postepen. Veina pacijenata pripada starijoj uzrasnoj grupi, iznad 50 godina ivota. Autoimuni fenomeni su odsutni. Najea i jedna od prvih smetnji u akutnom i subakutnom tiroiditisu jeste bolna osetljivost tiroidne lezde. Hipermetaboliko stanje je slabije izraeno u odnosu na druge oblike tirotoksikoze, a autoimuni fenomeni su odsutni. Slina klinika slika prati bezbolni tiroiditis (painless) gde se ne javlja bol u predelu tiroidne lezde, a tirotoksikoza nastaje kao posledica destrukcije tirocita.

Kod Hashimoto tiroiditisa na poetku bolesti mogu se smenjivati periodi hipofunkcije tiroidne lezde i faze tirotoksikoze sa prisutnim imunskim feno-menima, pri emu se ovakvo stanje oznaava kao Hashiotoxicosis[4]. Kod amiodaronom indukovane tirotoksikoze (AIT), koja moe biti tip 1 (jodom indukovan hipertiroidizam u predhodno oboleloj titastoj lezdi) i tip 2 (destruktivni tiroiditis kao posledica citotoksinosti leka), klinika slika moe biti subtilna. S obzirom da amiodaron (AMD) ima nespecifina svojstva andrenergike blokade i da deli neka farmakoloka svojstva antitiroidnih lekova (jod oslobodjen iz leka, smanjena produkcija tiroksina (T4) i trijodtironina (T3), smanjeno vezivanje T3 za nuklearne receptore), esto je primeeno da tireotoksini pacijenti koji uzimaju AMD nemaju potpuno razvijenu klasinu kliniku sliku tireotoksikoze. Na neki nain AMD koriguje deo simptoma bolesti koju indukuje. esto dominiraju simptomi kao to su gubitak u teini i zamor. Dijagnozu sugeriu tahikardija, tremor, gubitak teine, nervoza ili razdraljivost, ponovna pojava angina (ako je bila prisutna pre AMD), ponovna pojava aritmije koja je u poetku mogla da se kontrolie lekom, ili pogoranje supraventrikularne aritmije. Pogoranje ventrikularne ili atrijalne aritmije kod pacijenta koji razviju AIT moe biti pogreno tumaeno kao nedelotvornost ili subdoziranost AMD, ako se nema na umu mogunost AIT [5]. Kod redjih oblika tirotoksikoza kao to su jatrogeni (thyreotoxicosis factitia), jodom indukovana tireotoksikoza, i TSH- adenom, prisutno je u manjoj ili vecoj meri hipermetaboliko stanje bez primetnih imunskih fenomena.

KLINIKE MANIFESTACIJE AUTOIMUNOG HIPERTIROIDIZMA

Kliniki simptomi i znaci Graves-ove bolesti mogu se podeliti u tri osnovne grupe. U prvoj grupi su simptomi i znaci koji su posledica adrenergijske stimulacije, u drugoj grupi su simptomi i znaci koji su posledica hipertiroksinemije i u trecoj grupi su simptomi i znaci koji su posledica imunolokih procesa (Tabela 1.) [6]. Tabela 1. Kliniki simptomi i znaci Graves-ove bolesti podeljeni na osnovu mehanizma nastanka. ADRENERGIJSKA HIPERTIROKSINEMIJA IMUNSKI PROCESI STIMULACIJA Tahikardija Hiperfagija Struma Palpitacije Porast bazalnog metabolizma Orbitopatija Uznemirenost Porast termogeneze Infiltracijska dermopatija Izrazito znojenje Miopatija Pretibijalni miksedem Intolerancija toplote Neuropatija Tiroidna akropahija Razdraljivost Opadanje kose Limfadenopatija Tremor Delimino, tahikardija aritmije, miok- Vitiligo hipertrof Retrakcija onih kapaka Limfadenopatija

