Poskan borang akuan kesihatan yang lengkap ke: Diuruskan oleh:

Medicare Assistance Sdn Bhd (492830-K)

A-1-8, Pusat Perdagangan Intania
Jalan Intan, Persiaran Raja Muda Musa
41200 Klang, Selangor Darul Ehsan, Malaysia
Tel: (603) 3371 4248 Faks: (603) 3371 4258
Emel: c_service@medicare.org.my
*
Sun Life Malaysia Takaful Berhad (689263-M)

SKIM CUEPACSCARE
BORANG AKUAN KESIHATAN UNTUK PENAMBAHAN DAN PERUBAHAN KEPADA SIJIL
Notis penting
1. Menurut Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon untuk takaful ini sepenuhnya untuk anda
sendiri/keluarga/tanggungan, anda mempunyai tugas untuk mengambil penjagaan munasabah supaya tidak melakukan salah nyataan dalam menjawab
soalan-soalan di dalam Borang Permohonan ini. Anda perlu menjawab soalan-soalan di dalam Borang Permohonan ini dengan lengkap dan tepat.
2. Kegagalan untuk mengambil penjagaan munasabah dalam menjawab soalan-soalan ini boleh mengakibatkan sijil takaful anda terbatal,
ditolak atau tuntutan anda dikurangkan, terma-terma ditukar atau perlindungan takaful anda ditamatkan.
3. Tanggungjawab pendedahan di atas hendaklah berterusan sehingga yang sijil takaful dikeluarkan, diubah atau diperbaharui dengan Sun
Life Malaysia Takaful Berhad ("Syarikat").
4. Selain menjawab soalan di dalam Borang Permohonan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan sebarang perkara lain yang anda ketahui
berkait dengan keputusan Syarikat untuk menerima risiko dan menentukan kadar serta terma yang hendak dipakai.
5. Anda juga mempunyai tanggungjawab untuk memberitahu Syarikat dengan segera jika pada bila-bila masa selepas sijil takaful telah dikeluarkan, diubah atau
diperbaharui dengan Syarikat, terdapat sebarang maklumat yang diberi di dalam Borang Permohonan ini adalah tidak tepat atau telah berubah.
6. Anda harus meminta dan memahami bahan-bahan pemasaran, termasuk Dokumen Keterangan Produk bagi produk takaful ini, dengan menitikberatkan
perkara-perkara seperti manfaat-manfaat serta tanggungjawab anda di bawah kontrak takaful. Bukti umur adalah diperlukan sebelum pembayaran manfaat-
manfaat bagi kontrak takaful tersebut dilakukan. Perlindungan takaful akan hanya bermula pada tarikh sijil dikeluarkan.
7. Sila isi borang ini dengan HURUF BESAR dan DAKWAT HITAM sahaja. Pemohon dikehendaki melampirkan salinan kad pengenalan (baru).
8. Sila tandakan di petak yang berkenaan.
9. Jika anda tidak menerima sijil penyertaan dalam masa 6 minggu setelah Borang Permohonan anda dihantar, sila hubungi Medicare
Assistance Sdn Bhd, ejen korporat Cuepacs atau Syarikat untuk mengesahkan perlindungan anda di bawah skim ini.
10. Semua cukai, termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang cukai barangan dan perkhidmatan, dan/atau lain-lain bentuk cukai jualan atau kepenggunaan,
sama ada yang berkuatkuasa pada masa ini atau dilaksanakan selepas tarikh sijil takaful akan dikenakan mengikut undang-undang yang berkenaan pada
kadar semasa. Jika perlu, Syarikat akan meminda terma-terma kontrak induk ini untuk mengambil kira cukai-cukai sedemikian.

SEKSYEN A: MAKLUMAT PEMOHON

Gelaran
/ Encik Puan Lain-lain (sila nyatakan):_____________________________________
Nama penuh (seperti dalam kad pengenalan)
T A J U D I N B I N T A I B

Nombor kad pengenalan (baru) Nombor pengenalan lain Polis/Tentera

7 7 0 9 0 2 - 1 1 - 5 2 3 9
Nombor sijil

Alamat surat-menyurat
P T 2 0 4 2 0 J A L A N P A N C U R K A M P U N G N Y I O R, P A K A

Poskod 2 3 1 0 0
Bandar
D U N G U N
Negeri
T E R E N G G A N U
Nombor telefon rumah Nombor telefon bimbit
0 1 3 9 7 4 9 5 9 5
Nombor telefon pejabat Sambungan

Emel

jkv5467@yahoo.com
Pekerjaan Jabatan

Butiran e-pembayaran (wajib diisi)

Sebarang bayaran balik kepada anda akan dibayar melalui e-pembayaran. Anda dikehendaki melengkapkan
Version 1.4 April 2015

maklumat berikut: Nama bank

M AY B AN K

No. akaun bank

* A joint venture between Sun Life Assurance Company of Canada and Renggis Ventures Sdn Bhd 1/4
 Nama pemegang akaun 1 (mesti sama dengan nama pemohon)

Nama pemegang akaun 2 (untuk akaun bersama sahaja)

Butiran cukai:
Adakah anda berdaftar di bawah Akta Cukai Barang dan Perkhidmatan 2014?
Ya Tidak
Jika Ya, sila berikan maklumat berikut:
a) No. pendaftaran Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP): b) Tujuan perlindungan takaful?
Persendirian Perniagaan

SEKSYEN B: MAKLUMAT PASANGAN/ANAK-ANAK

Nama pasangan

Nombor kad pengenalan (baru) Nombor pengenalan lain

- -
Pekerjaan Tarikh lahir Tinggi Berat
H H - B B - T T T T sm kg

Nama tanggungan anak-anak yang ingin dilindungi di dalam sijil perlindungan ini. (Anak tanggungan merujuk kepada anak yang belum berkahwin berumur
sekurang-kurangnya 30 hari dan di bawah umur 19 tahun / di bawah umur 23 tahun jika belajar sepenuh masa di Malaysia dan belum berkahwin.)

BUTIR-BUTIR ANAK-ANAK (JIKA MENYERTAI)

No. kad pengenalan/
Nama Tinggi (sm) Berat (kg) Tarikh lahir Jantina
No. sijil kelahiran

WAIZ YUSUF BIN TAJUDIN 60 SM 7.7 KG 160925-11-0627 25.10.2016 LELAKI

SEKSYEN C: SOAL SELIDIK

1. Pernahkan anda atau mana-mana orang yang akan dilindungi: Ya Tidak
a. Mengalami apa-apa kecacatan fizikal, lemah anggota atau keadaan berpenyakit semenjak lahir?................................................................................. /
b. Pada masa ini di bawah pengawasan atau menerima rawatan atau mengambil apa-apa ubat-ubatan? ........................................................................ /
c. Menjalani apa-apa pembedahan atau mengalami sebarang penyakit atau kecederaan? .................................................................................................... /
d. Pernah dinasihatkan untuk menjalani pembedahan yang mana masih belum dijalankan?................................................................................................. /

2. Adakah anda atau mana-mana orang yang akan dilindungi pernah diberitahu bahawa anda atau mereka mengalami atau
pernah dirawat untuk mana-mana yang tersebut di bawah:
a. Batuk kronik, ludah berdarah, lelah, alahan bermusim/bersebab, radang peparu, batuk kering atau sebarang penyakit sistem pernafasan?
......................................................................................................................................................................................................................................................................../........

b. Tekanan darah tinggi atau rendah, sakit jantung, sakit dada, serangan jantung, sesak nafas, kegagalan fungsi/denyutan jantung? ..................

c. Epilepsi, sawan, pitam, gangguan mental atau saraf?.........................................................................................................................................................................

d. Kencing manis, gula atau darah di dalam air kencing, buah pinggang, colic atau hernia?...................................................................................................

e. Penyakit mata, telinga, hidung atau tekak? ...........................................................................................................................................................................................

f. Sakit sendi tulang, radang otot dan sendi-sendi, belakang, tulang sendi, otot atau masalah kulit?...............................................................................

g. Ulser atau masalah perut, usus, pendarahan atau masalah rektal? ..............................................................................................................................................

h. Karang pundi kencing atau penyakit hati atau sebarang jenis hepatitis?...................................................................................................................................

i. Kanser, tumor atau semua jenis ketumbuhan? ....................................................................................................................................................................................

j. Kurang darah, masalah tiroid (seperti beguk) atau demam? ...........................................................................................................................................................

k. Penyakit kelamin seperti sifilis, gonorrhea atau urethritis tidak khusus? ..................................................................................................................................

l. HIV, AIDS atau keadaan yang berkaitan dengan AIDS?.....................................................................................................................................................................

m. Apa-apa penyakit, atau kecederaan yang tidak tersebut di atas? ................................................................................................................................................

2/4
3. Pernahkah permohonan anda atau keluarga anda yang memohon bagi kontrak perubatan atau kemasukan hospital ditolak
atau diterima dengan terma yang berlainan?
4. Jika anda menjawab Ya untuk soalan 1, 2 & 3, sila nyatakan maklumat di bawah dan nomborkan jawapan anda mengikut nombor soalan yang berkenaan.
Nombor Jenis dan tarikh Tarikh
Nama pemohon/pasangan/anak-anak Nama doktor & alamat hospital
soalan ketidakupayaan bertemu doktor

Sila lampirkan kertas tambahan jika ruang di atas tidak mencukupi.

5. Adakah anda atau keluarga anda yang memohon perlindungan sekarang ini dilindungi oleh mana-mana perlindungan takaful perubatan dan kemasukan ke hospital
yang lain? .....................................................................................................................................................................................................................
Jika anda menjawab Ya, anda harus berpuas hati bahawa sijil ini akan memenuhi keperluan anda. Sekiranya anda ingin menyerahkan atau
membatalkan kontrak yang sedia ada, anda mungkin tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat yang baru dalam kontrak baru.

SEKSYEN D: AKAD DAN KEBENARAN

1. Saya memahami bahawa adalah tanggungjawab saya untuk mengambil penjagaan munasabah supaya tidak melakukan salah nyataan dalam menjawab
soalan-soalan dalam borang permohonan ini dan dengan ini saya mengakui bahawa saya telah menjawab soalan-soalan di atas dengan lengkap dan tepat.
2. Saya bersetuju melantik Syarikat untuk menguruskan sumbangan saya untuk disalurkan ke dalam dana tabarru dan dilaburkan mengikut kepakaran
Syarikat berdasarkan kontrak wakalah seperti yang digariskan oleh Syarikat selaras dengan prinsip-prinsip Shariah.
3. Saya bersetuju yuran TPA (Third Party Administrator) akan dikenakan daripada sumbangan saya. Sebanyak 25% daripada baki sumbangan akan dibayar kepada Syarikat sebagai
yuran wakalah. Sumbangan saya yang selebihnya akan dimasukkan ke dalam dana tabarru' untuk membantu semua peserta yang menghadapi musibah.
4. Sekiranya ada lebihan yang terhasil daripada dana tabarru pada akhir tempoh takaful, ianya akan diagihkan ke dalam dana tabarru dan tidak akan
dibahagikan kepada Syarikat ataupun peserta-peserta.
5. Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberi untuk tujuan e-pembayaran di dalam borang permohonan ini adalah benar dan tepat
sepanjang pengetahuan dan rekod saya. Saya akan membebaskan dan melepaskan Syarikat sepenuhnya daripada apa-apa liabiliti bagi apa-apa
kerugian yang timbul daripada pergantungan kepada maklumat di atas. Sekiranya terdapat perubahan dalam butiran akaun bank, saya akan
memaklumkan Syarikat secara bertulis tidak melebihi 7 hari selepas perubahan tersebut.
6. Saya membenarkan sebarang pakar perubatan, hospital, klinik, pengendali takaful atau organisasi yang lain, institusi atau individu, yang mempunyai sebarang rekod atau
maklumat yang berkaitan dengan kesihatan saya, untuk mendedahkan kepada Syarikat ini atau wakil-wakilnya dan segala maklumat yang merujuk kepada kesihatan
saya serta latar belakang perubatan dan sebarang rekod kemasukan ke hospital, nasihat, rawatan, jangkitan atau penyakit. Salinan fotokopi kebenaran ini adalah sah
seperti salinan asal. Selain itu, Syarikat hendaklah, pada setiap masa, menyimpan semua keputusan ujian yang berkenaan secara sulit dan penggunaanya hanya untuk
tujuan permohonan ini atau permohonan untuk takaful yang seterusnya dengan Syarikat kecuali sehingga tahap di mana pendedahan adalah diperlukan oleh Pihak
Berkuasa Kerajaan atau oleh Undang-undang, dan seterusnya dengan syarat Syarikat akan menjaga dalam menjalankan apa-apa ujian tersebut, tetapi tidak
bertanggungjawab terhadap sebarang kejadian yang tidak dijangka, tindakan atau pengabaian, kecuali kecuaian Syarikat.
7. Saya memahami dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya yang diperolehi atau disimpan oleh Syarikat (sama ada terkandung dalam
permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh disimpan, digunakan dan didedahkan oleh Syarikat kepada individu atau organisasi yang berkaitan
dengan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia termasuk pengendali takaful semula dan siasatan tuntutan serta
persatuan/persekutuan industri) untuk tujuan pemprosesan permohonan ini dan memberikan perkhidmatan seterusnya untuk sijil ini serta berhubung dengan
saya bagi tujuan tersebut. Saya memahami bahawa saya berhak mendapat akses kepada maklumat tersebut dan meminta sebarang pembetulan dibuat ke
atas mana-mana maklumat peribadi yang disimpan oleh Syarikat dan permintaan tersebut boleh dibuat kepada talian Khidmat Pelanggan Careline Syarikat di
1300-88-5055. Saya akan memaklumkan Syarikat mengenai sebarang perubahan kepada maklumat peribadi secepat mungkin.
8. Saya bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diperolehi atau disimpan oleh Syarikat (sama ada diperolehi daripada permohonan ini
atau sebarang cara lain) mungkin akan didedahkan oleh Syarikat kepada mana-mana pihak ketiga yang terpilih bagi tujuan pemasaran bersilang,
pemasaran terus dan padanan maklumat, serta berhubung dengan saya bagi tujuan tersebut.
Sila tandakan satu sahaja Ya Tidak
9. Saya memahami dan bersetuju bahawa invois cukai berkenaan dengan Akta Cukai Barang dan Perkhidmatan 2014 atau mana-mana undang-undang lain
yang berkaitan, akan disediakan secara automatik dalam bentuk elektronik dan dihantar ke emel saya yang diberikan dalam borang permohonan ini. Invois
cukai tersebut juga boleh disediakan dalam bentuk cetakan yang akan diberikan atas permintaan saya melalui talian Khidmat Pelanggan Careline Syarikat di
1300-88-5055 dan mungkin dikenakan caj pentadbiran (jika ada) seperti yang ditentukan oleh dasar Syarikat dari semasa ke semasa.
10. Saya telah berpuas hati dengan penjelasan yang telah diberikan oleh wakil yang dibenarkan Syarikat kepada saya mengenai Dokumen Keterangan Produk.

____________________________________________________________
Tandatangan pemohon Tarikh H H - B B - T T T T
3/4
 SEKSYEN E: PENGAKUAN OLEH WAKIL YANG DIBENARKAN
Saya dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa:
1. Semua maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini sahaja yang diberikan kepada saya oleh pemohon dan/atau orang yang akan
dilindungi, dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat penting yang mungkin mempengaruhi penerimaan permohonan ini.
2. Saya tidak pernah memberi apa-apa kenyataan kepada pemohon dan/atau orang yang akan dilindungi yang bercanggah dengan undang-undang,
peraturan-peraturan dan kebiasaan yang mengawal aktiviti-aktiviti perantara takaful.
3. Menurut keperluan kawal selia di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada
Aktiviti Haram 2001, saya mengesahkan bahawa jika orang itu seseorang individu, saya telah melihat kad pengenalan asal/pasport yang sah dan
mengesahkan identiti orang yang akan dilindungi/pemohon/pembayar (pembayar-pembayar).
Nombor kad pengenalan (baru) Dokumen lain yang diterima pakai*. Sila jelaskan: __________________________________________________
4. Saya telah mendedahkan maklumat asas yang berkaitan dengan pelan insurans ini termasuklah maklumat penting yang diperlukan di bawah
peraturan-peraturan Malaysia, yang mana telah memuaskan hati pemohon.

____________________________________________________________
Tandatangan wakil yang dibenarkan Tarikh H H - B B - T T T T

Nombor kad pengenalan (baru)/Nombor pengenalan lain

____________________________________________________________
Nama wakil yang dibenarkan

Notis penting: Seperti yang ditetapkan oleh Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada
Aktiviti Haram 2001, salinan dokumen pengenalan yang telah dilihat hendaklah dikemukakan.

*Nota: Dokumen-dokumen yang diterima pakai adalah kad pengenalan polis/tentera, pasport, sijil kelahiran dan lesen memandu.

SENGAJA DIBIARKAN KOSONG

4/4