Morning Report 5 September

2018
Supervisor Jaga: dr. Lie Affendi Kartikahadi, SpA

Rana rick, S.ked

Nely silvia, S.ked
 Pasien Rawat Jalan
NO PASIEN U/B ICD 10 DIAGNOSIS PL/PB KETERANGAN/ DPJP
/ /A MASALAH
1 By. Ny. I B P59.9 Neonatal jaundice PL TAK, Kontrol Dr.M
(P, 15hr)
2 H (P, 2th B A15.0 TB Paru bulan ke 1 PL TAK, Kontrol Dr.M
1bl)
3 E(P, 3 th B J18 Pneumonia dd/ PL TAK, Kontrol Dr.M
2 bl) A15 TB Paru
 Pasien Rawat Jalan
NO PASIEN U/B ICD 10 DIAGNOSIS PL/PB KETERANGAN/ DPJP
/ /A MASALAH
4 R (L,4th) B NO4.9 SN PL TAK, Kontrol Dr.M
5 Y (P,5 th B A49.9 Susp Demam Tifoid PL Pasien datang dengan keluhan Dr.M
4bl) demam sejak 4 hari yang lalu
demam hilang timbul muncul
menjelang sore, nyeri pada
tubuh, sakit kepala.
 Pasien Rawat Jalan
NO PASIEN U/B ICD 10 DIAGNOSIS PL/PB KETERANGAN/ DPJP
/ /A MASALAH
6 Mk B F84.0 Autism PL TAK, Kontrol Dr.M
(L,6th)
7 AP (L,1 B T60.0 Intoksikasi kerosene PL TAK, Kontrol Dr.M
th 8bl) J69.0 Pneumonia aspirasi

8 J B F88 Global developmental PL TAK, Kontrol Dr.M

(L,5bth) delay
 Pasien Rawat Jalan
NO PASIEN U/B ICD 10 DIAGNOSIS PL/PB KETERANGAN/ DPJP
/ /A MASALAH
9 y (L,4th) B F88 GDD PL TAK, Kontrol Dr.M
10 SA(P,3th B F88 GDD PL TAK, Kontrol Dr.M
4bl)
 Pasien Rawat Jalan
NO PASIEN U/ ICD 10 DIAGNOSIS PL/PB KETERANGAN/ DPJP
/JK / B/A MASALAH
usia
11 RI/L/ B J31.1 Rhinofaringitis akut PL Kontrol pneumonia (perbaikan), Dr. H /
4 th 2 bl J18.9 Pneumonia keluhan : Demam (+), batuk pilek Y
D50.9 Anemia def besi (+)
12 R/L/ B Q21.1 VSD + PFO PL Kontrol Jantung, keluhan batuk (+), Dr. H /
1th 1bl J03.90 Tonsilofaringitis demam (+) Y
13 AA / P / B A49.9 Infeksi bakteri PL Demam (+), batuk pilek (+), mual Dr. H /
2th 11 muntah (+) Y
bl
14 DF/ L/ B A15.0 TB Paru PL Kontrol, pengobatan bulan ke III Dr. H /
3 th G80.9 CP Spastik Y
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JENIS U/ ICD DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
KELAMIN / USIA B/A 10 RAWAT MASALAH
/ PL-PB
1 BS (L, 13th) B D56.5 Thalasemia beta- 1 hari Masuk dari Poli Dr. H/Ni
R63.6 HbE PL 3/9/2018
E34.3 Severe Lemas (+) berkurang,
underweight nyeri kepala (+)
Severe stunted berkurang
BB/U < p5
TB/U < p5
BB/TB p25
WL:90.3%
 Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / U/B/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS A RAWAT/ MASALAH
KELAMI PL-PB
N / USIA

2 ME/ L/ B A09.0 Diare 4 hari/ Pasien masuk dr IGD 01-9-2018. Dr.H/Y

3th 1bln E86.0 Dehidrasi PB keluhan muntah -, BAB cair -,
R64 Wasted Pulang Demam -, BAK normal
BB/U: 0-(-2), TB/U: 0-(-2),
BB/TB: -2-(-3) BBI: 14,3 kg
Status: gizi baik
Waterlow= 97,9%

3 AA / L / B R56.01 Kejang Demam 2 hari/ Pasien masuk dari IGD 02-9- Dr.
3 th 5 bl Komplex PB 2018 Mei/Y
Keluhan kejang (-), Demam (-)
Mual muntah (-)
BB/U : 0 – 2, TB/U : 0 -2, BB/TB :
0–1
WL : 110%
NO PASIEN / U/B/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS A RAWAT/ PL- MASALAH
KELAMIN PB
/ USIA

5 E/P/ B R11.1 Vomitus ec 1 hari/PB Masuk dari Poli tanggal Dr. M/Y
2th diare 04/9/18
E86.0 Dehidrasi Muntah > 10x isi makanan
yang dimakan, BAB cair > 3x
R64 Severe lendir (+) darah (+), demam
E63.9 wasted (+), batuk (+), BAK dbn.
Gizi kurang Water low : 77,9 %
Status gizi : Gizi kurang
NO PASIEN / U/B ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS /A RAWAT MASALAH
KELAMIN / PL-PB
/ USIA

6 M/P B M32.9 SLE 1 hr/PB Pasien masuk dr poli KK 04-09-2018. Dr.H/Ne

/16 th D96.6 Trombositopenia Keluhan Lemas, sakit kepala, lenting
D94.9 Anemia pada seluruh tubuh, sariawan +
K12.1 Stomatitis Status gizi : Baik
B01.9 Varicella
 Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / U/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS B/ RAWA MASALAH
KELAMIN / A T
USIA PL-PB
1. By. Ny. B P07.3 BBLR 1 Lahir 3 September 2018 Dr.H/Ni
IA / L / 1 2 Susp. Sifilis Congenital hari/ Bayi aktif, menangis kuat,
hari A50.9 BBL sc a/i IUGR, PB tonus otot baik, kuning
O77.9 oligohidramnion (-), BAB (+), BAK (+)
BCB-SMK AS: 7/9, NBS: 39-40mgg
P24.8 BBL : 2395 gr, PBL : 46 cm
1 BBS: 2230gr
BB penurunan: 6.8%
2. By. Ny. J / B O77.9 BBL sc a/i BSC 1x 1 Lahir 3 September 2018 Dr.Her/N
L / 1 hari P24.8 BCB-KMK hari/ Bayi aktif, menangis kuat, i
1 PB tonus otot baik, kuning
(-), BAB (+), BAK (+)
AS: 8/9, NBS: 38mgg
BBL : 3460 gr, PBL : 51 cm
BBS: 3230gr
BB penurunan: 6.6%
 Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / U/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS B/ RAWA MASALAH
KELAMIN / A T
USIA PL-PB
3. By. Ny. P / B O77.9 BBL sc a/i BSC 1x 0 Lahir 4 September 2018 Dr.H/Ni
L / 0 hari P24.8 BCB-SMK hari/ Bayi aktif, menangis kuat,
1 PB tonus otot baik, kuning
(-), BAB (-), BAK (+)
AS: 8/9, NBS: 38mgg
BBL : 2905 gr, PBL : 48 cm
 Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / U/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS B/A RAWAT MASALAH
KELAMIN / PL-PB
USIA
4 By. Ny. A/ P / B P36.1 Sepsis Neonatal 4 hr/ PB Lahir tgl 31/08/18, bayi Dr. H/Y
4 hari 0 Ikterus neonatorum menangis kuat, gerak aktif,
P59.9 BBL SC a/i epilepsi BAB (+), BAK (+), kuning
P03.4 BCB SMK (+) kramer iii - iv
O60.3
BBL 2820 gr, PBL : 46 cm,
BBS : 2610 gr, penurunan
BB : 7,45%
NO PASIEN / U/B/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS A RAWAT MASALAH
KELAMIN / PL-PB
USIA
5 By. Ny. N B Z38.0 BBL Spontan 2 Hari Lahir 03 September 2018 Dr.H/
P24.31 NCB SMK pulang Langsung menangis, Ne
Gerakan aktif (+), tonus
otot baik, BAB +, BAK +,
kuning(+)
AS: 8/9, BBL : 2715 gr ,PBL
: 48cm ,LK: 34 cm,LD: 32
cm,LP : 30 cm,BB :2280 gr
Penurunan Berat Badan:
8,4%
Total Pasien 24
Pasien Pulang 4
Jumlah Pasien Rawat Inap
yang Tersisa
Anak
17
Perina sehat 0
Perina sakit 3
 Laporan Kasus
Supervisor : dr. Lie Sp.A
Nely S S.Ked
Rana Rick S.Ked
 Identitas
Nama : EA Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : Jakarta, 20 April 2016

Usia : 2 tahun 4 bulan Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : belum sekolah Agama : Islam

Alamat : Kec. Tambora Tanggal Masuk RS : 4 september 2018

Tanggal Pemeriksaan : 4 september No RM : 653521

2018
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dibawa orang tuanya dengan keluhan mencret
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret kurang
lebih 3x/hari disertai dengan ampas, lendir, bau asam dan
berwarna kuning. Dalam sehari pasien dapat mengganti
pampers sampai dengan 3x/hari.
• Orang tua pasien juga mengeluhkan anaknya muntah sebanyak
10x/hari berisi makanan yang ia makan bercampur dengan air
sebanyak 100 cc. Keluhan ini disertai dengan demam yang
dirasakan hilang timbul. Muncul terutama saat menjelang sore
hari, namun orangtua pasien tidak mengetahui suhu tubuh
anaknya karena tidak mempunyai alat pengukur suhu.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya
• Pasien tidak pernah didiagnosa mengalami
kelainan kongenital/bawaan ketika lahir
• Pasien tidak pernah menjalani riwayat operasi
• Pasien tidak pernah ada riwayat di rawat di
rumah sakit.
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan

serupa seperti demam, mual, muntah, dan bab
cair.
 Riwayat Perinatal
• Anak ke 4 dari 4 bersaudara
• Lahir cukup bulan (38-39 minggu) pervaginam
• BBL 2500 gram, PBL 47 cm
• Selama kehamilan rutin kontrol ANC sesuai jadwal
• Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.
• Keadaan saat lahir : Bayi cukup bulan, sesuai masa
kehamilan, tonus otot baik, dan bayi langsung
menangis.
 Riwayat Imunisasi
• Hep B : 0,2,3,4 bulan
• BCG : 1 Bulan
• DPT : 2,3,4 Bulan
• HIB : 2,3,4 Bulan
• Polio : 1,2,3,4 Bulan
• Campak : 9 bulan
• Kesan : Imunisasi lengkap, booster belum
dilakukan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat pertumbuhan:
• BB : 9,5 BB/U : (-2) – (-3) SD
• PB : 89 cm TB/U : 0 SD
• BB Ideal : 12,2 BB/TB : < -3SD
• WL : 77,9 % Status gizi baik

• Riwayat perkembangan :
• KPSP 24 Bulan, Jawaban Ya : 10
• Kesan : Perkembangan sesuai usia menurut KPSP
 Riwayat Asupan Nutrisi
ASI eksklusif selama 6 bulan  Kebutuhan kalori sebesar 1244 kalori
Susu formula dari 6 bulan  Kebutuhan protein 15 gram

sampai sekarang  Kebutuhan cairan 950 cc/ 24 jam

MP-ASI mulai usia 6 bulan

Menu Jumlah makanan Kalori
Pagi Bubur ayam 1 mangkok 300 cc 372 kkal
Siang Susu LLM 3 botol , 200 400 kkal
cc/botol
Malam Susu LLM 3 botol , 200 400 kkal
cc/botol
Kesan Asupan gizi 1172 kkal
belum mencukupi
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 04/9/2018 pukul 19.30 WIB

• Kesadaran (pGCS) : E4 V5 M5 – Compos Mentis

• Keadaan umum : Tampak lemas
• Skala nyeri : 3
• Nadi : 140 x/menit, reguler, isi cukup
• Suhu : 38,4 ⁰C
• Tekanan Darah : 90/60 mmHg
• Pernapasan : 40x/menit, reguler
• SpO2 : 100%
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat pertumbuhan:
• BB : 9,5 BB/U : (-2) – (-3) SD
• PB : 89 cm TB/U : 0 SD
• BB Ideal : 12,2 BB/TB : < -3SD
• WL : 77,9 % Status gizi kurang

• Riwayat perkembangan :
• KPSP 24 Bulan, Jawaban Ya : 10
• Kesan : Perkembangan sesuai usia menurut KPSP
 Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :
• BB : 9,5 BB/U : (-2) – (-3) SD
• PB : 89 cm TB/U : 0 SD
• BB Ideal : 12,2 BB/TB : < -3SD
• WL : 77,9 % Status gizi : Kurang
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan,
• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (+/+), sklera subikterik (-/-), mata cekung (+/+), edema (-/-),
injeksi konjungtiva (-/-)
• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
• Telinga: fistula -/-, sekret (-/-), membran timpani intak (reflek cahaya +/+)
• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), tremor lidah (-),
• Leher: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi (-)
• Palpasi : Tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus
kanan kiri sama kuat
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler-/-, rh (-/-), wh (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Thorax
Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV

MCLS.
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
– Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

– Auskultasi : BU (+) 15x/ menit, bruit (-)

– Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
– Palpasi : supel, hepar dan lien tidak membesar,
nyeri tekan (-), massa (-), turgor kulit
lambat
 Pemeriksaan Fisik
• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-), turgor kulit kembali dengan cepat.
• Anus dan genitalia : anus normal, tidak ada kemerahan, genitalia tidak ada tanda-tanda radang
• KGB inguinal : tidak ada pembesaran

Pemeriksaan neurologis :
– Rangsang meningeal = Negatif
– Saraf cranialis I-XII = kesan normal
– Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+), kulit perut (+/+)
– Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-), hoffman
tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-), oppenheim (-/-)
– Normotoni, normotrofi

– Kekuatan 5555 5555

5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah
04/09 2018 Eritrosit 4,66 juta sel/µL
Nilai normal : 3.70- 5.29
Hemoglobin 11,7 g/Dl
Nilai normal : 10.7-14.7
Hematokrit 35,9 %
Nilai normal : 35.0 – 43.0
Trombosit 349.000 sel/µl
Nilai normal : 150 - 440
Leukosit 7.300 µ/L
Nilai normal : 5.5 – 15.5
Hitung Jenis 0/0/1/72/18/9
LED 8mm/jam
Nilai normal : 0-20
 Pemeriksaan penunjang
• Feses lengkap
- Makroskopis
- Warna kuning
- Konsistensi cair
- Lendir +
- Darah –
- Mikroskopis
- A.Histolitika dan coli –
- Leukosit 2-4 LPB
- Eritrosit 0-2 LPB
- Telur cacing –
- Jamur (Hifa dan sel ragi) –
- Pencernaan :
- Sisa makanan +
- Amilum –
- Lemak -
 Resume
• Telah diperiksa anak perempuan usia 2 tahun
dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS
disertai muntah dan demam. Dari PF
didapatkan mata cekung, bibir kering, turgor
kulit lambat, BU 15x/menit. Pada PP
didapatkan leukosit segmen, monosit
meningkat. Dari hasil FL didapatkan : Feses
kuning, cair, disertai dengan lendir
 Diagnosis
• Diagnosis Kerja:
Diare
Vomitus
Dehidrasi berat
Gizi kurang
Severe wasted

• Diagnosis Banding :
Disentri
Typhoid fever
 Rencana Terapi Farmakologis
• IVFD RL 30ml/kgBB dalam 30 menit,
selanjutnya 70ml/kgBB dalam 2 1/5 jam
• Oralit 5ml/kg/jam
• Zinc 20 mg/hari 1x1
TATA LAKSANA NON FARMAKOLOGI
• Kebutuhan cairan: 950 ml/hari
• Oral on demand
• IVFD KDN 1 12 tpm makrodrip
• Kebutuhan kalori  1244 kkal/hari
• Kebutuhan protein 15 gram/hari
• Diet 3X1 porsi
• 2x1 selingan
 Edukasi
• Jaga kebersihan
• Penyediaan air minum yang bersih
• Selalu memasak makanan
 Rencana Evaluasi
• Observasi TTV dan keadaan umum setiap 3
jam
• Observasi balance cairan
 Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam