Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 6. Upper Limb

Ovid: Clinically Oriented Anatomy Page 1 of 178
Au t h o r s : M o o r e , K ei t h L . ; D a ll ey , A r t h ur F .
T it l e: C lin ic al ly O r ie n t e d A n a t o m y, 5 t h E d it i o n
C o p y ri g h t 2 0 0 6 L i p p i n co t t W i l l i a m s & W i l ki n s
> Tab le of C on ten ts > 6 - Up per L im b
6
Upper Limb
P. 7 2 6
O ver vie w
T h e u p p e r l i m b i s ch ar a ct e r i ze d b y i t s m o b i l i t y a n d a b i l i t y t o g r as p , st ri k e , an d c o n d u c t f i n e m o t o r s ki l l s
( m an i p u l a t i o n ) .
T h es e ch a r a ct e ri st i c s a r e e sp e ci a l l y m a r ke d i n t h e h a n d w h en p e r fo r m i n g m a n u a l ac t i v i t i e s s u ch a s b u t t on i n g a
s h i r t . S y n ch ro n i ze d i n t e rp l ay o c cu r s b e t w e e n t h e jo i n t s o f t h e u p p e r l i m b t o c o o rd i n a t e t h e i n t e rv e n i n g
s eg m en t s t o p e rf o rm sm oo t h , e ffi ci e n t m o t i o n a t t h e m os t w o rk a b l e d i s t a n ce o r p o s i t i o n re q u i re d fo r a s p ec i fi c
t a s k. E f fi c i e n cy o f h a n d fu n ct i on r e su l t s i n l a r g e p a r t f ro m t h e a b i l i t y t o p l ac e i t i n t h e p r o p er p o si t i o n b y
m o v em en t s at t h e s ca p u l o t h o ra ci c, g l e n o h u m er a l , e l b o w , ra d i o u l n a r, a n d w r i s t j oi n t s.
T h e u p p e r l i m b co n s i st s o f fo u r se g m e n t s ( F i g . 6 . 1 ) :
1 . S h o ul d e r : p ro x i m a l s eg m en t o f t h e l i m b t h a t o v er l a p s p a rt s o f t h e t r u n k ( t h o r ax a n d b a ck ) a n d l o w e r
l a t e ra l n e ck . It i n c l u d e s t h e p e ct or a l , sc a p u l a r , an d l a t e r al su p r a- c l a vi c u l a r r eg i o n s an d i s b u i l t o n h a l f o f
t h e p ec t o ra l g i r d l e . T h e p ec t o r a l ( s h o u l d e r ) g ir d l e i s a b o n y r i n g , i n co m p l et e p o st e r i or l y , fo r m e d b y t h e
sc ap u l a e a n d c l a vi c l es a n d co m p l e t e d an t er i o r l y b y t h e m a n u b r i u m o f t h e s t e rn u m ( p a rt o f t h e a xi al
sk e l et on ) .
2 . A r m ( L . b r ac h i u m ) : f i r st se g m e n t of t h e fr e e u p p e r l i m b ( m or e m o b i l e p a rt o f t h e u p p er l i m b i n d e p en d e n t
o f t h e t r u n k) a n d t h e l o n g es t s eg m e n t o f t h e l i m b . I t e xt en d s b et w e en a n d co n n e ct s t h e sh ou l d e r a n d t h e
e l b o w an d i s c en t er e d a r o u n d t h e h u m e ru s.
3 . F o r e ar m ( L . a n t e b r ac h i u m ) : s ec o n d l on g e st se g m en t o f t h e l i m b . I t ex t e n d s b e t w e e n a n d co n n ec t s t h e
e l b o w an d t h e w r i s t a n d co n t a i n s t h e u l n a a n d r a d i u s .
4 . H a n d ( L . m a n u s) : p a r t o f t h e u p p e r l i m b d i st al t o t h e fo r e ar m t h a t i s f o rm ed a ro u n d t h e ca r p u s,
m e t a ca r p u s, a n d p h a l a n g e s. It i s co m p o se d of t h e w r i s t , p a l m , d o r su m o f h a n d , a n d fi n g e rs ( i n cl u d i n g an
o p p o sa b l e t h u m b ) a n d i s ri c h l y s u p p l i e d w i t h se n s o ry e n d i n g s fo r t o u ch , p a i n , an d t em p e r a t u r e.
Upper Limb Injuries

B ec au se t h e d i sa b l i n g e ff e ct s o f an i n ju r y t o t h e u p p e r l i m b , p a r t i cu l ar l y t h e h a n d , a r e fa r o u t o f p r op or t i o n t o
t h e e xt en t o f t h e i n ju r y , a so u n d u n d e rs t a n d i n g o f t h e s t r u ct u r e an d f u n c t i o n of t h e u p p e r l i m b i s o f t h e h i g h e st
i m p o r t an ce . K n o w l e d g e o f i t s st r u c t u r e w i t h o u t a n u n d e rs t a n d i n g o f i t s fu n ct i on s i s a l m o s t u se l es s cl i n i ca l l y
b ec au se t h e ai m o f t r ea t i n g a n i n j u r ed l i m b i s t o p r e se rv e o r r e st o r e i t s fu n ct i on s.
Com p ar ison of t he U pp er and Lowe r Limb s

D e ve l o p i n g i n a si m i l a r fa sh i on ( s ee C h a p t e r 5 ) , t h e u p p e r an d l o w er l i m b s sh ar e m a n y c o m m o n f e at u r es .
H ow e ve r , t h e y a re s u ff i ci en t l y d i st i n ct i n st r u c t u r e t o en a b l e m ar k ed l y d i ff er e n t fu n ct i o n s a n d a b i l i t i e s. B ec a u se
t h e u p p e r l i m b i s n o t u su a l l y i n v o l ve d i n w e i g h t b ea r i n g o r m o t i l i t y, i t s s t a b i l i t y h as b e e n s ac r i fi c ed t o g a i n
m o b i l i t y. T h e u p p er l i m b s t i l l p o sse ss es r e m ar k a b l e st r e n g t h . A n d b e ca u se o f t h e h a n d ' s a b i l it y t o co n f o rm t o a
p a d d l e or as su m e a g r i p p i n g o r p l a t f or m co n f i g u r a t i o n , i t m a y a ssu m e a r o l e i n m o t i l i t y i n c er t a i n ci r cu m st a n c es .
B o t h t h e u p p e r a n d t h e l o w er l i m b s a re c o n n e ct e d t o t h e a x ia l s k e le t o n ( cr an i u m , v e rt eb r a l c o l u m n , a n d
a ss o ci a t e d t h or a ci c c ag e ) vi a t h e b o n y p ec t o ra l an d p e l v i c g i r d l e s, r es p e ct i v el y. T h e p el vi c g i r d l e c on si s t s of t h e
t w o h i p b o n e s co n n ec t e d t o t h e s ac ru m ( s ee C h a p t e r 5 ) . T h e p e ct o r a l g i rd l e co n s i st s o f t h e s ca p u l a e a n d
c l av i c l es , co n n ec t ed t o t h e m a n u b ri u m o f t h e st e r n u m . B ot h g i rd l es p o ss es s a l a rg e fl a t b on e l o ca t e d p o s t er i o r l y ,
w h i c h p r o v i d es f o r at t a ch m e n t o f p r ox i m a l m u sc l es a n d co n n ec t s w i t h i t s c on t r al at e r a l p a r t n e r a n t e r i o rl y v i a
s m al l b o n y b ra ce s, t h e p u b i c ra m i an d c l a vi c l es .
P. 7 2 7
H ow e ve r , t h e f l a t i l i a c b o n e s o f t h e p e l v i c g i rd l e ar e a l s o co n n ec t ed p o st er i o r l y t h r o u g h t h e i r p ri m ar y
a t t a ch m e n t t o t h e s a cr u m vi a t h e e sse n t i al l y ri g i d , w e i g h t - t r a n sf er r i n g sa cr o i l i a c jo i n t s. T h i s p o s t er i o r
c on n e ct i o n t o t h e a xi a l sk el e t o n p l a ce s t h e l o w er l i m b s i n f er i o r t o t h e t r u n k, e n a b l i n g t h em t o b e su p p or t i v e a s
mk:@MSITStore:D:\NIA_FILE\CAMPUS\EBOOK\ANATOMI\ATLAS\Clinically%20... 08-May-15
Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
t h ey f u n c t i o n p r i m a ri l y i n r e l a t i o n t o t h e l i n e o f g r a vi t y . F u rt h e rm o r e , b e ca u se t h e t w o si d e s a re co n n e ct ed b o t h
a n t e r i o r l y an d p o s t er i o r l y , t h e p e l v i c g i r d l e fo r m s a co m p l et e ri g i d r i n g t h at l i m i t s m ob i l i t y , m a ki n g t h e
m o v em en t s of o n e l i m b m ar k ed l y af fe ct t h e m ov e m en t s o f t h e o t h e r . T h e p e ct or a l g i rd l e, h o w e ve r , i s co n n ec t ed
t o t h e t r u n k o n l y a n t e r i o rl y vi a t h e st er n u m b y f l ex i b l e j o i n t s w i t h 3 o f fr e ed om a n d i s an i n c o m p l e t e r i n g
b e ca u s e t h e s ca p u l a e a r e n o t co n n e ct ed w i t h e a ch o t h e r p o st e r i o r l y. T h u s t h e m o t i on o f o n e u p p er l i m b i s
i n d ep en d en t o f t h e o t h er , a n d t h e l i m b s a re a b l e t o o p er a t e e ff ec t i v el y a n t er i o r t o t h e b o d y , a t a d i st a n c e a n d
l e v el t h a t en ab l es p r e ci se e y e h a n d co o rd i n a t i o n .
Fig u re 6. 1. R e g i o n s an d b o n e s o f u p p er lim b . T h e jo i n t s d i vi d e t h e su p er i o r a p p e n d i cu l a r s ke l e t o n , a n d
t h u s t h e l i m b i t se l f, i n t o f o u r m a i n r eg i on s: sh o u l d er , a r m , fo r e ar m , a n d h a n d .
I n b o t h t h e u p p er a n d t h e l o w e r l i m b s , t h e l on g b o n e of t h e m o st p r o xi m a l se g m e n t i s t h e l a r g es t a n d i s
u n p a i r ed . T h e l o n g b o n e s i n cr e as e p r og re ss i ve l y i n n u m b e r b u t d e cr ea se i n s i ze i n t h e m o r e d i st a l se g m e n t s o f
t h e l i m b . T h e se co n d m o st p r o xi m a l se g m e n t of b o t h l i m b s ( i . e. , t h e l eg a n d f o re a r m ) h as t w o p a r a l l el b o n e s,
a l t h ou g h on l y i n t h e f o re a rm d o b ot h a r t i cu l a t e w i t h t h e b o n e o f t h e p ro x i m a l s eg m en t a n d o n l y i n t h e l eg d o
b o t h a r t i cu l at e d i r ec t l y w i t h t h e d i s t a l se g m e n t . W h i l e t h e p a i r e d b o n e s o f b o t h t h e l e g a n d fo r e ar m fl e x a n d
e xt en d a s a u n i t , o n l y t h os e o f t h e u p p er l i m b ar e a b l e t o m o ve ( su p i n at e an d p r o n a t e ) re l a t i v e t o e a ch o t h e r,
t h e b o n e s of t h e l e g b e i n g fi x e d i n t h e p r on at ed p o si t i on .
T h e w r i st a n d an kl e h av e a s i m i l a r n u m b e r o f sh o r t b o n es ( e i g h t a n d se ve n , r e sp e ct i ve l y) . B o t h g r ou p s o f s h o r t
b o n es i n t er r u p t a se r i es o f l o n g b o n e s t h a t r e su m es d i s t a l l y w i t h s ev e ra l se t s of l o n g b o n e s o f si m i l a r l e n g t h s,
w i t h a si m i l a r n u m b er o f jo i n t s o f e ss en t i a l l y t h e sa m e t y p e . T h e d i g i t s o f t h e u p p e r
P. 7 2 8
l i m b ( f i n g e r s i n cl u d i n g t h e t h u m b ) a r e t h e m o s t m o b i l e p a rt s o f e i t h e r l i m b , b u t al l t h e o t h e r p a rt s o f t h e u p p e r
l i m b a r e m o r e m o b i l e t h an t h e co m p a r ab l e p ar t s o f t h e l ow e r l i m b .
The Bottom Line

A l t h o u g h t h e u p p e r a n d l o w e r l i m b s h a v e m u c h i n c om m o n r e g a rd i n g t h e i r d e ve l o p m e n t an d s t r u ct u re , t h e u p p e r
l i m b h a s e vo l v ed i n t o a m o b i l e or g a n o f m an i p u l a t i o n t h a t , a l o n g w i t h t h e b r a i n , a l l o w s h u m a n s n o t on l y t o
r e sp o n d t o t h ei r en vi r o n m e n t s b u t t o m a n i p u l at e an d c on t r o l t h em t o a l ar g e d e g r e e. T h e u p p e r l i m b i s
c om p o se d o f fo u r i n cr e a si n g l y m o b i l e se g m e n t s , t h e p ro x i m a l t h r ee ( sh o u l d er , a r m , a n d f o re a r m ) s er v i n g
p r i m a r i l y t o p o si t i o n t h e f o u r t h ( h a n d ) , w h i ch i s fo r g r a sp i n g , m a n i p u l at i o n a n d t o u c h . F o u r d i st i n ct i o n s f r om t h e
l o w er l i m b s e n a b l e t h e i n d e p en d en t o p e r at i o n o f t h e u p p e r l i m b s, a l l o w i n g t h e h a n d s t o b e p r ec i se l y p o si t i o n ed
a n t e r i o r t o t h e b o d y a t a d i st a n c e a n d h ei g h t t h a t e n a b l e s a ccu ra t e e y e h a n d c o o rd i n a t i o n : ( 1 ) t h e u p p e r
l i m b s ar e n o t i n v o l ve d i n w e i g h t b e ar i n g o r a m b u l a t i on , ( 2 ) t h e p ec t o ra l g i r d l e i s a t t a ch e d t o t h e ax i a l s ke l e t o n
o n l y an t er i o r l y v i a a v er y m o b i l e j o i n t , ( 3 ) p ai re d b on es o f t h e fo r ea r m a r e a b l e t o b e m o ve d r e l a t i v e t o e ac h
o t h er , a n d ( 4 ) t h e h an d s h a ve l o n g , m o b i l e f i n g e r s a n d a n op p o sa b l e t h u m b .
Bone s of the Up pe r Lim b

T h e p e ct o ra l g i r d l e a n d b on es o f t h e f r ee p ar t of t h e u p p e r l i m b f o rm t h e s u p e r io r a p p e n d i cu la r s k e le t o n ( F i g .
6 . 2 ) ; t h e p el vi c g i r d l e a n d b o n e s o f t h e fr e e p a r t o f t h e l ow e r l i m b fo r m
P. 7 2 9
t h e inf e r io r a p p e n d i cu la r s k e le t o n . T h e s u p e r i or ap p en d i cu l ar ske l e t o n ar t i c u l a t e s w i t h t h e ax i a l s ke l e t o n o n l y
a t t h e st e r n o cl a v i cu l ar jo i n t , a l l o w i n g g r ea t m o b i l i t y . T h e c l a vi c l es a n d sca p u l ae of t h e p e ct o r al g i r d l e a r e
su p p o rt ed , s t a b i l i z ed , an d m o v ed b y a x io a p p e n d i c u la r m us cl e s t h a t a t t ac h t o t h e r e l a t i v el y f i xe d ri b s,
st e r n u m , an d v e rt e b r a e o f t h e a xi al sk el e t o n .
F ig ur e 6 . 2. B o ne s o f u p p e r li m b . A . T h e ri g h t su p e r i o r a p p e n d i cu l a r sk el e t o n i n c l u d e s t h e r i g h t h a l f o f t h e
p e ct or a l ( sh o u l d er ) g i r d l e , co m p o se d of t h e r i g h t cl a v i cl e a n d sc ap u l a , an d t h e sk el et o n o f t h e f re e r i g h t
u p p er l i m b , f o rm e d b y t h e r e m a i n i n g b o n e s d i st al t o t h e sc ap u l a . B. T h e su p e r i o r a p p e n d i cu l a r a n d t h o ra c i c
p a r t s o f t h e a xi al sk el et o n d e m o n st ra t e t h a t t h e sca p u l a o ve r l a p s p ar t s o f t h e 2 n d 7 t h ri b s. O n l y t h e t h i n
c l av i c l e l i n k s t h e a x i al a n d su p e r i o r a p p en d i cu l a r sk el e t o n s . A l t h ou g h n o t a t r u e an at om i ca l j o i n t , t h e
s ca p u l a r e st s a n d m o ve s o n ( ar t i c u l a t e s w i t h ) t h e p o st e r o su p e r i o r t h o r a ci c w a l l vi a t h e p h ys i o l o g i ca l
sca p u l ot h o r ac i c jo i n t .

Fig u re 6. 3. R ig h t c la vi cl e. P r o m i n e n t fe a t u r e s o f t h e su p e r i o r a n d i n fe r i o r su rf a ce s o f t h e cl a v i cl e a r e
sh o w n . T h e b o n e ac t s as a m ob i l e st r u t ( s u p p o r t i n g b r a ce ) , co n n ec t i n g t h e t ru n k t o t h e u p p er l i m b .
Clavicle
T h e cla v ic le ( co l l a r b o n e ) c o n n e ct s t h e u p p e r l i m b t o t h e t r u n k ( F i g . 6 . 3 ) . T h e sh a ft o f t h e c l a vi c l e h a s a d o u b l e
c u r ve i n a h o ri z o n t a l p l an e. I t s m e d i a l h al f i s c o n ve x a n t e r i o rl y, a n d i t s s t e r na l e nd i s e n l a r g ed a n d t ri a n g u l a r
w h e re i t a r t i cu l a t es w i t h t h e m a nu b r ium o f t he st e r n um at t h e s t e rn o cl a vi c u l a r ( S C ) jo i n t . I t s l a t e ra l h a l f i s
c on ca ve an t er i o r l y , an d i t s a c r o m ia l e n d i s fl a t w h e r e i t ar t i c u l a t e s w i t h t h e ac ro m i o n o f t h e s ca p u l a at t h e
a cr o m i o cl av i cu l ar ( A C ) jo i n t ( F i g s. 6 .2 B a n d 6 . 3 ) . T h e m e d i a l t w o t h i r d s o f t h e sh af t o f t h e cl a v i cl e a r e co n v e x
a n t e r i o r l y, w h e r ea s t h e l a t e r al t h i rd i s fl a t t e n e d an d c on ca ve a n t er i o r l y. T h e se cu rv a t u r e s i n cr e as e t h e r e si l i e n c e
o f t h e cl a vi c l e a n d g i ve i t t h e a p p ea r a n ce o f a n el o n g at ed ca p i t a l S .
T h e cl a vi cl e :
l S e r ve s as a m o v e ab l e, c ra n e - l i ke s t ru t ( ri g i d s u p p o r t ) fr o m w h i ch t h e sca p u l a a n d fr ee l i m b a r e su sp e n d e d ,
k ee p i n g t h e m aw a y fr o m t h e t r u n k s o t h at t h e l i m b h as m a x i m u m fr e ed o m o f m o t i o n . T h e st r u t i s m o va b l e
a n d al l ow s t h e s ca p u l a t o m o ve on t h e t h o r a ci c w a l l at t h e sc ap u l o t h o r a ci c jo i n t , 1 i n c re a si n g t h e
r an g e o f m o t i o n of t h e l i m b . F i xi n g t h e st ru t i n p o si t i o n , e sp e ci a l l y a f t er i t s el e v at i on , e n a b l es e l e va t i o n o f
t h e ri b s f o r d e ep i n s p i r at i on .
l F o r m s o n e o f t h e b o n y b o u n d a r i e s o f t h e ce rv i co a x i l l a ry c a n a l ( p a s sa g ew a y b et w e en t h e n e ck a n d t h e a r m ) ,
a ff or d i n g p r o t e ct i o n t o t h e n e u r o v as cu l a r b u n d l e s u p p l y i n g t h e u p p e r l i m b .
l T r an sm i t s s h o ck s ( t r au m a t i c i m p a ct s ) f r om t h e u p p e r l i m b t o t h e a xi a l sk el e t o n .
A l t h o u g h d e si g n at ed a s a l on g b o n e, t h e cl a v i cl e h as n o m e d u l l a r y ( m a r ro w ) c av i t y . I t c o n si s t s of s p o n g y
( t ra b e cu l ar ) b o n e w i t h a sh el l o f co m p a ct b o n e .
T h e su p e r io r su r f a ce o f t h e cl a v i cl e , l y i n g ju s t d e e p t o t h e s ki n a n d p l a t ys m a ( G . f l at p l a t e ) m u sc l e i n t h e
s u b cu t a n e ou s t i ss u e, i s s m o o t h . T h e in fe r io r su r f a ce o f t h e cl a vi cl e i s r o u g h b e ca u se s t r o n g l i g a m en t s b i n d i t
t o t h e 1 st ri b n e a r i t s st er n a l e n d a n d su s p en d t h e sc ap u l a fr o m i t s ac r om i al e n d . T h e co n o id t u b er c le, n e a r
t h e a cr om i a l e n d of t h e cl a v i cl e ( F i g . 6 .3 ) , g i v es a t t a ch m en t t o t h e c o n o i d l i g am en t, t h e m ed i a l p a rt o f t h e
c or a co c l av i cu l a r l i g a m e n t b y w h i ch t h e r e m ai n d e r o f t h e u p p er l i m b i s p as si v el y su s p en d ed fr o m t h e cl av i cl e.
A l so , n e a r t h e a cr o m i a l en d o f t h e c l a vi c l e i s t h e t r ap e zo id lin e, t o w h i ch t h e t r ap ez oi d l i g a m e n t a t t a ch e s; i t i s
t h e l a t er a l p ar t o f t h e co r a co cl a v i cu l ar l i g a m en t . T h e s u b c la vi a n g r o o v e ( g r o o v e f o r t h e s ub cl a viu s ) i n t h e
m e d i a l t h i r d o f t h e sh a f t o f t h e cl a vi c l e i s t h e si t e o f a t t a ch m en t o f t h e s u b c l av i u s m u scl e. M o r e m e d i a l l y i s t h e
i m p r es s io n f o r t h e c o s t o c la vi cu la r li g a m e nt, a ro u g h , o ft en d e p r es se d , o va l ar e a t h a t g i v es a t t a ch m en t t o
t h e l i g a m e n t b i n d i n g t h e 1 s t r i b ( L . co st a) t o t h e cl a v i cl e , l i m i t i n g el ev a t i o n o f t h e sh o u l d er .
Variations of the Clavicle

T h e cl a v i cl e v a ri es m o r e i n sh a p e t h a n m o s t o t h er l on g b o n es . O cca si on al l y, t h e cl a v i cl e i s p i er ce d b y a b r an ch
of t h e su p ra cl av i cu l a r n e rv e . T h e cl av i cl e i s t h i ck e r a n d m o re c u r ve d i n m an u a l w o rk er s , an d t h e si t es o f
m u sc u l a r a t t a ch m en t s ar e m o r e m a r ke d . T h e r i g h t c l a vi c l e i s u su al l y st r o n g e r a n d sh o r t e r t h a n t h e l ef t c l a vi c l e.

Frac ture of the Clavicle

T h e cl a vi cl e i s o n e o f t h e m o st fr eq u en t l y f ra ct u r ed b o n e s. C l av i c u l a r fr a ct u re s a re e sp ec i al l y co m m o n i n
c h i l d r e n a n d a re of t e n c a u se d b y an i n d i re ct fo r ce t ra n s m i t t e d fr o m a n o u t st re t c h ed h a n d t h r o u g h t h e b o n e s o f
t h e fo r ea r m an d a r m t o t h e s h o u l d e r d u ri n g a f a l l . A fr a ct u r e m a y a l so re su l t f r om a f al l d i r e ct l y o n t h e
s h o u l d e r . T h e w ea k es t p a r t o f t h e cl a v i cl e i s t h e ju n ct i o n o f i t s m i d d l e a n d l a t e ra l t h i r d s .
A f t e r fr a ct u re o f t h e cl a v i cl e , t h e s t e rn o cl e i d o m a st o i d m u s cl e e l e va t e s t h e m e d i a l f r ag m en t o f b o n e ( F i g . B 6 .1 ) .
B e ca u s e o f t h e s u b cu t a n e ou s p os i t i o n o f t h e cl av i cl es , t h e e n d o f t h e su p er i o r l y d i r e ct e d f r ag m en t i s
p r o m i n en t r ea d i l y p al p ab l e an d / o r a p p a r en t . T h e t r a p e zi u s m u scl e i s u n a b l e t o h o l d t h e l a t e ra l fr a g m e n t u p
o w i n g t o t h e w e i g h t o f t h e u p p er l i m b , a n d t h u s t h e sh ou l d e r d r op s. T h e s t r o n g c o ra c oc l a vi c u l a r l i g a m e n t
u su a l l y p r e ve n t s d i s l o ca t i o n o f t h e A C jo i n t . P eo p l e w i t h f ra ct u r ed cl a v i cl e s su p p or t t h e s ag g i n g l i m b w i t h t h e
o t h er l i m b . I n a d d i t i o n t o b e i n g d ep r e ss ed , t h e l a t e ra l fr a g m e n t o f t h e cl a v i cl e m a y b e p u l l e d m e d i a l l y b y t h e
a d d u ct o r m u scl e s o f t h e a r m , su ch as t h e p e ct o r al i s m aj or . O v er r i d i n g o f t h e b on e fr a g m e n t s sh or t e n s t h e
c l av i c l e.
Fig u re B6 .1
T h e sl e n d e r cl av i cl e s o f n e w b o r n i n fa n t s m ay b e fr ac t u r e d d u ri n g d e l i v e ry i f t h e n e o n a t e s a r e b r o ad sh ou l d e re d ;
h ow e ve r , t h e b o n e s u s u a l l y h e a l q u i ck l y. A fr a ct u re of t h e cl a v i cl e i s o f t en i n co m p l e t e i n y ou n g e r
c h i l d r e n t h a t i s , i t i s a g r e e ns t ic k f r a ct u r e, i n w h i ch o n e si d e o f a b o n e i s b r o ke n an d t h e o t h e r i s b e n t . T h i s
f ra c t u r e w a s so n a m ed b e ca u se t h e p a r t s o f t h e b o n e d o n o t se p ar a t e ; t h e b o n e r e se m b l e s a t r ee b r a n c h
( g re e n st i ck ) t h at h a s b e en sh ar p l y b en t b u t n o t d i sc o n n e ct e d .
Ossification o f the Clavic le

T h e cl a vi cl e i s t h e fi r st l o n g b o n e t o os si f y ( v i a i n t r a m e m b r an o u s o ssi f i ca t i o n) , b e g i n n i n g d u ri n g t h e 5 t h a n d 6 t h
e m b r yo n i c w e ek s fr o m m ed i a l an d l a t e r al p r i m a r y ce n t e r s t h a t a r e cl o se t o g et h er i n t h e sh af t o f t h e cl a v i cl e .
T h e en d s of t h e cl a v i cl e l a t e r p a ss t h ro u g h a ca rt i l a g i n o u s p h a s e (e n d o ch o n d ra l o ssi f i ca t i o n) ; t h e ca r t i l a g e s f o r m
g r o w t h z o n e s s i m i l a r t o t h o se o f o t h e r l o n g b o n e s. A se c on d a ry o ss i fi ca t i o n ce n t e r a p p ea r s at t h e st e r n a l e n d
a n d fo r m s a sc al e- l i ke e p i p h ys i s t h a t b e g i n s t o fu se w i t h t h e s h a ft ( d i a p h y si s ) b e t w ee n 1 8 a n d 2 5 ye a rs o f a g e
a n d i s co m p l e t e l y fu se d t o i t b et w e en 2 5 a n d 3 1 ye a r s o f a g e . T h i s i s t h e l as t o f t h e ep i p h ys es o f l o n g b o n e s t o
f u se . A n e ve n sm a l l e r sc al e- l i ke e p i p h ys i s m ay b e p re se n t a t t h e a cr o m i a l e n d o f t h e cl av i cl e ; i t m u st n o t b e
m i st a ke n fo r a f r ac t u r e .
S o m e t i m es fu si o n o f t h e t w o o ss i fi c at i o n c en t er s o f t h e c l av i c l e fa i l s t o o c cu r ; as a r e su l t , a b o n y d e f ec t f or m s
b e t w ee n t h e l a t e r al a n d t h e m e d i a l t h i r d s o f t h e cl av i cl e . A w a re n e ss o f t h i s p o s si b l e c o n g e n i t a l d ef ec t s h o u l d
p r e ve n t d i a g n o s i s o f a f r ac t u r e i n a n o t h er w i se n o r m a l c l a vi c l e. W h e n d o u b t ex i st s, b o t h cl a v i cl e s ar e
r a d i o g r ap h ed b e ca u s e t h i s d e fe ct i s u su a l l y b i l a t e ra l ( G er et a l ., 1 9 9 6 ) .
P. 7 3 0
The B ottom Line

T h e su b c u t a n e o u s cl a v i cl e c o n n e ct s t h e u p p e r l i m b ( s u p e ri or ap p en d i cu l ar s ke l e t o n ) t o t h e t r u n k ( ax i a l
s ke l e t o n ) . I t s e rv es a s a m o v ab l e cr a n e- l i ke st r u t fr o m w h i c h t h e sc ap u l a a n d fr e e l i m b ar e s u sp e n d e d at a
d i s t a n ce fr o m t h e t r u n k t h at e n a b l e s f r ee d o m o f m o t i on . S h o ck s r ec ei v e d b y t h e u p p e r l i m b ( e sp ec i al l y t h e
s h o u l d e r ) a r e t r a n sm i t t ed t h ro u g h t h e cl a v i cl e , r es u l t i n g i n a f r ac t u r e t h a t m o st co m m o n l y oc cu r s b e t w e e n i t s
m i d d l e a n d l at er a l t h i r d s. T h e cl a vi cl e i s t h e fi r st l o n g b o n e t o os si f y an d t h e l a st t o b e f u l l y f o rm ed .
Scapula
T h e s c a p u l a ( s h o u l d e r b l a d e ) i s a t r i an g u l a r f l a t b o n e t h a t l i es o n t h e p o s t er o l a t e ra l as p ec t o f t h e t h o r a x,
o ve r l yi n g t h e 2 n d 7 t h r i b s ( F i g . 6 . 2B ) . T h e c on ve x p o st er i o r s ur f a ce o f t h e sc ap u l a i s u n ev e n l y d i v i d e d b y a
t h i ck p r o je ct i n g r i d g e o f b o n e , t h e sp in e o f t h e s ca p u la, i n t o a s m a l l s u p r a s p i n o u s fo ss a a n d a m u c h l ar g e r
in f r as p i no us f o s sa ( F i g . 6 .4 A ) . T h e co n c av e c o st al s ur f a ce of m os t o f t h e sca p u l a fo r m s a l a r g e su b sc a p u la r
f o ss a . T h e b ro a d b on y su r f ac es o f t h e t h r ee f o ssa e p r o v i d e a t t a ch m e n t s f o r fl e sh y m u s cl e s. T h e t r i an g u l a r b o d y
of th e
P .7 3 1
s c a p u l a i s t h i n a n d t ra n sl u c en t s u p e ri or an d i n fe ri or t o t h e sca p u l ar s p i n e ; al t h o u g h i t s b o r d e rs , es p e ci a l l y t h e
l a t e ra l o n e, ar e so m ew h a t t h i ck er . T h e sp i n e co n t i n u e s l at er a l l y a s t h e f l at e xp a n d e d a c r o m io n ( G . ak r os ,
p o i n t ) , w h i ch fo r m s t h e s u b c u t a n e o u s p o i n t of t h e sh ou l d e r a n d a r t i c u l a t e s w i t h t h e a cr o m i a l en d o f t h e c l a vi c l e .
T h e d e lt o i d t ub e rc le o f t he sc a p u la r s p i n e i s t h e p r o m i n e n ce i n d i c at i n g t h e m e d i a l p oi n t o f a t t a ch m en t o f t h e
d e l t o i d . T h e sp i n e an d a cr o m i o n se rv e a s l ev e rs f o r t h e a t t a ch ed m u s cl e s, p ar t i c u l a r l y t h e t r a p e zi u s.
F ig ur e 6 . 4. R ig ht sc a p u la . A . T h e b o n y fe at u r es o f t h e c o st a l a n d p o st er i o r su rf a ce s o f t h e sca p u l a a re
d e m o n s t r at e d . B . T h e s ca p u l a i s s u sp en d ed fr o m t h e cl av i cl e b y t h e c or a co c l av i cu l a r l i g a m e n t , a t w h i c h a
b a l a n c e i s ac h i e ve d am o n g t h e w e i g h t o f t h e s ca p u l a , i t s a t t a ch ed m u s cl e s, a n d t h e m u sc u l a r a ct i v i t y
m e d i a l l y a n d t h e w e i g h t o f t h e fr e e l i m b l a t e ra l l y . C . T h e b o r d e r s a n d a n g l e s o f t h e sc ap u l a a r e
d e m o n s t r at e d .
B e ca u s e t h e a cr o m i o n i s a l a t e ra l ex t e n si o n o f t h e s ca p u l a , t h e A C jo i n t i s p l a ce d l at e r a l t o t h e m a ss o f t h e
sc ap u l a a n d i t s a t t a ch e d m u sc l es ( F i g . 6 . 4B ) . T h e g l e n oh u m e r al ( s h o u l d e r) jo i n t o n w h i ch t h e se m u sc l es o p e r at e
i s a l m o st d i r ec t l y i n f e ri o r t o t h e A C j o i n t ; t h u s t h e sc ap u l a r m a ss i s b a l a n ce d w i t h t h a t o f t h e f re e l i m b , an d t h e
su sp e n d i n g s t ru ct u re ( co r ac oc l a vi c u l a r l i g a m e n t ) l i e s b e t w e e n t h e t w o m a sse s.
S u p er o l a t er a l l y , t h e l at e r a l su r fa ce o f t h e s ca p u l a h a s a g l e n o id c a vit y ( G . so ck e t ) , w h i ch r ec ei ve s an d
a rt i cu l a t e s w i t h t h e h e a d o f t h e h u m e r u s at t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t ( F i g . 6 . 4A & B ) . T h e g l en oi d ca v i t y i s a
sh al l ow , co n ca ve , o va l fo ss a ( L . f os sa o v a l i s) , d i re ct ed a n t e ro l a t e r al l y an d s l i g h t l y su p e r i o rl y, t h at i s
co n s i d e ra b l y s m a l l e r t h a n t h e b a l l ( h e a d o f t h e h u m e r u s) fo r w h i c h i t s er v es a s so ck et . T h e b e a k- l i ke c o r a c o i d
p r o c e s s ( G . ko r ak o d s, l i k e a cr o w ' s b e a k) i s su p er i o r t o t h e g l en oi d ca v i t y a n d p r oj ec t s an t e ro l a t e r al l y.
T h i s p r o ce ss a l so re se m b l e s i n si z e, s h a p e , an d d i r e ct i on a b e n t fi n g e r p o i n t i n g t o t h e s h o u l d e r , t h e k n u ck l e o f

w h i c h p r o v i d es t h e i n f er i o r a t t a ch m en t f o r t h e p as si v el y su p p o r t i n g c or a co cl av i cu l ar l i g a m e n t .
T h e sca p u l a h a s m ed i al , l a t er a l , a n d su p e r i o r b o r d er s a n d su p e r i o r, l at er a l , a n d i n fe r i o r a n g l e s ( F i g . 6 .4 C ) .
W h e n t h e sc ap u l a r b o d y i s i n t h e a n a t o m i c al p o si t i o n , t h e t h i n m ed ia l b o r d er o f t h e sc a p u la ru n s p a ra l l e l t o
a n d a p p r ox i m a t e l y 5 cm l a t er a l t o t h e s p i n o u s p r o ce ss es o f t h e t h o r ac i c ve r t eb ra e ( F i g . 6 . 2B ) ; h en ce i t i s o ft e n
c al l ed t h e v e rt e b r a l b o r d e r ( F i g . 6 . 4 C ) . F r o m t h e i n f er i o r a n g l e, t h e la t e r a l b o r d er o f t h e sc a p u la ru n s
s u p e ro l a t e r al l y t o w a r d t h e a p ex o f t h e ax i l l a ; h e n ce i t i s o ft en ca l l e d t h e a xi l l ar y b o r d e r. T h e l a t e ra l b o rd e r i s
m a d e u p o f a t h i ck b a r o f b o n e t h at p r e ve n t s b u c kl i n g of t h i s st r e ss- b ea r i n g re g i o n o f t h e s ca p u l a . T h e l at er a l
b o r d e r t e rm i n a t e s i n t h e t r u n c at ed la t e r a l a n g l e o f t h e s ca p ula , t h e t h i ck es t p a r t o f t h e b o n e t h at b e ar s t h e
b r o a d en e d h ea d o f t h e s ca p ul a . T h e g l e n o i d ca vi t y i s t h e p r i m a r y fe a t u r e o f t h e h ea d . T h e sh a l l o w co n st r i ct i on
b e t w ee n t h e h ea d an d t h e b o d y d e fi n e s t h e n e ck o f t h e s ca p u la . T h e su p e r io r b o r d e r o f t h e s ca p ul a i s
m a r ke d n e ar t h e ju n ct i o n o f i t s m e d i a l t w o t h i r d s an d l a t e r al t h i rd b y t h e su p r a s ca p ul ar no t ch , w h i ch i s
P. 7 3 2
l o c at e d w h e r e t h e su p e r i o r b o r d er jo i n s t h e b as e o f t h e co r a co i d p r oc es s. T h e su p e r i o r b o r d er i s t h e t h i n n e st
a n d sh o r t e st o f t h e t h re e b o r d e rs .
T h e sca p u l a i s ca p a b l e o f co n s i d e ra b l e m o v e m en t o n t h e t h o ra c i c w a l l a t t h e p h ys i o l o g i ca l sca p u l ot h o ra c i c j o i n t,
p r o v i d i n g t h e b a s e fr o m w h i c h t h e u p p e r l i m b o p e r at e s. T h e se m o v em e n t s , e n a b l i n g t h e a r m t o m o v e fr ee l y , a re
d i s cu sse d l at e r i n t h i s ch a p t e r w i t h t h e m u scl e s t h a t m o ve t h e sc ap u l a .
Frac ture o f the Sc apula

F r ac t u r e o f t h e s ca p u l a i s u su a l l y t h e r es u l t o f s ev e re t ra u m a, a s o cc u r s i n p e d e st r i a n ve h i c l e a cci d e n t s.
U su a l l y t h er e a r e al so f ra c t u r ed r i b s. M o st f ra ct u r es r eq u i r e l i t t l e t r ea t m e n t b e ca u se t h e sc ap u l a i s co v e re d o n
b o t h s i d e s b y m u sc l e s. M o st fr a ct u re s i n v o l ve t h e p r o t r u d i n g su b cu t an eo u s a cr o m i o n .
The Bottom Line

T h e sc ap u l a f or m s t h e m o b i l e b a se f r om w h i ch t h e fr ee u p p e r l i m b a ct s . T h i s t r i a n g u l a r f l a t b o n e i s cu r v ed t o
co n fo r m t o t h e t h o r ac i c w a l l an d p r o v i d es l a r g e su rf a ce a r ea s a n d e d g e s fo r a t t a ch m en t o f m u scl e s. T h e se
m u sc l es ( 1 ) m ov e t h e sca p u l a o n t h e t h or a ci c w al l a t t h e p h y si o l o g i c a l s ca p u l o t h o r a ci c jo i n t a n d ( 2 ) e xt e n d t o
t h e p r o xi m al h u m er u s m a i n t ai n i n g t h e i n t e g ri t y o f a n d p r o d u c i n g m o t i o n a t t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t . It s
sp i n e an d a cr o m i o n se rv e a s l ev e rs ; t h e a cr o m i o n en a b l e s t h e s ca p u l a an d a t t a ch ed m u s cl e s t o b e l o c at ed
m ed i al l y ag a i n st t h e t r u n k w i t h t h e A C a n d g l en oh u m e r al jo i n t s, t h er e b y al l o w i n g m o v em e n t l a t e ra l t o t h e
t ru n k . It s c o ra co i d p r o ce ss i s t h e s i t e o f a t t a ch m e n t fo r t h e co r a co cl a v i cu l ar l i g a m en t t h a t p a ss i ve l y s u p p o r t s
t h e u p p er l i m b a n d a s i t e fo r m u sc u l a r ( t e n d o n ) a t t a ch m en t .
Hu m er us
T h e hu m er u s ( a r m b on e) , t h e l a r g e st b o n e i n t h e u p p e r l i m b , a r t i cu l a t es w i t h t h e s ca p u l a a t t h e g l en oh u m e r al
j oi n t a n d t h e ra d i u s a n d u l n a a t t h e el b o w j o i n t ( F i g s . 6 . 1 an d 6 .2 ) . T h e p r o x i m a l e n d o f t h e h u m er u s h as a
h ea d , s u r g i ca l a n d a n a t o m i ca l n e ck s, a n d g r ea t e r a n d l es se r t u b e r cl e s. T h e sp h er i c al he a d o f t h e h um e r u s
a r t i cu l a t es w i t h t h e g l e n o i d ca v i t y o f t h e s ca p u l a . T h e a n a t o m ic a l n e ck o f t h e hu m e ru s i s f or m e d b y t h e
g r o o ve c i r cu m scr i b i n g t h e h e ad a n d se p ar a t i n g i t fr o m t h e g r e at e r a n d l e sse r t u b er c l es . It i n d i ca t e s t h e l i n e of
a t t a ch m e n t o f t h e g l e n o h u m er a l j oi n t c ap su l e . T h e su r g i c a l n e c k o f t h e h um e r us , a c om m o n s i t e o f fr a ct u re ,
i s t h e n a r ro w p a r t d i s t a l t o t h e h ea d an d t u b er c l es . T h e ju n ct i o n o f t h e h e ad a n d n ec k w i t h t h e sh af t o f t h e
h u m e ru s i s i n d i ca t e d b y t h e g r e a t er an d l e ss er t u b e rc l e s, w h i ch p r o vi d e at t ac h m e n t a n d l ev er a g e t o so m e
s ca p u l o h u m er a l m u sc l es . T h e g r e at e r t u b e r cl e i s a t t h e l a t er a l m ar g i n o f t h e h u m e r u s, w h e r ea s t h e l es s er
t u b er c l e p ro je ct s a n t er i o r l y fr o m t h e b o n e . T h e int e rt ub e r cu la r ( b i c ip it a l) g r o o ve se p ar a t e s t h e t u b er c l es
a n d p r o vi d e s p r o t ec t e d p a ss ag e fo r t h e sl e n d e r t e n d o n o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i ce p s m u s cl e .
T h e s h a ft ( b o d y ) o f t h e h um e r us h as t w o p r o m i n e n t fe a t u r e s: t h e d e lt o i d t ub er o si t y l a t er a l l y , fo r
a t t a ch m e n t o f t h e d e l t o i d m u sc l e, a n d t h e ob l i q u e r a d ia l g r o o v e ( g r o o v e fo r r a d i a l n er v e , sp i r a l g ro o v e)
p o s t er i o r l y , i n w h i c h t h e r a d i a l n e r ve a n d d e ep a r t er y o f t h e a r m l i e a s t h ey p as s an t er i o r t o t h e l o n g a n d
b e t w ee n t h e m e d i a l an d l a t e r al h e a d s of t h e t r i ce p s b r ac h i i m u s cl e . T h e i n fe ri or en d o f t h e h u m e r al sh af t w i d e n s
a s t h e s h a rp m e d i a l a n d l a t e ra l su p r a e p ic o nd yl ar ( su p r ac o n d y l ar ) r i d g e s fo r m a n d t h e n e n d d i st a l l y i n t h e
e sp e ci al l y p ro m i n en t m e d i al e p i co n d y le an d t h e la t e r a l e p ico nd yl e, p ro v i d i n g f or m u sc l e a t t a ch m en t .
T h e d i st a l en d o f t h e h u m e r u s, i n cl u d i n g t h e t r o ch l ea ; t h e c a p i t u l u m ; a n d t h e ol ec ra n o n , co r on o i d , a n d r a d i a l
f o ssa e , m a ke s u p t h e c o n d y le o f t h e h um e r u s ( F i g . 6 .5 ) . T h e c o n d y l e h a s t w o ar t i c u l a r s u r fa ce s: a l a t e ra l
c a p i t ul u m ( L. l i t t l e
P. 7 3 3
h ea d ) fo r a r t i cu l at i o n w i t h t h e h ea d o f t h e r ad i u s a n d a m ed i al , sp o o l - sh ap ed o r p u l l e y - l i k e t r o c h l e a ( L . p u l l ey )
f o r ar t i c u l a t i o n w i t h t h e p r o xi m al en d ( t ro c h l e ar n o t ch ) o f t h e u l n a . T w o h o l l o w s o r f o ss ae o c cu r b ac k t o b a ck
s u p e ri or t o t h e t r oc h l e a , m a ki n g t h e co n d y l e q u i t e t h i n b e t w ee n t h e e p i co n d yl e s. A n t e r i o rl y , t h e co r o no i d f o s s a
r e ce i ve s t h e c o ro n o i d p r o ce ss o f t h e u l n a d u r i n g f u l l fl e xi on o f t h e e l b o w . P os t e ri o r l y , t h e o le cr a n o n f o ss a
a cc o m m o d a t es t h e o l ec ra n on o f t h e u l n a d u ri n g f u l l ex t e n s i o n o f t h e el b o w . S u p e r i o r t o t h e ca p i t u l u m a n t e ri or l y ,
a s h a l l o w e r r a d ia l f o s sa ac co m m o d a t e s t h e e d g e o f t h e h ea d o f t h e r a d i u s w h en t h e fo r ea r m i s f u l l y f l e xe d .

Fig u re 6. 5. D is t a l en d o f r ig ht h um e r us . A a nd B . A n t e r i o r a n d p os t e ri o r v i e w s i l l u st r a t e t h e l at er a l a n d
m ed i al e p i co n d y l e s, s u p r ae p i c o n d y l ar ri d g es , a n d c o n d y l e o f t h e h u m e ru s. T h e c o n d y l e ( t h e b o u n d a r i e s o f
w h i c h ar e i n d i ca t e d b y t h e d a sh e d l i n e ) co n si s t s o f t h e ca p i t u l u m ; t h e t r oc h l e a ; a n d t h e r a d i a l , co r o n o i d ,
an d o l e cr a n o n f o ssa e .
Frac tures of the Humerus

Mo s t i n ju r i e s of t h e p r o xi m a l en d o f t h e h u m e r u s a re f r ac t u r e s o f t h e su r g i c al n e ck . T h e se i n ju r i e s ar e e sp e ci a l l y
co m m o n i n el d e r l y p e o p l e w i t h o s t eo p o r o si s, w h os e d e m i n e r al i ze d b o n es a re b ri t t l e . H u m er a l f ra ct u r es a r e o ft e n
re su l t i n o n e f r ag m en t b e i n g d r i ve n i n t o t h e s p o n g y b o n e o f t h e o t h e r fr a g m e n t (im p a c t e d f r a ct ur e ) . T h e
i n ju ri e s u s u a l l y r es u l t fr o m a m i n o r fa l l o n t h e h a n d , w i t h t h e fo r ce b e i n g t r a n sm i t t ed u p t h e f o r ea r m b o n e s o f
t h e e xt en d ed l i m b . B ec au se o f i m p a ct i on o f t h e fr ag m en t s, t h e fr a ct u re s i t e i s so m e t i m es st ab l e an d t h e p e rs o n
i s a b l e t o m o v e t h e a r m p a s si v el y w i t h l i t t l e p a i n .
A n a v u l s i on f ra ct u r e o f t h e g r e at e r t u b e rc l e o f t h e h u m e ru s ( p u l l i n g t h e t u b e r cl e a w ay f r om t h e h u m e r al h e a d )
i s s ee n m o st co m m o n l y i n m i d d l e - a g e d a n d el d er l y p e o p l e ( F i g . B 6 . 2A ) . T h e f ra c t u r e u s u a l l y r es u l t s fr o m a fa l l
on t h e ac r om i on , t h e p oi n t o f t h e sh o u l d er . I n yo u n g er p eo p l e, a n av u l s i o n fr ac t u r e o f t h e g re a t er t u b e r cl e
u su a l l y r e su l t s fr o m a f a l l o n t h e h an d w h e n t h e a r m i s a b d u c t e d . M u sc l es ( e sp ec i al l y t h e s u b sc a p u l a r i s) t h a t
re m a i n at t ac h e d t o t h e h u m e r u s p u l l t h e l i m b i n t o m e d i a l r o t a t i o n .
Fi g u r e B6 . 2. H u m e r a l fr a c t ur e s . A . A n a v u l s i o n f ra c t u r e o f t h e g r e at er t u b e rc l e o f t h e h u m e ru s i s s h o w n .
B. A t r a n sv e rs e fr a ct u r e o f h u m er a l b od y i s d em o n st r a t ed .

A t r a n sv er se fr ac t u r e o f t h e s h a ft o f t h e h u m e ru s f r eq u en t l y r es u l t s f ro m a d i r e ct b l o w t o t h e ar m . T h e p u l l o f
t h e d e l t o i d m u sc l e ca r ri e s t h e p ro x i m a l f r ag m en t l a t e r al l y ( F i g . B 6 . 2B ) . I n d i re ct i n j u r y r es u l t i n g f ro m a fa l l o n
t h e o u t st re t c h e d h a n d m a y p r o d u ce a sp i r a l f ra c t u r e o f t h e h u m e ra l sh a ft . O ve r ri d i n g of t h e o b l i q u e en d s of t h e
f ra c t u r ed b o n e m a y r e su l t i n fo r e sh o r t e n i n g . B ec a u se t h e h u m er u s i s su rr o u n d ed b y m u scl e s a n d h as a w e l l -
d e v el o p e d p er i o st eu m , t h e b o n e fr a g m e n t s u su a l l y u n i t e w e l l . A n i n t er co n d yl a r f r ac t u r e o f t h e h u m e ru s r e su l t s
f ro m a se v er e f al l o n t h e f l ex e d e l b o w . T h e o l e cr an on o f t h e u l n a i s d r i v e n l i ke a w e d g e b e t w e e n t h e m e d i a l a n d
l a t e r al p a r t s of t h e co n d y l e , se p a r at i n g o n e or b o t h p ar t s f ro m t h e h u m e ra l sh a f t .
T h e fo l l o w i n g p ar t s o f t h e h u m e r u s ar e i n d i r e ct co n t a ct w i t h t h e i n d i ca t e d n er v es :
l S u r g i c a l n e ck : ax i l l a r y n e rv e .
l R a d i a l g ro o v e: r a d i a l n e r ve .
l D i st a l en d o f h u m er u s : m e d i a n n e r ve .
l M e d i a l e p i co n d yl e : u l n a r n er v e.
T h es e n e rv e s m ay b e i n ju re d w h e n t h e a ss o ci a t e d p a r t o f t h e h u m e r u s i s fr a ct u re d . T h es e i n ju ri e s a re d i scu ss ed
l a t e r i n t h i s c h a p t e r.
P. 7 3 4
The B ottom Line
T h e l o n g , st ro n g h u m e ru s i s a m ob i l e st r u t t h e fi r st i n a se r i es o f t w o u s ed t o p o s i t i o n t h e h a n d a t a h ei g h t
( l ev el ) a n d d i st an ce f ro m t h e t r u n k t o m a x i m i z e i t s ef fi c i e n cy . I t s sp h e r i ca l h ea d en ab l es a g r e a t r a n g e o f
m o t i on o n t h e m o b i l e sca p u l ar b a se , an d t h e t r o ch l e a a n d ca p i t u l u m at i t s d i s t a l e n d fa ci l i t at e t h e h i n g e
m o v em en t s of t h e e l b o w an d , a t t h e sa m e t i m e, t h e p i v ot i n g of t h e r ad i u s. T h e l o n g sh a ft o f t h e h u m e r u s
e n a b l e s re a ch a n d m ak e s i t a n ef fe ct i v e l e ve r f o r p o w e r i n l i f t i n g as w el l a s p r ov i d i n g s u r fa ce a r ea fo r
a t t a ch m e n t o f m u scl e s t h a t ac t p ri m ar i l y a t t h e e l b o w . A d d e d s u r fa ce a r ea fo r a t t a ch m en t o f fl ex o rs a n d
e xt en so r s o f t h e w r i st i s p r o vi d e d b y t h e e p i c on d yl es , t h e m e d i a l an d l a t e r al e xt e n s i o n s o f t h e sh af t .
Bone s o f the Fore arm

T h e t w o f o re a rm b o n e s se r ve t o g e t h e r t o fo r m t h e se co n d u n i t o f a n ar t i c u l a t e d m o b i l e st r u t ( t h e fi r st u n i t b e i n g
t h e h u m e r u s) , w i t h a m o b i l e b a se f or m e d b y t h e s h o u l d e r , t h a t p o si t i o n s t h e h a n d . H o w e ve r , b e ca u se t h i s u n i t i s
fo r m e d b y t w o p ar a l l e l b o n es , on e o f w h i ch ( t h e r a d i u s ) c a n p i v o t ab o u t t h e o t h e r ( t h e u l n a ) , s u p i n at i on a n d
p r o n a t i o n ar e p o ss i b l e . T h i s m a k es i t p o ss i b l e t o r o t a t e t h e h a n d w h e n t h e e l b o w i s fl ex ed .
Ulna
T h e u ln a i s t h e st a b i l i zi n g b o n e o f t h e fo r ea r m a n d i s t h e m ed i al a n d l on g er of t h e t w o fo r e ar m b o n e s ( F i g s. 6 . 6
a nd 6. 7).
P. 7 3 5
I t s m o re m as si v e p r o xi m a l en d i s sp ec i al i ze d f o r a rt i cu l a t i o n w i t h t h e h u m er u s p r o x i m a l l y a n d t h e h e a d o f t h e
r ad i u s l a t er a l l y . F o r a r t i cu l at i o n w i t h t h e h u m e r u s, i t h a s t w o p r o m i n e n t p r oj ec t i o n s : ( 1 ) t h e o l e c r a no n, w h i c h
p r o je ct s p r o xi m al l y fr o m i t s p o s t er i o r a sp ec t ( f o rm i n g t h e p o i n t o f t h e e l b o w ) a n d se r ve s as a s h o r t l e v er f o r
e xt e n s i o n o f t h e el b ow , a n d ( 2 ) t h e c o r o n o id p r o ce s s, w h i c h p ro j ec t s an t er i o r l y . T h e o l e cr an o n a n d co r o n o i d
p r o ce sse s fo r m t h e w al l s o f t h e t r o c hl ea r n o t ch , w h i ch i n p r of i l e r e se m b l e s t h e ja w s o f a c re sc en t w r en ch as i t
g r i p s ( a rt i cu l a t e s w i t h ) t h e t r o ch l ea o f t h e h u m er u s ( F i g . 6 . 6B & C ) . T h e a r t i cu l a t i o n b et w e en t h e u l n a a n d
t h e h u m e r u s p r i m a ri l y al l ow s o n l y fl ex i o n an d e xt en s i o n of t h e e l b o w jo i n t , a l t h o u g h a sm a l l a m o u n t o f
a b d u c t i o n a d d u ct i o n o ccu r s d u ri n g p ro n a t i o n a n d su p i n a t i o n o f t h e fo r ea r m . I n f er i o r t o t h e c or o n o i d p r oc es s i s
t h e t ub e r o si t y o f t h e u ln a fo r a t t ac h m e n t o f t h e t e n d o n o f t h e b r a ch i a l i s m u scl e ( F i g . 6 .6 A ) .

Fig u re 6. 6. B o n e s o f r igh t e l b o w r e g i o n. A . T h e p r o x i m a l p a r t o f t h e u l n a i s s h o w n . B. T h e b o n e s of t h e
el b o w r e g i o n a r e sh ow n , d em o n s t r at i n g t h e r e l at i o n sh i p o f t h e d i st a l h u m e r u s a n d p ro x i m a l u l n a a n d ra d i u s
d u r i n g ex t e n si o n o f t h e e l b o w jo i n t . C . T h e r e l at i o n sh i p o f t h e h u m e r u s a n d f o re a r m b o n e s d u r i n g fl ex i o n o f
t h e e l b o w jo i n t i s d e m o n st r a t e d .

Fig u re 6. 7. R ig h t r a d i us a n d uln a . A a n d B . T h e r a d i u s a n d u l n a ar e sh o w n i n t h e a r t i cu l a t ed p o si t i o n ,
co n n e ct ed b y t h e i n t e ro s se ou s m em b ra n e . C a n d D. T h e fe a t u r es o f t h e d i st a l en d s of t h e fo r ea r m b o n es
i n cl u d e g r o ov e s fo r t e n d o n s ; a d o rs al t u b er cl e of t h e r ad i u s ( u se d as a p u l l e y) ; a n d a rt i cu l a r s u r fa ce s fo r
ar t i c u l a t i o n w i t h ( 1 ) e a ch o t h e r ( u l n a r n o t c h o f r a d i u s, ar t i c u l a r ci r c u m fe r en ce o f h e a d o f u l n a; se e p a r t A ) ,
( 2 ) an a r t i cu l ar d i sc ( u l n a ) , a n d ( 3 ) t h e p ro x i m a l c ar p a l b on es ( r a d i u s ) . E . I n cr o ss se ct i on , t h e s h a ft s o f
t h e r a d i u s a n d u l n a a p p e a r a l m o st a s m i rr o r i m a g e s o f o n e an o t h e r fo r m u ch o f t h e m i d d l e a n d d i st a l t h i r d s
of t h ei r l en g t h s .
O n t h e l at er a l s i d e o f t h e c or o n o i d p r o ce ss i s a sm o o t h , ro u n d e d c on ca vi t y, t h e r a d i a l n o t c h, w h i c h r e ce i ve s t h e
b r o a d p e r i p h e r y o f t h e h e a d o f t h e ra d i u s. I n fe r i o r t o t h e r ad i al n o t c h o n t h e l at er a l s u r fa ce o f t h e u l n a r s h a ft i s
a p ro m i n en t r i d g e , t h e su p i na t o r cr e s t . B e t w ee n i t a n d t h e d i st a l p a rt o f t h e c or o n o i d p r o ce ss i s a co n c av i t y ,
t h e su p ina t o r f o s sa . T h e d ee p p ar t o f t h e su p i n a t o r m u scl e at t ac h e s t o t h e su p i n at or cr es t a n d fo s sa .
T h e s h a ft ( b o d y ) o f t h e u ln a i s t h i c k a n d c yl i n d r i ca l p ro x i m a l l y ; b u t i t t a p e rs , d i m i n i sh i n g i n d i am e t e r , a s i t
c on t i n u es d i s t a l l y ( F i g . 6 . 7A ) . A t t h e n a r ro w d i s t a l e n d o f t h e u l n a i s a sm al l b u t a b r u p t en l ar g e m e n t , t h e d i sc -
l i k e h e a d o f t he u ln a w i t h a sm al l , co n i c al u ln a r st ylo id pr o c e ss . T h e u l n a d o e s n o t r e a ch an d t h er e fo r e
d o e s n o t p ar t i c i p a t e i n t h e w r i st ( r ad i oc ar p a l ) jo i n t .
R adius

T h e r ad i u s i s t h e l at e r a l a n d sh o r t e r o f t h e t w o f o re a rm b o n e s. I t s p r o xi m al e n d i n cl u d es a s h o r t h e a d , n e ck ,
a n d m e d i a l l y d i r e ct e d t u b e ro si t y ( F i g . 6 . 7A ) . P r o xi m al l y, t h e sm o o t h su p er i o r a sp ec t o f t h e d i sco i d h ea d o f t h e
r a d i us i s c o n ca v e fo r a r t i cu l a t i o n w i t h t h e c a p i t u l u m o f t h e h u m e r u s d u r i n g fl ex i o n a n d e xt e n s i o n o f t h e el b o w
j oi n t . T h e h ea d al so a r t i cu l a t es p e r i p h e r al l y w i t h t h e ra d i a l n o t ch o f t h e u l n a ; t h u s t h e h e ad i s co v er e d w i t h
a r t i cu l a r ca r t i l a g e. T h e n ec k o f t he r a d iu s i s a co n s t r i ct i o n d i s t al t o t h e h e a d . T h e o v al r a d i a l t u b e r o s it y i s
d i s t a l t o t h e m e d i a l p a rt o f t h e n e c k an d d e m a r ca t es t h e p r o xi m a l en d ( h ea d an d n ec k) o f t h e r a d i u s fr o m t h e
s h a ft .
T h e s h a ft ( b o d y ) o f t h e r a d i u s , i n co n t r a st t o t h a t o f t h e u l n a , g r a d u a l l y e n l a r g es a s i t p as se s d i st a l l y . T h e
d i s t a l e n d o f t h e r a d i u s i s e sse n t i a l l y f o u r s i d e d w h e n s ec t i o n e d t r a n s ve r se l y. I t s m e d i a l a sp ec t f or m s a
c on ca vi t y, t h e u ln ar no t ch ( F i g . 6 .7 C & D) , w h i ch a cco m m o d a t e s t h e h ea d of t h e u l n a. I t s l a t e ra l as p e ct
b e co m e s i n c re a si n g l y r i d g e - l i k e, t e r m i n a t i n g d i st a l l y i n t h e ra d ia l st y lo id pr o c es s . P ro je ct i n g d o rs al l y, t h e
d o r sa l t u b e r c le o f t h e r a d i us l i es b e t w ee n ot h e rw i se s h a l l o w g r o ov e s f o r t h e p as sa g e o f t h e t e n d on s o f
f o re a rm m u s cl e s. T h e r ad i al st y l o i d p ro c es s i s l ar g e r t h a n t h e u l n a r st yl o i d p r o ce ss an d e x t en d s fa r t h e r d i st al l y.
Th is re la tions hip
P. 7 3 6
i s o f cl i n i ca l i m p o r t an ce w h e n t h e u l n a a n d / o r t h e r ad i u s i s fr ac t u r e d .
M o st o f t h e l e n g t h o f t h e sh a f t s o f t h e r ad i u s an d u l n a a r e es se n t i a l l y t r i a n g u l a r i n cr o ss se ct i o n , w i t h a
r o u n d ed , s u p e r fi c i al l y d i r ec t ed b a se a n d a n a cu t e , d ee p l y d i re ct ed a p ex ( F i g . 6 . 7E ) . T h e a p e x i s fo r m e d b y a
s ec t i o n o f t h e sh a r p i nt e ro ss e o u s b o r d er o f t h e r a d i u s o r u ln a t h a t c on n e ct s t o t h e t h i n , fi b ro u s
i nt e r o s s eo us m e m b r a ne o f t he fo r e a r m ( F i g . 6 . 7 A , B, & E ) . T h e m a jo r i t y o f t h e fi b e r s of t h e i n t e r o sse o u s
m e m b r a n e r u n a n o b l i q u e c ou rs e, p as si n g i n f e ri o r l y f ro m t h e r a d i u s a s t h e y e xt e n d m e d i a l l y t o t h e u l n a ( F i g .
6 .7 A & B ) . T h u s t h e y ar e p o s i t i o n e d t o t r an sm i t fo r ce s r ec ei v e d b y t h e r ad i u s ( vi a t h e h an d s) t o t h e u l n a fo r
t r a n s m i ss i o n t o t h e h u m e ru s.
Frac tures of the Radius and U lna

F r ac t u r e s o f b o t h t h e ra d i u s a n d t h e u l n a a r e u s u a l l y t h e r e su l t o f se v er e i n j u r y. A d i r e ct i n ju ry u su a l l y p ro d u ce s
t ra n s ve r se f ra c t u r es a t t h e sa m e l ev el , u su al l y i n t h e m i d d l e t h i r d o f t h e b o n e s. I so l a t e d f r ac t u r e s o f t h e ra d i u s
or u l n a a l s o o cc u r . B e ca u se t h e sh af t s o f t h e se b o n e s a re f i r m l y b o u n d t o g e t h e r b y t h e i n t e r o sse o u s m e m b r a n e ,
a fr a ct u r e o f o n e b o n e i s l i ke l y t o b e a sso c i at ed w i t h d i sl o ca t i o n o f t h e n e a r es t jo i n t .
F r ac t u r e o f t h e d i s t a l e n d o f t h e r a d i u s i s a co m m on f ra ct u r e i n ad u l t s > 5 0 ye a r s o f a g e a n d o ccu rs m o r e
fr eq u en t l y i n w o m e n b e ca u se t h e i r b o n e s ar e m o r e co m m o n l y w e a ke n e d b y os t e op or o si s . A co m p l e t e t r a n sv e rs e
fr ac t u r e o f t h e d i st a l 2 c m o f t h e ra d i u s, ca l l e d a C o lle s f r a ct u r e, i s t h e m os t c o m m o n fr ac t u r e o f t h e f o re a r m
( F i g . B 6 . 3 ) . T h e d i st a l fr a g m e n t i s d i sp l a ce d d o rs al l y an d i s o ft en c o m m in u t e d ( b r ok e n i n t o p i ec es ) . T h e
fr ac t u r e r e su l t s f ro m fo r ce d d or s i fl e xi on o f t h e h a n d , u s u a l l y a s t h e r es u l t o f t r yi n g t o ea se a fa l l b y
ou t st r e t ch i n g t h e u p p er l i m b . O f t en t h e u l n a r s t yl oi d p r o ce ss i s a v u l s e d ( b r o ke n of f) . N o rm al l y t h e r a d i a l
st y l o i d p r o ce ss p r o je ct s f ar t h er d i st a l l y t h an t h e u l n a r s t yl oi d ( F i g . B 6 . 3A ) ; co n se q u e n t l y, w h e n a C o l l e s fr a ct u r e
oc cu r s , t h i s r el at i on sh i p i s r ev e rs ed b e ca u se of s h o rt en i n g of t h e r ad i u s ( F i g . B 6 . 3B ) . T h i s cl i n i ca l co n d i t i on i s
of t e n r e fe r re d t o a s a d i n n er f o rk ( si l v er fo r k) d e fo r m i t y b e ca u s e a p o st e r i o r a n g u l at i on o cc u r s i n t h e fo r e ar m
ju s t p r o xi m al t o t h e w ri s t a n d t h e n o rm al a n t e ri or cu r v at u r e of t h e r el a x ed h a n d . T h e p o st e r i o r b e n d i n g i s
p ro d u ce d b y t h e p o st e r i o r d i s p l a ce m en t a n d t i l t o f t h e d i s t a l f ra g m e n t o f t h e r a d i u s .
T h e t y p i ca l h i st or y o f a p e r so n w i t h a C o l l es f ra ct u r e i n c l u d e s sl i p p i n g o r t ri p p i n g an d , i n an a t t e m p t t o b r e a k
t h e f al l , l an d i n g o n t h e o u t s t r et c h e d l i m b w i t h t h e f o re a r m a n d h a n d p ro n at ed . B ec au se o f t h e r i c h b l oo d su p p l y
t o t h e d i st a l en d o f t h e r a d i u s , b o n y u n i o n i s u su a l l y g oo d .
W h e n t h e d i s t a l e n d o f t h e r a d i u s fr a ct u re s i n ch i l d re n , t h e f ra ct u r e l i n e m a y e xt en d t h ro u g h t h e d i s t al
ep i p h ys i a l p l a t e . E p i p h y si a l p l at e i n ju ri e s a re c o m m o n i n o l d er c h i l d r e n b ec au se o f t h e i r f re q u en t f al l s i n w h i ch
t h e f or ce s a re t ra n s m i t t e d fr o m t h e h a n d t o t h e r ad i u s an d u l n a . T h e h e a l i n g p r o ce ss m a y re su l t i n
m al al i g n m e n t of t h e e p i p h y si a l p l a t e a n d d i st u rb a n c e o f ra d i a l g ro w t h .

Fig u re B6 .3 . R igh t w r is t . A . A n or m a l w r i st i s sh ow n . B . A C o l l e s f r ac t u r e w i t h a d i n n er f o rk d ef o rm i t y i s
d em o n st r a t ed .
P. 7 3 7
The B ottom Line
T h e u l n a an d r a d i u s t o g e t h e r m a k e u p t h e se co n d u n i t o f a t w o - u n i t a r t i c u l a t e d st ru t ( t h e fi rs t u n i t b ei n g t h e
h u m e ru s) , p r o je ct i n g fr o m a m ob i l e b a se ( s h o u l d e r ) t h a t s er v es t o p os i t i o n t h e h an d . B e ca u s e t h e f o re a rm u n i t
i s f or m e d b y t w o p a ra l l e l b on es , a n d t h e r ad i u s i s ab l e t o p i vo t ab o u t t h e u l n a , s u p i n a t i on a n d p r on at i o n o f t h e
h an d a r e p o ssi b l e d u r i n g e l b o w fl e xi on . P ro x i m a l l y , t h e l a r g e r m e d i a l u l n a fo r m s t h e p ri m ar y a r t i cu l a t i o n w i t h
t h e h u m er u s , w h e r e as d i s t a l l y, t h e sh o rt e r l a t e r al r a d i u s fo r m s t h e p ri m ar y a r t i cu l at i on w i t h t h e h an d v i a t h e
w ri st . B e ca u s e t h e u l n a d oe s n o t re a ch t h e w r i st , f o rc es r e ce i ve d b y t h e h an d a r e t r an sm i t t ed fr o m t h e r a d i u s t o
t h e u l n a vi a t h e i n t er o ss eo u s m e m b r a n e .
Bone s o f the Hand

T h e w r ist , o r ca r p us , i s co m p o s ed o f ei g h t c a r p a l b o n e s ( ca r p a l s) a rr a n g e d i n p ro x i m a l a n d d i st al r o w s o f fo u r
( F i g . 6 . 8 ) . T h es e sm a l l b o n e s g i ve f l e xi b i l i t y t o t h e w ri s t . T h e c a rp u s i s m ar k ed l y co n v ex f ro m si d e t o si d e
p o st e r i o r l y an d c o n ca ve an t er i o r l y . A u g m e n t i n g m o ve m e n t a t t h e w r i st jo i n t , t h e t w o r o w s o f ca r p al s g l i d e o n
e ac h o t h er ; i n ad d i t i o n , e a ch b o n e g l i d es o n t h o se a d j ac en t t o i t .
F r o m l at e r a l t o m ed i al , t h e f ou r b o n e s i n t h e p r o xi m al r o w o f c ar p a l s ( p u r p l e i n F i g . 6 . 8 ) a re t h e :
l Sc a p h o i d ( G . s k a p h , s ki f f, b o a t ) : a b o a t - s h a p ed b o n e t h a t a r t i cu l at es p r o xi m al l y w i t h t h e ra d i u s an d
h a s a p r om i n e n t sc a p h o id t u b e r c le ; i t i s t h e l a rg e st b o n e i n t h e p r o xi m a l ro w o f ca r p a l s.
l L u na t e ( L . l u n a , m o on ) : a m o o n - s h a p ed b o n e b e t w ee n t h e s ca p h o i d an d t h e t r i q u e t r a l b o n e s; i t a rt i cu l a t e s
p r ox i m a l l y w i t h t h e r a d i u s a n d i s b r oa d e r a n t e r i o rl y t h a n p os t e ri o r l y .
l T r iq ue t r u m ( L . t r i q u e t r u s, t h r e e- co r n e re d ) : a p y r am i d al b o n e o n t h e m ed i al si d e of t h e ca r p u s; i t
ar t i c u l a t e s p ro x i m a l l y w i t h t h e a r t i cu l a r d i sc o f t h e d i st a l r a d i o u l n ar jo i n t .
l P i s if o r m ( L . p i s u m , p e a ) , a s m al l , p e a- sh a p e d b o n e t h a t l i es o n t h e p a l m a r s u r fa ce o f t h e t r i q u e t r u m .
F r o m l at e r a l t o m ed i al , t h e f ou r b o n e s i n t h e d i s t a l r o w o f c a rp a l s ( g r e en i n F i g . 6 . 8 ) ar e t h e:
l T r a p e z iu m ( G . t r ap e z e, t a b l e ) : a f ou r- si d e d b on e o n t h e l a t e ra l si d e o f t h e ca r p u s; i t ar t i cu l a t e s w i t h t h e
1 st a n d 2 n d m e t a ca rp a l s , sc ap h o i d , a n d t ra p e zo i d b o n e s.
l T r a p e z o id : a w e d g e - sh a p e d b on e t h a t re se m b l e s t h e t ra p e zi u m ; i t a r t i cu l a t es w i t h t h e 2 n d m et a c ar p a l ,
t r ap e z i u m , c ap i t at e, a n d sc ap h o i d b on es .
l C ap it a t e ( L . c a p u t, h e a d ) : a h e ad - sh a p e d b on e w i t h a ro u n d e d e xt r e m i t y a n d t h e l ar g e st b o n e i n t h e
ca r p u s; i t ar t i c u l a t e s p ri m ar i l y w i t h t h e 3 r d m e t a ca r p a l d i s t a l l y , an d w i t h t h e t r a p e zo i d , s ca p h o i d , l u n a t e ,
an d h am a t e .
l H am a t e ( L . h a m u l u s, a l i t t l e h o o k ) : a w e d g e - sh ap e d b o n e o n t h e m e d i a l si d e o f t h e h a n d ; i t a r t i cu l a t es
w i t h t h e 4 t h a n d 5 t h m e t a ca rp al , ca p i t a t e , an d t r i q u et ra l b o n e s; i t h as a d i st i n c t i v e h o o ke d p ro c es s, t h e
ho o k o f t h e h a m a t e, t h a t e x t en d s an t er i o r l y .
T h e p r o x i m a l s u r fa ce s of t h e d i s t al r o w of c ar p a l s a rt i cu l a t e w i t h t h e p ro x i m a l r o w o f ca rp al s , a n d t h e i r d i s t al
su rf a ce s a r t i cu l a t e w i t h t h e m e t a ca r p al s.
T h e m e t a ca r p u s fo r m s t h e sk e l et on o f t h e p al m o f t h e h an d b e t w ee n t h e c ar p u s a n d t h e p h a l a n g e s. I t i s
co m p o s e d
P. 7 3 8
o f fi v e m et a ca r p a l b o n e s ( m e t a ca r p a l s) . E ac h m et ac ar p a l co n si st s o f a b a se , sh a f t , a n d h ea d . T h e p r ox i m a l
b a s e s o f t h e m e t ac a r p a ls a r t i c u l a t e w i t h t h e ca r p a l b o n es , an d t h e d i st al h ea d s o f t h e m e t ac a r p a ls
a rt i cu l a t e w i t h t h e p ro x i m a l p h a l an g e s a n d fo r m t h e k n u c kl e s. T h e 1 s t m e t a ca r p a l ( o f t h e t h u m b ) i s t h e t h i c ke st
a n d sh o r t e st of t h es e b o n e s. T h e 3 r d m e t a ca r p a l i s d i s t i n g u i sh ed b y a s t y lo id p ro ce s s o n t h e l a t e ra l si d e o f i t s
b a se .

Fig u re 6. 8. B o n e s o f r igh t h a n d . A a n d B . T h e s ke l e t o n o f t h e h a n d co n s i st s o f t h r e e se g m e n t s: ca r p a l s
of t h e w r i s t , m e t a ca rp a l s o f t h e p al m , an d p h al an g es o f t h e f i n g e r s or d i g i t s .
E ac h d i g i t h as t h r ee p h a l an g es e x ce p t f o r t h e f i r st ( t h e t h u m b ) , w h i ch h a s o n l y t w o ; h o w ev e r, t h e p h al a n g es o f
t h e fi r st d i g i t a r e st o u t er t h a n t h o se i n t h e ot h e r fi n g er s. E a ch p h a l a n x h a s a b a s e p r o x i m a l l y, a s h a f t ( b o d y ) ,
a n d a h e ad d i st a l l y ( F i g . 6 . 8 ) . T h e p r o xi m al p h a l a n g e s ar e t h e l a rg es t , t h e m i d d l e o n e s ar e i n t e rm e d i a t e i n s i ze ,
a n d t h e d i st a l o n es a r e t h e s m al l es t . T h e s h a ft s o f t h e p h a l a n g e s t ap e r d i s t a l l y . T h e t e r m i n a l p h a l an g e s a r e
f l a t t e n ed a n d ex p a n d e d a t t h e i r d i s t a l e n d s , w h i ch u n d e r l i e t h e n a i l b ed s .
Frac ture o f the Sc apho id

T h e sc ap h o i d i s t h e m o st fr e q u e n t l y f r ac t u r ed ca r p a l b o n e. I t of t e n r e su l t s fr o m a f a l l o n t h e p al m w h en t h e
h a n d i s a b d u ct e d , t h e fr a ct u r e o cc u r r i n g ac ro s s t h e n a r ro w p a r t ( w ai s t ) o f t h e s ca p h o i d ( F i g . B 6 . 4 ) . P a i n
oc cu r s p r i m a r i l y o n t h e l a t e ra l si d e o f t h e w r i st , es p ec i a l l y d u r i n g d o r si f l ex i o n an d a b d u ct i o n o f t h e h a n d . In i t i a l
ra d i o g r a p h s o f t h e w ri st m ay n o t r e ve a l a f r ac t u r e; o ft en t h i s i n ju r y i s ( m i s- ) d i ag n o se d a s a se ve r e l y sp r a i n e d
w r i st . R a d i o g r ap h s t ak e n 1 0 1 4 d ay s l a t e r re v ea l a fr a ct u re b ec au se b o n e r e so r p t i o n h a s oc cu r r e d t h er e .
Ow i n g t o t h e p o o r b l o o d s u p p l y t o t h e p ro x i m a l p ar t of t h e sc ap h o i d , u n i o n o f t h e fr a ct u r e d p a r t s m a y t a ke a t
l ea st 3 m o n t h s. A v as cu l ar n ec r os i s o f t h e p r o xi m al fr a g m e n t of t h e sc ap h o i d ( p at h o l o g i ca l d ea t h o f b o n e
re su l t i n g fr o m i n a d eq u a t e b l o o d s u p p l y ) m ay o c cu r an d p r o d u c e d e g en er a t i v e jo i n t d i se a se o f t h e w r i st . In so m e
ca se s, i t i s n e ce ssa r y t o f u s e t h e c ar p a l s su r g i c a l l y (a r t h r o d e s i s ) .
Fi g u r e B6 . 4
Frac ture o f the Ham ate

F r ac t u r e o f t h e h am a t e m ay r e su l t i n n o n - u n i o n o f t h e f ra c t u r ed b o n y p a r t s b e ca u se o f t h e t r ac t i o n p r od u ce d b y
t h e a t t a ch ed m u s cl e s. B e ca u s e t h e u l n a r n e r ve i s c l o se t o t h e h o o k o f t h e h a m at e, t h e n e r ve m a y b e i n ju r e d b y
t h i s fr a ct u re , c au si n g d e cr ea s ed g r i p s t r en g t h of t h e h a n d . T h e u l n a r a r t e ry m ay a l s o b e d a m a g e d w h e n t h e
h a m at e i s fr a ct u r e d .

Frac ture of the Metacarpals

T h e m et ac ar p a l s ( e xc ep t t h e 1 st ) a r e cl o s el y b o u n d t og et h er ; h e n ce i so l a t ed fr a ct u r es t e n d t o b e s t a b l e.
F u r t h e rm or e , t h e se b on es h av e a g o o d b l o od su p p l y , an d f ra c t u r es u su a l l y h e a l r a p i d l y . S e ve r e cr u s h i n g i n j u r i es
o f t h e h a n d m ay p r o d u c e m u l t i p l e m e t a ca r p a l f ra ct u r es , re su l t i n g i n i n s t a b i l i t y o f t h e h a n d . F r a ct u re of t h e 5 t h
m e t a ca r p a l , o ft e n re f er r ed t o a s a b o x er ' s fr a ct u re , o cc u r s w h e n an u n sk i l l e d p e r so n p u n c h e s so m e on e w i t h a
c l o se d f i st . T h e h e ad o f t h e b o n e ro t a t e s o ve r t h e d i st a l en d o f t h e s h a ft , p ro d u ci n g a f l ex i o n d e fo r m i t y .
Frac ture of the Phalanges

C ru sh i n g i n ju r i e s of t h e d i s t al p h a l a n g e s a re c o m m o n ( e. g . , w h en a f i n g e r i s ca u g h t i n a c a r d o o r) . B ec a u se o f
t h e h i g h l y d e ve l o p e d se n s a t i o n i n t h e fi n g er s , t h e se i n ju r i e s ar e e xt re m e l y p a i n f u l . A fr a ct u r e o f a d i s t a l p h al an x
i s u s u a l l y co m m i n u t ed , a n d a p a i n f u l he m a t o m a ( l oc al co l l e ct i o n o f b l o o d ) so o n d ev e l o p s. F r a ct u r es o f t h e
p r o x i m a l a n d m i d d l e p h a l an g e s a r e u s u a l l y t h e r e su l t o f cr u s h i n g o r h y p e re x t en si o n i n j u r i es . B e ca u se of t h e
c l o se r el at i on sh i p o f p h a l a n g e a l f ra ct u r es t o t h e f l ex o r t e n d o n s , t h e b o n e fr a g m e n t s m u s t b e c a re fu l l y r ea l i g n ed
t o re st or e n or m a l fu n ct i o n o f t h e f i n g e r s.
The B ottom Line

E ac h s eg m en t o f t h e u p p e r l i m b i n c re a se s t h e f u n c t i o n a l i t y o f t h e e n d u n i t , t h e h a n d . L o ca t e d o n t h e fr ee e n d o f
a t w o - u n i t a r t i c u l a t e d s t ru t ( ar m an d f or e a rm ) p r o je ct i n g f r om a m o b i l e b as e ( s h o u l d e r ) , t h e h an d c an b e
p o s i t i o n e d o v er a w i d e ra n g e re l a t i v e t o t h e t r u n k . I t s co n n e ct i o n t o t h e f l e xi b l e st r u t vi a t h e m u l t i p l e s m a l l
b o n es o f t h e w r i st , c om b i n e d w i t h t h e p i vo t i n g o f t h e fo r ea r m , g r e at l y i n cr e as es i t s a b i l i t y t o b e p l ac ed i n a
p a r t i cu l a r p o si t i on w i t h t h e f i n g e r s a b l e t o fl ex ( p u sh o r g r i p ) i n t h e n e ce ss a ry d i re ct i on . T he c ar p a l b on es a r e
o r g a n i z ed i n t o t w o ro w s o f f o u r b o n e s ea ch , a n d a s a g r o u p ar t i cu l a t e w i t h t h e r a d i u s p r o xi m al l y an d t h e
m e t a ca r p a l s d i st a l l y . T h e h i g h l y f l e xi b l e, e l o n g a t e d f i n g e r s ex t e n d i n g fr o m a se m i r i g i d b a se ( t h e p a l m )
en ab l e t h e a b i l i t y t o g r i p , m a n i p u l a t e , o r p e rf o rm co m p l ex t a sk s i n v o l vi n g m u l t i p l e an d s i m u l t a n e o u s
i n d i vi d u a l m o t i on s ( e. g . , w h en t y p i n g o r p l a y i n g a p i a n o ) .
P. 7 3 9
Surfac e Anatomy of the Upper L imb Bones
M o st b o n e s o f t h e u p p er l i m b o f fe r a p a l p a b l e s eg m en t o r s u r fa ce ( n o t ab l e ex ce p t i o n s b ei n g t h e l u n a t e a n d
t r a p e zo i d ) , en a b l i n g t h e sk i l l e d e x am i n e r t o d i sce r n a b n or m a l i t i es o w i n g t o t r au m a ( f ra c t u r e o r d i s l oc a t i o n ) o r
m a l f o rm a t i o n ( F i g . S A 6 .1 ) .
T h e cla v ic le i s s u b cu t a n e ou s a n d ca n b e e a si l y p a l p a t e d t h r ou g h o u t i t s l e n g t h . It s s t e rn al e n d p ro je ct s s u p e r i o r
t o t h e m a n u b r i u m ( F i g . S A 6 . 1 A ) . B et w e en t h e el e v at ed st e r n a l e n d s o f t h e cl a vi c l e s i s t h e ju g u la r n o t ch
( s u p r a st e r n a l n ot ch ) . T h e a cr o m i a l e n d o f t h e cl a v i cl e o f t e n r i s es h i g h er t h a n t h e a cr o m i o n , f o rm i n g a p a l p a b l e
e l e va t i o n a t t h e a cr o m io cla v ic ul ar ( A C ) j o in t . T h e a c ro m i a l en d c an b e p a l p a t e d 2 3 cm m e d i a l t o t h e
l a t e r al b o r d er of t h e a cr o m i o n , p a r t i cu l a rl y w h e n t h e a r m i s a l t e r n a t el y fl e xe d an d e xt en d ed . E i t h e r o r b o t h e n d s
o f t h e cl a vi c l e m a y b e p r o m i n e n t ; w h e n p re se n t , t h i s co n d i t i o n i s u su a l l y b i l at er a l . N o t e t h e e l as t i ci t y o f t h e sk i n
o v er t h e cl av i cl e an d h o w e a si l y i t ca n b e p i n ch e d i n t o a m o b i l e fo l d . T h i s p r o p er t y o f t h e ski n i s u se fu l w h en
l i g at i n g t h e t h i rd p a r t o f t h e s u b c l av i a n ar t e r y: t h e s ki n l y i n g su p er i o r t o t h e c l a vi c l e i s p u l l e d d o w n o n t o t h e
c l av i c l e an d t h en i n ci se d ; a ft e r t h e i n ci si o n i s m ad e, t h e sk i n i s al l ow e d t o re t u r n t o i t s p os i t i o n su p er i o r t o t h e
c l av i c l e, w h e r e i t o v er l i e s t h e a r t e r y ( t h u s n ot e n d a n g e r i n g i t d u r i n g t h e i n ci si o n ) .
T h e a cr o m io n o f t he s c a p u la i s e a si l y f el t a n d of t e n v i s i b l e . T h e su p er i o r s u r fa ce o f t h e ac r om i o n i s
s u b cu t a n e ou s a n d m a y b e t r a ce d m ed i a l l y t o t h e A C jo i n t . T h e l a t er a l an d p o st er i o r b o r d e rs o f t h e a c ro m i o n
m e e t t o fo r m t h e a cr o m ia l a n g l e ( F i g . S A 6 . 1B ) . In f e ri o r t o t h e a c ro m i o n , t h e d e l t o i d m u s cl e f o rm s t h e r ou n d e d
c u r ve o f t h e sh o u l d er . T h e cr e st o f t h e s ca p ul a r sp in e i s su b cu t an eo u s t h ro u g h o u t an d e a si l y p a l p a t e d .

Fig u re SA 6 .1 .
W h e n t h e u p p e r l i m b i s i n t h e an at om i ca l p o s i t i o n , t h e:
l S u p er i o r a n g l e o f t h e sc ap u l a l i e s at t h e l ev e l o f t h e T 2 v er t e b r a .
l M e d i a l e n d of t h e r oo t o f t h e s ca p u l a r s p i n e i s o p p o si t e t h e s p i n o u s p r o ce ss o f t h e T 3 v er t e b r a .
l I n fe r i o r a n g l e o f t h e sca p u l a l i e s a t t h e l e v el o f t h e T 7 v er t e b r a, n ea r t h e i n f er i o r b o r d e r o f t h e 7 t h ri b a n d
7 t h i n t er c os t a l s p ac e.
T h e m e d ia l b o r d e r o f t he sc a p u la i s p a l p a b l e i n fe r i o r t o t h e r oo t o f t h e s p i n e o f t h e sca p u l a as i t cr o ss es t h e
3 rd 7 t h r i b s; t h e l at er a l b o r d e r o f t h e s ca p u l a i s n o t e a si l y p a l p a t e d b ec au se i t i s co ve r e d b y t h e t e re s m a jo r
a n d m i n o r m u sc l es . W h en t h e u p p e r l i m b i s a b d u ct ed a n d t h e h a n d i s p l a ce d o n t h e b ac k o f t h e h e a d , t h e
s ca p u l a i s r o t a t e d , e l ev a t i n g t h e g l en oi d ca v i t y su ch t h a t t h e m e d i a l b o rd e r o f t h e s ca p u l a p a ra l l e l s t h e 6 t h ri b
a n d t h u s c a n b e u se d t o es t i m a t e i t s p o s i t i o n an d , d e ep t o t h e r i b , t h e ob l i q u e f i ss u r e o f t h e l u n g . T h e i nf e r io r
a n g l e o f t h e sc a p u la i s ea si l y fe l t a n d i s o ft e n vi s i b l e . I t i s g r a sp e d w h e n t es t i n g m o ve m e n t s o f t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t t o i m m o b i l i z e t h e s ca p u l a . T h e c o r a c o id pr o c e ss o f t he s c a p u la c an b e f el t b y p a l p a t i n g
d e e p l y a t t h e l a t e ra l si d e o f t h e cla v ip ec t o r a l t r ia n g l e ( F i g . S A 6 . 2 ) .
T h e he a d o f t h e h um e r us i s s u r ro u n d e d b y m u sc l es , ex ce p t i n f er i o r l y; co n se q u e n t l y , i t ca n b e p a l p a t ed o n l y b y
p u sh i n g t h e fi n g er s w el l u p i n t o t h e a xi l l a ry f o ssa ( ar m p i t ) . T h e a r m sh o u l d n o t b e fu l l y a b d u c t ed , o t h e rw i se t h e
f as ci a i n t h e a xi l l a w i l l b e t e n s e a n d i m p ed e p a l p at i o n o f t h e h u m e r a l h e a d . W h en t h e ar m i s m o ve d a n d t h e
s ca p u l a i s f i xe d ( h e l d i n p l ac e) , t h e h ea d of t h e h u m er u s ca n b e p a l p a t e d .
T h e g r e a t e r t u b e r c le o f t he h u m e r u s m a y b e fe l t w i t h t h e p e rs o n ' s ar m b y t h e s i d e o n d ee p p a l p a t i o n t h r ou g h
t h e d e l t o i d , i n f e ri o r t o t h e l at er a l b o r d e r o f t h e a cr o m i o n . I n t h i s p o si t i o n , t h e g r ea t e r t u b er cl e i s t h e m o st
l a t e r al b o n y p o i n t o f t h e sh o u l d er a n d , al on g w i t h t h e d e l t o i d , g i ve s t h e s h o u l d e r i t s r o u n d ed co n t ou r. W h e n t h e
a r m i s a b d u ct e d , t h e g re a t e r t u b e r cl e i s p u l l e d b e n e a t h t h e a cr o m i o n an d i s n o l o n g e r p a l p a b l e . T h e le s se r
t u b er c le o f t he h u m e r u s m a y b e f el t w i t h d i ff i cu l t y b y d e ep p a l p a t i o n t h r o u g h t h e d e l t o i d o n t h e a n t e r i o r
a sp e ct o f t h e a r m , a p p r o xi m at e l y 1 cm l a t e ra l an d s l i g h t l y i n fe r i o r t o t h e t i p o f t h e c or a co i d p r o ce ss. R o t at i o n o f
t h e a rm fa ci l i t a t e s p a l p a t i o n o f t h i s t u b er cl e. T h e l o ca t i o n o f t h e in t e r t u b e r c ul ar g r o o ve , b e t w ee n t h e g r e at er
a n d t h e l es se r t u b e r cl e s, i s i d e n t i fi a b l e d u ri n g f l e xi o n a n d ex t e n si o n o f t h e e l b o w jo i n t b y p a l p a t i n g i n a n u p w ar d
d i r e ct i on a l o n g t h e t e n d o n o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i ce p s b r a ch i i a s i t m o v es t h ro u g h t h e i n t er t u b er cu l ar g ro o v e.
T h e sh a ft o f t h e h u m e r u s m a y b e fe l t w i t h v ar y i n g d i st i n ct n es s t h r o u g h t h e m u sc l es su r ro u n d i n g i t . N o p a rt o f
t h e p r o xi m a l p a rt o f t h e h u m e ra l sh a ft i s su b cu t an eo u s . T h e m e d i a l an d l a t e r al e p i co n d y l e s of t h e h u m er u s a r e

s u b cu t a n e ou s a n d e as i l y p a l p a t e d o n t h e m ed i al a n d l at e r a l a sp e ct s o f t h e el b ow r e g i o n . T h e kn o b - l i ke m e d i a l
e p ico n d yl e, p ro je c t i n g p o st e r om ed i a l l y , i s m o r e p r o m i n e n t t h a n t h e l a t e r al e p i co n d y l e . W h en t h e el b o w j oi n t i s
p a r t i a l l y f l ex e d , t h e l a t e r al e p i co n d y le i s vi s i b l e . W h e n t h e e l b o w jo i n t i s f u l l y e xt en d ed , t h e l a t e ra l ep i co n d y l e
c an b e p a l p a t e d b u t n o t s ee n d ee p t o a d e p r e ssi o n o n t h e p o s t er o l a t e ra l as p e ct of t h e el b o w .
Fig u re SA 6 .2
T h e o l e c ra n o n o f t h e u l n a ca n b e ea si l y p al p at ed ( F i g . S A 6 . 3 ) . W h e n t h e e l b o w jo i n t i s e xt en d ed , o b s er v e t h a t
t h e t i p o f t h e o l e cr an o n a n d t h e h u m e r al e p i co n d y l e s l i e i n a st r a i g h t l i n e ( F i g . S A 6 . 3A & B ) . W h e n t h e e l b o w i s
f l ex e d , t h e o l e cr a n o n d e sce n d s u n t i l i t s t i p fo r m s t h e a p e x o f a n a p p r ox i m a t e l y e q u i l a t e r al t r i a n g l e , o f w h i ch t h e
e p i co n d yl e s fo r m t h e a n g l e s a t i t s b a s e ( F i g . S A 6 . 3C ) . T h e se n or m a l re l a t i o n s h i p s a re i m p o r t an t i n t h e d i a g n o si s
o f ce r t a i n e l b o w i n ju r i e s ( e. g . , d i s l oc a t i o n o f t h e el b ow j o i n t ) . T h e p o st e r io r b o r d e r o f t h e u ln a , p a l p a b l e
t h ro u g h o u t t h e l e n g t h o f t h e fo r ea r m , d e m a r ca t es t h e p o st e r o m ed i al b o u n d ar y b e t w ee n t h e f l ex o r p r o n a t o r
a n d t h e e x t en so r s u p i n a t o r c om p ar t m en t s o f t h e fo r ea r m . T h e he a d o f t h e u lna fo r m s a l a r g e, r o u n d ed
s u b cu t a n e ou s p ro m i n en ce t h at ca n b e e as i l y se e n a n d p a l p a t e d o n t h e m ed i a l si d e o f t h e d o rs a l a sp e ct o f t h e
w ri st , e sp e ci a l l y w h e n t h e h an d i s p r o n a t e d . T h e p o i n t ed su b cu t an eo u s u ln a r s t yl o id pr o ce s s m ay b e fe l t
s l i g h t l y d i st a l t o t h e ro u n d e d u l n a r h e a d w h e n t h e h a n d i s su p i n a t ed .
T h e he a d o f t h e r a d i us c an b e p a l p a t e d an d f el t t o r o t a t e i n t h e d ep r e ss i o n o n t h e p os t e ro l a t e r al a sp e ct o f t h e
e xt en d ed e l b o w jo i n t , j u st d i s t a l t o t h e l a t e r al e p i co n d y l e o f t h e h u m e r u s. T h e r ad i a l h e ad ca n a l so b e p al p at ed
a s i t ro t a t e s d u r i n g p r on a t i o n a n d su p i n a t i o n o f t h e f or e a rm . T h e u ln ar ne r v e fe e l s l i ke a t h i c k co r d w h e re i t
p a ss es p o s t er i o r t o t h e m ed i a l ep i co n d y l e o f t h e h u m e ru s; p r es si n g t h e n er v e h e r e ev o ke s a n u n p l e a sa n t
cr az y b o n e se n sa t i o n .
T h e r ad ia l st ylo id pr o c e ss c an b e e a si l y p a l p a t e d i n t h e a n at o m ica l sn u ff b o x o n t h e l at er a l s i d e o f t h e
w ri st ; i t i s l ar g e r a n d ap p ro x i m a t e l y 1 cm m or e d i st a l t h a n t h e u l n ar st y l o i d p r o ce ss . T h e r a d i a l s t yl o i d p r o ce ss
i s e a si e st t o p a l p a t e w h e n t h e t h u m b i s a b d u ct e d . I t i s o v er l a i d b y t h e t e n d on s of t h e t h u m b m u scl es . B e ca u se
t h e r ad i al st y l o i d p ro c es s e x t e n d s m o r e d i st a l l y t h a n t h e u l n ar st y l o i d p r o ce ss , m o r e u l n a r d e v i at i o n t h a n r a d i a l
d e v i at i o n o f t h e w r i st i s p o ss i b l e . T h e r el at i on sh i p o f t h e r a d i a l a n d u l n ar p r oc es se s i s i m p o rt an t i n t h e d i a g n o si s
o f ce r t a i n w r i st i n j u r i es ( e . g ., C o l l e s fr ac t u r e ) . P r ox i m a l t o t h e ra d i a l st y l o i d p r o ce ss , t h e a n t er i o r , l a t e ra l , a n d
p o s t er i o r s u r fa c es o f t he ra d iu s a re p al p a b l e fo r se v er a l c en t i m e t e rs . T h e d o r sa l r a d i a l t u b e r c le i s e as i l y fe l t
a r o u n d t h e m i d d l e o f t h e d o r sa l as p e ct of t h e d i st al e n d o f t h e ra d i u s. T h e d o rs al t u b er cl e ac t s as a p u l l e y fo r
t h e l o n g ex t e n so r t en d on o f t h e t h u m b , w h i ch p a sse s m e d i al t o i t .

Fig u re SA 6 .3
T h e p i s if o r m c an b e f el t o n t h e a n t e r i o r a sp e ct o f t h e m e d i a l b or d e r o f t h e w r i st an d c an b e m ov e d f ro m si d e t o
s i d e w h en t h e h a n d i s re l a xe d . T h e ho o k o f t h e h a m a t e ca n b e p a l p a t ed o n d ee p p re ss u r e o ve r t h e m e d i a l si d e
o f t h e p al m , a p p ro x i m a t e l y 2 cm d i st a l an d l a t e r al t o t h e p i s i fo r m . T h e t ub e r cle s o f t he s ca p ho id a nd
t r a p e zi u m c an b e p a l p a t e d at t h e b as e a n d m ed i a l as p e ct of t h e t h e na r e m in e nc e ( b a l l o f t h u m b ) w h e n t h e
h an d i s e xt e n d ed .
T h e m e t a c a r p a l s , a l t h o u g h o v er l a i n b y t h e l on g e x t en so r t e n d o n s o f t h e d i g i t s , ca n b e p a l p a t ed o n t h e d o r su m
o f t h e h a n d . T h e h ea d s o f t h e se b on es f or m t h e k n u ckl es o f t h e f i st ; t h e 3 r d m e t a ca r p a l h ea d i s m os t
p r o m i n en t . T h e s t y lo id p ro ce s s o f t h e 3r d m e t a ca r p a l ca n b e p a l p a t e d a p p r o x i m a t el y 3 .5 c m f ro m t h e d or s al
r a d i a l t u b er c l e. T h e d o r sa l a sp e ct s o f t h e p h a l a n g e s ca n a l s o b e e a si l y p a l p a t e d . T h e k n u ck l es o f t h e f i n g e r s ar e
f o rm e d b y t h e h ea d s o f t h e p r o x i m a l a n d m i d d l e p h a l an g e s.
W h e n m ea su ri n g t h e u p p e r l i m b , o r se g m e n t s o f i t , f or co m p a r i so n w i t h t h e co n t r a l a t e ra l l i m b or w i t h s t an d a rd s
f o r n o r m al l i m b g r o w t h o r s i ze , t h e a cr o m i a l an g l e , l a t er a l e p i c on d yl e o f t h e h u m er u s , st y l o i d p r oc es s of t h e
r a d i u s , an d t i p o f t h e t h i r d f i n g e r a r e m o st co m m o n l y u se d a s m e as u r i n g p o i n t s , w i t h t h e l i m b r el a x ed
( d an g l i n g ) b u t w i t h p al m s d i r ec t ed a n t e r i or l y .
P. 7 4 0
P. 7 4 1
P. 7 4 2
The B ottom Line
T h e u p p e r l i m b p r es e n t s m u l t i p l e p a l p a b l e b o n y f e at u re s t h a t ar e u se fu l ( 1 ) w h e n d i ag n o si n g fr a ct u re s,
d i s l o ca t i o n s , o r m a l fo r m a t i o n s ; ( 2 ) f o r a p p r ox i m a t i n g t h e p o si t i on o f d e ep e r s t ru ct u re s; a n d ( 3 ) fo r p r e ci s el y
d e sc ri b i n g t h e l o c at i on o f i n c i si o n s a n d si t es fo r t h e ra p e u t i c p u n ct u re or of p a t h o l og y or i n ju ry .
Supe rfic ial Struc ture s of the Up pe r Lim b

D ee p t o t h e ski n i s s u b cu t a n e ou s t i ss u e ( su p e rf i ci a l fa sc i a) co n t ai n i n g fa t an d d e e p f as ci a s u r r ou n d i n g t h e
m u s cl e s. I f n o s t r u ct u r e ( n o m u sc l e, t en d o n , o r b u r s a, f o r e xa m p l e ) i n t e r ve n e s b et w e en t h e sk i n a n d t h e b o n e,
t h e d ee p fa sci a i s u su al l y at t ac h e d t o b o n e .
Fascia of the Up pe r Lim b

T h e f a sci a of t h e p e ct o r al r eg i o n i s a t t a ch ed t o t h e cl a v i cl e a n d st er n u m . T h e p ec t o r a l fa s c ia i n ve st s t h e
p e ct o r a l i s m a jo r a n d i s c o n t i n u o u s i n f er i o r l y w i t h t h e fa sc i a o f t h e a n t er i o r a b d o m i n al w a l l ( F i g . 6 . 9 ) . T h e
p e ct o r a l f as ci a l e a ve s t h e l at e r a l b o r d e r o f t h e p e ct o r a l i s m a jo r a n d b ec o m es t h e a x illa r y f a sc ia , w h i ch f or m s
t h e fl o o r o f t h e a x i l l a . De e p t o t h e p e ct or a l fa sci a an d t h e p e ct o r a l i s m aj o r, a n o t h er fa sc i al l a ye r , t h e
cl a vi p e ct o r a l f a sc ia, d e sc en d s fr o m t h e cl a v i cl e , e n cl o s i n g t h e su b cl a v i u s a n d t h e n t h e p e ct o r a l i s m i n o r ,

b e co m i n g c o n t i n u o u s i n f er i o r l y w i t h t h e a xi l l ar y f as ci a . T h e p a r t of t h e cl a v i p e ct o r al fa sc i a b e t w ee n t h e
p e ct or a l i s m i n o r an d t h e su b c l a vi u s, t h e co s t o co r a c o id m e m b r a n e , i s p i e rc ed b y t h e l a t er a l p ec t o ra l n e rv e ,
w h i c h p r i m a r i l y su p p l i e s t h e p e ct or a l i s m a jo r . T h e p a r t o f t h e cl a v i p ec t o r al fa sc i a i n f e ri o r t o t h e p ec t o ra l i s
m i n o r, t h e s us p e n s o r y lig am e n t o f t he a x il la , su p p o rt s t h e a xi l l ar y f as ci a a n d p u l l s i t a n d t h e s ki n i n fe ri o r t o
i t u p w a rd d u r i n g a b d u c t i o n of t h e a rm , fo r m i n g t h e a x il la r y fo ss a .
T h e sca p u l oh u m e r al m u s cl e s t h a t c o ve r t h e sca p u l a a n d f o rm t h e b u l k o f t h e sh o u l d er a r e a l so e n s h e at h e d b y
d e e p f as ci a . T h e d e lt o i d f a s cia d e sce n d s o v er t h e su p er f i ci a l su r fa ce of t h e d e l t o i d f r om t h e cl a vi cl e , a cr om i o n ,
a n d sc ap u l a r sp i n e. F ro m t h e d ee p s u r fa ce o f t h e d e l t o i d f a sci a , n u m e ro u s s ep t a p e n e t ra t e b et w e en t h e f a sci c l e s
( b u n d l e s) o f t h e m u sc l e. I n f er i o r l y , t h e d e l t o i d fa sc i a i s co n t i n u o u s w i t h t h e p ec t o ra l fa sc i a a n t e ri or l y a n d t h e
d e n s e i n f ra sp i n o u s fa sc i a p o st er i o r l y. T h e m u s cl e s t h a t co ve r t h e an t e ri o r a n d p o st er i o r su r fa ce s of t h e sc ap u l a
a r e co v er e d s u p e rf i ci a l l y w i t h d e ep fa sc i a , w h i ch i s at t a ch e d t o t h e m ar g i n s o f t h e sca p u l a a n d p os t e ri or l y t o t h e
s p i n e o f t h e sca p u l a. T h i s ar r a n g e m en t c re a t e s o s se o fi b r o u s su b sca p u l ar , s u p r as p i n o u s, a n d i n f r a sp i n o u s
c om p ar t m en t s; t h e m u scl es i n e ac h c o m p a rt m en t a t t a ch t o ( o ri g i n a t e fr o m ) t h e d ee p s u r fa ce o f t h e o ve r l yi n g
f as ci a i n p a r t , a l l o w i n g t h e m u s cl e s t o h av e g r ea t e r b u l k ( m a ss ) t h an w o u l d b e t h e c as e i f o n l y b o n y
a t t a ch m e n t s o ccu rr e d . T h e s u p r a s p in o u s a n d inf r a s p i n o u s fa s ci a o v er l y i n g t h e s u p r as p i n a t u s a n d
i n fr a sp i n a t u s m u sc l es , r es p ec t i v el y , o n t h e p o s t er i o r a sp ec t o f t h e s ca p u l a ar e s o d e n se a n d o p a q u e t h at t h e y
m u st b e r em o v e d d u ri n g d i s se ct i o n t o vi e w t h e m u sc l es .
T h e b r a ch ia l f as c ia, a sh ea t h o f d e ep fa sc i a, en cl o se s t h e a r m l i ke a s n u g sl e e ve d ee p t o t h e s ki n a n d
s u b cu t a n e ou s t i ss u e ( F i g . 6 . 1 0A & B ) ; i t i s co n t i n u o u s s u p e r i o rl y w i t h t h e d el t oi d , p e ct o r al , ax i l l a r y, a n d
i n fr a sp i n o u s f a sci a e . T h e b r a ch i al fa s ci a i s a t t a ch ed i n f er i o r l y t o t h e e p i co n d y l e s of t h e h u m er u s a n d t h e
o l e cr a n o n of t h e u l n a a n d i s c o n t i n u o u s w i t h t h e an t e b ra c h i a l f as ci a , t h e d ee p fa sc i a o f t h e f or e a rm . T w o
i n t er m u scu l a r se p t a , t h e m e d i a l a n d la t e r a l i nt e rm u sc u la r s ep t a , e xt e n d fr o m t h e d e e p s u r fa ce o f t h e
b r a ch i al fa sc i a t o t h e c en t ra l sh a ft a n d m e d i al a n d l at er a l s u p r a ep i co n d y l a r ri d g e s o f
P. 7 4 3
t h e h u m er u s ( F i g . 6 . 1 0 B ) . T h e se s e p t a d i v i d e t h e ar m i n t o a nt e r i o r ( f le x o r ) a n d p o s t e r io r ( e x t e ns o r ) fa s c ia l
c o m p a r t m e nt s, e a ch o f w h i c h c o n t a i n s m u scl e s se r vi n g s i m i l a r fu n ct i on s an d s h a ri n g c o m m o n i n n e r va t i o n . A s
d i s cu sse d i n r e l a t i o n t o t h e f a sci a l co m p a r t m e n t s o f t h e l o w er l i m b ( se e C h ap t er 5 ) , t h e fa sc i al co m p a r t m e n t s o f
t h e u p p e r l i m b a r e i m p o r t a n t cl i n i ca l l y b e ca u se t h e y al so c on t a i n a n d d i r e ct t h e s p re a d o f i n fe ct i o n o r
h em o r r h a g e i n t h e l i m b .

Fig u re 6. 9. A n t e r io r w a ll an d fl o o r o f a xi lla . A . A x i l l a ry f a sci a fo r m s t h e f l o or o f t h e a xi l l a a n d i s

co n t i n u o u s w i t h t h e p e ct o r a l f as ci a . B . T h e p e ct o r a l f as ci a s u r r ou n d s t h e p ec t o ra l i s m a jo r , fo r m i n g t h e
an t er i o r l a y er of t h e a n t e ri or ax i l l a r y w a l l . T h e cl a v i p ec t o r al fa sc i a e xt e n d s b e t w ee n t h e c o ra co i d p r o ce ss o f
t h e sc a p u l a , t h e c l a vi c l e , an d t h e a xi l l a r y fa s ci a , en ve l o p i n g t h e su b c l a vi u s a n d p e ct o r a l i s m i n o r m u scl es
an d f or m i n g t h e p o st e r i o r l a ye r o f t h e a n t er i o r a x i l l a ry w a l l . T h e s u sp e n s o ry l i g a m en t o f t h e ax i l l a i s t h e
p ar t o f t h e cl av i pe ct o r a l , w h i ch a t t a ch e s t o t h e a xi l la r y fa sc i a ; w h e n t h e a r m i s a b d u c t e d, t r ac t i o n b y t h e
su s p en so r y l i g a m en t p u l l s t h e a x i l l a r y fa sc i a su p er i o r l y, p ro d u ci n g t h e h o l l o w o f t h e a xi l l ar y f os sa .
I n t h e f or e a rm , si m i l a r f a sci a l co m p a r t m e n t s a re s u r r ou n d e d b y t h e a n t e b r a c hi al f a sc ia a n d se p a r at e d b y t h e
i n t er o ss eo u s m em b r a n e c o n n e ct i n g t h e r ad i u s an d u l n a ( F i g . 6 . 1 0 C ) . T h e a n t e b r ac h i a l f a sci a t h i c ke n s p o st e r i o rl y
o v er t h e
P. 7 4 4
P. 7 4 5
d i s t a l e n d s o f t h e r a d i u s a n d u l n a t o f o rm a t r a n sv e rs e b a n d , t h e e xt e ns o r r e t i na c ul um , w h i ch r et ai n s t h e
e xt en so r t e n d o n s i n p o si t i o n . T h e a n t eb r a ch i al fa sc i a a l so fo r m s an a n t e r i o r t h i c ke n i n g , w h i ch i s co n t i n u o u s w i t h
t h e ex t e n s or re t i n ac u l u m b u t i s o ff i ci a l l y u n n a m e d ; s o m e a u t h o r s i d e n t i f y i t a s t h e p al m ar ca rp al l i g a m e n t ( F i g .
6 .1 0D ) . Im m ed i at el y d i st a l a n d a t a d ee p e r l e ve l t o t h e l at t er , t h e a n t e b r ac h i a l f as ci a i s a l s o co n t i n u e d as t h e
f le x o r r e t i na c ul um ( t r a ns v er s e c a r p a l l iga m e nt ) . 2 T h i s fi b ro u s b a n d e xt e n d s b e t w ee n t h e a n t er i o r
p r o m i n en c es o f t h e ou t e r ca r p al b o n e s an d c o n ve r t s t h e a n t er i o r co n ca vi t y of t h e ca r p u s i n t o a ca r p a l t u n n e l,
t h ro u g h w h i c h t h e fl ex o r t e n d o n s a n d m ed i an n e r ve p as s.

Fig u re 6. 10 . F as c ia a n d c o m p a r t m e nt s o f up p e r l im b . A . B r ac h i a l a n d a n t e b r ac h i a l fa sci a su r r o u n d t h e
st r u ct u r es o f t h e f r ee u p p e r l i m b . B . T h e i n t e rm u scu l a r se p t a a n d h u m er u s d i v i d e t h e sp a ce i n si d e t h e
b ra ch i a l f as ci a i n t o a n t e r i o r a n d p o st e r i or co m p a r t m e n t s, ea ch o f w h i ch co n t a i n s m u sc l es s er vi n g s i m i l a r
fu n ct i o n s a n d t h e n er v es a n d ve ss el s s u p p l y i n g t h e m . C . T h e i n t e ro s se ou s m em b ra n e an d t h e ra d i u s an d
u l n a s i m i l a r l y se p a r at e t h e sp ac e i n s i d e t h e a n t eb r a ch i al fa sc i a i n t o a n t e r i o r a n d p o s t e ri o r c o m p a rt m en t s.
D. C o n t i n u i n g d i st a l t o t h e r ad i u s an d u l n a o n t o t h e c ar p a l b on es , t h e d ee p f a sci a o f t h e fo r e ar m t h i c ke n s
t o fo r m t h e e xt en so r r et i n a cu l u m p o s t er i o r l y a n d a co r r es p o n d i n g t h i c ke n i n g a n t er i o r l y ( p a l m a r ca r p a l
l i g a m en t ) . A t a d e e p er l ev e l t o t h e l a t t e r , a l i g a m e n t o u s f o rm at i on , t h e f l e xo r r e t i n a cu l u m ( t r an sv er se
ca rp a l l i g a m e n t ) ex t e n d s b e t w ee n t h e a n t e r i o r p r o m i n e n ce s o f t h e o u t er c ar p a l b o n e s, co n ve rt i n g t h e
an t er i o r c on ca vi t y o f t h e ca r p u s i n t o a n o s se o fi b r o u s ca r p a l t u n n e l .
T h e d ee p fa sc i a o f t h e u p p er l i m b c o n t i n u e s b e y o n d t h e e xt e n s o r an d f l ex o r r e t i n a cu l a a s t h e p a l m a r fa sc i a . T h e
c en t ra l p a rt o f t h e p a l m a r f a sci a , t h e p a l m a r a p on eu ro s i s, i s t h i ck , t e n d i n o u s, a n d t r i an g u l a r a n d i t ov e rl i es t h e
c en t ra l co m p a r t m e n t of t h e p a l m . I t s a p ex , l o ca t e d p ro x i m a l l y , i s co n t i n u o u s w i t h t h e t e n d o n o f t h e p a l m a r i s
l o n g u s ( w h en i t i s p r es en t ) ( F i g . 6 .1 0A ) . T h e a p o n eu ro s i s fo r m s fo u r d i st i n ct t h i c ke n i n g s t h a t r a d i a t e t o t h e
b a se s o f t h e f i n g e r s a n d b e co m e c on t i n u ou s w i t h t h e fi b r o u s t e n d o n sh ea t h s o f t h e d i g i t s. T h e b a n d s a r e
t r a ve r se d d i st a l l y b y t h e s up er f ic ia l t r a ns v er s e m e t a ca r p al li g a m en t , w h i c h f o rm s t h e b a se o f t h e p al m ar
a p o n e u r o si s . In n u m e r a b l e m i n u t e , st r o n g sk i n l i g am en t s ( L . r et i n ac u l a c u t i s ) e x t en d f ro m t h e p al m ar
a p o n e u r o si s t o t h e sk i n ( se e t h e In t r od u ct i on ) . T h e se l i g a m en t s h o l d t h e p a l m a r sk i n cl o s e t o t h e ap o n eu ro s i s,
a l l o w i n g l i t t l e s l i d i n g m o v em e n t o f t h e s ki n .
The Bottom Line

T h e fi r m d e ep fa sc i a o f t h e u p p e r l i m b su r r o u n d s a n d co n t a i n s t h e st r u ct u r e s of t h e u p p e r l i m b a s an e xp an si o n -
l i m i t i n g m e m b r a n e d e e p t o t h e s ki n a n d su b c u t a n e o u s t i ss u e . I t s d ee p s u r fa ce , w h i ch o cc as i o n a l l y se r ve s t o
ex t e n d t h e su rf a ce a r ea a v ai l ab l e fo r m u scu l a r o ri g i n , i s a t t a ch e d d i r ec t l y o r v i a i n t e r m u s cu l a r s ep t a t o t h e
en c l o se d b on es . T h e d e e p f as ci a t h u s fo r m s fa sc i a l c om p ar t m en t s c o n t a i n i n g i n d i vi d u a l m u sc l es o r m u scl e
g ro u p s o f s i m i l a r fu n ct i o n a n d i n n er v at i on . T h e c om p ar t m en t s a l s o co n t ai n o r d i r e ct t h e s p r ea d of i n fe ct i o n o r
h em or r h a g e .
Cutaneous N erve s of the U pp er Lim b

T h e cu t a n eo u s n e r ve s o f t h e u p p er l i m b f o l l o w a g e n e ra l p a t t e rn t h at i s ea s y t o u n d er st an d i f i t i s n o t e d t h a t
d e v el o p m e n t al l y t h e l i m b s g ro w a s l a t er a l p ro t r u s i o n s o f t h e t r u n k, w i t h t h e 1 st d i g i t ( t h u m b o r g re a t t o e )
l o c at e d o n t h e cr a n i a l s i d e ( t h u m b i s d i r ec t e d su p e ri o r l y ) . T h u s t h e l a t e ra l su r f ac e o f t h e u p p er l i m b i s m o r e
c ra n i a l t h a n t h e m e d i a l su r fa c e.
T h er e a r e t w o d er m a t o m e m a p s i n co m m o n u s e. O n e h a s g ai n e d p o p u l ar ac ce p t a n ce b ec au se o f i t s m o r e
i n t u i t i ve a e st h e t i c q u al i t i e s, co r r es p o n d i n g t o co n ce p t s o f l i m b d e ve l o p m e n t ( K e eg an a n d Ga r r et t , 1 9 4 8 ) ; t h e
o t h er i s b a s ed o n c l i n i c al fi n d i n g s a n d i s g e n e ra l l y p r e fe r re d b y n e u r o l o g i st s ( F oe r st e r , 1 9 3 3 ) . B o t h m ap s a r e
a p p r o xi m at i o n s, d e l i n ea t i n g d e r m a t o m es a s d i st i n ct zo n e s w h en a ct u al l y t h e r e i s m u ch o v er l a p b e t w ee n a d ja ce n t
d e r m a t o m es a n d m u c h v a ri at i on ( e v en fr o m si d e t o si d e i n t h e sa m e i n d i v i d u a l ) . I n b o t h m ap s, o b se r ve t h e
p r o g r es si o n o f t h e s eg m e n t al i n n er v at i on o f t h e va r i o u s cu t a n e o u s a r ea s ar o u n d t h e l i m b w h en i t i s p l a ce d i n i t s
i n i t i a l em b ry o n i c p o si t i o n ( a b d u c t e d w i t h t h u m b d i r e ct e d s u p e r i o rl y ) ( F i g . 6 . 1 1A D) :
l C 3 a n d C 4 n e r ve s su p p l y t h e r e g i o n at t h e b as e o f t h e n e ck e x t en d i n g l a t e ra l l y o v er t h e sh o u l d e r .
l C 5 n e r ve su p p l i es t h e ar m l a t er a l l y ( i .e . , on t h e su p er i o r a sp e ct o f t h e a b d u c t e d l i m b ) .
l C 6 n e r ve su p p l i es t h e fo r ea r m l at er a l l y a n d t h e t h u m b .
l C 7 n e r ve su p p l i es t h e m i d d l e a n d r i n g fi n g er s ( o r m i d d l e t h r e e fi n g e rs ) a n d t h e m i d d l e o f t h e p os t e ri o r
su rf a ce o f t h e l i m b .
l C 8 n e r ve su p p l i es t h e l i t t l e fi n g e r , t h e m ed i al si d e of t h e h a n d , a n d t h e fo r ea r m ( i .e . , t h e i n fe r i o r as p e ct of
t h e ou t st r e t ch ed l i m b ) .
l T 1 n e rv e s u p p l i e s t h e m i d d l e o f t h e f o re a rm t o t h e a xi l l a .
l T 2 n e rv e s u p p l i e s a sm a l l p a rt o f t h e a r m a n d t h e sk i n o f t h e ax i l l a . ( T h i s i s n o t i n d i ca t e d o n t h e K e eg a n
a n d Ga r r et t m a p ; h o w e v er , p a i n ex p e ri en ce d d u ri n g a h ea r t a t t ac k, c o n si d e r ed t o b e m e d i a t ed b y T 1 a n d
T 2 , i s c o m m o n l y d e sc ri b ed a s r ad i at i n g d ow n t h e m e d i a l si d e o f t h e l ef t a r m ) .
M o st cu t a n eo u s n er v es o f t h e u p p e r l i m b a re d e r i v ed fr o m t h e b r a ch i a l p l e xu s, a m a jo r n er v e n e t w o r k fo r m e d b y
t h e a n t e ri or ra m i o f t h e C 5 T 1 sp i n a l n e r ve s ( se e B r ac h i a l P l e xu s, l a t er i n t h i s ch a p t e r ) . T h e n e rv e s t o
t h e sh o u l d e r, h ow e ve r , ar e d e r i ve d fr o m t h e ce r v ic a l p le x us , a n e r ve n et w o r k co n s i st i n g o f a se r i e s o f n e r ve
l o o p s fo r m e d b et w ee n a d ja ce n t an t e ri o r r a m i of t h e fi rs t f o u r ce r vi c a l n e r ve s. T h e ce r vi c al p l e xu s l i es d e e p t o
t h e st e r n o cl e i d o m a st oi d m u scl e o n t h e an t er o l a t e ra l as p e ct of t h e n e ck .
T h e cu t a n eo u s n e r ve s o f t h e a r m a n d fo r ea r m 3 a r e a s f o l l o w s ( F i g . 6 . 1 1 E & F ) :
l T h e s u p r a cl a vi cu la r n e r ve s ( C 3 , C 4 ) p as s an t er i o r t o t h e c l a vi c l e, i m m e d i a t el y d ee p t o t h e p l a t ys m a , an d
su p p l y t h e sk i n o v er t h e c l av i c l e an d t h e su p er o l a t e ra l as p ec t o f t h e p e ct o r al i s m aj or .
P. 7 4 6

F ig ur e 6 . 11 . Se g m e n t a l ( d er m a t o m a l) a n d p e r iph e r a l ( c ut an e o u s ne r v e ) in ne r v a t io n o f u p p e r
l im b . A a nd B . T h e p a t t e r n o f s eg m e n t al ( d e r m at om al ) i n n e rv a t i o n o f t h e u p p e r l i m b p r o p o se d b y
F oe r st e r ( 1 9 3 3 ) d ep i c t s i n n e r va t i o n o f t h e m ed i a l as p e ct of t h e l i m b b y u p p e r t h o ra ci c ( T 1 T 3 )
s p i n a l c o rd se g m e n t s , co n s i st e n t w i t h t h e e xp e r i e n ce o f h e a rt p a i n ( a n g i n a p e ct o r i s) r ef er r ed t o t h a t
a r ea . C a n d D. T h e p a t t e rn o f se g m e n t a l i n n e r va t i o n p r o p o se d b y K ee g a n an d G a rr e t t ( 1 9 4 8 ) h a s
g a i n ed p o p u l a r a cc ep t an ce , p e rh ap s b e ca u s e o f t h e r e g u l a r p r o g r es si o n of i t s s t r i p e s a n d co r r el a t i on
w i t h d e ve l o p m e n t a l c o n ce p t s . In b o t h p a t t e r n s, t h e d e rm at o m e s p r o g r es s s eq u en t i a l l y a ro u n d t h e
p e r i p h e r y o f t h e o u t s t r et c h e d l i m b ( w i t h t h e t h u m b d i r e ct e d s u p e r i o rl y ) , p r o v i d i n g a w ay t o
a p p r o xi m at e t h e s eg m en t al i n n er v at i o n . E a n d F. T h e d i st r i b u t i o n of t h e p e ri p h e ra l ( n a m e d ) c u t a n e o u s
n er v es i n t h e u p p e r l i m b i s d em on st r a t e d . M o st of t h e n e r ve s ar e b r a n ch es o f n e r ve p l e x u se s a n d

t h er e fo r e co n t ai n f i b e rs f ro m m o re t h a n o n e sp i n al n e r ve o r s p i n a l co rd se g m e n t .
l T h e p o s t e r io r c u t a ne o u s n e rv e o f t he a r m ( C 5 C 8 ) , a b r an ch o f t h e r a d i a l n e r ve , s u p p l i e s t h e s ki n o n
t h e p o st e ri or su r fa c e of t h e a rm .
l T h e p o s t e r io r c u t a ne o u s n e rv e o f t he f o r e a r m ( C 5 C 8 ) , a l s o a b r a n ch o f t h e r a d i a l n er v e, s u p p l i es
t h e ski n o n t h e p os t e ri or su r fa ce of t h e fo r e ar m .
l T h e s u p e r io r la t e r a l c ut a ne o u s n er v e o f t h e a r m ( C 5 , C 6 ) , t h e t e rm i n a l b r a n c h o f t h e ax i l l a r y n e rv e ,
e m er g e s fr o m b en e a t h t h e p o s t er i o r m ar g i n o f t h e d e l t o i d a n d s u p p l i es sk i n o ve r t h e l o w e r p a r t o f t h i s
m u s cl e a n d o n t h e l a t e r al si d e of t h e m i d a r m i n fe r i o r t o i t s d i st a l a t t a c h m e n t t o t h e l at er a l s i d e o f t h e a r m
a l i t t l e a b o ve i t s m i d d l e .
l T h e i nf e r io r la t e r a l c ut a ne o u s ne r v e o f t h e a r m ( C 5 , C 6 ) , a b r a n c h o f t h e ra d i a l n e rv e , su p p l i es t h e
sk i n o ve r t h e i n fe r o l a t er a l a s p ec t o f t h e ar m ; i t i s fr eq u en t l y a b r a n ch o f t h e p os t e ri or cu t a n e o u s n e r ve o f
t h e fo r ea r m .
l T h e l a t e r al c ut a n e o u s ne r v e o f t h e f o r e a r m ( C 6 , C 7 ) , t h e t e r m i n a l cu t an eo u s b r a n ch o f t h e
m u s cu l oc u t a n e o u s n e r ve , su p p l i e s t h e sk i n o n t h e l a t e ra l si d e o f t h e fo r ea r m .
l T h e m e d i al c ut a n e o u s ne r v e o f t h e a r m ( C 8 T 2 ) a r i se s fr o m t h e m e d i a l c or d o f t h e b r a ch i a l p l e xu s ,
o ft e n u n i t es i n t h e ax i l l a w i t h t h e l at er a l c u t a n e o u s b r an ch o f t h e 2 n d i n t er c os t a l n er v e, a n d su p p l i e s t h e
sk i n o n t h e m e d i a l s i d e o f t h e a r m .
P. 7 4 7
l T h e i nt er c o s t o b r ac h ia l n e r ve ( T 2 ) , a l a t er a l c u t a n e o u s b r a n ch o f t h e 2 n d i n t e rc o st a l n er v e, a l s o
co n t ri b u t e s t o t h e i n n e r va t i o n o f t h e s ki n o n t h e m e d i a l s u r fa ce of t h e a rm .
l T h e m e d i al c ut a n e o u s ne r v e o f t h e f o r e a rm ( C 8 , T 1 ) ar i s es f ro m t h e m e d i a l co r d o f t h e b ra ch i a l p l e x u s
a n d su p p l i es t h e sk i n of t h e a n t e ri or an d m e d i a l su r fa ce s o f t h e f o re a rm .
N ot e t h a t t h e re a r e l a t e ra l , m ed i a l , a n d p o st e r i o r ( b u t n o a n t e ri or ) cu t an eo u s n er v es o f t h e a r m a n d fo r e ar m ; a s
d i s cu sse d l at e r i n t h i s ch a p t e r , t h i s p a t t e r n c o rr e sp o n d s t o t h a t of t h e co r d s o f t h e b r a ch i a l p l e xu s.
The Bottom Line

A s a co n s eq u en ce o f p l e xu s f o rm at i on , t w o p a t t e rn s o f c u t a n e o u s i n n e r va t i o n o cc u r i n t h e u p p e r l i m b : ( 1 )
se g m en t a l i n n e rv a t i o n ( d e rm a t o m e s) b y s p i n a l n er v es a n d ( 2 ) i n n er v at i on b y m u l t i s eg m e n t al p e ri p h e ra l
( n a m e d ) n er v es . T h e f or m e r p a t t e r n i s e a si e st t o v i su al i ze i f t h e l i m b i s p l a ce d i n i t s i n i t i a l e m b r y on i c p o si t i o n
( ab d u ct ed w i t h t h e t h u m b d i re ct ed su p er i o r l y) . T h e se g m e n t s t h en p r o g r es s i n d e sc en d i n g o rd er a r o u n d t h e l i m b
( st a r t i n g w i t h C 4 d er m a t o m e a t t h e r o o t o f t h e n e ck, p ro c ee d i n g l a t e ra l l y o r d i st a l l y a l o n g t h e s u p e r i o r su r f ac e
an d t h en m e d i a l l y o r p r o xi m al l y al o n g t h e i n f er i o r s u r fa ce , a s t h e T 2 d e rm a t o m e c o n t i n u es o n t o t h e t h o ra c i c
w a l l ) . L i k e t h e b r ac h i a l p l ex u s, wh i c h fo r m s p o st e ri or , l a t e r al , an d m e d i a l ( b u t n o a n t er i o r ) c o rd s , t h e a r m an d
fo r ea r m h av e p o st er i o r , l a t er a l , a n d m ed i al ( b u t n o a n t e ri or ) cu t an eo u s n er v es .
Supe rficial Veins of the Up pe r Lim b

T h e m a i n s u p e r fi ci al ve i n s o f t h e u p p e r l i m b , t h e c ep h al i c a n d b a si l i c v e i n s, o r i g i n at e i n t h e s u b cu t a n eo u s t i ssu e
o n t h e d or su m o f t h e h a n d fr o m t h e d o r s a l v e n o us n e t w o rk ( F i g . 6 . 1 2 ) . P e r fo r a t i ng v e in s f o r m
c om m u n i c a t i o n s b e t w e e n t h e su p er fi ci a l a n d
P. 7 4 8
d e e p v ei n s. L i k e t h e d er m a t o m a l p at t er n , t h e l o g i c f or n a m i n g t h e m a i n su p e rf i ci a l ve i n s o f t h e u p p e r l i m b
c ep h al i c ( t o w a r d t h e h e ad ) a n d b a si l i c ( t ow a rd t h e b as e) b e co m e s ap p ar e n t w h e n t h e l i m b i s p l ac ed i n i t s i n i t i al
e m b r yo n i c p o si t i o n .

Fig u re 6. 12 . S up e r fic ia l ve in s a n d l ym p h n o d e s o f u p p e r li m b . A . T h e d i g i t a l ve i n s d r a i n i n t o t h e
d or s al ve n o u s n et w o r k on t h e d o rs u m o f t h e h a n d , w h i c h l ea d s t o t w o p ro m i n en t s u p e rf i ci a l ve ss el s: t h e
ce p h a l i c an d b a s i l i c ve i n s . B. T h e b a si l i c a n d ce p h a l i c v ei n s u l t i m a t e l y d r a i n i n t o t h e o ri g i n an d t e r m i n a t i o n
of t h e a xi l l a r y v ei n , re sp ec t i v el y . T h e m ed i a n cu b i t a l v ei n i s t h e co m m u n i ca t i o n b e t w e e n t h e b a si l i c a n d t h e
ce p h a l i c ve i n s i n t h e cu b i t al fo s sa . P er fo r a t i n g ve i n s c o n n e ct t h e s u p e r fi ci al ve i n s t o t h e d e e p v e i n s. A rr o w s
i n d i c at e t h e f l o w o f l y m p h w i t h i n l y m p h a t i c v es se l s t h a t c o n ve r g e t o w ar d t h e v ei n a n d d r ai n i n t o t h e cu b i t a l
an d a xi l l a ry l y m p h n o d e s.
T h e ce p h a li c v e in ( G . k e p h a l , h ea d ) a sce n d s i n t h e su b cu t a n e o u s t i s su e f r om t h e l at er a l a sp ec t o f t h e d or s al
v en o u s n e t w o r k , p ro c ee d i n g a l o n g t h e l a t e r al b o r d er of t h e w r i s t a n d t h e a n t er o l a t er a l su r fa ce of t h e p r o xi m a l
f o re a rm a n d ar m ; i t i s of t e n v i si b l e t h r o u g h t h e sk i n . A n t er i o r t o t h e e l b o w , t h e c ep h al i c v e i n co m m u n i ca t e s w i t h
t h e m e d ia n cu b i t a l v e in , w h i ch p a ss es o b l i q u el y a cr o ss t h e a n t e ri or as p ec t o f t h e el b ow i n t h e cu b i t a l f os sa ( a
d e p r e ssi o n i n fr o n t o f t h e e l b o w ) a n d jo i n s t h e b as i l i c ve i n . T h e ce p h a l i c v ei n c o u r se s s u p e r i o rl y b et w ee n t h e
d e l t o i d a n d t h e p e ct o r a l i s m a jo r m u s cl e s al on g t h e d e l t o p ec t o r al g r o ov e a n d en t er s t h e cl a vi p ec t o ra l t r i an g l e
( F i g . 6 . 1 2 B ) . I t t h e n p i er ce s t h e c o st o co r a co i d m em b ra n e , p a r t o f t h e cl a vi p ec t o r al fa sc i a , an d j oi n s t h e t e r m i n a l
p a r t o f t h e ax i l l a r y v ei n .
T h e b a s ilic v e in a sc en d s i n t h e su b cu t a n e o u s t i s su e f r om t h e m ed i al e n d of t h e d o r sa l v en o u s n e t w o r k a l o n g
t h e m e d i a l s i d e o f t h e f or e a rm a n d t h e i n f e ri o r p ar t o f t h e a rm ; i t i s o ft e n vi s i b l e t h ro u g h t h e sk i n . It t h e n
p a ss es d e e p l y n e a r t h e j u n c t i o n of t h e m i d d l e an d i n fe ri or t h i r d s o f t h e a r m , p i e rc i n g t h e b ra ch i a l f as ci a a n d
r u n n i n g su p er i o r l y p a ra l l e l t o t h e b r ac h i a l a r t e ry a n d t h e m ed i al cu t an eo u s n er v e o f t h e fo r e ar m t o t h e a xi l l a,
w h e re i t m e r g e s w i t h t h e a c co m p a n y i n g ve i n s ( L . v e n a e co m i t a n t es ) o f t h e ax i l l a r y ar t e r y t o f o rm t h e a x i l l a r y
v ei n .
T h e h i g h l y va r i a b l e m e d ia n a nt e b r a ch ia l ve in ( m e d ia n ve i n o f t h e fo re a r m ) b eg i n s at t h e b as e o f t h e
d o r su m o f t h e t h u m b , cu r v es a r ou n d t h e l a t e r al si d e of t h e w r i s t , a n d a s ce n d s i n t h e m i d d l e o f t h e a n t e r i o r
a sp e ct o f t h e f o re a r m b e t w ee n t h e c ep h al i c a n d t h e b as i l i c v ei n s. T h e m ed i a n a n t e b r ac h i a l v e i n so m e t i m e s
d i v i d e s i n t o a m e d i a n b a s i l i c ve i n , w h i c h j o i n s t h e b as i l i c ve i n , an d a m e d i a n ce p h a l i c v ei n , w h i ch jo i n s t h e
c ep h al i c v e i n .
Lym p hatic Drainage of the U pp er Lim b

S u p e r fi ci al ly m p h at ic ve s se l s ar i s e fr o m l ym p h a t ic p le x us e s i n t h e s ki n o f t h e f i n g e r s, p a l m , a n d d o r su m o f
t h e h a n d an d a sc en d m o s t l y w i t h t h e su p er f i ci a l ve i n s , su c h a s t h e ce p h a l i c an d b a s i l i c ve i n s ( F i g . 6 . 1 3 ) . S o m e
v es se l s a cco m p a n y i n g t h e b as i l i c ve i n e n t e r t h e cu b i t a l ( l ym p h ) n o d e s , l o ca t e d p r o xi m al t o t h e m e d i a l
e p i co n d yl e an d m e d i a l t o t h e b as i l i c ve i n . E ff er e n t ve ss el s f r om t h e se l ym p h n od es a sce n d i n t h e a r m a n d
t e r m i n a t e i n t h e hu m e r al ( l a t e r al) a x i lla r y ly m p h no d e s ( se e C h a p t e r 1 ) . M o s t s u p e rf i ci a l l ym p h a t i c ve ss el s
a cc o m p a n yi n g t h e ce p h a l i c v ei n c ro s s t h e p r o xi m al p a rt o f t h e a r m a n d t h e an t er i o r a sp ec t o f t h e s h o u l d er t o

e n t e r t h e a p i c a l a x il la r y ly m p h no d e s; h o w ev e r, so m e v es se l s p re v i o u sl y e n t er t h e m o r e su p er fi ci a l
d e lt o p e ct o ra l ly m p h no d e s . De e p l y m p h a t i c v es se l s, l e ss n u m e ro u s t h a n s u p e rf i ci al ve ss el s, a cco m p an y t h e
m a jo r d ee p v e i n s i n t h e u p p e r l i m b an d t e r m i n a t e i n t h e h u m er a l a x i l l a ry l ym p h n o d e s. T h ey d ra i n l y m p h fr o m
t h e jo i n t ca p s u l e s, p e r i o st e u m , t e n d on s, n e r ve s, an d m u scl e s a n d as ce n d w i t h t h e d ee p ve i n s ; a f ew d ee p l ym p h
n od es m a y o ccu r a l o n g t h e i r
P. 7 4 9
P. 7 5 0
c ou rs e . T h e a xi l l ar y l y m p h n o d e s ar e d r a i n e d b y t h e su b cl a v i a n l y m p h at i c t ru n k; b o t h a re d i sc u ss ed i n g r ea t e r
d e t a i l w i t h t h e ax i l l a , l a t e r i n t h i s c h a p t e r.
Fig u re 6. 13 . L y m p h a t ic dr a in a g e o f up p e r l im b . S u p er fi ci a l l y m p h at i c v e sse l s o r i g i n a t e f ro m t h e d i g i t a l
l ym p h a t i c ve ss el s o f t h e d i g i t s a n d l ym p h a t i c p l e xu s o f t h e p al m ; m o s t d r a i n a g e f ro m t h e p al m p a ss es t o
t h e d o r su m o f t h e h an d (a r r o w s) . T h e v es se l s as ce n d t h r o u g h t h e f o re a r m a n d ar m , c o n v er g i n g t o w ar d t h e
ce p h a l i c an d e sp e ci al l y t h e b a si l i c ve i n s . S o m e l y m p h fo l l o w i n g t h i s su p er fi ci a l r o u t e p as se s t h r o u g h t h e
cu b i t al l y m p h n o d e s i n t h e el b ow r e g i o n or d el t o p ec t o ra l n o d e s i n t h e sh ou l d e r r eg i o n . T h e su p e rf i ci a l an d
d ee p l ym p h a t i cs o f t h e u p p er l i m b d ra i n i n i t i a l l y t o t h e h u m er a l ( l at er a l ) a n d a p i ca l ax i l l a r y l y m p h n o d e s;
ax i l l a r y n o d e s a r e d r a i n e d i n t u rn b y t h e su b cl a vi a n l y m p h a t i c t r u n k.
The Bottom Line

L i ke t h e d e rm at o m e s, t h e p a t t e r n o f t h e su p er fi c i a l v e i n s i s ea sy t o vi su a l i z e w h en t h e l i m b i s p l ac ed i n i t s

e m b r yo n i c p o si t i o n ( a b d u c t e d t o 9 0 w i t h t h e t h u m b d i r e ct e d su p e r i o rl y) . T h e ce p h a l i c v ei n c ou rs es a l o n g t h e
c ra n i a l ( ce p h a l i c ) m ar g i n o f t h e l i m b , w h i l e t h e b as i l i c v ei n co u rs es a l o n g t h e c au d a l ( b a s i c) m a rg i n o f t h e l i m b .
B o t h v ei n s co m e f ro m t h e d o r sa l ve n o u s n e t w o rk o n t h e d o rs u m of t h e h a n d an d d r a i n i n t o t h e b e g i n n i n g ( b a si l i c
v ei n ) an d e n d ( ce p h a l i c v ei n ) o f t h e ax i l l a r y ve i n .
T h e su p e r fi c i a l l y m p h a t i c v es se l s g e n e ra l l y c on ve r g e o n an d f ol l o w t h e su p er f i ci a l ve i n s , w h e r ea s t h e d ee p
l y m p h at i cs fo l l o w t h e d ee p ve i n s . T h e l y m p h co l l e ct e d fr o m t h e u p p e r l i m b b y b o t h s u p e rf i ci a l an d d e e p
l y m p h at i cs d r ai n s i n t o t h e a xi l l ar y l y m p h n o d e s.
Ante rio r A xio ap pe ndic ular M usc le s of t he U pp er Limb

F o u r an t e r io r a x io a p p e nd ic ul a r ( t h o r a c o a p p e nd icu la r o r p e c t o r a l) m us cl e s m o ve t h e p e ct o r a l g i r d l e :
p e ct o r a l i s m a jo r, p ec t o ra l i s m i n o r, s u b c l av i u s , a n d se rr a t u s a n t e r i o r. T h e a t t a ch m e n t s, n e r ve s u p p l y , a n d m a i n
a ct i o n s o f t h e s e m u sc l e s a r e i l l u st r a t ed i n F i g u re 6 .1 4 an d s u m m a r i ze d i n T a b l e 6 .1 .
T h e p e ct o r al is m aj o r i s a l ar g e , fa n - sh a p e d m u sc l e t h a t co ve r s t h e su p e ri o r p ar t o f t h e t h o r a x. I t h a s
cl a vi cu la r a n d s t e r no c o s t a l h e a d s . T h e l at t er h ea d i s m u ch l a r g e r an d i t s l at e r a l b o r d e r fo r m s t h e m u sc u l a r
m a ss t h a t m a ke s u p m o st of t h e a n t e r i or w a l l of t h e a xi l l a. I t s i n f er i o r b or d e r fo r m s t h e an t er i o r a x i l l a ry f o l d
( s ee A xi l l a, l a t e r i n t h i s c h a p t e r) . T h e p e ct o r a l i s m a jo r a n d a d j ac en t d e l t o i d fo r m t h e n a r r ow
d e l t o p e c t o r a l g r o o v e , i n w h i ch t h e c ep h a l i c ve i n ru n s ( F i g . 6 . 1 2B ) ; h o w e ve r , t h e m u sc l es d i v e rg e sl i g h t l y fr o m
e ac h o t h er su p e r i o rl y an d , a l o n g w i t h t h e cl a vi c l e , fo r m t h e cl a vip e ct o r a l ( d e l t o p e ct o r a l) t r ia n g l e ( F i g . 6 .1 2 ) .
P ro d u ci n g p o w er fu l a d d u ct i o n an d m ed i a l ro t a t i o n o f t h e a r m w h e n ac t i n g t o g e t h e r , t h e t w o p a r t s o f t h e
p e ct o r a l i s m a jo r ca n al so a ct i n d e p e n d e n t l y: t h e c l a vi c u l a r h e a d f l ex i n g t h e h u m e r u s, a n d t h e st e r n o co st a l h e ad
e xt e n d i n g i t b a ck f r om t h e fl e xe d p o si t i o n .
T o t e st t h e cl a vi cu l a r h e a d o f p e ct o r a l i s m a jo r , t h e a r m i s a b d u ct e d 9 0 ; t h e i n d i vi d u a l t h en m o v es t h e ar m
a n t e r i o rl y a g a i n s t r e si s t a n ce . I f a c t i n g n o r m al l y, t h e cl a v i cu l ar h e ad ca n b e se e n a n d p a l p a t e d . T o t e st t h e
st e r n o co s t a l h e a d o f t h e p ec t o r al i s m a jo r , t h e ar m i s ab d u ct ed 6 0 a n d t h en a d d u ct e d a g a i n s t r e si st an ce . If
a ct i n g n o r m a l l y , t h e s t e rn o co st a l h e ad ca n b e se e n a n d p a l p a t e d .
T h e p e ct o r al is m ino r l i e s i n t h e a n t e r i o r w a l l o f t h e a xi l l a w h er e i t i s a l m o st co m p l e t e l y co v er e d b y t h e m u ch
l a r g er p ec t o ra l i s m a jo r ( F i g . 6 .1 4 ) . T h e p ec t o r al i s m i n o r i s t r i a n g u l a r i n s h a p e: I t s b a se ( p r o xi m al a t t a ch m en t ) i s
fo r m e d b y fl e sh y s l i p s a t t a ch e d t o t h e an t e ri o r e n d s o f t h e 3 r d 5 t h r i b s n e a r t h ei r c o st a l ca rt i l ag es ; i t s a p e x
( d i s t a l a t t a ch m e n t ) i s on t h e co r ac o i d p r o ce ss o f t h e s ca p u l a . V a r i a t i o n s i n t h e c o st a l at t ac h m e n t s o f t h e m u sc l e
a re co m m o n . T h e p ec t o r al i s m i n o r st ab i l i ze s t h e s ca p u l a a n d i s u s ed w h en st r e t ch i n g t h e u p p er l i m b fo r w a r d t o
t o u c h a n o b je ct t h a t i s ju st o u t o f re a ch . T h e p e ct o r a l i s m i n o r a l so as si s t s i n e l e va t i n g t h e r i b s fo r d e e p
i n s p i r at i o n w h e n t h e p e ct o r a l g i r d l e i s f i x ed o r e l ev a t ed . T h e p e ct o r a l i s m i n o r i s a u se fu l a n a t o m i ca l a n d s u r g i ca l
l a n d m a r k fo r s t r u ct u r es i n t h e a x i l l a ( e . g . , t h e a x i l l a ry a r t e ry ) . W i t h t h e c o ra co i d p r o ce ss, t h e p e ct o r a l i s m i n o r
fo r m s a b ri d g e u n d e r w h i ch ve ss el s a n d n e r ve s m u s t p a ss t o t h e a r m .
T h e s u b c la vi u s l i es a l m o st h o r i zo n t al l y w h e n t h e a r m i s i n t h e a n a t o m i ca l p o si t i o n . T h i s sm a l l , r o u n d m u scl e i s
l o ca t e d i n fe r i o r t o t h e cl a v i cl e a n d a ff or d s so m e p ro t e ct i o n t o t h e s u b cl av i a n v e sse l s a n d t h e s u p e ri o r t ru n k o f
t h e b ra ch i a l p l e x u s i f t h e c l a vi c l e fr a ct u re s. T h e su b cl a vi u s an ch o r s an d d e p r e sse s t h e c l a vi c l e, s t a b i l i z i n g i t
d u r i n g m o v em e n t s o f t h e u p p e r l i m b . It a l so h el p s r e si s t t h e t e n d e n cy f o r t h e c l a vi c l e t o d i sl o ca t e a t t h e S C
jo i n t , fo r e x am p l e, w h e n p u l l i n g h ar d d u r i n g a t u g - o f- w ar g am e.
T h e s e r r a t u s a n t e r io r o ve r l i e s t h e l a t e ra l p a rt o f t h e t h o ra x a n d fo r m s t h e m e d i a l w a l l o f t h e ax i l l a . T h i s b ro a d
sh ee t of t h i ck m u scl e w a s n a m e d b e ca u s e o f t h e sa w t o ot h e d a p p e a ra n c e o f i t s fl e sh y s l i p s o r d i g i t at i o n s ( L .
se r ra t u s, a s aw ) . T h e m u sc u l a r sl i p s p as s p o st e r i o rl y a n d t h e n m e d i a l l y t o a t t a c h t o t h e w h o l e l e n g t h o f t h e
a n t e r i o r su r f ac e o f t h e m e d i a l b o r d e r o f t h e s ca p u l a , i n cl u d i n g i t s i n fe r i o r a n g l e .
T h e s er r a t u s a n t e ri or i s on e o f t h e m o st p o w er fu l m u scl es o f t h e p e ct or a l g i rd l e. I t i s a st r o n g p r ot ra ct o r o f t h e
sc ap u l a t h at i s u s ed w h en p u n ch i n g o r r e ac h i n g a n t e r i o rl y ( so m e t i m e s ca l l e d t h e b o x er ' s m u s cl e ) . It s
st r o n g i n f er i o r p a r t ro t a t e s t h e s ca p u l a , e l ev a t i n g i t s g l e n o i d ca vi t y so t h e a rm ca n b e r a i se d a b o v e t h e
sh ou l d e r. I t al so a n c h o r s t h e sc ap u l a , ke e p i n g i t c l o se l y a p p l i e d t o t h e t h o ra c i c w a l l , e n a b l i n g o t h e r m u scl e s t o
u s e i t a s a f i xe d b on e fo r m ov e m en t s o f t h e h u m er u s . T h e s er r a t u s a n t e ri o r h o l d s t h e s ca p u l a a g a i n s t t h e
t h o r a ci c w al l w h en d o i n g p u s h - u p s or w h e n p u s h i n g a g ai n st r es i st a n c e ( e .g . , p u sh i n g a c ar ) .
T o t e st t h e se rr a t u s a n t e r i o r ( o r t h e fu n ct i o n o f t h e l o n g t h or a ci c n e r ve t h a t s u p p l i e s i t ) , t h e h a n d o f t h e
o u t s t r et c h e d l i m b i s p u sh e d a g a i n s t a w a l l . I f t h e m u scl e i s ac t i n g n o r m a l l y, s e ve ra l d i g i t a t i o n s o f t h e m u s cl e
ca n b e se e n a n d p a l p a t e d .
Absenc e of the Pectoral Muscles

A b se n ce o f p a r t o f t h e p ec t o ra l i s m a jo r , u s u a l l y i t s s t er n o c os t a l p a r t , i s u n co m m o n , b u t w h e n i t o c cu r s, n o
d i s a b i l i t y u su a l l y r e su l t s. H o w ev e r, t h e a n t e r i o r ax i l l a r y fo l d , fo r m ed b y t h e sk i n a n d fa s ci a o v er l y i n g t h e i n fe r i o r
b o r d e r o f t h e p e ct or a l i s m a jo r , i s ab se n t o n t h e af fe ct e d si d e , a n d t h e n i p p l e i s m o r e i n f er i o r t h an u s u a l . I n
P o l a n d sy n d r o m e, b ot h t h e p e ct o r a l i s m aj o r a n d m i n o r a re ab s en t ; b re a st h y p o p l a si a a n d a b se n ce o f t w o t o fo u r
r i b se g m e n t s a re a l s o se e n .

Fig u re 6. 14 . M us c ula r w a lls o f t he a x il la . M o st o f t h e a n t e r i o r w a l l o f t h e a xi l l a a n d t h e a xi l l ar y f at h a v e

b ee n re m o v ed , re v ea l i n g t h e ax i l l a ' s m e d i a l a n d p o st e r i o r w a l l s a n d n e u r ov a sc u l a r co n t en t s. O f t h e
st r u ct u r es f or m i n g t h e a n t e ri or w a l l , o n l y p or t i o n s o f t h e p ec t o r al i s m aj or ( a t t a ch i n g e n d s , a ce n t r a l p ar t
ov e rl y i n g t h e p ec t o ra l i s m i n o r, an d a c u b e o f m u s cl e r e fl e ct e d su p e r i o r t o t h e cl a v i cl e ) , t h e p e ct o r a l i s
m i n o r , a n d s u b c l av i u s r e m ai n . A l l t h e c l a vi p e ct or a l f a sci a an d a x i l l a ry f a t h av e b e en r e m o ve d , a s h a s t h e
ax i l l a r y sh e a t h su r r o u n d i n g t h e n e u r o va sc u l a r b u n d l e . T h i s e n a b l e s o b s er v at i o n o f t h e m ed i al w a l l o f t h e
ax i l l a , fo r m e d b y t h e s er r at u s an t e ri o r o v er l y i n g t h e l at e r a l t h or a ci c w al l , a n d o f t h e m u s cl e s f o rm i n g t h e
p os t e ri or w a l l .
Paralysis of the Serratus Anterior

W h e n t h e se r ra t u s a n t er i o r i s p a r al yz ed o w i n g t o i n ju ry t o t h e l o n g t h or a ci c n er ve ( F i g . 6 .1 4 ) , t h e m e d i a l b o r d e r
o f t h e sca p u l a m o ve s l a t er a l l y a n d p o st e r i o rl y aw ay fr o m t h e t h o r ac i c w a l l , g i vi n g t h e sca p u l a t h e a p p e a r an ce o f
a w i n g , es p ec i a l l y w h en t h e p er so n l e a n s on a h an d o r p r e ss es t h e u p p e r l i m b a g a i n st a w al l . W h e n t h e a r m i s
r a i se d , t h e m ed i al b o r d er an d i n fe ri or an g l e o f t h e s ca p u l a p u l l m ar k ed l y aw a y fr o m t h e p o st e r i o r t h o r a ci c w al l ,
a d ef or m a t i o n k n o w n a s a w in g e d sc a p u la ( F i g . B 6 . 5 ) . I n ad d i t i o n , t h e u p p e r l i m b c an n o t b e ab d u ct e d ab ov e
t h e h o r i zo n t al p o si t i on b e ca u s e t h e s er r a t u s a n t e ri or i s u n a b l e t o ro t a t e t h e g l e n o i d ca vi t y su p e r i o r l y t o a l l o w
c om p l e t e a b d u ct i o n o f t h e l i m b . A l t h o u g h p r o t ec t e d w h e n t h e l i m b s a r e a t o n e ' s si d e s, t h e l o n g t h o r a ci c n e r ve i s
e xc ep t i o n a l i n t h at i t co u r se s o n t h e su p er f i ci a l a s p ec t o f t h e se rr a t u s a n t e r i o r, w h i c h i t s u p p l i e s. T h u s w h en t h e
l i m b s ar e e l e va t e d , a s i n a k n i f e fi g h t , t h e n e r ve i s e sp e ci a l l y v u l n er a b l e . W e a p o n s, i n cl u d i n g b u l l e t s d i r e ct e d
t o w ar d t h e t h o ra x , a re a co m m o n so u r ce o f i n ju ry .
T a b le 6 .1 . A nt er i o r A x io a p p e n d i c u la r M us cl e s

M u sc le P r o x im a l At t a ch m en t Di st a l A t t a c hm e nt I n n er v a t io n a M a in A ct i o n
P e ct o r a l i s C l a v i cu l a r h ea d : L at er a l l i p o f L at e r a l a n d A d d u ct s a n d
m a jo r an t e ri o r s u r fa ce o f i n t e r t u b e r cu l a r m ed i al p e ct o r a l m e d i a l l y r o t a t es
m ed i al h a l f o f cl a v i cl e g r oo v e o f n e rv e s ; h u m er u s ; d ra w s
S t e rn o co st a l h e ad : hum e rus cl a vi cu l a r h e a d sc ap u l a a n t e r i o rl y
an t e ri o r s u r fa ce o f (C5 , C 6), a n d i n fe r i o r l y
st e r n u m , s u p e r i o r si x st e r n o co st a l h e ad A c t i n g al on e,
co st a l ca r t i l a g es , ( C 7, C 8 , T 1 ) cl a v i cu l ar h e ad
ap on eu ro s i s of fl ex es h u m e ru s
ex t e rn a l o b l i q u e a n d st e r n o co st a l
m u s cl e h e a d e xt en d s i t
fr o m t h e f l ex e d
p o si t i o n
P e ct o r a l i s 3 r d 5 t h ri b s n ea r M ed i a l b o rd er a n d M ed i a l p ec t o r al S t a b i l i ze s s ca p u l a
m in or t h e i r co s t a l c ar t i l a g e s su p e r i o r su rf a ce n e rv e ( C 8 , T 1 ) by dr a win g it
o f c o ra co i d i n f e ri o r l y a n d
p r oc es s of a n t e r i o rl y a g a i n s t
sca p u l a t h o r a ci c w al l
S u b cl a v i u s J u n c t i o n o f 1 st r i b a n d In fe ri or su r fa c e of N e rv e t o s u b - A n c h o r s an d
i t s co st al ca r t i l a g e m iddle t hird of cl a vi u s ( C 5, C 6 ) d e p r es se s c l a vi c l e
cl a vi cl e
S e r r at u s E x t er n a l su r f ac es o f A n t e r i o r su r f ac e L on g t h o ra ci c P r ot ra ct s s ca p u l a
a nte rior l a t er a l p ar t s o f o f m ed i a l b o rd er n e rv e ( C 5 , C 6 , a nd holds it

1 st 8 t h r i b s o f s ca p u l a C7 ) a g a i n st t h o r a ci c
w a l l ; r o t a t es
sc ap u l a
a
T h e s p i n a l co rd se g m e n t a l i n n e r va t i o n i s i n d i ca t e d ( e . g ., C 5, C 6 m e a n s t h a t t h e n e r ve s
s u p p l y i n g t h e s u b c l av i u s a r e d e ri v e d f ro m t h e f i ft h a n d si x t h ce r vi c al se g m e n t s o f t h e s p i n a l co r d ) .
N u m b e rs i n b o l d f a ce (C 5 ) i n d i ca t e t h e m a i n se g m e n t a l i n n e rv a t i o n . D a m a g e t o o n e or m o re o f t h e l i st e d
s p i n a l c o rd se g m e n t s o r t o t h e m o t o r n er v e r oo t s a r i si n g f ro m t h e m r e su l t s i n p ar a l y si s o f t h e m u scl e s
c on ce rn ed .
Fig u re B6 .5
P. 7 5 1
P. 7 5 2
P. 7 5 3
Poste rio r Axioap pe nd ic ular and Scap ulohum e ral M usc le s

T h e p o s t e r io r a x io a p p e n d i cu la r m u sc le s ( su p e rf i ci a l an d i n t er m e d i a t e g r o u p s o f e xt r i n s i c b a ck m u s cl e s)
a t t a ch t h e s u p e r i o r ap p en d i cu l ar sk el e t o n ( o f t h e u p p er l i m b ) t o t h e a xi a l ske l e t o n ( i n t h e t r u n k) . T h e i n t ri n si c
b a ck m u scl e s, w h i c h m ai n t a i n p o st u r e a n d co n t ro l m o ve m e n t s o f t h e v e rt e b r a l c ol u m n , a r e d e scr i b e d i n C h a p t e r
4 . T h e p o st e r i o r sh ou l d e r m u s cl e s a r e d i v i d e d i n t o t h re e g r o u p s ( T a b l e 6 .2 ) :
l S u p e r fi c i al p o st e r i o r a xi o a p p e n d i c u l a r ( e x t r i n si c s h o u l d e r ) m u scl es : t r a p e zi u s a n d l a t i ss i m u s d o r si .
l De e p p o st er i o r a x i oa p p e n d i cu l a r ( ex t r i n si c s h o u l d e r ) m u sc l es : l ev at o r sca p u l ae an d r h o m b o i d s .
l S ca p u l o h u m e ra l (i n t ri n si c sh ou l d e r) m u scl e s: d e l t o i d , t e r es m a j or , a n d t h e f o u r r o t a t o r cu f f m u s cl e s
( su p ra s p i n a t u s , i n f ra sp i n a t u s , t er e s m i n o r , a n d s u b s ca p u l a r i s) .
Supe rfic ial P ost erior A xioap pe ndic ular ( Ext rinsic Should er ) M uscles
T h e s u p e r f ici a l a x io a p p e n d i c u la r m us cl e s ar e t h e t r ap ez i u s a n d l at i ssi m u s d o rs i . T h e a t t a c h m e n t s, n er v e
su p p l y , an d m a i n a ct i o n s o f t h es e m u sc l e s a r e g i v en i n T a b l e 6 . 2 .
Trapezius
T h e t r ap e zi u s p ro v i d e s a d i r ec t a t t a ch m en t o f t h e p ec t o r al g i r d l e t o t h e t r u n k. T h i s l ar g e , t r i a n g u l ar m u sc l e
co v er s t h e p os t e ri or as p ec t o f t h e n e ck a n d t h e s u p e ri o r h a l f of t h e t r u n k ( F i g . 6 .1 5 ) . I t w a s g i ve n i t s n a m e
b e ca u se t h e m u scl e s o f t h e t w o s i d es f o rm a t r a p e z i u m ( G . i r r eg u l ar fo u r - s i d ed fi g u r e) . T h e t r a p e zi u s a t t a ch es
t h e p ec t o ra l g i r d l e t o t h e cr a n i u m a n d ve r t e b ra l co l u m n a n d a ssi s t s i n su s p en d i n g t h e u p p e r l i m b . T h e fi b e r s o f

t h e t r ap ez i u s a re d i vi d ed i n t o t h r ee p ar t s , w h i ch h a ve d i ff er e n t ac t i o n s a t t h e p h y si o l o g i c al sc a p u l o t h o r a ci c jo i n t
b e t w ee n t h e s ca p u l a a n d t h e t h o r ac i c w a l l ( T a b l e 6 . 3 ) : ( 1 ) s u p e ri or fi b e r s el e v at e t h e sc a p u l a ( e . g . , w h e n
s q u a ri n g t h e sh o u l d e rs ) , ( 2 ) m i d d l e f i b er s r et ra ct t h e sca p u l a ( i . e. , p u l l i t p o st e r i o r l y) , an d ( 3 ) i n fe r i o r fi b e r s
d e p r e ss t h e s ca p u l a a n d l o w e r t h e sh ou l d e r.
S u p er i o r a n d i n f er i o r t ra p e zi u s f i b e r s a ct t o g e t h e r i n r o t at i n g t h e s ca p u l a o n t h e t h o r ac i c w a l l i n d i ffe r e n t
d i r e ct i on s, t w i st i n g i t l i k e a w i n g n u t . T h e t r a p ez i u s a l so b ra c es t h e sh o u l d er s b y p u l l i n g t h e s ca p u l a e p o st e r i o r l y
a n d su p er i o r l y, fi x i n g t h e m i n p o s i t i o n on t h e t h o r ac i c w a l l w i t h t o n i c c o n t r a ct i o n ; co n se q u e n t l y , w e a kn es s o f
t h i s m u sc l e ca u s es d r o o p i n g o f t h e s h o u l d e r s.
T o t es t t h e t r a p ez i u s ( o r t h e fu n ct i o n o f t h e a cc es so r y n e r ve [ C N X I] t h at su p p l i e s i t ) , t h e sh o u l d er i s s h r u g g e d
a g a i n s t r e si st an ce ( t h e p e rs o n a t t e m p t s t o r ai s e t h e s h o u l d e r s as t h e ex a m i n e r p r e sse s d o w n o n t h e m ) . I f t h e
m u scl e i s ac t i n g n o r m a l l y, t h e su p er i o r b or d e r o f t h e m u sc l e ca n b e ea s i l y se en a n d p a l p a t ed .
Fig u re 6. 15 . T r a p e z iu s. T h i s l a rg e , s u p e rf i ci a l , t ri a n g u l a r m u s cl e i s r e sp o n s i b l e fo r t h e l a t e r al sl o p e
b et w e en t h e n e ck a n d t h e sh o u l d e r. It a ssi s t s i n su s p en d i n g t h e p ec t o ra l g i r d l e a n d e l e va t e s, re t r a ct s, an d
ro t a t e s t h e s ca p u l a .
P. 7 5 4
T a b l e 6 .2 . P o s t e r io r A x io a p p e n d i c u la r a n d S ca p ul o h um e r a l M u sc le s

Proxim a l D is t a l
M us cl e A ttac hm e nt A t t a ch m e n t In n e rv a t io n a M a in A ct i o n
S u p e r fi cia l p o st e r i o r a x io a p p e n d i c ul a r ( ex t r in sic s h o ul d e r ) m us cl es
Tr a pez ius M e d i a l t h i rd o f La t e r a l t h i rd o f A c ce sso r y n e r ve D es ce n d i n g p a r t

su p er i o r n u ch al cl a vi c l e ; ( C N X I) ( m o t o r e l ev a t es ;
l i n e; e xt e r n a l ac ro m i o n a n d fi b er s) a n d C 3 , a sce n d i n g p a r t

o cc i p i t a l sp i n e o f s ca p u l a C 4 s p i n a l n er v es d e p re ss e s; an d
p r o t u b e r an c e ; (pa in a nd m i d d l e p ar t ( o r a l l
n u ch a l l i g a m en t ; p r o p r i o ce p t i v e p a rt s t og et h er )
sp i n o u s p r o ce sse s fi b er s) r et r a ct s s ca p u l a ;
o f C 7 C 1 2 d e sce n d i n g a n d
v er t e b r ae a sce n d i n g p a r t s
a ct t o g et h er t o
r ot at e g l e n o i d
ca v i t y su p er i o r l y
L a t i s si m u s S p i n o u s p r oc es se s Floor of T h o r a co d o r s a l E x t e n d s, a d d u ct s ,
d o r si o f i n f er i o r 6 i n t e rt u b e rc u l a r n e r ve ( C6 , C 7, a n d m ed i a l l y
t h o r a ci c v er t e b r ae , g ro o v e o f C8 ) r ot at es h u m er u s ;
t h o r a co l u m b ar hum e rus r ai s es b o d y
fa s ci a , i l i a c cr e st , to wa r d a r m s
a n d i n fe r i o r 3 o r 4 d u r i n g cl i m b i n g
ribs
D e e p p o s t e r io r a x io a p p e n d i cu la r ( e x t r in si c sh o u lde r ) m u sc le s
L e va t o r P o st e r i o r t u b e r cl e s Me d i a l b o rd e r o f D o rs al sc ap u l a r E l e va t e s sc ap u l a
s ca p u l a e o f t r an sv er se sca p u l a su p e r i o r ( C 5 ) an d c er v i ca l a nd t ilts its
p r o ce sse s o f t o r o ot o f sp i n e ( C 3 , C 4 ) n er v es g l e n o i d ca vi t y
C 1 C 4 v e rt eb r a e i n f er i o r l y b y
r ot at i n g s ca p u l a
R homboid M inor: nuc ha l Mi n o r: sm oo t h D o rs al sc ap u l a r R e t r a ct s ca p u l a

m in or a nd l i g a m e n t ; sp i n o u s t ri an g u l a r a re a n e r ve ( C 4 , C 5 ) a nd rota te it to
m a jo r p r o ce sse s o f C 7 at m e d i a l e n d o f d e p re ss g l en o i d
a n d T 1 v e rt eb r a e sca p u l a r s p i n e ca v i t y; f i x sca p u l a
M a jo r : s p i n o u s Ma jo r : m e d i al t o t h o ra ci c w a l l
p r o ce sse s o f b or d e r o f
T 2 T 5 ve r t eb r a e sca p u l a fr o m
l ev e l o f sp i n e t o
i n fe r i o r a n g l e
S ca p ul o h um e r a l ( in t r in s ic sh o u ld er ) m u sc le s
D e ltoid L a t e ra l t h i r d o f De l t o i d A x i l l a r y n e rv e Ante rior pa rt:

cl av i cl e ; ac r om i o n t u b e ro s i t y o f (C 5 , C 6 ) fl e x es a n d
a n d sp i n e of hum e rus m e d i a l l y r ot at es
sc ap u l a a rm
M iddle pa rt:
a b d u ct s a r m
P os t e ri or p ar t :
e xt e n d s a n d
l a t e ra l l y r o t a t e s
a rm
S u p r as p i n a t u s b S u p ra sp i n o u s S u p e ri or fa ce t o f S u p ra sc a p u l a r In i t i a t e s an d
fo s sa o f sc ap u l a g re a t e r t u b e r cl e n e r ve ( C 4 , C 5 , a ssi s t s d e l t o i d i n
of h u m e ru s C6 ) a b d u ct i o n o f a r m
a nd a c ts with
r ot at or cu f f
m u s c l e sb

I n f ra sp i n a t u s b I n fr a sp i n o u s fo ss a Mi d d l e fa c et o f S u p ra sc a p u l a r
o f sca p u l a g re a t e r t u b e r cl e n e r ve ( C5 , C 6 ) L a t er a l l y r o t a t e
of h u m e ru s a rm ; h e l p h o l d
h u m er a l h ea d i n
T e r es m i n or b M i d d l e p ar t o f In f e ri o r f a ce t o f A x i l l a r y n e rv e g l e n o i d ca vi t y of
l a t e ra l b o rd er o f g re a t e r t u b e r cl e (C 5 , C 6 ) sc ap u l a
sc ap u l a of h u m e ru s
T e r es m a jo r P o st e r i o r su r f ac e Me d i a l l i p o f Lower A d d u ct s a n d
o f i n f er i o r a n g l e of i n t e rt u b e rc u l a r su b sc ap u l a r m e d i a l l y r ot at es
sc ap u l a g ro o v e o f n e r ve ( C 5 , C 6 ) a rm
hum e rus
S u b sc ap u l a ri s b S u b sca p u l ar fo ss a Le ss e r t u b e r cl e Uppe r a nd lo we r M ed i al l y ro t a t e s
(m os t of a nte rior of h u m e ru s su b sc ap u l a r a n d a d d u ct ar m ;
su rf a ce o f sc ap u l a ) n e r ve s ( C 5 , C 6, he lps hold
C7 ) h u m er a l h ea d i n
g l e n o i d ca vi t y
a
T h e sp i n a l co r d se g m e n t a l i n n e rv a t i o n i s i n d i c at e d ( e .g . , C 5 , C 6 m e an s t h a t t h e n e rv e s
s u p p l y i n g t h e d e l t o i d a re d er i v ed fr o m t h e f i ft h a n d si x t h ce rv i ca l se g m e n t s o f t h e s p i n a l c o rd ) .
c on ce rn ed .
b
C o l l e ct i ve l y, t h e s u p r as p i n a t u s, i n f r as p i n a t u s , t e re s m i n o r , a n d su b sca p u l ar i s m u s cl e s ar e r e fe rr e d t o
a s t h e r o t a t o r cu ff , o r S I T S , m u s cl e s. T h ei r p ri m ar y f u n ct i o n d u r i n g al l m o v em e n t s o f t h e g l en o h u m e r al
( s h o u l d e r ) jo i n t i s t o h o l d t h e h u m e r al h e a d i n t h e g l en o i d c av i t y o f t h e sca p u l a.
P. 7 5 5
P. 7 5 6

T a b l e 6 . 3. M o v e m e n t s o f t h e S ca p u la
P. 7 5 7
Latissimus D orsi
T h e n a m e la t i ss im us d o r s i ( L . w i d e st o f t h e b a ck ) w a s w e l l ch o se n b e ca u se t h e m u s cl e c o ve r s a w i d e a r ea o f
t h e b a ck ( F i g . 6 . 1 6 ; T a b l e 6 .2 E ) . T h i s l ar g e , fa n - sh a p e d m u sc l e p a sse s fr o m t h e t r u n k t o t h e h u m e r u s a n d a ct s
d i r e ct l y on t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t a n d i n d i re ct l y o n t h e p e ct o r al g i r d l e ( sca p u l ot h o ra c i c j o i n t ) . T h e l a t i ss i m u s
d o r si e xt e n d s , r et r a ct s , a n d r o t a t e s t h e h u m e ru s m ed i a l l y ( e. g . , w h en fo l d i n g t h e a r m s b eh i n d t h e b a ck o r
s cr at ch i n g t h e sk i n ov e r t h e o p p os i t e s ca p u l a ) . I n co m b i n a t i o n w i t h t h e p e ct o r a l i s m a jo r , t h e l a t i s si m u s d o rs i i s
a p ow e rf u l ad d u ct o r o f t h e h u m e r u s , an d p l a y s a m a jo r r o l e i n d o w n w a rd r o t at i o n o f t h e sca p u l a i n as so ci a t i o n
w i t h t h i s m o v em en t ( T a b l e 6 .3 ) . I t i s a l so u se fu l i n r e st o r i n g t h e u p p er l i m b fr o m a b d u ct i o n su p er i o r t o t h e
s h o u l d e r ; h en ce t h e l at i ssi m u s d o r si i s i m p o rt an t i n cl i m b i n g . In co n j u n c t i o n w i t h t h e p ec t o r al i s m aj or , t h e
l a t i s si m u s d or s i r a i se s t h e t r u n k t o t h e ar m , w h i c h o c cu r s w h en p e r fo r m i n g ch i n - u p s ( h o i st i n g o n e se l f so t h e
c h i n t o u ch es a n o ve rh ea d b a r) o r cl i m b i n g a t r e e, f o r ex a m p l e . T h e se m ov e m en t s ar e a l so u se d w h e n ch o p p i n g
w o od , p a d d l i n g a ca n o e , a n d swi m m i n g ( p a r t i cu l ar l y d u r i n g t h e cr a w l s t ro k e) .
T o t es t t h e l a t i ss i m u s d o r si ( o r t h e fu n ct i o n o f t h e t h or a co d o r sa l n er v e t h a t su p p l i es i t ) , t h e a r m i s a b d u ct e d
9 0 a n d t h e n ad d u ct ed ag ai n st re si st a n c e p ro v i d e d b y t h e e xa m i n er . I f t h e m u scl e i s n o rm al , t h e a n t e r i o r
b o r d e r o f t h e m u scl e ca n b e se en a n d ea si l y p a l p at ed i n t h e p o s t er i o r a x i l l a ry fo l d ( se e A x i l l a , l at er i n t h i s
c h a p t e r) .

Fig u re 6. 16 . L a t i ss im u s d o r s i. T h i s b r o a d , t r i a n g u l ar , m o st l y su p er fi c i a l m u scl e ex t e n d s , ad d u ct s , a n d
m ed i al l y ro t a t e s t h e h u m e ru s. I t i s a p ow e rf u l ad d u ct o r an d e xt en s o r o f t h e a r m a n d r ai s es t h e b o d y t o w a r d
t h e a r m d u ri n g c l i m b i n g .
Triangle of Ausc ultation

N ea r t h e i n f er i o r a n g l e o f t h e sc ap u l a i s a s m a l l t r i a n g u l a r g a p i n t h e m u sc u l a t u r e . T h e s u p e ri or h o ri zo n t a l
b o rd e r o f t h e l at i ssi m u s d o rs i , t h e m ed i al b o r d er of t h e sc ap u l a , an d t h e i n f er o l a t e ra l b o rd er o f t h e t r ap e z i u s
fo r m a t ri a n g l e o f a u s cu l t a t i o n ( T ab l e 6 . 2E ) . T h i s g a p i n t h e t h i c k b a ck m u s cu l a t u re i s a g o od p l a ce t o e xa m i n e
p o st e ri or se g m e n t s o f t h e l u n g s w i t h a s t e t h o sc o p e. W h e n t h e sc a p u l a e a re d ra w n a n t e r i o r l y b y fo l d i n g t h e a rm s
ac ro s s t h e ch es t a n d t h e t ru n k i s fl e x ed , t h e a u sc u l t a t o r y t r i a n g l e e n l a r g e s a n d p a r t s of t h e 6 t h a n d 7 t h r i b s a n d
6 t h i n t e r co st al sp a ce a r e su b cu t an eo u s .
Injury of the Acc esso ry Nerve (CN XI)

T h e p r i m a r y cl i n i ca l m a n i fe st a t i o n o f ac ce sso r y n e r ve p a l s y i s a m a rk e d i p s i l a t e ra l w e ak n e ss w h e n t h e sh ou l d e rs
ar e e l e va t e d ( s h r u g g e d ) a g ai n st r es i st a n c e. I n j u r y o f t h e a cce ss o ry n er v e i s d i sc u ss ed i n g r ea t e r d e t a i l i n
Cha pte r s 8 a nd 9.
Injury of the Thoracodorsal Nerve

S u r g e ry i n t h e i n f er i o r p a r t o f t h e ax i l l a p u t s t h e t h o ra c od or sa l n e rv e ( C 6 C 8 ) s u p p l y i n g t h e l a t i s si m u s d o r si
at r i sk o f i n j u r y. T h i s n er v e p a sse s i n f er i o r l y a l o n g t h e p o s t er i o r w al l o f t h e a x i l l a a n d e n t e rs t h e m e d i a l su rf a ce
of t h e l a t i ss i m u s d o r si cl o se t o w h er e i t b e co m e s t en d i n o u s ( F i g . B 6 .6 ) . T h e n er v e i s al s o v u l n e r ab l e t o i n ju r y
d u r i n g su r g e r y on s ca p u l a r l y m p h n o d e s b ec au se i t s t e r m i n a l p a rt l i e s an t er i o r t o t h e m an d t h e su b s ca p u l a r
ar t e r y ( F i g . B 6 . 7 ) . T h e l a t i ss i m u s d o r si an d t h e i n f er i o r p a r t o f t h e p ec t o r al i s m a j or fo r m a n an t e ro p o st er i o r
m u sc u l a r sl i n g b et w e en t h e t ru n k a n d t h e a r m ; h o w e ve r , t h e l at i ssi m u s d o rs i f o rm s t h e m o r e p o w e r fu l p a rt o f
t h e sl i n g . W i t h p a ra l y si s o f t h e l a t i s si m u s d or s i , t h e p er so n i s u n a b l e t o r ai s e t h e t ru n k w i t h t h e u p p er l i m b s, a s
oc cu r s d u r i n g cl i m b i n g . F u r t h e r m o r e, t h e p e rs o n c an n o t u se a n ax i l l a r y cr u t c h b ec au se t h e sh o u l d er i s p u sh ed
su p e r i o rl y b y i t . T h e se ar e t h e p r i m a ry a ct i vi t i es f or w h i c h ac t i v e d ep re ss i o n o f t h e sca p u l a i s r eq u i re d ; t h e
p as si v e d e p r es si o n p ro v i d e d b y g ra v i t y i s a d eq u a t e fo r m os t a ct i vi t i es .

Fig u re B6 .6
Fig u re B6 .7
P. 7 5 8
Dee p Poste rior Axioapp end icular (Extrinsic Sho ulde r) Musc les
T h e d e ep p o st e ri o r t h o r a c o a p p e nd icu la r m u sc le s a r e t h e l e v at or sca p u l ae a n d r h o m b o i d s . T h e se m u scl e s
p r o vi d e d i r ec t a t t a ch m en t o f t h e ap p en d i cu l ar ske l e t o n t o t h e ax i a l s ke l e t o n . T h e at t ac h m e n t s , n e r ve s u p p l y ,
a n d m ai n a ct i o n s ar e g i v e n i n T a b l e 6 .2 .
Levator Scapulae

T h e su p e r i o r t h i rd o f t h e s t ra p - l i ke l e va t o r sc a p u la e l i es d e ep t o t h e st er n o cl ei d o m a s t o i d ; t h e i n f e ri o r t h i r d i s
d e e p t o t h e t r a p e zi u s. F r o m t h e t r a n sv e rs e p r oc es se s o f t h e u p p er c er v i ca l v e rt eb r a e , t h e f i b e rs o f t h e l e v at or of
t h e sc ap u l a p a ss i n f e ri o r l y t o t h e su p e ro m e d i a l b or d e r o f t h e s ca p u l a ( F i g . 6 .1 7 ) . T r u e t o i t s n a m e , t h e l ev a t o r
s ca p u l a e a ct s w i t h t h e d e sc en d i n g p a rt o f t h e t r a p e zi u s t o el ev a t e t h e s ca p u l a , o r f i x i t ( r es i st s fo r ce s t h a t
w ould
P. 7 5 9
d e p r e ss i t , a s w h e n ca r ry i n g a l o a d ) . W i t h t h e r h o m b o i d s a n d p e ct o r a l i s m i n o r , i t ro t a t e s t h e s ca p u l a ,
d e p r e ssi n g t h e g l e n o i d ca vi t y ( t i l t i n g i t i n f e ri o r l y b y r o t a t i n g t h e s ca p u l a ) ( T a b l e 6 . 3 ) . A ct i n g b i l a t er a l l y ( a l s o
w i t h t h e t ra p e zi u s) , t h e l e va t o r s e x t e n d t h e n e ck ; ac t i n g u n i l at er a l l y, t h e m u scl e m ay c o n t r i b u t e t o l a t e r al
f l ex i o n o f t h e n e ck ( t o w a r d t h e si d e o f t h e ac t i v e m u s cl e ) .
Fig u re 6. 17 . L e v a t o r s c ap u la e . T h i s t h i c k, s t r ap - l i k e m u s cl e d e sc en d s f r om t h e fi r st fo u r ce rv i c al
ve rt eb r a e a n d at t ac h e s t o t h e m ed i al b o r d er of t h e su p er i o r a n g l e of t h e sc ap u l a . It e l ev a t e s a n d r o t at es
t h e sc a p u l a , t i l t i n g t h e g l e n o i d ca vi t y i n f er i o r l y.
R homboids
T h e r ho m b o id m a j o r a n d r ho m b o id m in o r , w h i ch a re n o t a l w a y s cl e ar l y s ep ar a t e d f ro m ea ch o t h er , h a v e a
r h o m b o i d a p p e ar a n ce t h a t i s , t h e y fo r m an o b l i q u e eq u i l a t e ra l p a ra l l e l o g r a m ( F i g . 6 . 1 8 ) . T h e r h o m b o i d s l i e
d e e p t o t h e t r a p e zi u s a n d fo r m b ro a d p ar a l l e l b a n d s t h a t p a ss i n fe r ol a t e r a l l y fr o m t h e v er t e b r ae t o t h e m ed i al
b o r d e r o f t h e s ca p u l a . T h e t h i n , f l a t r h o m b o i d m a jo r i s a p p r o xi m at el y t w o t i m es w i d e r t h a n t h e t h i ck er rh o m b o i d
m i n o r l y i n g su p e r i o r t o i t . T h e r h o m b o i d s r e t ra c t a n d r ot at e t h e sc a p u l a , d e p r es si n g i t s g l e n o i d ca vi t y ( T a b l e
6 .3 ) . T h e y a l so a ss i st t h e se rr a t u s a n t e r i o r i n h o l d i n g t h e sca p u l a ag ai n st t h e t h o ra ci c w a l l a n d fi x i n g t h e
s ca p u l a d u r i n g m o ve m e n t s o f t h e u p p er l i m b . T h e rh om b o i d s ar e u s ed w h e n f o rc i b l y l o w e r i n g t h e r a i se d u p p e r
l i m b s ( e. g . , w h en d r i v i n g a st a k e w i t h a sl e d g e h a m m e r ) .
T o t es t t h e r h o m b o i d s ( o r t h e fu n ct i o n o f t h e d o r sa l sca p u l ar n e rv e t h a t su p p l i e s t h e m ) , t h e i n d i v i d u a l p l a ce s
t h e h a n d s p o st er i o r l y o n t h e h i p s a n d p u s h e s t h e e l b o w s p o st er i o r l y a g ai n st r es i st a n c e p r ov i d e d b y t h e
e xa m i n er . I f t h e r h o m b oi d s a r e a ct i n g n or m a l l y , t h e y ca n b e p a l p a t e d a l o n g t h e m ed i al b o r d er s o f t h e s ca p u l a e ;
b e ca u s e t h e y l i e d e e p t o t h e t ra p e zi u s, t h ey a r e u n l i ke l y t o b e vi s i b l e d u ri n g t es t i n g .
Injury to the Dorsal Scapular Nerve

In j u r y t o t h e d o r sa l s ca p u l a r n e r ve , t h e n e rv e t o t h e r h o m b o i d s , a ffe ct s t h e a ct i o n s o f t h es e m u sc l e s. I f t h e
rh om b o i d s on o n e s i d e a r e p a ra l y ze d , t h e sca p u l a o n t h e a ff ec t ed si d e i s l o ca t ed fa r t h e r f ro m t h e m i d l i n e t h a n
t h a t o n t h e n o rm al si d e .
The Bottom Line

In t e rm s o f t h ei r at t ac h m e n t s , t h e m u sc l es o f t h e p ro x i m a l u p p er l i m b ar e a x i oa p p e n d i cu l a r o r s ca p u l o t h o ra ci c
m u sc l es . T h e f o rm er c o n si s t o f a n t e r i o r, s u p e r fi c i al p o st e r i o r , an d d e e p p o s t er i o r g r o u p s . A s a g r o u p , t h e
ax i o a p p en d i cu l ar m u sc l e s s er v e t o p o s i t i o n t h e b a se fr o m w h i ch t h e u p p e r l i m b w i l l b e ex t e n d e d a n d fu n ct i on
re l a t i v e t o t h e t r u n k . T h e m u sc l es w or k i n a n t a g o n i s t i c g r o u p s t o e l e va t e d e p r es s an d p r o t r a ct r e t r a ct t h e
en t i r e sca p u l a o r r ot at e i t t o el ev a t e o r d e p re ss t h e g l e n o i d ca vi t y an d t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t ( T ab l e. 6 .3 ) .

T h es e m o ve m e n t s e xt e n d t h e f u n c t i o n a l ra n g e of m o v e m en t s t h a t o c cu r at t h e g l en oh u m e r al jo i n t . A l l of t h es e
m o v em en t s i n v ol ve b o t h t h e cl a vi cl e a n d t h e s ca p u l a ; t h e l i m i t s t o a l l m o ve m e n t s o f t h e l a t t e r a r e i m p o se d b y
t h e fo r m e r, w h i c h p ro v i d e s t h e o n l y a t t a c h m e n t t o t h e ax i a l s ke l e t o n . M o st o f t h e se m o v em en t s i n vo l v e t h e
c oo p e r a t i o n o f a n u m b e r o f m u s cl e s w i t h d i f fe r en t i n n e rv a t i o n s. T h er e fo r e, si n g l e n e rv e i n j u r i e s t yp i c al l y w e a ke n
b u t d o n o t e l i m i n a t e m o st m o ve m e n t s . N o t a b l e e xc ep t i o n s a re u p w a r d r o t a t i o n o f t h e l a t e ra l an g l e o f t h e
s ca p u l a ( su p e r i o r t r a p ez i u s / a cce ss or y n er v e on l y) a n d l a t er a l r o t a t i o n o f t h e i n fe ri o r a n g l e o f t h e s ca p u l a
( i n fe r i o r se r ra t u s a n t er i o r / l o n g t h o r ac i c n e rv e o n l y ) .
Fig u re 6. 18 . R h o m b o id s. T h e r h o m b o i d m u sc l es ( m aj o r an d m i n o r) r e t ra c t t h e sca p u l a a n d r o t a t e i t t o
d ep r e ss t h e g l en o i d c av i t y . T h e y a l so f i x t h e sca p u l a t o t h e t h o r a ci c w a l l .
P. 7 6 0
Scapulo hum e ral (I ntrinsic Sho ulde r) Musc les

T h e s i x sc a p u lo hu m e r a l m u s cle s ( t h e d e l t o i d , t er e s m aj or , s u p r a sp i n a t u s, i n f r as p i n a t u s, su b sca p u l ar i s , a n d
t e r es m i n or ) a re r e l a t i ve l y s h o r t m u scl e s t h a t p a ss fr o m t h e sc ap u l a t o t h e h u m e ru s a n d a ct o n t h e
g l e n o h u m er a l j o i n t . T h e at t ac h m e n t s , n e r ve s u p p l y , a n d m ai n a ct i o n s of t h es e i n t ri n si c sh ou l d e r m u s cl e s ar e
su m m a ri ze d i n T a b l e 6 . 2 .
De ltoid
T h e d e lt o i d i s a t h i c k, p o w er f u l , co a r se - t e xt u r ed m u s cl e c ov e ri n g t h e sh ou l d e r a n d f o rm i n g i t s ro u n d e d c on t o u r
( F i g . 6 . 1 9 ; T a b l e 6 .2 E ) . A s i t s n am e i n d i c at e s, t h e d e l t o i d i s sh a p e d l i ke t h e i n v er t e d Gr e ek l et t er d e l t a ( ) . T h e
m u s cl e i s d i vi d e d i n t o u n i p e n n a t e a n t er i o r a n d p o st e r i o r p a rt s a n d a m u l t i p e n n a t e m i d d l e p a r t ; t h e p a r t s o f t h e
d e l t o i d ca n a ct se p a r at el y o r a s a w h o l e . W h e n a l l t h re e p a r t s co n t r a ct si m u l t a n e o u sl y , t h e ar m i s ab d u ct e d . T h e
a n t e r i o r an d p o s t er i o r p a r t s a ct l i ke g u y r o p es t o st e a d y t h e a r m a s i t i s ab d u ct e d . T o i n i t i a t e m o v e m en t d u ri n g
t h e fi r st 1 5 o f ab d u ct i o n , t h e d e l t o i d i s a ssi s t e d b y t h e su p ra sp i n a t u s ( T a b l e 6 .2 B ) . W h e n t h e a rm i s fu l l y
a d d u c t ed , t h e l i n e o f p u l l o f t h e d e l t o i d co i n c i d es w i t h t h e a x i s of t h e h u m er u s ; t h u s i t p u l l s d i r e ct l y u p w a r d o n
t h e b on e a n d c a n n o t i n i t i a t e o r p ro d u ce a b d u c t i o n . I t i s, h o w ev e r, a b l e t o a ct as a s h u n t m u scl e, r e si s t i n g
i n f er i o r d i sp l a ce m e n t o f t h e h e a d o f t h e h u m e r u s fr o m t h e g l e n o i d ca vi t y, a s w h en l i f t i n g a n d c a rr y i n g su i t ca se s.
F r o m t h e fu l l y a d d u c t ed p o si t i o n , a b d u c t i o n m u st b e i n i t i a t e d b y t h e su p ra sp i n a t u s , or b y l e an i n g t o t h e si d e ,
a l l o w i n g g r a vi t y t o i n i t i a t e t h e m o ve m e n t . T h e d el t o i d b e co m e s fu l l y ef fe ct i ve a s a n a b d u ct o r f ol l o w i n g t h e i n i t i a l
1 5 o f ab d u ct i on .

Fig u re 6. 19 . D e lt o i d . T h i s t h i ck , co a r se - t e xt u re d , t r i a n g u l a r m u s cl e c ov e rs t h e g l e n o h u m er a l j oi n t a n d
fo r m s t h e r o u n d e d co n t o u r of t h e sh ou l d e r. T h e m i d d l e , m u l t i p e n n a t e p ar t o f t h e d e l t o i d i s t h e p r i n c i p a l
ab d u ct o r o f t h e ar m , t h e a n t e r i o r p a rt fl e x es a n d m e d i a l l y r ot at e s t h e a r m , a n d t h e p os t e ri o r p ar t ex t e n d s
an d l a t e r al l y ro t a t e s t h e a r m .
Fig u re 6. 20 . T e s t in g d e lt o i d m u sc le . T h e e x am i n e r r es i st s t h e p at i en t ' s ab d u ct i on o f t h e l i m b b y t h e
d el t oi d . If t h e d e l t o i d i s a ct i n g n o r m al l y, c o n t r ac t i o n o f t h e m i d d l e p a rt o f t h e m u scl e ca n b e p a l p a t ed .
T h e an t er i o r a n d p o st e r i o r p a r t s of t h e d e l t o i d s a re u se d t o sw i n g t h e l i m b s d u r i n g w a l k i n g . T h e an t er i o r p a r t
a ss i st s t h e p ec t o r al i s m aj or i n f l e xi n g t h e a rm , an d t h e p o st e r i o r p a rt a ssi st s t h e l at i ssi m u s d o rs i i n e xt en d i n g
t h e a rm . T h e d e l t o i d al s o h e l p s st ab i l i ze t h e g l e n o h u m er a l j o i n t an d h o l d t h e h ea d o f t h e h u m er u s i n t h e g l e n o i d
c av i t y d u ri n g m ov e m en t s o f t h e u p p er l i m b .
T o t es t t h e d e l t o i d ( o r t h e f u n c t i o n of t h e a xi l l ar y n e r ve t h a t s u p p l i e s i t ) , t h e a rm i s a b d u c t ed , st a r t i n g fr o m
a p p r o xi m at el y 1 5 , a g a i n st r es i st a n c e ( F i g . 6 . 2 0 ) . If a ct i n g n o rm al l y, t h e d e l t o i d c an e a si l y b e s ee n a n d
p a l p a t e d . T h e i n fl u en ce o f g r a vi t y i s a v o i d ed w h en t h e p er s on i s su p i n e .
Injury to the Axillary Nerve

T h e d e l t o i d at r o p h i es w h en t h e ax i l l a r y n e r ve ( C 5 an d C 6 ) i s se ve r el y d am a g e d . B e ca u s e i t p as se s i n f er i o r t o
t h e h u m er a l h ea d a n d w i n d s a r o u n d t h e s u r g i ca l n ec k o f t h e h u m e ru s, t h e ax i l l a r y n e r ve i s u s u a l l y i n j u r ed
d u r i n g fr a ct u r e o f t h i s p ar t of t h e h u m er u s . It m a y a l so b e d a m ag ed d u r i n g d i s l oc a t i o n o f t h e g l e n o h u m er a l j oi n t
an d b y c om p r es si o n fr o m t h e i n c or r e ct u se o f cr u t ch e s. A s t h e d e l t o i d a t r o p h i es , t h e r o u n d e d co n t o u r o f t h e
sh o u l d er d i sa p p e ar s. T h i s g i v es t h e sh o u l d er a fl a t t e n e d ap p e a r an ce a n d p r od u ce s a sl i g h t h o l l o w i n fe r i o r t o t h e
ac ro m i o n . In a d d i ti on t o at r o p h y o f t h e d e l t o i d , a l o s s o f se n s a t i o n m ay o c cu r o v er t h e l a t e r al si d e of t h e
p ro x i m a l p ar t of t h e a rm , t h e a r ea su p p l i ed b y t h e su p e r i o r l a t e ra l cu t a n e o u s n e r ve o f t h e ar m ( r e d i n F i g .

B 6 .8 ) .
T h e d el t o i d i s a c o m m o n s i t e f or t h e i n t r am u scu l a r i n j ec t i o n o f d r u g s . T h e a x i l l a ry n er v e r u n s t r a n sv e rs el y u n d e r
c ov e r o f t h e d e l t o i d a t t h e l ev e l o f t h e su r g i c al n e ck o f t h e h u m e r u s. A w a r en e ss o f i t s l o ca t i o n a vo i d s i n ju r y t o i t
d u ri n g s u r g i ca l ap p ro a ch es t o t h e sh o u l d e r .
Fig u re B6 .8 . A r ea o f a ne s t h e sia (r e d ).
P. 7 6 1
Teres M ajor
T h e t er e s m a jo r ( L . t e re s, ro u n d ) i s a t h i c k, r o u n d ed m u s cl e t h at fo r m s a r a i se d o v al a r ea o n t h e i n fe r o l at er a l
t h i rd o f t h e s ca p u l a w h e n t h e a r m i s a d d u c t e d a g a i n st r es i st a n ce ( F i g . 6 . 2 1A ; T a b l e 6 .2 B & E ) . T h e i n f er i o r
b o r d er of t h e t e re s m a jo r f or m s t h e i n f er i o r b o r d e r o f t he l a t e r al p a rt o f t h e p o s t er i o r w a l l o f t h e ax i l l a . T h e
t e r es m a jo r a d d u c t s a n d m ed i a l l y r o t a t e s t h e a r m ( F i g . 6 . 2 1 B ) . I t ca n a l s o h e l p e x t e n d i t f ro m t h e f l e xe d
p o si t i o n a n d i s a n i m p o rt a n t st ab i l i ze r o f t h e h u m e r al h e a d i n t h e g l en o i d c av i t y t h at i s, i t s t ea d i e s t h e h ea d
i n i t s so ck e t .
T o t e st t h e t er e s m a jo r ( o r t h e l o w e r su b sca p u l a r n e rv e t h at su p p l i e s i t ) , t h e ab d u ct e d ar m i s ad d u ct e d ag ai n st
r es i st a n c e. If a ct i n g n or m a l l y , t h e m u sc l e ca n b e e as i l y se e n a n d p a l p a t e d i n t h e p o st e r i or ax i l l a r y fo l d .
Rotator Cuff Muscle s

F o u r of t h e sc ap u l o h u m e r a l m u scl e s ( i n t ri n si c s h o u l d e r m u s cl e s) s u p r as p i n a t u s, in fr as p i n a t u s, t e r es m i n o r,
a n d s u b sca p u l ar i s ( r e fe rr e d t o a s t h e S I T S m u sc l es ) a r e ca l l e d r o t a t o r c u ff m us c le s b e ca u se t h e y fo r m a
m u s cu l ot en d i n o u s r o t at o r cu f f ar o u n d t h e g l e n o h u m er a l j oi n t ( F i g . 6 .2 2 ) . A l l e xc ep t t h e su p r a sp i n a t u s a re
r o t at or s o f t h e h u m e ru s; t h e s u p r a sp i n a t u s, b e si d es b e i n g p a rt o f t h e r o t a t o r cu ff, i n i t i a t e s a n d a ss i st s t h e
d e l t o i d i n t h e fi rs t 1 5 o f a b d u c t i o n of t h e a rm . T h e t e n d o n s o f t h e S IT S m u s cl e s b l e n d w i t h a n d r e i n f o rc e t h e
fi b ro u s l a y er of t h e jo i n t ca p s u l e o f t h e g l en o h u m e r al jo i n t , t h u s f o rm i n g t h e r o t a t o r cu f f t h a t p ro t e c t s t h e jo i n t
a n d g i ve s i t st a b i l i t y . T h e t o n i c co n t r a ct i on o f t h e c o n t r i b u t i n g m u sc l e s h ol d s t h e r el at i ve l y l a r g e h e a d o f t h e
h u m er u s i n t h e sm a l l , s h a l l o w g l e n o i d c av i t y o f t h e sca p u l a d u r i n g a rm m o v em e n t s. T h e a t t a c h m e n t s , n e rv e
su p p l y , an d m a i n a ct i o n s o f t h e ro t a t o r c u ff m u sc l es a r e g i ve n i n T ab l e 6 . 2 .
T h e s u p r a s p in a t u s o ccu p i e s t h e su p ra s p i n o u s fo s sa o f t h e sca p u l a. A b u r sa se p a ra t e s i t f r om t h e l at er a l q u ar t e r
o f t h e f o ssa . ( S e e De l t o i d , e ar l i e r i n t h i s c h a p t e r fo r d i scu ssi o n o f t h i s m u scl e ' s co o p e ra t i ve a ct i on i n
a b d u c t i n g t h e u p p er l i m b . )
T o t e st t h e su p r a sp i n a t u s, a b d u ct i o n o f t h e a r m i s a t t e m p t e d fr o m t h e fu l l y a d d u ct ed p o si t i on a g a i n s t r e si st an ce ,
w h i l e t h e m u sc l e i s p a l p a t e d s u p e ri o r t o t h e sp i n e of t h e sc ap u l a .

Fig u re 6. 21 . S ca p u lo hu m er a l m u s cl es . A . T h e se m u scl e s p a ss fr o m t h e sc a p u l a t o t h e h u m e ru s an d a ct
on t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t . T h e s u r fa ce a n a t o m y o f t h e sca p u l ar m u sc l e s a n d t h e l at i ssi m u s d o rs i a r e sh ow n .
B. T h e p os i t i o n o f t h e sc a p u l a a n d h u m er u s w h e n t h e l i m b i s ab d u ct ed 9 0 i s sh o w n . T h e t er e s m aj o r i s a
t h i ck , r o u n d e d m u sc l e t h at a d d u c t s a n d m e d i a l l y r o t a t es t h e a rm . T h e l a t i ss i m u s d o r si a n d t er e s m aj o r fo r m
t h e p o st er i o r a xi l l a ry f o l d . W h en t h e ar m i s ad d u ct e d ag a i n st re si s t a n ce , t h i s fo l d i s a c ce n t u a t e d .
P. 7 6 2

Fig u re 6. 22 . D is p o s it i o n o f r o t a t o r cu f f m u s cle s . T h e p r i m ar y co m b i n e d f u n c t i o n o f t h e fo u r
sca p u l oh u m e r al ( S I T S ) m u sc l e s i s t o g r a sp a n d p u l l t h e r e l a t i v el y l a r g e h e a d o f t h e h u m e r u s
m ed i al l y, h ol d i n g i t a g a i n s t t h e sm a l l e r , sh al l o w g l e n o i d ca v i t y o f t h e s ca p u l a . T h e t en d o n s o f t h e m u s cl e s
( re p r e se n t e d b y t h r ee f i n g e r s an d t h e t h u m b ) b l en d w i t h t h e f i b r o u s l a ye r o f t h e c ap s u l e o f t h e
g l en o h u m e r al jo i n t t o fo r m a m u sc u l o t e n d i n ou s ro t a t o r c u ff , w h i ch r ei n fo r ce s t h e ca p s u l e o n t h r e e si d e s
( an t e ri o r l y , su p er i o r l y, an d p o st er i o r l y) a s i t p r o v i d e s a ct i ve s u p p o r t fo r t h e g l en o h u m e r al jo i n t .
T h e in fr a s p in a t u s o cc u p i e s t h e m e d i a l t h r ee q u a rt e r s o f t h e i n f r as p i n o u s f os sa a n d i s p a rt l y co v er e d b y t h e
d e l t o i d a n d t ra p e zi u s. I n ad d i t i o n t o h e l p i n g s t ab i l i ze t h e g l e n o h u m er a l j o i n t , t h e i n f ra s p i n a t u s i s a p o w er f u l
l a t e r al r o t at or o f t h e h u m er u s .
T o t es t t h e i n f r as p i n a t u s , t h e p e r so n fl e x es t h e el b ow a n d a d d u c t s t h e a r m . T h e a r m i s t h en l a t e ra l l y r o t a t e d
a g a i n s t r e si st an ce . If a ct i n g n o rm al l y, t h e m u s cl e c an b e p a l p a t e d i n fe r i o r t o t h e sc ap u l a r sp i n e. T o t e st t h e
f u n c t i o n of t h e su p ra - s ca p u l a r n e r ve , w h i ch s u p p l i e s t h e s u p r a sp i n at u s an d i n fr as p i n a t u s, b o t h m u s cl e s m u st b e
t e st ed a s d e sc r i b ed .
T h e t e r es m in o r i s a n a rr o w , el o n g at e m u sc l e t h at i s co m p l e t e l y h i d d en b y t h e d e l t o i d a n d i s o ft e n n o t cl e ar l y
d e l i n ea t e d f r om t h e i n fr a sp i n at u s ( T a b l e 6 . 2B ) . T h e t e r e s m i n o r w o r k s w i t h t h e i n fr a sp i n at u s t o r o t a t e t h e ar m
l a t e r al l y an d a ss i st i n i t s ad d u ct i o n . T h e t er e s m i n o r i s m o st cl e a rl y d i st i n g u i s h e d f ro m t h e i n fr a sp i n at u s b y i t s
n er v e su p p l y. T h e t e re s m i n o r i s s u p p l i e d b y t h e a x i l l a ry n er v e, w h e r ea s t h e i n fr a sp i n at u s i s su p p l i ed b y t h e
s u p r as ca p u l a r n er v e.
T h e su b s c ap u la r is i s a t h i ck , t r i an g u l a r m u scl e t h a t l i es o n t h e c os t a l s u r fa ce o f t h e sca p u l a a n d f o rm s p ar t of
t h e p o st e r i o r w a l l o f t h e a xi l l a. It cr o ss es t h e an t er i o r a sp e c t o f t h e s ca p u l o h u m e ra l jo i n t o n i t s w a y t o t h e
h u m e ru s. T h e su b s ca p u l a r i s i s t h e p r i m a r y m e d i a l r o t a t o r o f t h e a r m a n d a l so a d d u ct s i t . I t jo i n s t h e ot h e r
r o t a t o r cu ff m u s cl e s i n h o l d i n g t h e h ea d o f t h e h u m er u s i n t h e g l e n o i d c av i t y d u r i n g al l m o v em e n t s o f t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t ( i . e ., i t h e l p s st ab i l i ze t h i s jo i n t d u r i n g m o v em e n t s o f t h e el b ow , w r i s t , a n d h a n d ) .
Frac tureDisloc ation of the Proximal Humeral Epiphysis

A d i r e ct b l o w o r i n d i r e ct i n j u r y of t h e sh ou l d e r o f a ch i l d o r a d o l e sce n t m a y p r o d u ce a fr a ct u r e d i s l o ca t i o n o f
t h e p r o xi m al h u m er a l e p i p h ys i s b ec au se t h e jo i n t ca p s u l e o f t h e g l en oh u m e r al jo i n t , re i n f o rc e d b y t h e r ot at o r
cu f f ( t e n d o n s o f t h e S I T S m u sc l e s) , i s s t ro n g er t h a n t h e e p i p h y si a l p l a t e . In se v er e f ra ct u r es , t h e s h a ft o f t h e
h u m e r u s i s m a rk e d l y d i sp l ac ed , b u t t h e h u m e ra l h e ad r et a i n s i t s n o rm al r el a t i o n sh i p w i t h t h e g l e n o i d ca vi t y o f
t h e sc a p u l a ( F i g . B 6 .9 ) .
Fi g u r e B6 . 9
Ro tator Cuff Injuries and the Supraspinatus

In j u r y o r d i se a se m a y d a m a g e t h e m u s cu l o t e n d i n o u s r ot at o r cu f f, p r o d u c i n g i n st ab i l i t y o f t h e g l en o h u m e ra l
jo i n t . T r a u m a m ay t ea r o r r u p t u r e on e o r m o r e o f t h e t e n d o n s o f t h e S IT S m u s cl e s; t h a t o f t h e su p r as p i n a t u s i s
m o st co m m o n l y i n vo l v e d ( F i g . B 6 . 1 0 ) . D eg e n e r a t i ve t en d o n i t i s o f t h e r o t a t o r cu ff i s co m m o n , es p e ci a l l y i n o l d e r
p eo p l e . T h e se sy n d r o m es a r e d i sc u ss ed i n d e t ai l ( l a t e r i n t h i s c h a p t e r ) i n r el at i on sh i p t o t h e g l e n o h u m er a l jo i n t .

Fig u re B6 .1 0
P. 7 6 3
The B ottom Line
T h e sca p u l oh u m e r al m u s cl e s ( d e l t o i d , t e r es m a jo r , a n d S IT S m u scl e s) , al on g w i t h ce r t ai n a x i o ap p en d i cu l ar
m u scl es , ac t i n o p p o s i n g g ro u p s t o p o si t i on t h e p r o xi m a l st r u t ( h u m er u s ) of t h e u p p e r l i m b , p r o d u ci n g
a b d u ct i o n ad d u ct i on , fl e x i o n e x t en si o n , m ed i a l l at er a l r o t a t i o n , a n d ci r c u m d u c t i o n o f t h e a rm . T h i s
e st a b l i sh e s t h e h e i g h t , d i s t an ce f ro m t h e t ru n k, an d d i r e ct i o n f ro m w h i ch t h e f o re a rm a n d h a n d w i l l o p er a t e .
E sse n t i a l l y a l l m o ve m e n t s p r o d u c ed b y t h e sca p u l oh u m e r al m u s cl e s at t h e g l en o h u m e r al jo i n t a r e a cco m p a n i ed
b y m ov e m en t s p r od u ce d b y ax i o a p p en d i cu l a r m u s cl e s a t t h e s t e rn oc l a vi c u l a r a n d sca p u l ot h o r ac i c jo i n t s ,
e sp e ci al l y b ey o n d t h e i n i t i a l s t a g es o f t h e m ov e m en t . A sk i l l e d e xa m i n er , k n o w l ed g e a b l e i n a n a t o m y , ca n
m a n u al l y fi x o r p o s i t i o n t h e l i m b t o i so l a t e a n d t e st d i st i n ct i v e p o r t i o n s o f sp e ci f i c u p p e r l i m b m o v em e n t s. T h e
S I T S m u sc l e s c o n t r i b u t e t o t h e fo r m a t i o n o f t h e r ot at o r c u f f, w h i ch b o t h r o t a t es t h e h u m e r a l h e a d a n d h o l d s i t
f i r m l y a g ai n st t h e s h a l l o w so ck e t o f t h e g l en o i d c av i t y , i n c re a si n g t h e i n t e g r i t y o f t h e g l en oh u m e r al jo i n t
c ap s u l e .
Ax il la
T h e a x il la i s t h e p y ra m i d a l sp a ce i n fe r i o r t o t h e g l e n o h u m er a l j oi n t a n d su p e ri o r t o t h e a x i l l a r y fa sci a a t t h e
ju n ct i on o f t h e a r m a n d t h or a x ( F i g . 6 . 2 3 ) . T h e a xi l l a p r o vi d e s a p a ss ag ew ay o r d i st ri b u t i o n ce n t e r ,
u s u a l l y p r o t ec t e d b y t h e a d d u c t ed u p p e r l i m b , fo r t h e n e u r o va sc u l a r s t ru ct u re s t h a t se rv e t h e u p p e r l i m b . F r om
t h i s d i st r i b u t i o n c en t er , n eu r o v as cu l ar s t r u ct u r es p a ss ( 1 ) s u p e ri or l y v i a t h e ce r vi c oa x i l l a r y ca n a l t o ( o r fr o m )
t h e ro o t of t h e n e ck , ( 2 ) a n t e r i o rl y vi a t h e cl a v i p e ct o r a l t r i a n g l e t o t h e p ec t o ra l re g i o n , ( 3 ) i n f er i o r l y a n d
l a t e ra l l y i n t o t h e l i m b i t se l f , ( 4 ) p o st e r i o r l y vi a t h e q u ad r a n g u l ar sp a ce t o t h e s ca p u l a r r e g i o n , a n d ( 5 ) i n f er i o r l y
a n d m ed i al l y al o n g t h e t h o r a ci c w a l l t o t h e i n f er i o r l y p l a ce d a x i o ap p en d i cu l ar m u sc l es ( s e rr a t u s a n t e r i o r an d
l a t i ss i m u s d o r si ) . T h e sh ap e an d s i ze o f t h e ax i l l a v a r i es , d e p en d i n g o n t h e p o si t i on o f t h e a r m ; i t a l m os t
d i s ap p ea r s w h e n t h e a r m i s f u l l y a b d u c t e d a p o s i t i o n i n w h i c h i t s co n t e n t s a r e vu l n e ra b l e . A t i ckl e
r ef l e x ca u se s m o st p e op l e t o r a p i d l y r e su m e t h e p r o t e ct e d p o s i t i o n w h e n i n v a si o n t h r e at e n s .
T h e a x i l l a h a s a n ap e x , a b a se , a n d f o u r w al l s, t h re e o f w h i ch a re m u sc u l a r:
l T h e a p e x of a x i l l a i s t h e ce r v ico a xi lla r y c an a l, t h e p a ss ag e w ay b e t w ee n t h e n ec k an d t h e a xi l l a, b o u n d e d
b y t h e 1 st ri b , cl a v i cl e , a n d su p e r i o r e d g e o f t h e s ca p u l a . T h e a r t e ri es , ve i n s , l ym p h a t i cs , a n d n er v es
t r av e rs e t h i s s u p e ri o r o p e n i n g o f t h e ax i l l a t o p a ss t o o r fr o m t h e ar m ( F i g . 6 . 2 3A ) .
l T h e b a se o f a xi l l a i s fo r m e d b y t h e co n ca ve s ki n , su b cu t a n e o u s t i s su e , a n d ax i l l a r y ( d e ep ) f as ci a e x t e n d i n g
fr o m t h e a rm t o t h e t h o r a ci c w al l ( a p p r o xi m at el y t h e 4 t h r i b l ev e l ) , fo r m i n g t h e a x illa r y f o s sa ( a rm p i t ) .
T h e b a se o f t h e ax i l l a or ax i l l a r y fo ss a i s b o u n d ed b y t h e an t er i o r a n d p o st e r i o r a xi l l ar y f ol d s, t h e t h o r ac i c
w a l l , a n d t h e m ed i a l a sp e ct of t h e a rm ( F i g . 6 . 2 3 C ) .
l T h e a n t e r i o r w a l l o f a x i l l a h as t w o l a y er s, f o rm ed b y t h e p ec t o ra l i s m a jo r a n d p e ct o r a l i s m i n o r a n d t h e
p ec t o r al a n d c l a vi c o p ec t o r al fa sc i a a sso c i a t ed w i t h t h e m ( F i g s. 6 .9 B a n d 6 . 2 3 B & C ) . T h e a nt er i o r a x ill a r y
fo l d i s t h e i n fe ri or m o s t p a r t o f t h e an t e ri o r w a l l t h a t m a y b e g r a sp e d b et w e en t h e fi n g er s; i t i s fo r m e d b y
t h e p e ct or a l i s m a jo r , a s i t b r i d g e s fr o m t h o ra c i c w a l l t o h u m er u s , a n d t h e o ve r l yi n g i n t e g u m e n t ( F i g . 6 . 2 3 C

& D ).
l T h e p os t e ri o r w a l l o f a xi l l a i s fo r m e d c h i e fl y b y t h e sc ap u l a a n d su b s ca p u l a r i s o n i t s an t er i o r s u r fa ce a n d
i n f er i o r l y b y t h e t e re s m a jo r a n d l a t i ss i m u s d o r si ( F i g . 6 .2 3B & C ) . T h e p o st e ri o r a x il la r y fo l d i s t h e
i n f er i o r m o st p a r t o f t h e p os t e ri o r w a l l t h a t m a y b e g r a sp e d . I t ex t e n d s fa r t h e r i n f e ri o r l y t h an t h e an t e ri o r
w a l l a n d i s f o rm ed b y l a t i ss i m u s d o r si , t er e s m aj o r, a n d o ve r l y i n g i n t e g u m e n t .
P. 7 6 4

F ig ur e 6 . 23 . L o c a t io n , b o un d a r i es , a n d c o n t e nt s o f a xi lla . A . T h e a x i l l a i s a p y r am i d a l s p ac e
i n fe r i or t o t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t a n d su p er i o r t o t h e s ki n o f t h e a x i l l a r y fo ss a a t t h e ju n ct i o n o f t h e
a r m a n d t h o r a x. O b s e rv e i t s a p e x, b a se , a n d w a l l s . B. T h i s t ra n s ve r se s ec t i o n o f t h e a xi l l a i l l u s t r at e s
i t s t h r ee m u scu l a r w a l l s . T h e s m al l , l a t er a l b on y w a l l o f t h e a xi l l a i s t h e i n t e rt u b e rc u l a r g r o o ve o f t h e
h u m e ru s. C . A sa g i t t a l se ct i o n o f t h e s h o u l d e r sh o w s t h e c o n t e n t s o f t h e a x i l l a a n d t h e s ca p u l a r a n d
p e ct or a l m u sc l es f o rm i n g i t s p os t e ri o r an d a n t e r i o r w a l l s , r es p ec t i v el y . T h e a x i l l a i s p r i m a r i l y fi l l ed
w i t h a xi l l a r y fa t (y e l l o w ) , f or m i n g a m at r i x i n w h i ch t h e n e u r o va sc u l a r st ru ct u r e s an d l y m p h n o d e s ar e
e m b e d d e d . I n fe r i o rl y, t h e i n f er i o r b o r d e r o f t h e p e ct o r a l i s m a jo r f or m s t h e an t er i o r a x i l l a r y fo l d , a n d
t h e l a t i ss i m u s d o r si an d t e r e s m a j or fo r m t h e p o st e r i o r a xi l l a r y fo l d . D. I n t h i s su p e rf i ci a l d i ss ec t i o n o f
t h e p e ct o r al r eg i o n , t h e s u b c u t a n e o u s p l a t ys m a m u scl e , w h i ch d e sc en d s fr o m t h e n e ck t o t h e 2 n d o r
3 rd r i b , i s cu t s h o rt o n t h e r i g h t si d e. T h e se ve r ed m u scl e i s r e fl e ct ed su p er i o r l y o n t h e l e ft si d e ,
t o g e t h er w i t h t h e s u p r a cl a v i cu l a r n er v es , so t h a t t h e cl a v i cu l a r a t t a c h m e n t s o f t h e p e ct or a l i s m a jo r
a n d a n t e ri or d el t o i d c an b e o b s er v ed .
P. 7 6 5

F ig ur e 6 . 24 . C o nt e nt s o f a x i lla . A . T h i s cr o ss se ct i o n o f t h e ax i l l a d em o n st r a t es t h e co n t e n t s o f t h e
a x i l l a , i n c l u d i n g t h e ax i l l a r y sh e a t h en cl o si n g t h e a xi l l ar y a r t er y a n d ve i n a n d t h e t h r e e co r d s o f t h e
b r a ch i al p l e xu s. T h e i n n e r va t i o n o f t h e m u scu l ar w a l l s o f t h e a x i l l a i s a l so sh o w n . B. I n t h i s d i sse ct i on ,
m o s t o f t h e p ec t o ra l i s m a jo r h as b e e n r e m o ve d an d t h e cl a v i p e ct o r al fa sc i a , a xi l l a r y fa t , a n d a xi l l ar y
s h e at h h av e b e en co m p l et el y r e m o ve d . T h e b ra c h i a l p l e x u s o f n e rv es s u r ro u n d s t h e a x i l l a ry ar t e r y on
i t s l a t e r a l a n d m ed i al a sp e ct s ( a p p e a r i n g h er e t o b e i t s su p e ri o r a n d i n f e ri o r a sp ec t s b ec au se t h e l i m b
i s a b d u c t e d ) a n d o n i t s p o st e r i o r as p e ct ( n o t vi s i b l e f ro m t h i s v i ew ) .
l T h e m ed i a l w a l l of a x i l l a i s f or m e d b y t h e t h o ra ci c w a l l ( 1 st 4 t h r i b s an d i n t e rc os t a l m u scl es ) a n d t h e
o ve r l y i n g s e rr a t u s a n t e r i o r ( F i g . 6 . 2 3A & B ) .
l T h e l a t e r a l w al l o f ax i l l a i s a n a rr o w b o n y w al l f or m e d b y t h e i n t er t u b er c u l a r g r o ov e i n t h e h u m e r u s.
T h e ax i l l a c o n t a i n s a xi l l a ry b l oo d ve ss el s ( ax i l l a r y ar t e r y a n d i t s b ra n c h e s, a xi l l a ry v e i n a n d i t s t r i b u t ar i e s) ,
l y m p h at i c v e sse l s, an d se v er a l g ro u p s o f a xi l l ar y l y m p h n o d e s, a l l em b ed d ed i n a m a t r i x o f a x i l l a r y fa t ( F i g .
6 .2 3C ) . T h e a xi l l a a l so c o n t a i n s l a r g e n e r ve s t h a t m ak e u p t h e c o rd s a n d b r an ch e s o f t h e b r a ch i al p l e xu s, a
n et w o rk o f i n t er j oi n i n g n e rv e s t h a t p a s s f r om t h e n ec k t o t h e u p p e r l i m b . P ro x i m a l l y , t h e se n eu ro v as cu l ar
s t r u ct u re s a re e n s h e at h e d i n a sl ee ve - l i ke e x t en si o n o f t h e ce r vi c a l f as ci a , t h e ax i lla r y s he a t h ( F i g . 6 . 2 4 A ) .
P. 7 6 6
The Bottom Line
T h e a xi l l a i s a p y ra m i d a l , f a t - fi l l ed fa s ci a l c o m p a rt m en t ( d i st r i b u t i o n c en t er ) g i v i n g p as sa g e t o or h o u si n g t h e
m aj o r u t i l i t i e s s er v i n g ( su p p l yi n g , d r a i n i n g , an d c om m u n i c a t i n g w i t h ) t h e u p p er l i m b . A l t h o u g h n o r m al l y
p ro t e ct ed b y t h e ar m , a x i l l a ry s t r u ct u r es a r e vu l n e ra b l e w h e n t h e a r m i s a b d u c t e d . T h e t i ck l e r e fl e x
ca u se s u s t o r e co v er t h e p r o t ec t e d p o s i t i o n ra p i d l y w h e n a t h r e at i s p e rc e i ve d . T h e s t r u ct u r es a r e en sh e a t h e d i n
a p r ot ec t i ve w r a p p i n g ( a xi l l ar y s h ea t h ) , e m b e d d ed i n a cu sh i o n i n g m at ri x ( ax i l l a r y fa t ) t h a t al l o w s fl e x i b i l i t y ,
an d a r e su r r o u n d e d b y m u s cu l o s ke l e t al w al l s. F r o m t h e a xi l l a, n eu ro v a scu l a r st r u c t u r e s p a s s t o a n d f r om t h e
en t i r e u p p e r l i m b , i n cl u d i n g t h e p ec t o ra l , s ca p u l a r , a n d s u b s ca p u l a r r e g i o n s as w el l a s t h e f re e u p p er l i m b .
A xillary A rte ry
T h e a xi lla r y a r t e r y b e g i n s a t t h e l a t e ra l b o rd er o f t h e 1 st r i b a s t h e co n t i n u a t i o n of t h e su b cl a vi an a rt er y a n d
e n d s a t t h e i n f e ri o r b or d e r o f t h e t er e s m aj or ( T a b l e 6 . 4 ) . It p a sse s p o st e r i o r t o t h e p e ct o r a l i s m i n o r i n t o t h e
a r m a n d b e co m e s t h e b r a ch i a l ar t e r y w h en i t p a sse s t h e i n fe r i o r b o rd er o f t h e t e re s m a jo r , at w h i ch p o i n t i t
u su a l l y h a s r ea c h ed t h e h u m e r u s. F o r d e scr i p t i ve p u rp os es , t h e a x i l l a r y ar t e r y i s d i vi d ed i n t o t h r e e p a rt s b y t h e
p e ct or a l i s m i n o r ( t h e p a r t n u m b e r a l so i n d i c at es t h e n u m b er o f i t s b r a n ch es ) :
1 . T h e f ir s t p a r t o f t he a x il la r y a r t e r y i s l o ca t e d b e t w ee n t h e l a t e r al b o r d er of t h e 1 s t r i b an d t h e m e d i al
b o r d er o f t h e p e ct o r a l i s m i n o r ; i t i s e n cl os ed i n t h e a x i l l a ry sh e a t h a n d h a s o n e b r a n ch t h e su p e r i o r
t h o r a ci c a r t er y ( F i g . 6 . 2 4 B ; T ab l e 6 . 4 ) .
2 . T h e s e co nd p a r t o f t h e a x ill a ry a r t e r y l i es p o st e r i o r t o p ec t o ra l i s m i n o r an d h as t w o b r a n ch es t h e

t h o r a co a cr o m i a l a n d l a t e ra l t h o r ac i c ar t e r i es w h i ch p a ss m e d i a l an d l a t e r al t o t h e m u s cl e , r es p ec t i v el y .
3 . T h e t hi r d p a r t o f t h e a x il la r y a rt e ry ex t e n d s fr o m t h e l a t e ra l b o rd er o f p e ct o r a l i s m i n o r t o t h e i n fe r i o r
b o r d er o f t er e s m aj or an d h as t h re e b r a n ch es . T h e su b sc ap u l a r a rt e r y i s t h e l a r g e st b r an ch o f t h e a xi l l ar y
a rt er y . O p p o si t e t h e o r i g i n o f t h i s a rt er y , t h e a n t e r i o r ci r cu m fl ex h u m e ra l an d p o s t er i o r c i rc u m f l e x h u m e r al
a rt er i e s ar i s e, s o m et i m es b y m ea n s o f a co m m o n t r u n k.
T h e b r an ch e s o f t h e a xi l l ar y a r t er y a r e i l l u s t r at ed a n d t h e i r o ri g i n an d co u rs e d e scr i b e d i n T a b l e 6 .4 .
T h e su p e r io r t h o r a ci c a r t er y i s a sm a l l , h i g h l y v ar i a b l e v e sse l t h a t a r i se s ju s t i n fe r i o r t o t h e su b cl a vi u s. I t
c om m o n l y r u n s i n fe ro m e d i a l l y p o s t er i o r t o t h e a x i l l a r y ve i n an d s u p p l i e s t h e s u b c l av i u s , m u s cl e s i n t h e 1 s t a n d
2 n d i n t e rc o st a l s p a ce s, s u p e ri o r s l i p s o f t h e s er r a t u s a n t e ri or , a n d o ve r l yi n g p e ct or a l m u sc l es . I t a n a st o m o s es
w i t h t h e i n t e rc o st a l a n d / o r i n t e r n a l t h o ra ci c a r t e ri es .
T h e t h o r a co a c r o m ia l a r t e r y , a sh o rt w i d e t r u n k , p i e r ce s t h e co s t o co r ac oi d m e m b r a n e a n d d i v i d es i n t o f ou r
b r a n ch es ( a c ro m i a l , d e l t o i d , p ec t o r al , a n d cl av i cu l ar ) , d ee p t o t h e cl a vi c u l a r h e a d o f t h e p ec t o r al i s m aj or ( F i g .
6 .2 5 ) .
T h e la t e r a l t ho r a c ic a r t e r y h a s a va r i a b l e o r i g i n . I t u su al l y ar i s es a s t h e s ec on d b r a n ch o f t h e se co n d p ar t o f
t h e a xi l l a r y a rt er y a n d d es ce n d s a l o n g t h e l a t e r al b o r d er of t h e p e ct o r al i s m i n o r , fo l l o w i n g i t o n t o t h e t h o r ac i c
w al l ( F i g . 6 . 2 4 B ) ; h o w e v er , i t m a y ar i s e i n s t ea d fr o m t h e t h o r a co a cr o m i a l , su p ra sc a p u l a r , or su b s ca p u l a r
a r t e ri e s. T h e l a t e ra l t h o r ac i c ar t e r y su p p l i e s t h e p e ct o r a l , se r ra t u s a n t e r i o r , an d i n t e rc os t a l m u scl es , t h e a x i l l a ry
l y m p h n o d e s, a n d t h e l at er a l a sp e ct o f t h e b r e a st .
T h e su b s c ap u la r a r t e r y, t h e b r a n ch o f t h e a x i l l a r y ar t e r y w i t h t h e g r ea t e st d i a m e t er b u t sh o r t e st l en g t h
d e sc en d s al o n g t h e l a t er a l b or d e r o f t h e s u b s ca p u l a r i s on t h e p o st e r i o r a xi l l a r y w a l l . It so o n t er m i n at es b y
d i v i d i n g i n t o t h e ci r cu m fl e x sc ap u l a r a n d t h o r ac o d or s al a rt er i e s.
T h e cir c u m f le x s ca p ul a r a r t e r y, o f t en t h e l a rg e r t e r m i n a l b r an ch o f t h e su b sc ap u l a r ar t e r y, c u r ve s p o st e r i o rl y
a r o u n d t h e l a t e r al b o r d er o f t h e sc ap u l a , p a ssi n g p o s t e ri o r l y b e t w ee n t h e s u b sc ap u l a ri s a n d t h e t er e s m aj o r t o
s u p p l y m u scl es o n t h e d o r su m o f t h e s ca p u l a . I t p ar t i c i p a t e s i n t h e a n a st o m o se s a ro u n d t h e sc ap u l a .
T h e t h o r a co d o r s a l a r t e r y co n t i n u e s t h e g en e r a l c ou rs e o f t h e s u b sc ap u l a r a rt e r y t o t h e i n f er i o r a n g l e o f t h e
s ca p u l a a n d su p p l i e s ad j a ce n t m u sc l es , p r i n ci p al l y t h e l a t i s si m u s d or s i . It a l so p ar t i c i p a t e s i n t h e a rt er i a l
a n a st om os es a r o u n d t h e s ca p u l a .
T h e ci r cu m fl e x h u m er a l a r t e ri e s e n ci r cl e t h e s u r g i ca l n e ck o f t h e h u m e ru s, a n a st o m o s i n g w i t h e ac h ot h e r. T h e
s m al l er an t e r io r ci r cu m f le x h u m e r a l a r t e r y p as se s l at er a l l y , d ee p t o t h e co r ac o b ra c h i a l i s an d b i ce p s b ra ch i i .
I t g i ve s o ff a n a s ce n d i n g b r a n ch t h a t su p p l i e s t h e sh ou l d e r. T h e l a rg er p o s t e r io r c ir c um f le x h um e r a l a r t e r y
p a ss es m e d i a l l y t h r ou g h t h e p o st er i o r w al l o f t h e a x i l l a v i a t h e q u a d r a n g u la r s p a c e w i t h t h e a xi l l ar y n e r ve t o
s u p p l y t h e g l e n o h u m er a l j oi n t an d su r ro u n d i n g m u s cl e s ( e. g . , t h e d el t oi d , t e re s m a jo r a n d m i n o r , a n d l on g h ea d
o f t h e t ri ce p s) ( T a b l e 6 . 4 ) .
Co mpression of the Axillary Artery

T h e a xi l l ar y a r t er y c an b e p a l p a t e d i n t h e i n f er i o r p a r t o f t h e l a t er a l w a l l o f t h e ax i l l a . C om p re s si o n of t h e t h i r d
p ar t o f t h i s a rt er y a g a i n st t h e h u m e r u s m a y b e n e ce ss ar y w h en p r o fu se b l e e d i n g o ccu rs ( e . g ., re su l t i n g fr o m a
st a b o r b u l l e t w o u n d i n t h e a x i l l a ) . I f c o m p r es si o n i s re q u i re d at a m o r e p r o xi m al si t e , t h e a xi l l a r y a rt er y ca n b e
co m p r es se d a t i t s o ri g i n ( as t h e su b cl a vi a n a rt er y cr o ss es t h e 1 st r i b ) b y ex e rt i n g d o w n w a rd p r es su r e i n t h e
an g l e b e t w e e n t h e cl a v i cl e a n d t h e i n fe r i o r a t t a ch m en t o f t h e s t e rn o cl e i d o m a st o i d .
Arterial Anastomoses around the Sc apula

Ma n y ar t e r i al a n a st o m o se s ( c om m u n i c at i o n s b et w e en a r t er i e s) o cc u r a r ou n d t h e sc a p u l a . S e ve r al v es se l s jo i n t o
fo r m n e t w o rk s o n t h e a n t e r i or an d p o s t er i o r s u r fa ce s o f t h e sc ap u l a : t h e d o r sa l s ca p u l a r , su p ra sc a p u l a r , an d
( vi a t h e c i rc u m f l ex s ca p u l a r ) su b s ca p u l a r a r t e ri e s ( F i g . B 6 . 1 1 ) . T h e i m p o rt a n ce o f t h e c ol l at er a l c i rc u l a t i o n
m ad e p o ssi b l e b y t h e se an as t o m o se s b ec om es a p p a r en t w h e n l i g at i o n o f a l a ce r a t ed su b cl a vi an o r a xi l l a ry
ar t e r y i s n ec es sa r y. F o r ex a m p l e , t h e a x i l l a r y ar t e r y m ay h a ve t o b e l i g a t e d b et w ee n t h e 1 st ri b a n d
su b s ca p u l a r a r t e ry ; i n o t h er ca se s, v as cu l ar s t e n o si s ( n ar r o w i n g ) o f t h e ax i l l a r y a rt e r y m a y re s u l t fr o m a n
at h er o sc l er o t i c l e si o n t h a t ca u s es r ed u ce d b l oo d fl o w . I n e i t h er c as e, t h e d i r e ct i o n o f b l o o d f l o w i n t h e
su b s ca p u l a r a r t e ry i s r e ve r se d , en a b l i n g b l o o d t o re a ch t h e t h i r d p a r t of t h e a xi l l ar y a r t er y . N o t e t h at t h e
su b s ca p u l a r a r t e ry r e ce i ve s b l o o d t h r ou g h se ve r al a n a st o m o se s w i t h t h e su p ra s ca p u l a r a r t er y , t r an sv er se
ce rv i ca l ar t e r y, a n d i n t er co s t al a rt er i e s.
S l o w oc cl u si o n of t h e a xi l l ar y a r t er y ( e . g ., re su l t i n g fr o m d i se as e o r t r a u m a ) o f t e n e n a b l e s su f fi c i en t c o l l a t er a l
ci r cu l at i on t o d ev e l o p , p r ev e n t i n g i sc h e m i a . S u d d en o cc l u si o n u s u a l l y d o e s n o t a l l o w su ffi ci e n t t i m e f or
ad e q u a t e c o l l a t er a l ci r cu l a t i on t o d ev e l o p ; a s a r es u l t , t h e re i s a n i n a d e q u a t e s u p p l y o f b l o o d t o t h e a r m ,
fo r ea r m , a n d h a n d . W h i l e p o t e n t i al co l l a t e r al p a t h w ay s ( p e r i ar t i c u l a r a n a st o m o s es ) e x i st ar o u n d t h e sh o u l d er
jo i n t p r ox i m a l l y a n d t h e e l b o w jo i n t d i st a l l y , su r g i c al l i g a t i o n o f t h e a x i l l a ry a r t e ry b et w e en t h e o r i g i n s of t h e
su b s ca p u l a r a r t e ry a n d t h e d ee p a r t e ry of t h e a rm w i l l c u t o f f t h e b l o o d su p p l y t o t h e ar m b e ca u se t h e co l l a t e r a l
ci r cu l at i on i s i n a d e q u a t e .

Aneurysm of the Axillary Artery

T h e fi r st p a r t o f t h e a x i l l a r y ar t e r y m a y en l ar g e ( an e u r ys m o f t h e a x ill ar y a r t e r y ) a n d co m p r e ss t h e t r u n k s of
t h e b r ac h i a l p l ex u s , ca u si n g p ai n a n d an es t h e si a ( l o ss o f se n sa t i o n ) i n t h e ar e as o f t h e ski n s u p p l i e d b y t h e
a ff e ct e d n er v es . A n e u r ys m o f t h e ax i l l a r y a rt e r y m a y o ccu r i n b a se b al l p i t ch e r s b ec au se o f t h e i r r a p i d a n d
f o rc ef u l ar m m o ve m e n t s .
Fig u re B6 .1 1

T a b l e 6 . 4. A r t e r ie s o f t h e P r o x im a l U p p e r L i m b ( Sh o u ld er Re g io n a n d A r m )

Fig u re 6. 25 . A nt er i o r w a l l o f a x il la . T h e c l a vi c u l a r h e a d o f t h e p ec t o ra l i s m a jo r i s e x ci se d ex ce p t fo r i t s
cl a vi c u l a r a n d h u m e r a l a t t a ch i n g en d s a n d t w o cu b es , w h i ch r em a i n t o i d en t i fy i t s n e rv e s. T h e a n t er i o r w al l
of t h e a xi l l a i s fo r m ed b y t h e p ec t o r al i s m aj or an d m i n o r ( a n d t h e p e ct o r a l a n d cl a v i p e ct o r a l f as ci a t h at
en v e l o p s t h e m ) . T h e p ec t o ra l i s m a jo r c o ve r s t h e w h o l e o f t h i s w al l a n d fo r m s t h e a n t e r i o r a xi l l ar y fo l d .
E xt en d i n g b et w e en t h e su p e r i o r b o r d er of t h e p e ct o r a l i s m i n o r a n d t h e c l a vi c l e i s t h e c o st o co r a co i d
m em b ra n e ( p a rt o f t h e c l av i p e ct o r a l f as ci a ) , w h i c h i s p e r fo r a t ed b y t h e t h o r ac o ac r om i al a rt er y a n d p ec t o r al
n er v es ( b ot h e x i t i n g t h e a x i l l a ) a n d t h e ce p h a l i c ve i n ( e n t e r i n g t h e a x i l l a ) .
P. 7 6 7
P. 7 6 8
P. 7 6 9
P. 7 7 0
A xillary V ein
T h e a xi lla r y v ei n l i e s i n i t i a l l y ( d i st a l l y ) on t h e an t e ro m e d i a l s i d e o f t h e a x i l l a r y ar t e r y, w i t h i t s t e r m i n a l p ar t
a n t e r o i n f er i o r t o t h e a r t er y ( F i g . 6 . 2 6 ) . T h i s l a r g e v ei n i s f or m e d b y t h e u n i o n o f t h e b r ac h i a l v e i n ( t h e
a cc o m p a n yi n g v e i n s o f t h e b r a ch i al a rt e r y) a n d t h e b a si l i c ve i n at t h e i n fe r i o r b o r d e r o f t h e t e r es m a jo r . T h e
a x i l l a ry v e i n i s d es cr i b e d a s h a vi n g t h re e p a r t s t h a t co r re sp o n d t o t h e t h re e p a r t s o f t h e a xi l l ar y a r t er y . T h u s
t h e i n i t i al , d i st a l en d i s t h e t h i r d p ar t , w h e r ea s t h e t er m i n a l , p ro x i m a l e n d i s t h e f i r st p ar t . T h e a xi l l ar y v ei n
( f i r st p a rt ) e n d s a t t h e l a t e ra l b o rd e r o f t h e 1 st r i b , w h er e i t b e co m e s t h e s ub cl a via n v e in . T h e v ei n s of t h e
a x i l l a a r e m o re ab u n d a n t t h a n t h e a r t e ri e s, a r e h i g h l y v ar i a b l e , a n d fr eq u en t l y a n a st o m o s e. T h e ax i l l a r y ve i n
r e ce i ve s t r i b u t a r i e s t h a t g e n e r al l y co r re sp on d t o b r an ch e s o f t h e a xi l l ar y a r t e ry w i t h a fe w m a jo r e x ce p t i o n s:
l T h e v e i n s co r r es p o n d i n g t o t h e b r a n ch e s o f t h e t h o ra co a cr o m i a l ar t e r y d o n o t m e rg e t o e n t e r b y a c om m o n
t r i b u t ar y ; s o m e en t e r i n d e p e n d e n t l y i n t o t h e a xi l l a r y v ei n , b u t o t h e rs e m p t y i n t o t h e ce p h a l i c v ei n , w h i ch
t h e n en t e rs t h e ax i l l a r y ve i n su p er i o r t o t h e p e ct or a l i s m i n or , c l o se t o i t s t r an si t i o n i n t o t h e s u b c l av i a n
v ei n .
l T h e a x i l l a r y ve i n re ce i v es , d i r e ct l y o r i n d i r ec t l y, t h e t h or a co e p i g a st r i c v ei n ( s) , w h i c h i s( a r e) f or m e d b y t h e
a n a st o m o s es o f su p e r fi c i a l v ei n s fr o m t h e i n g u i n a l r e g i o n w i t h t r i b u t ar i e s o f t h e a xi l l a ry v e i n ( u su al l y t h e
l a t e ra l t h o r ac i c ve i n ) . T h e se v ei n s co n st i t u t e a co l l a t e ra l ro u t e t h a t en ab l es v en ou s re t u r n i n t h e p r e se n ce
o f o b st r u c t i o n of t h e i n f er i o r v en a ca v a ( se e cl i n i ca l co r re l a t i o n [ b l u e] b o x C o l l a t er a l R o u t e s fo r
A b d o m i n o p el vi c V e n o u s B l o o d , i n C h a p t e r 2 ) .
Injuries to the Axillary Vein

W o u n d s i n t h e ax i l l a of t e n i n vo l v e t h e ax i l l a r y ve i n b e ca u se of i t s l a r g e s i ze a n d ex p o se d p o si t i o n . W h e n t h e
ar m i s fu l l y ab d u ct e d , t h e a xi l l a r y v ei n o ve r l a p s t h e a x i l l a ry a r t e ry a n t er i o r l y. A w o u n d i n t h e p r o xi m al p a r t o f
t h e a xi l l a ry v e i n i s p a r t i c u l a rl y d an g er o u s , n o t on l y b e ca u se of p r o fu se b l e e d i n g b u t a l so b e ca u se o f t h e r i sk of
ai r en t er i n g i t a n d p ro d u ci n g a i r e m b o l i ( ai r b u b b l e s) i n t h e b l o od .

The Ro le of the Axillary Vein in Subclavian Vein Puncture

S u b cl a v i an v ei n p u n ct u r e, i n w h i ch a c at h e t er i s p l a ce d i n t o t h e su b c l a vi a n ve i n , h as b e co m e a co m m o n cl i n i ca l
p r o ce d u r e ( s ee cl i n i ca l c or r e l at i o n [ b l u e ] b o x S u b c l a vi a n V e i n P u n ct u re , i n C h a p t e r 8 ) . T h e a xi l l ar y v ei n
b e co m e s t h e s u b c l av i a n ve i n as t h e fi r st r i b i s c r os se d . B e ca u s e t h e n ee d l e i s a d v an ce d m e d i a l l y t o en t er t h e
v ei n a s i t cr o sse s t h e r i b , t h e v ei n a ct u al l y p u n c t u r e d ( t h e p o i n t o f en t ry ) i n a su b cl a v i a n v e i n p u n ct u r e i s
t h e t e rm i n a l p a r t o f t h e ax i l l a r y v ei n . H o w e v er , t h e n e ed l e t i p p ro c ee d s i n t o t h e l u m en o f t h e s u b c l av i a n ve i n
a l m o st i m m ed i a t e l y . T h u s i t i s cl i n i ca l l y s i g n i f i ca n t t ha t t h e a xi l l a ry v e i n l i es a n t e r i o r a n d i n fe r i o r ( i . e. ,
s u p e rf i ci a l ) t o t h e a xi l l ar y a r t er y a n d t h e p ar t s o f t h e b r a ch i al p l e xu s t h a t b e g i n t o su r r o u n d t h e a r t e ry a t t h i s
poin t.
P. 7 7 1
Axillar y Lym ph N ode s

T h e f i b r o fa t t y c on n e ct i v e t i s su e o f t h e ax i l l a ( ax i l l a r y fa t ) co n t ai n s m an y l ym p h n o d es . T h e a x i l l a ry l ym p h n o d e s
a re ar r an g e d i n fi ve p r i n c i p a l g ro u p s: p ec t o ra l , s u b s ca p u l a r , h u m e r a l , ce n t r a l , a n d ap i ca l . T h e g r o u p s a r e
a rr a n g e d i n a m an n e r t h a t re f l ec t s t h e p y r am i d a l sh ap e o f t h e a xi l l a ( F i g . 6 . 2 3 A ) . T h r e e g ro u p s of a x i l l a ry n o d es
a re re l a t e d t o t h e t r i a n g u l a r b a se , o n e g r o u p a t ea c h c o rn er o f t h e p yr a m i d ( F i g . 6 . 2 7A & B ) :
T h e p e ct o r al ( a n t e r io r ) n o d e s c o n si s t o f t h r e e t o f i v e n o d e s t h a t l i e al o n g t h e m ed i al w al l o f t h e a x i l l a , ar o u n d
t h e l at er a l t h o ra ci c v e i n a n d t h e i n fe r i o r b o r d er of t h e pe ct o r a l i s m i n o r . T h e p e ct or a l n o d es r e ce i ve l y m p h m a i n l y
fr o m t h e a n t e r i o r t h o r a ci c w a l l , i n cl u d i n g m o st o f t h e b r e as t ( es p ec i a l l y t h e s u p e r ol at e r a l [ u p p e r o u t e r] q u a d r a n t
a n d su b a r eo l a r p l ex u s; se e C h a p t e r 1 ) .
T h e s u b s ca p ul ar ( p o st er i o r ) n o d e s co n s i st of s i x o r se ve n n o d e s t h a t l i e al on g t h e p o st e r i o r a xi l l ar y f ol d a n d
su b sca p u l ar
P. 7 7 2
P. 7 7 3
b l o o d v e sse l s . T h e se n o d e s r ec ei v e l y m p h fr o m t h e p o st e r i o r a sp e ct o f t h e t h or a ci c w al l a n d sca p u l ar re g i o n .
F ig ur e 6 . 26 . Ve in s o f a x ill a . O b se r ve t h at t h e b as i l i c v ei n p a r al l el s t h e b r ac h i a l a r t e ry t o t h e ax i l l a , w h er e
i t m e r g es w i t h t h e a cc om p a n yi n g v e i n s ( L . v en ae c o m i t a n t e s) o f t h e a x i l l a ry a r t e ry t o fo r m t h e a xi l l a ry v e i n .
N ot e t h e l a r g e n u m b e r o f h i g h l y v a ri ab l e ve i n s i n t h e ax i l l a , w h i ch a r e al s o t r i b u t ar i e s o f t h e a xi l l a ry v e i n .

Fig u re 6. 27 . A x ill ar y l ym p h n o d e s a n d l ym p h a t i c d r a in ag e o f r ig h t u p p er lim b an d b r e a s t . A. Of t h e

fi v e g r ou p s o f a x i l l a r y l ym p h n od es , m o st l ym p h a t i c ve ss el s f r om t h e u p p e r l i m b t e rm i n a t e i n t h e h u m e r al
( l a t er a l ) an d c en t ra l l ym p h n o d es , b u t t h o s e ac co m p a n y i n g t h e u p p e r p a rt o f t h e c ep h al i c ve i n t er m i n at e i n
t h e a p i ca l l ym p h n o d es . T h e l y m p h a t i cs o f t h e b r ea s t a r e d i sc u ss ed i n C h ap t er 1 . B. L y m p h p a ss i n g t h r o u g h
t h e a xi l l ar y n od es e n t e rs e ff er e n t l ym p h a t i c ve ss e l s t h a t f o rm t h e s u b c l av i a n l ym p h a t i c t r u n k , w h i ch u s u a l l y
em p t i es i n t o t h e ju n ct i o n s o f t h e i n t e rn al ju g u l a r a n d su b c l a vi a n ve i n s ( t h e v en ou s an g l es ) . O cc a si o n a l l y , o n
t h e r i g h t si d e, t h i s t r u n k m e r g e s w i t h t h e j u g u l ar l ym p h a t i c an d / o r b r o n ch o m ed i as t i n a l t ru n k s t o fo r m a
sh o r t r i g h t l y m p h at i c d u ct ; u s u a l l y o n t h e l e ft si d e, i t e n t e r s t h e t e rm i n a t i o n of t h e t h o r a ci c d u c t . C . T h e
p os i t i o n s o f t h e fi v e g r ou p s o f a x i l l a r y n o d e s, r el a t i ve t o ea ch o t h e r a n d t h e p yr a m i d a l a x i l l a . T h e t y p i c al
p at t er n o f d ra i n ag e i s s h o w n .
T h e hu m er a l ( l at er a l) n o d es c o n si s t o f f ou r t o s i x n o d e s t h a t l i e a l on g t h e l a t e ra l w a l l of t h e a xi l l a, m ed i a l an d
p o s t er i o r t o t h e a x i l l a ry v e i n . T h es e n o d e s r e ce i ve n e ar l y a l l t h e l y m p h fr o m t h e u p p er l i m b , e xc ep t t h a t ca r ri ed
b y t h e l y m p h a t i c v es se l s ac co m p a n y i n g t h e c ep h a l i c ve i n , w h i c h p r i m a r i l y d r a i n d i r ec t l y t o t h e a p i ca l ax i l l a r y
a n d i n f ra c l av i cu l a r n o d e s.
E ffe r en t l y m p h at i c v e sse l s fr o m t h e se t h re e g r o u p s p a ss t o t h e c e nt r a l n o d e s ( F i g . 6 . 2 7 C ) . T h e ce n t r a l n o d e s
a r e t h r e e o r fo u r l ar g e n o d es si t u a t e d d e e p t o t h e p e ct or a l i s m i n o r n ea r t h e b a se o f t h e ax i l l a , i n a sso c i at i o n
w i t h t h e s ec o n d p ar t of t h e a xi l l ar y a r t er y . E f fe re n t v es se l s f r o m t h e ce n t r a l n od e s p a ss t o t h e a p i ca l no d e s.
T h e ap i ca l n od es a re l o ca t ed a t t h e a p ex o f t h e a xi l l a al o n g t h e m e d i a l si d e o f t h e a xi l l ar y v ei n a n d t h e fi r st p a rt
o f t h e ax i l l a r y ar t e r y. T h e a p i ca l n o d es r e ce i ve l ym p h f ro m al l o t h e r g r o u p s o f a xi l l ar y l y m p h n o d e s as w el l a s
f ro m l y m p h a t i c s a cc o m p a n y i n g t h e p r o xi m al ce p h a l i c v ei n . E f fe re n t v es se l s fr o m t h e ap i ca l g ro u p o f n o d e s
t r a ve r se t h e ce r vi c o ax i l l a r y ca n a l. T h e se e f fe re n t ve s se l s u l t i m a t e l y u n i t e t o f o rm t h e su b c la v ia n ly m p ha t ic
t r u n k , a l t h o u g h s om e ve ss el s m a y d r a i n en r ou t e t h ro u g h t h e cl a vic u la r ( i nf r a cl a vic u la r a n d
s u p r a cl a vic u la r ) n o d e s. O n c e fo r m e d , t h e su b c l a vi a n t r u n k m a y b e j o i n e d b y t h e ju g u l a r a n d
b r o n c h o m e d i a st i n a l t r u n k s o n t h e r i g h t si d e t o fo r m t h e r ig ht ly m p h at ic du ct , o r i t m ay e n t er t h e r i g h t ve n o u s

a n g l e i n d e p e n d e n t l y . O n t h e l e ft si d e, t h e su b cl a vi an t r u n k m o st co m m o n l y j o i n s t h e t ho r a c ic du c t ( F i g . 6 . 2 7 A
& B).
Enlargement of the Axillary Lymph Nodes

A n i n fe ct i on i n t h e u p p e r l i m b ca n ca u s e t h e a x i l l a ry n o d es t o en l ar g e a n d b e co m e t e n d e r a n d i n f l a m ed , a
co n d i t i on c al l e d l ym p h a n g i t i s ( i n fl a m m at i on o f l y m p h a t i c v es se l s) . T h e h u m er a l g r o u p o f n o d es i s u s u a l l y t h e
fi r st t o b e i n vo l v e d . L ym p h a n g i t i s i s c h a ra c t er i z ed b y t h e d ev e l o p m e n t o f w ar m , r e d , t e n d e r st re a ks i n t h e ski n
of t h e l i m b . I n f ec t i o n s i n t h e p ec t o ra l re g i o n a n d b re a st , i n cl u d i n g t h e s u p e ri or p ar t o f t h e a b d o m e n , ca n a l so
p ro d u ce e n l a r g em en t o f a xi l l ar y n o d e s. I n m e t a st a t i c ca n c er o f t h e a p i ca l g ro u p , t h e n od e s o ft e n a d h e re t o t h e
ax i l l a r y ve i n , w h i c h m ay n ec es si t a t e e x ci si on o f p a rt o f t h i s v es se l . E n l ar g e m e n t o f t h e a p i ca l n o d e s m ay
ob st r u ct t h e ce p h a l i c ve i n su p er i o r t o t h e p e ct or a l i s m i n or .
Dissection of the Axillary Lymph Nodes

E xc i si o n a n d p at h o l o g i c an al ys i s o f a x i l l a ry l ym p h n o d e s a re o f t e n n ec es sa ry f o r st a g i n g a n d d e t er m i n i n g t h e
ap p ro p r i a t e t r e at m en t o f a c an ce r su c h as b r e as t c an ce r ( se e C h a p t e r 1 ) . B ec au se t h e ax i l l a r y l y m p h n o d e s a r e
ar r an g e d a n d re ce i v e l y m p h ( a n d t h e re fo r e m e t a st a t i c b r e as t c an ce r ce l l s ) i n a s p ec i fi c o r d e r, r e m o vi n g a n d
ex a m i n i n g t h e l ym p h n od es i n t h a t o rd e r i s i m p or t a n t i n d e t er m i n i n g t h e d e g r e e t o w h i ch t h e ca n ce r h as
d ev e l o p ed a n d i s l i ke l y t o h av e m e t a st a si ze d . L ym p h a t i c d r ai n a g e o f t h e u p p er l i m b m ay b e i m p e d ed a ft e r t h e
re m o v al o f t h e a xi l l a ry n od es , re su l t i n g i n ly m p he d e m a , s w e l l i n g a s a re su l t o f a cc u m u l a t e d l ym p h , e sp e ci a l l y
i n t h e su b cu t an eo u s t i s su e.
Du r i n g a x i l l a ry n o d e d i ss ec t i o n , t w o n er ve s a re at r i sk o f i n j u r y. D u r i n g su rg er y, t h e l o n g t h o r a ci c n e r ve t o t h e
se rr a t u s a n t e r i o r i s i d e n t i f i ed a n d m ai n t a i n e d a g a i n s t t h e t h o r a ci c w al l . A s d i sc u ss ed ea r l i e r i n t h i s c h a p t e r,
cu t t i n g t h e l o n g t h o r a ci c n e r ve r e su l t s i n a w i n g ed sc ap u l a . If t h e t h o r ac o d o rs a l n e r ve t o t h e l at i ssi m u s d o rs i i s
cu t , m ed i al r ot at i on a n d a d d u ct i o n o f t h e ar m ar e w ea k en ed , b u t d ef o rm i t y d o es n ot r es u l t . I f t h e n o d es a r o u n d
t h i s n e r ve a r e o b vi ou sl y m a l i g n an t , so m e t i m e s t h e n er v e h a s t o b e s ac r i fi c ed a s t h e n o d e s ar e r e se ct e d t o
i n cr e as e t h e l i ke l i h o o d o f c o m p l e t e r em ov a l o f a l l m al i g n a n t ce l l s.
The Bottom Line

T h e a xi l l a g i v es p a ss ag e t o i m p o r t a n t va s cu l a r s t r u ct u re s p a ssi n g b et w ee n t h e n ec k a n d t h e u p p e r l i m b . T h e
ax i l l a r y ve i n l i e s a n t er i o r a n d sl i g h t l y i n fe ri or t o t h e ax i l l a r y ar t e r y, b ot h b e i n g su r ro u n d ed b y t h e fa sc i a l
ax i l l a r y sh e a t h . F or d es cr i p t i v e p u rp o s es , t h e a x i l l a ry a r t e ry a n d v ei n a r e as si g n ed t h r e e p a r t s l oc a t ed m e d i a l ,
p o st e ri or , a n d l a t e ra l t o t h e p ec t o ra l i s m i n o r. C o i n c i d en t a l l y, t h e f i rs t p ar t of t h e a rt er y h a s o n e b r a n ch ; t h e
se co n d p ar t , t w o b ra n c h e s; an d t h e t h i r d p a rt , t h r ee b ra n c h e s. T h e ax i l l a r y l ym p h n o d es a r e em b ed d ed i n t h e
ax i l l a r y fa t ex t e rn al t o t h e a xi l l ar y sh ea t h . T h e a xi l l a ry l y m p h n o d e s o ccu r i n g ro u p s t h a t a r e a rr a n g e d an d
re ce i v e l ym p h i n a s p e ci f i c o r d e r , w h i ch i s i m p o r t an t i n s t a g i n g an d d e t e r m i n i n g a p p r o p r i at e t r ea t m e n t fo r
b re a st ca n c er . I n a d d i t i o n t o t r an sp o r t i n g b l o o d a n d l y m p h t o a n d fr o m t h e u p p er l i m b , t h e va sc u l a r st ru ct u r e s
of t h e a xi l l a al so s er v e t h e s ca p u l a r a n d p ec t o r al r eg i on s a n d l a t e ra l t h o r a ci c w a l l . T h e a xi l l a r y l y m p h n o d e s
re ce i v e l ym p h f r om t h e u p p e r l i m b a s w e l l a s t h e e n t i re u p p e r q u a d r a n t of t h e su p er fi ci a l b o d y w a l l , fr o m t h e
l ev e l o f t h e c l a vi c l es t o t h e u m b i l i c u s i n cl u d i n g m o st fr o m t h e b r e as t .
Br ac hial Plexus
M o st n e r ve s i n t h e u p p er l i m b a r i se fr o m t h e b r a c hia l p l ex u s , a m a jo r n e r ve n e t w o r k su p p l yi n g t h e u p p e r l i m b ;
i t b e g i n s i n t h e n ec k a n d e x t e n d s i n t o t h e a xi l l a . A l m o st a l l b r a n c h e s o f t h e b r ac h i a l p l ex u s a ri s e i n t h e a x i l l a
( a f t er t h e p l e x u s h a s
P. 7 7 4
c ro s se d t h e 1 st r i b ) . T h e b r ac h i a l p l ex u s i s fo r m e d b y t h e u n i o n o f t h e an t er i o r r a m i of t h e l a st fo u r c er v i ca l
( C 5 C 8 ) a n d t h e f i rs t t h o r ac i c ( T 1 ) n e rv e s t h a t c o n st i t u t e t h e r o o t s o f t he b r a ch ia l p l e x u s ( F i g . 6 . 2 8 ; T a b l e
6 .5 ) . T h e r o o t s u su al l y p a ss t h r o u g h t h e g ap b e t w e e n t h e a n t e r i or an d t h e m i d d l e sca l e n e ( L . s ca l e n u s a n t e r i o r
a n d m e d i u s ) m u scl e s w i t h t h e su b cl a v i an a r t e ry ( F i g s. 6 .2 9 an d 6 .3 0 ) . T h e sy m p a t h e t i c fi b e r s ca rr i e d b y ea ch
r o o t o f t h e p l ex u s a r e re ce i v e d f ro m t h e g r a y r am i o f t h e m i d d l e a n d i n f er i o r ce r vi ca l g a n g l i a a s t h e r o ot s p as s
b e t w ee n t h e s ca l e n e m u s cl e s.
I n t h e i n fe ri or p ar t o f t h e n e ck , t h e ro o t s o f t h e b r a ch i al p l e x u s u n i t e t o f or m t h r e e t r u n k s ( F i g . 6 .2 8 ) :
1 . A su p e r io r t r u nk , f r om t h e u n i o n o f t h e C 5 a n d C 6 r o o t s.
2 . A m i d d l e t r u nk , w h i c h i s a c o n t i n u a t i o n o f t h e C 7 r o ot .
3 . A n in f er i o r t r u n k, fr o m t h e u n i o n o f t h e C 8 an d T 1 r o ot s.
E ac h t ru n k o f t h e b r a ch i al p l e xu s d i vi d es i n t o a n t e ri or an d p o s t er i o r d i v i s i on s as t h e p l e xu s p a ss e s t h r ou g h t h e
c er v i co a xi l l ar y ca n a l p o st e r i o r t o t h e cl a v i cl e . A nt er i o r d ivi si o n s o f t he t r un k s su p p l y a n t e r i o r ( f l ex o r )
c om p ar t m en t s o f t h e u p p e r l i m b , an d p o s t e r io r d iv is io n s o f t h e t r u nk s s u p p l y p os t e ri o r ( ex t e n so r )
c om p ar t m en t s.

T h e d i vi si o n s o f t h e t r u n ks f or m t h r e e co r d s o f t h e b r a ch i a l p l e xu s :
1 . A n t er i o r d i v i si on s of t h e su p er i o r a n d m i d d l e t ru n k s u n i t e t o fo r m t h e l a t e ra l co r d .
2 . A n t er i o r d i v i si on o f t h e i n fe r i o r t r u n k c o n t i n u es a s t h e m ed i a l co r d .
3 . P o st e r i o r d i v i si o n s o f a l l t h re e t r u n ks u n i t e t o fo r m t h e p o st e r i o r co r d .
T h e co r d s b ea r t h e r el a t i o n s h i p t o t h e se co n d p a r t o f t h e a x i l l a r y ar t e r y t h a t i s i n d i ca t e d b y t h e i r n a m e s. F o r
e xa m p l e,
P. 7 7 5
t h e l a t er a l co rd i s l a t e ra l t o t h e ax i l l a r y a rt er y, al t h o u g h i t m a y ap p ea r t o l i e su p er i o r t o t h e a r t e ry b e ca u s e i t i s
m o s t e a si l y s ee n w h e n t h e l i m b i s a b d u ct e d .
Fig u re 6. 28 . F o r m a t io n o f b r ac h ia l p le x us . T h i s l ar g e n e r ve n e t w o r k i s sh o w n e x t e n d i n g fr o m t h e n e ck
t o t h e u p p e r l i m b vi a t h e c er v i co a xi l l ar y c an al ( b o u n d b y t h e cl a v i cl e , 1 s t r i b , a n d su p er i o r s ca p u l a ) t o
p ro v i d e i n n e rv a t i o n t o t h e u p p e r l i m b a n d s h o u l d e r r e g i o n . T h e b ra c h i a l p l e x u s i s t yp i ca l l y f or m e d b y t h e
an t er i o r r a m i o f t h e C 5 C 8 n e r ve s a n d t h e g r e at e r p a r t o f t h e an t e ri o r ra m u s o f t h e T 1 n er v e ( t h e r o o t s
of t h e b r ac h i a l p l ex u s ) . O b se r ve t h e m e r g i n g an d c on t i n u at i o n o f ce r t a i n ro o t s o f t h e p l e x u s t o t h re e
t ru n k s, t h e se p ar a t i o n o f ea ch t r u n k i n t o a n t er i o r a n d p o st e r i o r d i v i si o n s , t h e u n i o n of t h e d i v i si o n s t o fo r m
t h r ee c o rd s, a n d t h e d e r i va t i o n o f t h e m a i n t e r m i n a l b ra n c h e s ( p er i p h er a l n er v es) f r om t h e co rd s a s t h e
p ro d u ct s o f p l e xu s f o rm a t i on .

Fig u re 6. 29 . D is se c t io n o f r i g h t l at er a l ce r v ic a l r e g i o n (p o s t e r io r t r ia n g l e ) . T h e b r a ch i al p l e xu s an d
su b c l a vi a n ve ss el s h av e b e en d i s se ct e d . T h e an t er i o r r a m i o f s p i n a l n er v es C 5 C 8 ( p l u s T 1 , c o n ce a l ed
h er e b y t h e t h i rd p a r t o f t h e s u b c l av i a n ar t e r y) co n s t i t u t e t h e r o o t s o f t h e b r a ch i a l p l e xu s ( n u m b e r ed ) .
Me r g i n g a n d su b s eq u en t s p l i t t i n g o f t h e n e rv e fi b er s co n v e ye d b y t h e r o o t s fo r m t h e t r u n k s an d d i v i s i o n s at
t h e l e ve l sh o w n . T h e s u b c l av i a n ar t e r y em e r g e s b et w e en t h e m i d d l e a n d a n t e ri or sca l e n e m u scl e s w i t h t h e
ro o t s o f t h e p l e x u s. A s t h e n e u r o va s cu l a r s t ru ct u re s p a ss p o st e r i o r t o t h e cl a v i cl e , t h ey a r e t r av e rs i n g t h e
ce rv i co a x i l l a ry c an al co n n e ct i n g t h e n e ck a n d ax i l l a . T h e s u b c l av i u s , a l t h o u g h n o t o f m a jo r i m p o r t a n ce as a
m u sc l e, af fo r d s so m e p r o t e ct i o n t o t h e u n d er l y i n g n e u r o va sc u l a r st r u ct u r e s w h e n t h e c l a vi c l e i s ( co m m o n l y)
fr ac t u r e d i n i t s m i d d l e t h i r d .
T h e p r od u ct s o f p l e xu s f o rm at i on a r e m u l t i se g m e n t a l , p e r i p h e ra l ( n a m e d ) n e rv es . T h e b r a ch i al p l e x u s i s d i vi d ed
i n t o s up r a cl av ic ul a r a n d in fr a c la vi cu la r p a r t s b y t h e cl a vi cl e ( F i g . 6 . 2 8 ; T a b l e 6 .5 ) . F o u r b ra n c h e s of t h e
s u p r ac l a vi c u l a r p a r t o f t h e p l ex u s a r i se f ro m t h e r o o t s ( a n t e r i o r r am i ) a n d t r u n k s o f t h e b r a ch i a l p l e xu s ( d or sa l
s ca p u l a r n e r ve , l o n g t h o r a ci c n e r ve , n e r ve t o su b cl a v i u s, a n d su p r as ca p u l a r n e r ve ) an d a r e a p p r oa c h a b l e
t h ro u g h t h e n e ck . I n a d d i t i o n , o ff i ci a l l y u n n a m e d m u sc u l a r b r an ch e s a ri s e fr o m al l fi ve r o o t s of t h e p l e xu s
( a n t er i o r r a m i C 5 T 1 ) , w h i ch s u p p l y t h e sc al e n i a n d l on g u s co l l i m u s cl e s. T h e C 5 r o ot o f t h e p h r en i c n er v e
( c o n si d er e d a b r a n c h o f t h e ce rv i ca l p l e xu s) ar i s es fr o m t h e C 5 p l ex u s r o ot , jo i n i n g t h e C 3 C 4 c o m p on en t s o f
t h e n e rv e o n t h e a n t er i o r su rf a ce o f t h e a n t er i o r s ca l en e m u s cl e ( F i g 6 .2 9 ) . B ra n c h e s o f t h e i n f ra cl av i cu l ar p ar t
o f t h e p l ex u s a r i se f ro m t h e c o rd s o f t h e b ra ch i a l p l e x u s a n d a r e a p p r o ac h a b l e t h r o u g h t h e ax i l l a . C o u n t i n g s i d e
a n d t e rm i n a l b r a n c h es , t h r e e b r an ch e s a ri s e fr o m t h e l a t e r al co r d , w h er e a s t h e m e d i a l a n d p o st e r i o r co r d s ea c h
g i v e r i se t o fi ve b r a n ch es ( c o u n t i n g t h e r o ot s o f t h e m ed i an n e r ve as i n d i vi d u a l b r a n ch es ) . T h e b ra n c h e s o f t h e
s u p r a- cl a v i cu l a r a n d i n f r ac l av i c u l a r p a rt s o f t h e b r ac h i a l p l ex u s a re l i st e d i n T a b l e 6 .5 , a l o n g w i t h t h e or i g i n ,
c ou rs e a n d d i st r i b u t i o n o f e a ch b r an ch .
Variations of the Brachial Plexus

V ar i a t i o n s i n t h e fo r m a t i o n o f t h e b r ac h i a l p l ex u s a r e co m m o n ( B e r g m a n e t al . , 1 9 8 8 ) . In a d d i t i on t o t h e f i ve
an t er i o r r a m i ( C 5 C 8 a n d T 1 ) t h a t f o rm t h e ro o t s o f t h e b r a ch i al p l e xu s, s m a l l c on t r i b u t i o n s m ay b e m ad e b y
t h e a n t e r i o r r am i o f C 4 o r T 2 . W h e n t h e s u p e ri o r m o st r o ot ( a n t e r i o r r am u s) o f t h e p l e x u s i s C 4 a n d t h e
i n fe r i o rm os t r o o t i s C 8 , i t i s a p r e fi x ed b r a ch i a l p l e xu s . A l t e r n a t e l y, w h e n t h e s u p e ri o r r o o t i s C 6 an d t h e
i n fe r i o r r o ot i s T 2 , i t i s a p o s t fi x ed b r a ch i a l p l e xu s . I n t h e l a t t e r t y p e, t h e i n fe ri o r t ru n k o f t h e p l ex u s m a y b e
co m p r es se d b y t h e 1 s t r i b , p ro d u ci n g n e u r o va sc u l a r s ym p t om s i n t h e u p p e r l i m b . V a ri at i on s m ay a l s o o ccu r i n
t h e f or m a t i o n o f t r u n k s, d i v i si on s, a n d co r d s; i n t h e o r i g i n a n d / o r c o m b i n a t i o n o f b r an ch e s; a n d i n t h e
re l a t i o n s h i p t o t h e ax i l l a r y ar t e r y a n d s ca l e n e m u s cl e s. F o r ex a m p l e , t h e l at e r a l o r m e d i a l co rd s m ay r e ce i ve
fi b e r s f r om a n t e r i o r r am i i n f er i o r o r s u p e r i o r t o t h e u su al l e ve l s, re sp e ct i ve l y .
In so m e i n d i v i d u a l s, t ru n k d i v i si o n s o r c o rd fo r m a t i o n s m a y b e a b se n t i n o n e o r o t h e r p a r t s o f t h e p l e x u s;
h o w e ve r , t h e m ak e u p o f t h e t e rm i n a l b r a n ch es i s u n ch a n g ed . B ec au se e ac h p er i p h er a l n er v e i s a co l l e ct i on o f
n er v e fi b er s b o u n d t o g e t h e r b y c on n e ct i v e t i s su e , i t i s u n d e r st a n d a b l e t h a t t h e m e d i a n n er v e, f o r i n s t a n ce , m a y
h a ve t w o m e d i a l ro o t s i n s t e ad o f on e ( i . e. , t h e n e rv e f i b er s a r e si m p l y g ro u p ed d i f fe re n t l y) . T h i s re su l t s fr o m
t h e f i b er s o f t h e m e d i a l co r d o f t h e b ra ch i a l p l e x u s d i v i d i n g i n t o t h r ee b ra n c h e s, t w o f or m i n g t h e m e d i a n n er v e
an d t h e t h i r d fo r m i n g t h e u l n a r n e r ve . S o m e t i m e s i t m ay b e m o re c o n fu si n g w h en t h e t w o m ed i al r o ot s a r e
co m p l e t e l y se p a ra t e ; h o w e ve r , u n d er st an d t h at a l t h o u g h t h e m e d i a n n er v e m a y h a ve t w o m ed i a l ro o t s , t h e
co m p o n e n t s o f t h e n er v e ar e t h e sa m e ( i .e . , t h e i m p u l se s a ri s e fr o m t h e sa m e p l ac e a n d r e a ch t h e s am e

d e st i n a t i o n w h e t h e r t h ey g o t h r o u g h o n e o r t w o r o o t s) .
T a b le 6 .5 . Br a c hi a l P le x u s a nd N e r ve s o f t h e U p p er L im b
N e r ve O r ig in a C o u r se St r uc t u r es I n ne r v a t e d
S u p r a cl a vic u la r b r a n ch e s
D o rs a l Po s t e ri o r a sp ec t o f P i e r ce s m i d d l e s ca l e n e ; R h o m b o i d s ; o cc a si o n a l l y
s ca p u l a r an t e ri o r r a m u s o f d es ce n d s d e ep t o l e v at or s u p p l i e s l e va t o r s ca p u l a e
C 5 w i t h a f r eq u en t s ca p u l a e a n d r h o m b o i d s
co n t r i b u t i o n fr o m
C4
L o n g t h o r a ci c Po s t e ri o r a sp ec t o f P a ss es t h ro u g h c er v i co a xi l l ar y S er r at u s an t e ri o r
an t e ri o r r a m i of c a n a l ( F i g . 6 . 1 4 ) , d e sc en d i n g
C 5, C 6, C 7 p os t e ri or t o C 8 a n d T 1 ro o t s o f
p l ex u s ( a n t e r i o r r am i ) ; ru n s
i n fe r i o rl y on s u p e rf i ci a l su r f ac e
o f s er r at u s an t e ri o r
S u p r as c a p u l a r Supe rior trunk , P a ss es l a t e r al l y ac ro s s l at e r a l S u p r as p i n a t u s a n d

re ce i v i n g fi b e r s c e rv i ca l re g i o n ( p o st er i o r i n fr a sp i n at u s m u sc l e s;
fr o m C 5 , C6 a nd t ri an g l e o f n e ck ) , su p er i o r t o g l en oh u m e r al ( sh o u l d e r)
o ft e n C 4 b ra ch i a l p l e x u s; t h e n t h r o u g h j oint
s ca p u l a r n o t ch i n f er i o r t o
s u p e r i o r t r an sv er se ce rv i ca l
l i g a m en t

S u b cl a v i an Supe rior trunk , D e sc en d s p os t e ri o r t o cl a v i cl e S u b cl a v i u s a n d

n er ve ( n e rv e re ce i v i n g fi b e r s a n d a n t e r i o r t o b r a ch i al p l e xu s s t e rn oc l a vi c u l a r jo i n t
t o su b c l a vi u s) fr o m C 5 , C 6 a n d a n d su b cl a v i a n a r t e ry ( F i g . ( ac ce sso r y p h r e n i c r o ot
o ft e n C 4 ( F i g . 6 .2 9 ) ; o ft e n g i v i n g an i n n e rv a t e s d i ap h r ag m )
6. 29) a c ce sso r y r o ot t o p h r en i c n er v e
I n fr a c la v icu la r b r a nc h es
L a t e ra l S i d e b r a n ch o f P i e r ce s co st o c or a co i d P r i m a r i l y p e ct o r a l i s
p e ct or a l l a t er a l c o rd , m em b ra n e t o r ea ch d e e p m a j or ; b u t so m e l a t e r al
re ce i v i n g fi b e r s s u r fa ce of p e ct or a l m u sc l es ; a p e ct or a l n er v e fi b er s p a ss
fr o m C 5 , C 6 , C 7 c o m m u n i ca t i n g b r a n ch t o t h e t o p e ct o r al i s m i n o r v i a
m ed i al p e ct o r al n e r ve p a s s e s b r a n c h t o m e d i a l p e ct o r a l
a n t er i o r t o ax i l l a r y a rt er y a n d n er v e ( F i g . 6 . 3 0A )
v ein
M u s cu l o- T er m i n al b r a n ch E xi t s a x i l l a b y p i er ci n g M u scl e s o f an t er i o r
c uta ne ous o f l at e r a l c or d , c o ra c ob ra ch i al i s ( F i g . 6 .2 8 ) ; c o m p a rt m en t o f a rm
re ce i v i n g fi b e r s d es ce n d s b e t w e e n b i ce p s ( co r ac ob ra ch i a l i s, b i c e p s
fr o m C 5 C 7 b ra ch i i a n d b r a ch i a l i s ( F i g . b r a ch i i a n d b r ac h i a l i s )
6 .3 1 ) , s u p p l y i n g b o t h ; ( F i g . 6 .3 0B ) ; sk i n o f
c o n t i n u e s a s l a t e ra l cu t a n e o u s l a t e r al a sp e ct o f fo r ea r m
n er v e o f fo r ea r m
M e dian Late ral ro ot o f L a t e r al a n d m ed i al r o ot s m er g e M u scl e s o f an t er i o r

m e d ia n ne r v e i s t o fo r m m ed i an n e r ve l at e r a l t o f o re a rm co m p ar t m e n t
a t e rm i n a l b r a n c h a x i l l a r y ar t e r y; d e sce n d s ( ex ce p t fo r fl ex o r ca r p i
o f l at e r a l c or d t h r o u g h ar m a d ja ce n t t o u l n a r i s a n d u l n ar h a l f o f
( C 6 , C 7 ) ; m e d i al b ra ch i a l a r t er y , w i t h n er v e f l e xo r d i g i t o - r u m
r o o t o f m e d ia n g ra d u al l y c r os si n g a n t e r i o r t o p r o fu n d u s) , f i ve i n t r i n s i c
ner v e is a a r t e r y t o l i e m ed i a l t o a r t er y i n m u sc l es i n t h e n a r h al f o f
t e rm i n a l b r a n ch o f c u b i t al fo s sa ( F i g . 6 . 3 2 A ) p a l m a n d p al m ar sk i n
m ed i al co r d ( C 8 , ( F i g . 6 .3 0B )
T1)
M e d i a l p e ct or a l P a ss es b e t w ee n ax i l l a r y a rt e r y P e ct o r a l i s m i n o r a n d
a n d v ei n ; t h e n p i e r ce s s t e rn oc o st a l p ar t o f
p ec t o ra l i s m i n o r an d e n t e r s p e ct or a l i s m a jo r
d ee p s u r fa ce of p e ct or a l i s
m aj o r; a l t h o u g h i t i s ca l l e d
m ed i al fo r i t s o r i g i n f ro m
m ed i al co r d , i t l i e s l at e r a l t o
l at er a l p e ct or a l n er v e
M e dia l S i d e b r a n ch es o f S m a l l es t n er v e o f p l ex u s ; r u n s S ki n o f m ed i al si d e o f
c uta ne ous m ed i al co r d , a l o n g m e d i a l s i d e o f a xi l l a r y a r m , a s fa r d i s t al a s
n er ve of a r m re ce i v i n g fi b e r s a n d b r a ch i a l ve i n s ; m e d i a l ep i co n d y l e o f
fr o m C 8 , T 1 c o m m u n i ca t e s w i t h h u m e ru s an d o l e cr a n o n of
i n t e rc o st o b r a ch i a l n e rv e u lna
M e dian I n i t i a l l y r u n s w i t h u l n a r n e r ve S ki n o f m ed i al si d e o f
c uta ne ous ( w i t h w h i ch i t m a y b e co n fu s ed ) f o re a rm , as f ar d i st a l as
n er ve of b u t p i er c es d e ep fa s ci a w i t h w r i st
f o re a rm b as i l i c ve i n a n d en t er s
s u b c u t a n e o u s t i ss u e , d i v i d i n g
i n t o a n t er i o r a n d p o st e r i o r

b ra n c h e s
U l n ar L ar g e r t e r m i n a l D e sc en d s m ed i a l ar m ; p a ss es F l ex o r ca r p i u l n a r i s an d
b r an ch o f m ed i a l p os t e ri or t o m e d i a l e p i c on d yl e u l n a r h a l f o f fl e x or
co r d , r ec ei v i n g o f h u m e ru s; t h e n d es ce n d s d i g i t o r u m p ro f u n d u s
fi b e r s fr o m C 8 , T 1 u l n a r a sp e ct o f fo r ea r m t o h a n d ( fo r ea r m ) ; m o st i n t r i n s i c
an d o f t en C 7 ( F i g s . 6 . 3 0C a n d 6 . 3 2 A ) m u sc l es o f h a n d ; sk i n o f
h an d m e d i a l t o a xi a l l i n e
of digi t 4
Upper S i d e b r a n ch o f P a ss es p o s t er i o r l y, en t er i n g S u p e ri o r p or t i o n o f
s u b sc ap u l a r p o st e r i o r co r d , s u b s ca p u l a r i s d i r ec t l y s u b sc a p u l a r i s
re ce i v i n g fi b e r s
fro m C5
L o w er S i d e b r a n ch o f P a ss es i n fe ro l a t e r al l y, d e e p t o I n f er i o r p o r t i o n o f
s u b sc ap u l a r p o st e r i o r co r d , s u b s ca p u l a r a r t er y a n d ve i n s u b sc a p u l a r i s an d t e r es
re ce i v i n g fi b e r s m a j or
fro m C6
T h or a co d o r s a l S i d e b r a n ch o f A ri se s b e t w ee n u p p e r a n d l o w e r L a t i s si m u s d or s i
p o st e r i o r co r d , s u b s ca p u l a r n e r ve s a n d ru n s
re ce i v i n g fi b e r s i n fe r o l at er a l l y a l o n g p o st e ri or
fr o m C 6 , C 7 , C 8 a x i l l a r y w a l l t o a p i ca l p a rt o f
l at i ssi m u s d o rs i
Ax illa ry T er m i n al b r a n ch E xi t s a x i l l a r y fo ss a p o st e r i o rl y, G l e n o h u m er a l ( sh o u l d er )
o f p os t e ri o r c o rd , p as si n g t h ro u g h q u ad ra n g u l a r j o i n t ; t e re s m i n o r a n d
re ce i v i n g fi b e r s s p a ce b wi t h p o s t er i o r c i rc u m f l e x d e l t o i d m u s cl e s ( F i g .
fr o m C 5 , C6 h u m e r al a rt er y ( F i g . 6 . 3 1 ) ; 6 .3 0D ) ; s ki n o f
g i ve s r i se t o su p e r i o r l a t e ra l s u p e r ol a t e r a l a r m ( o v er
b ra ch i a l c u t a n e o u s n e rv e ; t h e n i n fe r i o r p a rt o f d el t o i d )
w i n d s a r o u n d su r g i c a l n e ck o f
h u m e r u s d e ep t o d e l t o i d ( F i g .
6 .3 0D )
R ad i al L ar g e r t e r m i n a l E xi t s a x i l l a r y fo ss a p o st e r i o r t o A l l m u scl e s o f p o st e r i o r
b r an ch o f a x i l l a r y ar t e r y; p a ss es p o st e r i o r c o m p a rt m en t s of a r m a n d
p o st e r i o r co r d t o h u m er u s i n r a d i al g r o o ve f o re a rm ( F i g . 6 . 3 0 D) ;
( l a rg es t b r a n c h o f w i t h d e ep b r a ch i a l ar t e r y, s ki n o f p o st e r i o r a n d
p l e xu s ) , r e ce i vi n g b et w e en l a t e ra l an d m e d i a l i n fe r ol at e r a l a r m ,
fi b e r s fr o m h ea d s o f t r i ce p s; p e r fo r at e s p o s t er i o r f o re a r m , a n d
C5 T 1 l at er a l i n t er m u scu l a r se p t u m ; d o r su m o f h a n d l a t e ra l t o
e n t er s cu b i t a l f os sa , d i v i d i n g a x ia l lin e of d igit 4
i n t o s u p e r fi ci al ( cu t a n e ou s) an d
d ee p ( m o t o r) r a d i a l n e r ve s
( F i g . 6 .3 0D )
a
B o l d fa ce ( C5 ) i n d i c a t es p r i m a r y co m p o n e n t o f t h e n er v e.
b
B o u n d ed su p er i o r l y b y t h e s u b s ca p u l a r i s, h ea d of h u m e ru s, a n d t e re s m i n o r ; i n fe r i o r l y b y t h e t er e s
m a jo r ; m ed i al l y b y t h e l on g h ea d o f t h e t r i ce p s; a n d l at er a l l y b y t h e co r ac o b ra c h i a l i s an d s u r g i ca l n e ck
of the hum e rus (Fig. 6. 31).
B rac hial Plexus Injuries

I n ju r i es t o t h e b r a ch i al p l e xu s a f fe ct m o ve m e n t s a n d cu t a n e o u s se n s at i o n s i n t h e u p p er l i m b . D i se a se ,
s t r et c h i n g , an d w o u n d s i n t h e l at er a l c er v i ca l r e g i o n ( p o st e r i o r t r i a n g l e ) o f t h e n e ck ( s ee C h a p t e r 8 ) o r i n t h e

a x i l l a m a y p r o d u c e b ra c h i a l p l ex u s i n j u r i es . S i g n s a n d sy m p t o m s d e p e n d on t h e p a rt o f t h e p l e x u s i n v o l ve d .
I n ju r i es t o t h e b r a ch i al p l e xu s r e su l t i n p a r al y si s a n d a n e st h e si a. T e st i n g t h e p e r so n ' s a b i l i t y t o p e rf o rm
m o v em en t s as se sse s t h e d eg r e e o f p ar a l y si s. In co m p l et e p ar a l ys i s, n o m o v em e n t i s d e t ec t a b l e . In i n c o m p l e t e
p a r a l ys i s, n o t a l l m u sc l es a r e p a ra l y ze d ; t h e re f or e , t h e p er so n ca n m o ve , b u t t h e m o ve m e n t s a re w e ak
c om p ar e d w i t h t h o s e o n t h e n o r m a l s i d e. De t e rm i n i n g t h e ab i l i t y o f t h e p e r so n t o f ee l p ai n ( e . g . , fr o m a p i n p r i ck
o f t h e ski n ) t es t s t h e d e g r e e o f a n e st h e si a .
Fig u re 6. 30 . S um m ar y o f i nn e r va t io n o f u p p e r lim b m u s cle s . A. T h e m e d i a l a n d l a t e ra l p ec t o ra l n e rv e s

ar i se fr o m t h e m e d i a l a n d l a t er a l c o rd s o f t h e b ra c h i a l p l ex u s, re sp e ct i ve l y ( o r f ro m t h e a n t er i o r d i v i s i o n s of
t h e t r u n ks t h a t fo r m t h e m , a s s h o w n h e r e fo r t h e l a t e ra l p ec t o r al n e r ve ) . B . T h e co u rs es o f t h e m ed i a n a n d
m u sc u l o cu t a n eo u s n er v es a n d t h e t y p i c al p a t t e r n o f b r a n ch i n g of t h ei r m o t o r b r a n ch e s a re sh o w n . C . T h e

co u r se o f t h e u l n a r n e r ve an d t h e t yp i ca l p a t t er n o f b ra n c h i n g o f i t s m o t o r b r a n ch es a re sh o w n . D . T h e
co u r se s of t h e a xi l l ar y a n d ra d i a l n e rv e s a n d t h e t yp i ca l p a t t e r n of b r a n c h i n g o f t h e i r m o t o r b r a n ch es a r e
sh o w n . T h e p o s t er i o r i n t e ro s se ou s n er v e i s t h e c o n t i n u at i o n o f t h e d ee p b r an ch o f t h e r ad i al n e r ve , sh ow n
h er e b i fu r ca t i n g i n t o t w o b r a n ch es t o su p p l y al l t h e m u sc l e s w i t h fl e sh y b e l l i e s l o c at ed en t i r el y i n t h e
p os t e ri or co m p a r t m e n t o f t h e fo r ea r m . T h e d o rs u m of t h e h a n d h a s n o f l es h y m u s cl e f i b e rs ; t h e re fo r e , n o
m o t o r n e rv e s a r e d i s t r i b u t e d t h e re .
I n ju r i es t o su p e r i o r p a rt s o f t h e b r ac h i a l p l ex u s ( C 5 a n d C 6 ) u su a l l y r e su l t f ro m a n e xc e ssi v e i n c r ea se i n t h e
a n g l e b et w e en t h e n e ck a n d t h e s h o u l d e r . T h e se i n ju r i e s c a n o cc u r i n a p e r so n w h o i s t h r o w n f ro m a m o t o r cy cl e
o r a h o rs e a n d l an d s o n t h e sh o u l d er i n a w a y t h a t w i d e l y s ep a r at es t h e n e ck a n d sh o u l d er ( F i g . B 6 . 1 2A ) . W h e n
t h ro w n , t h e p e rs on ' s sh o u l d er o f t e n h i t s so m e t h i n g ( e . g ., a t r ee o r t h e g r o u n d ) a n d st o p s , b u t t h e h ea d a n d
t r u n k co n t i n u e t o m o ve . T h i s s t r et c h e s or ru p t u r e s s u p e r i or p a rt s o f t h e b ra c h i a l p l e x u s o r a v u l s e s ( t e a rs ) t h e
r o o t s o f t h e p l e xu s fr o m t h e sp i n al co r d . I n ju ry t o t h e s u p e r i o r t r u n k o f t h e p l ex u s i s a p p a r en t b y t h e
c h a ra ct er i s t i c p o si t i o n o f t h e l i m b ( w a i t e r ' s t i p p o s i t i o n ) , i n w h i ch t h e l i m b h an g s b y t h e s i d e i n m e d i a l
r o t a t i o n ( F i g . B 6 . 1 2 B ) . U p p e r b r a ch i a l p l ex u s i n ju r i e s c a n a l s o o ccu r i n a n e w b o r n w h en e xc es si v e st r e t ch i n g o f
t h e n e ck o cc u r s d u r i n g d el i ve r y ( F i g . B 6 . 1 2 C ) .
A s a r e su l t o f i n j u r i es t o t h e s u p e ri or p ar t s o f t h e b ra ch i a l p l e x u s ( E r b - D u ch en n e p a l sy ) , p a r a l ys i s o f t h e
m u scl es o f t h e s h o u l d e r a n d a rm su p p l i e d b y t h e C 5 a n d C 6 s p i n a l n e r ve s o ccu rs : d el t oi d , b i ce p s, b ra c h i a l i s, a n d
b r a ch i or a d i a l i s . T h e u s u a l c l i n i c al a p p e ar a n ce i s a n u p p e r l i m b w i t h a n a d d u ct e d s h o u l d e r , m e d i a l l y r ot at ed ar m ,
a n d ex t e n d e d el b o w . T h e l a t e r al a sp e ct o f t h e u p p er l i m b a l s o e xp e r i en ce s l o ss o f s en sa t i o n . C h r o n i c
m i cr ot ra u m a t o t h e su p er i o r t r u n k of t h e b r a ch i a l p l ex u s f ro m ca r ry i n g a h e a vy b ac kp a ck c a n p r o d u c e m o t o r a n d
s en so r y d ef i ci t s i n t h e d i st ri b u t i o n o f t h e m u s cu l oc u t a n e o u s a n d r a d i a l n er v es . A s u p e r i o r b r ac h i a l p l ex u s i n j u r y
m a y p r o d u c e m u s cl e sp as m s an d a s ev e re d i sa b i l i t y i n h i ke r s (b a ck p ac ke r ' s p al s y) w h o ca r r y h e av y b a ck p a ck s
f o r l o n g p er i o d s .
A c u t e b r a ch i al p l e xu s n eu r i t i s ( b r a ch i a l p l ex u s n e u r o p a t h y ) i s a n e u r ol og i c d i so r d er of u n k n o w n c a u s e t h a t i s
c h a ra ct er i z ed b y t h e su d d e n o n se t of s ev e re p ai n , u su al l y ar o u n d t h e sh o u l d er ( R o w l an d , 2 0 0 0 ) . T yp i c a l l y, t h e
p a i n b e g i n s a t n i g h t a n d i s f o l l o w e d b y m u sc l e w ea kn es s an d s om et i m es m u scu l ar at ro p h y (n e u r o l o g i c
a m y o t ro p h y ) . In fl a m m a t i o n o f t h e b r a ch i a l p l e xu s ( b ra ch i a l n e u r i t i s) i s o f t e n p r e ce d e d b y s o m e ev e n t ( e. g . ,
u p p er re sp i ra t o r y i n f ec t i o n , v a cci n at i o n , o r n o n - sp e ci f i c t r au m a ) . T h e n er ve fi b e r s i n vo l v e d a r e u su al l y d e ri v e d
f ro m t h e s u p e r i o r t r u n k o f t h e b ra c h i a l p l ex u s.
Fig u re B6 .1 2 . In ju r ie s t o b r a ch ia l p l ex u s . A. N ot e t h e e x ce ssi v e i n c r ea se i n t h e a n g l e b e t w ee n t h e h ea d
an d t h e l ef t sh o u l d er . B . T h e w ai t er ' s t i p p o si t i o n ( l e ft u p p er l i m b ) i s d em o n st r a t ed . C. O b se rv e t h e
ex ce ssi ve i n cr ea s e i n t h e a n g l e b et w e en t h e h ea d an d t h e l e ft sh o u l d er d u r i n g t h i s d e l i v er y . D a nd E .
E xc es si v e i n c re a se s i n t h e a n g l e b et w e en t h e t ru n k a n d t h e r i g h t u p p er l i m b a r e d e m o n st ra t e d . F . A c l a w
h a n d i s s h o w n ( p e r so n i s at t em p t i n g t o a ss u m e l i g h t l y s h a d ed f i st p os i t i o n ) .
C o m p r es si o n of c o rd s o f t h e b ra ch i a l p l e x u s m a y re su l t f r om p r o l o n g e d h yp e r a b d u ct i o n o f t h e ar m d u r i n g

p e r fo r m a n ce o f m a n u al t a sk s ov e r t h e h ea d , s u ch a s p a i n t i n g a c ei l i n g . T h e co rd s a r e i m p i n g e d o r c om p re ss ed
b e t w ee n t h e c o ra co i d p r o ce ss o f t h e sc a p u l a a n d t h e p ec t o ra l i s m i n or t en d o n . C om m o n n eu ro l o g i c s ym p t om s a r e
p a i n r ad i at i n g d o w n t h e a r m , n u m b n e ss , p a re st h es i a ( t i n g l i n g ) , e ry t h e m a ( re d n e ss o f t h e ski n c au se d b y
c ap i l l a ry d i l at i o n ) , a n d w e a kn es s o f t h e h a n d s. Co m p r es si o n o f t h e a x i l l a ry a r t e ry a n d v ei n c au se s i s ch e m i a of
t h e u p p e r l i m b a n d d i st en s i o n of t h e su p er fi ci a l v e i n s. T h es e si g n s an d s ym p t om s o f h y p e ra b d u ct i o n sy n d r o m e
r e su l t fr o m co m p r e ssi o n o f t h e a x i l l a ry v e sse l s a n d n e rv es .
I n ju r i es t o i n fe r i o r p a r t s of t h e b r ac h i a l p l ex u s ( K l u m p k e p a ra l y si s) a r e m u c h l es s c o m m o n . I n f er i o r b r a ch i a l
p l e x u s i n j u r i es m a y o cc u r w h e n t h e u p p e r l i m b i s su d d e n l y p u l l ed su p er i o r l y fo r e x am p l e, w h e n a p e rs o n
g r a sp s so m e t h i n g t o b r e ak a fa l l ( F i g . B 6 .1 2D ) o r a b ab y' s u p p e r l i m b i s p u l l ed e xc es si v el y d u r i n g d el i ve r y ( F i g .
B 6 .1 2E ) . T h e se e ve n t s i n ju r e t h e i n f er i o r t r u n k o f t h e b r a ch i a l p l e xu s ( C 8 an d T 1 ) a n d m a y av u l s e t h e r o o t s o f
t h e sp i n al n e r ve s fr o m t h e sp i n a l co r d . T h e sh o r t m u sc l es o f t h e h a n d a r e a ff ec t e d , an d a cl a w h a n d re su l t s ( F i g .
B 6 .1 2F ) .
B rac hial Pl exus Bl ock

I n je c t i o n o f a n an es t h e t i c so l u t i o n i n t o o r i m m ed i at e l y s u r ro u n d i n g t h e ax i l l a r y sh e a t h i n t e r ru p t s n e rv e i m p u l se s
a n d p r o d u ce s a n es t h e si a of t h e st r u c t u r e s su p p l i ed b y t h e b ra n c h e s of t h e co r d s o f t h e p l e x u s ( F i g . 6 .2 4A ) .
S e n s at i o n i s b l o c ke d i n a l l d e ep st r u c t u r e s o f t h e u p p e r l i m b a n d t h e s ki n d i s t al t o t h e m i d d l e o f t h e a r m .
C o m b i n e d w i t h a n o c cl u s i ve t o u r n i q u e t t e ch n i q u e t o re t a i n t h e a n e st h et i c ag e n t , t h i s p r o ce d u r e e n a b l e s
s u r g eo n s t o o p er a t e o n t h e u p p e r l i m b w i t h o u t u si n g a g e n e r a l a n e st h et i c. T h e b ra ch i a l p l e x u s ca n b e
a n e st h et i ze d u si n g a n u m b e r o f ap p ro a ch es , i n cl u d i n g a n i n t e rs ca l e n e , su p r a cl a v i cu l ar , a n d a xi l l a r y a p p r o ac h o r
b l o c k ( L e on ar d , e t al ., 1 9 9 9 ) .
P. 7 7 6
P. 7 7 7
P. 7 7 8
P. 7 7 9
P. 7 8 0
P. 7 8 1
The B ottom Line
T h e b r ac h i a l p l ex u s i s a n o r g a n i z ed i n t e r m i n g l i n g of t h e n e r ve f i b e rs o f t h e f i v e ad ja ce n t a n t er i o r r a m i
( C 5 T 1 , t h e ro o t s o f t h e p l ex u s) i n n er v a t i n g t h e u p p er l i m b . A l t h o u g h t h e i r s eg m en t a l i d e n t i t y i s l o st i n
f o rm i n g t h e p l e xu s, t h e o ri g i n a l s eg m en t al d i s t r i b u t i o n t o s ki n ( d er m a t o m e s) an d m u scl es ( m y o t o m e s) re m a i n s ,
e xh i b i t i n g a c r an i al t o c a u d a l d i st r i b u t i on f o r t h e s ki n ( s ee C u t an eo u s N er v es o f t h e U p p er L i m b , e a rl i er i n
t h i s ch a p t e r ) a n d a p r o xi m al t o d i st a l d i st r i b u t i o n f o r t h e m u sc l es . F o r e xa m p l e, C 5 an d C 6 f i b e rs p r i m a r i l y
i n n e rv a t e m u s cl e s t h a t ac t a t t h e sh o u l d e r o r fl ex t h e el b o w ; C 7 a n d C 8 fi b e r s i n n e r va t e m u scl es t h at e xt e n d t h e
e l b o w o r a re p ar t o f t h e fo r e ar m ; a n d T 1 f i b e rs i n n e rv a t e t h e i n t r i n s i c m u sc l es o f t h e h a n d .
F or m a t i o n o f t h e b r a ch i al p l e xu s i n i t i a l l y i n vo l v es m e r g i n g o f t h e s u p e ri o r an d i n fe ri o r p ai r s o f r oo t s , r es u l t i n g i n
t h re e t r u n ks t h at e ac h d i vi d e i n t o a n t er i o r a n d p o st e r i o r d i v i si o n s . T h e f i b e rs t r a ve r si n g a n t e r i o r d i v i si o n s
i n n e rv a t e fl e x o rs a n d p r on at or s o f t h e a n t er i o r co m p ar t m e n t s o f t h e l i m b , w h e re a s t h e f i b er s t r a ve r si n g
p o s t er i o r d i vi s i o n s i n n e r va t e e x t en so r s a n d su p i n a t o r s of t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t s o f t h e l i m b . T h e s i x
d i v i s i o n s m er g e t o fo r m t h r ee c o rd s t h a t su r ro u n d t h e a xi l l ar y a rt er y . T w o of t h e t h r e e co r d s g i ve ri s e i n t u r n t o
5 n e r ve s, a n d t h e t h i r d ( l a t er a l c o rd ) g i v e s r i s e t o 3 n e r ve s. I n ad d i t i o n t o t h e n e rv e s a r i si n g f r om t h e co r d s, 1 0
m o r e n e r ve s a ri s e fr o m t h e v ar i o u s p a r t s o f t h e p l e x u s. M o st n e r ve s ar i s i n g fr o m t h e p l e xu s c o n t a i n fi b e r s fr o m
t w o o r m o r e a d ja ce n t a n t e r i or ra m i .
Surfac e A natomy of the Pectoral and Sc apular Regions

T h e cla v ic le i s t h e b o u n d a r y d e m a rc at i n g t h e r o o t o f t h e n ec k fr o m t h e t h or a x. It a l so i n d i ca t e s t h e
d i vi d e b e t w ee n t h e d e e p c er v i ca l a n d t h e ax i l l a r y l y m p h sh e d s ( l i k e a m o u n t ai n r a n g e d i v i d i n g
w at er sh ed a re a s) : l y m p h fr o m s t r u ct u re s su p er i o r t o t h e c l a vi c l es d r a i n vi a t h e d e ep ce r vi c a l n o d e s; a n d l ym p h
f ro m st r u c t u r e s i n fe r i o r t o t h e cl a v i cl e s, a s fa r i n fe r i o rl y a s t h e u m b i l i c u s, d ra i n v i a t h e a x i l l a r y l ym p h n od es . A s
t h e cl a v i cl e p a s se s l a t e r al l y, i t s m ed i al p a rt ca n b e f el t t o b e co n v ex a n t er i o r l y ( F i g . S A 6 . 4 ) . T h e l a r g e ve ss el s
a n d n e r ve s t o t h e u p p e r l i m b p a ss p o st e r i o r t o t h i s co n v e xi t y . T h e fl a t t e n e d a cr o m i a l en d o f t h e c l a vi c l e d o e s
n ot r ea ch t h e p o i nt o f t h e s ho ul d e r , fo r m e d b y t h e l a t e ra l t i p of t h e a cr o m i o n o f t h e sca p u l a. T h e a c r o m io n i s
p a l p a b l e a n d m a y b e o b v i o u s w h en t h e d el t oi d co n t r ac t s ag a i n st re si s t a n ce .
T h e in fr a c la vi cu la r f o s sa i s t h e d e p r e sse d a r e a ju s t i n fe r i o r t o t h e l a t er a l p ar t o f t h e cl a v i cl e . T h i s d ep r e ssi on
o v er l i e s t h e c l a vi p e ct or a l ( d el t o p ec t o ra l ) t r i a n g l e , b o u n d ed b y t h e cl a vi c l e su p er i o r l y , t h e p e ct or a l i s m a jo r
m e d i a l l y , a n d t h e d e l t o i d l a t er a l l y , w h i ch m a y b e e vi d e n t i n t h e f o ssa i n l ea n i n d i v i d u a l s . T h e c ep h al i c v e i n
a sc en d i n g fr o m t h e u p p e r l i m b e n t e r s t h e c l av i p e ct o r a l t r i a n g l e an d p i e r ce s t h e c l av i p e ct o r a l f a sci a t o e n t e r t h e
a x i l l a ry v e i n . T h e co ra c oi d p r o ce ss o f t h e s ca p u l a i s n o t su b cu t an eo u s; i t i s c ov e re d b y t h e a n t er i o r b o r d e r o f
t h e d e l t o i d ; h o w e ve r , t h e t i p o f t h e p r oc es s ca n b e fe l t o n d e ep p a l p a t i o n o n t h e l a t e ra l as p ec t o f t h e
c l av i p e ct o r a l t ri a n g l e. T h e co r ac o id p r o ce s s i s u se d as a b o n y l an d m a r k w h e n p er f o rm i n g a b ra c h i a l p l e x u s
b l o c k, a n d i t s p o si t i o n i s o f i m p o r t a n c e i n d i a g n o si n g s h o u l d e r d i s l o ca t i o n s. W h i l e l i ft i n g a w e i g h t , p al p at e t h e
a n t e r i o r sl o p i n g b or d e r o f t h e t r ap e zi u s a n d w h er e i t s s u p e r i o r fi b e r s at t ac h t o t h e l at er a l t h i r d o f t h e c l a vi c l e.
W h e n t h e a rm i s a b d u c t ed a n d t h e n a d d u ct e d a g a i n s t r e si s t a n ce , t h e st e r n o c o st a l p ar t o f t h e p ec t o r a li s

m a jo r ca n b e se en a n d p a l p a t ed . If t h e a nt er i o r a x ill a r y f o l d b ou n d i n g t h e ax i l l a i s g ra sp ed b e t w e e n t h e
f i n g e r s a n d t h u m b , t h e i n f er i o r b o r d e r o f t h e s t e r no co s t a l he a d o f t h e p e c t o r a li s m a jo r ca n b e fe l t . S ev e ra l
d i g i t a t i o n s o f t h e s e r r at us a n t e r io r ar e v i si b l e i n f er i o r t o t h e a n t e r i o r a xi l l ar y f ol d . T h e p o st er i o r a x i l l a ry f o l d i s
c om p o se d o f sk i n an d m u scu l a r t i ss u e ( l at i ssi m u s d o rs i a n d t e re s m a jo r ) b o u n d i n g t h e ax i l l a p os t e ri o r l y .
Fig u re SA 6 .4
T h e l at er a l b o r d e r o f t h e a cr o m i o n m a y b e fo l l ow e d p o st er i o r l y w i t h t h e fi n g e rs u n t i l i t e n d s a t t h e a c r o m i al
a n g l e ( F i g . S A 6 . 5 ) . C l i n i ca l l y , t h e l e n g t h o f t h e ar m i s m ea s u r ed fr o m t h e a cr o m i a l a n g l e t o t h e l a t er a l c o n d y l e
o f t h e h u m e r u s. T h e sp in e o f t h e s ca p ul a i s su b cu t a n e o u s t h ro u g h o u t an d i s e a si l y p a l p a t e d a s i t ex t e n d s
m e d i a l l y a n d sl i g h t l y i n fe ri or l y f ro m t h e ac ro m i o n . T h e r o o t o f t h e s ca p ul a r sp in e ( m e d i a l en d ) i s l o c at e d
o p p o s i t e t h e t i p o f t h e T 3 s p i n o u s p r o ce ss w h e n t h e a rm i s a d d u c t ed . T h e m ed ia l b o r d e r o f t h e s ca p u la m a y
b e p al p at e d i n f er i o r t o t h e r o o t o f t h e s p i n e a s i t cr o sse s r i b s 3 7 ( F i g . S A 6 .6 ) . I t m a y b e v i si b l e i n so m e
p e o p l e , e sp e ci a l l y t h i n p eo p l e . T h e i nf e r io r an g le o f t h e s ca p ul a i s e as i l y p a l p a t e d a n d i s u su al l y vi s i b l e .
G r as p t h e i n f er i o r s ca p u l a r a n g l e w i t h t h e t h u m b a n d fi n g er s a n d m o ve t h e sc ap u l a u p a n d d ow n . W h e n t h e a rm
i s a d d u c t e d , t h e i n fe r i o r sc ap u l a r an g l e i s o p p o si t e t h e t i p o f t h e T 7 s p i n o u s p r o ce ss a n d l i es o v er t h e 7 t h r i b o r
i n t er c os t a l s p ac e.
T h e d e lt o i d co v er i n g t h e p ro x i m a l p ar t of t h e h u m er u s f or m s t h e ro u n d e d m u scu l a r co n t o u r o f t h e sh o u l d e r. T h e
g r ea t er t u b e r cl e o f t h e h um e r us i s t h e m o st l a t e ra l b o n y p o i n t i n t h e s h o u l d e r w h e n t h e a rm i s a d d u c t ed a n d
m a y b e f el t o n d e ep p a l p a t i o n t h r o u g h t h e d e l t o i d i n f er i o r t o t h e l a t e r al b o r d er o f t h e a cr o m i o n . W h e n t h e a rm i s
a b d u ct e d , o b se r ve t h a t t h e g r ea t e r t u b er cl e d i sa p p e ar s b e n e at h t h e a cr o m i o n an d i s n o l o n g e r p a l p a b l e . T h e
b o r d e rs a n d p a rt s o f t h e d e l t o i d a r e u s u a l l y vi si b l e w h e n t h e a r m i s a b d u c t e d a g a i n s t r e si st an ce . L o ss o f t h e
r o u n d ed m u s cu l a r a p p e a ra n c e o f t h e s h o u l d e r a n d t h e a p p e a ra n c e o f a su r f ac e d e p re ss i o n d i st a l t o t h e ac ro m i on
a r e ch a r a ct e r i st i c o f a d i s l o ca t e d s h o u l d e r , o r d i sl o c at i o n o f t h e g l en o h u m e r al jo i n t . T h e d e p r e ssi o n r es u l t s f ro m
d i s p l a ce m e n t of t h e h u m er a l h ea d . T h e t e r es m a jo r i s p r om i n e n t w h e n t h e a b d u ct e d a r m i s a d d u ct e d a n d
m e d i a l l y r o t a t e d a g a i n s t r e si st an ce ( a s w h en a n a c ro b a t st a b i l i z es o r f i xe s t h e s h o u l d e r j oi n t d u r i n g an i r o n
c ro s s m an eu v e r o n t h e r i n g . [ F i g . S A 6 . 7 ] ) .
W h e n t h e u p p e r l i m b s ar e a b d u c t e d , t h e s ca p u l a e m o v e l a t e ra l l y o n t h e t h o r ac i c w a l l , e n a b l i n g t h e r h o m b o id s
t o b e p a l p a t e d . B e ca u se t h e y ar e d e e p t o t h e t r a p e zi u s, t h e rh om b o i d s ar e n o t a l w a y s v i si b l e. If t h e rh o m b o i d s
o f o n e s i d e a re p ar a l y ze d , t h e s ca p u l a on t h e af fe ct ed si d e r e m a i n s fa r t h e r f ro m t h e m i d l i n e t h a n o n t h e n o rm al
s i d e b e ca u se t h e p a r al yz ed m u s cl e s ar e u n ab l e t o r e t r ac t i t .

Fig u re SA 6 .5
Fig u re SA 6 .6

Fig u re SA 6 .7
P. 7 8 2
P. 7 8 3
P. 7 8 4
Ar m
T h e a r m e x t en d s fr o m t h e sh o u l d er t o t h e el b ow . T w o t y p es o f m o ve m e n t o ccu r b e t w e e n t h e a rm a n d t h e
fo r e ar m at t h e el b ow j oi n t : fl e x i on e xt en s i o n an d p r o n a t i o n su p i n a t i o n . T h e m u sc l e s p e r fo r m i n g t h e se
m o v em e n t s a r e cl e a rl y d i vi d ed i n t o an t e ri o r a n d p o st er i o r g r o u p s . T h e ch i e f a c t i o n o f b o t h g r o u p s i s a t t h e el b o w
jo i n t , b u t so m e m u scl es a l so ac t a t t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t . T h e su p er i o r p a r t o f t h e h u m e r u s p r o vi d es
a t t a ch m en t s fo r t e n d o n s o f t h e s h o u l d er m u sc l es .
M usc le s of t he A rm
O f t h e f o u r m a jo r a r m m u sc l es , t h r e e fl e x or s ( b i c ep s b ra ch i i , b r a ch i a l i s , a n d c o ra co b r a ch i al i s) ar e i n t h e an t er i o r
( f l ex o r ) c om p ar t m e n t , su p p l i e d b y t h e m u s cu l o c u t a n e o u s n e rv e ( F i g s. 6 .3 1 a n d 6 . 3 2 ) , a n d on e ex t e n s or ( t r i ce p s
b r a ch i i ) i s i n t h e p os t e ri o r c o m p a rt m en t , su p p l i e d b y t h e r a d i a l n e r ve . A d i st a l l y p l ac ed a ssi st a n t t o t h e t r i ce p s,
t h e an co n e u s, a l s o l i e s w i t h i n t h e p o st er i o r c om p ar t m en t . T h e f l ex o r m u s cl e s o f t h e a n t e r i o r co m p a r t m e n t ar e
a l m o st t w i ce a s st r o n g as t h e ex t e n so r s i n al l p o si t i o n s; co n s eq u e n t l y , w e a r e b e t t e r p u l l er s t h a n p u sh er s . It
sh ou l d b e n o t e d , h o w e v er , t h at t h e ex t e n so r s o f t h e e l b o w ar e p a r t i c u l a rl y i m p o r t an t f o r r ai s i n g o n e se l f ou t o f a
ch ai r an d f o r w h ee l ch ai r ac t i v i t y. T h e re fo r e , co n d i t i o n i n g o f t h e t r i c ep s i s o f p a rt i cu l a r i m p o rt an ce i n e l d er l y o r
d i s ab l ed p e rs on s.
T h e a r m m u sc l es a r e i l l u s t r at ed a n d t h e i r a t t a ch m e n t s, i n n er v at i o n , a n d ac t i o n s a re d es cr i b e d i n T a b l e 6 . 6 .
Bicep s Brachii
A s t h e t er m b i c e p s b ra c h ii i n d i c at e s, t h e p r o xi m al a t t a ch m en t o f t h i s f u si fo r m m u scl e u su al l y h a s t w o h ea d s
( b i, t w o + L . c a p u t, h ea d ) . H o w e ve r , a p p r ox i m a t e l y 1 0 % o f p eo p l e h a ve a
P. 7 8 5
t h i rd h e a d t o t h e b i c ep s . T h e u su a l t w o h e ad s o f t h e b i ce p s ar i s e p r ox i m a l l y b y t en d i n o u s a t t a ch m en t s t o
p r o ce sse s o f t h e s ca p u l a , t h e i r f l e sh y b e l l i e s u n i t i n g ju s t d i st a l t o t h e m i d d l e o f t h e a r m ( F i g . 6 .3 1 ) . W h e n
p r es en t , t h e t h i r d h ea d ex t e n d s fr o m t h e s u p e ro m e d i a l p ar t o f t h e b r a ch i a l i s ( w i t h w h i ch i t i s b l e n d e d ) , u s u a l l y
l y i n g p o st e r i or t o t h e b r ac h i a l a r t e ry . I n e i t h er ca se , a si n g l e b i ce p s t e nd o n fo r m s d i s t al l y an d a t t a c h es
p r i m a r i l y t o t h e r ad i u s.

Fig u re 6. 31 . P o s t e r io r w a ll o f a x illa , m us c ul o cu t a n e o u s n e r ve , a n d p o s t e r io r c o r d o f b ra c h ia l
p l e x u s. T h e p e ct o r al i s m aj or an d m i n o r m u s cl e s ar e r e fl e ct e d su p e r o l at er a l l y , an d t h e l a t er a l a n d m e d i a l
co rd s o f t h e b r ac h i a l p l ex u s a re re fl e ct ed su p er o m e d i a l l y. A l l m aj or ve ss el s a n d t h e n er v es a r i si n g fr o m t h e
m ed i al a n d l at e r a l c or d s o f t h e b r a ch i al p l e xu s ( ex ce p t fo r t h e m u s cu l o c u t a n e o u s n e rv e f ro m t h e l a t e r al
co rd ) a r e r em o v ed . T h e p o st er i o r co r d , f o rm e d b y t h e m er g i n g o f t h e p o s t e ri o r d i vi s i o n s o f al l t h r e e t r u n k s
of t h e b r ac h i a l p l ex u s , g i v es r i se t o fi v e n e r ve s: r ad i al , ax i l l a r y, u p p e r a n d l ow e r su b sca p u l ar , a n d
t h o r ac o d or s al . N o t e t h a t t h e m u sc u l o cu t an eo u s n er v e p i er c es t h e co r ac o b ra ch i a l i s m u sc l e a n d t h a t t h e l o w e r
su b s ca p u l a r n er ve su p p l i es t h e t e re s m a jo r a s w e l l a s t h e s u b s ca p u l a r i s.
A l t h o u g h t h e b i ce p s i s l o ca t e d i n t h e an t er i o r c om p a rt m en t o f t h e a r m ( F i g . 6 .3 2 ) , i t h a s n o at t ac h m e n t t o t h e
h u m e ru s. T h e b i ce p s i s a t h re e - jo i n t m u scl e , cr o ssi n g a n d ca p a b l e o f e ffe ct i n g m o ve m e n t at t h e
g l e n o h u m e ra l , e l b o w , an d r a d i o u l n ar j o i n t s , al t h o u g h i t p r i m a ri l y ac t s at t h e l at t er t w o . I t s a ct i o n a n d
e ff ec t i v en es s i s m ar k ed l y a f fe ct e d b y t h e p o s i t i o n of t h e e l b o w an d f or e a rm . W h e n t h e e l b o w i s ex t e n d e d , t h e
b i c ep s i s a si m p l e f l e xo r o f t h e fo r ea r m ; h o w e ve r , a s el b o w f l ex i o n ap p ro a ch es 9 0 a n d m o re p o w e r i s n e ed ed
a g a i n s t r e si st an ce , t h e b i ce p s i s c a p ab l e o f t w o p ow e rf u l m o ve m e n t s, d ep e n d i n g on t h e p o si t i o n o f t h e f o re a rm .
W h e n t h e e l b o w i s fl e xe d cl o se t o 9 0 a n d t h e fo r e ar m i s su p i n a t ed , t h e b i c ep s i s m o s t e ff i ci e n t i n p r o d u ci n g
f l ex i o n . A l t e rn at e l y , w h en t h e fo r ea r m i s p r o n a t e d , t h e b i ce p s i s t h e p r i m a r y ( m o s t p o w er fu l ) su p i n at or o f t h e
f o re a rm . F o r e xa m p l e , i t i s u se d w h e n r i g h t - h an d e d p e o p l e d r i v e a sc re w i n t o h a r d w o od a n d w h e n i n s er t i n g a
c or k sc re w a n d p u l l i n g t h e co r k fr o m a w i n e b ot t l e . T h e b i c ep s b a r el y op er a t es a s a fl ex o r w h en t h e fo r ea r m i s
p r o n a t e d , e ve n ag ai n st re si st a n ce . I n t h e se m i p ro n e p os i t i o n , i t i s a ct i ve o n l y ag a i n st re si s t a n ce ( H a m i l l an d
K n u t z en , 2 0 0 3 ) .
A r i s i n g fr o m t h e su p ra g l e n o i d t u b e r cl e o f t h e sca p u l a a n d c r os si n g t h e h e ad o f t h e h u m e ru s w i t h i n t h e ca v i t y o f
th e
P. 7 8 6
g l e n o h u m e ra l jo i n t , t h e r o u n d e d t en d o n o f t h e l o n g h e ad o f t h e b i c ep s c o n t i n u es t o b e su rr o u n d ed b y sy n o v i al
m e m b r a n e a s i t d es ce n d s i n t h e i n t er t u b er c u l a r g r o ov e o f t h e h u m e r u s. A b r o ad b a n d , t h e t r a n sv e r se h u m e r a l
l i g a m e n t , p as se s fr o m t h e l e sse r t o t h e g r e at er t u b e rc l e o f t h e h u m e ru s an d c on ve r t s t h e i n t er t u b er cu l a r
g r o o ve i n t o a ca n a l ( T a b l e 6 . 6 ) . T h e l i g a m en t h o l d s t h e t e n d o n o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i ce p s i n t h e g r o o ve .

Fig u re 6. 32 . M us c le s, n e ur o v a s cu la r s t r u ct u r e s, a n d co m p a r t m e n t s o f a r m . A . I n t h i s d i s se ct i o n o f
t h e r i g h t a rm , t h e v e i n s h a ve b ee n re m o v ed , e x ce p t f o r t h e p ro x i m a l p a r t of t h e a xi l l ar y v ei n . T h e c ou rs es
of t h e m u s cu l o c u t a n e o u s, m ed i a n , an d u l n a r n e rv e s an d t h e b r ac h i a l a r t e ry a l o n g t h e m ed i al ( p r o t e ct e d )
as p ec t o f t h e ar m ar e d e m o n s t r at ed . T h ei r co u r se s g e n er a l l y p a r a l l el t h e m ed i al i n t e r m u s cu l a r s ep t u m t h a t
se p ar a t e s t h e a n t e r i o r a n d p os t e ri o r c o m p a rt m en t s i n t h e d i s t a l t w o t h i rd s o f t h e ar m . B . I n t h i s t r an sv er se
se ct i o n o f t h e r i g h t a rm , t h e t h re e h ea d s o f t h e t r i c ep s a n d t h e r a d i a l n er v e an d i t s c o m p a n i o n ve ss el s ( i n
co n t a ct wi t h t h e h u m er u s ) l i e i n t h e p o s t er i o r c om p ar t m en t . C . T h i s t r a n sv er s e M R I d e m o n st ra t e s t h e
fe at u r es sh o w n i n p ar t B. T h e n u m b er e d s t r u ct u re s a re i d en t i fi e d i n p ar t B. ( C o u r t e sy o f Dr . W . K u c h a r czy k ,
C h a i r o f M e d i ca l I m a g i n g a n d C l i n i ca l D i r e ct o r o f T r i - H o s p i t a l R es on a n ce C en t r e, T o r o n t o , O n t ar i o , C an ad a . )
D i st al l y, t h e m a jo r a t t a ch m en t o f t h e b i ce p s i s t o t h e ra d i a l t u b e r os i t y v i a t h e b i ce p s t e n d o n . H ow e ve r , a
t r i a n g u l a r m e m b r an ou s b an d , ca l l e d t h e b i ci p i t al a p o ne u r o s is, r u n s fr o m t h e b i ce p s t e n d o n a cr o ss t h e c u b i t a l
f o ssa a n d m e r g es w i t h t h e a n t e b r a ch i a l ( d e ep ) f as ci a c o ve r i n g t h e f l ex o r m u s cl e s i n t h e m e d i a l s i d e o f t h e
f o re a rm . It a t t a ch e s i n d i r e ct l y b y m e an s o f t h e fa sc i a t o t h e su b cu t an eo u s b o r d e r o f t h e u l n a . T h e p r o xi m al p a r t
o f t h e b i ci p i t al a p o n e u r o si s ca n b e ea s i l y fe l t w h e r e i t p a sse s o b l i q u e l y o v er t h e b r a ch i a l ar t e r y an d m e d i a n
n er v e ( F i g . 6 .3 3A ) . T h e b i c i p i t a l a p o n e u r o si s a ff o rd s p r o t e ct i on f or t h e se a n d o t h e r st r u ct u r e s i n t h e cu b i t a l
f o ssa . I t a l s o h e l p s l e sse n t h e p r e ss u r e o f t h e b i c ep s t e n d o n o n t h e r a d i a l t u b er o si t y d u r i n g p r on a t i o n a n d

s u p i n a t i o n o f t h e f o re a r m .
T o t es t t h e b i c ep s b r a ch i i , t h e e l b o w jo i n t i s fl ex ed a g a i n st r es i st a n c e w h en t h e fo r ea r m i s s u p i n at e d . I f a ct i n g
n or m a l l y , t h e m u sc l e fo r m s a p r o m i n e n t b u l g e o n t h e a n t e ri or as p ec t o f t h e ar m t h a t i s ea si l y p al p at ed .
Bicipital Myotatic Reflex

T h e b i c ep s r e fl e x i s o n e o f se ve r al d e ep - t e n d o n re fl e x es t h at a re ro u t i n e l y t e st e d d u r i n g p h y si ca l ex a m i n a t i o n .
T h e r el a x ed l i m b i s p a ssi ve l y p r o n a t ed a n d p a rt i al l y ex t e n d e d a t t h e e l b o w . T h e e xa m i n e r ' s t h u m b i s fi rm l y
p l a ce d o n t h e b i c ep s t en d o n , a n d t h e r ef l e x h a m m e r i s b r i sk l y t a p p e d a t t h e b a se o f t h e n a i l b ed o f t h e
ex a m i n e r' s t h u m b ( F i g . B 6 . 1 3 ) . A n o rm a l ( p o si t i ve ) re sp o n se i s a n i n vo l u n t a r y co n t r a ct i o n o f t h e b i ce p s, f el t a s
a m o m e n t a ri l y t e n se d t en d o n , u s u a l l y w i t h a b ri ef je r k- l i ke f l e xi o n o f t h e e l b o w . A p o s i t i v e re sp on se c on fi r m s
t h e i n t eg r i t y of t h e m u s cu l o c u t a n e o u s n e rv e a n d t h e C 5 a n d C 6 s p i n a l c o rd se g m e n t s . E x ce ssi ve , d i m i n i sh e d , o r
p ro l o n g ed ( h u n g ) re sp on se s m ay i n d i ca t e c e n t r al o r p e r i p h e ra l n e rv o u s sy st e m d i se a se o r m e t a b o l i c d i s or d e r s
( e. g . , t h y r o i d d i s e as e) .
Fi g u r e B6 . 13 . M et ho d o f e li ci t in g b ic e p s r e fl ex .
Biceps Tendinitis
T h e t e n d o n o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i ce p s i s en c l o se d b y a sy n o vi al sh e a t h an d m ov e s b ac k an d f o rt h i n t h e
i n t e r - t u b e r cu l a r g ro o v e of t h e h u m er u s . W e a r a n d t ea r o f t h i s m e ch an i sm ca n ca u se sh o u l d er p ai n .
In f l a m m a t i o n o f t h e t e n d o n (b i ce p s t e nd in it is ) , u su a l l y t h e r es u l t of r e p et i t i v e m i cr o t r a u m a , i s co m m o n i n
sp o r t s i n v ol vi n g t h ro w i n g ( e .g . , b a se b a l l a n d cr i c ke t ) an d u se o f a r ac q u e t ( e. g . , t e n n i s ) . A t i g h t , n a rr o w ,
an d / o r r o u g h i n t e r t u b e r cu l a r g r o o ve m ay i rr i t a t e a n d i n f l a m e t h e t en d o n , p r o d u ci n g t en d er n e ss a n d cr e p i t u s ( a
cr ac kl i n g s o u n d ) .
Disloc ation of the Tendon o f the Long Head o f the Biceps
T h e t e n d o n o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i ce p s ca n b e p a rt i al l y or co m p l e t e l y d i sl oc at ed fr o m t h e i n t er t u b er cu l a r
g ro o v e i n t h e h u m e ru s. T h i s p a i n fu l co n d i t i o n m ay o c cu r i n y o u n g p e rs o n s d u r i n g t r a u m a t i c se p a ra t i o n o f t h e
p ro x i m a l e p i p h ys i s of t h e h u m er u s . T h e i n ju r y a l so o c cu r s i n o l d er p er s on s w i t h a h i st o r y o f b i ce p s t en d i n i t i s.
U su a l l y a s en sa t i o n o f p op p i n g or ca t ch i n g i s f e l t d u ri n g a r m r o t a t i o n .
Rupture of the Tendon of the Long Head of the B ic eps

R u p t u r e of t h e t e n d o n u su al l y re su l t s fr o m w e ar an d t e a r o f an i n fl a m e d t e n d o n a s i t m o v e s b a c k an d f or t h i n
t h e i n t er t u b er cu l a r g r oo v e o f t h e h u m e ru s. T h i s i n ju r y u s u a l l y o cc u r s i n i n d i v i d u a l s > 3 5 y ea r s o f a g e . T yp i ca l l y ,
t h e t e n d o n i s t o r n f r om i t s a t t a ch m en t t o t h e s u p r a g l en o i d t u b e rc l e o f t h e sc a p u l a . T h e r u p t u r e i s co m m o n l y
d ra m a t i c a n d i s as so ci a t e d w i t h a s n a p o r p o p . T h e d e t a ch e d m u sc l e b e l l y fo r m s a b a l l n ea r t h e ce n t e r o f t h e
d i st a l p ar t o f t h e a n t e r i o r a sp e ct o f t h e a rm ( P o p e ye d e f or m i t y) ( F i g . B 6 . 1 4 ) . R u p t u r e o f t h e b i ce p s t en d o n m a y
re su l t f r om fo r ce fu l f l e xi o n o f t h e a r m a g a i n s t e xc es si v e r es i st a n c e, a s o cc u r s i n w ei g h t l i ft e r s ( A n d e r so n et a l . ,
2 0 0 0 ) . H ow e ve r , t h e t e n d o n r u p t u re s m o r e o ft e n as t h e re su l t o f p r o l o n g e d t en d i n i t i s t h a t w ea k en s i t . T h e
ru p t u r e r es u l t s f ro m r ep e t i t i ve o v er h e a d m o t i on s, s u ch a s o c cu r s i n sw i m m e rs a n d b a se b a l l p i t ch e r s, w h i ch t e a r
t h e w ea k en ed t e n d o n w h e r e i t p as se s t h r o u g h t h e i n t e rt u b e rc u l a r g r o o ve .

Fig u re B6 .1 4
T ab le 6 . 6. M us c le s o f t h e A rm

M u sc le At t a ch m en t A t t a ch m e n t I n ne r v a t io n a M ai n Ac t i o n
B i ce p s S h o r t h ea d : t i p o f T u b er o si t y o f S u p i n at es fo r e ar m
b r a ch i i co r ac o i d p ro ce ss o f r a d i u s a n d f a sci a an d , w h en i t i s
sc ap u l a L o n g h e ad : o f fo r e ar m vi a su p i n e, fl e xe s
su p ra g l e n o i d bic ipita l fo r ea r m ; sh o r t
t u b e r cl e o f sc a p u l a a p o n e u r o si s h e ad r es i st s
M u s cu l o cu t a n e o u s d i sl o c at i on o f
n er v e b ( C 5 , C 6 ) sh o u l d er
B r a ch i al i s Di st a l h al f o f C or o n o i d p r oc es s F l e xe s fo r ea r m i n
a n t e ri or su r fa ce of a n d t u b e r o si t y o f al l p o si t i o n s
hum erus uln a
C or a co - T i p of c or a co i d M iddle third of M u s cu l o cu t a n e o u s H e l p s fl e x a n d
b r a ch i al i s p r o ce ss o f s ca p u l a m e d i a l s u r fa ce o f n er v e ( C 5 , C 6 , C 7 ) ad d u ct a rm ; r e si st s
hu m eru s d i sl o c at i on o f
sh o u l d er
Tr ice ps L o n g h ea d : i n f r a- P r ox i m a l en d o f R ad i al n e r ve ( C 6 , C h i e f e xt e n s o r o f

b r a ch i i g l e n o i d t u b e r cl e o f o l e cr a n o n o f u l n a C 7 , C 8) fo r ea r m ; l o n g h ea d
sc ap u l a a n d fa sc i a o f re si s t s d i sl oc a t i o n
L a t er a l h ea d : f or e ar m of h u m e ru s;
p o st e r i o r su rf ac e o f es p ec i a l l y
h u m er u s , su p e r i o r im porta nt d uring
t o r a d i a l g r o o ve ab d u c t i on
M ed i al h e a d :
p o st e r i o r su rf ac e o f
h u m er u s , i n f er i o r t o
r ad i al g r o ov e
A n co n e u s L a t er a l e p i c on d yl e L a t e ra l su r fa c e o f R ad i al n e r ve ( C 7 , A ss i st s t r i ce p s i n
of hum e rus o l e cr a n o n a n d C 8, T1 ) ex t e n d i n g f or e ar m ;
su p e ri o r p ar t of st a b i l i z es e l b o w
p o st er i o r su r fa ce jo i n t ; m a y a b d u c t
of uln a ulna during
p ro n at i o n
a
s u p p l y i n g t h e b i ce p s b ra c h i i a r e d e r i ve d f r o m t h e fi f t h an d s i xt h c er vi ca l s eg m en t s o f t h e sp i n al co r d ) .
c on ce rn ed .
b
S o m e o f t h e l a t e r al p a r t o f t h e b ra ch i a l i s i s i n n e r va t e d b y a b r an ch o f t h e r a d i al n e r ve .
P. 7 8 7
P. 7 8 8
P. 7 8 9
P. 7 9 0
F ig ur e 6 . 33 . Di ss e ct i o n s o f cu b i t a l f o s sa . A . I n t h i s su p er fi ci a l d i sse ct i on , t h e d i st a l e n d o f t h e b r a ch i al
a r t e ry l i es m e d i a l t o t h e b i ce p s t en d o n . D u r i n g t h e m e a su r e m e n t of b l oo d p r es su r e , a st et h o sco p e i s p l a c ed
h er e t o l i st e n t o p u l sa t i o n s o f t h e b r a ch i al a rt er y . A t t h i s l e ve l , t h e m ed i an n e r ve l i es o n t h e m ed i a l as p e ct
o f t h e b ra ch i a l a r t e ry , a n d b ot h a r e d e ep t o t h e b i c i p i t a l a p o n e u r o si s ( F i g . 6 . 3 8 A ) . B . In t h i s d ee p
d i s se ct i on , p a rt o f t h e b i c e p s i s e x ci se d an d t h e cu b i t a l f os sa i s o p e n e d w i d e l y b y r e t ra c t i n g t h e f o re a rm

ex t e n so r m u scl es l a t e ra l l y a n d t h e fl e xo r m u sc l es m e d i a l l y . T h e r a d i a l n er v e, w h i c h h as ju st l e ft t h e
p os t e ri or co m p a r t m e n t o f t h e ar m b y p i e r ci n g t h e l at er a l i n t er m u scu l ar se p t u m , em e r g e s b e t w ee n t h e
b ra ch i a l i s an d t h e b r ac h i o r a d i a l i s an d d i v i d e s i n t o a su p e r fi c i a l ( s en so r y) a n d a d ee p ( m o t o r ) b r a n c h ( F i g .
6 . 3 9A ) . T h e su p er f i ci a l b ra n c h re m a i n s u n d er t h e p r o t e ct i o n o f t h e b r a ch i or a d i a l i s , b u t t h e d e e p b r a n ch
p i er c es t h e su p i n at or t o r e t u r n t o t h e p os t e ri or as p ec t o f t h e l i m b . T h e b r ac h i a l a r t e ry i s d i vi d i n g i n t o i t s
t er m i n al b r a n ch es : t h e u l n a r a r t e ry , w h i ch r u n s d e e p l y, an d t h e ra d i a l ar t e r y, w h i c h r e m a i n s su p er f i ci a l ;
t h u s i t s p u l sa t i o n s a r e p al p ab l e t h r o u g h ou t t h e fo r e ar m .
Brachialis
T h e b r a ch ia l is i s a fl at t en ed fu si fo r m m u s cl e t h at l i e s p o st e ri or ( d e ep ) t o t h e b i c ep s . I t s d i st a l at t ac h m e n t
c ov e rs t h e a n t e ri or p ar t o f t h e e l b o w jo i n t ( F i g s. 6 . 3 1 , 6 . 3 2 , 6 . 3 3 a n d 6 .3 9A ) . T h e b r a ch i a l i s i s t h e m ai n f l e xo r
o f t h e fo r ea r m . I t i s t h e o n l y p u r e f l ex o r , p r od u ci n g t h e g r ea t e st a m o u n t o f f l e xi o n fo r ce . I t f l e xe s t h e f o re a rm
i n a l l p os i t i o n s , n o t b ei n g a f fe ct e d b y p ro n at i on a n d su p i n a t i o n ; d u r i n g b o t h sl o w a n d q u i c k m o ve m e n t s; a n d i n
t h e p r es en ce o r a b se n c e o f r e si s t a n ce . W h en t h e fo r ea r m i s e x t en d e d sl ow l y , t h e b r a ch i al i s s t e ad i es t h e
m o v em en t b y s l o w l y r e l a xi n g t h at i s, e cc en t r i c co n t r a ct i o n ( y o u u se i t t o p i ck u p a n d p u t d ow n a t e ac u p
c ar e fu l l y, f o r e xa m p l e ) . T h e b ra c h i a l i s al w a ys c on t r ac t s w h e n t h e e l b o w i s fl ex e d a n d i s p ri m ar i l y r e sp o n s i b l e f o r
s u st a i n i n g t h e f l ex e d p o si t i o n . B e ca u s e o f i t s i m p o r t a n t a n d a l m o st co n s t a n t ro l e , i t i s re g a r d ed a s t h e
w o rk h o r se o f t h e el b o w f l ex o r s.
Coracob rachialis
T h e co r a c o b r a c hi a l is i s a n el o n g at ed m u s cl e i n t h e su p e r o m ed i al p a r t o f t h e ar m . I t i s a u se fu l l a n d m ar k f or
l o c at i n g o t h er st r u c t u r es i n t h e ar m ( F i g s . 6 . 3 1 a n d 6 . 3 2 ; T a b l e 6 . 6 ) . F o r e xa m p l e , t h e m u sc u l o cu t a n e ou s n e rv e
p i e r ce s i t , a n d t h e
P. 7 9 1
d i s t a l p a r t of i t s a t t a c h m e n t i n d i c at e s t h e l oc a t i o n o f t h e n u t r i e n t fo r a m en o f t h e h u m e r u s. T h e co r a co b r ac h i a l i s
h el p s f l ex a n d a d d u c t t h e a rm a n d st a b i l i z e t h e g l en oh u m e r al jo i n t . W i t h t h e d e l t o i d a n d l o n g h e ad o f t h e
t r i c ep s , i t se rv e s a s a sh u n t m u s cl e , r es i st i n g d ow n w ar d d i sl o c at i o n o f t h e h e ad o f t h e h u m e ru s, a s w h e n
c ar r yi n g a h e av y su i t ca se . T h e m ed i a n n e r ve a n d / o r t h e b r a ch i al a rt er y m a y r u n d ee p t o t h e co r ac o b ra c h i a l i s
a n d b e co m p re ss ed b y i t .
Triceps Brachii
T h e t r ic ep s b r a c hi i i s a l ar g e f u si f o rm m u scl e i n t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t o f t h e a r m ( F i g s. 6 .3 2 a n d 6 . 3 4 ;
T a b l e 6 .6 ) . A s i n d i ca t e d b y i t s n am e, t h e t r i ce p s h a s t h r ee h e ad s : l on g , l a t e ra l , a n d m e d i a l . T h e t r i c ep s i s t h e
m a i n e xt e n s o r o f t h e fo r e ar m . B ec au se i t s l o ng h e a d c r os se s t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t , t h e t r i ce p s h e l p s st ab i l i ze
t h e a d d u ct ed g l e n o h u m er a l j oi n t b y se rv i n g a s a sh u n t m u sc l e, re si s t i n g i n f er i o r d i sp l a ce m e n t o f t h e h e a d o f t h e
h u m e ru s. T h e l o n g h ea d al s o a i d s i n ex t e n si on a n d a d d u ct i o n o f t h e ar m , b u t i t i s a ct u al l y t h e l e a st ac t i v e h e ad .
T h e m e d ia l h e a d i s t h e w or k h o r se o f fo r ea r m ex t e n si o n , ac t i v e at a l l s p e ed s a n d i n t h e p r e se n ce o r ab s en ce o f
r e si st an ce . T h e la t er a l h ea d i s st ro n g es t b u t i s r e cr u i t e d i n t o a ct i vi t y p r i m a ri l y ag a i n st re si s t a n ce . ( H am i l l a n d
K n u t z en , 2 0 0 3 ) . P r o n a t i o n a n d s u p i n at i on o f t h e f o r ea r m d o n o t a f fe ct t r i ce p s op er a t i o n . J u st p r ox i m a l t o t h e
d i s t a l a t t a ch m e n t of t h e t r i ce p s i s a fr i c t i o n - r e d u ci n g s u b t e n d i n o u s o l ec ra n o n b u r s a, b et w ee n t h e t ri c ep s t en d o n
a n d t h e o l e cr a n o n .
T o t es t t h e t r i ce p s ( o r t o d et er m i n e t h e l e ve l o f a ra d i a l n e rv e l e si o n ) , t h e a r m i s a b d u ct e d 9 0 a n d t h e n t h e
f l ex e d f o re a rm i s e xt e n d e d ag a i n st re si s t a n ce p ro v i d e d b y t h e e xa m i n er . I f ac t i n g n o r m a l l y, t h e t r i ce p s ca n b e
s ee n an d p a l p a t e d . I t s st r e n g t h sh o u l d b e co m p a r ab l e w i t h t h e co n t r a l a t e ra l m u sc l e , g i v en co n s i d e ra t i o n fo r
l a t e r al d o m i n a n ce ( r i g h t o r l e ft h a n d e d n e ss ) .
Anconeus
T h e a n c o n eu s i s a s m a l l , r el a t i v e l y u n i m p o rt an t t r i a n g u l a r m u s cl e o n t h e p o s t er o l a t e ra l as p e ct of t h e el b o w ; i t
i s u s u a l l y p a r t i a l l y b l e n d e d w i t h t h e t r i ce p s ( T a b l e 6 . 6 ) . T h e a n co n e u s h el p s t h e t r i ce p s ex t e n d t h e f o re a rm a n d
t e n s es o f t h e c a p su l e of t h e e l b o w jo i n t , p re ve n t i n g i t s b ei n g p i n ch ed d u r i n g e xt e n s i o n . I t i s a l so sa i d t o a b d u c t
t h e u l n a d u r i n g p r o n a t i o n o f t h e fo r ea r m .
Br ac hial Ar ter y
T h e b r a ch ia l a r t e r y p r o vi d e s t h e m ai n a r t er i a l su p p l y t o t h e ar m an d i s t h e co n t i n u a t i o n o f t h e a xi l l ar y a r t e ry
( F i g . 6 . 3 5 ) . I t b e g i n s a t t h e i n fe r i o r b o rd er o f t h e t e re s m a jo r ( F i g s. 6 .3 2A a n d 6 . 3 5 ) a n d e n d s i n t h e c u b i t a l
f o ssa o p p os i t e t h e n e ck o f t h e r a d i u s w h e re , u n d er co ve r o f t h e b i ci p i t al a p o n e u r o si s, i t
P. 7 9 2
d i v i d e s i n t o t h e r a d i a l a n d u l n ar a r t e ri es ( F i g s. 6 .3 3B an d 6 .3 5 ) . T h e b ra c h i a l a r t e ry , r el a t i v e l y su p er fi ci a l a n d

p a l p a b l e t h r ou g h o u t i t s co u rs e, l i es a n t e r i o r t o t h e t r i ce p s a n d b ra ch i a l i s. A t fi rs t i t l i e s m e d i a l t o t h e h u m er u s
w h e re i t s p u l s at i on s a r e p a l p a b l e i n t h e m e d ia l b ic ipi t a l g r o o v e ( F i g . 6 . 3 2 B ) . I t t h en p a ss es a n t e r i o r t o t h e
m e d i a l su p r a ep i co n d y l a r r i d g e a n d t r o ch l e a o f t h e h u m e r u s ( F i g s . 6 . 3 5 a n d 6 . 3 6 ) . A s i t p a s se s i n fe r ol at e r a l l y,
t h e b r ac h i a l a r t e r y ac co m p a n i e s t h e m e d i a n n e r ve , w h i ch cr o ss es a n t e r i o r t o t h e ar t e r y ( F i g s. 6 . 3 2 A a n d 6 . 3 6 ) .
D u r i n g i t s co u rs e t h r o u g h t h e ar m , t h e b r ac h i a l a r t e r y g i ve s r i se t o m an y u n n am ed m u s cu l a r b r a n c h e s a n d t h e
h u m e ra l n u t r i e n t a rt er y ( F i g . 6 . 3 5 ) , w h i ch ar i s e fr o m i t s l at er a l a sp e ct . T h e u n n a m e d m u scu l ar b r an ch e s ar e
o f t en o m i t t ed fr o m i l l u st ra t i o n s, b u t t h e y a r e ev i d e n t d u r i n g d i ss e ct i o n .
Fig u re 6. 34 . M us c le s o f sc a p u la r r e g i o n a nd p o st e r io r r e g i o n o f a r m . T h e l a t e ra l h e ad o f t h e t r i c ep s
b ra ch i i i s d i vi d e d an d d i s p l a ce d t o sh ow t h e r ad i al n e r ve a n d t h e d ee p a r t e ry o f t h e a rm . T h e e xp o se d b o n e
of t h e r ad i al g r o ov e , w h i ch i s d ev o i d of m u scu l a r a t t a ch m e n t , se p a ra t e s t h e h u m e ra l at t ac h m e n t s o f t h e
l at er a l a n d m e d i a l h e a d s o f t h e t r i ce p s ( b o n y at t ac h m e n t s a r e i l l u s t r at ed i n T ab l e 6 . 6 ) . T h e st r u c t u r e s
t ra v er s i n g t h e q u a d r a n g u l ar sp a ce a n d t h e u l n a r n e r ve p a s si n g p o st e r i o r t o t h e m e d i a l e p i c on d yl e o f t h e
h u m e r u s ( w h er e t h e n e r ve i s m o st co m m on l y i n j u r ed ) a r e al so d e m o n s t r at e d .

Fig u re 6. 35 . A r t e r ia l s u p p ly o f a r m a nd p r o x im a l f o r e ar m . F u n ct i on a l l y an d c l i n i c al l y i m p o r t a n t
p er i a r t i cu l ar ar t e r i a l a n a st o m o s es su rr o u n d t h e el b ow . T h e r e su l t i n g co l l a t e r al ci r cu l a t i o n a l l o w s b l o o d t o
re a ch t h e f o re a rm w h e n f l ex i o n o f t h e e l b o w co m p r o m ise s fl o w t h ro u g h t h e t e r m i n a l p ar t o f t h e b r a ch i a l
ar t e r y.
T h e m a i n n am ed b r an ch e s o f t h e b r a ch i a l a rt e r y a ri s i n g fr o m i t s m ed i al a sp e ct ar e t h e d e ep a rt e r y o f t h e a r m
a n d t h e s u p e r i o r an d i n fe r i o r u l n a r c o l l a t er a l a r t e ri es . T h e co l l a t e r a l a r t er i e s h e l p f o rm t h e p er i a r t i cu l ar ar t e ri a l
a n a st o m o se s o f t h e e lb o w r e g io n . O t h e r a r t er i e s i n v o l ve d ar e r e cu r r en t b r a n ch es , so m e t i m e s d o u b l e , fr o m
t h e r ad i al , u l n a r , an d i n t e ro s se ou s ar t e r i es , w h i ch r u n su p e r i o rl y an t er i o r a n d p o st e r i o r t o t h e e l b o w jo i n t . T h es e
a r t e ri e s a n a st o m o se w i t h d e sce n d i n g ar t i c u l a r b r a n ch es o f t h e d e e p a r t e ry o f t h e ar m an d t h e u l n ar co l l a t e ra l
a r t e ri e s.
D eep A rte ry of the Arm

T h e d e e p a r t er y o f t he a r m ( L . ar t e r i a p r o fu n d a b r a ch i i) i s t h e l ar g e st b r a n ch o f t h e b r a ch i al a rt er y a n d h a s
t h e m o st su p er i o r o r i g i n . T h e d e ep a rt e r y a cco m p a n i es t h e ra d i a l n e rv e a l o n g t h e r a d i a l g r o o ve a s i t p a sse s
p o s t er i o r l y a ro u n d t h e sh af t o f t h e h u m er u s ( F i g s. 6 .3 4 a n d 6 . 3 6 ) . T h e d e e p a r t e ry t er m i n at e s b y d i v i d i n g i n t o
m id d l e a n d r a d i a l c o ll at er a l a r t e r ie s t h a t p a rt i ci p a t e i n t h e p er i a r t i cu l a r ar t e r i a l a n a st om os es a r o u n d t h e
e lbo w.
Hume ral Nutrient Artery

T h e m a i n h u m e r a l nu t r ie n t a r t e r y a r i se s fr o m t h e b r a ch i a l ar t e r y ar o u n d t h e m i d d l e o f t h e ar m ( F i g . 6 . 3 5 ) a n d
e nte rs the
P. 7 9 3
n u t r i e n t c a n a l o n t h e a n t e r o m e d i al su rf a ce o f t h e h u m e r u s. T h e ar t e r y ru n s d i st al l y i n t h e ca n a l t o w a r d t h e
e l b o w . O t h e r sm a l l e r h u m e ra l n u t r i e n t a rt e r i e s a l s o o ccu r .

Fig u re 6. 36 . R e la t io ns h ip o f t h e a r t e r ie s a nd n er v e s o f t h e a r m t o t he h u m e r u s. T h e co r d s o f t h e
b ra ch i a l p l e x u s su r r o u n d t h e a x i l l a r y ar t e r y. T h e r ad i a l n e rv e a n d ac co m p a n y i n g d e ep a rt er y o f t h e a r m
w i n d p o st er i o r l y ar o u n d , a n d d i re ct l y o n t h e su rf a ce o f, t h e h u m er u s i n t h e ra d i a l g ro o v e. T h e r ad i al n e r ve
an d r a d i a l co l l at e r a l a r t er y t h en p i e r ce t h e l a t er a l i n t e rm u sc u l a r se p t u m t o en t er t h e a n t e r i o r co m p a r t m e n t .
T h e u l n ar n er v e p i e r ce s t h e m e d i a l i n t e rm u scu l a r se p t u m t o e n t er t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t a n d t h e n l i es
i n t h e g r o o ve f or t h e u l n a r n e r ve o n t h e p o s t e ri o r a s p ec t o f t h e m ed i al e p i co n d y l e o f t h e h u m e r u s. T h e
m ed i an n e r ve d es ce n d s i n t h e a r m t o t h e m e d i a l si d e o f t h e cu b i t al fo s sa , w h er e i t i s w e l l p ro t ec t ed a n d
ra r el y i n ju re d ( F i g s . 6 . 3 3 a n d 6 .3 9 ) .
Sup erior Ulnar Collateral Arte ry

T h e su p e r io r u lna r co l la t e r a l a r t e r y a r i se s fr o m t h e m e d i a l a sp e ct o f t h e b r a ch i al a rt er y n e a r t h e m i d d l e o f
t h e a rm a n d a c co m p a n i e s t h e u l n a r n e r ve p o s t er i o r t o t h e m e d i a l ep i co n d y l e o f t h e h u m e ru s ( F i g s . 6 . 3 2A a n d
6 .3 5 ) . H er e i t a n a st o m o se s w i t h t h e p o st e r i o r u l n ar re cu rr e n t ar t e r y an d t h e i n f er i o r u l n a r co l l a t e r al a rt er y ,
p a r t i ci p at i n g i n t h e p e r i ar t i c u l a r a r t er i a l an as t o m o se s of t h e e l b o w .
Inferior Ulnar Collateral Arte ry

T h e in fe r io r ul na r co l la t e r a l a r t e r y a r i se s fr o m t h e b r ac h i a l a r t e ry a p p r o x i m a t el y 5 c m p r o x i m a l t o t h e e l b o w
c re a se ( F i g s. 6 .3 2A , 6 .3 3 , a n d 6 . 3 5 ) . It t h e n p a sse s i n f er o m e d i a l l y a n t e r i o r t o t h e m e d i a l e p i co n d yl e o f t h e
h u m e ru s a n d jo i n s t h e a n a st o m o s es o f t h e e l b o w r eg i on b y a n a st om os i n g w i t h t h e a n t e r i or u l n a r r e cu r r en t
a r t e ry .
Interruption of B loo d Flow in the Brachial Artery

S t o p p i n g b l e ed i n g t h r o u g h m a n u a l or su r g i c al co n t ro l o f b l o od fl ow i s h e m o st a s is . T h e b e st p l a ce t o co m p r e ss
t h e b r a ch i a l ar t e r y t o c o n t r o l h e m o r r h a g e i s m e d i a l t o t h e h u m er u s n ea r t h e m i d d l e o f t h e a rm ( F i g . B 6 . 1 5 ) .
B ec au se t h e a rt e r i a l a n a st om os es a r o u n d t h e e l b o w p r o vi d e a fu n ct i o n al l y an d s u r g i ca l l y i m p or t a n t co l l a t e r al
ci r cu l at i on , t h e b r a ch i al a r t er y m a y b e c l am p ed d i s t al t o t h e o r i g i n o f t h e d e ep a rt er y o f t h e a r m w i t h ou t
p ro d u ci n g t i s su e d am a g e . T h e a n a t o m i c a l b a si s f o r t h i s p r o ce d u r e i s t h at t h e u l n a r a n d ra d i a l ar t e r i es w i l l st i l l
re ce i v e su f fi c i e n t b l o od t h r o u g h t h e an as t o m o se s ar o u n d t h e el b ow . A l t h o u g h co l l a t e r al p a t h w ay s co n f er so m e
p ro t e ct i o n a g a i n s t g r a d u a l t em p o ra r y a n d p ar t i a l oc cl u si o n , s u d d e n co m p l e t e o cc l u si on o r l a ce r a t i o n o f t h e
b ra ch i a l a r t e ry c re a t e s a su r g i c al e m er g e n cy b ec au se p a r al ys i s o f m u scl e s r es u l t s f ro m i sc h e m i a o f t h e e l b o w
an d f or e a rm w i t h i n a fe w h o u r s . M u sc l es a n d n e rv e s ca n t ol e r a t e u p t o 6 h o u r s o f i sc h e m i a ( S a l t e r , 1 9 9 9 ) ; a ft e r
t h i s, fi b r o u s sc ar t i ss u e r ep l ac es n e c ro t i c t i s su e an d c au se s t h e i n v o l v ed m u s cl e s t o sh or t e n p e rm a n e n t l y,
p ro d u ci n g a f l ex i o n d ef o rm i t y , t h e i s ch e m i c co m p ar t m e n t sy n d r o m e ( V o l k m a n n o r i sc h e m i c co n t ra ct u r e) .
C o n t r a ct i o n o f t h e f i n g e r s a n d so m e t i m es t h e w r i st r es u l t s i n l o ss o f h a n d p o w e r a s a re su l t o f i r r ev e rs i b l e
n ec r os i s o f t h e fo r e ar m fl e x or m u sc l e s.

Fig u re B6 .1 5 . Co m p r es s io n o f b r a ch ia l a r t er y .
Frac ture of the Humeral Shaft

A m i d h u m e ra l fr a ct u r e m a y i n ju r e t h e ra d i a l n e rv e i n t h e r a d i a l g ro o v e i n t h e h u m er a l sh a ft . W h e n t h i s n e r ve i s
d a m a g e d , t h e fr ac t u r e i s n o t l i k el y t o p a ra l y ze t h e t r i ce p s b e ca u s e of t h e h i g h o r i g i n o f t h e n e r ve s t o t w o o f i t s
t h re e h e a d s. A f ra ct u r e o f t h e d i s t al p a r t o f t h e h u m e r u s, n ea r t h e su p ra e p i co n d yl a r r i d g e s, i s c a l l ed a
s u p r ae p i c o n d y l ar fr a ct u r e ( F i g . B 6 .1 6 ) . T h e d i st a l b o n e fr a g m e n t m a y b e d i s p l a ce d a n t e r i o rl y or p o st e ri or l y . T h e
a ct i on s of t h e b r ac h i a l i s a n d t r i ce p s t en d t o p u l l t h e d i st a l f r ag m en t o v er t h e p r o xi m al fr a g m e n t , s h o r t en i n g t h e
l i m b . A n y o f t h e n e rv e s o r b ra n c h e s o f t h e b r ac h i a l v e sse l s r el a t e d t o t h e h u m e r u s m a y b e i n j u r ed b y a
d i s p l a ce d b on e fr a g m e n t .
Fig u re B6 .1 6 . Su p r a e p i co n d yla r fr a c t ur e .
P. 7 9 4
Ve ins of the A rm
T w o s e t s o f v e i n s o f t h e a r m, su p er f i ci a l a n d d e ep , an as t o m o se f re e l y w i t h e a ch o t h e r . T h e s u p e rf i ci a l ve i n s a r e
i n t h e s u b c u t a n e o u s t i ss u e , an d t h e d e ep ve i n s a cc o m p a n y t h e a r t e r i es . B o t h se t s o f v e i n s h a v e va l v es , b u t t h e y
a re m o re n u m e r ou s i n t h e d e ep ve i n s t h a n i n t h e su p e r fi c i a l v ei n s.
Supe rficial Ve ins

T h e t w o m ai n s u p e r f ici a l v ei ns o f t he ar m , t h e ce p h a l i c a n d b as i l i c ve i n s ( F i g s. 6 .3 2B & C a n d 6 . 3 3 ) , ar e
d e sc ri b ed i n S u p er f i ci a l S t r u ct u re s o f t h e U p p e r L i m b , e a rl i er i n t h i s ch a p t e r .
D eep Ve ins
P a i r ed d e ep ve i n s , co l l e ct i ve l y co n st i t u t i n g t h e b r a ch ia l ve in , a cc om p an y t h e b r a ch i al a rt er y ( F i g . 6 . 3 3 A ) . T h e i r
f re q u e n t co n n e ct i o n s e n co m p as s t h e a rt er y , fo r m i n g a n a n a s t o m o t i c n e t w o r k w i t h i n a co m m o n v as cu l ar s h e a t h .
T h e p u l s at i on s of t h e b r ac h i a l a r t e r y h el p m o v e t h e b l o od t h r o u g h t h i s ve n o u s n e t w or k . T h e b r a ch i al v ei n b e g i n s
a t t h e e l b o w b y u n i o n o f t h e ac co m p a n y i n g ve i n s o f t h e u l n a r a n d ra d i a l ar t e r i es a n d e n d b y m er g i n g w i t h t h e
b a si l i c ve i n t o f or m t h e a x i l l a ry ve i n . N ot u n co m m o n l y , t h e d ee p ve i n s jo i n t o fo r m o n e b ra ch i a l v ei n d u ri n g p a r t
o f t h e i r c o u r se .
N erv es of the A rm
F ou r m a i n n e rv e s p a s s t h r ou g h t h e a r m : m ed i a n , u l n a r , m u s cu l o c u t a n e o u s, a n d r a d i al ( F i g . 6 . 3 6 ) . T h e i r o r i g i n s
f ro m t h e b ra ch i a l p l e x u s, c o u r se s i n t h e u p p e r l i m b , a n d t h e st ru ct u r e s i n n e r va t e d b y t h e m a r e su m m a ri z ed i n
T a b l e 6 .5 . T h e m e d i a n an d u l n a r n e r ve s su p p l y n o b r a n c h es t o t h e a r m .
M usculocutane ous Ne rve

T h e m u s cu lo c ut a ne o u s n er v e b e g i n s o p p o s i t e t h e i n fe r i o r b o r d er of t h e p e ct o r a l i s m i n o r , p i e rc es t h e
c or a co b r a ch i al i s , a n d co n t i n u e s d i st a l l y b e t w ee n t h e b i c ep s a n d b r a ch i a l i s ( F i g . 6 . 3 3 B ) . A f t e r su p p l yi n g a l l t h r e e
m u scl es o f t h e a n t e r i o r co m p ar t m e n t o f t h e a r m , t h e n er v e e m er g e s l at er a l t o t h e b i ce p s as t h e l a t er a l
c u t a n e o u s n e rv e o f t h e f o re a r m . It b e co m e s t r u l y su b cu t an eo u s w h e n i t p i e r ce s t h e d e e p f as ci a p r o x i m a l t o t h e
c u b i t a l fo ss a t o c ou r se i n i t i a l l y w i t h t h e ce p h a l i c v ei n i n t h e su b c u t a n e o u s t i ss u e . A f t er cr os si n g t h e an t e ri o r
a sp e ct o f t h e e l b o w , i t c o n t i n u es t o su p p l y t h e s ki n o f t h e l at er a l a sp e ct o f t h e f o re a r m .
R adial Nerve in the Arm

T h e r ad ia l ne r v e su p p l i e s al l t h e m u sc l e s i n t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t of t h e a rm ( a n d fo r e ar m ) . T h e r ad i al
n er v e en t er s t h e a r m p o st e ri or t o t h e b r ac h i a l a r t e ry , m e d i a l t o t h e h u m e r u s, a n d a n t e ri or t o t h e l o n g h ea d o f
t h e t r i ce p s, w h e r e i t g i ve s b r an ch e s t o t h e l o n g an d m e d i a l h ea d s o f t h e t ri c ep s ( F i g . 6 .3 1 ) . T h e ra d i a l n e rv e
t h en d e sc en d s i n fe r o l at er a l l y w i t h t h e d e ep b r a ch i a l ar t e r y a n d p as se s a r o u n d t h e h u m e r al sh af t i n t h e r ad i a l
g r o o ve ( F i g s . 6 . 3 2B , 6 . 3 4 , a n d 6 . 3 6 ) . T h e b ra n c h t o t h e l at e r a l h e a d o f t h e t r i ce p s ar i s es w i t h i n t h e ra d i a l
g r o o ve . W h e n i t r ea ch es t h e l a t er a l b or d e r o f t h e h u m e r u s, t h e r ad i al n e r ve p i er ce s t h e l a t e r al i n t er m u s cu l ar
s ep t u m a n d co n t i n u e s i n f er i o r l y i n t h e a n t er i o r c om p ar t m e n t o f t h e a r m b et w ee n t h e b ra ch i a l i s an d t h e
b r a ch i or a d i a l i s t o t h e l e ve l of t h e l a t e ra l ep i c o n d y l e o f t h e h u m e ru s ( F i g . 6 .3 3B ) . T h e r ad i al n e r ve t h en d i v i d e s
i n t o d e e p a n d su p e r fi c i a l b r a n ch es .
l T h e d ee p b r a n c h o f t h e ra d i a l n e rv e i s e n t i r e l y m u s cu l a r a n d a rt i cu l a r i n i t s d i s t r i b u t i on .
l T h e s u p e r fi ci al b r an ch o f t h e r a d i a l n e r ve i s e n t i re l y c u t a n e o u s i n i t s d i st r i b u t i o n , s u p p l y i n g se n sa t i o n t o
t h e d o rs u m of t h e h a n d an d f i n g e r s.
M edian Ne rve in the Arm

T h e m e d ia n ne r v e r u n s d i s t a l l y i n t h e a r m o n t h e l at er a l s i d e o f t h e b r a ch i al a rt er y u n t i l i t r e ac h e s t h e m i d d l e
o f t h e ar m , w h e re i t c ro s se s t o t h e m ed i a l si d e a n d co n t ac t s t h e b ra ch i a l i s ( F i g . 6 .3 6 ) . T h e m e d i a n n er v e t h e n
d e sc en d s i n t o t h e cu b i t a l f o ssa , w h e re i t l i es d e ep t o t h e b i c i p i t a l a p o n e u r o si s a n d m e d i a n c u b i t a l ve i n ( F i g .
6 .3 3 ) . T h e m ed i an n e r ve h a s n o b r a n ch e s i n t h e a x i l l a o r t h e a rm , b u t i t d o e s su p p l y a rt i cu l a r b r a n c h es t o t h e
e l b o w jo i n t .
Ulnar Nerve in the Arm

T h e ul na r n e r ve p a sse s d i st al l y fr o m t h e ax i l l a an t er i o r t o t h e i n se r t i o n o f t h e t e re s m a jo r a n d t o t h e l o n g h ea d
o f t h e t ri ce p s, o n t h e m e d i a l si d e o f t h e b r ac h i a l a r t e ry ( F i g . 6 .3 2 ) . A r o u n d t h e m i d d l e o f t h e ar m i t p i er c es t h e
m e d i a l i n t e r m u sc u l a r se p t u m w i t h t h e s u p e r i or u l n a r c o l l at er a l a r t e ry a n d d e sc en d s b et w ee n t h e s ep t u m an d t h e
m e d i a l h e ad o f t h e t r i c ep s ( F i g . 6 . 3 6 ) . T h e u l n a r n e r ve p a s se s p o s t e ri o r t o t h e m ed i a l ep i co n d y l e a n d m ed i al t o
t h e o l ec r an on t o en t er t h e f or e a rm ( F i g . 6 . 3 0C ) . P o st e r i o r t o t h e m e d i a l e p i co n d yl e , w h e re t h e u l n ar n e rv e i s
r e fe rr e d t o i n l a y t er m s a s t h e cr az y b o n e , i t i s su p e rf i ci a l , e a si l y p a l p a b l e , a n d vu l n e ra b l e t o i n j u r y. L i k e
t h e m e d i a n n er v e, t h e u l n ar n er v e h a s n o b r a n c h e s i n t h e ar m , b u t i t a l so su p p l i e s a r t i cu l a r b r an ch e s t o t h e
e l b o w jo i n t .
Injury to the Musculocutaneous Nerve

In j u r y t o t h e m u s cu l o c u t a n e o u s n e rv e i n t h e ax i l l a ( u n c om m o n i n t h i s p ro t e ct ed p o si t i on ) i s t y p i c al l y i n f l i ct e d b y
a w e a p o n s u ch a s a kn i fe . A m u sc u l o cu t a n e ou s n er v e i n j u r y re su l t s i n p a ra l y si s o f t h e c or a co b r a ch i a l i s , b i c ep s ,
an d b r a ch i a l i s . C o n s eq u e n t l y , fl e x i o n o f t h e el b ow j oi n t an d su p i n a t i o n o f t h e f or e a rm a re g re a t l y w ea k en ed b u t

n ot l o st . W e ak f l e xi o n a n d su p i n at i o n a r e st i l l p o s si b l e , p r o d u c ed b y t h e b ra ch i o ra d i a l i s a n d su p i n a t o r,
r e sp e ct i v e l y, b ot h o f w h i ch a r e su p p l i ed b y t h e ra d i a l n e rv e . L o ss o f s e n sa t i o n m a y o ccu r o n t h e l a t e ra l su r fa c e
o f t h e fo r ea r m s u p p l i e d b y t h e l a t e r a l a n t e b r a ch i a l cu t a n e o u s n e r ve , t h e co n t i n u a t i o n of t h e m u s cu l oc u t a n e o u s
n er v e.
Injury to the Radial Nerve in the Arm

I n ju r y t o t h e ra d i a l n e rv e su p er i o r t o t h e o r i g i n o f i t s b r an ch e s t o t h e t r i ce p s b r ac h i i r es u l t s i n p a ra l y si s o f t h e
t r i c ep s , b r ac h i o r a d i a l i s, s u p i n a t o r , a n d ex t e n so r m u sc l es o f t h e w r i st an d f i n g e r s. L o ss o f se n s at i on i n a re a s of
s ki n su p p l i e d b y t h i s n e r ve a l s o o ccu rs . W h en t h e n e rv e i s i n j u r ed i n t h e r a d i a l g r o o ve , t h e t r i ce p s i s u su al l y n o t
c om p l e t el y p ar a l y ze d b u t o n l y w e ak e n e d b e ca u s e o n l y t h e m ed i al h e a d i s a ff ec t e d ; h ow e ve r , t h e m u scl es i n t h e
p o s t er i o r c o m p a rt m en t o f t h e f o re a r m t h at a re su p p l i ed b y m o r e d i s t al b r a n ch es o f t h e n er v e ar e p a r a l yz ed . T h e
c h a ra ct er i s t i c cl i n i ca l s i g n of r a d i a l n er v e i n ju r y i s w r is t - d r o p ( i n ab i l i t y t o e x t e n d t h e w r i s t a n d t h e f i n g e r s at
t h e m e t a ca rp o p h al an g ea l jo i n t s ( F i g . B 6 .1 7 A ) . I n s t e ad , t h e r el ax e d w ri s t a s su m e s a p a r t l y fl e x ed p o si t i o n o w i n g
t o u n o p p o s ed t o n u s o f fl ex o r m u s cl e s an d g r a vi t y ( F i g . B 6 . 1 7 B ) .
Fig u re B6 .1 7 . W r i st - d ro p .
P. 7 9 5
The B ottom Line
T h e ar m fo r m s a co l u m n w i t h t h e h u m e r u s at i t s c en t er . T h e h u m e r u s, a l o n g w i t h i n t e r m u sc u l a r se p t a i n i t s
d i s t a l t w o t h i r d s, d i v i d e s t h e a r m l e n g t h w i se ( o r m o r e s p ec i fi c al l y, t h e sp a ce i n si d e t h e b r a ch i al fa sc i a ) i n t o
a n t e r i o r o r fl ex o r a n d p os t e ri o r o r ex t e n so r c om p ar t m en t s. T h e an t er i o r c o m p a rt m en t c on t a i n s t h r e e fl e x or
m u scl es su p p l i e d b y t h e m u scu l oc u t a n e o u s n e r ve . T h e c o ra co b r a ch i al i s a c t s ( w e a kl y ) at t h e s h o u l d e r , a n d t h e
b i c ep s a n d b r a ch i a l i s a ct a t t h e el b o w . T h e b i ce p s i s al s o t h e p r i m a ry s u p i n at o r o f t h e fo r ea r m ( w h en t h e e l b o w
i s f l ex e d ) . T h e b ra ch i a l i s i s t h e p r i m a r y fl e x or of t h e fo r e ar m . T h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t co n t a i n s a t h r ee -
h ea d e d e xt en so r m u s cl e , t h e t r i ce p s, w h i c h i s s u p p l i e d b y t h e r a d i a l n er v e. O n e of t h e h e a d s ( t h e l o n g h e a d )
a ct s a t t h e s h o u l d e r , b u t m o st l y t h e h e a d s w o r k t o g e t h e r t o e x t en d t h e el b o w . B o t h co m p ar t m e n t s a r e su p p l i e d
b y t h e b r a ch i a l ar t e r y, t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t p r i m a ri l y vi a i t s m a jo r b r an ch , t h e d e e p a r t er y o f t h e a r m .
T h e p r i m a ry n eu ro v as cu l ar b u n d l e i s l oc a t ed o n t h e m e d i a l s i d e o f t h e l i m b ; t h u s i t i s u su al l y p r ot ec t ed b y t h e
l i m b i t se r ve s.
Cubital Fossa
T h e c u b i t al f o ss a i s s ee n su p er fi c i a l l y a s a d ep re ss i o n o n t h e an t er i o r a sp ec t o f t h e e l b o w . De e p l y , i t i s a sp a ce
fi l l ed w i t h a va r i a b l e a m o u n t o f fa t a n t er i o r t o t h e m o s t d i s t a l p a r t o f t h e h u m e r u s a n d t h e e l b o w jo i n t . T h e
t h r e e b o u n d ar i e s of t h e t r i a n g u l ar c u b i t al fo ss a a re as f ol l o w s ( F i g s. 6 . 3 3 a n d 6 . 3 7C ) :
1 . S u p e r i o rl y, a n i m a g i n a r y l i n e c o n n e ct i n g t h e m e d i a l a n d l a t er a l ep i c o n d y l es .
2 . M ed i al l y , t h e m a ss o f fl e xo r m u sc l es o f t h e f o re a r m a r i si n g f ro m t h e c om m o n f l e xo r a t t a ch m e n t o n t h e
m e d i al e p i co n d yl e ; m o st sp e ci f i ca l l y , t h e p r o n a t o r t e r es .
3 . L at er a l l y , t h e m a ss o f e xt e n s o r m u s cl e s o f t h e fo r ea r m ar i s i n g f r o m t h e l a t er a l e p i c on d yl e an d
su p r a e p i co n d y l a r r i d g e ; m o st s p e ci f i ca l l y , t h e b r a ch i or a d i a l i s .

T h e fl o o r o f t h e c u b i t a l fo ss a i s fo r m e d b y t h e b r a ch i a l i s a n d su p i n a t o r m u s cl e s of t h e a rm a n d fo r ea r m ,
r e sp e ct i v e l y. T h e r oo f o f t h e c u b i t al fo s sa i s fo r m e d b y t h e co n t i n u i t y o f b ra ch i a l a n d a n t e b r ac h i a l ( d ee p ) fa sc i a
r e i n fo r ce d b y t h e b i ci p i t al a p o n eu ro s i s ( F i g s . 6 . 3 8 a n d 6 . 3 9 ) , su b c u t a n e o u s t i ss u e , a n d s ki n .
T h e co n t e n t s o f t h e cu b i t al fo s sa a r e t h e ( F i g s. 6 .3 3 an d 6 .3 8A ) :
l T e rm i n a l p a r t o f t h e b r ac h i a l a r t e ry an d t h e co m m e n ce m e n t o f i t s t e rm i n a l b r a n ch es , t h e r a d i a l a n d u l n ar
a rt er i e s. T h e b r ac h i a l a r t e ry l i es b e t w ee n t h e b i c ep s t e n d on a n d t h e m e d i a n n e r ve .
l ( D e ep ) a cco m p an yi n g v ei n s of t h e a rt er i e s.
l B i c ep s b r a ch i i t e n d o n .
l M e d i a n n er v e.
l R a d i a l n e rv e , d ee p b et w e en t h e m u s cl e s f o rm i n g l at er a l b o u n d a ry of t h e fo ss a ( t h e b r ac h i o r ad i al i s, i n
p a r t i cu l ar ) a n d t h e b r a ch i a l i s , d i v i d i n g i n t o i t s su p er fi c i a l a n d d e ep b r an ch e s. T h e m u s cl e s m u st b e
r et ra ct ed t o e xp os e t h e n er v e.
S u p er f i ci a l l y , i n t h e s u b cu t a n e ou s t i ss u e o ve r l y i n g t h e fo s sa a r e t h e m ed i a n cu b i t a l v ei n, l y i n g an t e ri o r t o t h e
b r a ch i al a rt er y , an d t h e m e d i a l a n d l a t er a l a n t eb r a ch i al cu t a n eo u s n er v es , r el a t e d t o t h e b as i l i c a n d c ep h a l i c
v ei n s.
P. 7 9 6
Fig u re 6. 37 . B o ne s , m u s cle s , a nd c o m p a r t m en t s o f f o r e a r m . A . A n a n t e r o p o st e ri or ( A P ) r a d i o g r a p h o f
t h e f or e a rm i n p r on at i o n i s s h o w n . ( C o u r t e sy o f D r . J . H e sl i n , T o r on t o , O n t a r i o , C a n a d a .) B . T h e b o n e s o f
t h e f or e a rm a n d t h e r ad i o u l n a r l i g am e n t s a r e d e m o n st ra t e d . C . I n t h i s d i ss ec t i o n t h e s u p e rf i ci a l m u sc l e s o f
t h e f or e a rm a n d t h e p a l m a r a p o n e u r o si s a re r e ve a l e d . D. T h i s st e p p e d t ra n s ve r se s ec t i o n d em o n s t r at es t h e

co m p a rt m en t s o f t h e fo r e ar m . E . T h e f l ex o r d i g i t or u m su p er f i ci a l i s ( F DS ) a n d re l a t e d s t r u ct u re s a re s h o w n .
Ob se rv e t h e u l n a r a r t e ry d e sc en d i n g o b l i q u e l y p o s t er i o r t o t h e F DS t o m ee t a n d a cco m p an y t h e u l n a r n e r ve .
P. 7 9 7
Fig u re 6. 38 . C r o s s se ct io n s d e m o n st r a t ing r e la t i o n sh ip s a t le v el o f c ub it a l fo ss a , p r o x im a l
fo r e a r m , an d w r is t . A . A t t h e l e v el o f t h e cu b i t a l f o ss a, t h e fl e x o rs a n d ex t e n so r o f t h e el b ow o c cu p y t h e
an t er i o r a n d p o st e r i o r a sp e ct s o f t h e h u m e r u s. L a t e r al a n d m ed i al ex t e n s i o n s ( ep i co n d y l e s an d
su p r a ep i co n d y l a r r i d g e s) o f t h e h u m er u s p r o v i d e p r o xi m a l at t a ch m e n t ( o r i g i n ) fo r t h e fo r e ar m fl e x or s a n d
ex t e n so r s. B . C o n s eq u e n t l y , i n t h e p r o xi m a l f or e ar m , t h e a n t er i o r fl e xo r p ro n a t o r c o m p a rt m en t
ac t u a l l y l i e s a n t e ro m e d i a l l y , a n d t h e p os t e ri o r e xt e n s o r su p i n a t o r co m p a r t m e n t l i e s
p os t e ro l a t e r al l y. T h e ra d i a l ar t e r y ( l a t e ra l l y ) an d t h e sh a r p , s u b cu t a n eo u s p os t e ri o r b or d e r o f t h e u l n a
( m e d i a l l y) a re p al p ab l e fe a t u r es s ep a r a t i n g t h e a n t e r i o r a n d p o st e r i or co m p a r t m e n t s. N o m o t o r n er v es
cr os s ei t h e r d em ar ca t i on , m a ki n g t h em u s ef u l fo r su rg i ca l a p p r o a ch e s. E xt . d i g i t . , e xt e n s or d i g i t o r u m ; E C U ,
ex t e n so r c ar p i u l n ar i s. C. A t t h e l e ve l o f t h e w r i st , n i n e t en d o n s fr o m t h r ee m u scl es ( a n d o n e n e r ve ) of t h e
an t er i o r c om p ar t m en t o f t h e f o re a r m t r a ve r se t h e ca r p a l t u n n e l ; ei g h t o f t h e t en d o n s sh ar e a c om m o n
syn o vi a l fl e xo r s h e at h .
P. 7 9 8

Fig u re 6. 39 . A nt eb r a ch ia l fa s ci a a nd s up e r fi cia l m us cl es o f f o r e a r m . T h e b r a ch i o r a d i a l i s, r e p r es en t i n g
t h e l a t e r al g r o u p o f m u scl e s, sl i g h t l y o ve r l a p s t h e r ad i al a rt er y . T h e f ou r su p er f i ci a l m u sc l es o f t h e a n t er i o r
( fl e x or p ro n a t o r ) co m p a r t m e n t o f t h e fo r ea r m ( p r on a t o r t e re s, f l e xo r c ar p i ra d i a l i s , p a l m a ri s l on g u s, an d
fl e xo r c ar p i u l n ar i s ) r a d i a t e fr o m t h e m e d i a l e p i c o n d y l e o f t h e h u m er u s ( F i g . 6 . 3 8 C ) . O ve r t h e d i st a l en d s o f
t h e r a d i u s a n d u l n a , t h e an t eb ra ch i a l f as ci a t h i ck e n s t o f or m t h e e x t en so r r et i n a cu l u m p os t e ri o r l y a n d a
co rr e sp o n d i n g t h i c ke n i n g , t h e p a l m a r c ar p a l l i g a m en t , a n t e r i o rl y . I m m e d i a t e l y d i st a l an d a t a d e ep e r l e v el
t o t h e l at t er t h i c ke n i n g , t h e f l ex o r r et i n a cu l u m ( al so c on t i n u ou s w i t h t h e d i st a l p a rt o f t h e a n t e b r a ch i a l
fa sci a) , re t a i n s t h e t en d o n s o f t h e f l ex o r m u s cl e s o f t h e h a n d a n d fi n g er s i n t h e ca r p a l t u n n e l .
P. 7 9 9
Venipuncture in the Cubital Fo ssa
T h e cu b i t a l f o ssa i s t h e co m m on si t e fo r s am p l i n g a n d t ra n s fu s i o n o f b l o o d an d i n t r av e n o u s i n j ec t i o n s b e ca u se
of t h e p r o m i n e n ce an d a cc es si b i l i t y o f v e i n s. U su a l l y , t h e m ed i an cu b i t a l v e i n o r b as i l i c ve i n i s se l e ct e d . T h e
m ed i an cu b i t a l v e i n l i es d i r e ct l y on t h e d ee p fa sc i a, cr os si n g t h e b i ci p i t a l a p o n e u r o si s , w h i ch se p a ra t e s i t f r om
t h e u n d er l y i n g b r ac h i a l ar t e r y an d m e d i a n n e rv e a n d p r ov i d e s so m e p r o t e ct i o n t o t h e l a t t e r . H i st or i c al l y, d u r i n g
t h e d a y s o f b l o o d l e t t i n g , t h e b i ci p i t al a p o n e u r os i s w a s kn ow n as t h e g r ac e De u x ( F r . g r ac e o f Go d ) t e n d o n, b y
t h e g r a ce o f w h i ch a rt er i a l h em o r r h a g e w as u s u a l l y a vo i d e d . A t o u r n i q u et i s p l a ce d ar o u n d t h e m i d a rm t o
d i st e n d t h e v e i n s i n t h e c u b i t a l fo ss a. O n ce t h e ve i n i s p u n c t u r e d , t h e t o u r n i q u e t i s re m o v ed so t h a t w h e n t h e
n ee d l e i s r e m o ve d t h e v ei n w i l l n o t b l ee d e x t en si v el y. T h e cu b i t al v ei n s a r e a l so a si t e f o r t h e i n t r o d u ct i o n o f
ca rd i ac c at h et er s t o s ec u r e b l o o d s am p l es f ro m t h e g r e a t v es se l s an d c h a m b e rs o f t h e h ea r t . T h es e ve i n s m a y
al s o u s ed fo r c ar d i o a n g i og r a p h y ( se e C h a p t e r 1 ) .
Variation of Veins in the Cubital Fossa
T h e p a t t e r n o f v ei n s i n t h e cu b i t a l f o ssa v a ri es g r e at l y. I n ap p ro x i m a t e l y 2 0 % o f p eo p l e , t h e m e d i a n
an t eb ra ch i al v ei n ( m ed i a n ve i n o f t h e f o re a rm ) d i v i d e s i n t o a m e d i a n b a s i l i c ve i n, w h i c h j o i n s t h e b a s i l i c ve i n .
an d a m e d i a n ce p h a l i c v ei n , w h i ch jo i n s t h e ce p h a l i c ve i n ( F i g . B 6 . 1 8 ) . I n t h e se ca se s, a cl e a r M f or m a t i o n i s

p r o d u c ed b y t h e cu b i t al v ei n s. I t i s i m p o rt a n t t o ob se rv e a n d re m e m b e r t h a t ei t h e r t h e m ed i a n cu b i t a l v ei n o r
t h e m e d i a n b a s i l i c ve i n , w h i c h e ve r p a t t e r n i s p r e se n t , c r os se s su p e r fi c i a l t o t h e b r a ch i a l a rt e r y, fr o m w h i ch i t i s
s ep a r a t ed b y t h e b i ci p i t a l a p o n e u r o si s. T h e se v ei n s a r e g o o d s i t e s fo r d r a w i n g b l o o d b u t ar e n o t i d e a l f or
i n je ct i n g a n i rr i t at i n g d ru g b e ca u s e o f t h e d a n g e r o f i n j ec t i n g i t i n t o t h e b r a ch i a l ar t e r y. I n o b es e p e op l e, a
c on si d e r ab l e a m o u n t o f f a t t y t i s su e m ay o v er l i e t h e v ei n .
Fig u re B6 .1 8
Surfac e Anatomy of the Arm and Cubital Fossa

T h e b o rd e r s o f t h e d e l t o i d ar e v i si b l e w h e n t h e a r m i s a b d u ct e d a g a i n s t r e si s t a n ce . T h e d is t a l a t t a ch m e n t o f
t h e d e lt o i d c a n b e p al p at e d o n t h e l a t e ra l su r fa ce of t h e h u m er u s ( F i g . S A 6 .8 ) . T h e l o n g , l a t e r a l, a n d m e d i al
h e a d s o f t h e t r i ce p s b r a ch ii fo r m a b u l g e o n t h e p os t e ri or as p ec t o f t h e ar m a n d a r e i d e n t i f i a b l e w h e n t h e
f o re a rm i s e xt e n d e d fr o m t h e fl e x ed p o si t i on a g a i n s t r e si st an ce . T h e o l ec r a no n, t o w h i ch t h e t ri ce p s t en d o n
a t t a ch es d i s t a l l y , i s ea si l y p al p at ed . I t i s se p ar a t e d f r om t h e ski n o n l y b y t h e o l e cr a n o n b u r sa , w h i ch a cco u n t s
f o r t h e m o b i l i t y o f t h e o v er l y i n g sk i n . T h e t r ic ep s t e n d o n i s e a si l y f el t a s i t d e sc en d s al on g t h e p o st e r i o r a sp e ct
o f t h e ar m t o t h e ol ec ra n o n . T h e fi n g e rs c an b e p r e ss ed i n w ar d s o n ea ch si d e o f t h e t e n d o n , w h e r e t h e e l b o w
j oi n t i s s u p e r fi ci al . A n a b n or m a l co l l e ct i o n o f fl u i d i n t h e el b ow j o i n t or i n t h e t r i ce p s b u r sa or su b t en d i n o u s
o l e cr a n o n b u r sa i s p a l p a b l e a t t h e se s i t e s; t h e b u rs a l i e s d ee p t o t h e t ri ce p s t en d o n .
T h e b i c e p s b r a c h ii fo r m s a b u l g e o n t h e an t er i o r a sp ec t o f t h e ar m ; i t s b e l l y b e co m e s m o re p r o m i n en t w h e n
t h e el b o w i s f l e xe d a n d su p i n a t e d a g a i n s t r e si s t an ce ( F i g . S A 6 .9 ) . T h e b ic e p s b r a c hi i t e n d o n ca n b e p a l p a t ed
i n t h e cu b i t al fo s sa , i m m e d i a t e l y l a t e ra l t o t h e m i d l i n e, e sp e ci al l y w h e n t h e e l b o w i s fl e x ed a g a i n st r es i st a n c e.
T h e p r ox i m a l p ar t o f t h e b i ci p i t a l a p o ne u r o si s ca n b e p a l p a t e d w h e re i t p a ss es o b l i q u el y ov e r t h e b r a ch i al
a r t e ry a n d m e d i a n n er v e. M e d i a l an d l a t e r al b i ci p i t a l g r o o ve s se p a ra t e t h e b u l g es f or m e d b y t h e b i c ep s a n d
t r i c ep s a n d i n d i c a t e t h e l oc at i o n o f t h e m ed i al a n d l at er a l i n t e rm u scu l a r se p t a ( F i g . S A 6 .1 0 ) . T h e ce p h a l i c v ei n
r u n s s u p e r i o rl y i n t h e l a t e ra l b i ci p i t al g r o o ve , a n d t h e b a si l i c v e i n a s ce n d s i n t h e m e d i a l b i ci p i t al g r o o ve . D ee p
t o t h e l a t t e r i s t h e m a i n n eu r ov a scu l a r b u n d l e o f t h e l i m b .
N o p a rt o f t h e s h a ft o f t h e h u m er u s i s s u b cu t a n e ou s; h o w e v er , i t ca n b e p a l p a t e d w i t h va r yi n g d i s t i n c t n e ss
t h ro u g h t h e m u s cl e s su r r o u n d i n g i t , es p e ci a l l y i n m a n y e l d e rl y p eo p l e . T h e he a d o f t h e h um e r us i s s u r ro u n d e d
b y m u sc l es o n al l s i d es , e xce p t i n f er i o r l y ; t h u s i t c a n b e p al p at ed b y p u s h i n g t h e fi n g e r s w e l l u p i n t o t h e a xi l l a .
T h e ar m sh o u l d b e c l o se t o t h e s i d e so t h e a xi l l a ry f a sci a i s l oo s e. T h e h u m er a l h ea d c a n b e i d en t i fi ed b y i t s
m o v em en t s w h e n t h e a r m i s m o v e d a n d t h e i n fe r i or an g l e o f t h e s ca p u l a i s h el d so t h e s ca p u l a d oe s n o t m o ve .
T h e b r ac h i a l a r t e ry m ay b e f e l t p u l sa t i n g d e e p t o t h e m e d i a l b or d e r o f t h e b i ce p s. T h e m ed i al a n d l at er a l
e p ico nd yl es o f t he h u m e r u s a re s u b c u t a n e o u s an d c an b e e a si l y p al p a t e d at t h e m ed i al a n d l at e r a l a sp e ct s o f
t h e el b o w . T h e m ed i al e p i co n d y l e i s m o r e p r o m i n e n t .

Fig u re SA 6 .8
I n t h e c u b i t a l fo ss a, t h e ce p h a l i c a n d b a si l i c v ei n s i n t h e su b cu t an eo u s t i s su e ar e c l ea r l y v i si b l e w h e n a
t o u rn i q u e t i s a p p l i ed t o t h e a rm , as i s t h e m ed i an cu b i t a l v e i n . T h i s v e i n c r os se s t h e b i c i p i t a l ap o n eu ro si s a s i t
r u n s s u p e r om ed i a l l y c o n n e ct i n g t h e ce p h a l i c t o t h e b a si l i c ve i n ( F i g s . S A 6 .1 1 a n d 6 . 3 8 A ) . I f t h e t h u m b i s
p r e sse d i n t o t h e c u b i t a l fo ss a, t h e m u s cu l ar m as se s of t h e lo n g fl ex o r s o f t h e fo re a r m w i l l b e fe l t fo r m i n g t h e
m e d i a l b o rd e r , t h e p ro n a t o r t er e s m os t d i re ct l y. T h e la t e r a l g r o u p o f fo r e a r m e x t e n so r s ( a so ft m a ss t h at
c an b e g r a sp e d se p ar a t e l y) , t h e b r a ch i o ra d i a l i s ( m o s t m e d i a l ) a n d t h e l o n g a n d s h o r t e xt en so r s o f t h e w r i st , ca n
b e g ra sp ed b e t w e e n t h e fo ss a a n d t h e l a t e r al e p i co n d y l e .
Fig u re SA 6 .9

Fig u re SA 6 .1 0
Fig u re SA 6 .1 1
P. 8 0 0
P. 8 0 1
For ea rm
T h e f o r e a r m i s t h e d i st a l u n i t o f t h e a r t i cu l at ed st r u t o f t h e u p p er l i m b . I t ex t e n d s fr o m t h e e l b o w t o t h e w r i st
a n d co n t a i n s t w o b o n e s, t h e r a d i u s a n d u l n a ( F i g . 6 .3 7A , B, & D) , w h i ch ar e j oi n e d b y a n i n t e r o sse o u s
m e m b r a n e. A l t h o u g h t h i n , t h i s fi b r o u s m e m b r a n e i s st r o n g . In a d d i t i o n t o f i r m l y t y i n g t h e f o re a rm b o n e s
t o g e t h e r w h i l e p e r m i t t i n g p r o n a t i o n a n d s u p i n at i o n , t h e i n t e ro s se o u s m em b r an e p ro v i d e s t h e p r o xi m al
a t t a ch m en t f or so m e d e e p f or e ar m m u s cl e s. T h e h e ad o f t h e u l n a i s a t t h e d i s t al e n d o f t h e fo r ea r m , w h e re a s
t h e h ea d o f t h e r a d i u s i s a t i t s p r o x i m a l e n d . T h e ro l e o f f o re a rm m o v em e n t , oc cu r r i n g a t t h e el b o w an d
r ad i o u l n a r jo i n t s, i s t o as si s t t h e sh ou l d e r i n t h e a p p l i c at i o n o f f or ce an d i n co n t ro l l i n g t h e p l a ce m e n t o f t h e
h a n d i n sp a ce .
Com partm e nts of t he For earm

A s i n t h e ar m , t h e m u s cl e s o f s i m i l a r p u rp o s e a n d i n n e rv a t i o n ar e g r o u p e d w i t h i n t h e sa m e f a sci a l co m p a r t m e n t s
i n t h e fo r ea r m . A l t h o u g h t h e p ro x i m a l b o u n d a ry o f t h e fo r ea r m p er s e i s d e fi n e d b y t h e j o i n t p l a n e o f t h e e l b o w ,
f u n c t i o n a l l y t h e fo r ea r m i n cl u d es t h e d i st al h u m er u s . F o r t h e d i st a l fo r ea r m , w ri s t , a n d h a n d t o h a v e m i n i m al
b u l k t o m a x i m i z e t h e i r f u n ct i o n a l i t y , t h e y a re o p e r a t ed b y r e m o t e c on t r ol b y ex t r i n s i c m u sc l es h a v i n g
t h ei r b u l k y, f l e sh y , co n t ra c t i l e p a r t s l o ca t e d p r o xi m al l y i n t h e fo r e ar m , d i st a n t fr o m t h e si te o f ac t i o n . T h ei r
l o n g , sl e n d e r t e n d o n s e x t en d d i s t a l l y t o t h e o p e ra t i v e si t e, l i ke l on g r o p e s r e a ch i n g t o d i st a n t p u l l ey s.
F u r t h e rm or e , b e ca u se t h e st ru ct u re s o n w h i c h t h e m u s cl e s an d t e n d o n s a c t ( w r i st an d f i n g e r s) h a ve a n
e xt en si v e ra n g e o f m ot i o n , a l o n g r a n g e o f co n t r a ct i on i s n e e d ed , re q u i ri n g t h a t t h e m u s cl e s h av e l o n g
c on t r ac t i l e p a r t s a s w e l l a s a l o n g t e n d o n ( s ) .
T h e fo r ea r m p ro p e r i s n o t , i n f ac t , l o n g e n o u g h t o p r o v i d e t h e re q u i r e d l en g t h a n d su ff i ci e n t a re a f or at t ac h m e n t
p r o x i m a l l y, s o t h e p r ox i m a l at t ac h m e n t s ( o r i g i n s) of th e m u s cl e s m u st o cc u r p r o xi m al t o t h e e l b o w i n t h e
a r m a n d b e p r o vi d ed b y t h e h u m e r u s. G e n e r al l y , f l ex o r s l i e an t e ri o r l y a n d ex t e n so r s p o st e r i o rl y; h o w e v er , t h e
a n t e r i o r a n d p o st e ri or as p e ct s o f t h e d i s t a l h u m e ru s a r e o cc u p i e d b y t h e ch i ef f l e xo r s an d e xt en so rs o f t h e
e l b o w ( F i g . 6 . 3 8A ) . T o p r o vi d e t h e r e q u i r e d a t t a ch m e n t s i t e s fo r t h e fl e xo r s a n d e x t en so r s of t h e w r i s t a n d
f i n g e r s, m e d i a l a n d l a t e ra l ex t e n si on s ( ep i co n d y l e s a n d su p r ae p i c on d yl a r r i d g e s ) h a v e d e ve l o p e d f ro m t h e d i st a l
h u m e ru s. T h e m ed i al e p i co n d y l e a n d su p ra e p i co n d yl a r r i d g e p ro v i d e a t t a ch m en t f or t h e f o re a rm fl ex o rs , a n d t h e
l a t e r al fo r m a t i o n s p r o vi d e at t a ch m e n t fo r t h e fo r e ar m ex t e n so r s. T h u s r at h e r t h a n l yi n g s t r i ct l y a n t er i o r l y a n d
p o s t er i o r l y , t h e p r o x i m a l p a r t s of t h e a n t er i o r ( fl e x or p ro n at o r ) co m p a r t m e n t of t h e fo r ea r m l i e
a n t e r o m ed i al l y, a n d t h e p o st e r i o r ( ex t e n so r s u p i n at o r ) co m p a r t m e n t l i es p o s t er o l a t e ra l l y ( F i g s. 6 . 3 7D ,
6 .3 8B , a n d 6 . 4 0 C ) . S p i ra l i n g g r a d u a l l y o v er t h e l e n g t h o f t h e f o re a r m , t h e c o m p a rt m en t s b ec o m e t r u l y a n t e r i o r
a n d p o st e r i o r i n p o si t i o n i n t h e d i st a l fo r ea r m a n d w r i s t . T h e se f as ci a l co m p a r t m e n t s, co n t a i n i n g t h e m u s cl e s i n
f u n c t i o n a l g r o u p s, a re d em a r ca t e d b y t h e su b cu t an eo u s b o r d e r o f t h e u l n a p o s t er i o r l y ( i n t h e p ro x i m a l f o r ea r m )
a n d t h e n m e d i al l y ( d i s t al fo r e ar m ) a n d b y t h e r a d i a l a r t e ry a n t er i o r l y a n d t h e n l a t e r al l y. T h es e st r u c t u r e s a r e
p a l p a b l e ( t h e a r t er y b y i t s p u l sa t i o n s) t h r o u g h o u t t h e fo r ea r m . B e ca u s e n e i t h e r b o u n d a ry i s c ro s se d b y m o t o r
n er v es , t h e y a l so p r o v i d e si t es fo r s u r g i ca l i n c i si o n .
P. 8 0 2

Fig u re 6. 40 . E x t e n so r m u s cl es o f r i g h t f o r e a r m . A . T h e su p e r fi c i a l l a y er o f e xt e n s o r m u s cl e s i s sh o w n .
T h e d i s t al e xt e n s o r t e n d o n s h a v e b ee n r em o v ed fr o m t h e d o r su m o f t h e h an d w i t h o u t d i s t u r b i n g t h e
ar t e r i es b e ca u s e t h e y l i e o n t h e s ke l e t a l p l a n e . T h e fa sc i a o n t h e p o st er i o r a sp e ct o f t h e f or e a rm i s
t h i ck e n e d t o fo r m t h e e xt e n s or re t i n ac u l u m , w h i ch i s an ch o r e d o n i t s d e ep a sp e ct t o t h e ra d i u s a n d u l n a . B.
T h e d e ep l a ye r o f e xt e n s or m u sc l e s i s s h o w n . T h r ee ou t cr o p p i n g m u s cl e s o f t h e t h u m b * e m er g e f ro m
b et w e en t h e ex t e n so r c ar p i r ad i al i s b r e vi s a n d t h e ex t e n so r d i g i t o ru m : ab d u ct o r p ol l i ci s l o n g u s, e xt en so r
p ol l i ci s b r e vi s , a n d e x t en so r p o l l i c i s l o n g u s . T h e f u r r ow f ro m w h i ch t h e t h r ee m u sc l es e m e rg e h a s b ee n
op e n e d p r ox i m a l l y t o t h e l a t e r al e p i co n d y l e , e xp o si n g t h e su p i n a t o r m u scl e . C . T h i s t ra n s ve r se se ct i o n o f
t h e f or e a rm sh ow s t h e s u p e rf i ci a l an d d e e p l a y er s o f m u sc l e s i n t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t (p i n k ) , s u p p l i e d
b y t h e r a d i a l n er v e, a n d t h e a n t er i o r c om p ar t m e n t (g o l d) , su p p l i e d b y t h e u l n a r a n d m e d i a n n er v es . F i g u re
6 . 3 8B a l so d e m o n s t r at es t h es e co n c ep t s .
P. 8 0 3
T h e fl e xo r s a n d p ro n a t o r s o f t h e fo r e ar m a re i n t h e a n t e ri or co m p a rt m en t a n d a re se rv e d m a i n l y b y t h e m e d i a n
n e r v e; t h e o n e an d a h al f e x ce p t i o n s a r e i n n e r va t e d b y t h e u l n a r n e rv e . T h e e xt en s o rs a n d su p i n a t o r s o f t h e
f o re a rm a re i n t h e p o st e r i o r co m p ar t m e n t a n d a r e a l l s er v ed b y t h e ra d i a l n e rv e ( d i re ct l y or b y i t s d e ep b r a n ch ) .
T h e fa sc i al co m p a r t m e n t s o f t h e l i m b s g e n e ra l l y e n d at t h e jo i n t s ; t h e re fo r e , fl u i d s an d i n fe ct i o n s i n
c om p ar t m en t s a r e u s u a l l y co n t ai n ed a n d ca n n o t r ea d i l y s p r ea d t o o t h e r co m p ar t m e n t s . T h e a n t er i o r
c om p ar t m en t i s e xc ep t i o n a l i n t h i s r e g a rd b e ca u se i t c om m u n i ca t es w i t h t h e c en t r al co m p a r t m e n t o f t h e p a l m
t h ro u g h t h e ca r p a l t u n n e l ( F i g . 6 .3 8 C ) .

M uscles of the F ore arm

T h er e a r e 1 7 m u s cl e s c r os si n g t h e el b ow j o i n t , s om e o f w h i c h a c t o n t h e e l b o w jo i n t e xc l u s i ve l y , w h e r e as o t h e r s
a ct a t t h e w r i s t a n d fi n g er s . In t h e p ro x i m a l p ar t o f t h e fo r e ar m , t h e m u s cl e s fo r m f l e sh y m a ss es e x t en d i n g
i n fe ri or l y f r om t h e m ed i al a n d l at er a l e p i co n d yl e s o f t h e h u m e ru s ( F i g s . 6 . 3 7C a n d 6 . 3 8A ) . T h e t e n d on s o f t h es e
m u scl es p a ss t h r o u g h t h e d i st al p a rt o f t h e f o re a r m a n d co n t i n u e i n t o t h e w r i st , h a n d , a n d fi n g er s ( F i g s. 6 .3 7C
& E a n d 6 . 3 8 C ) . T h e fl e x or m u sc l e s o f t h e an t er i o r c o m p a rt m en t h av e a p p r ox i m a t e l y t w i ce t h e b u l k a n d st re n g t h
o f t h e ex t e n so r m u scl es o f t h e p o s t e ri o r c o m p a rt m en t .
FlexorPronator Muscle s of the Forearm

T h e fl ex o r m u s cl es o f t he f o r e a r m a re i n t h e a n t e r i o r ( fl ex o r p r on at or ) co m p a r t m e n t o f t h e fo r e ar m a n d
a r e se p a ra t e d fr o m t h e e xt e ns o r m u sc le s o f t h e f o r e ar m b y t h e r a d i u s a n d u l n a ( F i g . 6 .3 8B ) a n d , i n t h e d i st a l
t w o t h i r d s o f t h e fo r ea r m , b y t h e i n t e r o sse o u s m e m b r a n e t h a t co n n ec t s t h e m ( F i g . 6 . 3 7 B & D) . T h e t e n d o n s o f
m o s t f l ex o r m u scl e s a re l o c at ed o n t h e a n t e r i o r su r f ac e o f t h e w ri s t a n d a re h e l d i n p l a ce b y t h e p a lm a r ca r p a l
l i g a m e n t a n d t h e f l ex o r r et i n a cu l u m ( t ra n s ve r se c ar p a l l i g a m en t) , t h i ck en i n g s o f t h e a n t e b r a ch i a l fa sc i a ( F i g s.
6 .3 7C a n d 6 .3 9 ) . T h e fl e x or m u sc l e s a r e a rr a n g e d i n t h r ee l a y er s o r g r o u p s ( T a b l e 6 .7 ) :
1 . A su p e r f ic ia l l ay e r o r g r o u p o f fo u r m u scl es ( p r o n a t o r t e r es , fl e x o r ca r p i r a d i a l i s, p a l m ar i s l o n g u s, a n d
fl ex o r ca r p i u l n a r i s) . T h es e m u s cl e s a r e a l l a t t ac h e d p r o xi m al l y b y a co m m on f l ex o r t e n d o n t o t h e m e d i a l
e p i co n d yl e o f t h e h u m e r u s, t h e co m m on f l ex o r a t t a ch m en t .
2 . A n in t e r m e d ia t e l ay e r , co n s i st i n g o f o n e m u sc l e ( fl ex o r d i g i t or u m su p er f i ci a l i s ) .
3 . A d e e p l a ye r o r g r o u p o f t h r ee m u sc l e s ( fl e xo r d i g i t o r u m p ro f u n d u s, f l ex o r p o l l i c i s l o n g u s , an d p r o n a t o r
qua dra tus ).
T h e fi v e su p er fi ci a l a n d i n t er m e d i a t e m u s cl e s cr o ss t h e e l b o w jo i n t ; t h e t h re e d e ep m u s cl e s d o n o t . W i t h t h e
e xc ep t i o n o f t h e p r o n a t o r q u a d r at u s, t h e m o r e d i st al l y p l a ce d a m u scl e' s d i s t a l a t t a ch m en t l i es , t h e m o r e
d i s t a l l y a n d d ee p l y p l ac ed i s i t s p r o xi m a l at t a ch m e n t .
A l l m u scl e s i n t h e a n t e r i o r co m p a r t m e n t o f t h e f or e a rm a re s u p p l i ed b y t h e m ed i an a n d / o r u l n a r n e r ve s ( m o st
b y t h e m e d i a n ; o n l y o n e a n d a h a l f e xc ep t i o n s ar e s u p p l i e d b y t h e u l n a r) . F u n ct i o n a l l y , t h e b r ac h i o r ad i al i s i s a
f l ex o r o f t h e f o re a r m , b u t i t i s l oc a t ed i n t h e p o s t e ri o r ( p o st e r ol a t e r a l ) o r e x t en so r co m p ar t m e n t a n d i s t h u s
s u p p l i e d b y t h e r a d i a l n er v e. T h er e fo r e, t h e b r a ch i o r a d i a l i s i s a m a jo r e xc ep t i o n t o t h e r u l e t h a t ( 1 ) t h e r a d i a l
n er v e su p p l i es o n l y e x t e n so r m u scl es a n d ( 2 ) t h a t al l fl ex o rs l i e i n t h e a n t e r i o r ( fl e x o r) co m p a r t m e n t .
T h e lo n g fle x o r s o f t he d ig it s ( f l e xo r d i g i t o ru m s u p e r fi ci al i s a n d fl ex o r d i g i t o r u m p r o fu n d u s) a l so fl e x t h e
m e t a ca r p o p h a l a n g e a l a n d w r i st jo i n t s. T h e fl e xo r d i g i t o r u m p ro f u n d u s fl e xe s t h e f i n g e r s i n s l o w ac t i o n ; t h i s
a ct i on i s r e i n fo r ce d b y t h e f l ex o r d i g i t o ru m s u p e rf i ci a l i s w h e n s p e ed an d f l e xi o n a g ai n st r es i st a n c e ar e r e q u i r e d .
W h e n t h e w r i s t i s f l ex e d a t t h e sa m e t i m e t h a t t h e m et a ca r p o p h a l a n g e a l a n d i n t e r p h a l a n g e a l j oi n t s ar e f l e xe d ,
t h e l o n g fl e xo r m u sc l es o f t h e fi n g e r s ar e o p e r at i n g ov e r a sh or t e n e d d i st a n c e b e t w e e n a t t a ch m e n t s, a n d t h e
a ct i on r e su l t i n g fr o m t h ei r co n t r a ct i o n i s co n s eq u en t l y w ea k er . E x t e n d i n g t h e w r i st i n c r ea se s t h e i r o p e r at i n g
d i s t a n ce , a n d t h u s t h ei r co n t r a ct i on i s m o r e e ffi ci e n t i n p ro d u ci n g a st ro n g g r i p ( F i g . 6 .4 8 ) . T e n d on s o f t h e l o n g
f l ex o r s o f t h e d i g i t s p a ss t h ro u g h t h e d i s t a l p a r t o f t h e fo r ea r m , w r i s t , a n d p al m a n d co n t i n u e t o t h e m e d i a l fo u r
f i n g e r s. T h e f l e xo r d i g i t o r u m s u p e r fi c i al i s f l e xe s t h e m i d d l e p h a l a n g e s, an d t h e fl e xo r d i g i t o r u m p ro f u n d u s fl e xe s
t h e d i st al p h a l a n g e s.
T h e at t ac h m e n t s , i n n er v at i on , a n d m ai n a ct i on s o f t h e m u s cl e s of t h e a n t e ri or co m p a r t m e n t o f t h e fo r ea r m a r e
l i s t e d b y l a y er s , i n T ab l e 6 . 7 . T h e f o l l o w i n g d i scu ssi o n p r o vi d es a d d i t i o n al d e t ai l s, b e g i n n i n g w i t h t h e m u s cl e s of
t h e su p er fi ci a l a n d i n t e r m e d i a t e l a ye r s.
Pronator Teres
T h e p r o n a t o r t e r es , a f u si f o r m m u scl e , i s t h e m o st l at er a l o f t h e su p e r fi c i a l f or e a rm fl e x o rs . It s l a t e r a l b o r d e r
f o rm s t h e m e d i a l b o u n d a ry o f t h e cu b i t al fo s sa .
T o t es t t h e p r o n a t o r t e re s, t h e p e r so n ' s fo r e ar m i s fl e xe d at t h e el b o w a n d p r o n a t ed fr o m t h e s u p i n e p os i t i o n
a g a i n s t r e si st an ce p r o vi d ed b y t h e ex a m i n e r . If a ct i n g n o rm a l l y , t h e m u sc l e i s p r o m i n e n t a n d c an b e p al p at e d at
t h e m e d i a l m a r g i n o f t h e cu b i t a l f o ssa .
Flexor Carpi Radialis

T h e fl ex o r ca r p i r a d i a lis ( F C R ) i s a l o n g f u si f o rm m u s cl e l o c at ed m e d ia l t o t h e p r o n a t o r t e r es . In t h e m i d d l e o f
t h e fo r ea r m , i t s f l e sh y b e l l y i s r e p l a ce d b y a l on g , fl a t t en ed t e n d o n t h a t b ec om es co r d - l i k e a s i t a p p r o a ch e s t h e
w ri st . T h e F C R p r o d u c es f l ex i o n ( w h en a ct i n g w i t h t h e f l e xo r c ar p i u l n a r i s) a n d ab d u ct i on o f t h e w r i st ( w h en
a ct i n g w i t h t h e ex t e n so r s ca r p i r a d i a l i s l o n g u s a n d b r ev i s) . W h e n a ct i n g a l o n e , t h e F C R p r o d u ce s a co m b i n a t i o n
o f fl ex i o n a n d a b d u c t i o n si m u l t a n eo u sl y a t t h e w ri s t s o t h at t h e h an d m o v e s a n t er o l a t er a l l y . T o r e ac h i t s d i st a l

a t t a ch m e n t , t h e F C R t e n d o n p a ss es t h ro u g h a c a n a l i n t h e l at er a l p a r t o f t h e fl e x or re t i n ac u l u m a n d t h r o u g h a
v er t i ca l g r o o ve i n t h e t r ap ez i u m i n i t s ow n sy n o vi al t e n d i n o u s sh e a t h o f t h e f le x o r c a r p i r ad ia li s ( F i g .
6 .3 8C ) . T h e F C R t en d o n i s a g oo d g u i d e t o t h e ra d i a l ar t e r y, w h i c h l i es ju st l a t er a l t o i t ( F i g . 6 .3 7C ) .
T o t es t t h e fl e x o r ca r p i r a d i a l i s, t h e p e rs o n i s a sk e d t o fl e x t h e w r i st a g ai n st r es i st a n c e. I f a ct i n g n o r m a l l y , i t s
t e n d o n ca n b e e a si l y s ee n an d p a l p a t e d .
P. 8 0 4
T ab le 6 . 7. M us c le s o f t h e A nt e r io r C o m p a r t m e nt o f t h e F o r e ar m
M u sc le At t a ch m en t A t t ac h m e n t I n ne r v at io n a M ai n Ac t io n
S u p e r fi cia l ( fi r st ) l a ye r
Prona tor
t e r es
U l n ar h ea d Co r o no id M iddle of M e d i a n n e rv e Pr o n a t e s an d f l ex e s f o re a r m
pr ocess co n v e xi t y of ( C6, C 7 ) ( at e l b o w )
l a t e ra l
su rf ac e o f
r ad i u s
H u m e ra l
h ea d
F l ex o r ca r p i B a se o f 2 n d F l e xe s an d a b d u ct s h a n d ( a t
ra dia lis (FC R) m e t a ca rp al w r i st )
M e dia l
e p i co n d yl e o f

P a l m a ri s hu m erus D i st a l h a l f of M e d i a n n e rv e F l e xe s h a n d ( at w ri s t ) an d
lo ng us ( c om m o n f l e xo r fl e x o r ( C7, C 8) t en se s p al m ar ap o n eu r o si s
origin) r e t i n a cu l u m
and ape x of
F l ex o r ca r p i F l e xe s an d a d d u ct s h a n d ( a t
pa lm a r
u l n a ri s ( F C U ) w r i st )
a p o n e u r os i s
H u m e ra l P i si f o rm , h o o k U l n ar n e rv e
h ea d o f h a m a t e, ( C7, C 8 )
5th
m e t a ca rp al
U l n ar h ea d O l e cr a n o n a n d
p o st er i o r b o r d e r
(v ia
a p o n e u r o si s )
I n t e r m e d ia t e ( se c o n d ) l a y e r
F l ex o r F l e xe s m i d d l e p h a l an g es a t
d i g i t o ru m p ro x i m a l i n t e rp h a l an g ea l
s u p e rf i ci a l i s jo i n t s o f m i d d l e fo u r
(F DS ) fi n g er s; a ct i n g m o r e
st r o n g l y , i t al s o f l ex e s
p ro x i m a l p h a l an g es a t
H u m e ro u l n a r M e dia l Sha f ts M e d i a n n e rv e
m et ac ar p o p h a l a n g e a l j o i n t s
h ea d e p i co n d yl e ( b o d i e s) o f ( C7, C 8, T1 )
( c om m o n f l e xo r m iddl e
o r i g i n an d pha la nge s of
co r o n o i d m e dia l f our
p r o ce ss ) fi n g e rs
R ad i al h e a d S u p er i o r h a l f o f
a n t e r i o r b o rd er
D e e p ( t h ir d ) la ye r
F l ex o r P r ox i m a l t h r ee B a se s o f F l e xe s d i st a l p h a l a n g e s 4
d i g i t o ru m q u a r t e rs o f d i st al an d 5 a t d i st a l i n t e rp h a-
p r o fu n d u s m e dia l a nd pha la nge s of l an g ea l jo i n t s
U l n ar n e rv e
(F DP) a nte rior 4th a nd 5th ( C8, T1 )
su rf a ce s o f u l n a fi n g e rs
and
M e dia l pa rt
i n t er o s s eo u s
m e m brane
L a t e ra l p a rt F l e xe s d i st a l p h a l a n g e s 2
an d 3 a t d i st a l i n t e rp h a-
l an g ea l jo i n t s
A n t e ri o r
i n t e ro s se ou s
F l ex o r p o l l i c i s A n t er i o r s u r fa ce B a se o f d i s t a l n er v e, f r om F l e xe s p h a l a n g e s of 1 st
long us (FPL) o f r ad i u s an d pha la nx of m ed i a n n e r ve digit (thu m b)
( C8 , T 1 )
a d ja c e n t thu m b
i n t er o s s eo u s
m e m brane
Prona tor D i st a l q u a r t er of D i st a l q u a rt er Pr o n a t e s fo r ea r m ; d ee p
q u ad r a t u s a n t e r i o r su r f ac e o f an t er i o r fi b e r s b i n d ra d i u s a n d u l n a

of ulna su rf ac e o f t o g et h er
r ad i u s
a T h e s p i n a l co rd se g m e n t a l i n n e r va t i o n i s i n d i ca t e d ( e . g ., C 6 , C 7 m e a n s t h a t t h e n e r ve s
s u p p l y i n g t h e p r o n a t o r t e r e s a r e d e ri ve d f r om t h e si x t h an d se v en t h ce rv i - c al se g m e n t s o f t h e s p i n a l
c or d ) . N u m b e r s i n b ol d fa ce ( C7 ) i n d i c at e t h e m a i n se g m e n t a l i n n e r va t i o n . Da m a g e t o o n e o r m o r e o f
t h e l i st ed sp i n al co r d s eg m en t s o r t o t h e m o t o r n e r ve r o o t s ar i s i n g fr o m t h em r es u l t s i n p a r al y si s o f t h e
m u scl es co n c er n ed .
P. 8 0 5
Palmaris Longus
T h e p a lm a r is lo n g us , a sm al l fu si f o rm m u s cl e , i s a b se n t on o n e o r b ot h s i d e s ( u su al l y t h e l e ft ) i n
a p p r o xi m at el y 1 4 % o f p e o p l e , b u t i t s a ct i o n s a r e n o t m i ss ed . I t h a s a sh o r t b el l y an d a l on g , co r d - l i k e t e n d o n
t h at p a ss es su p e rf i ci a l t o t h e fl e xo r r e t i n a c u l u m a n d a t t ac h e s t o i t an d t h e ap ex o f t h e p al m ar ap o n eu ro s i s
( F i g s. 6 .3 7C a n d 6 . 3 9 ) . T h e p a l m a r i s l on g u s t e n d o n i s a u s ef u l g u i d e t o t h e m e d i a n n e r ve a t t h e w ri s t . T h e
t e n d o n l i e s d e ep an d s l i g h t l y m ed i al t o t h i s n e r ve b e fo r e i t p a sse s d e ep t o t h e fl e x o r r et i n ac u l u m .
T o t es t t h e p a l m a r i s l on g u s, t h e w ri s t i s f l e xe d a n d t h e p ad s o f t h e l i t t l e f i n g e r a n d t h u m b a r e t i g h t l y p i n c h e d
t o g e t h er . I f p re se n t a n d ac t i n g n o r m a l l y, t h e t e n d o n ca n b e e as i l y se e n a n d p a l p a t e d .
Flexor Carpi Ulnaris

T h e fl ex o r ca r p i u ln a r is ( F C U ) i s t h e m o st m e d i a l o f t h e su p e r fi c i a l f l ex o r m u s cl e s. T h e F C U si m u l t a n e o u sl y
f l ex e s a n d a d d u c t s t h e h an d a t t h e w ri s t i f a c t i n g al on e. I t fl e xe s t h e w r i st wh en i t ac t s w i t h t h e F C R a n d
a d d u ct s i t w h e n a ct i n g w i t h t h e e xt en s o r ca r p i u l n a r i s. T h e u l n a r n e r ve en t er s t h e f o re a r m b y p a s si n g b e t w e e n
t h e h u m er a l a n d t h e u l n a r h e a d s of i t s p ro x i m a l a t t a c h m e n t ( F i g . 6 .3 7C ) . T h i s m u s cl e i s e x ce p t i o n a l a m o n g
m u scl es o f t h e a n t e r i o r co m p ar t m e n t , b ei n g f u l l y i n n e rv a t e d b y t h e u l n ar n er v e. T h e t e n d o n o f t h e F C U i s a
g u i d e t o t h e u l n ar n e rv e a n d ar t e r y, w h i c h a r e o n i t s l at er a l s i d e a t t h e w r i s t ( F i g . 6 . 3 7 C & E ) .
T o t es t t h e fl e x o r ca r p i u l n a ri s, t h e p er so n p u t s t h e p o st e r i o r a sp e ct o f t h e f or e a rm a n d h a n d o n a f l at t a b l e a n d
i s t h en a sk ed t o f l e x t h e w ri st ag a i n st re si s t a n ce w h i l e t h e e xa m i n er p al p at e s t h e m u sc l e a n d i t s t en d o n .
Flexor Digitorum Superficialis

T h e fl ex o r d i g i t o r um s up e r fi cia l is ( F D S ) i s o ft e n i n c l u d e d w i t h t h e s u p e r fi ci al m u s cl e s of t h e fo r e ar m , w h i c h
a t t a ch t o t h e c om m o n f l e xo r o r i g i n a n d t h e re fo r e cr o ss t h e el b ow ( T ab l e 6 . 7 ) . W h e n c o n si d er e d t h i s w a y, i t i s
t h e l a rg es t s u p e rf i ci a l m u sc l e i n t h e f o r ea r m . H o w ev er , t h e F D S a c t u a l l y fo r m s a n i n t e rm ed i a t e l ay e r b e t w e en
t h e su p er fi ci a l a n d t h e d ee p g ro u p s o f f or e a rm m u s cl e s ( F i g . 6 .3 7C & E ) . T h e m ed i a n n e r ve a n d u l n ar a r t e r y
e n t e r t h e fo r ea r m b y p a ssi n g b e t w ee n i t s h u m er o u l n ar a n d r ad i al h e a d s ( T a b l e 6 . 7A & C ) . N e a r t h e w r i st , t h e
F DS g i v es r i se t o fo u r t en d o n s, w h i c h p as s d ee p t o t h e fl e xo r r e t i n a cu l u m t h r o u g h t h e ca rp a l t u n n el t o t h e
f i n g e r s. T h e f o u r t e n d o n s a r e e n cl o s ed ( a l o n g w i t h t h e fo u r t en d o n s o f t h e fl ex o r d i g i t o r u m p r o fu n d u s) i n a
s yn o v i a l c o m m o n f l e xo r s h e at h ( F i g . 6 . 3 8 C ) . T h e F D S f l e xe s t h e m i d d l e p h a l a n g e s o f t h e m e d i a l fo u r f i n g e r s a t
t h e p r o xi m a l i n t e r p h a l a n g e al jo i n t s. I n co n t i n u e d a ct i on , t h e F DS a l so f l e xe s t h e p r o x i m a l p h al a n g es a t t h e
m e t a ca r p o p h a l a n g e a l jo i n t s an d t h e w r i s t jo i n t . T h e F DS i s ca p a b l e o f fl ex i n g ea ch f i n g e r i t se r ve s
i n d ep en d en t l y.
T o t es t t h e fl e x o r d i g i t o r u m su p er fi ci a l i s, o n e fi n g er i s f l e xe d a t t h e p r o x i m a l i n t er p h al a n g ea l jo i n t ag ai n st
r e si st an ce a n d t h e o t h er t h r ee f i n g e r s ar e h e l d i n an e xt en d ed p o si t i on t o i n a ct i v a t e t h e fl e xo r d i g i t o r u m
p r o fu n d u s .
T h e fa sc i al p l a n e b e t w ee n t h e i n t e rm ed i a t e a n d t h e d ee p l ay e rs o f m u s cl e s m a ke s u p t h e p r i m a r y n e u r ov a sc u l a r
p l a n e of t h e a n t e r i or ( fl e x o r p ro n at or ) co m p a r t m e n t ; t h e m ai n n e u r o v as cu l a r b u n d l e s ex cl u si v e t o t h i s
c om p ar t m en t co u rs e w i t h i n i t .
T h e fo l l o w i n g t h r ee m u sc l es f or m t h e d ee p l ay er o f f o re a r m f l ex o r m u s cl e s.
Flexor Digitorum Profundus

T h e fl ex o r d i g i t o r um p r o fu n d u s ( F D P ) i s t h e o n l y m u sc l e t h a t ca n f l e x t h e d i s t a l i n t e rp h al an g ea l jo i n t s o f t h e
f i n g e r s ( F i g . 6 .3 7E ) . T h i s t h i c k m u s cl e cl o t h e s t h e a n t e ri or as p ec t o f t h e u l n a . T h e F D P fl e x es t h e d i st a l
p h al an g es o f t h e m ed i a l fo u r fi n g er s af t e r t h e F DS h a s fl e x ed t h e i r m i d d l e p h a l a n g e s ( i . e ., i t cu rl s t h e fi n g e rs

a n d a ssi s t s w i t h f l ex i o n o f t h e h a n d , m a ki n g a f i st ) . E a ch t e n d o n i s ca p a b l e o f fl e xi n g t w o i n t e rp h al an g ea l jo i n t s ,
t h e m e t a ca rp o p h al an g ea l jo i n t a n d t h e w ri s t j o i n t . T h e F D P d i v i d e s i n t o f ou r p a r t s, w h i ch e n d i n fo u r t en d on s
t h at p a ss p o st er i o r t o t h e F D S t e n d o n s a n d t h e f l ex o r r et i n a cu l u m w i t h i n
P. 8 0 6
t h e co m m o n fl e x o r sh e a t h ( F i g . 6 . 3 8C ) . T h e p a r t of t h e m u s cl e g o i n g t o t h e i n d ex f i n g e r u su a l l y s ep a r a t es f ro m
t h e r es t o f t h e m u sc l e r el a t i v e l y ea r l y i n t h e d i st a l p ar t o f t h e fo r e ar m a n d i s c ap ab l e of i n d e p en d en t
c on t r ac t i o n . E ac h t en d o n e n t e r s t h e f i b r ou s sh e a t h o f i t s d i g i t , p o st er i o r t o t h e F D S t e n d o n s. U n l i k e t h e F DS , t h e
F DP c a n f l ex on l y t h e i n d e x fi n g er i n d e p en d en t l y ; t h u s t h e f i n g e r s ca n b e i n d e p e n d e n t l y f l ex e d a t t h e p r o xi m al
b u t n ot t h e d i st a l i n t e r p h a l a n g e al jo i n t s.
T o t es t t h e fl e x o r d i g i t o r u m p r o fu n d u s, t h e p r o xi m al i n t e r p h a l a n g e a l j oi n t i s h el d i n t h e e x t en d e d p o si t i o n w h i l e
t h e p e rs o n a t t e m p t s t o fl e x t h e d i st a l i n t e r p h a l a n g e al jo i n t . T h e i n t eg ri t y of t h e m e d i a n n er v e i n t h e p r o x i m a l
f o re a rm ca n b e t e st e d b y p e rf o rm i n g t h i s t e st u si n g t h e i n d e x f i n g e r, an d t h at o f t h e u l n a r n e r ve c an b e
a ss es se d b y u si n g t h e l i t t l e f i n g e r .
Flexor Pollicis Longus

T h e fl ex o r p o l lic is lo n g us ( F P L ) , t h e l on g f l ex o r o f t h e t h u m b ( L . p o l l e x , t h u m b ) , l i e s l a t er a l t o t h e F DP , w h e re
i t cl o t h es t h e a n t e ri or as p ec t o f t h e ra d i u s d i st a l t o t h e at t ac h m e n t o f t h e su p i n a t o r ( F i g . 6 . 3 7 C & E ; T a b l e 6 . 7A
& D ) . T h e fl a t F P L t e n d on p a ss es d e e p t o t h e f l ex o r r et i n a cu l u m , e n v el o p e d i n i t s o w n sy n o vi a l t e nd i n o u s
s h ea t h o f t h e fl ex o r p o l lic is lo n g us o n t h e l at e r a l s i d e o f t h e c om m o n f l ex o r sh ea t h ( F i g . 6 . 3 8 C ) . T h e F P L
p r i m a r i l y f l ex e s t h e d i s t al p h a l a n x o f t h e t h u m b a t t h e i n t er p h a l a n g e a l j o i n t an d , se co n d a r i l y , t h e p ro x i m a l
p h al an x an d 1 st m et a c ar p a l a t t h e m et a ca r p o p h a l a n g e a l a n d ca r p o m et ac ar p a l jo i n t s , r es p ec t i v el y . T h e F P L i s t h e
o n l y m u sc l e t h a t fl e x es t h e i n t e r p h a l a n g e al jo i n t o f t h e t h u m b . It a l so m a y a ss i st i n fl e xi on o f t h e w r i st jo i n t .
T o t es t t h e fl e x o r p o l l i ci s l o n g u s, t h e p r o xi m al p h a l a n x o f t h e t h u m b i s h e l d an d t h e d i st a l p h a l a n x i s fl ex ed
a g a i n s t r e si st an ce .
Pronator Quadratus
T h e p r o n a t o r q u a d r a t u s, a s i t s n a m e i n d i ca t e s, i s q u ad ra n g u l a r a n d p ro n a t e s t h e f o re a rm ( F i g s. 6 .3 7E an d
6 .3 9 ) . I t c a n n o t b e p a l p a t e d o r o b se r ve d , e x ce p t i n d i s se ct i o n s, b e ca u s e i t i s t h e d e ep e st m u s cl e i n t h e a n t e ri or
a sp e ct o f t h e f o re a r m . S o m e t i m e s i t i s c on si d e r ed t o c o n st i t u t e a f o u r t h m u sc l e l a y er . T h e p ro n a t o r q u ad ra t u s
c l o t h e s t h e d i s t a l f ou rt h o f t h e ra d i u s a n d u l n a a n d t h e i n t er o ss eo u s m e m b r a n e b e t w ee n t h e m ( T ab l e 6 . 7A & E ) .
T h e p r on at or q u a d r at u s i s t h e o n l y m u sc l e t h a t at t ac h e s on l y t o t h e u l n a at o n e e n d a n d o n l y t o t h e ra d i u s at
t h e o t h e r e n d . T h e p ro n at o r q u a d ra t u s i s t h e p r i m e m o v er fo r p r o n a t i o n . T h e m u s cl e i n i t i a t e s p r o n a t i o n ; i t i s
a ss i st e d b y t h e p r o n a t o r t e r es w h e n m or e s p ee d an d p o w er ar e n e e d ed . T h e p r o n a t o r q u a d r a t u s a l so h e l p s t h e
i n t er o ss eo u s m em b r a n e h ol d t h e ra d i u s an d u l n a t o g e t h e r , p a rt i cu l a r l y w h e n u p w a r d t h ru st s a r e t r an sm i t t ed
t h ro u g h t h e w ri s t ( e. g . , d u r i n g a f al l o n t h e h a n d ) .
The Bottom Line

T h e su p er f i ci a l a n d i n t er m e d i a t e m u scl e s o f t h e a n t e r i o r ( f l ex o r p r o n a t o r) co m p a r t m e n t o f t h e f or e a rm a re
l oc a t ed a n t e r om ed i a l l y b ec au se t h ey a r i se m a i n l y fr o m t h e co m m o n fl ex o r a t t a ch m en t ( m e d i a l ep i co n d y l e a n d
su p r a ep i co n d y l a r r i d g e ) o f t h e h u m e r u s. Mu scl es i n su p er f i ci a l l ay er b e n d t h e w r i st t o p os i t i o n t h e h an d
( i . e. , fl e x t h e w r i st w h e n a ct i n g e x cl u si v el y a n d a b d u c t o r a d d u ct t h e w ri s t w h e n w o r ki n g w i t h t h e i r e xt en so r
co u n t er p a rt s) an d a ss i st p r o n a t i o n . T h e on l y m u s cl e o f t h e i n t e rm ed i at e l ay e r ( F D S ) p r i m a ri l y fl e xe s t h e
p ro x i m a l j o i n t s o f 2 n d 5 t h f i n g e rs . M u sc l e s o f t h e d ee p l a ye r a t t a ch t o t h e a n t e r i or as p e ct s o f t h e r a d i u s a n d
u l n a , f l ex a l l ( b u t e sp e ci a l l y t h e d i st al ) jo i n t s of a l l fi v e d i g i t s, a n d p r on at e t h e f o re a rm . T h e m u scl e s o f t h e
an t er i o r c om p a rt m en t a r e i n n e r va t e d m o st l y b y t h e m e d i a n n er v e, b u t o n e an d a h a l f m u sc l es ( t h e F C U a n d
u l n a r h a l f o f t h e F DP ) a re i n n e r va t e d b y t h e u l n ar n e rv e . T h e n e r ve s an d t h e u l n ar ar t e r y t r av er s e t h e
co m p a rt m en t i n t h e fa sc i a l p l a n e b et w e en t h e i n t e r m ed i at e an d t h e d ee p l a ye r s o f m u scl e s. F l e xi o n o f t h e w ri s t
an d h a n d i s u s ed fo r g r a sp i n g , g r i p p i n g , a n d d ra w i n g t h i n g s t ow a rd o n e s el f . P ro n a t i on i s u s ed fo r p o s i t i o n i n g
t h e h a n d t o m an i p u l a t e o r p i ck t h i n g s u p . B o t h m o v em en t s ar e b a si c p r o t e ct i v e ( d e f en si v e) m o ve m e n t s .
Extensor Muscle s of the Forearm

T h e ex t en s o r m us c le s a re i n t h e p o st e r i o r ( e xt e n s o r su p i n a t o r) co m p ar t m e n t o f t h e f o re a rm , an d a l l ar e
i n n e rv a t ed b y b r a n ch es o f t h e ra d i a l n er v e ( F i g s. 6 . 4 0 a n d 6 . 4 1 ; T a b l e 6 .8 ) . T h e se m u scl es ca n b e o r g a n i ze d
p h ys i o l o g i ca l l y i n t o t h r e e fu n ct i o n a l g r o u p s :
1 . M u s cl e s t h a t e x t en d a n d a b d u ct o r a d d u c t t h e h a n d a t t h e w r i st jo i n t ( e x t e n so r c ar p i ra d i a l i s l o n g u s,
e xt e n s o r ca r p i r a d i a l i s b r ev i s, a n d e xt e n s o r ca r p i u l n a ri s) .
2 . M u s cl e s t h a t e x t en d t h e m e d i a l f ou r fi n g e rs ( e x t en so r d i g i t o ru m , ex t e n s or i n d i c i s, a n d ex t e n so r d i g i t i
m in im i).
3 . M u s cl e s t h a t e x t en d o r a b d u ct t h e t h u m b ( a b d u ct or p o l l i ci s l o n g u s, e x t en so r p o l l i c i s b r ev i s, a n d e xt e n s o r

pollic is longus ).
T h e ex t e n so r t en d on s ar e h e l d i n p l a ce i n t h e w r i st r eg i o n b y t h e ex t e n so r re t i n a c u l u m, w h i c h p re v en t s
b o w st r i n g i n g o f t h e t e n d o n s w h en t h e h a n d i s ex t e n d e d a t t h e w ri st j o i n t . A s t h e t e n d o n s p a ss o v er t h e d o r su m
o f t h e w r i st , t h e y ar e p r o v i d ed w i t h sy no via l t e n d o n s h ea t hs t h at r ed u ce f r i ct i o n fo r t h e e xt e n s o r t e n d o n s a s
t h ey t ra v er se t h e o ss eo f i b r ou s t u n n el s f or m e d b y t h e a t t a ch m e n t o f t h e ex t e n so r r e t i n a c u l u m t o t h e d i st al
r a d i u s a n d u l n a ( F i g . 6 .4 1 ) .
T h e ex t e n so r m u sc l es o f t h e f o re a r m a r e o rg a n i ze d a n a t o m i c al l y i n t o su p e r fi c i a l a n d d ee p l a ye r s. F o u r of t h e
s u p e rf i ci a l ex t e n so r s ( e xt e n s o r ca r p i r a d i a l i s b r ev i s, e x t e n so r d i g i t o ru m , e xt e n s o r d i g i t i m i n i m i , a n d ex t e n so r
c ar p i u l n a r i s) a r e at t ac h e d p r o x i m a l l y b y a c om m o n e x t en so r t e n d o n t o t h e l a t e ra l ep i co n d y l e ( F i g . 6 . 4 0 ; T a b l e
6 .8 ) . T h e p r o x i m a l a t t a ch m en t o f t h e ot h e r t w o m u s cl e s i n t h e su p er f i ci a l g ro u p ( b r a ch i or a d i a l i s a n d ex t e n so r
c ar p i r ad i a l i s l o n g u s) i s t o t h e l a t e ra l su p r a e p i co n d y l a r r i d g e o f t h e h u m e r u s an d a d j ac en t l a t e r al i n t e r m u s cu l a r
s ep t u m . T h e fo u r f l a t t e n d o n s o f t h e ex t e n so r d i g i t o r u m p as s d ee p t o t h e ex t e n so r r e t i n a cu l u m t o t h e m e d i a l
f o u r fi n g e rs . T h e c om m o n t en d on s of t h e i n d e x a n d l i t t l e f i n g e r s ar e j oi n ed o n t h e i r m e d i a l s i d e s n ea r t h e
k n u c kl e s b y t h e re sp ec t i ve t en d o n s o f t h e e xt e n s o r i n d i c i s an d e x t en so r d i g i t i m i n i m i ( e xt e n s or s o f t h e i n d ex
a n d l i t t l e fi n g er s, r e sp e ct i ve l y ) .
P. 8 0 7
Fig u re 6. 41 . S yn o v ia l s h e at hs a n d t e nd o n s o n d i s t a l fo r ea r m a n d d o r s um o f h a n d . A . O b se r ve t h at
t h e si x sy n o vi a l t e n d o n sh e a t h s (b l u e) o ccu p y si x o s se of i b r o u s t u n n e l s f o r m ed b y a t t a ch m en t s of t h e
ex t e n so r r e t i n a cu l u m t o t h e u l n a an d e sp e ci a l l y t h e r ad i u s, w h i c h g i ve p as sa g e t o 1 2 t en d o n s o f n i n e
ex t e n so r m u scl es . N u m b er s re f er t o t h e l ab e l e d o s se of i b r o u s t u n n e l s. B . T h i s sl i g h t l y o b l i q u e t r a n sv e rs e
se ct i o n o f t h e d i s t a l e n d o f t h e fo r e ar m sh o w s t h e e xt e n s o r t e n d o n s t r a ve r si n g t h e si x o ss eo f i b r ou s t u n n el s
d ee p t o t h e ex t e n so r r e t i n a cu l u m .
T h e at t ac h m e n t s , i n n er v at i on , a n d m ai n a ct i on s o f t h e m u s cl e s of t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t o f t h e fo r e ar m a re
p r o v i d ed , b y l a ye r , i n T ab l e 6 . 8 . T h e f o l l o w i n g d i scu ssi o n p r o vi d es a d d i t i o n al d e t a i l s.
Brachioradialis
T h e b r a ch io r ad ia l i s, a fu s i fo r m m u sc l e, l i es s u p e rf i ci a l l y o n t h e an t er o l a t e ra l su r f ac e o f t h e fo r e ar m ( F i g s . 6 . 3 9
a n d 6 . 4 0 ) . It f or m s t h e l at er a l b o r d e r o f t h e c u b i t a l fo ss a ( F i g . 6 . 3 8C ) . A s m e n t i on ed p r ev i o u s l y, t h e
b r a ch i or a d i a l i s i s e xce p t i on al a m o n g m u sc l e s o f t h e p o st e r i or ( e xt e n s or ) co m p a r t m e n t i n t h a t i t h a s r o t at ed t o
t h e a n t e ri or as p ec t o f t h e h u m e r u s a n d t h u s f l ex e s t h e fo r e ar m at t h e el b o w . I t i s e sp e ci a l l y a ct i ve d u r i n g q u i ck
m o v em en t s or i n t h e p r e se n ce o f r es i st a n c e d u r i n g f l ex i o n of t h e fo r e ar m ( e. g . , w h en a w e i g h t i s l i ft e d ) , ac t i n g
a s a sh u n t m u s cl e r e si st i n g su b l u xa t i o n o f t h e h ea d of t h e r ad i u s. T h e b r ac h i o r ad i al i s a n d t h e su p i n a t o r ar e t h e

o n l y m u sc l es o f t h e co m p a r t m e n t t h a t d o n o t c r os s an d t h er e fo r e a re i n ca p a b l e o f a ct i n g a t t h e w r i s t . A s i t
d e sc en d s, t h e b r ac h i o r a d i a l i s ov e rl i es t h e ra d i a l n e rv e a n d ar t e r y w h e r e t h e y l i e t og et h er on t h e su p i n a t o r,
p r o n a t o r t e r es t e n d o n , F D S , a n d F P L . T h e d i s t a l p a r t o f t h e t en d o n i s c o ve r ed b y t h e ab d u ct o r s p o l l i ci s l o n g u s
a n d b r ev i s a s t h e y p as s t o t h e t h u m b ( F i g . 6 . 4 0 ) .
T o t es t t h e b r a ch i o r a d i a l i s, t h e el b o w j o i n t i s fl e xe d ag a i n st re si s t a n ce w i t h t h e fo r ea r m i n t h e m i d p r o n e
p o s i t i o n . I f t h e b r a ch i o ra d i a l i s i s a ct i n g n or m a l l y , t h e m u sc l e ca n b e se e n a n d p a l p a t e d .
Extensor Carp i Radialis Longus

T h e ex t en s o r c a r p i r ad ia li s l o n g u s ( E C R L ) , a fu s i fo r m m u sc l e, i s p ar t l y o v er l a p p e d b y t h e b r a ch i or a d i a l i s,
w i t h w h i ch i t of t e n b l en d s ( F i g s . 6 . 4 0 a n d 6 .4 1 ) . A s i t p a ss es d i s t a l l y, p o st e ri or t o t h e b r ac h i o r ad i al i s, i t s t e n d o n
i s c ro ss ed b y t h e a b d u ct or p o l l i ci s b r e vi s a n d ex t e n s or p o l l i ci s b r e vi s . T h e E C R L i s i n d i s p en sa b l e w h e n c l e n ch i n g
t h e fi s t .
P. 8 0 8
T a b le 6 .8 . M us cl es o f t he P o st er i o r C o m p a r t m e n t o f t h e F o r e a r m
Pro ximal D ist a l

M u s cle A t t ac h m e n t A ttac h me n t I n ne r v at io n a M a in A ct io n
S u p e r fi cia l la y e r
B r a ch i o ra d i a l i s P ro x i m a l t w o t h i r d s L at e r a l R a d i a l n e r ve R el a t i v e l y w e e k fl e xi on
o f su p r a ep i co n d y l a r su r fa c e of ( C 5 , C6 , C 7 ) o f fo r e ar m , m ax i m a l
ridge of hum e rus d i st a l en d o f w h e n f o re a r m i s i n
ra d i u s m i d p r on at ed p o si t i on
p ro x i m a l t o
st y l o i d
p ro c es s
E xt e n s or ca rp i L a t er a l Do r sa l R a d i a l n e r ve
ra dia lis longus su p ra e p i co n d yl a r as p ec t o f (C6 , C7)
( E C R L) ridge of hum e rus b as e o f 2 n d E xt e n d a n d a b d u ct h a n d
m et ac ar p a l a t t h e w ri st jo i n t ; E C R L
a ct i ve d u ri n g f i st
c l en c h i n g
E xt e n s or ca rp i Do r a l a sp e ct De e p b r a n ch
r a d i a l i s b r ev i s of b a s e of of r a d i a l n er v e

(E CR B) 3rd (C 7, C 8)
m et ac ar p a l
E xt e n s or E xt en so r E xt e n d s m e d i a l fo u r
d i g i t o ru m ex p a n s i o n s f i n g e r s p ri m ar i l y a t
L a t er a l e p i c on d yl e of m e d i a l m e t a ca r p o p h a l a n g e a l
of hum e rus fo u r f i n g e r s j oi n t s, s ec o n d a r i l y a t
( co m m on e xt en s o r i n t e rp h al an g ea l jo i n t s
o ri g i n )
Po s t er i o r
E xt e n s or d i g i t i E xt en so r i n t e r os se o u s E xt e n d s 5 t h f i n g e r
m in im i (ED M ) ex p a n si o n o f n e rv e (C 7 , prim a rily a t
5 t h fi n g er C8) , m e t a ca r p o p h a l a n g e a l
co n t i n u a t i o n of j oi n t , se co n d a ri l y at
d ee p b ra n c h of i n t e rp h al an g ea l jo i n t
ra d i a l n e rv e
E xt e n s or ca rp i L a t er a l e p i c on d yl e Do r sa l E xt e n d s a n d a d d u ct s
u l n a ri s ( E C U ) o f h u m e r u s; as p ec t o f h an d a t w r i st jo i n t ( a l so
p o st e r i o r b o r d er of b as e o f 5 t h a ct i ve d u ri n g f i st
u l n a vi a a sh a r e d m et ac ar p a l c l en ch i n g )
a p o n eu ro s i s
D e e p l ay e r
Su pina tor L a t er a l e p i c on d yl e L at e r a l De e p b r a n ch S u p i n a t e s fo r ea r m ;
o f h u m e r u s; r ad i al p o st e ri or , of r a d i a l n er v e rota te s ra dius to turn
co l l a t e r al a n d an d a n t e r i o r ( C 7 , C8 ) p a l m a n t e ri or l y o r
a n u l a r l i g am e n t s; su r fa c es o f s u p e ri or l y ( i f el b o w i s
su p i n a t o r fo s sa ; p ro x i m a l f l ex e d )
cr e st of u l n a third of
ra d i u s
E xt e n s or P os t e ri o r su r fa ce of E xt en so r Po s t er i o r E xt e n d s 2 n d f i n g e r
i n d i ci s d i st al t h i r d o f u l n a ex p a n si o n o f i n t e r os se o u s (e na bli ng i ts
a n d i n t e ro s se ou s 2 n d fi n g er n e rv e ( C 7 , i n d ep en d en t e xt en si o n ) ;
m e m b r an e C8 ) , h el p s e x t en d h a n d a t
co n t i n u a t i o n of w r i st
d ee p b ra n c h of
ra d i a l n e rv e
O u t c r o p p in g m u sc le s o f d e e p la y er
A b d u ct o r P os t e ri o r su r fa ce of B a se o f 1 st A b d u ct s t h u m b a n d
p o l l i ci s l o n g u s p r o xi m a l h a l ve s o f m et ac ar p a l e x t en d s i t a t
( A PL ) u l n a, r a d i u s , a n d c ar p o m e t a ca r p al jo i n t
i n t e r o s se o u s
m e m b r an e Po s t er i o r
i n t e r os se o u s
n e rv e ( C 7 ,
E xt e n s or P os t e ri o r su r fa ce of Do r sa l E xt e n d s d i s t a l p h al an x
C8 ) ,
p o l l i ci s l o n g u s m iddle third of ul na as p ec t o f of thu m b a t
co n t i n u a t i o n of
( E PL ) a n d i n t e ro s se ou s b as e o f i n t e rp h al an g ea l jo i n t ;
d ee p b ra n c h of
m e m b r an e d i st a l e x ten ds
ra d i a l n e rv e
pha la nx of m e t a ca r p o p h a l a n g e a l
thum b a n d ca r p o m et ac ar p a l
j oi n t s

E xt e n s or P os t e ri o r su r fa ce of Do r sa l E xt e n d s p r o xi m al
p o l l i ci s b r ev i s d i st al t h i r d o f as p ec t o f p h al an x of t h u m b a t
( E PB ) r ad i u s an d b as e o f m e t a ca r p o p h a l a n g e a l
i n t e r o s se o u s p ro x i m a l j oi n t ; ex t e n d s
m e m b r an e pha la nx of c ar p o m e t a ca r p al jo i n t
thum b
a
s u p p l y i n g t h e e x t en so r ca r p i ra d i a l i s b r e vi s a r e d er i v e d f ro m t h e s ev e n t h a n d e i g h t h c e rv i ca l se g m e n t s
o f t h e sp i n a l co r d ) . N u m b e rs i n b o l d f ac e (C 7 ) i n d i ca t e t h e m a i n se g m en t a l i n n e rv a t i o n . D a m ag e t o o n e
o r m o r e o f t h e l i st e d s p i n a l co r d se g m e n t s o r t o t h e m ot or n e rv e r o ot s a r i si n g f ro m t h e m re su l t s i n
p a r a l ys i s of t h e m u s cl e s co n ce r n e d .
P. 8 0 9
T o t es t t h e e xt e n s or ca rp i r a d i a l i s l o n g u s , t h e w r i st i s ex t e n d e d a n d a b d u ct ed w i t h t h e fo r e ar m p r on at ed . If
a ct i n g n o rm al l y, t h e m u s cl e c an b e p a l p a t e d i n fe r o p os t e ri or t o t h e l at er a l s i d e o f t h e e l b o w . It s t e n d o n ca n b e
p a l p a t e d p ro x i m a l t o t h e w r i st .
Extensor Carp i Radialis Brevis

T h e ex t en s o r c a r p i r ad ia li s b r e vi s ( E C R B ) , a s i t s n a m e i n d i ca t e s, i s a sh o r t e r m u s cl e t h an t h e E C R L b e ca u s e i t
a r i se s d i st a l l y i n t h e l i m b , y e t i t a t t a ch es a d ja ce n t t o t h e E C R L i n t h e h a n d ( b u t t o t h e b a se o f t h e 3 r d
m e t a ca r p a l r a t h e r t h a n t h e 2 n d ) . A s i t p a ss e s d i st a l l y , i t i s c o ve r ed b y t h e E C R L . T h e E C R B a n d E C R L p a ss u n d er
t h e ex t e n s or re t i n ac u l u m t o g e t h e r w i t h i n t h e t e nd in o u s s h e at h o f t h e e x t e ns o r c a r p i r a d i a le s ( F i g . 6 .4 1 ) .
T h e t w o m u sc l e s a ct t o g e t h e r t o va r i o u s d e g re e s, u s u a l l y a s sy n e rg i st s t o o t h er m u sc l es . W h en t h e t w o m u sc l es
a ct b y t h em s el ve s, t h ey a b d u ct t h e h a n d a s t h e y ex t e n d i t . A c t i n g w i t h t h e ex t e n s or ca rp i u l n a ri s , t h e y e xt e n d
t h e h a n d ( t h e b re v i s i s m or e i n vo l v ed i n t h i s a ct i o n ) ; ac t i n g w i t h t h e F C R t h e y p r od u ce p u re ab d u ct i o n . T h e i r
s yn e r g i st i c ac t i o n w i t h t h e ex t e n so r c ar p i u l n ar i s i s i m p o r t a n t i n st e a d yi n g t h e w r i st d u ri n g t i g h t fl e xi o n o f t h e
m e d i a l fo u r f i n g e r s ( cl e n c h i n g a fi st ) , a fu n ct i o n i n w h i ch t h e l o n g u s i s m o re ac t i v e.
Extensor Digitorum
T h e ex t en s o r d igi t o r u m, t h e p r i n c i p a l e xt en so r o f t h e m e d i a l fo u r f i n g e r s, o cc u p i e s m u c h o f t h e p o st e ri or
s u r fa ce o f t h e fo r ea r m ( F i g s. 6 . 4 0 , 6 .4 1 , 6 . 4 2 ) . P r ox i m a l l y i t s f o u r t e n d o n s j o i n t h e t e n d o n o f t h e e xt e n s o r
i n d i ci s t o p a ss d ee p t o t h e ex t e n so r r e t i n a c u l u m t h r o u g h t h e t e nd in o u s s h e a t h o f t h e e x t e ns o r d ig it o r u m
a n d ex t en s o r in d i ci s ( co m m o n e xt e n s or sy n o vi a l sh e a t h ) ( F i g . 6 . 4 1A & B ) . O n t h e d o r su m o f t h e h an d , t h e
t e n d o n s s p r ea d ou t a s t h e y r u n t o w a r d t h e fi n g e rs . A d ja ce n t t e n d o n s a r e l i n k e d p r o xi m al t o t h e k n u c kl e s
( m et a c ar p o p h a l a n g e a l j o i n t s) b y t h re e o b l i q u e i n t er t e n d i n ou s c o n n e ct i on s t h a t r e st r i c t i n d ep e n d en t e xt e n s i o n o f
t h e fi n g er s ( e sp e ci a l l y t h e r i n g fi n g er ) . C o n se q u e n t l y, n or m a l l y n o fi n g e r ca n re m a i n fu l l y fl e x ed a s t h e o t h e r
o n e s a re f u l l y e x t en d e d . C o m m o n l y, t h e fo u r t h t e n d o n i s fu se d i n i t i a l l y w i t h t h e t e n d o n t o t h e r i n g fi n g er a n d
r e ac h e s t h e l i t t l e fi n g er b y a t e n d i n ou s b an d .
O n t h e d i st a l en d s o f t h e m e t ac a rp a l s a n d al on g t h e p h a l a n g e s, t h e fo u r t en d o n s fl a t t en t o f o rm e x t e ns o r
e x p a n s io n s ( F i g . 6 . 4 2 ) . E a ch ex t e n s or d i g i t a l e x p a n si o n ( d o r sa l ex p a n si o n o r h o o d ) i s a t r i a n g u l a r , t e n d i n o u s
a p o n e u r o si s t h at w r a p s a ro u n d t h e d o r su m a n d s i d e s o f a h ea d of t h e m e t a ca rp al a n d p ro x i m a l p h al an x. T h e
v i so r - l i k e h o od f o rm ed b y t h e ex t e n so r e x p an si o n o ve r t h e h e ad o f t h e m e t a ca r p a l , h o l d i n g t h e ex t e n so r
t e n d o n i n t h e m i d d l e o f t h e d i g i t , i s a n c h o re d o n e a ch si d e t o t h e p a lm a r lig a m e n t ( a r ei n fo r ce d p or t i o n o f t h e
f i b r o u s l ay e r o f t h e j oi n t c ap su l e o f t h e m e t ac a rp o p h al an g ea l jo i n t s ) ( F i g . 6 .4 2B & D ) . In f o rm i n g t h e e xt e n s o r
e xp an si o n , e a ch fl e x or d i g i t o r u m t e n d o n d i vi d es i n t o a m e d i a n b a nd , w h i ch p a sse s t o t h e b a se o f t h e m i d d l e
p h al an x, a n d t w o la t e r a l b a nd s , w h i ch p as s t o t h e b a se o f t h e d i st a l p h a l an x ( F i g . 6 . 4 2D & E ) . T h e t en d o n s o f
t h e i n t e r o sse o u s a n d l u m b r i ca l m u s cl e s of t h e h a n d jo i n t h e l a t e r al b a n d s o f t h e e x t en so r e xp a n si o n ( F i g . 6 .4 2 ) .
T h e r et in a cu la r li g a m en t i s a d e l i ca t e f i b r o u s b a n d t h a t r u n s f r om t h e p ro x i m a l p h a l an x an d f i b r o u s d i g i t a l
s h e at h o b l i q u el y ac ro s s t h e m i d d l e p h a l a n x a n d t w o i n t e r p h a l a n g e al jo i n t s ( F i g . 6 .4 2C ) . It jo i n s t h e e xt e n s o r
e xp an si o n t o t h e d i st al p h a l a n x . Du ri n g f l e xi o n o f t h e d i st a l i n t e rp h al an g ea l jo i n t , t h e r et i n a cu l ar l i g a m en t
b e co m e s t a u t an d p u l l s t h e p r o x i m a l jo i n t i n t o f l ex i o n . S i m i l a r l y, o n e xt e n d i n g t h e p r o xi m a l jo i n t , t h e d i s t a l j oi n t
i s p u l l ed b y t h e re t i n ac u l a r l i g am e n t i n t o n e a rl y c o m p l e t e e xt e n s i o n .
P. 8 1 0

Fig u re 6. 42 . D o r sa l d i g i t al ( e x t e ns o r ) a p p a r a t u s o f 3r d d i g i t . T h e m e t a ca r p al b o n e a n d a l l t h r ee
p h a l a n g e s a r e sh ow n i n p ar t s A , B, D , a n d E ; on l y t h e p h a l an g es a r e sh o w n i n p ar t C. A . T h i s p os t e ri o r
vi e w sh o w s t h e e xt en so r d i g i t or u m t e n d o n t r i fu rc a t i n g ( e xp a n d i n g ) i n t o t h r ee b an d s: t w o l at er a l b a n d s t h a t
u n i t e ov e r t h e m i d d l e p h a l a n x t o i n s er t i n t o t h e b a se o f t h e d i st a l p h a l a n x , an d o n e m ed i an b a n d t h a t
i n se r t s i n t o t h e b a se o f t h e m i d d l e p h a l an x. B . P a rt o f t h e t e n d o n o f t h e i n t e ro ss e ou s m u sc l es a t t a ch es t o
t h e b a se o f t h e p r ox i m a l p h a l a n x; t h e o t h e r p a rt co n t ri b u t e s t o t h e ex t e n so r e x p an si o n , a t t ac h i n g p r i m a r i l y
t o t h e l at er a l b a n d s, b u t a l so fa n s o u t i n t o a n a p o n e u r os i s. S om e o f t h e a p o n e u r o t i c fi b e r s f u s e w i t h t h e
m ed i an b a n d , a n d o t h e r f i b e rs a r ch ov e r i t t o b l e n d w i t h t h e a p o n e u r os i s ar i s i n g fr o m t h e o t h e r si d e. O n t h e
ra d i a l si d e o f e ac h d i g i t , a l u m b r i ca l m u sc l e a t t a ch e s t o t h e r ad i al l a t e ra l b a n d . T h e d or s al h o o d c o n si s t s o f
a b r oa d b a n d o f t r a n sv e rs el y or i e n t e d fi b e r s at t ac h e d a n t e r i o r l y t o t h e p a l m a r l i g a m e n t s o f t h e
m et ac ar p o p h a l a n g e a l ( M P) jo i n t s t h a t e n c i r cl e t h e m et ac ar p a l h e ad a n d M P jo i n t , b l en d i n g w i t h t h e ex t e n s or
ex p a n si o n t o k e ep t h e a p p a r a t u s ce n t e r ed o ve r t h e d o r sa l a sp e ct o f t h e d i g i t . C . D i st a l l y , r et i n a cu l a r
l i g a m en t s ex t e n d i n g f ro m t h e f i b r o u s d i g i t a l sh e a t h t o t h e l a t er a l b a n d s a l s o h e l p ke ep t h e ap p ar a t u s
ce n t e re d an d c oo r d i n at e m o ve m e n t s a t t h e p r ox i m a l i n t e r p h a l a n g e al ( P I P) a n d d i st a l i n t e r p h a l a n g e a l ( D I P)
jo i n t s . D. C o n t r a ct i o n o f t h e e xt en so r d i g i t or u m a l o n e r e su l t s i n e xt en si o n at a l l j o i n t s ( i n cl u d i n g t h e M P
jo i n t i n t h e a b se n c e o f a c t i o n b y t h e i n t er o ss ei a n d l u m b r i ca l s ) . E . B e ca u s e o f t h e r e l at i o n sh i p o f t h e
t en d o n s an d t h e l a t e ra l b an d s t o t h e ro t a t i o n al ce n t e r s of t h e jo i n t s ( re d d o t s i n p ar t s D a n d E ) ,

si m u l t an eo u s c o n t r a ct i o n o f t h e i n t er o ss ei a n d l u m b r i ca l s p r o d u ce s fl ex i o n a t t h e M P j o i n t b u t ex t e n si on a t
t h e P I P an d D I P jo i n t s ( t h e s o- ca l l e d Z - m o ve m e n t ) .
P. 8 1 1
T h e ex t e n so r d i g i t o r u m ac t s p ri m ar i l y t o e xt e n d p r o xi m a l p h a l a n g e s an d , t h r o u g h i t s c ol l at er a l r e i n fo r ce m e n t s , i t
s ec on d a ri l y ex t e n d s t h e m i d d l e a n d d i st al p h a l a n g e s as w el l . A ft er e x er t i n g i t s t r a ct i on o n t h e d i g i t s, o r i n t h e
p r e se n ce of r e si st an ce t o d i g i t a l ex t e n si o n , i t h el p s e x t en d t h e h a n d at t h e w r i st jo i n t .
T o t es t t h e e xt e n s or d i g i t o r u m, t h e fo r e ar m i s p r on at ed a n d t h e fi n g e rs a r e ex t e n d e d . T h e p er so n a t t e m p t s t o
k ee p t h e f i n g e r s e x t en d e d a t t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e al jo i n t s a s t h e ex a m i n e r e xe r t s p re ss u r e o n t h e p r o xi m al
p h al an g es b y a t t e m p t i n g t o fl e x t h em . If a ct i n g n or m a l l y , t h e ex t e n so r d i g i t o r u m c a n b e p al p at e d i n t h e
f o re a rm , an d i t s t en d on s ca n b e se en a n d p al p at ed o n t h e d o r su m o f t h e h an d .
Extensor Digiti M inimi

T h e ex t en s o r d igi t i m in im i ( E D M ) , a f u si f o rm sl i p o f m u s cl e , i s a p a r t i a l l y d e t a ch e d p ar t o f t h e e xt e n s o r
d i g i t o ru m ( F i g s. 6 . 4 0 an d 6 .4 1 ) . T h e t e n d o n of t h i s ex t e n so r o f t h e l i t t l e f i n g e r r u n s t h r ou g h a se p a ra t e
c om p ar t m en t o f t h e e x t en so r r e t i n a cu l u m , p o s t er i o r t o t h e d i s t a l r a d i o u l n ar jo i n t , w i t h i n t h e t e n d i n o u s sh e a t h
o f t he e x t e n s o r d i g i t i m in im i. T h e t en d on t h en d i v i d e s i n t o t w o s l i p s ; t h e l a t er a l o n e i s jo i n e d t o t h e t en d o n
o f t h e ex t e n so r d i g i t o r u m , w i t h al l t h r e e t e n d o n s a t t a ch i n g t o t h e d o rs al d i g i t al e xp a n s i o n o f t h e l i t t l e fi n g e r .
A f t e r e xe rt i n g i t s t r ac t i o n p ri m ar i l y o n t h e 5 t h fi n g e r, i t co n t r i b u t e s t o e xt en si o n of t h e h a n d .
Extensor Carp i Ulnaris

T h e ex t en s o r c a r p i ul na r is ( E C U ) , a l o n g fu s i fo r m m u sc l e l o ca t e d o n t h e m ed i al b o r d er o f t h e fo r ea r m , h a s t w o
h ea d s: a h u m e ra l h e ad fr o m t h e co m m on e xt en so r t e n d o n a n d a n u l n ar h ea d t h a t ar i s es b y a c o m m o n
a p o n e u r o si s a t t a ch ed t o t h e p o st e r i o r b o r d er o f t h e u l n a an d s h a re d b y t h e F C U , F D P , a n d d ee p fa sci a o f t h e
f o re a rm . Di s t a l l y , i t s t e n d o n ru n s i n a g r oo v e b e t w e e n t h e u l n ar h e ad a n d i t s st y l o i d p r o ce ss , t h r o u g h a
s ep a r a t e co m p a r t m e n t o f t h e e xt e n s o r re t i n ac u l u m w i t h i n t h e t e nd in o u s sh e a t h o f t h e e x t e ns o r c a r p i
u ln a r is . A ct i n g w i t h t h e E C R L a n d E C R B , i t ex t e n d s t h e h a n d ; ac t i n g w i t h t h e F C U , i t a d d u ct s t h e h a n d . L i k e t h e
E C R L , i t i s i n d i sp e n s ab l e w h e n cl e n c h i n g t h e f i st .
T o t es t t h e e xt e n s or ca rp i u l n a ri s , t h e f o r ea r m i s p r o n a t e d a n d t h e f i n g e r s ar e e xt en d ed . T h e e xt e n d e d w r i st i s
t h en a d d u c t e d a g a i n st r e si st an ce . If a ct i n g n o rm a l l y , t h e m u s cl e ca n b e s ee n an d p a l p a t e d i n t h e p r ox i m a l p ar t
o f t h e fo r ea r m a n d i t s t e n d o n ca n b e fe l t p r ox i m a l t o t h e h e ad o f t h e u l n a .
Fig u re 6. 43 . R e la t io ns h ip o f r a d i a l ne r v e t o b r a ch ia l is a nd s up in a t o r m u sc le s. In t h e c u b i t al fo ss a ,
l at er a l t o t h e b r a ch i al i s, t h e ra d i a l n e rv e d i v i d e s i n t o d ee p ( m o t o r) a n d su p e r fi c i a l ( s en so r y) b r an ch e s. T h e
d ee p b ra n c h p en et r a t e s t h e su p i n a t o r m u scl e an d e m e rg es i n t h e p os t e ri o r c o m p a rt m en t o f t h e fo r ea r m a s
t h e p o st er i o r i n t er o ss eo u s n er v e. I t jo i n s t h e ar t e r y of t h e sa m e n am e t o r u n i n t h e p l a n e b et w e en t h e

su p e r fi c i al a n d t h e d e e p e xt en so rs o f t h e fo r ea r m .
Sup inator
T h e su p i na t o r l i e s d e ep i n t h e c u b i t a l fo ss a an d , a l o n g w i t h t h e b ra c h i a l i s, f o rm s i t s fl o o r ( F i g s. 6 .4 0 a n d 6 . 4 3 ) .
S p i ra l i n g m e d i a l l y a n d d i st al l y fr o m i t s c o n t i n u o u s, o s se of i b r o u s o ri g i n , t h i s sh e et - l i k e m u s cl e e n v el o p s t h e n e ck
a n d p r o xi m a l p a rt o f t h e s h a ft o f t h e r ad i u s. T h e d e ep b r an ch
P. 8 1 2
o f t h e ra d i a l n e rv e p a ss es b e t w e e n i t s m u sc l e fi b er s, s ep ar a t i n g t h e m i n t o su p e r fi c i a l a n d d ee p p a rt s , a s i t
p a ss es f ro m t h e c u b i t al fo s sa t o t h e p o st er i o r p a r t o f t h e ar m . A s i t e xi t s t h e m u s cl e a n d jo i n s t h e p o st e r i o r
i n t er o ss eo u s a r t e ry , i t m a y b e r ef er r e d t o as t h e p o st e r i o r i n t e r o sse o u s n e r ve . T h e s u p i n at o r i s t h e p r i m e m o v er
f o r sl o w , u n o p p o s ed su p i n a t i o n , e sp e ci a l l y w h e n t h e f o re a rm i s e xt e n d e d . T h e b i ce p s b r ac h i i a l so s u p i n a t e s t h e
f o re a rm a n d i s t h e p r i m e m o v e r d u r i n g r ap i d a n d fo r ce fu l su p i n a t i o n a g ai n st r es i st a n c e w h en t h e fo r ea r m i s
f l ex e d ( e . g . , w h e n a r i g h t - h a n d e d p e r so n d r i ve s a sc re w ) .
T h e d e e p e x t e n s o r s o f t h e fo r ea r m a c t o n t h e t h u m b ( a b d u c t o r p o l l i ci s l on g u s, ex t e n so r p o l l i ci s l o n g u s, a n d
e xt en so r p o l l i c i s b re v i s) a n d t h e i n d ex f i n g e r ( e xt en so r i n d i ci s) ( F i g s. 6 .4 0 a n d 6 . 4 1 ; T a b l e 6 .8 ) . T h e t h r ee
m u scl es a ct i n g o n t h e t h u m b a re d ee p t o t h e s u p e r fi c i al e xt e n s o rs a n d cr o p ou t ( e m er g e ) fr o m t h e fu rr o w
i n t h e l a t er a l p a r t of t h e fo r e ar m t h a t d i vi d es t h e ex t e n so r s. B ec au se o f t h i s c h a ra ct er i st i c, t h ey a r e r ef er r e d t o
a s o u t cr o p p i n g m u scl es ( F i g . 6 . 4 0 A ) .
Ab ductor Pollicis Longus

T h e a b d u c t o r p o ll ici s l o n g u s ( A P L ) h a s a l o n g , f u si f o rm b e l l y t h a t l i e s ju st d i s t a l t o t h e s u p i n a t o r a n d i s
c l o se l y re l a t e d t o t h e e x t en so r p o l l i c i s b r ev i s. I t s t e n d o n , an d so m e t i m es i t s b e l l y , i s co m m o n l y sp l i t i n t o t w o
p a r t s, o n e o f w h i c h m ay a t t a c h t o t h e t r a p e zi u m i n st e a d o f t h e u su a l si t e a t t h e b a s e of t h e 1 s t m e t a ca r p a l . T h e
A P L ac t s w i t h t h e a b d u ct or p o l l i ci s b r e vi s d u ri n g a b d u ct i o n o f t h e t h u m b an d w i t h t h e e x t en so r p o l l i c i s m u s cl e s
d u ri n g e x t en si o n o f t h i s d i g i t . A l t h o u g h d ee p l y si t u a t e d , t h e A PL em er g e s at t h e w r i st a s o n e of t h e o u t c ro p p i n g
m u scl es . It s t e n d on p a ss es d e e p t o t h e e xt en so r r et i n a cu l u m w i t h t h e t en d on o f t h e ex t e n so r p o l l i ci s b r ev i s i n
t h e co m m o n sy n o v i al t e n d i n o u s s he a t h o f t h e a b d u ct o r p o llic is lo ng us a n d ex t en s o r p o lli cis b r e vis .
T o t es t t h e a b d u c t o r p o l l i ci s l o n g u s, t h e t h u m b i s a b d u ct e d a g a i n s t r e si s t a n ce a t t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e a l jo i n t .
I f a ct i n g n o r m a l l y , t h e t e n d on o f t h e m u sc l e ca n b e se e n a n d p a l p a t e d a t t h e l a t e ra l si d e o f t h e an at om i ca l s n u f f
b o x a n d o n t h e l a t e ra l si d e o f t h e ad ja ce n t ex t e n so r p o l l i ci s b r ev i s t e n d o n .
Extensor Pollicis Bre vis

T h e b el l y o f t h e e x t e ns o r p o ll ic is br e v is ( E P B ) , t h e f u si f o rm sh o rt e xt e n s o r o f t h e t h u m b , l i e s d i st al t o t h e A P L
a n d i s p a rt l y co ve r e d b y i t . It s t e n d o n l i e s p a ra l l e l an d i m m ed i a t e l y m e d i a l t o t h a t o f t h e A P L b u t e x t e n d s
f ar t h er , r e ac h i n g t h e b as e o f t h e p r o xi m al p h a l a n x ( F i g . 6 . 4 1 ) . I n c o n t i n u e d a ct i o n a ft e r a ct i n g t o fl ex t h e
p r o x i m a l p h al a n x o f t h e t h u m b , o r a ct i n g w h e n t h a t jo i n t i s f i xe d b y i t s a n t a g o n i s t s, i t h e l p s e xt e n d t h e 1 st
m e t a ca r p a l a n d ex t e n d an d a b d u ct t h e h a n d . W h e n t h e t h u m b i s fu l l y ex t e n d e d , a h ol l o w c a l l ed t h e an at om i ca l
s n u f f b o x, c an b e s ee n on t h e r ad i al a sp e ct o f t h e w r i s t ( F i g . 6 . 4 4 ) .
T o t es t t h e e xt e n s or p o l l i ci s b r e vi s , t h e t h u m b i s e xt e n d e d ag a i n st re si s t a n ce a t t h e m et a ca r p o p h a l a n g e a l j oi n t .
I f t h e E PB i s a ct i n g n or m a l l y , t h e t en d o n o f t h e m u sc l e ca n b e se e n a n d p a l p a t e d a t t h e l a t e r al si d e of t h e
a n a t o m i c al sn u ff b o x a n d o n t h e m e d i a l s i d e o f t h e a d j ac en t A P L t en d o n ( F i g s. 6 . 4 0 an d 6 .4 1 ) .
Extensor Pollicis Long us

T h e ex t en s o r p o lli cis l o n g u s ( E P L ) i s l ar g e r a n d i t s t e n d o n i s l o n g e r t h a n t h a t of t h e E P B ( F i g s . 6 . 4 0 a n d
6 .4 1 ) . T h e t en d o n p as se s u n d e r t h e ex t e n so r r e t i n a cu l u m i n i t s o w n t u n n el , w i t h i n t h e t e n d i no us s he a t h o f
t h e e x t e n so r p o l lic is lo n g us , m e d i a l t o t h e d o r sa l t u b e r cl e o f t h e ra d i u s. I t u se s t h e t u b er cl e as a t r o ch l ea
( p u l l e y) t o c h a n g e i t s l i n e o f p u l l a s i t p r o ce e d s t o t h e b as e o f t h e d i s t a l p h al a n x of t h e t h u m b . T h e g a p t h u s
c re a t e d b e t w ee n t h e l o n g e xt e n s o r t e n d o n s o f t h e t h u m b i s t h e a n a t o m i c al sn u ff b o x . In a d d i t i on t o i t s m a i n
a ct i on s ( T a b l e 6 . 8 ) , t h e E P L al s o a d d u c t s t h e e xt en d ed t h u m b a n d r o t a t es i t l a t e ra l l y .
T o t es t t h e e xt e n s or p o l l i ci s l o n g u s, t h e t h u m b i s e x t en d ed a g a i n st r es i st a n c e a t t h e i n t e r p h a l a n g e a l jo i n t . I f t h e
E PL i s ac t i n g n o r m a l l y, t h e t e n d o n o f t h e m u scl e ca n b e se en a n d p a l p a t ed o n t h e m e d i a l s i d e o f t h e a n a t o m i ca l
s n u f f b o x.
T h e t en d o n s o f t h e A P L an d E P B b o u n d t h e an a t o m ic a l s n uf f b o x a n t e ri or l y , a n d t h e t e n d o n o f t h e E PL b o u n d s
i t p o st e r i o r l y ( F i g s . 6 . 4 0 , 6 . 4 1 , a n d 6 . 4 4 ) . T h e s n u f f b o x i s vi s i b l e w h e n t h e t h u m b i s f u l l y e x t en d ed ; t h i s d r aw s
t h e t e n d o n s u p a n d p ro d u ce s a t ri an g u l a r h o l l o w b e t w ee n t h e m . O b s er v e t h a t t h e :

l R a d i a l ar t e r y l i e s i n t h e fl o o r o f t h e sn u f f b o x.
l R a d i a l st y l o i d p r o ce ss c an b e p a l p a t e d p ro x i m a l l y a n d t h e
P. 8 1 3
P. 8 1 4
b a se o f t h e 1 st m e t a ca rp al ca n b e p a l p a t e d d i s t a l l y i n t h e s n u f f b o x.
F ig ur e 6 . 44 . An a t o m ic a l s n uf f b o x . A . W h e n t h e t h u m b i s e x t en d ed , a t r i a n g u l a r h o l l o w ap p ea r s
b e t w ee n t h e t e n d on o f t h e e x t e n so r p o l l i ci s l o n g u s ( E P L ) m e d i a l l y a n d t h e t en d on s of t h e e xt e n s or
p o l l i ci s b r ev i s ( E P B ) a n d ab d u ct o r p ol l i ci s l o n g u s ( A P L ) l a t e r a l l y. B . T h e f l o o r o f t h e s n u f f b ox , f or m e d
b y t h e sc ap h o i d a n d t r a p ez i u m b o n e s, i s c ro ss ed b y t h e r ad i a l a rt e r y a s i t p a ss es d i a g o n a l l y f r om t h e
a n t e r i o r su rf a ce o f t h e r a d i u s t o t h e d o r sa l su r fa c e of t h e h a n d .
l S c ap h o i d a n d t r ap e z i u m ca n b e fe l t i n t h e fl oo r o f t h e sn u ff b o x b e t w e e n t h e r a d i al st yl o i d p r o ce ss an d t h e
1 s t m e t a ca r p a l ( s e e cl i n i ca l c or r e l at i o n [ b l u e ] b ox F r a ct u r e o f t h e S ca p h o i d , ea r l i e r i n t h i s c h a p t e r) .
Elbow Tendinitis or Lateral Epicondylitis

E l b o w t e n d i n i t i s ( t e n n i s e l b o w ) i s a p a i n fu l m u s cu l o s ke l e t a l co n d i t i o n t h a t m ay f o l l o w r ep e t i t i ve u s e o f t h e
su p e r fi c i al e xt e n s o r m u s cl e s of t h e fo r e ar m . P a i n i s fe l t o v er t h e l a t e r al e p i co n d y l e a n d r ad i at e s d o w n t h e
p o st e ri or su r fa c e of t h e fo r e ar m . P e o p l e w i t h e l b o w t e n d i n i t i s o ft e n fe e l p a i n w h en t h ey o p e n a d o o r o r l i ft a
g l a ss. R ep e a t e d f o rc ef u l fl e xi on a n d ex t e n si on o f t h e w r i st st r a i n t h e a t t a ch m en t o f t h e co m m o n ex t e n so r
t en d o n , p r o d u c i n g i n fl a m m at i on o f t h e p er i o st e u m o f t h e l a t e r al e p i co n d yl e ( l at er a l e p i co n d yl i t i s) .
Mallet or Baseball Finger

S u d d e n se ve r e t e n si o n o n a l o n g e x t e n so r t e n d o n m a y a vu l se p a r t o f i t s a t t a ch m e n t t o t h e p h a l an x. T h e m o st
co m m o n re su l t o f t h e i n ju ry i s a m a l l et o r b a se b a l l f i n g e r ( F i g . B 6 .1 9A ) . T h i s d ef o rm i t y r es u l t s fr o m t h e d i s t a l
i n t e r p h a l a n g e al jo i n t su d d e n l y b e i n g fo r ce d i n t o e x t re m e f l e xi o n ( h y p e rf l e xi o n w h en , fo r e x am p l e, a b as eb al l i s
m i sc au g h t or a fi n g er i s ja m m e d i n t o t h e b as e p a d ( F i g . B 6 .1 9B ) . T h es e a ct i o n s a v u l se t h e a t t a ch m en t o f t h e
t en d o n t o t h e b as e o f t h e d i s t a l p h a l a n x . A s a r e su l t , t h e p e r so n ca n n o t ex t e n d t h e d i st a l i n t e rp h a l an g ea l jo i n t .
T h e r es u l t a n t d e fo r m i t y b e a rs s om e re se m b l an ce t o a m a l l et .

Fig u re B6 .1 9 . M a ll e t f in g e r . T h e c l i n i c al a p p e ar a n ce ( A ) a n d m e ch a n i s m o f i n ju r y (B ) a r e sh ow n .
Frac ture of the O lecranon

F ra ct u r e o f t h e o l e cr an o n , ca l l e d a f ra ct u r ed el b o w b y l a y p er so n s, i s co m m o n b e ca u s e t h e o l e cr a n o n i s
s u b cu t a n e ou s a n d p r o t r u si v e . T h e t y p i c al m e ch a n i s m o f i n ju r y i s a f al l o n t h e e l b o w co m b i n ed w i t h s u d d e n
p o w er f u l c o n t r a ct i o n o f t h e t r i ce p s . T h e f ra ct u r ed o l ec r an on i s p u l l ed a w a y b y t h e ac t i v e an d t o n i c co n t r a ct i o n o f
t h e t r i ce p s ( F i g . B 6 . 2 0 ) , a n d t h e i n j u r y i s o ft e n co n si d er e d t o b e a n a v u l s i on f ra ct u r e ( S a l t e r , 1 9 9 9 ) . T h i s i s a
s er i o u s f ra ct u r e re q u i ri n g t h e se r vi c es o f a n o r t h o p e d i c su rg eo n . B ec au se o f t h e t ra c t i o n p ro d u ce d b y t h e t o n u s
o f t h e t ri ce p s on t h e o l ec ra n o n fr a g m e n t , p i n n i n g i s u s u a l l y r eq u i r ed . H e al i n g o c cu r s sl o w l y, an d o ft en a c as t
m u st b e w o r n fo r n e a r l y a y ea r .
Synovial Cyst of the Wrist

S o m e t i m es a n o n - t e n d e r cy st i c s w e l l i n g a p p e ar s o n t h e h a n d , m o st co m m o n l y o n t h e d o rs u m of t h e w r i s t ( F i g .
B 6 .2 1 ) . U s u a l l y t h e cy st i s t h e si ze o f a sm al l g r a p e, b u t i t v ar i e s a n d m ay b e as l a r g e a s a p l u m . T h e t h i n -
w al l ed cy st co n t ai n s c l e ar m u ci n o u s fl u i d . T h e c au se o f t h e c ys t i s u n kn o w n , b u t i t m a y r e su l t fr o m m u co i d
d e g e n e ra t i on ( S a l t e r , 1 9 9 9 ) . F l e xi o n o f t h e w r i st m a ke s t h e cy st e n l a r g e, a n d i t m a y b e p a i n f u l . C l i n i c al l y, t h i s
t y p e o f sw el l i n g i s ca l l e d a g a n g l i o n ( G . s w e l l i n g o r k n o t ) . A n at o m i ca l l y , a g a n g l i o n r ef e rs t o a co l l e ct i on
o f n e r ve c el l s ( e. g . , a sp i n a l g a n g l i o n ) . T h e se syn o vi a l cy st s a re c l o se t o an d o f t en c om m u n i c a t e w i t h t h e
s yn o v i a l s h e at h s on t h e d o r su m o f t h e w ri s t . T h e d i st a l at t ac h m e n t o f t h e E C R B t e n d o n t o t h e b as e o f t h e 3 rd
m e t a ca r p a l i s a n o t h e r c o m m o n s i t e f or su c h a cy st . A cy st i c s w e l l i n g o f t h e c om m o n f l e xo r s yn o v i a l s h e at h o n
t h e a n t e ri or as p ec t o f t h e w r i st ca n e n l a rg e en ou g h t o p r o d u c e co m p r e ssi o n o f t h e m e d i a n n e rv e b y n ar r o w i n g
t h e ca r p a l t u n n e l ( ca rp al t u n n e l sy n d r o m e ) . T h i s s yn d ro m e p ro d u ce s p ai n a n d p a re st h e si a i n t h e se n so r y
d i s t r i b u t i on o f t h e m ed i an n e r ve a n d cl u m si n es s o f f i n g e r m o v em e n t s ( se e cl i n i ca l c o rr e l a t i o n [ b l u e ] b ox
C a r p al T u n n el S y n d r o m e , e a rl i er i n t h i s ch a p t e r .

Fig u re B6 .2 0
Fig u re B6 .2 1
Extensor Indicis
T h e e x t e n so r in d i cis h as a n ar r o w , e l o n g a t e d b el l y t h a t l i es m e d i a l t o a n d al o n g si d e t h a t o f t h e E P L ( F i g s. 6 . 4 0
a n d 6 . 4 1 ) . T h i s m u s cl e c on fe r s i n d ep en d en ce t o t h e i n d ex f i n g e r i n t h a t t h e e x t en so r i n d i ci s m a y a ct al on e o r
t o g e t h e r w i t h t h e e xt en s o r d i g i t or u m t o e x t e n d t h e i n d ex f i n g e r a t t h e p r o xi m a l i n t e r p h a l a n g e a l jo i n t , a s i n
p o i n t i n g . I t a l s o h e l p s e xt e n d t h e h an d .
The B ottom Line

P r o xi m a l l y , t h e ex t e n so r s u p i n at o r m u sc l es a r e l o ca t e d p o s t er o l a t e ra l l y . G en er a l l y , t h e m or e d i s t a l t h ei r d i st a l
a t t a ch m e n t ( i n se r t i o n ) t h e m or e d i st a l a n d m o r e d e ep l y p l ac ed i s t h e i r p ro x i m a l a t t a ch m e n t ( o ri g i n ) . T h u s t h e
m o s t p r o x i m a l m u scl e ( b r ac h i o r ad i al i s) d o es n o t cr o ss a n d t h u s ca n n o t a ct a t t h e w r i s t ( t ru e al so o f t h e
s u p i n a t o r ) . T h e n e xt m o st p r ox i m a l m u sc l e s a ct t o b e n d t h e w r i st ( e xt en d o r a ct wi t h t h ei r fl e x or
c ou n t e r p ar t s t o ab d u ct a n d a d d u ct ) . T h e m o st d i s t a l m u scl e s, w h i c h m ak e u p t h e d ee p l ay e r, a ct a t t h e t h u m b
a n d i n d e x fi n g e r. T h e e xt e n s or s o f t h e w r i st an d h an d e n a b l e r e ac h ( ex t e n si o n ) , o p e n i n g o f t h e h a n d i n
p r e p a ra t i o n fo r g ra sp i n g , a n d p u s h i n g ; su p i n a t i o n en a b l es t h e h o l d i n g o f o b je ct s a n d fe ed i n g . E xt e n s i o n i s a n
a g g r e ssi v e m o v em en t ( h i t t i n g , st r i k i n g , p u sh i n g ) . E xt e n s i o n o f t h e w r i st , h o w e ve r , i s a l so a n i m p o r t a n t
c om p o n e n t o f t i g h t g ri p ( c l en ch i n g ) .
Ar ter ies of the Fore arm

T h e m ai n a r t er i e s o f t h e fo r e ar m a re t h e u l n ar an d r a d i a l a r t er i e s, w h i c h u su a l l y a r i se o p p os i t e t h e n e ck o f t h e
r ad i u s i n t h e i n fe ri or p ar t o f t h e cu b i t a l f o ssa as t e r m i n a l b ra n ch e s of t h e b r a ch i a l ar t e r y ( F i g . 6 . 4 5 ) . T h e o ri g i n s
a n d co u r se s of t h e n a m e d a r t e ri e s o f t h e f o re a rm a re d es cr i b e d i n T a b l e 6 .9 . T h e fo l l ow i n g d i sc u s si o n p ro v i d e s
a d d i t i o n a l d e t ai l s.
Ulnar Artery
P u l s at i on s o f t h e ul na r ar t er y c a n b e p al p at ed o n t h e l a t e ra l si d e o f t h e F C U t e n d o n , w h e re i t l i e s a n t e r i or t o
t h e u l n a r h e a d . T h e u l n a r n e r ve i s o n t h e m ed i al si d e of t h e u l n ar a r t e r y. B r a n c h es o f t h e u l n a r a r t e ry a r i si n g i n
t h e fo r ea r m p a r t i c i p a t e i n t h e p e r i a rt i cu l a r a n a st om os i s o f t h e e l b o w an d s u p p l y m u sc l es o f t h e m ed i a l an d
ce n t r a l f o r ea r m , t h e c o m m o n fl e xo r s h e at h , a n d t h e u l n a r a n d m ed i a n n e r ve s.
l T h e a n t e r i o r a n d p os t e ri o r u l n a r r ec u r r en t a r t er i e s a n a st o m o se w i t h t h e i n fe r i o r a n d s u p e r i o r u l n ar
co l l a t e ra l ar t e r i e s, r es p e ct i v el y, t h er e b y p a rt i ci p a t i n g i n t h e p er i a r t i cu l a r a rt e r i a l a n a st om os es o f t h e e l b o w .
T h e a n t e r i o r a n d p os t e ri o r
P. 8 1 5
P. 8 1 6
P. 8 1 7
ar t e r i e s m a y b e p re se n t a s a n t er i o r a n d p o st e r i o r b r an ch e s o f a ( co m m o n ) u l n a r r ec u r re n t a rt er y .

F ig ur e 6 . 45 . Fl ex o r d i g i t o r um s u p e r fi cia l is a nd r e la t e d v a s c ula t ur e . T h r e e m u s cl e s of t h e
s u p e rf i ci a l l a ye r ( p r o n a t o r t e r es , fl e x o r ca r p i r a d i a l i s, a n d p a l m a r i s l on g u s ) h a v e b e en r em ov e d ,
l e a vi n g o n l y t h e i r a t t a ch i n g e n d s; t h e f ou rt h m u sc l e o f t h e l a y er ( t h e f l ex o r ca r p i u l n a r i s) h a s b ee n
r e t r ac t ed m e d i a l l y . T h e t e n d i n o u s h u m er a l a t t a ch m en t o f t h e F D S t o t h e m e d i a l ep i co n d y l e i s t h i c k;
a n d t h e l i n e ar at t ac h m e n t t o t h e ra d i u s, i m m ed i at e l y d i s t a l t o t h e r a d i a l a t t a c h m e n t s o f t h e s u p i n a t o r
a n d p r o n a t o r t e re s, i s t h i n ( T a b l e 6 . 7 ) . T h e u l n a r ar t e r y a n d m ed i a n n e r ve p a ss b e t w ee n t h e h u m e ra l
a n d t h e r a d i a l h ea d s o f t h e F DS . T h e a rt er y d e sc en d s o b l i q u e l y d e ep t o t h e F D S t o jo i n t h e u l n a r
n er v e, w h i c h d e sc en d s ve r t i ca l l y n ea r t h e m e d i a l b o r d e r o f t h e F D S ( ex p o se d h e re b y sp l i t t i n g a fu s i o n
o f t h e F D S a n d t h e F C U ) . A ( p r o xi m al ) p r o b e i s e l ev a t i n g t h e F DS t e n d o n s ( a n d m e d i a n n e rv e a n d
p e r si s t i n g m e d i a n a r t e ry ) . A se co n d ( d i s t a l ) p ro b e i s e l e va t i n g a l l t h e r e m ai n i n g st r u c t u r e s t h a t c ro s s
t h e w r i s t ( r a d i o ca r p a l ) j o i n t an t er i o r l y .
T a b le 6 .9 . Ar t er i e s o f t he Fo r e a r m a n d W r is t

A r te ry O r igi n C o u r se in Fo r ea r m
Ulna r A s l a rg e r t e r m i n a l D e sce n d s i n fe ro m e d i a l l y a n d t h e n d i r ec t l y i n fe ri o r l y ,
b r an ch o f b ra ch i a l d e e p t o su p er fi c i a l ( p ro n a t o r t er e s a n d p a l m a r i s
ar t e r y i n cu b i t al l o n g u s) a n d i n t e r m ed i at e ( fl e x or d i g i t o r u m
fo ss a s u p e rf i ci a l i s ) l ay e rs o f fl e x or m u sc l e s t o r ea ch m e d i a l
s i d e o f fo r ea r m ; p a sse s su p er fi c i a l t o fl e xo r
r e t i n a cu l u m at w ri s t i n u l n a r ( G u y o n ) c a n a l t o en t er
h an d
A n t er i o r u l n a r U l n a r a r t er y ju st P a ss es su p er i o r l y b e t w e e n b ra ch i a l i s an d p r o n a t o r
r e c u r re n t d i st a l t o e l b o w jo i n t t e r es , su p p l y i n g b o t h ; t h e n a n as t o m o se s w i t h i n f er i o r
a rt er y u l n a r co l l a t e r al a rt er y a n t e r i o r t o m e d i a l ep i c o n d y l e
P o st e r i or u l n a r U l n a r a r t er y d i s t a l t o P a ss es su p er i o r l y , p o st e r i o r t o m e d i a l ep i c o n d y l e a n d
r e c u r re n t an t e ri o r u l n a r d e e p t o t e n d o n of f l e xo r ca r p i u l n a r i s; t h e n
a rt er y re cu rr e n t a rt e r y a n a st om os es w i t h su p er i o r u l n a r co l l a t e ra l a rt e r y
C o m m on U l n a r a r t er y i n P a ss es l a t e ra l l y a n d d e ep l y, t er m i n a t i n g q u i ck l y b y
i n t er o s s eo u s cu b i t al f os sa , d i s t al d i vi d i n g i n t o a n t e r i o r a n d p o st e ri or i n t e r os se o u s
t o b i f u r ca t i o n o f a r t e ri e s
b r ac h i a l a r t e ry
A n t er i o r P a ss es d i s t al l y o n a n t er i o r a sp e ct o f i n t e r os se o u s
i n t er o s s eo u s m e m b r a n e t o p r ox i m a l b o rd e r o f p r o n a t o r q u a d r a t u s;
p i er ce s m e m b r an e an d c on t i n u es d i s t a l l y t o j o i n
A s t er m i n a l b r a n ch es d o r sa l ca rp al a rc h o n p o st er i o r a sp e ct o f i n t e r o sse o u s
m e m brane
of common
i n t e r o sse o u s a rt e r y,
P o st e r i or b et w e en r a d i u s a n d P a ss es t o p os t e ri o r a s p ec t o f i n t er o ss eo u s m e m b r a n e ,
i n t er o s s eo u s ulna g i vi n g r i se t o r ec u r re n t i n t er o ss eo u s a r t er y ; r u n s
d i st a l l y b e t w e e n su p e r fi c i al a n d d ee p ex t e n so r
m u scl es , su p p l yi n g b o t h ; r e p l a ce d d i st a l l y b y a n t e r i o r
i n t e ro ss eo u s a r t e ry

R e cu rr e n t Po s t e ri o r P a ss es su p er i o r l y , p o st e r i o r t o p r o xi m al r a d i o u l n a r
i n t er o s s eo u s i n t e r o sse o u s a rt e r y, j oi n t a n d ca p i t u l u m , t o a n a st o m o s e w i t h m i d d l e
b et w e en r a d i u s a n d c ol l at er a l a r t e ry ( fr o m d e e p b r a ch i al a rt er y )
ulna
P al m ar ca r p al U l n a r a r t er y i n d i s t al R u n s a cr o ss a n t e ri or as p e ct o f w ri st , d e e p t o t e n d o n s
b r a n ch fo r e a r m o f fl ex o r d i g i t o r u m p r o fu n d u s , t o a n a st o m o s e w i t h t h e
p a l m a r c ar p a l b ra n c h of t h e r ad i al a rt er y , fo r m i n g
p a l m a r c ar p a l ar ch
D or s al ca r p a l U l n a r a r t er y , P a ss es a cr o ss d o r sa l s u r fa ce o f w r i s t , d e ep t o
b r a n ch p r ox i m a l t o p i s i fo r m e x t en so r t e n d o n s , t o a n a st om os e w i t h d or s al ca r p a l
b r a n c h o f r ad i al a rt er y , fo r m i n g d o r sa l c ar p a l ar ch
Ra dia l A s sm a l l e r t e r m i n a l R u n s i n f e ro l a t e r al l y u n d e r co v e r o f b ra ch i o ra d i a l i s ;
b r an ch o f b ra ch i a l l i es l a t e ra l t o f l ex o r ca r p i r a d i a l i s t e n d o n i n d i st a l
ar t e r y i n cu b i t al f o re a rm ; w i n d s a r ou n d l at er a l a sp e c t o f r ad i u s an d
fo ss a c ro s se s f l o o r o f an at om i ca l s n u f f b o x t o p i e r ce f i rs t
d o r sa l i n t e r os se o u s m u s cl e
Ra dia l L at er a l s i d e o f ra d i a l A s ce n d s b e t w e e n b ra ch i o ra d i a l i s a n d b r ac h i a l i s ,
r e c u r re n t ar t e r y, j u st d i s t a l t o s u p p l y i n g b o t h ( a n d el b o w j oi n t ) ; t h e n an as t o m o se s
b r ac h i a l a r t e ry w i t h r ad i al co l l a t e r al a rt er y ( f ro m d e ep b r ac h i a l
b i fu rc a t i o n a r t e ry )
P al m ar ca r p al Di s t a l r a d i a l a r t e ry R u n s a cr o ss a n t e ri or w r i st d e ep t o f l e xo r t e n d on s t o
b r a n ch n e ar d i st a l b o rd e r o f a n a st om os e w i t h t h e p a l m a r ca r p a l b r a n c h o f u l n ar
p r on at or q u a d r at u s a r t e ry t o fo r m p al m ar c a rp a l ar c h
D or s al ca r p a l Di s t a l r a d i a l a r t e ry i n R u n s m e d i a l l y a cr o ss wr i s t d e e p t o p o l l i ci s a n d
b r a n ch p r ox i m a l p ar t o f e x t en so r r a d i al i s t en d o n s, a n a st o m o se s w i t h u l n ar
sn u ff b o x d o r sa l ca rp al b r a n ch fo r m i n g d o r sa l c a rp a l ar c h
l T h e c o m m o n i n t e ro s se o u s ar t e r y, a sh o r t b ra n c h o f t h e u l n a r a r t e ry , a r i se s i n t h e d i st al p a r t o f t h e c u b i t al
fo s sa a n d d i v i d es a l m o s t i m m ed i a t e l y i n t o a n t e r i o r a n d p o s t e ri o r i n t e ro s se ou s ar t e r i es .
l T h e a n t er i o r i n t er o ss eo u s a r t e ry p a s se s d i st a l l y , r u n n i n g d i re ct l y o n t h e a n t e ri or as p ec t o f t h e i n t e r o sse o u s
m e m b r a n e w i t h t h e a n t e r i o r i n t e r o sse o u s n e r ve , w h er e a s t h e p o st e r i o r i n t er o sse o u s a r t er y co u rs es b e t w ee n
t h e su p e r fi c i a l a n d t h e d e e p l a y er s o f t h e e xt en s o r m u s cl e s i n t h e co m p an y of t h e p o st e r i o r i n t er o ss eo u s
n e r ve . T h e r e l a t i v el y s m a l l p o s t er i o r i n t e ro ss e ou s a r te ry i s t h e p r i n c i p a l a r t er y s er v i n g t h e st ru ct u re s o f
t h e m i d d l e t h i r d o f t h e p os t e ri o r co m p a rt m en t . T h u s i t i s m o st l y ex h a u s t e d i n t h e d i st a l fo r ea r m a n d i s
r ep l ac ed b y t h e an t er i o r i n t e ro s se ou s ar t e r y, w h i c h p i er ce s t h e i n t e ro ss eo u s m em b ra n e n ea r t h e p r o xi m a l
b o r d er o f t h e p r o n a t o r q u a d r a t u s.
l U n n am e d m u s cu l a r b r a n ch es o f t h e u l n a r a r t er y s u p p l y m u scl es o n t h e m e d i a l s i d e o f t h e f o re a r m , m a i n l y
t h o s e i n t h e f l ex o r p r o n a t o r g r o u p .
R adial Artery
T h e p u l s at i on s of t h e r a d i a l a r t e r y ca n b e fe l t t h r o u g h o u t t h e fo r ea r m , m a k i n g i t u se fu l a s a n a n t e r ol at e r a l
d e m a r ca t i o n of t h e fl e x o r an d e x t en so r co m p ar t m e n t s o f t h e fo r ea r m . W h en t h e b r ac h i o r ad i al i s i s p u l l e d
l a t e r al l y, t h e e n t i r e l e n g t h o f t h e a r t e ry i s v i si b l e ( F i g . 6 . 4 5 ; T a b l e 6 . 9 ) . T h e r a d i a l a r t er y l i e s o n m u sc l e u n t i l i t
r e ac h e s t h e d i s t a l p a r t o f t h e fo r ea r m . H e r e i t l i es o n t h e a n t er i o r s u r fa ce o f t h e ra d i u s a n d i s co v er e d b y o n l y
s ki n a n d fa sc i a, m ak i n g t h i s a n i d e al l o ca t i o n fo r c h e ck i n g t h e r a d i a l p u l se . T h e c ou r se o f t h e r a d i a l a r t e ry i n t h e
f o re a rm i s r ep r e se n t e d b y a l i n e j o i n i n g t h e m i d p o i n t o f t h e c u b i t a l fo ss a t o a p oi n t ju st m e d i a l t o t h e r a d i a l
s t yl o i d p r o ce ss. T h e r ad i al a rt er y l e a ve s t h e f or e a rm b y w i n d i n g a r ou n d t h e l a t e r al a sp e ct o f t h e w r i s t a n d
c ro s se s t h e fl oo r o f t h e an at om i ca l s n u f f b o x ( F i g s . 6 . 4 4 a n d 6 . 4 5 ) .

l T h e r a d i a l r e cu r r e n t a r t e r y p ar t i c i p a t e s i n t h e p e ri a r t i c u l a r a rt er i a l a n a st om os e s a r o u n d t h e e l b o w b y
a n a st o m o s i n g w i t h t h e ra d i a l co l l a t e ra l ar t e r y, a b ra n c h o f t h e d e ep ar t e r y o f t h e a r m .
l T h e p al m ar a n d d o r sa l c ar p a l b r an ch e s of t h e r ad i al a rt er y p a r t i ci p a t e i n t h e p e ri ar t i c u l a r a rt er i a l
a n a st o m o s i s a r o u n d t h e w r i st b y a n a st o m o si n g w i t h t h e co rr e sp o n d i n g b ra n c h e s of t h e u l n ar ar t e r y an d
t e r m i n a l b ra n c h e s o f t h e an t e ri o r a n d p o st er i o r i n t er o ss eo u s a r t e ri e s, fo r m i n g t h e p a l m a r a n d d o r sa l c ar p a l
a rc h e s.
l T h e u n n a m e d m u sc u l a r b r an ch e s o f t h e r a d i a l a r t er y s u p p l y m u scl es i n t h e a d j ac en t ( an t er o l a t e ra l ) a sp e ct s
o f b o t h t h e f l ex o r a n d t h e e xt en so r co m p a r t m e n t s b e ca u s e t h e r a d i a l a r t e ry r u n s al o n g ( a n d d e m a rc at es )
t h e an t er o l a t e ra l b o u n d a r y b e t w e e n t h e co m p a r t m e n t s .
High Division of the Brachial Artery

S o m et i m es t h e b r ac h i a l a r t e r y d i vi d es a t a m o re p ro x i m a l l e v el t h a n u su a l . In t h i s c a se , t h e u l n a r a n d r a d i a l
ar t e r i es b e g i n i n t h e s u p e ri or or m i d d l e p ar t of t h e a rm , an d t h e m e d i a n n er v e p a sse s b e t w e en t h em ( F i g .
B 6 . 2 2 ) . T h e m u scu l o cu t a n e o u s a n d m ed i an n e r ve s co m m o n l y co m m u n i ca t e a s sh o w n i n t h i s i l l u s t r at i o n .
Superficial Ulnar Artery

In a p p r ox i m a t e l y 3 % o f p eo p l e , t h e u l n a r a r t e ry d e s ce n d s su p er fi c i a l t o t h e f l ex o r m u scl e s ( F i g . B 6 . 2 3 ) .
Pu l sa t i o n s o f a su p er f i ci a l u l n a r a r t er y c an b e f el t a n d m a y b e vi s i b l e . T h i s v a ri a t i o n m u s t b e ke p t i n m i n d w h e n
p er fo r m i n g v en es ec t i o n s fo r w i t h d ra w i n g b l o o d o r m a k i n g i n t r a ve n o u s i n je ct i o n s . If a n a b er r a n t u l n a r a r t er y i s
m i st a k en fo r a ve i n , i t m a y b e d a m a g e d a n d p r o d u ce b l ee d i n g . I f c er t a i n d r u g s a re i n je ct ed i n t o t h e a b e rr a n t
ar t e r y, t h e r es u l t co u l d b e fa t a l .
Fi g u r e B6 . 22
Measuring the Pulse Rate

T h e co m m o n p l a ce f o r m e as u r i n g t h e p u l se r a t e i s w h e re t h e r ad i al a rt er y l i e s o n t h e a n t e ri or su r fa c e of t h e
d i st a l en d o f t h e r a d i u s , l a t e ra l t o t h e t en d o n o f t h e F C R . H e r e t h e a r t e ry i s c o ve r ed b y o n l y f as ci a a n d sk i n . T h e
ar t e r y ca n b e co m p r e sse d a g a i n s t t h e d i s t a l e n d of t h e r ad i u s, w h e r e i t l i es b e t w ee n t h e t e n d o n s o f t h e F C R a n d
A PL . W h e n m ea s u r i n g t h e r a d i a l p u l se r a t e, t h e p u l p o f t h e t h u m b sh o u l d n o t b e u se d b e ca u se i t h a s i t s ow n
p u l se , w h i ch c ou l d o b s cu r e t h e p a t i e n t ' s p u l s e. If a p u l se c an n o t b e fe l t , t r y t h e ot h e r w r i st b e ca u s e an a b e rr a n t
ra d i a l ar t e r y on o n e s i d e m a y m a ke t h e p u l se d i f fi c u l t t o p a l p a t e . A ra d i a l p u l s e m a y al s o b e f el t b y p r e ssi n g
l i g h t l y i n t h e a n a t o m i ca l sn u ff b o x.
Variations in the Origin of the Radial Artery

T h e o r i g i n of t h e r ad i al a rt er y m a y b e m o r e p r o xi m al t h a n u su al ; i t m a y b e a b r a n c h o f t h e ax i l l a r y ar t e r y o r t h e
b ra ch i a l a r t e ry . S o m e t i m e s t h e r a d i a l a r t e ry i s s u p e rf i ci a l t o t h e d e ep fa sc i a i n s t e ad o f d ee p t o i t . W h e n a
su p e r fi c i al v es se l i s p u l sa t i n g n e a r t h e w r i st , i t i s p r o b a b l y a su p er f i ci a l ra d i a l ar t e r y. T h e ab er r an t v e sse l i s
vu l n er a b l e t o l a ce ra t i o n .

Fig u re B6 .2 3
P. 8 1 8
Ve ins of the For earm

I n t h e fo r e ar m , a s i n t h e a r m , t h e r e a re su p e r fi c i al a n d d ee p ve i n s . T h e s u p e rf i ci a l ve i n s a sc en d i n t h e
su b cu t an eo u s t i s su e. T h e d ee p ve i n s a cc om p an y t h e d e e p a r t e ri e s o f t h e f o re a rm .
Supe rficial Ve ins

T h e p a t t er n , c o m m o n v a r i at i o n s, a n d cl i n i ca l si g n i fi ca n c e o f t h e s u p e rf i ci a l ve i n s o f t h e u p p e r l i m b w e r e
d i s cu s se d e a rl i er i n t h i s ch a p t e r .
De ep Veins
D ee p v e i n s a cco m p an yi n g a r t er i e s ar e p l en t i fu l i n t h e fo r ea r m ( F i g . 6 . 4 6 ) . T h e se ac co m p a n y i n g ve i n s ( L . v e n a e
co m i t an t es ) a r i se fr o m t h e an as t o m o si n g d ee p v en o u s p a l m a r a r c h i n t h e h an d . F r o m t h e l a t er a l si d e o f t h e
a rc h , p a i r e d r a d i a l v e in s ar i s e an d a cc o m p a n y t h e r a d i a l a r t e ry ; fr o m t h e m e d i a l s i d e , p ai re d uln a r v e in s ar i s e
a n d ac co m p a n y t h e u l n a r a r t e ry . T h e ve i n s a cco m p an yi n g e a ch ar t e r y an as t o m o se f re e l y w i t h e a ch o t h e r . T h e
r ad i al a n d u l n a r v ei n s d r ai n t h e fo r ea r m b u t c a rr y
P. 8 1 9
r el a t i v e l y l i t t l e b l o o d f ro m t h e h an d . T h e d e e p v e i n s as ce n d i n t h e f or e a rm a l o n g t h e si d es o f t h e c o rr e sp o n d i n g
a rt er i e s, r e ce i vi n g t r i b u t a ri es fr o m ve i n s l e a vi n g t h e m u s cl e s w i t h w h i ch t h e y a r e re l a t e d . D ee p ve i n s
co m m u n i c at e w i t h t h e su p e r fi c i a l v ei n s. T h e d ee p in t e r o ss e o u s ve in s , w h i ch a cco m p a n y t h e i n t er o ss eo u s
a rt er i e s, u n i t e w i t h t h e a cc o m p a n yi n g v e i n s o f t h e r a d i a l a n d u l n ar a r t e ri es . In t h e cu b i t al fo s sa t h e d e ep ve i n s
a re co n n e ct ed t o t h e m e d i a n c u b i t a l ve i n, a su p e r fi c i al v ei n . T h e se d e e p c u b i t a l ve i n s a l so u n i t e w i t h t h e
a cco m p an yi n g v ei n s of t h e b r ac h i a l ar t e r y.

Fig u re 6. 46 . D e ep v en o u s d r a i na g e o f up p e r l im b . T h e d ee p a c co m p a n y i n g ve i n s su rr o u n d t h e a rt e r i e s
as t h ei r c o m p a n i o n s , w i t h w h i c h t h ey s h a r e n a m es . T h e y a re r e l a t i v el y s m a l l , u s u a l l y p a i r ed , an d
i n t e r co n n e ct e d at i n t er v al s b y t ra n s ve r se b r a n ch es .
N erv es of the F ore arm

T h e n e rv e s o f t h e fo r ea r m a r e t h e m ed i an , u l n a r , a n d ra d i a l . T h e m ed i an n er ve i s t h e p r i n c i p a l n er v e of t h e
a n t e r i o r ( f l ex o r p r o n a t o r) co m p ar t m e n t o f t h e f o re a rm ( F i g s. 6 .3 8B an d 6 . 4 8 ) . A l t h o u g h t h e r a d i a l n er v e
a p p e a rs i n t h e cu b i t al r eg i on , i t so o n e n t e r s t h e p o s t er i o r ( e x t e n so r s u p i n a t o r ) co m p a rt m en t o f t h e fo r ea r m .
B e si d es t h e cu t an eo u s b r a n ch es , t h e r e a re o n l y t w o n e rv e s o f t h e an t e ri o r a sp ec t o f t h e fo r ea r m : t h e m e d i a n
a n d u l n ar n er v es . T h e n am e d n e rv e s o f t h e fo r ea r m a r e i l l u st r a t ed a n d t h e i r o r i g i n s a n d co u r se s a re d e sc r i b ed i n
T a b l e 6 .1 0 . T h e fo l l o w i n g d i scu ssi o n p r o vi d es a d d i t i o n al d e t a i l s an d d i s cu s se s u n n am e d b ra n ch e s.
M edian Ne rve in the Forearm

T h e m ed i an n e r ve i s t h e p r i n c i p a l n e r ve of t h e a n t e ri or co m p a r t m e n t o f t h e fo r ea r m ( F i g . 6 .4 7 ) . I t su p p l i es
m u scu l a r b r an ch e s d i r ec t l y t o t h e m u scl e s o f t h e s u p e rf i ci a l an d i n t er m e d i a t e l a y er s o f fo r ea r m f l e xo r s ( ex ce p t
t h e F C U ) , a n d d ee p m u sc l es ( e x ce p t f o r t h e m ed i a l [ u l n ar ] h a l f o f t h e F D P ) vi a i t s b ra n c h , t h e an t e ri o r
i n t er o ss eo u s n er v e.
T h e m ed i an n e r ve h a s n o b r a n ch es i n t h e a r m o t h er t h a n sm a l l t w i g s t o t h e b r a ch i al a rt er y . It s m a jo r n a m ed
n er v e i n t h e fo r e ar m i s t h e a n t e r i o r i n t er o ss eo u s n e r ve ( T ab l e 6 . 1 0 ) . In a d d i t i on , t h e f o l l o w i n g u n n a m e d
b r a n ch es o f t h e m ed i an n e r ve a r i se i n t h e fo r e ar m :
l A r t i c u l a r b r an ch e s. T h es e b r a n ch e s p a ss t o t h e e l b o w jo i n t a s t h e m e d i a n n er v e p a sse s i t .
l M u s cu l a r b r a n c h es . T h e n er v e t o t h e p r on at or t er e s u su al l y ar i s es a t t h e e l b o w an d e n t e r s t h e l a t e r al
b o r d er o f t h e m u s cl e . A b ro a d b u n d l e o f n er v es p i e r ce s t h e s u p e rf i ci a l fl e xo r g ro u p o f m u s cl e s an d
i n n er v at es t h e F C R , t h e p a l m a r i s l o n g u s, a n d t h e F D S .
l A n t er i o r i n t er o ss eo u s n er v e. T h i s b ra n c h ru n s d i st a l l y o n t h e i n t e r os se o u s m e m b r an e w i t h t h e a n t e ri o r
i n t er o ss eo u s b r a n ch o f t h e u l n a r a r t er y . A ft er s u p p l y i n g t h e d ee p fo r ea r m f l e xo r s ( ex ce p t t h e u l n a r p a rt o f
t h e F D P, w h i c h s en d s t en d o n s t o 4 t h an d 5 t h f i n g e r s) , i t p a ss es d e e p t o an d s u p p l i e s t h e p ro n a t o r
q u a d r a t u s , t h e n en d s b y se n d i n g a rt i cu l ar b ra n c h e s t o t h e w r i st jo i n t .
l P a l m a r cu t an eo u s b r a n ch o f t h e m ed i a n n e r ve . T h i s b r a n ch a r i se s i n t h e fo r e ar m , j u st p r o xi m al t o t h e
fl ex o r r et i n a cu l u m , b u t i s d i st ri b u t e d t o sk i n of t h e ce n t r a l p a r t of t h e p a l m .

Median Nerve Injury

W h e n t h e m e d i a n n e rv e i s se v er e d i n t h e el b ow r e g i o n , f l ex i o n o f t h e p r o xi m al i n t e r p h a l a n g e a l j oi n t s o f t h e
1 st 3 r d f i n g e r s i s l os t a n d f l ex i o n of t h e 4 t h a n d 5 t h fi n g e rs i s w ea k en e d . F l ex i o n o f t h e d i s t a l i n t er p h a l a n g e a l
jo i n t s o f t h e 2 n d an d 3 rd fi n g er s i s a l so l os t . F l e x i o n o f t h e d i st a l i n t e r p h a l a n g e a l jo i n t s o f t h e 4 t h a n d 5 t h
fi n g er s i s n o t a f fe ct e d b ec au se t h e m ed i al p a r t o f t h e F DP , w h i c h p r o d u c es t h es e m o ve m e n t s , i s su p p l i e d b y t h e
u l n a r n e r ve . T h e ab i l i t y t o f l e x t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e a l jo i n t s o f t h e 2 n d a n d 3 r d f i n g e r s i s af fe ct e d b ec au se
t h e d i g i t al b r a n ch es o f t h e m ed i a n n e r ve s u p p l y t h e 1 s t a n d 2 n d l u m b ri ca l s. T h u s, w h e n t h e p e r so n a t t em p t s t o
m ak e a f i st , t h e 2 n d a n d 3 r d f i n g e r s re m a i n p a rt i al l y ex t e n d e d ( h a n d o f b en ed i ct i o n ) ( F i g . B 6 . 2 4 ) . T h en ar
m u sc l e fu n ct i on ( f u n c t i o n o f t h e m u s cl e s at t h e b a se o f t h e t h u m b ) i s a l so l os t , a s i n c ar p a l t u n n el sy n d r o m e
( se e cl i n i ca l co rr e l a t i o n [ b l u e ] b o x C a r p a l T u n n e l S yn d ro m e , l at er i n t h i s ch a p t e r ) .
Fi g u r e B6 . 24 . P r o n a t o r s yn d r o m e . A . T e st i n g t h e fl e xi on o f t h e d i st a l i n t e rp h a l an g e al jo i n t o f t h e i n d e x
fi n g er i s sh o w n . B. T h e h a n d o f b en ed i ct i o n i s d em on st r a t e d .
Pronator Syndrome
Pr o n a t o r s yn d ro m e , a n e r ve en t ra p m e n t sy n d r o m e , i s ca u s ed b y co m p r e ssi on o f t h e m ed i an n e r ve n ea r t h e
el b o w . T h e n er v e m a y b e co m p r e sse d b et w e en t h e h e ad s o f t h e p ro n at o r t er e s as a r e su l t o f t r au m a , m u sc u l a r
h yp er t r o p h y , o r fi b ro u s b a n d s . I n d i v i d u a l s w i t h t h i s sy n d r o m e a re fi r st se e n c l i n i c al l y w i t h p a i n a n d t en d er n e ss
i n t h e p r o xi m al a sp e ct o f t h e a n t e r i o r fo r ea r m . S y m p t o m s o ft en fo l l ow a ct i vi t i es t h at i n v o l v e re p e at ed e l b o w
m o ve m e n t s.
P. 8 2 0
T ab le 6 . 10 . N e rv e s o f t h e F o r e ar m

Nerve O r ig in C o u r s e in F o r e ar m
M e dian B y u n i o n o f l at er a l r o o t o f E n t e r s cu b i t al f os sa m e d i a l t o b r a ch i a l
m ed i a n n e r ve ( C 6 an d C 7 , f ro m ar t e r y; e xi t s b y p as si n g b e t w e e n h ea d s o f
l a t e r al co r d of b r a ch i al p l e xu s) p r on at o r t e re s; d e sce n d s i n f as ci a l p l an e
w i t h m e d i a l r o o t ( C 8 an d T 1 ) b e t w e en f l ex o r s d i g i t o r u m su p e r fi c i al i s an d
f r om m e d i a l c o rd ) p r of u n d u s; r u n s d e ep t o p al m ar i s l o n g u s
t e n d o n as i t a p p r oa c h es f l ex o r r et i n a cu l u m
t o t r a ve r se c ar p a l t u n n el
A n t e ri o r M e d i a n n e rv e i n d i st al p a r t o f De sc en d s o n a n t e r i o r a sp e ct o f i n t e r os se o u s
i n t er o s s eo u s c u b i t a l fo ss a m e m b r an e w i t h a r t e ry o f sa m e n am e,
b e t w e en F DP a n d F P L , t o p as s d ee p t o
p r on at o r q u a d r at u s
P a l m a r cu t an eo u s M e d i a n n e rv e o f m i d d l e t o P as se s s u p e r fi c i al t o f l e xo r r e t i cu l u m t o
b r a n ch o f m e d i a n d i st a l f o re a r m , p r o xi m a l t o re a ch sk i n o f ce n t r al p a l m
n er ve f l e xo r r e t i n a cu l u m
U l n ar L a r g e r t e rm i n a l b r a n ch o f E n t e r s fo r ea r m b y p as si n g b e t w ee n h e ad s o f
m ed i a l co r d o f b r a ch i a l p l e xu s fl e x or ca rp i u l n a ri s , a ft e r p a ss i n g p o st e ri or
( C 8 a n d T 1 , o ft e n re ce i v es t o m e d i a l ep i c o n d y l e o f h u m e r u s; d e sc en d s
f i b e rs f ro m C 7 ) fo r ea r m b et w e en F C U a n d F D P; b e co m e s
su p er fi c i a l i n d i s t a l f or e a rm
P a l m a r cu t an eo u s U l n ar n e rv e n e a r m i d d l e of De sc en d s an t e ri o r t o u l n ar a r t e r y; p e rf o ra t e s
b r a n ch o f u l n ar f o re a r m d e ep fa sc i a i n d i st al fo r e ar m ; r u n s i n
n er ve su b cu t a n e o u s t i s su e t o p a l m a r sk i n m e d i al t o
ax i s o f 4 t h fi n g e r
D o rs a l cu t a n e ou s U l n ar n e rv e i n d i s t al h a l f o f P as se s p os t e ro i n fe ri or l y b e t w ee n u l n a an d
b r a n ch o f u l n ar f o re a r m fl e x or ca rp i u l n a ri s ; e n t er s su b cu t a n e o u s
n er ve t i ss u e t o su p p l y sk i n o f d o r su m m e d i a l t o
ax i s o f 4 t h fi n g e r
R ad i al L a r g e r t e rm i n a l b r a n ch o f E n t e r s cu b i t al f os sa b e t w ee n b r ac h i o r ad i al i s
p o s t e ri o r c o rd o f b r ac h i a l an d b r a ch i al i s; an t e ri o r t o l a t e ra l ep i co n d y l e
p l ex u s ( C 5 T 1 ) d i v i d es i n t o t e r m i n a l su p e r fi c i a l a n d d ee p
b r an c h e s
P o st e r i o r R ad i al n e r ve , a s i t t r a v er se s P er fo r a t e s l a t e r al h e a d o f t r i ce p s ; d e sc en d s
c u t a n e o u s n e rv e o f r a d i a l g r o o ve of p o s t er i o r al on g l a t e r al si d e o f a r m an d p o st er i o r
f o re a rm h u m e ru s as p e ct of f o re a rm t o w r i st
S u p er f i ci a l b ra n c h S en s o ry t er m i n al b r an ch o f De sc en d s b et w e en p r o n a t o r t e r es a n d
o f r ad i al n e r ve r a d i a l n er v e, i n c u b i t a l fo ss a b r ac h i o r ad i al i s, e m e rg i n g f r om l a t t e r t o
ar b o r i ze ov e r a n a t o m i ca l sn u ff b o x a n d
su p p l y sk i n of d o r su m l a t e r al t o a x i s o f 4 t h
fi n g er
D e ep b r an ch o f M o t o r t e r m i n a l b r an ch o f r a d i a l De e p b r a n c h e x i t s cu b i t al fo s sa w i n d i n g
r a d i a l / p o st er i o r n er v e, i n c u b i t a l fo ss a ar o u n d n ec k of r a d i u s , p e n et ra t i n g a n d
i n t er o ss eo u s n er v e su p p l yi n g s u p i n at o r ; em e r g e s i n p o s t er i o r
co m p a r t m e n t of f o re a rm a s p o st e r i or
i n t e r o sse o u s; d e sc en d s o n m e m b r a n e w i t h

ar t e r y o f sa m e n a m e
L a t e ra l cu t an eo u s C ontin ua tion of E m e r g es l a t e r al t o b i ce p s b ra ch i i o n
n er ve of f o re a rm m u sc u l o cu t an eo u s n er v e d i st a l b r ac h i a l i s, ru n n i n g i n i t i a l l y w i t h c e p h a l i c
t o m u s cu l a r b r a n c h e s ve i n ; d e sc en d s a l o n g l a t e ra l b o rd er o f
fo r ea r m t o w r i s t
M e dia l c uta ne ous M e d i a l c o rd o f b r ac h i a l p l ex u s, P er fo r a t e s d e e p f as ci a o f a r m w i t h b a si l i c

n er ve of f o re a rm r e ce i vi n g C 8 an d T 1 fi b er s ve i n p r o xi m a l t o c u b i t a l fo ss a; d e sce n d s
m e d i a l a sp e ct o f fo r ea r m i n s u b cu t a n e ou s
t i ss u e t o w r i st
P. 8 2 1
Fig u re 6. 47 . N e ur o va s cu la r s t r u ct ur e s in a n t e r io r a s p e c t o f f o r e a r m a nd w r i st . A . A t t h e el b o w , t h e
b ra ch i a l a r t er y l i e s b e t w e e n t h e b i c ep s t e n d o n a n d t h e m e d i a n n e rv e . It b i f u r ca t e s i n t o t h e r ad i al a n d u l n a r
ar t e r i es . In t h e fo r ea r m , t h e ra d i a l ar t e r y co u r se s b e t w e e n t h e e xt e n s or an d t h e fl e x or m u sc l e g r o u p s . B.
T h i s d e ep d i ss ec t i o n of t h e d i st al p a r t o f t h e f o r ea r m a n d p r o xi m a l p a rt o f t h e h an d sh o w s t h e c o u r se o f t h e
ar t e r i es a n d n e rv e s.
Ulnar Nerve in the Forearm

L i k e t h e m ed i an n e r ve , t h e u l n a r n er v e d o es n o t g i v e r i se t o b ra n c h e s d u r i n g i t s p a ssa g e t h r ou g h t h e a r m . In
t h e fo r ea r m i t s u p p l i e s o n l y o n e a n d a h a l f m u scl es , t h e F C U ( as i t en t e rs t h e fo r ea r m b y p as si n g b e t w ee n i t s
t w o h e a d s o f p ro x i m a l a t t a c h m e n t ) a n d t h e u l n ar p ar t o f t h e F D P , w h i ch se n d s t e n d o n s t o t h e 4 t h an d 5 t h
f i n g e r s. T h e u l n a r n e r ve a n d a r t er y e m e rg e fr o m b e n e a t h t h e F C U t e n d on a n d b ec o m e su p er f i ci a l j u st p r o xi m al
t o t h e w r i st . T h ey p a ss s u p e rf i ci a l t o t h e fl e x or re t i n ac u l u m a n d en t er t h e h a n d b y p a ss i n g t h r o u g h a g r o o ve
b e t w ee n t h e p i si fo r m an d t h e h o o k o f t h e h a m a t e . A b an d o f fi b ro u s t i ssu e fr o m t h e fl ex o r r et i n a cu l u m b r i d g e s
t h e g r o ov e t o fo r m t h e sm a l l ul na r c a na l ( G u y o n ca n a l ) ( F i g . 6 .4 7B ) . T h e b r an ch e s o f t h e u l n a r n e rv e a r i si n g i n
t h e fo r ea r m i n cl u d e u n n a m ed m u s cu l ar a n d a r t i cu l ar b ra n c h e s, a n d cu t an eo u s b r a n c h es t h at p a ss t o t h e h a n d :

l A r t i c u l a r b r an ch e s p a ss t o t h e e l b o w jo i n t w h i l e t h e n er v e i s b e t w e en t h e o l ec r an on a n d m e d i a l e p i co n d yl e .
l M u s cu l a r b r a n c h es s u p p l y t h e F C U a n d t h e m e d i a l h a l f of t h e F D P .
l T h e p al m ar a n d d o r sa l c u t a n e o u s b r an ch e s a ri s e fr o m t h e u l n a r n e rv e i n t h e fo r ea r m , b u t t h e i r s en so r y
fi b er s a re d i st r i b u t ed t o t h e sk i n o f t h e h a n d .
Co mmunications between the Median and the Ulnar Nerves

Oc ca si o n al l y, c om m u n i c a t i o n s o ccu r b e t w e e n t h e m e d i a n a n d t h e u l n a r n e r ve s i n t h e f o re a r m . T h e se b r a n ch es
ar e u s u a l l y r ep re se n t e d b y sl e n d e r n e r ve s, b u t t h e c om m u n i c a t i o n s ar e i m p o rt a n t cl i n i ca l l y b ec au se e ve n w i t h a
co m p l e t e l e si o n o f t h e m e d i a n n e rv e , so m e m u scl e s m a y n o t b e p a ra l y ze d . T h i s m ay l e a d t o a n e r ro n eo u s
co n cl u si o n t h a t t h e m e d i a n n e rv e h a s n o t b e en d a m a g ed .
Ulnar Nerve Injury

Mo r e t h an 2 7 % o f n e r ve l e si o n s o f t h e u p p e r l i m b a ff ec t t h e u l n ar n er v e ( R o w l a n d , 2 0 0 0 ) . U l n a r n e r ve i n ju ri e s
u su a l l y o c cu r i n f o u r p l a c es : ( 1 ) p os t e ri o r t o t h e m ed i a l ep i co n d y l e o f t h e h u m e r u s, ( 2 ) i n t h e cu b i t a l t u n n e l
fo r m ed b y t h e t en d i n o u s a r ch co n n ec t i n g t h e h u m e r al a n d u l n a r h e a d s of t h e F C U , ( 3 ) a t t h e w r i s t , a n d ( 4 ) i n
the ha nd .
U l n a r n e r ve i n ju r y o cc u r s m os t c o m m o n l y w h e re t h e n e r ve p as se s p os t e ri o r t o t h e m ed i al e p i co n d y l e o f t h e
h u m e r u s ( F i g . B 6 . 2 5 ) . T h e i n ju r y r es u l t s w h e n t h e m e d i a l p a r t o f t h e el b ow h i t s a h a r d s u r fa ce , fr a ct u r i n g t h e
m ed i al e p i co n d y l e ( fu n n y b o n e ) . C o m p r e ssi on o f t h e u l n a r n e r ve a t t h e e l b o w (c u b i t a l t u n n el sy n d r o m e )
i s a l s o co m m o n ( s ee c l i n i c a l co r r el at i on [ b l u e ] b o x C u b i t al T u n n e l S y n d r o m e , l a t e r i n t h i s c h a p t e r) . U l n a r
n er v e i n j u r y u su al l y p r od u ce s n u m b n es s an d t i n g l i n g ( p a r es t h e si a ) o f t h e m e d i a l p ar t of t h e p a l m an d t h e
m ed i al o n e a n d a h a l f fi n g e rs ( F i g . B 6 . 2 6 ) . P l u c k yo u r u l n a r n er v e at t h e p o st e ri or as p ec t o f y o u r e l b o w w i t h
yo u r i n d e x fi n g er a n d y o u m a y f ee l t i n g l i n g i n t h es e fi n g er s. S ev e re c o m p r es si o n m a y al so p r o d u c e el b ow p ai n
t h a t r a d i a t e s d i st a l l y . U n c om m o n l y , t h e u l n a r n e rv e i s co m p re ss ed a s i t p a ss es t h ro u g h t h e u l n ar ca n a l ( se e
cl i n i ca l c or r e l at i o n [ b l u e ] b o x U l n a r C a n a l S y n d r o m e ( G u y on T u n n e l S yn d ro m e ) , l a t er i n t h i s ch a p t e r ) .
U l n a r n e r ve i n ju r y ca n r es u l t i n ex t e n si v e m o t o r a n d se n so r y l o ss t o t h e h an d . A n i n ju ry t o t h e n er v e i n t h e
d i st a l p ar t o f t h e f or e a rm d e n e rv a t es m o s t i n t r i n si c h an d m u scl e s. Po w er of w r i st ad d u ct i on i s i m p a i r e d , a n d
w h e n an a t t e m p t i s m a d e t o f l e x t h e w ri s t j o i n t , t h e h a n d i s d r aw n t o t h e l at er a l s i d e b y t h e F C R ( s u p p l i ed b y
t h e m e d i a n n e rv e ) i n t h e ab s en ce o f t h e b a l a n ce p r o vi d e d b y t h e F C U . A f t e r u l n a r n er v e i n ju ry , t h e
p er so n h a s d i f fi cu l t y m a k i n g a fi s t b e ca u s e, i n t h e a b se n ce of o p p o s i t i o n , t h e m e t a ca rp o p h al an g ea l jo i n t s
b ec o m e h y p er e xt en d ed , an d h e o r sh e c an n o t f l e x t h e 4 t h a n d 5 t h f i n g e r s at t h e d i st a l i n t e rp h a l an g e al jo i n t s
w h e n t r yi n g t o m a ke a f i st . F u r t h e r m o r e, t h e p e rs o n c an n o t e x t e n d t h e i n t er p h a l a n g e a l j oi n t s w h en t r y i n g t o
st r a i g h t e n t h e f i n g e r s. T h i s c h a ra ct er i s t i c ap p ea r an ce o f t h e h a n d , r es u l t i n g f r om a d i s t a l l e si on o f t h e u l n a r
n er v e, i s k n o w n a s cl a w h a n d ( m a i n e n g r i f fe ) . T h e d ef o rm i t y r es u l t s fr o m at ro p h y of t h e i n t e r o sse o u s m u s cl e s
of t h e h a n d su p p l i e d b y t h e u l n a r n er v e. T h e cl a w i s p r o d u ce d b y t h e u n o p p o se d a c t i o n o f t h e ex t e n so r s a n d
F DP .

Fig u re B6 .2 5 . Vu ln er a b le p o si t io n o f ul na r n e r ve .
Cubital Tunnel Syndrome

T h e u l n a r n er v e m a y b e co m p r e sse d (u l n ar n er v e en t r ap m en t) i n t h e cu b i t a l t u n n e l f o r m ed b y t h e t en d i n o u s
a r ch jo i n i n g t h e h u m er a l a n d u l n ar h e ad s o f a t t a ch m en t o f t h e F C U ( T a b l e 6 . 7 ) . T h e si g n s an d s ym p t om s o f
c u b i t a l t u n n el sy n d r o m e a r e t h e s am e as a n u l n a r n er ve l es i o n i n t h e u l n ar g ro o v e o n t h e p o st e r i o r a sp e ct o f t h e
m e d i a l ep i c o n d y l e o f t h e h u m e ru s.
Fig u re B6 .2 6 . Cl a w h a nd a n d s e ns o r y d ist r ibu t i o n o f u lna r ne r v e.
P. 8 2 2
Radial Ne rve in the Fore arm

U n l i k e t h e m e d i a l a n d u l n a r n er v es , t h e r a d i a l n er ve se rv e s m ot or an d s en s o ry f u n ct i o n s i n b o t h t h e a r m a n d t h e
fo r e ar m ( b u t o n l y s en so r y fu n ct i o n s i n t h e h a n d ) . H o w e ve r , i t s se n s or y a n d m o t o r fi b er s a re d i st r i b u t ed i n t h e
fo r e ar m b y t w o se p a ra t e b ra n c h e s, t h e su p e r fi c i a l ( s en so r y o r cu t an eo u s ) a n d d e ep r ad i al / p o st e r i o r i n t e r o sse o u s
n e r ve ( m o t o r) . It d i v i d e s i n t o t h es e t e rm i n a l b r a n c h es a s i t ap p ea r s i n t h e cu b i t a l f o ssa , a n t e r i o r t o t h e l a t e ra l
e p i co n d y l e o f t h e h u m e r u s, b et w e en t h e b ra ch i a l i s an d t h e b r ac h i o r a d i al i s ( F i g . 6 .4 3 ) . T h e t w o b r an ch e s
i m m e d i a t e l y p a r t c om p an y, t h e d e ep b r a n ch wi n d i n g l a t e ra l l y a r o u n d t h e r a d i u s , p i e r ci n g t h e s u p i n at or en r o u t e
t o t h e p o st e r i o r co m p ar t m e n t .
T h e p o s t e ri o r c u t a n e o u s n e r ve o f t h e fo r ea r m a r i se s fr o m t h e r ad i al n e r ve i n t h e p o st e r i o r co m p a r t m e n t of t h e
a rm , as i t r u n s a l o n g t h e r a d i a l g r o o ve o f t h e h u m er u s . T h u s i t r ea ch es t h e fo r ea r m i n d e p en d en t o f t h e ra d i a l
n e r ve , d e sce n d i n g i n t h e su b cu t an eo u s t i s su e of t h e p o st e r i o r a sp e ct o f t h e f or e a rm t o t h e w r i s t , su p p l yi n g t h e
sk i n .
T h e s u p e r fi ci al b r an ch o f t h e r a d i a l n e r ve i s a l s o a cu t a n e ou s n e rv e, b u t i t g i ve s ri s e t o a r t i c u l a r b r an ch e s a s
w e l l . I t i s d i st r i b u t ed t o ski n o n t h e d or s u m o f t h e h a n d an d t o a n u m b er of j oi n t s i n t h e h an d , b r an ch i n g s o on
a ft e r i t e m er g e s fr o m t h e o ve r l yi n g b r a ch i o ra d i a l i s a n d cr o sse s t h e r o o f o f t h e a n a t o m i ca l sn u ff b o x ( F i g . 6 . 4 4 ) .
A f t er i t p i er ce s t h e s u p i n at o r , t h e d ee p b r an ch o f t h e r ad i al n e r ve r u n s i n t h e fa sc i a l p l a n e b et w e en su p er f i ci a l
a n d d ee p ex t e n so r m u scl es i n cl o s e p r ox i m i t y t o t h e p o st e ri or i n t e r os se o u s a rt e r y; i t i s u su al l y re f er r ed t o a s
t h e p os t e ri or i n t e r os se o u s n e rv e ( F i g . 6 . 4 3 ) . I t s u p p l i e s m o t o r i n n er v at i on t o al l t h e m u sc l e s w i t h fl es h y b e l l i e s
l o ca t e d e n t i re l y i n t h e p o st e ri or co m p a r t m e n t of t h e fo r ea r m ( d i st al t o t h e l a t e ra l ep i c o n d y l e o f t h e h u m e ru s) .
P. 8 2 3
Radial N erve Injury in the Forearm
T h e ra d i a l n e rv e i s u s u a l l y i n j u r ed i n t h e a r m b y a fr a ct u r e o f t h e h u m e r al sh af t . T h i s i n ju r y i s p r o xi m al t o t h e
b r a n ch es t o t h e e x t en so r s o f t h e w r i st , an d s o w r i s t - d r o p i s t h e p r i m a ry c l i n i c a l m a n i f es t a t i o n of a n i n j u r y at
t h i s l ev e l ( s ee cl i n i ca l c or r e l at i o n [ b l u e ] b o x In ju r y t o t h e R a d i a l N e rv e i n t h e A rm , e ar l i e r i n t h i s
c h a p t e r) . In ju r y t o t h e d e ep b r a n ch o f t h e r a d i a l n er v e m a y oc cu r w h e n w o u n d s o f t h e fo r e ar m ar e d e e p
( p en et r a t i n g ) . S e ve r an ce o f t h e d ee p b ra n c h o f t h e ra d i a l n e rv e r es u l t s i n a n i n a b i l i t y t o ex t e n d t h e t h u m b a n d
t h e m e t a ca rp o p h al an g ea l ( M P ) j oi n t s o f t h e o t h e r d i g i t s. T h u s t h e i n t e g ri t y o f t h e d e ep r a d i al n e r ve m ay b e
t e st ed b y a sk i n g t h e p e r so n t o e xt en d t h e M P jo i n t s w h i l e t h e e xa m i n er p r o v i d e s r e si s t an ce ( F i g . B 6 .2 7 ) . I f t h e
n er v e i s i n t a ct , t h e l o n g e xt e n s or t en d o n s sh o u l d a p p e a r p r o m i n e n t l y o n t h e d o rs u m of t h e h a n d , c o n fi r m i n g
t h at t h e ex t e n si o n i s o cc u r ri n g a t t h e M P j o i n t s r at h er t h a n at t h e i n t e r p h a l a n g e al jo i n t s ( m o ve m e n t s u n d er t h e
c on t r o l o f o t h e r n e r ve s) . L os s of s en sa t i o n d o es n o t o ccu r b e ca u se t h e d e ep b r a n ch o f t h e r a d i a l n er v e i s

e n t i r e l y m u s cu l ar an d a r t i cu l ar i n d i st r i b u t i o n . S e e T a b l e 6 . 8 t o d e t e r m i n e t h e m u s cl e s t h a t a r e p a r al y ze d ( e .g . ,
e xt en so r d i g i t or u m ) w h e n t h i s n e r ve i s s ev er e d .
W h e n t h e su p er f i ci a l b ra n c h o f t h e ra d i a l n e rv e , a cu t a n eo u s n er v e, i s s ev e re d , s en so ry l os s i s u su al l y m i n i m a l .
C o m m o n l y , a co i n - sh a p e d ar e a o f an es t h e si a o c cu r s d i st al t o t h e b a se s of t h e 1 s t a n d 2 n d m e t a ca r p al s. T h e
r e as o n t h e a re a o f se n s or y l o s s i s l e ss t h an e xp ec t ed , g i ve n t h e a r ea s h i g h l i g h t ed i n T ab l e 6 . 1 0 , i s t h e r es u l t o f
t h e co n s i d e ra b l e o v er l a p fr o m c u t a n e o u s b r an ch e s o f t h e m e d i a n an d u l n a r n e rv e s.
Fig u re B6 .2 7 . T es t i ng t h e r a d i al n e rv e .
P. 8 2 4
Lateral and Me dial Cutane ous Nerve s of Forearm

T h e l a t e r al cu t a n e ou s n er v e o f t h e f or e a rm ( l a t e r al a n t e b r ac h i a l c u t a n e o u s n e r ve ) i s t h e co n t i n u a t i o n o f t h e
m u s cu l oc u t a n e o u s n e r ve a ft er i t s m o t o r b r an ch e s h a ve a l l b e en g i v en o f f t o t h e m u sc l es o f t h e a n t er i o r
co m p a r t m e n t o f t h e a r m . T h e m e d i a l cu t a n e o u s n e r ve o f t h e fo r ea r m ( m ed i al a n t e b r ac h i a l cu t a n e o u s n e r ve ) i s
a n i n d e p en d en t b r a n c h o f t h e m ed i al co r d of t h e b r ac h i a l p l ex u s . W i t h t h e p o st e r i o r cu t an eo u s n er v e of t h e
fo r e ar m fr o m t h e r ad i al n e r ve , e ac h s u p p l y i n g t h e ar e a o f sk i n i n d i ca t e d b y i t s n a m e , t h e se t h r ee n er v es p r o vi d e
a l l t h e cu t an eo u s i n n e rv a t i o n o f t h e fo r e ar m . T h er e i s n o a n t e r i o r cu t an eo u s n er v e o f t h e fo r e ar m .
( M e m o ry d ev i ce : T h i s i s si m i l ar t o t h e b ra c h i a l p l e x u s, w h i c h h a s l a t e r al , m e d i al a n d p o st e r i or co r d s, b u t n o
a n t e r i o r co r d .)
A l t h o u g h t h e a r t e ri e s, ve i n s , an d n er v es o f t h e f o re a rm h a v e b e en co n s i d e re d se p a ra t e l y, i t i s i m p o rt a n t t o p l ac e
t h e m i n t o t h e i r a n a t o m i ca l co n t e x t . E x ce p t f o r t h e su p e r fi c i al v ei n s, w h i ch o ft en co u rs e i n d e p e n d e n t l y i n t h e
su b cu t an eo u s t i s su e, t h es e n e u r o va sc u l a r st ru ct u r e s u su al l y ex i st a s c o m p o n e n t s o f n e u r o va sc u l a r b u n d l e s.
T h e se b u n d l e s a re c o m p o se d o f a rt er i e s, v e i n s ( i n t h e l i m b s, u su a l l y i n t h e fo r m o f a cc om p an yi n g v ei n s) , an d
n e r ve s as w el l a s l ym p h a t i c ve ss el s , w h i ch a re u su a l l y s u r r ou n d e d b y a n e u r ov a sc u l a r sh ea t h o f va r yi n g d e n s i t y.
The B ottom Line

W el l - d e ve l o p e d su b cu t an eo u s v e i n s co u r se i n t h e su b cu t an eo u s t i s su e of t h e fo r e ar m . T h es e ve i n s a r e su b j ec t t o
g r e at v ar i a t i o n . O n ce t h ey h av e p e n e t r at ed t h e d ee p f a sci a , c u t a n e o u s n e rv e s r u n i n d ep en d en t l y o f t h e v ei n s i n
t h e su b cu t a n e o u s t i s su e w h e r e t h e y r em a i n co n st a n t i n l o ca t i o n an d si ze , w i t h l a t e r al , m ed i al , an d p o s t er i o r
c u t a n e o u s n e rv e s o f t h e fo r ea r m s u p p l yi n g t h e as p e ct s o f t h e f or e a rm d e scr i b e d b y t h e i r n a m e s. T h r ee m a jo r
( r a d i a l , m e d i a n or m i d d l e , a n d u l n a r ) a n d t w o m i n or ( a n t e ri or an d p o s t er i o r i n t er o ss eo u s) n e u r ov a scu l a r b u n d l es
o cc u r d e e p t o t h e a n t eb r a ch i al fa sc i a .
T h e ra d i a l b u n d l e co n t a i n i n g t h e r ad i al a rt er y , ac co m p a n y i n g ve i n s, a n d su p e r fi c i a l r a d i a l n e r ve c o u r se
a l o n g a n d d ef i n e t h e b o rd er b e t w ee n t h e a n t er i o r a n d t h e p o s t er i o r f o re a r m co m p ar t m e n t s ( t h e v as cu l ar
s t r u ct u re s se r vi n g b o t h ) d e e p t o t h e b r a ch i or a d i a l i s . T h e m i d d l e ( m e d i a n n er v e a n d v a r i ab l e m e d i an a r t e ry a n d
v ei n s) a n d u l n a r ( u l n a r n e r ve , a rt er y , an d a cc o m p a n y i n g v e i n s ) b u n d l e s co u r se i n a f as ci a l p l a n e b e t w e e n t h e
i n t er m e d i a t e a n d t h e d ee p f l e xo r m u scl es . T h e m e d i a n n e rv e su p p l i e s m o st m u sc l es i n t h e an t e ri o r
c om p ar t m en t , m a n y v i a i t s a n t e r i o r i n t e r o sse o u s b r an ch , w h i c h co u r se s on t h e i n t e r o sse o u s m e m b r an e. T h e
u l n a r n e r ve s u p p l i e s t h e o n e an d a h al f e x ce p t i o n s ( F C U a n d u l n ar h a l f o f t h e F D P ) . T h e d ee p r a d i a l n er v e
p e n e t r a t es t h e su p i n a t o r t o j o i n t h e p o st e r i o r i n t er o ss eo u s a r t er y i n t h e p l a n e b e t w e e n t h e su p e rf i ci a l an d t h e
d e e p e xt en so r s. T h i s n er v e su p p l i es a l l t h e m u scl e s a ri si n g i n t h e p o s t er i o r c o m p a rt m en t . T h e f l ex o r m u scl e s o f
t h e a n t e ri or co m p a r t m en t h av e a p p r o xi m at e l y t w i ce t h e b u l k an d s t re n g t h o f t h e ex t e n so r m u sc l es o f t h e
p o s t er i o r c o m p a rt m en t . T h i s , an d t h e fa ct t h a t t h e f l e xo r a sp e ct o f t h e l i m b i s t h e m o r e p r ot ec t ed a sp e ct ,
a cc o u n t s f or t h e m a jo r n eu ro v a scu l ar st r u c t u r es b e i n g l o ca t e d i n t h e a n t e ri or co m p a r t m e n t , w i t h on l y t h e
r e l at i ve l y s m al l p o st er i o r i n t er o ss eo u s v e sse l s a n d n er v e i n t h e p o s t er i o r c om p ar t m en t .

P. 8 2 5
Surf ac e Anatomy of the Forearm
T h r ee b o n y l an d m a r ks a re e a si l y p al p at e d at t h e el b ow : t h e m e d i a l a n d l a t e r a l e p i co n d yle s o f t h e h u m e r u s
an d t h e o l e c r an o n o f t h e u l n a ( F i g . S A 6 . 1 2 ) . In t h e h o l l o w l o ca t e d p o s t er o l a t e ra l l y w h e n t h e f o re a rm i s
ex t e n d e d , t h e h e a d o f t h e r a d i u s ca n b e p a l p a t e d d i st a l t o t h e l at e r a l e p i co n d yl e . S u p i n a t e a n d p r on at e yo u r
fo r ea r m a n d fe e l t h e m o ve m e n t o f t h e r ad i al h e a d . T h e p o s t e r io r b o r d e r o f t h e ul na i s su b c u t a n e o u s a n d c an
b e p a l p a t ed d i s t al l y fr o m t h e o l e cr an o n a l o n g t h e e n t i re l en g t h of t h e b o n e . T h i s l a n d m ar k d e m a rc a t es t h e
p o st e ro m e d i a l b o u n d a r y se p a ra t i n g t h e fl e x o r p ro n at or ( a n t e ri o r ) an d e x t en so r s u p i n a t o r ( p o s t er i o r )
co m p a rt m en t s o f t h e fo r e ar m .
T h e cu b it a l fo s s a, t h e t r i a n g u l a r h o l l o w a re a o n t h e a n t er i o r su rf a ce o f t h e e l b o w , i s b o u n d e d m ed i al l y b y t h e
p ro m i n en ce f o rm e d b y t h e f l e xo r p r o n a t o r g r o u p of m u scl es t h at a re a t t ac h e d t o t h e m e d i a l ep i c o n d y l e. T o
es t i m a t e t h e p o si t i o n o f t h e se m u scl e s , p u t yo u r t h u m b p o st er i o r t o yo u r m ed i al ep i co n d y l e a n d t h e n p l a ce y ou r
fi n g er s o n y o u r f o re a rm a s sh o w n i n F i g u r e S A 6 . 1 3 . T h e b l ac k d o t o n t h e d o r su m o f t h e h a n d i n d i ca t e s t h e
p o si t i o n o f t h e m e d i a l ep i c o n d y l e. T h e cu b i t a l f o ssa i s b o u n d e d l a t e r al l y b y t h e p ro m i n en ce o f t h e
ex t e n so r s u p i n a t o r g r o u p o f m u sc l e s a t t a c h ed t o t h e l a t e r al ep i co n d y l e ( F i g . S A 6 .1 4 ) . T h e p u l s at i on s of t h e
ra d i a l ar t e r y ca n b e p al p at ed t h r o u g h ou t t h e fo r e ar m as i t r u n s i t s s u p e rf i ci a l co u r se f r om t h e cu b i t al fo s sa t o
t h e w ri s t ( an t er i o r t o t h e r a d i a l s t y l o i d p r o ce ss ) , d e m a rc at i n g t h e a n t e r o l at er a l b o u n d a ry se p ar a t i n g t h e
fl e xo r p r o n a t o r a n d ex t e n s or su p i n at or co m p a r t m e n t s o f t h e f or e a rm .
T h e h ea d o f t h e u ln a i s a t i t s d i st a l en d a n d i s ea si l y se en a n d p a l p a t ed . It a p p ea r s as a r o u n d ed p r o m i n e n c e
at t h e w r i st wh en t h e h a n d i s p r o n a t e d . T h e uln a r s t y lo id p r o ce s s ca n b e p a l p a t e d ju st d i st a l t o t h e u l n ar
h ea d . T h e l a rg er r a d ia l s t y lo i d p r o c es s ca n b e e as i l y p a l p a t e d o n t h e l at e r a l s i d e o f t h e w ri st w h e n t h e h an d i s
su p i n at ed , p ar t i c u l a r l y w h en t h e t en d o n s co v er i n g i t ar e r e l ax e d . T h e r a d i a l s t yl oi d p r o ce ss i s l o ca t e d
ap p ro x i m a t e l y 1 c m m or e d i s t a l t h a n t h e u l n ar s t y l o i d p r o ce ss . T h i s r el at i on sh i p o f t h e s t yl oi d p r o ce ss es i s
i m p o r t an t i n t h e d i a g n o si s o f ce r t a i n i n ju ri e s i n t h e w r i st re g i o n ( e .g . , f ra c t u r e o f t h e d i s t a l e n d o f t h e r ad i u s) .
Pr o xi m al t o t h e r a d i a l st yl o i d p r o ce ss, t h e s ur f a ce s o f t h e r a d i us ar e p a l p a b l e f o r a fe w ce n t i m et er s. T h e
l at er a l s u r fa ce o f t h e d i st a l h a l f o f t h e r ad i u s i s ea sy t o p a l p a t e .
Fi g u r e SA 6 . 12

Fig u re SA 6 .1 3
Fig u re SA 6 .1 4
P. 8 2 6
Ha nd
T h e w r ist i s l o ca t e d at t h e j u n c t i o n of t h e fo r e ar m an d h an d , a n d t h e h a n d i s t h e m an u a l p a r t of t h e u p p e r l i m b
d i s t al t o t h e fo r e ar m . O n ce p o s i t i o n e d a t t h e d e si r e d h ei g h t an d l o ca t i o n r el at i ve t o t h e b o d y b y m o ve m e n t s a t
t h e sh o u l d er a n d e l b o w , a n d t h e d i re ct i o n o f a ct i o n i s e st a b l i s h e d b y p r o n a t i o n a n d su p i n at i o n o f t h e fo r ea r m ,
t h e w o r ki n g p o si t i o n o r at t i t u d e ( t i l t ) o f t h e h a n d i s a d ju s t e d b y m o v e m en t a t t h e w ri st jo i n t . T h e sk el e t o n o f t h e
h a n d co n s i st s o f ca r p a l s i n t h e w r i s t , m e t a ca rp al s i n t h e h a n d p ro p e r , a n d p h a l an g e s i n t h e d i g i t s . T h e d i g i t s ar e
n u m b er e d f r om o n e t o fi v e , b eg i n n i n g w i t h t h e t h u m b a n d e n d i n g w i t h t h e l i t t l e f i n g e r . T h e p a l m a r a sp e ct o f t h e
h a n d fe a t u r e s a ce n t r al co n ca vi t y t h a t , w i t h t h e cr e a se p r o xi m al t o i t ( o v er t h e w ri st b on es ) s ep ar a t e s t w o
e m i n e n ce s: a l a t e r al , l a rg e r a n d m o r e p r om i n e n t t he n a r e m ine n c e a t t h e b a se o f t h e t h u m b , a n d a m e d i a l ,
sm a l l e r h y p o t h e n a r e m in e n ce p ro x i m a l t o t h e b a s e o f t h e 5 t h f i n g e r ( F i g S A 6 . 1 3 ) .
B e ca u s e o f t h e i m p o r t a n c e of m a n u a l d e xt er i t y i n o cc u p a t i o n a l an d r e cr ea t i o n al a ct i v i t i e s, a g o od u n d er st an d i n g
of the
P. 8 2 7
st r u ct u r e a n d fu n ct i o n o f t h e h an d i s e ss en t i a l f or al l p e rs o n s i n v o l ve d i n m ai n t a i n i n g o r r es t o r i n g i t s ac t i v i t i e s:
fr e e m o t i o n , p ow e r g r as p i n g , p re ci s i o n h a n d l i n g , an d p i n ch i n g .

Fig u re 6. 48 . F un ct io n a l p o s it io ns o f h a n d . A . In t h e p o w e r g r i p , w h e n g r a sp i n g a n o b je ct , t h e
m et ac ar p o p h a l a n g e a l ( M P) a n d i n t e r p h a l a n g e al ( I P ) j oi n t s ar e f l e xe d , b u t t h e ra d i o c ar p a l a n d m i d c ar p a l
jo i n t s a r e ex t e n d e d . C o ck i n g ( e xt en si o n o f) t h e w ri st i n cr e as es t h e d i st an ce o ve r w h i c h t h e fl e x o r
t en d o n s ac t , i n c r ea si n g t en s i o n of t h e l o n g fl e xo r t en d o n s b ey o n d t h a t p ro d u ce d b y m ax i m a l c o n t r a ct i o n o f
t h e m u scl e s a l o n e. B. T h e h o o k g ri p ( f l e xi o n o f t h e I P jo i n t s of t h e 2 n d 4 t h d i g i t s) r es i st s g r a vi t at i on al
( d o w n w a rd ) p u l l w i t h o n l y d i g i t a l f l ex i o n . C . T h e p re ci si o n g ri p i s u s ed w h en w ri t i n g . D a n d E . O n e u s es t h e
p re ci si o n g ri p t o h o l d a co i n t o e n a b l e m a n i p u l a t i o n (D ) a n d w h en p i n c h i n g a n ob je ct ( E ) . F . C a st s f o r
fr ac t u r e s a r e a p p l i e d w i t h t h e h a n d a n d w ri s t i n t h e r es t i n g p o si t i o n . N o t e t h e m i l d ex t e n si o n o f t h e w r i st . G
an d H . W h e n g r i p p i n g a n u n a t t a ch ed ro d l o o se l y (G ) o r f i rm l y (H ) , t h e 2 n d a n d 3 r d ca r p o m e t a ca rp al jo i n t s
ar e r i g i d an d s t a b l e , b u t t h e 4 t h a n d 5 t h a r e sa d d l e j o i n t s p e r m i t t i n g f l ex i o n an d e xt en si o n . T h e i n cr e a se d
fl e xi o n ch an g es t h e a n g l e o f t h e ro d d u r i n g t h e f i r m g r i p .
T h e p o w er g r ip ( p al m g r a sp ) re f er s t o f o rc i b l e m o t i o n s o f t h e d i g i t s a ct i n g a g a i n s t t h e p a l m ; t h e f i n g e r s a r e
w ra p p e d ar o u n d a n ob je ct wi t h co u n t e rp re ss u r e fr o m t h e t h u m b f o r e xa m p l e , w h en g r a sp i n g a c yl i n d r i ca l
s t r u ct u re ( F i g . 6 .4 8 A ) . T h e p o w e r g r i p i n v o l ve s t h e l o n g f l ex o r m u s cl e s t o t h e fi n g er s ( a ct i n g a t t h e
i n t er p h al a n g ea l jo i n t s ) , t h e i n t r i n s i c m u sc l e s i n t h e p a l m ( ac t i n g a t t h e m e t ac a rp o p h al an g ea l jo i n t s ) , a n d t h e
P. 8 2 8
e xt en so r s o f t h e w r i st ( a ct i n g a t t h e r a d i o ca r p a l a n d m i d c ar p a l j o i n t s ) . T h e co ck i n g o f t h e w r i st b y t h e
e xt en so r s i n cr e as es t h e d i st a n c e o ve r w h i ch t h e fl e x or s o f t h e f i n g e r s a c t , p r od u ci n g t h e sa m e r e su l t a s a m o re
c om p l e t e m u s cu l a r c on t r ac t i o n . C o n ve r se l y , as f l ex i o n i n c re a se s a t t h e w r i st , t h e g r i p b ec om es w ea k er a n d m o r e
i n se cu r e .
A h o o k g r ip i s t h e p o s t u r e o f t h e h a n d t h at i s u se d w h e n ca r ry i n g a b r i e fc as e ( F i g . 6 . 4 8B ) . T h i s g r i p co n su m e s
l e ss e n e r g y, i n vo l v i n g m a i n l y t h e l o n g fl e xo r s o f t h e f i n g e r s, w h i ch a re fl e xe d t o a v a ry i n g d e g r ee , d e p en d i n g o n
t h e si z e o f t h e o b je ct t h at i s g r as p e d .
T h e p r e ci si o n ha n d l in g g r ip i n v o l ve s a ch an g e i n t h e p os i t i o n o f a h a n d l e d o b j ec t t h a t r e q u i r es f i n e c on t r o l o f

t h e m o ve m e n t s o f t h e f i n g e r s an d t h u m b fo r e xa m p l e , h o l d i n g a p e n ci l , m an i p u l a t i n g a c o i n , t h re a d i n g a
n ee d l e , o r b u t t on i n g a sh i rt ( F i g . 6 . 4 8 C & D) . In a p r e ci s i o n g r i p , t h e w ri s t a n d fi n g e rs a r e h e l d f i r m l y b y t h e
l o n g f l ex o r a n d e x t e n so r m u scl es , an d t h e i n t r i n si c h a n d m u s cl e s p er fo r m fi n e m o ve m e n t s o f t h e d i g i t s.
P i nc h i n g r e fe rs t o co m p r e ssi o n o f so m e t h i n g b e t w ee n t h e t h u m b a n d t h e i n d e x f i n g e r fo r e x am p l e, h a n d l i n g
a t ea cu p o r h ol d i n g a co i n o n e d g e ( F i g . 6 .4 8 E ) o r b e t w e e n t h e t h u m b a n d t h e ad j ac en t t w o f i n g e r s f o r
e xa m p l e, s n a p p i n g t h e fi n g er s. T h e p o s it io n o f r e s t i s a ss u m e d b y a n i n a ct i ve h an d f o r ex a m p l e , w h en t h e
f o re a rm a n d h a n d a r e l a i d on a t ab l e ( F i g . 6 .4 8F ) . T h i s p o si t i o n i s o ft en u s ed w h en i t i s n e ce ssa r y t o i m m o b i l i z e
t h e w r i s t a n d h a n d i n a ca st t o s t ab i l i ze a fr a ct u r e .
Fascia of the Palm

T h e fa s ci a o f t h e p a l m i s co n t i n u o u s w i t h t h e a n t e b r ac h i a l fa sci a an d t h e fa sc i a o f t h e d or su m o f t h e h a n d ( F i g .
6 .3 9 ) . T h e p a lm a r f a sc ia i s t h i n ov e r t h e t h e n a r an d h yp o t h en ar em i n en ce s, b u t i t i s t h i c k ce n t r a l l y w h e re i t
f o rm s t h e fi b r o u s p a l m a r a p o n e u r o si s a n d i n t h e f i n g e rs w h e re i t f o rm s t h e d i g i t a l sh e a t h s ( F i g s. 6 .3 9 a n d 6 . 4 9 ) .
T h e p a lm a r
P .8 2 9
a p o ne u r o s i s , a st r o n g , w e l l - d e fi n ed p a r t o f t h e d ee p fa sci a o f t h e p a l m , c ov e rs t h e so ft t i s su e s a n d o v e rl i e s t h e
l o n g f l ex o r t e n d o n s . T h e p r o xi m al e n d or ap e x o f t h e t ri a n g u l a r p a l m a r a p o n e u r os i s i s co n t i n u o u s w i t h t h e f l ex o r
r e t i n a cu l u m an d t h e p a l m a ri s l o n g u s t e n d o n . W h e n t h e p a l m a r i s l on g u s i s p r es en t , t h e p al m ar ap o n eu ro s i s i s t h e
e xp an d ed t e n d o n o f t h e p a l m a r i s l o n g u s . Di st a l t o t h e a p e x , t h e p a l m a r a p o n e u r o si s fo r m s fo u r l o n g i t u d i n a l
d i g i t a l b a n d s o r r a ys t h at r ad i at e fr o m t h e a p ex a n d a t t a ch d i s t al l y t o t h e b a se s o f t h e p r ox i m a l p h a l a n g e s a n d
b e co m e c o n t i n u o u s w i t h t h e fi b ro u s d i g i t a l s h e at h s.
Fig u re 6. 49 . P a lm a r f a sc ia a n d f ib r o u s d i g it a l sh e a t h s. A . T h e p a l m a r f a sci a i s c o n t i n u o u s w i t h t h e
an t eb r a ch i al fa s ci a . T h e t h i n t h e n a r a n d h yp ot h e n a r fa sc i a co v er s t h e i n t r i n s i c m u sc l es o f t h e t h e n a r a n d
h yp ot h en a r em i n e n ce s, r e sp e ct i ve l y. B et w e en t h e t h e n a r a n d t h e h y p o t h en a r m u sc l e m a sse s, t h e ce n t ra l
co m p a rt m en t o f t h e p a l m i s r o o fe d b y t h e t h i ck p a l m a r a p o n e u r o si s. W h e n p re se n t ( a p p r o xi m at el y 8 0 % o f
t h e t i m e) , t h e d i s t a l e n d of t h e p a l m a r i s l on g u s t e n d o n b l e n d s w i t h t h e a p o n e u r o si s su p er fi ci a l t o t h e f l e xo r
re t i n ac u l u m . F i b r o u s d i g i t a l sh e a t h s ( s h o w n h e r e fo r t h e m i d d l e an d i n d ex f i n g e r s) , c o n t i n u o u s w i t h t h e
l on g i t u d i n a l f i b e r b u n d l es o f t h e p al m ar ap o n eu ro si s, f or m t h e c ov e ri n g s o f t h e d i g i t al p o r t i o n s o f t h e
t en d o n s o f t h e F D S an d F D P . B . A t r a n s ve rs e se ct i on o f t h e 4 t h fi n g er ( p r ox i m a l p h a l a n x l e ve l ) i s sh o w n .
W i t h i n t h e fi b ro u s d i g i t a l s h e at h a n d p r o xi m a l t o i t s a t t a ch m e n t t o t h e b as e o f t h e m i d d l e p h a l a n x , t h e F DS
t en d o n h as s p l i t i n t o t w o p a r t s t o a l l o w c on t i n u ed ce n t r a l p a ss a g e o f t h e F D P t e n d on t o t h e d i s t a l p h al a n x.
T h e p a l m a r d i g i t al n e r ve , a rt er y , an d v ei n a r e a d ja ce n t t o t h e sh e a t h , n o t t o t h e p h al a n x (B o n e ) . T h e d or sa l
d i g i t a l n eu ro v a scu l ar st r u c t u r es b e co m e ex h a u st ed n e a r t h e m i d p o i n t of t h e m i d d l e p h a l a n g e s; t h u s t h e
p al m ar n e rv es , a rt er i e s, a n d ve i n s s er v e al l ( p a l m a r a n d d o r sa l a sp ec t s) o f t h e d i g i t s d i st a l l y .
T h e fi b r o u s d i g it a l sh e a t h s a re l i g a m en t o u s t u b e s t h a t en cl o se t h e sy n o v i al sh ea t h s, t h e su p e r fi c i al a n d d ee p
f l ex o r t e n d o n s , a n d t h e t e n d o n o f t h e F P L i n t h e i r p a ss ag e al o n g t h e p al m ar as p e ct of t h ei r re sp ec t i ve fi n g er s
( F i g s. 6 .3 9 , 6 .4 2 C , a n d 6 . 4 9 ) . T h e f l e xo r d i g i t a l s h e at h s ar e co m p os ed o f fi v e a n u l a r a n d fo u r cr u ci fo r m ( c r os s -
s h a p ed ) p a r t s o r p u l l ey s.
A m e d ia l f ib r o u s se p t um e x t e n d s d e ep l y f r om t h e m ed i al b o r d er of t h e p a l m a r a p o n e u r o si s t o t h e 5 t h

m e t a ca r p a l ( F i g . 6 . 5 0 A ) . M e d i a l t o t h i s s ep t u m i s t h e m e d i a l o r h yp o t h e n ar co m p ar t m e n t c o n t a i n i n g t h e
h yp o t h en ar m u sc l es . S i m i l ar l y , a la t e r a l fi b r o u s se p t u m ex t e n d s d e ep l y fr o m t h e l a t er a l b or d e r o f t h e p al m ar
a p o n e u r o si s t o t h e 3 r d m e t ac a rp a l . L a t e r al t o t h i s se p t u m i s t h e l at er a l o r t h e n a r co m p ar t m e n t c o n t a i n i n g t h e
t h en ar m u sc l e s. B e t w ee n t h e h y p o t h e n a r a n d t h e t h e n a r co m p a r t m e n t s i s t h e c e n t r a l c o m p a r t m e nt co n t ai n i n g
t h e fl e x or t en d o n s a n d t h e i r sh ea t h s , t h e l u m b r i ca l s , t h e s u p e rf i ci a l p a l m a r ar t e r i a l a r ch , a n d t h e d i g i t a l ve sse l s
a n d n e r ve s. T h e d ee p e st m u s cu l a r p l an e o f t h e p a l m i s t h e a d d uc t o r co m p ar t m e n t c o n t a i n i n g t h e a d d u ct or
p o l l i ci s.
B e t w ee n t h e f l e xo r t e n d o n s a n d t h e fa sci a co v er i n g t h e d ee p p al m ar m u sc l es a r e t w o p o t e n t i a l s p a ce s, t h e
t h e n a r sp a ce an d t h e m i d p a l m a r s p a c e ( F i g . 6 . 5 0 ) . T h e s p a ce s a r e b o u n d ed b y f i b ro u s s ep t a p a ss i n g f r o m t h e
e d g e s of t h e p a l m a r a p o n e u r os i s t o t h e m e t a ca rp a l s . B e t w e e n t h e t w o sp a ce s i s t h e e sp ec i al l y st r o n g l at er a l
f i b r o u s se p t u m , w h i c h i s a t t a c h e d t o t h e 3 r d m e t ac a rp a l . A l t h o u g h m o s t f as ci a l c o m p a rt m en t s en d a t t h e jo i n t s,
t h e m i d p a l m a r s p ac e i s co n t i n u o u s w i t h t h e a n t e r i o r co m p ar t m e n t o f t h e f or e a rm v i a t h e c ar p a l t u n n el .
Fig u re 6. 50 . C o m p a r t m e nt s, s p a c es , a nd f a sc ia o f p a lm . A. T h i s t r an sv er se s ec t i o n t h r o u g h t h e m i d d l e
of t h e p a l m i l l u st ra t e s t h e f as ci a l co m p a r t m e n t s o f t h e h a n d . T h e h y p o t h e n a r f as ci a , a t t a ch ed t o t h e l a t er a l
si d e o f t h e 5 t h m e t ac a rp a l , b ou n d s t h e h yp o t h en ar co m p a r t m e n t . S i m i l a rl y , t h e t h e n a r fa s ci a , a t t a ch e d t o
t h e p a l m a r a sp e ct o f t h e 1 st m et ac ar p a l , b o u n d s ( w i t h t h e m e t a ca r p al ) t h e t h e n a r co m p ar t m e n t . T h e
ce n t r al co m p ar t m e n t o f t h e p a l m i s co ve r e d b y t h e p a l m a r a p o n e u r os i s an d s ep a r a t ed fr o m t h e t h en ar an d
h yp ot h en a r co m p a r t m e n t s b y m e d i a l a n d l a t e ra l fi b r o u s se p t a at t ac h i n g t o t h e 5 t h a n d 3 r d m et ac ar p a l s,
re sp e ct i ve l y . T h e s ep t u m a t t a c h ed t o t h e 3 r d m e t ac a rp a l al so s ep a r a t es t h e m i d p a l m a r a n d t h e n a r sp ac es
T h e a d d u c t o r co m p a r t m e n t co n t a i n s t h e a d d u ct or p o l l i ci s m u scl e. B . T h e m i d p a l m a r sp a ce u n d e r l i es t h e
ce n t r al co m p ar t m e n t o f t h e p a l m a n d i s r e l a t ed d i s t al l y t o t h e sy n o vi al t e n d o n sh e a t h s o f t h e 3 rd 5 t h
d i g i t s a n d p ro x i m a l l y t o t h e c om m o n f l ex o r sh ea t h a s i t e m e r g es f ro m t h e c ar p a l t u n n el . T h e t h e n a r s p ac e
u n d e r l i e s t h e t h e n a r c om p ar t m en t a n d i s re l a t e d d i s t a l l y t o t h e sy n o v i a l t e n d o n sh ea t h o f t h e i n d ex f i n g e r
an d p r o xi m al l y t o t h e co m m o n fl e x or sh e a t h d i st a l t o t h e ca r p al t u n n e l .
P. 8 3 0
Dupuytren Contrac ture of Palmar Fascia
Du p u yt re n co n t r a ct u re i s a d i se a se o f t h e p a l m a r f a sci a re su l t i n g i n p r o g re ss i ve sh o r t e n i n g , t h i ck e n i n g , an d
fi b r o si s o f t h e p al m ar f a sci a an d a p o n e u r o si s . T h e f i b r ou s d eg e n e r at i o n o f t h e l o n g i t u d i n a l b an d s of t h e p a l m a r
ap o n eu r o si s o n t h e m ed i al si d e of t h e h a n d p u l l s t h e 4 t h a n d 5 t h fi n g er s i n t o p a r t i a l f l ex i o n at t h e
m et ac ar p o p h a l a n g e a l a n d p r o xi m al i n t e r p h a l a n g e a l j oi n t s ( F i g . B 6 . 2 8 A ) . T h e c o n t r a ct u r e i s f re q u e n t l y b i l a t e ra l
an d i s se e n i n s o m e m e n > 5 0 y ea r s o f a g e . It s c a u se i s u n kn o w n , b u t e v i d e n ce p o i n t s t o a h er e d i t a r y
p re d i s p o si t i o n . T h e d i s ea se f i r st m a n i f es t s a s p a i n l e ss n od u l a r t h i c ke n i n g s o f t h e p a l m a r a p o n e u r o si s t h a t
ad h er e t o t h e s ki n . Gr a d u a l l y , p r o g r es si v e co n t r a ct u re of t h e l o n g i t u d i n a l b an d s p r od u ce s ra i s ed r i d g e s i n t h e
p al m ar sk i n t h a t e xt en d f ro m t h e p r o x i m a l p a r t o f t h e h a n d t o t h e b as e o f t h e 4 t h a n d 5 t h f i n g e r s ( F i g . B 6 . 2 8B ) .
T re a t m e n t of D u p u yt r e n co n t r a ct u re u su a l l y i n vo l v e s s u r g i ca l ex ci s i o n o f a l l fi b r o t i c p a r t s of t h e p a l m a r fa sc i a t o
fr ee t h e fi n g e rs ( S al t er , 1 9 9 9 ) .
Hand Inf ec tions
B ec au se t h e p a l m a r fa sc i a i s t h i ck a n d st r o n g , s w e l l i n g s r e su l t i n g fr o m h an d i n fe ct i o n s u su a l l y a p p e a r o n t h e
d o rs u m of t h e h a n d , w h e r e t h e f as ci a i s t h i n n e r . T h e p ot en t i al f as ci a l s p a ce s o f t h e p a l m a r e i m p o r t a n t b ec a u se
t h e y m a y b ec o m e i n f ec t e d . T h e f as ci a l s p a ce s d et e r m i n e t h e e xt e n t a n d d i r ec t i o n of t h e sp r e ad o f p u s fo r m e d
b y t h e se i n fe ct i o n s. D ep e n d i n g on t h e si t e o f i n fe ct i o n , p u s w i l l a cc u m u l a t e i n t h e t h e n a r , h y p o t h e n a r , or
ad d u ct o r c o m p a rt m en t s. A n t i b i o t i c t h er a p y h a s m a d e i n f ec t i o n s t h a t sp r e ad b e yo n d o n e o f t h e se fa sci al

c om p ar t m en t s r a r e; h o w ev e r, a n u n t re a t e d i n fe ct i o n ca n sp r e ad p r o xi m a l l y t h r ou g h t h e c ar p a l t u n n el i n t o t h e
f o re a rm , an t e ri o r t o t h e p ro n a t o r q u a d ra t u s a n d i t s f as ci a .
Fig u re B6 .2 8 . Du p u y t r e n co n t r a c t ur e .
P. 8 3 1
M usc le s of t he Hand
T h e i n t r i n si c m u sc l es o f t h e h an d a r e l o ca t e d i n f i ve c o m p a rt m en t s ( F i g . 6 .5 0 ) :
1 . T h e n a r m u s cl e s i n t h e t h en a r c o m p a rt m en t : a b d u ct o r p o l l i ci s b r ev i s, fl e xo r p ol l i ci s b r e vi s , an d o p p o n en s
p o l l i ci s.
2 . A d d u c t o r p o l l i c i s i n t h e a d d u c t o r co m p a r t m e n t .
3 . H y p o t h e n a r m u s cl e s i n t h e h y p o t h e n a r c om p ar t m en t : a b d u ct o r d i g i t i m i n i m i , f l e xo r d i g i t i m i n i m i b r ev i s, an d
oppone ns digiti m ini m i.
4 . S h o r t m u sc l es o f t h e h an d , t h e l u m b r i ca l s , ar e i n t h e ce n t r a l c om p ar t m en t w i t h t h e l o n g fl ex o r t e n d o n s .
5 . T h e i n t er o ss ei l i e i n se p a r at e i n t e r os se o u s co m p a r t m e n t s b e t w e e n t h e m e t a ca r p al s.
The nar Muscles

T h e t he n a r m us cl es f o r m t h e t h e n a r e m i n e n c e on t h e l a t er a l su r fa ce of t h e p a l m a n d a re ch i e fl y re sp o n si b l e f o r
o p p o si t i o n o f t h e t h u m b . N o r m al m o v em e n t o f t h e t h u m b i s i m p o r t a n t f o r t h e p re ci se a ct i v i t i e s o f t h e h a n d . T h e
h i g h d e g r e e of f r ee d o m o f m o v em en t s o f t h e t h u m b r e su l t s f r om t h e 1 st m e t a ca rp al b e i n g i n d e p e n d e n t , w i t h
m o b i l e j o i n t s a t b o t h e n d s . T h u s se v er a l m u sc l es a r e re q u i re d t o co n t r ol i t s fr e e d om o f m o ve m e n t :
l E x t en s i o n : e xt e n s o r p o l l i ci s l o n g u s, e x t e n so r p o l l i ci s b r ev i s, a n d a b d u c t o r p o l l i c i s l o n g u s .
l F l e xi o n : f l ex o r p o l l i c i s l o n g u s a n d fl e x or p o l l i ci s b r e vi s .
l A b d u c t i o n: a b d u ct or p o l l i ci s l o n g u s a n d a b d u ct o r p o l l i ci s b r ev i s.
l A d d u c t i o n: a d d u ct or p o l l i ci s a n d 1 s t d o r sa l i n t e r os se o u s.

l O p p o si t i o n : op p o n en s p o l l i ci s . T h i s m o v em e n t o cc u r s a t t h e c ar p o m e t a ca r p a l jo i n t a n d r es u l t s i n a
c u p p i n g o f t h e p a l m . B r i n g i n g t h e t i p o f t h e t h u m b i n t o co n t a c t w i t h t h e 5 t h fi n g e r o r a n y o f t h e
o t h e r f i n g e r s i n vo l v e s c o n si d e r a b l y m o r e m o ve m e n t t h a n ca n b e p ro d u ce d b y t h e o p p o n e n s p o l l i c i s al o n e.
T h i s c om p l ex m o ve m e n t b eg i n s w i t h t h e t h u m b i n t h e ex t e n d e d p o s i t i o n an d i n i t i a l l y i n v o l v es a b d u c t i o n
a n d m ed i al r o t at i o n o f t h e 1 st m e t a ca rp al ( cu p p i n g t h e p al m ) p r o d u c ed b y t h e ac t i o n o f t h e o p p o n e n s
p o l l i c i s at t h e ca rp o m e t a ca r p a l j oi n t a n d t h en fl e x i o n a t t h e m et a ca r p o p h a l a n g e a l j oi n t ( F i g . 6 .5 1 ) . T h e
r ei n fo r ci n g a ct i on o f t h e a d d u ct o r p o l l i ci s a n d F P L i n c re a se s t h e p r e ss u r e t h a t t h e o p p o se d t h u m b ca n e xe rt
o n t h e f i n g e r t i p s. I n p u l p - t o - p u l p o p p o si t i o n , m o v em e n t s o f t h e fi n g er o p p o s i n g t h e t h u m b ar e a l so
i n v o l v ed .
T h e fi r st fo u r m o ve m e n t s o cc u r a t t h e ca r p o m e t a ca rp a l an d m et a ca r p o p h a l a n g e a l j oi n t s.
T h e t h e n a r m u s cl e s ar e i l l u st r a t e d i n F i g u r e 6 . 5 2 ; t h ei r at t ac h m e n t s , i n n er v at i on s, a n d m a i n a c t i o n s a re
s u m m a r i ze d i n T a b l e 6 .1 1 .
Ab ductor Pollicis Brevis

T h e a b d u c t o r p o ll ici s b r e vi s ( A P B ) , t h e sh or t ab d u ct or of t h e t h u m b , fo r m s t h e an t er o l a t e ra l p a rt o f t h e
t h en ar em i n en ce . I n a d d i t i on t o ab d u ct i n g t h e t h u m b , t h e A P B a ss i st s t h e o p p o n e n s p o l l i ci s d u r i n g t h e e ar l y
s t a g es o f o p p o si t i on b y r o t a t i n g i t s p r o xi m al p h a l a n x s l i g h t l y m ed i al l y.
T o t es t t h e a b d u c t o r p o l l i ci s b r e vi s, a b d u c t t h e t h u m b a g a i n s t r e si st an ce . If a ct i n g n o rm al l y, t h e m u s cl e c an b e
s ee n an d p a l p a t e d .
Flexor Pollicis Bre vis

T h e fl ex o r p o l lic is br e v is ( F PB ) , t h e s h o r t f l e xo r o f t h e t h u m b , i s l o ca t ed m e d i a l t o t h e A PB ( F i g . 6 . 5 2A ) . I t s
t w o b e l l i e s, l oc a t ed o n o p p os i t e s i d es o f t h e
P. 8 3 2
P. 8 3 3
t e n d o n o f t h e F PL , sh a r e ( w i t h e a ch o t h e r a n d o ft e n w i t h t h e A P B ) a co m m o n , s es a m o i d - co n t ai n i n g t e n d o n at
t h ei r d i st a l at t a ch m e n t . T h e b e l l i e s u su al l y d i ff er i n t h ei r i n n e r va t i o n : T h e l a rg e r s u p e rf i ci a l h e ad o f t h e F PB i s
i n n e rv a t ed b y t h e r ec u r re n t b r an ch o f t h e m e d i a n n e rv e , w h e r e as t h e sm a l l e r d e ep h e a d i s u s u a l l y i n n er v at ed b y
t h e d e ep p a l m a r b r an ch o f t h e u l n a r n e rv e . T h e F P B fl e x es t h e t h u m b a t t h e ca r p o m e t a ca rp al a n d
m e t a ca r p o p h a l a n g e a l jo i n t s an d a i d s i n o p p o si t i on o f t h e t h u m b .
Fig u re 6. 51 . M o v em e nt s o f t h um b . T h e t h u m b i s r o t a t e d 9 0 t o t h e o t h er d i g i t s. ( T h i s ca n b e co n f i r m e d
b y n o t i n g t h e d i r ec t i o n t h e n a i l o f t h e t h u m b f a ce s c o m p a re d w i t h t h e n a i l s o f t h e o t h e r f i n g e r s. ) T h u s
ab d u ct i o n a n d ad d u ct i on o cc u r i n a s ag i t t a l p l a n e an d f l ex i o n an d e x t en si o n o ccu r i n a co r o n a l p l a n e .
Op p o si t i o n , t h e a ct i on b r i n g i n g t h e t i p o f t h e t h u m b i n co n t a ct wi t h t h e p a d s o f t h e o t h e r f i n g e r s ( e. g . , w i t h
t h e l i t t l e fi n g e r) , i s t h e m o st co m p l ex m o v e m en t . T h e c o m p o n e n t s o f op p o si t i o n a re a b d u ct i o n a n d m ed i al
ro t a t i o n a t t h e ca r p o m et ac ar p a l jo i n t a n d f l e xi o n o f t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e a l jo i n t .
T a b l e 6. 11 . I nt r in sic M u sc le s o f t h e H a nd

P ro x i m al Di st a l
M us cl e A t t a ch m e n t A ttac hm e nt Inn e rvati ona M a in A ct i o n
T h e n ar m u s cle s
O p p o n en s L a t e r al si d e of T o o p p o se t h u m b , i t d r a w s
p o l l i ci s 1 st 1 s t m e t a ca r p a l m e d i a l l y t o
m et a ca r p a l ce n t e r o f p a l m a n d r o t at es i t
m e dia lly
A b d u ct o r A b d u c t s t h u m b ; h el p s op p os e
p o l l i ci s R e c u r r en t it
F l ex o r b ra n c h o f
br e vis
r e t i n a cu l u m an d m ed i a l n e rv e
t u b er c l es o f ( C8 , T 1 )
F l ex o r s ca p h o i d an d L a t e r al si d e of F l e xe s t h u m b
p o l l i ci s t r a p e zi u m bas e of
br e vis prox im a l
p h a l an x o f
t hum b
S u p er f i ci a l
h ea d
D ee p h e ad

A d d u ct o r B a s es o f 2 n d
p o l l i ci s and 3rd
m e t a ca r p a l s,
c ap i t at e, M e dia l s ide of
Obliq ue D e ep b r a n ch
a d ja c en t bas e of
h ea d of ul nar A d d u c t s t h u m b t o w a rd l a t e ra l
c ar p a l s prox im a l
n er v e ( C 8 , b o rd er o f p a l m
p h a l an x o f
T 1)
t hum b
T r a n sv er s e A n t e ri o r s u r fa ce
h ea d o f sh af t o f 3 rd
m e t a ca r p a l
H y p o t he n a r m u s cl es
A b d u ct o r Pis ifor m A b d u c t s 5 t h f i n g e r; a ss i st s i n
dig iti m inim i fl e x i o n o f i t s p r o xi m al
M e dia l s ide of
bas e of pha la nx
prox im a l
F l ex o r d i g i t i p h a l an x o f 5 t h D e ep b r a n ch F l e xe s p r o xi m a l p h a l a n x o f
m in im i f inge r of ul nar 5 t h fi n g e r
br e vis n er v e ( C 8 ,
H oo k o f h a m a t e T 1)
a n d fl e x or
O p p o n en s r e t i n a cu l u m M e d i a l b or d e r Dr a w s 5 t h m et a c ar p a l
dig iti m inim i of 5t h a n t e ri o r an d r o t a t es i t ,
m et a ca r p a l bringin g 5t h f inge r in to
o p p o si t i o n w i t h t h u m b
S h o r t m us c le s
L u m b r i ca l s L a t e r al t w o M e d i a n n e rv e F l e x m e t a ca rp op h a l an g ea l
te ndon s of ( C 8 , T 1) jo i n t s; ex t e n d
f l ex o r d i g i t o ru m i n t e r p h a l a n g e a l jo i n t s o f
p r o fu n d u s ( a s 2 n d 5 t h f i n g e r s
1s t a nd 2n d u nipe nna te L a t e r al si d es
m u scl es ) o f e xt en s o r
e x p an si o n s o f
2 nd 5 th
3 r d an d 4 t h M e d i a l t h r ee
te ndon s of f inge r s
f l ex o r d i g i t o ru m
p r o fu n d u s ( a s
b i p en n a t e
m u scl es )
D o rs a l A d ja ce n t si d e s B as es o f A b d u c t 2 n d 4 t h fi n g er s
i n t er o ss ei , of tw o prox im a l D e ep b r a n ch fr o m a x i a l l i n e; a ct wi t h
1 st 4 th m e t a ca r p a l s ( a s p h a l an g es ; of ul nar l u m b r i c al s i n f l ex i n g
b i p en n a t e e x t en so r n er v e ( C 8 , m e t ac a rp o p h al an g ea l jo i n t s
m u scl es ) e x p an si o n s o f T 1) a n d e x t en d i n g
2 nd 4 th i n t e r p h a l a n g e a l jo i n t s
f inge r s
Palm a r P a l m a r su rf a ce s B as es o f Adduc t 2 nd, 4 th, a nd 5th

i n t er o ss ei , of 2n d, 4th , prox im a l fi n g er s t o w a r d ax i a l l i n e;
1 st 3 r d and 5th p h a l an g es ; a ssi s t l u m b r i ca l s i n fl e x i n g
m e t a ca r p a l s ( a s e x t en so r m e t ac a r- p o p h a l a n g e al jo i n t s
u nipe nna te e x p an si o n s o f a n d e x t en d i n g

m u scl es ) 2 nd, 4 th, a nd i n t e r p h a l a n g e a l jo i n t s;

5 t h fi n g er s ex t e n so r ex p a n si o n s o f
2 n d 4 t h f i n g e r s
a
T h e sp i n a l co r d se g m e n t a l i n n e rv a t i o n i s i n d i c at e d ( e .g . , C 8 , T 1 m e a n s t h a t t h e n er v es
s u p p l y i n g t h e o p p o n en s p o l l i ci s a re d er i v ed fr o m t h e e i g h t h c er v i ca l s eg m en t a n d fi r st t h or a ci c s eg m e n t
o f t h e sp i n a l co r d ) . N u m b e rs i n b o l d f ac e (C 8 ) i n d i ca t e t h e m a i n se g m en t a l i n n e rv a t i o n . D a m ag e t o o n e
o r m o r e o f t h e l i st e d s p i n a l co r d se g m e n t s o r t o t h e m ot or n e rv e r o ot s a r i si n g f ro m t h e m re su l t s i n
p a r a l ys i s of t h e m u s cl e s co n ce r n e d .
T o t es t t h e fl e x o r p o l l i ci s b r e vi s, fl ex t h e t h u m b a g a i n s t r e si st an ce . If a ct i n g n o rm al l y, t h e m u s cl e c an b e s ee n
a n d p a l p a t ed ; h ow e ve r , ke e p i n m i n d t h at t h e F P L a l so f l e xe s t h e t h u m b .
Opp one ns Pollicis

T h e o p p o n en s p o lli cis i s a q u a d ra n g u l a r m u s cl e t h a t l i e s d e ep t o t h e A P B a n d l a t e r al t o t h e F P B ( F i g . 6 .5 2B ) .
T h e op p o n e n s p o l l i ci s o p p o s es t h e t h u m b , t h e m o s t i m p or t a n t t h u m b m o ve m e n t . I t f l e xe s an d r o t a t e s t h e 1 s t
m e t a ca r p a l m e d i a l l y a t t h e c ar p o m e t a ca r p al jo i n t d u ri n g o p p o s i t i o n ; t h i s m o v em en t o cc u r s w h e n p i ck i n g u p an
o b j ec t . Du r i n g o p p os i t i o n , t h e t i p o f t h e t h u m b i s b ro u g h t i n t o c o n t a ct wi t h t h e p a d o f t h e l i t t l e f i n g e r , a s s h o w n
in Fi gure 6. 51.
Ad ductor Pollicis
T h e a d d u c t o r p o ll ici s i s t h e d e e p l y p l a ce d , fa n - sh a p e d a d d u ct o r o f t h e t h u m b . It i s l o ca t e d i n t h e a d d u ct or
c om p ar t m en t o f t h e h an d ( F i g s. 6 .5 0 A a n d 6 .5 3 ) . T h e ad d u ct or p o l l i ci s h a s t w o h e a d s of o r i g i n , w h i ch ar e
s ep a r a t ed b y t h e ra d i a l ar t e r y a s i t e n t e r s t h e p a l m t o fo r m t h e d e e p p a l m a r a r ch . I t s t e n d o n u s u a l l y co n t ai n s a
s es am oi d b o n e . T h e a d d u ct o r p o l l i ci s a d d u c t s t h e t h u m b , m o v i n g t h e t h u m b t o t h e p a l m o f t h e h a n d ( F i g . 6 .5 1 ) ,
t h er e b y g i v i n g p o w e r t o t h e g r i p ( F i g . 6 .4 8G & H ) .
Hypothe nar Muscle s

T h e hy p o t he n a r m us c le s ( a b d u c t o r d i g i t i m i n i m i , fl ex o r d i g i t i m i n i m i b re v i s, a n d o p p o n e n s d i g i t i m i n i m i )
p r o d u c e t h e h yp o t h en ar em i n en ce o n t h e m e d i a l si d e o f t h e p a l m a n d m o ve t h e l i t t l e fi n g e r. T h es e m u s cl e s ar e
i n t h e h y p o t h e n a r co m p a r t m e n t w i t h t h e 5 t h m e t a ca r p al ( F i g s. 6 .5 0A a n d 6 . 5 2 ) . T h e a t t ac h m e n t s , i n n e r va t i o n s,
a n d m a i n ac t i o n s o f t h e h yp o t h en a r m u sc l es a r e su m m ar i z ed i n T a b l e 6 . 1 1 .
Ab ductor D ig iti Minimi

T h e a b d u c t o r d igi t i m in im i i s t h e m o s t s u p e rf i ci a l o f t h e t h r e e m u s cl e s fo r m i n g t h e h yp o t h en ar em i n en ce . T h e
a b d u ct o r d i g i t i m i n i m i ab d u ct s t h e 5 t h f i n g e r a n d h el p s fl e x i t s p r o xi m a l p h a l a n x .
P. 8 3 4

Fig u re 6. 52 . S up e r fic ia l d i s s ec t i o ns o f r i g h t p a lm . T h e sk i n a n d s u b c u t a n e o u s t i ss u e h a v e b e en
re m o v ed , a s h a v e m o st of t h e p a l m a r a p o n e u r os i s a n d t h e t h e n a r a n d h y p o t h e n a r fa s ci a e. A. T h e su p er fi ci a l
p al m ar ar ch i s l o ca t e d i m m e d i a t el y d ee p t o t h e p al m ar ap o n eu ro s i s, su p e rf i ci a l t o t h e l o n g f l e xo r t e n d on s.
T h i s ar t e r i a l a r ch g i v es r i se t o t h e c o m m o n p al m ar d i g i t a l ar t e r i es . In t h e d i g i t s , a d i g i t al a rt er y ( e . g .,
ra d i a l i s i n d i ci s ) a n d n e rv e l i e o n t h e m ed i al a n d l at er a l s i d e s o f t h e fi b r o u s d i g i t al sh ea t h . T h e p i s i fo r m
b on e p r o t ec t s t h e u l n a r n e r ve a n d a rt er y a s t h e y p a ss i n t o t h e p a l m . B . T h r e e t h e n a r a n d t h r e e h yp ot h e n a r
m u sc l es a t t a ch t o t h e f l ex o r r et i n a cu l u m a n d t o t h e fo u r m a rg i n a l c ar p a l b o n es u n i t e d b y t h e r et i n a cu l u m .
P. 8 3 5

Fig u re 6. 53 . M us c le s an d a r t e r ie s o f d i st a l f o r e ar m a n d d e e p p a lm . T h i s d e ep d i s se ct i o n o f t h e p a l m
re ve a l s t h e a n a s t o m o si s o f t h e p a l m a r c ar p a l b ra n c h o f t h e ra d i a l ar t e r y w i t h t h e p a l m a r ca r p a l b r a n ch o f
t h e u l n a r ar t e r y t o f o rm t h e p al m ar c a rp a l ar c h , a n d t h e d e e p p a l m a r a r ch . T h e d e ep p a l m a r a rc h l i es a t t h e
l ev e l o f t h e b as es o f t h e m et a ca r p a l b o n es , 1 . 5 2 c m p r o xi m al t o t h e su p er f i ci a l p al m ar ar ch .
Flexor Digiti M inimi Brevis

T h e fl ex o r d i g i t i m in im i b r e v is i s v ar i a b l e i n s i ze ; i t l i e s l a t e ra l t o t h e ab d u ct o r d i g i t i m i n i m i . T h e f l ex o r d i g i t i
m i n i m i b r ev i s fl e xe s t h e p ro x i m a l p h a l an x o f t h e 5 t h f i n g e r a t t h e m e t a ca r p op h a l an g e al jo i n t .
Opp one ns Digiti Minimi

T h e o p p o n en s d i g i t i m in im i i s a q u a d r an g u l a r m u s cl e t h a t l i e s d e ep t o t h e a b d u c t o r a n d f l e xo r m u scl es o f t h e
5 t h f i n g e r . T h e o p po n en s d i g i t i m i n i m i d r a w s t h e 5 t h m et ac ar p a l an t e ri o r l y a n d ro t a t e s i t lat er a l l y , t h e re b y
d e e p en i n g t h e h ol l o w o f t h e p a l m a n d b r i n g i n g t h e 5 t h f i n g e r i n t o o p p o si t i on w i t h t h e t h u m b ( F i g . 6 .5 1 ) . L i ke
t h e o p p o n e n s p o l l i ci s, t h e op p o n e n s d i g i t i m i n i m i a ct s e x cl u s i ve l y a t t h e ca r p o m e t a ca rp al jo i n t .
Palmaris Bre vis

T h e p a lm a r is br e v is i s a s m al l , t h i n m u scl e i n t h e su b cu t an eo u s t i s su e of t h e h y p o t h e n a r e m i n e n c e ( F i g .
6 .5 2A ) ; i t i s n o t i n t h e h y p o t h e n a r co m p a r t m e n t . T h e p a l m a ri s b re vi s w r i n k l es t h e sk i n of t h e h y p o t h e n a r
e m i n e n c e a n d d ee p e n s t h e h ol l o w o f t h e p a l m , t h e r e b y ai d i n g t h e p a l m a r g r i p . T h e p a l m a ri s b r e vi s c o ve r s a n d
p r o t e ct s t h e u l n a r n er v e an d a r t e ry . I t i s a t t a ch ed p r o xi m a l l y t o t h e m ed i al b o r d er o f t h e p a l m a r a p o n eu r os i s
a n d t o t h e sk i n o n t h e m e d i a l b o r d e r o f t h e h a n d .
Short Muscle s of the Hand

T h e sh o r t m u sc l es o f t h e h a n d a r e t h e l u m b r i ca l s a n d i n t e r o sse i ( T ab l e 6 . 1 1 ) .
Lumbricals
T h e fo u r s l e n d e r lu m b r ic al m us cl e s w e r e n a m ed b e ca u s e of t h ei r w o r m - l i k e f or m ( L . l u m b r i cu s , ea r t h w o rm )
( F i g . 6 . 5 2 A & B ) . T h e l u m b r i c al s f l ex t h e fi n g e rs a t t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e al jo i n t s an d e xt en d t h e
i n t er p h al a n g ea l jo i n t s .
Interossei
T h e fo u r d o r s a l in t e r o s s eo us m us c le s ( d o r sa l i n t e ro s se i ) a r e l o ca t e d b e t w ee n t h e m et a ca r p a l s; t h e t h r ee
p a lm a r in t e r o ss e o u s m u s cle s ( p al m ar i n t e ro s se i ) a r e o n t h e p a l m a r s u r fa ce s o f t h e m e t a ca r p al s i n t h e

i n t er o ss eo u s c o m p a rt m en t o f t h e h a n d ( F i g . 6 .5 0 A ) . T h e 1 s t d o r sa l i n t e ro s se o u s m u sc l e i s e as y t o p a l p a t e ;
o p p o s e t h e t h u m b fi r m l y a g a i n s t t h e i n d e x fi n g e r a n d i t c an b e e a si l y f el t . ( S o m e a u t h o rs d e sc ri b e fo u r p al m ar
i n t er o ss ei ; i n so d o i n g , t h ey a r e i n c l u d i n g t h e d e ep h e a d o f t h e F P B b e ca u s e o f i t s si m i l a r i n n e r va t i o n an d
p l a c em e n t o n t h e t h u m b ; T a b l e 6 . 1 1 ) . T h e f o u r d o r sa l i n t e ro s se i a b d u c t t h e fi n g e rs , a n d t h e t h r e e p a l m a r
i n t er o ss ei a d d u c t t h em . A m n em on i c d ev i ce i s
P. 8 3 6
t o m a ke a cr o n y m s o f Do r sa l A B d u c t ( D A B ) a n d P al m ar A D u c t ( PA D ) . A ct i n g t o g e t h e r , t h e d or s al a n d p al m ar
i n t er o ss ei a n d t h e l u m b r i ca l s p r od u ce f l e xi o n a t t h e m e t ac a rp o p h al an g ea l jo i n t s a n d ex t e n si on o f t h e
i n t er p h al a n g ea l jo i n t s ( t h e so - c al l ed Z - m o v e m en t ) . T h i s o c cu r s b e ca u se o f t h ei r at t ac h m e n t t o t h e l a t er a l b an d s
o f t h e ex t e n so r e x p an si o n s ( F i g . 6 . 4 2 B ) . U n d er st a n d i n g t h e Z - m o ve m e n t i s u se fu l b e ca u s e i t i s t h e o p p o si t e of
c l aw h an d , w h i ch o cc u r s i n u l n a r p a ra l y si s w h e n t h e i n t er o sse i an d t h e 3 r d a n d 4 t h l u m b r i ca l s a re i n ca p a b l e o f
a ct i n g t o g et h er t o p r o d u c e t h e Z - m o ve m e n t ( se e cl i n i ca l co r re l a t i o n [ b l u e ] b o x U l n a r N er v e In ju r y , e a rl i er
in th is c ha pte r).
Long Fle xo r Te nd ons and Tend on She aths in the Hand

T h e t en d o n s o f t h e F D S an d F DP e n t er t h e c o m m o n f le x o r s h ea t h ( u l n ar b u r sa ) d ee p t o t h e f l e xo r r e t i n a cu l u m
( F i g . 6 . 5 4 A ) . T h e t en d o n s en t e r t h e c en t r al co m p a r t m e n t o f t h e h a n d a n d f a n o u t t o en t er t h e i r r es p e ct i v e
d igi t a l s y no v ia l sh e a t h s. T h e fl e x or an d d i g i t a l s h ea t h s e n a b l e t h e t e n d o n s t o sl i d e fr ee l y o v er e a ch o t h e r
d u ri n g m ov e m en t s o f t h e fi n g e rs . N e a r t h e b a se of t h e p r o xi m a l p h a l a n x , t h e t e n d on o f F D S s p l i t s a n d su r r o u n d s
t h e t e n d o n of F DP ( F i g s . 6 . 4 9B a n d 6 . 5 4B ) . T h e h al v e s o f t h e F D S t en d on a r e at t a ch e d t o t h e m ar g i n s o f t h e
a n t e r i o r a sp e ct o f t h e b a se o f t h e m i d d l e p h a l an x ( F i g . 6 . 4 2D ) . T h e t en d o n o f F D P , a ft e r p a ss i n g t h r o u g h t h e
s p l i t i n t h e F D S t en d o n , t h e t e nd in o u s ch ia s m, p a ss es d i st a l l y t o at t ac h t o t h e a n t er i o r a sp e ct o f t h e b a s e o f
t h e d i st al p h a l a n x .
T h e fi b r o u s d i g i t al sh ea t h s a r e t h e s t r on g l i g am en t o u s t u n n el s c o n t a i n i n g t h e fl e xo r t en d o n s an d t h ei r sy n o vi a l
s h e at h s ( F i g s . 6 . 4 9 a n d 6 .5 4C ) . T h e s h e at h s ex t e n d fr o m t h e h e ad s o f t h e m et ac ar p a l s t o t h e b a se s o f t h e d i s t al
p h al an g es . T h e se s h e at h s p re v en t t h e t e n d o n s fr o m p u l l i n g a w a y f ro m t h e d i g i t s ( b o w st r i n g i n g ) . T h e fi b r o u s
d i g i t a l s h e at h s co m b i n e w i t h t h e b o n e s t o fo r m o ss e o f ibr o u s t u n ne ls t h r ou g h w h i ch t h e t e n d o n s p as s t o r ea ch
t h e d i g i t s . T h e a n u la r a n d cr u ci fo r m p a r t s ( o f t en r ef e rr e d t o cl i n i ca l l y a s p u l l ey s ) a r e t h i cke n e d
r e i n fo r ce m e n t s o f t h e f i b r o u s d i g i t al sh e a t h s ( F i g . 6 . 5 4 B ) .
T h e l o n g f l e xo r t e n d on s a r e su p p l i e d b y sm a l l b l o od v es se l s t h a t p a s s w i t h i n s yn ov i a l f o l d s (v i n cu l a) f ro m t h e
p e r i o st e u m o f t h e p h al a n g es ( F i g . 6 . 4 2 B ) . T h e t en d o n o f t h e F P L p a ss es d e ep t o t h e f l ex o r r et i n a cu l u m t o t h e
t h u m b w i t h i n i t s o w n s y n o v i al sh ea t h . A t t h e h e a d o f t h e m et a c ar p a l , t h e t en d o n r u n s b et w e en t w o se sa m o i d
b o n es , on e i n t h e c om b i n e d t en d on o f t h e F P B a n d A P B a n d t h e ot h e r i n t h e t e n d o n o f t h e a d d u ct o r p o l l i c i s.
The Bottom Line

T h e l a r g er ( w i d e r r a n g e ) a n d st ro n g er m ov e m en t s o f t h e h a n d a n d fi n g er s ( g r a sp i n g , p i n c h i n g , p oi n t i n g , et c . )
ar e p r o d u c ed b y e xt r i n si c m u s cl e s w i t h f l es h y b e l l i e s l o ca t ed d i s t a n t f r om t h e h a n d ( n e ar t h e e l b o w ) a n d l o n g
t en d o n s p a ssi n g i n t o t h e h a n d an d f i n g e r s. T h e s h o r t e r, m or e d e l i c at e an d w ea k er m ov e m e n t s ( t y p i n g , p l ay i n g
m u si c a l i n st r u m e n t s , a n d w r i t i n g ) a n d p o si t i o n i n g of t h e fi n g e rs f or t h e m o r e p o w e r fu l m o v em en t s a r e
ac co m p l i s h e d l a r g e l y b y t h e i n t r i n s i c m u sc l es . T h e m u scl es a n d t en d o n s o f t h e h a n d a re or g a n i z e d i n t o fi ve
fa sci al co m p a r t m e n t s : t w o r a d i a l c om p ar t m en t s ( t h e n a r a n d ad d u ct o r ) t h a t s er v e t h e t h u m b ; a n u l n a r
( h y p o t h e n a r) co m p ar t m e n t t h a t se r ve s t h e l i t t l e fi n g e r; a n d t w o m o re c en t r al co m p a r t m e n t s t h at se r ve t h e
m ed i al fo u r fi n g er s ( a p a l m a r o n e fo r t h e l o n g f l e xo r t e n d o n s a n d l u m b ri ca l s, a n d a d e ep o n e b e t w ee n t h e
m et ac ar p a l s fo r t h e i n t e r o sse i ) .
T h e g r ea t e st m a ss o f i n t r i n si c m u s cl e s i s d ed i c a t ed t o t h e h i g h l y m o b i l e t h u m b . In d ee d , w h e n e x t ri n si c m u scl e s
ar e a l so co n si d er e d , t h e t h u m b h a s e i g h t m u sc l e s p ro d u ci n g a n d c o n t r o l l i n g t h e w i d e a r r ay o f m o v em e n t s t h a t
d i st i n g u i s h t h e h u m an h a n d . T h e i n t er o ss ei p r o d u ce m u l t i p l e m o ve m e n t s : t h e d o rs a l i n t er o ss ei ( a n d ab d u ct o r s
p o l l i ci s a n d d i g i t i m i n i m i ) ab d u ct t h e f i n g e r s, w h e re a s t h e p a l m a r i n t er o ss ei ( a n d a d d u ct or p o l l i ci s ) a d d u ct
t h e m . B o t h m o ve m e n t s o cc u r a t t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e al jo i n t s. A c t i n g t o g e t h e r w i t h t h e l u m b r i ca l s, t h e
i n t e r os se i f l e x t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e al a n d ex t e n d t h e i n t er p h a l a n g e a l j o i n t s o f t h e m e d i a l fo u r f i n g e r s ( t h e Z -
m o ve m e n t ) .
Tenosynovitis
In j u r i e s s u ch a s a p u n ct u r e o f a f i n g e r b y a r u s t y n a i l ca n c a u se i n fe ct i o n o f t h e d i g i t a l s yn ov i a l s h e at h s. W h e n
i n fl am m at i on o f t h e t en d o n a n d sy n o v i al sh ea t h o cc u r s ( t e n o sy n o vit is ) , t h e d i g i t swe l l s a n d m o ve m e n t
b ec o m es p a i n f u l . B ec au se t h e t en d o n s o f t h e 2 n d , 3 r d , a n d 4 t h f i n g e r s n ea r l y a l w a y s h av e se p a r at e sy n o vi a l
sh e a t h s, t h e i n f e ct i o n i s u su al l y co n f i n e d t o t h e i n fe ct e d fi n g er . I f t h e i n fe ct i o n i s u n t re a t e d , h o w e v er , t h e
p ro x i m a l e n d s o f t h e se sh e a t h s m a y r u p t u r e , a l l o w i n g t h e i n f ec t i o n t o sp r e a d t o t h e m i d p al m ar sp a ce ( F i g .
6 . 5 1B ) . B e ca u se t h e sy n o v i a l sh ea t h o f t h e l i t t l e f i n g e r i s u s u a l l y co n t i n u o u s w i t h t h e c om m o n f l e xo r s h ea t h
( F i g . 6 .5 4 B ) , t en o syn o vi t i s i n t h i s fi n g er m ay s p r ea d t o t h e co m m o n sh e a t h an d t h u s t h r o u g h t h e p al m a n d
ca rp a l t u n n el t o t h e a n t e r i o r fo r e ar m , d r a i n i n g i n t o t h e sp a ce b e t w ee n t h e p ro n a t o r q u ad ra t u s a n d t h e ov e rl y i n g
fl e xo r t en d on s (P ar o n a s p a ce ) . L i k ew i se , t e n o sy n o v i t i s i n t h e t h u m b m a y sp r ea d vi a t h e c on t i n u ou s sy n o vi a l
sh e a t h o f t h e F P L ( r a d i a l b u r sa ) . H o w f ar an i n f e ct i o n sp r e ad s f r om t h e fi n g e r s d ep en d s o n v ar i a t i o n s i n t h ei r

c on n e ct i o n s w i t h t h e c o m m o n f l e xo r s h e at h .
T h e t en d o n s o f t h e A P L an d E P B a re i n t h e sa m e t e n d i n o u s sh e a t h o n t h e d o r su m o f t h e w ri s t . E x ce ss i ve fr i ct i o n
o f t h e se t en d o n s o n t h ei r co m m o n sh ea t h r es u l t s i n fi b ro u s t h i ck en i n g o f t h e sh ea t h a n d st e n o si s o f t h e
o ss eo f i b r o u s t u n n el . T h e e xc es si v e fr i ct i o n i s c au se d b y r e p e t i t i v e fo r ce fu l u s e o f t h e h a n d s d u r i n g g ri p p i n g a n d
w ri n g i n g ( e . g ., s q u e ez i n g w a t e r o u t o f cl o t h e s) . T h i s co n d i t i o n , c al l ed Q u er v a in t e n o v ag in it i s st e n o s a ns ,
c au se s p ai n i n t h e w r i st t h a t ra d i a t e s p r o xi m a l l y t o t h e f o re a r m a n d d i st al l y t o w a r d t h e t h u m b . L o ca l t e n d er n e ss
i s f el t o ve r t h e co m m o n fi b ro u s s h e at h o n t h e l at e r a l si d e o f t h e w ri s t .
T h i ck en i n g of a f i b r o u s d i g i t a l sh e a t h o n t h e p a l m a r a sp e ct o f t h e d i g i t p r o d u c es st en os i s o f t h e o ss eo f i b r ou s
t u n n e l , t h e re su l t of r e p et i t i v e fo r ce fu l u s e o f t h e f i n g e rs . I f t h e t e n d o n s o f t h e F DS a n d F D P en l a rg e p ro x i m a l t o
t h e t u n n e l , t h e p e r so n i s u n a b l e t o ex t e n d t h e f i n g e r . W h e n t h e f i n g e r i s e xt en d ed p a ssi ve l y , a sn a p i s au d i b l e .
F l ex i o n p ro d u ce s an ot h e r sn a p as t h e t h i c ke n e d t en d o n m o v e s. T h i s c on d i t i o n i s ca l l e d d igi t a l t e no v a g i ni t is
s t e n o sa n s ( t r i g g er f i n g e r o r s n a p p i n g fi n g er ) .
F ig ur e 6 . 54 . Fl ex o r t e n d o n s, c o m m o n fle x o r sh e a t h , f ib r o u s d i g it a l sh e a t h s, a n d s y no via l sh e a t h s
o f d ig it s . A. T h i s d i ss ec t i o n o f t h e a n t e ri o r as p ec t o f t h e d i st a l fo r ea r m a n d h a n d sh ow s t h e s yn ov i a l
s h e at h s of t h e l o n g fl e xo r t en d o n s t o t h e d i g i t s . O b se r ve t h e t w o se t s: ( 1 ) p r o x i m a l o r c ar p a l , p o st er i o r t o
t h e fl e x or re t i n ac u l u m , an d ( 2 ) d i st a l or d i g i t a l , w i t h i n t h e fi b r o u s sh ea t h s o f t h e d i g i t a l fl e xo r s. B . T h i s
d i s se ct i on o f t h e p al m i l l u st r a t es t h e t e n d o n s a n d fi b r o u s d i g i t al sh ea t h s . T h e f i b r o u s sh e a t h s o f t h e d i g i t s
a t t a ch a l o n g t h e b o r d e rs o f t h e p ro x i m a l a n d m i d d l e p h a l a n g e s t o ca p s u l e s ( p a l m a r l i g a m e n t s ) o f t h e
i n t er p h al a n g ea l jo i n t s a n d t o t h e su r f ac e o f t h e d i s t a l p h al a n x . C . T h e s t r u ct u r e o f a n o sse o - f i b r ou s t u n n el
o f a f i n g e r , co n t a i n i n g a t en d o n , i s sh o w n . W i t h i n t h e fi b ro u s s h e at h , t h e s yn ov i a l s h e a t h c o n si s t s o f t h e
( p ar i e t a l ) s yn o vi a l l i n i n g o f t h e t u n n e l an d t h e ( v i sce r a l ) s yn ov i a l c o ve r i n g of t h e t e n d o n . T h es e l a ye r s o f

t h e sy n o v i a l s h ea t h a r e ac t u a l l y s ep a r a t ed b y o n l y a ca p i l l a r y l a ye r o f sy n o vi a l fl u i d , w h i ch l u b ri c at es t h e
syn o vi a l su r fa c es t o f a ci l i t at e g l i d i n g o f t h e t e n d on ( s ee I n t ro d u ct i o n ) .
P. 8 3 7
P. 8 3 8
A rte rie s of the Hand

B e ca u s e i t s fu n ct i o n r e q u i r e s i t t o b e p l a ce d a n d h e l d i n m an y d i ff er e n t p o si t i on s, o ft en w h i l e g r a sp i n g o r
a p p l y i n g p r es su r e , t h e h a n d i s s u p p l i e d w i t h a n ab u n d a n c e o f h i g h l y b ra n c h e d a n d a n a st o m o si n g a r t e ri e s so t h a t
o x yg e n a t e d b l o od i s g e n e ra l l y a v ai l ab l e t o a l l p ar t s i n a l l p os i t i o n s . F u r t h er m o r e, t h e a rt er i e s or t h e i r
d e r i va t i v e s ar e r el at i ve l y su p er f i ci a l , u n d e rl y i n g sk i n ca p a b l e o f sw ea t i n g , so t h a t e x ce ss h e at ca n b e r el ea se d .
T o p re v en t u n d e si r a b l e h e a t l o ss i n a c o l d e n v i r on m e n t , t h e ar t e r i o l es o f t h e h a n d s a re c ap ab l e o f r e d u c i n g
b l o o d fl o w t o t h e su r fa ce a n d t o t h e en d s o f t h e fi n g e rs . T h e u l n a r a n d r a d i a l a r t e ri es a n d t h e i r b r a n ch es p r o vi d e
a l l t h e b l o o d t o t h e h a n d . T h e ar t e r i e s o f t h e h a n d ar e i l l u st r a t e d a n d t h e i r o r i g i n s a n d co u r se s a re d es cr i b e d i n
T a b l e 6 .1 2 .
Ulnar Artery
T h e u l n a r a r t e ry e n t e r s t h e h a n d a n t e r i o r t o t h e fl e x o r re t i n ac u l u m b e t w ee n t h e p i s i fo r m a n d t h e h o o k of t h e
h am a t e v i a t h e u l n ar c a n a l ( G u y o n ca n a l ) ( F i g . 6 .4 7B ) . T h e u l n ar ar t e r y l i e s l a t e r al t o t h e u l n a r n e rv e ( F i g .
6 .5 2A ) . T h e a rt e r y d i v i d e s i n t o t w o t e r m i n a l b ra n ch e s, t h e su p er fi ci a l p a l m ar a r ch a n d t h e d e e p p a l m a r b r a n ch .
T h e su p e r f ic ia l p a lm a r a r ch , t h e m ai n t e r m i n a t i o n o f t h e u l n a r a rt er y, g i ve s r i se t o t h r e e co m m o n p a lm a r
d igi t a l a r t e r i es t h a t a n a st om os e w i t h t h e p a l m a r m e t a ca r p a l a r t e r ie s f ro m t h e d ee p p al m ar a r ch . E a ch
c om m o n p a l m a r d i g i t a l a r t e ry d i vi d e s i n t o a p a i r o f p r o p e r p a l m a r d ig it a l ar t er i es t h a t r u n a l o n g t h e a d ja c en t
s i d es o f t h e 2 n d 4 t h fi n g e rs .
R adial Artery
T h e ra d i a l ar t e r y cu r v es d o r sa l l y a r o u n d t h e s ca p h o i d an d t r a p e zi u m a n d cr o sse s t h e f l o o r o f t h e a n a t o m i c al
s n u f f b o x ( F i g . 6 .4 4 C ) . It e n t e r s t h e p a l m b y p as si n g b e t w ee n t h e h ea d s o f t h e 1 s t d or s al i n t e r o sse o u s m u s cl e
a n d t h e n t u r n s m e d i a l l y , p a ssi n g b e t w ee n t h e h ea d s o f t h e a d d u c t o r p o l l i c i s. T h e ra d i a l ar t e r y en d s b y
a n a st om os i n g w i t h t h e d e ep b r an ch o f t h e u l n a r ar t e r y t o f o rm t h e d e e p p a lm ar a r ch , w h i ch i s fo r m e d m a i n l y
b y t h e r ad i al a rt er y . T h i s a rc h l i es a cr o ss t h e m et ac ar p a l s ju st d i st a l t o t h ei r b as es ( F i g . 6 . 5 3 ) . T h e d ee p p a l m ar
a r ch g i v es r i se t o t h r e e p a l m a r m e t a ca rp al a rt er i e s a n d t h e p ri n ce p s p o l l i ci s a r t e ry . T h e ra d i a l i s i n d i ci s a rt er y
p a ss es a l o n g t h e l at e r a l si d e o f t h e i n d ex f i n g e r . It u s u a l l y a ri se s f r om t h e ra d i a l ar t e r y, b u t i t m a y o r i g i n a t e
f ro m t h e p ri n ce p s p o l l i ci s .
Laceration of the P almar Arches

B l e ed i n g i s u s u a l l y p r o fu se w h en t h e p a l m a r ( a r t er i a l ) ar c h es a r e l a ce ra t e d . I t m ay n o t b e s u f fi ci en t t o l i g a t e
on l y o n e f or e ar m a rt e r y w h en t h e ar ch es a r e l a ce ra t e d , b e ca u s e t h e se v e sse l s u s u a l l y h a ve n u m e r o u s
co m m u n i ca t i o n s i n t h e fo r ea r m a n d h a n d a n d t h u s b l e ed fr o m b o t h en d s. T o o b t ai n a b l oo d l e ss s u r g i ca l
op er a t i n g fi e l d fo r t r e at i n g co m p l i c at ed h a n d i n ju ri es , i t m ay b e n e ce ssa r y t o c om p re ss t h e b r ac h i a l ar t e r y an d
i t s b ra n ch e s p r ox i m a l t o t h e el b o w ( e . g . , u si n g a p n eu m a t i c t o u r n i q u et ) . T h i s p r o ce d u r e p r e ve n t s b l o o d fr o m
re a ch i n g t h e u l n ar a n d r a d i a l a r t er i e s t h r o u g h t h e a n as t o m o se s a r o u n d t h e el b o w .
Ischemia of the Fingers

In t er m i t t en t b i l at e r a l a t t a ck s o f i sch em i a o f t h e fi n g e rs , m a rk e d b y c ya n o s i s a n d o ft en a cco m p an i ed b y
p ar e st h es i a a n d p ai n , i s ch a r a ct e r i st i c al l y b r ou g h t o n b y co l d a n d e m o t i o n a l s t i m u l i . T h e c on d i t i o n m a y r es u l t
fr o m a n an at om i ca l a b n or m a l i t y o r a n u n d er l y i n g d i se a se . W h en t h e c a u se o f t h e co n d i t i o n i s i d i op at h i c
( u n k n o w n ) or p ri m ar y , i t i s c a l l ed R a y n a u d sy n d r o m e ( d i s ea se ) . T h e ar t e r i e s o f t h e u p p e r l i m b a re i n n e r va t e d
b y sy m p a t h e t i c n e r ve s. P o st s yn ap t i c fi b e r s f r o m t h e sy m p a t h e t i c g a n g l i a en t er n er v es t h at fo r m t h e b r a ch i al
p l ex u s a n d ar e d i st r i b u t e d t o t h e d i g i t a l ar t e r i es t h r ou g h b ra n c h e s ar i si n g f r om t h e p l e xu s . W h en t r e at i n g
i sch em i a r es u l t i n g f ro m R a yn au d s yn d ro m e , i t m a y b e n e ce ss ar y t o p er f or m a ce r vi c o d o rs al p r e syn a p t i c
sym p at h e ct o m y ( e x ci si on o f a se g m e n t o f a sy m p a t h e t i c n e r ve ) t o d i l a t e t h e d i g i t al a rt er i e s.
Ve ins of the Hand

S u p er f i ci a l an d d e e p v en ou s p al m ar ar ch es, a sso c i at ed w i t h t h e su p er fi ci a l a n d d e ep p a l m a r ( a r t e ri a l ) a rc h e s,
d r a i n i n t o t h e d e e p v ei n s of t h e fo r e ar m ( F i g . 6 .4 6 ) . T h e d o r sa l d i g i t a l v ei n s d ra i n i n t o t h r e e d o r sa l m e t a ca r p a l
v ei n s, w h i c h u n i t e t o fo r m a d o rs al v en o u s n et w o r k ( F i g . 6 .1 2A ) . S u p e r fi ci al t o t h e m e t a ca rp u s, t h i s n e t w o r k i s
p r o l o n g e d p ro x i m a l l y o n t h e l a t e r al si d e as t h e ce p h a l i c v ei n . T h e b a si l i c v e i n ar i se s fr o m t h e m e d i a l s i d e o f t h e
d o r sa l ve n o u s n e t w o rk .

N erv es of the Hand

T h e m ed i an , u l n ar , a n d ra d i a l n e rv e s s u p p l y t h e h a n d ( F i g s. 6 . 4 7 , 6 . 5 2 , an d 6 .5 5 ) . T h es e n e rv e s a n d t h e i r
b r a n ch es i n t h e h a n d ar e i l l u st r a t e d a n d t h e i r o r i g i n s , co u r s es , an d d i s t r i b u t i on s
P. 8 3 9
a r e p r o vi d e d i n T a b l e 6 .1 3 . I n ad d i t i o n , b r a n c h es o r c o m m u n i ca t i o n s fr o m t h e l a t e r al a n d p os t e ri o r c u t a n e o u s
n er v es m a y co n t ri b u t e so m e fi b e r s t h a t s u p p l y t h e sk i n o f t h e d o r su m o f t h e h an d .
T a b l e 6. 12 . A r t e r ie s o f t h e H a nd
A r te ry O r igi n C o ur s e
S u p er f i ci a l D i r ec t c o n t i n u at i o n o f u l n a r ar t e r y; C u rv e s l at e r a l l y d e ep t o p a l m a r
p a l m a r a r ch a r ch i s co m p l e t e d o n l a t e ra l si d e b y a p o n e u r os i s a n d s u p e r fi ci al t o l o n g f l ex o r
s u p e rf i ci a l b r an ch o f r a d i a l a r t e ry o r t e n d o n s ; c u r ve o f a r ch l i e s a c ro ss p a l m a t
a n o t h er o f i t s b r a n ch es l e ve l of d i st a l b o r d e r o f ex t e n d e d t h u m b
D e ep p a l m a r D i r ec t c o n t i n u at i o n o f r a d i a l a r t er y ; C u rv e s m ed i al l y , d e e p t o l o n g f l e xo r
a rch a r ch i s co m p l e t e d o n m e d i a l s i d e b y t e n d o n s ; i s i n c on t a ct wi t h b a se s o f
d e e p b r a n ch o f u l n ar ar t e r y m e t a ca r p al s
C om m o n S u p er f i ci a l p al m ar ar ch P as s d i st a l l y o n l u m b ri ca l s t o w eb b i n g o f
pa lm a r fi n g e rs
dig ita ls
P r o p er C om m o n p a l m a r d i g i t a l a r t e ri es R u n a l o n g si d es o f 2 n d 5 t h f i n g e rs
pa lm a r
dig ita ls
P r i n c ep s R ad i al a rt e r y a s i t t u rn s i n t o p a l m D es ce n d s o n p al m ar as p ec t o f 1 s t
p o l l i ci s m e t a ca r p al ; d i v i d e s at b a se o f p r o xi m al
p h a l a n x i n t o t w o b r a n ch es t h at r u n al on g
si d es o f t h u m b
R ad i al i s R ad i al a rt e r y b u t m a y a ri s e fr o m P as se s al on g l a t e r al si d e of i n d e x fi n g er t o
i n d i ci s p r i n c ep s p ol l i ci s a rt er y its dis ta l e nd
D o rs a l ca r p a l R ad i al a n d u l n a r a r t er i e s A r ch es w i t h i n fa sc i a o n d o rs u m o f h an d

a rch
The Med ian Nerve in the Hand

T h e m ed i an n e r ve en t er s t h e h an d t h ro u g h t h e ca r p a l t u n n e l , d e e p t o t h e f l ex o r r et i n a cu l u m , a l o n g w i t h t h e n i n e
t e n d o n s o f t h e F D S , F D P , a n d F PL ( F i g . 6 . 5 5 ) . T h e c a rp a l t un n el i s t h e p a ssa g e w a y d e ep t o t h e fl ex o r
r e t i n a cu l u m b et w e en t h e t u b e r cl e s of t h e sc ap h o i d a n d t r a p ez o i d b o n es o n t h e l a t e r al si d e an d t h e p i si f o rm a n d
h oo k o f t h e h a m at e o n t h e m e d i a l s i d e. Di s t a l t o t h e c ar p a l t u n n el , t h e m e d i a n n er v e su p p l i e s t w o a n d a h a l f
t h en ar m u sc l e s a n d t h e 1 st a n d 2 n d l u m b r i c al s ( T a b l e 6 .1 3 ) . I t al so s en d s s en so r y fi b e r s t o t h e sk i n o n t h e
e n t i r e p a l m a r s u r fa ce , t h e si d e s o f t h e fi rs t t h re e d i g i t s, t h e l a t e ra l h a l f of t h e 4 t h d i g i t , a nd t h e d o r su m o f t h e
d i s t a l h al v e s of t h es e d i g i t s . N o t e , h o w ev e r, t h a t t h e p a l m a r cu t an eo u s b r a n ch o f t h e m ed i an n e r ve , w h i ch
s u p p l i e s t h e c en t r al p a l m , a r i se s p ro x i m a l t o t h e f l e xo r r e t i n a cu l u m an d p a ss es s u p e rf i ci al t o i t ( i . e ., i t d o e s n o t
p a ss t h ro u g h t h e ca r p a l t u n n e l ) .
Lesions of the Median Nerve

L es i on s of t h e m e d i a n n er v e u su al l y o ccu r i n t w o p l a ce s: t h e f or e a rm a n d t h e w ri s t . T h e m os t c o m m o n si t e i s
w h e r e t h e n er v e p a sse s t h r o u g h t h e ca rp al t u n n e l .
Carpal Tunnel Syndrome

C a rp al t u n n e l sy n d r o m e r e su l t s f r o m a n y l e si o n t h a t si g n i fi c an t l y r ed u ce s t h e s i ze o f t h e ca rp al t u n n e l ( F i g .
B 6 . 2 9A D ) o r , m o r e co m m o n l y , i n cr ea se s t h e s i ze o f s om e o f t h e n i n e st r u c t u r e s ( or t h e i r co v er i n g s) t h a t
p as s t h r o u g h i t ( e. g . , i n f l a m m a t i o n of s yn ov i a l s h e at h s) . F l u i d r et e n t i o n , i n f ec t i o n , a n d e xc es si v e ex e rc i se o f
t h e f i n g e rs m a y c au se sw e l l i n g o f t h e t e n d o n s o r t h ei r sy n o vi a l sh e a t h s . T h e m e d i a n n e rv e i s t h e m o st se n si t i ve
st r u ct u r e i n t h e c ar p a l t u n n el ( F i g . B 6 . 2 9B D ) a n d t h e r ef o re i s t h e m o st a ff ec t ed . T h i s n e r ve h as t w o t e r m i n a l
se n so r y b r an ch e s t h a t su p p l y t h e s ki n o f t h e h an d ; h en ce , p a r e s t he s i a ( t i n g l i n g ) , h y p o e s t h e si a ( d i m i n i sh e d
se n sa t i o n ) , o r a n e s t h es i a ( a b se n ce of s en sa t i o n ) m a y o ccu r i n t h e l a t e r al t h r e e a n d a h a l f d i g i t s . R e ca l l ,
h o w e ve r , t h a t t h e p a l m a r c u t a n e o u s b r an ch o f t h e m e d i a n n e rv e a ri se s p ro x i m a l t o an d d o e s n o t p as s t h r o u g h
t h e ca r p a l t u n n e l ; t h u s s en sa t i o n i n t h e ce n t ra l p al m r e m ai n s u n a ff e ct e d . T h e n er v e al so h as o n e t e r m i n a l m o t o r
b ra n c h , t h e re c u r re n t b r an ch , w h i c h se rv es t h e t h r e e t h e n a r m u scl e s ( T a b l e 6 .1 1 ) .

Fig u re B6 .2 9
P r o g re ss i v e l o ss o f co o rd i n a t i o n a n d st re n g t h i n t h e t h u m b ( o w i n g t o w ea k n e ss o f t h e A P B an d o p p o n en s
p o l l i ci s) m a y o cc u r i f t h e ca u se o f c om p re ss i o n i s n o t a l l e vi at e d . I n d i v i d u al s w i t h ca r p al t u n n e l s yn d ro m e a r e
u n a b l e t o o p p o s e t h e t h u m b ( F i g . B 6 . 2 9 E ) a n d h a v e d i ff i cu l t y b u t t o n i n g a sh i r t o r b l o u se a s w e l l a s g r i p p i n g
t h i n g s su ch a s a co m b . A s t h e co n d i t i o n p r o g r e sse s, s en so r y ch a n g e s r ad i at e i n t o t h e f or e ar m a n d a x i l l a .
S y m p t o m s o f co m p r e ss i o n c an b e r e p r od u ce d b y co m p r es si o n o f t h e m e d i a n n e rv e w i t h yo u r fi n g er a t t h e w ri st
f o r ap p ro x i m a t e l y 3 0 s. T o re l i e v e b o t h t h e c om p re ss i o n a n d t h e re su l t i n g sy m p t o m s , p a rt i al o r co m p l et e
s u r g i ca l d i vi s i o n of t h e fl e x or re t i n ac u l u m , a p r o ce d u r e ca l l e d c a r p a l t u nn e l r e le a s e, m a y b e n e ce ssa r y . T h e
i n ci s i on f or ca r p al t u n n e l r e l ea se i s m ad e t o w a r d t h e m e d i al si d e o f t h e w ri s t a n d fl ex o r r et i n a cu l u m t o av o i d
p o s si b l e i n ju r y t o t h e r e cu r r en t b r a n c h o f t h e m ed i an n e r ve .

Fig u re 6. 55 . S t r uc t u r e s in di st a l fo r ea r m ( w r i st r eg io n ) . A. A d i s t a l s ki n i n c i si o n w a s m a d e a l o n g t h e
t ra n s ve r se w ri st cr ea se , c ro s si n g t h e p i si f or m b o n e . T h e s ki n a n d fa sci ae a r e r em ov e d p r o xi m a l l y, r e ve a l i n g
t h e t e n d o n s a n d n e u r o va sc u l a r st ru ct u r e s. A ci r c u l a r i n c i si o n a n d r e m o va l o f t h e sk i n a n d t h e n a r fa sc i a
re ve a l s t h e r e cu r r e n t b ra n c h o f t h e m e d i a n n er v e t o t h e t h e n a r m u s cl e s, v u l n er a b l e t o i n ju ry w h e n t h i s a re a
i s l ac er a t e d b e ca u s e o f i t s su b c u t a n e o u s l o ca t i o n . B . T h i s t r a n s ve r se se ct i o n o f t h e d i st a l fo r ea r m
d em o n st r a t es t h e l o n g fl e xo r a n d e xt e n s o r t e n d o n s a n d n e u r ov a scu l a r st r u c t u r e s e n r ou t e fr o m fo r ea r m t o
h a n d . T h e u l n a r n e r ve a n d a r t er y a r e u n d e r c ov e r o f t h e f l ex o r ca r p i u l n a r i s; t h e r ef o re , t h e p u l s e o f t h e
ar t e r y ca n n o t b e e as i l y d e t e ct e d h er e . C . O ri e n t at i on d r a w i n g i n d i ca t i n g t h e p l a n e o f t h e s ec t i o n sh o w n i n
p ar t B.
T a b le 6 .1 3. N e r v e s o f t he Ha n d

N er v e O ri gin a Course D is t r ibu t i o n
M e dian A r i s es b y t w o B e co m e s su p e r fi c i a l T h e n a r m u scl e s ( e xc ep t
n er ve r o o t s, o n e fr o m p r o xi m a l t o w ri st ; p a sse s a d d u c t o r p o l l i ci s a n d d e ep h e a d
l a t e r al co r d o f d e ep t o f l e xo r r e t i n a cu l u m o f fl e xo r p ol l i ci s b r e vi s ) a n d
b r a ch i al p l e xu s ( t r a n sv e rs e ca r p a l l a t e ra l l u m b r i c al s ( f o r d i g i t s 2
( C 6 , C 7 fi b e r s) an d l i g a m e n t ) a s i t p a ss es a n d 3 ) ; p r ov i d e s se n sa t i o n t o
one f rom m e dia l t h r o u g h ca r p a l t u n n e l t o sk i n o f p al m ar a n d d i s t a l d o r sa l
c or d ( C 8 , T 1 hand a sp e ct s o f l a t e ra l ( r ad i a l ) 3
f i b e rs ) d i g i t s a n d a d ja ce n t p a l m
R e c u r re n t A r i s es f ro m m e d i a n L o o p s a r o u n d d i s t al b o r d e r A b d u ct o r p o l l i ci s b r ev i s;
( t h e n a r) n er v e as s oo n a s i t o f fl e xo r r e t i n a c u l u m ; o p p o n e n s p o l l i c i s; su p e r fi c i a l
b r a n ch o f h as p a ss ed d i st al e n t e rs t h en ar m u sc l es h e a d o f fl e x o r p o l l i ci s b r e vi s
me dian t o fl e x or
n er ve r e t i n a cu l u m
L a t e ra l A r i s es a s l at er a l R u n s l a t er a l l y t o p al m ar 1 s t l u m b r i ca l ; sk i n o f p a l m a r
b r a n ch o f div is ion of m e dia n t h u m b a n d r ad i al si d e o f a n d d i st a l d o rs al a sp e ct s o f
me dian n er v e as i t e n t e rs 2n d f inge r t h u m b a n d r ad i al h a l f o f 2 n d
n er ve pa lm of ha nd fi n g e r
M e dia l A r i s es a s m ed i al R u n s m ed i al l y t o a d ja ce n t 2 n d l u m b r i ca l ; ski n o f p a l m a r
b r a n ch o f div is ion of m e dia n si d e s o f 2 n d 4 t h f i n g e rs a n d d i st a l d o rs al a sp e ct s o f
me dian n er v e as i t e n t e rs a d ja ce n t si d e s o f 2 n d 4 t h

n er ve pa lm of ha nd fi n g e rs
Palm a r A r i s i es f ro m P as se s b et w e en t e n d o n s S k i n of c en t ra l p a l m
c uta ne ous m e d i a n n e rv e ju st o f p al m ar i s l o n g u s an d
b r a n ch o f p r o x i m a l t o fl e xo r fl e x o r ca r p i r a d i a l i s; r u n s
me dian r e t i n a cu l u m su p er f i ci a l t o fl e x o r
n er ve r e t i n a cu l u m
U l n ar n e rv e T e r m i n a l b ra n c h of B e co m e s su p e r fi c i a l i n T h e m a j or i t y o f i n t ri n si c m u scl e s
m e d i a l co r d o f d i st al fo r e ar m , p as si n g o f h a n d ( h y p o t h e n a r,
b r a ch i al p l e xu s ( C 8 su p er f i ci a l t o fl e x o r i n t e r o sse o u s , ad d u ct or p o l l i ci s ,
a n d T 1 fi b e r s; r et i n a cu l u m ( t ra n s ve r se a n d d ee p h ea d o f f l e xo r p o l l i ci s
o f t en a l so re ce i v es ca r p a l l i g am e n t ) t o en t er b r ev i s, p l u s t h e m ed i al
C 7 f i b e r s) hand l u m b ri c a l s [ fo r d i g i t s 4 a n d 5 ] ) ;
p r o vi d e s se n s at i on t o sk i n o f
p a l m a r a n d d i st a l d o rs al a sp e ct s
o f m ed i al ( u l n a r) 1 d i g i t s a n d
a d ja ce n t p a l m
Palm a r A r i s es f ro m u l n a r D es ce n d s o n u l n a r a r t er y S k i n at b a se o f m e d i a l p a l m ,
c uta ne ous n er v e n e ar m i d d l e a n d p er fo r a t e s d ee p f a sci a o ve r l yi n g t h e m e d i a l c ar p a l s
b r a n ch o f o f fo r e ar m i n t h e d i st a l t h i r d o f
u l n a r n e r ve fo r e ar m
D o rs a l A r i s es f ro m u l n a r P as se s d i st a l l y d e e p t o S k i n of m e d i a l as p ec t o f d o r su m
b r a n ch o f n er v e ab o u t 5 cm fl e x o r ca r p i u l n a ri s, t h e n o f h a n d an d p r o xi m al p o r t i o n s o f
u l n a r n e r ve p r o x i m a l t o fl e xo r d o r sa l l y t o p er fo r a t e d e ep l i t t l e an d m e d i a l h a l f o f r i n g
r e t i n a cu l u m fa sc i a a n d co u r se a l o n g fi n g e r ( o cc as i o n a l l y a l so
m e d i a l s i d e o f d o rs u m of a d ja ce n t si d e s o f p ro x i m a l
h a n d , d i vi d i n g i n t o 2 t o 3 p o r t i o n s o f ri n g a n d m i d d l e
d o r sa l d i g i t a l n er ve s fi n g e rs )
S u p er f i ci a l P as se s p al m ar i s b r e vi s P al m ar i s b r e vi s a n d se n sa t i o n t o
b r a n ch o f a n d d i vi d es i n t o t w o sk i n o f t h e p a l m a r a n d d i st a l
u l n a r n e r ve co m m o n p a l m a r d i g i t al d o r sa l a sp e c t s o f d i g i t 5 a n d o f
ne rve s t h e m ed i al ( u l n ar ) si d e of d i g i t 4
A r i s es f ro m u l n a r a n d p ro x i m a l p o r t i o n o f p a l m
n er v e at w r i s t a s
t h ey p as s b et w e en
D e ep b r an ch p i s i fo r m an d P as se s b et w e en m u scl e s H y p o t h e n a r m u scl e s ( a b d u c t o r,
o f u l n ar h am a t e b on es o f h y p ot h e n a r em i n e n ce t o fl e x o r, a n d o p p o n e n s d i g i t i
n er ve p a ss d e ep l y ac ro s s p al m m i n i m i ) , l u m b r i ca l s o f d i g i t s 4
w i t h d ee p p al m ar a n d 5 , a l l i n t e ro s se i , a d d u ct or
( a r t er i a l ) a rc h p o l l i c i s, a n d d e ep h e ad o f fl e x or
p o l l i c i s b re v i s
R ad i al n e r ve A r i s es f ro m ra d i a l C o u r s es d e ep t o S k i n of t h e l a t er a l ( ra d i a l h a l f o f
S u p er f i ci a l n er v e i n c u b i t al b r ac h i o r a d i a l i s, e m e rg i n g d o r sa l a sp e c t o f t h e h an d a n d
b r a n ch f o ssa fr o m b en ea t h i t t o p i e r ce t h u m b , t h e p ro x i m a l p or t i o n s o f
t h e d ee p f a sci a l at er a l t o t h e d or s al a sp e ct s o f d i g i t s 2
d i st al r ad i u s a n d 3 , a n d of t h e l a t e ra l ( r ad i a l )
ha lf of digit 4
P. 8 4 0
P. 8 4 1
P. 8 4 2
P. 8 4 3

P. 8 4 4
Trauma to the Median Nerve
L ac er a t i o n of t h e w r i s t o f t en ca u s e s m e d i a n n e r ve i n ju r y b e ca u s e t h i s n e r ve i s r e l a t i ve l y c l o se t o t h e su rf a ce . In
at t em p t ed su i ci d e s b y w r i s t s l as h i n g , t h e m e d i a n n e r ve i s co m m on l y i n j u r ed ju st p ro x i m a l t o t h e f l e xo r
re t i n ac u l u m . T h i s r es u l t s i n p a ra l y si s o f t h e t h e n a r m u s cl e s an d t h e fi r st t w o l u m b ri c a l s. H e n c e, op p os i t i o n o f
t h e t h u m b i s n o t p o s si b l e a n d fi n e co n t ro l m o ve m e n t s o f t h e 2 n d an d 3 rd d i g i t s a r e i m p a i r e d . S e n sa t i o n i s al so
l os t o v e r t h e t h u m b a n d a d j ac en t t w o a n d a h a l f fi n g e rs .
Mo s t n er v e i n ju ri es i n t h e u p p e r l i m b af fe ct o p p o si t i o n o f t h e t h u m b . U n d o u b t ed l y , i n ju r i e s t o t h e n er v es
su p p l yi n g t h e i n t r i n s i c m u s cl e s o f t h e h a n d , e sp e ci al l y t h e m e d i a n n e rv e , h a ve t h e m o st se v er e e ff ec t s on t h i s
co m p l e x m o ve m e n t . I f t h e m ed i an n e r ve i s s ev e re d i n t h e fo r e ar m o r at t h e w r i st , t h e t h u m b ca n n o t b e
op p os ed ; h ow e ve r , t h e A P L an d a d d u c t o r p o l l i c i s ( su p p l i e d b y t h e p o st e r i o r i n t er o sse o u s a n d u l n a r n er v es ,
re sp e ct i ve l y ) m a y i m i t a t e o p p o si t i o n .
Me d i a n n e rv e i n ju r y r es u l t i n g f ro m a p e r fo r at i n g w o u n d i n t h e e l b o w r e g i o n r e su l t s i n l o s s o f f l ex i o n o f t h e
p ro x i m a l a n d d i s t a l i n t er p h a l a n g e a l j o i n t s o f t h e 2 n d a n d 3 r d d i g i t s . T h e a b i l i t y t o f l ex t h e m e t a ca rp op h a l an g ea l
jo i n t s o f t h e se f i n g e r s i s al s o a ff ec t ed b e ca u s e d i g i t a l b ra n c h e s of t h e m e d i a n n er v e su p p l y t h e 1 st an d 2 n d
l u m b r i ca l s . A p e h a n d ( F i g . B 6 . 2 9 F ) re f er s t o a d e f or m i t y i n w h i c h t h u m b m o v em e n t s a r e l i m i t ed t o f l ex i o n an d
ex t e n si o n o f t h e t h u m b i n t h e p l a n e of t h e p a l m . T h i s c on d i t i o n i s ca u s ed b y t h e i n a b i l i t y t o o p p o se a n d b y
l i m i t e d a b d u ct i o n o f t h e t h u m b . T h e r ec u r re n t b r an ch o f t h e m e d i a n n e rv e t o t h e t h en a r m u sc l es ( F i g . 6 . 5 5 A )
l i es s u b cu t a n e ou sl y a n d m a y b e se ve r e d b y r e l at i ve l y m i n o r l a ce ra t i o n s o f t h e t h e n a r e m i n e n c e. S e v er a n ce of
t h i s n e r ve p a r a l yz es t h e t h e n a r m u scl e s a n d t h e t h u m b l os es m u ch o f i t s u se fu l n e ss .
The Ulnar Ne rve in the Hand

T h e u l n a r n er v e l ea v es t h e fo r ea r m b y em e r g i n g fr o m d ee p t o t h e t en d o n o f t h e F C U ( F i g s. 6 . 5 2 a n d 6 . 5 5 ) . It
c on t i n u es d i s t a l l y t o t h e w r i s t v i a t h e u l n a r c an al ( F i g . 6 . 4 8 ) . H e r e t h e u l n a r n e r ve i s b o u n d b y f a sci a t o t h e
a n t e r i o r su rf a ce o f t h e f l e xo r r e t i n a cu l u m as i t p a sse s b e t w e e n t h e p i si fo r m ( m ed i al l y ) an d t h e u l n ar a r t e r y
( l at e r a l l y) . J u s t p r o x i m a l t o t h e w ri s t , t h e u l n a r n er v e g i ve s o ff a p a l m a r c u t a n e o u s b r an ch t h a t p as se s
s u p e rf i ci a l t o t h e fl e x or re t i n ac u l u m a n d p al m ar ap o n eu ro s i s a n d su p p l i e s sk i n o n t h e m ed i al si d e of t h e p a l m
( T a b l e 6 . 1 3 ) . T h e d o r sa l c u t a n e o u s b r an ch o f t h e u l n ar n e rv e su p p l i e s t h e m e d i a l h a l f of t h e d o r su m o f t h e
h an d , t h e 5 t h fi n g er , a n d t h e m e d i a l h a l f of t h e 4 t h f i n g e r ( F i g . 6 . 5 5 B ) . T h e u l n a r n e r ve e n d s a t t h e d i s t a l
b o r d e r o f t h e f l ex o r r et i n a cu l u m b y d i vi d i n g i n t o s u p e r fi c i al a n d d ee p b ra n c h e s ( F i g . 6 .5 2B ) . T h e su p er f i ci a l
b r a n ch o f t h e u l n a r n e r ve su p p l i es cu t a n e ou s b ra n c h e s t o t h e an t er i o r s u r fa ce s o f t h e m e d i a l o n e an d a h al f
f i n g e r s. T h e d ee p b ra n c h o f t h e u l n a r n er v e su p p l i e s t h e h y p o t h e n a r m u scl e s, t h e m e d i a l t w o l u m b r i ca l s, t h e
a d d u ct o r p o l l i c i s, t h e d e ep h e a d o f t h e F P B , a n d a l l t h e i n t e ro s se i . T h e d e e p b r a n ch a l so su p p l i es s ev e ra l jo i n t s
( w r i st , i n t e rc a rp a l , c ar p o m e t a ca r p a l , an d i n t e rm e t a ca r p a l ) . T h e u l n a r n e r ve i s o f t e n r e fe r re d t o a s t h e n e r ve o f
f i n e m o v em en t s b ec au se i t i n n er v at e s m o st o f t h e i n t r i n si c m u scl es t h a t a re c o n ce r n e d w i t h i n t r i ca t e h an d
m o v em en t s ( T a b l e 6 . 1 3 ) .
Ulnar Canal Syndrome (G uyon Tunnel Syndrome)

C o m p r es si o n o f t h e u l n a r n e r ve m a y o cc u r a t t h e w ri s t w h e r e i t p as se s b et w e en t h e p i si f o rm a n d t h e h o o k o f t h e
h a m at e. T h e d e p re ss i o n b et w e en t h e se b o n es i s c on ve r t e d b y t h e p i so h am a t e l i g a m en t i n t o a n os se o fi b r o u s
t u n n el , t h e u l n ar ca n a l ( Gu yo n t u n n el ; F i g . 6 . 4 7 B ) . U l na r ca n a l s yn d r o m e i s m an i fe st b y h y p o es t h e si a i n t h e
m ed i al o n e a n d a h a l f fi n g e rs a n d w e a kn e ss o f t h e i n t r i n s i c m u sc l e s o f t h e h a n d . C l a w i n g o f t h e 4 t h a n d
5 t h fi n g er s ( h y p e r ex t e n si o n a t t h e m e t a ca rp op h a l an g ea l jo i n t w i t h fl e xi o n a t t h e p r o xi m a l i n t e r p h a l a n g e a l jo i n t )
m ay o c cu r , b u t i n co n t ra d i s t i n c t i o n t o p r o xi m al u l n ar n er v e i n j u r y t h e i r a b i l i t y t o fl e x i s u n af fe ct e d an d
t h e re i s n o r ad i al d e vi a t i on o f t h e h an d .
Handlebar N europathy
Pe o p l e w h o r i d e l o n g d i s t a n ce s o n b i cy cl e s w i t h t h e i r h an d s i n an e xt e n d e d p o si t i o n a g a i n st t h e h a n d g ri p s p u t
p re ss u r e o n t h e h o o k s o f t h ei r h a m a t es , w h i ch co m p r e sse s t h e i r u l n a r n e r ve s. T h i s t yp e of n er v e co m p r es si o n ,
w h i c h h a s b ee n ca l l e d h a n d l eb a r n eu ro p a t h y , r e su l t s i n s en s o ry l os s on t h e m e d i a l si d e o f t h e h a n d a n d
w e ak n e ss o f t h e i n t r i n s i c h an d m u sc l es .
R adial Nerve in the Hand

T h e ra d i a l n e rv e su p p l i e s n o h a n d m u scl e s ( T a b l e 6 . 1 3 ) . T h e s u p e r fi c i al b r a n ch o f t h e r a d i a l n er v e i s en t i r el y
s en so r y ( F i g . 6 .5 5A ) . It p i e rc es t h e d e ep fa sc i a n e a r t h e d or su m o f t h e w r i st t o s u p p l y t h e sk i n a n d f a sci a o ve r
t h e l a t er a l t w o t h i r d s o f t h e d o r su m o f t h e h an d , t h e d or su m o f t h e t h u m b , a n d p ro x i m a l p a r t s o f t h e l a t e r al o n e
a n d a h a l f d i g i t s ( T ab l e 6 . 1 0 ) .
Radial Nerve Injury and the Hand

A l t h o u g h t h e r ad i al n e r ve s u p p l i e s n o m u sc l es i n t h e h a n d , r a d i a l n e r ve i n ju ry i n t h e ar m ca n p ro d u ce s er i o u s
h a n d d i sa b i l i t y . T h e c h a r ac t e ri s t i c h a n d i c a p i s i n a b i l i t y t o e x t en d t h e w r i st r e su l t i n g f r om p a r al ysi s o f e xt e n s o r
m u sc l es o f t h e fo r ea r m, a l l o f w h i ch a r e i n n e r va t e d b y t h e r a d i a l n er v e ( F i g . 6 .4 0 B ; T a b l e 6 . 8 ) . T h e h a n d i s
fl e xe d at t h e w r i st a n d l i es f l ac ci d , a co n d i t i o n k n o w n a s w r i st - d r o p ( s ee c l i n i c a l co r r el at i on [ b l u e ] b o x

In ju r y t o t h e R a d i a l N e rv e i n t h e A rm , e ar l i e r i n t h i s c h a p t e r ) . T h e f i n g e r s o f t h e re l a x ed h a n d al so
r e m a i n i n t h e fl e x ed p o si t i on a t t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e al jo i n t s. T h e i n t e r p h a l a n g e al jo i n t s c a n b e ex t e n d e d
w ea k l y t h r o u g h t h e ac t i o n of t h e i n t a c t l u m b r i ca l s a n d i n t e ro s se i , w h i ch a re s u p p l i ed b y t h e m ed i a n a n d u l n a r
n er v es ( T a b l e 6 .1 1 ) . T h e ra d i a l n e rv e h a s o n l y a s m a l l a r ea of e x cl u s i ve c u t a n e o u s su p p l y o n t h e h a n d . T h u s t h e
e xt en t o f a n e st h e si a i s m i n i m al , e v en i n se r i o u s r ad i al n e rv e i n ju r i e s, a n d i s u su al l y co n f i n e d t o a sm a l l a re a o n
t h e l a t er a l p ar t o f t h e d o r su m o f t h e h an d .
The B ottom Line

T h e va sc u l a t u r e o f t h e h an d i s c h a ra ct er i z ed b y m u l t i p l e a n a st o m o s es b e t w ee n b o t h r a d i a l an d u l n a r ve ss el s a n d
p a l m a r a n d d o r sa l v es se l s. T h e a rt e r i e s o f t h e h a n d co l l e ct i v e l y co n s t i t u t e a p e ri a r t i c u l a r a rt er i a l a n a s t o m o si s
a r o u n d t h e c ol l ec t i v e jo i n t s o f t h e w r i st a n d h a n d . T h u s b l o od i s g e n e ra l l y a v ai l ab l e t o a l l p ar t s o f t h e h an d i n a l l
p o s i t i o n s a s w e l l a s w h i l e p e rf o r m i n g fu n ct i o n s ( g ri p p i n g o r p r es si n g ) t h at m i g h t o t h er w i se co m p ro m i s e
e sp e ci al l y t h e p a l m a r st ru ct u re s. T h e a rt e r i e s t o t h e d i g i t s a re a l s o ch ar a ct e r i ze d b y t h e i r a b i l i t y t o
v a so co n s t r i ct d u r i n g ex p o su re t o co l d t o c o n se r ve h ea t an d t o d i l a t e ( w h i l e t h e h a n d b e co m e s s w e a t y) t o r a d i a t e
e xc es s h e at .
U n l i ke t h e d e r m at om es o f t h e t ru n k a n d p ro x i m a l l i m b s, t h e zo n e s o f cu t a n eo u s i n n er v a t i o n a n d t h e ro l e s o f
m o t o r i n n e r va t i o n ar e w el l d e fi n ed , as a r e fu n ct i o n al d e fi c i t s. I n t e rm s o f i n t ri n si c st ru ct u r e , t h e r a d i a l n er v e i s
o n l y se n so r y vi a i t s su p er fi ci a l b r a n c h t o t h e d o r su m o f t h e h a n d . T h e m ed i an n e r ve i s m os t i m p o rt a n t t o t h e
f u n c t i o n of t h e t h u m b a n d se n s at i on f ro m t h e l a t e r a l t h re e a n d h a l f d i g i t s a n d ad ja ce n t p al m , w h er e as t h e u l n a r
n er v e su p p l i es t h e r em a i n d er . T h e i n t r i n s i c m u sc l es o f t h e h a n d c o n st i t u t e t h e T 1 m yo t o m e .
T h e p al m a r n e rv e s a n d v es se l s ar e d o m i n an t , su p p l y i n g n o t o n l y t h e m o r e se n s i t i v e an d f u n c t i o n a l p al m ar
a sp e ct b u t a l so t h e d o r sa l as p ec t o f t h e d i st a l p a rt o f t h e d i g i t s ( n a i l b ed s) . T h e su p e r fi c i a l d o r sa l ve n o u s
n et w o rk i s c o m m o n l y u se d f or ad m i n i st er i n g i n t ra v en ou s fl u i d s.
P. 8 4 5
Surfac e Anatomy of the Hand
T h e ra d i a l ar t e r y p u l s e, l i ke o t h er p alp a b l e p u l se s, i s a p er i p h er a l r e fl e ct i o n o f ca r d i a c ac t i o n . T h e ra d i a l p u l s e
r a t e i s m e as u r e d w h e re t h e r ad i al a rt er y l i e s o n t h e a n t e ri or su r fa c e of t h e d i s t al e n d o f t h e r ad i u s, l a t e r al t o
t h e F C R t en d on , w h i ch se r ve s as a g u i d e t o t h e a r t er y ( F i g . S A 6 .1 5 ) . H er e t h e ar t e r y ca n b e fe l t p u l s at i n g
b e t w ee n t h e t e n d on s o f t h e F C R a n d t h e A PL a n d w h e r e i t c a n b e c o m p r es se d a g a i n s t t h e r ad i u s. T h e t e nd o n s
o f F C R a n d p a lm ar i s lo n g u s ca n b e p a l p a t e d a n t e r i o r t o t h e w r i s t , a l i t t l e l a t e ra l t o i t s m i d d l e, an d a r e u su al l y
o b s er v ed b y fl e x i n g t h e c l o se d f i st ag ai n st re si st a n ce . T h e p al m ar i s l o n g u s t en d o n i s s m a l l e r t h a n t h e F C R
t e n d o n a n d i s n o t a l w ay s p r es en t . T h e p a l m a r i s l o n g u s t en d on s er ve s a s a g u i d e t o t h e m ed i an n e r ve , w h i ch l i e s
d e e p t o i t ( F i g . 6 .5 5B ) . T h e FC U t e n d o n c a n b e p al p at ed as i t cr o ss es t h e an t e ri o r a s p ec t o f t h e w r i st n e a r t h e
m e d i a l si d e a n d i n s er t s i n t o t h e p i si f or m . T h e F C U t e n d o n se r ve s as a g u i d e t o t h e u l n a r n e rv e a n d ar t e r y. T h e
t e n d o ns o f t he F D S ca n b e p a l p a t ed a s t h e f i n g e rs a r e a l t e rn at e l y f l ex e d a n d e xt e n d e d . T h e u l n a r p u l se i s
o f t en d i f fi c u l t t o p a l p a t e . T h e t en d o ns o f t he A P L a nd E P B i n d i ca t e t h e a n t e r i or b o u n d a r y o f t h e a n a t o m ic al
s n uf f b o x ( F i g . S A 6 . 1 6 ) . T h e t en d o n o f t h e E P L i n d i ca t es t h e p o st e r i o r b o u n d ar y o f t h e b o x . T h e r a d i a l a r t e ry
c ro s se s t h e fl oo r o f t h e sn u ff b o x , w h e r e i t s p u l sa t i o n s m a y b e fe l t . T h e s c a p h o i d a n d , l es s d i st i n ct l y , t h e
t r a p e zi u m a r e p a l p a b l e i n t h e f l o o r o f t h e s n u f f b ox .
T h e sk i n c o ve r i n g t h e d o r su m o f t h e h an d i s t h i n an d l o o se w h e n t h e h a n d i s r el ax ed . Pr o v e t h i s b y p i n ch i n g a n d
p u l l i n g fo l d s o f y ou r sk i n h e re . T h e l oo s en es s o f t h e sk i n re su l t s fr o m t h e m o b i l i t y of t h e su b cu t a n eo u s t i s su e
a n d fr o m t h e r el at i ve l y fe w fi b ro u s s ki n l i g am e n t s t h a t a r e p r es en t . H a i r i s p r e se n t i n t h i s r eg i o n a n d on t h e
p r o x i m a l p a r t s o f t h e d i g i t s, e sp e ci a l l y i n m e n . I f t h e d or s u m o f t h e h a n d i s ex a m i n e d w i t h t h e w r i st ex t e n d e d
a g a i n s t r e si st an ce a n d t h e d i g i t s ab d u ct ed , t h e t e n d o n s o f t h e e x t e n so r d i g it o r um t o t h e f i n g e r s s t a n d ou t ,
p a r t i cu l a rl y i n t h i n i n d i v i d u a l s . T h e se t e n d o n s a r e n o t vi s i b l e f ar b ey o n d t h e k n u c kl e s b e ca u se t h e y fl a t t e n h e re
t o fo r m t h e e xt e n s or ex p a n si on s o f t h e fi n g er s ( F i g . 6 . 4 2B ) . T h e k n u ckl es t h at b e co m e v i si b l e w h e n a fi st i s
m a d e a r e p r o d u ce d b y t h e h e a d s o f t h e m e t a ca r p a ls. U n d e r t h e l o o s e su b c u t a n e o u s t i s su e a n d e xt e n s or
t e n d o n s o n t h e d o rs u m of t h e h a n d , t h e m e t a ca r p al s c an b e p a l p a t e d . A p r o m i n e n t fe a t u r e o f t h e d o r su m o f t h e
h an d i s t h e d o rs al v en ou s n et w o r k ( F i g . 6 .1 2A ) .

Fig u re SA 6 .1 5
Fig u re SA 6 .1 6
T h e sk i n o n t h e p al m i s t h i ck b e ca u s e i t m u st wi t h st a n d t h e w e a r an d t e a r o f w o r k a n d p l ay ( F i g . S A 6 . 1 7 ) . It i s
r i ch l y su p p l i e d w i t h sw ea t g l a n d s b u t co n t ai n s n o h a i r o r s eb ac eo u s g l an d s. T h e su p e r fi c i al p a l m a r a r ch l i e s
a cr o ss t h e ce n t e r o f t h e p a l m , l ev e l w i t h t h e d i s t a l b o r d e r o f t h e f u l l y e xt en d ed t h u m b . T h e m ai n p a r t o f t h e
a r ch en d s at t h e t h en a r e m in en c e. T h e d e ep p a l m a r a rc h l i es a p p r o xi m at el y 1 cm p r o xi m al t o t h e su p er f i ci a l
p a l m a r a r ch . T h e p a l m a r sk i n p r es en t s se ve r al m o r e o r l e ss co n s t an t f l e xi o n cr e as es , w h er e t h e sk i n i s f i r m l y
b o u n d t o t h e d ee p f a sci a , t h at h e l p l o ca t e p a l m a r w ou n d s a n d u n d e r l yi n g s t r u ct u re s:
l W r is t c r e as e s, p r o x im a l, m i d d le , d i s t a l: T h e d i st a l w r i st cr e as e i n d i ca t es t h e p r o xi m a l b o rd er o f t h e
fl ex o r r et i n a cu l u m .
l P a lm a r cr e a s e s, t r a n sv e r se , lo ng it u d i na l : T h e l o n g i t u d i n a l cr ea se s d e ep e n w h en t h e t h u m b i s o p p o se d ;
t h e t ra n s ve r se c re a se s d ee p e n w h e n t h e m e t a ca r p o p h a l a n g e a l jo i n t s ar e f l e xe d .
l R a d i a l lo n g i t ud in a l c r e a se ( t h e l i fe l i n e o f p a l m i s t r y) : p a r t i a l l y e n ci r c l es t h e t h e n a r
em i n e n ce , fo r m e d b y t h e s h o rt m u s cl e s o f t h e t h u m b .
l P r o x im a l ( t r a n sv e r se ) p a lm a r cr e a se : co m m en c es o n t h e l at e r a l b o r d e r o f t h e p a l m , s u p e r fi ci al t o
t h e h ea d of t h e 2 n d m e t a ca r p al ; e xt en d s m ed i al l y an d s l i g h t l y p ro x i m a l l y a cr o ss t h e p al m , su p e r fi c i a l
t o t h e b o d i e s o f t h e 3 r d 5 t h m et ac ar p a l s.
l D is t a l ( t r a n sv e r se ) p a lm a r cr e a se : b e g i n s a t or n ea r t h e cl e f t b e t w ee n t h e i n d ex a n d t h e m i d d l e f i n g e r s;

cr o ss es t h e p a l m w i t h a sl i g h t co n v ex i t y , su p er f i ci a l t o t h e h ea d o f t h e 3 r d m et ac ar p a l an d t h en p r o xi m al t o
t h e h ea d s o f t h e 4 t h an d 5 t h m et ac ar p a l s.
E ac h o f t h e m ed i al fo u r fi n g er s u s u a l l y h a s t h r e e t r an sv er se d i g i t a l f l e xi o n cr e as es :
l P r o x im a l d ig it a l cr e a se : l o ca t e d a t t h e r o o t o f t h e fi n g er , a p p r o xi m at el y 2 cm d i s t a l t o t h e
m e t a ca r p o p h a l a n g e al jo i n t .
l M idd le d igi t a l c r e a se : l i e s ov e r t h e p r o x i m a l i n t er p h al a n g ea l jo i n t .
l D is t a l d igi t a l c r e a se : l i e s ov e r o r ju s t p ro x i m a l t o t h e d i st a l i n t e rp h al an g ea l jo i n t .
T h e t h u m b , h a vi n g t w o p h al an g es , h a s o n l y t w o fl ex i o n c r ea se s. T h e p r o xi m a l d i g i t a l cr ea se of t h e t h u m b
c ro s se s o b l i q u e l y, a t o r p r o xi m a l t o t h e 1 st m e t a ca r p o p h a l a n g e al jo i n t . T h e s k in r id g e s o n t h e p a d s o f t h e
d i g i t s, f o rm i n g t h e f i n g e rp ri n t s, a r e u s ed fo r i d e n t i fi c at i o n b e ca u s e o f t h e i r u n i q u e p a t t e r n s . T h e p h y si o l o g i ca l
f u n c t i o n of t h e sk i n ri d g es i s t o re d u c e sl i p p ag e w h e n g r as p i n g o b je ct s .
Fig u re SA 6 .1 7
P. 8 4 6
P. 8 4 7
P. 8 4 8
Derm atog lyphi cs
T h e sci e n c e o f st u d yi n g r i d g e p a t t er n s o f t h e p a l m , ca l l e d d er m a t o g ly p h i c s, i s a v a l u a b l e e xt en si o n of t h e
c on ve n t i on al p h y si c a l e xa m i n at i o n o f p e o p l e w i t h ce rt a i n co n g en i t a l a n o m a l i e s an d g e n e t i c d i s ea se s ( N u ssb au m
e t al . , 2 0 0 4 ) . F o r e xa m p l e , p e o p l e w i t h t r i so m y 2 1 ( D o w n s yn d ro m e ) h a ve d e r m a t o g l y p h i cs t h at a r e h i g h l y
c h a ra ct er i s t i c. I n ad d i t i o n , t h ey o f t e n h av e a s i n g l e t r a n s ve r se p a l m a r cr e a se ( s i m i a n c r ea se ) ; h o w e v er ,
a p p r o xi m at el y 1 % o f t h e g en e r a l p o p u l at i o n h as t h i s c r ea se w i t h n o ot h e r cl i n i ca l f ea t u re s o f t h e s yn d ro m e .
Palmar Wounds and Surgic al Incisio ns

T h e l o ca t i o n of s u p e rf i ci al a n d d ee p p al m ar a r ch es sh o u l d b e ke p t i n m i n d w h en e xa m i n i n g w o u n d s o f t h e p al m
a n d w h en m a ki n g p al m ar i n ci s i o n s. F u r t h e r m o re , i t i s i m p o r t a n t t o k n o w t h a t t h e s u p e rf i ci a l p a l m a r ar c h i s a t
t h e sa m e l e v el as t h e d i st al e xt r e m i t y o f t h e c o m m o n fl e xo r s h e at h ( F i g s. 6 . 5 2 an d 6 .5 4 ) . A s m e n t i on ed
p r e vi o u sl y , i n c i si o n s o r w ou n d s a l o n g t h e m e d i a l s u r fa ce o f t h e t h e n a r e m i n e n c e m a y i n ju re t h e r ec u r r en t
b r a n ch o f t h e m ed i an n e r ve t o t h e t h e n a r m u s cl e s ( se e cl i n i ca l co rr e l a t i o n [ b l u e ] b o x T r a u m a t o t h e M e d i a n
N er v e, ea r l i e r i n t h i s c h a p t e r) .
Joints of the U pp er Lim b

M o ve m e n t o f t h e p e ct o r a l g i r d l e i n vo l v e s t h e st er n o cl av i cu l ar , a cr o m i o c l av i cu l a r, a n d g l e n o h u m er a l j o i n t s ( F i g .
6 . 5 6 ) , u s u a l l y a l l m o v i n g si m u l t a n e o u sl y . F u n ct i on al d e fe ct s i n a n y o f t h e j o i n t s i m p a i r m ov e m e n t s o f t h e

p e ct or a l g i rd l e. M o b i l i t y o f t h e s ca p u l a i s e ss en t i a l f or fr ee m o ve m e n t of t h e u p p e r l i m b . T he c l av i cl e fo r m s a
s t r u t t h a t h ol d s t h e sc ap u l a , a n d h en ce t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t , a w a y fr o m t h e t h o ra x so i t c a n m o v e fr e el y. T h e
c l av i c l e es t a b l i sh es t h e ra d i u s at w h i ch t h e s h o u l d e r ( h a l f of t h e p e ct o r al g i r d l e a n d g l e n o h u m er a l j o i n t ) r ot at e s
a t t h e S C j oi n t . T h e 1 5 2 0 of m o v em en t a t t h e A C jo i n t p e r m i t s p o si t i o n i n g o f t h e g l en o i d ca v i t y t h a t i s
n ec es sa ry f o r a rm m o v em e n t s .
W h e n t es t i n g t h e r a n g e o f m o t i o n o f t h e p e ct o r a l g i rd l e , b o t h sc a p u l o t h o r a ci c ( m o v em en t o f t h e s ca p u l a o n t h e
t h o ra ci c w a l l ) a n d g l e n o h u m er a l m o ve m e n t s m u s t b e c o n si d er e d . A l t h ou g h t h e i n i t i a l 3 0 o f a b d u c t i o n m ay
o cc u r w i t h o u t s ca p u l a r m o t i o n , i n t h e o ve r a l l m o v em en t o f fu l l y e l ev a t i n g t h e a r m , t h e m o ve m e n t oc cu rs i n a
2 : 1 ra t i o : F o r e ve r y 3 of e l e va t i o n , ap p r o x i m a t el y 2 o c cu r s at t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t a n d 1 at t h e
p h ys i o l o g i ca l s ca p u l o t h o ra ci c j o i n t . I n ot h e r w o r d s, w h e n t h e u p p er l i m b h a s b e e n e l e va t e d so t h at t h e ar m i s
v er t i ca l a t t h e si d e o f t h e h e a d ( 1 8 0 o f ar m ab d u ct i on o r f l ex i o n ) , 1 2 0 o cc u r re d at t h e g l en o h u m e r al jo i n t
a n d 6 0 o ccu rr e d a t t h e s ca p u l o t h o ra ci c j oi n t . T h i s i s k n o w n a s sca p u l o h u m e r al r h y t h m . T h e i m p o r t a n t
m o v em en t s of t h e p e ct o r al g i r d l e a r e sc ap u l a r m o ve m e n t s ( T a b l e 6 .3 ) : el e v at i o n a n d d e p r es si o n , p r o t r a ct i o n
( l at e r a l o r f or w ar d m o ve m e n t o f t h e sc ap u l a ) a n d r et ra ct i o n ( m ed i al o r b a ck w a r d m o v em en t o f t h e s ca p u l a ) , an d
r o t a t i o n of t h e sc ap u l a .
Ste rnoc lav icular Joint

T h e st e r n o c la vi cu la r j o in t i s a sa d d l e t y p e o f sy n o v i al jo i n t b u t f u n c t i o n s a s a b al l - a n d - s oc ke t jo i n t . T h e S C
j oi n t i s d i vi d e d i n t o t w o c o m p a rt m en t s b y a n a r t i cu l a r d i sc . T h e d i s c i s fi r m l y a t t a ch ed t o t h e a n t e ri or an d
p o s t er i o r s t er n oc l a vi c u l a r l i g a m e n t s , t h i c ke n i n g s of t h e fi b ro u s l a y er o f t h e jo i n t ca p s u l e , as w el l a s t h e
i n t er c l av i cu l a r l i g a m e n t. T h e g re a t s t r en g t h o f t h e S C jo i n t i s a c o n se q u e n c e o f t h e se a t t a ch m en t s. T h u s,
a l t h ou g h t h e a r t i cu l ar d i sc se r ve s a s a sh o ck a b s or b e r o f fo r ce s t r an sm i t t ed a l o n g t h e cl av i cl e fr o m t h e u p p e r
l i m b , d i sl oc a t i o n o f t h e cl a vi cl e i s r a re , w h e re a s f r ac t u r e o f t h e c l a vi c l e i s co m m o n . T h e S C jo i n t i s t h e on l y
a r t i cu l a t i o n b et w ee n t h e u p p e r l i m b a n d t h e a xi a l sk el e t o n , a n d i t ca n b e r ea d i l y p a l p a t e d b ec au se t h e st e r n a l
e n d o f t h e cl av i cl e l i es s u p e ri or t o t h e m an u b r i u m o f t h e s t er n u m .
Articulation of the Ste rnoclavicular Joint

T h e st e r n a l e n d o f t h e cl a v i cl e a r t i c u l a t e s w i t h t h e m an u b r i u m a n d t h e 1 s t c o st a l c ar t i l ag e . T h e ar t i c u l a r
s u r fa ce s ar e c ov e re d w i t h f i b r oc a rt i l ag e.
Joint Capsule of the Sternoclavicular Joint

T h e jo i n t ca p su l e su rr o u n d s t h e S C jo i n t , i n c l u d i n g t h e ep i p h y si s a t t h e st e r n a l e n d o f t h e c l av i cl e. I t i s a t t ac h e d
t o t h e m a r g i n s o f t h e ar t i c u l a r su rf a ce s, i n c l u d i n g t h e p e ri p h e ry o f t h e ar t i c u l a r d i s c. A sy n o vi al m e m b r an e l i n e s
t h e i n t e r n a l s u r fa ce o f t h e fi b r o u s l a ye r o f t h e jo i n t ca p su l e, ex t e n d i n g t o t h e e d g e s o f t h e ar t i c u l a r s u r fa ce s.
Ligame nts of the Ste rnoclavicular Joint

T h e st r e n g t h o f t h e S C j oi n t d ep e n d s o n l i g a m e n t s a n d i t s ar t i c u l a r d i s c. A n t e r io r an d p o st er i o r
s t e r n o cl av ic u la r li g a m e n t s r e i n f or ce t h e jo i n t c ap su l e a n t er i o r l y a n d p os t e ri o r l y . T h e i nt e r c la v icu la r
l i g a m e n t st r e n g t h en s t h e ca p s u l e s u p e ri o r l y . It e xt en d s f r om t h e st e r n a l e n d of o n e cl a vi cl e t o t h e st er n a l en d
o f t h e ot h e r cl a vi cl e . In b e t w ee n , i t i s a l so at t ac h e d t o t h e s u p e ri or b o rd e r o f t h e m an u b r i u m . T h e
c o s t o c la vi cu la r l iga m e nt a n ch or s t h e i n fe r i o r su rf a ce o f t h e s t e rn al e n d o f t h e cl a vi cl e t o t h e 1 st ri b a n d i t s
c os t a l c ar t i l ag e , l i m i t i n g el ev a t i o n o f t h e p ec t o r al g i r d l e .
M ov ements of the Sternoclavicular Joint

A l t h o u g h t h e S C jo i n t i s ex t r e m el y s t r o n g , i t i s si g n i fi c an t l y m o b i l e t o a l l o w m o ve m e n t s o f t h e p e ct o ra l g i r d l e
a n d u p p e r l i m b ( F i g s. 6 .5 7 a n d 6 . 5 8 C ) . Du r i n g f u l l el e v at i on o f t h e l i m b , t h e cl a vi cl e i s r a i se d t o ap p ro x i m a t e l y
a 6 0 a n g l e.
P. 8 4 9

Fig u re 6. 56 . P e ct o r a l g ir d l e a nd a s so c ia t e d t e n d o n s a nd li g a m en t s . T h e p ec t o ra l ( sh o u l d e r) g i r d l e i s a
p ar t i a l b o n y r i n g ( i n c o m p l e t e p o st e r i o rl y) fo r m e d b y t h e m a n u b ri u m o f t h e st e r n u m , t h e cl a v i cl e , a n d t h e
sca p u l ae . J o i n t s a s so ci a t e d w i t h t h e se b on es a r e t h e s t e rn oc l a vi c u l a r , ac r om i oc l a vi c u l a r , an d g l en oh u m e r al
( sh o u l d er ) . T h e g i r d l e p r o vi d es f or at t ac h m e n t o f t h e s u p e ri o r a p p e n d i cu l a r s ke l e t o n t o t h e a x i a l s ke l e t o n
an d p r o vi d es t h e m o b i l e b a se f r om w h i ch t h e u p p e r l i m b o p e ra t e s.
Fig u re 6. 57 . M o v em e nt s o f up p e r l im b a t jo i nt s o f p e ct o r a l g ir d l e. A . R a n g e o f m ot i o n o f l a t e ra l en d
of c l av i c l e p e rm i t t e d b y m o v em en t s at t h e s t e rn o cl a vi c u l a r jo i n t . A C = p r o t r a ct i o n / re t r a ct i o n ; A D =
el e v at i on / d e p r es si o n . B E . C i rc u m d u ct i o n o f u p p e r l i m b r eq u i r es co o r d i n a t e d m ov e m e n t s o f t h e p e ct o r a l
g i r d l e a n d g l en oh u m e r al jo i n t . B. B eg i n n i n g w i t h ex t e n d e d l i m b , r et r a ct e d g i r d l e; C . N e u t r a l p os i t i o n . D .
F l e xe d l i m b , p r o t r ac t e d g i r d l e ; E . E l e va t e d l i m b an d g i r d l e .
P. 8 5 0

Fig u re 6. 58 . A cr o m io cla v ic ul a r a nd s t e r no cla v ic ul a r jo i nt s . A . T h i s v i ew o f t h e ri g h t A C jo i n t sh o w s

t h e jo i n t c ap s u l e a n d p a r t i a l d i s c (i n s et) . B. T h e fu n ct i o n o f t h e c or a co cl av i cu l a r l i g a m e n t i s d em o n st r a t ed .
A s l on g a s t h i s l i g am en t i s i n t ac t w i t h t h e c l a vi c l e t e t h e r ed t o t h e co r o n o i d p ro ce s s, t h e ac ro m i o n ca n n o t b e
d ri ve n i n fe r i o r t o t h e cl a v i cl e . T h e l i g a m en t , h o w ev er , d o e s p er m i t p r o t r ac t i o n an d r e t r ac t i o n of t h e
ac ro m i o n . C . C l a v i cu l a r m o v e m en t s at t h e S C an d A C j oi n t s p e rm i t p r o t r a ct i o n a n d r e t r ac t i o n of t h e sc ap u l a
on t h e t h o r ac i c w a l l (r ed a n d g re e n l i n es) a n d w i n g i n g o f t h e s ca p u l a (b l u e l i n e ) . M o ve m e n t s o f a si m i l ar
sca l e o cc u r d u ri n g e l e va t i o n , d ep re ss i o n , a n d ro t a t i o n o f t h e s ca p u l a . T h e l at t er m o ve m e n t s a re s h o w n i n
T ab l e 6 . 3 , w h i ch a l so i n d i c at e t h e m u scl e s sp e ci fi ca l l y r e sp o n s i b l e f o r t h e se m o v e m en t s.
W h e n e l e va t i o n i s a ch i e v ed vi a fl e x i o n , i t i s ac co m p a n i e d b y ro t a t i o n o f t h e c l a vi c l e a ro u n d i t s l on g i t u d i n a l a x i s.
T h e S C jo i n t ca n al so b e m ov e d a n t e r i o r l y o r p o st e r i o rl y o v e r a r an g e o f u p t o 2 5 3 0 . A l t h o u g h n o t a t yp i c al
m o v em en t , e xce p t p e rh ap s d u ri n g c a l i st h en i cs, i t i s c ap a b l e o f p e r fo r m i n g t h e se m ov e m en t s se q u e n t i a l l y ,
m o v i n g t h e a cr o m i a l en d a l o n g a ci r cu l a r p a t h a fo r m o f ci rc u m d u c t i o n .
Blood Supply of the Sternoclavicular Joint

T h e S C jo i n t i s su p p l i e d b y i n t e rn al t h o r a ci c a n d su p r a sc ap u l a r ar t e r i e s ( T ab l e 6 . 4 ) .
Nerve Supp ly of the Sternoclavicular Joint

B r a n c h e s o f t h e m ed i al su p ra c l av i c u l a r n e r ve a n d t h e n er v e t o t h e su b cl a vi u s su p p l y t h e S C j oi n t ( T ab l e 6 . 5 ) .
P. 8 5 1
Disloc ation of the Sterno clavicular Jo int
T h e r ar i t y o f d i s l o ca t i o n o f t h e S C jo i n t a t t e st s t o i t s st r e n g t h , w h i ch d e p en d s on i t s l i g am en t s, i t s d i s c, a n d t h e
w a y fo r ce s ar e g e n e r al l y t r an sm i t t ed a l o n g t h e cl a v i cl e . W h en a b l ow i s r e ce i ve d t o t h e ac r om i on o f t h e sca p u l a,
or w h e n a fo r ce i s t ra n s m i t t e d t o t h e p ec t o ra l g i r d l e d u r i n g a f a l l o n t h e o u t st r e t ch e d h a n d , t h e fo r ce o f t h e
b l o w i s u su a l l y t ra n s m i t t e d al o n g t h e l en g t h o f t h e cl av i cl e , i . e ., a l o n g i t s l o n g a xi s . T h e c l av i cl e m a y fr a ct u r e
n ea r t h e ju n ct i on o f i t s m i d d l e an d l a t e r al t h i rd s , b u t i t i s ra r e fo r t h e S C jo i n t t o d i sl o c at e . M o st d i s l o ca t i o n s o f
t h e S C jo i n t i n p e r so n s < 2 5 y ea r s of a g e r e su l t f ro m fr a ct u r e s t h r o u g h t h e e p i p h ys i a l p l a t e b e ca u s e t h e
ep i p h ys i s at t h e st e r n a l e n d o f t h e cl a v i cl e d oe s n o t cl o se u n t i l 2 3 2 5 y ea r s of a g e .
Ankylosis of the Sterno clavicular Joint

M o v em e n t a t t h e S C jo i n t i s cr i t i ca l t o m o ve m e n t of t h e sh ou l d e r. W h e n an k y l o s i s ( s t i ff e n i n g o r fi x a t i o n ) o f t h e
j oi n t o c cu r s, or i s n ec es sa r y su r g i c al l y, a s e ct i o n o f t h e ce n t er o f t h e cl a vi cl e i s r em ov e d , cr e at i n g a p se u d o jo i n t
o r fl a i l jo i n t t o p e rm i t s ca p u l a r m o v em e n t .
Ac rom ioc lavic ular Joint

T h e a c r o m io c la vi cu la r j o in t ( A C jo i n t ) i s a p l a n e t yp e of s yn ov i a l j o i n t , w h i ch i s l o ca t e d 2 3 cm fr o m t h e
p o i n t o f t h e sh o u l d e r fo r m e d b y t h e l a t e r al p a rt o f t h e a cr o m i o n ( F i g s. 6 . 5 6 a n d 6 . 5 8 ) .
Articulation of the Acromioclav icular Joint

T h e a cr o m i a l en d o f t h e c l a vi c l e a rt i cu l a t e s w i t h t h e a cr o m i o n o f t h e sca p u l a. T h e a rt i cu l ar s u r fa ce s, c o ve r ed
w i t h f i b r o ca r t i l a g e , ar e s ep a r a t ed b y a n i n co m p l et e w e d g e - sh a p e d a r t i c u l a r d i sc .
Joint Cap sule of the Acromioclavicular Joint

T h e s l ee v e- l i ke , r e l at i ve l y l o o se f i b r o u s l a ye r o f t h e j oi n t c a p su l e i s a t t ac h e d t o t h e m a r g i n s o f t h e a r t i c u l a r
su rf a ce s ( F i g . 6 .5 8 A ) . A sy n o v i al m e m b r a n e l i n e s t h e fi b r o u s l a ye r . A l t h ou g h re l a t i v el y w e ak , t h e jo i n t ca p su l e i s
st r e n g t h en ed su p er i o r l y b y f i b er s o f t h e t r a p e zi u s.
Lig aments of the Acromioclavicular Joint

T h e a c r o m io c la vi cu la r l iga m e nt i s a f i b ro u s b an d e xt en d i n g fr o m t h e a cr o m i o n t o t h e c l a vi c l e t h a t st r e n g t h en s
t h e A C jo i n t su p er i o r l y ( F i g s. 6 . 5 6 a n d 6 . 5 9 ) . H o w e v er , t h e i n t e g r i t y o f t h e j o i n t i s m ai n t a i n e d b y e x t r i n si c
l i g a m e n t s , d i st an t f ro m t h e j o i n t i t se l f. T h e co r a co cl a v i cu l ar l i g am en t i s a s t r on g p a i r o f b a n d s t h at u n i t e t h e
co r a co i d p ro c es s o f t h e sca p u l a t o t h e cl a v i cl e , a n ch o ri n g t h e cl a v i cl e t o t h e c o ra co i d p r o ce ss. T h e
co r a co cl a v i cu l ar l i g a m en t c on si s t s of t w o l i g am en t s, t h e
P. 8 5 2
co n o i d a n d t r ap e zo i d l i g a m e n t s , w h i ch a re o f t e n s ep a r a t ed b y a b u rs a . T h e v er t i c al c o no id lig a m e n t i s a n
i n v e rt ed t r i an g l e ( c o n e) , w h i ch h a s i t s ap ex i n fe r i or l y w h e r e i t i s a t t a ch ed t o t h e r o ot o f t h e c o ra co i d p r o ce ss.
I t s w i d e a t t a c h m e n t ( b a se o f t h e t ri a n g l e) i s t o t h e co n o i d t u b er cl e on t h e i n f er i o r su r fa ce o f t h e c l a vi c l e. T h e
n e a rl y h o ri zo n t a l t r a p e z o id lig a m e n t i s a t t ac h e d t o t h e s u p e ri o r s u r fa ce of t h e co r a co i d p ro ce ss a n d e xt e n d s
l a t e ra l l y t o t h e t ra p e zo i d l i n e o n t h e i n fe r i o r su rf a ce o f t h e c l a vi c l e. I n a d d i t i o n t o a u g m en t i n g t h e A C j oi n t , t h e
co r a co cl a v i cu l ar l i g a m en t p r o v i d es t h e m e an s b y w h i ch t h e s ca p u l a a n d fr e e l i m b a re ( p as si v e l y) su sp e n d e d f r om
t h e cl a vi c u l a r st ru t .
F ig ur e 6 . 59 . G le n o h um e r a l j o in t . T h e e x t e n t o f t h e sy n o vi al m e m b r an e o f t h e g l e n o h u m er a l ( sh o u l d er )
j oi n t i s d e m o n s t r at ed i n t h i s sp ec i m en i n w h i ch t h e ar t i c u l a r ca v i t y h a s b e en i n je ct e d w i t h b l u e l at e x a n d
t h e fi b r o u s l a y er o f t h e jo i n t ca p s u l e h a s b e en r em ov e d . T h e a r t i cu l a r ca vi t y h a s t w o ex t e n si o n s: on e w h er e
i t fo r m s a s yn o v i a l s h e at h f or t h e t e n d o n o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i ce p s b r a ch i i i n t h e i n t er t u b er c u l a r g r o ov e
o f t h e h u m e r u s, a n d t h e ot h e r i n f er i o r t o t h e c or a co i d p r oc es s w h e r e i t i s co n t i n u o u s w i t h t h e su b sc ap u l a r
b u rs a b e t w e e n t h e su b sca p u l ar i s t e n d o n a n d t h e m a r g i n o f t h e g l e n o i d ca vi t y. T h e jo i n t ca p s u l e a n d
i n t r i n si c l i g am en t s o f t h e A C jo i n t a re al s o d e m o n st ra t e d .

M ov ements of the Acromioclavicular Joint

T h e ac ro m i on o f t h e s ca p u l a ro t a t e s o n t h e a cr o m i a l e n d o f t h e cl a v i cl e . T h e se m o ve m e n t s a re a s so ci a t e d w i t h
m o t i on a t t h e p h y si ol o g i ca l s ca p u l o t h or a ci c jo i n t ( F i g s. 6 . 5 7 an d 6 .5 8 ; T ab l e 6 . 3 ) . N o m u s cl e s co n n e ct t h e
a r t i cu l a t i n g b o n e s t o m o ve t h e A C jo i n t ; t h e a xi oa p p e n d i cu l a r m u scl es t h a t a t t a ch t o a n d m o ve t h e sc a p u l a
c au se t h e ac ro m i on t o m o ve o n t h e cl a vi c l e .
Blood Supply of the Acromioclavicular Joint

T h e A C jo i n t i s su p p l i e d b y t h e su p ra sc a p u l a r a n d t h o r ac o ac ro m i al a rt er i e s ( T ab l e 6 . 4 ) .
Nerve Supp ly of the Acromioclav icular Joint

C o n si s t en t w i t h t h e H i l t o n l a w ( jo i n t s a r e su p p l i e d b y a r t i c u l a r b r a n ch e s o f t h e n er ve s su p p l y i n g t h e m u scl e s
t h at a ct o n t h e jo i n t ) , t h e l at er a l p e ct or a l a n d a xi l l ar y n er ve s su p p l y t h e A C jo i n t ( T a b l e 6 . 5 ) . H o w e v er ,
c on si s t en t w i t h t h e j o i n t ' s su b cu t an eo u s l o c at i on a n d t h e f a ct t h a t n o m u s cl e s co n n e ct t h e ar t i c u l a t i n g b o n e s,
i n n e rv a t i o n i s a l s o p r o vi d ed t o t h e A C jo i n t b y t h e su b c u t a n e o u s l a t e ra l su p r a cl a v i cu l ar n er v e, an o cc u r re n c e
m o r e t y p i ca l o f t h e d i s t a l l i m b .
Disloc ation of the Acromioclavicular Joint

A l t h o u g h i t s e x t r i n si c c or a co cl av i cu l a r l i g a m e n t i s s t r o n g , t h e A C jo i n t i t s el f i s w ea k a n d ea si l y i n ju re d b y a
d i r ec t b l o w ( F i g . B 6 .3 0 ) . I n co n t a ct sp o r t s su ch a s f o ot b al l , so cc er , h oc ke y , o r t h e m a r t i a l a r t s , i t i s n ot
u n co m m on f o r d i sl o c at i on o f t h e A C jo i n t t o r e su l t fr o m a h a r d f al l o n t h e s h o u l d e r o r o n t h e o u t st r et ch e d u p p e r
l i m b . D i sl o c at i on o f t h e A C jo i n t ca n al s o o cc u r w h e n a h o ck ey p l ay er i s d ri ve n i n t o t h e b o a rd s o r w h e n a p e rs on
re ce i v es a s ev e re b l ow t o t h e s u p e r ol at e r a l p a r t o f t h e b a ck. A n A C jo i n t d i sl o c at i o n , o ft e n ca l l e d a sh ou l d e r
se p ar a t i o n , i s se ve r e w h en b o t h t h e A C an d t h e co r ac o cl a vi cu l a r l i g am e n t s a r e t o r n . W h en t h e
co ra c oc l a vi c u l a r l i g a m e n t t e ar s , t h e s h o u l d e r se p a r at es fr o m t h e c l av i c l e an d f al l s b ec au se o f t h e w e i g h t o f t h e
u p p e r l i m b . R u p t u r e of t h e co r a co cl a v i cu l a r l i g am en t a l l o w s t h e fi b ro u s l a y er o f t h e jo i n t ca p s u l e t o b e t o r n s o
t h a t t h e a cr o m i o n c a n p a s s i n fe r i o r t o t h e ac r om i al e n d of t h e cl a v i cl e . D i sl o ca t i o n o f t h e A C j o i n t m ak e s t h e
ac ro m i o n m o r e p r o m i n e n t , a n d t h e cl a vi c l e m a y m o v e su p e r i o r t o t h i s p r o ce ss.
Fi g u r e B6 . 30
P. 8 5 3
G lenohum eral Joint

T h e g l e n o h u m e r a l ( sh o u ld er ) j o i nt i s a b a l l - an d - so c ke t t yp e o f sy n o v i a l jo i n t t h a t p e r m i t s a w i d e r an g e o f
m o v em en t ; h o w e ve r , i t s m o b i l i t y m ak e s t h e jo i n t r e l at i ve l y u n st a b l e .
Articulation of the Glenohumeral Joint

T h e l ar g e , r o u n d h u m er a l h ea d ar t i c u l a t e s w i t h t h e re l a t i v el y s h a l l o w g l e n o i d ca vi t y o f t h e sc ap u l a ( F i g s. 6 .6 0

a n d 6 . 6 1 ) , w h i ch i s d e ep e n e d s l i g h t l y b u t ef fe ct i ve l y b y t h e r i n g - l i k e , fi b ro ca r t i l a g i n ou s g l e n o id la b r um ( L. l i p ) .
B o t h a r t i cu l ar su r f ac es a r e co ve r ed w i t h h ya l i n e ca r t i l a g e . T h e g l e n o i d ca vi t y a cce p t s l i t t l e m o r e t h a n a t h i r d of
t h e h u m er a l h ea d , w h i ch i s
P. 8 5 4
h el d i n t h e c av i t y b y t h e t o n u s o f t h e m u s cu l o t e n d i n o u s r ot at o r c u f f, o r S I T S , m u scl es ( s u p r as p i n a t u s,
i n fr a sp i n a t u s, t e r es m i n o r, a n d su b sc ap u l a ri s ) ( T ab l e 6 . 2 ) .
Fig u re 6. 60 . R o t a t o r cu f f a nd g l e no h u m e r a l jo in t . A . I n t h i s d i ss ec t i o n o f t h e g l e n o h u m er a l j o i n t , t h e
jo i n t ca p su l e w a s se ct i on ed a n d t h e jo i n t o p e n e d f r om i t s p o st er i o r a sp e ct a s i f i t w er e a b oo k . F o u r sh o r t
S IT S m u s cl e s ( su p ra s p i n a t u s , i n f ra sp i n a t u s , t er e s m i n o r , a n d su b s ca p u l a r i s) cr o ss a n d su r r o u n d t h e j oi n t ,
b l en d i n g w i t h i t s c a p su l e . T h e an t er i o r , i n t er n a l su r fa ce d em on st r a t es t h e g l e n o h u m er a l l i g am en t s, w h i ch
we re i n ci s ed t o o p e n t h e j o i n t . B . T h e S I T S m u sc l e s o f t h e l ef t r o t a t o r c u ff a r e sh o w n a s t h ey r e l at e t o t h e
sca p u l a an d i t s g l en oi d ca v i t y . T h e p r i m e f u n c t i o n o f t h e se m u s cl e s an d t h e m u s cu l o t e n d i n o u s r o t at or cu f f
i s t o h o l d t h e r e l a t i ve l y l a r g e h e a d o f t h e h u m e r u s i n t h e m u ch sm a l l e r a n d sh a l l o w g l e n o i d ca v i t y o f t h e
sca p u l a.

Fig u re 6. 61 . C a p s ul e s a n d lig a m e n t s o f g le no hu m e r a l a nd a cr o m i o cl av ic u la r jo i nt s. A . T h e b o n es ,
ar t i c u l a r su rf a ce s, jo i n t c ap s u l e , ca v i t y o f t h e j oi n t s, t h e su b a cr o m i a l b u rs a a re s h o w n . B. T h e
ac ro m i o c l a vi c u l a r, co r ac oh u m e r al , an d g l e n o h u m e ra l l i g a m e n t s a re d em o n s t r at ed . A l t h o u g h s h o w n o n t h e
ex t e rn al a sp e ct o f t h e jo i n t c ap s u l e , t h e g l en o h u m e r al l i g a m e n t s a r e a ct u a l l y a fe at u r e ob se rv e d f ro m t h e
i n t e r n a l a sp e ct o f t h e j oi n t ( as i n F i g . 6 . 6 0A ) . T h e se l i g am e n t s s t r en g t h e n t h e a n t e r i o r a sp e ct o f t h e
ca p su l e of t h e g l e n o h u m er a l j o i n t , a n d t h e c o ra co h u m e ra l l i g a m e n t st r en g t h e n s t h e ca p su l e su p er i o r l y. C .
T h i s co r o n a l M R I sh o w s t h e r i g h t g l e n o h u m er a l a n d A C jo i n t s. A , a cr o m i o n ; C , cl a vi cl e ; G , g l e n o i d ca v i t y;
Gr , g r e at er t u b e rc l e o f h u m e r u s; H , h e ad o f h u m e r u s; N , s u r g i ca l n e ck o f h u m e r u s . ( C o u r t e sy o f D r . W .
K u c h a rc zy k, C h a i r o f M ed i ca l I m a g i n g a n d C l i n i ca l D i r ec t o r o f T ri - H o sp i t a l R e so n an ce C en t re , T o r o n t o ,
On t a ri o, C a n a d a .)
Joint Capsule of the Glenohumeral Joint

T h e l o os e fi b ro u s l a y er of t h e jo i n t ca p s u l e s u r ro u n d s t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t a n d i s a t t a c h e d m e d i a l l y t o t h e
m a r g i n o f t h e g l e n o i d ca v i t y a n d l at e r a l l y t o t h e a n a t o m i ca l n e ck o f t h e h u m e ru s ( F i g . 6 .6 1A & B ) . S u p e ri or l y ,
t h i s p ar t o f t h e jo i n t c ap su l e e n c ro a ch es o n t h e r o o t o f t h e co r ac o i d p r o ce ss s o t h a t t h e f i b r ou s l ay e r o f t h e jo i n t
c ap s u l e e n c l o se s t h e p r o xi m al a t t a ch m e n t o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i ce p s b r ac h i i t o t h e su p ra g l e n o i d t u b e r cl e o f
s ca p u l a w i t h i n t h e jo i n t . T h e jo i n t c ap su l e h as t w o a p e rt u r es : ( 1 ) an o p e n i n g b e t w e e n t h e t u b er cl e s o f t h e
h u m e ru s f o r p a ss ag e o f t h e t e n d o n of t h e l o n g h e ad o f t h e b i ce p s b ra ch i i ( F i g . 6 .5 9 ) an d ( 2 ) a n o p en i n g si t u at ed
a n t e r i o r l y, i n fe r i o r t o t h e co r ac o i d p r o ce ss t h at a l l o w s c om m u n i c a t i o n b et w ee n t h e s u b s ca p u l a r b u rs a a n d t h e
s yn o v i a l c av i t y o f t h e jo i n t . T h e i n f er i o r p a r t o f t h e jo i n t ca p s u l e , t h e o n l y p ar t n o t re i n f o rc ed b y t h e ro t a t o r c u ff
m u scl es , i s i t s w e a ke st a re a . H e re t h e ca p s u l e i s p a r t i cu l a rl y l ax a n d l i e s i n f o l d s w h en t h e ar m i s ad d u ct e d ;
h ow e ve r , i t b e co m e s t a u t w h en t h e ar m i s ab d u ct e d .
T h e sy n o vi a l m em b r an e l i n e s t h e i n t er n a l su r f ac e o f t h e f i b r ou s l ay e r o f t h e jo i n t c ap s u l e a n d r ef l e ct s fr o m i t
o n t o t h e g l en oi d l a b r u m an d t h e h u m er u s , a s f a r as t h e a rt i cu l a r m a r g i n o f t h e h e a d ( F i g s . 6 . 5 9 , 6 .6 0 A , a n d
6 .6 1 ) . T h e sy n o vi a l m e m b r an e al so f or m s a t u b u l a r s h e at h f o r t h e t e n d on o f t h e l on g h ea d o f t h e b i ce p s b r a ch i i ,
w h e re i t l i e s i n t h e i n t e rt u b e rc u l a r g r o o ve o f t h e h u m e r u s a n d p as se s i n t o t h e jo i n t ca v i t y , ex t e n d i n g a s fa r a s
t h e su r g i c a l n e ck o f t h e h u m e r u s ( F i g . 6 . 5 9 ) .
Ligame nts of the Glenohumeral Joint

T h e g l e n o h u m e r a l l i g a m e n t s , w h i ch st r e n g t h en t h e an t e ri o r a s p ec t o f t h e jo i n t ca p su l e o f t h e j oi n t , a n d t h e
c or a co h u m e ra l
P. 8 5 5

l i g am e n t , w h i ch st r e n g t h en s t h e ca p su l e su p er i o r l y , ar e i n t r i n si c l i g am e n t s t h a t i s , p a rt o f t h e f i b r ou s l ay e r o f
t h e jo i n t ca p s u l e ( F i g s. 6 .6 0A an d 6 .6 1B ) . T h e g l e n o h u m e r a l l iga m e nt s ar e t h re e f i b r o u s b an d s, e v i d en t o n l y
o n t h e i n t e rn al a sp e ct o f t h e ca p s u l e , t h a t re i n f o r ce t h e an t er i o r p a r t o f t h e jo i n t ca p s u l e . T h e se l i g am e n t s
r a d i a t e l a t e ra l l y a n d i n f er i o r l y f ro m t h e g l en o i d l a b r u m at t h e su p r a g l e n o i d t u b e rc l e o f t h e s ca p u l a an d b l e n d
d i s t a l l y w i t h t h e f i b r ou s l ay e r o f t h e ca p s u l e a s i t a t t a c h e s t o t h e a n a t o m i c a l n e ck o f t h e h u m e r u s . T h e
c o r a co hu m er a l lig a m e n t i s a st r o n g b ro a d b an d t h a t p a ss es f ro m t h e b a s e o f t h e co r a co i d p ro c es s t o t h e
a n t e r i o r a sp e ct o f t h e g r e at er t u b e rc l e o f t h e h u m e ru s ( F i g . 6 .6 1B ) . T h e t r a n sv er s e h u m e r a l l i g a m e n t i s a b r o ad
f i b r o u s b an d t h a t r u n s m o r e o r l e ss o b l i q u el y fr o m t h e g r ea t e r t o t h e l e sse r t u b e rc l e o f t h e h u m e ru s, b r i d g i n g
o v er t h e i n t er t u b er cu l a r g r oo v e ( F i g s. 6 .5 9 a n d 6 . 6 2 B ) . T h e l i g a m en t c on ve r t s t h e g r o o ve i n t o a ca n a l , w h i ch
h ol d s t h e sy n o v i a l sh ea t h a n d t en d o n o f t h e b i ce p s b r a ch i i i n p l a ce d u ri n g m o v e m en t s of t h e g l e n o h u m er a l j o i n t .
T h e co r a c o a cr o m i al a r ch i s a n e xt r i n s i c, p r o t e ct i ve s t r u ct u re f o rm ed b y t h e sm o o t h i n f er i o r a sp e ct o f t h e
a c r o m i o n a n d t h e co r a co i d p ro c es s o f t h e sca p u l a, w i t h t h e co r a c o a cr o m ia l li g a m e n t sp a n n i n g b et w e en t h e m
( F i g . 6 . 6 1 B ) . T h i s os se o - l i g a m e n t o u s st ru ct u re f o rm s a p ro t e ct i ve a r ch t h a t o ve r l i es t h e h u m er a l h ea d ,
p r e ve n t i n g i t s su p e r i o r d i sp l ac em en t f ro m t h e g l en oi d ca v i t y . T h e co r a co a cr o m i a l a r ch i s so s t r o n g t h a t a
f o rc ef u l su p e r i o r t h r u s t o f t h e h u m e r u s w i l l n ot fr a ct u re i t ; t h e h u m er a l sh a ft o r cl a v i cl e f r ac t u r e s f i r st .
T r a n sm i t t i n g fo r ce s u p e r i o rl y a l o n g t h e h u m e r u s ( e .g . , w h e n s t a n d i n g a t a d es k a n d p ar t l y s u p p o r t i n g t h e b od y
w i t h t h e o u t st r e t ch e d l i m b s) , t h e h u m e r al h e ad p r e sse s ag ai n st t h e c o ra co a cr o m i a l a r ch . T h e su p r as p i n a t u s
m u scl e p as se s u n d e r t h i s ar ch a n d l i e s d ee p t o t h e d el t oi d a s i t s t e n d o n b l en d s w i t h t h e jo i n t ca p s u l e o f t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t a s p ar t o f t h e r o t at or cu f f ( F i g . 6 .6 0A & B ) . M ov e m en t o f t h e su p r a sp i n a t u s t e n d o n , p a s si n g
t o t h e g r e a t er t u b e r cl e o f t h e h u m e r u s, i s f ac i l i t a t e d a s i t p a sse s u n d e r t h e a rc h b y t h e su b a cr o m i a l b u rs a ( F i g .
6 .6 1A ) , w h i c h l i es b e t w ee n t h e a r ch su p e r i o r l y an d t h e t e n d o n an d t u b e rc l e i n f er i o r l y .
M ov ements of the Gle nohume ral Joint

T h e g l e n o h u m e r a l jo i n t h as m o r e fr e ed om o f m o ve m e n t t h a n an y o t h e r jo i n t i n t h e b od y. T h i s f r ee d o m re su l t s
f ro m t h e l ax i t y o f i t s jo i n t c ap s u l e a n d t h e l ar g e s i ze o f t h e h u m e r al h e a d c om p ar e d w i t h t h e sm a l l s i ze o f t h e
g l e n o i d ca v i t y . T h e g l e n o h u m er a l j o i n t al l ow s m o ve m e n t s a r ou n d t h r ee ax e s a n d p e rm i t s fl e xi on e xt en s i o n ,
a b d u ct i o n ad d u ct i on , r ot at i on ( m ed i a l a n d l a t e r a l ) o f t h e h u m e r u s, a n d ci rc u m d u ct i o n . L a t e r al r o t a t i o n o f t h e
h u m e ru s i n cr e as es t h e r an g e o f a b d u ct i o n . W h e n t h e a r m i s a b d u ct e d w i t h o u t r o t a t i o n , a v ai l ab l e ar t i c u l a r
s u r fa ce i s e xh au st e d an d t h e g r ea t e r t u b er cl e c o n t a ct s t h e co r ac o ac r om i al a rc h, p r e ve n t i n g f u r t h e r a b d u c t i o n . I f
t h e a rm i s t h e n l a t er a l l y r o t a t ed 1 8 0 , t h e t u b e r cl e s a r e r o t a t ed p o st e r i o r l y an d m o r e a r t i cu l ar su r fa ce
b e co m e s a va i l a b l e t o co n t i n u e e l e va t i o n . C i r cu m d u ct i on a t t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t i s an o r d e rl y s eq u en ce o f
f l ex i o n , a b d u ct i o n , ex t e n si o n , an d a d d u ct i o n o r t h e r e ve r se ( F i g . 6 . 5 7 ) . U n l e ss p e r fo r m e d o v er a sm a l l r a n g e ,
t h es e m o ve m e n t s d o n o t o c cu r a t t h e g l en o h u m e ra l jo i n t i n i so l a t i o n ; t h ey a r e a cco m p a n i ed b y m o ve m e n t s a t
t h e t w o o t h e r jo i n t s o f t h e p e ct o r al g i r d l e ( S C an d A C ) . S t i f fe n i n g o r f i xa t i o n o f t h e j o i n t s o f t h e p e ct or a l g i rd l e
( a n k y l o si s) r es u l t s i n a m u ch m o re re st ri c t e d r a n g e o f m o ve m e n t , e v en i f t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t i s n or m a l .
M uscles Moving the Glenohumeral Joint

T h e m o ve m e n t s o f t h e g l en o h u m e ra l jo i n t a n d m u sc l es t h at p r o d u c e t h e m t h e a xi o a p p e n d i c u l a r m u s cl e s,
w h i c h m a y a ct i n d i re ct l y on t h e jo i n t ( i . e ., a ct o n t h e p e ct or a l g i rd l e) , an d t h e sca p u l o h u m e r al m u s cl e s, w h i c h
a ct d i r e ct l y o n t h e g l en oh u m e r al jo i n t ( T a b l e s 6 . 2 an d 6 . 3 ) a r e l i st e d i n T a b l e 6 . 1 4 . O t h er m u sc l e s t h a t se r ve
t h e g l e n o h u m er a l j oi n t a s sh u n t m u s cl e s, a ct i n g t o r es i st d i sl oc a t i o n w i t h o u t p r o d u c i n g m o ve m e n t at t h e jo i n t
( e . g . , w h e n ca r ry i n g a h e a vy s u i t c as e) , o r t h a t m a i n t a i n t h e l a r g e h e a d o f t h e h u m e r u s i n t h e r e l a t i ve l y s h a l l o w
g l e n o i d ca v i t y a re al s o l i s t ed .
Blood Supply of the Gle nohume ral Joint

T h e g l e n o h u m e r a l jo i n t i s s u p p l i e d b y t h e a n t e r i o r a n d p o st e r i or ci r cu m fl e x h u m er a l a r t e ri es a n d b ra n c h e s of t h e
s u p r as ca p u l a r a r t e ry ( T ab l e 6 . 4 ) .
Innervation of the Gle nohume ral Joint

T h e su p r a sc ap u l a r, a x i l l a r y, a n d l a t e ra l p ec t o r al n e rv e s su p p l y t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t ( T a b l e 6 . 5 ) .
Bursae around the Glenohumeral Joint

S e v er a l b u r s a e ( s ac - l i k e ca v i t i e s) co n t a i n i n g ca p i l l a r y fi l m s o f sy n o v i al fl u i d ( se cr e t ed b y t h e sy n o vi a l
m e m b r a n e ) a r e si t u a t ed n e a r t h e g l en o h u m e r al jo i n t . B u r sa e a r e l o ca t e d w h e re t en d o n s ru b a g a i n s t b o n e,
l i g am e n t s, o r o t h e r t e n d o n s a n d w h er e s ki n m o v es o v er a b o n y p r o m i n e n ce . T h e b u r sa e a ro u n d t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t a re o f s p ec i a l cl i n i ca l i m p o r t a n ce b ec au se so m e of t h em co m m u n i c at e wi t h t h e ar t i c u l a r
( j o i n t ) ca v i t y ( e .g . , t h e su b sca p u l ar b u r sa ) . C o n se q u e n t l y , o p e n i n g a b u r s a m a y m ea n e n t e ri n g t h e ca v i t y o f t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t .
Sub scap ular Bursa

T h e su b s c ap u la r b u r s a i s l o ca t e d b e t w ee n t h e t en d on o f t h e s u b s ca p u l a r i s an d t h e n e ck o f t h e s ca p u l a ( F i g .

6 .5 9 ) . T h e b u r sa p r o t e ct s t h e t e n d o n w h e r e i t p as se s i n f er i o r t o t h e r o o t o f t h e c o ra co i d p r o ce ss a n d o v e r t h e
n ec k of t h e sc ap u l a . It u s u a l l y co m m u n i c at e s w i t h t h e ca v i t y o f t h e g l en o h u m e ra l jo i n t t h r o u g h a n op en i n g i n
t h e fi b r o u s l a y er o f t h e jo i n t ca p s u l e ( F i g . 6 . 6 0 A ) ; t h u s i t i s r ea l l y a n ex t e n si o n o f t h e g l en oh u m e r al jo i n t ca v i t y .
Sub acromial Bursa

S o m e t i m es r ef er r e d t o as t h e su b d el t oi d b u r s a, t h e s ub a cr o m ia l b u r sa i s l o ca t e d b e t w ee n t h e a cr o m i o n ,
c or a co a cr o m i a l l i g am en t a n d d e l t o i d s u p e r i o rl y a n d t h e su p r a sp i n at u s t e n d o n an d jo i n t c ap su l e o f t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t i n f er i o r l y ( F i g . 6 . 6 1 A ) . T h u s i t f ac i l i t a t e s m o ve m e n t of t h e su p ra sp i n a t u s t e n d o n u n d er t h e
c or a co a cr o m i a l a r ch a n d of t h e d e l t o i d o v e r t h e j oi n t c a p su l e of t h e g l e n o h u m er a l j o i n t an d t h e g r ea t e r t u b er cl e
o f t h e h u m e r u s. I t s si ze v ar i e s, b u t i t d o e s n o t n or m a l l y c o m m u n i ca t e w i t h t h e ca v i t y o f t h e g l en oh u m e r al jo i n t .
P. 8 5 6
Fig u re 6. 62 . E lb o w a nd p r o xi m a l r a d i o ul na r j o in t s . A. T h e t h i n a n t e r i o r a sp e ct o f t h e jo i n t c ap s u l e h as
b ee n re m o v ed t o r e ve a l t h e a rt i cu l a t i n g s u r fa ce s o f t h e b o n e s i n si d e. T h e st r o n g co l l a t e r al l i g a m e n t s w er e
l ef t i n t a ct . B . T h i s a n t e r o p o st e ri or ra d i o g r a p h sh o w s t h e e xt e n d e d el b ow j o i n t . C . T h e fi b r o u s l a ye r a n d
syn o vi a l m em b ra n e of t h e jo i n t ca p s u l e , t h e s u b t e n d i n o u s an d s u b cu t a n e ou s ol ec ra n o n b u r sa e , a n d
h u m e r o u l n a r a r t i cu l at i o n o f t h e el b o w j oi n t a r e d e m o n st ra t e d . D . T h i s l a t e r al r ad i og ra p h sh ow s t h e f l ex e d
el b o w j oi n t . ( P a r t s B a n d D c ou rt es y of D r . E . B e c ke r, A sso c i a t e P ro f es so r o f M ed i ca l I m a g i n g , U n i v er si t y of
T or o n t o , T o r o n t o , O n t ar i o , C an ad a. )
Calcific Supraspi natus Tendi nitis

In f l a m m a t i o n an d c al ci fi ca t i o n of t h e su b ac ro m i al b u r sa re su l t i n p a i n , t en d er n e s s, a n d l i m i t a t i o n o f m o ve m e n t
of t h e g l e n o h u m er a l j oi n t . T h i s c o n d i t i o n i s a l so k n o w n a s ca l c i fi c sc ap u l o h u m er a l b u rs i t i s . De p o si t i o n o f ca l c i u m
i n t h e su p ra s p i n a t u s t e n d o n i s co m m o n . T h i s ca u s es i n c r ea se d l o ca l p r e ssu re t h a t o f t en c au se s e x cr u ci at i n g p ai n
d u r i n g ab d u ct i on o f t h e a r m ; t h e p a i n m a y r ad i at e as f ar as t h e h a n d . T h e ca l ci u m d e p o si t m a y i r r i t a t e t h e
ov e rl y i n g su b a cr o m i a l b u r s a, p ro d u ci n g a n i n fl a m m a t o r y r ea ct i o n k n o w n a s su b ac ro m i al b u r si t i s. A s l o n g a s t h e
g l en o h u m e r al jo i n t i s a d d u c t e d , n o p ai n u s u a l l y r es u l t s b e ca u s e i n t h i s p o si t i o n t h e p a i n f u l l es i o n i s a w ay f ro m
t h e i n fe ri o r s u r fa ce of t h e a cr o m i o n . I n m os t p eo p l e , t h e p ai n o cc u r s d u r i n g 5 0 1 3 0 o f a b d u c t i o n (p a i n fu l
ar c sy n d r o m e ) b e ca u s e d u r i n g t h i s a r c t h e s u p r as p i n a t u s t en d on i s i n i n t i m a t e co n t ac t w i t h t h e i n fe r i o r su r f ac e
of t h e a cr o m i o n . T h e p ai n u s u a l l y d e ve l o p s i n m a l e s 5 0 y e ar s o f ag e an d o l d e r a ft er u n u s u a l o r e xc es si v e u s e o f
t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t .
T a b l e 6. 1 4 M o v e m e n t s o f t h e G le no hu m er a l ( Sh o u lde r ) J o i nt

M o ve m e n t P r im e M o v er ( s ) Sy ne r g is t s N o te s
( f un c t io n ) ( fr o m p e nd e nt
p o si t io n )
F l ex i o n P ec t o ra l i s m a jo r C o ra co b r a ch i al i s F r o m f u l l y e xt en d ed p o si t i o n t o
( cl a v i cu l ar h e ad ) ; ( as si st ed b y b i c ep s ) i t s o w n ( c or o n a l ) p l a n e ,
d e l t o i d ( an t er i o r st e r n o co st al h e a d o f p e ct o r al i s
p a rt ) m a jo r i s m a jo r f or c e
E xte ns io n De l t o i d ( p o st er i o r T e r es m a jo r L at i ssi m u s d o r si , s t er n o c os t a l
p a rt ) h e ad o f p e ct o r al i s m aj or , a n d
l o n g h e ad o f t ri ce p s ac t f ro m
fu l l y fl e x ed p o si t i on t o t h e i r
o w n ( co r o n a l ) p l a n e s
A b d u c t i on De l t o i d ( a s a w h ol e, S u p r as p i n a t u s S u p r a sp i n at u s i s p a rt i cu l a r l y
b u t es p e ci a l l y im porta nt in i nitia tin g
ce n t r a l p a r t ) m o ve m e n t ; a l so , u p w a rd
ro t at i on o f sc ap u l a o cc u r s
t h r o u g h ou t m o v e m en t , m a ki n g
a si g n i fi ca n t co n t r i b u t i o n
A d d u c t i on P ec t o ra l i s m a jo r ; S u b sc ap u l a ri s ; In u p ri g h t p os i t i o n a n d i n
l a t i ss i m u s d o r si i n fr a sp i n at u s; t e re s ab se n ce o f r e si st an ce , g r av i t y
m i nor i s p r i m e m o ve r
M e dia l rota tion S u b s ca p u l a r i s P e ct o r a l i s m a jo r;

de ltoid (a nte rior
f i b e rs ) ; l at i ssi m u s
W i t h a r m e l e va t e d ,
d o r si s yn e r g i st s b e co m e m o r e
i m p o r t a n t t h a n p ri m e m o ve r s
L a t e ra l r ot at i on In f r a sp i n at u s T e r es m i n o r; d e l t o i d
( p os t e ri or fi b e r s)
T e n s or s o f S u p s ca p u l a r i s; S u p r as p i n a t u s ; t er e s R o t a t o r cu ff ( S I T S ) m u s cl e s
a r t i cu l ar ca p su l e i n f ra sp i n a t u s m i nor ac t i n g t o g e t h e r ; w h e n r e st i n g ,
( t o h o l d h e ad o f ( si m u l t a n e o u sl y) t h e i r t o n u s ad e q u at e l y
h u m e ru s a g a i n s t m a i n t a i n s i n t eg ri t y of j o i n t
g l e n o i d ca v i t y)
R es istin g De l t o i d ( a s a w h ol e) L o n g h e a d o f t r i ce p s ; U se d e sp e ci al l y w h e n ca r ry i n g
do w nwar d c o ra co b r a ch i al i s; h e av y o b je ct s ( su i t c a se s,
d i s l o ca t i o n s h o r t h e a d o f b i c ep s b u c ke t s )
( s h u n t m u scl es )
Rotator Cuff Injuries

T h e m u sc u l o t e n d i n o u s ro t a t o r c u ff i s c o m m o n l y i n ju r e d d u ri n g r e p et i t i v e u se o f t h e u p p e r l i m b a b o ve t h e
h or i z o n t a l ( e. g . , d u r i n g t h r o w i n g a n d r ac q u e t s p o r t s, s w i m m i n g , a n d w e i g h t l i ft i n g ) . R ec u r re n t i n f l a m m a t i o n of
t h e r ot at o r cu f f, e sp e ci a l l y t h e r el a t i ve l y a va sc u l a r a re a o f t h e su p r a sp i n at u s t e n d o n , i s a c o m m o n c a u se o f
s h o u l d e r p a i n a n d r e su l t s i n t ea r s of t h e m u s cu l o t e n d i n o u s r ot at or cu f f. R ep e t i t i ve u se o f t h e r o t a t o r cu ff
m u scl es ( e . g ., b y b as eb al l p i t c h e rs ) m ay a l l o w t h e h u m e r a l h e a d a n d r o t at or cu f f t o i m p i n g e o n t h e
c or a co a cr o m i a l a r ch , p ro d u ci n g i r r i t a t i o n of t h e a rc h a n d i n f l a m m a t i o n o f t h e r o t a t o r cu f f. A s a re su l t ,
d e g e n e ra t i v e t e n d o n i t i s o f t h e r o t a t o r cu f f d ev e l o p s. A t t r i t i o n of t h e su p ra sp i n a t u s t e n d o n a l so o c cu r s ( F i g .
B 6 .3 1 ) .
T o t es t f o r d e g en er a t i v e t e n d o n i t i s o f t h e ro t a t o r c u ff , t h e p er so n i s a sk ed t o l o w er t h e f u l l y a b d u c t e d l i m b
s l o w l y a n d sm o o t h l y. F ro m a p p ro x i m a t e l y 9 0 a b d u c t i o n , t h e l i m b w i l l su d d en l y d r o p t o t h e s i d e i n an

u n co n t ro l l e d m an n e r i f t h e r o t a t o r c u ff ( e sp e ci al l y t h e s u p r as p i n a t u s p a r t ) i s d i se a se d a n d / or t o rn .
R ot at or cu f f i n ju ri e s ca n al so o cc u r d u ri n g a su d d en st r a i n o f t h e m u scl e s, f o r e xa m p l e , w h e n a n o l d er p er s on
s t r ai n s t o l i f t s om et h i n g , s u ch a s a w i n d o w sa sh t h a t i s st u c k, a p r ev i o u sl y d eg e n e r at ed m u s cu l o t e n d i n o u s
r o t a t o r cu ff m a y r u p t u r e . A fa l l o n t h e sh o u l d er m ay a l s o t e ar a p r ev i o u s l y d eg en er a t ed r o t a t o r cu f f. O f t e n t h e
i n t r ac ap su l a r p a r t o f t h e t e n d o n of t h e l o n g h e ad o f t h e b i c ep s b ra ch i i b e co m e s fr a ye d ( e ve n w o r n a w ay ) l ea v i n g
i t a d h e r en t t o t h e i n t er t u b er cu l a r g r oo v e . A s a r es u l t , s h o u l d e r st i ff n e ss o ccu rs . B e ca u se t h e y fu s e, t h e i n t eg r i t y
o f t h e fi b r o u s l a ye r o f t h e j o i n t ca p su l e o f t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t i s u su al l y co m p r o m i se d w h e n t h e r o t a t o r cu ff
i s i n ju r e d . A s a r es u l t , t h e a rt i cu l ar c a vi t y c o m m u n i ca t e s w i t h t h e s u b a cr o m i a l b u r sa . B e ca u se t h e su p r as p i n a t u s
m u scl e i s n o l o n g er f u n c t i o n a l w i t h a c om p l et e t e ar o f t h e r ot at o r c u f f, t h e p er s on ca n n o t i n i t i a t e a b d u c t i o n of
t h e u p p e r l i m b . If t h e a rm i s p a ssi ve l y a b d u c t ed 1 5 o r m o r e, t h e p e r so n ca n u su a l l y m ai n t a i n o r c o n t i n u e t h e
a b d u ct i o n u si n g t h e d e l t o i d .
Disloc ation of the Glenohumeral Joint

B e ca u s e o f i t s fr e ed o m o f m o ve m e n t an d i n st a b i l i t y , t h e g l e n o h u m e r a l jo i n t i s c o m m o n l y d i s l o ca t e d b y d i re ct o r
i n d i r ec t i n ju r y . B e ca u se t h e p r es e n ce o f t h e co r ac oa c ro m i a l ar c h a n d t h e s u p p o r t of t h e r ot at or cu f f ar e e ff ec t i v e
i n p r e ve n t i n g u p w a r d d i s l o ca t i o n , m os t d i sl o ca t i o n s o f t h e h u m e r a l h e a d o c cu r i n t h e d o w n w a r d ( i n fe r i o r)
d i r e ct i on . H o w e v er , t h ey a r e d e scr i b e d cl i n i ca l l y a s an t er i o r o r ( m or e r a r el y ) p o st e ri or d i sl o c at i on s, i n d i ca t i n g
w h e t h e r t h e h u m e r al h e a d h as d e sc en d ed a n t e ri or or p o st e r i or t o t h e i n f ra g l e n o i d t u b e r cl e a n d t h e l on g h ea d of
t h e t r i ce p s. T h e h e a d e n d s u p l y i n g a n t er i o r o r p o s t er i o r t o t h e g l en oi d ca v i t y .
A n t e ri o r d i sl o ca t i o n o f t h e g l e n o h u m e ra l jo i n t o ccu rs m o s t o f t en i n y ou n g ad u l t s, p ar t i c u l a r l y at h l e t e s. I t i s
u su a l l y c au se d b y e x ce ssi v e e xt e n s i o n an d l a t e r al r ot at i on o f t h e h u m e r u s ( F i g . B 6 . 3 2 ) . T h e h e a d o f t h e
h u m e ru s i s d ri v e n i n fe r oa n t er i o r l y, an d t h e fi b r o u s l a y er o f t h e jo i n t ca p su l e a n d g l en o i d l a b r u m m a y b e
s t r i p p e d f ro m t h e a n t e r i o r a sp e ct o f t h e g l e n o i d ca v i t y i n t h e p r o ce ss . A h a rd b l o w t o t h e h u m er u s w h e n t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t i s fu l l y a b d u ct ed t i l t s t h e h e ad o f t h e h u m e ru s i n fe r i o r l y o n t o t h e i n f er i o r w ea k p a r t o f t h e
j oi n t c a p su l e . T h i s m ay t ea r t h e ca p su l e an d d i sl o ca t e t h e sh o u l d e r so t h a t t h e h u m e r a l h e a d c o m es t o l i e
i n fe ri or t o t h e g l e n o i d c av i t y a n d a n t e r i o r t o t h e i n f ra g l e n o i d t u b e r cl e . T h e s t r o n g f l e xo r a n d a d d u ct or m u sc l e s
o f t h e g l en o h u m e r al jo i n t u su a l l y s u b se q u e n t l y p u l l t h e h u m e ra l h e ad a n t e r os u p e r i o rl y i n t o a s u b c or a co i d
p o s i t i o n . U n ab l e t o u s e t h e a r m , t h e p er s on co m m o n l y su p p o rt s i t w i t h t h e o t h er h an d . I n fe r i o r d i sl oc at i o n o f
t h e g l e n o h u m er a l j oi n t o f t e n o cc u r s af t e r a n a v u l si on f ra ct u r e o f t h e g r e at e r t u b e rc l e, ow i n g t o t h e a b se n ce o f
t h e u p w ar d an d m ed i a l p u l l p r o d u ce d b y t h e m u scl es a t t a ch i n g t o t h e t u b e rc l e .
Axillary Nerve Injury

T h e ax i l l a r y n e r ve m a y b e i n ju r e d w h e n t h e g l e n o h u m er a l jo i n t d i sl o c at es b e ca u s e of i t s c l o se r e l at i o n t o t h e
i n fe ri or p a rt o f t he jo i n t c ap su l e o f t h i s jo i n t . T h e su b g l en o i d d i sp l a ce m e n t of t h e h e a d o f t he h u m e r u s i n t o t h e
q u ad ra n g u l a r sp a ce d am a g e s t h e a x i l l a ry n er v e. A xi l l ar y n e r ve i n ju r y i s i n d i ca t e d b y p ar a l y si s o f t h e d e l t o i d
( m an i fe st a s a n i n a b i l i t y t o a b d u c t t h e a rm t o o r ab o v e t h e h o ri z o n t a l l ev e l ) a n d l o ss o f se n sa t i o n i n a sm al l
a r ea of s ki n co v e ri n g t h e ce n t r a l p a r t of t h e d e l t o i d .

Fig u re B6 .3 1 . At t r it io n o f t h e su p ra s p i na t us t e n d o n .
G lenoid Labrum Tears

T e a ri n g o f t h e fi b r o ca r t i l a g i n o u s g l en oi d l a b r u m co m m o n l y oc cu r s i n a t h l e t e s w h o t h r o w a b a se b al l o r f oo t b al l
a n d i n t h o se w h o h a ve s h o u l d e r i n st a b i l i t y a n d su b l u x a t i o n ( p a rt i al d i sl oc a t i o n ) of t h e g l e n o h u m er a l j o i n t . T h e
t e a r o ft e n r es u l t s fr o m su d d en co n t ra ct i o n o f t h e b i ce p s o r fo r ce fu l s u b l u x a t i o n of t h e h u m er a l h ea d ov e r t h e
g l e n o i d l a b r u m . U s u a l l y a t e a r o ccu rs i n t h e an t er o su p e ri o r p ar t of t h e l a b r u m . T h e t yp i ca l s ym p t om i s p a i n
w h i l e t h r ow i n g , es p ec i a l l y d u r i n g t h e ac ce l er a t i o n p h a se , b u t a s en se o f p o p p i n g o r sn ap p i n g m ay b e fe l t i n t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t d u r i n g a b d u c t i o n an d l a t e r al r ot at i on o f t h e ar m .
Adhesive Capsulitis o f the Glenohumeral Joint
A d h es i v e fi b r o si s a n d sc ar r i n g b et w e en t h e i n f l am ed jo i n t ca p s u l e o f t h e g l en oh u m e r al jo i n t , ro t at o r c u f f,
s u b a cr o m i a l b u rs a , an d d e l t o i d u su a l l y ca u s e a d h es iv e c ap s uli t is ( fr o ze n sh o u l d er ) , a c on d i t i o n se en i n
i n d i vi d u a l s 4 0 6 0 ye a r s o f a g e . A p e r so n w i t h t h i s co n d i t i o n h as d i f fi c u l t y a b d u ct i n g t h e ar m a n d c a n o b t a i n
a n ap p ar e n t ab d u ct i o n o f u p t o 4 5 b y e l e va t i n g a n d r o t at i n g t h e s ca p u l a . B e ca u s e o f t h e l a ck o f m o v em e n t o f
t h e g l e n o h u m er a l j oi n t , st ra i n i s p l a ce d o n t h e A C jo i n t , w h i c h m ay b e p a i n fu l d u ri n g o t h er m o ve m e n t s ( e .g . ,
e l e va t i o n , or sh r u g g i n g , o f t h e s h o u l d e r ) . I n ju ri es t h a t m a y i n i t i at e ac u t e c ap s u l i t i s a r e g l e n o h u m er a l
d i s l o ca t i o n s , ca l ci fi c su p ra sp i n a t u s t e n d i n i t i s, p ar t i a l t e ar i n g o f t h e r o t a t o r cu ff , an d b i c i p i t a l t e n d i n i t i s ( S a l t e r,
1 999 ).

Fig u re B6 .3 2 . Dis lo ca t i o n o f g l en o h u m e r a l j o in t .
P. 8 5 7
P. 8 5 8
P. 8 5 9
The B ottom Line
T h e jo i n t s o f t h e p ec t o ra l g i r d l e a re ac ce sso r y t o t h e g l e n o h u m er a l jo i n t i n p o si t i o n i n g t h e u p p er l i m b . T h e S C
j oi n t l i n k s t h e a p p e n d i cu l a r sk el e t o n t o t h e a xi a l sk el e t o n . T h e S C a n d A C jo i n t s e n a b l e t h e m o ve m e n t at t h e
p h ys i o l o g i ca l s ca p u l o t h o ra ci c j o i n t , w h e re a p p r o x i m a t el y 1 o f m o v em e n t o cc u r s f o r e ve r y 3 o f a rm
m o v em en t ( s ca p u l o h u m e ra l rh yt h m ) . I n t u r n , a p p r o xi m at el y t w o t h i r d s of t h e m o ve m e n t a t t h e sca p u l o t h o r ac i c
j oi n t r e su l t f ro m m o t i o n at t h e S C jo i n t , an d o n e t h i r d i s f ro m m o t i o n at t h e A C jo i n t . T h e st r e n g t h a n d i n t e g r i t y
o f t h e jo i n t s o f t h e s h o u l d e r c om p l e x d o n o t d e p en d o n co n g r u i t y o f t h e a rt i cu l ar s u r fa ce s. T h e i n t eg r i t y o f t h e
S C a n d A C jo i n t s r e su l t s fr o m i n t r i n si c a n d e xt r i n s i c l i g a m e n t s a n d t h e S C a r t i cu l ar d i sc , w h e r ea s t h a t o f t h e
g l e n o h u m e ra l jo i n t i s m a i n t a i n e d b y t h e t on i c an d a ct i ve c on t r ac t i o n o f t h e m u s cl e s ac t i n g a cr o ss i t , p a r t i cu l a rl y
t h e S I T S ( r o t a t o r c u ff ) m u sc l es .
P. 8 6 0
Elb ow Joint
T h e e lb o w jo in t, a h i n g e t yp e of s yn ov i a l j o i n t , i s l o ca t e d 2 3 cm i n f e ri o r t o t h e ep i c o n d y l es o f t h e h u m e r u s
(Fi g. 6. 62) .
Articulation of the Elbow Joint

T h e s p o o l - sh ap e d t r oc h l e a a n d sp h e r o i d a l ca p i t u l u m o f t h e h u m e ru s a r t i c u l a t e w i t h t h e t r o ch l ea r n o t c h of t h e
u l n a a n d t h e sl i g h t l y c o n ca v e su p e r i o r a sp e ct o f t h e h e a d o f t h e ra d i u s, r es p e ct i v e l y; t h e r ef o re , t h er e a r e
h u m er o u l n ar an d h u m e ro r a d i a l a r t i cu l at i o n s. T h e ar t i c u l a r s u r fa ce s, c ov e re d w i t h h y a l i n e c a rt i l ag e, a r e m o st
fu l l y co n g ru en t ( i n c on t a ct ) w h en t h e fo r ea r m i s i n a p o s i t i o n m i d w ay b e t w ee n p r on a t i o n a n d su p i n a t i o n a n d i s
fl ex ed t o a ri g h t an g l e.
Joint Cap sule of the Elbow Joint

T h e f i b r o u s l a ye r o f t h e j oi n t c a p su l e su r r o u n d s t h e el b o w j oi n t ( F i g . 6 .6 2A & C ) . It i s a t t a ch e d t o t h e h u m e r u s
a t t h e m a r g i n s o f t h e l a t e r al a n d m ed i a l en d s o f t h e a rt i cu l ar s u r fa ce s o f t h e ca p i t u l u m a n d t ro c h l e a. A n t e r i o rl y
a n d p o st e ri or l y i t i s ca r r i ed su p er i o r l y, p ro x i m a l t o t h e c o ro n oi d a n d o l ec ra n o n fo s sa e. T h e sy n o v i al m e m b r a n e
l i n e s t h e i n t e rn a l su rf a ce o f t h e f i b r o u s l a ye r o f t h e c ap su l e a n d t h e i n t r a ca p su l ar n o n - a r t i cu l a r p a rt s o f t h e
h u m er u s . It i s a l so co n t i n u o u s i n f er i o r l y w i t h t h e sy n o v i a l m e m b r a n e o f t h e p ro x i m a l r a d i o u l n ar j o i n t . T h e jo i n t
ca p s u l e i s w e a k a n t e ri or l y a n d p o st e r i o r l y b u t i s st r e n g t h e n e d on e a ch si d e b y co l l a t e ra l l i g a m en t s.
Lig aments of the Elb ow Joint

T h e c o l l a t er a l l i g am en t s of t h e e l b o w jo i n t ar e s t r on g t r i a n g u l a r b a n d s t h a t ar e m e d i a l an d l a t e r al t h i cke n i n g s o f
t h e fi b r o u s l a ye r o f t h e j o i n t ca p su l e ( F i g s . 6 . 6 2 A a n d 6 . 6 3 ) . T h e l a t e r al , fa n - l i k e r a d i a l c o ll at er a l lig a m e n t
e xt e n d s f ro m t h e l at e r a l e p i co n d yl e o f t h e h u m er u s a n d b l en d s d i st a l l y w i t h t h e an u la r li g a m e nt o f t h e r a d i u s ,
w h i ch e n ci r cl es a n d h o l d s t h e h ea d o f t h e r ad i u s i n t h e r a d i a l n ot ch of t h e u l n a, f o r m i n g t h e p r o x i m a l r a d i o u l n a r
jo i n t a n d p e rm i t t i n g p r o n a t i o n a n d su p i n a t i o n o f t h e f or e a rm . T h e m e d i a l , t r i a n g u l ar u ln a r c o ll at e ra l lig a m e n t
e xt e n d s f ro m t h e m ed i a l ep i co n d y l e o f t h e h u m e r u s t o t h e co r on o i d p r o ce ss a n d o l ec ra n on o f t h e u l n a a n d

c on si s t s of t h r ee b a n d s: ( 1 ) t h e a n t er i o r co r d - l i ke b a n d i s t h e s t r on g e st , ( 2 ) t h e p o st e r i o r fa n - l i ke b an d i s t h e
w ea k es t , a n d ( 3 ) t h e s l en d e r o b l i q u e b an d d e e p en s t h e so c ke t f o r t h e t ro c h l e a o f t h e h u m e ru s.
M ov ements of the Elb ow Joint

F l ex i o n an d e xt en si o n oc cu r at t h e el b o w j oi n t . T h e l on g a x i s of t h e fu l l y e xt e n d e d u l n a m ak e s a n a n g l e o f
a p p r o xi m at el y 1 7 0 w i t h t h e l o n g ax i s o f t h e h u m e ru s. T h i s a n g l e, c al l ed t h e c a r r yi ng a n g l e ( F i g . 6 .6 4 ) , i s
n am e d fo r t h e w a y t h e fo r ea r m a n g l es a w a y fr o m t h e b o d y w h e n s o m et h i n g i s ca r ri ed , s u ch a s a p a i l o f w at er .
T h e ob l i q u i t y of t h e u l n a a n d t h u s o f t h e c ar r yi n g a n g l e i s m o re p ro n ou n ce d ( t h e a n g l e i s ap p ro x i m a t e l y 1 0
m o r e a cu t e) i n w o m e n t h a n i n m en . It i s t e l eo l o g i ca l l y sa i d t o e n a b l e t h e sw i n g i n g l i m b s t o cl e a r t h e w i d e
f em a l e p el v i s w h en w al k i n g . In t h e an at o m i ca l p o s i t i o n , t h e el b o w i s a g a i n s t t h e w a i s t . T h e c ar r yi n g a n g l e
d i s a p p ea r s w h en t h e fo r ea r m i s p r o n a t e d .
M uscles Moving the Elbow Joint

A t o t a l o f 1 7 m u scl es cr o ss t h e el b ow a n d e xt e n d t o t h e fo r e ar m an d h an d , m o st o f w h i c h h a ve s om e p o t en t i a l
t o af fe ct e l b o w m o ve m e n t . I n t u r n , t h ei r fu n ct i o n a n d ef fi c i en cy i n t h e o t h er m o ve m e n t s t h e y p r o d u c e ar e
a ff e ct e d b y e l b o w p o si t i o n . H o w ev e r, t h e ch i ef f l e xo r s of t h e el b o w jo i n t ar e t h e b r ac h i a l i s a n d b i ce p s b r ac h i i
( F i g . 6 . 6 5 ) . T h e b ra ch i o ra d i a l i s c an p r o d u c e ra p i d fl e x i o n i n t h e a b se n ce o f r e si st an ce ( e v en w h en t h e ch i e f
f l ex o r s a r e p a r al y ze d ) . N o rm al l y, i n t h e p r es en c e
P. 8 6 1
o f r es i st a n c e, t h e b r a ch i o r a d i a l i s a n d p ro n a t o r t er e s a ss i st t h e c h i e f fl e x or s i n p r o d u ci n g s l o w e r fl ex i o n . T h e
c h i e f ex t e n so r o f t h e el b o w j oi n t i s t h e t r i ce p s b r a ch i i , es p ec i a l l y t h e m e d i a l h e ad , w e ak l y a ss i st e d b y t h e
a n c on eu s .
Fig u re 6. 63 . C o ll a t e r al li g a m en t s o f e lb o w jo in t A. T h e fa n - l i ke r a d i a l c o l l a t er a l i s a t t a c h e d t o t h e
an u l a r l i g a m e n t o f t h e r ad i u s, b u t i t s su p e r fi c i a l f i b er s co n t i n u e o n t o t h e u l n a . B. T h e u l n a r c ol l at er a l
l i g a m en t h as a s t r on g , r o u n d , c o rd - l i ke an t er i o r b a n d ( p a r t ) , w h i c h i s t a u t w h e n t h e el b o w jo i n t i s
ex t e n d e d , a n d a w e a k, f an - l i k e p o st e r i o r b a n d , w h i c h i s t a u t w h en t h e jo i n t i s fl e x ed . T h e o b l i q u e fi b e r s
m er e l y d e ep e n t h e s o ck et fo r t h e t r o ch l e a o f t h e h u m e r u s.

Fig u re 6. 64 . C a r r yi ng a ng le o f e l b o w jo i nt . T h i s a n g l e i s m a d e b y t h e a xe s o f t h e a rm a n d fo r ea r m w h e n
t h e e l b o w i s fu l l y ex t e n d e d . N o t e t h a t t h e fo r e ar m d i ve r g e s l a t e r a l l y, f o rm i n g an a n g l e t h a t i s g r e at er i n t h e
w o m a n . T e l e ol og i ca l l y , t h i s i s sa i d t o a l l o w fo r c l e ar a n ce of t h e w i d er f e m al e p el v i s a s t h e l i m b s s w i n g
d u r i n g w a l k i n g ; h o w e v er , n o si g n i fi c an t d i ffe r en ce e xi st s r eg a r d i n g t h e fu n ct i o n o f t h e e l b o w .
Fig u re 6. 65 . F le x o r a n d e x t e n so r m us cl es o f el b o w jo i nt . Du ri n g s l o w fl e xi o n o r m a i n t en an ce o f fl e x i on
ag a i n st g ra v i t y , t h e b r a ch i al i s a n d b i c ep s b r a ch i i a r e m a i n l y i n vo l v ed . W i t h i n c re a si n g s p ee d , t h e
b ra ch i o ra d i a l i s b e co m e s i n v o l ve d . I n t h e a b se n c e o f re si s t a n ce , t h e b r ac h i o r ad i al i s c an f l ex t h e e l b o w w h e n
t h e o t h e r f l ex o r s a r e p a r al y ze d . T h e t r i ce p s b r ac h i i i s t h e m a i n e xt e n s or of t h e fo r e ar m at t h e el b o w j oi n t .
T h e a n co n e u s m u scl e an d g r a vi t y as si s t t h e t r i ce p s i n ex t e n d i n g t h e el b ow j o i n t .
Blood Supply of the Elbow Joint

T h e ar t e r i es s u p p l y i n g t h e e l b o w jo i n t a r e d e ri v e d f ro m t h e a n a s t o m o si s a ro u n d t h e e l b o w jo i n t ( F i g . 6 . 3 5 ) .
Nerve Supp ly of the Elbow Joint

T h e el b ow j oi n t i s s u p p l i ed b y t h e m u sc u l o cu t a n eo u s, r a d i a l , an d u l n a r n e r ve s ( T a b l e 6 . 1 0 ) .
Bursae around the Elbow Joint

O n l y so m e o f t h e b u r sa e ar o u n d t h e el b o w j o i n t ar e c l i n i c al l y i m p o r t an t . T h e t h r ee o l e cr a n o n b u r sa e a r e ( F i g s .
6 .6 2C a n d 6 .6 6 ) t h e :
1 . I nt r a t e nd in o u s o le cr a n o n b u r s a , w h i ch i s so m e t i m e s p re se n t i n t h e t en d on o f t r i ce p s b r a ch i i .
2 . S ub t e nd in o u s o le cr a n o n b ur s a , w h i ch i s l o ca t e d b e t w ee n t h e o l e cr a n o n an d t h e t r i ce p s t e n d o n , j u st

p r o xi m al t o i t s a t t a c h m e n t t o t h e ol ec ra n o n .
3 . S ub cu t a n e o us o le cr a n o n b u r s a, w h i c h i s l oc a t ed i n t h e s u b c u t a n e o u s co n n e ct i ve t i ssu e o ve r t h e
o l e cr an o n .
T h e b i c ip it o r a d ia l b ur s a ( b i ce p s b u r sa ) se p a ra t e s t h e b i c ep s t en d on f ro m , an d r e d u ce s ab ra si on a g a i n s t , t h e
a n t e r i o r p a r t o f t h e ra d i a l t u b e ro s i t y
Fig u re 6. 66 . B ur s a e a r o un d e lbo w j o in t . O f t h e s ev e ra l b u r sa e a ro u n d t h e e l b o w jo i n t , t h e o l e cr a n o n
b u r sa e a re m os t i m p o rt an t c l i n i c al l y. T r a u m a o f t h es e b u r sa e m a y p r o d u ce b u r si t i s ( i n fl a m m at i on o f t h e
b u r sa e) .
P. 8 6 2
Fi g u r e B6 . 33
Bursitis o f the Elbow

T h e su b cu t an eo u s o l e cr a n o n b u r sa i s e xp o s ed t o i n ju r y d u ri n g f al l s on t h e el b ow a n d t o i n fe ct i on f ro m a b ra si on s
of t h e sk i n co ve r i n g t h e o l e cr a n o n . R ep ea t e d e x ce ssi v e p r e ssu re a n d fr i c t i o n , a s o ccu rs i n w re st l i n g , f or
ex a m p l e , m a y ca u se t h i s b u r sa t o b e co m e i n fl a m e d , p r o d u ci n g a fr i ct i on su b cu t an eo u s o l e cr a n o n b u r si t i s ( e. g . ,
st u d e n t ' s el b o w ) ( F i g . B 6 .3 3 ) . T h i s t yp e o f b u rs i t i s i s a l so k n o w n a s d a r t t h r ow e r' s e l b o w a n d
m i n e r ' s el b ow . O c ca si o n al l y, t h e b u r sa b ec om es i n f e ct e d a n d t h e a r e a o ve r t h e b u r sa b e co m e s i n f l a m ed .
S u b t e n d i n o u s o l ec ra n o n b u r s i t i s i s m u c h l e ss c om m o n . I t r e su l t s f r om e xc es si v e fr i ct i o n b e t w ee n t h e t ri c ep s
t en d o n a n d o l e cr an o n , fo r e x am p l e, re su l t i n g fr o m r e p e at ed fl e x i o n e xt en si o n of t h e fo r e ar m as o cc u r s d u r i n g
ce rt a i n a ss em b l y- l i n e jo b s . T h e p a i n i s m o st se ve r e d u r i n g fl ex i o n o f t h e fo r ea r m b ec au se o f p r es su r e e xe r t e d
on t h e i n f l am ed su b t en d i n o u s o l e cr a n o n b u r sa b y t h e t r i ce p s t e n d o n .
B i ci p i t o ra d i a l b u r si t i s ( b i ce p s b u r si t i s) re su l t s i n p ai n w h e n t h e f or e ar m i s p r on at ed b e ca u se t h i s a ct i o n
co m p r es se s t h e b i c i p i t o r a d i a l b u rs a a g ai n st t h e a n t er i o r h a l f o f t h e t u b e ro s i t y o f t h e r a d i u s .

Avulsion of the Medial Epic ondyle

A v u l s i o n o f t h e m e d i a l e p i co n d yl e i n c h i l d r e n c a n r e su l t f ro m a fa l l t h a t ca u se s se ve r e a b d u ct i o n o f t h e ex t e n d e d
e l b o w , an a b n o r m a l m o v em en t o f t h i s a r t i cu l a t i o n . T h e re su l t i n g t r a ct i o n o n t h e u l n ar co l l a t e ra l l i g a m en t p u l l s
t h e m e d i a l e p i co n d yl e d i st a l l y ( F i g . B 6 .3 4 ) . T h e an at om i ca l b as i s of a v u l si o n o f t h e e p i c on d yl e i s t h a t t h e
e p i p h ysi s f o r t h e m ed i al ep i co n d y l e m a y n o t fu se wi t h t h e d i s t a l e n d o f t h e h u m er u s u n t i l u p t o a g e 2 0 . U su a l l y
f u si o n i s co m p l et e ra d i o g r a p h i c al l y at a g e 1 4 i n fe m a l e s a n d a g e 1 6 i n m a l e s. T r a ct i o n i n ju r y of t h e u l n ar n er v e
i s a f r eq u en t c om p l i ca t i o n o f t h e a b d u c t i o n t yp e of a v u l si on o f t h e m ed i al ep i co n d y l e . T h e a n a t o m i c al b a si s fo r
t h i s st r e t ch i n g o f t h e u l n a r n er v e i s t h a t i t p a ss es p o s t er i o r t o t h e m e d i a l ep i c o n d y l e b e fo r e en t e ri n g t h e
f o re a rm .
Disloc ation of the Elbow Joint

P o st e r i o r d i s l oc a t i o n o f t h e el b ow j o i n t m a y oc cu r w h e n ch i l d r en fa l l o n t h ei r h a n d s w i t h t h e i r e l b o w s fl ex ed .
D i sl oc at i o n s o f t h e e l b o w m a y re su l t f r om h y p e re x t en si o n o r a b l o w t h at d r i ve s t h e u l n a p o s t e ri o r o r
p o s t er o l a t e ra l ( A n d e r so n et a l . , 2 0 0 0 ) . T h e d i st al e n d o f t h e h u m e r u s i s d r i ve n t h r o u g h t h e w e ak a n t er i o r p a r t o f
t h e fi b r o u s l a y er o f t h e jo i n t ca p s u l e a s t h e r a d i u s a n d u l n a d i sl o ca t e p o s t e ri o r l y ( F i g . B 6 .3 5 ) . T h e u l n a r
c ol l at er a l l i g am en t i s o ft e n t o r n , a n d an a ss oc i a t ed fr a ct u r e of t h e h e a d o f t h e r a d i u s , co r o n o i d p ro c es s, o r
o l e cr a n o n p ro c es s o f t h e u l n a m a y oc cu r . I n j u r y t o t h e u l n a r n er v e m a y oc cu r , r e su l t i n g i n n u m b n es s o f t h e l i t t l e
f i n g e r a n d w e a kn e ss o f fl ex i o n a n d a d d u c t i o n of t h e w r i s t .
Fig u re B6 .3 4
Fig u re B6 .3 5 D isl o c at io n o f e lb o w .
P. 8 6 3
Pr oximal R adio ulnar Joint

T h e p r o x i m a l ( s up er i o r ) ra d io u ln a r jo in t i s a p i vo t t yp e of s yn ov i a l j o i n t t h a t a l l o w s m o ve m e n t of t h e h e ad o f
t h e r ad i u s on t h e u l n a ( F i g s . 6 . 6 2 A , B , & D a n d 6 . 6 7 ) .
Articulation of the P roximal Rad ioulnar Joint

T h e h e ad o f t h e r a d i u s a rt i cu l at e s w i t h t h e r ad i al n o t c h o f t h e u l n a . T h e ra d i a l h e ad i s h e l d i n p o s i t i o n b y t h e
a n u l ar l i g a m en t o f t h e ra d i u s.
Joint Capsule of the Proximal R adioulnar Joint

T h e fi b r o u s l a ye r o f t h e jo i n t ca p su l e en cl o se s t h e j o i n t an d i s c on t i n u ou s w i t h t h at o f t h e e l b o w jo i n t . T h e
s yn o v i a l m e m b r a n e l i n es t h e d e ep su r f ac e o f t h e f i b r ou s l ay e r a n d n o n - a rt i cu l at i n g a s p ec t s o f t h e b o n e s. T h e
s yn o v i a l m e m b r a n e i s a n i n f er i o r p r o l o n g a t i o n o f t h e sy n o v i a l m e m b r a n e o f t h e e l b o w jo i n t .
Ligame nts of the Proximal Rad ioulnar Joint

T h e st r o n g an u l a r l i g a m e n t, a t t a c h e d t o t h e u l n a a n t e r i o r a n d p o s t e ri o r t o i t s r ad i al n o t c h , su rr o u n d s t h e
a r t i cu l a t i n g b o n y su rf a ce s a n d fo r m s a co l l ar t h a t , w i t h t h e r a d i a l n o t c h , c re a t es a r i n g t h at co m p l et e l y e n c i rc l e s
t h e h e ad o f t h e r a d i u s ( F i g s. 6 .6 7 , 6 . 6 8 a n d 6 . 6 9 ) . T h e d e e p s u r fa ce o f t h e an u l a r l i g a m e n t i s l i n e d w i t h
s yn o v i a l m e m b r a n e , w h i ch co n t i n u e s d i st al l y as a s a cc if o r m r e ce s s o f t h e p r o x i m a l r ad io u ln a r jo in t o n t h e
n ec k of t h e r ad i u s. T h i s ar r a n g e m en t a l l o w s t h e r ad i u s t o r o t a t e w i t h i n t h e an u l a r l i g a m e n t w i t h o u t b i n d i n g ,
s t r et c h i n g , or t ea r i n g t h e syn o vi a l m em b ra n e .
M ov ements of the Proximal Radioulnar Joint

D u r i n g p r o n a t i o n an d s u p i n a t i o n o f t h e f o re a rm , t h e h ea d o f t h e r ad i u s ro t a t e s w i t h i n t h e c ol l ar fo r m ed b y t h e
a n u l ar l i g a m e n t a n d t h e ra d i a l n o t ch o f t h e u l n a . Su p in at io n t u rn s t h e p a l m an t e ri o r l y , o r su p er i o r l y w h en t h e
f o re a rm i s fl e x ed ( F i g s. 6 . 3 7 A & C , 6 .6 8 a n d 6 . 7 0 ) . P r o n a t io n t u r n s t h e p al m p o st er i o r l y, o r i n fe r i o rl y w h e n t h e
f o re a rm i s fl e x ed . T h e a xi s f o r t h e se m o v e m en t s p as se s p r ox i m a l l y t h ro u g h t h e ce n t e r o f t h e h e ad o f t h e r a d i u s
a n d d i st al l y t h r o u g h t h e s i t e o f a t t a ch m e n t o f t h e a p e x o f t h e a r t i cu l ar d i sc t o t h e h e a d ( st y l o i d p r o ce ss ) o f t h e
u l n a . Du ri n g p ro n a t i on a n d su p i n a t i o n , i t i s t h e r a d i u s t h at r o t at es ; i t s h ea d ro t a t e s w i t h i n t h e c u p - s h a p ed co l l a r
f o rm e d b y t h e a n u l a r l i g a m e n t an d t h e ra d i a l n o t ch o n t h e u l n a . Di st a l l y , t h e e n d o f t h e r a d i u s r o t at es a r ou n d
t h e h e ad o f t h e u l n a . A l m o s t a l w ay s, s u p i n a t i on a n d p r on at i o n a r e a cco m p a n i ed b y sy n e r g i st i c m o v e m en t s of t h e
g l e n o h u m e ra l an d e l b o w jo i n t s t h a t p r o d u c e si m u l t a n e o u s m o ve m e n t o f t h e u l n a, ex ce p t w h e n t h e e l b o w i s
f l ex e d .
M uscles Moving the Proximal R adioulnar Joint

S u p i n a t i o n i s p r od u ce d b y t h e s u p i n a t o r ( w h e n re si st a n c e i s ab s en t ) an d b i c ep s b r a ch i i ( w h e n p o w e r i s r eq u i r ed
b e ca u s e o f re si s t a n ce ) , w i t h so m e a ss i st a n c e fr o m t h e E P L an d E C R L ( F i g . 6 . 6 8C ) . P r on at i o n i s p r o d u c ed b y t h e
p r o n a t o r q u ad r a t u s ( p ri m ar i l y ) an d p r o n a t o r t e r es ( s ec o n d a ri l y) , w i t h so m e as si st an ce f ro m t h e F C R , p al m ar i s
l o n g u s, a n d b r a ch i o r a d i a l i s ( w h en t h e fo r ea r m i s i n t h e m i d p r o n a t e d p o s i t i o n ) .
Blood Supply of the Proximal Radioulnar Joint

T h e p r ox i m a l ra d i o u l n a r jo i n t i s su p p l i e d b y t h e r ad i al p o r t i o n o f t h e p e ri a r t i c u l a r a rt e r i a l a n a st om os i s o f t h e
e l b o w jo i n t ( r a d i a l a n d m i d d l e co l l a t e ra l ar t e r i es a n a st om os i n g w i t h t h e
P. 8 6 4
P. 8 6 5
r a d i a l a n d r ec u r re n t i n t er o sse o u s a r t er i e s, r e sp e ct i ve l y) ( F i g . 6 . 3 4 ; T a b l e 6 .9 ) .

Fig u re 6. 67 . P r o x im a l r a d io u ln a r jo int T h e an u l a r l i g a m e n t at t a ch e s t o t h e ra d i a l n o t ch o f t h e u l n a ,
fo r m i n g a co l l a r a r o u n d t h e h ea d of t h e r ad i u s ( F i g . 6 .6 8A ) , cr ea t i n g a p i vo t t yp e o f s yn o vi a l jo i n t . T h e
ar t i c u l a r ca v i t y o f t h e j oi n t i s c o n t i n u o u s w i t h t h at o f t h e e l b o w jo i n t , a s d em o n st r a t ed b y t h e b l u e l a t e x
i n je ct e d i n t o t h a t s p a ce a n d se en t h r o u g h t h e t h i n p a r t s o f t h e fi b ro u s l a y er of t h e ca p s u l e .

Fig u re 6. 68 . S up in a t io n a n d p r o n a t io n o f fo r e a r m . A. T h e h e a d o f t h e r a d i u s r o t a t e s i n t h e
so ck e t fo r m e d b y t h e a n u l a r l i g am en t a n d ra d i a l n o t ch o f t h e u l n a . B. S u p i n at i on i s t h e m o ve m e n t of
t h e f or e a rm t h a t ro t a t e s t h e r a d i u s l a t e r al l y ar o u n d i t s l o n g i t u d i n al a xi s s o t h a t t h e d o r su m o f t h e h a n d
fa ce s p os t e ri or l y a n d t h e p al m fa c es a n t e r i o rl y . P r on a t i o n i s t h e m o ve m e n t o f t h e f or e a rm t h a t ro t a t e s t h e
ra d i u s m e d i a l l y a r o u n d i t s l o n g i t u d i n a l ax i s so t h a t t h e p a l m of t h e h a n d fa ce s p o st e r i o rl y an d i t s d o r su m
fa ce s an t er i o r l y ( F i g . 6 . 7 7 ) . C . T h e a ct i o n s o f t h e b i ce p s b r a ch i i a n d s u p i n at or i n p ro d u ci n g su p i n a t i o n fr o m
t h e p r o n a t e d p o s i t i o n at t h e r a d i o u l n ar jo i n t s a r e sh o w n .
Innervation of the Proximal Radioulnar Joint

T h e p r ox i m a l ra d i o u l n a r jo i n t i s su p p l i e d m a i n l y b y t h e m u sc u l o cu t an eo u s , m e d i a n , a n d ra d i a l n e rv e s. P r on at i o n
i s e ss en t i a l l y a fu n ct i on o f t h e m ed i an n e r ve , w h e re a s s u p i n at i o n i s a f u n c t i o n of t h e m u s cu l oc u t a n e o u s a n d
r a d i a l n er v es .

Fig u re 6. 69 . R a d i o ul na r l iga m e nt s an d in t e r o s se o u s a r t e r ie s . T h e l i g a m e n t o f t h e p r o xi m al r ad i ou l n a r
jo i n t i s t h e a n u l ar l i g a m en t . T h e l i g a m en t o f t h e d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t i s t h e a r t i c u l a r d i s c. T h e
i n t e r os se o u s m em b r an e co n n e ct s t h e i n t er o ss eo u s m a r g i n s o f t h e r a d i u s a n d u l n a, f o rm i n g t h e r a d i o u l n a r
syn d e sm o si s . T h e g e n e r al d i r e ct i o n o f t h e f i b e rs o f t h e i n t e ro s se ou s m em b ra n e i s s u ch t h at a s u p e ri o r
t h r u st t o t h e h a n d i s r ec ei v e d b y t h e r ad i u s an d i s t r a n s m i t t e d t o t h e u l n a .

Fig u re 6. 70 . M o v em e nt s o f d i s t a l r a d i o ul na r j o in t d ur i ng s up in a t io n a n d p r o n a t io n o f fo r e a r m . T h e
d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t i s t h e p i vo t t y p e o f s yn o vi a l jo i n t b e t w e en t h e h e ad o f t h e u l n a a n d t h e u l n a r n o t c h o f
t h e r a d i u s. T h e i n f er i o r e n d o f t h e r a d i u s m o v es a r ou n d t h e r el at i ve l y fi xe d e n d o f t h e u l n a d u r i n g
su p i n at i o n a n d p r o n a t i o n of t h e h a n d . T h e t w o b o n e s a r e fi rm l y u n i t ed d i st al l y b y t h e a r t i cu l a r d i sc ,
re fe r re d t o c l i n i c al l y as t h e t r i an g u l a r l i g am e n t o f t h e d i st a l r a d i o u l n ar jo i n t . I t h a s a b r oa d at t ac h m e n t t o
t h e r a d i u s b u t a n a r r ow a t t a c h m e n t t o t h e st y l o i d p ro ce ss o f t h e u l n a , w h i ch s er ve s a s t h e p i v o t p o i n t f o r
t h e r o t a ry m ov e m en t .
Subluxation and Dislocation of Radial Head

Pr e sch o ol ch i l d r en , p a rt i cu l a r l y g i r l s , ar e v u l n e r a b l e t o t ra n s i en t s u b l u xa t i o n ( i n c o m p l e t e t e m p o r ar y d i s l o ca t i o n )
of t h e h e a d o f t h e r a d i u s ( a l s o ca l l e d n u r s em a i d ' s e l b o w a n d p u l l e d e l b o w ) . T h e h i st o r y o f t h e se
ca se s i s t yp i c al . T h e ch i l d i s s u d d e n l y l i ft e d ( je rk e d ) b y t h e u p p er l i m b w h i l e t h e f or e a rm i s p r o n a t ed ( e . g .,
l i ft i n g a ch i l d i n t o a b u s ) ( F i g . B 6 . 3 6 ) . T h e ch i l d m ay c ry o u t , r ef u se t o u s e t h e l i m b , p r o t ec t s t h e l i m b b y
h o l d i n g i t w i t h t h e el b ow f l e xe d a n d t h e fo r ea r m p r o n a t e d . T h e su d d e n p u l l i n g o f t h e u p p e r l i m b t e a rs t h e d i st al
at t ac h m e n t o f t h e a n u l a r l i g am en t , w h er e i t i s l o o se l y at t a ch e d t o t h e n ec k o f t h e r a d i u s. T h e r ad i al h e a d t h en
m o ve s d i st a l l y , p a r t i a l l y o u t of t h e a n u l a r l i g am en t . T h e p r o xi m al p a r t o f t h e t o rn l i g a m e n t m a y b e co m e t r a p p e d
b et w e en t h e h e ad o f t h e r a d i u s a n d t h e ca p i t u l u m o f t h e h u m e ru s. T h e so u r ce o f p a i n i s t h e p i n ch e d an u l a r
l i g a m en t . T r ea t m e n t o f t h e s u b l u xa t i o n co n s i st s o f su p i n a t i o n of t h e ch i l d ' s fo r ea r m w h i l e t h e e l b o w i s fl e x ed
( S a l t e r, 1 9 9 9 ) . T h e t ea r i n t h e an u l a r l i g a m e n t so o n h e al s w h e n t h e l i m b i s p l a ce d i n a s l i n g fo r 2 w ee k s.

Fig u re B6 .3 6
P. 8 6 6
Distal R ad ioulnar Joint

T h e d i s t a l ( in fe r io r ) r a d io u ln a r jo i nt i s a p i v o t t yp e o f sy n o v i a l jo i n t ( F i g . 6 .6 9 ) . T h e ra d i u s m ov e s a r o u n d t h e
r el a t i v e l y fi x e d d i s t a l e n d o f t h e u l n a .
Articulation of the D istal Radioulnar Joint

T h e r o u n d ed h e a d o f t h e u l n a a r t i cu l a t es w i t h t h e u l n a r n o t c h o n t h e m ed i al si d e of t h e d i st al e n d o f t h e ra d i u s.
A fi b r o ca r t i l a g i n o u s a r t i cu la r d is c o f t he d i s t a l r ad io u ln a r jo in t ( so m e t i m e s r e fe r re d t o b y c l i n i c i an s as t h e
t ri a n g u l a r l i g a m e n t ) b i n d s t h e e n d s o f t h e u l n a a n d r ad i u s t o g e t h e r a n d i s t h e m a i n u n i t i n g st r u c t u r e o f
t h e jo i n t ( F i g s . 6 . 7 0 , 6 . 7 1 a n d 6 .7 2B ) . T h e b a se o f t h e ar t i c u l a r d i s c i s a t t a c h e d t o t h e m e d i a l e d g e o f t h e u l n a r
n o t c h o f t h e ra d i u s, a n d i t s a p ex i s a t t a ch ed t o t h e l a t e ra l si d e o f t h e b a se o f t h e s t yl oi d p r o ce ss o f t h e u l n a .
T h e p r o x i m a l s u r fa ce o f t h i s t ri a n g u l a r d i sc a r t i cu l a t es w i t h t h e d i st a l a sp ec t o f t h e h ea d o f t h e u l n a . H e n ce , t h e
jo i n t c av i t y i s L - s h a p ed i n a co r o n a l s ec t i o n ; t h e v e rt i ca l b a r o f t h e L i s b e t w e e n t h e r a d i u s a n d t h e u l n a , an d
t h e h o ri zo n t a l b ar i s b et w e en t h e u l n a a n d t h e ar t i c u l a r d i s c ( F i g s . 6 . 7 1B & C a n d 6 . 7 2 A ) .
P. 8 6 7
T h e a r t i cu l a r d i sc s ep a r a t es t h e ca vi t y o f t h e d i s t a l r a d i o u l n a r j oi n t fr o m t h e ca vi t y o f t h e w r i s t j oi n t .

Fig u re 6. 71 . B o ne s o f w ri st a nd h a nd . A . In r ad i o g ra p h s o f t h e w r i st a n d h a n d t h e j o i n t sp a ce at
t h e d i s t a l e n d o f t h e u l n a a p p ea r s w i d e b ec au se o f t h e ra d i o l u c e n t a r t i c u l a r d i sc . ( C ou rt es y o f D r . E . L .
L an sd o w n , P ro f es so r o f M ed i ca l I m a g i n g , U n i ve r si t y of T o r o n t o , T o r o n t o , O n t a r i o , C a n a d a . ) B . T h i s co r o n a l
se ct i o n o f t h e r i g h t h a n d d e m o n st r a t e s t h e d i s t a l r a d i o u l n a r , w ri s t , i n t er ca r p a l , ca r p o m e t ac a rp a l , a n d
i n t e r m et a c ar p a l j o i n t s . A l t h o u g h t h e y ap p ea r t o b e co n t i n u o u s w h e n v i e w e d r a d i o g r a p h i ca l l y i n p a r t s A a n d
C, t h e a r t i cu l ar ca vi t i es o f t h e d i st a l r a d i o u l n ar an d w ri st jo i n t s a r e se p a ra t e d b y t h e a r t i cu l ar d i sc o f t h e
d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t . C. T h i s co r o n a l M R I sh o w s t h e w r i s t . S t r u c t u r es a r e i d e n t i f i e d i n p a r t A . ( C ou r t es y o f
Dr . W . K u c h a rc zy k, C h a i r o f M ed i ca l I m a g i n g a n d C l i n i ca l D i r ec t o r o f T r i - H o sp i t a l M a g n e t i c R e so n a n c e
C e n t r e, T or o n t o , O n t a ri o , C a n a d a. )
Joint Capsule of the Distal Radioulnar Joint

T h e fi b r o u s l a ye r o f t h e jo i n t ca p su l e en cl o se s t h e d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t b u t i s d e fi c i en t s u p e ri or l y . T h e s y n ov i a l
m e m b r a n e e xt en d s s u p e r i o rl y b et w e en t h e ra d i u s a n d t h e u l n a t o fo r m t h e s a cc if o r m r ec e ss o f t he d i s t a l
r a d io u ln a r jo i nt ( F i g . 6 . 7 2 A ) . T h i s r e d u n d a n c y o f t h e sy n o v i a l c ap s u l e a cc o m m o d a t es t h e t w i st i n g o f t h e
c ap s u l e t h a t o cc u r s w h e n t h e d i st a l e n d o f t h e r a d i u s t r a ve l s a ro u n d t h e r el a t i v e l y fi x e d d i s t a l e n d o f t h e u l n a
d u ri n g p ro n a t i o n o f t h e f o re a rm .
Ligame nts of the D istal Radioulnar Joint

A n t e ri o r a n d p o st er i o r l i g a m e n t s s t r en g t h e n t h e fi b ro u s l a y er of t h e jo i n t c ap s u l e o f t h e d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t .
T h es e re l a t i v el y w e ak t ra n s ve r se b a n d s e x t en d f ro m t h e r a d i u s t o t h e u l n a a cr o ss t h e an t er i o r a n d p o st e r i o r
s u r fa ce s of t h e jo i n t .
M ov ements of the Distal Rad ioulnar Joint

D u r i n g p r o n a t i o n of t h e fo r e ar m an d h a n d , t h e d i st a l e n d o f t h e r a d i u s m o v es ( r o t a t e s) an t er i o r l y a n d m ed i al l y,
c ro s si n g o ve r t h e u l n a an t er i o r l y ( F i g . 6 . 7 0 ) . D u r i n g su p i n a t i o n , t h e ra d i u s u n cr o ss es f ro m t h e u l n a , i t s d i s t al
e n d m o vi n g ( ro t a t i n g ) l at e r a l l y a n d p os t e ri o r l y s o t h e b o n es b e co m e p a r a l l e l .
M uscles Moving the D istal Radioulnar Joint

T h e m u sc l e s p ro d u ci n g m o ve m e n t s o f t h e d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t a re d i scu sse d w i t h t h e p r o xi m a l ra d i o u l n a r jo i n t .
Blood Supply of the Distal Rad ioulnar Joint

T h e an t er i o r a n d p o st e r i o r i n t er o ss eo u s a r t er i e s su p p l y t h e d i st a l r a d i o u l n ar jo i n t ( F i g . 6 . 6 9 ) .
Innervation of the Distal Rad ioulnar Joint

T h e an t er i o r a n d p o st e r i o r i n t er o ss eo u s n e r ve s su p p l y t h e d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t .
The Bottom Line

A l t h o u g h t h e e l b o w jo i n t ap p ea r s si m p l e b ec au se o f i t s p r i m a r y fu n ct i o n a s a h i n g e jo i n t , t h e fa c t t h at i t
i n v ol v e s t h e a r t i cu l at i o n o f a s i n g l e b o n e p r ox i m a l l y w i t h t w o b o n e s d i st a l l y , o n e o f w h i ch r ot at e s , co n f er s

s u r p r i si n g co m p l ex i t y o n t h i s co m p ou n d ( t h r e e- p ar t ) jo i n t . T h e h i n g e m o v em en t , t h e a b i l i t y t o t r a n sm i t f o rc es ,
a n d t h e h i g h d eg re e o f st a b i l i t y o f t h e jo i n t p r i m a r i l y r es u l t fr o m t h e co n fo r m a t i o n o f t h e ar t i c u l a r s u r fa ce s of
t h e h u m er o u l n ar j o i n t ( i . e. , o f t h e t r o ch l ea r n o t ch o f t h e u l n a t o t h e t r o ch l ea o f t h e h u m e r u s ) . T h e i n t eg ri t y an d
f u n c t i o n s o f t h e h u m e ro r a d i a l jo i n t p r o x i m a l r a d i o u l n a r j o i n t co m p l e x d e p en d s p ri m ar i l y o n t h e co m b i n ed
r a d i a l c ol l at er a l a n d a n u l a r l i g am en t s. T h e c o m b i n e d sy n o vi a l p r ox i m a l an d d i s t a l r a d i o u l n a r j o i n t s p l u s t h e
i n t er o ss eo u s m em b r a n e e n a b l e p r o n a t i o n a n d su p i n a t i o n o f t h e fo r ea r m . T h e a n u l a r l i g a m e n t o f t h e p r o xi m al
j oi n t , a r t i cu l ar d i sc o f t h e d i st a l j oi n t , a n d i n t e r o sse o u s m e m b r an e n o t on l y h o l d t h e t w o b o n es t o g e t h e r w h i l e
p e r m i t t i n g t h e n e ce ss ar y m o t i o n b e t w e e n t h e m , b u t t h e y ( e sp e ci a l l y t h e m e m b r a n e ) a l so t r an sm i t fo r ce s
r e ce i ve d fr o m t h e h a n d b y t h e r a d i u s t o t h e u l n a f or su b s eq u en t t ra n s m i ss i o n t o t h e h u m e r u s an d p e ct or a l
girdle .
P. 8 6 8
F ig ur e 6 . 72 . Di ss e ct i o n o f d ist a l r a d i o u ln ar , r a d io c ar p a l, a n d i nt e r c a r p a l j o in t s . A. T h e l i g a m e n t s o f
t h es e jo i n t s a r e sh ow n . T h e h a n d i s fo r ci b l y e x t en d ed b u t t h e jo i n t i s i n t a ct . O b se r ve t h e p a l m a r r ad i oc ar p a l
l i g am e n t s, p a ss i n g fr o m t h e r ad i u s t o t h e t w o ro w s of c ar p a l b on es . T h e se s t r on g l i g am en t s a r e d i r e ct e d s o
t h at t h e h a n d fo l l o w s t h e ra d i u s d u r i n g su p i n a t i o n . B . T h e jo i n t i s o p e n e d a n t er i o r l y, w i t h t h e d o rs al
r a d i o ca r p al l i g a m e n t s s er v i n g as a h i n g e . O b se r ve t h e n e a rl y e q u al p r o xi m a l ar t i c u l a r s u r fa ce s of t h e
s ca p h o i d an d l u n a t e a n d t h a t t h e l u n at e ar t i c u l a t e s w i t h b o t h t h e ra d i u s a n d t h e a r t i c u l a r d i s c. O n l y d u r i n g
a d d u ct i o n o f t h e w ri s t d oe s t h e t ri q u et ru m a r t i cu l a t e w i t h t h e d i s c.
P. 8 6 9
W rist Joint
T h e w r i st ( ca r p u s ) , t h e p ro x i m a l s eg m en t o f t h e h an d , i s a co m p l ex o f e i g h t ca r p a l b o n e s, ar t i c u l a t i n g p r o xi m a l l y
w i t h t h e fo r e ar m vi a t h e w ri st jo i n t a n d d i st a l l y w i t h t h e f i ve m et a c ar p a l s. T h e w r is t (r a d i o c a r p a l ) j o i n t i s a

c on d yl oi d ( e l l i p s o i d ) t yp e of s yn o v i a l j o i n t . T h e p o si t i o n o f t h e j oi n t i s i n d i ca t e d a p p r o x i m a t el y b y a l i n e jo i n i n g
t h e st y l o i d p ro c es se s o f t h e r ad i u s an d u l n a , o r b y t h e p ro x i m a l w r i st cr ea s e ( F i g s . 6 . 7 1 , 6 . 7 2 A & B , an d
SA 6. 17).
Articulation of the W rist Joint

T h e u l n a d o es n o t p a rt i ci p a t e i n t h e w r i st jo i n t . T h e d i s t a l e n d o f t h e r a d i u s a n d t h e a r t i cu l ar d i sc o f t h e d i s t a l
r a d i o u l n ar j o i n t ar t i c u l a t e w i t h t h e p r o x i m a l r o w of c ar p a l b o n e s, e xc ep t fo r t h e p i s i fo r m . T h e l at t er b on e a ct s
p r i m a r i l y a s a se sa m o i d b o n e , i n cr e a si n g t h e l ev er a g e o f t h e F C U . I t l i es i n a p l a n e an t er i o r t o t h e o t h er ca rp al
b o n es , ar t i c u l a t i n g w i t h on l y t h e t ri q u e t ru m .
Joint Capsule of the W rist Joint

T h e fi b r o u s l a ye r o f t h e jo i n t ca p su l e su r r o u n d s t h e w r i s t j oi n t a n d i s a t t a ch e d t o t h e d i st a l en d s of t h e r ad i u s
a n d u l n a an d t h e p r o xi m a l ro w o f ca r p a l s ( sc ap h o i d , l u n at e, a n d t r i q u e t r u m ) . T h e sy n o v i a l m e m b r a n e l i n es t h e
i n t er n al su r f ac e o f t h e f i b r ou s l ay e r o f t h e jo i n t c ap su l e a n d i s a t t a ch e d t o t h e m a rg i n s of t h e a rt i cu l a r s u r fa ce s
( F i g . 6 . 7 2 B ) . N u m e ro u s s yn ov i a l f o l d s a re p r e se n t .
Ligame nts of the W rist Joint

T h e fi b r o u s l a ye r o f t h e jo i n t ca p su l e i s st r e n g t h en ed b y st r o n g d o r sa l a n d p a l m a r r ad i oc a rp a l l i g a m e n t s. T h e
p a lm a r r ad io c a r p a l lig a m e n t s p a ss fr o m t h e r a d i u s t o t h e t w o r o w s o f ca r p al s ( F i g . 6 . 7 2 A ) . T h ey a r e st r o n g
a n d d i r ec t e d s o t h a t t h e h an d f ol l o w s t h e r a d i u s d u ri n g s u p i n at i on o f t h e f o re a r m . T h e d o r sa l r a d i o ca r p al
l iga m e nt s t ak e t h e sa m e d i r e ct i o n so t h a t t h e h a n d fo l l o w s t h e r a d i u s d u r i n g p r o n a t i o n o f t h e fo r e ar m . T h e
j oi n t c a p su l e i s a l s o st r e n g t h en ed m e d i a l l y b y t h e ul na r c o ll a t e r a l li g a m en t, w h i c h i s a t t a c h e d t o t h e u l n a r
s t yl o i d p r o ce ss a n d t ri q u e t r u m ( F i g s . 6 . 7 1B a n d 6 . 7 2A ) . T h e jo i n t c ap s u l e i s a l so st r e n g t h en ed l a t er a l l y b y t h e
r a d ia l c o ll at e r al li g a m e n t, w h i c h i s a t t a ch ed t o t h e r ad i al st yl o i d p r oc es s an d s ca p h o i d .
M ov ements of the Wrist Joint

T h e m o ve m e n t s a t t h e w r i s t j oi n t m ay b e au g m en t e d b y a d d i t i o n a l s m al l er m ov e m e n t s a t t h e i n t e r ca r p al a n d
m i d ca rp al jo i n t s ( F i g . 6 .7 3 ) . T h e m o ve m e n t s a re fl e xi o n e xt e n s i o n , a b d u c t i o n ad d u ct i o n ( r a d i a l
d e v i at i o n u l n a r d e vi a t i o n ) , a n d c i r cu m d u ct i on . T h e h a n d ca n b e f l ex e d o n t h e f o re a rm m o r e t h a n i t ca n b e
e xt en d ed ; t h es e m o ve m e n t s a r e ac co m p a n i e d ( a ct u a l l y , a re i n i t i a t e d ) b y si m i l ar m o ve m e n t s a t t h e m i d c ar p a l
j oi n t b et w e en t h e p ro x i m a l a n d t h e d i st a l ro w s o f c ar p a l b on es . A d d u ct i o n o f t h e h a n d i s g r ea t e r t h an a b d u c t i o n
( F i g . 6 . 7 3 B ) . M o st a d d u c t i o n oc cu r s a t t h e w r i s t j oi n t . A b d u ct i o n fr o m t h e n e u t ra l p o si t i o n o cc u r s a t t h e
m i d ca rp al jo i n t . C i r cu m d u c t i o n o f t h e h a n d co n s i st s o f su c ce ss i ve f l e xi o n , a d d u ct i o n , ex t e n si o n , an d a b d u ct i o n .
M uscles Moving the W rist Joint

M o v em e n t a t t h e w r i s t i s p r o d u c ed p r i m a ri l y b y t h e ca r p i m u s cl e s of t h e fo r e ar m , t h e t e n d o n s o f w h i ch
e xt en d a l o n g t h e f o u r co r n e r s of t h e w r i s t ( c o m p a ri n g a c r os s- s ec t i o n of t h e w r i s t t o a r ec t a n g l e [ F i g . 6 . 7 3 C ] ) t o
a t t a ch t o t h e b a se s o f t h e m e t a ca r p a l s. T h e F C U d o es so vi a t h e p is o ha m a t e l iga m e nt, a co n t i n u a t i o n o f t h e
F C U t en d on i f t h e p i si fo r m i s co n si d e r ed a se sa m o i d b o n e w i t h i n t h e co n t i n u o u s t e n d o n .
l F l e x i o n o f t h e w r i st i s p r o d u ce d b y t h e F C R a n d F C U , w i t h as si s t a n ce f r om t h e fl e xo r s o f t h e fi n g e rs a n d
t h u m b , t h e p a l m a ri s l o n g u s an d t h e A P L .
l E x t e n si o n o f t h e w r i st i s p ro d u ce d b y t h e E C R L , E C R B , an d E C U , w i t h a s si st an ce f ro m t h e e x t en so r s o f t h e
fi n g e rs a n d t h u m b .
l A b d u ct i o n o f t h e w ri st i s p ro d u ce d b y t h e A P L , F C R , E C R L , a n d E C R B ; i t i s l i m i t e d t o a p p r ox i m a t e l y 1 5
b e ca u s e of t h e p r o je ct i n g r a d i a l st yl o i d p r o ce ss.
l A d d u ct i o n o f t h e w ri st i s p ro d u ce d b y s i m u l t an eo u s c on t r ac t i o n of t h e E C U a n d F C U .
M o st a ct i v i t i e s r eq u i re a sm a l l am ou n t of w r i st fl e x i on ; h o w e ve r , t i g h t g r i p ( cl e n c h i n g o f t h e f i st ) r eq u i r es
e xt en si o n at t h e w r i st . T h e m i l d l y ex t e n d e d p o s i t i o n i s al s o t h e m o st st a b l e a n d t h e r es t i n g p o si t i o n .
Blood Supply of the Wrist Joint

T h e ar t e r i es s u p p l y i n g t h e w r i st jo i n t a re b ra n c h e s of t h e d o r sa l a n d p a l m a r ca r p a l a r ch e s ( F i g s . 6 . 4 0 A a n d
6 .4 6A ) .
Innervation of the Wrist Joint

T h e n e rv e s t o t h e w r i st jo i n t a re d er i v ed fr o m t h e a n t e r i o r i n t e r o sse o u s b r a n ch o f t h e m e d i a n n e r ve , t h e
p o s t er i o r i n t e ro ss eo u s b ra n c h o f t h e ra d i a l n e rv e , an d t h e d o r sa l a n d d e ep b r an ch e s o f t h e u l n a r n e rv e ( T a b l e s

6 .1 0 a n d 6 . 1 3 ) .
P. 8 7 0
Fig u re 6. 73 . M o v em e nt s o f w r is t . A . In t h i s sa g i t t a l se ct i o n o f t h e w ri s t a n d h a n d d u r i n g e xt e n s i o n an d
fl e xi o n , o b se rv e t h e ra d i o c ar p a l , m i d ca rp a l , a n d ca r p o m e t a ca rp al a rt i cu l a t i o n s. M o st m o ve m e n t o ccu rs a t
t h e r a d i o ca rp al jo i n t , w i t h a d d i t i o n a l m o v em e n t t a k i n g p l a ce a t t h e m i d c ar p a l jo i n t d u r i n g fu l l f l ex i o n a n d
ex t e n si o n . B. M o v em e n t a t t h e r ad i oc ar p a l an d m i d ca rp al jo i n t s d u r i n g ad d u ct i o n a n d ab d u ct i on i s
d em o n st r a t ed a s se en i n p o st e r o an t er i o r r a d i o g r ap h y. C. T h i s vi e w o f t h e p r o x i m a l a r t i cu l ar su r fa c e of t h e
ra d i o ca r p a l j o i n t i n d i c at e s t h e p os i t i o n o f t h e t e n d o n s o f t h e p ri m ar y ( ca r p i ) m u s cl e s a ct i n g a t t h e
( f ou r co r n e r s o f t h e ) j oi n t an d t h e m o ve m e n t s p r o d u ce d b y t h e i r c om b i n e d a ct i vi t y. T h e ca r p i
m u sc l es i n cl u d e t h e f l ex o r ca r p i u l n a r i s (F C U ) , e xt e n s o r ca r p i u l n a ri s ( E C U ) , fl e xo r c ar p i r ad i al i s ( F C R ) ,
ex t e n so r c ar p i r ad i al i s l o n g u s (E C R L ) , a n d e xt e n s o r ca r p i r a d i a l i s b r ev i s (E C R B) .
Wrist Frac tures

F r ac t u r e o f t h e d i st a l e n d o f t h e r a d i u s (C ol l es f ra ct u r e) , t h e m o s t co m m on f ra c t u r e i n p eo p l e > 5 0 y ea r s o f ag e ,
i s d i scu sse d i n t h e cl i n i ca l co r re l a t i o n ( b l u e) b o x F ra ct u r es o f t h e R ad i u s a n d U l n a , e ar l i e r i n t h i s ch a p t e r .
F r ac t u r e o f t h e s ca p h o i d, r e l a t i ve l y c om m o n i n y o u n g a d u l t s , i s d i sc u ss ed i n t h e c l i n i c al co r r el a t i o n ( b l u e) b o x
F r a ct u re o f t h e S ca p h o i d , e ar l i e r i n t h i s c h a p t e r .
A n t e r i o r d i sl o c at i on o f t h e l u n a t e i s a n u n c om m o n b u t s er i o u s i n ju r y t h a t u su al l y re su l t s fr o m a fa l l on t h e
d o rs i fl e x ed w r i st ( F i g . B 6 . 3 7 A ) . T h e l u n a t e i s p u sh e d ou t o f i t s p l a c e i n t h e fl oo r o f t h e ca r p al t u n n e l t o w a rd t h e
p al m ar su r fa c e of t h e w r i s t . T h e d i sp l a ce d l u n a t e m a y co m p re ss t h e m e d i an n er ve an d l e a d t o ca r p al t u n n e l
syn d r om e ( d i s cu s se d e a rl i er i n t h i s ch a p t e r ) . B e ca u s e o f i t s p oo r b l o od su p p l y , av a scu l a r n e cr o si s o f t h e l u n a t e
m ay o c cu r . I n so m e ca se s, ex ci s i o n o f t h e l u n a t e m ay b e re q u i r e d . I n d eg e n e r at i ve j oi n t d i se as e o f t h e w ri st,
su r g i c al fu si o n of c ar p a l s (a r t h r o d es i s ) m ay b e n e ce ssa r y t o r e l i e ve t h e se ve r e p a i n .

Fig u re B6 .3 7 . W r i st fr a c t u r es . A . Di sl o ca t i o n o f l u n a t e i s s h o w n . B. T h i s r a d i o g r a p h o f a y o u n g p e rs o n
sh o w s a n o rm al ep i p h y se al p l a t e ( ar r o w) . E , d i st al r ad i al ep i p h y si s (R ) ; U , u l n a . C . A fr a ct u r e - se p a r at i on o f
t h e d i s t a l r a d i a l e p i p h y si s i s s h o w n .
F ra ct u r e se p ar a t i o n o f t h e d i s t a l r a d i a l e p i p h y si s i s c om m o n i n c h i l d r e n b e ca u se o f fr e q u e n t fa l l s i n w h i ch
f o rc es a r e t r an sm i t t ed fr o m t h e h a n d t o t h e r ad i u s ( F i g . B 6 . 3 7B & C ) . I n a l a t er a l r a d i o g r a p h o f a c h i l d ' s w ri st ,
d o r sa l d i sp l a c em e n t o f t h e d i s t a l r a d i a l e p i p h ys i s i s o b v i o u s ( F i g . B 6 . 3 7 C ) . A sm al l fr a ct u r e of t h e sh af t o f t h e
r a d i u s i s a l so v i s i b l e ( n ot o b v i ou s) . W h e n t h e e p i p h y si s i s p l a c ed i n i t s n o r m a l p o si t i o n d u r i n g re d u c t i o n , t h e
p r o g n o s i s fo r n o r m a l b o n e g r ow t h i s g o o d .
P. 8 7 1
Inte rc ar pal Joints

T h e i n t er c a r p a l ( I C ) jo i nt s , i n t er co n n e ct i n g t h e ca rp al b o n e s, a r e p l a n e s yn o v i a l j oi n t s ( F i g . 6 . 7 1 ) , w h i ch m a y
b e s u m m a r i ze d a s:
l J o i n t s b e t w ee n t h e c ar p a l b on es o f t h e p ro x i m a l r o w .
l J o i n t s b e t w ee n t h e c ar p a l b on es o f t h e d i st a l ro w .
l T h e m idc a r p a l jo i nt, a co m p l e x jo i n t b e t w ee n t h e p r o x i m a l a n d d i st a l r ow s o f c a rp a l b o n e s.
l T h e p iso t r iq ue t r a l jo i nt, fo r m ed fr o m t h e a r t i cu l at i o n o f t h e p i si f o rm w i t h t h e p a l m a r su rf a ce o f t h e
trique trum .
Joint Cap sule of the Inte rcarp al Joints

A co n t i n u o u s, co m m o n ar t i c u l a r ca v i t y i s fo r m e d b y t h e I C an d c ar p o m e t a ca r p al jo i n t s, w i t h t h e e x ce p t i o n of t h e
P. 8 7 2
ca r p o m et a ca r p a l jo i nt o f t h e t h u m b , w h i ch i s i n d e p e n d e n t . T h e w r i st jo i n t i s a l so i n d e p e n d e n t . T h e co n t i n u i t y
o f t h e a r t i cu l a r ca vi t i es , o r t h e l ac k o f i t , i s si g n i fi c an t i n r e l at i o n t o t h e s p r ea d of i n fe ct i o n a n d t o a r t h r o sco p y ,
i n w h i ch a fl ex i b l e f i b e ro p t i c s co p e i s i n se rt e d i n t o t h e a r t i cu l ar ca vi t y t o v i ew i t s i n t e rn al su rf a ce s a n d fe a t u r e s.
T h e f i b r o u s l a ye r o f t h e j oi n t c a p su l e su r r o u n d s t h es e jo i n t s , w h i ch h e l p s u n i t e t h e c ar p a l s . T h e sy n o v i a l
m e m b r a n e l i n e s t h e f i b r o u s l a ye r a n d i s at t ac h e d t o t h e m ar g i n s o f t h e ar t i c u l a r su rf a ce s o f t h e ca r p al s.

Ligame nts of the Intercarpal Joints

T h e ca rp al s a r e u n i t ed b y a n t e r i o r, p os t e ri o r , a n d i n t e r o sse o u s l i g a m e n t s ( F i g s. 6 .7 2 a n d 6 . 7 4 A ) .
M ov ements at the Intercarpal Joints

T h e g l i d i n g m o v em e n t s p os si b l e b et w e en t h e ca rp al s o cc u r c on co m i t a n t l y w i t h m o v e m en t s at t h e w r i st
( r a d i o ca r p a l ) j o i n t , a u g m en t i n g t h e m a n d i n c r ea si n g t h e o ve r al l r a n g e o f m o ve m e n t . F l ex i o n a n d e x t en si o n o f
t h e h a n d ar e a ct u a l l y i n i t i at ed a t t h e m i d ca r p a l j oi n t, b e t w ee n t h e p r o x i m a l a n d t h e d i s t a l r o w s o f ca r p a l s ( F i g s .
6 .7 1B an d 6 .7 3 ) . I n v es t i g a t o r s d i sa g r ee r e g a rd i n g t h e a m o u n t o f m o ve m e n t oc cu rr i n g a t t h e w r i s t v s. t h e
m i d ca rp al jo i n t s. M o st st a t e t h a t f l ex i o n an d a d d u ct i o n o ccu r m a i n l y a t t h e w ri st jo i n t w h er e as e xt en s i o n an d
a b d u ct i o n o ccu r p r im a ri l y at t h e m i d ca r p a l j oi n t . M o ve m e n t s a t t h e o t h e r I C jo i n t s a r e sm a l l , w i t h t h e p ro x i m a l
r o w b e i n g m o re m ob i l e t h a n t h e d i st a l r o w .
Blood Supply of the Inte rcarp al Joints

T h e ar t e r i es s u p p l y i n g t h e I C jo i n t s a r e d e r i ve d f r o m t h e d o rs al a n d p al m ar ca r p al a rc h e s.
Innervation of the Inte rcarp al Joints

T h e IC jo i n t s ar e s u p p l i e d b y t h e a n t er i o r i n t er o ss eo u s b r a n ch o f t h e m ed i an n e r ve a n d t h e d o rs al a n d d ee p
b r a n ch es o f t h e u l n a r n e r ve .
Fig u re 6. 74 . J o in t s o f h a n d . A . T h i s d i s se ct i o n o f t h e h a n d sh o w s t h e p al m ar l i g a m en t s of t h e r ad i o u l n a r ,
ra d i o ca r p a l , i n t er ca r p a l , ca r p o m e t ac a rp a l , a n d i n t er p h a l a n g e a l j oi n t s. B . A d i ss ec t i o n sh o w i n g t h e
m et ac ar p o p h a l a n g e a l a n d i n t er p h a l a n g e a l j o i n t s. T h e p a l m a r l i g a m e n t s ( p l at es ) a r e m o d i fi ca t i o n s o f t h e
an t er i o r a sp e c t o f t h e M P an d I P jo i n t c ap s u l e s. C . T h e fl e xe d i n d e x fi n g er d em on st r a t e s i t s p h a l an g e s a n d
t h e p o si t i o n o f t h e M P a n d I P j oi n t s. T h e k n u ck l e s ar e f or m e d b y t h e h ea d s o f t h e b o n e s, wi t h t h e jo i n t
p l an e l y i n g d i st a l l y .
P. 8 7 3
Carp om etacarp al and I nter me tacarp al Jo ints

T h e ca r p o m e t a c a r p a l ( C M C ) a n d in t e r m et a ca r p a l ( I M ) j o in t s a r e t h e p l an e t yp e of s yn ov i a l j o i n t , e x ce p t f o r
t h e C M C jo in t o f t h e t h um b, w h i c h i s a sa d d l e jo i n t ( F i g . 6 . 7 1 ) .
Articulations of the Carpometacarpal and Inte rmetacarpal Joints

T h e d i st a l su r f ac es o f t h e c a rp a l s o f t h e d i st a l r o w a rt i cu l a t e w i t h t h e ca rp al su r f ac es o f t h e b as es o f t h e
m e t a ca r p a l s at t h e C M C jo i n t s . T h e i m p o rt a n t C MC j oi n t of t h e t h u m b i s b e t w ee n t h e t r a p e zi u m a n d t h e b a s e of

t h e 1 s t m e t a ca r p a l a n d h a s a se p a ra t e a r t i cu l a r ca vi t y. L i ke t h e ca r p al s, a d ja ce n t m e t a ca rp al s a r t i cu l at e w i t h
e a ch o t h e r; I M jo i n t s oc cu r b et w e en t h e ra d i a l an d t h e u l n ar as p ec t s o f t h e b a se s o f t h e m e t a ca r p al s.
Joint Capsule of the Carpometacarpal and Inte rmetacarpal Joints

T h e m ed i al fo u r C M C jo i n t s an d t h re e I M jo i n t s ar e e n c l os ed b y a c o m m o n j o i n t ca p su l e o n t h e p a l m a r a n d
d o r sa l su r fa c es . A c om m o n s yn ov i a l m em b ra n e l i n e s t h e i n t er n a l su r fa ce of t h e fi b ro u s l a y er of t h e jo i n t
c ap s u l e , su rr o u n d i n g a co m m o n a rt i cu l a r c a vi t y .
T h e fi b r o u s l a ye r o f t h e C M C jo i n t o f t h e t h u m b su r r o u n d s t h e jo i n t a n d i s at t ac h e d t o t h e m a r g i n s o f t h e
a r t i cu l a r su r f ac es . T h e s yn o v i a l m e m b r a n e l i n es t h e i n t e r n a l s u r fa ce o f t h e fi b r o u s l a ye r . T h e l o o s en e ss o f t h e
c ap s u l e f a ci l i t a t e s fr e e m o ve m e n t o f t h e jo i n t .
Ligame nts of the Carpome tacarpal and Inte rme tacarpal Joints
T h e b o n e s a r e u n i t ed i n t h e r e g i o n o f t h e jo i n t s b y p a lm a r a n d d o r s a l CM C a n d I M lig a m e n t s ( F i g . 6 . 7 4 A ) a n d
b y i nt er o ss e o u s I M li g a m e nt s ( F i g . 6 .7 1B ) . In a d d i t i o n , t h e su p e rf i ci a l an d d e e p t r a n s ve rs e m e t a ca rp al
l i g am e n t s ( t h e f or m e r p a r t o f t h e p a l m a r ap on eu ro s i s) , a s so ci a t e d w i t h t h e d i st a l en d s o f t h e m et ac ar p a l s , p l a y
a r o l e i n l i m i t i n g m o ve m e n t at t h e C M C a n d I M j o i n t s a s t h e y l i m i t se p a ra t i o n o f t h e m e t a ca r p a l h ea d s.
M ov ements at the Carpometacarpal and Inte rmetacarpal Joints

T h e C M C jo i n t o f t h e t h u m b p e rm i t s an g u l a r m o v em e n t s i n a n y p l an e ( fl e x i o n e x t en si o n ,
a b d u ct i o n ad d u ct i on , o r ci r cu m d u c t i o n ) a n d a re st r i c t e d a m o u n t o f a xi a l ro t a t i o n . Mo s t i m p o rt a n t , t h e
m o v em en t e ss en t i a l t o op p o si t i o n o f t h e t h u m b o ccu rs h e r e. A l t h o u g h t h e o p p o n e n s p o l l i c i s i s t h e p r i m e m o v er ,
a l l o f t h e h y p o t h e n a r m u scl e s co n t ri b u t e t o op p o si t i o n . A l m o st n o m ov e m en t o c cu r s at t h e C M C jo i n t s o f t h e 2 n d
a n d 3 r d f i n g e r s, t h a t o f t h e 4 t h fi n g er i s s l i g h t l y m o b i l e , a n d t h a t o f t h e 5 t h fi n g er i s m o d er a t e l y m o b i l e , fl e x i n g
a n d r ot at i n g s l i g h t l y d u r i n g a t i g h t g ra sp ( F i g . 6 . 4 8G & H ) . W h e n t h e p a l m o f t h e h an d i s c u p p e d , ( a s
d u ri n g p ad - t o - p a d o p p o s i t i o n of t h u m b an d l i t t l e f i n g e r) , t w o t h i r d s o f t h e m o v e m en t o cc u r a t t h e C M C j o i n t of
t h e t h u m b , a n d on e t h i r d o ccu rs a t t h e C M C a n d IC j oi n t s o f t h e 4 t h a n d 5 t h f i n g e r s.
Blood Supply of the Carp ometacarp al and Intermetacarp al Joints

T h e C M C a n d I M j o i n t s a re su p p l i ed b y p e r i ar t i c u l a r a r t er i a l an as t o m o se s of t h e w r i s t a n d h a n d ( d o r sa l a n d
p a l m a r c ar p a l ar ch es , d e ep p a l m a r a rc h , a n d m et ac ar p a l ar t e r i es ) ( F i g . 6 .7 9 ) .
Innervation of the Carp ometacarp al and Intermetacarp al Joints

T h e C M C a n d I M j o i n t s a re su p p l i ed b y t h e an t er i o r i n t e ro s se ou s b ra n c h of t h e m e d i a n n er v e, p o s t e ri o r
i n t er o ss eo u s b ra n c h o f t h e ra d i a l n e rv e , an d d o r sa l an d d e e p b r a n ch es o f t h e u l n a r n e r ve .
M e tacarp ophalang eal and Inte rphalang e al Joints

T h e m e t a c a r p o p ha l an g ea l jo i nt s ar e t h e co n d y l o i d t yp e of s yn ov i a l j o i n t t h a t p er m i t m o ve m e n t i n t w o p l a n e s:
f l ex i o n ex t e n si on a n d ad d u ct i on a b d u c t i o n . T h e in t e r p h a la n g e a l j o in t s a r e t h e h i n g e t y p e o f sy n o vi al
j oi n t a n d p e r m i t f l e xi o n e xt e n s i o n o n l y ( F i g . 6 .7 4B ) .
Articulations of the Me tacarpop halang eal and Inte rphalang eal Joints
T h e h e ad s o f t h e m et ac ar p a l s a rt i cu l a t e w i t h t h e b as es o f t h e p ro x i m a l p h a l an g es i n t h e M P jo i n t s, a n d t h e
h ea d s o f t h e p h al a n g es a r t i cu l at e w i t h t h e b a se s o f m o r e d i s t al l y l o ca t e d p h al a n g es i n t h e I P j oi n t s.
Joint Capsule of the Me tacarpophalang eal and Inte rphalange al Joints

A jo i n t ca p s u l e e n cl os es e a ch M C a n d I P jo i n t w i t h a sy n o vi al m e m b r an e l i n i n g a fi b r o u s l a ye r t h at i s a t t a ch e d t o
t h e m a rg i n s o f ea ch jo i n t .
Ligame nts of the Me tacarp op halangeal and Inte rp halang eal Joints
T h e fi b r o u s l a ye r o f e ac h MC a n d I P jo i n t ca p s u l e i s st r e n g t h en ed b y t w o ( m e d i a l an d l a t e r al ) c o lla t er a l
l iga m e nt s. T h e se l i g a m en t s h a ve t w o p ar t s : ( 1 ) d en s er co r d - l i k e p a rt s t h a t p a ss d i s t a l l y fr o m t h e h e a d s o f t h e
m e t a ca r p a l s an d p h al a n g es t o t h e b a se s o f t h e p h a l a n g e s ( F i g . 6 . 7 4A & B ) , a n d ( 2 ) t h i n n e r fa n - l i ke p a r t s t h a t
p a ss a n t e r i o r l y t o a t t a ch t o t h i c k, d e n s el y f i b r o u s o r fi b ro ca r t i l a g i n ou s p l a t es , t h e p al m ar l i g am en t s ( p l a t e s) ,
w h i c h f o rm t h e p al m ar a s p ec t o f t h e jo i n t ca p su l e. T h e fa n - l i ke p ar t s o f t h e c o l l a t er a l l i g a m en t s ca u se t h e
p a l m a r l i g am en t s t o m o v e l i ke a vi s o r o ve r t h e u n d e r l yi n g m et a ca r p a l o r p h a l an g ea l h e ad s. T h e s t r o n g c o rd - l i k e
p a r t s o f t h e co l l at e r a l l i g am e n t s o f t h e M P jo i n t , b ei n g e cc en t r i ca l l y a t t a ch ed t o t h e m e t a ca rp a l h e ad s a r e sl a c k
d u ri n g e x t en si o n a n d t au t d u ri n g f l e xi o n . A s a re su l t , t h e fi n g er s ca n n ot u s u a l l y b e s p re a d ( ab d u ct e d ) w h en t h e
M P j o i n t s a re fu l l y fl e xe d . T h e i n t e r p h a l a n g e al jo i n t s h a ve c or r e sp o n d i n g l i g am en t s b u t t h e d i s t a l e n d s o f t h e
p r o x i m a l a n d m i d d l e p h a l an g e s, b e i n g fl a t t e n e d an t er o p o st e r i o r l y an d h av i n g t w o sm a l l co n d y l e s, p e r m i t n e i t h e r

a d d u ct i o n o r a b d u ct i o n .
T h e p al m a r l i g a m e n t s b l e n d w i t h t h e fi b r o u s d i g i t al sh ea t h s a n d p r o vi d e a sm o o t h , l on g i t u d i n a l g r o o ve t h a t
a llow s
P. 8 7 4
t h e l o n g fl e xo r l i g a m en t s t o g l i d e an d r e m a i n c en t r al l y p l a ce d a s t h e y cr o ss t h e co n v ex i t i e s o f t h e jo i n t s. T h e
p a l m a r l i g am en t s o f t h e 2 n d 5 t h M P j oi n t s a re u n i t e d b y d e e p t r a ns ve r s e m et a ca r p a l lig a m e n t s t h at h o l d
t h e h e ad s o f t h e m e t ac a rp a l s t o g e t h e r . In a d d i t i on , t h e d o r sa l h o o d o f e ac h ex t e n so r a p p a r at u s at t a ch e s
a n t e r i o r l y t o t h e si d e s o f t h e p a l m a r p l a t e s o f t h e M P jo i n t s.
M ov ements of the Metacarpophalange al and Interphalange al Joints

F l ex i o n ex t e n si o n , ab d u ct i on a d d u c t i o n , a n d ci r cu m d u c t i o n o f t h e 2 n d 5 t h d i g i t s oc cu r at t h e 2 n d 5 t h
M P j o i n t s. M ov e m en t a t t h e M P j o i n t of t h e t h u m b i s l i m i t e d t o fl e xi on e xt e n s i o n . O n l y fl e xi o n a n d ex t e n si o n
o cc u r a t t h e I P jo i n t s.
Blood Supply of the Metacarpal and Inte rphalange al Joints

D e ep d i g i t a l ar t e r i e s t h a t a r i se f ro m t h e s u p e r fi c i al p a l m a r a rc h e s su p p l y t h e M C a n d IP j o i n t s ( F i g . 6 . 7 9 ) .
Innervation of the Metacarpal and Inte rphalange al Joints

D i g i t a l n e rv e s a r i si n g f r om t h e u l n a r a n d m e d i a n n er v es su p p l y t h e M C a n d I P jo i n t s.
The Bottom Line

Mo t i on a t t h e w ri s t m ov e s t h e e n t i r e h a n d , m a ki n g a d y n a m i c co n t r i b u t i o n t o a sk i l l o r m o v e m en t , o r a l l o w i n g i t
t o b e s t ab i l i ze d i n a p a rt i cu l a r p o s i t i o n t o m a xi m i ze t h e e ff ec t i ve n e ss o f t h e h a n d a n d fi n g e rs i n m a n i p u l a t i n g
an d h o l d i n g o b j ec t s. C o m p l e xi t y as w el l a s fl e xi b i l i t y o f t h e w r i st r es u l t s fr o m t h e n u m b e r o f b o n es i n vo l v ed .
E xt en si o n fl e xi o n , ab d u ct i on a d d u c t i o n , a n d ci r cu m d u c t i o n oc cu r . O v er a l l , m o s t w r i st m o ve m e n t oc cu r s a t
t h e w ri s t ( ra d i o c ar p a l ) jo i n t b e t w e e n t h e r ad i u s an d a r t i cu l a r d i sc o f t h e d i st a l ra d i o u l n a r jo i n t a n d t h e p r o xi m al
ro w o f ca r p al b o n e s ( p r i m a r i l y t h e s ca p h o i d a n d l u n a t e ) . H o w ev e r, c o n co m i t an t m o v em en t a t t h e I C jo i n t s
( es p e ci a l l y t h e m i d ca r p a l I C jo i n t ) a u g m e n t s t h es e m o v em e n t s . T h e C M C jo i n t s o f t h e f o u r m e d i a l f i n g e r s, w h i c h
sh a r e a co m m o n a r t i cu l ar ca vi t y , h a v e l i m i t ed m o t i o n ( e sp e ci a l l y t h os e o f t h e 2 n d a n d 3 r d d i g i t s ) , co n t ri b u t i n g
t o t h e st a b i l i t y of t h e p a l m a s a b a se f r om a n d ag a i n st wh i ch t h e f i n g e r s o p e r at e. M o t i o n o cc u r s a t t h e C M C
jo i n t s f or t h e 3 r d a n d 4 t h d i g i t s , m o st l y i n a ss o ci a t i o n w i t h a t i g h t g r i p o r c u p p i n g o f t h e p al m , as d u ri n g
op p os i t i o n . H o w e ve r , t h e g re a t m o b i l i t y o f t h e C M C jo i n t o f t h e t h u m b , a s ad d l e jo i n t , p r ov i d e s t h e d i g i t w i t h
t h e m a jo r p o r t i o n o f i t s ra n g e o f m ot i o n a n d sp e ci fi ca l l y e n a b l e s o p p o si t i on . T h e r ef or e i t i s k ey t o t h e
ef fe ct i v e n e ss o f t h e h u m a n h an d . In c on t r as t t o t h e C M C jo i n t s , t h e M P j o i n t s o f t h e m e d i a l fo u r f i n g e r s of fe r
co n si d er a b l e f re e d o m o f m o ve m e n t ( f l ex i o n e x t e n si o n a n d ab d u ct i o n a d d u c t i o n ) , w h e r ea s t h a t of t h e t h u m b
i s l i m i t e d t o fl e x i o n e xt en si o n , a s a re a l l IP jo i n t s .
Bull Rider's Thumb

B u l l ri d er ' s t h u m b r e fe r s t o a sp ra i n o f t h e r a d i a l c ol l at er a l l i g am e n t a n d an a vu l si o n fr a ct u re o f t h e l a t er a l p ar t
of t h e p r o xi m a l p h a l a n x o f t h e t h u m b . T h i s i n ju ry i s c o m m o n i n i n d i v i d u a l s w h o r i d e m e ch a n i ca l b u l l s.
Skier's Thumb
S ki e r ' s t h u m b ( h i st o r i ca l l y , g a m e - ke e p e r' s t h u m b ) r ef er s t o t h e r u p t u r e o r c h r o n i c l a xi t y of t h e co l l a t e r al
l i g a m en t o f t h e 1 st M P jo i n t ( F i g . B 6 .3 8 ) . T h e i n ju ry re su l t s fr o m h yp e r ab d u ct i on o f t h e M P jo i n t o f t h e t h u m b ,
w h i c h oc cu r s w h en t h e t h u m b i s h e l d b y t h e s ki p o l e w h i l e t h e r es t o f t h e h a n d h i t s t h e g r o u n d o r e n t e r s t h e
sn o w . In se v er e i n ju r i e s, t h e h e ad o f t h e m e t a ca r p a l h a s a n a v u l s i o n f ra c t u r e.

Fig u re B6 .3 8
Medic al Imaging of the U pper Limb

Radiog raphy
R ad i og ra p h s a r e o ft e n t a ke n w h e n an i n ju r y p r o d u c es b o n e t e n d er n e ss , an g u l a t i o n , ro t a t i o n , or i n st ab i l i t y .
A n t e ro p o st er i o r ( A P) , l at er a l , a xi a l , a n d o b l i q u e vi e w s a r e u s u a l l y su ffi ci e n t t o d e t e ct b o n y a n d ot h er i n ju ri es .
R ad i ol og i ca l e x am i n a t i o n s o f t h e u p p er l i m b f o cu s m a i n l y on b o n y st r u ct u r es , b e ca u se m u sc l es , t e n d o n s , an d
n er v es a re n o t w el l v i su a l i z e d . W h e n e xa m i n i n g r a d i o g r a p h s o f t h e u p p er l i m b , i t i s es se n t i a l t o k n o w t h e
m e d i a n t i m e s o f a p p e a r an ce o f p o st n at a l o ssi f i ca t i o n ce n t e r s an d w h e n f u s i on o f e p i p h y se s i s ra d i o g r a p h i c al l y
c om p l e t e i n m a l es a n d fe m a l es . W i t h o u t su c h k n o w l ed g e, a n e p i p h y si a l l i n e c ou l d b e m i st a k en f or a fr a ct u re .
Pectoral G irdle and Joints

T h e u su al r ad i og ra p h i s a n A P vi e w w i t h t h e h u m er u s l a t e r al l y ro t a t e d so t h at i t s e p i co n d yl e s a re p ar a l l e l w i t h
t h e X - r a y fi l m ca ss et t e ( F i g s. 6 . 7 7 A a n d 6 . 7 6 A ) . B e ca u s e so m e o b l i q u i t y o f t h e g l en o i d c av i t y o cc u r s n o r m al l y, i t
a p p e a rs o v al i n sh a p e . I n t h i s vi e w , t h e l a t e r al t w o t h i rd s o f t h e cl a vi c l e i s v i si b l e . T h e ar t i c u l a t i o n o f t h e
a cr o m i a l en d o f t h e c l a vi c l e w i t h t h e a cr o m i o n o f t h e sca p u l a a t t h e A C jo i n t i s a p p a re n t . T h i s i s a fr e q u e n t si t e
o f su b l u x at i o n o f t h e jo i n t . T h e su rg i ca l n ec k of t h e h u m er u s , ap p ro x i m a t e l y 2 . 5 cm d i st a l t o t h e g r ea t e r a n d
l e ss er t u b e r cl e s, i s a c om m o n s i t e o f fr a ct u re . T h e a x i l l a r y n e rv e i s i n co n t a c t w i t h t h e s u r g i ca l n e ck a n d
v u l n er a b l e t o i n ju r y . E x a m i n a t i o n o f t h e h u m er u s r e ve a l s d en se co r t i c al b o n e a l o n g t h e s h a ft , w h i c h t h i n s o u t
p r o x i m a l l y a n d b ec om es e xt r e m e l y t h i n o v er t h e h e a d o f t h e b on e. T h e r ad i al n e r ve r u n s i n fe r ol at er a l l y i n t h e
r a d i a l g r o o ve o n t h e p o st e r i o r su r f ac e o f t h e h u m er u s a n d i s vu l n e ra b l e t o i n j u r y i n a m i d h u m e ra l fr a ct u r e .
A n a xi al p r o je ct i o n o f t h e sh o u l d e r p r o vi d es a n e ss en t i a l a d d i t i o n a l v i e w o f t h e A C a n d g l en oh u m e r al jo i n t s. T o
o b t a i n a n a x i a l p r o je ct i on , t h e p e r so n i s as ke d t o a b d u c t t h e a rm a n d ex t e n d t h e sh o u l d e r o ve r t h e X - r a y fi l m
c as se t t e . In F i g u r e 6 . 7 5 B , t h e a cr o m i o n , g l en o i d c av i t y , h u m er a l h ea d , c o ra co i d p r o ce ss, a n d su p r as ca p u l a r
n ot ch ar e v i si b l e.
Elbo w Joint
I n an A P p ro j ec t i o n , t h e ex t e n d e d e l b o w i s p l a ce d o n t h e X - r a y fi l m ca ss et t e w i t h t h e fo r ea r m su p i n a t ed . T h e X -
r a y b e am i s d i r ec t e d p e r p en d i cu l ar t o t h e ca ss et t e an d a t t h e e l b o w jo i n t . F i g u r e 6 .7 6A sh o w s t h e d i s t al e n d of
t h e h u m er u s a s i t f l a re s o u t an d e n d s a s t h e p r o m i n e n t m e d i a l e p i c on d yl e an d t h e m o r e fl a t t e n e d l at e r a l
e p i co n d yl e . T h e u l n a r n er v e i s i n c o n t a ct wi t h t h e m e d i a l e p i co n d yl e an d m a y b e i n ju r e d w h e n i t i s f ra ct u r ed o r
i t s e p i p h ys i s i s d i sl o ca t e d . D i st a l t o t h e ep i co n d y l e s a r e t h e co n v ex c ap i t u l u m a n d p u l l e y - sh ap e d t r oc h l e a .
B e t w ee n t h e e p i c on d yl es i s a r a d i o l u ce n t a r ea r e p r es en t i n g t h e s u p e ri m p o se d o l e cr a n o n an d c or o n o i d fo ss a e.
T h e d i sc - sh a p e d ra d i a l h e ad a n d i t s c o n ca v e a rt i cu l a r s u r fa ce , d i s t al t o t h e ca p i t u l u m , i s a p p a r e n t .
F ra ct u r es o f t h e r a d i a l h ea d ar e r e l at i ve l y co m m on i n y ou n g ad u l t s a ft e r a f al l o n t h e h an d . T h e r a d i a l n ot ch i n
t h e u l n a i s ov e rl ap p ed b y t h e m ed i al a sp e ct o f t h e r ad i al h e a d w h e re t h e y ar e i n co n t ac t , f or m i n g t h e p r o xi m a l
r a d i o u l n ar j o i n t . T h e o l ec ra n o n o f t h e u l n a i s su p e ri m p o se d o n t h e d i st a l e n d o f t h e h u m e ru s w he r e i t l i es i n t h e
o l e cr a n o n fo ss a. J u st d i s t al t o t h e t r o ch l ea o f t h e h u m e r u s i s t h e c o ro n oi d p r o ce ss o f t h e u l n a .
I n a l a t er a l p ro j ec t i o n o f t h e el b ow ( F i g . 6 .7 6B ) , t h e e l b o w i s fl e xe d 9 0 , a n d t h e a r m an d f or e a rm a re p l ac ed
o n t h e X - r ay f i l m ca sse t t e w i t h t h e t h u m b e xt e n d ed . I n t h i s p r o je ct i on , t h e e p i c on d yl es , ca p i t u l u m , a n d t r oc h l e a
a r e su p er i m p o s ed . T h e su p er i m p o s ed su p ra e p i co n d yl a r r i d g e s fo r m a d en se r a d i o p a q u e sh ad ow . T h e c o ro n oi d
p r o ce ss o f t h e u l n a i s p a r t l y o b sc u r e d b y t h e r ad i al h e a d .
Forear m
T o ob t ai n t h e A P v i e w sh o w n i n F i g u r e 6 . 7 7 A , t h e f o re a rm i s p o si t i o n ed so t h a t i t i s s u p i n a t e d an d t h e el b ow
j oi n t i s f u l l y e x t en d ed . N o t e t h at b o t h t h e e l b o w a n d w r i st jo i n t s ar e sh o w n . Ob se rv e t h e t ra n sl u c en t a r ea
b e t w ee n t h e c ap i t u l u m a n d t h e r a d i a l h ea d an d b e t w ee n t h e t r o ch l ea an d t h e co r on o i d p r o ce ss . T h i s a r ea i s
w h e re t h e a r t i cu l ar ca rt i l a g es o f t h e a r t i c u l a t i n g b o n e s ar e l o ca t e d . T h e ra d i u s a n d u l n a b o w ( a r e ou t w a r d l y
c on ve x ) a s t h e y e xt e n d d i st al l y fr o m t h e el b o w . T h e b on es b e co m e i n cr e as i n g l y s ep ar a t e d f ro m ea c h o t h er i n
t h ei r d i st a l t w o t h i r d s , co m i n g i n t o co n t ac t m o r e a b r u p t l y d i st a l l y . T h e i n t er o ss eo u s m em b r a n e i s r a d i o l u c en t
( i n vi si b l e t o r ad i og ra p h i c s t u d y ) . T o d et e ct f ra ct u r es a n d ve r i fy t h ei r co r re ct r e d u c t i o n ( r e st o r at i o n t o t h e
n or m a l p o si t i o n ) , ke e p i n m i n d t h at t h e ra d i a l st y l o i d p r o ce ss n or m a l l y e n d s 1 cm d i s t al t o t h e u l n ar st y l o i d
p r o ce ss . In F i g u r e 6 . 7 7 B , t h e w a y i n w h i c h t h e r a d i u s cr o ss es t h e u l n a d u r i n g fo r ea r m p r o n a t i o n i s
d e m o n s t r at e d .
Wrist and Hand

R ad i og ra p h s o f t h e w r i st a n d h a n d a r e co m m o n l y u se d t o a ss es s s ke l e t a l a g e . F o r c l i n i c al st u d i e s, t h e
r a d i o g r ap h s ar e c om p ar e d w i t h a se r i e s o f s t an d a rd s i n a r a d i o g r ap h i c a t l a s o f sk e l et al d e ve l o p m e n t t o
d e t e r m i n e t h e a g e o f t h e ch i l d . E p i p h y si a l f r ac t u r e s a r e m o r e co m m o n i n yo u n g c h i l d r e n t h a n i n a d o l e sce n t s
b e ca u s e t i g h t f u si o n o f t h e e p i p h ys es w i t h t h e b o d i e s o f t h e b o n e s h a s n o t o c cu r r ed . F u s i o n o f t h e d i st a l ra d i a l
a n d u l n ar e p i p h ys es i s co m p l et e ra d i o g r a p h i c al l y at a g e 1 6 i n fe m a l e s an d a t a g e 1 8 i n m al e s. T h e ca r p a l b o n e s
a r e su p er i m p o s ed o n e a ch o t h e r ; h ow e ve r , w h e n co m p a r ed w i t h a sk el e t o n o f t h e w ri s t a n d h a n d , t h e b o n e s ca n
b e i d en t i fi e d . A l a t e ra l p r oj ec t i o n of t h e w r i s t a n d h a n d i s o f g re a t i m p or t a n c e b e ca u se ce rt a i n fr a ct u r es m a y b e

r e ve a l ed o n l y i n t h i s p ro j ec t i o n ( F i g . 6 .7 8A ) .
A fa l l o n t h e o u t s t re t c h e d h a n d m a y r es u l t i n fr a ct u r e o f t h e s ca p h o i d, g en er a l l y a cr o ss i t s n a r ro w p a r t . A
r a d i o l o g i st l o o ks f or a sc ap h o i d f ra c t u r e i f t h e p h ys i ci a n r ep o r t e d t en d er n e ss o v er t h e sc ap h o i d i n t h e an a t o m i ca l
s n u f f b o x; h o w e v er , i t m a y n o t b e d e t ec t a b l e e ve n i n s ev e ra l o b l i q u e v i e w s u n t i l ap p r o x i m a t el y 2 w e ek s af t e r
t h e i n j u r y ( se e cl i n i ca l co r re l a t i o n [ b l u e ] b o x F r a ct u re of t h e S ca p h oi d . e a rl i er i n t h i s ch a p t e r ) .
E ac h c ar p a l u su al l y os si f i es f ro m o n e c en t er p os t n a t a l l y . T h e c en t er s fo r t h e ca p i t a t e a n d h a m a t e a p p e a r fi r st .
O s si fi ca t i o n ce n t e rs a r e u su a l l y o b vi o u s d u r i n g t h e 1 s t y e ar ; h o w e v er , t h ey m a y a p p e a r b e fo r e b i r t h . A c ce sso r y
o ss i cl e s ( sm al l b o n e s) a re so m e t i m e s o b s er v ed b e t w e e n t h e u s u a l c ar p a l s; t h ei r p os si b l e oc cu rr e n ce s h o u l d b e
k ep t i n m i n d w h e n e x am i n i n g r ad i og ra p h s o f t h e ca rp u s. C ar p a l fu s i o n s ( e .g . , b e t w ee n t h e l u n a t e a n d t h e
t r i q u et ru m ) m ay o cc u r a n d sh ou l d b e re g a r d ed a s v a r i at i o n s.
Fig u re 6. 75 . R a d i o g r a p h s o f g le no hu m er a l jo i nt . A . T h e h e ad o f t h e h u m e ru s a n d t h e g l en o i d c av i t y
ov e rl a p , o b s cu r i n g t h e jo i n t p l a n e b e ca u s e t h e s ca p u l a d o es n o t l i e i n t h e co r on al p l a n e ( t h e re fo r e t h e
g l en o i d c av i t y i s o b l i q u e, n o t i n a s ag i t t a l p l an e, w h i c h i s e sp e ci al l y ev i d e n t i n p ar t B ) . ( C o u r t e sy o f D r. E .
L . L an sd o w n , P ro f es so r o f M ed i ca l I m a g i n g , U n i v er si t y of T o r o n t o , T o r o n t o , O n t a r i o , C a n a d a ) B. T h e
or i e n t a t i o n d r a w i n g sh o w s h o w t h e a x i a l p r o je ct i on r a d i o g r ap h w as t a k en .

Fig u re 6. 76 . R a d i o g r a p h s o f e lb o w j o in t . A . T h e j oi n t p l an es ( o c cu p i ed b y r ad i ol u ce n t a rt i cu l a r
ca rt i l a g e) a re es p ec i a l l y ev i d e n t i n t h e e xt en d ed jo i n t . B. T h e el b ow i s f l e xe d t o a 9 0 a n g l e . T h e s p h e r i ca l
n a t u r e o f t h e c ap i t u l u m , ar o u n d w h i ch t h e su p e r i o r su rf a ce o f t h e r a d i u s g l i d es , i s es p ec i a l l y e vi d e n t . T h e
h ea d o f t h e r a d i u s a n d t h e r a d i al n o t c h o f t h e u l n a o ve rl ap a t t h e p r o xi m a l ra d i o u l n a r jo i n t . ( C o u r t e sy o f
Dr . E . B ec ke r , A ss oc i a t e P ro f es so r o f M ed i ca l I m a g i n g , U n i v er si t y o f T o r o n t o , T o r o n t o , O n t ar i o , C an ad a . )

Fig u re 6. 77 . R a d i o g r a p h s o f r a d i o u ln ar jo i nt s . A . In t h e su p i n a t ed p o si t i o n , t h e ra d i u s a n d u l n a a re
p ar a l l e l . B. Du r i n g p r o n a t i o n , t h e i n f e ri o r e n d o f t h e r a d i u s m o v es a n t e r i o rl y an d m e d i a l l y a r o u n d t h e
i n fe r i o r e n d o f t h e u l n a , c ar r yi n g t h e h a n d w i t h i t ; t h u s i n t h e p r o n a t e d p os i t i o n , t h e r ad i u s cr o ss es t h e u l n a
an t er i o r l y . 1 5 , t h e m e t a ca r p a l s. ( C o u r t e sy o f Dr . J . H e sl i n , T or o n t o, O n t a ri o , C a n a d a. )

Fig u re 6. 78 . R a d i o g r a p h s o f r ig ht w r i st a nd h an d . A . T h i s l at er a l v i e w sh o w s t h e a d u l t h a n d . ( C o u r t e sy
of D r . E . L . L a n s d o w n , P r o fe ss o r o f M e d i c al I m ag i n g , U n i ve r si t y o f T o r on t o , T o ro n t o , O n t a r i o , C a n a d a .) B .
T h e d i s t al e n d of t h e fo r ea r m an d t h e h a n d of a 2 . 5 - y ea r - o l d ch i l d a re sh o w n . O ss i fi c at i o n c en t er s o f o n l y
fo u r c ar p a l b o n es a r e vi si b l e . O b se r ve t h e d i s t a l r a d i a l e p i p h y si s ( R ) . C , ca p i t a t e ; H , h a m a t e ; L , l u n a t e ; T q,
t ri q u e t r u m . C . T h e i n fe r i o r en d o f t h e fo r ea r m a n d h a n d o f an 1 1 - y ea r - o l d c h i l d a re s h o w n . O ss i fi c at i on
ce n t e rs o f a l l c ar p a l b o n e s a r e vi si b l e . T h e a r r o w i n d i ca t e s t h e p i si f or m l yi n g o n t h e an t er i o r s u r fa ce o f t h e
t ri q u e t r u m . T h e d i st a l ep i p h ys i s o f t h e u l n a (U ) h a s os si f i e d b u t a l l ep i p h ys ea l p l a t e s ( l i n e s) r e m ai n
op e n ( i .e . , t h e y a re s t i l l u n o s si f i ed ) . S , sc ap h o i d ; T d, t r ap ez o i d ; T z , t r a p ez i u m . ( C o u r t e sy o f D r. D .
A rm st r o n g , A s so ci a t e P r o fe ss or o f M e d i c al I m ag i n g , U n i ve r si t y o f T o r on t o , T o ro n t o , O n t a r i o , C a n a d a .)
E xce p t fo r t h e t h u m b , t h e m et ac ar p a l s a n d p h a l a n g e s o f t h e fi n g er s a re s u p e r i m p o se d , a n d l i t t l e i n fo r m a t i o n ca n
b e o b t ai n ed b y e xa m i n i n g t h e m i n t h i s vi e w ( F i g . 6 . 7 8A ) . I f a p ar t i c u l a r f i n g e r i s i n j u r ed a n d s u sp ec t ed o f
h av i n g a fr a ct u r e, i t i s vi ew ed l a t e ra l l y w i t h t h e o t h er fi n g er s fl e x ed . T h e sh af t o f e ac h m et ac ar p a l b eg i n s t o
o ss i fy d u r i n g fe t a l l i f e, an d o ss i fi c at i o n c en t er s a p p e ar p o st n a t a l l y i n t h e h e ad s o f t h e fo u r m ed i a l m e t ac a rp a l s
a n d i n t h e b a se of t h e 1 s t m e t a ca r p a l ( F i g . 6 . 7 8 B ) . B y a g e 1 1 , o ss i fi c a t i o n c en t e rs o f a l l c ar p a l b on es a r e vi s i b l e
( F i g . 6 . 7 8 C ) . P s e u d o ep i p h ys es ( a c ce sso r y ce n t e r s) a re o c ca si o n a l l y s ee n i n t h e h e a d o f t h e 1 st m e t a ca r p al a n d
i n t h e b a se o f t h e 2 n d m et a c ar p a l .

U ltrasonography
U l t ra so n og r a p h y i s h i g h l y a cc u r a t e fo r r o t a t o r cu ff t e a rs ( H al p er n , 2 0 0 4 ) . D o p p l e r u l t r a so u n d i s u s ed t o v i su al i ze
b l o o d fl o w i n g t h r o u g h t h e v e sse l s o f t h e l i m b s an d t o m ea s u r e i t s ve l o ci t y. C o l o r Do p p l e r u l t r as o u n d t e ch n ol o g y
a l l o w s r e d a n d b l u e co l o rs t o b e su p er i m p os ed o n t h e st an d a rd g r ay - s ca l e i m a g e s.
Arteriography
A r t e r i o g r ap h y ( v i su a l i z at i o n o f a r t er i e s) i s u se d t o d e t e ct va sc u l a r i n ju r i e s, i s ch e m i a , a n d va r i at i o n s o f a r t e r i es .
A r t e r i o g ra m s a r e p r od u ce d b y i n je ct i n g a d ye i n t o a n a rt e r y a s a ra d i o g r a p h i s t ak e n ( F i g . 6 .7 9 ) . W h e n i n t e re st
i s i n a s p ec i fi c a r t er y , t h e d ye i s i n je ct e d d i re ct l y i n t o i t , u s u a l l y t h r o u g h a c at h et er . A r t e r i o g ra p h y m ay b e u se d
t o d et er m i n e t h e p a t e n c y of a r t e ri es b e fo r e a n d a f t er su r g i c al p r o ce d u r e s i n t h e u p p e r l i m b t o re p a i r i n j u r i e s
r e su l t i n g fr o m t r a u m a .
Computed Tom ography

C T sc a n s o f t h e u p p er l i m b a r e p r o d u ce d b y X - r a ys , b u t t h e a n a t o m i c al i m a g e s ar e c re a t ed b y c om p u t e r
r e co n s t ru ct i o n s o f t h e el e ct ro n i c d at a . T h e re co n st r u ct ed i m a g e s l oo k l i ke c ro s s s ec t i o n s o f t h e l i m b , a n d t h e y
c an b e r e co n s t ru ct e d i n t h e co r o n a l a n d sa g i t t al p l a n e s. B e c au se t h e p er so n m u s t b e i n t h e C T sc an n e r fo r o n l y
b r i e f p e ri o d s , fa st ( 2 - s) sca n s c an b e p ro d u ce d ; c o n se q u e n t l y , i n vo l u n t a ry m ov e m en t p r o d u c es m i n i m a l
d i s t o r t i o n o f t h e i m a g e s. F o r e x am p l e, a r t h r o t o m o g r a p h y e n h a n c ed b y C T i s a b l e t o d e m o n s t r at e su b t l e fr a ct u re s
( e . g . , of t h e r i m o f t h e g l e n o i d c a vi t y ) an d r e ac t i v e b o n e ch an g es a r o u n d a r ec u r re n t l y d i sl o c at i n g g l en o h u m e r al
j oi n t ( H a l p e rn , 2 0 0 4 ) .
Fig u re 6. 79 . A ng io g r a m o f ha n d . T h e su p er fi ci a l p a l m a r a r ch , fo r m ed p r i m a r i l y b y t h e u l n a r a r t e ry , i s
u su a l l y c o m p l e t e d b y t h e su p er fi ci a l p a l m a r b ra n c h o f t h e ra d i a l ar t e r y. I n t h i s t e e n a g e h a n d , t h e ca r p a l
b on es a r e fu l l y o ssi fi e d , b u t t h e ep i p h ys ea l l i n e s o f t h e l o n g b o n e s ( e. g . , r ad i u s a n d u l n a ) a r e st i l l o p e n .
C l o su re o c cu r s w h en g r o w t h i s co m p l et e , u su a l l y a t t h e e n d of t h e t e en ag e ye a rs . ( C o u rt e s y of D r . D.
A rm st r o n g , U n i ve r si t y o f T o r on t o , T o ro n t o , O n t a r i o , C a n a d a )
Magnetic Resonance Imaging

M R I p ro d u ce s i m a g es w i t h g o od r es o l u t i o n o f t h e v a ri o u s s o ft t i ss u e s o f t h e l i m b s b e ca u s e ad u l t s ca n ke e p t h ei r
l i m b s m o t i o n l e ss fo r t h e 5 1 0 m i n r eq u i re d fo r s ca n n i n g . T h i s t e ch n i q u e p ro d u ce s c r os s- s ec t i o n a l , co r o n a l ,
a n d sa g i t t al i m a g e s a n d h a s t h e a d v a n t a g e t h a t i t d o es n o t i n v o l ve t h e u s e o f X - r ay s. B ec au se M R I r e q u i r e s t h e
p e r so n t o r e m ai n s t il l fo r se v er a l m i n u t e s, t h i s t e ch n i q u e i s d i ffi cu l t t o u se w i t h ch i l d re n . I n Fi g u re 6 .8 0 , o b s er v e

t h e g o o d r e so l u t i o n o f t h e m u sc l es , b o n e s, a n d jo i n t s. M R I i s h el p f u l i n t h e d i a g n os i s o f s u b l u xa t i o n , d i sl o ca t i o n ,
i m p i n g e m e n t of n er v es , ca r t i l a g e t e ar s , an d r o t a t o r cu ff t e ar s o f t h e g l en o h u m e ra l jo i n t ( H al p er n , 2 0 0 4 ) .
C o ro n a l M R I s a r e h e l p f u l i n d e m o n s t r at i n g ru p t u r e d t e n d o n s i n t h e sh o u l d er , e l b o w , h a n d , a n d w r i st r e g i o n s.
Fig u re 6. 80 . M R I st ud ie s o f up p e r l im b . A . T h e g l e n o h u m e ra l an d a cr o m i o cl a v i cu l ar jo i n t s a r e sh o w n .
T h e w h i t e ( s i g n a l - i n t en se ) p a r t s o f t h e i d e n t i fi e d b on es a r e t h e f at t y m a t r i x o f ca n ce l l o u s b o n e ; t h e
t h i n b l a ck o u t l i n e s ( ab se n ce o f si g n a l ) o f t h e b o n e s ar e t h e co m p a ct b o n e t h at fo r m s t h e i r o u t er su r fa c es .
A , a cr om i o n ; C , cl av i cl e ; G , g l e n o i d c av i t y ; Gr , g r e at er t u b e rc l e o f h u m e r u s; H , h e ad o f h u m e r u s; N ,
su r g i c al n e ck o f h u m er u s . B. T h e el b o w r e g i o n i s sh o w n . C . T h e p r o x i m a l p a r t o f t h e fo r ea r m i s s h o w n . T h e
or i e n t a t i o n d r a w i n g sh o w s t h e p l an e o f t h e M R I . T h e s u b c u t a n e o u s b o rd er o f t h e u l n a (U ) a n d t h e ra d i a l
ar t e r y d em ar ca t e t h e a n t e r om ed i a l fl e x or an d p o st er o l a t e ra l ex t e n so r c o m p a rt m en t s. R , ra d i u s. D . I n t h i s

i m a g e o f t h e w ri s t a n d h a n d , t h e b o n e s, j o i n t s , an d i n t e ro ss eo u s m u sc l es c an b e o b s er v ed . ( C o u r t e sy o f D r.
W . K u ch a r cz yk , P ro f es so r a n d C h a i r o f M e d i ca l Im a g i n g , U n i v e rs i t y o f T o ro n t o , an d C l i n i c al D i re ct or o f T r i -
H o sp i t a l M ag n e t i c R e so n a n c e C e n t r e , T o ro n t o, On t a ri o, C a n a d a .)
Foot no tes
1
T h e s ca p u l o t h o ra ci c j o i n t i s a p h y si o l o g i c al j oi n t , i n w h i c h m ov e m en t o c cu r s b e t w e e n m u scu l o sk el e t a l
st r u ct u r e s ( b e t w e e n t h e sc ap u l a a n d as so ci a t e d m u sc l es a n d t h e t h o ra c i c w a l l ) , r a t h e r t h an a n a n a t o m i ca l jo i n t ,
i n w h i ch m o ve m e n t o ccu rs b e t w ee n d i r ec t l y a rt i cu l at i n g s ke l e t a l e l e m en t s. T h e sc ap u l o t h o r ac i c jo i n t i s w h er e t h e
sc ap u l a r m o ve m e n t s o f e l ev a t i o n d ep r e ssi on , p r o t ra c t i o n r e t r ac t i o n , a n d r ot at i o n o cc u r .
2
I t i s a w k w ar d t h a t t h e st ru ct u r e o f fi ci al l y i d en t i fi ed a s t h e fl e x o r re t i n ac u l u m d o e s n o t c o rr e sp o n d i n p o si t i o n
a n d st r u ct u r e t o t h e ex t e n s or re t i n ac u l u m w h en t h er e i s a n o t h e r s t ru ct u re ( t h e p a l m a r c ar p a l l i g a m en t , cu rr e n t l y
u n re co g n i ze d b y T e r m i n o l o g i a A n a t o m i ca ) t h a t d o es . T h e c l i n i c al co m m u n i t y h as p r o p o se d a n d w i d el y ad o p t e d
t h e u se o f t h e m o re s t r u ct u r al l y b as ed t e r m t r a n sv e rs e ca r p a l l i g a m e n t t o r e p l a ce t h e t e rm fl e x o r re t i n ac u l u m .
T h e a u t h o rs u rg e F IC A T t o a d o p t t h i s t e rm i n o l o g y i n fu t u r e ed i t i o n s o f T er m i n ol og i a A n a t o m i c a.
3
T h e p re fe r r ed E n g l i sh - eq u i va l e n t t e rm s l i st e d b y T e r m i n o l o g i a A n a t o m i ca ar e u s ed h e r e. O f fi c i a l a l t e r n a t e T A
t e r m s r e p l a ce o f t h e ar m w i t h b r a ch i al, an d o f t h e f o re a r m w i t h an t e b ra c h i a l .
P. 8 7 5
P. 8 7 6
P. 8 7 7
P. 8 7 8
P. 8 7 9
P. 8 8 0
P. 8 8 1
P. 8 8 2
P. 8 8 3
P. 8 8 4
R efe re nce s and Sug ge sted R eading s
A n d e rs o n M K , H a l l S J , M a rt i n , M : S p o rt s I n j u r y M an ag e m e n t, 2 n d ed . B al t i m o r e, L i p p i n c ot t W i l l i a m s &
W i l k i n s, 2 0 0 0 .
B er g m a n R A , T h o m p so n S A , A f i fi A K , S aa d e h F A : C o m p e n d i u m o f H u m a n A n a t o m i c V a ri a t i o n : T e xt , A t l a s an d
W o rl d L i t e r at u r e. B al t i m o r e, U r b a n & S ch w a r ze n b e r g , 1 9 8 8 .
F oe r st e r O : T h e d e r m a t o m e s i n m a n . B ra i n 5 6 : 1 , 1 9 3 3 .
G e r R , A b ra h a m s P , O l so n T : E ss en t i a l s of C l i n i c a l A n at o m y , 3 r d ed . N e w Yo r k , P ar t h e n o n , 1 9 9 6 .
H al p er n B C : S h ou l d e r i n j u r i es . In B i r r e r R B , O ' C o n n o r F G ( e d s) : S p o r t s M ed i ci n e fo r t h e Pr i m a r y C a r e
P h y si c i a n, 3 r d ed . B o ca R at o n , F L , C R C P re ss , 2 0 0 4 .
H am i l l J , K n u t ze n K M : B i o m e ch a n i c al B a si s o f H u m an M o v em e n t , 2 n d ed . B a l t i m o r e, L i p p i n c ot t W i l l i a m s &
W i l k i n s, 2 0 0 3 .
K ee g a n J J , G a rr e t t F D: T h e se g m en t a l d i s t r i b u t i on o f t h e c u t a n e o u s n e r ve s i n t h e l i m b s o f m a n . A n a t R ec
1 02: 409 , 194 8.
L e o n a r d L J ( C h ai r) , E d u c at i o n a l A f fa i r s C o m m i t t ee , A m e r i ca n A ss oc i a t i o n of C l i n i c al A n at o m i st s: T h e c l i n i ca l
a n a t o m y o f se v er a l i n va si ve p r o ce d u r e s. C l i n A n a t 1 2 : 4 3 , 1 9 9 9 .
M o o r e K L , P e rs au d T V N : T h e De v el o p i n g H u m a n : C l i n i ca l l y O r i e n t e d E m b r yo l o g y , 7 t h e d . P h i l a d e l p h i a ,
S au n d e rs , 2 0 0 3 .

N u s sb a u m R L , M cI n n es R R , W i l l ar d H F : T h o m p so n & T h o m p s on G e n e t i cs i n M ed i ci n e , 6 t h e d . , P h i l a d e l p h i a ,
S a u n d e r s, 2 0 0 4 .
R o w l a n d L P ( e d ) : M e rr i t t ' s T e x t b o o k of N eu ro l o g y , 1 0 t h e d . B al t i m o re : L i p p i n co t t W i l l i a m s & W i l k i n s, 2 0 0 0 .
S a b i st o n D C J r, Ly e rl y H K : S a b i st on E s se n t i a l s o f S u r g e r y, 2 n d e d . P h i l ad e l p h i a, S au n d e r s, 1 9 9 4 .
S a l t er R B : T e xt b o o k o f Di so rd er s a n d I n j u r i es o f t h e Mu scu l o sk el e t a l S ys t em , 3 r d e d . B a l t i m o re , L i p p i n co t t
W i l l i am s & W i l k i n s , 1 9 9 9 .
W i l l i am s P L , B a n n i st e r L H , B er r y M M , C o l l i n s P, D y so n M , Du sse k J E , F e rg u sso n M W J ( e d s) : G r ay ' s A n a t o m y ,

3 8 t h e d . E d i n b u r g h , U K , C h u r ch i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 9 5 .


Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 6. Upper Limb

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 6. Upper Limb

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ovid: Clinically Oriented Anatomy Page 1 of 178

> Tab le of C on ten ts > 6 - Up per L im b

Upper Limb Injuries

Com p ar ison of t he U pp er and Lowe r Limb s

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

The Bottom Line

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Bone s of the Up pe r Lim b

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Variations of the Clavicle

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Frac ture of the Clavicle

Ossification o f the Clavic le

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Frac ture o f the Sc apula

The Bottom Line

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Frac tures of the Humerus

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Bone s o f the Fore arm

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Frac tures of the Radius and U lna

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Bone s o f the Hand

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Frac ture o f the Sc apho id

Frac ture o f the Ham ate

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Frac ture of the Metacarpals

Frac ture of the Phalanges

The B ottom Line

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Supe rfic ial Struc ture s of the Up pe r Lim b

Fascia of the Up pe r Lim b

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Fig u re 6. 9. A n t e r io r w a ll an d fl o o r o f a xi lla . A . A x i l l a ry f a sci a fo r m s t h e f l o or o f t h e a xi l l a a n d i s

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

The Bottom Line

Cutaneous N erve s of the U pp er Lim b

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

The Bottom Line

Supe rficial Veins of the Up pe r Lim b

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Lym p hatic Drainage of the U pp er Lim b

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

The Bottom Line

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ante rio r A xio ap pe ndic ular M usc le s of t he U pp er Limb

Absenc e of the Pectoral Muscles

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Fig u re 6. 14 . M us c ula r w a lls o f t he a x il la . M o st o f t h e a n t e r i o r w a l l o f t h e a xi l l a a n d t h e a xi l l ar y f at h a v e

Paralysis of the Serratus Anterior

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Poste rio r Axioap pe nd ic ular and Scap ulohum e ral M usc le s

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com