Miroslav Neral

HRVATSKI ZAVOD ZA
(ime i prezime osigurane osobe podnositelja ponude) ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
REGIONALNI URED ____________
OIB:60078190641 , dat. ro.:14.06.1975.
PODRUNA SLUBA ___________
(broj osigurane osobe, dan, mjesec i godina roenja/OIB)
Franjetii 29
(naziv ulice i kbr) KLASA:
URBROJ:
DATUM:
47201 Dragani
(potanski broj i naziv mjesta)
047/715-455
_________________
(broj telefona)

Predmet: Ponuda za sklapanje Ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju

lanak 14.a. stavak 1. toka 5. Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju

U skladu sa lankom 14.a. stavkom 1. tokom 5. Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom

osiguranju podnosim ponudu za sklapanje Ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju
koje osiguranje provodi Zavod na teret sredstava dravnog prorauna, a s obzirom da mi prihod
po lanu obitelji u prethodnoj kalendarskoj godini ne prelazi iznos utvren lankom 14.b. Zakona
o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju / prihodovni cenzus /. S tim u vezi, a u skladu s
prethodno navedenim, dajem sljedeu

IZJAVU
kojom izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornou da su svi podaci o prihodima
ostvarenim u prethodnoj kalendarskoj godini koje dajem toni te nadalje izjavljujem pod
materijalnom i kaznenom odgovornou da moje kuanstvo, kao zajednicu ivota, privreivanja i
troenja ostvarenih prihoda obitelji, na adresi Franjetii 29 , 47201 Dragani
__________________________________
(adresa prebivalita ili boravka)
ine i sljedei lanovi moje obitelji:

A) KUANSTVO U KOJEM IVIM SASTOJI SE OD OVIH LANOVA I IMAJU PRIHODE:

IME I PREZIME LANA Srodstvo s Prihodi:

ZAJEDNIKOG KUANSTVA podnositeljem (navesti vrstu prihoda iz
izjave OIB/MBO
kolone pod B)
04514636926 djeji doplatak
Klaudija Neral supruga
02.12.1981. porodiljna naknada
49228968250
Mihael Neral dijete /
03.01.2002.
14254937468
Denis Neral 08.12.2002./ dijete /
49948339859
Ivana Neral dijete /
16.12.2003.
31804674038
Kristina Neral 03.10.2007. dijete /
13737679015
Gabriel Neral
20.08.2013. dijete /

OKRENI
B) PRIHODE KOJE OSTVARUJEM: (zaokruite)

3. O
1. plaa i drugi oporezivi primici za rad
ostvareni od poslodavca umanjena za
izdatke prema propisima o porezu na
dohodak
2. dohodak od obrta
111 3. od poljoprivrede i umarstva
4. 4. od slobodnih zanimanja
5. 5. od autorskih prava
6. 6. od zakupnine i najamnine
7.od iznajmljivanja soba
8.od djelatnosti lanova nadzornih odbora
steajnih upravitelja, upravnih odbora, upravnih
vijea, sudskih vjetaka i sl.
9. udjeli u dobiti poduzetnika
10. dohodak od dividenda i udjela u
dobiti
11. mirovina
12. naknada za vrijeme privremene
sprijeenosti za rad (bolovanje)
13. novana naknada za sluaj
nezaposlenosti
14. naknada zbog koritenja prava iz
Zakona o rodiljinim i rod.potporama
15. ostalo (npr. socijalna davanja i sl.)
16. djeji doplatak
17. alimentacija
18. prihod preko studentskog centra
19. nema prihoda

Ponudi prilaem:
1. fotokopije osobnih iskaznica za podnositelja zahtjeva i sve lanove obitelji - kuanstva
(starije od 18 godina), navedene u izjavi, odnosno potvrde nadlene policijske uprave o
adresi prebivalita
2. dokaz o srodstvu za svakog lana obitelji koji nije zdravstveno osiguran po podnositelju
zahtjeva (fotokopiju vjenanog lista, fotokopija izvatka iz matice roenih ne starijeg od 6
mjeseci)
- fotokopija izvatka iz matice roenih ne starijeg od 6 mjeseci (prilae umirovljenik
samac i osoba koja nema suprunika)
3. potvrdu Porezne uprave o ostvarenom dohotku u proloj godini za podnositelja i sve
lanove obitelji starije od 18 godina navedene da ive u zajednikom kuanstvu - SAMO
ukoliko Zavod ne raspolae podacima o dohotku
4. potvrdu poslovne banke putem koje se isplatila inozemna mirovina ukupno u prethodnoj
godini u kunama
5. potvrdu nadlene institucije o drugim novanim primanjima i pomoima (npr. stalna
pomo, pomo za podmirenje trokova stanovanja, osobna invalidnina, naknada do
zaposlenja, opskrbnina, ortopedski doplatak, doplatak za pomo i njegu, djeji doplatak i
dr. po posebnim propisima lanak 14.e. Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom
osiguranju - SAMO ukoliko Zavod ne raspolae navedenim podacima
6. potvrda o uplaenom dohotku od kapitala ili osiguranja, ostvarenom u prethodnoj godini
SAMO ukoliko Zavod ne raspolae podacima
7. potvrda o isplaenom bolovanju u prethodnoj godini SAMO ukoliko Zavod ne
raspolae podacima
8. potvrda o isplaenoj naknadi za nezaposlenost u prethodnoj godini - SAMO ukoliko
Zavod ne raspolae podacima o isplaenoj naknadi
9. potvrda o plai u prethodnoj godini / IP obrazac / - SAMO ukoliko Zavod ne raspolae
podacima
10. potvrda o isplaenoj mirovini u prethodnoj godini - SAMO ukoliko Zavod ne raspolae
podacima;
11. Alimentacija: Presuda suda; ispis tekueg rauna; potvrda Centra za socijalnu skrb;
Izjava ovjerena kod javnog biljenika
12. Potvrda knjigovodstvenog servisa ili rjeenje Porezne uprave (za samostalne obveznike
uplate doprinosa
13. Ostali prihodi- potvrde isplatitelja, ispis tekueg rauna.
Istinitost navedenih podataka, kao i da osim navedenih lanova obitelji nemam drugih
lanova koji ive sa mnom u zajednikom kuanstvu, potvrujem vlastorunim potpisom.

U ,__________________________, 201_. godine,

______________________________
(potpis osigurane osobe-podnositelja izjave)
POPUNJAVA ZAVOD:
Uvidom u iskazane prihode obitelji utvreno je:
- da obitelj broji ukupno ____________ lanova
- da prihod podnositelja zahtjeva i lanova obitelji s kojima ivi u zajednikom kuanstvu u
prethodnoj kalendarskoj godini iznosi ukupno ____________________ kuna, odnosno po
lanu obitelji mjeseno _________________ kuna.
Utvruje se da podnositelj zahtjeva i lanovi obitelji
Ispunjavaju uvjete - ne ispunjavaju uvjete
za plaanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz dravnog prorauna.
U, _______________________
___________________________
( potpis slubene osobe)