Muka Surat :

LAPORAN PEMERIKSAAN TEKNIKAL PERALATAN IT

Unit / Bahagian : Rujukan Memo / Tarikh :
Jabatan / : Tarikh Pemeriksaan :
Kementerian

UNTUK DIISIKAN OLEH

UNTUK DISIKAN OLEH PEMOHON
PEGAWAI PEMERIKSA
Bilanga Nilai
P.O. Kod
n Susut
no/
Jenama, Nombor Harga /
Bilang Tarikh Aduan
Jenis dan Asset ID Siri Harga Pemeriksa Sokong Anggara
an Dibekal Kerosak
Mo JABATAN Peralatan Asal an an n Harga
Bil. Letter kan an
del IT ( A/B/C/D/E ( 1/2/3 Permula
of (jika
) ) an
Intent ada)
Lelong

DIPERIKS PENGESAHAN
PEMERIKSA (1) PEMERIKSA (2) COP EGNC
A OLEH: EGNC

Tandatang
an : Tandatangan
:

Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :