25. 12. 2022.

17:09 Sedacija agitiranog pacijenta - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

Donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

ODJELJAK 13 - Sedacija i delirij
57
Sedacija agitiranog pacijenta
Randall Wood i Jin H. Han
POZADINA
Liječnici hitne pomoći često se pozivaju da pruže njegu uznemirenim, nasilnim i borbenim
pacijentima. Ti pacijenti predstavljaju značajnu sigurnosnu prijetnju sebi i pružateljima usluga
koji se o njima brinu; nadalje, njihova uznemirenost može spriječiti dijagnostičku obradu i
odgoditi njegu koja potencijalno može spasiti život. Kemijska sedacija često je neophodna kako
bi se osigurala sigurnost pacijenta i pružatelja usluga te kako bi se ubrzala dijagnostička obrada.
Akutna nediferencirana agitacija može se široko klasificirati u medicinsku, toksikološku ili
psihijatrijsku etiologiju (tablica 57.1). Može se pojaviti sa širokim spektrom ozbiljnosti; pacijenti
mogu biti uznemireni, ali kooperativni ili opasno borbeni. Sindrom uzbuđenog delirija (ExDS),
koji se također naziva i agitirani delirij, nedavno je prepoznat sindrom koji predstavlja najteži
oblik agitacije. ExDS može biti potaknut gotovo svim psihijatrijskim ili medicinskim stanjem,
lijekom, toksinom ili biokemijskom ili fiziološkom promjenom. 1  Pacijenti s ExDS-om su obično
mladi muškarci; pojavljuju se u hiperadrenergičkom autonomnom stanju karakteriziranom
hipertermijom, tahikardijom, neosjetljivošću na bol i nadljudskom snagom. 1 ExDS je povezan s
povećanjem smrtnosti i predstavlja istinsku hitnu medicinsku pomoć koja zahtijeva hitnu pomoć.
TABLICA 57.1  Diferencijalna dijagnoza za akutnu nediferenciranu agitaciju

SMJERNICE UPRAVLJANJA
https://doctorlib.info/therapy/emergency/58.html 1/5
25. 12. 2022. 17:09 Sedacija agitiranog pacijenta - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

Iako je sedacija kritična komponenta liječenja akutne agitacije u odjelu hitne pomoći (ED),
zdravstveni radnici trebaju imati na umu da ti pacijenti doživljavaju osobne, psihološke i
medicinske krize te da zaslužuju poštovanje i dostojanstvo. Prije davanja sedativa treba pokušati
s tehnikama deeskalacije, kako verbalnim tako i okolišnim (tj. gašenjem svjetla, smanjenjem
okolne buke). Takve tehnike mogu biti neuspješne kod jako uznemirenih (ili borbenih) pacijenata,
od kojih će nekima možda biti potrebno fizičko obuzdavanje prije kemijske sedacije. Ako se
koristi tjelesno sputavanje, ono treba biti najkraće moguće vrijeme; postavljanje vezanog
pacijenta u potrbuški položaj treba izbjegavati jer je to povezano s povećanom smrtnošću. 2
Benzodiazepini i antipsihotici najčešće su korištena farmakološka sredstva za sedaciju agitiranog
bolesnika (tablica 57.2). Iako intravenska (IV) primjena ovih lijekova omogućuje brzi početak,
ovaj put doziranja može biti izazovan i nesiguran kod borbenih i nekooperativnih pacijenata. Iz
tog razloga, intramuskularne (IM) formulacije se često koriste u početku dok se ne uspostavi IV.
Oralna primjena benzodiazepina i antipsihotika rijetko se daje u akutno agitiranih bolesnika, ali
se može razmotriti u onih koji surađuju. 3
TABLICA 57.2  Sredstva za akutnu nediferenciranu agitaciju u hitnoj službi

IV, intravenozno; IM, intramuskularno; PO, usmeno. Razmotrite korištenje nižih doza za starije
bolesnike. Prilagođeno iz Vilke GM, et al.  J Forensic Leg Med.  2012;19:117–121; i Wilson MP, et
al.  West J Emerg Med.  2012;13:26–34.
LIJEKOVI KORIŠTENI ZA SEDATACIJU JAKO UZBUDBENOG PACIJENTA HITNE
PRIJEVOZA
Benzodiazepini
Benzodiazepini imaju dugu povijest upotrebe u liječenju agitacije. Ova klasa lijekova veže se za
receptor podtipa gama-aminomaslačne kiseline β (GABA-β)—primarni inhibitorni neurotransmiter
središnjeg živčanog sustava—i ispoljava sedativne, hipnotičke, anksiolitičke, antikonvulzivne,
amnestičke i mišićne relaksacijske učinke. 4  Lorazepam i midazolam su najčešće korišteni i
najbolje proučeni benzodiazepini za liječenje akutne agitacije jer imaju predvidljiv početak
djelovanja kada se daju u IM obliku. Diazepam, klordiazepoksid i klonazepam rijetko se koriste u
akutnom liječenju agitacije jer imaju dulji poluživot i nedosljednu IM apsorpciju. 5 Midazolam ima
brži početak i kraće djelovanje od lorazepama, osobito kada se daje IM; međutim, bolesnici koji
primaju midazolam mogu zahtijevati češće ponovno doziranje zbog njegovog kraćeg
poluvijeka. 6 , 7
Doziranje IM i IV midazolama i lorazepama navedeno je u tablici 57.2. Protokoli preporučuju
doziranje midazolama od 2 do 5 mg IV svakih 5 do 10 minuta. 8 , 9  Serijsko doziranje, međutim,
mora se koristiti oprezno, jer može povećati rizik od respiratorne depresije, za koji je prijavljeno
da iznosi čak 13% uz korištenje ovog protokola. 9  Srećom, ova ozbiljna nuspojava obično je
prolazna; 5 , 9 , 10  , međutim, može biti češći u bolesnika s intoksikacijom etanolom ili opijatima,
pa ga treba koristiti s oprezom u ovoj populaciji. Dodatne nuspojave benzodiazepina uključuju
ataksiju, vrtoglavicu i sniženi krvni tlak, osobito u bolesnika koji su hipovolemični.

Benzodiazepini bi trebali biti rezervirani za pacijente čija je agitacija jaka i koji predstavljaju
neposrednu prijetnju sebi ili drugima. Također mogu biti korisni kod pacijenata koji prestaju
uzimati etanol ili benzodiazepine ili onih koji su uzimali stimulanse kao što su amfetamini ili
kokain. 11  Za agitirane pacijente s delirijem, rizici i koristi od uporabe benzodiazepina, koji mogu
pogoršati delirij, moraju se pažljivo odvagnuti. 12
Tipični antipsihotici
Tipični ili antipsihotici prve generacije imaju dugu povijest upotrebe u liječenju agitacije.
Haloperidol i droperidol su butirofenonski antipsihotici velike snage koji prvenstveno
antagoniziraju dopaminski receptor D2. Unatoč svojim nuspojavama (o kojima se govori u
nastavku) i dostupnosti atipičnih antipsihotika novije generacije, haloperidol i droperidol još
uvijek se naširoko koriste za kontrolu agitacije. Imaju relativno mali učinak na
hemodinamiku 13  i mogu se davati oralno, intramuskularno i intravenski.
Iako se haloperidol češće koristi za agitaciju, droperidol nudi nekoliko prednosti. Droperidol može
imati brži početak djelovanja i kraće vrijeme poluživota kada se daje intramuskularno. 14 U
jednoj randomiziranoj kontroliranoj studiji koja je uspoređivala droperidol 5 mg IM s
haloperidolom 5 mg IM, droperidol je postigao bržu kontrolu agitacije pacijenta bez relativnog
povećanja nuspojava. 15 U usporedbi s IM haloperidolom, IM droperidol također može trajati duže
https://doctorlib.info/therapy/emergency/58.html 2/5
25. 12. 2022. 17:09 Sedacija agitiranog pacijenta - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

i manje je vjerojatno da će zahtijevati ponovno doziranje. 16 Doze za haloperidol i droperidol

navedene su u tablici 57.2. Za postizanje odgovarajuće sedacije može biti potrebno serijsko
doziranje (tj. svakih 5 do 10 minuta); ukupne doze veće od 20 mg povezane su s povećanim
nuspojavama i imaju ograničenu inkrementalnu korist. 6 , 17 , 18
Jedna od najstrašnijih nuspojava i droperidola i haloperidola je produljenje QT intervala i
torsades de pointes, osobito kada se ovi lijekovi daju intravenski iu višim dozama. 19 , 20  Zbog
izvješća o srčanoj smrti kao posljedica torsades de pointes, FDA je 2001. godine izdala
upozorenje crne kutije za droperidol koje je ograničilo njegovu upotrebu u kliničkom okruženju.
Ovo upozorenje nije bez kontroverzi. Mnogi su tvrdili da su nuspojave primijećene s droperidolom
bile pri mnogo većim dozama od onih koje se obično koriste za agitaciju. Nekoliko je studija
također pokazalo da je droperidol siguran za upotrebu u dozama koje se obično daju za
agitaciju. 21 , 22 Bez obzira na to, potreban je poseban oprez pri primjeni haloperidola ili
droperidola u bolesnika s poznatim produljenim QT intervalom, koji uzimaju druge lijekove za
produljenje QT intervala ili imaju medicinska stanja koja uzrokuju produljenje QT intervala. Ako
je moguće, potrebno je napraviti 12-kanalni elektrokardiogram prije IV primjene. Ako je
bolesnikov QTc interval >500 milisekundi, treba izbjegavati IV put.
Haloperidol i droperidol također mogu uzrokovati ekstrapiramidalne simptome (EPS)—uključujući
akutne distonične reakcije, akatiziju i pseudoparkinsonizam—zbog njihove blokade dopaminskih
receptora u bazalnim ganglijima. Budući da haloperidol i droperidol imaju relativno malo
antikolinergičkog djelovanja, EPS se javlja u do 20% pacijenata liječenih ovim
lijekovima. 23  Antikolinergički lijekovi poput difenhidramina (25 do 50 mg), benztropina (1 do 2
mg) i promethazina (25 do 50 mg) obično su učinkoviti u liječenju akutnog EPS-a, iako teška
akatizija može zahtijevati benzodiazepine.

Također se pokazalo da Droperidol i Haloperidol snižavaju prag napadaja te ih treba koristiti s

oprezom u bolesnika s poviješću napadaja. Konačno, maligni neuroleptički sindrom (NMS) je
rijetka, ali potencijalno smrtonosna komplikacija ovih lijekova.
Atipični antipsihotici
Olanzapin, risperidon, aripiprazol i ziprasidon opsežno su procjenjivani za liječenje akutne
agitacije u psihijatrijskih pacijenata; njihova je uloga u bolesnika s ED s nediferenciranom
agitacijom manje jasna. Većina atipičnih antipsihotika ima oralnu i intramuskularnu formulaciju,
iako je intramuskularna formulacija možda manje dostupna u hitnoj pomoći.
U usporedbi s tipičnim antipsihoticima, antipsihotici druge generacije ili atipični imaju povoljan
profil nuspojava. Atipični antipsihotici također antagoniziraju dopaminski D2 receptor, ali za
razliku od tipičnih psihotika, oni također antagoniziraju serotoninske 5-HT2, histaminske, alfa i
muskarinske receptore u različitim stupnjevima. Manje je vjerojatno da će izazvati prekomjernu
sedaciju, EPS, produljenje QT intervala i abnormalnosti vitalnih znakova. Međutim, pojavila se
određena zabrinutost u vezi s hipotenzijom i desaturacijom kisika uzrokovanom parenteralnim
olanzapinom koji se koristi u kombinaciji s benzodiazepinima, osobito u bolesnika otrovnih
etanolom. 25 – 27  Slično tipičnim antipsihoticima, NMS je također prijavljen u bolesnika koji su
primali atipične antipsihotike. 28
IZBOR LIJEKA ZA SEDATIVANJE UZBUĐENOG BOLESNIKA

Odabir lijeka za sedaciju agitiranog bolesnika s ED-om može ovisiti o tome koliko brzo treba
postići sedaciju i o željenoj duljini sedacije. Nekoliko randomiziranih kontroliranih ispitivanja
tipičnih antipsihotika istraživalo je njihovu usporedbu s benzodiazepinima kao monoterapijom za
kontrolu agitacije. U jednoj studiji, 111 bolesnika s ED-om s teškom agitacijom liječeno je
midazolamom 5 mg IM, lorazepamom 2 mg IM ili haloperidolom 5 mg IM; navedeno je da
midazolam ima najkraće vrijeme do odgovarajuće sedacije i kraće vrijeme do buđenja u
usporedbi s haloperidolom i lorazepamom. 7  Druga studija uspoređivala je midazolam 5 gm IV s
droperidolom 5 mg IV u 153 agitirana bolesnika s ED-om i dopuštala je ponovno doziranje ovih
lijekova svakih 5 minuta dok se ne postigne odgovarajuća sedacija. 8 Studija je primijetila da je
više pacijenata u skupini koja je primala midazolam postiglo odgovarajuću sedaciju unutar 5
minuta (45% naspram 17%), što sugerira da midazolam može imati brži početak djelovanja od
droperidola. Oba su lijeka imala nuspojave; postojao je trend prema povećanju respiratorne
depresije u skupini koja je primala midazolam (4,1% naspram 0,0%) i distoničnih reakcija u
skupini koja je primala droperidol (0,0% naspram 3,8%). Treća studija uspoređivala je droperidol
IV (2,5 mg za bolesnike <50 kg, 5,0 mg za bolesnike >50 kg) s lorazepamom IV (2,0 mg za
bolesnike <50 kg, 4,0 mg za bolesnike >50 kg) u 202 agitirana bolesnika s ED; ponovno
https://doctorlib.info/therapy/emergency/58.html 3/5
25. 12. 2022. 17:09 Sedacija agitiranog pacijenta - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

