UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PELAJARAN D AERAH

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

NAMA SEKOLAH
Jalan Jambu Bol 4/3E, Seksyen 4, 40604 shah Alam, DAERAH
Tel : 03-335186500 Fax : 03-55102133 MATA PELAJARAN DI
AJAR
BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN
Tangga Gaji : D( ) P1 T ( ) RM .
GURU SANDARAN TIDAK TERLATIH (GSTT) ( Cukup Syarat / KIV )

A. MAKLUMAT DIRI
1. Nama Penuh KHAIRULANWAR BIN HAIRUDDIN
: _____________________________________________________________________________
2. No. Kad Pengenalan 861007-43-5969
: __________________________ (Baru) 7 OKTOBER 1986
3. Tarikh Lahir : _____________________
4. 24 TAHUN
Umur : _________________ MELAYU
5. Bangsa : ______________ ISLAM
6. Agama : _________________________
7. NO. 53, ______________________________________________________________
Alamat Rumah Sekarang : ________ KAMPUNG BUDIMAN, JALAN PAIP, MERU

41050
Poskod : _____________ KLANG
Bandar : ________________ SELANGOR DARUL EHSAN
Negeri : ____________________________
8. Jantina : Lelaki / __________
Perempuan 9. Satus : Bujang /__________
Berkahwin 019-3008996
10. No. Telefon : ____________________
11. Butiran Keluarga

BUTIRAN BAPA / PENJAGA / ______________

______ SUAMI / ISTERI*
NAMA HAIRIYANA BINTI HAIRUDDIN

NEGERI TEMPAT LAHIR SELANGOR DARUL EHSAN

NO KAD PENGENALAN
PEKERJAAN / JAWATAN EKSEKUTIF PENGANALISA MUTU PERKHIDMATAN (HeiTech Padu Berhad)

PENDAPATAN RM 2900
* potong yang tidak berkenaan

B. PENGALAMAN MENGAJAR

TEMPOH BERKHIDMAT
NAMA SEKOLAH MATA PELAJARAN DIAJAR
DARI HINGGA

C. KELAYAKAN AKADEMIK
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)*

KEPUTUSAN KEPUTUSAN
MATA PELAJARAN 2003
TAHUN : . TAHUN : .
1. BAHASA MELAYU 4B

2. BAHASA INGGERIS 5C

3. MATEMATIK 1A

4. PENDIDIKAN ISLAM 2A

5. SEJARAH 6C

6. TASAWWUR ISLAM 2A
* Sekurang-kurangnya 4 Kredit termasuk Bahasa Melayu
 SIJIL TINGGI PELAJARAN MALAYSIA (STPM)

KEPUTUSAN KEPUTUSAN
MATA PELAJARAN 2005 TAHUN :
TAHUN :
PENGAJIAN AM B+

Senaraikan Mata Pelajaran yang lain di bawah ini

1. BAHASA MELAYU B+

2. SYARIAH C+

3. EKONOMI B-

4.

IJAZAH
UNIVERSITI MALAYSIA SABAH
a) UNIVERSITI : ___________________________________ 2010
b) TAHUN DIANUGERAH : ___________________
IJAZAH SARJANA MUDA DENGAN KEPUJIAN
c) TARAF IJAZAH DIANUGERAH : _________________________________________________________________
KEWANGAN ISLAM
d) BIDANG PENGKHUSUSAN : ____________________________________________________________________

D. PENGAKUAN CALON / PEMOHON

Saya bersetuju berkhidmat sebagai GSTT di mana-mana sekolah di Negeri Selangor dan akan memberi sebulan notis secara
bertulis untuk berhenti dari jawatan ini ATAU membayar sebulan gaji sebagai notis. Segala butiran dan keterangan yang
saya berikan adalah benar.

## . DISEMBER.
______________________ __________________________
Tarikh Tandatangan Calon

E. ULASAN DAN SOKONGAN GURU BESAR / PENGETUA

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

______________________ ____________________________
Tarikh Tandatangan & Cop GB/Pengetua

PERHATIAN,

a) Had umur calon yang memiliki SPM dan STPM mestilah genap 18 Tahun dan tidak melebihi 30 Tahun pada tarikh permohonan.
b) Had umur calon memiliki ijazah mestilah genap dari 18 tahun dan tidak melebihi 35 tahun pada tarikh permohonan.
c) Sila sertakan salinan-salinan ;
* Sijil-sijil Akademik ( SPM,STPM,IJAZAH )
* Sijil Kelahiran dan kad pengenalan
d) Pemohon hanya dibenarkan memohon SATU sekolah sahaja.
e) Kepilkan bersama SURAT SOKONGAN dari Guru Besar sekolah dipohon.
f) Hantar borang pemohon yang telah lengkap ke Pejabat Pelajaran Daerah (PPD) bersama surat iringan daripada pihak sekolah.
g) Sertakan Laporan Perubahan Akhir (LP) sekiranya calon mempunyai pergerakan gaji.