Republiki fond

za zdravstveno
osiguranje

METODOLOGIJA
ODREIVANJA VRIJEDNOSTI
KAPITACIJE I CIJENA
ZDRAVSTVENIH USLUGA
U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ
ZATITI

Podgorica, oktobar 2007. godine

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
 METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
 Republiki fond
za zdravstveno
osiguranje

METODOLOGIJA
ODREIVANJA VRIJEDNOSTI
KAPITACIJE I CIJENA
ZDRAVSTVENIH USLUGA
U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ
ZATITI

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI

 Izdava:
Republiki fond
za zdravstveno osiguranje Crne Gore

Za izdavaa:
mr Ramo Brali, Direktor

Pripremila:
Mirjana Kojii
pomonik direktora za
plansko-analitike i poslove kontrole

Urednik:
Amer Ramusovi

Gtrafiki dizajn i priprema za tampu:

Digital Print Centar Podgorica

tampa:
Digital Print Centar Podgorica

Podgrica, februar 2008.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
SADRAJ

1. UVOD ........................................................................................................................................... 7

2. METODOLOGIJA ODREIVANJA KAPITACIJE...........................................................11

2.1. Plaanje izabranih doktora...............................................................................................12
2.2. Koeficijenti po starosnim grupama.............................................................................. 13
2.3 Utvrivanje minimalnog i maksimalnog broja osiguranika i koeficijenata ....14
2.4. Dodatni koeficijenti.............................................................................................................14
2.5. Prosjean broj koeficijenata po jednom osiguranom licu . ..................................16
2.6. Elementi izraunavanja vrijednosti timova.................................................................16
2.7. Prosjean broj bodova po jednom osiguranom licu...............................................17
2.8 Stimulacija pruanja preventivnih usluga....................................................................18
2.9. Preraunavanje vrijednosti koeficijenta i boda na stvaran broj opredijeljenih
graana . .........................................................................................................................................19

3. METODOLOGIJA ODREIVANJA CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA

STOMATOLOGIJE, CENTARA ZA PODRKU I JEDINICA.............................................21
3.1. Elementi izraunavanja vrijednosti timova.................................................................20
3.2 Metodologija izraunavanja efektivnih radnih sati...................................................23
3.3.Metodologija pretvaranja vremenskih normativa u relativne vrijednosti........23
3.4 Metodologija izraunavanja bodovne vrijednosti timova i cijena usluga........24

4. METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI PROGRAMA CENTRA

ZA PREVENCIJU . ........................................................................................................................25

5. INTERNA REALOKACIJA SREDSTAVA...........................................................................27

6. MONITORING I EVALUACIJA.............................................................................................31

7. ZAKLJUAK..............................................................................................................................33

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI

Na osnovu odredbe lana 91 Zakona o zdravstvenom osiguranju (S1. list
RCG br. 39/04) i lana 12 Statuta Republikog fonda za zdravstveno
osiguranje (S1. list RCG br. 70/05), Upravni odbor Republikog fonda za
zdravstveno osiguranje, na sjednici odranoj dana 14.11.2007. godine, donio
je

ODLUKU

Utvruje se Metodologija odreivanja vrijednosti kapitacije i cijena

zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zatiti br. 2910 od 07.11.2007.
godine.

Metodologija iz stava 1 ini sastavni dio ove Odluke.

REPUBLIKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

UPRAVNI ODBOR

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
UVOD
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI

U
okviru Projekta unapreenja sistema zdravstva Crne Gore, u julu mjese-
cu 2005. godine, razvijena je Metodologija odreivanja vrijednosti kapi-
tacije i cijena zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Na-
vedena Metodologija je testirana u Domu zdravlja Podgorica kao pilot projektu
od juna 2006. godine.

Ovaj dokument predstavlja, s obzirom na iskustva iz pilot faze, finalnu verziju Met-
odologije koja kao takva treba da se primijeni u cjelokupnom sistemu primarne
zdravstvene zatite u Crnoj Gori. Kao i svaki drugi nain plaanja u zdravstvu, tako
i ova Metodologija mora stalno da bude usavravana.

Osnova Metodologije odreivanja vrijednosti kapitacije i cijena zdravstvenih

usluga u primarnoj zdravstvenoj zatiti zasniva se na finansiranju:

primarne zdravstvene zatite u dijelu aktivnosti izabranih doktora kombi-

nacijom plaanja kapitacijom i naknadom za usluge;
dijela primarne zdravstvene zatite u oblasti stomatologije, aktivnosti cen-
tara za podrku i jedinica plaanjem po uslugama;
dijela primarne zdravstvene zatite u oblasti aktivnosti Centra za preven-
ciju po sprovedenim programima;
higijensko-epidemioloka sluba e se plaati naknadom za uslugu, za
usluge za koje je definisan normativ, dok e ostale aktivnosti higijensko-
epidemioloke slube biti finansirane programski od strane naruioca pro-
grama;
hitna medicinska pomo e se plaati paualno po vrijednostima timova
do donoenja zakona kojim se regulie hitna medicinska pomo.

Metodologija odreivanja vrijednosti kapitacije i cijena zdravstvenih usluga u pri-

marnoj zdravstvenoj zatiti u osnovi predstavlja prospektivno planiranje i finansi-
ranje. To znai da Republiki fond za zdravstveno osiguranje plaa najvie onoliko
usluga (odnosno bodova) koliko je planirano na osnovu normativa i oekivanih
potreba za odreenim zdravstvenim uslugama, a ne onoliko koliko zdravstvene
ustanove mogu da prue i samim tim da fakturiu.

Implementacija bilo kojeg novog mehanizma plaanja zahtijeva napore svih

uesnika u procesu implementacije. U tom smislu uvoenje ovog naina plaanja
mora imati jasno postavljene ciljeve i kriterijume za evaluaciju.

Ciljevi novog modela plaanja primarne zdravstvene zatite u Crnoj Gori su:

Unapreenje efikasnosti finansiranja primarne zdravstvene zatite;

Unapreenje kvaliteta zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj
zatiti;
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
 Odravanje i unapreenje finansijske stabilnosti javnog zdravstvenog sektora;
Unapreenje jednakog pristupa primarnoj zdravstvenoj zatiti;
Stimulisanje pruanja preventivnih usluga;
Unapreenje efektivnosti alokacije javnih sredstava (ne preplaivati i ne
potplaivati pojedine davaoce usluga u primarnoj zdravstvenoj zatiti).

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI

 METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
10 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
2
METODOLOGIJA ODREIVANJA
VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
11
K
apitacija predstavlja mehanizam plaanja u kome ljekar pojedinac ili
zdravstvena ustanova dobija unaprijed odreeni fiksni iznos sredsta-
va za odreeni vremenski period (mjeseno, tromjeseno, godinje) za
svakog pojedinca koji se opredijelio za tog ljekara ili zdravstvenu ustanovu kako
bi se obezbijedilo pruanje svih predvienih zdravstvenih usluga. Iznos novca
koji se obezbjeuje je unaprijed definisan i ne zavisi od vrste usluge pruene u
tom periodu. Kod ovog naina plaanja ljekar pojedinac ili zdravstvena ustano-
va preuzimaju dio rizika pri obezbjeivanju zdravstvene zatite, zbog toga to se
unaprijed znaju sredstva namijenjena pruanju zdravstvenih usluga, dok se samo
moe pretpostaviti koje e zdravstvene usluge biti pruene u istom vremenskom
periodu.

Uz pouzdanu i preciznu zdravstvenu statistiku i s obzirom na strukturu morbidi-

teta (preovlauju hronine bolesti) broj i struktura zdravstvenih usluga koja se
moe oekivati da e biti pruena u odreenom vremenskom intervalu sa mnogo
vie preciznosti se moe predvidjeti danas nego to je to bio sluaj u ranijem pe-
riodu. Iznos kapitacije se odreuje u odnosu na raspoloiva sredstva i oekivane
trokove pruanja zdravstvene zatite. Neki pojedinci e postati ozbiljno bolesni i
trebae im lijeenje koje kota mnogo vie nego to je iznos utvren kapitacijom,
zauzvrat drugi nee biti bolesni i nee im trebati nijedna zdravstvena usluga.

2.1. Plaanje izabranih doktora

Polovinu (50%) svojih prihoda izabrani doktori ostvaruju putem kapitacije, a
drugu polovinu (50%) fakturisanjem unaprijed definisanih usluga. Na ovaj nain
se minimalizuju loe strane ovih naina plaanja, a potenciraju se dobre strane.
Ukoliko bi se koristila kapitacija kao jedini mehanizam plaanja onda bi izabrani
doktori bili stimulisani da pruaju to manje usluga s obzirom da njihov prihod
ne zavisi od broja usluga koje pruaju ve od broja opredijeljenih graana i njiho-
ve starosne strukture. Zbog toga bi se moglo dogoditi da oni ne lijee dovoljno
graane koji su ih izabrali. S druge strane, ukoliko bi se kao mehanizam plaanja
primijenilo plaanje naknadom za uslugu, onda bi izabrani doktori bili stimulisani
da prue to vie usluga bez obzira na to da li su one stvarno potrebne ili ne, te bi
trokovi pruanja zdravstvene zatite stalno rasli.

Utvrene vrijednosti kapitacije nisu iste za sva podruja u Crnoj Gori. Naime,

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

12 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
specifinosti pojedinih podruja Crne Gore u dijelu finansiranja su uvaena
uvoenjem dodatnih koeficijenata, to je obraeno u posebnom poglavlju ovog
dokumenta.

Sastav timova izabranih doktora utvren je aktom nadlenog Ministarstva za

oblast zdravstva kojim je definisan normativ kadra u primarnoj zdravstvenoj zatiti
i svaka izmjena tog dokumenta za posledicu ima i preraun vrijednosti timova,
kako u finansijskom smislu tako i u broju bodova koje izabrani tim treba da prui.

Dok prvi dio naknade izabrani doktori ostvaruju putem kapitacije, drugi dio nak-
nade izabrani doktori ostvaruju plaanjem naknade za uslugu. Ovaj mehanizam
plaanja podrazumijeva da se plaanje vri samo nakon pruene usluge i ukupan
iznos tog dijela fakture direktno zavisi od broja pruenih usluga i njihovih cijena
do maksimalno utvrenog iznosa.

