BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN TEKNOLOGI MAKLUMAT

DAN KOMUNIKASI
( DILENGKAPKAN OLEH PENCADANG)
(Pencalonan Peringkat Negeri)

Lekatkan
gambar
ukuran
passport
di sini

Sila baca dengan teliti borang pencalonan dan

Garis Panduan Anugerah Kepimpinan TMK yang
disertakan sebelum melengkapkan borang ini.
BAHAGIAN I
A. BUTIR- BUTIR PERIBADI
1. Nama

2. Nama Lain ( Jika ada )

: _________________________________________

3. No. Kad Pengenalan

: _________________________________________

4. Tarikh Lahir

: _________________________________________

5. Negeri dan Tempat Lahir

: _________________________________________

6. Jawatan

: _________________________________________

7. Alamat Tempat Bertugas

: _________________________________________

8. Telefon Pejabat

: _________________________________________

9. E-mel

: _________________________________________

10. Taraf Perkahwinan

: _________________________________________

11. Nama Suami/Isteri

: _________________________________________

12. Pekerjaan Suami/Isteri

: _________________________________________

_________________________________________

B. PENDIDIKAN CALON
1. Pendidikan formal : (Sila nyatakan pencapaian tertinggi pendidikan)
Sijil Yang Diperolehi

Tahun

Nama Sekolah/Maktab/Universiti

Tahun Tamat Pengajian

2. Pendidikan tidak formal : ( Sila nyatakan jenis kursus, bengkel, seminar dll.
yang pernah dihadiri dalam 3 tahun terakhir dan lampirkan sijil-sijil berkaitan).
Kursus, Bengkel, Seminar dll.

Tarikh/ Tahun

BAHAGIAN II
SEJARAH RINGKAS PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN DALAM PERKHIDMATAN
NAMA TEMPAT
BERTUGAS

JAWATAN

SKOP TUGAS

TARIKH / JANGKA
MASA

SEJARAH RINGKAS PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN DALAM PERSATUAN

NAMA
PERSATUAN

JAWATAN

SKOP
TANGGUNGJAWAB

TARIKH / JANGKA
MASA

1. Sila pastikan kualiti terpenting yang telah membawa kepada kejayaan calon.

2. Pernahkah calon menerima sebarang anugerah ke atas sumbangan beliau?

Sila nyatakan.

BAHAGIAN III
SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN
1. KEPIMPINAN
a) Ciri-ciri kepimpinan calon dalam pengurusan TMK.

b) Keupayaan memimpin, mengurus dan membina ahli-ahli persatuan / profesion /

kerjaya ke arah kejayaan.

2. PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN

Sumbangan khas calon dalam menggerakkan teknologi maklumat dan komunikasi.

3. KERJAYA
Nyatakan usaha calon untuk mempertingkatkan pengetahuan dan kemahiran dalam
membangunkan kerjaya.

4. MAKLUMAT LAIN
Komen/maklumat lain mengenai calon.

SEMUA MAKLUMAT DI ATAS ADALAH DISAHKAN BENAR

DICADANGKAN OLEH;
1. Nama

: _________________________________________

1. No. K/P

: _________________________________________

2. Alamat Tempat Bertugas

: _________________________________________
_________________________________________

3. Tel

4. E-mel

5. Jawatan

(Pejabat)

Tandatangan :

ULASAN/SOKONGAN PENGARAH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Tarikh :__________________

Tandatangan :_________________
Nama
:_________________
Cap Jabatan
4