UNIT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN UNIVERSITI (UKKPU)

Tel : 4087/2454/4079 Faks: 04-6534405

Borang Penyata Pemilikan Bahan Radioaktif PTJ

Jenis Punca Status Penggunaan

Unsur dan Bentuk Model Lokasi
(Terkedap Aktiviti No. Siri No. Siri Tarikh (Sila nyatakan sama
Bil. Nombor (Pepejal/ Pembungkus/ (Sila Nyatakan No.
atau Tak (Ci/Bq) Punca Bekas Pemilikan ada distor atau
Jisim Cecair/Gas) Bekas Punca Bilik/Makmal)
Terkedap) digunakan)

66
Disediakan & Disemak Oleh: Pengesahan Ketua PTJ:

Nama : _________________________________________
(Pegawai Perlindungan Sinaran PTJ)

PTJ : ___________________________________________

Samb. Tel : ______________________________________

_________________________
Tandatangan : ____________________________________ Tandatangan & Cop Rasmi)

Tarikh : __________________________________________ Tarikh : __________________

67