SULIT & PERSENDIRIAN

PRIVATE & CONFIDENTIAL

BORANG PERUBAHAN KEPADA PERMOHONAN TAKAFUL

AMENDMENT TO TAKAFUL APPLICATION FORM
Sila berikan maklumat yang diperlukan bagi membantu kami memproses permohonan tuan/puan. Setiap maklumat akan dilayan secara sulit.
Kindly provide the information requested in order to assist us to process your application. All details provided shall be treated as highly confidential.

Perisytiharan Maklumat ke Atas No. Kad Pengenalan

(Nama) / Declaration is for (Name) NRIC No.

Umur (Tahun) / Jantina / □ Lelaki / Male

Nombor Permohonan /
Age (Year) Gender
□ Perempuan / Female
Proposal Number

Saya mengaku bahawa berikut adalah maklumat tambahan / perubahan kepada borang permohonan saya yang bertarikh
_______________
I acknowledge that the following are additional information / changes to be made to my application form dated _______________

dan saya mengesahkan bahawa tiada sebarang perubahan kepada keadaan kesihatan saya, dan saya tidak menerima sebarang
rawatan perubatan, perundingan atau pemeriksaan kesihatan walau sekalipun, dari tarikh permohonan seperti yang dinyatakan;
lanjutan dari itu dinyatakan juga bahawa segala jawapan bertulis di dalam permohonan tersebut, termasuk yang berkaitan dengan
pekerjaan, masih benar. /

and I certify that there has been no change in my condition of health, and that I have received no medical attention, consultation or
examination whatsoever, since the date of completion of application form; further, that all my answers as written in the course of said
application form, including those relating to my occupation, are still true.

PENGAKUAN / DECLARATION
Saya mengaku bahawa semua jawapan di atas adalah benar pada pengetahuan saya dan saya tidak menyimpan sebarang maklumat yang boleh
mempengaruhi penilaian atau penerimaan permohonan ini. Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak syarikat secara bertulis tentang sebarang
perubahan dalam keadaan saya di antara tarikh permohonan ini dan pengeluaran sijil. Saya juga bersetuju bahawa soal selidik ini menjadi sebahagian
dari permohonan takaful saya dengan syarikat dan penyembunyian sebarang maklumat penting yang diketahui oleh saya akan menyebabkan kontrak
ini terbatal.

I declare that the above answers are true to the best of my knowledge and that I have not withheld any information that may influence the assessment
or acceptance of this proposal. I agree to inform the company in writing of any change in my circumstances between the date of this application and
the issuance of the certificate. I also agree that this supplementary questionnaire will form part of my proposal to the company and that non-disclosure
of any material fact known to me may invalidate the contract.

Nama Peserta / Name of Participant Tandatangan Peserta / Signature of Participant Tarikh / Date

FNBUW-021-20 Page 1 of 1