2.2. Koeficijenti po starosnim grupama

Prosta kapitacija bi podrazumijevala da se sredstva dijele samo na osnovu bro-
ja opredijeljenih graana. Meutim, poto oekivana potreba za zdravstvenom
zatitom nije ista kod svih graana i ona, prije svega, zavisi od njihove starosti, uve-
deni su koeficijenti, za pojedine grupe graana u zavisnosti od njihove starosne
strukture, koji imaju za cilj da iskau oekivanu potrebu za zdravstvenom zatitom
pojedinih grupa graana. Predloeno je da se odrede koeficijenti za 7 starosnih
grupa na djecu do 15 godina i odrasle, kao i 5 starosnih grupa za ginekoloku
zdravstvenu zatitu. To su:

- grupa 1 - za osobe starosti do 1 godine koeficijent 3,00;

- grupa 2 - za osobe starosti od 1 do 7 godina koeficijent 1.90;
- grupa 3 - za osobe starosti od 7 19 godina koeficijent 0,88;
- grupa 4 - za osobe starosti od 19 50 godina koeficijent 0,84;
- grupa 5 - za osobe starosti od 50 65 godina koeficijent 1,40;
- grupa 6 - za osobe starosti od 65 75 godina koeficijent 2,20;
- grupa 7 - za osobe starosti preko 75 godina koeficijent 3,00.

Posebni koeficijenti su predloeni za primarnu ginekoloku zdravstvenu zatitu i

to tako da iznose:

- grupa 8 - za ene starosti od 13 20 godina koeficijent 0,20;

- grupa 9 - za ene starosti od 20 40 godina koeficijent 0,55;
- grupa 10 - za ene starosti od 40 65 godina koeficijent 0,25;
- grupa 11 - za ene starosti preko 65 godina koeficijent 0,15;
- grupa 12 - za trudnice koeficijent 2,25.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
13
2.3 Utvrivanje minimalnog i maksimalnog broja
osiguranika i koeficijenata
Aktom nadlenog Ministarstva za oblast zdravstva kojim je definisan normativ
kadra u primarnoj zdravstvenoj zatiti, odreen je minimalan i maksimalan broj
osiguranih lica koja bi trebalo da ima svaki tim izabranog doktora.

Na osnovu utvrenih koeficijenata za svaku starosnu grupu osiguranih lica i broja

osiguranih lica utvren je ukupan broj koeficijenata. Dijeljenjem ukupnog broja
koeficijenta i broja osiguranih lica, dobija se prosjean koeficijent po osiguranom
licu, za izabrane doktore za odrasle, izabrane doktore za djecu do 15 godina i za iz-
abrane ginekologe. Mnoenjem prosjenih koeficijenata sa minimalnim odnosno
maksimalnim brojem osiguranih lica, dobija se minimalni odnosno maksimalni
broj koeficijenata.

Izabrani doktor moe da prui zdravstvene usluge iz primarne zdravstvene zatite

manjem ili veem broju osiguranih lica, od predvienog normativom kadra, sa
pripadajuim koeficijentima uz prethodnu saglasnost Republikog fonda za
zdravstveno osiguranje.

2.4. Dodatni koeficijenti

Specifinosti Crne Gore u dijelu finansiranja za manje razvijene i optine sa man-
jom gustinom naseljenosti uvaene su kroz uvoenje dodatnih koeficijenata koji
se dodaju na osnovni koeficijent za svako osigurano lice koje izabere svog dok-
tora na teritoriji neke od tih optina.

Kao kriterijumi za odreivanje dodatnih koeficijenata korieni su podaci o rangu

razvijenosti pojedinih optina i gustini naseljenosti.

Rang razvijenosti: kao bazni parametar uzeta je prosjena razvijenost u

Crnoj Gori koja je oznaena sa 100. Sve optine koje imaju manji rang razvijenosti
od 100 su rangirane na nain da se za svaka dva indeksna poena nie razvijenosti
dodaje 1% u odnosu na osnovni koeficijenat. Broj dodatnih koeficijenata se dijeli
sa brojem osiguranih lica i dobija se broj dodatnih koeficijenata po osiguranom
licu. To znai da e se osnovni broj koeficijenata uveati za svako osigurano lice za
utvren iznos dodatnih koeficijenata.

Gustina naseljenosti: iskazana je na osnovu broja stanovnika po kvadrat-

nom kilometru. Kao bazna vrijednost uzet je prosjean broj stanovnika po km2
na teritoriji Crne Gore koji iznosi 45. Svim optinama koje imaju niu gustinu nas-

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

14 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
eljenosti od prosjene je na svaka dva indeksna poena nie gustine naseljenosti
dodat 1% uveanja osnovnog koeficijenta.

Kod svake optine su izraunati kumulativni dodatni koeficijenti korienjem ova

dva kriterijuma.

Dodatni broj koeficijenata za svako osigurano lice koje pravo na zdravstvenu

zatitu ostvaruje u optinama koje su, bilo po rangu razvijenosti bilo po osnovu
gustine naseljenosti, ispod utvrenog prosjeka, omoguuje da se uveaju zarade
timova izabranih doktora u tim optinama i pokriju vei trokovi poslovanja koje
imaju zdravstvene ustanove pruaoci zdravstvenih usluga u ruralnim krajevima
Crne Gore (vei trokovi energenata neophodnih za grijanje, pokrie rada seoskih
ambulanti, sanitetski prevoz i dr.).

Dodatni koeficijenti koji se po svakom osiguranom licu dodaju na osnovni koefici-

jent po pojedinim optinama:

- za optinu Andrijevica 0,43

- za optinu Berane 0,27
- za optinu Bijelo Polje 0,22
- za optinu Cetinje 0,28
- za optinu Danilovgrad 0,33
- za optinu Kolain 0,48
- za optinu Mojkovac 0,42
- za optinu Niki 0,07
- za optinu Pluine 0,43
- za optinu avnik 0,61
- za optinu Plav 0,51
- za optinu Pljevlja 0,20
- za optinu abljak 0,32
- za optinu Roaje 0,30
- za optinu Tivat 0,08
- za optinu Ulcinj 0,08

Ukupan zbir osnovnih i dodatnih koeficijenata izabranog doktora u ruralnom

podruju moe biti vei od maksimalnog broja osnovnih koeificjenata izabranog
doktora koji radi u optini u kojoj se osnovni koeficijent ne uveava po osnovu
dodatnih koefcijenata.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
15
2.5. Prosjean broj koeficijenata po jednom
osiguranom licu
Prosjean broj koeficijenata po jednom osiguranom licu dobija se po formuli:

V= Mi (i=1-7) / D gdje je:

V prosjean koeficijent po jednom osiguranom licu;

Mi ukupan broj koeficijenata za osigurana lica gdje i oznaava broj koeficijena-
ta u svakoj starosnoj grupi od 1 do 7;
D ukupan broj osiguranih lica;

U dijelu ginekoloke zdravstvene zatite prosjean broj koeficijenata po jednom

osiguranom licu enskog pola dobija se po formuli:

Vg = Mi (i=8-12) / Dg gdje je:

Vg prosjean koeficijent po jednom osiguranom licu enskog pola;

Mi ukupan broj koeficijenata za osigurana lica enskog pola gdje i oznaava
broj koeficijenata u svakoj grupi od 8 do 12;
Dg ukupan broj osiguranih lica enskog pola;

2.6. Elementi izraunavanja vrijednosti timova

Elementi izraunavanja vrijednosti timova izabranih doktora su utvreni na osn-
ovu:
- vrijednosti bruto zarada i ostalih linih primanja tima izabranog doktora
(dobijenih na osnovu prosjenih koeficijenata iz vaeeg granskog kolektivnog
ugovora, cijene rada u koje su uraunati i prosjeni trokovi minulog rada, prip-
ravnosti, deurstva... i ostalih linih primanja);

- tekuih materijalnih trokova (u koje su ukljueni trokovi ljekova u zdravst-

venoj ustanovi, sanitetskog i laboratorijskog materijala, energenata, amortizacije,
strunog usavravanja i ostali trokovi koji su utvreni na osnovu procjena i anal-
iza ostvarenih rashoda u ranijim godinama).

Ukupna vrijednost tima je dobijena po formuli:

G = K + (K / A x 100 K) gdje je:

G vrijednost tima;

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

16 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
K vrijednost bruto zarada i ostalih linih primanja;
A procenat uea bruto zarada i ostalih linih primanja u ukupnoj vrijednosti tima,

Procenat uea materijalnih trokova u vrijednosti timova izabranih doktora

utvruje Republiki fond za zdravstveno osiguranje na osnovu dosadanjih
iskustava i podataka o trokovima pojedinih organizacionih cjelina doma zdrav-
lja. U ukupan iznos materijalnih trokova ukljueno je i struno usavravanje koje
iznosi 3% od bruto zarada medicinskih radnika i amortizacija u vrijednosti 7%
ukupnih izdataka (dok svi ostali trokovi ine 93%).

2.7. Prosjean broj bodova po jednom

osiguranom licu
Prosjean broj bodova po jednom osiguranom licu se dobija po formuli:

C = [ (T x B) + (I x J) ] / 60 x 100 gdje je:

C prosjean broj bodova po jednom osiguranom licu;

T prosjean broj prvih pregleda po jednom osiguranom licu;
B vrijednost prvog pregleda u bodovima;
I prosjean broj ponovnih pregleda po jednom osiguranom licu;
J vrijednost ponovnog pregleda u bodovima;

Vrijednost jednog koeficijenta u bodovima dobijen je po formuli:

E = F / Mi (i=1-7) gdje je:

E vrijednost jednog koeficijenta u bodovima;

F ukupna suma svih bodova;
Mi ukupan broj koeficijenata za osigurana lica gdje i oznaava broj koeficijena-
ta u svakoj starosnoj grupi od 1 do 7;

Analogno gore iznijetoj formuli vri se i preraun prosjenog broja bodova i vri-
jednosti jednog koeficijenta u bodovima i za ginekoloku zdravstvenu zatitu.

Na osnovu izraunatog ukupnog broja koeficijenta i ukupnog broja bodova koje

izabrani doktori mogu fakturisati Republikom fondu za zdravstveno osiguranje
utvruje se vrijednost jednog koeficijenta u bodovima. Broj bodova po jednom
osiguranom licu se dobija na osnovu broja pregleda ostvarenih u prethodnoj go-
dini i njihove strukture (prvi i ponovni pregledi) i vrijednosti pregleda u bodovi-
ma, tako da prvi i ponovni pregledi ine 60% ukupnog broja bodova koje izabrani

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
17
doktor moe da fakturie po jednom osiguranom licu. Ukupan broj bodova za sva
osigurana lica dijeli se sa ukupnim brojem koeficijenata i na taj nain se dobija
odnos koeficijent bod.

Timovi izabranih doktora ostvaruju polovinu svojih prihoda tako to fakturiu

trokove na osnovu ukupnog broja koeficijenata koje imaju i vrijednosti koefici-
jenta.

Drugu polovinu svojih prihoda izabrani doktori ostvaruju tako to fakturiu pruene
usluge osiguranim licima koja su ih izabrala sa spiska usluga i to do maksimalnog
iznosa bodova koji je utvren na osnovu broja koeficijenata i odnosa koeficijent
bod. Vrijednost jednog koeficijenta i jednog boda utvruje Republiki fond za
zdravstveno osiguranje jednom u tri mjeseca i to najkasnije do kraja prethodnog
mjeseca za naredni tromjeseni period.
Za pruene usluge osiguranim licima Fonda koja nijesu registrovana kod izabra-
nog doktora, primjenjuje se dvostruka vrijednost boda.

Kod prekoraenja maksimalno dozvoljenog broja bodova za pruene usluge kada

se fakturie vei broj bodova za pruene usluge od maksimalno mogueg, vri se
umanjenje vrijednosti boda. To znai, da se prihvata maksimalno utvreni iznos i
stvaran broj bodova za pruene usluge, ali se umanjuje vrijednost boda.

Naknada zarade zaposlenih za vrijeme bolovanja i trajanja godinjeg odmora

predstavlja iznos koji je zaraen u efektivnom radnom vremenu. To znai da iz-
abrani doktori i njihovi timovi u vrijeme dok rade zarauju i naknadu koja im se
isplauje za vrijeme privremene sprijeenosti za rad u skladu sa zakonom kao i za
vreme trajanja godinjih odmora. Menadment zdravstvene ustanove je duan da
obezbijedi isplatu ovih nakanada. Isto se primjenjuje i za ostale zaposlene u sto-
matologiji, centrima za podrku i jedinicama kao i svim ostalim organizacionim
cjelinama domova zdravlja.

Novi timovi izabranih doktora koji tek poinju sa registrovanjem osiguranika tre-
ba da budu zatieni na nain da im se prve godine rada priznaje prosjean broj
koeficijenata za tu zdravstvenu ustanovu, bez obzira na stvaran broj registrovanih
osiguranika, a nakon godinu dana se primjenjuje stvaran broj osiguranih lica kao
i za sve ostale timove.

2.8. Stimulacija pruanja preventivnih usluga

Kako bi se stimulisalo pruanje preventivnih zdravstvenih usluga, 10% zarade koju
ostvaruju izabrani doktori je direktno vezano za ostvarenje plana rada timova iz-
abranih doktora u dijelu prevencije na nain da su oni duni da prue najmanje

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

18 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
80% planiranog broja preventivnih usluga. Evaluacija ostvarenja planova rada se
u ovom dijelu vri polugodinje. Ukoliko procenat pruenih preventivnih zdravst-
venih usluga u odnosu na plan bude ispod 80%, faktura pruaoca zdravstvenih
usluga koja se odnosi na usluge koje pruaju izabrani doktori e se umanjiti za
10% u narednih est mjeseci.

2.9. Preraunavanje vrijednosti koeficijenta i

boda na stvaran broj opredijeljenih graana
Kako se nee dogoditi da sva osigurana lica izaberu svoje doktore, vrijednost
jednog koeficijenta i vrijednost boda e varirati u odnosu na broj opredijeljenih
lica kako bi sav novac planiran za primarnu zdravstvenu zatitu bio rasporeen
domovima zdravlja, odnosno izabranim doktorima.

Znai da je prosjena vrijednost koeficijenta i boda dobijena na osnovu pret-

postavke da su sva lica izabrala doktore. To se nee dogoditi te e se prosjena
vrijednost dobijati na osnovu stvarno opredijeljenih lica. Zbog toga e vrijednost
prosjenog koeficijenta i prosjenog boda biti via, to e uticati i na prosjenu
vrijednost timova.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
19
 METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
20 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
3
METODOLOGIJA ODREIVANJA CIJENA
ZDRAVSTVENIH USLUGA STOMATOLOGIJE,
CENTARA ZA PODRKU I JEDINICA
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
21
S
tomatoloka sluba, centri za podrku i jedinice se plaaju mehanizmom
plaanja naknada za uslugu. Oni fakturiu Republikom fondu za zdravst-
veno osiguranje svaku uslugu koju prue prema unaprijed odreenoj ci-
jeni te usluge. Istovremeno utvren je normativ u bodovima koji e biti i radna
obaveza tima.

Sastav timova u stomatologiji, centrima za podrku i jedinicama utvren je Nor-

mativom kadra u primarnoj zdravstvenoj zatiti.

3.1. Elementi izraunavanja vrijednosti timova

Elementi izraunavanja vrijednosti timova u stomatologiji, centrima za podrku i
jedinicama utvreni su na osnovu:

- vrijednosti bruto zarada i ostalih linih primanja tima (dobijenih na osnovu

prosjenih koeficijenata iz vaeeg granskog kolektivnog ugovora, cijene
rada u koje su uraunati i prosjeni trokovi minulog rada, pripravnosti,
deurstva... i ostalih linih primanja);

- tekuih materijalnih trokova (u koje su ukljueni trokovi ljekova u zdravst-

venoj ustanovi, sanitetskog materijala, energenata, amortizacije, strunog
usavravanja i ostali trokovi koji su utvreni na osnovu procjena i analiza
ostvarenih rashoda u ranijim godinama)

Ukupna vrijednost tima je dobijena po formuli:

G = K + (K / A x 100 K) gdje je:

G vrijednost tima;
K vrijednost bruto zarada i ostalih linih primanja;
A procenat uea bruto zarada i ostalih linih primanja u ukupnoj vrijednosti tima,

Procenat uea materijalnih trokova u vrijednosti timova izabranih stomatolo-

ga utvruje Republiki fond za zdravstveno osiguranje na osnovu dosadanjih
iskustava i podataka o trokovima pojedinih organizacionih cjelina doma zdravlja.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

22 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
Na isti nain Republiki fond za zdavstveno osiguranje utvruje uee bruto
zarada i ostalih linih primanja i materijalnih trokova u ukupnim trokovima
svakog pojedinanog centra za podrku i jedinica.

Hitna medicinska pomo se plaa paualno. Vrijednost tima hitne medicinske

pomoi i uee bruto zarada i ostalih linih primanja i materijalnih trokova u
ukupnim trokovima tima utvruje Republiki fond za zdravstveno osiguranje.

U ukupan iznos materijalnih trokova ukljueno je i struno usavravanje u vri-

jednosti 3% od bruto zarada medicinskih radnika i amortizacija u vrijednosti 7%
ukupnih izdataka (dok svi ostali trokovi ine 93%).

3.2. Metodologija izraunavanja efektivnih

radnih sati
Predloen je radni normativ na 1.610 efektivnih radnih sati ili 96.600 efektivnih
radnih minuta godinje. U toku radne godine od 365 dana ili 52 nedjelje odbijeno
je 6 nedjelja i to po osnovu:

- 4 nedjelje za godinji odmor, vjerske i dravne praznike;

- 1 nedjelja za prosjeno bolovanje;
- 1 nedjelja za struno usavravanje.

Nedjeljno postoji 35 efektivnih radnih sati (nakon odbitka jednog sata dnevno na ime
pripreme i pauze) to za 46 nedjelja iznosi 1.610 efektivnih radnih sati ili 96.600 minuta.

3.3. Metodologija pretvaranja vremenskih

normativa u relativne vrijednosti
Za 230 efektivnih radnih dana za godinu dana za timove izabranih doktora, sto-
matologa, u centrima za podrku i jedinicama neophodno je da se ostvari plani-
rani broj bodova.

Odnos sloenosti rada, odnosno potrebne strunosti i sloenosti je dat Granskim

kolektivnim ugovorom.

Sloenost poslova zaposlenih planira se na osnovu Granskog kolektivnog ugovo-

ra tako da se kao osnov - vrijednost 1 uzima visoka struna sprema doktora medi-
cine sa utvrenim koeficijentom. Na taj nain se izraunava koliko bodova ima u
okviru utvrenog efektivnog radnog vremena u minutama (vrednost 1 bod rada
ljekara u minutama utvruje Republiki fond za zdravstveno osiguranje).
Ista metodologija se koristi za preraun koeficijenta sloenosti posla.
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
23
3.4. Metodologija izraunavanja bodovne vrijed-
nosti timova i cijena usluga
Na osnovu sastava timova izabranih doktora, utvrenih aktom nadlenog Mini-
starstva za oblast zdravstva kojim je definisan normativ kadra u primarnoj zdravst-
venoj zatiti, dobijene su bodovne vrijednosti timova u stomatologiji, centrima za
podrku i jedinicama prema formuli:

N = (W x Q) + (W1 x Q1) + (W2 x Q2) + ..., gdje je

N vrijednost tima u bodovima;

W, W1, W2 broj po svakom pojedinanom lanu tima u sastavu tima;
Q, Q1, Q2 broj bodova za svakog pojedinanog lana tima u sastavu tima;

Tako izraunate bodovne vrijednosti za pojedine timove istovremeno predstavl-

jaju i njihov planski normativ. Na taj nain je utvren i maksimalan iznos sredstava
koji jedan tim moe da fakturie.

Kod prekoraenja maksimalno dozvoljenog broja bodova za pruene usluge kada

se fakturie vei broj bodova za pruene usluge od maksimalno mogueg, vri se
umanjenje vrijednosti boda. To znai, da se priznaje maksimalno utvreni iznos i
stvaran broj bodova za pruene usluge, ali se umanjuje vrijednost boda.

Na osnovu utvrenih vrijednosti timova i bodovne vrijednosti timova dobija se

vrijednost jednog boda (koji je razliit za usluge koje pruaju razliiti timovi).

O = P / N, gdje je

O vrijednost jednog boda;

P vrijednost tima izraena u eurima;
N vrijednost tima izraena u bodovima,

Jedini izuzetak od ovog pravila jeste stomatologija gdje se vri ponderisanje vri-
jednosti boda u stomatologiji, tako da postoji jedinstvena vrijednost boda bez
obzira na injenicu da razliiti timovi u stomatologiji imaju razliite vrijednosti.

Na osnovu bodovnog normativa usluga (pretvaranjem vremenskog normativa

usluga u bodove) i vrijednosti boda izraunava se cijena usluge.

E = O x U, gdje je
E cijena usluge;
O vrijednost jednog boda;
U normativ usluge izraen u bodovima.
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
24 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
4
METODOLOGIJA ODREIVANJA
VRIJEDNOSTI PROGRAMA CENTRA ZA
PREVENCIJU
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
25
Centar za prevenciju se finansira na osnovu vrijednosti programa, koji se utvruje
polazei od:

strukture kadra neophodnog za realizaciju programa;

potrebnog vremena za realizaciju programa po strukturi kadra;

planiranih trokova za realizaciju programa.

U zavisnosti od broja, strukture i vremena angaovanog kadra, kao i materijalnih

trokova neophodnih za realizaciju konkretnih programa ugovaraju se paualne
vrijednosti za programe.

Zdravstvena ustanova, na osnovu Programa zdravstvene zatite predlae

Republikom fondu za zdravstveno osiguranje programe centara za prevenciju.
Republiki fond za zdravstveno osiguranje donosi odluku o tome koje centre i u
kom obimu e finansirati.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

26 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
5
INTERNA REALOKACIJA SREDSTAVA
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
27
K
ako zdravstvena ustanova moe da obuhvata i vie desetina timova iz-
abranih doktora, bilo kakav finansijski stimulans na nivou takve zdravst-
vene ustanove jedva moe da utie na ponaanje pojedinanih timova
izabranih doktora, osim ako se ne uspostavi mehanizam interne realokacije sred-
stava u okviru zdravstvene ustanove.

Interna realokacija sredstava treba da se odnosi samo na trokove postojeeg

medicinskog osoblja, i to iz sledeih razloga:

Fiksni trokovi se pokrivaju centralno, na nivou zdravstvene ustanove i pojedinani

timovi izabranih doktora ne mogu u znaajnoj mjeri da utiu na njihovo sman-
jenje ili poveanje. Isto se odnosi i na trokove nemedicinskog osoblja. Ukoliko
su finansijski rezultati jedne zdravstvene ustanove pozitivni, ukupan nivo zarada
nemedicinskog osoblja moe da bude podignut, ali bi trebalo da vai i obrnuto.
Meutim, takva prilagoavanja se povezuju sa globalnim finansijskim rezultatima
zdravstvenih ustanova.

Situacija je drugaija kad je u pitanju pokrie materijalnih trokova povezanih sa

pruanjem zdravstvene zatite. Timovi izabranih doktora interno e biti snabdi-
jevani koliinama ljekova i medicinskog materijala, u skladu sa obimom zdravst-
vene zatite koju pruaju. Menadment zdravstvene ustanove bi trebalo da imple-
mentira sistem kontrole za evaluaciju potronje ljekova, medicinskog materijala,
korienja laboratorijskih usluga, propisivanja ljekova i slanja osiguranika na vie
nivoe zdravstvene zatite, u odnosu na broj i strukturu zdravstvenih usluga koje
je pruio svaki pojedinani tim izabranih doktora. Na osnovu opservacija dobi-
jenih iz takvog sistema, menadment bi trebalo da uvede neke vidove motivacije
kako bi obezbijedio efikasniju potronju materijala od strane timova izabranih
doktora.

Praktino jedina trokovna linija koja moe da bude u direktnoj vezi sa plaanjem
na nivou ustanove jesu bruto zarade izabranog doktora i sestre u timu. Pri
definisanju interne realokacije sredstava uzeto je u obzir nekoliko faktora:

Prema trenutno vaeoj regulativi u Crnoj Gori, nain obrauna zarade za

zaposlene u zdravstvenim ustanovama u kojima se pruaju usluge pri-
marne zdravstvene zatite koje se ostvaruju preko tima izabranog doktora

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

28 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
 utvruje se ovom Metodologijom;
Svaki tim izabranih doktora doprinosi obezbjeivanju sredstava na nivou
zdravstvene ustanove kroz:
- Broj registrovanih osiguranih lica i njihovu starosnu strukturu izraenu kroz
broj koeficijenata;
- Obim pruenih usluga;
- Dodatne koeficijente;
Ukupni trokovi za plate ne bi smjeli da preu iznos sredstava predvien
makroekonomskim okvirima o zadatim okvirima javne potronje u zdravst-
vu i Budetom Republikog fonda za zdravstveno osiguranje;
Novi timovi izabranih doktora koji tek poinju sa registrovanjem osigura-
nika treba da budu zatieni na nain da im se prve godine rada priznaje
prosjean broj koeficijenata za tu zdravstvenu ustanovu, bez obzira na
stvaran broj registrovanih osiguranih lica, a nakon godinu dana se prim-
jenjuje stvaran broj osiguranih lica kao i za sve ostale timove. Sredstva za
ove namjene se proporcionalno uzimaju od zarada ostalih timova izabra-
nih doktora.

