You are on page 1of 2

ASKES/ JAMKESMAS

Pendaftaran Bulan/Thn :

Nama Pasien Status pulang


No. Tgl Nomor BPJS Reg P/L Alamat Umur Ku/Ka Keluhan Terapi/Dosis Diagnosa
Nama Obat Rujuk. Rujuk.
TB BB TD RR
Pasien Jln Internal Lanjut

Rujukan Internal:
(1=MTBS),(2=UGD),(3=LAB),(4=KIA/KB),(5=Gigi)

You might also like