TRANSPLANTACIJA SRCA KOD ODRASLE OSOBE:

INDIKACIJE I ISHODI

Saetak: Transplantacija srca je tretman koji odabiru mnogi pacijenti koji su u zavrnom stadiju
zastoja srca te koji zadravaju iste simptome unato optimalnom lijeenju. Za paljivo odabrane
pacijente, transplantacija srca nudi primjetno poboljano preivljavanje i kvalitetu ivota.
Slojevitost rizika velikih grupa pacijenata sa zavrnim stadijem zastoja srca je esencijalna za
identificiranje pacijenata koji e od toga imati najvie koristi, pogotovo jer je broj pogodnih
donora premalen da bi se zadovoljila potranja. Saete su indikacije za transplantaciju srca te
pregledne komponente za procjenu prije transplantacije, ukljuujui i ulogu za testiranje vjebe i
rizine bodove kao to su Heart Failure Survival Score (HFSS- Ljestvica preivljavanja sranog
zastoja) i Seattle Heart Failure Model (SHFM Seattle model sranog zastoja). Razmotrene su i
este kontraindikacije. Takoer su razmotreni i ishodi, ukljuujui preivljavanje te este
komplikacije kao koronarna vaskulopatija transplantata.

Uvod: Kongestivni zastoj srca (CHF) pogaa 23 milijuna ljudi diljem svijeta, to ukljuuje 7.5
milijuna ljudi u Sjevernoj Americi. Rasprostranjenost zastoja srca u populaciji SAD-a od 20
godina pa navie je 2.6%. Pola ovih pacijenata ima sistoliku disfunkciju. Transplantacija srca je
tretman koji odabiru mnogi pacijenti koji su u zavrnom stadiju zastoja srca te koji zadravaju
iste simptome unato optimalnom lijeenju. Godinja stopa mortaliteta na listi ekanja u 2001.
godini bila je 17%, to se tijekom proteklog desetljea postupno smanjilo na 13.7% u 2009.
godini, ponajvie zbog poboljanog lijeenja zavrnog stadija zastoja srca te poveanog
koritenja ugradivog kardioverter-defibrilatora i terapije srane resinkronizacije. Dugoroni
ishodi nakon transplantacije su se poboljali sa napretcima kod izbora kandidata za
transplantaciju, kirurkih tehnika, imunosupresivnih modaliteta i postoperativne njege. Registar
Internacionalnog drutva za transplantaciju srca i plua (ISHLT) je zabiljeio 89000
transplantacija srca diljem svijeta od 1983. godine; postoji pak ogromno slaganje da je ta biljeka
pogrena te da je pravi broj transplantacija puno vei. Ukupan broj transplantacija srca vjerojatno
prelazi 5000 diljem svijeta sa trenutnom srednjom stopom preivljavanja od otprilike 50%
tijekom 12 godina. No, postoji puno vie pogodnih kandidata nego pogodnih donora organa.
Slojevitost rizika velikih grupa pacijenata sa zavrnim stadijem zastoja srca je esencijalna za
identificiranje pacijenata koji e od toga imati najvie koristi.

Pacijenti sa uznapredovalim zastojem srca su podijeljeni u dva sustava, koji se temelje na

ozbiljnosti bolesti; Klasa Njujorkog sranog udruenja (NYHA) koja klasificira pacijente prema
njihovom funkcionalnom statusu, of I (bez ogranienja u aktivnostima) do IV (simptomi u
mirovanju). NYHA klasa III predstavlja simptome sa minimalnim naporima dok NYHA klasa II
predstavlja blago oteano disanje to ograniava uobiajenu aktivnost. Drugi sustav stvoren je
pri spajanju Amerikog koleda kardiologije i Amerikog sranog udruenja (ACC/AHA) te
ovdje klasifikacija predstavlja etiri stadija, od A (visok rizik od razvijanja zastoja srca, npr.
povijest bolesti srca u obitelji, hipertenzija ili dijabetes) do D (napredna srana bolest unato
lijeenju). Pacijenti u stadiju D esto zahtijevaju ponovnu hospitalizaciju unato terapiji srane
resinkronizacije i uzimanju lijekova, te se oni ne mogu otpustiti bez specijaliziranih intervencija.
Za ove pacijente izbor je ogranien: ili doivotna njega ili izvanredne mjere kao transplantacija
srca, dugorono lijeenje inotropnim lijekovima, trajna mehanika cirkulacijska podrka ili
eksperimentalne terapije. Procijenjeni broj ljudi u ACC/AHA stadiju D ili NYHA klasi 4 je
15,600 do 156000. Transplantacija srca kod pacijenata koji nisu dobro reagirali na lijekove je
pokazala da produuje preivljavanje i poboljava kvalitetu ivota.

Tko se uzima u obzir za transplantaciju srca?

Openito, pacijenti sa uznapredovalim zastojem srca bi se trebali uzeti u obzir ako optimalna
terapija koju su preporuili ACC/AHA te terapija srane resinkronizacije nisu uspjele poboljati
simptome ili zaustaviti progresiju osnovne patologije. Nadalje, u obzir bi se trebali uzeti bilo
kakvi reverzibilni ili kirurki odgovorni srani uvjeti prije nego se sama transplantacija pone
razmatrati. Ovo posljednje je vano kako bi se garantirala kandidatura za transplantaciju srca te
kako bi se rezervirali organi za potrebitije pacijente. Pacijenti koji su u uznapredovaloj NYHA
klasi IV trebaju procjenu od strane naprednih timova specijaliziranih za zastoje srca zbog
optimalnog upravljanja kod zastoja vie organa. Pacijenti sa tekim zastojem srca imaju stopu
mortaliteta od 50% u razmaku od 1-2 godine, unato naprednom lijeenju. Primarne indikacije
za transplantaciju srca kod odraslih pacijenata su nonishemina kardiomiopatija (53%) i
ishemina kardiomiopatija (38%). Druge indikacije ukljuuju: bolest sranih zalistaka (3%),
retransplantaciju (3%) i druge (<1%).

Indikacije za transplantaciju srca

ACC/AHA smjernice ukljuuju sljedee smjernice za transplantaciju srca:

- Refraktorni kardiogenini ok koji treba intra-aortnu balonsku pumpnu protupulsaciju ili

pomoni ureaj u lijevoj ventrikuli (LVAD);

- Kardiogenini ok koji treba neprekidnu intravenoznu inotropnu terapiju (npr. dobutamin,

milrinon itd);

- Vrh granica VO2 (VO2max) manja od 10 mL/kg po minuti;

- NYHA klasa III ili IV unato maksimiziranoj terapiji i resinkronizacijskoj terapiji;

- Ponovne smrtno opasne aritmije lijeve ventrikule unato ugradivom sranom defibrilatoru,
antiaritminoj terapiji ili kateterskoj ablaciji;

- Zavrni stadij kongenitalnog zastoja srca bez ikakvog dokaza za plunu hipertenziju;

- Refraktorna angina bez potencijalnih medicinskih ili kirurkih opcija.

Slino, Europsko kardioloko udruenje opisuje niz uvjeta koji se moraju ispuniti prije uzimanja
transplantacije srca u obzir, koji su vie specifini i ukljuuju funkcionalne, strukturalne i
simptomatine parametre;

- Ozbiljni simptomi, sa dispnejom u mirovanju ili sa minimalnim naporima (NYHA klasa III ili
IV);

- Epizode zadravanja tekuine (pluna ili sistemska kongestija, periferalni edem) ili epizode
smanjenog sranog uinka pri mirovanju (periferalna hipoperfuzija);

- Objektivni dokaz teke srane disfunkcije (barem jedne od sljedeih): izbacivanje frakcije
lijeve ventrikule manje od 30%, pseudonormalni ili restrikcijski mitralni uzorak prilijevanja na
Doppler ehokardiografiji, visoki lijevi i/ili desni ventrikularni ispunski tlak koji teko nateuje
funkcionalni kapacitet to se vidi po jednom od sljedeeg: nemogunost vjebanja, 6-minutni
daljinski test hodanja manje od 300 metara (ili manje kod ena ili pacijenata u dobi od 75 godina
ili starije), ili vrhunac unosa kisika manji od 12- 14 mL/kg/min;

- Jedna ili vie hospitalizacija zbog zastoja srca u proteklih 6 mjeseci.

Pred-transplantacijska procjena

Mnogi od kriterija koji definiraju pogodnost za transplantaciju srca su nekako subjektivni te se

primarno fokusiraju na postojee hemodinamine podatke i NYHA klasifikaciju. No, znatan
postotak pacijenata sa tekim postojeim hemodinaminim abnormalnostima bi mogao jo
poivjeti. Nadalje, NYHA klasifikacija kao mjera funkcionalnog kapaciteta je subjektivan i esto
neprecizan indeks, koji moe varirati od dana do dana ovisno o kratkotrajnim faktorima. Alati za
poboljavanje stratifikacije (uslojavanja) rizika kod pacijenata sa zastojem srca su veoma vani
za osiguravanje da su samo pacijenti sa visokom vjerojatnosti od dobivanja koristi podvrgnuti
rizicima transplantacije srca. Kod pacijenata sa zastojem srca, uobiajeno se koristi nekoliko
metoda kako bi se objektivno procijenila tetna prognoza samo sa terapijom lijekovima.

Kapacitet vjebe prema procjeni vrh-toke VO2 (VO2max)

Kapacitet vjebe prema procjeni VO2max je dinamina objektivna varijabla koja procjenjuje
srane rezerve i periferalne adaptacije na reducirani srani uinak (minutni volumen) preciznije
od NYHA klasifikacije. Generalno se smatra zlatnim standardom za uspostavljanje jaine
funkcionalnog sranog oteenja te zbog kojeg se pacijent aktivno uzima u obzir za
transplantaciju. Pacijenti sa ouvanim kapacitetom vjebe (vrh-toka vjebe VO 2 vie od 14
mL/min/min) unato tekom postojeem hemodinamikom oteenju, imaju kapacitet
preivljavanja i funkcionalnosti jednak onome kod transplantiranih pacijenata. tovie, pacijenti
sa kompenziranim sranim zastojem i pretpostavljenom najviom potronjom kisika manjom od
14 mL/kg/min ili < 50% smatraju se dovoljno pogodnima za transplantaciju. Ovaj pristup nalae
da se transplantacija srca moe sigurno odloiti kod ambulatornih pacijenata sa tekom
disfunkcijom lijeve ventrikule i najviom potronjom kisika veom od 14 mL/kg/min. Terapija
beta-blokatorima je poboljala stopu preivljavanja kod pacijenata sa sistolikim zastojem srca
ukljuujui pacijente sa veoma niskim VO2max, snieno ak do 10 mL/kg po minuti. Prognostika
mo VO2max je u poetku bila potvrena prije nairoke primjene beta-blokatora, no nekoliko
istraivanja je pokazalo neprekidnu korisnost VO2 u modernom dobu lijekova sa koritenjem
beta-blokatora. Sa trenutnom terapijom za zastoj srca, koja je utemeljena na vrstim dokazima,
koja ukljuuje beta-blokatore, spironolakton, angiotenzin konvertirajue enzimske inhibitore i

ureaje (npr. ugradivi kardioverter-defibrilator i terapija srane resinkronizacije), VO2max 10

mL/kg/min radije nego tradicionalnu prekidnu vrijednost 14 mL/kg/min, mogla bi biti puno

korisnija za stratifikaciju rizika u doba ureaja. Noviji radovi su ukazali da bi ventilatorna

uinkovitost (VE/VCO2) mogla biti jai prognostiki faktor nego VO 2max. ini se da je
ventilatorna uinkovitost efektivnija kod stratifikacije rizika za pacijente sa nepogodnim
vrhunskim omjerima respiratorne izmjene (RER-ovi), koji se koriste za potvrdu da je anaerobni
prag dosegnut. Konano, prikazano je da ventilatorna uinkovitost odrava prognostike
vrijednost bez obzira na indeks tjelesne teine, drugi potencijalni konfuzni faktor koji moe
ograniiti interpretaciju VO2max.

Kardiopulmonarno testiranje vjebe je relativno specijalizirani test, te rutinski nije dostupan

izvan transplantacijskih centara. Takoer bi bilo preskupo i nepraktino pratiti sve pacijente sa
zastojem srca sa punim testiranjem vjebe. Testiranje vjebe takoer prua pojedinu perspektivu
izvedbe i prognoze. Kako bi ispunili ovaj uvjet, razvijeno je nekoliko rizinih ljestvica kako bi
lijenici lake identificirali pacijente sa zastojem srca ija je teina bolesti dovoljna da se uzmu u
obzir za transplantaciju. Dvije najpoznatije i najvie koritene za uznapredovalu populaciju sa
zastojem srca su Heart Failure Survival Score (HFSS Rezultat preivljavanja zastoja srca) i
Seattle Heart Failure Model (SHFM Seattle model zastoja srca).

HFSS Rezultat preivljavanja zastoja srca

Ovaj rezultat je deriviran iz multivarijabilne analize od 268 ambulatornih pacijenata koji su uzeti
u obzir za transplantaciju od 1986. do 1991. godine te je potvren kod 199 slinih pacijenata od
1993. do 1995. godine. Prediktori preivljavanja u HFSS-u ukljuuju:

- Prisutnost ili odsutnost bolesti koronarne arterije;

- Mirni otkucaji srca;

- Frakcija izbacivanja lijeve ventrikule;

- Prosjeni arterijski krvni tlak;

- Prisutnost ili odsutnost kanjenja intraventrikularnog provoenja na ECG-u;

- Serum natrij;

- VO2max

Rezultati se kategoriziraju u nisko-rizine (rezultat 8.1), srednje-rizine (rezultati 7.2 i < 8.1)
te visoko-rizine (< 7.2). Pacijenti u srednje-rizinim i visoko-rizinim grupama (jednogodinje
preivljavanje od 72%, odnosno 43%) e najvjerojatnije umrijeti ili im je potrebna hitna
transplantacija u sljedeoj godini; oni bi trebali biti uzeti u obzir za transplantaciju srca ako ne
postoje nikakve kontraindikacije. Transplantacija se moe sigurno odgoditi kod pacijenata u
nisko-rizinoj grupi (stopa preivljavanja od 93% u jednoj godini). Zabiljeeno je da HFSS
izvedbom nadilazi vrhunsku potronju kisika za izbor transplantacije srca u trenutnoj eri lijeenja
pomou ureaja za ventrikulu.

Seattle model sranog zastoja (SHFM)

SHFM daje procjenu prognoze za ambulatorne pacijente sa uznapredovalim zastojem srca. Ovaj
model bazira se na dobi, spolu, NYHA klasi, teini, izbacivanju frakcije, krvnom tlaku,
lijekovima, nekim laboratorijskim vrijednostima te drugim klinikim informacijama. Nadalje,
model je inkorporirao uinak novijih terapija sranog zastoja na preivljavanje, ukljuujui ICD-
ove i CRT. Model prua preciznu procjenu od 1-, 2- i 3-godinjeg preivljavanja sa koritenjem
klinikih, farmakolokih, ureajskih i laboratorijskih karakteristika. Dostupno je na internetu
(http://depts.washington.edu/shfm, pristupljeno 24. oujka 2014.) te kao aplikacija za rune
elektronike ureaje. Takoer dozvoljava evaluaciju procijenjenog uinka intervencija na
prognozu individualnog pacijenta. Model je takoer bio u mogunosti pruiti informacije o
vjerojatnom modalitetu smrtu meu ambulatornim pacijentima sa zastojem srca. SHFM je
razvijen u ambulatornoj populaciji sa sranim zastojem te postoji zabrinutost da bi moglo
precijeniti preivljavanje kod populacije sa uznapredovalim sranim zastojem. No, ovo ostaje
korisna metoda za procjenu preivljavanja pacijenata sa sranim zastojem.
Naposljetku, nedavno je zabiljeeno da rezultat Indeksa za predvianje mortaliteta nakon
transplantacije srca (IMPACT) predvia kratkoroni i dugoroni mortalitet nakon transplantacije
srca.

Napori za kombiniranjem procjene rizika od mortaliteta od sranog zastoja sa predvianjem

ishoda nakon transplantacije bi moglo pruiti prilike kako bi se nadalje poboljali mreni ishodi
nakon transplantacije kroz razvoj ocjene srane raspodjele.

Kontraindikacije transplantacije srca

Nakon to se u obzir uzme pitanje je li ili nije pojedinac dovoljno bolestan kako bi se
razmotrila transplantacija, sljedee pitanje koje se mora postaviti je to je li ili nije pacijent
previe bolestan za transplantaciju. Poboljavanje sranog statusa, da bi na kraju pacijent umro
od zatajenja jetre, ne bi se mogao smatrati pravednim koritenjem ionako rijetkog resursa.
Sljedee okolnosti su tipino uzete kao apsolutne kontraindikacije transplantaciji srca:

(I) Napredno ireverzibilno bubreno zatajenje sa Cr > 2 ili klirens kreatinina < 30-50 mL/min
bez planova za istovremenu transplantaciju bubrega;

(II) Napredna ireverzibilna bolest jetre:

(III) Napredna ireverzibilna pluna parenhimalna bolest ili (FEV1 < 1 L/min);

(IV) Napredna ireverzibilna hipertenzija plune arterije (sistolini tlak plune arterije > 60
mmHg, pluni vaskularni otpor > 4-5 drvnih jedinica unato vazodilatorima) zbog rizika od
akutnog zatajenja desne ventrikule ubrzo nakon transplantacije od nedovoljne prilagodbe srca
donora na visoke plune vaskularne otporne tlakove;

(V) Povijest solidnih organskih ili hematolokih malignosti unutar posljednjih 5 godina zbog
vjerojatnosti povratka.

Sljedee se generalno smatraju relativnim kontraindikacijama za transplantaciju srca zbog

reverzibilnosti bolesti ili zbog manjka direktnog uinka na transplantirani organ.

(I) Teka periferalna vaskularna bolest;

(II) Teka cerebrovaskularna bolest;

(III) Teka osteoporoza;

(IV) Teka pretilost (BMI > 35 kg/m2) ili kaheksija;

(V) Akutna pluna embolija;

(VI) Aktivna infekcija (iskljuujui infekcije povezane sa LVAD-om);

(VII) Starija dob ( > 70 godina);

(VIII) Psiholoka nestabilnost (npr. PTSP);

(IX) Aktivno ili nedavno (unutar 6 mjeseci) uzimanje supstanci (alkohol, kokain, opijati,
duhanski proizvodi itd.);

(X) Diabetes mellitus sa krajnjim oteenjem organa;

(XI) Nedostatak drutvene potpore ili dovoljnih resursa za doputanje trajnog pristupa
imunosupresivnim lijekovima i este medicinske kontrole.

Alosenzitizacija na antitijela ljudskog leukocitnog antigena (HLA) moe predstavljati poseban

problem, te takoer moe iskljuiti podobnost za transplantaciju. Daljnji detalji o ovoj temi su
iza opsega ovog rada, no nedavno su razjanjeni u drugim radovima.

Ujedinjena mrea dijeljenja organa (UNOS) i lista transplantacije srca

Na temelju njihovih medicinskih uvjeta, UNOS svim kandidatima za transplantaciju dodijeljuje

status. Najvii status, 1A, dobivaju pacijenti koji su ozbiljno bolesti, u bolnici, na visokim
dozama inotropnih lijekova (specifine doze su definirane) te ha mehanikoj cirkulatornoj
potpori kao LVAD, te za koje se smatra da bi preivjeli jo manje od mjesec dana bez
transplantacije. Pacijenti sa statusom 1B su stabilni na inotropnoj terapiji sa niim dozama ili na
mehanikoj potpori, te mogu biti u bolnici ili kod kue. Pacijenti sa statusom 2 su stabilni i
ambulatorni i nisu na inotropnim lijekovima. Prioritet su pacijenti sa statusom 1A te oni koji
najdue ekaju. Nacionalno srednje vrijeme ekanja prema statusu UNOS-a na listama prema
podatcima od 2003. do 2004. godine je sljedee: 49 dana za status 1A, 77 dana za status 1B i 308
dana za status 2. No, ovo je uvelike pod utjecajem nekoliko faktora. Naprimjer, pacijenti sa
krvnom grupom 0 ekaju znatno due nego pacijenti sa drugim krvnim grupama kao AB.
Pacijenti sa statusom 2 koji imaju krvnu grupu 0 mogu godinama ekati pogodnog donora
organa, te za sve praktine namjene, oni su izlistani bez ikakve realne prilike za transplantaciju te
bez promjena prioriteta kao rezultat deterioracije medicinskog statusa. Zbog veoma malo
donorskih organa i sve vee liste za transplantaciju, vano je da srani transplantacijski program
paljivo pregleda i odabere potencijalne primatelje organa. Od ogromne je vanosti uinkovito
koritenje ovog ogranienog resursa; treba se izbjegavati bacanje organa dostupnih za
suboptimalne primatelje. IMPACT rezultat je nedavno razvijen i potvren od strane UNOS-a
kako bi se pomoglo kod procjene preivljavanja nakon transplantacije srca.

Upravljanje pacijentima na listi ekanja

Postoji znaajan razvoj i neprekidno istraivanje kod poboljavanja upravljanja pacijentima sa

zastojem srca koji su uzeti u obzir za transplantaciju. Ova podruja su fokusirana na neprekidno
poboljavanje u ishodima sa LVAD tehnologijama za upravljanje pacijentima na
transplantacijskoj listi ekanja, ili kao alternativa transplantaciji kod pacijenata koji nisu
kandidati za transplantaciju.

Mehanika cirkulatorna potpora

Mehanika cirkulatorna potpora je namijenjena za pacijente koji se nalaze na listi za

transplantaciju te koja ih odrava na ivotu dok ekaju (most do transplantacije). Za ostale, to je
ciljna terapija jer ovi pacijenti nisu kandidati za transplantaciju, nego bi im samo taj ureaj
mogao poboljati i produiti ostatak ivota. No, postoji otprilike dvaput vipe pacijenata sa
uznapredovalim zastojem srca koji ekaju na transplantaciju nego ima dostupnih donora. Unato
paralelnim napretcima kod ugradnje ureaja u ventrikulu, otprilike 8% ovih pacijenata umre
ekajui pogodan transplantat. Uloga mehanike cirkulatorne potpore kod pacijenata pogodnih
za transplantaciju se uvelike poveala tijekom dva protekla desetljea. Podatci od
Internacionalnog udruenja za transplantaciju srca i plua pokazuju da je 28% primatelja
transplantata izmeu 2006. i 2012. godine imalo ventrikularni pomoni ureaj, to je veliki
porast sa 12% izmeu 1992. i 2000. godine. Preivljavanje na transplantacijskoj listi ekanja je
takoer nedavno prikazano kao superiorno prema preivljavanju na inotropima ili intra-aortnom
balonskom pumpom, ukazujui da doktori sve vie koriste LVAD kao terapiju koja maksimizira
anse preivljavanja za mnoge kandidate. Itekako poveano preivljavanje pomou LVAD-a
tijekom proteklog desetljea je takoer povealo i entuzijazam za ovu opciju koja slui kao most
prema transplantatu. Napokon, trenutna UNOS-ova polica o transplantaciji organa za kandidate
koji su na LVAD potpori bi mogla imati ulogu u sve veem iskoritavanju. Unato poboljanjima
u ishodima nakon LVAD-a, postalo je kritino pitanje je li ovo nosi poveani rizik nakon
transplantacije. Naprimjer, sama dodatna sternotomija bi oekivano mogla imati tetne uinke na
post-transplantacijske ishode. Nasreu, zabiljeeno je izvrsno kratkorono i dugorono post-
transplantacijsko preivljavanje nakon LVAD-a u sadanjem dobu te trajanje LVAD potpore ne
nosi dodatne rizike. UNOS podatci su takoer prikazali slino post-transplantacijsko
preivljavanje nakon LVAD-a, unato biljeenju poveanog koritenja starih donora u ovoj
populaciji. Donneyong i suradnici su takoer objavili rezultate retrospektivne, sklonosti-uparene
analize podataka UNOS-a, u kojem koritenje HeartMate II prije transplantacije nije bilo
povezano sa statistiki znaajnom razlikom u 30-dnevnom ili 1-godinjem post-
transplantacijskom mortalitetu. Vrijedi zabiljeiti da je pronaena poveznica izmeu koritenja
HeartMate II prije transplantacije i 64% nieg rizika od mortaliteta meu pacijentima koji su
preivjeli prvu godinu nakon transplantacije. No, druga analiza UNOS podataka je pronala da je
prilagoeni 1-godinji post-transplantacijski mortalitet bio vii meu pacijentima sa LVAD-
ovima usporeen sa pacijentima sa inotropima, ukazujui da bi istinski uinak potrebe za LVAD-
om prije transplantacije na ishod mogao zahtijevati dodatnu analizu.

Inotropna terapija

Inotropni lijekovi, koji ukljuuju intravenozni dobutamin i milrinon, koriste se za odravanje

krajnje funkcije organa. Ova intervencija moe se koristiti kao most dok pacijent ne dobije
transplantat ili LVAD. Inotropna terapija se uobiajeno koristi za prikrivanje te je za ovu terapiju
prikazano da poveava rizik od mortaliteta, to je oko 50% na 6 mjeseci te gotovo 100% na 1
godinu. Pacijent koji treba inotropnu infuziju bi se trebao uzeti u obzir za hospicij ako nije
kandidat za transplantaciju ili pomoni ureaj.

Rezultati transplantacije srca

Detaljne informacije o rezultatima transplantacije srca su objavljene u godinjoj objavi

Internacionalnog udruenja za transplantaciju srca i plua te se itatelj moe posluiti ovim
izvanrednim resursima za dodatne informacije izvan kratkog sadraja ovog rada.
Preivljavanje nakon transplantacije srca je sada izvanredno. Jednogodinja stopa preivljavanja
je oko 90%, 5-godinja oko 70%, no samo 20% preivi preko 20 godina ili vie. Kvaliteta ivota
nakon transplantacije srca je takoer izvrsna te se pacijenti esto mogu vratiti radu, bez obzira na
njihovu struku. Vodei uzrok smrzi nakon transplantacije srca je malignost, nakon koje slijedi
koronarna arterijska vaskulopatija (CAV), te nakon ove dvije dolazi zatajenje transplantata. Neki
pacijenti razviju disfunkciju lijeve ventrikule i zastoj srca nepoznatog uzroka. Drugi razviju
odbijanje posredovano antitijelima; posljednjih godina ovo se sve vie brzo prepoznaje, no
lijeenje jo uvijek ostaje izazov. Akutno odbijanje, koje je bilo jedno od glavnih uzroka smrti,
sada se rijetko pokazuje zbog modernih naina lijeenja.

Komplikacije

Glavni uzroci kasnog morbiditeta i mortaliteta su infekcije, kronina bolest bubrega,

vaskulopatija sranog transplantata (CAV) i malignost. tetni uinci imunosupresivnih lijekova
jo su uvijek problematini. Ovi ukljuuju infekciju, malignost, osteoporozu, kroninu bubrenu
toksinost, hipertenziju i neuropatiju.

Koronarna arterijska vaskulopatija (CAV)

CAV je bio najvei problem kada je zapoela transplantacija srca te nastavlja biti velika briga i
fokus istraivanja. Precizni molekularni mehanizam za razvijanje vaskulopatije nije poznat. I
imuni i neimuni mehanizmi su ukljueni u progresiju vaskulopatije. Koronarna vaskulopatija
razvija se kod 30% do 40% primatelja sranog transplantata unutar 5 godina, te se s godinama ta
pojava nije smanjila. No, vjerojatno manje od 5% ovih pacijenata umire ili ak treba bypass ili
stent te se problem rjeava na isti nain kao i uroena ateroskleroza.

Infekcijske komplikacije

Infekcija je esta kod primatelja organa. Tipovi infekcija koje se oekuju kod primatelja sranog
transplantata, ovise o vremenu od transplantacije. Ovo se dogaa zato jer intenzitet danih
imunosupresiva direktno varira sa tendencijom od odbijanja, te tendencija za odbijanjem se
smanjuje s vremenom. Bakterije i virusi su odgovorni za vie od 80% infekcija nakon
transplantacije. Najee bakterijske infekcije rano nakon transplantacije su bolnike,
uzrokovane inficiranim intravaskularnim kateterima ili linijama, ili gram-negativnim upalama
plua.

Bubrena disfunkcija

Imunosupresivna terapija sa kalcineurinskim inhibitorima je poboljala i funkcije transplantata i

preivljavanja kod transplantacije. No, nefrotoksinost uzrokovana kalcineurinskim inhibitorima
ostaje ozbiljan medicinski problem. Kronina kalcineurinska inhibitorska nefrotoksinost je
karakterizirana smanjenjem brzine glomerularne filtracije (GFR), dovodne arteriolopatije i
prugaste tubulointersticijalne fibroze. Najvei pad GFR-a sa ciklosporinom dogaa se u prvih 3
do 6 mjeseci. Oko 10% primatelja sranog transplantata razvije bolest bubrega u etvrtom stadiju
(sa GFR-om < 30 mL/min) te trebaju transplantaciju bubrega ili bubrenu nadomjesnu terapiju
zbog koritenja kalcineurinskih inhibitora za imunosupresiju. Bliski monitoring takrolimusa i
ciklosporinskih krvnih razina je veoma vano kako bi se ograniio progresivni pad bubrene
funkcije, zato jer nije poznato lijeenje za sprijeavanje ili ponitavanje nefrotoksinosti. U
vrijeme transplantacije, inicijacija takrolimusa ili ciklosporina se postoperativno odgaa kod
pacijenata sa visokim rizikom od nefrotoksinosti, te bi se indukcijska terapija (kao antitimocit
globulin ili antagonist IL-2 receptora kao baziliksimab) mogla koristiti za doputanje odgode ili
minimizacije nefrotoksinih kalcineurinskih inhibitora.

Malignost

Nakon transplantacije srca, malignost se moe identificirati kod 3% do 18% primatelja, sa

procijenjenim rizikom od 1% do 2% godinje. Na ljestvici glavnih uzroka smrti nakon
transplantacije srca, nalazi se na drugom mjestu, odmah do koronarne vaskulopatije, te je
odgovorna za 10% do 23% smrti. Kona malignost je najei tip, koji se moe vidjeti do 17%
pacijenata, sa predominancijom karcinoma ploastih stanica. Post-transplantacijski
limfoproliferativni poremeaj (PTLD) je esto fatalna komplikacija, koja se dogaa od 1.7% do
6% primatelja sranog transplantata. Vrh toka pojave PTLD-a je 3 do 4 mjeseca nakon
transplantacije. Primijeena je jaka povezanost PTLD-a sa Epstein-Barr virusom u nekoliko
nizova. Pokazalo se da koritenje OKT3, koji bi mogao dobro natetiti stopi odbijanja, pak
poveava rizik od limfoma, vie od osmostruko. Ova veza ostaje sporna te je predmet rasprave.
OKT3 se rijetko koristi u trenutnoj klinikoj praksi.

Zakljuci

Transplantacija srca nastavlja napredovati sa uzbudljivim novim napretcima u predoperativnom,

perioperativnom i postoperativnom upravljanju pacijentima sa transplantiranim srcem.
Poboljanja u imunologiji i ouvanju organa e vjerojatno poboljati njegu. Za paljivo odabrane
pacijente, transplantacija srca nudi jako poveano preivljavanje i kvalitetu ivota. Novi naini
upravljanja imunosupresivima i bolje razumijevanje imunobiologije su kljuevi za sukob sa
postojeim problemima kod odbijanja transplantata. U nadolazeim godinama, ogranienja kod
dostupnosti donorskih organa te njihovo ouvanje, zajedno sa imunosupresijom, biti e vana
podruja za poboljanja. U novije vrijeme, tehnoloki razvijeniji mehaniki potporni ureaji,
transplantacija matinih stanica i poboljano medicinsko lijeenje su podruja istraivanja koja
eksponencijalno rastu te bi ih trebalo nastaviti istraivati kao alternative transplantaciji kod
pacijenata sa zastojem srca. Budunost je obeavajua za mnoge pacijente koji pate od tekog
zastoja srca.