doziranje je dopušteno za 30 minuta. 28 Iako je sedacija bila slična za oba lijeka nakon 5 minuta,
veći dio skupine koja je primala droperidol postigao je odgovarajuću sedaciju u kasnijim
vremenskim intervalima. Osim toga, više pacijenata u skupini koja je primala lorazepam
zahtijevalo je ponovno doziranje u usporedbi s skupinom koja je primala droperidol. Niti u jednoj
skupini nije bilo većih nuspojava.
Uloga atipičnih antipsihotika u liječenju akutno agitiranog bolesnika s ED-om manje je poznata.
Do danas je većina istraživanja provedena na pacijentima čija uznemirenost ima psihijatrijski
uzrok; u ovoj su populaciji atipični antipsihotici poput olanzapina, aripiprazola i risperidona
jednako učinkoviti kao i haloperidol i pokazuju nižu incidenciju EPS-a. 29 – 31  Samo je jedno
randomizirano kontrolirano ispitivanje procijenilo ulogu atipičnih antipsihotika u bolesnika s ED s
nediferenciranom agitacijom. Ova studija randomizirala je 144 agitirana bolesnika s ED-om da
primaju midazolam 5 mg IM, droperidol 5 mg IM ili ziprasidon 20 mg IM. 17 Samo 39% u skupini
koja je primala ziprasidon postiglo je odgovarajuću sedaciju unutar 15 minuta u usporedbi sa
69% u skupini koja je primala midazolam i 60% u skupini koja je primala droperidol. 17  Kao
rezultat toga, IM ziprasidon se ne preporučuje za brzu sedaciju agitiranog pacijenta.
Kod agitiranog pacijenta s psihijatrijskom etiologijom, nekoliko je studija pokazalo da butirofenon
u kombinaciji s benzodiazepinom dovodi do poboljšane sedacije s manjim EPS-om od
monoterapije. 23 , 32 , 33  U bolesnika s ED, uloga kombinirane terapije u bolesnika s
nediferenciranom agitacijom ostaje nejasna. Jedna randomizirana kontrolirana studija
uspoređivala je droperidol 10 mg IM, midazolam 10 mg IM i kombinaciju droperidola 5 mg IM +
midazolam 5 mg IM u 91 nasilnog i agitiranog pacijenta s ED-om. 34 Studija nije uočila nikakve
razlike u trajanju agitacije između tri skupine. Međutim, skupina midazolama zahtijevala je više
ponovnih doza kako bi se održala odgovarajuća sedacija; ova skupina također je iskusila
neznačajnu tendenciju razvoja desaturacije kisika, posebno u bolesnika s intoksikacijom
etanolom. Drugo randomizirano kontrolirano ispitivanje uspoređivalo je sam midazolam IV s
midazolamom IV korištenim u kombinaciji s droperidolom 5 mg IV ili olanzapinom 5 mg
IV. 24 Kombinacija droperidol + midazolam ili olanzapin + midazolam bila je povezana sa
značajno kraćim vremenima do odgovarajuće sedacije u usporedbi sa samim midazolamom. Više
pacijenata u skupini koja je primala samo midazolam zahtijevalo je dodatnu sedaciju unutar 60
minuta. Nije bilo razlika u nuspojavama ili duljini boravka u ED. Međutim, nekoliko
retrospektivnih studija izaziva zabrinutost da kombinacija olanzapina s benzodiazepinom može
rezultirati nižim zasićenjem kisikom kada se daje pacijentima s intoksikacijom
etanolom. 35 , 36  Kao rezultat toga, potrebna su dodatna istraživanja kako bi se utvrdila sigurnost
i učinkovitost kombinacije antipsihotika i benzodiazepina u liječenju agitacije u ED.

