Republika ng Pilipinas }

Lungsod ng Tungawan ..}

Probinsya ng Zamboanga Sibugay }

SALAYSAY NG PAGPAPATUNAY AT PAGPAPATIBAY

(AFFIDAVIT OF UNDERTAKING)
AKO si _____________________________________________, __________ taong gulang,
single/may asawa at kasakuluyang naninirahan sa
_____________________________________, Zamboanga Sibugay, matapos makapanumpa
ng sang-ayon sa batas ng walang pwersa o pananakot, ako ay
1. Buluntaryong dumulog sa _______________________________ (Brgy., Chairman,
PNP, LGU Official) upang sumuko at umamin na ako ay isang (pusher/ user)
ng ipinagbabawal na gamot sa loob ng __________ na (araw/buwan/taon);
2. Aking lubos na nauunawaan na ang aking pagsuko ay may kinalaman sa
aking ninais na makapag bagong buhay at pag tigil ng lubusan sa aking mga
illegal na gawain;
3. Ipinaliwanag sa akin, na kasama ng aking pag suko ay ang aking
bulontaryong pakipag tulungan sa mga alagad ng batas upang sugpuin ang
paglaganap ng illegal na droga;
4. Kasama sa aking hangarin na makapag bagong-buhay, ako ay walang takot
at pag-alinlangang pumayag na isagawa ang mga sumusunod na proseso:
A. Tactical Interrogation
B. Drug Test
C. Regular home visitation from authorities
D. Record checking and background investigation
E. Livelihood training
F. Community work
G. Regular reporting with BADAC/Police Station
H. Submit to medical/neuropsychiatric examination; and
I. Submit to rehabilitation upon recommendation (for users only)
5. Ako ay nanumpang hindi na kailanman mag benta/gumamit ng illegal na
droga o kayay gumawa ng anumang bagay na labag sa batas;
6. Kung sakali mang ako ay bumalik at magpatuloy sa aking pag-gamit/pagbenta ng illegal na droga, pinapayagan ko ang mga alagad ng batas
(Philippine National Police) na ako ay arestuhin anumang oras at lugar upang
harapin ang mga kaakibat at nararapat na parusa, alinsunod sa batas ng
Republika ng Pilipinas;
BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan sa ika ______ ng
_______________, 2016.
____________________________
Lagda
Witnesses :
(Parents/Guarding (if below 18y.o); BADAC; Local Official; PNP Personnel --- in the
following order)
Isulat ang kumpletong pangalan at lagdaan sa ibabaw nito

1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________