Porast sistolnog pritiska

Splenomegalija

Tiroidna lezda. Difuzna tokisna struma je obino nesimetrina. Veliina lezde varira od palpabilne (l5 do 20 g) do vie od 100 g. lezda je vrsta i elastina. Obino je izraenije uveanje desnog renja i piramidnog lobusa. Ivice lezde se jasno izdvajaju. Uvek treba tragati za palpabilnim priamidnim lobusom, jer njegovo uveanje dokazuje prisustvo difuzne strume. Treperenje nad lezdom (thrill ili fremissement) je znaajan nalaz i njegovo prisustvo ukazuje na pojaan krvotok, odnosno izrazitu aktivnost lezde. Nad lezdom sa palpabilnim fremismanom uje se um koji moe biti sistolni ili kontinuiran (sistolno dijastolni). um i tril se ublaavaju leenjem i nestaju kada se postigne eumetabolino stanje [7,8,9]. Promene na koi. Kone manifestacije se nalaze uvek kada je hipermetabolizam izraen. Ve kod rukovanja sa hipertiroidnom osobom zapaa se crvenilo koe aka, koa je topla i vlana. Vitiliginozne promene mogu se nai u oko 7 % Graves-ovih bolesnika; retko, ali se opisuju i potpuni gubitak kone pigmentacije u Graves-ovoj bolesti. Vitiligo aka i stopala moe godinama da prethodi pojavi hipertiroidizma. Kosa je tanka, suva i lomljiva. Privremeno gubljenje kose je esto, ali je trajna elavost izuzetno retka. Gubitak kose moe da bude pojaan kada se naglo menja metaboliko stanje ak i pod dejstvom lekova. Zadebljanje vrhova prstiju nalazi se u oko 5% bolesnika i opisuje se kao tiroidna akropahija [7,8,9]. Neuromiine promene (Tabela 2). Tremor i miina slabost u nekih bolesnika prestavljaju prominentnu smetnju koja ometa normalne aktivnosti. Izrazita miina slabost u oko 25% bolesnika prestavlja diferencijalno dijangozni problem prema mijastenijskom sindromu (pseudo-mijastenija). Pored toga, izraena miina slabost moe da lii na progresivnu miinu atrofiju. Miina slabost moe da se povue kada se pristupi leenju tirotoksikoze [7,10,11,12]. Karakteristian je i u blaem obliku est znak tronoca (kada une, oboleli bez oslonca na ruke ili bez pomoi druge osobe ne moe da se podigne). Oteano hodanje niz stepenice, oteano izgovaranje slova R, isputanje predmeta iz ruku i esto razbijanje posudja esto mogu da budu prisutni kao posledica miine slabosti usled pojaanog katabolizma miia [1]. Neki bolesnici su agitirani i ispoljavaju manijanu sliku. Tabela 2. Neuromuskularne manifestacije tirotoksikoze Temor Hipertaktivni refleksi Ubrzana relaksacija relfeksa Uznemirenost Dezorijentacija Psihoze Tirotoksina neuropatija Akutna tirotoksina encefalopatija (retko) Nesvestice Neuropatija zbog kompresije nerava u uskim kanalima Bolest kortikospinalnog trakta i oteenja piramidnog puta (retko) Horea i atetoza (retko) Miopatija Myastenia gravis

Kardiovaskularni sistem (Tabela 3). Tahikardija je skoro obavezno prisutna, a nije redak ni nalaz aritmije. Tonovi su obino naglaeni, a snaga sranih udara nekada uznemirava pacijenta. Ekstrasistolne aritmije nisu odlika hipertiroidizma ukoliko nema kardiolokog razloga za ekstrasistoliju. Na bazi, ali nikada u celom prekordijumu, moe se uti ejekcioni sistolni um iji intenzitet obino ne prelazi 3/6. U drugom medjurebarnom prostoru uz sternum moe se uti otar sistolni um sa a.pulmonalis do 2/6, praen zvonkim II pulmonalnim tonom. Bolesnici sa koronarnom aterosklerozom obino razvijaju anginu tokom tireotoksikoze. U tireotoksikozi poveani su srana frekvenca, udarni i minutni volumen. Prisutna je divergentna hipertenzija. Cirkulacijsko vreme je skraeno. Koronarni protok i potronja kiseonika po svakom sranom udaru su povieni. Postojea srana insuficijencija se pogorava, a kompenzovana se dekompenzuje. Kongestivna srana insuficijencija i fibrilacija pretkomora su relativno rezistentne na terapiju u tireotoksikozi. Fibriliacija pretkomora moe da se sponatno konvertuje uspostavljanjem eumetabolizma, ali nekada moe da traje i vie od 6 meseci posle uspostavljanja metabolike kontrole [7,12,13,14,15]. Tabela 3. Kardiovaskularne promene u hipertiroidizmu * Tahiakrdija * Hipertrofija leve komore * Fibrilacija pretkomora * Kongestivna srana insuficijencija * Angina sa ili bez promena na koronarnim arterijama * Sistemska embolizacija * Rezistencija na neke lekove (digitalis, kumarin) * Reziadualna kardiomegalija Kosti i metabolizam kalcijuma. Bolesnici sa malim stepenom hipertiroksinemije mogu da ispoljavaju umereni gubitak kotane mase, dok u dugogodinjih bolesnika sa tiretoksikozom osteoporoza postaje veoma izraena. Frakture su retke i tada zahvataju vertebralna tela u hronino tiretotoksinih menopauznih ena. Tretman oporavlja gustinu kostiju u mladjih, ali u starijih, posebno u ena, nema oporavka uspostavljanjem eumetabolizma. U dece moe da se nadje ubrzani rast, ali i ubrzano zatvaranje epifiza, tako da kotana starost moe da ide ispred hronoloke. Tirototoksikoza utie na ubrzanje prometa kalcijuma u kostima i kolagena. Nivo kalcijuma u serumu je obino normalan i retko je povien dovoljno da uzrokuje muku, povraanje ili oteenje bubrega. Hiperkalcemija moe da se javi kod nepokretnih bolesnika. Za razliku od hiperparatiroidizma glikokortikoidi delimino ili potpuno koriguju hiperkalcemiju u tirotoksikozi [6,16,17]. Gastrointestinalni sistem. Apetit u hipertitoridizmu je karakteristino pojaan i na taj nain se delimino ublaavaju posledice pojaanog katabolizma na telesnu teinu. U stvari, slika pojaanog apetita i gubitka teine je vrlo karakteristina za hipertiroidizam. U samo malog broja bolesnika nalazimo anoreksiju, kada je gubitak teine opasno izraen. Apsorpcija u digestivnoj tubi je ubrzana, a tranzitno vreme je skraeno. Kriva optereenja glikozom pokazuje nagli porast i ubrzan pad. Peristaltika creva, kao i njihova sekretorna funkcija je jako ubrzana. Kao posledica ovih poremeaja javljaju se prolivi i ucestale stolice. Apsorpcija masti je poremeena do stepena steatoreje ako je unos masti pojaan. Jetra se obino palpira i kad

nema srane insuficijencije, mogu biti povieni nivoi enzima (transaminaze, LDH, gama GT, AP), snieni albumini, a protrombinsko vreme produeno [7,18,19]. Reproduktivni i endokrini sistem (Tabela 4). U teim oblicima hipertiroidizma menstrualni ciklusi su obino krai ili se produavaju, ili konano moe nastati amenoreja. Fertilitet je kompromitovan, ali je trudnoa mogua. Incidenca prekida trudnoe je znatno poveana u hipertiroidizmu. Ginekomastija se esto vidja. Pripisuje se porastu cirkuliueg estrogena. U hipertiroidizmu se vidja hiperplazija nadbubrega. Metabolizam endogenih steroida je ubrzan i glukoronidacija redukovanih steroida je vea. Tirotoksikoza poveava potrebu za insulinom verovatno ubrzanjem njegovog metabolisanja. U hipertiroidizmu se pogorava kliniki tok i kontrola insulin nezavisnog dijabetesa. Leenjem hipermetabolikog stanja popravlja se i kontrola dijabetesa [7]. Tabela 4.Promena endokrinih funkcija u Graves-ovoj bolesti: Porast FT3 i FT4, snien TSH Normalan prolaktin Normalan hormon rasta Suprimovan PTH Normalan kortizol, urinarni 17 OH povieni, Normalan slobodni kortizol u urinu Snien slobodni testosteron u mukaraca Pogorana kontrola dijabetesa Promene na oima (Tabela 5). Upadljiva manifestacija imunskih poremeaja u Graves-ovoj bolesti je orbitopatija. Orbitopatija podrazumeva egzoftalmus i promene na ekstraokularnim miiima. Promene su posledica proliferacije retroorbitalnog veziva, limfocitne infiltracije, edema i inflamacije sa kasnijim razvojem fibroze. Na mekim tkivima oka zapaaju se konjuktivalna injekcija, lakrimacija, fotofobija, blefarospazam. Poremeaj funkcije ekstraokularnih miia kao posledica miozitisa izaziva neprijatne dvoslike, poremeaj konvergencije, nesposobnost pogleda na gore. One promene mogu da se jave nezavisno od metabolikih i da se pogoraju tokom leenja hipertiroidizma. Orbitopatija se nekada javlja i bez klinikih manifestacija Graves-ove bolesti ili joj godinama prethodi, ili se javlja godinama kasnije u odnosu na poetak Graves-ove bolesti [6,20,21,22,23]. esto su prisutni Graefe-ov znak (nesposobnost gornjeg kapka da prati bulbus pri pogledu nadole, tako da je vidljiva konjuktiva iznad ronjae), Moebius-ov znak (nesposobnost konvergencije bulbusa), Stellwagov znak (retko treptanje, manje od 6 puta u jednom minutu), Dalrymple-ov znak (retrakcija gornjeg onog kapka)[1]. Tabela 5. Klasifikacija onih promena u Graves-ovoj bolesti amerike oftalmoloke asocijacije. Klasa Definicija 0 Nema simptoma i znakova 1 Samo znaci (ukocen pogled, retrakcija kapaka). Nema simptoma 2 Promene na mekim tkivima oka (crvenilo, otok konjuktiva, lakrimacija) 3 Proptoza vea od 20 mm

4 Promene na ekstraokularnim miiima (nemogunost konvergencije i pogleda na gore). 5 Promene na ronjai (keratitis) 6 Gubitak vida (neuritis n. optici)

LARVIRANA TIROTOKSIKOZA
U Tabeli 6. i na Grafikonima 1. i 2. prikazana je uestalost simptoma i znakova tirotoksikoze prema izvetajima razliitih autora. Klinike manifestacije larviranog hipertiroidizma mogu da budu veoma blage ili izrazito siromane u simptomima (oligosimptomatske ili monosimptomatske). Izgleda da se ovaj oblik hipertiroidizma ee javlja u starijih osoba. ematski manifestacije ovog oblika hipertiroidizma mogu se podelitei na: -kardiovaskularni oblik: dominiraju tahikardija, srana insuficijencija ili apsolutna aritmija. -gastrointestinalni oblik: peat klinikoj slici daje mravljenje uz ouvan apetit, sa uestalim stolicama ili bez njih, naravno sva ispitivanja gastrointestinalnog trakta daju normalan nalaz. -lokomotorni oblik: lokalizovana miina slabost (znak tronoca, izmenjeno izgovaranje glasa R), ali i opta adinamija kojoj se ne nalazi uzrok uvek je sumnjiva na ovaj oblik hipertiroidizma. -neuropsihijatarski oblik: pri pojavi upornih neuroza, vegetativnih distonija, psihoza, pareza, pogotovo u starijih osoba treba misliti na mogunost hipertiroidizma [1].