SAŽETAK PREPORUKA
Na temelju gore navedenih studija mogu se donijeti sljedeći opći zaključci:
Čini se da Droperidol i midazolam postižu najbrži početak sedacije; midazolam, međutim, može
zahtijevati ponovno doziranje ako je potrebna produljena sedacija.
Kombinirana terapija s antipsihotikom i benzodiazepinom pokazala se učinkovitom u upravljanju
agitacijom u psihijatrijskih bolesnika, ali njezina učinkovitost u bolesnika s ED-om s nediferenciranom
agitacijom tek treba biti utvrđena. Primjena midazolama u kombinaciji s droperidolom ili olanzapinom
jednako je učinkovita kao i monoterapija, ali može rezultirati produljenom sedacijom.
Midazolam, bilo da se koristi kao monoterapija ili u kombinaciji s antipsihotikom, može uzrokovati
poremećaj disanja u bolesnika otrovnih etanolom i treba ga koristiti s oprezom.
Nijedna studija o droperidolu nije prijavila torsades de pointes, ali pacijenti koji su primali droperidol
razvili su duži QTc u usporedbi s midazolamom. 8

Ostala sredstva koja se koriste za sedaciju agitiranog pacijenta

Ketamin je disocijativni anestetik koji antagonizira N-metil-D-aspartat receptor. Obično se koristi
u hitnoj pomoći za proceduralnu sedaciju i indukciju intubacije i minimalno utječe na respiratorni
pogon. Nekoliko izvješća o slučajevima pokazalo je da ketamin može biti koristan u liječenju
teške agitacije otporne na antipsihotike ili benzodiazepine. 37 – 39 (prikaz, stručni).
Deksmedetomidin je alfa-2 agonist sedativ koji proizvodi minimalnu depresiju disanja; prednost
ovog sredstva je da pacijenti ostaju lako razdražljivi, čak i kada je njihova agitacija adekvatno
kontrolirana. Dokazi koji podupiru njegovu uporabu ograničeni su na izvještaje o slučajevima
bolesnika s delirium tremensom. 40  Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se utvrdila uloga i
sigurnost i ketamina i deksmedetomidina u liječenju agitacije u ED.

https://doctorlib.info/therapy/emergency/58.html 4/5
25. 12. 2022. 17:09 Sedacija agitiranog pacijenta - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

IZBOR SEDATIVA TEMELJEN NA UZROKU UZNEMIRENOSTI

Nedavno je Američka udruga za hitnu psihijatriju objavila konsenzusnu izjavu o upravljanju
agitacijom u hitnoj pomoći, uključujući specifične vrste agitacije koje mogu zahtijevati određene
sedative. 11 U užurbanoj hitnoj pomoći, međutim, često je izazovno utvrditi uzrok agitacije,
osobito u ranoj fazi bolesti. Uz ovo upozorenje, za agitaciju sekundarnu u odnosu na stimulanse,
benzodiazepini se smatraju lijekovima prve linije. Benzodiazepini bi se također trebali koristiti za
agitaciju sekundarnu nakon prekida uzimanja alkohola i benzodiazepina. Za pacijente pod
utjecajem alkohola, benzodiazepine treba izbjegavati zbog povećanog rizika od respiratorne
depresije; umjesto njega treba koristiti haloperidol ili antipsihotik druge generacije. Za agitaciju
sekundarnu zbog psihijatrijske bolesti, antipsihotici su poželjniji od benzodiazepina, a atipični
antipsihotici su poželjniji od tipičnih antipsihotika. Benzodiazepini se mogu koristiti ako početna
doza antipsihotika nije dovoljna za kontrolu agitacije.Za agitaciju sekundarno hiperaktivnom
deliriju koji nije uzrokovan stimulansom, prekidom uzimanja etanola ili benzodiazepina,
preporučuje se haloperidol ako je potrebna hitna farmakološka kontrola. Benzodiazepini mogu
pogoršati delirijsku komponentu hiperaktivnog delirija i u tim ih slučajevima treba izbjegavati.41
ZAKLJUČAK

Liječenje ozbiljne akutne agitacije u ED-u je izazovno i zahtijeva koordinirane napore između
liječnika hitne pomoći, medicinskih sestara i osoblja. Kada nefarmakološke metode ne uspiju
smiriti pacijenta, intervencija kemijskom sedacijom može osigurati sigurnost pacijenta i osoblja
te olakšati dijagnostičku obradu. Poznavanje sažetih preporuka danih u ovom poglavlju može
pomoći u odabiru najprikladnijeg sedativa

https://doctorlib.info/therapy/emergency/58.html 5/5