Predlae se sledei mehanizam interne realokacije:

1. Ukupan iznos sredstava za zarade jednog tima izabranog doktora je dio

ukupnog iznosa sredstava za cijelu zdravstvenu ustanovu odnosno fakture
zdravstvene ustanove za tu organizacionu cjelinu. Obraunavanje se vri
na nivou cijele zdravstvene ustanove za timove izabranih doktora, odnos-
no na nivou organizacionih cjelina domova zdravlja.
2. Od iznosa fakture oduzima se dio koji se odnosi na bruto zarade i osta-
la lina primanja. Ostatak sredstava koji se odnosi na tekue materijalne
trokove, amortizaciju i struno usavravanje menadment zdravstvene
ustanove je duan da koristi na najracionalniji i najefikasniji nain u skladu
sa ovom Metodologijom i ugovorom koji zdravstvena ustanova ima sa
Republikim fondom za zdravstveno osiguranje.
3. Od ukupnog iznosa sredstava koji se odnosi na bruto zarade i ostala lina
primanja menadment zdravstvene ustanove duan je da planira onaj iz-
nos sredstava koji je potreban za isplatu naknada zarada timovima izabra-
nih doktora za vrijeme godinjih odmora, odnosno bolovanja u skladu sa
zakonom (u iznosu od 9% od ukupne bruto zarade, jer je naknada zarade
za vrijeme godinjih odmora i privremene sprijeenosti za rad uraunata u
efektivno radno vrijeme).
4. Od ostalog iznosa sredstava oduzima se dio bruto zarada i ostalih linih
primanja svih ostalih lanova timova izabranih doktora osim bruto zarada
i ostalih linih primanja izabranog doktora i medicinske sestre koja je u
njegovom timu. Menadment zdravstvene ustanove od tog dijela bruto

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
29
 zarada i ostalih linih primanja odreuje iznos zarada svih ostalih lanova
tima (biohemiar, laboratorijski tehniar, nemedicinsko osoblje).
5. Sredstva koja se odnose na bruto zarade i ostala lina primanja izabranih
doktora i sestara u timovima izabranih doktora se dijeli timovima izabranih
doktora proporcionalno, u skladu sa njihovim ueem u ukupnoj fakturi
organizacione cjeline izabranih doktora,
6. Menadment zdravstvene ustanove duan je da umanji bruto zarade iz-
abranih doktora za 10% ukoliko tim izabranih doktora nije u prethodnih 6
mjeseci pruio najmanje 80% planiranih preventivnih zdravstvenih usluga.
Umanjenje od 10% se odnosi na sledeih 6 mjeseci.
7. Menadment zdravstvene ustanove moe da umanji ili uvea bruto zarade
izabranih doktora i sestara u timu izabranih doktora za 15% u zavisnosti od
pokazatelja racionalnog poslovanja timova izabranih doktora u okviru uku-
pnih sredstava za isplatu bruto zarada i ostalih linih primanja iz take 6.
8. Isti nain obrauna se koristi i za doktore stomatologije.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

30 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
6
MONITORING I EVALUACIJA
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
31
U
slov uspjene reforme finansiranja jeste adekvatno praenje primjene novog
naina plaanja i njegovo stalno unapreenje. Pored evidentiranja zdravst-
venih usluga koje se pruaju neophodno je i obezbijediti evidentiranje mini-
malnog seta indikatora koji bi trebalo da prui osnovne pokazatelje kvaliteta pruenih
zdravstvenih usluga (kao to je odnos prvih i ponovnih pregleda, broj upuenih paci-
jenata na druge nivoe zdravstvene zatite itd). Neki od ovih indikatora predstavljaju
znaajan pokazatelj efikasnosti i racionalnosti pri pruanju zdravstvenih usluga.

To su:
1. Broj prvih pregleda u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica;
2. Broj ponovnih pregleda u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica;
3. Odnos izmeu prvih i ponovnih pregleda;
4. Broj kunih posjeta u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica;
5. Broj propisanih recepata u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica;
6. Broj naloga za ampuliranu terapiju u DZ u odnosu na broj opredijeljenih
osiguranih lica;
7. Broj uputa za biohemijsku laboratoriju u odnosu na broj opredijeljenih
osiguranih lica;
8. Broj uputa na RTG dijagnostiku (u DZ i van njega) u odnosu na broj
opredijeljenih osiguranih lica;
9. Broj uputa za UZ dijagnostiku (u DZ i van njega) u odnosu na broj
opredijeljenih osiguranih lica;
10. Broj uputa na konsultativno-specijalistike preglede (u DZ i van njega) u
odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica;
11. Broj uputa za stacionarno lijeenje u odnosu na broj opredijeljenih osigu-
ranih lica;

Radi praenja trokova pruanja zdravstvene zatite neophodno je obezbjediti

evidencije, po organizacionim cjelinama Doma zdravlja, o utroku:
1. Ljekova u Domu zdravlja;
2. Sanitetskog materijala u Domu zdravlja;
3. Laboratorijskog materijala u Domu zdravlja;
4. RTG materijala u Domu zdravlja;
5. Potronog materijala u stomatologiji;
6. Energenata;
7. Isplaenih bruto zarada.

Republiki fond za zdravstveno osiguranje utvruje izvjetaje za praenje nave-

denih indikatora.
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
32 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
7
ZAKLJUAK
METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
33
I
zraena finalna verzija Metodologije odreivanja vrijednosti kapitacije i ci-
jena zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zatiti predstavlja osnov
reforme finansiranja primarne zdravstvene zatite u Crnoj Gori.

Stalno praenje pokazatelja rada domova zdravlja i timova izabranih doktora i

unapreenje Metodologije u smislu uvoenja novina koje za cilj imaju poveanje
kvaliteta zdravstvenih usluga i zadovoljstva osiguranika i medicinskih radnika tre-
ba da predstavlja stalnu aktivnost Republikog fonda za zdravstveno osiguranje.

METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE

34 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
 METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI
35
 METODOLOGIJA ODREIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE
36 I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI