PANDUAN

PENGURANGAN PASIEN RISIKO JATUH

A. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Pasien resiko jatuh adalah Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang
serta mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di berbagai
fasilitas layanan kesehatan di rumah sakit. Etiologi Jatuh Ketidaksengajaaan,
Gangguan gaya berjalan, vertigo, serangan jantung, gangguan kognitif, hipotensi
postural dan gangguan visus
B. Tujuan
1.

3.

Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh

2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko
jatuh
Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,
pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan
pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan
Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program
Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

C. Ruang Lingkup
1. Instalasi gawat darurat
2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi rawat jalan
4. Instalasi intensif
5. Instalasi penunjang
D. Faktor Risiko Jatuh
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan

(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Dapat diperkirakan

Tidak dapat
diperkirakan

Intrinsik (berhubungan dengan

kondisi pasien)
Riwayat jatuh sebelumnya

Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis

Gangguan

keseimbangan/mobilitas

Usia > 65 tahun

Osteoporosis

Status kesehatan yang buruk

Status nutrisi

Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)
Lantai
basah/silau,
ruang
berantakan,
pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Kejang
Reaksi individu terhadap obatobatan
Aritmia jantung
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)

E. Hubungan Riwayat Penyakit dengan Terjadinya Jatuh.

1. Penderita pernah mengalami stroke, apabila bagian otak yang terkena adalah
lobus kanan, maka kaki kiri pasien bisa mengalami lumpuh, sehingga kaki
kanan pasien lebih sering dipakai atau untuk bertumpu.
2. Pasien mungkin menderita Osteoartritis, oleh karena itu memerlukan anamnesis
dan pemeriksaan tambahan
3. Pasien menderita DM, penderita DM terkadang memiliki masalah berupa
retinopati diabetik yang dapat menyebabkan visus menurun, sementara
penglihatan

memegang

peranan

penting

dalam

menerima

rangsangan

propioseptif yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan.

4. Pasien menderita penyakit jantung. Penyakit jantung yang biasa terjadi pada
lanjut usia, yaitu penyakit jantung koroner, payah jantung, penyakit jantung
hipertensi, aritmia, dan stenosis aorta. Penyakit jantung tersebut dapat
menyebabkan penurunan curah jantung sehingga terjasi penurunan distribusi
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

oksigen pada seluruh jaringan termasuk otak sehigga bisa menimbulkan sinkop.
Hal tersebut dapat menjadi faktor resiko terjadinya jatuh.
5. Kemungkinan adanya pengaruh menopause, dimana jumlah estrogen menurun,
sehingga aktifitas osteoklas meningkat dan menyebabkan peningkatan degradasi
matriks tulang (osteoporosis), sehingga jika pasien jatuh, gampang terjadi
fraktur dan nyeri.
6. Pengaruh obat-obat terhadap kondisi pasien
a. Penggunaan obat anti hipertensi yang berlebihan dalam jangka panjang
dapat menyebabkan hipotensi ortostatik (tiba-tiba jatuh dari posisi
jongkok/duduk mau berdiri).
b. Obat hipoglikemi oral dapat menyebabkan hipoglikemi akut
c. Penggunaan obat anti hipertensi yang berlebihan dalam jangka panjang
dapat menyebabkan hipotensi ortostatik (pasien tiba-tiba jatuh dari posisi
jongkok / duduk mau berdiri), contoh : diuretik menyebabkan orang
berulang kali harus ke kamar kecil untuk BAK, selain itu dapat pula
menyebabkan syok hipovolemik.
d. Penggunaan obat NSAID untuk mengobati rematik meningkatkan faktor
resiko osteoporosis sehingga apabila pasien jatuh, besar kemungkinan
terjadi fraktur dan nyeri.
7. Anamnesis tambahan
a) Aktivitas pada saat terjatuh
b) Gejala sebelumnya, misalnya rasa pusing, palpitasi, sesak napas, nyeri dada,
lemah, konfusi, inkontinensia, hilangnya kesadaran, menggigit lidah
c) Lokasi terjatuh
d) Saksi saat terjatuh
e) Riwayat medis yang lalu
f) Penggunaan obat
8. Pemeriksaan fisis
a) Tekanan darah dan denyut jantung, saat berbaring dan berdiri
b) Ketajaman visual, lapangan pandang, pemeriksaan low-vision
c) Kardiovaskular
d) Aritmia, murmur, bruit
e) Anggota gerak
f) Penyakit sendi degeneratif, vena varikosa, edema, gangguan kaki (pediatrik),
sepatu yang tidak berukuran sesuai
g) Neurologis
h) Termasuk pemeriksaan cara berjalan dan keseimbangan, misalnya duduk atau
bangkit dari tempat duduk, berjalan, membungkuk, berputar, meraih, menaiki
dan menuruni tangga, berdiri dengan mata tertutup (tes Romberg),tekanan
sterna
9. Pemeriksaan penunjang
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

a.

Pemeriksaan radiologis
1) Foto X-ray pelvis dan genu
2) Foto bone density

b. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah tepi
2) Elektrolit
3) Gula darah
4) Kadar Kalsium
c.

Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)

10. Penatalaksanaan dan Pencegahan

a) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari kasus di atas yaitu dengan menghindari semua yang
menjadi faktor resiko jatuh, seperti faktor lingkungan. Lingkungan yang tidak
kondusif harus dihindari agar pasien aman. Segala aktivitas yang dilakukan
pasien harus diawasi. Hal ini dilakukan agar mencegah terjadinya
kemungkinan terburuk seperti kasus di atas.
Penggunaan obat sehubungan dengan riwayat penyakit pasien harus kita
kontrol dengan memperhatikan waktu pemberian dan besar dosisnya. Apabila
pada pemeriksaan didapatkan fraktur, maka dilakukan terapi operatif. Setelah
tindakan bedah dilakukan, apabila diperlukan rehabilitasi medis maka hal
tersebut dapat dilakukan. Dapat pula diberikan kalsium dan vitamin D secara
oral apabila terdapat tanda-tanda osteoporosis.
1) Operasi.
Jika pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanya fraktur yang
disebabkan karena pasien terjatuh ( terpeleset ) khususnya fraktur tulang
belakang yang mengakibatkan kompresi pada saraf sehingga kedua
tungkai tidak dapat digerakkan,merupakan indikasi untuk dilakukan
operasi mis: fiksasi internal nerve root,spinal cord.
2) Hospitalisasi (perawatan di rumah sakit).
Hal ini bertujuan untuk memudahkan penanganan pasien khususnya
dengan fraktur akut ( immobilisasi ) yang beresiko tinggi yang juga
disertai dengan penyakit kronik,yang membutuhkan perawatan intensif.
3) Operasi mata ( operasi katarak).
Gangguan penglihatan pada pasien ini kemungkinan besar berupa katarak
senilis. Operasi dapat dilakukan jika pasien & keluarganya menyetujui
dan kondisi kesehatan pasien memungkinkan. Tindakan ini bertujuan
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

untuk meningkatkan kualitas hidup pasien yang selama ini terganggu

akibat gangguan penglihatan ( kemungkinan salah satu penyebab pasien
terjatuh ).
Indikasi operasi katarak :
Gangguan penglihatan dengan Snellen aquity ( visus ) 20/50 atau
dibawahnya.
Ketidakmampuan salah satu mata untuk melihat
Kontraindikasi :
Jika penglihatan pasien dapat dikoreksi dengan penggunaan kaca
mata atau alat bantu lainnya.
Kondisi kesehatan pasien tidak memungkinkan.
4) Fisioterapi.
Setelah dilakukan tindakan operasi untuk mengatasi fraktur dibutuhkan
fisioterapi ( rehabilitasi ) yang penting untuk mengembalikan fungsi alat
gerak

dan

mengurangi

disabilitas

selama

masa

penyembuhan.

Penggunaan alat bantu berjalan misalnya tongkat biasanya dibutuhkan

untuk membantu permulaan berjalan kembali dan untuk mendukung
aktifitas sehari-hari lainnya.
5) Perbaikan status gizi.
Penyusunan menu disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien setiap
harinya dan kemampuan untuk mencerna makanan. Pemberian makanan
diberikan secara bertahap.dimulai dengan porsi kecil tetapi sesering
mungkin diberikan.
6) Kontrol penyakit dan penggunaan obat-obatan.
Hindari polifarmasi yang justru lebih banyak menimbulkan efek
samping,khususnya pada pasien beresiko tinggi.
7) Pendidikan keluarga.
Jika fraktur yang diderita oleh pasien mengharuskan immobilisasi untuk
beberapa lama.keluarga harus senantiasa mengawasi,merawat pasien
dengan mencegah pasien terlalu banyak berbaring ( posisi diubah-ubah )
untuk mencegah dekubitus dan penyakit iatrogenik. Berikan perhatian
dan kasih sayang agar pasien tidak merasa terisolasi dan depresi.

Penilaian dan Faktor Resiko

Tatalaksana

Lingkungan saat jatuh sebelumnya

Perubahan lingkungan dan aktivitas untuk

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

mengurangi kemungkinan jatuh berulang

Konsumsi obat-obatan

Review dan kurangi konsumsi obat-obatan

Obat-obat beresiko tinggi (benzodiazepin,

obat tidur lain, neuroleptik, antidepresi,
antikonvulsi, atau antiaritmia kelas IA)
Konsumsi 4 macam obat atau lebih

Penglihatan

Penerangan yang tidak menyilaukan ;

hindari pemakaian kacamata multifokal saat
berjalan ; rujuk ke dokter spesialis mata

Visus < 20 / 60
Penurunan persepsi kedalaman (depth
perception)
Penurunan sensitivitas terhadap kontras
Katarak

Tekanan darah postural (setelah 5 menit

dalam posisi berbarnig / supine, segera setelah
berdiri, dan 2 menit setelah berdiri) tekanan
sistolik turun 20 mmHg (atau 20%),
dengan atau tanpa gejala, segera atau setelah 2
menit berdiri

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar

jika memungknkan ; review dan kurangi
obat-obatan ; modifikasi dan restriksi garam
; hidrasi yang adekuat ; strategi kompensasi
(elevasi bagian kepala tepat tidur, bangkit
perlahan atau latihan dorsofleksi) ; stoking
kompresi ; terapi farmakologis jika strategi
di atas gagal

Keseimbangan dan gaya berjalan

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika

memungknkan ; kurangi obat-obatan yang
mengganggu keseimbangan ; intervensi
lingkungan ; rujuk ke rehabilitasi medik untuk
alat bantu dan latihan keseimbangan dan gaya
berjalan

Laporan pasien
ketidakstabilan

atau

observasi

adanya

Gangguan pada penilaian singakt (uji get up

and go atau performance-oriented assessment of
mobility)

Pemeriksaan neurologis
Gangguan proprioseptif
Gangguan kognitif
Penurunan kekuatan otot

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika

memungknkan ; tingkatkan input proprioseptif
(dengan alat bantu atau alas kaki yang sesuai,
berhak rendah dan bersol tipis) ; kurangi obatobatan yang mengganggu fungsi kognitif ;
kewaspadaan pendamping mengenai adanya
defisit kognitif, kurangi faktor risiko lingkungan
; rujuk ke rehabilitasi medik untuk latihan gaya

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

berjalan, keseimbangan, dan kekuatan

Pemeriksaan muskuloskeletal : pemeriksaan

tungkai (sendi dan lingkup gerak sendi) dan
pemeriksaan kaki

Diagnosis dan tatalaksana penyebab dasar jika

memungknkan ; rujuk ke rehabilitasi medik
untuk latihan kekuatan, lingkup gerakan sendi,
gaya berjalan, dan keseimbangan serta alat
untuk bantu ; gunakan alas kaki yang sesuai ;
rujuk ke podiatrist

Pemeriksaan kardiovaskular

Rujuk ke dokter spesialis jantung ; pemijatan

sinus karotis (pada kasus sinkop)

Sinkop
Aritmia (jika telah diketahui adanya penyakit
kardiovaskular, terdapat EKG yang abnormal, dan
sinkop)

Evaluasi terhadap bahaya di rumah setelah

dipulangkan dari rumah sakit

Rapikan karpet yang terlipat dan gunakan lampu

malam hari, bathmats yang tidak licin, dan
pegangan tangga ; intervensi lain yang
diperlukan

b) Pencegahan
1) Identifikasi faktor resiko
2) Pemeriksaan faktor intrinsik risiko jatuh, assesmen keadaan neurologi,
muskuloskeletal dan penyakit sistemik yang mendasari.
3) Pemeriksaan faktor ekstrinsik, lingkungan rumah yang berbahaya
harus dihilangkan, penerangan rumah harus cukup, lantai datar, tidak
licin, bersih dari benda-benda kecil yang mungkin sulit dilihat. Kamar
mandi dibuat tidak licin, diberi pegangan pada dindingnya
4) Obat-obatan yang menyebabkan hipotensi postural, hipoglikemik atau
penurunan kewaspadaan dapat diberikan secara selektif.
5) Alat bantu berjalan baik berupa tongkat, tripod, kruk atau walker harus
dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan, aman tidak mudah brgeser
serta sesuai dengan tinggi badan lansia
6) Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan (gait)
Penilaian postural sway sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh
pada lansia. Bila goyangan badan pada saat berjalan sangat beresiko jatuh,
maka diperlukan bantuan latihan dari rehabilitasi medik. Penilaian gaya
berjalan juga harus dilakukan dengan cermat :
Apakah penderita menapakkan kakinya dengan baik, tidak mudah
goyah
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

Apakah penderita mengangkat kakinya dengan benar pada saat

berjalan
Apakah kekuatan otot extremitas bawah penderita cukup kuat untuk
berjalan tanpa bantuan
Bila terdapat penurunan dalam kesemuanya diatas maka perlu
dikoreksi.
11. Mengatur / mengatasi faktor situasional
Dari uraian diatas penilaian risiko jatuh pada pasien dapat dilakukan penilaian
sebagai berikut:
a. Untuk pasien dewasa menggunakan skala morse meliputi
N Item Pengkajian
o
1 USIA
a. Kurang dari
60 tahun
b. Lebih dari 60
tahun
c. Lebih dari 80
tahun
2 DEFISIT
SENSORIS
a. Kacamata
bukan bifokal
b. Kacamata
bifokal
c. Gangguan
pendengaran
d. Kacamata
multifokal
e. Katarak /
glaukoma
f. Hampir tidak
melihat/buta
3 AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu
sebagian
c. ADL dibantu
penuh
4 RIWAYAT
JATUH
a. Tidak pernah
b. Jatuh < 1

skor

Pencatatan

0
1
2

0
1
1
2
2
3
0
2
3

0
1
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

tahun
c. Jatuh < 1
bulan
d. Jatuh pada
saat dirawat
sekarang
5 KOGNISI
a. Orientasi baik
b. Kesulitan
mengerti
perintah
c. Gangguan
memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi
PENGOBATAN
DAN
PENGGUNAAN
ALAT
KESEHATAN
a. > 4 jenis
pengobatan
b. Antihipertensi
/ hipoglikemik
/ Antidrepesan
c. Sedatif /
Psikotropika /
Narkotika
d. Infus /
epidural /
spinal / dower
catheter /
traksi
7 MOBILITAS
a. Mandiri
b. Menggunakan
alat bantu
berpindah
c. Koordinasi /
keseimbangan
buruk
d. Dibantu
sebagian
e. Dibantu penuh

2
3

0
2

2
3
3

1
2

0
1

3
4

POLA
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia
urine/feses
c. Nokturia
d. Urgensi/
frekuensi
9 KOMORBIDIT
AS
a. Diabetes /
penyakit
jantung/stroke
/ ISK
b. Gangguan
saraf
pusat/parkinso
n
c. Pasca bedah
0-24 jam
TOTAL SKOR

0
1
2
3

2
3

KETERANGAN :
Risiko Rendah
Risiko Tinggi
Risiko Sangat Tinggi

0
7
8
13

14

CATATAN :
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode :
WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

b. Penilaian risiko jatuh pada anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

10

N
Item
o
Pengkajian
1 USIA
a. Di bawa 3
tahun
b. 3-7 tahun
c. 7-13 tahun
d. > 13 tahun
2 JENIS
KELAMIN
a. Laki-laki
b. Perempuan
3 DIAGNOSA
a. Kelainan
Neurologi
b. Perubahan
dalam
oksigenasi
(Masalah
saluran nafas,
dehidrasi,
anemia,
anoreksia,
sinkop/sakit
kepala, dll)
c. Kelainan
psikis/perilaku
d. Diagnosis lain
GANGGUAN
KOGNITIF
a. Tidak sadar
terhadap
keterbatasan
b. Lupa
keterbatasan
c. Mengetahui
kemampuan
diri
5 FAKTOR
LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh
dari tempat
tidur saat
bayi-anak
b. Pasien

skor

Pencatatan

4
3
2
1
2
1

4
3

2
1

2
1

3
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

11

menggunakan
alat bantu atau
box atau
mebel
c. Pasien berada
di tempat tidur
d. Di luar ruang
rawat
6 RESPON
TERHADAP
OPERASI/OBA
T
a. Dalam 24 jam.
b. Dalam 48 jam
riwayat jatuh
c. > 48 jam
7 PENGGUNAAN
OBAT
a. Bermacammacam obat
yang
digunakan:
Obat sedatif
(kecuali pasien
ICU yang
menggunakan
sedasi dan
paralisis),
Hipnotik,
Barbiturat,
Fenotiazin,
Antidepresan,
Laksans/
Diuretika,
Narkotika
b. Salah satu dari
pengobatan di
atas
c. Pengobatan
lain
TOTAL SKOR

2
1

3
2
1

KETERANGAN :
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

12

Risiko Rendah

7
11
12

Risiko Tinggi

Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada keterangan dengan kode :
1. Setelah pasien jatuh ditulis kode PF (post falls)
2. Perubahan kondisi ditulis kode CC (change of conditions)
3. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ditulis kode WT (On
ward transfer)
4. Setiap minggu ditulis kode WK (weekly)
5. Saat pasien pulang ditulis kode DC (Discharge).
6. Untuk anak-anak setiap pergantian jaga ditulis kode ES (every
shift)
Pemberian gelang risiko jatuh dengan warna kuning jika total skor
menunjukan risiko tinggi atau risiko sangat tinggi.
c.Risiko bunuh diri
N
O
1

ITEM PENILAIAN

Pencatatan
SKOR

Sex :
(laki-laki)
- Ya
- Tidak

1
0
-

Age :
(Umur kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45
tahun)
-Ya
-Tidak
Depression :
(pasien MRS dengan depresi atau penurunan
konsentrasi, gangguan tidur, gangguan pola
makan, dan/atau gangguan libido)
- Ya
- Tidak

1
0

1
0

Previous suicide :
(ada riwayat percobaan bunuh diri atau
perawatan psikiatri)
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

13

10

- Ya
- Tidak

1
0

Excessive alcohol :
(ketergantungan alkohol atau pemakai narkoba)
- Ya
- Tidak

1
0

Rational thinking loss :

(kehilangan pikiran rasional :
psikosis, organic brain syndrome)
- Ya
- Tidak

1
0

Separated :
(bercerai atau janda)
- Ya
- Tidak

1
0

Organized plan :
(menunjukkan rencana bunuh diri
yangterorganisasi atau niat yang serius)
- Ya
- Tidak

1
0

No social support :
(tidak ada pendukung)
- Ya
- Tidak

1
0

Sickness :
(menderita penyakit kronis)
- Ya
- Tidak

1
0

TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah

1-2

Risiko Sedang

3-5

Risiko Tinggi

7-10
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

14

CATATAN :
1. Pengkajian Awal Risiko Bunuh Diri dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko bunuh diri ditulis pada kolom keterangan
dengan kode :
- Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan.
d. PENGKAJIAN RISIKO JATUH PSIKIATRI
(Skala Edmonson)
N
O

ITEM PENILAIAN

USIA
a. Kurang dari 50 tahun
b. 50-70 tahun
c. Lebih dari 80 tahun

STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik/orientasi
baik setiap saat
b. Agitasi/ ansiestas
c. Kadang-kadang bingung
d. Bingung/Disorientasi
ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu
mengontrol BAB/BAK
b. Dower
Catheter/Colostomy
c. Eliminasi dengan
bantuan
d. Gangguan eliminasi
(Inkontinensia/Nokturia/
Frekwensi)
e. Inkontinensia tetapi
mampu untuk mobilisasi
PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan
b. Obat-obatan jantung
c. Obat-obat Psikotropika
(termasuk
Benzodiazepine dan
Antidepresan)
OR
d. Mendapat tambahan
obat-obatan dan/atau

SK
OR

Pencatatan

8
10
26
-4
12
13
14
8
12
10
12

12

10
10
8

12
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

15

obat-obat PRN
(psikiatri,antinyeri) yang
diberikan dalam 24 jam
terakhir
5

DIAGNOSA
a. Bipolar/Gangguan
Schizoaffective
b. Penggunaan obat-obatan
terlarang/ketergantungan
alkohol
c. Gangguan depresi mayor
d. Dimensia/delirium

AMBULANS/
KESEIMBANGAN
a. Mandiri/keseimbangan
baik/Immobilisasi
b. Dengan alat bantu (kursi
roda, walker, dll)
c. Vertigo/kelemahan
d. Goyah/membutuhkan
bantuan dan menyadari
kemampuan
e. Goyah tapi lupa
keterbatasan
NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit
makanan atau minuman
dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan
dengan nafsu makan
GANGGUAN POLA
TIDUR
a. Tidak ada gangguan
tidur
b. Ada keluhan gangguan
tidur yang dilaporkan
oleh pasien, keluarga
atau petugas
RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh
b. Ada riwayat jatuh dalam

10
8

10
12

7
8
10
8

15

12

8
12

8
12
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

16

3 bulan terakhir
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Tidak Beresiko
Beresiko

<
90

90

CATATAN :
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode :
WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
e.Neonatus : semua neonates dikategorikan berisiko jatuh (protokol terlampir)
F. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse
(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil
asesmen ke dalam computer
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko
jatuh pada pasien.
d. Jika pada saat asessmen ditemukan ada risiko jatuh maka wajib dipasangkan
gelang berwarna kuning (panduan identifikasi pasien)
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali
sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor
< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

17

G. Intervensi pencegahan jatuh

1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b.
Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
c.Ruangan rapi
d.
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
e.Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g.
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
h.
Pantau efek obat-obatan
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k.
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien
dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
a.Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
b.
Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
c.Sandal anti-licin
d.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan
pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e.Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii.
Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
H. Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
d.
e.
f.
g.

mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

Jangan ragu untuk meminta bantuan
Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

18

h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
b.
c.
d.
e.
f.

cedera kepala)
Nilai tanda vital
Nilai adanya keterbatasan gerak
Pantau pasien dengan ketat
Catat dalam status pasien (rekam medik)
Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan

insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
5. Edukasi pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien
dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain
I. Implementasi resiko jatuh
Implementasi Resiko jatuh pada dewasa
Resiko Rendah : Skor 0-7
Resiko Tinggi : Skor 8-13
1. Orientasikan pasien pada 1. Orientasikan pasien pada
lingkungan kamar/bangsal
lingkungan kamar/bangsal
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

Resiko Sangat Tinggi :

Skor 14
1. Orientasikan pasien pada
lingkungan kamar/bangsal
19

2. Pastikan rem tempat tidur

terkunci.
3. Pastikan bel pasien
terjangkau.
4. Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak
licin.
8. Pastikan kebutuhan
pribadi dalam jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi.
10. Tempatkan pasien sesuai
dengan tinggi badannya.

2. Pastikan rem tempat tidur

terkunci.
3. Pastikan bel pasien
terjangkau.
4. Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak
licin.
8. Pastikan kebutuhan
pribadi dalam jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi.
10. Tempatkan pasien sesuai
dengan tinggi badannya.
11. Pasang penanda risiko
jatuh di luar kamar.
12. Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan.
13. Awasi atau bantu sebagian
Aktivitas Daily Living
pasien.
14. Cepat menanggapi bel.
15. Review kembali obatobatan yang berisiko.
16. Beritahu pasien agar
mobilisasi secara
bertahap: duduk perlahanlahan sebelum berdiri.

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

2. Pastikan rem tempat tidur

terkunci.
3. Pastikan bel pasien
terjangkau.
4. Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak
licin.
8. Pastikan kebutuhan
pribadi dalam jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi.
10. Tempatkan pasien sesuai
dengan tinggi badannya.
11. Pasang penanda risiko
jatuh di luar kamar.
12. Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan.
13. Awasi atau bantu
sebagian Aktivitas Daily
Living pasien.
14. Cepat menanggapi bel.
15. Review kembali obatobatan yang berisiko.
16. Beritahu pasien agar
mobilisasi secara
bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum
berdiri.
17. Kaji kebutuhan
BAB/BAK secara teratur
tiap 2-3 jam.
18. Kolaborasi dengan
20

fisioterapi/case manager.
19. Bila memungkinakn
pindahkan pasien dekat
nurse station.
20. Kaji kebutuhan dengan
menggunakan pagar
tempat tidur.
21. Orientasikan ulang bila
perlu.
22. Observasi lebih ketat
pada pasien yang
mendapatkan obat
laxantia / diuretika.
23. Rendahkan sedikit posisi
tempat tidur.

Implementasi resiko jatuh anak-anak

Resiko Rendah : Skor 7-11
1. Orientasikan pasien pada lingkungan
kamar/bangsal.
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang
strategi pencegahan resiko jatuh.
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang
pada semua sisi.
5. Pastikan bel pasien terjangkau.
6. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
7. Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing.
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan).
9. Pastikan alas kaki tidak licin.
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan.
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi.
12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya.

Resiko Tinggi : Skor 12

1. Orientasikan pasien pada lingkungan
kamar/bangsal.
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang
strategi pencegahan resiko jatuh.
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang
pada semua sisi.
5. Pastikan bel pasien terjangkau.
6. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
7. Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing.
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan).
9. Pastikan alas kaki tidak licin.
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan.
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi.
12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya.

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

21

13. Pastikan penanda lantai basah akibat

muntahan atau percikan air.
14. Pasang penanda resiko jatuh di luar kamar
/ di brankard / di atas tempat tidur.

13. Pastikan penanda lantai basah akibat

muntahan atau percikan air.
14. Pasang penanda resiko jatuh di luar
kamar/di brankard / di ats tempat tidur.
15. Minta agar keluarga pasien segera
memencet bel bila perlu bantuan atau
segera menghubungi petugas.
16. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.
17. Cepat menanggapi bel atau keluhan
pasien.
18. Review kembali obat-obatan yang
berisiko.
19. Beritahu pasien dan keluarga agar
mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri.
20. Pastikan penanda lantai basah terpasang
bila lantai basah akibat muntahan atau
percikan air.

Implementasi Risiko Bunuh Diri

Risiko Rendah : Skor 1-2
Risiko Sedang : Skor 3-5
1. Identifikasi dan jauhkan
1. Identifikasi dan jauhkan
peralatan atau barangperalatan atau barangbarang yang bias dipakai
barang yang bias dipakai
oleh pasien untuk
oleh pasien untuk
melakukan bunuh diri.
melakukan bunuh diri.
2.
Berikan kesempatan
2. Berikan kesempatan
kepada pasien untuk
kepada pasien untuk
dikunjungi oleh anggota
dikunjungi oleh anggota
keluarga yang dapat
keluarga yang dapat
memberikan dukungan
memberikan dukungan
psikis.
psikis.
3. Libatkan pasien yang
berisiko dan keluarga
pasien tentang rencana
perawatan pasien; rencana
tersebut harus
menyangkut perawatan
setelah keluar dari rumah
sakit.

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

Risiko Tinggi : Skor 7-10

1. Identifikasi dan jauhkan
peralatan atau barangbarang yang bias dipakai
oleh pasien untuk
melakukan bunuh diri.
2. Berikan kesempatan
kepada pasien untuk
dikunjungi oleh anggota
keluarga yang dapat
memberikan dukungan
psikis.
3. Libatkan pasien yang
berisiko dan keluarga
pasien tentang rencana
perawatan pasien; rencana
tersebut harus menyangkut
perawatan setelah keluar
dari rumah sakit.
4. Siagakan staf atau petugas
untuk setiap tanda atau
gejala akan terjadinya
percobaan bunuh diri.
22

5. Setiap pergantian shift,

komunikasikan setiap
perubahan kondisi atau
jika terjadi tanda-tanda
pasien akan melakukan
percobaan bunuh diri.

Implementasi Risiko Jatuh pasien psikiatri

Tidak Berisko : Skor < 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan
kamar/bangsal.
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
3. Pastikan bel terjangkau.
4. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi tambahan
dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak licin.
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi.
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya

Berisiko : Skor 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan
kamar/bangsal.
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
3. Pastikan bel terjangkau.
4. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi tambahan
dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak licin.
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi.
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya.
11. Pasang penanda risiko jatuh di luar
kamar/di brankard/di atas tempat tidur.
12. Minta agar pasien segera memencet bel bila
perlu bantuan atau segera menghubungi
petugas.
13. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.
14. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien.
15. Review kembali obat-obatan yangberisiko.
16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum
berdiri.

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

23

Implementasi risiko jatuh pada neonatus

PROTOKOL PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA NEONATUS
RSUD KABUPATEN BADUNG
Tanggal : _______________
Waktu
: _______________
Ruangan : _______________

Nama

Tgl Lahir

No RM

L/P

PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh
INTERVENSI
o Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
o Dekatkan box bayi dengan ibu
o Pastikan selaalu ada pendamping
o Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
o Kontrol rutin oleh perawat/bidan
o Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
o Edukasi orangtua/keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
o Tempatkan bayi pada tempat yang aman
o Teknik menggendong bayi
o Cara membungkus bayi
o Segera istirahatapabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
o Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan
SASARAN EDUKASI
o Ibu
Keluarga lain
Bapak
Wali
o Lainnya...
Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

24

EVALUASI

o
o
o

Memahami dan mampu menjelaskan

Mampu mendemonstrasikan
Perlu edukasi ulang

Keluarga

(..)

Petugas

(..)

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

25

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

26

Tim Akreditasi RSUD Badung 2012

27