SUBKLINIKA TIROTOKSIKOZA
Supklinika tirotiksikoza se definie kao perzistentno nizak nivo serumskog TSH (ispod 0.1 m U/L) uz normalan nivo slobodnih tiroidnih hormona. Supklinika tirotiksikoza moe biti posledica bilo kog uzroka koji dovodi do klinike tirotoksikoze. Moe biti posledica terapije tiroidnim hormonima, toksine polinodozne strume, autonomnog solitarnog nodusa, Gravesove bolesti, tranzitornog subakutnog ili postpartalnog tiroiditisa ili kao posledica korienja odredjenih lekova (amiodaron, lekovi koji sadre jod ili kontrastna sredstva, steroidi, dopamin). Takodje, supklinika tirotoksikoza moe biti posledica i netiroidnih bolesti ili pitiitarne disfunkcije. Prevalenca subklinikoe tirotoksikoze se kree od 0.6-16%. Tabela 6. Incidenca simptoma i znakova kod pacijenata sa Graves-ovom boleu prema razliitim izvetajima. (Williams R.H. Boo Trbojevi) [1,4]. Simptom Procenat %Simptom Procenat % Nervoza 59-99 Pojaan apetit 32-65 Pojaano znojenje 68-91 Tegobe u oima 54 Nepodnoenje toplote 73-89 Oticanje nogu 35 Lupanje srca 75-89 Uestale stolice bez proliva 33 Zamor 80-88 Proliv 8-23 Gubitak tezine 52-85 Gubitak apetita 9-13

Ubrzan rad srca 82 Zatvor Oteano disanje 75-81 Dobijanje tezine Slabost 70 Znak Procenat %Znak Tahikardija 68-100 Atrijalna fibrilacija Struma 87-100 Splenomegalija Promena kvaliteta koe (vlana, topla, fina) 72-97 Ginekomastija Tremor 66-97 Palmarni eritem Oni znaci 34-71 Grafikon 1. Uestalost pojedinih simptoma bolesti kod 220 pacijenata sa Graves-ovom boleu izraena u procentima. (Aleksi) [29].

4-15 2-4 Procenat % 10-19 10 10 8

Grafikon 2. Uestalost pojedinih znakova bolesti kod 220 pacijenata sa Graves-ovom boleu izraena u procentima. (Aleksi) [29].

Prema nekim izvetajima, kod 2-16% pacijenata dolazi do klinike tirotoksikoze, 27-69% njih ostaje u stanju supklinike tirotoksikoze, dok se kod 14-16% TSH normalizuje. Osobe sa supklinikom tirotoksikozom su eutiroidne i obino nemaju specifine simptome i znake udruene sa klinikom tirotoksikozom. Ipak, mogu imati nespe-cifine simptome i znake kao to su nelagodnost, tahikardija, nervoza i uznemirenost. Osim toga, mogu se javiti oseaj straha, odbojno ponaanje i nemogunost koncentracije. Atrijalna fibrilacija moe biti prva manifestacija subklinike tirotoksikoze kod starijih osoba. Supklinika tirotoksikoza moe biti udruena sa promenama u funkciji i morfologiji srca. Promene ukljuuju ubrzan rad srca, povean indeks mase leve komore srca, poveanu kontraktilnost, dijastolnu disunkfiju i indukciju ektopinih otkucaja ili aritmije. Takodje mogu bit prisutni znaci oteene srane rezerve pri naporu. Postmenopauzne ene sa subklinikom tirotoksikozom imaju znaajno smanjenu kotanu gustinu, i to vie u predelu kortikalnih kosti (kuk, podlaktica). Leenje supklinike tirotoksikoze moe smanjiti rizik od atrijalne fibrilacije i rizik od smanjene kotane gustine kod postmenopauznih ena.Subklinika tirotoksikoza ima pozitivan efekat na nivo lipida, gde je prema nekim izvetajima, nivo ukupnog holesterola nii za 2.8%, LDL za 6.4%, a triglicerida za 4.1% [24-28].

ZAKLJUAK
Dijagnoza tiroksinog sindroma kod potpuno izraenih klinikih simptoma i znakova nije teka i bez dopunskih dijagnostikih metoda, samo na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. Dopunsku dijagnostiku treba uraditi u sluajevima nejasane etiologije tirotoksikoze, kako bi se izabrala odgovarajua terapija. Treba imati na umu larvirane, mono ili oligosimptomstske oblike tirotoksikoze, obino kod starijih pacijenata, i dopunskim dijagnostikim metodama tragati za potvrdom hipertiroksinemije kao mogueg uzroka oskudnih tegoba i manifestacija.