Kór

SE, Krlettani Intzet
Dr. Molnr Mikls
3.2. A gyullads krlettana...........................................................................................5

3.2.1. A gyulladsrl ltalban.......................................................................................5
3.2.1.1. A gyullads fogalma s okai.............................................................................5
3.2.1.2. A gyulladsos folyamatok szntere s a folyamat rsztvevi............................5
3.2.1.3. A gyulladsos folyamat idbeli lezajlsa..........................................................6
3.2.2. Akut gyullads......................................................................................................6
3.2.2.1. Az akut gyullads okai......................................................................................6
3.2.2.2. A mikrocirkulcis rendszer vltozsa a gyulladsban.....................................7
3.2.2.3. A gyullads sejtes elemei..................................................................................8
3.2.2.4. A gyulladsban kzremkd plazmafehrjk...............................................34
3.2.2.5. A szervezet szisztms reakcii akut gyullads sorn....................................45
3.2.3. A gyulladsban szerepet jtsz rendszerek kros eltrsei s azok
kvetkezmnyei....................................................................................48
3.2.3.1. A komplementkaszkd gnjei.........................................................................48
3.2.3.2. A komplementkaszkdot szablyoz fehrjk................................................49
3.2.3.2. A fehrvrsejtek mkdsnek zavaraival sszefgg genetikus eltrsek,
polimorfizmusok..................................................................................49
3.2.3.3. Msodlagos okokra visszavezethet fehrvrsejt-mkdsi zavarok.............57
3.2.3. Krnikus gyullads.............................................................................................58
3.2.3.1. A lymphocytk vndorlsa..............................................................................58
3.2.3.2. Granuloma kpzdse.....................................................................................60
3.2.4. Sebgygyuls resolutio s reparatio................................................................60
3.2.4.1. Prolifercis fzis............................................................................................62
3.2.4.2. rsi fzis........................................................................................................65
3.2.4.3. A gygyulsi folyamat kros fajti.................................................................66
2010.11.29.
1/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
3.2. A GYULLADS KRLETTANA

3.2.1. A gyulladsrl ltalban
3.2.1.1. A gyullads fogalma s okai
A gyullads a szervezetnek, brmely kls s bels okok ltal kivltott loklis
szvetkrosodsra
adott
filogenetikailag
si,
aspecifikus,
komplex,
sztereotip
vlaszreakcija. Feladata a krost hats eliminlsa s a norml struktra, valamint

funkci helyrelltsa. A reakci aspecifikus, mivel a legklnbzbb tpus
szvetkrost gensek (fizikai, kmiai, biolgiai) is kivlthatjk; komplex, mivel a
fagocitzis mellett magban foglalja az egyb si vdekez mechanizmusokat is, mint a
regenerci, a haemostasis, de bonyolult klcsnhatsban van a filogenetikailag
fiatalabb specifikus immunvlasz klnbz mechanizmusaival is; sztereotip,
amennyiben a legklnbzbb okok ltal elidzett gyulladsban mindig hrom stdium
fedezhet fel: az alterci (szvetkrosods), a vascularis reakci s a proliferci
(reparci) stdiumai. A szvetkrost gens, valamint az rintett szerv strukturlis s
funkcionlis sajtossgaitl fggen azonban a hrom fzis rszarnya szles hatrok
kztt vltozhat.
3.2.1.2. A gyulladsos folyamatok szntere s a folyamat rsztvevi
A gyulladsos folyamatok az l szervezet mikrocirkulcijban s a krltte
lv extracellulris trben jtszdnak le. A vdelmet a sejtszint, valamint a proteoltikus
kaszkd rendszerekkel (vralvads-, kinin-, fibrinolzis-, komplement-rendszer) kzsen
ms gyulladsos meditorok, mint pl. leukotrinek s PG-k biztostjk. Ezek az anyagok
kzvetlenl, vagy ms mechanizmusok serkentse rvn vesznek rszt a krost gens
megsemmistsben. A gyulladsban bekvetkez vltozsok sorn fehrjk, sejtek s
egyb effektor funkcij anyagok koncentrldnak a srlt szvetekben. A korai
meditorok elsdleges funkcija, hogy az erekre hatva elsegtsk ezeknek az
anyagoknak (sejtes alkotknak s fehrjknek) a kilpst a szvetkzti trbe, a
gyullads helysznre (exudatum kpzse). A felsznkzeli gyulladsok tneteit: a
brprt (rubor), a duzzanatot (tumor), a loklis hmrsklet-emelkedst (calor) s a
fjdalmat (dolor) mr Celsus rmai polihisztor (ie.30-iu.38) lerta a "De re medicina"
cm mvben, melyeket Galenus rmai orvos (iu.112-200 a funkci krosodsval
(functio laesa) egsztett ki. A mikroszkp felfedezse tette lehetv, hogy a
mikrocirkulciban zajl vltozsokat is megfigyelhessk. Julius Cohnheim (18392010.11.29.
2/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
1884) rta le elszr a gyullads sorn az arteriolkban, kapillrisokban, illetve a

venulkban zajl trtnseket: rtgulatot, ramls-, valamint permebilits-fokozdst
s a fehrvrsejtek rfalhoz trtn kitapadst, illetve migrcijt a krosodott
terleten.
3.2.1.3. A gyulladsos folyamat idbeli lezajlsa
A gyulladsnak s a gygyulsnak szmos stdiumt klnthetjk el (1. bra). A
korai gyullads sorn megfigyelhet vltozsok merben eltrnek a ksbbi szakban
tallhatktl. Minden szakban ms-ms kmiai meditorok dominlnak. Hatsukban
azonban kzs, hogy a gyulladst okoz gens eliminlst, a szervezet egysgtl val
elklntst, az immunrendszer stimullst s a gygyuls folyamatt segtik el.
Ellenttben az immunrendszertl -mely antignspecifikus s "emlkezni kpes"-, a
gyulladsos reakcik nem specifikusak, mivel a krost hatstl fggetlenl ugyanazok
a trtnsek aktivldnak. A krnikus gyulladssal ellenttben az akut vlaszreakcik
nmagukat szablyozzk, s csak addig maradnak aktvak, amg a kivlt hats nem
eliminldott. A folyamat aktivldsa s a gygyuls kztt ltalban 8-10 nap telik el.
Krnikusnak akkor tekintjk a folyamatot, amikor a gygyuls 2 htnl tovbb tart.
A gyullads szorosan egybefondik a reparatio (gygyuls) folyamatval is. A
gyulladsos s reparatv vlaszok alapvet mechanizmusok a szervezet letkpessgnek
fenntartsban. A gyullads folyamata elpuszttja, vagy legalbbis demarklja a krost
genst. Ezzel egyidben azonban beindulnak azok a mechanizmusok is, amelyek a
krosodott szvet gygyulshoz vezetnek.
Annak ellenre, hogy a gyullads s a reparatio alapveten jtkony cl, potencilisan
krosak is lehetnek pl. darzscsps kapcsn kialakul hiperszenzitivits, bakterialis
pericarditis kapcsn kialakul fokozott hegeseds.
3.2.2. Akut gyullads
3.2.2.1. Az akut gyullads okai
Az akut gyullads folyamatt a szvetek sejtjeinek krosodsa indtja el (2. bra).
A krost behats lehet mechanikus trauma kvetkezmnye, elgtelen kerings
kvetkeztben bekvetkez szvetelhals, genetikai, vagy immunolgiai krosods,
kmiai anyagok, illetve mikroorganizmusok, szlssges hmrskleti hatsok, valamint
ionizl sugrzs. A gyulladst a mr elpusztult sejtek, szvetek (sajt, vagy testidegen:
2010.11.29.
3/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
pl. mikroorganizmusok, parazitk) is kivlthatjk. Az immunvlasszal ellenttben, mely

napok alatt fejldik csak ki, a gyullads azonnal, msodperceken bell jelentkezik.
Az akut gyullads hrom f komponenssel jellemezhet: 1. Az rintett vrerek
kalibernek megvltozsa, mely meg nvekedett vrramlshoz vezet: 2. Strukturlis
vltozsok a mikrocirkulciban, melyek lehetv teszik, hogy a plazmafehrjk s a
fehrvrsejtek a vrrambl a gyulladsos terletre vndorolhassanak s ott
feldsuljanak: 3. A fehrvrsejtek vrrambl trtn kivndorlsa s a krosodott
terleten trtn felhalmozdsa.
3.2.2.2. A mikrocirkulcis rendszer vltozsa a gyulladsban
Elszr a krosodott terlethez kzel es arteriolk gyors s rvid ideig tart
sszehzdsa figyelhet meg, amit jelents mrtk tgulsuk kvet. A gyulladsos
terleten a vrramls jelentsen fokozdik. Az artris dilatci kvetkeztben a vrbl
plazmaalkotk s sejtes elemek exudatioja kvetkezik be. Az exudatio miatt dma s
duzzanat alakul ki. A plazmakiramls kvetkeztben a vr viszkozitsa fokozdik az
rintett terleten. A fehrvrsejtek az rfalhoz tapadnak a srls krnyezetben, majd a
szvetkzti trbe vndorolnak. Ugyanebben az idben a felszabadul meditorok - a
kapillrisok s a venulk endothelsejtjeinek sszehzsa rvn - fokozzk a sejtek kzti
rsek nagysgt s gy lehetv vlik a fehrvrsejtek rfalon keresztli migrcija. Az
rpermebilits fokozdsa az akut gyullads egsz szakban megfigyelhet.
Jelentsge, hogy plazmafehrjk s alakos elemek halmozdnak fel a krosodott
rszen, a folyamat erstse s szablyozsa, valamint a specifikus immunfolyamatok
kifejldse rdekben. A sejtes elemek kzl a neutrofil granulocytk az els fagocitl
fehrvrsejtek, melyek aktivldnak a gyullads sorn. Szerepk a baktriumok,
krosodott sejtek, sejttrmelkek bekebelezse s genny formjban trtn eltvoltsa
a lymphaticus rendszeren, illetve az epitheliumon keresztl. A fagocitl elemek kzl a
sorban a monocyta-macrophag-rendszer kvetkezik. A neutrofil granulocytkhoz
hasonl tulajdonsgokkal rendelkeznek, azonban hatsukat hosszabb idn keresztl s
ksbb fejtik ki. A gyulladsos terletre vndorl sejtek kzl az eozinofil-, illetve a
bazofil granulocytk jtszanak mg fontos szerepet. A eozinofil sejtek az
immunfolyamatok befolysolsn kvl a parazitk elleni vdekezsben is lnyegesek. A
bazofil sejtek pedig a hzsejtekhez hasonlak. A vrlemezkk funkcija a vrzs
megszntetse s a bellk felszabadul meditorok rvn a gyullads folyamatnak
2010.11.29.
4/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
szablyozsa. A sejtes elemeket hrom f fehrjerendszer (komplement-, alvadsi- s

kallikrein-kinin-rendszer) s az immunglobulinok segtik, illetve szablyozzk. A
komplement-rendszer az immunfolyamatok aktivlsn s befolysolsn kvl a sejtek
(baktriumok) elpuszttsban jtszik szerepet. Az alvadsi rendszer a vrlemezkkkel
egyttmkdve a vrzs megszntetsben s a krost anyag kirekesztsben jtszik f
szerepet. Az immunfolyamatok szablyozsban rsztvev fehrjetermszet anyagok
negyedik tagjt az immunglobulinok alkotjk. A sejtes elemekkel karltve a krost
hats eliminlsban s a kzdelem sorn elpusztult sejtek, exsudatumok eltvoltsban
vesznek rszt, a regenerci s a gygyuls folyamatt tmogatva. A fokozott
gyulladsos vlasz a gazdaszervezet krosodst is okozhatja. Mivel a folyamatok
sszetettek s nem specifikusak, ezrt gygyszeres kontrolllsuk is nehz.
Az akut gyullads komplex folyamata leggyakrabban a hzsejtek degranulcijval
kezddik s a gygyulssal zrul.
3.2.2.3. A gyullads sejtes elemei
Hzsejtek
A gyullads taln legfontosabb inicitorai. Elsknt Paul Ehrlich (1877) rta le
ket, mint a lazarostos ktszvetben tallhat granulumokat trol sejteket.
Funkcijukban hozzjuk hasonlak a bazofil granulocytk, melyek a vrramban
tallhatak. A hzsejtek kt ton aktivlhatjk a gyulladst: 1. a sejten belli
granulumok kirtsvel; 2. meditorok szintzisvel.
Hzsejtek degranulcija
A hzsejtek degranulcijt szmos stimulus induklja: fizikai behats (h-,
mechanikus trauma-, UV-, illetve rntgen-sugrzs), toxinok (kgy- s mhmrgek,
szveti protezok, dextrn, a neutrofil granulocytkbl felszabadul kationos fehrje),
immunvlasz (lt. IgE medilt, komplementrendszer alkotelemei). A granulumokban
tallhat biokmiai meditorok kzl a leglnyegesebbek: a hisztamin, neutrofil
kemotaktikus faktor, anafilaxis eozinofil kemotaktikus faktor. A hisztamin a
szerotoninnal egytt -mely a vrlemezkk aggregcija sorn szabadul fel- a
legfontosabb vazoaktv amin. Hatsa egy gyors vasoconstrictiot kvet postkapillris
vns dilatci, melynek kvetkeztben jelents mikrocirkulcis vrramls-fokozds
alakul ki. A kapillrist bort endothelsejtek sszehzsval az exsudatio fokozdik.
2010.11.29.
5/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Kemotaktikus faktorai rvn a fehrvrsejtek migrcijt segtik el a gyulladsos

terleten. A neutrofil kemotaktikus faktor a gyullads akut szakasznak legfontosabb
sejtes elemeinek, a neutrofil granulocytknak a vndorlst induklja, mg az anafilaxis
eozinofil kemotaktikus faktor az eozinofil granulocytkt. Az eozinofil sejtek az
immunvlasz szablyozsn kvl a parazitk eliminlsban jtszanak lnyeges
szerepet. Mivel a szervezetet rt krosods ltalban krlhatrolt, ezrt a vdekez
mechanizmusoknak is loklisnak s idben kontrollltnak kell lennik. Az eozinofil
sejtek szmos olyan enzimet tartalmaznak, amelyek a vazoaktv anyagokat lebontjk
(hisztaminz a hisztamin lebontst vgzi, az aril-szulfatz-B a leukotrineket
kzmbsti). A hzsejtek ltal termelt meditorok kzl taln a leukotrinek s a PG-k
a leglnyegesebbek.
Neutrofil granulocytk
A neutrofil granulocytk jtsszk a legfontosabb szerepet a szervezetet rt akut
krost hats eliminlsban, azonban a szmos patolgis immunfolyamat sorn
kialakul szervezetet rt krosodsrt is felelsek. A neutrofilek
a kering
fehrvrsejtek 50-60%-t teszik ki. A szervezet vdekez mechanizmusnak els

lpcsjt alkotjk. A gyullads sorn az els sejttpus, mely a gyullads helysznre
rkezik. Clpontjt a baktriumok, protozoonok, vrusok, a vrus ltal mdostott sejtek
s tumorsejtek kpezik. Vdekez mechanizmusukhoz tartozik a gykkpzsen kvl a
klnbz hidroltikus enzimrendszerek s antibakterilis fehrjk szintzise is. Ezeknek
az anyagoknak a keletkezst egyb meditorok (citokinek, neuroendokrin faktorok,
bioaktv lipidek) pozitvan, vagy negatvan befolysoljk. A neutrofil sejtek
klcsnhatsban llnak (kzvetlen kontaktus, illetve meditorok tjn) egyb sejtes
elemekkel (pl. T-lymphocytk, endothelsejtek, vrlemezkk), st koopercis kapcsolat
is megfigyelhet bizonyos meditorok szintzisben (pl. a vrlemezkk esetben a
prosztaglandin-szintzisben). Annak ellenre, hogy a neutrofil granulocytk elssorban
effektor funkcij sejtek, humorlis anyagok szintzisvel -citokinek kpzsvel- az
immunfolyamatokat is kpesek befolysolni. A neutrofilek teljesen differencildott
sejtalakok, melyek a csontvelben kpzdnek. A perifrira kerlve mr nem osztdnak
s a keringsben 4-10 rt tltenek, majd a marginlis, illetve szveti raktrakba kerlve
mg 1-2 napig lnek. Citoplazmjuk granulumokban gazdag. Ngy tpus granulumot
tartalmaznak, melyek klnbz receptorokat, enzimkomplexeket s antimikrobilis
2010.11.29.
6/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
fehrjket tartalmaznak. A neutrofil sejtek kpzdst kt kolnia stimull faktor

(granulocytakolnia-stimull
faktor
[G-CSF],
granulocyta,
macrophagkolnia-
stimull faktor [GM-CSF) irnytja. A neutrofil sejtek prolifercija a fertzst

kveten tzszeresre fokozdik. Norml krlmnyek kztt a neutrofilek s az
endothelsejtek kztt lv kisfok klcsnhats kvetkeztben a sejtek tovasodrdnak a
vrrammal. A gyullads els fzisban aktivldnak a neutrofil sejtek felsznn lv 3integrinek s ezek a postkapillris endothelsejtekben kpzd intracellulris adhzis
molekulkkal (ICAM) szoros klcsnhatsba lpnek. A ktds kvetkeztben a sejtek
kitapadnak s a kemotaktikus, illetve migrcis meditorok hatsra kivndorolnak a
szvetkzti trbe, ahol az extracellulris elemekhez, lamininhez illetve fibronektinhez
ktdnek s konglomertumokat kpeznek. A neutrofil granulocytk a szervezet nem
specifikus vdekez rendszernek leglnyegesebb tagjai. Szerepk a krost gens
eliminlsa fagocitzis tjn s a szervezet vdelmnek biztostsa a specifikus
immunvlasz kialakulsig. A fagocitzis sorn a citoplazmatikus granulumok
sszeolvadnak az invaginld plazmamembrnnal s fagolizoszmt alkotnak, mely
klnsen citotoxikus krnyezetet teremt a bekebelezett baktriumok szmra (3 bra).
Elfordulhat, hogy az elpuszttand objektum tl nagy s a sejt nem kpes azt
fagocitlni. Ilyenkor extracellulrisan kvetkezik be a krost gens eliminlsa. Mivel
a granulumok baktriuml tartalma a gazdaszervezetre is kros, ezrt a folyamat sorn
a gazdaszervezet is srl. Norml esetben a szervezet vdelmrl antioxidns s
antiprotez rendszerek gondoskodnak. A neutrofilek lnyeges szerept bizonytja, hogy
olyan llapotokban, amikor szmuk cskkent, s/vagy funkcijuk krosodott, nagyon
gyakoriak a Gram-pozitv s -negatv baktriumok, illetve gombk okozta fertzsek
(pl. Staphylococcusok, Pseudomonas aeruginosa Candida albicans,). A neutrofilek
lnyeges szerepet jtszanak a vrusok elleni vdekezsben is. Annak ellenre, hogy
jelents szerepk van a szervezet egysgnek megrzsben, sok esetben -krnikus
gyullads, ischaemis reperfzis krosods sorn- a gazdaszervezet krostsrt is
felelsek. A krost hatsuk okaknt tbb egymstl fggetlen ok jellhet meg: pl. a
migrci sorn bekvetkez korai aktivlds s kvetkezmnyes extracellulris
degranulci; az akut vlaszreakcik kontrolllsnak zavara, stb.
A reperfzis krosodsrt
a krosult sejtekbl, illetve az odavndorl neutrofil
sejtekbl felszabadul szabadgykk a felelsek. A szabadgykk tovbbi neutrofil

2010.11.29.
7/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
sejteket vonzanak a krosods helyre, ahol a kapillrisokat a neutrofil sejtekbl

kpzd "dug" zrhatja el, ami az ischaemit tovbb fokozhatja. Krnikus
Pseudomonas fertzsben megfigyelhet tdszvet krosodsrt is a neutrofil
granulocytk protez enzimei a felelsek, melyeket a baktriumok fenazin tartalm
pigmentjei aktivlnak. Hasonlan felelss tehetk a rheumatoid arthritises elvltozsok
kialakulsrt. Krnikus aktivcijuk daganatos elvltozsok kialakulshoz is vezethet,
mivel a szabadgykkrz kpessgk rvn a gazdaszervezet DNS-nek krosodst
okozzk. Krostjk tovbb a vrsvrtesteket, illetve oxidlt lipoproteinek
kpzdsnek fokozsval az atherosclerosis kialakulsban is fontos szerepet jtszanak.
A neutrofil granulocytk vdekez mechanizmusai
A neutrofilek oxidatv- s oxigntl fggetlen, enzimatikus ton eliminljk a
krost
genst.
folyamatokat
fagocitzis
aktivlja.
Az
opszonizlt
mikroorganizmusokhoz trtn ktdst kveten bekebelezik a baktriumokat. Ez kt

vdekez mechanizmust aktivl: 1., Lgzsi robbanst ("oxidative burst"), aminek sorn
a sejtek oxignfelvtele 50-100 szorosra fokozdik s reaktv oxigngykket (ROS),
valamint nitrogn gykket (RNS) tartalmaz molekulk keletkeznek; 2., Degranulci,
melynek sorn az azurofil (primer) s specifikus (szekunder) granulumok tartalma a
fagoszmkba kerl.
Oxign fgg baktriuml hats
A lgzsi robbans sorn klnbz toxikus oxigngykk kpzdnek:
-
szuperoxid (O-), mely a molekulris oxign reduklsval keletkezik a NADPHoxidz s a citokrm b558 kzremkdsvel. Kt, a citoszolban tallhat fehrje
(p47phox, p67phox), a guinone s egy Rac-hoz hasonl GTP-ktfehrje jtszik
szerepet ebben a folyamatban. A nyugalomban lv neutrofil sejtekben lv
NADPH-oxidzrendszer
elhelyezked
inaktv.
komponensek
Az
aktivlds
transzlokldnak
sorn
citoszolban
plazmamembrnhoz
kialaktjk az aktv oxidzrendszert. Br a szuperoxid ion is rendelkezik

baktriuml hatssal, belle egyb toxikusabb anyagok keletkeznek.
-
Hidrognperoxid (H2O2), mely spontn dizmutcival s/vagy a szuperoxid

dizmutz hatsra enzimatikus ton keletkezik.
Mieloperoxidz (MPO)- fgg oxihialidok, mint pl. a hipoklrsav (HOCl), a

hidrognperoxidbl s a klorid ionbl keletkezik. Msodlagosan klrozott
2010.11.29.
8/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
aminok a HOCl s a nitrogn tartalm anyagok egymsrahatsa sorn

keletkeznek.
A H2O2 30-70%-a alakul t HOCl-. Hidroxilgyk, illetve szinglet oxign is kpzdik a
hidrognperoxidbl. Az MPO-fgg oxihialinok lettani szerepe nem tisztzott, mivel
MPO-hinyos betegek nem rendelkeznek jelents klinikai tnetekkel. A szervezet MPO
nlkl
is
kpes
elpuszttani
mikroorganizmusokat,
azonban
nagyobb
energiafelhasznls rn. A hipohalogenidek igen ers baktericid hatssal rendelkeznek.

A sejtfalban tallhat szulfhidril, thioter teltetlen csoportokat oxidljk s gy
krostjk a mikroorganizmust. A szuperaktv hidroxilgykk minden sejtfalban a
sejtmembrn szerkezetnek vltozst s az AA-kaszkdot a lipidek peroxidcijval
aktivljk.
A szabadgykk a kzvetlen baktriuml hatsukon kvl befolysoljk a
sejtek mkdst is pl. a ROS elsegti a fagocitzist, mg a hipohalogenidek gtoljk
azt az opszonin receptorok oxidatv mdostsval. A lgzsi robbans lelltsnak
pontos mechanizmusa nem ismert, br felttelezik, hogy az aktivl faktorok
felhasznlsa, oxidzok enzimatikus inaktivlsa (oxidzok, hidrolzok kikerlse a
granulumokbl), illetve defoszforilcis folyamatok vesznek ebben rszt. A
neutrofilekben tallhat nagy mennyisg antioxidnsok (glutation, C-vitamin) is
szerepet jtszanak a sejtek psgnek megvsban az oxidatv folyamatok sorn.
Reaktv nitrognt tartalmaz anyagok (RNS)
A macrophag sejtekhez hasonlan a neutrofil sejtek is kpeznek reaktv nitrogn
tartalm vegyleteket. Az oxidatv talakuls sorn az L-arginin guanidino nitrognjbl
egy rvid letidej (2-5 sec) nitrogn monoxid (NO.) keletkezik. A folyamatot a
nitrogn-szintz katalizlja. A NO msodlagosan peroxinitritt (OONO2-) alakulhat. Az
NO f szerepe -vazodilatl hatsukkal- a neutrofilek migrcijnak fokozsa az
rplybl a krnyez szvetek fel. Mg az ROS keletkezse a mikrocirkulcis
rendszer krosodst okozza, addig a RNS ezt megakadlyozza s gy biztostja a
szervezet szmra az egyensly fennmaradst.
Oxigntl fggetlen baktriuml hats
Ez kpezi a filogenetikailag idsebb vdekez mechanizmust. Dnten
intracellulrisan a fagolizoszmkban megy vgbe. A fagolizoszmk tartalmnak
savany (pH 5-5.5) vegyhatsnak szerepe a lizoszmlis enzimek pH optimumnak
2010.11.29.
9/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
biztostsa. Nmely baktrium szaporodst mr a savany pH nmagban is gtolja. A

neutrofilek aspecifikus (azurofil) granulumai sok proteoltikus enzimet tartalmaznak (pl.
proteo- s szacharoltikusokat), melyek a mikroorganizmusok sejtfalt kpesek
elbontani.
A specifikus granulumok pedig tbb ktfehrjt, illetve enzimet tartalmaznak, melyek a
mikroorganizmusok letfeltteleihez szksges anyagok megktse, elbontsa rvn
gtoljk azok nvekedst s szaporodst (pl. laktoferrin, kollagnz, lizozim), mely a
burok feloldsval fejti ki hatst. A legtbb fehrje pozitv tlts, ami a
mikroorganizmus sejtfelsznhez trtn ktdshez nlklzhetetlen. Az oxidatv
folyamatokkal karltve, azt potencrozva vesznek rszt a baktriumok elpuszttsban (3.
bra). Az enzimrendszer a gyullads kontrolllsban is lnyeges szerepet jtszik, pl. a
TNF s a limfotoxin (TNF) hatstalantsval gtolja a gyulladsos folyamat
generalizldst. Az elasztz s a katepszin G a baktrium falt alkot fehrjk bontsa
rvn, mg a lizozim a poliszacharid rszek emsztsvel teszi egssz a folyamatot. A
katepszin
thrombocytk
rvn
egyb
folyamatokat
is
szablyoz.
Baktriuml/permebilitsfokoz fehrje, mely a Gram-negatv baktriumokra ersen

toxikus. Az endotoxin neutralizlsval szablyozza a gyulladst. Az azurocidin szintn
baktericid hats a Gram-negatv baktriumok esetben, de kisebb mrtkben a Grampozitvakra is hat. A laktoferrin a Fe3+ megktsvel gtolja azoknak a
mikroorganizmusok szaporodst, melyek tlltk az egyb mechanizmusok krost
hatst. A laktoferrin ezenkvl fokozza a lizozim induklta permebilits-fokozdst. A
gombal kpessg a neutrofilek kalprotektinje ltal trtn Zn2+- s Ca2+- ktssel is
sszefgg. A defensinek, olyan kis molekulatmeg fehrjk, melyek az azurofil
granulumok 30-50%-t alkotjk, szintn ersen baktrium-, gomba- s vrusl
hatsak. Hatsukat a mikroorganizmus membrnjnak permeabilitsnak fokozsval
fejtik ki. A neutrofilek endonuklezaik rvn a mikrobilis DNS-t is bontjk.
Megjegyzend, hogy a plazmid DNS-t nem kpesek hastani, ez fontos szerepet jtszhat
a gygyszer-rezisztencia kialakulsban.
Az O2- fgg s fggetlen mechanizmusok klcsnhatsai
A mikroorganizmusok elpuszttst mindkt rendszer kln-kln is tudn
biztostani, azonban egyttes hats esetn az elimincis hatkonysg tbbszrsre
nvekszik. Sajnos a gazdaszervezet potencilis krosodsnak lehetsge is igen nagy.
2010.11.29.
10/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A Gram-negatv baktriumok rzketlenek a lizozimra, hacsak nincsenek jelen oxidl

anyagok s/vagy komplement-faktorok. A defenzinek az oxidl anyagokkal karltve a
tumorsejtek lzist okozzk. A szrum protezok (pl. az elasztz) a neutrofil funkcik
kzl az oxidciban s a fagocitzisban, valamint a komplement-aktivci
szablyozsban vesznek rszt.
A neutrofil granulocytk funkciinak szablyozsa
Az immunrendszer nem autonm. A sejtes s humorlis aktivits szorosan
szablyozott az endokrin, neurogn s a cardiovascularis rendszer ltal (4. bra). Ilyenek
a citokinek, hormonok, biolgiailag aktv lipidek. Az immunsejtek kpesek ezeket az
anyagokat kis mennyisgben termelni, ezrt az autokrin, illetve a parakrin szablyozs is
lnyeges. A meditorok szma rohamosan gyarapszik, ezrt csak a leglnyegesebbeket
emelnnk ki: citokineket (IL-1, IL-6, IL-8, TNF, GM-CSF), bioaktv lipideket
(leukotrinek, prosztaglandinok (PG), PAF). A pirogn citokinek kzl az IL-1, TNF
s az IL-6 kpes a neutrofilek NADPH-oxidznak aktivlsra. A TNF a HOCl
keletkezst, mg az IL-1 a MPO felszabadulst is serkenti. Az IL-8 neutrofil aktivl
faktorknt ismert, ezenkvl jelents kemotaktikus, illetve aktivl hatssal is br.
Szinergista az interferon -val (INF ), a GM-CSF-fel s a G-CSF-fel a citokinfunkci
erstsben. A G-CSF s az INF aktivlja a neutrofilek lgzsi robbanst. Az INF
s a GM-CSF egymstl fggetlenl kpesek fokozni a neutrofilek antitest-fgg
citotoxicitst. A citokinek kpesek megnvelni a neutrofilek letidejt. Az aktivci
mellett a gyullads lelltsban is szerepet jtszanak, pl. a neutrofilek kpezte
Macrophag Inflammcis Protein 1 a mononukleris sejtek szmra szignlknt
szolgl a neutrofilek s a sejttrmelkek eltvoltsra. Az antiinflammcis citokinek
kzl az IL-4 s az IL-10 a jelents. Az IL-4 gtolja a neutrofilek IL-8 termelst, illetve
a monocytk O2- kpzst, valamint az IL-1 hatst a funkcikptelen szolubilis IL
receptorok szintzisnek fokozsval. Az IL-10 gtolja a TNF, IL-1 s IL-8
felszabadulst s az IL-1 transzkripcijt. A citokin hats csak a mtrix fehrjkhez
ktdtt neutrofilekre hat, gy kszblve ki a vletlenszer aktivcit s a szervezet
krostst. Tovbb a kitapads az intracellulris cAMP cskkentsvel elkszti a
neutrofileket az aktivcira (ingerkszb cskkens).
2010.11.29.
11/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Az arachidonsav (AA) metabolitjai kzl a leukotrin B4 (LTB4), ers kemotaktikus

aktivits. A vazoaktv hatsak kzl a neutrofilekben s a thrombocytkban kpzd
leukotrin C4, D4 s E4 a jelents a gyulladsos folyamatok szempontjbl. A
leukotrinekkel ellenttben a PG-k gtoljk a neutrofilek funkciit, felteheten az
intracellulris cAMP emelsvel. A thrombocyta aktivl faktor (PAF) kzvetlenl
fokozza a szuperoxid-ion keletkezst. Hatsban a TNF-hoz s az IL-1-hez hasonl.
A PAF fokozza a neutrofilek IL-1 termelst, melynek lnyeges szerepe lehet az immuns a gyulladsos folyamatok erstsben. A GM-CSF szintn stimullja a PAF, AA s
LTB4 termeldst.
A fbb "stressz hormonok" jelents immunregull szereppel brnak, mind
szisztmsan, mind loklisan. A citokinek s a neurotranszmitterek a neuronokra s az
immunsejtekre kifejtett ktoldal hatsuk rvn jelents kapcsolatot teremtenek a
neuroendokrin- s az immunrendszer kztt. A nvekedsi hormon (GH) hinyban
cskken a szervezet fertzsekkel szembeni ellenll kpessge. A GH fokozza a
neutrofil granulocytkban az oxign-felhasznlst, a prolaktin receptorokon keresztl.
A GH az INF -val szinergista hats. A prolaktin a GH-val mutat szerkezeti s
funkcionlis hasonlsgot, gy maga is ers immunstimulns. Az atrilis ntriureticus
peptid szintn immunstimulns s felteheten az ischaemis reperfziss krosods
sorn megfigyelhet neutrofil aktivciban jtszik szerepet. A glkokortikoidok s az
opitok kis mennyisgben immunstimullk, azonban tbbnyire immunszuppresszv
anyagokknt tartjuk ket szmon. A glkokortikoidok hatsra cskken a neutrofilek
citotoxicitsa, gykkpz kpessge s degranulcis aktivitsa. Glkokortikoidok
hatsra fokozdik a szolubilis IL receptorok (IL-RA) mennyisge, mely az IL hats
cskkenst
eredmnyezi.
katekolaminok
az
opioitok
szintn
immunszuppresszvak. Az adrenalin in vitro cskkenti a neutrofilek oxidatv

baktriuml kpessgt, hasonlan az opioitok. A katekolaminoknak azonban
lnyeges szerepk van a gyullads kezdetn megfigyelhet leukocytzis kialakulsban,
a marginlis pool cskkentsn keresztl.
A Hisztamin, a lipoxin A4 s B4, illetve egyb vrlemezke eredet anyagok jelentsen
gtoljk a neutrofilek mkdst. A thrombocytk azonban a neutrofil sejtekhez trtn
ktdsk rvn aktivlni is kpesek azokat, felteheten a felszabadul ATP ltal. Ez az
egyttmkds lnyeges a leukotrinek szintzise sorn. A PG-khez hasonlan az
2010.11.29.
12/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
immunszuppresszv anyagok a sejt cAMP mennyisgnek nvelsvel fejtik ki

hatsukat. A fagocitzis, illetve lgzsi aktivci cGMP-szint emelkedsvel fgg ssze.
Az adenozin a gazdaszervezet srlt sejtjeibl kiszabadulva kemotaktikus hats az A1
receptorokon hatva, az A2 receptorokhoz ktdve azonban a lgzsi robbanst gtolja.
A gyulladsos folyamatokban a neutrofilek, mint vektorok is szerepelnek.
Segtsgkkel meditorok, enzimek szlltdnak, illetve halmozdnak fel a gyulladsos
terleten. A szllts sorn ezek a biolgiailag igen aktv anyagok a granulumokban
troldva nem krostjk a szervezetet. Krnikus aktivci esetn azonban
kiszabadulnak s a szervezet krosodst okozzk.
Endothelsejtek
Az utbbi idben egyre tbb adat bizonytja az endothelsejtek lettani
folyamatokban betlttt aktv szerept. Az ereket blel sejtek a burkol funkci mellett
az ltaluk termelt anyagok segtsgvel aktvan befolysoljk a szervezet mkdst.
Szerepet jtszanak a gygyuls folyamatban, az angiogenezisben, az alvadsi faktorok
kpzsben, a citokinek termelsben, az rtnus szablyozsban, a fehrvrsejt
migrciban, stb. Egyre inkbb nyilvnvalv vlik, hogy az endothelsejtek nem
egyformk. Mkdsk klnbzik, attl fggen, hogy mely rterleten helyezkednek
el. Jelents klnbsgek mutatkoznak a mikrocirkulciban, a nagyerekben tallhat
endothelsejtek szekrcis kpessgben s az adhzis molekulk, valamint a citokinek
regullta expresszis folyamatokban.
A gyullads sorn taln a leglnyegesebb mozzanat, mint azt az elzekben trgyaltuk, a
fehrvrsejtek extravazcija, illetve a plazmafehrjk szvetkzti trbe jutsa. A
fehrvrsejtek kitapadsban s az rfalon trtn tvndorlssukban lnyeges szerepet
jtszanak.
A fehrvrsejtek kitapadst az endothelsejtek ltal szintetizlt adhzis molekulk
teszik lehetv. Ezek a sejtfelsznen elhelyezked fehrje, glikoprotein, vagy lektin szer
anyagok lnyeges szerepet jtszanak az akut gyulladsban, valamint a sebgygyulsban,
a tumor metasztzisok kialakulsban, az immunvlaszban, a haemostasisban s a
thrombus kpzdsben. Legalbb t csoportba sorolhatk ezek az anyagok: 1.
Immunglobulin gn szupercsaldjba tartozk; 2. Szelektinek; 3. Integrinek; 4.
Kadherinek; 5. Porcokat kapcsol fehrjk csaldjba tartozk.
2010.11.29.
13/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Az immunglobulin gn szupercsaldba tartoz adhzis molekulk fehrje

termszet anyagok, melyek szerkezetkben az immunglubulinokhoz hasonltanak.
Termeldsk folyamatos, illetve meditorok hatsra kpzdnek. Leglnyegesebb
tagjaik: intracellulris adhzis molekulk (ICAM-1 [CD54], ICAM-2 [CD31]),
vascularis adhzis molekula (VCAM-1), illetve a MHC I s II osztlyba tartoz
antignek, valamint a lymphocyta funkcihoz asszocilt antign 3 (LFA-3 [CD58]).
Esetnkben az ICAM-1 a legfontosabb, mivel segtsgvel alakul ki a fehrvrsejtek s
az endothelsejtek kztti ers klcsnhats. Folyamatosan termeldik, azonban az
expresszijt a citokinek (IL-1a, TNF, INFg) jelentsen fokozzk. Az ICAM-2 szintn
folyamatosan termeldik, de kpzdst a gyullads korai meditorai nem befolysoljk.
A szelektinekhez tartoz adhzis molekulk glikoprotein termszet anyagok.
Az integrns membrnfehrjkhez tartoznak. A fehrvrsejteken kvl a thrombocytk
s az endothelsejtek termelik. Szerkezetk alapjn megklnbztetnk egy N-terminlis
C-tpus lektin domaint-, egy EGF-szer (epidemilis nvekedsi faktorhoz hasonl)
domaint-, egy dextrn- s egy sor komplement kt fehrje domaint tartalmazt. Ezek
alapjn nevezzk ket L szelektineknek (LECAM-1), P szelektineknek (GMP-140),
illetve E szelektineknek (ELAM-1). Kzlk a P- s E szelektinek a leglnyegesebbek a
gyullads szempontjbl. Hisztamin s thrombin hatsra a P szelektinek elvlasztsa
robbansszeren fokozdik s elsegtik a polimorfonukleris sejtek (PMN-sejtek)
endothelsejtekhez
trtn
kitapadst.
Felteheten
szerepk
van
egyes
T-
lymphocytknak az endothelsejtekhez trtn kihorgonyozsban is.

Az E szelektinek szintn konstitutvan s indukci tjn kpzdnek (rkon bell
a gyullads korai meditorainak hatsra) a nagy- s kiserek endothelsejtjeiben.
Felttelezett szerepk a T-lymphocytk szervspecifikus lokalizcijban van.
Az integrinek heterodimer molekulk, melyek nem-kovalens ktdssel llnak
ssze egy s egy alegysgbl. Az integrineket tbbnyire a alegysg szerint (1, 2,
3, stb.) alcsoportokra osztjuk. A 1 csoportba tartozk felelsek a sejtek mtrixhoz
(kollagn, laminin, fibronektin), valamint a sejtek egymshoz val ktdsrt.
Monocyta-macrophag rendszer
A monocytk a vrben kering legnagyobb sejtek (tmrjk: 14-20 m). A
csontvelben kpzdnek s a vrram tjn jutnak el a gyulladsos terletre, ahol
macrophagokk alakulnak. A macrophagok nagyobb sejtek (tmrjk: 20-40 m) s
2010.11.29.
14/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
fokozottabb a fagocitl-kpessgk is. A szvetkzti trben tallhatk (szveti

macrophagok), ezek alkotjk a mononuklearis fagocyta rendszert, belertve a Kupffersejteket, illetve a mj s a td alveolris macrophagjait is. A gyulladsos terletre a
neutrofileknl ksbb rkeznek (lt. 3-7 nappal), mivel a migrcijukat elsegt
kemotaktikus faktorok jelents rszt a neutrofil granulocytk termelik s a monocytk
pl. a neutrofileknl lassabban vndorolnak. A macrophag-lymphocyta infiltrci inkbb
a krnikus gyullads jellemzje. A macrophagok inkbb a hossz tv vdekezsre
specializldtak. A neutrofilekkel ellenttben letkpessgket a gyulladsos, savany
vegyhats krnyezetben is megrzik. A macrophagok fzionlni is kpesek, lehetv
tve ezltal nagyobb anyagok bekebelezst. Aktv szerepk van a gyullads s az
immunvlasz sorn. A T-lymphocytk ltal termelt limfokinek hatsra k prezentljk
az antigneket a lymphocytk szmra. Szmos oldkony faktort termelnek (kolniastimull faktorok -CSF-), melyek a granulocytk/monocytk nvekedst s
differencilst segtik a csontvelben. Lnyeges szerepk van a gygyuls
folyamatban is. Limfokinek hatsra fokozdik a macrophagok baktriuml
kpessge, anyagcserje, sejtfellete s lizoszmik szma. Szmos baktrium kpes a
macrophagok belsejben perzisztlni pl. Mycobacterium leprae, Mycobacterium
tuberculosis, Salmonella typhi, Brucella abortus, Listeria monocytogenes, ami a
krnikus gyullads kialakulshoz vezethet.
Egyb sejtes elemek
Lymphocytk szintn szerepet jtszanak a gyulladsos folyamatban, ltalban
az ltaluk kpzett meditorok rvn. A msik emltsre mlt sejtes elemek a
vrlemezkk. Elsdlegesen a thrombocytk a haemostasis fenntartsban jtszanak
lnyeges szerepet. Adhzijuk, aggregcijuk s a kibocstott faktoraik (ADP,
serotinin) rvn ellltjk a vrzst s elhatroljk a srlt szvetet. A szerotonin
hatsa a hisztaminhoz hasonl (lsd hzsejtek). Megjegyzend, hogy ebben a
stdiumban az endothelsejtek ellenttes hats anyagok kpzsvel kontrollljk ezt a
folyamatot.
PGI2
thrombocyta-aggregci
gtlsa,
antitrombin
III
trombinaktivits gtlsa, protein C V-s s VII-as faktor hatstalantsa, plazmin

alvadk feloldsa. A vrlemezkk ezalatt szmos meditort is kibocstanak,
melyek elssorban a gyullads inicilis fzisban lnyegesek, de tallunk kzttk
olyanokat is, melyek elengedhetetlenek a gygyuls folyamatnak inicilsban.
2010.11.29.
15/65
Gyullads

Ilyenek
pl.
Dr. Molnr Mikls
thrombocyta-eredet
nvekedsi
faktor
(PDGF),
Transzforml
nvekedsi faktor (TGF-1), thrombocyta 4-es faktor, ktszvet-aktivl fehrje

(CTAP-II), -trombomodulin, neutrofil-aktivl faktor 2 (NAP-2). A vrlemezkk a
leglnyegesebb forrsai a TGF-1-nek, ami a 3 TGF- izoform egyike s lnyeges
szerepet jtszik a sebgygyulsban.
A fehrvrsejtek migrcija
A fehrvrsejtek felszaporodsa a gyulladsos terleten lnyeges mozzanata az
akut s a krnikus gyulladsnak egyarnt. A vrrambl jelents mennyisg
fehrvrsejt (neutrofil granulocyta, monocyta, eozinofil granulocyta) vndorol az rfalon
keresztl a szvetkzti trbe. Az akut gyulladsban neutrofil dominancia figyelhet meg,
mg krnikus gyulladsban a mononukleris sejtek, parazita infekci esetn pedig az
eozinofil sejtek uraljk a kpet.
A fehrvrsejtek extravasatiojnak (rfalon trtn tvndorlsnak) hrom mozzanatt
klntjk el: 1. A gyulladsos terleten lv endothelsejtek adhzis molekulihoz
trtn ktdse; 2. A fehrvrsejtek rfalon t trtn vndorlsa; 3. A
fehrvrsejteknek a szvetkzti trben a gyullads centrumnak irnyba trtn
vndorlsa.
A fehrvrsejtek adhzija
A gyullads sorn felszabadul korai meditorok hatsra a fehrvrsejteken s
az ereket bort endothelsejteken adhzis molekulk jelennek meg, mg a meglv
molekulk, melyek a nyugalmi interakcit biztostjk (marginci) "down"regulldnak. Ezek a szorosan szablyozott mechanizmusok gtoljk meg az inadekvlt
ktdst s aktivcit. A fehrvrsejtek kt fajta adhzis molekult szintetizlnak: 1.
Leukocyta integrineket (LFA-1 {CD11a}, Mac-1 {CD11b} s gp 150/95), melyek az
endothelsejtekhez trtn ktdst teszik lehetv; 2. A msik tpust a leukocyta L
szelektinek (LECAM-1, LAM-1, gp 90MEL-14) alkotjk. Az LFA-1-et minden
fehrvrsejt kpes termelni, mg a Mac-1-et s a gp150/95-t csak a myeloid sejtvonal
(neutrofilek s monocytk) tagjai. Mindhrom integrin a sejtfelsznen helyezkedik el,
azonban a Mac-1 s a pp150/95 a myeloid elemek intracellulris raktraiban is
megtallhat. Az integrinek funkcii szorosan kontrollltak. Br folyamatosan
kpzdnek s kerlnek a sejtek felsznre, ennek ellenre norml krlmnyek kztt
2010.11.29.
16/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
inaktvak. Aktivldsuk a kemotaktikus faktorok, citokinek, antignek, illetve

mitognek hatsra jn ltre. Aktivldsukat az adhzis molekulk konformcijnak
megvltozsa (felteheten a alegysg foszforilcija) okozza. A hats kvetkeztben
nemcsak a felleti struktrk vltoznak meg, hanem a sejten belli raktrak tartalma is
gyorsan a felsznre kerl. Ezek a vltozsok leginkbb a gyullads krnykn zajlanak.
Az integrinek az endothelilis ICAM-1-gyel (kismrtkben az ICAM-2-vel)
kapcsoldnak. Az endothelilis ktds utn tovbbi aggregci kvetkezik be, de most
a fehrvrsejtek kztt az ltaluk elvlasztott ICAM-1 s integrinjeik rvn (homotp
aggregci).
Az
szelektinek
elssorban
fehrvrsejtek
szvetspecifikus
kitapadsban lnyegesek. Citokinek hatsra klnsen az E szelektinek szintzise

fokozdik, ami a neutrofil sejtek adhzijt fokozza. A gyullads kezdeti szakban
mennyisgk hirtelen n, majd cskken. Ez biztostja a neutrofilek korai kitapadst,
illetve a ksbbiek sorn megakadlyozza tlzott mrtk felszaporodsukat. A
gyulladsos terleten megfigyelhet gyors L szelektin expresszi hatsra megsznik a
fehrvrsejtek vrrammal trtn tovasodrdsa s kitapadnak. A kitapads
hatkonyabb klcsnhatst biztost a gyullads meditorai szmra. A meditor indukci
hatsra expresszld integrinek a szelektinekkel karltve pedig teljess teszik a
kitapadst s az rfalon trtn vndorlst. (5. bra)
A sejtes elemek ltal kpzett meditorok s szerepk a gyulladsban
A gyulladsban rsztvev sejtek, a kzvetlen hatsaik mellett szmos
biolgiailag aktv anyag kpzsvel is befolysoljk egyms mkdst. Ezek kzl az
anyagok kzl a lipidmeditorokat (AA-metabolitjait, PAF), a citokineket s a nitrogn
monoxidot emelnnk ki.
Az arachidonsav-szrmazkok szerepe a gyulladsban
Az AA-szrmazkok gyulladsban betlttt lnyeges szerept a kvetkez
megfigyelsek tmasztjk al: 1. Gyullads sorn a gyullads egyb meditoraival
(hisztamin, bradikinin, stb.) prhuzamosan vltozik az endogn PG-k mennyisge; 2. A
leukotrinek (LTC4, LTD4, LTE4) a hisztaminnl is ersebb bronchuskonstriktorok; 3.
Szmos AA-szrmazk okoz vazodilatcit s hyperalgesit; 4. A gyullads helyn
mindig kimutathat a PGE2 s az LTB4; 5. Nhny prosztaglandin fokozza az rfal
2010.11.29.
17/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
permebilitst s loklis dmt okoz; 6. A PGE2-nek az agykamrkba trtn

injektlsa lzat okoz.
Az AA a sejtmembrn foszfolipidjeihez kttten fordul el, ahonnan srlsre, illetve
foszfolipz enzim hatsra szabadul fel. (6. bra)
Foszfolipz A2 (PLA2)
Az AA dnten a sejtek membrnjnak foszfolipidjeinek sn-2-es pozcijban
tallhat s hidrolzist dnten a foszfolipz A2 (PLA2) enzim vgzi. Ennek sorn az
AA-on kvl lizofoszfolipidek keletkeznek, melyek egy msik potens bioaktv anyagg
(thrombocyta aktivl faktor, PAF) metabolizldnak. rthet, teht, hogy mirt fordult
az utbbi idben a kutatk s a klinikusok figyelme a PLA2 enzim gyulladsban betlttt
szerepre s regullsra. Hamar bebizonyosodott, hogy bizonyos gyulladsos
folyamatok (sepsis, pancreatitis, peritonitis, rheumatoid arthritis stb.) sorn a szrumban
s egyb szveti folyadkokban mennyisge fokozdik. Kimutattk, hogy az enzim nem
pancreas eredet, hanem attl fggetlen. Szmos sejtbl, szvetbl s testfolyadkbl
sikerlt izollni (pl. pancreasszvetbl s pancreasnedvbl, gyomor, bl, lp, szv, mj,
td, agy, porcsejtek, erek simaizomsejtjei, PMN fehrvrsejtek, macrophagok,
vrsvrtestek, vrlemezkk, stb.) Hrom tpust izolltk, szekvenltk s klnoztk:
egy intracellulrisan elhelyezked cytosolos PLA2-t (cPLA2, Ms: 85 kDa) s kt
extracellulris, vagy szolubilis PLA2-t (sPLA2, Ms: 14 kDa). Ezen utbbiakat az
aminosav
sszettelk
alapjn
sPLA2-I-nek
(emls
pancreasban,
valamint
kgymrgekben -kobrban s tengerikgyban- tallhat) s sPLA2-II-nek -mely a

gyulladsos folyamatok sorn halmozdik fel a szrumban, szvetekben s a sejtekbenneveztk el. Szerkezetileg a csrgkgy, valamint a viperk mrghez hasonlt.
Bebizonyosodott, hogy a gyullads korai meditorai (IL-1, TNF) fokozzk a kis
molekulatmeg sPLA2 keletkezst a porc-, valamint simaizomsejtekben, az
astrocytkban s a mesangilis sejtekben. Hasonl hatsa van az endotoxinnak (LPS) is.
A PLA2 enzim regullsnak pontos mechanizmusa ma mg nem ismert, azonban
mindenkppen nagyon szorosan kontrollltnak kell lennie, az aspecifikus kros aktivci
kikszblse miatt. Br a Ca2+ az enzim mkdshez szksges, azonban nmagban
ez nem elgsges a szablyozshoz. Protein kinz C-n keresztl, valamint GTP-kt
fehrjkhez kttt aktivcija is ismeretes. Szmos hormonrl (noradrenalin, adenozin,
bradikinin, PAF) bebizonyosodott, hogy receptoruk GTP-kt fehrje rvn kapcsoldik
2010.11.29.
18/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
a PLA2-hz. A szabadgykk szintn fokozzk a PLA2 mkdst, a transzkripci

beindtsa nlkl. A XIII. alvadsi faktorrl is bebizonyosodott, hogy kpes aktivlni az
sPLA2-t. A PLA2 mkdsnek szablyozsa egyre nagyobb figyelmet kapott, az enzim
jeltvitelben, valamint a gyullads folyamatban betlttt fontos szerepe miatt. Rgta
ismeretes, hogy a glkokortikoidok egyik gyulladscskkent hatsa a lipokortinokon
keresztl valsul meg. A lipokortinrl felttelezik, hogy a citoszkeletont alkot egyik
komponenssel, a kalpaktinnal azonos. A termszetesen elfordul gtl anyagok mellett
aktivtorokat is talltak, melyek a mhek mrgben tallhat melitinhez hasonlatosak.
Ezeket karakterizltk, klnoztk s PLA2-aktivl fehrjknek neveztk el (PLAP). Az
Il-1, TNF s a leukotrin D4 hatsra a PLAP termelse s a sejtek PLA2 aktivitsa
perceken bell fokozdik. Kszvnyben is fokozdik a PLAP mennyisge, felteheten
az urt kristlyok stimull hatsra. A bradikininrl azonban bebizonyosodott, hogy
hatst a PLAP-tl fggetlenl fejti ki.
Ciklooxigenzok
A foszfolipz A2 hatsra keletkez AA szmos enzimatikus lpsben
biolgiailag mg aktvabb anyagokk alakul. Kzvetlenl hrom enzimrendszer vesz
rszt a folyamatban: ciklooxigenz (COX), lipoxigenz, illetve a citokrm P450. A
citokrm P450 hatsra oxigenizlt metabolitok, epoxidok, illetve zsrsavalkoholok
keletkeznek. Ismereteink ezekrl a vegyletekrl a gyullads vonatkozsban mg
hinyosak. A lipoxigenz enzim hatsra lipoxinok, illetve leukotrinek jnnek ltre. A
COX-ok rvn pedig a labilis endoperoxidokon keresztl PG-k, thromboxn s PGI 2
keletkezik.
A COX enzim izoformi s szerepk a gyullads pathomechanizmusban
Az utbbi vek kutatsi eredmnyei vilgtottak r arra, hogy a COX enzimnek
kt izoformja ltezik: ciklooxigenz-1 (COX-1) s ciklooxigenz-2 (COX-2). A kt
izoenzim aminosav-sszettele nagyon hasonl, mintegy 60%-os homolgit mutat.
Mindkett membrnhoz kttt s az egyik vgkn hossz, keskeny, hajt alak
csatornt, a msikon pedig egy hidrofb csatornt tartalmaznak. A vizsglatok tansga
szerint a COX-1 szinte valamennyi sejtben megtallhat s mennyisge kzel lland.
Elsdleges
funkcija
sejt
norml
mkdst
biztost
PG-k
szintzise
(housekeeping-funkci). A COX-1 lnyeges szerepet jtszik a gyomornylkahrtya

2010.11.29.
19/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
vdelmben, a vese s-vz hztartsnak szablyozsban, a vrlemezkk TXA 2 s az

endothelialis PGI2 termelse rvn a homeosztzis biztostsban. Ezzel ellenttben a
COX-2 nyugv sejtekben nem, vagy csak nagyon kis mennyisgben tallhat meg.
Nvekedsi faktorok, endotoxin s a gyullads meditorainak (citokinek) hatsra
azonban mennyisge robbansszeren fokozdik, akr 10-80-szoros nvekeds is
megfigyelhet. (7. bra) Bizonytott, hogy a COX-2 enzim ltal szintetizlt PG-k rszt
vesznek a fjdalom s a gyullads pathomechanizmusban. A krnikus gyullads sorn
szlelt fehrvrsejt felhalmozds, a fokozott COX-2 expresszi s a kvetkezmnyes
PG-szint nvekeds adta az alapjt a szelektv COX-2 gtlk kifejlesztsnek s
alkalmazsnak. Nem szabad azonban figyelmen kvl hagyni a COX-1 enzim termelte
PG-ket sem. Lipopoliszacharid (LPS) hatsra a kering monocytkban fokozdik a
COX-1 enzim mennyisge. A gnmanipullt egerek -amikor vagy a COX-1, vagy pedig
a COX-2 enzim hinyzik- j pldjt szolgltatjk az egyes enzimek gyulladsban
betlttt szerepnek tisztzsra. Hzsejtekben a stimulcit kvet fl rban
keletkez PGD2 mennyisge a COX-1 enzim mennyisgtl fgg, mg az ezt kvet 2-4
ra mlva jelentkez nagy mennyisg PGD2 termeldse COX-2 ltal induklt
folyamat. Az irodalmi adatok alapjn gy tnik, hogy a gyulladsos folyamatok
kezdetben COX-1-fggk, majd ksbb COX-2-fggv vlnak.
A COX enzimek kpezte PGH2-bl, mint azt az elzekben emltettem,
specifikus szintzok hatsra PGD2, PGE2, PGF2, PGI2 s TXA2 keletkezik. A
szintzok mennyisgnek vltozsa fogja meghatrozni a gyullads sorn keletkez PGk sszettelt. A hzsejtek PGD2-t termelnek, a macrophagok pedig PGE2-t s TXA2-t.
A PG profil azonban megvltozhat a sejtek aktivldsa sorn. A nyugv macrophagok
tbb TXA2-t termelnek, mint PGE2-t. LPS hatsra azonban a PGE2 mennyisge
meghaladja a TXA2-t. Szmos elkpzels szletett ennek magyarzatra: 1. A COX1/COX-2, valamint a szintzok fiziklis kompartmentalizcija; 2. Nemcsak a COX-ok,
hanem a specifikus szintzok mennyisge is megvltozik az aktivlds sorn; 3. Az
egyes szintzok szubsztrt-specificitsa s enzimkinetikai paramterei klnbznek;
A gyullads sorn keletkez PG-k mennyisgt s milyensgt az aktivci
tulajdonsgai, illetve a gyulladsos laesioban tallhat sejtek hatrozzk meg.
A COX-2 enzim gyulladscskkent szerepe
2010.11.29.
20/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Az elmondottakbl ltszik, hogy mind a COX-1, mind pedig a COX-2 enzim

termelte PG-k fontos szerepet jtszanak a gyulladsos folyamatok kialakulsban.
Carrageenin-induklta pleurlis gyulladsmodellben a COX-2 enzim mennyisge a korai
(2 ra) s a ksi, gygyulsi szakban (24-48 ra) is fokozdik. Az ltala termelt PG-k
tpusa azonban eltr. A korai fzisban a PGE2 dominancija mellett kis mennyisgben
megtallhat a PGD2 s annak metabolitja a 15-deoxy- 12,14-PGJ2 is. A resolutios
fzisban a COX-2 enzim mennyisge s az ltala szintetizlt PG-k mennyisge is
meghaladja a korai szakban mrt rtkeket, azonban dominl PGD2 s a 15-deoxy- 12,14PGJ2, mennyisge. (8. bra) A COX-2 enzim pro- s anti-inflammatorikus hatst
bizonytjk a szelektv COX-2 enzim-gtlszerekkel vgzett vizsglatok is. Amennyiben
a korai szakban alkalmazzuk ket, gy a gyulladsos tnetek cskkennek, azonban, ha a
gyulladskeltstl szmtott 24-48 ra mlva, akkor a gygyulsi szak lnyegesen
megnylik. A megfigyels htterben felteheten a gyulladsos reakciban szerepet
jtsz PMN sejtek termelte COX-2 enzim ltal szintetizlt PG-k gyulladscskkent
hatsa ll. Az aktivlt macrophagok jelents mennyisg ciklopenton (a PGD2
metabolizmusa sorn keletkez J osztlyba sorolt) prosztaglandint (15-deoxy- 12,14PGJ2) termelnek. Ez a PG-szrmazk kpes kzvetlenl klcsnhatsba lpni a magban
elhelyezked peroxysome proliferator activated receptor-ral (PPAR -val) s
gyulladscskkent folyamatokat induklni. (9. bra) Bizonytkul szolgl, hogy a
COX-2 enzimgtlval kezelt llatok gygyulsi hajlamnak cskkense kivdhet
PGD2, valamint 15-deoxy- 12,14-PGJ2 adsval. Tovbbi bizonytkul szolgl, hogy
PPAR gnhinyos egerekben az AA-induklta gyulladsos folyamatok elhzdnak.
rdekes megfigyels, hogy szmos nem-szteroid gyulladscskkent (NSAID, pl.
indomethacin, ibuprofen) a COX enzim gtlsn kvl kpes kzvetlenl ktdni a
PPAR receptorokhoz s azokat aktivlni. Ez lehet a magyarzata annak a
megfigyelsnek, hogy az egyes NSAID ksztmnyek, azonos COX enzimgtlkpessg
mellett
eltr
mrtkben
befolysoljk
gyullads
tneteit.
Hasonlkppen az aszpirin is rdekes pldjt adja a tbb ponton hat

gyulladscskkent ksztmnyeknek. Az aszpirin azon kevs NSAID-hoz tartozik,
melyek irreverzibilisen (acetillssal) mdostjk a COX enzimeket. Ezltal a COX-1
enzim teljesen inaktivldik, a COX-2 enzim azonban nem veszti el teljesen
mkdkpessgt s az AA-bl 15R-HETE-t ((15R)-15-hidroxi-5,8,11-cis-13-transz2010.11.29.
21/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
eikozatetran-savat) kpez. Ez az anyag a gyullads helyn a neutrofilekben tallhat

lipoxigenzok segtsgvel 15-epi-lipoxinn alakul, ami ers gyulladscskkent s
sejtosztdst gtl hatssal rendelkezik.
Prosztaglandinok
Annak ellenre, hogy az emls sejtek jelents szm prosztaglandin kpzsre
kpesek, viszonylag kevs azoknak a szma, melyek a tudomnyos, illetve klinikai
rdeklds kzppontjba kerltek. A keletkez PG-k fajtja nem a gyulladsos
folyamatot elindt noxtl, hanem a folyamatban rsztvev sejtek tpustl fgg. A
mononukleris fagocyta rendszer s az endothelsejtek a PG-k gazdag forrsa. Egyes
fajtik vazoaktvak s a gyullads sorn kialakul vascularis, valamint haemodinamikai
trtnsekrt felelsek. Szmos prosztaglandin a jelents loklis rhatsa mellett
befolysolja a pulmonlis s a szisztms keringst is.
A tromboxn A2 (TXA2), melyet a thrombocytk, lymphocytk, monocytk,
endothelilis s egyb sejtek termelnek, a ksrleti adatok alapjn majdnem minden
rrendszerre vasoconstrictor hats. Ugyancsak rsszehz hatsak a PGF2a, PGD2 is.
Mivel a TXA2 sokkal jelentsebb hats, ezrt a vizsglatok tbbnyire erre
korltozdtak. Annak ellenre azonban, hogy bizonyos ksrletesen elidzett
gyulladsos folyamatok vasoconstrictioval jrnak, a tipikus gyulladsos vlaszreakci a
vasodilatatio, mint a "rubor" kzvetlen okozja.
A PG-k kztt szmos vasodilatator is ismeretes. Ilyen az endothelsejtek ltal szintetizlt
PGI2. Hasonl tulajdonsg a PGE2 is. A PGI2-tl eltren azonban a pulmonlis ereket
nem tgtja, hanem szkti. A vizsglatok tansga szerint a gyullads jelents
meditora. "Feed-back" mechanizmus rvn cskkenti az interleukin-1 (IL-1), IL-6,
TNF termelst, gy mind az immun (cellulris s humorlis), mind a nem immun
gyulladsos folyamatokra hat. A gyulladsban szerepet jtsz sejtek ltal szintetizlt PGk jelentsen befolysoljk egyms funkciit. A legrszletesebben taln a thrombocytkra
gyakorolt hatsaik ismeretesek. A TXA2 aggregl, mg a PGI2 s a PGE-csald
antiaggregcis tulajdonsgak. A gyullads sorn megfigyelhet koagulcit a kt
eltr tulajdonsg rendszer arnya s mennyisge szabja meg. Emellett azonban a
thrombocytk szubsztrtot biztosthatnak a lymphocytk PGI2 termelshez is. A TXA2rl bizonytott, hogy a gyullads kezdeti szakban elsegti a neutrofil granulocytk
kitapadst. A gyulladsos folyamat szempontjbl jelents TXA2-termel kpessggel
2010.11.29.
22/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
rendelkeznek a macrophagok s a monocytk. Felteheten a macrophag/monocyta

migrciban is lnyeges szerepet jtszik.
A PGI2 s a PGE csald ellenttes hatssal rendelkezik. Szintziskben az
endothelsejtek, illetve PGE2 esetben a macrophagok, a PGI2 esetben pedig a
lymphocytk is jelents szerepet jtszanak. ltalnossgban azt mondhatjuk, hogy
mindkett
cskkenti a gyulladsos folyamatokat. A PGI2 gtolja a neutrofilek adhzijt,
migrcijt s szuperoxid genercijt. A PGE csald gtolja az aktivlt neutrofilek
leukotrin B4 szintzist s gy a tovbbi neutrofil aktivldst, mivel az LTB 4 jelents
neutrofil-aktivl tulajdonsg. Mind a PGI2, mind pedig a PGE2 kpes gtolni a
mitogn induklt lymphocyta prolifercit. Ezen fell a PGE2 jelents mrtkben gtolja
a T-lymphocytk interleukin-2 (IL-2) termelst, az IL-2 receptor expresszijnak
megtartsa mellett. A monocyta/macrophag rendszer az IL-1 termelsk rvn aktivlni,
PGE2 szintziskkel pedig gtolni kpesek a lymphocytk IL-2 termelst, mely
kulcsfontossg az effektor mechanizmusok beindtsban. Ugyanazon stimulus kpes
az IL-1 szintzis fokozsra s a PGE2 termelds serkentsre. Jelen tudsunk szerint a
PGE2 kulcsszerepet jtszik a gyulladsban rsztvev sejtek interakcijban s a jelenleg
ismert leghatkonyabb endogn gyulladscskkent, mely felteheten felels a
gyulladsos folyamat elhatroldsrt.
A COX termkek egyike sem idz el fjdalmat, csak hyperalgesit okoznak s ezltal
felerstik ms meditorok (hisztamin, bradikinin) fjdalmat elidz hatst. A ketts
meditor elmlet szerint a PGE2, PGD2 s a PGI2 a posztkapillris venulk tgtsa
rvn fokozzk a mikrocirkulcit s gy teszik lehetv a msodlagos meditorok
(hisztamin, leukotrienek, peptidmeditorok stb.) hatsra ltrejv dmt.
Leukotrinek
A leukotrinek AA-bl kpzdnek a lipoxigenz enzim hatsra. A folyamat
sorn oxign pl be az 5-, 12-, illetve 15-s pozcikban lv teltetlen ktsekbe. A
reakci sorn elszr hidroxi-eikozatetransav (HPETE) keletkezik, mely instabil s
gyorsan hidroxi-, illetve dihidroxisavv, vagy egy msodik lipoxigenz hatsra
leukotrinekk alakul. Az els a sorban egy bomlkony epoxid termk az LTA 4, majd
ezt kveti az LTB4 (diHETE), vagy az LTC4 mely egy fehrje rszt is tartalmaz. A
tovbbiakban ez LTD4-gy, majd LTE4-gy, illetve LTF4-gy metabolizldik. Nemrg
2010.11.29.
23/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
kt lipoxin (LXA s LXB) keletkezsrl is beszmoltak 15-HPETE neutrofil

granulocytkkal trtn inkubcija sorn. A leukotrinek a sejtben troldnak. A PMN
fehrvrsejtek bsgesen tartalmazzk a lipoxigenz enzimet. A neutrofil sejtek inkbb
LTB4-et, az eozinofilek inkbb LTC-et, mg a monocyta/macrophag rendszer ezek
keverkt szintetizljk. A leukotrinek keletkezst azonban egyb sejtek is
befolysoljk, melyekkel a PMN-ek klcsnhatsba kerlnek pl. a vrlemezkk hatsra
12-HETE is kpzdhet.
A leukotrineket hatsuk alapjn kt csoportba oszthatjuk. Az els csoportba az LTB4
tartozik, mely kemotaktikus s dmakpz. Szerepe van a fjdalom, illetve az
immunrendszer modullsban. Elsegti az IL-2 receptorok expresszijt s az NKsejtek aktivldst. A msodik csoportot az (LTC4, LTD4, LTE4 s LTF4) alkotjk.
dmakpzk, az erekre hatva fokozzk azok tnust s permebilitst. Az LTC 4 s az
LTD4 simaizom sszehz hatsa ersebb, mint a hisztamin, mg az LTE 4- gyengbb,
azonban tartsabb.
A leukotrinek is klcsnhatsban llnak ms, a gyulladst befolysol meditorokkal.
A vasodilattorok (pl. PG-k, calcitonin gen-related peptide) fokozzk a leukotrinek
dmakpzst. Hasonlan, interakci figyelhet meg a thrombocyta-aktivl faktorral
(PAF) s az IL-1-gyel is. Szmos betegsg etiolgijban, illetve klinikai tneteinek
ltrehozsban cardinalis szerepet tulajdontanak a leukotrineknek. Ilyen pl. a psoriasis,
asthma bronchiale, rheumatoid arthritis, colitis ulcerosa, myocardialis ischaemia, stb.
Ennek ellenre az eddig vgzett terpis problkozsok nem jrtak sikerrel. Ez azzal
magyarzhat, hogy a gyullads sorn kpzd egyb azonos tulajdonsg meditorok
kompenzljk a leukotrinek gyulladst elsegt hatst.
Thrombocyta-aktivl faktor (PAF)
A foszfolipz A2 hatsra az AA felszabadulsa mellett lizofoszfolipid (PAF
prekurzor) marad vissza, ami acetiltranszferz segtsgvel acetil-koenzim-A rvn
acetilldik aktv PAF molekulv. Az ellenttes inaktivlst a PAF acetilhidrolz enzim
vgzi. Mindkt lps Ca2+-tl fggetlen. Szmos sejt, illetve szvet kpes klnbz
stimulusok hatsra PAF-ot szintetizlni. A gyullads szempontjbl a kvetkez
sejttpusok lnyegesek: neutrofil-, bazofil-, eozinofil granulocytk, monocyta/macrophag
rendszer, hzsejtek, endothelsejtek s a thrombocytk. Mivel a PAF a PG-khez, illetve a
leukotrinekhez hasonlan extracellulris meditorknt viselkedik, ezrt a keletkezse
2010.11.29.
24/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
utn a sejtekbl kikerl s a krnyez sejtek specifikus receptoraihoz ktdve fejti ki

hatst.
A PAF, mind az ADP-tl, mind a TXA2-tl fggetlenl fokozza a vrlemezkk Ca2+fgg aggregcijt s degranulcijt. A PAF jelentsen fokozza a posztkapillris
venulk permeabilitst s gy a gyulladsos dma kialakulst. Ezenkvl a neutrofil,
ill monocyta/macrophag sejtekre kemotaktikus s aktivl hats. Hatsra neutropenia
s thrombocytopenia alakul ki. A PAF a bronchusok simaizomzatnak kontrakcija s a
mucinszekrci serkentse rvn szerepet jtszik az atpis asthma bronchiale
pathogenezisben.
Egyb foszfolipidek
A foszfolipzok kzl a PLA2-n kvl a foszfolipz C s a D is jelents
szablyoz funkcival rendelkezik. A foszfolipz C hatsra diglicerid (proteinkinz C
aktivtora) s egy ersen polros csoport, a foszfatidil-inozitbl az inozitol-trifoszft,
mely az intracellulris Ca2+ mobilizlsrt felels, valamint a foszfatidil-kolinbl kolin
szabadul fel, mely a sejtnvekeds modultora. A foszfolipz D szintn lnyeges a
gyulladsos s immunfolyamatok sejtsznt szablyozsban, a foszfatidsav, ill kolin
felszabadtsa
rvn.
Az
utbbi
idben
tbb
lipidtermszet
anyagrl
(szfingomielinekrl, ceramidokrl s a szfingozinnal rokon vegyletekrl) is

bebizonyosodott, hogy lnyeges szerepk van a gyullads s az immunfolyamatok
szablyozsban. Ismereteink azonban mg meglehetsen hinyosak, br szmos
kzlemny hzza al jelentsgket a citokinek induklta folyamatokban.
A foszfolipidek enzimatikus bontsa rvn lizofoszfolipidek maradnak vissza. Ezek
kzl klnsen a lizofoszfatidilszerin a legjelentsebb. Mivel ersen negatv tlts
ezrt a membrnon nehezen tud keresztlhatolni, azonban n. "flip-flop" (ide-oda)
mozgssal a membrnok perturbcijt, a Ca2+-beramlsnak fokozdst s szmos
Ca2+-tl fgg folyamatot aktivl. A kvetkez krfolyamatokban jtszhatnak szerepet:
psoriasis, uraemia, a szem gyulladsos betegsgei, cataracta, demyelinisatios betegsgek
stb.
Citokinek
A gyulladsban aktvan rsztvev sejtek legtbbje szmos oldhat humorlis
anyagot szintetizl. Ezek az anyagok egyrszt a nem specifikus vdekezsben vesznek
rszt, msrszt ms sejtekre hatva, azok funkciit befolysoljk, modulljk. Ezeket az
2010.11.29.
25/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
anyagokat nevezzk citokineknek. A kpzds helytl fggen monokinekre

(monocyta-macrophag rendszer ltal szintetizltak), illetve limfokinekre (lymphocytk
ltal kpzett modultorokra ) osztottk ket. Ez a beoszts napjainkban mr idejtmlta,
mivel szmos egyb sejtrl is bebizonyosodott, hogy kpesek citokineket elvlasztani pl.
endothelsejtek, fibroblastok, hzsejtek, stb. A gyullads s immunvlasz szempontjbl
a citokineket interleukinokra, interferonokra s egyb ezekhez hasonl fehrjkre
bonthatjuk. Annak ellenre, hogy ezek kzl nmely faktor (klnsen a limfokinek)
specifikus antign-ellenanyag komplex stimulcira keletkeznek, a gyullads folyamatt
aspecifikusan befolysoljk. A sejtek a gyulladsos-, illetve immunvlaszban egymssal
egyttmkdnek. A kzttk zajl "kommunikcit" a citokinek biztostjk. ltalban a
citokinek hatsa rvidtvra korltozdik (sejt-sejt kontaktus), azonban lehetnek "tvolra
terjed" hatsaik is (pl. a lz induklsa sorn a gyullads helyn keletkez meditorok
az agyban fejtik ki hatsukat). Hatsukat specifikus, sejtfelsznen elhelyezked
receptorokhoz ktdve fejtik ki. A receptorok szintn a citokinek ltal szablyozottak.
Hatsaikban pleiotropok, sokrtek, mivel egyazon citokin a clsejttl fggen
klnbz hatst kpes elidzni. Egyms hatst potencrozhatjk, illetve gtolhatjk.
Kzlk csak a legfontosabbakat emelnnk ki.
Interleukin-1 (IL-1)
Elszr macrophagokbl izolltk s a T-sejtek antignre s mitognre adott
vlaszreakcijnak stimultornak tartottk. Azta bebizonyosodott, hogy funkcija
rendkvl sokrt. Az IL-1 hatsait kt klnbz molekula (IL-1 s IL-1) fejti ki.
Br szerkezetk eltr, biolgiai hatsuk lnyegben azonos. Fknt a macrophagok,
valamint a keratinocytk, astrocytk s mesangilis sejtek termelik. A macrophagok IL
termelst szmos tnyez stimullja: endotoxin, forbolszterek, immunkomplexek, UV
sugrzs, leukotrinek, stb. Az immunszuppresszv anyagok pl. ciklosporin A,
kortikoszteroidok, PG-k viszont cskkentik. Hatst specifikus receptorokon fejti ki.
Nagy- s kisaffinits sejtfelszni receptoraik vannak. Az IL-1 s IL-1 azonosan
ktdik mindkt receptorhoz. A gyullads folyamatban kzponti szerepe van. A
receptorok expresszijt s "leszakadst" endokrin hormonok, illetve citokinek
szablyozzk. Az IL-1 hats regullsa szempontjbl lnyeges a sejtfelszni receptorok
"leszakadsa" s keringsbe kerlse, mivel ktkpessgt tovbbra is megrzi,
2010.11.29.
26/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
azonban a hozz ktd ligand biolgiai funkcijt mr nem kpes kifejteni. Ez a

folyamat az IL-1 inaktivlsban lnyeges.
Az IL-1 a kzponti idegrendszerben a hypothalamus hkzpontjra hatva lzat okoz. A
neuropeptidek (belertve az endorfinokat is), a CRH s az ACTH elvlasztst fokozzk.
Az IL-1 az ACTH-val egytt kzvetlenl fokozza a mellkvesekreg mkdst.
Mjsejtekben hatsra fokozdik az akutfzis fehrjk szintzise, illetve cskken az
albumin, illetve a lipoprotein-lipz elvlasztsa. Fokozza a ktszveti sejtek
nvekedst, a kollagn termelst, az osteoclast aktivitst s a PG-k szintzist. Ersti a
TNF
katabolikus hatst, valamint szinergista mdon fokozza az utbbi
vrnyomsemel s rfalpermebilitst fokoz hatst. Szerepe van az endothelsejtek

ltal szintetizlt vazoaktv anyagok szablyozsban. Stimullja a kolnia-stimull
faktorok szintzist s/vagy maga is gy hat.
Az antign vagy mitogn induktv
hatsval egytt maximlisan fokozza a T-sejtek IL-2 receptornak expresszijt.

Ezenkvl, ms limfokinekkel egytt hat az aktivlt B sejtekre s macrophagokra is. Az
elbbiek sejtprolifercijt s differencildst vltja ki, utbbiakban pedig fokozza a
PG-k s citokinek kpzst s a citotoxikus aktivitst. Az immunreakcik ktarcsga
folytn az IL-1 a protektv immunits fontos tnyezje. Bizonyos krlmnyek kztt
azonban az IL-1 a szvetdestrukcik kialakulst segti el (pl. rheumatoid arthritisben).
Ksrletes s klinikai megfigyelsek igazoljk, hogy az IL-1 a TNF-el karltve lnyeges
szerepet jtszik a szeptikus sokk kialakulsban.
Interleukin-1 receptor antagonista (IL-1RA)
A sejtaktivci hatsra nemcsak stimull interleukinek szintetizldnak,
hanem azok hatst gtlk is. Ilyen anyag a termszetesen elfordul IL-1RA.
Macrophagok s egyb sejtes elemek kpzik IL-1, endotoxin s egyb mikrobilis
anyagok hatsra. Mindkt IL-1 sejtfelszni receptorhoz ktdik, azonban affinitsa az
IL-1-nl jval kisebb. Szerepe, felteheten a fiziolgis citokinhats szablyozsa.
Terpis szempontbl (a rekombinns IL-1ra {rhIL-1RA}) lnyeges lehet, klnsen
olyan krkpekben, ahol a krfolyamat az IL-1 hats kvetkeztben alakul ki, pl.
szeptikus sokk.
Tumor nekrzis faktor (TNF)
1975-ben fedeztk fel, hogy BCG-vel immunizlt s endotoxinnal kezelt llatok
szruma olyan anyagot tartalmaz, mely a tumorszvetben vrzses nekrzist okoz. Ezt
2010.11.29.
27/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
az anyagot tumor nekrzis faktonak (TNF) neveztk el. Az idlt gyullads okozta
cachexia pathomechanizmusnak vizsglata sorn derlt ki, hogy egy macrophag
eredet faktor, amely a lipoprotein lipz szintzist cskkenti, kulcsszerepet jtszik a
cachexia pathomechanizmusban. Ksbbiek sorn aktivlt, citotoxikus T-sejtekbl
izolltak egy faktort, mely a clsejtek lzist okozta. A faktort limfotoxinnak neveztk el.
A kt faktorrl kiderlt, hogy rokonvegyletek s a limfotoxin ppgy kpes a
tumorsejtek lzisre, mint a a TNF, ezrt a macrophag eredett TNF-nak, a limfotoxint
pedig TNF-nak neveztk el. Endotoxin hatsra a szrum TNF szintje gyorsan
emelkedik, majd cskken. Nagy mennyisg TNF beadsa llatokban az endotoxin
sokk tneteit okozza: hipotnia, DIC, szervkrosods. A TNF ers lzkelt. Oka a
citokin hypothalamusra gyakorolt hatsa, valamint az IL-1 termels fokozsa. A TNF a
humn B-sejtek nvekedsi faktora. A TNF-ek hatsai valjban azltal rvnyeslnek,
hogy fokozzk ms citokinek (IL-1, IL-8 stb.), illetve nvekedsi faktorok (pl. GMCSF) szintzist. Bizonyos citokinek pl. INF fokozzk a TNF szintzist s
tumorellenes aktivitst. Annak ellenre, hogy rengeteg adat gylt ssze hatsrl, a mai
napig nem ismerjk azokat a molekulris trtnseket, amelyek rvn szablyozdik.
Hatst specifikus sejtfelszni receptorokon (kis-s nagyaffinits) fejti ki. Hasonlan az
IL-1-hez sejtfelszni receptorai "leszakadnak" s a keringsbe kerlve a TNF hats
semlegestsben vesznek rszt.
Az IL-2 az aktivlt T sejtekre hat, kisebb mrtkben a B- s NK- (natural killer)
sejtekre. Hatsra a sejtek prolifercija s differencildsa fokozdik. Mind a helper
(CD4+), mind a szuppresszor (CD8+) T-sejtek , valamint az LGL (nagygranulum
lymphocytk) termelnek IL-2-t. Szmos stimulus kpes IL-2 termelst induklni:
antignek, sejtfelszni molekulkkal reagl antitestek, mitognek. Az antign, illetve
mitogn hatshoz azonban IL1-re is szksg van. Hinyban az IL-2 szintzis nem indul
meg. Az immunszuppresszv anyagok az IL-2 termelst gtoljk. Szmos betegsgben
ismert az IL-2 termels, illetve receptor expresszijnak zavara: AIDS, autoimmunbetegsgek, stb.
2010.11.29.
28/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Sokfle sejt termeli: aktivlt T-sejtek, monocytk, fibroblastok, stb. A korbban

antivirlis hats INF-2-vel volt azonos. Az IL-6 gn transzkripcijt IL-1, TNF, INF,
endotoxin, stb. fokozzk. Egyik fontos szerepe a B-sejtek terminlis differencildsa
plazmasejtekk. A mjsejtekre gyakorolt hatsa alpjn korbban hepatocyta stimull
faktornak neveztk. Az akutfzis fehrjk legfontosabb stimultora. Az IL-1-gyel s
TNF-fel kzsen kzponti szerepet jtszik a gyulladsos reakcikban. Slyos infekci
esetn a betegek szrumnak IL-6 koncentrcija mortalitsuk szempontjbl
prognosztikus rtk.
A gyulladsos reakcikban fontos szerepet jtsz citokin. A neutrofil
granulocytkat aktivlja. Mennyisge IL-1 s TNF hatsra jelentsen fokozdik. A
monocyta/macrophag rendszer mellett az endothelsejtek, illetve epithelsejtek s
fibroblastok is termelik. Az IL-8 fokozza a granulocytk funkciit: adhzis molekulk
sejtfelszni expresszijt, a sejtek mozgst, baktriuml hatsukat. Hatsra fokozdik
a neutrofilek szvetkzti trbe trtn vndorlsa. Szmos betegsgben ismert
pathogenetikai szerepe: psoriasis, idiopathis tdfibrosis, asbestosis, felnttkori distress
szindrma, arthritis.
Interleukin-3 (IL-3) s egyb kolnia-stimull faktorok
Az IL-3 a kolnia-stimull faktorok (CSF) jellegzetes kpviselje. A
haemopoeticus s a lymphoid prekurzor sejtek nvekedst s differencildst segtik
el. Valamennyi haemopoeticus prekurzor sejtre hat, rendszerint egyb CSF-fel egytt:
macrophag kolnia-stimull faktor (M-CSF), granulocyta kolnia-stimull faktor (GCSF), granulocyta/macrophag kolnia-stimull faktor (GM-CSF). Az IL-3 szablyozza
a mucosa eredet hzsejtek osztdst is.
Szmos sejt (T- s B-sejtek, monocytk, macrophagok) termelik. ltalnos
hatsa a citokinek szintzisnek gtlsa. Gtolja az IL-1, TNF, IL-6, IL-8 s a kolniastimull faktorok szintzist. Az endogn IL-10 neutralizlsra fokozdik a szervezet
TNF termelse, valamint a mortalits, endotoxaemiban, peritonitisben, illetve
pneumoniban.
Interferonok (INF)
2010.11.29.
29/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A szervezet sejtjei ltal elvlasztott antivirlis anyagok. Az interferonok nem

puszttjk el a vrusokat, hanem az egszsges sejteket teszik ellenllv velk szemben.
Az INF-et a vrussal fertztt sejtek termelik s hatsukat a krnyez nem fertztt
sejteken fejtik ki, egy antivirlis fehrje szintzisnek fokozsval. Az inteferonok a
gazdaszervezetre s nem a vrusra specifikusak. A klnbz sejtek ltal szintetizlt
interferonok, csak kismrtkben trnek el egymstl. Az emberben kpzd interferonok
csak emberekben hatsosak csaknem valamennyi vrussal szemben. Az interleukinekkel
karltve lnyeges szerepet jtszanak a gyullads aspecifikus vlaszreakciinak
szablyozsban.
Nitrogn-monoxid (NO)
A nitrogn-monoxid egy szabadgyk-termszet gz, ami a szervezetben kis
mennyisgben fiziolgis s patholgis folyamatokat indukl. Biolgiai hatsait kt
csoportba lehet sorolni: 1., Az NO intracellulris jeltvivknt, az rtnus
szablyozsban s a vrlemezkk aggregcijnak szablyozsban vesz rszt. Az
idegrendszerben, neurotranszmitterknt hat a nem-adrenerg, illetve nem-cholinerg
neuronokban. 2., Az aktivlt macrophagok ltal nagymennyisgben elvlasztva
citotoxikus hats s rszt vesz a baktriumok, vrusok, protozoonok s tumorsejtek
eliminlsban. Br ennlfogva a vdekez-mechanizmusok lnyeges tagja, egyben ez
kpezi szmos autoimmun-betegsg okt is. Az NO lnyeges szerepet jtszik a gyullads
folyamatnak szablyozsban: 1. ers vasodilatator rvn az akut gyulladsban
megfigyelt korai rvlaszokban s az endotoxin sokkban megfigyelhet hipotenziban;
2. A szervezet egyik citosztatikus-citotoxikus vdekez elemt kpezi; 3. Meditorknt a
gyulladsban, illetve az immunvlaszban szerepl sejtek funkciit szablyozza; 4. gy
tnik, hogy szmos citokin hatsmechanizmusban msodlagos meditorknt is
funkcionl.
A nitrogn-monoxid-szintz (NOS) hatsra kpzdik L-argininbl. A NOS-nak hrom
f tpust klntjk el: A konstitutv, klcium/kalmodulin-fgg formit, melyek az
endothelsejtekben (eNOS) s a neuronokban (nNOS) tallhatk, valamint egy
klciumtl fggetlen, induklhat formt (iNOS), melyet a macrophagok tartalmaznak
nagy mennyisgben. Mkdshez kofaktorknt NADPH, tetrahidrobiopterin, FMN s
FAD szksges.
2010.11.29.
30/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A konstitutv formt tartalmaz szvetek, agonistk (bradikinin, kollagn, glutamt, stb.)

hatsra azonnal, kis mennyisgben s folyamatosan NO-t szintetizlnak. Az iNOS-t
tartalmaz sejtek a stimulcit kveten csak pr ra mlva kpesek az NO kpzsre,
azonban a konstitutv NOS aktivitst jval meghalad mrtkben s huzamosabb idn
keresztl. Szmos sejt kpes iNOS tjn NO szekrcira: macrophagok, porcsejtek,
neutrofil granulocytk, mjsejtek, simaizomsejtek. Citokinek a sejttpustl fggen a
folyamatot aktivljk (IL-1, TNF, INF ), vagy gtoljk -transforming growth factor
(TGF-), platelet-derived growth factor (PDGF)-.
A kpzd NO vizes, aerob kzegben msodpercek alatt spontn nitritt s kisebb
szzalkban nitrtt oxidldik. A kering NO pillanatok alatt az oxihaemoglobinnal
reaglva nitrtot s methaemoglobint kpez. Ezekkel a trtnsekkel magyarzhat,
hogy gyullads sorn a vizelettel rtett nitrt mennyisge lnyegesen meghaladja a
tpllkkal bevitt nitrt mennyisgt. Az NO szint fokozdst talltk IL-2-vel kezelt
tumoros betegekben, valamint rheumatoid arthritises betegek synovialis folyadkban.
Sejtszint hatsa sokrt: 1. Alacsony koncentrciban fokozza a guanilt-ciklz
aktivitst s kvetkezmnyesen a cGMP mennyisgt, mely az rsimaizomzat
ellazulst, illetve a vrlemezkk aggregcijnak, valamint kitapadsnak cskkenst
okozza. A kzponti s perifris idegrendszerben neurotranszmitter hats. 2. Szmos
(Fe-SH csoportot tartalmaz) enzimet, (ribonukleotid reduktz, DNS szintz, akonitz,
NADPH-ubikinon oxidoreduktz, stb.) gtol. A citokrm P450-et szintn gtol. A
gyulladsos meditorok szintzist is befolysolja. Aktivlt neutrofil granulocytkban az
5-lipoxigenz s a NADPH-oxidz gtlsn keresztl a leukotrinek szintzist,
valamint a szuperoxid-anion kpzst cskkenti. Hatsra fokozdik a PG-k szintzise.
3. Szuperoxid-anionnal peroxinitritet kpez, mely hidroxil gykk alakulva ers
baktriuml hats.
Az NO tnyleges szerepe mg nem teljesen feltrt, de gy tnik, hogy hatsa ketts:
gyulladsserkent, illetve -cskkent, attl fggen, hogy a gyullads mely stdiumban
van s milyen sejtek termelik.
3.2.2.4. A gyulladsban kzremkd plazmafehrjk
A gyullads mechanizmusban hrom f fehrjerendszer vesz rszt: 1.
Komplement-rendszer; 2. Vralvadsi-kaszkd; 3. Bradikinin-kinin-rendszer. A hrom
rendszer kzs jellemzje, hogy alkotik nyugalomban inaktv llapotban vannak,
2010.11.29.
31/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
proenzimek. Az aktivcit kveten kaszkdszeren, rszleges proteolzissel egymst

aktivljk. Ekzben tbb kisebb molekulatmeg anyag is keletkezik, melyek mint
meditorok ms folyamatokat szablyoznak. A keletkez aktv termkek ltalban rvid
letidejek.
Komplementrendszer
A komplementrendszer a plazmban s a membrnokon tallhat szmos
fehrjbl ll vltozatos biolgiai aktivitssal rendelkez kaszkd. Klinikai s
ksrletes adatok alapjn nyilvnval, hogy szmos biolgiai folyamat rszese:
gyullads, szvetsrls, haemostasis s az antign-specifikus immunvlasz. Ezeket a
hatsokat a komplementrendszert alkot fehrjk nmagukban, vagy ms specifikus
fehrjkkel,
illetve
receptorokkal
klcsnhatsba
kerlve
rik
el.
komplementrendszer klasszikus tjnak rsztvevit s a membrnkrost komplexet

C-betvel s szmokkal jelljk: C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8 s C9. Nhnyat a
sorbl elbb elneveztek, mint ahogy pontos helyt a kaszkd sorban tisztztk volna,
ezrt van az, hogy a biolgiai hats szempontjbl nem sorrendben kvetik egymst
az egyes alkotk. A C1 hrom alkomponensbl (C1q, C1r s C1s) ll. A mannztkt lektin (MBL) tvonal tagjait nagybetkkel jelljk, ami a folyamatban rsztvev
fehrjk kezdbetjvel: MBL s mannzzal-asszocilt szerin protezok (MASPk).
Az alternatv tvonal fehrjit nagybetvel jelljk: B, D, P, H s I. A C3 minden
tvonalban szerepet jtszik. Mivel elsdlegesen a klasszikus aktivciban rtk le,
ezrt trtneti okokbl megriztk az elnevezst. Az enzimatikus hastsi termkeket
kisbetvel jelljk (pl. C3a, C3b, C3c, C3dg s C3d). Az i eltag (pl. iC3b) inaktv
komponenst jell. A komplement fragmentumok receptorait (CR) a ligandjaik utn
nevezik, vagy arab szmmal jellik: A C3b/C4b receptora a CR1, a C3dg receptora a
CR2, az iC3b receptora pedig a CR3. A komplementrendszer aktivcija hrom
szinten szablyozott: 1. klasszikus, mannzt-kt lektin s alternatv tvonalon
vgbemen aktivcik; 2. vgs kzs aktivcis t; 3. a membrnkrost-komplex
(MAC) kialakulsa. A komplement aktivcijt szmos plazma s sejtmembrnokhoz
kttt fehrje szablyozza. Az aktivci sorn tbb lpsben zajl, rszleges
proteolzissal aktv enzimek alakulnak ki a prekurzor molekulkbl. Hasonlan a
vralvadshoz, a reakci egyik termke aktivlja/hidrolizlja a sorban t kvett. A
lncreakci vgs mozzanata, hogy az aktivci sorn keletkez termkek nem2010.11.29.
32/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
enzimatikus ton multimolekulris komplexet alkotva ersen ktdnek a clmembrnok hidrofb ketts rteghez. Ma mr szmos szerkezeti, genetikai vizsglat
igazolta, hogy a kaszkd egyes tagjai s receptorai egymssal szoros rokonsgot
mutatnak. Tbb, klinikai szempontbl lnyeges komplement alkot genetikus
mdosulst is feltrkpeztk mr.
A komplementrendszer biokmija s annak aktivcis mechanizmusa
A komplementrendszer aktivlsnak a leglnyegesebb mozzanata a C3
komponens aktivlsa. (10. bra) Ezt a fehrjt kt enzim, a C3 konvertzok
aktivljk. (bra) A komplementrendszert vagy az antign-ellenanyag komplexe
(klasszikus t), vagy baktriumok, vrusok s a felszni sznhidrtok (MBL-t)
aktivljk. Azonban a C3 fehrje kpes kzvetlenl is felismerni idegen anyagokat
(alternatv t). Az utbbi kett aktivlsa kpezi az sibb, primitvebb antitest-fgg
immunrendszert (termszetes immunits).
A klasszikus ton vgbemen aktivlds
A klasszikus utat elsdlegesen az antign-ellenanyag komplexe aktivlja. Az
ellenanyag lehet sejtfelszni komponens, vagy oldott fehrje. Antitest nlkl, bizonyos
oligoszaharidok, Gram-negatv baktriumokbl szrmaz porinok, ligand-kttt Creaktv fehrje, illetve klnbz tltssel rendelkez anyagok is kivlthatjk a
rendszer aktivcijt. Fnyrzkeny anyagok, dupla-szl DNS, nmelyik onkovrus,
szvetelhals termkei, mint pl. a mitokondriumokbl szrmaz kardiolipin,
mitokondrilis fehrjk, nukleinsavak szintn aktivlhatjk a klasszikus utat. Ezek a
folyamatok nagy valsznsggel eltrnek az antign-ellenanyag komplexnek
aktivcis mechanizmustl s magban foglaljk az MBL-utat.
Antign hatsra, vagy aspecifikusan pl. h, vagy kmiai keresztktsek miatt
aggregldott IgG, vagy IgM molekulk ktdse szksges ahhoz, hogy a klasszikus
tvonal felismer egysge (C1) aktivldjon. Legalbb kt IgG molekula kell a C1
aktivlshoz. Az IgM-bl egy is elg, azonban kt vagy tbb antign rszhez kell
ktdnie. A C1 egy kalcium fgg, hrom alegysgbl (C1q, C1r, C1s) ll komplex,
ami a C1q alegysg ltal reagl az antign-ellenanyag komplexvel s felteheten az
elbb felsorolt aktivl anyagokkal. A C1q aminosav-sszettele szokatlan: glikozilgalaktzzal konjuglt glicint, hidroxiprolint s hidroxilizint tartalmaz. Ez az sszettel
egy kollagnszer struktra megltt igazolja. Elektromikroszkpos vizsglatok
2010.11.29.
33/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
igazoltk, hogy a C1q hat periferilis globulris egysgbl ll, melyek egy kzs,
centrlisan elhelyezked szlagos szerkezethez ktdnek. A globulris rszen
helyezkednek el az IgG molekula Fc rsznek kthelyei, illetve az IgM molekulk
konstans rgijnak kthelyei. Az IgG molekulk ktdse a C1q-hoz: IgG3 < IgG2
< IgG1. Az IgG4 a legtbb esetben nem kpes ktdni. Az antign-ellenanyag
ktds kvetkeztben a C1q allosztrikusan mdostja a C1r alegysget s ezltal
annak naktivcijt idzi el. A C1r a C1s prekurzoron egy fehrjekts hastsval
egy szerin-szterz aktv centrumot hoz ltre a C1s-en. A C1r s a C1s nagysgra s
az aktv centrumok sszettele is nagyon hasonlak egymshoz, annak ellenre, hogy
szubszttspecificitsuk
jelentsen
klnbzik.
C1r
egyetlen
termszetes
szubsztrtja a C1s. A C1s azonban a sorban kvetkez 2 komponenst (C4, C2)

hidrolizlja. A C4 hrom (, , ) diszulfid hidakkal sszekttt, meglehetsen
polimorf fehrje. A C4 eredetileg egyetlen fehrjelncknt szintetizldik, majd
keletkezse utn enzimatikusan bomlik fel hrom lncra. Az lnc aminosavsorrend
tekintetben a C3-mal s a C5-tel mutat homolgit. Ebbl arra lehet kvetkeztetni,
hogy ez a hrom fehrje gn-megkettzdssel keletkezett.
A komplement aktivci sorn a C1s lehastja a C4 -lnct az N-vgen s
egy 9kD-os fehrje (C4a) keletkezik. A C4a egyike a komplement aktivci kapcsn
keletkez anafilatoxin-aktivitssal rendelkez anyagoknak. A nagyobbik C4b-nek van
egy ideiglenesen aktv kthelye, melyet a molekuln belli tiolszter alkot. Ez a
kthely kpes reaglni az ellenanyagokon, valamint a membrnokon elhelyezked
hidroxil-, illetve amino csoportokkal, aminek hatsra szorosan ktdnek a C4b-hez.
Br a legtbb aktivlt C4 molekula a folyadkfzisban szabadon marad s gyorsan
inaktivldik (iC4b), a nagy mennyisgben lv C4 kpess tesz akr egyetlen C1s
molekult is arra, hogy nagy szmban lehorgonyozza a C4b molekulkat az antignellenanyag komplexhez. A C4 hidrolzise sorn egy kthely vlik szabadd, ami
Mg2+ jelenltben kpes reverzibilisen ktni a C2 komponenst. A C2 egy egylnc
molekula, ami C1s hatsra C2a-ra s C2b-re hasad. A C2b a C4b-hez kttten marad
s egy hlabilis enzimkomplexet kpez. A C4b2a a klasszikus tvonal C3 konvertza.
A C2a tartalmazza azt a katalitikus rszt, ami aktivlja a C3-at s a C5-t. A kisebbik
komponens (C2b) a folyadkfzisba kerlve plazmin hatsra kininszer aktivits
lesz.
2010.11.29.
34/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A C3 molekula glikoprotein. Egylnc molekulaknt szintetizldik, s azt

kveten hasad el kt kovalensen kttt (, ) lncra. A plazmban a C3 fehrje
mennyisge a legmagasabb s egyarnt szksges a klasszikus, MBL s az alternatv
t aktivcijhoz. A C4b2a komplex hatsra egyetlen kts bomlik meg a C3
molekula -lncn az N-vgen. Ennek hatsra kt molekula keletkezik C3a s C3b.
A kisebb C3a egy nagyon hatkony anafilatoxin. A nagyobb C3b az -lncn bell
elhelyezked tiolszter ktssel, hasonlan a C4b-hez tmenetileg kpes szorosan
kapcsoldni a immunkomplexhez, valamint a sejtek felsznhez. Amennyiben nincsen
megfelel kthely, gy a C3b a folyadkfzisba kerlve inaktivldik.
A mannzt-kt lektin (MBL) tvonal
Az utbbi vek kutatsai sorn vlt ismertt egy ellenanyagtl-, s C1-tl
fggetlen klasszikus C3-konvertz (C4b2a) felplst is felfedtek. Ez az tvonal
kalcium jelenltben MBL ltal ismeri fel az olyan pathogen baktriumokat, vrusokat
s gombkat, melyek felletn termialisan mannz, vagy N-acetilglukozamin
helyezkedik el. Az MBL szerkezete a C1q-hoz hasonl. Ngy-hat C-lektin egysget
kt ssze egy heliklis kollagn triplet nyl. Az MBL a vrramban kering komplexet
kpezve a szerin-protezok zimogn formival, melyeket egyttesen MASPk-nek
nevezzk. A MASPk a C1r-hez s a C1s-hez hasonlan modulris felptsek. Ezrt
az MBL-MASPk komplex szerkezetileg nagyon hasonlt a C1 komplexhez. A
krokoz sznhidrt rszhez trtn ktds utn az MBL hatsra egyetlen MASP
zimogn lncbl egy ketts lnc aktv szerin protez keletkezik, ami a C4 s C2
hastsval alaktja ki a krokoz membrnjhoz ktd C3-konvertzt. Ezenkvl
emberben az MBL kpes helyettesteni a C1q-t s kzvetlenl reaglva a C1r-rel s
C1s-sel aktivlni a klasszikus utat.
Ez a potencilis kapcsolat a termszetes
immunits s a specifikus immunvlasz kztt abbl a megfigyelsbl eredt, hogy az

agalaktozil immunglobulinok (Ig-GO) komplexet kpeznek az MBL-el s a C1r-hez ,
illetve C1s-hez ktdve beindtjk a komplementrendszer aktivcijt. Teht az
MBL-re gy tekinthetnk, mint egy tbbszrs funkcival rendelkez termszetes
immunrendszerre.
Az alternatv tvonal aktivcija
2010.11.29.
35/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Az alternatv tvonal biztostja a fertzsekkel szembeni humorlis vdekezs

komplement aktivcijt. Annak ellenre, hogy az antign-ellenanyag komplex kpes
az alternatv utat is aktivlni, sokkal inkbb immunglobulinoktl fggetlenl jn ltre
ez az aktivci. Az ellenanyag, illetve a klasszikus tvonal korai tagjainak hinyban
vgbemen aktivcit jl bizonytja az a megfigyels, hogy kongenitlis gammaglobin-hinyos, vagy C4- s C2-hinyos plazmban is ltrejhet a komplement
aktivcija. Az alternatv utat a baktriumok, a vrussal fertztt sejtek, egyes
vrusok, nmelyik lymphoblast sejtvonal s a kros vrsvrtestek egyarnt kpesek
aktivlni. Az aktivcis tban kzremkd fehrjk: C3, B-faktor, D-faktor, s egy
szablyoz fehrje, a properdin (P). Az alternatv tvonal elindtshoz C3b-t kell
ltrehozni a C3-bl, ami aztn elvgzi a tovbbi C3-ak hastst. A folyamat gy
kezddik, hogy a C3 a vz hatsra kismrtkben hidrolizldik, a fehrjelncban
elhelyezked tiolszter spontn hidrolzisvel. Ez a kismrtkben mdosult C3(H2O)
magnzium jelenltben ktdik a B-faktorhoz [C3(H2O)B] s lehetv teszi, hogy a
szerin-protez D-faktor elhastsa a C3-at. A D-faktor aktv llapotban tallhat a
keringsben, azonban csak akkor tudja a B-faktort hidrolizlni, ha az a C3(H2O)-hoz,
vagy a C3b-hez kapcsoldik. A reakciban kt termk keletkezik: egy kisebb Ba s
egy nagyobb Bb. A nagyobbik tovbbra is a C3(H2O)-val marad kapcsolatban. Ez lesz
az inicilis C3-konvertz, melynek a kataltikus egysge a Bb alegysgben tallhat s
kpes a C3-at ugyangy elbontani, mint a C4b2a. A C3b keletkezst kveten vagy
inaktivldik a regull fehrjk hatsra, vagy a folyamat felersdik azltal, hogy a
Bb-hez kapcsoldva kialaktja az alternatv tvonal C3-konvertzt (C3bBb). Ez az
enzim fokozza a C3 hastst s j C3b kapcsolatot eredmnyez. A C3b-fgg pozitv
visszacsatols csak az alternatv tvonalra jellemz.
A membrnkrost-komplex (MAC) kialakulsa
A klasszikus s az MBL tvonal C3-konvertza (C4b2a) s az alternatv
tvonal konvertza (C3bBb) kpes elhastani a sorban kvetkez C5 fehrjt a
feleslegben keletkez C3b segtsgvel. A C3b tmenetileg ktdik a C5-hz s
annak konformcijt gy mdostja, hogy egy fehrje darab ( lnc) az N-terminlis
vgrl lehasadhasson. gy alakul ki a C5a s a C5b. A C5a a folyadkfzisba kerl s
a legpotensebb komplement-eredet anaflatoxin lesz. A nagyobb fragmens, mr
tovbbi talakuls nlkl fogja alkotni a membrnkrostkomplex kzponti elemt.
2010.11.29.
36/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A C5b kt rszbl ll: az -lnc maradkbl s a -lncbl, ami egy labilis

kthelyet kpez. A kthely egyik fele laza, tmeneti ktdst tesz lehetv a
membrnokhoz, a msik fele pedig a C6-tal asszocil. A C5b6 a kvetkez
komponenssel (C7) reaglva ltrehozza a hrom molekulbl ll C5b67 komplexet.
A kezdeti C5b67 komplexnek klnbzni fog a kthelye a C3b-nak a C5b-vel
alkotott komplextl, annak ellenre, hogy szerkezeti homolgiban llnak a C3-mal
s a C4-gyel. Mindez azrt van, mert hinyzik a fehrjelncon belli tiolszter
csoport. A kialakul komplex nem kovalensen kapcsoldik a membrnokhoz. A
membrn lipidegysgeivel kerl ers hidrofb klcsnhatsba a C7 felsznen. A
C5b67 kapcsoldik a C8-cal, ami tnylik a membrn lipid rtegn s a C9 egysgek
tbbszrs polimerizcijt vltja ki. Ezek a polimerizlt C9 egysgek teszik
lehetv, hogy a membrnkrost-komplex belemerljn a membrnba s egy
membrnon tnyl csatornt alaktson ki, amin keresztl vz, ionok s kismolekulk
kpesek a sejtbe jutni. Hatsukra a sejt megduzzad s sztesik. A maggal rendelkez
sejtek sokkal ellenllbbak a sejtlzissel szemben, mivel a membrnon elhelyezked
ionpumpjuk segtsgvel kompenzlni tudjk a MAC csatornn t bejut anyagok
okozta vltozsokat. Ezenkvl egy aktv ellenregulci is aktivldik, ami endo-,
vagy exocitzissal igyekszik a membrnban elhelyezked MAC-ot eltvoltani. A
maggal rendelkez rendszerek kpesek regenerldni a rszleges komplement
hatsbl, azonban funkcijukat teljes egszben nem nyerik vissza.
A komplement aktivlsnak s mkdsnek szablyozsa
Mind a komplement-kaszkd aktivcijnak lpsei, mind pedig mkdse
plazmafehrjk rvn nagyon szorosan szablyozott. A plazmafehrjk gtoljk meg,
hogy nem kvnt aktivci alakuljon ki a folyadk fzisban. A fehrjk egyrszt a
komplement tagjainak gtlsn vagy aktivlsn keresztl hatnak, illetve a
membrnban elhelyezked fehrjk gtoljk meg a MAC-induklta sejtlzist.
A klasszikus- s a MBL-tvonal szablyozsa
A klasszikus t konvertza a szrumban az immunkomplex hatsra
aktivldik s csak nagyon csekly aktivci figyelhet meg immunkomplex nlkl.
A C1 intramolekulris mechanizmussal trtn aktivcija a folyamat els
komponensnek gtljval (C1INH) szablyozott. A C1INH gtolja a C1r s C1s
proteolzist azltal, hogy klcsnhatsba lp a konformcis vltozson tesett, de
2010.11.29.
37/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
mg nem aktv C1-gyel. A C1INH kovalensen ktdik a C1r- s a C1s kataltikus

kzpontjhoz. Ezltal azok ledisszocilnak a C1q-rl s nem kpesek elhastani sem a
C4-et, sem pedig a C2-t. Az immunkomplex azonban kpes aktivlni a rendszert,
mivel az aktivci folyamata sokkal gyorsabb, mint a C1INH ktdse. A C1INH s a
C1 interakcijnak van a komplement klasszikus tjtl fggetlen lettani funkcija
is.
Sejtszinten a C1q ktdse a C1q receptorhoz a perifris vrben lv
fehrvrsejteken s monocytkon csak azutn megy vgbe, ha a C1 klcsnhatsba

kerl a C1INH-val. Hasonlkppen a C1INH gtolja a MASP-t is. Teht a C1INH a
klasszikus thoz hasonlan az MBL tvonalat is szablyozza. A C1INH-t a mjsejtek
termelik, azonban a monocytk, br-fibroblastok s a kldkzsinr-endothelsejtek is
kpesek szintzisre. A C1INH termelst az andrognek, INF s az IL-6 fokozzk.
Szerkezeti homolgit mutat az antitrombin-III-mal s az 1-antitripszinnel, azonban
ezeknl jval glikolizltabb. A C1INH az egyetlen olyan szrumban tallhat
komplement inhibitor, ami a gtolja mg a koagulcis kaszkd tagjait (XIa, XIIa, s
XIIf), valamint a kallikrein s kinin-rendszert is.
A C3-konvertz klasszikus-, valamint az MBL ton trtn keletkezst s
mkdst a termszetnl fogva instabil C4b2a enzim, valamint a C4b-kt fehrje
(C4bp), illetve a C4b/C3b inaktivtor (I-faktor) is szablyozza. Az I-faktor a C4bp
kofaktora is egyben. A C4bp egy tbbrtk fehrje, mely tbb C4b molekult tudd
ktni egyidben. A kts kvetkeztben tbb vltozs kvetkezik be: 1. fokozdik a
C2a disszocicija a C4b2a komplexrl; 2. gtldik a C4b C2-vel trtn
asszocicija; 3. fokozdik a C4b enzimatikus hidrolzise. Az I-faktor kt
fehrjektst bont el a C4b -lncban s gy hrom fragmentum keletkezik. Az egyik
a C4d az aktv rszecskvel marad ktsben. A msik kt rsz (3, 4) pedig
kovalensen ktdve a -lnchoz ltrehozza a C4c-t, gy az mr tovbbi aktivcira
nem lesz kpes. A sejtmembrn felsznn vgbemen aktivci szablyozst hrom
fehrje vgzi, melyek hasonlan hatnak, mint a C4bp. A bomlst elsegt faktor
(DAF) meggtolja, ahogy a C2 a C4b-hez ktdjn. Ezenkvl azonban a kpzdtt
C4b2a komplex sztesst stimullja. A C3b receptor (CR1) s a membrn kofaktor
fehrje (MCP) szintn az I-faktor kofaktora. A folyadkfzisban tallhat a membrn
kofaktor fehrjk (C4bp, H-faktor, CR1, DAF s MCP) szerkezetileg hasonlak.
2010.11.29.
38/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Mindegyikben tbbszrsen ismtld kisebb, cisztein-ismtldseket tartalmaz

konzervatv szekvencik tallhatk.
Az alternatv tvonal szablyozsa
A szablyoz fehrjk hatsukat a C3b-9 komplex kialakulsnak gtlsval,
vagy aktivlsval fejtik ki. A szilsav meglte, vagy hinya az aktivl felleten,
hatrozza meg a membrn felsznre rakd C3b regullhatsgt. Azok az anyagok,
melyek
szilsav
tartalma
csekly,
inkbb
aktivtorok,
mg
nagyobb
szilsavtartalmak gtllag hatnak. A C4b2a-t szablyoz fehrjk kzl vannak

olyanok, melyek az alternatv aktivcira is hatnak. A C3b/C4b inaktivtor (I-faktor),
CR1, MCP s a DAF mindkt tvonalra hat. A H-faktor s a P-faktor azonban csak az
alternatv aktivci szablyozsban jtszik szerepet,. A H-faktor fokozza a Bb-nek a
C3bBb komplexbl trtn hmrsklettl-fgg disszocicijt. Ezltal akadlyozza
meg a konvertz tovbbi aktivldst. Ezenkvl fokozza a C3b -lncnak I-faktor
ltali hidrolzist is. Hatsra egy inaktv termk (iC3b) keletkezik. A sejtmembrnfehrje CR1, MCP s a DAF hasonl szereppel br, mint a H-faktor. Azltal
akadlyozzk meg a C3b lerakdst, hogy a fokozzk a Bb rsz kihasadst a C3bBb
komplexbl. A CR1 s az MCP az I-faktor kofaktoraknt mkdik. Kzlk a CR1 az
egyetlen molekula, ami tovbbi hidrolzist segti el az iC3b-nek. Hatsra C3dg s
C3c keletkezik.
Ellenttben az eddig bemutatott aktivitst cskkent anyagokkal a P-faktor
fokozza funkcijukat. A P-faktor a plazmbl kerl a komplexek kzelbe. A C3bBb
(C3b BbR)-hez ktdve cskkenti a komplex hmrsklet- s H-faktor-fgg
disszocicijt.
A membrnkrost-komplex (MAC) szablyozsa
A komplement-rendszer aktivcijnak legvgs lpse a C5b-9 (MAC)
sszellsa. Ez szintn nagyon szorosan szablyozott folyamat, annak az rdekben,
hogy ne jjjn ltre szksgtelen sejtlzis. A szablyozst plazmafehrjk vgzik. A
legjelentsebb kpviseljk a vitronektin nev adhzis molekula, vagy msnven Sfehrje. Ez a savas karakter glikoprotein gy ktdik a C5b67-hez, hogy
megakadlyozza a komplex stabil membrnktdst s a tovbbi C9 polimerizcit.
A szrum lipoproteinek aspefikusan szintn kpesek cskkenteni a kialakul C5b67
komplex membrnktdst.
2010.11.29.
39/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A glikolipid-horgonyozta membrnfehrje felels elsdlegesen azrt, hogy ne

kvetkezzen be autolzis. Ez a kicsi, kb. 20 kD-os fehrjt szmos nvvel illettk:
membrn gtl fehrje (MIP), MACIF, HRF 20 s CD59. A membrnon elhelyezked
C8 s C9 egysgekhez ktdik s megakadlyozza a C9 polimerizcijt s
csatornakpzst.
A komplementrendszer tagjainak biolgiai aktivitsa
Biolgiai szempontbl a komplementrendszer mkdse nem korltozdik a
MAC kialakulsra s a sejtlzis lebonyoltsra. Az aktivci sorn keletkez
termkek egyb meditor funkcikkal is rendelkeznek. Ezeket a termkeket hrom
rszre oszthatjuk: antign-ellenanyag komplexhez kttt anyagok; inaktv, a
folyadkfzisba kerl intermedierek; s enzimhastsi termkek, melyek ligandknt
hatnak szmos sejt felsznn megtallhat receptoraikon. (Tblzatok 1-3.)
Alvadsi rendszer
Az alvadsi rendszer szerepe a gyulladsban tbbszrs: 1. A srls okozta
vrzs ellltsa; 2. A fertz mikroorganizmusok csapdba ejtse, elklntse s gy a
fertzs tovaterjedsnek megakadlyozsa; 3. A gygyuls folyamatnak biztostsa,
mivel a fibrinhl keretknt szolgl az jonnan bevndorl sejtek, illetve mtrix anyagok
szmra.
Az alvadsi rendszer vgtermke a fibrin, mely hlzatos szerkezetvel viszonylag nagy
sszefgg felletet kpez a baktriumok s egyb sejtes anyagok (pl. vrlemezkk)
megktshez. Az aktivcija kt ton megy vgbe, melyek a komplement-rendszerhez
hasonlan egy kzs ponton tallkoznak s a kzs tban folytatdnak. Az alvadsi
rendszert tbb anyag aktivlhatja. Ezek az anyagok a sejtsrls, illetve gyullads sorn
keletkeznek: kollagn, protezok, kallikrein, plazmin, bakterilis endotoxin, stb. Az
aktivci (proteolzis) kvetkeztben keletkez egyb kis molekulatmeg anyagok a
gyulladsos folyamatot aktvan befolysoljk, pl. a fibrin polimer kialakulsa sorn a
fibrinognbl kismret fibrinopeptidek is kpzdnek (pl. fibrinopeptid B), melyek a
neutrofil granulocytkra kemotaktikus hatsak, illetve a kinin rendszerben keletkez
bradikinin rpermeabits-fokoz hatst potencrozzk.
Kinin rendszer
2010.11.29.
40/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Az elsdleges kinin a bradikinin, mely kis mennyisgben vasodilatator,

rpermeabiltst fokoz, extravascularis simaizom-sszehz, a PG-kkel egytt
fjdalmat okoz s a fehrvrsejtekre kemotaktikus hats. A bradikinin induklta
simaizom-sszehzds lassbb folyamat, mint a hisztamin ltal okozott, aminek
lnyeges szerepe lehet a gyullads ksbbi szakban. A PGE2-vel karltve a bradikinin
felels az endothelsejtek retrakcijrt s az rpermeabilts fokozdsrt a gyullads
ksbbi szakban. A kinin-rendszer a plazma kaszkdja rvn aktivldik. (11. bra) A
plazmban tallhat a prekallikrein-aktivtor, melyet a kollagn ltal aktivlt XII.
vralvadsi faktor (Hagemann faktor) aktivl. A kallikrein a kininognt (nagy{HMWK} s kismolekulatmegt {LMWK}) kininn (bradikininn) alaktja. A kininek
kpzdsnek msik tja a szveti kallikrein (nyl, knny, verejtk, vizelet, szklet).
Ezek a kallikreinek a szrum kininognjt kallidinn (lizil-bradikinin) alaktjk t. Ez a
tovbbiakban a plazmban az aminopeptidzok hatsra bradikininn alakulhat. A
kinineket a kininzok (szrumban s a szvetekben tallhatak) gyorsan elbontjk.
A fehrjerendszerek keletkezsnek s hatsaik sszehangolt szablyozsa
A plazma fehrjerendszereinek aktivcija sorn szmos biolgiailag igen aktv
anyag keletkezik. Feladatuk a gazdaszervezet vdelmnek biztostsa. A folyamat
szablyozsa nagyon lnyeges, mivel a gyulladsos folyamatok a legfontosabbak a
szervezet psgnek megvsban. Ezrt a folyamat aktivlsa tbbszrsen biztostott.
A rsztvev biolgiailag aktv anyagok azonban a gazdaszervezetre nzve is
veszlyesek, ezrt az idbeni inaktivlsuk lnyeges a szervezet psgnek megvsa
rdekben. Ez a szablyozs minden szinten rvnyesl. A gyullads meditorai kzl
sok msodperceken bell hatstalanodik, a plazmban tallhat enzimek ltal. A
komplement-kaszkd kt komponense a C3a s a C5a a plazma karboxipeptidzai ltal
inaktivldnak. A hisztamin s a leukotrinek pedig az eozinofil granulocytkban
tallhat hisztaminz, illetve aril-szufatz segtsgvel. Ezenkvl szmos egyb gtl
anyag is jelen van, melyek a hisztamint, a kinineket, a komplement szmos elemt s a
plazmint inaktivljk. A hisztamin hatsnak szablyozsban a szervezet sejtjein
tallhat hisztamin receptorok is lnyeges szerepet jtszanak. Legalbb ktfle receptora
van a hisztaminnak (H1, illetve H2). A H1-gyel jelzett receptorok felelsek a gyullads
inicilsrt s fenntartsrt, a H2 receptor pedig a fehrvrsejt funkcik gtlsrt. A
H1 receptorok tallhatk a simaizomsejteken, klnsen a bronchusokban, aminek
2010.11.29.
41/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
bonchoconstrictio lesz a kvetkezmnye. A H2 receptorok klnsen a gyomor parietlis

sejtjein fordulnak el nagy szmban s a gyomorsav elvlasztsban van jelents
szerepk. Elfordul az is, hogy ugyanazon sejten mindkt receptor megtallhat.
Ilyenkor antagonista hatst fejtenek ki, pl. a neutrofil sejteken tallhat H1 receptor a
stimulcirt s a kemotaxisrt, addig a H2 receptorokon keresztli hats ezek gtlst
okozza. (12. bra)
A szablyoz mechanizmusok hasonl hatst fejtenek ki az sszes plazmarendszerben.
A plazmin a fibrin lebontsval szablyozza az alvadk kpzdst, valamint a
trombinhoz hasonlan a komplementrendszert (C1, C3, C5). A plazmin szintn aktivlja
a kinin-kaszkdot a XII. faktor aktivlsn keresztl. A XII. faktor aktivlsnak a
kvetkezmnyei: 1. A XI. faktor s annak rvn a vralvadsi kaszkd elindtsa; 2. A
fibrinoltikus folyamat aktivlsa a plazminogn proaktivtor hatsra kpzd plazmin
tjn;
3.
kinin-rendszer
aktivlsa
prekallikreinen
keresztl;
4.
komplementrendszer C1-es komponensnek aktivlsa. (13. bra)

A plazmin proenzim alakban tallhat s szmos faktor aktivlja: A kallikrein
rendszerben keletkez plazminogn-aktivtor; az alvadsi kaszkdban keletkez
trombin; bakterilis faktorok (sztreptokinz); endothelsejtekben keletkez plazminognaktivtor s a sejtsztess kvetkeztben felszabadul anyagok. (14. bra)
Ezekre a klcsnhatsokra igen j plda a C1 szterzi-inhibtor (C1INH). Hatsra a
XII. faktor aktivlsa, bradikinin kpzds s C1 aktivci figyelhet meg. A C1
szterzgtl szmos ponton avatkozik be a plazmban tallhat fehrjerendszerek
mkdsbe. rkletes angioneuroticus dmban (autosomalis dominansan rkld
betegsg) a C1 szterz-inhibtor hinyzik.
3.2.2.5. A szervezet szisztms reakcii akut gyullads sorn
A gyullads helyn keletkez humorlis anyagok, neurogn ingerek a
szervezetben rvid idn bell loklis s szisztms reakcikat indtanak el. Ezt a
folyamatot nevezzk akutfzis-vlasznak. Hrom elsdleges szisztms vlasz
figyelhet meg: a lz, a leukocytosis s az akutfzis fehrjk felszaporodsa a
plazmban.
A lz
A lzat endogn pirognek (IL-1, TNF, IL-6, INF, INF) okozzk. Az IL s
TNF hatsra a hypothalamus hszablyoz kzpont preoptikus terletn megnvekszik
2010.11.29.
42/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
a PGE2 s a PGI2 mennyisge. Ennek kvetkeztben cskken a meleg-rzkeny

neuronok aktivitsa, mg a hideg-rzkenyek fokozdik. A szervezet termoszttja egy
magasabb rtkre ll be. A hkpzs s a hkonzervls fokozsval alakul ki a lz. A
citokinek hatsra kpzd PGE2 "feed back" mdon gtolja a citokinek kpzdst s
gy kriogn (lzcskkent) hats is. Egyb endogn kriogn anyagok a vazopresszin, az
MSH, uromodulin, valamint a szolubilis IL-, illetve a TNF receptorok. A generalizlt
hmrsklet-emelkeds kedvezen befolysolja a szervezet mikroorganizmusokkal
szembeni vdekezst, a baktriumok letfolyamatainak lasstsval s az eliminl
hatsokkal szembeni fogkonysguk fokozsval. Msrszrl azonban kros is lehet,
mivel fokozza Gram negatv fertzskor az endotoxin okozta szvetkrostst.
Leukocytozis
Az akutfzis-vlasz egyik legrzkenyebb reakcija a leukocytosis s a balra tolt
vrkp (a fiatalabb fehrvrsejt rsi alakok felszaporodsa a perifrin). A fehrvrsejt
kpzds fokozsban a gyullads sorn a loklisan keletkez termkek (C3a, CSF-ek,
valamint egyb citokinek) felelsek. Ezek a csontvelre hatva fokozzk az elktelezett
granulocyta-monocyta prekurzor sejtek osztdst.
Akutfzis fehrjk (AFP)
A gyullads sorn bizonyos plazmafehrjk mennyisge fokozdik. Az AFP-k
szintzise a mjsejtekben trtnik, de extrahepatikus kpzdsk is lehetsges. Egyetlen
mjsejt tbbfle AFP termelsre is kpes. A citokinek hatsra (IL-1, IL-6, TNF) az n.
pozitv AFP-k termelse fokozdik, mg az albumin s a transzferrin azzal ellenttesen
vltozik. A mjsejtekben nemcsak az AFP szintzise trtnik, hanem az "elregedett"
glikoprotein termszet anyagok eliminlsa, illetve jraaktivlsa is. Az AFP-k kzl a
kvetkezket emltennk:
Orozomucoid (1-savany glikoprotein): aminosav-sorrendje szoros rokonsgot mutat
az immunglobulinok knny- s nehzlncaival s az 2-haptoglobinnal. A
membrnhoz kttt molekula pedig az epidermlis nvekedsi faktorral homolg. Az
immunrendszert sszessgben gtoljk.
1-antitripszin: a human plazma antiproteoltikus aktivitsnak kb. 90%-t teszi ki. F
szubsztrtja a granulocytkban tallhat elasztz.
2010.11.29.
43/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
1-kimotripszinogn: -hasonlan az 1 antitripszinhez- szerin protez gtl, csak

lnyegesen kisebb lettani szereppel br. A granulocytkban tallhat katepszin C-t
bontja.
Amyloid A s P: mint a megnevezsk is utal r, az amyloidosis kvetkezmnyes
forminak kialakulsban szerepelnek. Emberben mennyisgk inkbb krnikus
gyullads sorn emelkedik.
2-haptoglobin: ngy rszbl pl fel (a2, 2) s genetikusan hrom tpust klntjk
el. A haemoglobin globin frakcijval kpez komplexet s gyorsan eliminldik a
keringsbl, gy meggtolja, hogy a veseszvet krosodjon, klnsen haemolysis
esetn. A haemolysis sorn szabadd vl haem-mel a haemopexin kapcsoldik s
segtsgvel a szervezet jra felhasznlja a vasat.
Cruloplazmin: f lettani funkcija a rz transzportja, ugyanakkor azonban
ferrooxidz aktivitsa rvn a szuperoxid ionok s a szabadgykk eliminlsban is
rszt vesz.
C3 s C4 komplement komponensek: a cruloplazminnal egyetemben a lassbb s
mrskeltebben vltoz fehrjkhez tartoznak. A C3, mind a klasszikus, mind az
alternatv komplement aktivlsnak fontos eleme. A C4 a klasszikus aktivlsban
szerepel.
Faktor B: az alternatv komplement aktivls fontos inicitora. (lsd mg a komplement
szerepe a gyulladsban).
Fibrinogn: a vralvads s a sebgygyuls folyamatban lnyeges. Az akutfzisreakci sorn mennyisge az IL-6 hatsra fokozdik.
C reaktv fehrje: klnbz molekulris struktrk egsz sorhoz ktdik. Aktivlja a
komplementrendszer klasszikus s gtolja annak alternatv tjt. A baktriumokhoz,
illetve a nagygranulum lymphocytkhoz trtn ktdsvel, valamint a granulocytk
aktivlsval s degranulcijval s a macrophagokban a fagocitzis elsegtsvel a
szervezet vdekezst szolglja.
Mannzt-kt fehrje: a sznhidrtban gazdag struktrkhoz ktdik, amelyek
gyakran megfigyelhetk a mikroorganizmusok sejtfelsznn. Legjabban bizonytottk,
hogy fontos opszonin vrusok s baktriumok esetben.
Albumin s a transzferrin: negatv akutfzis fehrjk. lettani szerepk jl ismert. A
transzferrin a vasktkpessge rvn bakteriosztatikus hats.
2010.11.29.
44/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
3.2.3. A gyulladsban szerepet jtsz rendszerek kros eltrsei s azok

kvetkezmnyei
3.2.3.1. A komplementkaszkd gnjei
Az C1q, C1r, C1s, C4 vagy C2 rkletes hinya SLE-t okoz. A betegsg
slyossgban s kialakulsnak a valsznsgben szerepe van annak, hogy a
hinyz fehrje a klasszikus aktivcis ton a hierarchiakus sorban hol helyezkedik
el. A homozigta C1q-hinyos betegek tbb, mint 90%-ban korn alakul ki az SLE.
A betegsg slyos brtnetekkel ksrt glomerulonephritis-szel s cerebralis lupusszal jr. Szmos nukleris antign ellenes antitest (anti-Rho, anti-Sm, anti-RNP)
mutathat ki ezekben a betegekben. Az anti-dsDNS ritka. A C2-hinyos betegek
egyharmadban alakul csak ki SLE s csak az anti-Rho tallhat meg bennk. A
betegsg hasonl slyossg, mint a komplement zavara nlkl kialakul SLE-s
betegek esetben. A C3-hinyos betegeknl nem talljuk meg az SLE tneteinek teljes
skljt. A betegek egyharmadnak brtnetei vannak, melyek pyogen infekcikkal
tarktottak.
A komplementrendszer alternatv tjnak kt szablyoz fehrjjt (faktor-I,
faktor-H) rint zavara C3-hinyval jr, mivel a C3 hastsa lesz zavart ilyen
esetben. A tnetek hasonlak, a C3-hinyos betegekihez. Nha glomerulonephritis is
kialakulhat, azonban ellenanyag keletkezse nlkl.
A komplementrendszer 4 tagjnak (C4A, C4B, C2 s faktor-B) gnjei az
MHC III rgijban, egymshoz kzel helyezkednek el. Jelents ezeknek a gneknek
a polimorfizmusuk. A C4A s a CD4B esetben gyakoriak a null-alllek. Ez a
rszleges zavar gyakran trsul SLE-vel.
A heterozigta C1-inhibitor-hiny okozta rkletes angiodmban a C4 s
C2 mennyisge kevesebb lesz, mivel a C1r s C1s aktivitsa rszlegesen fokozdik.
Mind a sejt-medilt, mind pedig a humorlis immunits zavara elfordulhat ezekben a
betegekben.
Az autoellenanyag (C3-nephriticus-faktor) miatt kialakul C3-hiny ksi SLE
kialakulsval s lipodystrophival jrhat.
Mivel a komplementrendszer genetikus eltrseivel, polimorfizmusval
viszonylag ritkn tallkozunk egszsges egyneknl, ezrt ez azt bizonythatja, hogy
a komplementrendszer a tlls lnyeges eleme.
2010.11.29.
45/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
3.2.3.2. A komplementkaszkdot szablyoz fehrjk

rkletes Angioneuroticus dma (genetikus C1INH hiny)
Autosomalis,
dominns
rklds,
ritkn
elfordul
angiodma.
Angiodmban a subcutan szvetek duzzanata alakul ki, mely lehet a brben, de

lehet a mucosban is. rintheti a lgz- s a gastrointestinalis-rendszert is. Slyosabb
esetben obstrukci is ltrejket. A betegsg manifesztcija vltoz. Kialakulhat
gyermekkorban, mutathat drmai romlst puberts idejn, de elfordul idskori
fajtja, st olyan is, ami az vek elrehaladtval spontn sznik. Kt fajtjt
klnbztetjk meg: Az I-es tpus a leggyakoribb varins (az sszes eset 85%-a). A
betegek heterozigtk, csak az egyik alllt vesztettk el. Norml C1INH-t kpesek
szintetizlni, azonban ennek a mennyisge kevs. A II-es tpusnl a betegekben
szerkezetben mdosult C1INH is kimutathat. Az esetek 10%-ban a betegsg
spontn pontmutcival alakul ki, azonban ez csak az utdokban manifesztldik. A
mutci tbbnyire a kthely krl alakul ki.
Az dma kialakulsnak oka rkletes angiodmban
Szmos vizsglat igazolta, hogy az angiodma a komplement klasszikus ton
vgbemen aktivcijval fgg ssze. A klinikai tnetek ideje alatt aktivlt C1s-t
lehet kimutatni az rintett terletrl gyjttt folyadkbl. A komplement fehrji
kzl a C4 s a C2 hasadsa is megfigyelhet. Szrumszintjk jelentsen cskken
ezen id alatt. Mivel az aktivci inkbb a folyadkfzisban s nem az antignellenanyag komplexn zajlik, ezrt a C3 s a ksbbi komplement tagok (C5-C9)
mennyisge ltalban normlis. Pontosan nem tudjuk, hogy a rohamok ideje alatt
mirt aktivldik a C1, de feltehet, hogy valamilyen enzimatikus hats (XIIa,
plazmin) jtszhat ebben szerepet. A vascularis permeabilits fokozdst a C4, C2
aktivci sorn keletkez C2b-bl lehasad kis molekulasly
peptid-fragment
okozza.
3.2.3.2. A fehrvrsejtek mkdsnek zavaraival sszefgg genetikus eltrsek,
polimorfizmusok.
A granulocytk mkdsnek zavarai
A neutrofilek kpezik a fagocyta rendszer els vdelmi vonalt. A kitntetett
pozicijuknl fogva nagyon csekly azoknak az eltrseknek a szma, amit a
2010.11.29.
46/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
szervezet hossz idn keresztl kpes tolerlni. Annak ellenre, hogy viszonylag jl
ismert a neutrofil sejtek sszetett baktriuml mechanizmusa, mgis nagyon csekly
azoknak a kros eseteknek a szma, ami rszleteiben igazoln az egyes komponensek
fontossgt. Felteheten ennek az az oka, hogy az alapvet eltrsek letlisak,
valamint az is elkpzelhet, hogy jelents tfedsek lehetnek az egyes rendszerek
funkcijban, gy azok helyettesthetik egymst, tovbbra is megtartva a szervezet
integritst. Erre j plda a ksbbiekben trgyaland mieloperoxidz (MPO) hiny.
Annak ellenre, hogy genetikusan az MPO-hiny viszonylag gyakori, klinikailag
mgis nagyon ritkn okoz eltrst. Felteheten azrt, mert a szuperoxid, illetve a
hidrognperoxid kpzds elgsges a mikroorganizmusok elimincijhoz. Ezrt
aztn csak ritkn, ms betegsgek egyttes meglte esetn manifesztldik. Ezzel
ellenttben a krnikus granulomatosus megbetegedsben a nikotinamid-dinukleotidfoszft (NADPH) oxidz rendszernek ngy gnje kzl brmelyik is krosodik,
hasonl klinikai kpet eredmnyez. Szmos esetet rtak le az irodalomban, melyek
egyik-msik neutrofil-funkci zavara miatt alakult ki, azonban ezek egyedi esetek, gy
a bellk levont kvetkeztetsek krlettani szempontbl mg nem tekinthetk
adequltnak. Ezrt csak azokat a szindrmkat trgyaljuk, melyek tbb-kevsb
bizonytottnak tekinthetk.
A fagocyta-funkci zavarnak elfordulsi valsznsge a becslsek szerint tbb,
mint 1/100 000. Nagyon lnyeges lenne idejekorn felismerni ket, mert megfelel
terpival elejt lehetne venni a slyos szvdmnyek kialakulsnak.
A neutrofilek mkdsnek zavarait a kvetkezk szerint csoportosthatjuk: 1. a
kpzskkel sszefgg kros llapotok; 2. adhzival s a motilitssal sszefgg
elgtelensgek; 3. granulumok kpzsvel s azok tartalmval sszefgg vltozsok;
4. a killing-mechanizmus zavarval jr kros llapotok. A szindrmk kzl
tbbnl megfigyelhet tfeds a funkcizavarokban s egyb nem fagocitl sejteket
is rinthetnek. Kevs azoknak a szindrmknak a szma, melyek molekulris szinten
is karakterizlva lettek. Ilyenek: a ciklikus neutropenia; a Chdiak-Higashiszindrma; a neutrofil-specifikus granulumok hinya; mieloperoxidz hiny; a
krnikus granulumatosus megbetegeds; a hiperimmunoglobulin E visszatr
fertzsekkel (Jb-szindrma); illetve az interferon gammval (INF ) s az IL-12
receptor elgtelensggel sszefgg llapotok.
2010.11.29.
47/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A neutrofil funkcik zavarval jr llapotok esetben tbb azonos klinikai tnetekkel

tallkozunk: gingivitis; periodontlis megbetegedsek; szjfeklyek; brfertzsek
(klnsen a Staphylococcus aureus fertzs lehet slyos). A neutrofil-funkcik
rintettsge sokig rejtve maradhatnak. Tbbnyire csak akkor kerl a vizsglds
elterbe, ha visceralis rintettsg (pl. td, mj) is kialakul. Krnikus
granulomatosus
megbetegedsben
gyakran
mjban
abscessusok
(tbbnyire
Staphylococcus aureus okozta fertzs miatt) fordulnak el, ami nagyon ritka norml
neutrofil funkci mellett.
Ahogy letnk s munknk egyre inkbb egybefondik a gnek biolgijval,
egyre tbb betegsget korrelltatunk olyan gnekkel, melyek funkcijt a legkevsb
sem ismerjk. A kros gn azonostsa azonban csak az els s egyben legknnyebb
lps a betegsg megismerse, illetve s krlettannak feldertse tjn. Nem is
beszlve a megfelel kezels kidolgozsnak tvlatrl.
Ciklikus neutropenia
Nagyon ritka, autoszomlis dominnsan rkld megbetegeds. Spontn
kialakul s szerzett formi is ismertek. Az autoszomlis dominns forma esetben 21
naponknt ismtldve lecskken a kering neutrofilek, monocytk, eozinofilek,
lymphocytk, vrlemezkk s a reticulocytk szma. Genetikusan a neutofilek
msodlagos granulumainak egyik komponensnek a neutrofil-elasztz-2 enzimet
(ELA-2) kdol gnben bekvetkez pontmutci alakul ki, ami az enzim aktv
centrumhoz kzel es rszt kdolst vgzi. Ez az enzim aktv szerepet jtszik a
szvetdegradciban s gy a neutrofilek szveteken trtn tjutsban. Az enzimet
az 1-antitripszin kzmbsti. Azt, hogy az ELA-2 enzim hinya mikppen okoz
ciklusos generalizlt csontvel szuppresszit nem tudjuk. A betegeknl mr
gyermekkorukban ismtelt lzas llapotok fordulnak el, nylkahrtya feklyekkel
tarktva. Ritkn letet veszlyeztet fertzs is kialakulhat, klnsen akkor, ha a
fehrvrsejtszm 0,2 G/L al cskken. llatoknl is elfordul egy hasonl
autoszomlis recesszv megbetegeds (szrke juhszkutya betegsg gray collie
dog), azonban annak a ciklusa 12 nap. Csontvel-transzplantcival tvihet a
krkp, ez pedig az ssejtek rintettsgre utal. In vitro s in vivo vizsglatok
tansga szerint egyes ssejtek rzketlenek a granulocyta-kolonia-stimull-faktor
(G-CSF) irnt. Terpis lehetsget knl azon megfigyels, miszerint ilyen esetben a
2010.11.29.
48/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
granulocyta-microphag-koloniai-stimull-faktor (rhGM-CSF) kpes fokozni a

neutrofilek szmt, azonban a ciklus idejt nem befolysolja. A kezelssel azonban
elkerlhet a slyos fertzsek kialakulsa.
Autoimmun neutropenia
A primer neutropenia a fiatalkori neutropaeniaknk leggyakoribb oka. A
csontvelben keletkez neutrofilek ellenanyagok hatsra elpusztulnak a perifrin. A
betegsg nem trsul egyb szisztms autoimmun folyamatokkal (pl. SLE). A betegek
fehrvrsejtszma ltalban 0,5 G/L felett van. Fertzsek esetben pedig ennl jval
magasabb is lehet. Az esetek 70%-ban a kimutathat a neutrofilek ellen termelt
ellenanyag, azonban 21%-28%-ban a fehrvrsejt integrinek (CD18/CD11b) ellen
termelt ellenanyag tallhat. A betegsg 1-2 ven bell spontn megsznik. Az
ellenanyag eltnsvel a fehrvrsejtszm normalizldik.
Chdiak-Higashi szindrma
Erre az autoszomlis megbetegedsre az ismtld bakterilis fertzsek
elfordulsa, a rszleges oculocutan albinismus, fotofbia, a nystagmus s a perifris
neuropathia a jellemz. A betegek tbbsge fertzsek kvetkeztben fiatalon
meghal. Azoknl, akik megrik a serdlkort, gyakran agresszv, a bels szerveket
infiltrl
lymphoproliferatv
megbetegedsek
alakulnak
ki.
kering
fehrvrsejtekben hatalmas kros granulci lthat. Ez a kros granulci azonban

majdnem minden sejtben megtallhat: a melanocytkban, a kzponti idegrendszer
sejtjeiben, a perifris ganglionokban, a vese tubularis sejtjeiben stb. Neutrofilekben a
granulumok elssorban az azurofil, vagy ms nven primer granulumok egyeslsvel
jnnek ltre. Ritkn elfordulhat a specifikus granulumok egyeslse is. Kimutattk,
hogy a granulumok egszen a promyelocyta stdiumig normlisak, azonban a ksbbi
stdiumokban mr nem. Az rs vgeztvel csak a specifikus granulci marad
intakt, a primer a fzik miatt kros lesz. Az rs sorn sok sejt elpusztul, gy a
perifrin neutropenia alakul ki. A kikerl sejteknek is cskken a reaktivitsa. A
kemotaktikus jelekre nem, vagy alig reaglnak. A fagocyta-funkci fokozott, azonban
az elgtelen primer granulci miatt cskken a baktericid hats. A nyugalmi
glkzoxidci s a stimullt oxign-felhasznls fokozott. Az egszsges s a kros
baktericid hats kztti klnbsg a leginkbb az els 20 percben ltszik s klnsen
Staphylococcus aureus esetben.
2010.11.29.
49/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls

Lusta fehrvrsejt szindrma
A betegsg a fehrvrsejtek kros kemotaxisval fgg ssze. Egyes esetek a

C5a elgtelen keletkezsvel magyarzhatk. Tbbnyire azonban a sejtvz mkdse
zavart s ezrt a fehrvrsejtek nem kpesek a gyulladsos terletre vndorolni s ott
feldsulni. Mivel a gyulladsos terleten nem alakul ki loklis leukocytosis, ezrt
srl a gyullads mechanizmusa s az rintett betegekben slyos, visszatr
bakterilis fertzsek alakulnak ki.
Leukocyta adhzis elgtelensg (LAD)
A fehrvrsejtek adhzija az endothelsejtekhez, egyb fehrvrsejtekhez,
illetve a baktriumokhoz ltfontossg a megfelel gyulladsos mechanizmusok
kialakulsa szempontjbl. Ez szmos, a fehrvrsejtek s az endothelsejtek felsznn
expresszld integrin s szelektin molekula kzremkdsvel jn ltre. Brmelyik
intracellulris adhzis t rlse hasonl klinikai tnetegyttest okoz. Ezen kvl a
sejtfelszni receptortl intracellulrisan terjed jel azonos sejten belli jeltviteli
rendszerhez (rac2) kttt.
1-es tpus (LAD 1)
Autoszomlisan s receszven rkld megbetegeds, a fehrvrsejt
integrineket rinti. Ezek a molekulk a fehrvrsejtek endotheliumhoz, illetve ms
fehrvrsejtekhez s a baktriumokhoz trtn kapcsoldshoz szksgesek.
Mindegyik fehrvrsejt integrin heterodimer. A -lnc mindegyikben kzs. Az -
heterodimer csaldba tartozik a CD11a/CD18, LFA-1 (lymphocyta funkcij
antign), CD11b/CD18 (Mac-1, vagy CR-3) s a CD11c/CD18 (p150,95, vagy CR-4).
A CD18 95 kdalton tmeg fehrje, melyet a fagocitl sejtek (monocytk,
macrophagok s lymphocytk) expresszlnak s meglte szksges az lnc
szintzishez. A CD18 gn a 21-es kromoszmn tallhat (21q22.3), mg az lncot
kdol gnszakasz (a CD11a-c) a 16-os kromoszmn (16p11-p13.1) helyezkedik el.
A CD18 srlse befolysolja mindazokat az adhzis molekulkat, melyek
alkotsban rszt vesz (LFA-1, Mac-1, p150,95). A LAD-1-es betegek krnikus
leukocytosisban szenvednek, mivel a sejteknek zavart az endothelilis margincijuk.
A szelektinek biztostotta marginlis szekvesztrci felteheten intakt ebben az
esetben is. Ezeknl a betegeknl visszatr, letet veszlyeztet slyos fertzsek
2010.11.29.
50/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
alakulnak ki, magas fehrvrsejtszm mellett. A betegek sebgygyulsa elhzd,

vagy elgtelen. Mindez a fehrvrsejtek elgtelen adhzijval, illetve elgtelen
fagocitzis kpessgvel fgg ssze.
2-es tpus (LAD 2)
A neutrofilek endothelsejtekhez trtn ktdse zavart, mivel hinyzik a
neutrofil sejtek felsznrl a CD15s (Szializlt-Lewis X antign). Ez az antign
szksges az E-, illetve P-szelektinek ktdshez. Az mostanig kzlt esetek
vrrokonhzassgokbl szrmaznak. A tnetek kzl a neutrophilia, a fogak
krnykn elfordul s a brt rint gyulladsok emelendk ki. Kros kemotaxis,
mentlis retardci, alacsony termet s a Bobbay (hh) vrcsoport fenotpus volt kzs
a betegekben. A betegsg autoszomlisan recesszven rkldik s a fukz
metabolizmus zavarval ll sszefggsbe. A fukzilci a neutrofileken kvl ms
rendszereket is rint. Ennek ellenre a betegsget csak enyhe fertzs irnti
fogkonysg jellemzi felnttkorban.
3-as tpus (LAD-3)
Egyetlen esetrl szmoltak be nemrg, ahol a CD18 s a CD15s expresszi
norml volt, azonban hinyzott az E-szelektin az endothlesejtek felsznrl. Az Eszelektin cDNS azonban kimutathat volt a betegben, st a keringsben tallhat Eszelektin ktszerese volt a normlnak. Felteheten az E-szelektin szekrcija, vagy
membrnhoz trtn kihorgonyzsa kros.
4-es tpus (LAD-4)
Az autoszomlis dominnsan rkld megbetegedsnl az intracellulris
hrviv mechanizmusok kzl a Rac2 rendszer krosodik. Hatsra nem kpes a
felszni CD18 receptorilis ktds jele az intracellulris aktinmolekulkra ttevdni.
Azonban ez nem csak motilits-zavarral, hanem rinti a szuperoxid termelst,
degranulcit s a kemotaxist is. llatksrletes adatok alapjn felttelezhet, hogy a
T-helper lymphocytk aktivcija is zavart szenved.
Specifikus granulumok hinya
Ritka heterogn, autoszomlis recesszven rkld megbetegeds. A
neutrofil granulocytk specifikus granulumainak mennyisge cskkent, vagy
hinyzik. A betegsgben gyakori az egyszegmens eozinofilek, a ktszegmens
2010.11.29.
51/65
Gyullads

neutrofilek
jelenlte
Dr. Molnr Mikls

(pseudo-Pelger-Hut
anomlia).
betegek
leginkbb
staphylococcus fertzsre hajlamosak. A specifikus granulumokkal asszocilt

laktoferin mennyisge cskkent, vagy hinyzik. Azonban a laktoferin expresszija
nem egysges, inkbb szvetspecifikus. Egyes szervekben cskkent, mg msokban
megtartott, vagy akr fokozott is lehet.
Mieloperoxidz hinya
A mieloperoxidz (MPO) egy hem-et kt fehrje, hatsra lesz a genny
zldes szn. Funkcija, a H2O2 s a halogn ion egyestse hipohalogenidd.
Neutrofilekben hipoklrsav, eozinofilekben pedig hipobrmsav keletkezik. Az MPO
szintzise s az azurofil granulumokba trtn csomagolsa a promyelocyta
stdiumban zajlik. Az rett sejtekbl az enzim vagy a fagoszmkba, vagy az
extracellulris trbe rl. Az enzim egy nehz- s kt knnylncbl ll. A
homozigtkban teljesen hinyzik az enzim, mg heterozigtkban megkzelten
csak a norml mennyisg fele tallhat. Genetikailag a betegsg nem egysges. A
leggyakoribb varins egy pontmutci, amikor az 569-es poziciban lv arginin
triptofnra cserldik ki. Ennek gyakorisga megkzeltleg 1:2000. A legtbb beteg
teljesen tnetmentes s csak csaldi felmrsek kapcsn derl r fny. ltalban a
candida fertzs gyakori s a betegek tbbsgnek cukorbetegsge is van. Az MPO
hiny tbb ponton befolysolja a neutrofilek mkdst: a respircis robbans
elhzd s ezrt fokozott a szuperoxid termels; A fagocitzis normlis, vagy
fokozott is lehet, azonban a bactericid aktivits lassbb. Hasonlkppen rossz a
candida- s az aspergillus l mechanizmus is.
Krnikus granulomatosus megbetegeds (CGD)
Ez a genetikusan heterogn megbetegeds gyakori s ismtld letet
veszlyeztet bakterilis s gombs fertzsekkel jr. Az ismtld gyulladsok
hatsra fokozott a granuloma-kpzds. A betegsg htterben a NADPH-oxidz
elgtelensge ll. Ez az enzim felels a lgzsi robbansrt s a szuperoxid kpzsrt.
Az aktv NADPH-oxidz hat fehrje komplexe. Nyugalomban a specifikus
granulumok memrnjban s a cytosolban tallhat az enzim. Az aktivls sorn mind
a granulumok membrnjban, mind a cytosolban lv rszek kellenek. Az aktivci
kapcsn a cytosolban tallhat rszek transzlokldnak a membrnhoz. Genetikailag
mindegyik komponens eltrst lertk mr. Az elgtelen szuperoxid anion kpzs
2010.11.29.
52/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
kvetkeztben nem keletkeznek reaktv oxignmolekulk (H2O2, OH). Ez abban fog

megnyilvnulni, hogy a katalz pozitv mikroorganizmusok eliminlsa elgtelen lesz.
Hiperimmunoglobulin E s a visszatr fertzses megbetegeds (Jb-szindrma)
A ritka autoszomlis dominnsan rkld megbetegeds esetben visszatr
slyos fertzsek jelentkeznek, klnsen az als lgutakban s a brben (ekcma).
Klnsen magas az IgE-szint s az eozinofilek szma. A ktszvet- s csontvz
eltrsei, valamint kros fogfejlds jellemz a krkpre. A legtbb betegnl
jellegzetes arc-tneteket ltunk. Sok betegnl a csontosods elgtelen. Gyakori a
patolgis csonttrs, a slyos scoliosis, kyphosis s az alacsony termet. A
multiszisztms megbetegeds oka felteheten a lymphocytk elgtelen INF s
TNF termelsre vezethet vissza.
A monocyta/macrophag rendszert rint megbetegedsek
Interferon (INF ) kpzssel s receptorval sszefgg kros llapotok
A mononuclerais phagocytk lnyeges tagjai a virulens s nem virulens kls
patognekkel szembeni vdekezsnek. A legjellegzetesebben a mycobacterium
fertzs kapcsn figyelhet meg a zavar. A Mycobacteriummal fertztt
macrophagok IL-12-t termelnek Ez stimullja a T- s NK-lymphocytkat a
felsznkn elhelyezked IL-12 receptoraikon keresztl s INF -t szinteztizlnak.
Ezutn az INF a macrophagra visszahatva aktivlja azokat. Ezen szablyozkrn
bell brmelyik lps krosodhat.
Endotoxin jeltviteli t
A szervezet integritsnak fenntartsa rdekben elengedhetetlen a bakterilis
lipopoliszaharid (LPS) s egyb bakterilis anyag felismerse. A felismers a Tollszer receptorokon keresztl valsul meg.
Mannzt-kt molekulk
A mannzt kt fehrjk monomerknt kpzdnek, majd akr hexamerekk is
rendezdhetnek. A komplex nagyon sok mikroorganizmushoz (Gram-negatv, Grampozitv baktriumok, vrusok, gombk, protozoonok stb.) kpes ktdni. A ktds
aktivlja a komplement rendszert, mivel a C1q-t helyettesti s fokozza a fagocytafunkcit a C1q receptorokon. Szmos formja s genetikus mutcija ismert.
2010.11.29.
53/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls

Fc RIIIb (CD16) hiny
Ez a molekula kt fontos neutrofil anign kpzsben (NA1 s NA2) vesz

rszt.
A receptor megkti az immungiolbulint. A ktds fokozza az intracellulris kalcium
mennyisgt. A granulumok fzionlnak s a lgzsi robbans aktivldik. A
betegsg gyakran jr egytt autoimmun megbetegedsekkel (Hashimoto-thyreoiditis,
SLE).
3.2.3.3. Msodlagos okokra visszavezethet fehrvrsejt-mkdsi zavarok.
Szmos betegsg befolysolja a fehrvrsejtek mkdst. A kemokinzis s a
kemotaxis zavart idzi el a nagy-dzis glkokortikoid kezels, kolhicin,
fenilbutazon s az indometacin. Ugyancsak krosodik ez a fehrvrsejt-funkci gsi
srlseknl, SLE-ben, rheumatoid arthritisban, diabetes mellitusban, influenza s
herpes simplex vrus fertzs alkalmval is. A fehrvrsejtek adhzis kpessge
kros lehet haemodialysalt s diabetes mellitusban sznved betegekben.
A fagocitzis s a mikrobicid aktivls gtlsa figyelhet meg kolhicin-,
ciklofoszfamid- s glkokortikoid-kezels sorn, valamint leukmiban, aplasticus
anaemiban, neutropenikban, szepszisben, jszltteknl, elgtelen tpllkozs
esetn s diabetes mellitusban.
Az influenzavrus-fertzs kros kemotaxissal s a monocyta-macrophag
funkci zavarval jr. Ugyancsak a mononukleris fagocitarendszer krosodsa
figyelhet meg HIV-vru-fertzsben. A T-lymphocytk az INF , az Fc-receptorexpresszi, valamint a reaktv oxignmetabolitok kpzdsnek fokozsval jtszanak
szerepet a mononukleris sejtek fiziolgis mkdsben.
A monocyta-macrophag rendszer mkdszavara rszben felels az AIDSfertzsben megfigyelhet immunregulcis rendellenessgrt s az opportunista
(Pneumocystiis carinii s Mycobacteriumok okozta) fertzsek kialakulsrt.
A mononukleris fagocitarendszer zavara figyelhet meg autoimmun
betegsgekben, pl. aktv SLE-ben, valamint az immunkomplex-lerakdssal jr
folyamatokban (Sjgren-szindrma, cryoglobulinaemia, dermatitis herpetiformis,
krnikus progresszv sclerosis multiplex, stb.).
2010.11.29.
54/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
3.2.3. Krnikus gyullads

Mint azt a bevezet rszben emltettk, ltalban a kt htnl tovbb zajl
folyamatokat nevezzk krnikusnak. Az idbeni klnbsgek mellett azonban egyb,
jellemz szvettani, illetve kialakulsbeli klnbsgei is vannak az akut, illetve krnikus
gyulladsnak. Van gy, hogy az elgtelen akut gyulladsos vlasz miatt vlik a folyamat
krnikuss (pl. a seb bakterilis fertzse, illetve testidegen anyag jelenlte). A
gennykpzds, valamint az elgtelen sebgygyuls lehet a jellemz tnete ennek a
folyamatnak. Elfordul azonban, hogy a gyullads mr a kezdettl fogva krnikus
folyamatknt indul pl. mycobacterium fertzs esetn. A baktriumot sejtfalnak nagy
lipidtartalma megvdi a fagocitzissal szemben s gy folyamatos jelenlte gyulladst
indukl. A mikroorganizmusok toxinjai, szvetkrost hatsuk rvn is induklhatjk a
krnikus gyullads ltrejttt. Huzamos idn keresztli kmiai irritci (por-, azbesztfrszpor-belgzs) hatsra is kialakulhat. (15. bra)
Az akut folyamatokkal ellenttben a krnikus szakban a gyulladsos terleten
a lymphocytk s a macrophagok feldsulsa figyelhet meg. Az endothel sejteknl
trgyalt folyamatok a krnikus fzisban down-regulldnak a klnfle citokinek
(INF , IL-4) s a nvekedsi faktorok (TGF) hatsra. A folyamatra a lymphoid
sejtek neogenezise lesz a jellemz.
3.2.3.1. A lymphocytk vndorlsa
A szvetekben a fehrvrsejtek dinamikus egyenslyban vannak. A
vrrambl folyamatosan kikerlnek s retineldnak. Ezt kveten az elvezet
nyirokutak fel kezdenek vndorolni, illetve apoptzissal, vagy fagocitzissal
elpusztulnak. Viszonylag csekly a valban proliferl fehrvrsejt a gyulladt
terleten.
Amint
a fehrvrsejt thalad az edotheliumon azonnal,
rszben az
intersticilis folyadkkal passzvan az elvezet nyirokutak irnyba vndorol.

Azonban ha a szvetekben kemotaktikus faktorok (fibronektin, kollagn s
hialuront) ltal aktivldik, letkpessgei s tllse fokozdik, ez pedig loklis
feldsulshoz vezet. Teht a fehrvrsejtek s az extracellulris mtrix ugyan olyan
fontos szerepet jtszik a gyulladsos terleten felhalmozd fehrvrsejtek fajtjnak
meghatrozsban, mint a fehrvrsejt-endothelium kztti interakci.
Norml krlmnyek kztt a szvetkzti trbe kikerl lymphocytk a
nyirokkeringsen keresztl a nyirokcsomkba jutnak, ahol a specilis endothelialis
2010.11.29.
55/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
vns struktra (HEV) rvn kiszrdnek s megrekednek. A nyirokcsom

pulpjban az endothelsejtek oszlopszeren helyezkednek el. Ez a szerkezet
szelepszeren csak a lymphocytkat szri ki s minimlisra cskkenti a
makromolekulk kikerlst. A HEV-ben fokozott a GlcNAc-6-szulfotranszferz
aktivits. Ez az enzim vgzi a GlyCAM-1 CDJ4 s a MadCAM-1 molekulk Lszelektinn trtn mdostst. A HEV kemokineket is termel a luminlis oldalon. A
lymphocytk befogst elsdlegesen az L-szelektinek vgzik. A T-lymphocytk
visszatartst a CCL19 (ECL) s a CCL21 (SLC) kemokinek CCR7 receptorokhoz
trtn ktdse inicilja. Ez teszi lehetv, hogy az L2 integrin ktdhessen az
endothelsejteken lv ICAM-1/2 molekulkhoz.
A B-sejtek, a nyirokcsomk germinlis kzpontjban elhelyezked HEV stuktrn
dsulnak fel. Ebben a folyamatban egyb kemokinek is rszt vesznek.
Amint a lymphocytk a nyirokcsomk parenchymjba kerlnek, azonnal elkezdenek
vndorolni a T-sejtek znja fel. Az ELC s az SLC kemokinek a T-lymphocytk, a
BLC kemokinek pedig a B-lymphocytk vndorlst serkentik.
A krnikus gyulladsos terleteken is hasonl HEV struktra alakul ki. Az erek
endotheliuma a perifris nyirokcsomkra jellemz addressint termel. gy tnik,
hogy a krnikusan gyulladt terleteken is a nyirokcsomkban megfigyelt lymphocytamozgs figyelhet meg.
A lymphocytk folyamatos vndorlsa
A myeloid sejtek a csontvelbl trtn kikerls utn a keringsi pool-ban
maradnak. A lymphocytk esetben azonban sokkal sszetettebb ez a folyamat. Mivel
a lymphocytk a limfatikus rendszerben tallhatk leginkbb, ezrt nagyon sokig
gy vltk, hogy a nyirokcsomkban frissen kpzdnek, osztdsra kptelenek s
letidejk nagyon rvid. Azonban kiderlt rluk, hogy lland krforgsban vannak
s akr tbb vig is letkpesek lehetnek. Az tlagos lettartamuk 2-3 ht.
A folyamatos lymphocyta vndorls rtelme
Az emberi szervezetben megkzeltleg 1012 T-lymphocyta van. Ennek
krlbell a 75%-a naiv, stimullatlan. Mivel a T-sejtek receptorainak s lncai
mintegy 2,5 x 107 kombincit kpesek ltrehozni, ezrt az egy adott s lnccal
rendelkez T-sejtek szma nhny ezer lehet csak. A lymphocytk recirkulcija
2010.11.29.
56/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
azonban maximalizlja annak a valsznsgt, hogy ez a relatvan alacsony

specifikus receptorral rendelkez lymphocytk tallkozzanak az antignprezentlsejtekkel. A naiv sejtek esetbe a fixlt limfatikus szvetekben trtn tramls
biztostja az antignnel trtn tallkozst. A szenzitivizlds s a klonlis expanzi
utn a lymphocytk kpess vlnak nem-limfoid szveteket is infiltrlni, klnsen
akkor, ha azok gyulladsban vannak.
3.2.3.2. Granuloma kpzdse
Amennyiben a lymphocyta-macrophag rendszer kptelenek a szervezet vdelmt
biztostani, a szervezet megprblja a krost genst elhatrolni. A granuloma
kpzdse a macrophagok epitheloid sejtekk trtn differencildsval kezddik. Ez
a sejtflesg fagocitzisra kptelen, azonban kisebb trmelket kpes magba zrni. Ms
macrophagok tbbmagv gigantikus sejtekk fuzionlnak a nagyobb rszek fagocitzisa
vgett. A granuloma kollagn hlval hatroldik krl. A burok kalcium-foszft s
kalcium-karbont hatsra elmeszesedik, illetve hialinalizldik. A klasszikus
granuloma kzepn elhalt sejtek, illetve baktriumok tallhatk. Krltte pedig az
epithelialis sejtek burka helyezkedik el. A kzpen zajl folyamatok sorn savas
anyagok s lizoszmlis enzimek halmozdnak fel. A granuloma idvel kifakad s
tartalma kirl. A vastag fal szveti struktra azonban az egyn lete vgig
megmarad.
3.2.4. Sebgygyuls resolutio s reparatio
A szvetkrosods induklta gyullads befejez stdiuma a sebgygyuls. Ez
a folyamat azonban akr vekig is tarthat. Termszetesen az lenne a kvnatos, ha a
krosodott szvetek visszanyernk eredeti formjukat s funkcijukat. Ez azonban
ltalban csak akkor kvetkezik be, ha a szvetsrls kismrv volt s a krosodott
szveteket regenercira, mitotikus osztdsra kpes sejtek alkotjk. Az eredeti
funkci helyrelltsval vgzd sebgygyulst nevezzk resolutionak, vagy primer
sebgygyulsnak. Abban az esetben azonban, amikor a szvetkrosods kiterjedt,
illetve a szvetek csak rszben kpesek regenerldni (pl. abscessus, illetve
granuloma kpzdsvel jr llapotok, vagy ha a srls helyn nagy mennyisg
fibrin rakdik le, akkor hegesedssel jr reparatiorl, vagy msodlagos
sebgygyulsrl beszlnk.
2010.11.29.
57/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A hegszvetet tlnyomrszt kollagn alkotja. A kollagn kitlti a szveti srlst s

visszalltja a szvetek feszt szilrdsgt. A szvetek eredeti lettani funkcijt
azonban nem kpes helyrelltani.
A resolutio s a reparatio mr a gyullads akut szakban elkezddik. (16. bra)
A
fagocitl
sejtek
bekebelezik
gyulladsos
exsudatumot
(fibrint,
mikroorganizmusokat, vrsvrtesteket, elhalt sejteket stb.). A srlt terlet

megtiszttst, ami magban foglalja a vralvadk feloldst is dbridement-nek
nevezzk. A dbridement utn az exsudatum, a toxikus termkek s a szilrd
rszecskk az rtgulat rvn elvezetdnek. Az erek permebilitsa normalizldik s
megkezddik a resolutio, vagy a reparatio.
A hegkpzdssel jr reparatio esetben a kvetkez fzisokat figyelhetjk
meg: 1. a sebreg kitltse; 2. a sebfellet hermetikus lezrsa; 3. a hegszvet
sszehzdsa. Ezek a fzisok eltrek lehetnek a klnbz srlsek esetben. Egy
tiszta egyenes metszs, egyenes vgsi fellet (mtti sebzs) resolutio-val,
elsdlegesen gygyul kollagnszintzisen keresztl. Mivel ebben az esetben a
sebfellet lezrst mr a sebszlek szoros sszefekvse eleve elvgzi, ezrt csak
kismrv epithelizci s sszehzds figyelhet meg az ilyen tpus srlseknl.
Amikor a sebszlek tvol kerlnek egymstl, akkor mr nem tud kialakulni tkletes
gygyuls. Ilyenkor sokkal nagyobb mrv szveti regenercira van szksg. A nylt
seb epithelizcija, hegkpzdse s a seb kontrakcija sokkal tovbb tart s
reparatio, vagy msodlagos sebgygyuls kvetkezik be. Azt, hogy resolutio, vagy
reparatio kvetkezik be, azt mind a krosodott szvet tpusa, mind a srls nagysga
befolysolja.
A sebgygyuls sorn kt fzist klntnk el: 1. Prorifercis fzist, ami a
srlst kvet 2-3 napon bell elkezddik s ltalban 2 htig tart. Ebben a fzisban
a ktszveti sejtek migrcija, prolifercija, az extracellulris mtrix (kollagn,
proteogliknok, fibronektin) szintzise, valamint, az endothelsejtek migrcija,
prolifercija s az angiogenezis zajlik; 2. rsi fzist, ami tbb httel a srls utn
kezddik s ltalban 2 ven bell lezajlik. Ebben a fzisban a sejtek tovbb
differencildnak, a seb sszehzdik, kialakul a heg, illetve a hegszvet tpl.
2010.11.29.
58/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
3.2.4.1. Prolifercis fzis

A sebet elszr a vralvadk zrja le. A vralvadk fibrint s a vr alakos
elemeit tartalmazza. A fibrinhlhoz aggregldott thrombocytk tovbb javtjk a
sebfelszn lezrst. Az gy kialakul film a seb befertzdst nem tudja
megakadlyozni, de segt a sebszlek sszetartsban. A legtbb sebszileg ejtett
sebnl ez a folyamat nhny ra alatt bekvetkezik. A fibrinhl ezenkvl a kollagn
molekulknak s a regenerld szveti sejteknek is vzknt szolgl, aminek mentn
azok a sebet kitltik.
A gygyulshoz azonban a fibrinnek fel kell szvdni s a helyt a norml
szveteknek, vagy a hegszvetnek kell tvennie. A vralvadk eltvoltsa a plazma
fibrinoltikus enzimrendszereinek az aktivldsa utn (plazmin keletkezse)
kvetkezik be. Ebben folyamatban azonban az elpusztult neutrofilok lizoszmlis
enzimei is rszt vesznek. A bevndorl macrophagok feloldjk az alvadkot s
fagocitzis tjn eltvoltjk a sejttrmelket. A macrophagok s a neutrofil sejtek
vgezte romeltakarts (dbridement) utn kvetkezik be a resolutio, vagy a reparatio.
A reparatio granulris szvetkpzdssel kezddik, ami a krnyez
ktszvetek fell vndorol be a sebbe. A granulris szvet kapillrisokkal van
tszve, amitl a szvet piros kinzet. A granulris szvetet fibroblastok s
macrophagok bortjk. Elszr kapillris bimbk sarjadnak a seb krnykn lv
vascularis endothelsejtek fell a sebet kitlt anyagba. A kis sarjadkok
sszetallkoznak s egyeslnek. Ezek a kis kacsok nagyon srlkenyek s sokkal
teresztbbek. Ezrt a vrsvrtestek s neutrofilek is kilphetnek a granulris
anyagba. A vrsvrtesteket a macrophagok fagocitljk, a neutrofilek pedig tovbb
segtik a dbridement-tet a gyulladt terleten. A kapillrisok arteriolkk s venulkk
differencildnak. Az j nyirokerek is hasonl mdon nnek a granulris szvetbe.
A macrophagok szerepe a prolifercis fzisban
A macrophagok a gygyuls sorn is lnyegesek. Amellett, hogy a
dbridement lnyeges sejtes elemei, szmos olyan meditort is termelnek, melyek
elsegtik a sebgygyulst: 1. fibroblast-aktivl faktor, ami a fibroblastok sebbe
trtn vndorlst stimullja s fokozza azok prokollagn (a kollagn prekurzora)
termelst; 2. angiogenetikus faktor, ami az endothelsejtek kapillris bimb kpzst
stimullja; 3. egyb mg nem azonostott faktorokkal fokozzk az epithelialis sejtek
2010.11.29.
59/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
nvekedst, ami a seb lefedst segti el. A macrophagok ezenkvl kollagnz

enzimet is termelnek, ami a srlt kollagn trmelk sebbl trtn eltvoltshoz
jrul hozz.
Amint az alvadk, vagy a var felolddott s a granulris szvet elkszlt, a
sebet vdeni kell. Ezt az epithelialisatios folyamatok vgzik. Epithelsejtek nnek be a
krnyez egszsges terletekrl a sebfelsznre az alvadk, vagy a var alatt. A sejtek a
proteoltikus enzimeik segtsgvel elvlasztjk a vart a sebfelszntl. A sebszlek
fell krkrsen bevndorl epithelsejtek sszetallkoznak s befedik a sebet. Az
epithelsejtek ezutn is aktvak maradnak. Differencildnak s szmos epidermlis
rteget kpeznek. A br epithelisatijt a seb nedvesen tartsval, a varosods
megakadlyozsval lehet elsegteni.
A fibroblastok szerepe a prolifercis fzisban - fibroplasia
A fibroblastok a kollagnszintziskkel segtik el a sebgygyulst. A
fibroblastokat a macrophagok termelte fibroblast-stimull faktor aktivlja. Hatsra
fokozdik a sejtek osztdsa s vndorlsuk a srlt terletre. A fibroblastok
megtelepedst kveten 6 nap mlva jelenik meg a kollagn a sebet kitlt
alvadkban.
Az intakt szvetek esetben a fibroblastokat kollagnds mtrix veszi krl s
a
sejtek
inaktv
llapotban
vannak
(tlnyomrszt
2-integrin
receptort
expresszlnak). Amint megvltozik a krnyez mtrix sszettele, fibrin-fibronektin

dss vlik, illetve PDGF hatsra a sejtek egyre tbb 3- s 5-integrint
expresszlnak. A gelsolin nev fehrje lnyeges szerepet jtszik a fibroblastok
migrcijnak szablyozsban. Ez a fehrje elssorban intracellulrisan az aktin
molekulk lefedsben, illetve levlasztsban kzremkdik. Elssorban az
integrinek azok, amelyek elsegtik a fibroblastok sebbe trtn vndorlst. A sebbe
kerlve pedig a nvekedsi faktorok s a mtrixalkotk hatsra differencildnak s
osztdnak.
A fibroblastok a fibrin-fibronektin hl mentn vndorolnak a sebbe, a srlst kvet
48 rval. A tenascin is hasonl funkcival br. A sejtek ktdst az extracellulris
mtrixhoz egy ismtld tetrapeptid szekvencia teszi lehetv. A fibroblastok szmos
extracellulris mtrixalkott termelnek. Ilyenek az I-es s a III-as tpus kollagn. A
III-as tpus kollagn keletkezik a korai szakban. Annyit rdemes errl a tpusrl
2010.11.29.
60/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
tudni, hogy elssorban fetalis brszvetben fordul el nagy mennyisgben.

Normlisan felntt emberben nem tallhat, csak srlst kveten. Ezeknek a
kollagnek szintzist felteheten a TGF- hats induklja.
A kollagn a szervezetben tallhat fehrjk kztt a legelterjedtebb s a
sebgygyuls legfontosabb anyaga. Megtallhat a brben, csontban, fogakban,
vrerekben, inakban, porcokban s a ktszvetben. A kollagnt a fibroblastok
termelik. A fehrje jellegzetes ismtld aminosav sorrendet (glicin-prolin-lizin)
tartalmaz. A prolin s a lizin enzimatikusan elbomlik, miutn a fehrjelnc elkszlt.
Hidroxillsuk elengedhetetlen a kollagn polimerizldshoz. Szmos kofaktor
szksges ahhoz, hogy a kollagn megfelelen kpzdjn. Ilyenek pl. a vas, a Cvitamin (aszkorbinsav), -ketoglutrsav (a Szentgyrgyi-Krebs-ciklusbl) s a
molekulris oxign. Brmelyik hinya elgtelen sebgygyulshoz vezet. A frissen
keletkez, retlen kollagnt nevezzk prokollagnnek. Ezeket termelik a fibroblastok.
Hrom fehrjelnc van egymssal keresztktsekkel sszektve. Ahhoz, hogy a
prokollagn kollagnn rjen specifikus protezok kis fehrjerszeket hastanak ki.
Ahogy a hegszvet rik, egyre tbb keresztkts alakul ki a kollagnszlak kztt. A
keresztktsek a lizinek kztti kovalens ktsek rvn keletkeznek. Ezen a ponton a
kollagn mg glllapot. Tovbbi keresztktsek ltal nyeri el fibrillris szerkezett.
Ez a folyamat tbb hnapig is eltarthat. Kezdetben a kollagn lerakdsa
vletlenszeren kvetkezik be, azonban a remodelling sorn a kialakult hegszvetet
a kollagnzok feloldjk s a kollagn trendezdik. Az orientcis irnyt a
hegszvetet rt mechanikus nyrer hatrozza meg.
Amint egyre tbb kollagn veszi krl a sejteket, egyre inkbb ms
szubpopulcik uraljk a kpet. Kinzetre egyre inkbb a simaizomsejtekre kezdenek
hasonltani. Ezek a myofibroblastok lesznek felelsek a seb sszehzdsrt. A
hegszvet sszehzdsa a gygyuls legutols fzisa. Klnsen a msodlagosan
gygyul sebek esetben lnyeges mozzanata ez a sebszlek zrdsnak. Az
sszehzds a srlst kvet 6-12 nap mlva kezddik. Norml krlmnyek
kztt a sebszlek 0,5 mm/nap sebessggel hzdnak ssze.
A gygyuls sorn a myofibroblastok trendezdnek elssorban klnbz
sszehzdsukat
indukl
meditorok
(angiotenzin,
PG-k,
bradikininek,
endothelinek stb.) hatsra. A myofibroblastok viselkedsnek megrtse sokban

2010.11.29.
61/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
hozzjrul a hipertrfis heg s a Dupuytren kontraktra pathomechanizmusnak

megrtshez. A sebsszehzds mrtkt a seb nagysga s a mlysge egyarnt
befolysolja. Minl mlyebb s nagyobb egy seb, annl nagyobb az sszehzds
mrtke.
Angiogenezis
j rhlzat kpzst jelenti a kifejezs. Az angiogenezis, vagy
neovascularisatio a fibroplasival egyidben zajlik, de a kett fggetlen egymstl.
Mint a tbbi esetben, itt is a mtrix jdonkpzdsvel szorosan sszefondik ez a
folyamat is. Az endothelsejtek jtsszk a f szerepet. Specifikus talakulsokon
mennek keresztl, hogy kpesek legyenek a sebbe vndorolni, ott osztdni s j ereket
kpezni. Migrcijukat az extracellulris mtrix s a krnyez sejtek kemotaktikus
jelei, valamint a fibroblast nvekedsi faktor -2 (FGF-2) irnytjk. Az FGF-2
rszben a vascularis endothelilis nvekedsi faktor (VEGF)-on keresztl fejti ki
hatst. Emellett a keratocyta nvekedsi faktor s a transzforml nvekedsi faktor
(TGF-) is szerepet jtszik. Az endothelsejteken egyre tbb olyan receptor jelenik
meg, melyek ezekkel a faktorokkal lpnek klcsnhatsba.
3.2.4.2. rsi fzis
A prolifercis fzis megkzeltleg a srlst kvet 2. httel befejezdik.
Ezutn kvetkezik az rsi fzis, ami vekig is eltarthat. Ezalatt az id alatt a
hegszvet tpl. A kapillrisok eltnnek s kialakul az r nlkli hegszvet. 2-3
httel
az
rsi
folyamat
kezdete
utn
hegszvet
mr
vgleges
szaktszilrdsgnak ktharmadval rendelkezik.

Az epidermlis srlsek msodlagosan gygyulnak. A legjobb esetben is csak az
eredeti szaktszilrdsg 80%-t ri el. Csak az epithelialis-, mj-, s a csontsejtek
kpesek teljes mitotikus regenercira.
A fibroticus ktszvetek, mint pl. az izletek s a szalagok esetben a gygyuls
sorn a srlt szvetek teljes egszben kicserldnek, azonban az j szvet
szerkezete eltr lesz.
Nmelyik szvet esetben azonban nem jhet ltre teljes gygyuls pl. a szvinfarktus
hegkpzdssel gygyul s nem a cardiomyocytk jrakpzdsvel.
2010.11.29.
62/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Annak ellenre, hogy a bels szerveink szveteinek sszettele eltr, a gygyulsi

folyamat a zsigerekben is ugyangy zajlik.
3.2.4.3. A gygyulsi folyamat kros fajti
A sebgygyuls brmelyik fzisnak krosodsa elgtelen gygyulst
eredmnyezhet. A keletkez hegszvet lehet kevesebb, vagy tbb. Ezenkvl fertzs
is befolysolhatja a sebgygyulst. Szmos meglv, vagy szerzett tnyez pl. a
cukorbetegsg, hypoxia szintn elgtelen sebgygyulshoz vezethet. Gygyszerek s
a tpllkozs is befolysolja a folyamatot.
A gyulladsos fzissal sszefgg elgtelen gygyuls
A gygyuls elhzdik, ha a gyulladsos fzisban -haemostaticus problmk
miatt- fokozott vrzs alakul ki. Ez szmos okra vezethet vissza: 1. Fokozott vrzs
esetben megn a sebet kitlt gyulladsos szvet mennyisge, ami akadlyozza az
oxign norml diffzijt; 2. A gyulladsos fzis hosszabb idt vesz ignybe, mivel a
gyulladsos termkek s rsztvevk eltakartsa tbb idt vesz ignybe, vagy
egyltaln nem is lehetsges; 3. A vrmleny j tptalaj a mikroorganizmusok
szmra, ezrt a seb befertzdik. Ez pedig elnyjtja a gyulladst, illetve fokozott
exsudatiohoz s gennykpzdshez vezethet.
A nagy mennyisg fibrin szintn rontja a norml gygyulst, mivel
akadlyozza a sejtek megfelel rgzlst. A fibrin felszvdik s nem alakul ki
megfelel kapcsolat a sebszlek kztt. Kivtelt kpeznek ez all a hrtys szerveink,
pldul: pleura, peritoneum s a pericardium. Ezeknl a szerveknl fibrotikus ktegek
kpzdnek, melyek megvltoztatjk a szvetek/szervek szerkezett.
A hypovolaemia cskkenti a gyulladsos folyamatok hatkonysgt, mivel
ellenttes rvlaszt (vasoconstrictiot) vltanak ki.
A szteroid (szteroid-terpia) a macrophagok s a fibroblastok mkdsnek
gtlsval befolysoljk a folyamatot.
A megfelel tpanyagellts is nlklzhetetlen, mert a gygyulsi
folyamatok fokozott metabolikus aktivitssal jrnak.
A cukorbetegsg klnsen fokozott veszlyt jelent, mivel az elgtelen
kapillris-kerings elgtelen oxign elltst eredmnyez. Ezt a glikolizlt hemoglobin
tovbb rontja, mivel a mdosult hemoglobinrl nehezebben disszocil le az oxign.
2010.11.29.
63/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
A hypoxia fokozza a fertzsre val hajlamot s cskkenti a fibroblastok

prolifercijt is.
A prolifercis fzist befolysol vltozsok
Szmos tnyez befolysolja a kollagn szintzist. C-vitamin hinyban
zavart a prolin s a lizin hirdoxilcija, gy ezek az aminosavak nem kpesek beplni
a kollagn monomerbe s ezrt elgtelen lesz a fibroblastok kollagn termelse. Az
elgtelen ktszvet kpzds pedig nagymrtkben rontja a gygyulst.
Az egyb faktorok kzl a vas, oxign, -ketoglutrsav, mangn, rz, kalcium
a leglnyegesebbek, azonban bellk olyan kis mennyisg kell, hogy ltalban
hinyuk klinikai tneteket nem okoz.
A megfelel tpllkbevitel a kollagnszintzis alapvet felttele. Klnsen a
megfelel mennyisg metionin bevitel lnyeges, mert a szervezetben ciszteinn
alakul. A ciszteinnek ketts szerepe van a kollagnszintzisben: 1. az enzimek
lnyeges kofaktora; 2. kntartalma rvn az ers diszulfidhidak kialaktsban
elengedhetetlen.
A polimerizcis szakasz elgtelensge is befolysolja a kollagn szintzist.
A szintzist kveten a terminlis aminosavak enzimatikus lehasadsval a
prokollagnnek aktivldnia kell. Ez az aktivci Ehlers-Danlos-szindrmban (VII.
tpus) kros. Nem alakulnak ki a keresztktsek. Termszetesen ez minden
ktszvetes szervre kihatssal van (rszletesebben lsd A ktszvet krlettana
cm fejezetbe).
A kollagn szintzise fokozott is lehet, ami fokozott hegszvet kialakulshoz
vezet, ez a keloid, vagy hipertrfis heg. Ilyenkor a szintzis s a hidrolzis
egyenslya megbomlik. A keloid szvet tln az eredeti sebhatrokon, mg a
hipertrfis nem, csak az alapbl emelkedik el. A hipertrfis heg idvel ltalban
visszafejldik.
Az epithelisatio elgtelensgvel sszefgg kros eltrsek
Az epithelialisatit a szteroidok, a hypoxia, az ionizl sugrzs s a
cinkhiny gtolja. A sebellts messzemenkig befolysolja az epithelialisatit.
Szmos tradicionlis, a sebkezelsre hasznlt anyag krosan befolysolja a
gygyulst. A sebtiszttsra a legalkalmasabb a fiziolgis soldat. A jd s a H2O2
ersen szrt s ezrt gtolja az epithelsejtek vndorlst s a gygyulst.
2010.11.29.
64/65
Gyullads
Dr. Molnr Mikls
Sebsztnyls
Leggyakrabban az 5-12 nap kztt alakul ki, annak ellenre, hogy ilyenkor a
legaktvabb a kollagn szintzis. Az esetek 50%-ban fertzs ll a httrben. Az
elhzs klnsen nagy kockzatot jelent, mert a zsrszvetet nehz varratokkal
sszeilleszteni.
A hegszvet sszehzdsnak elgtelensge
A megfelel gygyuls alapvet kvetelmnye a hegszvet megfelel
sszehzdsa. A fokozott s a cskkent mrtk seb zsugorodsa is problmt jelent.
Amennyiben nagyobb mrtk a hegszvet sszehzdsa, zsugorods s kontraktra
alakul ki. Klnsen gs utn gyakori a kontraktrk kialakulsa. Ilyenkor a
szvetek keringse is krosodik, klnsen a bels szervekben kialakul elvltozsok
lehetnek veszlyesek.
2010.11.29.
65/65
Gyullads
Dr. Tornci Lszl: Szvelgtelensg
Szvelgtelensg
Tartalom
1. A szvelgtelensg fogalma, formi s jelentsge..........................................................................1
2. A szvelgtelensg tnetei, stdiumai...............................................................................................2
3. A szvelgtelensg okai.....................................................................................................................4
3. Sejtszint vltozsok........................................................................................................................5
Energiaforgalom...............................................................................................................................5
Elektromechanikus mkds...........................................................................................................5
Sejthall...........................................................................................................................................6
4. Kompenzcis mechanizmusok.......................................................................................................6
Rvid tv hatsok...........................................................................................................................6
Hossz tv hatsok.........................................................................................................................7
5. A kezels alapelvei............................................................................................................................8
Gygyszeres kezels:.......................................................................................................................8
Nem gygyszeres kezels..............................................................................................................10
Irodalom:.............................................................................................................................................11
1. A szvelgtelensg fogalma, formi s

jelentsge
A szv egy olyan pumpa, mely a vrt az alacsony nyoms befut erekbl magas nyoms kimen
erekbe tovbbtja. Amennyiben ezt a funkcijt nem megfelelen ltja el, akkor:
vagy nem tudja a szvetek szmra szksges perctrfogatot biztostani (n. forward failure,
elrefel irnyul elgtelensg),
vagy csak akkor tudja, ha a bemen erekben krosan magas nyoms uralkodik, ami a vr
pangst okozza (n. backward failure, htrafel irnyul elgtelensg)
vagy mindkt jelensg egyszerre mutatkozik.
A pumpafunkci akkor is ltvnyosan romolhat, ha a szv ereje vltozatlan, de a keringsi felttelek
jelentsen megvltoznak (pl. masszv tdembolia, vagy anaphylaxis sokk miatt), ekkor azonban
inkbb keringsi elgtelensgrl szoktunk beszlni. A szvelgtelensg teht azon kros folyamatok
sszefoglal neve, melyek a szvmkds megvltozsa rvn pumpafunkci-romlshoz vezetnek.
Ha magnak a szvizomnak gyengl a mkdse, akkor ezt myocardilis elgtelensg a nevezzk. A
szvelgtelensg oka leggyakrabban myocardilis elgtelensg, de nem mindig (pl. endocarditis
miatt kialakul billentyhiba).
A szvelgtelensg kialakulhat hirtelen, akut formban is, pl. szvizominfarktus kvetkeztben, de
gyakoribb, amikor lassan, vek alatt alakul ki a betegsg (krnikus szvelgtelensg). Gyakori, hogy
a tnetekben dominl a bal vagy a jobb kamra pumpafunkcijnak romlsa, ilyenkor beszlnk
balszvfl- ill. jobbszvfl-elgtelensgrl. Ha a pumpafunkci romlsnak f oka a
kamrasszehzds erejnek cskkense, akkor ezt szisztols elgtelensgnek, ha viszont a kamra
tgulkonysga nem megfelel, akkor ezt diasztols elgtelensgnek nevezzk. Nagyon gyakori,
2015.09.15.
1/11
Szvelgtelensg
hogy a htrafel irnyul elgtelensg miatt jelents mrtkben torldik a vr a bal vagy jobb
pitvarba vezet vnkban, ilyenkor kongesztv (pangsos) szvelgtelensgrl beszlnk.
A krnikus szvelgtelensg egy olyan klinikai szindrma, mely a valamilyen
okbl kialakul elgtelen pumpafunkci miatt komplex vltozsokat okoz
szisztms, szervi s sejtszinten. E vltozsok progresszv szvizomsejt-krosods
ill. aritmik kialakulsa rvn hallhoz vezetnek.
A tnetekkel jr szvelgtelensg prognzisa rossz, az tves tlls nem ri el az 50%-ot (ez a
malignus betegsgekhez hasonl rtk). A betegsg fknt az idsek krben gyakori, a 65 v
feletti emberek krben a prevalencia 610%. A szvelgtelensg a leggyakoribb klinikai diagnzis
a krhzba kerlt ids emberek krben. A prevalencia nvekv tendencit mutat, rszben a
lakossg fokozatos regedse miatt, rszben azrt, mert a kezelsi mdszerek javulsa
kvetkeztben az ischaemis szvbetegek vrhat lettartama hosszabb, gy nem halnak meg
infarktusban, mg mieltt kialakulhatna a szvelgtelensgk.
2. A szvelgtelensg tnetei, stdiumai

A megfigyelhet tnetek termszetesen ersen fggenek attl, hogy a betegsg milyen stdiumban
van, melyik szvfelet rinti, s hogy a htrafel vagy az elrefel irnyul elgtelensg a
jelentsebb. A krnikus szvelgtelensget okoz alapfolyamatok vekig fennllhatnak anlkl,
hogy brmilyen tnetet okoznnak.
Panaszok
Fontosabb panaszok balszvfl-elgtelensgben:
dyspnoe (nehzlgzs)
fizikai aktivitsra megjelen nehzlgzs
orthopnoe
paroxysmalis nocturnalis dyspnoe
jszakai khgs, esetleg haemoptysis
fradtsgrzs
nycturia
A nehzlgzs okai kztt emltend a tderekben jelentkez pangs, ami miatt cskken a
tdcompliance, az intersticilis dma miatt pedig szklnek a brochiolusok s alveolusok.
Tovbbi tnyezk is szerepet jtszhatnak: a lgzizmok cskkent vrtramlsa, laktt
felhalmozdsa. Jellegzetes, hogy a dyspnoe kezdetben csak fizikai terhelsre jelentkezik. Ksbb
megfigyelhet az orthopnoe, amikor a beteg fekv testhelyzetben nyugalomban is dyspnoss vlik,
ez azonban megsznik, ha fell s lbait lelgatja az gy szlrl (ortho: merleges). Ennek oka az,
hogy lefekvskor a hasi s als vgtagi vnkbl knnyebben visszajut a vr a szvhez, s gy tbb
lesz a tdben pang vr. Emiatt a betegek gy tudnak csak aludni, ha htukat prnkkal
felpolcoljk. A tdpangs miatt gyakori panasz az jszakai khgs is. Az erltetett khgs miatt
2015.09.15.
2/11
Szvelgtelensg
a kitgult hrgvnk megrepedhetnek, gy haemoptysis (vrkps) is elfordulhat. A nehzlgzs

mg slyosabb megnyilvnulsi formja a paroxysmalis nocturnalis dyspnoe, mely nhny rval
az elalvs utn jelentkezik. A beteg azzal rzssel bred, hogy mindjrt megfullad. Oka rszben az,
hogy alvs kzben lejjebb csszik a prnkrl, rszben pedig az, hogy a fekvs miatt az als vgtag
vniban, kapillrisaiban cskken a hidrosztatikus nyoms, gy hosszabb id alatt az esetlegesen
meglv perifris dmk is kezdenek visszaszvdni a keringsbe, ami nveli a vrtrfogatot. A
szervek cskkent vrtramlsa az oka a fradtsgrzsnek. Nappal a szervek kztti ersebb
redisztribci miatt a vesk perfzija lnyegesen cskken, gy cskken a vizelettermels. Ez jjel
enyhl, n a diurzis, ezrt gyakran tapasztalhat nycturia (jszakai gyakoribb vizels).
Jobbszvfl-elgtelensgben a vns pangs okozta nyomsnvekeds elbb-utbb a kapillrisokra
is ttevdik, amihez az als testflben napkzben hozztevdik a gravitci okozta hidrosztatikus
nyomsnvekeds. Ez dmakpzdshez vezet. Az dma fleg estre, a gravitcinak
megfelelen, a bokk krl jelentkezik (tartsan fekv betegen az gyktjon). A vns pangs a
mj megnagyobbodsa miatt hasi diszkomfortrzst, a gasztrointesztinlis rendszer pangsa
teltsgrzst, anorexit (tvgytalansg) okozhat.
Tnetek
Termszetesen a fiziklis vizsglat eredmnye is attl fgg, mennyire elrehaladott a folyamat. A
betegekre jellemz fokozott szimpatikus aktivits miatt a szvelgtelen ember vgtagjai rendszerint
nyirkos, hvs tapintatak (izzads ill. vasoconstrictio), gyakori a sinus tachycardia, tachypnoe
(emelkedett lgzsszm).
A slyos, elrehaladott llapot betegeknl megfigyelhet tnetek:
kzponti idegrendszeri tnetek, tompultsg (a cskkent perctrfogat miatt)
cachexia (kros sovnysg, a fent emltett anorexia ill. egyes gyulladsos meditorok
emelkedett szrumszinje miatt)
a hyperventilatis s apnos peridusok vltakozsa (n. CheyneStokes tpus lgzs).
Ennek oka az, hogy a megnvekedett vrtrfogat s a lassult kerings miatt megn az az id,
ami alatt a tdben oxigenizlt vr az agyi lgzkzpontba eljut, gy a feedback nem elg
gyors ahhoz, hogy a lgzs stabil, kiegyenltett legyen.
pulsus alternans (idben egyenletes perifris pulzus, de felvltva ersebb s gyengbb
amplitdval). Slyos kamrai szisztols diszfunkci jele.
Balszvfl-elgtelensgben gyakran hallunk a td felett szrtyzrejeket (a rszben folyadkkal teli
alveolusok megnylsa-zrdsa miatt). Jobbszvfl-elgtelensg jeleknt megfigyelhetjk a nyaki
vnk teltsgt.
Stdiumbeosztsok
A mai napig leggyakrabban hasznlt stdiumbeoszts a New York Heart Association (NYHA)
funkcionlis klasszifikcija:
I. osztly: a beteg fizikai aktivitsa nem korltozott. tlagos fizikai aktivits nem okoz
tneteket (fradtsgrzs, palpitatio, nehzlgzs).
II. osztly: a beteg fizikai aktivitsa enyhn korltozott. Nyugalomban tnetmentes, de az
2015.09.15.
3/11
Szvelgtelensg
tlagos fizikai aktivits tnetekkel jr.

III. osztly: a beteg fizikai aktivitsa ersen korltozott. Nyugalomban tnetmentes, de az
tlagosnl enyhbb fizikai aktivits is mr tneteket okoz.
IV. osztly: brmilyen fizikai aktivits panaszokkal jr. Nyugalomban is vannak tnetei.
A klasszifikci elnye az egyszersge, htrnya viszont, hogy a kezelstl is fgg, hova kerl egy
adott beteg, gy pl. az is elfordul, hogy egy hatkonyabb kezels bevezetsvel valaki enyhbb
osztlyba kerl vissza, akkor is, ha betegsgnek alapfolyamatai nem javultak. Ezrt bevezettek egy
msik, modernebb osztlyozsi rendszert is (ACC/AHA: American College of Cardiology /
American Heart Association):
A stdium: mg nincsen szvelgtelensg, de fennll egy olyan klinikai llapot, mely
rizikfaktora a szvelgtelensg kialakulsnak (pl. magas vrnyoms)
B stdium: a beteg tnetmentes, de a szvelgtelensg okozta szervi vltozsok mr
kimutathatk (pl. szvizom-hypertrophia)
C stdium: a szervi vltozsok mellett tnetek is megjelennek
D stdium: elrehaladott szvelgtelensg, mely mr nyugalomban is tneteket okoz
Ez az osztlyozs jobban tkrzi az alapfolyamatok progresszijt: a beteg a stdiumok kztt csak
egy irnyban haladhat, s hangslyt kap az is, hogy a krlettani vltozsok nem a kimutathat
eltrsekkel kezddnek, a betegsget clszerbb megelzni, mint kezelni.
3. A szvelgtelensg okai
rdemes a szvelgtelensg okait kt csoportra sztvlasztani:
valdi okok, melyek tnylegesen felelsek a folyamat beindtsrt s fenntartsrt
slyosbt tnyezk, melyek nmagukban nem okoznnak szvelgtelensget, de lnyegesen
rontjk a tneteket
A valdi okok jelentsge, hogy idben trtn kezelskkel a szvelgtelensg kialakulsa
megelzhet, ill. ha mr kialakult a szvelgtelensg, akkor ezek kidertse, kezelse
elengedhetetlen. De nagyon fontosak a slyosbt tnyezk is. Elfordul, hogy az addig
tnetmentes krkp egy slyosbt tnyez hatsra kezd panaszokat okozni. Mg gyakoribb, hogy
egy slyosbt tnyez hatsra ltvnyosan romlanak az addigi tnetek, ezt szoks a
szvelgtelensg dekompenzcijnak nevezni. Emiatt egy slyosbt tnyez megjelense akr a
beteg hallt is okozhatja. A kezelsben nyilvn azonostani kell a slyosbt tnyezket, s
igyekezni kell kikszblni ket.
Valdi okok (fontossgi sorrendben):
ischaemis szvbetegsg (az esetek tbb, mint fele)
hypertonia
diabetes mellitus
cardiomyopathia
egyb (billentyhibk, szvfejldsi rendellenessgek)
2015.09.15.
4/11
Szvelgtelensg
A cardiomyopathia a szvelgtelensg azon okainak sszefoglal neve, amikor a tbbi valdi

okkal ellenttben a kivlt tnyez nem nyilvnval.
Slyosbt tnyezk:
terhelsnvekeds rvn
perctrfogat-nvekeds miatt
metabolikus igny (fizikai aktivits, lz, fertzs, terhessg, hyperthyreosis miatt)
volumenterhels (sterhels)
anaemia
nyomsterhels
a szisztols vrnyoms nvekedse (stressz, ers emocionlis hatsok)
tdembolia
a pumpafunkci cskkentse rvn
szvizom-ischaemia (angina, infarktus)
cskkent hatsfok (aritmik, akutan kialakul billentyhibk)
gygyszerhats vagy annak hinya, alkohol, kokain
endocarditis, myocarditis
3. Sejtszint vltozsok
A sejtszint vltozsok megismerse azrt fontos, mert irnyt mutathat, hogy milyen tmadspont
gygyszereket rdemes fejleszteni a szvelgtelensg kezelsre. Az albbiakban sszefoglalom a
legfontosabb ismert vltozsokat.
Energiaforgalom
Szvelgtelensgben a myocardiumban lnyegesen alacsonyabb a magas energij
foszftvegyletek (ATP s kreatinfoszft) koncentrcija. Az energiaforrsok ezen cskkent szintje
fokozottan sebezhetv teszi a szvizmot. A szv nem kpes alkalmazkodni a fokozott
ignybevtelhez, s knnyebben alakulnak ki aritmik. Ugyanakkor nvekszik az ADP-szintje, ami
cskkenti a szvizom elernyedkpessgt. rdekes jelensg, hogy a szvelgtelensg kialakulsval
prhuzamosan nvekszik a glukz s cskken a zsrsavak felhasznlsa.
Elektromechanikus mkds
Az egszsges myocardiumban az akcis potencil hatsra a Ca++-transzportrendszerek
sszehangolt mkdsnek ksznheten a rendkvl alacsony intracellulris Ca++-ionkoncentrci
hirtelen, tmenetileg igen jelents mrtkben megn, majd gyorsan ismt lecskken (n. Ca++tranziens). Ez okozza a myofibrillumok megrvidlst, a szvizomrostok sszehzdst.
Szvelgtelensgben a Ca++-tranziens laposs, ugyanakkor elnyjtott vlik. Ennek kvetkeztben
2015.09.15.
5/11
Szvelgtelensg
megn a myocardium akcis potenciljnak hossza, gyengbb s lassabb vlik a kontrakci s a

relaxci is elnyjtottabb lesz. A hosszabb akcis potencilok az EKG-n a QT-id megnylst
okozzk, ami megknnyti a veszlyes aritmik kialakulst. A Ca++-ionok forgalmban
megfigyelhet jelents eltrsekrl azonban mg nem ismert, hogy csupn azrt alakulnak ki, mert
az elgtelenl mkd izomsejtek gy vdekeznek a terhels okozta potencilis Ca++-tlterhels
ellen (s gy a sejthalltl vdenek), vagy ppen ellenkezleg, aktv szerepet jtszanak a
pathogenezisben.
A myocardium erejnek gyenglsben azonban szerepe van a kontraktilis appartus
megvltozsnak is. A genetikai eredet cardiomyopathikban a szvizom gyenglsnek elsdleges
oka, hogy egy mutci kvetkeztben a kontraktilis appartus valamelyik eleme nem megfelelen
mkdik. A szvelgtelensgek tlnyom rsze azonban nem genetikai eredet. Ezekben egyrszt
azt figyeltk meg, hogy a myozin, aktin s titin fehrjk a felnttekre jellemz izoforma helyett a
fetlis letre jellemz izoformk jelennek meg, msrszt szmos eltrs mutatkozik a
miofibrillumok foszforilcijban is.
Sejthall
A myocardialis sejtek pusztulsa szvelgtelensgben lnyegesen (10100-szor) gyorsabb, mint az
egszsges szvben mrt rtk. Br a fokozott pusztuls bizonyos mrtkig kompenzlhat a sejtek
gyorsabb ptlsval, igen valsznnek tnik, hogy ez csak rszben sikerl, s minden bizonnyal ez
okozza a betegsg megllthatatlannak tn progresszijt. A sejtpusztuls ismert mdjai
(apoptosis, necrosis, autophagia) kzl mindegyik kimutathat, de keveset tudunk arrl, hogy
milyen arnyban felelsek a fokozott pusztulsrt, ill. arrl, hogy pontosan mi az a szignl, ami
miatt felgyorsulnak.
4. Kompenzcis mechanizmusok
A perctrfogat nvelsnek mdjai:
rvid tvon
szimpatikus aktivits nvelse
Frank-Starling mechanizmus
hossz tvon
s- s vzretenci
hypertrophia, remodeling
Rvid tv hatsok
Az egszsges ember enyhe fizikai aktivitsra (pl. sta) fknt a szimpatikus aktivits nvelsvel
reagl, a FrankStarling-mechanizmusra inkbb csak akkor szortkozik, ha mg tovbb kell nvelni
a perctrfogatot. A szvelgtelen ember ezzel szemben minimlis perctrfogat-nvekedst tud elrni
a szimpatikus aktivits nvelsvel. Ez azrt van, mert nla krnikusan emelkedett a szimpatikus
2015.09.15.
6/11
Szvelgtelensg
tnus, s a szvizom igen tompultan reagl a tovbbi szimpatikus stimulcira. Az elmondott okok
miatt a szvelgtelen ember mr kis terhels esetn is rszorul FrankStarling-mechanizmus
hasznlatra, s gy szinte azonnal jelentkezik a dyspnoe.
Mivel a szvelgtelensg nem tmeneti jelensg, hamar megfigyelhetv vlnak a hossz tv

vlaszreakcik is. A perctrfogat elgtelensge, a redisztribci ill. az dmakpzds miatt is
stimulldik a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer, ami a vrtrfogat emelkedsvel nveli a
preloadot, ami a FrankStarling-mechanizmus rvn elnys a beteg szmra. Ez azonban egyre
kisebb perctrfogatnvekeds mellett egyre jelentsebb nyomsnvekedst okoz a vns ill.
kapillris rendszerben, ami nveli az dmakpzds veszlyt. A betegek jelents rsznl ennek
a mechanizmusnak a tlzott kifejezdse mr sokkal tbb krt okoz, mint hasznot, gy
diuretikumokkal cskkenteni kell a s- s vzretencit. Ez ugyan a preload cskkentse rvn
valamelyest cskkenti a perctrfogatot, de jelentsen javtja balszvfl-elgtelensg esetn a betegek
lgzst.
Hossz tv hatsok
Ma mr egyrtelmen bizonytott tny, hogy a szvelgtelensg, mint a szervezetet r stressz egy
kismrtk, de kimutathat krnikus gyulladsos folyamat kialakulshoz vezet. Ez egyes
betegeknl mg subfebrilitst is okoz, de mindenkinl kimutathat tbb gyulladsos meditor
szintjnek jelents emelkedse. Ez minden valsznsg szerint sszefggsben van a mr korbban
emltett cardilis cachexia kialakulsval, de az is valszn, hogy hozzjrul a myocardiumsejtek
apoptosissal trtn pusztulshoz is, ami szvizom tovbbi gyenglshez vezet.
A szvizomban megn a feszls (tangencilis er/keresztmetszet), ha megn a kamratrfogat, vagy
nagyobb nyomssal szemben kell sszehzdnia a kamrnak. Az elbbi a szvelgtelensg
kvetkezmnye (FrankStarling), az utbbi pedig az oka (pl. magas vrnyoms). Mindkt esetben
jelents vltozsok jtszdnak le a sejtekben: tbb lesz a mitochondrium, a miofibrillum, az
extracellulris mtrixllomny. N a sejtek tmege (hypertrophia), st valamelyes hyperplasia is
2015.09.15.
7/11
Szvelgtelensg
megfigyelhet. A krnikus feszls hatsra trendezdnek a sarcomerek is. Krnikus

volumenterhelsben fknt sorosan kapcsoldnak, gy megn a vgdiasztols kamratrfogat
(excentrikus hypertrophia), nyomsterhelsben viszont fknt prhuzamosan kapcsoldnak, gy
megn a kamrafal vastagsga (koncentrikus hypertrophia). A lert makro- s mikroszkopikus
vltozsokat sszefoglal nven remodelingnek nevezzk. Ez a folyamat (melynek, mint ltjuk a
hypertrophia csak az egyik, br legltvnyosabb eleme) a szvizomzat alkalmazkodsa a
megvltozott ignybevtelhez. Ez a folyamat csak akkor tekinthet fiziolgisnak, ha az
alkalmazkods rvn egyenslyi helyzet alakul ki, de ez szvelgtelensgeben hossz tvon nem
lehetsges. Ezrt a folyamat nem ll le, s egy id utn jelents mrtkben hozzjrul a
hallozshoz: egyrszt a hypertrophia miatt n a szvizom oxignignye, ez pedig nveli a
veszlyes aritmik kialakulsnak valsznsgt, msrszt az ultrastrukturlis vltozsok a
myocytk pusztulshoz, a szvizomzat tovbbi progredil gyenglshez vezetnek.
rdemes felfigyelni arra, hogy az emltett kompenzcis mechanizmusok mindegyike csak
kezdetben elnys hats, hossz tvon mkdve mr tbb krt okoznak, mint hasznot. Pl. a
szimpatikus tnus nvekedse, ami a fizikai aktivits termszetes velejrja, csak addig egszsges
s hasznos, mg visszatren, de rvid ideig tart. A szimpatikus tnus krnikus nvekedse az
energiaigny s az aritmik valsznsgnek nvelsvel, a hypertrophis reakci elsegtsvel
mr egyrtelmen kros hats.
5. A kezels alapelvei
A szvelgtelensg valdi okainak feldertse, megelzse nyilvn alapvet jelentsg mind a
megelzsben, mind pedig a kezelsben. Hasonlan fontos a slyosbt tnyezk lehetsgek
szerinti eliminlsa, klnskppen akut dekompenzci esetn. Ezen tlmenen szmos
gygyszeres s nem gygyszeres kezelsi lehetsg ll rendelkezsnkre a szvelgtelensg
kezelsre. Ezek javtjk a betegek letminsgt s tllst, fggetlenl attl, hogy milyen okbl
alakult ki a szvelgtelensg.
Gygyszeres kezels:
A ma mr klasszikusnak szmt gygyszeres kezels elemei a kvetkezk:
diuretikumok
ACE-gtlk, ARB, aldoszteron-antagonistk
-blokkolk
digitlisz
A diuretikumok hasznlata elengedhetetlen. Megfelel adagolsukkal cskkenthet az

dmakpzds, cskken a dyspnoe foka ill. a tddma veszlye.
A kompenzcis mechanizmusok alapjn rthet, hogy ugyancsak elnys az ACE-gtlk (ACE:
angiotenzin konvertl enzim) alkalmazsa. St ezek a szerek a klinikai vizsglatok tansga
2015.09.15.
8/11
Szvelgtelensg
szerint egyrtelmen megnyjtjk a betegek vrhat lettartamt is. Ugyancsak j hatsak az

angiotenzin-II receptor blokkolk (ARB), valamint az aldoszteron-antagonista szerek is.
Termszetesen ez utbbiak ill. a diuretikumok hasznlatakor gyelni kell a betegek K+-szintjre is!
A mltban ltalnos volt a meggyzds, hogy a -blokkolk kontraindikltak a
szvelgtelensgben, hisz cskkentik az amgy is gyenge szvizomzat kontraktilitst, st agonista szerek hasznlata tnt logikusnak. Ez utbbi szerek egyrtelmen javtjk a tneteket, de a
klinikai vizsglatok szerint hossz tvon alkalmazva cskkentik a betegek lettartamt. Az ok
vlheten az, hogy a -agonistk pozitv inotrp hatsa cskkenti ugyan a panaszokat, de nveli a
szvizom oxignignyt s a myocardilis stresszt, s ez hossz tvon nveli az letveszlyes
aritmik kialakulsnak valsznsgt, ill. gyorstja a szvizomsejtek elhalst. Ezrt -agonistkat
csak tneti kezelsre, srgssgi helyzetben, ill. a vgstdium kzelben lev szvelgtelen
betegekben hasznlnak. Ezzel szemben az is kiderlt, hogy a -blokkolk alkalmazsakor csak
tmeneti a tnetek rosszabbodsa, s ez diuretikumok hasznlatval jl uralhat, st a -blokkolk
hasznlata nveli a vrhat lettartamot. Mivel az ACE-gtlk s a -blokkolk lettartam-nvel
hatsa sszeaddik, a kt szert kombinlva rdemes adni.
A digitlisz pozitv inotrp hatsa klnbzik a -agonistktl, a tapasztalatok szerint javtja a
tneteket, a betegek ritkbban kerlnek panaszaikkal krhzba, de nincs tnyleges hatssal a
tllsre. A digitlisz hasznlata az utbbi idben jelentsen visszaszorult.
Mint lttuk, a szervezetben rendkvl sokfle vltozs trtnik a szvelgtelensgben. Igen aktv
kutats zajlik, hogy vajon milyen tmadspont gygyszeres kezelst lenne rdemes megvalstani.
Az albbiakban bemutatunk nhny j kezdemnyezst.
Aldoszteron-antagonistk: mr emltettk, hogy hasznosnak bizonyultak. Valsznsthet, hogy a
krnikusan emelkedett aldoszteronhatsnak szerepe van a szvelgtelensget ksr fibrotikus
talakuls kialakulsban.
If-gtls: rgta ismert tny, hogy minl magasabb egy ember nyugalmi szvfrekvencija, annl
rvidebb a vrhat lettartama. Ezrt logikusnak tnik a szvfrekvencia cskkentse. Ma mr ltezik
olyan gygyszer, ami az If-ram gtlsn keresztl gy cskkenti a szvfrekvencit, hogy kzben
nincs ms hatsa (szemben a -blokkolkkal). Az eddig elvgzett klinikai vizsglatok azonban nem
egynteten igazoltk a vrakozsokat.
PDE5-gtls: az 5-s foszfodieszterz fontos szablyoz szerepet jtszik azokban a jeltviteli
mechanizmusokban, melyek a hipertrfihoz vezetnek. A legismertebb PDE-5 gtl a sildenafil
(Viagra), melyet eredetileg ezzel a cllal fejlesztettek ki, a potencianvel hatsa vletlen felfedezs
volt.
miRNS: tbb mikroRNS-rl is kiderlt, hogy ersen befolysolja olyan gnek expresszijt,
melyek fontosak a szvelgtelensg okozta vltozsokban. Remny van arra, hogy a mikroRNS-ek
terpisan is felhasznlhatk lesznek.
NEP-gtls: a neprilizin (ms nven: membrn metallo-endopeptidz, neutrlis endopeptidz,
CD10, CALLA) szerepet jtszik a BNP (agyi natriuretikus peptid) lebontsban. Mivel a
szvelgtelen emberekben tapasztalhat BNP-emelkeds (aminek kimutatsa a betegsg
diagnosztikjban is jl kihasznlhat) a klinikai vizsglatok szerint vd hats a szvre,
2015.09.15.
9/11
Szvelgtelensg
clszernek tnik gtolni a BNP lebontst, hogy magasabb szinteket rjnk el. 2014-ben risi
publicitst kapott egy olyan gygyszer (LCZ696, valsartan/sacubitril), ami egy ARB s egy NEPgtl kombincija. Lehet, hogy ez valban jelents sikert fog hozni, de nem biztos, hiszen a
neprilizin ms anyagokat is bont, kztk a -amiloid fehrjt is. Mivel ez utbbi szaporodik fel az
Alzheimer-kros betegek agyban, elkpzelhet, hogy a gygyszer gyorstja az Alzheimer-krban
tapasztalhat pathogenetikai alapfolyamatokat, gy nem kvnt mellkhatssal jr majd a hasznlata.
Nem gygyszeres kezels

Az utbbi vekben risi fejlds volt tapasztalhat a szvelgtelen betegek nem gygyszeres
kezelsben. Igaz ugyan, hogy ezek a mdszerek tbbnyire csak tneti kezelsre alkalmasak, de
hasznlatukkal jelentsen megnvelhet a betegek vrhat lettartama.
implantlhat cardioverter-defibrilltor (ICD) beltetse

reszinkronizcis terpia (CRT)
szvtltets
gpi keringstmogats (LVAD)
ssejtterpia
Az ICD-eszkzk beltetsvel a vrhat malignus kamrai aritmik elg jl megszntethetk, a

tllst egyrtelmen javtjk.
A CRT (cardiac resynchronization therapy) olyan mestersges pacemaker beltetst jelenti, mely a
kt kamrt kln-kln tudja ingerelni. Ez olyan slyos llapot szvelgtelen embereknl hasznos,
akiknek bal-Tawara-szr-blokk miatt nem pontosan egyszerre hzdik ssze a kamrai szeptum s a
bal kamra laterlis fala.
A szvtltets ma mr szinte rutinszer beavatkozsnak szmt szmos orszgban. A beltetett
szerv kilkdst azonban folyamatos immunszuppresszv kezelssel kell megakadlyozni, s ez
termszetesen egyltaln nem veszlytelen a beteg szmra. Szvtltetskor a rgi szv
sinuscsomja s a pitvarok egy rsze a betegben marad, gy az EKG-n a mttet kveten egy j
darabig a betegnek ktfle, kt klnbz frekvencival jelentkez P-hullma lesz, de persze csak
az egyiket (a donor szvbl szrmazt) kveti QRS.
A gpi keringstmogatst (LVAD: left ventricular assist device) elssorban olyan betegek szmra
fejlesztettk ki, akik megfelel donorra vrtak szvtltetshez (hogy ne haljanak meg addig, mg
megfelel donor nem ll rendelkezsre). Az eszkzk egyre jobbak, gy ma mr nem ritka az egy
vnl tovbbi hasznlat sem s egyre inkbb krvonalazdik annak a lehetsge, hogy ezek az
eszkzk a jvben a szvtltets helyett vgleges megoldst knljanak az arra rszorul
betegeknek. 2011-es adatok szerint a hallozs 12 hnap elteltvel 30% krli. A mostani
fejleszts motorok mr olyan kicsik, hogy befrnek a pericardium regbe. A motor mkdshez
szksges energit egy olyan akkumultor adja, amit a testen kvl helyeznek el, s minden jszaka
tlteni kell. A mai LVAD motorok jelents rsze folyamatos vrramlst biztost, ezrt ezeknek a
betegeknek nincsen pulzusuk, ill. kln szisztols s diasztols vrnyomsuk. Az LVADkszlkkel elltott beteg szmra nincs letveszlyes aritmia sem (mg a kamrafibrillcis sem
az), hisz a perctrfogat fenntartsrt mr nem a kamrai szisztole a felels.
Az ssejtterpia egyelre inkbb csak kutatsi stdiumban van. Ha bevlik, lehetsget teremt majd
arra, hogy j, mkdkpes myocardilis sejtek jjjenek ltre a beteg ember szvben.
2015.09.15.
10/11
Szvelgtelensg
Irodalom:
1. Arnold M Katz: Physiology of the Heart (2011)
2. Arnold M Katz: Heart Failure: Pathophysiology, Molecular Biology, and Clinical
Management (2008)
3. David Mohrman: Cardiovascular Physiology (Lange Physiology Series, 2006)
4. Leonard S Lilly (editor): Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of
Medical Students and Faculty (2010)
5. Eugene Braunwald, Douglas P Zipes, Peter Libby, Robert Bonow: Braunwalds Heart
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine (2014)
6. Anthony S Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L Kasper, Stephen L Hauser, Dan L Longo, J
Larry Jameson, Joseph Loscalzo: Harrisons Principles of Internal Medicine (2012)
2015.09.15.
11/11
Szvelgtelensg
Dr. Tornci Lszl

Aritmik
Az aritmik elektrofiziolgijval, diagnosztikjval, kezelsvel kapcsolatos tudnivalk kln

szakknyvekben olvashatk. Itt csak arra szortkozhatunk, hogy ismertessk a legfontosabb
aritmikra vonatkoz elemi elektrofiziolgiai s diagnosztikai ismereteket, tovbb vzoljuk a
klinikus feladatait.
Az aritmia sz (diagnzis rszeknt rva arrhythmia) a mindennapi klinikai rtelemben kros, idben
egyenetlen szvmkdst jelent. Az EKG tanulsakor azonban, didaktikai okokbl clszer a szv
minden olyan llapott aritminak tekinteni, ami nem felel meg az n. szablyos sinusritmus
kvetelmnyeinek (l. albb). Az gy definilt aritmiafogalom tbb olyan ritmust is magba foglal, ami
egszsges embereken is gyakori s/vagy szablyos, egyenletes pulzust eredmnyez.
Nagyon sokfle aritmia van, ezek klinikai jelentsge, prognzisa ersen klnbz. A pontos
diagnzis fellltshoz a szoksos nyugalmi (esetleg terhelses) EKG-regisztrtumon kvl gyakran
szksg van 24 rs EKG-felvtel ksztsre, annak megfigyelsre, hogyan vltozik az EKG vagus
ingerls, ill. bizonyos gygyszerek hatsra, st invazv beavatkozs is szksgess vlhat (pl.
intrakardilis EKG-felvtel ksztse, elektrofiziolgiai vizsglat, loop recorder beltetse).
A diagnzist kveten a klinikus feladata az aritmival kapcsolatban tgondolni, hogy:
sszefggsben ll-e a beteg esetleges panaszaival
milyen mrtkben befolysolja a szv pumpafunkcijt
milyen rvid- s hossztv kockzatokkal jr
mi lehet a kivlt oka
a terpis lehetsgek kockzatait figyelembe vve rdemes-e kezelni (kln az alapbetegsget,
ill. magt az aritmit), s ha igen, hogyan
Sok aritmia egszsges emberen is megfigyelhet, klnskppen, ha hosszabb idn keresztl kszlt
regisztrtumot elemznk. Az aritmik kialakulsnak szmos oka lehet:
vegetatv idegrendszeri hats, gygyszerhats
organikus szvbetegsg (ISZB, cardiomyopathia, billentyhiba stb.)
veleszletett, genetikai eltrs
extrakardilis betegsg
Az aritmik klinikai jelentsge
Az aritmik tnetei, klinikai kvetkezmnyei (s gy az is, hogy az orvosnak kell-e, rdemes-e

beavatkoznia) igen szles skln mozognak, s ersen fggenek a szv aktulis llapottl. A
szlssges esetektl eltekintve (pl. kamrafibrillci) azt, hogy kell-e, rdemes-e beavatkozni egy
aritmia/vezetsi zavar kapcsn, csak a beteg vizsglata utn dnthetjk el, pl:
2014.09.28.
1/6
Aritmik
Dr. Tornci Lszl
a sinus tachycardia leggyakrabban fiziolgis, gy esznkbe se jut kezelni, de lehet olyan

helyzet, pl. ha infarctus kvetkeztben alakul ki, hogy rdemes gygyszeresen cskkenteni a
frekvencit, mert ezzel cskkenthet a szv oxignfogyasztsa.
balszrblokkban ltalban nincs szksg kezelsre, de ha a betegnek a szrblokk mellett
elrehaladott szvelgtelensge is van, akkor az letkiltsait igen jelentsen javtja a
reszinkronizcis terpia
Gyakori panasz az n. palpitci (azt nevezzk gy, amikor a beteg figyelme brmilyen okbl a sajt
szvmkdsre tereldik; ez lehet egy-egy ersebbnek rzett szvdobbans, rendszertelen
kamramkds vagy tachycardia). Az aritmik gyakran okoznak gyengesgrzetet, szdlst. Ha a
ritmuszavar rontja a coronariakeringst, akr angins fjdalom is fellphet. A slyos, a kamrafunkcit
hirtelen, ersen lecskkent aritmik eszmletvesztst esetleg hirtelen szvhallt okoznak. Az
eszmletvesztses rohamok ismtldhetnek is (n. Adam-Stokes szindrma). Az akut tneteket
dnten az aritmia kvetkeztben fellp hemodinamikai kvetkezmnyek hatrozzk meg, de a
klinikai jelentsg meghatrozsakor fontosak a hossz tv hatsok, kockzatok is.
A szablyos sinusritmus diagnosztikai kritriumai (mindegyik igaz kell legyen):

1. a P hullmok alakja egy elvezetsen bell azonos
2. a P hullmok a sinuscsombl erednek (II-ben pozitvak, aVR-ben negatvak, sima,
gmblyded alakak)
3. a P hullmok mindegyikt QRS kveti, a PQ id lland s normlis
4. a PP intervallumok azonosak
5. a szvfrekvencia 60100/perc
Az 1. kritrium biztostja, hogy az sszes P hullm azonos helyrl ered, a 2. pedig azt, hogy ez ppen
a sinuscsom. A P hullm II-es elvezetsben val pozitivitsa szksges, de nem elgsges felttele a
sinuscsom eredetnek, ugyanis a pitvar fels rszeibl ered P hullmok is ilyenek. A sinus eredet P
hullmok rendszerint sima, kerekded alakak. A 3. felttel biztostja, hogy a sinusingerletek rendben
le is jutnak a kamrkra (nincs AV-blokk). A 4. felttel a sinuscsom idbeli egyenletes mkdst
kveteli meg. A 3. s 4. felttel miatt a kamramkds is idben egyenletes lesz. Az 5. felttel elvileg
azt kvnn meg, hogy a szvfrekvencia feleljen meg az emberek tbbsgben megfigyelhet
nyugalmi frekvencinak. Valjban azonban a frfiak tbbsgben nyugalomban 4585/min, nkben
5090/min szvfrekvencit ltunk.
Az aritmik felosztsa
Az aritmik sokflekppen oszthatk fel. Klinikai szempontbl hasznos bradyarrhythmikrl ill.
tachyarrhythmikrl (alacsony ill. magas szvfrekvencival egyttjr aritmikrl) beszlni. A
bradyarrhythmik leggyakoribb oka az ingerkpzs elgtelen volta, vagy valamilyen vezetsi zavar.
Ezek az esetek ltalban jl kezelhetk egy megfelelen vlasztott mestersges pacemaker
beltetsvel. A tachyarrhythmik oka elvileg hromfle lehet: kros automcia, kivltott (triggerelt)
aktivits (korai ill. ksi utpotencilok), ill. reentry. A klinikai gyakorlatban azonban gyakran csak
valsznsteni tudja a vizsgl orvos azt, hogy melyik kroki tnyez ll fenn. A tachyarrhythmik
lehetnek szupraventrikulrisak ill. ventrikulrisak a kialakulsuk helye szerint. A kamrai
tachyarrhythmik slyosabb hemodinamikai hatsokat okoznak s sokkal veszlyesebbek, mint a
szupraventrikulrisak. Az elbbi a kamratelds rvidlse miatt van, az utbbi pedig azrt, mert a
2014.09.28.
2/6
Aritmik
Dr. Tornci Lszl
kamrai tachyarrhythmik hajlamosak egyre slyosabb aritmiv alakulni. Ma mr nagyon sok

emberben van olyan intelligens pacemaker, mely trolja a szv elektromos aktivitst a legutols
nhny percre visszamenleg. gy sok esetben visszajtszhat, hogy mi volt pontosan az a
ritmuszavar, ami a beteg hallt okozta. Gyakran tapasztalhat a kvetkez sorrend: kamrai
tachycardia kamralebegs kamrafibrillci hall.
A pitvarfibrillci
A klinikailag jelents ritmuszavarok kzl a pitvarfibrillci a leggyakoribb. Klnsen sokszor
fordul el ids betegeknl. Lnyege, hogy a pitvari depolarizci megszokott P-hullmai helyett kis,
egyenetlen amplitdj, nagy (400600/min) frekvencij elektromos aktivitst (n. f-hullmokat)
ltunk, mely annyira rendszertelenl vezetdik t a kamrkra, hogy az RR-tvolsgok, s gy a pulzus
is igen szablytalann vlik (ez utbbi orvosi elnevezse: arrhythmia absoluta). A pitvarfibrillci
jelentkezhet akutan, spontn szn rohamokban is, mivel azonban ez a ritmuszavar nagyon hajlamos a
rgzlsre, a legtbb beteg diagnziskor mr folyamatosan a pitvarfibrillci llapotban van. A
ritmuszavart n. komplex reentry okozza. Ez azt jelenti, hogy egy vagy tbb helyen a depolarizcis
hullmfront egy spirlvonalat formzva gyorsan krbeforog, a frontvonal a trbeli akadlyoknak ill.
ms depolarizcis frontoknak tkzve folyamatosan feldaraboldik s ezek a rvid depolarizcis
frontvonalak egymssal is interferlva praktikusan teljesen kaotikus mozgsban, vltozsban vannak.
A kaotikus elektromos aktivits kvetkeztben megsznik a pitvari izomzat lnyegben szimultn
trtn sszehzdsa (a pitvarsystole), gy a pitvarok pumpafunkcija is. Ez hemodinamikailag
ugyan kros, mert cskkenti a kamrateldst, de nem vgzetes, tbbnyire csak enyhe tneteket okoz,
st tnetmentes is maradhat, mivel a kamrk teldse javarszt amgy is passzvan (a pitvar-kamrai
nyomsklnbsgnek megfelelen) trtnik. A msik potencilis veszlytl, a nagyfrekvencij
elektromos aktivitsnak a kamrra trtn terjedstl pedig az AV-junkci specilis vezetsi
tulajdonsgai vdenek meg minket. A pitvarfibrillci azonban veszlyes lehet, ha rvid refrakterits
jrulkos kteg kti ssze a pitvarokat a kamrkkal. Pitvarfibrillci esetn a pitvarsystole hinya
miatt a pitvarok regben gyakran kpzdik thrombus, amibl slyos kvetkezmnyekkel jr
embolizci indulhat ki. Ezt megelzend, a tartsan pitvarfibrillci llapotban lv betegeket
megfelel ellenrzs mellett letk vgig antikoagullni kell!
Pitvarfibrillcira hajlamost minden olyan tnyez, mely elsegti a pitvarok falban a reentry-krk
ltrejttt, gy az anizotrpia nvelse rvn a szvizomzat fibrotikus elfajulsa, a pitvarok
dilatcijhoz vezet krokok (billentyhibk) s a hyperthyreosis. Az alapbetegsgtl, a
pitvarfibrillci fennllsnak idtartamtl s ms klinikai tnyezktl fggen dntik el, hogy
rdemes-e egyltaln megksrelni a sinusritmus visszalltst. Ez megfelel elksztst kveten, a
mellkasra mrt elektromos ramtssel (n. elektromos cardioversio), vagy ms mdszerrel (pl.
mtti ton) trtnhet. Az utbbi idben felismersre kerlt, hogy a pitvarfibrillcit nagy
frekvencival mkd, kros pacemaker aktivits gcok tartjk fnn. Ezek gyakran a tdvnkba
betremked pitvari szvetekben vannak, gy ezen vnk katteren keresztli, elektrokoagulcival
trtn elektromos izollsa rendszerint a pitvarfibrillci megsznshez vezet.
Felismerse, az EKG-regisztrtumon:
1. nincsenek P-hullmok
2. az RR-intervallumok teljesen rendszertelenek (arrhythmia absoluta)
2014.09.28.
3/6
Aritmik
Dr. Tornci Lszl
3. a QRS-ek rendszerint szupraventrikulrisak

4. gyakran lthatunk f-hullmokat, de ez nem ktelez
Mivel:
egyrszt a pitvarfibrillci a pitvari izomsejtek kaotikusnak, egymstl fggetlennek tn
depolarizldst jeleneti
msrszt a P-hullm gy jn ltre, hogy a nyugalomban lev pitvari izomsejteken hirtelen
vgigspr egy egysges depolarizcis hullmfront
kvetkezik, hogy pitvarfibrillci s P-hullm egyszerre, egy idben nem fordulhat el a
regisztrtumon, a kt dolog egymst klcsnsen kizrja. (Vigyzzunk, nem minden P-hullm, ami
annak tnik! A P-hullmok ltalban viszonylag rendszeresen jelentkeznek, s ltalban a QRS-ekhez
val viszonyuk is valamilyen szablyossgot mutat.)
A pitvari elektromos aktivits jeleknt gyakran lthatunk f-hullmokat, de ez nem ktelez (ltalban
a V1-elvezetsben ltszanak legjobban). Az f egyrszt a fibrillcira, msrszt a csekly
amplitdra utal a pitverlebegs nagyobb amplitdj hullmait F-hullmoknak nevezzk. Az fhullmok frekvencija igen nagy, ltalban 400600/min krli.
Pitvarfibrillciban a sinuscsom termszetesen szuppresszi alatt van, de a ltott QRS-ek vezetett

tsek, ezrt ilyenkor ptritmus nem alakul ki (azt is mondhatjuk, hogy a szv dominns pacemakere
maga a pitvarfibrillci). Az AV-junkci llapota fogja megszabni, hogy milyen tlagos frekvencia jn
ltre a kamrkban. Ez rendszerint magasabb a kvnatosnl, ami hossz tvon bizonytottan
szvelgtelensghez vezet. Ezrt ilyenkor gygyszeresen nmileg rontani kell az AV-junkci
tvezetst, hogy cskkenjen a beteg tlagos kamrafrekvencija (ez az n. frekvenciakontroll). A
QRS-ek teht vezetett tsek, de az tvezets, mint mr emltettk, teljesen rendszertelen. Ennek
rszben az az oka, hogy az f-hullmoknak igen nagy a frekvencija, ugyanakkor egyenetlen az
amplitdja, gy eleve rendszertelen az tvezets. Ezt azonban jelentsen fokozza az a tny, hogy a
pitvari impulzusok egy rsze ugyan nem vezetdik le QRS formjban a kamrra, de mgis behatol az
AV-junkciba s annak egy rszt depolarizlja, mieltt az tvezets blokkoldik. Ha ez megtrtnik,
akkor az AV-junkci fels rszben tmenetileg megnylik a refrakterits, teht a kvetkez vezetett
QRS ksbb lesz megfigyelhet. Ez az n. rejtett vezets jelensge (azrt hvjk gy, mert vezetett
tst ugyan nem lttunk, de mgis volt hatsa).
A vezetett QRS-ek rendszerint keskenyek, de olykor lthatunk aberrnsan vezetett tseket is. Ez azt
jelenti, hogy az adott ts idejn valamelyik Tawara-szron ksik az ingerletvezets, gy a krdses
QRS kiszlesedik. Aberrns vezets leggyakrabban akkor lthat meg, ha egy hossz RR-t hirtelen
egy rvid kvet (ez a megfigyels az n. Ashman-jelensg).
A pitvarlebegs
A pitvarlebegst valamelyik pitvar regben krbefut egyszer reentry okozza. A pitvarlebegs
leggyakoribb formja az n. isthmus dependens forma, amikor a jobb pitvarban jn ltre a reentry, s
a plya magban foglalja a vena cava inferior s a tricuspidlis szjadk kztti keskeny svot, amit
cavotricuspidalis isthmusnak neveznk. Az isthmusban lassabb az ingerletvezets, s ez fontos
stabilizl tnyezje a reentry krnek. A kr leggyakrabban antihorlis (az ingerlet lateralisan a
crista terminalis trabecularis rszn fut le, az isthmuson megy tovbb a septum fel, ahol felfel halad,
2014.09.28.
4/6
Aritmik
Dr. Tornci Lszl
vgl a pitvar fels faln ismt lateralis irnyba halad). Az isthmus dependens pitvarlebegs
jellegzetes, frszfogszer F-hullmokat hoz ltre a pitvarok depolarizcijval. Az F-hullmok
300/min krli frekvencijak, s az antihorlis esetben az inferior elvezetsekben negatvok, horlis
esetben inkbb pozitvok. Nem minden pitvarlebegs isthmusdependens, vannak olyan formk is,
amik heges terletek krl jnnek ltre. Az isthmusdependens formkat j hatsfokkal meg lehet
szntetni, ha katteren keresztl elektrokoagulljk (vagy mskppen krostjk) az isthmust.
A pitvarlebegs klinikai megtlse azonos a pitvarfibrillcival, mr csak azrt is, mert az esetek
nagy tbbsgben abba megy t.
Az AV-junkci leggyakrabban 2:1 tvezetsi arnnyal vezeti t az F-hullmokat, gy tipikusan
150/min krli kamrafrekvencia jn ltre. Ha az alapbetegsg miatt az AV-junkci eleve rosszabb
llapotban van, 3:1 vagy 4:1 tvezetsi arnyt fogunk ltni. Ezeket sokkal knnyebb felismerni, mint,
amikor az tvezetsi arny 2:1, mert sokkal knnyebben kivehetk az F-hullmok. Ezrt, ha felmerl
bennnk, hogy esetleg pitvarlebegst ltunk 2:1-es tvezetssel, akkor rdemes carotis compressioval
megnvelni a blokkarnyt az AV-junkciban gy sokkal knnyebben felismerjk a ritmuszavart (a
vagus manverek a pitvarlebegsre magra nincsenek hatssal).
Pacemakerek
A mestersges pacemakereket 1958 ta hasznljk a bradyarrhythmik kezelsre. A hagyomnyos
pacemakerek egy kzponti egysgbl llnak, ami a telepet s a vezrlelektronikt tartalmazza, amit
rendszerint bal oldalon a kulcscsont alatt, a br al implantlnak. A kzponti egysgbl a venkon
keresztl elektrdkat vezetnek a jobb pitvarba s kamrba (olykor a sinus coronariuson keresztl a
bal kamra epicardialis felsznhez is, ha biventricularis ingerlsre van szksg). Az elektrdk
funkcija rzkel vagy stimull lehet. Egyazon szvregben lehet mindkett is. A pacemakerek
kdjelzse hrom betvel trtnik, az els azt jelzi, hogy mely regekben van stimull elektrda (O:
nincs A: pitvar, V: kamra, D: dual teht mindkett), a msodik bet ugyanilyen kdolssal jelzi az
rzkel elektrdk helyt, a harmadik bet pedig azt hatrozza meg, hogy mi trtnik rzkelt
impulzus esetn (O: semmi, I: inhibci, T: triggerelt stimulci, D: dual teht mindkettre kpes). Pl.
a VVI pacemaker a kamrban ingerel, de csak akkor, ha nincs kamrai aktivits. Ha valakinek
megbzhat sinusfunkcija van, de rossz az AV-tvezetse, akkor VDD pacemakert rdemes hasznlni
(a pitvari rzkelsre megfelel ksleltetssel a kamrban lead egy stimulust, de csak akkor, ha a
kamrai elektrda nem rzkelt jelet).
A hagyomnyos pacemakerek leggyengbb pontja az elektrda. Egyrszt a szv folyamatos mozgsa
miatt az elektrdkban lev fmvezetk eltrhet, a szvizom s az elektrda kztti kapcsolat
megszakadhat, stb. Msrszt a nagy fellet elektrdk a klinikai tapasztalatok szerint nvelik a
fertzses s gyulladsos szvdmnyek gyakorisgt. Ezeken segt a legjabb pacemaker
technolgia, ami mentes az elektrdktl. Maga az eszkz olyan kicsi, hogy kzvetlenl a
szvizomzathoz ersthet (mint korbban az elektrdt, a vgt mintegy belecsavarozzk az izomba).
Itt nincs ami eltrjn, kisebb a szvdmnyek eslye, s katteren keresztl vgezhet az implantci,
nincs szksg tovbbi sebszi beavatkozsra. Kt komoly htrnyt emlthetnk: az egyik, hogy ez
egyetlen szvregbe helyezhet, nem tud arrl, hogy mi trtnik a tbbi regben (teht csak AAI vagy
VVI). Nyilvn addik azonban a fejleszts tja, tbb pacemaker eszkz drtnlkli kommunikcival
hangolhatja ssze majd a jvben a mkdst. A msik htrny, hogy ezek az eszkzk jelenleg, kb.
7 vig tudnak zemelni, a telep pedig nem cserlhet, mint a hagyomnyos vltozatnl.
2014.09.28.
5/6
Aritmik
Dr. Tornci Lszl
A biventriculris ingerls kifejlesztse (teht, hogy nem csak a jobb kamrt ingereljk, hanem a balt
is) risi jelentsgnek bizonyult azokban a szvelgtelen emberekben, akiknek bal-Tawara-szrblokkjuk van. A szrblokk miatt ugyanis a szeptum s a laterlis fal nem egyszerre hzdik ssze.
Klinikai vizsglatok szerint igen jelentsen megn azoknak a betegeknek a tllse, akiknek
biventrikulris ingerlssel ismt szinkronba hozzk a szeptum s a szabad kamrafal sszehzdst. A
bal kamrt az epicardium fell szoktk ingerelni. Ez a CRT (cardiac resynchronization therapy).
A msik rengeteg ember lett megment fejleszts az ICD (implantlhat cardioverter defibrillator).
A tapasztalatok szerint ugyanis a kamrafibrillci minl tovbb ll fenn, annl nehezebb
megszntetni. Ezrt a cardioversit a lehet legrvidebb idn bell (pr perc) kell megkezdeni. Ez
adta az tletet, hogy megksreljk magt a cardiovertert beltetni az emberbe, a mkdst pedig
automatizlni. Az eszkz nagyon drga, de j eslyt ad olyan aritmik tllsre, amik egybknt
vgzetesek. Az eszkz olyan, mint egy pacemaker (tudja is mindazt, amit egy pacemaker tud).
Folyamatosan figyeli a szv mkdst, s ha veszlyes kamrai tachycardit rez, akkor elszr
overdrive pacinggel prblkozik (mg gyorsabb frekvencival stimull, majd hirtelen abbahagyja:
erre sok kamrai tachycardia megsznik), majd ha ez nem vlik be, DC-shockra vlt. Mivel a sokkol
elektrda a szvet kzvetlenl ri el, sokkal kisebb energival elrhet a cardioversio, mint a brre
helyezett elektrdkkal, gy elgsges az implantlt telep ltal biztostott energia. Az eszkz ltal
leadott DC-shock viszont ugyancsak fjdalmas, kellemetlen.
2014.09.28.
6/6
Aritmik
Dr. Tornci Lszl
Ischaemis szvbetegsg
Az ischaemis szvbetegsg (ISZB, angolul CHD/IHD: coronary/ischemic heart disease) a mai napig
vezet hallok a fejlett orszgokban (haznkban is). A betegsg az atherosclerotikus folyamat
kvetkeztben alakul ki, a stroke-hoz s a perifris rszklethez hasonlan. Emiatt egy lass,
vekig-vtizedekig tart folyamatrl beszlnk, mely igen sokig tnetmentes maradhat, de aztn
vratlanul drmai kvetkezmnyekkel jrva myocardilis infarktust, hirtelen hallt is okozhat. Az
ISZB teht sokfle klinikai formban jelentkezhet:
Az ISZB megjelensi formi:
teljesen tnetmentes
angina pectoris
acut myocardilis infarctus
krnikus szvelgtelensg
hirtelen szvhall
Az emltett megjelensi formk nagyjbl fellrl lefel kvetik egymst idben is, s slyossg
szerint is. Ez azonban csak egy tendencia, sajnos semmi nem garantlja, hogy az ISZB angina pectoris
formjban bejelentse magt, s ezrt egyltaln nem ritka, hogy az ISZB legels jele a hossz
tnetmentes peridus utn egy infarktus, ami azonnali hallt okoz. Ez ellen csak megelzsi
programokkal lehet vdekezni.
Tnetmentes llapot
Vajon mi lehet az oka, hogy az ISZB oly sokig tnetmentes marad? Az ISZB okozta
atherosclerotikus plakkok az epicardialisan fut, nagy coronariaereket szktik be, de ezek a teljes
ramlsi rezisztencia csak 5%-rt felelsek. A rezisztencia 95%-t a 300 m-nl kisebb tmrj, n.
rezisztenciaerek okozzk, de ezekre nem jellemz a plakkok kialakulsa. gy az autoregulci a
nagyerek szklett a rezisztenciaerek tgtsa rvn sokig ellenslyozni kpes:
A coronrik tramlsa az elzrds fggvnyben
2012.05.20.
1/6
Dr. Tornci Lszl
Mint az brbl lthat, a maximlis tramls cskkense kb. 70%-os, a nyugalmi tramls
cskkense kb. 90%-os elzrds esetn vlik rzkelhetv.
Angina pectoris
Az angina pectoris egy rohamszeren jelentkez klinikai szindrma, az ISZB egyik megjelensi
formja. Mivel az angina sz elszortst jelent, jl kifejezi a roham alatt tapasztalt szort jelleg
mellkasi fjdalmat ill. a coronarik szklett is. Az angina pectoris gyakorisga s fontossga miatt,
az angina s angina pectoris kifejezseket szinonimaknt szoks hasznlni, pedig az angina szt
az orvosi nyelvben hasznljuk egyes a szj-garatregben zajl slyos gyulladsos folyamatokra is (pl.
PlautVincent-angina) ezeknek termszetesen semmi kzk az angina pectorishoz!
Az angina pectorisos roham alatt az rintett igen ers, alig elviselhet, tompa, szort jelleg
fjdalmat rez, ami tbb irnyba is kisugrozhat, tipikus esetben a bal karba. A kisugrzs azonban
trtnhet a ht, az epigastrium, a nyak, az llkapocs, s a fogak irnyba is, ami
differencildiagnosztikai problmt okozhat. A betegek gyakran hallflelemrl,
megsemmislsrzsrl panaszkodnak. A fjdalom soha nem les, hasogat jelleg! Ha megkrjk az
rintettet, hogy lokalizlja a fjdalmat, gyakran zrt klt a szegycsontra helyezi, ezzel is
nkntelenl jelezve a fjdalom szort jellegt. A fjdalom oka, hogy megn a szv oxignignye, de
a coronarik szklete miatt ezzel nem tud lpst tartani a vrramls ill. a leadhat
oxignmennyisg. A szv oxignignynek nvekedst leggyakrabban, egyszeren valamilyen
fizikai aktivits okozza (n. effort angina), olykor a vegetatv idegrendszer vltozsai (rzelmi
hatsok, dh, nagyobb tkezs, hideg krnyezetbe kilpni, stb.), de angina ltszlag ok nlkl, pl.
jszaka is elfordulhat. Jellemz azonban, hogy az angins roham csak pr percig tart, a fjdalom
magtl elmlik. Effort angina esetn ez egyszeren azrt van, mert a fjdalom hatsra az rintett
abbahagyja azt a fizikai aktivitst, ami a kivlt ok volt, s cskken a szvizom oxignignye. A
vegetatv hatsok is gyorsan csillapodnak.
Nagyon jellemz az angina pectorisra, hogy szerves nitrttartalm gygyszerek szublingulis
bevtelre a fjdalom gyorsan enyhl. A nitrtokbl a simazomsejtekben NO szabadul fl, ami nveli
a cGMP-termelst, ez pedig a plazmamembrnban cskkenti, a mitokondrilis membrnban viszont
nveli a Ca++-felvtelt. gy cskken az intracellulris Ca ++-szint, ami a simaizmok gyors relaxcijt
okozza. Az gy elrt simaizom relaxci fknt a vnafalakban rvnyeslve cskkenti a preloadot,
ami a kamraizomzat feszlst s ezltal a szvizom oxignignyt is cskkenti. A coronarikban is
rvnyesl a simaizom relaxci, ami a vrramls nvelsvel szintn hozzjrul az angins
fjdalom megszntetshez.
Az angins roham alatt a myocardiumban slyos, de reverzibilis ischaemia alakul ki. Ez a
iontranszport-folyamatokra val hatsa rvn az EKG-terminolgiban szoksos szhasznlattal
laesit okoz. Az EKG-ra val hats attl fgg, hogy a szv melyik rszn alakul ki laesio: a
leggyakrabban kialakul subendocardilis laesio esetn az rintett szvterlet fltt elhelyezked
elvezetsekben ST-depresszit, subepicardilis ill. kiterjedt laesik esetn ST-elevcit fogunk ltni.
Br a laesio elvileg reverzibilis, nem minden myocardilis sejt li tl az oxignhinyt. Br az
elpusztul szvizomsejtek szma nagysgrendekkel kevesebb, mint infarktusban, fontos, hogy
2012.05.20.
2/6
Dr. Tornci Lszl
igyekezznk az angins rohamokat megelzni. Erre alkalmas a nitrtok profilaktikus bevtele a

vrhat roham eltt pr perccel, tarts hatstartam nitrtksztmnyek hasznlata, bta-blokkol ill.
Ca-antagonista szerekkel val kezels.
Az angina pectorist az okozza, hogy egy coronarin kpzdtt plakk ersen bedomborodik a lumen
fel, gy korltozza a vrramlst. Addig azonban, mg a plakkot fed endothel p, maga a plakk nem
jelent kzvetlen veszlyt, a vrramls korltozottsga, gy a maximlisan elrhet tramls is
konstans. Ez azt jelenti, hogy kb. ugyanakkora mrtk fizikai aktivitsnl lp fel az angina. A
tapasztalatok szerint ez gy is van: a betegek nagy rsznek n. stabil anginja van. Ez azt jelenti,
hogy az angina nagyjbl azonos krlmnyek kztt, azonos mrtk fizikai aktivitsnl, kb. azonos
heti gyakorisggal, azonos erssg fjdalmat okozva jelentkezik. A stabil angina j prognzis: az
ves hallozsi arny nem ri el a 3%-ot. Ha azonban a beteg ezekben brmilyen vltozst tapasztal:
pl. a megszokottnl kisebb terhelsnl, gyakrabban, vagy ersebb fjdalmat okozva lp fel a roham,
n. instabil anginrl beszlnk. Az instabil angina oka leggyakrabban az, hogy a plakk fltti
endothelium megsrl. Ez a vrlemezkk adhzija ill. aggregcija rvn egyrszt hirtelen
megnveli az ren lev szkletet, msrszt brmikor teljes elzrds lphet fel az adott rtrzsn,
azaz infarktus alakulhat ki. Az instabil angina teht egy magas kockzat llapot, felismerse s
korrekt kezelse igen fontos. Az instabil angina az n. akut koronriaszindrmk (ACS) kz tartozik
(l. albb).
Stabil angina
Instabil angina
j prognzis
rossz prognzis
nyugv plakk okozza
srlt plakk okozza
stabil jelleg
instabil jelleg
nem gyakoribb
gyakoribb
azonos erssg fjdalom
ersebb fjdalom
megszokott erssg
terhelre jelentkezik
kisebb terhelsre, vagy

nyugalomban jelentkezik
Lttuk teht, hogy milyen nagy baj az, ha az addig stabil plakkot fed endothel megsrl. Azokat a
plakkokat, amelyek hajlamosak a srlsre, vulnerbilis plakkoknak nevezzk. Vajon mi tesz egy
atherosclerotikus plakkot vulnerbiliss, ill. mitl srl meg egy plakk?
A plakk srlst elsegtheti:
A vulnerbilis plakk jellemzi:

nagy, excentrikus, puha, lipidekben gazdag
ers fizikai aktivits
vkony fedrteg
mechanikai stressz
habossejt-infiltrci
vrnyoms , szvfrekvencia
helyi gyulladsos jelensgek
vazokonstrikci
2012.05.20.
3/6
Dr. Tornci Lszl
Nem csoda, hogy az infarktus megelzse rdekben ppen ezekre a tnyezkre rdemes figyelmet
fordtani.
Az eddig trgyalt klasszikus anginval szemben ismert az n. Prinzmetal-angina (varins angina) is.
A Prinzmetal-angina jelentsge, hogy az EKG-kp miatt ST-elevcis infarktussal keverhet ssze.
Klasszikus angina
Prinzmetal-angina
gyakori
ritka
rendszerint stressz vltja ki

(effort angina)
rendszerint nyugalomban
jelentkezik (jszaka)
EKG: ST-depresszi
EKG: ST-elevci
nitrtra jl reagl
inkbb a Ca-antagonistk hatnak
coronariaszklet okozza
coronariaspasmus okozza
Akut koronriaszindrma (ACS)

Akut koronriaszindrma brmikor (tbbszr is) jelentkezhet egy ISZB-s beteg letben. Az esetek
tbb, mint 90%-ban az ACS oka egy korbban meglev p plakk rupturja. A srlt felsznen
kitapadnak a vrlemezkk, aggregci indulhat be, ami egyrszt jelentsen s hirtelen beszkti az
rlument, msrszt egy thrombotikus folyamat beindtsval brmikor teljes okklzit, s ezltal nagy
terletet rint szvizominfarktust okozhat. A rszleges elzrds kt egymshoz sokban hasonlt
klinikai szindrmt: a korbban mr emltett instabil angint (angolul unstable angina: UA), illetve a
nem ST-elevcis myocardilis infarctust (NSTEMI) okozza. Ezzel szemben a teljes elzrds nagy
kiterjeds szvizomelhalst, ST-elevcis myocardilis infarctust (STEMI) okoz.
ACS valsznsthet, ha:
ez a beteg legels angins rohama
angina ISZB-s betegekben, ha
a fjdalom nem csillapodik nitrtra s/vagy
a fjdalom szokatlanul ers
ACS esetn nem az a fontos, hogy azonnal pontosan tudjuk, hogy mi lesz a vgs diagnzis, hanem
az, hogy tudjuk, mi a teend a beteggel. A problmt az okozza, hogy szvizomsejtek nekrzist a
rendelkezsre ll laboratriumi vizsglatok (szrum kardilis troponin T ill. I, ill. CK-MB
koncentrci) ugyan megbzhatan jelzik, de a dntshozatal srgssghez kpest gyakran
tlsgosan ksn. Szerencsre az EKG nagyon sokat segt az els, legsrgsebb dnts
meghozatalban: kell-e perkutn reperfzit (percutaneous coronary intervention: PCI) vgezni?
2012.05.20.
4/6
Dr. Tornci Lszl
ACS
ECG
ST-elevci:
STEMI
nincs ST-elevci:
UA/NSTEMI
troponin
azonnali reperfzi
emelkedett:
NSTEMI
nem emelkedett:
UA
Az ACS esetek elltsa

Mint ltjuk, az NSTEMI infarktusok s az instabil angina (UA) klinikai kpe nagyon hasonl,
megbzhatan csak a nekrzist jelz enzimek kimutatsval klnthetek el.
A STEMI esetek elltsnak legjobb mdja a PCI, amikor valamelyik vgtagi artria fell egy
katterrel behatolnak az rintett coronaria elzrdott rszre, egy ballon felfjsval jra tjrhatv
teszik az eret (reperfzi), s egy drthl (stent) beltetsvel megelzik az r restenosist. Minl
korbban vgzik el ezt a beavatkozst, annl tbb szvizomsejt menthet meg a pusztulstl. Az
optimlis id a fjdalom fellpttl kevesebb, mint 30 perc!
Az infarktus s szvdmnyei
A hypoxia hatsa szvizominfarktusban

Az infarktus sokfle szvdmnyt kpes okozni, s tulajdonkppen ezek okozhatjk a beteg hallt.
Messze a legfontosabb, s a leggyakoribb hallok, az aritmik, elssorban a kamrafibrillci
kialakulsa. Ez a legels rkban a legfenyegetbb, 24 ra elteltvel mr ritka.
2012.05.20.
5/6
Dr. Tornci Lszl
Az AMI szvdmnyei, a lehetsges hallokok
2012.05.20.
6/6
Dr. Hamar Pter

Shock krlettana
Elads vzlat
Hamar Pter
sszefoglals:
Definci: A keringsi rendszer elgtelensge. Rendkvl alacsony vrnyoms miatt
letfonotssg szervek (agy, szv, vesk) hipoperfzija, cskkent oxign elltsa s ennek
kvetketben a sejtek aerob metabolizmusa, sejtkrosodsa miatt kialakul letet
veszlyeztet zavara.
Okai:
1) Hipovolmia (elgtelen vrtrfogat), (folyadk vesztesg (kls vagy bels) vrzs,
gs, slyos hasmens miatt). Leggyakoribb shock forma.
2) Kardiogn (akut miokardilis infarktus, szvelgtelensg, obstrukci),
3) Vazodilatcis (disztributv)
a. neurogn: idegbnuls (gerincveli srls)
b. szeptikus (fertzs, pl. meningitis),
c. anafilaxis (allergis, pl. darzs-csps miatt)
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hypovolemic+shock
Tnetek:
Kzponti idegrendszeri izgalom, flelem, nyugtalansg, majd cskken bersgi llapot.
Gyengesg, fradtsg rzse.
2012.10.17.
1/7
Shock
Dr. Hamar Pter
Kerings: alacsony vrnyoms, gyors, de gyenge pulzus.

Oliguria. Felletes, gyors lgzs.
Br: hideg verejtk. Fzs, kihls. Szjszrazsg, szomjsg.
Stdiumok/Slyossgi fokozatok:
1) korai/kompenzlt/nem progresszv: a kering vrtrfogat hinynak kompenzlsra
irnyul mechanizmusok jellemzik
a. szv frekvencia fokozott
b. lgzsi frekvencia fokozott
c. perifris vazokonstrikci
d. spadt, hideg br
e. kapillris jratelds lasabb
2) ksi/dekompenzlt/progresszv:
a. alacsony vrtrfogat
b. perfzi hinya
c. cskken vrnyoms
3) irrevezribilis
a. szveti perfzi nem llthat helyre
b. sejt-elhals
c. slyos, elrehaladott szerv-krosods (vese, mj)
Teendk: srgs korhzi ellts: intravns folyadk-ptls, oxign. Oki kezels:
gygyszeres, sebszi, szupportv. A kezels megkezdsnek sebessge letfontossg.
Mirt fontos: korai felismers+megfelel kezels elhrthatja az letveszlyt. minden
orvosnak tisztban kell lennie az alapokkal
Epidemiolgia: leggyakoribb hallok slyos/intenzv elltst ignyl betegsgek esetn
Definci: elgtelen szveti vrellts (hipoperfzi) -> sejtkrosods miatt kialakul
letveszlyes llapot. A makro- s mikro-cirkulci progresszv elgtelensge.
Perifris kerings lettani szerepe:
- Szvetek elltsa oxignnel (O2) s tpanyaggal (glukz, esszencilis AS-ak) s
anyagcsere vgtermkek (CO2, laktt, stb.) elszlltsa. Ennek tarts elgtelensge
letveszlyes llapotot eredmnyez (shock)
- hszablyozs
Krlettan:
Alacsony vrnyoms -> Szveti hipoperfzi -> redisztribci -> SIRS -> MOF
Egsz szervezetben lezajl (vr kerings-rendszert rint) folyamatok
1) Volumenhiny (abszolt vagy relatv) - hipoperfzi
2) Szveti hipoxia
3) Kompenzcis mechanizmusok:
RR: baroreceptor afferentci; mellkvese katekolaminok, szimpatikus efferenctci
Alfa-1: Vazokonstrikci (arteriolk, vnk)
Beta-1: Szv teljestmny (frekvencia, kontraktilits, vezetkpessg) ,
Katabolikus (lipolzis)
Alfa-1: Vazodilatci
Beta-2: Katabolikus (lipolzis, glukolzis, inzulin elvlaszts))
2012.10.17.
2/7
Shock
Dr. Hamar Pter
a. Redisztribci (Centralizci: agy, szvizom: agyi s koronria kerings

megtartsa a perifris/splanchnikus kerings rovsra).
b. Szvfrekvencia
c. Vns vazokonstrikci
Tovbbi kompenzcis mechanizmusok:
d. Trfogat konzervls (ADH, RAAS) lassan aktivldnak !
e. Intracellulris/Intersticilis (Extravazlis) folyadktr (ozmzis)
f. Acidzis -> hiperventillci
Az rfal endothel s az immunrendszer szerepe:
4) Mikrocirkulci:
a. ischemia: pre- (s post-) kapillris szfinkterek konstrikcija -> szveti hipoxia,
redisztribci (sntk), intersticilis folyadk mobilizls.
b. stzis: szveti metabolitok felhalmozdsa miatt elszr a prekapillris
szfinkterek nylnak meg -> folyadk kiramls az interstciumba
c. paralzis: a postkapillris szfinkterek megnylsval a felhalmozdott szveti
metabolitok (CO2, ADP, H+ (laktt), K+) bemosdnak a keringsbe -> ltalnos
rparalzis: kontrolllhatatlan vazodilatci, kerings sszeomlsa
5) szveti krosods -> szveti tromboplasztin -> DIC
6) Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) generalizlt (egsz szervezetre
kiterjed) gyulladsos reakci.
7) Immunfolyamatok shockban. Sejtkrosods aktivlja az immunrendszer sejtjeit
a. Granulocitk / Reperfzi: no-reflow
b. Limfocitk: Leukotrienek, citokinek: TNF-, IL-1,6, TXA2, PGI2, PAF a
szisztms keringsbe jutva -> SIRS
c. Hzsejtek: hisztamin felszabaduls ->
d. Endotl krosods/gyull. fenotpus:
i. vazokonstrikci
ii. permeabilits -> viszkozits (sludging)
iii. gyulladsos sejtek adhzija endothel diszfunkci/gyulladsos
fenotpus
1. no reflow
2. meditor felszabaduls
iv. mikrotrombusok, DIC
8) Sejt szint folyamatok: Sejt hipoxia
a. -> anaerob metabolizmus (laktt, piruvt: pH) -> metabolikus acidzis -> premajd post-kapillris szfinkter elgtelensg -> loklis metabolitok keringsbe
mosdnak -> rparalzis
b. Energia hiny (mitokondrilis ATP termels cskkense), sejtmembrn
krosods -> Na+/K+ pumpa elgtelensge -> NaIC -> sejtduzzads/sztess
9) Ischemia-reperfuzi: Xantin dehidrogenz -> Xantin oxidz s NADPH oxidz:
szuperoxid termels -> reaktv oxign gykk (ROS) -> oxidatv stressz ->
apoptotikus sejthall.
10) Multi-Organ dysfunction syndrome (MODS) /rgebben: Failure (MOF)/: lsd. Shock
szervek / kerings sszeomlsa (koronria kerings elgtelensge -> miokardium
kontraktilits ). Hall lehetsges oka: lgzsi elgtelensg, szvmeglls, agydma.
sszefoglals:
2012.10.17.
3/7
Shock
Dr. Hamar Pter

Vr (folyadk) elvesztse
VRVESZTS UTNI
KORAI REAKCIK
Perctrfogat, vrnyoms cskken

Cskkent rfal-feszls
Baroreceptor aktivits cskken
Alacsony nyoms, vns rendszer
Magas nyoms, artris rendszer

Vasa afferens
Szimpatikus IR aktivldik
Posztganglionris
ACTH
rostok
NA felszabaduls
Kortizol
ADH (vazopresszin) szekrci
Renin-Angiotenzin
MVV
Folyadk (vz) visszatarts
RSZKLET
Adrenalin
Aldoszteron
1 receptor aktivls
a1 receptor
Na+ retenci
Szvfrekvencia
RSZKLET
PTF NVEKSZIK
TRFOGATNVEKEDS
SZVETKROSODS
(vr-, folyadkveszts, trauma, hipoxia stb.)
vrnyomscskkens
+ feed back
szimpatikus idegrendszer tarts aktivldsa

ltalnos vazokonstrikci
artris oldal
szveti vrellts
szveti metabolitok
helyi
rtgulat
vns oldal
posztkapillris ellenlls
endothel sejtek
aktivldnak
kapillris filtrci
immunsejtek
aktivldnak
kapillris permeabilits fokozdik
folyadkveszts
vrnyoms
agyi vrellts
szivizom vrellts
PTF
Shock szervek:
1) vese: ATN medulla-papilla energiaigny/oxign ellts (vezet hallok)
2) td: ARDS gyullads kapillris endothel (dma) - PII (surfactant) -> alveolus
collapsus -> hipoxia , resp. acidzis (ksi tnet)
3) bl: bakt. Transzlokci - Szepszis/endotoxin shock. Folyadk szekvesztrci
4) mj:
2012.10.17.
4/7
Shock
Dr. Hamar Pter
a. lebonts: (detoxifikcis) mechanizmusok (anaerob anyagcsere eredet laktt,

piruvt, fehrje bontsbl szrmaz NH3, blbaktrium eredet endotoxin
(LPS) eltvolts ) krosodsa
b. szintzis: gyulladsos meditor (TNF-) s akut fzis fehrjk (AFF pl.: CRP)
termels: gyulladst serkentik
5) zsr: stop-flow majd vazodilatci (Nagy tmeg miatt sok citokin, metabolitok
bemosdsa: laktt, piruvt -> acidzis).
6) Harntcskolt izom:
a. gazdag vrellts: alap szimpatikus tnus (1)
b. autoregulci: CO2, ADP, H+ (laktt), K+
c. sok 2: szimpatikus tnus -> hipermia
7) endokrin rendszer: kontrainzulris (stressz) hormonok miatt glukoneogenezis (fehrjes zsr-bonts)
Shock formk (okok) Hinshaw-Cox (1972):
A) Hipodinmis (teljes perifris ellenlls (TPR) vertrfogat (SV) ) 1,2
B) Hiperdinmis (TPR, SV) 3
1) Hipovolmis: elgtelen vrtrfogat
a. Vrveszts (kifele v befele: comb, medence, hasreg, mellkas)
b. Plazma veszts (lsd. s- vz-hztarts)
i. vz: br (izzads), gastroint., vese (DM, DI, VE), peritonitisz
ii. ECV: br (gs)
iii. Intravasculris (vr) lsd. elbb
2) Kardiogn
a. Miogn (Szvelgtelensg, Infarktus (AMI+ ))

b. Ritmogn (paroxizmlis kamrai tachikardia, kamrafibrillci)
c. Mechanikus (papillris izom szakads, aneurizma repeds, slyos billenty
hiba)
d. Obstruktv (td dma, tenzis PTX, tdemblia, szv tampond, aorta
szklet)
3) Dilatatv (Hiperdinmis/vazodilatcis/disztributv)
a. szeptikus/toxikus
b. Anafilaxis (I-es tpus hiperszenzitivits - hisztamin)
c. Neurogn (centrlis vazodilatci: agyi trauma, encephalitis, CO2 hiny)
Szeptikus shock: intenzv osztlyokon vezet hallok. Patogn asszocilta molekulris
mintztok (PAMP: sejtfal endotoxin: lipopoliszacharid: LPS) felismerse toll like receptorok
(TLR) segtsgvel -> generalizlt gyullads (TNF-, IL-6), kapillris endothel gyulladsos
fenotpus vlts
fehrvrsejtek kitapadsa, aktivcija -> sludging (perfzi romlik)
generalizlt kapillris paralzis (szimpatikus alaptnus elvesztse): pre- s postkapillris szfinkterek megnylsa - > elvrzik a sajt kapillris rendszerbe a beteg.
endothel prusok megnylnak -> folyadk kiramls az interstciumba
Akut miokardilis infarktusban a kardiogn shock leggyakoribb oka malignus kamrai
ritmuszavar (kamrafibrillci). Pumpafunkci elgtelensg ritkbb, csak nagy kiterjeds
nekrzis mellett alakul ki.
2012.10.17.
5/7
Shock
Dr. Hamar Pter
Diagnzis:
1) Vezet tnetek:
tachikardia >90, pulzus: puha, elnyomhat, gyors
tachipnoe >30 (ksi stdiumban <7)
hipotenzi (RRsys<110).
2) Shock index: szisztols vrnyoms (120) / pulzus (60) = 2. Shockban megfordul: <1.
3) Tovbbi tnetek:
a. szveti hipoperfzi tnetei: tudatzavar, ntudatveszts, oliguria.
b. Br:
i. szimpatikus aktivci (spadt, hideg, izzad).
ii. Centroperifris (comb-trd) hmrsklet klnbsg megn
iii. Kapillris jratelds (krmgy prba) lassul (els sorban
gyerekekben, jszlttekben jellemz)
iv. sszeesett vnk (kivve kardilis s obstruktv)
c. Labor:
i. Vrcsoport !
ii. acidzis (Metabolikus: laktt majd kombinlt),
iii. vrgz: pO2 < 90 Hgmm
iv. anmia (hematokrit, hemoglobin koncentrci - ksn cskken)
v. alvads: thrombocita , D-dimer (mikrocirkulci, endothel funkci
zavar mindig van)
vi. vesefunkci: oliguria, MODS
vii. elektrolitok: K+
d. Kivlt okkal sszefgg tnetek: vrzs, szv-mkdsi-zavarok, stb. lsd.:
shock okai.
Oki diagnzis:
Hipovolmis
Kardiogn
RR
Vazodilatcis
HR (f)
TPR
JVP (JP)
Br
(temp.)
RR: vrnyoms, HR: szvfrekvencia, TPR: teljes perifris ellenlls,
JVP: jugulris vns nyoms (/jobb/ pitvari nyoms: tltnyoms)
Slyossg megtlse:
1) < 15% (750 ml) volumen veszts jl tolerlhat, tnet: tachikardia
2) 15-30% (750-1500 ml): tnet: RRP, kapillris jratelds ksik
3) 30-40% (1,5-2 l) kompenzci gyengl -> SI, oliguria (szv teljestmnye romlik)
4) >40% >2 l, nem tolerlhat tartsan: MODS s hallhoz vezet.
2012.10.17.
6/7
Shock
Dr. Hamar Pter
Kezels:
1) ABC:
a. Airway (lgutak biztostsa)
b. Breathing (lgzs biztostsa, sz.sz.: llegeztets, oxign)
c. Circulation (kerings biztostsa: hinyz volumen ptlsa), cl: szveti
perfzi javtsa/helyrelltsa:
i. RRszisz<60 Hgmm,
ii. oxigenizci (PO2 > 60 Hgmm).
iii. Katekolaminok (noradrenalin, dopamin).
2) kivlt ok megszntetse
3) MODS elltsa intenzv osztlyon
Azonnali ellts: lgutak biztostsa s (sz.sz. oxign), agresszv IV. folyadk, majd oki
terpia (vrzs, szvmkds, szepszis (antibiotikum, szeptikus forrs) stb. elltsa).
Immuntlaktivlds gtlsa: szteroid)
Monitorozni: EKG, vrnyoms, pulzus, centrlis vns nyoms, pCO2, pO2, pH, SeK+.
2012.10.17.
7/7
Shock
Dr. Szollr Lajos

Az elhzs krlettana
Az elhzs kritriumai, az elhzottsg becslsnek mrtkszmai.

Az elhzs kritriumai
A zsrszvet tmege egszsges frfiakban 25 ves letkorban a testtmeg 10-15 %-a, nkben
kb. a testtmeg 20-25 %-a. Az letkor elrehaladtval, 2,5-3 venknt mintegy 0,5-1 %-kal n a
mennyisge mindkt nemben.
Az elhzs a zsrszvet mennyisgnek megnvekedse. rtelemszeren ez mindig a testtmeg
nvekedsvel jr, az elhzs egyben tlsly is. (Fordtva azonban nem mindig igaz, hiszen a tlsly
lehetsges pl. ersen kidolgozott izomzat esetn, vagy dmk felgylemlse miatt is).
Elvileg az elhzs diagnzisnak fellltsa s az elhzottsg mrtknek becslse a zsrszvet
vals mennyisgnek meghatrozst ignyli, rutin krlmnyek kztt ennek azonban ltalban
technikai akadlyai vannak.
Az elhzs mszeres vizsglata:
Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA)
Srsgmrs
Bioelektromos impedancia
Izotphguls
Kpalkot eljrsok (CT, MRI)
Brred-vastagsg mrs
A denzitometris eljrsok az Archimedes-trvnyen alapulnak: testsly mrs trtnik

szrazon s vz alatt, majd az egyes testkompartmentek fajslynak ismeretben - bizonyos
egyszerstssel - a zsrszvet mennyisge kiszmthat. Rutinszeren nem alkalmazhat, mert
alkalmas kszlk kell szmban nem ll rendelkezsre, s csecsemk vagy olyan felnttek esetben,
akiknl a vz al merts kivihetetlen, nem hasznlhat.
A higtsos mdszerek esetben a) a teljes test vztartalmt, b) a teljes sejttmeg mennyisgt, vagy c)
a zsrszvet mennyisgt igyekeznek meghatrozni. A teljes test vztartalmnak meghatrozsra
antipyrin vagy deuteriummal, triciummal jelzett vz jn szba, a teljes test sejttmegnek
meghatrozsa ltalban a kicserlhet K izotp vizsglatn alapul, mg a test zsrtartalmnak
meghatrozsa zsroldkony gzok: radioaktv Kr, Xe vagy ciklopropn belgzsvel s a higuls
mrtknek szmtsa utn kivitelezhet. Valamennyi mdszer csak ksrleti krlmnyek kztt jn
szba, rutinszer alkalmazsnak nehzkes volta s a viszonylag drga berendezsek hatrt szabnak.
A brred-vastagsg vizsglata sorn ltalban a subscapularis terlet (a scapula als
cscstl 1 cm-re), a m.triceps, ill. a m.biceps, valamint a m.suprailiacalis terlet (kb. a crista iliaca
2012.05.20.
1/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
tjn) feletti brred sszecsphet vastagsgt mrik meg egy krzszer eszkzzel (caliper). Az
sszecsphet brred vastagsga arnyos a br alatti zsrszvet mennyisgvel. Sok emberen vgzett
felmrs szerint a m.triceps kzps tjn nknl 30 mm, frfiaknl 23 mm-t meghalad
brredvastagsg elhzst jelent. A ngy emltett red sszege s a test zsrtartalma kztt meglep j
egyezst talltak, htrny azonban, hogy az eredmnyek csak ugyanazon gyakorlott vizsgl esetben
hasonlthatk ssze, ami persze ltalban nem biztosthat.
Az elhzs antropometriai kritriumai:
Broca-index:
Mdostott Broca-index:
idelis sly=((testmagassg (cm)-100))-10 %
Relatv testtmeg:
idelis sly=testmagassg (cm)-100
(aktulis (mrt) tmeg / idelis tmeg) x 100 >120
Test zsrtartalma (szmts a Deurenberg egyenlettel):
Zsrtartalom a testsly %-ban= 1.2(BMI) + 0.23(kor,v) - 10.8(nem) - 5.4 ; (a

nem szorzszma 1 a frfiaknl, s 0 a nknl.) Elhzs: frfiak > 25, nk >33
%.
Testtmegindex, BMI (Body Mass Index), Quetelet-index:
testtmeg (kg) / testmagassg2 (m2)
Az elhzs - kell tbblet esetn - egyszer slymrssel ill. rnzssel megllapthat.

Gyakran azonban nem knny az "egszsges" s "kros" testtmegek kztt klnbsget tenni, mert
az emberek testtmegnek eloszlsi grbje folyamatos, s ezen bell esetlegesen hzhat meg a
normlis s a tbblettmeg hatra. A test egyszer tmegnl jobb adatot kapunk, ha a testtmeget a
testmagassghoz viszonytjuk.
A mindennapi klinikai gyakorlatban ltalban knnyen meghatrozhat testmreti
(antropometriai) adatokbl kvetkeztetnek a zsrszvet mennyisgre.
2012.05.20.
2/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
A relatv testtmeg kiszmtsa

A mrt, aktulis testtmeget az adott testmagassghoz tartoz idelis testtmeghez
viszonytjuk; gy kapjuk az n. relatv testtmeget:
Az rtk egy dimenzi nlkli szm, mely azt jelenti, hogy a mrt testtmeg hny szzalkkal
nagyobb (vagy kisebb) az adott testmagassggal rendelkez npessg "idelis" testtmegnl.
Krds, hogy milyen eljrst hasznljunk az idelis sly meghatrozsra.
Az egyik lehetsg a mlt szzad tvenes-hatvanas veiben kszlt amerikai biztosttrsasgi
felmrsek adatainak hasznlata. A tblzatok nagyszm egyed testslynak statisztikai elemzst
tartalmazzk a testmagassghoz viszonytva, az tlag s a szls rtkek megadsval. A
biztosttrsasgok idelisnak azt a testtmeget tekintik, melynl 25 ves letkorban a legkisebb a
hallozsi arny. Az e tmegtl val 20 %-nl kisebb vagy nagyobb eltrseket sovnysgnak, ill.
elhzsnak minstettk.
A biztosttrsasgok ltal kzreadott tblzatok rtkei nem a
lakossg egszt kpviselik, azok nem kvetik a npessg testmretnek akcelercijt, radsul
vitathat, hogy az ltaluk megfogalmazott "idelis" sly (az a sly, amelynl a legkisebb a hallozs)
valban minden tekintetben idelis-e?
Az idelis slyt megllapthatjuk becslssel is. A becsls hagyomnyos formja a Brocaindex, ahol idelis tmegnek (kg-ban) a testmagassg (cm-ben) - 100 rtket tekintik. Az rtkek
tjkozd jelleggel hasznlhatk. jabban javasoljk, hogy az idelis testtmeg fenti mdon
szmtott rtkt frfiaknl 10 %-kal, nknl 15 %-kal cskkentsk (n. mdostott Broca-index).
Az idelist 20 %-kal meghalad testtmeggel rendelkezket minstjk elhzottnak.
(Megjegyzend, hogy bizonyos kzlemnyek mr 10 %-os eltrst elhzsnak neveznek.)
Az elhzs slyossgnak megtlsben a 11-20 %-os tlsly enyhe, az 50 %-os tlsly
kzepes, az 21-40 % kztt kifejezett,a 40 % feletti slyos, mg a 70 %-nl nagyobb extrm fok
elhzst jelent.
A klinikai gyakorlat szmra a bizonytkokon alapul orvosls (evidence based medicine) manapsg
szinte kizrlag a testtmegindexet ajnlja az elhzottsg mrtknek megllaptsra.
ltalnossgban elmondhat, hogy mindkt nemben 25 kg/m2 tekinthet a "kvnatos" vagy j rtk
fels hatrnak, 27-30 kg/m2 kztti rtk "tlslyknt" rtelmezhet, mg 30 kg/m2 feletti BMI mindig a
zsrszvet megnvekedst jelenti, teht az elhzs szinonimjnak tekinthet (kivtelek a "bodybuilder"-ek s a nehzatltk).
2012.05.20.
3/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
A testtmegindex leolvassra alkalmas tblzat
Az elhzs megjelensi formi

Anatmiai feloszts
A testtmegindex mellett fontos a tbblet zsrszvet testtjak szerinti eloszlsnak vizsglata is.
A regionlis zsreloszls alapjn kt elhzstpust klnbztetnk meg:
- a)
az elssorban hasra lokalizld viscerlis (abdominalis, centrlis) vagy n. android (grg:

frfias) tpust, amelyet szoks Falstaff tpus elhzsnak is nevezni, a kznyelv ltalban "alma"
tpus elhzsknt emlti;
- b)
a jobbra a cspre, farra, combokra terjed n. gynoid (grg: nies) vagy gluteofemoralis
(perifris) tpus elhzst, amelyet "krte" formaknt is ismernk, esetenknt Rubens tpusnak
neveznk. Valban elbbi gyakoribb frfiaknl, utbbi nknl, de mindkett mindkt nem
krben elfordulhat.
2012.05.20.
4/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
A kt tpus elklntsre - a haskrfogat meghatrozsa szolgl.

A centrlis elhzs nemre jellemz haskrfogat mrtkszmnak hatrrtke: mrskelt kockzat
ffi>94 cm, n>80 cm, nagy kockzat ffi>102 cm, n>88 cm.
Megjegyzend, hogy a mrsnek a BMI 25-34.9 kztti rtknl van diagnosztikus jelentsge,
BMI>35 esetn egyfell az rtkek gyakorlatilag mindenkinl meghaladjk a nagy kockzat hatrrtkt,
msfell a BMI>35 mr nmagban nagy kockzatot jelent.
Az elhzs osztlyozsa elssorban az elhzottsg mrtke, a zsr tpusa, a cellularits, valamint a
szvdmnyek kockzatnak valsznsge alapjn trtnik. Ennek megtlse mind az orvos, mind a
pciens szempontjbl fontos, mert megszabja a kezelsi irnyelveket.
A kvetkez tblzat a BMI s haskrfogat alapjn trtn osztlyozst mutatja be, megjellve a vizsglt
egyn relatv kockzatt.
Kockzat* (normlis testslyhoz, haskrfogathoz

viszonytva)
BMI, kg/m2
ffi < 102 cm
ffi > 102 cm
no < 88 cm
n > 88 cm
Sovnysg
<18,5
Normlis testsly+
18,5-24,9
Tlsly
25,0-29,9
Fokozott
Nagy
30,0-34,9
Nagy
Nagyon nagy
II
35,0-39,9
Nagyon nagy
Nagyon nagy
III (extrm elhzs)
>40
Extrm nagy
Extrm nagy
Elhzs, osztly
*A kockzat a 2. tpus cukorbetegsgre, hypertensiora s ischaemis cardiovascularis betegsgre

vonatkozik
2012.05.20.
5/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
Szvettani feloszts ("cellularits")

Az elhzs a zsrszvet mennyisgnek megnvekedse. Brmely szvet trfogatnak
megnvekedse lnyegben kt ton jhet ltre: hipertrfia tjn, ilyenkor a szvetet alkot sejtek
nagysga n meg, vagy hiperplzia kvetkeztben, ebben az esetben a sejtek szma (s esetleg
nagysga is) lesz nagyobb.
Hiperplzis elhzs
A pciensek ltalban norml testtmeggel szletnek, majd kvr gyerekek lesznek, rendkvl
nagymrtk elhzs fejldik ki a puberts alatt, ami nknl az esetleges terhessgek sorn tovbb
fokozdik. Az elhzs ltalban a test egszre (azaz a vgtagokra is) egyarnt kiterjed. A betegek
rendkvl nehezen fogyaszthatk le, s ha sikerl is fogyniuk, a terpis ksrlet befejeztvel igen
gyakran fokozatosan visszahznak eredeti slykra. Az elhzottsg mrtke ltalban meghaladja az
idelis testtmeg 150-170 %-t, a BMI nagyobb 35 kg/m2/-nl. Az lethosszan tart elhzsban
szenvedk vizsglata sorn kiderlt, hogy a sejtek szma s a sejtek nagysga egyarnt nvekszik, ez
hiperplzis tpusnak tekinthet.
Hypertrophis (felnttkori) elhzs
A felnttkorban kezdd elhzsban ltalban a szletsi tmeg, valamint a 20-40. letvig a
testtmeg viszonylag normlis. Az elhzs a 20. s a 40. letv kztt fokozatosan kezddik, kifejezett
formjt ltalban 40 ves kor fltt ri el. Az elhzs anatmiailag inkbb a test kzps (mellkas,
has, tompor stb.) rszre lokalizldik ("centrlis"), s a cellularitsi adatok azt mutatjk, hogy a
zsrsejtek szma nem, csupn nagysguk ntt meg. A npbetegsg gyannt emltett elhzsban
szenvedk tekintlyes hnyada hypertrophis tpusba tartozik, mely gyakran jr egytt szmos
anyagcserebetegsggel (cukortrkpessg romlsa, inzulin rezisztencia, hyperlipidaemia), valamint
hypertensioval s koszorsrbetegsggel.
Korbban lesen klnbsget tettek a hypertrophis, illetve hyperplasis tpus kztt, ma
azonban gy gondoljk, hogy csak fokozati a klnbsg. Triglicerid-raktrozsi ksztets esetn elbb
a zsrszveti sejtek nagysga n meg, majd egy maximlis sejtnagysg (kb. 1,0-1,2 g/TG sejt) elrse
utn jabb, eredenden trigliceridet nem tartalmaz zsrszveti sejtek (adipocytk) kezdenek megtelni
trigliceriddel, vagy adipoblastokbl j sejtek keletkeznek.
2012.05.20.
6/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
Az elhzs kialakulsnak elmletei.

Az egyrtelm, hogy az elhzs a zsrszvet, azaz a trolt energiahordozk (trigliceridek)
mennyisgnek megnvekedse. Ltrejhet akkor, ha az energiabevitel meghaladja az
enegiafelhasznls mrtkt, ilyenkor a bevitt energiaflsleg trolsra kerl, kialakulhat cskkent
energiafelhasznls, vagy cskkent energialeads, ill. e hrom tnyez kombincijnak eredjeknt;
elkpzelhet tovbb hrom folyamat olyan szablyozsi zavara, melynek vgeredmnyeknt n az
energiaraktr nagysga.
Az elhzs pathogenezise
Energiafelvtel-energialeads egyenslynak zavara
Egyszer tltplls
A "laikus" kzvlemny egy rsze az elhzst egyszeren a tltplls kvetkezmnynek tartja, st
hajlamos a fokozott tpllkfelvtelt akaratgyengesg kvetkezmnynek tulajdontani: ez az
llspont tlsgosan leegyszersti a viszonyokat, jllehet termodinamikailag igaz, hogy a raktrozsra
kerlt energiahordozknak egyszer be kellett jutni a szervezetbe, hiszen az emls szervezet sem kpes
"a semmibl" energit ellltani. Az "egyszer" fokozott bevitel szerepe mg anamnesztikusan is
nehezen tisztzhat, mert a vizsgl orvos a beteget gyakran mr elhzott llapotban tallja, amikor
tlagos (a sovnyokt meg nem halad energiafelvtel s -leads mellett jval nagyobb zsrszveti
raktrral - energetikailag - egyenslyban lehet, ugyanakkor - a dolgok termszetbl addan - rejtve
marad a slynvekeds alatti trtnsek lnyege.
Mozgsaktivits cskkense
Az elhzs a civilizlt trsadalmakban gyakori, ott, ahol kevesebb a fizikai munka, a kzlekeds
gpestett, a szrakozst pedig a modern eszkzk (TV, film stb.) rvn lhelyzetben "zzk".
Mindent sszevve a cskkent energiafelhasznls civilizcis rtalomnak tekinthet, s ltalnos a
felfogs, hogy a fizikai aktivits cskkense az egyik lnyeges oka az elhzsnak.
Az tvgyszablyozs zavarai
Klasszikus lettani felfogs szerint az tvgyszablyozs kzpontja a hypothalamusban lv
hsgkzpont, amely llandan hsgrzetet keltve tpllkfelvtelre buzdtja a szervezetet. A
tpllkfelvtelt kveten valamely jelre a "jllakottsgi" mag ingerlete kerl tlslyba, mely gtolja,
2012.05.20.
7/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
elnyomja a laterlis hsgkzpont mkdst. A jllakottsg rzse teht nem ms, mint az
hsgrzet tmeneti hinya.
Ismeretesek olyan elhzs-szindrmk, amelyek a jllakottsgi kzpont mechanikai srlse
kvetkeztben jnnek ltre. Bizonyos agytumorok, agyi srlsek utn a ventromedilis mag
krosodsa megsznteti a laterlis mag gtlst, gy hiperfgia kvetkeztben az n. hypothalamicus
elhzs alakulhat ki. llatksrletben - mint ahogy azt a legtbb lettani tanknyv emlti aranytioglkzzal a ventromedilis mag sejtjei irreverzibilisen tnkretehetk, ezrt az ilyen llatokban
is hiperfgia s elhzs alakul ki. Vlheten egyes ritka elhzstpusokban szerepelhetnek e mag
srlst okoz tnyezk, kielgt mdon azonban a "mindennapi" elhzs pathogenezist e tnyek
nem magyarzzk.
Leptin
Tpllkfelvtel gtlsnak elmaradsa
Hibs termogenezis
Korbban lesen szembelltottk egymssal a fokozott energiabevitelen s a cskkent
energialeadson alapul elmleteket, manapsg eltrbe kerlt a szablyozs zavarainak
hangslyozsa, mely egy kzponti szablyoz hormon, a leptin hibs mkdst vli a pathogenezis
lnyegi elemnek.
Ha a szervezetbe a szksgesnl nagyobb mennyisg energia kerl, akkor elmletileg a
zsrszvet valamely mediator tjn "jelez" a kzponti idegrendszernek, majd ennek kvetkeztben
cskken a tpllkfelvtel s n az energialeads, gy, hogy a testsly ingadozsa veken t lland
marad. A hetvenes vek eleje ta sok ksrlet bizonytja valamely "kering" hormonszer termk
szablyoz szerept. Erre j pldk az egerekben ismeretes rkletes elhzs szindrmk. Ilyenek a
homozygota ob/ob (obese/obese), illetve db/db (diabetic/diabetic) egrtrzs egyedei, melyek
nagymrtkben elhzottak, illetve 2. tpus cukorbetegsgben is szenvednek.
A kering "hormonszer" termk ltnek s szablyoz szerepnek bizonytkait, parabiotikus
(keresztezett kerings) llatok vizsglata sorn rtk le:
2012.05.20.
8/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
- ob/ob s egszsges egr parabiozisa sorn az egszsgesben nincs vltozs, mg az ob/obban cskken a tpllkfelvtel s kisebb lesz a testsly (azaz az ob/ob-ban hinyz vagy hibs anyagot
az egszsgesbl szrmaz ptolja.
- a db/db s egszsges prostsa esetn a db/db-ben nincs vltozs, az egszsges azonban
nem vesz maghoz tpllkot s henhal, bizonytvn, hogy a db/db-ben lv nagymennyisg s j
2012.05.20.
9/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
termk sajtmagra nem hat (valsznleg a hypothalamikus receptor hibja miatt), mg az

egszsgesben jl mkdik.
- vgl ob/ob s db/db keresztezett keringse esetn a db/db nem vltozik, az ob/ob-ban
azonban nagymrtkben cskken a tpllkfelvtel, cskken a testsly, s id eltt elpusztul az llat,
azaz a db/db nagymennyisg jelzanyaga gtolja az ob/ob tpllkfelvtelt.
Nagy ttrst jelentett az ob/ob egrtrzs vizsglata sorn annak kidertse, hogy ebben az
llatban nagymennyisg, m hibs hormon termeldik a zsrszvetben. A hormont leptin-nek
neveztk el (a grg "leptos" - sovny szbl). Ebben a trzsben a leptin (mely egy 14 kd nagysg
polipeptid hormon) torz, rvidebb s biolgiailag hatstalan vltozata kerl szintzisre (a mutns gn
egy szakaszn megjelen stop kd miatt), amelyre a receptorok nem reaglnak. Exogn, hibtlan
leptin cskkenti az llatok tpllkfelvtelt s a testslyt, gy tnik teht, hogy a leptin lenne a rgta
keresett "jllakottsg"-hormon.
A leptint javarszt a zsrszveti sejtek termelik, elvlasztsuk ingere a zsrszveti sejtek
zsrtartalmnak nvekedse, vrkoncentrcija minden tkezst kveten megn, hatsa nhny rs.
A keringsbe kerl leptin az tvgyszablyozs afferens hrvivje, hatsra cskken, ill.
abbamarad a tpllkfelvtel s fokozdik az llat hleadsa (vagyis energialeadsa). hezs alatt
koncentrcija cskken, majd a kvetkez tpllkfelvtelnl a ciklus kezddik ellrl.
A leptin tmadspontja a hypothalamus ventromedialis rsze, kimutattk, hogy a polipeptid
hormon a choroid plexus sajtos leptin receptorhoz kapcsoldva jut t a vr-liquor barrieren, hatsra
cskken a hypothalamusban a neuropeptid Y bioszintzise s elvlasztsa, az a neuropeptid, mely a
legersebb tvgy- s tpllkfelvtelt stimull anyag.
A db/db egrben normlis a leptin zsrszveti termeldse, normlis annak szerkezete is,
nagyon valszn, hogy itt a hypothalamikus receptor valamely zavarrl van sz, s gy a leptin nem
tudja hatst kifejteni.
Emberekben is kimutattk, hogy kvrekben igen nagy az adipocytk leptin mRNS
koncentrcija, igen nagy a leptin vrkoncentrcija, valamint a leptinszint, a testsly, a BMI s a
szrum inzulinszint kztt pozitv korrelci figyelhet meg, vagyis a vizsglt elhzottakban (a db/db
egrhez hasonlan) a leptin receptor zavara valsznsthet.
Figyelemremlt, hogy a leptin sszektkapocs lehet az elhzst a tpllkfelvtel zavaraknt
rtelmez felfogs, ill. a hleadsi kpessg cskkensvel magyarz elmleti megkzelts kztt.
Hagyomnyosan az a felfogs, hogy az emberi szervezet a flslegben bevitt energitl nem
kpes megszabadulni, azt knytelen trolni. Egyre inkbb ersdik az a nzet, hogy ltezik "energiaszelep", amely a "fls" energit kivlasztja, s e kivlaszts mrtke vltozhat. Kzenfekv, hogy a
szervezet a flslegben bevitt energitl a htermels fokozdsa rvn tud megszabadulni.
2012.05.20.
10/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
Az ember energieladsa s gy a tbbletenergiabevitelt kvet hleads teht fontos

szablyoz eleme lehet a testsly llandsgnak. Kimutathat, hogy egszsges emberekben
tbbletbevitelre n a hleads, mg hezskor annak mrtke cskken, mindkt folyamat teht a
testsly viszonylagos llandsgnak megrzst szolglja.
Mind a tbbletbevitel, mind a hideg kivltotta htermels fokozds a szimpatikus
idegrendszer neuronjainak fokozott aktivitsval kapcsolhat be, ebben szerepet jtszhat a leptin.
A tbbletenergiabevitelt kvet "fakultatv" htermels helye a barna zsrszvet, vagy a barna
zsrszveti sejtekre jellemz tulajdonsgokkal br fehr zsrszveti sejtek. E htermels jl
vizsglhat barna zsrszvettel rendelkez, tli lmot alv llatokban. A barna zsrszvet sejtjei
interscapularisan, axillarisan, perirenalisan s a nagyerek krli terleten helyezkednek el, a fehr
zsrszvetben olykor szabad szemmel is lthat barna szn szigetekben. Funkcija, hogy a hibernci
alatt - amikor az llat szervezete cskkenti htermelst s gy lecskken testhmrsklete - idrl
idre "felmelegti" a krltte lv letfontos bels szerveket. A barna zsrszvet idnknti
"bekapcsolsa" a szimpatikus idegrendszer katekolamin-medilta hatsra jn ltre, ilyenkor a szvet
nagymennyisg zsrsavat get s nagy hmennyisget termel. A htermels helye a barna zsrszveti
sejtek mitochondriuma, mely egyedlll abban a tekintetben, hogy bels membrnja protonok
szmra tjrhat, gy a lgzlnc s az oxidatv foszforilci sztkapcsoldik, a htermels arnya
sokszorosan meghaladja az ATP-szintzis mrtkt.
rdekes a kapcsolat az ob/ob egr kros leptinszintzise s a tpllk induklta htermels
cskkense kztt. Az ob/ob egr kptelen a hideget elviselni, nincs hidegakklimatizcis kpessge,
4C-on nem l tl kt-hrom rt. Kimutattk, hogy ebben az llattrzsben nem jn ltre a barna
zsrszvet katekolamin medilta "tprogramozsa", annak ellenre, hogy a barna zsrszvet
mennyisge normlis. Ebbl kvetkezett az elkpzels, hogy bizonyos esetekben a felesleges energia
kivlasztsra a barna zsrszvet (vagy ahhoz hasonl szvet) szolgl, elhzst pedig az okoz, ha e
szvet nem kpes a felesleges energit elgetni, gy a szervezet azt raktrozni knytelen.
A leptin hatsa:
a) cskkenti a tpllkfelvtelt,
b) nveli a mozgsaktivitst
b) nveli a htermelst s a hleadst.
2012.05.20.
11/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
A leptin kros volta, vagy a leptin irnti rzketlensg teht egyszerre tbb tmadsponttal hozhat
ltre elhzst.
Korbban gy vltk, hogy emberben barna zsrszvet csak magzatban s csecsemben
mutathat ki, ma egyrtelm, hogy a nagyerek krl, a perirenalis tjon, vagy a visceralis zsrdepban
- a fehr zsrszvet sejtjei kztt - kis mennyisg, szigetszeren elhelyezked barna zsrszveti sejtek
tallhatk. Az is tny, hogy az elhzottak katekolamin ltal kivltott htermelse kisebb, mint a
sovnyak, ezt mind kalorimetris, mind modern telemetris vizsglatok bizonytottk. Egyre tbb
adat szl teht amellett, hogy az elhzs oka ppen az, hogy az egyedek egy rszben a barna
zsrszveti sejtekben tetemesen cskkent - vagy a hrviv hibja, vagy a szvet "hibja", vagy akr a
szimpatikus ingerre adott vlaszkptelensg miatt - a htermelsi kpessg.
2012.05.20.
12/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
Az elhzs oka a "takarkos gn" rvnyre jutsa?

Eszerint az elhzs olyan llapot, melyet az letkrlmnyek vltozsnak s az ember
alkalmazkodsnak sebessgnek arnytalansga hoz ltre. Az emberisg egsz korbbi trtnete
sorn jellemz volt a viszonylagos tpllkszegnysg, s a mainl hosszabb idtartamak voltak a
tpllkozsi hinyperidusok. A gyjtget, halsz-vadsz letmd sorn - a bizonytalan
tpanyagellts miatt - szelektv tllsi elnyt lveztek azon egyedek, akiknek a bsg idszakban
jobb volt a raktrozsi kpessge, mint msok, azaz az evolci, ill. a termszetes kivlasztds sorn
azok az egyedek maradtak nagyobb esllyel letben, akiknek az energiatrol kpessge jobb volt,
mint a tbbiek. A ma l emberek egy rsze vlheten ilyen sk utda. Az energiatrols javulsa
csak gy mehet vgbe, hogy az egynekben cskkent a tpllk kivltotta htermels mrtke. A
civilizci kedvez vltozsai kvetkeztben a fejlett trsadalmak bsgben knljk a ksz
energiahordozkat, s ehhez relatv mozgsaktivits-cskkens is trsul. E kls krnyezeti vltozs
lnyegben az utbbi szz-ktszz esztendben kvetkezett be, a nhny vtized alatt megvltozott
krlmnyekhez val gyors alkalmazkods vmillik alatt kialakult tulajdonsgok esetben nem
lehetsges.
Ennek eredmnyeknt az emberisg adott hnyadt alkot "takarkos" fenotpus az
energiahordozk bsgben nagyobb hnyadot raktroz, s a npessg egyre nagyobb hnyadban
elhzik, annak sszes nem kvnatos kvetkezmnyvel.
2012.05.20.
13/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
A takarkos (thrifty) gn lehetsges szerepe az elhzs s a 2. tpus cukorbetegsg kialakulsban

Az elhzs kvetkezmnyei, szvdmnyei
Az elhzs nveli a hallozsi arnyszmot, s a mortalits nvekeds kb. arnyos a testtmegnvekeds mrtkvel. A testtmegindex 30-35 kg/m2 kztt 2-4 vvel, 40-45 kg/m2 kztt pedig 810 vvel rvidti meg a npessg tlagos tllsi idejt.
A kvetkez tblzatban foglaltuk ssze az elhzssal gyakran egytt jr betegsgeket.
Cardiovascularis rendszer betegsgei

Arteriosclerosis
Congestv szvelgtelensg, cor pulmonale
Vns keringsi zavarok, visszrtgulat, thrombophlebitis
Hypertensio
Diabetes mellitus
Lgzrendszer alveolris hipoventilci (Pickwick-szindrma)
Tpcsatorna-betegsgek (zsrmj, epekbetegsg)
Vesebetegsgek
Mozgsszervek (arthrosis)
Endokrin rendszer (termketlensg, menstrucis zavarok, terhessgi
toxaemia)
Egyb zavarok (intertrigosus dermatosis, rekeszsrv, endometrilis
carcinoma)
Pszichoszocilis s lelki htrnyok
Az elhzs s hipertnia kapcsolata hrom, jl bizonytott klinikai tnyben foglalhat ssze:

(1) hipertnisok nagy hnyada elhzott, (2) kvr egynek nagyobb hnyadban lesznek hipertnisok,
(3) testtmeg-cskkens (pl. fogykra) alatt ltalban cskken a krosan magas vrnyoms.
2012.05.20.
14/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
A kt llapot pontos patogenetikai kapcsolata nem egszen vilgos. Egyesek szerint a zsrszvet
mennyisgnek tetemes tbblete - a megnvekedett szveti anyagcsere kvnalmainak s a
testtmegre szmtott, egyidejleg fokozd alapanyagcsere ignyeinek kielgtsre - nveli a
perctrfogatot a pulzustrfogat nvelsvel, n a bal kamrai teldsi nyoms, s nagyobb lesz a
kering vr mennyisge. Az emelkedett perctrfogat s a viszonylag korltozott artris kapacits (a
zsrszvet rossz vaszkularizcija miatt) eredjeknt hipertnia alakul ki.
A perctrfogat nvekedse s a hipertnia kialakulsa kvetkeztben a szvre fokozott nyoms- s
volumenterhels hrul, mely szvizom-hipertrfit vlthat ki. Ez altmasztja azt a rgi megfigyelst,
hogy a szv tmege ltalban egyenes arnyban nvekszik a test tmegvel. A folyamatok
vgeredmnyeknt kongesztv szvelgtelensg alakulhat ki.
A lgzsi mkds elhzsban kross vlhat. Minl nagyobb fok az elhzs, annl inkbb
cskken a vitlkapacits, s cskken a kilgzsi rezerv. Ennek kvetkezmnyeknt pO2-cskkens s
pCO2-nvekeds jhet ltre. Az alveolris hipoventilcis tnetegyttes szvdmnye az n.
Pickwick-szindrma, mely hipoventilci, pCO2-nvekeds, hipoxia, aluszkonysg, esetenknt
pulmonlis hipertenzi tneteivel jrhat. Kezels nlkl e slyos ventilcis elgtelensg hirtelen
hallhoz vezethet, gygytsban a szvelgtelensg kezelse s a testtmeg cskkense javthatja a
tllst.
A tpcsatornt illeten leggyakoribb szvdmny az epekbetegsg. Az epekbetegsg
gyakorisga sszefgg a korral, s sszefgg az elhzs slyossgval. Ez az sszefggs sokkal
szorosabb nben, mint frfiban. Az epek kialakulsnak valszn oka az epe tlteltse
koleszterinnel. 25 s 35 kztti nk, akiknek tlslya 100 %-os, 18 %-ban epekvesek, 45 s 50 v
kztt mr 35 %-ban. Az epe tlteltst a zsrszvet megnvekedett tmegvel magyarzzk. A
normlisnl 2-3-szor nagyobb tmeg zsrszvet napi koleszterinforgalma arnyosan nagyobb, mint a
normlis szvet, s gy az idegysgre es epvel trtn koleszterinkivlaszts is tbb, amely
kritikus koncentrci felett meghaladhatja az oldkonysgot. Az epekbetegsg tovbbi
szvdmnyeknt az szerepelhet, hogy az epekbetegek mtte sorn - mint minden mttnl - a
kvr betegek mtti kockzata n.
Az elhzs s a mozgatrendszer kapcsolatnl abbl a tnybl kell kiindulnunk, hogy az
ember tmasztszveteinek teherbr kpessge a "normlis" testtmegre mretezett. A tartsan
nagyobb tmeget mind az zletek, mind a csontok megsnylik. gy alakul ki a tarts, nagymrtk
elhzs szvdmnyeknt az osteoarthrosis, s valsznleg a fokozott tmeg kvetkezmnye a
vgtagok visszereinek gyakori tgulata is. Indirekt kockzatot jelent, hogy elhzottak kevsb
mozgkonyak, s gy knnyebben esnek ldozatul klnfle baleseteknek, melyeket p
mozgskszsggel elkerlhettek volna.
2012.05.20.
15/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos
Az elhzottak nagy szzalknak vannak menstrucis panaszai. Gyakran szenvednek

amenorrhoeaban s az oligomenorrhoeaban, ltalban nehezebben esnek teherbe, s ha teherbe esnek,
akkor gyakoribbak a szvdmnyek. Az elhzottak szlsidtartama hosszabb, s nagyobb a
csszrmetszsek szma is.
Elhzsban nagyobb az inzulin homi s tpllkozst kvet szintje is. A hyperinsulinaemia
valsznleg az inzulinrezisztencia kvetkezmnye. A szveti inzulinrzkenysg cskkense
zsrszvetben, izomban s mjban egyarnt kimutathat. A zsrszveti sejtek inzulinrezisztencija
arnyos a sejt nagysgval, minl nagyobb a zsrsejt, annl rzketlenebb az inzulin irnt. A
megnagyobbodott sejtek felsznn cskken a receptorszm, gy kvetkezmnyes hyperinsulinaemia
alakul ki. A hyperinsulinaemia ("down"-regulci rvn) az amgy is cskkent receptorszmot tovbb
cskkenti, tovbb fokozva a hyperinsulinaemit. A folyamat visszafordthat a sejtek nagysgnak
cskkentsvel (fogyssal). Ha ez nem kvetkezik be, akkor kellen hossz id alatt a pancreas btasejtjei "kimerlnek", s ltrejn a cukorbetegsg.
Jl ismert s sokszorosan igazolt klinikai tny, hogy az elhzs gyakran megfigyelhet a legtbb
idskori, nem inzulinfgg cukorbetegsgben, s fordtva is igaz: a kvr emberek kztt
szignifiknsan nagyobb a cukorbetegsg gyakorisga. Az elhzs teht nveli a cukorbetegsg
kialakulsnak valsznsgt. Ez megmagyarzza azt a sokszor idzett klasszikus ttelt, mely szerint
a cukorbetegsg az elhzs "bnhdse".
2012.05.20.
16/16
Elhzs
Dr. Szollr Lajos

Az atherosclerosis
Az atherosclerosis kialakulsnak folyamata.

Az atherosclerosis - az artrik intimjnak jellegzetes elvltozsa, mely lipidek, ktszveti
elemek s vralkotrszek gcos lerakdsval jr, amihez jelents lipidlerakds, rostos
szvetkpzds, meszeseds s a mdia krosodsa trsul. Kt kifejezst hasznlunk: arteriosclerosis:
korral sszefg falvastagods, kemnyeds s a merevsg (stiffness) nvekedse; valamint
atherosclerosis: lipidlerakdssal jr plaque kpzds.
Az atherosclerosis a nagy, elasztikus tpus (az aorta s kzvetlen gai), valamint a kzepes,
elastomuscularis szerkezet artrik (szvkoszorerek, agy, vese, vgtagok "nagyerei") intimjban
gyakori.
Az rrendszer slyos vagy vgzetes kimenetel betegsgeinek tbbsge az atherosclerosis
szvdmnyeknt alakult ki akkor, amikor az rintett rszakasz keresztmetszetnek beszklse s/vagy
thrombotikus elzrdsa miatt a mgttes terlet vrelltsa katasztroflisan romlik.
Az atheroscleroticus plaquek tpusai. A plaque-kpzds mechanizmusa
A lumen beszklse, ill. elzrdsa tbb szakaszban megy vgbe:
- 1. zsrlerakds (fatty streak),
- 2. plaque-kpzds
- 3. a kompliklt laesio szakasza.
A zsrlerakds sorn az intimban (LDL-lipoprotein eredet) koleszterin-szter rakdik le. A
koleszterin-sztert egyrszt a subendothelialis tr sejtes elemei (macrophagok, simaizomsejtekbl alakult
myointimalis sejtek) intracellulrisan tartalmazzk, mg ms rszk - a sejtek sztesse, elpusztulsa utn
- extracellulrisan helyezkedik el.
A plaque-kpzds szakaszban intenzv myointimalis sejtburjnzs indul meg, nagy
lipidtartalm sejtek (n. "habos sejtek") jelennek meg, amelyekben nagy mennyisg koleszterin-szter
rakdik le. A habos sejtek szrmazhatnak a vr monocyta-macrophag sejtjeibl (ez jellemz a plaque
kezdeti stdiumra), s eredhetnek az rfal dedifferencildott simaizomsejtjeibl (a ksbbi stdium
jellegzetes sejtalakjai).
A burjnz sejtek sok rostos elemet (kollagnt) s ms ktszveti
mukopoliszacharidot termelnek, gy alakul ki a lipidlerakds krl egy kollagnrostokban, elasztikus
rostokban s mukopoliszacharidokban gazdag ktszvetes "prna", mely jellegzetesen bedomborodik az
r lumenbe.
A szvdmnyekkel jr plakk-kpzds sorn Ca2+-lerakds indul meg (calcinosis), az rintett
rszakasz kemnny, merevv vlik, rugalmassga cskken. A plakk felsznnek rostos fala felszakad,
2012.05.20.
1/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
rdess vlik, helyn koleszterinds bennket tartalmaz feklyek kpzdnek (atheromatosis). Ezek a
vltozsok elsegtik a plakk tovbbi nvekedst, terjedst (encrustatio) s kedvez feltteleket
teremtenek a thrombocytk kicsapdshoz, majd az intravascularis thrombuskpzdshez.
E stabil atherosclerotikus plakkok - ha kellen nagyok - okozhatjk a krnikus ischaemis
szindrmt, mint amilyen a klasszikus angina pectoris s a myocardialis infarctus.
Az elrehaladott relmeszeseds sorn nhny plakk unstabil vagy vulnerbilis atherosclerotikus
laesiov alakulhat. Ezek hajlamosak rupturldni, e ruptura thrombosist indt meg, ezek felelsek az n.
akut koronaria szindrma, unstabil angina, akut myocardialis infarctus etc. kialakulsrt.
Az atherosclerosis kialakulsa: progresszv folyamat
Fontosabb szervi manifesztcik

A fejlett iparral s fejlett egszsgggyel rendelkez civilizlt orszgok hallozsi gyakorisgnak tbb
mint felt a szv s r eredet betegsgek okozzk. Az artrik relmeszeseds kivltotta szkletre,
majd elzrdsra visszavezethet krkpek:
2012.05.20.
2/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
- a szvizom ischaemijt kvet angina pectoris s myocardialis infarctus;
- az rruptura,
thrombosis vagy embolia kvetkeztben ltrejv TIA, stroke, agyvrzs vagy encephalomalacia
-a vgtagvererek szklete okozta claudicatio intermittens, illetve gangraena, kritikus lb
ischaemia (arteriosclerosis obliterans)
- aorta aneurysma (a mellkasi vagy hasi verr tgulata), aortadissectio
- hirtelen szvhall
- veseartria szklet
- visceralis artrik betegsge
A hallozsban elfoglalt szerepk mellett fontos mg, hogy a korai rokkantsg legfbb kivlti.
Az atherosclerosis kialakulsa lipid teria
A lipidelmlet szerint az relmeszeseds kialakulsban hrom folyamat jtszik dnt szerepet:
- a) a plazmalipidek, ill. -lipoproteinek fokozott beramlsa a vrbl az rfalba,
- b) fokozott lipid- (koleszterin-) felszaporods az rfal sejtjeiben, ill. a sejtkztti llomnyban,
- c) a lipidek cskkent kiramlsa (transzportja) az rfalbl.
Az atherosclerosis s a koleszterin kapcsolatnak bizonytkai
Az atheroscleroticus plaque nagy mennyisg koleszterinsztert tartalmaz. Mr a szzad els
vtizedben sikerlt Anicskovnak nyulakon koleszterinetetssel az emberi atherosclerosisra emlkeztet
elvltozst ltrehozni.
Familiris hypercholesterinaemiban korai fellps atherosclerosis szlelhet. Az LDL-receptor
veleszletett hinya esetn az LDL-rszecskk a "scavenger" receptoron t kerlnek a sejt belsejbe, ahol
azonban nem kpesek szablyozni az endogn koleszterin-szintzist, s gy a sejteket "elnti" a
koleszterin. A mechanizmus teht felfoghat egy extrm mdon "felgyorsult" atherosclerosisnak.
Keresztmetszeti vizsglatok
Az atherosclerosis gyakorisgban, ill. az ltaluk okozott hallesetek szmban jelents fldrajzi
klnbsgek figyelhetk meg. A hallozs lineris sszefggst mutat az adott fldrajzi terleten l
lakossg tlagos koleszterinszintjvel.
Prospektv tanulmnyok
A vizsglat kezdetn egszsges npessg adatait, laboratriumi rtkeit, letmdbeli szoksait
stb. rgztettk, majd 5-15 ven t, idnknt jbli ellenrzs mellett regisztrltk a megbetegedsi, ill.
hallozsi arnyokat. Ezekbl igazoldott be az a megllapts - mely mindmig a preventv kardiolgia
alapttele -, hogy a vr kiindulsi koleszterinszintje s az atherosclerosison alapul coronariabetegsg
kialakulsnak valsznsge kztt egyenes arny, szoros statisztikai sszefggs van.
Intervencis vizsglatok
2012.05.20.
3/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
A "koleszterin-dogma" meggyz bizonytka, hogy - tbb ves idtartamban vizsglva - a vr

koleszterinszintjnek trendi s/vagy gygyszeres cskkentse - a kontroll npessgcsoporthoz
viszonytva - jelentsen cskkenti az ischaemis szvbetegsg elfordulsi gyakorisgt.
A lipidelmlet "sejt szint" jelensgei
Az rfal alkoti kzl az endothelsejt, a simaizomsejtek, valamint a vrbl szrmaz
lipoproteinek, thrombocytk, macrophagok s lymphocytk jtszanak dnt szerepet a laesio
ltrejttben.
Az endothelsejtek psge biztostja, hogy az p rfelszn antithrombotikus tulajdonsgai
dominljanak, s szablyozza az rfalba trtn anyagszllts temt s mennyisgt is. Az
relmeszesedses laesio korai szakaszban felttelezik az endothel valamilyen okbl ltrejv srlst,
aminek kvetkeztben nagyobb mennyisg lipoprotein kerlhet az rfal subendothelialis rtegbe. Az
rfalsrls miatt odakerl s a srls helyn megtapad thrombocytk, macrophagok s lymphocytk
simaizomsejt-prolifercit elidz "nvekedsi" faktorokat, citokineket s egyb meditorokat
vlasztanak ki, s valszn, hogy hasonl, sejtosztdst serkent hatsa van magnak az LDL-nek is.
A simaizomsejt-prolifercit a ktszveti alapllomny fokozott szintzise, majd lipidlerakds
ksri. A ktszveti alapllomny fokozott termeldse lehet a felsznkrosods kvetkezmnyeit
elhrt "normlis" vdekezsi folyamat rsze (hasonlan pl. a hegszvet kpzdshez), itt mindenesetre
azzal a nem kvnt kvetkezmnnyel is jr, hogy a ktszveti alapllomny elemei - ellenkez tltsk
rvn - mintegy "megfogjk", "csapdba ejtik" az rfalon tjut lipoproteineket. A lipoproteinglukzaminoglikn komplex pedig az rfal macrophag tulajdonsg sejtjeit (ilyenek a simaizomsejtek s
a vrbl odavndorl monocyta-macrophagok is) fagocitzisra "ingerlik".
Adott sejt koleszterin-, ill. koleszterinszter-tartalma a felvtel-leads egyenslynak fggvnye.
A sejt a koleszterint ltalban a "szokvnyos" LDL-receptoron keresztl veszi fel - ilyenkor a sejt sajt
koleszterinszintzise gtls al kerl, egyidejleg cskken az LDL-receptorok szintzise is, gy a sejt a
tlzott koleszterinfelvtel ellen "vdett". A szokvnyos receptorok mellett ltezik az n. scavenger("utcasepr-") receptor felvtel is, amelyre jellemz, hogy az ily mdon bekerlt koleszterin sem az
endogn koleszterinszintzist, sem a receptorexpresszit nem gtolja, gy a tbbletkoleszterin - ha
egyidejleg elgtelen a koleszterinelszllts - a sejtben szterezdik s troldik. A koleszterinegyensly sejtszint zavara a lipidelmlet egyik sarkalatos eleme, mely szerint a nem szablyozott
koleszterinfelvtel tlslya lenne a habossejt-kpzds legfontosabb oka.
A szokvnyos LDL-receptorrl a scavenger receptorra trtn "eltolds" kt okbl jhet ltre:
1. mert magas az LDL vrszintje;
2. mert nagyobb mrtkben keletkeznek "atherogn" lipoproteinek.
2012.05.20.
4/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
Magas LDL-szint okozta fokozott koleszterinfelvtel

A normlisnak tartott LDL-szint mellett is mintegy 2/3-1/3 az (LDL-receptor)-(LDL-scavenger)
ton trtn felvtel arnya. Logikus, hogy az LDL vrszintjnek emelkedsekor egyre nagyobb
arnyban kerl sor az LDL scavenger receptoron t trtn felvtelre.
Atherosclerosis ellen rezisztens llatfajok LDL-koncentrcija kb. 30 mg/dl (0,8 mmol/l). A
sejtek felsznn lv receptorokat ez a koncentrci kb. flig telti. Az "egszsges" npessgben
tlagosan mrt 100-120 mg/dl (2,6-3,1 mmol/l) koncentrci esetn a receptorok szubmaximlisan
teltettek, gy minl nagyobb az LDL-koncentrci, annl nagyobb az esly arra, hogy a tbblet LDL
"knytelen" a scavenger utat vlasztani.
A koleszterinszint tovbbi emelkedse egyre inkbb a nem szablyozott felvtel fel tolja el a
koleszterin-egyenslyt, gy e felfogs szerint az emberi nem klnsen "fogkony" az atherosclerosisra.
"Atherogn" lipoproteinek szerepe az atherosclerosisban
Lnyege, hogy nagyobb mennyisgben keletkeznek - akr "normlis" LDL-szint mellett is olyan atherogn jelleg lipoproteinek, melyek eleve a scavenger receptoron t kerlnek be a sejtekbe.
Az atherogn lipoproteinek lehetnek "kros" lipoproteinek, ilyen pl. a bta-VLDL. A btaVLDL olyan bta mobilits, de trigliceridds kros lipoprotein, amely ksrleti llatban (nylban,
kutyban, sertsben, majomban) koleszterinetets utn jn ltre. Hasonl, bta-VLDL jelleg
lipoprotein felszaporodshoz vezet a III. tpus remnant-hyperlipoproteinaemisokban a VLDL -> LDL
talakuls sorn "megreked" remnant termk (IDL) is. A bta-VLDL teht iskolapldja az "atherogen"
macrophagos habos sejtt alakt lipoproteineknek.
Hasonl tulajdonsga van pl. a glikozillt LDL-nek (a cukorbetegsg sorn kialakult mdosult
lipoproteinnek) is.
E kros lipoproteinek kzl manapsg taln legnagyobb jelentsge van az n. mdosult
lipoproteineknek. A "mdosuls" lnyegileg csak annyit jelent, hogy a rszecskk a scavenger
receptorokon t kerlnek be a sejtekbe. A legfontosabb, magban az rfalban "in situ" mdosult
lipoprotein az oxidlt LDL.
Az oxidlt LDL
Az oxidlt LDL az atherogenesis kulcseleme. Az atherogenesis ma legjobban elfogadott elmlete
szerint a legfontosabb lps az LDL bekerlse az rfal subendothelialis rtegbe. Ez megtrtnhet az
endothel srlsekor (response to injury), de anlkl is, gy, hogy a passzzs - klnbz okok miatt n (dyshoris vagy retencis elmlet). Az atherogen LDL rszecskk ktdnek az rfali ktszveti
elemekhez, majd klnbz sejtek (endothelsejtek, a vrbl odaraml monocyta-macrophagok,
mdosult simaizomsejtek etc.) hatsra - a szokvnyos, szablyos gyulladsos folyamat
2012.05.20.
5/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
rszjelensgeknt - "mdosulnak", azaz elssorban az oxignbl szrmaz szabadgykk rvn

oxidldnak.
A trtns lnyegileg a srls-gyullads-gygyuls folyamatnak sajtos "flresiklsa",
amikor maga az LDL szerepel gyulladst s szvetkrosodst kivlt ingerknt, aktivlja a "sajt" (mint
gyullads-inger) eltvoltsnak s megsemmistsnek a folyamatt. Az LDL "idegenknt" viselkedik,
ktdik az rfal ktszveti elemeihez, kivltja a sejtek (endothelsejtek, monocyta-macrophagok,
mdosult simaizom sejtek) reakcijt, melyek enzimek s oxign szabadgykk kzremkdsvel
oxidljk az LDL-t. Az oxidci egyarnt rinti a lipoproteinrszecske apoproteinjeit (ilyenkor a fehrje
hisztidin-, lizin-, prolin- s arginintartalma cskken, n a negatv tltsek szma, st az apo-B-lnc egy
rsze lehasadhat); a zsrsavlncokbl konjuglt dinek vlnak le, a koleszterinbl oxiszterin szrmazkok
jnnek ltre.
Az oxidlt atherogen lipoproteineket fleg a macrophagok - a scavenger receptorokon t felveszik, a receptorok sszeolvadnak a lysosomkkal s az enzimek igyekeznek a lipoproteineket
lebontani. A "scavenger" receptorok tbb altpusa ismeretes, ezek tipikus "multiligand" receptorok,
melyek szmos, klnbz szerkezet fehrjt, poliszacharidot stb. kpesek megktni, biolgiai szerepk
ppen az idegen vagy "idegenn" vlt sajt, antigntermszet anyag bekebelezsnek elsegtse, majd
a lysosomkhoz juttatsa. Ez ismt a szablyos "gyulladsos" eltvolt folyamat rsze, hiszen az
enzimatikus lebonts sorn olyan vzoldkony, kivlaszthat s mr nem immunogn termszet
anyagok kialaktsa a cl, amely mr nem szerepel gyulladsos vagy immunvlaszt kivlt ingerknt, s
amelynek eltvoltsa utn - a szvetkrosods kvetkezmnyeinek felszmolsval egyidben megindulhat a reparci, azaz a gygyuls vagy regenerci folyamata. A koleszterin tartalm
rszecskk azrt okoznak gondot, mert a koleszterin gyrjnek lebontsra a szervezet nem kpes, gy a
sejtekben felhalmozdik a koleszterin, "habos sejtek" alakulnak ki, st a nagymrtk intracellulris
szterinlerakds elpuszttja a sejteket, azokbl a koleszterin azonban - most mr extracellulrisan ottmarad az rfalban.
Az oxidlt LDL kemotaktikus hatsa rvn odavonzza a monocyta-macrophagokat,
megakadlyozza a migrci gtlsval - az odavndorolt sejtek visszaramlst, s mind az
endothelsejteket, mind a macrophagokat szmos, a gyulladsban szerepet jtsz meditor (klnbz
growth-faktorok, citokinek, mitognek) kivlasztsra kszteti. Ehhez hozzjrulnak mg a
thrombocytkbl szrmaz hasonl anyagok, melyek hatsra a simaizomsejtek dedifferencildnak,
azaz elvesztik simaizomsejt tulajdonsgaik nagy rszt, fibroblastszerv vlnak, nagymennyisg
ktszveti llomnyt termelnek, maguk is scavenger receptort expresszlnak a felsznkn, s a
koleszterinds lipoproteineket felvve maguk is habos sejtt alakulnak.
Ez ismt rsze az ltalnos vdekez reakcinak, csakhogy mr a kvetkez stdiumhoz, a
fibrosus plaque kialakulshoz vezet, gy az rfal ktszveti elemeinek felszaporodsa egytt jr a
koleszterintartalom
2012.05.20.
6/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
nvekedsvel.
Az atherosclerotikus plaque kialakulsa
Endothel-srls
A srlsre adott protektv vlaszok nvelik az

adhezis molekulk termeldst
Monocytk and T lymphocytk kitapadnak az

endothelialis sejtek ragads felsznre, majd
Migrci az artriafalon t a szubendothelialis trbe
A macrophagok felveszik az oxidlt LDL-t
Lipid-ds habos sejtek keletkeznek
Zsros infiltrci s plaque
2012.05.20.
7/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
Az atherosclerosis nem-lipid terii

Az atherosclerosis thrombogn, ktszvetes, tumoros, vlasz a srlsre, valamint egyest
elmlete.
A "nem lipid" terik kzs kiindulpontja, hogy elsknt az rfal morfofunkcionlis llapota
vltozik meg oly mdon, hogy lehetv teszi az rfalba filtrld lipoproteinek fennakadst,
lerakdst az intimban.
Az atherosclerosis thrombogen elmlete
Klasszikus s modern vlfajt ismerjk.
A klasszikus thrombogen elmlet szerint az intima mikrotraumin microthrombusok
keletkeznek. A thrombocitkbl felszabadul vazoaktv anyagok (szerotonin, hisztamin) elsegtik a
lipidek infiltrcijt. A lipiddepozitumok ktszvetesen szervlve kpezik az atheroscleroticus
plaque-ot. Az elmlet lnyeges eleme, hogy a thrombus normlis hemosztatikus rendszer esetn alakul
ki.
A modern thrombogen elmlet szerint a thrombus a fokozott thrombuskpzds irnyba
eltoldott hemosztatikus rendszer mellett jn ltre.
Atherosclerosisos betegekben a TXA2/PGI2 egyensly felbillen a TXA2 javra. Mindezt
szmos ksrleti adat s klinikai megfigyels bizonytja:
- Mind emberi, mind ksrletes atherosclerosisban fokozdik a thrombocitk aggregcis
kpessge, cskken a flletidejk, n a thrombocytk aktivcijt jelz bta-thromboglobulin-szint,
valamint a thromboxn inaktv metabolitjnak, a TXB2-nek a szintje. A vr PGI2-szintje ugyanakkor
cskken.
Atherosclerosisban a fokozott thrombuskpzds irnyba vltozik meg a vralvadsi
rendszer mkdse is: fokozdik az egyes alvadsi faktorok (VII, IX, VIII s fibrinogen) szintje, n az
endothelsejtek tromboplasztinaktivitsa, ugyanakkor nagymrtkben cskken az alvadsgtl
mechanizmusok mkdse.
- Rgi megfigyels, hogy az eszkimk kztt igen ritka az atherosclerosis s az ischaemis
szvbetegsgek elfordulsa. Ez azzal magyarzhat, hogy tpllkaikban az arachidonsavat
eikozapentansav helyettesti, melybl a thrombocytkban inaktv TXA3 kpzdik, mg az rfalban
aktv PGI3, mely viszont ersen gtolja a thrombocytaaggregcit.
2012.05.20.
8/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
- Az utbbi nhny vtizedben vltozatlanul a nem szteroid gyulladsgtlkat (pl.

acetylszalicilsav) javasoljk az atherosclerosis thromboticus szvdmnyeinek megelzsre, mivel
kis dzisban gtoljk a TXA2 szintzist. (Nagy dzisban a PGI2 szintjt is cskkentik!)
A vd hats evidencia-szintja alacsony, s figyelembe veend, hogy sem az n-3 zsrsavak
(eikozapentansav), sem az aktv thromboxnkpzdst gtl gygyszerek nem az atheroscleroticus
plaque kialakulst gtoljk, hanem a plaque felsznn keletkez thrombuskpzdst akadlyozzk.
Mint ilyenek - kell javallat mellett - szerepet jtszhatnak az atherosclerosis szvdmnyeinek
ksleltetsben, azonban nem alkalmasak a plaque kialakulsnak megelzsre.
Az atherosclerosis ktszvetes elmlete
Az elmlet szerint elsdlegesen az intima s a media intercellulris llomnya vltozik meg
oly mdon, hogy az elsegti a lipidek beramlst s lerakdst:
- N a kollagnrostok s cskken az elasztikus rostok mennyisge.
- N az alapllomny sszmennyisge (fiziolgisan a szrazanyag-tartalom 1-2 %-a). Ezen
bell n a kondroitszulft A- s C-mennyisge, cskken azonban a hialuronsav, a heparin s
heparinszulft arnya. kondroitinszulft A- s C-mennyisge.
E ktszveti elvltozsok pathogenetikai szerepe az albbiakban foglalhat ssze:
- A hialuronsavtartalom cskkense miatt jelentsen n az intima bazlmembrnjnak
permeabilitsa, ami elsegtheti a lipidinfiltrcit. A vztartalom cskkense miatt romlik az rfal
anyagcserje is.
- A heparin s a heparinszulft cskkense miatt jelentsen cskken az rfal normlis
antikoagulns hatsa, ami elsegti a fali thrombusok kialakulst.
Ksrletesen bizonytott, hogy a kondroitinszulftok (A, C s B) oldhatatlan precipittumot
kpeznek a lipoproteidekkel. Hasonl precipittumok kpzdhetnek in vivo krlmnyek kztt.
A kialakult LDL-MPS (mucopoliszacharida) komplexumok lipidcsapdaknt szerepelnek, mely
gtolja a lipoproteinek normlis tfiltrldst az adventitia fel (milking effektus). Az intimlis sejtek
scavenger receptoraikon keresztl felveszik a LDL-MPS komplexeket, s gy azok hozzjrulnak az n.
habos sejtek kpzdshez.
A ktszveti elvltozsok legvalsznbb oka az rfal hypoxija.
Hypoxihoz vezethetnek:
- a katekolaminok a vasa-vasorumok spazmusn keresztl,
- a nikotin a katekolaminhats potencilsa rvn,
- valamint az arterilis hypertonia az rfal mechanikus kompresszija rvn.
Az atherosclerosis "response to injury" ("vlasz a srlsre") elmlete
2012.05.20.
9/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
Az elmlet szerint az atherosclerosisos plaque az rfal mikrotraumjra adott ktszveti

reakci, melyet msodlagosan lipidek infiltrlnak t. A plaque kialakulsban az els lps az rfal
endothelrtegnek krosodsa. Ezt a legklnbzbb okok hozhatjk ltre:
Mechanikai behatsok: magas szisztms vrnyoms, a vrram nyoms- s ramlsi
viszonyainak gyors vltozsa stb. Ez megmagyarzn azokat a megfigyelseket, melyek szerint a
plaque-ok elszeretettel kpzdnek azokon a helyeken, ahol a vrram megtrik (artris hajlatok,
fiziolgis szkletek, bifurkcik), valamint a magas vrnyoms s az atherosclerosis gyakorisga
kztti sszefggst. Ksrleti adatok bizonytjk, hogy nyulakban, ha a koleszterinetetssel
egyidben az rfalat katterballonnal krostjk, hamarabb alakul ki atherosclerosis. Ha a
koleszterinetetst coarctatio aortae ltrehozsval kombinljk, a coarctatio felett tbb
atheroscleroticus plaque kpzdik, mint a szklet alatt.
A kmiai anyagok kzl szba jhet a koleszterin, valamint a dohnyfst CO-jnak direkt
rfalkrost hatsa. jabban jelentsget tulajdontanak a metabolizmus sorn felszabadul
szuperaktv O2-intermediereknek, olyannyira, hogy ma mr beszlhetnk az atherosclerosis kln
szabadgykelmletrl is.
Az endothelkrosods - hasonlan, mint gyulladsnl lttuk - trigger ("ravasz") szerepet
jtszik, s egy olyan reakcisorozatot indt be, mely vgl is a plaque kpzdshez vezet. A srlt
rfalon a thrombocitk aggregldnak. Az aggregldott thrombocitkbl szmos vazoaktv anyag
(szerotonin, PG-ok, leukotrinek) szabadul fel, melyek fokozzk az rfal permeabilitst s a
lipidfiltrcit. Emellett az alfa-granulumaikbl olyan anyagok vlnak szabadd, melyek jelentsen
megvltoztatjk az rfal simaizomsejtjeinek anyagcserjt.
A PDCF (platelet derived chemotacticus factor) egy 10.000 dalton molekulatmeg peptid,
melynek hatsra a miointimlis sejtek a medibl, a membrana elastica internn keresztl az intimba
vndorolnak, s scavenger (aspecifikus) receptoraikon keresztl fagocitljk az LDL-molekulkat. A
sztesett habos sejtekbl az LDL-molekulk s koleszterinkristlyok az extracellulris trbe kerlnek.
A PDGF (platelet derived growth factor = thrombocyta nvekedsi faktor) hatsra a
miointimlis sejtek anyagcserje sajtos mdon megvltozik. A sejtek fibroblasztszer
tulajdonsgokat vesznek fel, kollagnrostokat s savany MPS-okat kpeznek. Mkdsk
eredmnyekppen a lipiddepozitumok krl vastag kollagnrostokbl ll fibrzus plaque alakul ki.
jabban kimutattk, hogy az endothelsejtek szintn kpesek miointimlis sejt stimull faktorok
kpzsre.
A retencis, tramlsos vagy dyshoriss elmlet
A "vlasz a srlsre" elmlet igen attraktv, n. hibjul rjk fel, hogy sok esetben
rfalsrls nem mutathat ki, s mgis az arteriosclerosis kialakul. Ennek az ellentmondsnak a
2012.05.20.
10/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
feloldsra fogalmaztk meg a dyshoris (tramlsos) vagy mskppen a retencis (az rfalban
megakad lipoproteinek szerept hangslyoz) elmletet.
Alapjt az az anatmiai tny kpezi, hogy az aorta kivtelvel a nagyereknek nincsen sajt
vrelltsuk (vasa-vasorum). Tpllkozsuk s elltsuk ennek megfelelen az r lumene fell plazma
alkotrszek tramlsa tjn trtnik. Normlis krlmnyek kztt a vrnyoms, az rfal szerkezete,
az rfal tgulsa s a sejtstruktrk psge szablyozzk az tramlst.
Az rfal elemeire hat befolysok jrulnak hozz, hogy az rfali tramls fokozdik. Ilyenek
a magas vrnyoms, a nikotin (dohnyzs), hypoxia, az ramls helyi megvltozsa, nyrerk az
rfalban, prostaglandinok, gygyszerek stb. Ennek bekvetkeztt klnbz jelzanyagokkal (pl.
jelzett ferritin, klnbz festkek) kvetni lehet. Ugyan ezen jelzanyagokkal bizonytottk, hogy
koleszterin etetst kveten is fellp a jelzanyag rfalba lpse, mg azt megelzen, hogy lipidek az
rfalban kimutathatk lennnek.
Az rfalba raml plasma egyrszrl befolysolja az rfal anyagcserjt, msrszrl belpnek
anyagok, melyek lerakdhatnak. A plasmbl gy juthat be lipoprotein, amely a response to injury
elmletnl lert mdon ltrehozza az atherosclerosist.
A plasma alkotk felszaporodst sejtanyagcsere vltozsok (degeneratio-zsrosods), st
sejtelhals kveti. A hinyz sejtek ptlsra (simaizomsejtek) sejteloszls-szaporods indul meg
(proliferatio-sejtes plaque) s kialakul az arteriosclerosis.
Az atherosclerosis immunelmletei
Az immunelmlet szerint az atherosclerotikus plaque keletkezsben immunmechanizmusok
jtszanak szerepet. Ezt a feltevst bizonytjk az albbi ksrleti adatok s klinikai megfigyelsek:
a) Az atherosclerotikus plaque-ok a btal-lipoproteideken s a ktszveti elemeken kvl
mindig tartalmaznak gamma-globulinokat is.
b) A betegek nagy rsznl LDL-ellenes, valamint aortafal-komponens (LDL-MPS
komplexum, kollagn- s elasztikus rostok) elleni ellenanyagokat lehet kimutatni.
c) llatksrletekben a koleszterinetetssel egy idben kivltott immunizci (pl. ksrletes
szrumbetegsgek kivltsa) meggyorstja az atherosclerosis kialakulst.
Az immunrendszer atherogen hatst illeten tbb elkpzels is ltezik.
Az egyik lehetsg szerint a meg nem vltozott rfalstruktrk s LDL-molekulk ellen
kpzdnek ellenanyagok, vagyis az atherosclerosis valdi autoimmun folyamat. Ezt az elkpzelst
tmogatja az a tny, hogy az atherosclerosis - az autoimmun betegsgekhez hasonlan - elssorban
regkorban alakul ki, amikor a sajt struktrk elleni tolerancia (T-sejt-involutio) jelentsen cskken.
Adatok bizonytjk, hogy ksrleti llatokban a thymusirts elsegti az atherosclerosis kifejldst.
2012.05.20.
11/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
A msik elkpzels szerint elsknt az LDL-molekula vagy az aortafal bizonyos struktrinak

szerkezete vltozik meg, s ezek ellen kpzdnek ellenanyagok. Ezek szerint az atherosclerosis
immunallergis megbetegeds, ill. tlrzkenysgi reakci. Mint a tbbi elmletek trgyalsnl
lttuk, megvltozhat a LDL-molekula az intravascularis talakuls sorn (lipidelmlet), az aortafal
struktri pedig trauma, hypoxia vagy toxikus anyagok hatsra. Autoantignknt viselkedhetnek a
mr emltett MPS-LDL komplexumok is.
Brmelyik teria legyen is igaz, a vgeredmny az, hogy az rfal felsznn immunkomplexek
kpzdnek. Az immunkomplexek - az immunkomplex-medilt gyulladsok ltalnos szablyai szerint
(thr. XII. faktor, kinin, komplementrendszer aktivldsa, granulocytk kitapadsa) egy loklis
gyulladst indukl, melynek hatsra az rfal krosodik, s kedvez felttelek alakulnak ki a
lipidlerakdshoz (rszletesen lsd az egyest elmlet lersnl). Az immunkomplex kpzds
trtnhet a primer plaque-on is, vagyis amplifikl szerepet is jtszhat.
A fertzses elmlet
Az immunrendszer rintettsgre utal az a megfigyels, hogy bizonyos krokozk ltal
induklt alacsony fokozat gyullads s az relmeszeseds kztt lehet ok-okozati sszefggs.
Hat krokoz tarthat fent krnikus fertzst s gy perzisztl immunvlaszt:
- Cytomegalovrus (CMV)
- Herpes simplex virus (HSV1, HSV2)
- Hepatitis A (HAV)
- Chlamydia pneumoniae
- Helicobacter pylori
Valban, minl tbb korokoz ellen mutathat ki az immunvlaszt jelz antitestek titernek
emelkedse, annl nagyobb az esly a kvetkez nhny vben valamely kardiovaszkulris esemny
bekvetkeztre, azaz minl nagyobb a patogn terhels (Pathogen Burden), annl valsznbb az
sszesen mintegy kt s fl kilogramm ssztmeg endothel sejttmeg gyulladsa. Brmilyen
logikus is a feltevs, a meggyz bizonytkok mg hinyoznak.
A monoklonlis elmlet
Alapja az a megfigyels, hogy bizonyos plaque-ok sejtjeinek tlnyom rsze egyetlen sejtbl
szrmazik, azaz monoklonalis eredet. A glukz-6-foszft dehidrogenz enzimet kt alll (A s B)
szablyozza, bizonyos plakkokban csak egyfajta van A vagy B mutathat ki.
2012.05.20.
12/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
Leri szerint teht az atheroma egyfajta "jindulat" daganatos jelleg sejtburjnzs lenne.
Az elmlet rdekes, s valjban arra hvja fel a figyelmet, hogy egy-egy plaque valban lehet a
gyullads-gygyuls-benignus sejtproliferci tjn egy-egy sejtbl kiindul szaporulat eredmnye.
rdekes - m spekulatv - vltozata az az elkpzels, mely szerint az atheromatosis egy lass
vrusfertzs ltal kivltott olyan fertz betegsg, mely vtizedek alatt "vndorol" nyugatrl keletre,
az amerikai gyakorisgcskkens ppen a "fertzs" ottani "lecsengst" jelzi, mg pl. a kzp-eurpai
s gy magyar statisztikai adatok ppen azt jelezhetik, hogy a "cscs" most ppen nlunk szlelhet, s
egy-kt vtized mlva terjed majd tovbb keletre.
Egyik elmlet sem nyert ltalnos elfogadst, a monoklonlis teria csak egy-egy plaque-ra
rvnyes, ugyanabban az egynben tallhatk vegyes plaque-ok is, a vrus kimutatsra szolgl
erfesztsek pedig nem jrtak eredmnnyel.
Az atherosclerosis mint krnikus gyulladsos vlaszreakci egyestelmlet
Az atherosclerosis kialakulsnak kutatsa sorn a klnbz elmletek ms s ms
pathogenetikai folyamatot lltottak a kzppontba. Az alapvet trtnsek azonban sszefoglalhatk egy
egysges felfogsban is, mely szerint az atherosclerotikus laesiok felfoghatk egy vdekez, gyulladsosfibroproliferatv vlaszreakcinak. Ha a kivlt ok tartsan fennll, s nincs esly az rfal korbbi
normlis architektrjnak visszalltsra (ebben ppen a koleszteringyr lebonthatatlansga lesz a
legnagyobb akadly), akkor alakul ki a kompliklt laesio, mely a klinikai tnetek kialakulshoz vezet.
A gyulladsos vlasz lnyegt tekintve nem klnbzik a ms noxra adott lncreakcitl, ahol a
srlt endothel felsznen kitapad lymphocytk, macrophagok, fehrvrsejtek, thrombocytk szmos
meditor kibocstsval rszint sajt mkdsket szablyozzk, majd a subendothelialis trbe jutva a
sejtek megksrlik "eltakartani" az odajut kivlt genst, jelen esetben az odakerl LDL-lipoproteint,
ugyanakkor a majdani "gygyulshoz" szksges proliferatv folyamatokat is beindtjk, melyek sorn a
dedifferencild simaizomsejtek fibroblast-szer sejtekk alakulva nagymennyisg ktszveti elemet
(kollagn, mukopoliszaharidokat stb.) termelnek, gy vgeredmnyben "kialakul" a plaque.
Eszerint teht egy rendellenes helyen lezajl, a krlmnyek szerencstlen egybeesse miatti,
egybknt szvetkrosodsra adott "normlis" gyulladsos vlaszreakci eredmnye lenne az
atherosclerosis, ahol a koleszterinds rszecskk koleszterinjnek lebonthatatlansga a f kroki tnyez.
Mind a mai napig vitatott az endothelsrlst kivlt ok termszete. A "mechanikai" jelleg
srls mellett szlnak a rgta ismert krbonctani leletek, melyek szerint a plaque sok esetben
jellegzetes predilekcis helyen (bifurkcik, megtretsek, anatmiai szkletek, szjadkok stb.) alakul
ki, ott, ahol akr a nagyobb nyoms, akr az ramls axialisbl turbulenns vlsa vagy loklis
haemorheolgiai vltozs (viszkozitsnvekeds) fokozott mechanikai ignybevtelt jelent. Tbben
2012.05.20.
13/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
elszeretettel hangslyozzk a nyrerk okozta megterhelst ("shear-stress"), melynek sorn az rfal

"deformldsa" sajtos autoregulcis adaptcis jelensg- sorozatot indt el, melynek lnyege a
vasodilatatv (pl. NO) s vasokonstriktv (pl. endothelin) hatsok egyenslynak eltoldsa, mely
normlis esetben biztosthatja az rfal lumennek olyan vltozst, melynl megmarad a laminris
ramls s megmarad az p endothelfelszn, ahov a sejtek nem tapadnak ki. Sokan hangslyozzk az
atherosclerosis kialakulsnak kezdeti szakaszban az endothelialis dysfunctio jelentsgt. Valban
kzvetett s kzvetlen bizonytkok arra utalnak, hogy a plaque kialakulsnak kezdeti stdiumban
megvltozik az egyensly a vasokonstriktv erk javra.
Van olyan megkzelts is, mely egyszeren az rfali anoxia szerept hangslyozza.
Maga az endothelialis dysfunctio ugyanis nmagban akadlyozza a nagyerek szoksos endotheladventitia irny passzzst, mely a tpanyagelltst is biztostja, gy az "anoxis" rfal mintegy
reflexszeren megnyitja az endothel ablakokat, s onnan a folyamat mr levezethet.
2012.05.20.
14/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
Az egyest elmlet lnyege
Az atherosclerosis kockzati tnyezi s szvdmnyeinek megelzsi elvei

Az rrendszeri betegsgek legfontosabb kockzati tnyezi.
A kockzati tnyezk (anamnesztikus, klinikai s biokmiai laboratriumi jellemzk),
amelyek fokozott statisztikai valsznsget jelentenek a betegsg kialakulsban.
A kockzati tnyezk felmrsnek az a clja, hogy minl hamarabb s minl pontosabban
kiszrjk azon egyedeket, akiknl a megelzs eslyvel klinikai beavatkozs szksges.
2012.05.20.
15/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
A szv s rrendszeri esemnyek

veszlyvel jr kockzati tnyezk:
Biolgiailag meghatrozott
Magas vrnyoms
Dyslipidaemia
Magas LDL-C
Alacsony HDL-C
Magas triglicerid
Magas vrcukorszint
Tlsly / elhzs
Metabolikus szindrma
letmddal sszefgg
Dohnyzs
Egszsgtelen trend
ltalnos,
nem befolysolhat
letkor
Nem
rkltt tnyezk
Etnikum
befolysolhat (?)
Pszichoszocilis stressz
Iskolzottsg
Jvedelem
letkrlmnyek
Munkakrlmnyek
Alacsony zldsg/gymlcs
fogyaszts
Helytelen zsr- s zsrsav bevitel
Tlzott alkohol-fogyaszts
Mozgsszegny letmd
Szollr Metabolizmus, 2008/Suppl.1
Biolgialag meghatrozott kockzatok

Hypertonia
A magasvrnyoms-betegsg gyakorisga n a korral, kb. meghromszorozza az ischaemis
szvbetegsg gyakorisgt (azonos kor s azonos koleszterin szint csoportokat sszehasonltva). Slyos
kockzat a stroke, a CHD, a szvelgtelensg s a vesekrosods pathogenezisben. Vilgszerte igazolt
statisztikk szerint minden 10 hypertonis betegbl csak 7 kezelse megfelel, ezrt szksges a
napraksz kezelsi ajnlsok maradktalan elrsa s betartatsa.
Lipid-kockzatok
Koleszterin, LDL-koleszterin
A lipid-kockzatokat rszletesen sszefoglalja a zsranyagcserezavarokat trgyal fejezet.
HDL-koleszterin
A HDL-koleszterin vrszintje fordtottan arnyos a kockzattal. A HDL "kockzat jelz" rtke
frfiaknl <1,0 mmol/l, nknl <1,3 mmol/l, de nem tvednk nagyot, ha kzsen <1,0 mmol/l-nl
hzzuk meg a hatrt.
2012.05.20.
16/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
A HDL lettani szerepe az, hogy fontos eleme az n. "fordtott koleszterin transzport"
rendszernek, azaz a perifris sejtek fell a koleszterint - a kivlaszts egyetlen lehetsges helyre - a
mjba szlltja.
Az alacsony HDL-szint "nll" kockzati tnyez, azaz ms okok jelenlte nlkl is jelzi a
nagyobb kockzatot.
Triglicerid
Meta-analzis segtsgvel bizonyoss vlt, koszorrbetegsgben szenvedk egy rszben
igazolhat nll-fggetlen kockzat.
A CHD megelzst clz eurpai ajnlsok legtbbje kiemeli kockzatjelz szerept, ezrt
ennek figyelembevtele haznkban is megfontolsra rdemes. Ajnlatos teht kockzatjelznek tekinteni
a krosan magas (2,4 mmol feletti) homi trigliceridszintet, s termszetesen azonnali kezelst ignyel az
5 mmol/l feletti rtk (az akut pancreatitis veszlye miatt). A trigliceridszint emelkedse (akr 1,7 mmol/l
fltt) a HDL-C szint egyidej cskkensvel rendkvl fontos kockzat, ennek fontossgt a
metabolikus szindrma s az atherogen dyslipidaemia szindrma kapcsn ismertetjk.
Magas vrcukorszint s/ vagy Diabetes mellitus
A cukorbetegsg fggetlen kockzati tnyez, hiszen sokszor egyttjr szmos ms kockzattal
(hypertonia, elhzs, hyperlipoproteinaemia). A 2001-ben napvilgot ltott amerikai ajnls (NCEP-ATP
III) a cukorbetegsget lezajlott, infarktussal vagy igazolt koszorr-betegsggel egyenrtk llapotnak
tekinti s ennek megfelelen kezelse is ezzel azonos. Ezt msok vitatjk, de ktsgtelen tny, hogy a
cukorbetegsg mikroalbuminurival vagy a metabolikus szindrma jeleivel egytt klns figyelmet s
azonnali beavatkozst ignyel. Hasonlan, szinte CHD egyenrtknek tekintend, ha a beteg dohnyzik,
LDL-C szintje nagyobb, mint 5 mmol/l, vrnyomsrtkei nagyobbak 140/90 Hgmm-nl, testtmeg
indexe pedig nagyobb 30-nl.
Tlsly s elhzs
Az elhzs kockzatnvel szerepe egyenesen arnyos a slytbblet mrtkvel. A
testtmegindex 30-35 kg/m2 kztt 2-4 vvel, 40-45 kg/m2 kztt pedig 8-10 vvel rvidti meg a
npessg tlagos tllsi idejt.
Az elhzottsg mrtke mellett fontos annak tpusa. A hasra lokalizld, n. centrlis vagy android
tpus elhzs (kritriuma: a haskrfogat
nkben nagyobb 88 cm-nl, frfiaknl 102 cm.nl) slyosabban esik latba, mint a perifris vagy gynoid
tpus. A haskrfogat nvekedsvel szinte trvnyszeren egytt jr a HDL-koleszterin szintjnek
cskkense (lsd metabolikus szindrma).
2012.05.20.
17/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
letmddal sszefgg kockzati tnyezk

Dohnyzs
A dohnyzs a szv- s rrendszeri betegsgek htterben ll atherosclerosis egyik vezet
kockzati tnyezje, a dohnyzs tlagos mrtke (azaz napi 15-20 db krl) mintegy ktszeresre nveli
az ischaemis szvbetegsgek eslyt. A dohnyzs egytt jr a plazma fibrinogn s az LDL szintjnek
nvekedsvel, valamint a HDL-szint cskkensvel. Abbahagysa utn mintegy egy v mlva az
rtkek normalizldnak, s ezt kveten lassan (mintegy 4-5 v mltn) a kockzat is visszaesik a nem
dohnyzk rtkre. Valszn a dohnyfst (sznmonoxid) kzvetlen endothelkrost hatsa is.
Figyelemre mlt, hogy egy vizsglat szerint 35-45 ves frfiaknl a dohnyzs (a kockzat kb.
ktszeres a nem dohnyzkhoz viszonytva) s az ischaemis szvbetegsg csaldi halmozdsa
(hromszoros kockzat) egyttesen tizenktszeres kockzatot jelent. Nknl a dohnyzs s az orlis
fogamzsgtlk egyttese hatszorosra nveli a szvizominfarctus valsznsgt.
"Atherogn" trend
Rgta kztudott, hogy az trend ssz-energiatartalma, zsrtartalma, llati-eredet
zsiradkbevitele, teltett zsrsav s koleszterin tartalma egyenesen arnyos a lakossg koleszterin s LDLC szintjeivel, gy a "gazdag" trend atherogn. Ms tnyezk ugyanakkor jtkony hatsak, gy a rost,
nvnyi szteinek, gymlcs- s zldsgfogyaszts, antioxidns vitaminok, flsav kell mennyisg
fogyasztsa "jtkony" hats.
Mindezek alapjn a legtbb fejlett orszg kialaktotta s a kor j leleteihez igazzotta tpllkozsi
ajnlsait.
Tlzott alkoholfogyaszts
Mozgsszegny letmd
A fizikai aktivits mrtke s a CHD gyakorisga kztt kapcsolatot keres vizsglatok egy
rszben sszefggst talltak a cskkent mozgsaktivits s a betegsgek gyakorisga kztt, msokban
nem.
Az ellentmonds magyarzata egyrszt a nem azonos mdon vgzett vizsglatokban rejlik,
msrszt azt jelzi, hogy klnbsget kell tennnk a munkavgzs sorn, illetve a szabadidben vgzett
mozgstevkenysg rtkelsben. Nagy mozgstevkenysget ignyl fizikai munkt vgzk gyakran
egyb olyan kockzati tnyezkkel brnak (tpllkozsi szoksok, alacsonyabb kpzettsg, htrnyos
szocilis helyzet, kros szenvedlyek, a krnyezeti-munkahelyi rtalmak stb.), melyek ellenslyozzk a
2012.05.20.
18/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
munkavgzs sorn vgzett mozgs elvileg jtkony hatst. Azok, akik ambicionljk a szabadidben
vgzett sportjelleg tevkenysget (sta, kocogs, futs, szs, sportjtkok stb.), valsznleg ms
vonatozsban is nagyobb odafigyelssel viseltetnek egszsgi llapotuk irnt, gy vlhet, hogy gondot
fordtanak egyb kockzati tnyezk kikszblsre is.
Tny azonban, hogy a hossz idn t rendszeresen vgzett, kell intenzits mozgs egytt jr a
HDL-koncentrci nvekedsvel, az inzulin irnti perifris rzkenysg fokozdsval, cskken a
nyugalmi vrnyoms s cskken az elhzs gyakorisga. Mindezek alapjn a mozgsaktivits nvelse
egyik fontos eleme a kockzati tnyezk elleni kzdelemnek.
A mozgsaktivits nvekedsnek jl mrhet kvetkezmnye a fizikai erllapot ("fittsg")
javulsa. Edzett emberek teljestmny-lettani mutati (vitlkapacits, maximlis oxign-felvteli
kpessg, testtmeg, a kz szortereje, nyugalmi pulzus stb.) akr a 10-15 vvel fiatalabbak rtkeihez
kzelthetnek.
Mindezek alapjn leszgezhet, hogy a vilg npessgnek tbb mint fele "l"-letmdot
folytat. A napi 30-45 perces rendszeres fizikai aktivits (pl. erteljes sta) jtkony hats mind a
diabetes, mind a CHD megelzsben.
ltalnos tnyezk (nem befolysolhatk)
Az letkor
Az letkor elrehaladtval az atherosclerosis szvdmnyeinek gyakorisga n, klinikai tnetei
leggyakrabban 55-65 ves korban jelennek meg. Ez rszben sszefgghet a vr koleszterin, LDLkoleszterin s triglicerid szintjnek letkorral arnyos kismrtk nvekedsvel. A kor frfiaknl 45 v
felett, nknl 55 v felett szmthat "kockzati tnyeznek".
A nem
Azonos koleszterin szint mellett a frfiak "veszlyeztetettsge" durvn hromszor nagyobb, mint
a nk. E "vdettsg" pontos oka nem ismert. Egyesek azzal magyarzzk, hogy azonos letkorban
nkben - rszben oestrogen hatsra - alacsonyabb a triglicerid s magasabb a HDL-koleszterin szint, mint
frfiakban. Az oestrogenek nvelik az LDL receptorok szmt a mjsejtek felsznn, gy
premenopausban nknl jobb a mj LDL eltvolt kpessge is, ami rszben magyarzhatja a
viszonylagos "vdettsget".
E relatv vdettsg menopausban cskken vagy megsznik, ugyangy mrskldik pl.
cukorbetegsgben, valamint dohnyz, illetve antikoncipiens tablettkat szed nkben. Korai
menopauza, - oestrogenptl terpia nlkl -55 ves letkor alatt is "kockzatnak" tekintend.
2012.05.20.
19/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
rkletes tnyezk s csaldi halmozds

Egy csaldon bell rkletes tnyezk vagy hosszan tart kzs krnyezeti hatsok (pl.
tpllkozs) szabhatjk meg az ischaemis szv- s rbetegsgek elfordulsi gyakorisgt.
Sok esetben csaldi halmozds mutathat ki a korai fellps (frfiaknl 49, nknl 59 ves kor
eltt megjelen) betegsgekben is. ltalban veszlyeztetettnek tekinthetjk a 49 letv alatt
megbetegedk leszrmazottait, valamint ha az egyenes gi rokonsg tbb tagjban is elfordul az
ischaemis szvbetegsg.
A csaldi halmozds s/vagy a korai fellps infarktus htterben az esetek nagy rszben
rkletes zsranyagcsere-betegsg (familiris hypercholesterinaemia, familiris kombinlt
hyperlipoproteinaemia, familiris dysbetalipoproteinaemia, familiris hypoalphalipoproteinaemia) llhat;
oka lehet az atherogen lipoproteinek - pl. Lp(a) - magas szintje stb.
Etnikum
ltalnos tnyezk (esetleg befolysolhatk)
A pszichikai (mentalis) s/vagy pszichoszocilis stress lehetsges szerepe a metabolikus szindrmban
Az eredenden jtkony neurohormonlis alkalmazkodsi reakci, a stress tlhajtott volta vagy a
stresszorra adott kros (distress) vlasz kockzati tnyez szerepe ellentmondsos. Sokan gy gondoljk,
hogy nllan nem tekinthet kockzatnak, elssorban azrt, mert sem "mennyisge", sem "milyensge"
nem definilhat egyrtelmen, hiszen itt nem beszlhetnk adott inger pontos mennyisgrl (mint
pldul a naponta felvett koleszterin vagy a naponta elszvott cigarettk szma stb.). Ugyangy nagy
nehzsget okoz az egyni vlaszreakci jellemzsnek nehzsge, hiszen mg a nehezen kivitelezhet
hormonszintek mrse sem hatrozza meg egyrtelmen a "j" vagy "rossz" vlaszreakcit.
Ezek elrebocstsa utn azrt elgondolkodtat, hogy az atherosclerosis talajn kialakul
esemnyek bekvetkeztben szerepelhetnek sajtos "lelki" tnyezk is. gy felvetik, hogy egy adott
trsadalmi kzegben az egyn sajt maga ltal rtelmezett helye, szerepe, lehetsgei s azokkal vvott
bels konfliktus lehet - rkletes httr s/vagy anyagcsereeltrsek jelenlte esetn - slyosbt vagy
kzvetlenl kivlt tnyez.
gy lertk, hogy az ischaemis betegsgek gyakrabban lpnek fel olyanoknl, akik
- jobban szoronganak,
- kifejezett ellensgkppel kzdenek meg
- a betegsget megelz peridusban sajtos "letkrzis" helyzeten estek t (pl. hzastrs halla,
betegsge, munkahely elvesztse, trsadalmi presztizs cskkense, nyugdjbavonuls stb.).
2012.05.20.
20/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
Elgondolkodtat, hogy klnbz trsadalmakban annl nagyobb a betegsg gyakorisga, minl

nagyobbak a trsadalom als s fels kereset rtegeiben a jvedelemklnbsgek s minl kisebb az
esly az adott helyzetbl trtn kikerlsre.
Mindezek - jelen keretek kztt - csak arra hvhatjk fel a figyelmet, hogy a beteggel val
minsgi s ignyes trds sorn - arra kpzett s alkalmas szakemberek bevonsval - figyelmet
kellene fordtani a lelki httr feldertsre s esetleges befolysolsra is, azaz a jobb helyzet, vagy
legalbb a jobb trkpessg s konfliktuskezels kialaktsval cskkenteni a lelki teher slyosbt
hatst.
A kockzati tnyezk halmozdsa
Az utbbi nhny vtizedben szmos kockzatbecsl eljrs, egyfajta pontrtk tblzat ltott
napvilgot. Tbb, hossztv prospektv vizsglat alapjn az Egyeslt llamokban a Framinghamtanulmny, mg Nmetorszgban a mnsteri PROCAM tanulmny adott kzre egy-egy eljrst. Kzs
jellemzjk, hogy nhny fontos kockzat figyelembevtele utn a kardoivaszkulris betegsgek
megjelensnek eslyt 10 vre elre "becsli": 20 % fltt nagy, 10-20 % kztt fokozott, 10 % alatt
mrskelt kockzatot jelent.
Az eurpai ajnls a SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) tblzatot hasznlja,
mely a fatlis szv- s rrendszeri esemnyek 10 ven belli elfordulsnak kockzatt becsl meg,
s 5% felett tartja a kockzatot nagynak. (http://www.escardio.org/communities/EACPR/toolbox/healthprofessionals/Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx). Az eslyek alapjn hatroztk meg a gygyszeres
kezels vrnyomsra, lipid-rtkekre, cukorszintre, testslyra stb. vonatkoz "clrtkeit" (lsd albb.)
A metabolikus szindrma
A metabolikus szindrma egy tnetegyttes, amely a kaukzusi civilizlt felntt npessg 20-30
%-ban fellelhet, s egyike a legveszlyesebb olyan anyagcsereelvltozsnak, mely az ischaemis
szvbetegsg kockzatval jr. Fontossga s jelentsge tlmutat a hypercholesterinaemia slyn. A
tnetegyttes jellemzi:
2012.05.20.
21/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
A metabolikus szindrma diagnosztikus kritriumrendszere (2009)

Brmely hrom kros rtk egyttes jelenlte esetn a diagnzis megllapthat
1. Haskrfogat: Magyarorszgon: > 102 cm (ffi), > 88 cm (n)

2. Triglicerid: > 1.7 mmol/L (150 mg/dL), vagy gygyszeres kezels
3. HDL-C:
< 1.0 mmol/L (40 mg/dL) (M);

< 1.3 mmol/L< 50 mg/dL (F) vagy gygyszeres kezels
4. Vrnyoms: > 130 mmHg szisztols s/vagy

> 85 mmHg diasztols vagy gygyszeres kezels
5. Glukz:
> 5.6 mmol/L (100 mg/dL) vagy gygyszeres kezels
Atherogen dyslipidaemia syndroma

Elemei:
- hypertrigliceridaemia (CHY- s VLDL-remnant felszaporods)
- alacsony HDL-C szint
- hatrrtk (ltalban 5,2-6,5 mmol/l, azaz 200-250 mg/dl kztti) ssz-koleszterinszint
- kismret, nagy srsg (small, dense) LDL rszecskk jelenlte, azaz a partikulumban
nagyobb a fehrje tartalom a koleszterinhez viszonytva, mint a "normlis" LDL rszecskben. A
rszecske mrete kisebb lesz, s termszetesen - ahogy az a lipoproteineknl szoksos - nagyobb lesz a
fajslya, srsge is. Valamennyi emberben megtallhat e kt kompartmentbe sorolhat LDL, csak
mennyisgk s megoszlsuk ms, az A fenotpus a nagy, lipidgazdag normlis LDL tlslyt jelenti,
kismennyisg kismret, "sr" VLDL mellett, mg a B fenotpus ppen fordtva a kicsi, sr LDL
tlslyt jelenti.
Ez a B fenotpus csaldi halmozdst mutat, gy tnik, mintha egyetlen gn szablyozn
elfordulsi gyakorisgt, de maga a gn nem ismert, csak annyi sejthet, hogy ez a gn klnbzik az
apo B mennyisgt megszab allltl. Becslsek szerint a B fenotpus jelenlte esetn az ezzel
rendelkezk ischaemis szvbetegsg kockzata hromszoros (az A tpushoz viszonytva). Sajtos, hogy
a B-tpus, kismret rszecske fokozottan hajlamos oxidcira, st az is lehetsges, hogy mr a B-tpus
is lnyegben oxidlt LDL-nek tekinthet.
Az atherogen dyslipidaemia syndroma - mai llspont szerint - legalbb olyan sllyal esik latba a
fleg korai megjelens s csaldi halmozds ischaemis szv-, agy- s perifris rbetegsgek
ltrejttben, mint a kros koleszterinszint izollt emelkedse (LDL-C), vagy csupn a protektv, HDL-C
szint cskkense.
2012.05.20.
22/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
Ez knnyen megmagyarzhatja azt a tnyt, hogy az infarktusos stb. esetek mintegy fele normlis
vagy hatrrtkbe es koleszterin szint mellett kvetkezik be. Egyes szmtsok szerint az atherogn
dyslipoproteinaemia syndroma jelei - klnbz mrtkben - a civilizlt orszgok lakossgnak mintegy
negyedben kimutathatk. gy lehet, hogy az egyik leggyakoribb, rszben rkletesen megszabott,
rszben szerzett tnyezk (krnyezeti rtalmak, tpllkozs, letmd, szorongs, mozgshiny stb.) ltal
slyosbtott olyan llapot, mely lnyeges szerepet jtszhat az atherogenezisben.
A felttelezsek szerint a pathomechanizmus kzppontjban az inzulirezisztencia ll. Az
rkletes httr meglte esetn krnyezeti s/vagy szerzett tnyezk vlthatjk ki az llapotot, de sokan
gy vlik, hogy arra hajlamosakban a civilizlt, "versenyre" szortott, szorongssal s depresszival
egyarnt kszkd "nyugati" civilizci stresszorai adott abnormalis stress (distress) vlasz lehet a f
kivlt ok.
A krtani trtns kzppontjban valsznleg a stress-okozta vdekez reakci legfontosabb
eleme az inzulinrezisztencia, amely a trolsi kapacits "httrbe" szortsa mellett a szervezet sszes
tartalkt az rt behats ellen mozgstja, gy a hypertonia, szabadzsrsav koncentrci nvekeds,
dyslipidaemia etc. mind effajta kvetkezmny.
Az inzulinrezisztencira a szervezet hyperinzulinaemival vlaszol, m ez pyrrhusi gyzelem. A
metabolikus szindrma elleni kzdelem fontossgt az adja, hogy a testslycskkens s a fizikai
aktivits nvelse mind segthet a hyperinzulinaemia kvetkezmnynek kivdsben, teht a
diagnosztikus vonzatokon tl a megelzs egyik lehetsgt is szinte tlcn knlja.
A veszlyeztetettsg szrsnek lehetsgei s a megelzs elvei.
E krds sszefoglalsaknt kzreadjuk az V. Magyar Kardiovaszkulris Konszenzus
Konferencia 2011-es ajnlst.
2012.05.20.
23/23
Atherosclerosis
Dr. Szollr Lajos
A hyperlipidaemik
A lipoproteinek felosztsa, sszettele.
Triglicerid-gazdag lipoproteinek
Chylomicron
Very low-density lipoprotein (VLDL)
Cholesterin-ds lipoproteinek
Low-density lipoprotein (LDL)
High-density lipoprotein (HDL)
2012.05.20.
1/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
Az exogn s endogn zsrok szlltsa.
A lipid-anyagcsere folyamatai
Exogn s endogn lipid transzport
2012.05.20.
2/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A chylomikron VLDL, IDL s LDL metabolizmusa delipidcis kaszkd
A prmer hyperlipoproteinaemik felosztsa.

Klasszikus feloszts szerint a zsranyagcserezavarok egyik nagy csoportjt a vrlipidek emelkedsvel
jr krkpek kpezik, msik, klinikailag kevsb gyakori llapotok pedig a hypolipoproteinaemik,
hypolipidaemik.
A hyperlipoproteinaemik lehetnek primerek (legtbbszr rkletes httrrel), s lehetnek ms
alapbetegsghez trsul szekunder llapotok.
Az Egszsggyi Vilgszervezet ajnlsra a primer hyperlipoproteinaemik csoportostsnak
egyik formja az n. fenotipizl feloszts, amely lnyegben a lipoproteinek elektroforetikus
elvlasztsa sorn hat (rmai szmmal jelzett) csoportba sorolja az llapotokat aszerint, hogy mely
lipoprotein mennyisge emelkedett.
2012.05.20.
3/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A primer hyperlipidaemik tpusai, epidemiolgijuk, pathomechanizmusuk, diagnzisuk s

kezelsi lehetsgeik.
A kreredetre jobban mutat genotipizl feloszts a valamely jelzvel elltott familiris

hypercholesterinaemia, hypertrigliceridaemia, ill. hyperlipidaemia, hyperlipoproteinaemia elnevezst
hasznlja.
2012.05.20.
4/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A Nemzeti Erforrs Minisztrium szakmai irnyelve a zsranyagcsere-zavarokrl (dyslipidaemikrl)

HIVATALOS RTEST A MAGYAR KZLNY MELLKLETE
2010. szeptember 9., cstrtk 2010. vi 74. szm 10818-10836
Genetikai httr
1. Primer hypercholesterinaemia:
familiris hypercholesterinaemia homozigta (1:1.000.000), heterozigta (1:500)

polignes hypercholesterinaemia (pl. apoE-polimorfizmus)
familiris hyper-alfalipoproteinaemia
familiris defektv apoB-100 syndroma (1:600)
koleszterin-szter raktrozsi betegsg
2. Primer hypertriglyceridaemia:
familiris lipoprotein lipz hiny homozigta (1:1.000.000), heterozigta (1:500?)
familiris apoC-II hiny (1:1.000:000)
familiris hepatikus lipz hiny
familiris hypertriglyceridaemia IV. s V. tpusa (1:300)
3. Primer kevert hyperlipidaemia:
familiaris dysbetalipoproteinaemia (1:5.000 -10.000)

familiris kombinlt (kevert tpus) hyperlipidaemia (1:100)
familiris LCAT-hiny
halszem betegsg
A hyperlipoproteinaemik teht lnyegben valamely - p vagy kros - lipoproteinosztly

mennyisgnek emelkedsvel jr llapotok, klinikai kmiai (laboratriumi) vizsglattal pedig a vr
koleszterin- s/vagy trigliceridszintjnek krosan nagy rtkt jelentik.
Hypertrigliceridaemirl beszlnk, ha a szrum trigliceridszintje nagyobb, mint 2,3 mmol/l (kb.
200 mg/dl), s hypercholesterinaemirl, ha a koleszterinszint meghaladja az 5,2 mmol/l (kb. 200 mg/dl)
rtket, mg krosan alacsony a HDL-koleszterin szintje 0,9 mmol/l (kb. 35 mg/dl) alatt.
2012.05.20.
5/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A mindennapos klinikai gyakorlatban - ppen az alapvet lipidosztlyok mrse alapjn hypertrigliceridaemia, hypercholesterinaemia, illetve a koleszterin s trigliceridszint egyttes
emelkedsnl kevert hyperlipidaemis elnevezs honosodott meg, ezrt a primer, rkletes lipoprotein
elvltozsokat eszerint csoportostva ismertetjk, kiegsztve az n. atherogn lipoprotein fenotpus vagy
atherogn dyslipidaemia szindrma, valamint az Lp(a)-szint emelkeds, mint kt klns entits
ismertetsvel.
Hypertrigliceridaemik
Familiris lipoprotein-lipz-hiny (chylomicronaemia szindrma)

homi chylomicronaemia, rendkvl magas trigliceridszint jellemzi, melynek kvetkezmnyei
kzl legfontosabb a magas lipidszint ltal kivltott (olykor hasi katasztrft okoz) pancreatitis, amelyet
hepatosplenomegalia ksr s kialakulst grcss hasi fjdalom elzheti meg. A chylomicron szaporulat
nagysga fggvnyben - a hason, combokon, fartjkon - anthoma eruptvumok lthatk, ezek a
zsrszegny dita hatsra eltnhetnek.
Krlnyege a lipoproteinlipz enzim veleszletett hinya, ezrt a trigliceridszint rendkvl magas
(akr 40-70 mmol/l!) lehet, a magas CHY-szint a retina erein is ttnik (lipaemia retinalis).
rkldsmenete autoszomlis recesszv. A homozygota forma rendkvl ritka, 1:1.000.000, a
heterozygotkt 1:500-1:10.000 kz becslik, utbbiakban a kisebb-nagyobb, sokszor ki sem mutathat
lipz elgtelensg V. vagy IV. tpus hyperlipoproteinaemia formjban jelentkezik. Az enzim gnje a 8.
kromoszmn tallhat, homozygota esetekben tbb, klnbz tpus mutcijt rtk le.
A diagnzis fellltshoz segtsget adhat a plazma 4C-on trtn 16-24 rs trols utni
megtekintse, ilyenkor a chylomicronok a felsznen tejsznszer krmrteget kpeznek, valamint a
lipoprotein-lipz enzim aktivitsnak meghatrozsa.
Familiris apo-CII-hiny
Az elz llapothoz hasonl megjelens krkp, amely a lipoprotein-lipz aktivitsnak
cskkense miatt jn ltre, oka az enzim aktivtoraknt szerepl apoprotein-CII veleszletett hinya. A
klinikai kp az I. vagy ritkbban az V. tpusra emlkeztet.
2012.05.20.
6/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
Familiris hypertrigliceridaemia (IV. vagy V. tpus hyperlipoproteinaemia)

Egyarnt megnyilvnulhat a IV. vagy V. tpus, azaz vagy endogn hyperlipidaemia (csak VLDLemelkeds), vagy kevert hyperlipidaemia (VLDL+CHY emelkeds) formjban. A IV. tpus gyakorisga
2-3:1000, az V. tpus gyakorisga 1-2:10.000. A kett egyttes elfordulsi arnya kb. 1:500, teht a
heterozygota familiris hypercholesterinaemihoz hasonlan gyakori betegsggel llunk szemben.
Krlnyege ismeretlen. A betegsgre hajlamos egynekben bizonyos tnyezk (pl. nagyobb
energiabevitel (ezen bell egyeseknl nagy sznhidrt-, msoknl nagy zsrfogyaszts), elhzs, a
cukortr kpessg romlsa, alkoholfogyaszts, sztrognterpia, esetleg sztrogntartalm
fogamzsgtl szerek) nvelhetik az endogn VLDL-szintzist. Ms anyagcsere-eltoldsok
kvetkeztben a VLDL a vrbl cskkent mrtkben eliminldhat. Nem tisztzott, hogy ezekben a
krllapotokban melyik az elsdleges, lehet, hogy mindkt folyamat egyarnt rintett, vagyis a VLDLszintzis fokozdsa s az egyidej elimincis elgtelensg idzi el a magas trigliceridszintet.
A trigliceridszint emelkedse viszonylag gyakori llapot, frekvencija kzpkor s ids
npessgben 10-15 % lehet. Hypertrigliceridaemival jrnak a leggyakoribb, msodlagos
hyperlipoproteinaemit okoz krkpek (alkoholfogyaszts, elhzs, oestrogn hats, hyperglykaemia,
(diabetes mellitus vagy IGT stb.), gy a diagnzis fellltsa szksgszeren a msodlagos okok
kizrsval kezddik.
Sporadikus hypertrigliceridaemia
Olyan esetekre tartjk fenn az elnevezst, amelyekben nem mutathat ki csaldi halmozds (a
hypertrigliceridaemik mintegy negyede ilyen). A krkp klinikailag nem klnbzik az egyb
hypertrigliceridaemiktl, de valamivel kisebb a szvizominfarktusban szenved fiatalkor betegek
szma.
Kevert hyperlipidaemik
Familiaris dysbetalipoproteinaemia, familiaris remnant-hyperlipoproteinemia (III. tpus)

Lnyege, hogy a VLDL-LDL intravascularis talakulsa sorn a kztitermk IDL nem kpes az
LDL (B, E) receptorhoz kapcsoldni, ugyangy a chylomicron-remnantok kapcsoldsa sem tkletes a
2012.05.20.
7/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
CHY-receptorhoz, teht mind az IDL, mind a CHY-remnantok mennyisge megn,

hypertrigliceridaemit s hypercholesterinaemit eredmnyezve. Oka az apoprotein-E egyik vltozata,
melynek affinitsa nagyon kicsi a receptorhoz. Az E apoprotein hrom formja ismeretes, ezek csupn a
299 aminosavbl ll fehrjelnc 112. s 158. helyn lv aminosavban klnbznek egymstl. A
hrom allel gen teht sszesen hat vltozatot tesz lehetv, hrom homozygota s hrom heterozygota
tpust. Az E-2 vltozat affinitsa a receptorhoz csak mintegy 1-2 %-a a normlisnak.
A kros az E-2/E-2 homozygota gyakorisga a npessgben 1:100, a betegsg azonban csak a
homozygotk 2 %-ban, azaz 1:5000 gyakorisggal jelentkezik, ami arra utal, hogy ms , rszben ismert
(pl. cukorbetegsg, elhzs, hypothyreosis), nagyrszben ismeretlen rkletes vagy anyagcsere
rendellenessgek meglte is szksges a kialakulshoz.
A felszaporod "remnant" rszecskk az atherogen lipoproteinek kz tartoznak, felvtelk a
scavenger-receptoron t trtnik, ezrt a krkp gyakran szvdik korai fellps coronaria ill. periferis
ereken megjelen atherosclerosissal.
Familiaris, kombinlt tpus hyperlipidaemia (II/B, esetleg IV. ill. V. tpus formjban)
Olyan krllapot, amelynek diagnzisa csak a beteg fel- s lemeninek vizsglatval llthat fel.
Egy rintett csald tagjai kztt vltoz arnyban elfordul VLDL-, LDL- s VLDL + LDL-emelkeds
is, s az is megesik, hogy ugyanazon beteg lipoprotein eltrseinek fenotpusa idrl-idre vltozik a
II/B, IV s esetleg az V tpust mutatva. Gyakran szlelhet 60. letv alatt is slyos vagy fatlis
kimenetel infarctusban szenved betegben.
Egyetlen gn manifesztcija nem igazolhat, br nagy ltszm csaldban az rkldsmenet
ltszlag dominns. Az, hogy a klinikai kp a VLDL- s az LDL-lipoproteinek eltrseit mutatja,
valsznstheti az apo-B-protein szintzisnek, anyagcserjnek, elimincijnak valamilyen zavart,
hiszen valamennyi esetben igen magas az apo-B fehrje koncentrcija.
Xanthoma ltalban nincs, de korn kimutathatk (esetleg klinikai tnettel is jr)
relvltozsok, melyek angina pectorist vagy myocardialis infarctust okozhatnak.
2012.05.20.
8/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
Familiaris hyperapobetalipoproteinaemia
A krkp nmi hasonlsgot (s taln tfedst is) mutat a familiaris kombinlt
hyperlipidaemival. rkldsmenete s az rintett gn (apo B a 2. kromoszmn?) ismeretlen, nagy
valsznsggel azonban inkbb polignes termszet rklds.
Az apo B arnya magas az LDL rszecskn bell, gyakran nagyobb VLDL s triglicerid
koncentrcival jr. Xanthoma, xanthelasma jelen lehet, az atherosclerosis irnti fogkonysg nagyobb.
Hypercholesterinaemik
Familiris hypercholesterinaemia (II/A tpus hyperlipoproteinaemia )

Autoszomalis dominns rklds, inkomplett penetrancij slyos llapot, amelyben
homozygotkat s heterozygotkat klnbztetnk meg. Homozygotkban a vr koleszterinszintje
ltalban nagyobb, mint 15,5 mmol/l (600 mg/dl). Testszerte lipidlerakdsok szlelhetk: a brn, a
palpebrn, a corneaban (arcus lipoides) az zletekben, lipidlerakdsokat tallunk az inak felett
(Achilles-n, patella felett, a kzhton stb.) fltt, a kzponti idegrendszerben s a perifris artrikban
is. Homozygota esetekben 30 ves letkor felett tll nincs, a hall oka a serdl (!) vagy fiatal
felnttkorban myocardialis infarctus. Heterozygota esetekben 7,8 mmol/l (300 mg/dl) feletti a
koleszterinszint, a betegek 50-60 ves letkor eltt tbb, mint 70 %-ban myocardialis infarctusban
hunynak el.
A betegsg lnyege az LDL mennyisgnek vrbeli megnvekedse. Ennek oka az LDLreceptor veleszletett hinya vagy hibs mkdse. A perifris sejtekben vagy hinyzik az LDLreceptor, vagy a receptor megvan, de a ktds az LDL s receptora kztt nem jn ltre. Mintegy 150fle klnbz mutcit rtak le eddig.
Az rintett kromoszma (ahol az LDL-gn kdolsra kerl) a 19-es. Mint ms autoszomalis
dominns betegsgben, az elsfok rokonsg mintegy 50 %-a rintett. Ha mindkt szltl hibs gnt
rkl a beteg, s mindkt alll ugyanazt a hibt hordozza, akkor beszlnk valdi homozygtrl, de az
is elfordul, hogy a kt alll klnbz mdon mutns (compound homozigta).
2012.05.20.
9/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
Familiris defektv apo B (FDP)

Tbb formja van, vagy pontmutci az apo B gn valamely rszn, mely aminosavcsert jelent
a lncon, vagy rendellenes stop kodon miatt klnbz hosszsg, rvidebb apo B lncok
keletkeznek. Ha e vltozsok a B lnc receptorhoz ktd rszt rintik, akkor az LDL affinitsa a
receptorhoz csak kb. 5 %-a a normlisnak, gy hypercholesterinaemia jn ltre. Az LDL-szint kb. 50 %kal nagyobb az egszsgeseknl, a pciensek egy rsznek nak feletti xanthomja van. Lefolysban a
familiris hypercholesterinaemia enyhbb formjra emlkeztet.
Polign hypercholesterinaemia
Becsls szerint minden 20 hypercholesterinaemis betegbl egy familiaris homo- vagy
heterozygota, 3 familiaris kombinlt tpusban szenved s 16 polign hypercholesterinaemis.
Klinikailag elklnthet a familiaris hpyercholesterinaemitl, ill. a familiaris kombinlt
hyperlipidaemitl annak alapjn, hogy a polign hypercholesterinaemiban a rokonoknak csak 0-10 %-a
hypercholesterinaemis, mg a msik kt esetben tbb, mint fele. Hinyoznak a xanthoma tendinosumok
is.
Familiaris hyperalphalipoproteinaemia
Olyan llapot, melyben a koleszterin szint emelkedst nem az LDL-C, hanem a HDL-C szint
emelkedse (1,9-3,5 mmol/l) okozza. Csaldi halmozdsa rkletes eredetet sejtet, de a rszletek mg
nem ismertek.
Szoks "longevity disease"-nek is nevezni, mert ezekben a csaldokban koszorsrelzrdsos
szvbetegsg nem vagy csak elvtve fordul el, gy az llapotban szenvedk vrhat lettartama
hosszabb.
Az Lp(a) magas szintje

Az Lp(a) egy sajtos lipoprotein, szinte minden emberben megtallhat, vrszintje azonban
rendkvl szles tartomnyban mrhet: 0,1-200 mg/dl kztt). Az rtkek eloszlsa ferde, nagy
npessgcsoportok tlagrtke 10 mg/dl kztt van, gy, hogy nagyon sokan vannak az ez alatti
tartomnyban, s egyre kevesebben a nagy rtkeknl. 20 mg/dl koncentrci feletti rtk fokozott
kockzatot jelent az arteriosclerosis mindhrom szervi megnyilvnulsban, azaz nvekszik a szv-, agy-
2012.05.20.
10/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
s perifris rbetegsgek gyakorisga, 40 mg/dl felett koncentrcijt pedig a korai fellps

myocardialis infarktusok 20 %-ban szleltk, azaz az Lp(a) magas szintje az egyik familiris atherogn
dyslipidaemia.
Az Lp(a) nem ms, mint egy LDL rszecske s egy apo(a) fehrje egyttese. Az LDL rszecske
egy molekula apo B-fehrjt tartalmaz, ehhez ktdik diszulfid hddal egy apo(a) molekula. Az apo(a)
risi fehrje, tbb klnbz altpusa van, molekulaslya 350-800 kD kztt lehet (az apo B
molekulatmege 250 kD). Az apo(a) termeldst kdol gn a 6. kromoszmn helyezkedik el, kzel a
fibrinolitikus prekurzor enzimhez, a plazminognhez.
A plazminogn fehrje lnca 5 db perecszeren sszefont fehrje-domainbl ("kringle") ll,
melyeket I-V. tpusnak neveztek el, az V-hez csatlakozik a protez aktivits enzimvg, mely - aktivls
s plazminn rvidls utn - a fibrin lebontst vgzi. Az apo(a) nagyon hasonlt a plazminognhez
azzal a klnbsggel, hogy egy jval nagyobb olyan molekula, melyben repettv mdon sokszor
megismtldik a IV-kringle domain (az egyes altpusok kztt ppen az a klnbsg, hogy az hnyszor
fordul el) s a vgn a protez domain-nak nincs enzimatikus aktivitsa.
Az Lp(a) az arteriosclerosis mind lipid, mind thrombogn trtnseiben kroki szerepet jtszik,
valszn gy, hogy az nmagban plazminogn aktivitssal nem rendelkez Lp(a) gtolni tudja
fibrinolysist, vagy gy, hogy verseng a plazminognnel a szveti plazminogn aktivtor (p-PA)
kthelyeirt, vagy versenghet a plazminognnel a fibrin kthelyrt is, s gy sszessgben gtolja a
fibrinolysist.
Atherogen dyslipidaemia szindrma

Elemei:
- hypertrigliceridaemia (VLDL-remnant felszaporods)
- alacsony HDL-C szint
- hatrrtk (ltalban 5,2-6,5 mmol/l, azaz 200-250 mg/dl kztti) ssz-koleszterinszint
- kismret, nagy srsg (small, dense) LDL rszecskk jelenlte, azaz a partikulumban
nagyobb a fehrje tartalom a koleszterinhez viszonytva, mint a "normlis" LDL rszecskben. A
rszecske mrete kisebb lesz, s termszetesen - ahogy az a lipoproteineknl szoksos - nagyobb lesz a
fajslya, srsge is.
2012.05.20.
11/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
Az atherogen dyslipidaemia szindrma - mai llspont szerint - legalbb olyan sllyal esik latba
a fleg korai megjelens s csaldi halmozds ischaemis szv-, agy- s perifris rbetegsgek
ltrejttben, mint a kros koleszterinszint izollt emelkedse (LDL-C), vagy csupn a protektv, HDL-C
szint cskkense.
Ez knnyen megmagyarzhatja azt a tnyt, hogy az infarktusos stb. esetek mintegy fele normlis
vagy hatrrtkbe es koleszterin szint mellett kvetkezik be. Egyes szmtsok szerint az atherogn
dyslipoproteinaemia szindrma jelei - klnbz mrtkben - a civilizlt orszgok lakossgnak mintegy
negyedben kimutathatk. gy lehet, hogy az egyik leggyakoribb, rszben rkletesen megszabott,
rszben szerzett tnyezk (krnyezeti rtalmak, tpllkozs, letmd, szorongs, mozgshiny stb.) ltal
slyosbtott olyan llapot, mely lnyeges szerepet jtszhat az atherogenezisben.
Az atherogen dyslipidaemia htterben valsznleg tbb klnbz rkletes tnyez szerepel,
vlheten nem csak egy gn rintett, hanem tbb kros trtns sajtos konstellcija jtszik szerepet
ltrejttben, a tovbbi rszleteket lsd az Atherosclerosis, ill. Metabolikus szindrma c. fejezetekben
A krlnyeg taln a VLDL-IDL-LDL talakuls viszonylagos lasssgban, elgtelensgben
rejlik, ami maga utn vonja a HDL (ezen bell is a valban protektv HDL2) koncentrcijnak
cskkenst s megmagyarzhatja a kicsi, nagysrsg, atherogen termszet s oxidcira igen
hajlamos LDL mennyisgnek megszaporodst.
2012.05.20.
12/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A lipoproteinanyagcsere rkletes zavarai
A fordtott koleszterintranszport
A HDL lipoprotein tbb alcsoportbl ll, a plazma sszkoleszterin-tartalmnak mintegy 20-30 %-t
tartalmazza. F funkcija az n. fordtott koleszterin szllts ("reverse cholesterol transport"), mely a
koleszterinszternek a periferia fell a mjba trtn szlltst jelenti.
Az egsz szervezet koleszterin-egyenslynak fenntartsa csak gy biztosthat, ha a "flsleges"
vagy "tbblet" koleszterin a mjba kerl, mert az emberi szervezet egyetlen sejtje sem kpes a
koleszterin gyrjt bontani. A koleszterin eltvolts egyetlen mdja, hogy a mj az epvel rszben
koleszterin, rszben pedig epesav formjban a blbe juttatja e gyrs vegyletet, s ott a szklettel
kivlasztsra kerlhet.
2012.05.20.
13/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
Az epesavak mintegy 95 %-a, az epvel a blbe kerlt koleszterin mintegy 50 %-a az enterohepatikus
krforgs sorn visszaszvdik, ugyanakkor e ciklus lehetsget ad a szablyozsra: kell koleszterin
krforgsa esetn a kivlasztsra kerl majd visszaszvd koleszterin a mjsejt HMG-CoA
reduktzt, az epesav pedig a 7-alfa-hidroxilzt gtolva cskkenti a mj de novo
koleszterinszintzist, gy teht az egsz szervezet szintjn megvalsulhat a koleszterin "tlteltds"
elhrtsa.
Fentiekbl az is kvetkezik, hogy az enterohepatikus krforgs ciklust megszaktva (pl. az epesavak
visszaszvdst gtl anyagokkal) a kirl epesavak ptlsra a mj a szintzis sorn koleszterint
hasznl fel, gy cskkenthet a szervezet s a vr koleszterinszintje, amit a hypercholesterinaemik
terpijban fel is hasznlunk.
A fordtott koleszterin transzport mechanizmusa
Cell
membrane
SRB1
CE
CE
ABCA1
FC
LCAT
HDL
CETP
HDL3
Liver
LDL
receptor
VLDL, IDL, LDL
TG
Peripheral
tissues
FC
TG
CE
LCAT
CETP
2012.05.20.
Free cholesterol
Triglycerides
Cholesteryl esters
Lecithin cholesterol acyltransferase
Cholesteryl ester transfer protein
14/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A HDL-rszecskk meglehetsen bonyolult intravasalis cseremechanizmusok segtsgvel vgzik a

koleszterin szlltst. E mechanizmusban lnyegi alkotelemknt lipoprotein lipz, a lecitinkoleszterin-aciltranszferz s a koleszterinszter-transzfer protein (CETP) vesz rszt.
Lipoprotein lipz. A VLDL, ill. a CHY intravasalis katabolizmusa sorn - a trigliceridek
megfogysval arnyosan - fogyni kell a lipoproteinek felszni alkotinak is, gy a HDL elalakjnak
egyik forrsa ppen a trigliceridds lipoproteinekbl keletkez felszni, lamellaris "discoid"
rszecskk, melyek foszfolipidekbl, koleszterinbl, apo-C s A fehrjkbl llnak. Ilyen "nascens"
HDL kpzdik a mjban s blhmsejtben is, valamint a szvetkzi trben is valsznleg a vrbl
szrmaz apo A-I s a sejtekbl leadott PL s C egytteseknt, melyet a nyirok szllt majd a
vrramba. E rszecskk j akceptorai az extrahepaticus, perifris sejtekbl szrmaz "fls" s
kivlasztsra szorul koleszterinek.
Lecithin-koleszterin aciltranszferz. Az enzim a mjban szintetizldik, hatst azonban plazmban
fejti ki. Mkdshez apo A-I szksges, lnyegileg a HDL rszecskkkel asszocildva kering.
Hatsra a nascens, valamint a HDL3 rszecskkben a szabad koleszterin koleszterinszterr alakul
gy, hogy kzben az szterezshez szksges zsrsav a lecithinrl kerl a koleszterinre. A
koleszterinszter alkotja az rett HDL2 "kzponti magjt", a "discoid" s "nascens" rszecske ekkor
"zrul" ssze a szokvnyos gmbszerkezet lipoproteinn.
A CETP (koleszterinszter-transzfer protein)
Funkcija az, hogy a perifris sejtekbl szrmaz kleszterinnel teltett HDL-rl koleszterinsztert
visz t a VLDL-IDL-LDL-re, legvalsznbben az IDL-re s LDL-re gy, hogy a CE-t TG-re cserli.
Az tvitt mennyisget naponta 50 mg/testsly kg-ra becslik. A CETP fehrjit tbb szvet, fknt a
mj s a zsrszvet termeli, nagyob exogen vagy endogen koleszterinterhelsre megn a zsrszvetben
a CETP mRNS szintje. A cseremechanizmus rvn a koleszterinds HDL2b-bl a kisebb mret
trigliceridds HDL2a alakul, amelybl a hepatikus lipz tvoltja el a trigliceridet, visszaalaktva a
rszecskt HDL3-m, ami kpes jabb koleszterint felvenni, gy jtszdik le a HDL2-HDL3 ciklus.
Gnje a 16. kromoszmn tallhat, szintje mintegy 25 %-kal magasabb nkben, taln rszben ez ad
magyarzatot a HDL magasabb szintjre (a frfiakhoz viszonytva).
A HDL2 kt klnbz ton juttathatja el a koleszterinsztert a mjba:
a) a rszecske maga ktdik a mjsejt felsznnek HDL-receptorhoz (a ligandum az A-I fehrje),
majd a receptorral egytt lefzdve a koleszterin bekerl a sejtekbe. rdekes, hogy a receptorszm kls koleszterin, azaz HDL2 tbblet esetn - n, azaz a szokvnyostl eltren nem "down", hanem
"up"-regullt.
2012.05.20.
15/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
b) A HDL2 rszecske intenzv cserefolyamatokban vesz rszt a trigliceridds lipoproteinekkel, a

VLDL-lel s a CHY-nal. Ennek sorn a trigliceridds lipoproteinek trigliceridet adnak t s
koleszterinsztert vesznek fel a HDL2-rl, a folyamatot a koleszterinszter transzferprotein vgzi.
Ennek a "trkknek" ksznheten a koleszterinszter olyan rszecskkre kerl, melyek - tovbbi
intravasalis katabolizmusuk sorn - remnant-t alakulnak, legyen az akr a chylomicron-remnant, vagy
az IDL-LDL. Ezek ppen "ton" vannak a mjsejten lv sajt receptoraik fel, teht a HDL2 mintegy
a msik rszecskvel "szllttatja el" a koleszterinsztert a mjba.
A HDL2-HDL3 ciklus
A HDL2 trigliceridds vltozata ktdik a mjkapillarisok felsznn lev hepatikus lipzhoz (az enzim
nagyon hasonl a lipoproteinlipzhoz), itt megszabadul "klcsnvett" trigliceridjeitl, s mint HDL3
vlik le az enzimrl, mely a HDL2-HDL3 krforgs sorn jra kpes koleszterint felvenni s az egsz
ciklus ismtldik.
Vgeredmnyben a HDL vd szerepe az atheroma kpzds ellen lnyegileg eme koleszterin felvev
s szllt tulajdonsgban rejlik.
Szekunder hyperlipidaemik.
A szekunder hyperlipoproteinaemik olyan llapotok, melyek egybknt normolipaemis
egyneken ms betegsg kvetkeztben fejldnek ki. A lipoprotein-kp igen vltozatos (lsd a
tanknyv idevg tblzatt).
Az alkoholizmus okozta hyperlipaemia esetn egyrszt a mjban "elnyben" rszesl az
alkoholoxidci, s emiatt cskken a zsrsavak oxidci, msrszt fokozdik a zsrsav-triglicerid
szintzis s a VLDL termels.
Cukorbetegsgben az inzulinhats hinya miatt ersdik a zsrszveti lipolzis, emelkedik a
szrum zsrsav koncentrcija, nvekszik a mj zsrsavfelvtele, idegysg alatt teht tbb VLDL
termeldik s jut a vrbe. A kering VLDL azonban lassan bomlik le s tnik el, mivel hatsos inzulin
hinyban nem aktivldik kellen a lipoprotein lipz.
A cukorbetegsghez trsul hyperlipaemia teht gyakran V. tpus (elimincis zavar
hangslyosabb) s sokszor IV. tpus (tltermels kerl eltrbe).
A nephrosishoz trsul hyperlipaemia felttelezett oka az, hogy az albuminveszts
ellenslyozsra a mj egyb fehrjket, kzte apoprotein B-t nagyobb mennyisgben termel, gy
VLDL-tltermelds miatt lesz hyperlipaemia. Az apo A-I is kirl a vizelettel, ptlsa lelassul, ez
magyarzhatja a HDL-szintjnek cskkenst.
2012.05.20.
16/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A hypothyreosis okozta hyperlipidaemia emlkeztet a II. tpus (familiaris)

hypercholesterinaemira, az LDL szint magas. A koncentrcinvekeds oka az LDL lass eltnse a
vrbl, ami az LDL (B, E) receptor elgtelen mkdsn alapul. Hormonptls megsznteti a
hyperlipidaemit s helyrelltja a receptorok mkdst.
A msodlagos hyperlipoproteinaemik a klinikailag szlelt sszes hyperlipidaeminak
mintegy 40-50 %-t teszik ki. A msodlagos esetek az alapbetegsg gygytsa vagy kezelse sorn
nagymrtkben javulnak, ezrt akkor jrunk el helyesen, ha a hyperlipoproteinaemia szlelsekor
elbb megksreljk kizrni a msodlagosan hyperlipaemit okoz betegsgeket. Ha mgis fennl
ilyen msodlagos krok, akkor trekedni kell az elsdleges (familiaris) llapotok pontos
krismzsre.
A hyperlipoproteinaemik terpijnak krlettani alapjai
A kezels lehet
- trendi
- gygyszeres.
ltalnos szably, hogy enyhe-kzpslyos hyperlipidaemikban els lpsknt dits befolysolssal
kell prblkozni, a hats folyamatos ellenrzse mellett csak hrom-hat hnapos sikertelensg utn
ajnlatos fontolra venni valamely gygyszeres kezelst. (Ez termszetesen nem vonatkozik az extrm
magas trigliceridszinttel jr esetekre, amelyekben a pancreatitis veszlye miatt, illetve a nagyon
magas koleszterinszinttel brknl a plaque kpzds veszlye miatt azonnali gygyszeres
beavatkozsra van szksg.)
Az trendi elirsok elveit az Atherosclerosis c. fejezetben ismertetjk.
A gygyszeres kezels clja a vr-koleszterin (vagyis az LDL-lipoprotein) szintjnek cskkentse. Ez
elrhet a mjsejt LDL-receptorszmnak nvelsvel, kt mechanizmussal:
- megszaktjuk az epesavak enterohepatikus recirkulcijt, ekkor a mj - a kirl epesavak ptlsra
- nveli a koleszterinbl trtn de novo epesav-szintzist, a szubsztrtmennyisg biztostsra nni
fog a vrbl az LDL-koleszterin felvtel, gy a vrszint cskken.
- gtoljuk a mj endogen koleszterinszintzist, gy ismt arra "ksztetjk" a mjat, hogy koleszterin
szksglett nagyobb mrtkben a vrbl fedezze.
Az epesavkt-gyantk megktik s kirtik a blbl az epesavakat.
A HMG-CoA-gtlk kompetitve gtoljk a mj koleszterin szintzist.
A kt gygymd kombincija egyms hatst ersti (kivve a veleszletetten receptor hinyos
eseteket!).
2012.05.20.
17/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A hypertrigliceridaemia cskkentsre hasznlatos fibrinsavszrmazkok kismrtkben emelik az

LDL-receptorszmot, azonkvl cskkentik az endogen trigliceridek szintzist, tovbb fokozzk a
lipoprotein-lipz aktivitst.
A nikotinsav s szrmazkai gtoljk a zsrszvetbl a zsrsavak kiramlst, gy a szubsztrtknlat
cskkentsvel mrsklik a mj triglicerid szintzist.
Hypolipoproteinaemik
A hypolipoproteinaemik rendkvl ritka betegsgek, ismertetsket taln az indokolja, hogy - mint a
termszet sajtos ksrletei - az egyes hinyllapotokban bekvetkez kros vltozsokbl
kvetkeztetni lehet a hinyz sszetev lettani s krtani szerepre.
Hypoalphalipoproteinaemik
An-alfa-lipoproteinaemia (Tangier-betegsg)
Lnyege az apo-AI apoprotein veleszletett hinya, gy a plazmban gyakorlatilag hinyzik a HDL.
Az apoprotein-AI mellett jelentsen cskken az apo-CI s -CII koncentrcija is.
Hypocholesterinaemia szlelhet (a vr koleszterinszintje 1-2,8 mmol (40-110 mg/dl) kztt, normlis
vagy csak kismrtkben emelkedett trigliceridszint mellett. Jellegzetes a szervekben a
koleszterinszter lerakdsa. A tonsillk megnagyobbodnak, s sajtos narancssrga, narancsvrs
sznek lesznek a retikuloendothelialis sejtekben trolt koleszterintl. Koleszterinlerakds mutathat
ki a mj, a csontvel, a lp, a nyirokcsomk s a vgblnylkahrtya sejtjeiben, a sejtek
morfolgiailag az n. habos sejtek alakjt mutatjk. A koleszterinlerakds pontos mechanizmusa nem
ismert, a HDL hinya azonban a "fordtott koleszterintranszport" gyengesgt valsznsti.
Familiris hypoalfalipoproteinaemia
Kt vagy tbb csaldtagon tallt igen alacsony HDL-szint jellemzi, mely a normlis rtk 10
percentilje alatti. Pathomechanizmusban a cskkent apo-A termelds ltszik valsznnek, melyet
az apo A-I-t kdol gn (11-es kromoszma) RFLP-vel (restrikcis fragment length polymorphism
vizsglata) polimorfizmusa okozhat. Korai fellps infarktusos esetek mintegy 5 %-ban mutathat ki
mint atherogn tnyez.
2012.05.20.
18/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
Halszem betegsg (fish-eye disease)

Nevt a kifejezett s szemmel is jl szlelhet cornea-homlyrl kapta. Nagyon ritka, rendkvl
alacsony HDL s apo A-I szinttel jr, mrskelt triglicerid s VLDL-emelkeds mellett.
Legvalsznbb oka a LCAT posttranszlcis zavar miatti hinya.
Familiris lecitin-koleszterin-acitltranszferz-hiny
Igen ritka betegsg (elfordulsi gyakorisga 1:1000 000). A lecitin-acil-transzferz veleszletett
hinya kvetkeztben nem alakul ki a gmbszer HDL. Corneahomlyossggal, albuminurival s
anaemival jr, elektronmikroszkpos vizsglattal lamellris szerkezet lipoproteineket lehet
kimutatni. A legtbb pciens hypertrigliceridaemis. A plazmban a koleszterin mennyisge vltoz,
de csak nagyon kis szzalka (3-20 %) szterezett a normlis 70-75 %-kal szemben.
Hypobetalipoproteinaemik
A-bta-lipoproteinaemia (Bassen-Kornzweig-betegsg)
A B-apoproteinek szintzisnek hinya a legfbb biokmiai rendellenessg, gy valamennyi Bapoprotein-tartalm lipoprotein hinyzik a vrbl. A szrum koleszterinszintje 20-80 mg/dl (0,5-2
mmol/l) kztti rtket mutat. A klinikai tnetek korn, nhny hetes letkorban jelentkeznek:
neuropathis ataxia, retinitis pigmentosa, acanthocythosis (a vrsvrsejtek alaki rendellenessge),
coeliakira emlkeztet zsrfelszvdsi zavarok. Az utbbi A-vitamin-hinyt is okoz,
farkasvaksggal. A tnetek kialakulsban valsznleg az E-vitamin hinya, valamint az esszencilis
zsrsavak hinya is kzrejtszik. Terpijban a nem chylomicronkpz kzphossz lnc zsrsavakat
tartalmaz trigliceridek, mint zsiradkforrsok jnnek szba, a zsrban oldd vitaminok ptlsval.
Familiaris hypobetalipoproteinaemia
Tbb mint 20 klnbz mutcijt rk le az apo-B fehrjnek. Alacsony apo B s LDL-C szint
tallhat (a normlis rtk 20-30 %-a). Az apo-B teljes hinyban szlelt slyos kvetkezmnyeket
mg homozigtkon sem szleltk, ezt is nha emltik "longevity disease"-nek, mert itt is ritka az
ischaemis szvbetegsg.
Hypobetalipoproteinaemia megrvidlt ("truncated") apo-B molekula miatt
Tbb klnbz formjt rtk le. A gn hibja miatt a szoksosnl rvidebb aminosavlnc apo B
fehrje szintetizldik, elnevezsk pl. apo B 89 azt jelenti, hogy a lnc hossza csak 89 %-a az apo B
100-nak. Alacsony sszkoleszterin s LDL-koleszterin szint jellemzi.
2012.05.20.
19/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A heterozigtk ltalban tnetmentesek, homozigtkban lnyegileg az abetalipoproteinaemiban

szlelt tnetek lthatk enyhbb formban.
Lipidosisok (lipidtrolsi betegsgek)
A lipidosisok a ritka, lizoszomlis trolsi betegsgek sorba tartoznak. Kzs krlnyegk, hogy
valamely lizoszomlis enzim veleszletett hinya miatt egyes sszetevk lebomlsa nem megy vgbe,
a lebomlsra kptelen anyag a lizoszomkban, ill. a sejtekben felhalmozdik, ott morfolgiai s
funkcionlis elvltozsokat okoz, melyek vgl is slyos klinikai tnetekhez vezetnek. A trolsi
betegsgek tnetei gyakran csecsem- vagy kisgyermekkorban jelentkeznek, a testi s szellemi
fejlds visszamaradsval jrnak, slyos idegrendszeri krosodsok jelennek meg, melyek tbbnyire
nem egyeztethetk ssze az lettel.
A trolsi betegsgeknek racionlis gygymdjuk nincsen. rklsmdjuk ltalban autoszomlis
recesszv, gy lehetesges a klinikailag tnetmentes heterozygota gnhordozk laboratrimi vizsglata
a csaldtervezsi tancsads sorn, illetve a prenatlis diagnosztika sorn az rintett magzatok
kiszrse. A diagnzisra lehetsg a hinyz enzimek kimutatsa leukocitkbl vagy
fibroblaszttenyszetbl, esetleg amnionsejtkultra vizsglata.
Gangliozidtrolsi betegsgek
Lnyegk klnbz tpusu gangliozidok (s lebontsi intermedierek) felszaporodsa a kzponti
idegrendszerben.
A trolt anyag s a betegsg fellpsi ideje alapjn tbb formja klnbztethet meg (a krkpeket
sszefoglal nven familiaris amaurotikus (vaksggal jr) idiotizmusnak (FAI) nevezik)
Cerebrosidosisok
A cerebrosidok szerkezetket tekintve hasonltanak a gangliozidokhoz, de nem tartalmaznak Nacetilneuraminsavat.
A lebontsra kerl glikolipidek jelents hnyada a vr sejtes elemeibl, elssorban a
vrsvrsejtekbl szrmazik.
Gaucher-kr (glykocerebrosidosis)
Hrom megjelensi formja ismert.
Infantilis, malignus Gaucher-kr. A szlets s a 3. letv kztt kezddik, minl korbban, annl
rosszabb a prognzis. Cerebrozidlerakds figyelhet meg a mjban, a lpben, a tdben s az agyban.
2012.05.20.
20/21
Hyperlipidaemik
Dr. Szollr Lajos
A hepatosplenomeglin kvl a kzponti idegrendszer rintettsgt jelz pszichomotoros tnetek,

grcsk, tartsi rendellenessgek dominljk a krkpet, gyengeelmjsg s cachexia ksretben.
Juvenilis forma. A 2-3. letv utn kezddik, elssorban hepatosplenomegalia jellemzi, vezet tnetei
gasztrointesztinlis jellegek: hnys, emsztsi zavarok, esetleg vrzsek a gyomor-bl traktusban. A
neurolgiai tnetek egyre slyosbodnak. A betegsg terpis lehetsg hjn a 2-30. letv kztt
hallhoz vezet.
Felnttkorban megjelen, krnikus forma. Mj- s lpmegnagyobbods, anaemia, leukopenia,
thrombopenia jellemzi. Hisztolgiailag jellemz az extrm nagy cerebrozidtartalm, vilgos-habos
plazmj Gaucher-sejtek megjelense. Elssorban a lpben, majd a mjban, a nyirokcsomban s a
csontvelben is fellelhetk. A nyirokcsom-punkttum s a csontvelkenet vizsglata segtsget
nyjthat a diagnzisban.
Niemann-Pick-betegsg
Lnyege a szfingomielinfelszaporods, oka a szfingomielinz enzim hinya vagy rendkvli mdon
cskkent aktivitsa.( A szfingomielinz a szfingomielint ceramidra s foszfozilkolinra bontja.)
Klinikai tnetei: spasticus-akineticus mozgszavar, szellemi gyengesg, hepatosplenomegalia, ascites.
A lipidlerakds kvetkeztben a br s a parenchims szervek jellegzetes srgsvrses
elsznezdnek, elssorban a mjszvet (amit mjbiopszival lehet kimutatni). A betegsg
-egynenknt vltoz id utn - hallhoz vezet.
2012.05.20.
21/21
Hyperlipidaemik
Dr. Mzes Mikls
Az I-es tpus diabetes mellitus

(mzdes tfolyscukros hgyr anno 1883)
A diabetes mellitus definicija:

A diabetes mellitus (DM) olyan komplex anyagcsere-betegsg, amelynek kzpontjba a sznhidrtanyagcsere zavara ll, de a krfolyamatok rintik a zsr- s a fehrje-anyagcsert is. A cukorbetegsg
alapvet oka az inzulin viszonylagos vagy teljes hinya, ill. az inzulinhats elmaradsa. Adott
krlmnyek kztt mindkt eltrs egyttesen fordulhat el.
A diabetes mellitus jelentsge:
A diabetes mellitus jelentsgt a betegsg gyakorisgnak nvekv tendencija (az elkvetkez 30
vben 170 millirl 360 millira n a betegek szma) s a DM kvetkeztben kialakul
szvdmnyek adjk. Akut szvdmnyek a hyperglikmis ketoacidotikus kma, a hyperosmolris
hyperglikmis nem ketoacidotikus kma, a tejsav acidzis s a hypoglykmia. Krnikus
szvdmnyek a microangiopathia, macroangiopathia, neuropathia, s a megnvekedett
fertzshajlam.
A diabetes mellitus gyakorisga Magyarorszgon:
Haznkban a DM gyakorisga 5-5,5%, gy mintegy 500 ezer embert rint. Rosszabb a helyzet ha az
IGT s DM egyttes elfordulst nzzk, mely 1-1,5M honfitrsunkat rinti. Tovbbi szomor adat,
hogy a 0-14 ves korosztlyban 1978-2002 kztt vi 5%-al ntt a DM elfordulsa.
A diabetes mellitus etiolgiai osztlyozsa:
-I-es tpus diabetes mellitus:
-sejt pusztuls jellemzi, amely ltalban abszolut inzulinhinyhoz vezet
-II-es tpus diabetes mellitus:
az inzulinrezisztentit s relatv inzulinhinyt jelent formktl a szekrcis zavart s
inzulinrezisztentit jelent formkig terjedhet
-gestatis diabetes mellitus:
-egyb specifikus tpusok:
-sejt funkci genetikai zavara: (MODY: 7-, 12-, 20- kromoszma s mitokondrilis DNS)
Inzulinhats genetikai zavara: ( A tpus insulinresistencia, Rabson-Mendenhall-sy)
exocrin pancreasbetegsg: (gyullads, trauma, malignits, cysticus fibrosis)
endokrin krkpek: (acromegalia, Cushing-sy, hyperthyreosis, phaeochromocitoma)
gygyszerek: (pentamidin, nicotinsav, glucocorticoidok, thiazidok, -adrenerg agonistk)
fertzsek: (veleszletett rubeola, cytomegalovrus)
Immun-eredet diabetes ritka formi: (Stiff-man-sy, antiinzulin receptor ellenanyagok)
Genetikai szindrmk, melyeket cukorbetegsg kisrhet: (Down-sy, Turner-sy, Klinefelter-sy,
Huntington chorea, porphyria, myotnis dystrophia)
Az I-es tpus diabetes mellitus osztlyozsa:
-I-es tpus autoimmun DM (IA tpus)
-I-es tpus idiopathis DM (IB tpus)
Az IB tpus elfordulsa ritka, rkld forma, nincs autoimmun mechanizmus, vltoz inzulinigny
jellemzi s elssorban zsiai vagy afrikai betegek rintettek.
2012.05.20.
1/6
DM1
Dr. Mzes Mikls
I-es (IA) tpus autoimmun DM (tovbbiakban I-es tpus!) jellemzi:

- 30 v alatti korosztlyban jellemz (de nem kizrlag!)
- az sszes diabetes mellitusos esetek 5-10%-a
- hirtelen kezdet
- -sejt pusztuls, amely ltalban teljes inzulinhinyhoz vezet
- autoimmun mechanizmus jellemzi
- inzulinkezels szksges az lethez
- inzulinkezels nlkl ketoacidzis, kma s hall ll be
Az I-es tpus diabetes mellitus klasszikus tnetei:
polyuria:
polydipsia:
fogys:
glkz: ozmotikus diurezis

polyuria kvetkeztben
egyb okkal nem magyarzhat
ketacidzis tnetei: slyos esetekben!

Az I-es tpus DM etiolgija:
Az I-es tpus DM etiolgijban mind genetikai mind krnyezeti tnyezk szerept bizonytottk az
elmlt vtizedek sorn.
Genetikai tnyezk:
sszefggst talltak a HLA 6p21.3 s az 1-es tpus DM kialakulsa kztt:
- DR3, DR4 s DQ8 alllek jelenltben
- DQB1*0302 s a DQA1*0301 haplotpus nagyobb kockzatot jelent
ugyanakkor a DQA1*0102 s a DQB1*0602 alllek jelenlte cskkenti a hajlamot!
Szmos non-HLA gn szerepe is bizonytott az I-es typus DM etiolgijban: inzulin, CTLA4,
PTPN22, IL2RA (50 gn: www.t1dbase.org)
Krnyezeti tnyezk - vrusok szerepe:
Rgta ismert, hogy szak-dl irnyban cskken az I-es tpus DM elfordulsa, azonban arra is van
adat, hogy azonos szlessgi krn bell is van eltrs: pldul Olaszorszgban 6/100ezer/v mg
Szardniban 30/100ezer/v. Az szi tli-cscsok megjelense s a fldrajzi eloszls adatai
megerstik a vrusok lehetsges szerept a betegsg etiolgijban. Iskolskor kezdetekor is
emelkedik az I-es tpus DM elfordulsa. Bizonytott, hogy emberi cukorbetegsg tolthat volt
egrre (coxsackie 4B).
A vrusok tbbfle mechanizmussal triggerelhetik a beta-sejtek autoimmun pusztulst:
- fertztt sejtek virlis epitopjai, antignjei
- cytoltikus fertzst kveten szekvesztrlt proteinek jelenhetnek meg
- molekulris mimikri jelensge (Coxsackie)
A vrusok s a humn genetika kapcsolatt bizonytja, hogy vrus fertzsre adott citokin s chemokin
termelst illetve virlis RNS degradcit szablyoz gnek (IFIH1, MDA5, OAS1) polimorfizmusa
befolysolja az 1-es tpus DM szembeni fogkonysgot. Egyes polimorfizmusok vdettsget
jelentenek. (Science 2009 324:387-389)
2012.05.20.
2/6
DM1
Dr. Mzes Mikls
Krnyezeti tnyezk - toxinok szerepe:

- Alloxan
- Streptozotocin: ember, madarak vs. rgcslk eltr hats (hgysav - antioxidns hatsa lehet vd)
- Nitrozamin
Krnyezeti tnyezk - BSA szerepe:
Rgta vizsgljk a bovin szrum albumin lehetsges szerept az 1-es tpus DM etiolgijban:
Csecsemkorban a blhmsejt mg peptideket is tereszt, gy felvetdik a tehntejjel (bovin szrum
albumin fragmentekkel) szembeni antitestek keresztreakcija egyes beta-sejt fehrjkkel szemben is
mint lehetsges mechanizmus (ABBOS). A krds mg nincs eldntve!
Az 1-es tpus DM pathogenezise:
- Genetika hajlam
- Exogn hats - trigger (vrus, toxin)
- Insulitis
- Autoimmunits kialakulsa (sajt nem-sajt)
- beta-sejtek pusztulsa (cytotoxikus T sejtek s antitestek)
- 1-es DM manifesztcija (80-90%-os pusztulsnl)
Insulitis: autoimmun mechanizmus:
- csak a beta-sejtek krosodnak (az A, D s PP sejtek srtetlenek!)
- a szigetsejtek infiltrcija s az immunsejtek prolifercija kvetkezik be
- insulitis kezdetn: CD8+ cytotoxikus T sejtek s macrofgok jellemzek
- insulitis vgn: rett B sejtek a jellemzek
- beta-sejt ellenes antitestek jelennek meg
- citokinek s chemokinek vesznek rszt a toxicitsban s a folyamat fenntartsban: TNF-alfa, IFNalfa, IFN-gamma, CXC chemokin ligand 10
Antitestek szerepe az 1-es tpus DM pathogenezisben:
Szigetsejtellenes antitestek (islet cell antibody: ICA)
vekkel megelzi a DM manifesztaldst s a frissen felfedezett 1-es tpus cukorbetegek 60-80%ban kimutathatk
Insulin autoantitestek (IAA)
5 ves kor alatt manifesztld diabetes esetekben kzel 100%-ban,
15 ves kor felett fellp cukorbetegsgben pedig 20%-ban mutathatk ki
Glutaminsav decarboxylase ellenes antitestek (GADA)
vekkel korbban kimutathatk az 1-es tpus cukorbetegek kzel 80%-ban A GAD szerepe
bizonytott a leginkbb a DM-hez vezet folyamatban. Aktivlja a T-helper lymphocytkat, amelyek
megtmadjk a -sejteket, s azokat infiltrlva rszben kzvetlen pusztulsukat okozzk, rszben
autoimmun insulitist vltanak ki, amely felels a -sejtek vgleges destrukcijrt.
LADA latent autoimmune diabetes in adults
- 30 ves kor felett kezdd 1-es tpus DM
- autoantitestek kimutathatk
- keveset tudunk a pathomechanizmusrl
- kezdetben orlis antidiabetikum elegend (nevezik 1,5-es tpus DM-nak is)
2012.05.20.
3/6
DM1
Dr. Mzes Mikls
- ksbb inzulinkezels kell
A diabetes mellitus szvdmnyei:

acut, heveny:
- ketoacidotikus coma,
- hyperosmolris hyperglikmis nem ketoacidotikus sy,
- tejsav acidzis,
- hypoglykmia
krnikus, idlt
- micrangiopathia (retino-, nephro-, neuropathia)
- macroangiopathia (atherosclerosis, hypertonia)
- neuropathia (sensoros-motoros, autonm)
- megnvekedett fertzshajlam
Diabeteses ketoacidzis:
- Elssorban 1-es tpusban, de ritkn 2-es tpus DM-ban is kialakul
- Inzulinhiny jellemzi (abszolt vagy relatv): Se 20-40 mmol/l glukz
- Fokozott glukoneogenezis, cskkent glukz felhasznls
- Fokozott lipolzis - FFA - ketzis - metabolikus acidzis - Kussmaul lgzs
- Ozmotikus diurezis alakul ki a magas Se glukz miatt
- Extra s intracellulris dehidrci
- Na+, K+, Mg 2+ vesztesg, de Se K+ emelkedik az acidzis miatt
- Se Cl- s bikarbont is cskken
- kma s hall agyi dehidrci s elektrolitzavar miatt
- Letalitsa 5-10%, idsekben akr 20%
- Kialakulsa: lassan, napok alatt!
- Tnetek: acetonos lehelet, hnyinger, hnys, hasi fjdalom, izomgrcsk,
hyperventilci, cskken turgor br, magas pulzusszm, alacsony RR
Hyperozmolaris, hyperglikmis, nem ketoacidotikus syndroma:
- elssorban 2-es tpusban, de nagyon ritkn 1-es tpus DM-ban is megjelenik
- nem teljesen ismert a pathomechanizmusa
- ltalban acut betegsg vltja ki (fertzs, stroke, AMI, pancreatitis, esetleg gygyszerek)
- Se 40-100 mmol/l glukz
- relatv inzulinhiny, de a glukagon tlsly is van
- rezidulis inzulin miatt a zsrsavak nem oxidldnak ketontestt
- Letalitsa: 30-50%
- Kialakulsa: lassan, napok alatt!
- Tnetek: kiszrads, szraz nyelv, cskkent turgor, br, magas pulzusszm, alacsony RR
Hypoglykmia:
- Agysejteknek 1mg/kg/perc glukz kell
- Leggyakoribb oka:
-a nem megfelel inzulin adag
-testmozgs
-elmaradt tkezs
- Se glukz 3-3,5 mmol/l alatt
2012.05.20.
4/6
DM1
Dr. Mzes Mikls
Hypoglykmia tnetei:
sympato-adrenerg (adrenalin)
tachycardia, izzads, hsg
feszltsg, megsemmisls rzs
remegs
neurolgiai
zavartsg, grcsk
neurolgiai tnetek
sznfelismers zavara
-Kezels: glukz, glukagon
Hypoglikmis kma:
Hypoglikmis kma esetn a beteg eszmletlen, pupillk tgak, reflexei lnkek, bre hideg, nedves,
verejtkes, ritkn hemiplegia vagy epilepsziaszer grcsk lehetnek. Az EKG-n vezetsi zavarok
figyelhetk meg, nha szvizominfarktus is kialakulhat.
Krnikus szvdmnyek kialakulsnak okai:
-Polyol anyagcseret:
GLUKOZ - aldose-reduktz - SORBITOL - sorbitol-reduktz - FRUKTOZ
A kztes termkek ers ozmotikus hatsak s gtoljk Na+-K+-ATP-zt
-Nem enzimatikus gliklds:
glukz + fehrje = Schiff bzis majd Amadori produktum alakul ki (reverzibilis). Ha tartsan magas a
glukz szint akkor advanced glycolisation endproducts (AGE) alakul ki amely mr irreverzibilis
(ezen alapul a HbA 1C mrse!)
-Fokozott prosztaglandin szintzis:
A glukoz-bl kzvetlenl diacylglycerin is keletkezik, amely fokozza a protein-kinase-C aktivitast a
retina capillaris endothelben, a szvizomsejtekben s a glomerulusokban. gy n a prostaglandin
synthesishez szksges arachidonsavszint, amelybl elssorban a keringsre kros prostaglandinok
(TXB2, PGF, stb) termeldnek DM-ban.
-Oxidatv stressz:
low density lipoprotein (LDL) oxidci fokozsn keresztl - az atherosclerosis gyorsulshoz
vezethet
-Heparan-szulft-proteoglycan (HS-PG) cskkent szintzise:
Fiziolgisan negatv tltsvel gtolja, hogy a negatv tlts albumin s IgG molekulk tjussanak a
basalmembrnon
-Haemostasis:
- plazma fibrinogen szintjnek emelkedse (mr IGT-ben is!)
- protein-C s S szintjnek s a szveti plasminogen-activatornak (tPA) cskkense
- a fibrinolysis sszetevinek megvltozsa
- a plasminogen-activator-inhibitor (PAI-1) emelkedett kpzdse
- az endothelium zavara fokozott thrombocyta adhezihoz s aktivcihoz vezet
AGE molekulk hatsa a haemostasisra:
A gliklt vgtermkek megktik meg az immunglobulint, elsegtik az LDL subintimalis lerakdst,
katalizljk a szabadgyk-reactikat, nvelik az intima proliferacijt, fokozzk a PAI-1elvlasztst,
ezltal loklisan gtoljk a fibrinolysist.
Krnikus szvdmnyek:
- micrangiopathia (retino-, nephro-, neuropathia)
- macroangiopathia (atherosclerosis, hypertonia)
2012.05.20.
5/6
DM1
Dr. Mzes Mikls
- neuropathia (sensoros-motoros, autonm)

- megnvekedett fertzshajlam
Albuminuria:
Normalbuminuria: ha a vizeletben <20g/min azaz <30mg/nap
Microalbuminuria: ha a vizeletben 20-200g/min azaz 30-300mg/nap
Macroalbuminuria: ha a vizeletben >200 g/min azaz >300 mg/nap (klinikai albuminurinak
nevezzk)
Macroangiopathik:
Diabetes mellitus - atherosclerosis - hypertnia kapcsolatnak vizsglata: A Framingham-vizsglat:
- frfiakban 3,8-szoros, nkben pedig 5,5-szrs a kardialis betegsg kockzata cukorbetegekben a
nem cukorbetegekhez kpest
- a diabetes comorbiditsi s mortalitsi adataiban az ischaemis szvbetegsg (ISZB) vezet helyet
foglal el, s a leggyakoribb hallok az AMI s a stroke
- a 2-es tpus cukorbetegek 80%-a AMI-ban, vagy stroke-ban hallozik el
- az 1-es tpus cukorbetegek kztt az ISZB okozta mortalitas 35%
A Diabetes mellitus kezelse:
- csak a beteggel egytt lehet optimlis eredmnyt elrni
- a DM beteg fokozott kardiovaszkulris kockzatnak van kitve
- a diagnzistl utn azonnal mindent meg kell tenni a megelzsrt:
-testsly, RR, Se lipidek, dohnyzs, alkohol !
-mozgs - krltekinten!
-optimlis trend
- inzulinadagols
- rendszeres HbA 1C mrs (glkzkontroll)
- felvilgosts, gondozsba vtel, oktats
Mirt kiemelked jelentsg az optimlis kezels?
A kardiovaszkulris kockzat s a ksi szvdmnyek is cskkenthetek szoros
vrcukorszintkontrollal!
2012.05.20.
6/6
DM1
Dr. Szollr Lajos

A sznhidrt-anyagcsere zavarai
Hyperglykaemira vezet llapotok.
A diabetes mellitus heterogn betegsgcsoport, kzs jellemzje a hyperglykaemia.
A hyperglykaemia oka minden esetben az inzulinhats funkcionlis elgtelensge.
Az inzulinhats elgtelensge ltrejhet
a clszvetek inzulinra adott cskkent vlaszkszsge miatt (inzulin rezisztencia) s/vagy
a pankreasz B sejtjeinek cskkent inzulin elvlasztsa kvetkeztben s/vagy
az inzulinnal ellenttes hats hormonok szintjnek emelkedse miatt.
A cukorbetegsghez trsul anyagcserezavar lnyege s magyarzata.

Az anyagcserezavar lnyege az inzulin abszolt vagy relatv hinya, gy az energetikai
homeosztzis szablyozsa felborul. Inzulin hinyban a glukz nem kpes belpni az izom- s
zsrszveti sejtekbe, a vr cukorszintje magasabb lesz. Az inzulinhiny kvetkeztben teht mintegy
"szveti" glukzhiny alakul ki, az fokozza a mj glukoneogenetikus folyamatainak sebessgt, a
kialakul hyperglykaemia teht a cskkent felhasznls s az ennek ellenre fokozd
glukoneogenezis egyttes eredmnye. A glukoneogenezis fokozdshoz aminosavra van szksg, az
aminosavakat a szervezet az izomszvet fehrjinek lebontsbl fedezi. Az izomszvet
mennyisgnek megfogysa tmegvesztesghez s negatv N-egyenslyhoz vezet. Az
anyagcserezavar egyik lnyeges eleme, hogy a magas vrcukorszint ellenre szveti glukzhiny,
endogn "hezs" figyelhet meg. Az energiaelltst a zsrszvetbl ellenrizetlen mennyisgben
kiraml szabad zsrsavak biztostjk. A zsrsavfelszabadulst nagymrtkben fokozza, hogy a
cskkent inzulin-hats miatt nem gtldik a hormonrzkeny lipz. Az energiaszksgletet jval
meghalad szabad zsrsavak egy rszt a keringsbl a mj veszi fel, kis rszt oxidlja, ms rszt
trigliceridd visszalaktva lipoproteinekhez ktve a vrplyba juttatja. gy a szrumban
megemelkedik mind a szabad zsrsav, mind a lipoproteinhez kttt triglicerid mennyisge,
hyperlipaemit s szabad zsrsavszint nvekedst eredmnyezve. A zsrsavoxidci kapacitsa a
citrtkrben korltozott, az acetil-CoA-felesleg bta-hidroxivajsavv vagy acetecetsavv
kondenzldik, majd acetonn alakul. A rszleges zsrsav-oxidci emltett vgtermkeit - kmiailag
nem teljesen kvetkezetesen - ketontesteknek hvjuk. A ketontestek felszaporodsa lnyegileg a teljes
hezs sorn megismert jelensggel azonos. hezskor azonban az egyes szervek (elssorban az agy
2012.05.20.
1/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
s a vese) a fokozott zsrsavgets sorn keletkez ketontestek elgetshez alkalmazkodnak. A

cukorbetegsg sorn fellp "endogn" hezs annyiban klnbzik a "vals" hezstl, hogy az
elbbiben a megemelkedett vrcukorszint az agy s az obligt glukzdependens szervek elltsra
elegend, nem alakul ki teht olyan adaptcis mechanizmus, amelyik eltvoltan, felhasznln a
nagy mennyisgben keletkez ketontesteket, gy azok koncentrcija a vrplyn bell megemelkedik.
A fokozott ketontest-koncentrci a savi irnyba tolja el a vr pH-jt, a savak kirtshez pedig
fokozott bikarbont- s Na+-veszts trsul.
A vr magas glukzszintje - meghaladva a vese maximlis tubulris visszaszvkpessgt ozmotikus diurzist okoz, emiatt van poliuria s glucosuria. A poliuria azutn fokozott
folyadkfelvtelt, polydypsit von maga utn.
A felsorolt - nmikpp egyszerstett - mechanizmussal magyarzhatk a diabetes klasszikus
klinikai vezet tnetei: hyperglykaemia, glukzria, polydypsia, poliria, ketzis, acidzis, fokozott
fehrje- s zsrbonts (tmegveszts), hyperlipaemia, fokozott zsrsavszint a vrben, negatv Negyensly, s- s vzveszts s vgl eszmletveszts is kialakulhat.
2012.05.20.
2/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
A diabeteses tnetek s a kma kialakulsnak pathomechanizmusa
2012.05.20.
3/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
A diabtesz szindrma felosztsa, diagnosztikus kritriumok. (A diagnosztikus kritriumokat

illeten a gyakorlatok anyagra utalunk.)
A sznhidrtanyagcsere - cukorbetegsggel sszefgg -zavarainak Egszsggyi
Vilgszervezet ltal javasolt osztlyozsa:
1-es tpus diabetes mellitus (bta-sejt krosods kvetkeztben ltalban abszolt inzulinhiny ll
el)
autoimmun mechanizmus
idiopathis
2-es tpus diabetes (a diabetes szles tartomnyt tfogja, a dominlan inzulinrezisztencin alapul,
relatv inzulinhinnyal trsul formktl, az elsdlegesen szekrcis zavarra visszavezethet,
inzulinrezisztencival trsul vagy anlkl megjelen formkig)
Egyb specilis tpusok
a bta-sejt mkds genetikai zavarai
az inzulinhats genetikai zavarai
a pancreas exocrin rsznek megbetegedseihez trsul formk
endocrinopathik
gygyszerek s kmiai anyagok kivltotta tpusok
infekcikhoz trsul
az immungenezis diabetes szokatlan formi
ms, esetenknt diabetesszel trsul genetikai szindrmk
Gesztcis diabetes
Egyb, esetenknt ms krformkhoz trsult (szekunder) diabetesek pathogenezise
Az egyb, ms betegsgekhez trsult krkpeket rszben a msodlagos cukorbetegsgek,
rszben pedig a pancreas ismert eredet krosodst kvet llapotok kz soroljuk.
n. pancreopriv diabetesek. A pancreas gyulladsos, tumoros krosodsa, teljes vagy
rszleges eltvoltsa inzulinhinyhoz s cukorbetegsghez vezet. Akut pancreatitis esetn az
inzulinelvlaszts cskken - s a betegsg slyossgtl fggen - a glukagon-, a katekolamin- s a
kortizonszekrci fokozdik. A hatsok eredjeknt a cukorhztarts romlik.
Krnikus pancreasgyulladsban elbb az inzulinszekrci, majd a glukagonelvlaszts is
romlik, a fibrzis s sclerosis slyosbodsa - az emsztsben megnyilvnul zavarok miatt cukorbetegsget is kivlt.
2012.05.20.
4/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
Hipophysaer diabetes. Az STH sok tekintetben az inzulin "antagonistja". Ez magyarzza az

lettanbl ismert "hypophysaer" s "metahypophysaer" diabetes kialakulst, valamint azt a klinikai
gyakorlatbl jl ismert tnyt, hogy pl. a juvenilis tpus diabetes manifesztldhat a puberts alatt
megnvekv STH-szint hatsra, valamint erre utal az akromegliban gyakran szlelt diabetes is.
Szteroiddiabetes. A mellkvesekreg-hormonok (glukokortikoidok) tltermeldse, valamint
hosszan tart, nagy dzis glukokortikoidterpia mellkhatsaknt vrcukorszint-emelkeds s
"szteroid"-diabetes jhet ltre. A hormonok a glukoneogenezis kulcsenzimjeit indukljk, a hats
nagyobb, mint ugyanezen hormonok glikognszintzist fokoz kpesge, gy emelkedik a
vrcukorszint. A zsrszvetbl fokozdik a zsrsavkiramls, gy ketzis is kifejldhet.
Egyb hormonok s a cukorbetegsg. A pajzsmirigyhormonok, az ACTH, a katekolaminok s
az sztrognek egyarnt inzulinantagonista hatsak. Pajzsmirigyhormonok indukljk a
glukoneogenezis enzimjeit, a glukokortikoidokhoz hasonl hatssal vannak a lipolzisre.
Az ATCH valsznleg direkt, lipolzist kivlt tulajdonsga rvn rontja a cukoranyagcsert.
Orlis fogamzsgtlt tartsan szedknl nha megfigyelhet a cukortr kpesg romlsa. A
mechanizmus nem ismert, de a szer sztrognkomponensvel van sszefggsben.
Gesztcis diabetes
A gesztcis (terhessgi) diabetes azokra vonatkozik, akiknek cukorbetesge a terhessg sorn
alakult ki, nem sorolhatk teht ide azok az eredetileg cukorbeteg nk, akik ksbb teherbe esnek. A
terhessgek mintegy 1-2 %-ban alakul ki, gyakran a szls utn megsznik (br ezeknek az
egyneknek ksbb nagyobb eslyk van a cukorbetegsgre, mint a npessg tbbi rsznek), de
elfordulhat, hogy manifeszt cukorbetegsgbe megy t. A terhessg megszntvel teht jra vizsglni
s minsteni kell a betegeket.
A 2. tpus diabetes heterogenitsa _

Monognes altpusok (Pciensek, %)
I. LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) 10
II. MODY (Maturity Onset Diabetes in the Youth) 3
MODY 1: HNF-4
MODY 2: Glucokinase 10-65 %
MODY 3: HNF-1 20-75 %
2012.05.20.
5/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
MODY 4: PDX-1 (IPF-1)

MODY 5: HNF-1
MODY 6: Neuro D1/BETA
III. MIDD - Maternally inherited diabetes and deafness < 1
(Mutations in mitochondrial DNAtRNA)
IV. Insulin receptor defectusok < 1
Leprechanism
Type A insulin resistance and acanthosis nigricans
Rabson-Mendenhall syndrome
V. 2. tpus diabetes 85 %
A 2. tpus cukorbetegsg pathogenezise

Az rkletes s a krnyezeti tnyezk szerepe.
RKLTT OKOK
1. RECEPTOR HIBK
2. AZ INZULIN SZIGNL CASCADE HIBI
3. ENZIMHIBK
4. GLUKZ-TRANSZPORTER HIBK
SZERZETT (KRNYEZETI)
1. ELHZS
2. TREND
1. ENERGIATBBLET
2. ZSR S TELTETT ZSRSAV TLSLY
3. NAGY GLIKMIS TERHELS
3. FIZIKAI INAKTIVITS
METABOLIKUS SZINDRMA ABDOMINLIS ELHZS

1. INZULINANTAGONISTK TLSLYA
2. KERING METABOLITOK TLSLYA

1. FFA (SZABAD ZSRSAV)
2. TRIGLICER
2012.05.20.
6/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
Az inzulinrezisztencia s a hyperinsulinaemia.
RKLS
Elhzs, B-sejt kapacits, inzulin rezisztencia
+
KRNYEZET
+
Inaktivits, gazdag trend
Inzulin rezisztencia
Hyperinzulinaemival
(B-sejt kompenzci)
IGT
(B-sejt dekompenzci)
B-sejttmeg fogys
Slyos hyperglykaemia
Hypoinzulinaemia
Glukotoxicits
DIABETES MELLITUS
rkletes fogkonysg esetn a betegsg kezdeti szakaszban a kialakul inzulinrezisztencia
miatt a normoglykaemia csak egyre nagyobb inzulinszintek mellett tarthat fenn. A hossz,
"tlhajtott" inzulinszekrci a B-sejtek kimerlsekor azok inzulinelvlasztsnak fokozatos
cskkenshez vezet, gy a vrcukorszint emelkedik. A hyperglykaemia slyosbodsval megjelennek
2012.05.20.
7/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
a klinikai tnetek s szvdmnyek, majd a hypoinsulinaemia eltrbe kerlse az eredenden nem

inzulinfgg llapotban is szksgess teheti az inzulinptlst.
Az epidemiolgiai, ksrletes s klinikai adatok egybevetse azt sugallja, hogy a 2. tpus
cukorbetegsg hrom szakaszban zajlik le:
GLUT-4=transzporter; FFA=szabad zsrsav; GF=glukz felvtel;

HGP= hepatikus glukz produkci NGT=normlis glukz terhels IGT_
kros glukz
terhels
1. Az rkletes hajlam meglte esetn az egyn fogkony, de a klinikai tnetek mg nem
lpnek fel, azonban kellen hossz id alatt a krnyezeti hatsok: az letmd, ezen bell az trend, a
2012.05.20.
8/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
fizikai aktivits, az elhzs, valamint egyb szociokulturlis, ill. ms, az egszsgi llapotot esetleg
ront behatsokra kialakul a betegsg.
Az rkletes hajlam kt kros trtnst jelent: egyrszt inzulinrezisztencia jelenik meg,
elssorban a harntcskolt izomban (I. fzis). Az inzulinrezisztencia (azaz a perifrin cskkent
inzulinhats) ellen a szervezet fokozott inzulinelvlasztssal "vdekezik", ez azonban a -sejt
valamely rkletes zavarnak manifesztcija miatt csak tmenetileg kpes a rezisztencit
ellenslyozni, amit az jelez, hogy a fokozd kvnalmak dacra a -sejt glukzra adott inzulinvlasza
cskken, gy tovbb cskken az inzulinhats, tovbb fokozdik a rezisztencia, gy a magas inzulinszint
elgsges arra, hogy az homi inzulinszint csak kevss emelkedjen, ugyanakkor a postprandialisan
nagy plazma glukzszint s mg jellemzbben a kros cukortr kpessg (IGT) mr jelzi a tehrelsre
adott elgtelen inzulinvlaszt (II. szakasz). A III. szakasz (lsd ksbb) mr a -sejtek
"kimerlsnek" fzisa, annak sszes kvetkezmnyvel.
2. Az inzulinrezisztencia s a hyperinsulinaemia szakasza. A perifris clsejtek inzulin irnti
"rzketlensge" ktsgtelenl a cukorbetegsg kialakulsnak kulcseleme. Annyi bizonyos, hogy az e
szakaszban az homi vrcukorszint mg normlis, s ezt a B-sejtek csak olyan magas
inzulinelvlasztssal tudjk biztostani, amely a perifris rezisztencia dacra mg fenntartja a vr
normlis glukzkoncentrcijt.
Finomabb vizsglatokkal azonban mr akkor kimutathat a glukzhasznosuls zavara,
valamint a B-sejtek fokozott szekrcija s a hyperinzulinaemia.
3.
A cukorbetegsg "dekompenzcja" a hypoinsulinaemia s az homi hyperglykaemia
kialakulsa. A hossz idn keresztl fokozott szekrcira ksztetett pancreas "tlhajtott" B-sejtjei
"kimerlnek", nagymrtkben cskken vagy megsznik az inzulinelvlaszts s homi
hyperglykaemia lp fel.
2012.05.20.
9/20
DM2
Dr. Szollr Lajos

A 2. tpus diabetes lefolysa
Diabete
s
Diagnzi
s
Inzulin
rezisztencia
FF
A
Proinzulin elvlaszts
Inzulin
Vrcukorszint
Normlis
Glukz Tolerancia
IFG
IGT
Diabetes
DeFronzo RA et al., Diabetes Care 1998
Az rkletes hajlam bizonytkai

1. Egypetj ikerprok mintegy 60-90 %-ban mindkt testvr cukorbeteg.
2. A 2. tpus esetek javarszben csaldi halmozds figyelhet meg, pl. kaukzusi eredet
npessgben a cukorbetegek elsfok rokonsgban a cukorbetegsg kialakulsi valsznsge 20-40
% kztti, szemben a nem rintett csaldok hasonl kor s testsly csoportjaival, ahol ez az esly
csak 5 %.
3. A 2. tpus fiatalkori megjelensi formjban (MODY) a betegek 85 %-nak cukorbeteg
szlje van. A csaldok 46 %-ban legalbb hrom genercin t egyenes, vertiklis trkts
mutathat ki, s a kzvetlen rokonsg 53 %-ban szlelhet klinikai diabtesz vagy IGT. Az
rkldsmenet autoszomlis dominns.
4. Etnikai csoportok kztt jellemz klnbsgek vannak a 2. tpus elfordulsi gyakorisgt
illeten. Eurpai, fejlett orszgokban a cukorbetegsg gyakorisga 2-6 % kztt vltozik. Az 1..
tpusnl lertakkal ppen ellenkezleg, az Egyenlt krli, elssorban csendes-ceni rgikban helyenknt - ennl jval nagyobb szmban tallhatk cukorbetegek, mg pl. Knban a NIDDM
gyakorisga 1,3 %, Izraelben 4 %, az USA-ban tlagosan 6,6 %, addig ausztrl bennszltteknl 16 %,
az USA-beli mexikiaknl 17 %, Nauru szigetn 30 %, a Pima indinoknl pedig 35 %.
Sajnlatos mdon az rkltt hajlamot jelz gnkonstellci vagy genetikai marker - az
intenzv kutats dacra - nem ismert s ugyancsak krdses, hogy az rkletes elvltozs elsdlegesen
az inzulinrezisztencira vagy a B-sejtek korai, fokozott kimerlsre hajlamost-e?
2012.05.20.
10/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
Az inzulinrezisztencia s a hyperinsulinaemia
Keresztmetszeti vizsglatok. Szmos egszsges, IGT-ben s 2. tpusban szenved betegek
orlis cukorterhelse sorn megmrtk a vrcukor s inzulin szinteket, valamint az adott
inzulinszinthez tartoz, idegysg alatti perifris glukzfelvtelt.
Kiderlt, hogy egszsgesekben s IGT-t mutatkban a terhels sorn egyenes arnyossg van
a plazma glukz s inzulinszintje kztt, azaz minl nagyobb a terhels alatti tlagos vrcukorszint,
annl nagyobb az inzulinszint. Ez azt jelenti, hogy az hgyomri normoglikaemia fenntartshoz jval
nagyobb inzulinszint szksges.
Euglykaemis clamp technikval megmrhet a vrbl
idegysg alatt eltn, azaz idegysg alatt a mjban, izomban s zsrszvetben felvtelre kerl
glukz mennyisge. A mrs gy kerl kivitelezsre, hogy kt (egyik az inzulinszintet, msik a
glukzsintet mr) visszacsatol pumpa segtsgvel adott inzulin infuzival a vr inzulinszintjt
lland szintre belltjuk. A ltrejv vrcukorszintcskkenst a msik pumpa segtsgvel lland
szinten tartjuk, ekkor teht az lland, steady state szinthez szksges idegysg alatt bevitt
mennyisg ppen egyenl lesz az ugyanannyi id alatt a vrbl eltn mennyisggel. Kiderlt, hogy
mr IGT-ben is, a magas inzulinszint dacra cskken a percenknt "hasznostott" glukz mennyisge,
azaz a perifris sejtek "rezisztensek" az inzulinhatsra, ms szval a normlis vrcukorszintet csak
egyre nagyobb inzulinelvlasztssal kpes az IGT jeleit mutat szervezet fenntartani. Az
inzulinrezisztencia kialkaulsa teht kimutathat mg jval a betegsg fellpte eltt, s gyakran
egyttjr a normlis vrcukorszint fenntartshoz szksges hyperinzulinaemival.
2. tpus DM-ben szenvedknl a terhels alatti tlagos vrcukorszint-emelkeds
nvekedsrt mr nem csak a rezisztencia, hanem a cskken inzulinelvlaszts is felels s
termszetesen egyre cskken az idegysg alatti perifris glukzfelvtel is
Kvetses vizsglatok sorn is megerstst nyert, hogy cukorbetegek eredenden nem
cukorbeteg leszrmazottai a sajt betegsgk fellpst megelz 6-25 v sorn a normoglikaemit
csak magas inzulinszinttel tudtk tartani, ugyanakkor az idegysg alatti perifris glukz felvtelk is
kisebb volt e hossz, tnetmentes peridusban, mint az egszsgesek.
Az inzulinrezisztencia
- Az rklds szerepre korbban utaltunk, azok alapjn nem vilgos, hogy az rkletes hajlam a
rezisztencira avagy a B-sejt esendsgre vonatkozik. gy ltszik, hogy - akr tbb klnbz gn
ltal is szablyozottan - a cukorbetegsgre hajlamost tnyezk kzl egyidejleg legalbb kettnek
jelen kell lenni ahhoz, hogy - a mr emltett hrom szakaszon t - a cukorbetegsg ltrejjjn. Egyik
az inzulinrezisztencia, msik a -sejt rkltt fogkonysga. Az inzulinrezisztencia oka lehet az
inzulinhats rendkvl bonyolult intracellularis mechanizmusaiban valamilyen jeltviteli vagy
2012.05.20.
11/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
szablyozsi zavar. Kettt emltnk: a glykogn szintzis zavart, illetve a GLUT-4 transzporter
hibjt.
A glykogen szintzis kulcsenzime a glykogen szintetz, melynek aktivitsa inzulin hatsra
egszsges emberben 2-4x nagyobb lesz, mg cukorbetegekben ez a hats elmarad. A mechanizmus
pontos megrtshez rviden tekintsk t az inzulin hatsmechanizmust.
Az inzulin ktdik specifikus membranreceptora alfa alegysghez, majd ez az intracellularis
beta alegysg hrom tirozin maradknak autofoszforilcijt eredmnyezi, melyet rgtn kvet az
intracellularis IRS-1 (inzulin receptor szubsztrt) fehrje aktivcija, ugyancsak foszforilci ltal,
annak tirozin, szerin s threonin lncain.
Az IRS-1 egy sor foszforilcis-defoszforilcis "kaszkd"-mechanizmus sorn vgl az
ISPK-1 (inzulin szenzitv foszforilz kinz) aktivitst nveli, melynek eredmnyeknt n a PP1
(protein phosphatase) s cskken a glykogen szintetz kinz (GSK 3, glykogen synthase kinase)
aktivitsa, gy a glykogen szintetz enzim aktv "bekapcsolt" defoszforillt s mkdkpes llapotba
kerl. Cukorbetegekben a cskkent glykogen szintetz aktivits egyttjr a GSK 3 akativitsnak
nvekedsvel s a PP1 aktivitsnak cskkensvel, gy az enzim javarsze foszforillt, azaz inaktv,
"kikapcsolt" llapotban van, s ez vezethet a glukz-glykogen talakuls cskkenshez a vrglukz
szint emelkedshez, azaz az inzulin rezisztencihoz. Nhny kutat elkpzelse szerint a glykogen
szintetz valamely veleszletett mutcija annak viszonylagos rzketlensghez vezethet, valban a
19-es kromoszma hossz karjn lv gn mutat olyan polimorfizmust, mely - becslsek szerint - a
rezisztencia 20-25 %-rt felels lehet, br az egyrtelm meggyz bizonytkok mg hinyoznak.
Msik lehetsg a GLUT-4 transzporter transzlokcijnak zavara. Az IRS-1 - egy foszfatidil
inozitol trifoszft medilta kinzon (klnbz GTP ktfehrjk; Ras Rab4 stb. kzbeiktatsval)
egy intracellularis pool-bl a membrnba helyezi t a GLUT-4 transzporter vezikulumokat s gy
elsegti a glukz felvtelt. Vannak, akik gy kpzelik, hogy az inzulinrezisztenciban elsdleges
lehet a transzlokci veleszletett zavara, de egyrtelm bizonytkok mg itt is hinyoznak.
- Szmos esetben szerzett vltozsok is slyosbthatjk az inzulinrezisztencit.
a) Diabtesszel terhelt csaldokban vagy npessgcsoportok rintett egyedeiben az elhzs
rendkvli mdon slyosbtja a rezisztencit, tovbbi slyosbt tnyez pedig az elhzottsg
idtartama, azaz minl hosszabb az id, annl rosszabb a glukzhasznosuls. Az elhzs tnye s
idtartama mellett fontos a zsrszvet regionlis eloszlsa is, az android tpus slyosabban esik
latba.
b) rdekes felvets, hogy a rezisztencia htterben esetleg a zsrsav-glukz ciklus
intracellularis szablyozsi zavara is llhat. Ksrletesen bizonytott, hogy hat rn t tart magas
szrum szabad zsrsavszint gtolja az izom glukzfelvtelt. A gtls oka ketts: egyrszt gtolt a
2012.05.20.
12/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
glukzfelvtel s az azt elidz foszforilcis kaszkd (fleg az FFA terhels els ngy rjban),
msrszt gtolt s gy alacsony a glykogen szintetz aktivitsa (a tehelst kvet 4. rtl kezdve). Ez
j megvilgtsba helyezheti a "metabolikus" rezisztencia fogalmt, hiszen pl. elhzst vagy
metabolikus szindrmt ksr rezisztencia htterben egyarnt llhat akr a nagytmeg zsrszvet
miatt, akr a ksr hormonlis (katekolaminok, CRF-ACTH-mellkeveskreg hormonok) eltrsek
miatt megnvekedett zsrsavfluxus s nagy szabad zsrsavszint, ami a testsly normalizls s/vagy
anyagcsere egyensly helyrelltsnak - mint a rezisztencia javtsnak - fontossgt hzn al.
d) Sajtos a fizikai aktivits s gy a napi energiafelhasznls fokozdsnak jtkony
szerepe. Becsls szerint a rendszeres nagy fizikai vagy sportaktivits lasstja mrskeli a DM
kifejldst. Eszerint minden 500 kcal nvekeds a napi fizikai teljestmnyben mintegy 6 %-kal
cskkentheti a kornak megfelel kockzati eslyt. E javuls akkor is megmarad, ha a testsly
lnyegesen nem cskken, teht itt vlheten a fokozott terhelsre "javul" inzulinrezisztencirl van
sz. A mechanizmusban figyelemremlt egy manapsg lert fenomen, mely szerint a rendszeres
fizikai terhels nveli a GLUT-4 transzporter vezikulumok transzlokcijt az intracellularis raktrbl
a membrnba. Ez a mechanizmus pedig fggetlen az inzulin hasonl hatsaitl, gy egy jabb fontos
bizonytkknt szolgl arra, hogy a "rezisztencia" mrtke cskkenthet, gy a glukzfelvtel n, ami
cskkentve a hyperinzulinaemit mintegy "tehermentesti" a -sejtet, melynek gy hosszabb "ideje"
van megrizni mkdkpessgt.
Az inzulinrezisztencia mint az inzulin receptor hibja? Jllehet az inzulinreceptornak szmos
egy-egy aminosavra terjed olyan mutns vltozata ismert, amely inzulinrezisztencihoz vezet, ezen
ritka rendellenessgek azonban csak egy-egy esetben jelennek meg s semmikppen sem magyarzzk
a sokmillis cukorbeteg npessgben szlelt rezisztencit.
Semmilyen, az inzulin receptor, vagy a posztreceptorilis, intracellularis hrviv rendszer
rkletes, ltalnos hibja egyrtelmen nem bizonytott, gy mg ma is javarszt ismeretlenek a
rezisztencia molekularis szint zavarai.
A hypoinzulinaemia-hyperglikaemia szakasza. A B-sejt fogys lehetsges okai
10-11 mmol/l vrcukor rtktl kezdve cskken az inzulin koncentrcija, azaz a cukorrtst
okoz hyperglikaemia akkor jelenik meg, ha a B-sejtek dekompenzcijuk miatt mr nem kpesek a
magas inzulinelvlasztssal kompenzlni az inzulinrezisztencit.
Az IGT-DM hatr tlpse utn az inzulinrezisztencia kvnta B-sejt szekrcis igny a Bsejtek progresszv megfogyatkozsval jr egytt, amit az egyre cskken glukzhasznosts is jelez.
Becslsek szerint a maximlis inzulinszekrci pontjn a B-sejtek maximlis szekrcis kapacitsnak
75 %-a mr elveszett, s e ponttl kezddik az inzulinszekrci fokozatos cskkense. A "tlhajtott"
2012.05.20.
13/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
B-sejtek szmcskkensnek okt magyarzni prbl szmos elmletbl ismertetnk az albbiakban

nhnyat.
A "glukotoxicits". Ahogy 1. tpusban a profilaktikusan adott kls inzulin - valsznleg a
vrcukorszint normalizl hats rvn - vdhats a B-sejtek szmra (lsd korbban), gy a 2.
tpusban is a testslycskkens s az inzulinkezels egyarnt nveli az endogn inzulinszekrcit, azaz
javtja a B-sejt funkcit. A kt hatsban a vrcukorszint cskkentse a kzs elem, gy tnik teht,
hogy a tartsan fennll hyperglikaemia rontja a B-sejt funkcit s cskkenti az inzulinszekrcit. Ezt
a fogalmat hvja az irodalom "glukotoxicitsnak". A pontos hatsmechanizmus nem ismert, de
mindenkppen arra hvja fel a figyelmet, hogy a kezels sorn a normoglikaemihoz kzelt
vrcukorszintek megclozsa ksleltetheti a B-sejt fogys temt.
A glukz-szenzor s glukz transzporter rendszer zavarai. II. tpus cukorbetegsgben az
intravns glukzterhels utn elmarad az inzulinszekrci - egybknt egszsgesekben jellemz els, gyors, hirtelen emelkedse, s a msodik fzis is idben elhzd lesz. Ugyanakkor ugyanezen
diabteszes B-sejtek aminosavakra, katekolaminokra az egszsgesekhez hasonlan
inzulinszekrcival reaglnak. A B-sejt glukzfelismer tulajdonsgban vlhetnk teht valamely
rendellenessget, ezt nhny szerz - szellemesen - gy fogalmazza meg, hogy a cukorbetegsg
kiindulpontja ppen az, hogy elszr maga a B-sejt vlik "cukorbetegg".
A B-sejt glukz-rzkel rendszernek egyik elemt a glukz-transzporterek kzl a GLUT-2
elnevezs adja. A glukz-transzporterek lnyegben kis vezikulumok, melyek alapllapotban
intracellulrisan egy raktrban helyezkednek el; inzulin hatsra a plazmamembrnhoz ramlanak,
azzal fuzionlnak, nvelik gy a membrn transzportereinek szmt s gy n a glukzberamls a
sejtekbe. Inzulinrezisztenciban ugyan kimutattk, hogy a zsrszveti sejtekben mind a GLUT-4
szintzisrt felels mRNS szintje, mind a GLUT-4 transzporter-vezikulumok szma kisebb, de nem
vilgos a mechanizmus, tovbb az sem, hogy ez oka vagy kvetkezmnye-e a rezisztencinak. A Bsejt GLUT-2 transzporternek rkletes vagy szerzett zavart nem sikerlt igazolni cukorbetegsgben,
gy ma ezzel nem magyarzhat a B-sejt mkds cskkense.
Ms a helyzet a glukz-szenzor rendszer msik elemvel, a B-sejt glukokinz enzimvel. Ez
szvetspecifikus promoter, csak a mjban s a B-sejtben mutathat ki. Sajtos tulajdonsga, hogy a
hexokinznl jval nagyobb a Km-rtke s nem gtolja a vgtermk (a glukz-6-P), gy a
vrcukorszint nagy tartomnyban trtn vltozsra folyamatos aktivitsnvekedssel reagl, teht
igen alkalmas a glukz-rzkel szerepre.
2012.05.20.
14/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
Csaldi halmozds MODY esetek tbb mint felben kimutattk a glukokinz szintzist
szablyoz gn tbbfle (nonsense, missence) mutcijt, ugyangy nagyobb a mutns, rosszul
mkd vltozatok gyakorisga pl. amerikai feketebr npessgben, de a B-sejt rossz mkdst az
ltalnos DM npessgben nem magyarzza meg, hiszen ott nem sikerlt jellemz s ltalnosan
elterjedt hibkra rbukkanni.
A mechanizmus mindenesetre jl jelzi, hogy a csaldi halmozds, autoszomlis dominns
rklds MODY glukokinz enzimhibn alapul vltozata egy kln krkpnek tekinthet, amit az
is mutat, hogy e fiatalkorban fellp 2. tpusra emlkeztet cukorbetegsgben kevss jellemz az
inzulinrezisztencia, inkbb a cskkent B-sejt funkci dominl.
A korai "regeds". A cukorbetegsg "dekompenzcijnak" kialakulsban lehet, hogy
szerepet jtszik a B-sejtek korai "regedse". (Egyes szerzk szerint ppen ez a genetikailag
"determinlt" tnyez.) Eszerint a fokozott szekrcis ingerek id eltt "kimertik" a B-sejteket,
amelyek erre osztdssal, regenercival igyekszenek reaglni. Lehet, hogy az elpusztult vagy
kimerlben lv sejtek ptlsa azrt nem lehetsges, mert a sejtek osztdsi kpessge alacsonyabb,
vagy a fokozott ingerekre tbbszri osztdssal vlaszolnak, gy egy id utn genetikailag instabil,
genomjukban mr nem tkletes "lenysejtek" jnnek ltre, melyek funkcikptelenek. Cukorbetegek
egy rszben e "programozott" vagy "tlhajtott" korai regeds ms - e cukorbetegekbl szrmaz sejteken is (fibroblaszt, simaizomsejtek stb.) is kimutathat.
Az elhzs s a takarkos gn szerepe.
Az rkldsi sajtsgoknl emltsre kerlt, hogy egyes, korbban a civilizcitl elzrt
etnikai kzssgekben igen nagy a 2. tpus cukorbetegsg gyakorisga (Pima indinok, ausztrl
benszlttek, Nauru szigete stb.). E npessgcsoportokban a "fehr-ember" kzvettette "relatv" jlt
(az n. westernizci vagy coca-kolonizci) eltt szinte ismeretlen volt a cukorbetegsg.
A krds az, hogy mirt ppen ezeken a korbban etnikailag zrt helyeken emelkedik meg a II.
vilghbort kvet vek ta a cukorbetegsg elfordulsi arnya. gy tartjk, hogy az eredetileg
rkltten hajlamos npessgcsoportokban a relatv "jlt" miatt az trend vltozsa, a fizikai aktivits
cskkense, az elhzs gyakorisgnak nvekedse, a stresszllapot megjelense, valamint ezek
kombincija mind olyan krnyezeti ok, amely hozzjrul a betegsg manifesztcijhoz. Ezt
altmasztjk azok a megfigyelsek, amelyek szerint a helyi modernizcival egyttjr letmd-, ill.
letvitel-vltozsok kvetkeztben pl. a vrosi s a falusi lakossg vagy a kivndorlk, ill.
helybenmaradottak krben mindig az els csoportban szleltek tbb cukorbetegsget.
2012.05.20.
15/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
Ugyanennek a jelensgnek a fordtottjt szleltk pl. az I. s a II. vilghbort kzvetlenl

kvet nyomorsg veiben az Egyeslt Kirlysgban, ahol a jegyrendszerrel egyttjr szegnyes
tpllkozs idszakban a cukorbetegek szma tetemesen cskkent.
A takarkos gn a periodikusan vltoz lakoma-hezs ciklushoz trtn alkalmazkodst
segtette el, a gnrendszer az elhzsnl mr emltett htermels cskken-raktrozs n
egyenslyeltoldsnak anyagcsere hatsait valsznleg az inzulinon keresztl fejti ki, itt dnt
szerepe lehet a szelektv inzulinrezisztencinak. Eszerint a mj glukzleadsa rezisztens, azaz nem
gtolhat inzulinnal, mg az inzulinra aktivld lipogenezis megtartott, gy a tpllkozskor a
zsrraktrak feltltse, valamint hezskor a vrcukorszint cskkent hats kisebb volta egyarnt
tllsi elnyt jelent, ami a krlmnyek "civilizltt" vlsakor htrnny fordul.
A korai tpanyagellts felttelezett szerepe
Egy rdekes felvets szerint a B-sejt funkcicskkens jobbra csak olyan egynekben alakul
ki, akiknl e hajlamot a magzati s a korai csecsemkori elgtelen tpanyagbevitel vltotta ki.
A magzati let 12. hettl kezdve a szlets utni 5 hnapos korig a pancreas B-sejtjeinek
szma mintegy 130-szorosra nvekszik. Rgcslkban azt is kimutattk, hogy a szletskor mg
mintegy 10 %-ban osztdsra kpes B-sejtek arnya fiatal felntt llatokban 2-3 %-ra cskken. E
megfigyelsek arra utalnak, hogy a B-sejtek tmege az let korai szakaszban alakul ki. rdekes
sszefggst talltak Angliban: a kis szletsi sllyal napvilgot ltott csecsemk, illetve az egy ves
korban fejldskben elmaradtak kztt felnttkorra sokkal gyakoribb lett a DM, mint a normlis
slyak s jl fejldk krben. Mind a cukortrkpessg romlsa, mind a cukorbetegsg
gyakorisga a szletsi sly s a fejlds elmaradsa mellett sszefgg a felnttkori testsllyal is,
azoknl akik kis sllyal szlettek s felnttkorra kvrek lettek, az DM 17-20 % gyakorisgban jelent
meg (emlkeztetl az tlagos npessg DM gyakorisga 2-6 %).
Kiderlt, hogy a kis sllyal szletettek - ami az elgtelen intrauterin tplls jelzje hasnylmirigyben jval kevesebb a B-sejtek szma a normlis slyakhoz viszonytva. Eszerint teht
a mkdkpes B-sejttmeg nagysga a korai letszakasz tpanyagelltsnak fggvnyben
programozdik be. Ha ez elgtelen, akkor a ksbbi letkorban kialakul, brmely okra
visszavezethet inzulinrezisztencia okozta fokozott inzulinszekrci id eltt kimerti a cseklyebb
szm s elgtelen replikcis, regenercis kpessggel br B-sejt tmeget, s ez lenne az oka a
dekompenzlt hypoinzulinaemis szakasz fellpsnek. jabb adalkot szolgltat e jelensgnek a
metabolikus szindrma, azaz hypertonia, hyperlipaemia, inzulinrezisztencia s hyperinsulinaemia
egyttese, mely szintn nagyobb gyakorisggal lp fel kis sllyal szletettekben (ezrt is az egyik
elnevezse "small baby" szindrma).
2012.05.20.
16/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
A jelensg teht taln magyarzatot adhat az esetek egy rszre, ahol az egyni
fogkonysgban szerepe lehet a korai tpanyagelltsnak is.
A cukorbetegsg terpijnak alapelvei
A cukorbetegsg terpijnak rszletes ismertetse nem feladatunk. A terpia elemei:
dietoterpia, a rendszeres testmozgs, az orlis hipoglikemizl szerek s az inzulin klnfle vlfajai.
A kezels clja:
i. az anyagcsere teljes normalizlsa,
ii. a degeneratv komplikcik fellpsnek ksleltetse, esetleg elkerlse,
iii. a normlis szocilis adaptci ("teljes emberi let") lehetsgeinek megteremtse s
iv. az akut komplikcik lehetsg szerinti elkerlse.
A kezels stratgijt s taktikjt illeten belggygyszati tanknyvekre utalunk.
ltalnossgban leszgezhetjk, hogy a cukorbetegsg egsz letre terjed llapot, teht rendkvl
fontos s nem lehet elgg hangslyozni a betegek nevelst s tantst, hogy gyakorlatilag "sajt
maguk orvosai legyenek". Ez vonatkozik az inzulinterpival kapcsolatos krdsekre, a vrcukor s a
vizelet cukortartalmnak kontrolljra, a pontos adatrgztsre, a krllapot megrtsre, kell
fegyelmezettsgre az trendi terpiban, sajt llapotuk ellenrzsre, a fenyeget komplikcik korai
jeleinek felismersre egyarnt.
A hypoglykaemia tpusai. (lsd a Cukorbetegsg szvdmnyi c. fejezetben)

Enzimhinyon alapul sznhidrtanyagcsere-zavarok.
Glikogntrolsi betegsgek.
Ritka sznhidrtanyagcsere-zavarok
Az emszts-felszvds enzimhinyon vagy transzportzavaron alapul krkpei
A laktz, a maltz s az izomaltz hinya ismeretes. Hinyukban a diszacharidok nem bomlanak le a
blben s nem szvdnak fel, ezrt a zavarokat ltalban a malabszorpcik kz soroljk, br ez
logikailag vitathat. A diagnzis sorn orlis diszacharid terhelst kveten elmarad a vrcukorszint
emelkedse, mg a bevitt monoszacharid felszvdik, s vrcukorszint-emelkedst okoz.
Laktzintolerancia
A blhmsejtek bta-galaktozidz ("laktz") hinya okozza. Lehet veleszletett s ksbb jelentkez.
A galaktz-glukz sszettel laktz bontsa nem megy vgbe, kis rszben egszben felszvdik, s
2012.05.20.
17/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
vizelettel kirl (laktzria). Nagyobb rszt a bl baktriumai bontjk, hasmenst okozva. A

veleszletett laktzria jellemzen gyakoribb a kelet-zsiai npessgben. A kellemetlen tnetek
elkerlsre a laktztartalm telek (pl. tej) fogyasztsnak elkerlse ajnlott.
Szacharz-izomaltz intolerancia
A maltz enzim 3., 4. s 5. jelzs izoenzimjei hinyoznak, gy a szacharz, az izomaltz s a
kemnyt 1,6 ktsei bomlanak. Szacharz bevitelt hasmens kveti, melyet a cukrok bakterilis
bontsnak termkei okoznak. A bakterilis emszts utn hidrogn is keletkezik, melynek
megnvekedett mennyisgt a kilgzett levegben megmrhetjk, ez egyben a nem invazv diagnzis
elve is. A tnetek szacharzmentes trenden nem alakulnak ki.
Kombinlt glukz-galaktz malabszorpci
Ritkn elfordul, hogy a blhmsejt transzportfolyamatainak zavara lehetetlenn teszi azt, hogy a
glukz s a galaktz aktv transzporttal jusson be a sejtbe s gy a portlis vrbe. A
transzportfolyamatok ltalnos veleszletett zavart jelzi, hogy gyakran trsul a cukrok vesben val
visszaszvdsi zavarhoz (renalis diabetes). Teljes galaktz-, ill. glukzfelszvdsi elgtelensg nem
jn ltre, mert a passzv transzport bizonyos mennyisg felszvdst lehetv tesz.
Brmely glukz- vagy galaktztartalm sznhidrt fogyasztst hasmens ksri, a dits kezels
nehz, mert a szba jhet sznhidrtok szinte mindegyike tartalmazza valamelyik sszetevt.
A monoszacharidok lebontsnak veleszletett enzimhinyos llapotai
Galactosaemia, galaktzintolerancia
rkltt, veleszletett anyagcserezavar, melynek sorn - a galaktz lebontsban szerepl kt enzim
egyiknek vagy msiknak hinya miatt - a galaktz nem hasznosul. Slyos kvetkezmnyei vannak.
A galaktz-1-P-uridiltranszferz hinya miatt szabad galaktz, galaktz-1-P s rszben egy
cukoralkohol-szrmazk: galaktitol (dulcit) mennyisge felszaporodik a vrben, vrsejtekben s a
szvetekben. A galaktz s a dulcit egy rsze a vizelettel kirl, a maradk dulcit azonban a
szvetekben lerakdik. A szemlencsben hlyogosodst, az idegszvetben az inozitol-anyagcsere
kompetitv gtlsval elssorban intelligenciazavarhoz, gyengeelmjsghez vezet. Ksbb
mjcirrhosist hozhat ltre, a vesben lerakd galaktz-1-P pedig renlis aminoacidrit s renlis
acidzist okoz, a vrsvrsejtek fokozott kros anyagcseretermk-tartalma haemolysist vlt ki.
Az enzim hinya a vrsvrsejtekben kimutathat. (Homozigtk kevesebb, mint 10 %, heterozigtk
kb. 50 % aktivitst mutatnak az egszsgesekhez viszonytva.) Hasonl tnetekkel jr a galaktokinz
2012.05.20.
18/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
hinya, br itt ltalban a mj rintettsge kisebb fok, de az idegrendszeri s szemtnetek

ugyanolyan slyosak lehetnek.
Megelzsben fontos a korai diagnzis, erre felhvhatja a figyelmet a galaktzrts. Szigor
laktzhinyos trend, az anyatej s a tehntej (ill. egyb tejflesg) fogyasztsnak elkerlse
ltalban megakadlyozza a slyos szervkrosodsokat.
Fruktzintolerancia
A fruktz-1-P-aldolz mjbeli hinya okozza. Fruktz fogyasztsa utn a mjban a fruktz s a
fruktz-1-P mennyisge - tovbbalakulni nem lvn kpes - megnvekszik. A fruktz-1-P gtolja a
mjfoszforilzt, a fruktzdifoszfoaldolzt s a fruktz-1,6-difoszft-foszfatzt, gy egyarnt ltrejn a
glikolzis, a glikognlebonts s a glukoneogenezis gtlsa. Jellemz lesz a fruktzterhelsre
kialakul, reaktv vrcukorszint-cskkens, melynek slyossga hypoglykaemis sokk fokozdhat,
grcskkel. Fel nem ismert, kezeletlen esetben agy-, mjkrosods, sorvads tnetei kztt
csecsemkorban hallhoz vezethet.
Kezelse szacharz- szorbit- s fruktzmentes trenden, egyb sznhidrtokban gazdag, gyakori
fehrjeszegny tkezsekkel nem remnytelen.
Esszencilis, benignus fruktzria
A mj, vese s a bl fruktkinz hinya miatt a fogyasztott fruktz mintegy 10-40 %-a a vizelettel
vltozatlan formban kirl. A betegsgre igen gyakran csak vletlenl derl fny, amikor fruktzds
trend utn a vizeletben a cukor kimutathat. rkldse autoszomalis recesszv, gyakorisga 1:130
000 krlire tehet. Egyb tnete ltalban nincs, anyagcsere- vagy szervkrosodst nem okoz,
kezelst nem ignyel.
Esszencilis pentosuria
A NADP-xilit-dehidrogenz hinyzik, ezrt a xilulz nem kpes xilitt alakulni, a vizelettel kirl.
Tnete nincs, kezelst ltalban nem ignyel.
Glikogntrolsi betegsgek (glykogenosisok)
Glikogntrolsi betegsgeken tbb klnbz, enzimhinyon alapul krkpet rtnk, melyek sorn
nagy mennyisg glikogn rakdik le a mjban, az izomzatban, a vesetubulussejtekben stb. A
lerakdott glikogn lehet a szokvnyos normlis s lehet kros szerkezet is. A trols oka vagy a
fokozott, kros szintzis vagy a lebontsban szerepl valamely enzim hinya. A fokozott
glikognlerakds az rintett szervek slyos krosodst okozza (blvrzsek, mjcirrhosis,
2012.05.20.
19/20
DM2
Dr. Szollr Lajos
szvelgtelensg, vesekrosods, az izomzat gyengesge stb.). A betegsg slyossga s kimenetele

fgg a betegsg tpustl.
A diagnzis a biopszival nyert szervmintban a fokozott glikogntartalom s esetleg az rintett
enzim hinynak hisztokmiai kimutatsn alapszik. Terpija nem megoldott. (A glikogenzisok
klnbz tpusainak jellemzit lsd a tanknyvben).
2012.05.20.
20/20
DM2
A hypertonia krlettana
Rosivall Lszl
Tartalomjegyzk
1. Vrnyomsszablyozs, hypertonia .................................................................................................... 1
2. A szimpatikus idegrendszer (SIR) s szerepe az akut s krnikus vrnyoms-emelkeds
ltrehozsban ........................................................................................................................................ 8
3. A vese s a primer hypertonia ........................................................................................................... 12
4. A renin-angiotenzin rendszer s a hypertonia .................................................................................. 18
5. Anyagcsere-eltrsek hypertoniban ............................................................................................... 29
6. Az erek krosodsa, illetve rszvtele hypertoniban ...................................................................... 33
Az artrik merevsgnek, elasztikussgnak cskkense ................................................................... 34
7. Az endotelin (ET) s a hypertonia...................................................................................................... 35
8. A nitrogn-oxid (NO) s a hypertonia ............................................................................................... 36
9. A natriureticus peptid s a hypertonia .............................................................................................. 37
10. Az eikozanoidok szerepe a hypertoniban ...................................................................................... 39
11. A kalcitonin gn fgg peptid (CGRP) s kallikrein-kinin rendszer szerepe a hypertoniban ........ 40
12. Dita s a hypertonia ...................................................................................................................... 43
13. Az obstruktv alvsi apnoe s a hypertonia ..................................................................................... 43
1. Vrnyomsszablyozs, hypertonia
BEVEZETS
Szervezetnk szlssges megterhelsekhez val alkalmazkodsnak rsze a vrnyoms jelents,
de tmeneti emelkedse. Ha a vrnyoms az erekben azonban brmely oknl fogva hosszabb idn
keresztl meghaladja a normlrtket, az mr betegsg, mely slyos kvetkezmnyekkel jr. Annak
ellenre, hogy az emls szervezet vrnyoms szablyozst, belertve az embert is, rszletekbe
menen ismerjk, a kros magas vrnyoms kialakulsnak okt, mechanizmust, azaz a magas
vrnyoms betegsg krlettant, csak rszben rtjk. A megrtst klnsen nehezti, hogy a
normlis vrnyomst fenntart tnyezk, bonyolult szablyozsi rendszerek brmelyiknek
krosodsa hypertonia kialakulst eredmnyezheti.
Az Eurpban 90 s haznkban tbb mint 2 milli embert rint npbetegsg nem csak a
klinikusoknak, de az elmleti orvostudomnynak is nagy kihvs. A hypertonia az egyetlen olyan
betegsg, melynek neve egy fizikailag mrhet tnetet s egyben egy tudomnygat is jelent. E
tudomny mvelsvel betegsg jellegnek megfelelen szmos tudomnyg kpviselje
foglalkozik a krlet- tansztl a vesegygyszig, neurolgustl a kardiolgusig.
Az elmlt t vben a publikcik szma megduplzdott s ma mr minden napra tbb mint 30
jegyzett cikk jut. Br a munkk jelents rsze a betegsg patomechanizmusnak feltrsval s
megrtsvel foglalkozik a molekulristl az epidemiolgiai szintig, ma mg mindig sokkal tbb az
ismeretlen ok, gynevezett elsdleges (essentialis, idiopathis) magasvrnyoms-betegsg (90%),
mint az olyan, amelynek az okt mai eszkzeinkkel a betegben kpesek vagyunk megtallni
(msodlagos, szekunder hypertonia) (1. tblzat).
1. tblzat: Hypertonia okai s szzalkos elfordulsuk

Primer (essentialis)
Oka: ismeretlen
Msodlagos (szekunder) Oka: ismertek
90-95%
5-10%
1% feletti elforduls
Vesebetegsgek
Veseparenchyma-betegsg:
2-5%
Akut s krnikus glomerulonephritis, pyelonephritis

Nephrocalcinosis, tumorok, glomerulosclerosis, interstitialis rkltt vagy
radicis nephritis
Obstruktv uropathia, hydronephrosis
Reninszekretl vesetumorok
Vesetrauma
Renovascularis:
0,5-2%
Veseartria-srls, occlusio, stenosis, thrombosis

Ktszveti vagy autoimmun betegsg renalis vasculitisszel vagy
glomerulitisszel
Renalis ischaemia (aortacoarctatio)
Aortitis renalis ischaemival
1% alatti elforduls
Adrenocorticalis
betegsgek:
Cushing-szindrma, kortizoltladagols
Primer aldoszteronizmus, adenoma (Conn-szindrma)
Pseudo primer aldosteronismus (bilateralis adrenocorticalis hyperplasia)
Congenitalis adrenalis hyperplasia, enzim defektus miatt tlzott
Na-retinel szteroid prekurzor felhalmozdssal
11-hidroxilz defektus, Bongiovanni
17-hidroxilz defektus, Biglieri
Adrenlis carcinoma
Ectopis kortikotropinszekretl tumor
Pheochromocytoma:
Mellkvesevel vagy chromaffin tumorok

Noradrenalin- vagy adrenalinszekrcival
Egyb endocrin okok:
Hypothyreoidismus (diastols hypertonia)

Hyperthyreoidismus (systols hypertonia)
Hypercalcaemis llapotok, hyperparathyreoidismus
Acromegalia
Terhessgi toxaemia
Neurogn faktorok:
Megnvekedett intracranialis nyoms

Familiaris dysautonomia
Akut porphyria
Poliomyelitis, gerincvel-srls
Pszichogn?
Alvsi apnoe
Iatrogen okok:
Orlis fogamzsgtl vagy sztrognkezels

Licorin evs vagy mineralokortikoid- vagy glukokortikoid-kezels
Szimpatomimetikus gygyszerek
Triciklikus antidepressznsok
Monoamino-oxidz-gtls + tiraminfelvtel
Alkohol tlzott fogyasztsa
lommrgezs
Excesszv sbevitel
Az elmlt vtizedben az orvosi kutatsok terletre is betrt a molekulris biolgia s genetika

klnleges lehetsgeket s megfigyelseket eredmnyezve. Segtsgkkel a kutatk bizonytani tudtk pldul, hogy szmos, adott esetben csak nhny csaldra kiterjed, vagy sporadikusan
elfordul jellegzetes klinikai tnetekkel jr magas vrnyoms meghatrozott, rkltt
gnkrosodsra vagy pontmutcira vezethet vissza. Ennek ellenre nem remnykedhetnk
abban, hogy hamarosan megtalljk majd a magas vrnyoms gnjt", s ez ltal a betegsg oknak
krdse s a megelzsnek lehetsge is egyszeren megolddik. Hiszen az mr bizonyos, hogy az
essentialis magas vrnyoms nem egy ok betegsg, hanem heterogn betegsgcsoport, azaz
ugyanazon tnet htterben szmos klnbz ok hzdik meg (1. bra). A szervezet adott
vrnyoms rtknek belltsrt szmtalan mechanizmus felels, melyek hatsukat molekulris,
szubcellulris, cellulris, szveti s a teljes testi szinten fejtik ki. Brmely szinten ltrejhet
krosods, mely a szinten belli, vagy a klnbz szintek, illetve a kls krlmnyek kztti
klcsnhatsok eredmnyekppen vrnyoms emelkedst okozhat. A krosodsok nem mindegyike
vezet azonban szksgszeren hypertonia kialakulshoz, mert ellenreakciknt beindul az
ugyancsak nagyszm vrnyoms cskkent mechanizmus aktivldsa, fokozott mkdse.
Megfigyeltk, hogy mg az egypetj ikrekben az azonos rkletes informci ellenre sem igaz,
hogy ktelezen mindkettjkben egyez mdon fordul el az elsdleges magas vrnyoms
betegsg.
1. bra: A vrnyomst meghatroz fbb tnyezk
MIKOR KROS A VRNYOMS

A vrnyoms az egyn lete sorn folyamatosan s jellegzetesen vltozik. Jelents emelkeds
kvetkezik be a szletst kveten, majd gyors nvekeds zajlik le a puberts alatt. Ezutn a
vrnyoms viszonylag hossz ideig relatve lland marad, majd a harmadik, negyedik vtizedtl
vltoz mrtkben, de ismt emelkedni kezd. A nemek kztt is eltrs mutatkozik, mert fiatalon a
frfiak, majd az tvenes veiktl kezdve a nknek magasabb a vrnyomsa. Ez utbbi a vd hats
ni hormonok (sztrogn) cskkensnek kvetkezmnye. Jellegzetes egyes npcsoportok
vrnyomsnak viselkedse is; gy pldul ismert, hogy az amerikai fekete lakossg krben a
hypertoniabetegsg ktszer gyakoribb, mint a fehrekben. A nk-frfiak korfgg vrnyoms
emelkedsi grbjnek keresztezdse a fekete lakossgban fiatalabb korban kvetkezik be, mint a
fehreknl. Amg a systols vrnyoms a korral folyamatosan n, addig a diastols vrnyoms a
nvekedst kveten regkorban mindkt nemben jellegzetesen cskken az rrugalmassg fokozd
krosodsa kvetkeztben gyakran izollt systols hypertonit eredmnyezve.
A vrnyoms a biolgiai paramterek- re jellemzen nem egy diszkrt rtk. Populcis
gyakorisgi vizsglata folyamatosan vltoz, egy cscs, torzult harang formj grbt mutat,
melyben az lettel sszeegyeztethetetlenl magas, illetve alacsony rtkek kztt az eloszls trs
nlkli. A vizsglt lakossg llapottl, kortl, genetikai adottsgtl, nemtl s egszsgi
llapottl fggetlen egy cscs eloszls, azaz a folyamatos tmenet a norml s kros vrnyoms
rtkek kztt is azt mutatja, hogy a vrnyoms szablyozsa nemcsak sszetett, de a kros vrnyoms rtke nem klnl el egyrtelmen s nyilvnvalan. Ilyen krlmnyek kztt nem is
egyszer eldnteni, hogy mit nevezznk krosnak. Logikusnak tnt az az elkpzels, hogy normlis az
a vrnyoms, amely a szervezet s klnsen a kzponti idegrendszeri mkdshez szksges
optimlis vrelltst biztostja. Ha ebbl indulunk ki, akkor az ids, krosodott rrendszer
betegeknek a magas vrnyoms egy olyan szksglet, amelyet a jl mkd" szablyozsi
mechanizmusok biztostanak. Ezt a korbbi elkpzelst azonban az epidemiolgiai vizsglatok nem
igazoltk.
A korbbi letbiztostssal kapcsolatos adatbzisok, illetve az utbbi vtizedek szmos hypertonia
kzpontot fellel, adott esetben tbb szzezer embert nyomon kvet, gynevezett multicentrikus
epidemiolgiai tanulmnyok egyrtelmen azt mutatjk, hogy minl magasabb akr a diastols, akr
a systols vrnyoms, annl nagyobb az esly arra, hogy a magas vrnyoms kvetkeztben a
vrhat lettartam rvidl. A vrnyoms cardiovascularis krosodst okoz rizik grbje, azonban
mind systols, mind diastols nyoms esetn J" alak, azaz a tlzottan alacsony rtkek is negatvan
befolysoljk az let kiltsokat. Ezrt ma a kvetkezkppen hatrozzuk meg a magas vrnyomst:
magas az a vrnyoms, amely hossz ideig fennll s gy nveli a kvetkezmnyes cardiovascularis
betegsgek szmt, hogy a kezelsbl szrmaz elnyk, meghaladjk a kezels elmaradsbl
szrmaz veszlyeket s kltsgeket. Ez a VI. Amerikai Nemzeti Hypertonia Bizottsg ajnlsa (1997),
amelyet az egsz vilg, kztk haznk nemzeti trsasga is, elfogadott. Ez a meghatrozs teht nem
az lettani adatokon, hanem a krlettani kvetkezmnyeken alapszik. A javasolt norml s kros
rtkeket, illetve elnevezseket lsd a 2. tblzatban.
2. tblzat: A vrnyomsrtk tartomnyai
Elnevezs
rtk (Hgmm)
systols
diastols
normlis
<130
<85
magas
normlis
130-139
85-89
140-159
160-179
>180
90-99
100-109
>110
hypertonia
1. fokozat
2. fokozat
3. fokozat
A KORAI FEJLDSSEL, ILLETVE VRNYOMSVLTOZSSAL KAPCSOLATOS

HYPERTONIAHIPOTZISEK
Miutn a vrnyoms rtke a korai let sorn jelentsen vltozik, szmos kutat e vltozs
mrtknek, gyorsasgnak, mdjnak eltrsben prblta megtallni a hypertonia okt. Ezen az
alapon kialakult elkpzelsek a kvetkezk.
Az rrendszer tplse (remodeling)

Klnbz szerzk kimutattk, hogy magas vrnyoms esetn az erek falnak szerkezete
megvltozik; az rfal s lumen arny a fal javra eltoldik, mely gy is felfoghat, mint az adott
rszakasz hossz tv vdekezse az adott szervet r fokozott nyoms ellen. Az rfal elvltozsa
mr hatrrtk hypertonia esetn is kimutathat, teht valszn, hogy a vltozs korn, a vrnyoms
emelkedse eltt kezddik s gy a morfolgiai, illetve funkcionlis vascularis kros fejlds, eltrs oki
szerepet jtszhat a hypertonia kialakulsban.
Hyperkinetikus hatrrtk-hypertonia
Szmos esetben megfigyeltk, hogy a kezdetben az autonm idegrendszer fokozott aktivitsa
kvetkeztben megemelkedett perctrfogattal jr llapot ksbb tmegy az autonm
idegrendszertl fggetlen fokozott perifris r ellenllssal jellemezhet formba. A korai

hiperkinetikus keringst, a fokozott szimpatikus s cskkent paraszimpatikus tnust kivlt tnyez
egyttal cskkenti a szv 1-receptorainak szmt is, melynek kvetkeztben a myocardialis funkci
visszall a normlis rtkre. Kzben azonban a fokozott szimpatikus aktivits s kvetkezmnyes
magas vrnyoms hatsra kialakul a kros rfal szerkezet s megvltozik a fal s lumen arny is.
Gyors fejlds
Egyes elkpzelsek szerint szomatikus s renalis nvekeds, fejlds sszhangja felborthat, ha a
szervezetet egy klnleges gyors fejldsre knyszert inger ri. A modern trsadalmakban
felgyorsult fejlds hatsra kritikus arnytalansg keletkezik a fejld vese mkdsben s a
szervezet metabolikus ignyben. Ennek ellenslyozsra a szervezet megemeli a vrnyomst, mely
az arnytalansg korriglsnak hinyban fixldik. Hogy milyen eltrs alakul ki a fejld vesben
az mg nem tisztzott, de ezek lehetnek pldul a vesevel keringsnek krosodsa, az afferens
arteriola szerkezetnek eltrse stb.
Hirtelen nvekeds
Kutatk felfigyeltek arra, hogy beltenysztett llatokban sszefggs tapasztalhat az llatok
vrnyomsa s nvekedse kztt, azaz hirtelen nvekeds esetn magasabb vrnyoms is kialakul.
A gyors nvekeds s a vrnyomsvltozs kztti sszefggs hypertonis llattrzsben mg
kifejezettebb jelezve, hogy a httrben genetikai szablyozs llhat.
Telomer rvidls
Felttelezik, hogy az regedskor meglv telomer rvidls szerepet jtszhat a hypertonia
kialakulsban. Ha ez igaz, akkor egy korai felgyorsult telomer veszts, vagy veleszletetten rvid
telomer vagy telomerz enzim hiny hozzjrulhat a magas vrnyoms kialakulshoz.
Szletsi sly s hypertnia

gy tnik, hogy sszefggs van az alacsony szletsi sly, a megnvekedett placenta sly s a
magas vrnyoms felnttkori fokozott veszlyeztetettsge kztt. E koncepci szerint intrauterin
trtnsek az jszlttbe bepthetik egy inzulin rzkenysg cskkensvel, hypertonival s
diabetes kialakulsval jellemezhet fenotpus fejldsnek programjt. jabban kimutattk, hogy
ebben a programozsban jelents szerepe lehet placentalis 11-hidroxiszteroid-dehidrogenznak. Ez
az enzim a fiziolgis glukokortikoidokat inaktv metabolikk bontja. Amikor az enzim gtolt
mkdst gy modelleztk ksrletesen, hogy fokoztk a fetus szteroidexpozcijt lassult a fetus
fejldse s ntt a placenta slya gy, ahogy az a ksbb hypertoniss vl egyedekre is jellemz
volt.
A PRIMER HYPERTONIA
A primer hypertonia kialakulsban rkletes s krnyezeti tnyezk egyarnt kzrejtszanak (3.
tblzat). A folyamatban a genetikai httr, azaz a hypertonis hajlam legalbb olyan jelentsg,
mint az letmd; ezen bell klnsen a tlzott sfogyaszts s fokozott kalriabevitel, a
pszichoszocilis stressz (2. bra). rkltt hypertonis hajlam ll fenn, ha mindkt szl essentialis
hypertonis. Ilyenkor az utdokban mr a normotonis idszakban is ltalban fokozott
1. a renovascularis ellenlls;
2. a stresszre adott vlasz reakci;
3. a sejten belli Na+-koncentrci s a sejtmembrn Na+-csatorna (amiloridrzkeny Na+-H+
antiport) aktivitsa;
4. a sterhelsre fellp vrnyoms-emelkeds (srzkenysg);
5. a testtmegindex s az inzulintermels (rszleges inzulinrezisztencival trsultan),
6. az intracellulris Ca2+-koncentrci. Ezen kvl valsznleg a szveti angiotenzin-II-termels is
emelkedett.
Az rkls jelentsgt tmasztja al az is, hogy az amerikai feketebr lakossg krben
gyakoribb, slyosabb s gyorsabb progresszij a primer hypertonia, mint az azonos orszgban l
fehrek kztt. Terhelsre az tlagos renalis srtsk is elhzdbb. A krnyezeti tnyezk kzl
az trendi sfogyaszts taln a legfontosabb. Napi kb. 5 grammnl kisebb sfelvtel mellett a lakossg
kevesebb, mint 10%-a, 15 gramm felett (pl. Magyarorszg) pedig a felntt populci 30%-a
hypertonis. Ugyancsak kiemelend a modern lettel fokozottan egytt jr stressz szerepe is. Ksrleti
llatokon alkalmazott pszichoszocilis stressz hossztvon jelents vesemkds krosodst,
vrnyoms-emelkedst, atherosclerosist, myocardialis hypertrophit s fibrosist, vgl
veseelgtelensget okoz. Elszr a szimpatikus idegi aktivits n, ksbb az angiotenzin-II-kpzds.
Hasonl eredmnyeket mutatnak a klinikai vizsglatok is.
3. tblzat: Az essentialis hypertonia krlettani jellegzetessgei
ismeretlen
Ok
Vrnyoms
ismtelten egyenl vagy magasabb mint 140/90 Hgmm
Teljes perifris ellenlls
ltalban emelkedett
Pulzusnyoms
lehet emelkedett vagy cskkent
Perctrfogat
normlis vagy korai esetben emelkedett
Szv munkja
megnvekedett
Kros vesemkds
cskkent vesevrramls, kros ntriumrts
Plazmatrfogat
cskkent
Keringsi homeostasis
krosodott, fokozott stresszreakci, fokozott vascularis reaktivits
2. bra: A magas vrnyoms, mint a perctrfogat s/vagy teljes perifris rellenlls nvekedsnek
kvetkezmnye. Az bra a magas vrnyomshoz vezet mechanizmusok sokrtsgt rzkelteti
A perctrfogat elsdleges emelkedsre vezet

1. a vese cskkent s- s vzrt kpessge;
2. a fokozott szimpatikus idegi aktivits, mely a vns rendszer kapacitst cskkenti, s a
szvmkdst serkenti;
3. az angiotenzinkpzds fokozdsa, mely elsegti mind a s- s vzretenci, mind a szimpatikus
hiperaktivits kialakulst.
A cellulris belertve a vesetubulusok epithelsejtjeit is Na+-transzport zavarnak a hypertonia
patomechanizmusban betlttt szerept legjobban a Liddle-kr htterben meghzd
abnormalitsok bizonytjk. A Liddle-kr srzkeny, hypokalaemival s alkalosissal, valamint
alacsony plazma renin aktivtssal s aldoszteronszinttel jr rkltt hypertonia. Amyloriddal (az
epithelialis Na+-csatorna Na+-H+ antiport specifikus gtlja) jl kezelhet. Az rintett csaldokban
igazolhat a Na+-transzportot vgz fehrjekomplex genetikai kdjnak mutcija, krosodsa,
amely rdekes mdon nem funkci cskkensben vagy kiessben, hanem funkci fokozdsban
nyilvnul meg, azaz n a tubulusokban s a gyjtcsatornkban a Na+ reabszorbci, s H+ s K+
kivlaszts. Ebben a betegsgben ppen gy, mint a primer hypertoniban ltalban a hypertonia
norml vese beltetsvel elmulaszthat, illetve a beteg vesjvel egszsges egynbe/ksrleti
llatba tvihet jelezve a vese alapvet szerept a magas vrnyoms kialakulsban.
Brmilyen oknl fogva is emelkedik a vrnyoms a szervezetben, ellenreakciknt beindulnak a
klnfle natriuretikus s diureticus vd mechanizmusok. Az ilyenkor a fokozottan termelt atrialis
natriuretikus faktor elsegti a normovolaemia helyrelltst, de ennek a vrnyoms emelkedse
lehet az ra (lsd albb). A kvrsg is fontos oki tnyez, hiszen perctrfogat fokozdst vlt ki. A
fokozott testtmegindex (testsly, kg/magassg, m2) inzulinrezisztencival jr, n az inzulintermels
s az inzulin nem metabolikus hatsai felersdnek: n a renalis Na+-visszaszvs s a szimpatikus
idegi aktivits. Maga a zsrszvet is szmos olyan anyagot termel (pl. angiotenzin, aldoszteron, leptin
stb.), melyek mind a ntrium visszaszvst, mind a szimpatikus aktivitst fokozzk.
3. bra: Hypertonis rfalkrososds. A folyamatbra sematikusan s idben brzolja a vrnyomsvltozs

hatsra ltrejv rfali trtnseket, illetve megadja a legfbb hajlamost tnyezket
Az vek ta fennll hypertoniabetegsg esetn a magas vrnyoms a perifris rellenlls

emelkedsnek a kvetkezmnye mg akkor is, ha a betegsg a perctrfogat fokozdsval
kezddtt. Az ellenlls nvekedse aktv vazokonstrikcira s az arteriolk simaizomzatnak (lamina
media) hypertrophijra vezethet vissza (3. bra). Az arteriola- konstrikci s a mediahypertrophia
sszefgg a primer hypertonisokban jellegzetesen kimutathat fokozott szimpatikus idegi
aktivitssal. A folyamatban ezen kvl fontos szerepet jtszanak a klnbz vazokonstriktorok s
nvekedsi faktorok is. Szmolni kell az angiotenzin-II fokozott szveti szintzisvel mg akkor is,
amikor sem a PRA, sem a plazma angiotenzin-II-koncentrci nem emelkedett. llatksrletes adatok
szerint hasonl slyossg s tartssg hypertonia mellett azokban a patknyokban slyosabb a
mediahypertrophia, amelyekben a reninexpresszi fokozott (renin transzgn patknyok). Az
ellenregulci fontossgt jelzi, hogy ha a pitvari natriureticus peptid (ANP) s a vascularis
endothelialis nitrogn monoxid (NO) szintzist gnsebszeti eljrssal ksrleti llatban
megszntetik, tarts hypertonia alakul ki. Essentialis hypertonis betegek egyes csoportjaiban ANP
s/vagy NO szintziszavar llhat fenn. A noradrenalin- s az angiotenzin-II-felszabaduls fokozdsa,

az NO s az ANP hinya egyarnt az intracellulris szabad, ionizlt Ca2+-koncentrci (Cai2+)
emelkedsn keresztl vlt ki vazokonstrikcit. Rszben a sejten kvli trbl, rszben intracellulris
Ca2+-raktrak fell kerl szabad Ca2+ a citoplazmba. A Cai2+ emelkedsnek msik megindtja s
fenntartja a digitlisszer natriureticus anyag (DNA) plazmaszintjnek tarts emelkedse. A renalis
s- s vzretenci, az extracellulris hypervolaemia natriureticus s diureticus mechanizmusokat
aktivl. Ezek kzl az egyik, a hypertonia fennllsa szempontjbl legfontosabb a DNA megjelense.
A DNA a hypervolaemia hatsra szabadul fel valsznleg a mellkvesekregbl (szteroid
szerkezet), esetleg a hypothalamusbl. Gtolja a sejtmembrnok Na+-K+-ATPz enzimjt. A
vesetubulusokban ez egyet jelent a Na+ reabszorpci cskkensvel s a fokozott natriuresissel
(kvetkezmnyes diuresissel). Helyrell teht a normovolaemia. A DNA azonban a vesn kvl, ms
sejtekben is, pl. a vascularis simaizomsejtekben gtolja a Na+-K+-ATP-zt. Ennek kvetkeztben
viszont e sejtek intracellulris Na+ koncentrcija nni fog. (Hypertoniahajlamban, de klnsen
kialakult primer hypertoniban kimutathat az intracellulris Na+-koncentrci emelkedse.) Ilyenkor
a Cai2+ emelkedse kt ton is megindulhat: egyrszt hipopolarizldnak a sejtek, megnylik a
plazmamembrn feszltsgfgg Ca2+-csatornja. Msrszt az intracellulris Na+-koncentrci
emelkedse megfordtja a Na+-Ca2+ csere irnyt (normlisan a Na+ sejtbe befel, Ca2+ sejtbl kifel
transzportjt), teht a sejtek Ca2+-t akkumullnak. A Cai2+ felhalmozdsnak harmadik tja a diuresis
fokozdsval (nyoms-diuresis, DNA, ANP, NO) egytt jr renalis Ca2+-veszts. Primer hypertonis
betegekben jellemz a hypercalciuria. Ennek kvetkeztben enyhn cskken a plazma Ca2+koncentrcija, vlaszkppen pedig emelkedik a parathormon (PTH), valamint az 1,25-dihidroxikolekalciferol (aktv D-vitamin) szintzise. Ezek a hormonok ismert hatsaik mellett a sejtek
kalciumfelvtelt is serkentik. Szubtotalis parathyroidectomival patknyok spontn hypertonijt
meg lehet elzni. Emberben pedig a Ca2+-ban gazdag tpllkozs (a PTH- s a D-vitamin-szintzis
cskken) cskkenti a primer hypertonia gyakorisgt. A Cai2+ emelkedse aktivlja a simaizomkonstrikcirt, valamint a simaizom-hypertrophirt felels intracellulris hrviv mechanizmusokat.
Az intracellulris Na+ koncentrci emelkedse cskkenti a szimpatikus noradrenerg rostok
noradrenalin jrafelvtelt. A primer hypertoniban jellemz fokozott szimpatikus vazokonstriktor
(s mediahypertyrophit elidz) tnus rszben erre vezethet vissza. A klnfle Ca2+-antagonista
hats gygyszerek (a Ca2+ sejtekbe trtn belpst gtoljk) a primer hypertonia s az ezzel
egytt jr balkamra-hypertrophia hatkony gygyszerei. A diuretikumok azrt is hatkonyak primer
hypertoniban, mert feleslegess teszik a szervezet endogn natriureticus mechanizmusait,
visszaszortjk a pl. DNA termelst, s ezzel cskkentik a vascularis simaizom-kontrakcit (kevsb a
balkamra-hypertrophit).
2. A szimpatikus idegrendszer (SIR) s szerepe az

akut s krnikus vrnyoms-emelkeds
ltrehozsban
A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER
A SIR aktivitsa, mely valamennyi letfolyamatunkat befolysolja, a vrnyomst rvid s hossz
tvon egyarnt kpes szablyozni. A vrnyoms szablyozs szempontjbl fontos, hogy a SIR
aktivitsa a kzponti idegrendszerben tallhat vazomotor kzpontot, valamint a vrnyomst
meghatroz szerveket, mint pl. vest, szvet, mellkvest stb. s az rrendszer mkdst
egyarnt rinti. Az artris vrnyoms szablyozsnak f kzpontja a nyltvel rostrlis
ventrolateralis magja (RVL), melyet vazomotor kzpontnak is hvnak. A C1-es szub- rgiban is
tallhatk olyan sejttestek, melyek rszt vesznek SIR cardiovascularis rendszer efferens
stimulcijban. A vazomotor kzpont a mkdst befolysol legfontosabb ingereket a
szomszdos nuclens tractus solitarii-bl (NTS) kapja, melybe az ingerek a fesztsre rzkeny
mechanoreceptorokbl rkeznek. Ezen receptorok egy rsze a carotis sinusban, illetve az aortavben
tallhatk (aortocaroticus, nagynyoms baroreflex). Msik rszk a jobb s bal pitvarokban, illetve a
bal kamra falban helyezkedik el (cardiopulmonalis baroreflex). Ezen fesztsi receptorokban nyoms
fokozds esetn n a leadott jelek szma, melynek hatsra cskken a vazokonstriktor idegek
tnusos aktivitsa s gtldik az RVL ltal leadott szimpatikus ingerek mennyisge. Vgs eredmny
a ltrejv akut artris s vns dilatci, bradycardia, vrnyoms- s perctrfogat- cskkens. Ezt a
mechanizmust jabban gygytsi clra is felhasznljk br al ltetett elektromos stimulcit vgz
apr mszer segtsgvel.
Az NTS szmos gtl s stimull ingert kap a kzponti idegrendszer klnbz rszrl a bazlis
magoktl a kregig belertve az area postremt is, mely a 4. agykamra aljn helyezkedik el. Az area
postremban nem tallhat vr-agy gt. gy a vrkeringssel rkez angiotenzin-II kzvetlenl kpes
ingerelni a szveti receptorokat. Az area postrema aktivldsakor kioltja az NTS gtl hatst s
fokozza az RVL ltal leadott szimpatikus ingerek szmt. Az NTS-RVL komplexus ingereket kap a
vzizombl s a vesben elhelyezked kemoreceptorokbl is az afferens idegeken keresztl. Ezek az
ingerek, azaz a vzizomzatban vagy a vesben jelentkez hypoxia, fokozzk a szimpatikus aktivitst.
jabban rdiohullmokat generl az artria renalisba felvezethet katter segtsgvel vgeznek
vese denervcit. Mg floldali denervci esetn is igen jelents vrnyomsesst figyeltek meg
egyb kezelsre nem, vagy alig reagl hypertonis betegekben.
A stressz, az rzelmek s a drogok is alapveten befolysoljk a SIR aktivitst. Ezek hatst
elsdlegesen a hypothalamus integrlja s tovbbtja az RVL-hez. A posterolateralis hypothalamus a
vdekezsi reakcikat medilja, a harc vagy meneklsi vlaszt, melyben az RVL ingerleadsa
fokozdik. Szmos egyb kzponti mag is rszt vesz a szimpatikus aktivits meghatrozsban. gy
pldul a nucleus ambiguus s ms hypothalamicus kzpontok lehetnek a felelsek SIR gtlsval,
generalizlt paraszimpatikus, tnusfokozdssal jr llapotok, mint pl. a vagalis syncope"
kialakulsrt. A kzps preoptikus nucleus a folyadk egyenslyt s a szomjsg szablyozst
integrlja, de ezen kvl olyan szervspecifikus vlaszokat is kzvett, mint a vzizom vazodilatcija
(4. bra). A hypothalamus nem csak a rvid, de a hossz tv vrnyoms belltsban is szerepet
jtszik, ahogy azt az ablcis ksrletek eredmnyei egyrtelmen bizonytjk, azaz a hypothalamus
megfelel rsznek srtsvel krnikus vrnyomsvltozst lehet elrni.
4. bra: A kzponti idegrendszer szimpatikus aktivitst befolysol mechanizmusok sematikus brja (ach:
acetilkolin, NA: noradrenali, NTS: nucleus tractus solitarii, angII: angiotenzin-II)
INTRASZINAPTIKUS SZABLYOZS
Szmos anyag, mely befolysolja a szimpatikus aktivitst a posztganglionris preszinaptikus
membrn receptorokon keresztl hat cskkentve vagy fokozva az agyi idegi ingerlet hatsra
felszabadul noradrenalin (NA) mennyisget. E folyamatban a legfontosabb receptor taln az 2receptor, mely ltalban NA ltal foglalt. A foglalt receptor az agyi kzpontnak jelzi, hogy nincs
szksg ugyanolyan mrtk NA felszabadulsra a legkzelebbi inger esetn. E mechanizmus megakadlyozza a SIR tlzott aktivldst. A pre- s nhny neuronon, valamint a perifrin lev
posztszinaptikus 2-receptor valsznleg legfbb hatshelye a fleg centralisan hat
szimpatikolitikumoknak, mint a clonidin, a guanfacin, a guanadrel s a methyldopa, mg a neuronalis
s perifris (vese, nylmirigyek, pancreas) imidazolin I1-receptoron hat a moxonidin s a rilmenidin.
Ezek az anyagok a NA-nal versengenek, hogy kifejthessk hatsukat az 2- vagy imidazolin I1receptorokon. A 2-receptor s az angiotenzin-II receptora a gtl preszinaptikus receptorral
ellenttesen viselkednek. Ingerlsk fokozza a noradrenalin felszabadulst.
A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER S A RENIN-ANGIOTENZIN RENDSZER (RAS)

MKDSNEK SSZEFGGSEI
A SIR s a RAS a szervezet kt legfbb vrnyoms emelkedst biztost szablyoz rendszere,
melyek hatsa, illetve mkdse szmos ponton sszefgg egymssal (5. bra). Kzismert, hogy a
SIR aktivldsa a 1-receptoron keresztl fokozza a renin felszabadulst a vesben, melynek
kvetkeztben n a kering angiotenzin-II. A kering angiotenzin pedig tbbszrs hatssal fokozza a
SIR aktivitst. Az angiotenzin fokozza az area postrema aktivitst, a kzponti s a perifris
idegrendszerben egyarnt fokozza a NA felszabadulst a preszinaptikus stimull receptor ingerlet
tjn, segti a NA hatst azzal, hogy nveli Ca2+-berramlst s gtolja a baroreflexek SIR-re kifejtett
gtl hatst.
Az angiotenzin ezzel prhuzamosan az AT1 receptorokon keresztl kzvetlenl is vazokonstrikcit
okoz, radsul fokozza a szomjazsi kzpont aktivitst s gy a folyadkfelvtelt, valamint fokozza az
aldoszteron s az ADH szekrcit. Hossz tvon az angiotenzin hozzjrul az r s szv sejtekben
megfigyelhet hypertrophia kialakulshoz is. A folyamatot az aldoszteron is elsegti (lsd ksbb).
5. bra: A szimpatikus idegrendszer s a renin-angiotenzin rendszer egyttmkdse a vrnyoms

emelsben
A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER SZEREPE A CARDIOVASCULARIS S

METABOLIKUS SZABLYOZSBAN
Hypertonis betegekben kimutathat az arterilis baroreceptorok rzkenysgnek cskkense
(baroreflex resetting"). Ennek megfelelen ilyenkor a SIR kzpontban tbb NA szabadul fel, mint ami
az adott vrnyoms rtk esetn normlis krlmnyek kztt elvrhat lenne (6. bra).
Hasonlkppen a cardiopulmonalis reflexek rzkenysge is vltozik. Ha a szvben brmilyen ok miatt

cskken a telds s gy a szvben uralkod vrnyoms, akkor a hypertonis vagy arra hajlamos
betegekben jelentsebben n a szimpatikus aktivits, mint a norml vrnyoms egynekben. A
receptorok rzkenysgnek vltozsa regedskor s angiotenzin-II adsakor is megfigyelhet.
6. bra: A szimpatikus aktivits fokozdsa szmos mechanizmuson keresztl jhet ltre, illetve jrulhat
hozz a magas vrnyoms kialakulshoz (RAS: renin-angiotenzin rendszer)
A SIR rszvtele, illetve aktivits vltozsa a hszablyozsban kzismert. Hidegben fokozdik a

szimpatikus leads, n a NA-szint, mely perifris vazokonstrikcit okoz cskkentve a hleadst,
illetve fokozva a htermelst s a vrnyomst. Rgcslkban az n. barnazsr metabolizmusa
kzvetlen szimpatikus regulci alatt ll. Emberben a hszablyozs s a SIR viszonya kevsb
vilgos. Az azonban kimutatott, hogy a NA hatsra a human zsrszvetbl szabad zsrsavak
szabadulnak fel, melyek perifris vazokonstrikcit s NA irnti fokozott vascularis rzkenysget
okoznak. Ksrleti adatok azt is bizonytjk, hogy a tlzott, illetve fokozott kalriabevitel fokozza a SIR
aktivitst, melynek kzvetlen szerepe lehet a hypertonia pathogenezisben.
A SIR rszt vesz glkz homeosztzis szablyozsban is. A NA diabetogn hats, azaz fokozza a
vrcukor szintet. A kialakul diabetes pedig szmos mechanizmuson keresztl (lsd ksbb)
hozzjrulhat magas vrnyoms kialakulshoz. Br a SIR tlzott aktivitsa ltalban vve kros,
illetve veszlyes, a NA-nak s a szimpatikus idegeknek szervvd hatsuk is ismert. A precapillaris
arteriolaris reflexes konstrikci vdelmet nyjt az agynak a kiugr systols nyoms ellen. Malignus
fzis hypertoniban a sympathectomia pldul fokozza az agyi oedema slyossgt. Hasonl vd
mechanizmus a vese szintjn is mkdik.
KRNYEZET S RKLDS
A Cannon-fle vszreakci", mely Selye szerint a klnleges terhelsekre adott vlaszknt
megnyilvnul ltalnos adaptcis szindrma" kezdeti jellemzje, jl ismert. Kisebb mrtk, de
lland fizikai s pszichs stressz jellemz a civilizlt, fejlett, modern trsadalmakban l emberek
mindennapjaira is. Szmos adat bizonytja, hogy a stressz fokozdsval a magas vrnyoms
elforduls valsznsge emelkedik. gy pldul a kzismerten nagy ignybevtelnek kitett
lgiforgalmi irnytk kztt kzel 6-szor gyakoribb a hypertonia elfordulsa, mint a kezdetben
azonos, de nem aktv piltaknt dolgoz trsaiknl. A zrt, biztonsgot nyjt kzssgekben l
emberek vrnyomsa a korral sokkal kevsb n, mint a nagy vrosokba kltztt rokonaik. Az
irodalmi adatok mindazonltal ellentmondk. A stressz hypertonit kivlt hatst altmaszt
nagyszm llatksrleti s humn felmrsi adat ellenre szmos kutat gy gondolja, hogy az
sszefggs nem bizonytott. Pickering ezt gy foglalta ssze: A stressz mentlis szerepe a hypertonia
kifejldsben bizonytalan, mert hatsa legkevesebb hrom dolog interakcijtl fgg: a stressz
termszettl, az egyni meglstl, illetve a fiziolgiai rzkenysgtl." Szmos jabb vizsglatban
monitorozssal ellenriztk a stressz vrnyomst befolysol hatst. E mdszer alkalmazsval
egyrtelm sszefggst tudtak kimutatni a vizsglt szemly ltali feljegyzsekben szerepl napi
stressz- mennyisg s az tlagos vrnyomsrtk kztt. Hasonl sszefggst talltak a bal kamra
tmegnek nvekedsvel is. A munkahelyi vrnyoms- emelkeds legfbb oka az interperszonlis
feszltsgek. Klnsen krosnak tnik a kzvetlen fnkkel kapcsolatos rossz viszony. A korbbi
elkpzels miszerint a szorong, gynevezett A-tpus szemlyisg a veszlyeztetett, ma gy tnik,
nem llja meg a helyt; inkbb az ellensgesked, elnyomott, feszltsggel, bntudattal rendelkez
emberek azok, akikben gyakoribb a hypertonia. E szemlyisg tpus elfordulsa korrelcit mutat az
emelkedett plazma NA-nal, renin aktivitssal s a fokozott cardiovascularis megbetegedssel, illetve
hallozssal.
A magas vrnyoms elfordulsa kzismerten csaldi halmozdst mutat jelezve, hogy a
betegsg htterben rkletes tnyezk is szerepet jtszanak. Az emberi vrnyoms rtkek mintegy
20-60%-ban rkltt tulajdonsgokon keresztl meg- hatrozottak. A hypertonis csaldok
utdjaiban nemcsak bizonyos gn eltrseket, kros transzport folyamatokat, de termszetesen
jellegzetes szervi vlaszkszsgeket is ki lehet mutatni.
gy tnik, hogy az abnormlisan magas vese szimpatikus tnus is fontos rsze a hypertonia
pathogenezisnek. A stressz induklta tlzott szisztms s renalis vazokonstrikci hozzjrul a
fokozott vascularis ellenlls kialakulshoz, a cskkent vese vrramlshoz s a cskkent
ntriumrtshez. Nemcsak llatksrletekben, de emberben is kimutattk, hogy mentlis stressz
hatsra, mg normlis vrnyoms emberek vesevr- ramlsa fokozdik, addig hypertonira
hajlamos vagy hypertonis egynekben a vrramls nem vltozik, vagy akr cskkenhet is. A vese
szimpatikus be- idegzsnek fontossgt az a kzismert tny is jl bizonytja, hogy a sympathectomia
sveszt polyurit okoz (denervcis polyuresis). A vese szimpatikus beidegzse az NO-szintz
gtlsakor kialakul hypertonia ltrejttben is szerepet jtszik.
A szimpatikus idegrendszer aktivitsa jellegzetes napi ingadozst mutat. Alvs alatt cskkent a
mkds, a reggeli rkban ez megfordul s rvid id alatt igen jelents szimpatikotnia jn ltre.
Ilyenkor n a renin aktivitsa, a vrtrfogat, a hmrsklet, a kortizol szint s szmos ms rtk. E
jelensggel jl korrell a myocardialis infarctusok, illletve hirtelen hallok reggeli halmozdsa.
Ugyancsak ismert a szimpatikus aktivits szezonlis vltozsa. Tlen a plazma s a vizelet NA szintje
magasabb s nhny esetben sikerlt gynevezett szezonlis hypertonit is diagnosztizlni. Jelenleg
nem ismert olyan genetikai marker, mely egyrtelmen jelezn a SIR fokozott aktivitst.
3. A vese s a primer hypertonia

A VESEMKDS VLTOZSA
A vese a hypertoniban jtszott kulcs- szerept mr 1826-ban Richard Bright lerta. Ksbb
Tigerstedt s Bergmann, Kornyi Sndor s Goldblatt megfigyelsei jelentettek mrfldkvet a
fejldsben. A vese jelentsgt legmeggyzbben azok a klinikai s llatksrleti eredmnyek
igazoljk, melyek szerint a normlis vrnyoms szervezetbl szrmaz vese hypertonis szervezetbe
val tltetskor az eredeti vesk eltvoltsa utn a recipiens szervezet vrnyomsa normalizldik
s fordtva. Ha a donor vese hypertonis vagy hypertonis csaldbl szrmazik, akkor az egybknt
normlis tenzival rendelkez recipiensnek megemelkedik a vrnyomsa s kezelsre szorul. Az is
vilgos, hogy a vrnyoms s a vese sszefggse ketts (7. bra). A vese nemcsak ok, de egyben
ldozat is. Multicentrikus epidemiolgiai vizsglat- adatok bizonytjk, hogy a hypertonis
betegekben a magas vrnyoms oktl fggetlenl, a nyomsnvekedssel (mind a systols, mind a

diastols) arnyosan s jelentsen fokozdik az esly a krnikus veseelgtelensg kialakulsra. A
primer hypertoniban szmos szerv mkdsnek krosodsa mr a magas vrnyoms kialakulsa
eltt kimutathat. gy vltozhat a szimpatikus idegrendszer vlaszkszsge, az erek reaktivitsa s
mindenekeltt a vesemkds. A vesre jellemz, hogy mg a filtrci nem vltozatlan marad, addig
a vesevrramls ltalban cskken, azaz a filtrcis rta emelkedik. A cskkent vrramlsrt az
afferens s efferens rellenllsok vltozsa a felels. Az alacsony RBF hatsra romlik a vel
vrramlsa s kisebb lesz az interstitialis nyoms, amely elsegti a fokozott Na+-visszaszvst. Ezek a
vltozsok kezdetben reverzbilisek. A slyos, gyorsan progredil gynevezett malignus
hypertoniban nem csak rtgtkra vltozatlan, irreverzbilis vesevrramls cskkens a jellemz,
de a parenchyma sejtek krosodsa is, melyet a cskkent p-aminohippursav kivlaszts is jelez. A
hypertonisokra a betegsg oktl fggetlenl jellemz, hogy sinfzira fokozottabb s gyorsabb
Na+-rtssel reaglnak, mint a normlis vrnyomsak. gy tnik, mintha a hypertonisok r
kapacitsa, folyadk befogad kpessge mr teltett lenne s tbb nem frne el" a rendszerben.
Mindezek oka nem nyilvnval, de nhnyan gy gondoljk, hogy hypertoniasok esetn az
emelkedett centrlis vns tnus kvetkeztben a bevitt folyadk inkbb a keringsbe kerl, mint a
vnkba, illetve az interstitialis trbe. Ugyanakkor azt is megfigyeltk, hogy a hypertonisok
vesjben a vrramls cskkensvel sokkal kifejezettebben cskken a Na+-rts, mint
egszsgesek esetben. A renalis elvltozsokra, krosodsokra ltalban jellemz, hogy a kros s
norml nephronok keveredve fordulnak el, teht a szvettani kp inhomogn. Primer
hypertoniban is ktfle nephronpopulcit figyeltek meg a vesben. A kisebb csoport, ischaemis,
hipofiltrcit mutat, Na+-rtsben gtolt s fokozott renintermelst mutat nephronokbl ll. A
msik csoport, az eredetileg p nephronok sszessge, amelyek adaptldtak a megvltozott
helyzethez. A hypertrophizlt glomerulusban hiperfiltrci jn ltre s n a GFR, a hipertrofizldott
tubulusokban fokozdik a Na+-rts. A reninszekrci is cskken. Termszetesen a fokozott renin
termel nephronok krnyezetben a mg norml s a hypertrophival alkalmazkod nephronok
mkdse is cskken. A nephronok mkdsnek vgeredmnye betegrl betegre a kros s a
normlis egysgek arnynak fggvnyben vltozik. gy pldul az essentialis hypertoniban a
reninszint lehet magas, normlis vagy akr alacsony is. A plazmavolumen ltalban mrskelten
cskkent s a cskkens mrtke jl korrell a diastols vrnyoms emelkedsvel. Az extracellulris
folyadk mennyisg azonban nem, vagy csak kiss cskkent. Felttelezhet teht, hogy a
vazokonstrikci kvetkeztben fokozdik a folyadk kikerlse az rplybl.
7. bra: A vesemkds krosodsnak hypertonit okoz mechanizmusa
A S SZEREPE A VRNYOMSBAN
Rgta ismert, hogy vannak olyan orszgok s orszgrszek, ahol a sfogyaszts
sszehasonlthatatlanul nagyobb. Ezek alapjn szmos esetben sikerlt sszefggst kimutatni az
tlagos sfogyaszts/rts s az tlagos vrnyoms kztt. Ha a sbevitel 3 g/nap alatt marad a
vrnyoms akr 3-8 Hgmm-es rtkcskkenst is mutat. Ez a cskkens a hypertonis betegek
esetben nagyobb, az tlag lakossgban pedig kisebb. Azoknl gyjtget, nvnyev kisebb brazliai
slakossgi trzseknl, ahol a sfogyaszts ugyancsak jelentsen ezen rtk alatt marad, szinte nem
is fordul el essentialis hypertonia. Ugyanakkor vannak olyan vizsglatok, melyekben egyltaln nem
sikerlt kimutatni, hogy az azonos krlmnyek kztt l emberek vrnyomsa korrell a
sbevitellel. Olyan adatok is vannak, amelyek arra utalnak, hogy emberben a dits sbevitel
vltoztatsa 2 g/nap-tl 30 g/nap-ig nem okoz kimutathat vltozst a vrnyomsban. Ezek
htterben valsznleg a felvett smennyisg pontos meghatrozsnak nehzsge, a vizsglt
csoportokban elfordul eltr srzkenysgi arny, illetve egyb technikai bizonytalansg ll.
Gondos llatksrleti vizsglati eredmnyek ugyangy, mint emberi magasvrnyoms-betegsg
kezelsben szerzett mindennapi tapasztalatok egyrtelmen azt mutatjk, hogy a smegvons vagy
cskkents javtja a kros vrnyoms rtket. A mai fejlett trsadalmak tkezsi szoksainak
megfelel sbevitel (10-15 g/nap) nll hypertonia rizikfaktorknt jelentkezik, klnsen a
srzkenyek szmra. A srzkenysg lehet rklt vagy szerzett. Az rkls htterben gyakran
pontmutci rejlik Egyre tbb olyan genetikai polimorfizmus kerl felismersre, pl. citokrm P450
enzimek- kel, dopamin receptorokkal kapcsolatosan, mely srzkeny hypertonival jr. Klnbz
embertpusok ebben is eltrnek, gy pldul a feketk skivlasztsa sokkal inkbb hajlamost
hypertonira, mint az eurpai emberek.
A fokozott sbevitel magas vrnyomst okoz hatsnak mechanizmusa nem minden rszletben
ismert, megrtett, de az errl alkotott elkpzels az elmlt idszakban jelentsen vltozott. A
klasszikus elkpzels szerint a sok s fokozza a szomjsgot, amely vzfelvtelen keresztl
extracellulris trfogat nvekedst eredmnyez. A trfogat nvekeds kvetkeztben emelkedik a
perctrfogat, s a vrnyoms. Az egyes szervek, illetve a rezisztenciaerek vdekezl a fokozott a
szervi vrramls ellen nvelik az ellenllsukat, ami hossztvon teljes perifris ellenlls
nvekedshez vezet. gy a kezdetben jellemzen perctrfogat hypertonia fokozott ellenlls
hypertoniv alakul. Az jabb felismersek szerint a folyamat bonyolultabb, mert a fokozott s-
bevitel a szvetekben tbbek kztt fokozza a NADPH-oxidz aktivitst, melynek kvetkeztben

reaktv szabadgyk kpzds jn ltre. A szabadgyk koncentrci emelkedst a lebont NAD(P)oxidz enzim aktivitsnak a fokozott sbevitel hatsra ltrejtt cskkense is emeli. N ezenkvl
az AT1 receptor expresszi, az ERK s a protein kinz C enzimek aktivitsa is. A szvben loklisan
jellegzetesen emelkedik az aldoszteronkoncentrci, mely segti a hypertrophia kialakulst. A magas
sbevitel felersti a magas vrnyoms okozta clszervkrosodsokat; nveli a proteinurit, a
veseelgtelensg kockzatt, stroke, szvinfarktus kialakulst.
Titze legjabb s provokatv kutatsi eredmnyei arra utalnak, hogy a magas sbevitel hatsra
ozmotikusan inaktv s felhalmozds jn ltre a br alatt. Ennek hatsra a makrofgok
aktivldnak s a vasculo-endothelial growth factor-C-n (VEGF-C) keresztl nyirok kapillris
hypertrophit okoznak. Ezek a kutatsok a s- s vzhztarts szablyozsnak meglep s j irnyt
indtottk el. (8., II/9. bra)
8. bra: Sfogyaszts hatsa a nyirokkeringsre
9. bra: Sfgg hypertonia patomechanizmusa TonEBP-VEGF-C jeltvitel a makrofgokban; VEGFC gn

ozmoszenzitv hypertonicits ltal induklt gn, mely alapvet szerepet jtszik s okozta hypertoniban
IONTRANSZPORT-FOLYAMATOK
Szmos kutat gy gondolta, hogy a mind hypertonis llatmodellekben, mind a az emberekben
az iontranszport krosodst fenntart, generalizlt membrn eltrs a f oka az essentialis
hypertoninak. A kros transzport vezethet nvekedsi s konstrikcis zavarokhoz. Ksrletes llatmodelleken s emberben egyarnt bizonytott, hogy a hypertonis egynekbl, illetve hypertonisok
csaldtagjaibl szrmaz sejtek eltr tulajdonsgokkal rendelkeznek. A sejtekben n a Na+-, a Ca2+s cskken a H+-ion-koncentrci. Ezeknek az ion eltrseknek a htterben kt f mechanizmus
hzdik meg. Az egyik, hogy a cskkent renalis Na+-rtsi kpessg hatsra n a kzponti
idegrendszerben egy digitliszszer natriureticus anyag kivlasztsa, mely gtolja a Na+/K+- ATPz
aktivitst. Ez az aktivits cskkens a tubularis sejtekben Na+ reabszorpci cskkenst, azaz
natriuresist s megnvekedett diuresist okoz. Emiatt rendezdik a ntriumrts zavara miatti
volumen nvekeds a szervezetben, ugyanakkor az intracellulris Na+-nvekeds miatt a Na+/Ca2+
cseretranszport megfordul, kalcium ramlik a sejtbe (10. bra). A msik jellegzetes eltrs a fokozott
Na+/H+ ioncserl aktivits. Ez a jelensg hypertonisokbl szrmaz immortalizlt lymphocytkban
is kimutathat. Azaz a magas vrnyoms emberek sejtjei is hypertonisok" jellegzetes viselkedssel
(4. tblzat). Az ioncserl csatorna fokozott mkdse tovbb emeli az intracellulris Na+-t s
kvetkezmnyesen a Ca2+-t. Kzben pedig cskken az intracellularis pH, mely fokozza a
simaizomsejtek kalciumszignlra bekvetkez vazokonstriktor vlaszt. A klnbz vazoaktv
meditorok, nvekedsi faktorok s ioneltrsek vgs soron fokozott intracellulris Ca2+-szinten
keresztl okoznak hypertonit. Ezrt szmos trekvs trtnt annak megllaptsra, hogy mi lehet
az sszekt mechanizmus az egyes kivlt okok hatsai s a kalciumszint kztt. Ennek a
megoldst jabban abban ltjk, hogy valsznleg a sejtben az egyes receptorok jeltvitelnek s
az Na+/H+ ioncserl mechanizmus aktivlsnak van egy kzs intracellulris regultora. Teht a sejt
receptorain hat nvekedsi s vazokonstriktor faktorok intracellulris foszforilcit hoznak ltre,
amely jeltviteli mechanizmus a Na+/ H+ ioncserl mechanizmus aktivtora is (11. bra).
10. bra: A digitliszszer natriureticus anyag szerepe a hypertonia kialakulsban
4. tblzat: Hypertonis"-sejtvonal (hypertonis betegek lymphocytibl) tulajdonsgai s a

hypertonis klinikai jellemzk kztti korrelci
Sejtvonal
In vivo jellemzk
+
+
+
+
Na /H antiporter
Na /H antiporter in vivo simaizomsejt
fokozott Ca2+-szignl agonista stimulcira
fokozott vazokonstrikci
fokozott thrombocytaaktivci
fokozott sejtproliferatio
hypertrophizlt erek
bal kamrai hypertrophia
megnvekedett fvs-szm
megnvekedett immunglobulin-termels
megnvekedett immunglobulin-koncentrci
in vivo
11. bra: Nvekedsi faktorok, vasoactiv meditorok s Na /H kicserl iontranszporter mkdsnek

kzs tja s kvetkezmnye
4. A renin-angiotenzin rendszer s a hypertonia

RENIN-ANGIOTENZIN RENDSZER
A renin-angiotenzin rendszer (RAS) filogenetikailag si szablyoz mechanizmus, mely rszt vesz a
vesekerings s ezen keresztl, illetve kzvetlenl is a Na+-kivlaszts szablyozsban.
Fejldstanilag mr az alacsonyrend fajokban megtallhat, mint aldoszteron nlkl mkd nll
szablyoz rendszer. Emlskben a renalis hemodinamika s a Na+-kivlaszts sszetett szablyozs
alatt ll, de ezen bell ennek az si mechanizmusnak az alapvet szerepe megmaradt. Tigerstedt s
Bergman 1898-ban kimutattk, hogy a nyl vesekrgnek alkoholos vagy vizes oldata olyan anyagot
tartalmaz, mely intravnsan beadva jelentsen emeli a vrnyomst. Az anyagot reninnek neveztk.
A felfedezs igazi jelentsgt csak ksbb ismertk fel. Goldblattnak 1934-ben a vese artria
szktsvel ksrletes krnikus magas vrnyomst sikerlt ltrehoznia. Felttelezte, hogy a
hypertonirt egy humorlis faktor a felels, de a reninre nem gondolt. Ms kutatk azonban nem
sokkal ksbb ismt kivontk a renint a vesbl, meg is tiszttottk, st kapcsolatba hoztk a
Goldblatt-fle hypertonis modellen tapasztalt vrnyoms emelkeds patomechanizmusval. Azt is
felvetettk, hogy a renin egy enzim, amely nmagban nem kpes vazokonstrikcit okozni. Skeggs s
munkatrsai mutattk ki, hogy a renin subsztrtja (angiotenzinogn) egy tetradekapeptid, amelybl
egy dekapeptid jn ltre (angiotenzin-I), amelyet a konvertl enzim hast tovbb s gy keletkezik az
aktv rsszehzdsrt felels oktapeptid (angiotenzin-II) (12. bra). Ezutn kvetkezett az
angiotenzin aminosav szekvencijnak meghatrozsa, majd szintzise s vgl a renin-angiotenzin
rendszer (RAS) s az aldoszteron szablyozsnak felismerse. Az 1950-es vekben rzkeny
mdszert dolgoztak ki az angiotenzin meghatrozsra, a hatvanas vekben pedig elterjedt a renin
aktivits mrse. 1970-ben megkezddtt a RAS klnbz specifikus inhibitorainak felfedezse (13.
bra), melyek hamarosan bekerltek a gygyts eszkztrba is.
12. bra: Bonyold endokrin, parakrin, autokrin rendszer
13. bra: RAS-gtlk
A legutols vtizedben az is nyilvn valv vlt, hogy a RAS-nek nem egyedli ltezsi formja a
klasszikus, plazmban tallhat, szisztms endokrin szablyozst biztost renin-angiotenzin
rendszer, hanem szmos szvetben helyi autokrin/parakrin funkcit ellt RAS is mkdik. A vesn
melyben tbb rendszer is mkdik (tubularis, intracellularis) kvl loklis rendszer tallhat az
agyban, a szvben, a szemben, az erek falban, a herkben, az uterusban, a belekben stb. Ezeknek a
rendszereknek br klnbz betegsgek patomechanizmusban val rszvtele bizonytott, pontos
mkdse s szablyozsa mg szmos rszlete nem tisztzott. Nemrg meghatroztk a RAS
minden egyes sszetevjnek a genetikus kdjt a renintl az angiotenzin receptorokig s sor kerlt
a gnek molekulris klnozsra is. A RAS gnjeinek a csirasejtekbe val beltetsvel gynevezett
transzgenikus llatokat hoztak ltre, melyek tanulmnyozsa alapveten j utat jelent a RAS
funkcionlis jelentsgnek megismersben.
A RAS ALKOTELEMEINEK JELLEMZSE

Prorenin, renin
A klnbz fajokbl izollt renin egyformn monomer glikoprotein 36-40 kD molekulasllyal.
Izoelektromos pontja pH 4.8 s pH 6 kztt van. A szintzisnl keletkez preprorenin, mint prorenin,
az endoplazmatikus retikulumbl a citoplazmba kerl. Innen vagy a kering vrbe jut, vagy
enzimatikus hasts utn aktv formban a sejten bell szekretoros granulumokban raktrozdik. A
prorenin plazmban trtn aktivlsrt tbb enzim is felels lehet, mint pldul a kallikrein,
plazmin, de a pontos mechanizmus mg nem ismert. A renin rendkvl specifikusan hastja az
angiotenzinognt, az egyetlen ismert endogn subsztratjt.
A korbban inaktvnak hitt proreninrl kiderlt, hogy nephropathival s retinopathival
kompliklt cukorbetegsgben, terhessgi toxaemiban szintje jelentsen emelkedett, illetve a
captopril okoza vazodilatci jobban korrell a proreninnel, mint a renin koncentrcival. Kimutattk,
hogy a prorenin sajt, si, jl konzervlt receptorral ((P)RR) rendelkezik. A (P)RR nemcsak prorenint,
de a renint is megkti. rkldse X kromoszmhoz kttt, s hinya mentlis retardcit okoz,
illetve llatksrletes ablcija letkptelensget eredmnyez az utdokban. A prorenin (P)RR-hoz
trtn ktds esetn nem proteolitikus ton aktivldik, azaz az gynevezett proszegment nem
lehasad, hanem csak elmozdul s ezltal angiotensinogen kthely hozzfrhetv vlik. Akr renin,
akr prorenin ktdik a (P)RR-hoz a receptor intracellularis jeltviteli t aktivlsa rvn olyan
hatsokat vlt ki, mint amilyeneket az AT1 receptor angiotenzin-II ktsekor, azaz kontrakci,
hypertrophia, fibrosis s apoptosis jn ltre. Hogy a (P)RR aktvcijnak mi a physiologiai, illetve
pathophysiologiai jelentsge, annak kutatsa intenzv ervel folyik. A renin fontossgra utal az a
megfigyels, miszerint renin transzgenikus patknynl slyos vrnyoms-emelkeds alakul ki, amely
konvertl enzimblokkolsra cskken. Meglep, hogy ebben a modellben ugyanakkor a plazmareninaktivits a normlisnl alacsonyabb s a renin transzkripci leginkbb az extrarenalis szvetekre
jellemz, nem a vesre.
Angiotenzinogn
Az angiotenzinogn 55-60 kD molekulasly glikoprotein. A renin Km-ja az angiotenzinognre 1,25
0,1 mmol/l, mg az angiotenzin koncentrcija a plazmban viszonylag lland, kb. 1,00 mmol/l. Az
angiotenzin-I-kpzds mrtknek meghatroz tnyzje a angiotenzinogn. Teht a
reninszintvltozs nem nyilvnul meg angiotenzinogn koncentrci vltozsban. Radsul, ha az
angitenzinogn szint n, akkor a kvetkezmnyesen fokozott angiotenzin kpzs miatt cskken a
plazma renin szint. Ez arra utal, hogy az angiotenzinognnek nincs jelents hatsa RAS aktivitsra,
kivve ha a renin felszabadulst regull mechanizmusok krosodnak.
Angiotenzinogn s a vrnyoms.
Viszonylag kevs adat tallhat az angitenzinogn s a vrnyoms rtk sszefggsre. Ezek azt
mutatjk, hogy hypertonis betegekben az angiotenzinognszint mintegy 20%-kal magasabb, mint a
norml vrnyomsakban. Az angiotenzinogn szintjt az sztrogn is emeli. Terhessgben is n
mind a renin, mind az angiotenzinognszint. Az sztrogntartalm orlis fogamzsgtlkat
szedkben is emelkedik az angiotenzinognszint, de a plazma renin szint cskkent. Azoknl a nknl,

akiknl a fogamzsgtl tabletta szedse alatt emelkedik a vrnyoms, felttelezik, hogy a
reninszekrci cskkense nem megfelel s ez okozza a fokozott angiotenzin-I- s vgl
angiotenzin-II- szintet. Teht az angiotenzinognszintnek lehet szerepe a vrnyoms szablyozsban,
de ennek htterben valsznleg krosan mkd reninszekrcit gtl mechanizmusok llnak.
Szveti angiotenzinogn.
Az angiotenzinognkpzds f helye a mj, de az angitenzinogn mRNS szmos szvetben
expresszldik gy az agyban, nagy erekben, vesben, zsrszvetben s szvben. Az ssz
angiotenzinogn termelsnek mintegy 85%-a a szvetekben trtnik s csak kis rsze a plazmban. A
renin legnagyobb rsze a vesbl szrmazik. A szvetekben tallhat renin egy rsze is valsznleg a
keringsbl felvett. Az, hogy az angiotenzinogn helyi szintzisnek nvekedse miknt befolysolja
a szveti angiotenzin kpzds, nem teljesen feltrt. A megfelel gondossggal ltrehozott transzgn
llatok, melyekben az angiotenzinogn szint akr 3-4 szerese is a normlnak, nem mutatnak
hypertonit, amennyiben a reninszint-szablyozs p. Az angiotenzinogn gn hinyos llatok
alacsony vrnyomsak, de tllnek s szaporodnak jelezve, hogy az angiotenzinogn nem
felttlenl szksges az lethez. Az angiotenzinogn gn polimorfizmus vizsglatok arra utalnak, hogy
egyes gn varinsok szerepet jtszhatnak a hypertonia kialakulsban.
Angiotenzinkonvertl enzim (ACE)

Az enzim molekulaslya kb. 180 kD. A membrnokhoz kttten a sejtek felsznn, a sejten bell
egyarnt mindentt elfordul. Megtallhat az artrik s vnk endothel sejtjein, az epithelialis
sejteken (renalis proximalis tubulus, gastrointestinalis traktus, prostata, submandibularis mirigy stb.),
cardiovascularis rendszerben (szv, vascularis adventitia, adrenalis kreg), agy (bazlis ganglionokban,
kisagyban, hts hypophysisben), reprodukcis szervekben *herkben (kln tpus), ovariumban
(corpus luteumban s folliculusokban), fibroblastokon s makrofgokban. Oldott formban a
plazmban is jelen van, illetve valamennyi testfolyadkban kimutathat (amnion, cerebrospinalis
folyadk, nyirok, vizelet). Az enzim angiotenzin-I-re vonatkoz Km rtke 30-90 10-6 mol/l. A
szubsztrtkoncentrci ennl jval alacsonyabb, teht az angiotenzin-I angiotenzin-II-v val
konverzijnak mrtke az angiotenzin koncentrcijval arnyos. Bradikininre az enzim Km rtke
alacsonyabb kb. 10-6 mol/l, teht az enzim jobb kininz, mint konvertz. Az enzim szubsztrt
ktshez, illetve mkdshez klorid- s cinkionokra van szksg. A szervezetben az angiotenzinkonvertl enzimen kvl ms enzimek (pl. katepszin G, kimz) is tallhatk, melyek aktivlni kpesek
az angiotenzin-I-et, de ezek fiziolgiai jelentsge nem ismert. Az angiotenzin kpzsben az enzim Cterminlis aktv helye vesz rszt. Itt trtnik His-Leu dipeptid hastsa, azaz a dakapeptidbl aktv
oktapeptid kpzdse. Ugyancsak ezen a helyen megy vgbe a bradikinin bomlsa is. Az ACE
szubsztrt specifitsa igen alacsony. Szmos anyagbl hast di- vagy tripeptidet a C- vagy az Nterminalisrl. Endogn szubsztrtjai tbbek kztt a substance P, enkefalinok, neurotenzin,
kolecisztokinin, bombezin s az LHR. Az ACE e szubsztrthastsi kpessgnek krlettani
kvetkezmnyei jelenleg nem ismertek. A kzponti idegrendszerben a vr-agy gton kvl
helyezkedik el az ACE, gy a kering angiotenzin-I loklis konvertlds utn jelents hatst fejthet ki.
Az angiotenzinkonvertl enzim egy jabban felismert formja az ACE2, mely transzmembrn
metallopeptidz, karboxipeptidz. Funkcija a C-terminlis vg hastsa, szubsztrtjai pedig az
angiotenzin-I, melybl angiotenzin 1-9-et, s az angiotenzin-II, melybl pedig angiotenzin 1-7-et
kpez. Az angiotenzin 1-9 metabolizmusa kzben is keletkezik angiotenzin 1-7, mely metabolikus
kzti termk sajt receptorral is rendelkezik. Az ACE2 az epithl sejtek apicalis felsznn tallhat
ellenttben az ACE-vel, mely mind az apicalis, mind a bazolateralis felsznen kimutathat. A
legnagyobb koncentrciban a vesben, a szvben s a herkben fordul el. A vesben a proximalis, a
distalis tubulusban s a glomerulusban mutathat ki; diabetes mellitus korai fzisban expresszija
fokozdik, a ksbb azonban cskken. Ksrleti llatokban az ACE2 hinya korai glomerulosclerosissal
jr. Az ACE2 fontos potencilis terpis eszkz lehet a ntrium- s folyadkretencival jr
betegsgekben, mint pldul a hypertonia s a congestiv szvelgtelensg.
Az ACE szerepe a hypertoniban.

Amg a kering RAS az akut vrnyoms s hemodinamikai vltozsokrt felelhet, addig a szveti
RAS a hossz tv szablyozsban jtszik jelents szerepet. Hogy ebben a folyamatban milyen
jelentsge van az ACE-nak azonkvl, hogy az angiotenzin-II kpzdst biztostja, az nem mg
teljesen vilgos. Szmos magas-renin hypertonia-modellben talltak emelkedett ACE-aktivitst, de az
adatok igen ellentmondk. Egyesek emelkedett ACE-t figyeltek meg mind az rben, mind a szvben az
alacsony renin-szint (egy-vese, egy-leszort) Goldblatt hypertonis patknyban. rdekes
megfigyels miszerint spontn hypertonis patknyok praehypertensis llapotban ACE-blokkolval
trtn tmeneti kezelse, rszben kivdi, illetve megakadlyozza a ksbbi slyos hypertonia
kialakulst. ACE kezels visszallthatja a hypertonisok endothelialis diszfunkcijt, azaz az
endothelialis vazodilattorok irnti cskkent rzkenysget. Ebben a mechanizmusban szerepe lehet
a bradikininnek is, mert a bradikinin elsegti az endothelsejtek NO- s proszta- glandinkpzst. Az
ACE-gtls a cskkent angiotenzinszinten keresztl cskkenti a sejtek, azaz az erek s a szv
hipertrophijt, az egyes nvekedsi faktorok szintjt (thrombocyta s fibroblast eredet,
transzforml nvekedsi faktor) s a klnbz protoonkogenek transzkripcijt, melyekrl (c-fos,
c-myc, c-jun) tudott, hogy rszt vesznek a hypertrophia s a sejtosztds szablyozsban.
Experimentlis myocardialis infarctusban sikerlt kimutatni, hogy az ACE-aktivits drmaian megn
az elhalt terlet krl, ahol az akut gyullads gyors kifejldse jellemz. A magas ACE-szint ksbb a
heg szvetben s krnyezetben hnapokig kimutathat. Miutn az ACE a makrofgokon s a
fibroblastokon is jelen van felttelezik, hogy az angiotenzin a gyullads s a szveti gygyuls
folyamatban is rszt vesz. Szmos gyulladsos folyamatban szintje megemelkedik. Az ACE
szubsztrtjai kzl ers gyulladsos meditor a bradykinin, a substance P, kemotaktikus peptid, az Nformyl- met-leu- phe. Teht a fokozott ACE aktivits gtlsa cskkentheti a gyulladst.
Az ACE enzimnek szmos genetikai varicijt sikerlt kimutatni. Az ACE DD genotpus
jellegzetesen gyakrabban fordul el cardiovascularis betegsgekben, gy pldul myocardialis
infarctusban, stroke-ban s hypertoniban.
Az ACE-gtls hatsa.
Azonnal s erteljesen cskkenti a vrnyomst. Ez a hats jl korrell a plazma cskken
angiotenzin-II szintjvel, br mg alacsony renin- s angiotenzinkoncentrcij, illetve anephrikus
hypertoniban is kifejezett a vrnyoms cskkent hatsa. Krnikus ads esetn ez a hats
valsznleg mr nem magyarzhat egyedl a kering ACE blokkolsval, azaz a hemodinamikai
hatssal. Ilyenkor jelents szerephez jut a szveti ACE gtlsa is, mely a hypertrophia cskkentsn
keresztl hozzjrul a kezelt hypertonisok jobb morbiditsi s mortalitsi adataihoz. Az ACE-gtlk
egy rsze lipofil (remipril, enalapril, perindopril), teht knnyen tkerlnek az vr-agy gton. A
vzoldkony quinapril s lisinopril nem jut t a gton, mgis hatkonysguk hasonl jelezve, hogy az
ACE- gtlk vrnyomscskkent hatsban az agyi hats nem jtszik okvetlenl jelents szerepet.
Angiotenzin-I
Az angiotenzin-I dekapeptid az angiotenzinogn N-terminlis vgn tallhat. Biolgiai hatsa
nem bizonytott.
Angiotenzin-II
Korbban feltteleztk, hogy az angiotenzin-I-et a plazmban kering angiotenzinkonvertl
enzim alaktja angiotenzin-II-v. Ksbb azonban kimutattk, hogy a plazmban trtn konverzi
lass s nincs klnsebb fiziolgiai jelentsge. Ng s Vane azt talltk, hogy az angiotenzin
konverzi fleg a tdben zajlik, ahol a 3-5 msodperces thalads alatt az angiotenzin-I kb. 80%-a
konvertldik. jabban azonban felismertk, hogy a konvertl enzim minden szerv
rendotheliumn megtallhat s gy a loklis hatsrt a loklis konverzi is felels. Az angiotenzinII lebontsa igen gyors, fl letideje mintegy 10-20 msodperc s ebben szmos gynevezett
angiotenzinznak van szerepe. Ilyenek pldul a tripszin, kimotripszin, pepszin, leucin aminopeptidz
s a karboxipeptidz. A vesben az angiotenzin 90%-a lebomlik egy kerings alatt. Ennek
kvetkeztben a vesevna angiotenzin-II-koncentrcija alacsonyabb, mint az arteria renalisban mrt
koncentrci a vesn belli loklis angiotenzin-II-kpzds ellenre is. Ezrt az intrarenalisan

kpzdtt angiotenzin nem hatrozhat meg a vese reninelvlaszts analgija szerint.
Angiotenzinreceptor
Angiotenzinreceptort kimutattak r simaizomsejtekben, mellkvesekregben, vesben,
szvizomban, agyban, mellkvesevelben, mjban, uterusban, hypophyisben s gonadokban.
Angiotenzinreceptort nemcsak olyan szvetekben talltak, ahol a specifikus hatsuk lettani
jelentsge ismert, hanem szmos olyan szervben is (pl. uterus, bl, gyomor stb.), ahol ugyan az
angiotenzin kontrakcis vlaszt vlt ki, de a kontrakci egybknt lettani krlmnyek kztt nem
ll a kering angiotenzin-II szablyozsa alatt. Az angiotenzinreceptor molekulaslya 60-80kD. A
receptor affinitsa sejttenyszetben fgg a mdium guanil nukleotid s a Na+ koncentrcijtl. A
Na+-koncentrci a szvetek angiotenzin receptor szmt is befolysolja, azaz alacsony Na+-szint
fokozza, mg a magas Na+-szint cskkenti a receptorok szmt. Ebben a szablyozsban felteheten
maga az angiotenzin jtszik szerepet, mert az alacsony ntrium rsimaizom-receptort cskkent
hatsa angiotenzinkonvertl enzim blokkolval kivdhet. Az angiotenzin-II aldoszteronszekrcit
kivlt hatsban a receptor medilta citoplazma-kalciumkoncentrci emelkedse a legfbb
tnyez. Az angiotenzin-II stimullja a Ca+ ki- s beramlst is, s gyorsan emeli a sejten belli
koncentrcit, mely rszben sejten bellrl, rszben pedig sejten kvlrl szrmazik. Az angiotenzin-II
intracellulris kalciumkoncentrcit nvel hatsa a fokozott diacilglicerol s az inozitol-1,4,5trifoszt koncentrci nvekeds kvetkezmnye. Az angiotenzinreceptor kts esetn a
jeltovbbtsban legkevesebb kt G-fehrjnek van szerepe. Gq-fehrje, mely foszfolipzhoz kttt,
illetve Gi-fehrje, mely mkdsileg adenil ciklz gtlhoz kapcsoldik. Azt is valsznstettk, hogy
ms jeltovbbt rendszerek is rszt vesznek a hats kivltsban (pl. ioncsatornk, az Na+/H+antiporter s a foszfolipz-A2). Az angiotenzinhats intracellulris jeltviteli tjban jabban szmos
egyb enzim csald/kszkd rszvtelt is bizonytottk. Ilyen pldul a mitogn aktivlta protein
kinz (MAPK) rendszer.
5. tblzat: Az angiotenzin-II-receptorok jellemzi
AT1
AT2
3-as kromoszma
X kromoszma
ht transzmembrn egysg
igen
ktsges
Ang II > Ang III
Ang II = Ang III
Saralasin
PD-123177
Losartan, Eprosartan, Irbesartan,
PD-123319
Valsartan
CGP-42112
Candesartan, Telmisartan
Intracellulris hatsmechanizmus
G-proteinek
MAP-kinz-foszfatz
2+
IP3 , Ca
foszfolipz A2
cAMP , (+) PKC
(-) MAP-kinz
(+) MAP kinzok
(-) guanil-ciklz
(+) JAK/sTAT proteinek
Gnexpresszi-indukci
c-fos, c-jun, c-myc
azonnali, korai gnek
fibronektin, PA, PA I-I
kollagn (I, IV), PDGF, TGF-
Hats
vazokonstrikci
proliferci
ntrium-vz homeostasis
differencici
sejtnvekeds
apoptzis
sejtproliferci
vazodilatci
korai atherogenesis (?)
Tulajdonsg
Kromoszomlis elhelyezkeds
Struktra
Endocytosis
Fiziolgiai agonistk
Kmiai agonistk
Angiotenzin receptorok altpusai.

Klnbz specifikus receptor gtlk alkalmazsval kimutattk, hogy az angiotenzinreceptorok
egy-egy gtlszerrel szemben nem egysgesen viselkednek. Ezek alapjn ma kt f receptortpust az
AT1-et s AT2-t klntjk el. Az AT1, amely kti a nempeptid termszet losartan (DuP 753)
imidazolszrmazkot, felels a legtbb ismert biokmiai s lettani hatsrt (5. tblzat). Ehhez a
receptorhoz kttt a vazokonstrikcis, Na+ s vzhztartst befolysol valamennyi hats, belertve a
Na+-reabszorpci fokozst/gtlst s az aldoszteron szekrci fokozst valamint a sejtprolifercit,
sejtnvekedst s a korai atherogen hatst is. Ez utbbi feltehetn a haemopoietikus kzpontban
angiotenzinfgg pro-atherogen monocyta kpzs fokozsn keresztl trtnik. Ez a monocyta Mac1-et s szmos egyb atherogen anyagot, illetve monocyta fgg adhzis faktort expresszl. AT2receptor losartannal nem gtolhat, viszont megkti a szintn nempeptid PD 123177-et. Az AT2
receptor cskkenti a prolifercit, sejtdifferencicit, apoptzist s bizonyos mrtk vazodilatcit
okoz. Az angiotenzin lebontsi termkeinek egy rsze is rendelkezik receptorral. gy lertk az
angiotenzin-III receptort, melynek hatsa kzel ll az AT2-es receptorhoz, illetve angiotenzin-IV
receptort is, melynek ingerlse vasodilataciot, NO-termelds fokozdst eredmnyez, de a tanulsi
folyamatokat is befolysolja ksrleti llatokban. Ugyancsak vrnyomscskkent hatssal
(prosztaglandin, bradikinin, NO nvekeds) jr az angiotenzin 1-7 receptor ingerlse is. Ezen
receptorok lettani jelentsgt, illetve klnbz betegsgek patomechanizmusban jtszott
szerept tovbbi vizsglatoknak kell tisztzniuk.
A reninszekrci szablyozsa
A juxtaglomerularis sejtek renin szekrcijt kivlt ingereket ngy csoportra oszthatjuk: 1)
macula densa ltal rzkelt NaCl koncentrci, 2) szimpatikus idegrendszer, 3) humorlis tnyezk,
4) intrarenalis vrnyomsvltozs.
1. A macula densa felteheten a tubulus lumenben lv Cl- koncentrcit rzkeli a Na+/K+/2Clkotranszpert aktivits vltozsa alapjn.
2. A renin termelst s elvlasztst a b-adrenerg inger fokozza, mg az a-2 adrenerg inger gtolja.
Tovbb az angiotenzin-II befolysolja a NA felszabadulst s jravtelt.
3. Rgta ismert, hogy az angiotenzin-II gtolja a renin szekrcit, mikzben a granulris sejtek
dzisfgg s reverzbilis depolarizcijt okozzk. Ez a gtls valsznleg az angiotenzin-II ltal
kivltott intracellulris kalciumkoncentrci-emelkeds miatt jn ltre. A kalcium, rszben
fokozott kalcium beramlsbl, rszben pedig az intracellulris raktrakbl trtn fokozott
felszabadulsbl szrmazik. Hasonl mechanizmussal gtoljk a renin felszabadulst ms
vazoaktv meditorok, mint pldul az ADH, NA s endotelin. Sejttenyszetben kimutattk, hogy
nem csak a foszfolipz C, de a foszfokinz C aktvcija is gtolja a renin szekrcit. Az angiotenzin
renin szekrcit befolysol hatsa mg nem minden rszletben ismert, de gy tnik, hogy
szmos klnbz mechanizmus rszt vesz benne. gy pldul szerepe lehet az angiotenzin-II ltal
induklt lipoxigenz termkeknek, mint a 12-HETE, mely szintn gtolja a szekrcit. angiotenzinII adagolssal, vagy hosszan tart gtlssal a renin gn expresszijt is befolysolni lehet. Enalapril
kezels sorn patknyban kimutattk, hogy n a renin mRNA, amely nvekeds angiotenzin
adssal gtolhat. A kalcium csatorna aktivtorok stimulljk a renin szekrcit. A pitvari
natriureticus faktorrl (ANF) az endotheliumbl szrmaz relaxl faktorrl (EDRF) s a ciklikus
guanozin-monofoszftrl (cGMP) mr kimutattk, hogy gtolja a renin szekrcit, de a tnyleges
hats krl mg sok a bizonytalansg.
4. Intrarenalis vrnyoms az afferens arteriola distalis szakasznak fokozott falfeszlsn keresztl
nveli a fesztsi receptorknt mkd sejtek kalcium tartalmt a feszls aktivlta
kalciumcsatornkon keresztl. Fordtva a perfzis nyoms cskkensekkor cskken a sejtek
kalcium koncentrcija s fokozdik a reninelvlaszts. A feszls aktivlta kalciumcsatornt nem
gtoljk az L-tpus csatornagtl szerek. A gadolinium viszont ksrleti krlmnyek kztt gtl
hats.
Nemrg derlt fny arra, hogy a vrcukor, illetve annak metabolizmusa kapcsn keletkez
szukcint is rszt vesz a reninszekrci szablyozsban. Ez a hats GPR91 nemrg lert receptor
aktivlsn keresztl valsul meg. A szukcintreceptor nemcsak a juxtaglomerularis apparatusban, de

a distalis tubulusban is megtallhat, s aktivlsa rszt vesz a tubularis reninszekrci
szablyozsban. Az utbbi vekben kimutattk, hogy a D3-vitamin gtolja a reninszekrcit s
felttelezik, hogy a szezonlis vrnyomsvltozs, azaz a tlen gyakran tapasztalhat magasabb
vrnyoms a D-vitamin elgtelen kpzdsnek (pl. kevesebb napfny) a kvetkezmnye.
14. bra: A vesben hatst okoz angiotenzin-II keletkezsi helynek sokflesge. A keletkezs helye
megszabja az autocrin s paracrin szablyozsi lehetsgeket
Intrarenalis renin-angiotenzin rendszer

A vese mkdst befolysol angiotenzin eredett tekintve igen sokfle lehet (14. bra).
Alapveten meg kell klnbztetnnk a kering angiotenzint a vesben kpzdtt angiotenzintl. A
kering angiotenzin hatst a receptorokon kvl az angiotenzin plazma koncentrcija, az
intrarenalis vrramls megoszlsa s az angiotenzin lebontsnak sebessge hatrozza meg. A
vesn bell kpzdtt angiotenzin funkcionlis kvetkezmnye inkbb a kpzds helytl, illetve
krlmnyeitl fgg. A vesn bell kpzdtt angiotenzin-II sem egysges eredet. Szrmazhat a
kering angiotenzin-I vesn belli konverzijbl. Vagy keletkezhetnek gy, hogy a kpzdshez
szksges minden egyes rsztvev elem (renin, angiotenzinogn, konvertl enzim) vesn belli. Ha
az angiotenzin-II-koncentrci ez utbbi rszvtele kvetkeztben emelkedik, akkor beszlnk
intrarenalis RAS aktivldsrl. A RAS elhelyezkedhet a veseszvetben (pl. interstitialisan), de egyes
felttelezsek szerint akr egyetlen sejtben is (pl. renin granullt sejt). Alig nhny ve fedeztk fel,
hogy a tubulusban 50-100-szor tbb az angiotenzin-II, mint a keringsben. Teht tubularis
angiotenzin kpzds is folyik, azaz a vese tubulusok igen aktv nll helyi renin-angiotenzin
rendszerrel brnak, melynek szablyozsa sok szempontbl eltr a juxtaglomerularis apparatushoz
kttt rendszertl.
Az angiotenzin kzvetlen renalis hemodinamikai hatsa.
Az angiotenzin-II vazokonstrikcit okoz a glomerularis kapillrisokban. Az angiotenzinre val
vlaszkszsg fgg a patknyok ditjtl; magas ntriumtartalm dita cskkenteti, az alacsony
ntriumtartalm dita pedig fokozza a hatst. A glomerulusban, illetve a kapillrisban tallt specifikus
angiotenzin kthelyek legnagyobb rsze a mesangialis sejtek felsznn helyezkednek el. Az
artrisan vagy vnsan infundlt angiotenzin-II dzisfgg vesevrramls cskkenst s kisebb
mrtk, de nagyobb szrs GFR vltozst okoz, ami egyttesen a filtrcis frakci nvekedst
eredmnyezi. A vese perfzis nyomsnak csk- kensekor ltrejv autoregulci kialakulst nem
akadlyozza meg. Miutn az RBF jobban cskkent, mint a GFR, nhnyan arra kvetkeztettek, hogy az
angiotenzin-II elsdlegesen az efferens arteriola ellenllst fokozza. Ez azonban nem szksgszeren
az egyetlen lehetsges magyarzat. A glomerularis funkci matematikai modelljeibl tudjuk, hogy az
afferens s efferens ellenlls arnyos nvekedse is a filtrcis frakci nvekedsre vezet, ha nincs
filtrcis egyensly. Az angiotenzin hatsnak az arteriolris lokalizcija rgta vitatott krds.
Mikropunkcis ksrletekben megfigyelhet, hogy az angiotenzin-II cskkenti az egy nephronra jut
glomerularis filtrcit (SNGFR) s a glomerularis plazmaramlst gy, hogy az utbbi vltozsa a
kifejezettebb. Az afferens s az efferens ellenlls nvekedse egytt jr a glomerularis filtrcis
koefficiens cskkensvel. Az afferens arteriola ellenlls nvekedsnek egy rszrt a szisztms
nyomsnvekeds kvetkeztben ltrejtt autoregulci a felels, de az ellenlls nvekeds
nagyobb, mint amit az autoregulcival magyarzni lehetne. Az angiotenzin-II stimullja az

intrarenalis prosztaglandin szintzist, amely bizonyos vdelmet biztost az angiotenzin-II induklta
vazokonstrikci ellen. Ez az ellenhats, amelynek nagysga szmos tnyeztl fgg, rszben
magyarzata lehet annak, hogy az egyes kutatk jelentsen klnbz mrtk vlaszreakcikat
regisztrltak angiotenzin-II-hats alatt. Mikroperfzis ksrletben kimutattk, hogy az angiotenzin-IInek a peritubularis kapillrisokba trtnt kzvetlen infzija nveli a proximalis tubularis, valamint a
peritubularis kapillris nyomst. Ugyancsak kimutattk a kapillrisok tmrjnek cskkenst is.
Ezek az adatok azt bizonytjk, hogy az angiotenzin-II a peritubularis kapillris hemodinamikt is
befolysolni kpes kzvetlenl a kapillrisokra hatva, vagy kzvetve a vnkon keresztl. Nincs az
irodalomban egyetrts az angiotenzin-II-nek intrarenalis vrramls megoszlsra gyakorolt
hatsban sem.
15. bra: Az angiotenzin hypertonit okoz hatsnak fbb mechanizmusai (RBF: renalis vrramls, TGF:
tubuloglomerularis feedback mechanizmus)
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer s a vrnyoms szablyozs.

Az angiotenzin-II-nek a vrnyoms szablyozsban betlttt szerepe nagymrtkben fgg a
szervezet aktulis llapottl. A hats szmos mechanizmuson keresztl rvnyesl (15. bra).
Angiotenzinkonvertl enzim gtlkkal, illetve angiotenzin receptor blokkolkkal vgzett ksrletek
tapasztalatai szerint euvolmis, normlis ditt fogyaszt szemlyek vrnyomsnak
belltsban" az angiotenzin-II hats csekly. Ezzel szemben ezen gygyszerekkel kivlthat
vrnyomsess igen kifejezett vlik volumen deplci, klnbz Na-dita vagy diureticus kezels
esetn bizonytva az angiotenzin jelentsgt az ellenllserek tnusnak fenntartsban az adott
krlmnyek kztt. Ugyancsak kifejezett vrnyomsess vlthat ki a normotenzv betegekben,
ahol az alapbetegsg kvetkeztben (pl. szvelgtelensg, mjcirrhosis) cskkent az effektv
vrvolumen s fokozott a renin szekrci. Hasonl hats figyelhet meg az essentialis hypertoniban
is, br a legtbb betegnek normlis (kb. 70%) vagy enyhn emelkedett a plazmarenin-aktivitsa. Ez
azonban rtelmezhet gy is, hogy a reninszekrci nem felel meg az adott magas vrnyomsnak,
azaz relatve emelkedett. A nem adekvt reninszekrci oka, illetve mechanizmusa nem vilgos.
Valsznleg szerepet jtszik benne a renalis ischemia s/vagy a fokozott szimpatikus aktivits
legalbbis nmelyik betegben. A magas renin aktivits betegekben -blokkolk hatsra tapasztalt
jelents szekrci cskkens a hiperadrenerg llapotot valsznsti.
A renin-angiotenzin rendszert gtl vegyletek krnikus hatsa nincs minden esetben direkt
sszefggsben a plazmarenin-aktivitssal. Az ACE-gtlkkal trtn kezels esetn mg akkor is
cskkenhet a vrnyoms, ha a betegnek alacsony a renin szintje, belertve a bilateralis
nephrectmin tesetteket is. Ez a jelensg rszben magyarzhat a kezels alatti megnvekedett
prosztaglandin szintzissel, rszben pedig a nem renalis eredet renin szekrcival, azaz a loklis RAS
folyadk- s shztartsi egyenslyban, illetve vrnyoms szablyozsban betlttt szerepvel. Ezek

krlettani jelentsge s szerepe mg nem teljesen tisztzott. Az angiotenzin-II egyb vrnyomst
befolysol szimpatikus idegrendszerrel, szomjazssal, sejt prolifercival val sszefggseit lsd a
megfelel fejezetekben.
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer nemcsak az angiotenzin vazokonstrikcis hatsai,
valamint a ntrium transzport befolysolsain, az gynevezett klasszikus hatsokon keresztl vesz
rszt. Az angiotenzin szmos egyb mechanizmuson keresztl is hozzjrul a szvetek/erek
krosodsnak elsegtshez/felgyorsulshoz. Fokozza a gyulladskszsget, a szabadgykkpzdst, a thrombosiskszsget stb. (16. bra).
16. bra: Az angiotenzin hatsa
Az aldoszteron a klasszikus ntriumretencit s kliumrtst fokoz hatsain kvl ugyancsak

szmos egyb, jabban felismert ton befolysolja a vrnyoms hossz tv szablyozsait. A
kvrekben nemcsak az angiotenzin, de az aldoszteron termeldse is n. A zsrszvet
aldoszteronstimull faktort is termel. A vesn belli zsrsejtekben keletkez aldoszteron pldul
kzvetlenl krosthatja a podocytkat. A szvizomsejtekben az aldoszteron pedig elsegti a
hypertrophia kialakulst. Ennek megfelelen az aldoszteron gtls cskkenti a proteinurit, a
podocytasrlst s a szvhypertrophit. Az aldoszteron sajt, de nem a klasszikus receptoron (AR)
keresztl a simaizomsejtekben ntrium beramlst is fokozza. Cskkenti az NO felszabadulst,
aminek a kvetkezmnye az r ellenlls fokozdsa lesz. gy tnik, hogy az aldoszteron a jelents
homeosztzist elsegt s hypotenzio elleni vdekezst nyjt hatsn kvl segti a perzisztens
hypertonia s a clszerv krosods kialakulst. Radsul az aldoszteron vrnyomsra gyakorolt
hatsn kvl s attl fggetlenl mg normlis koncentrciban is fokozza a szvetkrosodst a
gyulladsos s a fibrotikus folyamatok aktivldsn keresztl, ha a krlmnyek ezt megengedik.
Angiotenzin-II-szint nvekeds s a fokozott NaCl bevitel jellegzetesen ilyen, az aldoszteron kros

hatst elsegt krlmny. regekben cskken a 2-hidroxilz enzim aktivitsa. Ezrt lassul a
cortisol talakulsa, ami a vizelet cortizol/cortison rlsi arnynak nvekedshez s a cortisol
fokozott mineralokortikoid hatshoz vezet. Lehet, hogy ez a mechanizmus is fontos szerepet jtszik
az regkori vrnyoms emelkedsben. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek a hypertonia
patomechanizmusban jtszott szerepe bonyolultabb s sszetettebb, mint ahogy azt korbban
gondoltuk.
Renovascularis hypertonia
Goldblatt klasszikus ksrletvel 1934-ben demonstrlta, hogy az egyik vagy mindkt veseartria
szktsvel hypertonit lehet induklni. A szkletnek legalbb 70-80%-osnak kell lennie ahhoz,
hogy ez a hats ltrejjjn. Ilyenkor fokozdik a praeglomerularis arteriolkban a fesztsi receptorok
aktivitsa s n a renin szekrci. A reninnek az interstitiumba trtn szekrcija miatt a loklis
szveti angiotenzin-II-koncentrci sokkal magasabb lesz, mint a kering vr. Az angiotenzin-II hats
helyt vizsgl sok ellentmond ksrleti eredmny ellenre valsznnek ltszik, hogy ilyen
patofiziolgis krlmnyek kztt az angiotenzin-II postglomerularis vazokonstrikcis hatsa
kifejezettebb, mint a praeglomerularis. Ebbl kvetkezik, hogy a stenoticus vesben a
praeglomerularis, illetve a glomerularis nyoms mr akkor is jelentsen megemelkedhet, cskkentve
ez ltal a reninszekrcit s fenntartva a GFR-t, amikor mg a szisztms nyoms nem vltozott. A
szisztms vrnyoms emelkedse akkor jn ltre, amikor a renalis artria szklete mr olyan
mrtk, hogy ez a mechanizmus mr nem kpes annak loklis kvetkezmnyeit kompenzlni.
Unilateralis stenosis
Az unilateralis stenosis kvetkeztben megntt angiotenzin-II-termels megemelheti a
vrnyomst rszben direkt vazokonstikcis hatson keresztl, rszben pedig szmos indirekt
mechanizmus tjn, mint pldul a volumenexpanzi (az angiotenzin-II kzvetlen retencit okoz
hatsa s az aldoszteron fokozott termelse miatt), a fokozott noradrenalin felszabaduls s
hatkonysg tjn. A fokozott szimpatikus aktivits kzvetlenl is ltrejhet a vese ischaemia
kvetkeztben a renalis afferens idegeken keresztl is. A hypertonia kialakulsban a NA
jelentsgre utal az a klinikai megfigyels, hogy konvertl enzim gtl adsakor az unilateralis vese
artria stenosisban a vrnyoms cskkensvel cskken a vizelettel kivlasztott NA is. Ugyancsak
lertk, hogy az ilyen betegek klnsen jelents vrnyomsesssel reaglnak a centrlis hats
szimpatikolitikumokra, pldul a clonidinre. Ez is arra utal, hogy az angiotenzinnek s/vagy a renalis
ischaeminak szerepe lehet a fokozott kzponti szimpatikus aktivits ltrejttben. Elmletileg az
unilateralis stenosis kvetkeztben kialakul vrnyoms emelkedst nagymrtkben cskkentheti a
nyoms-diuresis jelensge. lettani krlmnyek kztt a perifris nyomsnak mr kismrtk
emelkedse jelents ntrium s vz kivlaszts nvekedshez vezet. Ilyen esetben azonban az
ellenkez, p vese nyomsdiureticus vlasza nagymrtkben gtolt a magas kering angiotenzin-IIszint ltal. Ezt bizonytja, hogy captopril hatsra az p vesben a cskken nyoms ellenre is a GFR,
a Na kivlaszts s a vizelet volumen jelentsen n.
Bilateralis stenosis
Bilateralis vagy szoliter vese esetn unilateralis artria szkletben a helyzet alapveten eltr az
elztl, hiszen a teljes vese llomnyban rvnyesl a cskkent perfzis nyoms. Ezrt a fokozott
angiotenzin-II- s aldoszteronkpzds kvetkeztben ltrejv ntrium- s volumen retenci nem
mrskldhet a nyomsdiuresis ltal, hiszen egyik vesben sincs norml perfzis nyoms. Ha a
cskkent kivlaszts miatt a volumennvekeds kvetkeztben a vrnyoms emelkedik, akkor
cskken a renin szekrci. Ilyenkor tisztn volumenhypertonia jhet ltre. Azutn, ahogy a
volumenretenci cskken, a reninszekrci ismt fokozdik.
Az angiotenzin-II tubularis hatsa
Az angiotenzin az aldoszteron szekrcijn kvl kzvetlenl is befolysolja a proximalis tubulus
+
Na -transzportjt. Ennek morfolgiai httert a nem rg felismert tubularis renin-angiotenzin
rendszer biztostja. Az elmlt vekben kimutattk, hogy renin s angiotenzinogn mRNS tallhat a
proximalis tubulus sejtjeiben, illetve, hogy a konvertl enzim nemcsak endothel sejtek felsznn
tallhat meg, az angiotenzin-II receptorok pedig a proximalis tubulusban. Az angiotenzin-IIkoncentrci a nanomolris tartomnyba esik, teht sokszorosa a plazma pikomolris
koncentrcijnak. Ez arra utal, hogy az angiotenzin-II, vagy prekurzorai a proximalis tubulus
sejtekbl a lumenbe szekretldnak. Miutn intratubularis angiotenzinkonvertl enzim gtlsa
(enalapril) esetn sem cskkent az angiotenzin-II-koncentrci a tubularis folyadkban, vagy
tnylegesen angiotenzin-II szekretldik a tubulusban, vagy a prekurzort enalapilra nem rzkeny
enzimek aktivljk. A tubularis angiotenzin-II-koncentrci nem kveti a plazma angiotenzin-IIkoncentrci vltozst, pldul volumen expanziban, ahogy ez nem rg mikropunkcis
ksrletben sikerlt kimutatni, jelezve, hogy a kt rendszer egymstl fggetlenl is mkdhet.
Specilis mikropunkcis ksrletek mr kimutattk, hogy intraluminlisan jelentsen nagyobb
angiotenzin-II-koncentrci szksges a proximalis tubulus Na+-reabszorpcijnak fokozshoz (10-9
M), mint a bazolaterilis alkalmazs esetn. Tbben kimutattk azt is, hogy bizonyos koncentrcit
meghalad angiotenzin-II mr nem fokozza, hanem gtolja a Na transzportot, azaz a Na+-H+ csert. Az
angiotenzinnek a proximalis tubulusban szmos egyb jonnan felismert hatsa is van. Az
angiotenzin-II ksrleti llatokban (kutya, egr) fokozza a proximalis tubulus NH3-kpzst, s
proximalis tubulus glukoneogenezist. Az angiotenzin-II ugyancsak rszt vehet a proximalis tubulus
hypertrophijnak a ltrehozsban, mert fokozza a protein szintzist, a (IV. tpus) kollagn
szekrcit, s ersti az epidermlis nvekedsi faktor hatst. A tubularis RAS gtlsa cskkenti az
albumin induklta proximalis sejtsrlst, apoptosist in vitro. Az angiotenzin-II a proximalis
tupulusban mind in vitro, mind in vivo fokozza az aquaporin-1 expresszijt, mely hats AT1 receptor blokkolval gtolhat. Az angiotenzin ugyancsak fokozza a vazopresszin induklta aquaporin-2
csatorna megjelenst a vel gyjtcsatorna sejtjeiben. Teht, az angiotenzin jelents mrtkben,
direkt s indirekt ton egyarnt, befolysolja a vazopresszinrzkeny vzcsatornk mkdsnek
szablyozst is. A mostanban felismert intratubularis renin-angiotenzin rendszer fiziolgiai
jelentsgnek s krlettani szerepnek teljes megrtshez, feltrshoz, tovbbi ksrletekre van
szksg.
5. Anyagcsere-eltrsek hypertoniban
A primer hypertonia gyakran egytt jr inzulinrezisztencival s ms metabolikus eltrsekkel (pl.
dyslipidaemia,
hyperurikaemia,
hyperhomocysteinaemia).
Inzulinrezisztencirl,
hyperinsulinaemirl s hyperglykaemirl tbben felttelezik, hogy patogenetikai szerepe van a
hypertonia s az atherosclerosis kialakulsban. Br valban az inzulinrezisztencia/
hyperinsulinaemia s hypertonia gyakran egytt fordul el, a kzs megjelensk egyltaln nem
ltalnos s a magyarzatknt felvetett mechanizmus is spekulatv jelleg. Ugyanakkor a kapcsolat
fontos krlettani kvetkezmnyei, hogy kzs elforduls esetn a korai koszorr betegsg
elfordulsnak veszlye jelentsen nvekszik.
A KVRSG KRLETTANI JELLEMZI

A visceralis obesitas, mely mg a hasregbe lokalizldik, klnsen fontos rizikfaktor
hypertonira, inzulinrezisztencira, dyslipidaemira, 2-es tpus diabetesre, valamint szv- s
coronariabetegsgre. A visceralis zsrszvet rezisztensebb az inzulinra s rzkenyebb a lipolitikus
hormonokra, mint a perifris zsrszvet. A visceralis zsrszvetbl felszabadult szabad zsrsav
kzvetlenl a mjba kerl a vena portae-n keresztl. gy a mjban befolysolhatja az inzulinanyagcsert, illetve kikerlve a keringsbe a glkzzal versenyezhet a glkz-szabad zsrsav
ciklusban. Nagy klinikai tanulmnyok bizonytjk, hogy a visceralis obesitas, az hgyomri
hyperinsulinaemia s a megnvekedett apoliporotein a legersebb fggetlen riziktnyezk a szv- s
coronariabetegsgekre. Ugyancsak ers riziktnyez az LDL emelkedettsge is. A hypertonira az
emelkedett VLDL is jellemz. Ennek egyik oka az emelkedett szabadzsrsav-szint a vena portae-ban s
gy a mjban, mert ennek kvetkeztben fokozdik a trigliceridrszecskk szintzise. Az

inzulinrezisztencia esetn cskken az endotheliumhoz kttt LPL aktivitsa, amely egybknt felels
lenne a VLDL s kilomikron rszecskk lebontsrt. Teht a VLDL koncentrci nvekeds rszben a
fokozott kpzs, rszben pedig cskkent le bonts kvetkezmnye. Ezen anyagcsere eltrsekre
jellemz a csaldi elforduls. A szrumlipidszintet a cskkent HDL- szint is jellemzi (6. tblzat).
A HYPERTONIA S AZ ALVADSI ZAVAROK, VALAMINT FIBRINOLITIKUS

ELTRSEK
A hypertoniban gyakran megfigyelhet koagulcis s fibrinolitikus abnormalits klnsen
azoknl, akikben a lipidprofil kros. Az alvadsi kaszkd szmos tagjnak koncentrcija vltozik az
endothelsejtek srlsekor. A VIII-as faktor fokozza a trombinkpzdst, mely hozzjrul gyorsult
atherosclerosishoz. Az emelkedett fibrinognszint s a trombin-antitrombin komplex, valamint a
cskkent C s S faktorok, illetve antitrombin-C kvetkeztben fokozdik a thrombus veszly . Az emelkedett
Lp(a) s PAI-1 is hozzjrul a fibrinolzis aktivits cskkenshez.
6. tblzat: Hypertonira jellemz zsr, alvadsi
s fibrinolyticus eltrsek
Emelkedett plazma-VLDL-, LDC- s Lp(a)- szint
Cskkent HDL-koleszterin-szint
Megnvekedett LDL-koleszterin-kpzs
Cskkent lipoprotein-lipz-aktivits (LPL)
Emelkedett VII-es s VIII-as faktor szint a
plazmban
Megnvekedett fibrinogn- s PAI-1-szint
Emelkedett trombin-antitrombin komplex
Cskkent antitrombin-III- s protein-C-,
valamint protein-S-szint
Cskkent plazminognaktivls s
fibrinolyticus aktivits
Adhzis molekulk megnvekedett
endothelialis expresszija
PAI-1:
VLDL:
LDL:
Lp(a):
HDL:
7. tblzat: Thrombocytamkdsi zavarok

hypertoniban
Fokozott thrombocytatapadsi kszsg
Fokozott thrombocytaaggregci
Cskkent thrombocyta-lettartam
Thrombocytaprosztanoidok fokozott kpzse
Thrombocyta vasodilatator prosztanoidok s
prosztaciklin cskkent kpzse
2+
2+
Megntt intracellularis Ca - s cskkent Mg szint
Thrombocytaproteinek fokozott nem
enzimatikus glikolizcija
Cskkent thrombocyta-NO-kpzs
Fokozott thrombocyta miozin knny lnc
foszforilazci
Fokozott a thrombocyta endothelialis
adhzija
plazminognaktivtor inhibitor-1
nagyon alacsony denzits lipoprotein,
alacsony denzits lipoprotein
lipoprotein (a)
magas denzits lipoprotein
THROMBOCYTAELTRSEK
Hypertonisokra s a vele egytt jr anyagcsere eltrsekre jellemz, hogy thrombocyta adhzi
s aggregci felersdtt. Ennek ltrejttben jelents szerepe lehet a fokozdott szimpatikus
tnus thrombocytamembrnban lev alfa2-adrenoceptorokat stimull hatsnak is. Emiatt is s
ettl fggetlenl is emelkedik a thrombocytk intracellularis kalciumszintje s foszfoinozitol
kpzdse. A membrn fluidits is vltozik a koleszterin-foszfolipid arnytl fggen (7. tblzat).
ENDOTHELIUM MKDSE, ILLETVE SZEREPE A HYPERTONIBAN

A vascularis endothelium kros mkdse alapvet szerepet jtszik a felgyorsult relmeszeseds
s magas vrnyoms betegsg kialakulsban. Mind a hypoglykaemia, mind a dyslipidaemia
hozzjrul az endothelmkds krosodshoz. Hyperglykaemia cskkenti, krostja az endothelsejt
NO-kpzst valsznleg a protein-kinz-C aktivitsn keresztl. Ugyanakkor n a vazokonstriktor
prosztaglandinok, endotelin, gliklt protein, adhzis molekulk, thrombocyta s vascularis
nvekedsi faktor plazmakoncentrcija. Ugyancsak n az rfalban a mtrix anyagok mennyisge, n
az apoptzis. Az inzulin cardiovascularis nvekedsi s remodeling hatsnak nagy rszrt az

inzulinszer nvekedsi faktor (IGF-1) felels (8. tblzat).
8. tblzat: Vascularis endothelium eltrsei

hypertoniban
Megnvekedett plazma von Willebrandfaktor-szint
Megnvekedett endotelin-1-szintzis s
plazmaszint
Cskkent prosztaciklinszintzis
Cskkent endotelium eredet relaxl faktor
kpzds s cskkent NO-vlaszkszsg
Krosodott fibrinolyticus aktivits
Fokozott endothelialis sejt felszni
trombomodulin
Krosodott glikolizlt fibrindegradatio
Megnvekedett glikolizlt vgtermk
mennyisg
Megnvekedett szuperoxid-anion-generci
Fokozott az adhzis molekulk expresszija
9. tblzat: Az sztrogn cardiovascularis hatsai
Nvekedett HDL-szint
Cskkent LDL-szint
Cskkent LDL-oxidci
Cskkent Lp(a)-szint
Fokozott cardiovascularis NO-kpzds
Cskkent cardiovascularis sejt nvekeds
Fokozott angiogenezis
Kalcium L-csatorna-gtls (cskkent vascularis
kontraktilits)
NEMMEL SSZEFGG VLTOZSOK

Jnhny nemmel sszefgg jellegzetes vltozst figyeltek meg az utbbi idben (9. tblzat).
Nkben az androgn hormon jellegzetes centrlis elhzst, hyperinsulinaemit s hypertonit okoz.
Klnsen erteljes a hatsa a dehidroepiandroszteronnak. Br nkben a premenopauzlis idben
kevesebb a cardiovascularis betegsg elfordulsa, az ovrium mkdsnek megsznsvel ez a
klnbsg eltnik. Ez arra utal, hogy az sztrogn s a progeszteron vd szerepet jtszhat. Az
llatksrleti adatok s humn megfigyelsek arra utalnak, hogy a magas inzulinszint jobban krostja
a keringsi rendszert nkben, mint frfiakban.
KVRSG S HYPERTONIA
A kvr emberek kb. 50%-a hypertonis. A fels testi kvrsg, a hypertonia, az inzulinrezisztencia
s a dyslipidaemia (alacsony HDL-c s magas triglicerid-, illetve koleszterinszint), olyan gyakran
fordul el egytt, hogy egyttesket (ha ezekbl a tnyezkbl legalbb hrom megtallhat) el is
neveztk inzulinrezisztencia szindrmnak" vagy metabolikus szindrmnak" (vagy rgebben X
szindrmnak") is. Jellemz erre mg a microalbuminuria, a hyperurikaemia, a srzkenysg is a
nagy cardiovascularis veszlyeztetettsgen kvl. Gyakran egytt jr 2-es tpus diabetes mellitusszal.
Fontos megjegyezni, hogy nem minden betegben fordul el az sszes tnet.
Mr a 70-es vekben megfigyeltk, hogy az hezs cskkenti, a tletets pedig fokozza a kzponti
szimpatikus idegrendszer aktivitst. Ennek oka, hogy a hypothalamus neuronjai rzkenyek
glukzra, illetve inzulinra. Ha kevs a bevitt glukz, cskken az inzulinszint. A cskkent
glkzmetabolizmus stimullja a hypothalamusnak az agyi szimpatikus tnusos aktivitsra kifejett
gtlst. Fordtva magas glkz- vagy inzulinkoncentrci fokozza a hypothalamus inzulin medilta
glukz felvitelt s ez gtolja a gtl kzpontot, azaz fokozza a szimpatikus aktivitst. A kzponti
szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitsa glukz, illetve inzulin szint emelkedsre gy is
felfoghat, mint egy vdekez mechanizmus a kvrsg ellen, hiszen a szimpatikus aktivits
fokozds kvetkeztben n az anyagcsere, fokozdik a htermels s ezltal hossz tvon cskken
a zsrszvet mennyisge. Sajnos ezrt a kvrsg elleni vdekezsrt komoly rat fizet a szervezet,
mert a fokozott inzulin elvlaszts s szimpatikus aktivits kvetkeztben hypertonia alakul ki a vele
jr letkiltsokat cskkent sszes kvetkezmnnyel egytt (17. bra).
17. bra: A fokozott tpllkfelvtel s hypertonit okoz hatsnak mechanizmusa (SIR: szimpatikus
idegrendszer)
A testtmegindex s a vrnyoms kztt lineris korrelci ll fenn, mikzben az gynevezett

nyoms-diuresis grbe jobbra toldik s cskken a meredeksge is. Emelkedik a perctrfogat, a
szimpatikus aktivits, a plazmarenin aktivits, a szervezet ntrium tartalma s a glomerularis filtrci
is. Ebben szerepet jtszik, hogy a kvrsg hatsra n az intrarenalis nyoms, a zsrszvet
elvlasztotta angotenzin, s a jl ismert okok kvetkeztben a kzponti idegrendszer szimpatikus
aktivitsa is. A zsrszvet szmos hormont, citokint, nvekedsi faktort vlaszt el. gy pldul: leptint,
adiponectint, apelint, resistint, obestatint, interleukinokat, r- s mjsejt nvekedsi faktorokat,
inzulinszer s tumornekrosis nvekedsi faktorokat stb..
A felsorolsbl is vilgosan kitnik, hogy a kvrsgben maga a zsrszvet az anyagcsere
befolysolsn kvl, kzvetve s kzvetlenl rszt vesz a cardiovascularis rendszer krosodsban,
azaz a hypertonia kialakulsban.
6. Az erek krosodsa, illetve rszvtele

hypertoniban
AZ EREK SZERKEZETNEK S MKDSNEK VLTOZSA
A kutatk rgta tudjk, hogy a magas vrnyomsban szenved ksrleti llatok, illetve betegek
kis (gynevezett ellenllserek) s a nagy erei eltrnek a normlistl regulcis vlaszkszsgkben
s morfolgiai megjelenskben egyarnt. Hypertoniban jellegzetesen n az rfal s a lumen
tmrjnek arnya. Ezt a strukturlis vltozst remodelingnek" nevezik. A remodeling tpusainak
felosztsra mostanban j elnevezst ajnlanak. Eszerint az rfal mennyisge nhet (hypertrophia),
cskkenhet (hypotrophia) vagy vltozatlan (eutrophia). A lumen tmrje cskken vagy emelkedik
(inward *bels+, outward *kls+) tpus. Essentialis hypertoniban a rezisztencia erekre az inward
hypertrophia a jellemz. Ilyenkor az erek falban lv sejtek vagy eredeti, vagy kicsit vltozott
formban, de egy kisebb tmr krl jrarendezdnek. A vrnyoms cskkentsvel szmos
esetben sikerlt kimutatni, hogy ez az elvltozs reverzbilis. A hypertrophia cskkense egyesek
szerint arnyos a vrnyoms vltozsval, legalbbis ACE blokkolk s kalciumantagonistk adsa
esetn. Bta-blokkolk adsakor ez a hats nem volt megfigyelhet. Ennek magyarzata, hogy a
intrinszik szimpatikomimetikus hats nlkli bta-blokkolk elsdlegesen a perctrfogatot s nem a
perifris ellenllst cskkentik, gy nem befolysoljk a hypertrophia kialakulsban f szerepet
jtsz ramlst, illetve a nyrfeszltsget.
A rezisztenciaerek rzkenysgnek, sszehzd kpessgnek hypertoniban trtn vltozsa
nem egyrtelm. Szmos szerz kimutatta, hogy a dilattorokkal szemben emelkedik a kszbrtk,
vazokonstriktorokkal szemben pedig rzkenyebb vlnak a vzizomzat erei, de nem minden szerz
tudta ezen megfigyelseket megersteni. A hypertonis erekben tapasztalt cskkent acetilkolin
rzkenysgrt valsznleg a magas koleszterinszint a felels.
10. tblzat: A simaizomsejtek nvekedst fokoz, illetve gtl faktorok
Fokoz
Gtl
Angiotenzin-II
Heparin
Endotelin
Nitrogn-monoxid
Vazopresszin
Prosztaciklin
Epidermalis nvekedsi faktor
Pitvari natriureticus peptid
Fibroblast nvekedsi faktor
Kinin
Trombin
Inzulinszer nvekedsi faktor
Thrombocyta eredet nvekedsi faktor
Transzforml nvekedsi faktor bta (TGF-)
Szerotonin
Az rsimaizomzat sejtjeinek nvekedst szmos endogn anyag fokozza, illetve cskkenti (10.
tblzat). Az angiotenzin-II in vitro arterilis simaizomsejt- prolifercit, in vivo pedig hypertrophit
okoz mg akkor is, ha a vrnyomst normalizljuk. Ebbl az kvetkezik, hogy a rezisztenciaereknek
lehet sajt szerepk a kros vrnyoms kialakulsban. Ugyanakkor, ha a krnikus angiotenzin-II
infzival ltrehozott magas vrnyoms s rszerkezet-vltozs esetn az infzit megszaktjuk, a
vrnyoms hirtelen normalizldik pedig az rfal szerkezete tovbbra is kros marad. Ez s az ehhez
hasonl ksrletek alapjn gy tnik, hogy legalbbis egy ideig az essentialis hypertonia lefolysa alatt
diszkrepancia ll fenn az rszerkezet vltozsa, illetve a kros rfal ltal kivltott magas nyoms
fenntartsa kztt. Ebbl az kvetkezhet, hogy a hypertonia gygytsakor az rfal elvltozst nem a
vrnyoms normalizlsa rdekben, hanem az gynevezett vascularis rezerv helyrelltsa
rdekben kell kezelnnk. A vrnyoms tkletes helyrelltsa esetn is rosszul jr a beteg, ha
elhanyagoljuk a hypertonia alatt tapasztalt cskkent coronariatartalk tgulkpessg helyrelltst.
A szv s erek krosodsnak megakadlyozsra, cskkentsre szmos terpis eszkz ll
rendelkezsre, de a cl fontossga miatt ezen a tren is kiterjedt kutats folyik. A jvben
alkalmazsra kerl szerek kztt szerepelhetnek az AT2 receptor agonistk is.
Az artrik merevsgnek, elasztikussgnak

cskkense
A nagy artrik rugalmassga biztostja a perifris terlet egyenletesebb vrelltst, illetve a
periodikus nyomsvltozs mrskldst. Az artrik rugalmassgt szmos adattal lehet jellemezni
pl: elasztikus modul, arteris diszenzibilits, arteris compliance, Young-fle modul, pulzus hullm
sebessg, kapacitv compliance stb. Ezek kzl azonban a mindennapi gyakorlatban csak kevs
hasznlhat, illetve meghatrozhat. Az erek rugalmassgnak vltozsa szmos kvetkezmnnyel
jr. Fiatal normlis felnttekben a hullm terjedse az aortban elg lass (kb. 5 m/s). Ennek
ksznhet, hogy mire a perifrirl visszaverdik a hullm a szvhez, addigra az aorta billentyk
ppen bezrdnak, azaz megkezddik a diastole. Hypertoniban s regkorban azonban az erek
merevedsvel gyorsul a visszaverd hullm sebessge, s gy a hullm visszatrse a systole
idejre (ksi systole) toldik, aminek kvetkeztben a ks systols nyoms megn, a diastols
pedig jobban cskken, mint fiziolgis krlmnyek kztt. A systols s diastols nyoms ellenttes
vltozsnak eredmnyekppen n a pulzusnyoms. A hypertoniabetegsg kezelsekor hasznlt
perifris rtgtk cskkentik a hullmvisszaverdst s ez ltal a pulzusnyomst, s a vrnyomst.
gy tnik azonban, hogy a mechanizmusnak a vrnyomscskkent hatst jelentsen albecslik.
18. bra: Az rtnust befolysol fbb anyagok

(ET-I: endotelin-I, Ang-II: angiotenzin-II, NA: noradrenalin, NP: natriureticus peptid, Brk: bradikinin, VIP:
vasoactiv intestinalis peptid, Ach: acetilkolin, Hist: hisztamin, CGRP: kalcitonin gnfgg peptid, VP:
vazopresszin, NPY: neuropeptid, NO: nitrogn-oxid, Pg: prosztaglandin, Trx: tromboxn, Ser: szerotonin, SP: Panyag, ATP: adenozintrifoszft)
AZ EREK TNUST BEFOLYSOL NEUROHUMORALIS FAKTOROK

Az erek sszetett neurohumoralis szablyozs alatt llnak (18. bra). A klnbz vazokonstriktv
s dilattor mechanizmusok egyenslya biztostja a normlis vrnyomst, illetve a szksg szerinti
vltozsokat. Essentialis hypertoniban valamennyi szablyoz mechanizmus rintett lehet. Ezek egy
rsze, mint ok szerepelhet, ms rsze pedig okozat vagy regulcis kvetkezmny.
7. Az endotelin (ET) s a hypertonia

1988-ban Yanagisawa s munkatrsai rtk le elszr azt a peptidet, mely az addig legersebbnek
hitt endogn vazokonstriktornl, az angiotenzinnl kzel szzszor hatsosabb s amelyet
endotelinnek neveztek el. A lert hrom izoforma kzl a gyakorlatban az ET-1 a legfontosabb. Ez a 22
aminosavbl ll peptid a proendotelinbl kialakult kzti (intermediate) endotelinbl keletkezik,
legalbb kt endotelinkonvertl enzim hatsra. Az ET-1 adsa dzisfgg loklis s szisztms
ellenlls nvekedst s cskkent perctrfogatot okoz. Ez utbbi a kifejezett coronariaszklet miatt

kialakul myocardialis ischaemia kvetkezmnye. ET-1 transzgn llatban a vrnyoms igen magas,
amely ET-receptor-blokkolval gtolhat. A vazokonstrikcin kvl a pozitv inotrop, cskkent
natriuresis, bronchokonstrikci s vascularis hypertrophia jellemzik hatst.
Endotelin kpzdst fokozza a nyrfeszltsg nvekedse a trombin, az angiotenzin-II, az
arginin, a vazopresszin, az epinefrin, az A 23187 kalcium ionofor s a hypoxia. Egszsges emberben
vagy l- latban az endotelin felszabadulst vagy adst a szervezet azonnal ellenslyozni igyekszik.
Ennek a legfontosabb eszkze a nitrogn-oxid (NO) termels fokozsa. Az endotelin az NOfelszabadt hatst az endotelin-B-receptoron keresztl fejti ki. ET-B-receptor valamennyi vascularis
endotheliumon megtallhat. ET-1 fokozza a vazodilattor C-tpus natriuretikus peptid, az
adrenomedullin s az ANP felszabadulst is. Az angiotenzin-II jelentsen fokozza az ET ltal kivltott
vazokonstrikcit. Az angiotenzin-II myocardialis hypertrophit okoz hatsban szerepet jtszik az ET
receptorok valamelyik altpusnak aktivlsa, illetve az ET-1 kpzdst fokoz hatsa is. Ezrt
felttelezhet, hogy angiotenzinkonvertl enzim blokkolk kedvez hatsainak nmelyike a
cskkent endotelinszinten keresztl rvnyesl. Az ET-1 fokozza az aldoszteronszintzist s
felszabadulst. Ez klnsen fontos, hiszen mostanban mutattk ki, hogy a szvizomban az
aldoszteron s az endotelin rendszer egytt fordul el.
Az endotelinhats legalbb kt receptoron keresztl rvnyesl. A f endotelinreceptor az ET-A
igen elterjedt, ehhez az ET-1 ktdik legersebben. Az ltala kivltott vazokonstrikciban szerepe van
a foszfolipz-C-nek s a megemelkedett intracellulris kalciumnak. ET-B- rl eredetileg gy gondoltk,
hogy csak az endotheliumon tallhat s aktivlsra NO, prosztaciklin s adrenomedullin szabadul
fel. jabban megfigyeltk, hogy a szvben s a tdben is elfordul, illetve, hogy vazokonstrikcit is
kpes medilni.
ET-1 nvekedst fokoz hatssal is rendelkezik (ET-A). Hypertoniban a kering ET-1
koncentrcija ltalban normlis vagy csak kicsit emelkedett. Ezzel ellenttben emberben jelents
kering ET-1 emelkedst talltak haemangioendotheliomban s transzplantcis hypertoniban.
Szmos ksrleti hypertoniban nvekedett a plazma ET-1 szint. Annak ellenre, hogy embernl
hypertoniban nem sikerlt emelkedett ET szintet kimutatni, elkpzelhet, hogy parakrin-autokrin
mdon vazokonstrikcit okoz anlkl, hogy a keringsben kimutathat lenne emelkedett
koncentrcija. Szmos esetben talltak fokozott ET-1 rzkenysget hypertonisokbl szrmaz
erekben. ET-1 transzgn llatok vrnyomsa is igen magas. Az endotelin hypertoniban val
szerept tmasztja al az a megfigyels is, miszerint emberi essentialis hypertoniban a krnikusan
adott ET-A- s ET-B-receptorblokkol jelentsen cskkentette a vrnyomst. Az oralisan alkalmazott
bosentan vrnyoms cskkent hatsa hasonl volt az ACE-gtlhoz. A kezels alatt nem vltozott a
szvfrekvencia, a szimpatikus aktivits, a renin-, az angiotenzin- s a noradrenalinszint sem.
8. A nitrogn-oxid (NO) s a hypertonia

1980-ban Furchgott s Zawadzki felismertk, hogy az acetilkolin csak akkor okoz vazodilatcit, ha
az rben az endothelium p s feltteleztk egy endothelium eredet relaxl faktor ltezst. Az
acetilkolinon kvl ms anyagoknak is fgg a hatsa az endothelium jelenlttl. Ilyenek a szerotonin,
a bradikinin, a P-anyag, a hisztamin, a norepinefrin. Ezek hatsa klnbz, mert az endothelium az
ingerektl fggen szmos klnbz anyagot kpes termelni. gy a kis molekulj NO-t, szabad
gykket, lipidalap prosztanoidokat, adhzis molekulkat s peptideket, mint az endotelin s a
nvekedsi faktor. Az endothelium ltal termelt egyik legfontosabb rtnust alapveten befolysol
anyag az NO (nitrogn-oxid), melyet a nitrogn-oxid-szintz (NOS) hoz ltre az L-arginin aminosavbl.
Legalbb hromfle NOS van: neuronalis NOS (NOS I); induklhat NOS (iNOS vagy NOS II), melyet a
leukotrienek s citokinek erteljesen aktivlnak s az endothelialis NOS (eNOS, NOS III), mely
folyamatosan mkdik folyamatos NO elltst biztostva az rtnus fenntartsra. Az
endotheliumbl felszabadul NO stimullja a simaizomsejt szolubilis guanilciklz enzimt s gy emeli
a ciklikus guanozin-monofoszft szintet, amely vascularis relaxcit eredmnyez. Az NO- rendszer
hinyban pldul, knock-out eNOS egerekben a vrnyoms igen magas. A NOS gtlsakor (L-NMMA;
N- monometil-L-arginin) is jelents vrnyoms vltozs regisztrlhat. Az NO-nak ezenkvl ms
hatsa is van. Pldul cskkenti a monocyta s leukocyta adhezit s gtolja a
thrombocytaaggregcit, illetve kitapadst, cskkenti az endothelium permeabilitst s gy
lipoproteinek transzportjt az rfalban, valamint az rfal simaizomsejtjeinek prolifercijt. Mindezek alapjn gy tnik, hogy az NO kifejezett antiatheroscleroticus hats.
Az NO, illetve az endothelium mkdse klinikailag, in vivo is vizsglhat. Ha acetilkolin adsra
nem jn ltre vazodilatci, de Na-nitroprussid adagolsra (direkt NO donor) igen, akkor az
endothelium
kros
mkdse
egyrtelm.
Kimutattk,
hogy
hypertoniban,
hypercholesterinaemiban, diabetesben, dohnyzskor s regsgben az endothelium mkdse
megvltozik (endotheldiszfunkci). Ennek az oka az egyes esetekben persze ms s ms
mechanizmus. A krosan magas lipidszint normalizlsa javtja a krosodott endothel mkdst.
Lipidcskkentk mellett azt is kimutattk, hogy ACE-gtlk alkalmazsval is javul az endothelialis
rtgt kpessg s gy cskken a coronaria ischaemia.
Hypertoniban, mind a primer, mind a szekunder formban, kimutattk az endothelium
mkdsnek krosodst. Fontos krds, hogy vajon ez oka vagy kvetkezmnye-e a magas
vrnyomsnak. Szmos megfigyels bizonytja, hogy essentialis hypertonis csaldokban
halmozottan elfordulhat a cskkent endothelialis aktivits s gy ennek szerepe lehet a hypertonia
patogenezisben. A krnikus magas vrnyoms kezelse azonban egyes esetekben javtja az
endothelfunkcit jelezve, hogy az endothelium mkdst a kros vrnyoms, illetve a rizikfaktorok
maguk is krosthatjk. A humn s a ksrletes adatok egyarnt ellentmondk. A hypertonisok
cskkent endothelium eredet vazodilatcijnak a mechanizmusa sokrt lehet. Cskkenhet a NOszintzis, fokozdhat az NO-lebonts vagy ms endothelium ltal termelt faktorral interakci jhet
ltre. jabb ksrleti adatok amellett szlnak, hogy a hypertonisokban cskkent NO szintzis nem
egy specifikus G-protein fgg intracellulris jeltviteli krosods, st e mechanizmus ms, mint
hypercholesterinaemiban, ahol a bradikinin vlasz jellegzetesen megtartott. Valsznleg a
foszfoinozitol jeltviteli t srlse ll a httrben. Tbben felttelezik, hogy hypertonisokban a
szabadgykk fokozott kpzdsn keresztl gyorsul a NO lebontsa. A xantinoxidz gtlsval
(allopurinol) ltrehozott cskkent szuperoxid-gyk keletkezs javtja a hypercholesterinaemisok
endothel funkcijt, de nem befolysolja a hypertonisok endothel mkdst. A ciklooxigenz
enzim gtlsa indomethacinnal fokozza az acetilkolin vazodilatcis hatst hypertensiv egyedekben,
de nem befolysolja normlis vrnyoms emberekben. Ez arra utal, hogy a vazokonstriktor
prosztanoidok is szerepet jtszanak a krosodott endothel mkdsben. Ksrleti adatok azt az
elkpzelst is tmogatjk, hogy hypertonisokban kros NO endothelium interakci jn ltre. Ennek
egyik alapja, hogy az ET-B-receptorok az endothelsejten vazodilatcit (NO), mg simaizomsejten
vazokonstrikcit hoznak ltre, jelezve a kt rendszer szmos sszefggst.
sszefoglalva teht hypertoniban cskken az endothelium kzvettette dilatcis kpessg s az
NO-koncentrci, melynek szmos negatv, keringst s rfal krosodst befolysol kvetkezmnye
lehet s gy szerepet jtszhat a magas vrnyoms kialakulsban. A jelenlegi vrnyoms cskkentk
nem javtjk az endothel-diszfunkcit, teht specifikusabb gygyszerek kifejlesztse lehet az egyik
clja a vrnyoms cskkentk kutatsnak.
9. A natriureticus peptid s a hypertonia

De Bold s mtsai fedeztk fel, hogy a myocardium endokrin s parakrin funkcival is rendelkezik.
Az A-tpus (rgi nevn pitvari) natriureticus peptid (ANP) fontos regultora a vrnyomsnak s a
shztartsnak. Hasonl struktrja van a ksbb felfedezett, B-tpus (rgebbi nevn agyi)
natriureticus peptidnek (BNP), a C-tpus, neuronalis natriuretikus peptidnek (CNP) s az
urodilatinnek is.
ANP
28 aminosavbl ll s egy jellegzetes 17 aminosavbl ll gyrt tartalmaz. A szv pitvarban
vlasztdik el, de mRNS kimutathat a kamrban, a vesben, erekben, a szemben, a tdben s a
gastrointestinalis traktusban is. Gnje az 1-es kromoszmn tallhat. Prohormon formjban
vlasztdik el s a plazmban aktivldik, felezsi ideje 2,5 perc; kzti termk a N-ANP, mely 98
aminosavbl ll, melynek felezsi ideje kb. 20 perc.
BNP
32 aminosavbl ll. Ksrleti llatok agybl izolltk, de emberben csak a szvben fleg a
kamrban mutathat ki. Gyakran elfordul, hogy ANP s BNP ugyanabban a szekrcis granulumban
tallhat s gy egytt vlasztdnak el.
CNP
22 aminosavbl ll emberben. Kevsb natriuretikus hats, fleg parakrin ton hat.
Termeldst szmos citokin (TNF, interleukin-1, TGF stb.) fokozza. Emelkedse jellegzetesen
kimutathat endotheliumkrosodskor, krnikus veseelgtelensgben, de szvelgtelensgben nem.
Ez utbbi betegsgben az ANP s a BNP emelkedik meg sokszorosra. CNP mRNS kimutathat
szmos szvetben, gy vesben, mellkvesben, belekben, testisben, uterusban stb.
Uroditatin
32 aminosavbl ll s vizeletbl mutattk ki. Csakis a vesben szintetizldik s a tubulusokban
szekretldik, ahol a bels vel gyjtcsatorniban lev receptorokhoz ktdik s fokozza a Na+rtst. A plazmban nem mutathat ki.
Natriureticus peptid receptoroknak emberben legalbb hrom altpusa ltezik: NPRa, NPRb, NPRc.
A receptorok klnbz szerkezetek, jeltvitelk s elhelyezkedsk bizonyos tfedsek mellett
eltr. Az ANP s BNP f degradcis tja a neutrlis metalloendopeptidz (NEP 24.11) s a receptor
medilta clearance NPRc-en keresztl. Ezek gtlsa fokozza a vizelet volument s a ntriumrtst
s cskkenti a vrnyomst. Kros llapotokban, mint pldul krnikus szvelgtelensg a NEP
jelentsge fokozdik a lebontsban, taln a receptorok fokozott lektttsge vagy down-regulcija
vagy cskkent internalizcija miatt. Az ANP s a BNP elvlaszts specifikus ingere a pitvar fesztse.
Ilyenkor a raktrakbl azonnali rls kezddik. Krnikus ingerlsre fokozdik a mRNS kpzds is. Az
elvlaszts egyik legersebb regultor az ET-1, de a noradrenalin, acetilkolin, angiotenzin-II,
glikokortikoidok, prosztaglandinok s a vazopressin is befolysoljk szintjt.
Az ANP s a BNP hatsa sszetett: diureticus, natriureticus s antiproliferatv. Natriureticus
hatsuk az emelkedett RBF-nek, GFR-nek, a cskkent renin- s aldoszteronszekrcinak, illetve a
gyjtcsatorna Na+-transzportjnak gtlsnak ksznhet. A GFR nvekedsben az afferens
arteriola dilatcija s az efferens konstrikcija is szerepet jtszik. Az urodilatin is emeli a GFR-t s
cskkenti a reninelvlasztst. A natriureticus peptidek jellez hemodinamikai hatsa, hogy az
intravascularis folyadk jelents mennyisgt az interstitiumba juttatjk, cskkentve ezltal a szv
terhelst (preload). Nagyobb adagban vazodilatcit is okoznak. CNP-nek jelents szerepe lehet a
basalis coronaria tnus kialaktsban. A CNP-nek ersebb a hemodinamikai hatsa, mint az ANP s
BNP-nek. Az ANP f hatsa a vesn s az rfalon keresztl rvnyesl, de a szimpatikus tnus
cskkentsn keresztl is befolysolja a s- s vzhztartst. ANP adagols ksrleti llatokban
jelentsen cskkenti a sfogyasztst s a vzfelvtelt.
A natriuretikus peptidek szerepe a hypertonia pathogenezisben ellentmondsos. A klnbz
gn hinyos llatok vrnyomsa is vltoz . A primer hypertoniban mrt plazmartkek is
klnbzk. Nhny adat azonban amellett szl, hogy a srzkeny, klnsen az afroamerikai
egynekben krosodott a szablyozs, azaz sbevitelre nem fokozdik megfelelen a
peptidelvlaszts. Nemrg epidemiolgiai vizsglatok sorn kimutattk, hogy a korin enzim, mely egy
az ANP kpzsben rszt vev szerin-protez, pontmutcija slyos hypertonit s szvkrosodst
okoz. Ez a mutci afroamerikaiakban gyakrabban fordul el. Az eddigi klinikai tapasztalatok nem
tmasztottk al azt a nagy remnyt, melyet a natriureticus peptidek gtlihoz fztek klnsen
krnikus szvelgtelensg, mj cirrhosis s nephrosis szindrma kezelsben. A gyakorlatban taln

jelentsge lehet a NEP alkalmazsnak, mely nemcsak a natriureticus peptidek szintjt emeli, de a
bradikin lebontst is cskkenti. Ennek kombincija az ACE-blokkolkkal gretes gygyszerr vlhat
a hypertonia, illetve a fenti betegsgek kezelsben.
10. Az eikozanoidok szerepe a hypertoniban

Eikozanoidok szerepnek tisztzsa a vrnyoms szablyozsban, illetve a hypertonia
kialakulsban igen nehz, mert hatsuk rendkvl szertegaz s sszetett. Radsul az egyes
szrmazkok hatsa klnbz speciesekben eltr (19. bra). Hrom f enzim rendszer a
ciklooxigenz (COX), a lipoxigenz s a citokrm P-450 monoxigenz (CYP-450) kpez biolgiailag
aktv meditort az arachidonsavbl. A CYP-450 ltal generlt arachidonsav metabolitok mennyisge
jelentsen megn a spontn hypertonis patknyokban. Fokozdik w-hidroxilz-aktivits s n 20HETE termkek szma. Ilyenkor a vrnyoms cskkenhet a hemoxigenz stimullsval, mely
fokozza a hemtartalm enzimek, kztk a citokrm lebontst is. Az NO egy negatv, endogn
modultora a CYP-450 AA metabolizmusnak. Ennek megfelelen NOS-gtls cskkenti az RBF, a GFR-t
s natriuresist okoz (a cskkent GFR ellenre!), mely a CYP-450-fgg AA metabolitok okoznak.
Ugyancsak fokozdik az ET kpzds, mely fokozza w-hidroxilz mkdst s gy 20-HETE
kpzdst. A 20-HETE a COX ltal transzformldik biolgiai aktv prosztaglandin analgokk, s
ezek cskkentik az RBF-et s GFR-t valamint fokozzk a ntriumrtst ET-1 vagy L-NAME kezels
esetn. Praeeclampsiban mikzben a vrnyoms emelkedik (nem cskken) s proteinuria
jelentkezik kimutathat a PGI2 elgtelen, illetve a PGH2 s a TxA2 fokozott termelds. A cskkent
endothelialis PGI2-termels, az emelkedett thromboxan szintzis, valamint az egyttjr fokozott
thrombocyta aktvci miatt javasoltk az alacsony dzis acetil-szalicitt terpis bevezetst.
Epidemiolgiai vizsglatok azonban nem tmasztottk al a vrt elnys hatst. A preeclampsia
minden bizonnyal egy szszetett endothelialis diszfunkci, melyben jellegzetesen cskken az NO, a
prosztaciklin s a PGE 2 kpzds. A tpllkozssal bevitt teltetlen zsrsavak, mint pl. a tengeri
halakkal trtn tplkozs tjn bevitt eikozapantotnsav s dokozahexnsav cskkentik a
cardiovascularis betegsgek, kztk a hypertonia elfordulst is.
19. bra: Az arachidon kaszkd szmos vazokonstriktor, illetve vazodilattor anyag kpzdshez jrul hozz
11. A kalcitonin gn fgg peptid (CGRP) s kallikreinkinin rendszer szerepe a hypertoniban

A KALCITONIN GNFGG PEPTID
A CGRP 37 aminosavbl ll vazodilattor hats neuropeptid. Az emberben kt formban
fordul el (I, II). Szerkezetk csak hrom aminosavban klnbzik s szertegaz hatsuk is hasonl.
Befolysoljk a viselkedst, rszt vesznek az rzkels folyamatban s szmos szerv motoros s
autonm regulcijban. A CGRP s receptora az ideg s cardiovascularis rendszerben szmos helyen
megtallhat. CGRP-vel telt idegvgzdsek szinte minden rben kimutathatk, gyakran a P-anyaggal
egytt. Elhelyezkedsk az adventicia s az izomrteg tallkozsnl jellegzetes. Receptorai a
rezisztencia erek intimjban, medijban tallhatk. A CGRP rendkvl hatkony vazodilattor s
kronotrop, valamint inotrop tulajdonsggal is rendelkezik. Nemcsak a leghatkonyabb vazodilattor
peptid, de hatsa a legjobban elnyjtott. Adagolsa erteljesen cskkenti a systols vrnyomst.
Receptor aktivldsa G-proteinhez kttt. CGRP a cAMP aktivlsn keresztl fejti ki hatst.
Vazodila- tator hatsa kt fle ton is rvnyeslhet: NO-fgg s NO-tl fggetlen.
A CGRP jelents mennyisgben sza-badulhat fel a kapszaicin rzkeny A s C rz rostok
idegvgzdseibl, ahol effe-rens funkcit is ellthat. Felszabadulst okozhatja rfal feszls, a
neuronlis nvekedsi faktor, a bradikinin, a prosztaglandin, az endotelin s a szimpatikus
idegrendszer.
Szekunder hypertonis llapotokban, mint pldul mineralokortikoid sterhelt patknyoknl a

CGRP mennyisge megn, hogy ellenslyozza a vrnyoms emelkedst. Ez a hats azonban
nagymrtkben fgg a ntrium hztarts llapottl. Ntrium hinyban cskken a CGRP ellenslyoz
hatsa hasonlan a P-anyaghoz. A CGRP terhes llatokban is jelents szerepet jtszik a vrnyoms
szablyozsban. Ez a hats sfggetlennek tnik. Spontn hypertonis patknyokra vonatkoz
adatok ellentmondk, hasonlan az emberi hypertoniban talltakhoz
KALLIKREIN-KININ RENDSZER (KKR)

A KKR egy filogenetikailag si szablyoz rendszer, mely alacsony (LMW) s magas molekula
tmeg (HMW) szubsztrtbl, szerin protezokbl, peptid hormonokbl s protez gtlkbl ll.
Feladata a loklis s felttelezheten a szisztms keringsnek s a permeabilitsnak, a gyulladsos
vlasznak, a neurogn plyk aktivlsnak s a vz s az ionok membrnon keresztli mozgsnak
szablyozsa.
Kininognek
Kininognek gyrs glikoproteinek. Mind a knny, mind a nehz molekulasly kininogn kpes
thrombocytkhoz, illetve leukocytkhoz ktdni, befolysolni a trombin induklta thrombocytaaktivldst, meggtolni fibrinogn-thrombocyta ktdst, mikzben kinin szabadul fel a kallikreinek
ltali hasts tjn. Ez arra utal, hogy a kininognek folyamatosan s szorosan kapcsoldnak a
gyulladsi folyamatokhoz s helyi srlsekhez, mint modultorok, illetve meditorok. Ennek
ellenre a kininogn teljes hinya a plazmban, mint genetikus betegsg (Williams' trait) nem okoz
semmifle haemostasiszavart. jabban lertak egy ennek megfelel llatmodellt (Brown Norway
Katholiek patkny), de ennek vizsglata most folyik. A cardiovascularis rendszerben tallhat
kininognek fleg a mjban szintetizldnak s onnan kerlnek a keringsbe s a thrombocytk s
leukocytk felsznre. Ezen kvl HMW mRNS-t tartalmaz az emberi vascularis endothelium is. Ennek
expresszijt fokozza a bradikinin.
Kallikreinek s kallikrein-inhibitorok
Az emberi szvet kallikreinjei savany glikoproteidek. A proteinek vltoz mrtkben, de
jelentsen glikolizltak (akr slyuk 20%-a). Ma mg nem ismerjk azt az enzimet, mely a szveti
prokallikreinbl kallikreint kpez hasts tjn. Az aktivldott kallikrein hastja a szvetben az LMWkininognt s gy lizin-bradikinin (kallidin) jn ltre, mg a keringsben a kallikrein hatsra bradikinin
keletkezik. A kt peptid gyakorlatilag egyforma hats, klnbzsgk jelentsge nem ismert. A
gyakorlatban szmos kallikrein inhibitor ltezik. A legismertebb az aprotonin s a szerpin
(kallisztatin).
Kininek s kininreceptorok
Az egyes szervekben kpzd kininek jelen vannak a klnbz elvlasztott folyadkban: nyl,
vizelet, izzadtsg, interstitialis folyadk. Felezsi idejk 10-30 perc. Koncentrcijuk ltalban igen
alacsony (kb. 10-11 mol/l a plazmban). A hrom ismert receptor B1, B2 s B3 kzl az els kett a
funkcionlisan fontos. Mkdsk G-proteinhez kttt, fokozzk az inozitol-foszft kpzdst,
tmeneti intracellularis kalcium nvekedst is eredmnyeznek s aktivljk a foszfolipz C-t. B1receptor a krnikus gyulladst s a fjdalmat medilja. A B2-receptor kzvetti a legtbb kininhatst.
A B2-receptor-hinyos llatmodellben magasabb a vrnyoms, cskkent az RBF, fokozdott a vese
rellenllsa, ha az llatot emelt Na+-ditn tartottk. Ezek az llatok fokozottan rzkenyek
ischemira, reperfzis krosodsra. Bradikininrl kimutattk, hogy B1- s B2-receptoron keresztl
fokozni kpes a perifris idegvgzdsekben a NA-felszabadulst. rdekes megfigyels, hogy ACEinhibitor kezelssel is a fentiekhez hasonl hatst lehet kapni. Az ACE-kezels nemcsak a kininek
lebomlsn keresztl befolysolja a KKR, de fokozza a kinin kthelyek szmt azzal, hogy lasstja a
receptor endocitzist s gtolja a receptor ligand ltali deszenzitizcijt is.
Kininzok
A kininek letidejt a lebomlsuk hatrozza meg. Bont enzimeiket kininzoknak nevezzk annak
ellenre, hogy egyltaln nem specifikusak kininre. A bontsukban mind az aminopeptidz, mind a
karboxipeptidz rszt vesz, de az utbbi a f bont enzim. A cardiovascularis rendszerben az ACE
(dipetidz-kinz-II) a legjelentsebb. Ma mr vilgos, hogy ennek az enzimnek a farmakolgis
gtlsakor megfigyelt hatsok egy rsze nem az angiotenzin-II cskkensnek, hanem a cskkent
kininbontsnak az eredmnye. gy kimutattk, hogy ACE-gtlkkal elrt elnys hats, mint a
cskkentett myocardialis infarctus terlet vagy postischaemis reperfzis srls, B2-receptorgtlk egyttes adsval jelentsen cskken. Ez egyrtelmen felhvja a figyelmet az ACE-gtlk
alkalmazsakor kialakul jtkony loklis kininhatsok jelentsgre.
KKR REGULCIJA
A szablyozs rszletei ma mg nem ismertek. Glkokortikoidok s sztrogn emeli, progeszteron
cskkenti a mjsejtek HMW kininogn szintzist. A nstny renalis kallikrein mRNS ktszerese a
hmnek. Szmos hormon befolysolja kpzdst gy: a mineralokortikoidok, a glkokortikoidok, a
tesztoszteron, a tiroxin, az inzulin, a vazopresszin, a katecholaminok s az angiotenzin-II. A
hormonszint emelkedse jellegzetesen cskkenti a B2-receptorok mennyisgt.
KLCSNHATSOK MS HORMONOKKAL
Bizonytott, hogy a szveti kallikrein kpes aktivlni a renint s egy alternatv ton angiotenzin-IIt kpezni. Ugyancsak kpes ANP-t aktivlni az elanyagbl, illetve az aktv peptidet lebontani. Az
ANP s kinin termkek a tubulusnak ugyanabban a rgijban tallhatk, de ennek jelentsgt mg
vizsglni kell. Ksrleti megfigyelsek altmasztjk a kininek s az NO-rendszer, illetve prosztaglandin
rendszer egyttmkdst is. Ezenkvl a kininek befolysoljk a sejtnvekedst, a NA felszabadulst,
a glukoz transzporter proteint s mg szmos ms sejtfunkcit.
KKR S A HYPERTONIA
Mr 1934-ben Elliot s Nuzum feltteleztk, hogy a vizelettel kivlasztott cskkent kallikrein a
szervezet cskkent endogn vazodilattor kpessgt jelzi s oka lehet a hypertoninak. Ezt az
elremutat hipotzist az angiotenzin kutatsban elmerlt kutatk vtizedekig nem vettk
komolyan. Napjainkban azonban szmos olyan j, provokatv kutatsi eredmny szletett, mely
rvilgt e rgi hipotzis fontossgra. Br tovbbra is igaz, hogy a vazokonstriktorok szerepe
alapvet a hypertonia kialakulsban, szmos tnyez bizonytja a vazodilattorok patogenetikai
jelentsgt is. Primer hypertoniban gyakran cskkent kallikrein-kivlasztst tallnak. Br szmos
magas vrnyoms emberben normlis a kallikreinszint. Afroamerikaiak kallikreinkivlasztsa
alacsonyabb, mint a fehrek ltalban vve, de legalacsonyabb a nger hypertonisok. jabban
megfigyeltek, egy alacsony renin hypertonis japn csoportot is, ahol igen alacsony a kallikrein
kivlaszts viszont a vizelet kallikrein inhibitor mennyisge emelkedett. Szmos jabb genetikai
vizsglat utal arra, hogy a hypertonis csaldokban" a gyerekek s a betegek kztt egyarnt
jellegzetesen alacsony kallikreinkivlaszts mutathat ki. Valamennyi genetikai hypertonis
llatmodellre (SHR, Dahl, Milan, New Zealand, Fawn-hooded s Sabra trzsek) jellemz a KKR
krosodott volta. B2-receptor krnikus gtlsa jelentsen fokozza a hypertonit az SHRpatknyokban, de a norml trzsben is szignifiks emelkedst okoz, mg akkor is, ha az utbbi csak
nhny Hgmm-es.
Az jabb vizsglatok altmasztjk azt az elkpzelst, hogy a KKR agonistknak a hypertonia
terpis eszkztrban jelents szerep juthat majd a jvben.
12. Dita s a hypertonia

A KLNBZ DITK PATOFIZIOLGIAI HATSA
vtizedes s kiterjedt epidemiolgiai vizsglatokat vgeztek, hogy igazoljk a korbbi ksrleti
adatokat, hogy a vrnyoms Na+, K+, Ca2+ s Mg2+ ditval befolysolhat. Az eredmnyek
ellentmondak s a vita folyik tovbb. A legjobban vizsglt krds a Na+-bevitel. Ennek irodalma
knyvtrakat tltene meg, de a krdsre mg nincs egyrtelm vlasz. A Na+-ionnal kapcsolatos
ksrleti eredmnyek a vese fejezetben kerlnek trgyalsra. Az epidemiolgiai vizsglatok negatv
eredmnyt szmos tnyez magyarzhatja. Egy dits tnyeznek nmagban tl kicsi a hatsa,
teht nagy csoport vizsglatokra van szksg. A nagy epidemiolgiai vizsglatok azonban nem
korltozdnak egyetlen egy faktor vizsg- latra. A sokfle faktor kztt pedig interakci lphet fel,
mely elfedheti a hatst. Az is bizonytott, hogy egyetlen anyag beviteli megszortsa automatikusan
maga utn vonzza a bevitt tpanyagokban sszetett s jelents vltozst.
DITS INTERAKCIK
Dahl srzkeny patknyokban a kalcium-rts zavart. Kimutattk, hogy a K+-bevitel cskkenti a
vrnyomst, illetve a K+-megvons fokozza azt. Msok gy talltk, hogy a fokozott Na+-bevitel
hatst K+-bevitel nvelsvel ki lehet vdeni. Az SHR modellben, ahol ugyancsak jellegzetes
kalciumhztartsi zavart mutattak ki, a fokozott kalciumrtssel egytt azt talltk, hogy a kalciumptls csakis fokozott Na+-bevitellel egytt javtja a vrnyomst. Emberben is kimutattk, hogy a
magas sbevitel okozta vrnyoms emelkeds cskkenthet fokozott kalciumbevitellel. Hasonl
interakcit figyeltek meg Na+, valamint Mg2+ s K+ kztt is. Az egyik legjobban altmasztott
sszefggst a Ca2+, a Mg2+ s a vrnyoms kztt talltk. Ezek bevitele s a vrnyoms kztt
inverz kapcsolat ll fenn.
Az alkoholbevitel s a magas vrnyoms kztti sszefggst mr rgen kimutattk. Az alkohol
induklta magas vrnyoms minden korban, nemtl s fajtl fggetlenl kimutathat, ha az
alkoholfogyaszts legalbb 3 ital/nap. Ez fggetlen a kapcsold s beviteltl s tlslytl.
Az alkoholadagols 2-3 ital/nap fokozza a szv frekvencit, a perctrfogatot s emeli a vrnyomst.
A systols nyoms emelkedse nagyobb, mint a diastols. Ksbb a teljes perifris ellenlls csak
kicsit vltozik, de jellegzetes brpr jn ltre, mg a visceralis vazokonstrikci fokozdik. Ms akut
vizsglatok kvetkezetlen vrnyomshatst mutatnak. Nagy dzis alkohol lgzsi depresszit,
hypotensit, bradycardit s asystolt is okozhat. Ellentmondk az alkohol okozta NA fokozott
elvlasztst vizsgl tanulmnyok, ppen gy, mint a reninszekrcit, kalciumtranszportot, illetve a
kzvetlen rhatst vizsgl ksrletek. Az alkohol, de klnsen a vrsbor, mrskelt fogyasztsa
azonban szignifiknsan cskkenti a hypertonis betegek hallozsi rizikjt. Egy nemrg vgzett nagy
epidemiolgiai vizsglat szerint a napi egy pohr/adag ital fogyasztsa 1-rl 0,56-ra cskkenti a
cardiovascularis hallozsi rizikt, mg a brmely ok kvetkeztben ltrejv hallt 1-rl 0,73-ra
mrskli. Ez a jtkony hats szmos mechanizmuson keresztl rvnyesl, mint pldul a szrum
lipid profil javulsa (nem-HDL-koleszterin-szint cskkense, omega-3-zsrsav-koncentrci
nvekedse stb.), fokozott NO-kpzds, cskkent szabadgyk-kpzds, antifibroticus s
antithromboticus hats.
13. Az obstruktv alvsi apnoe s a hypertonia

Az alvs s a vrnyoms kztt szoros s logikus kapcsolat, sszefggs ll fenn. Az alvs
megvons slyos stressz a szervezet szmra. A krnikus, de mg a rszleges megvons is, jelentsen
fokozza a cardiovascularis hallozst veszlyt. A hats pontos mechanizmusa mg nem minden
rszletben feltrt, de tbbek kztt kimutattk, hogy ilyenkor n a gyulladsi kszsg (CPR,
inetrleukin-17), fokozdik a leptin, s az adiponectin, termels is. Ez utbbi kett rdekes mdon
nkben kifejezettebben emelkedik. A neurohumorlis vltozsok viselkedsi zavarokat is

eredmnyeznek. Hossztvon, mint minden komoly krnikus stressz esetn, a szervezetben
megjelennek a kimerls tnetei a magas vrnyomssal egytt. Az elmlt vekben rdekes
megfigyelst tett D. Silnerberg nmet csaldorvos. szrevette, hogy a rendszeresen horkol
pcienseinek a vrnyomsa az tlagosnl magasabb. Htterben a ma mr jl definilt krkp, az
obstruktv alvsi apnoe (OAA) ll. A krkp egszsggyi jelentsgt jelzi, hogy a npessg 2-4%-t
rint, ez Magyarorszgon 240-300 ezer beteget jelenthet. A nemek szerinti arny: frfi/n: 10:1.
Korosztly szerinti elfordulsa: 40-60 ves frfiak 10%-a, a 60 v felettiek 30-40%-a rintett. A
betegek 70-80%-a hypertonis. A vrnyoms a REM fzisban 300/100 Hgmm-ig (!) emelkedhet.
A vizsglt hypertonisok 80%-a habitulis horkol volt. Az OAA elfordulsa hypertoniban 3040%, s 60%-ban ez ll a terpiarezisztens hypertonia htterben. A habitulis horkolk fele OAA- ban
is szenved. Ezzel szemben a normlis vrnyoms kontrollcsoportban ugyanez az rtk csak 17%. A
kt betegsg kztti sszefggs statisztikailag igazolhat. Oka vagy mechanizmusa nem teljesen
nyilvnval. Minden bizonnyal hozzjrul a vrnyoms emelkedshez a hypoxia ltal okozott
szimpatikus aktivci. Feltn azonban, hogy szmos jellegzetessg (11. tblzat) hasonlan fordul
el mindkt betegsgcsoportban. Elgondol- kodtat, hogy taln valamifle szletett ktszvetgyengesg vagy taln idegrendszeri zavar lehet a kzs mindkt betegsg htterben. A betegsg
csaldi elfordulsa az rkldsi faktorok jelenltre utal, de az rkldsben szerepet jtsz
szmos genetikai rszlet ma mg nem teljesen ismert.
11. tblzat: Az essentialis hypertonis (EH) s az alvsi apnos (AH) betegek jellemzinek hasonlsga
EH
AH
Horkols
gyakori
gyakori
Kvrsg
gyakori
gyakori
Frfiben
gyakoribb
gyakoribb
Idsebb korban
gyakoribb
gyakoribb
Afroamerikaiban
gyakoribb
gyakoribb
Cardiovascularis esemny
gyakoribb
gyakoribb
Glkzintolerancia
gyakoribb
gyakoribb
jszakai vrnyomscskkens-elmarads
gyakoribb
gyakoribb
Inzulinrezisztencia
gyakoribb
gyakoribb
Renalis eltrs
gyakoribb
gyakoribb
Fokozott nyoms s ventilatis vlasz hypoxira
gyakoribb
gyakoribb
Fokozott nyomsvlasz mentalis stressre
gyakoribb
gyakoribb
Cskkent barroreceptor-rzkenysg
gyakoribb
gyakoribb
Impotencia, fejfjs
gyakoribb
gyakoribb
Emelkedett hematokrit
gyakoribb
gyakoribb
Hyperurikaemia
gyakoribb
gyakoribb
Megnvekedett szimpatikus tnus
gyakoribb
gyakoribb
Fibrinognszint-emelkeds
gyakoribb
gyakoribb
Vrviszkozits-emelkeds
gyakoribb
gyakoribb
Vasoconstrictor/dilatator arny emelkeds
gyakoribb
gyakoribb
Pitvari natriureticus faktor emelkeds
gyakoribb
gyakoribb
Cskkent tesztoszteronszint
gyakoribb
gyakoribb
Fokozott thrombocytaaktivci, aggregatio
gyakoribb
gyakoribb
rklds
gyakori
gyakori
sszefggsek az obstruktv alvsi apnoe s a hypertonia kztt
Az OAA okozhat hypertonit, az sszefggst altmasztja, hogy:

fels lgti obstructio tlagosan 25%-kal nveli a systols s diastols vrnyomst,
gyakoribb a terpiarezisztens hypertonia (56% vs 19%),
hypertonis OAA betegek vrnyomsa javul az OAA kezelsnek hatsra,
patomechanizmusban szerepl tnyezk: repetitv asphyxia, repetitv Mller-manver,

mikrobredsek so- rozata, apnos vrnyoms kiugrsok, polycytaemia kialakulsa miatt.
Egymstl fggetlenl is kialakulhatnak kzs etiolgiai faktorok: obesitas, idskor, dohnyzs,
alkoholfogyaszts s a hypertonia is okozhat OAA-t.
Az obstruktv alvsi apnoe tnetei

Vezet tnetek:
- fokozott napkzbeni alvsksztets,
- kros horkols
Gyakori tnetek:
- nyugtalan alvs,
- kognitv deficit tnetek,
- ingerlkenysg, szemlyisgvltozs,
- cskken koncentrlkpessg,
- fradkonysg,
- reggeli fejfjs, fels lgti gyulladsok,
- alvs kzben durva vgtag/trzsdobls
OAA-t a szvdmnyei miatt igen fontos krllapotnak kell tekintennk, mert a cardiovascularis
hallozs eslye 10-23-szoros, a cerebrovascularis hallozs s elalvsos balesetek eslye 7-10szeres, a korai mentalis deficit tnetek (demencia) kialakulsa is gyakoribb az OAA-ban
szenvedkben. A kumulatv tlls a diagnzist kvet 5 vben 30%-kal, 7 v mlva 40%-kal cskken.
Terpis lehetsgek
Fogys.
CPAP (continouos positive airway pressure).
Szjprotzisek.
Gygyszeres:
- cilazapril (20. bra),
- theophyllin,
- (progeszteron, vrnyomscskkentk?),
- altatk, nyugtatk, fluoxetin, izomlazt
antihypertensiv szerek, dohnyzs elhagysa,
Mtt (pl. tumor, deformits).
Pszichoterpia.
szerek,
alkohol,
bta-blokkolk,
centrlis
20. bra: A cilazapril az alvs valamennyi fzisban cskkenti a vrnyomst
A cilazapril hatkonyan cskkenti nemcsak a nappali, hanem az jszakai magas vrnyomst is

Nem befolysolja az alvs fiziolgis cirkadin ritmust
Vrnyomscskkent hatsa a nem-REM s REM fzisokban is rvnyesl
Javtja a hypertonis OSAS betegek lgzsfgg alvsi zavart
Cilazapril-kezelssel cskkenthetjk a hypertonis OAA betegek cardio- s cerebrovascularis
veszlyeztetettsgt
Dr. Tornci Lszl
Tartalom
A mj struktrja, funkcii.............................................................................................2
Mjbetegsgben megfigyelhet alapvet anyagcsere-vltozsok..............................2
Sznhidrtok.........................................................................................................2
Fehrjk.................................................................................................................3
Lipidek..................................................................................................................3
A mj fontosabb betegsgeinek ttekintse....................................................................4
Alkoholos mjbetegsgek, alkoholizmus.......................................................................5
Az alkohol s hatsai.................................................................................................5
Az alkohol lebontsa.................................................................................................6
Az alkoholos zsrmj.................................................................................................8
Az alkoholos hepatitis...............................................................................................8
Az alkoholos cirrhosis...............................................................................................8
Akut hepatitisek..............................................................................................................8
Krnikus hepatitisek.......................................................................................................9
Nem alkoholos zsrmj s steatohepatitis..................................................................9
Autoimmun hepatitis...............................................................................................10
Krnikus mjelgtelensg, cirrhosis.............................................................................10
A cirrhosis okai, folyamata......................................................................................10
A cirrhosis kvetkezmnyei, szvdmnyei............................................................11
Oesophagealis varixok, porto-szisztms sntk kialakulsa.............................11
Splenomegalia, hypersplenia..............................................................................12
Spontn bacterilis peritonitis.............................................................................12
Ascites.................................................................................................................12
Kezels...........................................................................................................14
Hepaticus encephalopathia, mjkma (coma hepaticum)...................................14
Definci.........................................................................................................14
Klinikai tnetek..............................................................................................14
Pathomechanizmus.........................................................................................14
Megelzs, kezels.........................................................................................16
Vrzkenysgi hajlam.........................................................................................16
Hypalbuminaemia...............................................................................................17
Hepatorenlis szindrma.....................................................................................17
Hepatocellulris carcinoma.................................................................................17
2015.11.10.
1/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
A mj struktrja, funkcii
A mj ltfontossg szervnk, mely mr jelents, 11,5 kg-os tmegvel is felhvja
magra a figyelmet. Mg feltnbb azonban, hogy a perctrfogatbl val rszesedse
mg nagy mrethez kpest is tetemes, mintegy 25%. Ennek az a magyarzata, hogy
vrelltsa ketts, a rajta traml vrnek csak kisebb (20%) rsze az a. hepatica fell
rkez artris, oxignds vr, nagyobb rsze (80%) vns vr, mely a vena portaen
keresztl a szplanchnikus terletrl rkezik. A mj elsdleges feladata teht a belek
fell rkez vr tszrse, mieltt az a szisztms keringsbe kerlne. Ez
lehetsget teremt arra, hogy a mj a felszvd tpanyagok egy rszt kiszrje,
raktrozza, s csak szksg esetn bocsssa vissza a keringsbe (pl. amikor mr
hosszabb id telt el a legutbbi tkezst kveten). A mj szvettani felptse is
ennek megfelel. A struktrbl egy msik lehetsg is addik, spedig az, hogy az
ppen felszvd, potencilisan veszlyes anyagokat talaktsa, mieltt a keringsbe
kerlnnek. Ez lenne a mj n. mregtelentsi funkcija, de kiderlt, hogy a mj
nem kpes differenciltan kezelni a szervezet szmra kzmbs vagy mrgez
anyagokat, a felszvd anyagok talaktsa valjban meglehetsen sztereotp mdon
zajlik, ezrt ma inkbb a biotranszformci kifejezst hasznljuk. Az eddig
elmondottak alapjn rthet, hogy a mj a metabolizmus kzponti szerve, szmos
anyag fleg, st olykor kizrlag itt termeldik (szintetizl funkci). Vgl
nyilvnval, hogy a struktra azt is lehetv teszi, hogy a mj kivlasztszervknt
mkdjn, mely az epe elvlasztsval tnylegesen meg is valsul.
A mj funkcii:
az alapvet tpanyagok szrse, trolsa, talaktsa (cukrok, aminosavak,
lipidek)
fehrjeszintzis (albumin, transzportfehrjk, alvadsi faktorok)
biotranszformci (oldhatsg nvelse oxidci ill. konjugci rvn)
trols (A-, D-, B12-vitaminok, flsav, vas)
kivlaszts (epe: koleszterin, epefestkek, rz)
emszts (epe: zsrok emulgecija)
Mjbetegsgben megfigyelhet alapvet anyagcserevltozsok
Sznhidrtok
A mj szr-, trol- s szintetizl funkcija rvn igen nagy jelentsg a
szisztms vrcukorszint szablyozsban. Ez az lettanbl jl ismert mechanizmus
szerint zajlik: tpllkozst kvet posztprandilis idszakban emelkedik az
inzulin/glukagon arny, ami elsegti a glukznak a mjsejtbe val bejutst s
glikognn trtn alaktst, viszont gtolja a glukoneogenezist. A posztabszortv
idszakban cskken az inzulin/glukagon arny, ami elsegti a glikogn lebontst, a
glukoneogenezist s a cukor keringsbe val jutst. Br mind a glukagon felptse,
mind lebontsa energiaignyes folyamat, mgis megri az talakts, mert gy a
2015.11.10.
2/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
sejtekben nagy mennyisg cukor trolhat anlkl, hogy az ozmotikus aktivits

szmotteven nvekedne. Mjkrosods esetn a vrcukorszint knnyebben lesz tl
magas poszprandilisan ill. tl a alacsony a felszvdst kveten.
Posztprandilis hiperglikmit nem csak mjkrosods okozhat, hanem egyszeren
az is, ha a felszvdott tpanyagok a mj kikerlsvel kzvetlenl a keringsbe
kerlnek pl. portlis hipertenzi kvetkeztben kialakul keringstrendezds miatt.
Klnsen az alkoholistknl figyelhet meg gyakran a tarts hezst kvet
hipoglikmia. Ennek az az oka, hogy az alkohol lebontsa sorn (l. ksbb)
nvekszik a NADH/NAD+ arny, ami a glutaminsav-dehidrogenz gtlsa rvn
cskkenti az -ketoglutrsav-knlatot. Ez utbbi miatt a glukoneogenezis ersen
gtoltt vlik. Tarts (legalbb 1 napos) hezst kveten a glikognraktrak mr
biztosan elfogynak, ekkor a glukoneogenezis vd meg a hipoglikmia kialakulstl.
Ha viszont a tarts hezs nagymrtk alkoholfogyasztssal prosul (ez az
alkoholistk egy bizonyos szocilis rtegben nem ritka), akkor slyos, letveszlyes
hipoglikmia lphet fel. Ezzel kapcsolatban rdemes megjegyezni, hogy krnikus
alkoholistnak glukzt csak tiamin-pirofoszfttal (TPP) egytt szabad adni, ellenkez
esetben fennll a veszlye a TPP-hiny okozta Wernicke-encephalopathia
manifesztldsnak vagy akut slyosbodsnak.
Fehrjk
Krnikus mjbetegsgekben gyakorlatilag trvnyszeren megnyilvnulnak a
fehrjeszintzis zavarai, cskken a plazma albumin szintje, mely tovbbi kros
folyamatok fenntartsban (pl. ascites kialakulsa, l. ksbb) is szerepet jtszhat. Az
alvadsi faktorok cskkent szintzise az alvadsi rendszer tlbiztostottsga miatt
csak akkor okoz klinikai tneteket, amikor a mjkrosods mr rendkvl elrehaladt,
ekkor azonban a vrzkenysgi hajlam slyos, letveszlyes. A legslyosabb,
klinikailag megoldhatatlan problmt azonban az intermedier aminosav-anyagcsere
zavara okozza, melynek sorn felhalmozdik a vrben az ammnia, s egy sor ms kis
mlsly, nitrogntartalm molekula; mindez kzponti idegrendszeri zavarokhoz,
vgl eszmletvesztshez (n. mjkma) s hallhoz vezet.
Lipidek
A mj viszonylag kisebb mrtk, reverzibilis krosodsakor is gyakori a mjsejtek
triglicerid-tartalmnak megnvekedse, az n. zsrmj (steatosis hepatis). Oka
vlheten az, hogy a mjsejt trigliceridfelpt folyamatai kevsb rzkenyek, mint
az apolipoprotein szintzis s VLDL-termels lpsei, gy a mr elkszlt zsrok nem
vlasztdhatnak ki endogn lipoprotein-rszecskk formjban, hanem a mjsejtben
rekednek.
rdemes felfigyelni arra, hogy a blhmsejtekbe felszvd zsrsavakbl s
monogliceridekbl jra szintetizld trigliceridek chylomicron rszecskk
formjban nem a vrbe, hanem a nyirokkeringsbe kerlnek, ezzel lnyegben
kikerlik a mjat s kzvetlenl a szisztms keringsbe jutnak. Itt a lipoprotein lipz
2015.11.10.
3/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
hatsa rvn jelents mennyisg trigliceridet adhatnak le mieltt a mjba kerlnnek.

gy tnik, a tbbi tpanyaggal ellenttben, a szervezet kifejezetten el kvnja kerlni,
hogy elszr a mjhoz jusson a frissen felszvd nagy mennyisg lipid. Ez taln
jobban rthet a mj korbban emltett, elzsrosodsra val fokozott hajlama
ismeretben.
A mj fontosabb betegsgeinek ttekintse

Mivel a mj elgg sszetett struktrj s funkcij szerv, sokfle betegsge van, s
ezek is tbbfle szempontbl csoportosthatk. Oki szempontbl a kvetkez fbb
csoportokat klnthetjk el:
parenchyms mjkrosodsok
epet-elzrdsok
egyb krkpek (veleszletett, vaszkulris stb.)
Parenchyms mjkrosodst okozhatnak toxikus anyagok (alkohol, gygyszerek,

vegyszerek), krokozk (elssorban vrusok, de pl. parazitk is), autoimmun
folyamatok. Krnikus folyamatknt a fenti tblzat ms pontjai al tartoz tnyezk is
okozhatnak mjkrosodst (pl. cirrhosist okozhat epet-elzrds, congestiv
szvelgtelensg, Wilson-kr stb.).
Ha a parenchymakrosods jelents, hromfle klinikai kvetkezmny alakulhat ki:
akut hepatitis
krnikus hepatitis
cirrhosis
Az akut mjgyullads slyos, akr hallos kimenetel is lehet, ez az n. atrophia

hepatis flava. Ez viszonylag ritka, az akut mjgyulladsok java rsze meggygyul, s
a mj kivl regenercis kpessgnek ksznheten a mj jra teljes rtken
mkdhet. Az esetek egy rszben azonban a folyamat krnikus hepatitisbe megy t.
Ennek mr sokkal nagyobb a jelentsge, ugyanis a folyamat egyre slyosabb
mjkrosodst okozva nmagban is hallt okozhat, de gyakori, hogy cirrhosis vagy
mjrk kialakulshoz vezet. Amennyiben a krnikus hepatitis oka vrusfertzs, a
beteg nyilvn potencilis fertzforrs, ez pedig epidemiolgiai szempontbl is
fontos. A legslyosabb klinikai kvetkezmny azonban a tarts toxikus hats ill.
krnikus hepatitis talajn kialakul cirrhosis, a mj irreverzibilis ktszvetes
tplse.
2015.11.10.
4/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
Alkoholos mjbetegsgek, alkoholizmus

Az alkoholfogyaszts sok orszgban, gy Eurpban is, igen elterjedt szoks, melynek
rendkvl slyos trsadalmi s egszsggyi kvetkezmnyeivel jellemzen sem az
rintett egynek, sem az llam nem tudnak, vagy nem akarnak szembenzni.
Trsadalmi szempontbl fontos, hogy az alkohol tudatmdost hatsa rvn szmos
baleset, erszakos cselekmny bekvetkeztben meghatroz szerepet jtszik, tovbb
slyos dependencit kpes okozni. A krnikus fogyasztkban egy sor pszichs
vltozs figyelhet meg: a csaldi, munkahelyi krnyezetben rendszeress vl
konfliktusok slyos krokat okoznak a trsadalom minden szintjn. Egszsggyi
szempontbl a leglnyegesebb tny, hogy az etilalkohol lebontsi termke az
acetaldehid, toxikus hats, krnikus expozci esetn szmos szvetet krost
(elssorban a mj- s izomsejteket), s ez gyakran slyos, helyrehozhatatlan
egszsgkrosodshoz, id eltti hallhoz vezet. Mindent sszegezve, az
alkoholfogyaszts trsadalmi, gazdasgi kvetkezmnyei egyrtelmen negatvak,
mindezt a tetemes adbevtelek sem kpesek ellenslyozni. Br a tlzott
alkoholfogyasztssal nagyon sok krkp ll sszefggsben (pl. magas vrnyoms,
cardiomyopathia, a tpcsatorna gyulladsos s malignus megbetegedsei,
neuropszichitriai krkpek, magzati alkohol szindrma, stb.), ebben a fejezetben
csak az alkohol okozta mjbetegsgekkel foglalkozunk.
Az alkoholizmus tlagosan 1012 vvel rvidti meg az letet!
Magyarorszgon a 70 ves kor alatti hallesetek 21%-a
alkoholfogyaszts miatt kvetkezik be.
Az alkohol s hatsai
Az alkoholos italok hagyomnyos mdszerekkel ellltott vizes oldatok, melyek
tbb-kevesebb etilalkohol mellett igen sokfle egyb zest, mellkanyagot
tartalmaznak. Ezek adjk a klnbz italok jellegzetes, egyni zt, st mivel sok
kzlk illkony, a lgzssel a tdn kivlasztva valjban ezek (s nem maga az
etilalkohol) adjk az alkoholos italt fogyaszt ember jellegzetes szag lehelett is. A
mellkanyagok (pl. metanol, butanol, aldehidek, szterek, hisztamin, fenolok, tannin,
vas, lom, kobalt) ugyan igen kis mennyisgben vannak jelen, de az alkoholistkra
jellemz krnikus, nagy mennyisg bevitel miatt szmottev biolgiai hatsuk lehet,
errl azonban elg keveset tudunk. Egy ital (1 pohr sr, 11,5 dl bor, vagy fl dl
getett szeszes ital) nagyjbl 1015 g etilalkoholt tartalmaz. Az alkohol kzponti
idegrendszerre kifejtett hatsa a vralkoholszinttl fgg. Ez utbbit kzismerten
ersen befolysolja a felszvds sebessge, amit tbb tnyez is befolysol (pl. a
gyomor teltsge, az ital sznsavtartalma). A kzponti idegrendszerre kifejtett gtl
hats sszetett, tbbek kztt kimutattk a GABA receptorok stimulcijt, ill. az
NMDA (N-metil-D-aszpartt) receptorok gtlst is.
2015.11.10.
5/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
Az akut alkoholmrgezs tnetei

Vralkoholszint
[mg/dl]
Tnet
<50
cskkent gtlsok, nagyobb nbizalom
80
eufria, a szenzoros s motoros funkcik cskkense
200
beszdzavar, az nkontroll s tlkpessg fokozatos

elvesztse, ingerlkenysg
300
hnys, inkontinencia, hipotermia, lgzsdepreszi
>400
kma, hall
Az alkohol lebontsa
Az etilalkohol (etanol) katabolizmusa gyakorlatilag nulladrend kinetikval trtnik,
azaz a vrkoncentrcitl fggetlenl, idegysg alatt azonos mennyisg bomlik le.
Emiatt viszonylag jl megbecslhet, hogy egy vrvtelt megelz idpontban milyen
lehetett az illet szemly vralkoholszintje. Az alkohol lebontsa tlnyomrszt a
mjban trtnik:
MEOS: mikroszomlis etanol oxidl rendszer

AD: alkohol dehidrogenz
ALD: aldehid dehidrogenz
Az etanolt hrom enzim is kpes a mjban acetaldehidd oxidlni: a citoszlban lev
alkohol dehidrogenz (AD), a sima felszn endoplazms retikulumban lev
mikroszomlis etanol oxidl rendszer (MEOS), s a peroxiszmkban lev katalz
(az brn nincs jelezve, ez lettanilag a legkevsb fontos).
2015.11.10.
6/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
Alkoholt nem rendszeresen fogyaszt emberek esetn a lebonts legfontosabb tja az

alkohol dehidrogenz enzim, mely az etanol acetaldehidd oxidlsval egyidejleg a
NAD+-ot NADH-v reduklja. Mint emltettk, az alkoholfogyasztssal egytt jr
toxikus hatsokrt az acetaldehid a felels. Kis mennyisg alkohol fogyasztst
kveten azonban a mjbeli acetaldehid koncentrci igen alacsony mennyisgben
lesz csak jelen, mert a mitokondriumokba kerlve ott az aldehid dehidrogenz enzim
tovbboxidlja acettt, mikzben ismt NAD+ redukldik NADH-v. Ha ennek az
enzimnek nem megfelel a mkdse, akkor az acetaldehid tmeneti felszaporodsa
miatt az alkoholfogyaszts igen kellemetlen tneteket (brpr, fejfjs, hnyinger)
okoz. A tvol-keleti npessg jelents rszben veleszletetten cskkent az aldehid
dehidrogenz aktivitsa, de ez az llapot egyes gygyszerek mellkhatsaknt is
ltrejhet (pl. klrpropamid nev antidiabetikum hasznlatakor). A diszulfiram nev
gygyszert kifejezetten a gygyulni kvn alkoholbetegeknek ajnljk, ha ily mdon
is biztostani szeretnk, hogy ne legyen kedvk ismt az italhoz nylni.
Ltjuk teht, hogy az alkoholfogyaszts mind a citoszlban, mind pedig a
mitokondriumokban megnveli a [NADH]/[NAD+] arnyt. A redox sttusz e
megvltozsa szmos kvetkezmnnyel jr: a citoszlban a glikoneogenezis gtlst
okozza, mert a piruvt lakttt, az oxlacett pedig maltt redukldik. A
mitokondriumokban viszont a citrtciklus gtldik, mert a sok NADH gtolja az
izocitrt -ketoglutartt, az -ketoglutart szukcinil-CoA-v ill. a malt oxlacettt
val oxidlst. A mitokondriumokban egy msik kvetkezmny zsrsavak oxidcijnak gtlsa (a NADH gtolja hidroxiacil CoA dehidrogenz ltal katalizlt
reakcit). A mjbeli redox sttusz megvltozsnak egy msik kvetkezmnye, hogy a
mj a laktt lebontsa helyett lakttot kezd termelni, gy megn a vr lakttszintje (a
citoszlban zajl oxlacett malt piruvt laktt talakulsok miatt). A magas
lakttszint kszvnyes roham kialakulst is okozhatja, mert a laktt s a hgysav
kompetciban vannak a vesetubulusokban val kivlasztskor.
Az alkoholfogyasztst ksr redoxsttusz-vltozs kvetkezmnyei teht:
glikoneogenezis gtlsa (hypoglykaemia)

a citrtciklus gtlsa (ketzis)
gtldik a zsrsavak -oxidcija (zsrmj)
n a lakttszint (laktacidzis, hyperurikaemia)
A MEOS valjban az endoplazms retikulum citokrm P450 rendszervel azonos,

csak trtneti okokbl hvjk gy. Szerepe csak akkor vlik jelentss, ha valaki
rendszeresen, nagyobb mennyisgben fogyaszt alkoholt. Ekkor az enzimrendszer
termelse jelents mrtkben indukldik, gy az etanolt oxidl kapacitsa is megn.
Br a MEOS maga is kpes a termeld acetaldehidet tovbboxidlni acettt,
alkoholistkban hatatlanul megn a mj acetaldehid-szintje. Fontos mg, hogy
ugyanez az enzimrendszer dnt jelentsg szmos gygyszer (pl. barbiturt tpus
altatk) lebontsban. Ezrt ha egy alkoholista jzan llapotban vesz be barbiturtot,
akkor annak rezheten gyenge hatsa lesz, ha viszont rszegen (amikor a lebonts az
alkohollal van kompetciban) ugyanaz a dzis akr toxikus is lehet!
2015.11.10.
7/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
Az alkoholos zsrmj
Az alkoholt rendszeresen, nagyobb mennyisgben fogyasztkban az els patolgiai
eltrs a mj elzsrosodsa (steatosis hepatis). Ez az llapot nmagban nem jr
klinikai kvetkezmnyekkel, s teljesen reverzibilis, az alkoholfogyaszts
elhagysval megsznik. Jelentsge abban van, hogy nveli az alkoholos
steatohepatitis veszlyt. Oka a zsrsavak -oxidcijnak mr emltett gtlsa. A mj
ugyan ketontestek s VLDL termelsvel is megszabadulhat a zsrsavflslegtl, de
ezek az utak limitltak.
Az alkoholos hepatitis
Mint mr emltettk, az alkoholbetegek mjban megn a toxikus acetaldehid szintje.
Msrszt a MEOS fokozott oxidatv aktivitsa miatt n a reaktv oxigngykk
termelse is. Mindezek krostjk a mjsejtet, fknt a mitokondriumokat, ahol a
lgzsi lnc srlse miatt tovbbi oxigngykk s peroxidok termeldnek. A
jelents oxidatv stressz az antioxidns vdelmi rendszerek kimerlsvel egyre
slyosbod mjkrosodshoz vezet, ami klinikailag akut mjgyulladst okozhat. Ha a
szvettani kpen a mjsejtek nekrzisa a jellemz, akkor akut alkoholos hepatitisrl,
ha inkbb az elzsrosods melletti gyulladsos jelensgek dominlnak, akkor
alkoholos steatohepatitisrl (ASH) beszlnk. Az akut alkoholos hepatitis slyos,
knnyen a beteg hallt is okozhatja. Mindkt forma gyakran megy t krnikus
hepatitisbe. Ennek ellenre az llapot tbbnyire reverzibilis, az alkoholfogyaszts
abbahagysval a mj mg jl regenerldhat.
Az alkoholos cirrhosis
A tarts toxikus hatsok az alkoholbetegek egy rszben a mj krnikus tplst,
cirrhosist indtanak el (n. Lannec-cirrhosis). Ez a folyamat mr irreverzibilis (l. a
cirrhosisrl szl kln fejezetben). Nem ismert, hogy mi hatrozza meg, kiben s
mikor indul el a cirrhoticus folyamat, de az biztos, hogy minl nagyobb a napi
rendszeres alkoholbevitel, annl nagyobb erre az esly. A nk sokkal inkbb
veszlyeztetettek, a frfiaknl kisebb napi bevitel ugyanolyan rizikval jr.
Akut hepatitisek
Akut hepatitist okozhat brmilyen slyos mjkrost anyag (pl. gyilkos galcval
trtn mrgezs). A mjkrost anyagok, gygyszerek egy rszben a hats
dzisfgg, azaz ismert, hogy milyen dzis fltt vrhat toxikus hats. Itt is rhetnek
azonban meglepetsek, pl. a paracetamol (gyakran hasznlt lz- s fjdalomcsillapt)
toxikus dzisa igen magas, 1015 g, de alkoholistkban a P450 rendszer indukcija
2015.11.10.
8/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
miatt ez a dzis akr 2 g-ra is lecskkenhet.

A hepatitisek legfontosabb s egyben leggyakoribb oka hepatotrp vrusokkal val
fertzds. Ezeket foglalja ssze ez a tblzat.
A fertzs f
mdja
Fulminns
lefolys %
Krnikuss
vlik %
Megelzs
feco-orlis
0,1
soha
IG, vakcina
percutan
perinatalis
szexulis
0,11
110
IG, vakcina
percutan
0,1
570
nincs
l. HBV
520
l. HBV
l. HBV
vz
12
soha
vakcina
Krnikus hepatitisek
A krnikus hepatitisek legfontosabb okai:
az akut vrushepatitisek bizonyos formi (B, C)
nem alkoholos zsrmj (NAFLD)
alkoholos steatohepatitis
autoimmun hepatitis
Nem alkoholos zsrmj s steatohepatitis

A nem alkoholos zsrmj (NAFLD: non alcoholic fatty liver disease) a mj jelents
elzsrosodsval jr llapot, de kimutathat ok nlkl (nincs jelents alkoholbevitel,
vagy ms ismert toxikus hats). Kvr emberekben igen gyakori, gy az eurpai
npessg kb. harmadban figyelhet meg. Klinikai jelentsge abban van, hogy sok
rintett emberben (kb. 10% 10 v alatt) kialakul a betegsg kvetkez, lnyegesen
veszlyesebb formja a nem alkoholos steatohepatitis (NASH). Itt a fokozott
zsrsavknlat miatt megn a mjsejtekben a reaktv oxigngykk, a lipid peroxidok
s tbb gyulladsos meditor mennyisge. Ez egy krnikus hepatitis, melynek klinikai
jelentsge abban van, hogy gyakran cirrhosisba megy t, de nmagban is veszlyes:
mjrkot okozhat. A NASH igen gyakran fejldik ki elhzott, diabeteses embereken,
ma lnyegben a metabolikus szindrma hepatikus manifesztcijnak tekintik.
2015.11.10.
9/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
Autoimmun hepatitis
Az autoimmun hepatitis ritka formja a krnikus hepatitiseknek, mgis fontos
ismerni, mert idben diagnosztizlva a betegek jl reaglnak a kezelsre, mg ennek
elmulasztsakor a progresszv mjkrosods elkerlhetetlen. A betegek rendszerint
fiatal nk, magas IgG-szinttel, autoimmun jelensgekre utal laboreredmnyekkel
(antinukleris antitestek, reumafaktor). A diagnzishoz a vrushepatitisek kizrsa s
mjbiopszia szksges.
Krnikus mjelgtelensg, cirrhosis

A cirrhosis okai, folyamata
Definci: a cirrhosis a mjparenchyma lass, rendszerint irreverzibilis pusztulsa,
melyet regenercis csomk megjelense s fibrotikus tpls ksr. Mindezek
kvetkeztben klinikailag a mjfunkci fokozatos romlsa, valamint portlis
hipertenzi kialakulsa figyelhet meg.
Szmos krnikus mjrtalom vezethet vgs kzs eredmnyknt cirrhosis
kialakulshoz. Az rtalom folyamatos jelenlte nmagban nem elgsges a cirrhosis
beindtshoz, vlheten fontos szerepe van a gnek ltal meghatrozott egyni
rzkenysgnek, vagy ms, mg nem azonostott tnyezknek. A cirrhosisok okai
kzl messze a leggyakoribb az alkoholfogyaszts, de sokfle krosods okozhatja: a
mjsejteket kzvetlenl krostja a krnikus hepatitis, egy sor ritka, rkltt
metabolikus betegsg (pl. Wilson-kr), kzvetett mjsejtkrosodst ltunk epetelfolysi zavar (biliris cirrhosisok), ill. keringsi pangs miatt jobbszvflelgtelensg esetn (cardilis cirrhosis).
A cirrhosisok csoportostsa az oki tnyezk alapjn:
alkoholos (Lannec) cirrhosis
nem alkoholos steatohepatitis (NASH) okozta cirrhosis
posthepatitises ill. cryptogen cirrhosis
primaer s secundaer biliaris cirrhosis
cardialis cirrhosis
metabolikus (rkltt ill. gygyszer-induklta)
Br a folyamat sok rszlete ismert, alapveten nem vilgos, hogy milyen tnyez
felels az irreverzibiliss vl ktszvetes tplsrt. A cirrhosis n. hepatikus
myofibroblastok felszaporodsval kezddik, melyek ms jelleg sejtek aktivldsa
s talakulsa rvn keletkeznek. Elssorban a mjbeli csillagsejtekrl mutattk ki ezt
a kpessget. Ezek a Disse-trben lev, A-vitamint trol mesenchymlis sejtek
(tovbbi elnevezsek: Ito-sejtek, perisinusoidlis sejtek, A-vitaminban gazdag
lipocytk). A myofibroblastok a krnyez parenchyms s gyulladsos sejtekkel
klcsnhatva nvekedsi faktorok, citokinek (pl. PDGF, TGF-) hatsra tartjk fenn
2015.11.10.
10/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
a folyamatot. Ennek sorn a mtrixfehrjk, kollagnek, proteogliknok mennyisge

tbbszrsre n, de megvltozik az sszettelk s trbeli eloszlsuk is: klnsen
sok I-es s III-as tpus fibrillris kollagn termeldik, mely a Disse-terekben is
megjelenik. Az jonnan kpzd kollagn fibrillumok behatolnak a mjlebenykkbe,
ahol az tpls jelents hatssal lesz az erekre is: egyrszt cskken a sinusoidok
fenesztrcija (gy romlik a mj szr- s fehrjetermel-kpessge), msrszt
rjdonkpzds rvn kzvetlen kapcsolatok jnnek ltre a portlis erek s a
terminlis vnk kztt (gy a kerings sntldse rvn tovbb romlik a mj
szrfunkcija). Az elmondottak szerint jelentsen romlik a mjmkds
hatkonysga, amit tetz a krnikus gyullads kvetkeztben ltrejv lass, de
folyamatos mjparenchyma-pusztuls. A myofibroblastok tnusos sszehzdsa
kvetkeztben nvekszik a mjbeli vrramlssal szembeni ellenlls, ami portlis
hipertenzi kialakulshoz vezet.
A cirrhosis kvetkezmnyei, szvdmnyei
Br a cirrhosis rendszerint a mjparenchyma visszafordthatatlan s megllthatatlan
pusztulst jelenti, a progresszi sebessge igen eltr lehet az egyes esetekben, ezrt
elfordulhat, hogy nem okoz slyos tneteket s a beteg egszen ms ok miatt hal
meg. Ennl azonban gyakoribb, hogy egyre slyosabb klinikai kvetkezmnyek
alakulnak ki, s elbb-utbb elvesztjk a beteget. Javuls, a folyamat regresszija
nagyon ritkn, csak bizonyos tpus cirrhosisok esetn tapasztalhat.
A cirrhosis kvetkezmnyei s szvdmnyei
Oesophagealis varixok, porto-szisztms sntk kialakulsa

A mj ktszvetes tplse kvetkeztben megn a mjon traml vrrel szembeni
keringsi ellenlls, gy megn a v. portaeban mrhet (normlisan igen alacsony: 5
10Hgmm)nyoms.Mivelavnsrendszerezenterletnnincsenek billentyk, nincs
akadlya, hogy a szplanchnikus terletrl jv vr ms, normlisan elhanyagolhat
mrtkben hasznlt utakat keressen magnak, gy alakulnak ki a porto-szisztms
sntk, a gyomor cardia-, a vgbl-, a retroperitoneum- ill. a kldktjki vns
rendszerekben. Ezek kzl diagnosztikai szempontbl jelentsek a kldk krl
ltrejv anastomosisok, mert a kldktl sugrirnyban futva megfigyelhetk a
hasfal brn (n. caput medusae: medzafej). Klinikai szempontbl azonban
2015.11.10.
11/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
egyrtelmen az oesophagus varixoknak nevezett cardiatjki, a nyelcs als

harmadnak submucosjval kommunikl anastomosisok a legfontosabbak, ezek
ugyanis knnyen megsrlhetnek, s vrzst okozhatnak. Ez ugyan csak vns vrzs,
de az ersen tgult erekbl igen sok vrt lehet veszteni, nehz a vrzscsillapts, s
azt se felejtsk el, hogy a betegsgnek ebben a szakban mr gyakori a slyos
koaguloptia. A blcsatornba jut vr (l. ksbb) hepaticus encephalopathit is
okozhat. gy mr rthet, hogy az oesophagealis varixokbl trtn vrzs sokszor
fatlis kimenetel.
Splenomegalia, hypersplenia
A portlis hipertenzi miatt lpmegnagyobbods (splenomegalia) alakul ki, st ez
gyakran egytt jr a lp funkcijnak indokolatlan nvekedsvel (hypersplenia).
Ezzel szoktk magyarzni a cirrhosisban jellegzetesen tapasztalhat
thrombocytopenit.
Spontn bacterilis peritonitis

Elrehaladott cirrhosisban, nem ritka, hogy az ascitesfolyadk befertzdik anlkl,
hogy ennek lthat oka (pl. blperforci) volna. Ez a spontn bacterilis
peritonitis, mely gyakran okoz hirtelen kialakul hepaticus encephalopathit. Az
ascitesfolyadk kivl tptalaj a baktriumok szmra, ezek eredete azonban nem
vilgos. Lehet, hogy a belek keringsnek megvltozott nyomsviszonya kedvez a
baktriumok blfalon trtn thatolsnak, de az sem zrhat ki, hogy kzvetve, a
mjbeli Kupffer-sejtek kikerlsvel, a porto-szisztms sntkn keresztl jutnak a
krokozk a hasregbe. Cirrhoticus betegekben a szepszis sem ritka.
Ascites
Definci: a hasregben tallhat, megnvekedett mennyisg szabad folyadkot
ascitesnek nevezzk.
A hasregben termszetes krlmnyek kztt mindig termeldik egy minimlis
mennyisg folyadk, de ez a nyirokrendszeren t knnyedn eltvoltsra kerl.
Szabad hasregi folyadk csak akkor halmozdik fel, ha a folyadktermels sebessge
meghaladja a nyirokrendszer elimincis kpessgt, amit nagyjbl napi egy literre
becslnek. Cirrhosisban a portlis hipertenzi kvetkeztben gyakori tnet az ascites,
de ms kros llapotokban is elfordulhat, pl. fehrje-energia alultplltsgban, vagy
carcinoma okozta nyirokr-elzrdsban.
Cirrhosis esetn nyilvnval, hogy egyrszt a hypalbuminaemia a plazma
kolloidozmotikus nyomsnak cskkense miatt, msrszt a portlis hipertenzi a
kapillrisnyoms nvels rvn, nveli hasi kapillrisokbl transsudtum formjban
tvoz folyadkmennyisget. (bra: Az ascites kialakulsa) Ez azonban nmagban,
mg nem felttlenl vezet asciteskpzdshez. Tbb elmlet is van arra, hogy mi lehet
2015.11.10.
12/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
az a tovbbi pathogenetikai tnyez, ami az asciteskpzdst tnylegesen beindtja.

Ezeket az brn A, B s C betkkel jeleztk.
Az n. elgtelen feltltttsg (underfill) elmlet egyik szerint (az brn A jelzssel)

egyszeren arrl van sz, hogy a portlis hipertenzi miatt a szplanchnikus vnkban
nagy mennyisg vr pang, s emiatt lecskken a klnbz volumenreceptorok ltal
rzkelt n. effektv keringtrfogat. Ez utbbi nem egy konkrtan megmrhet
folyadktr, hanem egy funkcionlis, fiziolgiai fogalom, az extracellulris
folyadktr azon rplyn belli hnyada, amely tnylegesen perfundlja a szveteket.
A szplanchnikus vnkban lev vr lassan s nehezen jut vissza a centrlis vnkba,
s gy csak csekly mrtkben jrul hozz az effektv keringtrfogathoz. A
volumenregulci trfogatrzkel receptorai hinyt fognak jelezni, aktivldik a
renin-angiotenzin-aldoszteron tengely, ami ntriumvisszatartshoz vezet. Ez pedig
tovbb nveli a hasi kapillrisokbl tvoz folyadk mennyisgt, pozitv
visszacsatolsos krfolyamat, n. circulus vitiosus jn ltre (az brn is
krfolyamatknt brzoltuk).
Lnyegben az elz elmlet kiegsztse, a vazodilattor elmlet (az brn B
jelzssel). Szmos adat tmasztja al azt az lltst, hogy a mj jelents szerepet
jtszik a blcsatorna fell felszvd vazodilattor anyagok (pl. nitrognmonoxid)
lebontsban. A porto-szisztms sntkn a mjt kikerl vrben ezen anyagok
lebontsa nem trtnik meg, ami egy vazodilatcis tendencit okoz, ami ismt csak
cskkenti az effektv keringtrfogatot.
Az eddigiektl lnyegesen klnbzik a tltltttsg (overflow) elmlet (az bn C
jelzssel). Eszerint az emelkedett mjszinuszoid-nyoms egy hepatorenlis reflex
rvn nveli a vese szimpatikus tnust s nveli a vese endothelin-1 termelst.
Mindkett ntriumretencihoz vezet. Egy msik lehetsg, hogy a cirrhoticus mj
valamilyen mg ismeretlen anyag szekrcija rvn cskkenti a vese ANP (atrilis
2015.11.10.
13/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
natriuretikus peptid) irnti rzkenysgt, s ez a svisszatarts oka.

Mint ltjuk, az eredmny szempontjbl tulajdonkppen mindegy, hogy melyik
elmletnek van igaza: az asciteskpzds beindtst kveten a ltrejv poztv
visszacsatols folyamatos renin-angiotenzin-aldoszteron stimulcit tart fenn s ez
biztostja a folyadktermels utnptlst.
Kezels
Mindezek alapjn vilgos, hogy az ascites kezelsnek alapja a sszegny dita,

tovbb vizelethajt gygyszerek, mgpedig fknt aldoszteron-antagonistk.
Amennyiben ezek nem vezetnek megfelel eredmnyre, az ascites folyadk le is
csapolhat, de ilyenkor rdemes intravnsan albumint adni, hogy megelzzk az
effektv keringtrfogat ers lecskkenst. Klnsen rezisztens esetekben
hasznosnak bizonyult egy mvi snt (transzhepatikus intrajugulris porto-szisztms
snt: TIPS) beltetse. Br ez utbbi nveli a hepaticus encephalopathia
kialakulsnak lehetsgt, a tapasztalatok szerint hatkonyan cskkenti az
asciteskpzdst. Ez utbbi megfigyels arra utal, hogy a vazodilattor elmlet
nmagban nem elgsges magyarzat az asciteskpzs beindtsra ill. fenntartsra.
Hepaticus encephalopathia, mjkma (coma hepaticum)

Definci
A hepaticus encephalopathia progredil mjbetegsg kvetkeztben kialakul,

jellegzetes, idben hullmz tneteket mutat kzponti idegrendszeri zavar, mely
gyakran kmhoz (n. mjkma) ill. hallhoz vezet.
Klinikai tnetek
A neurolgiai tnetek kzl kiemelendk a vltoz slyossg eszmlet- s

tudatzavarok, az alvs-brenlt ciklusok megfordulsa, EEG vltozsok. A
legjellegzetesebb tnet az asterixis: ha a beteg karjt htrafesztett csuklval
elrenyjtja, tenyere ismtelten, de nem ritmusosan elrecsapdik, az izomtnus
tmeneti megsznse miatt. A lehelet jellegzetes, dohos szagt (foetor hepaticus) az
illkony merkaptnvegyletek vrben val felszaporodsval magyarzzk.
Pathomechanizmus
Az llapot kialakulsnak rszletei nem tisztzottak. Az bizonyos, hogy elrehaladott

mjkrosods s/vagy porto-szisztms snt szksges a kifejldshez. Az
idegrendszeri zavarokrt felels anyagokat, vagy a belekbl felszvd, vagy az
intermedier anyagcsere sorn feldsul, de a mjbetegsg miatt talaktatlanul maradt
vegyletek kztt kell keresnnk. Biokmiai, ideglettani megfontolsok, illetve
2015.11.10.
14/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
klinikai megfigyelsek alapjn tbb anyag is gyanba hozhat, de idig egyikrl sem
bizonyosodott be, hogy konkrtan az idzn el a mjkmt. Az agyban kimutathat
az astrocytk krosodsa, duzzadsa, de agyi dma nincsen.
A hepaticus encephalopathia pathomechanizmusra vonatkoz elkpzelsek:
a vr magas ammniaszintje
a vr magas glutamin-, merkaptn-, rvid sznlnc zsrsav- s fenolszintje
krosodott vr-agy gt funkci
hamis neurotranszmitterek (oktopamin) termeldse
tlzott mennyisg GABA az agyban
mangnlerakds a kregalatti magvakban
Az els, kzenfekv felttelezs, hogy a toxikus anyag nem ms, mint az ammnia,
amit mint tudjuk a kizrlag a mjban zajl urea-ciklusban alaktunk a szervezet
szmra kzmbs karbamid molekulv. Tny, hogy a legtbb hepaticus
encephalopathiban szenved beteg ammniaszintje emelkedett, de nem mindegyik,
st a betegsg slyossga s a vrammnia koncentrci kztt sincs ers korrelci.
Gyanba kerlt a vr glutamin-, merkaptn-, rvid sznlnc zsrsav- s fenolszintje
is (a merkaptnok kntartalm vegyletek, melyek fknt metioninbl, a blben
kpzdnek).
Egyes adatok szerint a vr-agy gt hatkonysga is cskkent, ami fokozhatja az
emltett toxikus anyagok kzponti idegrendszeri hatst.
Egy msik, sokat hangoztatott elmlet a hamis neurotranszmitterek felszaporodsa
az agyban. Az aroms s elgaz sznlnc aminosavak metabolizmusa megvltozik,
s gy a normlis dopamin s noradrenalin neurotranszmitterek helyett nagy
mennyisg feniletolamin ill. oktopamin keletkezik. Ezek kpesek az valdi
neurotranszmitterek receptorhoz ktdni, de minimlis hatst vltanak csak ki, gy
idegrendszeri gtlst okoznak.
Szmos adat szerint egy fiziolgis, gtl neurotranszmitter, a -aminovajsav (GABA,
-aminobutiric acid) szintje jelentsen megn a mjkms betegek agyban.
Lehetsges, hogy ez a felels a gtolt kzponti idegrendszeri mkdsekrt. Ezt az
elmletet egy sor tovbbi tny tmasztja al: pl. GABA a blcsatornban is
termeldik; a GABA idegsejteken lev receptorain hatnak az endogn
benzodiazepinek is, melyeknek ugyanacsak fokozdik a szintje mjkmban; az
ammnia potencrozza a GABA repectort, stb.
Vgl igen jelents mrtk mangnlerakdst is lertak elrehaladott mjbetegek
agyalapi magvakban, ami szintn hozzjrulhat a hepaticus encephalopathia
kialakulshoz.
2015.11.10.
15/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
Megelzs, kezels
Br a pathomechanizmust nem ismerjk, jl ismertek azok a klinikai llapotok,

melyek nvelik a hepaticus encephalopathia kialakulsnak valsznsgt.
A hepaticus encephalopathia kialakulst elsegt tnyezk
Magas nitrognbevitel
gasztrointesztinlis vrzs
nagymennyisg dits fehrjebevitel
Porto-szisztms snt
termszetes vagy mvi
Elektrolitzavarok
alkalzis, hipokalmia
Gygyszerhats
narkotikumok, szedatvumok, diuretikumok
Egyb
konstipci, infekci, lz, mjfunkci romls
A mjkma legfontosabb rizikfaktora a gasztrointesztinlis vrzs, ugyanis a
blcsatornba kerlt vr akr termszetes mdon, akr baktriumok rvn
megemsztdik, ersen megnveli a felszvd toxikus nitrogntartalm anyagok
mennyisgt. Hasonl okbl veszlyes a tpllkkal bejut fehrjk mennyisgnek
nvelse. Az alkalzis azrt veszlyes, mert nveli a vrben az
ammnia:ammniumion arnyt (teht kevesebb az ionizlt forma), ami nveli a vragy gton tjut anyagmennyisget. A hipokalmia nveli a vese ammniatermelst.
A kzponti idegrendszer mkdst gtl gygyszerek receptorai tfedst mutatnak
mjkma pathomechanizmusban fontos receptorokkal, gy rthet, hogy
megknnytik a kma ltrejttt. A diuretikumok tlzott adagolsa gyakran
hipokalmis alkalzist okoz, amirl mr lttuk, hogy rontja a beteg helyzett. A
konstipci, a bltartalom lass mozgsa kedvez a bakterilis bontsnak ill. a
bomlstermkek hosszabb ideig szvdhatnak fel, ami szintn elnytelen. Az infekci,
a lz nveli fehrjekatabolizmust, a potencilisan veszlyes nitrogntartalm
bomlstermkek mennyisgt.
Az eddigiek alapjn krvonalazhatjuk azok teendket, amikkel megelzsi vagy
terpis cllal hatkonyan segteni lehet a betegeken. rtelemszeren azonostanunk,
s lehetsg szerint cskkentennk kell azokat a tnyezket, melyek nvelik az
encephalopathia valsznsgt. rdemes cskkenteni az lelemmel bejut fehrje
mennyisgt. Klinikailag nagyon hasznosnak bizonyult a laktulz nev diszacharid
orlis adagolsa, mely nem szvdik fel, gy a blbaktriumok bontjk le, s ezltal a
blcsatornban a pH savi irnyban toldik el. Ez az ammnia:ammniumion arnyt az
ionizlt vltozat fel tolja el, ami hatkonyan cskkenti a bakterilis eredet ammnia
felszvdst. Ugyanakkor a laktulz ozmotikus hatsa rvn enyhe laxatvum, gy
elsegti a termeldtt ammnia kirlst. Szksg esetn antibiotikumokkal vissza
lehet szortani a blflrt. Utols lehetsgknt a mjtranszplantci oldhatja meg a
problmt.
Vrzkenysgi hajlam
Az alvadsi faktorok tbbsge a mjban termeldik. Ezek koncentrcija a
mjfunkci romlsval folyamatosan cskken a vrben, de vrzkenysgi hajlamot
2015.11.10.
16/17
Mjbetegsgek
Dr. Tornci Lszl
csak akkor tapasztalunk, amikor a faktorszintek mr nagyon lecskkentek. A folyamat

mind a protrombin id, mind az aPTI megnylshoz vezet, mivel azonban a VII-es
faktor letideje a legrvidebb, klinikailag ennek a hinya jelentkezik legelszr, ezrt
a protrombin id vizsglata a leghasznosabb. A hemosztzist tbb ms tnyez is
negatvan befolysolhatja. Mr emltettk, hogy gyakori a hypersplenia miatt fellp
thrombocytopenia. A mj a fibrin degradcis produktumok fontos lebontsi helye, e
funkci krosodsa megknnyti a disszeminlt intravaszkulris koagulci (DIC)
kialakulst. Amennyiben epet-obstrukci is fennll, akkor a kvetkezmnyes Kvitamin-hiny miatt tovbb romlik az alvadsi faktorok biolgiai aktivitsa. Ezen
persze parenterlis K-vitamin adsval knnyen segthetnk. Ha azonban K-vitaminadst kveten nem javul a beteg protrombin ideje, az egyrtelmen slyos
mjkrosodsra, cskkent alvadsifaktor-szintzisre utal.
Hypalbuminaemia
Az albumin kizrlag a mjban termeldik. Mivel lettartama viszonylag hossz,
plazmaszintjnek cskkense, a hypalbuminaemia inkbb a krnikus mjbetegsgekre
jellemz. Az alacsony albuminszint kvetkeztben cskken a vr kolloidozmotikus
nyomsa, gy knnyebben alakul ki szisztms dma, ill. ascites.
Hepatorenlis szindrma
Cirrhoticus, asciteses betegeken elfordul slyos szvdmny: ntrium- s
vzretenci, oliguria, azotemia jellemzi anlkl, hogy vesefunkci romlsnak oka
kimutathat lenne. A vesk kpalkot eljrsokkal, biopszival vizsglva pnek
tnnek, st a klinikai tapasztalatok szerint sikeresen transzplantlhatk ms emberbe.
A klinikai kp a prerenlis veseelgtelensgre emlkeztet, azzal a klnbsggel, hogy
nincs intravaszkulris volumenhiny, s a vrtrfogat infzival val nvelsre sincs
javuls. A slyos veseelgtelensg oka vlheten a veseerek indokolatlan
konstrikcija, a pathomechanizmus azonban nem ismert. A mai elkpzelsek szerint a
krkp oka nem ms, mint az asciteskpzdsnl megismert mechanizmusok extrm
slyossg formja: nitrognmonoxid medilta perifris vazodilatci, amihez
endothelin okozta renlis vazokonstrikci trsul. Jelenleg az egyetlen ismert igazn
hatkony terpia a minl hamarbb vgrehajtott mjtranszplantci.
Hepatocellulris carcinoma
Primer mjrk leggyakrabban cirrhosis talajn fejldik ki, br ez nem szksgszer. A
kezelsi lehetsgek elgg korltozottak, ezrt is fontos lenne a cirrhosis megelzse.
2015.11.10.
17/17
Mjbetegsgek
Dr. Molnr Mikls
AZ ENDOKRIN RENDSZER MKDSE

Az endokrin rendszer szablyozsa tbb szinten valsul meg:
1.
A mirigyek mkdsnek szablyozsban a hypothalamus, a hypophysis s maga a mirigy
egysges rendszere. Ilyen, tbb szinten megvalsul szablyozst figyelhetnk meg pldul
a pajzsmirigy, a mellkvesekreg s a gondok esetben.
2.
Egy msik egysg a hypothalamus s a hypophysis mells lebenye. A hypophysisben
termeld hormonok kzvetlenl hatnak a szvetekre. Ilyen pl. a prolaktin, a nvekedsi
hormon. Hasonlan mkdik a klasszikus neuroszekretoros rendszer is, ahol a
hypothalamusban termeld hormonok (oxitocin, vazopresszin) a hypophysis hts
lebenyben raktrozdnak s innen kirlve kzvetlenl fejtik ki hatsukat.
3.
Ezen kvl vannak olyan nll mirigyek is, melyek nincsenek kzvetlen kapcsolatban sem
a hypophysissel, sem pedig a hypothalamusszal. Ide tartozik a mellkpajzsmirigy s a
hasnylmirigy.
Az endokrin rendszer zavarai klasszikus rtelemben kt f csoportra oszthatk: A cskkent
mkdskkel jr krkpek a hipoendokrinizmusok, a fokozott mkdssel jrk pedig a
hiperendokrinizmusok. Mindkt formnl megklnbztetnk elsdleges (primer), msodlagos
(szekunder) s harmadlagos (tercier) formkat. Primer endokrin zavarrl beszlnk abban az
esetben, amikor az effektv hormontermel mirigy mkdse krosodik, szekunderrl akkor, ha
msodlagos tnyez zavarnak kvetkeztben alakul ki a krkp. A tercier krkpek sokkal
ritkbban fordulnak el, s a hypothalamikus szablyozs zavart jelentik.
1. Primer endokrin zavarok
1.1. Primer hipoendokrinizmusok
A rendellenessg ltrejttben hrom f ok jellhet meg: 1, Fejldsi rendellenessg
kvetkeztben a hormontermel mirigy nem fejldik ki; 2, Enzimoptik kvetkeztben krosodik a
hormontermel folyamat. Ezek rendszerint genetikus rtalmakra vezethetk vissza; 3, Kls
behatsok miatti krosods kvetkeztben ltrejv cskkent mirigymkds. Ilyen mechanizmus
figyelhet meg akkor, amikor a gyulladsos vagy a daganatos elvltozsok destruljk a
hormontermel szveteket, ill. a mirigyet ellt rrendszer trombzisakor kialakul vrelltsi
zavarok miatt. Ide sorolhat a sebszi beavatkozs (mirigy eltvolts) kvetkeztben kialakul
hormonkiess is.
1.2. Primer hiperendokrinizmusok
Rendszerint hiperplzia, illetve daganatos megbetegedsek (adenoma) kvetkeztben
kialakul llapotok. A mirigy tbb hormont termel s ezrt a perifrin a fokozott hormonszekrci
jelei mutatkoznak.
2. Szekunder endokrin zavarok
2.1. Szekunder hipoendokrinizmusok
Szekunder hipoendokrinizmus alakulhat ki akkor, amikor a hormont lebont enzim
mkdse fokozott s a perifrin a hormon gyorsabban inaktivldik. Abban az esetben is
cskkenhet a hormon hatsa, ha az t antagonizl hormonok tlslyba kerlnek. Ilyen llapot
alakulhat ki, glukagon, nvekedsi hormon, tiroxin s glkokortikoidok tlslya esetn. Ezek a
hormonok emelik a vrcukorszintet s gy inzulin antagonistk. Hatsukra relatv inzulin hiny
alakul ki s a vrcukorszint megemelkedik. A clszerv cskkent rzkenysge esetn is
mutatkozhatnak a cskkent hats jelei pl. nephrogen diabetesben a disztlis tubulusok ADH
rzkenysge cskkent s ADH rezisztens diabetes insipidus fejldik ki. Nem megfelel
2013.01.21.
1/9
Endokrinolgia hypophysis
Dr. Molnr Mikls
tpllkbevitel (elgtelen fehrjebevitel, jdhiny) gyszintn szekunder hipoendokrinizmushoz

vezethet. A hormonok szintzisben szerepet jtsz enzimek szelektv bntsa szintn cskkent
hatst eredmnyezhet. Interglandulris hatsok kvetkeztben is kialakulhatnak
hipoendokrinizmusok pl. stressz hatsra a mellkvesekreg mkdsnek fokozdsval
egyidejleg a gonadmkds lell. Hasonl jelensg figyelhet meg hiperprolaktinmiban is,
amikor a prolaktin szekrci fokozdsa miatt a gonadotropin elvlaszts cskken s a nemi
mkdsben tmad zavar.
2.2. Szekunder hiperendokrinizmusok
Ellenttben az elbb emltettekkel ezekben az llapotokban a hormon mennyisge, ill. hatsa
fokozottabb. Ilyen llapotok alakulhatnak ki, ha a perifrin lassabban inaktivldik a hormon, pl.
mjcirrhosisban az sztrogn lassbb inaktivldsa miatt frfikban gynecomastia alakul ki.
Szveti tlrzkenysg esetn is a fokozottabb hormonhats jelei mutatkoznak. A vr
ionkoncentrcijnak megvltozsa miatt pl. a Na+ -cskkens, vagy a K+ -emelkeds szekunder
hiperaldoszteronizmust okoz. Stressz llapotokban mind a TSH-, mind az ACTH-szekrci
fokozdik. Paraneoplzis krkpekben a hormontermels az extraglandularis hormontermel
daganatok miatt fokozdik pl. ACTH-t termel bronchuscarcinomban a mellkvesekreg fokozott
mkdsnek jelei mutatkoznak.
A HYPOPHYSIS MKDSNEK ZAVARAI
Az agyalapi mirigy az endokrin rendszer legfontosabb kzponti irnytja. A
koponyn bell, vdett helyen a sella turcicaban helyezkedik el. Fejldstanilag s anatmiailag kt
rszbl ll: Az ells lebeny az adenohypophysis, mely a testszerte elhelyezked bels elvlaszts
mirigyek (pajzsmirigy, mellkvesekreg, gondok) szablyozsn kvl a clszerv-specifikus
hormonjaik segtsgvel a nvekedst, a nemi mkdst s az emlk mkdst is irnytjk. A
htuls lebeny -neurohypophysis- kt hormont termel: az argigin-vazopresszint (AVP, vagy ADH),
mely a szervezet folyadktereinek nagysgt s annak ozmolalitst szablyozza; valamint az
oxitocint, amely a szls megindtsban s folyamatban, valamint a szoptatsban lnyeges. A
gerinces llatokban egy kzbls rsz is megtallhat, emberben azonban ez teljesen
elcskevnyesedett.
Az agyalapi mirigy fiziolgis s kros elvltozsa miatt kialakul klinikai tnetek
jobb megrtshez elengedhetetlen anatmiai helyzetnek ismerete. A mirigyet alulrl s oldalrl
csontos burok vezi. Fellrl pedig a dura materbl ered diaphragma sellae zrja le. Ennek
nylsn halad t a hypophysisnyl, mely az agyalapi mirigyet a hypothalamusszal kti ssze. A
nervus opticusok keresztezdse (chiasma opticum) pont a diaphragma felett helyezkedik el, a nyl
eltt. Az agyalapi mirigynek az elhelyezkedsbl kvetkezen csak kis hely ll rendelkezsre a
szveti nvekedshez, gy a szvetszaporulat (pl. tumor) hatsra mr korn kialakulhatnak
neurolgiai tnetek: fejfjs, lttrkiess (lt. Ktoldali bitemporalis hemianopsia) stb.
Az adenohypophysisen bell, immunhisztokmiai, ill. elektronmikroszkpos
vizsglatokkal 5 f sejttpus klnthet el: szomatotrpok [nvekedsi hormont (GH) termel
sejtek], mammotrpok [prolaktint (PRL) szintetizlk], tireotrpok (TSH-t szekretlk),
gonadotrpok (LH-t s FSH-t termel sejtek), valamint kortikotrpok [ACTH-t s -lipotropint (LPH) szintetizlk]. Az adenohypophysisnek nincs beidegzse. Klnleges vrelltsa rvn
mkdst a hypothalamusban kpzd hormonok/faktorok szablyozzk. A hypothalamus
hormonjai, a dopamin kivtelvel fehrje termszetek. A szablyozs serkent s/vagy gtl
jelleg lehet. (4. bra)
A TRH (tyreotropin releasing hormon) a pajzsmirigy mkdst fokoz TSH
elvlasztst s a prolaktin termelst fokozza. A GnRH (gonadotropin releasing hormon), vagy
2013.01.21.
2/9
Dr. Molnr Mikls
ms nven LHRH (luteinizl releasing hormon) mind az LH, mind az FSH termelst serkenti. A
GnRH elvlasztsa pulzatv, ellenkez esetben stimullsra nem kpes. CRH (cortikoid releasing
hormon) az adenohypophysis pro-opiomelanokortin (POMC) termelst s elvlasztst fokozza.
Az elhormon mg az agyalapim irigyen bell ACTH-ra s -lipotropinra hasad el. A SRIF
(somatotropin releasing inhibiting factor) a GH s kisebb mrtkben a TSH elvlasztst gtolja. A
dopamin (DA) a prolaktin termeldst gtolja. Lteznek mg a prolaktint gtl s stimull
faktorok is, azonban ezek mg nem teljesen ismertek.
4. bra. Az adenohypophysis hormonjai s azok szablyozsa.

A neurohypophysis kzvetlen idegi sszekttetsben ll a hypothalamusszal. Az idegrendszer fell
rkez impulzusok a neurotranszmitterek kzvettsvel tevdnek t a hypothalamus
neurohormonokat termel idegsejtjeire.
1. Az agyalapi mirigy hormonjai
Az agyalapi mirigy hat fajta, fehrje termszet hormont termel, melyek kzl a
TSH, LH s az FSH glikoprotein. Mindegyik hormon egy s egy alegysgbl ll. Az alegysg
mindhrom hormon esetben azonos s a alegysg hatrozza meg a specificitst. A prolaktin s a
nvekedsi hormon egymssal 16%-os homolgit mutat.
A TSH a pajzsmirigy tiroxin (tetrajd- T4 s trijdtironin T3) termelst szablyozza.
Az LH a gonadotrop sejtekben termeldik s a frfiakban a Leydig sejtek tesztoszteron, mg nkben
az ovarium sztrogn s progeszteron termelsrt felels. Az FSH-t szintn a gonadotrop sejtek
termelik s a Sertolli sejtek spermatogenezisrt, ill. a follikulus rsrt felels. Az ACTH a
kortikotrop sejtekben prohormonknt (POMC) termeldik s a mellkvesekreg kortizol termelst
serkenti. Ezen kvl kisebb mrtkben szerepe van mg a mineralokortikoidok (aldoszteron) s az
andrognek mennyisgnek szintentartsban is. A POMC-bl keletkez -lipotropin szerepe
tisztzatlan. A GH, vagy nvekedsi hormon a szomatotrop sejtek termke. Hatsra tbb szvetben
fokozdik a nvekeds. Ezenkvl anabolikus, lipoltikus s diabetogn tulajdonsgai ismertek.
Hatsai ltalban, de nem kizrlagosan az inzulin-szer nvekedsi faktor-I (IGF-I)-en keresztl
valsulnak meg. Az IGF-I, vagy szomatomedin C elssorban a mjban termeldik. A prolaktin a
laktotrop sejtek termke. Hatst elssorban az emlmirigyekben fejti ki. A tejelvlaszts
megindtsban s fenntartsban van lnyeges szerepe. A prolaktin jelents mrtkben gtolja a
hypothalamus GnRH elvlasztst. A prolaktin elvlaszts szablyozsa egyedlll, mivel nem
serkent, hanem gtl jelleg.
2. A hypophysis ells lebenynek betegsgei
Az agyalapi mirigy kros mkdsrl akkor beszlnk, ha az ltala termelt
hormonok mennyisge az lettani szksgletekhez kpest kevesebb (hiposzekrci), vagy tbb
(hiperszekrci). A klinikai tneteket azonban a clmirigy ltal termelt hormon hipo-, ill.
2013.01.21.
3/9
Dr. Molnr Mikls
hiperszekrcija okozza.
2.1. Hypopituitarismus
A hypophysis ells lebenynek hormonjai kzl egy, tbb, ill. valamennyi hormon
teljes vagy rszleges hinyval jellemezhet llapot, melyhez a hts lebeny hormonjainak (ADH,
oxitocin) hinya is trsulhat. Az agyalapi mirigy cskkent mkdst, vagy elgtelensgt azok a
betegsgek okozhatjk, melyek az agyalapi mirigyet, a hypothalamust, ill. a krnyez szveteket
kzvetlenl, vagy azok vrelltst krostjk. ltalnossgban ilyen llapot jhet ltre trauma,
relzrds, sebszi beavatkozs, sugrzs, gyullads s bizonyos rbetegsgek kapcsn.
Panhypopituitarismusrl akkor beszlnk, ha az ells lebeny teljes krosodsa kialakult
(Simmonds-kr).
Gyakorlati szempontbl jelents az a megfigyels, hogy progresszv hypophysis folyamat esetn
(pl. hypophysis tumor) az egyes hormonok kiesse gyakran jellegzetes idbeli sorrendet kvet.
Elsknt a nvekedsi hormon kiesse, majd egymst kveten a gonadotrop hormonok, TSH,
ACTH, prolaktin,, s csak ezutn ritkn jelentkeznek az ADH hinytnetei. Ezrt nem ritka, hogy
ltszlag izollt hormon hiny (pldul nvekedsi hormon hiny gyermekkorban, szekunder
hypogonadismus felnttkorban) hvja fel a figyelmet a sella-tji trszkt folyamatra.
A hypopituitarismus klinikai kpt a hormonhiny tnetein kvl az alapbetegsg
tnetei hatrozzk meg. Utbbiak kzl fontossguk miatt kln hangslyt rdemelnek a trszkt
folyamatok. A hypopituitarismus klinikai tnetei nha megtvesztek, ezrt felvetse indokolt lehet
az albbi tnetek esetben:
- szls utn nincs tejelvlaszts, klnsen, ha a szrzet cskkense is trsul a problmhoz
- nem magyarzhat amenorrhea, oligomenorrhea, klnsen, ha pajzsmirigy- vagy
mellkvesekreg- elgtelensgre utal tnetek is jelentkeznek;
frfiakban libid cskkens, klnsen, ha szrzetvesztssel trsul;
nem tisztzhat ok anaemia;
cukorbetegsgben szenved betegnl, ha az inzulinigny cskken;
Gonadotrop hormon-, ATCH-, s TSH-hiny esetn a clszervek (gonad, mellkvese,
pajzsmirigy) ltal termelt hormonok cskkent szintje mellett alacsony LH, FSH, ACTH s TSH
szinteket tallunk. A hypothalamus releasing hormonok illetve egyb hypophysis stimulcis
tesztek elvben alkalmasak a hypohtalamus s hypophysis eredet hipofunkci elklntsre.
Gyakorlati szempontbl azonban fontosabb, hogy segtsgkkel a rszleges hormonhinyos
llapotok is diagnosztizlhatk. A stimulcis teszteket ltalban kombinciban alkalmazzk. A
legelterjedtebben hasznlt eljrs az egyszerre alkalmazott LHRH, TRH, CRH stimulci, mely
lehetv teszi, hogy egyszerre vizsgljuk az agyalapi mirigy LH, FSH, valamint TSH, ill. PRL,
valamint ACTH termel kpessgt.
A hypopituitarismus- s a hypophysis- funkci pontos tisztzsn kvl felttlenl trekedni kell a
betegsg oknak, pldul a trszkt folyamatnak a kidertsre. Radiolgiai mdszerek: koponya
CT, MRI, valamint szemszeti, neurolgiai vizsglatok segtsgvel.
2.2. Hyperpituitarismus
Az adenohypophysis egy vagy tbb hormonjnak tltermelse miatt alakul ki. A
tlmkdst nem a clszerv elgtelen hormontermelse (negatv feedback kiesse) idzte el,
hanem attl fggetlenl jelentkezik, gy pl. a primer hypothyreosisban szlelt magas TSH szint nem
jelent hyperpituitarismust! Az esetek legnagyobb rszben a kivlt ok a hypophysis ells lebeny
tumora. A primer PRL s GH tlprodukci a leggyakoribb, ezeknl ritkbban fordul el az ACTH
tltermelse s mg ritkbb a TSH, LH vagy FSH primer okbl ltrejv hiperszekrcija.
A hiperszekrcis krkpek htterben majdnem mindig jindulat daganat ll. A
2013.01.21.
4/9
Dr. Molnr Mikls
tumorokat nagysg szerint osztlyozzuk. A mikroadenomk tmrje kisebb, mint 10 mm, a

makroadenomk nagyobb, mint 10 mm. A hiperszekrcis krkpekre majdnem mindig
kizrlagosan az egy-egy hormon tltermelse a jellemz. Elfordulhat azonban, hogy tbb hormon
szintje is megvltozik egyidejleg, pl. GH s prolaktin. Az agyalapi mirigyet rint adenomk
klinikai tneteit a hormonlis hatsok hinya, vagy tlzott meglte mellett a trszkt folyamatok
okozzk. A tumor spontn bevrzse (agyalapi apoplexia) s a krnyez szvetek nyomsa slyos
fejfjst, lttrkiesst, szembnulst s ms neurolgiai tneteket okoz.
2.2.1. Prolactinoma
A leggyakoribb agyalapi mirigyet rint betegsg. Mikroadenomk nkben gyakoribbak, a makroadenomk azonban mindkt nemben azonos arnyban fordulnak el. Minden olyan
folyamat elidzheti, amely befolysolja a dopamin szintzist, ill. annak agyalapi mirigybe jutst,
vagy a laktotrop sejtek dopamin receptoron keresztli hatst. A megemelkedett sztrogn szint a
laktotrop sejteket kzvetlenl, valamint a hypohtalamicus dopamin szekrci gtlsval stimullja.
A stressz induklta hyperprolactinaemia felteheten -endorfin ltal medilt hats. A hisztamin H2
receptor antagonistk s a katekolamin depletorok, valamint szintzis gtlk (reserpin, methyldopa)
is stimulljk a prolaktin elvlasztst. A mellkas srlse a neuroendokrin reflex tjn fokozza a
prolaktin termelst. A veseelgtelensg kapcsn megfigyelt prolaktin szintfokozds etiolgija
ismeretlen. A mjcirrhosis sorn megfigyelt hyperprolactinaemit felteheten a betegsg ezen
stdiumban megfigyelhet hamis transzmitterek okozzk
A prolactinoma legfontosabb klinikai tnetei nkben: amenorrhea vagy
oligomenorrhea, galactorrhoea, infertilits, osteoporosis, hirsutismus -utbbi tnetrt a PRL
mellkvese-androgneket stitmull hatsa felels-. Frfiakban: hypogonadismus, infertilits,
gynecomastia, ill. cskkent libid. A hypogonadismus mindkt nemben a fokozott prolaktin
termelshez trsul cskkent pulzatv LH s FSH kpzssel fgg ssze. Makroadenoma esetn
mindkt nemben a fenti tnetekhez nyomsi tnetek: fejfjs, ktoldali lttrkiess stb.; hypopituitarismus tnetei: szekunder hypothyreosis, hypadrenia, ill. ritkn diabetes insipidus trsulnak. A
hypophysis prolaktin-termel adenomjn kvl szmos egyb patolgis s fiziolgis llapotban,
ill. gygyszerek hatsra is hyperprolactinaemia alakulhat ki. ( 4. tblzat)
A prolactinoma s egyb hyperprolactinaemival jr llapotok
differencildiagnzisban jl rtkesthet adat, hogy a konzekvensen 200 ng/mL feletti plazma
prolaktin szint gyakorlatilag csak makroadenomk esetn fordul el. A prolaktintermel
mikroadenomk diagnzisban gyakran prolaktin stimulcis teszteket alkalmaznak (TRH,
dopamin antagonista gygyszerek). A prolactinoma diagnzisban s differencildiagnzisban a
hormonvizsglatok mellett alapvet fontossgak a radiolgiai vizsglatok -sella CT, MRI-.
2013.01.21.
5/9
Dr. Molnr Mikls
4. tblzat. A hyperprolactinaemik okai

Fiziolgis
hyperprolaktinaemia
Patolgis
llapotok
Gygyszerinduklta
hyperprolaktinaemia
mell stimulci,
szoptats,
terhessg,
fizikai terhels,
stressz,
alvs,
prolactinoma,
hypothalamusi
trszkt,
infiltrl folyamatok,
hypophysis tumorok
(nyl-kompresszi),
hypophysis nylsrls
primer hypothyreosis
vese- s mjelgtelensg,
policiszts ovrium,
empty sella szindrma,
gerincsrls, discus hernia,
mellkasi srls, herpes zooster
dopamin antagonistk
(metoclopramid),
Phenothiazin,
antipszichotikumok,
strognek, opitok,
reserpin, methyldopa
H2-receptor blokkol
gygyszerek
2.2.2. A nvekedsi hormonnal sszefgg krkpek

2.2.2.1. Hypophyser trpenvs
A hypophysis eredet alacsonynvst okoz betegsgek kzl itt a nvekedsi
hormonnal sszefgg betegsgeket trgyaljuk. Alacsonynvssel jrhat mg ezenkvl a TSHhiny, a fokozott ACTH termels (Cushing-kr), valamint a gonadotrop hormonok hinya is (utbbi
esetben a puberts kori akcelerlt nvekeds marad el). A nvekedsi hormon hinynak fbb okai:
1.
Izollt GH hiny;
2.
GH-rzketlensg; (Laron trpe, autoszmlis recesszv rklds betegsg. A plazma GH
szint magas, a SM-C szint alacsony)
3.
Biolgiailag inaktv GH kpzdse;
4.
A hypothalamus fejldsi rendellenessgei;
5.
Hypothalamus s hypophysis tumorok, craniopharyngeoma;
6.
Egyb: besugrzs, histiocytosis X;
Szletskor ltalban normlis a testsly s a testhossz. A ksbbiekben a korral
egyre kifejezettebb a szomatikus fejlds elmaradsa. A GH hiny igazolsra a stimulcis tesztek
alkalmasak (pl.: inzulin stimulcis teszt utn GH hinyban a plazma GH < 7 ng/mL minden mrsi
pontban). A szomatomedin C meghatrozs 5 ves kor felett segtheti a diagnzist.
A differencildiagnzisban a fentiekben mr rszletezett hypophysis betegsgeken kvl -melyek
kzl a hypothyreosis kizrsra kln gondot kell fordtani- a slyos krnikus betegsgekhez
trsul alacsonynvs pl. vesebetegsgek, szvbetegsgek, malabszorpci, kromoszmazavarok
(Turner szindrma), valamint a csont s porcszvet rkld betegsgeire is gondolni kell.
2.2.2.2. Gigantismus, acromegalia
A csontosods befejezdse eltt a GH fokozott kpzdse gigantismust, mg ezutn
acromegalit okoz. A betegsg nem ritka -gyakorisga kb. 1:20.000-. A klinikailag aktv
acromegaliban -a klinikai tnetek mellett a szrum GH koncentrcija is magas- a fokozott GH
2013.01.21.
6/9
Dr. Molnr Mikls
szekrci oka leggyakrabban (95%) GH-termel hypophysis daganat. Jval ritkbban fordul el az
ektpis, ill. az extrahypophyser GH-termel tumor. Szintn ritka a fokozott GHRH termels
kvetkeztben kialakul forma is.
A klinikai tnetek alapjn felmerl acromegalia igazolsra el kell vgezni a plazma
GH meghatrozst. Egyszersge s megbzhatsga miatt a legrtkesebbnek tartott teszt az
orlis glukz terhels utn vgzett GH meghatrozs. Klinikailag aktv acromegaliban az
egszsgesektl eltren a plazma GH nem cskken 2 ng/mL al, hanem sokszor "paradox" mdon
n. Diagnosztikus rtke klnsen nagy a csak kiss emelkedett GH szinttel jr acromegalia
eseteiben. A TRH injekci utni GH meghatrozs szintn diagnosztikus rtk: aktv acromegaliban "paradox" plazma GH emelkedst tallunk mg, egszsges egynekben a plazma GH
vltozatlan marad. Acromegaliban a plazma prolaktin szint is gyakran magas.
A diagnzisban rtkesthet egyb laboratriumi eltrsek meglte: a magas vrcukorszint,
cskkent glukztolerancia, emelkedett szrum foszft szint. Az acromegalia csont- s izleti jelei, a
lgyrszek megnagyobbodsa pl. sarokprna megvastagodsa Rtg-vizsglattal jl brzolhatk,
azonban ezek rutinszer elvgzsre ltalban nincs szksg. Egyb hypophysis tumorokhoz
hasonlan kiemelked jelentsg a sella CT s MRI, tovbb a rszletes szemszeti vizsglat.
2.2.2.3. Cushing-kr
Az agyalapi mirigy ACTH termelsnek fokozdsa miatt kialakul krkp. Tnetei
a primer mellkvesekreg tltermelsvel azonosak, gy ott trgyaljuk ket.
2.2.3. Hormont nem szekretl adenomk
Az adenohypophysisben elfordul szmos tumor hormont nem termel, annak
ellenre, hogy szvettanilag szekrcis granulumokat tartalmaz. A betegek legnagyobb hnyadnl
a tumor tmegnl fogva okoz tneteket (fejfjs, lttrkiess), vagy az agyalapi mirigy cskkent
mkdse mutatkozik (hypogonadismus, hypothyreosis, mellkvesekreg elgtelensg). A tumort
ltalban CT-vel, vagy MRI-vel mutatjk ki. Az adenohypophysis mkdst a prolaktinszint, IGFI, LH, FSH s ACTH, vagy kortizol mrsvel kvethetjk nyomon.
2.2.3.1. Incidentaloma
Az agyalapi mirigyben viszonylag gyakran krbonctani adatok szerint az esetek 10%-banfordul el tnetmentes incidentaloma. Minden esetben krltekinten kell eljrni, ha
vletlenszeren, ms okbl vgzett vizsglatok sorn tallunk microadenomt. Ilyen esetben teljes
hormonvizsglat szksges s a beteg kvetse elengedhetetlen. Nagyon veszlyes lehet, ha egyb
okbl, pldul gygyszerszeds kvetkeztben kialakul hormoneltrseknl az incidentaloms
beteget flslegesen tesszk ki mtti beavatkozsnak.
3. A hypophysis hts lebenynek betegsgei
3.1. Diabetes insipidus
A hypophysis hts lebenyben tallhat oxitocin s vazopresszin 9 aminosavbl ll
hormonok, amelyek a hypothalamus nucleus paraventricularis, ill. nucleus supraopticusban
termeldnek, s fehrjhez ktve (neurofizinek) jutnak a neurohypophysisbe, ahol raktrozdnak.
Az oxitocin felteheten a szls megindtsban s a kvetkezmnyes uteralis vrzs
terminlsban, a vazopresszin (ADH) pedig a szervezet trfogat s ozmoregulcijban jtszik
szerepet. A disztlis vesetubulusok s a gyjtcsatornkban tallhat specifikus V2 receptorokhoz
2013.01.21.
7/9
Dr. Molnr Mikls
ktdve az aquaporinok segtsgvel fokozza a gyjtcsatornk vzpermeabilitst. A receptorilis

folyamat adenilciklz jeltviteli ton valsul meg. A vz ennek hatsra a hiperozmotikus medulla
fel ramlik. ADH hinyban a gyjtcsatornk vzre nem tjrhatk. Az ADH, teht a szervezet
vzternek s a testnedvek ozmotikus aktivitsnak llandsgt biztostja. Az ADH elvlaszts
elsdleges szablyozja a plazma ozmolalitsa.(5. bra) A hypothalamicus ozmoreceptorok
rzkelik a plazma ozmolalitsnak legkisebb vltozst is. Mr 1%-os eltrs is befolysolja a
hypothalamus ADH elvlasztst.
5. bra. Az ADH elvlaszts szablyozsa.

Az ozmolalitson kvl, a cardiopulmonalis baroreceptorok tjn, a plazma
trfogatnak vltozsa is hat az ADH szekrcira, azonban ez a szablyozs kevsb rzkeny s
csak nagy vltozsok (10%-ot meghaladk) esetn kpes fellvezrelni az ozmoreceptorokat. A
kpzd ADH a V1-es receptorokon hatva vrnyomsemelkedst is okoz.
Az ADH hatsnak kiesse diabetes insipidushoz (DI) vezet. A DI az abnormlisan nagy
mennyisg, hg vizelet rtsvel (> 6 L/nap) jellemzett klinikai kp.
Kt f oka lehet:
1.
ADH hiny (centrlis, vagy neurogn DI);
2. a vese ADH-val szembeni rzketlensge (nephrogn, vagy renlis DI).
A napi 6 L feletti, 1005-nl alacsonyabb fajsly vizeletrts, nagymrtkben
valsznsti a DI diagnzist. Gyakorlati jelentsge miatt megemlthet, hogy a renalis
komponens sznezheti a centrlis DI s a pszichogn polydypsia kpt is, mivel a polyuria
megsznteti a vesben a medulla fel nvekv ozmotikus gradienst s ezzel lehetetlenn vlik a
vizelet koncentrlsa.
Nagyon lnyeges a centrlis-, a nephrogen DI s a pszichogn polydypsia
elklntse az egyb okokra visszavezethet polyuriktl (pl. diabetes mellitus).
A vizelet napi mennyisgnek, ill. fajslynak meghatrozsa utn az elszr vlasztand
2013.01.21.
8/9
Dr. Molnr Mikls
vizsglat a plazma s a vizelet ozmolalitsnak mrse. Ha mind a vizelet, mind a plazma

ozmolalitsa a normlisnl kisebb, az ltalban pszichogn polydypsira jellemz. Ezenkvl
alkalmazhatjuk mg a szomjaztatsi prbt, melynek hatsra egszsges egynben, valamint
primer polydypsiban a vizelet mennyisge cskken, fajslya n. Ugyanez DI-ben nem
tapasztalhat. Megemltend, hogy manapsg ezt a vizsglmdszert mr nem alkalmazzk,
trtneti jelentsge van. Az intravns sterhels (Carter-Robbins prba -3%-os soldat infzija)
utn egszsges egynek s primer polydypsis betegek vizeletmennyisge cskken, s egyttal a
fajslya is n, ADH hinyos llapotban s nephrogn DI-ban a vizeletrts n, a fajsly pedig nem
vltozik. A pitressin (vazopresszin) prba -5 E vazopresszin subcutan beadsa utn- egszsges
egynekben, primer polydypsiban, s vazopresszin hinyos llapotban cskken a vizelet
mennyisge s n a fajslya. Renalis DI-ben viszont nincs lnyeges vltozs.
3.2. Fokozott ADH szekrci kvetkeztben kialakul krkp SIADH ("Syndrome of
inappropriate ADH secretion" Schwartz-Bartter szindrma)
A krkp lnyege, hogy a vese kptelen a vz kivlasztsra. A vz-kivlaszts
zavart az alacsony plazma ozmolalits s hyponatraemia ellenre fennll fokozott ADH szekrci
okozza.
A krkp fbb okai:
1. Hypothalamus-hts lebeny ADH szekrci fokozdsa (stressz, kzponti idegrendszer
betegsgei, gygyszerek)
2. Ektpis ADH kpzds (malignus daganatok, melyek kzl a leggyakoribb a zabszemsejtes
tdrk) egyb tdbetegsgek -tuberculosis, tdgyullads, tdtlyog-. Ezekben az
esetekben felttelezik, hogy a gyulladsos, vagy granuloms szvetek ADH-t termelnek.
A legegyszerbben vizsglhat s konzekvensen szlelhet laboratriumi eltrsek: a
hyponatraemia s a magas vizeletfajsly. Ozmolalits mrsi lehetsg birtokban a diagnzis
fellltst segt adat, hogy a vizelet ozmolalitsa a szrumhoz kpest relatve magas. A
differentildiagnzisban a hyponatraemival jr egyb betegsgek kizrsa szksges. Jl
hasznlhat adat, hogy a SIADH-ot az dmk hinya s a beteg ltszlag normlisan hidrlt
llapota jellemzi. Ugyanakkor egyb ok hyponatraemiban gyakran szlelnk dmkat
(mjbetegsgek, vesebetegsgek, szvbetegsgek, slyos hypothyreosis) vagy dehidrcis tneteket
pl. sveszt llapotok esetn (hasmens, hnys, Addison-kr, hypoaldosteronismus).
2013.01.21.
9/9
Dr. Molnr Mikls
A FRFI NEMI MKDS ENDOKRINOLGIJA

A herk, vagyis a hm gondok ketts funkcival rendelkeznek. Egyrszt az androgn
hormonok szekrcijrt felelsek, melyek elindtjk az embrionlis korban a kls s bels nemi
szervek frfi irny differencildst, a pubertsban a msodlagos nemi jellegek kifejldst,
valamint fenntartjk felnttkorban a libidt s a potencit, melyek elengedhetetlenl fontosak a hm
nemi funkcik betltshez. Msrszt termelik azt a 30 milli hmivarsejtet, ami a frfiak
reproduktv letszakban (a pubertstl a hallig) naponta termeldik. A kt funkci egymssal
szorosan sszekapcsoldott, s mindkett egy intakt hypothalamus-hypophysis-here tengely,
valamint p jrulkos mirigyek megltt ignyli. A rendszer brmely rszben keletkezik is
mkdsi zavar, az vagy az andrognszekrci (hypogonadismus), vagy a hmivarsejt-termels
(infertilits) vagy mindkett rendellenessghez vezet. A herk androgntermelse mindemellett
fontos szerepet jtszik az idsebb korban kialakul prosztata-adenoma s hyperplasia
kialakulsban.
A here
A here endokrin funkcija
A herezacskban elhelyezked ovlis herk f alkotrsze a kanyarulatos csatornk,
melyeknek Sertoli-sejtjeiben kpzdnek a spermatogenezis folyamn a spermiumok. A csatornk
kanyarulatai kztti interstitialis trben fszekszeren helyezkednek el a Leydig-sejtek, melyek az
androgneket szekretljk. A here ltal szekretlt legfontosabb androgn a tesztoszteron, egy C19
szteroid, mely a Leydig-sejtekben koleszterinbl szintetizldik. A perifrin, a mellkvese
androsztndionjbl is keletkezhet tesztoszteron. A tesztoszteronelvlaszts sebessge egszsges
felntt frfiban 13.9 - 31.2 nmol/nap (4-9 mg/nap). A vrben tallhat tesztoszteron 98 %-a
fehrjhez kttt: 60 %-ban egy -globulinhoz, amelyet szexulszteroid-kt globulinnak (SHBG,
gonadalis szteroidkt globulin, tesztoszteronkt globulin) neveznek, 38 %-ban pedig albuminhoz.
Az SHBG-t a mj szintetizlja, gnje a 17. kromoszmn helyezkedik el. Az SHBG szrumszintje
emelkedik hyperthyreosisban, mjcirrhosisban, valamint klnbz gygyszerek, gy sztrogn
ksztmnyek, tamoxifen, phenytoin, pajzsmirigy-hormon ksztmnyek hatsra. Cskken
hypothyreosisban, elhzsban, acromegaliban, valamint exogn androgn, glukokortikoid s
nvekedsi hormon adst kveten. A 2 % fehrjhez nem kttt forma felels a tesztoszteron
biolgiai hatsairt. A plazma tesztoszteronszintje (szabad + kttt) felntt frfiban tlagosan 22.5
2013.01.21.
1/9
Endokrinolgia frfi nemi mkds
Dr. Molnr Mikls
nmol/l. A kor elrehaladtval ez az rtk valamelyest cskken. Metabolizmusa sorn a kering

tesztoszteron egy kis rsze valahol a szervezetben sztrognn alakul, de a tesztoszteron
legnagyobb rszbl 17-ketoszteroid lesz, s a vizelettel kivlasztdik.
Maga a tesztoszteron csak kzepesen aktv androgn. A Leydig-sejtek a tesztoszteron mellett
annak szrmazkt, a leghatsosabb androgn 5-dihidrotesztoszteront (DHT) is szekretljk (kb.
20 %). A dihidrotesztoszteron legnagyobb rsze azonban az andrognclsejtekben tesztoszteronbl
s ms andrognprekurzorokbl kpzdik (80 %).
A heremkds szablyozsa
A here mkdse az agyalapi mirigy kt gonadotrop hormonjnak, az LH-nak s az FSH-nak
a szablyozsa alatt ll. Mindkt gonadotrop hormon elvlasztst a hypothalamus fell a pulzatilis
mdon szekretld gonadotropin-releasing hormon (GnRH) stimullja. A tesztoszteronszekrci
az LH szablyozsa alatt ll. A herben az LH specifikus receptorokhoz ktdve, a ciklikus AMP
termelsnek fokozsn keresztl stimullja a Leydig-sejteket. A here ltal szekretlt andrognek
negatv feedback hatst fejtenek ki a hypothalamusra s a hypophysisre, ennek eredmnyeknt az
LH szekrci cskken. A tesztoszteronbl a perifrin kis mennyisgben kpzd sztrogn is
hozzjrul a negatv feedback hatshoz, mivel mind a hypothalamus, mind a hypophysis
rendelkezik sztrogn receptorokkal. GnRH hatsra az agyalapi mirigy - br kisebb mrtkben,
mint LH-t FSH-t is szekretl, mely a herben zajl spermatogenezisrt felels. Az FSH a Sertolisejtek stimullsn keresztl fokozza a tesztikulris folyadk kpzdst, valamint kt fontos
fehrje (andrognkt fehrje s inhibin) szintzist s szekrcijt. Az andrognkt fehrje a
magas tesztoszteronkoncentrcit biztostja a tubulusokon bell, ami elengedhetetlenl szksges a
normlis spermatogenezis fenntartshoz, az inhibin pedig egy olyan anyag, amely kzvetlenl, az
LH-elvlasztst nem rintve gtolja az agyalapi mirigy FSH-elvlasztst.
Az andrognek hatsa
A vrben kering tesztoszteron az androgn clsejtek citoplazmjba jutva talakul a sokkal
hatkonyabb dihidrotesztoszteronn, majd egy citoplazmatikus receptorfehrjhez ktdve a magba
kerl, ahol szmos gn transzkripcijnak fokozsn keresztl megindtja az andrognhatsrt
felels fehrjk szintzist.
Az androgneknek mr az intrauterin lettl kezdve rendkvl fontos szerepk van a nemi
differencilds folyamatban, melynek sorn a frfiakra jellemz kls s bels genitlik
2013.01.21.
2/9
kifejldnek.
Jelents
Dr. Molnr Mikls
fehrje-anabolikus
nvekedst
serkent
hatssal
rendelkeznek,
megnvekszik az izomtmeg. Szintn az anabolikus hats kvetkeztben mrskelt ntrium-,

klium-, vz-, kalcium-, szulft- s foszftretencit is okoznak. Pubertskorban fontos szerepe van a
msodlagos nemi jelleg kifejldsben. A tesztoszteron az FSH-val egytt felels a spermatogenesis
fenntartsrt. Az andrognek fokozzk az erythropoesist is.
A frfi endokrin funkcik zavarai

Korai nemi rs
A nemzkpessg elrsnek felttele a teljes hypothalamus-hypophysis-gond tengely
puberts alatti rett vlsa. Ezt megelzen a plazma LH s FSH szintjei az alacsony
tesztoszteron- s inhibinkoncentrcik ellenre alacsonyak. Ennek oka felteheten vagy a negatv
feedback rendszer mkdkptelensge (a hypothalamus idegrendszeri gtlsa miatt) vagy ppen
az, hogy ebben az letkorban a hypothalamus s a hypophysis klnlegesen rzkeny a negatv
feedback hatst kivlt andrognekre, valamint az inhibinre. Puberts sorn a hypothalamicus
neuronok fokozatos rsvel fokozdik azok GnRH-szintzise s elvlasztsa. Nem kizrt, hogy a
nemi rs elindulsban kzponti szerep jut a corpus pineale melatonintermelsben az letkor
elrehaladtval bekvetkez cskkensnek. Felttelezik, hogy a melatonin lenne az a faktor, mely
praepubertsban a hypothalamus gtlst okozza, br ezt egyelre mg nem sikerlt bizonytani.
A msodlagos nemi jelek tl korai megjelenst, mindkt nemben, pubertas praecoxnak
nevezzk. Az esetek egy rszben alkati sajtsg. Valdi (komplett) pubertas praecoxrl akkor
beszlnk, ha a gonadok fokozott hormonelvlasztst a hypothalamus-hypophysis-gonad tengely
korai aktivldsa vltja ki. A pubertst megelzen fellp szmos, idegrendszert rint
megbetegedst, gy tbbek kztt a corpus pineale pusztulst, korai nemi rs kvet. Melatonin
hinyban ugyanis a hypothalamusra kifejtett gtl hats megsznik, elindul a GnRH szekrcija.
Ez vezet az agyalapi mirigy LH s FSH szekrcijnak tl korai fokozdshoz, aminek
kvetkeztben a here andrognszekrcija is nvekszik.
Korai nemi rshez vezet a mellkvesekreg eredet andrognek fokozott szekrcija is, gy
hormontermel mellkvese-daganat vagy enzimdefektus (adrenogenitalis szindrma) esetn. Oka
lehet tovbb a herbl kiindul androgntermel tumor fokozott androgntermelse is. Ezeket az
eseteket, mivel a korai nemi rs nem a hypothalamus-hypophysis-gond tengely id eltti
aktivcija rvn jnnek ltre, inkomplett pubertas praecox (pseudopubertas praecox) nven
2013.01.21.
3/9
Dr. Molnr Mikls
klntik el.
Hypogonadismus
A hypogonadismus vagy a tesztoszteronszekrci hinyt, vagy a spermatogenezis zavart
jelenti. Gyakran mindkett egyttesen fordul el. A zavar szintje alapjn megklnbztetnk
elsdleges s msodlagos hypogonadismust, illetve ide soroljuk az andrognhats zavarait
(perifris hypogonadismus) is. A hypogonadismus az esetek legnagyobb rszben a nemi rs
kssvel vagy elmaradsval trsul.
Az andrognhiny klinikai tnetei a zavar kezdetnek idejtl s slyossgtl fggenek A
praenatalis korban kialakult andrognhiny esetn bizonytalanul megtlhet genitalik, frfi
pseudohermaphroditismus alakul ki, ugyanis mind a bels, mind a kls genitalk virilisatijrt
felels f intracellulris metabolit, a dihidrotesztoszteron kpzshez tesztoszteron szksges. A
puberts eltt kialakul andrognhinyban elmarad az izomzat fejldse, cskken az izomer s az
llkpesg, a hang magas tnus, az axillaris s a szemremszrzet gyr, s az arcon s a testen
nem fejldik ki szr. Az als vgtag s a kar csves csontjai a nvekedsi hormon hatsa alatt
tovbb nvekednek, ezrt eunuchoid testarnyok jnnek ltre (kinyjtott karokkal az ujjvgek
kztti tvolsg legalbb 5 cm-rel meghaladja a testmagassgot, s az als vgtag a
testmagassghoz kpest hosszabb). Puberts utn jelentkez andrognhinyban cskkent libido,
impotencia s ertlensg alakul ki, a szem s a szjzug krl finom rncok jelentkeznek, s cskken
az arc s testszrzet. A spermatogenezis zavara meddsghez (infertilitshoz) vezethet.
Didaktikai szempontbl a heremkds zavarait a szablyozs szintjnek magassgi
sorrendjben trgyaljuk
Szekunder hypogonadismus
A hypothalamust vagy a hypophysist krost folyamatok hypogonadotrop hypogonadismust
okoznak, ugyanis az alacsony gonadotrophormon koncentrci miatt a here stimullsa elgtelen, s
ez alacsony tesztoszteronszintet vagy spermatogenesis-zavart vlt ki.
Hypothalamicus hypogonadismus
A hypothalamus krosodsa kvetkeztben a releasing faktor kiesse miatt a hypophysis
kevesebb gonadotrop hormont szecernl, s emiatt alakulnak ki a hypogonadismus tnetei. A
hypothalamus pusztn izollt releasing faktor hinyt okoz krosodsa ritkn szokott elfordulni,
2013.01.21.
4/9
rendszerint
egyb
Dr. Molnr Mikls
hypothalamicus
zavarokkal
(elhzssal,
pszichs
hhztatrsi
rendellenessgekkel, diabetes insipidussal) egytt jr komplex, sokszor veleszletett szindrmk

kpben jelentkezik. Kallman-szindrmban a hypogonadotrop hypogonadismushoz szaglszavar
(hyposmia vagy anosmia) trsul. A szindrmt a szaglszervkezdemnybl a hypothalamusba
vndorl GnRH neuronok migratis zavara okozza. Az llapot GnRH-hinynak felel meg. A
betegekben a pubertas eltti llapotnak megfelelen a herk kicsik, az andrognszekrci hinyzik
s ennek kvetkeztben a msodlagos nemi jelleg kifejldse elmarad. Szmos egyb komplex
congenitalis szindrma jr hypogonadismussal, mint pldul a Prader-Willi- s a Laurence-MoonBiedl-szindrma. A Frhlich-szindrma
(distrophia adiposogenitalis) rendszerint szerzett
hypothalamicus zavar kvetkeztben alakul ki, melynek sorn encephalitis vagy tumor miatt
krosodik a hypothalamus. A hypogonadismus mellett a beteg elhzik.
Hypogonadotrop
hypogonadismust
okoz
hypophysis
prolactintermel
micro-
macroadenomja vagy gygyszerhats miatt fellp hyperprolactinaemia, ugyanis a magas

prolactinszint gtolja a normlis GnRH-elvlsztst, cskkenti az LH hatst a Leydig-sejtek szintjn
s gtolja a tesztoszteron nhny hatst a clszervekben. A provokl gygyszer adsnak
felfggesztse,
hypophysisadenoma
mttti
eltvoltsa
vagy
dopaminagonist
bromocriptinterpia bevezetse a hyperprolactinaemit rendezi s a hypogonadismust is

megsznteti.
Szekunder hypogonadismus alakulhat ki frfiakban fogys vagy szisztms betegsg
(malignus daganatok, AIDS, krnikus gyulladsos folyamatok stb.) miatt. Ilyen esetekben a
hypothalamusban a GnRH-szekrci zvara jn ltre, amely alacsony gonadotrop hormon s
tesztoszteronszintet eredmnyez.
Hypophysaer hypogonadismus
A hypohpysis LH- s FSH-szekrcija elgtelen, s ennek kvetkeztben a here
spermatogenezise s endokrin funkcija zavart szenved. Elfordulhat a hypophysis veleszletett
vagy szerzett zavarai kvetkeztben. A veleszletett zavarok kz tartozik az izollt
gonadotropinhiny, ahol vagy az LH vagy az FSH hinyzik, legtbbszr azonban veleszletett ok
miatt mindkett kpzse zavart szenved. A szerzett zavarok fleg panhypopituitarismus rszeknt
jelentkeznek, a kivlt okok kz daganatok (hypophysisadenomk, craniopharingeoma stb.),
vascularis eltrsek miatt kialakul infarctus, infiltratv betegsgek, autoimmun betegsgek, trauma
s fertzsek tartoznak. Rendszerint egyb hormonlis zavar is trsul, gy hypothyreosis,
2013.01.21.
5/9
Dr. Molnr Mikls
trpenvs, mellkvese-elgteleng stb.

Gyerekkori hypophysaer hypogonadismusban a here hormonternelsnek hinyban a
puberts elmarad s kialakul az n. idiopathis eunuchoidizmus. A nvekedsben eunuchoid
testarnyok jnnek ltre, a vgtagok nvekedse 20 ves kor felett is tovbb folytatdik. A herk s
a penis fejldse elmarad. Nem fejldnek ki a herben a Sertoli-sejtek, s a funkcionl Leydigsejtek szma is kevesebb. A vr s a vizelet gonadotropin-szintje alacsony. Emiatt a vr- s a
vizeletbeli androgn-, ill. 17-ketoszteroid-szint is alacsonyabb. A hypophysis LH-szekrcijnak
izollt zavara esetn a nagyon ritka fertilis eunuchoidismus llapota alakul ki. Az FSH-szekrci
megtartott, a herk normlisak lehetnek. A spermiumszm az ejakultumban normlis lehet,
ugyanakkor a Leydig-sejtek hinyoznak. Ennek kvetkeztben az andrognszekrci hinynak
jelei szlelhetk. A testnvekeds rszarnyai eunuchoidismusra jellemzk. A msodlagos nemi
jelleg, a penis, az izomzat, a szrzet fejldse elmarad.
A
hypophysisstimulci
pubertst
kveten
kialakul
hinya
posztpubertlis
hypogonadismushoz vezet. Htterben ugyanazok a tbbnyire szerzett zavarok llhatnak, melyek a

pubertst megelzen is hypogonadismushoz vezetnek. A herk sorvadnak, a csrasejthm pusztul, a
Leydig-sejtek szma cskken. A spermiumkpzs zavart szenved, majd ksbb teljesen meg is
sznhet. Az andrognszekrci elmaradsa miatt potenciazavarok alakulhatnak ki.
Primer hypogonadismus
A direkt herekrosodssal jr betegsgek primer vagy hypergonadotrop hypogonadismust
(tesztikulris hypogonadismus) okoznak, ilyen esetben oligo- vagy azoospermia s alacsony
tesztoszteronszint mellett az LH- s FSH-szint emelkedse jellemz, az andrognek s az inhibin a
hypophysisre s hypothalamusra kifejtett negatv feedback hatsnak cskkense miatt. A herket
rt krosods szempontjbl megklnbztetnk veleszletett s szerzett zavarokat. A klinikai kp
annak megfelelen vltozhat, hogy a herk mkdsnek kiesse a puberts eltt vagy a puberts
utn kvetkezik-e be. Ha a puberts eltt kvetkezik be a herk krosodsa, az androgn hormonok
hatsa kiesik, gy a msodlagos nemi jelleg nem alakul ki, a szomatikus megjelens eunuchoid. A
hang magas, a frfias szrzet hinyzik, a hajzat ds, selymes, a br alatti zsr a nkre jellemzen a
cspkre rakdik le. A penis s a testis fejletlen. A prostata s a vesicula seminalis atrfizlt vagy
nem fejldtt ki. A pszichs fejlds infantilis.
Veleszletett zavarok
2013.01.21.
6/9
Dr. Molnr Mikls
A primer hereelgtelensg leggyakoribb veleszletett oka a Klinefelter-szindrma, amely

megkzelten 1000 j fi jszltt kzl 1-ben fordul el, s rendszerint az anyai kromoszmk
meiosis alatti sztvlsnak hinya miatt XXY genotpussal jr, de ms varins is elfordulhat (pl.:
XXXY, XXXXY, XXYY stb.). ltalnossgban az X-kromoszmk szmnak nvekedsvel az IQ
cskken, az Y-kromoszmk szmnak nvekedse globularis acnkkal s agresszv, antiszocilis
viselkedssel jr. A klinikai kpre a gonaddisgenesis jellemz. A herk kicsik, a penis fejletlen,
spermatogenezis nincs. A Leydig-sejtek szma a normlisnl tbb lehet, ennek ellenre ltalban a
normlis rtknl alacsonyabb a tesztoszteronszint. Attl fggen, hogy milyen mrtkben cskken
a here andrognszekrcija, a negatv feedback hats kiesse kvetkeztben emelkedik a plazma
LH- s FSH-szintje. Az alacsonyabb andrognszint miatt a msodlagos nemi jelleg fejldse is
elmarad, eunuchoid jelleg alakulhat ki. A szrzet feminin tpus, bajusz, szakll nemigen lthat. A
kzslsi kpessg fiatalkorban mg normlis lehet, azonban a ksbbi letkorban a tovbbi
andrognszekrci-cskkens miatt korbban jelentkezik impotencia.
rett fi jszlttek 3 %-ban fordul el cryptorchismus. Az intraabdominalisan elhelyezked
here esetben a magasabb hmrsklet a spermatogenesis krosodst okozza s oligospermia
alakul ki. A Leydig-sejtek mkdsnek krosodsa ltalban nem jn ltre, a tesztoszteron szint
felnttkorban normlis.
A heremkds zavaraiban specilis helyet foglal el a germinlis epithelium veleszletett
(idiopathis) krosodsa, aminek kvetkeztben a spermatogenesisben tmad zavar. Ilyen lehet az
n. spermatogenetica arrest szindrma, mely rendszerint meddsget okoz. A spermatocytk
fejldse klnbz fzisban elakad, s ennek megfelelen a megtermkenytkpessg zavara
jelentkezik. Egy msik hasonl szindrma az n. Sertoli-sejt szindrma. Mindkt esetre jellemz,
hogy a puberts normlis andrognszekrci mellett normlisan megy vgbe, maszkulin habitussal.
A genitlk pek, a kzslsi kpessg megtartott, de sterilits van.
Szerzett zavarok
A gonadelgtelensgnek szmos szerzett formja ismert. Felnttkorban a seminiferosus
tubulusok sokfle hatsra rzkenyek, elgtelen mkdsket okozhatja szmos infekci, mint
pldul mumpsz, gonococcus-orchitis, daganat, irradiatio, vascularis krosods (a tpll r
thrombosisa, torsija), trauma, alkohol, valamint daganatellenes kemoterpis szerek, klnsen az
alkill ksztmnyek. Tesztikulris hypogonadismushoz vezet a herk mtti eltvoltsa is (pl.:
daganat miatt). Ezekben az llapotokban a Leydig-sejt llomny is krosodhat. A krosods
2013.01.21.
7/9
Dr. Molnr Mikls
slyossgtl fggen a szrum FSH- s LH-koncentrci normlis vagy emelkedett lehet. A

cskkent tesztoszteronkpzs klinikai tneteknt cskkent libido s potentia, emocionlis labilits,
fradkonysg s vasomotor tnetek (meleg kipiruls) jelentkezhetnek. A here hinya esetn a 17ketoszteroid-szint kb. ktharmadra cskken, mely megmarad ktharmad a mellkvesbl
szrmazik.
Fiziolgisan az letkor elrehaladtval is cskken a here andrognszekrcija, s ez kihat a
szexulis mkdsre, elssorban a kzslsi kpessgre is.
Hypogonadismus elfordulhat egyb endokrin krkpekben is. A pajzsmirigy-hiperfunkci s
-hipofunkci is rendszerint a Leydig-sejtek mkdsnek cskkensvel jr. Az Addison-kros
betegeknek mind a libidja, mind a potencija cskken. Egyb belgygyszati betegsgekben, pl.:
mjbetegsgben, cukorbetegsgben szintn korai jel lehet ftfiaknl a potenciazavar. Diabetes
mellitusban felteheten a csrahm vagy a Leydig-sejtek szveti anyagcserjekrosodik. A
sznhidrt-anyagcsere zavara a here mkdst is elnytelenl befolysolja.
Az andrognhats zavarai (perifris hypogonadismus)
A tesztoszteron a clszervek sejtjeiben erlyes hats andrognn, dihidrotesztoszteronn
alakul t, majd andrognreceptorokhoz ktdve vgeredmnyben a transzkripci, a fehrjeszintzis
s a sejtnvekeds fokozdst vltja ki. Az andrognreceptorok hinya okozza a tesztikulris
feminizci szindrmt, mely a frfi pseudohermaphroditismus egyik formja. Ebben a krkpben
a hypothalamus-hypopyhsis-here tengely mkdse megtartott, normlis mennyisg androgn
kpzdik, de az androgn nem fejti ki hatst a perifris clszervekre. A betegsgben szenved,
XY genotpus egynek cryptorchid (a hasregben vagy a lgykcsatornban rekedt) hervel
rendelkeznek, azonban fenotpusuk alapjn nnek tnnek. Az embryogenesiskor hinyz
andrognek miatt nem zrd labialis-scrotalis red rvid hvely kilakulst okozza. Nem fejldik
ki a petevezetk, a mh s a hvely fels szakasza, ugyanis a korai embrionlis fejldsi szakban a
here Mller-vezetk-gtl faktort termel. A here kisfok sztradioltermelse s a perifris
szvetekben a tesztoszteron s a mellkvese-andrognek sztrognn alakulsa miatt a
pubertskorban gynecomastia (mellnagyobbods) jelentkezik. Az andrognhats hinya miatt nem
fejldik ki az axillaris s a szemremszrzet. A folyamatos LH-stimulci miatt a tesztoszteronszint
magas, az LH-szint szintn emelkedett, ugyanis a tesztoszteron nem kpes a hypothalamusra gtl
feedback hatst kifejteni. Elssorban amenorrhoea s sterilits miatt szoktk az ilyen betegek a
ngygyszt felkeresni.
2013.01.21.
8/9
Dr. Molnr Mikls
A tesztoszteron dihidrotesztoszteronn talaktst vgz 5-reduktz enzim hinyban

szenved betegek a labialis-scrotalis red kros fzija miatt szletskor scrotumhasadkkal,
valamint hypospadiasissal, a gton vagy a penis tvben nyl hgycsnylssal rendelkeznek.
Pubertskorban az androgntermels fokozdsa az enzimzavart rszben ellenslyozza, a scrotum, a
phallus s az izomtmeg nvekszik, s a betegek normlis frfinak tn felntt vlhatnak.
2013.01.21.
9/9
Dr. Molnr Mikls
A NI NEMI MKDS ENDOKRINOLGIJA

A ni gondok, a hm gondokhoz hasonlan ketts szerepet tltenek be, vagyis az ivarsejtek
termelse mellett nagy mennyisg szexulszteroidot is elvlasztanak. Az ovariumok nagy
mennyisg sztrognt szecernlnak, de emellett kis mennyisg andrognt is. Az sztrognek
feminizl hatsak. A ni ivarszervekre gyakorolt hatsuk mellett fontos szerepet jtszanak a
msodlagos nemi jelleg kialakulsban. A mellkvesekregbl a keringsbe kerl andrognek is
kpesek a perifrin kis mennyisgben sztrognn alakulni. Az ovariumok progeszteront is
szekretlnak, ennek a szteroidnak klnleges szerepe van az uterusnak a terhessgre val
felksztsben. A terhessg alatt az ovariumok egy peptidhormont is termelnek, a relaxint, amely
fellaztja a symphysisszalagokat s puhtja a mhnyakat, amivel a magzat megszletst segti el.
A petefszkek, a herkhez hasonlan egy tovbbi polipeptid hormont is elvlasztanak, az FSHszekrcit gtl inhibint. Az ovariumok bels elvlaszts mkdse s ivarsejttermelse a
hypothalamus gonadotropin-releasing hormonjnak (GnRH), s az ells hypophysis lebeny
gonadotropinjainak, a folliculus stimull hormonnak (FSH) s a luteinizl hormonnak (LH) a
szekrcijtl fgg. A ni reprodukcis rendszer, ellenttben a frfitl, szablyos ciklikus
vltozsokat
mutat,
melyet
gy
magyarzhatunk,
mint
periodikus
felkszlst
megtermkenytsre s a terhessgre. Ezt nevezzk menstrucis ciklusnak, melynek legfeltnbb

jelensge a periodikus hvelyi vrzs, amit a mh nylkahrtyjnak levlsa ksr (menstruci,
havi vrzs). A normlis ovulatioval jr menstrucis ciklushoz a hypothalamus, a hypophysis s
a petefszek koordinlt mkdsn kvl p uterus s a vr tvozshoz nyitott hvely meglte
szksges. A fogamzkpes letkorban lv nk reprodukcis rendszernek rendellenessgei
leggyakrabban menstrucis zavarok s meddsg (infertilits) formjban jelentkeznek. Az tdik
vtizedtl kezdden az ovariumok fokozatosan kimerlnek, az ivarsejteket tartalmaz tszk
szma cskken, majd elfogy. Ennek kvetkeztben a gonadotrop hormonok nem kpesek a
petefszek mkdsre hatni, elmarad az ovulci, s cskken az ltala elvlasztott szteroid
hormonok
plazmaszintje.
Az
addig
szablyos
idkzkben
jelentkez
havivrzsek
szablytalanokk vlnak, majd vgleg elmaradnak (menopausa). A menopausa a havivrzsek

elmaradsa mellett egyb jellegzetes tnetekkel is trsul (pszichs vltozsok, vasomotoros
jelensgek, az sztrogndependens szvetek involcija, osteoporosis).
2013.01.21.
1/9
Endokrinolgia ni nemi mkds
Dr. Molnr Mikls
Az ovarium endokrin funkcija

A nem genetikailag a nemi kromoszmkban van meghatrozva. Lenymagzatban az Y
kromoszma hinyban a ni differencildsnak megfelelen alakul ki a petefszek. A magzati
fejlds sorn a petefszek a hervel ellenttben nem vesz aktvan rszt a nemi differencildsban.
Ovarium jelenlte vagy gonadhiny esetn a Mller-vezetk struktri fejldnek ki, amibl a
petevezetk, a mh s a vagina fels harmada alakul ki.
Szlets utn a petefszek egszen a pubertsig nyugalomban van. Puberts krl fokozdik a
gonadotropin hormonok szekrcija, s ez megindtja a petesejt rst s vele az ovarium
sztrogn- s progeszteronelvlasztst. Az sztrogneket (C18-szteroidok) az ovarialis tszk
theca- s granulosasejtjei, a srgatest, terhessg esetn a placenta s kis mennyisgben a
mellkvesekreg vlasztjk el. Bioszintzisk andrognekbl trtnik aromatizci rvn. A
folyamatot katalizl aromatz enzim nemcsak az ovariumban, hanem a perifrin is megtallhat,
ennek ksznheten a mellkvesekreg eredet andrognek egy rsze a keringsben sztrognekk
alakul. A theca interna sejteken sok LH-receptor tallhat. Az LH ciklikus AMP-n keresztl fokozza
az androsztendion kpzdst koleszterinbl. Az androsztendion egy kis rsze mr ezekben a
sejtekben kzvetlenl sztradioll alakul s a keringsbe kerl, nagyobb rsze azonban a
folliculusok granulosasejtjeibe diffundl s ott alakul t sztrognn. A granulosasejteken sok FSHreceptor van, az FSH pedig cAMP-n keresztl fokozza a sejtekben az aromatz aktivitst. A
granulosasejtek csak akkor tudnak sztrogneket kpezni, ha andrognekhez jutnak. Az ovariumok
legnagyobb mennyisgben 17-sztradiolt, kisebb mennyisgben sztront vlasztanak el. Az
sztron a perifrin tovbb metabolizldik sztrioll. A hrom fenti vegylet kzl az sztradiol a
legersebb hats sztrogn, mg az sztriol a leggyengbb. A kering sztradiol 3 %-a szabad
formban tallhat, a maradk pedig fehrjkhez kttt: 60 %-ban albuminhoz, 37 %-ban pedig a
(frfiakban a tesztoszteront kt) szexulszteroid-kt globulinhoz. Az sztrognek a mjban
metabolizldnak, majd az epvel s a vizelettel tvoznak a szervezetbl. Az emberi vizeletben az
sztradiolnak legalbb 10 klnbz metabolitja tallhat meg.
A progeszteron olyan C21-szteroid, melyet a srgatest (corpus luteum) s a placenta szecernl.
A szteroidbioszintzis fontos intermedierje minden olyan szvetben, amely szteroidhormonokat
vlaszt el, ennek megfelelen kis mennyisgben a mellkvesekregbl is bekerl a keringsbe. A
srgatest progeszteronelvlasztst az intracellulris cAMP-szint nvelse rvn az LH fokozza. A
keringsben tallhat progeszteron kisebb rszben kortikoszteroid-kt globulinhoz, nagyobbrszt
albuminhoz ktdik, csupn 1-2 % tallhat szabad formban. A progeszteron flletideje rvid s a
2013.01.21.
2/9
Dr. Molnr Mikls
mjban pregnandioll alakul, amely glukuronsavval konjugldik s a vizelettel vlasztdik ki.

Az ovariummkds szablyozsa
A ni reprodukcis neuroendokrin rendszer normlis mkdshez a hypothalamus, a
hypophysis, az ovarium s az uterus jl koordinlt egyttmkdsre van szksg. A rendszer
legszembetnbb jellegzetessge a ciklikussg.
Gyermekkorban a petefszek kis mennyisg sztradiolt termel, amely hatsosan gtolja a
hypophysis FSH s LH kibocstst. Felteheten a corpus pinealnak is szerepe van a puberts
eltti petefszek-mkds gtlsban. A normlis serdlkori fejlds a 8-13. letv kztt
jelentkezik. A legkorbbi vltozsnak tnik, hogy a hypothalamus rzkenysge cskken az
sztrognek feedback gtlsa irnt. Ezt kveten megindul a hypothalamus pulzatilis GnRH
szekrcija, ami a hypophysis gonadotrop hormonjainak (elsknt az FSH-nak, majd az LH-nak)
koncentrcinvekedst vltja ki. A gonadotropinok clszerve az ovarium, ahol FSH hatsra
rsnek indul a dominns tsz, mely az rsi folyamat cscsn (a ciklus kzepn) megreped, s a
petesejt kilkdik a hasregbe (ovulatio). A petesejt innen a petevezetken keresztl a mhbe kerl,
s ha nem kvetkezik be megtermkenyls, a hvelyen t tvozik. A gonadotropinok (mind az
FSH, mind az LH) hatsra az ovarium szteroid hormonokat termel s szekretl. Az ovarialis ciklus
els felt (follicularis fzis, az els 14 nap) a plazma sztrognkoncentrcijnak emelkedse
jellemzi,
ugyanis
gonadotropinstimulci
vgeredmnyeknt
fokozdik
follicularis
granulosasejtek sztrognelvlasztsa. Jl mutatja a kt gonadotropin kapcsolatt, hogy LH hatsra

fokozdik a thecasejtek andrognszekrcija, mg FSH hatsra a granulosasejtek aromatz
aktivitsa. Az sztrognek s az FSH egytt indukljk a granulosasejtek felsznn az LHreceptorok megjelenst, mely receptorokon keresztl az LH a folliculris fzis vgn megindtja a
progeszterontermelst. A ciklus kzepn, az ovulcit megelzen a magas sztradiolszint, a
korbbiaktl eltren pozitv feedback hatst vlt ki a hypothalamus s a hypophysis szintjn, ami
az LH s az FSH akut szekrcifokozdst vltja ki (LH-cscs). Ez hozza ltre az ovulatiot s
indtja meg a kvetkez, lutealis fzist. Az ovulatiot kveten a tsz srgatestt alakul t, ami nagy
mennyisg sztradiolt s progeszteront termel, a kt hormon szintje emelkedik a plazmban.
Hatsukra az endometrium a follicularis szakaszra jellemz prolifercis fzisbl a szekrcis
fzisba lp. A corpus luteum nmagban csak rvid ideig (12-14 napig) kpes a
progeszteronszekrcit fenntartani, ugyanis a magas sztrognszint, a magas progeszteronszint
potencroz hatsval egytt gtolja az LH szekrcit, mely hormon a srgatest fennmaradsnak
2013.01.21.
3/9
Dr. Molnr Mikls
kulcsa. Ha nem trtnik megtermkenyts, a srgatest regresszija jn ltre, az sztrogn- s a

progeszteronszint drmaian lecskken, s a mhnylkahrtya egy j menstrucis ciklus kezdett
jelezve levlik. Egy menstrucis ciklus hossza tlagosan 28 nap. Megtermkenyls s
begyazds esetn a kialakul placenta egy LH-szer anyagot, n. humn koriongonadotropint
(hCG) termel. Ellenttben a hypophysis LH-szekrcijval, a placentaris hCG-szekrcit nem
gtolja sem a magas sztrogn, sem a magas progeszteron szint. Ez az anyag fenntartja a srgatest
progeszteronszekrcijt abban a 8-10 htben, amg a placenta elegend progeszteront tud termelni
ahhoz, hogy vgleg tvegye a srgatest szerept. Rviddel ezt kveten a hCG-szint cskken, s a
placenta vlik a f progeszterontermel szervv, hogy a tovbbiakban az anyval s a magzattal
kzsen fenntartsk a terhessget.
Az ovariumhormonok hatsa
Az ovariumbl szrmaz hormonok a tbbi szteroidhormonhoz hasonlan intracellulris
receptorokhoz ktdve, majd a sejtmagba jutva a gntranszkripci fokozsa rvn fejtik ki
specifikus hatsaikat.
Az sztrognek a msodlagos nemi struktrk fejldst, gy az eml, a kis- s nagy
szemremajkak, a hvelynylkahrtya vltozst s a mh megnagyobbodst okozzk. A
zsrszvet eloszlsa ni tpus (a fartj, comb, csp, mellek bralatti zsrszvete gyarapszik). A
mellkvese-andrognekkel
egytt
petefszek-andrognek
hozzk
ltre
hnalj-
szemremszrzet kifejldst. A serdlkori nvekedsfokozds szintn az sztrognek hatst

tkrzi, amelyet a hossz csves csontok epiphysislemezn fejtenek ki. A pubertskori fejlds
sorn viszonylag ksi esemny az els menstruci (menarche) jelentkezse, ami tlagosan a 1213 ves korban fordul el. Kzponti szerepet tltenek be az uterinalis ciklus prolifercis fzisban.
Az ovulatis menstrucis ciklusok a menopausig tartanak, kivve, ha terhessg, mkdsi zavar
vagy betegsg lp fel.
A
progeszteronnak
fontos
szerepe
van
mhnylkahrtya
szekrcis
fzisnak
ltrehozsban, s gy a megtermkenytett pete begyazdsnak elsegtsben. Emellett rszt

vesz az eml mirigyllomnynak kiplsben is. Fokozza a natriuresist, felteheten az
aldoszteron vesben kifejtett hatsnak gtlsa rvn. Terhessg sorn tbbek kztt gtoljk az
anya immunvlaszt a fetalis antignekkel szemben, megakadlyozvn a pete kilkdst, illetve
cskkentik a myometriumsejtek ingerlkenysgt.
2013.01.21.
4/9
Dr. Molnr Mikls
A ni endokrin funkcik zavarai

Korai nemi rs
Valdi (komplett) puberts praecoxrl akkor beszlnk, ha a msodlagos nemi jelek lnyoknl
a 8. letv eltt jelentkeznek. Az llapotot el kell klnteni az izollt emlnvekedssel jr korai
thelarchtl, valamint a korai adrenarchtl, ami a mellkvese-andrognek enyhn fokozott
szekrcija miatt a pubertas egyb tnetei nlkl a hnalj- s szemremszrzet izollt kifejldst
okozza. Valdi pubertas praecox esetn a puberts minden jele megtallhat, az llapot a
hypothalamus-hypophysis-ovarium
tengely
korai
aktivldst
jelzi.
Oka
vltozatos,
lenygyermekekben az esetek 90-95 %-ban nem mutathat ki organikus eltrs, ilyen esetben az
llapotot idiopathisnak tekintik. A kzponti idegrendszer strukturlis rendellenessgei kapcsn
fordulhat el, gyulladsos megbetegedsek (meningitis), tumorok (pinealoma, hypothalamusglioma
vagy GnRH-t termel hamartoma esetn), fejldsi rendellenessgek (hydrocephalus) esetben.
Ritkn primer hypothyreosis is korai pubertst s galactorrhoet okozhat. A korai puberts egyb
okai kz tartozik a McCune-Albright-szindrma, amely a hossz csves csontok fibrosus
dysplasijval s multiplex caf-au-lait foltokkal jr
Inkomplett isosexualis pubertas praecox (feminisatio) esetben a kifejezett sztrognhats
tneteit exogn sztognbevitel, a petefszek follicularis cystja s granulosa- vagy thecasejtes
tumora okozhatja. Lenyokban az andrognek tltermelse kvetkeztben virilisatit okoz az
adrenogenitalis
szindrma s
az androgntermel mellkvese- vagy petefszek-daganat
(arrhenoblastoma); az llapotot inkomplett heterosexualis pubertas praecoxknt tartjuk szmon.

Ksi nemi rs
Ksi pubertsrl (pubertas tarda) akkor beszlnk, ha a 12-13 ves korig nem szlelhetek a
serdls megindulsnak jelei. Leggyakrabban alkati sajtsg, elfordulhat azonban a hypothalamus
(hypothalamus
glioma,
Kallman-szindrma),
hypophysis
(craniopharyngeoma,
hypophysisadenoma, a hypophysis aplasija vagy hypoplasija) defektusai, vagy a gonadfejlds

zavarai (Turner-szindrma) kvetkeztben.
A menstrucis ciklus zavarai
A nk meddsgnek htterben leggyakrabban a menstrucis ciklus zavarai llnak, melyek
sorn a petefszek ivarsejtkpzse s szteroidhormon-termelse egyarnt rintett lehet.
A menstrucis zavarok klnbz formban jelentkeznek. A menstrucis peridusok
2013.01.21.
5/9
Dr. Molnr Mikls
hinyt amenorrhoenak nevezzk. Primer amenorrhoerl beszlnk, ha a ni fenotpus

egynben a 16 ves letkorig nem jelentkezik menstruatio s szekunder amenorrhoerl, ha a
korbban menstrul nben 3 vagy tbb hnapig elmarad a menstruci. Oligomenorrhoerl
beszlnk, ha a menstrucis vrzs 35 napnl hosszabb idszakonknt jelentkezik, s
polymenorrhoerl, ha 3 hetenknt vagy gyakrabban jelentkezik vrzs. Utbbi kett a
menstruci ritmuszavarai kz tartozik. A tl ers vrzssel, de egybknt szablyos
peridusokban
rkez
menstrucit
menorrhaginak
(hypermenorrhoea)
nevezzk.
Metrorrhagia az az uterusbl szrmaz vrzs, amely kt menstruci kztt jelentkezik. A

fjdalmas menstruci a dysmenorrhoea.
Amenorrhoea
A serdlst megelzen fellp rendellenessgek rendszerint primer, mg a pubertst kveten
(mr korbban menstrul nben) megjelen zavarok szekunder amenorrhoet okoznak. Elsdleges
amenorrhoeban szenved nk egy rsznl a mell fejletlensge s ms egyb jelek is szexulis
retlensgre
utalnak
(hypogonadismus).
Endokrinolgiai
szempontbl
ciklus
zavarait
leggyakrabban a hypothalamus-hypophysis rendszer zavarai, valamint a petefszek-mkds

zavarai okozzk, de ms hormontermel szerv rendellenessge is kros menstrucihoz vezethet.
A hypothalamus-hypophysis rendszer zavarai
Amenorrhoet okozhat szmos, a hypothalamust s/vagy a hypophysist rint betegsg. A
hypopyhsist destrul infiltratv, infectiosus, vascularis, immunolgiai vagy neoplasis folyamatok
az amenorrhoea mellett trophormonhiny tneteivel is jrnak (panhypopituitarizmus, Simmondskr). Elfordulhat a GnRH vagy a gonadotropinok genetikai hinya kvetkeztben, mely lehet
izollt, vagy trsulhat egyb hypophysishormon-hinyhoz, illetve szaglscskkenshez (Kallmannszindrma). A hypophysis daganatos krosodst okozhatja craniopharingeoma vagy tetszlegesen
a hypophysis brmely sejttpusbl kiindul adenoma, gy leggyakrabban a prolactintermel
microadenomk. A fellp hyperprolactinaemia amenorrhoet okoz galactorrhoeval vagy anlkl,
ugyanis a magas prolaktinszint a gonadotrop hormonok ciklusos elvlasztsnak zavart vltja ki a
hypothalamus normlis GnRH-szekrcijnak gtlsa rvn. Serdlkori hypothyreosis a szexulis
fejlds elmaradst okozza, hasonlan a hypopituitarizmushoz. Amennorhoea alakulhat ki
koponyatraumt kveten, amikor mind a hypothalamus, mind a hypophysis srlhet, illetve
megszakadhat kettejk sszekttetse. Jellegzetes eltrs az n. Sheehan-szindrma, amikor a
2013.01.21.
6/9
Dr. Molnr Mikls
hypophysis a szlst kveten fellp vrzsek okozta hypotonia s ischaemis necrosisok miatt
elpusztul. Az ells hypophysislebeny terhessg alatti megnagyobbodsa prediszponl
tnyezknt szerepel a hypotensio kivltotta ischaemiban, ami ugyanakkor fiziolgis jelensg is
lehet, ksznheten a prolaktint termel sejtek terhessg alatti hypertrophijnak s
hyperplasijnak.
Primer
tplkozsi
zavarok
(anorexia
nervosa,
dita,
alultplltsg),
slycskkenssel jr rendszerbetegsgek, fizikai (ers testedzs) s emocionlis stressz a

hypothalamus GnRH-szekrcijnak funkcionlis defektusa rvn igen knnyen vezetnek
menstrucis zavarokhoz. A gygyszerek kzl az anticoncipiensek s a prolaktinszintet nvel
egyb szerek a hypophysis s a hypothalamus szuppresszijt vlthatjk ki. A primer amenorrhoea
leggyakoribb oka a menstruci jelentkezsnek alkati ksse, amelyben ers genetikai
komponensnek lehet szerepe, ugyanis nrokonokban viszonylag gyakran fordul el ksi kezdet
menstruci.
A petefszek-mkds zavarai
Amenorrhoea jelentkezhet az ovariumok primer vagy szekunder elgtelensge kvetkeztben.
Primer ovariumelgtelensg leggyakrabban genetikai okok (kromoszmaaberrcik) kvetkeztben,
mg a szekunder elgtelensg az ovariumok nem megfelel gonadotropinstimulcija miatt alakul
ki.
Primer amenorrhoet okoz leggyakoribb gonadrendellenessg a 45X-gonaddysgenesis vagy
Turner-szindrma. A szindrma 3000-5000 leny jszltt kzl egyben fordul el, a betegek
alacsonynvsek s multiplex szomatikus eltrsek fordulhatnak el rajtuk, gy epicanthalis redk,
alacsonyan elhelyezked fl, nyaki red (pterygium colli), multiplex pigmentlt naevusok, kz- s
lblymphoedema, vesemalformatio s coarctatio aortae. Emellett jellegzetes mg a cskgond
(folliculusok nlkl) s az alacsony sztrognszinttel jr hypergonadotrop amenorrhoea. A Turnerszindrms betegek krlbell 40 %-ban XO/XX mozaikossg mutathat ki. Hasonl klinikai
kppel jrnak az egyb gonaddysgenesisek is.
Igen gyakran a petefszek-elgtelensg (szekunder amenorrhoet okozva) a polyglandularis
autoimmun szindrma rszeknt autoimmun thyreoiditissel, mellkvese-elgtelensggel, vitiligval
vagy diabetes mellitussal trsulva fordul el, ritkbban nll megjelens az ovariumok
autoimmun krosodsa. A betegsget a petefszek-folliculusok atresijnak felgyorsulsa, s gy az
ovariumok id eltti kimerlse jellemzi. Alacsony sztrogn- s magas gonadotropinszint
mutathat ki. ltalban a 40 ves letkor eltt jelentkezik szekunder amenorrhoea formjban.
2013.01.21.
7/9
Dr. Molnr Mikls
A petefszek s a mellkvese hormontermelsnek zavart okoz 17-hidroxilz enzim

defektusban szenved betegek nem kpesek kortizol- s sztrognszintzisre, mg a
mellkvesekreg mineralokortikoidjai tlzott mrtkben termeldnek, ezrt a betegsg primer
amenorrhoeval, a msodlagos nemi jelek hinyval, hypertonival s hypokalaemival jr.
Hasonl kppel jr a 3-hidroxiszteroid-dehidrogenz enzim defektusa is (mellkvesekregelgtelensg alacsony 17-hidroxiprogeszteron szinttel. A petefszek folliculusok normlis FSHreceptorainak hinya esetn primer amenorrhoea s gyengn fejlett msodlagos nemi jellegek
szlelhet (ovariumrezisztencia-szindrma). A testicularis feminisatio nem a ni genotpus
betegsgei kz tartozik, azonban a betegsgben szenved frfiak a normlis androgenreceptorok
hinya miatt fenotpus szerint primer amenorrhoeban szenved nnek tnnek. A betegekben az
eml fejldse normlis, azonban a szrtszk andrognreceptorainak hinya miatt a hnalj-s
szemremszrzet nem fejldik ki. A petefszek folliculusok destrukcijt s kvetkezmnyes
szekunder amenorrhoet okoznak a malignus daganatok kezelsre alkalmazott kemoterpis
ksztmnyek (fknt az alkillszerek) s a kismedencei irradiatio. A virilisatit s amenorrhoet
okoz androgntermel daganatok (pl.: arrhenoblastoma) kivtelvel a petefszek-daganatok ritkn
vltanak ki amenorrhoet. sztogntermel daganatok (theca- vagy granulosasejtes tumor) gyakori
tnete az oligomenorrhoea, emellett anovulatis ciklust s menopausban posztmenopauzlis
vrzseket okozhat. A szekunder amenorrhoea leggyakoribb petefszek eredet oka a polycysts
ovarium szindrma (Stein-Leventhal-szindrma). A krkp a megnagyobbodott, multiplex
follicularis cysts ovariumokhoz trsul elhzs, amenorrhoea, hirsutismus s infertilits
tnetegytteseknt jellemezhet. A reproduktv kor nk 2-5 %-t rinti. A plazma LH szintje
emelkedett, az FSH-szint alacsony. A betegekben a mellkvese- s petefszek-andrognek magas
szintje mrhet. Emelkedett az sztrognszint is, ez azonban nem a petefszek fokozott
sztradioltermelsnek kvetkezmnye, hanem az andrognek fokozott perifris aromatizcija
miatt jn ltre. Fontos jellemz mg az inzulinrezisztencia hyperinsulinaemival. A patogenezisre
vonatkoz terik kzl a regulcis zavart tartjk elsdlegesnek. A folyamatsor kulcslpse
minden
bizonnyal
az
inzulinrezisztencia
kilalkulsa.
kompenzatorikusan
fellp
hyperinsulinaemia egyrszt megmagyarzza az elhzst, msrszt fontos anyagcsere vltozsokat

indt be, gy pldul cskkenti a mj szexhormon-kt globulinjnak termelst. Ennek
kvetkeztben a vr szabad androgn- s ztrognszintjei emelkednek. A magas sztrognszint, ha
nem a menstrucis ciklus megfelel fzisban jelentkezik, az FSH-elvlaszts gtlshoz vezet.
FSH hinyban elmarad a folliculusok fejldse s megsznik az ovarium sajt sztrogntermelse.
2013.01.21.
8/9
Dr. Molnr Mikls
Ennek ksznheten az sztrognszint a ciklus kzepn nem ri el azt a szintet, mely kivltan az
LH ovulatit elidz szekrcifokozdst (LH-cscs), az ovulatio gy elmarad. A perzisztl
(meg nem repedt) tszk miatt srgatest sem alakul ki, gy progeszteron hinyban az LH szekrci
nemhogy nem cskken, hanem mg fokozdik is. Bell az anovulatis ciklus. A fokozott LHszekrci kvetkeztben a thecasejtek hypertrophija s hyperplasija jn ltre, amit
androgntltermels s kvetkezmnyes virilizcis tnetek (hirsutismus) megjelense kvet.
Egyb endokrin rendellenessgek
Egyb endokrin szervek rendellenessgei is menstrucis zavarokhoz vezethetnek. Az
adrenogenitalis szindrma (congenitalis adrenalis hyperplasia) korai formi primer, ksn
jelentkez tpusai szekunder amenorrhoet okoznak virilizcis tnetekkel. Cushing-szindrmban
vagy virilizl mellkvese-daganatban szenved betegekben a kros mrtk mellkvese-androgn
termels miatt szintn szekunder amenorrhoea alakulhat ki. A melkvesekreg-elgtelensg jelents
slyvesztesget okozhat, ami hypothalamus-dysfunctit s amenorrhoet vlthat ki. Menstrucis
zavar fordulhat el hypothyreosisban s hyperthyreosisban egyarnt, a tplltsgi llapot vltozsa
s a szteroidhormon metabolizmus zavara miatt.
A terhessg hormonlis hztartsnak zavarai
A magzat s a placenta klcsnhatsban vannak a szteroid hormonok termelsben
(fetoplacentaris egysg). A placenta a koleszterinbl pregnenolont s progeszteront szinetetizl,
mely a magzati keringsbe kerl s a magzati mellkvesben a kortizol-, kortikoszteron- s
androgntermels
alapanyagul
dehidroepiandroszteron-szulftot
szolgl.
magzati
(DHEAS), valamint
mellkvese
ennek
hidroxillt
szubsztrtokbl
szrmazkt
(16-
OHDHEAS) lltja el andrognknt. A ktfle androgn visszakerl a placentba, ahol a DHEASbl sztradiol, a16-OHDHEAS-bl pedig sztriol kpzdik. A keletkez leglnyegesebb sztrogn
az sztriol, mely az anya keringsben is kimutathat. Mivel az alapanyaga a magzati mellkvese
16-OHDHEAS termelse, ezrt az anyai vizelettel rlt sztriol a magzat llapotnak jellemzsre
is alkalmas. Minden olyan krlmny ugyanis, mely magzati hypoxit okoz, rontja a magzat
llapott. Ez krostja a magzati mellkvese s mj mkdst, zavart szenved a DHEAS kpzdse
s az ezt kvet 16-hidroxilci, ezltal cskken a fetoplacentaris egysg sztrioltermelse.
A placenta szteroidtermelsnek krosodsa a terhessg folyamn szlszeti komplikcikhoz,
gy spontn abortuszhoz, lepnylevlshoz vagy koraszlshez vezethet.
2013.01.21.
9/9
Dr. Hamar Pter

A gasztrointesztinlis rendszer krlettana
Hamar Pter
Jelentsg: A krzeti orvoshoz fordul betegek 25-30 %-a gasztroenterolgiai panasszal

jelentkezik.
A fels GI szakasz legtbb betegsgnek a htterben Helicobacter pylori fertzs ll.
Ezek (gyakorisgi sorrendben): gasztro-esophagealis reflux (GERD, a betegek ~ fele), fekly
betegsg, gasztritisz.
A leggyakoribb tnetek:
epigasztrilis g fjdalom (heartburn)
Diszpepszia: felhasi/epigasztrilis diszkomfort/emsztsi zavar. Tpusai:
Reflux: heartburn testhelyzettel sszefggsben
Fekly: heartburn tpllkozssal sszefggsben
Diszmotilits: puffads, teltsg rzs
Hnyinger, hnys mindegyik formban elfordulhat.
GERD:
Definci: savas gyomortartalom jut a gyenge vdekezkpessggel br nyelcsbe.
Patomechanizmus: 1) az als (lower) esophagus sphincter (LES)/cardia spontn elernyedse,
vagy elgtelen tnusa. 2) hiperacidits
Tnetek:
1. reflux diszpepszia
2. epigasztrilis g fjdalom (heartburn)
3. savas regurgitci a szjba
komplikcik tnetei:
4. lgti: khgs, torokfjs, nehzlgzs, alvsi apnoe/insomnia, laryngitisz
(rekedtsg)
5. gasztrointesztinlis: diszfgia, odinofgia, fogys, rossz/rzkeny fogak, rossz
lehelet.
Provokl tnyezk:
Reflux
testhelyzet : lefekvs, elre hajls, emels, sport, tele has
rekeszsrv (hiatus hernia)
elhzs
gygyszerek (Ca+- csatorna gtlk, nitrtok, viagra)
Hiperacidits
Zollinger-Ellison szindrma (hipergasztrinmia)
H. pylori fertzs
Hiperacidits (NSAIDs, szteroid gyullads gtlk)
Alcohol, nikotin, koffein, fszeres telek
Komplikcik:
nyelcs fekly,
strikturk (hegeseds) miatt achalasia (nyelsi nehzsg),
baret (fekly, carcinoma).
2012.03.30.
1/5
Tpcsatorna
Dr. Hamar Pter
Dg.:
fels GI panendoszkpia (esophago-gastro-duodenoscopia).
Nyelcs tonometria: kimutathat a LES spontn elernyedse, a nyelsi perisztaltika vgn,
egyidejleg pH cskkens mrhet.
Ex-juvantibus proton pumpa inhibitor (PPI) teszt
Barium kontraszt rntgen, UH
Kezels:
Savtermels gtlsa/cskkentse:
o H2 receptor blokkolk (cimetidine, ranitidine, famotidine, quamatel).
o PPI (omeprazol)
o Savkzmbstk (alka-seltzer, maalox, pepto-bismol)
o Nylkahrtya bevonk (alginat, sucralfat)
Reflux gtlsa:
o Prokinetikumok (metoclopramid)
o Sebszi (Nissen fundoplikci)
Fekly betegsg:
Definci: a gyomor vagy nyombl nylkahrtyjnak muscularis mucosae-t elr srlse
Patomechanizmus: A nylkahrtya vdekezkpessge s a nylkahrtyt krost
savtermels kztti egyensly felborulsa.
Savszekrci (parietlis sejt) szablyozsa:
stimulci: gastrin (antrlis G sejtekbl), hisztamin (H2), Ach (n. Vagus)
gtls: PGE2 H2R felli jeltvitel
pH szenzor: antrum D-sejtek (szomatosztatin)
Defenzv tnyezk (prosztaglandin: kzponti meditor):
Mucus + bikarbont vd bevonat a nylkahrtyn
Nylkahrtya keringse, megjulsa
Agresszv tnyezk:
ssav (HCl).
Exogn:
helicobacter pylori
nem szteroid gyullads gtlk (nem szelektv COX gtlk)
nikotin (nylkahrtya vazokonstrikci, sav termels fokozsa), etanol (nylkahrtya
irritci, sav termels fokozsa)
H. pylori (Robin Warren, Barry Marshall <ausztrl> Nobel dj 2005.) patogenitsi tnyezk:
urez aktivits (helyi ammnia termels: HCl-t kzmbsti)
baktrium vdelme (NH3 burok)
savszekrci fokozsa (antrum kolonizci hipergasztrinmia)
toxinok: CAG: chronic atrophic gastritis gn-komplex, VAC: vakuolizl toxin, LPS:
endotoxin -> loklis nylkahrtya gyullads (antrum gasztritisz/nylkahrtya atrfia)
ostor (antrum kolonizci)
fimbrik (nylkahrtyhoz tapads)
H. pylori okozta betegsgek:
interakci: beteg (citokin polymorfizmusok) s baktrium (toxin-genotpus) kztt
2012.03.30.
2/5
Tpcsatorna
Dr. Hamar Pter
antrum gasztritisz -> gyomorfekly -> gyomorrk

hiperacidits -> nyomblfekly / GERD
Tnetek:
Fekly tpus (tkezssel sszefgg: hgyomri llapot vagy tkezs kivltja a
tneteket) diszpepszia
Komplikcik: (ma mr ritkn): vrzs, perforci, penetrci (szomszdos szervekbe),
pylorus szklet (gyomor rlse akadlyozott, teltsg rzst okoz)
Dg.:
fels GI panendoszkpia (esophago-gastro-duodenoscopia).
Ex-juvantibus proton pumpa inhibitor (PPI) teszt
Kezels:
sebszi era
savszekrci gtls (antacid (savkt), H2 gtls, PPI)
H. pylori eradikci (PPI+bizmut+2 Ab -> nincs relapszus)
Gastroenterolgiai tumorok:
A gastroenterolgiai carcinomk a leggyakoribb malignus betegsgek a tdrk utn. Ids
korban jelentkeznek, mert az adenoma-carcinoma szekvencia szerinti kialakulsuk lass.
Tbbszrs mutcik mellett a krnikus gyulladsos s regeneratv folyamatok jtszanak
fontos szerepet. Gyomorrk esetben a H. Pylori fenntartotta gastritis; vastagblrk esetben a
polypok nvekedse, srelse; nyelcsrk esetben pedig a regurgitl gyomorsav okozta
irritci, gyullads.
Az exponencilis tumor nvekeds kvetkezmnye, hogy hossz lefolys krkpek klinikai
szakasza rvid: a legtbbszr elzrdsos tnetek ksn jelentkeznek, ezrt a diagnzis
fellltsa ltalban ksi. Ezrt sok tumor (gyomor, hasnylmirigy, vastagbl rk)
diagnziskor ltalban mr inoperbilis, ezrt ezen carcinomk mortalitsa nagyon magas.
Cl: korai felismers (ids populci GI szrse: szklet occult vrzs kimutatsa,
endoszkpos/colonoszkpos szrs), gyan esetn gyors diagnzis s kezels.
Vastagbl rk: colorectlis carcinoma (CR cc)
CR cc: 655,000 hall vilgszerte / v
Patomechanizmus:
A CR cc kialakulsa tbb lpcss: (pre-neoplasma-neoplasma-carcinoma szekvencia).
Legismertebb mutci: APC mutci (WNT-APC--catenin) jeltvitelben.
WNT szignl hinyban -catenin APC kts utn degradldik .
WNT szignl esetn az APC- -catenin komplex nem jn ltre.
CR cc: APC mutci miatt folyamatos -catenin stimulci -> sejtosztds
Az APC mutci kimutathat familiris adenomatzus polipzis (FAP) coli-ban -> korai
colon cc.
Az APC mutci utn a nvekedsi faktor jeltviteli KRAS mutcija fontos prognosztikai
marker. Ezen mutic hinyban az EGF-receptor gtl antitest kezelssel a vastagblrk
visszafejldse rhet el, mg a mutci meglte esetn ez a kezels nem hatkony.
Rizik tnyezk:
Ids kor, colon polip, korbbi malignus tumor, rkls, dohnyzs, alkohol, dita, exogn
hormon kezels.
Tnetek:
2012.03.30.
3/5
Tpcsatorna
Dr. Hamar Pter
Loklis: szkelsi habitus (obstipci/hasmens vltakozsa), tenesmus, szklet vr/nyk

Szisztms: fogys, anmia (krnikus occult vrzs, cs.v. depresszi)
ttt miatt: srgasg, mjmegnagyobbods, trombzis
Dg.: colonoscopia+biopszia
Kezels:
TNM I-III: tumor (vastagbl) rezekci + kemoterpia + loklis besugrzs (rektum).
TNM IV: tvoli metasztzis (mj) magas letalits. Els tnetek sokszor ebben a stdiumban.
Hasnylmirigy
Exocrin funkci: Sznhidrt, lipid, fehrje emszts. Bikarbont (gyomor pH: 2, duodenum
pH: 8)
Endokrin funkci: insulin, glucagon
Pankreatitisz: nemsztds.
Akut
o Intersticilis (80%): enyhe, mortalits<1%
o Necrohemorrgis (20%): mortalits>20%
Patomechanizmus: alkoholfogyaszts (diszntor), epek
tnet: les epigasztrilis vszer fjdalom. Akut hasi katasztrfa tnetei, kezdetben
defanse musculaire nlkl.
diagnzis: pankreasz enzimek (lipz, amilz) vrben, vizeletben. UH/CT: pankreasz
dma.
Krnikus
Patomechanizmus: krnikus alkoholizmus, akut shubok + hasnylmirigy krnikus
gyulladsa miatt hegeseds-destrukci -> parenchyma pusztuls -> funkci veszts
tnet: exocrin funkci : emsztsi zavarok: steatorrhoea -> fogys. Akut fellngolskor
tpusos fjdalom.
diagnzis: UH/CT: pankreasz dma. Glukz tolerancia cskkens (OGTT). Pankreasz
enzimek (lipz, amilz) vrben, vizeletben.
Hasnylmirigy rk:
Adenocarcinoma.
Prognzis: 5 ves tlls < 5%. Pankreasz fejben kialakul carcinoma prognzisa kevsb
rossz, mert epeti elzrdst okozhat, gy srgasg felhvhatja r a figyelmet. A hasnylmirigy
farokban fejld tumor krnyezetvel (retroperitonlis) val sszenvsek/erzik (aorta,
peritoneum hrtya) rvn okozhat tneteket. Ilyenkor az sszenvsek miatt mr ltalban
inoperbilis.
Rizik tnyezk: ids kor > 60, frfi nem, dohnyzs, trend: lsd. vastagbl cc., elhzs, DM,
krnikus pankreatitisz, H. pylori, genetikai predispozici (csaldi halmozds).
Tnetek: fogys/anorexia, pankreatikus fjdalom, srgasg, GI vrzs. Curvoisier tnet:
megnagyobbodott (tapinthat) de fjdalmatlan epehlyag.
Diagnzis:
labor:
o enzimek (ALP, LDH, ASAT),
o tumor markerek (carbohydrate antigen: CA-19-9 (sensitivits/specificits:
77/87%), carcinoembrionlis antign: CEA 48/25).
Kpalkotk:
o CT
2012.03.30.
4/5
Tpcsatorna
Dr. Hamar Pter
o ERCP
o UH
Gyulladsos blbetegsgek (Inflammatory bowel diseases: IBD)
Crohn betegsg (ileitisz terminlis) s colitisz ulcerosa
Patomechanizmus: autoimmun/ismeretlen, pszichs tnyezk (stressz) gyakori a httrben.
Tnetek: Lz, hasi fjdalom s nyomsrzkenysg, hasmens, vres szklet, vgbl
betegsgek
Diagnzis:
szklet vizsglat gyulladsos markerek (albumin, 1-antitripszin), granulocita
infiltrcira utal: lisosim, elasztz, calprotectin
kpalkotk: kontraszt rtg, colonoscopia, biopszival, video-kapszuls v. virtulis
endoszkpia
Szisztms gyullads markerei
Crohn betegsg:
Elforduls: A blcsatorna brmely szakaszn jelentkezhet, st extraintesztinlis
manifesztci (szj, anus, szem, br) is gyakori, de a terminlis ileum s a colon az els
szm predilekcis hely.
Patomechanizmus:
Polignes mechnizmus. Fontos szerep: nucleotid oligomerizcis domain-2-vel rendelkez
caspase recruitment domain family memeber-15 (NOD2-CARD15) macrofgokban
intracellulrisan patogn asszocilta molekulris mintzatokat (pattern: PAMP, bakterilis
muramyl-dipeptidet /MDP/) ismer fel. Mutcija miatt az antibakterilis veleszletett
immunvlasz gyenge, ezrt colon eredet baktriumok el tudnak szaporodni a terminlis
ileumban (colonizci), ahol szerzett immunvlaszt: krnikus limfocits gyulladst okoznak.
Ileitisz terminlis bakterilis colonizci. Listeria monocytogenes: htbaktrium etiolgiai
szerepre utalhat, hogy a hsok htve trolsa eltt a Crohn betegsg sokkal ritkbb volt.
Patolgia: transzmurlis gyullads -> hegeseds/perforci -> obstrukci -> kezels: sebszi
blrezekci. Freg kezels (trichuris suis ova (TSO) segthet a Th1 gyullads regultor Tsejtes kontrolljnak stimullsval.
Colitisz ulcerosa:
Vastagblre lokalizlt. Felletesebb: feklyeseds felsznes, nem transzmurlis. Gyakran
lethelyzet stressz (felntt, nll let kezdete, kltzs, stb.) okoz fellngolsokat. Spontn
remisszi lehetsges. Tnetek: vres hasmens, lz, anmia. Dg.: colonoscopia, szvettan.
Irodalom:
http://kortan.sote.hu/targyak/kortan/gyakorlat/labor/intranet/H-tapcsatorna_jegyzet.pdf
bra anyag:
http://kortan.sote.hu/targyak/kortan/eloadas/anyagok/
http://kortan.sote.hu/targyak/kortan/gyakorlat/labor/intranet/H-tapcsatorna_gyakorlat.pdf
2012.03.30.
5/5
Tpcsatorna
Dr. Molnr Mikls
A MELLKVESEKREG KRLETTANA
BEVEZETS
A vesk fels plusnl retroperitonelisan elhelyezked pros szerv, a mellkvese kt olyan
endokrin mirigy egyttese, ahol az egyik krlfogja a msikat. A kvl elhelyezked
mellkvesekreg szteroid hormonokat, gymint a sznhidrt-, fehrje- s zsranyagcserre
szleskren hat glukokortikoidokat (kortizol), a ntrium- s kliumegyensly, valamint az
extracellulris folyadk trfogatnak fenntartshoz nlklzhetetlen mineralokortikoidokat
(aldoszteron) s a szaporodsi funkcira csak kevss hat szexulhormonokat (fknt
andrognek) vlaszt el. A glukokortikoid s mineralokortikoid hormonok nlklzhetetlenek a
szervezet tllshez. A bell elhelyezked mellkvesevel (lsd. kv. fejezet) katekolaminokat
(adrenalin, noradrenalin s dopamin) termel, mely hormonok ugyan az lethez nem
nlklzhetetlenek, de segtik az egynt a szksghelyzetekhez val elkszletben s annak
lekzdsben.
A mellkvesekreg fbb rendellenessgei (1. tblzat) az egyes adrenokortiklis hormonok
szekrcijnak fokozdsval, illetve cskkensvel jellemezhetk: glukokortikoid-tltermels
(Cushing-szindrma), mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-kr), hyperaldosteronismus
(Conn-szindrma), hypoaldosteronismus s androgntltermels (adrenogenitalis szindrma).
AMELLKVESEKREG FUNKCIONLIS MORFOLGIJA

A mellkvesekreg hrom vltoz mrtkben elklnthet znra oszthat. A legkvl,
kzvetlenl a tok alatt elhelyezked zona glomerulosa gombolyagszer csoportokat alkot
sejtekbl ll. Itt termeldnek a mineralokortikoidok, fknt aldoszteron. A kzps rteg, a zona
fasciculata oszlopszeren elrendezett sejtktegekbl ll, ezeket az oszlopokat vns sinusok
vlasztjk el egymstl. A zona fasciculata bels rsze a mellkvesekreg legbels rtegvel, a zona
reticularissal olvad egybe, ahol a sejtoszlopok hlzatt alakulnak t. A kt bels znban
termeldnek a glukokortikoidok, elssorban kortizol s kortikoszteron, s a szexulhormonok,
elssorban andrognek (dehidroepiandroszteron, androsztendion). A mellkvesekreg sejtjei
lipidekben gazdagok (klnsen vonatkozik ez a zona fasciculata kls rszre), ultrastruktrlisan
nagymrtkben hasonltanak a szervezet egyb szteroid hormont termel sejtjeire.
2013.01.21.
1/24
Endokrinolgia mellkvesekreg
Dr. Molnr Mikls
A MELLKEVESEKREG-ORMONOK BIOSZINTZISE
A mellkvesekreg-hormonok acettbl kpzdnek koleszterinen keresztl. ACTH hatsra
fokozdik a koleszterin talakulsa pregnenolonn s ezltal beindul a lncreakci, melynek vgn
klnbz enzimek kzremkdsvel gluko-, mineralo- s szexulszteroidok szintetizldnak.
Ezeknek a reakciknak egy rsze a sima endoplazms retikulumban, ms rszk pedig a
mitokondriumokban folyik (1. bra). A kering ACTH a mellkvesekreg-sejtek membrnjn
tallhat nagy affinits receptorokhoz ktdve, az adenil-ciklz enzim aktivlsn keresztl fejti ki
hatst. A keletkez ciklikus AMP a protein-kinz A kzvettsvel tbbek kztt fokozza azon
enzimek szintzist, melyek vgeredmnyben a koleszterint szteroid hormon prekurzorokk
alaktjk. Az ACTH stimulust kvet glukokortikoid szintzis s szekrci fokozdsa nhny
percen bell megindul. A hossz ideig fennll ACTH stimulus adrenokortiklis hyperplasihoz s
hypertrophihoz, mg a tarts ACTH hiny a mellkvesekreg atrophijhoz vezet.
1. bra. A mellkvesekregben termeld fontosabb hormonok keletkezse
A MELLKVESEKREG LETTANA
1.
Glukokortikoidok
A mellkvesekreg megfelel sejtjeiben termeld glukokortikoidok, gy a kortizol s a
2013.01.21.
2/24
Dr. Molnr Mikls
kortikoszteron, szintzisket kveten a sejtmembrnokon keresztl szabadon diffundlva a vrbe

jutnak, ahol 90 %-ban fehrjkhez ktdnek, s csak 10 %-uk kering szabadon. Fiziolgiai hatsa
csak a szabad hormonnak van, a fehrjhez kttt forma inaktv. A kortizol reggeli rkban mrt
teljes plazmakoncentrcija tlagosan 13,5 g/dl (375 nmol/l), ebbl a szabad kortizol krlbell
0,5 g/dl. A glukokortikoidok a vrkeringsben fknt a transzkortinnak nevezett -globulinhoz
(kortikoszteroidot kt globulin, corticosteroid-binding globulin, CBG), kisebb mrtkben
albuminhoz is ktdnek. A fehrjkhez val ktds elsegti a hormonok egyenletes eloszlst a
keringsben, megakadlyozza azok tl korai metabolizmust, valamint csillaptja az epizodikus
szekrci okozta vrszint-ingadozst. A CBG-t a mj szintetizlja. Plazmaszintje emelkedik
terhessgben, sztrogn vagy orlis fogamzsgtl kezels hatsra, hyperthyreosisban,
diabetesben, bizonyos heamatolgiai krkpekben s familiris CBG tltermels esetn. Ha a CBGszint emelkedik, tbb kortizol ktdik, gy a szabad kortizol szint tmenetileg cskken. Ez serkenti
az agyalapi mirigy ACTH elvlasztst, ami a mellkvese fokozott kortizol termelshez vezet. Az
egyensly hamar bell, a szabad kortizol s ACTH szintek visszatrnek a norml rtkre, a
fehrjhez kttt forma azonban a kiindulsihoz kpest magasabb rtken llandsul. Cskken a
transzkortin mennyisge mjcirrzisban, nephrosis-szindrmban, hypothyreosisban, myeloma
multiplexben s familiris CBG hinyban. Ha a CBG-szint cskken, a fent lert vltozsok az
ellenttes irnyban zajlanak le. A glukokortikoidok metabolizmusa a mjban zajlik, ahol
glukuronsavval vagy szulft csoporttal trtn konjugldst kveten az inaktv metabolitok a
vizelettel s a szklettel egyarnt rlnek. Lass a metabolizmus kisgyermekkorban, ids korban,
terhessgben, krnikus mjbetegsgekben, hypothyrosisban, anorexia nervosban, sebszeti
beavatkozsok folyamn, hezsben s ms stresszhelyzetekben. Fokozott a metabolizmus
thyreotoxicosisban. Az ers fehrjektds, valamint a nagy hatsfok metabolizmus kvetkeztben
a szekretlt kortizolnak csak kevesebb, mint 1 %-t lehet a vizeletben szabad kortizol formjban
kimutatni.
A glukokortikoidok szekrcijnak szablyozsa
A glukokortikoid szekrcit elsdlegesen a hypophysis ells lebenyben termeld
polypeptid, az adrenokortikotrop hormon (ACTH) szablyozza. Az ACTH felels mind a basalis,
mind a stressz ltal provoklt fokozott glukokortikoid szekrcirt. Az ACTH-elvlasztst pedig a
kzponti idegrendszer s a hypothalamus stimullja a kortikotrop releasing hormon (CRH)
segtsgvel. A kzponti idegrendszer ingerlete neurotranszmitterek kzvettsvel tevdik t a
2013.01.21.
3/24
Dr. Molnr Mikls
CRH-t termel idegelemekre a hypothalamusban. CRH hatsra azonnal fokozdik az ACTH

szekrcija, ami pedig a mellkvese kortizol elvlasztsnak tmeneti nvekedst okozza.
A szabad kortizol magas kering szintje negatv feedback mdon gtolja az ACTHelvlasztst, mely gtls mind a hypothalamus, mind a hypophysis szintjn fennll. A magas
kortizol
szint
ugyanis
egyrszt
gtolja
hypothalamus
CRH
szekrcijt,
msrszt
megakadlyozza, hogy a CRH stimull hatst fejtsen ki az agyalapi mirigy ACTH-termel

sejtjeire. Az ACTH elvlasztsnak gtlsa kvetkeztben cskken a mellkvese kortizol termelse.
Ellenkezleg, ha a plazma kortizol szintje cskken, az serkenti a hypophysis ACTH-elvlasztst.
Krnikus mellkvesekreg-elgtelensgben jelentsen fokozdik mind az ACTH szintzise, mind
szekrcija. Az ACTH-elvlasztst nem csupn az endogn kortizol, hanem a tbbnyire krnikus
kezels formjban adott exogn kortikoszteroidok is kpesek gtolni. rdemes hangslyozni a
tarts glukokortikoid kezels hirtelen abbahagysakor keletkez veszlyeket. Ilyen kezels utn
nemcsak a mellkvesekreg vlik sorvadtt s vlaszkptelenn, hanem, mg ha a mellkvesekreg
vlaszkpessge ACTH-adagols kvetkeztben helyre is ll, az agyalapi mirigy is kptelenn
vlhat normlis mennyisg ACTH elvlasztsra akr egy hnapig is. Az elgtelensg oka ilyenkor
felteheten a cskkent ACTH-szintzis. Ezutn az ACTH lassan a normlis szint fl emelkedik, ez
viszont fokozott glukokortikoid szintzisre serkenti a mellkvesekrget, amely negatv feedback
gtlssal fokozatosan normalizlja a megemelkedett ACTH-szintet. A szteroid kezels hirtelen
abbahagysa esetn teht nagy a veszlye, hogy a betegnl akut mellkvesekreg-elgtelensg lp
fel, ppen ezrt nagyon fontos, hogy a lellts ne hirtelen, hanem a napi dzis lass s fokozatos
cskkentsvel, folyamatosan trtnjen.
Az ACTH-elvlaszts a nap folyamn szablytalan kiugrsokat, epizdokat mutat, melyek a
kora reggeli rkban a legsrbbek s az esti rkban a legritkbbak. A plazma kortizolszintjnek
nvekedse s cskkense ezt a napszakos (diurnlis, cirkadin) ritmust kveti. A plazmban a
legmagasabb kortizolszintet a hajnali rkban, kzvetlenl az breds eltt, mg a legalacsonyabbat
jfl krl lehet mrni. Az ACTH-elvlaszts diurnlis ritmusa megtartott azoknl a
mellkvesekreg-elgtelensgben szenved betegeknl, akik lland glukokortikoid kezelsben
rszeslnek, ugyanakkor hinyzik Cushing-szindrmban. Szmos egyb, afiziolgis llapot
szintn a diurnlis ritmus megvltozsval jr, gy az alvs, a fny-expozci vagy ppen a
tpllkfelvtel mintzatnak megvltozsa; fizikai/emocionlis stressz; kzponti idegrendszeri
vagy hypophysis-rendellenessgek; mjbetegsgek, s minden olyan llapot, mely befolysolja a
kortizol metabolizmust; krnikus veseelgtelensg; alkoholizmus; valamint anti-szerotonerg
2013.01.21.
4/24
Dr. Molnr Mikls
gygyszerek, mint pl.: cyproheptadin. Az ACTH reggel mrt plazmakoncentrcija egszsges

nyugv emberben mintegy 5,5 pmol/l.
A szervezetet r klnbz megterhelsek, gy tbbek kztt a stressz klnbz formi
fokozzk az ACTH s a kortizol szekrcijt. Emocionlis (flelem, slyos szorongs, depresszi,
mnis llapotok) s fizikai (slyos betegsg, sebszeti beavatkozs, trauma, hezs) stressz az
idegrendszeren keresztl CRH-t szabadt fel a hypothalamusbl, ami a hypophysis ACTH
szekrcijnak stimullsa rvn tmenetileg fokozza a mellkvese kortizol szekrcijt. Tarts
stressz a diurnlis ritmus megsznst is eredmnyezheti. A plazma ACTH s kortizol szintek
stresszre adott vlasza hinyzik Cushing-szindrmban, viszont felersdik adrenalectomit
kveten. A vr katekolaminjai nem fokozzk az ACTH-elvlasztst.
A glukokortikoidok sokrt hatsaikat a fehrjeszintzis genetikus kontrolljra hatva fejtik ki.
Ms szteroidhormonokhoz hasonlan, a cytosolban tallhat receptoraikhoz val ktdst kveten
a magba jutnak, ahol serkentik bizonyos mRNS molekulk DNS-tl fgg szintzist. Ez pedig a
sejt mkdst megvltoztat enzimek s fehrjk kpzdshez vezet.
A glukokortikoidok az intermedier anyagcserre katabolikus jelleggel hatnak, fokozzk a
fehrje- s zsrlebontst ltalban, s serkentik a mjban a glikogenezist s a glukoneogenezist.
Utbbi fokozdsa miatt cskken a cukortolerancia, s hyperglycaemia alakul ki. hezs sorn ez
fontos szerepet jtszik az euglycaemia fenntartsban. A glukokortikoidok a perifris szvetekben
(kivve az agy s a szv) antiinzulin hatst fejtenek ki, cskkentve az inzulinrzkenysget, ezltal
mrskelve a perifris glkzfelhasznlst s slyosbtva a cukorbetegsget. A zsranyagcserben
fokozzk a zsrok lebomlst, ennek kvetkeztben emelkedik a szabad zsrsavak s a glicerin
mennyisge a vrben. Cskken a zsrszvetben a zsrok szintzise. A zsreloszls jellegzetesen
megvltozik. A fiziolgis szint feletti glukokortikoid hatsra a zsr elssorban az arcra s a trzsre
rakdik nagyobb mennyisgben. Mellkvesekreg-elgtelensgben a vrcukorszint mindaddig
normlis, amg megfelel a felvett tpllk energiatartalma, de az hezs vgzetes kimenetel
vrcukorszint-cskkenst okoz.
Szmos anyagcsere-reakci ltrejtthez szksg van kis mennyisg glukokortikoid
jelenltre, noha a glukokortikoidok magukban nem vltjk ki ezeket a reakcikat. Ezt a hatst
permisszv (megenged) hatsnak hvjuk. A glukokortikoidok jelenlte gy felttlenl szksges a
katekolaminok kalorign, lipolitikus, vrnyomst emel s bronchodilattor hatsnak kifejtshez,
valamint a glukagon hepatikus glukoneogenezist fokoz hatshoz.
2013.01.21.
5/24
Dr. Molnr Mikls
A glukokortikoidok gtoljk az immunrendszer mkdst, az ellenanyag-kpzdst, a

cellulris immunitst, cskkentik az eosinophil s basophil granulocytk szmt, nvelik viszont a
neutrophil granulocytk, a vrlemezkk s a vrsvrtestek szmt. A gyulladsos reakreakcit is
mrsklik. A ktszvet- s a csontanyagcsert is gtoljk, ami a ktszvetkpzds s a
sebgygyuls elhzdshoz vezet. Nagyobb dzisban a glukokortikoidoknak kis mrtk androgn
hatsuk s ennl jelentsebb mineralokortikoid aktivitsuk is van. Nagy dzisban gtoljk a
nvekedst is.
A glukokortikoidok fontos szerepet jtszanak a stressz klnbz forminak lekzdsben is.
A kros vagy potencilisan kros inger hatsra fokozdik az ACTH elvlasztsa, s
kvetkezmnyesen emelkedik a kering glukokortikoidok szintje. Ez az emelkeds felttlenl
szksges az egyn tllshez. Hypophysectomislt vagy adrenalectomislt egynek szmra,
akiket csak a glukokortikoidok fenntart dzisval kezelnek, egy kzepesen slyos stresszllapot
mr hallos fenyegets. A pontos sszefggsek mg nem teljesen tisztzottak, de minden bizonnyal
nagy jelentsg a glukokortikoidok s a katekolaminok interakcija az rreaktivits
fenntartsban, valamint a szabad zsrsavak mobilizlsban, az utbbi ugyanis vszhelyzetben igen
fontos energiaforrs. Ms felttelezs szerint a fokozott glukokortikoidelvlaszts azrt
nlklzhetetlen, mert a szteroidok elsegtik az igen gyors folyadkberamlst az rrendszerbe, s
ezltal elsegtik a sokk megelzst.
2.
Mineralokortikoidok
A mellkvesekreg zona glomerulosa sejtjeiben termeld aldoszteron az emberi szervezet f
mineralokortikoid hormonja. Emellett a dezoxikortikoszteron s a kortikoszteron rendelkezik

mg nmi mineralokortikoid aktivitssal. Az aldoszteron csak kismrtkben ktdik fehrjhez
(albuminhoz s CBG-hez), felezsi ideje is rvid (kb. 20 perc). Az elvlasztott aldoszteron
mennyisge a teljes plazma-kortizolkoncentrcihoz viszonytva kicsiny, emberben a plazma
aldoszteronszintjnek (szabad + kttt) normlis rtke 0,006 g/dl (0,17 nmol/l). A szabad
aldoszteron az sszrtknek mintegy 30-40 %-t adja. A mineralokortikoidok lebontsa a mjban
trtnik, a metabolitok a vizelettel rlnek. Az elvlasztott aldoszteron kevesebb, mint 1 %-a rl a
vizeletben szabad formban.
A mineralokortikoidok szekrcijnak szablyozsa
Az aldoszteron szekrci legfontosabb szablyozja a renin-angiotenzin rendszer. A renalis
2013.01.21.
6/24
Dr. Molnr Mikls
perfzis nyoms cskkense a vese juxtaglomerulris appartusnak reninszekrcijhoz vezet. A

renin hatsra angiotenzinognbl angiotenzin I kpzdik, mely tovbbalakul angiotenzin II-v. Az
angiotenzin II a zona glomerulosa sejtek membrnreceptoraihoz ktdik s serkenti az aldoszteron
szintzist s szekrcijt. Az aldoszteron hatsra fokozdik a vesben a ntrium s a vz
visszaszvsa, mely a plazmavolumen expanzija rvn megsznteti a reninszekrcit (negatv
feedback). Tartsan hanyattfekv helyzetben a renin s aldoszteron szekrcijban is megfigyelhet
egyfajta diurnlis ritmus. A renin-angiotenzin rendszer s az aldoszteron szekrci fiziolgis
aktivtorainak szmtanak mindazon tnyezk, melyek cskkentik a renalis perfzis nyomst, gy
az extracellulris folyadktr, a sbevitel vagy az intraarterilis vrtrfogat cskkense. Nhny
kros llapot szintn a renin-angiotenzin rendszer aktivcijval jr, gy tbbek kztt az artria
renalis
stenosisa,
sveszt-szindrma,
akut
vrveszts,
pangsos
szvelgtelensg
hypoproteinaemis llapotok (mjcirrhosis, nephrosis-szindrma), ez pedig fokozza az aldoszteronelvlasztst (szekunder hyperaldosteronismus).

ACTH szintn kpes stimullni a mineralokortikoidok elvlasztst, elssorban permisszv
hatsa van. Br a fokozott aldoszteronleadshoz szksges ACTH-mennyisg valamivel nagyobb,
mint ami a maximlis glukokortikoidelvlaszts kivltshoz szksges, de mg gy is az ACTHelvlaszts norml tartomnyn bell van. Az ACTH-nak csak tmeneti aldoszteronszint emel
hatsa van.
Mind a plazma klium koncentrcijnak nvekedse, mind a ntrium-koncentrci
cskkense fokozza az aldoszteron szekrcijt, ugyanakkor valszntlennek ltszik, hogy a
plazma Na+-koncentrcijnak vltozsa az aldoszteronelvlaszts szablyozsnak jelents
tnyezje lenne, lvn olyan mrtk Na+-koncentrci-cskkensre (kb. 20 mmol/l) lenne szksg
az aldoszteronszekrci stimullshoz, mely mg kros krlmnyek kztt sem szokott
elfordulni. Ugyanakkor a plazma K +-szintjnek akr 1 mmol/l-es vagy mg annl is kisebb
emelkedse is elg ahhoz, hogy serkentse az aldoszteronelvlasztst, ilyen mrtk tmeneti K +koncentrci emelkeds pedig mr tpllkfelvtel utn is bekvetkezhet, klnsen akkor, ha a
tpllk kliumban gazdag. Ntriumhiny hatsra a zona glomerulosa sejtek felsznn mind az
angiotenzin II receptorok szma, mind affinitsa megn.
A mineralokortikoidok hatsa
A mineralokortikoidok, a tbbi szteroid hormonhoz hasonlan, a cytosolban tallhat
receptoraikhoz val ktdst kveten a magba jutnak, ahol serkentik bizonyos mRNS molekulk
2013.01.21.
7/24
Dr. Molnr Mikls
DNS-tl fgg szintzist. A fehrjeszintzis vgtermkei itt olyan fehrjk, melyek a ntrium aktv
transzportjnak fokozsban jtszanak kzponti szerepet.
Az aldoszteron s ms mineralokortikoid hats szteroidok fokozzk a Na + visszaszvst a
tubulris folyadkbl, a verejtkbl, a nylbl s a gyomornedvbl; ily mdon visszatartjk a Na +ot az extracellulris folyadktrben. A vesben az aldoszteron a disztlis tubulusok s a
gyjtcsatornk hmsejtjeire hat, fokozdik a Na+ - K+ s a Na+ - H+ csere, ezltal K+-diurzis jn
ltre, s fokozdik a vizelet aciditsa. A mineralokortikoidok az izom- s az agysejtekben
nvelhetik a K+ s cskkenthetik a Na+ koncentrcit.
A mellkvesekreg-hormonok szekrcijnak zavarai

1. Cushing-szindrma
A glukokortikoid-tlsly (hiperkortizolizmus) ltal kivltott klinikai kpet Cushingszindrmnak nevezzk. A szindrmt nem csak a szervezeten belli tlzott glukokortikoid
produkcival jr rendellenessgek, hanem nagy mennyisg exogn hormon tarts adsa is
okozhatja (iatrogn Cushing-szindrma). Patogenetikailag a Cushing-szindrmk ACTH-dependens
s ACTH-independens formkra oszthatk. Az ACTH-dependens csoportot a magas ACTH- s
kortizolszint jellemzi, ide tartozik a Cushing-kr s az ectopis ACTH-tlprodukci. Az ACTHindependens csoportot a glukokortikoid-termel mellkvesekreg-adenomk s carcinomk
alkotjk, jellemz rjuk az autonm kortizoltermels s az ersen szupprimlt ACTH-szekrci.
Etiolgia, patogenezis
Cushing-kr
A nem iatrogn Cushing-szindrma leggyakoribb oka az agyalapi mirigy ACTH-termel
tumora (Cushing-kr). Az esetek 90 %-ban hypophysis adenoma okozza a tlzott mrtk
ACTH-elvlasztst. Az adenomk tbbsgnek tmrje kisebb, mint 1cm (microadenoma),
szvettanilag az adenohypophysis basophilan festd kortikotrop, szekrcis granulumaikban
ACTH-t tartalmaz sejtjei alkotjk. A macroadenomk (>1cm) ritkk, a szvettanilag carcinomnak
bizonyul esetek mg ritkbbak. Modern molekulris biolgiai mdszerekkel bebizonytottk, hogy
a hypophysealis kortikotrop adenomk monoklonlis eredetek, egyetlen, szomatikus mutcin
tesett progenitor sejtbl szrmaznak. Szintn ritka a hypophysis kortikotrop sejtjeinek diffz
hyperplasija. Ennek oka legtbbszr a hypothalamus CRH-hiperszekrcija vagy egy CRH2013.01.21.
8/24
Dr. Molnr Mikls
szekretl tumor. Krnikus CRH-hiperszekrci soha nem okoz hypophysis adenomt.

A Cushing-krra jellemz krnikus ACTH-hiperszekrci a mellkvesekreg bilateralis
hyperplasijhoz vezet, mely az esetek tbbsgben micronodularis jelleg, br nhny hossz idn
keresztl perzisztl formban akr macronodulris is lehet. Cushing-krban a mellkvesk
egyttes tmege ltalban 12 s 24 g kztti (normlisan 8-10 g)
Az ACTH-hiperszekrci fokozott kortizolelvlasztssal jr. Az ACTH elvlasztsa, br
tovbbra is epizdikus, nlklz minden szablyszersget, a diurnlis ritmus megsznik. A plazma
ACTH s kortizol rtkei nagyon vltozak s sok esetben a norml tartomnyon bell maradnak,
azonban a 24 rn keresztl gyjttt vizeletbl trtn szabad kortizol meghatrozssal
bizonythat a hiperkortizolizmus meglte. A magas plazmakortizol-szint nem kpes gtolni az
adenoma ACTH szekrcijt. A Cushing-krban szenved betegek CRH-stimulcira a normlisnl
nagyobb mrtk ACTH s kortizol termelssel vlaszolnak, ugyanakkor exogn glukokortikoid
(pl.: dexamethason) csak nagy dzisban kpes gtolni a hypothalamus-hypophysis-mellkvese
tengely mkdst. Ez a CRH-hiperszenzitivits, illetve relatv glukokortikoid rezisztencia minden
bizonnyal az ACTH-termel sejtek nagyobb szmval magyarzhat. Az ACTH-tltermels
ellenre a stressztr kpessg cskken. Az olyan ingerek, mint a hypoglycaemia vagy egy
sebszeti beavatkozs, Cushing-kros betegben nem kpesek ACTH- s kortizolszekrcit
kivltani, mert a tartsan magas kortizolszint szupprimlja a hypothalamicus CRH-szekrcit. A
hiperkortizolizmus egyb hypothalamicus s hypophysealis funkcikat, gy tbbek kztt a TSH, a
nvekedsi hormon s a gonadotropin elvlasztst is gtolja. A tumor sebszi eltvoltsval
valamennyi fent emltett abnormalits visszafejldik.
Ectopis ACTH-szindrma
Cushing-szindrmt okozhatnak mg neuroendokrin szvetek olyan daganatai, melyek
ACTH-t, illetve ACTH hats anyagot (ectopis ACTH-szindrma), vagy nagyon ritkn CRH-t
(ectopis CRH-szindrma) termelnek. Ilyen tumor pldul a td kissejtes carcinomja. Mindkt
ectopis hormontermels krkp krnikus ACTH-tltermelssel s bilateralis mellkvesekreghyperplasival jr, m utbbi meghaladja a Cushing-krban tapasztaltakat (24-50 g). Az ectopis
ACTH stimullja a mellkvest, a magas plazma kortizolszint pedig gtolja a hypothalamus CRH s
a hypophysis ACTH szekrcijt. Az agyalapi mirigy kortikotrop sejtjeiben ilyenkor cskken az
ACTH mennyisge.
Ectopis ACTH-szindrmban a plazma ACTH s kortizol rtkei jelentsen magasabbak,
2013.01.21.
9/24
Dr. Molnr Mikls
mint Cushing-krban, jval a norml tartomnyon kvl helyezkednek el. Ennek megfelelen a
vizelettel rtett szabad kortizol mennyisge is emelkedett. Gyakran egyb szteroid hormonok, gy a
mellkvesekreg androgn hormonjainak plazmaszintje is kimutathatan nagyobb. A tumorsejtek
ACTH-szekrcija nem szupprimlhat mg nagy dzis exogen glukokortikoiddal (pl.:
dexamethason) sem.
Klinikailag az ectopis CRH-szindrma megklnbztethetetlen az ectopis ACTHszindrmtl. Biokmiailag, a CRH plazmaszintje emelkedett, s a CRH-stimullta ACTHszekrci szupprimlhat nagy dzis dexamethasonnal (ellenttben az ectopis ACTHszindrmval.
Autonm hormontermel mellkvesekreg-tumorok
A
Cushing-szindrmk
harmadik
nagy
csoportjt
az
autonm
hormontermel
mellkvesekreg-tumorok alkotjk. Az adenomk ltalban kisebbek, sajt tokkal rendelkeznek, s

leggyakrabban a zona fasciculata sejtjeibl erednek. A carcinomk ltalban nagyok, akr tbb szz
grammosak is lehetnek, s sokszor tapinthatak, mint hasregi terime. Nagymrtkben malignus
termszetek, s nagyon korn metasztatizlnak (gyakorisgi sorrendben a vese, a retroperitoneum,
a mj s a td fel). A primer mellkvesekreg-tumorok hormontermelse nem ll hypothalamicushypophysealis kontroll alatt, autonm mdon termelnek nagy mennyisg kortizolt. Ez a
hiperkortizolizmus negatv feedback rvn gtolja az agyalapi mirigy ACTH-elvlasztst, ami azt
eredmnyezi, hogy a tumorosan nem rintett mellkvesekreg elsorvad. A szteroidszekrci
epizdikus s random jelleg, s ltalban nem szupprimlhat dexamethasonnal. Mellkvesekregcarcinoma, szemben az adenomval, gyakran jr andrognprekurzor-tlprodukcival, ami
klinikailag virilisatiban nyilvnulhat meg.
Bilaterlis micronodularis hyperplasia
A bilaterlis micronodularis hyperplasia a Cushing-szindrma nagyon ritka okai kz
tartozik. Az ACTH plazmaszintje alacsony s a kortizoltermels nem gtolhat nagy dzis exogn
glukokortikoiddal. A krkp
htterben
autoimmun
folyamatokat
feltteleznek,
melyek
autoantitestek rvn a mellkvesekreg sejtjeinek nvekedst s szteroidtermelsnek fokozdst

vltjk ki. Az esetek egyik fele sporadikus elforduls, gyermekkorban vagy fiatal felnttkorban
manifesztldik elszr, a msik fele autoszomlis dominns rklds, s gyakran egyb kros
eltrsekkel trsul (kk naevus, pigmentlt naevus, br, eml vagy pitvari myxomk stb.).
2013.01.21.
10/24
Dr. Molnr Mikls
A fentihez nagyon hasonl elvltozs a bilaterlis macronodularis hyperplasia, mely a

Cushing-szindrma egy msik ritka oka. Klinikailag, biokmiailag gyakorlatilag megegyezik a
micronodulris formval, a f eltrst a mellkvese szvettani kpnek, illetve a kt folyamat
patogenezisnek klnbzsge jelenti. A macronodulris forma kialakulsnak htterben fontos
szerepet gyantanak az gynevezett gasztrikus inhibitoros peptidnek (GAP).
Klinikai tnetek
A glukokortikoid-tlsly tnetei a kortizol fiziolgis hatsainak ismeretben knnyen
megjsolhat. Cushing-szindrmban jellemz anyagcsere-vltozsok jtszdnak le. A Cushingszindrms betegek a tlzott fehrjelebonts miatt proteinhiny-tneteket mutatnak. Az izmok
atrophizlnak, a Cushing-szindrms esetek 60 %-ban fordul el a proxymalis vzizmok
gyengesge. A lebontott fehrjkbl felszabadul aminosavak nagy rszt a mj glukzz alaktja,
s a kvetkezmnyes hyperglicaemia, valamint cskkent perifris glkzfelhasznls elgsges
lehet ahhoz, hogy klnsen diabetesre genetikusan hajlamos betegekben inzulinrezisztens diabetes
mellitus (steroid-diabetes) alakuljon ki. A diabeteshez hyperlipidaemia s ketosis trsul, az acidosis
s a microangiopathis szvdmnyek viszont ritkk.
Jellegzetes mdon megvltozik a test zsreloszlsa. Gyakran az elhzs az els tnet. Zsr
rakdik le a hasfalon (s intraabdominalisan centripetlis elhzs), az arcon (holdvilgarc) s a
ht fels rszn (blny pp). A glukokortikoidok lipoliticus hatsnak ismeretben kiss
ellentmondsos a glukokortikoid-tltermels okozta fokozott zsrlerakds. Magyarzatul
szolglhat a fokozott kortizol-elvlasztssal egyttjr hyperinsulinaemia tvgyfokoz s
lipogeneticus hatsa.
A glukokortikoidok gtoljk a fibroblastok aktivitst, kevesebb kollagn, s gy ktszvet
szintetizldik. A br s a br alatti szvetek elvkonyodnak. Legszembetnbb ez a kzhton, ahol
a cigarettapaprszeren elvkonyodott, atrophis br knnyen rncolhatv vlik. A sebgygyuls
renyhe s kis srlsek is vralfutst s purpuraszer bevrzseket okozhatnak. Mivel a
megnvekedett br alatti zsrraktrak a has, a mellek, a fenk s egyb testtjak brt fesztik, a
subcutan szvetekben szakadsok keletkeznek s ezeken a helyeken feltn vrsesbbor szn
cskok (strik) jelentkeznek. Ilyen hegek normlisan is elfordulnak olyankor, amikor a brben
rvid id alatt alakul ki feszls (pl.: serdl lnyok emlje krl vagy terhesek hasbrn), de
egszsgeseken ezek a strik rendszerint alig szrevehetek, s hinyzik az ers bboros
elsznezds is. Ectopis ACTH-szindrmban a jelentsen emelkedett plazma ACTH-szint
2013.01.21.
11/24
Dr. Molnr Mikls
kvetkeztben a br hiperpigmentcija figyelhet meg, az ACTH molekula ugyanis rendelkezik

nmi melanocyta-stimull hormon (MSH) aktivitssal. Ez a hiperpigmentci ritka Cushingkrban s mellkvesekreg-tumorokban, viszont annl gyakoribb ktoldali adrenalectomit
kveten (Nelson-szindrma).
A fokozott glukokortikoid-elvlasztssal gyakran jr egytt mellkvesekreg eredet
andrognhormon-tltermels, ez felels a mindkt nemet egyformn rint gonadalis dysfunctirt.
Praemenopausban lv nknl ez hirsutismus (a betegsget megelznl ersebb szrzet az arcon,
a hason, a mellkason s a combokon), acnk, amenorrhoea s infertilits kialakulshoz vezethet. A
hypercortisolismus befolysolja a hypothalamicus GnRH pulzusgenertor mkdst, gy
egyrszt cskkenti az agyalapi mirigy GnRH irnti vlaszkszsgt, msrszt gtolja annak
pulzatilis LH s FSH elvlasztst. Frfiakban ez a herk cskkent tesztoszteron szekrcjval jr,
amit a mellkvesk ltal nagy mennyisgben szekretlt gyenge androgn nem kompenzl. Ennek
kvetkeztben cskken a libido, a frfias testszrzet megritkul, a herk felpuhulnak s impotencia
alakul ki.
A tl sok glukokortikoid cskkenti a plazma Ca 2+-szinjt, s hosszabb idn t hatva, a
csontkpzs lasstsa s a csontfelszvds fokozsa miatt csontleplshez vezet. Az eredmny a
csontritkuls llapota, az osteoporosis, amely vgl csigolyk sszeroppanshoz s ms
trsekhez vezethet. A kortizol kzvetlenl gtolja a csontkpzsben rszt vev sejtek (gy az
osteblastok) prolifercijt, valamint azok csontprekurzor-(fknt RNS-, fehrje-, kollagn- s
hialuronsav) szintzist. Aktivlja az osteclastokat, ami osteolysissel s fokozott hidroxiprolin
rtssel jr, valamint potencilja a parathormon (PTH) s a D-vitamin csontra kifejtett hatsait. A
glukokortikoidok cskkentik a Ca2+ s a foszft intestinalis felszvdst, mert egyrszt gtoljk a
D-vitamin clszerveken kifejtett hatst, msrszt gtoljk annak mjbeli hidroxilcijt,
ugyanakkor renalis tubulris reabszorpcit cskkent hatsuk rvn fokozzk azok exkrcijt. Ez a
hypercalciuria a Cushing-szindrms betegek megkzeltleg 15 %-ban vesekvek kpzdshez
vezet. A plazma Ca2+-szintjnek cskkense nveli a PTH-szekrcit, s gy a csontlebonts
fokozdik. PTH-szekrcit a kortizol kzvetlenl is kpes elidzni.
A glukokortikoidok nagy dzisban szmos klnbz mechanizmus rvn gtoljk az
infekcik s szveti srlsek okozta gyulladsos vlaszokat. A foszfolipz A2 gtlsnak
kvetkeztben a szveti foszfolipidekbl kevesebb arachidonsav szabadul fel, gy cskken a
gyulladsos folyamatokban kzponti szerepet jtsz leukotrinek, thromboxnok, prosztaciklin s
egyb prosztaglandinok szintzise. A glukokortikoidok stabilizljk a lizoszmamembrnt, ezltal
2013.01.21.
12/24
Dr. Molnr Mikls
gtoljk a gyulladsos szvetekben tapasztalhat lizoszmasztesst, valamint cskkentik a

granulocytkbl trtn interleukin-1 (endogn lzkelt anyag) felszabadulst is. Cskkentik az
ellenanyagkpzst, valamint gtoljk a polymorphonukleris leukocitk gyullads helyre trtn
vndorlst s felszaporodst. Gtoljk a fibroblastok aktivitst, gy megakadlyozzk, hogy a
gyulladsos folyamatok a krnyez p terletektl elhatroldjanak. Cskkentik a helyi duzzadst,
s blokkoljk a bakterilis toxinok szisztms hatsait. Allergis betegsgekben a glukokortikoidok
gtoljk a szveti hisztaminfelszabaduls kvetkeztben ltrejv tneteket. Az antign-antitest
kapcsoldsra nem hatnak, s nem befolysoljk a mr felszabadult hisztamin hatsait sem, de
megakadlyozzk a hisztamin felszabadulst a hzsejtek granulumaibl.
A Cushing-szindrms betegek 75-85 %-nak magas a vrnyomsa. Ennek pontos
magyarzata mg nem ismert. Fontos, hogy ilyenkor a glukokortikoidok mennyisge olyan nagy,
hogy mineralokortikoid hatsuk is jelents. Azokban az esetekben, amelyekben fokozott az ACTHszekrci, a dezoxikortikoszteron-elvlaszts is fokozdik. A s- s vzretenci, valamint az arcon
megmutatkoz elhzs jellegzetes plethors a mr korbban is emltett holdvilgarc
megjelenst eredmnyez. Emellett mg jelents kliumhiny s izomgyengesg is kialakulhat. Ezen
kvl Cushing-szindrmban, normlis vagy cskkent renin aktivits s koncentrci mellett, a
plazma angitenzinogn szintje mintegy ktszerese a normlisnak, s az angiotenzinek szintje is kb.
40 %-kal magasabb, mint egszsges egynben. Cushing-szindrms betegnek adott angiotenzin II
antagonista saralasin egy azonnali, mind szisztols, mind diasztols 8-10 Hgmm-es vrnyomsesst
okoz. A glukokortikoidok tovbb szmos direkt (tbbek kztt az endothelialis nitrognmonoxidszintzis cskkentse, illetve az endothelinszekrci fokozsa) vagy indirekt mechanizmus
(rzkenyti az arteriolkat a katekolaminok presszor hatsa irnt) rvn fokozza az rtnust.
A fls mennyisg glukokortikoid gyorstja az elektroenkefalogrfis alapritmusokat s
mentalis aberrcikat is okoz, amelyek a fokozott tvgytl az lmatlansgon s eufrin t egszen
a manifeszt toxikus psychosisokig terjednek
A glukokortikoid-tlsly gyermekekben gtolja a nvekedst, rszben a csontkpzsben rszt
vev sejtek, rszben az agyalapi mirigy nvekedsi hormon s TSHelvlasztsnak gtlsa ltal.
A Cushing-szindrma a hormonszinteket leszmtva nem jr jellegzetes laboreltrsekkel.
[Ebbl lehetne inkbb tblzat] Magas normlis a vrsvrtestszm, a hemoglobinkoncentrci s a
hematocrit. Polycythaemia ritka, csak kifejezett androgntlsly esetn. A fehrvrsejtszm
ltalban normlis, lymphocytk s eosinophilek szma valamelyest cskkent. A szrum
elektrolitok szintje normlis. Hypokalaemis metabolikus alkalosis fleg a kifejezetten magas
2013.01.21.
13/24
Dr. Molnr Mikls
kortizolszinttel jr krkpekben fordul el. A legtbb betegnl postprandilis hyperglicaemia s

glucosuria tapasztalhat, msodlagos hyperinsulinaemival ksrve. A legtbb esetben kros a
glukztolerancia-teszt eredmnye. A szrum Ca2+- s foszftszintek ltalban alacsony normlis
szinten tallhatak, hypercalciuria az esetek 40 %-ban figyelhet meg.
2. Mellkvesekreg-elgtelensg
Mellkvesekreg-elgtelensg elfordulhat a mellkvese szvetllomnynak pusztulsa vagy
hibs mkdse miatt (primer mellkvesekreg-elgtelensg), vagy a hypophysis elgtelen
ACTH-szekrcija
kvetkeztben
(szekunder
mellkvesekreg-elgtelensg).
Megklnbztethetnk tercier mellkvesekreg-elgtelensget is, amely a hypothalamus

krosodsa kvetkeztben a CRH-szekrci cskkense miatt alakul ki. A primer s szekunder
elgtelensg gyakoribb okait az (albbi) tblzat foglalja ssze. lljon brmi is a mellkvesekregelgtelensg htterben, valamennyi klinikai tnet a hrom f szteroidhormon, gy a kortizol, az
aldoszteron s (nkben) az androgn hormonok hinynak a kvetkezmnye.
2.1. Primer mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-kr)
Etiolgia
A primer mellkvesekreg-elgtelensg leggyakoribb oka napjainkban (az esetek 80 %-a) a
mellkvesekreg autoimmun eredet destrukcija. Nhny vtizeddel ezeltt mg a mellkvest
rint tuberculosis volt a vezet ok, manapsg mr csak az esetek alig 20 %-rt felels, igaz mg
gy is a msodik leggyakoribb a krokok sorban. Az egyb, ritka okok kz a mellkvese
bevrzse vagy infarctusa, rosszindulat daganat metastasisa, az AIDS-betegek cytomegalovrusadrenalitise, illetve egyes granulomatosus megbetegedsek (pl.: histoplasmosis) tartozik. A primer
mellkvesekreg-elgtelensg ritka betegsg, prevalencija vente kb. 39-60 eset/1 milli lakos. Az
AIDS-es megbetegedsek nvekv szma, valamint a rosszindulat daganatos betegek egyre
hosszabb a tllse miatt a jvben minden bizonnyal tbb esettel szmolhatunk majd. Az Addisonkr valamivel gyakoribb nkben, a n:frfi arny 1,25:1. Legnagyobb valsznsggel a 30. s 50.
letv kztt lp fel.
Autoimmun krosods
A mellkvesekreg autoimmun krosodst a mellkvesekreg sejtjei ellen termeld
autoantitestek okozzk. Ilyen autoantitestek a vrbl a betegek tbb mint 60 %-ban kimutathatak.
2013.01.21.
14/24
Dr. Molnr Mikls
Jelenleg gy tnik, hogy a 21-hidroxilz enzim ellen termeld antitest a legjellemzbb a

felnttkori Addison-krra. Az antitest akadlyozza az enzim fizilgis mkdst, gy
kzremkdvn a mellkvesekreg-elgtelensg kialakulsban. Addison-kros beteg vrbl
egyb szvetflesg ellen termeld autoantitestek is kimutathatak, gy leggyakrabban
pajzsmirigy, gyomor parietalis sejt, intrinsic faktor, mellkpajzsmirigy, gond valamint pancreas sejt elleni antitestek. Ennek megfelelen mellkvesekreg-elgtelensg gyakran nem nllan,
hanem ms, fknt az elbb emltett endokrin szervek betegsgeivel egytt fordul el egyidejleg
(polyglandularis szindrmk).
Tuberculosis
Mg az autoimmun adrenalitisben a mellkvesk krosodsa csak rszleges, addig a
tuberculosis okozta mellkvesekrosods gyakorlatilag mindkt oldali mirigy teljes pusztulsval
jr. Ez a pusztuls azonban fokozatos, rendszerint hosszabb idt vesz ignybe. A mellkvesk
tbbnyire a primer tuberculoticus infekci (td, gyomor-bl traktus vagy vese) szisztmss vlsa
sorn, haematogn szrds rvn vlnak rintett.
Ktoldali bevrzs
A ritka okok kz tartozik a mellkvesk ktoldali bevrzse (apoplexija), mely rendkvl
gyorsan vezet azok teljes pusztulshoz, akut mellkvesekreg-elgtelensget eredmnyezve.
Gyermekkorban a vrzs ltalban fulminns meningococcus sepsis (Waterhouse-Friderichsenszindrma) vagy Pseudomonas sepsis kvetkezmnye. Felntteknl az esetek egyharmadban
antikoagulns terpia ll a httrben. Egyb okok felnttkorban: sepsis, vralvadsi zavarok, a
mellkvesk vns trombzisa, metastasis a mellkvesben, trauma, hasi mtt s szlszeti
komplikcik.
Metastasis
Mellkvese-metastasist szmos malignus tumor adhat, gy tbbek kztt a td-, mell- s
gyomorcarcinomk,
melanoma
lymphomk.
Tumormetastasis
csak
ritkn
okoz
mellkvesekreg-elgtelensget, mert ahhoz a mellkvesk mintegy 80-90 %-nak kell elpusztulnia,

ilyen mrtk destrukcit ttt azonban csak ritkn okoz.
AIDS
2013.01.21.
15/24
Dr. Molnr Mikls
Br AIDS-ben a mellkvesk patolgiai rintettsge gyakran igazolhat, a klinikailag

manifeszt mellkvesekreg-elgtelensg arnylag ritka. Szerzett immunhinyos szindrmban a
mellkvese leggyakrabban opportunista krokozk (leginkbb cytomegalovrus, disseminalt
Mycobacterium avium komplex vagy cryptococcus) infekcii, vagy Kaposi-sarcoma ltal krosodik
Familiris glukokortikoid-hiny
Az Addison-kr htterben nagyon ritkn az gynevezett familiris glukokortikoid-hiny ll.
Ezeket az eseteket a mellkvesekreg ACTH-val szembeni rkltt rezisztencija jellemzi, a
mellkvese nem termel kortizolt s androgneket annak ellenre, hogy a plazma ACTH
koncentrcija igen magas. Klsleg adott glukokortikoid sem vltja ki a mellkvese
szteroidhormon-elvlasztsnak
fokozdst.
Mellkvese-hipofunkcihoz
vezethet
mg
szteroidok bioszintzisben rszt vev enzimek veleszletett hinya (pl.: adrenogenitalis szindrma)
vagy azok gygyszeres gtlsa (pl.: metopyron, ketoconazol)
Patogenezis
ltalban a primer mellkvesekreg-elgtelensg els klinikai jelei csak akkor jelennek meg,
amikor a kregszvet mr tbb mint 90 %-a elpusztult. Az autoimmun folyamat, tuberculosis vagy
rosszindulat daganat ttte okozta mellkvesekreg-pusztuls ltalban fokozatosan, hosszabb
idn keresztl zajlik, kezdetben csak a glukokortikoid raktrak megkisebbedse jellemz. Ez azt
jelenti, hogy a bazlis glukokortikoid-szekrci mrtke mg normlis, ugyanakkor stressz hatsra
a vrt emelkeds elmarad. Akr enyhe trauma vagy infekci addisonos krzist vlthat ki. A
szvetpusztuls elrehaladtval cskken a glukokortikoidok bazlis szekrcija, valamint a
mineralokortikoidok elvlasztsa is, klinikailag ettl a pillanattl kezdve beszlnk krnikus
mellkvesekreg-elgtelensgrl (a szkebb rtelemben vett Addison-krrl). A plazma
kortizolszintjnek cskkense megsznteti a hypophysis ACTH-t termel sejtjeinek feedback
gtlst, gy a plazma ACTH-szintje emelkedik.
A mellkvesekreg gyors s teljes pusztulsa (sepsis vagy apoplexia kapcsn) a
glukokortikoid s mineralokortikoid hormonok szekrcijnak hirtelen kialakul hinyval,
klinikailag akut mellkvesekreg-elgtelensggel (addisonos krzis) jr.
2.2. Szekunder mellkvesekreg-elgtelensg
Etiolgia
2013.01.21.
16/24
Dr. Molnr Mikls
Leggyakrabban krnikus glukokortikoid terpia kvetkezmnyeknt alakul ki, a nagy dzis

exogen hormon az ACTH-szintzis gtlsn keresztl vezet msodlagos mellkvesekregelgtelensghez. Ritkn a hypothalamus vagy a hypophysis tumoros elvltozsa okoz ACTH-hinyt.
Patogenezis
Gyulladscskkent s immunszuppresszv hatsuk miatt a klinikumban szmos betegsg
kezelsre alkalmaznak nagy dzis glukokortikoidokat. A 4-5 htnl hosszabb ideig tart kezels a
CRH-, az ACTH- s az endogn kortizoltermels tarts gtlshoz vezet. Ha a kezelst hirtelen
hagyjk abba, a hypothalamus s az agyalapi mirigy kptelen lesz normlis vlaszt adni a plazma
glukokortikoid szintjnek hirtelen cskkensre. Az ilyen betegek a krnikus mellkveseelgtelensg tneteit mutatjk, vagy ha stressz ri ket, akr addisonos krzis is kialakulhat.
Krnikus glukokortikoid kezels esetn a hypothalamus-hypophysis-mellkvese tengely tarts
gtlsnak elkerlsre ajnljk az gynevezett alternl-kezelst, amikor csak minden msodik
nap, egy adagban adjk a teljes dzist.
Szekunder mellkvesekreg-elgtelensgben az ACTH hinya az elsdleges problma, mely a
mellkvesekreg cskkent kortizol- s andrognelvlasztst eredmnyezi, az aldoszteronszekrci
ltalban normlis marad. Kezdeti stdiumban mg csak az agyalapi mirigy ACTH-tartalka
cskken, a bazlis ACTH s kortizol szintek normlisak, stressz hatsra azonban mr elmarad az
emelkedsk. A folyamat elrehaladtval az ACTH-szekrci tovbb cskken, a mellkvesekreg
atrophizl s a bazlis kortizolszint is a norml tartomny al sllyed. Ebben a stdiumban mr
nemcsak a hypophysis ACTH-termelse rezisztens stresszre, de a mellkvese kortizolelvlasztst
sem lehet kivltani exogn ACTH-stimulcival.
Klinikai tnetek
A mellkvesekreg-hormonok hinynak klinikai tnetei ltalban nem specifikus tnetek:
gyengesg, letargia, fradkonysg, tvgytalansg, hnyinger s alkalmanknt hnys. Primer
mellkvesekreg-elgtelensgben a br s a nylkahrtyk hiperpigmentcija is megfigyelhet. A
szekunder formkra ez nem jellemz, itt sokkal gyakoribbak az izom- s zleti fjdalmak. Egyb
jellemz tneteket a (xx. Tblzat mutatja).
A glukokortikoidok hinyban krosodik a glukoneogenezis, a mj- s izombeli
sznhidrtraktrak cskkennek, aminek alacsony vrcukorszint s fokozd inzulinrzkenysg a
kvetkezmnye. Spontn slyos hipoglikaemia fleg gyermekekben alakul ki. Felntteknl, br
2013.01.21.
17/24
Dr. Molnr Mikls
megfelel kalriabevitel mellett sokig normlis maradhat a vrcukorszint, a koplals az

esetkben is slyos, akr vgzetes hipoglikaemihoz vezethet. Akut mellkvesekregelgtelensgben lz, fertz megbetegeds vagy hnyinger, hnys is hipoglikaemit provoklhat.
Kortizol hinyban cskken az tvgy, krnikus esetekben a testsly is (akr tbb mint 15 kg-mal).
Gyakoriak a klnbz gasztrointesztinlis zavarok is, gy hnyinger s hnys, ritkbban
hasmens, melyek addisonos krzisben jelentsen slyosbodhatnak.
Primer mellkvesekreg-elgtelensgben a tartsan alacsony koncentrcij vagy hinyz
plazmakortizol az ACTH-elvlaszts jelents fokozdst eredmnyezi. Mivel az ACTH molekula
intrinsic melanocyta-stimull hormon (MSH) aktivitssal is rendelkezik, az ACTH-tltermels
pigmentcis zavarok megjelenshez vezet, melyeknek a krlrt formtl kezdve, gy a
nyomsnak fokozottan kitett rgik (knyk, trd, csukl), a brredk, a krmgyak, a mellbimb
s udvara, a szjnylkahrtya hiperpigmentcijn t egszen a teljes brfelletet rint diffz
formig szles sklja ismert (bronz-diabetes vagy bronzkr).
A mineralokortikoidok kiesse kvetkeztben a vizeletben fokozdik a Na +-kivlaszts, s
cskken a K+-rts. A fokozott Na+-veszts kvetkezben jelents mennyisg vizet veszt a
szervezet, hyponatraemia, hypovolaemia, hyperkalaemia s acidosis szlelhet. A Na +-vesztesghez
kpest a vzveszts mrtke kisebb, mivel a glukokortikoidok hinyban fokozdik a
neurohypophysis vazopresszin szekrcija, gy klnsen slyos hyponatraemia alakulhat ki. A vr
hipozmotikuss vlik (hipotnis dehidrci), az extracellulris trbl folyadkramls indul az
intracellulris tr fel, ami tovbb slyosbtja az extracellulris hypovolaemit. A folyadkramls
rvn kialakul intracellulris hypervolaemit jl pldzza a glukzlz-nak (glucose fever)
nevezett
jelensg.
Kezeletlen
mellkvesekreg-elgtelensgben
szenved
betegnek
adott
glkzinfzit kveten magas lz, eszmletveszts alakul ki, de akr halllal is vgzdhet. A
glukz metabolizmusa sorn ugyanis jelents mennyisg szabadvz keletkezik, mely
hipozmotikuss teszi a plazmt. Az intracellulris tr fel raml folyadk pedig, tbbek kztt, a
kzponti idegrendszer, gy pldul a hypothalamicus hregultor kzpont sejtjeinek duzzadshoz
s mkdsnek kiesshez vezet. Az extracellulris hypovolaemia miatt esik a vrnyoms, ami a
mellkvesekreg-elgtelensgben szenved betegek tbb mint 90 %-ra jellemz. Leggyakoribb
tnete az orthostaticus hypotonia. A hyperkalaemia szvritmuszavarok rvn rontja a szv
mkdst, ami a mr meglv hypovolaemival s hypotonival egytt keringsi elgtelensghez
vezet. Mindezek a glomerulris filtrcis rta (GFR) cskkenst okozzk, s kialakul a
veseelgteleng prerenlis (prerenlis azotaemia) formja. A glukokortikoidoknak permisszv
2013.01.21.
18/24
Dr. Molnr Mikls
hatsuk van az artrikra s a szvizomzatra. Kortizol hinyban a noradrenalin s az adrenalin

artrikra kifejtett vasoconstrictis hatsa, valamint a szvizom-kontrakcira gyakorolt hatsa
cskken. A kapillrisok kitgulnak, permebilitsuk fokozdik, ami vgkpp megnehezti a
hypovolaemia vaszkulris kompenzcijt. Mellkvesekreg-elgtelen betegekben stressz hatsra
kezelsre nem, vagy alig reagl refrakter sokk alakulhat ki.
Szekunder elgtelensgben a zona glomerulosa aldoszteronszekrcija nem rintett, ennek
megfelelen a mineralokortikoid-hiny jelei, mint hypovolaemia, dehidrci, hypotensio s
elektrolitzavarok,
ltalban
nem szlelhetk.
Hyponatraemia
elfordul,
ksznheten
vzkivlaszts zavarnak, de ez nem trsul hyperkalaemival.

Mellkvesekreg-elgtelensgben szenved nkben az androgn hormonok hinya miatt a
szemremszrzet s a hnaljszrzet ersen megritkul. Amenorrhoea is gyakori, ami rszben a
testslyvesztsnek,
rszben
mellkvese-elgtelensgnek,
mint
krnikusan
fennll
megbetegedsnek is betudhat.
Az akutan kialakul mellkvesekreg-elgtelensget (addisonos krzis) olyan slyos tnetek
jellemzik, mint magas lz, gyengesg, aptia s zavartsg. Az tvgytalansg s a heves hnysi
rohamok jelents volumenvesztshez s dehidrcihoz vezetnek. A hasi fjdalmak akut hasi
trtns kpt utnozhatjk. Hyponatraemia, hyperkalaemia, lymphocytosis, eosinophilia s
hypoglicaemia ltalban szlelhet. Addisonos krzis leggyakrabban olyan ismert s kezelt
mellkvesekreg-elgtelensgben szenved betegeknl alakul ki, akik akut stressz helyzetben
(infekci, trauma, sebszeti beavatkozs, hypoglicaemia stb.) nem rszeslnek dzisnvelsben. Ha
az addisonos krzist nem ismerik fel s kezelik idben, annak kma, slyos hypotensio s
vazopresszor gensekre rezisztens sokk, vgl a beteg halla lehet a kvetkezmnye.
3. Hyperaldosteronismus
A primer hyperaldosteronismus a mellkvese fokozott aldoszteron termelse kvetkeztben
kialakul krkp.
A szekunder hyperaldosteronismus regulcis zavar miatt jn ltre,
legtbbszr a vese fokozott renin szekrcijnak kvetkezmnye. (x. tblzat)

3.1. Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindrma)
Ritka betegsg, leggyakoribb oka a zona glomerulosa sejtjeibl kiindul, tbbnyire solitaer
aldoszteron
termel
adenoma.
tbbszrs
adenomk
ritkk.
Makroszkposan
megklnbztethetetlen a kortizol termel adenomtl. A msodik leggyakoribb ok a zona
2013.01.21.
19/24
Dr. Molnr Mikls
glomerulosa sejtjeinek bilaterlis hyperplasija. Az aldoszteront termel mellkvesekreg

carcinomk
extrm
ritkk.
Ritkn
csaldi
halmozdst
mutat
glukokortikoiddal
szupprimlhat hyperaldosteronismus (I. tpus familiris hyperaldosteronismus) ll a

httrben. Ezeknl a betegeknl egy hibrid 11-hidroxilz-aldoszteron-szintz gn mutathat ki,
ahol a 11-hidroxilz gn szablyoz rgija fuzionl az aldoszteron-szintz gn kdol rgijval,
ACTH-dependens aldoszteronszintzist eredmnyezve. Az j gn valsznleg egy, a meiosis sorn
lezajl egyenltlen crossing over eredmnye. A klinikai fenotpus vltozatos, a korai kezdet slyos
hypertensitl az egszen enyhe vrnyoms-emelkedsig, a hypokalemia nem gyakori. Az rintett
egyneknl nagy a kockzata korai fellps stroke kialakulsnak. Mivel ebben a krkpben az
aldoszteron szintzise ACTH-dependens, alacsony dzis dexamethason gtolja az ACTHelvlasztst s megsznteti a rendellenessg valamennyi biokmiai s klinikai jellemzjt.
Primer hyperaldosteronismusra a rendellenes zona glomerulosa szvet autonom aldoszterontltermelse jellemz. Ez az extracellulris folyadktr s a plazmavolumen expanzijhoz vezet,
ami a juxtaglomerularis apparatus s a macula densa rzkel s jeltviv rendszern keresztl a
reninszekrci s a plazma renin aktivits cskkenst okozza.
3.2. Szekunder hyperaldosteronismus
Jval gyakoribb, mint a primer forma. Minden olyan betegsg, amely az effektv renalis
plazmaramlst cskkenti, szekunder hyperaldosteronismushoz vezet. Hypovolaemia (pl.:
szvelgtelensg, mjcirrhosis, nephrosis szindrma, vrveszts), renalis ischaemia (pl.: a. renalis
stenosisa, malignus hypertensio), sveszt szindrmk (pl.: krnikus veseelgtelensg, renalis
tubularis acidosis) hatsra a juxtaglomerulris appartusban fokozdik a renintermels. A reninangiotenzin rendszer beindulsa az aldoszteronszekrci fokozdshoz vezet. Nhny ritka esetben
a juxtaglomerularis apparatus hyperplasija (Bartter-szindrma) vagy egy renint szekretl tumor
ll a hyperaldosteronismus htterben.
Szekunder hyperaldosteronismusban teht szintn emelkedett a plazma aldoszteronkoncentrcija, de ellenttben a primer formkkal, itt a plazma reninaktivitsa is magas.
Klinikai tnetek
Az aldoszteron-tlsly fokozza a disztlis tubulusok s a gyjtcsatornk Na +-reabszorpcijt,
ami az extracellulris folyadktr expanzijhoz, s a vrnyoms emelkedshez vezet. Amikor az
extracellulris volumen elr egy hatrrtket, a Na +-diurzis ismt fokozdik (escape jelensg).
2013.01.21.
20/24
Dr. Molnr Mikls
Ennek oka az atrialis natriureticus peptid (ANP) szekrcijnak fokozdsa lehet, amit tbbek
kztt a hypervolaemia indukl. Minden bizonnyal ennek a jelensgnek ksznhet, hogy a
hyperaldosteronismusban szenvedk nem dmsak. Slyos hypernatraemia sem jellemz, mivel a
Na+-retenci mellett jelents mrtk a vzvisszatarts is.
A Na+-retenci mellett jellemzen fokozdik a vizelettel rtett K + mennyisge. A teljes test
kliumtartalma cskken, hypokalaemia fejldik ki. A beteg fradkonny vlik, gyenge, cskken az
llkpessge. Tartsan fennll hypokalaemia esetn a vese rezisztenss vlik az antidureticus
hormonra (renlis diabetes insipidus, hypokalaemis nephropathia), ami a koncentrlkpessg
cskkenst eredmnyezi. Tnetei a polydipsia s a polyuria (fknt nocturia).
Amikor a kliumveszts mrtke jelentss vlik, az intracellulris tr kliumjai az
extracellulris trbe vndorolnak. A hinyz intracellulris kliumionok helyt ntrium- s
hidrognionok foglaljk el. Ez az intracellulris H +-mozgs, valamint a vesn keresztli fokozott
H+-rts (a vese gy sprol kliumot) egyttesen metabolikus alkalosishoz vezet.
A hypertensio, ami a Na+-retenci s a plazmavolumen-expanzi kvetkezmnye, olyannyira
jellemz klinikai lelet, hogy gondolni kell r minden, a szokvnyos antihypertensiv terpira rosszul
vagy nem reagl magas vrnyoms betegnl. A hypertensio mrtke a borderline-tl a slyosig
szles hatrok kztt mozog, de legtbbszr csak enyhe vagy kzepes mrtk. A malignus
hypertensio extrm ritka. A tartsan magas vrnyoms a szv bal kamrjnak megnagyobbodshoz,
retinopathihoz s vesekrosodshoz vezethet.
Slyos hypokalaemiban cskken a baroreceptor-reflex rzkenysge, ami reflexes
tachycardia nlkli orthostaticus hypotonihoz vezet. Szintn a hypokalaemia kvetkezmnye, hogy
detektlhatan cskken a sznhidrt tolerancia (glkz tolerancia teszttel nzve), ami a
plazmaklium-szint korrekcijt kveten helyrell. Slyos hypokalaemia s metabolikus alkalosis
egyttese a plazma ionizlt klcium koncentrcijnak cskkenst eredmnyezi, ami ltens vagy
manifeszt tetnihoz vezethet. Elbbire a Trousseau- s Chvostek-tnet pozitivitsa, utbbira
izomgrcsk megjelense jellemz. A hypokalaemia tovbbi klinikai jelei lehetnek mg:
izomgyengesg, blatnia s paraesthesik.
4. Hypoaldosteronismus
Primer hypoaldosteronismus leggyakrabban a zona glomerulosa sejtjeinek pusztulsa (pl.:
Addison-kr), vagy azok hibs mineralokortikoid szintzise kvetkeztben (pl.: adrenogenitalis
szindrma) alakul ki. Differencildiagnosztikai jelentsge miatt fontos megemlteni az gynevezett
2013.01.21.
21/24
Dr. Molnr Mikls
pseudo-hypoaldosteronismust, ahol a magas plazma aldoszteron szint ellenre hypoaldosteronismus

klinikai tnetei szlelhetk. A vesetubulusok mineralokortikoid-rezisztencijval jellemzett krkp
htterben minden bizonnyal a mineralokortikoid receptorok hinya vagy hibs mkdse ll.
Fbb klinikai jellemzi a fokozott Na +-veszts kvetkezmnyeknt kialakul hyponatraemia,
hypovolaemia s hypotensio, valamint a cskkent renalis K + s H+-kivlaszts miatt fellp
hyperkalaemia s metabolikus acidosis. A plazma reninaktivitsa emelkedett.
A reninszintzis nagyfok gtoltsga vagy hinya szekunder hypoaldosteronismushoz vezet.
A reninelvlaszts gtlst okozhatja az exogen mineralokortikoid-terpia (pl.: fludrocortison)
kvetkeztben kialakul Na+-retenci s plazmavolumen-expanzi. Az ilyen kezels tovbbi
kvetkezmnye lehet mg hypertensio, hypokalaemia s metabolikus alkalosis megjelense.
Ha a renintermels valamilyen oknl fogva hinyzik s gy nem kpes az aldoszteronelvlasztst stimullni, annak Na+-veszts, hyperkalaemia s metabolikus acidosis lesz a
kvetkezmnye.
Az gynevezett hyporeninaemis hypoaldosteronismus (IV-es tpus renalis tubulris
acidosis) a szekunder mineralokortikoid-deficiencik kln csoportjt alkotja, melynek legfbb
jellemzi a hyperkalaemia s acidosis, valamint a krnikus (rendszerint nem slyos)
veseelgtelensg. Leggyakrabban 50 v feletti, diabetes mellitusban szenved frfiak betegsge. A
plazma s a vizelet aldoszteronkoncentrcija s a plazma reninaktivitsa egyarnt alacsony s nem
reagl semmilyen stimulcira (pl.: ACTH vagy furosemid beadsra, vagy a tpllk
startalmnak megszortsra) sem. Felttelezsek szerint a betegsg htterben a krnikus
veseelgtelensghez vezet alapbetegsg juxtaglomerulris appartust krost hatsa llhat.
Krnikusan fennll hypopituitarismus az ACTH-szekrci tarts cskkentse rvn szintn
szekunder hypoaldosteronismushoz vezethet.
5. Adrenogenitalis szindrma (congenitalis adrenalis hyperplasia, CAH)

A mellkvesekreg androgn hormonokat, fknt androsztndiont, dehidroepiandroszteront s
dehidroepiandroszteron-szulftot is szekretl. Az andrognszintzis legfbb szablyozja az ACTH,
gy az androgn hormonok szekrcija prhuzamos zajlik a kortizolval. Szekrcijukat kveten a
plazmban jrszt szabad formban keringenek, a plazmafehrjkhez (fleg az albuminhoz)
gyengn ktdnek. Metabolizcijuk tbbflekppen trtnhet. Egyrszt a mjbeli degradcit,
majd konjugcit kveten a vizelettel rlnek, msrszt a perifrin a sokkal ersebben androgn
hats tesztoszteronn s dihidrotesztoszteronn alakulnak t.
2013.01.21.
22/24
Dr. Molnr Mikls
A dehidroepiandroszteron, br rendelkezik mind maszkulinizl, mind anabolikus hatssal,

hatkonysga csak alig egytde a here ltal termelt andrognek hatkonysgnak, s szekretlt
mennyisge is nagyon kevs. Ennek megfelelen felnttekben normlis krlmnyek kztt nincs
szmottev fiziolgis hatsa, tbbnyire a libido fenntartsban s nkben, a clitorisra kifejtett
trophicus hatson keresztl, az orgazmus elrsben jtszik csak szerepet.
Az andrognelvlaszts fokozdsa legtbbszr Cushing-szindrmban fordul el, azon bell
is klnsen mellkvesekreg-tumorok ksrjelensge. Az androgntltermelsnek felnttek
esetben csak nkben van szmottev hatsa, hirsutismust okozhat. Annl jelentsebb az
androgntlsly praepubertsban kifejtett hatsa, mely fikban korai nemi rst (pseudopubertas
praecox), lnyokban pedig maszkulinizcit okoz.
Az androgntltermels lehet veleszletett is, ami fknt a mellkvesekreg-hormonok
bioszintzisben kzremkd enzimek defektusnak kvetkezmnye, de elfordulhat veleszletett,
vagy kzvetlenl a szletst kveten kialakul mellkvesekreg-adenoma vagy carcinoma
kvetkezmnyeknt is. A szteroidszintzis zavart okoz genetikai rendellenessgek tbbnyire
autoszomlis recesszv rkldsek. A mellkvesemkds zavarnak ilyen specilis formja az
adrenogenitalis szindrma (congenitalis adrenalis hyperplasia, CAH).
Az adrenogenitlis szindrma oka leggyakrabban a kortizol szintzisben szerepet jtsz 21-,
11- s 17-hidroxilz enzimek zavara. Nem annyira ritka betegsg, gyakorisga 1:15000 szls. A
hrom enzim hinya kzl a 21-hidroxilz deficiencija a leggyakoribb, mg a 17-hidroxilz a
legritkbb.
Az gynevezett klasszikus 21-hidroxilz-deficienciban az enzim elgtelen mkdse miatt
cskken a mellkvesekreg kortizolszintzise, a negatv feedback hats kiesse kvetkeztben az
ACTH-szekrci fokozdik, s kialakul a mellkvesekreg-hyperplasia. Mivel a kortizolszintzis
ezekben az esetekben gtolt, a fokozott ACTH-szekrci kvetkeztben tbb androgn kpzdik.
Androgn hatsra az intrauterin letben leny magzatban rszleges, frfinak megfelel nemi
differencilds megy vgbe, ami mr a szletskor lthat, s az els vekben fokozdik (intersex
kls nemi szervek). Kezdetben a test erteljesen nvekszik, azonban hamarosan elakad a
nvekeds, mivel a szexulszteroidok hatsra az epiphysiselemek lezrulnak. Jellemz mg a
fikra jellemz szinten fejlett izomzat, a mly hang, a megnagyobbodott clitoris s a hirsutismus
(virilizci). Mivel az androgntlsly gtolja a gonadotropinok szekrcijt, a nemi rs elmarad,
a menstruci nem indul meg. Az jszltt fik normlis genitlikkal jnnek vilgra. A postnatalis
2013.01.21.
23/24
Dr. Molnr Mikls
androgntlsly a nvekedst, majd az epiphysisporcok lezrdst a lenygyermekben lertakhoz

hasonlan serkenti. Az ivarretlen fik rendellenes andrognexpozcija a msodlagos nemi
jellegek id eltti kifejldshez vezet, melyet nem ksr gametogenezis (pseudopubertas praecox).
A klasszikus esetek 75 %-ban hinyzik az effektv aldoszteronszintzis is. Ezek a sveszt formk
fatlisak lehetnek az let els napjaiban bekvetkez slyos sveszts s dehidrci miatt. A nem
klasszikus
21-hidroxilz-deficiens
eseteket
csak
rszleges
enzimhiny
jellemzi,
ennek
kvetkeztben az androgntltermels kevsb kifejezett, elmarad az intrauterin virilizci, viszont

a postnatalis virilizmus, menstrucizavar s infertilits tovbbra is jellemz marad. A 11hidroxilz deficiens esetekben a hyperandrogenismus tnetei megegyeznek a 21-hidroxilzdeficiencia
klasszikus
dezoxikortikoszteroid
formjban
kpzdik,
szlelt
ami
tnetekkel,
mindkt
azonban
nemben
mr
itt
jelents
gyerekkortl
mennyisg
kezdve
mineralokortikoid-tlsly tneteit produklja, vagyis hypertensiot Na +-retencival, K+-vesztesggel,

metabolikus alkalosissal s izomgyengesggel. A 17-hidroxilz-deficiens esetek ritkn fordulnak
el.
Adrenogenitalis szindrmban a megbomlott negatv feedback hats visszalltsra kell
trekedni. Kortikoszteroid-kezelssel egyrszt helyre lehet lltani a szervezet glukokortikoidignyt, msrszt a negatv feedback hatson keresztl vissza lehet szortani a megnvekedett
ACTH-szekrcit. Ezltal a tlzott andrognszekrci cskken. Az andrognek ltal okozott korai
nemi rsre jellemz vltozsok elmaradnak, megsznik a gonadotropinok gtlsa s megindul a
normlis nemi rsnek megfel gondmkds. Napjainkban mr lehetsg van a CAH praenatalis
diagnosztikjra is (pl.: chorionboholy-biopszit kvet DNS-analzis), mely lehetv teszi, hogy
az anynak a terhessge alatt adott glukokortikoiddal kivdjk az androgntlsly okozta intrauterin
virilizcit s gy az intersex kls nemi szervek kifejldst.
2013.01.21.
24/24
Dr. Molnr Mikls
A MELLKVESEVEL KRLETTANA
A mellkvesevel valjban szimpatikus idegdc, amelyben a postganglionris idegsejtek
axonjaikat elvesztve szekretoros sejtekk alakultak t. A szimpatikus idegrendszer rszeknt fontos
szerepet jtszik a megterhelsekhez val alkalmazkodsban (Cannon-fle vszreakci), de nem
nlklzhetetlen. Mellkvesevel hinyban a szimpatikus idegrendszer csaknem teljesen kpes a
mellkvesevel kiesett funkcijt helyettesteni.
A mellkvesevel llomnynak nagy rszt alkot chromaffin sejtek katekolaminokat
szintetizlnak s szekretlnak, gy fknt noradrenalint s adrenalint. Mindkt anyag a kzponti
idegrendszer s a perifris szimpatikus idegrendszer transzmittere, de hatsukat a vrramon
keresztl, mint klasszikus hormon is kifejthetik. A noradrenalin a tirozin hidroxillsa s
dekarboxillsa rvn dopaminon keresztl, az adrenalin pedig a noradrenalin metillsa tjn
kpzdik. Ez utbbit a feniletanolamin-N-metiltranszferz (PNMT) enzim katalizlja, mely enzim
gyakorlatilag csak az agyban s a mellkvesevelben tallhat meg. A mellkvesevelben a PNMTt a mellkvesekregl a vrrammal a velbe nagy mennyisgben bekerl glukokortikoidok
indukljk. A katekolaminok felezsi ideje a vrkeringsben krlbell 2 perc, legnagyobbrszt
oxidcival s metilcival degradldnak. Az elvlasztott katekolaminok mintegy 50 %-a szabad
vagy
konjuglt
meta-adrenalinknt
meta-noradrenalinknt,
35
%-a
pedig
vanillin-
mandulasavknt (3-metoxi-4-hidroxi-mandulasav) jelenik meg a vizeletben. A szabad adrenalinnak

s noradrenalinnak csak kis rsze rl a vizelettel. A lebomlst az intracellulris monoaminooxidz
(MAO), valamint az extracellulris katekol-O-metiltranszferz (COMT) katalizlja.
A noradrenalin s az adrenalin kt receptor osztlyra, az - s a -adrenerg receptorokra hatva
fejti ki hatsait. Fiziolgis koncentrcitartomnyban az -receptorok mind noradrenalinra, mind
adrenalinra egyformn rzkenyek, a -receptorok viszont sokkal rzkenyebbek adrenalinra, mint
noradrenalinra. Ennek kvetkeztben a kt katekolamin egy adott szvettpusban akr egszen
klnbz hatsokat is kifejthet.
1. Mellkvesevel-hiperfunkci
Phaeochromocytoma
A phaeochromocytoma a chromaffin sejtek adrenalint s noradrenalint nagy mennyisgben
elvlaszt, legtbbszr jindulat tumora. Az esetek 90 %-ban a mellkvesevelben, 10 %-ban a
2013.01.21.
1/3
Endokrinolgia mellkvesevel
Dr. Molnr Mikls
mellkvesn kvl, tbbnyire a szimpatikus ganglionokban helyezkedik el. A mellkvesben

elhelyezked phaeochromocytomk 2-10 %-a, mg extraadrenalis lokalizci esetn 15-30 %-uk
malignus. Az esetek 95 %-a sporadikus, 5 %-a rkletes szindrmk rszjelensge; az sszes eset
mintegy 10 %-a jelentkezik gyermekkorban.
A phaeochromocytoma klinikai tneteinek dnt tbbsgt a daganat ltal termelt s a
vrkeringsbe jut katekolaminok (adrenalin, noradrenalin, dopamin) hemodinamikai s
metabolikus hatsai okozzk. Leggyakoribb tnete a rohamokban jelentkez magas vrnyoms,
fleg a tbbsgben adrenalint szecernl tumorok esetben. A noradrenalin-tlsly inkbb vezet
tarts hypertonihoz, azonban a vrnyoms nagyfok vltozkonysga ezekre az esetekre is
jellemz lehet. A vrnyoms akr extrm magas rtket is elrhet (250/150 Hgmm). A daganatbl
klnbz ingerek, gy pldul stressz vagy testhelyzet-vltozs hatsra epizodikusan kiraml
katekolaminok rohamszer (paroxizmusos) rosszulltet idzhetnek el. Ez tpusos esetben
fejfjssal, verejtkezssel (ritkn kipirulssal s melegsgrzssel), szorongssal, mellkasi
fjdalommal s palpitatioval jr. Nem kezelt phaeochromocytoms betegekben viszonylag gyakran
szlelhet orthostaticus hypotonia. A fleg adrenalint szekretl tumorok esetn tachycardia is
megfigyelhet, a noradrenalin-tlslyos esetekben a hypertensiora adott reflexvlasz miatt a
szvfrekvencia cskkense jellemz. A hypertensio a perifris erek vasoconstrictija miatt jn
ltre, ennek kvetkeztben a beteg spadt, vgtagjai hvsek, cianotikusak. A krnikus
katekolamintlsly a katabolizmus sebessgnek nvelsn, valamint az tvgy cskkentsn
keresztl fogyshoz vezet. A katekolaminok gtoljk az inzulinszekrcit, fokozzk a
glikogenolzist s a lipolzist. A betegek tbbsgben cskkent a glukztolerancia, slyosabb
esetben hyperglicaemia szlelhet kvetkezmnyes glucosurival. A hypertonia kvetkezmnyeknt
gyakran jelentkeznek cardilis eltrsek (angina pectoris, myocardialis infarctus, szvelgtelensg)
A diagnzis a beteg 24 rn keresztl gyjttt vizeletbl trtn katekolamin s katekolaminmetabolit (meta-adrenalin, meta-noradrenalin, vanillin-mandulasav) meghatrozson alapszik. A
rohamok alatt a vizelet katekolamin szintje a normlis 20-40 g / 24 rrl 200 g fl is
emelkedhet. A plazma katekolaminszintjnek meghatrozsa a beteg nyugalmi, fekv helyzetben
megerstheti a diagnzist. A rgebben elterjedten alkalmazott farmakolgiai provokcis tesztek
(pl.: clonidin szuppresszis teszt), fknt veszlyeik miatt napjainkban httrbe szorultak.
A phaeochromocytoma elsdleges kezelse sebszi. A hypertensio, valamint a cardialis s
egyb tnetek megszntetsre, illetve a paroxizmusos rosszulltek megelzsre alfa- s btaadrenerg receptorblokkol ksztmnyeket alkalmaznak. A ritkn hasznlt provokcis tesztek
2013.01.21.
2/3
Dr. Molnr Mikls
alkalmazsakor a katekolamintlsly kvetkeztben kialakult tneteket alfa-receptor-blokkolval ki

lehet vdeni, gy felhasznlhat diagnosztikai eszkzknt is.
2. Mellkvesevel-hipofunkci
A mellkvesevel-hipofunkci a mellkvesekreg-elgtelensggel egytt szokott elfordulni,
pldul Addison-krban tuberkulzis vagy mellkvese-apoplexia miatt elpusztul a kreg mellett a
vel is. Tnetei a katekolaminok-hinynak tneteivel egyezhetnek meg, legtbbszr azonban
semmilyen jel sem utal a mellkvesevel hinyra. Jl pldzza ezt, hogy bilateralis
adrenalectomit elszenvedett betegek nem szorulnak katekolamin ptlsra. Mindez a szimpatikus
idegrendszer kompenzl hatsval magyarzhat.
A diagnzist megerstheti, hogy az ilyen betegek mellkvesje hypoglicaemit kivlt
ingerre nem tud nagyobb mennyisg katekolamint elvlasztani.
2013.01.21.
3/3

Kór

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kór

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

3.2. A gyullads krlettana...........................................................................................5

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

3.2. A GYULLADS KRLETTANA

vlaszreakcija. Feladata a krost hats eliminlsa s a norml struktra, valamint

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

1884) rta le elszr a gyullads sorn az arteriolkban, kapillrisokban, illetve a

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

pl. mikroorganizmusok, parazitk) is kivlthatjk. Az immunvlasszal ellenttben, mely

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

szablyozsa. A sejtes elemeket hrom f fehrjerendszer (komplement-, alvadsi- s

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

Kemotaktikus faktorai rvn a fehrvrsejtek migrcijt segtik el a gyulladsos

fehrvrsejtek 50-60%-t teszik ki. A szervezet vdekez mechanizmusnak els

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

fehrjket tartalmaznak. A neutrofil sejtek kpzdst kt kolnia stimull faktor

stimull faktor [GM-CSF) irnytja. A neutrofil sejtek prolifercija a fertzst

a krosult sejtekbl, illetve az odavndorl neutrofil

sejtekbl felszabadul szabadgykk a felelsek. A szabadgykk tovbbi neutrofil

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

sejteket vonzanak a krosods helyre, ahol a kapillrisokat a neutrofil sejtekbl

mikroorganizmusokhoz trtn ktdst kveten bekebelezik a baktriumokat. Ez kt

kialaktjk az aktv oxidzrendszert. Br a szuperoxid ion is rendelkezik

Hidrognperoxid (H2O2), mely spontn dizmutcival s/vagy a szuperoxid

Mieloperoxidz (MPO)- fgg oxihialidok, mint pl. a hipoklrsav (HOCl), a

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

aminok a HOCl s a nitrogn tartalm anyagok egymsrahatsa sorn

energiafelhasznls rn. A hipohalogenidek igen ers baktericid hatssal rendelkeznek.

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

biztostsa. Nmely baktrium szaporodst mr a savany pH nmagban is gtolja. A

Baktriuml/permebilitsfokoz fehrje, mely a Gram-negatv baktriumokra ersen

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

A Gram-negatv baktriumok rzketlenek a lizozimra, hacsak nincsenek jelen oxidl

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

Az arachidonsav (AA) metabolitjai kzl a leukotrin B4 (LTB4), ers kemotaktikus

immunszuppresszvak. Az adrenalin in vitro cskkenti a neutrofilek oxidatv

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

immunszuppresszv anyagok a sejt cAMP mennyisgnek nvelsvel fejtik ki

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

Az immunglobulin gn szupercsaldba tartoz adhzis molekulk fehrje

lymphocytknak az endothelsejtekhez trtn kihorgonyozsban is.

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

fokozottabb a fagocitl-kpessgk is. A szvetkzti trben tallhatk (szveti

trombinaktivits gtlsa, protein C V-s s VII-as faktor hatstalantsa, plazmin

SE, Krlettani Intzet

Dr. Molnr Mikls

nvekedsi faktor (TGF-1), thrombocyta 4-es faktor, ktszvet-aktivl fehrje

SE, Krlettani Intzet