Cetak

Kembali

e-NCR Johor
Laporan Kesihatan

Sila Cetak Borang Laporan Kesihatan Bakal Pengantin ini dan bawa bersama ketika melakukan pemeriksaan
kesihatan di Hospital/Klinik-Klinik Panel.

:: Bahagian 1 (Maklumat Permohonan)

:: Maklumat Pemohon
Nama

NOR ATIKAH BINTI ROSMAN

No Kp

910428015282

Umur

25

Alamat

NO 55 JALAN CENDERAWASIH 1, TAMAN SEGAR, SEGAMAT

No Telefon (HP) Pemohon

017-7236980

Bangsa

Melayu

Warganegara

Malaysia

Nama

MOHAMAD HATIM ARRAZI BIN MD ALI SHIFUDIN

No Kp

911022016095

Umur

25

Alamat

NO 7 JALAN AMAN 2, TAMAN HARMONI, JEMENTAH

No Telefon (HP) Pasangan

017-7519012

Bangsa

Melayu

Warganegara

Malaysia

Tarikh Nikah

07/10/2016

Alamat/Tempat Nikah

NO 55 JALAN CENDERAWASIH 1, TAMAN SEGAR , SEGAMAT

Segamat, Johor, Malaysia

:: Maklumat Pasangan

Segamat, Johor, Malaysia

:: Maklumat Perkahwinan

Segamat, Johor, Malaysia

** Saya seperti nama di atas bersetuju menjalani ujian saringan HIV

____________________________
Tarikh

_____________________________________________________
Tandatangan Pemohon

:: Bahagian 2 (Diisi Oleh Pegawai Kesihatan)

Hospital/Klinik : .....................................................................................................................................
Saya .......................................................................................................... telah membuat saringan HIV ke atas
Encik/Cik NOR ATIKAH BINTI ROSMAN dan didapati beliau :
Hiv Positif

Hiv Negatif

____________________________
Tarikh

____________________________________________________
Tandatangan/Cop Pegawai Perubatan
Hakcipta Terpelihara Kerajaan Negeri Johor Darul Takzim