Knjiga Iz Interne PDF

Interna medicina - Knjiga
I. KARDIOVASKULARNE BOLESTI 10
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA 10
Anatomija srca 10
Krvoilni sustav srca 11
Provodni sustav i inervacija srca 12
Fiziologija srca 12
Srani ciklus 13
Regulacija sranog rada 13
2. PRISTUP SRAOM BOLESIKU 15

Anamneza 15
Fizikalni pregled 18
3. DIJAGOSTIKE METODE U KARDIOLOGIJI 25

Elektrokardiografija 25
Ehokardiografija 27
Radioloke pretrage 28
Radionuklidne pretrage 30
Kateterizacija srca 31
Koronarografija 32
Elektrofizioloko ispitivanje srca 32
4. ZATAJIVAJE SRCA 33
5. POREMEAJI SRAOG RITMA 40

Opi dio 40
Bradiaritmije i poremeaji provoenja 44
Sinusna bradikardija 44
Sindrom bolesnog sinusnog vora 44
Intraventrikularni poremeaji provodjenja 45
Atrioventrikulski blok 46
Ekstrasistole 47
Tahiaritmije 48
Supraventrikulske tahiaritmije 48
Ventrikulske tahiaritmije 52
6. IZEADA SRAA SMRT I SRAI AREST 54

Iznenadna srana smrt 54
Srani arest 55
Osnovno odravanje ivota 57
Napredno odravanje ivota 58
Skrb nakon preivjelog sranog aresta 60
Dugorono zbrinjavanje bolesnika 61
7. ISHEMIA BOLEST SRCA 62

Ateroskleroza 62
Patogeneza ishemine bolesti srca. 64
Akutni koronarni sindrom 65
Nestabilna angina pektoris 65
Infarkt miokarda 67
Kronina ishemina bolest srca 73
Stabilna angina pektoris 74
Prinzmetalova (vazospastika) angina 77
Sindrom X 77
Ishemina Kardiomiopatija 78
8. BOLESTI PERIKARDA 79
www.perpetuum-lab.com.hr 1
we own nothing
Akutni perikarditis 79
Kronini perikarditis 81
Perikardijalni izljev 81
Tamponada srca 82
Konstriktivni perikarditis 84
9. BOLEST MIOKARDA 86
Miokarditis 86
Kardiomiopatije 88
Dilatativna kardiomiopatija 88
Hipertrofina kardiomiopatija 90
Restriktivna kardiomiopatija 93
Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula 94
10. REUMATSKA VRUICA 96
11. IFEKTIVI EDOKARDITIS 99
12. BOLESTI SRAIH ZALISTAKA 104

Mitralna stenoza 104
Mitralna insuficijencija 106
Aortna stenoza 107
Aortna insuficijencija 109
Trikuspidalna stenoza 110
Trikuspidalna insuficijencija 111
Pulmonalna stenoza 113
Pulmonalna insuficijencija 114
13. PRIROEE SRAE GREKE 115

Atrijski septalni defekt 115
Ventrikulski septalni defekt 117
Tetralogija Fallot 119
14. PLUA EMBOLIJA I PLUO SRCE 120

Pluna embolija 120
15. PLUO SRCE 124

Akutno pluno srce 124
Kronino pluno srce 125
16. ARTERIJSKA HIPERTEZIJA 127
17. ORTOSTATSKA HIPOTEZIJA I SIKOPA 132

Ortostatska hipotenzija 133
Sinkopa 135
Sinkope posredovane ivanim refleksima 136
Sinkopa izazvana sranim aritmijama 139
Sinkopa zbog strukturalne bolesti srca i/ili plua 139
Sinkopa zbog cerebralnih bolesti 140
Dijagnostiki postupak 141
18. OK 142
Hipovolemijski ok 143
Anafilaktini ok 144
Septini ok 145
Kardiogeni ok 147
19. DIJAGOSTIKI POSTUPCI U AGIOLOGIJI 148
20. BOLESTI AORTE 151
we own nothing
Aneurizma aorte 152

Disekcija aorte 153
21. BOLESTI PERIFERIH ARTERIJA 155

Akutna okluzija periferne arterije 155
Kronina obliterativna bolest perifernih arterija 157
Raynaud-ov sindrom 159
Thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest) 160
22. BOLESTI PERIFERIH VEA 161

Varikoziteti vena 162
Duboka venska tromboza 163
Tromboflebitis 165
23. BOLESTI LIMFIH ILA 165

Limfedem 166
II. PULMOLOGIJA 167

1. FIZIOLOGIJA DISAJA 167
2. DIJAGOSTIKE METODE U PULMOLOGIJI 169

Anamneza 169
Fizikalni pregled 170
Radioloka dijagnostika 172
Endoskopska dijagnostika 173
Dijagnostiki postupci u ispitivanju respiratorne funkcije plua 173
Analiza respiracijskih plinova i acidobazinog statusa u arterijskoj krvi 175
3. AKUTI BROHITIS 175
4. KROIA OPSTRUKTIVA PLUA BOLEST 176

Kronini bronhitis 177
Astma 179
Emfizem plua 182
Kronina opstrukcijska pluna bolest 183
5. PEUMOIJE 184
Primarne alveolarne pneumonije 186
Sekundarne alveolarne pneumonije 187
Intersticijske pneumonije 188
Hospitalne pneumonije 189
6. TUBERKULOZA 189
7. ATIPIE MIKOBAKTERIOZE 193
8. SARKOIDOZA 193
9. BOLESTI PLUOG ITERSTICIJA 195
10. PUMOKOIOZE 197
11. KARCIOM PLUA 198
12. BOLESTI PLEURE 201

Pleuralni izljevi 201
Tumori pleure 203
Pneumotoraks 203
we own nothing
13. SIDROM APEJE PRI SPAVAJU 204
III. BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA 205

1. OSOVI SIMPTOMI I ZAKOVI U BOLESTIMA PROBAVOG 205
SUSTAVA 205
Bol u trbuhu 206
Disfagija 207
Dispepsija 207
Nadutost 209
Poremeaj apetita 209
Munina i povraanje 210
Poremeaji stolice 211
Krvarenje u probavnom sustavu 212
utica i hepatomegalija 213
Poveanje opsega trbuha i ascites 215
Promjene tjelesne teine 215
2. DIJAGOSTIKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAVOGA 216
SUSTAVA 216
Osnovne laboratorijske pretrage 216
Slikovne pretrage 219
Gastrointestinalne endoskopske pretrage 221
Citoloka i histoloka morfoloka dujagnostika 223
3. BOLESTI JEDJAKA 224

Anatomija i fiziologija jednjaka 224
Poremeaji motorike jednjaka 225
Premeaji motorike poprenoprugaste muskulature drijela i poetnog dijela jednjaka 225
Motorni poremeaji glatke muskulature jednjaka 226
Ahalazija 226
Difuzni ezofagusni spazam 228
Gastroezofagusna refluksna bolest 228
Hijatalna hernija 232
Divertikuli jednjaka 233
Oteenja jednjaka kausticima (korozivni ezofagitis) 233
Traumatske ozljede jednjaka i strana tijela 235
Infekcije jednjaka 235
Tumori jedanjaka 237
Maligni tumori jednjaka 237
4. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA ELUCA 239

Anatomija eluca 239
Fiziologija eluca 240
5. BOLESTI ELUCA 242

Gastritis 242
Ulkusna bolest 243
Karcinom eluca 249
6. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA 253

Anatomija crijeva 253
Fiziologija crijeva 254
7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA 257

Malasorpcija 257
Celijakija 259
we own nothing
8. SIDROM IRITABILOG CRIJEVA 261
9. UPALA BOLEST CRIJEVA 264

Crohnova bolest 264
Ulcerozni kolitis 268
10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA 274

Divertikuli doudenuma i tankog crijeva 274
Divertikuli debelog crijeva 275
11. TUMORI TAKOGA I DEBELOGA CRIJEVA 276

Polipi tankog i debelog crijeva 277
Polipi tankoga crijeva 277
Polipi debeloga crijeva 277
Tumori tankog crijeva 280
Tumori debelog crijeva 280
Karcinom debeloga crijeva 280
12. BOLESTI PAKREASA 286

Akutni pankreatitis 286
Kronini pankreatitis 289
Karcinom pankreasa 291
13. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE 293

Graa i smjetaj jetre 293
Fiziologija i metabolike funkcije jetre 294
14. VIRUSI HEPATITISI 295

Hepatitis A 297
Hepatitis B 299
Hepatits C 302
Hepatits D 305
Hepatitis E 306
Autoimuni hepatitis 307
15. KROIE BOLESTI JETRE 309

Primarni sklerozirajui kolangitis 309
Primarna bilijarna ciroza 311
16. TOKSIA OTEEJA JETRE 312
17. ALKOHOLA BOLEST JETRE 314
18. EALKOHOLA MASA BOLEST JETRE 318
19. METABOLIKE BOLESTI JETRE 319

Nasljedna hemokromatoza 320
Wilsonova bolest 320
20. CIROZA JETRE 322
21. TUMORI JETRE 325

Benigni tumori jetre 325
Hepatocelularni karcinom 326
Metastatski tumori 327
22. TRASPLATACIJA JETRE 328
23. BOLESTI BILIJAROG SUSTAVA 330

Anatomija i fiziologija 330
we own nothing
Kolelitijaza 331
Karcinom unog mjehura 335
Karcinom ekstrahepatalnih unih vodova 336
IV. HEMATOLOGIJA 337

1. OPI DIO 337
Nastanak krvih stanica - hematopoeza 337
Dijagnostiki postupci u hematologiji 339
2. BOLESTI MATIE STAICE HEMATOPOEZE 342

Aplastina anemija 343
Poremeaji leukocita 344
Kronine mijeloproliferativne bolesti 345
Policitemija rubra vera 345
Agnogena mijeloidna metaplazija 346
Esencijalna trombocitemija 346
Mijelodisplazije 347
Akutne leukemije 348
Akutna mijelona leukemija (AML) 349
Akutna limfoblastna leukemija 350
Kronine leukemije 350
Kronina limfocitna leukemija 351
Kronina mijeloina leukemija 352
3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STAICA 353

Multipli mijelom monoklonske gamopatije 354
Multipli mijelom (mijelom plazma stanica) 354
Zloudni limfomi 356
Hodgkinova bolest 356
Non Hodgkin limfomi 357
4. AEMIJE OPI DIO 359
5. HIPOPROLIFERACIJSKE AEMIJE 361

Aplastine anemije 362
6. AEMIJE ZBOG POREMEAJA SAZRIJEVAJA ERITROCITA 363

Sideropenina anemija 363
Sideroblastina anemija 365
Megaloblastine anemije 365
Perniciozna anemija 366
7. HEMOLITIKE AEMIJE 368

Uroene korpuskularne hemolitike anemije 369
Membranopatije 369
Ekstrakorpuskularne hemolitike anamije 374
Splenomegalija i hipersplenizam 374
Mikroangiopatika hemolitika anemija 374
Imunohemolitike anemije 375
Ekstrakorpuskularna hemoliza uzrokovana fizikalnim, kemijskim i biolokim initeljima 378
8. AEMIJE ZBOG AKUTOG ILI KROIOG KRVAREJA 380
9. HEMOSTAZA 381
Opi dio 381
Laboratorijski koagulacijski testovi 383
10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA 386
we own nothing
Bolesti trombocita 386

Trombocitopenije 386
Trombocitoza 390
Poremeaji funkcije trombocita trombastenije 390
Uroeni poremeaji faktora zgruavanja 390
Von Willebrandova bolest 391
Hemofilija A 391
Hemofilija B 392
Hemofilija C 392
Uroeni poremeaji ostalih faktora zgruavanja 392
Uroeni defekt fibrinogena 393
Steeni poremeaji plazmatskh faktora zgruavanja 394
Manjak K vitamina 394
Bolesti jetre 394
Steeni inhibitori faktora zgruavanja, steeni sindrom hemofilije 395
Diseminirana intravaskularna koagulacija 395
Hemoragijska dijateza zbog bolesti krvne ile - vaskulopatije 396
11. TROMBOZA 397
12. TROMBOFILIJA 401
V. NEFROLOGIJA 404
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA BUBREGA 404
Anatomija bubrega 404
Fiziologija bubrega 404
2. DIJAGOSTIKE METODE U EFROLOGIJI 405

Pretrage urina 406
Pretrage krvi 407
Ispitivanje bubrene funkcije 407
Ultrazvuk u nefrologiji 408
Radioloke pretrage 408
Radioizotopne pretrage. 410
Cistoskopija. 410
Perkutana biopsija bubrega. 410
3. AKUTO ZATAJEJE BUBREGA 410
4. KROIO ZATAJEJE BUBREGA 413
5. IFEKCIJE MOKRAOG SUSTAVA 418

Akutni cistitis i/ili pijelonefritis 418
Kronini pijelonefritis 419
6. GLOMERULOEFRITIS 420
Akutni nefritiki sindrom (Akutni golmerulonefritis) 421
Nefrotiki sindrom 422
Brzo progresivni glomerulonefritis 423
Asimptomatska proteinurija i/ili hematurija 424
Kronini glomerulonefritis 424
Primarni glomerulonefritisi 424
Sekundarni glomerulonefritisi 426
7. EFROLITIJAZA 427
8. BUBREA HIPERTEZIJA 429

Renoparenhimska hipertenzija 429
we own nothing
Renovaskularna hipertenzija 430
9. CISTIA BOLEST BUBREGA 431

Policistina bolest bubrega 431
Jednostavne ciste 432
10. OPSTRUKCIJSKA UROPATIJA 433
11. TUMORI URIAROG SUSTAVA 433

Hipernefrom 434
Maligni tumori prijelaznog epitela 434
VI. ENDOKRINOLOGIJA 435

1. POREMEAJI METABOLIZMA GLUKOZE 435
eerna bolest 435
Akutne komplikacije eerne bolesti 439
Kronine komplikacije eerne bolesti 442
. 446
2. POREMEAJI METABOLIZMA MASTI 446

Primarne hiperlipoproteinemije 447
Sekundarna hiperlipoproteinemija 447
3. DEBLJIA 448
4. POTHRAJEOST 450
5. HIPOVITAMIOZE 452
6. METABOLIKE BOLESTI SKELETA 452

Primarni hiperparatireoidizam. 453
Sekundarni hiperparatiroidizam 454
Hipoparatireoidizam i psuedohipoparatireoidizam 455
Osteoporoza 456
Rahitis i osteomalacija 458
7. BOLESTI TITJAE 460

Guavost 460
Hipertireoza 461
Basedowljeva (Gravesova) bolest 462
Toksina multinodozna gua 464
Toksini adenom titnjae 465
Tireoiditis 465
Subakutna upala tinjae (gigantocelularni tireoiditis, De Quervain) 465
Kronina autoimuna upala titnjae (Hashimotov tireoiditis) 466
Ostali uzroci tireotoksikoze 467
Hipotireoza 467
Tumori titnjae 469
8. BOLESTI HIPOFIZE 469

Regulacija funkcije hipotalamusa i hipofize 469
Bolesti hipofize i hipotalamusa 470
Kraniofaringeom 472
Sindrom prazne sele 473
Smanjeno luenje hormona rasta 473
Akromegalija i gigantizam 474
Dijabetes insipidus 475
we own nothing
9. BOLESTI ADBUBREE LIJEZDE 475

Addisonova bolest 476
Sekundarna insuficijencija nadbubrene lijezde 477
Cushingov sindrom 478
Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom) 479
Sekundarni hiperaldosteronizam 481
Feokromocitom 481
VII. REUMATSKE BOLESTI 483

1. OPI DIO 483
2. DIJAGOSTIKE METODE U REUMATOLOGIJI 484
3. REUMATOIDI ARTRITIS 485
4. SEROEGATIVI SPODILARTIRITISI 489

Ankilozantni spondilitis (Behterewljeva bolest) 489
Reaktivni artritis 490
5. IFEKTIVI ARTRITIS 492

Bakterijski artritis 492
6. ARTRITISI ZBOG ODLAGAJA KRISTALA 493
7. DEGEERATIVE BOLESTI ZGLOBOVA 496

Osteoartritis 496
8. SISTEMSKE BOLESTI VEZIVOG TKIVA 497

Sistemski eritematozni lupus 497
Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija) 501
Polimiozitis / Dermatomiozitis 502
Sjgrenov sindrom 503
09. SIDROM VASKULITISA 505

Nodozni poliarteritis 506
Vaskulitisi zbog preosjetljivosti 508
Gigantocelularni arteritis i Takayasu arteritis 509
10. BOLESTI EPOSREDOG TIPA PREOSJETLJIVOSTI 510

Urtikarija 510
Angioedem (oedema Quincke) 511
Alergijski rinitis 512
Anafilaktika reakcija 513
we own nothing
I. KARDIOVASKULARE BOLESTI
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA
Anatomija srca
Srce je uplji miini organ, koji se sastoji od dva atrija i dva ventrikula, obavijenih
perikardom. Nalazi se u prednjem medijastinumu iza prsne kosti, malo u lijevo od medijalne
linije. Djelomino je prekriveno pleurom i pluima, a samo dio perikarda dolazi u izravan
dodir s prsnom kosti. Poloaj srca ovisi o konstituciji, a mijenja se disanjem i poloajem
tijela. Kod visokih i mravih osoba poloeno je vie vertikalno, a kod osoba masivnije grae
vie horizontalno.
Najvei dio prednje strane srca ine desni ventrikul i desni atrij (Slika I.1.1), a donje i
stranje strane lijevi ventrikul i lijevi atrij. Ventrikule od atrija odjeljuje koronarni sulkus u
kojem se nalazi arterija, vena i masno tkivo. Iz gornjeg dijela desnog ventrikula izlazi stablo
plune arterije, koja se kasnije dijeli na lijevu i desnu granu. Mjesto bifurkacije plune arterije
nalazi se na gornjoj strani lijevog atrija, a iznad glavnog lijevog bronha. Ishodite aorte nalazi
se dublje u srcu i ona je u proksimalnom dijelu prekrivena aurikulom desnog atrija. Iz bulbusa
aorte izlaze desna i lijeva koronarna arterija. Na uzlazni dio aorte nastavlja se luk aorte, koji je
usmjeren prema natrag i lijevo, gdje se kria s plunom arterijom. Za vrijeme fetalnog razvoja
postoji na tom mjestu izravan spoj izmeu plune arterije i aorte, Bottalijev arterijski duktus,
koji kasnije obliterira i ostaje kao arterijski ligament.
Desni se atrij sastoji od stranjeg dijela, tanke stijenke, u koji se ulijevaju obje uplje vene
i koronarni sinus, i prednjeg, muskularnog dijela, koji obuhvaa desnu aurikulu i trikuspidalno
ue. Na interatrijskom septumu nalazi se fossa ovalis, ostatak foramena ovale, preko kojeg se
do roenja oksigenirana placentarna krv dovodi u lijevu stranu srca. U desni atrij ulazi odozgo
gornja uplja vena, a dolje, uz samu dijafragmu, donja uplja vena. Desni ventrikul je
trokutastog oblika. Na granici desnog atrija i ventrikula nalazi se trikuspidalno ue, koje se
sastoji od fibroznog prestena i tri kuspisa (prednji, stranji i septalni). Na kuspise se hvataju
we own nothing
korde tendineje koje ih povezuju s papilarnim miiima. Izlazni dio desnog ventrikula
zavrava s uem stabla plune arterije, koje ini fibrozni prsten i tri polumjeseasta kuspisa,
prednji, desni i lijevi.
Lijevi atrij se sastoji od stranjeg tanjeg dijela, u koji ulaze plune vene, i debljeg miinog
dijela, kojem pripada i lijeva aurikula (Slika I.1.2). Lijevi ventrikul je jajolikog oblika s
miinom stijenkom koja je tri do etiri puta deblja od miine stijenke desnog ventrikula.
Izmeu lijevog atrija i ventrikula nalazi se atrioventrikularno ue, koje se sastoji od
fibroznog prstena i dva kuspisa. Prednji kuspis je pokretniji i ima glatku povrinu prema aorti.
On dijeli ventrikul na ulazni i izlazni dio. Stranji kuspis je krai i manje pomian. Korde
tendineje povezuju rubove kuspisa za prednji, odnosno stranji papilarni mii. Izlazni dio
lijevog ventrikula zavrava aortnim uem, koje se sastoji od fibroznog prstena i tri
polumjeseasta kuspisa, stranji, desni i lijevi.
Krvoilni sustav srca
Srce opskrbljuju krvlju desna i lijeva koronarna arterija (Slika I.1.3). Desna koronarna
arterija zapoinje u desnom sinusu aorte ide prema dolje u sulkusu izmeu desnog atrija i
desnog ventrikula. U veini sluajeva njezini ogranci opskrbljuju sinusni vor,
atrioventrikularni vor, desni ventrikul i donji dio lijevog ventrikula. Lijeva koronarna arterija
polazi iz lijevog sinusa aorte, ide iza plune arterije kao kratko glavno stablo, a potom se
dijeli na prednju silaznu granu, koja se sputa prema dolje izmeu dva ventrikula, i
cirkumfleksnu granu, koja prolazi naokolo u sulkusu izmeu lijevog atrija i lijevog ventrikula.
Prednja silazna arterija opskrbljuje interventrikulskii septum i prednju stijenku lijevog
ventrikula, a cirkumfleksna arterija lateralni i posteriorni dio lijevog ventrikula. U normalnim
uvjetima, izmeu koronarnih arterija postoje brojne male anastomoze, koje nemaju
funkcionalne vanosti. Kada jedan dio srca postane ishemian, anastomoze se proire i time
omogue kolateralnu krvnu opskrbu zahvaenog miia, koja je esto vitalna za njegovo
preivljavanje.
Gotovo sva koronarna venska krv iz lijevog ventrikula vraa se u desnu stranu srca preko
koronarnog sinusa, dok se najvei dio koronarne venske krvi iz desnog ventrikula odvodi
preko malih prednjih kardijalnih vena izravno u desni atrij. Samo se vrlo mala koliina venske
krvi iz koronarnih arterija vraa u srce kroz siune Thebesijeve vene, koje se ulijevaju
izravno u sve srane upljine.
we own nothing
Limfni sustav srca ine tri kardijalna pleksusa: subendokardijalni, miokardijalni i

epikardijalni. Drenaa limfe odvija se prema epikardijalnom pleksusu, a odvodni putovi idu
smjerom koronarnih arterija. Oni konano formiraju jednu ilu koja naputa srce na prednjoj
strani plune arterije.
Provodni sustav i inervacija srca
Provodni sustav srca ine sinusni vor, atrioventrikulski vor, Hisov snop s granama i
Purkinjeove niti (slika I.1.4). Sinusni se vor nalazi u stijenci desnog atrija neposredno ispod
i medijalno od ua gornje uplje vene. Atrioventrikulski vor smjeten je subendokardijalno
na desnoj strani donjeg dijela interatrijskog septuma, neposredno ispred ua koronarnog
sinusa i neposredno iznad hvatita septalnog kuspisa tirkuspidalne valvule za fibrozni
atrioventrikularni prsten. Hisov se snop nastavlja subendokardijalno na atrioventrikularni
vor, prolazi kroz desni fibrozni trokut, sputa se gornjim rubom miinog dijela
interventrikularnog septuma, gdje se od njega odvajaju desna i lijeva grana. Desna grana
Hisova snopa iri se du desne strane interventrikularnog septuma, dok se lijeva grana
dolaskom na lijevu stranu septuma odmah dijeli na prednji i stranji lijevi fascikul. Desna
grana i oba fascikula lijeve grane Hisova snopa zavravaju gustom mreom Purkinjeovih niti.
Srce inerviraju simpatiki i parasimpatiki ivci. Simpatika ivana vlakna dolaze od
gornjeg, srednjeg i donjeg vratnog ganglija, i ire se po itavom srcu. Parasimpatika ivana
vlakna dolaze putem vagusa. Ona su rasporeena uglavnom oko sinusnog vora i
atrioventrikularnog vora, neto manje u miiu obaju atrija, a vrlo malo izravno opskrbljuju
ventrikulski mii. Desni vagus uglavnom opskrbljuje sinusni vor, a lijevi vagus
atrioventrikularni vor.
Fiziologija srca
Srce je pulzirajua miina crpka ija je osnovna funkcija primiti vensku krv, i nakon
oksigenacije u pluima, dovesti ju putem arterija u sve organe tijela. U sklopu te funkcije srce
svojim kontrakcijama razvija silu koja tjera krv kroz plua i periferni cirkulacijski
sustav. Pritom najvii tlak nastaje u lijevom ventrikulu (120 mm Hg), a najnii, nakon
prolaska krvi kroz arterijski i venski cirkulacijski sustav, u desnom atriju (4 mmHg).
Sniavanje tlaka u smjeru strujanja krvi posljedica je otpora koji cirkulacijski sustav prua
we own nothing
njezinom strujanju. Put koji krv prevali od lijevog ventrikula do desnog atrija naziva se veliki
krvni optok, a put od desnog ventrikula do lijevog atrija mali krvni optok.
Srani ciklus
Srani se cikuls funkcionalno sastoji od dva perioda: relaksacije, nazvane dijastola, i

kontrakcije, koju nazivamo sistola. Za vrijeme dijastole srane upljine se napune krvlju, a u
sistoli srce izbacuje krv dalje u arterije. Zbivanja u toku sranog ciklusa prikazna su na slici
I.1.5. Sistola ventrikula zapoinje zatvaranjem atrioventrikulskih ua kad tlakovi u
ventrikulima postanu vii od tlakova u atrijima. Ona se dijeli u etiri faze. U fazi izometrijske
kontrakcije naglo raste tlak u ventrikulima jer se vlakna miokarda napinju bez skraivanja.
Faza brzog izbacivanja krvi zapoinje nakon otvaranja arterijskih ua kad tlakovi u
ventrikulima postanu vii od tlakova u aorti i plunoj arteriji, a faza sporog izbacivanja krvi
kad se ti tlakovi izjednae. Nakon zatvaranja arterijskih ua, a prije nego se otvore
atrioventrikulska ua, traje faza izometrijske relaksacije u kojoj se smanjuje napetost
ventrikulskih miinih vlakana bez promjena u njihovoj duini. Dijastola zapoinje
otvaranjem atrioventrikulskih ua kad tlakovi u ventrikulima postanu nii od tlakova u
atrijima. U dijastoli razlikujemo fazu brzog punjenja ventrikula, zatim dijastazu, u kojoj se
volumen ventrikula znaajnije ne poveava, i kontrakciju atrija, kojom se pri kraju dijastole
ubacuje u ventrikule oko 30% od ukupnog venskog priljeva krvi.
Regulacija sranog rada
U stanju mirovanja srce u svakoj minuti izbaci 4 do 6 litara krvi. Za vrijeme fizikog
napora potrebe organizma su poveane i moe se dogoditi da srce mora izbaciti koliinu krvi
koja je ak pet ili vie puta vea. U takvim sluajevima srce moe poveati minutni volumen
na dva naina: poveanjem frekvencije ili poveanjem udarnog volumena. Svaki od ova dva
naina kojim srce poveava minutni volumen moe se u razliitim uvjetima pojaviti
samostalno, ali se mnogo ee javljaju zajedno.
Osim vlastitog, osnovnog sranog ritma, frekvenciju srca uglavnom kontrolira autonomni
ivani sustav. Stimulacija vagusa smanjuje sranu frekvenciju, dok je stimulacija
simpatikusa poveava. U mirovanju je dominantan utjecaj vagusa, a pri optereenju najprije
dolazi do inhibicije vagusa, a potom do stimulacije simpatikusa. Ako se frekvencija srca
povea iznad 150 otkucaja u minuti, punjenje ventrikula je smanjeno jer je dijastolika faza
we own nothing
punjenja ventrikula suvie skraena. Ako frekvencija pree oko 200 otkucaja u minuti,
ventrikuli se u toku dijastole tako slabo pune da e daljnji porast frekvencije smanjivati, a ne
poveavati minutni volumen.
Drugi nain kako se regulira funkcija srca je promjena udarnog volumena. Odnos punjenja
ventrikula prema veliini sranog rada opisuje Frank-Starlingov zakon srca. Prema tom
zakonu kontrakcija srca je tim snanija, to su njegova vlakna jae istegnuta, odnosno to je
volumen krvi na kraju dijastole vei, pa se u aortu izbacuje vea koliina krvi. Drugim
rijeima, srce unutar fiziolokih granica izbacuje svu krv koja pritjee i tako ne doputa
znaajnije nakupljanje krvi u perifernim i plunim venama.
Slijedei znaajan imbenik sranog rada je kontraktilnost srca, tj snaga kojom se miokard
pri svakom otkucaju kontrahira. Od faktora koji mogu promijeniti kontraktilnost srca
najvaniji je stimulacija srca putem simpatikog ivanog sustava. Simpatika stimulacija
poveava udarni volumen pri bilo kojem stupnju napunjenosti ventrikula, dok simpatika
inhibicija u istim uvjetima smanjuje udarni volumen. Sva patoloka stanje koja uzrokuju
destrukciju ili slabost miokarda smanjuju kontraktilnost srca. U takvim uvjetima udarni e se
volumen smanjiti uz bilo koji volumen pri kraju dijastole. Autonomni refleksi koji se tada
pojave mogu poveati frekvenciju srca ak na 120 do 150 otkucaja u minuti. Oslabljeno srce
moe na taj nain jo uvijek izbacivati gotovo normalan minutni volumen.
we own nothing
2. PRISTUP SRAOM BOLESIKU
Dubravko Petra
Anamneza
U sranih bolesnika anamneza je osnovna dijagnostika metoda, koja se ne moe

zamijeniti niti najsavrenijim laboratorijskim testovima. Paljivim i vjetim uzimanjem
anamnestikih podataka saznaju se subjektivni simptomi bolesti koji mogu biti toliko
karakteristini za odreenu bolest da se ve iz njih moe postaviti tona dijagnoza.
Najzornije se to vidi kod angine pektoris, koja je subjektivan doivljaj i moe se analizirati
samo na osnovi opisa bolesnika. U osobnoj anamnezi vaan je podatak o preboljeloj
reumatskoj vruici, postojanju hipertenzije ili eerne bolesti, preboljelim infektivnim
bolestima, koje mogu otetiti srce, zatim o navikama kao to su puenje i uivanje alkohola,
a u novije vrijeme uzimanje droga. Posebnu pozornost treba posvetiti obiteljskoj anamnezi,
jer mnoge bolesti srca, kao to su ishemina bolest srca, arterijska hipertenzija ili primarne
kardiomiopatije, imaju nasljednu osnovu.
Bolest srca moe se oitovati na razliite naine ovisno o tome da li je patolokim
procesom oteena funkcija srca, koronarna cirkulacija ili su nastali poremeaji sranog
ritma. Vodei simptomi u sranih bolesnika su dispneja, bol u prsima, palpitacije, sinkopa,
cijanoza i edemi.
Dispneja. Dispneja je subjektivni osjeaj neugodnog, uznemirujueg i oteanog disanja.
Fizioloki se javlja u zdravih osoba pri velikom naporu, ali nikad u mirovanju.
Dispneja zbog bolesti srca prvenstveno je posljedica zastoja krvi u pluima, kada
oteena lijeva strana srca nije u stanju primiti i izbaciti u periferiju svu krv koju desni
ventrikul upuuje u plua. Zbog povienog tlaka u lijevom atriju, plunim venama i plunim
kapilarama (>25 mm Hg) dolazi do transudacije plazme u stijenku bronhiola, intersticijski
prostor i alveole, to smanjuje rastezljivost plua, oteava protok zraka i smanjuje
oksigenaciju krvi. U nekim slujevima dispneja moe nastati bez plunog zastoja, kad
we own nothing
smanjeni minutni volumen srca, uzrokovan boleu srca, ne moe zadovoljiti metabolike
potrebe organizma.
Dispneja je proporcionalna s razvojem i teinom srane bolesti. U poetku se javlja pri
veem naporu, a tijekom vremena pri sve manjim optereenjima. Pojava dispneje u
mirovanju upuuje na uznapredovalu bolest srca. Ona se moe pojaviti u obliku ortopneje ili
paroksizmalne none dispneje. Ortopneja se pojavljuje u leeem poloaju zbog poveanog
venskog priljeva, koji u bolesnika na granici zatajivanja srca moe poveati kongestiju
plunih vena i time smanjiti rastezljivost i vitalni kapacitet plua. Ovaj se oblik dispneje
smiruje uspravljanjem bolesnika u sjedei poloaj, jer zbog uinka gravitacije dolazi do
preraspodjele krvi iz plunog u rastezljivi venski bazen ispod oita, to smanjuje koliinu
tekuine u pluima. Paroksizmalna nona dispneja javlja se za vrijeme spavanja kao znak
zatajivanja lijeve strane srca. Mehanizam nastanka je vjerojatno isti kao i kod ortopneje, ali
se zbog smanjene osjetljivosti senzora u snu nakupi vie tekuine u intersticiju ili u
alveolama. Bolesnik se budi s jakim osjeajem guenja koji ga prisili da se uspravi i hvata
zrak. Napadaj none dispneje moe prestati spontnao unutar 15 do 30 minuta, ili progredira
u edem plua. U tom sluaju, tekuina se naglo nakuplja u alveoloma kao posljedica
visokog plunog kapilarnog tlaka. Bolesnik je veoma disponian s hripavim disanjem,
kaljem i pjenuavim iskaljajem, koji je esto obojen krvlju. Koa bolesnika je oznojena,
hladna i cijanotina, krvni je tlak jedva mjerljiv, a puls ubrzan i esto nepravilan. Na
pluima se difuzno uju hropci i/ili krepitacije. Ako u edemu plua dominira bronhospazam
moe se pojaviti sipljivo disanje s produljenim izdisajem, koji se naziva sranom astmom.
Bol u prsima. Dva su glavna uzroka srane boli u prsima: ishemija miokarda i upala
perikarda. Ishemina srana bol obino ima krakteristinu pojavnost koju je s obzirom na
mjesto nastanka, nain irenja, narav, teinu i trajanje, lako razluiti od drugih stanja.
Isheminu bol miokarda bolesnik opisuje kao stezanje, pritisak ili teinu, koja je
lokalizirana iza prsne kosti ili u predjelu srca, odakle se moe iriti u vrat, donju eljust,
lijevu ruku, rame ili obje ruke. Intenzitet i trajanje boli nisu uvijek u proporcionalnom
odnosu s teinom bolesti. U stabilnoj angini pektoris bol se javlja za vrijeme fizikog
napora, izlaganja hladnoi, uzbuenja ili nakon obilnog obroka. Bol traje jednu do pet
minuta, i prestaje nakon uklanjanja imbenika koji ju je izazvao, ili nakon uzimanja
nitroglicerina. U nestabilnoj angini pektoris bol je intenzivnija, traje izmeu 10 do 30
minuta, i ne smiruje se nakon uzimanja nitroglicerina. Moe se pojaviti pri neznatnom
naporu ili u mirovanju bez predvidljivog povoda. Bol kod infarkta miokarda slina je onoj
we own nothing
kod nestabilne angine pektoris, ali traje dulje (obino vie od 30 minuta), nije povezana s
optereenjem, ne poputa na nitroglicerin, a esto niti na opijate.
Bol kod akutnog perikarditisa pojavljuje se takoer retrosternalno s moguim irenjem u
vrat, ramena i lijevu ruku, ali je obino manjeg intenziteta od one kod infarkta miokarda.
Traje nekoliko sati, a pojaava se kod udisaja, kalja ili promjene poloaja tijela.
Bol u prsima moe biti posljedica i drugih, akutno nastalih bolesti u prsnom kou. Za
akutnu disekciju aorte karakteristina je nagla i estoka bol u prsima koja traje satima i iri
se u lea. U anamnezi takvog bolesnika u pravilu je prisutna dugogodinja hipertenzija.
Odsutnost arterijskih pulzacija samo na jednoj strani vrata ili ruku uvruje dijagnozu.
Pluna embolija u kojoj su zahvaeni vei ogranci plune arterije moe uzrokovati
iznenadnu i snanu bol u prsima, koju je teko razlikovati od infarkta miokarda. Kod
spontanog pneumotoraksa i akutnog pleuritisa bol nastaje naglo, lokalizirana je u lateralnim
dijelovima prsnog koa i pojaava se disanjem.
Palpitacije. Palpitacije su neugodan osjeaj rada vlastitog srca, kojeg bolesnici opisuju
kao lupanje, preskakivanje, zastajkivanje, ili treperenje srca. U normalnim okolnostima
srani se rad moe osjetiti samo pri tekom fizikom ili psihikom naporu, te kod
neumjerenog uzimanja alkohola, kofeina ili nikotina. Subjektivni doivljaj palpitacija varira
ovisno o osjetljivosti bolesnika i teini poremeaja sranog ritma. Atrijske i ventrikularne
ekstrasistole najee se opisuju kao osjeaj preskakivanja u radu srca, fibrilacija atrija kao
ubrzan i nepravilan rad srca, a supraventrikulske ili ventrikulske tahikardije kao brzi i
pravilan rad srca, koji ima iznenadani poetak i zavretak. Ako su plapitacije popraene
slabou, dispnejom ili omaglicom, treba posumnjati na tei poremeaj sranog ritma.
Sinkopa. Sinkopa je iznenadan i kratkotrajan gubitak svijesti, uzrokovan nedostatnom
opskrbom mozga krvlju. Glavni uzroci kardijalne sinkope su poremeaji sranog ritma, koji
svojim nastupom toliko smanje minutni volumen, da se kratkotrajno prekine ili znatno
smanji perfuzija mozga. Shodno tome sinkopa nastaje iznenada bez prethodnog upozorenja,
a zavrava padom i ozljedom, ako je bolesnik u stojeem poloaju. U takvim okolnostima
sinkopa je popraena izrazitim bljedilom koe, slabou muskulature i nedostatakom pulsa.
Prema autorima koji su prvi objasnili njezinu povezanost sa sranim aritmijama naziva se
Gerbezius-Morgagni-Adams-Stokesov sindrom. Trajanje sinkope ovisi o trajanju aritmije.
Ako asistolija srca ili hemodinamski nestabilna tahikardija traje do 10 sekundi, nastaje
sinkopa s brzim oporavkom svijesti. Ako se trajanje takvog stanja produi do 40 sekundi
nastaju toniko-kloniki grevi uz prestanak disanja i cijanozu, te sporiji oporavak svijesti.
we own nothing
Zbog pojave toniko-klonikih greva aritmogena se sinkopa nerijetko zamjenjuje s

epileptikim napadajem.
Pojava sinkope pri fizikom naporu karakteristina je za aortnu stenozu i opstruktivnu
hipertrofinu kardiomiopatiju, jer u tim bolestima suenje u izlaznom dijelu lijevog
ventrikula ne dozvoljava poveanje minutnog volumena tijekom optereenja. Ovaj se oblik
sinkope moe pojaviti i kod drugih bolesti srca, koje zbog oteenja srca imaju mali minutni
volumen u mirovanju.
Cijanoza. Cijanoza oznauje plaviastu boju koe i sluznica, koja je posljedica poveane
koliine reduciranog hemoglobina (>5 g/100 ml) u povrinskim kapilarama i venulama.
Razlikujemo dva oblika cijanoze: centralnu i perifernu. Centralna cijanoza nastaje zbog
nedovoljne oksigenacije krvi uslijed zastoja krvi u pluima, ili to je rjee, mijeanja venske
i arterijske krvi kod priroenih sranih greaka s desno-lijevim spojom. Najee je
posljedica sranih i plunih bolesti, a oituje se kada arterijska zasienost kisikom padne
ispod 85%.
Periferna cijanoza najee nastaje zbog periferne vakokonstrikcije uslijed malog
minutnog volumena ili izlaganja hladnoi, to ima za posljedicu poveano izdavanje kisika
tkivima. Zbog toga je u venama koe poveana koncentracija reduciranog hemoglobina, dok
je arterijska zasienost kisikom normalna. Periferna cijanoza je najuoljivija na prstima i
usnicama. Poseban oblik periferne cijanoze predstavlja cijanoza obraza (facies mitralis), za
koju se takoer pretpostavlja da nastaje zbog smanjenog minutnog volumena, visoke plune
rezistencije i proirenih kapilara na licu.
Edemi. Edemi oznauju nakupljanje tekuine u tkivnim prostorima zbog neadekvatne
reapsorpcije tekuine iz tkiva. U normalnim okolnostima tekuina izlazi u tkiva na
arterijskom kraju kapilara gdje je hidrostatski tlak (30 mm Hg) vii od koloidno osmotskog
tlaka (25 mm Hg), i vraa se u krvoilni sustav na venskim krajevima kapilara gdje je
hidrostatski tlak (12 mm Hg) nii od koloidno osmotskog tlaka. U sranih bolesnika edemi
se pojavljaju se u uvjetima povienog venskog tlaka i retencije vode i soli. Prije pojave
vidljivih edema bolesnici obino dobiju na teini 3 do 5 kila zbog poveanja izvanstanine
tekuine. Budui da su edemi podloni sili tei, prvo se javljaju na donjim ekstremitetima,
na dorzumu stopala i oko glenjeva, zatim na potkoljenicama, a u leeih bolesnika i u
podruju sakruma. Koa je hladna i cijanotina, a ako edemi traju dulje, postaje tamnije
pigmentirana i pri palpaciji tvrda.
Fizikalni pregled
we own nothing
Gotovo na svim dijelovima tijela mogu se nai promjene i znakovi pojedinih bolesti srca.
Oteano i ubrzano disanje, bljedilo ili cijanoza koe, hladna oznojenost, upadljiv poloaj
tijela, uoljivi su ve na prvi pogled. Nabrekle vene na vratu u sjedeem poloaju upuuju
na za zatajivanje desnog ventrikula ili konstriktivni perikarditis. Promjene na prsnom kou
kao to su kifoskolioza, fibrotoraks ili bavasti oblik mogu biti udruene s kroninim
plunim srcem. Poveana jetra esto je posljedica zastoja zbog zatajivanja desnog
ventrikula. U tom sluaju moe se pritiskom na jetru izazvati vee nabreknue vena na
vratu. Nalaz edema na potkoljenicama upuuje na uznapredovalu bolest srca.
Inspekcija i palpacija prekordija. Inspekcija i palpacija prekordija odlune su za
ustanovljenje hipertrofije i dilatacije srca, to je uvijek znak ozbiljne bolesti. Palpaciju srca
zapoinjemo odreivanjem sranog iktusa, koji se normalno nalazi u petom interkostalnom
prostoru lijevo jedan prst unutar medioklavikularne linije. To je mjesto koje odgovara
najlateralnijoj i najnioj toki normalnih sranih pulzacija. Kod hipertrofije lijevog
ventrikula iktus ostaje u petom interkostalnom prostoru, ali je proiren, snaan i pomaknut
lateralno. Kada se uz hipertrofiju razvije dilatacija ventrikula, iktus se sputa u esti i sedmi
interkostalni prostor, i lateralno od medioklavikularne linije. Za hipertrofiju i dilataciju
desnog ventrikula tipino je odizanje donjeg sternuma, a mogu se vidjeti i pluzacije u
treem i etvrtom interkostalnom prostoru uz lijevi rub sternuma. Grubi srani umovi
mogu se palpacijom otkriti kao strujanje krvi na odgovarajuim mjestima sranih ua.
Perkusija srca se danas vie ne koristi, jer nije pouzdana u odreivanju veliine i poloaja
srca.
Auskultacija srca. Auskultacija je najvanija metoda fizikalne pretrage srca. Njome se
ispituju srani tonovi, srani umovi, te frekvencija i ritam sranog rada. Na slici I.2.1
prikazana su tipina mjesta, na kojima se rutinski auskultiraju srani tonovi i umovi. Prvi
srani ton kao i svi fenomeni koji nastaju na mitralnom uum auskultiraju se na iktusu,
drugi srani ton i aortalno ue u drugom interkostalnom prostoru desno, pulmonalno ue u
drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo, a trikuspidalno ue na donjem dijelu
sternuma u visini hvatita petog rebra.
Srani tonovi. Na svim sranim uima uju se dva tona, koji su u ritmikom slijedu
odvojeni jedan od drugoga (Slika I.2.2). Oni nastaju zbog vibracija sranih stuktura, koje su
izazvane naglim ubrzanjem i usporenjem protoka krvi kroz srce. Vremenski interval izmeu
prvog i drugog tona odgovara sistoli, a vremenski interval izmeu drugog i prvog tona
dijastoli. Oba tona i oba vremenska intervala ine jedan srani ciklus koji traje oko 0.90
we own nothing
sekundi. Prvi srani ton nastaje zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka na
poetku sistole, a drugi srani ton zbog zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plune
arterije na poetku dijastole. Prvi ton je pojaan pri naporu, febrilnim stanjima, mitralnoj
stenozi, hipertireozi, i prolapsu mitralnog zalistka, a oslabljen pri kongestivnom zatajivanju
srca, miokarditisu, infarktu miokarda, bloku lijeve grane i perikardijalnom izljevu. Drugi
ton je naglaen pri arterijskoj, odnosno plunoj hipertenziji, a oslabljen kod aortne, odnosno
pulmonalne stenoze. Budui da se mitralni zalisci zatvaraju prije trikuspidalnih, a aortalni
zalisci prije pulmonalnih, moe se u normalnim okolnostima uti podvojenost prvog i
drugog sranog tona.
U djece i mlaih osoba moe se u ranoj fazi dijastole uti trei ton, koji je fizioloki i
kasnije nestaje. U kasnijoj dobi trei ton je uvijek znak oteenja desnog ili lijevog
ventrikula. Patoloki trei ton moe nastati kao posljedica poveanog dijastolikog punjenja
normalnog ventrikula, ili to je ee kao posljedica brzog naviranja krvi iz atrija u oteeni
ventrikul. etvrti srani ton je presistoliki ton niske frekvencije, koji je nastaje zbog
punjenja ventrikula u vrijeme sistole atrija. On se moe uti u svim patolokim stanjima sa
smanjenom rastezljivou ventrikula (hipertenzija, aortna stenoza), koja oteavaju punjenje
ventrikula. Prisutnost treeg ili etvrtog tona daje sluni dojam galopa. U prvom sluaju
govorimo o protodijastolikom (ventrikularnom), a u drugom sluaju o presistolikom
(atrijskom) galopnom ritmu. Ako je srana frekvencija bra, oko 120 otkucaja na minutu,
mogu se trei i etvrti ton spojiti u jedan glasan ton, i proizvesti auskultatorni nalaz
sumacijskog galopa.
Osim sranih tonova mogu se auskultacijom srca otkriti i posebni zvuni fenomeni, koji
su uglavnom posljedica bolesti srca. Ton (pljesak) otvaranja mitralnog ua uje se u
bolesnika s mitralnom stenozom kao trei ton visoke frekvencije i kratkog trajanja. Javlja se
u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona kao posljedica vibracije ukruenih zalistaka
u trenutku njihova otvaranja. Kod konstriktivnog perikaditisa moe se uti trei perikardni
ton, koji se takoer javlja u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona. On nastaje zbog
natezanja perikardijalnih priraslica koje onemoguavaju dijastoliko irenje ventrikula.
Klikovi su visokofrekventni zvuni fenomeni, koji se uju samo u sistoli. Sistoliki
ejekcijski klikovi javljaju se u ranoj sistoli neposredno nakon prvog tona. Mogu se uti kod
aortne stenoze ili dilatacije uzlazne aorte, ili kod pulmonalne stenoze ili pulmonalne
dilatacije. Smatra se da ejekcijski klikovi nastaju zbog vibracija stijenki aorte ili pulmonalne
arterije koje su posljedica naglog izbacivanja vee koliine krvi iz suenog u iri prostor na
poetku sistole. Mezosistoliki klik je uklopljen izmeu prvog i drugog tona, a najbolje se
we own nothing
uje na potezu od iktusa do donjeg sternuma. Obino je znak prolapsa stranjeg mitralnog
zalistka. esto se na njega nadovezuje telesistoliki um koji nastaje uslijed blae mitralne
regurgitacije pri kraju sistole.
Srani umovi. Srani umovi nastaju zbog vibracija zalistaka i vrtologa krvi kod
prelaska krvi iz uskog u iri prostor. Kvaliteta uma ovisi o koliini i brzini mlaza krvi. Brzi
tok krvi izaziva visokofrekventni, dok spori tok izaziva niskofrekventni um. Prema nainu
nastanka umovi mogu biti organski i funkcionalni. Organski umovi su uzrokovani
anatomskim promjenama valvularnog aparata, koje su posljedica bolesti srca ili
kongenitalne. Funkcionalni umovi mogu nastati zbog poveanja brzine krvne struje,
poveanja udarnog volumena, ili smanjenog viskoziteta krvi, pa se mogu uti u tahikardiji,
febrilnim stanjima, hipertireozi ili anemiji uz zdrav miokard i intaktne zaliske. U analizi
sranih umova treba usmjeriti pozornost na njihov intenzitet, mjesto maksimalnog
intenziteta, pojavnost u toku sranog ciklusa, kvalitetu i pravac irenja. Po intenzitetu
umove graduiramo od jedan do est. um intenziteta 1 se jedva uje, a um intenziteta 6
uje se bez prislanjanja stetoskopa uz prsni ko.
S obzirom na pojavnost u toku sranog ciklusa, srani umovi mogu biti sistoliki,
dijastoliki ili, kad zauzimaju itavi srani ciklus, kontinuirani (Slika I.2.3). um koji je
ujan neposredno prije prvog tona naziva se presistoliki, a ako poinje iza prvog, odnosno
drugog tona i brzo zavrava naziva se protosistoliki, odnosno protodijastoliki. um koji
zauzima sredinu sistole ili dijastole naziva se mezosistoliki, odnosno mezodijastoliki, a
onaj na kraju sistole telesistoliki. Ako um zauzima cijelu sistolu govori se o
holosistolikom umu.
Sistolike umove moemo podijeliti na ejekcijske i regurgitacijske umove. Sistoliki
ejekcijski umovi nastaju zbog oteanog prolaza krvi na poetku sistole kroz sueno aortno
ili pulmonalno ue. U pravilu su vrlo snani, grubi i hrapavi, crescendo-decrescendo tipa.
Vrlo esto su praeni opipljivim strujanjem krvi, koje se iri prema klavikuli. Ejekcijski um
aortne stenoze slua se u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno, a ejekcijski
um plumonalne stenoze u drugom interkostalnom prostoru paresternalno lijevo.
Sistoliki regurgitacijski umovi nastaju zbog povrata krvi iz ventrikula u atrije kroz
mitralno ili trikuspidalno ue za vrijeme sistole. Regurgitacijski um mitralne
insuficijencije poinje s prvim tonom, karaktera je decrescendo, esto zauzima itavu
sistolu, a nabolje se uje na iktusu kada bolesnik lei na lijevom boku. um se iri prema
aksili. Regurgitacijski um trikuspidalne insuficijencije je slinog karaktera, a najbolje se
we own nothing
uje na hvatitu petog lijevog rebra za sternum. esto je povezan sa sistolikim pulzacijama
vena na vratu.
Dijastoliki umovi mogu biti uzrokovani oteanim prolazom krvi kroz sueno mitralno
ili trikuspidalno ue, ili povratom krvi kroz aortno ili pulmonalno ue u lijevi, odnosno
desni ventrikul. Za mitralnu stenozu karkateristian je mezodijastoliki um niske
frekvencije koji ima krakter kotrljanja (roullement). Najbolje se uje na iktusu u poloaju
na lijevom boku. Ostali auskultatorni elementi mitralne stenoze su naglaen prvi ton, ton
otvaranja mitralnog zalistka i presistoliki crescendo um. Trikuspidalna stenoza izaziva
slian um, ali slabijeg intenziteta. uje se u etvrtom i petom interkostalnom prostoru
parasternalno lijevo. um aortne regurgitacije poinje s drugim tonom, karkatera je
usisavanja, visoke frekvencije i tipa decrescendo. Najbolje se uje u treem interkostalnom
prostoru parasternalno lijevo (Erbova toka) i u drugom interkostalnom prostoru
parasternalno desno. um pulmonalne regurgitacije je slinog karaktera, a lokaliziran je u
drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo.
Kontinuirani umovi poinju u sistoli, i nastavljaju se bez prekida preko drugog tona u
dijastoli. Oni nastaju kada postoji kontinuirani tok krvi zbog patoloke komunikacije
izmeu srane upljine i krvne ile s visokim ili niskim tlakom. Tipian primjer
kontinuiranog uma je perzistirajui arterijski dukuts, kod kojeg se zbog veeg tlaka u aorti
krv slijeva u plunu arteriju. U tom sluaju uje se kontinuirani sistoliko-dijastoliki um s
telesistolikim i protodijastolikim pojaanjem u drugom interkostalnom prostoru uz lijevi
rub sternuma.
Perikardijalno trenje je povrinski um visoke frekvencije koji moe biti sistoliki,
dijastoliki i sistoliko-dijastoliki. um nastaje zbog trenja parijetalnog i visceralnog
perikarda na kojima postoje naslage fibrina ili manja koliina tekuine. Trenje je sinkrono s
akcijom srca i obino se javlja u tri faze. Prva faza je u vezi s kontrakcijom atrija, druga s
kontrakcijom ventrikula, a trea s ranom dijastolom. Zbog slinosti usporeuje s sa umom
lokomotive. Perikardijalno se trenje najee uje u mezokardiju uz lijevi rub sternuma u
etvrtom interkostalnom prostoru.
Arterijski puls. Pri svakom izbacivanju krvi iz lijevog ventrikula nastaje periodino
rastezanje stijenke arterija koje je posljedica naizmjeninog porasta i pada tlaka u aorti za
vrijeme svakog sranog ciklusa. Razlika izmeu najvieg i najnieg tlaka u aorti stvara
pulsni val koji se iri kroz cijeli arterijski sustav i moe se palpirati kao otkucaj ili puls
arterije (Slika I.2.4). U klinikoj praksi puls se najee palpira na arteriji radialis, jer je
we own nothing
povrna i lako pristupana. Palpacijom pulsa ispituje se frekvencija i ritminost srca, te

amplituda i karakter pulsnog vala.
Normalna frekvencija srca u odraslih zdravih osoba kree se od 60 do 100 otkucaja na
minutu. Niu frekvenciju srca nazivamo bradikardija, a viu tahikardija. Bradikardija se
najee vidi kod vagotonije, hipotireoze, povienog intrakranijalnog tlaka ili kod
poremeaja sranog ritma i provoenja, a tahikardija kod psihikog uzbuenja, poviene
temperature, hipertireoze, dekompenzacije srca ili napadaja supraventrikularne ili
ventrikularne tahikardije. Ritam srca moe biti pravilan ili nepravilan. Pravilan je dok je pod
kontrolom sinusnog vora. Nepravilan ritam se oituje nejednakim razmacima izmeu
pojedinih otkucaja. Deficit pulsa oznauje razliku izmeu frekvencije srca utvrene
auskultacijom i frekvencije pulsa na periferiji. Ovu pojavu vidimo najee kod fibrilacije
atrija, i to zato to neki slabiji otkucaji poslije kratke dijastole izazivaju elektrinu sistolu
koja se registrira auskultacijom, ali nisu dovoljno jaki da otvore aortnu valvulu i stvore
pulsni val koji se registrira na periferiji.
Postoje brojna stanja u kardiologiji u kojima karakter arterijskog pulsnog vala moe
pridonjeti dijagnozi bolesti. Pulsus parvus oznaava puls malog volumena. Karakteristian
je za sve bolesti srca s malim minutnim volumenom (dekompenzacija srca, teka mitralna i
aortna stenoza, ok). Pulsus altus oznaava puls velikog volumena. Odrava stanja s
poveanim udaranim volumenom kao to su hipertireoza, febrilno stanje i ekstremna
bradikardija (totalni AV blok). Pulsus parvus et tardus oznaava puls malog volumena sa
sporim dizanjem i sporim sputanjem pulsnog vala. Nalazimo ga u sluajevima s malim
minutnim volumenom i poveanom perifernom rezistencijom. Karakteristian je za stenozu
aortnog ua. Pulsus altus et celer oznaava puls velikog volumena s brzim usponom i
brzim padom pulsnog vala. Takav puls se najee nalazi kod iste aortne insuficijencije,
gdje je zbog povrata krvi u lijevi ventrikul poveana koliina krvi koja se izbacuje u sistoli,
i naglo smanjena koliina krvi u dijastoli. Pulsus alternans oznaava puls kod kojeg se
izmjenjuju jedan slabiji i jedan jai pulsni val u pravilnom ritmu. Najee e ga nalazimo
kod poputanja lijevog ventrikula. Pulsus paradoxus oznava smanjenje ili gubitak pulsnog
vala u inspiriju. Moe se nai pri perikardnom izljevu ili adhezivnom perikarditisu.
Uzrokovan je pritiskom tekuine ili nategnutih priraslica na arteriju subkalviju za vrijeme
inspirija. Pulsus bisferiens oznaava pojavu dovostrukog pulsnog vala u sistoli. Moe se
nai kod hipertrofine opstruktivne kardiomiopatije ili kombinirane aortne stenoze i
insuficijencije. Pulsus dicroticus oznaava pojavu dvostrukog pulsnog vala s jednim vrhom
we own nothing
u sistoli i drugim u dijastoli. Bolje se pipa na karotidnoj nego na peifernim arterijama.

Najee je prisutan u bolesnika sa znaajnim oteenjem funkcije lijevog ventrikula.
Arterijski krvni tlak. Sa svakim sranim otkucajem nova koliina krvi puni arterije.
Kad arterijski sustav ne bi bio rastezljiv, krv bi kroz tkiva mogla protjecati samo u tijeku
srane sistole a ne i tijekom dijastole. Kad krv dospije do kapilara, popustljivost arterijskog
sustava u normalnim okolnostima smanjuje pulzacije tlaka gotovo na niticu, pa je
protjecanje krvi kroz tkivo uglavnom neprekinuto. U zdrave osobe tlak na vrhuncu svakog
pulsa, sistoliki tlak, iznosi oko 120 mm Hg, a tlak na njegovoj najnioj toki, dijastoliki
tlak, iznosi oko 80 mm Hg. Dva su glavna imbenika koja utjeu na arterijski tlak: a) udarni
volumen srca i b) ukupna rastezljivost arterijskog sustava. to je vei udarni volumen, biti
e vea i koliina krvi koja se pri svakoj sranoj kontrakciji mora smjestiti u arterijski
sustav, pa e povienje i snienje tlaka za vrijeme sistole i dijastole biti vee. S druge strane,
to je manja rastezljivost arterijskog sustava, biti e vee povienje krvnog tlaka pri
odreenome volumenu krvi to ga srce izbacuje u arterije. Smanjena rastezljivost aretrija
javlja se u starijoj dobi kad arterije zbog arterioskleroze postaju krute i, prema tome,
razmjerno nepopustljive. Smatra se da odrasla osoba ima povieni krvni tlak ili hipertenziju
ako vrijednosti sistolikog tlaka iznose 140 mm Hg ili vie, a vrijednosti dijastolikog tlaka
90 mm Hg ili vie.
we own nothing
3. DIJAGOSTIKE METODE U KARDIOLOGIJI
Dubravko Petra
Dijagnostike kardioloke pretrage ukljuuju niz postupaka, koji se mogu podijeliti na

neinvazivne i invazivne. Neinvazivne pretrage izvode s povrine tijela bez prodora u srce, a
invazivne uvoenjem razliith katetera ili kateterskih elektroda putem vena i/ili arterija u srce.
Elektrokardiografija
Elektrokardiografija je najea i pojedinano najkorisnija dijagnostika metoda u

kardiologiji. Njezina glavna vrijednost lei u razjanjavanju sranih aritmija i smetnji
provoenja, kao i u podacima koje daje o stanju miokarda. Elektrokardiografija je postigla
visoki stupnaj tonosti u dijagnozi i lokalizaciji infarkta miokarda, a osobito je vana u
sluajevima nerazjanjenog bola u prsima ili kod kratkotrajnog gubitka svijesti. Primjenjuje se
u mirovanju, optereenju ili kontinuirano tijekom 24-48 sati.
Elektrokardiogram u mirovanju. Elektrokardiogram (EKG) je krivulja koju dobivamo
snimanjem elektrine aktivnosti srca na povrini tijela. Ona odraava slijed irenja elektrinog
impulsa iz sinusnog vora, preko atrija, atrioventrikularnog vora i Hisova snopa, do
ventrikula. EKG se rutinski snima u 12 odvoda. Bipolarni (I., II. i III. odvod) i unipolarni
odvodi (aVR, aVL i aVF odvod) ekstremiteta snimaju samo elektrine potencijale koji se
dobro proiciraju u frontalnoj ravnini, dok prekordijalni odvodi (V1-V6 odvodi) daju uvid u
elektrina zbivanja u horizontalnoj ravnini. Time je omogueno da svaki elektrini dogaaj
doe do izraaja barem u jednom sistemu odvoda.
EKG se ispisuje na papiru s milimetarskom mreicom koji se pokree brzinom od 25 mm
u sekundi. Razmak izmeu dvije tanke vertikalne linije na mreici odgovara vremenu od 0.04
sekunde, a razmak izmeu dvije deblje vertikalne linije vremenu od 0.20 sekunde.
Frekvencija srca na minutu moe se priblino izraunati ako se broj 300 podijeli s brojem
debljih vertikalnih crta izmeu dva uzastopna R zupca. Oznake za analizu EKG-a uveo je
1912. godine Einthoven. iljate otklone (Q, R, S) nazivamo zupcima, a zaobljene (P, T, U)
valovima. R zupci mogu biti samo pozitivni, Q i S zupci samo negativni, a P, T i U valovi
mogu biti pozitivni, negativni, bifazini ili izoelektrini.
we own nothing
Normalna elektrokardiografska krivulja zapoinje P valom, koji oznauje depolarizaciju

atrija (Slika I.3.1). P val je uvijek pozitivan u I. i II. odvodu. U pravilu ne traje dulje od 0.10 s
i nije vii od 2.5 mm. PQ interval predstavlja vrijeme provoenja od atrija do ventrikula, koje
normalno traje od 0.12-0.20 sekunda. Mjeri se od poetka P vala do poetka Q zubca. QRS
kompleks oznaava depolarizaciju ventrikula i normalno traje do 0.11 s. ST spojnica je dio
EKG-a izmeu kraja QRS kompleska i poetka T vala. Ona se normalno nalazi u
izoelektrinoj liniji, ali moe biti sputena ili podignuta za 0.5 mm. T val oznauje
repolarizaciju ventrikula. U normalnim okolnostima T val je pozitivan u svim odvodima osim
u aVR odvodu. QT interval oznauje depolarizaciju i repolarizaciju ventrikula. Njegovo
trajanje ovisi o sranoj frekvenciji. U val je malen, pozitivan val koji se moe vidjeti poslije T
vala za vrijeme kasne repolarizacije nekih dijelova miokarda kao to su papilarni mii i
Purkinjeove niti.
Indikacijsko podruje EKG-a je veliko, i odnosi se na sve bolesti srca. Stoga su pojedine
elektrokardiografske promjene karakteristine za odreenu bolest detaljnije opisane u
odgovarajuim poglavljima.
Test optereenja. Test optereenja je dijagnostiki postupak kod kojeg se EKG snima u
toku fizikog optereenja. Osnovna je svrha ovog testa da se potronja kisika u miokardu i
koronarni protok progresivnim optereenjem poveaju na vrijednosti koje su 4 do 6 puta
vee od onih u mirovanju, to e u sluaju kritinog suenja koronarnih arterija ispoljiti
ishemiju, a u sluaju oteenja srca kao crpke dispneju i zamor. Test optereenja vri se na
pokretnom sagu ili bicikl ergometru prema standardiziranim protokolima.
Indikacije za test optereenja su slijedee: a) sumnja na koronarnu bolest srca, b) procjena
stabilnosti koronarne bolesti, c) odreivanje funkcionalne sposobnosti bolesnika, d)
ispitivanje sklonosti aritmijama, i e) procjena uinka medikamentne ili druge terapije. Ishod
testa optereenja u procjeni koronarne rezreve ocjenjuje se prema subjektivnim tegobama
(anginozna bol) i elektrokardiografskom nalazu. Smatra se da bolesnik ima ishemiju
miokarda, ako se u EKG-u pojavi horizontalna ili silazna denivelacija ST spojnice za 1.5 mm
ili vie, u dva ili vie dovoda (Slika I.3.2).
Dinamika elektrokardiografija. Kod dinamika elektrokardiografije EKG se snima
kontinuirano kroz 24-48 sati. Pri snimanju se najee koriste dva modificirana odvoda, od
kojih V1 odvod omoguava sigurnu diferencijaciju supraventrikulskih od od ventrikularskih
aritmija, a V5 odvod pouzdanu procjenu promjena ST spojnice. Analiza snimljenih EKG-a
vri se elektronski i putem sustava raunala, koji imaju ugraene programe za razlikovanje
normalnih od patolokih promjena.
we own nothing
Pri postavljanju indikacije za dinamiku 24-satnu elektrokardiografiju prvenstveno se

rukovodimo subjektivnom tegobama bolesnika, kao to su sinkopa, omaglice ili palpitacije, i
pretpostavkom da su poremeaji sranog ritma njihov uzork. Klinika dijagnoza je potvrena
ako tijekom snimanja postoji podudarnost subjektivnih tegoba s pojavom aritmije (Slika
I.3.3), dok pojava aritmije bez pridruenih simptoma moe biti samo sluajan nalaz.
Dinamika elektrokardiografija ima vano mjesto i u bolesnika koji su izloeni poveanom
riziku od iznenadne srane smrti. To su bolesnici koji imaju koronarnu bolest srca i nisku
ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula, kardiomiopatiju, Brugadin sindrom, produljeni QT-
interval, ili poremeaje intraventrikulskog ili AV provoenja. Dinamika 24-satna
elektrokardiografija korisna je i u otkrivanju ishemije miokarda u uvjetima svakodnevnih
aktivnosti i nou, te u bolesnika, koji nemaju anginoznih bolova.
Ehokardiografija
Ehokardiografija je neinvazivna kardioloka pretraga kod koje se ultrazvuni valovi

visoke frekvencije (>20.000 Hz) upotrebljavaju za vizualni prikaz sranih struktura. Budui
da se srane stukture meusobno razlikuju i prema akustinoj impedanciji, krajnji rezultat
odbijanja, apsorpcije i prodora odaslanih ultrazvunih valova neposredno ovisi o tim
razlikama. Posebni prijemnik registrira valove odbijene od sranih struktura, te ih
elektroninom preradom i pojaanjima pretvara u ultrazvunu sliku, ehokardiogram. S
obzirom na tehnoloko rjeenje ultrazvunog pretvaraa dobivena ehokardiografska slika
moe biti jednodimenzionalna ili dvodimenzionalna.
Jedno - i dvodimenzionalna ehokardiografija. Kod jednodimenzionalnog prikaza (M-
mode, motion-mode) isti kristal slui kao odailja i kao primatelj reflektiranog ultrazvuka.
Kako se srane strukture pomiu tijekom sranog ciklusa, tako se toke koje predstavljaju
odreenu sranu strukturu pomiu u vremenu. Prikazom tih toaka i dinamike promjena
njihova mjesta tijekom sranog ciklusa, dobije se karakteristian jednodimenzionalni prikaz
srca na odreenom mjestu.
Kod dvodimenzionalnog prikaza (2D-, B-mode, brightness mode) toke na ekranu
ultrazvunog ureaja prikazuju se razliitim intenzitetom tonova sive skale, u ovisnosti o
intentzitetu reflektiranog ultrazvunog vala. Zbog inercije oka, i brzine obnavljanja
ultrazvune slike, stjee se dojam stvarnog gibanja sranih struktura u vremenu. Kod
dvodimenzionalnog snimanja obino se koristi vie projekcija: projekcije u dugoj i kratkoj
osi, projekcija etiriju upljina (Slika I.3.4).
we own nothing
Doppler-ehokardiografija. Doppler-ehokardiografija koristi ultrazvuk za snimanje

brzine, smjera i tipa krvnog protoka unutar srca i krvnih ila. Kod ovog snimanja ultrazvuni
valovi visoke frekvencije odailju se du smjera krvne struje. Dio odaslanih valova odbija se
od eritrocita koji protjeu kroz srane upljine, pa se valovi reflektiranog ultrazvuka vraaju
prema odailjau smjerom suprotnim od toka krvi. Budui da se eritrociti udaljuju od
odailjaa, frekvencija reflektiranih valova nia je od frekvencije odaslanih valova. Iz razlike
njihovih frekvencija odreuje se brzina krvnog protoka. S obzirom na tehniku izvedbu
pretvaraa i elektronike za obradu primljenih signala, upotrebljavaju se tri osnovne metode:
kontinuirani dopler, pulsni dopler i dopler u boji.
Kontrastna ehokardiografija. Kod ove se metode u toku ehokardiografske pretrage
utrcava u perifernu venu ultrazvuno kontrastno sredstvo u obliku mikromjehuria, koje ini
krv vidljivom. Na taj nain mogue je prikazati tok krvi unutar sranih upljina sa svim
moguim patolokim osobitostima.
Transezofagijska ehokardiografija. Kod ove tehnike ultrazvuni se pretvara, ugraen
na vrhu fleksibilnog gastroskopa, uvodi u jednjak, to omoguuje bolji slikovni prikaz,
osobito stranjih struktura srca. Naime, sonda visoke frekvencije se uvodi vrlo blizu srcu, to
omoguuje prikaz boljom rezolucijom, a nema interpozicije plunog tkiva i kosti izmeu
sonde i sranih struktura.
Indikacije. Indikacijsko podruje ehokardiografije je veliko. Ona je kljuna u postavljanju
dijagnoze kod valvularnih i kongenitalnih bolesti srca, kardiomiopatija, bolesti perikarda i
aorte, u evaluaciji upalnih, tumorskih ili trombotskih sranih masa, procjeni teine sranih
greaka, procjeni intrakardijalnih shuntova i hemodinamike, odreivanju abnormalnosti
sranih upljina, mjerenju sistolike i dijastolike funkcije, te u procjeni regionalnog gibanja
stijenke lijevog i desnog ventrikula u koronarnoj bolesti i kardiomiopatijama.
Tkivni Doppler. Ova tehnika dozvoljava analizu i usporedbu kretanja razliitih segmenata
srca. Korisna je u pruanju informacija o izgledu relaksacije i kontrakcije koje se ne mogu
procijeniti dvodimenzionalnom ehokardiografijom. Tako se moe otkriti oteena relaksacija
lijevog ventrikula (dijastolika disfunkcija). U novije vrijeme tkivni Doppler se koristi za
otkrivanje asinkrone kontrakcije septuma i lateralne stijenke lijevog ventrikula, to se moe
korigirati biventrikularnom stimulacijom, ako se vremenski tono odredi mjesto stimulacije iz
vrka desnog ventrikula i lateralne stijenke lijevog ventrikula.
Radioloke pretrage
we own nothing
U radiolokoj dijagnostici sranih bolesnika najee se koristi rendgenska snimke srca i

plua, dok se novije tehnike snimanja kao kompjuterizirana tomografija i magnetska
rezonancija primjenjuju samo u odreenim indikacijama.
Rendgenska snimka srca i plua. Rendgenska snimka srca i plua spada u obavezne
pretrage svakog kardiolokog bolesnika. Rutinski se snima u antero-posteriornoj projekciji i u
lijevom profilu. Njome se procjenjuju poloaj, veliina i oblik srca, velike krvne ile i pluna
vaskularizacija. Ukupna analiza obuhvaa i pluni parenhim, pleuru i oite.
Nalaz poveane sjene srca na rendgenskoj snimci gotovo uvijek je znak uznapredovlae
bolesti srca. Poveanje lijevog atrija jasno se uoava u profilnoj projekciji uz prikaz izboenja
gornjeg dijela stranje konture srca, a poveanje lijevog ventrikula oituje se poveanjem
njegove uzdune osi i izboenjem lateralno, sve blie torakalnoj stijenci. Poveani desni
ventrikul potiskuje lijevi ventrikul straga i gore, a jako povean i dilatiran desni ventrikul
moe oblikovati lijevu kontru srca i imitirati poveanje lijevog ventrikula. U profilnoj snimci
poveani desni ventrikul reducira retrosternalni prostor.
Poetne zastojne promjene na pluima, vide se kao njene vlasaste linije u kostofreninom
kutu horizontalnog toka i paralelne s oitom, pojaani intersticijski crte i zastojne promjene
hilusa. Tipina slika uznapredovalog zastoja odgovara nalazu pleuralnog izljeva na desnoj
strani, s karakteristinom sjenom latero-uzlaznog ruba (Slika I.3.5). Za pluni edem
karakteristian je nalaz niz mrljastih konfluentnih sjena u srednjim plunim poljima i/ili
obostrano bazalno.
Kompjuterizirana tomografija. To je metoda kojom se presjeci srca i velikih krvnih ila
prikazuju pomou kompjuterske obrade podataka dobivenih od rotirajueg rendgenskog
snopa. U standardnom obliku ova je metoda ograniena na dijagnostiku bolesti aorte, bolesti
perikarda (Slika I.3.6), sranih tumora i procjenu veliine pojedinih sranih upljina. U
dijagnostici arterija kompjuterizirana tomogorafija (CT) se izvodi uz davanje kontrasta, i
naziva se CT-angiografija.
Magnetska rezonancija srca. Magnetska rezonancija (MR) osniva se na injenici da se
jezgre nekih elemenata ponaaju kao mali magneti. Stavljanjem bolesnika u jako vanjsko
magnetsko polje, jezgre vodika e se postaviti u smjeru prema polovima vanjskog magneta.
Promjena poloaja vodikovih jezgara emitira energiju koja se registrira preko iste uzvojnice
koja je sluila kao odailja magnetskih valova. Odaslana energija proporcionalna je gustoi
vodikovih jezgara u promatranom sloju i slui kao podatak za digitalni zapis, koji se
we own nothing
kompjuterskom obradom pretvara u crno-bijelu-sivu sliku. Jaina zacrnjenja ovisi o gustoi

atoma vodika u nekom tkivu. Kako su te gustoe razliite, dobivaju se i razliita zacrnjenja
pojedinih tkiva ili patolokih procesa.
Primjena MR-a u kardiologiji odnosi se na dijagnostiku kongenitalnih bolesti srca,
kardiomiopatije (Slika I.3.7), bolesti perikarda, srane tumore, bolesti medijastinuma i velikih
krvnih ila, a u novije vrijeme i na dijagnostiku bolesti koronarnih arterija.
Radionuklidne pretrage
Radinuklidne pretrage temelje se na unoenju radionuklidima obiljeenih kemijskih

spojeva, u tijelo bolesnika. Praenjem njihove biodistribucije gama-kamerom dobivaju se
slike ciljanog organa, koje se putem raunala pretvaraju u digitalne podatke i omoguuju
dinamino, sekvencionalno snimanje. U kardiologiji se radionuklidne pretrage koriste za
procjenu perfuzije i funkcije ventrikula.
Perfuzijska scintigrafija miokarda. Za perfuzijsku scintigrafiju miokarda koristi se
radioaktivni talij (T-201), koji nakon intravenozne primjene brzo nestaje iz cirkulacije i
nakuplja se u ivim, dobro oksigeniranim stanicama svih tkiva. Injiciran u toku optereenja
talij se najvie nakuplja u miokardu jer se koronarni protok poveava za nekoliko puta. Stoga
je nalaz homogene raspodjele talija po itavom miokardu znak dobre perfuzije miokarda. U
bolesnika s koronarnom boleu srca pojavit e se mjesta slabijeg nakupljanja talija u
podruju oiljnog tkiva i u podrujima smanjenog kornarnog protoka. Nekoliko sati kasnije
raspodjela talija u miokardu se mijenja. Mjesta slabijeg nakupljanja koja su posljedica
infarktnog oiljka ostati e trajano, dok e ona koja su uzrokovana ishemijom nestati, jer se
koncentracija talija u isheminom miokardu izjednaila s onom u zdravom miokardu.
Klinike indikacije za perfuzijsku scintigrafiju miokarda jesu: a) elektrokardiografski nalaz
ishemije u optereenju bez subjektivnih tegoba, b) suspektna koronarna bolest u bolesnika s
patolokim EKG-om u mirovanju (blok lijeve grane, trajna elektrostimulacija srca), c)
anginozna bolu u optereenju bez elektrokardiografskih promjena, d) evaluacija interventne ili
kirurke terapije koronarne bolesti srca, i e) procjena veliine preboljelog infarkta miokarda i
perfuzije ostalih podruja miokarda.
Radionuklidna ventrikulografija. Ova se metoda izvodi intravenoznim davanjem
radioaktivnog tehnecija i dinamikim snimanjem srnih upljina. Snimanje je sinkrono s R
zubcem na EKG-u, i traje 5 do 10 minuta. Tijekom svakog otkucaja snima se 14 do 28 slika,
we own nothing
koje se pohranjuju u raunalu. Kvalitativnom i kvantitativnom obradom tih slika dobiva se

uvid u veliinu lijevog i desnog ventrikula, kvalitativnu procjenu ukupne i regionalne
pokretljivosti, te uvid u ukupnu i regionalnu ejekcijsku frakciju.
U klinikoj primjeni radionuklidna ventrikulografija je posebno vana u procjeni funkcije
desnog ventrikula u bolesnika s plunim bolestima, donjim infarktom miokarda, aritmogenom
displazijom desnog ventrikula ili idiopatskom kardiomiopatijom, i u otkrivanju aneurizme
lijevog ventrikula u podruju donje ili stranje stijenke lijevog ventrikula, koju je tee
prikazati ehokardiografijom.
Kateterizacija srca
Kateterizacija srca je invazivna pretraga koja se izvodi uvoenjem katetera u srce, radi
mjerenja intrakavitarnih tlakova, uzimanja uzoraka krvi, te prikaza sranih upljina i krvnih
ila.
Kateterizacijom desne strane srca mogu se izmjeriti tlakovi u desnom atriju, desnom
ventrikulu, plunoj arteriji i plunim kapilarama, a kateterizacijom lijeve strane srca tlakovi u
lijevom ventrikulu, lijevom atriju i plunim venama. Uzimanje uzoraka i odreivanje
zasienosti krvi kisikom na razliitim razinama unutar srca i velikih krvnih ila pomae u
utvrivanju mjesta i veliine intrakardijalnog spoja. Iz dobivenih podataka izraunavaju se
minutni volumen, gradijent tlakova na pojedinim sranim uima i sistemna vaskularna
rezistencija. Kateterizacije se srca moe nadopuniti angiokardiografijom, tj davanjem jodnog
kontrasta, kojim se mogu prikazati sve srane upljine, izmjeriti njihova veliina u sistoli i
dijastoli, izraunati ejekcijska frakcija, i uoiti segmentalni poremeaji u gibanju stijenke
ventrikula (hipokinezija, akinezija, diskinezija). Ventrikulografijom lijeve strane srca ispituje
se funkcionalna sposobnost mitralnih, a aortografijom funkcionalna sposobnost aortnih
zalistaka. Iz veliine kontrasta koji se iz lijevog ventrikula vraa u lijevi atrij, ili iz aorte u
lijevi ventrikul moe se procjeniti stupanj mitralne, odnosno aortne regurgitacije.
Kateterizacija srca se rutinski izvodi u dijagnostici mnogih sranih bolesti, ali najvie u
bolesnika sa steenim i kongenitalnim sranim grekama, te u bolesnika s koronarnom
boleu ili zatajivanjem srca. Zbog razvoja novijih, manje invazivnih tehnika, kateterizacija
srca indicirana je u slijedeim sluajevima: a) kada se drugim metodama ne moe postaviti
tona dijagnoza ili utvrditi optimalna teapija, b) u pripremi bolesnika za odreeni
kardiokirurki zahvat i c) kada se predvia mogunost kateterske intervencije.
we own nothing
Koronarografija
Koronarografija je radioloka metoda kojom se prikazuju koronarne arterije. Pretraga se

izvodi tako da se posebno oblikovani kateteri putem femoralne arterije uvode u aortu, gdje se
selektivno sondiraju koronarna arterijska ua, i davanjem 2-5 ml jodnog kontrasta, prikazuju
lijeva i desna koronarna arterija u razliitim projekcijama. U analizi promjena na koronarnima
arterijama procjenjuje se glavno stablo lijeve kornarne arterije, te o sistem triju glavnih
koronarnih arterija: prednja silazna grana lijeve koronarne arterije, cirkumfleksna grana lijeve
koronarne arterije i desna koronarna arterija. Teina koronarne bolesti procjenjuje se iz
stupnja suenja lumena arterija i broja zahvaenih glavnih arterija (Slika I.3.8). Smatra se da
je svako suenje lumena arterije, koje je vee od 70%, hemodinamski znaajno.
Koronarna angiografija indicirana je kao dijagnostika pretraga a) u svrhu potvrde ili
iskljuenja koronarne bolesti, b) procjene poznate koronarne bolesti srca i c) prije svakog
kirurkog zahvata na srcu. Danas se ova pretraga primjenjuje i kao terapijska metoda, kod
koje se nakon dijagnostike vri perkutana koronarna intervencija s ciljem otvaranja i/ili
dilatacije ugroene arterije i ugraivanja endovaskularne potpornice.
Elektrofizioloko ispitivanje srca
Elektrofizioloko ispitivanje srca je invazivna kardioloka metoda koja se sastoji od

istodobnog snimanja povrinskog elektrokardiograma i intrakardijalnih potencijala, te
programirane stimulacije atrija i ventrikula. Postupak uvoenja kateterskih elektroda za
snimanje intrakardijalnih potencijala i programiranu stimulaciju isti je kao i kod kateterizacije
srca. Snimanjem intrakardijalnih potencijala dobiva se toan slijed aktivacije podraaja (Slika
I.3.9), a programiranom stimulacijiom ispituju se elektrofizioloka svojstva provodnog
sustava, atrija, ventrikula, akcesornih putova, i mogunost izazivanja sranih aritmija.
Indikacije za ovu pretragu mogu biti dijagnostike i/ili terapijske. U prvom sluaju
elektrofizioloko ispitivanje se provodi radi konane dijagnoze aritmije, a u drugom sluaju
zbog odreivanja medikamentne terapije ili primjene radiofrekventne ablacije u bolesnika sa
supraventrikulskim ili ventrikulskim tahikardijama.
we own nothing
4. ZATAJIVAJE SRCA
Mijo Bergovec
Definicija. Zatajivanje srca je sloen kliniki sindrom u kojem je srce nesposobno odravati
minutni volumen koji zadovoljava metabolike potrebe i venski povrat krvi.
Pojmovi. Prema dijelu srca koje zatajuje razlikujemo zatajivanje lijeve strane (na pr. kod
opsenog infarkta zbog ispadanja iz funkcije vee mase miokarda) i zatajivanje desne strane
srca (na pr. kod akutne plune embolije), te njihovu kombinaciju koja se manifestira kao
globalno zatajivanje srca. Prema sranoj funkciji i vremenu sranog ciklusa u kojem srce
zatajuje razlikujemo predominantno sistoliko ili dijastoliko zatajivanje. Za sistoliko
zatajivanje srca karakteristini su oteenje kontraktilnosti miokarda i smanjena ejkcijska
frakcija, a za dijastoliko zatajivanje oteenje punjenja i relaksacije ventrikula uslijed
smanjene rastezljivosti miokarda. U velikog broja bolesnika izraena je kombinacija sistolikog
i dijastolikog zatajivanja srca. Prema brzini i vremenu nastanka razlikujemo akutno zatajivanje
srca, koje moe nastati unutar nekoliko minuta do nekoliko sati, a manifestira se kao akutni
edem plua (kao na primjer kod infarkta miokarda ili znaajnim poremeajima sranog ritma) i
kronino zatajivanje srca koje je na poetku latentno, a simptomi i znakovi mogu nastajati
postepeno, mjesecima ili godinama (na pr. kod kardiomiopatija). Kod kroninog zatajivanja
mogua je faza u kojoj se srce razliitim mehanizmima odrava kompenziranim i faza kada su
jasni simptomi i znakovi sranog zatajivanja. Prema prisutnosti simptoma razlikujemo
simptomatsko, u kojem bolesnik ima jasne simptome zatajivanja i asimptomatsko zatajivanje
srca u kojem se dijagnoza zatajivanja postavila na temelju laboratorijskih nalaza.
Epidemiologija. Zatajivanje srca esta je bolest na svim kontinentima i njezina uestalost
raste starenjem populacije. Smatra se da je zatajivanje srca jedina kardiovaskularna bolest ija
se uestalost u populaciji ne smanjuje, nego je u trajnom porastu. Prevalencija zatajivanja srca u
opoj populaciji iznosi od 1- 2%, a u osoba starijih od 60 godina dosee 10 ili vie posto.
Etiologija. Kod bolesnika sa zatajivanjem srca uvijek je potrebno traiti osnovnu bolest ili
provocirajue imbenike koji su doveli do zatajivanja srca. Najei uzroci su ishemina bolest
srca, hipertenzija, kardiomiopatije, bolesti sranih zalistaka i aritmije (Tablica I.4.1). Premda
poboljanja u lijeenju ishemine bolesti srca i hipertenzije odgaaju poetak zatajivanja srca,
ove su bolesti uzrok zatajivanja srca u oko 70% bolesnika.
Patogeneza i patofiziologija. Crpnu funkciju srca odreuje nekoliko imbenika: volumen
we own nothing
krvi na kraju dijastole (preload), otpor ejekcijkoj funkciji ventrikula (afterload), snaga srane
kontrakcije (kontraktilnost) i frekvencija srca. Razliiti kardijalni i izvankardijalni
patofizioloki imbenici koji su navedeni na Tablici I.4.1. mogu izazvati zatajivanje srca.
Slabljenjem funkcije srca dolazi do aktivacije kompenzacijskih mehanizama kojima je glavna
uloga odrati krvni tlak i prokrvljenost organa. Kompenzacijska zbivanja odvijaju se u srcu,
perifernoj cirkulaciji, bubrezima, i skeletnoj muskulaturi. Postupno se razvija hipertrofija srca.
Neurohomoralnom aktivacijom, ponajvie radi porasta razine katekolamina, dolazi do ubrzanja
frekvencije srca, poveanja kontraktilnosti srca, poveanja rastezljivosti ventrikula, te do
vazokonstrikcije arterija i vena. Aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava dolazi
do vazokonstrikcije arterija, poveanja kontraktilnosti miokarda i reapsorpcije natrija i vode.
Svoj udio u kompenzacijskim mehanizmima imaju i poviene razine atrijskog i modanog
natriuretskog peptida te antidiuretskog hormona. Na periferiji dolazi do pomaka disocijacijske
krivulje oskihemoglobina i do poveanja periferne ekstrakcije kisika, zbog ega raste
arteriovenska razlika saturacije kisikom. Neka tkiva, osim srca, mogu se tijekom vremena
prilagoditi i anaerobnom metabolizmu.
Kompenzacijski mehanizmi, ukoliko postoji kronina osnovna bolest sa postupnim
razvojem, mogu razmjerno dugo odravati kontraktilnost miokarda, ali ipak, radi ne do kraja
objanjenih razloga, dolazi do pada kontraktilnosti miokarda i do razvoja zatajivanja srca.
Akutna osnovna bolest, kao to su akutni koronarni sindrom, hipertezivna kriza ili ruptura
zalistka, ugroava funkciju srca kao crpke jer nisu razvijeni kompenzacijski mehanizmi (na pr.
hipertrofija i dilatacija srca) te se veoma brzo moe razviti akutno zatajivanje srca.
Kod zatajivanja lijeve strane srca povieni tlak na kraju dijastole u lijevom ventrikulu dovodi
do povienja tlaka u lijevom atriju i u plunim venama. Tada dolazi do poveanja tekuine u
intersticijskom porostoru plua radi ega dolazi do poremeaja u izmjeni plinova, to ima za
posljedicu hipoksemiju, a kasnije i hiperkapniju (poveanje parcijalnog tlaka CO2 preko 45
mmHg). Bolesnik to doivljava kao poveanu potrebu za zrakom (dispneja), te pokuava
poveanjem frekvencije disanja (tahipneja) nastalo stanje kompenzirati. U uspravnom poloaju
toraksa bolesnik upotrebljava pomonu dinu muskulaturu ime nastoji poveati pluni
kapacitet. Sputanjem nogu nastoji smanjiti dotok krvi u srce i tako smanjenjem volumena i
tlaka odteretiti pluni optok. U sluaju daljnjeg porasta tlaka u pluima dolazi do izlaska
tekuine iz intersticijskog prostora u alveole. Auskulacijom se tada mogu uti zvuni fenomi
nad pluima, posebno nad plunim bazama. Daljnje pogoranje dovodi do difuznog plunog
zastoja sa klininom slikom plunog edema. Zastoj u venskom odtoku iz bronha i iz visceralne
pleure dovodi do edema stijenki bronha s opstrukcijom dinih puteva, kaljem i poveanim
we own nothing
potrebama za kisikom (glad za zrakom), to su lijenici katkada nazivali srana astma. U

nastavku dolazi do transudacije tekuine u intrapleuralni prostor i
formiranja pleuralnog izljeva. Na periferiji krvotoka dolazi do pojaane ekstrakcije kisika, tako
da se u perifernoj venskoj krvi pojavi vei postotak reduciranog hemoglobina. Cijanoza nastupa
kada koliina reduciranog hemoglobina prelazi preko 5g/100 ml krvi, i manifestira se
cijanozom koe posebno na vanjskim dijelovima tijela (ruke, noge, lice, nos). Oteenje plune
funkcije radi intersticijskog i intraalveolarnog plunog edema te radi pleuralnog izljeva i
zastojnog bronhitisa dovodi do arterijske hipoksemije tako da cijela koa i vidljiv sluznice
postanu cijanotine (centralna cijanoza).
Dilatacija lijevog ventrikula, koja je u poetku kompenzacijski mehanizam, u nastavku
izaziva dilataciju prstena mitralne valvule, te se zalisci mitralne valvule vie ne mogu
adekvatno zatvoriti to izaziva relativnu mitralnu insuficijenciju. Posljedica toga je vraanje
krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij to dodatno poveava zastoj u pluima i iz toga proizale
probleme.
Kod izoliranog zatajivanja desnog ventrikula nalazi se zastoj u krvi u venskom dijelu
tjelesnog krvotoka u kojem unato velikom kapacitetu dolazi do poveanja tlaka. Zatajivanje
desne strane srca (radi problema u plunom optoku ili, rjee, na plunoj ili trikuspidnoj
valvuli,) dovodi do daljnjeg povienja venskog tlaka te do infiltracije tekuinom ekstravazalnih
prostora i time do stvaranja edema.
Klinika slika. Kod svih oblika zatajivanja srca vodei simptom je osjeaj nedostatka zraka
(dispneja - zaduha), koja se najprije javlja pri veim, a zatim pri sve manjim fizikim naporima
te konano i u mirovanju. Razlika izmeu dispneje pri naporu u zdrave osobe i u sranog
bolesnika je stupanj tjelesne aktivnosti koji dovodi do dispneje. Dispneja moe biti i simptom
neke plune bolesti ili ekvivalent angine pektoris. Pri dispneji disanje postaje ubrzano i
povrno, javlja se hipoksemija zbog smanjenog minutnog volumena, to stvara circulus vitiosus
jer pridonosi umoru dine muskulature i pogoranju dispneje. Ortopneja oznaava dispneju koja
se javlja u leeem poloaju, a nastaje zbog djelomine preraspodjele tekuine iz abdomena i
nogu u prsni ko. Bolesnici s ortopnejom najee su u sjedeem ili polusjedeem poloaju u
krevetu poduprti s vie jastuka. Paroksizmalna nona dispneja su napadaji teke dispneje koji
bolesnika bude iz sna, praeni tvrdokornim kaljem i hroptanjem, koji ne prolaze na
postavljanjem u uspravan poloaj tijela. Uzrok tome je to se na postojei zastoj u pluima nou
javlja i usporenje centra za disanje to dodatno uzrokuje hipoksiju. Edem sluznice bronha
izazviva i bronhospazam to jo vie oteava disanje, pa se takovo stanje naziva i kardijalna
astma. U bolesnika sa zatajivanjem srca moe se radi smanjenje perfuzije mozga javiti i
we own nothing
Cheyne-Stokesovo disanje, koje je karakterizirano fazama prestanka disanja (apneja) i fazama

forsiranog dubokog disanja (hiperventilacija). Umor u nogama u tih bolesnika javlja se kao
posljedica smanjene perfuzije skeletnih miia nogu i razvoja anaerobnog metabolizma. Ve u
ranoj fazi zatajivanja srca javlja se uestalo nono mokrenje (nikturija), dok se smanjenje
ukupne dnevne koliine urina (oligurija) javlja u kasnijoj fazi kao posljedica izrazito smanjenog
minutnog volumena. Cerebralni simptomi kao to su glavobolja, nesanica, smetenost,
zaboravljivost pa i psihotina stanja najee se javljaju u starijih i posljedica su slabe perfuzije
mozga uzrokovne kardijalnim zatajivanjem, ali i radi aterosklerotskih modanih promjena.
Stadiji zatajivanja srca prema ogranienju tjelesne aktivnosti klasificirani su prema prijedlogu
New York Heart Association (NYHA) i opisani u Tablici I.4.2.
Fizikalni pregled. U fizikanom pregledu razlikujemo znakove zatajivanja lijeve strane srca i
znakove zatajivanja desne strane srca, ali vrlo esto je prisutno globalno zatajivanje srca pa su
tada i fizikalni znakovi kombinirani.
Zatajivanje lijeve strane srca karakterizirano je perifernom cijanozom, a auskultacijski se
najee nae protodijastoliki galop. Pleuralni izljev u razliitim stupnjevima registrira se
perkutorno i radioloki. Auskultacijski na pluima uju se inspiracijski hropci, a perkutorno je
na bazama plua ujan vie ili manje skraen pluni zvuk. Bolesnici obino tee diu i imaju
produljen ekspirij. Najtei oblik sranog zatajivanja je edem plua, koji nastaje naglo zbog
akutnog poputanja lijevog ventrikula. Bolesnici sa plunim edemom su uplaeni, nemirni,
tahipnoini, cijanotini, oznojeni hladnim znojem, a tegobe olakavaju sjedenjem. Krvni tlak je
pri zatajivanju srca najee normalan, osim u poodmaklim stadijima kada moe biti izraena
hipotenzija. Od aritmija najea je sinusna tahikardija, ali mogu se pojaviti gotovo sve vrste
aritmija. Kod tekih kroninih oblika zatajivanja srca moe se razviti kardijalna kaheksija.
Zatajivanje desne strane srca karakterizirano je znakovima zastoja u sistemnom venskom
krvotoku i poremeajima funkcije odgovarajuih organa (jetra, crijeva, bubrezi). Edemi,
posebno edemi u donjim dijelovima tijela, karakteristini su za zatajivanje desne strane srca.
Zbog sistemnog venskog zastoja proirene su jugularne vene, jetra je poveana, a u sluaju
trikuspidalne insuficijencije moe se izazvati hepatojugularni refluks. Ascites je posljedica
poveanog tlaka u hepatinim i peritonealnim venama. Edemi nogu javljaju se simetrino,
zapoinju oko skonoh zglobova te se napredovanjem bolesti ire prena potkoljenicama,
natkoljenicama i sakralnoj regiji i leima to se oznaava kao anasarka. Ukoliko bolesnik dulje
lei edemi se prvo mogu javiti u sakralnoj regiji i u leima.
we own nothing
Dijagnoza. Prema definiciji Europskog kardiolokog drutva iz 2002. godine za dijagnozu

zatajivanja srca srca potrebne su ove komponente: simptomi zatajivanja (najee dispneja u
mirovanju, ili dispneja i zamor za vrijeme optereenja, ili prisutnost perimaleolarnih edema) i
objektivni dokaz srane disfunkcije u mirovanju (najee radioloki znakovi zatajivanja ili
ehokardiografski dokazano smanjenje ejekcijske frakcije). Pozitivan kliniki odgovor na
lijeenje pomae u postavljanju dijagnoze, ali po sebi nije dovoljan element za dijagnozu.
Temeljito uzeta anamneza i fizikalni nalaz u najveem broju sluajeva mogu uputiti na
dijagnozu. Elektroakrdiogram u mirovanju je pri zatajivanju srca gotovo uvijek patoloki
promijenjen premda nije specifian. Vrlo su este razne varijacije promjena T-vala i hipertrofija
lijevog ventrikula, dok je hipertrofija desnog ventrikula rjea. esti su i poremeaji sranog
ritma, koji se najbolje otkrivaju 24-satnim snimanjem elektrokardiograma.
Rendgenska snimka prsnog koa moe uvjerljivo pokazati mogue zastojne promjene u
pluima. Sjena srca je poveana u oko polovice bolesnika sa zatajivanjem srca. Doppler-
ehokardiografija ima osobito vanu ulogu u ispitivanju bolesnika s zatajivanjem srca. Tipian
nalaz predstavljaju poveane dimenzije lijevog ventrikula na kraju dijastole i smanjena
sistolika funkcija lijevog ventrikula. Radionuklidna ventrikulografija je neinvazivna metoda
kojom se najispravnije moe odrediti funkcija lijeve klijetke. Normalan maksimalni test
optereenja u bolesnika koji ne uzimaju lijekove za zatajivanje srca iskljuuje dijaganozu
zatajivanja srca. U mnogim zemljama danas sve vie se rabi biokemijsko odreivanje atrijskog
ili modanog natriuretskog peptida, koji su vrlo dobri dijagnostiki i prognostiki pokazatelji
zatajivanja srca.
Invazivne metode kao to su mikrokateterizacija desnog srca, kateterizacija srca i
koronarografija nisu metode koje su nune za postavljanje dijagnoze ali omoguuju pomo u
pronalaenju uzroka zatajivanja srca i pri izboru terapije.
Diferencijalna dijagnoza. Dispneja moe biti i posljedica bolesti plua, posebno
opstruktivne bolesti plua, anemije ili psihikih poremeaja. Edemi mogu biti posljedica venske
insuficijencije, limfnog zastoja, smetnjama statike ili hipoalbuminemije. Neki lijekovi
(antagonisti kalcija) mogu takoer uzrokovati edeme nogu.
Lijeenje kroninog zatajivanja srca. Koronarna bolest srca i hipertenzija najei su
doprinosni imbenici u nastanku kroninog poputanja srca, te lijeenje tih stanja (zajedno s
prestankom puenja) moe smanjiti rizik od nastanka poputanja srca. Ope mjere ukljuuju
prestanak puenja, redukciju tjelesne teine u pretilih bolesnika, kontrolu hipertenzije, hiper-
lipidemije i dijabetesa i prestanak uivanja alkohola. Slijede zatim mjere koje odravaju balans
we own nothing
tjelesnih tekuina. Bolesnici s poputanjem srca trebaju smanjiti unos soli u hrani na male ili
umjerene doze (ne vie od 3 grama soli na dan). Smatra se da je u naim krajevima uobiajena
upotreba soli dvostruko vea od dnevnih potreba. Dnevno vaganje na kunoj vazi preporuuje
se da bi se dobila na vrijeme ispravna informacija o patolokoj retenciji tekuine u tijelu.
Potiu se, nadalje, mjere za odravanje fizike kondicije. Bolesnike s poputanjem srca ne
treba previe pouavati o ogranienju fizike sposobnosti, jer to i sami osjeaju, nego ih treba
poticati na umjerenu stupnjevanu fiziku aktivnost jer fiziko dekondicioniranje djeluje
negativno psihiki i jo vie onesposobljuje bolesnika.
Pomone mjere mogu biti i redovita cijepljenja protiv gripe i pneumokoknih infekcija. Treba
spomenuti i da je bolesnike s dokazanim kroninim poputanjem srca potrebno ee
ambulantno kontrolirati ponajvie radi poticanja bolesnika na ustrajnost u pridravanju naina
ivota, prehrani i uzimanju lijekova. U tim je kontrolama lako otkriti i mogue pogoranje
bolesti.
U farmakolokom lijeenju kroninog zatajivanja srca, inhibitori enzima za konverziju
angiotenzina (ACE inhibitori) se preporuuju kao terapija prvog izbora u bolesnka sa
smanjenom funkcijom lijeve klijetke (ejekcijska frakcija <40-45%) ili u bolesnika bez
simptoma zatajivanja srca (Tablica I.4.3). U bolesnika koji nemaju znakove prekomjernog
nakupljanja tekuine (edema) ACE inhibitori se preporuuju kao prva linija terapije, a u
bolesnika sa prekomjernim nakupljanjem tekuine ACE inhibitori se daju zajedno s diureticima.
Glavne nuspojave terapije ACE-inhibitorima mogu biti kaalj, hipotenzija, sinkopa, bubrena
insuficijencija i hiperkalemija. Kontraindikacije za primjenu terapije ACE-inhibitorima su
bubrena insuficijencija s anurijom, te trudnoa. Diuretici su lijekovi izbora za zatajivanja srca
u bolesnika sa prekomjernim nakupljanjem tekuine. Diuretike treba uvijek, kada je to mogue,
kombinirati s ACE inhibitorima. Diuretici koji tede kalij trebaju se propisivati samo ukoliko
postoji hipokalemija unato terapiji ACE inhibitorima. Rizici diuretske terapije su izazivanje
elektrolitskog disbalansa, osobito hipokalijemije i hipomagnezemije. Beta-blokatori se
preporuuju za lijeenje svih oblika zatajivanja srca u bolesnika sa smanjenom ejekcijskom
frakcijom koji primaju terapiju ACE inhibitorima i diureticima. Beta blokatori se preporuuju i
u bolesnika koji imaju smanjenu funkciju lijeve klijetke, sa i bez simptoma zatajivanja srca,
nakon infarkta miokarda kao dugotrajna terapija jer u kombinaciji s ACE inhibitorima smanjuju
smrtnost bolesnika. Uvoenje beta blokatora u terapiju zatajivanja srca treba biti postupno i
vietjedno. Antagonisti receptora aldosterona se preporuuju bolesnicima sa teim
zatajivanjem srca kao dodatak terapiji ACE inhibitorima i diureticima. Antagonisti receptora
angiotenzina II se primjenjuju u terapiji simptomatskog zatajivanja srca u bolesnika koji ne
we own nothing
podnose ACE inhibitore. Glikozidi digitalisa su indicirani za terapiju fibrilacije atrija i

simptomatskog zatajivanja srca bilo kojeg stupnja. Glikozidi digitalisa mogu se kombinirati s
betablokatorima, ACE inhibitorima i diureticima. Antikoagulantna terapija je indicirana u
bolesnika s fibrilacijom atrija, i u bolesnika s jakom dilatacijom ili aneurizmom lijevog
ventrikula klijetke s trombima.
Danas ima sve vie dokaza da u nekih bolesnika s tekim zatajivanjem srca moe doi do
poboljaanja simptoma i preivljenja ugradnjom biventrikularnog elektrostimulatora srca, koji
ima mogunost resnkronizacije ventrikula. Naime, u mnogih bolesnika s tekim zatajivanjem
srca postoji kanjenje u irenju elektrinog impulsa, koje rezultira mehanikom disinkronijom
mehanikom asinkronijom izmeu desnog i lijevog ventrikula, i mehanikom asinkronijom
lijevog ventrikula. Resinkronizacijska stimulacija ventrikula nastoji popraviti ovu situaciju
istovremenom stimulacijom desnog i lijevog ventrikula, tako da se smanji vrijeme koje je
potrebno za aktivaciju ventrikula i pobolja sinkronost ventrikularnih kontrakcija. Prema
dananjim smjernicama kandidati za resinkronizacijsku terapiju su bolesnici koji imaju
slijedee kriterije: a) III. ili IV. NYHA razred kongestivnog zatajivanja srca, b) blok lijeve
grane, c) QRS-kompleks iri od 120 ms i d) asinkronu kontrakciju izmeu septuma i lateralne
stijenke lijevog ventrikula, dokazanu na ehokardiografiji.
Transplantacija srca se preporua bolesnicima u kojih dolazi do pogoranja zatajivanja srca
unato optimalnoj medikamentnoj terapiji. Ti bolesnici ne bi smjeli imati drugih ozbiljnih
bolesti.
Lijeenje akutnog zatajivanja srca. Bolesnik (ukoliko nije u oku) treba sjediti ili barem
postranino spustiti noge uz krevet. Daju se visoke koncentracije kisika preko maske za lice ili
preko nosnog katetera. Preporuuju se manje doze morfina, vazododilatacijska terapija
nitratima (na pr. nirmina), te diureticima brzog djelovanja (furosemid). U bolesnika u kojih je
visoka hipertenzija uzrok akutnog edema plua vrlo se uspjeno primjenjuje nitroprusid.
Prognoza. Prognoza bolesnika s kroninim zatajivanjem srca je loa, ponajvie zbog brze
progresije bolesti. Smatra se da nakon postavljenja ove dijagnoze unutar 4 godine umire 50%
bolesnika, a unutar 6 godina 85% mukih i oko 65% enskih bolesnika. U starijih iznad 65
godina, 30-dnevna smrtnost iznosi oko 15%, a jednogodinja oko 30%.
we own nothing
5. POREMEAJI SRAOG RITMA
Dubravko Petra
Opi dio
Definicija. Poremeaji sranog ritma su abnormalne i obino simptomatske promjene

sranog ritma. Kliniko znaenje poremeaja sranog ritma proizlazi iz njihovih
hemodinamskih posljedica i elektrine nestabilnosti, koje u svom najteem obliku mogu
izazvati iznenadnu sranu smrt.
Etiologija i patogeneza. Poremeaji sranog ritma najee su posljedica bolesti srca
(Tablica I.5.1), ali isto tako mogu nastati zbog bolesti plua, elektrolitskih poremeaja,
hipertireoze, poveanog tonusa vagusa ili simpatikusa, proaritmogenog djelovanja lijekova, te
u potpuno zdravih osoba. U elektrofiziolokom smislu poremeaji sranog ritma nastaju zbog
poremeaja u stvaranju podraaja i/ili poremeaja u provoenju podraaja. S obzirom na
frekvenciju mogu se podijeliti na tahikardije i bradikarije. Tahikardije mogu nastati uslijed
kruenja podraaja, pojave naknadnih potencijala ili abnormalnog automatizma ektopinog
centra u bilo kojem dijelu srca, a bradikardije zbog smanjenog automatizma sinusnog vora,
te usporenja ili prekida provoenja u provodnom sustavu srca.
Klinika slika. Bolesnici s poremeajima sranog ritma najee se tue na palpitacije, tj
osjeaj nepravilnog i/ili ubrzanog rada srca, ali isto tako mogu imati i druge simptome,
ukljuujui dispneju, slabost, bol u prsima, presinkopu ili sinkopu. Teina simptoma ovisi o
tipu aritmije, hemodinamskim posljedicama aritmije, te funkcionalnom stanju miokarda i
cirkulacijskog sustava. U osoba sa zdravim miokardom i normalnim koronarnim arterijama
poveanje srane frekvencije do 200 otkucaja na minutu esto e izazvati samo blae
simptome kao to su palpitacije i osjeaj fizike nemoi, dok u bolesnika s oteenim
miokardom ili koronarnom boleu srca i umjereno poveanje srane frekvencije od 140 do
150 otkucaja na minutu moe izazvati zatajivanje srca, pluni edem ili anginoznu bol. Isto
tako bolesnici s ouvanom funkcijom miokarda mogu dobro podnjeti pojavu bradikardije od
25 do 30 otkucaja na minutu, dok se u onih s akutnim infarktom miokarda, tekom
we own nothing
isheminom ili valvularnom boleu srca moe veoma brzo razviti kongestivno zatajivanje
srca ili kardiogeni ok.
Sinkopa koja je uzrokovana poremeajem sranog ritma naziva se Gerbezius-Morgagni-
Adams-Stokesov napadaj. Za nju je karakteristian iznenadan gubitak svijesti s brzim
oporavkom. Trajanje sinkope ovisi o tome koliko se brzo uspostavi adekvatna frekvencija
srca. U podlozi sinkope je najee asistolija ventrikula u sklopu atrioventrikulskog (AV)
bloka vieg stupnja ili sindroma bolesnog sinusnog vora, ili supraventrikulska, odnosno
ventrikulska tahiaritmija s veoma brzom frekvencijom ventrikula. Meutim, iznenadan
gubitak svijesti s gubitkom arterijskog pulsa je i prvi znak sranog aresta, koji takoer
najee nastaje kao posljedica akutne aritmije. Ventrikulske tahiaritmije (tahikardija i
fibrilacija ventrikula) s nedjelotvornom ili samo elektrinom aktivnou ventrikula uzrok su
sranog sranog aresta u 87% bolesnika, a atrioventrikulski blok ili sinusatrijski blok s
razvojem asistolije ventrikula u 13% bolesnika. Srani arest koji traje dulje od 4-6 minuta
zvrava smru. Stoga svaki Adams-Stokesov napadaj predstavlja ozbiljan kliniki dogaaj, jer
moe nagovjestiti iznenadnu sranu smrt.
Dijagnostiki pristup. U evaluaciji bolesnika s poremeajem sranog ritma vani su
anamnestiki podaci o iznenadnoj sranoj smrti u obiteljskoj anamnezi, te podaci o ranijim
bolestima srca i uzimanju lijekova, koji se mogu povezati s nastankom aritmija. Fizikalnim
pregledom mogu se uoiti zanakovi koji upuuju na bolest miokarda ili sranih valvula. Od
laboratorijskih pretraga vani su nalazi elektrolita, kreatinina i hormona titnjae u krvi.
EKG snimljen u 12 odvoda kljuan je za dijagnozu svake aritmije. U sluaju kada je
standardni EKG normalan, a bolesnik ima tegobe koje su sumnjive na aritmiju, primjenjuje se
dinamika elektrokardiografija. Pritom procjena subjektivnih tegoba ovisi o njihovoj
podudaranosti s elektrokardiografskim nalazom aritmije. U sluaju ako te podudarnosti nema,
mogu se kao objanjenje za sinkopu prihvatiti slijedee elektrokardiografske promjene: a)
ventrikularne pauze u trajanju preko tri sekunde, b) AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II, c)
totalni AV blok, ili d) ventrikularna tahikardija. Elektrofizioloko ispitivanje srca indicirano je
u simptomatskih bolesnika u kojih se elektrokardiografskim snimanjem ne moe ustanoviti
mehanizam i tona dijagnoza aritmije. Nalaz supraventrikularnih i ventrikularnih tahiaritmija
zahtijeva daljnju kardioloku obradu, ukljuujui ehokardiografiju, elektrofiziologiju srca i
koronarografiju.
Lijeenje. Poremeaji sranog ritma mogu se lijeiti a) antiaritminim lijekovima, b)
radiofrekventnom ablacijom, c) ugradnjom elektrostimulatora srca i d) ugradnjom
kardioverter defibrilatora srca.
we own nothing
a) Lijeenje antiaritmicima provodi se radi prekidanja ili prevencije supraventrikulskih ili

ventrikulskih aritmija. Kod akutnog napadja aritmije antiaritmici se uglavnom primjenjuju
intravenozno u viskoj koncentraciji, koja je e sluajeva prekinuti aritmiju. Dugorona
prevencija aritmija provodi se oralnim putom, ali s niom koncentracijom antiaritmika u
serumu, to moe objasniti realtivno nisku uspjenost dugorone prevencije antiaritminim
lijekovima.
Antiaritmini lijekovi su podijeljeni prema djelovanju na akcijski potencijal srane stanice
u etiri skupine (Tablica I.5.2). Zajedniko djelovanje antiaritmika iz skupine I sastoji se u
tome da ograniavaju ulaz natrija na poetku depolarizacije, a meusobno se razlikuju po
nainu djelovanja na trajanje akcijskog potencijala. Antiaritmici iz skupine I A produuju
trajanje akcijskog potencijala, antiaritmici iz skupine I B skrauju trajanje akcijskog
potencijala, dok antiaritmici iz skupine I C nemaju uinka na njegovo trajanje. Skupinu II
antiaritmika ine betablokatori, koji kompetitivno inhibiraju djelovanje katekolamina na
razini beta-adrenergikih receptora. Djelovanje antiaritmika iz skupine III osniva se na
spreavanju izlaska kalija iz stanice u tijeku repolarizacije, to produuje trajanje akcijskog
potencijala. Antiaritmici iz skupine IV blokiraju spore kanale za ulazak kalcija u stanice na
poetku repolarizacije. Adenozin ima viestruke uinke na akcijski potencijal srane stanice,
ukljuujui otvaranje kalijevih kanala, te inhibiciju sinusnog i osobito AV vora.
Budui da svaki antiaritmik ima neeljene nuspojave i da svojim proaritminim uinkom
moe izravno ugroziti ivot bolesnika, vano je prije poetka lijeenja procijenti omjer
izmeu koristi i rizika od njihova djelovanja. Prema dananjim spoznajama lijeenje
antiaritmicima ogranieno je na prekidanje hemodinamski stabilnih tahiaritmija, i prevenciju
odreenih supraventrikulskih i ventrikulskih aritmija. U tom smislu lidokain i amiodaron
mogu se koristiti za prekidanje ventrikulske tahikardije, a adenozin, verapamil, propafenon i
amiodaron za prekidanje supraventrikulskih tahiaritmija. Dugorona prevencija ventrikulskih
tahikardija ograniena je na oralnu primjenu betablokatora, sotalola i amiodarona. Prije
donoenja odluke o trajnoj prevenciji supraventrikulskih tahiaritmija lijekovima kao to su
verapamil, betablokatori, propafenon, sotalol i amiodaron, valja u svakog bolesnika razmotriti
izvedivost kateterske radiofrekventne ablacije, koja prua mogunost definitivnog izljeenja
aritmije.
b) Radiofrekventna ablacija je metoda pomou koje se radiofrekventna energija putem
keteterske elektrode dovodi do onog mjesta u srcu, koje je odgovorno za nastanak i/ili
odravanje aritmije. Cilj je ablacije unititi takvo mjesto i time onemoguiti nastanak i/ili
povrat aritmije. Osnovni mehanizam djelovanja radiofrekventne energije je ozljeda endokarda
we own nothing
i/ili miokarda toplinom. Temperatura od 70 C dvoljna je za ablaciju akcesornih putova i

izvorita ventrikularne tahikardije, ako se primjenjuje 30-60 sekundi.
Kateterska radiofrekventna ablacija predstavlja prvi izbor lijeenja u simptomatskih
bolesnika s Wolff-Parkinson-White sindromom (Slika I.5.1), krunom atrio-ventrikulskom
(AV) nodalnom tahikardijom, unifokalnom atrijskom tahikardijom i u bolesnika s
undulacijom atrija. Zahvaljujui novim metodama endokardijalnog mappinga danas je
mogua radiofrekventna ablacija fibrilacije atrija i gotovo svih oblika ventrikulskih
tahikardija.
c) Trajni elektrostimulator srca sastoji se od generatora, koji je zaduen za stvaranje
elektrinog podraaja i voenje akcije srca, te jedne ili vie elektroda preko kojih se podraaj
prenosi na atrij i/ili ventrikul. Zahvaljujui tehnolokom razvoju, dananji elektrostimulatori
srca imaju niz funkcija, koje osiguravaju svrsishodnu stimulaciju srca u skladu s potrebama
bolesnika u mirovanju i optereenju. Generator elektrostimulatora srca najee se ugrauje u
lijevoj pektoralnoj regiji, a elektrode se uvode u srce putem vene subklavije i/ili vene cefalike.
Ovisno o klinikim potrebama, elektrostimulatori mogu stimulirati samo desni atrij (atrijska
stimulacija), desni ventrikul (ventrikulska stimulacija), istodobno desni atrij i desni ventrikul
(atrio-ventrikulska stimulacija) (Slika I.5.2), ili istodobno desni atrij, desni ventrikul i lijevi
ventrikul (atrio-biventrikulska stimulacija). Svaki od navedenih elektrostimulatora srca moe
imati ugraen senzor pomou kojeg prepoznaje fizioloke promjene organizma tijekom
optereenja (miina aktivnost, skraenje QT intervala, minutna ventilacija) i poveava ili
smanjuje frekvenciju stimulacije.
Trajna elektrostimulacija srca je jedan od najuspjenjih naina lijeenja u itavoj medicini,
jer se relativno malim zhvatom spaava ivot i omoguava normalna kvaliteta ivota.
Klasine indikacije za ugradnju trajnog elektrostimulatora su simptamtski AV blok drugog ili
treeg stupnja, sindrom bolesnog sinusnog vora i sindrom karotidnog sinusa. Danas su se
indikacije za elektrostimulaciju srca proirile i na lijeenje kardiomiopatija, neurokardiogenu
sinkopu i prevenciju fibrilacije atrija. Bolesnici s kongestivnim zatajivanjem srca III. ili IV.
funkcionalnog stupnja, blokom lijeve grane i QRS kompleksom irim od 120 ms imaju
indikaciju za atrio-biventrikulsku stimulaciju.
d) Kardioverter defibrilator je aparat koji se ugrauje bolesnicima s visokim rizikom od po
ivot opasnih ventrikulskih tahiaritmija.Osnovni princip djelovanja kardioverter defibrilatora
sastoji se u tome da aparat prepozna ventrikulsku tahiaritmiju i da odgovarajuom terapijom,
koja ovisno o tipu aritmije moe biti brza stimulacija ventrikula, elektrina kardioverzija ili
we own nothing
defibrilacija ventrikula, prekine aritmiju i uspostavi normalan ritam. Shodno tome generator
kardioverter defibrilatora, osim uobiajenih funkcija za stimulaciju ventrikula, sadri
algoritme za prepoznavanje i lijeenje tahiaritmija, te memoriju dijagnostikih i terapijskih
postupaka (Slika I.5.3). Na elektrodi se obino nalaze dvije zavojnice preko kojih se oslobaa
elektrini ok za kardioverziju i defibrilaciju. U sluaju kada je potrebna atrio-ventrikulska
stimulacija dodatna se elektroda ugrauje u desni atrij. Kardioverter defibrilatori ugrauju se
u bolesnika koji su preivjeli srani arest ili su izloeni visokom riziku od iznenadne srane
smrti.
Bradiaritmije i poremeaji provoenja
Bradiaritmije su poremeaji sranog ritma s pravilnom ili nepravilnom frekvencijom srca,

koja je nia od 60 otkucaja na minutu. S obzirom na lokalizaciju u provodnom sustavu srca
bradiaritmije i poremeaji provoenja mogu nastati na razini sinusnog vora, AV vora,
Hisova snopa, i ispod razine Hisova snopa.
Sinusna bradikardija
Sinusna bradikardija je pravilan sinusni ritam s frekvencijom ispod 60 otkucaja na minutu.

Ona je izraz smanjenog spontanog automatizma sinusnog vora razliite etiologije, a najee
zbog ishemije ili primarne fibroze. U fiziolokim uvjetima sinusna bardikardija je posljedica
pojaanog tonusa vagusa, fizikog treninga i jedan je od znakova starenja organizma. Sinusna
bradikardija koja nastaje kao posljedica lijekova (beta-blokatori, digitalis, amiodaron),
hiperkalijemije ili hipotireoze u osnovi je reverzibilna, jer nestaje prestankom uzimanja lijeka,
odnosno korekcijom elektrolitskog ili endokrinolokog poremeaja. Povieni intrakranijalni
tlak i tumori vrata ili medijastinuma, mogu, centralnim ili perifernim podraivanjem vagusa,
takoer uzrokovati sinusnu bradikariju, koju, u takvim okolnostima, prate karakteristini
simptomi.
Bolesnici sa sinusnom bradikardijom su obino bez subjektivnih tegoba, pa je terapija
rijetko potrebna. U sluaju omaglice, sinkope ili pada krvnog tlaka, primjenjuje se kao hitna
mjera atropin u dozi od 0.4 do 0.8 mg intravenozno, a u sluaju trajne bradikardije potrebna
je ugradnja trajnog elektrostimulatora srca sa stimulacijom u desnom atriju.
Sindrom bolesnog sinusnog vora
we own nothing
Ovaj sindrom nastaje zbog oteenja sinusnog vora i/ili okolnog atrijskog tkiva. Osnovna
bolest je uvijek organska, a vagotonija i lijekovi mogu biti doprinosni imbenici. Najei
uzroci sindroma bolesnog sinusnog vora su koronarna bolest srca, primarna fibroza i
hipertenzija. Kliniki se ovaj sindrom moe oitovati sinkopom, omaglicom i palpitacijama.
Glavne elektrokardiografske znaajke sindroma bolesnog sinusnog vora jesu: a) sinusna
bradikardija (<60 otkucaja na minutu), b) sinusatrijski blok i c) sinusni arest (Slika I.5.4). Kod
sinusatrijskog bloka pojedini impulsi iz sinusnog vora ne aktiviraju atrije, to se u
elektrokardiogramu vidi kao izostanak P vala i pripadajueg QRS kompleksa. Kod sinusnog
aresta sinusni vor ne stvara poetni impuls, ve se nakon dulje ili krae pauze javlja spojni ili
ventrikulski ritam. Vie od 50% bolesnika sa sindromom bolesnog sinusnog vora ima
supraventrikulske tahiaritmije, koje obino zavravaju duljom asistolikom pauzom srca
praenom omaglicom ili sinkopom (Slika I.5.5). Ovaj oblik bolesti sinusnog vora naziva se
tahikardija-bradikardija sindrom.
Lijeenje bolesnika sa sindromom bolesnog sinusnog vora ovisi o prisutnosti i teini
simptoma. Bolesnike bez subjektivnih tegoba ne treba lijeiti. Lijeenje simptomatskih
bolesnika provodi se ugradnjom trajnog elektrostimulatora srca. U bolesnika s urednim AV
provoenjem indicirana je ugradnja elektrostimulatora srca sa stimulacijom u desnom atriju.
Intraventrikularni poremeaji provodjenja
Intraventrikularni poremeaji provoenja nastaju zbog prekida provoenja kroz pojedine

grane i/ili fascikuluse Hisova snopa. Blok desne grane oznauje potpuni prekid provoenja
kroz desnu granu, pa se desni ventrikul aktivira kasnije, zaobilazno iz lijevog ventrikula. Zbog
toga je QRS kompleks proiren na 0.12 s, a u desnim prekordijalnim odvodima najee s
vidi rsR oblik (Slika I.5.6 A). Blok desne grane esto se javlja u kombinaciji s blokom u
prednjem ili stranjem fascikulsu lijeve grane. Tada govorimo o bifascikularnom bloku. Blok
lijeve grane oznauje potpuni prekid provoenja kroz lijevu granu, pa se lijevi ventrikul
aktivira kasnije iz desnog ventrikula. QRS kompleks traje 0.12 ili vie sekundi, a u I., V5 i V6
odvodu ima irok i pri vrhu urezan R zubac (Slika I.5.6 B).
Najei uzroci intraventrikularnih poremeaja provoenja su koronarna bolest srca, aortna
stenoza, kardiomiopatije i izolirane degenerativne promjene provodnog sustava srca.
Nalaz bloka lijeve grane je u mnogim slujevima vaan znak uznapredovale bolesti srca, i
ima loiju prognozu od bloka desne grane. Meutim, blok desne grane, koji je udruen s
we own nothing
blokom prednjeg ili stranjeg fascikulusa lijeve grane, esto zavrava razvojem totalnog AV
bloka ili asistolijom ventrikula. U bolesnika s blokom grane i sinkopom indicirano je
elektrofizioloko ispitivnje srca. Nalaz produljenog HV intervala (70 ms) opravdava
preventivnu ugradnju trajnog elektrostimulatora srca.
Atrioventrikulski blok
Atrioventrikulski (AV) blok oznauje kanjenje ili prekid u irenju podraaja na putu iz
atrija prema ventrikulima. Elektrokardiografski razlikujemo tri stupnja AV bloka, dok
anatomski AV blok moe biti lokaliziran u AV voru, Hisovu snopu ili na razini grana i
fascikulusa Hisova snopa.
AV blok prvog stupnja. Kod AV bloka prvog stupnja sinusni podraaj sporije dolazi do
ventrikula, zbog ega PQ interval traje dulje od 0.20 sekundi (Slika I.5.7 A i B). Do usporenja
provoenja dolazi uglavnom u AV voru, a rijetko u atriju ili Hisovu snopu. AV blok prvog
stupnja najee je posljedica organske bolesti srca, ali moe biti uzrokovan lijekovima, ili
fizioloki zbog utjecaja vagusa. Kliniki je obino bez simptoma, i ne treba ga lijeiti. U
sluaju simptomatskog AV blok prvog stupnja koji je udruen s blokom grane indicirano je
elektrofizoloko ispitivanje srca. Nalaz intrahisnog AV bloka (Slika I.5.8) ili produenog HV
intervala(>70 ms) indicira preventivnu ugradnju trajnog elektrostimulatora srca.
AV blok drugog stupnja. Kod AV bloka drugog stupnja svi podraaji iz atrija ne
dospjevaju do ventrikula, nego se neki od njih po nekom redoslijedu zaustavljaju u
provodnom sustavu srca. AV blok drugog stupnja tipa Wenckebach prepoznatljiv je po tome
to se PQ interval progresivno produuje, sve dok jedan P vala ne ostane bez pripadajueg
QRS kompleksa (slika I.5.9 A). Ovaj tip AV bloka najee se javlja kod akutnog infarkta
miokarda donje stijenke, intoksikacije digitalisom, miokarditisa, a moe biti funkcionalan,
kao posljedica vagotonije. U veini sluajeva lokalizacija bloka je u AV voru. Prognoza
ovog tipa AV bloka je dobra, jer rijetko progredira u AV blok treeg stupnja. U sluaju
sporijeg ritma ili sinkope, atropin ili privremena elektrostimulacija srca mogu premostiti
vrijeme dok se AV provoenje ne oporavi. Ugradnja trajnog elektrostimulatora srca indicirana
je u bolesnika s kroninim AV blokom, koji imaju cerebralne simptome ili kongestivno
zatajivanje srca.
Za AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II svojstven je izostanak pojedinih QRS
kompleksa bez prethodne promjene PQ intervala (Slika I.5.9 B). Uz ovaj tipa AV bloka esto
je pridruen blok grane (vidi sliku 8). Prekid provoenja je redovito ispod razine AV vora, a
we own nothing
najei uzroci AV bloka su primarna fibroza provodnog sustava ili organske bolesti srca.
Njegov je kliniki tok uglavnom kronian, esto praen sinkopom i progresijom u AV blok
treeg stupnja. Lijeenje podrazumjeva ugradnju trajnog atrio-ventrikularnog
elektrostimulatora srca.
AV blok treeg stupnja. Kod AV bloka treeg stupnja niti jedan podraaj iz atrija ne
stigne do ventrikula. Atriji rade normalnim ritmom, a ventrikuli svojim sporim ritmom, pod
vodstvom doknadnog centra. Ovisno o lokalizaciji u provodnom sustavu, AV blok treeg
stupnja moe imati bru ili sporiju frekvenciju ventrikula. AV blok s uskim QRS kompleksom
(0.11 s) ima frekvenciju ventrikula iznad 40 otkucaja na minutu, jer se njegov centar vodi
nalazi u AV spoju (Slika I.5.10 A). Kod AV bloka sa irokim QRS kompleksom centar vodi
je lokaliziran ispod bifurkacije Hisova snopa, pa se frekvencija ventrikula kree od 30-40
otkucaja na minutu.
AV blok treeg stupnja s uskim QRS kompleksom javlja se kod akutnog infarkta
miokarda donje stijenke, intoksikacije digitalisom, vagotonije, kao kronian proces u starijih
osoba, ali moe biti i kongenitalan. U prva tri sluaja AV provoenje se moe oporaviti, dok
bolesnici s kroninim ili kongenitalnim AV blokom mogu imati omaglice, sinkope ili druge
simptome malog minutnog volumena.
AV blok treeg stupnja sa irokim QRS kompleksom najee se javlja kao posljedica
primarne bolesti provodnog sustava i koronarne bolesti srca (slika I.5.10 B). esto mu
prethode poremeaji intraventrikularnog provoenja u obliku bloka grane ili bifascikularnog
bloka. U akutnom infarktu miokarda prednje stijenke znak je veeg oteenja miokarda s
loom prognozom. Bolesnici s ovim tipom AV imaju esto sinkope i druge simptome malog
minutnog volumena. Svi bolesnici s kroninim AV blokom treeg stupnja, neovisno o irini
QRS kompleksa, imaju indikaciju za ugradnju atrio-ventrikulskog elektrostimulatora srca.
Ekstrasistole
Ekstrasistole su prijevremene supraventrikulske ili ventrikulske kontrakcije, koje

uglavnom nastaju zbog aktivacije ektopinog centra. One su najei poremeaj sranog ritma
u ljudi, a u odreenim okolnostima mogu zapoeti tahiaritmiju.
Supraventrikulske ekstrasistole. Supraventrikulske ekstrasistole nastaju zbog
prijevremenog nastanka podraaju u atriju ili AV voru. Osnovne elektrokardiografske
karakteristike supraventrikulskih ekstrasistola su preuranjeni P val, kojeg slijedi normalan
oblik aktiviranog QRS kompleksa (Slika I.5.11 A). Najee se javljaju u sklopu akutnih i
we own nothing
kroninih bolesti srca i plua, ali se mogu nai i u zdravih osoba, osobito nakon konzumiranja
vee koliine kave i alkohola. U veini sluajeva supraventrikulske ekstrasistole ne izazivaju
znaajne simptome, pa ih ne treba ih lijeiti.
Ventrikulske ekstrasistole. Ventrikulske ekstrasistole nastaju zbog prijevremenog
nastanka podraaja u desnom ili lijevom ventrikulu. U elektrokardiogramu ventrikulsku
ekstrasistolu karakterizira proiren QRS kompleks (0.12 s), koji se razlikuje od onog u
normalnoj kontrakciji, dok je P val prekriven QRS kompleksom ekstrasistole (Slika I.5.11 B).
Ventrikulske ekstrasistole su esti nalaz u bolesnika s akutnim infarktom miokarda,
kroninom ishemijom srca i kardiomiopatijama. Njihova prognostika vanost ne ovisi toliko
o njihovom broju, koliko o stupnju oteenja miokarda. Prospektivne su studije pokazale da
davanje razliitih antiaritmika ne smanjuje smrtnost bolesnika s ventrikularnim
ekstrasistoloma u odnosu na placebo. Stoga lijeenje ventrikulskih ekstrasistole treba
razmotriti u odnosu na etiologiju i funkcionalno stanje miokarda. U osoba bez organske
bolesti srca lijeenje je indicirano samo u bolesnika s izrazitim simptomima. U tom su sluaju
lijek izbora beta-blokatori. U lijeenju bolesnika sa simptomatskim ventrikulskim
ekstrasistolama i organskom boleu srca indicirani su beta-blokatori i lijeenje osnovne
bolesti srca. Lijeenje amiodaronom opravdano je samo u simptomatskih bolesnika s niskom
ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula (EF <35%) i kompleksnim ventrikulskim
ekstrasistolama.
Tahiaritmije
Tahiaritmije su poremeaji sranog ritma s pravilnom ili nepravilnom frekvencijom srca,

koji su bri od 100 otkucaja na minutu. Prema mjestu nastanka tahiaritmije se mogu podijeliti
na supraventrikulske i ventrikulske.
Supraventrikulske tahiaritmije
Suporaventrikulske tahiaritmije potjeu iz atrija ili spojnog tkiva. One najee imaju
QRS kompleks normalnog oblika, ali u sluaju bloka grane ili aberantnog provoenja QRS
kompleks moe biti proiren.
Sinusna tahikardija. Sinusna tahikardija oznauje normalan sinusni ritam, koji je bri od
100 otkucaja na minutu. Najei uzroci sinusne tahikardije su anemija, hipertireoza, poviena
temperatura, gubitak krvi i hipovolemija, zatajivanje srca, hiperkinetski sindrom i lijekovi kao
we own nothing
to su adrenalin, izoproterenol, atropin i tiroksin. Bolesnik sa sinusnom tahikadijom obino se

tui na lupanje ili ubrzani rad srca, te intoleranciju fizikog napora. U elektrokardiogramu se
vide P vlovi koji su u normalnom odnosu s QRS kompleksima. Sinusna tahikardija sama po
sebi ne zahtijeva lijeenje. U sluaju potrebe lijei se uzrok tahikardije, a u bolesnika s
hiperkinetskim sindrom lijek izbora su beta-blokatori.
Supraventrikulska tahikardija. Supraventrikulska tahikardija je poremeaj sranog ritma
kojeg karakteriziraju uski QRS-kompleksi (0.11 s), pravilni R-R razmaci, i
frekvencija ventrikula od 100-250 otkucaja na minutu (Slika I.5.12). Supraventrikulske se
tahikardije najee javljaju u mlaih bolesnika bez bolesti srca. U tim sluajevima bolesnici
uglavnom imaju dva funkcionalna i/ili dva anatomska puta s razliitim svojstvima provoenja
i refrakternosti, koji omoguavaju kruenje podraaja i nastank tahikardije.
Kruna AV nodalna tahikardija je tahikardija u iji su kruni tok ukljueni AV vor i
okolno tkivo. Najei oblik ove tahikardije je spori-brzi oblik kod kojeg se podraaj u
anterogradnom smjeru odvija preko sporog puta, a retrogradno preko brzog puta u AV voru.
U AV nodalnoj tahikardiji retrogradna aktivacija atrija dogaa se gotovo simultano s
aktivacijom ventrikula, pa se P valovi ne vide, jer se nalaze unutar QRS kompleksa.
Kruna atrioventrikulska (AV) tahikardija je tahikardija u iji su kruni tok ukljueni AV
vor i atrioventrikulskii akcesorni put. Kod ove tahikardije podraaj iz atrija se prenosi na
ventrikule putem AV vora, a vraa se u atrije preko atrioventrikulskog akcesornog puta.
Shodno tome, retrogradni P valovi u tahikardiji vide se neposredno iza QRS kompleksa
Atrijske tahikardije znatno su rjee i obino se javljaju u bolesnika s organskom boleu
srca i/ili plua. Mehanizam atrijske tahikardije moe biti ubrzani automatizam ektopinog
centra, trigerirana aktivnost ili intraatrijsko kruenje podraaja. U atrijskoj tahikardiji P val je
drugaijeg oblika od P vala u sinusnom ritmu.
Fibrilacija atrija. Fibrilacija atrija je najea supraventrikulska tahiaritmija, ija
zastupljenost u opoj populaciji iznosi oko 1.5%. U elektrokardiogramu se umjesto P valova
vide mnogobrojni i nepravilni valovi fibrilacije atrija s frekvencijom od 350-360 u minuti
(Slika I.5.13 A). Frekvencija ventrikula je nepravilna jer se samo neki od podraaja nastalih u
atriju prenose na ventrikule. Fibrilacija atrija nastaje zbog automatizma ektopinih centara
oko ua pulmonalnih vena i/ili nepravilnog kruenja podraaja u atriju. Najee se javlja u
bolesnika s hipertenzijom, koronarnom boleu, boleu mitralnog zalistka i hipertireozom.
S obzirom na pojavnost, fibrilacija atrija moe biti paroksizmalna, perzistentna ili trajna.
Paroksizmalna fibrilacija atrija je fibrilacija koja se moe konvertirati u sinusni ritam
we own nothing
spontano i pomou lijekova, dok se perzistentna fibrilacija atrija moe vratiti u sinusni ritam
samo elektrinom kardioverzijom. Trajna fibrilacija atrija je fibrilacija koja se vie ne moe
konvertirati u sinusni ritam.
Undulacija atrija. Undulacija atrija je supraventrikulska aritmija kod koje umjesto P
valova postoje valovi undulacije atrija s frekvencijom od 250-300 u minuti. Valovi undulacije
su pravilni, a najbolje se vide u II. i III. elektrokardiografskom odvodu (Slika I.5.13 B).
Budui da AV vor zbog svoje refrakternosti ne moe propustiti vie od 200 impulsa u
minuti, do ventrikula se najee probija svaki drugi atrijski impuls. Stoga frekvencija
ventrikula u nelijenih bolesnika s undulacijom atrija najee iznosi 150 otkucaja u minuti.
Mehanizam undulacije atrija je kruenje podraaja, veinom u donjem dijelu desnog atrija.
Undulacija atrija je gotovo uvijek znak bolesti srca.
Preekscitacija ventrikula. Preekscitacija ventrikula oznauje raniju aktivaciju ventrikula
preko akcesornog puta. Oituje se skraenim PR intervalom i QRS kompleksom, koji ovisno
o veliini ranije podraenog miokarda, zapoinje manjim ili veim delta valom (Slika I.5.14
A). Anatomski se najee radi o akcesornom putu koji spaja atrije i ventrikule, to uz
normalno AV provoenje ini osnovu za nastanak krunih tahikardija.
Priblino jedna treina bolesnika s preekscitacijom ventrikula ima pridruene
supraventrikulske tahiaritmije. Za takve bolesnike koristimo naziv Wolff-Parkinson-White
(WPW) sindrom, po autorima koji su ga prvi opisali. Bolesnici s WPW sindromom mogu
imati krunu AV tahikardiju s uskim (0.12 s) i sa irokim (0.12 s) QRS kompleksom.
Tahikardija s uskim QRS kompleksom prenosi se na ventrikule putem AV vora, i vraa u
atrije putem akcesornog puta (Slika I.5.14 B). Tahikardija sa irokim QRS kompleksom
prenosi se na ventrikule izravno preko akcesornog puta, a vraa se u atrije preko normalnog
provodnog sustava ili drugog akcesornog puta. U bolesnika s WPW sindromom posebnu
panju treba obratiti na pojavu fibrilacije atrija (Slika I.5.14 C), jer akcesorni put s kratkim
refrakternim periodom omoguava veoma brzi prijenos atrijskih podraaja na ventrikule i
time pogoduje razvoju fibrilacije ventrikula. Najee se radi o mlaim bolesnicima sa
zdravim srcem, koji izvan napadaja tahiaritmije nemaju nikavih tegoba.
Kliniko znaenje. Najvea opasnost supraventrikulskih tahikardija i tahiaritmija proizlazi
iz brzog ventrikularnog ritma koji svojim iznenadnim nastupom moe uzrokoviti hipotenziju,
zatajivanje srca, presinkopu ili sinkopu. Fibrilacija atrija je dugorono povezana s poveanim
rizikom od smrti i modanog udara, a u okolnostima kao to je WPW sindrom moe izazvati
fibrilaciju ventrikula i iznenadnu sranu smrt.
we own nothing
Akutno lijeenje. Akutno lijeenje supraventrikulskih tahiaritmija ovisi o stupnju

hemodinamskog poremeaja, koji je izazvan aritmijom i tipu aritmije (Tablica I.5.3). Svaki
napadaj supraventrikulske tahikardije ili fibrilacije/undulacije atrija koji znaajno smanjuje
perfuziju mozga (presinkopa, sinkopa) ili je povezan s s tlakom niim od 80 mm Hg, treba
zaustaviti primjenom sinkroniziranog vanjskog elektrooka.
Lijeenje bolesnika s hemodinamski stabilnom supraventrikulskom tahikardijom ovisi tipu
i mehanizmu tahikardije. Kruna AV nodalna tahikardija najee se zaustavlja intravenskim
davanjem verapamila ili masaom karotidnog sinusa, dok se tahikardija u koju je ukljuen
akcesorni put prekida intravenoznim davanjem propafenona.
Lijeenje napadaja fibrilacije ili undulacije atrija, koji hemodinamski ne ugroava
bolesnika ovisi o prisutnoj bolesti srca. U bolesnika s hipertenzijom i ouvanom funkcijom
miokarda daje se intravenozno propafenon, a u bolesnika s koronarnom boleu ili
kongestivnim zatajivanjem srca amiodaron. U nekim sluajevima najprije se intravenozno
daju lijekovi koji usporuju ventrikulski ritam (verapamil, diltiazem ili beta-blokator), a potom
lijekovi (propafenon, disopiramid) za konverziju u sinusni ritam. U bolesnika s WPW
sindromom lijek izbora za prekidanje hemodinamski stabilne fibrilacije atrija je propafenon.
Dugorono lijeenje. Prvi izbor lijekova u prevenciji krune AV nodalne tahikardije su
betablokatori ili verapamil, a u prevenciji krune AV tahikardije betablokatori i/ili propafenon
(Tablica I.5.4). U sluaju estih i simptomatskih napadaja ovih tahikardija indicirana je
radiofrekventna ablacija. Kod krune AV nodalne tahikardije ciljno mjesto ablacije je spori
put tahikardije, a kod krune AV tahikardije atrioventrikulski akcesorni put. Uspjeh
radiofrekventne ablacije u izljeenju ovih tahikardija je preko 90%.
Dugorono lijeenje fibrilacije atrija treba razmotriti na vie razina. Prisutnost
fibrilacije atrija u bolesnika s reumatskom valvularnom boleu srca poveava rizik od
modanog udara za 17 puta, a u bolesnika bez valvularne bolesti srca, koji imaju barem jedan
od imbenika rizika za trombemboliju (dob 75 godina, hipertenziju, dijabetes, kongestivno
zatajivanje srca ili raniji embolini dogaaj), za 5.6 puta. Na Tablici I.5.5 navedene su
kategorije bolesnika koje imaju indikaciju za trajnu, oralnu antikogulantnu terapiju Za
bolesnike s niskim rizikom od tromboembolije (1.3%/godinu) dovoljna je terapija aspirinom,
dok je za bolesnike s umjerenim (3-5%/godinu) i visokim (10-12%/godinu) rizikom indicirana
trajna antikoagulatna terapija antagonistima vitamina K (marivarin). U bolesnika s umjerenim
rizikom ciljne vrijednosti internacionalnog normaliziranog omjera (INR) trebaju biti izmeu
2.0 i 3.0, a u onih s visokim rizikom izmeu 2.5 i 3.5
we own nothing
Prevencija fibrilacije atrija provodi se u bolesnika s paroksizmalnom i bolesnika s

perzistentom fibrilacijom atrija, a izbor antiaritmika ovisi o prisutnoj bolesti srca. Propafenon
je lijek izbora kod hipertenzije, sotalol kod koronarne bolesti srca, a amiodaron kod
kongestivnog zatajivanja srca. U bolesnika s trajnom fibrilacijom atrija daju se lijekovi za
kontrolu ventrikularnog ritma kao to su betablokatori, blokatori kalcijevih kanala (verapamil,
diltiazem) ili digoksin. Dugorono lijeenje undulacije atrija vri se na slian nain kao i
lijeenje fibrilacije atrija. Najbolje dugorono lijeenje fibrilacije atrija u bolesnika s WPW
sindromom je radiofrekventna ablacija akcesornog puta. Period do ablacije moe se premostiti
lijekovima koji smanjuju provoenje kroz akcesorni put kao to su propafenon ili amiodaron.
Ventrikulske tahiaritmije
Ventrikulske tahiaritmije su poremeaji sranog ritma koji nastaju ispod bifurkacije

Hisova snopa, u desnom ili lijevom ventrikulu. One u pravilu imaju iroki QRS kompleks,
koji ovisno o mjestu nastanka ima oblik bloka desne ili lijeve grane.
Ventrikulska tahikardija. Prema obliku QRS kompleksa ventrikulska tahikardija moe
biti monomorfna ili polimorfna. Monomorfna ventrikulska tahikardija ima slijedee
elektrokardiografske znaajke: a) iroki QRS kompleks (0.12 s), b) pravilne R-R razmake,
c) frekvenciju ventrikula od 120 do 250 otkucaja u minutu (Slika I.5.15), a u treine bolesnika
mogu se vidjeti disocirani P valovi. U polimorfnoj ventrikulskoj tahikardiji oblik i os QRS
kompleksa mijenjaju se u gotovo svakoj ventrikulskoj kontrakciji. Poseban oblik ventrikulske
tahikardije je torsade de pointe, kod koje se amplituda QRS kompleksa progresivno
poveava i smanjuje, a vezana je uz produljeni QT interval. S obzirom na duljinu trajanja,
ventrikulska tahikardija moe biti nepostojana ili postojana. Nepostojana ventrikulska
tahikardija ima najmanje 3 kontrakcija i prestaje spontano unutar 30 minuta. Postojana
ventrikulska tahikardija je tahikardija koja traje preko 30 sekundi, ili ona koja se zbog
hemodimanskog poremeaja mora zaustaviti ranije vanjskim elektrookom.
Ventrikulske tahikardije najee potjeu iz tkiva nakon preboljelog infarkta miokarda,
gdje se traci i otoii zdravog tkiva isprepleu s fibroznim i isheminim tkivom, te iz
abnormalnog tkiva ventrikula razliitih kardiomiopatija (hipertrofina, dilatativna,
infiltrativna). Kod kongenitalno produljenog QT intervala i Brugadina sindroma ventrikulske
tahikardije su posljedica genetski uvjetovanih poremeaja natrijevih i kalijevih kanala. Za
Brugadin sindrom je krakteristina kupolasta elevacija ST spojnice za 2 ili vie mm u desnim
perkordijalnim odvodima (Slika I.5.16). U oba sluaja nastala ventrikulska tahikardija je
we own nothing
polimorfna i veoma esto prelazi u srani arest. U rjeim sluajevima ventrikulska se

tahikardija moe pojaviti i u osoba bez bolesti srca.
Fibrilacija ventrikula. Fibrilacija ventrikula nastaje zbog sranih impulsa koji se
neorganizirano kreu u miinoj masi ventrikula, stimulirajui jedan dio ventrikulskog miia,
zatim drugi, pa slijedei, da bi se na posljetku vratili na poetak i ponovno podraili
isti dio ventrikulaskog miia. Hemodinamski, fibrilacija ventrikula predstavlja srani arest,
jer nekoordinirana elektrina aktivnost ventrikula nema mehanikog odgovora za istiskivanje
krvi iz ventrikula. Na EKG-u se umjesto regularnih QRS kompleksa vide mnogobrojni
nepravilni manji ili vei valovi fibrilacije ventrikula (Slika I.5.17). Fibrilacija ventrikula je
mogui nastavak svake ventrikulske tahikardije i neposredan mehanizam smrti u veini
sranih bolesnika. Najee nastaje u akutnoj ishemiji miokarda..
Kliniko znaenje. Ventrikulske tahiaritmije koje se javljaju u bolesnika s organskom
boleu srca uvijek su opasne aritmije, jer svojim nastupom mogu izazvati iznenadnu sranu
smrt. to je oteenje funkcije lijevog ventrikula vee to je prognoza takvih bolesnika loija.
Posebno su ugroeni bolesnici koji su preivjeli hemodinamski nestabilnu ventrikularnu
tahikardiju ili fibrilaciju ventrikula. Njihovo preivljavanje nakon dvije godine iznosi oko
50%. Isto tako su ugroeni i bolesnici, koji nakon nakon infarkta miokarda imaju nisku
ejekcijsku frakciju (35%), nepostojanu ventrikulsku tahikardiju i inducibilnu postojanu
ventrikulsku tahikardiju. Njihova dvogodinja smrtnost bez lijeenja je oko 30%.
Akutno lijeenje. Svaki napadaj ventrikulske tahikardije koji znaajno smanjuje
cerebralnu perfuziju ili je povezan s tlakom niim od 80 mm Hg, plunim edemom ili
koronarnom insuficijencijom, izravno ugroava ivot bolesnika, te ga treba hitno zaustaviti
primjenom vanjskog elektrooka (Tablica I.5.6). U lijeenju hemodinamski stabilne
ventrikularne tahikardije prvi lijek izbora je lidokain, a drugi amiodaron. U sluaju neuspjeha
indicirana je elektrina kardioverzija. Fbrilacija ventrikula je srana aritmija, koja zavrava
smru, ako se ne prekine unutar 2-3 minute. Stoga u bolesnika s fibrilacijom ventrikula treba
to hitnije primjeniti elektrinu defibrilaciju, a nakon uspostave sinusnog ritma ukloniti
mogui uzrok i ukljuiti infuziju s amiodaronom.
Dugorono lijeenje. Dugorono lijeenje ventrikulske tahikardije ovisi o patolokoj
stukturi koja je uzrokovala tahikardiju, funkcionalnom stanju miokarda i hemodinamskim
poljedicama ranije doivljene tahikardije (Tablica I.5.7). Prevencija lijekovima moe se
provoditi samo u bolesnika s kliniki stabilnom ventrikulskomnom tahikardijom i ouvanom
funkcijom ventrikula (ejekcijska frakcija >35%). Amiodaron je lijek izbora kod ishemine
we own nothing
bolesti srca i kardiomiopatija, sotalol kod aritmogene displazije desnog ventrikula, a

betabloaktori kod prolapsa mitralnog zalistka i bolesnika bez strukturalne bolesti srca.
Bolesnici koji su preivjeli srani arest (fibrilaciju ventrikula) ili hemodinamski
nestabilnu ventrikulsku tahikardiju, za koje nije pronaen uklonjiv uzrok (ishemija,
elektrolitski poremeaj), imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora. Na isti nain
treba lijeiti i bolesnike, koji nakon preboljelog infarkta miokarda imaju nepostojanu
ventrikulsku tahikardiju, ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula 40% i inducibilnu postojanu
monomorfnu ventrikulsku tahikardiju.
6. IZEADA SRAA SMRT I SRAI AREST
Iznenadna srana smrt
Definicija. Iznenadna srana smrt je prirodna smrt zbog neoekivanog prestanka krvotoka
kardijalne geneze, koja nastaje unutar jednog sata od poetka simptoma. Bolest srca moe biti
prisutna od ranije, ali su vrijeme i nain smrti neoekivani. Za definiciju iznenadne srane smrti
vane su dvije injenice. Prvo, da je smrt nastupila neoekivano i trenutno, i drugo, da sam
dogaaj nije nastao kao posljedica ozljede. Rije srana dodana je zbog ograniavanja
termina iznenadne smrti na bolesti srca.
Definiciju iznenadne srane smrti treba razlikovati od definicije sranog aresta, budui da
iznenadna srana smrt predstavlja ireverzibilan dogaaj kojeg karakterizira prestanak svih
biolokih funkcija, dok je srani arest potencijalno reverzibilan, ako se odmah poduzmu mjere
kardiopulmonalnog oivljavanja.
Epidemiologija. Iznenadna srana smrt je meu najeim uzrocima smrti u razvijenim
zemljama svijeta. Smatra se da u Sjedinjenim Amerikim Dravama na taj nain umire oko
300.000 osoba godinje. Procjenjuje se da je rizik od iznenadne srane smrti u opoj odrasloj
populaciji izmeu 0.1 i 0.2% godinje. Najvei porast rizika od iznenadne srane smrti javlja se
u dobi izmeu 40 i 65 godina, kada se progresivno pojavljuju koronarna ili druge bolesti srca
(Slika I.6.1). Naalost, iznenadna srana smrt moe biti prvi znak bolesti srca u 33-50%
bolesnika..
we own nothing
Etiologija. Oko 80% svih iznenadnih sranih smrti uzrokovano je koronarnom boleu srca,
bilo da se radi o akutnoj ishemiji kada zbog naglo nastale elektrine nestabilnosti u miokardu
iznenadna srana smrt moe biti prvi znak bolesti, bilo da se radi preboljelom infarktu
miokarda, kada na granici izmeu oiljnog tkiva i zdravog miokarda postoje uvjeti za nastanak
ventrikularnih tahiaritmija (Tablica I.6.1). Hipertrofina i dilatativna kardiomiopatija su uzrok
iznenadne srane smrti u 10 do 15% sluajeva. U mlaoj dobi vie je zastupljena hipertrofina,
a u srednoj i starijoj dobi dilatativna kardiomiopatija. Ostali uzroci iznenadne srane smrti su
rjei. Tu treba spomenuti bolesnike bez strukturalne bolesti srca, koji imaju primarne
elektrofizioloke abnormalnosti kao to su sindrom produljenog QT intervala, Brugadin
sindrom, idiopatska fibrilacija ventrikula i Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom.
Patofiziologija iznenadne srane smrti. Najei mehanizam iznenadne srane smrti su
poremeaji sranog ritma. U najveem broju sluajeva to su brza ventrikulska tahikardija koja
degnerira u fibrilaciju ventrikula ili fibrilacija ventrikula izravno, a rjee teke bradiaritmije
(asistolija ventrikula, sinusni arest ili sinusne pauze), koje su toliko spore da prijee adekvatnu
perfuziju tkiva.. Nearitmina iznenadna srana smrt posljedica je elektrike aktivnosti bez
pulsa, iji su najei uzroci ruptura srca ili aorte, pluna embolija i perikardijalna tamponada.
Pokazatelji rizika. Odreivanje individualnog rizika od iznenadne srane smrti jedan je
od glavnih ciljeva u zbrinjavanju ugroenih bolesnika. U tu svrhu prihvaeno je vie klinikih
pokazatelja pomou kojih se s veom ili manjim vjerojatnou moe predvidjeti iznenadna
srana smrt. Meu njima su najvaniji smanjena ejekcijska frakcija lijevog ventrikula (<40%) i
kongestivno zatajivanje srca, a zatime slijedi nepostojana VT ili este ventrikulske ekstrasistole,
ishemija i hipertrofija lijevog ventrikula. S obzirom da niti jedan pokazatelj rizika nema
dovoljno visoku pozitivnu prediktivnu vrijednost, nuno je multivarijantno odreivanje rizika,
to jest upotreba nekoliko pokazatelja rizika u kombinaciji. Skupinu s najviim rizikom od
iznenadne srane smrti ine bolesnici koji su preivjeli srani arest ili hemodinamski nestabilnu
ventrikularnu tahikardiju u fazi oporavka nakon akutnog infarkta miokarda. U toj skupini
bolesnika jednogodinja uestalost iznenadne srane iznosi 15%.
Srani arest
Definicija. Srani arest oznaava nagli prestanak funkcije srca kao crpke, koji e zavriti
smru ako se na vrijeme ne zapone postupak oivljavanja. Kliniki se srani arest oituje
gubitkom svijesti jer mozak naglo ostane bez djelotvornog protoka krvi.
we own nothing
Uzroci sranog aresta. Kardijalni uzroci sranog aresta podudaraju se s uzrocima

iznenadne srane smrti, koji su prikazani su na Tablici I.6.1. Meu njima je najee koronarna
bolest srca u oko 80% sluajeva. Mehaniki uzroci sranog aresta mogu biti biti udar elektrine
struje ili groma, tupa trauma toraksa (u nekim sportovima), ili trauma pri operaciji ili
kateterizaciji srca.
Ekstrakardijalni uzroci sranog aresta mogu biti metaboliki, toksini i refleksni.
Metaboliki uzroci su akutna hipoksemija (Pa O2 <50 mmHg), hiperkalijemija (K >7 mEq/l),
hipokalijemija ( K
<2 mEq/l), acidoza ( pH <7,0), hipotermija tijela ( T <28 C) ili hipertermija tijela ( T >41 C).
Toksini uzroci sranog aresta su najee posljedica lijekova, koji zbog neusklaene doze ili
neprikladnog davanja mogu izavati teke poremeaje sranog ritma ili anafilaksiju. Refleksni
uzroci mogu se pojaviti kod uvoenja endotrahealnih tubusa, bronhoskopije, gastroskopije,
masae karotidnog sinusa ali i, na sreu veoma rijetko, stomatolokih zahvata. Snane emocije
kao to su veliki strah ili alost, jaka bol ili ekstremni fiziki napor mogu takoer izazvati srani
arest..
Mehanizmi i patofiziologija sranog aresta. Najei elektrini mehanizmi sranog aresta
su fibrilacija ventrikula i ventrikulska tahikardija bez pulsa, a potom slijede teke bradiaritmije,
asistolija ili elektrina aktivnost bez pulsa (Slika I.6.3). Fibrilacija ventrikula nastaje zbog
sranih impulsa koji se kreu brzo i nepravilno unutar ventrikula, zbog ega se ventrikuli samo
djelomino kontrahiraju i ne izbacuju krv u cirkulaciju. Kod brze ventrikulske tahikardije
punjenje ventrikula je toliko ogranieno brzim ventrikulskim ritmom, da se usporkos
kontrakcijama ventrikula ne moe odrati djelotvoran protok krvi. Asistolija predstavlja
potpunu odsutnost elektrine aktivnosti srca i shodno tome nema sranih kontrakcija. Elektrina
aktivnost bez pulsa oznauje organiziranu elektrinu aktivnost srca s elementima QRS
kompleksa i T valova, ali bez kontrakcija ventrikula i arterijskog pulsa.
Patofizioloke promjene sranog aresta odvijaju se veoma brzo. Zbog naglog prestanka
cirkulacije udarni volumen srca pada na nulu ili krajnje niske vrijednosti, prestaje opskrba
kisikom vitalnih organa, bolesnik gubi svijest, ubrzo prestaje disati i umire ukoliko se na
vrijeme ne zapone postupak oivljavanja. Vremenski period koji je potreban da srani arest
progredira u bioloku smrt ovisi o mehanizmu sranog aresta, predleeoj bolesti i kanjenju
reanimacijskog postupka. Poetak ireverzibilnog oteenja mozga poinje unutar od 4 do 6
minuta nakon gubitka modane cirkulacije u sluaju nelijenog sranog aresta, a nakog toga
brzo slijedi bioloka smrt.
we own nothing
Zbrinjavanje sranog aresta. Zbrinjavanje bolesnika sa sranim arestom moe se

podijeliti na etiri sastavna dijela: 1) osnovno odravanje ivota, 2) napredno odravanje ivota,
3) skrb poslije sranog aresta i 4) dugorono zbrinjavanje. Dananje smjernice za osnovno i
napredno odravnja ivota temelje se na preporukama Europskog vijea za reanimatologiju iz
2005. godine.
Osnovno odravanje ivota
Osnovno odravanje ivota oznauje jednostavane mjere oivljavanja koje bilo koja osoba
moe poduzeti, da uspostavi adekvatnu cirkulaciju i ventilaciju u sranom arestu. One se sastoje
od poetne provjere svijesti, odravanja dinog puta, vanjske masae srca i disanja usta na usta.
Svrha je ovih mjera odrati cirkulaciju bolesnika sve dok nije dostupan odreeniji postupak
lijeenja sranog aresta. Odluka o zapoimanju kardiopulmonalne reanimacije (KPR) sada se
donosi kada je bolesnik bez svijesti i ne die normalno. Postupnik za osnovno odravanje ivota
prikazan je na Slici I.6.4.
Provjera stanja svijesti. Prva aktivnost spasavatelja kada pristupi bolesniku za kojeg sumnja
da nije pri svijesti, je provjera stanja svijesti. Ako bolesnik ne reagira na glasni poziv ili fiziki
podraaj spasavatelj treba odmah pozvati pomo. U smjernicama za osnovno odravanje ivota
posebno se naglaava vanost brzog poziva hitnoj medicinskoj slubi jer se mogunost
uspjene defibrilacije srca znatno smanjuje svakom minutom kanjenja.
Otvaranje dinog puta i provjera disanja. Ako bolesnik ne odgovara i ne reagira na
podraaje,
treba ga okrenuti na lea, otvoriti dini put blagim zabacivanjem glave i podizanjem donje
eljusti, i ukloniti eventualni sadraj iz ustiju. Potom slijedi postupak provjere disanja, koji se
sastoji od odravanja dinog puta, oslukivanja uma disanja, promatranja kako se odie prsni
ko i osjeta strujanja zraka na licu. Cijeli postupak ukupno traje do 10 sekundi. Ako bolesnik
normalno die i nema znakova ozljede glave i/ili vrata treba ga staviti u boni poloaj kako bi
se dini put odrao slobodnim.
Vanjska masaa srca. Kada bolesnik ne die normalno treba pozvati Hitnu pomo i odmah
zapoeti vanjsku masau srca, jer se pretpostavlja da je usprkos sranog aresta jedan dio krvi
jo donekle oksigeniran. Ovdje je provjera pulsa izostavljena stoga to se smatra nepouzdanom,
i za laike i za medicinsko osoblje. Kod izvoenja vanjske masae srca bolesnik mora leati na
tvrdoj podlozi. Spasavatelj zauzima kleei poloaj, stavlja korjen dlana jedne ruke na sredinu
prsnog koa, a dlan druge ruke na ruku smjetenu na prsni ko. Potom, spasavatelj snagom
we own nothing
gornje polovice tijela pritie sternum u okomitom smjeru, utiskujui ga za 4-5 cm. Nakon
svake kompresije treba otpustiti pritisak bez odvajanja ruku od prsnog koa bolesnika kako bi
se omoguio dotok krvi u srce. Na ovaj se nain prsni ko komprimira frekvencijom od 100
kompresija na minutu. Pri tom kompresija i otputanje prsnog koa trebaju trajati jednako.
Vanjska masaa srca i umjetno disanje. Nakon 30 kompresija prsnog koa treba ponoviti
postupak otvaranja dinog puta i provjeriti disanje. Ako bolesnik ne die treba zapoeti s
umjetnim disanjem. Ono se izvodi tako da se nosnice bolesnika zatvore palcem i kaiprstom
ruke poloene na elo, a usnama se obuhvate bolesnikova usta. Nakon toga treba polagano
upuhnuti jedan udisaj u usta bolesnika. Potrebna je otprilike jedna 1 sekunda upuhivanja za
odizanje prsnog koa kao pri normalnom disanju. Uspjenost ovog postupka provjerava se
promatranjem sputanja prsnog koa kod izlaska zraka. Ukoliko se pri pokuajima upuhivanja
zraka naie na otpor, treba ispitati da li u ustima bolesnika postoji strani sadraj i da li je dini
put put otvoren na ispravan nain. Nakon toga treba upuhnuti u usta bolesnika dva udisaja i
nastaviti s masaom srca. U odraslih osoba vanjska masaa srca i umjetno disanje izvode se u
omjeru 30:2.
U sluaju kada dva spasavatelja provode postupak oivljavnja, jedan od njih vri vanjsku
masau srca, a drugi umjetno disanje. Vanjsku masau srca treba provoditi neprekidno s
frekvenecijom od 100 kompresija na minutu, a plua se moraju ventilirati s 10 udaha na minutu.
S obzirom da je pravilno izvoenje vanjske masae srca zamorno, preporua se da se osobe
koje vre reanimaciju mijenjaju pri masai srca svake tri minute. Vanjska masaa srca i umjetno
disanje provode se sve dok bolesnik ne pokae znakove ivota, ili dok ne stigne hitna
medicinska pomo s defibrilatorom, koja je kvalificirana za nastavak KPR-a prema postupniku
naprednog odravanja ivota.
apredno odravanje ivota
Postupnik za napredno odravanje ivota temelji se na primjeni postupka, za koje je

nedvojbeno dokazano da su djelotvorni u lijeenju sranog aresta. To su ve opisano osnovno
odravanje ivota, zatim defibrilacija u sluaju fibrilacije ventrikula (FV) ili ventrikularne
tahikardije (VT) bez palpabilnog pulsa, osiguranje dinog puta pomou endotrahealne
intubacije, primjena odreenih lijekova koji pospjeuju uspjenost defibrilacije ili vanjske
masae srca, i korekcija potencijalno reverzibilnih uzroka sranog aresta.
Prema postupniku za napredno odravanje ivota (Slika 6.5) poremeaji sranog ritma koji
izazivaju srani arest podijeljeni su u dvije skupine: 1) ritmove koji su za defibrilaciju, kao to
we own nothing
su FV i VT bez pulsa, i ritmove, koji nisu za defibrilaciju (asistolija i elektrina aktivnost bez
pulsa). Osnovni kriterij prema kojem je provedena ova podijela jest neophodnost pokuaja
defibrilacije kod bolesnika s VF ili VT bez pulsa. Ostali postupci, ukljuujui vanjsku masau
srca, kontrolu dinog puta i umjetno disanje, uspostavu venskog puta, primjenu adrenalina, te
otkrivanje i ispravljanje reverzibilnih imbenika, zajedniki su za sve ritmove sranog aresta.
Postupak defibrilacije. Procjena sranog ritma vri se postavljanjem runih elektroda
defibrilatora na prsni ko bolesnika. Nakon to se utvrdi postojanje FV ili VT bez pulsa,
defibrilira se jednim elektrinim okom i odmah nastavi KPR kroz dvije minute (30 kompresija
: 2 udaha). Tek nakon isteka te dvije minute kratko se provjerava ritam, i ako FV ili VT bez
pulsa i dalje postoji, ponovno se defibrilira i nastavi KPR kroz dvije minute. Ako je FV ili VT
bez pulsa i dalje prisutna, daje se intravenozno adrenalin nakon ega odmah slijedi trei
elektrook i potom KPR. Vrijeme izmeu prestanka vanjske masae srca i defibrilacije treba
biti to je mogue krae. U sluaju kada VF ili VT bez pulsa postoji i nakon tree defibrilacije,
daje se intravenozno 300 mg amiodarona u bolusu, i to neposredno prije etvrte defibrilacije.
Potom ponovno slijedi KPR kroz dvije minute, to e omoguiti bolju distribuciju lijeka. Ako
se tijekom KPR-a registrira oragnizirani ritam, kojeg ne treba defibrilirati, provodi se vanjska
masaa srca sve dok bolesnik ne pone pokazivati znakove ivota koji upuuju na povrat
spontane cirkulacije. Nakon uspostave spontane cirkulacije zapoinje poslije reanimacijsko
zbrinjavanje bolesnika.
Prekordijalni udarac. Ako se srani arest dogodi u prisustvu svjedoka ili je bolesnik
prikljuen na monitor, a defibrilator nije pri ruci, moe se primjeniti kratak i otar udarac na
donju polovinu sternuma. Njega moe izvesti samo zdrastveni djelatnik educiran za taj
postupak i to odmah nakon potvrde sranog aresta. Prekordijalni udarac izvodi se ulnarnim
rubom vrsto stisnute ake s visine od oko 20 cm. Nakon udarca aku treba odmah podignuti
kako bi se izazvao podraaj nalik impulsu.
Dini put i ventilacija. Endotrahealna intubacija je najpouzdanija metoda uspostave dinog
puta, ali se primjenjuje samo ako je zdrastveni djelatnik dobro educiran i ima potrebno iskustvo
u toj tehnici. Pokuaj endotrahealne intubacije ne smije trajati due od 30 sekundi. Ako se u
tom periodu ne uspije intubirati, nastavlja se ventilacija pomou maske i balona. Kod
intubiranog bolesnika vanjska se masaa srca izvodi frekvencijom od 100 kompresija na
minutu bez pauze za ventilaciju, a plua se ventiliraju s 10 udaha na minutu. Ako nema osobe
koja je vjeta endotrahealnoj intubaciji, prihvatljive zamjene za osiguranje dinog puta su
Combitube, laringealna maska ili laringealni tubus.
we own nothing
Intravenozni put. Za vrijeme ranimacijskog postupka naprednog odravanja ivota treba

to prije uspostaviti venski put za primjenu lijekova koji pospjeuju uspjeh KPR-a.
Uspostavljanje perifernog venskog puta je bre i sigurnije od postavljanja centralnog venskog
katetera, koje zahtijeva prekidanje KPR-a, i moe uzrokovati ozbiljne komplikacije.
Adrenalin. Adrenalin i dalje ostaje lijek izbora u sranom arestu bez obzira na postojei
ritam. Daje se intravenozmo u dozi od 1 mg, u razmacima od 3 do 5 minuta, sve dok se ne
uspostavi djelotvorni ritam. Kod VF/VT bez palpabilnog pulsa adrenalin se daje neposredno
prije tree defibrilacije, a sluaju indikacije ponavlja se u svakom drugom ciklusu.
Asistolija i elektrina aktivnost bez pulsa. Kada je na monitoru defbrilatora kao poetni
ritam prisutna asistolija ili elektrina aktivnost bez pulsa, odmah se zapoinje s KPR-om (30
kompresija : 2 udaha) i daje adrenalin kao to je opisano u predhodnom odlomku. Isot tako
treba to prije osigurati dini put kako bi se vanjska masaa srca mogla provoditi bez prekidanja
zbog ventilacije. Provjera ritma obavlja se svake dvije minute izvoenja KPR-a. Ako na
monitoru defibrilatora nema elektrine aktivnosti, KPR se nastavlja sve dok se ne uspostavi
spontana cirkulacija.
Prava asistolija se je rijetko pojavljuje rano u sranom arestu. Ona je uglavnom posljedica
produenog sranog aresta i upuuje na veoma lou prognozu. Elektrika aktivnost bez pulsa
predstavlja takoer kasni dogaaj u sranom arestu i oznauje lou prognozu. Kada je elektrika
aktivnost bez pulsa posljedica rupture srca reanimacija je u pravilu neuspjena. Meutim,
postoje drugi uzroci elektrike aktivnosti bez pulsa, koji su potencijalno izlijeivi ako se na
vrijeme prepoznaju.. To su: hipoksija, hipovolemija, hipotermija, hiperkalijemija, tenzijski
pneumotoraks, tamponada, tromboembolija i terapijske ili toksine tvari.
Skrb nakon preivjelog sranog aresta
Nakon oivljavanja od sranog aresta, bolesnika treba pajivo monitorirati u jedinici za

koronarnu
skrb. Ako je bolesnik jo u besvjesnom stanju treba odravati dini put i u sluaju potrebe
prikljuiti ga na apart za umjestno disanje. Pritom su neophodne este kontrole plinova u krvi,
kao i kontrole drugih laboratorijskih nalaza (elektroliti) koji prate takvo stanje. Istovremeno se
provodi terapija za stabilizaciju elektrinog kardijalnog statusa, potporu naruene
hemodinamike i lijeenje reverzibilnih oteenja organa, koja su nastala u toku sranog aresta.
Nakon potpunog oporavaka slijedi etioloka obrada sranog aresta, iji e ishod biti odluujui
za dugorono lijeenje bolesnika.
we own nothing
Dugorono zbrinjavanje bolesnika
Opi pristup. Dugorono zbrinjavanje bolesnika s preivjelim sranim arestom odreeno

je specifinim uzrokom i patofiziolokom podlogom aresta. Za bolesnike s isheminom boleu
srca, u kojih je tranzitorna ishemija miokarda bila inicirajui imbenik sranog aresta
dugorono zbrinjavanje se odnosi na primjenu intervencijske ili kirurke antiishemine terapije.
Bolesnici s disfunkcijom lijevog ventrikula i/ili kongestivnim zatajivanjem srca imaju
indikaciju za primjenu lijekova koji poboljanjem funkcije srca smanjuju mogunost razvoja
sranog aresta. Za bolesnike s tekim bradiaritmijama terapija izbora je ugradnja trajnog
elektrostimulatora srca, a za bolesnike s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom, koji su
preivjeli srani arest, radiofrekventna ablacija akcesornog atrioventrikulskog puta.
Prevencija iznenadne srane smrti. U lijeenju iznenadne srane smrti razlikujemo
sekundarnu i primarnu prevenciju. Sekundarna prevencija podrazumjeva lijeenje bolesnika
koji su preivjeli srani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju, a primarna
prevencija lijeenje rizinih bolesnika koji jo nisu imali srani arest ili postojanu
ventrikularnu tahikardiju.
Kardioverter defibrilatori predstavljaju danas prvi izbor lijeenja u sekundarnoj prevenciji
iznenadne srane smrti, jer u usporedbi s antiaritmicima ili drugom medikamentnom terapijom
znaajno poboljavaju preivljavanje bolesnika. Od antiaritmika anlternativno dolazi u obzir
samo amiodaron, i to u skupini bolesnika koji imaju ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula veu
od 35%.
U primarnoj prevenciji bolesnika s preboljelim infarktom miokarda i/ili kongestivnim
zatajivanjem srca, na prvom su mjestu lijekovi, koji u usporedbi s placebom smanjuju ukupnu
smrtnost i rizik od iznenadne srane smrti. To su: beta-blokatori, ACE inhibitori, aspirin, statini
i blokatori aldosterona. Uloga antiaritmika u primarnoj prevenciji iznenadne srane smrti je
mala, jer svi osim amiodarona, imaju negativno ili placebo djelovanje.
Prema najnovijom smjernicama kardioverter defibrilatori se preporuuju kao prvi izbor
lijeenja u primarnoj prevenciji iznenadne srane smrti u 1) bolesnika s disfunkcijom lijevog
ventrikula zbog prethodnog infarkta miokarda, koji su najmanje 40 dana nakon infarkta
miokarda, imaju ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula manju ili jednaku 30% do 40%, pripadaju
II. ili III. NYHA funkcionalnom razredu, primaju optimalnu kroninu medikamentnu terapiju, i
u kojih se oekuje preivljavanje u dobrom funkcionalnom stanju dulje od godinu dana, i u 2)
bolesnika s neisheminom kardiomiopatijom koji imaju frakciju lijevog ventrikula manju ili
we own nothing
jedanku 30% do 35%, pripadaju II. ili III. NYHA funkcionalnom razredu, primaju optimalnu
kroninu medikamentnu terapiju, i u kojih se oekuje preivljavanje u dobrom funkcionalnom
stanju dulje od godinu dana.
7. ISHEMIA BOLEST SRCA
Dubravko Petra
Ishemina bolest srca je bolest sranog miia koja nastaje kao posljedica ishemije zbog
nedovoljnog protoka krvi kroz koronarne arterije. U golemoj veini sluajeva ishemina
bolest srca je uzrokovana aterosklerotskim promjenama koronarnih arterija, koje primarno
suavaju ili okludiraju lumen koronarne arterije, a sekundarno pogoduju razvoju tromboze.
Rjei su uzroci uroene anomalije koronarnih arterija (arteriovenska fistula, anomalni izvor iz
plune arterije), suenje koronarnog ua arteritisom, upala ili embolija koronarne arterije,
disekcija uzlazne aorte, te spazam zdrave ili aterosklerotski promijenjene koronarne arterije.
Ateroskleroza
Definicija. Ateroskleroza je bolest srednje velikih i velikih arterija, pri kojoj na unutrajnoj
stijenci arterija dolazi do fokalnog nakupljanja naslaga sastavljenih od lipida, kompleksnih
ugljikohidrata, produkata krvi, fibroznog tkiva i kalcija.
Patogeneza. Danas prevladava miljenje da ateroskleroza zapoinje oteenjem endotelnih
stanica i/ili odlaganjem sitnih kristala kolesterola u intimu arterije i miini sloj ispod nje. U
takvim okolnostima mijenja se funkcija endotelnih stanica, monocita i trombocita. Monociti
prijanjaju uz endotel, migriraju u subendotelni sloj gdje postaju makrofagi, apsorbiraju i
razgrauju lipide, te postaju glavni izvor pjenastih stanica. Nastali makrofagi mogu luiti
slobodne radikale kisika, koji dodatno oteuju endotel, i imbenike rasta, koji potiu
migraciju glatkih miinih stanica iz medije u intimu, i njihovo bujanje u intimi. Tu se
nakupljaju kolesterol i drugi lipidi iz plazme, to daje plaku ukastu boju. Istovremeno dolazi
do bujanja vezivnog tkiva intime, koje proimlje i prekriva plak u nastojanju da zalijei
oteenje. Na taj se nain iz prvotno lipidnog plaka razvija fibrolipidni plak (Slika I.7.1).
Kolesterolske naslage i bujanje stanica mogu biti toliko velike da plak koji stri u lumen
we own nothing
potpuno zaepi arteriju ili znatno smanji krvni protok. Kasnije se u plak esto istaloe i
kalcijeve soli, pa nastanu tvrdi kalcifikati, koji s vremenom ograniavaju rastezljivost arterija.
Hrapavost povrine aterosklerotskog plaka, koji stri u lumen arterije pogoduje prianjanju i
nakupljanju trombocita. Zbog toga se stvara tromb, koji naglo moe potpuno zaprijeiti
protok krvi.
Proces ateroskleroze vjerojatno poinje ve u mladenakoj dobi pojavom masnih pruga u
proksimalnim dijelovima arterija. Slijedeih 20-40 godina masne pruge pogrediraju u fibrozne
plakove, a zatim u aterosklerotske plakove. Na ovom razvojnom stupnju aterosklerotska
bolest arterija moe se ispoljiti kao angina pektoris, prolazna ishemija mozga i ishemija u
miiima nogu pri hodu. Neki aterosklerotski plakovi su stabilni, dok su drugi, posebice oni,
bogati lipidima i upalnim stanicama skloni spontanom pucanju to pogoduje nastanku tromba
i zaepljenju arterije. Nagli razvoj arterijske tromboze moe uzrokovati infarkt miokarda,
modani udar, akutnu ishemiju ekstremiteta i iznenadnu sranu smrt.
imbenici rizika. Epidemioloka su ispitivanja pokazala da postoje brojni imbenici
rizika za nastanak ateroskleroze. Veina bolesnika mlaih od 65 godina koji boluju od
ateroskleroze ima osim starenja jedan ili vie imbenika rizika. Istodobna prisutnost nekoliko
imbenika rizika znatno ubrzava razvoj ateroskleroze, jer se njihovi pojedinani uinci
umnoavaju. Prema stupnju reverzibilnosti i mogunosti njihova uklanjanja, imbenici se
rizika mogu podijeliti u tri skupine (Tablica I.7.1). Na neizmjenljive imbenike rizika se ne
moe utjecati nikakvim terapijskim ili drugim mjerama, izmjenljivi imbenici mogu se do
odreene granice korigirati dijetetskim mjerama i lijekovima, dok se oni ovisni o nainu
ivota mogu poptuno ukloniti.
Najvaniji imbenik u nastanku ateroskleroze je visoka koncentracija kolesterola u krvnoj
plazmi u obliku lipoproteina male gustoe (LDL). Pouzdano se zna da je poveana
koncentracija tog kolesterola glavni imbenik nastanka ishemine bolesti srca i infarkta
miokarda. Nasuprot tome, poveana koncentracija kolesterola u esticama lipoproteina velike
gustoe (HDL) djeluje protektivno, jer HDL transportira kolesterol izvan arterijske stijenke
Uloga triglicerida u razvoju ateroskleroze je manje odreena. ini se da oni dodatno
poveavaju rizik ako je poveana koncentracija LDL i/ili smanjena razina HDL kolesterola.
Hipertenzija je takoer dobro utvreni imbenik rizika za nastanak aterosklerotskih
promjena na arterijama. Glavni nain djelovanja hipertenzije u nastanku ateroskleroze tumai
se mehanikim oteenjem endotelnih stanica na mjestima gdje struja krvi neposredno udara o
stijenku arterije, i stvaranjem vrtloga na mjestima gdje se arterije ravaju. to je krvni tlak
vii, to je vei rizik od razvoja ateroskleroze i njezinih klinikih manifestacija.
we own nothing
Puenje cigareta jedan je od najsnanijih imbenika koji poveavaju uestalost

ateroskleroze i njezinih najvanijih posljedica, osobito ishemine bolesti srca. Puenje
pospjeuje aterosklerozu na vie naina: a) izravno oteuje endotel, b) poveava razinu LDL
i smanjuje razinu HDL kolesterola u serumu, c) poveava aktivnost trombocita u stvaranju
tromba, i d) poveava mogunost vazokonstrikcije. Mukarci u dobi od 40 do 60 godina, koji
pue, imaju pet puta veu uestalost ishmine bolesti srca od onih koje ne pue.
Dijabetes melitus je takoer imbenik rizika za razvoj ateroskleroze i odavno se zna da je
uestalost ateroskleroze i ishemine bolesti srca ea u bolesnika s dijabetesom.
Hiperglikemija pospjeuje aterosklerozu oteenjem endotela arterijske stijenke i
metabolikim poremeajem, koji se sastoji od dislipoproteinemije i neenzimatske glikolizacije
kolagena.
Patogeneza ishemine bolesti srca.
Kod koronarnih arterija ateroskleroza se gotovo uvijek javlja u njihovom epikardijalnom

dijelu, dok su intramuralne koronarne arterije poteene. Aterosklerotski proces na
koronarnim arterijama zapoinje oteenjem endotelnih stanica. Nakon oteenja slijedi niz
abnormalnih interakcija, koje uzrokuju subintimalno nakupljanje lipida, glatkih miinih
stanica i fibroblasta, odnosno stvaranje aterosklerotskog plaka. Danas se zna da za kliniko
oitovanje ateroskleroze nije vana samo veliina plaka, ve i njegov sastav. Za nastanak
akutnog infarkta miokarda ili nestabilne angine pektoris najee su odgovorni manji
aterosklerotski plakovi graeni preteito od lipida, koji su zbog tankog pokrova s mnogo
pjenastih stanica skloni pucanju i nastanku tromba. Veliki plak s vrstom fibroznom kapom
stvara ustaljenu stenozu visokog stupnja i klinike simptome stabilne angine pektoris. On
rijetko rupturira, a zbog stenoze razvija se kolateralni krvotok koji moe sprijeiti razvoj
akutnog koronarnog sindroma.
Patofiziologija. Protok krvi kroz koronarne arterije reguliran je potrebama miokarda za
kisikom. Normalno se iz arterijske krvi oduzima oko 65% kisika prije nego krv ode iz
miokarda putem koronarnih vena. Stoga je poveanje koronarnog protoka jedini nain da
miokard, kada povea svoju aktivnost, dobije adekvatnu koliinu dodatnog kisika. U
normalnim okolnostima poveanje koronarnog protoka postie se smanjenjem otpora kroz
intramuralne arteriole. Kod znaajne stenoze epikardne koronarne arterije dolazi do trajne
dilatacije intramuralnih arteriola i gubitka ivane autoregulacije zbog ega nema mogunosti
poveanja koronarnog protoka. Shodno tome zapoinje u miokardu umjesto aerobnog
we own nothing
anaerobni metabolizam s razvojem lokalne ishemije miokarda. Prolazna ishemije izaziva

prolazno smanjenje dijastolike i sistolike funkcije lijevog ventrikula, a produena ishemija
zavrava nekrozom miokarda i potpunim gubitkom njegove kontraktibilne sposobnosti.
Epidemiologija. U razvijenom zemljama oko 50% svih smrti nastaje zbog ishemine
bolesti srca. Neki bolesnici umiru odmah, zbog akutne okluzije koronarne arterije ili razvoja
sranog aresta. U drugih se bolest odvija sporo, moe trajati mjesecima ili ak godinama, a na
kraju bolesnici umiru zbog progresivnog zatajivanja srca. U dobnim skupinama do 70 godina
ishemina bolest je ea kod mukaraca nego kod ena, a kasnije se uestalost bolesti
izjednaava.
Kliniki oblici. Ishemina bolest srca kliniki se oituje tek onda kada su potrebe
miokarda za kisikom vee od mogunosti koronarnog protoka. Pritom patofizioloka podloga
i trajanje ishemije odreuju njezinu kliniku sliku. Prema dananjim shvaanjima ishemina
bolest srca se moe podijeliti na akutni koronarni sindrom i kroninu isheminu bolest srca.
Akutni koronarni sindrom
Akutni koronarni sindrom oznauje stanja ishemine bolesti srca, koja nastaju zbog naglog
smanjenja protoka u koronarnim arterijama s razvojem teke ishemije zahvaenog dijela
miokarda. Ovaj sindrom ukljuuje nestabilnu anginu pektoris, infarkt miokarda bez elevacije
ST spojnice i infarkt miokarda s elevacijom ST spojnice u elektrokardiogramu.
Zajedniki patofizioloki mehanizam akutnog koronarnog sindroma je pucanje ili erozija
pokrovne ploe aterosklerotskog plaka (Slika I.7.2), to omoguava kontakt subendotelnih
adhezivnih proteina (glikoproteina) i tkivnog faktora sa sastojcima krvi, i aktivira
koagulacijski proces u stvaranju tromba. Krajnji rezultat ovih promjena je progresivno
stvaranje tromba s djelominom, prolaznom ili potpunom okluzijom koronarne arterije, to se
kliniki manifestira nestabilnom anginom pektoris, infarktom miokarda bez elevacije ST
spojnice ili infarktom miokarda sa elevacijom ST spojnice u elektrokardiogramu. U sva tri
sluajeva moe nastupiti iznenadna srana smrt, bilo zbog elektrine nestabilnosti zahvaenog
podruja, bilo zbog gubitka funkcije veeg dijela miokarda. U rijetkim sluajevima akutni
koronarni sindrom moe biti neaterosklerotske etiologije kao arteritis, trauma, disekcija aorte,
kongenitalna anomalija, zloupotreba kokaina ili komplikacija kateterizacije srca..
Nestabilna angina pektoris
we own nothing
Definicija. Nestabilna angina pektoris je angina koja se oituje najmanje s jednim od

navedenih klinikih oblika: a) teka novonastala angina unutar mjesec dana, b) ve poznata
angina s progresijom u intenzitetu, uestalosti i trajanju ili c) angina u mirovanju koja bez
terapije nitroglicerinom traje dulje od 20 minuta.
Patogeneza. Osnovni proces u patogenezi nestabilne angine je ruptura ili erozija
aterosklerotskog plaka i formiranje tromba s djelominom okluzijom koronarne arterije, to
uzrokuje naglu ishemiju miokarda.
Klinika slika. Nestabilnu anginu pektoris bolesnik opisuje kao peenje, stezanje ili teinu
u prsima, koja se moe iriti prema vratu i u lijevu ruku. Bolovi su esti, javljaju se u
mirovanju, traju od 15 do 30 minuta i slabije reagiraju na nitroglicerin. esto se javljaju nou
i bude bolesnika iz sna. Razlikovanje nestabilne angine od infarkta miokarda bez elevacije
ST spojnice mogue je samo odreivanjem troponina T i drugih sranih enzima u serumu.
Dijagnostiki postupak. Za dijagnozu nestabilne angine pektoris odluujui je
elektrokardiogram, koji u pravilu pokazuje prolazne ishemine promjene. Najei je nalaz
denivelacija ST spojnice (Slika I.7.3), ili pojava negativnih T valova u dva ili vie
elektrokardiografskih odvoda. Nakon smirenja bolova promjene u elektrokardiogramu
normaliziraju se unutar 6-12 sati. Vrijednosti troponina T i izoenzima MB-CPK su unutar
fiziolokih granica, dok nalaz koronarografije najee pokazuje bolest dviju ili triju
koronarnih arterija.
Lijeenje. Lijeenje nestabilne angine pektoris provodi se u jedinicama koronarne skrbi
uz stalan elektrokardiografski i hemodinamski nadzor. Osnovni ciljevi lijeenja jesu: a)
zaustaviti proces tromboze u ugroenoj arteriji, b) smiriti subjektivne tegobe, i c) perkutanom
koronarnom intervencijom ili kirurkim zahvatom omoguiti adekvatan dotok krvi miokardu.
Od lijekova koji zastavljaju trombotiki proces i sprijeavaju razvoj infarkta miokarda
primjenjuju se heparin, aspirin i antagonisti receptora glukoproteina II/b/IIIa. Heparin
posredno inhibira stvaranje trombina vezujui se za antitrombin III, aspirin inhibira ciklo-
okisigenazu, enzim koji sudjeluje u stvaranju uvjeta za poveanu aktivaciju trombocita, a.
antagonisti receptora glukoproteina II/b/IIIa sprijeavaju prianjanje i nakupljanje trombocita.
Sve do nedavno, bolesnici s nestabilnom anginom pektoris dobivali su nefrakcionirani
heparin u kontinuiranoj intravenoznoj infuziji, to je radi odreivanja djelotvorne doze
zahtijevalo este kontrole este kontrole krvi. Danas se sve vie koristi niskomolekularni
heparin (dalteparin, enoxaparin) koji je snaniji inhibitor trombina, jednostavnije se dozira, a
to je najvanije daje se subkutano. Uz heparin daje se preko ustiju aspirin u dozi od 75 do
150 mg na dan. Istodobna primjena ova dva lijeka daje bolje rezultate u zaustavljanju
we own nothing
trombotikog procesa od njihova pojedinanog djelovanja. Antagonisti receptora

glikoproteina II/b/IIIa (tirofiban, eptifibatid) primjenjuju se u intravenskoj infuziji kroz 48-72
sata.
Anginozni bolovi se smiruju davanjem analgetika (morfij 1-5 mg i.v.) i nitrata u
intravenskoj infuziji kroz 24-48 sati. Nakon prestanka bolova prelazi se na oralnu primjenu
nitrata. Ostali lijekovi kao to su betablokatori i blokatori kalcijevih kanala primjenjuju se na
isti nain kao i kod stabilne angine pektoris. Kada se kliniko stanje bolesnika stabilizira, vri
se koronarografija, iji je nalaz odluujui u postavljanju indikacije za perkutanu intervenciju
na koronarnoj arteriji, ili kirurku revaskularizaciju miokarda.
Infarkt miokarda
Definicija. Infarkt miokarda oznauje nekrozu dijela miokarda, koja nastaje kao posljedica
naglog prekida u opskrbi koronarnom krvlju. Lokalizacija i veliina infarkta ovise o arteriji
koja je zahvaena i postojanju kolateralnog koronarnog krvotoka.
Etiologija i patogeneza. Osnovni patofizioloki mehanizam u nastanku akutnog infarkta
miokarda je pucanje pokrovne ploe aterosklerotskog plaka i stvaranje tromba koji okludira
koronarnu arteriju. Odmah po nastanku koronarne tromboze miokard koji je distalno od
okluzije postaje ishemian zbog naglog raskoraka u dopremi i potronji kisika. Fizioloke
posljedice anaerobnog metabolizma najprije se oituju smanjenjem kontraktiliteta miokarda i
promjenama provoenja u isheminom podruju, a kada ishemija traje dulje, nekrozom
miokarda. Bez akutnog terapijskog postupka ili postojanja kolateralnog krvotoka, stanice
miokarda odumiru unutar etiri sata od okulzije koronarne arterije.
Danas je prihvaena podjela infarkta miokarda na infarkte s elevacijom ST spojnice i na
infarkte bez elevacije ST spojnice. Infarkti miokarda s elevacijom ST spojnice nastaju zbog
nagle okluzije koronarne arterije, a infarkti miokarda bez elevacije ST spojnice zbog prolazne
okluzije na mjestu rupturiranog aterosklerotskog plaka. Kod infarkta miokarda s elevacijom
ST spojnice nekroza zahvaa itavu stijenku miokarda, a kod infarkta bez elevacije ST
spojnice unutarnju polovinu do dvije treine stijenke miokarda.
Klinika slika. U veini sluajeva infarkt miokarda karakterizira jaka retrosternalna bol
sa irenjem u lijevu ruku, koja traje dulje od 30 minuta. Bol najee nastaje u mirovanju, ali
se moe pojaviti pri psihikom i fizikom uzbuenju. Za razliku od angine pektoris ne smiruje
se nakon primjene nitroglicerina. U starijih bolesnika i bolesnika s dijabetesom, bol je manje
izraena, a klinikom slikom dominiraju dispneja, osjeaj slabosti, znojenje, munina,
we own nothing
povraanje ili palpitacije. Priblino 25% infarkta miokarda protee asimptomatski ili je
neprepoznato.
Fizikalni nalaz ovisi o teini infarkta. U sluaju veeg infarkta miokarda sa smanjenim
minutnim volumenom i posljedinom simpatikotonijom bolesnici su oznojeni hladnim zojem,
blijedi, i imaju ubrzani puls. Bradikardija i hipotenzija se ee susreu u bolesnika s
infarktom miokarda donje stijenke. Kod zatajivanja srca moe se uti trei ton, te zastojni
hropci na pluima. Nalaz sistolikog uma na iktusu upuuje na mitralnu insuficijenciju
nastalu uslijed disfunkcije papilarnog miia ili dilatacije lijevog ventrikula.
Dijagnostiki postupak. Dijagnoza infarkta miokarda osniva se na analizi bolova u rsima,
karakteristinim ektrokardiografskim promjenama i porastu enzima u serumu, koji su
specifini za oteenje miokarda.
Najranija elektrokardiografska promjena u akutnom infarktu miokarda je elevacija ST
spojnice za dva ili vie milimetara u dva ili vie odvoda (Slika I.7.4). Ona se pojavljuje unutar
nekoliko minuta od okluzije arterije i predstavlja trnasmuralnu ishemiju u podruju infarkta.
Tijekom nekoliko slijedeih sati u istim se odvodima smanjuje amplituda R zubaca i
pojavljuju patoloki Q zubci, koji oznauju nekrozu miokarda. Za patoloke Q zubce je
karakteristino da su dublji od 2 mm i iri od 0.03 s. Elevacija ST spojnice u pravilu ne traje
dugo, nego se ve nakon nekoliko sati progresivno vraa prema izoelektirnoj liniji. Pritom Q
zubci postaju dublji, dok T valovi postaju negativni unutar 24 do 48 sati od poetka infarkta.
Nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, T valovi postaju manje negativni i mogu se su potpuno
normalizirati. Za razliku od T valova, Q zubci ostaju kao trajni znak preboljelog infarkta
miokarda. Trajna elevacija ST spojnice upuuje na razvoj aneurizme u zoni infarkta.
Akutni infarkt miokarda bez elevacije ST spojnice oznauje u elektrokardiogramu
denivelacija ST spojnice za dva ili vie milimetara (Slika I.7.5), pojava negativnih T valova
i/ili smanjenje R zubca u dva ili vie odvoda. Ove promjene mogu se normalizirati kroz
nekoliko dana, ali isto tako mogu perzistirati.
Iz oteenih stanica miokarda oslobaaju se brojni enzimi, ija se aktivnost pojavljuje u
serumu. Pritom koliina osloboenih enzima uglavnom odgovara teini oteenja miokarda.
Od enzima koji se danas koriste u dijagnostici akutnog infarkta miokarda najpouzdaniji su
troponin T i troponin I, jer se nalaze iskljuivo u miocitima miokarda. Oni su posebno vani
u potvrivanju dijagnoze infarkta miokarda bez elevacije ST spojnice, gdje su drugi enzimi,
zbog manje nekroze, esto negativni. Troponin se pojavljuje u perifernoj krvi 3 do 4 sata od
poetka infarkta miokarda, dosie maksimalnu vrijednost nakon 24 sata i ostaje povien 7-14
dana. Izoenzim MB kreatin-kinaza (MB-CK) manje je specifian od troponina jer ga ima i u
we own nothing
nekim drugim tkivima (prostata, tanko crijevo, jezik). MB-CPK poinje rasti 2-3 sata od
poetka infarkta miokarda, dosie svoj maksimum nakon 12 sati, ali ostaje povien samo
jedan do dva dana. Kreatin-kinaza (CK) je manje specifian od svog izoenzima MB, jer sadri
jo dva izoenzima, od kojih se MM nalazi u skeletnim miiima, a BB preteito u mozgu.
Zbog toga se poviene vrijednosti CK, osim kod infarkta miokarda, mogu nai kod bolesti
skeletnih miia, oteenja mozga, pretjeranog fizikog napora ili nakon davanja
intramuskularnih injekcija. Ukupni CK raste nakon 4-6 sati od poetka infarkta miokarda,
dosie maksimalne vrijednosti nakon 18 do 24 sata, a vraa se na normalu nakon 72 sata. U
sluaju reperfuzije nakon primjene trombolitike trapije ili mehanike rekanalizacije,
isplavljivanje navedenih enzima u krvotok je mogo bre i moe posluiti kao pokazatelj
uspjene reperfuzije (Slika I.7.6). Ostali enzimi, kao to su aspartat transaminaza i laktina
dehidrogenaza, izgubili su na vanosti jer nisu dovoljno specifini za utvrivanje oteenja
miokarda.
Diferencijalna dijagnoza. Meu patolokim stanjima koja mogu imitirati infarkt
miokarda najvaniji su disekcija uzlaznog dijela aorte i pluna embolija. Kod disekcije aorte
bolovi se obino ire u lea i imaju karakter trganja. Na diskeciju aorte upuuje razlika u tlaku
i pulzacijama izmeu desne i lijeve ruke, te proirena sjena medijastinuma i aorte na
rendgenskoj snimci plua. Elektrokardiogram ne pokazuje znakove infarkta miokarda, osim
ako disekcija ne zahvati i okludira ue desne koronarne areterije. Dijagnozu disekcije
potvruju transezofagijska ehokardiografija, CT ili MR prsnog koa. Na plunu emboliju
upuuju izrazita dispneja, te nalaz hipoksemije i hiperkapnije u acidobaznom statusu.
Dijagnozu plune embolije potvruje CT-angiografija. Od manje opasnih stanja treba
iskljuiti perikarditis, spazam jedanjaka, gastroezofgealni refluks i ulkusnu bolest.
Komplikacije. Komplikacije infarkta miokarda su mnogostruke, a ovise o stupnju
elektrine nestabilnosti i veliini oteenja miokarda. U ranoj fazi bolesti najee
komplikacije su pormeaji sranog ritma (ventrikulske i supraventrikulske ekstrasistole,
ventrikulska tahikardija, fibrilacija atrija, sinus bradikardija, atrioventrikulski blok), koji se
javljaju u 95% bolesnika, a najopasnije fibrilacija ventrikula, kardiogeni ok, kongestivno
zatajivanje srca, i atrioventrikulski blok.
Fibrilacija ventrikula se moe imati tri razvojna puta. Primarna fibrilacija ventrikula se
javlja u prvima satima infarkta miokarda u bolesnika bez znakova ili simptoma kongestivnog
zatajivanja srca. Ona nastaje kao posljedica elektrine nestabilnosti isheminog miokarda i
odgovorna je za 60% prehospitalnih smrti vezanih uz infarkt miokarda. Sekundarna fibrilacija
ventrikula nastaje u sklopu kongestivnog zatajivanja srca ili kardiogenog oka i znak je loeg
we own nothing
klinikog ishoda. Takozvana kasna fibrilacija ventrikula razvija se nakon vie od 48 sati od
poetka infarkta miokarda, najee u bolesnika s velikim infarktom i disfunkcijom lijevog
ventrikula. Takvi bolesnici imaju kasnije povean rizik od ventrikulskih tahiaritmija.
Kardiogeni ok i kongestivno zatajivanje srca posljedica su oteenja miokarda, s time da
kardiogeni ok nastaje kod oteenja, koje zahvaa vie od 40% stijenke miokarda.
Atrioventrikulski (AV) blok je relativno esta komplikacija kod infarkta miokarda donje
stijenke, kada je zahvaena desna koronarna arterija, koja opskrbljuje AV vor. U tom sluaju
mogu se pojaviti svi stupnjevi AV bloka s konanim oporavkom AV provoenja i dobrom
prognozom. Pojava AV bloka treeg stupnja kod prednjeg infarkta miokarda je rijetka, ali
upuuje na veliko oteenje miokarda, koje samo po sebi ima lou prognozu.
Mogue su i mehanike komplikacije infarkta miokarda, koje nastaju zbog rupture
nekrotinog tkiva, a uzrokuju teko zatajivanje srca i/ili kardiogeni ok. To su ruptura srca,
ruptura intraventrikulskog septuma i ruptura papilarnog miia. Ruptura srca je odgovorna za
oko 10% svih smrti nakon infarkta miokarda, a najee se vidi kod infarkta miokarda prednje
i lateralne stijenka. U veini sluajeva ruptura srca se pojavljuje u prvom tjednu bolesti.
Kliniki se oituje naglim hemodinamskim kolapsom, kojeg ubrzo slijedi srani arest s
elektromehanikom disocijacijom. Ruptura intraventrikulskog septuma i rupturu papilarnog
miia obino se pojavljuju 2-6 dana od poetka infarkta miokarda, a kliniki se oituju
razvojem novog holosistolikog um, plunog edema i oka.
Najvanije komplikacije u kasnoj fazi infarkta miokarda su oteena sistolika funkcija
srca i ventrikulske aritmije. Oteenje ventrikula nakon infarkta miokarda nije samo
posljedica nekroze koja se javlja u vrijeme infarkta, nego je i posljedica remodeliranja
ventrikula koje se odvija u slijedeim tjednima i mjesecima zbog irenja i stanjivanja zone
infarkta. Stvaranje aneurizme ventrikula predstavlja krajnji oblik infarktnog remodeliranja.
Pojava ventrikulskih tahiaritmija u tom periodu znak je dugorone elektrine nestabilnosti i
rizika od iznenadne srane smrti. Dresslerov sindrom je akutno, febrilno oboljenje praeno
perikarditisom, koje se javlja 7 dana do nekoliko mjeseci nakon akutnog infarkta miokarda
kao posljedica autoimune reakcije na epikard.
Lijeenje. Cjelokupni postupak lijeenja bolesnika s infarktom miokarda moe se podijeliti
u etiri faze: a) hitno lijeenje kojim se lijei ili prevenira srani arest i smiruje bol, b) rana
reperfuzija miokarda kojom se smanjuje veliina infarkta, c) lijeenje kasnih komplikacija i d)
dugorona medikamentna terapija s ciljem sekundarne prevencije bolesti i poboljanja
funkcionalne sposobnosti bolesnika.
we own nothing
a) Hitno lijeenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda provodi se u jedinici za

koronarnu skrb. Primarna fibrilacija ventrikula i hemodinamski nestabilna ventrikularna
tahikardija zaustavljaju se primjenom vanjskog elektrooka. U sluaju ponovnog napadaja
maligne ventrikularne aritmije provodi se lijeenje amiodaronom u intravenoznoj infuziji.
Kisik se daje svim bolesnicima tijekom prva tri sata, a kasnije u sluajevima gdje je saturacija
kisika manja od 90%, ili ako su prisutni znakovi kongestivnog zatajivanja srca. Bolovi se
suzbijaju intravenoznim davanjem morfija u dozi od 2-4 mg i intervalima od 5-15 minuta.
Kasnije se u tom smislu mogu davati drugi analgetici i nitrati u infuziji.
b) Svi bolesnici sa sumnjom na akutni infarkt miokarda, koji imaju elevaciju ST spojnice
(Slika I.7.7), ili novonastali blok lijeve grane kandidati su za akutnu reperfuzijsku terapiju, jer
takav elektrokardiografski nalaz upuuje na stanje kojem je u podlozi akutna okluzija jedne
koronarne arterije. Uspjeh ove terapije ovisi o vremenu. to se reperfuzija provede ranije to e
funkcija lijevog ventrikula biti vie ouvana i smrtnost bolesnika manja. Najdjelotvornija je
ako se provede unutar 3 sata od poetka bolova. Reperfuzija infarktne arterije moe se
provesti intravenoznim davanjem fibrinolitika koji otapaju tromb u koronarnoj arteriji, ili
prekutanom koronarnom intervencijom, kojom se otvara trombom okludirana aretrija, dilatira
njezin lumen i ugrauje endovaskularna potpornica (stent).
Fibrinolitiku terapiju treba primijeniti najkasnije do 12 sati od poetka bolova, jer kasnije
vie nema uinka. Od fibrinolitika se najee upotrebljava streptokinaza (enzim streptokoka),
a u sluaju alergije na streptokinazu alteplaza (tkivni aktivator palzminogena). Oba ova lijeka
aktiviraju plazminogen u plazmin, koji otapa nastali tromb. Zahvaljujui trombolitikoj
terapiji smrtnost od infarkta miokarda smanjila se za oko 20%. Najvanija i najeea
komplikacija fibrinolitike terapije je krvarenje. Stoga je fibrinolitika terapija je apsolutno
kontraindicirana u bolesnika s nedavnim krvarenjem iz bilo kojeg organskog sustav,
modanim udarom, i nakon veeg kirurkog zahvata.
Primarna perkutana koronarna intervencija moe se izvesti na infarktnoj arteriji najkasnije
do 12 sati od poetka bolova u prsima ili drugih simptoma akutnog infarkta miokarda. Prema
radnomiziranim ispitivanjima, ovaj je postupak djelotvorniji od fibrinolitike reperfuzije u
smanjivanju ukupnog broja smrti, modanih udara i ponovnih infarkta miokarda, osobito u
intervalu od 3 do 12 sati od poetka bolova. Shodno tome, primarna perkutana koronarna
intervencija (Slika I.7.8) treba biti prvi izbor lijeenja za bolesnike, koji imaju infarkt
miokarda s elevacijom ST spojnice ako u bolnici postoje tehniki uvjeti i iskusna ekipa
intervencijskih kardiologa. Nakon ovog zahvata bolesnici trebaju uzimati klopidogrel ili
tiklopidinom kroz 12 mjeseci, a aspirin doivotno.
we own nothing
Lijeenje bolesnika s infarktom miokarda bez elevacije ST spojnice provodi se na slian

nain kao i lijeenje bolesnika s nestabilnom anginom pektoris Radi zaustavljanja
trombotikog procesa i smanjenja veliine infarkta daje se heparin u kontinuiranoj
intravenskoj infuziji ili supkutano, i aspirin oralnim putom. Od ostalih lijekova primjenjuju se
prema uobiajenim indikacijama nitrati, betablokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijevih
kanala, a u sluaju povienih vrijednosti ukupnog ili LDL kolesterola, statini. Nakon klinike
stabilizacije bolesnika vri se koronarografija, iji je nalaz odluujui za daljnji odabir
terapije. Bolesnici, koji imaju visok rizik od daljnje progresije infarkta miokarda ili smrti,
trebaju se podvrgnuti koronarografiji unutar 48 sati.
c) Postinfarktna angina pektoris lijei se aspirinom, niskomolekularnim heparinom,
nitratima, betablokatorima i antagonistima kalcijevih kanala. Nakon smirenja simptoma
indicirana je koronarogfija, a potom odabir odgovarajue terapija.
Ventrikulske ekstrasistole i nepostojanu ventrikulsku tahikardiju ne treba lijeiti sve dok
ne izazivaju simptome ili hemodinamske poremeaje. Fibrilacija ventrikula i hemodinamski
nestabilna ventrikulska tahikardija prekidaju se vanjskim elektrookom, a simptomatske
smetnje provoenja (sinusna bradikardija, sinusne pauze, AV blok drugog do treeg stupnja)
ugradnjom privremenog elektrostimulatora srca. Lijek izbora za zaustavljanje hemodinamski
stabilne ventrikularne tahikardije i konverziju paroksizmalne fibrilacije ili undulacije atrija je
amiodaron. U prevenciji atrijskih i ventrikulskih tahiaritmija mogu se koristiti betablokatori,
sotalol i amiodaron. Bolesnici s oteenom funkcijom lijevog ventrikula i ventrikularnim
tahiaritmijama imaju visok rizik od iznenadne srane smrti. Meu njima treba daljnjom
obradom izdvojiti one koji imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora.
Kongestivno zatajivanje lijevog ventrikula lijei se ACE inhibitorima i diureticima. U
sluaju kongestivnog zatajivanja desnog ventrikula ili kardiogenog oka najbolja je terapija
akutna koronarna intervencija s otvaranjem infarktne arterije i ugradnjom endovaskularne
potpornice. Lijeenje hipotenzije i hipovolemije provodi se nadoknadom volumena uz
praenje hemodinamskih parametara, a u sluaju bradikardije davanjem atropina. Lijeenje
bolesnika s rupturom papilarnog mia i akutnom mitralnom insuficijencijom prvo je
medikamentno, tj lijei se akutno zatajivanje srca, a nakon stabilizacije bolesnika i provedene
invazivne obrade, indicirano je kiruko lijeenje. Ruptura interventrikularnog septuma takoer
zahtijeva hitan kirurki zahvat, ali je kirurki mortalitet visok. Ruptura srca obino zvrava
smru. Samo u rijetkim sluajevima subakutne rupture srca mogu je kirurki zahvat.
Bolesnici s aneurizmom lijevog ventrikula skloni su nastanku ventrikularne tahikardije,
kongestivnom zatajivanju lijevog ventrikula i embolijama. Dijagnoza se postavlja
we own nothing
ehokardiografijom i ventrikulografijom. U sluaju nalaza tromba indicirana je

antikoagulantna terapija. Hemodinamski stabilne ventrikulske tahikardije mogu se prevenirati
sotalolom ili amiodaronom. U sluajevima kada je zahvaena slobodna stijenka lijevog
ventrikula i bolesnik ima este napadaje ventrikulske tahikardije, dolazi u obzir i kirurka
resekcija aneurizme. Lijeenje Dresslerovog sindroma provodi se acetilsalicilnom kiselinom
ili drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, a u tvrdokornim sluajevima kratkotrajnom
primjenom kortikosterioida.
d) Danas imamo dovoljno dokaza da terapija beta-blokatorima, ACE inhibitorima,
statinima i aspirinom poboljava dugoronu prognozu bolesnika nakon infarkta miokarda.
Lijeenje beta-blokatorima smanjuje smrtnost bolesnika za 25%, a najveu korist od beta-
blokatora imaju bolesnici s tee oteenom funkcijom ventrikula. Lijeenje ACE inhibitorima
zapoinje se ve u akutnoj fazi infarkta miokarda, a najveu korist od tog lijeenja imaju
bolesnici sa znakovima kongestivnog zatajivanja srca, prednjim infarktom miokarda ili
bolesnici s ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula manjom od 40%. Statini imaju pozitivan
uinak na preivljavnje bolesnika nakon infarkta miokarda neovisno o razini kolesterola u
serumu. To znai da najvei dio bolesnika s preboljenim infarktom miokarda treba uzimati
statine do kraja ivota. Prema Europskim smjernicama ciljne vrijednosti ukupnog kolesterola
trebale bi biti manje od 4.5 mmol/L, a LDL kolesterola manje od 2.5 mmol/L. Zbog dokazane
koristi u akutnoj i subakutnoj fazi infrakta miokarda, aspirin (100 mg/dan) predstavlja
standarni dio dugorone terapije svakog bolesnika s preboljelim infarktom miokarda.
Prognoza. Najvei rizik od smrti u akutnom infarktu miokarda je u prvih nekoliko sati,
kada umire oko 20% bolesnika, od kojih veina ne dospije do bolnice. Kasnija prognoza
infarkta miokarda ovisi o dobi bolesnika, veliini oteenog miokarda, prisutnosti imbenika
rizika i drugih bolesti, te o ranije preboljelom infarktu miokarda. Kardiogeni ok nosi
smrtnost od 50-70%. Perzistentna sinusna tahikardija, galopni ritam i razvoj kognestivnog
zatajivanja desne strane srca kliniki su znakovi nepovoljnog ishoda. Pojava ventrikularne
tahikardije, bloka grane i fibrilacije atrija takoer je znak nepovoljnog ishoda i visokog rizika
od smrti. Nakon izlaska iz bolnice, oko 80-90% bolesnika s preboljelim akutnim infarktom
miokarda preivi najmanje godinu dana, a 75% bolesnika oko 5 godina. Dugoronu prognozu
bolesnika s preboljelim ifnarktom miokarda odreuju tri imbenika: funkcija lijevog
ventrikula, veliina preostale koronarne bolesti i sklonost ozbiljnim ventrikulskim aritmijama.
Kronina ishemina bolest srca
we own nothing
Kronina ishemina bolest srca oznauje klinika stanja, koja nastaju zbog razvoja
kritinih stenoza epikardijanih koronarnih arterija s prolaznom ishemijom miokarda, ili su
posljedica preboljelog infarkta miokarda s razvojem progresivne dilatacije i disfunkcije
ventrikula. Kronina ishemina bolest srca ukljuuje stabilnu anginu pektoris, vazospastiku
anginu pektoris, sindrom X i isheminu kardiomiopatiju.
Stabilna angina pektoris

Definicija. Angina pektoris je osjeaj bolne neugodnosti u prsima ili susjednim
podrujima, prouzrokovan prolaznom ishemijom miokarda. Najei uzrok stabilne angine
pektoris je kroronarna ateroskleroza. Obino je rije o fiksnoj opstrukciji koja smanjuje
promjer lumena barem jedne od glavnih koronarnih arterije za 70 ili vie posto. U veine
bolesnika stabilna angina pektoris je povezana s fizikom aktivnou kada su poveane
potrebe miokarda za kisikom, a. veliina opstrukcije odreuje poetak ishemije miokarda
tijekom optereenja.
Karakteristike angine pektoris. Angina pectoris se najee opisuje kao pritisak, bol,
peenje, teina ili guenje, koje se javlja iza srednje ili gornje treine prsne kosti sa ili bez
irenja u vrat, donju eljust, ramena i lijevu ruku. Obino je izazvana fizikim naporom, ali
isto tako mogu ju izazvati i drugi provokativni imbenici kao to su psihiko uzbuenje,
izlaganje na hladnou, vei obrok hrane, napadaj tahikardije, poviena temperatura ili
anemija. Za stabilnu anginu pektoris je karakteristino da se bolovi javljaju uvijek u slinim
okolnostima i da se njihov intenzitet i uestalost ne mijenjaju kroz dulji vremenski period.
Veina anginoznih napadaja prestaje unutar 5-15 minuta nakon uklanjanja provokativnog
imbenika ili sublingvinalne primjene nitroglicerina. Neki bolesnici dobivaju anginozne
bolove nou, koji ih bude iz sna. U tim sluajevima angina moe biti izazvana snovima ili
povienim tonusom koronarnih arterija, koji je najizrazitiji u ranim jutarnjim satima.
Angina pektoris isto tako moe nastati zbog poveanih potreba za kisikom uslijed
znaajne hipertrofije lijevog ventrikula kod bolesti kao to su aortna stenoza, hipertrofina
kardiomiopatija ili hipertenzija, gdje normalna koronarna mrea nije dostatna za potrebe
hipertrofinog miokarda.
Dijagnostiki postupak. Tipina anamneza i prisutnost rizinih imbenika za razvoj
ateroskleroze su najvaniji podaci za dijagnozu stabilne angine pektoris. Fizikalni pregled
obino nije od velike pomoi, ali se mogu nai znakovi sistolike ili dijastolike disfunkcije
lijevog ventrikula u vidu treeg ili etvrtog tona. Elektrokardiogram je normalan u vie
we own nothing
od 50% bolesnika s aterosklerotskim promjenama na koronarnim arterijama, ali se isto tako

mogu vidjeti znakovi preboljelog infarkta miokarda ili ishemije. Ishemina bolest srca moe
se dokazati testom optereenja, ako bolesnik tijekom optereenja dobije anginoznu bol, koju u
elektrokardiogramu prati pojava horizontalne ili silazne denivelacija ST spojnice za 1.5 mm
u dva ili vie odvoda (Slika I.7.9). Scintigrafija srca s nalazom reverzibilne perfuzije
miokarda je osjetljivija metoda od testa optereenja jer daje tonu dijagnozu angine pektoris u
oko 80% sluajeva. Ipak, metoda izbora za konanu dijagnozu angine pektoris je
koronarografija, kojom se dobija uvid u lokalizaciju i veliinu opstruktivnih aterosklerotskih
promjena na
koronarnim arterijama.
Diferencijalna dijagnoza. Mngobrojna patoloka stanja mogu izazvati bolove u prsima.
Pojava bolova u optereenju esta je kod dijastolike disfunkcije ventrikula, skoka krvnog
tlak, astme i plune hipertenzije. Dobar odgovor na nitroglicerin moe se zapaziti kod spazma
ezofagusa i dijastolike disfunkcije ventrikula. Ostala stanja koja najee imitiraju anginoznu
bol jesu: perikarditis, ulkusna bolest, pluna embolija, disekcija aorte, kolecistitis, pleuritis,
degenerativne bolesti kraljenice i mijalgija prsnog koa.
Lijeenje. Lijeenje angine pektoris provodi se a) lijekovima, b) perkutanom koronarnom
intervencijom i c) kirurkom revaskularizacijom miokarda.
a) Medikamentno lijeenje usmjereno je na smirivanje simptoma i zaustavljanje osnovnog
procesa bolesti. Nitrati predstavljaju prvi lijek izbora za lijeenje angine pektoris. Glavni
farmakoloki uinak nitrata sastoji se u relaksaciji glatkih miia to izaziva dilataciju
koronarnih arterija, perifernih arterija i vena. Antianginozno djelovanje nitrata ostvaruje se
izravnim poveanjem kornarnog krvnog protoka, uklanjanjem koronarnog spazma i
dilatacijom vena. Za smirivanje anginoznih bolova koriste se nitrati s brzim i kratkotrajnim
djelovanjem, koji se mogu primjeniti sublingvalno, oralno ili pomou rasprivaa. U
dugoronoj prevenciji anginoznih bolova koriste se nitrati s produenim djelovanjem
(isosorbid dinitrat). Meu nuspojavama nitrata najea je glavobolja, a u nekih bolesnika
nitrati s brzim djelovanjem mogu izazvati hioptenziju i sinkopu.
Beta-blokatori se danas primijenjuju rutinski kod veine bolesnika s anginom pektoris. Oni
svojim simpatikolitikim djelovanjem usporuju frekvenciju srca, smanjuju krvni tlak i snagu
kontrakcije miokarda, ime se znatno smanjuju potrebe miokarda za kisikom za vrijeme
optereenja. Beta-blokatori mogu pogorati kongestivno zatajivanje srca i opstrukciju dinih
putova, zbog ega ih treba izbjegavati kod astme i paljivo titrirati u bolesnika s kongestivnim
zatajivanjem srca.
we own nothing
Blokatori kalcijevih kanala su vazodilatatori koji djeluju selektivno na glatke miie

arterija i miokarda. Razlikujemo dvije skupine blokatora kalcijevih kanala, nehidropiridinsku
i hidropiridinsku skupinu. Blokatori kalcijevih kanala nedihdropiridinske skupine, osim
vazodilatatornog, imaju snano depresivno djelovanje na miokard i provodni sustav srca. Oni
usporuju rad srca u mirovanju i optereenju, i koriste se u prevenciji anginoznih bolova u
sluajevima, kada su beta-blokatori kontraindicirani. Glavno djelovanje kalcijevih blokatora
dihidropiridinske skupne oituje se u dilataciji perifernih arterija i smanjenju radnog
optereenja srca. Meu nuspojavama najee su glavobolja, crvenilo lica i otok glenjeva.
Blokatori kalcijevih kanala predstavljaju prvi lijek izbora u lijeenju vazospatike angine
pektoris.
Lijeenje angine pektoris zapoinje se u veini sluajeva nitratima i betablokatorima, ili
nitratima i blokatorima kalcijevih kanala. U sluaju kada je za smirenje anginoznih bolova
potrebna kombinacija sva tri lijeka, treba obratiti pozornost na mogui nastanak hipotenzije,
jer se njhova djelovanja udruuju. Svi bolesnici s anginom pektoris trebaju uzimati aspirin,
ukoliko za to nema ozbiljne kontraindikacije. Aspirin djeluje protiv aktivacije i nakupljanja
trombocita, koji se smatraju odgovornim za rast aterosklerotskog plaka i arterijskih muralnih
tromba.
Suvremeno lijeenju angine pektoris takoer podrazumijeva provoenje dijetetskih i
drugih terapijskih mjera kao to su prestanak puenja, lijeenje krvnog tlaka i dijabetesa,
korekcija tjelesne teine, ishrana sa smanjenim unosom kolesterola i zasienih masti,
uzimanje statina (inhibitori reduktaze HMG CoA), koji smanjuju razinu ukupnog i LDL
kolesterola, i odgovarajui stupanj fizike aktivnosti. Sukaldno Europskim smjernicama
koliina ukupnog kolesterola trebala bi biti manja od 5.0 mmol/L, a LDL kolesterola manja
od 3.0 mmol/L.
b) Perkutana koronarna intervencija je terapijski postupak, kojim se omoguava ponovna
uspostava zadovoljavajueg dotoka krvi do ishemijom ugroenog miokarda. Sam se postupak
provodi tako da se balon-kateter pomou ice vodilje uvodi u koronarnu arteriju i postavi na
mjestu stenoze (Slika I.7.10). Napuhivanjem balona pod tlakom od 10 do 14 atmosfera
komprimira se aterosklerotski plak i postupno smanjuje stenoza. Kada se postigne
zadovoljavajue proirenje arterije uvodi se preko ice metalna potpornica (stent), koja
osigurava prohodnost i sprijeava ponovno suavanje arterije. Nakon to je potpornica
postavljena u koronarnu arteriju slijedi period endotelizacije (u trajanju do 3-4 tjedna), u
kojem endotelne stanice arterije proliferiraju i prekriju potpornicu. Na kraju tog perioda
ugraena potpornica je djelotvorno inkorporirana u stijenku arterije tako da niti jedan njezin
we own nothing
dio nije izloen cirkulirajuoj krvi. Za vrijeme endotelizacije neophodni su lijekovi,

klopidogrel ili tiklopidin, koji svojim djelovanjem sprijeavaju trombozu potpornice.
c) Kirurka revaskularizacija miokarda podrazumjeva torakotomiju i ugradnju premosnica
(venskih i/ili arterijskih), koje se spajaju s koronarnim arterijama distalno od opstrukcije. Ovaj
nain lijeenja indiciran je kod znaajne stenoze (>60%) debla lijeve koronarne arterije, te
znaajnih stenoza (>70%) dviju ili vie koronarnih arterija, koje se ne mogu ukloniti
perkutanom koronarnom intervencijom.
Prognoza. Veina bolesnika koji imaju anginu pektoris provode gotovo normalan ivot
kroz dugi niz godina. Simptomi su podloni promjenama vremena, tako da se pogoravaju u
zimi, a smanjuju za vrijeme ljeta. Prognoza angine pektoris ovisi o proirenosti koronarne
bolesti i stupnju disfunkcije lijevog ventrikula. Bolest jedne koronarne arterije i dobra
funkcija lijevog ventrikula imaju dobru prognozu, dok su difuzna bolest svih triju kornarnih
arterija i loa funkcija lijevog ventrikula povezane s loijim ishodom.
Prinzmetalova (vazospastika) angina
Prinzmetalova angina je angina pektoris u mirovanju, koja nastaje zbog spazma normalne
ili aterosklerotski promijenjene koronarne arterije. Spazam moe biti toliko jak da potpuno
prekine protok kroz arteriju. Napadaji se najee javljaju rano ujutro ili u nonim satima i
promptno se smiruju nakon uzimanja kratko djelujuih nitrata. Nagli prekid protoka kroz veu
koronarnu arteriju izaziva transmuralnu ishemiju opskrbnog podruja to se u EKG-u vidi kao
visoka elevacija ST spojnice (Slika I.7.11). Dui spazam koronarne arterije moe izazvati po
ivot opasne aritmije i infarkt miokarda.
Klinika dijagnoza se potvruje nalazom elevacije ST spojnice u elektrokardiogramu ili
Holteru tijekom anignoznih bolova. U nekih bolesnika indicirana je koronrografija s
provokacijskim testovima radi izazivanja spazma koronarnih arterija. Vazospastika angina
pektoris lijei se nitratima i blokatorima kalcijevih kanala, koji su podjednako djelotvorni u
lijeenju pojedinanih napadaja kao i u prevenciji napadaja. U bolesnika s aterosklerotskom
stenozom koronarne arterije i dodatnim vazospazmom dolazi u obzir lijeenje perkutanom
koronarnom intervencijom.
Sindrom X
we own nothing
Sindrom X karakterizira pojava angine pektoris u optereenju, denivelacija ST spojnice za

vrijeme angine ili tijekom optereenja, normalne epikardijalne koronarne arterije i odsutnost
spazma koronarografiji. ee oboljevaju ene u prosjenoj dobi od 50 godina. Patofiziologija
ovog sindroma nije dovoljno razjanjena, a kao objanjenje spominju se disfunkcija
endotelnih stanica, poetna kardiomiopatija i izmijenjena percepcija boli. Prognoza ovih
bolesnika je dobra, a lijeenje simptomatsko.
Ishemina Kardiomiopatija
Definicija. Ishemina kardiomiopatija je kronina bolest miokarda koja nastaje kao
posljedica bolesti koronarnih arterija. U veini sluajeva javlja se u bolesnika s anamnezom ili
znakovima prethodnog infarkta miokarda, a karakterizirana je dilatacijom i oteenjem
sistolike funkcije lijevog ventrikula. Neki bolesnici imaju i prateu stabilnu anginu pektoris.
Patogeneza. Ishemina kardiomiopatija moe biti posljedica jednog veeg ili vie manjih
infarkta miokarda koje tijekom vremena prati progresivna dilatacija i disfunkcija lijevog
ventrikula. S obzirom na mogunosti korektivne terapije postoje dva glavna patogenetska
mehanizma ishemine kardiomioaptije. Jedan je irezverzibilan gubitak miokarda zbog ranijeg
infarkta miokarda s posljedinim remodeliranjem ventrikula. U takvim sluajevima oporavak
ventrikulske funkcije revaskularizacijom miokarda nije mogu jer infarcirano tkivo vie nije
vijabilno. Drugi patogenetski mehanizam podrazumjeva reverzibilan gubitak kontraktilnosti
zbog smanjene funkcije isheminog ali jo za ivot sposobnog miokarda, koji se moe
oporaviti nakon revaskularizacije.
Klinika slika. Vodei simptomi ishemine kardiomiopatije su dispneja pri naporu,
paroksizmalna nona dispneja, umor, dobivanje na teini i smanjeno mokrenje. Od fizikalnih
znakova mogu se nai tihi prvi srani ton, galopni ritam, hropci na pluima i edemi glenjeva.
U sluaja kada se zbog dilatacije lijevog ventrikula ili disfunkcije papilarnog miia razvije
mitralna regurgitacija uje se sistoliki um.
Dijagnoza. Ultrazvuk srca pokazuje karakteristiana nalaz: dilataciju lijevog ventrikula,
smanjenu ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula, i esto teku dijastoliku disfunkciju
ventrikula, a koronarografija bolest vie koronarnih arterija. Ishemina kardiomiopatija lijei
se ACE inhibitorima, beta-blokatorima, diureticima i nitratima, a u nekim sluajevima i
kirurki.
Prognoza. Prognoza ishemine kardiomiopatije ovisi o stupnju ventrikulske disfunkcije,
opsegu patolokih promjena na koronarnim aretrijama i riziku od ventrikulskih aritmija.
we own nothing
8. BOLESTI PERIKARDA
Dubravko Petra
Perikard se sastoji od dva sloja. Parijetalni perikard je vanjski fibrozni sloj, a visceralni
perikard, unutranja serozna membrana, sastavljena od jednog sloja mezotelijalnih stanica.
Prostor izmeu dva perikardijalna sloja sadri 20 do 50 mL bistre serozne tekuine, koja se
preko torakalnog i desnog limfnog voda drenira u desni pleuralni prostor. Perikard ima nekoliko
fiziolokih funkcija: a) sudjeluje u odravanju anatomskog poloaja srca, b) ograniava akutnu
dilataciju, odrava rastezljivost ventrikula i sudjeluje u raspodjeli hidrostatskih sila na srce, i c)
smanjuje vanjsko trenje srca i sprijeava irenje upalnih i malignih procesa iz susjednih organa.
Akutni perikarditis
Definicija. Akutni perikarditis je upala perikarda za koju su svojstveni bol u prsima,

perikardijalno trenje i tipine elektrokardiografske promjene.
Etiologija. Akutni perikarditis najee uzrokuju virusi (Tablica I.8.1), i to prvenstevno
coxackie-virusi B skupine i virusi infulence A i B, koji se pojavljuju i kao sezonske epidemije.
Ako uzrok perikarditisa ostane neotkriven govorimo o idiopatskom perikarditisu, iako je i u tim
sluajevima vjerojatno rije o neprepoznatoj virusnoj upali ili autoimunom mehanizmu.
Bakterijski perikarditis moe nastati kao posljedica irenja bakterijske upale iz plua,
hematogenim putem (apsces miokarda, bakterijski endokarditis) ili kod penetrirajuih ozljeda
prsnog koa.
Patofiziologija. U veini sluajeva akutnog perikarditisa, upalne promjene zahvaaju
serozni sloj perikarda. One se sastoje od nagmilavanja upalnih stanica i poveane
we own nothing
vaskularizacije perikarda. esto dolazi do odlaganja fibrina s veim ili manjim eksudatom i
stvaranja fibroznih adehzija izmeu slojeva perikarda, a ovisno etiologiji moe se razviti
serozan, gnojan ili hemoragian izljev. Granulomatozni perikarditis je svojstven za tuberkulozu,
upale gljivicama, reumatoidni artiritis i sarkoidozu.
Klinika slika. Najei simptom akutnog perikarditisa je bol u prsima, kojoj moe
prethoditi prodromalna faza uz povienu tjelesnu temperaturu i mijalgiju. Bol je lokalizirana iza
prsne kosti ili lijevom prsitu, odakle se iri prema hvatitu miia trapezijusa. Bol se pojaava
pri dubokom inspiriju i u leeem poloaju, a smanjuje u sjedeem poloaju ili prilikom
sagibanja tijela prema naprijed. Za razliku od anginozne boli, perikardijalna bol je konstantna i
neovisna o fizikoj aktivnosti, a za razliku od pleuralne boli rijetko je praena kaljem.
Dispneja u akutnom perikarditisu nastaje zbog kompresije velikim perikardijalnim izljevom, ili
zbog bolova, koji ograniavaju dubinu respiracija.
Dijagnoza. Najvaniji kliniki znak akutnog perikarditisa je perikardijalno trenje, koje se
kao povrinski um visoke frekvencije najee uje uz lijevi rub sternuma kad se bolesnik
nagne prema naprijed. um nastaje zbog trenja visceralnog i parijetalnog perikarda na kojima
postoje naslage fibrina ili manje koliine tekuine. Perikardijalno trenje je sinkrono s akcijom
srca i obino se uje u tri takta. Prvi takt odgovara kontrakciji atrija (sistoliko-atrijska faza),
drugi kontrakciji ventrikula (sistoliko-ventrikularna faza), a trei takt fazi brzog punjenja
ventrikula. Dvotaktno trenje javlja se s tahikardijom jer dolazi do sumacije atrijskog i ranog
dijastolikog trenja, dok se jednotaktno trenje (sistoliko-ventrikularno) uje kod bolesnika s
fibrilacijom atrija. Ukoliko upalu perikarda prati vei perikardijalni izljev mogu se kod
fizikalnog pregleda nai ubrzano disanje, tahikardija, proirene vene na vratu, hipotenzija i
prigueni srani tonovi.
Akutni perikarditis ima tipine elektrokardiografske promjene, koje se javljaju u etiri faze.
U ranoj fazi elektrokardiogram pokazuje konkavnu elevaciju ST spojnice u veini odvoda
(Slika I.8.1), jer je perikarditis veinom difuzan. Poslije nekoliko dana slijedi druga faza u
kojoj se ST spojnica vraa u izoelektrinu liniju, a T valovi postaju aplanirani.. U treoj fazi
dolazi do inverzije T valova, ali bez redukcije R zubaca i pojave Q zubaca. Nakon nekoliko
tjedana ili mjeseci slijedi etvrta faza u kojoj se T valovi pozitiviziraju. Ultrazvuk srca je
metoda izbora za dijagnozu upalnih promjena na slojevima perikarda i perikardijalnog izljeva.
Rendgenogram srca i plua ima odreenu djagnostiku vanost samo kod veih perikardijalnih
izljeva.
Virusni perikarditis moe se potvrditi porastom specifinih virusnih antitijela u krvi dva do
tri tjedna od poetka bolesti. Za dijagnozu tuberkuloznog perikarditisa kljuna je analiza
we own nothing
perikardijalnog izljeva ili punkcija perikarda s pozitivnim nalazom uzronika tuberkuloze.

Bakterijski endokarditis obino je povezan s upalom plua ili upalom drugih organa. U
laboratorijskim nalazima najee su prisutni nespecifini biokemijski znakovi upale, kao to su
leukocitoza, ubrzana sedimentacija i poviene vrijednosti C-reaktivnog proteina. U sluaju kada
je upalom zahvaen i subepikardijalni sloj miokarda, nau se poviene vrijednosti troponina i
kreatin-kinaze u serumu.
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvenstveno treba iskljuiti akutni
infarkt miokarda, pleuritis i pneumotoraks, a potom disekciju aorte i plunu emboliju.
Lijeenje. Lijeenje akutnog perikarditisa ukljuuje: a) mirovanje dok se ne smire znakovi
upale, b) simptomatsko ublaenje bolova s nesteroidnim protuupalnim analgeticima kao to su
indometacin, acetilsalicilna kiselina ili ibuprofen, i c) lijeenje uzroka kada je to mogue.
Za virusni ili alergijski perikarditis obino nije potrebna specifina terapija. Kortioksteroidi
se mogu koristiti u aktunoj fazi bolesti ako je lijeenje nesteroidnom lijekovim neuspjeno.
Bakterijski perikarditis se lijei specifinim antibioticima prema antibigoramu, a dok
tuberkulozni perikarditis zahtijeva due lijeenje tuberkulostaticima. U veini sluajeva bolest
se potpuno izlijei nakon nekoliko tjedana, a samo u rijetkim sluajevima potrebno je kirurko
lijeenje u vidu djelomine ili totalne perikardiektomije.
Kronini perikarditis
Definicija. Kronini perikarditis je upala perikarda koja traje due od tri mjeseca. Mogua
su tri oblika kroninog perikarditisa: kronini perikarditis s izljevom, kronini adehzivni
perikarditis i kronini konstriktivni perikarditis.
Kliniak slika i dijagnoza. Simptomi kroninog perikarditisa ovise o veliini izljeva i
stupnju upalne komponente. U prvom sluaju klinikom slikom prevladavaju dispneja i opa
slabost, a u drugom bolovi u prisma. Dijagnostiki postupak ne razlikuje se znaajnije od onog
kod akutnog perikarditisa.
Lijeenje. Lijeenje je najee simptomatsko. Daju se nesteriodini protuupalni lijekovi kao
i kod akutnog perkarditisa. Perikardiocenteza moe biti dijagnostika i terapijska. Kod
rekurentnih perikardijalnih izljeva indicirana je manja resekcija perikarda, tz perikardijalni
prozor. U sluaju prijetee tamponade treba uiniti perikardiektomiju.
Perikardijalni izljev
we own nothing
Definicija. Perikardijalni izljev oznauje nenormalno nakupljanje tekuine u perikardijalni

prostor.
Etiologija i patofiziologija. Perikardijalni izljev moe nastati kao posljedica transudacije
kod zatajivanja srca, eksudacije serozne tekuine ili gnoja u perikarditisu, i krvarenja zbog
traume ili maligne bolesti. Shodno tome perikardijalni izljev moe biti bistar, serozan, gnojan,
ili hemoragian.
Porast intraperikardijalnog tlaka u toku razvoja perikardijalnog izljeva ovisi o koliini
tekuine, o brzini kojom se ona stvara i fizikalnim karakteristikama perikarda. U
perikardijalnim izljevima koji se razvijaju postupno, moe se nakupiti do dvije litre tekuine
bez ikakvih klinikih znakova opstrukcije sranog rada, dok u izljevima koji nastanu naglo, ve
i koliine od 100-150 mL mogu dovesti do tamponade srca i oka.
Klinika slika i dijagnoza. Bolesnici s malim perikardijalnim izljevom ili perikardijalnim
izljevom bez povienog intraperikardijalnog tlaka ne moraju imati nikakvih simptoma, iako se
esto tue na tupu bol ili pritisak u prsima. U sluaju velikog perikardijalnog izljeva, bolesnici
imaju dispneju, a u fizikalnom nalazu mogu se nai proirene vene na vratu, sinusna tahikardija,
hipotenzija i oslabljeni srani tonovi. Kod izuzetno velikih izljeva dolazi do kompresije okolnih
organa i do pojave simptoma kao to su disfagija, kaalj, dispneja, tucanje i promuklost.
Metoda izbora za dokazivanje perikardijalnog izljeva je dvodimenzionalna ehokardiografija.
Njome se dobivaju precizni podaci o koliini i distribuciji perkardijalnog izljeva, dinamici
njegova nakupljanja ili povlaenja, i prijeteoj tamponadi. Na rendgenskoj snmici nalazi se
poveana sjena srca koja slii na konatu vreu napunjenu tekuinom s oslabljenim
pulzacijama i hilusima koji su uronjeni u sjenu srca. Kod veih perikardijalnih izljeva u
elektrokardiogramu se vide QRS kompleksi samanjene amplitude.
Lijeenje. Lijeenje perikardijalnog izljeva jednako je lijeenju akutnog perikarditisa. Daju
se nesterodini antireumatici i provodi specifina terapija kada je etiologija izljeva poznata.
Punkcija perikarda (perikardiocenteza) vri se samo u dijagnostike svrhe. U dobivenom
punktatu ispituje se broj eritrocita, koliina bjelanevina, sediment, vri se citoloki pregled i
odreuje kultura na piogene bakterije i tuberkulozu.
Tamponada srca
we own nothing
Definicija. Tamponada srca je kliniki sindrom uzrokovan prekomjernim nakupljanjem

tekuine u perikardijalnom prostoru, koji rezultira smanjenim punjenjem ventrikula i postupnim
hemodinamskim uruajem. Tamponada srca je hitno medicinsko stanje. Rizik od smrti ovisi o
brzini dijagnoze, uzroku tamponade i provednom lijeenju
Etilogija. Najei uzroci tamonade srca su neoplazme, idiopatski i virusni perikarditis,
zatim infarkt miokarda, uremija, dijagnostiki i terapijski zahvati na srcu, ozljede prsnog koa i
kirurki zahvati na srcu.
Patofiziologija. Hemodinamske promjene u tamonadi srca odvijaju se u tri faze. U prvoj
fazi, nakupljanje perikardijalne tekuine izaziva poveanu ukoenost ventrikula, zbog ega je
potreban vii tlak punjenja. Za vrijeme ove faze, tlakovi punjenja lijevog i desnog ventrikula su
vii od intraperikardijalnog tlaka. Daljnjim nakupljanjem tekuine, intraperikardijalni tlak se
poveava iznad tlaka punjenja ventrikula to rezultira smanjenim minutnim volumenom. U
treoj fazi intraperikardijalni tlak se izjednauje s tlakovima punjenja ventrikula i atrija.
Neposredna posljedica ovog izjednaavanja tlakova je znaajno smanjenje punjenja obaju
ventrikula i pad minutnog volumena i sistemskog krvnog tlaka. Budui da je srce zbog
poveanog intraperikardijalnog tlaka stlaeno tijekom cijelog sranog ciklusa, sistemski venski
povrat je takoer oteen i doalzi do kolapsa desnog atrija.
Klinika slika i dijagnoza. Za akutnu tamponadu srca karakteristina su tri klinika znaka
kompresije srca (Beckov trijas). Prvi je progresivan pad arterijskog tlaka sve dok tlak ne
postane nemjerljiv. Kada se to dogodi pojavljuju se znakovi oka, kao to su nemir, bljedoa,
hladna i vlana koa, anurija i konano gubitak svijesti. Drugi znak je porast venskog tlaka (15
do 20 cm vode) to se kliniki oituje znaajnim proirenjem vena na vratu, ali bez poveanja
jetre. Trei znak akutne tamponade srca je maleno i mirno srce na rendgenskoj snimci. Srani
tonovi su prigueni, a na prekordiju nema sranog odizanja. Redovito su prisutni sinusna
tahikardija i ubrzano disanje, ali bez znakova zastojnih promjena na pluima.
U bolesnika sa sporijim razvojem tamponade, vodei simptom je dispneja. Za razliku od
akutne tamponade, bolesnik ima odranu svijest, toplu kou i ouvanu diurezu. esto se moe
uti perikardijalno trenje i nai poveana jetra, dok je sjena srca na rendgenu poveana. Pri
auskultaciji plua nema znakova zastoja, a ispod lijeve skpule uje se oslabljen um disanja,
koji je posljedica kompresije lijevog plua velikim perikardijalnim izljevom (Ewartov znak).
Paradoksalan puls je vaan fizikalni znak tamponade srca posebice u bolesnika sa sporijim
razvojem tamponade. On oznauje pad ili gubitak arterijskog pulsa u inspiriju usprkos prisustvu
sranih tonova. Elektrokardiogram obino pokazuje sinusnu tahikardiju, nisku amplitudu i
we own nothing
alterniranje QRS kompleksa. Ultrazvuk srca je i ovdje temelj dijagnoze jer se njime dokazuje
perikardijalni izljev, odreuje njegova veliina i utvruju znakovi kompresije srca.
Diferencijalna dijagnoza. Najea stanja koja se mogu zamijeniti s tamponadom srca su
zatajivanje desne strane srca, konstriktivni perikarditis, restikrivna kardiomiopatija, sindrom
gornje plune vene, masivna pluna embolija, infarkt desnog srca i masivna trikuspidalna
insuficijencija.
Lijeenje. Tamponada srca je hitno medicinsko stanje, koje zahtijeva nadzor i
lijeenje u jedinici intenzivne skrbi. Lijeenje tamponade sastoji se u to hitnijoj evakuaciji
perikardijalnog izljeva bilo punkcijom perikarda, perikardiocentezom, bilo kirurki,
perikardiektomijom. Ope terapijske mjere podrazumjevaju davanje kisika, te primjenu
infuzijskih otopina (fizioloka otopina, dekstran, plazama, ili krv) i intropnih lijekova
(dobutamin) radi odravanja adekvatnog intravaskularnog volumena i podizanja sistemskog
arterijskog krvnog tlaka.
Konstriktivni perikarditis
Definicija. Konstriktivni perikarditis je bolest perikarda, koja se kliniki oituje kad

fibrozno zadebljani perikard onemoguava normalno irenje srca u dijastoli. Bolest obino
zapoinje kao akutna ili subakutna upala perikarda, koja tijekom vremena progredira u
kroninu fazu i zavrava opsenom fibrozom i zadebljanjem perikarda s obliteracijom
perikardijalnog prostora. U veini sluajeva oiljno-fibrozni proces je simetrian, tako da je
ogranieno punjenje lijevog i desnog ventrikula. U kroninoj fazi konstriktivnog perikarditisa
odlae se kalcij, to dodatno doprinosi zadebljanju i tvrdoi perikarda.
Etiologija. Najei uzroci konstriktivnog perikarditisa su ranije preboljeli idiopatski ili
virusni perikarditis (coxackie virus A i B skupine, echovirs, adenovirusi), kronina
tuberkulozna upala, terapijsko zraenje prsnog koa i medijastinuma, te prethodni kirurki
zahvati na srcu.
Patofiziologija. U konstriktivnom perikarditisu, dijastoliko punjenje ventrikula mogue je
samo u ranoj fazi dijastole, a kasnije je ogranieno nerastezljivim i krutim perkardom. Shodno
tome, ventrikularni tlak se brzo smanjuje u ranoj dijastoli, a zatim se naglo poveava do razine
koja se odrava sve do poetka sistole. Svi dijastoliki tlakovi u sranim upljinama postaju
gotovo jedanki. To ograniava volumen ventrikula na dijastole, koji sa svoje strane smanjuje
udarni volumen i minutni volumen srca.
we own nothing
Klinika slika. U poetku bolesti prevladavaju simptomi koji su posljedica povienog tlaka
i zastoja u sistemnim i plunim venama. Bolesnici se tue na punou u trbuhu, nadutost,
gubitak apetita, muninu i povraanje. U uznapredovaloj fazi javljaju se simptomi plunog
zastoja i malog minutnog volumena kao to su dispneja, ortopneja, suhi kaalj, opa slabost i
jak umor.
Dijagnoza. U fizikalnom nalazu najuoivljije su nabrekle vene na vratu, poveana jetra,
ascites i edemi donjih ekstremiteta. U nekih se bolesnika nabreklost vena na vratu poveava u
inspiriju (Kussmaulov znak). esto su prisutni sinusna tahikardija, filiforman puls i niski
arterijski tlak. Srani tonovi su prigueni, a na donjem dijelu sternuma moe se uti trei ton
(perikardijalni udar), koji se podudara s naglim prestankom punjenja ventrikula u ranoj
dijastoli. Auskultatorno su na pluima prisutne zastojne promjene, ukljuujui i pleuralni izljev.
Dijagnostiki postupak kod konstriktivnog perikarditisa slian je kao kod akutnog i
kroninog perikarditisa. Eletrokardiogram obino pokazuje nespecifine promjene ST spojnice,
neagtivna T valove i nisku amplitudu QRS kompleksa. Rendgenski se mogu nai kalcifikacije
perikarda, koje se osobito dobro vide u profilnoj snimci. Na ehokardiografskom nalazu vidi se
zadbeljani i kalcificirani perikard, a pristuni su i indirektni znakovi konstrikcije. Doppler-
ehokardiografija je korisna u razlikovanju konstriktivnog perikarditisa od restriktivne
kardiomiopatije. Kompjuteriziranom tomografijom i magnetskom reszonancijom srca mogu se
dokazati promjene na perikardu u gotovo svim sluajevima. Za konanu dijagnozu
konstriktivnog perikardiitisa neophodna je kateterizacija srca, koja u sluaju pozitivnog nalaza
pokazuje izjednaavanje dijastolikih tlakova u ventrikulima s tlakovima u atrijima
Diferencijalna dijagnoza. Najea stanja koja se mogu zamijeniti skonstriktivnim
perikarditisom jesu restriktivna kardiomiopatija, kongestivno zatajivanje desne strane srca,
sindrom gornje plune vene, ciroza jetre, tumori desnog atrija, tamponada srca i infarkt desnog
srca.
Lijeenje. Perikardiektomija je jedini nain lijeenja bolesnika s konstriktivnim
perikarditisom. Potpuna normalizacije srane hemodinamike postie se u oko 60% bolesnika, a
dugorona proivljenost ovisi o uzroku perikarditisa. Najbolju prognozu imaju bolesnici koji su
operirani zbog idiopatskog konstriktivnog perikarditisa (preivljavanje u 7 godina 88%), a
najloiju bolesnici operirani zbog perikarditisa uzrokovanog zraenjem (proivljavanjeu 7
godina 27%).
we own nothing
9. BOLEST MIOKARDA
Dubravko Petra
Miokarditis
Definicija. Miokarditis je upalna bolest miokarda, koja zahvaa miocite, intersticijsko

vezivo, krvne ile, a esto i perikard. Prema klinikom toku miokarditis moe biti akutan ili
kronian.
Etiologija. Miokarditis mogu uzrokovati gotovo svi infektivni uzronici (Tablica I.9.1). U
razvijenim zemljama glavni su uzrok miokarditisa kardiotropni virusi, osobito Coxsackie
virusi grupe B i A, koji su odgovorni za oko 50% svih sluajeva virusnih miokarditisa.
Miokarditis moe nastati i zbog neinfektivnih initelja, u tijeku nekih sistemskih bolesti,
alergijskih reakcija ili djelovanjem nekih lijekova..
Patogeneza. Tri su osnovna meahnizma pomou kojih infektivni uzronik moe dovesti
do oteenja miokarda: a) izravni prodor u miokard, b) stvaranje toksina i c) imunoloki
posredovano oteenje. Danas prevladava tzv infektivno-imunoloka teorija koja pretpostavlja
da virusna infekcija moe potaknuti tetni imunoloki odgovor koji perzistira usprkos
eliminaciji virusa. Tako bi se tijek virusnog miokarditisa mogao podijeliti u fazu replikacije
virusa i fazu autoreaktivnog imunog odgovora. Smatra se da bi persistencija virusa, odnosno
virusnog genoma u stanicama miokarda, mogla biti odgovorna za progresiju akutnog u
kronini miokarditis i razvoj dilatativne kardiomiopatije, odnosno zatajivanja srca.
Osnovno histoloko obljeje miokarditisa su nekroza i degneracija miocita uz infiltrate
upalnih stanica. Oteenje miokarda moe biti lokalno ili difuzno. U blaim sluajevim srce je
normalne veliine, dok je u teim sluajevim dilatirano i mlohavog miokarda.
Klinika slika. Klinika slika miokarditisa prevnstveno ovisi o stupnju oteenja
miokarda pa se iroki spektar ispoljavanja bolesti kree od asimptomatskog oblika, do
najteih oblika s razvojem refraktornog akutnog zatajivanja srca, poremeaja sranog ritma,
oka i iznenadne smrti (Tablica I.9.2). U poetku je klinika slika prekrivena simptomima
virusne infekcije, a nakon 7 do 10 dana javljaju se simptomi akutnog miokarditisa. Bolesnici
se ale na opu slabost, umor, intoleranciju napora, zaduhu i bol u prsima, pleuro-
we own nothing
perikardijalnog tipa. Kroz dulji period moe biti prisutna poviena temperatura, praena
neadekvatnom sinusnom tahikardijom. Isto tako mogu se razviti simptomi i znakovi
zatajivanja lijevog i desnog ventrikula.
Dijagnoza. U anamnezi bolesnika esto postoje podaci o preboljeloj prehladi, odnosno
virusnoj upali. Za bolesnike s kongestivnim zatajivanjem srca karakteristini su oslabljen prvi
srani ton, protodijastoliki galop i um mitralne regurgitacije. Kod mioperikarditisa est je
nalaz perikardijalnog trenja.
Veina laboratorijskih testova nije dovoljno specifina za miokarditis. U vie od polovice
bolesnika poviene su vrijednosti sedimentacije, C-reaktivnog proteina i fibrinogena.
Poviene vrijednosti CK-MB i troponina u serumu znak su razliitih stupnjeva nekroze
miokarda. U elektrokardiogramu se mogu vidjeti prolazne promjene ST spojnice (denivelacija
ili elevacija) i T vala, te atrijski i ventrikulski poremeaji sranog ritma. Na rendgenskoj
snimci srce je najee normalne veliine, a u teim oblicima vidi se poveanje srane sjene i
znakovi kongestivnog zatajivanja srca u plunom parenhimu.
Ovisno o teini bolesti, ehokardiografija pokazuje vei ili manji poremeaj u
kontraktilitetu miokarda s vie ili manje izraenom sistolikom disfunkcijom miokarda. U
sluaju perikardijalnog izljeva mogua je i dijastolika disfunkcijom miokarda. Relativno
esto se vide intramuralni trombi. U teim oblicima vidljiva je dilatacija lijevog ventrikula s
posljedinom mitralnom regurgitacijom. Biopsija miokarda s nalazom raspada miocita i
upalnih infiltrata je dijagnostiki zlatni standard za potvrdu dijagnoze miokarditisa. Virusnu
infekciju pokuavamo dokazati serolokim testovima, koje treba uiniti u ranoj fazi bolesti i
ponovno nakon 2-4 tjedna. Porast tirtra protutijela za etiri ili vie puta potvruje preboljelu
virusnu infekciju.
Diferencijalna dijagnoza. Kliniki je miokarditis s kardiomegalijom vrlo teko razlikovati
od dilatativne kardiomiopatije. Ishemina bolest srca moe se iskljuiti na osnovi tipine
pleuroperikardijalne boli koja se pojaava pri dubokim respiracijama, kalju ili nekim
pokretima tijela i nalaza perikardijalnog trenja.
Lijeenje. Mirovanje u krevetu ili ogranienje fizike aktivnosti nuni su u akutnoj fazi
dok srane funkcija ne postane normalna. Kongestivno zatajivanje srca treba lijeiti prema
uobiajenim principima (ACE inhibitori, diuretici), ali bez digitalisa, jer su bolesnici s
miokarditisom pojaano osjetljivi na taj lijek. Antikoagulantna terapija indicirana je samo u
sluajevima ehokardiografski utvrenog muralnog tromba. Nesteroidni protupalni lijekovi
(indometacin, salicilati) ne smiju se davati u akutnoj fazi bolesti jer poveavaju oteenje
miokarda. Uloga kortikosterioda u lijeenju miokarditisa je prijeporna. Kortikosteroidi se
we own nothing
mogu primijeniti u bolesnika s progresivnom boleu koji imaju infiltrate upalnih stanica na
endomiokardijalnoj biopsiji i u bolesnika s refraktornim kongestivnim zatajivanjem srca i
malignim aritmijama. Simptomatske aritmije treba lijeiti anitaritmicima koji nemaju
negativan inotropni uinak na miokard, kao to je amiodaron. U novije vrijeme provodi se
imunomodelirajue lijeenje, koje se sastoji od intravenske primjene visokih doza ljudskog
gama-globulina. Kod nevirusnih miokarditisa provodi se specifino lijeenje osnovne bolesti.
Prognoza. U najveeg broja bolesnika s virusnim miokarditisom moe se oekivati
potpuni oporavak bez posljedica. Mnogi se miokarditisi zaivotno ne dijagnosticiraju. U
jednog dijela bolesnika razvije se kronini miokarditis. Loiju prognozu imaju bolesnici s
dilatacijom sranih upljina i kongestivnim zatajivanjem srca.
Kardiomiopatije
Izraz kardiomiopatija odnosi se na bolesni proces koji zahvaa srani mii. Prema
definiciji Svjetske zdravstvene organizacije kardiomiopatije su bolesti sranog miia kod
kojih je uzrok nepoznat. Iskljuuju se bolesti miokarda koje nastaju kao posljedica drugih
poznatih patolokih stanja ili u sklopu ope sistemne bolesti. Shodno tome kardiomiopatije se
dijele na primarne, kada je bolest ograniena na srani mii, ali nije posljedica niti jedne
poznate bolesti, i sekundarne, kada bolest miokarda nastaje kao dio ireg poremeaja, koji je
po klinikim karakteristikama slian primarnoj kardiomiopatiji. Na osnovi morfolokih i
funkcionalnih promjena razlikuju se dilatativna, hipertrofina i restriktivna kardiomiopatija
(Slika I.9.1).
Dilatativna kardiomiopatija
Definicija. Dilatativna kardiomiopatija je kronina bolest miokarda koju karakteriziraju
dilatacija i oteenje sistolike funkcije lijevog ili obaju ventrikula.
Etiologija i patogeneza. Kod mnogih bolesnika uzrok ove bolesti ostaje neotkriven
usprkos opsene obrade, i zbog toga se pretpostavlja da imaju idiopatsku dilatativnu
kardiomiopatiju. Kao mogui uzroci spominju se obiteljski i genetski imbenici, virusni
miokarditis, te razliiti toksini ili metaboliki agensi koji postupno dovode do oteenja
miokarda i oteenja funkcije lijevog ventrikula (Tablica I.9.3).
we own nothing
Prema dananjem shvaanju postoje tri hipoteze o patogenezi ove bolesti: a) perzistentna
virusna infekcija miokarda kardiovirulentnim virusima, b) autoimuna oteenja miocita
potaknuta vjerojatno virusima, i c) genetski imbenici koji su izravno odgovorni za bolest.
Patoloke karakteristike dilatativne kardiomiopatije jesu: a) dilatacija svih etiriju
sranih upljina, a osobito lijevog ventrikula, b) poveana masa lijevog ventrikula, c)
hipertrofini, izdueni miociti sa smanjenim brojem miofibrila i d) intersticijska fibroza.
Srani zalisci su strukturalno normalni, ali dilatacija valvularnih prestenova uzrokuje
regurgitaciju razliitih stupnjeva. Razmjerno su esti trombi u lijevom ventrikulu, te u lijevom
atriju ako je prisutna fibrilacija atrija.
Glavna patofizioloka oznaka dilatativne kardiomiopatije je smanjena kontraktilna snaga
lijevog ventrikula sa sporim i neadekvatnim sistolikim praenjenjem, to znatno smanjuje
udarni volumen srca. Lijevi ventrikul se postupno dilatira i raste tlak u lijevom atriju. Kao
posljedica toga razvija se pluna hipertenzija i dolazi do zatajivanja desnog ventrikula.
Razvojem mitralne i/ili trikuspidalne insuficijencije udarni volumen se jo dodatno smanjuje.
Slijedi kongestivno zatajivanje srca koje moe zavriti smru.
Klinika slika. U razvoju bolesti mogu se razlikovati asimptomatski stadij, umjereno teka
i teka klinika slika. Bolesnici se najee otkriju kod pojave zaduhe pri naporu ili kada se
pojave znakovi kongestivnog zatajivanja srca kao noni kaalj, ortopneja ili paroksizmi none
dipneje. Pojava sinkope znak je poveanog rizika od iznenadne srane smrti, i to zbog
aritmija.
U fizikalnom nalazu prisutna je tahikardija, itkus je pomaknut lateralno i prema dolje, moe
se uti trei ili etrvti srani ton, um mitralne regurgitacije i zastojni hropci na pluima.
Nabrekle vene na vratu, trikuspidalna insuficijencija, poveana jetra i periferni edemi znak su
kongestivnog zatajivanja desnog srca.
Kliniki tok dilatativne kardiomiopatije je praen progresijom kongestivnog zatajivanja
srca, recidivima plunog edema, estim ventrikulskim aritmijama i relativno estim sistemnim
i plunim embolijama. Iznenadna smrt ini oko 50% od ukupnog broja svih smrti. Ipak,
zahvaljujui napretku u lijeenju 5-godinja smrtnost smanjila se od 70% na 20%.
Dijagnoza. Dijagnoza primarne dilatativne kardiomiopatije postavlja se iskljuivanjem
sekundarnih kardiomiopatija i iskljuivanjem bolesti perikarda. Kliniki je dilatativnu
kardiomiopatiju vrlo teko razlikovati od miokarditisa s kardiomegalijom. U
elektrokardiogramu je najee prisutna sinusna tahikardija, a u etvrtine bolesnika moe se
nai blok lijeve grane ili fibrilacija atrija. Za vrijeme 24-satnog snimanja elektrokardiograma
ventrikulske aritmije su prisutne u oko 85% bolesnika. Rendgenska snimka pokazuje
we own nothing
kardiomegaliju sa znacima intersticijskog zastoja ili pleuralnim izljevom na desnoj strani

plua. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu teine dilatativne
kardiomiopatije. Biposija miokarda odluna je u razlikovanju od miokarditisa s
kardiomegalijom. Uredan nalaz epikardijalnih koronarnih arterija na koronarografiji je
karakteristian za ovu bolest.
Lijeenje. Lijeenje dilatativne kardiomiopatije je nespecifino. Osim primjene dijetetskih
mjera, lijeenje kongestivnog zatajivanja srca provodi se davanjem diuretika, ACE inhibitora,
blokatora receptora angiotenzina II i betablokatora. U bolesnika s blokom lijeve grane,
niskom ejekcijskom frakcijom (<30%) i izrazitim kanjenjem depolarizacije lijevog
ventrikula indicirana je ugradnja atrio-biventrikulskog elektrostimulatora srca. Digitalis se
primjenjuje u kontroli ventrikulskog ritma kod fibrilacije atrija. Prevencjia fibrilacije atrija i
simptomatskih ventrikularnih aritmija provodi se amiodaronom. Bolesnici koji su preivjeli
srani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju imaju indikaciju za
ugradnju kardioverter defibrilatora srca. Oralna antikoagulantna terapija indicirana je u
bolesnika s izrazitom dilatacijom lijevog ventrikula, nalazom tromba u lijevom ventrikulu,
fibrilacijom atrija ili anamnezom ranije trombembolije. Kiruko lijeenje ukljuuje
anuloplastiku ili zamjenu mitralnog zalistka, ili, kada su iscrpljene sve druge terapijske
mogunosti, transplantaciju srca.
Hipertrofina kardiomiopatija
Definicija. Hipertrofina kardiomiopatija je bolest sranog miia, koja se kliniki oituje

simetrinom ili asimetrinom hipertrofijom lijevog i/ili desnog ventrikula u odsutnosti bilo
kojeg drugog uzroka hipertrofije.
Etiologija. Nastanak hipertrofine kardiomiopatije povezuje s mutacijama jednog od gena
koji odreuju ifru sarkomerskih bjelanevina sranog miia. Do danas je otkriveno deset
genetskih poremeaja s preko 400 mutacija, koje su odgovorne za razvoj bolesti. Neke od njih
su benigne, dok su druge, kao mutacije troponina T ili tekog lanca beta miozina, povezane s
ranom pojavom iznenadne srane smrti. Genetski poremeaji se nasljeuju autosomno
dominatno s promjenljivim prodorom i heterogenim klinikim oblicima. Bolesnici obino
razvijaju hipertrofiju za vrijeme brzog tjelesnog rasta u mladenatvu, ali su poznati sluajevi
hipertrofine kardiomiopatije, koji su nastali u dobi starijoj od 60 godina.
Patologija i patofiziologija. Hipertrofija miokarda je glavno obiljeje ove bolesti.
Meutim, oblik, stupanj i proirenost hipertrofije su izrazito varijabilni. Hipertrofija je ee
we own nothing
asimetrina, nego koncentrina. Najee su zahvaeni septum i lateralna stijenku lijevog

ventrikula. Histoloki je hipertrofina kardiomiopatija karakterizirana a) dezorganizacijom
miocita, koji su iroki, bizarnih oblika s velikim hiperkromatskim jezgrama, b) poremeenim
rasporedom fibrila, c) nadomjesnom fibrozom, d) poveanim sadrajem intersticijskog
kolagena i e) promjenama intramuralnih koronarnih arterija.
S obzirom na hemodinamske promjene razlikuju se opstruktivna i neopstruktivna
hipertrofina kardiomiopatiju. Kod opstruktivne hipertrofine kardiomiopatije postoji
sistoliki gradijent izmeu tijela i izlaznog dijela lijevog ventrikula, koji nastaje zbog
sistolikog pomaka mitralne valvule prema naprijed i doticaja prednjeg mitralnog zalistka s
hipertrofiranim interventrikularnim septumom (Slika I.9.1). Sistoliki pomak mitralne valvule
je obino praen s nepotpunim zatvaranjem mitralnog ua i razvojem mitralne regurgitacije.
Opstrukcija u izlaznom dijelu moe biti u subaortnom ili u srednjem dijelu upljine lijevog
ventrikula. Hipertrofina neopstruktivna kardiomiopatija nema tlakovnih razlika u lijevom
ventrikulu.
Dijastolika disfunkcija je najvanija posljedica ove bolesti. Ona nastaje zbog oteanog
dijastolikog punjenja uslijed nerastezljivosti i nepotpune relaksacije hipertrofinog ili
fibrozom promjenjenog miokarda. Zbog toga se poveava tlak na kraju dijastole lijevog
ventrikula, a potom tlak u lijevom atriju i plunim venama. Ishemija miokarda nastaje zbog
nesklada izmeu potreba hipertrofinog miokarda i mogunosti koronarnih arterija, te
abnormalnih intramuralnih arterija sa zadebljanom stijenkom i suenim lumenom. U
kasnijem toku bolesti razvija se i sistolika disfunkcija miokarda. Na njezin razvoj najvie
utiu opstrukcija u izlaznom dijelu lijevog ventrikula, mitralna regurgitacija i nastala fibroza.
Hipertrofini i dezogranizirani miociti, ishemija miokarda i zamjensko oiljno tkivo
predstavljaju osnovni anatomski supstrat za nastank ventrikulskih tahiaritmija i iznenadne
srane smrti.
Klinika slika. Klinika slika hipertrofine kardiomiopatije je veoma heterogena. Veina
bolesnika je bez simptoma, a pojedinici, posebno sportai mogu umrijeti iznenadnom smru.
Najei simptomi su zaduha pri naporu, stenokardije, palpitacije, presinkopa i sinkopa.
Zaduha je posljedica poveanog tlaka punjenja lijeve klijetke i poveanog tlaka u plunim
venama, a palpitacije su posljedica aritmija. Sinkopa izazvana naporom predstavlja ozbiljan
simptom, osobito ako bolesnik ima i druge imbenike rizika. U nastanku sinkope moe
sudjelovati jedan ili vie patofiziolokih mehanizama, ukjuujui malo dijastoliko punjenje,
ishemiju miokarda, srane aritmije i opstrukciju izlaznog dijela ventrikula kod opstruktivnog
tipa bolesti.
we own nothing
Kod fizikalnog pregleda nalazi se proiren iktus pomaknut u lijevo i etvrti srani ton. U
sluaju opstruktivne hipertrofine kardiomiopatije moe se nai dvostruki puls karotidne
arterije, te ejekcijski mezosistoliki um parasternalno lijevo u etvrtom interkostalnom
prostoru, koji se pojaava u stojeem, a smanjuje u leeem poloaju. Kod opstruktivne
kardiomiopatije esto se uje um mitralne regurgitacije sa irenjem u aksilu. U fazi
kongestivnog zatajivanja lijevog i desnog srca mogu se vidjeti nabrekle vene na ratu,
poveana jetra i periferni edemi.
Prirodni tijek bolesti je varijabilan. Prema novijim epidemiolokim ispitivanjim godinja
smrtmost bolesnika s hipertrofinom kardiomiopatijom je 2.2%. Mlai bolesnici (<30 g
godina) su vie izloeni iznenadnoj sranoj smrti, a stariji bolesnici smrti zbog kongestivnog
zatajivanja srca i modanog udara. Najvaniji imbenici koji poveavaju rizik od iznenadne
srane smrti prikazani su na Tablici I.9.4.
Dijagnoza. Kod razvijene bolesti vide se u elektrokardiogramu znakovi hipertrofije
lijevog ventrikula (Slika I.9.1). Na asimetrinu hipertrofiju upuuju duboki Q zubci u I, aVL i
V5-V6 odvodima. Ventrikularne ekstrasistole i/ili nepostojana ventrikularna tahikardija esti
su nalaz na 24-satnoj elektorkardiografiji. Fibrilacija atrija se obino nalazi u starijih
bolesnika. Na rendgenskoj snimci prsnog koa moe se vidjeti poveana sjena lijevog
ventrikula.
Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu teine hipertrofine
kardiomiopatije. Kljuni dijagnostiki znak je nalaz asimetrine hipertrofije septuma. upljina
lijevog ventrikula je izrazito smanjena. Sistoliki pomak prednjeg mitralnog zalistka prema
naprijed i njegov kontakt sa septumom je karateristian znak za opstruktivnu hipertrofinu
kardiomiopatiju. Kateterizacija srca i koronarografija indicirane su u simptomatskih
bolesnika kod kojih se planira operativni zahvat na srcu.
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuiti isheminu bolest
srca, hipertenzivnu bolest srca, mitralnu isnuficijenciju, aortnu stenozu i defekt ventrikularnog
septuma.
Lijeenje. U mlaih bolesnika koji nemaju ili imaju samo blae klinike simptome, prva
terapijska mjera je zabrana bavljenja portom i izbjegavanje veih fizikih napora. U sluaju
simptoma kao to su zaduha pri naporu ili stenokardije primjenjuju se betablokatori, blokatori
kalcijevih kanala ili disopiramid, koji usporavaju izbacivanje krvi u ranoj sistoli i djeluju
inotropno negativno na miokard ventrikula. Ako je gradijent tlaka u opstruktivnoj
hipertrofinoj kardiomiopatiji vei od 50 mm Hg dolaze u obzir ugradnja trajnog
elektrostimulatora srca s atrio-ventrikularnom stimulacijom, ablacija septuma alkoholom
we own nothing
(injiciranje etanola u selektivno kateteriziranu septalnu koronarnu arteriju) ili kirurki

operativni zahvati kao septalna miotomija ili miektomija.
U kasnijim stadiju hipertrofine kardiomiopatije (kongestivno zatajivanje srca) indicirana
je primjena digitalisa, diuretika, ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II, dok su
lijekovi s negativnim inotropnim djelovanjem kontraindicirani. Profilaksa infekcijskog
endokarditisa obavezna je u opstruktivnom tipu ove bolesti. Bolesnici u zadnjem stadiju
sranog zatajivanja su kandidati za transplantaciju srca.
Za prevenciju fibrilacije atrija daje se amiodaron. Zbog opasnosti od modanog udara
bolesnici s fibrilacijom atrija moraju trajno uzimati antikoagulantnu terapiju. U prevenciji
simptomatskih ventrikularnih aritmija donekle je djelotvoran samo amiodaron. Bolesnici koji
su preivjeli srani arest, postojanu ventrikulsku tahikardiju, ili imaju sinkopu i inducibilnu
ventrikularnu tahiaritmiju imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora srca.
Restriktivna kardiomiopatija
Definicija. Restriktivna kardiomiopatija je bolest miokarda i/ili endokarda s rigidnim i
nerastezljivim ventrikulima koji oteavaju dijastoliko punjenje.
Etiologija. Uzrok primarne restriktivne kardiomiopatije nije poznat. Prema nedavnim
istraivanjima primarna restriktivna kardiomiopatija je autosmno dominantan poremeaj sa
zahvaanjem miokarda, provodnog sustava srca i skeletnih miia. Uzroci sekundarne
restriktivne kardiomiopatije mogu biti razliiti patoloki procesi koji infiltriraju miokard ili
stvaraju oiljke u endomiokardu. (Tablica I.9.5).
Patogeneza i patofiziologija. U ranim stadijima primarne restrikcijske kardiomiopatije
histoloki nalaz je gotovo normalan, a u razvijenoj bolesti nae se intersticijska fibroza te
fokalno ili difuzno zadebljanja endokarda. Patoloki proces kod endomiokardne fibroze
zahvaa ulazne dijelove jednog ili obaju ventrikula, dok izlazni dijelovi ostaju nezahvaeni.
Postupno se razvije teka fibroza endokarda i subendokardijalnih slojeva miokarda s
multiplim muralnim trombima, koji se organiziraju u fibrozne oiljke obliterirajui upljinu
ventrikula. Kasnije se zbog smetnji utoka dilatiraju atriji, to dovodi do trikuspidalne ili
mitralne regurgitacije.
Glavna hemodinamska posljedica restriktivne kardiomiopatije je dijastolika disfunkcija.
Ona nastaje zbog visokog tlaka punjenja lijevog ventrikula, pomou kojeg nerastezljivi
ventrikul pokuava odravati minutni volumen srca. Do pogoranja sistolike funkcije dolazi
we own nothing
kasnije ako je kompenzacijska hipertrofija nedovoljna, ili razvojem vee fibroze miokarda.
Zbog stvaranja muralnih tromba mogue su sistemske embolije.
Klinika slika. U poetku bolesti klinikom slikom dominiraju zaduha i intolerancija
napora, koje su posljedica nedovoljnog porasta minutnog volumena uslijed otpora punjenju
ventrikula. Kasnije se pojavljuju simptomi i znakovi plune kongestije kao osjeaj opeg
umora, malaksalost, i ortopneja, te znakovi zatajivanja desnog srca.
U fizikalnom pregledu iktus se pipa na normalnom mjestu, puls je ubrzan i malog
volumena, a vene na vratu su izrazito proirene. U svih bolesnika prisutan je etvrti srani ton.
Moe se uti trei ton, te um mitralne ili trikuspidalne insuficijencije.
Dijagnoza. Promjene u elektrokardiogramu su nespecifine, a rendgenska snimka
pokazuje normalnu sjenu srca. Ehokardiografija, CT i MR su metode izbora u dijagnostici
restriktivne kardiomiopatije jer omoguuje razlikovanje te bolesti od konstriktivnog
perikarditisa, infiltracijskih bolesti miokarda i hipertrofine kardiomiopatije. Kateterizacija
desnog i lijevog ventrikula je konana pretraga u dijagnostici ove bolesti, jer omoguava
tono mjerenje tlakova punjenja ventrikula i procjenu teine bolesti.
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi na prvom mjestu treba iskljuiti
konstriktivni perikarditis, koji je po hemodinamskim i drugim klinikim znakovima veoma
slian restriktivnoj kardiomiopatiji. Kod restriktivne kardiomiopatije tlak punjenja lijevog
ventrikula je vei od tlaka punjenja desnog ventrikula, dok su kod konstriktivnog perikarditisa
tlakovi punjenja obaju ventrikula isti.
Lijeenje. Lijeenje idiopatske restrikcijske kardiomiopatije je usmjereno na poboljanje
dijastolike disfunkcije ventrikula. Indicirana je standardna terapija zatajivanja srca, te
primjena antikoagulantne terapije u bolesnika s muralnim trombima. Endomiokardijalna
fibroza moe se lijeiti i kirurki odstranjenjem fibroznih i trombotskih zadebljanja
endokarda, te rekonsturkcijom ili zamjenom mitralne i/ili trikuspidalne valvule. Prognoza
bolesti je loa, a petogodinje je preivljavanje oko 30%.
Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula

Definicija. Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula je bolest miokarda nepoznatog
uzroka, koju karakterizira zamjena miinog tkiva desnog ventrikula fibroznim i masnim
tkivom, to na kraju uzrokuje stanjenje stijenke i dilataciju desnog ventrikula. U oko 20%
bolesnika ova bolest zahvaa i miokard lijevog ventrikula.
we own nothing
Epidemiologija. Zastupljenost aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula u opoj

populaciji kree se od 1:1000 do 1:10.000. ea je u mukaraca nego u ena, a pozitivna
obiteljska anamneza prisutna je u najmanje 30% sluajeva.
Klinika slika. Prema klinikim i patoanatomskim karakteristikama prirodni tijek
artimogene kardiomiopatije desnog ventrikula moe se podijeliti u 4 faze. Skrivenu fazu
obiljeuju manje ili lokalizirane promjene desnog ventrikula u vidu hipokinezije, akinezije ili
diskinezije, ali bez znakova dilatacije. U toj fazi bolesnici uglavnom nemaju subjektivnih
tegoba, a ventrikularne aritmije su rijetke i teko ih je razlikovati od idiopatskih ventrikularnih
aritmija. Ipak iznenadna srana smrt moe biti prvi znak ove faze bolesti, posebno kod
malih osoba i protaa.
Aritmina faza je najei oblik aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula.
Klinikom slikom dominiraju ventrikularne aritmije u obliku ekstrasistola, te nepostojane ili
postojane ventrikularne tahikardije, koje bolesnici doivljavaju kao palpitacije, omaglice ili
sinkopu. U nekim sluajevima ventrikularna tahikardija moe prijei u fibrilaciju ventrikula i
uzrokovati srani arest.
Trea faza aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula obiljeena je zatajivanjem desnog
ventrikula, koje nastaje zbog progresivne dilatacije i smanjene kontraktilnosti desnog
ventrikula. U ovoj fazi iznenadna se srana smrt moe pojaviti u vie od 50% bolesnika.
Zadnja faza aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula karakterizirana je razvojem
kardiomegalije zbog zahvaanja boleu desnog i lijevog ventrikula. Ona se kliniki oituje
znacima sveukupnog sranog zatajivanja, a radioloki se moe zamijeniti s dilatativnom
kardiomiopatijom.
Dijagnostiki postupak. Kod razvijene bolesti vide se u elektrokardiogramu negativni T
valovi u desnim prekordijalnim odvodima (Slika I.9.3). Ventrikulske aritmije su uglavnom
monomorfne i imaju oblik bloka lijeve grane, jer potjeu iz desnog ventrikula. U skrivenoj
fazi bolesti ehokardiografski nalaz je najee normalan, a u kasnijim fazama mogu se vidjeti
dilatacija, aneurizmstska proirenja, regionalni poremeaji u kinetici miokarda i sniena
ejekcijska frakcija desnog ventrikula. Dijagnozu aritmogene kardiomiopatije potvruje
biopsija desnog ventrikula ili MR srca, ako se u uzorku tkiva, odnosno slikovno nae
krakteristina infiltracija miokarda masnim tkivom (vidi Sliku ).
Diferencijalna dijagnoza. U skrivenoj fazi aritmogene kardiomiopatije desnog
ventrikula diferncijalno dijagnostiki treba iskljuiti aritmije koje se javljaju kod strukturalno
normalnog srca, a u kasnijim fazama miokarditis i dilatativnu kardiomiopatiju.
we own nothing
Lijeenje. Lijeenje aritmogene kardiomiopatije uglavnom podrazumjeva kontrolu

ventrikularnih aritmija. U tom smislu koriste se beta-blokatori, sotalol i amiodaron. Bolesnici
s lokaliziranom boleu i jednim oblikom ventrikulske tahikardije pogodni su za lijeenje
radiofrekventnom ablacijom. Ugradnju kardioverter defibrilatora indicirana je u bolesnika
koji su preivjeli srani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju.
10. REUMATSKA VRUICA
Dubravko Petra
Definicija. Reumatska vruica je upalna bolest vezivnog tkiva, koja nastaje kao zakanjela
komplikacija upale drijela beta-hemolitinim streptokokom skupine A. Glavna anatomska
znaajka reumatske vruice je oteenje kolagenih vlakana i osnovne tvari vezivnog tkiva.
Epidemiologija. Reumatska vruica se javlja u oko 3% bolesnika, 10-20 dana nakon upale
grla beta-hemolitinim sterptokokom skupine A. Najee oboljevaju mlae osobe u dobi
izmeu 5 i 15 godina, ali se bolest isto tako moe pojaviti u bilo kojoj ivotnoj dobi.
Reumatski endokarditis je posebno izraen u drugom desetljeu ivota, i najei je uzrok
dugoronog pobola bolesnika.
Etiologija i patogeneza. Postoje vrsta povezanost izmeu infekcije beta-hemolitinim
streptokokom skupine A i nastanka reumatske vruice. Iako se na mjestu oteenja ne moe
potvrditi prisutnost streptokoka niti njegovih toksina, imunolokim se testovima potvruje
stretokokna infekcija, koja uvijek prethodi pojavi reumatske vruice. Danas se smatra da je
reumatska vruica imunoloki posredovana bolest, jer neki antigeni streptokoka imaju
strukturne elemente koji su slini sranom miozinu i bjelanevinama u membrani sarkoleme,
pa nastala protutijela svojim ukrtenim djelovanjem mogu zapoeti autoimuni proces.
Akutna faza reumatske vruice karakterizirana je eksudativnim i proliferativnim upalnim
reakcijama u zglobovima, srcu i koi. Osnovna strukturalna promjena je fibrinodina
degneracija kolagena i vezivnog tkiva, koju kasnije slijedi stvaranje Aschoffovih voria. Oni
se sastoje od nakupina okruglih stanica, fibroblasta i multinuklearnih gigantskih stanica, koje
su obino okruene s polimorfonuklearnim stanicama, limfocitima i palzma stanicama.
we own nothing
Reumatski proces moe zahvatiti sve tri srane strukture: endokard, miokard i perikard.
Potencijalno najopasnija anatomska oteenja nastaju na sranim zaliscima. Zalisci postaju
zadebljani zbog edema i infiltracije kapilara, a na linijama zatvaranja zalistaka stvaraju se
bradaviaste vegetacije sive ili ute boje. Kasnije dolazi do srastanja, skraenja ili retrakcije
zalistaka s posljedinim razvojem stenoze ili insuficijencije zahvaene valvule. Reumatski
proces moe isto tako otetiti korde tendineje i anulus, i time dodatno pospjeiti
insuficijenciju ugroene valvule. Spomenute su promjene najee na mitralnoj valvuli, neto
rjee na aortalnoj, vrlo rijetko na trikuspidalnoj, a gotovo nikada pulmonalnoj valvuli. Za
reumatski su miokarditis karateristini Aschoffovi vorii u intersticiju miokarda, koji
mogu perzistirati i godinama poslije preboljele reumatske vruice. Reumatski perikarditis je u
veini sluajeva serofibrinozan, i obino prolazi bez trajnih posljedica.
Patoloke promjene promjene na zglobovima zbivaju se samo u vidu eksudativnog
artritisa, tako da ne ostavljaju trajne posljedice na zglobovima. Supkutani vorii posljedica
su fibrinoidne degeneracije kolagena, okruene fibroblastima i upalnim stanicama.
Lokalizacija, veliina i teina upalne reakcije je razliita i esto povezana sa starou
bolesnika. Funkcije zahvaenih organa mogu se potpuno oporaviti s iznimkom endokarditisa
sranih zalistaka, gdje jednom nastala oteenja postaju izvorita za nove upalne reakcije i
osjetljiva za bilo koju bakterijsku infekciju.
Klinika slika. Klinikom slikom bolesnika s reumatskom vruicom dominiraju simptomi
poliartritisa i karditisa, dok su ostali simptomi reumatske vruice rjei. Bolest tipino poinje
kao upala zglobova, 2-6 tjedana nakon infekcije drijela streptokokom, i obino je praena
vruicom i jakim znojenjem. Upala je migracijskog karaktera, a najee su zahvaeni runi
zglobovi, koljena, laktovi i skoni zglobovi. Zahvaeni zglobovi su crveni, oteeni i topli, a
upala jednog zgloba traje oko 14 dana.
Srce je zahvaeno u oko 50% bolesnika s reumatskom vruicom. Najveu kliniku vanost
ima razvoj potencijalno letalnog miokarditisa za vrijeme akutnog napadaja bolesti, ili to je
ee, fibroza sranih zalistaka, koja dovodi do oteenja hemodinamike u kroninoj fazi
reumatske bolesti srca. Reumatski endokarditis sa zahvaenjem valvula oituje se pojavom
uma uglavnom u prvom tjednu bolesti. Najei je holosistoliki um na mitralnom uu kao
odraz akutne mitralne regurgitacije, dok je um aortalne regurgitacije znatno rjei. Na sreu,
teka valvularna regurgitacija, koja moe izazvati razvoj tvrdokornog zatajivanja srca sa
smrtnim ishodom je rijetka pojava. U kroninom stadiju moe se zbog daljnjeg skvravanja
zalistaka razviti stenoza. Reumatski miokarditis i perikarditis se u pravilu ne javljaju bez
upale zalistaka. Na afekciju miokarda upuuje poveanje srca, tahikardija, i trei, odnosno
we own nothing
etvrti srani ton. U sluaju perikarditisa moe se uti perikardijalno trenje ili prigueni srani
tonovi ako je rije o veem perikardijalnom izljevu.
Potkoni vorii se javljaju u oko 10% bolesnika. To su tvrde i bezbolne sturkture koje su
privrene uz ovojnice tetiva, zgolobova i fascije, a koa iznad njih je slobodna. Uglavnom
se pojavljuju na ekstenzornim povrinama runih zglobova, laktova i koljena, i nestaju nakon
tjedan dana. Eritema marginatum se sastoji se od oteenja na koi, koja se brzo razvijaju
uvidu malih makula ili papula do irokih krugova s crvenim, lagno uzdignutim rubovima i
blijedilom u sredini. Ove se promjene povaljuju i nestaju untar nekoliko sati, a zahvaaju
smao trup i udove. Korea je kasna neuroloka manifestacija reumatske vruice. Ona se oituje
iznenadnim, besciljnim i nepravilnim pokretima, miinom slabou i emocionalnom
nestabilnou. Korea se smiruje u snu ili davanjem sedativa, ali moe trajati i vie godina.
Dijagnoza. Specifini laboratorijski test za dokazivnje reumatske vruice ne postoji.
Ubrzana sedimentacija eritrocita, povien broj lekucita u perifernoj krvi i poviene vrijednosti
C-reaktivnog proteina samo su znak upalnog procesa. U EKG-u se esto vidi produen PQ
interval, dok je pojava AV bloka drugog ili treeg stupnja rijetka i prolaznog karaktera.
Dijagnoza reumatske vruice, odnosno reumatskog endokardititsa postavlje se na temelju
Jonesovih kriterija (Tablica I.10.1). Prisutnost dva glavna, ili jednog glavnog i dva sporedna
kriterija potvruje dijagnozu pod uvjetom da su prisutni znakovi preboljele streptokokne
infekcije, kao to su arlah, pozitivna kultura brisa drijela, te povien titar antistreptolizina O
ili antideoksiribonukleaze B. Dijagnozu karditisa podupiru slijedei kliniki znakovi: a)
pojava organskog sranog um, kojeg prije nije bilo, b) poveanje srca, c) perikarditis i d)
kongestivno zatajivanje srca.
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi na prvom mjestu treba iskljuiti
bakterijski endokarditis, a potom uriku dijatezu, leukemiju, anemiju srpastih stanica, lupus
eritematodes i preosjetljivost na lijekove.
Lijeenje. Lijeenje reumatske vruice podrazumjeva provoenje opih mjera,
eradikaciju streptokoka, primjenu protuupalnih lijekova i profilaksu povrata bolesti. U
sluajevima blagog endokarditisa (karditisa) bolesnik treba mirovati oko tri tjedna, a nakon tri
mjeseca moe se vratiti u punu fiziku aktivnost. Tei oblici endokarditisa (karditisa)
zahtijevaju mirovanje i do 3 mjeseca, odnosno do stabilizacije nalaza na srcu, te normalizaciju
sedimentacije i drugih parametera upale.
Eradikacija steroptokoka, odnosno lijeenje streptokokne infekcije provodi se
paranteralnim davanjem prokain penicilina u dozi od 1.200.000 jedinica kroz period od deset
dana. Terapija se preporua i u sluaju negativnih kultura brisa drijela. U sluaju
we own nothing
preosjetljivosti na penicilin primjenjuje se kroz isti vremenski period eritromicin u dozi od

4x250 mg dnevno.
Radi suzbijanja toksinih i upalnih manifestacija bolesti daju se salicilati ili kortikosteroidi.
Acetilsalicilna kiselina (6-8 g/dan) primjenjuje se kod blaih, a kortikosteriodi (40-60
mg/dan) kod teih oblika karditisa. Nakon 2-3 tjedna doze ovih lijekova se postupno
smanjuju, a lijeenje traje sve do normalizacije klinikih i laboratorijskih nalaza.
Nakon preboljele reumatske vruice treba provoditi sekundarnu profilaksu da se sprijei
povrat bolesti, odnosno ponovna streptokokna infekcija. Lijek izbora je benzatin-benzil
penicilin, koji se daje parenteralno u dozi od 1.200.000 jedinica svaka etiri tjedna. U sluaju
preosjetljivosti na penicilin daje se u istim vremenskim razmacima eritromicin u dozi od
2x250 mg oralnim putom. Trajanje antistreptokokne zatite jo nije definirano i vjerojatno
ovisi o teini bolesti. Bolesnici s reumatskim karditisom i valvularnom boleu trebali bi
dobivati profilaksu najmanje 10 godina od zadnje pojave bolesti, ili barem do 40. godine
starosti. U oboljelih od reumatske srane greke treba prije svakog stomatolokog,
ginekolokog, urolokom ili drugog invazivnog zahvata provesti profilaksu bakterijskog
endokarditisa.
Prognoza. Dugorona prognoza ovisi o teini poetnog endokarditisa. Srani umovi
nestaju u oko polovine bolesnika, koji su imali blai oblik karditisa. U bolesnika s tekim
endokarditisom obino zaostaje valularna greka, koja se tijekom vremena pogorava i sklona
je recidivima.
11. IFEKTIVI EDOKARDITIS
Dubravko Petra
Definicija. Infektivni endokarditis je upalna bolest endokarda koja nastaje naseljavanjem

mikroorganizama na prethodno oteeni endokard. Karakteristina lezija endokarditisa je
vegetacija koja se najee razvija na sranim zaliscima, a znatno rjee na endokardu
miokarda, na mjestu defekta interventrikularnog septuma, ili endotelu velikih arterija.
we own nothing
Klasifikacija i etiologija. Prema klinikom toku i mjestu nastanka razlikujemo nekoliko

oblika infektivnog endokarditisa. Endokarditis nativnih valvula javlja se uglavnom u
bolesnika koji imaju predisponirajuu steenu ili uroenu sranu leziju. Od steenih lezija
najee su reumatska bolest srca, prolaps mitralne valvule i degenerativna oteenja mitralne
ili aortalne valvule, a od kongenitalnih bikuspidalna aortna valvula, ventrikularni septalni
defekt i koarktacija aorte. Endokarditis nativnih valvula moe biti akutni i subakutni. Akutni
endokarditis se oituje naglim razvojem teke klinike slike ve kroz nekoliko dana, a
najee ga uzrokuju primarno patogeni mikroorganizmi kao to su stafilokoki
(Staphylococcus aureus), grupa A hemolitinih streptokoka, gonokoki ili penumokoki.
Subakutni endokarditis predstavlja oblik bolesti ija se klinika slika razvija postupno tijekom
nekoliko tjedana ili mjeseci, a obino je uzrokovan slabo virulentnim streptokokima
(Streptococcus viridans).
Endokarditis umjetnih valavula podijeljen je na rani i kasni. Rani endokarditis javlja
se unutar 60 dana od implantacije valvule, a kasni endokarditis nakon tog vremena. Rani
endokarditis uglavnom nastaje zbog kontaminacije otpornim bakterijama u perioperativnom
periodu (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, koliformne bakterije), dok
kasni endokarditis uzrokuju slabo virulentni mikroorganizmi uneeni prilikom operacije ili
nastali u toku prolaznih asimptomatskih bakterijemija (Streptococcus sporogenes, gram
negativni bacili, Staphylococcus epidermidis).
Endokarditis desne strane srca je est kod intravenske zlouporabe droga ili primjene
centralnih venskih katetera, jer takvi postupci omoguavaju ulazak mikroorganizama s
oneiene koe (Stphylocccus aureus, gram negativni bacili, Streptococcus viridans).
Najee mjesto infekcije je trikuspidalna valvula, dok su ostale valvule rjee zahvaene.
Epidemiologija. Zahvaljujui profilaksi reumatske vruice i antibiotskoj terapiji
epidemioloka se slika infektivnog endokarditisa znaajno promijenila. Osim reumatske
valvularne bolesti srca danas glavne riziine skupine za razvoj infektivnog endokarditisa ine
bolesnici s ugraenim umjetnim valvulama, bolesnici na kroninom programu dijalize,
intravenski uivaoci droga, i bolesnici koji su podvrgnuti invazivnim, dijagnostikim i
terapijskim, kardiolokim postupcima.
Patogeneza. Osnovni preduvijet za razvoj infektivnog endokarditisa je otenje endokarda
i prisustvo cirkulirajuih mikroorganizama u krvi. Izloenost oteenog endokarda krvi
aktivira proces u kojem nastaje fibrinsko-trombocitna vegetacija, a upalni proces zapoinje
naseljavanjem cirkulirajuih mikroorganizama na endokard. U subakutnom infekcijskom
endokarditisu to se u pravilu zbiva na prethodno oteenim zaliscima, odnosno sterilnoj
we own nothing
vegetaciji, dok akutni infektivni endokarditis ee zahvaa bar prividno intaktne zaliske.
Cirkulirajui mikroorganizmi koji nasele vegetacije prekirveni su slojem fibrina i trombocita
to ih zatiuje od fagocita, i potie daljnji rast vegetacije. Vegetacije su obino smjetene na
povrinama oteenog zaliska koje su postavljene u smjeru toka krvi, te na fibroziranim
povrinama endokarda. Stvaranje apcesa zbog izravnog irenja infekcije sa zaliska u susjedni
fibrozni prsten ili miokard ee je u akutnom infektivnom endokarditisu i endokarditisu
umjetnih valvula, jer su ti oblici bolesti izazvani primarno patogenim mikrobima. Proces
organizacije vegetacije poinje ve tijekom aktivne bolesti, a nastavlja se tjednima i mjesecim
nakon unitenja uzronika. Na kraju tog procesa valvula je oiljno promijenjena, kalcificirana,
funkcionalno insuficijentna i trajno osjetljiva na ponovnu infekciju.
Klinika slika. Subakutni infektivni endokarditis nativnih valvula razvija se postupno, a
oituje se opim simptomima, koji su posljedica upale, i simptomima koji su vezani uz
komplikacije bolesti. Opi simptomi su poviena temperatura (<39 C), nono znojenje,
anoreksija, umor, osjeaj slabosti, bolovi u miiima i zglobovima. Mogu se pojaviti zimica i
tresavica. Ovi su simptomi obino stalno prisutni i pogoravaju se intermitentno tijekom 4 do
8 tjedana prije nego se postavi dijagnoza. U fizikalnom nalazu mogu se nai ubrzani puls i
promjena u kvaliteti ve postojeeg uma na srcu ili pojava novog regurgitacijskog uma. Pri
dugotrajnoj upali mogu se nai poveana slezena i batiasti prsti.
Komplikacije subakutnog endokarditisa najee se javljaju u sluajevima, gdje bolest nije
bila na vrijeme prepoznata i lijeena. Od komplikacija mogu nastati embolije, zatajivanje srca
i imunoloki poremeaji. Embolije nastaju zbog otkidanja perifernih dijelova vegetacije, koji
noeni krvnom strujom mogu opstruirati bilo koji dio arterijske cirkulacije. Najeee su
embolije mozga (glavobolja, dvoslike, smetenost, znakovi modanog udara), zatim slezene
(bol ispod lijevog rebranog luka) i bubrega (bol u bubrenoj loi, hematurija, proteinurija).
Embolija mezenterijskh arterija dovodi do klinike slike akutnog abodomen, a embolija
perifernih arterija na ekstremitetima moe uzrokovati gangrenu prstiju. Posljedice perifernih
embolija mogu se javiti kao male hemoragije ispod nokata, ili kao petehije na mekom nepcu,
bukalnoj sluznici, konjunktivama i koi ekstremiteta. Zatajivanje srca nastaje zbog
progresivne insuficijencije sranih zalistaka je najei je uzrok smrti. Stenoza sranih
zalistaka zbog opstrukcije ua vegetacijama je rijetka pojava. Imunoloki poremeaji
(odlaganje cirkulirajuih imuno kompleksa) mogu uzrokovati intersticijski nefritis ili
glomerulonefritis s posljedinom uremijom, serozni perikarditis, i artralgije. Pojava bolnih
we own nothing
voria na jagodicama prstiju, dlanovima ili tabanima (Oslerovi vorii) posljedica je

imunoloki izazvanog vaskulitisa.
U akutnom infektivnom endokarditisu simptomi se javljaju bre i tei su. Bolesnici imaju
visoku temperaturu (> 40 C), tresavicu i zimicu, prostrirani su to dovodi do hospitalizacije
unutar nekoliko dana. Isto tako slijedi brzi razvoj komplikacija u obliku akutnog zatajivanja
srca zbog razaranja zalistaka ili subvalvularnog aparata, razvoja apscesa fibroznog prstena ili
ranih septinih embolija.
Endokarditis umjetnih valvula je rijetka ali vrlo opasna komplikacija ugradnje umjetnih
valvula. Uzronici bolesti najee naseljavaju valvularni prsten na mjestu priivanja
umjetnog zaliska, odakle se mogu seliti na okolne strukture. Rani endokarditis ima istu
simptomatologiju i komplikacije kao i akutni endokarditis nativnih zalistaka, dok kasni
endokarditis umjetnih zaliska ima blau kliniku sliku i sporiji tijek bolesti.
Endokarditis desne strane srca se obino oituje visokom temperaturom, koja se pojavljuje
24 do 48 sati nakon intravenske primjene droge ili postavljanja centralnog venskog katetera.
Na mjestu punkcije vene moe se nai apsces ili tromboflebitis, a kasniji tok bolesti oznauju
pleuritis, hemoptize, septini pluni infarkt i trikuspidalna insuficijencija.
Dijagnostiki pristup. U anamnezi su najee pristuni podaci o ve postojeoj
valvularnoj sranoj greci, ugraenoj umjetnoj valvuli ili nedavno izvrenom kardijalnom
operativnom zahvatu. Veina laboratorijskih nalaza u bolesnika s infekcijskim
endokarditisom je nespecifina. Sedimentacija je ubrzana, kod akutnog ednokarditisa postoji
leukocotoza sa skretanjem u lijevo, poviene su vrijednosti C-reaktivnog proteina i
fibrinogena, i esto je prisutna anemija. Nalaz reumatoidnog faktora pozitivan je u 40% do
50% sluajeva. Elektrokardiografske promjene su nespecifine, ali mogu upozoriti kliniara
na ozbiljnost endokarditisa. Tako produenje PQ intervala ili pojava AV bloka vieg stupnja u
bolesnika s endokarditisom aortne valvule upuuje na stvaranje apscesa fibroznog prestena.
Najvanija pretraga za dokaz infekcijskog endokarditisa je nalaz hemokulture s izoliranim
uzronikom. Dijagnoza se temelji na pozitivnom nalazu hemokulture iz najmanje tri ili vie
uzoraka krvi, koji su uzeti neovisno o visine temperature u razmacima od najmanje jednog
sata. U veini sluajeva bakterijemija je trajna, nastavlja se zbog prisutnosti vegetacija u struji
krvi, i ako je jedna kultura pozitivna, veina drugih biti e takoer pozitivna. Ako je nastao
apsces ili ako je bolesnik bio ranije lijeen antibioticima treba uzeti tri do est aerobnih i
anaerobnih kultura svaku iz druge vene tijekom 24 sata. Hemokulture su obino pozitivne za
uzroni mikroorganizam u 70% do 95% sluajeva endokarditisa. U bolesnika s negativnim
we own nothing
hemokulturama treba razmotriti mogunost infekcije s rikecijama ili gljivicama, te u tom

smislu provesti seroloke testove. Ehokardiografija ima veoma vanu ulogu u postavljanju
dijagnoze jer u ranoj fazi bolesti moe otkriti postojanje vegetacija u veini bolesnika.
Pozitivni ehokardiografski nalazi su poslije pozitivnih hemokultura glavni kriterij za
dijagnozu infekcijskog endokarditisa. Invazivna kardioloka obrada indicirana je samo u
bolesnika koji su predvieni za kardiokirurki zahvat.
Diferencijalna dijagnoza. Kod infektivnog endokarditisa diferencijalno dijagnostiki
dolazi u obzir akutna reumatska vruica s karditisem, te febrilna stanja bilo koje geneze
(sistemske i lokalizirane infekcije, autoimune bolesti, neoplazme), ako su hemokulture
negativne.
Lijeenje. Glavni je cilj lijeenja potpuno iskorijeniti uzronike iz vegetacija, to se moe
postii kod veine bolesnika ako nije dolo do stvaranja sranog apscesa ili metastatske
infekcije. Odabir antibiotika i doze ovisi o in vitro testiranju osjetljivosti pojedinih sojeva
mikroba na antibiotike. U lijeenju infekcijskog endokarditisa antibiotici se moraju
primjenjivati parenteralno kako bi se trajno osigurala njihova visoka razina u serumu, a
lijeenje treba provoditi kroz 4-6 tjedana.
Kirurko lijeenje provodi se uglavnom u bolesnika s endokarditisom umjetne valvule.
Ponovna zamjena valvule potrebna je u oko 85% bolesnika s endokarditisom bioloke valvule
i u gotovo svih bolesnika s infekcijom mehanike valvule.
Profilaksa. Prevencija infektivnog endokarditisa antibioticima provodi se prije invazivnih
ili operativnih zahvata u sranih bolesnika za koje se smatra da su izloeni visokom ili
umjernom riziku (Tablica I.11.1). Na tablici I.11.2 prikazani su stomatoloki zahvati koji u
ugroenih bolesnika zahtijevaju antibiotsku profilaksu. Posebnu panju treba posvetiti
nosiocima umjetnih valvula koji se podvrgavaju zahvatima na zubima, odnosno unoj upljini.
Za bolesnike koji nisu alergini na penicilin lijek izbora je amoksicilin, dok se onima koji su
alergini na penicilin preporua eritromicin ili klindamicin per os, ili vankomicin
intravenozno. Izbor antibiotika za profilaksu bakterijskog endokarditsa kod razliitih zahvata
prikazan je na Tablici I.11.3.
Prognoza. Nelijeeni infektivni endokarditis uvijek zavrava smru. Pojava sranog
zatajivanja je najloiji prognostiki znak u lijeenih bolesnika. Drugi loi pretkazatelji
ukljuuju pojavu bubrenog zatajivanja, infekciju umjetnog zaliska, te razvoj apsesa valvule,
subvalvualarnog aparata ili okolnog miokarda. Petogodinje preivljavanje bolesnika s
infektivnim endokarditisom nativnih valvula je oko 80%, a desetogodinje oko 50%.
we own nothing
12. BOLESTI SRAIH ZALISTAKA
Mijo Bergovec
Bolesti sranih zalistaka mogu biti posljedica brojnih upalnih, degenerativnih ili
infektivnih procesa, koji svojim djelovanjem oteavaju normalno otvaranje i/ili zatvaranje
sranih valula. Bolest moe istovremeno zahvatiti vie valvula, ali isto tako moe ostati
ograniena samo na jednoj valvuli.
Mitralna stenoza
Definicija. Mitralna stenoza je suenje otvora mitralne valvule koje oteava punjenje
lijevog ventrikula u dijastoli.
Etiologija i patogeneza. Mitralna stenoza je najee posljedica preboljelog reumatskog
endokarditisa. U tom sluaju zalisci su fibrozno promijenjeni i deformirani, srasli po
komisurama i skraeni, a kasnije se u njih taloi kalcij. Hemodinamski znaajna opstrukcija
protoku krvi nastaje kada doe do smanjenja otvora mitralne valvule od normalna 4-6 cm2 na
oko 1,5 cm2. Zastoj krvi u lijevom atriju i dalje u plunom krvotoku dovodi do poveanja
tlaka. Poveani tlak u lijevom atriju moe neko vrijeme omoguiti normalan protok kroz
suenu mitralnu valvulu, ali isto tako izazva dilataciju lijevog atrija, to dalje moe izazvati
fibrilaciju atrija koja, uz brzi ventrikulski ritam, dodatno smanjuje minutni volumen srca. Pri
mitralnoj stenozi lijevi ventrikul je normalne veliine i pokazuje dobru crpnu funkciju. Lijevi
atrij je dilatiran, a tlak u plunim venama, plunim kapilarama i u plunim arterijama je
povien. Akutno poveanje tlaka, izazvano naporom, uzbuenjem, ili trudnoom, moe
izazvati prodor tekuine iz krvnih ila u pluni parenhim to izaziva edem plua. Kronino
we own nothing
poveanje tlaka dovodi do vazokonstrikcije i do zadebljanja stijenki plunih arteriola to

dovodi do plune hipertenzije i do optereenja desnog srca. Promjene na plunim
arteriolama, naalost, su ireverzibilne i ne dolazi do regresije promjena na njima nakon
operativne korekcije mitralne stenoze. Kao posljedica plune hipertenzije esto dolazi i do
nastanka trikuspidalne insuficijencije, pa i do insuficijencije pulmonalne valvule. Nastala
dilatacija desnog i lijevog atrija pogoduju razvoju perzistentne fibrilacije atrija, koja
stvaranjem tromba u lijevom atriju poveava znaajno poveava rizik od trombembolija.
Klinika slika. Glavni simptom mitralne stenoze je dispneja, koja se najprije javlja u
optereenju, a zatim i u mirovanju kao ortopneja, nona dispneja i konano kao edem plua.
Poveanje tlaka u plunom krvotoku moe izazvati pucanje kapilara to dovodi do
hemoptize. Zbog pritiska na lijevi ivca rekurens, koji se nalazi stisnut izmeu dilatirane
plune arterije i dilatiranog lijevog atrija, moe doi do paralize lijeve glasnice (Ortnerov
sindrom. Pjavom supraventrikulskih eksstrasistola i razvojem fibiralcije atrija bolesnici se
tue na palpitacije.
Pri fizikalnom pregledu esto se nae facies mitralis (cijanoza lica uz crvenilo jagodica i
cijanozu usnica), te odizanje prekordija uz lijevi rub sternuma zbog hipertrofije desnog
ventrikula. Auskultacijom se nae naglaen I. srani ton, ton otvaranja mitralne valvule na
koji se nadovezuje dijastoliki dekreendo um, i presistoliko pojaanje uma, ukoliko je
bolesnik u sinusnom ritmu. Interval izmeu II. sranog tona i tona otvaranja mitralne valvule
obrnuto je proporcionalan stupnju teine mitralne stenoze.
Dijagnoza. Kod tipine mitralne stenoze elektrokardiogram pokazuje znakove dilatacije
lijevog atrija (proiren dvogrbi P-val >0,11 s), a pri uznapredovaloj fazi bolesti fibrilaciju
atrija i hipertrofiju desnog ventrikula. Na rendgnskoj snimci srca i plua sjena srca pokazuje
tipino izravnanje struka lijeve konture. Na postraninoj rendgenskoj snimci vidljivo je
poveanje sjene lijevog atrija, a u kasnijoj fazi bolesti se nau hipertrofija desnog ventrikula i
zastojne promjene u pluima. Ehokardiografija je metoda izbora kojom se potvruje
dijagnoza i odreuje teina mitralne stenoze. Kateterizacija srca je indicirana kada postoji
klinika indikacija za operativni zahvat na mitralnoj valvuli.
Lijeenje. Svi bolesnici s mitralnom stenozom trebaju pri stomatolokim zahvatima i
drugim zahvatima koji mogu izazvati krvarenje primati antibiotsku profilaksu za infektivni
endokarditis. U sluaju intermitentne ili trajne fibrilacije atrija kao i u bolesnika s anamnezom
sistemne ili plune embolije potrebna je terapija antikoagulacijskim lijekovima radi profilakse
tromboembolije. U bolesnika s fibrilacijom atrija i tahiaritmijom ventrikula daju se lijekovi za
usporenje rada klijetki, kao npr. verapamil, digitalis ili betablokatori, a pri zatajivanju srca
we own nothing
diuretici i inhibitori enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori). Kirurko lijeenje

podrazumjeva otvorenu mitralnu valvuloplastiku za bolesnike s izoliranom stenozom ili
ugradnju umjetne mitralne valvule za bolesnike u kojih osim stenoze postoji i insuficijencija.
Nakon ugradnje umjetne valvule potrebna je trajna antikoagulantna terapija. U izabranih
bolesnika bez mitralne insuficijencije perkutana balonska valvuloplastika moe biti uspjena
zamjena za kirurki zahvat.
Prognoza. U bolesnika s mitralnom stenozom i izraenim simptomima petogodinje
preivljenje bez operativnog zahvata iznosi oko 50%. Nakon ugradnje umjetne valvule ili
valvuloplastike petogodinje preivljenje je vee od 80%. Rizik operacije znaajno raste
ukoliko je dolo do izrazite plune hipertenzije i ukoliko je potrebna, osim mitralne, i zamjena
aortne valvule.
Mitralna insuficijencija
Definicija. Mitralna insuficijencija je poremeaj u funkciji mitralnog aparata koji

omoguava vraanje krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij tijekom sistolie
Patogeneza i etiologija. Najei uzroci mitralne insuficijencije su reumatski endokarditis,
bakterijski endokarditis, koronarna bolest srca (disfunkcija ili ruptura papilarnog miia zbog
infarkta ili ishemije), dilatacija lijevog ventrikula, prolaps zaliska mitralne valvule,
hipertrofina opstruktivna kardiomipatija i kongenitalna mitralna insuficijencija.
Do nedovoljnog zatvaranja mitralne valvule za vrijeme sistole dolazi zbog oteenja ili
promjene tkiva u zaliscima, zbog upalnog procesa ili disfunkcije valvularnog aparata to
ukljuuje valvularni prsten, papilarni mii i dilatacija lijevog ventrikula. To ima za
posljedicu vraanje krvi u lijevi atrij pod znatno viim tlakom to trajno poveava tlak u
lijevom atriju, ali i dalje u plunim venama i plunim kapilarama. Lijevi ventrikul se zbog
poveanog volumena krvi tijekom vremena adaptira dilatacijom i hipertrofijom stijenke.
Potraje li takvo stanje dulje vremena dolazi do organskih i funkcionalnih promjena sa
znakovima zatajivanja srca. Ukoliko se mitralna insuficijencija dogodi naglo (npr. zbog
disfunkcije papilanog miia pri infarktu miokarda ili pri bakterijskom endokarditisu) lijevi se
ventrikul ne moe brzo adaptirati te ubrzo dolazi do zatajivanja
srca.
Klinika slika. Pri kroninoj mitralnoj insuficijenciji postoje simptomi zatajivanja srca
kao to je dispneja u u optereenju i postupni gubitak sposobnosti obavljanja fizikog
we own nothing
optereenja. Akutno nastala mitralna insuficijencija dovodi ubrzo do razvoja tekog plunog
venskog zastoja s razvojem plunog edema i kardiogenog oka.
Pri fizikalnom pregledu auskultacijom uje se na iktusu visokofrekventan sistoliki um,
obino srednje glasnoe, koji se iri prema lijevojaksili. esto se uje trei ton kao znak
zatajivanja srca i krai dijastoliki um na poetku ili u sredini dijastole. Pri izraenoj
mitralnoj insuficijenciji nau se tipini znakovi zatajivanja lijevog srca sa zastojnim hropcima
nad plunim bazama.
Dijagnoza. Elektrokardiogram moe pokazivati dilataciju lijevog atrija (P-mitrale) i
znakove hipertrofije lijevog ventrikula. Trajna ili povremena fibrilacija atrija je prisutna u
relativno kasnijim stadijima bolesti. Radioloki se obino nae slika proirenja sjena lijeve
pretklijetke i lijeve klijetke te znaci pulmonalnog venskog zastoja tekuine. Ehokardiografija
je metoda izbora za dijagnozu i teinu mitralne insuficijencije. Katetrrizacija i angigrafija srca
su indicirane u suajevima kada se planira kirurki zahvat.
Lijeenje. Koliina regurgitirane krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij ovisi o veliini
mitralne insuficijencije, ali i o tlaku o aorti. Da bi se smanjila koliina regurgitirane krvi
potrebno je smanjiti tlak u aorti, to jest smanjiti sistemski tlak. To se u prvom redu dobro
moe postii ACE inhibitorima, ali i drugim vazodilatatorima. Ali, ukoliko je tlak u lijevom
atriju, te u plunim venama toliko povean da izaziva zastoj u pluima potrebno je smanjiti
tlak u plunom ilju diureticima.
Kirurko lijeenje dolazi u obzir u bolesnika sa teim stupnjem regurgitacije (stupanj 3 i
4), ili u poetnom stadiju zatajivanja srca. Ovisno o idnikaciji, operativni zahvat ukljuuje
valvulopastiku ili zamjenu ntivne valvule mehanikom ili biolokom valvulom. (obino
valvule svinje). Akutno nastala mitralna insuficijencijae teeg stupnja predstavlja teko
kliniko stanje i zahtijeva hitni operacijski zahvat.
Povrina oteene mitralne valvule, kao i sve vrste umjetnih valvula, prijemljive su za
nastanak ozbiljnih infekcija koje mogu izazvati endokarditis i sepsu. Stoga je svim
bolesnicima s oteenim nativnim ili onima s umjetnim valvulama potrebno pri svim
stomatolokim zahvatima, u kojima moe doi do i najmanjeg krvarenja, indicirana
antibiotska zatita radi prevencije bakterijskog endokarditisa (vidi Tablicu I.11.3 na stranici ).
Prognoza. Preivljavanje bolesnika nakon operacijskog zahvata na mitralnoj valvuli bitno
ovisi o preoperativnom klinikom nalazu, a petogodinje preivljavanje iznosi oko 75%.
Aortna stenoza
we own nothing
Definicija. Aortna stenoza je suenje otvora aortne valvule koje oteava protok krvi
tijekom izbacivanja krvi iz lijevog ventrikula u sistoli.
Etiologija i patogeneza. Aortna stenoza moe biti na samoj valvuli (valvularna stenoza),
iznad (supravalvularna) ili ispod valvule (subvalvularna). Valvularna aortna stenoza moe
biti posljedica reumatskog endokarditisa, priroene greke pri kojoj je dolo do razvoja samo
jednog ili dva aortna zalistka (umjesto sva tri), ili aterosklerotskih promjena, obino u starijoj
ivotnoj dobi, kada dolazi do kalcificiranja i sratavanja aortnih zalistaka. Supravalvularna
stenoza je priroeno membranozno suenje uzlaznog dijela aorte, a subvalvularna stenoza je
ili idiopatska hipertrofija septuma ili membransko ili fibrozno suenje izlaznog dijela lijevog
ventrikula. U dobi do 30 godina najei uzrok aortne stenoze su priroene anomalije, u
srednjoj ivotnoj dobi preboljeli reumatski endokarditis, a u starijoj ivotnoj dobi
degenerativne promjene zalistaka.
Zbog suenja aortne valvule tlak u lijevom ventrikulu raste, i postaje vii od tlaka u aorti
za vrijeme sistole (razlika tlaka izmeu tlaka u lijevom ventrikulu i tlaka u aorti zove se
gradijent tlaka). Zbog dugotrajnosti tog tlakovnog optereenja razvija se hipertrofija miokarda
lijevog ventrikula, ali postupno dolazi i do iscrpljenja snage miokarda lijevog ventrikula s
dilatacijom upljine i klinikim znacima poputanja lijevog ventrikula, prvenstveno u plunoj
cirkulaciji. Istovremeno se zbog mehanikog pritiska hipertrofiranog miokarda na koronarne
arterije, ali i zbog smanjenja perfuzijskog tlaka u koronarnih arterija stvaraju uvjeti za
ishemiju miokarda uz anatomski uredne koronarne arterije. Smanjenje perfuzijskog tlaka u
modanim arterijama ima za posljedicu ishemiju mozga.
Klinika slika. Bolesnici s aortnom stenozom mogu biti mnogo godina bez simptoma
s normalnom fizikom aktivnosti zbog dobrih kardijalnih kompenzacijskih mehanizama. Za
hemodinamski znaajnu aortnu stenozu karakteristina su tri simptoma: nedostatak zraka,
najprije pri naporu, kasnije i u mirovanju, sinkopa u optereenju i angina pektoris. U toj fazi
bolesti bolesti bolesnici su takoer izloeni poveanom riziku od iznenadne srane smrti, za
koju je najee odgovorna fibrilacija ventrikula.
Pri fizikalnom pregledu moe se nai sistoliko strujanje a u drugm interkostalnom
prostoru desno i du liejvog ruba sternuma. Palpacijom pulsa nae se pulsus parvus et tardus.
Auskultacijom se najee nae sistoliki kreendo-dekreendo um vretenastog oblika s
punctum maximum u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno. Taj um stenoze
se moe nastaviti i uti u podruju obje karotidne arterije, izraenije desno.
we own nothing
Dijagnoza. U elektrokardiogramu i radioloki nau se znakovi hipertrofije lijevog

ventrikula. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu, procjenu teine i praenja toka
aortne stenoze. Kateterizacija srca i koronarografija su indicirane u bolesnika u kojih se
planira kirurki ili drugi invazivni zahvat (balonska valvuloplastika).
Lijeenje. Svim bolesnicima s aortnom stenozom trebaju esti kontrolni pregledi kao i
provoenje profilakse bakterijskog endokarditisa. Oni s tekom aortnom stenozom trebaju
izbjegavati vea tjelesna optereenja ak i kada nemaju veih subjektivnih tegoba. Lijeenje
zatajivanja srca provodi davanjem ACE inhibitora i diuretika. Najvanija odluka tijekom
lijeenja aortne stenoze odnosi se na preporuku o kirurkom lijeenju. Kirurka operacija
zamjene aortne valvule (mehanike ili bioloke) u naelu je indicirana kada se jave simptomi
aortne stenoze (sinkopa, angina pektoris, zatajivanje srca) i kada se ehokardiografski nae
transvalvualrni gradijent vei od 50 mm Hg, odnosno area aortne valvule manja od 0.8 cm2.
Prognoza. Bez operacije oekivani ivotni vijek nakon prve pojave simptoma iznosi 3-5
godina. Vrlo je esta iznenadna srana smrt. Operacija zamjene aortnog zaliska znaajno
produljuje ivot, uz relativno nizak operativni rizik, a moe se s dobrim rezultatom uiniti i u
starijoj ivotnoj dobi.
Aortna insuficijencija
Definicija. Aortna insuficijencija je poremeaj u funkciji aortne valvule, koji

omoguava vraanje krvi iz aorte u lijevi ventrikul u dijastoli.
Etiologija i patogeneza. Najei uzrok aortne insuficijencije je preboljeli reumatski
endoakrditis. Drugi rjei uzroci su bakterijski endokarditis, luetini aortitis, reumatoidne
bolesti (Bechterewljova bolest, reumatoidni artritis, sistemski lupus), disekcija uzlazne aorte,
dugotrajna hipertenzija s dilatacijom aorte. Relativno su esti uzrok i bolesti vezivnog tkiva
(miksomatozna degeneracija, Marfanov sindrom) pri kojima postoji poremeaj vezivnog tkiva
koji oslabljuje tkivo sranih zalistaka pa su zalisci nenormalno savitljivi.
Klinika slika. Nakon viegodinjeg asimptomatskog perioda bolesnici s aortnom
insuficijencijom najee imaju simptome zatajivanja srca zbog postupne dilatacije lijevog
ventrikula to se najee manifestira nou kao paroksizmalna nona dispneja. Mogu se javiti
palpitacije zbog jaih otkucaja srca koji su posljedica snanijih kontrakcija lijevog ventrikula,
pulzacije u glavi ili vrtoglavice. Mogu se javiti i simptomi angine pektoris.
we own nothing
Pri fizikalnom pregledu mogu se vidjeti pulzacije na vratu. Palpacijom pulsa obino se
nae snaan pulsni val visoke amplitude (pulsus altus et celer), a dijastoliki krvni tlak je
nizak (divergentan tlak). Auskultacijom se nae visokofrekventni dijastoliki um dekreendo
oblika koji se javlja odmah nakon drugog sranog tona parasternalno lijevo i desno. Duljina
uma dobro korelira s teinom aortne insuficijencije. Moe se uti takoer i tihi sistoliki um
koji je uzrokovan visokim udarnim volumenom.
Dijagnoza. S napredovanjem bolesti elektrokardiogram pokazuje zankove hipertrofije
lijevog ventrikula. Rendgenska snimka srca i plua pokazuje uveanu sjenu srca ovisno o
jaini i trajanju insuficijencije. Izrazita dilatacija uzlazne aorte upuuje na nevalvularni uzrok
regurgitacije (aneurizma uzlazne aorte)
Ehokardiografija je i ovdje metoda izbora za dijagnozu i procjenu teine bolesti.
Kateterizacija srca i koronarografija indicirane su uglavnom u sklopu preoperativne obrade
bolesnika s umjerenom i tekom aortnom insuficijencijom.
Lijeenje. Svi bolesnici sa aortnom regurgitacijom trebaju pri stomatolokim zahvatima i
drugim kirukim zahvatima dobiti antibiotsku profilaksu bakterijskog endokarditisa.
Bolesnike s kroniom umjerenom aortnom regurgitacijom treba pomno kontrolirati 1-2 puta
godinje. Indikaciju za ugradnju umjetne aortne valvule, mehanike ili bioloke, imaju
bolesnici s imaju promjerom lijevog ventrikula na kraju sistole >45 mm, i bolesnici sa
simptomima disfunkcije lijevog ventrikula. Kod akutne, znaajne aortne insuficijencije jako
brzo dolazi do poputanja lijevog ventrikula tako da se takvi bolesnici moraju hitno operirati.
Prognoza. Bolesnici s blagom aortnom insuficijencijom doive normalni oekivani ivotni
vijek. Oko 75% bolesnika s hemodinamski znaajnom aortnom regurgitacijom preivi oko 5
godina, a petogodinje preivljavanje nakon ugradnje umjetnog aortnog zaliska je oko 80 %.
Kasni rezultati kirurkog zahvata bolji su u bolesnika koji su imali ouvanu funkciju lijevog
ventrikula prije operacije.
Trikuspidalna stenoza
Definicija. Trikuspidalna stenoza je suenje trikuspidalnog otvora koje oteava punjenje

desnog ventrikula tijekom dijastole.
Etiologija i patogeneza. To je rijetka valvularna bolest, gotovo nikada izolirana ve
najee udrena s aortnom i mitralnom stenozom Najee je posljedica reumatskog
endokarditisa u tijeku reumatske vruice. Opstrukciju trikuspidnog ua moe uzrokovati
miksom ili tromb desnog atrija, metastatki tumor ili vegetacije. Anatomske i funkcionalne
we own nothing
promjene kod trikusidialne stenoze su fibrozno zadebljani kuspisi, srasli po komisurama,

korde su zadebljane, srasle i skvrene. Znatnije ometanje punjenja desnog ventrikula nastaje
kod se povrina triksupidalnog ua smanji na ispod 1,5 cm2. Temeljna hemodinamska
znaajka trikuspidalne stenoze je razvoj gradijenta tlaka izmeu desnog atrija i desnog
ventrikula u dijastoli koje onemoguava punjenje desnog ventrikula. Tlak u desnom atriju je
povien, a zbog sistemske venske hipertenzije nabrekle su jugularne vene, jetra je poveana,
nastaje ascites i edemi. Minutni volumen srca je smanjen i ne poveava se u naporu.
Klinika slika. Kod bolesnika s trikuspidalnom insuficijencijom prevladavaju simtomi
malog minutnog volumena, opi umor, i simptomi i znakovi venske hipertenzije kao to su
pritisak u trbuhu zbog poveane jetre, ascites i edemi potkoljenica. Zaduha je slabo izraena.
Ako je prisutan sinusni ritam na pulsu jugularne vene moe se vidjeti a-val sinkron sa
sistolom atrija. Takoer se mogu palpirati presistolike pulzacije jetre. Auskultacijski nalaz
trikuspidalne stenoze esto je prekriven auskulatacijskim nalazom popratne mitralne stenoze.
Nad trikuspidalnim uem se uje dijastoliko bubnjanje koje je obino krae nego kod
mitralne stenoze. Karakteristino je da se um trikuspidalne stenoze pojaava pri udisaju
(Carvallov znak). Auskultacijski na pluima nema zastoja.
Dijagnoza. U elektrokardiogramu je karakteristian je visok P val bez znakova hipertrofije
desnog venrikula. Na rendgenskoj snimci srca i plua vdi se poveanje denog atrija kao
izboenje desne srane konture, i proirena gornja uplja vena. Nema znakova zastoja na
pluima. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu teine bolesti.
Kateterizacija srca je indicirana u sklopu prijeoperacijske pripreme bolesnika s izoliranom ili
udruenom valvulnom bolesti srca.
Lijeenje. Kao i kod drugih valvularnih greaka potrebno je provesti prevenciju
infekcijskog endokarditisa. Simptomi zbog nakupljana tekuine mogu se ublaiti primjenom
diuretika i ograniavanjem unosa soli. Kirurko lijeenje je indicirano kod bolesnika s tekom
trikuspidnom stenozom. Izvodi se trikuspidalna valvulotomija prstom ili otvorena
valvulotomija, a pokuava se i perkutana balonska dilatacija trikuspidalnog ua. Ponekad je
potrebno i zamijeniti trikuspidalnu valvulu, a prednost se daje biolokoj valvuli.
Prognoza. Reumatska triksupidalna stenoza je obino povezana s mitralnom stenozom i
prirodni tijek bolesti ovisi o teini mitralne stenoze.
Trikuspidalna insuficijencija
we own nothing
Definicija. Trikuspidalna insuficijencija je poremeaj u funkciji trikuspidalne valvule koja

omoguava vraanje krvi iz desnog ventrikula u desni atrij tijekom sistole.
Etiologija i patogeneza. Trikuspidalna insuficijencija moe biti organska zbog
strukturalnih promjena kuspisa i/ili subvalvularnog aparata ili funkcionalna zbog dilatacije
desnog ventrikula, odnosno valvularnog prstena. Reumatske promjene su rijetke, a obino je
prisutna i stenoza ua. U zemljama s rairenom narkomanijom sve je ei endokarditis koji
dovodi do destrukcije trikuspidalnog zaliska. Funkcionalna insuficijencija (dilatacija prstena,
primarna i svi oblici sekundarne plune hipertenzije) je znatno ea. Regurgitacija veeg
stupnja smanjuje dotok krvi u plua, a time i plunu kongestiju (npr. kod mitralne mane), ali
uzrokuje porast tlaka u desnom atriju, sistemsku vensku kongestiju, odnosno znakove
zatajivanja desnog ventrikula.
Klinika slika. Blaga trikuspidalna regurgitacija, osobito izolirana, ne izaziva nikakve
simptome i obino se moe otkriti samo ehokardiografski. Neki bolesnici s tekom
trikuspidnom insuficijencijom imaju neugodan osjeaj pulziranja, a ponekad i boli u vratu.
Kod plune hipertenzije i smanjenog minutnog volumena javljaju se simptomi i znakovi
zatajivanja desnog srca. Fizikalnim pregledom nau se pulzacije nabreklih vratnih vena,
poveana jetra, a u kasnijem tijeku bolesti ascites, utica i periferni edemi. Uz donji rub
sternuma uje se holosistoliki um koji se pojaava u inspiriju (ako je funkcija klijetke
ouvana) ili pri naporu (poveano volumno optereenje). esto je prisutan i protodijastoliki
galop iz desne klijetke.
Dijagnoza. Elektrokardiografski nalaz je nespecifian i ovisi o bolesti koja je izazvala
trikuspidnu insuficijenciju. esto se nae blok desne grane. Nalaz rendgenske snimke srca i
plua ovisi o osnovnoj bolesti koja je dovela do trikuspidne insuficijencije. Nazona je uvijek
kardiomegalija s dilatiranim desnim atrijem i desnim ventrikulom. Ehokardiografija je metoda
izbora za otkrivanje morfolokih promjena trikuspidnih zalistaka te procjenu stupnja
regurgitacije i odreivanje stupnja plune hipertenzije. Kateterizacija desnog srca je invazivna
metoda kojom se registrira visok tlak u desnom atriju i ventrikulu uz karakteristinu
regurgitacijsku krivulju tlaka desnog atrija.
Lijeenje, Izolirana trikuspidalna insuficijencija bez plune hipertenzije obino ne
zahtijeva lijeenje. Stupanj trikuspidalne insuficijencije se smanjuje lijeenjem osnovne
bolesti. Meutim, znaajna dilatacija trikuspidalnog prstena zahtijeva anuloplastiku. Organski
znaajno promijenjenu valvulu treba zamijeniti. Operativni rizik je velik. Kirurko lijeenje
svakako poboljava proivljenost kod endokarditisa i kod bolesnika s tekom insuficijencijom
refrakternom na medikamentnu terapiju.
we own nothing
Prognoza. Prirodni tijek izolirane trikuspidalne insuficijencije nije poznat jer je to rijetka
bolest. Kada je trikuspidalna insuficijencija povezana s reumatskim bolestima drugih valvula,
kliniki tijek ovisi o bolesti valvula na lijevoj strani srca.
Pulmonalna stenoza
Definicija. Pulmonalna stenoza je suenje otvora pulmonalne valvule, koje oteava protok
krvi tijekom izbacivanja krvi iz desnog ventrikula u sistoli. Moe biti valvularna,
subvalvularna i supravalvularna ili je njihova kombinacija. Najea je valvularna pluna
stenoza, kod koje pluna valvula izgleda poput kupole izboene prema plunoj arteriji s
manjim ili veim otvorom na vrhu.
Etiologija i patofiziologija. Plumonalna stenoza je uglavnom kongenitalnog porijekla.
Suenje ua dovodi do povienja tlaka u densom ventrikulu i hipertrofije desnog ventrikula.
Veliina tih promjena ovisi o veliini otpora plune valvule, odnosno teini stenoze koja se
izraava vrijednou tlaka u desnom ventrikulu i gradijentom (razlika sistolikog tlaka desnog
ventrikula i tlaka u plunoj arteriji). Tako razlikujemo blagu, umjerenu i teku pulmonalnu
stenozu..
Klinika slika. Simptomi su odreeni teinom stenoze. Kod blagih stenoza simptoma
nema, a s teinom stenoze javljaju se zamaranje, dispneja, prekordijalna bol i sinkopa pri
naporu. Moe doi i do poputanja desnog ventrikula.
Ako je desni ventrikul jako povean moe se parsternalno lijevo palpirati odizanje
prekordija i sistoliko strujanje. U drugm meurebranom prostoru parasternalno lijevo uje se
ejkcijski sistoliki um sa irenjem prema lijevoj strani vrata. Nakon prvog tona, koji je
naglaen, slijedi ejekcijski sistoliki klik. Drugi ton je cijepan, a esto se ne uje je rje
prekirven umom.
Dijagnostiki potupak. Elektrokardiogram moe pokazivati razliite stupnjeve
hipertrofije desnog ventrikula. esto je prisutan blok desne grane. Kod blae pulmonalne
stenoze RTG snimka srca i plua pokazuje uredan nalaz. S teinom i trajanjem bolesti, dolazi
do poveanja desnog ventrikula poststenotine dilatacije trunkusa plune arterije, a pluni
vaskularni crte postaje sve manje izraen. Ehoakrdiografija je metoda izbora za odreivanje
mjesta stenoze, anatomije plunog zaliska, odreivanje veliine i funkcije desne klijetke i
odreivanja transpulmonalnog gradijenta. Kateterizacija srca se radi ukoliko nije jasan stupanj
stenoze ili se sumnja na postojanje pridruenih sranih greaka.
we own nothing
Lijeenje. Bolesnici sa simptomatskom umjerenom ili tekom valvularnom pulmonanom

stenozom lijee se perkutanom dilatacijom plune valvule posebnim balonskim kateterom,
dok je u bolesnika sa subvalvularnom ili supravalvualrnom plumonalnom stenozm indiciran je
kirurki zahvat.
Pulmonalna insuficijencija
Definicija. Pulmonalna insuficijencija je poremeaj u funkciji pulmonalne valvule, koji

omoguava vraanje krvi iz plune arterije u desni ventrikul tijekom dijastole.
Etiologija i patogeneza. Insuficijencija pulmonalnog zaliska najee je posljedica
plune hipertenzije, ali se pojavljuje i kao posljedica infektivnog endokarditisa, komplikcija
kirurkog rjeavanja pulmonalne stenoze, i kao kongenitalna anomalija. Pulmonalna
insuficijencija uzrokuje volumno optereenje desnog ventrikula koje se moe godinama
podnositi bez potekoa, ako ne uzrokuje plunu hipertenziju, ili ako nije njezina posljedica.
Tada se ubrzo razvije poputanje desnog ventrikula.
Klinika slika. Bolesnici mogu biti godinama bez znaajnijih simptoma. U veine
bolesnika kliniki prevladavaju simptomi osnovne bolesti, dok se pulmonalna insuficijencija
oituje samo kao popratni auskultacijski nalaz. Ako se razvije pluna hipertenzija ili je ona
uzrok pulmonalne insuficijencije, kliniki su prisutni simptomi zatajivanja desnog ventrikula.
Kod sekundarne plune hipertenzije nazoni su znakovi osnovne bolesti. Volumno
optereenje desnog ventrikula uzrokuje trikuspidalnu insuficijenciju, pa se na jugularnom
pulsu vidi izaen V val. Hiperaktivni desni ventrikul se oituje kao odizanje prsne kosti koje
se moe vidjeti i palpirati. Pri plunoj hipertenziji je naglaen II ton. Dijastoliki um
pulmonalne insuficijencije se uje izmeu 2. i 4. interkostalnog prostora uz lijevi rub prsne
kosti. um se pojaava pri udisaju. Na desnoj strani srca moe se atrijski i ventrikulski galop.
Dijagnoza. Ukoliko je pulmonalna insuficijencija posljedica plune hipertenzije u
elektrokardiogramu su prisutni znakovi hipertrofije desnog ventrikula. Na rendgenskoj snimci
srca i plua se vidi proirena pluna arterija i desni ventrikul. Ehokardiografija je metoda
izbora za prikaz anatomskih promjena koje uzrokuju pulmonalnu insuficijenciju i za
odreivanje stupnja insuficijencije. Kateterizacijom se izravno mjere tlakovi u desnom srcu i
pluima.
Lijeenje. Lijeenje je usmjereno prema primarnoj bolesti. Tako se lijee uzroci koje
we own nothing
dovode do plune hipertenzije kao npr. mitralna stenoza, infektivni endokarditis itd.
Pulmonalna insuficijencija se rijetko lijei kirurki zamjenom valvule, uglavnom kod
infektivnog endokarditisa.
Prognoza. U bolesnika bez plune hipertenzije prognoza je dobra, a u onih bolesnika s
visokim tlakom u pluima ovisi o osnovnoj bolesti.
13. PRIROEE SRAE GREKE
Diana Deli-Brkljai
Priroene srane greke predstavljaju poremeaj kardiovaskularnih struktura koji postoji

od roenja. One nastaju u embrionalnom razvoju srca i krvnih ila izmeu 2. i 8. tjedna
intrauterinog ivota, a najeee su posljedica meusobnog djelovanja genetskih imbenika
(kromosomske aberacije ili mutacije gena) i imbenika okoline. Za vrijeme embrionalnog
razvoja teratogeno djelovanje na srce imaju neki lijekovi (talidomid, antagonisti folne
kiseline, fenitoin), neke bolesti majke (eerna bolest) i neki virusi (virus rubele). Priroene
srane greke najee dijelimo u odnosu na postojanje spoja izmeu sistemne i plune
cirkulacije na: 1. greke bez spoja: pluna stenoza, aortna stenoza i koarktacija aorte, i 2.
greke sa spojem, a) arteriovenski lijevo-desni spoj: atrijski septalni defekt, ventrikulski
septalni defekt i perzistentni duktus arteriosus, i b) venskoarterijski desno-lijevi spoj:
tetralogija Fallot i Ebsteinova anomalija.
Atrijski septalni defekt
we own nothing
Definicija. Atrijski septalni defekt oznauje uroeni nedostatak interatrijskog dijela

septuma, koji omoguava kretanje krvi iz lijevog u desni atrij. Prema podruju interatrijskog
septuma koji je zahvaen defektom razlikujemo: 1. defekt tipa ostium secundum koji je
naei i nalazi se u podruju fose ovalis, 2. defekt tipa ostium primum kod kojeg je defekt
smjeten u donjem dijelu interatrijskog septuma i 3. defekt tipa sinus venosus koji ima defekt
smjeten visoko u interatrijskom septumu i kod kojeg vene iz desnog plua abnormalno utjeu
u desni atrij (Slika I.13.1).
Patofiziologija. Patofizioloki se radi o lijevo-desnom spoju jer krv tee iz lijevog atrija u
desni atrij zbog veeg tlaka u lijevom atriju i vee popustljivosti desnog ventrikula. Shodno
tome poveava se volumno optereenje desnog atrija, trikuspidalni protok, te volumno
optereenje i desnog ventrikula i plunog ilja. Na veliinu spoja utjee veliina otvora u
interatrijskom septumu, popustljivost sranih klijetki i pluna rezistencija. Tijekom razvoja u
djetinjstvu spoj se poveava. Poveani pluni protok se godinama moe dobro podnositi bez
znaajnijeg povienja tlaka u plunoj cirkulaciji. Obrat u desno-lijevi spoj, tzv.
Eisenmengerov sindrom, je rjei nego kod ventrikularnog septalnog defekta, obino ne prije
30. godine ivota.
Klinika slika. Arijski septalni defekt je obino bez znaajnijih simptoma do 30. godine
ivota. Tada se poinju javljati zaduha i umor, koji su posljedica duogotrajnog volumnog
optereenja desnog srca. Pojavom atrijskih aritmija dolazi do klinikog pogoranja u vidu
kongestivnog zatajivanja srca, a mogue su i paradokse embolije.
Pri fizikalnom pregledu palpacijom osjetimo snane pulzaciju uz lijevi rub sternuma zbog
volumnog optereenja desnog ventrikula. Auskultacijom se uje sistoliki ejekcijski um nad
pulmonalnom arterijom izmeu 2. i 3. lijevog meurebrenog prostora, te karateristian fiksno
pocijepan II ton zbog volumnog optereenja desnog ventrikula.
Dijagnoza. Atrijski septalni defekt se njaee otkrije kada se pojave kliniki simptomi. U
veini sluajeva atrijskog septalnog defekta elektrokardiogram pokazuje nepotpuni blok desne
grane. Kod tipa ostium sekundum postoji devijacija elektrine osi u desno, a kod tipa ostium
primum devijacija elektrine osi u lijevo, to pomae u diferncijaciji ova dva tipa atrijskog
septalnog defekta.
Na rendgenskoj snimci srca i plua sjena srca je kuglastog oblika zbog prominencije
desnog atrija, proirenja i hipertrofije desnog ventrikula i proirenja trunkusa pulmonalne
arterije. U profilnoj projekciji se nae redukcija retrosternalnog prostora. U svim tipovima
atrijskog septalnog defekta nalaze se krupni vaskularni hilusi i pojaanje hilopulmonalnog
crtea prema periferiji.
we own nothing
Ehokardiografija moe utvrditi znakove volumnog optereenja desnog srca, vizualizirati

defekt interatrijskog septuma, odrediti njegovu veliinu i lokalizaciju. Dopplerskom metodom
se moe izmjeriti protok kroz aortu i pulmonalnu arteriju i priblino odrediti volumen spoja
izmeu sistemske i pulmonalne cirkulacije. Takoer se mogu vidjeti i eventualne pridruene
srane greke. Kateterizacija srca je indicirana kada postoji klinika indikacija za operativni
zahvat kada je potrebno potvrditi komunikaciju izmeu atrija, procijeniti veliinu lijevo-
desnog spoja te odrediti plunu hipertenziju i rezistenciju.
Lijeenje. Zatvaranje interatrijskog septalnog defekta preporua se u svih bolesnika s
jasnim volumnim optereenjem desnog ventrikula, kada je omjer plunog krvotoka prema
sistemskom vei od 1,5:1 (osobito ako je vei od 2:1). Zatvaranje defekta vri se kirurki,
izravnim produnim avom ili postavljanjem zakrpe od perikarda ili sintetskog materijala.
Perkutano zatvaranje atrijskog septalong defekta pogodno je samo za bolesnike s tipom
ostium sekundom, iji su defekti manji od 4 cm i imaju dobre rubove za postavljanje razliitih
proteza u obliku kiobrana. Najpovoljnija doba za zatvaranje atrijskog septalnog defekta je
do 5. godine ivota
Prognoza. Bolesnici s operiranim tipom ostium sekundum imaju povoljnu prognozu ako
su operirani u stadiju bez plune hipertenzije. Problem predstavljaju bolesnici koji su
operirani u stadiju kada je ve postojala pluna hipertenzija jer je nepredvidljiv razvoj
patohistolokih promjena na plunim arteriolama pa one mogu napredovati iako je zahvat
izveden uspjeno.
Ventrikulski septalni defekt
Definicija. Ventrikulski septalni defekt oznauje uroeni nedostatak dijela

interventrikularnog septuma, koji omoguava kretanje krvi iz lijevog u desni ventrikul. U
najveem broju sluajeva defekt se nalazi u podruju membranskog dijela septuma. Defekt se
moe nalaziti u miinom dijelu septuma i tada najee ima vie manjih otvora.
Patofiziologija. Ventrikulski septalni defekt je srana greka s lijevo-desnim spojem.
Osnovni patofizioloki poremeaj je skretanje krvi kroz defekt iz lijevog u desni ventrikul,
povean protok kroz plunu cirkulaciju i povean otpor u plunoj arteriji. U djejoj dobi
defekti su znaajniji jer mogu pokazivati vrlo teak kliniki tijek, a ponekad se greka mora
operirati jo u dojenakoj dobi. Kod odraslih defekti su obino praeni normalnim ili neto
povienim tlakom u plunoj arteriji i nemaju visoke vrijednosti plunog otpora. Postoji
nekoliko hemodinamskih varijanti ventrikularnog septalnog defekta: a) mali defekt s malim
we own nothing
lijevo-desnim spojem i normalnom plunom vaskularnom rezistencijom (tzv. Rogerova

bolest), b) veliki defekt s normalnom plunom vaskularnom rezistencijom, c) veliki defekt s
povienom plunom vaskularnom rezistencijom pri emu se lijevo-desni spoj smanuje, a tlak
u plunoj arteriji je visok , d) veliki defekt s plunom vaskularnom rezistencijom koja je vea
od sistemske i dolazi do reverzije spoja u preteno desno-lijevi ( Eisenmengerov sindrom).
Klinika slika. Bolesnici koji imaju mali ventrikulski septalni defekt obino nemaju
nikakvih simptoma. U prvoj godini ivota moe doi do spontanog zatvaranja ventrikularnog
septalnog defekta (vie od 50%). Veliki ventrikulski septalni defekt se obino nae kod djece
i esto imaju povien tlak u plunoj arteriji i plunu vaskularnu rezistenciju. esto imaju
recidive infekcija dinog sustava, usporeno se tjelesno razvijaju, a kliniki se mogu
prezentirati i kao poputanje srca. Najea komplikacija je endokarditis koji se javlja zbog
mehanike lezije endotela koju uzrokuje mlaz krvi koji je usmjeren prema stijenci desnog
ventrikula.
Pri fizikalnom pregledu palpacijom se nae strujanje uz donji lijevi rub sternuma.
Auskulatorno je prisutan grub holosistoliki um u Erbovoj toki (3. i 4. meurebreni prostor
uz lijevi rub sternuma), ejekcijski um and pulmonalnom arterijom koji je obino prekriven
holosistolikim umom i dijastoliko niskofrekventno bubnjanje zbog poveanog protoka
kroz mitralnu valvulu.
Dijagnoza. Ovisno o veliini defekta, elektrokardiogram moe pokazivati znakove
hipertrofije lijevog i desnog ventrikula. Kod manjih ventrikularnih septalnih defekata
rendgenska snimka srca i plua moe biti normalna, dok se kod veih defekata vidi
biventrikularna hipertrofija, izboen pulmonalni segment i pojaan je vaskularni crte. U
profilnoj snimci vide se poveani lijevi atrij i lijevi ventrikul.
Ehokardiografijom se mogu predoiti vei defekti interventrikularnog septuma, ali vrlo
teko ukoliko je defekt u miinom podruju. Obojenim Dopplerom se mogu nai i manje
komunikacije izmeu ventrikula. Dopplerskom pretragom se moe procijeniti tlak u desnom
ventrikulu i priblino odrediti visinu tlaka u plunoj arteriji.
Kateterizacija srca potvruje dijagnozu ventrikularnog septalnog defekta. Nae se povean
sadraj kisika u krvi iz desnog ventrikula, dok sadraj kisika u krvi iz desnog atrija odgovara
onom u venskoj krvi.
Terapija. Jedina terapija kod malih ventrikularnih septalnih defekata je prevencija
infektivnog endokarditisa. Indikacija za zatvaranje VSD-a imaju bolesnici kod kojih je omjer
plunog prema sustavnom krvotoku 1:1,5 i vei. Kirurki zahvat se najee izvodi u dobi 3-6
godina. Rizik zahvata nije velik kod izoliranih defekata, ali se poveava s porastom plune
we own nothing
vaskularne rezistencije. Kod manjih defekata zatvara se otvor produnim avom, a kod veih
zahvata stavlja se zakrpa od sintetskog materijala. Prognoza je dobra, a postotak rezidualnih
umova zbog ostatnog lijevo-desnog skretanja je razliit, a obino je uzrokovan poputanjem
avova ili ranije nedijagnosticiranim dodatnim defektom. Vrlo rijetko se nakon operacije
pojavi potpuni atrioventrikulski blok
Tetralogija Fallot
Definicija. Tetralogija Fallot je sloena srana greka, koja se sastoji od valvularne ili
subvalvularne plune stenoze, ventikularnog septalnog defekta, dekstropozicije aorte ( tzv.
jaua aorta) i hipertrofije desnog ventrikula (Slika I.13.2). Kod 15 % bolesne djece postoji i
atrijski septalni defekt pa se takva greka zove pentalogija.
Patofiziologija. Tetralogija Fallot moe pokazivati razliite stupnjeve teine ovisno o
stupnju i lokalizaciji pulmonalne stenoze, veliine stabla pulmonalne arterije i stupnja
dekstropozicije aorte, a o tim poremeajima ovisi jaina desno-lijevog skretanja krvi. Glavni
hemodinamski poremeaj nastaje zbog toga to postoji otpor prolazu krvi iz desnog ventrikula
u plua. to je opstrukcija izlaza krvi iz desnog ventrikula vea to je greka tea jer je protok
kroz plua u tom sluaju manji, a protok kroz desno-liejvi spoj povean.. Hipertrofija stijenke
desnog ventrikula nastaje sekundarno kao posljedica drugih anomalija koje dovode do
izjednaavanja tlakova u desnom i lijevom ventrikulu, pa tlak u desnom venrikulu postaje
jednak sistemskom.
Klinika slika. Postoje teki stupnjevi greke kada je cijanoza ve vidljiva pri roenju, pa
se ta djeca moraju podvrgnuti operaciji jo u novoroenakoj dobi. Glavni simptomi ove
greke su cijanoza, oteano disanje kod najmanjeg napora i zastoj u tjelsnom razvoju.
Pri fizikalnom pregledu est se nae izboenje sternuma. Prvi srani ton je normalan, dok
je drugi ton nad bazom glasan i jednostruk zbog pomaka aorte prema naprijed. Obino se uje
umjereno do vrlo glasan holosistoliki um iznad lijevog ruba sternuma izmeu 2. i 4.
meurebrenog prostora.
Dijagnoza. Tetralogija Fallot ima tipine elektrokardiografske promjene. Vidljiv je
patoloki pomak elektrine osi srca udesno i hipertrofija desne klijetke. Nerijetko postoje
znakovi optereenja desnog atrija. Na rendgenskoj snimci sjena srca je tipina i podsjea
na klompu.Takoer se vidi oskudna pluna vaskularizacija.
Transtorakalna i transezofagijska ehokardiografija su kljune pretrage kod ocjenjivanja
stupnja teine ove greke jer se moe dobro utvrditi veliina i poloaj ventrikualrnog
we own nothing
septalnog defekta, patoanatomske promjene u izlaznom dijelu desnog ventrikula, poloaj

aorte te pridruenost drugih anomalija. Kateterizacija srca potvruje
dijagnozu i neophodna je prije operacijskog zahvata.
Lijeenje. Tetralogija Fallot se lijei operativnim zahvatom koji je apsolutno indiciran u
najranijem djetinjstvu. Postoje palijativna (privremena) i totalna korekcija greke. U
posljednje vrijeme se totalna korekcija radi u prvoj godini ivota, a mortalitet je do 3%.
Palijativni zahvat (Blalock-Taussingov spoj izmeu aorte i plune arterije) se izvodi kod
dojenadi koja imaju jo neke anomalije i nisu idealni kandidati za totalnu korekciju. Ukoliko
se totalna korekcija radi u odrasloj dobi nakon palijativnog zahvata u djetinjstvu
perioperativni mortalitet je 16 %, a veliki broj bolesnika ima poslije operacije ventrikularne
poremeaje sranog ritma (do 50%).
14. PLUA EMBOLIJA I PLUO SRCE
Dubravko Petra
Pluna embolija
Definicija. Pluna embolija je bolest koja nastaje zbog nagle opstrukcije jednog ili vie
ogranaka plunih arterija trombom ili drugim tvarima kao to su zrak, plodovna voda, mast ili
tumorske stanice.
Patofiziologija. Oko 90% pluinh embolusa potjee iz vena nogu kao posljedica nastalog
tromba i/ili tromboze. U stvaranju venskog tromba vodeu ulogu imaju tri mehanizma: a)
zastoj u venskom krvotoku koji je najee posljedica produljene imobilizacije ili
inkompetentnih venskih valvula uglavnom zbog ranije tromboze, b) poveana
hiperkoagulabilnost krvi koja moe biti uzrokovana lijekovima (oralni kontraceptivi, steroidi,
zamjenska hormonalna terapija), ili genetskim poremeajima u zgruavanja krvi (nedostatak
antitrombina III, proteina C ili proteina S) koji izravno pogoduju tromobozi, i c) lokalno
oteenje venske stijenke, koje moe biti posljedica lokalne ozljede ili oteenja venskog
endotela, najee tromboflebitisom. U svakodnevnoj praksi moe istodobno postojati
nekoliko mehanizama. Tako je poveana uestalost venske tromboembolije u trudnoi
posljedica sporijeg venskog krvotoka zbog pritiska dijeteta i poveane hiperkoagulabilnosti
krvi.
we own nothing
Kada se venski tromb otkine iz svog mjesta nastanka, struja krvi nosi ga u plunu
arterijsku cirkulaciju, gdje opstruira manji ili vei ogranak plune arterije. Patofizioloki
odgovor na akutnu plunu emboliju ovisi o: a) opsegu opstrukcije plunog arterijskog
protoka, b) ve postojeoj bolesti srca i plua, i c) oslobaanju vazoaktivnih humoralnih
faktora iz aktiviranih trombocita, koji se nakupljaju na mjestu embolusa.
U bolesnika bez prethodne bolesti srca i plua, embolija sa smanjenjem plune arterijske
cirkulacije za vie od 25% poveava pluni vaskularni otpor i izaziva tlano optereenje
desnog ventrikula. Radi kompenzacije tog oteenja raste tlak u plunoj arteriji (pluna
hipertenzija) i desnom ventrikulu. Kako se tlano optereenje desnog ventrikula odvija naglo,
on se dilatira, postaje slabije pokretljiv i nastaje relativna trikuspidalna insuficijencija. Ako
pluni vaskularni otpor poraste naglo do vrijednosti (>40 mm Hg) kada desni ventrikul vie
ne moe stvoriti dovoljan tlak za odravanje minutnog volumena srca, nastaje hipotenzija, a
poveaju se tlak u desnom atriju i centralni venski tlak. U bolesnika s ve postojeom boleu
srca i plua, i manji ispadi plune arterijske cirkulacije mogu izazvati teke hemodinamske
posljedice.
Negativno djelovanje plune embolije na respiraciju proizlazi iz nesrazmjera izmeu
oteene alveolarne kapilarne perfuzije i ouvane alveolarne kapilarne ventilacije, odnosno
stvaranja funkcionalno mrtvog prostora. Nakon prekida alevolarne perfuzije prestaje se u
ugroenom podruju stvarati surfaktant, zbog ega nakon 15-24 sati nastane kolapsa alveola, i
razvije se atelektaza plua. Posljedica ovih zbivanja su hipoksemija (pO2 <80 mm Hg) i
kompenzatorno poveana minutna ventilacija, koja odrava parcijalni tlak ugljnog dioksida
uglavnom nepromijenjenim.
Infarkt plua je rjea posljedica plune embolije jer se plua dodatno oksigeniraju preko
bronhalne arterijske cirkulacije. U sluaju potrebe bronhalni se arterijski protok moe
poveati do 40 puta, to je dovoljno za uspostavljanje normalng protoka u plunim
kapilarama, oporavak surfaktanta i nestanak atelektaze. Pluni infarkt nastaje ako u istom
segmentu plua, uz opstrukciju plune arterijske cirkulacije, postoji i poremeaj bronhalne
arterijske cirkulacije, to se esto susree kod kongestivnog zatajivanja lijevog srca, mitralne
stenoze i kronine opstruktivne bolesti plua.
Klinika slika. Svaka iznenadna pojava dispneje i tahipneje koje se ne moe objasniti na
drugaiji nain sumnjiva je na plunu emboliju. Svi ostali simptomi i kliniki znakovi su
nestalni, jer ovise o veliini opstrukcije plune cirkulacije (Tablica I.14.1). Razlikujemo vie
klinikih oblika plune embolije.
we own nothing
Najtei oblik predstavlja masivna pluna embolija, kod koje naglo dolazi do opstrukcije
preko polovine plune cirkulacije s akutnim optereenjem i zatajivanjem desnog srca.
Masivna pluna embolija najee se kliniki ispoljuje sinkopom, kardiogenim okom,
akutnom plunom hipertenzijom, i sranim arestom uz elektriku aktivnost bez pulsa. Osim
dispneje, esto su prisutni bol u prsima, tahikardija, tahipneja, i cijanoza. Bol u prsima nastaje
zbog nagle distenzije plune arterije ili ishemije miokarda. Ako bolesnik preivi razvija se
pluna hipertenzija jer se tromb samo djelomino otopi u plunoj arteriji
Submasivna pluna embolija nastaje zbog opstrukcije jedne ili vie segmentalnih grana
plune arterije. Najei simptomi su dispneja i bol prsima. Bolesnici obino preivljavaju, ali
se moe razviti kronina pluna hipertezija. Pluni infarkt nastaje kod embolije manjeg
ogranka plune arterije, kada je kompromitiran i bronhalni krvotok, a klinikom slikom
dominiraju pleuralna bol, kaalj, hempotiza i vruica.
Trei oblik ove bolesti predstavljaju multiple recidivirajue manje plune embolije, koje se
javljaju u mahovima, imaju blai kliniki tok, ali s vremenom zahvaaju vei dio plune
cirkulacije, tako da se razvije kronina pluna hipertenzija. Dominatni simpotmi su dispneja i
nepodnoenje uobiajenih napora. Bolest se razvija polagano i rezultira kongestivnim
zatajivanjem desnog srca, odnosno razvojem kroninog plunog srca.
Dijagnostiki postupak. Na rendgenskoj snimci srca i plua moe se vidjeti reducirani
vaskularni crte ili atelektaza plua u podruju zahvaenom embolijom. Elektrokardiografske
promjene javljaju se kod plune embolije, koja opstruira pluni arterijski protok za vie od
60%. Karakteristian nalaz pokazuje sinusnu tahikardiju, S1Q3 oblik QRS kompleksa,
devijaciju elektrine osi u desno, visoke P valove u standardnim odvodima, i negativne T
valove u prva tri ili etiri prekordijalna odvoda (Slika I.14.1). Analiza plinova u krvi pokazuje
smanjeni parcijalni tlak kisika zbog prolaza krvi kroz neventilirani dio plua. Istovremeno je
parcijalni tlak ugljinog dioksid normalan ili smanjen zbog hiperventilacije. U nekih se
bolesnika moe nai poveanje raspadnutih produkata fibrinogena ili poviene vrijednosti
laktine dehidrogenaze.
CT-angiografija je metoda izbora za konanu dijagnozu plune embolije, jer daje tonu
lokalizaciju tromba u plunim arterijama (Slika I.14.2). Scintigrafija plua s prikazom plune
perfuzije i ventilacije je danas metoda drugog izbora, a koristi se uglavnm kod bolesnika s
renalnom insuficijencijom, alergije na kontrast i u trudnica, jer ima manje tetno zraenje od
CT-angiografije. Angiografija plua, koja je dugo godina bila zlatni standard za dijagnozu
plune embolije, provodi se samo sluajevima ako je planiran terapijski zhavat, kao to je
kateterska sukcijska embolektomija ili izravna katerska tromboliza.
we own nothing
Diferencijalna dijagnoza. Kod masivne plune embolije diferencijalno dijagnostiki

dolaze u obzir ok, akutni infarkt miokarda i tamponada srca, kod embolije s plunim
infarktom pneumonija, pleuritis, perikarditis, i kongestivno zatajivanje srca, a kod plune
embolije bez plunog infarkta kronina opstruktivna bolest plua.
Lijeenje. Lijeenje plune embolije ovisi o teini bolesti. U veini bolesnika
hemodinamske posljedice plune embolije nisu teke i primarni je cilj lijeenja sprijeiti
daljnje stvaranje tromba antikoagulantnom terapijom. Na poetku se bolesnici lijee
heparinom u trjanoj infuziji prema vrijednostima aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog
vremena. Nekoliko dana kasnije uvodi se oralna antikoagulantna terapija (marivarin,
pelentan), a heparin se iskljuuje kada se antikoagulantnom terapijom postigne terapijska
razina (2.0-3.0) normaliziranog internacionalnog omjera (INR). Ovisno o klinikim
okolnostima, oralna antikoagulantna terapija primjenjuje se od 6 do 12 mjeseci, a u bolesnika
s poveanim rizikom od plune embolije, trajno.
Istodobno s antikoagulantnom terapijom provodi se i lijeenje za stabilizaciju kardio-
pulmonalnog sustava. Daju se analgetici, kisik (2-4 L/min), infuzijske otopine s pripravcima
za odravanje krvnog tlaka (dopamin 1-5 g/kg/min) i zamjenske infuzije za plazmu (ako je
tlak u desnom atriju manji od 12 mm Hg) radi boljeg punjenja i poveanja udarnog volumena
desnog ventrikula.
U bolesnika s masivnom plunom embolijom, indicirana je fibrinolitika terapija
streptazom ili alteplazom, radi rastapanja trombogenog embolusa. Streptaza se daje
intravenozno u udarnoj dozi od 250.000 jedinica kroz 30 minuta, a zatim se, uz kontrolu
trombinskog vremena, nastavlja u infuziji (100.000 jedinica/sat) kroz slijedea 24 sata.
Kirurko lijeenje plune embolije (pulmonalna embolektomija) provodi se samo u
bolesnika s masivnom plunom embolijom, tekom hipotenzijom (90 mm Hg), te u sluaju
neuspjeha heparinske ili fibrinolitike terapije.
U sluaju recidivirajuih plunih embolija, te u bolesnika nepogodnih za antikoagulantnu
terapiju treba razmotriti mogunost postavljanja filtera u donu uplju venu ili neposredno
ispod utoka renalnih vena radi spreavanja prolaska tromba iz venskog bazena zdjelice i
donjih ekstremiteta.
U bolesnika s imbenicima rizika za vensku tromboemboliju (Tablica I.14.2), indicirana je
prilikom opih kirurkih zahvata profilaksa plune embolije malim dozama nefrakcioniranog
ili niskomolekularnog heparina. Nefrakcionirani se heparin daje u dozi od 5000 j subkutano
dva sata prije operacije, a nakon zahvata svakih 8-12 sati kroz 7 do 10 dana, ili do poetka
we own nothing
fizike aktivacije bolesnika. Heparin niske molekularne teine daje se na isti nain, ali u
manjoj dozi (2500 j subkutano) i jedanput dnevno.
15. PLUO SRCE
Dubravko Petra
Akutno pluno srce
Definicija. Akutno pluno srce oznauje akutnu dilataciju desnog ventrikula i atrija koja
nastaje zbog naglog poveanja tlaka u plunoj arteriji.
Etiologija. Akutno pluno srce je najee uzrokovano masivnom ili submasivnom plunom
embolijom, ali se moe javiti i kao akutno pogoranje kroninog plunog srca u bolesnika s
kroninom opstruktivnom boleu plua zbog dodatne upale dinih puteva. Ostali uzroci
akutnog plunog srca su rijetki.
Patogeneza. U normalnim uvjetima desni ventrikul moe stvoriti tlak u plunoj arteriji do
priblino 40 mm Hg. Svako naglo poveanje plunog vaskularnog otpora s porastom tlaka u
plunoj arteriji iznad ove vrijednosti izaziva dilataciju i poputanje desnog ventrikula, odnosno
akutnog plunog srca, s posljedinom hipoksemijom (pO2 60 mm Hg), i hiperkapnijom. U
prethodno zdravih osoba to se moe dogoditi u sluaju naglog gubitka funkcije vie od dva
pluna renja (trauma, pneumotoraks) ili u plunoj emboliji koja opstruira oko 60% plunih
krvnih ila.
Klinika slika. Akutno pluno srce se esto manifestira okom i poremeajima svijesti zbog
malog minutnog volumena, to nerijetko zavrava smru. Prvi su simptomi iznenadna dispneja,
bol u prsima, i obilno hladno znojenje. Tahipneja i tahikardija su najei znakovi bolesti.
Naprezanje i poputanje desnog ventrikula praeno je nabreklim venama na vrtu, pozitivnim
venskim pulzacijama i relativnom trikuspidnom insuficijencijom. Treina bolesnika ima
znakove akutne venske tromboze na nogama.
Dijagnostiki potupak. Vea ozljeda prsnog koa i pneumtoraks mogu se utvrditi
fizikalnim pregledom. Podatak o prethodnoj bolesti plua upuuje na naglu progresiju osnovne
bolesti. Dijagnoza pluna embolije potvruje se scintigrafijom,digitalnom subtrakcijskom
angiografijom ili CT-angiografijom plua.
we own nothing
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuiti infarkt miokarda,

perikarditis, pleuritis, pneumotoraks, i teke pneumonije.
Lijeenje. Lijeenje plune embolije opisano je na strani . U drugim okolnostima lijeenje
obuhvaa osnovnu bolest i potpornu terapiju kardiopulmonalnog sustava. Uz uobiajenu
primjenu infuzijskih otopina s pripravcima za odravanje arterijskog tlaka (dopamin,
dobutamin), primjenjuju se i zamjenske infuzije za plazmu, ako je tlak u desnom atriju manji od
12 mm Hg. Zbog respiratorne insuficijencije neophodno davanje kisika putem maske, a u
sluaju potrebe ukljuuje se i mehanika ventilacija.
Kronino pluno srce
Definicija. Kronino pluno srce oznauje bolest srca u kojoj je zahvaen desni ventrikul
zobg poremeaja ventilacijske i respiratorne funkcije plua. Iz ove su definicije iskljueni
bolesnici s hipertrofijom desnog ventrikula nastalom u sklopu bolesti lijevog srca ili
kongenitalnih sranih greaka.
Etiologija. Kronino pluno srce najee nastaje kao posljedica kroninog bronhitisa i
emfizema plua, a rjee zbog gubitka plunog tkiva prilikom operacije ili ozljede,
sklerodermije, plune fibroze, neuromuskularnih bolesti koje zahvaaju dinu muskulaturu,
pretilosti s alveolarnom hipoventilacijom i opstrukcije plunih vena.
Patgeneza. Bolest plua uzrokuje pluno srce uglavnom svojim djelovanjem na plune
krvne ile bilo da se radi o smanjenju plune vaskularne mree bilo o smanjenju funkcionalnog
alveolarnog tkiva. U oba se sluaja poveava pluni vaskularni otpor s posljedinim razvojem
plune hipertenzije i hipertrofije desnog ventrikula.
U nastanku plune hipertenzije istie se nekoliko mehanizama: a) konstrikcija plunih
arteriola zbog niskog alveolarnog tlaka kisika u podrujima nedovoljno ventiliranih plua, b)
anatomsko smanjenje plune vaskularne mree koje je posljedica rupture stijenki alveola i
fibroznih ili trombotikih obliteracija kapilara, c) kompresija plunih kapilara uzrokovana
visokim intra-alveolarnim tlakovima, kada je vei volumen zraka zatvoren u alveolarnom
prostoru, i d) policitemija i poveani volumen krvi zbog hipoksemije.
U razvoju kroninog plunog srca razlikujemo tri stadija: a) poetno pluno srce, kada jo
nema hipertrofije desnog ventrikula, a pluni je tlak povien samo pri tjelesnom naporu,. b)
kompenzirano pluno srce, kada postoji hipertrofija desnog ventrikula s plunom hipertenzijom
u mirovanju, ali nema znakova zatajivanja desnog ventrikula; i c) dekompenzirano pluno srce,
we own nothing
kada su uz hipertrofiju i/ili dilataciju desnog ventrikula prisutni znakovi zatajivanja desne strane
srca u mirovanju.
Klinika slika. Najei simptomi kroninog plunog srca, koje je uzrokovano preteito
vaskularnom boleu plua, su dispneja i intolerancija napora. U ranoj fazi bolesti moe se uti
pojaani drugi ton na pulmonalnom uu. Hipertrofija desnog ventrikula oituje se odizanjem
prsnog koa parasternalno lijevo i u donjem dijelu prsne kosti. Kod visoke plune hipertenzije
mogu se uti sistoliki um trikuspidalne regurgitacije i dijastoliki um pulmonalne
insuficijencije.
Kod kroninog plunog srca koje je posljedica bolesti plunog parenhima, kliniki znakovi
osnovne bolesti esto prekrivaju one od plunog srca. U tim sluajevima glavni su simptomi
dispneja, kaalj, cijanoza i batiasti prsti. U teim stadijima respiratorne insuficijencije i
kroninog plunog srca mogu se nai edem papile, konfuzno mentalno stanje i izraziti nemir
bolesnika, to se objanjava cerbralnom vazodilatacijom, koja je posljedica visokog parcijalnog
tlaka ugljinog dioksida.
Razvojem dekompenzacije desnog srca uoavaju se proirene vene na vratu, kongestivno
poveanje jetre, ascites i periferni edemi. Poputanje desnog srca esto je povezano s cijanozm i
znaajnom hipoksijom, hiperkanijom i acidozom.
Dijagnostiki postupak. U bolesnika s kroninim plunim srcem najprije treba utvrditi
uzrok i stupanj respiratorne insuficijencije. Respiratorna insuficijencija odreuje se analizom
plinova u aretrijskoj krvi, spirometrijom i radiolokom obradom. Smatra se da je nalaz globalne
respiratorne insuficijencije (pO2<60 mm Hg, pCO2>45 mm Hg, forsirani ekspiratorni volumen
u 1. sekundi manji od 1.5 L) dijagnostian za kronino pluno srce ak i u sluajevima kada
nema radiolokih promjena. Rendgenske promjene na pluima ovise o osnovnoj bolesti plua i
njezinim radiolokim karakteristikama. U ranijem stadiju bolesti desni ventrikul se iri
retrosternalno, a kasnije se poveava desna kontrua srca. Funkcija desnog i lijevog ventrikula
procjenjuje se ehokardiografijom ili radionuklidnom ventrikulografijom. U bolestima lijeve
strane srca nema znaajne hipoksemije, hiperkapnije ni acidoze sve dok se ne razvije pluni
edem. Elektrokardiografske promjene ovise o osnovnoj bolesti plua i pridruenim
komplikacijama. Za kronino pluno srce karakteristine su slijedee elektrokardiografske
promjene: devijacija elektrine osi u desno, visoki P val (>3 mm), nepotpuni blok desne grane i
dominantan R zubac u V1 odvodu. Scintigrafija plua kljuna je u ispitivnja perfuzije plua.
Kateterizacija i mikrokateterizacija desnog srca daju najkompletnije podatke o plunoj
hipertenziji i hemodinamskom stanju desnog srca.
we own nothing
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi kroninog plunog srca treba

iskljuiti bolesti lijeve strane srca, koje su esto udruene s bronhitisom ili drugim bolestima
plua.
Lijeenje. Lijeenje kroninog plunog srca prvenstveno je usmjereno na lijeenje prisutne
bolesti plua koja je dovela do plune hipertenzije. Glavni ciljevi tog lijeenja jesu:
suzbiti hipoksemiju, poboljati funkciju desnog ventrikula i smanjiti plunu hipertenziju.
Hipoksemija se lijei kontinuiranim davanjem malih doza kisika (1-3 L/min) preko nosnog
katetera ili maske tijekom 24 sata, ili najmanje 15 sati dnevno, s ciljem da se parcijalni tlak
kisika odrava iznad 60 mm Hg.
U lijeenju zatjivanja desnog srca i plune hipertenzije indicirani su inhibitori enzima za
konverziju angiotenzina i blokatori receptora angiotenzina II za koje je dokazano da smanjuju
plunu hipertenziju kod bolesnika s kroninom opstruktivnom boleu plua. Primjena
diuretika posebno je korisna ako bolesnici imaju i disfunkciju lijevog ventrikula.
Brohodilatatori i antibiotici daju se ovisno o osnovnoj bolesti. Venepunkcija malih volumena
krvi (200-400 ml) korisna je u sniavanju viskoznosti krvi kod hematokrita iznad 60%, ali uz
nadoknadu cirkulirajueg volumena dekstranom.
16. ARTERIJSKA HIPERTEZIJA
Dubravko Petra
Definicija. Arterijska hipertenzija je stanje trajno povienog sistolikog i/ili dijastolikog

krvnog tlaka. Prema najnovijoj kasifikaciji krvni tlak u odraslih osoba trebao bi biti nii od
130/85 mm Hg, a hipertenzijom se smatraju vrijednosti krvnog tlaka od 140/90 mm Hg i vie.
Osobe s krvnim tlakom izmeu tih vrijednosti svrstavaju se u skupinu s visokim normalnim
tlakom (Tablica I.16.1).
Epidemiologija. Zbog promjena koje se na velikim arterijama dogaaju starenjem,
sistoliki arterijski tlak nakon pedesete godine raste sa svakom godinom ivota za oko 2 mm
Hg, a dijastoliki arterijski tlak za 0.5 do l mm Hg. Mukarci imaju vie vrijednosti arterijskog
tlaka od ena do dobi od 60 godina. Kasnije se ta razlika gubi, a u starijoj dobi ene imaju vie
vrijednosti arterijskog tlaka i veu uestalost hipertenzije.
we own nothing
Hipertenzija je najea bolest razvijenih zemalja. U Sjedinjenim amerikim dravama

zastupljenost hipertenezije u osoba starijih od 35 je 27.8%, a u Europi 44.2%. U opoj
populaciji hipertenzija je glavni i neovisan imbenik rizika za razvoj i smrtnost od
kardiovaskularnih i cerebrovaskualrnih bolesti. to je hipertenzija via, to je relativan rizik od
tih dogaaja vei. To potvruju i rezultati klinikh ispitivanja, u kojima je snienje arterijskog
tlaka za 9/5 mm Hg smanjilo rizik od modanog udara za 30%, a rizik od razvoja ishemine
bolesti za 20%.
Etiologija i patogeneza. Arterijski je tlak produkt sranoga minutnog volumena i ukupnoga
perifernog otpora. Stoga svako poveanje sranoga minutnog volumena ili perifernog optora, ili
oboje izazivaju porast arterijskog tlaka.
Hipertenzija je poremeaj u regulaciji krvnog tlaka koji najee nastaje kao posljedica
poveanja ukupnoga perifernog vaskularnog otpora. U esencijalnoj hipertenziji srani minutni
volumen je obino normalan, premda i poveani srani minutni volumen ima odreenu
etioloku ulogu. To se objanjava mehanizmom autoregulacije pomou kojeg perzistentno
poveanje sranoga minutnog volumena s poveanim protokom krvi kroz tkiva uzrokuje sve
jau konstrikciju arteriola i malih arterija. Na taj se nain lokalni protok krvi u svim tjelesnim
tkivima, pa tako i srani minutni volumena vraaju gotovo na normalnu razinu, ali istodobno
nastaje sekundarno poveanje ukupnoga perifernog otpora.
Poveana aktivacija renin-angiotenzin sustava, smanjeno renalno izluivanje natrija ili
poveanje aktivnosti simpatikog ivanog sustava, pojedinano ili u kombinaciji, su
najvjerojatnije ukljueni u patogenezu svih tipova hipertenzije. U nastanku hipertenzije
sudjeluju genetski i okolini uzroci, ukljuujui prekomjeran unos soli, pretilost i stres.
Nesposobnost bubrega da optimalno izluuje natrij i da tako regulira volumen plazme ima za
posljedicu trajno poveanje krvnog tlaka bez obzira na specifinu etiologiju.
Mnogi stariji bolesnici s povienim krvnim tlakom imaju povien sistoliki tlak (>140 mm
Hg) uz normalan dijastoliki tlak. Izolirana sistolika hipertenzija je povezana s krutou
velikih arterija i poveanjem brzine sistolikog pulsnog vala koji uzrokuje poveanje
sistolikog krvnog tlaka.
Najvei dio bolesnika s hipertenzijom ima esencijalnu ili primarnu hipertenziju kojoj se
nezna uzrok, i kod koje je u poetku povieni krvni tlak jedina manifestacija bolesti. U ostalih
bolesnika hipertenzija je posljedica bolesti nekog drugog organa i stoga se naziva sekundarna
hipertenzija (Tablica I.16.2). Stupanj klinike teine arterijske hipertenzije procjenjuje se na
osnovi vrijednosti krvnog tlaka i postojeim promjenama na drugim organskim sustavima.
we own nothing
Patofiziologija hipertenzije. Djelovanje hipertenzije ispoljuje se razvojem hipertrofije

lijevog ventrikula uslijed poveanoga tlanog optereenja i ubrzanjem procesa ateroskleroze
kako koronarnim arterijama, tako i na arterijama mozga, srca, bubrega i donjih ekstremitea.
Najvei dio bolesnika s hipertenzijom i hipertrofijom lijevog ventrikula ima koncentrinu
hipertrofiju. Kako taj proces napreduje tako poveana masa lijevog ventrikula ostaje bez
dovoljne opskrbe koronarnom krvlju. To se osobito dogaa u subendokardijalnom dijelu
miokarda koji je najranjiviji na ishemiju i razvoj fibroze. Tako nastala fibroza miokarda
uzrokuje smanjenu rastezljivost ventrikula i dijastoliku disfunkciju, to moe zavriti
kongestivnim zatajivanjem srca usprkos normalne sistolike funkcije lijevog ventrikula. Trajno
povienje krvnog tlaka moe nakon svega dovesti do kongestivnog zatajivanja lijevog
ventrikula i smanjenja sranoga minutnog volumena.
Hipertenzija je takoer neovisan imbenik rizika za razvoj koronarne bolesti srca. Uestalost
koronarnih zbivanja poveava se proporcionalno s poveanjem sistolikog i dijastolikog tlaka.
Hipertrofija i aterosklerotske promjene uzrokovane hipertenzijom mogu zajednikim
djelovanjem znatno poveati rizik od kongestivnog zatajivanja srca i kardiovaskularne smrti
(Slika I.16.1)
U bolesnika s hipertenzijom visoki arterijski tlak moe uzrokovati rupturu aterosklerotski
promijenjenih arterija s posljedinim krvarenjem. Mozak i bubrezi su dva podruja u
organizmu gdje postoji posebna sklonost takvim dogaajima. Krvarenje u mozgu moe
zavriti smru, dok ono u bubrezima postupno smanjuje njihovu funkciju. Od svih ljudi koji
umru zbog hipertenzije njih priblino 20% umre zbog cerebralnog krvarenja, a oko 10% zbog
zatajivanja bubrega.
Klinika slika. Bolesnici s hipertenzijom nemaju znaajnijh simptoma kroz dui niz godina.
Simptomi se u pravilu javljaju paralelno s oteenjem drugih organa i nisu specifini za
hipertenziju. Meu simptomima najkarakteristiniji su okcipitalna glavobolja, stenokardije,
vrtoglavica, umor, um u uima, nesigurnost pri hodu, i epistaksa. U fizikalnom nalazu iktus je
snaan i moe biti pomaknut u lijevo. esto se uje etvrti srani ton. Kod znaajnih
aterosklerotskih promjena na potkljunim arterijama moe se nai razlika u tlaku izmeu desne
i lijeve ruke.
Povremeno, asimptomatska hipertezija moe progredirati u fazu tzv maligne ili ubrzane
hipertenzije. Ovaj sindrom je karakterziran s vrlo visokim sistolikim i dijastolikim tlakom,
tekim neuroretinitisom i edemom papile onog ivca, proteinurijom, mikroskopskom
hematurijom, poremeajem renalne funkcije, i razliitim simptomima pruzrokovanim
proliferativnim endarteritisom i fibroidnom nekrozom malih arterija i arteriola.
we own nothing
Dijagnostiki pristup. U klinikoj evaluaciji bolesnka s hipertenzijom treba: a) potvrditi

postojanje hipertenzije, b) odrediti prisutnost i opseg djelovanja hipertenzije na druge organe, c)
utvrditi imbenike kardiovaskularnog rizika, i drugih postojeih bolesti koje utjeu na prognozu
i lijeenje, i d) iskljuiti ili potvrditi uzroke sekundarne hipertenzije.
Da bi se postavila dijagnoza hipertenzije potrebno je vie mjerenja krvnog tlaka s razmakom
od nekoliko dana u kojima su vrijednosti sistolikog tlaka 140 mm Hg i/ili dijastolikog tlaka
90 mmHg. Jedno mjerenje sistolikog tlaka s vrijednostima viim od 210 mm Hg ili
dijastolikog tlaka s vrijednostima viim od 120 mm Hg takoer znai da bolesnik ima
hipertenziju. Hipertenzivnu krizu oznauje dijastoliki krvni tlak vii od 130 mm Hg, koji je
obino povezan s oteenjem arterijskog sustava i uzrokuje simptome cerebralne encefalopatije.
Esencijalna hipertenzija. Dijagnoza esencijalne (primarne) hipertenzije postavlja se
iskljuivanjem moguih uzroka sekundarne hipertenzije. Koliki e biti broj pretraga koje treba
obaviti kod pojedinog bolesnika ovisi o dobi bolesnika i teini hipertenzije. U osnovne pretrage
spadaju krvna slika, elektroliti, kreatinin, ukupni kolesterol i LDL kolesterol, trigliceridi,
mokrana kiselina, eer natate, pregled urina i elektrokardiogram. Opsenija obrada
indicirana je u bolesnika s ranim poetkom hipertenzije (izmeu 20. i 50. godine ivota) koji
imaju znakove oteenja ciljnih organa kao to su povien kreatinin, znakove hipertrofije
lijevog ventrikula u elektrokardiogramu (Slika I.16.2), te u bolesnika u kojih laboratorijski ili
kliniki nalazi upuuju na sekundarni oblik hipertenzije.
Sekundarna hipertenzija. Parenhimne i vaskularne bolesti bubrega su najei uzrok
sekundarne hipertenzije (Tablica I.16.2). Teoretski svaki poremeaj u bubregu koji dovodi do
retencije soli i vode, te pojaanog luenja renina, moe izazvati hipertenziju. Stoga
anamnestiki podaci o preboljeloj akutnoj ili kroninoj bolesti bubrega upuuju na mogunost
sekundarne hipertenzije. Vjerojatnost je vea ako se radi o jednostranoj bolesti bubrenog
parenhima.
Renovaskularna hipertenzija je oblik hipertenzije koji nastaje kao posljedica stenoze glavne
renalne arterije ili njezinih ogranaka. U odraslih postoje dva glavna tipa renovaskularne bolesti
koja su odgovorna za nastanak renovaskularne hiperetenzije. Aterosklerotska bolest uglavnom
uzrokuje stenozu proksimalne treine glavne renalne arterije, i veinom se vidi u starijih
bolesnika. Fibroplastina bolest obino zahvaa distalne dvije treine i ogranke renalne arterije,
a najee se javlja u mladih ena. Kako populacija postaje starija sve je vie sluajeva
renovaskualarne hipertenzije koji su uzrokovani aterosklerotskom boleu. Na renovaskularnu
hipertenziju moe uputiti nalaz sistolikog uma u podruju renalnih areterija. Dijagnoza se
potvruje separatnim odreivanjem renina iz renalnih vena i CT-angiografijom.
we own nothing
Nedostatak ili tek jedva opipljive pulzacije femoralnih arterija u bolesnika mlaih od 30
godina upuuje na koarktaciju aorte. Dijagnoza se postavlja kateterizacijom i
angiokardiografijom. Za feokromocitom su karateristini skokovi visokog krvnog tlaka praeni
palpitacijama, tahikardijom, pojaanim znojenjem i osjeajem jeenja. Dijagnoza se temelji na
dokazivanju poveanih koncentracija katekolamina (adrenalin, noradrenalin) u krvi ili urinu,
odnosno njihovih metabolita u urinu (metanefrin, vanilmandelina kiselina). Nalaz
hipokalijemije (3.0 mmol/L) upuuje na mogunost primarnog aldosteronizma. Dijagnozu
potvruju poviene vrijednosti aldosterona u serumu, a kompjuteriziranom tomografijom treba
razluiti da li je rije o hiperplaziji ili adenomu nadbubrene lijezde. Treba uvijek iskljuiti i
druge rjee bolesti koje mogu uzrokovati sekundarnu hipertenziju kao to su Cushingov
sindrom, akromegalija, hipertireoza ili hipotireoza.
Diferencijalna dijagnoza. Oko 95% bolesnika s povien arterijskim tlakom ima esencijalnu
hipertenziju. Premda bolesnika sa sekundarnom hipertenzijom ima znatno manje, vano ih je
identificirati, jer se njihova hipertenzija esto moe izlijeiti ili znaajno poboljati
intervencijskim postupcima, ili specifinom terapijom. Stoga u obradi svake hipertenzije treba
uvijek ispitati mogunost postojanja specifinih uzroka sekundarne hipertenzije.
Komplikacije. Komplikacije arterijske hipertenzije mogu se podijeliti na neposredne i
posredne (Tablica I.16.3). Neposredne komplikacije posljedica su same arterijske hipertenzije.
One ovise o trajanju i teini bolesti, a mogu se razviti u bilo kojoj fazi bolesti. Posredne su
komplikacije vezane uz razvoj ateroskleroze, pri emu je arterijska hipertenzija samo jedan od
uzronih imbenika. One se razvijaju postupno, u pravilu poslije eterdesete godine ivota.
Lijeenje. Terapijski pristup pojedinanom bolesniku s hipertenzijom ovisi o pridruenim
imbenicima rizika koji pospjeuju razvoj kardiovaskularne bolesti, postojanju
kardiovaskularne bolesti i oteenju ciljnih organa.
Esencijalna hipertenzija se ne moe izlijeiti, ali adekvatna terapija moe bitno utjecati na
njezin tijek. Promjena naina ivota predstavlja vanu komponentu u lijeenju esencijalne
hipertenzije. Korekcija tjelesne teine, redovna fizika aktivnost, ishrana s ogranienim unosom
soli (<6 g/dan), zasienih masti i alkohola, te prestanak puenja mogu znatno smanjiti krvni tlak
i poveati djelotvornost antihipertenzivne terapije.
Lijeenje antihipertenzivnim lijekovima je indicirano ako se promjenom nainom ivota
krvni tlak ne moe odravati u eljenim granicama (Tablica I.16.4). Diuretici (tiazidi), beta-
blokatori, inhibitori enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori), blokatori receptora
angiotenzina II, i blokatori kalcijevih kanala mogu se koristiti kao lijekovi prve linije za terapiju
hipertenzije. Antihpertenzivno djelovanje tiazda oituje se u smanjenju volumena palzme, a
we own nothing
beta-blokatora u smanjenju simptike aktivnosti i negativnom intropnom djelovanju na

miokarda. ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II su posredni vazodilatatori, jer
djelovanjem na odreena mjesta u renin-anigotenzinskom sustavu smanjuju peiferni vaskularni
otpor. ACE inhibitori spreavaju konverziju angiotenzina I u angiotenzin II, dok blokatori
receptora angiotenzina blokiraju vezanje angiotenzina II za angiotenzinske receptore. Blokatori
kalcijevih kanala su snani vazdilatatori, jer izravno smanjuju napetost glatkih mia krvnih ila
i time smanjuju periferni vaskularni otpor.
Odabir najboljeg poetnog lijeka ovisi o postojeim bolestima i stanjima koja mogu
predstavljati specifinu indikaciju ili kontraindikaciju za odreene lijekove (Tablica I.16.5).
Lijeenje nekomplicirane hipertenzije (140-159/100-109 mm Hg) uglavnom se zapoinje
tiazidom ili beta-blokatorom. Ako je odabrani lijek nedjelotvoran ili uzrokuje nuspojave,
zamjenjuje se s nekim drugim lijekom iz prve linije. U sluju tee hipertenzije (160-179/100-
109 mm Hg) lijekovi se trebaju kombinirati. Tako diuretici pojaavaju djelovanje beta-
blokatora, ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II. Druga korisna kombinacija
ukljuuje blokatore kalcijevih kanala i beta-blokatore, ili blokatore kalcijevih kanala i ACE
inhibitore. Za teku ( 180/110 mm Hg) ili rezistentnu hipertenziju esto su potrebna tri ili
etiri razliitih lijekova u kombinaciji.
U bolesnika s hipertenzivnom krizom (dijastoliki tlak >130 mm Hg) treba hitno sniziti
krvni tlak. To se prvenstveno odnosi na hipertenzivnu encefalopatiju s konvulzijama, koja
nastaje kao akutna ili subakutna posljedica teke hipertenzije. Tada se ovisno o patolokoj
podlozi, primijenjuju intravenozno vazodilatatori kao to su natrijev prusid u obliku spore
infuzije (0.3-2 g/kg/min) i nitrogliceirn u infuziji, ili adrenergiki inhibitori, fentolamin u
bolusu, labetolol u bolusu ili infuziji i esmolol u bolusu ili infuziji. Naglo sniavanje tlaka
neophodno je kod eklampsije i subarahnoidalnog krvarenja, dok se polaganije snienje tlaka
preporua kod kornarne insuficijencije ili modanog udara.
Lijeenje sekundarne hipertenzije usmjereno je na uklanjanje uzroka. U sluaju Cushingova
sindroma, koarktacije aorte i feokromocitoma terapija je kirurka. Kod renovaskularne
hipertenzije dolazi u obzir prekutana angioplastika suene renalne arterije ili kirurki zahvat.
17. ORTOSTATSKA HIPOTEZIJA I SIKOPA
we own nothing
Dubravko Petra
Ortostatska hipotenzija
Definicija. Ortostatska hipotenzija oznauje prekomjerno smanjenje arterijskog krvnog

tlaka pri ustajanju iz sjedeeg ili leeeg poloaja, koje izaziva kartkotrajnu ishemiju mozga.
Prilikom jae izraene hipotenzije nastaje sinkopa, koja se u tom sluaju naziva ortostatska
sinkopa.
Patofiziologija i etiologija. Kod svakog ustajanja iz leeeg u stojei poloaj gravitacija
uzrokuje znatan pomak krvi iz prsnog koa u rastezljivi venski sustav ispod dijafragme.
Procjenjuje se da na taj nain odlazi iz prsnog koa pola do jedne litre krvi, i da se to dogaa
u prvih 10 sekundi stajanja. S druge strane kod duljeg stajanja visoki kapilarni tlak u zavisnim
dijelovima tijela uzrokuje filtraciju tekuine u intersticijski prostor, to u zdravih osoba kroz
10 minuta moe smanjiti volumen plazme za 15-20% (oko 700 ml). U oba sluaja smanjen je
venski povrat krvi u srce, zbog ega se brzo smanjuju tlak punjenja ventrikula i udarni
volumena. Usprkos ovih hemodinamskih promjena, u normalnih osoba pri ustajanju nema
znaajnijeg pada u srednjem arterijskom tlaku, jer se podraivanjem baroreceptora u aortnom
luku i karotidnim sinusima ukljuuju autonomni refleksi, koji svojim djelovanjem poveavaju
ukupni periferni vaskularni otpor i ubrzavaju frekvenciju srca.
Bolesnici s ortostatskom hipotenzijom imaju naruenu sposobnost odravanja arterijskog
krvnog tlaka u stojeem poloaju (Slika I.17.1). U nastanku ortostatske hipotenzije i sinkope
postoje tri glavna mehanizma: a) nesposobnost autonomnog ivanog sustava da povisi
periferni vaskularni otpor u stojeem poloaju, b) djelovanje lijekova, i c) smanjenje
vaskularnog volumena, ili preraspodjela krvi iz centralnih u periferne vene.
a) Nesposobnost autonomng ivanog sustava da odgovori na hemodinamske potrebe
stojeeg poloaja moe nastati zbog primarnog ili sekundarnog oteenja autonomnog
ivanog sustava. Primarna disfunkcija autonomnog ivanog sustava moe biti idiopatska ili
se javlja u sklopu Shy-Dragerova sindroma. Kod idiopatske disfunkcije radi se o
postganglijskoj degeneraciji simpatikih neurona ogranienih na autonomni ivani sustav, a
kod Shy-Dragerova sindroma prisutna je multipla sistemska degeneracija ivanog sustava s
mnogobrojnim neurolokim simptomima. U prvom sluaju sniena je koncentracija
noradrenalina na simpatikim ivanim zavrecima, a u drugom nema porasta koncentracije
noradrenalina kod stajanja.
we own nothing
Sekundarna disfunkcija autonomnog ivanog sustava posljedica je neurolokih bolesti

koje zahvaaju automonmi ivani sustav, od kojih su najee alkoholna, dijabetika i
amiloidna neuropatija. U takvih bolesnika ortostatska hipotenzija nastaje zbog oteenja i/ili
prekidanja simpatikog ivanog refleksa i normalnog odgovora nadbubrene lijezde pri
zauzimanju uspravnog poloaja. Ortostaska hipotenzija isto tako moe nastati i u bolesnika
koji imaju oslabljene i usporene vazokonstriktivne reflekse zbog dugog leanja ili bolesti
periferne arterijalne cirkulacije.
b) Lijekovi su najei i najozbiljniji uzroci ortostatske hipotenzije i sinkope. Meu njima
najvie se istiu beta-blokatori, koji smanjuju simpatiku aktivnost, antihipertenzivi i
nitroglicerin. Lijekovi protiv depresije, kao to su inhibitori monoamino oksidaze, mogu u
starijih osoba takoer reverzibilno otetiti autonomne ivane reflekse i uzrokovati ortostasku
hipotenziju.
c) Trei vaan uzrok ortostatske hipotenzije je smanjenje vaskularnog volumena, to moe
biti posljedica dehidracije, proljeva, povraanja, znojenja, dugotrajnog febriliteta, gubitka
plazme u ozlijeena tkiva ili kroz opekline, i pretjeranog uzimanja diuretika. Ortostaska
hipotenzija i sinkopa mogu nastati i zbog nakupljanja krvi u perifernim venama nakon dugog
stajanja zbog neaktivne muskulature nogu ili insuficijencije dubokih vena, ili pri ustajanju
nakog dugotrajnog leanja.
Klinika slika i dijagnoza. Ortostatska se hipotenzija najee javlja u stariji osoba koji
imaju smanjenu reaktivnost baroreceptora i smanjenu arterijsku rastezljivost. Najei
simptomi ortostatske hipotenzije su vrtoglavice i vidni pormeaji kao crnjenje ili mutnina
pred oima. U sluaju izrazitije hipotenzije i posljedine ishemije mozga moe nastati
sinkopa.
Dijagnoza ortostatske sinkope postavlja se na osnovi dokumentirane ortostatske
hipotenzije, koja je povezana s presinkopom ili sinkopom. U tu svrhu mjeri se arterijski krvni
tlak nakon pet minuta leanja i nakon tri minute u stojeem poloaju. Smanjenje sistolikog
tlaka u stojeem poloaju za 20 mm Hg, ili ispod 90 mm Hg oznauje ortostasku hipotenziju
neovisno o tome da li bolesnik ima simptome. Ako bolesnik ne podnosi stajanje kroz 3 minute
treba izmjeriti najnii sistoliki tlak u stojeem poloaju.
Lijeenje. Poetno lijeenje ortostaske hipotenzije ukljuuje savjetovanje i edukaciju
bolesnika o imbenicima, koji mogu oteati ili izazvati hipotenziju kod zauzimanja uspravnog
poloaja. U tom smislu preporua se izbjegavati naglo ustajanje, osobito ujutro nakon
buenja, dugotrajno stajanje, te naprezanje kod obavljanja velike i male nude. Isto tako je
vano da se bolesnik ne izlae visokim temperaturama (kupanje u vruoj vodi, sauna,
we own nothing
opasnost od dehidracije i vazodilatacije), da ne uzima velike obroke hrane, osobito

ugljikohidrata (postprandijalna hipotenzija) ili alkoholnih pia, te da izbjegava teki fiziki
napor .
Lijekovi predstavljaju vaan imbenik u nastanku ortostastke hipotenzije, jer mnogi stariji
bolesnici, koji imaju hipertenziju, koronarnu bolest srca ili benignu hipertrofiju prostate,
uzimaju lijekove koji izravno ili neizravno smanjuju krvni tlak. U takvim sluajevima
lijekove treba iskljuiti ili smanjiti njhovu dozu do praga tolerancije. Od ostalih mjera
preporua se da bolesnici dnevno uzimaju najmanje 8 g soli i 2-2.5 litre tekuine, jer se na taj
nain poveava cirkulacijski volumen i izrazito poboljava odravanje uspravnog poloaja.
Osim toga preporuuju se vjebe abdominalnih miia i mia nogu, te noenje odjevnih
predmeta za njihovu potporu.
U sluaju kada sve navedne mjere nisu djelotvorne, te bolesnik i dalje ima simptome,
indicirana je medikamentna terapija. U bolesnika s autonomnim poremeajem lijek izbora je
fludrokoritzon (sintetski mineralokortikoid s minimalnim glukokortikoidnim uinkom) ije se
glavno djelovanje sastoji u poveanju intravaskularne i ekstracelularne tekuine. Mogunost
hipokalijemije smanjuje se uzimanjme hrane bogatom kalijem (voe, povre, riba, meso).
Drugi lijek je midrodin koji djelovanjem na alfa-adrenoreceptore uzrokuju konstrikciju
perifernih arterija i vena.
Sinkopa
Definicija. Sinkopa je kratkotrajan gubitak svijesti koji nastaje zbog prolazne

hipoperfuzije itavog mozga, i obino zavrava padom. Poetak sinkope je iznenadan, a
oporavak spontan, potpun i brz. U nekim oblicima sinkope moe postojati premonitorni
period u kojem razliiti simptomi upozoravaju na prijetei gubitak svijesti.
Epidemiologija. Zastupljenost sinkope u opoj populaciji ovisi o dobi ispitivane skupine.
U mlaoj dobnoj skupini (17-26 godina) ona iznosi 25%, u dobi izmeu 40 i 59 godina 19%,
a u dobnoj skupini starijoj od 70 godina do 23%. Najvea uestalost sinkope dokumentirana je
u starijih bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava.
Etiologija i patogeneza. U zdravih osoba modani protok krvi od 50-60 ml na 100 g tkiva
u minuti osigurava minimalne zahtjeve za kisikom (priblino 3.0 do 3.5 ml ksika/100 g
tkiva/min) koje su neophodni za odravanje svijesti. Pritom je tlak modane perfuzije uvelike
ovisan o sistemskom arterijskom tlaku. Stoga svaki imbenik koji smanjuje minutni volumen
ili ukupan periferni vaskularni otpor smanjuje sistemski arterijski tlak i tlak modane
we own nothing
perfuzije. S obzirom na minutni volumen, najvanija fizioloka odrednica je vensko punjenje.

Zbog toga prekomjerno nakupljanje tkiva u zavisnim djelovima tijela (venski prostor ispod
dijafragme) ili smanjenje volumena krvi (krvarenje, dehidracija) predisponira sinkopi.
Minutni volumen srca takoer moe biti naruen zbog bradiaritmija, tahiaritmija ili
valvularnih bolesti. U odnosu na periferni vaskularni otpor, odlunu ulogu u smanjenju
arterijskog tlaka moe imati opa i prekomjena vazodilatacija. Umanjena sposobnost da se
povea vaskularni otpor za vrijeme stajanja uzrok je ortostatske hipotenzije i sinkope u
bolesnika koji koriste vazoaktivne lijekove ili imaju autonomnu neuropatiju. S druge strane,
smanjena cerebralna perfuzija moe biti posljedica nenormalno visokog cerebralnog
vaskularnog otpora, koji je najee posljedica niskog parcijalnog tlaka ugljinog dioksida.
Iznenadan prestanak cerbralnog protoka kroz 6 do 8 sekundi, pad sistolikog krvnog tlaka
na 60 mm Hg, ili smanjenje u cerebralnoj dostavi kisika za 20%, dovoljni su da prouzrokuju
sinkopu. Najnovija klasifikacija dijeli sinkope u pet osnovnih skupina (Tablica I.17.1).
Sinkope posredovane ivanim refleksima
Definicija. Sinkopa posredovna ivanim refleksima uvjetovana je refleksom, koji kada je

podraen, izaziva vazodilataciju i bradikardiju s posljedinom sistemskom hipotenzijim i
smanjenom perfuzijom mozga (Slika I.17.2). S obzirom da receptori aferentnog kraka tog
refleksa potjeu iz razliitih podruja razlikujemo vazovagalnu sinkopu, situacijsku sinkopu i
sinkopu zbog preosjetljivog karotidnog sinusa.
Vazovagalna sinkopa. Vazovagalna sinkopa je najei oblik sinkope, koja se uglavnom
javlja u stojeem poloaju. Iako potofizioloki mehanizmi odgovorni za vazovagalnu sinkopu
nisu do kraja razjanjeni, pretpostavlja se da ona nastaje zbog refleksa baroreceptora koji se
nalaze u inferoposteriornoj stijenci miokarda i stijenci luka aorte. Ovaj refleks mogu podraiti
strah, bol, emocionalni poremeaji, due stajanje, vaenje krvi, ili zaguljiva prostorija.
Podraaj iz baroreceptora se pogreno interpretira u produljenoj modini kao porast
arterijskog tlaka to dovodi do inhibicije simaptikog i ekscitacije parasimpatikog dijela
vazomotorikog centra. Kao posljedica ovog djelovanja nastaje vazodilatacija vena i arteriola
u cijelom perifernom cirkulacijskom sustavu, i smanjenje srane frekvencije. Konani rezultat
ovih zbivanja je pad arterijskog tlaka i posljedina hipoperfuzija mozga, odnosno sinkopa.
Djelovanje vagusa na sinusni vor vjerojatno je odgovorno za odsutnost kompenzacijske
sinusne tahikardije.
we own nothing
Vazovagalna sinkopa se kliniki moe lako dijagnosticirati jer ima karakteristinu kliniku
sliku s premonitornim simptomima kao to su lupanje srca, svjetlucanje pred oima, umljenje
u uima, znojenje, osjeaj munine, slabost i gubitak vida. Sinkopa zavrava padom ako
jebolesnik u stojeem poloaju. Znaajna bradikardija javlja se kasnije, neposredno prije
gubitka svijesti. Sinkopa obino traje krae od 5 minuta. Dodatnu vanost u cjelokupnoj
klinikoj slici vazovagalne sinkope imaju postsinkopalni znakovi kao bljedilo, munina,
slabost, znojenje, oligurija i umor, koji esto traje i nekoliko sati. Vazovagalna se sinkopa
najee se javlja u mlaih osoba. Dijagnoza vazovgalne sinkope moe se potvrditi u
laboratoriju primjenom testa ortostaze (tilt-table test). Ovaj se test provodi na pokretnom
stolu uz kontinuirano montoriranje elektrokardiograma i krvnog tlaka. Nakon leanja kroz 5-
20 minuta, bolesnik se stavlja u uspravni poloaj kroz 45 min. Pojava sinkope u ortostazi
potvruje dijagnozu vazovagalne sinkope (Slika I.17.3).
Lijeenje se sastoji u edukaciji bolesnika da izbjegavaju predisponirajue imbenike
sinkope i da u sluaju premontirnih simptoma zauzmu leei poloaj. Testom ortostaze mogu
se razluiti bolesnici s izrazitom kardioinhibitornom komponentom ovog refleksa. U sluaju
due asistolije srca i popratne sinkope treba razmotriti opravdanost ugradnje trajnog
elektrostimulatora srca, koji ima poseban mehanizam za prepoznavanje ovog poremeaja. U
bolesnika s vazodepresivnim odgovorom dolazi u obzir lijenje beta-blokatorima.
Situacijska sinkopa. Situacijska sinkopa oznauje one oblike ivano posredovanih
sinkopa koje se javljaju u karteristinim okolnostima, kao to su kaalj, gutanje, mikcija, ili
defekacija.
Tusigena sinkopa nastaje za vrijeme ili nepsoredno nakon jakog podraajnog kalja,
obino u mukaraca srednje dobi s kroninom plonom boleu. Smanjenje cerebralne
perfuzije u tusigenoj sinkopi posljedica je poveanog intratorakalnog tlaka (smanjeni venski
priljev), smanjenja minutnog volumena srca, refleksne periferne vazodilatacije (baroreceptori
u bronhima) i povienog tlaka u cerebrospinalnom prostoru. Sinkopa pri gutanju posljedica je
pojaanog vagusnog refleksa s izrazitim kardioinhibitornim uinkom, koji se oituje kao
sinusatrijski ili atrioventrikulski blok. Ovaj oblik sinkope je rijedak, a moe se pronai u
bolesnika s divertikulom, tumorom ili spazmom jednjaka.
Mikcijska sinkopa nastaje nakon ili za vrijeme mokrenja i to uglavnom nou. Nastaje
refleksnim putem zbog podraivanja vagusa preko baro-receptora u stijenci mokranog
mjehura i zbog ortostaze. Predisponirajui imbenici su uzimanje veih koliina alkohola,
glad, umor i infekcija gornjih dinih putova. Sinkopa pri defekaciji, koja se obino vidi u
starijih ljudi nakon ustajanja, djelomino je posljedica Valsalvina manevra (smanjeni venski
we own nothing
priljev), a dijelom je refleksna.

Lijeenje situacijskih sinkopa sastoji se u izbjegavnaju perdisponirajuih imbenika
(sporije dizanje u uspravni poloaj, izbjegavati vee koliine alkohola, hladnih napitaka i
veih zalogaja hrane), a kod tusigene sinkope u lijeenju osnovne bolesti, odnosno u
ublaivanju napadaja kalja.
Sinkopa karotidnog sinusa. Ve je dugo poznato da se pritiskom na baroreceptore
karotidnog sinusa, koji se nalazi u adventiciji na mjestu bifurkacije zajednike karotidne
arterije, izaziva refleks kojim se usporuje srana frekvencija i izaziva pad krvnog tlaka.
Refleks karotidnog sinusa sastoji se od aferentnog kraka, koji potjee iz baroreceptora
karotidnih arterija te putem Heringova i glosofaringealnog ivca zavrava u jezgrama vagusa i
vazomotorinom centru (vidi sliku I.17.2). Eferentni krak ovog refleksa ide preko vagusa i
parasimpatikih ganglija do sinusatrijskog i AV vora, a preko simpatikih niti do srca i
krvnih ila.
Sinkopa karotidnog sinusa nastaje zbog neadekvatne ili prekomjerne aktivnosti ovog
refleksa, a moe se pojaviti u dva oblika. ei je kardioinhibitorni oblik, koji se kliniki
oituje izrazitom bradikardijom bez znaajnijeg pada perifernog otpora (Slika I.17.4).
Nasuprot tome vazodepresivni oblik sinkope posljedica je pada perifernog vaskularnog otpora
s naglaenom hipotenzijom, ali bez znaajnije bradikardije.
Dijagnoza sinkope karotidnog sinusa utvruje se masaom karotidnog sinusa i
iskuljuivanjem drugih uzroka sinkope. Masaa karotidnog sinusa provodi se u leeem
poloaju s lagano okrenutom glavom prema straga, kroz period od 5-10 sekundi. Pritom se
njenim pokretima prstiju masira podruje, koje se nalazi ispod kuta mandibule i ispred
sternokleido-mastoidinog miia, gdje se jasno pipa pulzacija karotidne arterije.. Najprije se
masira desni karotidni sinus, a potom, ako je nalaz uredan, lijevi karotidni sinus. Smatra se da
je ovaj postupak pozitivan, ako se za vrijeme ili nakon masae karotidnog izazovu simptomi u
prisutnosti asistolije srca dulje od 3 sekunde, ili pad sistolikog tlaka za vie od 50 mm Hg.
Dijagnoza sinkope karotidnog sinusa odnosi se na bolesnike, koji uz pozitivan nalaz na
masau karotidnog sinusa u svakodnevnom ivotu imaju sinkope, i u kojih su iskljueni drugi
uzroci sinkope.
Sinkopa karotidnog sinusa obino se javlja u starijih ljudi, a njezinom nastanku pogoduju
ateroskleroza, arterijska hipertenzija, eerna bolest i lokalne patoloke promjene. Sinkopa se
obino pojavljuje kod okretaja glave ili pritiska na karotidni sinus. Lijeenje bolesnika sa
sinkopom karotidnog provodi se ugradnjom trajnog elektrostimulatora srca.
Ortostatska sinkopa opisana je na stranici .
we own nothing
Sinkopa izazvana sranim aritmijama
Poremeaji sranog ritma koji mogu izavati sinkopu mogu se podijeliti u dvije velike
skupine: bradiaritmije i tahiaritmije. Osnova sinkope u tim situacijama je vieznana, jer osim
frekvencije aritmije vanu ulogu imaju funkcionalno stanje lijevog ventrikula i adekvatnost
vaskularnih kompenzatornih mehanizama. Tako e bolesnik s boleu srca i oteenom
funkcijom lijevog ventrikula ili oteenim cerebralnim krvotokom dobiti sinkopu kod manje
izraene bradikardije ili tahikardije, nego osoba bez kardiovaskularne ili cerebrovaskularne
bolesti.
Sinkopa koja je izazvana poremeajima sranog ritma zove se Gerbezius-Morgagni
Adams-Stokesov sindrom. Do gubitka svijesti obino dolazi ako cirkulacijski arest izazvan
aritmijom traje vie od 10 sekundi. Najei mehanizam aritmogene sinkope (50-60%) je
pojava asistolike pauze ventrikula (Slika I.17.5) u sklopu AV blok drugog ili treeg stupnja.
U 30-40% bolesnika uzrok aritmogene sinkope je pojava sinsusatrijskog bloka ili sinusnih
pauzi, koje se mogu izmjenjivati s paroksizmima supraventrikulskih tahiaritmija. Meu
tahiaritmijama ventrikularne tahiaritmije su ei uzrok sinkope od supraventrikularnih
tahiaritmija, jer uzrokuju vei hemodinamski poremeaj. U tom sluaju, frekvencija
tahiaritmije, volumno stanje i poloaj bolesnika na poetku aritmije, prisutnost strukturalne
bolesti srca ili plua, i cjelovitost regulatornih perifernih mehanizama su imbenici, koji
odreuju da li e se pojaviti dovoljno smanjenje minutnog volumena i krvnog tlaka da izazove
sinkopu. Kod tahiaritmija se sinkopa u pravilu pojavljuje na poetku napadaja tahiaritmije
prije nego se mogu razviti vaskularni kompenzacijski mehanizmi.
Za dijagnozu aritmogene sinkope odluujui je elektrokardiogram snimljen za vrijeme
aritmije. Dokaz da je aritmija povezana sa sinkopom podupiru slijedei elektrokardiografski
nalazi: a) sinusna bradikardija s frekvencijom ispod 40 otkucaja na minutu, b) sinusatrijski
blok vieg stupnja ili sinusne pauze dulje od 3 sekundi, c) AV blok drugog stupnja tipa
Mobitz II i AV blok treeg stupnja, d) alternirajui blok lijeve i desne grane, e) brza
supraventrikularna ili ventrikularna tahikardija, te f) neispravna funkcija trajnog
elektrostimulatora srca (Slika I.17.6) .
Primjena 24-satne elektrokardiografije i elektrofiziolokog ispitivanja srca u dijagnostici
aritmija i sinkope, te lijeenje sranih aritmija opisana je u poglavlju o poremeajima sranog
ritma na stranici xxx.
Sinkopa zbog strukturalne bolesti srca i/ili plua

we own nothing
Strukturalna bolest srca i/ili plua je esto prisutna u starijih bolesnika sa sinkopom. U
takvim sluajevima je ipak aritmija, koja je posljedica strukturalne bolesti, ei uzrok
sinkope. Meu sinkopama koje se izravno pripisuju sturkturalnoj bolest srca i/ili plua,
najee je ona koja se pojavljuje zajedno s akutnom ishemijom ili infarktom miokarda.
Druga relativno esta akutna stanja koja su povezana sa sinkopom su pluna embolija i
tamponada srca. Podlogu sinkope u tim uvjetima ine hemodinamsko djelovanje specifinog
oteenja i djelovanje ivano posredovanih refleksa koji dovode do nepogodne bradikardije i
periferne vazodilatacije.
Sinkopa moe nastati i kod klinikih stanja s fiksnom ili dinamikom opstrukcijom
izlaznog dijela lijevog ventrikula kao to su aortna stenoza i hipertrofina kardiomiopatija. U
tim sluajevima sinkopa se esto pojavljuje za vrijeme fizikog napora zbog ogranienog
minutnog volumena, ali isto tako moe nastati i zbog pojave inae benignih aritmija kao to
su fibrilacija atrija i supraventrikulska tahikardija. Osnova ove sinkope samo je djelomino
neadekvatan protok krvi zbog mehanike opstrukcije, a od ostalih imbenika ukljueni su
refleksni poremeaji u kontroli perifernog otpora i izravno djelovanje aritmija. Drugi manje
esti uzroci sinkope mogu biti smanjeno punjenje lijevog ventrikula kod mitralne stenoze ili
miksoma atrija, opstrukcija izlaznog dijela desnog ventrikula i pluna hipertenzija.
Lijeenje. Lijeenje sinkope koja je posljedica strukturalne bolesti srca i/ili plua
usmjereno je na poboljanje, odnosno uklanjanje specifinog strukturalnog poremeaja i
njegovih posljedica. U sluaju ishemije provodi se farmakoloka terapija i/ili revaskularizacija
miokarda, a u sluaju kada je sinkopa posljedica aortne stenoze, miksoma atrija ili mitralne
stenoze lijeenje je kirurko. Naalost u nekim klinikima stanjima, kao to su primarna
pluna hipertenzija ili restriktivna kardiomiopatija, lijeenje sinkope je oteano zbog
nemogunosti adekvatnog poboljanja osnovne bolesti.
Sinkopa zbog cerebralnih bolesti
Cerebrovaskularna bolest je rijetko uzrok sinkope. Izuzetak je sindrom krae krvi koji
nastaje zbog okluzije ili znaajnog suenja arterije subklavije. U tom sluaju arterijska
opskrba ugroene ruke odvija se retrogradno preko druge arterije subklavije i istostrane
vertebralne arterije. Posljedica takvog krvotoka je smanjena perfuzija mozga, koja se kod
veih fizikih aktivnosti ruku moe jo vie smanjiti i uzrokovati sinkopu. U veini sluajeva
istodobno postoje aterosklerotske promjene i na karotidnim arterijama. Na ugroenoj ruci
pulzacije perifernih arterija su slabije, a arterijski tlak nii u odnosu na zdravu ruku. U sluaju
we own nothing
stenoze uje se nad arterijom subkalvijom vaskularni stenotiki um. Ovaj se sindrom moe
lijeiti perkutanom angioplastikom (dilatacija arterije i ugradnja endovaskularne mreice) ili
kiruki.
Dijagnostiki postupak
Osnovni postupk u dijagnostici sinkope ukljuuje anamnezu, fizikalni pregled, mjerenje

arterijskog tlaka u leeem i uspravnom polouja, te standardni elektrokardiogram. Vano je
razlikovati sinkopu posredovanu ivanim refleksima od sinkope koja je poljedica sranih
aritmija, odnosno strukturalne bolesti srca. U prvom sluaju prognoza je dobra jer praktiki
nema smrtnosti, dok nelijeena kardiogena sinkopa moe imati smrtnost od 18% do 33%. Isto
tako od sinkope treba razluiti gubitke svijesti koji nisu uzrokovani globalnom
hipoperfuzijom mozga, ve je u podlozi drugi mehanizam (Tablica I.17.2).
Na uzrok sinkope moe uputiti anamneza s karteristinim premonitornim ili situacijskim
simptomima. Podaci o neposrednom ili dugoronom uzimanju lijekova mogu usmjeriti
dijagnozu prema ortostatskoj sinkopi. Ako je bolesnik blijed, bez svijesti i bez perifernog
pulsa vjerojatno je rije o Adams-Stokesovu napadaju. Aura prije napadaja, te cijanoza lica i
kloniko-toniki grevi u toku napadaja karakteristini su za epileptiki napadaj. Nalaz
vaskularnih stenotikih umova na vratu ili nad arterijom subklavijom upuuje na sindrom
krae krvi na razini arterije subkalvije. Ejekcijski um aortne stenoze i um hipertrofine
kardiomiopatije mogu objasniti sinkopu pri naporu. Mjerenjem krvnog tlaka u leeem i
stojeem poloaju moe se potvrditi ortostatska hipotnezija, a masaom karotidnog sinusa
njegova preosjetljivost. U elektrokardiogramu se mogu uoiti promjene koje upuuju na
mogunost da je aritmija uzrok sinkope (Tablica I.17.3). Ako se sumnja da je srna aritmija
uzrok sinkope treba snimiti 24-satni elektrokardiogram. Podudaranje sinkope s nalazom
bradiaritmije ili tahiaritmije predstavlja konanu dijagnozu. Test optereenja ima vrijednost
samo kod sinkope pri naporu. Test ortostaze (tilt-table test) moe otkriti i potvrditi
dijagnozu sinkope izazvane refleksnim odgovorom. Elektrofizioloko ispitivanje srca treba
provesti u bolesnika sa sinkopom i organskom boleu srca, ako se drugom obradom nije
ustanovio uzrok sinkope. Ultrazvuk srca moe potvrditi predmijevanu dijagnozu bolesti srca.
Neuroloka obrada indicirana je u bolesnika kod kojih se gubitak svijesti ne moe objasniti
sinkopom.
we own nothing
18. OK
Dubravko Petra
Definicija. ok oznauje zakazivanje kardiovaskularnog sustava da osigura adekvatan dotok

krvi organima i tkivima, i koje ako traje due dovodi do ireverzibilnog oteenja funkcije svih
tkiva.
Etiologija i patogeneza. Za normalno odvijanje cirkulacije neophodno je usklaeno
djelovanje nekoliko imbenika. To su: a) normalna funkcija srca kao crpke, b) normalan
volumen cirkulirajue krvi, c) odgovarajui tonus krvnih ila da se cirkulirajua krv moe
adekvatno raspodjeliti prema potrebama, i d) neometan prolaz cirkulirajue krvi kroz srce i
velike krvne ile. Bilo koji poremeaj koji znaajno oteti jedan ili vie od navedenih
imbenika moe uzrokovati cirkualcijski ok. S obzirom na poremeaj koji dominira
razlikujemo hipovolemijski, anafilaktini, septini i kardiogeni ok.
Osnovni poremeaj svakog oka je smanjenje i prekid krvnog protoka u mnogim malim
ilama krvoilnog sustava, najee zbog hipotenzije, tako da su doprema kisika i ostalih
hranjivih tvari tkivima nedovoljni za aerobni metabolizam. Zbog manjka kisika stanice
podmiruju energetske potrebe anaerobnom glikolizom, pri emu se u krv otputaju velike
koliine mlijene kiseline. Te kiseline zajedno s drugim raspadnutim proizvodima isheminih
tkiva uzrokuju lokalnu aglutinaciju krvi pa nastaju siuni krvni ugruci koji poput epia
zaepe male krvne ile. Ako kapilarna hipoksija i manjak hranjivh tvari potraju nekoliko sati,
postupno se poveava propusnost kapilara, te velike koliine tekuine poinju otjecati u tkiva.
To dodatno smanjuje krvni volumen, ime se jo vie smanjuje minutni volumen srca, to ok
ini jo teim. S druge strane, intravaskularna diseminirana koagulacija u crijevima, bubrezima
i drugim organima, poveava viskoznost krvi, a agregacija eitrocita dodatno oteuju
mikrocirkulaciju. Kad ok jednom dosegne kritinu toku, on se, bez obzira na poetni uzrok,
sam od sebe sve vie pogorava. To znai da zbog nedostatnoga krvnog protoka poinju
propadati sva tkiva, ukljuujui srce i cirkulacijski sustav. Ako se taj proces ne prekine
primjerenim fiziolokim lijeenjem slijedi jo tei ok i smrt.
we own nothing
Snienje arterijskog tlaka potie u oku snane simpatike reflekse koji pobuuju simpatiki
vazokonstrikcijski sustav u cijelom tijelu i izazivaju tri vana uinka: 1) konstrikciju veine
arteriola u tijelu i poveanje ukupnog otpora, 2) konstrikciju vena i venskih spremnika, koja
nastoji odrati primjereni venski priljev usporkos smanjenju krvnog volumena, i 3) znatno
poveanje srane aktivnosti, to ponekad moe poveati sranu frekvenciju s normalna 72
Deleted:
otkucaja u minuti na 160 do 180 otkucaja u minuti. Zahvaljujui ovim refleksima koronarni i
modani protok mogu se odravati i uz tlak od 70 mm Hg. Daljnje smanjenje krvnog tlaka vodi
prema zatajivanju srca, zatajivanju vazomotorikog centra i zatajivanju funkcija mozga.
Jedna od vanih znaajki oka je smanjeno izluivanje ili prestanak izluivanja urina. Uzrok
tome je znaajno smanjenje bubrene perfuzije zbog smanjenog volumena cirkulirajue krvi i
preraspodjele krvotoka na vitalne organe. Ovisno o teini i trajanju smanjene bubrene
perfuzije doi e do manjeg ili veeg oteenja bubrenog tkiva, koje se kliniki moe oitovati
ili samo gubitkom sposobnosti koncentracije urina, ili tekom i protrahiranom anurijom.
Hipovolemijski ok
Definicija. Hipovolemijski ok je, ok koji nastaje zbog naglog smanjenja krvnog volumena
za 30 ili vie posto. Time se toliko sniava cirkualcijski tlak punjenja, da su vrijednosti sranog
minutnog volumena svedene na minimum.
Etiologija. Najei uzork hipovolemijskog oka je akutno krvarenje, koje moe nastati
uslijed traume, eluanog ulkusa, varikoziteta jednjaka ili povrede velikih arterija. Gubitak od
oko 10% ukupnog krvnog volumena nema znaajnijeg uinka na arterijski tlak ili srani
minutni volumen (Slika I.18.1). Smanjenje krvnog volumena za 15 do 25% aktivira simaptike
reflekse koji snanim vazokonstrikcijskim djelovanjem preraspodjeljuju protok krvi iz periferije
u centralnu cirkulaciju i ubrzavaju frekvenciju srca. Nakon maksimalne mobilizacije
kompenzatornih mehanizama i mali dodatni gubitak krvi dovodi do brzog pogoranja
cirkulacije s po ivot opasnim smanjenjem minutnog volumena, arterijskog tlaka i perfuzije
tkiva. Trajanje takvog stanja oka, teina tkivne anoksije, dob bolesnika i postojanje drugih
bolesti su najvanije odrednice klinikog ishoda.
Hipovolemijski ok moe takoer nastati zbog velikog gubitka plazme, neadekvatnog unosa
tekuine s dehidracijom ili prekomjernog gubitka tekuine. Velik gubitak plazme zbiva se kod
opstrukcije crijeva, i u bolesnika s tekim opeklinama. Prekomjerno znojenje, povraanje ili
proljev najei su uzroci neadekvantog unosa tekuine s dehidracijom, a dijabetes, bubrene
bolesti i snani diuretici, prekomjernog gubitka tekuine.
we own nothing
Klinika slika i dijagnoza. Kliniku sliku hipovolemijskog oka karakteriziraju znakovi

Deleted:
stanja, koje ga je prouzoilo, simptomi povezni s kompenzacijskim mehanizmima i znakovi
Deleted: 3
smanjene perfuzije tkiva. Na akutan gubitak krvi ili traumu moe se posumnjati fizikalnim Deleted:
pregledom. Kompenzacijski mehanizmi oituju se tahikardijom, tahipnejom, znojenjem, Deleted:
bljedilom, oligurijom, strahom i nemirom. U bolesnika s koronarnom boleu srca moe se

pojaviti anginozna bol. Na neadekvatnu perfuziju upuuju: a) hipotenzija (sistoliki tlak nii od
90 mm Hg) ili pad sistolikog tlaka za vie od 40 mm Hg, b) diureza manja od 30 ml/sat, i c)
postupno poveanje koncentracije laktata, te snienje parcijalnog tlaka kisika i ugljikokarbonata
u aterijskoj krvi. U hemodinamskom mjerenju sniene su vrijednosti centralnog venskog tlaka i
plunog kapilarnog tlaka. U sluaju hipovolemijskog oka radi gubitka plazme ili dehidracije
poviene su zbog hemokoncentracije vrijednosti eritrocita i hematokrita.
Lijeenje. Lijeenje hipovolemijskog oka provodi se zbrinjavanjem uzroka, i
intravenoznom nadoknadom cirkulirajueg volumena. Klinike okolnosti odreuju nain i
sastav nadokandnih otopina. Davanje fizioloke otopine je prihvatljivo dok se ne odrede krvna
grupa, hematokrit, elektroliti, i arterijski pH. Ako je bolesnik u oku zbog krvarenja, transfuzija
pune krvi je obino najbolji oblik lijeenja. Bolesnika u oku uzrokovanom gubitkom plazme
treba lijeiti davanjem plazme, a bolesnika koji je u oku zbog dehidratacije, davanjem
primjerenih otopina elektrolita. U sluaju nedostatka krvi daje se plazma, ili otopina dekstrana,
koja ima iste hemdinamske uinke kao i plazma. Ako nakon nadoknade volumena nema
dovoljnog porasta arterijskog tlaka, moe se dati infuzija dopamina, koji u niim dozama (2-5
g/kg/min) djeluje slabije vazokonstrikcijski od noradrenalina, ali selektivno poboljava
mezenterijski i bubreni protok.
Anafilaktini ok
Definicija. Anfilaktini ok je kliniko stanje koje nastaje kao odgovor organizma na

antigene, uvedene u cirkulacijski sustav. Oituje se hipotenzijom, bronhospazmom, otokm
dinih putova i plunim edemom.
Patogeneza. Sam proces zapoinje vezanjem antigena za specifina protutijela IgE-tipa ili
IgG-tipa odmah nakon to je antigen na koji je bolesnik preosjetljiv uao u cirkulacijski sustav.
Jedan od glavnih uinaka te reakcije je oslobaanje preformiranih medijatora anafilaksije iz
bazofila u krvi i mastocita u tkivima oko kapilara. Najvaniji medijatori anafilaksije su
histamin, triptaza, leukotrijeni, bazofilni kalikrein i faktor aktivacije trombocita. Osloboeni
medijatori imaju nekoliko uinaka koji vode prema oku. To su: a) poveanje ilnog kapaciteta
we own nothing
zbog dilatacije vena, to u velikoj mjeri smanjuje venski priljev, b) dilatacija arteriola, zbog
ega se znatno snizuje arterijski tlak i c) znatno poveanje kapilarne propusnosti, uz brzi
gubitak tekuine i bjelanevina u tkivne prostore. Konani je rezultat znatno smanjenje venskog
Comment [D1]:
priljeva, to se nakon nekoliko minuta moe oitovati tekim pormeajem cirkulacije i smru.
Comment [D2R1]:
Najei uzroci anafilaktinog oka su lijekovi (antibiotici), transufzija krvi, dijagnostika Comment [D3R2]:
sredstva (jodni kontrast), ubodi insekata, antiserumi, i razliiti sastojci hrane. Deleted:
Deleted:
Klinika slika. Simptomi se obino javljaju nakon jedne do 15 minuta od ulaska antigena u
cirkulaciju. Bolesnik se osjea neugodno, uznemiren je i crven u licu, tui se na palpitacije,
parestezije, svrbe, kaalj, kihanje, urtikariju, oteano disanje (edem glotisa) ili bronhospazam.
Angioedem farinksa, larinksa i traheje stvara opstrukciju gornjih dinih puteva, dok
bronhospazam i mukozni edem stvaraju opstrukciju donjih dinih putova. Ubrzo, za minutu
dvije moe se razviti ok, te bolesnik moe dobiti konvulzije, izgubiti svijest i umrijeti.
Lijeenje. Osnovno lijeenje anafilaktinog oka je u to brem davanjem
simpatikomimetikih lijekova intravenskim putom, jer se njihovo snano vazokonstrikcijsko
djelovanje suprotstavlja vazodilatacijskom uinku medijatora anafilaksije. U tom smislu daje se
hitno adrenalin intravenozno u dozi od 0.5 - 1.0 mg. Ako je potrebno doza se moe ponoviti
svakih 10 do 15 minuta. Radi to breg smirenja alergijskog procesa mogu se davati
antihistaminici i kortikosteroidi. Krvni tlak se odrava infuzijama kristaloidnih ili koloidnih
otopina. U nekim sluajevima potrebna je endotrahealna intubacija da se osigura adekvatna
ventilacija bolesnika.
Septini ok
Definicija. Septini ok je septino bakterijsko zbivanje koje uzrokuje znaajno snienje

arterijskog krvnog tlaka i znaajno smanjuje perfuziju perifernih tkiva.
Etiologija. Septini se ok najee pojavljuje u gram-negativnoj sepsi (Escherichia coli,
Klebsiella, Pseudomonas), ali moe nastati i kao posljedica infekcije gram-pozitivnim
bakerijama, gljivicama i rikecijama. ok izazvan stafilokoknim toksinima zove se toksini ok.
Primarno je ovaj oblik oka opisan u mladih ena, koje su imale infekciju vagine uzrokovanu
zlatnim stafilokokom. Razvoju septinog oka podoguju dijabetes, ciroza jetre, kirurke
intervencije, terapija citostaticima, maligne bolesti, intravaskularni i urinarni kateteri, ugraene
razliite proteze, te prethodno lijeenje antibioticima i kortikosteriodima.
Patogeneza. Patogeneza septinog oka nije u potpunosti objaenjna. Zna se da u toku
invazivne infekcije dolazi do oslobaanja endotoksina i drugih strukturnih dijelova
we own nothing
mikroorganizama, koji svojim djelovanjem aktiviraju druge posrednike septinog oka, ali
mogu i izravno otetiti endotel malih krvnih ila.
U poetku oka javlja se vazodilatacija arterija i arteriola to dovodi do smanjenja
perifernog arterijskog otpora s normalnim ili poveanim minutnim volumenom srca. Koa je
topla i suha ak uz hipotenziju. Ove promjene nastaju zbog poticanja staninog metabolizma
bakterijskim toksinima i poviene tjelesne temperature. Kako infekcija postaje sve tea, biva
zahvaen i cirkulacijski sustav, izravno ili sekundarno, zbog bakterijskih toksina, te
posljedinog izlaska plazme kroz oteene stijenke kapilara u inficirano tkivo. Shodno tome
minutni se volumen smanjuje, periferni arterijski otpor poveava, a koa na periferiji postaje
hladna i vlana. Prekid krvnog protoka u malim krvnim ilama uzrokuje nastanak sitnih krvnih
ugruaka po itavom tijelu. Budui da se pritom pojaano troe faktori zgruavnja krvi, u
mogim tkivima nastaje krvarenje, posebice u crijevnoj stijenci i probavnom sustavu. Time se
konano dosegne toka u kojoj zatajivanje cirkulacije postaje progresivno, jednako kao i pri
svim drugim oblicima oka. Mokrenje je smanjeno, svijest suena, smetnost se poveava, te
dolazi do akutnog zatajenja bubrega, plua i jetre.
Dijagnoza i klinika slika. Dijagnoza septinog oka postavlja se na osnovi anamnestikih
podataka o infekciji, klinike slike i laboratorijskih nalaza. U ranoj fazi septinog oka u
bolesnika prisutni su samo simptomi bakterijske upale: tresavica, zimica, nagli porast tjelesne
temperature (>38.5C), topla i zaarena koa, tahipneja i tahikardija, smanjena diureza, te
smetnost. Broj leukocita moe biti povean, ili normalan. Kasnije, kada je zahvaen i
cirkulacijski sustav, arterijski tlaka pada ispod 80 mm Hg, koa postaje hladna i vlana, diureza
se smanjuje ispod 30 ml/sat, a u arterijskoj krvi su uz hipoksemiju poviene vrijednosti laktata.
Lijeenje. Lijeenje bolesnika sa septikim okom provodi se u jednici intenzivne skrbi, a
usmjereno je prema klinikim posljedicama oka i uzroniku septinog stanja. Nadoknada
tekuine odreuje se prema vrijedostima centralnog venskog tlaka i plunog kapilarnog tlaka.
Tekuinu treba nadoknaivati dok pluni kapilarni tlak ne bude 12 do 15 mm Hg. Istodobno se
vri korekcija elektrolitskih i acidobaznih poremeaja. Ako bolesnik ostane hipotenzivan i
nakon to se volumenom povisio pluni kapilarni tlak, tada se moe primijeniti dopamin (2-5
g/kg/min) u infuziji s ciljem da se srednji arterijski tlak povea barem na 60 mm Hg.
Respiraciju treba poduprijeti primjenom kisika preko nosnog katetera, trahealnom intubacijom,
Deleted:
ili ako treba mehnikom ventrialcijom plua. Paranteralno lijeenje antibioticima provodi se
odmah nakon uzimanja uzoraka krvi, tjelesnih tekuina i rana za bakterioloke i druge kulture.
Pritom se koristi empirijski izbor antibiotika prema predmijevanoj lokalizaciji infekcije. Jedan
empirijski pristup u lijeenju septikog oka nepoznatog uzorka sastoji se u primjeni
we own nothing
gentamicina i cefotakisna ili ceftriaksona (trea generacija cefalosporina). Kod sumnje na

Pseudomonas daje se kombinacija gentamicina i ceftazidima. Ako su gram-pozitivni
mikrorganizmi vjerojatni uzronik oka, treba u terapiju dodati vankomicin. Vankomicin se
mora primjeniti i kod sumnje na rezistentne stafilokoke i enterokoke. im se dobiju rezultati
kultura i antibiogram, daje se antibiotik na koji je uzronik najvie osjetljiv. Lijeenje
antibioticima treba nastaviti jo nekoliko dana nakon povlaenja oka i smirivanja uzrone
infekcije.
Prognoza. Prognoza bolesnika sa septikim okom ulgavnom ovisi o dobi i teini osnovne
bolesti. Smrtnost od septinog oka, izazvanog gram-negativnom sepsom, kree se od 25 do 90
posto.
Kardiogeni ok
Definicija. Kardiogeni ok je oblik cirkulacijskog oka koji nastaje zbog nedvoljnog rada
oteenog srca kao crpke.
Etiologija. Od uzroka kardiogenog oka najei je opsean infarkt miokarda, koji zahvaa
vie od 40% mase miokarda (Tablica I.18.1). U tom sluaju srce vie ne moe izbacivati
koliinu krvi, koja je potrebna za primjeren protok krvi kroz tkiva, odnosno preivljavanje.
Klinika slika i dijagnoza. Kliniki znakovi kardiogenog oka su hipotenzija, hladna,
vlana i cijanotina periferija, smanjeno izluivanje urina, strah, nemir, smanjeni stupanj
svijesti i zastoj na pluima. U fizikalnom pregledu mogu se nai prepunjene vene na vratu i
galopni ritam. Hemodinamske znaajke kardiogenog oka su visoki tlak punjenja lijevog
ventrikula (pluni kapilarni tlak >18 mm Hg), niski udarni i minutni volumen, arterijska
hipotenzija (< 80 mm Hg) i povien sistemni periferni vaskularni otpor.
Za dijagnozu akutnog infarkta kao uzroka kardiogenoog oka dostatan je elektrokardiogram.
Auskultacijom srca i ehokardiografijom treba iskljuiti mitralnu stenoza, te tumor ili tromb u
lijevom atriju, kod kojih takoer postoji visok tlak punjenja lijevog ventrikula. Tamponada
perikarda dokazuje se ehokardiografijom, ventilni pneumotoraks rendgenskom snimkog prsnog
koa, a masivna pluan embolija CT-angiografijom. Kardiogeni ok treba razluiit i od drugih
oblika oka kao to su hiovolemijski ok, anafilaktini ok, septini ok i akutni pankreatitis. U
kardiogenom oku centralni venski tlak je obino povien, dok je u hipovolemijskom oku
karakteristino nizak.
Lijeenje. Lijeenje kardiogenog oka u akutnom infarktu miokarda provodi se primjenom
we own nothing
rane reperfuzijske terapije, koja moe biti primarna perkutana koronarna intervencija, ili
fibrinolitika terapija. U prvom sluaju infarktna se arterija otvara mehaniki, a u drugom
farmakoloki, trombolizom.
Istovremeno se primjenjuje i mjere kojima se poboljava rada srca. Bolovi se suzbijaju
intravenoznim davanjem morfija (3-5 mg), a oksigenacija se provodi davanjem kisika preko
nosnog katetera, ili mehanikom ventilacijom. Nadoknada tekuine, radi korekcije
hipovolemije i malog minutnog volumenan, odreuje se prema vrijednostima plunog
kapilarnog tlaka. Kardiogeni ok u okviru infarkta desnog ventrikula dobro reagira na brzo
davanje tekuine u infuziji. Ipak, sama nadoknada tekuine rijetko korigira hemodinamske
poremeaje i esto je potrebna dodatna terapija vazoaktivnim lijekvima. Atropin moe suzbiti
bradikariju i hipotenziju, osobito kod donjeg infarkta miokarda. Dopamin u infuziji daje se radi
odravanja sistolikog tlaka na vrijednostima >90 mm Hg. U manjim dozama (2-5 g/kg/min)
dopamin izaziva dilataciju renalnih i mezenterinih krvnih ila, a u veim dozama (5-10
g/kg/min) poveava kontraktilitet miokarda i srani minutni volumen. Dobutamin je sintetiki
simpatikomimetik koji se daje u infuziji (2.5-10 g/kg/min) radi poveanja minutnog volumena
i smanjenja tlaka punjenja lijevog ventrikula u bolesnika koji nemaju izrazitu hipotenziju. Vee
doze dobutamina mogu izazvati aritmije. Izravni vazdilatatori (nitroprusid, nitroglicerin), koji
poveavaju venski kapacitet, a smanjuju periferni otpor i optereenje otenog ventrikula, mogu
biti korisni ukoliko bolesnici nemaju teku hipotenziju. U sluajevima tee disfunkcije sinusnog
vora ili atrioventrikulskog bloka drugog ili treeg stupnja, neohodna je privremena
elektrostimulacija srca. U lijeenju plunog edema primjenjuju se diuretici, kisik i ventilacija
plua s pozitivnim tlakom. Rana primjena intraaortne bolon-pumpe korisna je za privremenu
reverziju kardiogenog oka u bolesnika koji ovise o vazopresornim lijekovima, i u bolesnika s
rupturom interventrikularnog septuma ili tekom mitralnom insuficijencijom uslijed rupture
papilarnog miia.
Prognoza. Zahvaljujui primjeni perkutane koronarne intervencije samnjila se smrtnost
bolesnika s kardiogenim okom zbog infarkta miokarda za oko 50%. Najveu korist imaju
bolesnici mlai od 75 godina u kojih se perkutana intervencija moe provesti za manje od 6 sati
od poetka infarkta miokarda.
19. DIJAGOSTIKI POSTUPCI U AGIOLOGIJI

we own nothing
Ivo Boni
Anamneza. Uzimanje namnestikih podataka kod bolesnika s boleu krvnih ila ne

razlikuje se bitno od uzimanja anamneze od drugih bolesnika. U obiteljskoj i osobnoj
anamnezi treba ispitati postojanje bolesti kao to su hipertenzija, eerna bolest, infarkt
miokarda, angina pektoris, cerbrovaskularne bolesti, urina dijateza, mitralna stenoza,
hiperlipemija, i kolagenoze, koje mogu biti udruene s bolestima peifernih arterija ili
pospjeiti njihov razvoj. Meu loim navikama posebu pozornost treba obratiti na puenje,
uzimanje alkohola i fiziku neaktivnost.
Vodei subjektivni anamnestiki simptom kod bolesti perifernih arterija je bol, koja po
svojoj naravi moe biti intermitentna ili trajna. Intermitentna bol moe biti uzrokovana
naporom, promjenom temperature i poloajem ekstremiteta. Intermitentna bol uzrokovana
naporom najee oznaava ishemiju miia zbog neadekvatnog dotoka arterijske krvi
aktivnim miiima. Obino se javlja pri hodu i moe biti lokalizirana u stopalu, listu,
natkoljenici ili bedru, ovisno o mjestu okluzije. Trajna bol u obliterativnim bolestima arterija
upuuje na progresiju bolesti i teinu stanja. Nije vezana uz napor, ve se javlja u mirovanju, i
esto nou. Trajna bol prethodi pojavi ulceracija i gangrene i pojaava se njihovm pojavom.
Trofika bol je vrlo jaka, lokalizirana na mjestu ulceracije i gangrene, i esto se moe ublaiti
samo upotrebom jakih anlgetika ili opijata. Iznenadna snana bol, uz hladan i blijed
ekstremitet s reduciranom motornom snagom, karkateristina je za akutnu arterijsku okluziju.
Bolovi kod bolesti perifernih vena su trajne naravi, ali slabijeg intenziteta, esto kao
parestezije i osjeaj napetosti u oteenom ekstremitetu.
Fizikalni pregled. Metodama fizikalnog pregleda moe se dijagnosticirati veina bolesti
perifernih arterija, te postaviti temeljita sumnja na neke od bolesti vena i limfnih puteva.
Inspekcijom se trae promjene boje i izgleda koe (bljedilo, crvenilo, lividitet, otok), te
promjene trofike koe i nokata u vidu gubitka dlaica, promjene boje noktiju, ragada,
ulceracija, nekroze i/ili gangrene, koje su obino najizraenije na stopalima i akama.
Nadlanicom se procjenjuje topline koe i usporeuje na simetrinim mjestima ekstremiteta.
Palpacija je najvrijednija metoda fizikalnog pregleda u angiologiji, jer se njome
najneposrednije odreuje prisutnost ili odsutnost arterijskih pulzacija na za to pristupanim
arterijama glave, vrata, ruku i nogu. Palpaciju treba uvijek izvoditi na simetrinim mjestima
arterija, jer ve razlika u jaini ili kanjenje pulsa na jednoj od ispitivanih strana, moe biti
we own nothing
zanaajan dijagnostiki znak u otkrivanju suenja ili zaepljenja arterija proksimalno od

mjesta oslabljenih ili odsutnih pulzacija. Tipina mjesta palpacije puzacija arterija prikazana
su na Slici I.19.1. Auskultacijom arterija mogu se otkriti umovi, koji upuuju na nepravilno i
ubrzano strujanje krvi, to moe biti posljedica suenja arterija ili postojanja patolokih
komunikacija izmeu arterija i vena. Mjerenje i usporeivanje obujma ekstremiteta na
simetrinim mjestima moe imati dijagnostiki znaaj kod opstruktivne bolesti vena i limfnih
puteva.
Mjerenje krvnog tlaka na obje ruke i noge moe otkriti znaajnu organsku bolest arterija
ukoliko je razlika izmeu simetrinih mjesta vea od 20 mmHg. Normalno su vrijednosti
krvnog tlaka na nogama vie od onih na rukama. Ova injenica se koristi pri odreivanju
arterijskog sistolikog indeksa, tj. omjera izmeu sistolikog tlaka u visini skonog zgloba i
sistolikog tlaka na nadlaktici. Normalno su vrijednosti tog indeksa 1 ili vee od 1. U
patolokim stanjima dolazi do pada tlaka iza suenja, odnosno okluzije arterije, pa je u tim
sluajevima vrijednost arterijskog sistolikog indeksa manja od 1.
Pri sumnji na obliterativnu bolest arterija nogu provodi se test hodanja ili klaudikacijski
test, pri kojem bolesnik hoda po ravnoj povrini brzinom 2 koraka u sekundi sve do pojave
bolova u listovima nogu. Drugi test kojim se moe procijeniti prisutnost arterijalne periferne
insuficijencije je test po Rachowu. Test se izvodi tako da bolesnik, koji lei na leima s
podignutim nogama, mie stopalima dok ne postanu blijeda, a nakon toga spusti noge preko
ruba kreveta. Kod normalne periferne arterijske cirkulacije koa na stopalima postane
obostrano jednako ruiasta unutar jedne minute. Produljeno vrijeme vraanja poetne boje
koe ili kanjenje na jednoj strani za vie od jedne minute znak je znaajnog suenja ili
okluzije arterija.
Ultrazvuk krvnih ila. Ultrazvuk krvnih ila koristi se za odreivanje arterijskog i
venskog krvnog protoka, koji se meusobno razlikuju kako po smjeru protoka tako i po
morfolokom izgledu krivulje. Krivulja moe biti kodirana u boji, gdje odreene nijanse iste
ili razliite boje oznaavaju razliite brzine strujanja unutar krvnog toka. Prilikom ispitivanja
arterija ultrazvuna se sonda postavlja na kou bolesnika distalno od mjesta pretpostavljene
opstrukcije arterije, pa se morfolokom analizom dobivene krivulje i uma krvnog protoka
moe potvrditi postojanje i priblini stupanj opstrukcije. Normalna krivulja zdrave arterije je
trifazina, a brzine se kreu iznad 30 cm/s. Odstupanje od ove normale upuuje na postojanje
razliitih stupnjeva opstrukcije. Druga ultrazvuna metoda koristi fizikalni princip da razliita
tkiva imaju razliitu ehogenost, i daje dvodimenzionalnu sliku organa i tkiva. Kombinacija
we own nothing
ovih dviju tehnika (Duplex scan) omoguava morfoloki prikaz krvnih ila i protoka na
ispitivanom mjestu unutar lumena.
Angiografija. Angiografija je invazivna metoda kojom se dobiva cjeloviti prikaz
krvoilnog sustava (arterijskog ili venskog stabla) u odreenom segmentu sa svim glavnim
krvnim ilama i ograncima, te kolateralama. Kod prikaza arterija nazivamo ju arteriografija, a
kod prikaza vena flebografija. U oba sluaja injicira se u krvnu ilu kontrastno sredstvo putem
katetera, a tok irenja kontrastne krvi prati se pomou rendgena.
Kod arteriografije mjesto uvoenja katetera najee je arterija u preponi ili pazuhu.
Arteriografija je indicirana prije operativnog zahvata na arterijama, kod postavljanja
endovaskularne potpornice (stenta) i kod dijagnostiki nejasnih sluajeva. Flebografija se
izvodi punkcijom najperifernije vene na ruci ili nozi, ovisno o tome da li se prikazuje venski
sustav ruke ili noge, a primjenjuje se uglavnom prije sloenih operacija na dubokim venama.
Digitalna suptrakcijska angiografija je metoda koja elektronikom obradom podataka
znaajno poboljava vizualizaciju arterija u odnosu na susjedna tkiva. Kontrastno se sredstvo
daje u znatno manjoj koliini, a moe se davati i intravenozno. Nedostaci ovih metoda su
neophodnost hospitalizacije, nelagodnost za bolesnika, tetnost zbog izlaganja rendgenskom
zraenju i nefrotoksinost kontrasta.
U angiolokoj djagnostici danas se sve vie primjenjuju novije metode kao to su CT-
angiografija i MR-angiografija, koje su dijagnostiki i po sigurnosti za bolesnike superiorne
konvencionalnoj aretriografiji.
20. BOLESTI AORTE
Dubravko Petra
Normalna aorta je sastavljena od tri sloja: tanke unutranje endotelijalne stijenke ili intime,
debljeg srednjeg sloja ili medije, koji uglavnom sadri elastino tkivo, ali i neto glatkih
miia, i tankog fibroznog vanjskog sloja, adventicije. Ovaj sloj takoer sadri vasa vasorum,
male krvne ile koje hrane vanjski sloj i vei dio medije aorte.
we own nothing
Aorti daje vrstou medija, koja je odgovorna i za rastezljivost aortne stijenke. Elastino se
tkivo rastee za vrijeme sistole i potom stee tijekom dijastole, to omoguuje protjecanje krvi
prema naprijed kroz itavo vrijeme sranog ciklusa. Rastezljivost aorte je presudna za njezinu
normalnu funkciju. ak i u normalnih i zdravih osoba rasteljivost se aorte smanjuje s dobi,
to doprinosi poveanju pulsnog tlaka u starijih osoba. Meu mnogobrojnim klinikim
stanjima, koja su povezana s preranim gubitkom rasteljivosti aorte, posebno se istiu
hipertenzija i hiperkolesterolemija.
Aneurizma aorte
Definicija. Aneurizma aorte je lokalizirano rastegnue i proirenje stijenke aorte, koje

moe biti steno ili uroeno. Aneurizme mogu nastati du itavog toka aorte, ali su ee u
abdominalnom nego u torakalnom dijelu. Rastegnuti i proireni dio aorte je oslabljen te moe
prsnuti, to dovodi do krvarenja opasnog za ivot.
Patogeneza i etiologija. Aneurizme torakalne aorte najee nastaju kao posljedica
cistine degeneracije medije ili ateroskleroze, a aneurizme abdominalne aorte kao posljedica
ateroskleroze. Rizik od nastanka aneurzime poveavaju visoki arterijski tlak, puenje cigareta,
trauma, upalne bolesti aorte, sifilis i nasljedni poremeaji vezivnog tkiva kao to je Marfanov
sindrom. Najei mehanizam nastanka aneurizme je djelovanje visokog krvnog tlaka na
aterosklerozom oslabljenu stijenku aorte. U aneurizmi esto nastaje tromb koji moe biti
izvorite embolusa za embolije perifernih arterija.
Klinika slika. Klinika slika aneurizme aorte ovisi o njezinoj veliini i lokalizaciji.
Aneurizma uzlaznog dijela torakalne aorte esto je povezana s aortalnom regurgitacijom koja
moe dovesti do kongestivnog zatajivnja srca. Kako se ova aneurizma poveava mogu nastati
uzure prsne kosti i rebara s posljedinim bolovima u prsima. Aneurizma koja je lokalizirana u
luku aorte moe svojom veliinom izazvati oteano disanje zbog kompresije traheje i lijevog
bronha, promuklost zbog pritiska na nervus rekurens i oteano gutanje zbog pritiska na
jednjak. Aneurizma u silaznom dijelu torakalne aorte najee izaziva bolove zbog pritiska na
kraljenicu, rebra i spinalne ivce. Ruptura moe biti prvi i jedini simptom torakalne
aneurizime. Ishod je u veini sluajeva smrtan zbog iskrvarenja u medijastinum, pleuralni
prostor, traheobronhalno stablo ili jednjak.
Kliniki slika abdominalne aneurizme moe se odvijati u tri faze. Prva i najea faza je
asimptomatska, kada se aneurizma sluajno otkrije pri fizikalnom pregledu kao pulzirajua
masa u trbuhu. U drugoj, simptomatskoj fazi, bolesnici se mogu aliti na bolnu pulzirajuu
we own nothing
masu u gornjem dijelu trbuha ili u lumbalnoj regiji. Vea aneurizma moe svojim pritiskom
na zdjeline arterije izavati intermitentne klaudikacije, a nerijetko se iz aneurizme otkine
dijeli tromba s posljedinom embolijom arterija nogu. Treu fazu predstavlja ruptura
aneurizme. Rizik njezinog nastanka u izravnom je odnosu s veliinom aneurizme. Znakovi
rupture su snana abdominalna bol u donjem abdomenu, donjem dijelu lea, preponama,
nogama, uz hipotenziju i ok. Iskrvarenje je rijetka pojava, jer aneurizme obino rupturiraju u
retroperitonejski prostor.
Dijagnostiki postupak. Aneurizme se najee otkrivaju na rutinskoj rendgenskoj snimci
kao lokalizirano proirenje aorte. Dijagnoza aneurizme moe se potvrditi ultrazvukom,
komjuteriziranom tomografijijom (Slika I.20.1) ili magnetskom rezonancijom. Istim se
metodama moe pratiti daljni rast i veliina anuerizme. Angiografijom se odreuje veliina
aneurizme i prisutnost diskecije,
Lijeenje. Lijeenje aneurizme ovisi o njezinoj veliini, jer je promjer aneurizme
najvanija pojedinana odrednica rizika od rupture. Openito je prihvaeno da se kirurko
lijeenje treba razmotriti kada aneurizma mjeri 6 cm u promjeru. U bolesnika s visokim
operativnim rizikom kriruki se zahvat moe odloiti dok aneurizma na dosegne veliinu od
7 cm ili vie. Ruptura ili prijetea ruptura abdominalne aneurizme zahtijeva hitnu operaciju.
Rizik operacije je vrlo visok, do 50%.
Kirurko lijeenje aneurizme sastoji se od otvaranja aneurizme i umetanja sintetike
proteze od dakrona, najee u obliku cijevi. Manje invazivni postupak za lijeenje aneurizme
je perkutana ugradnja endovaskularne proteze, putem femoralne arterije. U bolesnika s
aneurizmom aorte neophodno je lijeenje i trajna kontrola imbenika rizika, kao to su
hipertenzija i poviene vrijednosti kolesterola. U bolesnika, koji imaju aneurizmu od 4-5 cm u
promjeru dolazi u obzir lijeenje betablokatorima, jer oni svojim djelovanjem znaajno
usporuju poveanje aneurizme.
Disekcija aorte
Definicija. Disekcija aorte je patoloko stanje, pri kojem dolazi do rascjepa unutarnjeg
sloja aorte, pa krv prodire u mediju, stvarajui lani lumen izmeu medije i adventicije. .
Etiologija i patogeneza. Najei uzrok disekcije aorte je cistina nekroza medije, koja
moe biti udruena s Marfanovim sindromom ili ee sa stanjima koja poveavaju
hemodinamski stres na stijenku aorte kao to su hipertenzija, trudnoa, koarktacija aorte, ili
we own nothing
bikuspidalna aortna valvula. Mogue su i jatrogene disekcije kod kateterizacije arterija ili kod
kardiotorakalnih operacija.
Smatra se da disekcija aorte poinje rascjepom unutarnjeg sloja aorte, to ve oboljelu
mediju izlae pokretakoj sili (ili pulsnom tlaku) intraluminalne krvi. Krv prodire u srednji
sloj aorte, gdje razdvaja mediju i adventiciju longitudinalno i time razdire stijenku aorte. Pod
trajnim intraluminalnim tlakom proces se disekcije proiruje du stijenke aorte, a prostor
izmeu razdvojenih slojeva aorte, koji je ispunjen krvlju, postaje lani lumen. Alternativno,
disekcija aorte moe poeti s rupturom nutritivnih arterija unutar medije, to dovodi do
razvoja hematoma, koji porastom svog volumena moe dovesti do raskinua intime aorte.
Klasifikacija. Sve klasifikacijske sheme za disekciju aorte temelje se na injenici da
najvei dio disekcija nastaje na dva mjesta: 1) u uzlaznom dijelu aorte, unutar nekoliko
centimetara od aortne valvule, i 2) u silaznom dijelu aorte, distalno od polazita lijeve arterije
subklavije na mjestu arterioznog ligamenta. Na Tablici I.20.1 prikazana je DeBakeyeva
klasifikacija, koja se najee koristi u odreivanju mjesta i opsega disekcije aorte.
Klinika slika. Disekciju aorte karakterizira iznenadna pojava jake, razdirue boli s
prednje ili stranje strane prsnog koa, koja za razliku od infarkta miokarda nije praena
hipotenzijom. Bol u prsima je vezana uz proksimalnu disekciju, a interskapularno i u
abdomenu uz distalnu disekciju. Ovisno o mjestu disekcije moe nastati okluzija u pojedinim
ograncima aorte, to u sluaju proksimalne disekcije moe uzrokovati infarkt miokarda,
modani udar, ili sinkopu, a u sluaju distalne disekcije infarkt bubrega, mezenterijalni
infarkt, ili paraplegiju zbog isheminog oteenja spinalne modine. U 50% proksimalnih
disekcija zahvaena je aortna vlvula s nastankom akutne insuficijencije aortnog ua.
Tamponada srca je takoer esta komplikacija disekcije proksimalne aorte i jedan je od
najeih uzroka smrti u tih bolesnika.
Pri fizikalnom pregledu bolesnik je obino blijed, oznojen i ima ubrzani rad srca. Kod
proksimalne disekcije esti je nalaz manjak pulsa na velikima arterijama i um aortne
regurgitacije. Neuroloki simptomi javljaju se ee kod proksimalne, nego distalne disekcije.
Hipotenzija je obino znak tamponade perikarda ili rupture aorte.
Dijagnoza. Elektrokardiogram nema vee dijagnostiko znaenjee, ali se kod ve
postojee hipertenzije moe nai hipertrofija lijevog ventrikula. U sluaju kada su disekcijom
zahvaene koronarne arterije prisutni su znakovi ishemije ili infarkta miokarda. Rendgenska
snimka prsnog koa otkriva proirenje aorte. Traansezofagijskim ultrazvukom mogu se dobro
dijagnosticirati disekcije uzlaznog i silaznog dijela aorte do dijagfragme. Kompjuterizirana
we own nothing
tomografija (Slika I.20.2) i magnetska rezonacija su metode zbora za dijagnozu aortne

disekcije. Aortografija je indicirana u slaajevima kada se planira kirurki zahvat.
Lijeenje. Bolesnike s aortnom disekcijom treba opservirati u jedinici intenzivne
kardioloke skrbi radi intraarterijskog praenja krvnog tlaka i satne diureze. Poetni terapijski
cilj je ukloniti bol, smanjiti snagu kontrakcije miokarda i smanjti sistoliki tlak na 100-120
mmHg, ili na najnii stupanj, koji osigurava adekvatnu perfuziju vitalnih organa (mozak, srce,
bubrezi). Za akutno smanjenje arterijskog tlaka daje se natrijev nitroprusid u infuziji u
kombinaciji s betablokatorima. Betablokatori se najprije daju intravenozno u veoj dozi, a
kada se postigne adekvatna blokada (srana frekvencija 60-80/min) daju se u kontinuiranoj
infuziji. Labetolol, koji ima svojstva alfa- i beta-blokatora, posebno je koristan u lijeenju
disekcije aorte, jer svojim djelovanjem smanjuje arterijski tlak i kontraktilnost miokarda.
Nakon stabilizacije krvnog tlaka, daljnje lijeenje ovisi o lokalizaciji disekcije. Zbog veeg
rizika od potencijalno smrtnih komplikacija (ruptura, tamponada srca, modani udar), kirurka
terapija ima prednost u zbrinjavanju proksimalne, a medikamentna terapija u zbrinjavanju
distalne disekcije aorte.
Prognoza. Najvea smrtnost od akutne disekcije aorte je u prvim satima i danima od
poetka disekcije. Po izlasku iz bolnice dugorona proivljenost lijeenih bolesnika s aortnom
disekcijom nije puno loija od bolesnika iste dobi bez disekcije. Petogodinje preivljavanje je
izmeu 75% i 82%.
21. BOLESTI PERIFERIH ARTERIJA
Mijo Bergovec
Arterije predstavljaju sustav, u kojem vlada vii tlak preko kojeg se krv transportira do
kapilara u tkivima, donosei im kisik i hranjive tvari. U kapilarnom sustavu tkiva vri se
izmjena kisika i hranjivih tvari, te zbog razlike tlaka izmeu arterijskog i venskog kapilarnog
sustava krv prelazi u venski sustav. Arterijska stijenka se sastoji od endotela, tunike elastike
interne, medije, tunike elastike eksterne i adventicije. Male arterije, arteriole, imaju posebno
graenu mediju koja ima sposobnost suavanja lumena potrebnu za poveavanje i
smanjivanje otpora koji je vaan imbenik u regulaciji krvnog tlaka.
Akutna okluzija periferne arterije
we own nothing
Definicija. Akutna okluzija periferne arterije predstavlja nagli prekid arterijskog krvotoka
ruke ili noge, koji dovodi do akutne ishemije distalno od mjesta okluzije.
Patogeneza i etiologija. Najei uzrok akutne okluzije periferne arterije je embolija. U
tom sluaju izvorite embolusa je obino lijevi atrij, osobito u bolesnika koji uz bolest srca
imaju i fibrilaciju atrija. Izvorite embolija mogu isto tako biti lijevi ventrikul zbog stvaranja
ugruka pri i nakon infarkta miokarda, zatim dijelovi vegetacija nastalih pri endokarditisu, ili
tromb unutar aneurizme aorte. Tek u malom postotku akutna okluzija periferne arterije moe
biti posljedica lokalne tromboze, koja nastaje kao posljedica rupture aterosklerotskog plaka ili
kao posljedica raskinua arterijske stijenke. Samo iznimno embolija periferne arterije moe
nastati zbog venskog ugruka koji je iz venskog bazena proao kroz desno lijevi
intrakardijalni spoj.
Klinika slika. Teina klinike slike ovisi o mjestu okluzije i o ve postojeem
kolateralnom krvotoku oko mjesta okluzije. Tako okluzija terminalnog dijela aorte izaziva
teku ishemiju jer nema mogunosti kolateralnog krvotoka. Nasuprot tome okluzija
povrinske femoralne arterije ostavlja mogunost kolateralnog krvotoka preko duboke
femoralne arterije, pa je ishemija slabije izraena. Za akutnu okluziju periferne arterije
karakteristina je nagla bol i osjeaj hladnoe u zahvaenom ekstremitetu, nakog ega brzo
slijedi gubitak osjeta i gubitak motorne funkcije miia. Pri pregledu ugroeni ekstremitet je
hladan, upadljivo blijed ili cijanotian, a pulzacije arterija ispod mjesta okluzije se ne pipaju.
U tekoj ishemiji dolazi do oteenja miinih stanica i oslobaanja visokih koncentracija
mioglobina i kalcija. Kako se mioglobin izluuje putem bubrega, odlaganja kristala u
tubulima bubrega moe dovesti do progresivne bubrene insuficijencije
Dijagnostiki potupak. U diferencijalnoj dijagnozi najvanije je razlikovati emboliju od
akutne arterijske tromboze. Ultrazvuk arterija je dijagnostika metoda izbora. Arteriografija je
indicirana ukoliko se planira operativni zahvat ili perkutana arterijska intervencija.
Arteriografija nije neophodna za izvoenje embolektomije.
Lijeenje. Neposredne terapijske mjere pri akutnoj okluziji arterije ekstremiteta
obuhvaaju ublaivanje bolova analgeticima, mirovanje sa sputenim nogama uz rub kreveta,
zapoinjanje terapije heparinom (10.000 jedinica nefrakcioniranog heparina odmah u
intravenskom bolusu, a potom 25.000 jedinica dnevno u infuziji, ili frakcionirani heparin
supkutano), i hitni transport u bolnicu. U sluaju embolije indiciran je kirurki zhavat,
embolektomija, a u sluaju tromboze dolazi u obzir perkutana arterijska intervencija kojom se
otvori i dilatira zatvorena arterija i potom postavi endovaskularna potpornica. U nekim
we own nothing
sluajevima moe se u toku perkutane arterijske intervencije izravno primijeniti trombolitika

terapija. Kod bolesnika s akutnom okluzijom arterija ruku intervencijski se zahvat treba
provesti unutar 6 sati, a kod bolesnika s akutnom okluzijom nogu unutar 12 sati od poetka
okluzije.
Prognoza. Zahvaljujui kombiniranoj kirurkoj i antikoagulantnoj terapiji znatno se
smanjio postotak amputacija i mortalitet. Tako postotak amputacije za kirurke bolesnike
iznosi oko 5%, dok se mortalitet kree od 15-30%, ovisno o osnovnoj bolesti koja je izazvala
akutnu okluziju periferne arterije.
Kronina obliterativna bolest perifernih arterija
Definicija. Kronina obliterativna bolest perifernih arterija oznaava postupne promjene

stijenki perifernih arterija, koje suuju lumen arterija i posljedino smanjuju prokrvljenost
tkiva distalno od suenja. Mukarci oboljevaju pet puta ee od ena.
Patogeneza i patologija. U 90% sluajeva uzrok kronine bolesti perifernih arterija je
obliterirajua ateroskleroza. Ona najee zahvaa terminalnu aortu i njezine ogranke u
zdjelici, te arterije donjih ekstremiteta. Obliterirajua se arteroskleroza poinje razvijati u
endotelu arterijske stijenke gdje utjecajem lipida, monocita, mehanikih oteenja, upalnih
elemenata, i jo nekih mehanizama nastaju aterosklerotski plakovi ili ateromi, koji suavaju
lumen krvne ile i postupno sprjeavaju adekvatan dotok krvi u tkivo koje opskrbljuje
zahvaena arterija. Subjektivne se tegobe najprije javljaju u optereenju jer su tada poveane
potrebe za kisikom, a kada bolest napreduje javljaju se i u mirovanju. Kod ove bolesti s
vremenom dolazi do razvoja kolateralnog arterijskog krvotoka pri kojem se ire postojee i
stvaraju nove krvne ilice izmeu arterija proksimalno i distalno od mjesta suenja periferne
arterije. Razvoj kolateralnog krvotoka je funkcionalno uinkovitiji ako se ateroskleroza krvne
ile razvija sporije.
Kao i kod aterosklerotskih promjena druge lokalizacije primarni imbenici rizika za
kroninu bolest perifernih arterija su puenje, hipertenzija, hiperlipoproteinemija i eerna
bolest. Dijabetiari imaju gotovo 11 puta ee aterosklerotske promjene na perifernim
arterijama od nedijabetiara. U eernoj bolesti ee su zahvaene arterije distalno od
femoralne arterije, premda dijabetes ne iskljuuje i mogunost proksimalnih oteenja.
Klinika slika. Simptomi obliterativne bolesti perifernih arterija se uglavnom razvijaju
polagano, a ovise o mjestu i opsegu suenja arterije, te brzini razvoja obliterativnih promjena.
we own nothing
Najznaajniji simptom ove bolesti je bol u miiima, koja se javlja pri njihovoj aktivnosti, a
naziva se intermitentna klaudikacija. Ako su obliterativne promjene lokalizirane u arterijama
nogu, onda se bol javlja u hodu, ranije i jae pri brzom hodu ili uzbrdo, a prestaje
mirovanjem, nakon ega bolesnik moe proi istu ili veu udaljenost (hodna pruga) do
ponovne pojave bola. Duina tzv hodne pruge ovisi o lokalizaciji, distribuciji i intenzitetu
opstruktivnih promjena, te razvijenosti kolateralnog krvotoka, koji pretstavlja prirodnu
premosnicu. Funkcionalno stanje arterijske cirkulacije donjih ekstremiteta moe se procijeniti
subjektivnim tegobama bolesnika. U tom smislu vrlo je korisna i openito prihvaena podjela
na etiri funkcionalna stadija prema Fontaine-u (Tablica I.21.1).
Lokalizacija bola kod intermitentne kaludikacije ovisi o mjestu najproksimalnije
opstrukcije. Za aorto-ilijanu opostrukciju karakteristina je bol u gluteusima i
natkoljenicama, za natkoljeninu i poplitealnu opstrukciju bol u potkoljenicama, a za
opstrukciju potkoljeninih arterija bol u stopalima. Smanjena prokrvljenost periferije dovodi
do trofikih promjena: hipotrofije koe, gubitka dlakavosti, deforamacije noktiju, smanjenja
osjeta, hipotrofije miia i pareze miia, a u najteim oblicima tj kod kritine ishemije i do
spontane nekroze koe i drugih tkiva sa stvaranjem rana sklonih infekcijama rezistentnim na
lijeenje.
Dijagnostiki potupak. Dijagnoza se u veini sluajeva postavlja na temelju anamneze i
fizkalnog pregleda bolesnika. Opis tipine intermitentne klaudikacije, bolova u prstima ili peti
pri leanju, oslabljeni ili ne palapabilni pulsevi arterija na tipinim mjestima, vaskularni
umovi nad velikim arterijama i postojanje trofikih promjena, dovljni su za postavljanje
dijagnoze. Nedostatak svih arterijskih pulzacija na nozi govori za zdjelini tip bolesti,
nedostatk pulzacija distalno od femoralinh arterija za natkoljenini tip, a nedostatk pulzacija
distalno od poplitelanih arteija za potkoljenini tip bolesti. Za potvrdu navednih promjena
najee se koristimo ultrazvunom pretragom, CT-angiografijom i arteriografijom. Ova
potonja je indicirana prije operativnog ili interventnog zahvata, te u sluajevima nejasne
etiologije.
Lijeenje. Lijeenje se u prvom redu svodi na promjenu naina ivota i niz higijensko-
dijetetskih mjera s ciljem uklanjanja, odnosno korekcije imbenika rizika i produljenja hodne
pruge. Meu tim mjerama najvanije su prestanak puenja, lijeenje hipertenzije,
kolesterolemije i eerne bolesti, te svakodnevne viekratne hodne vjebe u trajanju do jednog
sata. Paljiva njega stopala, posebno u dijabetiara, kao i obrada ulceracija vaan su dio
terapije ove bolesti.
we own nothing
Od lijekova daju se acetilsalicilna kiselina (smanjuje aktivnost trombocita), pentoksifilin

(smanjuje koncetraciju fibrinogena i uinke trombocita) i cilostazol, koji inhibira agregaciju
trombocita, formiranje arterijskog tormba, proliferaciju vaskularnih glatkih miia i izaziva
vazodilataciju. Tei stupnjevi bolesti s kritinom ishemijom mogu se lijeiti perkutanom
arterijskom intervencijom ili kirurkim rekonstruktivnim zahvatom. Najbolji rezultati
perkutane arterijske intervencije su na ilijanim arterijama, a neto slabiji na arterijama
natkoljenica i potkoljenica. Postoji vie vrsta kirurkih postupaka, pomou kojih se obavlja
rekonstrukcija zahvaenih arterija. To su: tromboendarterektomija ili endarterktomija,
premotenje suenog ili okludiranog dijela premosnicom (umjetna proteza ili vlastita vena), i
resekcija ugroene arterije ili aneurizme zamjenskom protezom. Simpatektomija, pri kojoj se
presjecaju niti simpatikusa ugroene arterije, moe biti djelotvorna kada vazospazam
doprinosi ishemiji ruke ili noge, ili kada su ostali terapijski zahvati ostali neuspjeni. Pri
tekim oblicima bolesti u kojima prijeti toksiko oteenje cijelog organizma indicirana je
amputacija dijela ili cijelog ekstremiteta. Amputacija se obavlja to je mogue distalnije, kako
bio se na preostalom dijelu ekstremiteta mogla koristiti proteza.
Tijek bolesti i prognoza. Prognoza bolesnika s obliterirajuom aterosklerozom najee
ovisi o prisutnosti i prognozi drugih bolesti uzrokovanih aterosklerozom, kao to su ishemina
bolest srca ili mozga.
Raynaud-ov sindrom
Definicija. Raynaudov sindrom oznaava pojavu jasno ogranienog bljedila i cijanoze
koe na prstima ruku i/ili nogu, koje nastaju zbog spazma malih arterija i arteriola izazvanog
izlaganjem hladnoi ili emocionalnom stresu. Razlikujemo primarni i sekundarni Raynaud-ov
sindrom.
Etiologija i patologija. Primarni Raynaud-ov sindrom je bolest nepoznata uzroka, koja se
javlja u djevojaka i mladih ena. U poetku bolesti krvne ile su normalne, ali tijekom
vremena moe doi do zadebljanja intime i posljedine tromboze malih arterija. Sekundarni
Raynaud-ov sindrom se javlja u okviru drugih bolesti, od koji su najee bolesti vezivnog
tkiva (sklerodermija, reumatoidni artritis, sistemski lupus), opstruktivne arterijske bolesti
(obliterirajua arterioskleroza, Buergerova bolest), i neurogena oteenja. Kod sekundarnog
Raynaud-ovog sindroma patoloke promjene krvnih ila posljedica su osnovne bolesti.
Klinika slika. Za Raynaud-ov sindrom karakteristine su promjene boje koe na prstima
ruku i nogu, rjee na nosu i uima, koje se pojavljaju pri izlaganju hladnoi ili emocionalnom
we own nothing
stresu. Najprije se kao posljedica vazospazma pojavljuje bljedilo koe, potom zbog zastoja
cirkulacije koa poprima plavkastu boju, a nakon poputanja vazospazma, koa postaje crvena
i topla zbog postishemine vazodilatacije. Napadaj vazospazma traje od nekoliko minuta do
nekoliko sati, ali je vrlo rijetko toliko jak da bi uzrokovao tee ishemine promjene.
Subjektivno bolesnik najee osjea parestezije, a kod duljeg vazospazma i bol.
Dijagnostiki potupak. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, klinike slike i
funkcionalnih termalnih testova s istovremenim registriranjem promjena arterijskog protoka u
prstima fotopletizmografijom, termografskom, laser-dopplerskom ili drugom metodom.
Vano je diferencijalno-dijagnostiki razlikovati primarni Raynaud-ov sindrom o sekundarog.
Kod primarnog Raynaud-ovog sindroma vazospazam se javlja simetrino na obje ruke ili
noge, pulzacije perifernih arterija su normalne i nema trofikih promjena. Kod sekundarnog
Raynaud-ovog sindroma vazospazam je vezan uz ve postojee oteenje arterija osnovnom
boleu, tako da je distribucija vazospazma nepravilna i esto su prisutne trofike promjene.
Lijeenje. Lijeenje se sastoji od prestanka puenja (nikotin djeluje vazokonstirktorno), te
noenja tople odjee i vunenih rukavica kod izlaganja hladnoi. Od lijekova daju se blokatori
kalcijevih kanala (nifedipin, amlopidin) ili alfa adrenergiki blokatori (prazosin, doksazosin).
U lijeenju sekundarnog Raynaudo-ovog sindroma na prvom je mjestu lijeenje osnovne
bolesti. Kod teih trofikih promjena preporua se primjena prostoglandina (iloprost) u vidu
infuzija, a u najteim sluajevima simpatektomija.
Thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest)
Definicija. Thromboangiitis obliternas je segmentalna upala krvnih ila, koja zavaa

distalne arterije, vene i ivce gornjih i donjih ekstremiteta. Za bolest je karakteristino da se
javlja u mladih osoba koje pue.
Etiologija i patogeneza. Toan uzrok bolesti nije poznat, ali je uivanje ili izloenost
puenju prisutno gotovo u svakog bolesnika. Kao mogui uzrok spominju se se i imunoloki
mehanizmi, koji ukljuuju poveanu osjetljivost stanica na na tipove I i III ljudskog kolagena
ili prisutnost antiendotelijelanih staninih antitijela. Thrombangiitis obliternas primarno
zahvaa mediju i male krvne ile, ukljuujui radijalne, ulnarne, palmarne i digitalne arterije
na rukama, te tibijalne, fibularne, plantarne i digitalne arterije na nogama. Patoloki se radi o
negnojnoj upali, koja dovodi do tromboze zahvaene krvne ile. U akutnoj fazi postoji
proliferacija endotelnih stanica sa stvaranjem okluzivnog tromba, na kojeg prianjaju
polimorofonuklerani leukociti, mikroabscesi i povremeno multinuklearane gigantske stanice.
we own nothing
Uplani iflitrat moe zahvatit stijenku krvne ile, ali membrana elastika interna ostaje
netaknuta. U kroninoj fazi bolesti, tromb biva organiziran, a stijenka krvne ile postaje
fibrotina.
Klinika slika. Najvei dio bolesnika s thromboangiiits obliterans dobiva simptome u dobi
mlaoj od 45 godina, a 75 do 90 posto su mukarci. Bolesnici mogu imati intermitentne
kaludikacije ruku, podlaktica, stopala ili listova nogu. Veina bolesnika ima bolove u
mirovanju i ulceracije prstiju. Bolest obino zahvaa vie od jednog ekstremiteta. Migrirajui
povrinski tromboflebitis javlja se u oko 40 posto bolesnika. U fizikalnom pregledu nae se
bljedilo koe, posebno pri elevaciji ruke ili stopala. Pulzacije arterija su oslabljene ili odsutne
na stopalima ili na zapeu. Ishemine ulceracije ili gangrena esto se javljaju u ranoj fazi
bolesti, obino na jednom ili vie prstiju.
Dijagnostiki postupak. Dijagnoza se u veini sluajeva moe postaviti fizikalnim
pregledom. Neinvazivne pretrage upuuju na jako smanjenje protoka krvi i tlaka u
zahvaenim prstima nogu, stopalima ili prstima ruku. Arteriografija pokazuju segmentalne
okluzije distalnih arterija, osobito aka i stopala. esto se oko okluzija vidi kolateralni
krvotok karakteristinog izgleda poput vadiepa.. Nezhvaene arterije su glatke i normalnog
izgleda. Biopsija arterije pokazuje karakteristine promjene za ovu bolest, ali je rijetko
indicirana zbog oteanog zacijeljivanja mjesta biopsije.
Lijeenje. Prestanak puenja predstavlja najvaniju smjernicu u lijeenju, i u pravilu
dovodi do remisije. Davanje iloprosta kroz 6 sati, tijekom 28 dana, moe biti djelotvorno u
smirivanju bolova i zacijeljivanju ulkusa. U teim sluajevima dolazi u obzir simpatektomija.
Prognoza. Bolest je obino dugotrajna, ali se komplikacije, pa i najtee (amputacija
prstiju) mogu pojaviti, ukoliko bolesnik nastavi s puenjem.
22. BOLESTI PERIFERIH VEA
Dubravko Petra
Vene su graene poput arterija, ali s tanjim slojem glatkih miinih stanica u mediji, i za
razliku od arterija imaju specifine zaliske koji sprijeavaju povrat krvi prema natrag tako da
je strujanje krvi mogue samo prema srcu. Postoje povrinske i doboke vene, koje povezuju
kratke komunikantne vene. Osobito je vano da se vene mogu suziti i proiriti, pa mogu
we own nothing
pohraniti manju ili veu koliinu krvi, te je opet staviti na raspolaganje im se za to pokae
potreba u preostalom dijelu cirkulacijskog sustava. Krv iz perifernih vena potiskuje se prema
srcu pomou tzv venske crpke, koju ine miii nogu. Svaki puta kad pokrenemo noge, mii
se napinju i komprimiraju vene u miiima ili oko njih, te potiskuju krv iz vena. Kada u
venama ne bi bilo zalistaka, venski tlak u stopalima odraslog ovjeka u stojeem poloaju bio
bi zbog uinka gravitacijskog uvijek oko +12,0 kPa. Zahvaljujui zaliscima i funkciji venske
crpke, venski se tlak u stopalima pri hodu odrava na razini nioj od 3.5 kPa.
Varikoziteti vena
Definicija. Varikoziteti vena oznauju proirene i vijugave povrinske vene s

insuficijentnim zaliscima, to omoguava protok krvi iz dubokih u povrinske vene.
Etiologija i patogeneza. Varikoziteti se mogu podijeliti u primarne i sekundrne. Primarni
varikoziteti nastaju zbog slabosti venske stijenke i okolnog potpornog tkiva ili samnjenog
broja zalistaka. Pojavi primarnih varikoziteta pogoduju stanja povienog venskog tlaka, kao
to su trudnoa ili posao uz dugotrajno stajanje. Sekundarni varikoziteti vena su najee
posljedica prethodno preboljele dubokog tormboflebitisa s posljedinom insuficijencijom
dubokih i perforantnih vena. Slika I.22.1 pokazuje normalnu i varikoznu venu.
Primarni varikoziteti razvijaju se postupno. Rastezanjem vena poveava se njihov popreni
presjek, pa se zalisci ne mogu potpuno zatvoriti. Kada se to dogodi, dolazi do povrata krvi iz
dubokoga u povrinski venski sustav, ili iz proksimalnog u distalni dio povrinskog venskog
sustava. Zbog toga se lokalno poveava venski tlak koji uzrokuje dilataciju stijenke i
insuficijenciju zalistaka distalno od poetnih promjena.
Sekundarni varikoziteti nastaju prijenosom povienog venskog tlaka iz dubokog venskog
bazena u povrinski preko sekundarno dilatiranih i insuficijentnih perforantnih vena. Venski i
kapilarni tlakovi postanu vrlo visoki, a izlaenje tekuine iz kapilara uzrokuje trajne edeme
nogu, kad god bolesnik stoji vie od nekoliko minuta. Edem sprjeava primjerenu difuziju
hranjivih tvari iz kapilara u stanice koe i miia, zbog ega miii postanu bolni i oslabe, a na
koi se esto pojavljuju ulceracije i gangrenozne promjene.
Klinika slika. Primarni varikoziteti u poetku ne uzrokuju gotovo nikakve smetnje.
Kasnije se javljaju simptomi vezani uz dugotrajno stajanje ili sjedenje kao to su bolovi,
osjeaj napetosti, umor ili osjeaj topline u zahvaenoj nozi. Tegobe se smanjuju podizanjem
noge ili noenjem elastinih arapa. Tijekom vremena pojavljuju se trofike promjene koe u
obliku pigmentacije, edema i ulkusa. Sekundarni varikoziteti praeni su klinikom slikom
we own nothing
kronine venske insuficijencije, koja se takoer oituje edemom, induriranom koom i

razvojem rekurirajuih ulceracija najee oko medijalnog maleola., ali i proksimalnije na
potkoljenici.
Dijagnoza. Anamneza, kliniki pregled i ultrazvuk vena su dovoljni za postavljanje
dijagnoze i procjenu funkcije venskih zalistaka. Flebografija je indicirana u bolesnika u kojih
se planira operativni zhvat.
Lijeenje. Varikozne vene se ne mogu izlijeiti, ali se lijeenjem olakavaju simptomi,
poboljava izgled (estetski) i sprijeavaju komplikacije. Podizanje nogu prilikom leanja ili
dizanje nogu na stolicu kod sjedenja ublaava simptome. Preporuuje se noenje elastinih
arapa koje pritiu povrinske vene i sprjeavaju njihovo napinjanje i irenje. Manji
varikoziteti mogu se sklerozirati lokalnim injiciranjem otopine, koja sljepljuje stijenku i
obliterira lumen varikoziteta. Povrinski varikoziteti mogu se odstraniti kirurki samo u
sluaju primarnih varikoziteta, kada je duboki venski krvotok intaktan.
Duboka venska tromboza
Definicija. Duboka venska tromboza oznauje patoloko stanje u kojem nastaje okluzija
lumena dubokih vena trombom.
Patogeneza i etiologija. Tri imbenika pospjeuju nastanak duboke venske tromboze: 1.
usporeni protok krvi u venama, to moe biti posljedica dulje imobilizacije bolesnika nakon
kirurkih zahvata, ili nesposobnosti venskih valvula da zatvore lumen vena, 2. ozljeda
endotela vene traumom ili upalom, i 3. poveana sklonost zgruavanju krvi u sluajevima kao
to su manjak antitrombina III, prisustvo maligne bolesti ili uzimanje oralnih kotraceptiva.
Veina venskih tromboza zapoinje nakupljanjem trombocita na endotelu venske stijenke,
stvarajui tzv glavu tromba (bijeli tromb), na to se nadovezuje fibrinski dio tromba u iju
mreu ulaze eritrociti i limoficiti i ine tzv rep tromba (crveni tromb). Tromb raste apozicijom
i moe sezati daleko od ishodita. Dio tromba moe se otkinuti i uzrokovati plunu emboliju.
Klinika slika. U anamnezi se esto nae dugotrajnije mirovanje u krevetu, povrede
donjeg ekstremiteta ili anamneza nedavne operacije. Oko 50% ljudi s dubokom venskom
trombozom nema nikakovu simptomatologiju. Karakteristini simptomi duboke venske
tromboze su bolno naticanje noge, edem noge, osjeaj topline i napetost muskulature noge.
Katkada su grevi u nogama jedini simptom bolesti. Prvi simptomi duboke venske tromboze
mogu biti iznenadna bol u prsnom kou ili dispneja kao posljedica plune embolije zbog
embolusa iz tromba nastalog u dubokim venama. Kod venske iliofemoralne tromboze obino
we own nothing
se pojave dilatirane povrinske kolateralne vene u podruju potkoljenice, bedra, kuka i donjeg
abdomena.
Dijagnoza. U dijagnostikom algoritmu akutne tromboze znaano mjesto zauzima
odreivanje D-dimera. Normalne vrijednosti iskljuuju trombozu, a poviene zahtijevaju
poduzimanje daljnjih dijagnostikih pretraga. Dijagnoza duboke tromboze vena moe se
potvrditi ultrazvunim snimanjem vena ili radionuklidnom flebografijom. U sluaju dileme
primijenjuje se flebografija.
Lijeenje. Cilj je lijeenja sprijeiti plunu emboliju i razvoj kronine venske
insuficijencije. Lijenje duboke venske tromboze podrazumjeva hospitalizaciju, mirovanje u
krevetu s podignutom nogom, primjenu antikoagulantne terapije i noenje elastinog povoja
nakon mobilizacije. Za potkoljeninu trombozu preporua se mirovanje od 7 dana, a za
natkoljeninu i zdjelinu tormbozu mirovanje od 10 do 15 dana. Heparin se moe davati u
trajnoj infuziji u dozi od 25.000-30.000 jedinica uz dnevno praenje aktiviranog
tromboplastinskog vremena, ije vrijednosti trebaju biti 1.5-2.5 puta vee od ishodinih, ili
kao niskomolekularni heparin subkutano bez kontrole koagulacijskih testova. Ve drugi dan
treba zapoeti i oralnu terapiju kumarinskim preparatima (marivarin) uz kontrolu
protrombinskog vremena ili internacionalnog omjera (INR). Heparinska se terapija prekida
kada protrombinsko vrijeme bude izmeu 20-30%, a INR izmeu 2.0 i 3.0. Trajanje oralne
antikoagulantne terapije ovisi o teini i lokalizaciji tromboze. Za potkoljeninu trombozu
preporua se 4-6 tjedana, a za potkoljenino-zdjelinu i natkoljenino-zdjelinu, do 6 mjeseci.
Fibrinolitika terapija (streptokinaza, urokinaza) moe se primijeniti unutar 6 dana od poetka
bolesti u bolesnika koji nemaju za to kontraindikaciju. Pretpostavlja se da dovoljno rana
primjena fibrinolitika omoguava potpuni oporavak trombozirane vene. Kirurko lijeenje se
rijetko provodi, i to samo u sluajevim masivne tromboze i razvoja perifernih gangrena. Da bi
se sprijeio razvoj kronine venske insuficijencije vano je da bolesnici s dubokom venskom
trombozom imaju elastini povoj ispod koljena im se prvi puta dignu iz kreveta i da ga
kasnije nose kroz najmanje 6 mjeseci.
Prognoza. Najvanije komplikacije duboke venske tromboze su pluna embolija i
posttrombotski sindrom u vidu kronine venske insuficijencije. Pluna embolija nastaje brzo i
moe zavriti smru. Posttrombotski sindrom i kronina venska insuficijencija imaju spori
tok, koji traje godinama, i na kraju rezultiraju fibroznim promjenama i ulceracijama koe, te
trajnim edemom zahvaene noge.
we own nothing
Profilaksa. Profilaksa duboke venske tromboze provodi se to ranijom mobilizacijom

bolesnika nakon operativnih zahvata u maloj zdjelici, kraljenici ili na nogama, te davanjem
niskih doza niskolmolekularnog heparina u perioperacijskom razdoblju.
Tromboflebitis
Definicija. Tromboflebitis je akutna tromboza povrinske vene sa znakovima upale

njezine stijenke i okolnog tkiva razliitog stupnja.
Etiologija. Tromboflebitis najee nastaje kao posljedica intravenskih injekcija, infuzije
ili intravenskih katetera, te udarca u ruku ili nogu. Osim toga esto se susree kod septikih
stanja, malignih tumora, primjene kontraceptiva, sistemskih bolesti vezivnog tkiva i varikozno
promijenjenih vena.
Klinika slika. Tromboflebitis se kliniki oituje lokalnim crvenilom, oteklinom i bolnom
osjetljivou zahvaene vene koja se palpira pod koom kao vporasto ili vrpasto otvrdnue.
Oboljenju najee prethodi lokalna trauma. Opi znakovi infekcije kao to su tresavica,
temperatura, galvobolja su rijetko izraeni i tada govorimo o septinom trmboflebitisu.
Tromboflebitis je ee lokaliziran na donjim ekstremitetima, ee na potkoljenicama, nego
natkoljenicama, i du varikozno promijenjenih vena. Tijek bolesti je uglavnom benigan, ali u
rijetkim sluajevima upala se moe proiriti na duboke vene.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju tipine klinike slike, a dokazuje
ultrazvunim snimanjem vean. Diferencijalno dijagnostiki treab razluiti celulitis, limfangitis
i nodozni eritem.
Lijeenje. Tromboflebitis najee prolazi sam od sebe. Lijeenje se sastoji u mirovanju s
podignutom nogom, lokalnoj primjeni toplih obloga i peroralnoj primjeni nesteroidnih
antireumatika (acetilsalicilana kiselina, ibobrufen). Ako je proces na potkoljenici i manjeg
opsega, moe se dopustiti hodanje uz noenje elastine arape. Septiki trombolfebitis
zahtijeva primjenu antibiotika prema hemokulturi i antibiogramu, te operativno odstranjenje
zahvaene vene.
23. BOLESTI LIMFIH ILA
Mijo Bergovec
we own nothing
Limfni je sustav dodatni put kojim tekuina moe otjecati iz meustaninih prostora u krv.
Otprilike jedna desetina tekuine to se filtrira iz arterijskih dijelova krvnih kapilara i tee
izmeu stanica, ulazi u limfne kapilare i vraa se u krv limfnim sustavom, a ne kroz venski
dio kapilara. Ukupna koliina tako stvorene limfe normalno iznosi 2-3 L/dan. Limfni sustav
ruku i nogu sastoji se od kapilara, sabirnih ila i velikih limfnih ila. Sve limfne ile imaju
zaliske, koji spreavaju kretanje limfe prema natrag. Kretanje limfe prema naprijed
uzrokovano je lokalnom kontrakcijom glatkog miija u stjenci sabirnih i velikih limfnih ila
svaki puta kad se ila rastegene zbog prisutnosti tekuine, te povremenim pritiskom vanjskih
imbenika kao to su kontrakcija okolnih skeletnih miia i pokreti pojedinih dijelova tijela.
Limfedem
Definicija. Limfedem oznauje pojaano nakupljanje limfne tekuine i otok potkonog

tkiva zbog opstrukcije, oteenja ili hipoplazije limfnih ila.
Patogeneza i etiologija. Limfedem moe biti primaran ili sekundaran. Primarni limfedem
posljedica je smanjenog broja limfnih ila koje ne mogu sakupiti svu limfnu tekuinu.
Problem je ei u ena i javlja se uglavnom u nogama, a vrlo rijetko u rukama. Oticanje
zapoinje neprimjetno, obino u stopalima (cipele postaju pretijesne) i vremenom postaje sve
izraenije. To stanje ne treba zamijeniti s estim benignim stanjem nateenih nogu koje se
javlja nakon duljeg stajanja. Pri izraenom limfedemu otok ne nestaje u potpunosti niti nakon
nonog mirovanja.
Steeni limfedem moe nastati kao posljedica infekcije (streptokok - crveni vjetar),
parazita koji opstuiraju lumen limfnih ila, malignih tumora zdjelice ili prepona, nakon
kirurkih zahvata s evakuacijom limfnih vorova, ili nakon radijacijske terapije
Klinika slika. Edem je obino jednostran, zahvaa stopalo, potoljenicu ili itavu nogu, a
pogorava se za topla vremena. U fizikalnom nalazu nema promjena na koi niti zankova
peiferne venske insuficijencije. Elefantijaza oznaava konani stadij kroninog limfedema sa
masivno oteenom rukom ili nogom zastoja limfe i ireverzibilnog poveanja vezivnog tkiva.
Dijagnoza. Klinika slika je obino dostatna za dijagnozu. U dvojbenim sluajevima moe
se uiniti limfografija ili limfoscintigrafija.
Lijeenje i prognoza. Lijeenje limfedema je uglavnom nezadovoljavajue. Provode se
medicinsko-higijenskih mjere kojima se smanjuje otok i zatiuje bolesnika od infekcije. To
su: higijena ruku i nogu, elevacija oboljelog ekstrmiteta, intermitentno davanje diuretika,
noenje pneumatskih rukavica ili arapa, i mali kirurki zahvati. U sluaju infekcije
we own nothing
streptokokom primjenjuju se odgovarajui antibiotici. Prognoza limfedema openito je

nepovoljna. Elefantijaza se moe lijeiti velikom operacijom pri emu se odstranjuje vei dio
oteenog potkonog tkiva.
II. PULMOLOGIJA
1. FIZIOLOGIJA DISAJA
Ivan Grbac
Respiracijski sustav protee se od nosa do alveola i ini jedinstvenu funkcijsku cjelinu.

Zadaa mu je da zrak koji se udahne oisti, ugrije i ovlai i na taj nain osigura optimalne
uvjete za izmjenu kisika i ugljinog dioksida na alveokapilarnoj membrani. Osim gornjih i
donjih dinih puteva u procesu respiracije sudjeluju ivani (centralni, periferni, vegetativni),
kotano-miini (rebra, oit, interkostalni miii), kardiovaskularni i hematopoetski (eritrociti)
sustav. Plua su vrlo ugroen organ kako iz vanjskog svijeta tako i iz unutarnjeg miljea.
we own nothing
Tijekom 24 sata kroz plua se proventilira oko 10000 litara zraka i procirkulira oko 8000
litara krvi. Sa zrakom u plua dolaze razliiti kemijski iritansi, dim cigareta, bakterije, virusi,
gljivice, plijesni, a putem krvi brojni metaboliti, fragmenti stanica i tkiva, ugruci, bioaktivne
tvari, sadraj limfe i razni mikroorganizmi. Spomenute tvari se u plunoj cirkulaciji filtriraju,
metaboliziraju, inaktiviraju i neutraliziraju. U dinim putevima obranu respiracijskog sustava
ine: mukocilijarni klirens, fagocitoza, biokemijska aktivnost sekreta, refleksi, humoralna i
celularna imunost i alveolarni makrofagi. Respiracijska funkcija plua u sebi ukljuuje tri
komponente: ventilaciju, difuziju i perfuziju.
Ventilacija. Ventilacija se obavlja ritmiki izmjenama inspirija i ekspirija. Inspirij je
aktivni proces, a nastaje nakon to se iz respiracijskog centra poalju impulsi putem perifernih
ivaca (interkostalnih i frenikusa) na inspiracijske miie. Stimulacija, a potom i kontrakcija
inspiracijskih miia uzrokuje irenje toraksa u kraniokaudalnom i anteroposteriornom smjeru
a tu promjenu volumena prate i plua u kojima u tom momentu nastaje negativan tlak u
odnosu na atmosferu. Upravo nastali gradijent tlaka izmeu alveola i atmosfere uzrokuje
inspirij i ulazak zraka u plua koji iznosi 500 ml. Ekspirij je pasivni proces. Ostvaruje se
elastinim svojstvima torakopulmonalnog sustava koji ga vraaju u poloaj mirovanja, to jest
na razinu funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC). U mlade i zdrave osobe u jednoj
minuti ostvari se 8-16 respiracija, a volumen minutne ventilacije iznosi 4-6 litara.
Difuzija. Difuzija ini onaj dio respiracijske funkcije plua koji se odnosi na izmjenu
respiracijskih plinova na alveokapilarnoj membrani. Zbog gradijenta tlaka kisik pasivno
difundira iz alveolarnog prostora gdje je parcijalni tlak kisika (PAO2) 100 mmHg, u plunu
cirkulaciju i vee se na hemoglobin gdje parcijalni tlak kisika u mijeanoj venskoj krvi (PvO2)
iznosi 40 mmHg. U suprotnom smjeru, hemoglobin otputa ugljini dioksid ija vrijednost u
mijeanoj venskoj krvi iznosi (PvCO2) 46 mmHg i prenosi se, takoer zbog gradijenta tlaka,
pasivnim putem u alveolarni prostor( PACO2) gdje parcijalni tlak ugljinog dioksida iznosi
40 mmHg.
Perfuzija. Perfuzija oznaava prokrvljenost plunog parenhima. Plua imaju dvostruki
krvotok: pluni ili funkcionalni koji je u sustavu cirkulacije s niskim tlakom, i bronhalni ili
nutricijski koji je u sustavu cirkulacije s visokim tlakom. Hemodinamske i funkcionlane
karakteristike plunog i bronhalnog krvotoka prikazane su u tablici II.1.1 U jednoj minuti
kroz plua procirkulira oko 5 litara krvi. Distribucija perfuzije nije ujednaena i ovisi od
mnogo imbenika (poloaju tijela, sili gravitacije, parcijalnom tlaku kisika u alveolarnom
zraku, itd). Da bi venska krv koja doe u plua bila u potpunosti arterijalizirana, mora biti
we own nothing
usklaen odnos ventilacije i perfuzije uz uvjet uredne difuzije. Na slici II.1.1 shematski je
prikazan odnos ventilacije, difuzije i perfuzije.
2. DIJAGOSTIKE METODE U PULMOLOGIJI
Ivan Grbac
Anamneza
Pored opih anamnestikih podataka potrebno je postaviti ciljana pitanja koja se odnose na
respiracijski sustav. Vodei simptomi oboljelog dinog sustava su kaalj, dispneja, hemoptoa,
i bol u prsima.
Kaalj. Kaalj je refleksna zatitna radnja koja glasnim i naglim ekspirijem izbacuje zrak i
razliite tvari iz dinog sustava. Akutno nastali, suhi, podraajni kaalj redovito prati upalne
bolesti gornjih i donjih dinih puteva (viroze, mikoplazme). Ako kaalj traje due od 8
tjedana uvrtava se u kronini i nalazi se u puaa, kao i u razliitim plunim bolestima.
Pojavljivanje kalja u odreeno godinje doba ili u nekim prostorijama upuuje na alergijsko
podrijetlo, dok noni kaalj moe biti prvi znak poputanja srca. Produktivnim kaljem i
iskaljavanjem iz dinog sustava moe se izluivati vodenast, sluzav, ljepljiv, gnojan ili krvav
sadraj, ponekad i neugodnog mirisa. Kaalj s iskaljavanjem sluzavog i gustog sekreta esto
se nalazi u astmi, a iskaljavanje sluzavo-gnojnog sadraja upuuje na bakterijsku upalu
plua, bronhitis i bronhiektazije.
Dispneja. Dispneja je subjektivni osjeaj nestaice zraka. Ona je uglavnom simptom
organske bolesti respiracijskog i cirkulacijskog sustava, a u manjem postotku javlja se u
psiholabilnih, te zdravih i netreniranih osoba. Organski uvjetovana dispneja moe biti akutna
ili kronina, a svaka od spomenutih preteno inspiracijskog ili ekspiracijskog tipa. Akutna
dispneja nastaje u bolesnika s astmom, infarktom srca, plunim edemom, plunom
embolijom, ventilnim pneumotoraksom, aspiracijom stranog tijela i lobarnom upalom plua.
Kroninu dispneju nalazimo u bolesnika s patologijom intersticija, kroninom opstruktivnom
boleu plua, deformacijama toraksa, hipertonijom, kardiomiopatijom, metabolikom
acidozom, tumorom mozga i tekom sideropeninom anemijom. Ortopneja je najtei oblik
dispneje (kardijalni bolesnici) koju bolesnici pokuavaju svladati uspravnim poloajem i
sjedenjem u krevetu uz koritenje pomone respiracijske muskulature.
we own nothing
Hemoptoa. Hemoptoa je iskaljavanje svjee krvi iz subglotinog dijela dinog sustava, a

ako je iskaljaj samo sukrvav tada se govori o hemoptizi. Hemoptoa je za bolesnika
zastraujui simptom iza kojeg stoji niz bolesti,od vrlo tekih s loom prognozom do
bezazlenih koje uope ne ugroavaju bolesnika. Krvarenja iz traheje i bronha (bronhlna
cirkualcija) uzrokuju akutni i kronini bronhitis, bronhiektazije, tumori, arterijska
hipertenzija, itd. Krvarenja su prema koliini mala, traju nekoliko dana, esto sama spontano i
naglo prestanu. Iskaljana krv je svjea, svijetla i pjenuava. Krvarenja iz plunog parenhima
(preteno pluna cirkulacija) mogu biti uzrokovana tuberkuloznim kavernama, nekrotinim
tumorima, abscesima i aspergilomom. Krvarenja su prema koliini obilna, esto masivna i
zavravaju sa sufukocijom i smrti. Hemoptoa se moe pojavaiti kod traume toraksa i kontuzije
plua, poremeaja koagulacije, te jatrogeno (bronhoskopija, transbronhijska biopsija plua,
biopsija pleure, torakoskopija).
Bol u prsima. Bol u prsima je esti simptom u plunoj patologiji. Receptore za bol ima
samo parijetalna pleura, dok visceralna pleura, plua i bronhi praktiki ne bole. Zbog toga se
najee radi o pleuralnoj boli koja je uzrokovana upalom ili uratanjem tumora u parijetalnu
pleuru. U bolesnika s pleuritisom bol se razvija iznenada, obino jednostrano i pojaava se
dubokim inspirijem, a smanjuje se leanjem na bolesnoj strani i kada se stvori eksudat. U
bolesnika s mezoteliomom pleure ili metastatskim tumorom bol se razvija postupno, s
vremenom postaje sve jaa i ne smanjuje se pojavom izljeva. Retrosternalna bol moe pratiti
akutni traheitis, a manifestira se arenjem iza prsne kosti koji se pojaava kod kaljanja. Pri
pojavi torakalne boli diferencijalno dijagnostiki treba uzeti u obzir anginu pektoris, disekciju
aorte, perikarditis, ezofagitis, mialgiju, neuritis interkostalnih ivaca (herpes zoster) i bolesti
kraljenice.
Fizikalni pregled
Inspekcija. Inspekcija prsnog koa daje uvid u njegov oblik, simetrinost u mirovanju i pri
disanju te nainu disanja. U mlaih osoba toraks je dug, plitak i uzak, a u starijih poprima
bavasti izgled. Sternum moe biti udubljen (pectus excavatum) ili izboen (pectus
carinatum). Deformiteti kraljenice (kifoza, skolioza, kifoskolioza) mijenjaju oblik i funkciju
toraksa te utjeu na tip disanja. Eupneja je normalno disanje s 8-16 respiracija u minuti.
Tahipneja je ubrzano i plitko disanje. Hiperpneja je ubrzano i duboko disanje. Bradipneja je
usporeno disanje. Cheyne-Stokesovo disanje obiljeeno je pravilnim smjenama prestanka
disanja i postupne pojave sve dubljeg, a zatim sve plieg disanja (hipoksija centra za disanje).
we own nothing
Biotovo disanje obiljeeno je nepravilnim smjenama dugotrajnijeg prestanka disanja s

nekoliko posve nepravilnih respiracija (oteenje centra za disanje). Kussmaulovo disanje
duboko je, ujno i usporeno (metabolika acidoza). Apneja je privremeni prestanak disanja.
Uglavnom je znak patolokih zbivanja u centru za disanje, ali se moe izazvati i hotimino.
Uz inspekciju prsnog koa treba analizirati promjene na prstima (batiasti prsti, periferna
cijanoza) i boju usnica i usne upljine (centralna cijanoza).
Palpacija. Palpacija prsnog koa nema veliko znaenje u fizikalnoj dijagnostici
bronhopulmonalnih bolesti, ali ipak koristi u procjeni pominosti pojedinog hemotoraksa,
njihove simetrinosti pri disanju i postojanju pektoralnog fremitusa. Ispitivanjem pektoralnog
fremitusa (titranje stijenke prsnog koa koje se osjea na dlanu poloenom na prsni ko kada
bolesnik govori) dokazuje se, ukoliko je fremitus pojaan, postojanje konsolidacije plua
(tumori ili infiltracija plua), ili ukoliko je fenomen oslabljen, postojanje pleuralnog izljeva,
etelektaze ili pneumotoraksa.
Perkusija. Perksija prsnog koa slui za procjenu koliine i raspodjele zraka u prsnom
kou. Nad zdravim pluima uje se sonoran pluni zvuk, a taj zvuk je glasan, dubok i dug.
Ako se u pluima nalazi previe zraka (emfizem) ili ako se nalazi zrak u pleuralnom prostoru
(pneumotoraks) perkusijski zvuk je hipersonoran, a to znai jako glasan, dubok i dug. Nad
dijelom plua u kojem nema zraka (upalni infiltrat, opstruktivna ili kompresivna atelektaza
izljev u pleuri, fibrotoraks) uje se skraen perkusijski zvuk ili muklina, a on je kratak, tih i
visok U praksi se koristi orijentacijska, usporedna i topografska perkusija.
Auskultacija. To je najvanija je dijagnostika metoda fizikalnog pregleda u plunoj
patologiji. Auskultacijom plua oslukuje se zvuk koji nastaje zbog protoka zraka kroz dine
puteve. Normalni zvuk disanja ima glasniji i dulji inspirij, a ekspirij je kratak i tih. U patoloki
zvuk disanja ubraja se bronhalno disanje koje je jednako dugo i glasno u inspiriju i ekspiriju.
Nalazimo ga kod pneumonija, a kompresivno bronhalno disanje kod veih izljeva. Amforiko
disanje je podvrsta bronhalnog disanja, a uje se kada postoji komunikacija bronha s veom
upljinom u pluima (kaverna, apsces). Disanje se ne uje nad atelektazom, velikim
pneumotoraksom, velikim tumorima, velikim izljevima i buloznim emfizemom.
Bronhalni umovi su muzikalni i kontinuirani popratni zvukovi disanja. Nastaju zbog
suenja bronha i promjene brzine strujanja zraka (edem sluznice, bronhospazam, fibrostenoza,
itd), a mogu biti visokofrekventni (piskutavi) ili niskofrekventni (brujanje) u inspiriju ili
ekspiriju. Stridor je podvrsta bronhalnog uma, a uje se kao vrlo glasan kontinuirani um (i
bez slualice), a uvijek upuuje na opstrukciju u sredinjim dinim putevima (edem ili tumor
larinksa, tumor traheje). Hropci su isprekidani nemuzikalni zvukovi niske frekvencije, a
we own nothing
nastaju probijanjem zraka kroz tekui sadraj u lumenu bronha (eksudat, transudat, krv).
Krepitacije su isprekidani nemuzikalni zvukovi visoke frekvencije nalik na pucketanje, a
nastaju u malim dinim putevima. uju se obino na kraju inspirija u bolestima plunog
intersticija. Pleuralno trenje daje isprekidan nemuzikalan zvuk slian krepitacijama ali je
neto glasniji, a kod disanja je popraen bolovima. Javlja se na poetku pleuritisa, a s
pojavom izljeva pleuralno trenje nestaje.
Radioloka dijagnostika
Posteroanteriorna i profilna rendgenska snimka plua temeljni su dijagnostiki postupci u

otkrivanju razliitih bolesti torakopulmonalnog sustava. Pomou rendgenske snimke plua
analizirati pluni parenhim (upalni infiltrati, tumori, atelektaze, anomalije krvnih ila,
patologija intersticija), srce, medijastinum, jednjak (ako se koristi kontrast), kotani dio
toraksa, oit te djelomino promjene ispod oita. Dijaskopija je pomona radioloka metoda i
slui u procjeni dinamikih zbivanja u toraksu (procjena ventilnog pneumotoraksa,
paradoksna gibljivost oita).
Kompjutorizirana tomografija (CT) daje bolji uvid u promjene intersticija. Nadalje, otkriva
subpleuralne lezije manje od 1 cm u promjeru, a bitno bolje se moe analizirati medijastinum,
posebice ako se pretraga radi s bolusom kontrasta. Magnetskom rezonancijom (MR) jo se
bolje mogu analizirati patoloki procesi u medijastinumu a osobito u odnosu na velike krvne
ile. Angiografijom plune arterije i bronhalnih arterija prikazuje se stanje vaskularizacije u
pluima. Najvie se koristi u dijagnostici plune embolije i za dokazivanje vaskularnih
anomalija u plunoj cirkulaciji (A-V fistule).
Perfuzijska i ventilacijska scintigrafija plua koriste se u dijagnostici plune embolije i
procjeni odnosa ventilacije i perfuzije prije operacijskih zahvata na pluima. Za perfuzijsku
scintigrafiju plua koriste se makroagregati humanog albumina obiljeeni s Tc99m. Podruja
bez perfuzije ili hipoperfuzije na scintigramu se prikazuju kao hladne zone odnosno
podruja bez radioaktivnosti. Uz perfuzijsku scintigrafiju preporua se uiniti i inhalacijsku
scintigrafiju plua jer se time moe dobiti uvid u patoloke promjene plunog parenhima.
Usporedbom obih metoda postavlja se sigurnija dijagnoza plune embolije, a moe se dobiti i
kvantitativna analiza plune perfuzije i ventilacije, to bitno doprinosi procjeni respiracijske
funkcije plua u pripremi bolesnika za torakopulmonalnu operaciju. Scintigrafija galij-67
pomae u dijagnostici tumora i upalnih promjena u pluima (sarkoidoza).
we own nothing
Endoskopska dijagnostika
Bronhoskopija. Bronhoskopijom se dobiva uvid uvid u morfologiju traheobronhalnog

sustava, nadalje, moe se analizirati izgled sluznice i sadraj sekreta (serozan, krvav, gnojan),
a pomou pojedinih instrumenata (katetera, etkice, klijeta, punkcijske igle) moe se sa
odreenog mjesta uzeti materijal za bakterioloku, citoloku, histoloku i imunoloku analizu.
Navedenim postupcima uglavnom se dijagnosticiraju tumori te nespecifine i specifine
upale, a ukoliko se ini bronhoalveolarna lavaa (ispiranje alveolarnog podruja s 200 ml
fizioloke otopine u 4 frakcije) mogu se dijagnosticirati patoloke promjene intersticija.
Bronhoskopija se danas izvodi fleksibilnim bronoskopom, natate u lokalnoj anesteziji uz
odreenu premedikaciju i dobru pripremu bolesnika.
Torakoskopija. To je dijagnostika metoda koja se koristi u dijagnostici pleuralnih bolesti
i perifernih plunih lezija. U dijagnostici nejasnih pleuralnih izljeva koristi se internistika
torakoskopija koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, a za biopsiju visceralne pleure i perifernih
plunih lezija prednost se daje videotorakoskopiji koja se izvodi u opoj anesteziji.
Dijagnostiki postupci u ispitivanju respiratorne funkcije plua
Spirometrija. Za ispitivanje plune ventilacije u klinikoj praksi najvie se koristi

spirometrijska metoda. Tom metodom moe se izmjeriti vitalni kapacitet (VC), tj maksimalni
volumen zraka koji je mogue izdahnuti nakon punog udisaja, i forsirani ekspiracijski
volumen u prvoj sekundi (FEV1), a Tiffeneauov indeks (TI) dobije se izraunom FEV1/VC x
100 (slika II.2.1a.). Na temelju tih vrijednosti moe se orijentacijski rei je li ventilacija
uredna ili poremeena, uz uvjet da je ispitanik dobro suraivao kod izvoenja testa. Dobivene
vrijednosti usporeuju se s referentnim (normalnim) vrijednostima za dotinog ispitanika, a
odstupanje od referentnih vrijednosti izraava se u postocima. Ako je izmjerena vrijednost
nia od 80% referentne vrijednosti, smatra se patolokom.
Restrikcijski poremeaj ventilacije spirometrijski je obiljeen snienom vrijednou
vitalnog kapaciteta, a shodno tome snien je i FEV1, ali je odnos FEV1/VCx100 u granici
normale (slika II.2.1b.). Restrikcijski poremeaj ventilacije nalazi se u razliitim bolestima u
kojima su znatno reducirana elastina svojstva torakopulmonalnog sustava (bolesti plunog
intersticija, fibroze, fibrotoraks, opseni izljevi, pluni zastoj, kifoskolioza, bolesti oita,
neuromuskularne bolesti, itd.) ili je reducirana respiracijska povrina (lobektomija,
pulmektomija, atelektaza, bulzni emfizem, itd.).
we own nothing
Opstrukcijski poremeaj ventilacije nastaje zbog suenja dinih puteva (spazam i edem
sluznice bronha, zastoj sekreta) to uzrokuje poveani otpor strujanju zraka, a spirometrijski
se manifestira snienjem FEV1 i odnosa FEV1/VCx100 uz normalnu vrijednost vitalnog
kapaciteta (slika II.2.1c.). Taj poremeaj ventilacije nalazi se u bolesnika s astmom,
kroninim opstruktivnim bronhitisom i emfizemom. O restrikcijsko-opstrukcijskom
poremeaju plune ventilacije govorimo onda kada postoji sniena vrijednost vitalnog
kapaciteta (VC), forsiranog ekspiracijskog volumena u prvoj sekundi (FEV1) i Tiffeneauovog
indeksa (TI), a nalazi se u bolesnika s udruenim bolestima iz restrikcijskog i opstrukcijskog
kruga (slika II.2.1d.).
Moderna elektronika aparatura omoguila je da se uz spirometrijsku metodu izmjere
ekspiracijski protoci (PEF - vrni ekspiracijski protok, FEF75 - forsirani ekspiracijski protok
pri 75% forsiranog vitalnog kapaciteta, FEF50 - forsirani ekspiracijski protok pri 50%
forsiranog vitalnog kapaciteta, FEF25 - forsirani ekspiracijski protok pri 25% forsiranog
vitalnog kapaciteta), koji se dobiju iz odnosa krivulje protoka i volumena (slika II.2.2.).
Sniene vrijednosti ekspiracijskih protoka upuuju na opstrukciju u malim dinim putevima
koja se nalazi u bolesnika s kroninom opstrukcijskom plunom bolesti.
Farmakodinamski testovi. Za procjenu reverzibilnosti bronhoopstrukcije koristi se
bronhodilatacijski test sa salbutamolom. Ako se nakon inhalacije 200 g salbutamola
vrijednost FEV1 povea za 10% ili vie, kae se da je opstrukcija reverzibilna i u tih
bolesnika ima smisla provoditi lijeenje bronhodilatatorima.
Bronhokonstrikcijski test s metakolinom koristi se u otkrivanju nespecifine bronhalne
hiperreaktivnosti ili latentne astme. U tih osoba prije testiranje FEV1 mora biti u granici
normale, a ukoliko se nakon testiranja vrijednost FEV1 snizi za 20% ili vie, kae se da je test
pozitivan.
Mjerenje difuzije. Proces difuzije mjeri se difuzijskim kapacitetom koji se definira
koliinom plina koja se prenese iz alveola u krv u jednoj minuti pri razlici tlaka od 1 mmHg.
Veliina difuzijskog kapaciteta ovisu o nizu imbenika, a najvaniji su: gradijent tlaka izmeu
alveole i kapilare, debljina alveokapilarne membrane (duina difuzijskog puta), veliina
difuzijske povrine, itd. U praksi se najvie koristi metoda jednog udaha s ugljinim
monoksidom (CO), a metodom diferencijalne difuzije moe se izmjeriti posebno membranska
komponenta difuzije i posebno volumen kapilarne krvi. Vrijednosti koje su nie 20% od
referentnih, smatraju se patolokim. Difuzijski kapacitet je reduciran u bolestima plunog
intersticija, plunoj fibrozi, kroninim opstruktivnom plunim bolestima, i recidivirajuim
plunim embolijama.
we own nothing
Analiza respiracijskih plinova i acidobazinog statusa u arterijskoj krvi
U procjeni respiracijske funkcije plua znaajno mjesto ima analiza respiracijskih plinova
u arterijskoj krvi koji se odreuju mjerenjem parcijalnih tlakova kisika (PaO2) i ugljinog
dioksida (PaCO2), te acidobazinog statusa. Spomenute vrijednosti daju nam uvid u
suficijentnost plua. Ukoliko postoji u arterijskoj krvi hipoksemija, tj. PaO2 nii od 70 mmHg
govori se o parcijalnoj respiracijskoj insuficijenciji, a ukoliko u arterijskoj krvi uz
hipoksemiju postoji i hiperkapnija, to jest PaCO2 vii od 45 mmHg govori se o globalnoj
respiracijskoj insuficijenciji. Za interpretaciju acidobazinog statusa koristi se pH, PaCO2 i
HCO3. Dekompenzirana respiracijska acidoza obiljeena je snienom vrijednosti pH, ispod
7.35, povienim PaCO2, iznad >45 mm Hg, i povienom vrijednosti HCO3, iznad 26 mmol/L).
Kompenzirana respiracijska acidoza ima pH u granici normale te povienu vrijednost PaCO2 i
bikarbonata. Dekopenzirana respiracijska alkaloza ima povienu vrijednost pH (iznad 7,45) i
snienu vrijednost PaCO2 (<35 mm Hg) i bikarbonata, a kompenzirana respiracijska alkaloza
ima normalan pH te sniene vrijednosti PaCO2 i bikarbonata.
3. AKUTI BROHITIS
Mijo Bergovec
Definicija. Akutni bronhitis je akutna upala bronha karakterizirana kaljem i iskaljajem

obino prouzroena infekcijom.
Epidemiologija. Akutni bronhitis spada meu najee bolesti ovjeka i javlja se preteito
u vrijeme hladnijih godinjih doba.
Patogeneza i etiologija. Akutni infekcijski bronhitis najee uzrokuju virusi (adeno-,
Coxackie-, ECHO-, Influenca-) i bakterije, ali i bakterijama slini organizmi kao to su
Mycoplasma penumoniae i Chlamydia. Puai i ljudi s kroninim bolestima dinih putova
ee oboljevaju od ponavljanih bronhitisa. Postoji i nadraajni bronhitis pri kojem su
uzronici razne vrste praine, aeorosoli kiselina, amonijak, sumprorovodik, organska otapala,
duhanski dim i drugi dimovi.
Anamneza i simptomi. Akutni bronhitis esto zapoinje poput hunjavice, curenjem iz
nosa, umorom, tresavicom, bolovima u miiima, povienom temperaturom i grloboljeom.
we own nothing
Nakon dan dva pojavljuje se kaalj te oskudni bjelkasti iskaljaj a bolesnik se obino ali na
trajne bolove u prsima. Tek kasnije se moe pojaviti obilniji iskaljaj. Ako su dini putovi
dijelom zaepljeni uje se hripanje, a bolesnik moe osjeati zaduhu.
Dijagnostika. Anamnestiki podaci te fizikalni auskultacijski nalaz vlanh zvunih
fenomena obino su dovoljni za postavljanje dijagnoze akutnog bronhitisa. Protrahirani
simptomi, nereagiranje na pro+imjenjenu terapiju ili atipini simptomi obino zahtijevaju
radioloki pregled plua da bi se time iskljuilo postojanje pneumonije ili drugih plunih
bolesti koje su praene protrahiranim kaljem. Laboratorijski se moe uiniti mikrobioloko
ispitivanje sputuma, posebno u sluajevima teih oblika bolesti.
Terapija. Analgetska i antipiretska terapija acetilsalicilnom kiselinom ili paracetamolom
uzdosta odmora zadovoljava poetno lijeenje akutnog bronhitisa. Ekspektorancije i
sekretolitiici postiu se obino dodatanim uzimanje toplih napitaka, a ukoliko se pojavi i
spastina komponenta disanja trebaju se ordinirati i bronhospazmolitici. Ljudima se
simptomima koji upuuju na bakterijsku etiologiju bronhitisa (uti ili zelenkasti iskaljaj,
visoka temperatura) potrebno je dati antibiotsku terapiju. Odrasli mogu uzimati tetraciklinske
preparate, ili semisintetske peniline, kao i sulfometoksazol u kombinaciji s trimetoprimom ili
cefalosporine.
Tijek bolesti i prognoza. Prognoza akutnog nekompliciranog bronhitisa je uglavnom
dobra. Tegobe obino prolaze za desetak dana, ali protrahirani oblici mogu trajati i nekoliko
tjedana. Ponavljaju li se ee atake akutnog bronhitisa mogu je prijelaz prema kroninom
opstruktivnom bronhitisu. Potrebno je upamtiti da svaki bronhitis koji unutar tri tjedna nije
regredirao zahtijeva dodatnu odbradu da bi se iskljuile druge opasnije bolesti. Puenje
produljuje tijek bolesti, a u puaa su prijelazu bolesti u kronini bronhitis znaajno ee.
4. KROIA OPSTRUKTIVA PLUA BOLEST
Ivan Grbac
U kronine bronhoopstrukcijske bolesti plua ubrajaju se kronini bronhitis, astma i

emfizem plua. Spomenuti entiteti mogu zadovoljiti definicije samo u poetku nastanka
bolesti. U kasnijoj fazi, kada je difuzna bronhoopstrukcija dominantna, ne moe se
jednostavno razlikovati kronini bronhitis od astme i emfizema, a kako se oni i meusobno
we own nothing
isprepliu, koristi se termin kronina opstruktivna pluna bolest (KOPB).
Kronini bronhitis
Definicija. Kronini bronhitis je bolest koja je obiljeena produktivnim kaljem, najmanje

kroz tri mjeseca godinje u posljednje dvije godine, a pritom su kao uzrok kalju iskljuene
druge bolesti i bolesna stanja.
Epidemiologija. Epidemioloki podaci o stanju i kretanju morbiditeta, invaliditeta i
mortaliteta kroninog bronhitisa u nas i u svijetu pokazuju da je kronini bronhitis u stalnom
progresivnom porastu, da ini sve vei broj invalida rada u produktivnoj dobi, i da je postotak
umrlih sve vei. Porast prevalencije kroninog bronhitisa dovodi se u vezu s porastom broja
puaa i alkoholiara, zagaenjem makro- i mikroklime, loim socioekonomskim uvjetima
ivota, posebice u mukaraca iza 40. godine ivota.
Etiopatogeneza. Etiopatogeneza kroninog bronhitisa nije u potpunosti razjanjena. Kao
najvaniji etioloki imbenici spominju se puenje, oneienje atmosfere, oneienje zraka
na radnom mjestu, klimatski poremeaji, infekcija (bakterije, viroze, mikoplazma) i manje
znaajni genetski poremeaji motiliteta bronha i funkcije mukocilijarnog aparata. Spomenuti
etioloki imbenici pojedinano, ili ee udrueni zajedno oteuju cilindrini epitel,
uzrokoju hipertrofiju i hiperplaziju vrastih stanica i seromukoznih lijezda s popratnim
poveanim luenjem (hiperkrinija) patolokog (diskrinija) sekreta u lumen bronha.
Hiperkrinija dovodi do zastoja sekreta (mukostaza) i otvara put infekciji. Krajnji rezultat
opisanih zbivanja je edem sluznice i poveana koliina sekreta u lumenu bronha, a posljedica
je otean protok zraka kroz dine puteve. U isto vrijeme, spomenuti etioloki imbenici
podrauju senzorike receptore aferentnih niti vagusa i uzrokuju spazam glatke muskulature
to daje novi doprinos suenju lumena bronha. Opstrukcija postaje jo izrazitija kada
patoloki proces zahvati terminalne i respiratorne bronhiole to uzrokuje razvoj
centriacinusnog emfizema. Zbog opstrukcije dinih puteva i oteanog protoka zraka razvija
se alveolarna hipoventilacija s posljedinom hipoksemijom i hiperkapnijom. Alveolarna
hipoventilacija s jedne strane uzrokuje spazam predkapilarnih sfinktera i usmjerava perfuziju
u dijelove plua koji su bolje ventilirani, to mijenja odnos ventilacije i perfuzije, a s druge
strane, stimulira eritropoetin na veu produkciju eritrocita, to poveava volumen i viskozitet
krvi, a sve zajedno utjee na porast tlaka u plunoj arteriji.
Klinika slika. Kronini bronhitis je dugotrajna bolest i sam poetak obino se ne
prepoznaje. Bolest se kliniki prikazuje u tri oblika. Jednostavni kronini bronhitis prepoznaje
we own nothing
se kaljem i iskaljavanjem seromukoznog sadraja preteno u jutarnjim satima. Kronini

mukopurulentni bronhitis manifestira se uestalijim kaljem i iskaljavanjem gustog
mukopurulentog sadraja koji moe biti popraen povienom temperaturom. Uvijek se radi o
sekundarnoj infekciji bakterijama (Hemophylus influenzae, Strectoccocus pneumoniae,
Moraxela catharalis), virusima ili mikoplazmom. U kroninom opstruktivnom bronhitisu
dominira kaalj i iskaljavanje, a postupno se pojavljuje zaduha, prvo u optereenju, a potom i
u mirovanju. Relativno brzo razvija se pluna hipertenzija, kronina respiracijska
insuficijencija i kronino pluno srce. U toj fazi bolesti, bolesnik ima tipian izgled (blue
bloater). Redovito je adipozan, cijanotian, izbuljenih oiju, somnolentan, nabreklih vena na
vratu. Auskultacijom plua uje se oslabljeno disanje, difuzno niskofrekventni (brundavi) i
visokofrekventni (piskutavi) bronhalni umovi, te hropci u bazalnim dijelovima. Tahikardija,
naglaen 2. pulmonalni ton, sistoliki um uz lijevi rub sternuma, nabrekle vene vrata,
poveana jetra i edemi na nogama upuuju na dekompenzaciju desnog srca.
Dijagnoza. Na temelju anamneze (dugogodinji kaalj, iskaljavanje, zaduha) i klinikog
pregleda moe se postaviti radna dijagnoza kroninog bronhitisa koju treba dodatnim
dijagnostikim postupcima potvrditi. Radiogram plua nije tipian, ali se obino nalazi
umjerena hiperinflacija s normalno poloenim oitima, deformacije bronha, globalno uveana
sjena srca sa znakovima hipertrofije desnog ventrikla i radiolokim kriterijima pretkapilarne
plune hipertenzije. Ispitivanjem respiracijske funkcije plua redovito se nae opstrukcijski
poremeaj plune ventilacije (smanjen FEV1 i TI), a analizom respiracijskih plinova u
arterijskoj krvi est je nalaz hipoksemije, hiperkapnije i respiracijske acidoze. Tlak u plunoj
arteriji moe biti povien. U krvnoj slici je esta poliglobulija. Pogoranje bolesti uglavnom
uzrokuje sekundarna infekcija (bakterije, virusi, mikoplazma), pa je potrebna bakterioloka
analiza sputuma ili aspirata bronha.
Lijeenje. Prvenstveno treba preventivno djelovati, a to znai kroz razliite edukacijske
programe treba pokazati tetnost puenja i korist od prestanka puenja, te isticati znaenje
tetnih imbenika iz okoline na razvoj bolesti.
Lijeenje se provodi bronhodilatatorima, kortikosteroidima, antibioticima, mukoliticima,
kisikom, vjebama disanja, dobrom hidracijom, a dobar uinak ima i boravak na moru. Od
bronhodilatatora primjenju se antikolinergici (ipratropij-atrovent spray), beta2-agonisti
(salbutamol-ventolin spray, salmeterol-serevent spray), te pripravci teofilina u obliku ampula
za i.v. aplikaciju ili u tabletama. Kortikosteroidi se u fazi pogoranja primjenjuju
i.v.(metilprednizolon), a u stabilnoj fazi u tabletama ili inhalacijama (beklometazon
dipropionat, flutikazon). Antibiotici se ordiniraju prema antibiogramu, ili empirijski a tada se
we own nothing
primjenjuje amoksicilin, cefuroksim ili makrolidi. Kisik se primjenjuje binazalnim nosnim

kateterom s protokom do 2 litre/minutu, a ako je potrebna vea koncentracija koristi se
Venturijeva maska. Mukolitici sanju viskoznost sekreta i omoguuju lake iskaljavanje,
premda im taj uinak mnogi autori osporavaju.
Astma
Definicija. Danas se astma definira kao kronina upala dinih puteva koja je posredovana
mastocitima, limfocitima i eozinofilima.
Epidemiologija. U posljednjih tridesetak godina broj oboljelih od astme je iz godinu u
godinu sve vei. Bolest se javlja veinom u djejoj dobi, a u odraslih do etrdesete godine.
Pretpostavlja se da u Hrvatskoj boluje oko 3-5% stanovnitva, a u razvijenim zemljama i do
10%.
Etiologija. Nema jedinstvenog etiolokog imbenika koji uzrokuje astmu, nego se navodi
itav niz razliitih imbenika kao to su: alergijski (grinje, peludi korova i trava, dlake pasa i
maaka, itd.), bioloki imbenici (bakterije, virusi, gljive, plijesni, itd.), fizikalni (napor,
hladni zrak), kemijski (sumporni dioksid,oksidansi, dim cigarete, acetilsalicilna kiselina,
benzoati itd.), ezofagealni refluks, i niz drugih.
Patogeneza. Patogeneza bronhalne astme vrlo je kompleksna i nije jo u potpunosti
razjanjena. Prema nainu nastanka astma se dijeli u ekstrinziku ili alergijsku i intrinziku ili
nealergijsku. Bez obzira kojim se patogenetskim putem astma razvijala, krajnji efekt je uvijek
isti: kontrakcija glatke muskulature bronha, vazodilatacija, izlazak plazme i upalnih stanica u
laminu propriju (edem) i pojaana seromukozna sekrecija. Spometi procesi dovode do
bronhoopstrukcije i remete protok zraka kroz dine puteve, to se kliniki oituje piskanjem,
produenim ekspirijem i tekim disanjem. U alergijskoj astmi kljuno mjesto imaju mastociti.
U bolesnika s alergijskom astmom i atopijskom sklonou veu se na receptore mastocita
specifina IgE antitijela koja u kontaktu s alergenima oslobaaju iz granula mastocita
primarne medijatore (histamin, faktor kemotaksije neutrofila - NCF, faktor kemotaksije
eozinofila - ECF, faktor aktivacije trombocita - PAF) i sekundarne medijatore (leukotriene,
prostaglandine, bradikinin). Oslobaanjem primarnih medijatora, prvenstveno histamina,
razvija se rana upalna reakcija, koja se oituje bronhospazmom, vazodilatacijom i edemom.
NCF i ECF stimuliraju i aktiviraju neutrofile i eozinofile koji oslobaaju svoje medijatore i
uzrokuju kasnu upalnu reakciju sluznice bronha.
we own nothing
U bolesnika s intrinzikom astmom razliiti nespecifini podraaji mogu s jedne strane

stimulirati receptore C vlakana i preko aksonskog refleksa osloboditi neuropeptide koji
uzrokuju neurogeniku inflamaciju (vazodilatacija, hipersekrecija, kontrakcija glatke
muskulature bronha), a s druge strane isti podraaji na zavrecima eferentnih niti n. vagusa
oslobaaju acetilkolin koji stimulira muskarinske receptore na ciljnim stanicama i uzrokuje
kontrakciju glatke muskulature i hipersekreciju seromukoznih lijezda.
Klinika slika. Klinika slika astme vrlo je raznolika, a ovisna je o stupnju
bronhoopstrukcije, dobi bolesnika, uestalosti pojavljivanja, provocirajuim imbenicima
(alergeni, viroze), trajanju napada i popratnim bolestima (rinitis, sinuitis, hipertenzija,). U
blaim oblicima astme bolesnici se ale na kaalj, piskanje u prsima i oteano disanje.
Pregledom plua u takvih bolesnika uje se hipersonoran pluni zvuk, difuzno polifoni
bronhalni umovi, a ekspirij je produen. Zbog hiperventilacije PaO2 je normalan, PaCO2
snien, a pH se kree prema respiracijskoj alkalozi. U tekoj trajnoj astmi bolesnici se ale na
iste simptome samo su znatno jae izraeni. Kaalj je uestaliji, iskaljaj je gust sluzav i
ljepljiv, zaduha je prisutna i u mirovanju uz osjeaj stezanja u prsima. Pri pregledu takvih
bolesnika moe se vidjeti da bolesnici zbog jake zaduhe zauzimaju odreeni poloaj pri emu
koriste pomonu muskulaturu, a piskanje u prsitu se uje i bez slualice. Auskultacijom plua
uje se oslabljeno disanje, izrazito otean i produen ekspirij, a u najteim sluajevima disanje
moe biti posvema neujno, to je uvijek znak pogoranja bolesti. Zbog jake i permanentne
bronhoopstrukcije i zamora respiracijske muskulature razvija se hipoventilacija koja uzrokuje
hipoksemiju, hiperkapniju i respiracijsku acidozu. Prema GINA (Global Initiative for
Asthma) smjernicama, astma je podijeljena u 4 stupnja, a svaki pojedini stupanj se temelji na
uestalosti simptoma i vrijednostima PEF-a (vrni ekspiracijski protok) ili FEV1 (tablica
II.4.1.)
Izmeu intrinzike i ekstrinzike astme postoje odreene razlike. Tako se ekstrinzika
astma javlja preteno u djejoj dobi a najkasnije do 40. godine ivota, i to u atopiara koji
imaju u serumu visoke razine IgE. Bolest je sklona recidivima, ali i potpunim remisijama,
tako da bolesnik izmeu pogoranja bolesti izgleda zdrav. Bronhalna hiperreaktivnost i
eozinofili u serumu manje su izraeni, kao i popratni rinitis i sinuitis. Intrinzika astma javlja
se iza 40. godine starosti, poetak je nagao, esto nou, bronhalna hiperreaktivnost jako je
izraena, recidivi su esti, remisije kratke i naginje kronicitetu. U serumu i sputumu esti je
nalaz eozinofila, a esto je bolest udruena sa sinuitisom, rinitisom i nosnom polipozom.
Dijagnostiki postupak. Dijagnoza astme se postavlja na temelju anamneze, klinikog
pregleda, rtgrendgenskih snimki plua i sinusa, ispitivanja respiracijske funkcije plua
we own nothing
ukljuujui i farmakodinamsko testiranje, acidobazinog statusa, nalazu eozinofila u serumu i

sluznici bronha i nosa, nalazu poviene razine IgE u serumu i pozitivnim konim testovima na
inhalacijske i nutricijske alergene.
Diferencijalna dijagnoza. Astmu treba razlikovati od kroninog opstruktivnog bronhitisa
i emfizema, odnosno kroninu opstruktivnu bolest plua, to nije uvijek lagano. Kaalj i
zaduhu mogu imati i druge bolesti kao to su insuficijencija lijevog srca (zastoj u pluima),
pluna embolija, aspiracija stranog tijela, tumor u velikim dinim putevima, itd.
Lijeenje. Lijeenje astme je dugotrajno i zato zahtijeva dobru suradnju izmeu lijenika i
bolesnika. Bolesnika treba pouiti o bolesti, znakovima pogoranja i kako se u tom stanju
ponaati. Ukoliko bolesnik boluje od ekstrinzike astme, treba iz svoje okoline izbaciti
alergene na koje je osjetljiv (kune ljubimce, perje, tapison, itd.) to nije uvijek lagano.
U lijeenju astme koriste se 4 grupe lijekova: 1. bronhodilatatori a) Agonisti beta2-
adrenergikih receptora, kratkog i dugog djelovanja. Agonisti beta2-adrenergikih receptora
kratkog djelovanja djeluju svega 4-6sati, a glavni predstavnik je salbutamol koji se pojavljuje
u obliku tableta, inhalera, otopine za inhalaciju i sirupa. Dugodjelujui agonist beta2-
adrenergikih receptora je salmeterol koji ima uinak i do 12h, a pojavljuje se u obliku
inhalera i diskhalera. b) Teofilin i njegovi derivati. Najpoznatiji je aminofilin koji se
primjenjuje u obliku i.v.injekcija (amp. 250 mg ) tableta i c) Antikolinergici ipratropij
(atrovent) u obliku inhalera. 2. protuupalni lijekovi (kortikosteroidi), koriste se u obliku i.v.
injekcija, tableta i inhalera (beklometazon dipropionat, flutikazon), 3. antagonisti
leukotrienskih receptora (montelukast) i 4. lijekovi u prevencije alergijske astme
(kromoglikat, nedokromil).
Agonisti beta2-adrenergikih receptora i preparati teofilina poveavaju svaki na svoj nain
koncentraciju ciklikog adenozin monofosfata (3,5cAMP) u glatkim miiima bronha koji
uzrokuje relaksaciju glatke muskulature. Antikolinergici su antagonisti muskarinskih
receptora na ciljnim stanicama i blokiraju uinke acetilkolina. Kortikosteroidi su vrlo
djelotvorni lijekovi, ali unato toga treba ih vrlo racionalno koristiti. Svoj povoljan efekt
postiu protuupalnim, imunosupresivnim i antieksudativnim djelovanjem. Antagonisti
leukotrienskih receptora djeluju protuupalno, bronhodilatacijski i smanjuju bronhalnu
hiperreaktivnost. Izbor i uporaba lijekova temelje se na teini astme (Tablica II.4.2). U sluaju
tekog napada astme koji traje nekoliko sati potrebno je bolesnika hospitalizirati i primijeniti
sljedei postupak: ne ordinirati sedativa, primijeniti ventolin svakih 20 min., najbolje na
nebulizator, aminofilin i.v. 6 mg/kg, solu-medrol 80-120 mg i.v. u bolusu, a najvie do 300
mg u 24h, kisik FiO2 60% ili na nosni kateter 6-8 lit/min, rehidracija 2-3 litre NaCl ili 5%
we own nothing
glukoze. Ukoliko svi postupci ostanu bez efekta, a hipoventilacija se pogorava kao i stanje
hipoksemije i hiperkapnije, bolesnika se mora staviti na mehaniku ventilacije.
Prognoza. Prognoza astme je relativno dobra, a mortalitet iznosi 0,4/100.000 stanovnika.
Emfizem plua
Definicija. Emfizem plua oznaava trajno proirenje alveolarnih prostora distalno od

terminalnih bronhiola s destrukcijom alveolarnih stijenki .
Etiopatogeneza. Danas se nastanak emfizem povezuje s poremeajem ravnotee izmeu
proteaza i inhibitora proteaza u korist proteaza. Smatra se da puenje, uestale infekcije i
razliite druge toksine nokse mobiliziraju u alveolarnom podruju leukocite i alveolarne
makrofage koji luenjem proteolitiih enzima, posebice proteaza, razgrauju alveolarna septa
i dovode do emfizema. Inhibitori proteaza (alfa1-antitripsin i alfa2-makroglobulin) u
fiziolokim uvjetima neutraliziraju uinke proteaza. Ukoliko postoji genetski uvjetovan deficit
alfa1-antitripsina razvit e se emfizem jo u djetinstvu.
Patoloko-anatomski mogu se razlikovati sljedei oblici emfizema plua: panacinusni,
centroacinusni, periacinusni, oiljni, kompenzacijski, i emfizem starijih osoba. Panacinusni ili
primarni emfizem plua javlja se u 20% sluajeva, a posljedica je manjka alfa1-antitripsina.
Obiljeen je razgradnjom i gubitkom arhitektonike itavog acinusa, a to znai respiracijskih
bronhiola, alveolarnih duktusa i sakulusa, alveola i kapilara. Centroacinusni emfizem ubraja
se u sekundarni emfzem plua i uglavnom ga nalazimo u kombinaciji s kroninim
opstruktivnim bronhitisom. U centroacinusnom emfizemu destruiran je centralni dio acinusa
(respiracijski bronhioli i alveolarni duktusi), dok su alveole i kapilarna mrea ouvani.
Patofiziologija. Patomorfoloke promjene panacinusnog i centroacinusnog emfizema
vane su za razumijevanje patofiziolokih zbivanja u ta dva oblika emfizema. U
panacinusnom emfizemu zbog propadanja itavog acinusa smanjuje se elastinost plunog
parenhima, to uzrokuje kolaps malih dinih puteva i oteava protok zraka osobito u ekspiriju
pa dovodi do zarobljavanja zraka (air trapping). U tom obliku emfizema jednakomjerno je
kompromitirana i ventilacija i perfuzija, nema razvoja a-v spoja, nema plune hipertenzije, a
respiracijska insuficijencija se razvija u terminalnoj fazi bolesti. U centroacinusnom
emfizemu prisutna je hipoventilacija alveolarnog podruja, to dovodi do poremeaja odnosa
ventilacije i perfuzije i razvoja a-v spoja, a to pogoduje nastanku respiracijske insuficijencije,
plune hipertenzije i kroninog plunog srca.
we own nothing
Klinika slika. Bolesnici s emfizemom plua imaju tipian izgled. Oni su mravi,
dispnoini, izdiu kroz zube ili preko usnica i ruiasta su obraza (pink puffer). Glavni
simptom je zaduha koja se manifestira prvo u optereenju, a napredovanjem bolesti i u
mirovanju. Kaalj i iskaljavanje javlja se u kasnijoj fazi bolesti ili kada se bolest komplicira
upalom. U tih bolesnika toraks je u inspiracijskom poloaju slabo pokretan, a nad pluima se
uje hipersonoritet, oslabljeno disanje, ekspirij je tih i produen uz popratne tihe bronhalne
umove.
Dijagnoza. Radioloka slika toraksa je dosta tipina. Oblik toraksa je bavast, oiti su
nisko poloeni i aplanirani, pojaana je prozranost plunog parenhima (hiperinflacija),
proiren je retrosternalni prostor, naznaena je centralizacija krvotoka s gubitkom periferne
vaskulature i okomito poloenim srcem. Ispitivanjem respiracijske funkcije plua nalazi se
snien FEV1 i TI. Krivulja protok/volumen pokazuje tipinu kolapsnu opstrukciju na razini
malih dinih puteva. Respiracijski plinovi u arterijskoj krvi u mirovanju su u granici normale,
a u optereenju se moe pojaviti hipoksemija.
Lijeenje. Budui se radi o definitivnim patomorfolokim plunim promjenama
medikamentozno lijeenje ima skromni uinak. Ipak se preporua primjena antikolinergika
(atrovent spray), beta2-stimulatora (salbutamol, salmeterol), teofilinskih pripravaka i
inhalacijskih kortikosteroida. Nadalje preporua se primjena N-Acetylcysteina (Fluimucil), ali
u ovom sluaju prvenstveno kao antioksidansa. Svakako treba izostaviti puenje, te ukloniti iz
okoline sve mogue uzrone imbenike. Vano mjesto u lijeenju emfizema ima
kineziterapija, s kojom se eli bolesnika nauiti pravilno disati i svrsishodno koristiti
respiracijsku muskulaturu. Oksigenoterapija se koristi u poodmakloj fazi bolesti, a moe se
provoditi i u kunim uvjetima. Neki posebni oblici emfizema (bulozni) mogu se operirati.
Uznapredovali panacinusni emfizem plua ima indikaciju za transplantaciju.
Kronina opstrukcijska pluna bolest
Definicija. Kronina opstrukcijska pluna bolest (KOPB) je kronina, postupno

progredijentna bolest koju obiljeava opstrukcija dinih puteva (FEV1<80%,
FEV1/VC<70%) koja se tijekom nekoliko mjeseci znaajnije ne mijenja. Opstrukcija je u
pravilu ireverzibilna, premda primjena bronhodilatatora i kortikosteroida moe smanjiti
simptome i djelomino poboljati respiracijsku funkciju plua.
we own nothing
Epidemiologija. Morbiditet i mortalitet bolesnika s KOPB-om je u porastu u svijetu, a i u

nas, a kao glavni etioloki imbenik spominje se puenje. Zbog toga je bolest uestalija u
mukaraca, ali zbog porasta broja ena puaica, KOPB se sve ee javlja i u ena.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma (kaalj, iskaljavanje,
progredijentna zaduha) i objektivnog mjerenja plune funkcije spirometrijskom metodom.
Prema uestalosti simptoma i vrijednosti FEV1, KOPB se dijeli u blagi, umjereni i teki
stupanj (Tablica IV.4.3). Blagi stupanj KOPB-a karakterizira puaki kaalj, bez zaduhe, a
FEV1 iznosi 60-80% od oekivane vrijednosti. U umjerenom stupnju KOPB-a nalazi se
zaduha u umjerenom naporu, kaalj, iskaljavanje, a FEV1 iznosi 40-59% od oekivane
vrijednosti. Teki stupanj KOPB-a obiljeen je zaduhom u svakom naporu i u mirovanju,
kaljem, piskanjem, cijanozom, respiracijskom insuficijencijom, a FEV1 je <40% od
oekivane vrijednosti.
Lijeenje. Smjernice za lijeenje stabilne KOPB prema stupnju bolesti navedene su u
tablici II.4.3. Bolesnike u akutizaciji KOPB treba lijeiti bolniki, najbolje u jedinicama
intenzivne skrbi. Lijeenje treba usmjeriti na rjeavanje alveolarne hipoventilacije, to se
postie poticanjem ekspektoracije, aspiracijom sekreta iz traheobronhalnog sustava,
bronhodilatatorima (beta2-agonistima, teofilinskim pripravcima, ipratropijem),
kortikosteroidima, antibioticima, trajnom oksigenacijom (2 lit/min., a vei protoci preko
Venturi maske), i dobrom hidracijom. U najteim sluajevima, kada spomenute mjere
lijeenja zataje, mora se primijeniti mehanika ventilacija.
5. PEUMOIJE
Ivan Grbac
Definicija. Upalna infiltracija plunog parenhima distalno od terminalnih bronhiola,

uzrokovana mikroorganizmima, naziva se upalom plua.
Epidemiologija. U Hrvatskoj se godinje registrira oko 60.000 bolesnika s pneumonijom
iz ope populacije to daje incidenciju od 1.1-1.4%. Hospitalno se lijei oko 12.000 bolesnika
s upalom plua.
Klasifikacija. Postoji itav niz razliitih klasifikacija pneumonija, ali svaka od njih je
nepotpuna. Stoga se danas smatra da je etioloka podjela pneumonija jedino ispravna, ali na
poetku lijeenja nije ostvariva. Na temelju epidemiolokih podataka, anamneze, klinikog
we own nothing
pregleda, radiolokog i laboratorijskih nalaza pneumonije se mogu podijeliti u tri skupine: 1.

pneumonije iz ope populacije, 2. hospitalne pneumonije i 3. pneumonije s oslabljenom
imunou.
Pneumonije iz ope populacije. U ovu skupinu ubrajaju se sve pneumonije koje su
nastale izvan bolnice osim pneumonija u imunodeficitarnih bolesnika. Klinika slika tih
pneumonija je laka u odnosu na hospitalne pneumonije, komplikacije su rjee, a smrtnost
iznosi do 5%. Preko 50% ine primarne intersticijske pneumonije, a uzronik je mikoplazma
pneumonije, respiratorni virusi, klamidija, koksijela burneti. Alveolarne (bakterijske)
pneumonije mogu biti primarne i sekundarne, esto su praene komplikacijama te imaju
potrebu za hospitalizacijom. U 85% tih pneumonija uzronik je Streptococcus pneumoniae, a
na drugom mjestu po zastupljenosti je Haemophillus influenzae.
Hospitalne pneumonije. Svaka upalna infiltracija, radioloki dokazana, a koja se razvila
nakon 48 sati po dolasku u bolnicu smatra se hospitalnom pneumonijom. Te pneumonije su
uglavnom alveolarne, uzrokovane su gram-negativnim bakterijama (Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella sporogenes.) i zlatnim stafilokokom, koji su otporni na niz antibiotika.
Hospitalne pneumonije esto se kompliciraju, a smrtnost im je i do 50%. Razvoju hospitalnih
pneumonija pogoduju razliiti poticajni imbenici kao to je visoka dob, kronine bolesti
(KOPB, dijabetes, alkoholizam, maligne bolesti), razliiti dijagnostiki i terapijski postupci
(endotrahealna intubacija, traheotomija, mehanika ventilacija, endoskopski pregledi,
intravenski i urinarni kateteri, itd.), lijeenje imunosupresivima (kortikosteroidi, citostatici,
zraenje).
Pneumonije uz oslabljeni imunitet. Bolesnici koji imaju priroenu ili steenu
imunodeficijenciju esto oboljevaju od upala plua koje se teko etioloki dijagnosticiraju i
teko se lijee. U tu skupinu bolesnika ubrajaju se bolesnici s leukemijom, limfomom, s
razliitim malignomima, bolesnici na imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije organa i
bolesnici s AIDS-om. Te pneumonije su najee uzrokovane gram-negativnim bakterijama,
zlatnim stafilokokom, bacilom tuberkuloze i gljivicama.
Patogeneza. Svaka upala plua znak je slabljenja obrambenih mehanizama respiracijskog
sustava (poremeaj disanja na nos, gubitak refleksa kalja, insuficijencija mukocilijarnog
klirensa, oslabljena fagocitna sposobnost makrofaga i neutrofila, oslabljen celularni i
humoralni imunitet), dok sama virulentnost mikroorganizma ima manje znaenje. Tako e u
bolesnika s oslabljenim imunitetom, uvjetno patogene bakterije uzrokovati upalu plua, a u
zdravih osoba s ouvanim imunitetom, vrlo pategene bakterije rijetko e uzrokovati
pneumoniju. Infekcija moe uslijediti na jedan od sljedeih naina: a) inhalacijom inficiranog
we own nothing
zraka, b) aspiracijom iz oro- i nazofarinksa, c) limfo-hematogenim irenjem iz upalnih arita,

i d) direktnim irenjem iz okolnih organa. Mikroorganizmi dospjeli u alveole brzo se
ramnoavaju i ire kroz Kohnove pore do granica segmenata ili lobusa. U alveolama uzrokuju
hiperemiju, eksudaciju, infiltraciju neutrofilima, deskvamiranim epitelom i fibrinom.
Posljedica spomenutih promjena u alveolama je nastanak a-v anta i hipoksemija.
Primarne alveolarne pneumonije
Definicija. Pod tim pojmom misli se na bakterijske upale plua koje su se razvile u do tada
zdravih osoba u domicilnim okolnostima. Uzrokovane su gram-pozitivnim bakterijama,
najee sa streptokom pneumonije (80-85%), zatim stafilokokom ili gram-negativnim
bakterijama najee klebsijelom.
Klinika slika i dijagnostika. Bolest poinje naglo, inicijalnom zimicom i tresavicom, iza
koje uslijedi visoka temperatura do 40oC. Bolesnici se ale na teko disanje, bolove pri
disanju na strani upale, kalju ispoetka suho, a nakon kraeg vremena iskaljavaju gnojni i
sukrvav iskaljaj. Pored respiracijskih simptoma, mogu biti prisutni i opi simptomi kao to
su nemo, glavobolja, bol u miiima, munina i povraanje, a nije rijedak herpes na usnici.
Nad bolesnim dijelom plua perkusijski se uje skraen pluni zvuk, a auskulatacijski
bronhalno disanje i krepitacije (pucketanje) na poetku inspirija i kraju ekspirija. Kada se
pneumonija komplicira izljevom, opisani fenomeni aksultacijski su slabije izraeni, a
perkusijski se uje muklina.
Radioloki nalaz pokazuje zasjenjenje segmenta, lobusa ili vie lobusa s naznaenim
interlobijem i zranim bronhogramom, a homogena sjena s laterouzlaznom granicom upuuje
na prisutnost pleuralnog izljeva. Laboratorijski se registrira povien c-reaktivni protein (CRP),
znaajno povean broj leukocita sa skretanjem ulijevo, dok je leukopenija lo prognostiki
znak. Etioloka dijagnoza se postavlja bakteriolokim pregledom iskaljaja i hemokulturom.
Primarne alveolarne pneumonije kompliciraju se esto izljevom, ponekad nastupi
apscediranje, a rjea je pojava empijema, sindroma respiracijskog distresa (ARDS),
meningitisa, endokarditisa i artritisa.
Lijeenje. Primarne alveolarne pnumonije obino se lijee bolniki. Lijeenje zapoinje s
benzilpenicilinom 1.6 milijuna jedinica i.m., ili u teim klinikim oblicima s kristalnim
penicilinom G svakih 6 sati 1-2 milijuna i.v. U sluaju kontraindikacije za primjenu
penicilina, primjenjuju se cefalosporini 2. ili 3. generacije uz makrolidni antibiotik. Bolesnike
sa stafilokoknom pneumonijom treba lijeiti kloksacilinom, a ako je stafilokok meticilin
we own nothing
rezistentan primjenjuje se vankomicin ili rifampicin. Ako je pneumonija uzrokovana

klebsijelom, lijeenje se provodi i.v. primjenom cefalosporina i aminoglikozida. Suhi
podraajni kaalj suzbija se antitusicima, a kada kaalj postane produktivan mogu se ordinirati
mukolitici. Analgeticima (paracetamol, tramadol) smiruje se pleuralna bol. Posebno je
znaajno bolesnika dobro hidrirati, a u sluaju hipoksemije i oksigenirati. Male
parapneumonike izljeve nije potrebno posebno lijeiti, a ako se pojavi vea koliina izljeva
preporua se uiniti pleuralnu punkciju. Komplicirane pnuemonije treba lijeiti u jedinicama
intenzivne skrbi.
Prognoza. Alveolarne pneumonije imaju dobru prognozu ako se rano prepoznaju i
adekvatno lijee. U suprotnom sluaju smrtnost moe biti i do 50%.
Sekundarne alveolarne pneumonije
Definicija. Pod tim nazivom misli se na pneumonije koje su se razvile u bolesnika s ve

postojeom primarnom bolesti (kronina opstruktivna bolest plua, dekompenzacija srca,
alkoholizam, dijabetes, itd.). Uzrokovane su gram-pozitivnim (streptokok, stafilokok) i gram-
negativnim (hemofilus, klebsijela, pseudomonas, proteus, eerihija) bakterijama.
Klinika slika i dijagnostika. Prema patogenetskim i klinikim karakteristikama
razlikujemo tri oblika sekundarnih alveolarnih pneumonija: bronhopneumoniki,
hematogeno-septiki i hematogeno-metastatski.
Bronhopneumoniki oblik razvija se postupno s polaganim porastom temperature, najvie
do 39oC, esto sa zimicom bez tresavice, kaljem i gnojnim iskaljavanjem. Auskulatacijski se
uju krepitacije, a ponekad i bronhalni um disanja, ako je nalaz bronhopneumonije vei i ako
nije smjeten centralno. Radioloki se nalazi niz mrljastih neotro ogranienih sjena koje
meusobno konfluiraju. Laboratorijski se nae ubrzana sedimentacija i leukocitoza.
Bakterioloki se u sputumu mogu dokazati gram-pozitivne i /ili gram-negativne bakterije, dok
je hemokultura redovito negativna. Lake i srednje teke bronhopneumonije u mlaih osoba
lijee se domicilno oralnim antibioticima (cefalosporini 2. generacije ili amoksicilin s
klavulanskom kiselinom + makrolid), dok tee oblike i starije osobe treba hospitalizirati i
primijeniti antibiotik intravenozno (cefalosporin 3. generacije + makrolid).
Hematogeno-septiki i hematogeno-metastatski oblik sekundarne alveolarne pneumonije
imaju slinu kliniku sliku, jedino se razlikuju u radiolokom nalazu, i u tome to je
hemokultura ee pozitivna u septikom obliku. Hematogeni oblici poinju naglo s
tresavicom, ali bez zimice, visokom temperaturom, prostracijom i adinamijom, a kaalj i
we own nothing
iskaljavanje je oskudno. Auskultacijski nalaz je oskudan, a mogu se uti krepitacije u

inspiriju i ekspiriju, te ponekad pleuralno trenje ako je proces lokaliziran perifeno. Izraena je
leukocitoza sa skretanjem ulijevo. Bakteriolokim pregledom sputuma nalazi se malo
neutrofilnih leukocita i bakterija. Hemokultura je pozitivna u septikom obliku, a rjee je
pozitivna u metastatskom obliku. Radioloki nalaz u septikom obliku pokazuje niz
diseminiranih sjena u pluima, a u metastatskom obliku vidi se jedna do dvije lobularne sjene.
Hematogene oblike sekundarnih alveolarnih pneumonija potrebno je lijeiti u jedinicama
intenzivne skrbi antibioticima 3. generacije cefalosporina ili ciprofloksacinom uz dotatak
makrolidskog antibiotika (azitromicin, klaritromicin).
Intersticijske pneumonije
Definicija. Intersticijske pneumonije su upale meualveolarnog prostora i same stijenke

alveola. Uzrokovane su respiracijskim virusima, mikoplazmom, klamidijom, legionelom i
koksijelom burneti. U plua dolaze inhalacijskim putem, gdje uzrokuju upalu s infiltracijom
meualveolarnih prostora i kongestijom alveolarnih stijenki. U odnosu na bakterijske upale
plua, intersticijske pneumonije imaju znaajno mirniju kliniku sliku i postupan poetak
bolesti.
Klinika slika i dijagnostika. Klinikom slikom prevladavaju opi simptomi nad
simptomima organa, zbog ega se intersticijske pneumonije kasnije otkrivaju. Bolesnici se
ale na glavobolju, bolove u zglobovima i miiima, umor, opu slabost, gubitak apetita,
muninu, a ponekad na povraanje i proljev. Kaalj se pojavljuje nakon nekoliko dana od
poetka bolesti, obino je suh, podraajan, a iskaljaj se moe pojaviti tek u kasnijoj fazi. Bol
u prsima i zaduha rjea su pojava. U poetku bolesti fizikalni nalaz plua je uredan, a kada se
pojavi kaalj mogu se uti krepitacije. Radioloki se vidi njean, neotro ogranien, mreoliki
crte intersticija koji se bitno razlikuje od gustog i homogenog zasjenjenja plua u
bakterijskim alveolarnim upalama. Diskrepancija izmeu skromnog fizikalnog nalaza plua i
relativno opsenog radiolokog nalaza, uvijek upuuje na intersticijsku (atipinu) pneumoniju.
Sedimentacija je umjereno ubrzana, leukociti su normalnih vrijednosti, a mogu biti umjereno
poviene transaminaze. Seroloki testovi koji slue za etioloku dijagnozu uzimaju se u 1.i 3.
tjednu bolesti, a etverostruki porast titra ima dijagnostiko znaenje.
Lijeenje. Intersticijske pneumonije lijee se tetraciklinima (doksiciklin) i makrolidima
(azitromicin, klaritromicin).
we own nothing
Hospitalne pneumonije
Definicija. Upala plua koja se razvije 48h nakon dolaska u bolnicu ili kasnije smatra se
hospitalnom pneumonijom. Te pneumonije uglavnom su alveolarne, a esto su uzrokovane
meticilin rezistentnim stafilokokom (MRSA) i gram-negativnim bakterijama, koje su veinom
rezistentne na niz antibotika. Radi se o bolesnicima koji su multimorbidni, imunoloki
kompromitirani, koji su podvrgnuti tekim operacijama te razliitim dijagnostikim
(endoskopije) i terapijskim (intravenski kateteri) postupcima. Hospitalne pneumonije ponekad
se teko prepoznaju jer kliniki znakovi bolesti zbog anergije mogu biti suprimirani
(izostanak leukocitoze i poviene temperature). Fizikalni i radioloki nalaz plua slii nalazu
kao u bolesnika s primarnim i sekundarnim alveolarnim pneumonijama. Hospitalne
pneumonije esto se kompliciraju apscediranjem, sepsom, gram-negativnim okom i
diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. Tijek im je progredijentan, a cijela klinika
slika izgleda mnoge tee u odnosu na domicilne alveolarne pneumonije. Lijeenje treba
zapoeti cefalosporinima 3. generacije, aminoglikozidima i metronidazolom ili
klindamicinom. Svakako treba inzistirati na bakteriolokoj verifikaciju uzronika (sputum,
aspirat bronha, krv, pleuralni izljev) i prema dobivenom nalazu usmjeriti terapiju. Prognoza
bolesnika s hospitalnim pneumonijama vrlo je ozbiljna, a smrtnost je velika, i do 50%.
6. TUBERKULOZA
Ivan Grbac
Definicija. Tuberkuloza je kronina zarazna bolest koju uzrokuje mikobakterium

tuberkuloze. Mikobakterium tuberkuloze je acido-alkoholo-rezistentan mikroorganizam
duine 1-8 mikrona, striktni je aerob, a graen je od proteina, lipida i polisaharida. U 90%
sluajeva bolest se manifestira u pluima, a u 10% sluajeva lokalizirana je u drugim
organima (pleura, perikard, limfni vorovi, kosti, urogenitalni sustav, itd.).
Epidemiologija. Jedna treina sveukupnog puanstva svijeta zaraena je s bacilom
tuberkuloze. Osam milijuna ljudi oboli svake godine od aktivne tuberkuloze, oko 3 milijuna
osoba umire od tuberkuloze, od toga 450.000 djece. U Hrvatskoj se prati stalni pad incidencije
tuberkuloze, tako da za 2002. godinu ona iznosi 33/100.000 stanovnika.
we own nothing
Patogeneza. Tuberkuloza se iri kapljinim putem, a izvor zaraze je osoba koja boluje od
aktivne tuberkuloze plua. Prvi kontakt mikobakterijem tuberkuloze s do tada neinficiranom
osobom, naziva se primoinfekcijom i ona se redovito dogaa u djetinstvu, a smjetena je
subpleuralno u srednjem ili donjim renjevima. Primoinfekcija ili primarno arite ima
karakter nespecifine upale. S toga mjesta uzronici tuberkuloze budu fagocitirani od
makrofaga, limfnim putem se prenose do hilarnih limfonoda, a ako dospiju u krv mogu
kolonizirati sve organe, ali najee se nasele u vrak plua gdje mogu doivotno ostati u
latentnoj fazi ili u odreenim okolnostima biti izvorite postprimarne tuberkuloze. Primarno
arite, limfangitis i limfadenitis ine primarni kompleks koji u veini sluajeva involvira.
Tragovi primarnog kompleksa mogu ostati vidljivi na rtg snimci plua u vidu Ghonovog
arita (kalcificirano primarno arite) ili kalcificiranih limfonoda u hilusu. O promjeni
imunolokog stanja govori pozitivna PPD reakcija, koja se javlja 4-6 tjedana nakon
primoinfekcije. Imunoloka reakcija u tuberkulozi odvija se po IV. tipu takozvane kasne
preosjetljivosti, a posredovana je T-limfocitima. Osoba koja ima razvijen specifini imunitet
(PPD pozitivna) u ponovnom kontaktu s bacilom tuberkuloze razvija granulomatoznu upalu
(tuberkul) koji je graen u centralnom dijelu od kazeozne nekroze i Langhansovih stanica, a
periferno se nalaze limfociti i epiteloidne stanice.
Klinika slika. Tuberkuloza se prikazuje irokom lepezom simptoma. S jedne strane,
mogu biti prisutni blagi simptomi da se bolest uope ne prepozna, dok se s druge strane bolest
moe manifestirati tekim opim simptomima i simptomima oboljelog organa (kazeozna
pneumonija, milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis). Klinika slika ovisi o
virulentnosti mikroorganizma, o imunolokom stanju bolesnika, popratnim bolestima
(dijabetes, alkoholizam, AIDS), dobi i spolu.
Primarna tuberkuloza plua karakterizirana je pojavom primarnog kompleksa, a u 70%
sluajeva je kliniki latentna. U preostalih 30% primarna tuberkuloza se kliniki manifestira
febrilitetom, znojenjem, gubitkom apetita, mravljenjem, glavoboljom, kaljem, bolovima u
prsima i ponekad oteanim disanjem. Fizikalni nalaz plua je oskudan osim u progresivnim
oblicima s komplikacijama (kazeozna pneumonija, primarna kaverna, kompresivna atelektaza,
perforacija limfonoda u bronh, pneumotoraks).
Postprimarna tuberkuloza oznaava sve oblike tuberkuloze koji se pojavljuju nakon
primoinfekcije. Postprimarna tuberkuloza plua ima ishodite u apikalnim dijelovima plua, a
nastaje uglavnom zbog endogene (reaktivacija starih arita), a rjee zbog egzogene
(stomatolozi i ostalo medicinsko osoblje) superinfekcije. iri se bronhogeno u zamasima
kraniokaudalnim smjerom, a svaki takav zamah moe biti popraen porastom temperature,
we own nothing
kaljem, hemoptizom, bolovima u prsitu i oteanim disanjem. Tuberkuloza plua moe se

manifestirati u akutnom i kroninom obliku.
U akutne oblike ubraja se milijarna tuberkuloza i kazeozna pneumonija s tendencijom
kavernizacije. Oba oblika imaju teku kliniku sliku (visoka temperatura, prostracija,
dispneja, kaalj, hemoptoa, hipoksemija, hemodinamska nestabilonost), a ishod je povoljan
ako se na vrijeme zapone lijeenje antituberkuloticima.
U kronine oblike ubrajaju se minimalna produktivna arita, infiltracije plua i
tuberkulom. Od opih simptoma prisutan je dugotrajni subfebrilitet, mravljenje, gubitak
apetita, umor, nevoljkost, pojaano znojenje osobito pred jutro, a od lokalnih simptoma
prisutan je kaalj, probadajua bol u prsima (suhi pleuritis), oteano disanje (izljev u pleuru),
hemoptiza, te ponekad promuklost (tbc larinksa). Fizikalni nalaz je razliit, premda esto
oskudan, a ovisi o veliini, naravi i proirenosti specifine lezije. Izvanpluna tuberkuloza
najee se manifestira u obliku eksudativnog pleuritisa, perikarditisa, laringitisa,
limfadenitisa i urogenitalne tuberkuloze, a rjee se nalazi u obliku meningitisa, peritonitisa,
osteoartikularne i gastrointenstinalne tuberkuloze.
Eksudativni tuberkulozni pleuritis nastaje prodorom uzronika tuberkuloze iz plua u
pleuru ili se pojavljuje kao hiperergijska reakcija pleure na subpleuralno smjeteno
tuberkulozno arite. U poetku bolesti prisutna je probadajua bol, osobito u inspiriju, a
kasnije kada se pojavi izljev prisutno je oteano disanje. Izljev ima karakteristike eksudata
(koliina proteina >30 gr/l), a broj stanica u l ml je vei od 10000. U tuberkuloznom eksudatu
dominiraju limfociti. Bolest se javlja uglavnom u mlaoj populaciji.
Milijarna tuberkuloza je hematogeni oblik, a moe se javiti u primarnoj i postprimarnoj
tuberkulozi. Nastaje prodorom uzronika tuberkuloze krvotok. Ako mikobakterij tuberkuloze
prodre u plunu venu razvija se generalizirana hematogeno diseminirana tuberkuloza, a ako
prodre u venu sistemskog krvotoka ili plunu arteriju, razvija se milijarna tuberkuloza plua.
Dijagnostiki postupak. Dijagnoza tuberkuloze se postavlja na temelju epidemiolokih
podataka, klinike slike, laboratorijskih analiza (poviena sedimentacija, blaga lukocitoza ili
leukopenija, anemija), bakterioloke obrade sputuma, eluanog sadraja, izljeva, urina i
likvora, citoloke analize izljeva (prevaga limfocita), punktata limfnog vora ili tkiva nekog
organa (granulomatozna upala), patohistoloke analize tkiva (granulom s kazeoznom
nekrozom), radioloke obrade (rendgenska snimka plua, CT) i PPD testa (hiperreaktor-
indurat preko 20 mm). Od navedenih postupaka najvanija je bakterioloka i radioloka
dijagnostika. Jedini siguran dokaz tuberkuloznog oboljenja je nalaz mikobakterium
tuberkuloze u sputumu ili nekom drugom ekskretu. Radioloka slika tuberkuloze je vrlo
we own nothing
raznolika i ima svoju dinamiku (slika II.6.1.). Primarna tuberkuloza se prikazuje bipolarnim
zasjenjenjem (primarni afekt, limfadenitis) koje moe potpuno regredirati ili moe kalcificirati
(Ghonovo arite, kalcificirani limfonodi u hilusu). Postprimarna tuberkuloza plua poinje u
apeksima, a prikazuje se njenim manjim infiltratima koji meusobno konfluiraju. U daljnjem
tijeku bolesti egzulceriraju stvarajui kaverne, gdje se redovito vidi drenani bronh, koje prate
infiltrati bronhogene diseminacije u distalne dijelove plua. Lijeenje rjee dovodi do potpune
restitucije, nego zavrava fibroziranjem i kalcificiranjem. Te lezije uzrokuju skvravanje
plunog parenhima, mijenjaju arhitektoniku bronha, kranijalno retrahiraju hiluse i pomiu
medijastinum u stranu patolokog procesa. Milijarna tuberkuloza radioloki daje sliku sitnog
rasapa veliine prosa po itavim pluima. Tuberkulozu plua redovito prate promjene na
pleuri. U aktivnoj fazi bolesti promjene na pleuri se prikazuju u vidu slobodnog izljeva
(homogena sjena s laterouzlaznom granicom) ili u vidu inkapsulata. U kroninoj fazi bolesti
promjene na pleuri se prikazuju u vidu apikomedijastinalnih i kostodijafragmalnih priraslica
ili, u teim sluajevima, u vidu fibrotoraksa.
Lijeenje. Lijeenje tuberkuloze ukljuuje a) ope mjere (iskljuiti fiziki napor, puenje i
alkohol, osigurati dovoljno odmora i adekvatnu prehranu), b) lijeenje antituberkuloticima
(izonijazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin), c) istovremeno lijeenje drugih
bolesti (dijabetes, alkoholizam AIDS, itd.), d) kirurko lijeenje (danas manje znaajno),
prevenciju komplikacija, te e) socijalnu, fiziku i psihiku rehabilitaciju.
Antituberkuloticima se lijee svi bolesnici s aktivnom tuberkulozom plua (u iskaljaju
dokazan mikobakterium tuberkuloze), kao i oni u kojih uzronik tuberkuloze nije dokazan, a
imaju tipian radioloki nalaz za tuberkulozu, te svi bolesnici s izvanplunom tuberkulozom.
Lijeenje mora biti kontrolirano, kombinirano i kontinuirano, jer se takvim pristupom bitno
smanjuje mogunost recidiva bolesti te razvoj rezistentnih sojeva mikobakteruim tuberkuloze.
estomjeseni reim ukljuuje u inicijalnoj fazi 4 antituberkulotika i to: izonijazid, rifampicin,
pirazinamid i etambutol ili streptomicin, a u stabilizacijskoj fazi (traje 4 mjeseca) koriste se
dva lijeka i to: izonijazd i rifampicin. Tijekom lijeenja potrebno je kontrolirati transaminaze
jer su antituberkulotici hepatotoksini lijekovi. Uspjeh lijeenja se procjenjuje klinikim
stanjem, negativizacijom sputuma, te radiolokim nalazom. U imunokompromitiranih
bolesnika primjenjuju se posebni reimi lijeenja.
Lijeenje se moe provoditi i preventivno. Tako pojam kemoprevencije oznaava primjenu
izonijazida u neinficiranih osoba (PPD negativne) s ciljem da se sprijei infekcija, a
kemoprofilaksa u inficiranih osoba (PPD pozitivne) s ciljem spreavanja razvoja bolesti. BCG
(Bacil Calmette-Guerin) vakcina je atenuirani bovini soj mikobakterium tuberkuloze koji
we own nothing
unesen u organizam postie relativni imunitet prema mikobakterium tuberkuloze. Vakcinacija

se primjenjuje u zemljama s visokom stopom incidencije tuberkuloze, a svrha joj je sprijeiti
eksudativne oblike tuberkuloze u djejoj dobi. Cijepljenje se vri u novoroene djece jo u
rodilitu na volarnoj strani podlaktice lijeve ruke, a u kasnijoj ivotnoj dobi u djece koja su
PPD negativna.
7. ATIPIE MIKOBAKTERIOZE
Ivan Grbac
Definicija. Bolesti uzrokovane ne-tuberkuloznim, ubikvitarnim mikobakterijama zovu se

mikobakterioze. Te bakterije u imunokompromitiranih bolesnika esto uzrokuju oboljenja
plua koja kliniki i radioloki vrlo slie tuberkulozi. Spominju se sljedei uzronici: M.
avium/intracellulare (MAIS-kompleks), M. cansasii, M. scrophulaceum, M. xenopi. Ne-
tuberkulozne mikobakterije su vrlo rairene u prirodi (zemlja, voda, hrana, ivotinje). Oni
imaju sljedee karakteristike: esto koloniziraju sluznice i kou, izgleda da ne postoji
interhumani prijenos infekcije, ne uzrokuju tuberkulinsku reakciju, primarno su rezistentne na
standardne antituberkulotike, patohistoloki se ne nalazi kazeozne nekroze. Infekcija se ee
javlja u osoba starije ivotne dobi s ve postojeim plunim bolestima (bronhiektazije,
kronina opstruktivna bolest plua silikoza) ili u osoba s AIDS-om.
Klinika slika, dijagnoza i lijeenje. Bolest ima kronini karakter, a manifestira se
kaljem, iskaljavanjem, febrilitetom uz oskudan fizikalni nalaz na pluima. Radioloke
promjene vrlo su sline tuberkulozi, a prikazuju se kao subpleuralni i subapikalni infiltrati s
raspadima i tendencijom fibroziranja. Dijagnoza se postavlja bakterioloki dokazom ne-
tuberkuloznih mikobakterija u sputumu, krvi ili nekom drugom ekskretu. Na MAIS-kompleks
infekciju treba posumnjati kada je kliniki i radioloki nalaz slian tuberkulozi, a izostane
uspjeh antituberkulotske terapije. Lijeenje je dugotrajno i provodi se najmanje 18 mjeseci, a
koriste se sljedei lijekovi: rifampicin, etambutol, klaritromicin, amikacin i ciprofloksacin.
8. SARKOIDOZA
Ivan Grbac
we own nothing
Definicija. Sarkoidoza je sistemna granulomska bolest nepoznatog uzroka koja se

manifestira najee na pluima, ali moe zahvatiti svaki organ pojedinano ili nekoliko
organa istovremeno.
Epidemiologija. Bolest nije esta, rairena je po cijelom svijetu ali s razliitom
incidencijom, a pretpostavlja se da u Hrvatskoj iznosi 11/100.000 stanovnika.
Etiologija i patogeneza. Etiologija bolesti je nepoznata. Spominju se razliiti uzronici:
bakterije, virusi, antigeni organskog i anorganskog porijekla. Danas se smatra da nepoznati
agens uzrokuje hiperergijski imuni stanini odgovor s nakupljanjem i aktiviranjem
imunokompetentnih stanica u pluima. Krajnji efekt imunolokog zbivanja u tkivima je
granulom bez kazeozne nekroze.
Klinika slika. Klinika slika ovisi o nainu pojavljivanja i zahvaenosti pojedinih organa.
Akutna sarkoidoza (Lofgrenov sindrom) nastupa naglo s visokom temperaturom,
poliartralgijama, na potkoljenicama se vidi nodozni eritem, a na rtg snimci plua bihilarna
adenopatija. PPD test je redovito negativan. Rijetko su zahvaeni drugi organi (mozak, oko,
parotida, srce). Bolest pogaa uglavnom mlae osobe do tridesete godine, a ee ene.
Lijeenje je simptomatsko, a prognoza bolesti je dobra.
Primarno kronina sarkoidoza esto se otkriva sluajno, a ako se pojave simptomi kao to
su suhi kaalj, intolerancija napora i zaduha, bolest je ve uznapredovala. U toj fazi bolesti
sarkoidoza zahvaa i druge organe: jetru, kou , periferne limfonode, slinovnice, oko, itd.
Dijagnostiki postupak. Dijagnoza se temelji na nizu pretraga, ali jedini sigurni dokaz
bolesti je patohistoloki nalaz granuloma bez kazeozne nekroze u nekom od oboljelih organa
(plua, koa, jetra, limfni vor). Kako nije uvijek mogue dobiti uzorak za histoloku analizu,
od koristi je, citoloki nalaz granulomatozne reakcije u punktatu limfnog vora, otisku
ekscidirane sluznice broha ili alveolarnom lavatu koji se dobije pomou bronhoskopa.
Povean broj T-pomagakih limfocita u bronhoalveolarnom lavatu govori u prilog sarkoidoze.
Pomou bronhoskopa mogue je uiniti transtrahealnu (TTP), transkarinalnu (TKP) ili
transbronhalnu (TBP) punkciju centralno smjetenih limfonoda za citoloku analizu, a
transbronhijskom biopsijom (TBB) mogue je dobiti komadi pluevine za histoloku analizu.
Wurm je prema radiolokom nalazu podijelio sarkoidozu u tri stadija (slika II.8.1.): 1. stadij -
bihilarna adenopatija, to znai uveanje hilarnih i medijastinalnih limfonoda bez promjena u
parenhimu; 2. stadij - sa ili bez bihilarne adenopatije, uz znaajne promjene u intersticiju,
preteno mikronodularne (granulomi) ili retikularne; 3. stadij - difuzne fibrozne promjene
itavog parenhima i pleure. CT visoke rezolucije daje u sarkoidozi karakteristinu sliku
we own nothing
mlijenoga stakla. U 1. stadiju bolesti spirometrija i difuzija su u granici normale, u 2. stadiju

difuzija moe biti reducirana, a u 3. stadiju postoji restriktivni poremeaj ventilacije,
reducirana difuzija, snien PaO2 u optereenju, a kasnije i u mirovanju uz postupni razvoj
respiracijske insuficijencije i plune hipertenzije. Laboratorijski moe biti poviena
sedimentacija, hipergamaglobulinemija, hiperkalcemija i hiperkalciurija, te poviene
vrijednosti ACE (aktivnost konvertaze angiotenzina I). Scintigrafija s radioaktivnim galijem
(Ga-67) ima znaajno mjesto u dijagnostici sarkoidoze, premda pretraga nije specifina.
Radioaktivni galij vee se na aktivirane makrofage u granulomu i tako otkriva arita u
drugim dijelovima tijela (suzne lijezde, lijezde slinovnice, limfni vorovi, mozak, jetra,
itd.), a ne samo u pluima.
Lijeenje. Sarkoidoza ima tendenciju spontane remisije, pa se s lijeenjem
kortikosteroidima ne treba uriti nego se primjenjuju nesteroidni antireumatici.
Kortikosteroidi se primjenjuju u 2. stadiju plune sarkoidoze kod sarkoidoze oka, mozga, srca
i hiperkalcemije. Lijeenje se zapoinje s visokim dozama metilprednizolona: 1mg/kg kroz 3-
4 tjedna, a zatim se doza sniava svaki tjedan za 5 mg, a s dozom od l0 mg lijeenje se
provodi do 6 mjeseci, prema potrebi i do godinu dana. Ukoliko kortikosteroidi ne polue
rezultat, lijeenje se moe pokuati citostaticima (ciklofosfamidom, azatioprinom,
metotreksatom). Prognoza bolesti je dobra.
9. BOLESTI PLUOG ITERSTICIJA
Ivan Grbac
Definicija. Bolesti plunog intersticija ine heterogenu skupinu ije je zajedniko obiljeje
da na razliite poznate i nepoznate imbenike uzrokuju upalu intersticijskog prostora i dovode
do poremeaja difuzije.
Etiopatogeneza. Etioloka klasifikacija intersticijskih bolesti plua prikazana je na tablici
II.9.1. U bolestima plunog intersticija razliite poznate i nepoznate nokse poveavaju broj i
mijenjaju udjel pojedinih stanica u bronhoalveolarnom lavatu, koje, ako se aktiviraju,
uzrokuju upalnu reakciju, oslobaaju vrlo potentne medijatore i enzime koji morfoloki
mijenjaju intersticijski prostor kao i dijelove terminalne respiracijske jedinice (alveole,
alveolarne sakuluse, duktuse, respiracijske bronhiole i plune kapilare). Spomenute strukture
we own nothing
odebljaju, fibroziraju, gubi se periferna vaskulatura, mijenja se sveukupna arhitektonika

intersticija i gubi se elastinost parenhima to dovodi do restriktivnog poremeaja plune
ventilacije i poremeaja difuzije.
Klinika slika. U poetku bolesti simptomi su vrlo diskretni i bolesnik ne obraa
pozornost na njih, a manifestiraju se suhim podraajnim kaljem i dispnejom u naporu. U
kasnijem stadiju bolesti dispneja je prisutna u mirovanju, moe ju pratiti cijanoza, bolovi u
zglobovima i miiima, a u nekih od entiteta nalaze se batiasti prsti (idiopatska pluna
fibroza). Auskultacijski nalaz na pluima je u poetnoj fazi bolesti oskudan i prikazuje se
zvunim krepitacijama na kraju inspirija, a u kasnijoj fazi bolesti uju se vrlo zvune
krepitacije bliske uhu nad itavim pluem uz lagano produen ekspirij. Od ekstratorakalnih
simptoma moe se nai hepatosplenomegalija (sarkoidoza), razliite promjene na koi
(sarkoidoza, lupus eritematodes, dermatomiositis), limfadenopatija, poremeaj koagulacije i
neuroloki simptomi. U terminalnom stadiju bolesti dominira globalna respiracijska
insuficijencija, poputanje desnog srca, imobilnost, smetenost sve do kome. Bolesti plunog
intersticija su uglavnom kroninog karaktera, sporo se razvijaju, traju godinama, ali ima
entiteta s akutnim i progredijentnim tokom koji u nekoliko mjeseci dovode do smrti
(Hamman-Rich sindrom).
Dijagnostiki potupak. Temeljna dijagnostika u bolestima plunog intersticija je rtg
snimka plua iz koje se moe analizirati pluni parenhim (sitnonodularne ili retikularne
promjene intersticija), medijastinum (uveani limfonodi, kalcifikati), i pleura (jednostrani ili
obostrani izljevi, pneumotoraks, plakovi, priraslice). Osim u dijagnostici, snimke plua koriste
se u praenju i procjeni lijeenja. CT visoke rezolucije preciznija radioloka dijagnostika koja
moe bolje analizirati morfoloke promjene intersticija to doprinosi boljoj diferencijalnoj
dijagnozi i ranijem otkrivanju tih bolesti.
Procjenom staninog sastava bronhoalveoalrnog lavata moe se zakljuiti o tipu
alveolitisa. Limfocitni tip alveolitisa (>15% limfocita) upuuje na sarkoidozu, tuberkulozu,
hipersenzitivni pneumonitis, limfocitnu intersticijsku pneumoniju, neutrofilni tip alveolitisa
(>5% neutrofila) upuuje na bakterijsku upalu, idiopatsku plunu fibrozu, reumatiodno plue,
sklerodermiju, a mijeani tip alveolitisa upuuje na obliterirajui bronhiolitis s
organizirajuom pneumonijom i deskvamativnom intersticijskom pneumonijom.
Transbronhijska biopsija plua putem bronhoskopa ili otvorena biopsija plua daju najbolji
uvid u patoloke promjene plunog instersticija. Ispitivanjem respiracijske funkcije plua
nae se restriktivni poremeaj ventilacije i snien difuzijski kapacitet za CO (DLCO). Plinska
analiza arterijske krvi pokazuje u poetku bolesti hipokapniju i normalan kisik
we own nothing
(hiperventilacija), u kasnijem stadiju moe se registrirati hipoksemija uz urednu vrijednost

PaCO2 (parcijalna respiracijska insuficijencija), a u terminalnoj fazi bolesti registrira se
hipoksemija i hiperkapnija (globalna respiracijska insuficijencija).
Lijeenje. Ukoliko je poznat uzrok bolesti dovoljno je prekinuti ekspoziciju, a ako je
nepoznat, daju se imunosupresivi (kortikosteroidi, ciklofosfamid, azatioprin). Uznapredovala
faza bolesti zahtijeva trajno lijeenje kisikom, te lijeenje kroninog plunog srca. U nekih
bolesti plunog intersticija valja razmiljati o transplantaciji plua.
10. PUMOKOIOZE
Ivan Grbac
Definicija. Pneumokonioze se ubrajaju u skupinu profesionalnih bolesti plunog

intersticija, a uzrokovane su inhalacijama anorganskih praina i razliitih aerosola.
Silikoza. Rudari, klesari i radnici u kamenolomu, koji su dugi niz godina izloeni
inhalaciji silicijevog dioksida mogu dobiti silikozu. Na silikatnu prainu plue reagira
fibrozom i stvaranjem silikotinih voria.
Bolest je sporog tijeka, pa se simptomi (kaalj, iskaljaj, zaduha) javljaju nakon desetak
godina ekspozicije. Radioloki se vide u gornjim renjevima vorii do 1 cm u promjeru, te
uveani i kalcificirani limfonodi u hilusima poput ljuske od jajeta Spirometrijski se nae
restriktivni, a u kasnijoj fazi bolesti i opstruktivni poremeaj ventilacije. Lijeenje je
simptomatsko. esta je udruenost s tuberkulozom pa tada govorimo o silikotuberkulozi.
Azbestoza. Inhalacija azbestnih vlakana moe uzrokovati promjene plunog intersticija u
smislu fibroze, pa se u tom sluaju naziva azbestoza. Bolest se javlja u osoba koje su na
radnom mjestu (brodogradilita, automobilska i graevinska industrija) izloene inhalacijama
azbestnih vlakana. U tih osoba mogu se u sputumu ili u bronhalveolarnom lavatu dokazati
azbestna tjeleca, koja mogu dugo ostati intaktna, a tek u nekim okolnostima mogu uzrokovati
imunoloku reakciju i nastanak fibroze. Kliniki se bolest manifestira zaduhom u naporu,
kaljem, a na plunim bazama uju se krepitacije. Dugotrajna izloenost inhalacijama azbesta
moe uzrokovati promjene na pleuri u vidu pleuralnih plakova, eksudativnog pleuritisa,
kostodijafragmalnih priraslica i malignog mezotelioma. Nalaz pleuralnih plakova na
dijafragmalnoj pleuri je znak izloenosti azbestu, a kako se maligni mezoteliom moe pojaviti
we own nothing
i 30 godina nakon ekspozicije, te osobe treba imati stalno pod kontrolom. Lijeenje je
simptomatsko.
Antrakoza. Ova se pneumokonioza moe razviti u rudara i dimnjaara koji dugi niz
godina inhaliraju ugljenu prainu. ista ugljena praina nema fibrogeno djelovanje, pa
intersticij nije promijenjen. Ukoliko ugljena praina sadri silicija (to je ea pojava), razvija
se antrakosilikoza u kojoj su zabiljeene promjene intersticija s razvojem fibroze.
11. KARCIOM PLUA
Definicija. Karcinom plua zloudni je epitelni tumor koji raste polagano i podmuklo,
esto bez simptoma, brzo se iri u druge organe, a rezultati lijeenja su skromni, tako da
petogodinje preivljenje iznosi oko 5%.
Epidemiologija. Rak plua je najuestaliji zloudni tumor u mukaraca, a u ena je na
drugom mjestu. U svijetu i u nas incidencija raste svake godine za 2%. U nas za mukarce
iznosi oko 95/100.000, a u ena oko 20/100.000 stanovnika.
Etiopatogeneza. Etiologija bolesti nije razjanjena, ali su poznati rizini imbenici koji
mogu pogodovati razvoju bolesti, a to su: puenje cigareta, izloenost azbestu, arsenu, kromu,
ugljikovodicima, oneienost atmosfere, zraenje, oiljci, manjkava prehrana, genska
predispozicija. Puenje se spominje kao jedan od najvanijih rizinih imbenika u nastanku
raka plua. Puai u odnosu na nepuae imaju 15 puta vei rizik oboljevanja od raka plua.
Od 100 bolesnika s rakom plua 95 njih navodi u anamnezi puenje. Dim cigareta u
traheobronhalnom sustavu djeluje iritativno, toksino, kancerogeno i imunosupresivno.
Dugotrajna iritacija dovodi do gubitka cilija i metaplazije epitela koja postupno prelazi u
displaziju i karcinom in situ. Taj tijek kancerogeneze traje ponekad 10-15 godina.
Patologija. Rak plua je solidni epitelni tumor koji se u 95% sluajeva razvija iz epitela
bronha (karcinom bronha), a samo u 3-5% sluajeva iz alveola (alveolarni karcinom). Prema
histolokoj grai dijeli se u 4 skupine:
1. Planocelularni karcinom (40%) najei je tip raka plua, smjeten je veinom
centralno, redovito je povezan s puenjem, moe nekrotizirati i egzulcerirati, a dobro
diferencirani oblici imaju bolju prognozu od ostalih tipova raka plua; 2. mikrocelularni
karcinom (30%) ubraja se u skupinu neuroendokrinih tumora, preteno je smjeten centralno,
a u asu otkrivanja ve je metastazirao limfogeno i hematogeno, pa se stoga ubraja u vrlo
maligne tumore s loom prognozom; 3. adenokarcinom (10%) preteno je lokaliziran
we own nothing
periferno, esto metastazira u mozak. Alveolarni karcinom je podtip adenokarcinoma, iri se

kanalikularno, kasno daje metastaze te ima bolju prognozu; 4. makrocelularni karcinom
(20%) razliito je lokaliziran, sklon je destrukciji i krvarenju, a prognoza nije dobra.
Klinika slika. Klinika slika raka plua ovisi o lokalizaciji i veliini tumora (centralni ili
periferni), njegovoj propagaciji na okolne strukture u toraksu, pojavi regionalnih i udaljenih
metastaza, vrsti tumora, imunosnom stanju organizma, dosadanjim i sadanjim bolestima,
ivotnim navikama (puenje), spolu, dobi i komplikacijama samog tumora. Nema
patognomoninog simptoma raka plua, a kaalj, hemoptiza, dispneja i torakalna bol su esti,
ali ne i specifini simptomi jer se nalaze i u drugih bronhopulmonalnih bolesti.
Torakopulmonalni simptomi uzrokovani su rastom tumora u traheobronhalnom sustavu i
njegovom propagacijom na pojedine strukture u toraksu (slika II.11.1.). Kaalj, dispneju i
hemoptizu nalazimo u bolesnika s opstrukcijom bronha i atelektazom (segmentalnom,
lobarnom ili cijelog plua), a ponekad i povienom temperaturom (postopstrukcijska
pneumonija). Infiltracija i kompresija tumora na gornju uplju venu uzrokuje otean utok u
desno srce te zastoj vrata i lica (sindrom gornje uplje vene). Infiltracija i kompresija n.
recurensa uzrokuje promuklost, trunkusa simpatikusa Hornerov sindrom (ptoza, mioza i
enoftalmus), n frenikusa paradoksnu gibljivost oita, a jednjaka oteano gutanje. Blokadom
limfne drenae u hilusu moe se razviti pleuralni i perikardijalni izljev s izraenijom
dispnejom i retrosternalnom boli. Opi simptomi se pojavljuju u poodmakloj fazi bolesti kao
opa slabost, gubitak apetita, gubitak miine mase, munina, povraanje, neodreeni bolovi,
poviena temperature, apatija.
Periferni tumori esto su asimptomatski. Prvi znak bolesti moe biti pleuralni izljev koji se
sporo razvija. Tumor lokaliziran u vrku plua (Pancoast tumor) uzokuje jaku bol u ramenu
jer izlazi kroz aperturu toraksa i infiltrira pleksus brahijalis i destruira rebra (slika II.11.2.).
Alveolarni karcinom je rijedak, u poetku djeluje kao upalni infiltrat, razvija se sporije od
ostalih tipova, iri se kanalikularno, a u 20% sluajeva ima jaku bronhoreju i relativno kasno
daje udaljene metastaze.
Rak plua najee metastazira u limfone vorove (medijastinuma, vrata, aksile), mozak,
kosti, jetru, nadbubrenu lijezdu, srce (slika II.11.3.), dok su ostale lokalizacije mogue ali
su znatno rjee. Klinika slika raka plua moe primarno poeti simptomima metastaza koji
se mogu manifestirati: u mozgu, modanim udarom, epilepsijom, neuropatijom i smetnjama
ponaanja, u kostima, bolovima zbog osteolitikih arita i patolokih fraktura, u jetri,
uticom, muninom i povraanjem, u suprarenalnoj lijezdi, hipotonijom i poremeajem
elektrolita, u srcu, opsenim perikardijalnim izljevom i tamponadom srca.
we own nothing
U simptome paraneoplastinog sindroma ubrajaju se sve nemetastatske ekstrapulmonalne

manifestacije, a oituju se razliitim endokrinim, neurolokim, psihikim i osteoartikularnim
poremeajima. U bolesnika s mikrocelularnim karcinomom moe se pojavati Cushingov
sindrom (ektopino luenje ACTH), u bolesnika s planocelularnim karcinomom sindrom
hiperklacemije i hipertrofina osteoartropatija, a u bolesnika s adenokarcinomom
ginekomastija i atrofija testisa. Spomenuti simptomi mogu se pojaviti i do godinu dana prije
klinike manifestacije bolesti, a ako se pojave tijekom lijeenja znak su progresije bolesti.
Dijagnostiki postupak. Nakon dobro uzete anamneze, detaljnog klinikog pregleda i
postavljene sumnje na rak plua, potrebno je uiniti niz dijagnostikih postupaka koji imaju
za cilj postaviti etioloku dijagnozu, ocijeniti proirenost bolesti, utvrditi ope stanje
bolesnika i odrediti kliniki stadij bolesti, te dati smjernice za lijeenje. Koriste se sljedei
postupci: 1. radioloki (rendgenska snimka plua, tomogrami, dijaskopija, CT, MR), 2.
endoskopski (bronhoskopija i torakoskopija), 3. citoloka analiza (sputuma, izljeva, aspirata
bronha, punktata limfnog vora, brohoalveoalrna lavaa, transbronhalnog punktata,
transtorakalnog punktata perifernih lezija plua), 4. histoloka analiza (biopsije tumora,
transbronhijske biopsije plua), 5. ispitivanje respiracijske funkcije plua (spirometrija,
pletizmografija, difuzija, analiza respiracijskih plinova u arterijskoj krvi), 6. nuklearno-
medicinski (scintigrafija kosti, plua, te galijem cijelog tijela), 7. hematoloke i biokemijske
analize, i 8. odreivanje tumorskih markera (CEA, CYFRA-21-1, NSE) i imunosnog statusa.
Klasifikacija. Prema svojim biolokim karakteristikama i odgovoru na lijeenje u
klinikoj praksi, karcinom plua dijeli se na mikrocelularni (small cell lung cancer - SCLC), i
nemikrocelularni (nonsmall cell lung cancer - NSCLC) u koji se ubrajaju ostala tri histoloka
tipa. Nemikrocelularni karcinomi svrstavaju se prema T (tumor), N (limfni vor), M
(metastaza) klasifikaciji u 4 klinika stadija. Mikrocelularni karcinom svrstava se u
ogranienu bolest ako zahvaa hemitoraks s pripadajuim hilarnim, medijastinalnim i
skaleninim limfonodima, a svaka druga dodatna lokalizacija oznaava proirenu bolest
mikrocelularnog karcinoma.
Lijeenje. Temeljni ciljevi lijeenja raka plua su sljedei: odstraniti ili reducirati tumorsku
masu, sprijeiti ili barem smanjiti mogunost metastaziranja, reducirati simptome, te
poboljati kvalitetu ivota. U lijeenju se koriste sljedee metode: kirurka, radioterapija,
kemoterapija, kombinacija svih spomenutih, simptomatsko lijeenje ukljuujui tu i
palijativnu skrb. Najbolji rezultati lijeenja nemikrocelularnog karcinoma postiu se
kirurkim putem (lobektomija, pulmektomija), ali svega 25% bolesnika podobno je za
operaciju, a kod preostalih je bolest ve uznapredovala ili imaju neku drugu kontraindikaciju
we own nothing
za operaciju. Ukoliko operacija nije bila radikalna lijeenje se nastavlja adjuvantnom

radioterapijom, adjuvantnom kemoterapijom, ili u novije vrijeme, indukcijskom
radioterapijom, kemoterapijom ili kemoradioterapijom. Mikrocelularni karcinom lijei se
polikemoterapijom i zraenjem, a vrlo rijetko kirurki. U pravilu se kemoterapija primjenjuje
u 4-6 ciklusa s razmacima od tri tjedna. Lijeenjem se postie relativno dobar odgovor u
smislu povlaenja bolesti, ali izljeenje nije mogue. U stadiju ograniene bolesti preivljenje
iznosi 15 mjeseci, a u stadiju proirene bolesti 8-10 mjeseci.
12. BOLESTI PLEURE
Ivan Grbac
Pleura je tanka serozna opna koja pokriva plua i unutarnju stranu toraksa i tako ini
prostor koji se u fiziolokim uvjetima ne prikazuje. Pleura je kao tampon utisnuta izmeu
dva razliita anatomska i funkcijska dijela jedinstvenog torakopulmonalnog sustava. Jedno je
toraks, koji ima aktivnu i pokretaku ulogu u procesu ventilacije, a drugo su plua, koja
pasivno prate pokrete toraksa.Te suprotstavljene sile, izmeu toraksa s jedne strane, i plua s
druge strane, pleura kompenzira negativnim tlakom (-5 cm H20), malom koliinom tekuine
(20 ml) i niskom koncentracijom bjelanevina (1 gr/dcl) u intrapleuralnom prostoru. Tu
ravnoteu torakopulmonalnog sustava mogu naruiti razliiti primarni, a ee sekundarni
patoloki procesi pleure koji se mogu manifestirati kao: a) izljev u pleuralnom prostoru, b)
zrak u pleuralnom prostoru (pneumotoraks), c) obliteracija pleuralnog prostora (priraslice) i d)
kombinacije navedenog
Pleuralni izljevi
Etiologija i patogeneza. Pleuralni izljevi zastupljeni su u oko 10% sveukupne

internistike patologije. Uglavnom se radi o sekundarnim manifesticijama razliitih
patolokih procesa susjednih organa ili pojedinih organskih sustava, a rjedje su izljevi
manifestacija primarne bolesti pleure. Etiologija i patogeneza pleuralnih izljeva je vrlo
razliita i prikazana je u tablici II.12.1.
we own nothing
Klinika slika. Upalni izljevi (pleuritis exsudativa) imaju burnu kliniku sliku. Bolest
poinje naglo s vruicom, dispnejom i probadajuim bolovima u prsitu koji se pojaavaju
kod disanja (pleuritis sicca). U toj poetnoj fazi bolesti auskultacijski se uje oslabljeno
disanje (plitke respiracije) i pleuralno trenje. Kada se pojavi izljev i razmakne listove pleure
bolovi se smanjuju, a fizikalnim pregledom se uje oslabljeno disanje i perkutorno skraen
pluni zvuk, a u veih izljeva moe se uti kompresivno bronhalno disanje. Tuberkulozni
izljevi (Pleuritis exsudativa tuberculosa) nastaju u sklopu tuberkulozne infekcije, po karakteru
su eksudati, a u citolokom razmazu izljeva dominiraju limfociti. Nespecifini pleuralni
izljevi popratna su pojava razliitih upala plua, najee bakterijskih ili upalnih procesa iz
abdomena, imaju karakter eksudata, a citolokom analizom nae se granulocitni tip izljeva.
Ukoliko se u pleuralnom prostoru razvije gnojna upala govori se o empijemu pleure. Maligni
pleuralni izljevi razvijaju se u sklopu primarnih (lokaliziranih i difuznih mezotelioma), a
mnogo ee sekundarnih (metastatskih) tumora pleure. Po biokemijskim karakteristikama to
su veinom eksudati, a citolokom analizom mogu se nai maligne stanice.
Dijagnostika. Rendgenska snimka toraksa je temeljna dijagnostika pretraga. Slobodni
izljev u stojeem poloaju prikazuje se homogenim zasjenjenjem s laterouzlaznom granicom.
Ukoliko je izljev velik moe pomicati srce i medijastinum na kontraleteralnu stranu. Izljevi
koji su manji od 300 ml ne mogu se ovom metodom dokazati. Upalni izljevi zbog velike
koliine fibrina skloni su pregradnji i stvaranju inkapsulata, a radioloki se prikazuju kao
mediokonveksna homogena zasjenjenja. Ultrazvukom toraksa mogu se otkriti izljevi manji od
100 ml. Pleuralni punktat moe biti: bistar i serozan (transudat, eksudat), sukrvav
(hemoragian), ista krv (hematotoraks), hilozan (hilotoraks), gnojan (empijem). Svaki izljev
treba poslati na biokemijsku, specifinu i nespecifinu bakterioloku i citoloku analizu
Pokazatelji za razlikovanje transudata i eksudata prikazani su u tablici II.12.2. Ako se
spomenutim dijagnostikim postupcima ne dokae etiologija bolesti, preporua se slijepa
biopsija parijetalne pleure, odnosno torakoskopija i biopsija.
Lijeenje. Svaki pleuralni izljev treba punktirati zbog dijagnostikih, ali i terapijskih
razloga. Osim terapijske pleuralne punkcije treba provesti i etioloko lijeenje osnovne bolesti
koju prati izljev (upalu plua se lijei antibioticima, tuberkulozu antituberkuloticima, sranu
insuficijenciju diureticima, malignome citostaticima). Empijem pleure se opetovano punktira i
ispire, ili se postavi drenaa. Eksudativni pleuritisi, a osobito esto empijemi zavravaju s
priraslicima. Priraslice su trajne lezije i oznaavaju obliteraciju pleuralnog prostora, a ako su
izraene u veem stupnju (fibrotoraks) remete mehaniku disanja i ventilaciju plua, te dovode
we own nothing
do respiracijske insuficijencije. Na vrijeme primijenjena fizikalna terapija moe sprijeiti ili

barem smanjiti veliinu priraslica.
Tumori pleure
Primarni tumori pleure su rijetki, a mogu biti benigni (lipom, fibrom) ili maligni solitarni
ili difuzni mezoteliomi. Nastanak difuznog mezotelioma pleure povezuje se s izloenosti
dugotrajnom inhaliranju azbesta. Maligni mezoteliom se kliniki manifestira bolovima,
dispnejom i postupnim propadanjem. Dijagnoza se postavlja radioloki (CT), citolokom
obradom izljeva, a sigurno biopsijom pleure. U ranoj fazi bolesti mogue je kirurko lijeenje,
dok citostatici imaju ogranienu vrijednost. Prognoza je loa, a preivljenje od postavljene
dijagnoze iznosi oko 16 mjeseci. Sekundarni (metastatski) tumori su esti, a lokalizacija
primarnih tumora je vrlo razliita (dojka, jajnik, kolon, eludac, itd.). Kliniki se oituju
pojavom izljeva, koji se razvija sporo
Pneumotoraks
Definicija. U fiziolokim uvjetima u pleuralnom prostoru nema zraka, a ako se on pojavi,

govorimo o pneumotoraksu.
Etiopatogeneza. Prema nainu nastanka pneumotoraks se dijeli na spontani, traumatski i
jatrogeni. Primarno spontani pneumotoraks (idiopatski) javlja se u mlaih, zdravih, preteno
mukih osoba zbog rupture malih subpleuralno smjetenih emfizemskih bula i sklon je
recidivima.
Sekundarni spontani pneumotoraks javlja se kao komplikacija razliitih bronho-
pulmonalnih bolesti (kronina opstruktivna bolest plua, stafilokokna pneumonija,
tuberkuloza, histiocitoza X, itd). U oba sluaja pneumotoraks nastaje zbog rupture visceralne
pleure i komunikacije intraalveolarnog s intrapleuralnim prostorom. Kako je tlak u
intrapleuralnom prostoru nii (-5cm H20) od tlaka u alveolama, zrak e iz alveolarnih ulaziti u
pleuralni prostor i tako uzrokovati kolaps plua. Koliina zraka intrapleuralno ovisi o veliini
rupture visceralne pleure. Ako je ruptura mala stvorit e se mali plat zraka i djelomini
kolaps plua (parcijalni pneumotoraks), a ukoliko je ruptura vea doi e do kompletnog
pneumotoraksa, a u sluaju ventilnog mehanizma razvit e se hipertenzivni pneumotoraks.
Traumatski pneumotoraks nastaje tijekom traume toraksa ili drugih organa i o njemu se
raspravlja u kirurkim udbenicima. Jatrogeni pneumotoraks se javlja prilikom agresivnih
we own nothing
dijagnostikih ili terapeutskih zahvata (postavljanje subklavije katetera, elektrostimulatora,

pleuralnih punkcija, itd.). To su obino manji pneumotoraksi, dijagnosticiraju se radioloki i
redovito se spontano reekspandiraju.
Klinika slika i dijagnoza. Bolest obino nastane naglo s osjeajem jakog bola u prsitu
na koje se nadovezuje oteeno disanje, koje se moe pogoravati, a praeno je suhim
podraajnim kaljem. Fizikalnim pregledom na bolesnoj strani perkusijski se uje
hipersonoritet sve do timpanzima, a auskultacijski oslabljeno ili neujneo disanje, to ovisi o
koliini zraka u intrapleuralnom prostoru. U bolesnika s hipertenzivnim pneumotoraksom
zbog sve vee koliine zarobljenog zraka dolazi do kompresije srca i medijastinuma te
pomaka u kontralateralnu stranu, to se kliniki oituje izrazitom dispnejom, kaljem,
tahikardijom, padom tlaka, cijanozom i nemirom. Sumnju na pneumotoraks sigurno se
potvruje rtg snimkom plua. Na rendgenskoj snimci plua vidi se plat zraka i u manjem ili
veem stupnju kolabirano plue, a u sluaju hipertenzivnog pneumotoraksa i pomak
medijastiunuma i srca na kontralateralnu stranu.
Lijeenje. Mali plat zraka (oko 1 cm) ne zahtijeva eksuflaciju zraka nego se pusti
spontanoj reekspanziji. Resorpcija zraka se moe ubrzati primjenom kisika (2 lit./min.)
binazalnim kateterom. Vei pneumotoraksi pokuavaju se rijeiti jednokratnim eksuflacijama,
pa ukoliko ne doe do reekspanzije mora se postaviti drenaa po Bullau ili primijeniti aktivnu
sukciju. Ukoliko ni na taj nain ne doe do reekspanzije plua pristupa se torakotomiji i
kirurkom rjeavanju pneumotoraksa (abrazija pleure, bulektomija).
13. SIDROM APEJE PRI SPAVAJU
Ivan Grbac
Definicija. Sindrom apneje pri spavanju (SAS) se definira kao prestanak disanja pri
spavanju koji traje due od 10 sekundi. Apnoiki indeks oznaava broj apnoikih pauza preko
10 sekundi u jednom satu, a ako ih je vie od 10 smatraju se patolokom pojavom.
Epidemiologija. Procjenjuje se da oko 4% stanovnitva boluje od SAS-a, a bolest se
uglavnom javlja u mukaraca (90%). Odnos mukarci:ene iznosi 10:1. Bolest je esto
udruena s hipertonijom i adipozitetom.
we own nothing
Patogeneza. U SAS-u dominira hipoventilacijski sindrom, to znai da je snien PaO2

(hipoksemija) i povien PaCO2 (hiperkapnija). Hipoventilacija se moe razviti zbog
poremeaja sredinje regulacije disanja (10%) ili najee zbog opstrukcije u gornjim dinim
putevima (90%), a mogua je i kombinacija obih uzroka. U bolesnika sa SAS-om i
opstrukcijom gornjih dinih puteva nekoliko minuta nakon poetka spavanja pojavljuje se
hipotonija faringealne muskulature koja uzrokuje kompletan ili parcijalni kolaps gornjih
dinih puteva to blokira protok zraka na usta i nos, a tome pogoduje hipertrofija tonzila,
retrognatija, makroglosia, velika uvula, itd. Ukoliko je ta pojava uestala i traje due od 10
sekundi dolazi do hipoksemije i hiperkapnije, a ta promjena respiracijskih plinova u
arterijskoj krvi preko kemoreceptora podrauje respiracijski centar na hiperventilaciju. U tom
momentu bolesnik se budi, ubrzano die do normalizacije PaO2 i PaCO2. Nakon toga ponovno
zaspi, ali ne uspjeva ostvariti duboki san jer se cijeli patofizioloki slijed zbivanja ponavlja, u
nekih bolesnika i do 100 puta tijekom noi, pa se ujutro budi umoran i neispavan.
Klinika slika. Tri su glavna simptoma u bolesnika sa SAS-om: pospanost tijekom dana,
hrkanje i debljina. Uz te simptome esti su glavobolja, smanjena mo koncentracije i pad
intelektualnih sposbnosti, te trajni umor. Kasnije se zbog globalne respiracijske insuficijencije
razvije pluna hipertenzija i kronino pluno srce.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, klinikog pregleda s posebnim
osvrtom na ORL regiju, duim praenjem frekvencije disanja, SaO2 (pulsna oksimetrija) i
EKG-a. Sigurna dijagnosa SAS-a moe se postaviti polisomnografskim praenjem, a to
ukljuuje registraciju respiracijske muskulature, SaO2, mjerenje protoka zraka, EKG,
elektroencefalo-gram i elektrookulogram.
Lijeenje. Preventivne mjere ukljuuju redukciju tjelesne teine, apsolutnu apstinenciju od
alkohola, te susdravanje od sedativa. Lijeenje s teofilinskim preparatima moe biti od
koristi, kao i primjena kisika s malim protokom od 1-2 litre/min tijekom noi. Najbolji
rezultati u lijeenju se postiu primjenom nCPAP-a (nocturnal continuous positive airway
pressure).
III. BOLESTI PROBAVOG SUSTAVA
1. OSOVI SIMPTOMI I ZAKOVI U BOLESTIMA PROBAVOG

SUSTAVA
we own nothing
Branko Troskot i Lucija Virovi Juki
Probavnu cijev ine usna upljina, drijelo, jednjak, eludac te tanko i debelo crijevo, ija
je uloga prihvat, transport, prerada i apsorpcija hranjivih tvari, te odstranjivanje
neupotrijebljenih ostataka. Probavnom sustavu pripadaju i lijezde slinovnice usne upljine,
jetra s bilijarnim sustavom, te guteraa.
S obzirom na velik broj probavnih organa, te raznolikost bolesti koje ih mogu zahvatiti, i
simptomi i znakovi u bolestima probavnog sustava su vrlo raznoliki. esto se preklapaju sa
simptomima i znakovima bolesti drugih tjelesnih organa. Njihovo prepoznavanje i
razlikovanje je od velike vanosti jer je to poetak dijagnostike obrade i lijeenja. Najei
simptomi i znakovi u bolestima probavnih organa jesu: bol, disfagija, dispepsija, nadutost,
poremeaji apetita, munina i povraanje, poremeaji pranjenja stolice, krvarenje iz
probavnog sustava, utica, poveanje opsega trbuha te promjena tjelesne teine.
Bol u trbuhu
Postoje tri vrste abdominalnog bola: visceralna, parijetalna ili somatska, i prenesena bol.
Visceralna bol nastaje tijekom upale, kontrakcije ili rastezanjem i irenjem abdominalnih
organa. Bolesnik je osjea kao tupu, areu ili grevitu bolnu senzaciju koja je difuzna i slabo
lokalizirana uglavnom u medijalnoj liniji, a praena je motornim nemirom, znojenjem,
bljedilom, muninom i povraanjem. Epigastrinu lokalizaciju boli izazivaju bolesti eluca,
dvanaesnika, bilijarnog sustava, guterae i jetre. Periumbilikalno medijalno se javlja bol u
patolokim stanjima tankog crijeva, cekuma i ascendentnog kolona. Suprapubina bol se
odnosi na rektosigmoidno debelo crijevo i urogenitalni sustav. Parijetalna bol potjee od
iritacije trbune stjenke, parijetalnog peritoneuma, hvatita mezenterija i oita. Intenzivnija je
i bolje lokalizirana nego visceralna bol, i pogorava se kretanjem, pa bolesnici miruju.
Prenesena bol je obino otra i dobro lokalizirana, a javlja se na udaljenom mjestu od
bolesnog organa zbog inervacije istim neurosegmentom. Primjeri prenesene boli su bol u
hipohondriju zbog istostrane bazalne upale plua, epigastrina bol u infarktu miokarda,
desnostrana podlopatina bol u upali unog mjehura. Bol moe nastupiti trenutno ili se
razvijati postupno; minutama pa ak i satima. Iznenadna otra bol se javlja u perforaciji
ulkusa ili upljih organa, rupturi ektopine trudnoe, spontanom pneumotoraksu ili disekciji
we own nothing
aortalne aneurizme. Postupni nastanak bola se javlja u akutnom kolecistitisu, pankreatitisu,

intestinalnoj opstrukciji, divertikulitisu i drugom intraabdominalnom upalnom procesu.
Pojam akutni abdomen oznaava nagli nastanak boli u trbuhu praene znojenjem,
muninom, povraanjem i promjenom genitourinarne funkcije. Iako naziv implicira nunost
hitnog kirurkog zahvata, u praksi tek polovina bolesnika bude hospitalizirana, a tek manji dio
od njih bude i operiran. Najee bolesti koje zahtijevaju kirurku intervenciju u tom
kontekstu su akutni apendicitis (u 50% sluajeva), akutni kolecistitis, opstrukcija crijeva,
perforacija peptikog ulkusa. Davanje snanih analgetika i narkotika prije postavljanja
dijagnoze se ne preporuuje jer maskira kliniku sliku.
Disfagija
Disfagija je pojam koji oznaava oteano gutanje, a javlja se u organskim bolestima usta,
drijela ili jednjaka, ili u neuromuskularnim poremeajima koordinacije u inu gutanja. Mogu
je izazvati i bolesti titnjae, poveanje srca, aneurizma aorte i tumori sredogrua
(medijastinuma). Disfagiju esto prate i drugi simptomi, primjerice garavica, bol,
promuklost, kaalj, tucanje, znaci poremeene funkcije titnjae ili kardiovaskularnog
sustava, a znatniji gubitak tjelesne teine ili pojava krvi u povraenom sadraju mogu
upuivati na alarmantno stanje. Neurotine osobe navode oteano gutanje (i bez patoloke
podloge) ili trajni pritisak u vratu - globus hystericus.
Disfagiju treba razlikovati od pojma odinofagije koji oznaava bolno gutanje, a bol se
javlja u segmentu u kojem se zalogaj trenutno nalazi. esti uzroci odinofagije su teka
gastroezofagusna refluksna bolest, infektivni ezofagitis (gljivini, virusni), korozivni
ezofagitis, i nespecifini ulkusi (AIDS), a rjee i kemijsko oteenje sluznice izazvano
lijekovima koji zapnu u jednjaku.
Dispepsija
U prijevodu ovaj pojam oznaava lou probavu, a rabi se za oznaavanje vrlo irokog
spektra tegoba nakon obroka u koje spadaju munina, rana zasienost, podrigivanje,
garavica, tucanje, izraena nadutost, bolnost u epigastriju ili gornjem trbuhu, smrdljivi
vjetrovi. Od tih simptoma pati oko 25% odrasle zapadne populacije, pa su dispeptike tegobe
meu najeim uzrocima posjeta lijeniku ope medicine i gastroenterologu. Uzrok
dispepsije moe biti organskog ili funkcionalnog podrijetla pa prosudba o etiogenezi bitno
we own nothing
utjee na odluku o zapoinjanju obrade i o njezinom opsegu. Organski uzroci dispepsije su

brojni, a najei su prikazani u tablici III.1.1.
Funkcionalna (neulkusna dispepsija), koja se javlja ak do u 50% dispeptikih bolesnika,
oznaava sloeno meudjelovanje psihosocijalnih imbenika, abnormalnog osjeta visceralne
boli i poremeenog eluanog motiliteta. U takvih bolesnika se niti endoskopski niti
abdominalnim ultrazvukom ne moe ustanoviti uzrok tegobama, pa je to dijagnoza na bazi
iskljuivanja. Na funkcionalno podrijetlo dispepsije moe se posumnjati ako se radi o mladim
osobama s dugotrajnom anamnezom istih tegoba, u kojih postoje jasni znaci depresije ili
neuroze, a nema znakova tjelesnog propadanja. Takvi bolesnici obino imaju trajne dnevne
bolove koji ne reagiraju na terapijske pokuaje. Bolovi im ne ometaju san niti druge funkcije i
njihovo je ope stanje nenarueno. Nerijetko ve imaju negativne nalaze prijanjih pregleda.
esto je preklapanje simptoma s drugim funkcionalnim bolestima u probavnom traktu
(funkcionalna garavica, sindrom iritabilnog crijeva, bol u prsima nekardijalnog podrijetla).
Pojava bilo kojeg znaka organske bolesti, kao npr. gubitak tjelesne teine, organomegalija,
palpabilna masa u trbuhu, ascites, krv u stolici ili utica obvezuju na (novu) dijagnostiku
obradu.
garavica (pyrosis) je klasian, iako ne i obvezatan, simptom gastroezofagusne refluksne
bolesti (GERB). Opisuje se kao "dizanje" (refluks) kiselog eluanog sadraja, to izaziva
osjeaj paljenja i peenja iza grudne kosti. iri se od liice (epigastrija) prema vratu pa moe
imitirati stenokardiju. garavica poputa nakon uzimanja antacida, drugih antiulkusnih
lijekova ili nakon povraanja.
tucanje (singultus) je kompleksni centralno-periferni neuro-muskularni refleks
karakteriziran naglom kontrakcijom inspiratorne muskulature koja zavrava naglim
zatvaranjem glotisa to izaziva karakteristian zvuk. Obino se radi o benignom poremeaju
kratkog trajanja koji spontano prestaje, a najee nastaje zbog distenzije eluca (gutanje
zraka, gazirana pia, preobilan obrok), uzimanja alkohola, iznenadne promjene temperature
(vrua i hladna pia, hladan tu), psihogenih uzroka (stres, uzbuenje, smijeh). Meutim,
tucanje moe biti i znak ozbiljnih bolesti. Abdominalni uzroci tucanja mogu biti GERB,
opstrukcija jednjaka, supfrenini apsces, hepatomegalija, hepatitis, kolecistitis, eluana
distenzija uslijed opstrukcije izlaza ulkusom ili tumorom, upalne i maligne bolesti guterae.
Uzroci kroninog tucanja mogu biti i druge etiologije: -bolesti SS (tumori, upale,
cerebrovaskularni inzult), -metaboliki (uremija, hipokapnija, elektrolitski poremeaj), -
iritacija ivaca (vagus ili phrenicus) upalnim ili tumorskim zbivanjima u vratu i/ili prsnom
we own nothing
kou, -akutni infarkt miokarda i perikarditis, -postoperativni (opa anestezija), -psihogeni i

idiopatski.
adutost
Nadutost ili meteorizam je vrlo esto stanje/simptom u ljudi, a moe biti funkcionalne ili
organske prirode. Oituje se distenzijom eluca i crijeva plinovima to nerijetko izaziva
vidljiv porast obujma trbuha. Bolesnici se subjektivno ale na teinu, a esto i bolove u
trbuhu, te mogue kardiorespiratorne smetnje zbog podizanja oita. Nadutost nastupa u
trenutku poremeene ravnotee izmeu koliine progutanog zraka i plinova stvorenih
procesom probave, te njihove apsorpcije i eliminacije podrigivanjem ili flatusima (vjetrovi).
Bolesnici koji pate od nadutosti mogu se tuiti na podrigivanje, nadutost i abdominalnu
bol te na izrazite vjetrove.
Podrigivanje (ructus) i uestalo podrigivanje (eructatio) su fizioloko izbacivanje
(pre)velike koliine plinova koji su se tijekom hranjenja i poetka procesa probave nakupili u
elucu. Kronino ekscesivno podrigivanje je gotovo uvijek uzrokovano aerofagijom -
prekomjernim gutanjem zraka, koje se uglavnom nesvjesno javlja u anksioznih osoba, ili
osoba s loim navikama (brzo gutanje hrane, razgovor pri jelu, vakanje vakae gume,
prekomjerno uivanje gaziranih pia, puenje). Do podrigivanja dovode i bolesti gornjeg
ezofagusnog sfinktera, usporen motilitet ili smetnje prolaska hrane i plinova u elucu (vrijed,
tumori), oteano nazalno disanje te uremija.
adutost i bolovi nastaju kad se, uglavnom u crijevima, nakupi vea koliina plinova.
Uzroci toj pojavi mogu biti: 1) gutanje zraka, 2) malapsorpcija pojedinih sastojaka hrane (npr.
manjak laktaze) s posljedinom poveanom bakterijskom razgradnjom, 3) poremeaj
motiliteta crijeva koji onemoguava protiskivanje plinova prema distalnim dijelovima, 4)
poremeaji apsorpcije i difuzije plinova kroz crijevnu stjenku ili 5) poremeaj izdisanja
(ekshalacije) plinova iz plua.
Vjetrovi (flatus) su normalna pojava rektalnog izbacivanju suvinih plinova iz crijeva.
Ukupni broj flatusa dnevno varira od 6 do 20 pri emu se moe izbaciti od 500 do 1500 mL
plinova. U kemijskom sastavu flatusa nalaze se progutani plinovi iz zraka, ali dominiraju
plinovi nastali fermentacijskom razgradnjom ugljikohidrata i bjelanevina od bakterija u
kolonu.
Poremeaj apetita
we own nothing
Za normalni metabolizam neobino vano je uravnoteeno djelovanje brojnih ivanih i

kemijskih podraaja koji su integrirani u modanoj kori i hipotalamusu u kojem postoje centar
za glad i centar za sitost. Glad je fizioloka potreba za unosom hrane da se odri energetska
razina u organizmu. Apetit je elja za jelom, ak i kad je dovoljna koliina hrane utaila glad,
a pod utjecajem je svjesnih psiho-sociolokih stimulusa, kao to su voljni izbor jela (ukus) i
emotivnost praena refleksima mirisa, okusa i vida. Sitost je gubitak elje za jelom nakon
hranjenja, a uzrokovana je fiziolokim promjenama kao to su porast tjelesne temperature,
hiperglikemija, distenzija probavne cijevi i gastrointestinalno luenje.
Sitofobija je strah od hranjenja zbog pojave boli nakon uzimanja obroka. Gotovo uvijek
je vezana uz organske bolesti probavnog sustava, a iznimno se javlja u neurotiara. Treba ju
razluiti od anoreksije koja predstavlja gubitak apetita zbog brojnih bolesti organa u
probavnom sustavu, ali i drugih organskih sustava (srano-ilni, pluni, uropoetski,
endokrini). Javlja se tijekom terapije brojnim lijekovima, pri manjku vitamina i minerala te u
alkoholiara i narkomana.
Anorexia nervosa je psihiki poremeaj doivljaja vlastitog tijela koji je baziran na
izrazitoj mravosti. U tom cilju adolescentice/mlade ene (svega 5% oboljelih su mukarci!)
drastino ograniavaju koliinu i energetski unos hrane, ili potajno povraaju konzumiranu
hranu odmah nakon obroka. Takvo ponaanje, koje je ispoetka maskirano "regularnom
dijetom" nakon dueg trajanja dovodi do tekih fizikih i funkcionalnih poremeaja sa stopom
smrtnosti od 10 do 20%.
Bulimia nervosa je poremeaj ponaanja i hranjenja u mladih ena koji se oituje
epizodnim, prekomjernim unosom hrane u razliitom vremenskom trajanju (najmanje dva
puta tjedno kroz tri mjeseca), nakon ega slijedi prisilno povraanje, uzimanje laksativa i
diuretika ili forsirana tjelovjeba u cilju odravanja tjelesne teine. ini se da je bulimija u
vezi s poremeajem regulacije neurotransmitera u SS i na receptorskim mjestima.
Munina i povraanje
Munina (nausea) je posebno neugodan osjeaj koji se ne da precizno opisati, a prate ga

osjeaj dizanja ili napinjanja (eluca) i esto, ali neobvezatno, povraanje. Muninu prate
simptomi podraaja parasimpatikusa: hladno znojenje, bljedilo koe, hipersalivacija,
bradikardija i hipotenzija. Nastaje stimulacijom unog labirinta, zbog visceralne boli ili
psihike nelagode. Dugotrajna munina je znak organske bolesti.
we own nothing
Povraanje (vomitus) je evolucijski obrambeni mehanizam uklanjanja tetnih tvari iz

gornjeg dijela probavnog sustava. Tijekom povraanja dolazi do poveanja
intraabdominalnog tlaka zbog snane kontrakcije trbunih miia i oita, relaksacije donjeg
ezofagusnog sfinktera i izbaaja eluanog sadraja u jednjak, a potom i kroz usta. Uzroci
povraanja su vrlo brojni, ali se mogu grupirati (tablica III.1.2).
Vani su podaci o simptomima koji su predhodili povraanju (glavobolja, munina,
vrtoglavica, temperatura), povraenom sadraju (krv, hrana, u, kiselina, feces, paraziti),
povezanosti s obrocima, te uestalosti i trajanju povraanja.
Poremeaji stolice
Pojam "normalna stolica" nije lako definirati, jer je pojam "normalan" vrlo promjenjiv za
svaku od karakteristika stolice: uestalost pranjenja, konzistenciju, koliinu, boju i miris. Sve
te karakteristike ovise o koliini i vrsti hrane koju osoba uzima. Na njih utjeu i bolesti
probavnih organa, bolesti metabolizma i SS, uzimanje lijekova ili prijanji operativni zahvati
u abdomenu.
Potrebno je saznati podatke o patolokim primjesama u stolici pri emu se misli na sluz,
krv, gnoj, neprobavljene ostatke hrane ili parazite. I boja stolice je podlona promjenama,
kako u fiziolokim tako i u patolokim uvjetima, a naroito u ekstrahepatinom opstruktivnom
ikterusu kada je svijetla poput ilovae (akolina). Promjena boje stolice nalazi se i u tijeku
uzimanja nekih lijekova (npr. eljezo, bizmut i dr.).
Normalna uestalost pranjenja je u irokom rasponu od tri pranjenja tjedno do tri puta
dnevno. Uestalost stolice je najee povezana s konzistencijom koja varira od suhe, tvrde,
esto u formi brabonjaka, kakva se nalazi u zatvoru stolice, preko kobasiaste ("formirane")
ili gusto kaaste kakva se obino nalazi u jednokratnim defekacijama svakog dana, do rijetko
kaaste ili ak vodenaste pri viekratnim pranjenjima u jednom danu.
Proljev (diarrhoea) je definiran porastom fluidnosti, frekvencije, volumena i teine
ukupnog dnevnog pranjenja. Promjene nastaju zbog poveanog udjela vode u stolici koji
normalno iznosi 60-75%. Ako proljev traje manje od tri tjedna smatra se akutnim. Najee
nastupa naglo, uzrokovan virusima, bakterijama, parazitima, trovanjem hranom ili lijekovima.
Kronini proljev ima manje napadan poetak uz uglavnom blae izraene simptome, ali
dugotrajni tijek. Uzrokovan je infekcijom (lamblia, entamoeba hystolitica, m. tuberculosae),
upalnim procesima crijeva, lijekovima, malapsorpcijom, endokrinim bolestima i
we own nothing
poremeajima motiliteta (u zapadnoj civilizaciji najei uzrok kroninog proljeva je sindrom

iritabilnog crijeva) i tumorima.
Konstipacija (constipatio) ili zatvor stolice predstavlja oteano pranjenje suhe i tvrde
stolice dva puta tjedno ili jo i rjee. Opstipacija (obstipatio) je odsustvo spontanog
crijevnog pranjenja. Zatvor stolice nije bolest per se nego simptom koji se moe javiti u
funkcionalnim stanjima promjene crijevnog motiliteta, ali i u specifinim crijevnim ili
sistemnim bolestima. Zatvor stolice u starijih osoba je dominantno izazvan atonijom crijeva, a
u mladih osoba, ee ena, spazmom (esto u sklopu klinike slike iritabilnog crijeva).
Dugotrajno uzimanje laksativa oteuje neuromuskularni aparat crijeva to na kraju dovodi do
pojave crijevne atonije, tzv. katarktikog kolona.
Inkontinencija stolice (incontinentia alvae) je gubitak voljne kontrole nad defekacijom.
Inkontinencija stolice moe nastupiti nakon ozljede bilo koje od neuro-miinih anatomskih
struktura koje fizioloki sudjeluju u regulaciji defekacije. Ozljede centara iz svjesnog
podruja kore mozga su najee posljedica vaskularnih bolesti, a ozljede sakralnog segmenta
lene modine deavaju se u traumama, degenerativnim bolestima ili poslijeoperativno. U
takvih bolesnika refleks defekacije uzrokuje automatsko pranjenje niih dijelova crijeva jer
izostaje voljna, kontrolirana, kontrakcija vanjskog analnog sfinktera. Problem inkontinencije
predstavlja teko psihiko optereenje za svjesnog bolesnika, ali, sreom, nije uvijek
ireverzibilan.
Krvarenje u probavnom sustavu
Krvarenje se moe oitovati kao manifestno krvarenje s povraanjem ili rektalnim

izbacivanjem krvi (akutno dogaanje), ili kao okultno krvarenje (uglavnom kronino) u kojem
nema vidljivog traga krvi u stolici. Poseban sluaj manifestnog krvarenja jest opskurno
krvarenje u kojem se unato jasnoj klinikoj slici i punoj dijagnostikoj obradi ne moe
utvrditi niti uzrok niti mjesto krvarenja. Teina, kliniki tijek i posljedice akutnog krvarenja
su razliiti i ovise ne samo o krvareoj leziji, nego i o moguem postojanju drugih bolesti.
Masivna krvarenja, a pogotovu ako su recidivirajua, su opasna po ivot i bolesnika treba
hitno zbrinjavati. Okultno krvarenje je dugotrajno; radi se o kroninom gubitku malih koliina
krvi koji potie kompenzacijske mehanizme i organizam ga puno bolje tolerira, pa se i
sideropenina anemija kasnije otkriva. Uzroci akutnog, manifestnog krvarenja su vrlo brojni,
kako iz gornjeg tako i iz donjeg dijela probavne cijevi (tablica III.1.3).
we own nothing
U ovom sluaju, gornjim ili proksimalnim probavnim traktom se smatraju dijelovi do

Treitzovog ligamenta, a donjim ili distalnim probavnim traktom dijelovi ispod Treitzovog
ligamenta.
Kliniko oitovanje krvarenja ovisi od mjesta krvaree lezije uzdu probavne cijevi i od
jaine krvarenja, jer o ta dva imbenika ovisi vremenska duina prolaska/zadravanja krvi u
probavnoj cijevi prije povraanja ili rektalnog izbacivanja.
Hematemeza (haematemesis) je povraanje svjee, crvene ili tek minimalno
hematinizirane tekue ili ugruane krvi, ili povraanje tamne krvi (kao talog crne kave).
Nastaje zbog krvarenja iz lezija jednjaka, eluca (slika III.1.1), a moe i duodenuma, te nazo-
orofarinksa kada bolesnici gutaju krv. U dodiru sa solnom kiselinom u elucu hemoglobin iz
krvi se pretvara u hematin koji karakterizira tamna boja.
Melena (melaena) je stolica crna poput katrana, sjajna, a osim boje karakterizira ju i
izraziti karakteristini smrad, i u pravilu kaasta konzistencija. Melena oznaava krvarenje iz
gornjeg probavnog trakta, ali je u posebnim uvjetima moe izazvati i krvarenje iz tankog
crijeva ili proksimalnoga kolona. Svjesno ili nesvjesno gutanje krvi pri lezijama gornjih dinih
putova i usne upljine takoer izaziva melenu.
Hematokezija (haematochezia) je pojava svjee ili dijelom hematinizirane krvi per
rectum i u pravilu oznaava krvareu leziju u debelom crijevu. Rjee, hematokezija oznaava
krvarenje iz tankog crijeva, a u sluaju masivnog krvarenja i iz proksimalnijih dijelova
probavne cijevi (jednjak, eludac).
utica i hepatomegalija
utica (icterus) je uta obojenost bjeloonica, koe i sluznica nastala zbog odlaganja
bilirubina u tkivima, a obino se pojavljuje kada je njegova koncentracija u serumu via od 50
mol/L. U ranoj fazi utice i u tamnije pigmentiranih osoba utilo se najranije uoava na
bjeloonicama i sluznici usne upljine (slika III.1.2). Za normalnu koncentraciju bilirubina u
serumu nuna je ravnotea izmeu nastanka bilirubina, njegove konjugacije i ekskrecije u jetri
i izluivanja bilirubina u crijevo. Pojam kolestaza (cholestasis) oznaava zastoj u protoku
ui, pri emu bolesnik nije obvezatno ikterian.
Bilirubin najveim dijelom nastaje iz hemoglobina osloboenog razgradnjom "starih"
eritrocita u retikuloendotelnom sustavu i od nedozrelih eritrocita u kotanoj sri (neuinkovita
eritropoeza). Ukupni serumski bilirubin ine dva glavna oblika: nekonjugirani ("indirektni"),
topiv u mastima i konjugirani ("direktni"), topiv u vodi. Nekonjugirani bilirubin se u plazmi
we own nothing
transportira vezan za albumine, te pomou posebnih transportnih proteina ulazi u hepatocite.

Tamo se u mikrosomima konjugira s glukuronskom kiselinom, ime postaje direktni (topiv u
vodi). U takvom se obliku izluuje u u koja unim kanaliima i vodovima dospijeva u
crijevo. U kolonu nastaje sterkobilin koji inu jednu od smeih boja fecesa. Poviena razina
bilirubina u urinu uvijek je konjugiranog oblika, jer je nekonjugirani oblik netopiv u vodi i
vezan za albumine, te kao takav ne prolazi kroz normalne glomerule.
Glavni uzroci koji, zasebno ili u kombinaciji, dovode do poviene koncentracije bilirubina
u plazmi i posljedine utice jesu: 1) poveano stvaranje bilirubina, 2) oteenja hepatocita
koja dovode do poremeaja metabolizma bilirubina unutar jetrene stanice i 3) zapreke u
izluivanju konjugiranog bilirubina. utica nastaje kada se bilirubin poinje taloiti u tkivima:
koi, bjeloonicama, jetri, bubrezima, pluima, srcu, nadbubrenim lijezdama i mozgu.
Hemolitika utica nastaje zbog pojaane razgradnje eritrocita. Na poveanu ponudu
nekonjugiranog bilirubina jetrene stanice kompenzacijski poveavaju konjugaciju i
ekskreciju, ali do fiziolokih granica, nakon ega raste razina preteno nekonjugiranog
bilirubina. U urinu nema bilirubina. Hemolitiku uticu karakteriziraju jo i znaci hemolize
kao to su skraenje vijeka eritrocita, povieni broj retikulocita u krvi, poviena aktivnost
LDH u plazmi te sniena koncentracija slobodnog haptoglobina.
Hepatocelularnu uticu uzrokuju difuzne bolesti jetre kao to su akutni hepatitis, ciroza
ili tumori u jetri (primarni ili sekundarni), oteenje lijekovima i ishemija. Obiljeena je
poveanjem koncentracije preteno konjugiranog bilirubina, urin je taman zbog prisustva
bilirubina, a stolica je normalne boje zbog prisutnog sterkobilina. Od ostalih laboratorijskih
nalaza hepatocelularne nekroze jo su poveane vrijednosti aminotransferaza i LDH, a ostali
laboratorijski nalazi su vezani uz etioloki uzrok.
Opstrukcijska utica nastaje zbog zapreka u protoku ui kroz une vodove smjetene
u jetri ili izvan nje. Poviene su koncentracije konjugiranog bilirubina. Njegovo izluivanje
mokraom uzrokuje tamnu boju urina, a izostanak ui u crijevu dovodi do svijetle, tzv.
akoline stolice. Uz utilo koe i sluznica obino je prisutan i svrbe.
Diferencijalna dijagnoza utice. U odraslih utica se najee javlja u sljedeim
bolestima: 1) ciroza jetre, 2) medikamentozno oteenje jetre, 3) maligni tumori jetre, 4)
hepatitisi, 5) sepsa i 6) malarija.
Hepatomegalija (hepatomegalia) oznaava poveanu jetru. Kraniokaudalno, uz
individualne razlike, jetra mjerena u desnom renju dosee do 15 cm. Veliina jetre moe se
odrediti fizikalnim pregledom (perkusijom i palpacijom), a preciznije pomou slikovnih
metoda (ultrazvuk i CT). Meu najee uzroke hepatomegalije ubrajaju se: - zastoj krvi u
we own nothing
jetri (srana dekompenzacija), - zastoj ui, - upalne bolesti jetre (virusni, alkoholni i toksini
uzroci, autoimune bolesti), - metabolike i infiltrativne bolesti jetre (nealkoholna masna bolest
jetre, Wilsonova bolesi, hemokromatoza), - tumori jetre (primarni i sekundarni), i ciroza
razliitih uzroka.
Pojava hepatomegalije zahtijeva daljnju dijagnostiku obradu radi razjanjenja etiologije i
odreivanja specifine terapije. Algoritam pretraga ovisi o pridruenim simptomima i
bolestima.
Poveanje opsega trbuha i ascites
Poveanje opsega ili distenzija trbuha moe biti generalizirano ili lokalno, te ovisno o
uzroku, moe biti potpuno asimptomatsko ili praeno subjektivnim osjeajem punoe,
nadutosti, nedostatka zraka, pritiska i bola. Za razlikovanje brojnih stanja koja mogu dovesti
do distenzije trbuha vani su anamnestiki podaci te fizikalni pregled, dok su za postavljanje
konane dijagnoze u brojnim sluajevima potrebne dodatne laboratorijske, slikovne ili
endoskopske metode. Najei uzroci distenzije trbuha prikazani su u tablici III.1.4.
Ascites je nakupljanje slobodne tekuine u trbunoj (peritonejskoj) upljini (slika III.1.3).
Ascites se stvara zbog neravnotee u nastanku i resorpciji peritonejske tekuine. Najei
uzroci ascitesa jesu ciroza jetre (posebno alkoholna) u priblino 85%, maligni tumori i
karcinoza peritoneja s oko 5% i kongestivna bolest srca do 3%. Ostali uzroci jesu
hipoalbuminemija (nefrotski sindrom, malnuricija), peritonitis, pankreatitis, sistemske bolesti
vezivnog tkiva, a rjee i druge bolesti. Osim klinikih metoda u otkrivanju ascitesa
(perkusija), najpouzdanije podatke o prisutnosti i koliini ascitesa daje ultrazvuni pregled
abdomena. U odreivanju etiologije ascitesa pomae citoloki, biokemijski i bakterioloki
pregled uzorka dobivenog perkutanom punkcijom.
Promjene tjelesne teine
Mravost (macies) oznaava gubitak >10% od idealne tjelesne teine. Nastaje kada je
dnevni kalorijski unos hranom manji od potreba organizma. Optimalnim dnevnim unosom
energije danas se smatra 20 do 35 kcal po kilogramu tjelesne teine. Mravljenje moe nastati
zbog neadekvatnog unosa hrane (siromatvo, dijeta, bolesti usta i drijela, i neuroloke bolesti
koje onemoguavaju gutanje), poveanih metabolikih potreba (brzi rast ili pretjerani fiziki
napor), te neadekvatnog iskoritavanja hranjivih sastojaka (malapsorpcija). Gubitak teine je
we own nothing
karakteristian u endokrinim ili metabolikim bolestima (eerna bolest, hipertireoza,

Addisonova bolest, feokromocitom), psihikim poremeajima (depresija i anksioznost,
ovisnost o drogama ili alkoholu), febrilnim stanjima i infektivnim bolestima (tuberkuloza) te u
zloudnim tumorima (najee karcinomi probavnog sustava te leukemije i limfomi). U
starosti, mravljenje moe biti odraz fiziolokih promjena u cijelom organizmu (marasmus
senilis), i estih popratnih bolesti. Kada se uz potpuni nestanak masnog tkiva znatno smanji i
miina masa, govori se o kaheksiji (cachexia). Vano je naglasiti da je gubitak tjelesne teine
vrlo esto znak brojnih organskih bolesti probavnog sustava, od kojih su ee: refluksni
ezofagitis, peptika ulkusna bolest, upalne bolesti crijeva, sindromi malapsorpcije, kronini
pankreatitis, ciroza jetre i zloudni tumori probavnih organa.
Pretilost (adipositas) je stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu.
Stupanj pretilosti se obino odreuje prema tablicama tjelesne teine za dob, spol, visinu i
grau tijela. Najei uzrok pretilosti je pretjerani unos hrane u odnosu na fiziku aktivnost,
tzv. alimentarna pretilost. Meu ostalim uzrocima najei su razliiti endokrini poremeaji,
uporaba odreenih lijekova te neke nasljedne bolesti i kromosomopatije. Bolesti probavnog
sustava u pravilu ne dovode do pretilosti.
2. DIJAGOSTIKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAVOGA

SUSTAVA
Branko Troskot, Lucija Virovi Juki
Osnovne laboratorijske pretrage
Kompletna krvna slika (KKS) jedna je od osnovnih pretraga u medicini, a daje

informaciju o broju, veliini i izgledu osnovnih korpuskularnih sastavnica: eritrocita,
leukocita i trombocita. U gastroenterologiji i hepatologiji slui za procjenu razliitih
patolokih stanja: - anemije zbog krvarenja iz probavnog sustava ili poremeaja u sazrijevanju
eritrocita, - prisutnosti i teine upale, - hipersplenizma zbog portalne hipertenzije, te velikog
broja drugih patolokih stanja.
Serumske aminotransferaze (serumske transaminaze) su aspartat aminotransferaza
(AST) i alanin aminotransferaza (ALT). Slue za procjenu teine hepatocelularnog oteenja
(nekroze), ali i ekstra i intrahepatalne kolestaze. AST nije strogo specifina za jetru jer se
we own nothing
nalazi i u mitohondrijima stanica miokarda, skeletnih miia, bubrega i mozga. ALT se nalazi
u citoplazmi preteno jetrenih stanica, pa je serumsko poveanje specifino za oteenje jetre.
Nalaz aminotransferaza u krvi u pravilu dobro korelira sa stupnjem jetrenog oteenja.
Gradacija povienih vrijednosti se kree od blage (< 250 i.j.), umjerene (250 - 1000 i.j.), i
visoke (oko 1000 i.j.) do vrlo visoke (> 2000 i.j.). Najei uzroci jetrenog oteenja su
alkohol, virusi, autoimune bolesti, metabolike bolesti, ishemija i lijekovi. U veine jetrenih
bolesti vrijednosti AST i ALT su podjednako poviene. Iznimku ini izolirani alkoholni
hepatitis za koji je karakteristian blagi porast obje aminotransferaze s gotovo
patognomoninim omjerom AST/ALT u rasponu od 2-3:1.
Alkalna fosfataza (AF) je enzim koji se nalazi u jetri, kostima, crijevu, pluima i
placenti. Radi razlikovanja organa iz kojeg potjee poviena razina ovog enzima (najee
jetra ili kosti) mogue je odrediti razliite izoenzime alkalne fosfataze. Jetrena alkalna
fosfataza poviena je u pravilu kod intrahepatalne ili ekstrahepatalne bilijarne opstrukcije, ali i
kod parenhimnih oteenja jetre u kojih je porast AF u pravilu blaeg stupnja.
Gama-glutamil transpeptidaza (-GT) je membranski enzim epitelnih stanica bilijarnog
sustava i intrahepatikih kanalia, ali se nalazi i u bubregu, slezeni, guterai, srcu, pluima i
mozgu. -GT slui kao osjetljiv pokazatelj bilijarne opstrukcije na svim razinama i tada
njegove vrijednosti dobro koreliraju s vrijednostima AF. Meutim, povienje vrijednosti -GT
se nalazi i u hepatocelularnom oteenju, pa nalaz znaajnog povienja -GT moe upuivati
na alkoholnu bolest jetre. Nalaz -GT esto nije specifian upravo zbog multiorganskog
podrijetla.
Ukupni bilirubin se sastoji od vie oblika, ali su dva glavna; tzv. nekonjugirani,
"indirektni", u mastima topivi bilirubin i konjugirani, "direktni" ili u vodi topivi bilirubin.
Bilirubin normalno nastaje razgradnjom hemoglobina, a proces je ubrzan u hemolizi,
poremeenoj eritropoezi, resorpciji hematoma ili ozljedi miia - sva navedena stanja
rezultiraju hiperbilirubinemijom nekonjugiranog tipa (hemolitika utica). U plazmi je vezan
za albumine i nepropusan za glomerularnu filtraciju pa se ne nalazi u urinu. Ulaskom u
jetrenu stanicu nekonjugirani bilirubin se konjugira i postaje vodotopiv, a potom se
transportira u une kanalikule, pa u vee izvodne kanale, te tako dospije u crijevo. U
debelom crijevu se u konanici stvara sterkobilin koji daje smeu boju fecesu putem kojeg se
najveim dijelom i izluuje iz organizma, a samo mali dio se resorbira i pokazuje u mokrai
kao urobilinogen koji se moe oksidirati na urobilin. Oteenja na razini jetrene stanice
(hepatocelularna utica) rezultiraju porastom uglavnom konjugiranog bilirubina. Oteena
we own nothing
ekskrecija ui koja nastaje u bolestima jetrenog parenhima ili opstrukciji bilijarnog trakta
izvan jetre rezultira u preteno konjugiranoj hiperbilirubinemiji (opstruktivna utica).
Laktat-dehidrogenaza (LDH) je enzim rasprostranjen u mnogim tkivima, pa se njegove
poviene vrijednosti osim kod akutne i kronine bolesti jetre mogu nai i kod oteenja
sranog ili skeletnih miia, hemolize, modanog udara te infarkta bubrega.
Elektroforeza serumskih proteina slui za procjenu sintetske jetrene funkcije, budui
da se u jetri sintetiziraju razliiti proteini. Smanjenje koncentracije albumina u serumu nalazi
se kod uznapredovale bolesti jetre, a kod nekih bolesti dolazi paralelno i do porasta
globulinske frakcije serumskih bjelanevina to rezultira albuminsko-globulinskom
inverzijom.
Poremeaji sustava koagulacije takoer upuuju na bolest i oteenje sintetske jetrene
funkcije, jer je jetra mjesto sinteze brojnih koagulacijskih faktora, kao to su fibrinogen,
protrombin (faktor II), faktori V, VII, IX, X, XI, XII i XIII. Poremeaji se u praksi najee
otkrivaju odreivanjem protrombinskog vremena (PV) jer ono mjeri aktivnost faktora
ukljuenih u vanjski put zgruavanja, a i kratkog je poluvremena ivota pa je koristan
parametar u bolesnika s akutnom bolesti jetre. U sluaju potrebe moe se odrediti i tzv. veliki
koagulogram koji obuhvaa vie koagulacijskih testova i poremeaja.
Koncentracija eljeza, ukupni kapacitet vezivanja eljeza (TIBC, od engl. total iron
binding capacity) i nezasieni kapacitet vezivanja eljeza (UIBC, od engl. unsaturated iron
binding capacity) koriste se u dijagnostici anemije, hemokromatoze, te nekih drugih bolesti
jetre.
Virusni markeri slue za postavljanje dijagnoze virusnog hepatitisa. Detaljno su opisani
u poglavlju o virusnim hepatitisima.
Tumorski markeri su proteinske molekule koje nastaju u tumoru, ili kao odgovor
organizma na prisutnost tumora. Njihovo odreivanje pomae nam u otkrivanju prisutnosti
zloudnih tumora u organizmu, razlikovanju tumora odnosno postavljanju dijagnoze i
prognoze bolesti, te praenju odgovora na terapiju. Tumorski markeri esto nisu specifini za
pojedini tumor, ali mogu biti indikativni. U gastroenterologiji i hepatologiji najee se
odreuju karcinoembrijski antigen (CEA), karcinomski antigeni CA 19-9 i CA 72-4, te alfa-
fetoprotein (AFP). CEA se odreuje pri sumnji na karcinom debelog crijeva, ali moe biti
povien i kod karcinoma guterae, eluca, dojke, plua ili jajnika. AFP se koristi u
dijagnostici hepatocelularnog karcinoma, a rjee je povien i kod karcinoma guterae,
eluca, debelog crijeva i bronha. CA 19-9 je povien u 70-95% bolesnika s karcinomom
guterae, a rjee i u bolesnika s karcinomom unjaka i unih vodova, eluca i debelog
we own nothing
crijeva. CA 72-4 moe biti od koristi u programu praenja terapijskog uspjeha u karcinomu
eluca. Osim to nisu specifini za pojedinu vrstu zloudnog tumora, mnogi od ovih markera
mogu biti povieni i kod nekih benignih bolesti (npr. CA 19-9 u benignoj opstruktivnoj
utici), pa u interpretaciji nalaza treba uzeti u obzir i rezultate drugih dijagnostikih metoda.
Slikovne pretrage
Ultrazvuk abdomena (UZV) je iroko prihvaena, jeftina pretraga koja se zasniva na

odailjanju, odbijanju i vraanju odaslanih ultrazvunih valova od sonde do organa i nazad
prema sondi. Primjena dananjih modernih aparata omoguuje vrlo kvalitetan prikaz
abdominalnih organa i prepoznavanje promjena iji je promjer manji od 1 cm. Ultrazvuni
prikaz parenhimnih organa gornjeg abdomena: jetre, slezene, guterae i bubrega omoguuje
otkrivanje promjena veliine, oblika i strukture, te razlikovanje difuznih od arinih lezija
navedenih organa (slika III.2.1, slika III.2.2). Ograniavajui imbenik za kvalitetu nalaza je
poveana koliina plina u probavnoj cijevi.
Ultrazvuk je metoda izbora za bolesti unog mjehura i unih vodova, pogotovo za
kamence u unom mjehuru, i za proirenje unih vodova u zastojnoj (opstruktivnoj) utici,
te je zbog toga arbitrarna metoda u algoritmu pretraga u ikterinog bolesnika.
UZV je metoda izbora za otkrivanje i malih koliina slobodne intraperitonejske tekuine,
otkrivanje intraabdominalnih apscesa, veeg poveanja limfnih vorova, retroperitonejskih
procesa ukljuujui i promjene aorte. Danas se sve vie koristi i u dijagnostici bolesti crijeva
(Crohnova bolest, crijevne opstrukcije i dr.).
UZV jo omoguava kako dijagnostike aspiracijske citopunkcije tankim iglama tako i
terapijske metode (drenaa apscesa ili perkutana etanolska injekcijska terapija tumora).
Ultrazvuni pregled abdomena moe se nadopuniti doppler-ultrazvukom koji slui za prikaz
protonosti kroz krvne ile.
Endoskopski ultrazvuk (EUZV) je posebna vrsta pregleda koja koristi endoskopsku i
ultrazvunu tehnologiju i omoguava oba pregleda. Na vrhu endoskopskog aparata nalazi se
sofisticirana ultrazvuna sonda koja omoguava morfoloki pregled presjeka (slojeva) stjenke
probavne cijevi, ali i prikaz susjednih struktura na udaljenosti do 5 cm. Tehnike mogunosti
EUZV omoguuju i biopsiju submukoznih lezija kao i tumorskih promjena u stranjem
medijastinumu, trbuhu i zdjelici. Indikacije za EUZV su: - dijagnostika dubine tumorske
infiltracije stjenke jednjaka, eluca (slika III.2.3), kolona i rektuma; s posebnim osvrtom na
we own nothing
mogui prodor kroz stjenku i zahvaanje limfnih vorova, - dijagnostika kronine upale i
tumora guterae, - koledokolitijaza i promjene distalnog koledokusa.
ativna RTG snimka abdomena je jednostavna metoda koja se upotrebljava u
otkrivanju: -crijevne opstrukcije, kada se nalaze nivoi tekuine i zraka u crijevima, -
perforacije eluca ili crijeva, kada se nalazi karakteristian srp zraka ispod oita, -utvrivanju
postojanja abdominalnih masa ili slobodne tekuine u abdominalnoj upljini, -dijagnostici
bubrenih kamenaca, kalcifikacija u guterai, a rjee i nekih tipova unih kamenaca, -
stranog tijela u probavnoj cijevi, te nekih drugih patolokih promjena.
Pasaa jednjaka, eluca i tankog crijeva je radioloka tehnika koja omoguuje
morfoloki prikaz unutranjosti navedenih upljih organa. Izvodi se pomou barijeve kae
koju bolesnik guta pri pregledu, a dijaskopijom se prati putovanje kontrasta i unutranji izgled
pregledavanih organa. Omoguava grubu procjenu morfologije i motiliteta jednjaka, eluca i
tankog crijeva.
Enterokliza omoguava detaljniji radioloki kontrastni prikaz itavog tankog crijeva. To
je minimalno invazivna radioloka metoda koja zahtijeva postavljanje nazogastrinog katetera
u tanko crijevo, kroz koji se zatim injicira barijeva kaa i metilceluloza. Dodatak
metilceluloze ili zraka omoguava distenziju lumena i prikaz u dvostrukom kontrastu to
metodi daje veu dijagnostiku tonost. Glavne su indikacije bolesti tankog crijeva kao to su
Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, krvarenje iz tankog crijeva i sumnja na tumor.
Irigografija je radioloka metoda za prikaz debelog crijeva. Najee se primjenjuje
tehnika dvostrukog kontrasta kojom se kroz anus instilira barijeva kaa i zrak. Omoguava
morfoloki prikaz patolokih promjena sluznice debelog crijeva poput divertikula, polipa,
tumora, stenoza, dilatacija, veih promjena u Crohnovoj bolesti ili ulceroznom kolitisu (slika
III.2. 4), i nekih drugih.
Perkutana transhepatika kolangiografija (PTC) je kontrastna radioloka metoda
prikaza unih vodova. Prvo se perkutanim putem uvede tanka igla u intrahepatalne une
vodove, a potom se ubrizgava kontrastno sredstvo koje postupno ispunjava i ocrtava bilijarno
stablo. Upotrebljava se u dijagnostici ekstrahepatikih uzroka opstruktivne utice. Prednost
ove pretrage jest u tome da istovremeno omoguuje i terapijski zahvat postavljanjem vanjske
ili unutarnje bilijarne drenae.
Angiografija je radioloka metoda koja omoguava selektivni prikaz vaskularne mree
pojedinih abdominalnih organa. Injiciranje kontrasta izvodi se najee putem katetera
uvedenog kroz femoralnu arteriju do celijanog trunkusa uz koji se mogu prikazati gornja i
donja mezenterika arterija s njihovim granama. Pretragom se otkrivaju vaskularni tumori,
we own nothing
tumorska infiltracija krvnih ila (to tumore ini neresektabilnim), vaskularne okluzije, mjesto
krvarenja u probavnoj cijevi (uz preduvjet da je intenzitet krvarenja barem 0,5-1 ml/min). Za
dijagnostiki prikaz krvoilja u abdomenu sve se vie koristi CT i MR angiografija.
Kompjutorizirana tomografija (CT) abdomena je radioloka metoda koja se zasniva na
razlikama u apsorpciji snopova rendgenskih zraka u raznim presjecima organa. Podaci se
kompjuterski obrauju dajui sliku organa i patolokih promjena u njima. Peroralni dodatak
kontrasta oznaava lumen crijeva, a intravenoznom aplikacijom mogu se dobiti kvalitetniji i
dodatni podaci o krvnoj opskrbi organa koji se pretrauju. Na taj nain CT omoguuje
razlikovanje morfolokih promjena jetre, unog mjehura i vodova, guterae, slezene,
bubrega, trbune upljine, crijeva, ali i drugih organa i upljina u ljudskom organizmu.
Modernije inaice aparata su spiralni vieslojni (MSCT) i spiralni viedetektorski CT
(MDCT).
Gastrointestinalna scintigrafija je pomona dijagnostika metoda koja slui za
otkrivanje bolesti motorike probavnog sustava, upalnih i krvareih lezija probavne cijevi, a
rjee i drugih patolokih stanja.
Magnetska rezonancija (MR) ovisi o magnetskim svojstvima atomskih jezgara atoma
vodika u razliitim tkivima i strukturama. U gastroenterologiji indikacijsko podruje MR je
hemokromatoza, otkrivanje jetrenih tumora i venskih okluzija u hepatalnoj veni i veni porte,
te upalna bolest crijeva. Prednost MR pred CT je u tome to MR ne zrai, nema artefakata od
kostiju, a potreba kontrastnog prikaza nije esta.
MR - kolangiopankreatografija (MRCP) je brza, jednostavna, pouzdana i neinvazivna
metoda za prikaz bilijarnog i pankreasnog stabla. Glavni je nedostatak MRCP-a u tome to je
to iskljuivo dijagnostika metoda, bez mogunosti terapijskih intervencija. Najee su
indikacije dijagnostika koledokolitijaze, maligne bilijarne opstrukcije i kroninog
pankreatitisa.
Pozitronska emisiona tomografija (PET) daje informaciju o funkcioniranju organa i u
tome je njegova prednost nad CT i MR. U gastroenterologiji se koristi za dijagnozu bolesti
jetre i pankreasa.
Gastrointestinalne endoskopske pretrage
Gastrointestinalna endoskopija obuhvaa sve metode vizualnog pregleda unutranjosti

cjevastih probavnih organa. Endoskopski instrument ini fleksibilna cijev s optikim
ureajem to omoguuje neposredni pregled sluznice razliitih dijelova probavne cijevi, a
we own nothing
radni kanal prua mogunost izvoenja razliitih dijagnostikih i terapijskih zahvata kao to
su biopsija sluznice za patohistoloku analizu, zaustavljanje krvarenja, polipektomija,
postavljanje intraluminalnih proteza i druge. Mogue komplikacije su krvarenje, perforacija
organa, infekcija i druge.
Ezofagogastroduodenoskopija (EGD) omoguuje izravni pregled sluznice i
peristaltikih kontrakcija jednjaka, eluca i poetnog dijela tankog crijeva. Indicirana je u
razjanjenju: - bolova u epigastriju, - disfagije, - dispepsije, - prikrivenog ili manifestnog
krvarenja iz probavnog sustava, - kod sumnje na maligni tumor itd. Predstavlja zlatni standard
u dijagnostici oboljenja jednjaka i gastroduodenuma. Kontraindikacije su: - nesuradljivost
bolesnika, - akutni srani infarkt, - kardiorespiratorna insuficijencija, - sumnja na perforaciju
upljeg organa.
Enteroskopija je endoskopska metoda za prikaz tankoga crijeva. Upotrebljava se za
otkrivanje tumora i krvarenja iz tankog crijeva, u dijagnostici malapsorpcije i Crohnove
bolesti. Metoda je vrlo zahtjevna, dugotrajna i neugodna za bolesnika, s ogranienim dosegom
u dubinu tankog crijeva. Endoskopija kapsulom je preuzela dosta indikacija od enteroskopije.
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je kombinirana
endoskopsko-radioloka metoda za prikaz bilijarnog stabla i izvodnih kanala guterae. Izvodi
se posebnim endoskopskim aparatom s lateralnom optikom koji omoguava dobar prikaz
papile Vateri; mjesto gdje se glavni uni i pankreasni vod otvaraju u dvanaesnik. Nakon
kanulacije otvora, vodovi se ispunjavaju kontrastnim sredstvom to omoguuje radioloki
prikaz morfolokih promjena na bilijarnom traktu ili pankreasnim vodovima. Dodatna mu je
vrijednost u mogunosti uzimanja uzoraka za citoloku analizu brisom etkice, te jo vanije,
u mogunosti terapijske endoskopske intervencije koja podrazumijeva endoskopsku
sfinkterotomiju, ekstrakciju kamenaca zaglavljenih u uovodu ili na papili Vateri (slika
III.2.5), postavljanje drenanih cjevica (stentova) u distalno bilijarno stablo i drenau ui, te
transpapilarnu drenau pankreasnih pseudocista.
Kolonoskopija je metoda endoskopskog pregleda debelog crijeva i zavrnog dijela
tankoga crijeva (terminalnog ileuma) (slika III.2.6). Kolonoskop je fleksibilni aparat duine
130-160 cm koji se uvodi kroz anus, te se sustavno pregledava debelo crijevo i terminalni
ileum. Meutim, u priblino 10% pretraga, ne uspije se pregledati cijelo debelo crijevo nego
samo neki distalni dijelovi (segmentalna kolonoskopija).
Fleksibilna rektosigmoidoskopija slui za pregled rektuma i sigmoidnog kolona, a
izvodi se kratkim aparatom duine 60 cm. Najee indikacije za endoskopski pregled
debelog crijeva obuhvaaju dijagnostiku malignih tumora ili predmalignih lezija (polipa),
we own nothing
upalne bolesti crijeva i krvarenja. Prilikom pregleda mogue je izvoenje razliitih

intervencija: - biopsija sluznice za patohistoloku analizu, - odstranjivanje polipa, -
zaustavljanje krvarenja, - dilatacije stenotinih mjesta itd. Kontraindikacije su iste kao i za
ezofagogastroduodenoskopiju uz dodatno ogranienje u stanju toksinog megakolona u
upalnoj bolesti crijeva. Teke komplikacije koje se javljaju u tijeku terapijskih zahvata su
perforacija i krvarenje.
Laparoskopija omoguava izravnu vizualizaciju trbune upljine i unutarnjih organa:
jetre, unog mjehura, parijetalnog peritoneuma, omentuma, slezene, seroze crijeva i ovarija.
Izvodi se pomou cjevastog instrumenta s optikim sustavom koji se u anesteziji uvodi u
trbunu upljinu kroz otvor na prednjoj trbunoj stjenci. Zahvaljujui napretku manje
invazivnih metoda, danas se u dijagnostike svrhe upotrebljava samo u sluaju neuspjeha svih
ostalih dostupnih metoda, a glavne indikacije su terapijski zahvati.
Endoskopija kapsulom je nova metoda za pregled tankog crijeva. Izvodi se pomou
malene kapsule koju bolesnik proguta, i koja tijekom putovanja kroz probavnu cijev snima
velik broj snimaka (slika III.2.7). Glavne indikacije za pregled tankog crijeva kapsulom jesu
sumnja na Crohnovu bolest, nerazjanjenja anemija sa sumnjom na krvarenje ili tumor tankog
crijeva, sindromi malapsorpcije i druge. Zbog vee dijagnostike pouzdanosti i manje
invazivnosti, oekuje se da e endoskopija kapsulom postepeno zamjeniti dosadanje metode
za prikaz tankog crijeva kao to su pasaa tankog crijeva, enterokliza, ili enteroskopija.
Nedostaci ove metode su u nepotpunoj vizualizaciji tankog crijeva, nemogunosti uzimanja
uzorka sluznice i hemostaznog djelovanja, a nije zanemariva niti skupoa pregleda. Pretraga
je kontraindicirana u sluajevima opstrukcije crijeva.
Citoloka i histoloka morfoloka dujagnostika
Morfoloka analiza (citoloka ili histoloka) predstavlja znaajni imbenik u

dijagnostikom postupniku u mnogih gastroenterolokih bolesti. Da bi mogao dati tako
dragocjene informacije uzorak mora biti uzet s pravog mjesta i u koliini optimalnoj za
analizu. Takav nalaz uvijek treba vrednovati u sklopu ostalih klinikih, laboratorijskih i
drugih pretraga, a pri tome treba uvijek imati na umu da negativan citomorfoloki nalaz ne
iskljuuje bolest. Materijal za morfoloku analizu se moe dobiti na etiri naina:
1) ciljanom aspiracijskom punkcijom tankom iglom koja slui za dijagnostiku arinih
lezija jetre, guterae, limfnih vorova ili tvorbi u trbunoj upljini. Pod kontrolom UZV, u
we own nothing
lokalnoj anesteziji se perkutanim putem, uz aspiraciju posebnom iglom uzima materijal za

citoloku analizu koji se odmah razmazuje po staklu, obrauje, a potom i analizira. Najvea je
vrijednost metode u razlikovanju benignih od malignih tvorbi, te za odreivanje tipa
promjena. Glavne su komplikacije mogunost krvarenja i infekcije.
2) biopsijom irokom iglom s kojom se dobije cilindrian uzorak tkiva za histoloku
analizu. Dobiveni uzorak tkiva se fiksira, uklapa u parafin i ree mikrotomom da se dobije
preparat za histomorfoloku analizu (slika III.2.8). Primjer takvog dobivanja materijala je
biopsija jetre. Izvodi se perkutanim putem u lokalnoj anesteziji. Metoda omoguava
postavljanje patohistoloke dijagnoze, stupnjevanje aktivnosti bolesti, procjenu teine
oteenja te odreivanje stadija napredovanja kod difuznih bolesti jetrenog parenhima (virusni
hepatitisi, alkoholna bolest jetre, ciroza, autoimuni hepatitis, primarni sklerozirajui
kolangitis, primarna bilijarna ciroza, i druge). Najee su kontraindikacije sklonost krvarenju
(zbog poremeaja faktora zgruavanja krvi i snienja broja trombocita), dilatiran
intrahepatalni bilijarni sustav, veliki ascites te nesuradnja bolesnika. Mogue komplikacije
ukljuuju bol, krvarenje, istjecanje ui, pneumotoraks i punkciju susjednih organa.
3) biopsijom s bioptikim kljetima u tijeku endoskopskih pretraga kada se pod
kontrolom oka uzima tkivo najee naoigled promijenjenih karakteristika.
4) ekstirpacijom tumora ili limfonoda (totalnom ili djelominom) za histoloku analizu u
tijeku endoskopskog pregleda, laparoskopije i laparoskopske kirurgije ili laparotomije.
Ponekad se morfolog nae u nedoumici o podrijetlu tumora i njegovim osobinama koje bi
mogle donijeti prevagu u razmiljanju kliniara. U takvim situacijama rabe se dodatne
imunohistokemijske metode.
3. BOLESTI JEDJAKA
Branko Troskot
Anatomija i fiziologija jednjaka
Jednjak je miina cijev prosjene duine oko 25 cm (18-30) kojom se hrana doprema iz
usta u eludac. Lumen jednjaka je u mirovanju kolabiran, ali se pri protiskivanju zalogaja
jednjak distendira. Anatomski se sastoji od dugog torakalnog dijela i kratkog abdominalnog
dijela koji nastaje nakon prolaska kroz hijatus u dijafragmi. Torakalni dio je anatomski
we own nothing
smjeten u stranjem medijastinumu iza traheje i srca. Histoloki je cijeli jednjak graen od
mukoze, submukoze, muskularis proprije, a izvana od adventicije (a ne od seroze kao
preostala probavna cijev). Epitel jednjaka je vieslojni ploasti. Muskulatura koja ini
muskularis propriju (tunica muscularis) je popreno prugasta i glatka. Popreno-prugasta
muskulatura funkcionalno ini gornji ezofagusni sfinkter (GES) koji je zatvoren u mirovanju
jer time onemoguuje ulaz udahnutog zraka u jednjak. Abdominalni dio je dug 2-4 cm i
zavrava asimetrino odebljalim vlaknima glatke muskulature koja ine donji ezofagusni
sfinkter (DES). Kontrahiran je u mirovanju i onemoguuje povrat eluanog sadraja, a
relaksira se na podraaj bolusom. Normalna senzorna i motorika aktivnost jednjaka se
odvijaju koordinacijom parasimpatikusa (centara n. vagusa u SS i lokalnim djelovanjem na
miine ploe i mijenteriki Auerbachov splet) i simpatikusa putem torakalnog simpatikusa i
submukoznog Meissnerovog spleta.
Poremeaji motorike jednjaka
Patoloka stanja koja remete motoriku jednjaka su raznovrsna i odnose se s jedne strane na
bolesti muskulature kako popreno-prugaste tako i glatke, a s druge strane na neuroloke
bolesti centralnog ili perifernog tipa.
Premeaji motorike poprenoprugaste muskulature drijela i poetnog dijela

jednjaka
Etiologija i patofiziologija. Miogeni i neurogeni uzroci poremeaja motorike popreno-
prugaste muskulature drijela i poetnog dijela jednjaka navedeni su u tablici III..3.1, ali oni
nisu jedini jer se oteano gutanje i drugi simptomi u tom podruju mogu javiti i zbog
djelovanja toksina (tetanus, botulinus), trovanja (arsen, olovo i iva), lokalnih infekcija
raznim uzronicima, tumora ili vanjskih kompresija (Zenkerov divertikul, cervikalna
kraljenica).
Klinika slika. Razliiti uzroci poremeaja motorike jednjaka rezultiraju smetnjama od
kojih dominiraju disfagija, ponekad praena odinofagijom, nespecifina bol u prsima, kaalj s
izbacivanjem pojedenih zalogaja i regurgitacija. Regurgitacija je vraanje krute ili tekue
hrane u podruje usne upljine i/ili nazofarinksa, a vremenski se moe javiti od nekoliko
minuta do nekoliko sati nakon gutanja. U regurgitiranom sadraju nema eluane kiseline pa
se po tome razlikuje od povraenog sadraja. Kada se javlja u snu ili u nesvjesne osobe,
postoji opasnost aspiracije sadraja jednjaka u dini sustav s posljedinim razvojem
we own nothing
aspiracione pneumonije. Karakteristino je da su problemi kod ovih bolesnika izraeniji pri

gutanju tekuine.
Dijagnostiki postupak zapoinje anamnezom o postojeim simptomima, njihovom
trajanju, vremenu javljanja u odnosu na obrok, mjestu zapinjanja bolusa, gubitku tjelesne
teine kao i o postojanju neurolokih, muskularnih ili sistemnih bolesti veziva. Pretrage koje
se upotrebljavaju u ovih bolesnika su radioloke, endoskopske i studije motiliteta. Pregledni
radioloki snimci vrata i torakalnih organa rade se sa specijalnim osvrtom na mogue
malformacije vratne kraljenice i velikih krvnih ila, ali i irinu medijastinuma. Kontrastni
pregledi akta gutanja, jednjaka i eluca otkrivaju peristaltike valove u jednjaku, mogui
refluks eluanog sadraja ali i oteenja sluznice te intraluminalni nalaz. drijelo se
pregledava dijaskopski da se otkrije zaostajanje kontrasta u valekulama i piriformnom sinusu
ili regurgitacija u nos ili traheobronhalno stablo. Endoskopski se pregledava lumen i sluznica
usne upljine i farinksa te ezofagusa. Po potrebi mogu se uzeti i uzorci sluznice za histoloki
pregled (PHD). Manometrija daje istovremene kvantitativne podatke o tlakovima u raznim
dijelovima poetne probavne cijevi u mirovanju ili u aktu gutanja. U sluaju potrebe obavljaju
se i neuroloki i/ili otorinolaringoloki pregledi i specifina obrada.
Lijeenje. Lijeenje poremeaja popreno-prugaste muskulature jednjaka je usmjereno na
lijeenje bolesti u kojima se ti poremeaji javljaju i upravo u tome jest razlog esto
nezadovoljavajuih rezultata lijeenja.
Motorni poremeaji glatke muskulature jednjaka
Poremeaji motiliteta u ovih bolesnika se javljaju pri gutanju i krute i tekue hrane zbog
poremeaja peristaltike koja moe biti slaba/odsutna, prejaka i trajna, ili neusklaena. Tlak
DES u mirovanju moe biti poremeen, a sfinkter se ne relaksira u potpunosti na podraaj
gutanjem. Ove pojave mogu biti posljedica primarnih ili sekundarnih motornih poremeaja.
Od primarnih poremeaja ei su ahalazija i difuzni ezofagusni spazam, a sekundarni
motorni poremeaji se najee javljaju u sistemskim bolestima vezivnog tkiva i tumorima
koji invadiraju u mijenteriki pleksus ili DES. Treba imati u vidu i da gastroezofagusna
refluksana bolest (GERB) s ezofagitisom takoer moe uzrokovati oteenje glatke
muskulature te slabljenje tonusa DES i oteenje peristaltike.
Ahalazija
we own nothing
Definicija. Ahalazija je motorni poremeaj glatke muskulature jednjaka karakteriziran

oslabljenom peristaltikom, povienim tlakom DES u mirovanju i nemogunou relaksacije
DES u aktu gutanja. Zbog promjena u tonusu DES bolest se esto naziva i kardiospazam iako
se ne radi o spastikoj kontrakciji kardije. To je rijetka, nenasljedna bolest koja se javlja u oba
spola, ee u srednjoj dobi.
Etiologija. Razlikuje se primarna, idiopatska ahalazija od sekundarne, koja je najee
izazvana tumorima koji infiltriraju jednjak, nekim virusnim infekcijama i
neurodegenerativnim bolestima.
Patofiziologija. Bolest nastaje zbog smanjenja broja do potpunog nestanka ganglijskih
stanica Auerbachovog pleksusa u donjim dijelovima jednjaka. Promjene se deavaju i u
mijelinskim ovojnicama n. vagusa. U uznapredovaloj bolesti zahvaeni su i kolinergiki
neuroni. Navedene promjene dovode do porasta bazalnog tlaka DES i oslabljene relaksacije,
to ima za posljedicu gubitak peristaltike, hipotoniju i atoniju jednjaka te u konanici njegovu
dilataciju. Unato tome ipak dolazi do pranjenja jednjaka jer prolaz hrane ovisi i o preostaloj
kontraktilnosti, hidrostatskom tlaku, tlanom uinku bolusa, i promjenjivosti tlaka DES.
Klinika slika. Karakterizirana je simptomima disfagije, regurgitacije i osjeajem
nelagode do bola u prsima. Disfagija je neto izraenija za krutu hranu, a bolesnici koriste i
razne manevre za poveanje tlaka u ezofagusu da olakaju prolaz hrane u eludac (istezanje u
uspravnom poloaju, podizanje ruku iznad glave). U duem trajanju bolesti dolazi do
zamjetnog gubitka tjelesne teine.
Komplikacije. Komplikacije su posljedica zaostajanja hrane u jednjaku to dovodi do
upale sluznice (ezofagitis) iji daljnji tijek moe dovesti do ulceracija, krvarenja, striktura te
karcinoma. U bolesnika s uznapredovalom bolesti regurgitacija je ozbiljna komplikacija jer,
pogotovo za vrijeme sna, uzrokuje aspiraciju u dini sustav s razvojem ponavljanih upala
plua.
Dijagnostiki postupak. Zapoinje anamnezom i fizikalnim pregledom bolesnika koji se
upotpunjuju preglednom radiolokom snimkom torakalnih organa i kontrastnim prikazom
jednjaka (slika III.3.1). Endoskopskim pregledom otkriva se irok lumen jednjaka, oteena
sluznica s hipertoninim gastroezofagusnim uem. Manometrijski nalaz patognomonian za
ahalaziju pokazuje hipertonus DES s nedostatnom relaksacijom pri gutanju, miini
hipertonus i slabe peristaltike valove.
Lijeenje. Lijeenje idiopatske ahalazije je usmjereno na ublaavanje simptoma i
prevenciju komplikacija, a sastoji se od medikamentoznog lijeenja, dilatacije i kirurkog
presijecanja sfinktera. Lijeenje s kaastom hranom, sedativima i antikolinergicima je u
we own nothing
pravilu neuspjeno, a primjena nitrata (nitroglicerin, isosorbiddinitrat) i blokatora kalcijevih

kanala (nifedipin), koji relaksiraju glatke miie DES, je limitirana s nuspojavama.
Endoskopske metode obuhvaaju injiciranje botulinskog toksina u sfinkter radi blokade
kolinergikih ivaca i pneumatsku dilataciju balonom. Kirurko lijeenje presijecanjem
miinih niti (miotomija) je krajnja mjera lijeenja ovakvih bolesnika ali se, kao i nakon
dilatacije, kao komplikacija u daljnjem tijeku mogu javiti refluksni ezofagitis i peptike
strikture distalnog jednjaka.
Difuzni ezofagusni spazam

Definicija, etiologija i klinika slika. Ova je bolest karakterizirana snanim spastikim
kontrakcijama jednjaka koje izazivaju vrlo jaku bol u prsima koju je teko razluiti od boli u
miokardijalnoj ishemiji. Bol se javlja iza grudne kosti, iri se u ramena i ruke, meu lopatice,
u vrat i u donju vilicu, a traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, i esto je praena
oteanim gutanjem tekue i krute hrane. Ovakve promjene motiliteta posljedica su
mjestimine nervne degeneracije i hipertrofije miia. Tegobe se provociraju emocionalnim
stresom, gutanjem ili gastroezofagusnim refluksom.
Dijagnoza i lijeenje. Dijagnoza se postavlja nakon anamneze, kontrastnog radiolokog
pregleda jednjaka i manometrijskog ispitivanja. Vano je napomenuti da zbog epizodne
prirode poremeaja, nalazi izvan epizoda mogu biti normalni. Radioloki nalaz upuuje na
nekoordinirane kontrakcije, a povremeno vrlo izraene spastike kontrakcije koje potpuno
obliteriraju lumen. Manometrijski nalazi u napadu detektiraju neperistaltike kontrakcije
visokih amplituda. Lijeenje bolesnika sastoji se u primjeni nitrata i blokatora kalcijevih
kanala.
Gastroezofagusna refluksna bolest
Definicija. Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) oznaava skup simptoma i

posljedica koje na jednjaku izaziva gastroezofagusni refluks. Gastroezofagusni refluks (GER)
predstavlja vraanje eluanog sadraja u jednjak pri emu se javljaju, iako ne uvijek,
simptomi garavice, regurgitacije, bola u prsima, i disfagije. Refluksni ezofagitis je upala
sluznice jednjaka nastala djelovanjem refluksnog sadraja.
we own nothing
Epidemiologija. GERB u novije vrijeme u zapadnoj civilizaciji poprima epidemijske

razmjere, jer se simptomi tijekom ivota javljaju u 20- 40% populacije, a svakodnevno od
garavice pati 7-15% odraslih osoba.
Patofiziologija. Teina i opseg oteenja jednjaka ovise o uestalosti i trajanju izloenosti
refluksnom sadraju, njegovom volumenu i kiselosti, te sposobnosti jednjaka da se obrani i
obnovi od oteenja. Patogeneza GER i GERB, dakle, ovisi o vie imbenika. Donji
ezofagusni sfinkter (DES) zajedno s intraabdominalnim dijelom jednjaka, dijafragmalnim
nitima, frenoezofagusnim ligamentom i Hisovim kutem ine antirefluksnu barijeru. Tlak u
DES ima pri tome kljunu ulogu i promjenjiv je ovisno o dobu dana i noi, obrocima i
njihovoj koliini i kakvoi ili uzimanju lijekova. Rastezanje eluca, masna hrana, okolada,
kofein, alkohol, puenje, neki lijekovi i leei poloaj smanjuju tlak DES. Znaajna je i uloga
hijatalne hernije koja se nalazi u 90% bolesnika s refluksnim ezofagitisom, iako njezina
direktna uloga u etiopatogenezi nije dokazana. eluani imbenici u nastanku refluksa se
prvenstveno odnose na porast eluanog tlaka nakon obilnog obroka koji poveava volumen
eluca. I sastav eluanog sadraja, odnosno prisutnost eluane kiseline, pepsina, unih soli
i pankreasnih enzima, takoer odreuju prirodu oteenja jednjaka. Prirodna obrana jednjaka
od tetnog djelovanja eluanog sadraja sastoji se od njegove eliminacije peristaltikim
kontrakcijama i neutralizacije eluane kiseline bikarbonatima iz sline i luenjem sluzi u
jednjaku. Tijekom noi oba su ova prirodna obrambena mehanizma smanjena, pa je due
vrijeme u kojem je sluznica jednjaka izloena kiselom eluanom sadraju.
Klinika slika. Klinika slika nije tipina i znatno varira spektrom i teinom simptoma.
Klasini simptomi su garavica, regurgitacija, odinofagija i bol u prsima. garavica se moe
javiti u bilo koje doba dana i noi, a pogoravaju je tei i obilni obroci. Obino se pojavljuje
oko 2 sata nakon obroka, pogotovo ako se uzimaju s dosta tekuine, leei ili u sagnutom
poloaju. Ako je regurgitirani sadraj kiseo (pH < 4) moe izazvati bol u prsima. Bol je
ponekad teko razluiti od anginozne boli u miokardijalnoj ishemiji. Regurgitacija kiselog ili
gorkog sadraja u usnu upljinu oznaava tei refluks, a moe potai i obilno luenje sline
koja naglo ispuni usta. Nestanak simptoma garavice i bola, koji se cikliki javlja u ovoj
bolesti, ne mora znaiti i nestanak refluksa nego moe biti rezultat preobrazbe vieslojnog
ploastog epitela u cilindrini. Disfagija i odinofagija upuuju na tea oteenja sluznice, koja
mogu biti jo reverzibilna nakon agresivno primjenjene terapije, ili strikturu. GERB se moe
manifestirati i okultnim ili manifestnim krvarenjem. Pulmonalni simptomi koji ukljuuju
kronini kaalj, sipljivo disanje, astmu, hemoptizu, aspiracionu pneumoniju i promuklost
prema uvrijeenom miljenju nastaju zbog aspiracije, ali i zbog nervnih refleksa posredovanih
we own nothing
vagusom. Procjenjuje se da 50% bolesnika sa simptomima GERB ima i endoskopski vidljive

posljedice (razni stupnjevi ezofagitisa i komplikacije). Refluks ne dovodi obvezatno do
upalnih promjena sluznice jednjaka i u takvim se sluajevima rabi izraz neerozivne refluksne
bolesti (NERB). Kliniki se razlikuju tri tipa jaine GERB. U blagom obliku, koji se javlja u
70% oboljelih, simptomi nisu trajni, a nema niti makroskopskoga oteenja sluznice. U
srednje tekoj bolesti postoje erozije, ulkusi, strikture i razvoj Barrettova jednjaka, a simptomi
su jako razvijeni. Teka bolest je karakterizirana promjenama epitela i komplikacijama koje
proizlaze iz te promjene, ali simptomi mogu biti minimalno izraeni, ili ak odsutni dok se ne
pojave simptomi od komplikacija Barrettovog jednjaka.
Komplikacije. Komplikacije GERB-a su strikture, ulkusi jednjaka s krvarenjima, plune
promjene i Barrettov jednjak. Strikture nastaju kao posljedica oteenja submukoznih slojeva
jednjaka, kakva se javljaju u teoj i kroninoj GERB. Obino su asimptomatske dok se
intraluminalni promjer jednjaka ne smanji ispod 12 mm. Lijeenje se sastoji u dilataciji
posebnim dilatatorima ili balonom, a u sluaju neuspjeha ili komplikacije (perforacija)
bolesnika treba operirati. U istom aktu se radi i antirefluksna operacija.
Ulkusi u GERB se javljaju rijetko, ali su obino duboki i zadiru u miini sloj pa su njihove
komplikacije ozbiljna krvarenja ili perforacije. Lijeenje ulkusa je uglavnom uspjeno
medikamentoznim mjerama, ali ponekad je potrebna operacija. Krvarenja se obino uspjeno
zaustavljaju primjenom endoskopskih hemostaznih tehnika.
Dokazivanje aspiracije sadraja jednjaka u dine putove je teko, ali je dokazano da bolesnici
s akutnom i kroninom opstruktivnom plunom bolesti uestalije imaju GERB, te da bolesnici
s GERB imaju povien otpor u dinim putovima, a i pluni simptomi se smanjuju nakon
uspjene medikamentozne terapije GERB.
Barrettov jednjak je znaajna komplikacija GERB. Kao adaptacijski odgovor na trajno
acidopeptiko oteenje u 10-20% bolesnika ploasti epitel jednjaka metaplazira u eluani
cilindrini epitel. U daljnjem tijeku u toj sluznici moe nastati intestinalna metaplazija koja
predstavlja mozaik razliitih epitelijalnih crijevnih stanica i ta se promjena naziva Barrettov
jednjak. U manjeg dijela bolesnika s intestinalnom metaplazijom moe se razviti displazija
koja u konanici moe rezultirati razvojem adenokarcinoma. Adenokarcinom se javlja
godinje u 0,5% oboljelih s Barrettovim jednjakom, a rizik od razvoja adenokarcinoma je 30
do 125 puta vei nego u opoj populaciji. Obzirom na broj oboljelih od GERB,
adenokarcinom je u izrazitom porastu i danas ini do 50% svih malignih tumora jednjaka.
Ostale komplikacije Barrettova jednjaka su ezofagitis, striktura i ulkus koji se mora
we own nothing
ponavljanim, brojnim biopsijama pri endoskopskim pregledima pouzdano razluiti od

maligne transformacije.
Dijagnostiki postupak. Dijagnostiki potupak zapoinje anamnestikim podacima o
simptomima koje bolesnik osjea s posebnim osvrtom na duinu trajanja, promjene
intenziteta, provokativne imbenike te kontinuitet simptoma. Ovdje treba napomenuti da
odsustvo npr. garavice, regurgitacije ili odinofagije, a uz postojanje tzv. atipinih simptoma
(pluni simptomi, erozije zubne cakline, kronini laringitis, tucanje) za koje nema posebnog
objanjenja, treba pobuditi sumnju na GERB. Zlatni dijagnostiki standard je endoskopski
pregled jednjaka, eluca i dvanaesnika s uzimanjem uzoraka sluznice za histoloki pregled.
Ezofagogastroduodenoskopiju treba uiniti simptomatskim bolesnicima kojima tegobe nisu
prole na propisanu medikamentoznu terapiju, onima koji imaju disfagiju i odinofagiju,
anemiju, ili gube na tjelesnoj teini, te starijima od 50 god. kojima se simptomi javljaju po
prvi put. Endoskopski pregled jednjaka u 50% simptomatskih bolesnika nee pokazati
makroskopski vidljive promjene sluznice, a u preostalih bolesnika promjene e pokazivati
ezofagitis s raznim stupnjevima oteenja: erozijama, ulkusima, strikturama, ili Barrettovim
jednjakom (slika III.3.2). Svaka sumnja na Barrettov jednjak iziskuje potvrdu koja se dobiva
histolokim pregledom, ili posebnim endoskopskim tehnikama. Kontrastni radioloki pregled
jednjaka se preporua u sluajevima striktura koje onemoguuju prolaz endoskopa. Mjerenje
kiselosti jednjaka (pH metrija) je od koristi u simptomatskih bolesnika s neerozivnom
gastroezofagusnom bolesti i u predoperativnoj dijagnostici. Mjeri se broj refluksnih epizoda i
vrijeme izloenosti jednjaka pH <4 tijekom 24 sata. U bolesnika bez alarmantnih simptoma, a
u starijih od 50 god. obvezno nakon endoskopskog pregleda, rabi se empirijski test upotrebom
dvostruke doze inhibitora protonske pumpe kroz 7 dana koji se smatra pozitivnim ako
umanjuje simptome GERB za 75%.
Lijeenje. Lijeenje GERB-a obuhvaa promjene naina ivljenja (ope mjere) i redovito
dugotrajno uzimanje preporuene terapije. Ope mjere podrazumijevaju redukciju tjelesne
teine u debelih, spavanje u krevetu s podignutim uzglavljem, izbjegavanje lijeganja barem tri
sata nakon obroka - uz preporuku leanja na lijevom boku, izbjegavanje dizanja tekih tereta,
sagnutog/ueeg poloaja, te noenja uske odjee i remenja. Promjena prehrambenih navika
odnosi se na ee uzimanje manjih obroka s manjim udjelom masti, prestanak uzimanja
alkoholnih i gaziranih pia, kave i ajeva, vina, sokova s konzervansima, koncentriranih
ugljikohidrata, prene hrane, rajice, luka ili hrane koja iz iskustva izaziva pogoranje. Od
lijekova treba izbjegavati one koji pospjeuju refluks bilo smanjenjem tlaka DES ili
we own nothing
smanjenjem prirodnog ienja (peristaltike) jednjaka kao to su lijekovi navedeni u tablici

III.3.2.
Specifina terapija moe biti medikamentozna (tablica III.3.2) ili u sluaju neuspjeha
intenzivne medikamentozne terapija - kirurka. Antacidi su obino prvi lijekovi koje bolesnici
uzmu jer olakavaju simptome a i mogu se nai u slobodnoj prodaji. Od prokinetika
metoklopramid je lijek koji ima dvojako djelovanje: poveava tlak DES i poveava motilitet
jednjaka i eluca. Blokatori H2 receptora uspjeno smanjuju osjeaj garavice u blagoj i
srednje tekoj bolesti, ali zbog nedostatne supresije luenja eluane kiseline imaju slabiji
uinak na zarastanje (epitelizaciju) lezija sluznice. Inhibitori protonske pumpe (omeprazol,
lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol i rabeprazol) su lijekovi izbora u lijeenju GERB zbog
izrazito snanog i dugotrajnog supresivnog uinka na luenje eluane kiseline, ime se
postie pH iznad 4 pa i 5 te ne dolazi niti do aktivacije pepsina. U teim sluajevima doza se
moe udvostruiti, a trajanje terapije produiti i na vie mjeseci. Bolesnike s Barrettovim
ezofagitisom lijei se pod strogim nadzorom gastroenterologa. Nalaz displazije u Barrettovu
jednjaku predstavlja indikaciju za endoskopsku ablativnu terapiju (laser, fotodinamska
terapija, argon plazma koagulacija-APC, multipolarna elektrokoagulacija) ili ezofagektomiju
koja predstavlja operativni zahvat optereen komplikacijama.
Kirurko lijeenje je indicirano ako je intenzivna medikamentozna terapija bila neuspjena,
u sluajevima tvrdokornih ulkusa ili u sluajevima refrakternih striktura. Antirefluksna
operacija danas se sve ee izvodi laparoskopskim putem.
Hijatalna hernija
Ovo stanje predstavlja hernijaciju proksimalnog dijela eluca u torakalnu upljinu kroz
ezofagusni hijatus u dijafragmi. To se dogaa zbog slabljenja lokalnih anatomskih struktura u
dijafragmi i poveanog intraabdominalnog tlaka, a izraenije je u starijih osoba i u ena.
Anatomski postoji razlika meu hernijama koja se temelji na poloaju gastroezofagusnog
spoja. U kliznoj hijatalnoj herniji gastroezofagusni spoj i fundus eluca budu protisnuti u
torakalnu upljinu. U paraezofagusnoj hijatalnoj herniji ezofagogastrini spoj ostaje fiksiran, a
kroz otvor se protiskuje samo fundus eluca. Male klizne hernije su este ali asimptomatske, a
vee mogu podravati refluksnu bolest, ili biti uzrok disfagije, ulkusa eluane sluznice koja
se nalazi u kilnoj vrei, okultnog ili manifestnog krvarenja, ili mogu inkarcerirati.
we own nothing
Dijagnostike metode za dokazivanje hijatalne hernije su kontrastni radioloki pregled s

napinjanjem za podizanje intraabdominalnog tlaka i standardni endoskopski pregled kojim se
mogu rjeavati i komplikacije hernije.
Divertikuli jednjaka
Divertikuli jednjaka predstavljaju vreasta izboenja stjenke koja se mogu javiti u

hipofarinksu (faringoezofagusni ili Zenkerov), u srednjem dijelu (torakalni) ili
supradijafragmalno (epifrenini), a posebnu vrstu predstavljaju intramuralni divertikuli.
Zenkerov divertikul nastaje hernijacijom sluznice na mjestu prirodne slabosti miia
stranjeg hipofarinksa zbog povienih tlakova pri gutanju i neodgovarajue relaksacije GES.
Razlozi tome su zamjena miinog s fibroznim i masnim tkivom te neurogene abnormalnosti.
Radi se o vrlo rijetkom divertikulu koji moe biti uzrok zadahu iz usta (foetor ex ore),
regurgitaciji sline i manjih komadia pojedene hrane, ili napadima kalja. Velika divertikulska
vrea moe izazivati disfagiju ili ak opstrukciju jednjaka u vratnom dijelu; tada se nerijetko
moe vidjeti i napipati na vratu. Komplikacije velikih divertikula su krvarenje, perforacije,
fistule ili recidivne upale plua. Dijagnostiki se dokazuju radiolokim kontrastnim
pregledom (slika III.3.3) ili endoskopski, iako je takva dijagnostika bremenita opasnou od
perforacije. Izraene tegobe su indikacija za endoskopski ili kirurki zahvat.
Torakalni divertikuli nastaju zbog razliitih poremeaja motiliteta jednjaka ili izvlaenjem
jednjaka kroninim upalnim medijastinalnim procesom (gljivina upala, tuberkuloza) to
danas predstavlja rijetkost u razvijenim zemljama. Zbog irokih divertikularnih otvora u
pravilu su asimptomatski.
Epifrenini divertikul se nalazi u distalnih 10-tak cm jednjaka, a nastaje zbog pojaane
motorike i poveanja intraluminalnog tlaka u donjem segmentu te poremeene relaksacije
DES. Moe biti povezan s ahalazijom. Dijagnosticira se radioloki ili endoskopski. Terapija je
usmjerena na olakanje simptoma (disfagije, regurgitacije ili refluksa) ili motornih
poremeaja koji su uzroni faktor.
Oteenja jednjaka kausticima (korozivni ezofagitis)
Uzimanje kaustika (luine ili kiseline) sluajno ili namjerno u suicidalne svrhe dovodi do
opeklina usta, jezika, drijela, jednjaka i eluca od prvog do treeg stupnja, ovisno o dubini
we own nothing
oteenja. Prvi stupanj opeklina su promjene sluznice u vidu hiperemije i edema, a bez
stvaranja oiljka. U drugom stupnju ozljede su dublje, prodiru u miini sloj, a duboki ulkusi
zarastu s oiljcima koji nakon nekoliko tjedana ili mjeseci stvaraju strikture. Trei stupanj
opeklina jednjaka moe biti fatalan jer je oteenje transmuralno s prodorom u medijastinum,
pleuralnu ili peritonealnu upljinu. Alkalne tvari (npr. luine, baterije) izazivaju likvefakcijsku
nekrozu koja je karakterizirana brzom penetracijom agensa u tkivo, popratnom upalom i
saponifikacijom zahvaenih slojeva. Kisela sredstva dovode do koagulacijske nekroze
sluznice koja moe biti prepreka daljnjoj penetraciji kiseline u dublje slojeve sluznice
jednjaka. Opseg oteenja za obje vrste kaustika ovisi o vrsti agensa, koncentraciji i duini
izloenosti sluznice. Kliniki se javljaju znaci opeklina orofarinksa, bolesnik se tui se na bol
u grudima, ponekad povraa krv, kalje i/ ili promuklo govori. Ukoliko se je sredstvo probilo
do medijastinuma ili peritoneuma klinika slika se moe pogorati do stanja oka. Vrlo je
vano anamnestiki ili heteroanamnestiki saznati tono o kojem je korozivnom sredstvu
rije, a idealno je ako osoba u pratnji, ili sam bolesnik donese ambalau sredstva koje je
popio. Ne smije se provocirati povraanje jer ono moe izazvati aspiraciju u dine putove i
pogoranje stanja. Nakon uvida u opseg oteenja orofarinksa i po potrebi osiguranja zranih
putova, te zapoinjanja terapije nadoknadom tekuine, treba uiniti orijentacijsku radioloku
snimku torakalnih organa i gornjeg abdomena. Ako je stanje bolesnika stabilno, unutar 24-36
sati preporua se, s punim oprezom od perforacije, uiniti endoskopski pregled da se procijeni
razmjer i stupanj oteenja sluznice. Endoskopski pregled je kontraindiciran u tekim
opeklinama larinksa ili treem stupnju opekline u hipofarinksu te respiratornom distresu. U
poetku se ordinira totalna parenteralna prehrana, a od koristi je primjena antibiotika u
drugom i treem stupnju ozljede, te sukralfat i/ili blokatori protonske pumpe, dok je davanje
mlijeka nekorisno, a moe biti tetno. U daljnjem zarastanju lezija dobra prehrana je kljuna,
a uloga kortikosteroida je prijeporna. Disfagija i odinofagija u kasnijem periodu su znak
strikture koju treba dilatirati, a ponekad su potrebne operativne korekcije. Kasne komplikacije
ingestije kaustika su planocelularni karcinom jednjaka i opstrukcija izlaska eluanog
sadraja (antralna ili pilorika stenoza), pa takvi bolesnici trebaju biti pod endoskopskim
kontrolama.
we own nothing
Traumatske ozljede jednjaka i strana tijela
Ruptura jednjaka moe nastati: 1) vanjskom traumom ili oteenjem instrumentom tijekom
dijagnostikih ili terapijskih zahvata, 2) porastom tlaka u jednjaku koji je uzrokovan
napinjanjem i povraanjem i 3) u bolestima jednjaka poput ulkusa, neoplazme, korozivnog
ezofagitisa. Ovisno o uzroku i mjestu nastanka perforacije simptomatologija moe biti
raznolika; od bolova u prsima koji se pogoravaju gutanjem ili disanjem do klinike slike
vitalno ugroenog pacijenta. Izlazak zraka i sadraja u slobodnu upljinu medijastinuma i/ili
peritoneuma brzo rezultira infekcijom koja je po ivot opasna. Terapija ukljuuje sukciju
sadraja jednjaka i eluca, antibiotike irokog spektra parenteralno, ope i specijalne mjere za
normalizaciju vitalnih funkcija te kirurko zbrinjavanje rupturiranog mjesta u to kraem
roku.
Mallory-Weissov sindrom je povrinska, a rjee transmuralna uzduna laceracija sluznice
jednjaka ili eluca u blizini gastroezofagusnog spoja koja nastaje pri napinjanju, povraanju ili
snanom kalju (slika III.3.4). U bolesnika s Mallory-Weissovim sindromom vrlo je est nalaz
hijatalne hernije. Oko 5% bolesnika prokrvari, a krvarenje iz dubljih laceracija moe biti i
znaajno te ga treba zaustavljati endoskopskim hemostaznim metodama. Iz pliih razderotina
sluznice krvarenje obino spontano prestaje.
Strana tijela u jednjak dospijevaju sluajno (djeca, starci, u tijeku stomatolokih zahvata,
akcidenti kod hranjena) ili namjerno (psihijatrijski bolesnici, zatvorenici) pa od toga i ovisi o
kojim stranim tijelima je rije. U prvoj skupini est nalaz su sitne igrake, novii, kuglice,
baterije ili pilee i riblje kosti (slika III.3.5), dok su u drugoj skupini est nalaz komadi
pribora za jelo (vilice, noevi, lice). Zapinju uglavnom na fiziolokim suenjima jednjaka i
esto su podlona endoskopskoj ekstrakciji. Baterije i novie treba obvezno odstraniti. Vea
i otra strana tijela treba operativno odstraniti jer ukoliko se ostave in situ mogu izazvati
daljnje komplikacije u vidu apscesa, fistula, ili perforacije.
Infekcije jednjaka
Infektivni ezofagitis moe biti uzrokovan gljivama, virusima, bakterijama ili parazitima.
Infekcije jednjaka su rijetkost u zdravih, imunokompetentnih osoba, ali u dananje vrijeme
iroke primjene antibiotika i imunosupresiva, a naroito u pandemiji AIDS-a, broj
imunosuprimiranih raste to otvara vrata infekcijama jednjaka. U tekoj imunodeficijenciji
ak vie uzronika moe postojati istovremeno. Ako postoji infekcija jednjaka u
we own nothing
imunokompetentnih osoba onda za takvo stanje treba traiti lokalne razloge; smanjenje
peristaltike (dijabetes, sklerodermija, motorni poremeaji), promijenjena fizioloka flora,
irenje lokalne infekcije (npr. tuberkuloza) ili neki drugi poremeaj obrane jednjaka.
Gljivine infekcije. Najei je uzronik Candida albicans i ostale vrste kandide koje
inae ive u drijelu, a patogene postaju u imunokompromitiranih osoba, u uvjetima
dugotrajne antibiotske terapije ili bez jasno prepoznatljivog razloga. Bolesnici mogu biti bez
simptoma ili se tue na odinofagiju i disfagiju. Upalne promjene sluznice usne upljine nisu
uvijek vidljive, pa njihova odsutnost ne iskljuuje infekciju jednjaka. Bolest se dijagnosticira
endoskopskim pregledom, a potvruje nalazom hifa u razmazu plakova ili bojenjem eksudata.
Histoloki nalaz je esto negativan. Nasaivanjem na kulturu odreuje se vrsta gljive i
osjetljivost na antimikotike. Empirijski, lijek izbora za kandidozu jednjaka je flukonazol koji
se daje peroralno, a u sluaju rezistencije primjenjuju se drugi antimikotici. Lijek izbora za
oralnu kandidozu je nistatin.
Virusni ezofagitis. Virusni se ezofagitis u pravilu javlja u imunoloki kompromitiranih
ljudi, a odgovorni virusi su Herpes simplex virus, varicella-zoster virus, Cytomegalovirus i
HIV. Bolesnici se tue na bol u prsima, odinofagiju, disfagiju, hematemezu, a ponekad imaju i
sistemne manifestacije kao temperatura, zimice, munina, povraanje. Endoskopski pregled
jednjaka je preporuena dijagnostika metoda koju nadopunjuje histoloki pregled uzorka
sluznice, ili nasaivanje na hranidbenu podlogu, a od pomoi je i citoloki bris. Lijekovi
izbora su aciklovir ili ganciklovir.
Bakterijski ezofagitis. Nije est, a uzrokuju ga gram-pozitivne bakterije i to najee
nakon oteenja sluznice nazogastrinom sondom, kemoterapijom, radijacijom ili refluksnom
bolesti. U bolesnika s AIDS-om ee se nalaze infekcije s Mycobacterium tuberculosis.
Bolest se dijagnosticira endoskopski uz histoloki pregled uzoraka sluznice. Terapija
bakterijskog ezofagitisa ovisi o nalazu antibiograma, a empirijski se daje penicilin koji je lijek
izbora i u sifilisnoj infekciji. Tuberkulozne promjene se lijee antituberkuloticima.
Paraziti. Paraziti su rijedak uzrok infekcije jednjaka u naem podneblju. Bolesnici se ale
na disfagiju, bol u prsima, regurgitaciju i kaalj. U bolesnika s AIDS-om nalaze se infekcije s
Cryptosporidium i Pneumocystis carinii koje izazivaju nespecifinu upalu sluznice.
we own nothing
Tumori jedanjaka
Tumori jednjaka mogu biti benigni i maligni. Benigni tumori jednjaka mogu biti epitelnog
i neepitelnog podrijetla. Znaajniji su epitelni tumori meu kojima su vani adenomi zbog
mogunosti maligne preobrazbe. Od ostalih epitelnih tumora nalaze se planocelularni
(skvamozni) papilomi te upalni fibroidni polipi. Najei neepitelni benigni tumori jednjaka
su leiomiomi. Benigni tumori jednjaka najee su asimptomatski, a ponekad se javljau
simptomi disfagije, restrosternalna bol, a rjee garavica, odinofagija, gubitak tjelesne teine
ili krvarenje. Tumori se dijagnosticiraju endoskopskim pregledom jednjaka, tijekom kojega se
moe uiniti endoskopska polipektomija koja je ujedno i terapijski zahvat. Dijagnostiki moe
biti od koristi endoskopski ultrazvuk (EUS), pogotovo ako se istovremeno uini i citoloka
punkcija. U veih tumora sa simptomima i sumnjom na malignu alteraciju preporua se
kirurki zahvat. Endoskopski palijativni zahvati u veih tumora su lasersko unitavanje ili
lokalna intratumorska aplikacija alkohola.
Maligni tumori jednjaka
Epidemiologija. Maligni tumori jednjaka su globalno na treem mjestu ljestvice

uestalosti malignoma u probavnom sustavu. Incidencija bolesti je u svijetu izrazito razliita,
te u zemljama dalekog istoka s visokom incidencijom prelazi 100/100.000, dok u Hrvatskoj u
prosjeku za oba spola i sve dobne skupine iznosi preko 7/100.000. Bolest ee zahvaa
mukarce, starije od 50 godina, i openito ljude nieg socio-ekonomskog statusa.
Etiologija. Prekomjerno uivanje koncentriranih alkoholnih pia i puenje cigareta su
najodgovorniji faktori iji se negativni uinak poveava i do 100 puta u puaa sklonih
koncentriranim alkoholnim piima. Drugi etioloki imbenici su nitrati koji se pretvaraju u
nitrite, puenje opijuma, gljivini toksini u ukiseljenom povru, uivanje vrueg aja,
popijena luina, poslijeradijacijske strikture, ahalazija, GERB te nasljedne osobine.
Patologija. Maligni tumori jednjaka mogu biti primarni ili metastatski. Najei su
primarni epitelni tumori: planocelularni (skvamozni) i adenokarcinom. Rijetko se nalaze
primarni neepitelni tumori (limfomi i sarkomi), te neki metastatski tumori. Posljednjih
decenija je primjeen zamjetan porast broja adenokarcinoma to se pripisuje porastu GERB
bolesnika s Barrettovim jednjakom i displazijom, to je rezultiralo podjednakom uestalou
planocelularnog karcinoma i adenokarcinoma. Topografski, karcinomi jednjaka se javljaju u
we own nothing
gornjoj treini u 15%, u srednjoj u 35%, a u donjoj treini u 50% sluajeva. Tumori
metastaziraju u supraklavikularne limfne vorove, plua, pleuru, jetru, kosti i bubrege.
Klinika slika. Disfagija za krutu hranu je glavni i najraniji simptom, koji postupno
progredira na kaasta jela, i na tekuinu. esto se javlja i odinofagija. Ve sama pojava tih
simptoma ukazuje na uznapredovalu bolest jer se disfagija javlja tek nakon infiltracije
karcinomom >60% cirkumferencije jednjaka. S disfagijom javlja se i progresivni gubitak
tjelesne teine koji ubrzo dovodi do znatnog tjelesnog propadanja. Bol u prsima je znak
infiltracije okolnih struktura, a povremeno se javlja i krvarenje. Zastoj prolaska hrane dovodi
do regurgitacije i/ili povraanja koji mogu rezultirati aspiracijom u dine putove. Pluni
simptomi esto upuuju i na postojanje ezofagotrahealne(bronhalne) fistule.
Diferencijalna dijagnoza obuhvaa GERB, ahalaziju, suenja lumena druge geneze,
uznapredovale tumore okolnih organa te benigne tumore jednjaka.
Dijagnostiki postupak. Obino zapoinje kasno jer su rane promjene u pravilu
asimptomatske. Postupak zapoinje anamnezom o navedenim simptomima, a klinikim
pregledom se najee otkrivaju samo rani znaci tjelesnog propadanja. Radioloki kontrastni
pregled jednjaka otkriva mjesto infiltracije, duinu zahvaenog segmenta i irinu preostalog
lumena jednjaka (slika III.3.6). Endoskopski pregled jednjaka je od neizmjerne vanosti jer
se, osim makroskopske potvrde postojanja tumora, u tijeku pretrage moe uzeti i materijal za
histoloku analizu, a tehnikom etkanja tumora i materijal za citoloki pregled (slika III.3.7).
Procjena terapijskog postupka u bolesnika ovisi o nalazima endoskopskog ultrazvuka (EUS),
koji daje dobar uvid u dubinu tkivne invazije i otkriva lokalne infiltrirane limfne vorove, te
CT ili MR toraksa i abdomena s kontrastom kojima se otkriva stanje jednjaka ali i mogue
lokalno i udaljeno irenje tumora. Ovim pretragama se dobiva uvid u lokalno i daljinsko
irenje tumora upotrebljavajui tumor, nodus, metastaza (TNM) klasifikaciju (tablica III.3.3)
koja slui za stupnjevanje (engl. staging) bolesti.
Lijeenje. Lijeenje bolesnika s karcinomom jednjaka ovisi o uznapredovalosti bolesti u
trenutku postavljanja dijagnoze. Na raspolaganju su primarna terapija (operativno lijeenje,
zraenje i kemoterapija) i palijativna terapija (endoskopski zahvati iji je glavni cilj olakanje
simptoma). Resektabilnost tumora jednjaka ovisi o dubini invazije i lokalnim metastazama, o
emu ovisi i odluka o adjuvantnoj kemoterapiji i zraenju. to se tie terapije zraenjem treba
imati na umu da je skvamozni karcinom relativno radiosenzitivan, a adenokarcinom
rezistentan na zraenje. Openito, rezultati lijeenja i skvamoznog i adenokarcinoma su loi i
ne razlikuju se meusobno. Prema podacima The American Joint Committee on Cancer
we own nothing
(AJCC), 5-godinje preivljenje prema stupnjevima iznosi za I stupanj 60%, za II stupanj

31%, za III stupanj 20%, za IV stupanj 4%.
U bolesnika u kojih se procjenjuje da je operativni rizik velik moe se uiniti endoskopska
mukozektomija ili primijeniti fotodinamska terapija. Metastatska bolest (stadij IV) lijei se
jedino palijativim mjerama.
Palijativne terapijske mjere odnose se na mehaniku dilataciju lumena s dilatatorima ili
balonom u tijeku endoskopskog zahvata. Rekanalizacija lumena se moe postii jo i
redukcijom tumora upotrebom lasera, elektrokoagulacijom s kontaktnom elektrinom sondom
i argon plazma koagulacijom (APC). Tkivna destrukcija moe se postii i i injekcionom
terapijom polidokanola ili etanola u tkivo tumora ili fotodinamskom terapijom (PDT). Nakon
rekanalizacije lumena bolesnicima se endoskopski postavlja tubus (plastini ili
samoekspandirajui metalni), kako bi se odrao prolaz hrane i tekuine. Tubusi se mogu
postaviti i radi zatvaranja traheoezofagusne fistule. Endoskopsko postavljenje tubusa je
mnogo prihvatljivija alternativa kirurkoj ugradnji koja zahtijeva laparotomiju. U bolesnika u
kojih je prohodnost jednjaka za endoskop odrana, moe se kao palijativna mjera koja
omoguava hranjenje postaviti perkutana endoskopska gastrostoma (PEG) preko koje se
bolesnik hrani.
4. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA ELUCA
Branko Troskot
Anatomija eluca
Stijenka eluca, gledano od eluanog lumena prema peritonealnoj upljini, sastoji se od

sluznice (tunica mucosa), podsluznice (tunica submucosa), miinog sloja (tunica muscularis
ili muscularis propria) i seroze (tunica serosa).
Sluznica se sastoji od epitela (lamina epithelialis), vezivnog sloja (lamina propria) i
sluznikog miinog sloja (lamina muscularis mucosae). Sluznica eluca je pokrivena
povrinskim jednoslojnim cilindrinim epitelom koji se razliito duboko utiskuje u laminu
propriju i pri tome ini eluane jamice (foveolae gastricae) koje se vide i pri malom
we own nothing
poveanju endoskopskog aparata. Sve stanice pokrovnog epitela lue sluz. U dnu eluanih
jamica otvaraju se razgranate tubulusne lijezde karakteristine za tri histoloki razliita
podruja eluca (kardiju, fundus i korpus, pilorus). Kardijalne lijezde ine < 5% ukupne
eluane ljezdane mase, a sadre sluzne i endokrine stanice. Glavnina lijezda (75%) se
nalazi u fundusu i korpusu eluca, dijelu u kojem se lui eluana kiselina, te se nazivaju
eluane lijezde. Te su lijezde graene od nediferenciranih stanica, sluznih (mukusnih)
stanica, oblonih (parijetalnih) stanica, glavnih (zimogenih) stanica, endokrinih,
enterokromafinih stanica i stanica slinih enterokromafinim. Nediferencirane stanice
nadomjetaju propale stanice povrnog epitela, a neke se diferenciraju u stanice iz dubljeg
dijela eluane lijezde. Mukusne stanice lue sluz, oblone (parijetalne) stanice lue
eluanu kiselinu i unutranji imbenik (engl. intrinsic factor) koji je vaan za resorpciju
vitamina B12, a glavne (zimogene) stanice pepsinogen. Endokrine D-stanice, enterokromafine
stanice i stanice sline enterokromafinima lue somatostatin, serotonin odnosno histamin.
Pilorike lijezde se nalaze u antrumu i sadre sluzne stanice, gastrinske G-stanice, D-stanice
koje lue somatostatin i enterokromafine stanice koje lue serotonin.
Lamina propria se sastoji od vezivnih elemenata, glatkih miinih niti, manjih krvnih ila,
limfnog tkiva, a od stanica u lamini propriji koje nisu epitelnog podrijetla valja spomenuti
mastocite bogate histaminom, te plazma stanice koje lue imunoglobuline klase A (IgA) i
klase G (IgG). Lamina muskularis mukoze je tanki miini sloj koji odjeljuje sluznicu od
podsluznice.
Fiziologija eluca
Luenje eluane kiseline. Odvija kroz etiri faze: cefaliku, eluanu (gastrinu),
intestinalnu i bazinu (izmeu obroka). Za cefaliku fazu luenja kiseline odgovorna je
vagalna stimulacija, u gastrinoj fazi odgovorno je luenje gastrina, a u intestinalnoj fazi jo
nedovoljno razjanjeni intestinalni peptidi. Sekrecija eluane kiseline se postie stimulacijom
muskarinskih (kolinerginih), gastrinskih i histaminski (H2) receptora, i blokiranjem
prostaglandinskih i somatostatinskih receptora. Ti su receptori smjeteni na bazalnoj strani
parijetalne stanice (onoj koja je okrenuta prema krvi), dok se na drugoj strani stanice,
okrenutoj u izvodni kanal eluane lijezde, nalazi "vodikova pumpa" preko koje se u lumen
eluca izluuje vodikov ion. Bazina sekrecija eluane kiseline (engl. basal acid output-
BAO) je najvia nou i izmeu obroka, a rezultat je direktnog utjecaja vagusa na muskarinske
we own nothing
receptore oblone (parijetalne) stanice preko acetilkolina ili indirektnog utjecaja preko
djelovanja na G-stanice u pilorikim lijezdama.
Gastrin je gastrointestinalni hormon kojeg stvaraju G-stanice u eluanom antrumu i
identine stanice u proksimalnom duodenumu, i najjai je stimulator sekrecije eluane
kiseline. Luenje gastrina je stimulirano obrokom bogatim bjelanevinama i distenzijom
eluca, ali i izravnim utjecajem vagusa. Antralna acidifikacija i masni obrok pak inhibiraju
sekreciju gastrina. Sekretin i kolecistokinin, te drugi gastrointestinalni hormoni - somatostatin
i gastrini inhibitorni peptid (GIP), takoer se lue u tijeku probave, a djeluju kao depresori
luenja HCl. Osim hormonalno, eluana sekrecija je suprimirana i putem centralnog i
perifernog ivanog sustava. Histamin se stvara u stanicama slinim enterokromafinim i u
mastocitima u lamini propriji, a parakrinom sekrecijom potie luenje HCl iz parijetalne
stanice. Acetilkolin se oslobaa s vagusnih postganglijskih ivanih vlakana (neurokrina
sekrecija) i djeluje na muskarinske receptore na parijetalnoj stanici stimulirajui luenje HCl.
Pepsin je proteolitiki enzim s izraenim mukolitikim djelovanjem. Nastaje u kiseloj
sredini eluanog lumena (pH 2-3) iz inaktivnog prekursora (proenzim) pepsinogena u
glavnim (zimogenim) stanicama u eluanim lijezdama. Agensi koji stimuliraju luenje
eluane kiseline stimuliraju i luenje pepsinogena, a naroito je vana kolinergika aktivnost.
Obrana eluane sluznice. Sluznica gastroduodenuma je trajno izvrgnuta tetnim
fiziolokim (eluana kiselina, pepsin, une soli, pankreasni enzimi) ili nefiziolokim
(bakterije, lijekovi, alkohol) oteujuim imbenicima. Unato tome ostaje neoteena
zahvaljujui prirodnim obrambenim mehanizmima koji se mogu podijeliti u: 1) predepitelne,
2) epitelne i 3) subepitelne (vidi tablicu III.4.1).
Predepitelnu obranu ini mukozna barijera koja predstavlja sposobnost eluane sluznice
da onemogui povratnu difuziju vodikovih iona u sluznicu. Zbog toga sluznica ostaje
neoteena unato postojano visokoj koncentraciju HCl u eluanom lumenu. Sastavnice
mukozne barijere su: sluz, epitelno luenje bikarbonata, te povrinski aktivni fosfolipidi.
Epitelna obrana temelji se na sposobnosti povrnih epitelnih stanica da zatite svoju
cjelovitost odravajui stanini pH blizu normale luenjem bikarbonatnih iona, otklanjanjem
slobodnih radikala enzimatskim i neenzimatskim reakcijama, te odravanjem integriteta
stanica procesima restitucije i reparacije.
Subepitelne obrambene initelje omoguava odran protok krvi kroz sluznicu. Od
neprocijenjive je vanosti uloga prostaglandina koji aktiviraju obranu poveavajui koliinu i
kvalitetu sluzi, poveavaju epitelno luenje bikarbonata, ubrzavaju regeneraciju, poboljavaju
we own nothing
protok krvi kroz sluznicu, a smanjuju i sekreciju HCl. Njihova uloga je prepoznata u konceptu
obrane sluznice koji je nazvan citoprotekcija.
5. BOLESTI ELUCA
Branko Troskot
Gastritis
Gastritis obuhvaa upalne promjene eluane sluznice, a gastropatija se odnosi na epitelne

(reaktivne) ili vaskularne (zastojne ili ishemijske) promjene eluane sluznice, pri emu je
upalna sastavnica minimalna ili odsutna. Klasifikacije gastritisa su bazirane na duini trajanja
(akutni/kronini), histolokim karakteristikama, anatomskoj proirenosti i etiologiji.
Akutni gastritis je najee uzrokovan infekcijom s H. pylori, dok su ostali upalni
uzronici (bakterijski, virusni, parazitarni i gljivini) znatno rjei, zbog utjecaja kiseline u
eluanom lumenu. Najei kliniki znakovi akutnog gastritisa su naglo pojaanje boli u
gornjem trbuhu, munina i povraanje, a endoskopski se nalazi zacrvenjena i oteena
sluznica. Histoloki dominiraju neutrofili i stanina oteenja, a mogu se nai i uzronici
upale. Lijeenje se sastoji u primjeni suportivnih mjera i ciljanoj etiolokoj terapiji, a
terapijski neuspjeh moe rezultirati i gastrektomijom. U sluaju nelijeene infekcije s H.
pylori akutna upala e prijei u kroninu u roku od godine dana.
Kronini gastritis histoloki karakteriziraju limfociti i plazmociti. Rana faza upale
izaziva superficijalni gastritis u kojem su upalne promjene ograniene na epitelni sloj i laminu
propriju. Dublje prodiranje upale dodatno anatomski i funkcionalno unitava ljezdane stanice
pa nastaje atrofini gastritis, koji napredovanjem dovodi do gastrine atrofije u kojoj je
ljezdana struktura potpuno unitena. U kroninom gastritisu dogaa se i morfoloka
transformacija ljezdanih stanica - intestinalna metaplazija, koja predstavlja promjenu
eluanih lijezda u ljezdanu strukturu sluznice tankog i debelog crijeva s vrastim
stanicama koje lue mucine. U metaplastinom, ali i ne metaplastinom epitelu, mogu se
dogoditi i promjene u proliferaciji, displazije, od kojih je III. stupanj predkarcinozna
promjena.
we own nothing
Kronini atrofini gastritis se topografski klasificira prema zahvaenom podruju u tip A

u kojem je dominantno zahvaen fundus i korpus eluca (30%), tip B u kojem je dominantno
zahvaen antrum (45%) i tip AB (difuzni) koji zahvaa sluznicu cijelog eluca (25 %).
Tip A gastritis (korpusni) naziva se jo i autoimuni gastritis jer je varijabilno povezan s
pernicioznom anemijom i pozitivnim cirkulirajuim protutijelima protiv unutranjeg
imbenika, parijetalnih, glavnih i mukusnih ljezdanih stanica. Protutijela na parijetalne
stanice djeluju direktno na H+, K+- ATP-azu to razultira aklorhidrijom. Kako su parijetalne
stanice odgovorne i za luenje unutranjeg imbenika u organizmu moe nastati manjak B12
vitamina s posljedicama (megaloblastina anemija, neuroloke bolesti). Manjak luenja
eluane kiseline moe rezultirati i znaajnom hipergastrinemijom s mogunou razvoja
eluanog karcinoida.
Tip B gastritis (antralni) je uzrokovan infekcijom s H. pylori (slika III.5.1). Ustvari, s
duim trajanjem infekcije upalni proces s antralne sluznice napreduje prema korpusu i
fundusu te nakon 15-20 god. bude zahvaena cjelokupna sluznica eluca - pangastritis.
Stupanj upale direktno korelira s veliinom invazije H. pylori, pa se nakon eradikacije
histoloka slika popravlja. Zbog napredovanja upalnog procesa koji dovodi do gastrine
atrofije, metaplazije i displazije H. pylori se smatra karcinogenom prvog reda, a u
seropozitivnih na H. pylori rizik nastanka eluanog karcinoma povean je tri do est puta.
Ipak, eluani karcinom se razvija u samo 1% zaraenih osoba, pa opa eradikacija u
svekolikoj populaciji nije opravdana. Osim adenokarcinoma dugotrajna infekcija s H. pylori
moe rezultirati i razvojem tzv. MALT limfoma. Kronina upala stimulira T stanice na
stvaranje citokina koji potiu tumorski rast B stanica te ponekad nastaje limfom B stanica
niskog stupnja (MALT).
Lijeenje u kroninom gastritisu nije prvenstveno usmjereno na upalu eluane sluznice
nego na nastale komplikacije - peptiki ulkus i MALT limfom. U tim sluajevima indicirana
je eradikacija H. pylori. Perniciozna anemija se lijei doivotno parenteralnom nadoknadom
vitamina B12.
Ulkusna bolest
Definicija. Ulkus (ir, vrijed) oznaava lokaliziranu, histoloki definiranu leziju sluznice
nastalu zbog naruene ravnotee izmeu agresivnih faktora (eluana kiselina, pepsin i drugi)
i obrambenih mehanizama sluznice gastroduodenuma. Spektar oteenja sluznice ili sluznice i
dubljih slojeva stijenke probavne cijevi je irok i obuhvaa makroskopski nevidljivo oteenje
we own nothing
sluznice, upalne promjene, erozije i ulkuse. Moe se nai na bilo kojem mjestu koje je u
doticaju s acidopeptikim faktorom, a to je prvenstveno u elucu i dvanaesniku, a rjee u
jednjaku, proksimalnom jejunumu, i u podruju Meckelovog divertikula. Erozije oznaavaju
nekrotinu leziju povrnih slojeva sluznice, bez zahvaanja laminae muscularis mucosae.
Ulkus je ograniena okrugla, zvjezdolika ili linearna nekrotina lezija koja zahvaa
kompletnu sluznicu ili jo i dublje strukture. Acidopeptiki faktor (eluana kiselina i pepsin)
moe dodatno pogorati oteenja sluznice i drugih struktura ve nastalih zbog djelovanja
drugih tetnih agensa.
Epidemiologija. Ulkusnoj bolesti pripada istaknuto socio-ekonomsko i medicinsko
znaenje jer u tijeku ivota oboli oko 10% populacije uz podjedanku uestalost u oba spola.
Incidencija peptikih ulkusa i njihovih komplikacija se u zadnjih tridesetak godina znaajno
smanjila, zahvaljujui suvremenoj terapiji. Incidencija bazirana na dijagnostikim pretragama
govori u prilog vee uestalosti duodenalne lokalizacije ulkusa. Dobna raspodjela ulkusne
bolesti biljei znaajan porast broja oboljelih u osoba starijih od 35 god. s gotovo linearnim
porastom do u sedmi decenij. Duodenalni ulkusi se u odnosu na ventrikularne ee javljaju u
mlaih osoba.
Patologija. eluani (ventrikularni) ulkusi se najee javljaju na granici antralne i
korpusne (sekretorne) sluznice. Uz ventrikularne ulkuse koji su etiopatogenetski povezani s
H. pylori nalazi se antralni gastritis, a uz one povezane uz nesterodine antireumatike
kroninog aktivnog gastritisa nema. Duodenalni ulkusi se nalaze najee u proksimalnom
dijelu bulbusa duodenuma. I ventrikularni i duodenalni ulkusi su najee solitarni iako se do
u 20% bolesnika nae vie ulkusa, a erozije se uz ulkuse nalaze esto.
Etiologija. esti uzroci peptikog ulkusa su infekcija s Helicobacter pylori, acetilsalicilna
kiselina (ASK), nesteroidni antireumatici (NSAR) i stres. Rijetki uzroci su hipersekretorna
stanja u luenju HCl (hiperplazija antralnih G-stanica, gastrinom, mastocitoza, bazofilna
leukemija), virusne infekcije (herpes symplex, cytomegalovirus), vaskularna insuficijencija,
kemo i iradijaciona terapija.
Helicobacter pylori je gram-negativna spiralna, flagelarna bakterija koja ivi u dubljim
slojevima sluznog gela ili je privrena na epitelne stanice bez njihove obvezne invazije.
Postoji vie sojeva H. pylori, a karakteriziraju ih razliiti geni koji predstavljaju imbenike
virulencije (npr. Vac A, Cag A, i dr.) odgovorne za razliite tipove oteenja organizma.
Bakterija isprva kolonizira antrum, ali kasnije migrira prema proksimalnim eluanim
djelovima. Kolonizacija eluanog epitela ima za posljedicu pojavu upalne reakcije te
izazivanje specifinog staninog i humoralnog (specifina protutijela) imunosnog odgovora
we own nothing
domaina. Akutna upala eluane sluznice izazvana s H. pylori prelazi u kronini gastritis koji
moe imati za posljedicu stvaranje duodenalnog ulkusa, ventrikularnog ulkusa, kroninog
atrofinog gastritisa, karcinoma ili MALT limfoma.
Uestalost infekcije u svijetu je razliita i u zemljama u razvoju iznosi prosjeno 80%, a u
industrijaliziranim zemljama s viim standardom prevalencija iznosi do 50% i pokazuje
tendenciju pada. Bakterija se prenosi oralno-oralnim ili fekalno-oralnim nainom. Vanost
uloge H. pylori u nastanku duodenalnog ulkusa ocrtava se u injenici da je infekcija prisutna u
85-100% bolesnika, a u bolesnika s ventrikualrnim ulkusom u 58-92%.
Patofizioloki proces nastanka duodenalnog ulkusa nije potpuno utvren. Pretpostavlja se
da dugotrajna infekcija antruma s H. pylori uzrokuje trajnu hipergastrinemiju i
hiperklorhidriju ( HCl) koje dovode do pojave eluane metaplazije u duodenalnoj sluznici i
naseljavanja H. pylori. Upala koja nastaje naruava obrambene mehanizme sluznice to
dovodi do razvoja ulkusa. Prema drugoj hipotezi antralna infekcija s H. pylori izaziva
poveano luenje solne kiseline direktnim i indirektnim djelovanjem bakterije i
proinflamatornih citokina, a istovremeno izaziva i smanjenje luenja duodenalnih
prostaglandina.
Patofizioloki put nastanka ventrikularnog ulkusa u kroninoj H. pylori infekciji je
povezan s kroninim pangastritisom, ili kroninim atrofinim gastritisom s razvojem
intestinalne metaplazije eluane sluznice. Te promjene dovode do slabljenja zatitnih
mehanizama sluznice koja postaje neotporna na normalnu ili ak smanjenu sekreciju kiseline.
NSAR i ASK tetno djeluju na sluznicu probavnog trakta inhibicijom sinteze
prostaglandina, ali i izravnim topikim djelovanjem na sluznicu. Vano je napomenuti da
preko 80% bolesnika s ozbiljnim komplikacijama uzrokovanim uzimanjem ASK i NSAR
nema upozoravajue dispeptike simptome. Zbog toga treba prepoznati rizine faktore koji
ukljuuju visoku dob, prijanju ulkusnu bolest, potrebu za uzimanjem visokih doza i vie
razliitih NSAR lijekova, istovremeno uzimanje kortikosteroida ili antikoagulansa, puenje,
pijenje alkoholnih pia i infekciju s H. pylori. Prevencija oteenja sluznice gastroduodenuma
pri upotrebi NSAR i ASK postie se primjenom lijekova kojima se smanjuje kiselost
eluanog soka.
Stres moe izazvati spektar promjena na sluznici od superficijalnih oteenja do ulkusa s
komplikacijama. Primarni dogaaj u stresnoj ozljedi je poremeaj sluznikog protoka krvi s
posljedinom ishemijom te oteenjem svih imbenika obrane sluznice. Stresni ulkusi nastaju
u sepsi, oku, politraumi, tekim opeklinama (Curlingovi ulkusi), oteenju SS (Cushingovi
we own nothing
ulkusi), zatajenju bubrega, jetre ili vie organa te nakon transplantacijskih zahvata.
Povezanost psihosocijalnog stresa s nastankom ulkusa nije dokazana.
Intrigantno je pitanje utjecaja puenja na ulkusnu bolest. Dokazano je da je ulkusna bolest
u puaa ea, a ulkusi su skloni komplikacijama i zarastaju u duem vremenskom razdoblju.
Ulkusna bolest je ea u osoba s krvnom grupom 0, ali genetski utjecaj nije definitivno
potvren jer se i H. pylori nalazi ee upravo u toj skupini oboljelih. Dijete nisu ulcerogene,
iako neka pia (alkohol, kava i dr.) i hrana mogu izazvati dispeptike tegobe, ali bez razvoja
ulkusnih lezija sluznice.
Patogeneza. Po svemu sudei, duodenalni ulkus je uzrokovan s vie imbenika, a
patofizioloki je znaajnija uloga agresivnih faktora iz lumena eluca od oteenja sluznike
obrane. Uz poveanje sekrecije eluane kiseline, i ubrzano pranjenje eluca predstavlja
doprinosni imbenik za razvoj ulkusa.
U ventrikularnom ulkusu luenje eluane kiseline je normalno ili ak snieno, ali su
obrambene mogunosti eluane sluznice znaajno smanjene i to predstavlja odluujui
imbenik patogeneze. U bolesnika sa snienom sekrecijom HCl javlja se hipergastrinemija.
Oteujua uloga duodenalnog sadraja u tijeku refluksa u eludac (une kiseline, lizolecitin,
pankreasni enzimi), nije potpuno razjanjena.
Klinika slika. Epigastrina bol je glavni, iako ne uvijek prisutni simptom u ulkusnoj
bolesti. Ima karakter arenja ili grizenja, a moe se iriti i u lea ili prema desnom rebranom
luku to obino predstavlja komplikaciju; penetraciju u guterau odnosno u jetru. Iznenadni
otri i vrlo jaki bol upuuje na perforaciju. Bol se u duodenalnom ulkusu javlja na prazan
eludac, nakon 2-3 sata poslije obroka, a u dvije treine bolesnika u ranim pononim satima.
Nakon uzimanja manje koliine hrane ili antacida bol prestaje. U bolesnika s ventrikularnim
ulkusom bol se javlja unutar jednog sata od uzimanja hrane, a uzimanje hrane u elji
olakanja, bolove moe jo i pojaati. Prestanak bolova u poetku lijeenja ne korelira s
epitelizacijom sluznice. Oteano pranjenje gastroduodenuma moe biti posljedica
lokalizacije akutnog ulkusa ili fibrozno-stenotinih anatomskih promjena nakon prijanjih
ulkusa. Inkriminirane lokalizacije su u pilorino/prepilorinoj regiji eluca ili u distalnom
dijelu bulbusa dvanaesnika. U tim sluajevima moe se javljati inapetencija, munina i
povraanje. Posljedica tih simptoma je gubitak tjelesne teine. garavica je esta u bolesnika
s duodenalnim ulkusom. Pojava melene ili hematemeze upuuje na sangvinirajui ulkus.
Ulkus moe biti i bez simptoma; 1-2% endoskopiranih potpuno asimptomatskih osoba je
imalo peptiki ulkus, a oko 20% bolesnika s perforiranim ili krvareim ulkusom nije prije
komplikacije imalo tegobe.
we own nothing
Diferencijalna dijagnoza ukljuuje GERB (pogotovo u sluajevima garavice i

hipersalivacije), neulkusnu dispepsiju (NUD), gastritis i gastropatije, bolesti bilijarnog trakta i
guterae, tumore gornjeg i donjeg gastrointestinalnog trakta. Primjerice, u bolesnika s
dispeptikim tegobama u <30% endoskopiranih se nae ulkusni krater, a u endoskopiranih
bolesnika s tipinim ulkusnim tegobama u samo 40% se nalazi ulkus, a u 40%
gastroduodenitis.
Dijagnostiki postupak. Dobro uzeta anamneza (obiteljska, osobna i socijalna) prva je
dijagnostika stepenica. Fizikalni pregled nalazi bolnu osjetljivost u epigastriju i gornjoj
medijalnoj liniji, a ima i veliku vrijednost za otkrivanje moguih komplikacija ulkusa
(perforacija, krvarenje, retencija sadraja gastroduodenuma).
Zlatni dijagnostiki standard za bolesnike koji imaju simptome ulkusne bolesti je
ezofagogastroduodenoskopija (EGD), metoda direktne vizualizacije sluznice gornjeg dijela
probavne cijevi s visokim postotkom senzitivnosti i specifinosti (slika III.5.2). Tijekom EGD
postoji mogunost biopsiranja i histolokog pregleda uzorka radi potvrde dijagnoze. Takoer,
u sluaju komplikacija, mogu se uspjeno primjeniti i druge metode iz domene terapijske
endoskopije.
Radioloki pregled gastroduodenuma u dvostrukom kontrastu (barij/zrak) s pravom
preputa dijagnostiki primat EGD jer je manje osjetljiva i specifina metoda, bez mogunosti
histoloke verificikacije promjena. Ipak, u sluajevima kada je EGD iz bilo kojeg razloga
nemogue uiniti, radioloki pregled je vrijedna dijagnostika alternativa.
Testovi sekrecije eluane kiseline u osnovnim uvjetima, bez podraaja (BAO) i u
maksimalnim uvjetima, nakon podraaja histaminom ili pentagastrinom (engl. maximal acid
output- MAO) se u rutinskoj dijagnostici ne izvode, a izuzetak je sumnja na Zollinger-
Ellison-ov sindrom.
Dokazivanje Helicobacter pylori infekcije je standardni dio dijagnostikog postupka.
Metode koje se rabe su neinvazivne (ispitivanje antitijela u serumu, urea izdisajni test i
antigen u stolici) i invazivne za koje je potrebno bolesnika endoskopirati (brzi ureazni test,
histoloki dokaz kolonizacije i kultura tkiva). Sve ih karakterizira visoki postotak
senzitivnosti i specifinosti (tablica III.5.1).
Komplikacije. Krvarenje je najea komplikacija ulkusne bolesti i javlja se u 15-20%
bolesnika. ee je u osoba starijih od 60 godina to se pripisuje poveanoj upotrebi NSAR u
toj dobi. Krvarenje je u ak 20% bolesnika prvi znak ulkusne bolesti. U veine bolesnika
spontano prestaje, ali su recidivi esti. Krvarenje moe biti arterijsko, vensko ili kapilarno i
we own nothing
zaustavlja se endoskopskim hemostaznim metodama u specijaliziranim endoskopskim

jedinicama.
Perforacija je po uestalosti druga komplikacija i javlja se u 6-7% bolesnika s ulkusnom
boleu, takoer ee u starijih i u vezi s dugotrajnim uzimanjem NSAR. Radi se o
spontanom prokidanju stjenke gastroduodenuma uzrokovanom ulkusnom lezijom koja probija
serozu, pri emu dolazi do izlijevanja eluanog sadraja u slobodnu trbunu upljinu i
razvoja peritonitisa. To je po ivot opasno stanje u kojem treba odmah kirurki intervenirati.
Penetracija je oblik perforacije u kojem vrijed prodire prema susjednom organu; duodenalni
najee prema guterai, a ventrikularni prema lijevom jetrenom renju.
Stenoze u izlaznom dijelu eluca ili u bulbusu dvanaesnika se javljaju u oko 1-2%
bolesnika, a karakterizira ih oteano pranjenje eluanog sadraja. Mogu se lijeiti
endoskopskom dilatacijom ili operativno.
Lijeenje. Ciljevi antiulkusne terapije su nestanak/olakanje simptoma, zacjeljenje
ulkusa, spreavanje komplikacija i spreavanje nastanka recidiva. Iako je kiselina vana u
patogenezi nastanka ulkusne lezije, eradikacija H. pylori i prevencija/terapija ulkusa nastalih
upotrebom NSAR ine jednako vanu odrednicu terapijskog pristupa. Lijekovi za lijeenje
ulkusa se mogu didaktiki podijeliti u dvije skupine: na one koji djeluju na eluanu kiselinu
(antacidi, blokatori H2 receptora, inhibitori protonske pumpe) i na one koji djeluju
citoprotektivno (sukralfat, preparati bizmuta, prostaglandini E grupe).
Antacidi su relativno jednostavni kemijski spojevi koji se sastoje od kationa (natrij,
magnezij, kalcij i aluminij) i aniona (karbonat, hidroksikarbonat, hidroksid i silikat). Djeluju
puferski jer neutraliziraju stvorenu kiselinu, te djeluju citoprotektivno. Zahvaljujui slobodnoj
prodaji, danas se esto koriste u dispeptikim tegobama, a rijetko kao primarna antiulkusna
terapija.
Blokatori H2 receptora su esto lijekovi prvog izbora u lijeenju ulkusnih tegoba. Postojei
blokatori H2 receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin) u terapijskim dozama
znaajno inhibiraju sekreciju eluane kiseline te doprinose brem zaratanju ulkusnih lezija.
Inhibitori protonske pumpe (H+, K+ ATP-aze) su danas najmoniji inhibitori sekrecije
eluane kiseline i predstavljaju lijek izbora u lijeenju ulkusne bolesti te eradikacije H. pylori
infekcije. Na tritu su dostupni omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i
esomeprazol.
Sukralfat ima sposobnost oblaganja sluznice i selektivnog vezanja na proteine u
nekrotinom tkivu erodirane sluznice eluca i/ili duodenuma. Na taj nain se stvara zatitni
sloj koji titi sluznicu od djelovanja agresivnog acidopeptikog faktora. Osim toga, vee na
we own nothing
sebe i une soli, a citoprotektivni uinak se ogleda i u poticanju sinteze endogenih

prostaglandina i faktora epidermalnog rasta (engl. EGF).
Bizmut je aktivni sastavni dio lijekova (koloidni bizmut subcitrat-CBS i bizmut
subsalicilat-BSS) koji imaju slian mehanizam djelovanja kao i sukralfat, ali ima i dokazan
citotoksini uinak na H. pylori. Uzimanjem lijeka stolica postaje tamnosive boje koju valja
razluiti od melene.
Prostaglandini (misoprostol, enprostil) upotrebljavaju se u prevenciji oteenja sluznice
gastroduodenuma prilikom upotrebe NSAR, a zbog skupoe i nuspojava rijetko se koriste.
Lijeenje Helicobacter pylori infekcije predstavlja sastavni dio lijeenja ulkusne bolesti
ako je infekcija dokazana. Osnovni cilj je eradikacija H. pylori koja se postie razliitim
terapijskim shemama. Najee se rabi sedmodnevna shema u kojoj se uz dva antibiotika u
trajanju od sedam dana istovremeno uzima i inhibitor protonske pumpe. Po zavretku
antibiotske terapije lijeenje inhibitorom protonske pumpe traje jo najmanje dva tjedna
(tablica III.5.2). Visok eradikacijski uspjeh od 85-95% sugerira da ne treba provjeravati ishod
lijeenja u svakog bolesnika. Meutim, u sluaju klinikog interesa, ponovljeno testiranje
treba uiniti upotrebom prvenstveno urea-izdisajnog testa, a rjee ostalih dijagnostikih
metoda.
Kirurko lijeenje ulkusne bolesti je u dananje doba u domeni lijeenja komplikacija.
Apsolutne indikacije su perforacija, teko i/ili recidivno krvarenje koje se ne moe zaustaviti
endoskopski, a ugroava ivot bolesnika, penetracija i stenoze koje ometaju prolaz u distalne
dijelove.
Karcinom eluca
Epidemiologija. Iako mu je uestalost u padu, eluani karcinom je po uestalosti i

smrtnosti drugi maligni tumor u svijetu, od kojeg godinje umre priblino 650.000 oboljelih.
Japan je zemlja s najveom incidencijom u svijetu i ona iznosi do 80 novooboljelih na
100.000 stanovnika u jednoj godini. Incidencija u zapadnoeuropskim zemljama iznosi 10-15,
a u Hrvatskoj do 35 za mukarce i oko 20 za ene, zbog ega karcinom eluca u nas
predstavlja trei malignom po uestalosti (iza karcinoma bronha i plua te kolorektuma).
Etiopatogeneza. Udrueni nasljedni i okolini imbenici imaju vanu ulogu u
etiopatogenezi karcinoma eluca. Obiteljska sklonost se oituje u injenici da se oko 10%
sluajeva eluanog karcinoma javlja nasljedno, unutar istih obitelji, a pojedinci koji imaju
oboljelog roaka u prvom koljenu imaju dvostruko do trostruko vei relativni rizik.
we own nothing
Danas se smatra da je karcinom eluca bolest stanovnika nieg socio-ekonomskog statusa

to se objanjava: a) znatno viom uestalosti H. pylori infekcije, b) neadekvatnom prehranom
bogatom nitratima, a siromanom prirodnim antioksidansima, c) eom upotrebom dimljene,
soljene i suene hrane, i d) veim brojem puaa. Povezanost H. pylori infekcije s eluanim
karcinomom i limfomom je dokazana u brojnim klinikim studijama. Dugotrajna infekcija s
H. pylori dovodi nakon 20-40 godina do kroninog atrofinog gastritisa s progresivnim
razvojem intestinalne metaplazije koja izaziva poremeaj stanine proliferacije i apoptoze. To
je viedecenijski proces preobrazbe koji moe, u malom postotku, dovesti do progresivnih
displastinih promjena epitela, te u konanici i do karcinoma. Rizik nastanka karcinoma
povean je i u bolesnika s resekcijom eluca po metodi Billroth I ili II, te u vagotomiranih s
uinjenom piloroplastikom. Potencijalnu opasnost maligne alteracije predstavljaju i
adenomski polip(i) u elucu, hipertrofina gastropatija (Mntrierova bolest) i krvna grupa A.
U karcinogenezi se deavaju genetske abnormalnosti supresorskih tumorskih gena (APC,
MCC, DCC i p 53) te amplifikacija i pojaana ekspresivnost onkogena razliitih obitelji (hst-
1/int-2, K-sam, erbB2, ras).
Patologija. Adenokarcinomi ine 85-90% svih karcinoma u elucu, a preostalo su
limfomi i gastrointestinalni stromalni tumori (GIST). Prema histolokoj podjeli po Laurenu
razlikuju se dva tipa: intestinalni i difuzni. Intestinalnom tipu prethode dugotrajne histoloke
promjene, a u pravilu se javlja na maloj krivini i u antrumu eluca. Difuzni tip nije vezan uz
postojanje predmalignih stanja, javlja se po cijelom elucu i ima loiju prognozu.
Borrmmannova podjela eluanih karcinoma po makroskopskom izgledu razlikuje polipoidni,
ulcerozni, ulceroinfiltrativni, infiltrativni i superficijalni tip.
Proirenost tumora odreuje se prema TNM klasifikaciji koja se temelji na dubini invazije
tumora (T), zahvaanju limfonoda (N) i prisutnosti metastaza (M) (tablica III.5.3). Tis
(karcinom in situ) je ogranien na laminu epitelialis mucosae, a bez prodora u lamina propria
mucosae. T1 karcinom zahvaa cijelu mukozu, a moe i submukozu. Tis i T1 predstavljaju
rani karcinom, a T2 - T4 uznapredovali karcinom eluca. Ovisno o broju i udaljenosti
zahvaenih limfnih vorova razlikuju se stupnjevi N0-N2, a prisutnost metastaza se oznaava
kao M0-M1.
eluani karcinom se direktno iri u okolne strukture, te se povremeno u tumorskom
bloku nau susjedni organi (pankreas, kolon, jetra, omentum). Tumor se iri limfom
supraklavikularno (Virchowljeva lijezda u lijevoj supraklavikularnoj jami), lijevo aksilarno,
paraumbilikalno i po peritoneumu. Hematogene metastaze su najee u jetri, ali se javljaju i
u pluima, mozgu, kostima i jajnicima (Krukenbergov tumor).
we own nothing
Klinika slika. U ranoj fazi, kada je bolest kirurki kurabilna, simptomi su, u pravilu,
odsutni. Poetne tegobe su nespecifine i slabo izraene. Dominiraju osjeaj teine u gornjem
trbuhu, pogotovo nakon obroka, munine, lagani do umjereni gubitak apetita i neke druge
neodreene smetnje poput loijeg opeg stanja i dr. U kasnijoj, uznapredovaloj bolesti javlja
se trajni bol u gornjem trbuhu, gubitak tjelesne teine, munine i povraanje ako je tumor
smjetajem u izlaznoj regiji (antrum), a disfagija ako je smjeten u predjelu kardije. Zbog
okultnog ili manifestnog krvarenja karcinomske lezije moe se razviti znaajna sideropenina
anemija sa svim klinikim simptomima. ak i u toj fazi nerijetki bolesnici se lijee kao da
boluju od ulkusne bolesti. Zbog navedenog, bolest se dijagnosticira dok je jo lokalizirana u
samo 10 do 20% bolesnika. Katkad prvi simptomi bolesti mogu biti uzrokovani metastazama
(ascites, opstruktivna utica, dispneja, neuroloki ili ginekoloki simptomi). Rjee
manifestacije bolesti su paraneoplastini sindromi kao migratorni tromboflebitis i tromboza
donjih ekstremiteta, te acanthosis nigricans.
Diferencijalna dijagnoza. U bolesnika s poetnim simptomima prvenstveno treba
pomiljati na ulkusnu bolest, neulkusnu dispepsiju, une kamence, leziju jetre razne
etiologije, a u mlaih i na inkubaciju virusnog hepatitisa. U potpuno razvijenim simptomima
prvenstveno treba misliti na karcinom eluca, pankreasa, pa ak i kolona, a ako se bolesnici
jave s udaljenim metastazama diferencijalna dijagnoza je znatno ira.
Dijagnostiki postupak. Dijagnostiki potupak zapoinje osobnom i obiteljskom
anamnezom. Fizikalnipregled je u ranojfazi nespecifian, a u uznapredovaloj bolesti nerijetko
se pipa tumefakcija u epigastriju koja oznaava lokalnu infiltraciju tumora. Svakako
treba tragati za manifestacijama moguih metastaza (limfonodi, ascites, pleuralni izljev,
ginekoloki ili neuroloki simptomi, paraneoplastini sindromi).
Laboratorijski nalazi su od male koristi u ranoj fazi bolesti, a u kasnijoj fazi moe se nai
anemija i pozitivan test na okultno krvarenje, znakovi kolestaze, elektrolitski disbalans i
hipoproteinemija. Tumorski biljezi su od male koristi; povieni su tek kod uznapredovale
bolesti. Radioloki pregled gastroduodenuma u dvostrukom kontrastu otkriva uznapredovali
karcinom s oko 70% senzitivnosti i 90% specifinosti. Nepouzdan je u otkrivanju ranih
karcinoma, predmalignih stanja ili manje izraenih promjena uznapredovalog karcinoma, a ne
omoguava niti histoloku verifikaciju bolesti.
Endoskopski pregled je metoda prvog izbora u bolesnika u kojih je postavljena sumnja na
eluani karcinom. Ukupna senzitivnost za uznapredovali karcinom kree se oko 95%. Pri
tome svakako treba uzeti tkivo za histoloki pregled, a dolazi u obzir i citoloki pregled
materijala dobivenog etkanjem promjene. Diferencijalno dijagnostiki potrebno je
we own nothing
razlikovati eluani karcinom od limfoma i benignog ulkusa. Posebno je vana uloga

endoskopskog pregleda i iskustva endoskopiara u otkrivanju ranog eluanog karcinoma, iji
endoskopski nalaz moe biti oskudan i varijabilnog izgleda.
Po postavljenoj dijagnozi treba ostalim pretragama ustanoviti proirenost tumora (TNM)
koja odreuje daljnju terapijsku strategiju. U tu svrhu se od slikovnih metoda preporua
uiniti preglednu radioloku snimku plua, UZV gornjeg abdomena, CT abdomena kojima se
pokuava utvrditi postojanje udaljenih metastaza, ali i zahvaenost tumorskim tkivom
susjednih struktura; ovdje su naroito vane velike krvne ile. Endoskopski ultrazvuk je
metoda kojom se izvrsno prikazuju svi slojevi stjenke eluca pa se lako moe odrediti dubina
infiltracije i mogue irenje procesa izvan stjenke kao i zahvaanje najbliih limfonoda.
Unato dijagnostikim mogunostima ponekad se tek u tijeku operativnog zahvata utvrdi
pravi stupanj proirenosti bolesti.
Lijeenje. Lijeenje karcinoma moe biti kirurka (kurabilna resekcija ili palijativni
zahvat), endoskopska, kemoterapija, zraenje ili kombinacija navedenih metoda, a odabir
ovisi o stadiju bolesti i opem sanju bolesnika. Kirurko lijeenje totalnom ili suptotalnom
gastrektomijom uz uklanjanje pripadajuih skupina limfnih vorova, omentuma a nekad i
slezene je metoda koja prua ansu za izljeenje, ali je mogue u samo 1/3 bolesnika. Posebno
je pitanje kirurkog pristupa u bolesnika s ranim karcinom. Zbog poznate injenice da se u 10-
15% takvih sluajeva nalaze metastaze u limfnim vorovima planira se radikalni zahvat. U
zadnje vrijeme, u sluaju ranog karcinoma bez pozitivnih limfnih vorova, kad bolesnik
operaciju odbija ili se ona ne moe uiniti iz razloga opeg loeg stanja, tumor se odstranjuje
u tijeku endoskopskog pregleda - endoskopskom mukozektomijom.
Endoskopsko lijeenje, osim mukozektomijom, moe se provoditi u sluaju
uznapredovalih karcinoma i LASER-om, fotodinamskom terapijom, inijiciranjem alkohola,
dilatacijom i postavljanjem stentova te hemostaznim tehnikama.
Kemoterapija i zraenje. Kemoterapija je indicirana u lijeenju lokalno uznapredovale te
metastatske bolesti. Terapija lokalno proirenih tumora koji su kirurki resektabilni moe biti
neoadjuvantna i adjuvantna (pomona). Neoadjuvantno lijeenje se provodi predoperativno,
jer smanjuje simptome i stadij tumora, te olakava kirurki zahvat. Ipak, neoadjuvantno
lijeenje jo nije standardni oblik kemoterapijskog lijeenja. Adjuvantna primjena citostatika,
nakon radikalnog kirurkog zahvata, nije dala zadovoljavajue rezultate, ali kombinacija
istovremene adjuvantne kemoterapije i zraenja - kemoradioterapija produuje ivot i vrijeme
do pojave recidiva, ublaava simptome i poboljava kvalitetu ivota, i zato je standardna
metoda lijeenja u svijetu i Hrvatskoj. Uz upotrebu 5-FU, folne kiseline i zraenja, u tri
we own nothing
ciklusa, medijan preivljavanja iznosi 36 mjeseci. U lijeenju metastatske bolesti koriste se

kombinacije citostatika. Sveukupna vjerojatnost petogodinjeg preivljavanja ovisi o stadiju
bolesti i prikazana je u tablici III.5.3.
6. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA
Branko Troskot
Anatomija crijeva
Tanko crijevo je dugo od 5-6 metara, a sastoji se od duodenuma, jejunuma i ileuma.

Duodenum je prosjene duine oko 25 cm i protee se od izlaznog dijela pilorikog kanala do
Treitzovog ligamenta nakon ega zapoinje jejunum. Podijeljen je u etiri dijela; poinje s
bulbusom koji je intraperitonealno i nastavlja se u daljnja tri retroperitonealno smjetena
odsjeka. U descendentnom ili II. odsjeku nalazi papila Vateri preko koje se u crijevo prazne
bilijarno i pankreatino stablo. Od preostalog tankog crijeva dvije petine ini jejunum, a
preostale tri petine ileum; granica prijelaza nije oigledna. Promjer jejunuma je dvostruko
vei od promjera ileuma. Obino su vijuge jejunuma smjetene u lijevo i gore od centralne
linije, a ileuma u srednjem abdomenu i desnom donjem kvadrantu, imaju mezenterij i
pokretne su.
Debelo crijevo se sastoji od cekuma s apendiksom, kolona i rektuma, protee se od
ileuma do anusa, dugo je oko 1,5 m, a iroko oko 6,5 cm. Kolon se sastoji od ascendensa (do
20 cm), transverzuma (oko 50 cm), descendensa (oko 25 cm) i sigme (oko 40 cm). Izmeu
ascendensa i transverzuma nalazi se hepatina ili desna fleksura, a izmeu transverzuma i
descendensa nalazi se lijenalna ili lijeva fleksura. Ascendens je najiri, a sigma najui dio
kolona. Kolon svojim perifernim smjetajem u abdominalnoj upljini omeuje tanko crijevo.
Krvna opskrba duodenuma ide primarno preko gastroduodenalne arterije koja potjee od
jetrene arterije, a distalni dio preko pankreatikoduodenalne arterije. Krvna opskrba tankoga
crijeva je omoguena kroz ogranke gornje mezenterine arterije, a za debelo crijevo je
podijeljena ovisno o anatomskoj lokaciji. Cekum, ascendens i veina transverzuma primaju
krv iz gornje mezenterike arterije, dok se preostali dijelovi opskrbljuju preko donje
mezenterike arterije. I venska i limfatika cirkulacija prate arterijske krvne ile.
we own nothing
Inervacija crijeva sastoji se od vanjske i unutarnje. Vanjska inervacija svih djelova tankog
crijeva je parasimpatika i simpatika. Parasimpatika (kolinergika) motorna i senzorna
inervacija je omoguena nitima nervus vagusa i potie kontrakciju glatkih miia crijeva.
Simpatika (adrenergika) inervacija, slabi kontrakciju preko predganglijskih niti iz
torakalnih korjenova lene modine koji se preko sinapsi spajaju s poslijeganglijskim nitima
iz celijanog i gornjeg mezenterinog ganglija. Unutarnja inervacija sastoji se od ivanih
stanica koje slue kao mehanoreceptori, a smjetene su izmeu vanjskog uzdunog i
unutranjeg krunog miinog sloja i tvore mijenteriki Auerbachov splet (pleksus), i
Meissnerovog submukoznog spleta ije stanice slue kao kemoreceptori. Unutarnja inervacija
je odgovorna za kontrakcije crijeva i neovisna je od vanjske inervacije. Vagalne
parasimpatike eferentne niti poveavaju peristaltiku aktivnost, a simpatika eferentna
inervacija posreduje u boli.
Histoloka graa tankoga crijeva (sluznica, podsluznica, miini sloj i seroza) ne odstupa
od grae preostale probavne cijevi, ali je specifino prilagoena funkciji digestije i apsorpcije
probavnih sastojaka. U tome pomau Kerckringovi nabori i crijevne resice (vilusi) koji s
mikrovilusima poveavaju resporptivnu povrinu tankog crijeva. Uz mikrovile vezani su
enzimi disaharidaze i dipeptidaze koji hidroliziraju disaharide i dipeptide u monosaharide i
aminokiseline koji se lako apsorbiraju. Izmeu vilusa nalaze se otvori crijevnih lijezda
(Lieberkhnove kripte) sa specifinim stanicama.
Histoloki presjek struktura koje ine stjenku debelog crijeva je jednak kao i u tankome
crijevu. Sluznica je bez nabora, crijevne lijezde su duboke, a crijevni epitel koji ih oblae uz
apsorpcijske sadri i vraste stanice, a enteroendokrinih stanica je malo. U lamini propriji
nalazi se mnogo limfocita i limfnih voria kao odgovor na veliku koliinu bakterija u
debelom crijevu.
Fiziologija crijeva
Primarna funkcija tankoga crijeva je zavretak probavljanja hrane, apsorpcija hranjivih

sastojaka i vode te transport elektrolita, za to je i prilagoeno svojom anatomskom i
histolokom graom. Osim toga crijevo ima kljunu imunoloku ulogu jer slui kao prva
linija obrane protiv brojnih mikroba i toksina koji se unose hranom. Jo uvijek je nedovoljno
prepoznata endokrina funkcija crijeva. Probavljanje ugljikohidrata se odigrava u distalnom
duodenumu, a probava proteina se zavrava u proksimalnom ileumu. Apsorpcija masti i u
masti topivih vitamina je komplicirana jer ti spojevi nisu polarizirani i ne mogu u
we own nothing
nepromijenjenom stanju ui u enterocite. Za to im je nuna sloena interakcija sa unim

solima i drugim sastojcima ui te pankreasnim enzimima. Trigliceridi se pod utjecajem
lipaza razlau u monogliceride koji se, kao i kolesterol i dugolanane masne kiseline u
enterocitima ponovno esterificiraju i kao hilomikroni prenose u limfu. Masne kiseline srednje
dugih i kratkih lanaca prenose se direktno u krv. I enterohepatina cirkulacija unih soli ovisi
o nesmetanoj apsorpciji unih soli u distalnom ileumu. Vitamini, minerali i elementi u
tragovima apsorbiraju se u razliitim odsjecima tankog crijeva.
Fizioloka uloga debeloga crijeva se sastoji od apsorpcije vode, proizvodnje sluzi i
oblikovanja fekalne mase. Apsorpcija vode je pasivan proces i slijedi aktivni prijenos natrija
preko bazalne plohe epitelnih stanica. Sluz je vrlo hidriran gel koji podmazuje sluznicu
debeloga crijeva, a osim toga mehanikog uinka djeluje zatitno protiv bakterijskog i
kemijskog tetnog djelovanja. Peristaltike kontrakcije koje se javljaju su: -kretnje mijeanja
koje slue za to potpunije izlaganje fekalnog sadraja sluznici i -propulzivne kretnje kojima
se crijevni sadraj potiskuje u aboralne dijelove. Proces defekacije je sloen mehanizam koji
ukljuuje SS, lenu modinu, eferentne i aferentne ivce te miije dna zdjelice.
ormalna crijevna flora. Normalnu floru probavnoga sustava ocrtava znaajna raznolikost
od 400 do 500 vrsta bakterija i nekoliko vrsta gljiva, te razliita specifinost populacije
bakterija i njihovog broja ovisno o pojedinim segmentima probavne cijevi. Usna upljina je
sredina izrazito velikog broja bakterija, pa 1 mL sline sadri od 108-109 bakterija, s
podjednakom zastupljenou aeroba i anaeroba. U normalnom duodenumu, jejunumu i
proksimalnom ileumu ukupni broj bakterija je vrlo mali i ne prelazi 104 po mL sadraja, ali
idui prema distalnom ileumu raste i dosee 107-108. U jejunumu dominiraju laktobacili i
enterokoki, a u distalnom ileumu enterobakterije i anaerobi. U debelom crijevu broj vrsta
bakterija i njihov broj po 1 mL sadraja skokovito poraste te se nalazi oko 1011-1012. To su
anaerobi koji ine od 10-30% teine suhe tvari fecesa.
Regulacija normalne flore probavnog sustava ovisi o dva glavna mehanizma: aciditetu
eluanog soka i motilitetu koji je razliit u zasebnim dijelovima probavne cijevi. Normalna
flora, naroito anaerobi u debelom crijevu, prijee kolonizaciju drugim vrstama bakterija i
gljivama koje se u normalnim uvjetima ne nalaze u tom segmentu. Takav odnos privremeno
remete antibiotici, koji unitavanjem osjetljivih vrsta omoguuju pojaanu kolonizaciju
rezistentnih bakterija i gljiva, i akutni infektivni proljevi. Crijevna flora titi crijevo
izazivajui fizioloku, kontroliranu upalu u sluznici i podsluznici, ali i fermentacijom
ugljikohidrata kojom nastaju hlapive masne kiseline koje su energetski izvor za kolonocite.
Crijevna flora ima vrlo vanu metaboliku aktivnost jer sadri razliite enzime koji imaju
we own nothing
utjecaja i na metabolizam domaina, pa se time mehanizmom razgrauje kolesterol, proteini,

lipidi i ugljikohidrati, konjugiraju une kiseline, regulira enterohepatina cirkulacija
estrogena i androgena. U negativnom kontekstu uloga crijevne flore spominje se u nastanku
karcinoma kolona (razgradnja unih kiselina do toksinih metabolita, mijenjanje
predkarcinogenih spojeva iz hrane u karcinogene).
Zdrava crijevna sluznica predstavlja zapreku za normalnu crijevnu floru i endotoksine
bakterija. Tome doprinosi sluz, imunoglobulin A, epitel stanica i vrste veze izmeu stanica,
te kompetentni sustav crijevnog limfnog sustava. Oteenjem tog sloenog obrambenog
sustava omoguen je prolaz bakterijama i gljivama u submukozne krvne i limfne ile s
moguim nastankom bakterijemije i sepse. Posebna je situacija kada zbog nekih anatomskih
stanja ili fiziolokih promjena, u proksimalnom tankom crijevu nastaje bakterijska
kolonizacija i bujanje anaerobnih bakterija iz kolona. U tom sindromu bakterijskog
prerastanja (proliferacije) posljedice su malapsorpcija vitamina B12, poremeena
dekonjugacija i enterohepatika cirkulacija unih soli s posljedinom malapsorpcijom masti,
malapsorpcija ugljikohidrata i proteina.
we own nothing
7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA
Lucija Virovi Juki i Branko Troskot
Malasorpcija
Definicija i etiopatogeneza. Maldigestija podrazumijevaju nemogunost normalne

probave, a malapsorpcija nemogunost apsorpcije jednog ili vie hranjivih sastojaka.
Malapsorpcija nije bolest nego sindrom koji nastaje zbog bolesti brojnih probavnih organa
(tablica III.7.1). I upotreba odreenih lijekova uzrokuje malapsorpciju bilo direktnim
mehanizmom djelovanja (npr. lijek za mravljenje orlistat) ili zbog neeljene nuspojave lijeka.
Posebnost predstavlja malapsorpcija kao posljedica kirurkih zahvata na probavnim organima.
Klinika slika. Glavni simptom malapsorpcije je proljev. Bolesnici se najee ale na
obilne, rijetke vodenaste stolice neugodnog mirisa te na gubitak tjelesne teine. Ponekad je
prisutno pojaano nadimanje i flatulencija, te bolni grevi koji prethode defekaciji. Ovisno o
bolesti koja se nalazi u podlozi malapsorpcije, bolesnici navode i druge tegobe kao to su bol,
poviena tjelesna temperatura, slabost, umor ili simptome zahvaenosti drugih organa
osnovnom boleu. U sluaju dugotrajne malapsorpcije, javljaju se i simptomi koji su
posljedica manjka jednog ili vie hranjivih sastojaka u organizmu. Fizikalnim pregledom
mogu se nai znakovi tjelesnog propadanja, dok je ostali fizikalni nalaz ovisan o osnovnoj
bolesti koja je i izazvala malapsorpciju.
Dijagnostika. Nakon anamneze i fizikalnog pregleda slijede laboratorijske pretrage
kojima se moe otkriti npr. anemija u sklopu malapsorpcije. Nizak volumen eritrocita (MCV)
moe upuivati na nedostatak eljeza u organizmu, dok visok MCV moe biti posljedica
malapsorpcije folne kiseline ili vitamina B12. Nadalje moe biti korisno odreivanje
serumskog eljeza, kalcija, razine jetrenih enzima, amilaza i lipaza, elektroforeze proteina,
lipidograma, vitamina B12 i folata. Mjerenje specifinih antitijela kao to su antiglijadinska
antitijela i antitijela na tkivnu transglutaminazu pomae u dijagnostici celijakije.
Bakterioloki i parazitoloki, te pregled stolice na gljive, leukocite i toksin Clostridium
difficile spadaju u rutinske pretrage malapsorpcije radi iskljuenja infektivnih uzroka proljeva.
Ultrazvuni pregled abdomena moe otkriti bolesti guterae kao to su kronina upala ili
karcinom, a istovremeno daje uvid i u stanje jetre, bilijarnog sustava, a dijelom i crijeva kao
we own nothing
bitnih organa ukljuenih u probavu i apsorpciju hrane. Nativna radioloka snimka abdomena
moe otkriti kalcifikate guterae u sluaju kroninog pankreatitisa. Radioloke pretrage
probavne cijevi u dvostrukom kontrastu (barij i zrak) predstavljaju jednu od poetnih
dijagnostikih pretraga u bolesnika s malapsorpcijom, iako je njihov nalaz esto nespecifian.
Moe se nai dilatacija crijevnog lumena i razrjeenje kontrasta obilnim sadrajem, ali i
specifini nalazi kod limfoma, Crohnove bolesti, crijevnih divertikula, fistula ili stanja po
kirurkoj operaciji. Upotreba ostalih slikovnih metoda, kao to su CT ili MR omoguuje
morfoloku analizu probavnih organa, ali nam ne govori o njihovoj funkciji.
Analiza stolice na probavljivost, odnosno ostatke pojedinih hranjivih tvari moe biti
kvantitativna ili kvalitativna, a najee se odreuje prisutnost i koliina neprobavljene masti.
U dijagnostici malapsorpcije nekada su se iroko primjenjivali brojni funkcionalni testovi
namijenjeni za otkrivanje i potvrdu specifinih poremeaja apsorpcije. Sakupljanjem
pankreasnog sekreta iz dvanaesnika nakon stimulacije guterae sekretinom ili obrokom
sluilo je za mjerenje volumena pankreasnog sekreta te sadraja bikarbonata i enzima.
Bentiromidni test takoer se upotrebljavao za procjenu egzokrine funkcije guterae, a
zasnivao se na odreivanju para-aminobenzojeve kiseline (PABA) za iju je probavu nuan
enzim kimotripsin iz guterae. Izdisajni test unih kiselina omoguava da se mjerenjem
14
sadraja C-obiljeenog glikokolata u izdahnutom zraku odredi apsorpcija unih kiselina u
terminalnom ileumu. Test tolerancije ksiloze slui za dokaz bolesti sluznice tankog crijeva, a
test apsorpcije laktoze je indirektna mjera aktivnosti crijevne laktaze, enzima nunog za
hidrolizu laktoze u glukozu i galaktozu. Test apsorpcije vitamina B12 (Schillingov test) mjeri
ekskreciju obiljeenog vitamina B12, ime omoguuje dijagnostiku stanja u kojima je smanjen
ili odsutan unutranji imbenik, kao to su perniciozna anemija ili atrofini gastritis. Ako se
uz vitamin B12 doda i unutranji imbenik, onda se modificiranim testom moe mjeriti
funkcija terminalnog ileuma ili guterae. Ovi se testovi meutim danas rijetko primjenjuju.
Endoskopske pretrage (ezofagogastroduodenoskopija i kolonoskopija s terminalnom
ileoskopijom) omoguavaju nam pregled lumena, sluznice, sadraja i motiliteta eluca,
dvanaesnika i poetnog jejunuma, odnosno itavog debelog i zavrnih dijelova tankog crijeva.
Postoje i razliite tehnike enteroskopije koje slue za pregled veeg dijela tankog crijeva, ali
se zbog svoje nepraktinosti i tehnike zahtjevnosti rijee primjenjuju. Danas pregled sluznice
tankog crijeva omoguuje endoskopija s video kapsulom, koja pomou posebne kamere
jednokratno snima sluznicu tankog crijeva i omoguava otkrivanje promjena i u dijelovima
teko dostupnim klasinim endoskopskim pretragama.
we own nothing
Biopsija sluznice tankog crijeva za vrijeme endoskopskih pretraga i njezina patohistoloka

analiza omoguava dijagnozu bolesti koje specifino zahvaaju sluznicu tankog crijeva, kao
to su npr. celijakija, Crohnova bolest, ili rijetki tumori.
Lijeenje. Terapijski pristup malapsorpciji je sloen i ovisan o njezinom uzroku. Lijeenje
je usmjereno na uklanjanje posljedica malapsorpcije, pridravanje posebnih dijeta i
nadoknadu pojedinih hranjivih sastojaka ukoliko je potrebno, a s druge strane na terapiju
bolesti koja je dovela do malapsorpcije. S obzirom na brojne bolesti koje se nalaze u podlozi
malapsorpcije, i lijeenje je raznoliko. U sluaju egzokrine insuficijencije guterae koja se
javlja npr. u kroninom pankreatitisu, mogua je nadoknada pankreasnih enzima, kod
malapsorpcije u sklopu Crohnove bolesti uz privremenu enteralnu ili parenteralnu prehranu
provodi se lijeenje same bolesti aminosalicilatima, kortikosteroidima ili imunosupresivima,
dok dijeta bez glutena predstavlja terapiju izbora kod celijakije, itd.
Celijakija
Definicija. Celijakija, poznata i kao glutenska enteropatija ili netropska sprue,

tradicionalno se definira kao bolest tankog crijeva karakterizirana upalom sluznice s atrofijom
resica i kriptalnom hiperplazijom. Te promjene nastaju nakon izlaganja glutenu, a nestaju
nakon uklanjanja glutena iz prehrane. Glavni izvori glutena su penica, ra i jeam.
Zahvaljujui boljoj dijagnostici i prepoznavanju bolesti u ranijim ili manje razvijenim
oblicima, danas se sve ee otkrivaju bolesnici s manje tipinim histopatolokim
promjenama i simptomima.
Epidemiologija. Novije epidemioloke studije, koje se temelje na serolokim testovima
za celijakiju, otkrile su da prepoznati sluajevi celijakije predstavljaju samo vrhunac ledene
sante. Veina bolesnika je, naime, oligosimptomatska i zbog toga bolest ostaje neprepoznata,
a omjer nedijagnosticiranih prema dijagnosticiranim bolesnicima je ak 7:1. Veina studija
koje su za dijagnozu celijakije koristile kombinaciju specifinih serolokih testova uz
naknadnu potvrdu biopsijom, ustanovila je prevalenciju celijakije od 1:300 do 1:500 ljudi.
Etiologija i patogeneza. Smatra se da je u osnovi celijakije imunoloki poremeaj koji je
pokrenut okolinim (prehrambenim) imbenikom (glijadin iz glutena). Ovakva reakcija
nastaje u genetski predisponiranih osoba, emu u prilog govori uestalost pojave bolesti
unutar obitelji te povezanost s HLA-DQ2 i/ili DQ8 lokusom.
Klinika slika i podjela. Celijakija se moe prezentirati na vie naina. Klasini oblik
karakteriziran je potpuno razvijenom atrofijom crijevnih resica, tipinom klinikom slikom
we own nothing
malapsorpcije (steatoreja, gubitak na tjelesnoj teini, znaci hipovitaminoza), te nestankom

histolokih promjena i simptoma nakon nekoliko tjedana ili mjeseci od obustave hrane koja
sadri gluten. Atipina forma je takoer karakterizirana u potpunosti razvijenom viloznom
atrofijom, ali s blaom i nepotpunom klinikom prezentacijom u obliku sideropenije,
osteoporoze, nieg rasta i/ili neplodnosti. ini se da je ovaj oblik bolesti zapravo najei. U
tihom obliku bolesti atrofija crijevnih resica se moe nai nakon pregleda asimptomatskih
bolesnika (npr. zbog anamneze celijakije u obitelji ili endoskopije zbog nekog drugog
razloga). Bolesnici s imunolokim pokazateljima bolesti, u kojih nije uinjena biopsija radi
potvrde dijagnoze, smatraju se potencijalnim bolesnicima od celijakije. Latentni oblik postoji
u bolesnika s ranijom dijagnozom celijakije koji su pozitivno reagirali na ogranienje glutena
u prehrani, ali nakon ponovnog izlaganja glutenu u njih nije dolo do recidiva bolesti.
Iako se tradicionalno smatra boleu djece, celijakija se danas esto prezentira znatno
kasnije, u dobi od 10 do 40 godina. Stoga se umjesto klasine klinike slike djeteta s tekom
malapsorpcijom danas sve vie susreemo s atipinom slikom bolesti u odrasloj ivotnoj dobi.
Bolesnici se mogu prezentirati proljevom s obilnim, smrdljivim, masnim stolicama uslijed
steatoreje, meteorizmom i flatulencijom (uslijed bakterijske razgradnje neprobavljenih
sastojaka u kolonu). Posljedino nastaje gubitak tjelesne teine, zaostajanje u rastu djece,
teka anemija, neuroloki poremeaji zbog manjka vitamina B te osteopenija zbog deficita
vitamina D i kalcija. U veine bolesnika simptomi su blai i nespecifini: umor, slabost, ili
sideropenija. Rjee manifestacije ukljuuju neuropsihijatrijske poremeaje (glavobolje,
ataksija, depresija, anksioznost, epilepsija), artritis, ili povienje jetrenih enzima. Celijakija je
esto povezana i s dermatitisom herpetiformisom, Downovim sindromom, te nekih bolestima
s autoimunim obiljejima kao to su dijabetes melitus tipa 1 ili autoimuni poremeaji
titnjae.
Diferencijalna dijagnoza i dijagnostiki postupak. Diferencijalna dijagnoza klasinog
oblika bolesti obuhvaa sva stanja koja dovode do malapsorpcije, dok je diferencijalna
dijagnoza u sluajevima atipine i blage bolesti znatno ira. Kod bolesnika u kojih se na
temelju klinike slike postavi sumnja na celijakiju, dijagnostika obino zapoinje serolokim
testovima koji slue za detekciju protutijela protiv tkivne transglutaminaze, antiglijadinskih i
antiendomizijskih protutijela. Bolesnicima s pozitivnim protutijelima potrebno je uiniti
biopsiju sluznice tankog crijeva. Dijagnozu konano potvruje nestanak simptoma nakon
uvoenja dijete bez glutena, dok se ponekad trai i biopsija sluznice tankoga crijeva
(histoloka normalizacija sluznice uz prehranu bez glutena).
we own nothing
Lijeenje. Osnovu terapije celijakije predstavlja eliminacija glutena iz prehrane. Stoga je

uloga nutricionista od iznimne vanosti u lijeenju bolesnika s celijakijom. Potrebno je
takoer na vrijeme prepoznati pojedine prehrambene deficite, te ih primjereno nadoknaditi
(eljezo, folna kiselina, kalcija, vitamin D i vitamin B12).
8. SIDROM IRITABILOG CRIJEVA
Branko Troskot
Definicija. Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) pripada velikoj skupini funkcionalnih

poremeaja probavnog trakta, od kojih su ei navedeni u tablici III.8.1. SIC je funkcionalna,
kronina, trajna ili recidivirajua gastrointestinalna bolest karakterizirana s abdominalnom
boli, nadutou i poremeajem crijevnog pranjenja u vidu zatvora ili proljeva, ili zatvora i
proljeva naizmjenino. Bolest moe mijenjati intenzitet i trajati od djetinjstva pa do kraja
ivota.
Epidemiologija. SIC je najea gastrointestinalna bolest u cijelom svijetu, pa se smatra
da je prevalencija u zapadnim zemljama 10-20%. Meutim, veina bolesnika se nikada ne
obraa lijeniku, pa je izvjesno da je prevalencija uvelike podcijenjena. ene poboljevaju
najmanje dvostruko ee od mukaraca. Najee je pogoena srednja dob, ali se SIC nalazi i
u djece. Na SIC otpada 20-50% svih posjeta gastroenterologu, a zbog raznolikosti klinike
slike i moguih brojnih dijagnostikih pretraga, smatra se jednom od najskupljih dijagnoza u
medicini.
Etiopatogeneza. Na osnovu dananjih saznanja patogeneza SIC se moe shvatiti kao
kombinacija gastrointestinalne motorne i senzorike disfunkcije, disfunkcije sredinjeg
ivanog sustava i pretpostavljenog utjecaja drugih patolokih imbenika.
Karakteristika SIC je pojaana motorna kontraktilnost kolona i tankog crijeva.
Gastrokoloniki refleks, koji oznaava porast kontraktilnosti kolona nakon obroka, je pojaan
i produen u bolesnika sa SIC, a u tankom crijevu se nalazi mjestimina pojaana
kontraktilnost u trajanju od preko 10 minuta i intenzivnije propulzivne kontrakcije.
Gastrointestinalni senzoriki poremeaji su odraz hipersenzitivne visceralne nervne
funkcije. Nenormalno poveana osjetljivost rektuma na rastezanje nalazi se u 60-95%
bolesnika (pogotovo u bolesnika s proljevima). Bolesnici sa SIC, za razliku od zdravih osoba,
we own nothing
mogu osjetiti fizioloke kontrakcije tankoga crijeva, a bolesnici koji pate od nadutosti
posebno su osjetljivi i na minimalno intraluminalno poveanje volumena plinova.
Sredinji ivani sustav i u zdravih i u oboljelih od SIC ima znaajan utjecaj na funkcije
gastrointestinalnog sustava. U zdravih, bolne somatske stimulacije i eksperimentalno
uzrokovani stres izazivaju pojaanu kontraktilnost rektuma i tankog crijeva, a odgaaju
eluano pranjenje. U bolesnika sa SIC te su reakcije jo jae izraene, a i ivotni stres
doivljavaju jo izraenije. ini se da postoji poremeaj u opskrbi krvi u regijama mozga koje
reguliraju emocionalne komponente bola to upuuje da i u sredinjem ivanom sustavu
postoji patofizioloki razlog promjenama. Mnogi bolesnici sa SIC imaju poremeaje psihe u
smislu izraene depresije, somatizacije, anksioznosti, panike, osjeaja neprijateljstva,
hipohondrije i drugih fobija.
Meu pretpostavljenim drugim patolokim imbenicima vanim za razvoj SIC je i
prethodna infektivna upala probavne cijevi, u priblino 25% sluajeva, iza koje u sluznici
debeloga crijeva postoji poveanje limfocita i enterokromafinih stanica, te poveana
proizvodnja citokina.
Klinika slika u bolesnika sa SIC je vrlo raznolika to moe zadavati velike
dijagnostike probleme, a dominantni simptomi su bol i konstipacija. U nekih bolesnika
period konstipacije spontano zavri kratkim periodom proljeva, a manji postotak bolesnih
stalno ima samo proljeve. Za postavljanje dijagnoze definirani su kriteriji koji su prikazani u
tablici III.8.2.
Karakter bola je uglavnom grevit i esto je izazvan uzimanjem obroka ili stresom, a
nou ne prijei spavanje. Moe se javiti u bilo kojem dijelu trbuha, a dominantno uzdu
lijevog kolona. Bolne senzacije mogu biti i u vezi s nadimanjem, te se bitno smanjuju ili
nestaju nakon defekacije ili isputanja flatusa. Konstipacija moe trajati danima, a bolnost i
nadutost se progresivno pojaavaju s duinom njezina trajanja, a nestaju ili se znaajno
smanjuju nakon evakuacije suhe, tvrde, brabonjkaste stolice. Iza evakuacije nerijetko ostaje
osjeaj nepotpunog pranjenja. U bolesnika s proljevastim podtipom SIC stolice su
rijetkokaaste do vodenastih, uestale su ujutro, karakteristino se javljaju nakon obroka, a
kako odmie dan njihova uestalost se prorjeuju i nou ne bude bolesnika. Oko 50%
bolesnika primjeuje sluz prilikom defekacije ili ju evakuiraju zasebno. Bolesnici koji imaju
kombinirani poremeaj konstipacija/proljev imaju karakteristike svakog od podtipova.
U klinikoj slici SIC esto se javljaju i razliiti simptomi od drugih organa, kao to su
garavice, rana sitost, munina, povraanje i dispepsija. Javljaju se i simptomi genitourinarne
disfunkcije (dismenoreja, dispareunija, impotencija, esto i nepotpuno pranjenje mokranog
we own nothing
mjehura), fibromialgija, bol u donjem dijelu lea, glavobolja, umor, smetnje koncentracije i
nesanica.
Nekarakteristini simptomi za SIC su nagli nastanak simptoma, anoreksija, gubitak
tjelesne teine, rektalno krvarenje, vruica, noni proljevi, te prva pojava simptoma u kasnijoj
dobi sve to pobuuje sumnju na organsku bolest.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna diajgnoza obuhvaa sve bolesti sa zatvorom,
proljevom i boli. Potrebno je razlikovati organske bolesti koje karakteriziraju slini simptomi
kao to su intolerancija laktoze, celijakija, Crohnova bolest ili endometrioza. Treba iskljuiti
bolesti u kojih se javlja bol nakon obroka (postprandijalni bol) kao to su kolelitijaza i
peptika bolest, a u manjoj mjeri i kronini pankreatitis. Posebno treba imati na umu da se u
bolesnika s ve poznatom dijagnozom SIC moe razviti i druga, organska bolest.
Dijagnostiki postupak. Paljivo uzeta anamneza i fizikalni pregled znatno e suziti
opseg dijagnostike obrade. Fizikalni pregled otkriva osobu zdrava izgleda, koja se na
palpaciju moe voljno braniti stezanjem miia trbuha u predjelu bolova, gdje se nerijetko
palpira kontrahirano crijevo. Svakako treba uiniti i digitorektalni pregled, a nalaz treba biti
normalan. Adenopatija, organomegalija ili tumefakcija u trbuhu upuuju na organsku bolest.
Kako se dijagnoza SIC najee postavlja iskljuivanjem drugih bolesti treba uiniti i osnovne
laboratorijske i funkcionalne, ali i endoskopske i slikovne pretrage, iji nalazi trebaju biti
uredni (vidi tablicu III.8.3).
Lijeenje. Emocionalna potpora koju lijenik prua oboljelom tei uspostavi bolesnikova
odnosa povjerenja prema lijeniku. Mnogi oboljeli od SIC su karcinofobi i treba ih razuvjeriti
da ne boluju od karcinoma ili druge teke organske bolesti.
Dijetalne preporuke mogu olakati simptome. Ogranienjem masti u obroku smanjuje se
motorna aktivnost crijeva, a u konstipiranih bolesnika dijete s dosta tekuine i razgradnih
ostataka mogu poboljati pranjenje crijeva. Nadimanje je teak problem oboljelih i
preporuke o izbjegavanju hrane koja pojaano nadima (kolai, krumpir, patlidani, mlijeko i
mlijeni proizvodi, neko povre - luk, graak, celer, mrkva, neko voe - groice, banane,
suhe ljive, kajsije) mogu biti od koristi.
Medikamentozno lijeenje je individualno i prvenstveno se odnosi na dominantni
simptom u bolesnika. Pacijenti s abdominalnom boli i konstipacijom mogu imati koristi od
spazmolitika koji su antikolinergici po nainu djelovanja, ali i po nuspojavama. Prokinetiki
lijek koji lijei konstipaciju, smanjuje abdominalnu bol i nadutost je tegaserod, 5-HT4
receptorski agonist. Bol se lijei i s triciklikim antidepresivima. U konstipiranih bolesnika
upotreba laksativa mora biti strogo ograniena i nije sretno rjeenje jer se esto razvije
we own nothing
ovisnost o laksativima. U bolesnika u kojih dominira slika proljeva propisuju se sintetski

opiodi koji imaju malu opasnost razvoja ovisnosti (loperamid) i male doze triciklikog
antidepresiva amitriptilina. U lijeenju proljeva od pomoi moe biti i kolestiramin, smola
koja vee une kiseline, i disodium kromoglikat u sluajevima preosjetljivosti na hranu.
Tricikliki antidepresivi i trankvilizatori koriste se u kraem vremenskom roku u lijeenju
nemira i depresije.
9. UPALA BOLEST CRIJEVA
Branko Troskot
Naziv upalna bolest crijeva je uvrijeeni naziv za idiopatsku kroninu upalu

gastrointestinalnoga sustava koja se prema tradicionalnoj podjeli odnosi na Crohnovu bolest i
ulcerozni kolitis, a prema novijem poimanju dodana su jo dva nova oblika: nedeterminirani
kolitis i pouchitis (upala zdjelinog ilealnog rezervoara napravljenog nakon
proktokolektomije). Nedeterminirani kolitis ili intermedijarni oblik upalne bolesti crijeva se
javlja u 10% oboljelih, a karakteriziraju ga upalne promjene debeloga crijeva koje histoloki i
kliniki nisu tipine niti za ulcerozni kolitis niti za Crohnov kolitis.
Crohnova bolest
Definicija. Crohnova bolest je kronina upalna bolest probavnoga sustava nepoznate

etiologije, karakterizirana s brojnim remisijama i recidivima tijekom kojih upalni proces
zahvaa cijelu stjenku probavne cijevi.
Epidemiologija. Incidencija Crohnove bolesti najvia je u visokorazvijenim zemljama,
gdje se broj novooboljelih kree oko 7/100.000 stanovnika godinje. I u Hrvatskoj je
incidencija razliita prema regijama, a podudara se s incidencijom zemalja June Europe koja
se priblino kree od 1-3/100.000 stanovnika godinje. Bolest je uestalija u bijeloj nego u
drugim rasama, a omjer meu spolovima varira i kree se od 1,1 do 1,8:1 u korist ena.
we own nothing
Crohnova bolest se u veine bolesnika prvi puta javlja izmeu 15. i 30. godine, a u manjeg
broja oboljelih izmeu 60. i 80. godine ivota.
Etiopatogeneza. Za sada nije otkriven niti jedan ekskluzivni etioloki imbenik, a teorije
povezuju djelovanje imbenika okoline, genetike i imunolokog odgovora. Najvaniji okolini
faktor je puenje, koje nosi dvostruko vei rizik za nastanak bolesti. Opaanje da je u urbanim
sredinama incidencija via pokuava se objasniti boljim higijenskim uvjetima u gradovima.
Zbog toga je u novoroenakoj dobi izloenost crijevnim patogenima kasnija nego u ruralnim
sredinama, to moe rezultirati poremeenim imunolokim odgovorom u sluznici probavne
cijevi.
Smatra se da je omjer doprinosa genetskih faktora spram faktora okoline u etiopatogenezi
Crohnove bolesti 60:40%. Radi se o heterogenom poligenskom poremeaju uz postojanje
gena podlonosti na kromosomima 16 i 12. Smatra se da u genetski predodreenom domainu
postoji neregulirani imuni odgovor na endoluminalne antigene koji rezultira nekontroliranom
i prolongiranom upalom. Tip imunoga odgovora je stanino posredovani Th1 s
proinflamatornim posrednicima upale (IL-2, IL-8, IL-12, INF-, TNF-) u kojem se u sluznici
stvaraju granulomatozni infiltrati i poveana reaktivnost T stanica.
Patologija. Osnovne karakteristike Crohnove bolesti su mogunost pojave uzdu cijele
probavne cijevi, od usta do anusa, diskontinuitet upalnih promjena, zahvaanje cijele debljine
stjenke, te brojne komplikacije u drugim sustavima u organizmu. Anatomska distribucija u
probavnoj cijevi varira. Bolest se najee pojavljuje u terminalnom ileumu i desnom kolonu,
a rektum je zahvaen u 50% sluajeva bolesti. Izolirana pojava bolesti samo u tankom crijevu
susree se u 30-40% oboljelih, u debelom crijevu u 15-25%, a istovremena zahvaenost
tankoga i debeloga crijeva nalazi se u 40-55% bolesnika. Gastroduodenum je zahvaen u oko
5% oboljelih. Poetne upalne promjene vidljive su endoskopski kao sitne aftozne lezije, a
kasnije se razviju fisure i tipine duboke longitudinalne ulceracije koje omeuju edematozno-
eritematoznu sluznicu to joj daje kaldrmast izgled. Tipina je pojava lezija na preskok, gdje
se izmjenjuju dijelovi zdrave i bolesne sluznice. Lokalne komplikacije su fibrozni procesi
stjenke i stenoze, fistule (entero-enteralne, entero-vezikalne, entero-kutane, entero-vaginalne)
i apscesi.
Klinika slika. U veine bolesnika Crohnova bolest je karakterizirana s periodima
aktivnosti koji se izmjenjuju s periodima potpune ili relativne remisije. U manjine oboljelih
bolest je trajno aktivna. Simptomi bolesti ne ovise samo o upalnim promjenama vezanim uz
probavnu cijev nego i o izvancrijevnim promjenama (tablica III.9.1) i komplikacijama.
Kliniki se razlikuju tri osnovna fenotipa: upalni (nestrikturirajui, nepenetrirajui),
we own nothing
strikturirajui (fibrostenotino-opstruktivni) i fistulirajui (penetrirajui). Aktivnost bolesti

procjenjuje se na osnovu subjektivnih simptoma, objektivnih klinikih i laboratorijskih
pokazatelja, te endoskopskog nalaza, i karakterizira kao blaga, umjerena ili teka.
Prepoznavanje pojedinih oblika i aktivnosti bolesti ima svoju vanost radi terapijskog
pristupa.
Klasini znakovi Crohnove bolesti su greviti bolovi u desnom donjem kvadrantu trbuha,
proljev, subfebrilne temperature, gubitak tjelesne teine, nadutost i pretakanje. Visoka
temperatura i jaka bolnost mogu sugerirati postojanje intraabdominalnog apscesa. U bolesnika
s difuznim zahvaanjem tankog crijeva kliniki se istie malapsorpcija i posljedini gubitak
tjelesne teine, koji u djece mogu dovesti do zaostajanja u rastu. U bolesnika s upalnim
procesom distalnog kolona karakteristini su hematokezija, uestala pranjenja i tenezmi. U
fibrostenotino-opstruktivnom tipu bolesti dominiraju znakovi djelomine do potpune
opstrukcije crijeva u vidu difuzne bolnosti u trbuhu, nadutosti, munine, pretakanja crijevnog
sadraja i povraanja. U fistulirajuoj Crohnovoj bolesti mogu se iznenada javiti obilni
proljevi, ako doe do fistuliranja izmeu crijevnih vijuga. U sluaju entero-kutanih fistula na
koi nastaju otvori na koje se cijedi gnojni i enteriki sadraj, a fistuliranje s mokranim
mjehurom se oituje kao pneumaturija (mjehurii crijevnih plinova u mokrai) ili kao
recidivirajue infekcije mokranih puteva.
Fizikalnim pregledom se otkrivaju znaci kronine bolesti, gubitak tjelesne mase
(malnutricija), a trbuh je osjetljiv na palpaciju. Nalaz palpabilne mase, najee u donjem
desnom kvadrantu, ali i u drugim regijama, u pravilu odgovara sljepljenim i zadebljalim
crijevnim vijugama. Distenzija trbuha, timpanizam i patoloka peristaltika se nalaze u
fibrostenotinom tipu. Nalaz konih fistuloznih otvora moe biti vrlo impresivan, pogotovu u
perianalnoj regiji i u podruju perineuma gdje bolest moe uzrokovati destrukciju dna male
zdjelice. Digitorektalnim pregledom se nalaze znakovi rektalne zahvaenosti i moguih
komplikacija (apscesi, fistule, strikture). Kompletnim fizikalnim pregledom se otkrivaju znaci
komplikacija u sklopu Crohnove bolesti: bljedoa koe i vidljivih sluznica, utica,
tromboembolijska bolest, hepatomegalija, promjene kotano-zglobnog sustava, koe i dr.
Dijagnoza. U veine oboljelih od Crohnove bolesti dijangoza se postavlja na bazi

klinike slike, laboratorijskih parametara, slikovnih radiolokih tehnika i endoskopskog
nalaza s histolokom verifikacijom. Prethodno treba iskljuiti sva druga brojna stanja i bolesti
koji ine diferencijalnu dijagnozu.
we own nothing
Laboratorijski nalazi za Crohnovu bolest su uglavnom nespecifini. Upalnu narav otkriva

leukocitoza i trombocitoza uz ubrzanu SE i povien/visok nalaz CRP-a i fibrinogena. Od
ostalih nalaza mogu se nai anemija, sideropenija, snienje serumskih vrijednosti B12,
hipoalbuminemija, hipokalijemija, hipokalcemija, i hipomagnezemija. U stolici su pozitivni
leukociti, ali bez detekcije odreenog crijevnog patogena, a obvezno je iskljuiti crijevnu
parazitozu. Antitjela na Saccharomyces cerevisiae (ASCA) su pozitivna u 60% oboljelih.
Ultrazvuni pregled abdomena moe biti od koristi za otkrivanje patolokog zadebljanja
stjenke, npr. u ileocekalnoj regiji, kao i za detektiranje predstenotine dilatacije crijeva.
Znaajnija je uloga UZV u otkrivanju komplikacija na hepatobilijarnom i uropoetskom traktu.
Endoskopske pretrage ine stoernu dijagnostiku Crohnove bolesti. Za proksimalni dio
probavne cijevi koristi se ezofagogastroduodenoskopija (slika III.9.1), za proksimalni dio
tankoga crijeva enteroskopija, a za kompletno tanko crijevo endoskopija videokapsulom.
Debelo crijevo se, zajedno s terminalnim ileumom, moe pregledati tijekom totalne
kolonoskopije (slika III.9.2) i distalne ileoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda moe se
uzeti i uzorak promjenjene sluznice za patohistoloku dijagnostiku (PHD), ali taj nalaz, po
prirodi histolokih promjena u Crohnovoj bolesti, nije kljuan za postavljanje dijagnoze.
Radioloke pretrage za tanko crijevo ukljuuju frakcioniranu pasau (slika III.9.3), ili jo
bolje, enteroklizu, te irigografiju u dvostrukom kontrastu za pregled debelog crijeva.
Kompjuterizirana tomografija (CT) abdomena uz kontrastni prikaz crijeva je od vanosti kako
za dijagnozu upalnog procesa u probavnoj cijevi tako i za dijagnozu komplikacija bolesti
poput fistula, apscesa, poveanih limfnih vorova.
Scintigrafske metode poput scintigrafije crijeva s autolognim leukocitima obiljeenim s
m
99 Tc-HMPAO su od znaaja za otkrivanje aktivnosti multisegmentalne bolesti, ali i fistula i
apscesa.
Diferencijalna dijagnoza. Diferncijalna dijagnoza Crohnove bolesti je vrlo sloena i
ovisna je o lokalizaciji u probavnoj cijevi, ali i o aktivnosti bolesti (tablica III. 9.2).
Posebnosti u Crohnovoj bolesti predstavljaju razvoj bolesti u djetinjstvu i starijoj dobi, odnos
Crohnove bolesti i trudnoe, te predispozicija za razvoj karcinoma.
Lijeenje. Lijeenje Crohnove bolesti je odgovoran zadatak kako za gastroenterologa tako
i za bolesnika koji treba biti strpljivi sudionik dugotrajnog procesa, nerijetko nedovoljne
uspjenosti. Osim medikamentne terapije (v. poglavlje o lijekovima u terapiji upalne bolesti
crijeva) koja se primjenjuje ovisno o fenotipskoj inaici, lokalizaciji i aktivnosti bolesti,
koristi se i nutritivna (elementarna dijeta, polimerne formule i totalna parenteralna prehrana) i
kirurka terapija. Kirurko lijeenje, iako je nekurabilna terapijska mjera, predstavlja vanu
we own nothing
stavku u lijeenju bolesnika s Crohnovom bolesti o emu svjedoi podatak da vie od 70%
bolesnika zahtijeva bar jedan operativni zahvat u ivotu, a preko polovice bolesnika bude
ponovno operirano zbog recidiva bolesti. Indikacije za kiruko lijeenje su nedjelotvornost
medikamentoznog lijeenja i potreba za lijeenjem komplikacija (opstrukcije, fistule, apscesi,
toksini megakolon, perforacije, krvarenje). Strikturoplastike predstavljaju alternativu
resekcijskim tipovima operacije, pri kojima se danas takoer tedi crijevo, posebice tanko.
Treba naglasiti vanost uske timske perioperativne suradnje iskusnih strunjaka kirurga
specijaliziranih za upalnu bolest crijeva i gastroenterologa; potonji u neposrednom
poslijeoperativnom tijeku trebaju nastaviti s medikamentoznim lijeenjem da se smanji broj
recidiva, koji inae iznosi 20-30% unutar prve poslijeoperativne godine.
Ulcerozni kolitis
Definicija. Ulcerozni kolitis je kronina upala nepoznate etiologije ograniena na

sluznicu debeloga crijeva. U veine oboljelih u svom je tijeku karakterizirana s remisijama i
recidivima. Proirenost upalnog procesa u kolonu varira; rektum je zahvaen gotovo redovito,
a irenje bolesti na proksimalne dijelove debeloga crijeva je individualno.
Epidemiologija. Incidencija ulceroznog kolitisa najvia je u visokorazvijenim zemljama,
gdje se broj novooboljelih kree oko 11/100.000 stanovnika godinje. U Hrvatskoj se
incidencija podudara s incidencijom u visoko razvijenim zemljama svijeta. Nema razlike u
poboljevanju meu spolovima. Dobna skupina unutar koje se ulcerozni kolitis prvi puta javlja
je u veine oboljelih izmeu 20. i 40. godine ivota, a drugi nastup bolesti, u manjine, je
izmeu 60. i 80. godine.
Etiopatogeneza. Za sada nije prepoznat niti jedan ekskluzivni etioloki imbenik za
razvoj ulceroznog kolitisa. Etioloke teorije, kao i u Crohnovoj bolesti, povezuju djelovanje
imbenika okoline, genetike i imunolokog odgovora.
Smatra se da u genetski predodreenom domainu postoji neregulirani imuni odgovor na
endoluminalne antigene koji rezultira nekontroliranom i prolongiranom upalom. Omjer
doprinosa genetskih faktora spram faktora okoline u etiopatogenezi ulceroznog kolitisa je
40:60%. Radi se o heterogenom poligenskom poremeaju, a studije upuuju na postojanje
gena podlonosti za ulcerozni kolitis na kromosomu 12.
Mogui okolini (vanjski) faktori ukljuuju infekciju, puenje, uzimanje oralnih
kontraceptiva i apendektomiju. Mnogi patogeni (poput bakterija Salmonella, Shigella sp.,
Campilobacter sp.) mogu indirektno pokrenuti upalnu bolest crijeva izazivanjem upale koju
we own nothing
imuni sustav crijeva, i nakon prestanka djelovanja patogena, ne moe vie kontrolirati, pa se i
prema normalnoj crijevnoj flori zapone ponaati kao da je patogena. Ulcerozni kolitis je
ei u nepuaa, a pretpostavljeni mehanizam je smanjena kvaliteta sluzi koju lue kolonociti
u nepuaa oboljelih od ulceroznog kolitisa.
Neregulirani imuni odgovor u ulceroznom kolitisu nastaje zbog abnormalne epitelne
permeabilnosti koja olakava pristup intraluminalnih dijetalnih i bakterijskih proizvoda u
sluznicu. Imunoloki mehanizmi u lamini propriji sluznice kolona u ulceroznom kolitisu
ukljuuju preteno humoralnu reakciju. U bolesnika s ulceroznim kolitisom nalaze se
autoantitjela na neke sastavnice epitelnih stanica kolona, perinuklearna antineutrofilna
citoplazmatska antitjela (pANCA), antitjela na limfocite i RNK. Zbog toga se ulcerozni kolitis
smatra autoimunom bolesti, a moe biti povezan s Hashimotovim tireoiditisom, sistemnim
lupusnim eritematodesom (SLE), dijabetesom i pernicioznom anemijom.
Uvrijeeno je miljenje meu bolesnicima, ali i lijenicima, da je ulcerozni kolitis
uzrokovan psihosomatskim faktorom. Nema potvrde da je bolest psihogene etiologije, ali je
ope poznato da stresni dogaaji mogu pogorati tijek bolesti i da simptomi ulceroznog
kolitisa snano utjeu na psiholoki profil oboljele osobe.
Patologija i histologija. Ulcerozni kolitis je upalna bolest sluznice debeloga crijeva koja
u 95% sluajeva zahvaa rektum (proktitis), a irenje prema proksimalnim dijelovima je
kontinuirano i individualno razliito. Oko 40-55% bolesnika ima bolest ogranienu na
podruje rektuma i sigmoidnog kolona, u 30-40% oboljelih bolest se je proirila po kolonu, ali
bez zahvaanja cekuma, a zahvaanje cijelog debelog crijeva (pankolitis) se nalazi u 20%.
Izgled sluznice ovisi o aktivnosti i duini trajanja bolesti. U aktivnoj fazi promjene ocrtavaju
upalna zbivanja od blagih upalnih promjena do formiranja brojnih apscesa i ulkusa.
Karakteristina je otra granica izmeu upaljene i normalne sluznice. U fazi remisije sluznica
je ravna i atrofina, a nerijetko kao znak hiperplastine regeneracije nastaju pseudopolipi. U
dugotrajnoj bolesti crijevo izgubi haustracije, moe se skratiti zbog retrakcije longitudinalnog
miinog sloja, a moe se nai i karcinom. Histoloka slika s kriptalnim apscesima i
poremeajem kriptalne arhitekture, te smanjenom koliinom mucina doprinosi dijagnozi.
Dugotrajna bolest dovodi do atrofije sluznice.
Klinika slika. Klinika slika ovisi o aktivnosti bolesti i povrini (segmentu) zahvaenoj
upalom. Klasini simptomi su proljev, abdominalna bol, gubitak na tjelesnoj teini, febrilitet,
simptomi slabokrvnosti (umor, dispneja), anoreksija i sitofobija, munina, anksioznost. Bolest
je u poetnoj fazi obino oligosimptomatska, a s porastom aktivnosti simptomi su sve
izraeniji. Proljev obino nije odvie voluminozan, ali zna biti vrlo uestao (i preko 10
we own nothing
pranjenja u 24 sata u tekoj slici bolesti), javlja se i nou, naroito poslije obroka, a
karakteristina je imperativnost pranjenja. Krv je obvezna primjesa, najee je izmjeana sa
sluzi, a esto i s gnojem. Bolna nelagoda je uobiajeni nalaz. Pojaanje bolova i grevi su
znak pogoranja. Aktivnost bolesti se klasificira kao blaga, umjereno teka i teka, to je od
terapijske vanosti. Tijek bolesti je u otprilike 70% oboljelih karakteriziran naizmjeniim
razdobljima aktivnosti i remisije, a kontinuiranu aktivnost ima oko 10-15% oboljelih. Posebna
skupina su bolesnici s proktosigmoiditisom, koji imaju blai intenzitet tegoba, i u kojih je u
veine (70%) bolest trajno lokalizirana na taj distalni segment. Bolesnici s pankolitisom ili
subtotalnim kolitisom ee imaju teu sliku bolesti.
I ulcerozni kolitis i Crohnova bolest imaju iste ekstraintestinalne pojavnosti/ komplikacije
(vidi tablicu III.9.1), jedino se primarni sklerozirajui kolangitis i pioderma gangrenozum
ee javljaju u ulceroznom kolitisu.
Fizikalni nalaz u bolesnika s ulceroznim kolitisom u podruju abdomena najee nije
karakteristian; bolesnici obino u podruju distalnog kolona osjeaju bolnost na palpaciju.
Ostale patoloke promjene po drugim organima i sustavima su u svezi s komplikacijama.
Dijagnoza. U veine oboljelih od ulceroznog kolitisa diajgnoza se postavlja na bazi
klinike slike, laboratorijskih parametara i endoskopskog nalaza s histolokom verifikacijom.
Prije postavljanja definitivne dijagnoze treba iskljuiti brojna druga stanja i bolesti koji ine
diferencijalnu dijagnozu.
U laboratorijskim nalazima u akutnoj fazi postoji leukocitoza (neutrofilija, monocitoza,
eozinofilija), trombocitoza uz ubrzanu SE te povien/visok nalaz CRP-a koji su odraz upalne
aktivnosti. esta je sideropenina anemija, hipoalbuminemija i hipokalijemija. Perinuklearna
antineutrofilna citoplazmatska antitjela (pANCA) su pozitivna u 80% oboljelih, esto
udruena s primarnim sklerozirajuim kolangitisom. U stolici su pozitivni leukociti, ali bez
detekcije odreenog bakterijskog crijevnog patogena, a obvezno je iskljuiti crijevnu
amebijazu i druge parazite, gljivinu infekciju i prisutnost C. difficile toksina u stolici.
Endoskopija ini stoernu dijagnostiku u ulceroznom kolitisu (slika III.9.4). Debelo
crijevo se, zajedno s terminalnim ileumom, moe pregledati tijekom totalne kolonoskopije i
distalne ileoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda treba s vie mjesta uzeti uzorak
promjenjene sluznice za patohistoloku dijagnostiku (PHD), ali taj nalaz ne mora biti
specifian.
Radioloke pretrage ukljuuju nativnu snimku abdomena kojom se moe otkriti stupanj
distenzije debelog crijeva ili pneumoperitoneum u sluajevima perforacije, te irigografiju u
dvostrukom kontrastu (slika III.9.5).
we own nothing
Scintigrafske metode poput scintigrafije crijeva s autolognim leukocitima obiljeenim s

m
99 Tc-HMPAO su od znaaja za otkrivanje proirenosti bolesti kada su druge dijagnostike
metode rizine. Ultrazvuni pregled abdomena moe biti od koristi za otkrivanje crijevne
dilatacije, a znaajnija je uloga u otkrivanju komplikacija na hepatobilijarnom i uropoetskom
traktu. Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa ovisi o aktivnosti bolesti (tablica III.9.3).
Komplikacije. Komplikacije ulceroznog kolitisa su perianalna bolest (hemoroidi, analne
fisure, perianalni i ishiorektalni apscesi, prolaps rektuma), pseudopolipi, masivno krvarenje
koje moe biti indikacija za hitnu proktokolektomiju, fulminantni kolitis, perforacija kolona i
toksini megakolon. Toksini megakolon se javlja u 2 do 10% bolesnika i potencijalno je
smrtonosna komplikacija (letalitet do 30%). Nastaje najee nakon rigoroznog ienja za
endoskopiju ili irigografiju, nakon primjene antidijaroika, antikolinergika i opijata, te u
hipokalijemiji. Razvija se zbog prodora upale sve do seroze zbog ega bude paraliziran
miini sloj, a to rezultira izrazitom dilatacijom debeloga crijeva koje postaje aperistaltino.
Bolesnik daje dojam teko oboljelog, moe biti visoko febrilan, hipotenzivan, tahikardan,
stolice su uglavnom uestale i krvave, a laboratorijski se nalazi visoka leukocitoza, anemija,
hipoalbuminemija, hipokalijemija. Perforacija je esta komplikacija i uvod u septiki ok i
smrt. Lijeenje je sloeno, medikamentozno ili kirurko.
Razvoj karcinoma kolona u tijeku dugogodinjeg trajanja ulceroznog kolitisa je znaajna
komplikacija. Rizini faktori za razvoj karcinoma su duljina trajanja bolesti, proirenost i
aktivnost bolesti, udrueni primarni sklerozirajui kolangitis i pozitivna obiteljska anamneza
karcinoma kolona. Rizik nastanka karcinoma poinje rasti nakon 10 godina trajanja bolesti po
stopi do 1% godinje, pa se procijenjuje kumulativni rizik do 10% nakon 20 godina, odnosno
do 25% nakon 30 godina trajanja bolesti. Pojava karcinoma se sprijeava endoskopskim
kontroliranjem ugroenih bolesnika i u vrijeme remisije. U tijeku totalne kolonoskopije se
aktivno trae mogue displastine promjene, povrne ili polipoidne, ije postojanje moe
predstavljati indikaciju za proktokolektomiju.
Lijeenje. Lijeenje ulceroznog kolitisa je sloeno i razliito od bolesnika do bolesnika,
ovisno o proirenosti bolesti, njezinoj aktivnosti, opem fizikom i psihikom stanju
oboljelog, postojanju izvancrijevnih manifestacija te uspjenosti dotadanjeg
medikamentoznog lijeenja. Cilj lijeenja je postii cijeljenje lezija sluznice, normalizacija
laboratorijskih nalaza, te odravanje remisije. Tako se postie normalizacija opeg stanja u
kojoj se bolesnik hrani normalno i odrava primjereni stupanj uhranjenosti, a kvaliteta ivota
je ouvana. To se postie medikamentoznom terapijom (v. poglavlje o lijekovima u terapiji
UBC, a u sluaju neuspjeha - kirurkom intervencijom.
we own nothing
Operativno lijeenje ulceroznog kolitisa je kurabilno kako za ulcerozni kolitis tako i za

veinu ekstraintestinalnih manifestacija ove bolesti. Oko 25% bolesnika s ulceroznim
kolitisom bude operirano tijekom ivota, a metoda izbora je proktokolektomija. Tijekom
operacije se unutar zdjelice napravi vreica od zavrnog ileuma (engl. ileal pouch-anal
anastomosis) koja omoguava analnu defekaciju. Upalna komplikacija (pouchitis) se smatra
posebnim fenotipom IBD. Hitne indikacije za operativni zahvat su toksini megakolon,
perforacija, tvrdokorni fulminantni kolitis bez dilatacije, teko krvarenje. Indikacije za
elektivnu operaciju su sluajevi bez poboljanja na terapiju, teke nuspojave lijekova,
displazija i karcinom.
Lijekovi za lijeenje upalnih bolesti crijeva
Farmaceutski pripravci koji se koriste u lijeenju oboljelih od upalnih bolesti crijeva

(lijekovi, probiotici i nutricijska potpora) ne predstavljaju etioloko lijeenje nego svojim
farmakolokim svojstvima interferiraju s pojedinim patofiziolokim mehanizmima u upalnom
procesu. Upravo zbog toga se razlikuje lijeenje akutne faze/recidiva od faze smirenja
bolesti/remisije kako po odabiru lijeka/farmaceutskog pripravka tako i po propisivanoj dozi.
Aminosalicilati. Lijekovi koji sadre 5-aminosalicilate (5-ASA) ine osnovu lijeenja
blage i umjereno aktivne upalne bolesti crijeva (IBD). Pretpostavljeni mehanizmi protuupalne
uinkovitosti su: inhibicija sinteze prostaglandina i lipoksigenaznog metabolikog puta
arahidonske kiseline, smanjenje intraluminalnog oslobaanja citokina i ienje slobodnih
radikala. Lijekovi u upotrebi su sulfasalazin i mesalazin, koji se mogu primjenjivati per os u
obliku tableta, ili analno u obliku klizmi i epia.
Kortikosteroidi. Ovi su lijekovi vrlo uinkoviti u postizanju remisije kako Crohnove
bolesti tako i ulceroznog kolitisa, ali se ne preporuuju kao terapija odravanja zbog brojnih i
opasnih nuspojava. Ovi spojevi blokiraju rane i kasne stadije upalnog procesa blokiranjem
upalnih medijatora. Naini primjene su peroralnim, parenteralnim i rektalnim putem (klizme,
pjene), a odabir naina primjene ovisi o teini bolesti i zahvaenom dijelu probavne cijevi.
Vana nuspojava djelovanja kortikosteroida je supresija hipotalamo-hipofizno-adrenalne
osovine koja zahtijeva postupno smanjenje doze prije prestanka uzimanja da se izbjegne
akutna insuficijencija kore nadbubrene lijezde. Osim navedene sistemne primjene klasinih
kortikosteroida u novije vrijeme koriste se i tzv. nesistemni kortikosteroidi. Uz podjednaku
uinkovitost karakterizira ih manje nuspojava zbog brze biotransformacije pri prvom prolasku
kroz jetru, a daju se kao oralni ili rektalni pripravci. U ovu skupinu pripada budesonid koji se
we own nothing
apsorbira u distalnom ileumu i proksimalnom kolonu i zbog toga se koristi u lijeenju

Crohnove bolesti te lokalizacije.
Imunomodulatori. Azatioprin i 6-merkaptopurin su vrlo korisni lijekovi u dugotrajnom
lijeenju i odravanju remisije oboljelih od upalne bolesti crijeva, posebice Crohnove bolesti.
Njihovom primjenom se kortikosteroidi trajno obustavljaju ili se doza moe znatno smanjiti.
Puna uinkovitost ovih lijekova nastupa nakon 3-4 mjeseca od uvoenja u terapiju, pa nisu
lijek izbora za lijeenje akutne egzacerbacije. Azatioprin je prolijek koji se u eritrocitima i
jetri pretvara u aktivni produkt 6-merkaptopurin (6-MP), a u sluaju nepodnoenja uinkovita
zamjena moe biti metotreksat, antagonist folne kiseline. Ciklosporin je vrlo uinkovit u
tekom ulceroznom kolitisu refrakternom na kortikosteroide ija parenteralna primjena i u
kratkom vremenu moe dramatino poboljati stanje bolesnika.
Modulatori aktivnosti citokina. Aktivnosti proinflamatornih i antiinflamatornih citokina
u patogenezi IBD su dobro prepoznate, pa se ostvaruje ideja modifikacije njihovog djelovanja
u terapijske svrhe. Danas se u rutinskom lijeenju upotrebljava infliximab, antitjelo dobiveno
genetskim inenjeringom koje blokira kljuni upalni citokin TNF-, a u skorije vrijeme
oekuje se i ira uporeba drugih modulatora aktivnosti citokina, kao to su adalimumab,
visilizumab i dr.
Antibiotici poput metronidazola i ciprofloksacina imaju mjesto u terapiji supurativnih
komplikacija Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, uz uobiajene lijekove iz prve terapijske
linije.
Ostali lijekovi. Antidijaroike (loperamid, difenoksilat s atropinom) koji smanjuju broj
defekacija i osjeaj urnosti, antikolinergike koji smanjuju bolne greve i potrebu za
defekacijom nakon obroka, te opijatne analgetike treba upotrebljavati s oprezom u bolesnika
s blagom upalnom boleu, jer u tekoj klinikoj slici upalne bolesti crijeva mogu dovesti do
toksinog megakolona. Probiotici su ivi mikroorganizmi koji antagonistiki djeluju protiv
patogenih bakterija, stimuliraju sluzniku obranu i odravaju integritet i funkciju crijeva.
Najee se u ovoj terapiji, koriste laktobacili, bifidobakterije, streptokoki i neki sojevi E. coli
koje treba uzimati u odgovarajuim koliinama.
Nutricijska potpora je vana mjera nadomjetanja hranjivih sastojaka i kalorijskog deficita
u dijela bolesnika, posebice u onih s tekim klinikim slikama u kojih treba obustaviti
peroralni unos i sve potrebne hranjive sastojke osigurati parenteralnom prehranom. U veine
oboljelih je, ipak, dostatna dobro uravnoteena dijeta.
we own nothing
10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA
Branko Troskot
Definicija. Divertikul je patoloko, uglavnom steeno, vreasto izboenja stjenke

probavne cijevi. iri se iz lumena, kroz stjenku, prema serozi koja najee protrudira u
peritonejsku upljinu. Graen je od svih dijelova stjenke (pravi divertikul), ili mu nedostaje
miini sloj (lani divertikul, pseudodivertikul). Divertikuli nastaju uzdu cijele probavne
cijevi, rjee pojedinano, a ee u veem broju (divertikuloza), i obino su asimptomatski
dok se ne pojavi upala (divertikulitis) ili neka druga komplikacija (simptomatska
divertikuloza).
Divertikuli jednjaka su ve opisani u poglavlju o bolestima jednjaka, a eluani
divertikuli ne samo da predstavljaju pravu rijetkost, nego su i uglavnom asimptomatski jer
irokim otvorom komuniciraju s eluanim lumenom. To su pravi divertikuli smjeteni na
stranjoj stjenci, blizu kardije. U crijevima divertikuli se nalaze od duodenuma pa do
sigmoidnog kolona; u rektumu su rijetkost jer uzduni miii potpuno pokrivaju krune
miie. Uestalost u pojedinim segmentima crijeva je bitno razliita kao i njihova klinika
izraajnost.
Divertikuli doudenuma i tankog crijeva
Duodenum je, iza sigmoidnog kolona, najea lokalizacija nastanka divertikula, koji se
nau u 6-23% ljudi. To su lani divertikuli, mogu biti solitarni ili multipli, uglavnom su
steeni. Tipina lokacija je u konkavitetu duodenuma, a 70% se nalazi uz papilu Vateri (slika
III.10.1). U pravilu su asimptomatski. Najea komplikacija je divertikulitis, a mogu se javiti
i krvarenje ili perforacija. U jukstapapilarno smjetenih divertikula poveana je incidencija
kolelitijaze, a povean je i rizik nastanka pankreatitisa, kolangitisa i bilijarne opstrukcije.
Dijagnosticira se kontrastnim radiolokim pregledom ili endoskopski, najee u tijeku
izvoenja ERCP. Lijeenje ovih divertikula se odnosi na lijeenje komplikacija, kako
endoskopski tako i kirurki.
Najnia uestalost divertikuloze u probavnom kanalu je upravo u tankom crijevu gdje se
divertikuli nalaze u priblino 1% obduciranih, ee u mukaraca. esto su udrueni s drugim
bolestima, npr. sklerodermom i celijakijom. To su lani divertikuli i u pravilu su
asimptomatski. Komplikacije su rijetke i tipine kao i za druge divertikule: divertikulitis,
we own nothing
perforacija, krvarenje, a katkad nastaje i malapsorpcijski sindrom zbog bakterijske

proliferacije. Dijagnosticiraju se radiolokom kontrastnom pretragom, najbolje enteroklizom,
a mogue i CT-om. Komplikacije se lijee konzervativno ili kirurki.
Meu divertikulima tankoga crijeva posebno se izdvaja Meckelov divertikul. To je
najea uroena malformacija u probavnome sustavu s prevalencijom od 2-3% na velikim
obdukcijskim serijama, a javlja se 2-3 puta ee u mukaraca. Nastaje zbog nepotpune
obliteracije duktusa omfalomezenterikusa. Radi se o pravom divertikulu nastalom na
antimezenterinoj strani ileuma; udaljen je prosjeno 90 cm od valvule Bauchini. Moe
narasti i do 10 cm u promjeru, a vrlo je znaajno da u gotovo 50% sluajeva sadri
heterotopno tkivo (eluana sluznica, guteraino tkivo). Najea komplikacija u djejoj dobi
je krvarenje iz acidopeptike lezije u heterotopnoj eluanoj sluznici, a u odrasloj dobi
najea je intestinalna opstrukcija dok su divertikulitis i krvarenje rjei. Lijeenje
simptomatskog Meckelovog divertikula je kirurko.
Divertikuli debelog crijeva
Epidemiologija. Kolon je najee sijelo divertikula u cijeloj probavnoj cijevi, osobito

njegov sigmoidni i descendentni dio. ee se javljaju u razvijenim zemljama, a zastupljenost
po spolovima je podjednaka. Uestalost raste s dobi; od 10% u 5. desetljeu do 60% u 9.
desetljeu. U 20% oboljelih od divertikuloze razvije se neka komplikacija, ali samo 1-2%
oboljelih zahtijeva hospitalizaciju, a 0,5% operativno lijeenje.
Patologija i patogeneza. Prema grai radi se o pseudodivertikulima, okruglog ili
vretenastog oblika, veliine do 10 mm, koji s lumenom crijeva komuniciraju preko
divertikularnog vrata. Nastaju na predilekcijskim mjestima (kanali ulaska nutritivnih krvnih
ila u crijevnu stjenku) protruzijom izmeu snopia krune muskulature i tenija, kada zbog
starenja miinog sloja nastane smanjena otpornost crijevne stjenke i kad se razvije gradijent
tlaka izmeu lumena i peritonejske upljine. Gradijent tlaka nastaje miinom kontrakcijom
koja smanjuje lumen crijeva. to je dijametar crijeva ui to je poveanje intraluminalnog tlaka
vee. U fiziolokim uvjetima sigmoidni kolon ima najui lumen to stvara predispoziciju za
najveu uestalost divertikula u cijelom debelom crijevu.
Klinika slika. U priblino 80% sluajeva divertikuloze bolest je asimptomatska. U
simptomatskih bolesnika javljaju se bolovi u donjem trbuhu, ee lijevo, koji mogu biti trajni
ili tipa kolike, a pojaavaju se nakon obroka. Takvi bolesnici mogu biti konstipirani ili imati
proljev, zasebno ili naizmjenino, tue se na nadutost, a olakanje osjeaju nakon flatuliranja.
we own nothing
Fizikalnim pregledom se nalazi bolan i napet kolon u zahvaenom dijelu, uz difuzni

meteorizam, bez znakova peritonejskog nadraaja. Tegobe bez lijeenja mogu trajati od
nekoliko dana do nekoliko tjedana, nakon ega slijedi kliniki asimptomatsko razdoblje
obino kroz nekoliko godina. Meutim, mogu se razviti i komplikacije kao divertikulitis u 10-
20% sluajeva i krvarenje u manje od 5% oboljelih. Divertikulitis moe dovesti do daljnjih
komplikacija poput stvaranja apscesa, fistula, perforacije, lokaliziranog ili generaliziranog
peritonitisa i crijevne opstrukcije.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza je usmjerena na razluivanje
divertikuloze od sindroma iritabilnog crijeva, karcinoma, isheminog kolitisa i drugih rjeih
bolesti debelog crijeva, te od ginekolokih i urolokih oboljenja. Divertikulitis treba razluiti
od akutnog apendicitisa, upaljenog Meckelovog divertikula i od drugih upalnih bolesti
zdjelice. U sluaju krvarenja moraju se uzeti u obzir svi uzroci krvarenja iz probavne cijevi.
Dijagnostiki postupak. Dijagnoza se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu, te
laboratorijskim nalazima u sluajevima komplikacija. Od slikovnih metoda za nekomplicirane
divertikule irigografija s dvostrukim kontrastom (slika III.10.2) je superiornija od
kolonoskopije (slika III.10.3), a sve se vie koristi i ultrazvuna dijagnostika i CT.
Lijeenje. Lijei se samo simptomatska divertikuloza. Asimptomatskim nosiocima
divertikula se preporua mravljenje u sluaju pretilosti, dijeta s dosta ostataka jer se time
smanjuje hipertonus crijeva i regulira stolica, izbjegavanje alkohola, kofeina i upotrebe
nadraajnih sredstava za ienje. Akutni divertikulitis se u sluaju blae upale lijei u
kunim uvjetima uz mirovanje, restriktivnu tekuu dijetu, antikolinergike i antibiotike
(ampicilin, tetraciklin, gentamicin, ciprofloksacin, metronidazol) 7-10 dana. U teim
infekcijama obvezatna je hospitalizacija uz parenteralnu prehranu i nazogastrinu sondu radi
dekompresije crijeva te parenteralnu antibiotsku terapiju. Terapijski neuspjeh upuuje na
razvoj komplikacija i treba razmatrati potrebu za operativnim lijeenjem.
11. TUMORI TAKOGA I DEBELOGA CRIJEVA
Branko Troskot
we own nothing
Tumori tankoga i debeloga crijeva dijele se, kao i drugdje u organizmu, na dobroudne i
zloudne, to je najee u vezi s njihovom histolokom graom. Svojom posebnou
izdvajaju se polipi, pa su i posebno prikazani.
Polipi tankog i debelog crijeva
Definicija. Termin polip oznaava epitelno ili submukozno izboenje u lumen

gastrointestinalnog trakta. Polipi se javljaju uzdu cijele probavne cijevi, ali im je uestalost
po pojedinim segmentima razliita; najee se nalaze u debelom crijevu. Razlikuju se po
etiopatogenezi, obliku (pedunkulski, sesilni, plosnati), veliini (mali, srednji, veliki),
histolokoj grai (epitelni ili iz submukoznih struktura), klinikoj slici i prirodnome tijeku.
Mogu biti sporadini ili u sklopu genetskih sindroma (tablica III.11.1). Prema mogunosti
maligne preobrazbe epitelni polipi dijele se u dvije glavne grupe: - neoplastine, adenome
(tubularni, tubulovilozni, vilozni), koji su u poetku benigni, ali se tijekom vie godina
postojanja mogu maligno preobraziti, i - neneoplastine, neadenome koji nemaju maligni
potencijal. Neoplastini polipi se smatraju predmalignim lezijama za crijevni adenokarcinom,
a njihovim sustavnim odstranjivanjem i praenjem smanjuje se rizik smrti od kolorektalnog
karcinoma.
Polipi tankoga crijeva

Najvanije mjesto meu polipima tankoga crijeva pripada adenomima. Pojavljuju se
sporadino ili u sklopu nasljednih genetskih sindroma, ali njihova prevalencija nije poznata.
To je zbog njihove uglavnom asimptomatske prirode, ali i zbog tehnikih problema s
dijagnostikom bolesti uzdu tankoga crijeva. Polipoza u sklopu genetskih sindroma je difuzna
i multipla, pa je i sklonost komplikacijama ea (krvarenje, opstrukcija, maligna preobrazba).
Patologija i patogeneza odgovaraju promjenama opisanim u adenomima debeloga crijeva.
Kada se polipi otkriju treba ih odstraniti bilo endoskopski, kad god je mogue, ili kirurkim
putem.
Polipi debeloga crijeva

Polipi debeloga crijeva dijele se na neoplastine i neneoplastine. U neoplastine polipe
ubrajaju se hiperplastini, mukozni i inflamatorni polipi, te hamartomi u sindromu juvenilne
we own nothing
polipoze i u Peutz-Jeghersovom sindromu. Od svih, samo Peutz Jeghersov sindrom i

juvenilna polipoza imaju mali maligni potencijal jer se uz hamartome nalaze i adenomi.
eoplastini polipi debeloga crijeva
Epidemiologija. Prevalencija polipa je razliita za pojedina zemljopisna podruja i

etnike skupine, a raste s dobi i prati prevalenciju adenokarcinoma. Prema nekim statistikama,
u zapadnoj populaciji u osoba od 50 godina starosti prevalencija je 25%, a u dobi od 80
godina iznosi do 60%. Oko 75% svih polipa u debelom crijevu su adenomi. Gledano po spolu,
polipi se nalaze 30% ee u mukaraca nego u ena.
Etiologija. Uz genetsku sklonost etioloki su vani i imbenici okolia. O genetskoj
poveznici svjedoe uestalije pojave adenoma i adenokarcinoma debeloga crijeva u nekim
obiteljima, kao i razliiti obiteljski polipozni sindromi. Poveani rizik za razvoj adenoma
predstavlja poveani unos masti i alkohola, smanjena koliina vlaknastih tvari u prehrani,
debljina, puenje, smanjena tjelesna aktivnost. Zatitno djeluje prehrana bogata vlaknatim
tvarima, ugljikohidratima i kalcijem, kao i uzimanje preparata NSAR i inhibitora COX 2. U
patogenezi poveane celularne proliferacije i karcinogeneze kljunu ulogu imaju une
kiseline i njihovi metaboliti koji oteuju sluznicu bilo direktno bilo putem poveane
metabolike aktivnosti crijevne flore.
Patologija i patogeneza. Adenomatozni polipi mogu biti sesilni (uzdignuta tvorba koja
se za sluznicu dri irokom bazom) i pedunkularni (sastoji se od glave polipa koja je preko
peteljke privrena za sluznicu crijevne stjenke, pa je zbog toga pomian) (slika III.11.1).
Posebnu vrstu ine tzv. plosnati adenomi koji se jedva izbouju u lumen. Prema dominirajuoj
histolokoj grai adenomi se dijele na tubularne, tubulovilozne i vilozne. S porastom veliine
polipa i udjelom vilozne komponente raste i postotak mogunosti maligne preobrazbe. Per
definitionem svi adenomi imaju odreeni stupanj displazije - blagu, umjerenu i teku
(carcinoma in situ). Stupanj displazije moe biti razliit u pojedinim dijelovima adenoma, a
uvijek se klasificira prema najviem vienom stupnju promjena. Takoer, uz razne stupnjeve
displazije istovremeno moe postojati i karcinom.
Brojne epidemioloke, patoloke, klinike i molekularne studije podupiru tezu o
"adenomsko - karcinomskom slijedu" u polipu. Prema rezultatima molekularnih istraivanja,
tumorogeneza je viestupanjski, viegodinji proces koji ukljuuje niz molekularnih genetskih
promjena koje rezultiraju poremeajem rasta stanica. Histoloke promjene karakteristine za
pojedine etape "adenomsko - karcinomskog slijeda" u najveoj mjeri su posljedica genetskih
we own nothing
promjena na prirodnim regulatornim genima: 1) protoonkogenima, koji inae normalno

reguliraju stanini rast, 2) genima supresorima tumorskog rasta i 3) genima koji nadgledaju
popravak DNK. Od protoonkogena najea je mutacija na K-ras genu, a od gena supresora
tumorskog rasta na APC (adenomatous polyposis coli), DCC genu (engl. deleted in colon
cancer), DPC4 (engl. deleted in pancreatic cancer) i p53 genu. Geni hMSH2, hMLH1 i drugi
igraju fizioloku ulogu u popravku krivo sparenih baza pri DNK replikaciji. Osim navedenih
postoje i drugi geni i njihovi poremeaji odgovorni i za hereditarne poremeaje koji po istom
principu sudjeluju u tumorogenezi. to proces tumorogeneze dalje odmie, to se kumulira
vei broj genetskih abnormalnosti, pa se u konanici u benignom adenomatoznom polipu
razvije karcinom (slika III.11.2). Carcinoma in situ oznaava malignu promjenu u stanicama
epitela, ali bazalna membrana pri tome nije probijena. Pojam intramukozni karcinom se
odnosi na prodor malignih promjena u laminu propriju mukoze, bez zahvaanja lamine
muskularis mukoze. Obje navedene lokalizacije su neinvazivne, bez metastatskog potencijala.
Tek s prodorom maligne promjene kroz muskularis mukoze u submukozu gdje se nalaze
limfne i krvne ile, karcinom postaje invazivni karcinom, a neoplastini polip postaje maligni
polip. Dubina invazije nastalog karcinoma je od kljunog znaaja za: 1) ocjenu teine stanja,
2) odabir terapijskog postupka i 3) daljnje kontrolno praenje takvih bolesnika.
Klinika slika. Veina polipa je asimptomatska ili su smetnje nespecifine (nadutost,
neodreena bolnost, proljevi). Zbog toga polipi ostaju neotkriveni do pojave komplikacija
poput krvarenja ili opstrukcije crijeva.
Dijagnostiki postupak. Veina polipa debeloga crijeva se otkriva sluajno u tijeku
kolonoskopije koja je indicirana ili kao dijagnostika metoda probira za kolorektalni karcinom
ili radi neke druge indikacije. Za potpuni uvid u stanje cjelokupnog debelog crijeva potrebno
je vrlo pomno pregledati cijelo debelo crijevo, tj. uiniti totalnu kolonoskopiju. Irigografija u
dvostrukom kontrastu (zrak/kontrast) otkriva samo vee polipe (slika III.11.3), a broj lano
pozitivnih rezultata je velik u sluaju loe pripreme za pretragu kada ostaci fecesa imitiraju
polipe. U novije vrijeme moe se primijeniti i virtualna kolonoskopija.
Lijeenje. Polipe treba odstraniti bilo endoskopskim bilo kirurkim putem jer su polipi
predmaligne lezije. Uvijek treba odstraniti cijeli polip radi mogunosti potpunog histolokog
pregleda. Endoskopska polipektomija je jednostavna, brza i sigurna elektroresekcijska metoda
koja se primjenjuje i u sluajevima pedunkularnih i sesilnih polipa, ali je ponekad limitirana
veliinom polipa. Prema patohistolokom nalazu odreuje se da li je endoskopska
elektroresekcija definitivna terapijska mjera ili treba biti dopunjena kirurkom resekcijom (u
sluajevima invazivnog karcinoma s metastatskim potencijalom). Program poslijeresekcijskog
we own nothing
endoskopskog praenja takoer ovisi o patohistolokom nalazu. Kirurka resekcija je metoda

izbora za polipe koje nije mogue odstraniti u cijelosti ili za maligne polipe s endoskopskim
znaajkama infiltrativnog rasta.
Tumori tankog crijeva
Iako dvanaesnik i tanko crijevo ine oko 75% duine probavne cijevi, tumori toga dijela
ine manje od 5% tumora probavnoga sustava. Benigni tumori se u pravilu javljaju do 40.g.
ivota, a maligni obino iza 50. godine, s niskom incidencijom od oko 1,5/100.000. Benigni
tumori ine oko 30% svih tumora, a osim ve spomenutih adenoma, najei su leiomiomi i
lipomi uz fibrome, hemangiome i dr. U pravilu su rijetko kada simptomatski. Od malignih
tumora u 50% sluajeva nalazi se adenokarcinom, a ostali su sarkomi, maligni limfomi i
karcinoid i uglavnom su, za razliku od benignih, simptomatski (bol, gubitak tjelesne teine,
opstruktivne smetnje i dr.). Dijagnoza tumora moe biti vrlo teka, a postavlja se uobiajenim
metodama dijagnosticiranja u patolokim stanjima probavne cijevi. Od terapijskih mogunosti
kirurka resekcija je na prvom mjestu (radikalne ili palijativne operacije), a radioterapija i
kemoterapija su od malog znaenja osim u sluajevima limfoma.
Tumori debelog crijeva
Od benignih tumora debeloga crijeva, osim neoplastinih i neneoplastinih polipa, znatno

rijee nalaze se lipomi, leiomiomi, fibromi. Od malignih tumora najznaajniji je
adenokarcinom, a znatno rijei su planocelularni karcinomi analnog podruja, sarkomi,
melanomi i karcinoid.
Karcinom debeloga crijeva

Epidemiologija. Karcinom debeloga crijeva (kolorektalni karcinom) se u svjetskoj
populaciji ubraja meu najee maligne tumore u ljudi (plua, dojka, debelo crijevo,
eludac), s brojem novo-dijagnosticiranih bolesnika do 1.000.000 godinje, a zahvaa
podjednako oba spola. Incidencija je osobito visoka u visoko razvijenim zapadnim zemljama;
u Europskoj uniji je to najei maligni tumor. Prema podacima Dravnoga registra za rak,
karcinom kolona i rektuma zajedno u Hrvatskoj zauzima drugo mjesto meu svim
karcinomima; u mukaraca iza karcinoma plua, a u ena iza karcinoma dojke. Stopa
incidencije pokazuje stalni porast, te je u 2003. god. iznosila 70,1/100.000 za mukarce i
we own nothing
53,6/100.000 za ene. Incidencija kolorektalnog karcinoma raste sa starou i u pravilu se

udvostruuje u svakom desetljeu nakon 40. god. ivota. Smatra se da e tijekom ivota u
visoko razvijenim zemljama od kolorektalnog karcinoma oboljeti do 5% mukaraca i 4%
ena.
Etiopatogeneza. Kolorektalni karcinom se uobiajeno dijeli na nasljedni (ili obiteljski) i
nenasljedni (ili sporadini) tip. Oba oblika imaju gensku podlogu koja moe biti priroena ili
steena. U osoba s obiteljskim karcinomom pogreke u genomu su naslijeene, a okolini
faktori doprinose malignom fenotipu. U osoba s nenasljednim (sporadinim) karcinomom
genske mutacije su uzrokovane mutagenima iz okolia.
Nasljedni karcinom debeloga crijeva je znatno rjei (ukupno oko 25% svih oboljelih ima
elemente nasljedne bolesti), a dijeli se na: a) nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom
(engl. HNPCC) u oko 5%, b) karcinome nastale iz nasljednih polipoznih sindroma:
obiteljskog adenomatoznog polipoznog sindroma, Gardner-ovog i Turcot-ovog sindroma u
oko 1% oboljelih, i c) karcinome koji se pojavljuju u obiteljima na bazi genske predispozicije
s parcijalnom penetracijom, a koji ine >20% oboljelih. Epidemiolokim studijama je
pokazan dva do tri puta vei rizik za razvoj kolorektalnog karcinoma u osoba koje imaju
roaka u prvom koljenu s karcinomom ili adenomom u debelom crijevu. U tih oboljelih,
ispreplie se utjecaj genske predispozicije i vanjskih mutagena.
Nenasljedni (sporadini) karcinom predstavlja veinu (75%) kolorektalnih karcinoma.
Nastaje iz adenoma tijekom adenomsko-karcinomskog slijeda, dugogodinjim procesom
preobrazbe. Pod utjecajem vanjskih mutagenih imbenika dolazi do ciljanih genskih
poremeaja specifinih za odgovarajuu fazu adenomsko-karcinomskoga slijeda.
Karcinogeneza jee dugotrajan i postupan, viestupanjski proces koji nastaje pod utjecajem
kako vanjskih tako i nasljednih uzroka, a ukljuuje niz genskih promjena koje dovode do
poremeaja u regulaciji rasta kolonocita. Vanjski uzroci koji utjeu na karcinogenezu se dijele
na promotivne i protektivne.
U zemljama s visokom stopom incidencije kolorektalnog karcinoma dnevna prehrana je
bogata mastima, a to poveava sintezu kolesterola i unih kiselina u jetri. U crijevu se pod
utjecajem bakterija ti spojevi pretvaraju u kolesterolske metabolite, sekundarne une kiseline
i druge potencijalno toksine spojeve koji mogu potaknuti proliferaciju kolonocita. Stanice u
proliferaciji su mnogo osjetljivije na djelovanje karcinogena iz lumena crijeva koji nastaju ili
procesom pripremanja hrane ili djelovanjem koloninih bakterija na sastojke hrane. Uestalost
kolorektalnog karcinoma korelira i s unosom crvenog mesa, za razliku od bijelog mesa i ribe.
Prehrana bogata rafiniranim eerima i manjak kalcija takoer poveavaju rizik
we own nothing
karcinogeneze. Neuravnoteen omjer kalorijskog unosa i dnevnih potreba, dijelom i na raun

smanjene tjelesne aktivnosti, doprinose nastanku debljine u kojoj nastaje inzulinska
rezistencija. To rezultira poveanom koncentracijom cirkulirajueg inzulina, ali i inzulinu-
slinog faktora rasta tip I koji je odgovoran za stimulaciju proliferacije intestinalne sluznice.
Dokazan je i karcinogeni uinak alkohola i dugotrajnog puenja.
Suprotni, zatitni uinak na karcinogenezu, ima sadraj biljnih vlakana u prehrani. Vlakna
poveavaju volumen stolice i ubrzavaju pranjenje crijeva te tako smanjuju intraluminalnu
koncentraciju karcinogena i kontaktno vrijeme sa sluznicom, a djeluju zatitno i smanjenjem
crijevnog pH. Vjerojatno zatitno djeluju i kalcij, selen, vitamini A, C, i E te folati, a od
lijekova preparati acetilsalicilne kiseline (ASK) i nesteroidni protuupalni lijekovi, blokatori
ciklooksigenaze-2 (COX-2) i estrogenska hormonska terapija.
Genske promjene u kolorektalnog karcinomu obuhvaaju promjene u proto-onkogenima
(najee K-ras), gubitak aktivnosti tumorsupresorskih gena (APC, DCC, p53) i
abnormalnosti u genima koji popravljaju pogreno sparene baze DNK u tijeku replikacije
(hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2), a opisane su u poglavlju o adenomima (vidi sliku
III.11.2).
Ostali predisponirajui imbenici. ivotna dob je vaan imbenik za razvoj
kolorektalnog karcinoma jer rizik od nastanka bolesti raste nakon 40. god. ivota, a 90%
oboljelih je starije od 50 godina. Kolorektalni adenomi su vrlo znaajan rizini faktor za
razvoj karcinoma koji raste s brojem adenoma, njihovom veliinom i histolokom graom, u
kojoj znaajnu ulogu igra stupanj displazije. Pojava adenoma i karcinoma je povezana i s
dugogodinjim trajanjem ulceroznog kolitisa, prethodnim zraenjem u podruju male zdjelice,
ureterosigmoidostomijom, te nekim drugim klinikim bolestima/stanjima.
Patoloka anatomija. Rasprostranjenost tumora uzdu debeloga crijeva je razliito
zastupljena po segmentima (slika III.11.4). Makroskopski izgled koji se susree prilikom
endoskopskog ili radiolokog pregleda varira od tumorske mase koja protrudira u lumen
(najei nalaz), preko stenozirajueg tipa (koji se ee nalazi u distalnom kolonu i rektumu),
do rijetkog oblika plosnate ili tanjuraste lezije. U velikih tumora nerijetko se nae nekroza i
egzulceracija povrine koje mogu izazvati okultno ili manifestno krvernje. Histoloki se u
preko 95% sluajeva radi o adenokarcinomu. Svi maligni tumori debelog crijeva
metastaziraju limfnim i krvnim ilama ili izravno u susjedna tkiva. Prema redu uestalosti
karcinom metastazira prvenstveno u regionalne limfne vorove, jetru, plua i kosti, a potom
na peritoneum, mozak i dr.
we own nothing
Proirenost bolesti. Prognoza bolesnika s kolorektalnim karcinomom ovisi o dubini

tumorske penetracije u crijevnu stijenku, o infiltriranju lokalnih limfnih vorova te o
udaljenim metastazama. Te varijable ine osnovu modificirane Dukesove klasifikacije, ali i
TNM klasifikacije proirenosti maligne bolesti u kojoj T oznaava dubinu tumorske invazije
crijevne stijenke, N proirenost tumora na regionalne limfne vorove, a M metastaziranje u
druge organe (tablica III.11.2). Tona proirenost bolesti se nerijetko postavlja tek
operativnim zahvatom.
Klinika slika. Adenomsko-karcinomski slijed traje dugo, u prosjeku 5-15 godina, a
karcinomi su prvih godina svoga rasta asimptomatski. Kada se jave, simptomi mogu biti dosta
tipini za dio crijeva u kojem je tumor nastao. Karcinomi cekuma i ascendentnog kolona
nerijetko dosegnu vee dimenzije pri emu nekrotiziraju na povrini to uzrokuje trajno
okultno, a ponekad i manifestno krvarenje (tamnocrvena krv pomijeana sa stolicom). Zbog
toga su prvi simptomi u ovih bolesnika vezani uz simptome mikrocitne anemije: opi umor,
vrtoglavice i nestaica zraka, a u starijih anginozni bolovi ili srana dekompenzacija. Zbog
vee irine i tekueg sadraja u lumenu cekuma i ascendentnog kolona, simptomi opstrukcije
se uglavnom ne javljaju. U uznapredovaloj fazi bolesnik se tui na neodreene bolove u
trbunoj upljini, a fizikalnim pregledom se moe i napipati tumorska masa. Lokalizacija
karcinoma kolona uzdu descendensa i sigme bre dovodi do simptoma opstrukcije. Razlozi
tome su cirkumferentno-proliferativni tip rasta tumora, ui lumen toga dijela crijeva te
kompaktnija stolica. Simptomi opstrukcije su bolovi i promjene u reimu pranjenja stolice.
Bolovi najee nastaju zbog peristaltikih snanih kontrakcija, ali i zbog dilatacije plinovima
u dijelu crijeva proksimalno od opstrukcije. Zatvor stolice i proljev mogu biti zasebni
simptomi, ili se mogu javljati naizmjenino. Stolice su rijetkokaaste ili proljevaste, esto uz
tragove krvi. Rektalni tumori se esto manifestiraju s pojavom svjee krvi u stolici (pogubno
je hematokeziju olako pripisati krvarenju iz hemoroida), opstruktivnim simptomima,
bolovima u maloj zdjelici ili znacima infiltracije susjednih organa. Kliniki i kod tumora
descendentog i sigmoidnog kolona te rektuma takoer postoje znaci anemije. Gubitak tjelesne
teine u svim lokalizacijama uzdu crijeva je lo kliniki i prognostiki znak.
Dijagnostiki postupak. Dijagnoza zapoinje detaljnom anamnezom i fizikalnim
pregledom, te laboratorijskom dijagnostikom. Fizikalni pregled u bolesnika s karcinomom
debelog crijeva otkriva znakove anemije, a u trbuhu se moe nai lokalni tumorski infiltrat,
meteorizam, pojaana peristaltika, bolnost i hepatomegalija. Tumorska kaheksija je znak
uznapredovale bolesti i loe prognoze. U svakog bolesnika sa simptomima bolesti debeloga
crijeva nezaobilazan je digitorektalni pregled. U daljnjoj dijagnostici koriste se endoskopske i
we own nothing
radioloke metode. Totalna kolonoskopija kojom se moe pregledati cijelo debelo crijevo, i
uzeti uzorke tkiva za histoloki pregled, predstavlja zlatni dijagnostiki standard (slika
III.11.5). Ograniene informacije (glede postotka pregledane sluznice) daje i
rektosigmoidoskopija. Ako je endoskopski pregled onemoguen, vrijedne podatke moe dati i
irigografija u dvostrukom kontrastu ili virtualna kolonoskopija. Uvid u proirenost bolesti
omoguuje radioloki pregled plua, ultrazvuk abodmena, MR, CT (abdomen s dodatnim
prikazom crijeva ili krvoilja, plua, mozak), a od koristi moe biti i odreivanje tumorskih
markera (CEA, CA 19-9) i dr.
Diferencijalna dijagnoza. Na kolorektalni karcinom treba posumnjati u svih bolesnika s
nejasnim uzrokom mikrocitne, sideropenine anemije, ak i ako nemaju simptomatologiju
tipinu za bolest crijeva. U takvih bolesnika treba dokazati ili iskljuiti okultno krvarenje iz
probavne cijevi, neovisno da li se radi o mukarcima ili enama (ak i u generativnoj dobi). U
starijoj dobi uzroci okultnog krvarenja su osim karcinoma i polipi, angiodisplazije i Crohnova
bolest. Kolorektalni karcinom se ubraja u este uzroke manifestnog krvarenja iz probavne
cijevi, kojeg mogu uzrokovati i divertikuli, angiodisplazije, polipi, ishemijski kolitis,
ulcerozne lezije, i dr. Promjena reima stolice moe biti specifian znak karcinoma, ali i
divertikuloze, upalna bolest crijeva, infekcijskog ili medikamentoznog proljeva, sindroma
iritabilnog crijeva i dr. Abdominalni bolovi su najee lokalizirani uzdu debeloga crijeva i
osim karcinoma mogu upuivati na divertikule, ishemiju, uplanu bolest crijeva i sindrom
irtabilnog crijeva. Bol pod desnim rebrenim lukom moe biti posljedica hepatomegalije
uslijed metastaza. Opstruktivne smetnje zbog suenja lumena se osim u karcinomu nalaze i u
Crohnovoj bolesti, isheminim promjenama, poslijeoperativno i poslije zraenja.
Lijeenje. Lijeenje je multidisciplinarno i ovisno o lokalnom nalazu i rasprostranjenosti
bolesti (kliniki stadij). Metode koje se primjenjuju su endoskopske, kirurke, kemoterapija i
radioterapija.
Endoskopska resekcija je terapijska metoda za uklanjanje malignih polipa ukoliko postoje
povoljni prognostiki kriteriji: mogunost resekcije u cijelosti, karcinom nije slabo
diferenciran, ne invadira krvni i/ili limfatiki sustav, a resekcijska ploha je bar 2 mm udaljena
od ruba tumora. U endoskopske metode spada i laserska (Nd:YAG) rekanalizacija rektalnog
tumora, zaustavljanje krvarenja u bolesnika s visokim operativnim rizikom i fotodinamska
terapija.
Kirurko lijeenje moe biti radikalno ili palijativno. Samo radikalno lijeenje prua ansu
za izljeenjem, pri emu je potrebno u potpunosti odstraniti tumor, regionalne drenane
puteve i limfne lijezde, a lokalizacija tumora i rasprostranjenost odreuju tip operacije.
we own nothing
Tipovi radikalne operacije kolona su desna hemikolektomija, resekcija poprenoga kolona,

lijeva hemikolektomija i proirena resekcija sigme. Radikalno kirurko lijeenje rektuma ovisi
u kojoj treini rektuma se bolest nalazi. Moe se izvesti kontinuitetnom resekcijom s
ouvanjem anusa i sfinkternoga mehanizma ili abdominoperinealnom ekstirpacijom rektuma s
kreiranjem definitivne kolostome (anus praeter). Sinkrono ili metakrono mogu se resecirati
do 4 metastaze u jetri. Radikalna operacija nema smisla u sluaju veeg broja metastaza ili u
sluaju drugih udaljenih metastaza. Najei palijativni zahvat su kolostome u stenozirajuim
tumorima s kompromitiranim prolazom crijevnoga sadraja.
Kemoterapija se u pravilu primjenjuje adjuvantno (nakon radikalnoga operativnoga
zahvata u sluajevima sumnje na postojanje mikrometastaza) i u lijeenju dokazane
metastatske bolesti. Kandidati za adjuvantnu kemoterapiju su bolesnici sa stadijem B i C po
Dukesu. Objektivna remisija u metastatske bolesti se moe postii u 20-50% lijeenih. Od
citostatika koji su na raspolaganju za karcinom kolona i rektuma istiu se 5-fluorouracil (5-
FU), kapecitabina (peroralni oblik 5-FU), irinotekan i oksaliplatin.
Radioterapija se primjenjuje jedino u rektalnom karcinomu, adjuvantno u kombinaciji s
citostaticima ili u sluajevima lokalno uznapredovale bolesti. U radikalno operiranih
adjuvantna kemoradioterapija se primjenjuje u stadiju Dukes B i C u kojih je oekivani rizik
recidiva visok. Osim poslijeoperativno, zraiti se moe i prijeoperativno.
Praenje bolesnika i prognoza. Operirane bolesnike kao i operirane s adjuvantnom
kemo(radio)terapijom treba redovito kontrolirati. Cilj takvoga nadzora je potraga za lokalnim
recidivom, udaljenim metastazama ili metakronom lezijom (pojava novog tumora). U tu svrhu
koriste se laboratorijski nalazi s tumorskim biljezima (CEA, CA 19-9), endoskopski pregledi
i slikovne metode. Prognoza i petogodinje preivljavanje su direktno povezani sa stupnjem
bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze i poetka lijeenja (vidi tablicu III.11.2). Prosjeno
preivljavanje bolesnika s metastatskom bolesti je oko 6 mjeseci.
Preventivne mjere mogu biti primarne i sekundarne. Primarna prevencija bi se trebala
sastojati od otkrivanja genskih, biolokih i vanjskih imbenika, ali se za sada svodi na
edukaciju puanstva o prisutnosti problema, predisponirajuim i zatitnim imbenicima u
karcinogenezi. Sekundarna prevencija sastoji se u otkrivanju i uklanjanju predkarcinomskih
lezija u debelom crijevu (najee su to adenomski polipi) i otkrivanje karcinoma u ranom
stadiju. Metode probira za kolorektalni karcinom su: digitorektalni pregled (u mukaraca
moe otkriti i karcinom prostate, a u ena ginekoloki rak), test okultnoga fekalnoga krvarenja
koji otkriva prisutnost hemoglobina u stolici, sigmoidoskopija, totalna kolonoskopija,
irigografija u dvostrukom kontrastu, i uskoro u irokoj primjeni virtualna kolonoskopija.
we own nothing
Odabir metoda probira i uestalost njihove primjene ovise o stupnju rizika koji se dijeli na
prosjeni, povieni i visoki, ali i o mogunostima i individualnim eljama.
12. BOLESTI PAKREASA
Akutni pankreatitis
Definicija. Akutni pankreatitis je akutna upala guterae popraena najee jakim

bolovima u trbuhu i povienim koncentracijama guteranih enzima u krvi i/ili urinu,
ukljuujui amilazu i lipazu.
Epidemiologija i etiologija. Incidencija akutnog pankreatitisa je varijabilna i kree se
izmeu 5/100.000 i 80/100.000 stanovnika godinje. Alkohol, uni kamenci i neki lijekovi su
najei uzroci akutnog pankreatitisa (Tablica III.12.1). U Hrvatskoj je akutni pankreatitis u
ena ee udruen sa uunim kamencima, a u mukaraca ee s prekomjernom
konzumacijom alkohola.
Patogeneza i patofiziologija. Razlikuju se blagi oblici bolesti koje karakterizira edem
guterae uz edem intersticija s upalnim stanicama (intersticijski pankreatitis) i teki oblici
vezani uz nekrozu tkiva guterae uz krvarenja iz nekrotinih stijenki krvnih ila (nekrotini
pankreatitis). Poetno oteenje stanica oslobaa vazoaktivne posrednike poput duinog
oksida i endotelina, te citokine poput interleukina i TNF-alfa. Rezultat je upala intersticija i
stanica guterae uz poremeaje na nivou mikrocirkulacije. Bolesnici s ekstenzivnijom
upalom oituju sindrom sustavnog upalnog odgovora.
Klinika slika. Klinikom slikom dominira najee intenzivna bol, dominantno
lokalizirana u epigastriju. U kasnijem tijeku bolesti premjeta se u lijevi gornji kvadrant i u
lea. Bol se javlja naglo, obino 6 do 10 sati nakon obilnijeg obroka i/ili obilnijeg uivanja
alkohola, a popraena je muninom i nerijetko povraanjem.
U statusu bolesnik je blijed, oznojen uz moguu povienu tjelesnu temperaturu. utica se
susree ukoliko je uzrok pankreatitisa opstrukcija koledokusa. Trbuh je meteoristian uz
bolnu osjetljivost stijenke na palpaciju, posebice u epigastriju. Peristaltika je odsutna ili se ne
uje.
Znaci lokalnih komplikacija ukljuuju palpabilnu masu u trbuhu to moe odgovarati
nastanku pseudociste ili apscesu. U lokalne komplikacije ubraja se i ascites koji ima obiljeja
eksudata uz izrazito poviene koncentracije amilaze u ascitesu.
we own nothing
U tekim oblicima bolesti u kojima je obino posrijedi velika nekroza tkiva guterae
prevladavaju simptomi poput dispneje, tahikardije, cijanoze uz mogue poremeaje u
zgruavanju krvi s pojavom plaviastih pjega kao znaka krvarenja oko pupka i na slabinama.
U najteim oblicima akutnog pankreatitisa (15-20% svih sluajeva) mogu se javiti i simptomi
protrahiranog oka uz vieorgansko zatajivanje, poremeaj svijeti i moguu smrt.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza je vrlo iroka i treba pomiljati na
perforaciju eluanog ili duodenalnog ulkusa, akutnu crijevnu opstrukciju, akutni koronarni
incident, disecirajuu aneurizmu aorte te trombozu mezenterijalnih arterija.
Dijagnostiki postupak. Ciljevi dijagnostikog postupka jesu rana dijagnoza i procjena
teine bolesti to se ponajprije odnosi na razlikovanje intersticijskog pankreatitisa od nekroze
guterae to se uz laboratorijske pretrage moe i ultrazvukom trbuha te posebice kontrastom
pojaane kompjuterizirane tomografije (CECT).
U laboratorijskoj dijagnostici najveu vanost imaju ponajprije poviene koncentracije
amilaze u serumu i/ili urinu, ali i poviene koncentracije lipaza u serumu. Uz leukocitozu i
moguu anemiju ukoliko je krvarenje u tkivo guterae ili okolna tkiva izrazitije, relativno
est nalaz je hipokalijemija koja je rezultat povraanja. Kod zatajivanja funkcije bubrega biti
e poviene koncentracije ureje i kreatinina. Acidoza se nalazi pri tekim oblicima
nekrotizirajueg pankreatitisa. U oko treine bolesnika postoji hiperglikemija. Poviene
koncentracije bilirubina, transferaza i alkalne fosfataze javlja se ukoliko je uzrok akutnom
pankreatitisu opstrukcija koledokusa.
Rendgenska snimka trbuha u stojeem stavu moe pokazati meteoristinu vijugu crijeva u
projekciji prvog lumbalnog kraljeka (tzv. straarska vijuga), odnosno sliku paralitikog
ileusa.
Ultrazvuk trbuha moe ukazati na etiologiju akutnog pankreatitisa (uni kamenci), ali i
rano dijagnosticirati komolikacije poput pseudocista, abscesa i kolekcija ukljuujui i
pankreatini ascites. Nuno je napomenuti da u vie od 50% bolesnika s akutnim
pankreatitisom ultrazvuk trbuha nije mogue nainiti zbog izrazitog meteorizma to ometa
prikaz guterae i okolnih struktura. Kompjuterizirana tomografija s primjenom kontrasta
najpouzdanija je metoda kojom se otkrivaju nekroze tkiva guterae, ali i ekstrapankreatiko
nakupljanje tekuine (Slika III.12.1).
Lijeenje. Lijeenje akutnog pankreatitisa moe biti konzervativno i kirurko.
Temeljni principi konzervativnog lijeenja su a) suzbijanje boli analgeticima, b) potpora
organskih funkcija mjerama intenzivnog lijeenja, te c) eliminacija uzroka poput
endoskopskog uklanjanja unih kamenaca iz koledokusa.
we own nothing
U terapiji boli koriste se analgetici s centralnim djelovanjem poput pentazocina ili

tramadola. adoknada tekuine bitna je i hitna mjera u akutnom pankreatitisu. Njome se
prevenira hipotenzija i bubrena insificijencija uz istodobno ouvanje pankreasne
mikrocirkulacije ime se jednim dijelom mogu sprijeiti daljnje nekroze. Koliina tekuine
potrebne za nadoknadu moe iznositi i do 6 do 8 litara tijekom 24 sata. Tijekom prvih 48 sati
bolesnik ne prima nita na usta, a nazogastrina sonda primjenjuje se ukoliko postoji profuzno
povraanje i/ili klinika slika ileusa.
Priblino 20% bolesnika s akutnim pankreatitisom razvija teku kliniku sliku. Takvi
bolesnici se hospitaliziraju u jedinicama intenzivnog lijeenja pri emu se pozornost mora
obratiti na pokazatelje organskog zakazivanja (Tablica III.12.2). U takvim sluajevima uz
praenje vitalnih parametara nuno je i praenje diureze uz postavljanje Swanz-Ganzovoga
katetera kojim se izravno prati sustavna cirkulacijska i srano-pluna hemodinamika. U
tekim oblicima multiorganskog zakazivanja, posebice vezano uz adultni respiratorni distresni
sindrom (ARDS) i zatajenje funkcije bubrega, terapijske mjere se arteficijelna ventilacija uz
uporabu respiratora i dijalize.
Infekcija pankreasne nekroze najtea je komplikacija koja je u velikom postotku povezana
s letalnim ishodom. Dokazivanje infekcije nije jednostavno, a provodi se aspiracijom
sumnjive nekroze tankom iglom, u pravilu pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Na primjenu
antibiotika treba se odluiti ukoliko se infekcija dokae. Korist od profilaktike primjena
antibiotika jo uvijek nije pouzdano dokazana. Dokazano u tkivo guterae najbolje prodiru
imipenem i kinoloni.
Metabolike komplikacije poput hipeglikemije i hipokalcijemije zbrinjavaju se primjenom
insulina, odnosno nadoknadom kalcijeva glukonata u intravenskoj infuziji.
Ukoliko je uzrok akutnog pankreatitisa opstrukcija koledokusa unim kamencem terapija
izbora je hitna endoskopska retrogradna kolangiografija s bilijarnom papilotomijom i
ekstrakcijom konkrementa.
Kirurko lijeenje primjenjuje se u sluajevima inficirane pankreasne nekroze,
perzistirajuem akutnom abdomenu, abscesu guterae i u sluajevima sterilne nekroze
guterae kod kojih dolazi do postupnog vieorganskog zatajivanja. Kirurka intervencija
vezana je ponajprije uz debridement nekrotinih podruja.
Pseudocista guterae je komplikacija akutnog pankreatitisa, a javlja se u oko 20%
sluajeva. Krvarenje, infekcija i ruptura stijenke najee su komplikacije pseudociste.
Vjerojatnost ovih komplikacija je vea u pseudocista koje traju due od 6 tjedana, a vee su
we own nothing
od 5 cm. Takve pseudociste se moraju lijeiti, a u lijeenju koristimo tehnike perkutane

drenae, endoskopske tehnike drenae te operativni zahvat.
Tijek i prognoza. Ukoliko se radi o bolesnicima s intersticijskim pankreatitisom smrtnost
je 0-5%. U sluajevima nekrotizirajueg pankreatitisa gdje se upala iri na okolne organe i
tkiva smrtnost je i do 80%.
Kronini pankreatitis
Definicija. Kronini pankreatitis je kronina upala guterae koju karakterizira bol u

trbuhu, ireverzibilne promjene u strukturi tkiva guterae te trajni gubitak funkcije. S
patolokoanatomskog gledita postoji nekoliko tipova: a) kronini kalcificirajui, b) kronini
opstruktivni, c) kronini upalni pankreatitis.
Epidemiologija i etiologija. Tona incidencija i prevalencija nisu poznate. Procjenjuje se
da je incidencija 3-4/100.000 stanovnika. Najee oboljevaju mukarci u dobi od 35 do 45
godina, a najei uzrok je alkoholizam. Rizik od nastanka kroninog pankreatitisa je vei u
alkoholiara-puaa.
Patogeneza i patofiziologija. Alkohol mijenja sadraj pankreasnog soka. Poveava se
sekrecija proteina iz acinarnih stanica ime dolazi do formiranja proteinskih epova u
kanaliima guterae. Odlaganjem kalcijeva karbonata formiraju se intraduktalni kamenci koji
poveavaju intraduktalni tlak i dodatno oteuju acinarne stanice. Direktni toksini uinci
alkohola te promjene mikrocirkulacije takoer pridonose nastanku kronine upale.
Klinika slika. Dominantni simptomi kroninog pankreatitisa su bol, mravljenje te
obilne, masne stolice. U veine bolesnika javlja se i endoksina insuficijencija koja se
manifestira dijabetesom. Bol se javlja u vrijeme ili nakon obroka, dominantno lokalizirana u
gornjem dijelu trbuha. esto su boli tako jake da bolesnici uzimaju vee koliine analgetika.
Manjak lipaza koji se javlja u sastavu egzokrine insuficijencije moe rezultirati obilnim
masnim stolicama, steatorejom.
Fizikalni nalaz ukljuuje laganu bolnu osjetljivost u epigastriju. Palpabilna masa u
epigastriju upuuje na psudocistu kao komplikaciju, odnosno na mogu razvoj tumora
guterae.
Diferencijalna dijagnoza. U uznapredovaloj bolesti kronini pankreatitis treba razlikovati
od karcinoma guterae, karcinoma guterae ili drugih uzroka malapsorpcije.
we own nothing
Dijagnostiki postupak. Trijas karakteristian za kronini pankreatitis ine kalcifikacije u

guterai, steatoreja i eerna bolest. Takav trijas simptoma sree se u treine bolesnika.
Dijagnoza se postavlja ponajprije na temelju nalaza kalcifikata u guterai koji se mogu
prikazati i rendgenskom nativnom snimkom trbuha. Suverena dijagnoza u pravilu se moe
postaviti pregledom trbuha ultrazvukom gdje se mogu vidjeti kalcifikati u guterai, dilatacija
pankreasnog voda uz eventualni nalaz pseudociste (Slika III.12.1). Kompjuterizirana
tomografija nema prednosti u odnosu na ultrazvuk.
Izravan dokaz morfolokih promjena guterae je karakteristian nalaz endoskopske
retrogradne pankreatografije (slika III.12.2). Premda je na raspolaganju niz testova za
procjenu egzokrine sekrecije guterae, aktivnost kimotripsina u stolici te semikvantitativna
ili kvantitativna analiza stolice s ciljem odreivanja masti u stolici racionalni su i pouzdani
dijagnostiki postupci.
Komplikacije bolesti su psudocista guterae i opstrukcija unih vodova koja nastaje
najee kao posljedica suenja intrapankreasnog dijela uovoda zbog fibroze.
Lijeenje. Terapija kroninog pankreatitisa usmjerena je na a) lijeenje bola te lijeenje
b) egzokrine ili c) endokrine insuficijencije.
Prvi korak u lijeenju bola je zabrana uzimanja alkohola te odgovarajua dijeta vezana uz
ogranienje masti. Bolovi se uspjeno reduciraju i primjenom preparata pankreasnih enzima.
Analgetici su u irokoj uporabi: od nesteroidnih antireumatika do analgetika s centralnim
djelovanjem poput tramadola.
Lijeenje egzokrine insuficijencije postie se primjenom preparata pankreasnih enzima.
Lijeenje endokrine insuficijencije provodi se ponajprije dijetom i u manjem broju sluajeva
peroralnim hipoglikemicima i insulinom uz veliki rizik hipoglikemije.
U sluajevima refrakternih bolova treba razmotriti kirurko lijeenje. Osnovne indiakcije
za kirurko lijeenje su refrakterna bol, komplikacije poput pseudociste ili opstrukcije unih
vodova te sumnje na karcinom guterae.
Tijek i prognoza. Nakon subklinike faze koja je varijabilne duljine pojavljuju se
simptomi. Tijek bolesti je u pravilu progredijentan, a mortatitet u bolesnika praenih tijekom
20 do 25 godina iznosi oko 50%. Najei uzroci smrti su maligne i kardiovaskularne bolesti.
Karcinom guterae se javlja u oko 4% bolesnika, u pravilu unutar 20 godina od postavljanja
dijagnoze.
we own nothing
Karcinom pankreasa
Definicija. Karcinom pankreasa je zloudni tumor guterae koji potjee iz egzokrinog

dijela guterae, dok se endokrini tumori poput gastrinoma, inzulinoma, vipoma,
glukagonoma ili somatostatinoma podrijetlom iz razliitih Langerhansovih stanica obino
razmatraju kao zaseban entitet.
Epidemiologija. Karcinom guterae se u pravilu javlja iza 65. godine ivota, dva puta
ee u mukaraca. Zahvaljujui produljenju ivotnog vijeka, uestalost karcinoma guterae
raste. Incidencija je 8 do 11/100.000 stanovnika.
Etiopatogeneza i patologija. Karcinom guterae je dva do tri puta ei u puaa, a
povezuje se i s izlaganjem zraenju, citotoksinim lijekovima te industrijskim karcinogenima
poput DDT-a ili 2-naftilamina. Priblino 60% karcinoma nastaje u glavi, 15% u trupu, 5% u
repu, a u 15 do 20% bolesnika tumor zahvaa itavu guterau. Histoloki, najea vrsta
tumora guterae su mucinozni adenokarcinomi koji potjeu iz epitela pankreasnih vodova.
Duktalnog je podrijetla oko 90% karcinoma, dok samo 5% tumora guterae potjee iz stanica
otoia guterae. Rijetki histoloki oblici su gigantocelularni i epidermoidni karcinom,
cistadenokarcinom te adenoakantom, sarkom ili limfom.
Klinika slika. Simptomi ponajprije zavise o lokalizaciji i proirenosti tumora. Najei
simptom je bol koja se javlja u vie od 50% bolesnika, a praena je uticom (30-35%
bolesnika), gubitkom apetita i mravljenjem. Bol je najee lokalizirana u epigastriju,
muklog karaktera i esto se iri u lea. utica je dominantno opstrukcijskog tipa, praena
svrbeom koe, akolinom stolicom i tamnom mokraom. Rjei simptomi su simptomi
kolangitisa, akutni pankreatitis (10-15%) te krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava
(ulkusna bolest, infiltracija stijenke eluca i/ili dvanaesnika).
U fizikalnom nalazu dominira palpabilna masa posebice u uznapredovalom stadiju te
ukoliko postoji opstrukcijska utica bezbolan, napet i povean uni mjehur (Curvoisier-ov
znak). Mogu je i nalaz ascitesa. U otprilike 10% sluajeva mogue je nai i migrirajui
tromboflebitis (Trousseauov znak).
Dijagnostiki postupak. U velikoj veini sluajeva tumor se otkriva kada je ve
inoperabilan. Tome je razlog raznolikost klinike slike i dugotrajno razdoblje bez ikakvih
simptoma. Promjene u laboratorijskim nalazima posljedica se opstrukcijske utice: poviene
koncentracije bilirubina, alkalne fosfataze i gamaglutamil-trenspeptidaze. Napredovanjem
bolesti nastaju hipoalbuminemija i anemija.
we own nothing
Niti jedan tumorski marker ne moe sa sigurnou otkriti rani, potencijalo izljeivi
karcinom. U klinikoj praksi esto se odreuju CA 19-9 i CA 242. Poviene koncentracije
spomenutih markera nisu specifine za karcinom guterae, a izrazito povienje u pravilu se
via kada je zloudna bolest uznapredovala.
U postavljanju dijagnoze od najvee vanosti su metode slikovnog prikaza. Pregled trbuha
ultrazvukom te endoskopski ultrazvuk su u velikoj veini sluajeva dostatni, posebice ukoliko
se kombiniraju s aspiracijskom punkcijom tumora i citolokom analizom dobivenog
materijala. U pojedinim sluajevima od pomoi je i mopjuterizirana tomografija. Magnetska
rezonancija nema prednosti u odnosu na CT. Angiografija je dio prijeoperativne pripreme
bolesnika. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je zlatni standard u
dijagnostici tumora guterae. U manjem broju sluajeva karcinom guterae se dokazuje
eksplorativnom laparotomijom.
Lijeenje. Izbor optimalnog lijeenja je procjena proirenosti tumora. U svrhu procjene
proirenosti tumora guterae rabi se TNM klasifikacija (Tablica III.12.3). Naalost, u vie od
80% bolesnika karcinom guterae se u trenutku postavljanja dijagnoze vie ne moe
operirati. Radikalni kirurki zahvat jedini prua mogunost izljeenja. Kod karcinoma glave
guterae najee se rabi postupak kojim se odstranjuje glava guterae, distalni dio eluca,
dvanaesnik te poetni dio jejunuma uz resekciju distalnog dijela koledokusa, unog mjehura
te djelominu resekciju omentuma i limfadenektomiju. Takva operacija se naziva Whipple-
ova operacija. Lijeva pankreatektomija se izvodi kod karcinoma trupa i repa, a kod difuznog
oblika indicirana je totalna pankreatektomija.
Radioterapija se provodi kao osnovni oblik lijeenja u sluajevima lokalno uznapredovale
bolesti (stadij II i III). Najei oblik ove terapije su manje doze zraenja u kombinaciji s
kemoterapijom.
Kemoterapija je za veliku veinu bolesnika jedina preostala metoda lijeenja. Premda su
rezultati kemoterapije openito vrlo slabi, citostatik gemcitabin, analog nukleozida, postao je
lijekom prvog izbora u lijeenju uznapredovalog karcinoma guterae.
Kako se najvei broj bolesnika otkrije s uznapredovalim stadijem bolesti (80%) kada
izljeenje vie nije mogue, primjenju se palijativni zahvati iji su ciljevi: a) uklanjanje utice
i svbea ukoliko postoje, b) odrati prohodnost eluca i dvanaesnika te c) suzbiti bol. Premda
se donedavno u rjeavanju opstrukcijske utice uglavnom koristila kirura tehnika
biliodigestivne anastomoze danas se rutinski u tu svrhu koristi endoskopska terapija, odnosno
endoskopsko postavljanje bilijarnih proteza koje omoguuju adekvatnu drenau ui. Bol se
kupira itavim spektrom analgetika ukljuujui i analgetike centralnog djelovanja. U
we own nothing
sluajevima neuspjeha medikamentozne terapije moe se pokuati, perkutano ili posredstvom

endoskopskog ultrazvuka infiltrirati celijani pleksus alkoholom. U rijetkim se sluajevima u
svrhu suzbijanja bolova rabi zraenje.
Tijek i prognoza. Prognoza bolesti je izrazito loa. Petogodinje preivljavanje bolesnika
s karcinomom guterae je 1-5% uz napomenu da godinu dana preivi manje od 12%
bolesnika.
13. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE
Lucija Virovi-Juki i Branko Troskot
Graa i smjetaj jetre
Jetra je neparni organ smjeten u desnom gornjem kvadrantu abdomena, izmeu 5.

interkostalnog prostora u medioklavikularnoj liniji i desnog rebrenog luka. Donji rub jetre
sputa se ispod rebrenog luka tijekom udisaja. Najvea je egzokrina lijezda u organizmu i
teka je prosjeno 1.8 kg u mukaraca i 1.4 kg u ena. Ligamentum falciforme hepatis dijeli je
u desni i lijevi reanj, koji se dalje dijele u 8 segmenata. Jetru ini oko 100.000 lobula veliine
oko 1-2 mm, u ijem se sreditu nalazi centralna vena. Mjesta gdje se spaja nekoliko lobula
ine tzv. portalne prostore, od kojih svaki sadri ogranak portalne vene, jetrene arterije i
intrahepatalnog unog voda.
Jetrene stanice ili hepatociti rasporeeni su u ploe ili gredice, a s obje strane ih okruuju
krvlju ispunjene sinusoide. Povrina sinusoida prekrivena je slojem endotelnih stanica, izvan
kojih ostaju ekstravaskularni Disseovi prostori. Unutar njih nalaze se limfociti i zvjezdaste
stanice, koje kada su podraene funkcioniraju kao fibroblasti i stvaraju vezivno tkivo. Jetrene
sinusoide razlikuju se od ostalih kapilara u tijelu po fenestrama u endotelnim stanicama i
oskudnoj stromi, koje omoguavaju prolaz velikih makromolekula ukljuujui i lipoproteine.
Jetra ima dvostruku krvnu opskrbu: 70% krvi dolazi u jetru putem portalne vene koja prima
krv iz najveeg dijela probavnog trakta od eluca do rektuma te iz slezene, guterae i unog
mjehura, a preostalih 30% krvi jetra prima putem hepatalne arterije. Krv iz jetre odvode tri
glavne hepatalne vene, od kojih se srednja i lijeva u 80% ljudi spajaju u jednu venu prije
ulaska u uplju venu, uz jo nekoliko dodatnih vena koje se ulijevaju izravno u uplju venu.
we own nothing
u iz jetre odvodi glavni jetreni vod koji se s spaja s cistinim vodom iz une vreice i tvori
uovod. Njegov se otvor nalazi zajedno s otvorom glavnog pankreasnog voda u podruju
papile Vateri dvanaesnika, gdje se u i pankreasni enzimi mijeaju s hranom i pomau
njezinu probavu.
Fiziologija i metabolike funkcije jetre
Jetra ima kljunu ulogu u vanim metabolikim putovima i sintezi mnogih organizmu
vanih tvari. To joj omoguuje posebna opskrba krvlju, od koje jedan dio dolazi portalnim
sustavom iz probavne cijevi. Jetra ima glavnu ulogu u pretvorbi, skladitenju i preraspodjeli
energijom bogatih spojeva kao to su glukoza i masne kiseline, a isto tako i u detoksifikaciji i
izluivanju niza spojeva iz organizma.
Glukoza je glavni izvor energije za mozak, eritrocite, miie i bubreni korteks. Jetra
sudjeluje u odravanju zaliha ugljikohidrata zahvaljujui sposobnosti pohranjivanja vika
glukoze u obliku glikogena i sinteze glukoze iz prekursora. Takoer slui kao sredinje mjesto
sinteze masnih kiselina i regulira njihov transport u druge organe pomou lipoproteina.
Osim uloge u metabolizmu ugljikohidrata i masti, vana je funkcija jetre sinteza brojnih
serumskih bjelanevina s razliitim funkcijama. U jetri se sintetizira niz transportnih proteina
(serumski albumin, ceruloplazmin, proteini za vezanje i skladitenje eljeza), imbenici
zgruavanja krvi (faktor II ili protrombin, faktor VII, IX, X, proteini C i S), inhibitori proteaza
(1-antitripsin), reaktanti akutne faze upale, i mnogi drugi.
u koja se sintetizira u jetri pomae u crijevu apsorpciju masti, a time i vitamina topivih u
mastima (A, D, E i K), pa bolesti jetre mogu dovesti do njihove malapsorpcije i klinike slike
hipovitaminoze.
Jetra je glavno mjesto biotransformacije mnogih endogenih i egzogenih spojeva, kao to su
lijekovi, toksini i alkohol. Biotransformacija se uobiajeno odvija u dvije faze. U prvoj fazi
zbiva se oksidacija, a u drugoj konjugacija tj. vezivanje spojeva za glukuronsku ili sulfatnu
kiselinu ime oni postaju topljivi u vodi te se mogu izluiti iz organizma.
we own nothing
14. VIRUSI HEPATITISI
Definicija. Virusni hepatitis je difuzna upala jetrenog parenhima uzrokovana virusima.

Hepatitis najee uzrokuju tzv. hepatotropni virusi kojima je jetra primarno mjesto infekcije.
Do danas je poznato i dobro okarakterizirano pet takvih virusa (virusi hepatitisa A, B, C, D,
E). Meutim, do akutnog hepatitisa moe dovesti i niz drugih virusa (Cytomegalovirus,
Ebstein-Barrov virus, virus ute groznice i jo rjee neki drugi) koji u sklopu sistemske
bolesti mogu uz druge organe zahvatiti i jetru, ali se za te virusne infekcije uobiajeno ne
koristi izraz virusni hepatitis. Ovisno o nastupu i tijeku bolesti razlikuju se akutni i kronini
virusni hepatitis. Vano je napomenuti da virusi hepatitisa A i E ne uzrokuju kroninu bolest,
pa je kronini virusni hepatitis uzrokovan iskljuivo virusima hepatitisa B i C, te hepatitisom
D, koji se meutim javlja iskljuivo uz infekciju virusom hepatitisa B. Najvanije osobine
pojedinih virusa prikazane su u tablici III.14.1.
Klinika slika. Klinika slika virusnih hepatitisa vrlo je slina, pa uzronika bolesti
otkrivamo serolokim pretragama koje se temelje na dokazu odreenih virusnih antigena i
nukleinskih kiselina ili specifinih protutijela u krvi bolesnika. Akutni virusni hepatitis kod
dijela bolesnika moe proi bez znaajnijih klinikih simptoma (asimptomatski oblik), ali u
veine oboljelih ima uobiajeni tijek s prodromalnom, ikterinom i fazom rekonvalescencije
(slika III.14.1). Nakon perioda inkubacije, ija se duina razlikuje ovisno o uzroniku, nastupa
prodromalna ili preikterina faza bolesti koja uobiajeno traje nekoliko dana. U ovoj fazi
dominiraju opi simptomi bolesti, prvenstveno umor, slabost, ope loe osjeanje, gubitak
apetita (anoreksija) i munina, povremeno uz povraanje. Pri kraju prodromalnog stadija esto
se pojavljuje umjereno poviena temperatura, ponekad praena osjeajem zimice. Kod nekih
bolesnika mogu se pojaviti i mukle boli u epigastriju i ispod desnog rebrenog luka te
simptomi slini serumskoj bolesti s bolovima u kostima i miiima, a ponekad i artritis malih
zglobova ake te urtikarijski osip. Nakon ove faze slijedi pojava kliniki manifestne utice,
koja se prvo manifestira utilom bjeloonica, a tek zatim i koe, ponekad uz tamnu obojenost
mokrae i svijetlu boju stolice, te blai svrbe koe. Pojavom utice obino nestaju opi
simptomi, a ikterino razdoblje veinom traje nekoliko tjedana, premda rjee moe potrajati
due, ak i do 6 mjeseci. U dijela oboljelih bolest moe poprimiti tei tijek, a vrlo se rijetko
pojavljuje i fulminantni hepatitis, najtei oblik bolesti u kojem dolazi do akutnog zatajenja
we own nothing
jetre s posljedinim nastankom tekih metabolikih poremeaja, pojavom krvarenja i

neurolokih simptoma zbog hepatalne encefalopatije koja progredira od blaih stupnjeva,
preko somnolencije i sopora, do hepatalne kome. Bolest se moe dodatno komplicirati
pojavom krvarenja iz gastrointestinalnog sustava i zatajenjem bubrega uslijed razvoja tzv.
hepatorenalnog sindroma, koji esto zavravaju smru bolesnika. Nasuprot tome, kod dijela
oboljelih dolazi do tzv. anikterinih oblika bolesti, kod kojih bolest protjee bez razvoja
utice, a vrlo esto i potpuno asimptomatski te se bolest otkriva sluajno, ili se tek naknadno
serolokim testovima utvrdi preboljela infekcija. Klinikim pregledom moe se u veine
bolesnika nai blago poveana i bolno osjetljiva jetra, a rjee i poveana slezena, poveanje
limfnih vorova na vratu te promjene na koi i zglobovima.
Kronini hepatitis mogu uzrokovati virusi hepatitisa B, C i D. Velik broj oboljelih od
kroninog hepatitisa nema nikakvih simptoma. S obzirom da se on esto razvija upravo u
sluajevima kada ni akutna infekcija nije imala znaajnijih simptoma, bolesnici najee
uope nisu svjesni bolesti. Stoga se kronini hepatitis vrlo esto otkrije potpuno sluajno,
nalazom povienih vrijednosti aminotransferaza prilikom laboratorijske analize krvi zbog
nekog drugog razloga. Ako postoje simptomi, najee je to neobjanjivi umor, a rjee osjeaj
teine ili mukla bol ispod desnog rebrenog luka, gubitak apetita ili jutarnje munine. utica se
pojavljuje izuzetno rijetko. Bolest tako moe neopaeno progredirati do ciroze ili karcinoma
jetre, pa se tek obradom ovih stanja nae u podlozi kronini virusni hepatitis.
Dijagnoza. U postavljanju dijagnoze akutnog virusnog hepatitisa, uz kliniku sliku,
najveu vrijednost imaju laboratorijski nalazi u kojima dominiraju izrazito poviene
vrijednosti serumskih aminotransferaza, pri emu su vrijednosti alanin aminotransferaze
(ALT) redovito vie od aspartat aminotransferaze (AST) i iznose oko 20-100 puta iznad
granica normalnih vrijednosti. Vrhunac dostiu u ikterinoj fazi bolesti i obino su dobar
pokazatelj aktivnosti bolesti. Kod ikterinih bolesnika nalaze se poviene vrijednosti
bilirubina, otprilike podjednako direktnog i indirektnog. Mogu se nai i poviene vrijednosti
glutamil transpeptidaze (-GT) te alkalne fosfataze (AF). U sluajevima fulminantnog
hepatitisa dolazi do slabljenja jetrene funkcije i smanjene sinteze proteina u jetri, to moemo
pratiti produenjem protrombinskog vremena (PV) zbog smanjene sinteze imbenika
zgruavanja krvi, ili niom razinom albumina u serumu. U krvnoj slici nalazi se normalan broj
leukocita ili blaa leukopenija uz limfocitozu, poveanje koncentracije imunoglobulina G i M,
dok sedimentacija eritrocita obino nije znaajnije ubrzana, osim u sluaju razvoja
komplikacija bolesti. Za razlikovanje pojedinih vrsta virusnog hepatitisa slue nam specifina
protutijela koja nastaju kao odgovor organizma na infekciju odreenim virusom.
we own nothing
S obzirom na oskudnu simptomatologiju, laboratorijski nalazi temelj su dijagnostike

kroninog virusnog hepatitisa. Poviene vrijednosti aminotransferaza, posebno ALT, imaju
najveu dijagnostiku vanost. Obino variraju od normalnih do nekoliko puta povienih
vrijednosti. Vrijednosti bilirubina, AF i -GT obino nisu znaajno poviene. Fizikalnim
pregledom bolesnika moe se nai poveana, lagano bolno osjetljiva jetra, a rjee i
splenomegalija. Ovisno o fazi i obliku bolesti, moe se nai i ikterus razliitog stupnja, a u
uznapredovalim stadijima kronine bolesti i znakovi ciroze jetre. Ultrazvukom se prikazuje
hiperehogena jetra, a stupanj oteenja utvruje se biopsijom jetre. Patohistolokim
pregledom uzorka jetre dobivenog biopsijom nalaze se nakupine mononuklearnih stanica,
preteno limfocita, u portalnim prostorima uz oteenje i nestanak unih vodova, nakupljanje
masti (steatoza) i razliit stupanj fibroze, koji napredovanjem bolesti dovodi do nastanka
ciroze. Za razlikovanje virusnog uzronika koriste se seroloki testovi za dokaz virusa ili
specifinih protutijela u krvi oboljelih.
U sluaju napredovanja bolesti u cirozu pojavljuje se niz dodatnih patolokih nalaza, pa se uz
poviene aminotransferaze nalaze i poviene vrijednosti -GT i AF, hipoproteinemija uz
albuminsko-globulinsku inverziju i produen PV, koji su odraz oteene funkcije jetre, te
pancitopenija (anemija, leukopenija i trombocitopenija). Ultrazvuno se tada prikazuje
cirotino promijenjena, hiperehogena, skvrena i neravna jetra, uz poveanu slezenu, ascites,
te druge znakove portalne hipertenzije. Karcinom jetre dijagnosticira se ultrazvuno i CT-om,
a potvruje povienim vrijednostima tumorskog biljega -fetoproteina te konano dokazuje
citolokim ili histolokim pregledom tkiva dobivenog ciljanom punkcijom ili biopsijom jetre.
Hepatitis A
Etiologija. Hepatitis A (HAV) je jednolanani RNA virus iz skupine Picornavirusa.

Prenosi se fekalno-oralnim putem a pojavljuje se sporadino i u epidemijama, koje se naroito
javljaju meu kolskom djecom, ili nakon konzumiranja kontaminirane hrane. Proiren je po
cijelom svijetu, a osobito u slabije razvijenim i prenaseljenim zemljama s niskim higijenskim
standardom.
Klinika slika. Inkubacija traje 2-6 tjedana, a prosjeno 25 dana. HAV uzrokuje samo
akutnu infekciju, a tijek bolesti je raznolik od asimptomatske infekcije do fulminantnog
hepatitisa. Uz uobiajene prodromalne simptome moe se javiti i proljev. utica i tamno
obojena mokraa pojavljuju se u veine bolesnika unutar 1-2 tjedna od poetka simptoma,
we own nothing
dok se anikterini oblici bolesti javljaju uglavnom u djece. Kod njih je bolest puno ee
asimptomatska, dok se simptomi javljaju u 70-80% oboljelih odrasle dobi. S pojavom utice
moe se pojaviti i svrbe koe kao i atipine manifestacije infekcije koje ukljuuju kolestazu,
ekstrahepatalne simptome i mogue pokretanje autoimunih bolesti. utica obino traje krae
od 2 tjedna, a potpuni kliniki i biokemijski oporavak dogaa se u preko polovine bolesnika
unutar 2 mjeseca, te su nakon 6 mjeseci gotovo svi bolesnici potpuno zdravi. Budui da
kronina infekcija virusom hepatitisa A ne postoji, prognoza je ove bolesti odlina.
Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. U laboratorijskim nalazima dominiraju poviene
aminotransferaze ije se najvie vrijednosti biljee u vrijeme najizraenije anoreksije,
munine i povraanja, koji prethode nastupu utice (slika III.14.2). Vrijednosti bilirubina
dostiu maksimum nakon aminotransferaza i sporije opadaju te se u 85% bolesnika
normaliziraju unutar 3 mjeseca. Uz kliniku sliku i epidemioloke podatke, u postavljanju
dijagnoze najvie nam pomae dokaz specifinih protutijela. Akutnu infekciju dokazujemo
prisutnou anti-HAV protutijela klase IgM u krvi oboljelih, koja nestaju u pravilu nakon 3-4
tjedna, kada se pojavljuju protutijela klase IgG koja traju godinama i oznaavaju preboljelu
infekciju.
Diferencijalna dijagnoza akutnog hepatitisa A obuhvaa pored ostalih virusnih hepatitisa i
oteenja jetre alkoholom, lijekovima, autoimunim zbivanjima, a rjee i nekim drugim
bolestima.
Lijeenje. U veini sluajeva akutne infekcije virusom hepatitisa A u lijeenju su dovoljne
samo potporne mjere i simptomatska terapija. Hospitalizacija je potrebna u rijetkim
sluajevima s tekom i dugotrajnom anoreksijom, muninom i povraanjem i u onih kod kojih
se razvija akutno zatajenje jetre, kada je potrebno razmotriti mogunost transplantacije.
Prevencija. U spreavanju infekcije virusom hepatitisa A vane su ope higijenske mjere,
naroito pranje ruku. Virus se moe inaktivirati kuhanjem kroz 20 minuta, kloriranjem,
ultraljubiastom svjetlou, ili otopinom formalina 1:4000. Putnicima u endemske krajeve
treba savjetovati da ne piju vodu ili pia s ledom iz izvora sumnjive istoe, te da izbjegavaju
sirove koljke ili sirovo i neguljeno voe i povre. Pasivna imunoprofilaksa ljudskim
imunoglobulinima vrlo je efikasna ukoliko se primijeni prije izlaganja virusu. Osobito se
preporua rizinim skupinama, kao to su putnici u endemska podruja i lanovi kuanstva
oboljelih od HAV infekcije. Osim pasivne profilakse, nedavno je postalo ire dostupno i
cjepivo za HAV koje je sigurno i uinkovito, te osigurava dugotrajniju zatitu od
imunoglobulina. Preporua se putnicima u endemska podruja te bolesnicima s kroninom
we own nothing
bolesti jetre blagog do umjerenog stupnja teine, kako bi se sprijeila mogunost da infekcija
dovede do pogoranja postojeeg oteenja jetre.
Hepatitis B
Epidemiologija. Infekcija virusom hepatitisa B (HBV) rasprostranjena je irom svijeta.

Procjenjuje se da na svijetu ima preko 350 milijuna nositelja virusa, to ini oko 5% svjetske
populacije. Postoje meutim velike razlike izmeu pojedinih dijelova svijeta. Hrvatska
pripada zemljama s umjerenom prevalencijom infekcije (2-7%).
Hepatitis B najee se iri parenteralnim putem, dakle krvlju, krvnim pripravcima,
nesterilnim instrumentima, iglama i trcaljkama, te spolnim putem. Prijenos oralnim putem,
iako mogu, u stvarnosti se dogaa rijetko, ali je zato ee zabiljeen prijenos infekcije s
majke na novoroene. Ovaj je put prijenosa naroito znaajan u podrujima visoke
prevalencije HBV infekcije (endemska podruja). U zemljama s niskom uestalou infekcije
najvaniji je prijenos spolnim putem te nesterilnim iglama u ovisnika o intravenskim
drogama. Meu ostale rizine skupine ubrajaju se zdravstveni djelatnici, naroito zaposleni u
transfuzijskoj medicini i dijalizi, te ljudi koji ive u zdravstveno-socijalnim institucijama, ili
ee dolaze u kontakt s ljudskom krvlju (policajci, zatvorski uvari, zatvorenici,
profesionalni sportai i vojnici). Obavezno testiranje krvi znaajno je smanjilo transfuziju krvi
i krvnih pripravaka kao izvor zaraze hepatitisom B.
Etiologija i patogeneza. Hepatitis B virus lan je obitelji Hepadnaviridae. To je jedini od
virusa hepatitisa koji sadri DNA u svom genomu. Graen je od unutarnje jezgre u kojoj se uz
virusnu DNA nalazi enzim polimeraza i protein virusne jezgre, tzv. HBcAg, te vanjskog
povrinskog omotaa koji je veim dijelom graen od proteina S, tzv. HBsAg. U krvi
oboljelih mogu se pomou elektronskog mikroskopa vidjeti kompletni virusi koji se nazivaju i
Daneove estice, a osim njih i manje strukture graene samo od proteina virusne ovojnice
koje ne sadre virusnu DNA te stoga nisu infektivne (tzv. Australija-antigen).
Virus hepatitisa B moe, osim akutnog B hepatitisa, dovesti i do kronine infekcije te razvoja
ciroze i karcinoma jetre. Tijek i ishod HBV infekcije u pojedinca ovisi u interakciji virusa i
obrambenog sustava domaina. Rizik nastanka kronine infekcije relativno je malen u
odraslih, imunokompetentnih ljudi, i prema veini procjena iznosi manje od 5%. Vjerojatnost
razvoja kronine infekcije znatno je vea u djece te imunokompromitiranih bolesnika, kao to
su bolesnici na kroninoj hemodijalizi, kemoterapiji, imunosupresivnoj terapiji, ili bolesnici
we own nothing
inficirani virusom HIV-a.

Klinika slika. a) Akutni hepatitis B. Period inkubacije od zaraze do pojave klinikih
simptoma moe trajati od 1-6 mjeseci, a najee iznosi 4-12 tjedana. Klinika prezentacija
moe varirati od asimptomatske infekcije do kolestatskog hepatitisa sa uticom, a ponekad se
razvija i fulminantni hepatitis sa zatajenjem jetre. U klasinim sluajevima bolesti nakon
inkubacijskog perioda javlja se prodromalna ili predikterina faza koja traje 3-10 dana, a
slijedi je ikterina faza koja u pravilu traje 1-4 tjedana, iako u rijetkim sluajevima moe
trajati vie mjeseci (slika III.14.3). U manjeg dijela bolesnika nakon klinikog smirivanja
bolesti moe doi do recidiva, a u 1-2% sluajeva razvija se fulminantni hepatitis kojeg
karakterizira visoka smrtnost. Prognoza je veine bolesnika s akutnim hepatitisom dobra.
Nakon 6-8 tjedana prestaje aktivnost procesa, to dovodi do normalizacije vrijednosti
aminotransferaza. Ovisno o teini infekcije, jedan dio jetrenog parenhima ostaje funkcionalno
oteen, ali je preostali dio najee dostatan za odravanje normalne funkcije jetre. U 90%
odraslih bolesnika nakon akutne infekcije dolazi do potpune eliminacije HBV-a, ali u dijela
oboljelih, osobito s blaim i anikterinim oblikom bolesti, dolazi do razvoja kroninog B
hepatitisa.
b) Kronini hepatitis B. S obzirom da se kronini hepatitis esto razvija upravo u sluajevima
kada ni akutna infekcija nije imala znaajnijih simptoma, bolesnici najee uope nisu
svjesni bolesti. Stoga se kronini hepatitis B vrlo esto otkrije potpuno sluajno, nalazom
povienih vrijednosti aminotransferaza prilikom laboratorijske analize krvi zbog nekog
drugog razloga. Ukoliko postoje simptomi, oni se ne razlikuju od smetnji uzrokovanih drugim
kroninim hepatitisima. Prognoza kronine HBV infekcije ovisi prvenstveno o prisutnosti ili
odsutnosti aktivne virusne replikacije i o teini histolokog oteenja jetre. Kod priblino
polovine bolesnika s kroninom HBV infekcijom mogu se nai znakovi aktivne virusne
replikacije, posebno ako su serumske aminotransferaze poviene. Upravo je u takvim
sluajevima najvei rizik za progresiju bolesti do ciroze, koja nastaje u 15-20% bolesnika
unutar 5 godina. S druge strane, dio bolesnika s kroninom HBV infekcijom ima normalne
vrijednosti serumskih aminotransferaza, normalan (ili priblino normalan) histoloki nalaz uz
odsutnost bilo kakvih simptoma jetrene bolesti. Za te se bolesnike ranije upotrebljavao naziv
"zdravi nosioci", a njihova je prognoza odlina.
Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Akutni virusni hepatitis B nije mogue
razlikovati od drugih akutnih virusnih hepatitisa uzrokovanih HAV-om, HCV-om, HDV-om,
HEV-om, ili virusima koji u sklopu sistemske infekcije uzrokuju i akutni hepatitis (najee
Ebstein-Barrov i Cytomegalovirus) samo na temelju klinike slike, nego je nuna seroloka
we own nothing
dijagnostika. Meu neinfektivnim uzrocima akutnog hepatitisa najei su alkoholni te

hepatitis uzrokovan lijekovima (hepatotoksinima).
Osnovu dijagnostike akutnog hepatitisa B ini seroloka imunodijagnostika kojom se
dokazuju antigeni HBV-a ili protutijela domaina prema virusu. Prvi dokaz infekcije je pojava
HBsAg, koji se pojavljuje 1-10 tjedana nakon ekspozicije (slika III.14.3). U veine bolesnika
nestaje iz seruma u vremenu do 10 mjeseci od poetka bolesti, a nakon 3-5 mjeseci pojavljuju
se protutijela protiv ovog antigena, anti-HBs, koja su pokazatelj imunosti protiv HBV-a. Osim
HBsAg, u fazi akutne infekcije moe se nai i HBeAg ija prisutnost obino oznaava aktivnu
replikaciju HBV-a, a time i visoku infektivnost oboljelog za okolinu. Due perzistiranje
HBeAg u serumu nakon akutne faze moe oznaavati prijelaz bolesti u kroninu fazu.
Nestankom HBeAg u serumu oboljelih odmah se pojavljuje protutijelo protiv HBeAg (anti-
HBe), koje obino perzistira nekoliko godina. U dijela bolesnika inficiranih mutiranim
virusom uope nema pojave HBeAg. Anti-HBc protutijela usmjerena su protiv jezgrinog
antigena HBcAg koji se ne nalazi slobodan u serumu bolesnika, nego se moe dokazati
iskljuivo imunohistokemijski u uzorku jetre dobivenom biopsijom. U akutnoj fazi infekcije
nalaze se anti-HBc protutijela klase IgM, dok klasa IgG kao i anti-HBs protutijela ostaju
pozitivna jo dugo nakon preboljele infekcije. U serumu oboljelih od akutne, ali i kronine
HBV infekcije, moe se nai i dio virusnog genoma koji slobodno cirkulira, odnosno HBV
DNA. Nalaz virusne DNA, slino kao i nalaz HBeAg, oznaava aktivnu replikaciju virusa i
infektivnost oboljele osobe za okolinu. Praenje razine HBV DNA u bolesnika s kroninom
infekcijom vano je za procjenu uspjeha terapije.
Kronina HBV infekcija dokazuje se nalazom HBsAg, anti-HBc, ponekad i IgM anti-
HBc, te HBV DNA u serumu oboljelih.
Diferencijalno-dijagnostiki kod kroninog hepatitisa B dolaze prvenstveno u obzir kronini
hepatitis C, a zatim alkoholni, toksini, autoimuni hepatitis, Wilsonova bolest,
hemokromatoza, nealkoholni steatohepatitis i drugi rjei uzroci kroninog hepatitisa ili ciroze.
Lijeenje. Lijeenje akutne HBV infekcije uglavnom je potporno i simptomatsko, jer se
smatra da specifino antivirusno lijeenje nije indicirano. Klinike studije nisu potvrdile
tradicionalnu pretpostavku o koristi mirovanja i dijetalne prehrane s redukcijom masti.
Potrebno je paljivo pratiti jetrenu funkciju preko laboratorijskih pokazatelja kao to su
protrombinsko vrijeme, razina bilirubina i albumina u serumu, i u sluaju pojave zatajenja
jetre pokuati hitno transplantirati jetru.
Lijeenje kroninog hepatitisa B vrlo je kompleksno, a ukljuuje primjenu imunomodulatora
te analoga nukleozida, dok je niz novih lijekova u zavrnim fazama klinikih ispitivanja. Od
we own nothing
imunomodulatora primjenjuju se interferon-, te u novije vrijeme pegilirani interferon-, ija

je glavna prednost znaajno dui poluivot u plazmi i produena aktivnost koji omoguuju
primjenu lijeka jednom tjedno uz bolji uspjeh lijeenja. Od analoga nukleozida primjenjuju se
lamivudin i adefovir, a lijeenje traje najmanje godinu dana.
Prevencija. U spreavanju irenja HBV infekcije vane su tri skupine mjera: a) ope mjere
za uklanjanje rizika, b) pasivna imunoprofilaksa i c) aktivna imunizacija.
a) Ope mjere potrebno je primjenjivati u svih osoba izloenih poveanom riziku zaraze,
prvenstveno zdravstvenih djelatnika koji su u svakodnevnom kontaktu s krvlju, te u osoba
koje su izvrgnute estim jatrogenim postupcima. Uklanjanje rizika sastoji se od postupaka
osobne zatite koji smanjuju mogunost kontakta s potencijalno infektivnim materijalima, a to
podrazumijeva noenje zatitnih rukavica, maski i naoala. Spreavanju irenja infekcije
znatno je doprinijelo i unapreenje metoda za testiranje krvi i krvnih pripravaka, te mjere
sterilizacije i dezinfekcije. U ope mjere ubrajaju se i promjene rizinog ponaanja,
prvenstveno seksualnih navika te program zamjene igala ovisnicima o intravenskim drogama.
b) Pasivna imunoprofilaksa specifinim protutijelima za hepatitis B (HBIG) primjenjuje se
u novoroenadi HBsAg-pozitivnih majki, nakon sluajnog uboda na iglu kontaminiranu
krvlju, spolnog kontakta s akutno oboljelim, te nakon transplantacije jetre u bolesnika koji su
prije transplantacije bili HBsAg pozitivni.
c) Aktivna imunizacija protiv virusa hepatitisa B primjenjuje se jo od 1981. godine.
Cjepivo protiv hepatitisa B vrlo je efikasno i u pravilu bez znaajnih nuspojava, a gotovo
jedinu kontraindikaciju za cijepljenje predstavlja akutna febrilna bolest. Uobiajena shema
cijepljena je s tri doze cjepiva, s time da druga i trea slijede jedan, odnosno est mjeseci
nakon prve doze. Donedavna praksa cijepljenja samo rizine populacije danas je prilagoena
preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, te je i u Hrvatskoj cijepljenje protiv HBV-a
uvedeno u rutinski kalendar cijepljenja novoroenadi.
Hepatits C
Epidemiologija. Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) je vaan javnozdravstveni

problem, jer na svjetskoj razini predstavlja glavni uzrok kroninog hepatitisa, ciroze i
hepatocelularnog karcinoma i glavnu indikaciju za transplantaciju jetre. Na temelju nalaza
anti-HCV protutijela, globalna prevalencija HCV infekcije procjenjuje se na oko 3% svjetske
populacije. Takoer se procjenjuje da u svijetu 150 do 200 milijuna ljudi boluje od kronine
we own nothing
infekcije virusom hepatitisa C. HCV infekcija prenosi se perkutanim putem (transfuzije krvi i
ubodi iglom, bilo sluajno kod medicinskog osoblja, ili kod intravenskih narkomana) i
neperkutano (spolnim kontaktom i perinatalnom ekspozicijom).
Etiologija i patogeneza. Hepatitis C virus je mali RNA virus koji pripada obitelji
Flavivirusa. Postoji 6 genotipova i vie od 50 razliitih podtipova virusa. Genotipovi se
meusobno razlikuju po genomu, razliitoj zemljopisnoj proirenosti, ali i odgovoru na
terapiju. HCV se replicira prvenstveno u hepatocitima, ali nije direktno citopatogen, nego je
oteenje jetre obino posljedica imunolokog odgovora organizma na virusom inficirane
stanice.
Klinika slika. Kliniki prepoznatljiva bolest uzrokovana HCV-om moe biti akutni ili
kronini hepatitis C. Njihova klinika slika ne razlikuje se od ostalih virusnih hepatitisa pa se
dijagnoza postavlja na temelju nalaza serolokih markera HCV infekcije (slika III.14.4).
a) Akutni hepatitis C. Period inkubacije od primjene krvi i krvnih derivata ili uboda na
kontaminiranu iglu do pojave simptoma akutne bolesti najee iznosi od 2 do 12 tjedana,
mada moe biti i znatno dui, ak do 6 mjeseci. HCV infekcija najee ima asimptomatski
tijek, a samo se u manjeg dijela inficiranih osoba razvije kliniki manifestna bolest koja ee
poprima anikterini, a vrlo rijetko ikterini oblik bolesti.
b) Kronini hepatitis C. Kronini hepatitis C razvija se u 50-75% inficiranih. Vodei simptom
je kao i kod ostalih kroninih hepatitisa neobjanjivi umor koji traje nekoliko tjedana ili
mjeseci. Ponekad moe spontano nestati pa se ponovno pojaviti, a simptomi su obino vezani
uz pojavu patolokih vrijednosti aminotransferaza, osobito ALT, u serumu oboljelih.
Vrijednosti ALT mogu biti patoloke i u odsutnosti bilo kakvih simptoma, pa se esto
kronini hepatitis C otkrije upravo sluajnim nalazom povienih vrijednosti jetrenih enzima.
Uz simptome koji su posljedica zahvaenosti jetre upalom, uz kroninu HCV infekciju
pojavljuju se i neke ekstrahepatalne komplikacije bolesti, kao tu su seronegativni artritis,
keratokonjunktivitis, sijaloadenitis, kone bolesti, glomerulonefritis, neuroloki poremeaji i
limfomi. Najea je meutim mijeana krioglobulinemija, koja se manifestira kombinacijom
razliitih simptoma poput umora, konih osipa, purpure, artralgija, bolesti bubrega i
neuropatija.
Najznaajnije dugorone komplikacije kroninog hepatitisa C su ciroza i hepatocelularni
karcinom. Na teinu kroninog hepatitisa C utjee istovremena prisutnost i drugih
hepatotoksina (istovremena HBV infekcija, alkohol, lijekovi i drugi).
Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Akutni hepatitis C ne moe se kliniki
razlikovati od hepatitisa uzrokovanog drugim virusima, a simptomatologija kroninog C
we own nothing
hepatitisa je vrlo nespecifina, pa su u dijagnostici najvaniji laboratorijski nalazi (slika

III.14.4). Za dokaz i praenje HCV infekcije koriste se dvije skupine laboratorijskih testova.
Seroloki (indirektni) testovi dokazuju specifina protutitijela na virus (anti-HCV), a direktni
testovi otkrivaju, karakteriziraju i kvantificiraju virusnu RNA. Protutijela na HCV pojavljuju
se 7-8 tjedana nakon infekcije pa se u dijela bolesnika mogu dokazati ve s poetkom
klinikih simptoma, ali dio bolesnika moe u vrijeme pojave akutne bolesti jo uvijek imati
negativan nalaz anti-HCV u serumu. Nakon preboljele akutne infekcije titar im moe opadati
pa ponekad nakon vie godina i nestati, ali ee ostaju doivotno prisutna, kao i u sluaju
kronine infekcije. HCV RNA moe se otkriti u serumu ve 1 do 2 tjedna nakon
primoinfekcije. U sluaju akutnog hepatitisa nestaje s njegovim izljeenjem, dok kod
kroninog oblika ostaje trajno pozitivna. Odreivanje HCV antigena, koji se pojavljuje u
serumu neto kasnije od HCV RNA, ali prije protutijela, slui za dokaz akutnog hepatitisa C
dok su protutijela jo negativna.
Dijagnoza akutnog hepatitisa C postavlja se nalazom HCV RNA u serumu i zatim
kasnijom pojavom anti-HCV. Ako su i HCV RNA i anti-HCV prisutni od poetka simptoma,
teko je razlikovati akutni hepatitis C od kronine bolesti, ili infekcije nekim drugim virusom
u bolesnika s kroninim hepatitisom C.
Dijagnoza kroninog hepatitisa C postavlja se u bolesnika s kroninom boleu jetre
(povieni ALT dulje od 6 mjeseci) i pozitivnim nalazom anti-HCV i HCV RNA u serumu.
Ovisno o tijeku bolesti, kod bolesnika s kroninom HCV infekcijom mogu postojati razdoblja
u kojima nema biokemijske aktivnosti procesa (normalne vrijednosti ALT u serumu), a niti
viremije (HCV RNA negativna, odnosno ispod donje razine osjetljivosti testa), pa je nalaze
potrebno povremeno ponavljati.
Diferencijalna dijagnoza akutnog hepatitisa C, uz ostale virusne hepatitise, obuhvaa
infekcije i nekim drugim virusima koji u sklopu sistemske infekcije mogu dovesti i do
hepatitisa (Cytomegalovirus, Ebstein-Barrov virus), kao i hepatitis nastao u sklopu
leptospiroze, Q-groznice, sepse, bruceloze, toksoplazmoze i brojnih drugih zaraznih bolesti.
Na akutni C hepatitis moe ponekad sliiti i oteenje jetre hepatotoksinim lijekovima ili
alkoholom, te akutno otrovanje gljivama.
Kronini hepatitis C treba razlikovati od kroninog hepatitisa B, alkoholnog, lijekovima
induciranog ili autoimunog hepatitisa, te drugih kroninih bolesti jetre. Ove se bolesti mogu
razlikovati na temelju anamnestikih i epidemiolokih podataka, klinike slike i tijeka bolesti,
dijagnostikih testova i odgovora na terapiju.
we own nothing
Lijeenje. U lijeenju manifestne akutne infekcije hepatitisom C primjenjuju se ope

mjere kao i kod akutnog hepatitisa B. Mirovanje (ili poteda od teih fizikih napora),
dijetalna prehrana temeljena na ugljikohidratima i izbjegavanju masnoa, te simptomatska i
suportivna terapija usmjerena na suzbijanje munine, povraanja, febriliteta te drugih
komplikacija bolesti, primjenjuju se ovisno o stanju bolesnika i teini bolesti. Specifina
antivirusna terapija do nedavno je bila rezervirana iskljuivo za lijeenje kronine infekcije,
no danas sve vie prevladava miljenje da visoki postotak kroniciteta opravdava antivirusnu
terapiju kod akutne bolesti. Jo uvijek nije definirano koji je oblik terapije optimalan, kada ga
zapoeti i koliko dugo primjenjivati. ini se da s poetkom terapije treba priekati nekoliko
mjeseci, a tada bolesnicima s patolokim vrijednostima ALT i pozitivnim nalazom HCV RNA
zapoeti terapiju interferonom- ili pegiliranim interferonom- kroz barem 6 mjeseci, a dolazi
u obzir i kombinacija interferona s ribavirinom.
Lijeenje kroninog hepatitisa C provodi se kombinacijom interferona- ili pegiliranog
interferona- s ribavirinom, a ovisno o genotipu virusa terapija se provodi kroz 6 ili 12
mjeseci. Vano je takoer izbjegavanje svakog dodatnog oteenja jetre alkoholom,
lijekovima, ili drugim virusima, zbog ega se bolesnicima s kroninom HCV infekcijom
preporua cijepljenje protiv HAV i HBV ukoliko ve nisu imuni.
Prevencija. Zbog brojnih problema u razvoju, cjepivo protiv hepatitisa C jo ne postoji, a
pasivna zatita primjenom anti-HCV imunoglobulina nalazi se u fazi ispitivanja. Stoga se u
spreavanju HCV infekcije jo uvijek primjenjuju samo ope mjere. U svim rizinim
skupinama populacije (zdravstveni djelatnici, kozmetiari, pedikeri, osobe koje se bave
tetovaom i akupunkturom, vojnici, policajci, profesionalni sportai i drugi koji ee dolaze
u doticaj s krvlju i drugim ljudskim sekretima ili ekskretima) vane su mjere osobne zatite
koje obuhvaaju uporabu rukavica, zatitnih maski, naoala i drugih sredstava koja spreavaju
doticaj s potencijalno infektivnim sadrajem. U zatiti ope populacije vana je propisna
sterilizacija ili dezinfekcija medicinskih instrumenata te izbjegavanje estih promjena
seksualnih partnera uz primjenu zatitnih sredstava.
Specijalne mjere zatite od HCV-a obuhvaaju testiranje davatelja krvi ili plazme na
postojanje anti-HCV protutijela, odreivanje HCV RNA, pravilnu obradu krvnih pripravaka
te njihovu ciljanu i opravdanu primjenu.
Hepatits D
we own nothing
Etiologija i epidemiologija. Uzronik hepatitisa D je defektni RNA virus koji nije

samostalno sposoban za razmnoavanje, nego se za svoju replikaciju koristi proteinima
ovojnice virusa hepatitisa B. To znai da ovaj viroid moe uzrokovati infekciju samo u osoba
inficiranih HBV-om, odnosno nositelja HBsAg. Hepatitis D ili delta virus (HDV) prenosi se
parenteralnim, seksualnim putem, te perinatalno. Proiren je irom svijeta, posebno meu
ovisnicima o intravenskim drogama. Osim njih, u sjevernoj su Europi od HDV-a obolijevali
hemofiliari i homoseksualci. U Hrvatskoj je proirenost HDV infekcije mala.
Klinika slika. HDV infekcija moe se stei istodobno s HBV infekcijom (koinfekcija) ili
uz ve postojeu HBV infekciju (superinfekcija). U sluaju koinfekcije razvija se akutni
hepatitis koji se veinom spontano razrijei, uz vrlo rijedak fulminanti oblik bolesti.
Superinfekcija se manifestira kao akutni hepatitis u kroninih nositelja HBV-a, ili akutna
egzacerbacija kroninog hepatitisa B. Obino je praena pogoranjem klinikog stanja i
laboratorijskih pokazatelja jetrene funkcije u bolesnika s kroninom HBV infekcijom. U
ovom sluaju tijek bolesti je obino teak s kronicitetom u 90% bolesnika i progresivnom
boleu jetre koja napreduje do ciroze u 70% sluajeva.Dijagnostika. HDV infekcija utvruje
se nalazom HD antigena (HDAg), hepatitis D virusne RNA te protutijela prema HDV klase
IgM (anti-HDV IgM) ili IgG (anti-HDV). Problem je u dijagnostici to HDAg brzo nestaje,
anti-HDV se ne moraju razviti, a IgM protutijela uobiajena kod akutne infekcije esto se
mogu nai i pri egzacerbaciji kroninog D hepatitisa.
Lijeenje. U lijeenju akutnog hepatitisa D i njegovog fulminantnog oblika primjenjuju se
iste mjere i postupci kao za lijeenje akutnog i fulminantnog hepatitisa B. U lijeenju
kronine HDV infekcije primjenjuje se interferon- u visokim dozama, dok se drugi
antivirusni lijekovi nisu pokazali korisnima. U terminalnom stadiju jetrene bolesti jedinu
mogunost izljeenja prua transplantacija jetre.
Prevencija. Specifine mjere prevencije infekcije HDV-om ne postoje, ali se njegovo
irenje moe vrlo efikasno spreavati mjerama za suzbijanje irenja hepatitisa B.
Hepatitis E
Etiologija. Hepatitis E uzrokuje jednolanani RNA virus koji pripada obitelji Flaviviridae.
Po klinikoj slici, biolokom ponaanju i putovima prijenosa, vrlo je slian virusu hepatitisa
A. Prenosi se enteralnim (feko-oralnim) putem, a najee se pojavljuje epidemijski u
endemskim podrujima, naroito u slabije razvijenim tropskim i suptropskim zemljama i
we own nothing
podrujima nieg higijenskog standarda. Virus uzrokuje iskljuivo akutni hepatitis, ali je
njegov tijek ponekad vrlo teak, naroito u trudnica.
Klinika slika. Nakon perioda inkubacije koji iznosi od 2 do 9 (prosjeno 6) tjedana
pojavljuju se simptomi slini onima opisanima kod hepatitisa A. U ikterinih oblika bolesti
postoji poetna (prodromalna) faza, koju slijedi faza utice, a kasnije rekonvalescentna faza.
Meutim, ei su blai anikterini oblici bolesti kod kojih nedostaje faza utice. Unato tome
bolest ponekad moe imati tei tijek, posebno kod bolesnika nieg socioekonomskog statusa
(vjerojatno zbog neadekvatne prehrane) te kod trudnica, naroito u treem tromjeseju, kada
vrlo esto poprima fulminantni oblik koji rezultira visokim mortalitetom trudnica, ak do
20%.
Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Dijagnoza akutnog E hepatitisa postavlja se na
temelju nalaza HEV-specifinog imunoglobulina M (IgM anti-HEV) koji se moe nai u
preko 75% oboljelih tijekom 3-4 tjedna od poetka utice, a zatim nestaju iz seruma. Zatitna
IgG anti-HEV protutijela pojavljuju se kod vie od 90% bolesnika s hepatitisom E, a mogu
nestati iz seruma nakon dvije godine od pojave bolesti.
Lijeenje. U lijeenju se primjenjuju ope potporne i simptomatske mjere kao kod drugih
oblika akutnog hepatitisa, a specifino lijeenje ne postoji.
Prevencija. Za spreavanje irenja infekcije upotrebljavaju se ope higijenske mjere:
spreavanje zagaenja pitke vode i hrane fekalijama, pranje ruku i ostale mjere kao za
hepatitis A i druge feko-oralne infekcije. Cjepivo je u razvoju, a korist od davanja normalnog
ljudskog imunoglobulina dokazana je jedino za trudnice u Indiji.
Autoimuni hepatitis
Definicija i etiopatogeneza. Autoimuni hepatitis je kronina upalna bolest jetrenog

parenhima nepoznatog uzroka, karakterizirana prisutnou cirkulirajuih autoantitijela i
povienom razinom globulina u serumu bolesnika, a histoloki slikom periportalnog
hepatitisa. Imunoseroloki testovi nuni za postavljanje dijagnoze jesu antinuklearna antitijela
(ANA), antitijela protiv glatke muskulature (AGLM) i antitijela protiv mikrosoma
jetre/bubrega tipa 1 (anti-LKM 1). Na osnovu imunoserolokih pokazatelja danas razlikujemo
dva tipa autoimunog hepatitisa.
Tip 1 autoimunog hepatitisa (klasini oblik) karakterizira prisutnost ANA i/ili AGLM u
serumu oboljelih. Za AGLM se pretpostavlja da su odraz prisutnosti specifinijih anti-
we own nothing
aktinskih antitijela. Osim navedenih, mogu se nai i protutijela protiv topivog jetrenog
antigena (anti-SLA), antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA), kao i protutijela na
asijaloglikoproteinski receptor (ASGPR). Tip 1 autoimunog hepatitisa moe se pojaviti u
svim dobnim skupinama, ali je ei u mlaih ena i djevojica. Gotovo polovina bolesnika
ima istovremeno i druge autoimune bolesti, od kojih najee autoimune upale titnjae i
ulcerozni kolitis, a rjee reumatoidni artritis, pernicioznu ili hemolitiku anemiju, sistemsku
sklerozu, sistemski lupus eritematozus, eritema nodozum, trombocitopeniku purpuru i druge.
Kliniki poetak bolesti je vrlo esto iznenadan, ali bolesnici ve na poetku imaju tipine
karakteristike kronine jetrene bolesti.
Tip 2 autoimunog hepatitisa karakterizira prisutnost anti-LKM 1 protutijela u serumu
oboljelih. Ovaj tip najee zahvaa djevojice i mlae ene. U pojedinim sluajevima
bolesnici nemaju tipinu kliniku sliku, pa je postavljanje dijagnoze oteano, a postoje i tzv.
sindromi preklapanja kod kojih se preklapaju kliniki i laboratorijski pokazatelji autoimunog
hepatitisa s primarnom bilijarnom cirozom ili primarnim sklerozirajuim kolangitisom.
Patogenetski mehanizam autoimunog hepatitisa je nepoznat, ali se smatra da neki
provokativni imbenik moe, u osoba s genetskom predispozicijom, potaknuti slijed
imunolokih zbivanja koja dovode do autoimune upale jetre.
Klinika slika. Klinika slika autoimunog hepatitisa odraz je kronine zahvaenosti jetre
upalom. Meu simptomima dominiraju opa slabost ili utica, esto s nelagodom u gornjem
desnom abdominalnom kvadrantu, gubitkom apetita, povremeno i blagim svrbeom,
vruicom, a rjee i drugim simptomima. Pri fizikalnom pregledu najei nalaz su
hepatomegalija i utica, ponekad sa splenomegalijom, paukolikim angiomima
(teleangiektazije lokalizirane po gornjim dijelovima tijela, najee prsnom kou), a u
uznapredovalim sluajevima i ascitesom te encefalopatijom. Simptomi i znakovi drugih
autoimunih bolesti mogu se nai u gotovo polovine bolesnika. Meu laboratorijskim
pokazateljima nalazimo povienu razinu AST i ALT uz hipergamaglobulinemiju i povienu
razinu imunoglobulina G, a vrlo esto i hiperbilirubinemiju i povienu razinu AF, i to vie od
dva puta iznad gornje granice normalnih vrijednosti. Imunoseroloki pokazatelji (ANA,
AGLM, anti-LKM 1, pANCA, anti-SLA) ovise o tipu autoimunog ali su mogui i drugi oblici
upalne infiltracije jetrenog tkiva, ovisno o stadiju bolesti.
Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Uz kliniku sliku, prisutnost laboratorijskih
nalaza koji upuuju na znaajnu imunoreaktivnost te histoloke promjene tipine za autoimuni
hepatitis, za postavljanje konane dijagnoze potrebno je iskljuiti ostale kronine bolesti jetre
slinih karakteristika kao to su kronini virusni hepatitis, nasljedna hemokromatoza,
we own nothing
Wilsonova bolest, deficit -1 antitripsina, oteenje jetre lijekovima, nealkoholni

steatohepatitis, te primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajui kolangitis.
Lijeenje. Lijeenje bolesnika s autoimunim hepatitisom ovisno je o teini upale. Lijek
izbora su kortikosteroidi, sami ili u kombinaciji s imunosupresivima, prvenstveno
azatioprinom. Kombinacijom lijekova smanjuju se nuspojave kortikosteroidne terapije, ija
uestalost ovisi o dozama i trajanju terapije. Lijekovi dovode do klinike, biokemijske i
histoloke remisije u veine bolesnika unutar 3 godine. Transplantacija jetre primjenjuje se u
bolesnika u terminalnom stadiju bolesti kod kojih imunosupresivna terapija nije bila
djelotvorna.
15. KROIE BOLESTI JETRE
Lucija Virovi Juki, Branko Troskot
Primarni sklerozirajui kolangitis
Definicija. Primarni sklerozirajui kolangitis je kronina kolestatska bolest jetre

nepoznatog uzroka karakterizirana upalom, fibrozom i obliteracijom unih vodova koje u
konanici dovode do bilijarne ciroze. Dijagnoza se postavlja na temelju karakteristinog
izgleda bilijarnog stabla na kolangiografiji, gdje se mjestimine dilatacije unih vodova
izmjenjuju s podrujima striktura to bilijarnom stablu daje karakteristian izgled poput
krunice.
Epidemiologija. Primarni sklerozirajui kolangitis je relativno rijetka bolest, ali se u
novije doba s razvojem dijagnostikih metoda sve ee otkriva te je danas iza kroninog
hepatitisa C i alkoholne ciroze jedna od glavnih indikacija za transplantaciju jetre. Gotovo svi
bolesnici od primarnog sklerozirajueg kolangitisa boluju i od jedne od upalnih bolesti
crijeva, prvenstveno ulceroznog kolitisa, a rjee Crohnove bolesti. Meutim, bolest se moe
javiti i samostalno ili povezana s nizom drugih autoimunih bolesti, kao to su
retroperitonealna ili medijastinalna fibroza, autoimuni tiroiditis, Sjgrenov sindrom,
reumatoidni artritis ili sarkoidoza.
Etiologija. Uzrok bolesti naalost jo uvijek nije poznat, ali je na temelju epidemiolokih
podataka i eksperimentalnih istraivanja predloeno nekoliko moguih mehanizama nastanka
bolesti. Oni ukljuuju genetsku predispoziciju, imunoloke poremeaje, kroninu
we own nothing
bakterijemiju sustava vene porte, apsorpciju toksinih unih kiselina ili toksina iz kolona, te
kroninu infekciju ili ishemijsku ozljedu unih vodova.
Klinika slika. Jedan dio bolesnika otkrije se sluajno na poetku bolesti kada su jo
asimptomatski, obino na temelju nalaza povienih vrijednosti serumske AF ili -GT, naroito
tijekom obrade bolesnika s ulceroznim kolitisom. Trajno poremeene vrijednosti biokemijskih
testova jetrene funkcije zahtijevaju obino daljnju obradu, ukljuujui konano i
kolangiografiju i biopsiju jetre kojima se na kraju postavlja dijagnoza.
Vodei simptomi primarnog sklerozirajueg kolangitisa obuhvaaju gubitak tjelesne
teine, slabost, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, svrbe koe te intermitentnu
uticu. Pojava simptoma obino znai uznapredovali stadij bolesti. Jedan dio bolesnika
prezentira se pojavom epizoda koje nalikuju akutnom bakterijskom kolangitisu. Meutim,
hemokulture su rijetko pozitivne, a antibiotici u pravilu ne pomau u lijeenju ovog stanja.
Veina bolesnika s vremenom razvije simptome koji znae napredovanje bolesti uz razvoj
ciroze, portalne hipertenzije i zatajenja jetre, a mogu je i razvoj kolangiokarcinoma.
Komplikacije ciroze jetre rijetki su, ali ipak mogui simptomi bolesti u asu postavljanja
dijagnoze.
Dijagnostika. Klinika slika s laboratorijskim pokazateljima kolestaze indicira daljnju
obradu. Vrijednosti AF obino su poviene trostruko iznad gornje granice normale, a
vrijednosti serumskih aminotransferaza su blae poviene. Vrijednosti bilirubina mogu
znaajno varirati. Autoantitijela se pojavljuju rjee nego u autoimunom hepatitisu ili
primarnoj bilijarnoj cirozi, a najee se nalaze pANCA. Za postavljanje dijagnoze primarnog
sklerozirajueg kolangitisa kljuan je karakteristini izgled bilijarnog stabla na endoskopskoj
retrogradnoj kolangiografiji, ili kolangiografiji magnetskom rezonancijom. Radioloki nalaz
ukljuuje multifokalne strikture i dilatacije, koje mogu zahvaati intrahepatalne,
ekstrahepatalne, ili zajedno intra- i ekstrahepatalne une vodove. Dijagnozu je mogue
dodatno potvrditi histolokom analizom uzorka jetre dobivenog biopsijom, koja ujedno
omoguuje i utvrivanje stadija bolesti.
U diferencijalnoj dijagnozi ove bolesti ponajprije dolazi u obzir kolangitis koji nastaje kao
posljedica drugih, jasnih uzroka. Primarni sklerozirajui kolangitis ponekad ima slinu
prezentaciju kao i druge kronine kolestatske bolesti jetre, prvenstveno primarna bilijarna
ciroza.
Lijeenje. Mogunosti lijeenja i danas su relativno ograniene i nedostatne. Brojni su
imunosupresivni, antiinflamatorni i antifibrotiki lijekovi upotrebljavani u lijeenju primarnog
sklerozirajueg kolangitisa, meutim medikamentna terapija jo je uvijek nedjelotvorna u
we own nothing
usporavanju progresije bolesti. Stoga je lijeenje uglavnom usmjereno na zbrinjavanje

komplikacija bolesti, a transplantacija jetre predstavlja terapiju izbora u terminalnom stadiju
bolesti.
Primarna bilijarna ciroza
Definicija. Primarna bilijarna ciroza je kronina kolestatska bolest jetre vjerojatno

autoimunog podrijetla, koju karakterizira upalno razaranje malih unih vodova to dovodi do
kronine kolestaze, a potom i ciroze jetre sa svim njezinim komplikacijama. Bolest najee
zahvaa ene srednje ivotne dobi (izmeu 40 i 60 godina), a zahvaljujui poboljanoj
dijagnostici danas se sve ee prepoznaje.
Klinika slika. Bolest je vrlo esto asimptomatska, a otkriva se sluajnim nalazom
povienih jetrenih enzima, prvenstveno AF i -GT. Glavni su simptomi bolesti svrbe i utica,
a od ostalih simptoma mogu se pojaviti bol pod desnim rebrenim lukom i umor, dok se
fizikalnim pregledom moe nai hepatomegalija. Uz primarnu bilijarnu cirozu takoer se
esto nalaze druge autoimune bolesti, kao to su reumatoidni artritis, dermatomiozitis,
sistemski lupus ili autoimuni tiroiditis.
Dijagnostika. Meu biokemijskim poremeajima najee nalazimo poviene vrijednosti
AF i -GT. Bilirubin je u asimptomatskih bolesnika obino normalan, a tek kasnije povien.
Mogu se nai i ubrzana sedimentacija eritrocita te hipergamaglobulinemija, kao odraz upalnih
zbivanja u podlozi bolesti. Pri tome se u imunoelektroforezi esto nalazi povien
imunoglobulin M (IgM), a nekad i IgG. Protutijela specifina za primarnu bilijarnu cirozu su
antimitohondrijska antitijela (AMA) i antinuklearna antitijela (ANA), ali se u krvi bolesnika
mogu nai i mnoga druga autoantitijela. Dijagnozu primarne bilijarne ciroze potvruje
histoloki nalaz biopsije jetre sa znakovima upalnog razaranja unih vodova uz stvaranje
granuloma, irenje upale u parenhim jetre i proliferaciju malih unih vodova, koji kasnije
nestaju uz razvoj fibroze i konano ciroze.
Diferencijalno-dijagnostiki u obzir dolaze prvenstveno primarni sklerozirajui kolangitis
i toksino oteenje jetre kolestatskog tipa, koje e se obino razlikovati na temelju
anamnestikih podataka i negativnog nalaza antitijela.
Lijeenje i prognoza. U lijeenju primarne bilijarne ciroze primjenjuje se ursodeoksikolna
kiselina koja ima povoljan uinak na biokemijske pokazatelje u ranim stadijima bolesti. U
ispitivanjima su lijekovi koji spreavaju razvoj fibroze te imunosupresivi/citostatici,
prvenstveno metotreksat. Ostali lijekovi upotrebljavaju se u spreavanju i lijeenju
we own nothing
komplikacija, prvenstveno svrbea, malapsorpcije i osteoporoze. Prognoza ovisi o stadiju u

kojem je bolest dijagnosticirana. Preivljenje bolesnika koji su otkriveni u asimptomatskoj
fazi iznosi oko 10-16 godina, a manje u sluaju simptomatske i uznapredovale bolesti.
Transplantacija jetre predstavlja jedinu terapijsku mogunost u terminalnom stadiju bolesti.
16. TOKSIA OTEEJA JETRE
Etiologija i patogeneza. Jedna od vanih uloga jetre je biotransformacija mnogih

endogenih i egzogenih spojeva. Jetra transformira u vodi slabo topljive lipofilne spojeve u
hidrofilne, koji se tada mogu ukloniti iz organizma izluivanjem putem ui ili mokrae.
Biotransformacija lijekova odvija se u dvije faze. U prvoj fazi zbiva se oksidacija, redukcija
ili hidroliza ksenobiotika, a u drugoj njihova konjugacija tj. vezivanje za glukuronsku ili
sulfatnu kiselinu ime postaju topljivi u vodi te se mogu izluiti iz organizma.
Openito se lijekovi i toksini dijele u dvije skupine: a) predvidive ili direktne (intrinzine) i
nepredvidive ili idiosinkratske hepatotoksine. Predvidivi se hepatotoksini uglavnom
metaboliziraju poznatim nainom pri emu nastaje metabolit koji je toksian za jetru
uzrokujui poremeaj u radu pojedinih proteina ili u strukturi membrane ime ometaju
normalnu funkciju hepatocita. Oteenje jetre je kod ovih hepatotoksina proporcionalno
primijenjenoj dozi lijeka. Veina lijekova ipak pripada skupini nepredvidivih ili
idiosinkratskih hepatotoksina. Njihova se toksinost moe pojaviti nakon razliitog razdoblja
uzimanja lijeka, a smatra se da je u podlozi imunoloki poremeaj kojeg pokreu novi
antigeni nastali djelovanjem reaktivnog metabolita stvorenog transformacijom lijeka.
Velik broj lijekova moe dovesti do oteenja jetre, od onih koji se primjenjuju gotovo
svakodnevno i mogue ih je nabaviti bez lijenikog recepta, do visoko diferentnih lijekova
ije se propisivanje i primjena provode pod paljivim i redovitim nadzorom lijenika
specijalista upravo zbog brojnih i znaajnih nuspojava.
Paracetamol je najee primjenjivani analgetik i antipiretik, a ubraja se u direktne
hepatotoksine jer su promjene u jetri ovisne o dozi i predvidive. I salicilati su takoer
intrinzini hepatotoksini, dok nesteroidni antireumatici izazivaju oteenje idiosinkratski.
Znaajna je hepatotoksinost antituberkulotika, posebno izonijazida, koji je jedan od
we own nothing
najpoznatijih uzronika medikamentnog oteenja jetre. Slino je i sa sistemskim

antimikoticima te mnogim antibioticima. Meu njima posebno su znaajni tetraciklini koji su
vjerojatno direktno toksini, eritromicin koji uzrokuje oteenje toksinim i alergijskim
mehanizmom, te sintetski penicilini (ampicilin, amoksicilin) koji djeluju idiosinkratski. Do
oteenja jetre mogu dovesti i sulfonamidi i nitrofurantoin. Znaajnu hepatotoksinost
uzrokuju anikonvulzivi poput fenitoina i natrijevog valproata, tricikliki antidepresivi i neki
psihoaktivni lijekovi poput klorpromazina. Antihipertenzivi poput metildope, nifedipina, rjee
tijazidski diuretici i beta-blokatori, ali i antiaritmici poput amiodarona i verapamila mogu
dovesti do razliitih oteenja jetre. Hipolipemici (statini) takoer dovode u prvih nekoliko
tjedana do porasta aminotransferaza koji je obino asimptomatski i prolazan. Oralni
kontraceptivi i anaboliki steroidi izazivaju kolestazu. Anestetik halotan se zbog dokazane
hepatotoksinosti danas rijetko primjenjuje. Citostatici, imunosupresivi i analozi nukleozida
koji se primjenjuju u lijeenju malignih, autoimunih i virusnih bolesti te nakon transplantacije
organa, takoer su dokazano hepatotoksini i zahtijevaju paljivi nadzor jetrenih enzima
tijekom terapije. Unato brojnim lijekovima koji mogu uzrokovati oteenje jetre,
hepatotoksinost uzrokuje manje od 5% sluajeva utice i akutnog hepatitisa te jo manje
kroninih oteenja jetre.
Patologija. Histoloki promjene mogu zahvatiti bilo koji dio jetrenog parenhima. Steatoza
(masna infiltracija) moe biti mikro ili makrovezikularnog tipa i najee prethodi nekrozi, a
nalaze se i promjene u smislu nespecifinog akutnog ili kroninog hepatitisa i razliit stupanj
kolestaze.
Klinika slika i dijagnostika. Kliniki se toksino oteenje jetre moe manifestirati
poput akutnog ili kroninog hepatitisa te kolestaze. Uz kliniku sliku u kojoj se moe nai
utica, hepatomegalija, bol pod desnim rebrenim lukom, anoreksija, munina, svrbe,
febrilitet, umor, a rjee i drugi simptomi, u laboratorijskim nalazima prisutne su poviene
vrijednosti aminotransferaza, AF, -GT i bilirubina. Za postavljanje dijagnoze nuno je
utvrditi vremenski razmak od uzimanja lijeka do pojave simptoma. Najee se toksino
oteenje jetre pojavljuje izmeu tjedan dana i tri mjeseca od poetka uzimanja lijeka,
meutim hepatotoksinost se moe javiti ve nakon 1-2 dana (kod ve senzibiliziranog
bolesnika), a ponekad i nakon 3 mjeseca pa do godine dana od poetka uzimanja lijeka. Prije
postavljanja dijagnoze toksinog oteenja jetre nuno je iskljuiti druge uzroke parenhimne
lezije jetre (virusni, autoimuni hepatitisi, nealkoholna masna bolest jetre itd.).
Lijeenje. Osnovni postupak u lijeenju je prekid uzimanja hepatotoksinog lijeka. Uz to
se primjenjuju simptomatske mjere za spreavanje svrbea, boli, munine i drugih tegoba.
we own nothing
Ponekad se primjenjuju i kortikosteroidi, a kod teke hepatalne insuficijencije moe biti

potrebna transplantacija jetre.
17. ALKOHOLA BOLEST JETRE
Definicija. Alkoholna bolest jetre obuhvaa spektar klinikih sindroma i patolokih

promjena u jetri uzrokovanih prekomjernim i dugotrajnim uivanjem alkohola. Postoje tri
osnovna tipa jetrenog oteenja, odnosno alkoholne bolesti jetre: a) masna jetra (steatoza), b)
alkoholni hepatitis i c) alkoholna ciroza. Poznato je da u 90-100% alkoholiara nastaje
steatoza; u 10-35% razvija se alkoholni hepatitis, a u 10-20% ciroza jetre.
Etiologija i patogeneza. Koliina alkohola najvaniji je pojedinani imbenik za razvoj
alkoholne bolesti jetre. Pri tome je vana koliina i trajanje konzumacije etanola, dakle
ukupna doza alkohola, a ne vrsta pia ili nain konzumiranja. Smatra se da su za razvoj
alkoholne ciroze potrebne doze od 40-80 g dnevno kroz otprilike 10-12 godina. Pretpostavlja
se da je prosjeni unos alkohola u bolesnika s alkoholnom cirozom znatno vei i da tipini
bolesnik konzumira preko 0,5 litre estokog pia, ili nekoliko litara vina ili piva na dan
tijekom najmanje 10 godina. Ekvivalenti 10 g alkohola prikazani su u tablici III.17.1.
Alkohol se dobro resorbira iz probavnog trakta, a najvia koncentracija postie se oko pola
sata nakon ingestije. Vie od 90% etanola metabolizira se u jetri oksidativnim mehanizmima
preko nekoliko enzimskih sistema: alkoholne dehidrogenaze, mikrosomalnog enzimskog
sustava (MEOS) - posebno citokroma P450 2E1, te katalaze. Za tetne uinke alkohola
uglavnom je odgovoran njegov glavni metabolit acetaldehid, koji je toksian ne samo za
jetru nego i mnoge druge organe: mozak, ivani sustav, guterau i srce.
Genetski i metaboliki imbenici su takoer vani za razvoj bolesti. Oni dovode do razliite
brzine eliminacije alkohola, koja je posljedica genetski uvjetovanog polimorfizma enzimskih
sustava koji sudjeluju u metabolizmu alkohola. Kod pojedinaca s pojaanom aktivnou
alkohol-dehidrogenaze ili smanjenom aktivnosti acetaldehid-dehidrogenaze dolazi do
nakupljanja acetaldehida koji dovodi do teih oteenja jetre i pri manjim dozama nego to
nastaje u osoba s normalnim enzimima.
we own nothing
Spol je takoer vaan imbenik u patogenezi ciroze pa je za nastanak ciroze u ena dovoljna
tri puta manja koliina alkohola nego za mukarce (otprilike 20 g dnevno za ene, a 60 g za
mukarce). Smatra se da je za veu osjetljivost ena jednim dijelom odgovoran utjecaj
hormona, ali jedan od mehanizama je i sniena aktivnost alkoholne dehidrogenaze u eluanoj
sluznici zbog ega vee koliine alkohola ulaze u cirkulaciju.
Pothranjenost sama po sebi ne moe uzrokovati bolest, ali je dokazano da moe kroz nekoliko
mehanizama pojaati tetno djelovanje alkohola i stupanj jetrenog oteenja. Oteenje jetre
je tee i u sluaju postojanja virusne infekcije jetre ili oteenja druge etiologije.
Patologija. a) Alkoholna masna jetra predstavlja poetni stadij alkoholne bolesti jetre.
Jetra je poveana, uta, masna i vrste konzistencije. Hepatociti su poveani i to na raun
citoplazme u kojoj se nakupljaju velike masne vakuole. Ovaj je stadij jetrenog oteenja
reverzibilan i po prekidu konzumiranja alkohola regredira pa masnu jetru ne mora slijediti
hepatitis i ciroza.
b) Alkoholni hepatitis histoloki karakterizira degeneracija i nekroza hepatocita koji
postaju balonirani, te infiltracija tkiva upalnim stanicama (slika III.17.1). Karakteristian, ali
ne i specifian nalaz su Malloryeva tjeleca ili alkoholni hijalin. Ova upalna lezija smatra se
glavnim prethodnikom ciroze. Cijeljenje procesa praeno fibrozom remeti arhitekturu jetrenih
renjeva.
c) Alkoholna ciroza je terminalni stadij alkoholne bolesti jetre. To je ujedno najei tip
ciroze u Sjevernoj i Junoj Americi te mnogim zemljama Europe, ukljuujui i Hrvatsku.
Alkoholna ciroza nastaje kao posljedica nekroze hepatocita. U procesu cijeljenja stvara se
vezivno tkivo koje povezuje portalni prostor s centralnom venom te okruuje nakupine
preostalih hepatocita koji regeneriraju i oblikuju noduse tako nastaje tipina mikronodularna
ciroza, koja s vremenom moe progredirati u makronodularni oblik. Jetra se postepeno
smanjuje, postaje vorasta i tvrda to karakterizira terminalnu cirozu.
Klinika slika. Klinika slika ovisi o stupnju razvoja jetrene bolesti. U poetnim fazama
bolest je obino asimptomatska, ili su znaci minimalni. Alkoholna masna jetra otkriva se
najee sluajno. Jedini nalaz moe biti poveana i na palpaciju bolno osjetljiva jetra koja se
moe nai u otprilike 1/3 bolesnika.
Klinika slika alkoholnog hepatitisa varira od asimptomatskog stanja ili blage bolesti do
fatalne insuficijencije jetre. Simptomi bolesti podsjeaju na virusno ili drugo toksino
oteenje jetre: gubitak apetita, munina i povraanje, slabost, malaksalost, bol u trbuhu ispod
desnog rebrenog luka, utica i poviena temperatura (ponekad preko 39oC). U fizikalnom
nalazu tipina je bolno osjetljiva hepatomegalija, katkada uz splenomegaliju, utica i
we own nothing
paukoliki (spider) angiomi. U teim sluajevima nalaze se ascites, edemi, krvarenja i

encefalopatija koju treba razlikovati od akutne intoksikacije alkoholom i apstinencijske krize.
Intenzitet klinike slike varira te za vrijeme apstinencije moe doi do poboljanja, ali
kontinuirano uzimanje alkohola dovodi do akutne dekompenzacije jetre.
Alkoholna ciroza moe biti asimptomatska, no ee je manifestna, ali postupno, tako da u
poetku jedva primjetni simptomi polako progrediraju do potpuno razvijene klinike slike u
kojoj dominiraju simptomi portalne hipertenzije. Prvi simptomi mogu biti anoreksija, gubitak
tjelesne teine i miine mase, umor, opa slabost, pojava modrica ili utice koja postupno
progredira. Ponekad prvi znak bolesti moe biti nagli nastanak jedne od komplikacija portalne
hipertenzije: krvarenje iz varikoziteta jednjaka, ascites, hepatorenalni sindrom ili portalna
encefalopatija. Patogeneza navedenih promjena i klinika slika detaljnije su obraeni u
poglavlju o cirozi jetre. Fizikalni nalaz varira; obino se nalazi tvrda, vorasta jetra, ija se
veliina smanjuje s napredovanjem bolesti. Ovisno o stupnju portalne hipertenzije mogua je
splenomegalija, zatim utica, palmarni eritem, paukoliki (spider) angiomi (slika III.17.2),
caput medusae, Dupuytrenova kontraktura, flapping-tremor, miina atrofija, ascites i
periferni edemi (slika III.17.3). Zbog poremeaja metabolizma hormona (poveano periferno
stvaranje estrogena te direktan toksini uinak alkohola na testise) smanjena je tjelesna
dlakavost uz pojavu ginekomastije i atrofiju testisa kod mukaraca, a virilizaciju i poremeaje
menstruacije kod ena.
Dijagnostika. Temelj za postavljanje dijagnoze ine klinika slika i laboratorijski nalazi.
Anamneza je obino nesigurna; negiranje alkoholizma je pravilo, pa su vrlo esto korisni
heteroanamnestiki podaci dobiveni od lanova obitelji.
Laboratorijski nalazi obino ovise o uznapredovalosti bolesti. U poetnom stadiju mogu se
nai poviene vrijednosti -GT, te eventualno AST, manje ALT, AF i bilirubina, dok su ostali
rutinski hematoloki i biokemijski parametri obino normalni. U dijagnostici alkoholne
bolesti jetre pomae nam odreivanje ugljikohidratima deficijentnog transferina (CDT) koji
ima visoku osjetljivost i specifinost za konzumaciju znaajne koliine alkohola, ali naalost
nije iroko dostupan.
U uznapredovaloj alkoholnoj bolesti jetre laboratorijski su nalazi ipak ee poremeeni. U
krvnoj slici se esto nalazi anemija koja je najee makrocitna (visoki MCV), a dijelom je
posljedica deficita vitamina B12 i folne kiseline u prehrani. Anemija ipak moe biti i
normocitna ili mikrocitna (MCV normalan ili snien) kao odraz hipersplenizma i toksinog
djelovanja alkohola na kotanu sr, ili krvarenja iz probavnog sustava. Ponekad se moe nai
leukocitoza kao posljedica tekog alkoholnog hepatitisa, ali ee je prisutna leukopenija
we own nothing
uslijed hipersplenizma i supresivnog uinka etanola na kotanu sr. Iz istih razloga est je i
nalaz trombocitopenije. Aminotransferaze su umjereno poviene, pri emu je AST obino
dvostruko vii od ALT, to je tipino za alkoholni hepatitis. Vrijednosti -GT su izrazito
poviene, a nalazi se i hiperbilirubinemija razliitog stupnja, obino uz povienje AF.
Protrombinsko vrijeme je produeno zbog smanjene sinteze imbenika zgruavanja krvi
posebno onih ovisnih o vitaminu K, to zajedno s trombocitopenijom dovodi do poveane
sklonosti krvarenju. Nadalje, obino se nalazi albuminsko-globulinska inverzija.
Hipoalbuminemija nastaje zbog smanjene sinteze proteina u oteenoj jetri, a
hiperglobulinemija nespecifinom stimulacijom retikuloendotelnog sustava. Poviena
koncentracija amonijaka u serumu bolesnika s encefalopatijom nastaje zbog snienog
hepatinog klirensa i nastanka portosistemskih spojeva. Ponekad se moe nai i intolerancija
glukoze zbog rezistencije na endogeni inzulin, respiracijska alkaloza, hipomagnezijemija,
hipofosfatemija, hipokalijemija, prerenalna azotemija i drugo.
Ultrazvuni pregled abdomena slui za potvrdu dijagnoze, a posebno je koristan u
bolesnika sa simptomima kolestaze da se iskljui ekstrahepatalna bilijarna opstrukcija.
U dijagnostici moe pomoi i perkutana biopsija jetre, meutim ona esto nije nuna za
potvrdu dijagnoze budui da klinika slika i laboratorijski nalazi dobro koreliraju sa stupnjem
oteenja jetre. Biopsija je obino indicirana u dijagnostici alkoholnog hepatitisa da bi se
iskljuili ostali uzroci oteenja jetre te u ostalim kliniki nejasnim sluajevima.
Lijeenje i prognoza. Najvanija pojedinana mjera je potpuna i trajna apstinencija od
alkohola. Nadalje, vana je odgovarajua prehrana, to podrazumijeva dovoljan unos kalorija
i proteina. Iznimka je akutna encefalopatija kada kroz krae vrijeme treba reducirati unos
proteina kao izvora duikovih spojeva. Vano je i izbjegavanje svih potencijalno
hepatotoksinih lijekova. Osim toga, terapija je suportivna, uz specifine mjere u lijeenju
komplikacija kao to su krvarenje iz varikoziteta jednjaka, ascites, infekcije, encefalopatija i
sl. Ponekad u sluajevima tekog alkoholnog hepatitisa mogu biti korisne umjerene doze
kortikosteroida. Transplantacija jetre jedina je djelotvorna metoda lijeenja za bolesnike s
terminalnom alkoholnom boleu jetre. Veina transplantacijskih centara u svijetu postavlja
kao uvjet 6 mjeseci apstinencije od alkohola prije transplantacije.
Prognoza alkoholne bolesti jetre ovisi o stupnju do kojeg je napredovala. Alkoholna masna
jetra ima dobru prognozu, naravno uz strogu apstinenciju, to dovodi do brzog i potpunog
oporavka. Prognoza alkoholnog hepatitisa ovisi o teini klinike slike: blai oblici obino
imaju dobru kratkoronu prognozu, ali ponavljane atake dovode do ireverzibilnog oteenja
jetre. Kod teih oblika hepatitisa praenih visokom hiperbilirubinemijom, znaajnim
we own nothing
produenjem PV-a, ascitesom i encefalopatijom, prognoza je openito vrlo loa. U

uznapredovaloj cirozi s razvijenim komplikacijama prognoza je dosta loa. Manje od 50%
bolesnika preivi dulje od 5 godina, a veina umire od posljedica masivnog krvarenja iz
varikoziteta ili hepatalne encefalopatije. Uz apstinenciju od alkohola prognoza je znaajno
bolja i prema nekim istraivanjima otprilike 70% onih koji apstiniraju preivi 5 godina od
postavljanja dijagnoze.
18. EALKOHOLA MASA BOLEST JETRE
Definicija i podjela. Nealkoholna masna bolest jetre (AFLD) predstavlja spektar

kliniko-patolokih promjena u jetri histoloki karakteriziranih preteno makrovezikularnom
steatozom i slikom nalik na alkoholnu bolest jetre, ali koje nastaju u odsutnosti konzumacije
alkohola u koliinama koje se openito smatraju tetnim za jetru (manje od 40 g etanola).
Postoje dva glavna histoloka oblika NAFLD: masna jetra i nealkoholni steatohepatitis
(NASH), kod kojeg se patohistoloki, uz infiltraciju hepatocita s makrovakuolama masti,
nalazi i lobularni hepatitis s nekrozom ili baloniranjem hepatocita i/ili fibrozom.
Etiologija i patogeneza. Sve je vie dokaza da je nealkoholna masna bolest jetre dio
metabolikog sindroma kojeg ine pretilost, hiperinzulinemija, inzulinska rezistencija,
dijabetes, hipertrigliceridemija i hipertenzija. Uz to, NAFLD se povezuje s nekoliko rijetkih
poremeaja metabolizma lipida, kao i s totalnom parenteralnom prehranom, akutnim
gladovanjem, nekim abdominalnim operacijama (resekcija velikog dijela tankog crijeva,
jejunalni bypass), upotrebom nekih lijekova (amiodaron, glukokortikoidi i sintetski estrogeni)
i odreenim kemikalijama (organska otapala).
Patogeneza NAFLD nije do kraja poznata, ali najire prihvaena teorija pretpostavlja da je
inzulinska rezistencija kljuni mehanizam koji uzrokuje nakupljanje masti u hepatocitima i
dovodi do steatoze. Smatra se da je za nastanak nealkoholnog steatohepatitisa potreban i
we own nothing
"drugi udarac", odnosno dodatno oksidativno oteenje i lipidna peroksidacija koji su

odgovorni za nekrozu i upalu kakva se susree u NASH-u.
Klinika slika. Veina bolesnika s nealkoholnom masnom bolesti jetre nema simptoma,
dok se ostali obino ale na nejasnu bol u gornjem desnom abdominalnom kvadrantu, a
rijetko na slabost i malaksalost. NASH se najee otkriva sluajnim nalazom poremeenih
vrijednosti jetrenih enzima prilikom pregleda zbog nekog drugog razloga. Najei znak
bolesti su hepatomegalija i patoloki laboratorijski nalazi. Serumske aminotransferaze
poviene su tipino 2-4 puta, pri emu su vrijednosti AST karakteristino nie od ALT, to je
suprotno nalazu kod alkoholnog hepatitisa. Alkalna fosfataza moe ponekad biti blago
poviena, ali su vrijednosti bilirubina, PV-a i albumina obino normalne.
Markeri na viruse hepatitisa B i C su negativni, kao i antimitohondrijska protutijela, dok su
vrijednosti ceruloplazmina i 1-antitripsina unutar normalnih granica.
Patohistoloka analiza uzorka tkiva dobivenog biopsijom otkriva u hepatocitima
makrovakuole masti, uz razliit stupanj upale i/ili fibroze.
Najvei je dijagnostiki izazov razlikovanje alkoholne od nealkoholne masne bolesti jetre,
budui da je negiranje alkoholizma pravilo. Uz prisutnost vie komponenti metabolikog
sindroma koji govore u prilog nealkoholne etiologije, od pomoi je odnos AST i ALT, koji je
kod nealkoholne masne bolesti jetre u pravilu manji od jedan, za razliku od alkoholne bolesti.
Za razlikovanje moe pomoi MCV koji je kod alkoholiara obino povien, dok je kod
NAFLD normalan. Za sada je najpouzdaniji pokazatelj ugljikohidratima deficijentni transferin
(CDT) ije se poviene vrijednosti smatraju dobrim pokazateljem alkoholizma.
Prirodni tijek bolesti jo je uvijek nedovoljno poznat, ali se ini da je u veine bolesnika
NASH stabilna bolest te da je progresija u cirozu rjea nego kod alkoholne bolesti jetre, ali
mogua.
Lijeenje. Terapija NASH-a jo uvijek ne postoji. Pretilim bolesnicima preporua se
postepena redukcija tjelesne teine, potrebna je dobra regulacija glikemije i hiperlipidemije
dijetom i lijekovima, a oekuje se i potvrda uinkovitosti nekoliko lijekova koji su pokazali
rezultate u malim studijama. Transplantacija jetre je terapija izbora u terminalnoj fazi bolesti.
19. METABOLIKE BOLESTI JETRE
we own nothing
asljedna hemokromatoza
Definicija i etiopatogeneza. Nasljedna hemokromatoza je bolest preoptereenja eljezom,

a uzrokovana je mutacijom HFE gena. Najea mutacija odgovorna za hemokromatozu je
zamjena cisteina tirozinom na poloaju aminokiseline 282 (C282Y), a druga dovodi do
zamjene histidina aspartatom na poloaju 63 (H63D) proteina. Poremeena funkcija proteina
HFE uzrokuje prekomjernu apsorpciju eljeza u crijevima, koje se posljedino pojaano taloi
u brojnim parenhimnim organima uzrokujui njihovo oteenje i funkcionalnu insuficijenciju.
Klinika slika i dijagnostika. Klasina klinika slika nasljedne hemokromatoze posljedica je
taloenja eljeza u jetri, guterai i koi, koji su najee zahvaeni organi. Tako nastaje
klasini trijas hemokromatoze: ciroza jetre, dijabetes i tamna pigmentacija koe. Prekomjerno
taloenje eljeza dogaa se i u srcu te dovodi do kardiomiopatije, atrijskih i ventrikulskih
aritmija te kongestivnog sranog zatajivanja. Taloenje eljeza u zglobovima uzrokuje
artropatije, a zbog taloenja u testisima i hipofizi dolazi do razvoja testikularne insuficijencije
s gubitkom libida i impotencije.
Opisani se simptomi i klasina klinika slika hemokromatoze danas sve rjee susreu, budui
da se bolesnici u 75% sluajeva otkrivaju u asimptomatskoj fazi laboratorijskim probirom
roaka oboljelih ili rutinskim odreivanjem serumskog eljeza. U njih se nalazi poveana
saturacija transferina, poviena razina feritina i eljeza u serumu. Dijagnozu potvruje nalaz
mutacije HFE gena (homozigot C282Y ili sloeni heterozigot za dvije mutacije). Biopsija
jetre provodi se kada je potrebno ocijeniti stupanj oteenja jetre ili u sluaju pridruene druge
bolesti koja doprinosi jetrenom oteenju.
Lijeenje. Veina se bolesnika lijei terapijskim venepunkcijama kojima se periodiki
odstranjuje viak eljeza dok se njegove zalihe ne smanje do normalnih, a nakon toga
venepunkcije se nastavljaju kao terapija odravanja svaka 2-3 mjeseca. Rezultati su lijeenja
najbolji ukoliko se ono zapone prije razvoja fibroze i ciroze jer tada bolesnici imaju
normalan ivotni vijek. Deferoksamin je lijek za keliranje eljeza, a primjenjuje se kod
bolesnika koji ne podnose venepunkcije ili imaju srana oboljenja. Transplantacija jetre
primjenjuje se u terminalnoj fazi jetrene bolesti, a rezultati su loiji u odnosu na
transplantaciju jetre zbog drugih uzroka.
Wilsonova bolest
we own nothing
Definicija i etiopatogeneza. Wilsonova bolest je poremeaj metabolizma bakra u kojem je

crijevna apsorpcija bakra normalna, ali je smanjena njegova ugradnja u plazmatski nosa -
ceruloplazmin. To dovodi do smanjenja bilijarne ekskrecije, nakupljanja bakra i njegovog
odlaganja u raznim tkivima i u konanici oteenja i disfunkcije organa. Bolest je uzrokovana
mutacijom gena na 13. kromosomu, zbog ega je poremeena ugradnju bakra u ceruloplazmin
(-2 glikoprotein koji prenosi bakar u plazmi).
Klinika slika i dijagnostika. Ovisno o zahvaenom organu bolest se moe manifestirati
pojavom hepatalnih, neurolokih ili psihijatrijskih simptoma. Hepatalni oblik bolesti
pojavljuje se obino u mlaoj ivotnoj dobi (prosjena dob 10 godina), a moe imati razliit
tijek, od poetno blage bolesti s minimalnim klinikim i laboratorijskim nalazima, preko
kroninog hepatitisa do razvijene ciroze jetre sa svim znakovima i komplikacijama bolesti.
Neuroloki oblik pojavljuje se neto kasnije, u drugom i treem desetljeu ivota, a posljedica
je taloenja bakra u bazalnim ganglijima (nucleus caudatus, putamen). Stoga dominiraju
simptomi ekstrapiramidnog sindroma sa smetnjama u govoru, tremorom, rigidnou miia,
oskudnom mimikom, poremeajima u hodu, koreoatetozama te epileptikim napadima. Jedan
dio bolesnika manifestira se psihijatrijskim poremeajima, pa su u nedostatku drugih
simptoma nerijetko hospitalizirani na psihijatrijskim odjelima prije postavljanja dijagnoze
Wilsonove bolesti. Prekomjerno odlaganje bakra u Descemetovoj membrani ronice dovodi
do nastanka dijagnostiki vanog Kayser-Fleischerovog prstena, zelenkasto-smeeg prstena u
perifernim dijelovima ronice. Ponekad se bolest moe manifestirati akutnom hemolizom, a
odlaganje bakra moe uzrokovati poremeaj funkcije i simptome od strane brojnih drugih
organa: bubrega, kostiju, zglobova, miia, srca te endokrinih lijezda.
Od dijagnostike je vanosti sniena razina bakra i ceruplazmina u serumu bolesnika uz
pojaano izluivanje bakra mokraom. Zlatni standard u dijagnostici je poveana
koncentracija bakra u suhome tkivu jetre dobivenom biopsijom. Histoloka analiza jetre je
nespecifina, a od koristi moe biti pozitivan nalaz bakra histokemijskim bojanjem.
Lijeenje. Vano je lijeenje zapoeti to ranije, po mogunosti prije pojave prvih
simptoma bolesti. Osnovnu skupinu lijekova predstavljaju kelirajui agensi koji vezuju bakar
i ine ga netoksinim. Najee se upotrebljava penicilamin, a u sluaju njegovog
nepodnoenja trientin. U terapiji odravanja mogu se uz ove koristiti i lijekovi koji smanjuju
apsorpciju bakra u crijevu. Transplantacija jetre indicirana je u bolesnika s fulminantnim
hepatitisom i zatajenjem jetre rezistentnim na lijeenje.
we own nothing
20. CIROZA JETRE
Definicija, etiologija i patogeneza. Ciroza je difuzna bolest jetrenog parenhima

karakterizirana potpunim poremeajem strukture jetre i stvaranjem regeneratornih nodula, a
predstavlja terminalni stadij mnogih bolesti u kojima dolazi do nekroze hepatocita. Kao
posljedica nekroze nastaje nodularna reparacija preostalog jetrenog tkiva i fibroza, koji
naruavaju normalnu strukturu jetre i dovode do ciroze (slika III.20.1).
Morfoloki razlikujemo mikronodularnu cirozu koju karakteriziraju sitni noduli veliine do
3 mm i makronodularnu cirozu kod koje su regenerativni noduli razliite veliine i u pravilu
vei od nekoliko centimetara. Mikronodularnu cirozu nalazimo kod alkoholne bolesti,
bilijarne opstrukcije i hemokromatoze, a makronodularnu kod virusnih hepatitisa, primarne
bilijarne ciroze i deficita -1 antitripsina. Histoloki ciroza moe biti portalna (Laennecova ili
alkoholna ciroza), postnekrotina (tipina za hepatitis), bilijarna ciroza (nalazi se kod
primarne bilijarne ciroze, primarnog sklerozirajueg kolangitisa i ekstrahepatalne bilijarne
opstrukcije) i kardijalna ciroza (susree se kod dugotrajnog desnostranog zatajenja srca).
Kliniki je najvanija etioloka klasifikacija ciroze koja je prikazana u tablici III.20.1
Klinika slika. Klinika slika ciroze jetre posljedica je zatajenja funkcije hepatocita i
portalne hipertenzije nastale uslijed anatomskih poremeaja vaskulature jetre. Opi simptomi
su umor, slabost, gubitak apetita, ponekad uz muninu i povraanje, mukle boli ispod desnog
rebrenog luka te utica iji intenzitet obino odraava teinu oteenja hepatocita. Dio
bolesnika ima povienu temperaturu kao posljedicu same jetrene bolesti, a ponekad i kao znak
popratne infekcije. U nekih bolesnika moe se osjetiti i karakteristian zadah iz usta, tzv.
foetor hepaticus. Na koi, naroito gornjeg dijela trupa, vrlo se esto uoavaju paukoliki
(spider) angiomi promijenjene arterije koje poprimaju izgled poput pauka, a na koi dlanova
mogu se nai palmarni eritem i Dupuytrenove kontrakture palmarne fascije (progresivna
fibroza koja dovodi do odebljanja i gubitka fleksibilnosti tetive, a kliniki se manifestira kao
kontraktura koja najee dovodi u fleksiju 4. i 5. prst). Uslijed endokrinolokih poremeaja
dolazi do feminizacije mukaraca pa oni gube dlakavost uz pojavu ginekomastije (slika
we own nothing
III.20.2) i atrofiju miine mase, dok se u ena pojavljuju znakovi virilizacije uz pojaanu
dlakavost te poremeaje menstrualnog ciklusa do amenoreje. Smanjena razgradnja inzulina u
oteenoj jetri dovodi do hiperinzulinemije i otpornosti na inzulin s posljedinim razvojem
eerne bolesti.
Portalna hipertenzija oznaava trajno povienje tlaka u slivu vene porte (slika III.20.3). U
cilju rastereenja, posljedino dolazi do razvoja kolateralnog krvotoka kojim se krv usmjerava
iz portalnog u sistemni krvotok zaobilazei jetru. Tako nastaju: 1) varikoziteti vena, 2)
portalna hipertenzivna gastropatija, 3) splenomegalija s razvojem hipersplenizma, 4) ascites te
5) hepatalna encefalopatija. Varikoziteti se javljaju na vie mjesta u probavnom sustavu, a
kliniki su najvaniji varikoziteti jednjaka (slika III.20.4), eluca i rektuma (hemoroidi) zbog
mogunosti krvarenja koje moe vitalno ugroziti bolesnika (slika III.20.5). Uz to dolazi do
razvoja portosistemnih kolaterala na prednjoj trbunoj stijenci, a ponekad se u
periumbilikalnoj regiji moe nai tzv. caput medusae koji predstavlja varikozne vene nastale
uslijed spontanog spoja izmeu umbilikalne i povrinske epigastrine vene. Portalna
hipertenzivna gastropatija nastaje kao posljedica vaskularnih ektazija u eluanoj sluznici i
takoer je mogui izvor krvarenja iz probavnog sustava u bolesnika s cirozom.
Sklonost krvarenju vrlo je esta komplikacija ciroze, a nastaje zbog poremeaja u sintezi
imbenika zgruavanja krvi. Niu razinu faktora VII, IX i X mjerimo putem protrombinskog
vremena (PV) koje je u cirozi vrlo esto produeno. Stoga njegovo odreivanje spada u
rutinske laboratorijske pokazatelje teine jetrenog oteenja. U cirozi nastaju i brojni drugi
hematoloki poremeaji. Anemija je vrlo esta, a nastaje zbog razliitih uzroka i viestrukim
mehanizmima. Krvarenja dovode do mikrocitne hipokromne anemije, deficit folne kiseline i
vitamina B12 do makrocitne anemije koja je vrlo esti nalaz u cirozi jetre, a dio anemija
nastaje uslijed pojaanog odstranjivanja eritrocita u poveanoj slezeni, tzv. hipersplenizma.
Hipersplenizam esto uzrokuje pojaano uklanjanje i leukocita i trombocita iz krvi pa nastaje
leukopenija i trombocitopenija, odnosno pancitopenija. Trombocitopenija dodatno doprinosi
poremeenom zgruavanju krvi i sklonosti krvarenju koje se moe manifestirati na brojnim
organima.
Nakupljanje ascitesa u cirozi jetre posljedica je viestrukih i sloenih poremeaja, od kojih
su vaniji: a) portalna hipertenzija koja dovodi do poveanja volumena plazme, b) bubrene
promjene koje pogoduju resorpciji i zadravanju soli i vode, c) poveano stvaranje limfe,
zbog poveanja hidrostatskog tlaka i smanjenja koloidno-osmotskog tlaka na razini jetrenih
sinusoida i splanhnikih kapilara, d) hipoalbuminemija koja nastaje zbog smanjene sinteze u
jetri i uzrokuje smanjenje onkotskog tlaka, e) poveane koncentracije vazopresina i adrenalina
we own nothing
koje nastaju nakon volumne deplecije (smanjenja efektivnog volumena krvi) i dodatno utjeu
na renalne i vaskularne imbenike. Osim ascitesa, dio bolesnika ima i popratni pleuralni
izljev, a ponekad i manji perikardijalni izljev.
Specifina komplikacija ciroze je spontani bakterijski peritonitis. To je upala peritoneuma
uzrokovana bakterijama u odsutnosti poznatog ili vjerojatnog izvora infekcije u trbunoj
upljini. Obino se javlja u bolesnika s cirozom i obilnim ascitesom. Kliniki se manifestira
pojavom bolova u trbuhu, vruicom, tresavicom, katkad muninom, povraanjem te pojavom
encefalopatije i pogoranjem opeg stanja bolesnika. Analizom ascitesa dobivenog punkcijom
nae se preko 250 neutrofilnih leukocita/mm3, a mikrobioloka analiza kulture ascitesa moe
ukazati na uzronika.
Uslijed ciroze smanjen je broj i funkcija hepatocita te je smanjena sinteza tvari vanih za
normalnu funkciju sredinjeg ivanog sustava, a ujedno je zbog porto-sistemskih kolaterala
smanjena i detoksifikacija neurotoksinih spojeva koji se stvaraju u crijevu, pa se oni
gomilaju u krvi i prodiru u mozak uzrokujui jetrenu encefalopatiju. Ona obuhvaa iroki
spektar neuropsihijatrijskih abnormalnosti u bolesnika s cirozom jetre, koji mogu varirati u
teini od blage smetenosti, promjena linosti i poremeaja spavanja, preko pospanosti, jae
smetenosti i stupora do duboke kome. U bolesnika s cirozom jetre, naroito alkohohne
geneze, est je nalaz i periferne neuropatije.
Ciroza jetre u uznapredovalom stadiju dovodi do promjena na gotovo svim organskim
sustavima. Promjene u arterijskoj cirkulaciji i luenje endogenih vazoaktivnih spojeva
uzrokuju hepatorenalni sindrom zatajenje bubrega uzrokovano uznapredovalom cirozom
jetre i portalnom hipertenzijom, u odsutnosti bilo kakvog specifinog uzroka bolesti bubrega.
Maligni tumori jetre javljaju se ee u bolesnika s cirozom kao posljedicom kroninog B
hepatitisa i alkoholne bolesti jetre, a otkrivaju se periodinim kontrolama ultrazvukom i
odreivanjem vrijednosti -fetoproteina u serumu.
Dijagnostika. Tipina klinika slika i fizikalni nalaz vrlo su esto dovoljni za postavljanje
dijagnoze, naroito u uznapredovalom stadiju, uz potvrdu laboratorijskim testovima meu
kojima su od najvee vrijednosti biokemijski pokazatelji jetrene funkcije. U poetnoj ili
mirnoj fazi bolesti ovi testovi mogu biti tek diskretno promijenjeni ili gotovo normalni, dok
su u uznapredovaloj fazi izrazitije poremeeni. Visina bilirubina obino dobro korelira sa
stupnjem jetrenog oteenja. Poviene su vrijednosti AF te -GT, koja je naroito poviena
kod alkoholne bolesti jetre. Vrijednosti serumskih aminotransferaza esto su poviene,
osobito u uznapredovaloj bolesti. Za alkoholnu cirozu karakteristian je omjer AST prema
ALT vei od 2. U elektroforezi serumskih bjelanevina prisutna je albuminsko-globulinska
we own nothing
inverzija zbog smanjene sinteze albumina uz izraenu hipergamaglobulinemiju. U krvnoj slici

vrlo se esto nalaze anemija, leukopenija i trombocitopenija. Zbog oteene sinteze proteina i
smanjenog stvaranja protrombina, fibrinogena i faktora V, VII, IX i X dolazi do pojave
koagulopatije na koju ukazuje produeni PV. Ponekad je potrebno provesti specifinu
seroloku dijagnostiku radi otkrivanja etiologije procesa, odnosno bolesti koja se nalazi u
podlozi ciroze. Ultrazvukom se potvruje dijagnoza i otkrivaju neke od komplikacija bolesti
(slika III.20.6). Kod dijela bolesnika, naroito s nejasnom simptomatologijom, potrebno je
provesti dodatnu obradu, najee perkutanu biopsiju jetre. Rjee se izvode i druge
dijagnostike pretrage, kao kompjutorizirana tomografija, scintigrafija jetre ili angiografija.
Lijeenje. Etioloka terapija ciroze djelotvorna je u fazi kompenzirane ciroze, dakle u
poetku bolesti. Kod alkoholne bolesti jetre to je apstinencija od alkohola, kod virusnih
hepatitisa specifino antivirusno lijeenje, u Wilsonovoj bolesti penicilamin, a u
hemokromatozi venepunkcije. Danas se istrauju brojni lijekovi koji bi trebali usporiti
napredovanje fibroze u kroninim jetrenim bolestima i tako sprijeiti razvoj ciroze.
Komplikacije ciroze potrebno je posebno lijeiti: akutna krvarenja i koagulopatije
nadoknadom krvi i zaustavljanjem krvarenja; kronina krvarenja primjenom eljeza ili
vitamina K; makrocitnu anemiju preparatima vitamina B12 i folne kiseline; ascites diureticima
i prema potrebi abdominalnim punkcijama (slika III.20.7) te nadoknadom albumina; spontani
bakterijski peritonitis antibioticima i slino. Mnoge od bolesnika s uznapredovalom boleu i
komplikacijama poput spontanog bakterijskog peritonitisa, hepatorenalnog sindroma ili
hepatalne encefalopatije potrebno je hospitalizirati. Vana je adekvatna prehrana, a mnogi
bolesnici zahtijevaju simptomatske i suportivne mjere lijeenja. U terminalnoj fazi bolesti
jedina terapijska mjera koja produuje preivljenje bolesnika je transplantacija jetre.
21. TUMORI JETRE
Jetra moe biti sijelo benignih i malignih tumora. Maligni tumori mogu biti primarni
(podrijetlom iz jetre) ili sekundarni (metastaze iz drugih organa).
Benigni tumori jetre
we own nothing
Benigni tumori mogu nastati od svih sastavnih dijelova jetre, dakle od hepatocita,
bilijarnog epitela i mezenhimalnog tkiva. Najei benigni tumori jetre su hemagiomi, ija
incidencija iznosi 1-20% ope populacije. ee se nalaze u ena, a opaen je hormonalni
utjecaj na rast tumora tijekom trudnoe. Fokalna nodularna hiperplazija je drugi po uestalosti
benigni tumor jetre. Najee se nalazi u ena reproduktivne dobi to ukazuje na mogu
utjecaj estrogena. Adenomi jetre su takoer esti benigni tumori koji su u veini sluajeva
vezani uz primjenu hormonske terapije odnosno kontracepcijskih sredstava, a uestalost im
raste ovisno o dozi, duini uzimanja i dobi bolesnica. Dananja kontracepcijska sredstva
sadre niske doze hormona koje nose minimalni rizik za nastanak adenoma.
Klinika slika. Veina je benignih tumora jetre asimptomatska, a otkrivaju se sluajno kod
rutinskog pregleda abdomena ultrazvukom. Simptomi, prvenstveno bol, mogu se javiti tek u
veih tumora (preko nekoliko centimetara) uslijed krvarenja, tromboze i infarkta tumora ili
pritiska na okolne organe.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju karakteristinog izgleda na ultrazvuku, a
dodatno se moe potvrditi Dopplerom, CT-om, magnetskom rezonancijom, scintigrafijom i
angiografijom, koji se koriste u sluaju nejasne dijagnoze. Ciljana biopsija ili citoloka
punkcija izvode se u sluaju atipinih nalaza opisanim metodama, ali uz poseban oprez zbog
opasnosti od krvarenja koja je naroito izraena kod hemangioma te je biopsija u tom sluaju
kontraindicirana.
Lijeenje. Lijeenje u veine sluajeva nije potrebno ako je dijagnoza jasna pa se
primjenjuje ekspektativni stav odnosno praenje bolesnika. Operativno lijeenje indicirano je
u bolesnika s velikim simptomatskim tumorima, te u sluaju komplikacija u obliku krvarenja
ili rupture tumora.
Hepatocelularni karcinom
Definicija i etiologija. Meu primarnim malignim tumorima jetre najei je

hepatocelularni karcinom. Po uestalosti to je esti tumor u svijetu. Virusi hepatitisa B i C,
aflatoksini (mikotoksin plijesni Aspergillus flavus) i kronini alkoholizam dobro su poznati
rizini imbenici za nastanak hepatocelularnog karcinoma.
Klinika slika. Hepatocelularni karcinom kliniki se najee oituje pojavom boli u
desnom gornjem abdominalnom kvadrantu, gubitkom teine i hepatomegalijom. Ovi se
we own nothing
simptomi obino javljaju u kasnoj fazi bolesti kada je tumor velik preko 5 cm. Pojava nagle
boli, katkada uz simptome hemoragijskog oka, rijetka je manifestacije tumora, a nastaje
uslijed krvarenja u tumor ili njegove rupture u trbunu upljinu. Pojava utice moe biti
posljedica pritiska tumora na une vodove. Na pojavu karcinoma uvijek treba posumnjati u
bolesnika s cirozom jetre i naglim pogoranjem stanja bez jasnog uzroka. Sve su to najee
znaci uznapredovalih tumora, koji se danas ee otkrivaju u ranijim fazama koritenjem
programa probira.
Dijagnoza. U dijagnostici hepatocelularnog karcinoma sluimo se, uz kliniku sliku i
fizikalni nalaz, metodama slikovnog prikaza (slika III.21.1), najee ultrazvukom i CT-om,
koje po potrebi nadopunjujemo magnetskom rezonancijom te angiografijom. Koristan je i
nalaz tumorskih biljega, naroito -fetoproteina, koji je povien kod 50-80% bolesnika u
trenutku postavljanja dijagnoze. Biopsija ili citoloka punkcija jetre omoguuje potvrdu
dijagnoze i odreivanje tipa maligne lezije, ali se zbog velikog rizika krvarenja i mogunosti
rasapa tumora rijetko primjenjuje. Rano otkrivanje hepatocelularnog karcinoma danas se
provodi periodikim pregledima ultrazvukom i odreivanjem -fetoproteina svakih 6 mjeseci
u bolesnika s poveanim rizikom za njegov razvoj, a to su bolesnici s cirozom jetre
uzrokovanom virusima hepatitisa B i C te alkoholom.
Lijeenje. Kirurka resekcija je jedina metoda lijeenja koja bolesnicima omoguuje
izljeenje. Operaciji se naalost podvrgne samo 10-15% oboljelih, jer se tumor u veine
bolesnika otkrije u uznapredovalom stadiju kada kirurka resekcija nije mogua. Kod
pojedinanih tumora manjih od 4 cm moe se izvesti i transplantacija jetre. Sistemskom
kemoterapijom ne postiu se zadovoljavajui rezultati pa se pokuava s intraarterijskom i
regionalnom primjenom citostatika, a primjenjuje se i transarterijska embolizacija tumora
lipiodolom uz istovremenu primjenu kemoterapeutika, najee doksorubicina. U nekim
centrima primjenjuju se i drugi postupci poput perkutanog injiciranja sterilnog alkohola u
tumor pod kontrolom ultrazvuka, krioablacije, ablacije radiofrekventnim strujama te
imunomodulatorne terapije. Prognoza hepatocelularnog karcinoma je loa; medijan
preivljenja bez kirurke resekcije u podrujima visoke incidencije iznosi nekoliko tjedana, a
u podrujima niske incidencije 6-12 mjeseci. Petogodinje preivljenje u pravilno odabranih i
relativno malobrojnih bolesnika s kirurkom resekcijom iznosi 35-50%.
Metastatski tumori
we own nothing
Metastatski tumori jetre znatno su ei od hepatocelularnog karcinoma, jer tumori brojnih

organa metastaziraju u jetru. Ona je najee sijelo hematogenih metastaza, a u jetru osobito
metastaziraju karcinomi probavnog sustava (guterae, unog mjehura, debelog crijeva i
eluca), dojke, jajnika, bronha, testisa te drugih organa. Nerijetko se zloudni tumori
manifestiraju upravo pojavom jetrenih metastaza, dok primarno sijelo tumora ostaje
nepoznato.
Kliniki se metastaze u jetri oituju pojavom boli, gubitkom tjelesne teine, anoreksijom i
hepatomegalijom. Uz karcinozu peritoneuma pojavljuje se i ascites, a u uznapredovalim
fazama bolesti i utica i drugi simptomi zatajenja jetre.
U dijagnostici se uz kliniku sliku i fizikalni nalaz poveane, tvrde i nodularne jetre, sluimo
i laboratorijskim testovima. Od rutinskih biokemijskih pokazatelja obino se nalaze poviene
vrijednosti AF i laktat-dehidrogenaze (LDH), a u sluaju veih tumora i aminotransferaza te
bilirubina. Od tumorskih markera najee se odreuje karcinoembrionalni antigen (CEA),
CA 19-9 te -fetoprotein. Dijagnoza se postavlja na temelju nalaza ultrazvuka (slika III.21.2) i
CT-a, ponekad uz angiografiju. Ciljana biopsija ili citoloka punkcija tumora indicirana je
prvenstveno kod atipinih solitarnih lezija radi iskljuenja benigne lezije, te za odreivanje
sijela primarnog tumora.
Prognoza je bolesnika s metastatskim tumorom jetre vrlo loa. Oko polovine ih umire
unutar 3 mjeseca od postavljanja dijagnoze, a manje od desetine preivi godinu dana. U
sluaju operabilnih tumora (manje lezije, solitarne ili nekoliko njih lokaliziranih u jednom
renju jetre) primjenjuje se kirurka resekcija. U ostalih bolesnika moe se primjenjivati
kemoterapija, a rijetko i lokalne ablativne terapije etanolom i radiofrekventnim strujama. S
obzirom da su rezultati ovih terapija esto nezadovoljavajui, a ope stanje oboljelih u
trenutku postavljanja dijagnoze teko narueno, u dijela bolesnika primjenjuje se samo
palijativno lijeenje.
22. TRASPLATACIJA JETRE
we own nothing
Zahvaljujui unapreenju same kirurke tehnike, razvoju djelotvornije imunosupresivne

terapije, uspjenijoj profilaksi i lijeenju infekcija te multidisciplinarnom pristupu i napretku u
suzbijanju odbacivanja organa, transplantacija jetre danas je priznata terapijska metoda u
lijeenju svih ireverzibilnih, akutnih i kroninih bolesti jetre za koje nema zadovoljavajue
medikamentne terapije. Najvanije indikacije za transplantaciju jetre zajedno s glavnim
kontraindikacijama pregledno su prikazane u tablici III.22.1.
Najee indikacije u razvijenim zemljama jesu kronini hepatitis C, alkoholna bolest
jetre, kriptogena ciroza, primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajui kolangitis, kronini
hepatitis B i akutno zatajenje jetre. Openito se transplantacija jetre primjenjuje u onih
bolesnika za koje se procjenjuje da e bez transplantacije ivjeti manje od godine dana. Tako
je vjerojatnost 1-godinjeg preivljenja za bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre bez
transplantacije jetre manja od 10%, a nakon transplantacije iznosi 85-90% nakon godine, a
75% nakon 5 godina. Glavni prognostiki imbenik za preivljenje nakon transplantacije je
teina dekompenzacije jetre i ope stanje organizma, tako da brojni bolesnici u asu kada
doekaju jetru vie nisu pogodni za transplantaciju. Stoga je glavni problem odrediti
optimalan trenutak za upuivanje bolesnika na transplantaciju, odnosno na listu ekanja
organa. Za neke su bolesti razvijeni posebni prognostiki modeli koji se temelje na prirodnom
tijeku bolesti (npr. primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajueg kolangitisa), a koji
pomau u donoenju odluke kada je najbolji trenutak za transplantaciju. Kod ostalih bolesti
odluka o upuivanju bolesnika na transplantaciju temelji se na procjeni teine bolesti (teina
koagulopatije i utice, komplikacije portalne hipertenzije kao ascites i ponavljana krvarenja iz
varikoziteta jednjaka), uzimajui u obzir i kvalitetu ivota bolesnika. Za procjenu teine
bolesti najee se primjenjuju Child-Turcot-Pughova klasifikacija, prognostiki modeli
klinike Mayo (za primarnu bilijarnu cirozu i primarni sklerozirajui kolangitis), a nedavno
razvijen MELD (Model for End-Stage Liver Disease) preuzeo je vodeu ulogu u procjeni
teine bolesti i potrebe za transplantacijom te odluke o dodjeli donorskog organa odreenom
bolesniku koji eka transplantaciju.
U dananje vrijeme kada su indikacije brojne, a tehnike mogunosti sve vee
(omoguujui ak i transplantaciju organa od ivueg donora, ili ponovnu transplantaciju u
sluaju zatajenja presatka), glavni problem uz manjak organa za transplantaciju predstavljaju
recidivi bolesti nakon transplantacije, i to ne samo virusnih hepatitisa B i C, nego i drugih
bolesti s vjerojatnih autoimunim mehanizmom (primarna bilijarna ciroza, primarni
sklerozirajui kolangitis, autoimuni hepatitis). U dugotrajnoj skrbi za transplantirane
bolesnike vano je paljivo praenje radi pravovremenog otkrivanja i lijeenja hipertenzije,
we own nothing
osteopenije, hiperlipidemije, novonastalih malignih tumora i drugih bolesti koje se uestalije

javljaju u transplantiranih bolesnika nego u opoj populaciji. Kod transplantiranih bolesnika
preporua se profilaktika primjena antibiotika za bilo koji stomatoloki zahvat, ak i samo
ienje zubi.
Transplantacija jetre u Hrvatskoj trenutno se provodi u dva transplantacijska centra, a
multidisciplinarni tim strunjaka potreban je za predoperativnu obradu i pripremu bolesnika,
izvoenje samog zahvata te za praenje bolesnika, suzbijanje i lijeenje komplikacija.
23. BOLESTI BILIJAROG SUSTAVA
Anatomija i fiziologija
Bilijarni sustav ine uni vodovi i uni mjehur, a slui kao jetreni izvodni sustav kojim
se u doprema u dvanaesnik. uni vodovi, koji se dijele na intra i ekstrahepatalne,
zapoinju unim kapilarama izmeu hepatocita. Kanalikularni lumen se postupno poveava
sve dok u konanici u podruju porte hepatis ne nastanu dva glavna lobarna una voda,
ductus hepaticus dexter i ductus hepaticus sinister. Njihovim spajanjem nastaje zajedniki
jetreni vod, ductus hepaticus communis. U njega utjee izvodni kanal unog mjehura pa se
stvara zajedniki uni vod, ductus choledochus koji se ulijeva u dvanaesnik u podruju
ampullae Vateri, zajedno s glavnim izvodnim kanalom guterae.
uni mjehur (vesica fellea) je krukoliki organ veliine oko 7x3 cm, koji je priljubljen uz
donju plotinu jetre, a slui kao spremite koncentrirane ui izmeu razdoblja probave.
Putem svog izvodnog kanala, ductus cysticusa, povezan je s ekstrahepatalnim unim
vodom. u je vodena otopina unih kiselina, bilirubina, kolesterola, fosfolipida i elektrolita
koja se stvara u jetri. Kolesterol je sam netopljiv u vodi, ali postaje topljiv u micelama s
fosfolipidima, prvenstveno lecitinom, te unim kiselinama, koje omoguuju njegovo
izluivanje putem ui. Poremeen omjer pojedinih sastojaka ui pogoduje nastanku unih
kamenaca. Oko 50% izluene ui prolazi izravno unim vodovima u dvanaesnik gdje
pomae probavu i razgradnju masti, a drugi se dio putem duktusa cistikusa pohranjuje u uni
we own nothing
mjehur i koncentrira. Dolazak hrane u dvanaesnik stimulira oslobaanje kolecistokinina koji

izaziva kontrakciju unog mjehura, relaksira bilijarni sfinkter i tako omoguuje dotjecanje
ui u probavnu cijev. Osim u probavi te apsorpciji masti i vitamina topljivih u mastima (A,
D, E, K), u ima i druge vane funkcije. une kiseline potiu izluivanje vode u debelom
crijevu i tako pomau ienje crijeva, putem ui izluuje se bilirubin koji nastaje kao
razgradni produkt hema od istroenih eritrocita, a takoer i brojni lijekovi te neki endogeni
spojevi koji se na taj nain odstranjuju iz organizma.
Kolelitijaza
Definicija. Kolelitijaza oznaava prisutnost kamenaca u unom mjehuru

(kolecistolitijaza) i/ili unim vodovima (koledokolitijaza).
Epidemiologija. uni kamenci su vrlo esta pojava i prisutni su u preko 10% ope
populacije. Javljaju se dvostruko ee u ena nego u mukaraca, a uestalost im raste s dobi.
Prevalencija u ena u dobi od 20 do 55 godina iznosi 5-20%, a iznad 50. godine ivota 25-
30%.
Patofiziologija. Prema sastavu razlikujemo kolesterolske i pigmentne kamence. U
razvijenim zapadnim zemljama najei su kolesterolski kamenci koji se susreu u 70-80%
bolesnika. isti kolesterolski kamenci graeni su od kolesterola, a jezgru im ine kalcijeve
soli nekonjugiranog bilirubina. Ovi su kamenci u pravilu veliki, solitarni i ukasto-bijele
boje. Mijeani kolesterolski kamenci neto su ei od istih, sadre preko 50% kolesterola, a
obino su manji od istih kolesterolskih kamenaca i esto multipli.
Rizini imbenici za nastanak kolesterolskih unih kamenaca jesu starija dob, enski spol,
trudnoa, genetska predispozicija, nagli gubitak tjelesne teine, dugotrajna totalna
parenteralna prehrana, neki lijekovi, te bolesti ili resekcija terminalnog ileuma. Pretpostavljeni
mehanizmi kojima ovi imbenici dovode do razvoja kamenaca prikazani su u tablici III.23.1
Tri su poremeaja kljuna za nastanak kolesterolskih kamenaca. Najprije dolazi do stvaranja
litogene ui (ui sklone stvaranju kamenaca) uslijed njezinog pretjeranog zasienja
kolesterolom. Nakon toga slijedi faza nukleacije u kojoj se odvija sloen proces kondenzacije
i agregacije submikroskopskih kristala ili amorfnih estica iz prezasiene ui. U zadnjoj fazi
dolazi do kristalizacije kolesterola te rasta do makroskopski vidljivih kamenaca, a kljuni je
imbenik u ovoj fazi smanjena kontraktilnost unog mjehura i posljedini zastoj ui u
mjehuru.
we own nothing
Patogeneza pigmentnih kamenaca ovisi o tipu kamenaca (zapadni i orijentalni). U nas se

uglavnom susreu pigmentni kamenci zapadnog tipa koji su crne boje, mali, a nastaju uslijed
poveane koliine netopljivog nekonjugiranog bilirubina u ui uz relativni deficit unih soli
te viak mucina i kalcija. Stanja koja dovode do njihova nastanka su kronina hemoliza ili
ciroza jetre. Orijentalni tip kamenaca nastaje u uvjetima bakterijske infekcije (najee
Escherichia coli) ili bilijarnog parazitizma (Clonorchis sinensis ili Ascaris lumbricoides).
Klinika slika i tijek bolesti. Veina bolesnika s kamencima unog mjehura je bez
simptoma. Simptomi se pojavljuju kada kamenci migriraju i opstruiraju duktus cistikus ili
duktus koledokus, ili izuzetno rijetko, kada erodiraju stijenku unjaka. Klinike
manifestacije i komplikacije unih kamenaca te njihova uestalost shematski su prikazane na
slici III.23.1.
Bilijarna kolika je najei simptom kolelitijaze. Nastaje zbog intermitentne opstrukcije
duktusa cistikusa kamencem s posljedinim povienjem intraluminalnog tlaka. Napadi boli
javljaju se nepredvidljivo, ali esto su provocirani obrokom masne hrane. Kolika je zapravo
pogrean naziv jer se bol u veine bolesnika oituje kao konstantna, mukla bol koja se
postupno pojaava kroz otprilike sat vremena kada dostie vrhunac i nakon nekoliko sati
postepeno prestaje. Trajanje boli vie od 6 sati obino upuuje na razvoj akutnog kolecistitisa.
Bol je visceralnog tipa, slabo lokalizirana i najee prisutna u epigastriju i desnom gornjem
kvadrantu abdomena, ponekad sa irenjem pod desnu lopaticu ili prema desnom ramenu.
Bilijarne su kolike esto praene muninom, a ponekad i povraanjem. Pojava febriliteta sa
zimicama i tresavicama upuuje na razvoj akutnog kolecistitisa ili kolangitisa.
Akutni kolecistitis se javlja u 10% bolesnika sa unim kamencima, a u 75% bolesnika
njegovoj pojavi prethodile su atake bilijarnih kolika. To je akutna upala unog mjehura
uzrokovana perzistentnom opstrukcijom duktusa cistikusa uklijetenim kamencem (kalkulozni
kolecistitis). To dovodi do poveanog intraluminalnog tlaka uz ishemiju stijenke unjaka s
posljedinim otputanjem enzima i aktivacijom kaskade upalnih medijatora i citokina.
Kemijska upala vjerojatno nastaje aktivacijom fosfolipaze, a kao sekundarni fenomen, u
uvjetima zastoja ui i kemijske upale, javlja se i proliferacija bakterija (Escherichia coli,
Klebsiella species, Streptococcus grupe D, Staphylococcus species, Clostridium species i dr.).
Emfizematozni kolecistitis nastaje kod upale unog mjehura praene gangrenom i ishemijom
te kod infekcije bakterijama koje proizvode plin, kao npr. Clostridium perfringens ili welchii
te E. coli. Postoji i akalkulozni kolecistitis koji ini manje od 10% akutnih kolecistitisa, a to je
upala unog mjehura koja se javlja bez prisutnosti kamenaca. On nastaje u uvjetima zastoja
ui uzrokovanih imobilizacijom (npr. nakon tekih ozljeda ili velikih kirurkih zahvata),
we own nothing
produenim gladovanjem, nakon tekih poroaja, torzije unih mjehura, opstruirajueg

karcinoma unog mjehura i u okviru nekih sistemskih bolesti. Akutni kolecistitis najee
poinje s progredijentnom boli tipa bilijarne kolike koja poprima karakteristike parijetalne
boli smjetene u gornjem desnom kvadrantu, a pojaava se disanjem i kretanjem. Uz to se
uobiajeno javlja munina i povraanje te poviena temperatura. Za kolecistitis je tipian
nalaz bolne osjetljivosti na palpaciju ispod desnog rebrenog luka koja se pojaava pri udisaju
(Murphyjev znak), a u treine bolesnika moe se nai i palpabilan unjak. U laboratorijskim
nalazima uestalo je prisutna leukocitoza uz neutrofiliju, u 20-40% bolesnika i blaga
hiperbilirubinemija, a rjee poviena alkalna fosfataza, aminotransferaze ili amilaze. U veine
bolesnika uz terapiju dolazi do regresije upale, no u dijela oboljelih, naroito starijih ili
dijabetiara, moe doi do progresije upalnog procesa s razvojem komplikacija kao to su
empijem unog mjehura, gangrena ili perforacija.
Kronini kolecistitis nastaje kao posljedica ponavljanih upala unog mjehura i
mehanikog podraaja stijenke uzrokovanih kamencima. Moe biti godinama asimptomatski,
a u kliniki manifestnom obliku javlja se esta bolnost ili ponavljane atake kolecistitisa. Kao
posljedica odlaganja kalcijevih soli u kronino upaljenu stijenku unog mjehura nastaje tzv.
porculanski unjak koji predstavlja predmaligno stanje za nastanak karcinoma unjaka,
zbog ega je u tom sluaju indicirana kolecistektomija.
Koledokolitijaza je prisutnost kamenaca u zajednikom unom vodu. Veina ih nastaje u
unom mjehuru odakle migriraju u duktus koledokus, no rijetko mogu nastati i u
intrahepatalnim vodovima ili samom koledokusu. Smatra se da oko 10-15% bolesnika s
kolelitijazom istovremeno ima i koledokolitijazu. Kamenci u koledokusu mogu biti
asimptomatski, ali ee uzrokuju simptome poput bilijarnih kolika ili dovode do
komplikacija kao to su kolangitis, opstrukcijski ikterus ili bilijarni pankreatitis.
Kolangitis je upala unih vodova koja nastaje kao posljedica opstrukcije, a kliniki se
manifestira tzv. Charcotovim trijasom kojeg ine bilijarna kolika, utica i vruica s
tresavicama. U laboratorijskim nalazima prisutna je leukocitoza, pokazatelji kolestaze, a esto
se iz hemokultura mogu izolirati gram negativne bakterije.
Bilijarni pankreatitis je akutna upala guterae nastala kao posljedica ukljetenja
kamenca u ampuli Vateri to onemoguava sekreciju pankreasnog sadraja kroz papilu te
dolazi do aktivacije enzima u samoj guterai. Bol je smjetena u epigastriju, iri se pojasasto
u lea i praena je muninom i povraanjem, te ostalim klinikim i laboratorijskim
pokazateljima akutnog pankreatitisa. Rjee komplikacije kolecistitisa su Mirizzijev sindrom i
kolecistoenterina fistula.
we own nothing
Dijagnostiki postupak. Transabdominalni ultrazvuk (UZV) je metoda izbora u

dijagnostici kolelitijaze. Karakteristian je nalaz ehogenog objekta s akustinom sjenom u
lumenu unog mjehura koji mijenja poloaj pri promjeni poloaja bolesnika (slika III.23.2).
Osjetljivost i specifinost ultrazvuka za otkrivanje kamenaca veih od 2 mm je via od 95%.
Metoda je manje pouzdana za otkrivanje kamenaca u unom vodu koji se uspiju prikazati u
otprilike 50% sluajeva (slika III.23.3), pa je u tom sluaju pouzdaniji nalaz endoskopskog
ultrazvuka (EUZ) (slika III.23.4). Ultrazvuk je vaan i u dijagnostici akutnog kolecistitisa
gdje se uz kamence prikazuje i zadebljana i raslojena stijenka unjaka, eventualno uz
prisutnost perikolecistinog izljeva.
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) ima osjetljivost i specifinost
za otkrivanje koledokolitijaze preko 95% (slika III.23.5), a dodatna vrijednost je u mogunosti
terapijske intervencije koja podrazumijeva ekstrakciju kamenaca i drenau ui.
Kolangiopankreatografija pomou magnetske rezonancije (MRCP) takoer slui za prikaz
duktusa koledokusa, a osjetljivost i specifinost ove neinvazivne metode u otkrivanju
koledokolitijaze su sline ERCP-u, ali bez mogunosti terapijske intervencije. Klasina
kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR) u pravilu nisu metode
izbora za utvrivanje unih kamenaca, ali su vrlo korisne u otkrivanju njihovih komplikacija
kao to su formiranje apscesa, perforacija unog mjehura ili pankreatitis. Perkutana
transhepatika kolangiografija (PTC) rjee je indicirana je u dijagnostici opstrukcijske utice,
a slui za prikaz proksimalnog dijela bilijarnog stabla u sluaju kada opstrukcija distalnog
dijela onemoguuje prikaz ERCP-om.
Lijeenje. Kirurki zahvat je metoda izbora u lijeenju simptomatske kolecistolitijaze i
komplikacija unih kamenaca. une kamence u bolesnika bez simptoma u pravilu ne treba
operirati. Laparoskopska kolecistektomija ima prednost pred laparotomijskom jer u pravilu
znai krau hospitalizaciju, nii morbiditet, mortalitet i trokove lijeenja od klasine
kolecistektomije, ali izbor metode ovisi o indikaciji, komorbiditetu te dostupnosti pojedine
metode. Dananji stav kirurkog lijeenja akutnog kolecistitisa preferira kolecistektomiju
unutar 72 sata od poetka bolesti. Do operacije treba bolesnike lijeiti u bolnici
konzervativnim mjerama.
Koledokolitijaza se lijei endoskopskom papilotomijom i vaenjem kamenaca prilikom
ERCP-a, ili eksploracijom koledokusa prilikom klasine ili laparoskopske kolecistektomije.
Otapanje kamenaca ursodeoksikolnom i kenodeoksikolnom kiselinom rijetko se
primjenjuje zbog ogranienog broja pogodnih bolesnika, rizika od komplikacija tijekom
dugotrajne terapije, estih recidiva te skupoe metode. U tehniki opremljenim centrima
we own nothing
primjenjuje se i ekstrakorporalna litotripsija oknim valovima. Slui kao pomona metoda pri
otapanju kamenaca unim kiselinama jer dovodi do njihovog fragmentiranja.
Karcinom unog mjehura
Etiologija i patogeneza. Karcinom unog mjehura je peti po uestalosti karcinom

probavnog sustava i ini 3-4% svih gastrointestinalnih tumora. Pojavljuje se najee u dobi
iznad 65 godina, ee u ena i veinom u bolesnika s kolecistolitijazom, to ukazuje na
moguu etioloku povezanost sa unim kamencima. Histoloki se najee radi o
adenokarcinomu koji se brzo iri izravno invazijom jetre, transperitonealnim, limfatikim i
venskim metastazama. Zbog toga je u asu postavljanja dijagnoze tumor vrlo esto
inoperabilan.
Klinika slika. Karcinom unog mjehura u veine bolesnika dugo ne daje simptome ili su
oni nespecifini i teko se razlikuju od blaih tegoba simptomatske kolelitijaze. U
uznapredovalom stadiju tumora pojavljuju se bol ispod desnog rebrenog luka, munina,
gubitak apetita i tjelesne teine. Povremeno se bolest manifestira superponiranom
bakterijskom infekcijom, kao akutni kolangitis ili kolecistitis. Kako tumor napreduje bol
postaje konstantna, a s opstrukcijom zajednikog unog voda pojavljuje se utica.
Dijagnostika. Osim utice, fizikalni nalaz je u pravilu neupadan. Tek u rijetkim
sluajevima nalazi se palpabilna tumorska masa u gornjem desnom kvadrantu abdomena.
Laboratorijski nalazi nisu specifini, pa su za postavljanje dijagnoze kljune metode
slikovnog prikaza ultrazvuk i CT abdomena.
Lijeenje. Kirurki zahvat je metoda izbora za lijeenje svih bolesnika u kojih je karcinom
u asu dijagnoze operabilan, no takvih je tek 25%. Izvodi se kolecistektomija uz klinastu
resekciju jetre u podruju une jame te resekciju okolnih limfnih vorova. Rezultati
kirurkog lijeenja meutim nisu zadovoljavajui i jednogodinje preivljavanje operiranih
bolesnika iznosi oko 10%. Prognoza je bolja u bolesnika u kojih je operirani karcinom in situ,
a to je uglavnom sluaj u asimptomatskih bolesnika u kojih se karcinom nae sluajno,
tijekom kolecistektomije zbog unih kamenaca. U inoperabilnih bolesnika s bilijarnom
opstrukcijom i ikterusom ili kolangitisom mogui su palijativni zahvati za rjeavanje bilijarne
opstrukcije. Rezultati kemoterapije i zraenja vrlo su loi, a ukupno petogodinje
preivljavanje bolesnika je manje od 5%.
we own nothing
Karcinom ekstrahepatalnih unih vodova
Etiologija i patogeneza. Karcinom unih vodova pojavljuje se najee u dobi izmeu 50

i 70 godina ivota, neto ee u mukaraca. Rizini imbenici za nastanak
kolangiokarcinoma ukljuuju primarni sklerozirajui kolangitis, ulcerozni kolitis, neke
parazitarne infestacije bilijarnih puteva (Clonorchis sinensis), koledokolitijazu i neke druge.
Histoloki rije je u adenokarcinomu. Ovisno o lokalizaciji, karcinomi unih puteva se dijele
na intrahepatalne, perihilarne ili distalne.
Perihilarni karcinom (Klatskinov tumor) nastaje na stjecitu desnog i lijevog jetrenog voda
i predstavlja najeu lokalizaciju kolangiokarcinoma (slika III.23.6). Distalni duktus
koledokus je drugo po uestalosti sijelo kolangiokarcinoma, a zajedno s karcinomom glave
guterae, te tumorima Vaterove ampule i dvanaesnika ini tzv. periampularni karcinom. Iako
se radi o histoloki i bioloki razliitim tumorima, zajedniko im je kliniko obiljeje da
uzrokuju opstruktivni ikterus.
Klinika slika. Najee simptomi karcinoma unih vodova su posljedica opstrukcije i

kolestaze: bezbolna utica progresivnog karaktera te snaan pruritus. Stolica je svijetla,
akolina, a mokraa tamna. Uz to se javlja mravljenje, a ponekad i tupa bol ispod desnog
rebrenog luka.
Dijagnostika. Fizikalnim pregledom se uz ikterus nalazi i hepatomegalija, a kod
karcinoma smjetenih ispod utoka duktusa cistikusa u koledokus uslijed opstrukcije dolazi do
bezbolne distenzije i palpabilnosti unog mjehura (Curvoisierov znak). U laboratorijskim
nalazima prisutna je hiperbilirubinemija preteno konjugiranog tipa, bilirubinurija, poviene
koncentracije AF, GGT i aminotransferaza. Kod pregleda ultrazvukom nalazimo dilatirane
une vodove do razine opstrukcije uz ponekad jasno vidljivu tumorsku masu. CT i MRI
pomau u preciznijem odreivanju proirenosti bolesti. Konana dijagnoza postavlja se na
temelju nalaza ERCP-a, MRCP-a ili rjee PTC-a. Od koristi je i citoloka potvrda dijagnoze
dobivena aspiracijskom punkcijom pod kontrolom UZV-a/CT-a, ili brisom etkicom prilikom
ERCP-a. U manjem broju sluajeva konana dijagnoza bolesti utvrdi se tek prilikom
eksplorativne laparotomije.
Lijeenje. Radikalne operacije se zbog uznapredovalosti bolesti rijetko primjenjuju, pa se
ee izvode palijativni zahvati, bilijarno-enteralne anastomoze, kojima se uni vodovi iznad
mjesta opstrukcije spajaju na probavni sustav kako bi se omoguilo neometano otjecanje ui.
Palijativno rjeavanje bilijarne opstrukcije esto se izvodi i endoskopskim ili perkutanim
putem prilikom ERCP-a ili PTC-a, kada se kroz mjesto stenoze postavljaju bilijarne proteze
we own nothing
(stentovi) koje omoguuju drenau ui u dvanaesnik ili se u drenira perkutano.

Kemoterapija je slabo djelotvorna, a radioterapija ima uglavnom palijativan karakter.
IV. HEMATOLOGIJA
1. OPI DIO
Peja
Krv je tjelesna tekuina koja cirkulira kroz krvne ile i osnovni je prijenosni sustav u
organizmu. Sastoji se od staninog dijela i plazme. Stanice su eritrociti (crvene krvne stanice),
leukociti (stanice s jezgrom) i trombociti (krvne ploice). One ine oko 45% volumena krvi, a
ostatak je plazma. Hematopoetski sustav ine stanice i organi i tkiva koji sudjeluju u stvaranju
krvnih stanica (tablica IV.1.1). Plazma se sastoji od dijela koji se moe zgruati (fibrinogen) i
bistrog ukastog seruma, koji je dio izvanstanine tekuine. Volumen ukupne krvi je u
korelaciji s tjelesnom masom (bez masnog tkiva) i iznosi prosjeno 3,6 L u ena i 4,5 L u
mukaraca.
Krvne stanice. Eritrociti su odgovorni za transport kisika i ugljinog dioksida i
djelomino za regulaciju acidobazne ravnotee. Meu leukocitima, neutrofilni granulociti
(neutrofili) su odgovorni za nespecifinu imunu obranu, a monociti i limfociti za specifinu
imunoloku reakciju. Trombociti su vani za zaustavljanje krvarenja (hemostazu). Omjer
volumena krvnih stanica i volumena ukupne krvi zove se hematokrit (Htc). Vie od 99%
hematokrita ine eritrociti. U tekuem odjeljku krvi, nazvanom plazma, elektroliti, hranjivi
sastojci, metaboliki produkti, vitamini, plinovi i bjelanevine zadravaju se u obliku otopine.
Konano, brojne bjelanevine plazme sudjeluju u zgruavanju krvi i fibrinolizi, te humoralnoj
imunosti. Kad se krv zgrua, fibrinogen iz plazme je utroen i formira se serum.
astanak krvih stanica - hematopoeza
we own nothing
Hematopoetsko tkivo se u embriju zamjeuje najprije u umanjanoj vrei, a s razvitkom

embrija fetalna jetra postaje glavno mjesto proizvodnje krvnih stanica. Odatle krvne stanice
migriraju u kotanu sr (crvena kotana sr) koja ostaje glavno mjesto hematopoeze tijekom
cijelog ivota. U zdravih odraslih ljudi nema ekstramedularne hematopoeze (stvaranja krvnih
stanica izvan kotane sri, tj. u slezeni i jetri). Limfohematopoetsku (pluripotentnu) matinu
stanicu odreuje velika sposobnost samoobnavljanja i proliferacije uz mogunost
diferencijacije u zrelije, progenitorske stanice svih staninih loza. To znai da sve zrele krvne
stanice nastaju iz nezrele i nediferencirane krvotvorne matine stanice (slika IV.1.1). Taj
proces obuhvaa razmnoavanje (proliferaciju), usmjeravanje u stanine loze (diferencijaciju)
i sazrijevanje (maturaciju). Razmnoavanje podrazumijeva dogaaje kojima se poveava broj
krvnih stanica, a na razini jedne stanice odgovara diobi. Diferencijacija je prva kvalitativna
promjena stanice koja se zbiva tijekom ili nakon stanine diobe, a poslijedica je
reprogramiranja genoma. To je jedini dogaaj tijekom hematopoeze pri kojem se dvije stanice
nastale diobom razlikuju od stanice od koje su nastale. Glavna karakteristika matine stanice
jest samoobnavljanje, a podrazumijeva nastanak stanica-keri jednakih svojstava. Samo pod
odreenim uvjetima (djelovanjem citokina) i ovisno o potrebama organizma diferenciraju se u
pojedine stanine loze. Prema tome, osnovna zadaa matine stanice jest odravanje trajne
hematopoeze i funkcionalnog limfohematopoetskog sustava u organizmu (slika IV.1.1, tablica
IV.1.2.).
S aspekta morfologije, matina stanica nije prepoznatljiva i slii malom limfocitu. Bitna
odrednica matine stanice je sposobnost stvaranja staninih kolonija u polukrutom mediju.
Sve stanice kolonije potjeu od iste matine stanice, tj. ine klon. Odatle naziv colony forming
unit (CFU). Matina stanica funkcionira samo u vrlo osobitim uvjetima koje ini tzv.
krvotvorni poticajni mikrookoli (hemopoietic inductive microenvironment, HIM). Sastoji se
od stanica i lokalnih hormona (initelja rasta), a bitan je njihov meusobni odnos. HIM
kotane sri ine endotelne stanice, makrofagi, fibroblasti, adventicijske retikularne stanice i
stromalne stanice. Matina stanica i rane progenitorske stanice veu se za stromalne stanice
adhezijskim molekulama i tako dolaze tijesno u dodir s membranskim citokinima (initeljima
rasta). Ako se matinoj stanici oponaaju uvjeti HIM-a one se mogu uzgajati in vitro u
laboratorijskim uvjetima na polukrutim podlogama koje sadravaju potrebne faktore rasta
kolonija. Pod djelovanjem hematopoetskih faktora rasta, matine stanice diferenciraju u
mijeloidne, eritroidne i limfoidne prekursorske stanice. Dok limfociti koji nastaju iz
limfoidnih prekursora zahtijevaju daljnje sazrijevanje (djelomino u timusu, djelomino u
kotanoj sri) i kasnije se formiraju u slezeni i limfnim vorovima (limfopoeza), sve ostale
we own nothing
prekursorske stanice proliferiraju i sazrijevaju do svog finalnog stadija u kotanoj sri

(mijelopoeza) i na kraju prelaze odatle u perifernu krv (slika IV.1.1).
Uz brojne initelje hematopoeze, ukljuena su i dva bubrena hormona, eritropoetin za
maturaciju i proliferaciju eritrocita i trombopoetin za megakariocite i trombocite. Tu su i
brojni parakrini initelji koji reguliraju formiranje krvnih stanica u kotanoj sri. Zbog njihove
djelotvornosti u staninim kulturama, oni se ponekad nazivaju i faktori stimuliranja kolonija
(CSF). Krvotvorna matina stanica na povrini nosi molekule koje se mogu prepoznati
monoklonskim protutijelima (razlikovni ili diferencijacijski antigeni). Matina stanica u
ovjeka je CD34+ (CD, cluster of differentiation) (tablica IV.1.2), a negativna je na sve
biljege koji oznaavaju pojedine usmjerene ili zrele stanine populacije: CD4-, CD8- prema T,
CD19-, CD20- prema B-limfocitima, te CD13- i CD33- prema stanicama mijelomonocitnog
reda.
Kao i ostale krvne stanice leukociti nastaju u kotanoj sri iz matine hematopoetske
stanice. Zloudna pretvorba stanica koje tvore limfohematopoetsko tkivo moe nastati,
poevi od neusmjerene pluripotentne krvotvorne matine stanice, pa sve do potpuno
usmjerenih matinih stanica. Na tome se temelji osnovna podjela zloudnih poremeeja na:
zloudne mijeloproliferacijske bolesti i zloudne bolesti limfocitnog sustava (tablica IV.1.3).
Pod tim se nazivom ne podrazumijevaju zloudni tumori koji u limfatiki i krvotvorni sustav
dolaze metastaziranjem. Osnovna je znaajka svih zloudnih tumora limfohematopoetskog
sustava prekomjerno i nekontrolirano stvaranje krvnih stanica koje selektivno ili
generalizirano naseljavaju kotanu sr, krv, limfni sustav i limfne vorove, te druga tkiva i
organe u tijelu. Znakovi bolesti su rezultat fizikih i metabolikih posljedica proirenosti
tumorskog klona stanica, ali i potiskivanja normalne hematopoeze, posebno kod leukemija i
leukemijskih oblika limfoma. Leukemije nastaju klonskom ekspanzijom zloudno
promijenjene krvotvorne matine stanice, a zloudni limfomi su primarni tumori limfnog
vora i drugog limfatikog tkiva, gdje bujaju zloudno preobraene stanice limfoidnog
podrijetla. Prema staninom podrijetlu, najvei dio zloudnih limfoma pripada imunom
sustavu, pa se opisuju kao B i T-limfocitni limfomi. Manjim su dijelom podrijetla
histiocita/makrofaga. U skupini limfoma razlikuju se dvije kliniki i patogenetski odvojene
skupine: ne-Hodgkinovi i Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest).
Dijagnostiki postupci u hematologiji
we own nothing
Dijagnostiki postupak se sastoji od anamneze kojom nastojimo saznati simptome bolesti,

klinikog pregleda u svrhu pronalazaka objektivnih znakova bolesti te laboratorijskih i drugih
pretraga u svrhu postavljanja konane dijagnoze. Dobro proveden dijagnostiki postupak
omoguava odabir optimalne terapije.
Anamneza. Opi anamnestiki podaci imaju malu specifinost. Kod uznapredovalih
hematolokih bolesti esto se javlja gubitak tjelesne teine (zloudne bolesti), slabost i
malaksalost (anemije). Poviena tjelesna temperatura moe biti poslijedica infekcije, ali i
popratni simptom uz leukemije i limfome bez prisutne infekcije. Takav febrilitet zajedno s
noim znojenjem, svrbeom koe (pruritus) uz pad tjelesne teine (vie od 10% zadnjih est
mjeseci) nazivamo B-simptomima bolesti, a mogu se javiti u bolesnika s limfomima.
Obiteljska anamneza moe biti vana u sluaju poremeaja zgruavanja krvi i hemolitikim
anemijama.
Fizikalni pregled. Ve se inspekcijom ustanovljava stupanj prokrvljenosti koe i
vidljivih sluznica. Kod anemija ona je slaba, a jae izraena kod eritrocitoza (policitemija
rubra vera, hipoksijske bolesti sa sekundarnom eritrocitozom). U sluaju hemolitike anemije
primjeuje se utilo koe i sklera. Afte po sluznici usne upljine se javljaju pri
granulocitopeniji, a sluaju agranulocitoze i teke upalne promjene s nekrozom (granulociti
<0,2x109/L). Uveanje limfnih vorova bitan je znak mogue hematoloke bolesti. Paljivo se
moraju pregledati sve regije (vrat, pazune jame, ingvinalne te supra- i infraklavikularne
regije), opisati veliinu, konzistenciju, bolnost i pominost limfnih vorova od podloge. Vrlo
bitan je palpatorni pregled slezene koja moe biti uveana u brojnim hematolokim bolestima.
Palpatorno uveana jetra nema takvo znaenje, jer uveanje moe biti poslijedica
nehematolokih bolesti (hepatitis, ciroza, dekompenzacija srca). Difuzna palpatorna bolnost
sternuma i rebara moe se javiti u leukemija, a lokalizirane kotane boli kod plazmocitoma.
Laboratorijske pretrage. Eritrociti (crvene krvne stanice) nastaju u kotanoj sri (slika
IV.1.1) od eritroidnih prekursora s jezgrom, a u krvnu struju ulaze kao stanice bikonkavna
oblika bez jezgre i mitohondrija (veliine 7,5 x 2 m). One mogu znaajno promijeniti oblik
prolazei kroz krvne kapilare, to doprinosi izmjeni tvari i plinova s okolnim tkivima.
Eritrociti koji su tek uli u cirkulaciju zadravaju mreolike ostatke organela (retikulociti)
kroz narednih dan ili dva. Uz normalni ivotni vijek eritrocita od 110 do 120 dana, proporcija
retikulocita iznosi normalno 1-2%. Eritrociti sadre veliku koliinu hemoglobina (Hb).
Srednja koncentracija hemoglobina eritrocita (mean corpuscular hemoglobin concentration;
we own nothing
MCHC) normalno je 300-360 g/L. Normalni eritrocit ima volumen (mean corpuscular
volumen; MCV) 80-100 fL, te sadri 26-35 pg Hb (mean corpuscular hemoglobin; MCH;
tablica IV.1.4.).
Visoka koncentracija hemoglobina uvelike doprinosi intracelularnoj osmolalnosti tako da
se, zbog osmozom induciranog ulaksa vode, intracelularna koncentracija iona odrava na
nioj razini nego u plazmi. Eritrociti normalno izlaze iz arteriola u pulpi slezene i ulaze u
male pore u sinusima slezene. Stari i oteeni eritrociti se odjeljuju i razaraju u podruju pora.
Njihove fragmente fagocitiraju makrofazi slezene, jetre i kotane sri (ekstravsakularna
hemoliza). Osloboeni hem se mijenja u bilirubin, a osloboeno eljezo se ponovno
upotrebljava. U sluaju intravaskularne hemolize, osloboeni hemoglobin se u odreenoj
koliini vee za haptoglobin. To smanjuje glomerularnu filtraciju hemoglobina i njegovu
eleminaciju urinom.
Formatted ... [1]
Retikulociti su mladi eritrociti (MCV vei od zrelog eritrocita) i jo sadre elemente
endoplazmatskog retikuluma koji se boji briljant-krezilom i tako dokazuje. Normalan broj
retikulocita je 5-15. Povean broj bitan je pokazatelj ubrzane eritropoeze, primjerice kod
hemolize, nakon gubitka krvi, uz lijeenje sideropenine anemije preparatima eljeza ili
megaloblastine anemije vitaminom B12 i/ili folnom kiselinom. Smanjen broj ukazuje na
aregenerativnu kotanu sr, primjerice kod aplastine anemije i mijelodisplastikog sindroma.
Leukocitima smatramo sve stanice s jezgrom u perifernoj krvi. Njihov broj varira u krvi od
4,0 do 9,0 x 109/L. Vrijednosti iznad 10x109/L nazivamo leukocitoza, a ispod 3,5x109/L
leukopenija, te su znak nekog poremeaja. Po funkciji leukocite dijelimo u dvije skupine: na
fagocite i stanice imunosnog sustava. Fagociti su granulociti i monociti, a stanice imunosnog
sustava su limfociti T i B. Analizu pojedinih leukocita i izraavanje njihova meusobnog
brojanog odnosa u postocima predouje leukogram ili diferencijalna krvna slika (vrijednosti
prikazane u tablici IV.1.5. Granulocitopoeza je objanjena u odjeljku hematopoeza (slika
IV.1.1).
Zreli granulociti su fagocitne stanice (mikrofagociti), a ukljuuju tri tipa stanica:
neutrofilne, eozinofilne i bazofilne granulocite. U normalnim uvjetima u kotanoj sri je 10-
15 puta vie granulocita nego u krvi. Nakon ulaska u krv granulociti provode 6-10 sati u
cirkulaciji, potom prelaze u tkiva gdje obavljaju funkciju fagocitozu. U krvi se razlikuju dva
granulocitna odjeljka, cirkulirajui (odreuje bijelu krvnu sliku) i rubni (marginalni) koji se
mobilizira u krv tek pod utjecajem hormona, citokina i bakterijskih produkata. Granulociti u
tkivima ive 4-5 dana.
we own nothing
Eozinofilni granulociti sadre brojne enzime (peroksidaza, katalaza, lizozim, te nekoliko

bazinih proteina). Najvei dio dobro vidljivih granula otpada na glavni bazini protein koji je
citotoksian za parazite, te inducira oslobaanje histamina iz bazofilnih granulocita i
mastocita. Eozinofili se esto nalaze u eksudatima, imaju vanu ulogu u alergijskim
reakcijama, u obrani od parazitarnih bolesti, te pri uklanjanju fibrina stvorenog tijekom upale.
Bazofilni granulociti imaju granule koje sadre heparin i histamin koji se pri raspadanju
Formatted: Polish
granula (degranulaciji) oslobaaju. Na membrani bazofili imaju receptor za Fc fragment IgE.
Monociti su fagocitne stanice. Prelaskom iz krvi u tkiva nazivamo ih makrofagi (jer su vei
od granulocita koji su takoer fagocitne stanice). Monociti/makrofagi glavni su sastavni dio
mononuklearnog-fagocitnog sustava, to je precizniji naziv za retikuloendotelni sustav. Vrlo
Formatted: Croatian
vanu ulogu imaju i u imunolokoj reakciji jer predouju antigene limfocitima.
Pretrage kotane sri. Kotana sr analizira se: 1. aspiracijskom citolokom punkcijom u
podruje sternuma ili stranje gornje spine ilijane kosti, i 2. biopsijom kosti u stranju gornju
spinu ilijane kosti. Od aspirirane kotane sri i komadia kosti dobivenog biopsijom
pripremaju se citoloki, odnosno histoloki preparati. U svrhu postavljanja precizne dijagnoze
osim klasinog bojenja preparata esto se rabe cito/histokemijske metode, te
imunofenotipizacija i molekularna dijagnostika.
Limfni vor takoer se moe analizirati nakon citoloke punkcije ili biopsije (histoloki).
Za histoloku dijagnozu esto se ekstirpira cijeli limfni vor.
Ostale dijagnostike metode su: radioloke (osteolitike promjene i patoloke frakture
kostiju kod plazmocitoma), ultrazvuk (UZV) i kompjutorizirana tomografija (CT) pri
otkrivanju uveanih limfnih vorova i tumorskih tvorbi u prsitu i trbunoj upljini, uveanje i
promjene morfologije slezene i jetre, i scintigrafija organa (kosti, jetra, slezena, limfni
vorovi).
2. BOLESTI MATIE STAICE HEMATOPOEZE
Peja
U bolesti matine stanice hematopoeze ubrajaju se: a) aplazija (aplastina anemija), b)

displazija (mijelodisplatiki sindrom) i c) proliferacija (akutne leukemije i kronine
mijeloproliferativne bolesti).
we own nothing
Aplastina anemija
Definicija. Aplastina anemija je bolest karakterizirana pancitopenijom u perifernoj krvi

uz hipocelularnost kotane sri koja zahvaa granulocitne, eritroidne i megakariocitne
stanine linije.
Etiologija. Etioloki initelji aplastine anemije navedeni su u tablici IV.2.1. Lijekovi koji
uzrokuju aplastinu anemiju ovisno o primjenjenoj dozi su najee citostatici. Mehanizmom
idiosinkrazije najee aplaziju uzrokuju: antimikrobni lijekovi (kloramfenikol),
antikonvulzivi, antitiroidni lijekovi (karbimazol, propiltiouracil, kalijev perklorat),
antidijabetici (tolbutamid), analgetici (fenilbutazon), sedativi (meprobamat) i soli zlata.
Patofizioloki je za nastanak aplastine anemije odgovorno nekoliko mehanizama:
abnormalnost matine stanice usljed razvoja klonske (zloudne) hematopoeze, imunoloki
posredovano smanjenje veliine odjeljka matinih stanica i oteeni HIM s neadekvatnom
produkcijom citokina. Vjerojatno postoji i genetska predispozicija bolesti.
Klinika slika. Klinika je slika prvenstveno poslijedica pancitopenije. Poetne promjene
su krvarenja uslijed trombocitopenije, osobito kad se broj trombocita smanji ispod 20x109/L.
Slabost i malaksalost su posljedica anemije, a infekcije, koje su najee bakterijske, su
posljedica neutropenije. Nakon prolongirane antibiotske terapije este su i gljivine infekcije.
Infekcije mogu pogorati postojea krvarenja.
Dijagnoza. U laboratorijskim nalazima periferne krvi nalazimo obino normocitnu i
normokromnu anemiju sa smanjenim brojem retikulocita, neutropeniju (<1500/L) esto s
monocitopenijom. Limfociti su kvantitativno normalni, no opisane su abnormalnosti
pojedinih populacija limfocita u nekih bolesnika. Trombocitopenija (<150x109/L) je
varijabilna. Serumsko eljezo je povieno uz snien UIBC.
Citolokom punkcijom kotane sri dobiva se oskudan materijal u kojem prevladavaju
limfociti i plazma stanice, a smanjen je broj ostatnih granulocitnih, eritroidnih i
megakariocitnih stanica. Histoloki nalaz bioptata kosti pokazuje hipocelularnost s brojnim
masnim stanicama i poveanim depoima eljeza. Kriteriji teke aplastine anemije su:
neutrofili<500/L, trombociti <20.000/L, retikulociti <1%, te izraena hipocelularnost Formatted: Polish
kotane sri. Diferencijalno dijagnostiki treba razlikovati ostale bolesti s pancitopenijom Formatted: Polish
Formatted: Font: Italic, Polish
(tablica IV.2.2).
Formatted: Font: Bold, Not
Lijeenje. Kod bolesnika mlaih od 50 godina treba odmah razmotriti mogunost Italic, Polish
Formatted: Polish
(podobni davatelj) alogenine transplantacije kotane sri. U tekoj aplastinoj anemiji odmah
Formatted: Polish
we own nothing
se zapoinje opim mjerama kao to su izolacija bolesnika, toaleta koe i sluznica

antiseptikim sredstvima, oralna primjena antibiotika koji se ne resorbiraju iz crijeva radi
smanjenja mogunosti infekcije crijevnim bakterijama (selektivna intestinalna
dekontaminacija). U svrhu prevencije oralne infekcije i gingivalnih krvarenja primjenjuje se
ispiranje otopinom heksetidina, bikarbonata i nistatina, a zubi se peru mekom etkicom.
Anemija (Hb<80g/L) se korigira transfuzijom koncentrata eritrocita, trombocitopenija
(trb.<10x109/L) transfuzijom koncentrata trombocita, dok se koncentrati granulocita mogu
primijeniti samo u sluaju dokumentirane bakterijske infekcije i neuinkovitosti antibiotskog
lijeenja. Poviena tjelesna temperatura ili bilo koji znak infekcije zahtijeva promptnu
empirijsku terapiju antibioticima irokog spektra koja se naknadno moe korigirati prema
pristiglim mikrobiolokim nalazima (prvenstveno nalazima hemokultura). Najee se
zapoinje lijeenje semisintetskim penicilinskim preparatom uz aminoglikozidski antibiotik, a
pri sumnji na gram-pozitivnu infekciju uvodi se vankomicin. Ukoliko febrilitet perzistira
postavlja se sumnja na sistemsku gljivinu infekciju i ukljuuje antifungalni lijek (najee
amfotericin).
Primjena G-CSF, GM-CSF i s njima u kombinaciji eritropoetin (EPO) mogu biti korisni u
manje tekim oblicima aplastine anemije.
Formatted: Polish
Kod bolesnika iznad 40 godina i onih koji nemaju HLA-kompatibilnog davatelja provodi
Formatted: Polish
se imunosupresivno lijeenje antitimocitnim globulinom (ATG) uz eventualni dodatak
Formatted: Polish
ciklosporina A. Dobri rezultati se postiu i primjenom visokih doza ciklofosfamida.
Formatted: Font: 14 pt, Polish

Poremeaji leukocita
Definicije. Leukocitoza je povean broj leukocita iznad 10x109/L. Najee se odnosi na Formatted: Polish
neutrofilne granulocite i limfocite, a rjee eozinofile i bazofile. Najei uzroci lueukocitoze

Formatted: Polish
prikazani su na Tablici IV.2.3.
Leukemoidna reakcija je izrazito povien broj leukocita koji sugerira leukemiju, a radi se o
reaktivnom poremeaju, primjerice akutnoj bakterijskoj infekciji. Broj leukocita rijetko
prelazi 50.000/L (5x109/L), a prevladavaju zreli oblici granulocita, nezrelih stanica je obino
manje od 10%. Diferencijalno dijagnostiki prema KML nalazimo normalan ili povien skor
alkalne fosfataze leukocita bez eozinofilije, bazofilije, anemije i splenomegalije. Citogenetski
nalaz je uredan.
Formatted: Bullets and
Leukopenija je broj leukocita manji od 4,0x109/L. Neutropenija je ea od Numbering
limfocitopenije. Uzroci neutropenije (broj neutrofila <2,5x109/L) mogu biti lijekovi
we own nothing
(fenilbutazon, aminopirin, kloramfenikol, sulfasalazin, trimetoprim+sulfometoksazol,

karbimazol, klorpromazin, klozapin, soli zlata, penicilamin), imunoloki (sistemski
eritematodni lupus, preosjetljivost, anafilaksija), nasljedni i bolesti koje infiltriraju ili smanju
hemopoetsku funkciju kotane sri (karcinom, limfom, leukemije, mijelom i sl).
Formatted: Polish
Teka granulocitopenija predstavlja broj neutrofila manji od 0,5x109/L. Kad je taj broj
Formatted: Polish
manji od 0,2x109/L radi se o agranulocitozi. Agranulocitoza je ivotno ugroavajue stanje,
esto praeno tekom sepsom. U usnoj upljini i drijelu nalaze se izraene nekrotine
promjene sluznica s krvarenjima. Takav kliniki nalaz nalae hitnu pretagu krvne slike
ukoliko ona ve nije poznata.
Formatted: Polish
Limfocitopenija je snien broj limfocita ispod 0,9x109/L. Poslijedica je dugotrajnog
imunosupresivnog lijeenja, imunodeficijentnih stanja dominantan nalaz u AIDS-u.
Formatted: Font: 14 pt, No

Kronine mijeloproliferativne bolesti underline, Polish
Formatted: Polish
Kronine mijeloproliferativne bolesti su: policitemija rubra vera (PRV), agnogena

mijeloidna metaplazija (AMM) i esencijalna trombocitemija (ET). U ovu grupu se esto
uvrtava i kronina mijeloina leukemija (KML), no ipak se radi o posebnoj bolesti s
karakteristinom citogenetskom promjenom.
Policitemija rubra vera
Definicija. Policitemija rubra vera je vielinijska klonska bolest matine stanice neovisna
o eritropoetinu.
Klinika slika. Dominira izraena prokrvljenost koe i vidljivih sluznica, te mogua
splenomegalija. Uestali su trombotiki incidenti ukljuujui modani udar, tranzitorne
ishemike atake, ishemija koronarnih arterija i tromboze dubokih vena. Krvarenja su rjea,
osobito ako se ne uzima acetilsalicilna kiselina.
Dijagnoza. Sumnju na bolest potiu neki kliniki i laboratorijski nalazi; visoka vrijednost
hemoglobina (>180 g/L), perzistentna leukocitoza (>12x109/L) i/ili trombocitoza (>
400x109/L), mikrocitoza, splenomegalija, generalizirani svrbe koe (osobito nakon kupanja),
neuobiajene tromboze (pr. portalne ili hepatike vene), eritromelalgija (akralna disestezija i
eritem).
we own nothing
Dijagnoza se potvruje nalazom poveanja ukupne mase eritrocita (>36 ml/kg u

mukaraca i >32 ml/kg u ena) uz normalnu arterijsku saturaciju kisikom, te histolokim
nalazom bioptata kosti s elementima kronine mijeloproliferacije uz dominantno umnaanje
eritroidnih stanica. Test alkalne fosfataze leukocita je povien (>100), za razliku od snienih
vrijednosti u kroninoj mieloinoj leukemiji.
Lijeenje. Moe se provoditi samo flebotomijom (venepunkcijom), a primjenjuju se i
citostatici. Radioaktivni fosfor (32P) i busulfan dobro reguliraju bolest, no pripisuje im se vei
potencijal prelaska bolesti u akutnu leukemiju. Takav uinak vjerojatno ne izaziva
hidroksiurea koja se danas najee koristi. Uinkovitost u lijeenju pokazuje i znatno skuplji
interferon-.
Agnogena mijeloidna metaplazija
Definicija. To je klonska trilinijska mijeloproliferativna bolest u kojoj je funkcionalna

kotana sr jakom stromalnom reakcijom fibrozirala. Sekundarno se javlja ekstramedularna
hematopoeza s izraenom hepatosplenomegalijom.
Klinika slika. Dominiraju anemija i izraena splenomegalija s osjeajem nelagode ili
bolnosti pod lijevim rebranim lukom. Medijan preivljenja je 3-5 godina.
Dijagnoza. U razmazu periferne krvi nalaze se eritrociti u formi suze ili s jezgrom, te
prekursori granulocita (mijelociti, metamijelociti i blasti). Za potvrdu dijagnoze neophodna je
biopsija kosti s dokazom kolagene fibroze kotane sri.
Lijeenje. Transplantacija alogenine kotane sri dolazi u obzir kod mlaih bolesnika s
podobnim davateljem. Anemija se moe poboljati primjenom androgena i kortikosteroida.
Leukocitoza, trombocitoza i splenomegalija povoljno reagiraju na primjenu hidroksiureje, no
esto dolazi do pogoranja anemije. Ukoliko je lijeenje hidroksiurejom nedostatan moe se
uiniti splenektomija ili zraenje slezene.
Esencijalna trombocitemija
Definicija. Esencijalna trombocitopenija je klonska bolest matine stanice s predominantno
nekontroliranim umnaanjem megakariocita s trombocitozom neovisno o trombopoetinu. Broj
trombocita prelazi esto 1.000x109/L. Trombocitozu, ali ne tako izraenu, nalazimo i u
drugim mijeloproliferativnim bolestima. Bolesti i stanja s reaktivnim trombocitozama su
we own nothing
relativno esta, primjerice krvarenja, postoperativni period, hemolitike anemije, infekcije,

kronina upalna stanja i metastatski karcinom.
Klinika slika. Veina bolesnika je bez simptoma, pa se bolest otkriva sluajno analizom
krvne slike. Splenomegalija moe biti prisutna. Uestaliji su trombotiki incidenti i to
arterijski, te krvarenja razliitog intenziteta i lokalizacije. Koagulogram je u pravilu uredan, a
poremeena je funkcija agregacije trombocita.
Lijeenje. U stabilnoj, nekompliciranoj bolesti lijeenje nije potrebno. Mogu se primijeniti
male doze aspirina radi spreavanja trombotikih komplikacija. U mlaih bolesnika s
izraenijom bolesti preporua se lijeenje anagrelidom, a u starijih hidroksiurejom.
Uinkovito je i lijeenje interferonom-.
Mijelodisplazije
Definicija. Mijelodisplastiki sindrom (MDS) predstavlja heterogenu grupu klonskih

poremeaja matine stanice s oteenom proliferacijom i maturacijom progenitorskih
hematopoetskih stanica to rezultira simptomatskom anemijom, leukopenijom i/ili
trombocitopenijom. Morfoloke i funkcionalne abnormalnosti mogu zahvatiti jednu ili vie
staninih linija. Za razliku od citopenije u perifernoj krvi, kotana sr je karakteristino
hipercelularna.
Etiologija. Etiologija bolesti je nepoznata. Uestalija je u bolesnika prethodno lijeenih
alkilirajuim citostaticima (cikofosfamid, klorambucil, melfalan) osobito ako je bila rabljena i
terapija zraenjem.
Klinika slika. Tijek bolesti je izrazito varijabilan, od stabilne bolesti s tek blagom
anemijom do agresivne varijante s brzim prelaskom u akutnu leukemiju (25-30%). Najei
uzrok smrti su ipak krvarenja i infekcije. Lijeenje bolesnika s MDS je ovisno o subtipu
bolesti, dobi i prognostikim parametrima bolesti.
Klasifikacija bolesti. Ovisno o morfolokim poromjenama i broju blasta u perifernoj krvi
i kotanoj sri razlikuje se 5 subtipova mjelodisplastinog sindroma.
1. Refraktorna anemija (RA). Makrocitna anemija koja ne reagira na lijeenje vitaminom
B12 i folnom kiselinom. Broj blasta u kotanoj sri je manji od 5%, a u perifernoj krvi manji
od 1%.
Formatted: Font: Not Italic,
2. Refraktorna anemija s ring sideroblastima (RARS). Makrocitna anemija s Polish
ring(prstenastim) sideroblastima koji ine vie od 15% svih stanica s jezgrom u kotanoj sri. Formatted: Polish
we own nothing
Ring sideroblasti su eritroidni prekursori s nataloenim eljezom u mitohondrijima koji

okruuju jezgru. Polish
3. Refraktorna anemija sa suvikom blasta (RAEB). Uz anemiju bolesnici imaju u kotanoj Formatted: Font: Not Italic,
Polish
sri 5-20% blasta, a u perifernoj krvi manje od 5%. Formatted: Polish
4. Refraktorna anemija sa suvikom blasta u transformaciji (RAEB-T). Broj blasta u

kotanoj sri je 21-30%, a u perifernoj krvi vie od 5%. Vie od 50% bolesnika prelazi u
akutnu leukemiju. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) ovu bolest svrstava u akutnu
mijeloinu leukemiju s multilinijskom displazijom.
5. Kronina mijelomonocitna leukemija (KMML). Ima karakteristike mijeloproliferative
bolesti i MDS. U perifernoj krvi nalazi se monocitoza (>1x109/L). Bolesnici obino imaju
povien broj leukocita i splenomegaliju.
Prognoza. Prognoza bolesti ovisi o broju blasta, te broju citogenetskih promjena u
kariogramu. Displastike promjene su morfoloki prepoznatljive u svim staninim linijama.
Eritrociti su veliki (makrociti), imaju bazofilne punktacije u citoplazmi, prisutna je
anizocitoza (razliita veliina) i poikilocitoza (razliit oblik) stanica, te eritrociti u obliku
suze. Neutrofilni leukociti su hiposegmentirani i hipogranulirani, a trombociti su esto
gigantski.
Lijeenje. Jedina potencijalno kurativna metoda lijeenja je alogenina transplantacija
kotane sri, ali rezervirana je samo za vrlo mali broj mladih bolesnika dobrog opeg stanja i s
Formatted: Italian (Italy)
HLA-podobnim donorom. Bolesnici su veinom starije ivotne dobi i ne toleriraju agresivniju
kemoterapiju. Ona je rezervirana takoer za mlae bolesnike s prelaskom bolesti u akutnu
leukemiju. U starijih bolesnika s MDS visokog rizika (RAEB, RAEB-T) esto se primjenjuje
lijeenje niskim dozama citarabina (Ara-C), no nije dokazano da se time postie bolje
preivljenje bolesnika u odnosu na primjenu same suportivne terapije (transfuzije koncentrata
eritrocita i trombocita), koja je jo uvijek temelj lijeenja. Rekombinantni eritropoetin
(rHuEPO) moe u 20-30% bolesnika popraviti anemiju i smanjiti potrebu za transfuzijama.
Uz primjenu initelja rasta CFU-G ili CFU-GM ponekad dolazi do aditivnog efekta u
korekciji anemije, te porasta broja leukocita. esto prisutna imuno-posredovana
trombocitopenija ponekad se poboljava primjenom atenuiranog androgena Danazola.

Akutne leukemije underline, Italian (Italy)
underline, Italian (Italy)
Formatted: Font: 14 pt,
Italian (Italy)
we own nothing

Definicija. Akutne leukemije su heterogena grupa klonskih (zloudnih) bolesti matine Italic, Italian (Italy)
hematopoetske stanice. Ukoliko se bolest ne lijei bolesnici umiru u roku od par mjeseci zbog Formatted: Italian (Italy)
insuficijencije hematopoeze.
Epidemiologija. Incidencija je 3-5 oboljelih godinje na 100.000 stanovnika. U odraslih je Polish
incidencija akutne mijeloine leukemije (AML) znatno vea nego akutne limfocitne leukemije Formatted: Polish
(ALL) koja je najea zloudna bolest djeje dobi.

Etiologija. Najee se kao mogui uzronici navode izlaganje zraenju, benzenovim Italic, Polish
spojevima, arsenu, te uzimanje nekih lijekova (fenilbutazon, kloramfenikol, ciklofosfamid, Formatted: Polish
Formatted: Polish
klorambucil, adriamycin).
Patogeneza. Poremeaj je poslijedica steene somatske mutacije u jednoj hematopoetskoj Italic, Polish
matinoj stanici koja stie velik proliferacijski potencijal i tako ekspandira svoj zloudni klon Formatted: Polish
potiskujui normalnu hematopoezu. Mutacije veinom izazivaju reciprone translokacije gena

koji normalno imaju kljune uloge u procesima diferencijacije i maturacije hematopoetskih
progenitorskih stanica. Promjenom poloaja u genomu te se funkcije gube i javlja se blok u
diferencijaciji (usmjeravanju) i maturaciji (sazrijevanju) stanica.
Akutna mijelona leukemija (AML) Formatted: Font: 14 pt, Not

Bold, Polish
Definicija. To je klonska bolest mijeloidne ili matine hematopoetske stanice.
Klinika slika. Veina bolesnika tui se na progresivnu slabost, te esto imaju infekcije Italic, Polish
Formatted: Polish
(febrilitet) i sklonost krvarenjima. Broj leukocita je obino povean, ali moe biti normalan ili
Italic, Polish
smanjen. Prisutna je anemija, a esto i trombocitopenija s posljedinim krvarenjima u obliku
Formatted: Polish
petehija, ekhimoza, hematurije, gingivoragije i krvarenja iz probavnog trakta. Krvarenja u
CNS su rijetka, ali esto fatalna. Po ivot opasna krvarenja javljaju se i uz razvijenu
diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK), to se najee vidi kod bolesnika s akutnom
promijelocitnom leukemijom. Uz monocitni i mijelomonocitni oblik esta je ekstramedularna
infiltracija leukemijskim stanicama s infiltracijom (hipertrofijom) gingive, koe i meninga.
Dijagnoza. Postavlja se nalazom mijelodnih nezrelih prekursora u kotanoj sri i Italic, Polish
perifernoj krvi uz esto prisutne Auerove tapie u citoplazmi. Zbog velikog broja raspadnutih Formatted: Polish
blasta u kotanoj sri nalazi se poviena vrijednost LDH (laktat dehidrogenaze) i mokrane
kiseline. Kotana sr je najee hipercelularna s umnoenim leukemijskim blastima.
Formatted: Polish
Uz klasinu morfoloku dijagnostiku s dodatnim citokemijskim metodama veliku pomo u
dijagnostici, osobito u nejasnim situacijama, prua imunofenotipizacija i citogenetska analiza
we own nothing
Formatted: Polish
leukemijskih stanica. U klinikoj praksi najee se rabi morfoloka FAB (francuska-
Formatted: Polish
amerika-britanska) klasifikacija bolesti (Tablica IV.2.4).
Formatted: Polish
Lijeenje. Lijeenje se zapoinje tzv. indukcijskom terapijom koja se sastoji od Formatted: Polish
kombinacije citostatika u visokim dozama, najee antraciklin s citarabinom, a cilj je postii Formatted: Polish
kompletnu remisiju bolesti. Kompletna remisija podrazumijeva potpunu normalizaciju opeg

stanja bolesnika, klinikog nalaza i svih laboratorijskih nalaza. Kako bi se remisija odrala to
dulje nastavlja se postremisijska konsolidacijska terapija. Standardno konsolidacijsko
lijeenje je ponovno citostatsko, ali mlai bolesnici koji imaju HLA-podudarnog davatelja
mogu se lijeiti metodom transplantacije alogenine kotane sri pri emu su rezultati najbolji
usprkos jo uvijek velikom peritransplantacijskom mortalitetu.
Tijekom indukcijskog i konsolidacijskog lijeenja bolesnika, a osobito nakon
transplantacije od kljunog je znaenja prvoenje potpornih (suportivnih) mjera lijeenja.
Osnovno je pri tome lijeenje febriliteta (infekcije) neutropeninih bolesnika, te ope mjere
kao to je opisano za aplastinu anemiju. Tijekom izraene neutropenije bolesnici se smjetaju
u obrnute izolacije.
Prognoza. Prognoza bolesti loija je kod bolesnika s multiplim citogenetskim
promjenama, dobi iznad 60 godina, loeg performans statusa, velikog broja leukocita i kod
sekundarnih akutnih mijeloinih leukemija (uzrokovanih ranijim citostatskim lijeenjem).
Akutna limfoblastna leukemija
Definicija. Autna limfoblastina leukemija je klonska bolest matine limfopoetske stanice.

Znatno je ea u djejoj dobi, a kombiniranom kemoterapijom postie se izljeenje u
visokom postotku. Kod odraslih osoba ishod lijeenja je znatno loiji.
Klinika slika i dijagnoza. Kliniki i laboratorijski nalazi su slini onima u akutnoj
mijeloinoj leukemiji, ali ee dolazi do infiltracije CNS leukemijskim stanicama.
Lijeenje. Lijeenje se provodi po konceptu lijeenja akutne mijeloine leukemije, ali se u
indukcijskom lijeenju koriste obavezno vinkristin i predinzon uz daunorubicin i L-
asparaginazu. Bez obzira dokae li se zahvaenost CNSa intratekalno se primjenjuje
metotreksat ili citarabin, te kraniospinalna iradijacija, jer CNS moe biti mjesto relapsa
bolesti.
Kronine leukemije
we own nothing
Kronina limfocitna leukemija

Definicija. Kronina limfocitna leukemija je limfoproliferativna bolest koju karakterizira
nakupljanje monoklonskih B-limfocita u kotanoj sri, perifernoj krvi i perifernim limfnim
Formatted ... [2]
tkivima. To je najei tip leukemije u zapadnim zemljama. Obolijevaju preteno starije
osobe, ee mukarci.
Formatted ... [3]
Etiologija. Bitni su genetski faktori, te naslijedna ili steena imunodefecijentna stanja uz
koje je kronina limfocitna leukemija uestalija. Okolini faktori (zraenje, kemikalije) nisu
dokazani kao mogui uzronici bolesti.
Formatted ... [4]
Patogeneza. Radi se o klonskoj bolesti s nakupljanjem i umnaanjem relativno zrelih B-
limfocita. Dominantan je poremeaj apoptoze (programirane stanine smrti) to rezultira
dugim ivotom zloudnih stanica. Limfociti imaju tipino prisutan CD5 marker to je
vjerojatno povezano i s autoimunim procesima prema krvinm stanicama (Coombs-pozitivna
hemolitika anemija, imuna trombocitopenija, a rijetko i imunoneutropenija), te CD19 i CD20
koji su tipini za B-limfocite. Prisutna je izraena hipogamaglobulinemija, ali i oteenje
funkcije staninog imuniteta (T-limfocita), te funkcije granulocita. Zbog imunopareze uz
kroninu limofitnu leukemiju su uestaliji rak koe i visceralni karcinomi.
Formatted ... [5]
Klinika slika. Bolest je esto asimptomatska i otkriva se sluajno laboratorijskim
nalazom limfocitoze periferne krvi. Manifestacije bolesti se javljaju kad doe do infiltracije
leukemijskih stanica i uveanja limfnih vorova, slezene i jetre. U uznapredovaloj bolesti
dolazi do insuficijencije hematopoeze, tj. do pojave anemije i/ili trombocitopenije. One mogu
biti u 10-tak % bolesnika pogorane dodatnim imunim mehanizmom i/ili hipersplenizmom.
Zbog imunopareze uestalije su kbakterijske infekcije, osobito respiratornog trakta i herpes
zoster. Tijek bolesti je varijabilan, a preivljenje ovisi o klinikom stadiju bolesti pri
postavljanju dijagnoze (tablica IV.2.5).
Dijagnoza. Apsolutni broj limfocita je vei od 5x109/L, to je i kriterij dijagnoze bolesti. Numbering
Pri dijagnozi taj broj je obino 10-200x109, sve do preko 500x109/L. Morfoloki limfociti
izgledaju zreli. U kotanoj sri nalazi se preko 30% limfocita, a biopsijom kosti nalazi se
difuzna, nodularna ili intersticijska infiltracija leukemijskim stanicama. Diferencijalno-
dijagnostiki treba iskljuiti benigne limfocitoze, reaktivna uveanja limfnih vorova, jetre i
slezene druge etiologije, i leukemijsku fazu non-Hodgkin limfoma
Lijeenje. Asimptomatski bolesnici u stabilnoj fazi bolesti se ne lijee. Indikacije za
poetak lijeenja su pojava progresivnih sistemskih simptoma (febrilitet, znojenje, gubitak
we own nothing
tjelesne teine), uveanje limfnih vorova s mehanikom opstrukcijom organa, progresivno

poveanje limfocitoze, limfnih vorova, jetre i/ili slezene, III i IV stadij bolesti po Rai-u,
pojava autoimune hemolize i /ili trombocitopenije.
Od lijekova se najee koristi alkilirajui citostatik klorambucil, rjee ciklofosfamid. Vrlo
efikasan je i analog purina fludarabin. Moe se primjeniti i kombinirana kemoterapija,
najee po modificiranoj CHOP shemi. Posljednje vrijeme u uporabi je uestalije
imunoterapija monoklonskim protutijelima uperenim protiv CD20 (Rituximab) i CD52
(Campath). Kod mlaih bolesnika dolazi u obzir autologna transplantacija matinih stanica
periferne krvi ili rjee alogenina transplantacija. Rabe se jo lokalna palijativna iradijacija
velikih limfatikih masa, te splenektomija u sluaju imune hemolitike anemije ili
trombocitopenije koje ne odgovaraju na lijeenje kortikosteroidima ili je ono kontinuirano
potrebno.
Kronina mijeloina leukemija
Definicija. Kronina mijeloina leukemija klonska bolest hematopoetske matine stanice

karakterizirana proliferacijom mijeloidnih stanica koje su izgubile mogunost diferencijacije.
Tijekom kroninog, stabilnog perioda bolest je esto asimptomatska. Nakon varijabilnog
perioda bolest prelazi u akutnu-blastinu fazu, tj. akutnu leukemiju koja je rezistentna na
standardnu kemoterapiju i najee zavrava smru bolesnika. Dobro poznavanje
patofiziologije bolesti s klasinom citogenetskom promjenom dovelo je zadnje vrijeme do
velikih uspjeha u lijeenju bolesi.
Etiologija i patogeneza. Najei uroci su ionizirajue zraenje i organska otapala tipa
benzena. Karakteristina citogenetska promjena je Philadelphia kromosom prisutan u vie od
90% bolesnika, ak i u blastinoj transformaciji bolesti. Radi se o recipronoj translokaciji
genetskog materijala izmeu 9 i 22 kromosoma, pri emu na 22 kromosomu nastaje fuzijski
gen koji kodira onkoprotein (bcr-abl) odgovoran za nekontrolirano bujanje stanica zloudnog
klona.
Klinika slika. Nakon asimptomatske faze javljaju se opi simptomi tipa ope slabosti,
zamaranja i gubitka tjelesne teine. Bolnost pod lijevim rebranim lukom poslijedica je
uveanja slezene, a krvarenje kvantitativnih i kvalitativnih promjena trombocita.
Napredovanjem bolesti progrediraju anemija i splenomegalija.
Kronina faza bolesti traje prosjeno 3-5 godina, a tada dolazi do akceleracije bolesti, tj. do
porasta broja blasta (blastina kriza) esto uz bazofiliju i prelaska u akutnu leukemiju. Kako
we own nothing
se radi o klonskom poremeaju matine stanice, ponekad i pluripotentne, na blastima se mogu

pronai i limfoidni CD biljezi. Tome u prilog govori i podatak da osim akceleracije bolesti u
akutnu mijeloinu leukozu ponekad dolazi i do transformacije u akutnu limfocitnu leukemiju.
Manje od 10% bolesnika je Philadelphia negativno, a bolest je otpornija na lijeenje.
Dijagnoza. Broj leukocita periferne krvi je povien, obino 50-300x109/L, uz prisutne
nezrele, prijelazne i zrele granulocite, te ponekad pojavu blasta. esto se nau blago umoeni
eozinofilni i bazofilni granulociti. Broj trombocita moe biti smanjen i povien iznad
500.000/L (500x109/L). Obino je prisutna blaga do umjerena normokromna, normocitna
anemija. U razmazu periferne krvi tipino se nalazi smanjen indeks alkalne fosfataze
leukocita to pomae u diferencijalnoj dijagnozi prema drugim mijeloprolifertivnim
bolestima. Kotana sr je hipercelularna s proliferacijom svih granulocitnih elemenata.
Povean je broj eozinofila, bazofila, i megakariocita. Histoloki se moe nai umjerena
fibroza sri. Zbog raspadnutih stanica i hiperkatabolizma poviene su vrijednosti LDH i
mokrane kiseline.
Lijeenje. Lijeenje se provodi davanjem alkilirajuih citostatika (busulfan), hidroksiureje Numbering
ili interferona-, ija primjena moe dovesti do kompletne hematoloke, ali i citogenetske
remisije. Citogenetska remisija podrazumijeva eliminaciju svih zloudnih Phyladelphia
pozitivnih stanica mjerenih metodama klasine citogenetike. Postignuta citogenetska remisija
je duljeg trajanja od klasine hematoloke remisije bolesti.
Odnedavno je u klinikoj uporabi inhibitor transdukcijskog signala za sintezu onkoproteina
bcr-abl karakteristinog za kroinnu mijeloinu leukemiju. Zatieno ime lijeka je Glivec.
Lijeenjem se u visokom postotku postie hematoloka i citogentska, a ponekad i molekularna
remisija bolesti. Prije ere Gliveca svi bolesnici mlai od 45 godina s podobnim HLA-
donorom imali su indikaciju za lijeenje alogeninom transplantacijom kotane sri nakon
ega preko 60% bolesnika ima period bez znakova bolesti u trajanju 3 godine.
3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STAICA
we own nothing
U bolesti limfocita i plazma stanica ubrajaju se limfomi, kronina limfocitma leukemija i

multipli mijelom s varijantama. Benigni poremeaji leukocita navedeni su ranije ili u sklopu
dijagnoze pojedine bolesti.
Multipli mijelom monoklonske gamopatije
Monoklonski proteini (M proteini, paraproteini) su imunoglobulini proizvedeni od samo

jednog (zloudnog) klona plazma stanica. Uvijek imaju samo jedan tip tekog i lakog lanca.
Otkrivaju se elektroforezom serumskih proteina na agaroza gelu gdje se obino u gama
frakciji uoava monoklonska (M) komponenta u obliku iljate morfe sline crkvenom
tornju. Imunofiksacijom (imunoelektroforezom) serumskih proteina ili bjelanevina urina
definitivno se potvruje monoklonalnost i tono se otkriva tip tekog i lakog lanca
paraproteina u uzorku (pr. IgG-kappa). Ta metoda je kvalitativna, a za kvantifikaciju se rabi
nefelometrijska metoda (odreivanje imunoglobulina kvantitativno).
Multipli mijelom (mijelom plazma stanica)
Definicija. Multipli mijelom je bolest karakterizirana neoplastikom proliferacijom jednog

klona plazma stanica, to rezultira produkcijom monoklonskog proteina. Tip tekog lanca
moe biti jedan od slijedeih: IgG, IgA ili rijetko IgD i IgE, a laki lanac je ili kappa ili
lambda. Incidencija bolesti je 4/100.000 stanovnika godinje, a ini 1% svih zloudnih
bolesti.
Etiologija. Uzrok bolesti je nepoznat. Odreenu ulogu mogu imati zraenje, toksini koji se Italic, Polish
rabe u poljoprivredi i nasljee. Formatted: Font: Bold, Polish

Formatted: Polish
Klinika slika. Bolest se obino javlja u starijih osoba. U veine bolesnika javlja se bol u
Italic, Polish
kostima lea i prsnog koa i izraenija je u kretanju. Opa slabost posljedica je anemije. Oko
Formatted: Polish
polovine bolesnika ima bubrenu insuficijenciju uslijed opstrukcije distalnih i sabirnih tubula
lakim lancima (Bence-Jones /BJ/ proteinima), amiloidoze (reapsorpcija lakih lanaca u
parenhim bubrega i razvoj amiloida), hiperkalcemije i hiperuricemije. Uestalije su
bakterijske infekcije, osobito pneumokokna pneumonija, te infekcije virusom herpes zostera.
Krvarenja se mogu javiti uslijed trombocitopenije, kvalitativnih promjena trombocita i/ili
we own nothing
inhibicije faktora koagulacije monoklonskim proteinom. Najei kliniki znak je blijedilo.

Hepatosplenomegalija se javlja rijetko.
Dijagnoza. Od laboratorijskih nalaza krakteristian je nalaz M komponente u Numbering
elektroforezi serumskih proteina, monoklonski protein u urinu, normocitna anemija, te

poviena vrijednost serumskog kreatinina u oko polovice bolesnika i hiperkalcemija u petine
bolesnika. Radioloki se nau promjene skeleta u vidu osteoliza, osteoporoze i/ili patolokih
fraktura nau se u oko 75% bolesnika (najee kosti lubanje, kraljenice, zdjelice, humerusa
i femura), a biopsijom infiltracija kotane sri infiltracija kotane sri patolokim plazma
stanicama (preko 30%).
Kliniki stadij bolesti ovisi o kombinaciji patolokih nalaza koji koreliraju s veliinom
tumorske mase mijelomskih stanica (tablica IV.2.6). Ukoliko se radi o monoklonskoj
gamopatiji jo bez kriterija za multipli mijelom (infiltracija kotane sri plazma stanicama
ispod 10%, mala koncentracija monoklonskog proteina, odsutnost klinikih znakova bolesti)
govorimo o monklonskoj gamopatiji neodreenog znaenja (MGUS) ili o indolentnom
mijelomu (10-30% plazma stanica u kotanoj sri, bez znakova progresije bolesti). Ostale
neoplazme plazma stanica su znatno rjee (tablica IV.2.7). Nakupina zloudnih plazma
stanica na jednom mjestu u skeletu naziva se solitarni plazmocitom, a izvan kosti
ekstramedularni plazmocitom. Vrlo rijetko se iz prethodnog mijeloma ili de novo javlja
plazmocitna leukemija (pojava patolokih plazma stanica u perifernoj krvi), agresivnog je
tijeka, obino rezistentna na lijeenje s brzim letalnim ishodom. Ukoliko se radi o
monoklonskom proteinu tipa IgM uz infiltraciju kotane sri limfoplazmocitoidnim stanicama
bolest zovemo makroglobulinemija (Mb. Waldenstrm), a bolesnici esto imaju uveane
limfne vorove i hepatosplenomegaliju bez osteolitikih promjena kostiju. Uestala su
krvarenja (nos, usna upljina) zbog interferencije makroglobulina s faktorima zgruavanja.
Zbog velike koncetracije monoklonskog makroglobulina (IgM) moe doi do znaajnog
poveanja viskoznosti krvi i razvoja hiperviskoznog sindroma (slabost, glavobolja,
poremeaji svijesti do kome). Lijei se promptnom plazmaferezom (postupak odstranjenja
makromolekula iz krvi). U multiplom mijelomu hiperviskozni sindrom je rijei, jer se obino
radi o monoklonskim molekulama tipa IgG ili IgA koje imaju znatno manju molekularnu
teinu.
Lijeenje. Lijeenje se provodi standardnom kemoterapijom (melfalan, prednizon i brojne
druge kombinacije citostatika), visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju vlastitih
matinih stanica, i visokim dozama kemoterapije uz alogeninu transplantaciju
hematopoetskih matinih stanica. U lijeenju solitarnog mijeloma (plazmocitoma), patolokih
we own nothing
fraktura i kompresivnog sindroma koristi se zraenje. Hiperkalcemija, osteoporoza i osteoliza

tretiraju se pamidronatom koji ima i analgetski uinak. Zbog izraenog katabolizma, osobito
primjenom kemoterapije, esto dolazi do povienja koncentracije mokrane kisleine. To moe
dovesti do oteenja bubrega (urina nefropatija), pa se uz mjere dobre hidracije primjenjuje
alopurinol. Anemija se korigira transfuzijom koncentrata eritrocita, no kako je esto
uzrokovana i oteenjem bubrega racionalno je lijeenje eritropoetinom.
Zloudni limfomi
Zloudni limfomi su primarne neoplazme limfnog vora. Za razliku od Hodgkinove bolesti

koja je dobro definiran entitet, non-Hodgkin limfomi predstavljaju heterogenu skupinu bolesti
razliite patogeneze i prognoze.
Hodgkinova bolest
Definicija. Hodgkinova bolest je zloudni limfom s karakteristinim Reed-Sternbergovim
(RS) stanicama kao malignim supstratom i reaktivnim stanicama koje nisu dio zloudnog
klona (limfociti, histiociti, neutrofili, plazma stanice i fibroblasti). RS stanica ima na povrini
izraene razliite antigene (pr. CD30, CD25, HLA-DR) te nije lako odrediti njeno podrijetlo.
Zadnja istraivanja ukazuju na podrijetlo od B-limfocita.
Etiologija. Etiologija bolesti nije poznata, iako u nekih bolesnika vanu ulogu igra
infekcija virusom Epstein-Barr i virusom humane imunodeficijencije. Spomenuti virusi
vjerojatno nisu direktni uzronici, ve uz okoline faktore i genetsku predispoziciju dovode do
pojave bolesti.
Epidemiologija. Bolest je neto ea u mukaraca, a javlja se bimodalno; u kasnim
dvadesetim godinama, a zatim pojavnost ponovno raste nakon 45-te godine ivota.
Kod sumnje na bolest nije dovoljna citoloka punkcija uveanog vora ve je obavezno
uiniti biopsiju, tj. uzeti uzorak za histoloku analizu. Histoloku dijagnozu mora postaviti
hematopatolog. Histoloka klasifikacija Hodginove bolesti prikazana je u tablici IV.2.8 Od
limfocitne predominacije prema limfocitnoj depleciji raste broj zloudnih RS stanica i
prognoza bolesti je loija.
Klinika slika. Najee je prvi znak bolesti bezbolno uveanje limfnih vorova vrata, ali
uveani vorovi se mogu nai i u drugim regijama (aksilarno, ingvinalno, medijastinum,
abdomen). Bolesnik ne mora imati nikakvih tegoba. Ukoliko su tegobe prisutne naroito
we own nothing
panju treba posvetiti tzv. konstitucijskim simptomima (onim koji su direktno vezani uz
bolest). Te simptome nazivamo B-simptomima bolesti i osim za HB karakteristini su i za
Non Hodgkinove limfome. To su: poviena temepratura (>38oC) koja nije uzrokovana
Formatted: Polish
infekcijom, pojaano nono znojenje, gubitak tjelesne teine (vie od 10% unazad 6 mjeseci) i Formatted: Italian (Italy)
svrbe koe (pruritus). Formatted: Italian (Italy)

Dijagnoza. Dijagnostiki postupak je prikazan u tablici IV.2.9. Navedenim dijagnostikim
postupkom obvezno je tono utvrditi proirenost bolesti u tijelu. Identian se postupak rabi i u Italian (Italy)
dijagnostici non-Hodginovih limfoma. Prema proirenosti bolesti bolesnici se svrstavaju u IV
klinika stadija (tablica IV.2.10). Nakon to imamo histoloku dijagnozu limfnog vora i Formatted: Font: 12 pt,
Italian (Italy)
tono odreenu proirenost bolesti prema Ann Arbor klasifikaciji postavljamo definitivnu Formatted: Font: 12 pt,
Italian (Italy)
dijagnozu bolesti.
Lijeenje. Lijeenje ovisi o stadiju bolesti. Radioterapija (zraenje) se primjenjuje u Italian (Italy)
poetnim stadijima bolesti s povoljnom histologijom i bez B simptoma bolesti, a kombinirana Italian (Italy)
kemoterapija sa ili bez dodatnog zraenja u bolesnika s proirenom boleu, prisutnim B- Formatted: Font: 12 pt,
Italian (Italy)
simptomima i/ili nepovoljnim histolokim nalazom. Princip kombinirane kemoterapije je Formatted: Font: 12 pt,
Italian (Italy)
upotreba vie lijekova (kombinacija mechloretamin, oncovin, procarbazin i prednison, ili
Italian (Italy)
adriamycin, bleomycin, vinblastin i dacarbasin) radi sinergistikog uinka na tumorsku
stanicu (izbjegavanje rezistencije) i manja toksinost u odnosu na visoku dozu samo jednog Italian (Italy)
lijeka. Italian (Italy)
Italian (Italy)
Non Hodgkin limfomi Formatted: Font: 12 pt,
Italian (Italy)
Definicija. Non Hodgkin limfomi su heterogena skupina primarnih neoplazmi limfnog Formatted: Font: 12 pt,
Italian (Italy)
sustava u odnosu na histogenezu (morfologiju), prognozu (preivljenje) i odgovor na lijeenje Formatted: Font: 12 pt,
Italian (Italy)
(kemoterapija, zraenje). Formatted: Italian (Italy)
Patogeneza. Veina ih predstavlja neoplazme B limfocita s karakteristinim markerima na Formatted: Italian (Italy)
Formatted: Font: 14 pt, Not
povrini stanice. Ti se povrinski markeri mogu identificirati razliitim tehnikama iz svjeih, Bold, Italian (Italy)
prethodno zamrznutih i parafinskih uzoraka. Na taj nain moemo razlikovati limfome od Formatted: Italian (Italy)
drugih neoplazmi i kad to morfoloki nije mogue, a neophodno je zbog provoenja ciljanog Italic, Italian (Italy)
lijeenja. Najee rabljena metoda detekcije takvih markera (antigena) je Formatted: Italian (Italy)
imunofenotipizacija. Naime, za veliki broj definiranih povrinskih antigena komercijalno su
proizvedena monoklonska antitijela koja specifino prepoznaju taj antigen. Monoklonsko Formatted: Font: Bold, Not
Italic, Italian (Italy)
antitjelo je pri tome oznaeno odreenom fluorescentnom bojom pa se pri prolasku
we own nothing
analiziranog uzorka kroz protoni citometar detektiraju stanice s traenim antigenom

(markerom).
Razliite subklase limfoma, nadalje, pokazuju esto tipine citogenetske promjene, pa se u
dijagnostici upotrebljava citogenetska analiza stanica. Ona moe biti klasina, tj. pokazuje
vee kromosomske promjene u metafazi staninog ciklusa. Za neoplazme sa stanicama koje
su preteno izvan mitoze rabi se fluorescentna in situ hibridizacija koja pokazuje citogenetske
promjene u interfazi.
Etiologija. Etiologija Non Hodgkino limfoma je nepoznata, no u nekim sluajevima vanu
ulogu igraju virus Epstein-Barr, virus humane imunodeficijencije i virus hepatitisa C. Kao i Formatted: Italian (Italy)
kod Hodkinove bolesti oni su vjerojatno samo triger u nastanku bolesti. Jednu rijetku vrstu T Formatted: Italian (Italy)
limfoma vjerojatno izravno uzrokuje HTLV-1 virus (humani T stanini leukemija virus).
Zadnje vrijeme je dobro definirana uloga bakterije Helicobacter pylori u nastanku
ekstranodalnog limfoma eluca. Zbog uestalijeg pojavljivanja bolesti u farmera moguu
ulogu imaju kemikalije u pesticidima i herbicidima.
Patologija. Non Hodgkin limfomi se prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji danas Italic, Italian (Italy)
kalsificiraju na nisko i visoko maligne limfome. Formatted: Italian (Italy)
Klinika slika. Veina bolesnika se prezentira s uveanjem perifernih limfnih vorova,

mogue bez popratnih tegoba, osobito u sluaju nisko malignih (indolentnih) limfoma. Ti
bolesnici meutim pri prvom pregledu ve imaju ee proirenu bolest i infiltriranu kotanu
sr. Bolesnici s agresivnim B-limfomima (primjerice difuzni velikostanini B-limfom) esto
imaju veliku tumorsku masu u trbuhu i/ili medijastinumu, a T limfomi su dodatno skloni
zahvatiti CNS. Klinika slika esto ovisi o tipu limfoma, proirenosti i veliini tumorske mase
limfoma. Ponekad se zbog velike tumorske mase moe javiti opstrukcija unih vodova
(ikterus), opstruktivna uropatija ili sindrom gornje uplje vene. Pri uzimanju anamneze
potrebno je, kao i kod HB, ustanoviti postoje li B-simptomi bolesti. T-limfocitni limfom
katkad infiltrira kou, a ponekad se tumorske stanice konog limfoma nau i u razmazu krvi.
Dijagnoza. Laboratorijski nalazi su slini kao kod Hodgkinove bolesti. U razmazu
periferne krvi i kotane sri moe se ustanoviti infiltracija limfomskim stanicama. Vrlo bitan
nalaz predstavlja vrijednost LDH i beta-2-mikroglobulina kao prognostikih parametara.
Dijagnostiki postupak je kao kod Hodgkinove bolesti (tablica IV.2.9 i IV.2.10). Lijeenje. Italian (Italy)
Ovisi o histolokom nalazu (indolentni/agresivni), dobi bolesnika i postavljenom cilju Formatted: Font: Bold, Not
Italic, Italian (Italy)
lijeenja (dogovor bolesnika i lijenika). Prognoza bolesti ovisi o vie imbenika (tablica Formatted: Italian (Italy)
IV.2.11). Internacionalni prognostiki indeks je pogodan osobito za agresivne difuzne
limfome.
we own nothing
Nisko maligne (indolentne) limfome, koji se uglavnom javljaju u starijih osoba, zbog svog
sporog rasta i uz mali broj simptoma, esto nije nepohodno lijeiti odreeno vrijeme, ve
samo opservirati. Lijeenje se zapoinje pri poveanju tumorske mase uz simptomatsku
bolest. Tad se najee primjenjuju alkilirajui lijekovi klorambucili i ciklofosfamid, a u
novije vrijeme analozi purina (fludarabin). esto se u praksi bolesnici lijee i manje
agresivnom kombiniranom kemoterapijom, na pr. ciklofosfamid, vincristin, prednizon (CVP).
Ukoliko se radi o indolentnom limfomu u mlade osobe potrebno je agresivnije lijeenje. U
zadnje vrijeme razvijena je metoda lijeenja monoklonskim protutijelima na CD antigene
limfocita. Najee se rabi rituximab, monoklonsko protutijelo na CD20 na povrini B-
limfocita i alemtuzumab, monoklonsko protutijelo na CD52 (B i T limfociti). U kombinaciji s
kemoterapijom postiu se vrlo dobri rezultati. U sluaju rezistencije na raspolaganju je kod
mlaih osoba lijeenje visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju (potporu) vlastitih
hematopoetskih matinih stanica.
Agresivni limfomi zahtijevaju intenzivno lijeenje koje ini kombinirana primjena
citostatika. Standardni pristup je primjena ciklofosfamida, doksorubicina (hidrirubicin),
vinkristina (oncovin) i prednizona, shema CHOP. Dodatak rituximab-a uz CHOP jo
poboljava rezultat lijeenja. U sluaju relapsa bolesti (i eventualno vrlo agresivnih formi
limfoma poetno) mlai bolesnici se lijee visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju
hematopoetskih matinih stanica.
4. AEMIJE OPI DIO
Vladimir Stani
Definicija. Anemija ili slabokrvnost oznauje smanjen broj eritrocita i/ili

hemoglobina (<120g/L) u volumnoj jedinici krvi ispitanika uz vrijednost hematokrita
HTC manju od 0,37. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, kriterij anemije u ljudi
koji ive u razini mora je za mukarace starije od 14 godina Hb<130 g/L, a za ene
Hb<120 g/L.
we own nothing
Epidemiologija. Anemije su najei poremeaji krvi, a od njih je u svijetu

najea sideropenina anemija. Anemiju ne uzrokuju iskljuivo bolesti krvotvornog
sustava. U 50% bolesnika ona nastaje kao znak bolesti drugih organa, poglavito
bubrega i jetre. Uz svaku akutnu i kroninu upalu i/ili tumor uvijek nastaje i anemija
koju nazivamo anemija kronine bolesti.
Etiologija i patogeneza. Anemija nastaje zbog smanjenog stvaranja eritrocita u
kotanoj sri i/ili skraenja ivotnog vijeka eritrocita uzrokovanog oteenjem strukure
i funkcije eritrocita (korpuskularne hemolitike anemije) ili drugih vaneritrocitnih
imbenika (antitijela, mehaniki uzronici). Eritropoezu potie hormon eritropoetin
kojeg ovisno o parcijalnom tlaku kisika lue uglavnom (90%) peritubularne stanice
bubrega, a manje hepatociti (10%). U 24 sata stvori se 3x109 eritrocita/kg tjelesne
teine. Eritrocit u krvotoku ivi 120 dana i raspada se u sinusima slezene kad mu
stijenka postane rigidna i krhka. Rezerva kotane sri u stvaranju eritrocita je oko 8
puta. Postoje dvije klasifikacije anemija.Prva je patogenetska koja ih dijeli na
hipoproliferacijske anemije, anemije zbog poremeaja sazrijevanja, hemolitike
anemije i anemije nepoznatog ili viestrukog mehanizma nastanka (Tablica IV.3.1).
Druga klasifikacija prema eritrocitnim indeksima dijeli anemije na makrocitne,
normocitne i mikrocitne, a prema sadraju hemoglobina na hiperkromne,
normokromne i hipokromne i slui za osnovnu orijentaciju. Najuestalije anemije u
pojedinim skupinama navedene su na tablici Tablici IV.3.2.
Klinika slika. Tegobe ovise o brzini nastanka i teini anemije. Novonastala
anemija uzrokuje zaduhu u minimalnom naporu, umor i nemo, pospanost, palpitacije i
slabost koncentracije. Sporo nastajuu anemiju prate kompenzacijski mehanizmi:
porast koncentracije 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima, pojaano otputanje kisika u
perifernim tkivima i porast frekvencije srca, pa su zato tegobe manje izraene.
Kompenzacijski mehanizmi ovise o dobi bolesnika i funkciji kardiopulmonalnog
sustava. U fizikalnom statusu postoji blijedilo koe i sluznica, nokti su krhki sa
bjelkastim prugama, sluznica jezika moe biti atrofina, glatka, uz upalne promjene na
spoju koe i sluznica.
Dijagnostike metode i laboratorijski nalazi. Osnovna pretraga je crvena krvna
slika (CKS) u kojoj mjerimo broj eritrocita, koncentraciju hemoglobina, hematokrit,
eritrocitne indekse, te retikulocite. Eritrocitni indeksi su: prosjeni volumen eritrocita-
MCV (fL)) koji izraunamo iz omjera: hematokrit (Htc)/broj eritrocita; prosjena
koncentracija hemoglobina u eritrocitu- MCH (pg)=Hb/broj E; i prosjena
we own nothing
koncentracija hemoglobina u eritrocitima-MCHC (g/L)=Hb/HTC). Elektronski brojai

uz navedene, daju i druge parametre (krivulje raspodjele eritrocita).
Dopunske pretrage pri sumnji na aplastinu anemiju, megaloblastinu anemija ili
displaziju kotane sri su aspiracijska citopunkcija (mijelogram) i/ili biopsija kotane
sri, i mjerenje koncentracije vitamina B12 i folne kiseline u serumu. Za razlikovanje
sideropenine od anemije kronine bolesti mjerimo koncentraciju eljeza (Fe), totalni
kapacitet vezanja eljeza (TIBC), nesaturirani kapacitet vezanja eljeza (UIBC),
saturaciju eljezom (Fe sat), transferin, cirkulirajue transferinske receptore i feritin u
serumu. Koncentraciju eljeza u serumu mjerimo spektrofotometrijski. Nesaturirani
kapacitet vezanja eljeza u serumu (UIBC) ovisan je o broju i aktivnosti slobodnih
transferinskih molekula a danas se mjeri spektrofotometrijski nakon dodavanja eljeza
u suviku. Totalni kapacitet vezanja eljeza (TIBC) izraunava se iz formule: TIBC=
UIBC+Fe. Saturacije transferina eljezom (Fe sat) izraunava se iz odnosa Fe/TIBC.
Koncentraciju transferina mjerimo radijalnom imunodifuzijom ili ELISA metodom, a
koncentraciju cirkulirajuih transferinskih receptora i feritina ELISA metodom.
Slobodni hemoglobin i haptoglobin u serumu, fragmentirani eritrociti (shizociti) u
perifernom razmazu krvi, direktni i indirektni antiglobulinski test (DAT i IAT)
koristimo za diferencijalnu dijagnozu hemolitine anemije. Hemoglobinopatije
utvrujemo promjenama u elektroforezi hemoglobina, sferocitozu u testu osmotske
rezistencije eritrocita i u razmazu periferne krvi a kod sumnje na enzimopatije mjerimo
aktivnost enzima u eritrocitima. Hamov test zakiseljenja i nalaz P 54 proteina na
membrani eritrocita u protonoj citometriji pozitivan je kod paroksizmalne none
hemoglobinurije. Kod hemolitikih anemija je umjereno, a kod megaloblastine
anemije jako poviena koncentracija laktatdehidrogenaze (LDH).
5. HIPOPROLIFERACIJSKE AEMIJE
Hipoproliferacijske anemije nastaju zbog uroenog ili steenog oteenja

hematopoetske matine i/ili usmjerene stanice ili smanjene stimulacije eritropoetinom.
we own nothing
Aplastine anemije
Definicija. Aplastine anemije nastaju zbog oteenja hematopoetske matine

stanice i/ili hematopoetskog mikrookolia. Oituju se izrazitim smnjenjem
krvotovornog tkiva, poveanim sadrajem masnog tkiva u kotanoj sri i
pancioptenijom. Uroena aplastina anemija opisana je u odjeljku o bolestima matine
stanice (str. ). Od steenih aplastinih anemija, u klinikoj praksi najuestalije su
anemija kronine bolesti, anemija u kroninoj bubrenoj insuficijenciji, mijeloftizina
anemija uzrokovana infiltracijom kotane sri stranim stanicama (tumori, inflamatorne
stanice, granulomi) i anemija u endokrinim bolestima.
Anemija kronine bolesti. To je najea anemija u klinikoj praksi jer je
sastavnica obrambene reakcije akutne faze bolesti na mehaniku, upalnu ili tumorsku
ozlijedu. U anemiji kronine bolesti umjereno je skraen ivotni vijek eritrocita
(otprilike na 80 dana), preusmjeren metabolizam eljeza i oteena kompenzatorna
aktivnost kotane sri.
U obrambenoj reakciji akutne faze bolesti makrofazi na mjestu ozlijede lue upalne
citokine, poglavito interleukin-1 (IL-1), initelj nekroze tumora TNF-alfa i interleukin-
6 (IL-6), koji u jetri induciraju sintezu pozitivnih, a koe sintezu negativnih reaktanata
akutne faze bolesti. Pozitivni reaktanti su: fibrinogen, apoferitin, laktoferin,
ceruloplasmin, haptoglobin, hemopeksin, alfa-1-antikimotripsin, C-reaktivni protein
(CRP), alfa-1-antitripsin (alfa-1-AT), alfa-1-kiseli glikoprotein, alfa-2-makroglobulin
(alfa-2-MG), amiloid A, sve komponente komplementa osim komponente Cl, Cl
inhibitor i angiotenzinogen. U negativne reaktante ubrajamo albumin, transferin,
glutation transferaza A2, fibronektin i citokrom C 450. Upalni citokini aktiviraju
makrofage (jetra, slezena, kotana sr) koji poveavaju broj transferinskih i
laktoferinskih receptora i pojaano nakupljaju eljezo u molekule apoferitina. U
serumu je sniena koncentracija eljeza zbog niske koncentracije nosaa eljeza
transferina i poveane koncentracije laktoferina (vee eljezo vre od transferina).
Snienje koncentracije eljeza u krvi usporava rast infektivnih uzronika parazita i
bakterija i napadnutom organizmu poveava vjerojatnost preivljenja. Ovaj evolucijski
mehanizam reakcije akutne faze obrane javlja se u najstarijih kraljenjaka riba i star je
300 milijuna godina. Laboratorijski nalazi anemije kronine bolesti su hipokromna
mikrocitna anemija, retikulocitopenija, snieno Fe i TIBC i povien feritin u serumu,
we own nothing
ubrzana SE, snieni cink, hipotransferinemija, hipoalbuminemija te poveana

koncentracija bjelanevina akutne faze. Feritin (depoi) eljeza su uredni tako da
lijeenje eljezom nebi poboljalo koncentraciju hemoglobina. Normalizaciju anemije
treba oekivati tek poslije izlijeenja osnovne bolesti.
Anemija u kroninom u zatajenju bubrega. Ova anemija nastaje zbog smanjene
produkcije eritropoetina u bubrenom tkivu, toksinog uinka ureminih toksina na
kotanu sr, sekundarnog hiperparatireoidizma i blage hemolize koja skrauje ivotni
vijek eritrocita. Kronino zatajenje bubrega moe uzrokovati i smanjenu resorpciju
eljeza u poetnom dijelu tankog crijeva te okultno krvarenje iz probavnog i
genitalnog sustava i zato je ponekad prisutan i pravi manjak eljeza. Definitivnu
potvrdu manjka eljeza ne moemo dobiti mjerenjem koncentracije eljeza u serumu
jer moe biti snieno i uz normalne depoe eljeza, ve mjerenjem koncentracije feritina
koja je u manjku eljeza sniena, i mjerenjem cirkulirajuih transferinskih receptora
koji su povieni. Samo je u tom sluaju opravdano lijeenje eljezom. Anemiju u
kroninom zatajenju bubrega lijeimo transfuzijom koncentrata eritrocita i/ili
rekombinantnim eritropoetinom u poetnoj dozi 50-100 jed./kg tri puta tjedno, a nakon
poboljanja hematokrita i hemoglobina odravajua je doza 50 mg /kg tri puta tjedno
intravenski ili supkutano.
Anemija u endokrinim bolestima nastaje uz hipotireozu (hipometabolizam,
smanjena potreba za kisikom), insufincijenciju kore nadbubrene lijezde i
hipogonadizam (smanjen anabolni uinak steroidnih hormona).
Mijeloftizinu anemiju uzrokuje infiltracija kotane sri stranim stanicama,
najee metastazama tumora (bronh, dojka, prostata), nakupinama upalnih infiltrata
(sarkoidoza, milijarna tuberkuloza) ili nakupljanjem toksinih metabolita u
makrofazima kod uroenih bolesti metabolizma (tezaurizmoze Gaucherova i Neimann-
Pickova bolest). Mijeloftizinu anemiju u perifernoj krvi esto prati leukoeritroblastna
reakcija ije su znaajke: visoka leukocitoza do 50000 x 109/L slina leukemoidnoj
reakciji, eritroblastoza (nezreli prekursori eritrocita), te abnormalni oblici i veliina
zrelih eritrocita bez retikulocitoze.
6. AEMIJE ZBOG POREMEAJA SAZRIJEVAJA ERITROCITA
Sideropenina anemija
we own nothing
Definicija. Sideropenina anemija je mikrocitna hipokromna (MCH<27pg) anemija

uzrokovana manjkom eljeza. Sideropenina anemija je najei oblik slabokrvnosti
u ljudi..
Patogeneza. Organizam sadri 4.5 grama eljeza, od toga 2.5 grama u
hemoglobinu, 140 mg u mioglobinu, do 1.5 grama u rezervama (makrofazi ga uvaju u
obliku feritina i hemosiderina), 3 mg vezano uz transferin i 1 mg ugraeno u enzime.
Plazmatski nosa eljeza transferin, prenese dnevno 20-45 mg eljeza i 20 mg odloi u
novonastale eritrocite u eritronu. Smanjenje rezervi eljeza najprije uzrokuje latentnu
sideropeniju (smanjenje eljeza u siderofazima u kotanoj sri, uredna koncentracija
eljeza u perifernoj krvi), a potom manifestnu sideropeniju (prazne rezerve i nisko
serumsko eljezo, visok TIBC, nizak feritin). Tijekom iscrpljenja rezervi javlja se
sideropenina anemija, koju uz sideropeniju oblijeavaju niske vrijednosti
hemoglobina.
Etiologija. Uzroci manjka eljeza su manifestan ili okultan gubitak krvi, poveane
potrebe za eljezom tijekom trudnoe, dojenja i rasta u djejoj i mladalakoj dobi, ili
smanjena apsorpcija (parcijalna gastrektomija, malapsorpcija). Najei razlog gubitka
krvi u ena generativne dobi je hipermenoreja, a u oba spola bolesti gastrointestinalnog
trakta: ulkusna bolest, erozije sluznice eluca, hijatalna hernija, krvarei hemoroidi,
tumori i teleangiektazije.
Klinika slika. esto dominiraju simptomi bolesti koja je dovela do manjka
eljeza. Bolesnici osjeaju malaksalost, intoleranciju fizikog napora, palpitacije i
pospanost. Pri fizikalnom pregledu vidi se blijedilo koe i sluznica, a nokti mogu biti
lomljivi s bjelkastim prugama.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Sideropeninu anemija je hipokromna i
mikrocitna, a u serumu je prate snienje koncentracije eljeza (hipoferemija) i feritina,
sniena saturacija eljeza, povien TIBC i poviena koncentracija cirkulirajuih
transferinskih receptora. Ispravan kliniki pristup je temeljito razjanjenje uzroka
sideropenine anemije i diferencijalna dijagnoza svih potencijalnih patogenetskih
mehanizama. Time se iskljuuje mogua kobna zabluda da u ena s
menometroragijama previdimo istovremenu pojavu zloudnog tumora
gastrointestinalnog sustava. Osim anamneze i laboratorijskih nalaza, jedna od
najvanijih pretraga je nalaz okultnog krvarenja iz eluca i crijeva.
we own nothing
Zabunu izmeu sideropenine i anemije kronine bolesti stvara sniena serumska

koncentracija eljeza koja postoji u obje bolesti. Za razlikovanje je mjerodavna
vrijednost TIBC: visoka u sideropeniji, niska-normalna u anemiji kronine bolesti, i
feritin: nizak u sideopeninoj anemiji, visok ili normalan u anemiji kronine bolesti.
Lijeenje. Sideropeninu anemiju lijeimo sanacijom uzroka (metroragije,
krvarenja gastrotrakta) i nadoknadom eljeza u oralnom obliku, 200 do 300 mg
ferosulfata dnevno tijekom najmanje 4-6 mjeseci. Ostali oralni pripravci feroglukonat,
ferosukcinat, ferolaktat i ferofumarat daju se u sluaju nuspojava ferosulfata (boli u
epigastriju, proljeva ili opstipacije). Samo iznimno, u sluaju bolesti gastrotrakta
(ulkusa eluca, erozivnog gastritisa, gastrektomije, ulceroznog kolitisa) ili tekih
nuspojava oralne aplikacije, dajemo parenteralni pripravak eljeza u vidu eljeznog
glukonata.
Sideroblastina anemija
Definicija. Sideroblastina anemija je hipokromna anemija uzrokovana nasljednim

ili steenim poremeajem sinteze hema. eljezo se nakuplja i kruno taloi u
sideroblastima kotane sri pa ih zovemo prstenasti sideroblasti (ringsideroblasti).
Patogeneza. Uroeni oblik sideroblastine anemije nastaje uz disfunkciju enzima
delta-aminolevulonske sintetaze ili hem-sintetaze. Steeni oblici sideroblastine
anemije su refraktorna anemija s prstenastim sideroblastima u mijelodisplastinom
sindromu, a mogu nastati i uz zloudne bolesti (mijeloskleroza, mijelom, akutna
leukemija), te kao nuspojava lijeka (izonijazid, cikloserin) i trovanje olovom i
alkoholom. Olovo inhibira sintezu hema i globina i enzim pirimidin-5-nukleotidazu,
tako da osim prstenastih sideroblasta u eritrocitima postoje i bazofilne punktacije i
poviena koncentracija slobodnog protoporfirina.
Dijagnoza i lijeenje. Laboratorijski se obino nae mirkocitna i hipokromna
anemija, povieni Fe, feritin i saturacija transferina u serumu, a u kotanoj sri
ertirodina hiperpalzija s displazijom i prstenasti sideroblasti. Uroeni oblici lijee se
simptomatski u sklopu mijelodisplazije, a steeni oblici suzbijanjem specifinog
uzroka.
Megaloblastine anemije
we own nothing
Definicija. U kotanoj sri stvaraju se megaloblasti (veliki prekursori eritrocitne

loze) to u perifernoj krvi prati makrocitna anemija (visok MCV i MCH), veliki
eritrociti, a ponekad i leukopenija sa hipersegmentiranim leukocitima (makropoliciti) i
trombocitopenija.
Patogeneza. Megaloblastina anemija moe nastati zbog manjka unosa vitamina
Bl2, poremeaja transportera vitamina B12 u krvi - transkobalamina, steena manjka
unutarnjeg faktora-UF u crijevu, uroena manjka receptora za resorpciju kompleksa
UF-B12 u terminalnom ileumu (sindrom Imerslund-Neumann-Geisbeck), deficita folne
kiseline, te toksinih uinaka antifolatnih lijekova i duikova oksida.
Kod hipovitaminoze B12 i manjka folata usporena je sinteza DNK i ubrzana sinteza
RNK to uzrokuje nukleocitoplazmatsku disocijaciju (vea zrelost citoplazme nego
jezgre), nedjelotvornu eritrocitopoezu s intramedularnom hemolizom nezrelih
prethodnih eritrocitnih stanica megaloblasta. Hemolizu prati ekstremno povienje
koncentracije enzima laktatdehidrogenaze LDH u serumu.
Poremeaj sinteze DNK u epitelnim stanicama uzrokuje na jeziku Hunterov glositis
sa atrofijom lijezda, atrofiju sluznice eluca, respiratornog trakta i koe. U 70-90%
bolesnika je prisutna funikularna mijeloza, zbir neurolokih poremeaja koji nastaju
zbog arine demijelinizacije stranjih i postraninih korijenova lene modine
uzrokovane vjerojatno poremeajem metabolizma homocisteina nagomilavanjem S-
adenozil-homocisteina. U funikularnoj mijelozi postoje smetnje dubokog osjeta,
parestezije, ataktini hod, a u teim oblicima i poremeaj u mokrenju i defekaciji.
Dnevna je potreba vitamina B12 1-2 g, a izvori su meso, jaja, mlijeko te bakterije
debelog crijeva. Rezerve u jetri (1000 mikrograma) dostatne su za tri godine.
Klinika slika. Anemija se razvija polagano mjesecima, aktivirani su adaptacijski
mehanizmi i tegobe relativno male uz niske koncentracije Hb. Bolesnici se tue na
nemo, smetnje koncentracije, koa im je slamnatoute boje a sluznica jezika atrofina
(Hunterov glositis) uz angularni stomatitis. Funikularna mijeloza zapoinje
poremeajem dubokog osjeta obino na nogama.
Perniciozna anemija
Perniciozna anemija je najei oblik megaloblastine anemije (pernitiosus=

poguban). Nastaje zbog manjka i disfunkcije unutarnjeg faktora uslijed oteenja
we own nothing
parijetalnih stanica sluznice eluca i/ili uinaka autoprotutijela. Protutijela tip I

blokiraju vezanje nutarnjeg faktora za vitamin B12, a precipitirajua protutijela tip II
inhibiraju vezanje nutarnjeg faktora za receptore u terminalnom ileumu. Lamina
propria eluane sluznice je atrofina i infiltrirana limfocitima, a mogu se javiti i polipi
sluznice eluca i drugih dijelova crijeva. Kronina upala moe tijekom godina
uzrokovati rak eluca u 2 do 3 % bolesnika, zbog ega su potrebne redovite
gastroskopske kontrole. Zbog gubitka imunog nadzora i stvaranja protutijela na stanice
drugih organa, uz pernicioznu anemiju moe nastati i autoimuno oteenja titnjae
(Hashimotto tiroiditis), nadbubrene lijezde (Adisonova bolest), koe (vitiligo),
hipoparatiroidizam i hipogonadizam.
Klinika slika. Anemija se razvija polagano mjesecima, aktiviraju se adaptacijski
mehanizmi, pa su tegobe relativno male i uz niske koncentracije hemoglobina.
Bolesnici se tue na nemo, smetnje koncentracije, koa im je slamnatoute boje a
sluznica jezika atrofina uz angularni stomatitis. Funikularna mijeloza zapoinje
poremeajem dubokog osjeta obino na nogama.
Dijagnoza i diferenecijalna dijagnoza. U krvi postoji makrocitna hiperkromna
(visok MCV i MCH) anemija ili pancitopenija. U serumu je sniena koncentracija
vitamina B12 ili folne kiseline, ekstremno poviena koncentracija LDH i bilirubina, te
pozitivan nalaz protutijela na parijetalne stanice. U nalazu mijelograma, aspiracijska
punkcija kotane sri pokazuje megaloblaste i poremeaj sazrijevanja sve tri krvne
loze. Schillingov test mjeri resorpciju vitamina B12 uzetog na usta i izluenog u 24
satnoj mokrai. U Schilling I testu ispitanik uzme na usta 0.5-2.0 mikrograma
vitamina B12, a muskularno dobije 1000 mikrograma B12 za zasienje depoa; zdrav
ispitanik u 24 satnoj mokrai izlui od 5-40% oralne doze radioaktivnog B12. Ako je
izluivanje radioizotopa B12 u Schilling I testu snieno (perniciozna anemija,
gastrektomija, bolest ileuma, sindrom slijepe vijuge), provodi se Schilling II test tako
da radioaktivnom vitminu B12 dodamo nutarnji faktor. Snieno izluivanje
radioaktivnog B12 postoji u bolestima ileuma i sindromu slijepe vijuge (veliki broj
bakterija apsorbira vitamin). U Schilling III testu uz radioaktivni vitamin B12 daje se
oralni antibiotik to normalizira resorpciju ako postoji sindrom slijepe vijuge.
Diferencijalnodijagnostiki makrocitna anemija moe nastati u mijelodisplaziji,
tijekom kemoterapije, u kroninoj bolesti, uz neoplazme, bolesti jetre (ciroza,
hepatitis) i autoimunosne bolesti (reumatoidni artritis, polimijalgija reumatika). Za
we own nothing
razlikovanje je bitno da u svih nabrojanih makrocitnih anemija nema odgovora na

aplikaciju vitamina B12 ili folne kiseline zato to su koncentracije tih vitamina uredne.
Lijeenje. Megaloblastinu anemiju lijeimo vitaminom B12-hidroksikobalaminom
u dozi 1000 g intramuskularno dnevno tijekom 5 dana, a potom 1000 g 1x mjeseno
trajno. Treeg do petog dana lijeenja akitvaciju hematopoeze prati retikulocitoza,
retikulocitna kriza. Zato retikulocitna kriza moe posluiti za dijagnozu
megaloblasitne anemije ex iuvantibnus. Ako postoji sumnja na pridrueni manjak
folne kiseline, treba uz vitamin B 12 dati i folnu kiselinu u dozi od 5 mg dnevno.
7. HEMOLITIKE AEMIJE
Definicija. Hemolitike anemije nastaju lizom-raspadom eritrocita i skraenjem

njihova ivotnog vijeka, a dijelimo ih na korpuskularne (uzrok je u eritrocitu) i
ekstrakorpuskularne (uzrok je izvan eritrocita, obino proututijelo ili lijek). Srednje
teka anemija javlja se uz vijek eritrocita od 20-40 dana, a teka anemija uz vijek
eritrocita od 5-20 dana.
Patogeneza. Fizioloko propadanje i sekvestracija ostarijelih eritrocita nastaje zbog
manjka energije (ATP-molekula) to uzrokuje pukotine u mrei spektrina i aktina,
smanjenu fleksibilnost i naposlijetku, rupturu eritrocita u sinusoidama slezene.
Patoloku lizu eritrocita uzrokuju dva osnovna mehanizma: poremeaj strukture i
funkcije eritrocita (korpuskularne) i pojava vanjskih faktora (ekstrakorpuskularne-
protutijela, fibrinske naslage), koji razaraju eritrocite. Prema mjestu nastanka hemolizu
dijelimo na ekstravaskularnu (slezena, jetra, kotana sr) i intravaskularnu, a prema
vremenu nastanka na uroenu i steenu. Rezerva kotane sri za stvaranje eritrocita je
8 puta zbog transformacije neaktivne ute u aktivnu crvenu kotanu sr.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. U kotanoj sri je povean broj stanica
eritroidne loze. U perifernoj krvi mogu se vidjeti target stanice (talasemija), sferociti
(sferocitna anemija), srpasti eritrociti (anemija srpastih stanica), fragmentirani eritrociti
(shizociti) kod vaskulitisa i diseminirane intravaskularne hemolize. Uz anemiju
prisutna je retikulocitoza, a povremeno i trombocitoza zbog kompenzatorne
hiperaktivnosti kotane sri. U serumu moe porasti indirektni (nekonjugirani)
bilirubin, LDH, urati, slobodni hemoglobin, methemalbumin, a sniziti se koncentracija
we own nothing
haptoglobina kod intravaskularne hemolize, uz hemolgobinuriju i hemosiderinuriju.

Imunotransfuzioloki testovi DAT (direktni antiglobulinski test) i IAT (indirektni
antiglobulinski test) pozitivni su u imunohemolitikim anemijama, Hamov test (test
kisele hemolize) pozitivan je u paroksizmalnoj nonoj hemoglubinuriji, a test osmotske
rezistencije pozitivan je u sferocitnoj anemiji.
Uroene korpuskularne hemolitike anemije
Gotovo sve korpuskularne hemolitike anemije, osim paroksizmalne none

hemoglobinurije, su uroene. Korpuskularne hemolitike anemije uzrokuju defekti
membrane (mebranopatije) ili enzimskog sustava eritrocita (enzimopatije).
Membranopatije
U tu skupinu hemolitikih bolesti ubrajaju se hereditarna sferocitoza, hereditarna

eliptocitza, hereditarna stomatocitoza i akntocitoza. Sve te bolesti karakterizira
poremeaj membrane eritoricita, ponajprije manje vrijedne bjelanevine u membrani,
zbog ega eritrociti poprimaju karakteristian izgled sferocita, eliptocita, stomatocita i
akantocita. .
Hereditarna sferocitoza
Definicija. Hereditarna sferocitoza je hemolitika bolest zbog nasljednog
poremeaja membrane eritrocita. Bolest karakterizira povean broj sferocita i
poveana razgradnaj eritrocita u slezeni.
Etiologija i patogeneza. Nasljeuje se autosomno dominantno uz varijacije u
ekspresiji gena na kromosomu 8. Osnovni je poremeaj smanjena ili aberantna
produkcija membranskih molekula spektrina, ankirina ili bjelanevine 4.2. (palidina)
to rezultira njihovim manjkom, nestabilnou forme i oteanim meusobnim
povezivanjem. Javlja se nestabilnost membrane koju nadvlada citoplazmatski tlak pa
eritrociti bubre i poprimaju oblik kugle-sferocita. zato to je kugla geometrijsko tijelo
koje uz najmanju povrinu pokriva najvei mogui volumen. Sferociti nemaju rezervi
u poveanju volumena tako da im membrane pucaju ve pri minimalnomm smanjenju
osmotskog tlaka u hipotoninoj otopini natrijeva klorida to je osnova testa osmotske
rezistencije eritrocita (Slika IV.6.2)
we own nothing
Klinika slika. Simptomi hereditarne sferocitoze primarno upuuju na znakove

kronine hemolitike anemije. Uz umjerenu uticu prisutna je splenomegalija. S
vremenom moe nastupiti hipoplastina i apalstina kriza sa slikom teke anemije koja
nastaje kao posljedica pojaanog troenja brojnih initelja u komenzatornoj fazi
bolesti.
Dijagnoza i terapija. Dijagnoza se postavlja dokazom sferocita u perifernom
razmazu krvi (Slika IV.6.1), patolokim testom osmotske rezistencije eritrocita(Slika
IV.6.2), a diferencijalnodijagnostiki treba je razlikovati od sferociteoze koja nastane u
hemolitikoj krizi steene imunohemolitike anemije. Splenektomija je terapija izbora.
Hereditarna eliptocitoza
Ova anemija nastaje zbog poremeaja alfa ili beta spektrina, to uzrokuje oteanu
tvorbu spektrin-dimera i vezanje spektrin-ankirin, ili poremeaja bjelanevine 4.1 ili
bjelanevine 3 u membrani eritrocita. U perifernom se razmazu nau eliptociti a
kliniki je bolest slina sferocitozi. Hemoliza je obino blaga i ne zahtijeva
spelenktomiju.
Hereditarna stomatocitoza
Kod ove bolesti eritrociti imaju oblik usta (stoma), a nastaje zbog poveane
propusnosti membrane za natrij i kalij te poveane koliine lipida u memebrani. U
sluaju tee anemije terapija izbora je splenektomija.
Akantocitoza
Akantocitoza je steena hemolitika anemija vezana uz cirozu jetre, obiljeena
manjkom beta lipoproteina i vikom kolesterola u membrani eritrocita. Kod ove bolesti
eritoriciti pokazuju brojne nepravilne, otre do tupe produljke. Splenektomija ne
pomae.
Enzimopatije
Hipofunkcija pojedinog enzima anaeorbnog glikolitikog puta uzrokuje manjak

energetskih molekula ATP, te poremeaj u odranju ravnotee izmjene kalija i natrija i
stabilnosti membrane eritrocita. Membrana postaje kruta i eritrociti se pojaano
sekvestriraju u makrofagnom sustavu. Javlja se nesferocitna hemolitika anemija.
we own nothing
Manjak enzima glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze (G-6-PDH)

Definicija. Manjak enzima G-6-PDH je najei nasljedni poremeaj metabolizma
u eritrocitu, i ini oko 96% svih nasljednih enzimopatija eritrocita. Bolest se nasljeuje
spolno, vezano uz X kromosom.
Patogeneza. Zbog manjka energije smanjeno je stvaranje reduciranog oblika
NADPH koji odrava glutation u reduciranom obliku. Eritrociti se pojaano raspadaju
i uzrokuju hemolitiku krizu u oksidacijskom stresu nakon ingestije grahorica (npr
bob) bogatih prirodnim oksidansima ili kod uzimanja lijekovima (analozi K vitamina,
naftalen, primakin, sulfonamidi, sulfoni i nitrofurantoin). Opisano je oko 4000
genetskih formi od blaih do tekih varijanti manjka enzima.
Klinika slika i dijagnoza. Akutna hemolitika anemija zbog manjka G-6-PDH-a
opaa se nakon uzimanja lijekova, odnosno konzumiranja boba. Bolest dokazujemo
snienom aktivnosti G-6-PDH.
Lijeenje. Lijeenje bolesti je simptomatsko (transfuzija eritrocita u bolesnika s
izraenom anemijom), uz briljiv nadzor infekcija i metabolikih poremeaja kao to
je dijabetika ketoacidoza.
Manjak enzima piruvat kinaze

Manjak enzima piruvat kinaze (PK) nasljeuje se autosomno recesivno, u
hemozigota je preena tekom a u heterozigota blagom hemolizom. Manjak PK
uzrokuje hipenergozu (smanjeni ATP), membransku neravnoteu i isticanje kalija iz
stanice koja postaje rigidna i lomljiva. Bolest se lijei simptomatski.
Hemoglobinopatije
Hemoglobin je bjelanevina (molekularna teina 68000), graena od 4 molekule

hema i globina, kojeg tvore etiri polipeptidna lanca. U zdrava ovjeka postoji 6 vrsti
peptidnih lanaca: u ranom embrionalnom ivotu zeta i epsilon, te etiri u fetalno i
poslijeporoajno doba: alfa, beta, gama, delta. Regulatorni geni smjeteni su na
kromosomu 11 (za epsilon, delta i beta lanac) i kromosomu 16 (zeta i alfa lanac).
Istoimeni lanci se ne dodiruju, a HbA odrasle osobe ine 2 alfa i 2 beta lanca, HbA2
dva alfa i 2 delta lanca i HbF 2 alfa i 2 gama lanca. Nakon poroda novoroene ima 82
% fetalnog HbF koji ima vei afinitet za kisik od HbA, a ve 8 dana HbF padne na
we own nothing
60%. Postoje kvalitativni poremeaji stvaranja patolokih, labilnih hemoglobina

(HbS,C,D) i kvantitativni poremeaji s urednom graom ali poremeenim omjerima
lanaca u hemoglobinu (alfa i beta talasemije).
Talasemije
Definicija. Talasmije su heterogene skupine genskih poremeaja koji nastaju

smanjenom sintezom alfa- (alfa- talasemija) ili beta-lanaca globina (beta-talasemija).
Delecija sva 4 gena alfa-lanca uzrokuje intrauterinu smrt eda-hydrops fetalis jer
novostvoreni hemoglobin Bart (4 gama lanca) ne otputa kisik i uzrokuje teku
hipoksiju. Delecija tri gena uzrokuje mikrocitnu hipokromnu anemiju i splenomegaliju.
Beta-talasemija major. Ova talasemija nastaje tokastom mutacijom ili delecijom
beta gena i potpunim ispadom sinteze beta lanaca u homozigotnih osoba. I fuzijski
delta-beta gen, koji nastaje prebacivanjem gena s jednog lana kromosomskog para na
drugi, uzrokuje talasemiju nazvanu Lepore-sindrom, po obitelji u kojoj je bolest prvo
opisana. Eritrociti su ispunjeni fetalnim hemoglobinom HbF koji nastaje od suvika
alfa lanaca i gama lanaca nastalih u zamjenu za beta-globin.
U dojenadi od 3 do 6 mjeseci javlja se teka anemija, hepatosplenomegalija zbog
ekstramedularne hematopoeze, hipertrofija kostiju pogotovo kraniuma, izboine
frontalne i parijetalne kosti, facies thalassemica, sa trnolikim izdancima. este
transfuzije uzrokuju hemosiderozu i oteenje parenhimnih organa: eernu bolest,
hipogonadizam, usporenje rasta, miokardiopatiju, i teku imunodeficijenciju. U
perifernoj krvi uz eritroblaste, mlade prekursorne stanice eritrocita isplavljene u
pojaanoj eritropoezi, nalazimo eritrocite sa krugolikim strukturama poput mete (target
stanice). Uz teku anemiju postoji ekscesivna retikulocitoza, u eritrocitima se analzi
samo HbF bez tragova HbA, uz normalne koliine HbA2. Bolest lijeimo
transfuzijama koncentrata eritrocita, folnom kiselinom, i helatorima eljeza u
paranteralnom i oralnom obliku. U selektiranih bolesnika sa HLA podudarnim
davateljem autologna transplantacija kotane sri uinkovita je u 80% sluajeva.
Beta talasemija intermedija. Ova talasemija moe nastati uz homozigotnu deleciju
beta gena ali pojano stvaranje HbF, uz deleciju jednog beta gena i mutacije drugog ili
uz deleciju tri alfa gena i nastanak hemoglobina H. Blaa je i uz koncentracije Hb od
70-100 nije potrebno lijeenje transfuzijama eritrocita.
we own nothing
Heterozigotna talasemija minor. Ova talasemijea je praena blagom

hipokromnom anemijom a u elektroforezi je prisutna poveana (>3.5%), koliina
HbA2.
Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)
Definicija. Anemiju srpastih stanica karakterizira hemoglobin S, koji nastaje

zamjenom aminokiseline glutamina valinom u beta lancu. Gen se nasljeuje od oba
roditelja. Javlja se u crnaca a rijetko u bijelaca. Oko 8% crnaca nosi gen za srpastu
anemiju, a bolest se javlja u omjeru 1/625.
Klinika slika. Simptomi bolesti javljaju se poslije estog mjeseca ivota, a
vazookluzivna bolest u dobi od 12 mjeseci do 6 godina. Okluzija mikrocirkulacije
srpastim eritrocitima uzrokuje akutne krize bolesti: otok kostiju i zglobova (infarkti i
periostitis), bolove u trbuhu (mali infarkti mezenterijalnih krvnih ila) u trajanju 4-5
dana i centralnom ivanom sustavu, infarkte plua, prolaznu aplaziju kotane sri i
infektivne krize. Kronina slika bolesti obuhvaa zastoj u rastu kronino razaranje
kostiju i zglobova (ishemija, infarkti), slabljenje vida zbog proliferativnih i
neproliferativnih okluzija, kardiomegaliju, hepatomegaliju, nekrozu bubrenih papila,
hipostenuriju i nefrotski sindrom. U trudnoi je poveana smrtnost majki i fetusa za
20%. Od cjelokupne populacije bolesnika sa srpastom anemijom 50% ih doivi estu
dekadu ivota.
Dijagnoza. Laboratorijski nalazi pokazuju uz patoloki nalaz elektroforeze
hemoglobina, anemiju, srpolike eritrocite, ovalocite, polikromatofiliju, retikulocitozu i
hipospleniju sa Howell-Jolly tjelecima.
Lijeenje. Lijeenje se temelji na prevenciji i redukciji infekcija, vruica,
dehidracije, acidoze, hipoksemije, pothlaivanja i boravka na velikim visinama.
Citostatik hidroksiurea je u kontroliranoj studiji u bolesnika sa srpastom anemijom za
50% smanjio uestalost vazookluzivnih kriza zato jer poveava sintezu fetalnog
hemoglobina HbF.
Paroksizmalna nona hemoglobinurija

Paroksizmalna nona hemoglbinurija je steena klonska bolest hematopoetske
matine stanice, koju karakterizira preosjetljivost na komplement zbog poremeaja
sinteze glikozil-fosfatidil-inozitola u lipidnom dvosloju membrane svih krvnih stanica.
we own nothing
Poveana je osjetljivost eritrocitne membrane na komplementom posredovanu lizu.

Bolest se manifestira kroninom intravaskularnom hemolizom s akutnim
pogoranjima, hemoglobinurijom, trombofilijom i aplastinom anemijom. Bolest se
lijei transfuzijom filtriranih eritrocita, folatima, po potrebi eljezom, a u aplastinoj
fazi transplantacijom alogenine kotane sri.
Ekstrakorpuskularne hemolitike anamije
Ekstrakorpuskularne hemolitike anemije su steene anemije uzrokovane

skraenjem ivotnog vijeka zbog ubrzana propadanja eritrocita u ekstravaskularnom
(slezena, jetra, kotana sr) ili intravaskularnom prostoru. Uzrokuju ih protutijela na
eritrocitnu membranu, kemijske (lijekovi) i fizikalne nokse (hipertermija, hipotermija),
i mikroorganizmi.
Splenomegalija i hipersplenizam
Definicija. U sinusoidama slezene razaraju se stari i defektni eritrociti. Pojaano

razaranje ertrocita javlja su bolesnika sa splenomegalijom i poremeajem
mikrocirkulacije u njenoj pulpi slezene. Splenomegalija nastaje zbog odlaganja
metabolita (Gaucherova bolest, tezaurizmoze), infekcije (malarija, TBC, sepsa),
kronine upale (autoimunosne bolesti, reumatodini artritis, SLE, sarkoidoza, tumorske
infiltracije (limfomi, mijeloproliferativne bolesti) te kongestije slezene (tromboza
lijenalne i portalne vene, ciroza jetre). Kliniki kriteriji hipersplenizma su periferna
mono, bi ili pancitopenija, uredna hematopoeza u kotanoj sri, kliniki nalaz
splenomegalije (palpacija ili UZV, CT, MR) i normalizacija nalaza poslije
splenektomije. Uveanje slezene lijeimo sanacijom osnovne bolesti a ako to nije
mogue, splenektomijom uz uvjete zadovoljavajue funkcije jetre, koncentracije
faktora zgruavanja i TRB u krvi).
Mikroangiopatika hemolitika anemija
U mikroangiopatikoj hemolitikoj anemiji zbog bolesti stijenke malih krvnih ila

(kapilara i arteriola) otean je protok krvnih stanica. Fizikalne sile smicanja na
nepravilnoj povrini stijenke krvne ile nadjaaju elastinost membrane eritrocita to
we own nothing
uzrokuje raspad eritrocita. U cirkulaciji se nalaze krhotine propalih eritrocita-shizociti

(slika IV.6.3).
Mikroangiopatiku anemiju esto prati trombocitopenija. Primarna mikroangiopatika
hemolitika anemija javlja se uz trombotiku trombocitopeniku purpuru i hemolitiko
uremiki sindrom, a sekundarna uz niz bolesti koje poremete funkciju i grau stijenke
krvne ile, a to su hipertenzija, zloudne bolesti, lijekovi, toksine tvari, alergeni i
mikroorganizmi. Medijatori ozlijede i disfunkcije endotela su upalni citokini,
kemokini, glikozilirane molekule i glavni put aktivacije NFkapa-B gena, disfunkcija
trombomodulina i signalnih molekula.
Imunohemolitike anemije
Definicija. Imunohemolitike anemije su anemije koja nastaju zbog lize i skraenja

ivotna vijeka i eritrocita na ije se membranske antigene veu cirkulirajua
protutijela. Postoje dvije vrste protutijela, prirodna i steena. Prirodna protutijela su
pentameri i usmjerena na B i A antigene eritocita. Ne prolaze placentarnu barijeru. Ona
uzrokuju brutalnu intravaskularnu hemolizu i diseminiranu potronu koagulopatiju, u
sluaju transfuzije nepodudarne krvi. Steena protutijela mogu biti aloprotutijela (IgG
ili IgM) na eritrocitne antigene druge osobe iste vrste ili autoprotutijela na vlastite
eritrocite. Na tablici IV.6.1. prikazana je patofizioloka podjela imunohemolitikih
anemija.
Aloimune hemolitike anemije

Hemolitika bolest novoroeneta nastaje u Rh ( D) negativnih majki koje nose
edo s Rh pozitivnim eritrocitima. U prvoj trudnoi otprilike 15% trudnica stvori anti-
D protutijela koja su odgovorna za 98% tekih hemolitikih bolesti novoroenadi.
Hemoliza poinje u etvrtom mjesecu trudnoe. Djeca mogu umrijeti in utero sa
slikom hydrops fetalisa, ili se bolest pogora nakon poroda pa se uz
hepatosplenomegaliju i uticu razvije teka encefalopatija (Kernikterus) zbog
odlaganja nekonjugiranog bilirubina u bazalne ganglije. Preventiva Rh (D) imunizacije
u Rh negativinh ena provodi se imunoglobulinom bogatim anti D protutijelima od 28.
tjedna trudnoe ili 72 sata poslije poroaja. Ako se prije poroaja do 33. tjedna
trudnoe ustanovi teka hemoliza provodi se preko pupkovine eksangvinotransfuzija
pod konrolom ultrazvuka.
we own nothing
Hemolitika transfuzijska reakcija javlja se u dvije forme. Rana je hemoliza

najee je uzrokovana IgM protutijelima i intravaskularno lokalizirana, nastaje u
tijeku transfuzije eritrocita nepodudarne krvne grupe (AB,O, Rh) s eritemom koe,
bolovima u slabinama, povraanjem, cijanozom, padom krvnog tlaka i okom. Kasna
poslijetransfuzijska reakcija nastane od 3 do 7 dana poslije tansfuzije i najee je
uzrokovana protutijelima protiv Rh antigena i antigena skupine Kidd, Duffy i Kell.
Autoimuna hemolitika anemija

Definicija. Autoimuna hemolitika anemija (AIHA) je obiljeena skraenjem
ivotnog vijeka ertrocita in vivo i protutijelima na vlastite eritrocite koja se dokazuju
pozitivnim direktnim antiglobulinskim (Coombsovim) testom. U 20-80% bolesnika s
ovom namijom ne moe se dokazati pridruena bolest pa se nazivaju primarne
autoimune hemolitike anemije, a u ostalih je pridruena najee imunoproliferativna
ili autoimuna bolest. U veine (80-90%) odraslih bolesnika s AIHA postoje topla
protutijela koja se maksimalno veu na temperaturi 37o C, a manja je uestalost
hladnih protutijela kojima je maksimum vezivanja za eritrocite ispod 37oC. U
pojedinih bolesnika s AIHA mogu biti pridruena i topla i hladna protutijela i oni
imaju tei kliniki tok.
Etiologija i patogeneza. Etiologija primarne i lijekovima uzrokovane AIHA je
nepoznata, javlja se u svim dobnim skupinama, najee poslije 40. godine ivota. U
bolesnika sa sekundarnom AIHA bolest nastaje zbog temeljnih poremeaja
imunolokog nadzora vezanih uz limfoproliferativnu ili autoimunu bolest. Eritrocitna
protutijela su obloena sa IgG protutijelima sa ili bez komplementa i zato se veu na
receptore makrofaga slezene i jetre za Fc regiju IgG (najjae je vezivanje sa IgG1 i
IgG3) i za opsonizirajui fragment komplementa C3 (C3b i C3bi). Eritrocite uglavnom
razore i fagocitiraju makrofazi slezene stoga su pristuni znaci ekstravaskularne
hemolize sa urednom koncentracijom haptoglobina u serumu.
Klinika slika. Raspon anemije je od blagog do tekog po ivot opasnog oblika;
prati ga retikulocitoza, visoka koncentracija LDH u serumu, indirektna
hiperbilirubinemija, poviena koncentracija slobodnog hemoglobina, snieni
haptoglobin, hiperurikemija i hepatosplenomegalija. Sekundarnu autoimunu AIHA
prate i znaci osnovne bolesti. Kotana je sr hiperaktivana sa eritroidnom
hiperplazijom. U jedne treine bolesnika postoji prolazna retikulocitopenija. Vrlo
we own nothing
rijetka pojava AIHA udruene sa imunom trombocitopenijom nazvana je Evansov

sindrom.
Lijeenje i prognoza. Blage oblike anemije samo kontroliramo a u teke lijeimo
metilpredisolonom u dozi 1 mg/kg TT, dnevno oralno ili, u dozi 100-200 mg
intravenski ako je situacija dramatina. Lijeenje traje 2 do 3 mjeseca uz postupno
smanjenje doze metilpredinsolona nakon 10 - 14 dana. Doza odravanja je 5-20 mg
dnevno. U 30% bolesnika za kompenzaciju hemolize potrebno vie od 15 mg
prednisolona dnevno i oni su kandidati za splenektomiju. Splenektomija dvije treine
bolesnika uvede u parcijalnu ili kompletnu remisiju bolesti ali ima negativne posljedice
smanjenja imunosti i pojaane sklonosti infekcijama inkapsuliranim bakterijama. U
sluaju progresije bolesti primjenjuje se imunusupresivni lijekovi, ciklofosfamid u dozi
60mg/m2 dnevno, ili azatiprin 80mg/m2, tijekom 1-6 mjeseci.
Hemolitika bolest s hladnim protutijelima - kriopatski hemolitiki sindrom

Definicija. Bolest hladnih aglutinina uzrokovana je hladnim protutijelima klase
IgM s temperaturnim maksimumom na + 4 Co, koja se u perifernoj cirkulaciji veu na
odrasli I ili fetalni oblik i antigena membrane eritrocita i uzrokuju njihovu
aglutinaciju i vezanje komplementa. Aglutinacija eritrocita u pothlaenim perifernim
kapilarama uzokuje hiperviskozni sindrom (cijanoza, bolovi), a unutar toplih
parenhimnih organa (pogotovo jetri) aktivirani dijelovi komplementa C3a uzrokuju na
eritocitnoj membrani hemolizu. Dijeli se na bolesti uzrokovane hladnim aglutininima i
hladnim hemolizinima, tablica IV.6.1.
Dijagnoza. Dijagnozu postavljamo dokazom visokog titra hladnih aglutinina i
pozitivnim antiglobulinskim testom koji je pozitivan sa antikomplementnim serumom.
Sinteza hladnih aglutinina esto prati imunoloki odgovor na Mycoplasmu penumoniae
ali vrlo rijetko uzrokuje hemolizu. Bolest lijeimo izbjegavanjem pothlaivanja
organizma, imunosupresivnima i limfotoksinim citostaticima cikolofosfamidom ili
klorambucilom. Sekundarnu bolest hladnih aglutinina uz limfoproliferaciju lijeimo
redukcijom limfomske mase.
Idiopatska (primarna) paroksizmalna hemoglobinurija na hladnou

Idiopatska paroksizmalna hemoglobinurija ili Donath-Landsteinerova hemolitika
anemija obino nastaje uz akutni virusni sindromom u djece, ili uz kongenitalni ili
tercijarni lues u odraslih. U pothlaenim dijelovima tijela hladni hemolizini, protutijela
we own nothing
IgG i poetne molekule kaskade koplementa, veu se membranu eritrocita i na

glikosfingolipidnu strukturu P antigena. Zagrijavanjem krvi u centralnoj cirkulaciji
ertrociti mogu otpustiti IgG hemolizin ali on prije otputanja aktivira klasinu kaskadu
komplementa i hemolizu stanice. Zato se u bolesnika nakon pothlaivanja javi
hemoglobinurija, hiperhemoglobinemija, vruica, zimica te bolovi u nogama i
slabinama. Bolest dokazujemo bifazinim Donath Landsteinerovim testom u kojem
svjei serum inkubiramo najprije na +4oC a potom zagrijemo na 37oC. Nema
specifinog lijeenja.
Imunohemolitika anemija uzrokovana lijekovima

Ovaj tip anemije moe se javiti u tri oblika. Prvi je uzrokovan mehanizmom
autoprotutijela po tipu metildope, i ovisi o dozi. Pozitivni DAT javlja se nakon 3-6
mjeseci uzimanja lijeka a prestankom njegova uzimanja prestaje i hemoliza.
Autoprotutijela vjerojatno nastaju zbog poremeene nadzorne reakcije aktivacije T 8
supresorskih loimfocita.
Drugi oblik (haptenski tip) nastaje zbog odlaganja penicilina na membranu
eritrocita i sinteze antipenicilinskih protutijela. Antipenicilinska protutijela javljaju se
7 do 10 dana poslije aplikacije lijeka, titar im je ovisan o dozi penicilina. U 3%
bolesnika lijeenih penicilinom nastanu antipenicilnska protutijela. Uz dozu od 2
milijuna jedinica pozitivno je 30%, a uz dozu od 10 milijuna jed dnevno 100%
bolesnika. Osim penicilina, haptenski tip hemolize mogu uzrokovati cefalosporini,
tetraciklini, kinidin i cisplatina. Bolest se dokazuje pozitivnim DAT testom, i lijei
prekidom aplikacije penicilina i potpornim mjerama hemadsorpcijom,
koritkosteroidima, transfuzijom koncentata eritrocita, te daljnjim lijeenjem osnovne
bolesti.
Trei oblik imunohemolitike anemije nastaje mehanizmom oblaganja eritrocita
kompleksom antigen (lijek, protein) protutijelo, a eritrocit kao neduni promatara
bude hemoliziran u cirkulaciji aktivacijom komplementa. Ova intravaskularna
hemoliza s hemoglobinurijom i hemoglobinemijom je neovisna o dozi lijeka. Mogu je
inducirati lijekovi: kinin, kinidin, izonijazid (INH), streptomicin, rifampicin,
sulfonamidi, fenacetin, hidroklorotijazid, hidralazin, triamteren, melfalan i insekticidi.
Ekstrakorpuskularna hemoliza uzrokovana fizikalnim, kemijskim i biolokim

initeljima
we own nothing
Mehaniki initelji. Mehanika sila smicanja vea od 2000 din/cm2 uzrokuje

mehaniku hemolizu eritrocita. Ovako snana sila nastaje ako fibrinske naslage suze
lumen malih krvnih ila, npr u DIK-u, direktnom pritisku ile uz kost kod bataljka na
protezama, ili mehanike traume kod umjetnih sranih zalistaka. Uz anemiju,
retikulocitozu i fragmentirane eritrocite-shizocite, u serumu su povieni slobodni
hemoglobin i LDH, a snien haptoglobin.
Intenzivan i produen fiziki napor moe uzrokovati umjerenu anemiju. Dugotrajno
hodanje ili tranje po tvrdoj podlozi izaziva takoer mehaniku hemolizu ertritrocita s
posljedinom hemoglobinurijom U bolesnika s umjetnom javlja se blaga hemoliza
zobg udara struje krvi u povrinu zalistka ili zbog regurgitacije kroz umjetne zaliske.
Ako uz hemolizu na valvuli postoji jaa hemosiderinurija, gubitak eljeza
nadoknaujemo oralnim putem ferosulfatom u dozi 200 mg dnevno i folnom
kiselinom. Transfuzija eritrocita ili reimplantacija zalistka je rijetko potrebna
Kemijski initelji. Udisanje arsenova klorida u industrijskim pogonima, ingestija
olova (slovoslagari, upovi emajlirani olovnom glei), ingestija bakra (u suicidalne
namjere bakrenog sulfata-modre galice, ili u hemodijalizi sa vodom iz bakrenih cijevi)
klorati, anilin, metilensko modrilo, nitrobenzen, rezorcinol, udisanje 100% kiska
(astronauti), otrovi pela, osa i zmija te zagrijavanje krvi iznad 47oC kod opeklina
uzrokuju hemolizu eritrocita. Najrasprostranjenije je trovanje olovom-plumbizam, u
prolosti zbog uporabe glinenih upova emajliranih olovnom glei a danas zbog
masovnog zagaenja okoline tetraetilolovom u ispunim plinovima motornih vozila. .
Bioloki initelji. Veina infekcija i upala skrauje vijek eritrocita a u nekih je
hemoliza sastavi dio klinike slike. Mehanizam hemolize moe biti trojak: invazija
eritrocita kao kod malarije, babesiose i bartoneloze, otputanje bakterijskih toksina, te
protutijela na antigene eritrocitne membrane. Ako je infekcija produena, uz
hemolitiku anemiju moe paralelno nastati i anemija kronine bolesti.
Malarija je u svijetu najei infektivni uzrok hemolize a u malarinim krajevima
bila je vodei uzrok smrti mnogih generacija. Malariju su lake preivjele osobe iji su
eritrociti zbog svojih defekata (manjka G-6-PDH, talasemije, hemoglobinopatije,
ovalocitoze) oteavali razvoj i umnoavanje plazmodija. Babesia je intraeritrocitni
protozoon, u ovjeka uzrokuje nemo, anemiju, znojenje, mialgije i artralgije, a iz
rezervoara glodavaca i goveda na ovjeka je prenose krpelji.
we own nothing
8. AEMIJE ZBOG AKUTOG ILI KROIOG KRVAREJA
Akutno nutarnje ili vanjsko krvarenje uzrokuje unutar nekog vremena pad hematokrita i
anemiju. Vanjsko krvarenje nastaje mehanikim oteenjem tkiva, a unutarnje oteenjem
sluznica (peptiki ulkus eluca i dvanaesntika, ezofagitis, divertikulitis), rupture velikih
krvnih ila, krvarenja varikoziteta jednjaka, tubarne trudnoe, uterinog krvarenja i teke
hemoragijske dijateze. Kronino krvarenje je najee oskudnije, intremitentno (npr
hemoroidi, peptiki ulkus, erozije sluznice gastrotrakta) a pri krvarenju iz gastrotrakta moe
biti okultno, bez promjene boje stolice.
Anamneza/simptomi. Ako je krvarenje obilno, bolesnik je blijed, znojne vlane koe,
ubrzana i mekana pulsa, tahipnoian i hipotenzivan. Brzi gubitak od otprilike 1/3 ukupnog
volumena krvi (1500-2000 ml) mladi zdrav organizam jo moe podnijeti bez vee tete ali u
starije osobe sa aterosklerozom moe ovaj gubitak biti smrtonosan ili ostaviti trajne
posljedice. Ako se krvarenje nastavi dalje, prolazi fazu centralizacije krvotoka, a potom slijedi
hemoragijski ok uz potronu koagulopatiju, akutno zatajenje bubrega ili mulitorgansko
poputanje organa.
Dijagnoza. Prilikom akutnog krvarenja u prvih sati nema znaajnog pada hematokrita i
zato su za procjenu stupnja gubitka krvi kliniaru vani kardiovaskularni simptomi,
tahikardija, pad tlaka, hipoperfuzija, jer promjene u krvnoj slici nastupaju nakon 2 do 3 dana i
endogenog uspostavljanja ravnotee vaskularnog i ekstravaskuarnog odjeljka tekuina. Ve
prvih sati akutnog krvarenja javlja se leukocitoza zbog isplavljivanja marginalnog odjeljka
neutrofila a mogua je i trombocitoza pogotovo ako nastupi hipoksija tkiva i hemoragijski
ok. U poetku je anemija normokromna i normocitna, a kasnije, kroninim krvarenjem,
postaje hipokromna.
Lijeenje. U akutnom krvarenju najprije treba odrati adekvantni volumen krvi i sprijeiti
ok. To se postie: 1. infuzijom kristaloidnih otopina (fizioloka otopina ili Ringer lakatat u
volumenu dva do tri puta veem od pretpostavljenog gubitka krvi), 2. infuzijom koloidnih
otopina ili albumina, te, danas izuzetno rijetko, ako je dostupna, infuzijom pune krvi.
Kristaloidi i koloidi infundiraju se u omjeru 3:1, a transfuziju pune krvi treba zamijeniti
transfuzijom koncentrata eritrocita kojima u sluaju opsenog krvarenja, dodajemo svjee
smrznutu plazmu i koncentrate trombocita. Urgentna endoskopija, endoskopski ultrazvuk i po
potrebi angiografija omoguuju lokalizaciju mjesta krvarenja i hemostazu. Ako u sluaju
we own nothing
arterijskog krvarenja uz ulkusa ne uspije endoskopsko postavljanje mehanike kope,

neophodan je kirurki zahvat i preivanje oteene ile.
9. HEMOSTAZA
Opi dio
Definicija. Hemostaza je fizioloki mehanizam sastavljen od stanica i molekula koji unutar

cirkulacije odrava tekue tkivo-krv u tekuem-sol stanju a nakon ozlijede krvne ile
prostorno i vremenski ograniuju nastanak krvnog ugruka (gel stanje) na mjesto ozlijede.
Krv je tekue tkivo, nenjutonska tekuina, 2-3 puta viskoznija od vode. Hemostatsku
ravnoteu zgruavajuih-prokoagulanantih i protuzgruavajuih-antikoagulanantih faktora
objedinjuju endotelne stanice (slika IV.8.1.).
Pri oteenju krvne ile uravnoteena hemostaza znai prostorno i vremenski usklaeno
stvaranje primarnog i sekundarnog krvnog ugruka na mjestu ozlijede, njegovu retrakciju
(smanjenje-uvrsnue) te na kraju lizu i organizaciju-prerastanje fibroblastima i endotelnim
stanicama.
Fiziologija hemostaze. Proces hemostaze je neprekinuto aktivan tijekom ivota jer su
mikroozlijede krvnog ilja kontinuirani proces koji zahtijeva stalni nadzor istjecanja
eritrocitao i plazme u tkiva. Odgovor na ozlijedu ile i istjecanje krvi ima etiri faze: 1.
spazam krvne ile, 2. tvorbu porimarnog (uglavnom trombocitnog) ugruka, 3. tvorbu
sekundarnog ugruka premreenog fibrinom, i 4. retrakciju ugruka.
Makroozlijede imaju isti slijed oporavka. Za tvorbu ugruka i u arterijama i u venama
potrebni su aktivirani trombociti i minimalne koliine aktivnog F VIIa, koji e lokalno na
zahtijev potaknuti aktivaciju F X u F Xa, koji aktivira trombin F II u F IIa. Pojednostavljeno,
u arterijskom odjeljku krvotoka u tvorbi ugruka predominira aktivnost trombocita a u
venskom odjeljku tkivni faktor i plazmatski faktori zgruavanja. Normalna aktivnost
hemostaze rezultira prostorno i vremenski usklaenom tvorbom primarnog i sekundarnog
krvnog ugruka, njegovom lizom i organizacijom.
Ako aktivacija trombina nije prostorno i vremenski kontrolirana nastaje bolest:
tromboembolija ili krvarenje.
we own nothing
Uloga trombocita i stijenke krvne ile u nastanku ugruka. U arterijama uslijed visokih
tlakova i brzina strujanja krvi, glavnu ulogu u nastanku hemostatskog epa imaju aktivirani
trombociti jer se membranskim glikoproteinskim receptorima Ia i IIb/IIIa veu-atheriraju na
von Willebrandov faktor (vWf) na subendotelnom kolagenu ozlijeene krvne ile. Trombocite
u podruju ozlijede aktiviraju sile smicanja, elektronegativni naboj ogoljelih kolagenih niti i
male koliine trombina. Aktivirani trombociti mijenju oblik, kuglaste forme dobivaju izdanke,
pseudopodije (slika IV.8.2.), poveaju aktivnost glikoproteinskih receptora, lue agonistike
tvari iz svojih gustih (ADP, kalcij, serotonin) i alfa granula (faktori rasta, F V, vWf,
fibronektin, beta tromboglobulin, antagonist heparina, TF4, trombospondin) te aktiviraju
fosfolipazu i sintezu prostaglandina. Glavni trombocitni prostaglandinski produkt,
tromboksan-A2, uzrokuje vazokonstrikciju i pojaava agregaciju trombocita. Izluene tvari i
tromboksan-A2 novae-aktiviraju okolne trombocite, koji prianjaju na sloj trombocita
atheriran uz ozlijedu i stvore primarni- trombocitni krvni ugruak. Sekundarni krvni ugruak
nastane od primarnoga ugradnjom fibrin monomera-fibrinske mreice koja mu daje stabilnost
i vrstou (slika IV.8.3). Stijenka krvne ile aktivna je u hemostazi i reparaciji ozlijede.
Endotelne stanice sintetiziraju prostaglandin prostaciklin-PGI2, koji ima protuzgruavajue
uinke: inhibira aktivaciju trombocita i uzrokuje vazodilataciju. Trombociti atheriraju na vWF
nutarnje elastine membrane, a glatke miine stanice medije stimulirane serotoninom i
tromboksanom uzrokuju vazokonstrikciju. Tromborezistencija je svojstvo zdrave krvne ile
da prostorno i vremenski ogranii tvorbu ugruka na ozlijedu, a ovisi o uinku prostaciklina,
zatitnog sloja glikoproteina-glikokaliksa, trombomodulina i aktivaciji fibrinolize.
Istovremeno sa nastankom fiziolokog ugruka zapoinje proces njegove lize i pregradnje-
reparacije ozlijede.
Uloga koagulacijskih bjelanevina u nastanku ugruka. U niskotlanom venskom bazenu
inicijalnu ulogu u nastanku hemostatskog ugruka ima tkivni faktor (TF) koji aktivira
kaskadu enzima (serinske proteaze) takozvanog vanjskog puta zgruavanja. TF je
transmembranski glikoprotein sa 263 aminokiselinska ostatka, lociran na endotelnim
stanicama, fibroblastima i glatkim miinim stanicama krvnih ila, te u mikrovaskulaturi
mozga. TF tvori kompleks sa cirkulirajuim F VII i aktivira ga u F VIIa. Kompleks F VIIa/TF
na anionskim fosfolipidnim povrinama u podruju ozlijede, aktivira F X u F Xa i F IX u F
IXa. F Xa je dio zajednikog puta (kaskade) zgruavanja te uz aktivni kofaktor F Va koji je
smjeten u podruju ozlijede aktivira protrombin F II u trombin FIIa. F IXa je dio takozvanog
nutarnjeg puta kaskade koji pojaava aktivaciju FX u FXa uz kofaktor F VIIIa. Oba kofaktora
F Va i F VIIIa na taj nain prostorno i vremenski ograniuju nastanak ugruka jer enzim
we own nothing
trombin samo u podruju ozlijede u dovoljnim koliinama odcijepi s molekule fibrinogena

fibrinopeptid A i B ime nastaju topivi fibrin monomeri koji polimeriziraju i stvore fibrinsku
mreicu. Trombin istovremeno u svojoj okolini aktivira F XIII u F XIIIa koji e stvoriti
poprene veze i dodatno uvrstiti fibrinpolimerni ugruak. Trombin nadalje aktivira F XI u F
XIa i trombocite te, pojaava aktivnost F V i F VIII. I u stanju mirovanja, bez velike ozlijede,
stalno je prisutna osnovna, bazina trombinska aktivacija, tako da sustav nikad ne miruje
(Slika IV.8.4). Trombin se vee uz membransku molekulu trombomodulina, koji specifino
usmjerava aktivnost proteina C (PC) i proteina S (PS).
Regulacija kaskade zgruavanja. Aktivnost sustava kaskade zgruavanja nadzire i
prostorno usmjerava snaan protuzgruavajui sustav koji osigurava protonost krvi i
ograniuje enzimsku aktivnost na podruje ozlijede. Protuzgruavajui sustav ine
antitrombin III (AT III), inhibitor faktora tkivnog puta (TFPI), trombomodulin (TM), protein
C, protein S, -2- makroglobulin, i -1-antitripsin. Sedamdeset posto sveukupne aktivnosti
protuzgruavajueg sustava pripada AT III kojeg aktivira vezanje s heparinom i pojaanje
antitrombinske aktivnosti tisuu puta. TFPI negativnom povratnom spregom ireverzibilno
inhibira F Xa i TF/FVIIa kompleks, jer ima dva vezna mjesta, aktivira se na zahtijev kad
pone aktivacija sustava zgruavanja. Zbog inhibicije sa TFPI i AT III, u cirkulaciji nije
prisutan trombin. Poluivot F Xa traje oko 1 minute, a tek F VIIa ima poluivot oko 2 sata jer
je sistem zguavanja stalno zadrava minimalnu bazinu aktivnost. Heparin stimulira sintezu
TFPI.
Fibrinolitiki sustav ine plazminogen, aktivatori plazminogena (tkivni i urokinazni
aktivator), inhibitori aktivatora plazminogena PAI-I i PAI-2, plazmin i -2 antiplazmin.
Fizioloka fibrinoliza je locirana u podruju ugruka, omoguuje pregradnju fibrina i
reparaciju ozlijede. Fibrinolitiki sustav ima naroito znaajnu ulogu u osiguranju protonosti
krvi u CNS-u, sranom miiu, pluima i ostalim parenhimnim organima.
Laboratorijski koagulacijski testovi
Vrijeme krvarenja (VK). VK je jedini globalni koagulacijski test kojim ispitujemo

funkcije sva tri odjeljka hemostaze: stijenke krvne ile, koagulacijskih bjelanevina i
trombocita. Izvodi se 1 mm dubokim i 5 mm dugim rezom na podlaktici ili ubodom u uku ili
aplikacijom standardiziranog aparatia Template sa 2 noia. Normalno VK je 2-7 min i
produeno kod trombocitopenije, manjka faktora zgruavanja ili bolesti krvne ile.
we own nothing
Test agregacije trombocita. Ovaj test fotometrijski mjeri vrijeme i poveanje prozirnosti
plazme bogate trombocitima koja se javlja nakon agregacije trombocita aktiviranih
agonistima: epinefrinom, ADP-om, kolagenom, arahidonskom kiselinom i ristocetinom.
Krivulja agregacije ima dva vala, a normala je >60% aktivnosti. Test je patoloki kod
trombocitopenije, von Willebrandovoj bolesti, lijeenja antagonstima trombocita, te uroenih
bolesti trombocita - trombastenije. Test je koristan u preoperativnoj pripremi jer smanjena
agregacija moe produiti krvarenje i kod manjih operativnim zahvata, npr. u stomatologiji.
Protrombinsko vrijeme (PV). PV je najee upotrebljavani test za procjenu aktivnosti
faktora vanjskog puta zgruavanja I, II, V, VII i X (faktori II, VII, IX i X ovisni su o vitaminu
K). Izvodi se dodatkom tkivnog tromboplastina (ljudski mozak, jetra, rekombinanantni) u
rekalcificiranu plazmu i mjeri vrijeme proteklo do pojave ugruka. Rezultate testa izraavamo
na tri naina: u sekundama (normala 11-15 sekundi), u postocima aktivnosti (normala 70-
130%) ili u obliku omjera aktivnosti-INR ako ispitanik dobiva oralnu antikoagulanantu
terapiju. INR (international norm ratio) je omjer aktivnosti u ispitanikovoj plazmi i
stadnardnoj plazmi kad su aktivirane tromboplastinom ija je aktivnost zadana omjerom ISI
(international sensitivity index) prema referentnom standardnom tromboplastinu Svjetske
zdravstvene organizacije. INR se primjenjuje kod terapije oralnim antikaogulansima i
terapijske su vrijednosti od 2-4. Prije operativnog zahvata treba INR dovesti u normalu do 1
smanjenjem doze ili prekidom uzimanja oralnog antikoagulasa. Za manje operativne zahvate
u stomatologiji prihvaenaje vrijednost PV 60%, odnosno INR 1,3-1,7. Smanjena aktivnost
protrombinskog kompleksa postoji kod bolesti jetre, manjka vitamina K, potrone
koagulopatije ili steenih inhibitora-protutijela.
Trombinsko vrijeme (TV). TV mjeri vrijeme proteklo do nastanka ugruka u plazmi
kojoj se dodaje trombin. Normalne su vrijednosti 14-21 sekunda. Produen je u sluajiu
pojaane antitrombinske aktivnosti: lijeenja heparinom, prisustva degradacijskih produkata
fibrina i fibrinogena i koncentacije fibrinogena. Koristi se u titriranju doze streptaze i ostalih
fibriolitika.
Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV). Uz uz PV to je najee
koriteni test. Nakon dodatka kontaktno aktivirajuih tvari: kaolina, SiO2, elaginske kiseline
mjeri vrijeme do nastanka ugruka. Vrijeme ovisi o aktivnosti kontaktnih faktora F VIII i F
IX, te dodatno o F X, F V i koncentaciji fibrinogena. Normala je 28-40 sekundi. Test je
produen u smanjenju aktivnost navedenih faktora (npr hemofilija), prisustvu antitrombinskih
molekula: heparina, razgradnih produkata fibrina/fibrinogena, i antifosfolipidnih protutijela-
we own nothing
lupus antikoagulansa (LA). Najee test koristimo u kontroli kontinuirane venske terapije
nefrakcioniranim heparinom.
Fibrinogen. Koncentraciju fibrinogena mjerimo na dva naina: koagulacijskom
(Claussovom) i nefelometrijskom metodom. Koncentracija fibrinogena je proporcionalna
brzini natanka ugruka, sa normalom od 1,5-3,5 g/L. Fizioloki poviena koncentracija
fibrinogena nalazi se u trudnoi i reakciji akutne faze bolesti, a sniena je u potronoj
koagulopatiji-DIK, fibrinolitikoj terapiji, u opsenih krvarenja zbog hemostatske potronje ili
prilikom ujeda zmija otrovnica.
Faktori zgruavanja. Mjerenje aktivnosti pojedinih faktora zgruavanja mogue je u
kaogulometru s kromogenim supstancama, i to F II, F V, F VII, F VIII, F IX, F X, F XII , F
XIII i vWf. Referentne su vrijednosti 70-120%. Smanjena aktivnost pojedinih faktora moe se
javiti u sluaju uroene smanjene sinteze fizioloki uinkovitog faktora, sinteze fizioloki
hipoaktivnog faktora, ili pak steenim protutijelima na faktore zgruavanja.
Vrijeme euglobulinske lize. To je globalni test kojim mjerimo aktivnosti aktivatora i
potencijal fibrinolitikog enzima plazminogena. U plazmi se octenom kiselinom istaloe se
aktivatori plazinogena, plazminogen i fibrinogen. Inhibitori plazminogena ostaju u otopini.
Talog se ponovno otopi, fibrinogen zgrua dodatkom trombina a potom se mjeri spontana liza
nastalog ugruka. Normala je due od 180 minuta. Ubrzano vrijeme lize nalazimo u stanjima
hiperkatekolaminemije (stres, napor, hipertiroeza, opstrukcija dinih puteva) a usporeno u
hipometabolizmu.
Plazminogen i 2-antiplazmin mogu se mjeriti indirektno u globalnom testu lize
euglobulina ili pomou kromogenih supstanci na koje djeluje plazminogen aktiviran
streptokinazom.
Degradacijski produkti fibrina/fibrinogena (FDP i D-dimeri). Upuuju na aktivnost
plazmina i makrofagnog sustava koji ih uklanja-isti iz cirkulacije. Test na D-dimere je
najosjetljiviji i dokazuje razgradne produkte nastale plazminskim cijepanjem fragmenata
fibrina s d-domenama koje su premreene pomou F XIIIa, dakle dijelove pravog-
fibrinskog a ne potencijalno fibinogenskog ugruka. U dijegnozi DVT osjetljivost D-dimera
je 90-100% a specifinost 50-60%. Poluivot D-dimera je u cirkulaciji oko 8 sati, a povieni
se D-dimeri nalaze kod duboke venske i arterijske tromboze, plune embolije, DIK-e,
infektivnih bolesti, sepse, traume, kirurkih zahvata, zatajenja srca, bubrega i jetre, rizine
trudnoe, preeklampsije, zloudne bolesti sa diseminacijom, trombolitike terapije, arterijske
tromboze. Referentne vrijednosti su 0,3 mg/L.
we own nothing
Aktivirani protein C rezistencija (APCR)). APCR je indirektni probirni test kod sumnje
na prisustvo mutiranog F V Leiden, koji zbog zamjene aminokiseline u peptidnom lancu
mijenja minimalno konformaciju i time izmie nadzoru-inhibiciji posredovanom aktiviranim
PC. Refernetne su vrijednosti.
Lupus antikoagulans. To je indirektni probirni koagulacijski test test kojim detektiramo
prisustvo protutijela na pojedine faktore zgruavanja ili fosfolipidne povrine. Indikacije za
ovaj test mogu biti nerazjanjeno podrueno APTV, sumnja na autoimunu bolest i na
antifosfolipidni sindrom.
10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA
Hemoragijska dijateza je pojaana sklonost krvarenju koje se javlja spontano ili nakon
minimalne povrede a est je problem u internistikih i kirurukih struka. Glavni cilj klinike
obrade je ustanoviti da li je uzrok krvarenja lokalna-anatomska lezija (npr. ruptura
aneurizme, neadekvatna kirurka hemostaza) ili pak sistemni poremeaj sustava hemostaze.
Anatomske lezije i koagulacijski poremeajiu mogu biti udrueni. Sistemni poremeaj
hemostaze nastaje zbog hipofunkcije trombocita, koagulacijskih bjelanevina plazme
(smanjena sinteza, poveana potronja, inhibitori), ili bolesti krvne ile. Trombocitopenija je
najei (80-90% sluajeva) uzrok hemoragijske dijateze. Hemoragijska dijateza manifestira
se krvarenjem u kou (petehije, purpura, hematomi), sluznice respiratornog i probavnog
sustava (sugilacija, sufuzije, erozije, ulkusi), ili profuznim krvarenjem u parenhimne organe
(mozak, oko, jetra, plua, bubreg, slezena) i zglobove. Purpuru najee uzrokuju poremeaji
broja i funkcije trombocita i bolesti krvne ile a hematome i parenhimna krvarenja uzrokuju
trombocitopatije i poremeaji plazmatskih faktora zgruavanja.
Dijagnostiki postupci u bolesnika sa hemoragijskom dijatezom su anamneza (sklonost
krvarenju bez fizike ozlijede, duina krvarenja, obiteljski podaci), fizikalni pregled
(inspekcija koe, sluznica nazofarinksa, endoskopija, fundus oka) i laboratorijski testovi.
Bolesti trombocita
Trombocitopenije
we own nothing
Definicija. Trombocitopenija je smanjenje broja trombocita u perifernoj krvi ispod

150x109/L. Prema riziku krvarenja trombocitopeniju dijelimo na umjerenu sa 50-150x109/L,
srednje teku 30-50x109/L, teku TRB 10-30x109/L i vrlo teku trombocitopeniju sa TRB <
109/L. Uz srednje teku trombocitopeniju vei je rizik lokalnog krvarenja pri operativnih
zahvata i/ili traume a teki oblik prate spontana simetrina petehijalna krvarenja koe i
sluznica.
Epidemiologija. Uroene trombocitopenije i trombocitopatije su rijetke, 5-10/100 000
stanovnika, a steene, uzrokovane lijekovima mnogo ee. Steene trombocitopenije su
najei (80-90%) uzrok hemoragijske dijateze.
Fiziologija. Broj cirkulirajuih trombocita ovisi o: broju megakariocita u kotanoj sri,
vijeku preivljenja trombocita u periferiji iji je raspon od 5 10 dana i udjelu trombocita
(obino 30 %) u prolazu kroz slezenu koji traje 10-12 minuta. Jedan megakariocit moe
stvoriti 3000 5000 trombocita, a dnevno se stvara 35000 TRB. Rezerva kotane sri u
stvaranju trombocita je 8 puta..
Etiologija. Trombocitopenije nastaju zbog tri osnovna uzroka 1) smanjenog ili defektnog
stvaranja trombocita, 2) poremeaja raspodjele trombocita u cirkulaciji i 3) ubrzane
razgradnje i potronje trombocita (tablica IV.9.1.).
Dijagnoza. Uroene trombocitopenije su rijetke. Fanconi sindrom javlja se u dobi od 8-9
godina kao fatalna aplazija kotane sri ili izolirana trombocitopenija, smanjeni rast i
hiperpigmentacija koe. TAR sindrom je trombocitopenija sa aplazijom radijusa i
malforamacijama skeleta praen hemoragijskom dijatezom i dobrom prognozom ako dijete
preivi prvu godinu ivota. May-Hegglin anomalija je obiljeena gigantskim trombocitima i
inkluzijama leukocita. Ostale uroene trombocitopenije prikazane su u odjeljku
trombocitopatija.
Najee steene tromboctopenije javljaju se kod jatrogenih oteenja (lijekovi: heparin,
antidijabetici, sulfonoamidi, sedativi), potrone koagulopatije u sepsi i hipersplenizmu.
Trombocitopenije uzrokovane pojaanom neimunom razgradnjom trombocita su rijetkost
(1:1 000 000) a esto ih prati i oteenje endotela. Trombotina trombocitopenina purpura
(TTP) i hemolitiko-uremiki sindrom (HUS) su dva oblika iste bolesti uzrokovane steenom
ili uroenom hipofunkcijom plazmatske metaloproteaze koja cijepa vWF na manje fragmente
i smanjuje mu athezijsku aktivnost. TTP se javlja u djece i odraslih sa pentadom:
intravaskularne hemolitike anemije, trombocitopenije, neurolokih znakova, vruice i
poremeaja bubrene funkcije. Patohistoloki nalaz (biopsiji dostupna su mjesta kotana sr,
gingiva, koa, petehijalne toke, mii ili limfni vor) pokazuje multiple intraluminalne
we own nothing
hijaline okluzije agregata trombocita i fibrina bez inflamatornih promjena. Nelijeena TTP je
u 90% sluajeva smrtonosna. Imunotransfuzioloki testovi DAT i IAT su negativni,
plazmatski testovi zgruavanja su uredni. Trombocitopenija uzrokuje krvarenje u 96%
sluajeva u vidu petehija i purpure, krvarenja u retinu i gingive, melene, metroragije,
hematemeze i hemoptize. Terapija izbora je plazmafereza i zamjena plazme svjee
smrznutom plazmom, pomoni su lijekovi antiagregansi dipiridamol, aspirin i kortikosteroidi
ili drugi imunospuresivni lijek (ciklofosfamid).
Hemolitiko uremiki sindrom (HUS) djeje dobi karakterizira mikroangiopatika
hemolitika anemija, shizociti, trombocitopenija, zatajenje bubrega i vruica kojima prethodi
akutni infekt. HUS odrasle dobi nema vruice niti neurolokih znakova, a patoloki nalaz je
slian onom kod TTP ali su oteenja prisutna samo u bubrezima. Adultni oblik HUSa je
zloudniji od djejeg i lijei se poput TTP, a po potrebi i hemodijalizom. HUS sindromu esto
prethodi infekcija sa E. coli tip O 157:H7.
HELLP sindrom je teki oblik preeklampsije, patohistoloki identian nalazu kod TTP-
HUS sindroma a manisfestira se mikroangiopatskom hemolizom (H), povienim jetrenim
enzimima (EL) i niskim trombocitima (LP). HELLP sindrom lijeimo okonanjem trudnoe.
Imune trombocitopenije nastaju zbog nekontrolirane sinteze antitrombocitnih auto ili alo
protutijela. Idiopatsku trombocitopeninu purpuru (ITP) uzrokuju antitrombocitna
autoprotutijela koja oblau trombocite, a time im pojaaju vezanje na makrofage i razgradnju
u retkuloendotelnom sustavu. Tijek bolesti moe biti akutan ili kronian. Akutna ITP je ee
u djece nego u odraslih, oituje se naglom pojavom krvarenja u koi koja traje nekoliko dana i
najee spontano prolazi. Kronina ITP je ea u odraslih, hrvarenja po koi sluznicama
(petehije, ekhimoze, epistakse) javljaju se spontano, a bolest ima kronini tok. Laboratorijski
se nalazi trombocitopenija, poviena razina protutijela IgG-a na membrani trombocita,
povean broj megakariocita u kotanoj sri, i skraen poluivot trombocita. Terapija izbora su
kortikosteroidi metilprednisolon, 2 mg/kg/dan i postupno smanjivanje doze, transfuzija
koncentrata trombocita, plazmafereza, intravenski gamaglobulin u dozi 0.4g/kg iv dnevno
tijekom 5 dana, infuzija vinkristina, i azatioprim. Splenektomija je indicirana u 10% sluajeva
neuspjeha medikamentoznog lijeenja. Prije splenektomije potrebna je imunizaciju
Pneumokoknom vakcinom.
Poslijetransfuzijska trombocitopenija/purpura nastaje zbog reakcije antitrombocitinih
protutijela u serumu primatelja trombocita i trombocita iz transfuzije. Radi se o protutijelima
specifinim za P1 trombocitnog antigena. Najee obolijevaju ene imunizirane trudnoom
we own nothing
ili osobe koje su ranije primale trnsfuziju krvi. Simptomi se obino javljaju oko dva tjedna
nakon trnasfuzije. Lijei se kortikosteriodima i plazmaferezom. .
Heparinom inducirana trombocitopenija (HIT) javlja se u 1-3% bolesnika koji
dobivaju heparinsku terapiju. Ima dva oblika. HIT-1 javlja se nekoliko dana od poetka
lijeenja heparinom i nema teih posljedica. HIT-2 javi se 5-14 dana nakon uvoenja
heparina prati ga teka trombocitopenija, te arterijska i venska tromboza. Osnovno je lijeenje
prekid heparinske terapije, a tromboze u HIT-2 sindromu lijeimo ili oralnim
antikoagulansima ili rekombinantnim hirudinom.
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi trombocitopenije potrebno je, uz
anamnestike podatke o akutnim ili subakutnim bolestima, infekcijama i uzimanju lijekova,
temeljito pregledati bolesnika i utvrditi znakove hemoragijske dijateze na sluznicama, koi i
unutarnjim organima. Prije veih dijagnostikih zahvata treba iskljuiti
pseudotrombocitopeniju. Uzroci pseudotrombocitopenije mogu biti: EDTA-om inducirana
autoaglutinacija TRB, IgG ili IgM inducirana autoaglutinacija TRB, satelizam trombocita,
poveani volumen plazme, stvaranje ugruka u epruveti i spontana agregacija trombocita (in
vivo in vitro). Kod sumnje na pseudotrombocitopeniju treba ponovno izbrojiti trombocite, ali
u kiveti s natrijevim citratom umjesto EDTA.
Osim ukupnog broja, vaan je srednji volumen trombocita (MTV). Mlai trombociti su
vei tako da je visok MTV vezan uz ubrzani obrtaj i skraeni vijek trombocita (kod CVI,
TIA, arterijske tromboze) ili Bernard Soulierova sindroma. U razmazu periferne krvi treba
traiti shizocite-krhotine eritrocita slomljenih na mikrougrucima nastalim kod DIK-e, TTP-a
ili HUS sindroma. U potronoj koagulopatiji postoji i smanjena aktivnost PV,
hipofibrinogenemija i poviena koncentacija D-dimera. Morfoloka i kvantitativna analiza
kotane sri daje uvid u stvaranje megakariocita, otputanje trombocita te metastatske i
infilitrativne promjene. Kod sumnje na hipersplenizam treba ultrazvukom izmjeriti dimenzije
volumen slezene, protok lijenalnim venama obojenim doplerom, te gastroskopiju kojom se
mogu nai varikoziteti jednjaka i drugi znaci portalne hipertenzije. Na tablici IV.9.2.
prikazane su osnovne pretrage kod trombocitopenije.
Za trombocitopenije zbog nedovoljnog stvaranja u kotanoj sri potreban je uvid broj
megakariocita i ostalih stanica kotane sri (aspiracijska punkcija i ili biopsija kotane sri) ali
esto je dovoljna anamneza o nedavnoj aplikaciji citostatika ili radioterapije. Kod
trombocitopenija zbog poremeaja raspodjele trombocita, moe dostajati kliniki nalaz
hepatosplenomegalije i ciroze jetre ili podaci o hipotermiji ili transfuziji krvi.
we own nothing
Lijeenje. Trombocitopenija je ozbiljna pojava i zahtijeva hitnu analizu i odabir

najpovoljnijeg lijeenja. U kirurkim strukama kad je potrebna hitna operacija, te u
internistikih bolesnika sa ubrzanom potronjom trombocita (fizioloka potronja npr. pri
disekciji aorte ili u sepsi sa potronom koagulopatijom), potrebna je brza nadoknada
transfuzijom koncentrata trombocita te lijeenje uzroka potrone koagulopatije, najee
sepse. Kod trombocitopenije srednjeg i laganog stupnja a bolesnik nema rizik krvarenja,
potebno je uiniti dijagnostike postupke i odabrati najpovoljnije lijeenje.
Trombocitoza
Trombocitoza je povean broj trombocita iznad 450 x 10 9/L, dijelimo je na primarnu i

sekundarnu-reaktivnu. Primarna trombocitoza javlja se u kroninim mijeloproliferativnim
bolestima (bolest hematopoetske matine stanice) a sekundarna se moe javiti uz upalne (npr.
reumatoidni artritis, Chronova bolest, ishemijska nekroza tkiva), tumorske i infektivne bolesti
u kojima je poveana sekrecija upalnih citokina, koji stimuliraju trombocitopoezu. Zbog
nestabilne funkcije trombocita uz trombocitozu moe se javiti i hemoragijska dijateza,
pogotovo krvarenje iz gastrotrakta ali i arterijska i venska tromboza. Sekundarna
trombocitoza moe prolazno nastati i poslije krvarenja kad je kompenzatorno pojaana
aktivnost kotane sri. Primarnu trombocitemiju lijeimo citostaticima (hidroksiurea-Litalir,
busulfan-Myleran) ili alfa rekombinantnim interferonom, a kod sekundarne lijeimo osnovnu
bolest. Ako je u bolesnika sa trombocitozom agregometrijski utvrena hiperagregabilnost
trombocita mogu se primijeniti male doze aspirina (100 mg/dan).
Poremeaji funkcije trombocita trombastenije
Trombastenije nastaju zbog disfunkcije membranskih receptora ili granula trombocita.

Mogu biti nasljeden i, ee steene. U nasljednim trombastenijama mogui su poremeaji
adehzije, agregacije, sekrecije i prokoagulantne aktivnosti trmbocita. Trombastenije se oituju
se krvarenjem u kou i sluznice ili trombozama. Nasljedne trombastenija lijee se
koncetratima normalnih trombocita, a steene lijeenjem osnovne bolesti.
Uroeni poremeaji faktora zgruavanja
we own nothing
Von Willebrandova bolest
Von Willebrandtov faktor (vWf) u hemostazi ima tri uloge: omoguuje adheziju
trombocita na subendotelni matriks oteene krvne ile, aktivira stanice te u krvnom optoku
prenosi i titi od degradacije F VIII. Von Willebrandova bolest (vWB) je najea uroena
hemoragijska bolest, a nasljeuje se autosomno dominantno. Kompletni manjak vWf uzrokuje
von Willebrandovu bolest tip 3 (vWB tip 3), koja je praena tekom hemoragijskom
dijatezom. Bolest vWB tip 2 ima 4 klinika oblika (vWB 2A - sa pojaanom proteolizom vWf
u krvi, vWB 2B- sa pojaanim afinitetom za GpIb na trombocitima i trombocitopenijom,
vWB 2M i vWB 2N), javlja se u 20% svih bolesnika uzrokuje srednje jaku hemoragijsku
dijatezu. Najuestalija je vWB tip 1, 1-30:1000, prati je blago mukokutano krvarenje
(epistakse, menoragije), uzrokovana je i smanjena sinteza i poremeaj funkcije vWf. vWB
dijagnosticiramo na temelju obiteljske anamneze, klinike slike, koagulacijskih testova: broja
TRB, VK, APTV, agregacije TRB sa ristocetinom, aktivnosti F VIII, antigenom vWF,
aktivnosti ristocetinskog kofaktora i multimerne analize vWF. vWB tip 1 lijeimo
dezmopresinom (desamino-8-lizinvazopresin) intravenski ili u nazalnom spreju. vWB tip 2B i
vWB tip3 lijeimo koncentratom faktora VIII i vWF, jer ne reagiraju na dezmopresin.
Hemofilija A
Hemofilija je nasljedna bolest koja nastaje kao posljedica hipofunkcije faktora VIII (F
VIII). Gen za F VIII ima 26 eksona, nalazi se na kromosomu X pa je bolest u obitelji spolno
vezana. Uestalost je 1/10000 muke djece. Opisano je oko 600 oblika mutacija gena, a u
33% bolesnika mutacija se javi spontano, jer je nema u obitelji. F VIII cirkulira u plazmi u
velikim glikoproteinskim kompleksima s vWF, koji ga uva od degradacije. Aktivni oblik F
VIIIa je kofaktor u aktivaciji F X s F IXa na aktiviranim fosfolipidnim povrinama. F VIIIa
inaktivira APC, trombin, F IXa i ili Fxa. Bolest se manifestira pojaanim krvarenjem u razne
dijelove tijela, a opseg krvarenja ovisi o koncentraciji F VIII u plazmi. U tekom je obliku
koncentracija FVIII manja od 1%, u umjerenom 1-4% a u blagom obliku 5-50% normalne
aktivnosti. Krvarenja se javljaju spontano ili nakon vaenja zuba ili cirkumcizije, a esta su
krvarenja u kosti i zglobove. Prenatalna dijagnoza nositeljstva hemofilije A mogua je od 12
tjedna trudnoe biopsijom korionskih resica i analizom polimorfizma gena, a kasnije
mjerenjem aktivnosti F VIII u plazmi. Produeno APTV je najjednostavniji test kod sumnje
na hemofiliju. Blagi oblik hemofilije A lijeimo dezmopresinom, a teki nadoknadom
we own nothing
koncentrata F VIII. Kod spontanih krvarenja aktivnost F VIII mora biti >20% normale, kod
operacija 100%, a do pojave cijeljenja 60% aktivnosti. Broj potrebnih jedinica F VIII
izrauna se po formuli: X= % porasta F VIII x tjelesna masa (kg)/ K, K= 1,5 za F VIII i 1,0 za
F IX. Optimalno bi lijeenje bila profilaktika primjena F VIII tri puta tjedno. Najea
komplikacije koja se javlja u bolesnika s hemofilijom je pojava inhibitora ili protutijela na F
VIII. U takvim sluajevima aplikacija F VIII nije uinkovita, zbog ega takve bolesnike
lijeimo koncentatom aktiviranih faktora protrombinskog kompleksa, koncentratom svinjskog
F VIII ili rekombinanntim aktiviranim F VII.
Hemofilija B
Hemofilija je nasljedna bolest koju karkterizira fipofunkcija faktora IX (F IX). Faktor IX
cirkulira u krvi kao proenzim serinske proteinaze. Aktiviraju ga kompleks F Xia-Ca2+ ili F
VIIa-TF-Ca2+ i tada moe aktivirati F X u prisustvu kofaktora F VIIIa. Poznato je 650
mutacije pojedinih dijelova gena za F IX na kromosomu X, koje uzrokuju krvarenja i sliku
hemofilije B. Hemofilija B je spolno vezana s uestalou 1/30 000 mukaraca. Krvarenja su
blaa nego li u hemofiliji A. Razina F IX manja od 1% vezana je uz teki, 1-5% uz umjereni,
a via od 5% uz blagi oblik hemofilije B. Bolest dijagnosticiramo prenatalno od 12 tjedna
biopsijom korionskih resica a u odrasloj dobi produenim APTV i mjerenjem aktivnosti F IX.
Hemofiliju B lijeimo visoko proienim koncentratima F IX.
Hemofilija C
Hemofilija C je nasljedna bolest koja je posljedica manjka faktora XI (F XI). Bolest se

prenosi autosomno-recesivno, a esta je u Akenazi idova. FXI je proenzim serinske
proteinaze. Za razliku od drugih faktora cirkulira u krvi u kompleksu s molekulom
kininogena. F XI se aktivira na povrini trombocita u kompleksu FXI-kininogen-FXIIa i
aktivira FIX. Jaina krvarenja nije proporcionalna stupnju deficita. Krvarenja se javljaju kod
manjih ili veih kirurkih zahvata, vaenja zuba ili poroda.
Uroeni poremeaji ostalih faktora zgruavanja
we own nothing
Faktor VII (FVII) je prekursor vitamin K-ovisne serinske proteinaze. U kompleksu sa TF

aktivira FIX i FX, poetak kaskade zgruavanja. Manjak F VII je rijetka autosomno recesivna
bolest praena hemoragijama razliitog stupnja. Kompletni manjak F VII uzrokuje
hemoragiju i smrt odmah poslije poroda.
Faktor X (F X) cirkulira u krvi kao proenzim vitamin K-ovisne proteinaze koja ima
kljunu ulogu u pretvorbi protrombina u trombin. F X aktiviraju kompleksi F VIIa-TF
(vanjski put) ili F Ixa-F VIIIa (nutarnji put). F Xa, u membranskom protrombinaznom
kompleksu sa Fva-Ca2+, provodi proteolitiko cijepanje protrombina. Nadalje, F Xa povezuje
procese zgruavanja i upale: aktivira leukocite, endotelne i glatke miine stanice, koje lue
multiple faktore rasta i citokine. Mutacija gena za F X sa manjkom faktora uzrokuje krvarenje
razliitog stupnja.
Faktor XII (Hageman faktor, F XII) cirkulira u krvi kao glikoproteinski prekursor
multifunctionalne serinske proteinaze. Aktivni F XII (F XIIa) ima vanu ulogu u kontaktnoj
fazi zgruavanja krvi, u aktivaciji fibrinolize kao aktivator prekalikreina, kininskog sustava i
urokinaznog plazminogen aktivatora. Antikoagulantna funkcija F XIIa je inhibicija agregacije
trombocita putem koenja GP Ib-IX-V. Uroeni defekti gena za F X su u pravilu
asimptomatski ili uzrokuju trombofiliju, pojaanu aktivnost F X.
Faktor XIII (fibrin-stabilizirajui faktor, F XIII) cirkulira u krvi kao thrombinom-aktivirani
heterodimerni (A2B2) prekursor enzima transglutaminase. F XIIIa popreno umreuje
fibrinske lance amidnim vezama gamma-carboxylne grupe i epsilon-amino groupu lyzinske
rezidue. Supstrati F XIIIa su jo kolagen, fibronektin, i 2-plasmin inhibitor a rezultat je
pojaana elastinost i napetost ugruka. Uroeni deficit F XIII je povezan sa produenim
krvarenjem nakon ozljeda, odgoeno zarastanje rana i visoka uestalost spontanih pobaaja.
Homozigotna mutacija uzrokuje pojaanu aktivnosti F XIII to na nepoznati nain titi
organizam od tromboze i infarkta miokarda.
Uroeni defekt fibrinogena
Fibrinogen (FG) je plazmatski glikoprotein sastavljen od dva para po tri strukturno

razliita polipeptidna lanca: alfa (FGA), beta (FGB), i gama (FGG); svakog kodira odvojeni
gen. FG je protein agregacije trombocita. Trombin konvertira FG u fibrin. Opisane su
mutacije sva tri FG gena koje uzrokuju disfibrinogenemiju ili afibrinogenemiju. Ipak i
afibrinogenemija je praena samo blagim krvarenjem
we own nothing
Steeni poremeaji plazmatskh faktora zgruavanja
Steeni poremeaji plazmatskih faktora zgruavanja javljaju se u prethodno zdravih osoba,

a nastaju zbog smanjene sinteze, pojaane potronje ili pojave inhibitora. Smanjena sinteza
faktora zgruavanja javlja se kod manjka K vitamina i bolesti jetre, poveana potronja
faktora zgruavanja najee kod sepse, a pojava inhibitora kod lijeenja hemofilije ili kod
autoimunih bolesti.
Manjak K vitamina
Vitamin K postoji u dva oblika: K1-filokinon iz povra i K2-menakinon, kojeg proizvode
anaerobne crijevne bakterije. Vitamin K je topiv u mastima i omoguuje -karboksilaciju F II,
F VII, F IX i F X. Nekarboksilirani faktori (PIVKA-proteini inducirani manjkom vitamina K)
ne mogu vezati kalcij i sudjelovati u stvaranju ugruka. Manjak vitamina K lakeg stupnja
est je u odraslih osoba sa smanjenim unosom (parenteralna prehrana, malnutricija),
smanjenom resorpcijom (malapsorpcija, sprue, insuficijencija guterae, antibiotikom
reducirane crijevne bakterije koje produciraju K-vitamin) i u onih koji uzimaju oralni
antikoagulans-antagonist K vitamina.
U bolesnika s manjkom vitamina K su u prvom planu simptomi osnovne bolesti, a
smanjena je aktivnost protrombinskog kompleksa. Lijeenje je nadoknada vitamina K (npr
Konakion 10-20 mg intravenski ili oralno). Poveanje aktivnosti PV oekuje se najranije
poslije 4-6. Promptno poboljanje aktivnosti PV mogue je samo transfuzijom svjee
smrznute plazme.
Bolesti jetre
Hepatociti sintetiziraju sve faktore zgruavanja i inhibitore fibrinolize zato u bolesti jetre
postoji hemoragijska dijateza i kompleksne promjene sustava hemostaze. Smrtno krvarenje
najee se javlja kod ciroze jetre u 30 bolesnika na 100.000 stanovnika. Kod akutnih
(fulmninantni hepatitis, otrovanje gljivama) bolesti jetre smanjuje se razina faktora koji imaju
kratki poluvijek (F VII), a kod kroninih (ciroza jetre, kronini hepatitis, kolestaza) je
reducirana sinteza svih faktora zgruavanja. esto je kroninoj leziji jetre pridruen
hipersplenizam sa trombocitopenijom i smanjena sinteza inhibitora plazmina to poveava
sklonost krvarenju. U anamnezi traimo podatke o abuzusu alkohola ili virusnom hepatitisu.
U laboratorijskim nalazima sniene su aktivnost PV i koncentracija fibrinogena, ubrzana
we own nothing
fibrinoliza i poveana koncentracija d-dimera. Krvarenja i kirurki zahvati u jetrenih

bolesnika zahtijevaju primjenu svjee smrznute plazme ili koncentrata faktora zgruavanja,
nadoknadu eritrocita, vitamin K i lokalno zaustavljanje krvarenja iz probavnog sustava
(infiltracija adrenalinom, sklerozacija variksa). Prognoza je kod hemoragijskih dijateza u
bolestima jetre nepovoljna jer se krvarenja ponavljaju.
Steeni inhibitori faktora zgruavanja, steeni sindrom hemofilije

Glavni znak ovog sindroma je produeno APTV i, mnogo rijee, sniena aktivnost PV koji
se ne mogu korigirati in vitro dodatkom normalne plazme. Budui da se patoloki APTV i
PV javlja tek kad aktivnost koagulacijskih faktora bude nia od 30% normale izostanak
korekcije sa dodatkom normalne plazme iskljuuje deficit i upuuje na prisustvo inhibitora.
Inhibitori su patoloki imunoglobulini koji mogu biti usmjereni na pojedine faktore
zgruavanja (najee F VIII, F V) ili na fosfolipide (lupus antikoagulans). Sinteza inhibitora
javlja se ili nakon aplikacije faktora (lijeenje hemofilije A) ili zbog gubitka imunolokog
nadzora kod autoimunih bolesti (SLE, pospartalno stanje, monoklonska gamapatije.
Hemoragijska dijateza kod sindroma inhibicije koagulacijskih bjelanevina lijei se
imunosupresivima: (kortikosteroidi, azatioprin, ciklofosfamid), a u sluaju
hiperkoagulabilnog stanja sa trombozom kod antifosfolipidnog sindorma, daju se uz
koritkosteroide i oralni antikoagulansi.
Diseminirana intravaskularna koagulacija

Definicija. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) je patoloko sistemno
odlaganje mikrougruaka u kapilarnom stablu, koje nastaje zbog neregulirane aktivacije
prokoagulantnih mehanizama i iscrpljenja inhibitornog sustava. Mikrougruci uzrokuju
hemolizu eritrocita, a potronja koagulacijskih faktora hemoragijsku dijatezu sa krvarenjem u
kou, sluznice i parenhimne organe..
Epidemiologija. Svako septiko stanje i opsenija trauma aktiviraju sustav zgruavanja
tako da je inicijalna faza potrone koagulopatije svakodnevna pojava. Teki oblici DIK-a se
rijee viaju zbog primjene antibiotika, nadoknade tekuina te profilaktike terapije
heparinom i u sluaju manjka, AT III i rekombinantnim PC.
Etiologija. DIK je obino posljedica stvaranja u krvi ili ulaska u krv tvari s aktivnou
tkivnog faktora, koje zapoinju zgruavanje. U tom smislu DIK moe nastati tijekom
we own nothing
opstretitikih zahvata, kada u majin krvotok ulaze tvari s osobinama tkivnog faktora,
infekcija (endotoksin bakterija potie aktivnost tkivnog faktora na membranama monocita i
endotelnih stanica), malignih bolesti i oka bilo koje prirode.
Patogeneza. U zdrave osobe fizioloki je prisutna stalna minimalna aktivacija
koagulacijske kaskade, ali strogo nadzirana i ograniena na podruje ozlijeene krvne ile.
Nekroza tkiva s oslobaanjem tkivnog faktora, oteenje endotela, zastoj krvi i infekcije s
oslobaanjem bakterijskih endotoksina (sepsa), sistemski, u cijeloj mikrocirkulaciji, aktiviraju
oba puta koagulacijske kaskade, te fosfolipidne koagulacijske povrine na endotelnim
stnicama, trombocitima, monocitima i neutrofilnim leukocitima (tablica IV.9.3).
Prokoagulacijski mehanizmi izmiu kontroli regulatora: proteina C, AT III, inhibitora faktora
tkivnog puta (TFPI), i trombomodulina, a mikrougruci (diseminirana intravaskularna
koagulacija) nastaju u cijeloj mikrocirkulaciji. Koncentracija faktora zgruavanja i broj
trombocita opadaju, a zbog poveana stvaranja ugruaka, aktivacije fibrinolitikog sustava i
blokade makrofagnog sustava raste koncentracija d-dimera. Razvija se potrona koagulopatija
s krvarenjem. U suenim kapilarama raspadaju se zbog odlaganja mikrougruaka eritrociti,
pa nastane mikroangiopatina hemolitika anemija sa krohtinama eritrocita (shizocitima) u
krvi.
Klinika slika. Primarno su izraeni simptomi osnovne bolesti, koji mogu biti praeni
hipotenzijom, acidozom i infekcijom. esto su vidljiva krvarenja u koi, sluznicama i na
mjestu venepunkcije, a moe biti prisutna nekroza koe na prstima, nosu i genitalijama.
Dijagnoza. Postavlja se na temelju klinike slike i laboratorijskih nalaza. Laboratorijski
nalazi pokazuju leukocitozu (ili leukopeniju), trombocitopeniju, hipofibrinogenemiju,
snienu aktivnost PV, APTV, AT III, proteina C, ubrzanu fibrinolizu, povienu koncentraciju
d-dimera i hemolitiku anemiju sa shizocitima. Odreivanje specifinih faktora zgruavanja
otkriva mongosture ispade, osobito niske razine F V i VIII, koji su inaktivirani zbog stvaranja
aktivirnaog proteina C tijekom DIKA-a. .
Lijeenje. U prvom redu lijei se osnovna bolest koja je aktivirala sustav zgruavanja. U
tom smislu daju se antibiotici irokog spektra radi zbrinjavanja septikemije. Davanje heparina
je opravdano kad klinika slika govori za razvoj trombotskih komplikacija. Manjak faktora
zgruavanja nadoknauje se davanjem svjee smrznutom plazmom, manjak AT III davanjem
Kybernina (500 do 1000 jedinica), a manjak proteina C davanjem rekombinantnog
drotrecoginoma.
Hemoragijska dijateza zbog bolesti krvne ile - vaskulopatije

we own nothing
Vaskularne hemoragijske dijateze javljaju se zbog bolesti stijenke krvne ile, koja
uzrokuje pojaanu propusnost i sklonost krvarenju. Uzrok pojaane propusnosti stijenke krvne
ile moe biti uroeni (Ehlers-Danlos, Marfan sindrom) i steeni (hipovitaminoza C, manjak
cinka), poremeaj sinteze kolagenih i elastinih niti, uroene deformacije krvnih ila ili
steene bolesti krvne ile (upale i mehanike lezije) tablica IV.9.4). Vaskulopatije mogu
uzrokovati pojavu petehija, purpure i modrica, ali rijetko dovode do ozbiljnijeg gubitka krvi.
Opsenija krvarenja mogu biti posljedica poremeaja sinteze kolagena krvnih ila i
perivaskularnog tkiva u Ehler-Danlosovu sindromu i drugim rijetkim nasljednim bolestima
vezivnog tkiva. Testovi hemostaze su obino uredni, a dijagnoza se temelji na klinikoj slici.
Nasljedna hemoragijska teleangiektazija (Rendu-Osler-Weberova bolest) je najei
poremeaj stijenke krvne ile. Naljeuje se autosomno dominantno, a zahvaa mukarce i
ene. Osnovna su karakteristika bolesti crveno-ljubiaste teleangiektazije, koje se nalaze
svuda po tijelu u koi, mukozi i po organima. Histoloki krvne ile pokazuju prekid endotela i
nedogovarajue glatke miie, a okolna stroma nema elastinih niti. Stoga se smatra da je
sklonost krvarenju posljedica mehanike krhkosti promijenjenih krvnih ila. Kliniki se bolest
moe oitovati estim i opetovanim epistaksama ili estim i dugotrajnim krvarenjima iz
gastrointestinalnog trakta. Dijagnoza vidljivih teleangiektazija je jednostovna, dok je onih u
probavnom ili urogenitalnom sustavu teka.
Lijeenje. Vidljive teleangiektazije lijee se laserom ili smrzavanjem duikom. Veini
bolesnika potrebna je trajna nadoknada eljeza izgubljenog krvarenjem iz sluznica. Steene
vaskularne purpure regrediraju uz lijeenje osnovne bolesti ili u sluaju manjka, nadoknadu
vitamina C i cinka.
11. TROMBOZA
Definicija. Tromboza je patoloko odlaganje krvnog uguka unutar krvne ile s

kompletnom ili djelominom opstrukcijom lumena. Zbog tekih pa i smrtonosnih
posljedica tromboze danas se u osoba s poveanim rizikom nastanka tromboze rutinski
provodi primarna i sekundarna profilaksa tromboze protuzgruavajuim lijekovima i
fizikalnim mjerama. .
Patogeneza/etiologija. Rudolf Virchow je 1859. godine postavio i danas vaee trojno
naelo nastanka tromboze: oteenje stijenke krvne ile, poremeaj njena sadraja (krvi) i
we own nothing
usporenje krvne struje (tablica IV.10.1). Promjena sol (tekueg) u gel stanje (tromboza)
krvi unutar krvne ile javlja se kad zgruavajui sustav (trombociti, enzimska kaskada
zgruavanja) uslijed razloga navedenih u tablici IV.10.1 nadjaa protuzgruavajui sustav
(endotelne stanice, AT III, PC i PS, TFPI, heparinski kofaktor II, trombomodulin, neksin i
fibrinolitiki potencijal), vidi poglavlje 9.2. fiziologija hemostaze. Sistemna
hiperkoagulabilnost zbog organspecifinih razlika (u arterijama srca i mozga dominiraju
TM i tPA, u venama AT III, PC, TFPI) udjela protuzgruavajuih initelja u odranju
hemostaze ne uzrokuje sistemnu trombozu. Nastane lokalizirani ugruak arterijskog ili
venskog sustava (koronarne, moedane, retinalne arterije, vene donjih ekstremiteta, oka,
venski sinusi mozga i drugi organi). Trombi mogu biti mijeani, graeni od trombocita i
fibrina, ili preteno bijeli- trombocitni trombi (arterije) ili preteno crveni-fibrinski sa
odlaganjem ertritocita (vene). Tromboembolija nastane kad je se dio tromba otkine i ode
arterijskom ili venskom strujom u udaljene organe.
Anamneza/simptomi. Tromboze uzrokuje potpuni ili nepotpuni akutni zastoj
arterijskog (ishemija mozga, miokarda, retine, bubrega, koe) ili venskog (tromboza
udova, retine, modanih sinusa, jetrenih vena) optoka. Kod tromboze koronarnih arterija
nastane infarkt miokarda, modanih arterija neuroloki ispadi, slezene bol pri disanju i
perisplenino trenje, a kod tromboze arterije i vene centralis retine gubitak vida. Na
udovima venska tromboza uzrokuje cijanozu, otok i bol, a arterijska blijedilo, miinu
slabost (ishemija ivaca) i nekrozu. Embolusi plune arterije dolaze preteno iz dubokih
vena zdjelice i nogu i uzrokuju pad tlaka, zaduhu i tahipnopu uz uredan fizikalni nalaz na
pluima.
Dijagnoza. Dijagnozu tromboze uz fizikalni nalaz potvruju morfoloke metode:
angiografija (flebografija i arteriografija) i ultrazvuni nalaz obojenim doplerom te
koagulacijski nalaz povienih d-dimera (osjetljivost 95%, specifinost 50-60%). Sumnju
na plunu tromboemboliju dokazujemo CT-angiografijom .
Lijeenje i prevencija tromboze. Za prevenciju i lijeenje tromboembolijske bolesti
koristimo etiri osnovne skupine lijekova: 1. inhibitore plazmatskog sustava zgruavanja
(antitrombinske lijekove-klasini su heparin i peroralni antikoagulansi, 2. antitrombocitne
lijekove, 3. fibrinolitike lijekove, te 4. analoge i aktivatore protuzruavajueg sustava
(rekombinantni protein C, rekombinantni trombomodulin, proieni AT III,
rekombinananti inhibitor vanjskog puta.
Idealni antitrombotski lijek trebao bi imati: veliku uinkovitost i pouzdanost,
sigurnost, jednostavnost primjene (po mogunosti oralna), i jednostavnu kontrolu doze
we own nothing
lijeka. Novi antitrombotini lijekovi odnosno modulatori hemostaze nastaju metodama

molekulskog i strukturnog modeliranja lijekova na osnovi novih spoznaja o fiziologiji
sustava zgruavanja. Zahvatne toke novih protuzgruavajuih lijekova su: 1. inhibicija F
VII u takozvanom vanjskom, dominanantom, putu aktivacije kaskade zgruavanja:
inhibitorom puta tkivnog faktora (TFPI), nematodnim antikoagulanantnim peptidom i
inhibiranim F VIIa s inhibiranim aktivnim mjestom, 2. inhibicija pojaala-propagacije
zgruavanja, FIXa sa blokiranim aktivnim mjestom, antitijela protiv F IX, IXa, 3. direktna
i indirektna inhibicija F Xa, u zajednikom putu kaskade, 4. inhibicija F II, trombina u
zavrnom dijelu kaskade: hirudin, analozi hirudina, bivalirudin, argatroban i ximelagatran,
5. aktivacija protuzgruavajueg sustavanja: topivi rekombinantni trombomodulin, i
derivati proteina C, i 6. inhibicija aktivacije i agregacije trombocita: aspirin, inhibitori
ADP-a, inhibitori athezijskih molekula.
Svjeu duboku vensku trombozu i trombemboliju plua lijeimo heparinom, hirudinom
ili fibrinoliticima (streptaza, t-PA), elastinim zavojem, mirovanjem s lagano flektiranim
udovom i vjebama disanja u trajanju 7-14 dana. Mirovanje je potrebno da se tromb
uvrsti uz stijenku i smanji rizik tromboembolije. Pripravci heparina su klasini
nefrakcionirani i frakcionirani ili niskomolekularni heparin. Nefrakcioonirani heparin
(NFH) je mukopolisahard s MT 25000, tisuu puta pojaava uinak AT III. Infuzija NFH
je terapija izbora kod duboke venske tromboze i tromboembolije plua. Na poetku
infuzije daje se bolus od 5000 jed./i.v. a potom infuzija sa 1000-1500 jedinica/sat.
Korekcija doze ovisi o duini APTV vremena koje treba biti 2-3x due od bazalnog.
Frakcionirani heparin (FH) je produkt enzimatskog (heparinaza) ili hidrolitikog
(duina kiselina) cijepanja heparina iz sluznice svinje ili plua goveda. FH heparin sadri
55-75% malih jedinica sa MT 2000-8000. Farmakokinetiki uinak FH je povoljniji:
inhibira i F Xa (neovisno o AT III) i F IIa, t 1/2 aktivnosti inhibicije F Xa traje 4 sata,
bioraspoloivost je 100%, poluivot u krvi 2 sata, slabije induciraju lipazu i TFPI
endotelnih stanica i manje se veu na endotel i trombocite. FH zato apliciramo jednom do
dvaputa dnevno, bez kontrole APTV to je pogodno i za kuno lijeenje. FH primjenjuje
se u profilaksi i lijeenju tromboembolijske bolesti u dozi odreenoj prema teini
bolesnika. Doza FH odreuje se u jedinicama aktivnosti protiv F Xa i F IIa. Za NFH omjer
Anti IIa:anti Xa=1, za nadroparin omjer je vei od 4. Najee koriteni pripravci FH su
dalteparin, nadroparin, enoksiparin i fraksiparin. Komplikacije lijeenja heparinom su
krvarenje, heparinom inducirana trombocitopenija (HIT-1 i HIT-2), nekroza koe,
osteoporoza i alergijske reakcije (anafilaksija).
we own nothing
Rekombinantni hirudin lepirudin i inaica desirudin hirudin, su prirodni direktni

(neovisni o AT III) inhibitori trombina i u klinikoj praksi danas indicirani za lijeenje
HIT-2 i prevenciju tromboembolije u ortopedskih bolesnika.
Oralni antikoagulansi daju se zadnja 4 dana zajedno s heparinom i dalje uzimaju 3 do 6
mjeseci u bolesnika s prvom dubokom venskom trombozom i reverzibilnim faktorom
rizika, est mjeseci kod prve idiopatske duboke venske tromboze, te 12 i vie mjeseci kod
recidiva duboke venske tromboze ili ako je prisutan tumor ili lupus antikoagulans. Oralni
antikoagulansi su 4-OH preparati kumarina: varfarin (Marivarin, tablete od 3 mg),
fenprokumon i acenokumarol. Poetni uinak javlja se 24 sata, a puni se postie nakon 72
- 96 sati. Tjedna doza varfarina je 35 mg, za spore metabolizatore oko 10, a za brze do 100
mg tjedno. Dozu oralnog antikoagulansa odreujemo prema PV. Terapijska vrijednost PV
je 25-35%, ili izraena kao INR 2-3. INR (International Normalized Ratio) je omjer PV
bolesnikove i standardne plazme, korigiran sa indeksom osjetljivosti ISI (International
Sensitivity Index). UZ stabilan INR kontrolu provodimo svaka 2 mjeseca. Pojaan uinak
oralnih antikoagulansa postoji kod manjka K vitamina, ciroze jetre, hipermetabolizma,
vegetarijanaca, i uzimanja lijekova: NSAR, amiodaron, klofibrat, salicilati, metronidazol,
androgeni. Nuspojave oralnih antikoagulansa su kumarinska nekroza koe u sluaju
naljednog ili steenog (protutijela na PC) manjka proteina P i proteina PS, krvarenje,
alopecija, promjene homeostaze kalcija, rebound hiperkoagulabilitet i kolesterolska
embolizacija-sindrom plavog palca.
Tromboze arterija lijeimo fibrinoliticima, heparinom i antitrombocitnim lijekovima.
Vee tromboembolije arterija na udovima lijeimo kirurki embolektomijom, ili
fibrinoliticima. U lijeenju akutne tromboze te za primarnu i sekundarnu profilaksu
modanog udara i sranog infarkta koriste se antitrombocitni lijekovi u koje ubrajamo:
blokatore ciklooksigenaze-aspirin, inhibitor fosfodiesteraze-dipiridamol, inhibitore ADP
receptora tiklopidin i klopidogrel, te inhibitore trombocitnih glikoproteinskih IIb/IIIa
receptora i vezivanja fibrinogena. Heterogenu skupinu blokatora glikoproteina IIb/IIIa
ine monoklonska protutijela, peptidi i male molekule. Nuspojave tiklopidina su:
leukopenija, porast triglicerida i kolesterola, te krvarenje.
Fibrinolitici. Fibrinolitici aktiviraju plazminogen u plazmin, koji zbog neselektivnosti
lizira ne samo fibrin (poeljni lokalni uinak u trombu) ve i fibrinogen (neeljeni
sistemni uinak). Zato uz lizu ugruka nastaje i hipo-i/ili afibrinogenemija. Fibrinolizu
primjenjujemo kod akutnog infarkta srca, plune embolije, te arterijske (a.centralis retine
unutar 6-8 sati, kronine okluzije unutar 14 dana) i venske tromboze (duboke vene i v.
we own nothing
centralis retine unutar 10 dana). Kod infarkta miokarda primjenjuje se fiksna doza
fibrinolitika intravenski u bolusu (alteplaza) ili kratkoj infuziji (streptaza). U produenoj
aplikaciji, doza fibrinolitika titrira se po trombinskom vremenu, koje mora biti dva do tri
puta due od bazalnog. Kontraindikacije za fibrinolizu su trauma i operativni zahvat
unutar 3 tjedna, hipertenzija, modani udar, krvarenje probavnog trakta unutar mjesec
dana, a komplikacije alergijske reakcije (na streptokinazu) i krvarenje. Najstariji i najee
koriteni pripravak je streptokinaza. Alteplaza je tkivni aktivator plazminogena i
fibrinolitik druge generacije. Iako ima vei afinitet prema fibrinu, otporan je na inhibitore
serinskih proteaza, moe se dati u bolusu i lake ga je aplicirati, nema sigurnu prednost
prema streptokinazi i znatno je skuplji. Fibrinolitici tree generacije su konjugati
aktivatora plazminogena s monoklonskim protutijelima na fibrin, trombocite ili
trombomodulin, mutanti, varijacije i hibridi alteplaze i prourokinaze (amediplaze), nove
molekule ivotinjskog (imi) ili bakterijskog (Staphyllococus aureus) porijekla. Svojstva
bi im trebala biti produen poluivot u cirkulaciji, poveana otpornost na inhibitore
proteaza i selektivnije vezivanje na fibrin. U fibrinolitike tree generacije ubrajamo:
monteplazu, tenekteplazu, reteplazu, lanoteplazu, pamiteplazu i stafilokinazu.
Profilaksa tromboze. Profilaksa venske tromboze provodi se kod svih veih
kirurkih zahvata i u odabranih internistikih bolesnika (nepokretni, srana
dekompenzacija, hiperviskozna krv). Iako su podjednako uinkoviti i NFH i FH, danas je
lijek izbora frakcionirani heparin. U izuzetnim okolnostima u profilaksi koristimo oralni
antikoagulans. Primarna profilaksa arterijske tromboze (modani udar i infarkt srca),
provodi se antitrombocitnim lijekovima, najee aspirinom u dnevnoj dozi 100 mg, a
profilaksa rizika tromboembolije kod fibrilacije atrija oralnim antikoagulansom uz INR 2.
Sekundarna profilaksa nakon preboljelog infarkta srca (sa ili bez perkutane koroanrne
intervencije) i modanog udara provodi se antitrombocitnim lijekom (aspirin ili
antagonistom ADP receptora). Antitrombocitni lijekovi smanjili su smrtnost od infarkta
miokarda i modanog udara za 20-30%.
12. TROMBOFILIJA
Definicija. Trombofilija je uroen ili steen poremeaj hemostaze u kojem prevaga

zgruavajue nad protuzgruavajuom komponentom moe sama, ili uz utjecaj okoline
we own nothing
uzrokovati pojaanu sklonost venskoj ili arterijskoj trombozi. Pojmovi hiperkoagulabilno

stanje, trombofilno stanje ili pretrombotino stanje oznauju patofizioloku podlogu
sklonosti trombozi.
Epidemiologija. Prevalencija mutacija gena faktora vezanih uz trombofiliju je u
Europskoj populaciji za hiperhomocisteinemiju 5-10%, FV Leiden 3,6-7%, protrombina 1-
3%, manjak AT III 0.02-0.017%, manjak proteina C 0.14-0,5%. Faktori rizika za vensku
trombozu su tumori (relativni rizik 7x), trauma i operacija 6x, imobilizacija 11x, oralni
kontraceptivi 4x, trudnoa i puerperij 14x, FV Leiden 8x, manjak AT III 50x, mutacija F
II 2x, hiperhomocisteinemija 2x, viak F VIII 6x. Mutacija F V Leiden je najei uzrok
uroene, a antifosflipidna protutijela steene trombofilije.
Patogeneza trombofilije. Uroenu trombofiliju uzrokuje polimorfizam gena s

izmjenom slijeda aminokiselina u faktorima zgruavanja (fibrinogena, FII, F V Leiden),
regulatorima zgruavanja (protein C, protein P, AT III, TFPI, trombomodulin), inhibitoru I
aktivatora olazminogena (PAI-I), genu metiltetrahidrofolatreduktaze (MTHFR) i nizu
drugih. Novi slijed aminokiselina mijenja konformaciju i pojaava aktivnost molekula
faktora zgruavanja, a smanjuje aktivnost regulatornih molekula. Urpena trombofilija
nasljeuje se autosomno dominantno. Heterozigoti maju 7-10 puta, a homozigoti 50 do
100 puta vei rizik tromboze. Poremeena ravnotea aktivacije i inhibicije zgruavajueg
sustava uzrokuje trajno hiperkoagulabilno stanje koje uz poticaj vanjskih imbenika
uzrokuje trombozu. Mutacija MTHFR gena uzrokuje hiperhomocisteinemiju, koja
oteuje endotel i poveava rizik arterijske i venske tromboze.
Steenu trombofiliju najee uzrokuju antifosfolipidna protutijela (lupus

antikoagulans, antikardiolipinska protutijela), a mnogo rijee steeni manjak AT III,
proteina C i S, i mijeloproliferacijske bolesti (trombocitemija, leukocitoza).
Klinika slika i dijagnoza. U nositelja uroenog manjka proteina C i proteina S

tromboza je mogua ve u djejoj dobi. U nositelja ostalih trombofilnih mutacija prve
tromboze mogu nastati u mladenakoj dobi, a potom njihova uestalost raste s dobi ivota.
U 50% bolesnika tromboza nastaje sponatno, u ostalih su prisutni i vanjski initelji:
kirurki zahvat, mirovanje, upala, kontraceptivi i tumorska bolest. Na trombofiliju kod
venske tromboze upuuje spontana tromboza u osoba mlaih od 40 godina, recidiv venske
tromboze, neobina lokacija tromboze (tromboza hepatalnih vena, v. centr. retine, venski
sinusi mozga) i tromboembolijska pluna hipertenzija. U artertijskoj trombozi za
trombofiliju govore: neobjanjena tromboza arterije u osobe mlae od 30 godina,
we own nothing
neobini cerebrovaskularni poremeaji, udruena arterijska i venska tromboza, pozitivna

obiteljska anamneza tromboembolije, kumarinska nekroza koe, lano pozitivni testovi na
lues, produen APTV, pojaana osjetljivost APTV na heparin, ponovljeni neobjanjeni
pobaaj, rana teka preeklampsija, sistemni lupus eritematodes i druge sistemne bolesti
veziva.
Terapija i profilaksa. Primarna prevencija provodi se u osoba bez simptoma s

dokazanim poremeajem profilaktina protuzgruavajua terapija u rizinim situacijama:
pri operativnom zahvatu, povredi donjih udova i porodu. U trudnica s manjkom AT III i
anamnezom tromboza u obitelji indicirana je heaprinska profilaksa tijekom cijele
trudnoe i najmanje tri mjeseca peroralne antikoagulantne terapije postpartalno, kod
manjka proteina C i S u treem trimestru heparin a postpartalno tri mjeseca oralni
antikoagulans. Trudnice s antifosfolipidnim protutijelima i pobaajem, mogu se lijeiti
aspirinom, 75 mg dnevno, ili niskomolekulskim heparinom. U hiperhomocisteinemiji
zbog mutacije MTHFR gena treba sniziti homocisteina dijetom: obilje voa i povra u
hrani, uz dnevni unos 0.65 mg folne kiseline, 0.4 mg cijanokobalamina i 100 mg vitamina
B6.
Lijeenje akutne tromboze u osoba s trombofilijom ne razlikuje se od standardnog osim
kod manjka AT III, kad treba ili povisiti dozu heparina ili nadomjestiti manjak AT III
svjee smrznutom plazmom ili koncentriranim AT III.
Sekundarna profilaksa. Oralni anitkoagulansi nakon tromboembolije indicirani su
doivotno kod manjka AT III, proteina C i proteina S u obitelji s uestalim trombozama. Ako
osoba nosi vie od jednog uroenog deficita, poveani rizik tromboze opravdava trajnu
antikoagulantnu terapiju usprkos riziku krvarenja od 5 do 7% godinje. Trajna profilaksa
antikoagulansom je opravdana i u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom, uz ciljne INR
vrijednosti od 2,0-3,5. Prva linija prevencije arterijske tromboze je aspirin u dozi 150-300 mg
dnevno, a sekundarna prevencija u bolesnika s tranzitornom isheminom atakom (TIA) ili
ranijim ishemijskim udarom je 75-300 mg aspirina dnevno. U sekundarnoj prevenciji
bolesnika s TIA i ishemijskim udarom, preporuena je trajna uporaba peroralnih
antikoagulansa u sluaju fibrilacije atrija (preporuen INR 2,5) i bolesnika sa mehanikom
sranom valvulom.
we own nothing
V. EFROLOGIJA
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA BUBREGA
Kreimir Galei
Anatomija bubrega
Bubrezi su parni organi smjeteni u retroperitonealnom prostoru. Bubreg je u prosjeku dug

11, irok 5 cm, a debljina bubrega iznosi oko 2.5 cm. Teina bubrega je otprilike 150 grama.
Na medijalnoj strani svakog bubrega nalazi se hilus bubrega gdje u bubreg ulaze krvne ile i
ivci, a izlazi ureter. U tkivu bubrega razlikuje se kora (cortex) i sr (medulla). U sri se
nalaze piramide s vrhovima koje zovemo papilama. Svaki bubreg ima oko 10 piramida, oko
papila se nalaze aice (calices) koje se proiruju u pijelon bubrega (Slika III.1.1).
Bubrezi su dobro prokrvljeni, kroz njih protie oko 20 % udarnog volumena srca ili 1200
ml/min. Najvei dio krvi oko (90%) protie kroz koru bubrega. Renalna arterija, koja
opskrbljuje bubreg krvlju, odvaja se od aorte. Funkcionalna jedinica bubreg je nefron. (Slika
III.1.2) Svaki nefron se sastoji od glomerula i tubula. Glomerul je splet kapilara gdje se vri
filtracija plazme u poetni dio proksimalnog tubula. Svaki tubul se sastoji od nekoliko
segmenata: proksimalng tubula, Henleove petlje, distalnog tubula i sabirne cijevi. U tubulima
se vri reapsorpcija i sekrecija tvari. Intersticij bubrega je poseban dio bubrega gdje se vri
sekrecija prostaglandina, eritropoetina i drugih aktivnih tvari.
Fiziologija bubrega
Bubrezi imaju ekskrecijsku, endokrinu i metaboliku funkciju. Ekskrecijska funkcija

bubrega, koja je i glavna funkcija, odrava stalni sastav i volumen tjelesnih tekuina, to se
postie izluivanjem krajnjih produkata metabolizma vode, elektrolita i razgradnih produkata
bjelanevina. Endokrina funkcija se oituje u sintezi i izluivanju kalcitriola tj., aktivnog
metabolita vitamina D3, eritropoetina, renina, prostaglandina i kinina, a metabolika funkcija
u izluivanju nekih biolokih tvari (amonijaka) i inaktivaciji hormona (inzulina, gastrina) i
lijekova.
we own nothing
Ekskrecijska funkcija bubrega je stvaranje mokrae: mokraa se stvara procesima

glomerularne filtracije, tubularne reapsorpcije i tubularne sekrecije. Filtracija se zbiva kroz
glomerularnu bazalnu membranu, koja se sastoji od tri sloja: sredinji dio koji se zove lamina
densa, a sa svake strane te lamine nalazi se jo jedan sloj: s vanjske strane se nalazi lamina
rara externa, a s nutarnje strane lamina rara interna. Prema lumenu kapilare, na stijenci
kapilare glomerula nalaze se endotelne stanice, a s vanjske strane epitelne stanice. Kako se
glomerularna membrana funkcionalno ponaa kao porozna membrana, s porama promjera 7-
10 nm, kroz nju se iz plazme, pored vode, filtriraju i sve molekule iji je promjer manji od 7
nm, odnosno ija je molekularna masa manja od 70 kDa. Prema tome, u filtriranoj tekuini
koja iz glomerularnih kapilara prelazi u lumen Bowmanove kapsule i kasnije u lumen tubula,
nalaze se svi sastojci plazme osim proteina. Pri oteenju glomerularne membrane u mokrau
prelaze i tvari s veom molekularnom masom, ali i krvne stanice. Filtracija je odreena
veliinom filtracijskog tlaka, kojega ini gradijent izmeu tlaka u glomerularnim kapilarama i
Bowmanovoj kapsuli, umanjen za koloidno-osmotski tlak proteina plazme. Koncentracija
tvari u krvi koje se iz organizma izluuju mokraom (urea, kreatinin) izravno je ovisna o
veliini glomerularne filtracije. Tako u sluajevima kad se zbog ekstrarenalnih (npr. pad
arterijskog tlaka i time filtracijskog tlaka) ili renalnih uzroka (npr. smanjenje broja glomerula
zbog bolesti bubrega) smanji veliina glomerularne filtracije, dolazi do nakupljanja tih tvari u
organizmu.
U bubrenim tubulima procesima aktivnog i pasivnog transporta neke tvari se iz

glomerularnog filtrata reapsorbiraju skoro u potpunosti (glukoza, aminokiseline, albumini),
neke najveim dijelom (Na, K, Ca, Cl), neke slabo (urea, mokrana kiselina), a neke nikako
(kreatinin, mnoge tvari strane organizmu kao to su lijekovi, inulin), a reapsorbira se i najvei
dio vode. Kako je kapacitet tubula za reapsorpciju ogranien, u sluajevima kad se
koncentracija neke tvari u glomerularnom filtratu povea ili kad se smanji kapacitet tubula za
reapsorpciju, u mokrai se mogu nai tvari koje normalno tu nisu prisutne (glukoza,
aminokiseline). U sastav definitivne mokrae ulazi i niz tvari koje se izlue u tubulima
bubrega (kalij, ioni vodika, kreatinin). Mehanizmom sekrecije u tubulima se iz organizma
izluuje i niz lijekova (penicilin) i tvari koje se koriste u dijagnostike svrhe .
2. DIJAGOSTIKE METODE U EFROLOGIJI
we own nothing
Kreimir Galei
Pretrage urina
Pregled mokrae se sastoji od makroskopskog, kemijskog, mikroskopskog i bakteriolokog

pregleda. Makroskopska analiza urina ukljuuje mjerenje dnevne diureze, kontrolu izgleda,
boje i relativne gustoe urina. Normalan urin je bistar, svijetloute boje, specifine teine
10150 do 1030, a pH urina je izmeu 5-7.0. Zdrava osoba izlui tijekom 24 sata 1-1.5 litara
urina. Oligurija oznaava smanjeno izluivanje urina, manje od 500 ml u 24 sata. Ukoliko je
izluivanje urina tijekom 24 sata manje od 100 ml, govorimo o anuriji. Poliurija je izluivanje
vie od 2 litre urina tijekom 24 sata. Uestalo mokrenje manjih koliina urina zove se
polakizurija, a oteano i bolno mokrenje dizurija. Nemogunost zadravanja urina zove se
inkontinencija, a nevoljno mokrenje enureza. Retencija urina oznaava stanje nemogunosti
mokrenja zbog opstrukcije uretre te zadravanje urina u mokranom mjehuru (opstrukcija
zbog hipertrofije ili tumora prostate). Smanjena relativna gustoa urina govori u prilog
poremeaja koncentracijske sposobnosti bubrega.
Kemijska analiza urina se sastoji u odreivanju: pH urina, prisutnosti bjelanevina,
glukoze, urobilinogena, acetona, bilirubina i krvi u urinu. pH urina u zdravih osoba iznosi od
5.0 do 7.0, u prosjeku 6, tj. urin je kiseo u zdrave osobe. Kisela mokraa ima baktericidna
svojstva, a nalaz alkalnog urina obino govori za kroninu infekciju mokranog sustava.
Proteinurija je nalaz bjelanevina u urinu. Patoloka proteinurija oznaava izluivanje vie od
300 mg bjelanevina tijekom 24 sata. Mikroalbuminurija je novi pojam u nefrologiji, a
oznaava izluivanje albumina od 30-300 mg na dan. Moe se nai u eernoj bolesti i u
bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Najvaniji tipovi proteinurija su glomerularna,
tubularna i proteinurija zbog suvika. U sluaju lezija glomerula nastaje glomerularna
proteinurija, koja je kod blaih lezija selektivna glomerularna proteinurija, a kod teih
oteenja glomerula rije je o neselektivnoj glomerularnoj proteinuriji. Proteinurija u
nefrotikom sindromu iznosi vie od 3.5 grama na dan. Tubularna proteinurija oznaava
pojavu bjelanevina manje molekulske teine (2-mikroglobulin) u urinu, a koji se izluuju
zbog oteenih tubularnih stanica. U zdravih osoba te bjelanevine manjih molekulskih teina
se reasporbiraju u tubulima. Proteinurija ''zbog suvika'' se javlja u bolesnika s multiplim
mijelomom. U toj bolesti sintetizira se velika koliina patolokih imunoglobulina koje bubreg
izluuje pa se ne mogu svi reapsorbirati jer je zasien transportni mehanizam.
we own nothing
Hematurija oznaava prisutnost krvi u urinu, a moe se raditi o makroskopskoj hematuriji,

kad je hematurija vidljiva makroskopskim pregledom urina ili se moe raditi o mikroskopskoj
hematuriji, kad se krv vidi pod mikroskopom. Nalaz glukoze u urinu oznaavamo glikozurija,
to je patoloki nalaz koji se vidi obino u bolesnika sa eernom boleu kad se glukoza
izluuje jer se ne reapsorbira u tubulima, budui je postignut reapsorpcijski maksimum.
Prisutnost acetona u urinu obino oznaava acidozu koja se javlja takoer kod bolesnika sa
eernom boleu. Urobilinogen u manjim koliinama moe se nai u urinu dok vee koliine
oznaavaju bolest jetre (hepatitis, ciroza) ili hemolitiku anemiju. Bilirubin u urinu je
patoloki znak poveane koncentracije direktnog bilirubina u krvi, a moe se nai u sluaju
hepatitisa ili opstrukcijkog ikterusa.
Mikroskopsko ispitivanje urina sastoji se od pregleda sedimenta urina. U sedimentu se
mogu nai stanice (leukociti, eritrociti, tubularne stanice, bakterije) te cilindri i kristali.
Leukociturija oznaava vie od 10 leukocita, a eritrociturija vie od 5 eritrocita u vidnom
polju pod mikroskopom. Nalaz veeg broja leukocita obino oznaava bakterijsku upalu ili
tuberkulozu mokranog sustava. U sluaju upale u sedimentu se vidi i veliki broj bakterija.
Cilindri su odljevni elementi tubula bubrega, mogu biti patognomonini za pojedine bolesti,
primjerice eritrocitni cilindri oznaavaju obino akutni glomerulonefritis. Postoje jo
leukocitni cilindri koji se javljaju u pijelonefritisu, votani i masni cilindri se javljaju u
glomerulonefritisu i nefrotikom sindromu. Hijalini cilindri oznaavaju koncentrirane
proteine, a mogu se nai i u zdravih osoba. Kristali su anorganske tvari u urinu, a najee se
nalaze kristali kalcijeva oksalata u sluaju kamenaca, mokrane kiseline kod uratnih
kamenaca, te tripl-fosfata u sluaju kronine infekcije i nefrolitijaze.
Bakterioloko ispitivanje urina i dokazivanje patogenih bakterija (urinokulturom)
doprinosi dijagnozi upalnih bolesti mokranog sustava ili tuberkuloze.
Pretrage krvi
U krvi se u bubrenih bolesnika najee odreuje koncentracije ureje i kreatinina, koje su

poviene u sluaju bubrene insuficijencije. Odreuju se takoer acidobazno stanje i
koncentracija elektrolita u krvi u sluaju bubrene insuficijencije. Koncentracija upalnih
proteina i albumina u krvi je sniena u sluaju nefrotikog sindroma.
Ispitivanje bubrene funkcije
we own nothing
U testove ispitivanja bubrene funkcije ubrajaju se odreivanje klirensa kreatinina i test

koncentracijske sposobnosti bubrega.
Klirens kreatinina. Kreatinin se filtrira u glomerulima bubrega, a jedan manji dio aktivno
se secernira u tubulima. Kreatinin u plazmu dospijeva iz miia i koncentracija kreatinina u
plazmi je konstantna za jednu osobu, zbog ega je klirens kreatinina dobra mjera bubrene
funkcije i najee je koriten test za procjenu bubrene funkcije. Za odreivanje klirensa
kreatinina treba skupiti mokrau tijekom 24 sata, odrediti koncentraciju kreatinina u urinu i u
serumu, a klirens se tada odreuje prema izrazu C= UV/P, gdje je C klirens kreatinina, U je
koliina urina, V je koncentracija kreatinina u urinu i P je koncentracija kreatinina u plazmi.
Normalna vrijednost klirensa kreatinina u mukaraca je 100-150 ml/min, a u ena 85-125
ml/min. U bubrenoj insuficijenciji, klirens kreatinina je smanjen. Zbog moguih pogreaka
pri odreivanju klirensa kreatinina u kliniku praksu uvedena je metoda procijene
glomerularne filtracije pomou jednadbi koje se temelje na koncentraciji kreatinina u serumu
i demografskim obiljejima (spol, dob, tjelesna masa).
Test koncentracijske sposobnosti bubrega. Za ispitivanje koncentracijske sposobnosti
bolesnik ne uzima tekuinu 16 sati, tj. prestaje piti tekuinu u oko 18 sati popodne, a slijedei
dan se uzima urin i odreuje osmolalnost urina. Osmolalnost urina treba biti vea od 800
mOsmol/L. Ako je koncentracijska sposobnost urina smanjena nalaz govori u prilog bolesti
tubulointersticija.
Ultrazvuk u nefrologiji
Izgled zdravog bubrega na ultrazvuku je tipian, u sredini bubrega nalaze se intenzivni

centralni odjeci koji proizlaze iz kanalnog sustava, velikih krvnih ila i vezivnog tkiva. Od
centralnog dijela izdvaja se medula bubrega i na kraju korteks bubrega. Ultrazvuk se
primjenjuje u odreivanju veliine bubrega, izgleda kanalnog sustava i parenhima. Patoloke
promjene koje se mogu dijagnosticirati pomou ultrazvuka bubrega su ciste, tumori, upalne
promjene (teki pijelonefritis, apsces), proirenje kanalnog sustava, nefroliti. Ultrazvuk je
dalje koristan u dijagnostici traume bubrega (hematomi) i u transplantaciji bubrega te u
odreivanju patolokih promjena u mokranom mjehuru (papilomi, kamenci) te u bolestima
prostate (hipertrofija prostate, tumori).
Radioloke pretrage
we own nothing
ativna snimka urotrakta. Moe pokazati poloaj, veliinu i oblik bubrega, prisustvo
kamenaca, kalcifikacija urotrakta, te ponekad tumore i ciste bubrega. Promjene poloaja
bubrega mogu se nai kod sputenog bubrega, a promjene u veliini bubrega u sluaju
kroninog nefritisa, hidronefroze i tumora bubrega.
Intravenska urografija. To je kontrastna metoda prikazivanja mokranog sustava (slika
III.2.1), koja omoguava prikaz bubrenih aica, pijelona, uretera i mokranog mjehura.
Nalaz deformiranih i proirenih aica bubrega, deformiranog pijelona ukazuje na kronini
pijelonefritis. Promjene aica udruene su s promjenama korteksa bubrega koji je
mjestimino stanjen i nepravilan zbog oiljnih promjena nastalih upalama bubrega. U sluaju
cista, tumora, polipa u kanalnom sustavu aice i vrat su potisnute i daju dojam tanke linije. U
sluaju tuberkuloze u pijelonu bubrega nastaje deformacija aica te mogu nastati kaverne
bubrega. U ureteru mogu nastati deformacije, suenja ili kompletna opstrukcija zbog oiljnih
tuberkuloznih promjena. Urografija je metoda prikaza lokalizacije kamenaca ili organskih
promjena urotrakta (koagulomi, papilomi).
Retrogradna urografija. To je metoda kod koje se kontrastno sredstvo utrcava pomou
katetera izravno u ureter, odnosno u pijelon, to omoguuva morfoloku analizu bubrene
nakapnice, aica i vratova.
Mikcijska cistoureterografija. Kod ove metode kontrastno se sredstvo se uvodi u
mokrani mjehur pomou katetera i vri snimanje za vrijeme mikcije. Time se moe otkriti
refluks kontrasta iz mokranog mjehura koji se najee nalazi u djece s estim infekcijama
urotrakta.
Renalna angiografija. To je invazivna metoda prikaza renalnih arterija i njenih ogranaka.
Punktira se femoralna arterija i pomou kontrasta prikae aorta i renalne arterije. Metoda je
indicirana za prikaz stenoziranih arterija u sluaju renovakularne hipertenzije
(aterosklorotina stenoza ili fibromuskularna displazija) te za prikaz patoloke vaskularizacije
kod malignih tumora bubrega.
Kompjutorizirana tomografija (CT). CT omoguuje dobar prikaz bubrega. Na nativnoj
snimci moe se jasno razlikovati korteks i medula dok se kanalni sustav bolje vidi kad se uz
CT daje kontrast. Pomou CT-a mogu se diferencirati cistine i solidne ekspanzivne tvorbe
bubrega. CT omoguuje uvid u proirenost malignih tumora izvan bubrega u retroperitonealni
prostor i limfne vorove. Kod raka mokranog mjehura pomou CT-a moe se odrediti
dubina penetracije tumora u stijenku mjehura i metastaze u limfne vorove. Metoda
omoguuje procjenu proirenosti i ostalih zdjelinih tumora: prostate, seminalnih vezikula,
uterusa i ovarija.
we own nothing
Radioizotopne pretrage.
Ove metode u nefrologiji su dopunske, bezopasne su i nemaju kontraindikacija.

Najee se izvodi radioizotopna renografija kod koje se hipurna kiselina obiljeena s I131
injicira intravenski. Pomou gama kamera iznad svakog bubrega odreuje se zraenje i biljee
krivulje (renogrami) u kojima se razlikuju tri faze: vaskularna, koja odgovara ulasku izotopa u
krvne ile, sekrecijska oznaava utok izotopa u tubule i tubularnu sekreciju izotopa, a
eliminacijska faza oznaava izluivanje (eliminaciju) izotopa iz bubrega. U sluaju bolesti
bubrega postoje promjene krivulje renograma. Kod opstrukcije urina nema izluivanja ili
eliminacije izotopa pa nedostaje eliminacijski dio krivulje renograma. U sluaju stenoze
bubrene arterije poremeen je prvi dio krivulje tj. vaskularna faza. Danas se esto koristi
dinamika renografija bubrega s DTPA (dietilaminopentaoctena kiselina) sa separatnim
klirensima. Tom metodom moe se odrediti glomerularna filtracija te separatni klirensi
svakog bubrega. Ranije se koristila scintigrafija bubrega, no s pronalaskom ultrazvuka danas
se ta metoda rijetko koristi.
Cistoskopija.
Cistoskop se uvodi u mokrani mjehur kroz uretru u sterilnim uvjetima u opoj ili
lokalnoj anesteziji. Pomou ove metode mogu se vidjeti upalne promjene mjehura, tumori ili
papilomi mjehura, kamenci. Mogua je i biopsija sluznice kod sumnje na malignu alteraciju
ili kod sumnje na tuberkulozu.
Perkutana biopsija bubrega.
Nakon to se donji pol, obino lijevog bubrega, lokalizira pod ultrazvukom, pod
sterilnim uvjetima uini se lokalna anestezija lidokainom i pomou posebnog aparata (igle)
uzme se tkivo bubrega i analizira pod svjetlosnim, imunofluorescentnim i elektronskim
mikroskopom. Indikacije za primjenu ove metode su: nefrotiki sindrom, nejasna etiologija
akutne bubrene insuficijencije, zahvaenost bubrega u sklopu autoimunih bolesti, nejasna
proteinurija i hematurija te nepoznat uzrok odbacivanja transplantiranog bubrega.
3. AKUTO ZATAJEJE BUBREGA
Kreimir Galei
we own nothing
Definicija. Akutno zatajenje bubrega (AZB) kliniko je stanje kojeg karakterizira

smanjenje preteito ekskrecijske funkcije bubrega s oligurijom ili anurijom najee, a nastaje
unutar nekoliko dana do tjedana s tim da je funkcija bubrega prije toga bila normalna. Samo
oko polovine bolesnika s AZB-om imaju oliguriju, a oni s ouvanim izluivanjem urina
obino imaju blagi poremeaj i bolju prognozu.
Etiologija. Uzroci AZB-a se dijele u prerenalne, renalne i postrenalne (tablica III.3.1).
Najei uzrok prerenalnog AZB je neadekvatna krvna perfuzija bubrega, koja moe nastati
zbog krvarenja, hipovolemije, sekvestracije ekstracelularne tekuine, malog minutnog
volumena srca i zadravanja krvi u periferiji (primjerice u sepsi zbog jake vazodilatacije).
Nesteroidni antireumatici mogu uzrokovati funkcijsku prerenalnu azotemiju, posebno u
bolesnika s nefrotikim sindromom, kardijalnom dekompenzacijom, cirozom jetre, pri
primjeni diuretika i u starijih osoba. ACE inhibitori to mogu uzrokovati u bolesnika sa
obostranom stenozom renalnih arterija. Produljena hipoperfuzija bubrega predstavlja
imbenik rizika za nastanak akutne tubularne nekroze.
Renalno AZB uzrokuju akutna tubularna nekroza, glomerulonefritis i intersticijski nefritis.
Akutna tubularna nekroza je oteenje odnosno nekroza tubularnih stanica koje nastaje zbog
ishemine ili toksine lezije koja djeluje primarno na tubularne stanice uzrokujui smanjenje
glomerularne filtracije zbog poveanja intratubularnog tlaka. Postoje dva oblika akutne
tubularne nekroze, ishemina i toksina. Ishemina tubularna nekroza moe nastati zbog nagle
hipoperfuzije ili zbog bilo kojeg stanja koje uzrokuje teko prerenalno zatajenje, osobito u
starijih bolesnika ili kada su prisutni nefrotoksini. Nefrotoksina tubularna nekroza moe biti
posljedica egzogenih ili endogenih toksina. Egzogeni nefrotoksini su: aminoglikozidi,
kontrastna sredstva i ciklosporin. Endogeni nefrotoksini koji uzrokuju akutnu tubularnu
nekrozu su osloboeni mioglobin poslije miine traume (crush sindrom) i hemoglobin koji se
oslobaa u hemolitikoj anemiji. Patofizioloke postavke o akutnoj tubularnoj nekrozi
ukljuuju opstrukciju, smanjenje glomerularne filtracije i povratak filtrata kroz tubularnu
membranu u intersticij bubrega.
Postrenalno AZB nastaje kod urinarne opstrukcije na bilo kojoj razini od bubrega do
uretre. Da bi urinarna opstrukcija iznad mokranog mjehura izazvala AZB potrebna je
istodobna i obostrana zahvaenost ili jednostrana bolest s nepostojanjem ili oteenim
kontralateralnim bubregom.
Klinika slika. U bolesnika s prerenalnim zatajenjem obino se zapaa hipovolemija,
hipotenzija ili oteena srana funkcija. Obino je prisutna oligurija. Dijagnoza se potvruje
nalazom poboljanja bubrene funkcije nadoknadom volumena ili poboljanjem srane
we own nothing
funkcije. Postrenalno zatajenje moe biti evidentno zbog distendiranog mokranog mjehura,
velike prostate, zdjelinog tumora ili hidronefroze U sedimentu urina mogu se nai kristali ili
moe biti prisutna infekcija.
U sluaju AZB nastalog zbog intrinzine bubrene bolesti moe biti nuna dijagnostika
biopsija bubrega. Eritrocitni cilindri i teka proteinurija ukazuju na glomerulonefritis (GN) ili
vaskulitis. Intersticijski nefritis je praen vruicom, konim osipom i leukociturijom s
eozinofilima u sedimentu urina.
U sluaju akutne tubularne nekroze u sedimentu urina mogu se nai smei stanini cilindri
i epitelne stanice bubrenih tubula. Na toksinu tubualrnu nekrozu zbog mioglobinurije
upuuju znaajno poviene vrijednosti serumskog CK i pozitivan nalaz na krv izveden test
trakom, a bez mikroskopskog nalaza hematurije.
Akutna tubularna nekroza poinje sa smanjenim izluivanjem urina; oligurija traje 10-14
dana. Dnevni prirast ureje iznosi do 7 mmol/l i kreatinina 45-90 mol/l, ali je prirast vii u
katabolikim stanjima. Komplikacije koje mogu nastati ukljuuju preoptereenje solju (NaCl-
om) i vodom, hipertenziju i kardijalnu dekompenzaciju. Hiperkalijemija je posljedica
oteene ekskrecije kalija. Retencija kiselina uzrokuje metaboliku acidozu s anionskim
zjapom. U ostale komplikacije spadaju: hiperfosfatemija, hipokalcijemija, blaga
hiperuricemija, hipermagnezijemija, anemija, infekcija, gastrointestnalno krvarenje, ileus,
perikarditis i neuroloki poremeaji. Tijekom faze oporavka, volumen urina se poveava, s
deplecijom tekuine i elektrolita. U toj, poliurinoj fazi, vrijednosti ureje i kreatinina prestaju
rasti, a zatim poinju padati. Glavne komplikacije AZB-a se mogu prvo pojaviti tek tijekom
ovog stadija.
Lijeenje. U prerenalnom AZB-u bitno je nadnoknaditi gubitak tekuine, infuzijom
elektrolitskih ili koloidnih otopina, a kod krvarenja transfuzijom krvi. Nema dokaza da
primjena vazopresorskog lijeka, dopamina u dozi 1-3g/kg/min intravenski ima povoljno
djelovanje na oporavak bubrene funkcije. Najvanija mjera je odravati ravnoteu tekuina,
a tek kad se postigne optimalna ravnotea, tj. korigira poremeena ravnotea moe se
primijeniti diuretik Henleove petlje, fursemid. Na taj nain se oligurini tip AZB-a moe
pretvoriti u neoligurini tip koji je prognostiki bolji.
U renalnom obliku AZB-a (glomerulonefritis, vaskulitis, neki oblici intersticijskog

nefritisa) primjenjuju se imunosupresivi (kortikosteroidi, ciklofosfamid). U konzervativno
lijeenje AZB ubraja se i lijeenje komplikacija: hiperkalijemije, metabolike acidoze i
infekcija. Kad konzervativne mjere nisu uspjene primjenjuje se dijaliza, najee
we own nothing
hemodijaliza, vrlo rijetko peritonejska dijaliza. Hemodijalizom treba poeti i prije razvoja
uremikog sindroma, a indikacije su hiperkalijemija, hipervolemija i metabolika acidoza. U
tekih bolesnika esto se rabe kontinuirane metode: hemofiltracija ili hemodijafiltracija.
4. KROIO ZATAJEJE BUBREGA
Kreimir Galei
Definicija. Kronino zatajenje bubrega (KZB) je kliniki sindrom, definiran postupnim i

ireverzibilnim propadanjem svih bubrenih funkcija koje traje nekoliko mjeseci. U KZB-u su
oteene sve bubrene funkcije: ekskrecijska (zbog ega dolazi do nakupljanja krajnjih
produkata metabolizma: vode, elektrolita i razgradnih produkata bjelanevina) endokrina
(smanjena sinteza vitamina-D3, eritropoetina i prostaglandina) i metabolika funkcija
(smanjen metabolizam gastrina, akumulacija lijekova).
Etiologija. Bolesti koje najee dovode do KZB-a su dijabetika nefropatija,
hipertenzivna nefroangioskleroza, glomerularne bolesti, intersticijske bolesti (analgetska
nefropatija, pijelonefritisi), policistina bolest bubrega, sustavne bolesti vezivnog tkiva
(sistemski eritematodni lupus), a u Hrvatskoj i endemska nefropatija.
Patogeneza. Bubrezi mogu biti oteeni razliitim imbenicima: imunim kompleksima,
hipertenzijom, infekcijom, opstrukcijom, intravaskularnom koagulacijom. U kroninoj
bubrenoj insuficijenciji kompenzatorni mehanizmi odravaju ekskrecijske i homeostatske
funkcije bubrega odranima uglavnom do smanjenja glomerularne filtracije na 10-15 ml/min.
Objanjenje za preostalu funkciju bubrega daje tzv. teorija o intaktnom nefronu, po kojoj
preostali, relativno normalni nefroni, funkcionalno i anatomski hipertrofiraju i preuzimaju
funkciju propalih nefrona. Kad je funkcija bubrega oteena do kritine vrijednosti (klirens
kreatinina manji od 25 do 30 ml/min), primarnim faktorima, odnosno inicijalnim bolestima,
kao to su dijabetika nefropatija ili bolesti glomerula, bubrena insuficijencija progresivno
polagano napreduje neovisno o tome je li inicijalna bolest mirna ili potpuno izlijeena. Smatra
se da su uzroni faktori progresije bubrene insuficijencije sekundarni faktori koji su neovisni
od aktivnosti inicijalne bolesti (primarnog faktora). To su sistemska i intraglomerularna
hipertenzija, glomerularna hiperperfuzija, proteinurija, patoloke promjene intersticija i
hiperlipidemija. Zbog toga je terapijski pristup, kojim se moe smanjiti glomerularna
hipertenzija i time tetni uinak citokina, primjena ACE-inhibitora.
we own nothing
Patofizioloki stadiji. U patofiziologiji KBZ razlikuje se 4 stadija bolesti, ovisno o

veliini smanjenja glomerularne filtracije: smanjena renalna rezerva, azotemija, kliniki
manifestna insuficijencija i terminalna faza.
Prvi stadij karakterizira smanjena renalna rezerva, a bolesnici su asimptomatski. Renalna
insuficijencija se otkriva smanjenjem parcijalnih funkcija bubrega (klirens kreatinina, pokus
koncentracije). Glomerularna filtracija je smanjena na 35-75% od normalne.
Drugi stadij, azotemija, oituje se retencijom duinih tvari u krvi: ureje i kreatinina. U
ovoj fazi bolesti pojavljuju se manje izraeni opi simptomi bolesti, slabost, malaksalost te
nikturija, zbog nemogunosti bubrega da koncentriraju urin za vrijeme noi. U ovoj fazi
bolesti mogu se pojaviti hipertenzija i anemija, intolerancija glukoze, hiperuricemija i
hipertrigliceridemija. Glomerularna filtracija je 25-35% od normalne.
Trei stadij oznaava kliniki manifestna renalna insuficijencija (uremija). S daljnjim
gubitkom bubrene funkcije (glomerularna filtracija je manja od 20 do 25% od normalne)
nastaje poremeaj u sastavu tjelesnih tekuina, elektrolita, acidobaznog stanja, pogoranje
anemije i hipertenzije te promjene na organskim sustavima.
Terminalna stadij kronine bubrene insuficijencije nastaje kada je glomerualrna filtracija
5-10% od normalnih vrijednosti, te je ivot bolesnika neodriv bez nadomjestne bubrene
terapije (dijaliza, transplantacija bubrega).
Klinika slika. Bubrezi su jedini organi putem kojih se mogu izluiti razgradni produkti
bjelanevina te u sluaju uremije nastaje njihova retencija, to izaziva niz klinikih pojava.
Premda naziv uremije potjee od ureje, glavnog razgradnog produkta bjelanevina, za
uremike simptome su odgovorni drugi uremiki toksini (metilgvanidin, gvanidinosukcinilna
kiselina, parathomon) i velik broj tvari nepoznata sastava, molekulske teine 500-12.000
daltona, nazvane srednje molekule, (engl. middle molecules). Srednje molekule su izolirane iz
seruma bolesnika s uremijom, a njihov tetan uinak oituje se na inhibiciji sinteze
hemoglobina, utilizaciji glukoze, smanjenju ivane provodljivosti i aktivnosti fagocita.
Poremeaji ravnotee tjelesnih tekuina i elektrolita. Retencija natrija se najee
pojavljuje u glomerularnim bolestima zbog nemogunosti izluivanja adekvatnih koliina
natrija. Shodno tome u klinikoj se slici pojavljuju hipertenzija, periferni edemi, pluna
kongestija, proirenje srca i funkcionalni umovi srca.
Velik broj bubrenih bolesti moe biti udruen s gubitkom natrija. Najee su:
pijelonefritis, medularna cistina bolest, hidronefroza i intersticijski nefritis uzrokovan
analgeticima. Ti bolesnici mogu gubiti natrij u tolikoj mjeri da nastane hipotenzija i
we own nothing
nefropatija s gubitkom soli. Razlog je nesposobnost sabirnih cijevi da reapsorbiraju dovoljne

koliine natrija.
Veina bolesnika u KZB odrava ravnoteu kalija sve dok glomerularna filtracija nije
ispod 5 ml/min. Komplikacije i simptomi hiperkalijemije pojavljuju se tek kada je
koncentracija kalija vea od 7 mmol/L. Obino se bolesnici u poetku tue na slabost
muskulature, ali kod veine njih prvi znak hiperkalijemije su elektroakrdiografski poremeaji
ili fatalna aritmija.
Kada je glomerularna filtracija manja od 10 ml/min, sposobnost preostalih nefrona za
regeneraciju bikarbonata i izluivanje amonijaka manja je od koliine proizvedenih kiselina u
organizmu te se pojavljuje metabolika acidoza s povienim razinom nemjerljivih aniona, tj.
povien je anionski zjap. U klinikoj slici acidoza se manifestira poveanjem dubine, a kasnije
i frekvencije disanja. Kasnije se mogu razviti poremeaji svijesti, sve do kome.
U KZB hiperfosfatemija postoji zbog smanjenog izluivanja fosfata. Retinirani fosfati
veu se u krvi s kalcijem te nastala hipokalcemija dovodi do poveane sekrecije
parathormona, koji onda poveava izluivanje fosfata putem bubrega. Drugi razlog za razvoj
hipokalcemije jest smanjena sinteza kalcitriola u bubrezima zbog ega je smanjena apsorpcija
kalcija iz crijeva. Pojaana sinteza parathormona, smanjena aktivacija kalcitriola, metabolika
acidoza i gubitak kalcija putem crijeva dovode do renalne osteodistrofije (ostemalacija,
patoloke frakture i metastatske kalcifikacije).
Komplikacije. Pluni edem i kongestivno zatajivanje srca su esti u kasnoj fazi KZB-a.
Radioloke promjene na pluima su tipine: perihilarna kongestija, leptirasta ili uremina
plua. Hipertenzija je prisutna u gotovo svih bolesnika, a u njenoj patogenezi sudjeluje vie
faktora: retencija natrija i vode te poveanje koncentracije renina u krvi. Ubrzana je
ateroskleroza koja dovodi do okluzivne bolesti koronarnih, cerebralnih i perifernih krvnih
ila. Uremiki perikarditis nastaje zbog retencije metabolikih toksina. Pojava perikarditisa je
indikacija za poetak dijalize.
Gastrointestinalni poremeaji su esti u ureminih bolesnika. Najei simptomi su gubitak
apetita, munina i mravljenje. Karakteristian je amonijakalni zadah kod uremiara koji
nastaje zbog razgradnje ureje u usnoj upljini pod utjecajem bakterijske ureaze. Ureja se
izluuje slinom u usnu upljinu. Gastrointestinalna krvarenja su esta, a nastaju iz erozivnog
gastritisa i peptikih ulkusa, kao posljedica visoke koncentracije gastrina iji je metabolizam u
KZB-u smanjen. Dijareja je rijetka, obino je kasni simptom uremije.
Svi bolesnici s KZB imaju anemiju. Primarni uzrok anemije u KZB-u je smanjena sinteza
eritropoetina, koji je odgovoran za razvoj eritrocita. Rezultat je normocitna anemija. Drugi
we own nothing
uzroci anemije su smanjena apsorpcija i gubitak eljeza putem probavnog sustava te smanjen
vijek eritrocita u krvi. Hemoragina dijateza je esta u kasnoj fazi renalne insuficijencije.
Progresijom KBZ-a bivaju zahvaeni sredinji i periferni ivani sustav te miii.
Simptomi sredinjeg ivanog sustava ukljuuju: umor, nesanicu, psiholoke poremeaje kao
to je uznemirenost, depresija i razdraljivost. Periferna neuropatija je esta u KZB-u, a
manifestira se parestezijama ekstremiteta, gubitkom dubokog senzibiliteta, slabou
muskulature, a katkad i senzornim deficitom. Najvaniji objektivni pokazatelj periferne
neuropatije je smanjenje brzine ivane vodljivosti.
Koa je blijeda zbog anemije, a primjese ukaste boje posljedica su taloenja urokroma u
koi, koji se normalno izluuje mokraom. Karakteristian je pruritus koji moe biti dosta jak.
Zbog smanjenog imuniteta u ovih bolesnika poveana je uestalost tuberkuloze i zoster
infekcije, a esto je promijenjen odgovor na infekciju hepatitis B virusom.
Dijagnoza. Za dijagnozu bolesti neophodna je anamneza i fizikalni pregled bolesnika
(mjerenje krvnog tlaka, promjene na koi, pregled kardiovaskularnog sustava, palpacija
bubrega i dr). U 1. fazi bolesti, kad jo nema simptoma i promjena u sastavu krvi, vano je
izvesti testove za procjenu funkcije bubrega: klirens kreatinina, pokus koncentracije i
osmolalnost mokrae. U fazi azotemije i uremije poviena je koncentracija ureje, kreatinina,
fosfata, mokrane kiseline i kalija u krvi. Postoji takoer hipokalcemija, metabolika acidoza,
normocitna anemija, produeno vrijeme krvarenja te sniena adhezivnost trombocita.
Promjene u urinu ovise o osnovnoj bolesti. Ultrazvuni pregled sve se vie koristi za
odreivanje veliine bubrega, a tom se pretragom mogu otkriti policistoza i hidronefroza
bubrega. Ako su bubrezi jako smanjeni, to uvijek govori za dugotrajnost bolesti.
Lijeenje. Konzervativno lijeenje: dijeta s ogranienjem proteina (0.5-1gram/kg/tjelesne
teine) i tekuine zbog smanjene diureze. Treba ograniiti unos natrija, kalija te fosfora u
prehrani. Anemija se lijei primjenom sintetskog eritropoetina uz dodatak eljeza. Zbog
hipertenzije i kardijalne dekompenzacije primjenjuju se diuretici i ACE-inhibitori. Bolesnici
dobivaju obino kalcijev karbonat i D3 vitamin zbog hipokalcemije i hiperfosfatemije te sodu
bikarbonu zbog acidoze.
U zavrnoj fazi kroninog bubrenog zatajenja koristi se jedna od metoda nadomjetanja
bubrene funkcije: hemodijaliza, peritonejska dijalize i transplantacija bubrega.
Hemodijaliza. U terapiji bubrene bolesti i nekih oblika trovanja koristi se hemodijaliza
pri emu se vri difuzija sastojaka bolesnikove krvi i otopine za dijalizu u umjetnom bubregu.
Krv i tekuina za dijalizu protiu u suprotnom smjeru na razliitim stranama membrane
umjetnog bubrega. Voda i otopine, kao to su ureja i elektroliti, postiu ravnoteu kroz
we own nothing
membranu. Uinkovitost dijalize ovisi o veliini otopljenih tvari, brzini protoka krvi i
dijalizata i o karakteristikama membrane za dijalizu.
Indikacije za hemodijalizu ukljuuju akutno bubreno zatajenje i zavrnu fazu kronine
bubrene insuficijencije te trovanja nekim lijekovima. Veina bolesnika s KBZ-om se
dijalizira 4 sata, tri puta tjedno. Za odvijanje kronine hemodijalize potrebno je operativno
formiranje arteriovenske fistule. Zamjenska rjeenja su perkutani subklavikularni ili femoralni
kateteri. Hemodijalizu u bolesnika s kroninom bubrenom insuficijencijom treba primijeniti
kad razina serumskog kreatinina dostigne 600-800 mol/l. Kod akutne bubrene
insuficijencije dijalizu treba poeti kod hiperkalijemije (vie od 6.5 mmol/l), kod oligurije ili
hipervolemije (visok centralni venski tlak).
Peritonejska dijaliza. To je oblik dijalize gdje se peritoneum koristi kao semipermeabilna
membrana. U bolesnika se ugradi trajni kateter preko kojeg se infundira hiperosmolarna
tekuina (obino sadri glukozu). Izmjena tekuine u peritoneumu se vri 4 puta na dan.
Preko peritonenuma se vri izmjena tvari iz krvi bolesnika zbog razlike u koncentraciji. Ova
zamjena za kroninu hemodijalizu ima slijedee prednosti: sigurnost, nedostatak potrebe za
krvnim pristupom, nedostatak gubitka krvi, manji kardiovaskularni stres i neovisnost
bolesnika. Glavna je komplikacija peritonitis, najee stafilokokni. Ostale komplikacije su
malnutricija zbog gubitka proteina, hipertrigliceridemija, hipernatrijemija, hiperglikemija.
Transplantacija bubrega. Transplantacija bubrega je jedan od tipova nadomjestne
terapije kronine bubrene insuficijencije. Imunoloko odbacivanje glavna je opasnost za
preivljavanje presatka, ali su rezultati transplantacije poboljani, a rizik za primatelja
smanjen. Prihvaanje presatka odreuje genetska podudarnost davatelja i primatelja, zasnovan
na slaganju antigena HLA gena. HLA geni se nasljeuju kao haplotip od svakog roditelja.
Odravanje presatka u ivotu odnosi se na poboljanje transplantacije s tipiziranjem antigena
razreda I. Tipiziranje antigena razreda II vanije je za uspjeh kadaverinog transplantata.
Presenzibilizacija (prisustvo antiitijela protiv ABO ili razreda I antigena davatelja) se otkriva
pozitivnom ukrienom reakcijom i kontraindikacija je za transplantaciju. Pretransplantacijska
transfuzija krvi poveava odravanje presatka, premda se neki bolesnici mogu senzibilizirati.
Kontraindikacija za transplantaciju su: presenzibilizacija, glavne ekstrarenalne bolesti
(koronarna arterijska ili cerebrovaskularna bolest, respiracijsko zatajenje ili malignitet),
aktivna infekcija, poodmakle godine i bubrena bolest koja se jo moe lijeiti.
Da bi se sprijeilo ili usporilo odbacivanje bubrenog presatka korisit se imunosupresivna
terapija. Azatioprin inhibira sintezu nukleinskih kiselina i predstavlja temelj imunosupresivne
terapije. S njim se poinje pri transplantacijiji i nastavlja trajno. Koristi se i u sprjeavanju
we own nothing
akutnog odbacivanja. Ako se pogora bubrena funkcija doze se mogu smanjiti. Na toksinost
ukazuju niske vrijednosti leukocita, ponekad trombocitopenija, utica i alopecija.
Glukokortikoidi se koriste za odranje uinka i daju se u viim dozama kako bi se izbjeglo
akutno odbacivanje, a kronino odbacivanje je esto rezistentno na steroide. Ciklosporin
blokira stvaranje interleukina 2 iz pomonikih (CD4+) T-limfocita te poboljava postotak
preivljavanja, smanjuje jainu akutnih epizoda odbacivanja i doputa uporabu niih doza
glukokortikoida.
5. IFEKCIJE MOKRAOG SUSTAVA
Kreimir Galei
Akutni cistitis i/ili pijelonefritis
Definicija. Akutni cistitis i/ili akutni pijelonefritis je mokranog mjehura i/ili bubrenih
nakapnica uzrokovana najee bakterijama, iako akutni cistitis moe biti uzrokovan i
virusima.
Etiologija. Infekcije urotrakta najee su uzrokovane gram negativnim bakterijama koje
u mokrani mjehur ili bubreg dolaze ascendentno tj. iz donjih dijelova uretre ili s podruja
perineuma. To su: Escheria coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, a od gram pozitivnih
bakterija Enteroccocus. Predisponirajui imbenici za nastanak infekcija su opstrukcija
mokranog sustava (kamenci, tumori, hipertrofija prostate, anomalije. Infekciji doprinose i
klimatski uvjeti (infekcije se ee javljaju u hladnim zimskim mjesecima). Sklonost
recidivima infekcije je ea kod ena, djece i starijih mukaraca.
Klinika slika Akutni cistitis je obiljeen uestalim i bolnim mokrenjem (polakizurija),
suprapubinim bolovima, ponekad se javlja hematurija a rijetko postoji poremeaj opeg
stanja i poviena temperatura.
Simptomi akutnog pijelonefritisa nastaju naglo tijekom nekoliko sati i obiljeeni su
povienom temperaturom koja je praena u poetku zimicom, tresavicom, bolovima u
lumbalnim regijama, rjee, bolovima u trbuhu uz muninu i povraanje. Prisutni su takoer
opi simptomi bolesti: slabost, gubitak apetita, bolovi u miiima te u kasnijim fazama
znojenje. U fizikalnom pregledu nae se osjetljivost lumbalnih regija pri sukusiji.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike, laboratorijskih
nalaza i urinokulture. Sedimentacija eritrocita obino je poviena, postoji leukocitoza, a u
we own nothing
sedimentu urina nalaze se bakterije i leukociti u nakupinama i pojedinano (slika III.5.1).

Uzronik infekcije izolira se mikrobiolokom analizom urina.
Lijeenje Akutni cistitis obino se lijei ambulantno, potrebno je mirovanje uz primjenu
antibiotika obino 3-5 dana. Primjenjuju se najee semisintetski penicilini ili cefalosporini.
Kod teih oblika pijelonefritisa bolesnika treba hospitalizirati uz primjenu baktericidnih
antibiotika. Primjenjuju se baktericidni antibiotici (poinje se obino s cefalosporinima ili
aminoglikozidima parenteralno) a nastavlja prema nalazu urinokulture i antibiograma.
Lijeenje se provodi obino 10-14 dana. Treba uvijek razmiljati o eventualnoj opstrukciji
urinarnog trakta kao predisponirajuem iniocu infekcije ili postojanju anomalija urinarnog
sustava.
Kronini pijelonefritis
Definicija Kronini pijelonefritis je kronina intersticijska bolest bubrega koja obino

nastaje zbog ponavljanih infekcija parenhima bubrega.
Etiologija Uzronici kroninog pijelonefritisa najee su gram negativne bakterije koje
izazivaju recidive infekcije parenhima bubrega to postupno dovodi do progresije bubrenog
oteenja. Rijetki su sluajevi kad bolest nastaje asimptomatski bez epizode akutne infekcije.
Od predisponirajuih imbenika najvanija je opstrukcija urinarnog sustava (kamenci, tumori,
hipertrofija prostate).
Klinika slika. Bolest moe biti dugo asimptomatska. Kod recidiva infekcije, simptomi su
slini akutnom pijelonefritisu. Kad je bolest uznapredovala javljaju se simptomi ope slabost,
malaksalosti, gubitka apetita, poliurija, nikturija, hipertenzija i anemija. esti su mukli bolovi
u bubrenim loama i subfebrilne temperature. U kasnim fazama nastaje kronina bubrena
insuficijencija. U pravilu nema edema. U uznapredovaloj bolesti fizikalnim pregledom otkriva
se bljedoa koe i vidljivih sluznica, osjetljivost bubrenih loa te arterijska hipertenzija.
Dijagnoza. Uz klinike simpotme nalazi se esto leukociturija a relativna gustoa urina je
smanjena. Prisutna je ponekad i eritrociturija a proteinurija je u pravilu manja od 1 gram/dan.
Smanjena je koncentracijska sposobnost bubrega to se otkriva u pokusu koncentracije. U
recidivima infekcije u urinu se nalaze gram negativne bakterije. Urografija obino otkriva
nepravilno smanjene bubrege te deformaciju kanalnog sustava.
Lijeenje. U recidivima infekcije primjenjuju se antibiotici kao kod akutnog
pijelonefritisa, no daju due. esto nakon l0-14 dana primjene baktericidnih antibiotika
we own nothing
(cefalosporini, aminoglikozidi), primjenjuju se tzv. uroantiseptici jo kroz nekoliko tjedana

(2-6 tjedana) s ciljem sprijeavanja recidiva infekcija. Bolesnicima se preporua poteda od
fizikih naprezanja, izbjegavanje nepovoljnih klimatskih uvjeta (izbjegavanje hladnoe i
vlane klime). Kod razvijene hipertenzije preporua se i dijeta s ogranienjem soli
Prognoza. Kronini pijelonefritis je progredijentna bolest koja moe dovesti i do
kroninog zatajenja bubrega.
6. GLOMERULOEFRITIS
Kreimir Galei
Glomerulonefritis je imunoloki uzrokovana upalna bolest bubrega. U patogenezi

glomerulonefritisa sudjeluju antigeni i protutjela. Protutijela se mogu stvoriti na antigene koji
predstavljaju strukturne sastavne dijelove bubrenog tkiva ili na antigene podrijetlom izvan
bubrega (antigeni iz drugih tkiva, antigeni bakterija, virusa) koji su u bubreg doli
cirkulacijom. Oteenje glomerula moe nastati kad protutijela reagiraju s antigenima
stvarajui imune komplekse u cirkulaciji koji se zatim taloe u glomerulima (bolest imunih
kompleksa).
Veina glomerulonefritisa u ljudi nastaje mehanizmom taloenja imunih kompleksa.
Rijedak mehanizam nastanka glomerulonefritisa je posredovan staninim imunitetom.
Vjerojatno tim mehanizmom nastaje bolest minimalnih lezija koja je ea u djece. Nije do
kraja razrijeeno zato neke osobe obole od glomerulonefritisa u kontaktu na pojedine
antigene, a druge ne. Vjerojatno su uz imunoloke mehanizme odgovorni i nasljedni
imbenici. Tako se zna da osobe koje imaju HLA-DR2 genotip, ee obole od
glomerulonefritisa uzrokovanog nastankom protutijela protiv antigena bazalne membrane.
Osobe koje imaju HLA-DR3 ee obole od membranskog glomerulonefritisa, a HLA-DR4
ee je udruen s IgA nefropatijom.
Oteenje glomerula nastaje uinkom imunolokih medijatora (leukociti, komponente
komplementa), koji su produkt reakcije antigena i protutijela. Nakon taloenja imunokopleksa
u glomerulima, aktivacijom komponenti komplementa i doaskom drugih upalnih stanica
(leukociti, makrofagi) nastaje oteenje glomerula. Postoji nekoliko podjela
glomerulonefritisa: prema uzroku, histolokoj slici, te prema klinikoj slici (tablica III.6.1)
Etioloki, postoje dvije velike skupine glomerulonefritisa: primarni i sekundarni
glomerulonefritis. Kliniki, glomerulonefritis se moe oitovati nefritikim sindromom,
we own nothing
nefrotikim sindromom, asimptomatskom proteinurijom ili hematurijom, brzo progresivnim

glomerulonefritisom i kroninim glomerulonefritisom.
Akutni nefritiki sindrom (Akutni golmerulonefritis)
Definicija. Akutni glomerulonefritis je kliniki oblik glomerulonefritisa, obiljeen

hematurijom, edemima, hipertenzijom i retencijom duinih tvari u krvi (azotemijom).
Etiologija. Akutni glomerulonefritis najee nastaje nakon streptokoknih infekcija
(angina, faringitis, kone infekcije), rjee nakon infekcije drugim bakterijama ili virusima.
Bolest je ea kod djece i mlaih osoba i ee se javlja u zimskih mjesecima kada je vea
vjerojatnost nastanka infekcije.
Patogeneza. Akutni glomerulonefritis je imunoloki poremeaj, odnosno imunoloka
reakcija ljudskog organizma na prisutnost bakterijskih ili virusnih antigena.
Patologija. Umnaanje endotelnih i mezangijskih stanica i infiltracija glomerula upalnim
stanica histoloka su promjene u ovom obliku glomerulonefritisa (slika III.6.1) Elektronskom
mikroskopijom vide se polumjeseasti ili grboliki depoziti u subepitelnom podruju.
Imunoflorescencijom otkrivaju se depoziti imunih kompleksa IgG i komplementa.
Klinika slika. Nakon streptokokne infekcije postoji latentni period koji traje oko 2 tjedna
dok nakon kone infekcije streptokokom, latencija je dua (tri tjedna). Javlja se opa slabost,
gubitak apetita, munina, povraanje, porast tjelesne temperature, bljedoa, glavobolja zbog
porasta krvnog tlaka, lumbalni bolovi zbog otoka bubrega, a bolesnici primijete da je mokraa
tamnija. Pridruuju se edemi lica, koji kasnije mogu biti prisutni i na nogama, a praeni su
oligurijom. Komplikacije bolesti su akutna bubrena insuficijencija, srana dekompenzacija,
hipertenzivna encefalopatija.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike i laboratorijskih
nalaza. U laboratorijskim nalazima poviena je sedimentacija eritrocita, postoji leukocitoza,
blaa anemija, moe biti povien kreatinin i urea u krvi. Prisutna je makrohematurija u
poetku, a kasnije je stalno prisutna mikrohematurija. Proteinurija je obino manja od 2
grama/dan. U brisu drijela moe se izolirati streptokok, ASO-titar je obino povien, dok je
C3 komponenta komplementa sniena.
Lijeenje. Akutni glomerulonefritis se u pravilu lijei u bolnici, potrebno je mirovanje
bolesnika. Bolest se lijei penicilinom kroz 10 dana, u dnevnoj dozi od 1.6 milijuna jedinica.
Kod alergije na penicilin daje se eritromicin. Dok traju edemi i hipertenzija neophodna je
restrikcija unosa soli. Ograniava se i unos tekuine i zavisi od koliine mokrae izluene
we own nothing
predhodnog dana i drugih gubitaka tekuine. Zavisno od stupnja azotemije ograniava se unos
proteina u hrani. Potrebno je ograniiti i unos kalija u hrani u sluaju bubrene insuficijencije
(voe, povre). Hipertenzija se lijei anthipertenzivima, a budui da postoji retencija tekuine
i soli, primjenjuju se diuretici Henleove petlje. Kod tee bubrene insuficijencije indicirana je
hemodijaliza ili peritonejska dijaliza.
Prognoza. Akutni glomerulonefritis, naroito u mlaih osoba zavrava potpunim
izljeenjem. Rijetko se bolest komplicira zatajenjem organa (bubrena insuficijencija,
encefalopatija, dekomepenzacija srca). Komplikacije bolesti su ee u starijih bolesnika.
efrotiki sindrom
Definicija. Nefrotiki sindrom odlikuje se obilnom proteinurijom veom od 3.5 grama na

dan, hipoalbuminemijom, edemima, hiperlipemijom i hiperlipidurijom. Proteinurija nastaje
zbog poveanja permeabiliteta glomerularne filtracijske membrane.
Etiologija. Nefrotiki sindrom se javlja u razliitih primarnih i sekundarnih
glomerulonefritisa. Primarni glomerulonefritisi koji dovode do nefrotikog sindroma su bolest
minimalnih lezija, membranska glomerulopatija, fokalna segmentalna glomeruloskleroza,
mezangiproliferativni glomerulonefritis itd. Sekundarne bolesti glomerula s nefrotikim
sindromom su u sklopu dijabetesa melitusa, eritematodnog lupusa, amiloidoze, uinka
lijekova, neoplazmi i drugo. Javlja se najee kod djece, ali je bolest esta i kod odraslih.
Patogeneza Hipoalbuminemija nastala zbog gubitka proteina, smanjuje koloidno-osmotski
tlak plazme i na nivou kapilara dolazi do izlaska tekuine u intersticij, tako da se javljaju otoci
i smanjuje se volumen plazme. Smanjenje volumena plazme stimulira luenje
mineralokortikoida i antidiuretskog hormona, tako da se poveava reapsorpcija soli i vode u
bubregu, to onda dovodi do njihove retencije i poveanja edema. Uzrok hiperlipidemije, koja
je redovan pratilac nefrotikog sindroma, nije jasan. Kako bolesnici s izrazito niskom
koncentracijom albumina imaju najizraeniju hiperlipidemiju i kako davanje albumina u tih
bolesnika sniava koncentraciju lipida plazme, to ukazuje na mogunost da snien onkotski
tlak sudjeluje u nastanku hiperlipidemije.
Klinika slika. Uz otekline onih kapaka i edeme nogu, javljaju se i anoreksija, slabost i
bljedoa koe. Edemi su najee pomini. Ujutro su prisutni edemi onih kapaka, a u
poslijepodnevnim satima su izraeniji edemi nogu. U uznapredovalim fazama bolesti prisutna
je anasarka, tj. generalizirani edemi, pleuralni izljevi i ascites. Zbog hipovolemije i smanjenja
we own nothing
bubrene perfuzije moe nastati oligurija, hipotenzija, azotemija i u teim stanjima, akutna
bubrena insuficijencija.
U komplikacije spadaju duboka venska tromboza i drugi tromboembolijski dogaaji,
infekcije, manjak vitamina D, proteinska malnutricija i toksini uinci lijekova zbog
smanjenog vezanja za proteine plazme. Kosa i nokti su krhki, u djece moe nastati zastoj
rasta, demineralizacija kosti, gubitak vitamina K, sklonost infekcijama (zbog gubitka
imunoglobulina).
Dijagnoza. Uz karakterisitnu kliniku sliku sediment urina sadri cilindre (hijaline,
granulirane, masne). Proteinurija je vea od 3.5 g/dan, moe postojati lipidurija i eritrociturija.
U krvi urea i kreatinin u krvi mogu biti povieni u uznapredovalom NS, kad je smanjen
intravaskularni volumen zbog gubitka proteina. Albumini su snieni, a u elektroforezi
proteina seruma je poviena frakcija 2-globulina. esto su snieni imunoglobulini, te neki
hormoni (ACTH, hormoni titnjae), zbog gubitka nosaa (albumini) tih hormona. Sniene su
koncentracije esto komponenti komplementa C3 i C4 te transferin. Lipidi su povieni,
naroito ukupni kolesterol i trigliceridi. Povien je i fibrinogen, a neki faktori koagulacije su
snieni (antitrombin III, faktor IX, XII). Dijagnoza se potvruje biopsijom bubrega.
Lijeenje. Potporna dijeta sadri visoko kvalitetne proteine koji se daju u dozi 1g/kg/dan.
Dodatak proteina je potreban samo ako je bolesnik pothranjen, a restrikcija proteina je
neophodna u sluaju prisutne bubrene insuficijencije. Hipolipemici iz skupine statina se
primjenjuju zbog hiperkolesterolemije. U svih bolesnika s edemima potrebno je ograniiti
unos tekuine, dati diuretike Henlelove petlje, ograniiti i unos soli. Ako je hipoalbuminemija
izrazita moe se dati infuzija albumina. Bolesnicima se daju i ACE-inhibitori koji smanjuju
proteinuriju, budui da smanjuju intraglomerularni tlak. Kod teih proteinurija, koje su
praene gubitkom i koagulacijskih faktora, daju se preventivno antikoagulancije (derivati
dikumarola) ime se prevenira nastanak tromboza. U infekcijama, koje su najee
uzrokovane bakterijama, daju se antibiotici. Ovisno o uzronoj bolesti primjenjuje se i
imunosupresivna terapija (kortikosterodi, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin).
Prognoza. Ovisi o uzroku. U djece prognoza je bolja, budui je nefrotski sindrom najee
u toj dobi uzrokovan boleu minimalnih lezija koja dobro reagira na lijeenje
kortikosteroidima. U svim sluajevima prognozu moe pogorati infekcija, hipertenzija,
tromboza, bubrena insuficijencija.
Brzo progresivni glomerulonefritis
we own nothing
Obiljeen je postupnim poetkom, hematurijom, proteinurijom i bubrenim zatajenjem

koje napreduje tijekom razdoblja od nekoliko tjedana do mjeseci. Pri biopsiji bubrega nalaze
se polumjeseci sastavljeni od stanica, no isti mogu biti fibrozni a nalaze se ekstrakapilarno (u
Bowmanovom prostoru). Ovaj oblik glomerulonefritisa moe se javiti kao komplikacija ili
posljedica bilo kojeg drugog oblika glomerulonefritisa. Prognoza glede ouvanja bubrene
funkcije je loa. Unutar 6 mjeseci od postavljanja dijagnoze u 50% sluajeva potrebna je
dijaliza. Kombinacija pulsnih doza glukokortikoida, citotoksinih lijekova (azatioprin,
ciklofosfamid) i plazmafereze mogu biti korisni.
Asimptomatska proteinurija i/ili hematurija
Karakteristika su ovog klinikog oblika (koji se jo naziva i perzistentni glomerulonefritis)

pojava patolokog nalaza u urinu, a bez poremeaja bubrene funkcije. Nalaz urina ukljuuje
ili izoliranu proteinuriju manju od 3g/dan, ili mikrohematuriju ili i jedno i drugo. Ovu kliniki
sliku mogu davati neki primarni ili sekundarni glomerulonefritisi. Za potvrdu dijagnoze
potrebna je biopsija bubrega, a prognoza ovog oblika je uglavnom dobra. Lijeenje obino
nije potrebno, osim to treba lijeiti popratne bolesti.
Kronini glomerulonefritis
Karakteristike ovog sindroma su sporo progresivno oteenje bubrene funkcije, trajni

patoloki nalazi u urinu, simetrino smanjeni bubrezi i umjerena do teka proteinurija.
Vrijeme do potpune kronine bubrene insuficijencije je razliito, a proces bubrene
insuficijencije ubrzava nekontrolirana hipertenzija i infekcija.
Primarni glomerulonefritisi
IgA nefropatija (Bergerova bolest). To je najei oblik primarnog glomerulonefritisa u

odraslih, obiljeen je recidivirajuim hematurijama: najee se javlja u mlaih osoba,
uglavnom u mukaraca. Epizode makrohematurije se javljaju udruene sa simptomima
slinim gripi, bez drugih popratnih simptoma. Biopsija bubrega pokazuje difuzno
mezangijsko odlaganje IgA, esto s manjom koliinom IgG, gotovo uvijek s C3. Prognoza je
we own nothing
varijabilna: 50% bolesnika razvije kroninu bubrenu insuficijenciju unutar 25 godina.

Lijeenje se sastoji u davanju kortikosteroida u dozi od 0.5mg/kg tjelesne teine svaki drugi
dan kroz 6 mjeseci. Rezultati takvog lijeenja su dobri, smanjuje se proteinurija i poboljava
bubrena funkcija. Neke su studije pokazale povoljan uinak ribljeg ulja u terapiji ove bolesti.
Bolest minimalnih promjena. Uzrokuje manje od 10% nefrotikih sindroma u odraslih, a
najei je uzrok nefrotikog sindroma u djece. Funkcija bubrega u ovoj bolesti je normalna
ili neznatno oteena, krvni tlak je normalan, sediment urina je uredan ili moe pokazati manji
broj eritrocita. Proteinurija je obilna vea od 3.5 g/dan i obino se radi o selektivnoj
proteinuriji. U odreenog broja bolesnika u anamnezi postoji podatak o alergiji, astmi ili
urtikarijama. Biopsija bubrega pokazuje samo fuziju izdanaka noica podocita pri
elektronskoj mikroskopiji. Bolest se lijei kortikosteroidima (1mg/kg/tjelesne teine svaki dan
prvi mjesec, a nakon toga iste doze svaki drugi dan, tijekom drugog mjeseca lijeenja). Na
primjenu kortikosteroida postiu se vrlo esto remisije, naroito u djece, a u sluaju relapsa
bolesti uz kortikosteroide se primjenjuje ciklofosfamid. Bolest ima uglavnom dobru
prognozu.
Membranski glomerulonefirits. Obiljeen je zadebljanjem glomerularne bazalne
membrane to se moe vidjeti ve na svjetlosnoj mikroskopiji, no za definitivnu potvrdu
nalaza neophodan je elektronsko mikroskopski (EM) nalaz. U nalazu EM nalaze se i
subepitelni depoziti IgG. Membranski glomerulonefritis jedan je od najeih uzroka
nefrotikog sindroma u odraslih. Bolest se oituje edemima, nefrotikom proteinurijom te
urednim krvnim tlakom i funkcijom bubrega. Sediment urina je uredan ili se nalazi
eritrociturija. U kasnijim fazama bolesti razvija se hipertenzija i blaga renalna insuficijencija.
este su tromboze renalnih vena. Uz primarni membranski glomerulonefritis treba misliti i na
sekundarne oblike bolesti koji se javljaju u sklopu sistemnog lupusa, uz hepatitisa B, solidne
tumore te uz primjenu nekih lijekova (kaptopril, penicilamin). U terapiji se primjenjuju
kortikosteroidi uz ciklofosfamid. U nekih bolesnika proces napreduje u bubrenu
insuficijenciju unato primjenjenoj terapiji.
Fokalna segmentalna glomeruloskleroza. Ukljuuje fibrozu dijelova nekih glomerula te
je uz membranski glomerulonefritis najei uzrok nefrotikog sindroma u odraslih.
Hipertenzija, smanjena glomerularna filtracija i hematurija javljaju se u kasnijim fazama
bolesti i u bolesnika koji slabije reagiraju na terapiju. Neki sluajevi mogu predstavljati kasni
stadij bolesti minimalnih promjena ili mogu nastati zbog zlouporabe heroina, zbog
vezikouretralnog refluksa ili AIDS-a. Bolest se lijei kao i glomerulonefritis minimalnih
promjena i u velikog broja bolesnika, kortikosteroidi dovode do remisije. U sluaju slabijeg
we own nothing
terapijskog uinka kortikosteroida primjenjuje se ciklofosfamid ili ciklosporin. U manjeg

broja bolesnika bolest napreduje u bubrenu insuficijenciju: u transplantatu moe nastati
recidiv fokalne glomeruloskleroze. Prisustvo azotemije ili hipertenzije upuuje na lou
prognozu.
Membranoproliferativni glomerulonefritis (MPG). Postoje dvije ultrastrukturalne
varijante. U MPGN tip I, prisutni su subendotelni gusti depoziti, a C3 odloen u zrnatom
uzorku, karakteristian za bolesti imunih kompleksa. IgG i rane komponente komplementa
mogu i ne moraju biti prisutne. U MPGN tip II, lamina densa glomerularne bazalne
membrane transformirana je u guste depozite, kao to su to i bazalna membrana Bowmanove
kapsule i tubula. C3 je nepravilno rasporeen u glomerularnu bazalnu membranu. Male
koliine IgM su prisutne, ali su odsutne rane komponente komplementa. Vrijednosti
serumskog komplementa su sniene. MPGN se javlja u mlaih osoba. Krvni tlak je povien,
glomerularna filtracija je smanjena, a sediment urina je aktivan. Bubrena funkcija se
pogorava tijekom nekoliko godina. U nekih bolesnika pokazali su se korisnima acetilsalicilna
kiselina, dipiridamol i kortikosterodi, no terapija ovog oblika glomerulonefritisa je uglavnom
neuspjena.
Sekundarni glomerulonefritisi
Lupusni nefritis. Zahvaenost bubrega tijekom sistemnog eritematdong lupusa nastaje

zbog odlaganja cirkulirajuih imunokompleksa. Kliniki simptomi su: artralgije, koni osip,
serozitis, bubrena bolest i bolest sredinejg ivanog sustava. est je nefrotiki sindrom s
renalnom insuficijencijom. Biopsija bubrega pokazuje mezangijski, fokalni ili difuzni
glomerulonefritis i membransku nefropatiju. Difuzni glomerulonefritis, koji je najei nalaz,
karakteriziran je aktivnim sedimentom, tekom proteinurijom i progresivnom renalnom
insuficijencijom, a prognoza je loa. Bolesnici imaju pozitivan ANF, anti-ds DNA i sniene
komponente komplementa. U terapiji se koriste glukokortikodi i citotoksini agensi.
Goodpasture sindrom. Obiljeen je pulmonalnom hemoragijom i brzo progresivnim
glomerulonefritisom zbog postojanja cirkulirajuih protutijela protiv bazalne membrane, a
bolest se obino javlja u mladih mukaraca. Hemoptize mogu prethoditi nefritisu. Dijagnoza
se postavlja nalazom cirkulirajuih protutijela protiv bazalne membrane glomerula i
linearnom imunoflourescencijom pri biopsiji bubrega. Linearni IgG takoer je prisutan pri
plunoj biopsiji. Izmjena plazme (plazmafereza) moe dovesti do remisije. Uz plazmaferezu
we own nothing
primjenjuju se kortikosteroidi, u poetku u obliku pulsne terapije (metilpredinzolon l g/dan

kroz 3-5 dana).
Henoch-Schonlein purpura. Generalizirani vaskulitis koji uzrokuje glomerulonefritis,
purpuru, artralgije i abdominalnu bol, javlja se uglavnom u djece. Zahvaenost bubrega
manifestira se hematurijom i proteinurijom. Serumski IgA je povien u polovine bolesnika.
Biopsija bubrega je korisna za prognozu. Terapija se sastoji u primjeni kortikosteroida, obino
1 g/kg/tjelesne teine u poetku lijeenja, uz smanjenje doze u sluajevima poboljanja.
odozni poliarteritis. Nodozni poliartiritis je bolest iz skupine vaskulitisa. Bolest je
obiljeena povienom temperaturom, hipertenzijom, artralgijama, neuropatijom i bubrenim
zatajenjem. Bolest se esto javlja uz hepatitis B i C. Lijei se primjenom ciklofosfamida. Ako
se bolest javila uz hepatitis, primjenjue se interferon.
Weegenerova granulomatoza. To je rijedak oblik vaskulitisa koji zahvaa gornji
respiracijski trakt i bubrege, a lijei se ciklofosfamidom.
Dijabetika nefropatija. Danas je dijabetika nefropatija najei uzrok kroninog
zatajenja bubrega. Patoloke promjene ukljuuju difuznu i/ili nodularnu glomerulosklerozu te
nefroangiosklerozu. Kliniki nalazi kod dijabetike nefropatije su: proteinurija, hipertenzija,
azotemija i bakteriurija. Premda je trajanje dijabetesa, koje prethodi proteinuriji razliito,
proteinurija se razvija najee 10-15 godina poslije poetka, napreduje do nefrotikog
sindroma i onda dovodi do bubrenog zatajenja kroz 3-5 godina. este su i druge
komplikacije dijabetesa, retinopatija je uvijek prisutna. Terapija ACE inhibitorima moe
odgoditi poetak nefropatije. Lijeenje hipertenzije i ogranien unos bjelanevina mogu
usporiti proces bubrenog zatajenja. Postotak mortaliteta na dijalizi je visok, a transplantacija
je neto manje uspjena nego u nedijabetiara.
7. EFROLITIJAZA
Kreimir Galeti
Definicija. Nefrolitijaza je patoloki proces stvaranja kamenaca u sabirnim cijevima,

aicama ili pijelonu bubrega. Uestalost nefrolitijaze u populaciji je oko 1%. Najei su
kalcijski, struvitni i urini kamenci, a rijetki cistinski kamenci (1%).
we own nothing
Patogeneza. Nastanku nefrolitijaze pogoduju a) lokalni imbenici: infekcije, staza urina,

anomalije urinarnog trakta, izmjenjen pH urina, i b) opi imbenici: hiperkalciurija,
hiperurikozurija, cistinurija, oksalurija, hiperparatireoidizam, hipervitaminoza D vitamina,
klimatski uvjeti, prehrana. Nefrolitijazi doprinose este infekcije urinarnog trakta zbog
prisutnosti detritusa stanica i bakterija koji ine organski matriks za nastanak kristala
kamenaca. Nedostatak inhibitora kristalizacije takoer doprinosi nastanku kamenaca.
Nastanku kalcijskih kamenaca pridonosi hiperkalciurija koja moe biti idiopatska, vezana
uz sarkoidozu, hiperparatireoidizam, imobilizaciju, distalnu tubularnu acidozu i Cushingov
sindrom.
Struvitni kamenci nastaju u sabirnom sustavu kada je prisutna infekcija s bakterijama koje
cijepaju ureju (obino Proteus). Visoki pH urina, iznad 8, visoke vrijednosti magnezija,
amonijaka i karbonata dovode do stvaranja struvitnih kamenaca. U imbenike rizika spadaju
urinarni kateteri, neurogeni mokrani mjehur i ponavljane invazivne pretrage urinarnog
sustava.
Uratni kamenci se pojavljuju kad je mokraa zasiena urinom kiselinom, a uz prisustvo
kiselog pH urina i dehidracije. Moe nastati u bolesnika s gihtom, u mijeloproliferativnim
poremeajima, osobito kad se kemoterapijom poveava urikozurija.
Cistinski kamenci su poljedica rijetkog nasljednog poremeaja u bubrenom transportu,
koji dovodi do prekomjernog izluivanja cistina u urinu. Kamenci se poinju stvarati u
djetinjstvu. U urinu se nalaze karakteristini kristali cistina a za potvrdu dijagnoze odreuje se
izluivanje cistina u urinu.
Klinika slika. Kamenci u bubrenom pelvisu mogu biti asimptomatski ili mogu
uzrokovati hematuriju, a opstrukcija se moe pojaviti na bilo kojem mjestu. Vodei simptom
nefrolitijaze je jaka grevita bol (nefrokolika) koja poinje u lumbalnim loama zbog
kontrakcije glatke muskulature uretera, a bol se iri prema preponi. Moe biti praena
muninom, povraanjem i znacima infekcije. U urinu se nalazi hematurija, u poetku obino
makrohematurija, a kasnije mikrohematurija.
Dijagnostiki postupak. Anamneza moe otkriti ranije nefrokolike, pozitivnu obiteljsku
anamnezu, prekomjerni unos hrane ili uzimanje male koliine tekuine, infekcije urinarnog
trakta, giht ili specifini uzrok hiperkalciurije. Treba odrediti serumske vrijednosti kalcija,
postojanje eventualne acidoze i kreatinin. U mokrai se odreuje cistin, struvit ili drugi
kristali i urinokultura. Dobivene kamence treba uvijek analizirati fotometrijski. Dijagnostiki
treba obraditi sve bolesnike s infekcijom, povienom mokranom kiselinom ili cistinskim
kamencima te uvesti odgovarajuu terapiju. U sluaju ve nastalih kalcijskih kamenaca treba
we own nothing
otkriti hiperkalcijemiju. Potrebno je utvrditi postojanje hiperkalciurije, pH urina i ekskreciju

mokrane kiseline i oksalata. Od dijagnostikih metoda treba uiniti nativnu rendgensku
snumku urotrakta (slika III.7.1), urografiju i ultrazvuk bubrega da bi se lokalizirao kamenac,
odredila veliina i eventualne komplikacije.
Lijeenje. Ovisi o vrsti kamenaca, njihovu smjetaju te o prisustvu opstrukcije i infekcije.
Litotripsija predstavlja korisnu zamjenu za kirurku terapiju. Standardno se lijeenje
kalcijskih kamenaca provodi unosom velike koliine tekuine i primjenom tiazidskih
diuretika. U lijeenju struvitnih kamenca: koriste se antibiotici za suzbijanje infekcije koje
doprinose nastanku kamenaca. Za izljeenje je potrebna litotripsija ili kirurko odstranjenje.
Cistinski se kamenci lijee uzimanjem preko 3 litre tekuine na dan, alkalizacijom urina
(pH urina mora biti vei od 7,5) i penicilaminom koji vee cistin. Merkaptopropionil-glicin
koristi se za otapanje bubrenih kamenaca perfuzijom renalnog pelvisa, a u profilaktike
svrhe moe se dati oralno. Uratni kamenci se lijee uzimanjem tekuine, vie od 2 litre na
dan, alkalizacijom mokrae i alopurinolom. Kada je prisutna hiperurikozurija treba smanjiti
unos purina.
8. BUBREA HIPERTEZIJA
Kreimir Galeti
Prema mehanizmu nastanka i hemodinamskim svojstvima se bubrena hipertenzija, moe

podijeliti u dva osnovna tipa. Jedan je vezan za anatomski ili funkcionalni gubitak tkiva
bubrega (renoparenhimska) u kojem hipertenzija nastaje zbog retencije soli i vode s
poveanjem volumena plazme i predstavlja tipian primjer volumne hipertenzije.
Renovaskularna hipertenzija je drugi tip, nastaje pri stenozi bubrenih arterija, koja dovodi
do poveanog luenja renina i hipertenzije zbog stvaranja angiotenzina II, koji preko
vazokontriktornih uinaka, djelovanja na simpatiki ivani sustav i na izluivanje
aldosterona, izaziva hipertenziju.
Renoparenhimska hipertenzija
Renoparenhimska hipertenzija je najei oblik sekundarne arterijske hipertenzije. U

veini sluajeva hipertenzija je rezultat obostrane parenhimske bolesti bubrega, najee
we own nothing
glomerulonefritisa. Hipertenzija moe nastati i tijekom jednostrane bolesti tj. bolesti jednog
bubrega (kronini pijelonefritis jednog bubrega). Bolesti koje izazvaju obostranu bolest
bubrega i renoparenhimsku hipertenziju su slijedee: glomerulonefritis, intersticijski nefritis
(anlgetika nefropatija), policistina bolest bubrega, dijabetika nefropatija. Jednostrane
bolesti koje izazivaju renoparenhimsku hipertenziju su: pijelonefritis, solitarne ciste bubrega,
trauma bubrega i radijacijski nefritis.
Patogeneza. Gubitak funkcionalnih nefrona smanjuje izluivanje soli, nastala
hipervolemija poveava minutni volumen srca i time arterijski tlak. U nekim bubrenim
bolestima poveava se i sinteza renina, a time i angiotenzina II, koji izaziva vazokonstrikciju
to je dodatni mehanizam nastanka renoparenhimske hipertenzije. Smanjena je i sinteza
vazodilatatornih prostaglandina to pogorava hipertenziju.
Laboratorijska dijagnoza U ovom tipu hipertenzije u urinu postoji patoloki nalaz:
proteinurija, mikrohematurija, leukociturija i mokrani cilnidri. Kod bolesnika treba odrediti i
klirens kreatinina te uiniti ultrazvuk bubrega. Kod sumnje na glomerulonefritis potrebno je
uiniti i biopsiju bubrega.
Renovaskularna hipertenzija
Renovaskularna hipertenzija je tei oblik arterijske hipertenzije, a nastaje zbog stenoze

renalne arterije ili njenih segmenata. Uzrok stenoze renalne arterije je najee ateroskleroza
ili fibromuskularna displazija. Ateroskleroza uzrokuje stenozu renalne arterije u osoba iznad
60 godina. Rjei uzrok stenoze renalne arterije je fibromuskularna displazija, koja se javlja u
ena prije 30 godine ivota.
Patogeneza. U patogenezi renovaskularne hipertenzije karakteristino je da ishemija
bubrenog parenhima nastala zbog stenoze renalne arterije, izaziva poveanu sintezu renina u
juksaglomerularnom aparatu. Renin je enzim koji u krvi pretvara angiotenzin I u angiotenzin
II, koji je jak vazokonstriktor krvnih ila. Vazokonstrikcija krvnih ila poveava krvni tlak i
nastaje hipertenzija. Angiotenzin II djeluje i na nadbubrenu lijezdu, gdje poveava
izluivanje aldosterona, hormona koji u bubrezima poveava reapsorpciju soli, a tako nastala
retencija soli je dodatni uzrok arterijske hipertenzije.
Klinika slika. Rije je o tekoj, na lijekove rezistentnoj hipertenziji, a ti bolesnici obino
u anamnezi imaju negativan podatak o hipertenziji u obitelji. Karakteristino je da se moe
javiti azotemija na primjenu ACE-inhibitora. Poetak arterijske hipertenzije je prije 30.
odnosno poslije 50. godine ivota. Kod fizikalnog pregleda je karakteristino da se moe nai
we own nothing
epigastrini um nad stenotinom arterijom. Oni fundus obino pokazuje uznapredovale

hipertonine promjene: nalaze se kravarenja ili edem papile vidnog ivca. U laboratorijskim
nalazima karakteristina je hipokalijemija, koja nastaje zbog poveane aktivnosti aldosterona.
Postoji takoer blaa proteinurija i poveanje koncentracije renina.
Dijagnostiki postupak. Najvaniji screening metode za otkrivanje stenoze renalne
arterije su dopler bubrenih arterija i kaptoprilska renografija. Nalaz doplera kod stenoze
renalne arterije ukazuje na nie indekse otpora protoka krvi kroz arteriju i nalazi se tzv.
parvus tardus spektar. Za kaptoprilsku renogafiju je karakteristino da dolazi do promjene
izgleda renografske krivulje nakon primjene kaptoprila. U sluaju pozitivnog nalaza jedne od
ovih dviju metoda, radi se renalna angiografija te separatni renini iz renalnih vena. Renalnom
angiografijom se pokae mjesto, oblik te stupanj stenoze. Ako je aktivnost renina na jednoj
strani vea dva puta od one na drugoj strani, postoji sumnja na znaajnu stenozu na onoj strani
gdje je aktivnost renina vea.
Lijeenje. Postoje 4 osnovna oblika lijeenja renovaskularne hipertenzije: medikamentna
terapija, angioplastika renalnih arterija, ugradnja endovaskualrnih potpornica i kiruka
terapija.. Medikamentna terapija rezervirana je za tee bolesnike koji zbog klinikog stanja
nisu u stanju biti podvrgnuti aktivnijem obliku terapije (angioplastika, kirurka terapija).
Primjena ACE inhibitora u ovih bolesnika je dovela do znaajnog poboljanja rezultata
lijeenja bolesti. Perkutana angioplastika renalnih arterija sastoji se od uvoenja balon
katetera na mjesto stenzirane arterije, dilatacije suenog mjesta i ugradnje endovaskularne
potpornice. Bolji su rezultati kod fibromuskularne displazije, gdje je postignuto izljeenje u
90 % sluajeva.(slika III.8.1). Kiruke terapija sastoji se u stvaranju anastomoze izmeu aorte
i renalne arterije poslije suenja, tako da se premosti stenotini dio
9. CISTIA BOLEST BUBREGA
Kreimir Galeti
Ciste bubrega mogu biti nasljedne ili steene. Postoje dvije najvanije skupine cista
bubrega: 1. policistina bolest bubrega i 2. pojedinane simplex ciste.
Policistina bolest bubrega
we own nothing
Definicija. Policistina bolest bubrega nasljedna je bilateralna i progresivna bolest. Prenosi

se autosomno dominantno te bolest zavrava kroninom bubrenom insuficijencijom tako da
otprilike 5 % bolesnika na kroninoj dijalizi imaju policistinu bolest bubrega.
Patogeneza Bolest je nasljedna, bubrezi su ispunjeni cistama razliitih veliina koje
nastaju u podruju korteksa i medule bubrega zbog nasljednih poremeaja u formiranju
bubrenih kanalia. esto se uz ciste bubrega mogu nai i ciste jetre, pankreasa, a u manjeg
broja bolesnika i aneurizme modanih arterija.
Klinika slika. Bolest je u mladosti obino asimptomatska, esto se dijagnosticira
sluajno na sistematskom pregledu pomou ultrazvuka. Simptomi se obino javljaju u
etvrtom deceniju ili kasnije s pojavom bolova u bubrenim loama zbog poveanja bubrega.
Moe se javiti makrohematurija, este su infekcije i nefrolitijaza. Kamenci ili ugruci
izazivaju jake boli tipa kolika. U fizikalnom pregledu bolesnika mogu se palpirati poveani
bubrezi i dijagnosticirati arterijska hipertenzija. Od komlikacija este su infekcije,
hipertenzija, subarahnoidalna krvarenja zbog rupture intrakranijalne aneurizme.
Dijagnoza. U anamnezi se dobiju podaci da neki lanovi obitelji takoer imaju
policistinu bolest, kliniki pregled bolesnika obino otkriva poveane bubrege, a esto je i
jetra poveana. U urinu se esto nalazi leukociturija zbog infekcije, hematurija, proteinurija
moe biti prisutna i obino nije znaajan nalaz, urinokulture su esto pozitivne na gram
negativne bakterije. Karakteristian je nalaz ultrazvuka kojim se dijagnosticiraju ciste bubrega
i jetre. Urografija takoer moe biti dijagnostika, gdje se prikau poveani bubrezi s
deformiranim nakapnicama.
Lijeenje. Lijeenje se sastoji u primjeni antibiotika u sluaju infekcije te u lijeenju
hipertenzije. Kirurko lijeenje ili punkcija cista primjenjuje se kad su ciste vee tako da
utjeu na otjecanje urina kroz uretere. Kronina bubrena insuficijencija u zavrnoj fazi
bolesti lijei se postupkom dijalize.
Jednostavne ciste
Ovaj oblik cista moe se javiti kao solitarne ili multiple ciste. Obino zahvaaju jedan
bubreg, no ciste mogu biti i obostrane. este su u starijih osoba, tako da se u osoba iznad 50
godina ovaj oblik cista javlja u njih 50%. Vrlo esto su asimptomatske i sluajno se otkrivaju
tijekom ultrazvunog pregleda (sistematski pregledi). Mogu se otkriti i na urografiji. Kad su
ciste vee (vee od 5 cm) moe se javiti mukla bol zbog rastezanja kapsule bubrega. Kad cista
we own nothing
pritie na ureter ili u sluaju infekcije, sadraj ciste se moe isprazniti perkutanom
punkcijom ime se postie poboljanje simptoma.
10. OPSTRUKCIJSKA UROPATIJA
Kreimir Galeti
Opstrukcijska uropatija se najee javlja u starijih osoba. U mukaraca je uzrokovana

hipertrofijom prostate i kacinomom prostate dok je u ena uzrokovana tumorima uterusa i
ovarija. Ostali rjei uzroci opstrukcijske uropatije su strikture uretera, papilomi, kamenci i
koagulomi krvi. Zbog poveanja tlaka u ureterima nastaje hidroureter odnosno proirenje
uretera, dilatacija bubrenih aica, hidronefroza te oteenje bubrenog parenhima.
Klinika slika. Opstrukcijska uropatija, moe biti dugo asimptomatska. U akutnoj fazi
javlja se jaka grevita bol u lumbalnoj regiji, koja se moe iriti prema ingvinalnoj regiji.
Poremeaji mokrenja oituju se polakizurijom, oteanom mlazu mokrae kod bolesti prostate.
U kasnijim fazama nastaje bubrena insuficijencija te se mogu pojaviti simptomi
hiperkalijemije, metabolike acidoze i simptomi uremije.
Komplikacije opstruktivne uropatije su infekcije u sluaju kamenaca i tumora. Ostale
komplikacije su apscesi, sepsa, hipertenzija kod dugotrajne opstrukcije te kronina bubrena
insuficijencija.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike i nalaza urina. U
urinu postoji hematurija u sluaju kemenaca ili tumora, este su infekcije i bakteriurija.
Ultrazvuk ili CT bubrega obino otkrivaju dilataciju kanalnog sustava i deformaciju aica
bubrega, intravenska urografija i retrogradna urografija slue za otkrivanje mjesta opstrukcije
Lijeenje. Primjenjuju se spazmolitici za ublaavanje boli. Od kirurkih metoda koristi se
perkutana nefrostoma, odstranjenje tumora, nefrektomija, te odstranjenje kamenaca.
11. TUMORI URIAROG SUSTAVA
Kreimir Galeti
Benigni tumori bubrega su rijetki i od manjeg su klinikog znaenja, dok su od vee

znaajnosti maligni tumori bubrega i ostalog dijela urinarnog sustava.
we own nothing
Maligni tumori bubrega ine 2-3 % svih malignih tumora u humanoj populaciji. Javljaju se
u svim dobnim skupinama, a najee u starijih osoba. Znaajne su tri vrste malignih tumora
urinarnog sustava u ljudi: 1. hipernefrom, 2. maligni tumori prijelaznog epitela i 3.
nefroblastom (maligni tumor djeje dobi, koji se vrlo rijetko se javlja u odraslih).
Hipernefrom
To je najei maligni tumor bubrega i ini preko 80 % svih bubrenih tumora. Tumorske
stanice potjeu od epitela tubula bubrega, a mogui kancerogeni su kemijski spojevi koji se
nalaze u cigaretama te Polyoma virusi. ee se javlja u mukaraca starije dobi.
Klinika slika. Tumor se obino okriva pojavom bezbolne makroskopske hematurije koja
je najei kliniki znak bolesti, moe se javiti i mukla bol u bubrenoj loi, a u treine
bolesnika se moe palpirati tumorska masa. U ostale simptome bolesti spadaju: nejasna
poviena temperatura, anemija i varikokela. esto se tumor otkrije sluajno ultrazvunom
pretragom.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja nalazom malignih stanica u citolokom pregledu urina,
zatim ultrazvunom pretragom bubrega i angiografijom, kojom se otkriva patoloka
vaskularizacija bubrega. U dijagnozi se koristi i CT bubrega.
Lijeenje. Lijeenje je uspjena samo kod lokaliziranog tumora i u pravilu je kirurka
(nefrektomija). Uz kirurku terapiju, naroito kod proirenih tumora, koristi se terapija
citostaticima i primjena interferona.
Maligni tumori prijelaznog epitela
Maligni tumori prelaznog epitela ine manje od 10 % tumora bubrega, a najee se

javljaju u osoba koje rade u kemijskoj industriji (anilin). Ova skupina tumora ee se javlja u
podrujima gdje ima endemske nefropatije. Karcinom prijelaznog epitela pojavljuje se u
pijelonu bubrega, obino je ulcerativan i praen je upalom. Papilomi su izrasline prijelaznog
epitela, vrlo esto maligno alteriraju pa se u pravilu smatraju malignim tumorima. Kliniki
ova skupina tumora se prezentira obino makrohematurijom koja je bezbolna, dok se rjee
javlja kolika zbog opstrukcije otjecanja urina. Lijeenje je kiruko.
we own nothing
VI. EDOKRIOLOGIJA
1. POREMEAJI METABOLIZMA GLUKOZE
eerna bolest
Definicija. eerna bolest je najea metabolika bolest viestruke etiologije

karakterizirana kroninom hiperglikemijom s poremeajem mijene ugljikohidrata, masti i
bjelanevina, koje uzrokuje defekt luenja i/ili djelovanja inzulina.
Dijabetes se moe prezentirati sa karakteristinim simptomima kao to su poliurija,
polidipsija, e, gubljenje na tjelesnoj teini i zamuenost vida, te nespecifinim simptomima
kao to su depresija, neurastenija, gubitak radnog kapaciteta. U tekim stanjima kao to su
dijabetika ketoacidoza, hiperosmolarni neketotiki sindrom i najtee stanje laktacidoza,
moe se razviti poremeaj svijesti od stupora do kome, a bez uinkovitog lijeenja nastupa
smrt. esto su simptomi odsutni ili neprepoznatljivi, a posljedice dugotrajne hiperglikemije
uzrokuju komplikacije na krvnim ilama i prije negoli se uspostavi dijagnoza. Kronine
komplikacije ukljuuju retinopatiju s moguom sljepoom, nefropatiju do zatajenja bubrene
funkcije i neuropatiju koja u kombinaciji s angiopatijom dovodi do razvoja ulkusa i
amputacija nogu, poremeaja autonomnog sustava ukljuujui i seksualne disfunkcije.
Konano, bolesnici sa eernom boleu imaju vei rizik od sranoilnih bolesti.
Epidemiologija. eerna bolest je esta bolest s prevalencijom od 2 4 % u Europi i oko
6 % u SAD. U Hrvatskoj prevalencija iznosi 5,8 % u dobi od 20 do 79 godina, ali je stvarna
prevalencija sigurno vea jer bolest ima esto dug asimptomatski tijek. Danas u Hrvatskoj oko
150.000 ljudi ima eernu bolest, od toga vie od 90 % tipa 2
Dijagnoza. Na eernu bolest posumnjat emo ako su izraeni simptomi kao to je
pojaano eanje i mokrenje, svrbe i ponavljajue bakterijske ili gljivine infekcije na koi,
bukalnoj sluznici, gingivi, mokranom sustavu ili vanjskom spolovilu, neobjanjivo
mravljenje, a u teim stanjima slabost, poremeaj svijesti ili koma. U ovim sluajevima
sigurno je prisutna glukozurija i poviena je koncentracija glukoze u krvi, ponekad aceton u
we own nothing
mokrai i ketoni u krvi, a u stanjima ketoacidoze dehidriranost, ubrzano plitko disanje, miris
po acetonu, visoke vrijednosti glikemije, snieni pH krvi i bikarbonati. Dva neovisna (ne dan
za danom i ne u tijeku stresa ili neke akutne bolesti) nalaza glukoze natate 7,0 mmol/L ili
vie u venskoj ili kapilarnoj plazmi dovoljna su za postavljanje dijagnoze eerne bolesti. U
regularnom dijagnostikom postupku odreujemo glukozu natate i 2 h iza zajutraka. Ukoliko
su rezultati neuvjerljivi radi se oralni test optereenja sa 75 g glukoze, u kojem se glukoza
mjeri neposredno prije i 2 sata nakon pijenja glukoze. Dijagnostiki kriteriji za odrasle
prikazani su u Tablica VI.1.1. Danas nam pomae odreivanje glikiranog hemoglobina
(HbAlc) kako u dijagnostici tako i u procjeni regulacije glikemije jer odrazuje stanje glikemije
u minulom periodu do unatrag tri mjeseca.
Klasifikacija dijabetesa. Prema kalsifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije eerna se
bolest dijeli na tip 1 (ranije inzulin ovisni), tip 2 (ranije inzulin neovisni), druge
specifine tipove i trudniku eernu bolest (Tablica VI.1.2.).
Poremeaj regulacije glukoze. Pod poremeajem regulacije glukoze podrazumijeva se
metaboliki status izmeu normalne homeostaze glukoze i eerne bolesti. Poremeaj glukoze
natate i poremeaj tolerancije glukoze predstavljaju razliite abnormalnosti regulacije
glukoze, prvi natate, a drugi nakon optereenja glukozom. Poremeaj tolerancije glukoze je
stanje u razvoju bolesti metabolizma ugljikohidrata. Osobe s povienom glukozom natate
kao i one s poremeenom tolerancijom glukoze imaju poveani rizik za razvoj eerne bolesti
i makrovaskularnih komplikacija (arterioskleroze).
Tip 1 eerne bolesti. Tip 1 eerne bolesti obino se otkriva u djetinjstvu ili
adolescentnoj dobi. Razvija se brzo, tijekom nekoliko dana ili tjedana, a uzrok je u totalnom
ili blizu totalnom gubitku luenja inzulina zbog razaranja beta-stanica uzrokovanih organ
specifinom autoimunom boleu. U 90 % sluajeva prisutna su u vrijeme postavljanja
dijagnoze protutijela na beta-stanice. Ova protutijela nisu usmjerena protiv antigena koji
potiu autoimunosni proces ve se protutijela obnavljaju poliklonalno, kao odgovor na
razaranje beta-stanica. Kada se tip 1 eerne bolesti otkrije u odrasloj dobi, ne nalazi se
mjerljiva koncentracija protutijela na beta-stanice, jer je autoimunosna destrukcija beta-
stanica nastupila ranijih godina. Kada je jednom zapoet proces, nastavlja se razaranje beta-
stanica koje propadaju tijekom nekoliko mjeseci ili godina (Slika VI.1.1), a dijabetes se
otkrije kada je razoreno priblino 90 % beta-stanica. Postoji uska genetska povezanost izmeu
humanog antigena leukocita (HLA) haplotipa DR3 i DR4 50 % podudarnost u jednojajanih
blizanaca i pozitivne porodine anamneze u 10 % bolesnika. eerna bolest tipa 1 esto je
udruena s drugim autoimunosnim bolestima: Hashimotovim tireoiditisom, Gravesovom
we own nothing
boleu, Addisonovom boleu i pernicinoznom anemijom. Bolesnik je ovisan o inzulinskom

nadomjesnom lijeenju i ako se ne bi primjenilo umro bi od dijabetike ketoacidoze.
Tip 2 eerne bolesti. Ovaj tip eerne bolesti se obino otkriva u srednjim godinama i
starijoj dobi i udruena je s debljinom u vie od 50 % sluajeva. Za razliku od tipa 1 gdje je
temeljni defekt apsolutni manjak inzulina u tipu 2 su dva imbenika koja oba moraju biti
izraena da bi se bolest razvila: to je neosjetljivost ili otpornost (rezistencija) tkiva na
djelovanje inzulina, zbog koje je potreba za inzulinom vea i slabiji odgovor beta-stanica
guterae koje na tu pojaanu potrebu za inzulinom ne mogu primjereno odgovoriti (Slika
VI.1.2.). Visoka glikemija sama po sebi dodatno oteuje reaktivnost beta-stanica a pojaava i
otpornost na inzulin. Poremeaj luenja inzulina moe biti uzrokovan nakupljanjem peptida
amiloida u guterai. Neke populacije imaju primarni defekt u luenju inzulina s posljedinom
hiperglikemijom i otpornou na inzulin, dok druge imaju primarni defekt u otpornosti na
inzulin, ali ne razviju hiperglikemiju sve dok su beta-stanice sposobne luiti dovoljno inzulina
za odravanje normalne glikemije. U oba sluaja dolazi do porasta stvaranja glukoze u jetri i
smanjenja rasprostranjenosti glukoze u tkivima. Tip 2 eerne bolesti ima strogu genetsku
odrednicu iako ne postoji HLA povezanost. Postoji gotovo 100 %-tna suglasnost u
jednojajanih blizanaca i pozitivna obiteljska anamneza u 30 % bolesnika, ali razvoj bolesti je
pod snanim utjecajem okolia, sjedilakog stila ivota, manjka tjelesne aktivnosti, tj.
imbenika koji poveavaju inzulinsku rezistenciju.
Trudnika eerna bolest. Pod trudnikom eernom boleu podrazumjeva se ona
nastala tijekom trudnoe. Pojaani rizik pobaaja i morbiditeta majke moe se izbjei dobrom
kontrolom glikemije tijekom trudnoe. Poroajna teina djece je obino tea, a djeca su
razvojem nezrela. Oko 70 % ena s gestacijskim dijabetesom poslije poroda normalizira
toleranciju glukoze, a 30 % e imati poremeaj tolerancije glukoze ili dijabetes. Otprilike 70
% ena koje se u razvile gestacijski dijabetes razvit e tip 2 eerne bolesti, a rizik je vei
ukoliko su pretile.
Lijeenje. Jedan od temelja lijeenja eerne bolesti neprijeporno je pravilna prehrana.
Energetski unos odreuje se prema poeljnoj tjelesnoj teini. Poeljni omjer: 1. masti
(zasiene): manje od 30 %; zasiene masti treba zamijeniti jednostruko ili viestruko
nezasienim (do 10 %) ili ugljikohidratima, 2. ugljikohidrati: 50 55 %; preporuuje se hrana
koja sadrava topljiva vlakna, i 3. bjelanevine: 15 % ili manje. Posebne okolnosti mogu
uvjetovati promjene tih preporuka. Razvije li se nefropatija, unos bjelanevina mora biti manji
od 1 g na 1 kg tjelesne mase.Treba se izbjegavati pretjerani unos soli (vie od 7 g na dan), a
bolesnici s nefropatijom do 3 g na dan. Nekalorini zaslaivai mogu biti korisni. Alkohol u
we own nothing
pravilu treba izbjegavati, a ako se konzumira uputno je uzeti i ugljikohidrate radi smanjenja
rizika ozbiljnih hipoglikemija. Bolesnika treba upozoriti na mogunost kasnih
hipoglikemijskih uinaka.
Tjelovjeba je takoer temelj lijeenja, ona popravlja osjetljivost na inzulin, regulaciju
lipida i krvnog tlaka. Bolesnik mora biti upoznat na poveani rizik akutnih i odgoenih
hipoglikemija. Prije tjelovjebe uglavnom treba uzeti dodatne ugljikohidrate, a pri produenoj
tjelovjebi korisna je hrana s jednostavnim eerima. Samokontrola glukoze pomae
razumijevanju osobnog odgovora na tjelovjebu. Ponekad se savjetuje smanjenje doze
inzulina prije redovite tjelovjebe. Na Tablici VI.1.3. prikazani su ciljevi lijeenja eerne
bolesti.
Lijeenje tipa 1 eerne bolesti. Tip 1 eerne bolesti je bolest nedostatka hormona i
lijei se nadomjesnm terapijom inzulinom. Inzulinsku terapiju treba poeti prema
pojedinanim potrebama, uz pouku bolesnika, regulaciju prehrane, tjelovjebe i
samomotrenja. Za rutinsku terapiju inzulin se daje jedino supkutano. Lijeenje treba sastaviti
od dostupnih preparata kratkog, srednjedugog ili dugog djelovanja (Tablica VI.1.4.).
Najmanje dvije injekcije na dan mjeavine kratkodjelujueg i srednjedugodjelujueg inzulina
potrebne su za pokuaj ostvarenja najpovoljnije kontrole glikemije. Intenzivirana
konvencionalna terapija ukljuuje multiple preprandijalne injekcije inzulina kratkog
djelovanja (prije zajutraka, ruka i veere) te srednjedugodjelujui ili dugodjelujui inzulin
prije spavanja. Nerijetko je uz to potreban srednjedugodjelujui inzulin i ujutro. Inzulin se
najee daje u trbunu stijenku i bedro kome je alternativa gornja lateralna glutealna regija.
Trbuna stijenka je prikladna zbog brze apsorpcije inzulina kratkog djelovanja, a bedra su
zbog sporije apsorpcije bolja za inzulin srednjedugog djelovanja.
Hipoglikemija je esta nezgoda u bolesnika s inzulinskom terapijom. Smetnje miljenja
mogu se opaziti kad glikemija padne ispod 3,5 mmol/L, a izraeni znakovi neuroglikopenije
ispod 2,5 mmol/L. Autonomni ivani sustav aktivira se na priblino istim razinama,
klasinim znakovima i posljedinim kontrarinzularnim odgovorom pojaanim luenjem
kateholamina, glukagona, hormona rasta. Ponavljanje moe uzrokovati neuroloka oteenja i
postupni gubitak umnih sposobnosti. Uzroci hipoglikemije su: izostavljanje obroka ili manji
obrok nego obino, alkohol, jaa tjelovjeba, terapija blokatorima beta adrenergikih
receptora, zatajivanje bubrega, pogreke u doziranju inzulina ili neprikladna shema
inzulinskog lijeenja.
Lijeenje tipa 2 eerne bolesti. Lijeenje zapoinjemo u naelu samom dijetom i
tjelovjebom. Uinak dijete na glikemiju je relativno brz i ve nakon 1 2 tjedna moe se
we own nothing
primjetiti poboljanje, pogotovo u pretilih osoba gdje se propisuje redukcijska niskokalorijska

prehrana. Potrebna su dva do tri mjeseca da se dobije poboljanje lipidograma i glikiranog
hemoglobina. Bolesnicima koji dostatno ne reagiraju na preporuenu prehranu i tjelovjebu ili
nisu dovoljno postojani u provoenju datih preporuka trebat e dodati lijekove (Tablica
VI.1.5).
U pretilih bolesnika lijek izbora je metformin ako nema kontraindikacije: zatajivanje
bubrega s vrijednou kreatinina iznad gornje granice normale, anamnestikih ili klinikih
dokaza zatajivanja jetre, srca i alkoholizma. Metformin umanjuje glukoneogenezu u jetri i
olakava utilizaciju glukoze u perifernim tkivima, a ne djeluje na luenje inzulina i nema
neposredni hipoglikemijski uinak niti ima rizika od hipoglikemije. Za puni uinak potrebito
je do tri mjeseca. Ako uinak nije dobar, moe se pokuati inhibitorom alfa-glukozidaze uz
obrok i metforminom. Druga je mogunost repaglinid, inzulinotropni lijek kratkog i brzog
djelovanja koji djeluje na postprandijsku glikemiju. Ako se eli na dulji rok potaknuti luenje
inzulina, ne samo ogranieno uz obroke, uz metformin se daje sulfonilureja. U osoba s
eernom boleu koje nisu pretile obino se zapone lijeenje preparatom sulfonilureje (u
zatajenju bubrega iskljuivo s glikvidonom, jer se elimnira preteno bilijarnim putem). Ako
su postprandijski skokovi veliki moe se pokuati dodati jo i inhibitore alfa-glukozidaze ili se
sulfonilureja moe zamijeniti repaglinidom. Istovremeno davanje sulfonilureje i repaglinida
nema smisla jer oba potiu luenje inzulina. Ako nije mogue regulirati glikemiju temeljnim
naelima uz oralnu terapiju i u bolesnika s tipom 2 eerne bolesti treba primjeniti inzulin. Uz
inzulin, pogotovo ako se daje samo nona doza srednjedugo djelujueg, moe se pokuati
poticati endogeno luenje danju sulfonilurejom ili uz obroke repaglinidom. U pretilih osoba
radi kompenzacije efekta rezistencije na inzulin moe se ostaviti metformin. (Slika VI.1.3.)
Akutne komplikacije eerne bolesti
Akutne komplikacije eerne bolesti su a) hipoglikemija, i hipoglikemijska koma, b)

diajbetika ketoacidoza i dijabetika ketoacidotina koma, c) dijabetika nektotika koma i d)
laktacidotina nekotika koma.
Hipoglikemija. Hipoglikemija je najea akutna komplikacija eerne bolesti u
bolesnika na inzulinskoj terapiji, poglavito u onih na inteziviranoj konvencionalnoj terapiji
gdje se eli postii niska regulacija glikemije Hipoglikemija se takoer javlja i u bolesnika
koji uzimaju oralne hipoglikemike, posebno u starijih osoba koje imaju oteenu funkciju
jetre ili bubrega. Simptomi hipoglikemije nastaju kada koncentracija glukoze u krvi padne
we own nothing
ispod 2,5 mmol/L (normalne vrijednosti su izmeu 3,5 i 6,1 mmol/L) i mogu se podijeliti u
dvije kategorije: 1) adrenergiki simptomi koji su posljedica ekscesivnog luenje adrenalina u
odgovoru na hipoglikemiju: znojenje, tremor, tahikardiju, anksioznost i jaki osjeaj gladi i 2)
neuroglukopenijski simptomi koji su posljedica disfunkcije sredinjeg ivanog sustava
izazvane hipoglikemijom: glavobolja, omaglica, otupljenje mentalne aktivnosti, konfuznost i
bizarno ponaanje. Stupor, koma i smrt mogu nastati u tekoj hipoglikemiji. Potpuni oporavak
funkcija sredinjeg ivanog sustava moe izostati ako je lijeenje zakanjelo.
Postupnik lijeenja hipoglikemije prikazan je na slici VI.1.4. Ako je bolesnik s
hipoglikemijom pri svijesti treba uzeti oralno 10 20 g glukoze (2 male lice eera ili meda,
50 100 mL vonog soka), a nakon toga dugodjelujue ugljikohidrate npr. sendvi radi
omoguavanja odravanja normalnih vrijednosti glukoze u krvi.
Lijeenje teke hipoglikemije koja izaziva smetenost ili komu zapoinje se s bolusom od
50 mL 50 % glukoze. Nakon toga se nastavi infuzija 5 10 % glukoze sve dok bolesnik ne
bude u stanju jesti obroke. Koncentraciju glukoze u krvi treba esto provjeravati da bi se
procijenila djelotvornost infuzije glukoze. Nakon poboljanja treba dati oralno ugljikohidrate
da bi se nadoknadile rezerve glikogena u jetri.
Dijabetika ketoacidoza. Dijabetika ketoacidoza nastupa kod velikog manjka inzulina
udruenog s porastom kontra-regulacijskih hormona u tipu 1 eerne bolesti. Najei uzroci
dijabetike ketoacidoze su novootkriveni tip 1 dijabetesa, infekcije, trauma, druge akutne
bolesti, emocionalna nestabilnost, i greke u lijeenju npr. neprimjereno smanjenje doze
inzulina.
U dijabetikoj ketoacidozi visoka hiperglikemija uzrokuje osmotsku diurezu zbog ega se
prekomjerno gube voda, natrij i kalij urinom. Zbog prijelaza glukozne u lipidnu oksigenaciju i
metabolizam dolazi do pojaane lipolize i oslobaanja acetoctene kiseline i beta-
hidroksimaslane kiseline (ketonska tijela), koje izazivaju metaboliku acidozu.
Kliniki znakovi su duboko ubrzano Kussmaulovo disanje uzrokovano acidozom, miris po
acetonu i bolovi u trbuhu, munina i povraanje. Takoer mogu biti prisutni znakovi neke
infekcije npr. zbog granuloma zubi i sl. Vazodilatacija periferije izazvana acidozom moe
dovesti do hipotermije i maskirati prethodnu pireksiju izazvanu infekcijom. U laboratorijskim
nalazima dominira hiperglikemija, acidoza, glukozurija i ketonurija.
U lijeenju dijabetike ketoacidoze glavno je uiniti rehidraciju, sniziti hiperglikemiju i
korigirati elektrolitske poremeaje. Za nadomjestak tekuine daju se dvije litre fizioloke
otopine u prva etiri sata, dvije litre u slijedeih osam sati i dalje jednu litru svakih osam sati.
Obino je manjak tekuine 6 do 10 litara. Ako je bolesnik u sranoilnom oku i ima niski
we own nothing
krvni tlak potrebno je dati koloidnu otopinu do uspostave primjerenog krvnog tlaka i treba
motriti sredinji venski tlak. Hipotonine otopine daju se samo ako je natrij u plazmi iznad
155 mmol/L i to samo litru kroz 8 sati. Terapija inzulinom zapone se s bolusom 8 IJ inzulina
kratkog djelovanja i nastavi u kontinuiranoj infuziji 8 IJ na sat. Poeljno je da se
hiperglikemija snizuje 4 mmol na sat. Kad se glukoza snizi na 13 mol/L zamijeni se infuzija
fizioloke otopine s 500 mL 5 %-tne glukoze i 8 IJ inzulina. Cilj je odravanje glikemije u
rasponu od 10 do 13 mmol/L mijenjanjem koncentacije inzulina prema potrebi. im bolesnik
moe jesti prelazi se na supkutanu primjenu inzulina. Od poetka ukljuiti davanje kalija
(odmah nakon odreivanja kalija u serumu) a daje se 20 mmol na sat ako je koncentracija
kalija 3.5 5 mmol/L. Ako je manja od 3.5 mmol/L daje se i 30 mmol/L, a prekida se ako je
kalij preko 5.5 mmol/L. Bikarbonati se primjenjuju samo ako je pH nii od 6.9. Daje se 100
mmol sa 20 mmol kalija kroz 30 minuta. Plinska analiza se ponavlja 30 minuta kasnije.
Komatoznom bolesniku treba postaviti nazogastrinu sondu zbog dilatacije eluca i urinarni
kateter. Kod jae dehidracije i visoke osmolalnosti plazme vie od 350 mOsm/kg potrebno je
bolesnika heparinizirati. Komplikacije lijeenja dijabetike ketoacidoze su edem mozga, ok i
respiracijski distres sindrom (ARDS). Posebnu panju treba obratiti dosljednom i preciznom
voenju protokola lijeenja dijabetike ketoacidoze da bi se sprijeio razvoj edema mozga jer
je kod njega visoka smrtnost (90 %). Ako se edem mozga prepozna na vrijeme moe pomoi
infuzija manitola (1 g/kg).
Hiperosmolarni neketotiki sindrom. Ovaj se sindrom pojavljuje u starijih bolesnika s
tipom 2 eerne bolesti u kojem postojanje vlastitog luenja inzulina suprimira lipolizu
dostatno za sprijeavanje stvaranja ketona. Njaei precipitirajui imbenici su infekcije,
akutni vaskularni i uporaba kortikoida.
U klinikoj slici glavna razlika je u odsutnosti Kussmaulova disanja i rijetka pojava
povraanja. Klinika slika ukljuuje poluriju i polidipsiju, jaku dehidraciju, visoku
hiperglikemiju i hipernatremiju i visoki osmolalitet plazme (vii od 340 mosmol/L). Acidoza
se javlja rijetko kao posljedica hipoperfuzije, a ketoza nije nikad opisana. Lijeenje je
istovjetno s lijeenjem dijabtike ketoacidoze s time to je ee indicirana primjena hipotone
0,45 % NaCl. Mortalitet je visok i iznosi iznad 50 %, a uzrokuju ga prileee bolesti i fatalne
komplikacije ukljuujui arterijsku trombozu, koja obino zahvaa cirkulaciju donjih udova
ili mozga, i venske tromboze koje mogu zahvatiti cerebralne venske sinuse. Kad se bolesnik
oporavi daje se inzulin supkutano, a kasnije se moe prijei na oralne hipoglikemike.
Laktika acidoza. Laktika acidoza pojavljuje se u bolesnika sa eernom boleu kod
dijabetike ketoacidoze i u bolesnika na terapiji s bigvanidima (metformin) Kontraindikacije
we own nothing
za primjenu metformina su: oslabljena renalna funkcija, bolesti jetre, srana slabost,
alkoholizam, respiracijska slabost i akutni infarkt miokarda.
Klinikom slikom dominiraju opa slabost, munina i povraanje. Prisutna je
hiperventilacija sve do Kussmaulovog disanja, poremeaj svijesti od dezorijentiranosti do
stupora i kome. Osim znakova acidoze nalazimo i simptome osnovne bolesti koja uzrokuje
metaboliki poremeaj (poremeaj rada srca, hipotenzija, poremeaj jetrenih funkcija,
znakovi intoksikacije). Dijagnoza se temelji na izraenoj metabolikoj acidozi, povienim
vrijednostima mlijene kiseline u krvi (>7 mmol/L), anionskom procjepu i manjku
bikarbonata. Standardna terapija je intravenozno davanje bikarbonata, dijaliza moe pomoi u
lijeenju poremeaja tekuine elektrolita i u odstranjivanju metformina, a artificijelna
ventilacija moe pomoi u korekciji acidoze. Usprkos intezivnom lijeenju smrtnost je velika
i do 50 %, a prognoza uvelike ovisi i o uzroku laktacidoze i to nas snano upozorava da se
moraju strogo potivati kontraindikacije za primjenu metformina.
Kronine komplikacije eerne bolesti
Kronine komplikcije eerne bolesti dijele se na makro- i mikrovaskularne (Slika VI.1.5).

Makrovaskularne komplikacije ukljuuju isheminu bolest srca, cerebrovaskularne i periferne
vaskularne bolesti. Svi bolesnici s tipom 2 eerne bolesti imaju visoku predispoziciju za
makrovaskularne komplikacije, a sranoilne i modanoilne bolesti su uzroci smrti u vie od
70 % bolesnika s tipom 2 eerne bolesti. Mikroalbuminurija korelira s rizikom vaskularnih
bolesti u tih bolesnika i vjerojatno je odraz disfunkcije endotela. Takoer je udruena sa
poremeajem koagulacije i dislipidemijom. Bolesnicima s tipom 1 eerne bolesti povea se
rizik makrovaskularne bolesti kad razviju nefropatiju, a pretpostavlja se da isti imbenik
uzrokuje oteenje endotela glomerula i endotela velikih arterija. To ubrzava aterosklerozu
koju pogorava hiperkoesterolemija i hipertenzija udruena s poveavanjem proteinurije.
Prevalencija hipertenzije je tri puta vea u bolesnika sa eernom boleu. U bolesnika s
tipom 2 eerne bolesti pretilost je znaajni suuzronik hipertenzije. Drugi imbenici u
razvoju hipertenzije su retencija natrija i aktiviranje sustava renin-angiotenzin.
Lijeenje povienog krvnog tlaka uvijek se zapoinje mijenjanjem naina ivota:
smanjivanjem tjelesne teine ako je iznad standardne, smanjenje soli, alkohola, izostanak
puenja i poveanjem tjelovjebe. Kod odluivanja o propisivanju antihipertenziva trebamo
misliti i na njihove metabolike uinke, za specifine probleme izabrat e se specifini
antihipertenzivni lijek. U bolesnika s tipom 1 eerne bolesti lijek izbora su inhibitori
we own nothing
angiotenzin-konvertirajueg enzima (ACE) zbog renoprotektivnog djelovanja. Ako ih ne

toleriraju, alternativa su antagonisti AT1 receptora, antagonisti kalcija ili alfa blokatori. Kod
primjene ACE inhibitora uvijek treba usmjeriti pozornost da li moda bolesnik ima stenozu
renalne arterije. Beta blokatori se primjenjuju u ishemijskoj bolesti srca, imaju metabolike
nuspojave i mogu prikriti hipoglikemiju.
Ishemina bolest srca. Bolesnici sa eernom bolesti imaju tee i proirenije
aterosklerotske promjene na koronarnim arterijama nego li nedijabetiki bolesnici i te
promjene nastaju u ranijoj dobi. Autonomna neuropatija moe umanjiti percepciju visceralne
boli i zbog toga esto kardijalna ishemija nije udruena sa karakteristinom boli i moe biti
neprepoznata. Mikrovaskulana oteenja mogu zahvatiti koronarnu cirkulaciju, dovesti do
suavanja koronarnih arterija i dijabetike kardiomiopatije. Bolesti sranoilnog sustava
pojavljuju se 2 do 4 puta ee u osoba sa eernom boleu nego u ostalih. Rizik nastanka
sranog infarkta u osoba s tipom 2 eerne bolesti jednak je kao u onih bez dijabetesa koji su
ve jednom imali infarkt.
Dijabetike bolesti oiju. Dijabetes je vodei uzrok oteenja vida i sljepoe, koja je 25
puta ea u osoba sa eernom boleu nego u opoj populaciji. Pet godina nakon otkria
bolesti 20 % bolesnika sa eernom bolesti ima retinopatiju, a nakon 20 godina preko 90 % od
ega gotovo 50 % ima proliferativnu retinopatiju. U tipu 2 eerne bolesti 20 % bolesnika ima
retinopatiju kod otkria bolesti, a vie od 80 % nakon deset godina.
Arterije retine su krajnje arterije i zato je kod njih znaajna autoregulacija u zatiti
mikrocirkulacije mrenice i oteenja od fluktuacije krvnog tlaka. Periciti koji podstavljaju
endotel kontroliraju promjer kapilara i proliferaciju endotela i ine krvno-retinalnu barijeru. U
dijabetesu nestanu periciti, a hiperglikemija dovodi do hiperperfuzije i oteenja epitela.
Poetna oteenja kapilara udruena su sa ekstravazacijom krvi i bjelanevina. Kasnije
nastaju okluzije kapilara koje su udruene sa ishemijom retine i stvaranjem novih ila
(neovaskularizacije). Nove ile naginju oteenju jer imaju nisku rezistenciju, a manjak
pericita uzrokuje nemogunost autoregulacije. Novostvorene krvne ile su loije kavalitete pa
nastaju njihova zaepljenja i tako ni one ne dostavljaju dovoljnu koliinu kisika u tkiva.
Retinopatiju moemo podijeliti na tri stupnja: neproliferativnu, preproliferativnu i
proliferativnu dijabetiku retinopatiju (Slika VI.1.6).
Kod poetne retinopatije, kad nije zahvaeno podruje makule osim preporuke o dobroj
regulaciji eerne bolesti, ne primjenjuje se nikakva terapija koja bi se odnosila iskljuivo na
oko. Pojavom edema i krvarenja u makularnom podruju i ire primjenjuje se lijeenje
fotokoagulacijom pomou argonskog lasera. Laserska zraka se usmjerava na zahvaena
we own nothing
podruja kako bi se smanjio edem i krvarenje i sprijeio nastanak novih ila. Iako laserska
zraka ustvari ostavlja peat, odnosno unitava mjesto retine na koji je usmjerena, ova metoda
je vrlo korisna jer bi bez nje razvoj dijabetike retinopatije bio znatno bri. Kad se zbog
retinopatije ponu stvrati membrane koje prijete potpunim gubitkom vida, novostvorene krvne
ile, velika krvarenja u staklovini i katkad glaukom, jedino mogue lijeenje postaje
vitrektomija.
Katarakta ee nastaje u dijabetikih bolesnika nego li u opoj populaciji i esto
onemoguava otkrivanje retinopatije. Hiperglikemija uzrokuje osmotske promjene i glikaciju
lee, a posljedica je neprozirnost lee (mrena).
Dijabetika neuropatija. Kod postavljanja dijagnoze eerne bolesti 8 % bolesnika ve
ima i neuropatiju, a nakon 25 godina imati e je gotovo 50 %. Na bazi elektrofizolokih
abnormalnosti vie od 50 % bolesnika razvija disfunkciju ivaca, a kliniki znaajnu
neuropatiju vjerojatno iskazuje samo 20 %. Samo 20 50 % patiti e od ulceracija stopala,
najznaajnije posljedice periferne neuropatije. Mali postotak bolesnika ima neuropatiju malih
vlakana koja je karakterizirana gubitkom osjeta temperature i esto izraenim simptomatskim
autonomnim poremeajem.
Glavni oslonac lijeenja bolesnika sa signifkantnom neuropatijom je edukacija da se
smanji rizik od ulceracija stopala i ublae simptomi. Konvencionalno lijeenje bolne
neuropatije ukljuuje triciklike antidepresive, obino imipramin ili amitriptilin. Oni
sprjeavaju ponovni utok noradrenalina i serotonina i njihovo dvostruko djelovanje je
znaajno za inhibiciju boli. Obino se inicijalno daje mala doza i to nou jer pojaava
sedaciju, i jer je poremeaj spavanja vrlo est. Karbamazepin djeluje kao stabilizator
membrane i prevenira reue bolove, djelovanje je usporedivo s njegovim djelovanjem na
neuralgiju trigeminusa.
Akutna neuropatija obino se smiri u razdoblju od 6 do 18 mjeseci. Mora se postii
optimalna regulacija glikemije, jer poboljanje regulacije glikemije, posebno s uvoenjem
inzulinske terapije, moe ubrzati oporavak funkcije ivaca. Uz dobru regulaciju glikemije daje
se simptomatska terapija.
Autonomna neuropatija je ea u tipu 1 nego u tipu 2 eerne bolesti. iroki spektar
visceralnih funkcija moe biti poremeen zbog autonomne neuropatije i na temelju raznih
iskustava daje se terapija (Tablica VI.1.6).
Vea komplikacija dijabetike neuropatije su ulkusi stopala (Slika VI.1.7). Izmeu 5 i 10 %
bolesnika imat e ulkus stopala, a 1 % e zadobiti amputaciju. Nakon amputacije jedne noge
vjerojatnost je 50 % da izgubi i drugu nogu. Gubitak percepcije boli uzrok je neprepoznavanju
we own nothing
traume. Na mjestima velikog pritiska stvara se kalus. Rana zacjeljuje sporo zbog ishemije
koju uzrokuje angiopatija malih i velikih krvnih ila. Hipoksija i oslabljena prehrana tkiva
predisponiraju infekciju ulkusa. Eritem je najei znak infekcije, a moe biti prisutan i
purulentan sadraj. Prisutnost krepitacija znak je da su prisutni organizmi koji stvaraju plin. U
lijeenju dijabetikog ulkusa vano je obrezati kalus, smanjiti pritisak, lijeiti infekciju,
evaluirati perifernu vaskularnu bolest, sprovesti dobru kontrolu glikemije te lijeiti edeme. Iz
pliih ulkusa obino su izolirani gram pozitivni koki, a iz dubljih preteno anaerobi i gram
negativne vrste. Infekcije se lijee uinkovitom kombinacijom antibiotika npr. klindamicina i
ciprofloksacina. Apscese treba incidirati i drenirati, a proirene infekcije tkiva ili
osteomijelitis zahtijevaju produeno intravenozno davanje antibiotika. Hiperbarini kisik
moe poboljati cijeljenje tkiva. Vaskularna rekonstrukcija mora se uiniti kada je to mogue.
Dijabetika nefropatija. Dijabetika nefropatija je najei uzrok krajnog bubrenog
zatajenja. Rani znak dijabetike nefropatije je pojava mikroalbiminurije koju ima oko 60 %
dijabetikih bolesnika tipa 1 nakon tridesetak godina trajanja dijabetesa, a neto manje od 50
% e razviti krajnju bubrenu insuficijenciju. Na sreu prevalencija dijabetike nefropatije je
znatno manja u tipu 2 eerne bolesti i zahvaa manje od 10 % bolesnika. U razvoju
dijabetike nefropatije sudjeluju sljedei imbenici: loe regulirana glikemija, hipertenzija,
poviene vrijednosti LDL kolesterola i uivanje duhana.
Stadiji razvoja dijabetike nefropatije su: 1) hiperfiltracija, 2) mikroalbuminurija, 3)
proteinurija, 4) otklon u glomerularnoj filtraciji i 5) krajnje renalno zatajenje. Hiperfiltracija i
poveanje veliine bubrega moe se nai u svih bolesnika kod postavljanja dijagnoze tipa 1
dijabetesa, a posljedica je porasta renalnog protoka krvi. U pravilu se smanji kad se uspostavi
regulacija glikemije. U dijabetikoj nefropatiji karakteristina je nodularna glomeruloskleroza
(Kimmelstiel Wilson) sa zadebljanjem bazalne membrane glomerula i ekspanzijom
mezangija. Poveanje irine pora membrana glomerula, gubitak negativnog optereenja i
porast glomerularnog kapilarnog tlaka dovode do prijelaza mikroalbuminurije u
makroalbuminuriju. Hipertenzija pogorana sa retencijom soli i tekuine ubrzava oteenje
glomerula. Medijan preivljavanja dijabetikih bolesnika s razvijenom proteinurijom je 10
godina.
Pojavu i napredovanje nefropatije moe se prevenirati ili odgoditi dobrom kontrolom
glikemije. Inhibitori enzima angiotenzin konvertaze (ACE) imaju ne samo antihipertenzivni
ve i renoprotektivni uinak jer prvenstveno dilatiraju eferentne arteriole glomerula i time
smanjuju tlak u glomerulu. Svim bolesnicima s tipom 1 dijabetesa koji imaju
mikroalbuminuriju mora se dati ACE inhibitore bez obzira da li imaju normalni ili povien
we own nothing
krvni tlak. Potrebna je redukcija unosa bjelanevina (0,6 g/kg na dan). Budui je gotovo
redovito ukupni i LDL kolesterol u ovih bolesnika povien, a HDL kolesterol snien primjena
statina moe pomoi u usporavanju progresije nefropatije. Kada koncentracija kreatinina u
serumu nadmai 200 mol/L moraju se izbjegavati oralni hipoglikemici izuzev druge
generacije sulfonilureje, npr. glikvidona, u naelu treba dati prednost inzulinskoj terapiji.
Nadomjesna renalna terapija moe se initi hemodijalizom, kontinuiranom ambulatornom
peritonijskom dijalizom ili to je najbolje transplantacijom bubrega.
Bolesti koe udruene sa eernom bolesti. Najea bolest kolagena koja zahvaa kou
je necrobiosis lipoidica koja se iskazuje atrofijom, ukastim plakom koji je udruen sa
teleangiektazijama, a posljedica je hijaline degeneracije kolagena. Vie od 75 % bolesnika
ima eernu bolest ili poremeenu toleranciju glukoze. Na lokalnu primjenu kortikoida moe
doi do regresije, ali obino je bez uinka.
Autoimuni bulozni pemfigoid ee se javlja u eernoj bolesti. Povrinske infekcije koe
su takoer ee u eernoj bolesti a ukljuuju folikulitis, absces i erizipel (crveni vjetar).
Najei patogen je Staphylococcus aureus. Kod otkria eerne bolesti nerijetko nalazimo
vulvovaginitis i balanitis koje uzrokuje kandida albikans.
Infektivne bolesti u eernoj bolesti. Bolesnici sa eernom bolesti naginju infekcijama
jer hiperglikemija slabi funkcije leukocita. Mnoge infekcije specifine su za eernu bolest.
Pneumoniju izaziva Staphylococcus aureus ili Klebsiella, nekrotizirajui fascilitis izaziva beta
hemolitiki Streptococcus grupe A. Maligni otitis vanjskog uha uzokuje Pseudomonas
aeruginosa. To je agresivna infekcija koja se moe proiriti i intrakranijalno. Mukormikoza je
saprofitna infekcija, obino rinocerebralna, a prezentira se zahvaenou paranazalnih sinusa,
a postoji i rizik intrakranijalnog irenja te irenja u plua. Treba uiniti debridement i dati
amfotericin B, ali unato tome mortaltet je vrlo visok. Nekroza papila je posljedica
pijelonefritisa, a moe dovesti do akutnog bubrenog zatajivanja. Infekcije bakterijama koje
stvaraju plin nisu rijetkost u dijabetesu kao npr. emfizematozna upala unjaka i mokranog
mjehura te plinska gangrena inficiranih ekstremiteta.
.
2. POREMEAJI METABOLIZMA MASTI
Poremeaji metabolizma lipoproteinskih estica nastaju zbog pojaane sinteze ili oslabljene
razgradnje to dovodi do nakupljanja odreenih vrsta estica u krvi. To se naziva
we own nothing
hiperlipoproteinemija. Tablica VI.2.1. pokazuje kliniku podjelu hiperlipoproteinemija prema

Fredricksonu. Poremeaji metabolizma lipida vrlo su esti i utjeu na uestalost i teinu
aterosklerotske bolesti krvnih ila. Hiperlipidemija se arbitarno definira kao razina lipida
iznad 90-te ili 95-percentile distribucije u opoj populaciji odgovarajue dobi. Rizik pojave
srano-ilne bolesti izravno je proporcionalan porastu razine lipida u krvi. Kada su genetski
imbenici uzrok poremeaja radi se o primarnoj hiperlipidemiji, dok se u sluaju pojave
drugih bolesti koje remete metabolizam lipida kao npr. eerna bolest ili hipotireoza radi o
sekundarnim hiperlipemijama. Potrebno je otkloniti mogunost da je pretjerani unos masnoa
hranom razlogom poviene koncentracije lipida u krvi. Uslijed visokih koncentracija
kolesterola moe doi do odlaganja lipida u vjei, ronici (ronini luk), u koi s popratnom
okolnom upalnom infiltracijom (eruptivni ksantom) i u podruju tetiva (ksantelazme). Visoke
vrijednosti kolesterola mogu uzrokovati akutnu upalu guterae.
Primarne hiperlipoproteinemije
Primarne hiperlipoproteinemije uzrokovane su uroenim nasljednim grekama

metabolizma lipoproteina.. Poremeaji mogu biti na razini receptora, enzima ili apoproteina.
Naini prijenosa mogu biti autosomno recesivni ili autosomno dominantni. Najea i ujedno
najvanija je obiteljska hiperkolesterolemija, a uzrokovana je mutacijom gena koji daje uputu
za sintezu LDL-receptora. Zbog toga LDL-estice, koje su glavni prenositelj kolesterola, ne
mogu biti unesene i razgraene u stanicama raznih tkiva, ve se nagomilavaju u krvi.
Kolesterol koji je glavni sastojak LDL-estica gomila se i potie nastanak ateroskleroznih
nakupina na stijenkama krvnih ila. Treba naglasiti da homozigoti ve u ranoj mladosti, a
heterozigoti neto kasnije umiru od infarkta miokarda ako se bolest na vrijeme ne otkrije i
lijei.
Sekundarna hiperlipoproteinemija
Na razinu lipida u krvi mogu utjecati brojne bolesti metabolizma i lijekovi (Tablica VI.2.2)
U lijeenju sekundarnih hiperlipoproteinemija kljuno je lijeiti osnovnu bolest, a tek ako se
nakon normalizacije stanja osnovne bolesti zadri poviena koncentracija kolesterola i/ili
triglicerida daju se lijekovi i za ovaj poremeaj. Svaka se hiperlipoproteinemija u naelu
zapone lijeiti najprije dijetom u trajanju od najmanje 2 mjeseca. To je period vremena kroz
we own nothing
koje bi bolesnik trebao promijeniti prehrambene navike i trebao bi biti dobro pouen o
mijenjanju ivotnih navika, vrsti namirnica, kalorijskom unosu, poeljnom rasporedu obroka
te prakticiranju tjelovjebe. Ako je prisutna prekomjerna tjelesna teina ili pretilost prilika je
to da se primjeni redukcijska dijeta te redukcija soli ako postoji i hipertenzija. Treba
izbjegavati suhomesnate proizvode i mesne preraevine koje sadre mast, svinjsko i govee
meso te ivotinjske iznutrice, masno mlijeko, vrhnje, maslac i umanjak. Preporuuje se jesti
preteito ribu (ne rakove), meso peradi bez koice, meso kunia, te proizvode od cjelovitih
itarica. Posebno je korisno maslinovo ulje zbog sadraja nezasienih masnih kiselina.
Tjelovjebu u vidu brzog hoda, tranja, plivanja, vonje bicikla i slino treba prakticirati
svakodnevno u trajanju od 45 60 minuta. Intezitet bi trebao biti takav da bolesnik bude
umjereno zadihan i ne previe umoran. Ako se opisanim promjenama ivotnih navika ne
postigne zadovoljavajue smanjenje ukupnog i LDL-kolesterola u krvi zapone se lijeenje
lijekovima (Tablica VI.2.3).
Hiperkolesterolemija se lijei inhibitorima HMG-CoA reduktaze (statinima) od kojih su u
nas u uporabi lovastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin i atorvastatin. Daju se u dozi od
10 do najvie 80 mg/dan, uglavnom samo naveer, a kod veih doza podijeljeno u dvije doze
ujutro i naveer. Kod zapoinjanja terapije svakog bolesnika treba upozoriti da statini mogu
uzrokovati miopatiju, vrlo rijetko (1:1000). Prije zapoinjanja terapije statinima u pravilu
bolesniku treba odrediti kreatinin kinaza i transaminaze, koje e se dalje kontrolirati. Ako se
nakon primjene statina javi bol ili slabost u miiima bolesnik treba prekinuti uzimanje statina
i javiti se lijeniku, a nalaz poviene koncentracije kreatinin kinaze (vie od 10 iznad gornje
granice normale) potvrdit e miopatiju kao nuspojavu terapije statinima. Ako bolesnik uz
statine uzima i fibrate tada je vea vjerojatnost nuspojave miopatije i iznosi do 5 %. Postoji
pretjerana bojazan lijenika i o navodnoj hepatotoksinosti statina, a tek kod dokazane lezije
jetre oni su doista kontraindicirani.
Fibrati (gemfibrozil, fenofibrat) se prvenstveno daju za lijeenje hipertrigliceridemije,
izuzev ako se ne radi o kombiniranoj hiperlipidemiji s umjereno povienim koncentracijama
kolesterola i jako povienim trigliceridima.
3. DEBLJIA
we own nothing
Debljina je stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, a zbog

proirenosti predstavlja globalni svjetski javnozdravstveni problem (Slika VI.3.1). Udio
masnog tkiva u tjelesnoj masi normalno je 15 20 % u mukarca i 20 25 % u ena. Za
procjenu masnoe u tijelu danas se najee primjenjuje metoda izraunavanja indeksa
tjelesne mase, prema kojem se tjelesna masa (T) podijeli s kvadratom visine tijela (V)
izraene u metrima: P = T/V2. Normalno uhranjene osobe imaju indeks tjelesne mase izmeu
20 i 25, umjereno debele ili 1. stupnja debljine od 25.1 do 30.0 (to nazivamo prekomjernom
tjelesnom teinom), drugi stupanj od 30.1 do 35.0, a velika pretilost iznad 35.1. Pretilost
obino dijelimo prema veliini i broju masnih stanica na hipertrofinu, u kojoj je poveana
veliina masnih stanica i hiperplastinu, u kojoj je povean broj masnih stanica. Broj masnih
stanica moe se poveati samo u doba razvoja (intrauterino, do prve tri godine ivota i u doba
puberteta). Izrazito pretile osobe imaju obino mijeani tip pretilosti: hipertrofini i
hiperplastini. Postoje spolne razlike u raspodjeli masnog tkiva. U ena se masno tkivo
nakuplja preteno u donjem dijelu tijela: predjelu gluteusa i bokova (enski, glutealni ili
ginoidni tip pretilosti), a u mukarca u gornjem dijelu: u predjelu ramena, prsnog koa i trbuha
(muka, abdominalna ili androidna pretilost).
Uzrok pretilosti nije dovoljno objanjen, a neprijeporna je injenica da je posljedica
nesrazmjernog unosa energije hranom i njezine potronje u tijelu sa tetnom prevagom
odlaganja masnoa u masnom tkivu. Dva bitna osjeaja, glad i sitost, sloeno su regulirani
preko centra osjeta gladi i sitosti smjetenog u hipotalamusu. Sam in jela nadziran je iz tih
centara, u emu sudjeluju podraaji iz viih centara u mozgu, podraaji iz probavnog sustava,
hranjive tvari u cirkulaciji te neki hormoni. Ukupna masa masnog tkiva moe utjecati na
hipotalamike centre koji nastoje odrati postojeu tjelesnu teinu stabilnom.
U nastanku i odravnju pretilosti sudjeluje vie imbenika: nasljee, preveliki unos hrane,
nedostatna ili smanjena termogeneza, promijenjeni metabolizam masnog tkiva, nedostatna
tjelesna aktivnost i neki lijekovi.
Klinike posljedice pretilosti. Zbog poveane tjelesne teine nastaju razliiti poremeaji:
inzulinska rezistencija, hiperlipoproteinemija, eerna bolest, fine promjene u metabolizmu
hormona titnjae, poveano luenje kortizola, smanjen odgovor hormona rasta na podraaj,
hipertenzija, dispneja, srano-ilne promjene, masna infiltracija jetre, uestala pojava
kolelitijaze, promjene u lokomotornom sustavu, proirene vene, uestala pojava malignih
bolesti, osobito karcinoma dojke, maternice i jajnika, kolona, rektuma i prostate. U ekstremno
pretilih osoba zaduha je najea potekoa koja u snu zbog oputanja muskulature drijela
dovodi do opstrukcije gornjih dinih puteva, a preko dana izaziva somolenciju. Ako su
we own nothing
promjene jae izraene razvija se tzv. Pickwickov sindrom koji se oituje tekom
hipoventilacijom alveola, hiperkapnijom, dinom acidozom, somolencijom, cijanozom i
letargijom. U teem i duem trajanju razvije se policitemija, pluna hipertenzija i pulmonalno
srce. Poveanjem tjelesne teine poveava se pobol i smrtnost od srano-ilnih bolesti. U
pretilih osoba esti su metaboliki poremeaji i povieni krvni tlak koji ubrzavaju nastanak
ateroskleroze pa tako i koronarne srane bolesti. Pretilost i sama po sebi moe otetiti
funkciju srca jer postavlja povean zahtjev za rad srca zbog ega dolazi do hipertrofije lijeve
klijetke.
Lijeenje. Lijeenje pretilih osoba je vrlo zahtjevno i esto neuspjeno, a od bolesnika se
zahtijeva velika upornost i odricanje. Temelj lijeenja pretilosti je smanjenje unosa energije
hranom, tzv. redukcijska dijeta. Razlikujemo dvije faze gubitka tjelesne teine tijekom
mravljenja. U prvoj fazi mravi se bre zbog gubitka vode i soli, a u drugoj sporije jer dolazi
do smanjenja metabolizma u mirovanju i prilagoavanja organizma na smanjeni energetski
unos. Mi dajemo prednost uravnoteenoj niskoenergetskoj dijeti koja se sastoji od 15 %
energije iz bjelanevina, 30 % iz masti i 55 % iz ugljikohidrata. Tjelesnu aktivnost treba
induvidualno razraditi jer pretile osobe ne mogu provoditi napornije programe, a optereenje
treba postupno poveavati jer se u netreniranih osoba kod jaih optereenja mogu razviti
srano-ilni incidenti.
Lijekovi se obino upotrebljavaju kod jae izraene pretilosti (indeks tjelesne mase>30). U
nas su odobreni fluksetin (smanjuje resorpciju izluenog serotonina u hipotalamusu, to se
oituje gubitkom teka za ugljikohidrate), sibutramin (smanjuje resorpciju izluenih serotonina
i noradrenalina u hipotalamusu i ivanim okoninama i poveava metabolizam djelujui
preko beta-3-adrenerginih receptora) i orsilat (smanjuje aktivnost lipaze u crijevima i
reapsorpciju masti do 30%). Mogu se raditi i kirurki zahvati na eluano-crijevnom sustavu:
gastroplastika kojom se smanjuje veliina eluca te jejunalno-ilealno premotenje kojim se
smanjuje resorpcija hrane. Adipektomijom se odstranjuje masno tkivo s trbuha i ostalih
dijelova tijela. Bolesniku se moe endoskopski postaviti balon u eludac, ime se smanji
zapremina eluca i dobije osjeaj punoe u trbuhu i sitosti.
4. POTHRAJEOST
we own nothing
Pothranjenost ili malnutricija je stanje organizma u kojem je unos energije manji od

potronje, odnosno neravnotea izmeu tjelesnih potreba i unosa bitnih nutrijenata.
Pothranjenost moemo podijeliti na primarnu, koja nastaje zbog nedovoljnog unoenja hrane i
sekundarnu koja je posljedica bolesti koje uzrokuju smanjenu apsorpciju, pojaano gubljenje,
smanjeno iskoritavanje ili poveanu potrebu za hranjivim tvarima. Pothranjenost moe
nastati uz funkcionalno ouvan probavni sustav kod: mentalne depresije, demencije u starijoj
dobi, anoreksije nervoze i bulimije, opsenih opeklina, zatajenja bubrega i zloudnih bolesti, a
uz patoloki promjenjeni probavni sustav kod: upalnih bolesti crijeva, fistula, upale guterae,
ciroze jetre, nakon resekcije eluca i crijeva, stenoze jednjaka, pilorusa i bulbusa.
Pothranjenost ili malnutricija je stanje organizma u kojem je unos energije manji od potronje,
odnosno neravnotea izmeu tjelesnih potreba i unosa bitnih nutrijenata. Pothranjenost
moemo podijeliti na primarnu, koja nastaje zbog nedovoljnog unoenja hrane i sekundarnu
koja je posljedica bolesti koje uzrokuju smanjenu apsorpciju, pojaano gubljenje, smanjeno
iskoritavanje ili poveanu potrebu za hranjivim tvarima. Pothranjenost moe nastati uz
funkcionalno ouvan probavni sustav kod: mentalne depresije, demencije u starijoj dobi,
anoreksije nervoze i bulimije, opsenih opeklina, zatajenja bubrega i zloudnih bolesti, a uz
patoloki promjenjeni probavni sustav kod: upalnih bolesti crijeva, fistula, upale guterae,
ciroze jetre, nakon resekcije eluca i crijeva, stenoze jednjaka, pilorusa i bulbusa.
Primarna pothranjenost. To je bolest siromanih zemalja. Razlikujemo akutnu i
kroninu pothranjenost. Ovisno o vrsti hranjivih tvari koje nedostaju govorimo o opoj
pothranjenosti u kojoj ne postoji dominantni nedostatak jedne hranjive tvari i specifnoj
pothranjenosti, npr. zbog manjka bjelanevina i kalorijskog deficita.
Razlikujemo tri tipa proteinsko-energetske malnutricije: suhi (osoba je pothranjena i
dehidrirana), vlani (osoba je edematozna) i srednji tip izmeu ove dvije krajnosti. Suhi tip
nazivamo i marazam, a posljedica je gotovo potpunog gladovanja (Slika VI.4.1). U prvom
tjednu izgubi oko 5 kg, od ega 25 % otpada na masti, 35 % na izvanstaninu tekinu i 40 %
na citoplazmu.
Mokri tip naziva se kwashiorkor. Ovaj tip pothranjenosti posljedica je znaajnog manjka
bjelanevina u ishrani, a kliniki se oituje edemima. Kwashiokor moe nastati i zbog
dugotrajnog davanja same glukoze u parenteralnoj prehrani. Zbog luenja inzulina ubrzana je
lipogeneza, slobodne masne kiseline nisu dostupne za koritenje, a za dobivanje energije
koriste se aminokiseline. Posljedica toga je ouvano masno tkivo i gubitak miine mase.
esta je masna infiltracija jetre, jer je sinteza triglicerida iz glukoze u jetri odrana, a
smanjena je sinteza fosfolipida i lipoproteina zbog nedostatka metionina koji se troi za
we own nothing
dobivanje energije. Posljedica smanjenog unosa bjelanevina su snieni albumin, hemoglobin

i transferin, vitamini i minerali.
5. HIPOVITAMIOZE
Vitamini su izriito vaan dio zdrave prehrane. To su esencijalne hranjive tvari koje su
potrebne u vrlo malim koliinama. U sutini to su kataboliki kofaktori u biokemijskim
procesima u organizmu. Oni su topljivi ili u mastima (vitamini A, D, E i K), ili u vodi
(vitamini B i C). Poremeaji zbog manjka vitamina ei su nego to se kliniki prepoznaju
jer su hipovitaminoze ee dio sindroma manjka vie hranjivih tvari ili se pojavljuju uz neku
drugu bolest nego li se pojavljuju samosvojno. Izvor vitamina, glavno djelovanje, dnevne
potrebe te uinke smanjenog unosa (hipovitaminoze) kao i suvinog unosa (hipervitaminoze)
opisuje tablica VI.5.1. Na sreu, danas moemo pronai endemska podruja hipovitaminoze
iznimno rijetko, najee u zemljama u razvoju. Manjak pojedinih vitamina javlja se u pravilu
u okviru nekih bolesti kao to su alkoholizam, loe voene dugotrajne totalne parenteralne
prehrane, kronine hemodijalize, anoreksije nervoze i bolesti s poremeenom apsorpcijom. Na
alost, raireno je neracionalno i nesvrsihodno uzimanje velikih koliina vitamina pod
utjecajem kako vjerovanja tako i agresivnih nastupa trita o gotovo udotvornoj zatiti
vitamina od bolesti dinih puteva, pa ak i zloudnih bolesti. Poznate su intoksikacije
vitaminima A i D, dok se toksini sindromi kod prekomjernog uzimanja vitamina topljivih u
vodi tee prepoznaju, jer se oni izluuju mokraom. Raireno je miljenje da uzimanje velikih
koliina vitamina C (ak vie od 1 grama na dan) moe sprijeiti virusne respiracijske
infekcije, a za to nema dokaza. U posljednje vrijeme iroka je primjena vitamina E zbog
vjerovanja u antioksidacijska djelovanja za to jo nema dovoljnih klinikih dokaza, a treba
napomenuti da u osoba koje uzimaju antikoagulacijske tvari vitamin E pojaava njihovo
djelovanje.
6. METABOLIKE BOLESTI SKELETA
Hiperparatireoidizam nastaje zbog prekomjernog luenja parathormona iz paratireoidnih

lijezda s posljedinom hiperkalcemijom. Razlikujemo primarni i sekundarni paratireoidizam
we own nothing
Primarni hiperparatireoidizam.
Definicija. Primarni hiperparatireoidizam je naziv za generalizirani poremeaj

metabolizma kalcija, fosfora i pregradnje kotanog tkiva uvjetovan prekomjernim stvaranjem
parathormona u jednoj ili vie paratireoidnih lijezda. U prvom redu to je bolest odraslih
osoba s najveom uestalou u dobi izmeu dvadesete i pedesete godine ivota. Najjei
uzrok je adenom (80 %), zatim hiperplazija (20 %), a karcinom u manje od 1 %.
Etiologija. Patogeneza primarnog hiperparatireoidizma nije jo objanjena. Sumnja se na
tvari koje potiu paratiroideje na pojaanu funkciju npr. kateholamini, ali i na mogue
geneteske poremeaje luenja paratireoidnog hormona.
Patofiziologija. Zbog poveane koncentracije parathormona poveava se njegovo
djelovanje na tubularnom epitelu bubrega, gdje dolazi do pojaanog luenja fosfata, kalija i
natrija, a retiniraju se ioni kalcija, magnezija i vodika. To uzrokuje hipofosfatemiju i
hiperkalcemiju. U kasnijoj fazi bolesti poveana je razgradnja kosti, pa se iz nje mobiliziraju
fosfati, citrati i hiroksilin, koji se pojaano izlujuju urinom. Budui da je u uvjetima
hiperparatiroidizma sposobnost bubrenih tubula za reapsorpciju kalcija ipak ograniena, doi
e do hiperkalciurije, to pogoduje stvaranju bubrenih kamenaca. Taloenje kalcijevih soli u
tunbulima i bubrenom intersticiju smanjuje sposobnost burega za osmotski rad. Lui se
nekoncentirani urin, to ima za posljedicu poliuriju i polidipsiju. Dugotrajno poviena
koncentracija parathormona u krvi djelujui na kotane stanice neposredno preko specifinih
receptora, pojaava kotanu izmjenu, potie razgradnju kosti te uvjetuje gubitak kotane
mase. A posljedinim razvojem osteoporoze, demineralizacije ili fibroznog cistinog osteitisa.
Klinika slika. Kliniki izraeni hiperparatireoidizam moe biti kronian, pri emu obino
prevladavaju smetnje jednog organskog sustava ili akutni s hiperkalcemikom krizom.
Simptomi su hiperparatireoidizma: gubitak apetita, opstipacija, munina, povraanje, bolovi u
trbuhu, dehidracija, slabost skeletnih miia, bolovi dugih kostiju, a kasnije i frakture kostiju.
Oteenje bubrene funkcije uzrokuje poliuriju, nikturiju i polidipsiju. Porast plazmatskog
kalcija >3.0 mmol/L izaziva emocionalnu labilnost, smetenost, konvulzije, a u teim
sluajevima stupor i komu. U sluaju hiperkalciurije esta je obostrana nefrolitijaza.
Produena ili teka hiperkalcemije moe izavati akutno zatajenje bubrega zbog taloenja
kalcijevih soli u bubreni parenhim. Uz hiperapratireoidizam se javljaju hipertenzija,
we own nothing
kalcifikati ronice, osteokalstomi eljusti (Slika VI.6.1), a esti su ulkusna bolest i

pankreatitis.
Hiperkalcemika kriza nastupa kod koncentracije kalcija u serumu iznad 4,0 mmol/L.
Prethode joj povraanje, poliurija, a iskazuje se povienom tjelesnom temperaturom,
poliurijom, zatajivanjem bubenih funkcija, poremeajem sranog ritma te poremeajem
svijesti do komatoznog stanja.
Dijagnoza. Dijagnoza primarnog hiperparatiroidizma temelji se u prvom redu na klinikoj
slici, koncentraciji kalcija i parathormona u serumu, uz poznavanje klirensa kreatinina te
ultrazvune pretrage vrata.. Niz drugih laboratorijskih pretraga te odreene radioloke
pretrage pomau u dijagnostikom postupku. Ukoliko je jae zahvaen kotani sustav biti e
poveanae vrijednosti hidroksiprolina u 24-satnoj mokrai i kotane alkalne fosfataze u
serumu. Specifini radioloki znaci su: subperiostalna resorpcija, akroosteoliza i kotane ciste,
dok je osteoporoza nespecifini znak. Tipian elektrokardiografski znak hiperkalcemije je
skraenje QT- intervala. Ultrazvuni pregled vrata uz ciljanu punkciju paratireoidnih lijezda
je od velike pomoi, jer e citomorfoloka analiza stanica i/ili dokaz parathormona u aspiratu
potvrditi paratiroidno podrijetlo promijenjenog tkiva. Ukoliko je nalaz ultrazvunog pregleda
negativan a klinika slika i biokemijski nalazi pokazuju da se radi o hiperparatiroidizmu valja
se koristiti drugim neivazivnim postupcima koji otkrivaju paratireoidno tkivo izvan podruja
vrata (CT, MR, scintigrafija tehnecijem/talijem), te iznimno invazivne pretrage (selektivne
venske kateterizacije vratnih vena i medijastinuma s odreivanjem parathormona u uzorcima
krvi te tirocervikalna arteriografija).
Diferencijalna dijagnoza. Neke bolesti s pojavom hiperkalcemije ili promjenama na
kostima ine potekoe u diferencijalno dijagnostikom smislu prema primarnom
hiperparatireoidizmu kao npr. sarkoidoza, gdje se uz hiperkalcemiju mogu nai cistine
promjene na kostima, te vie kotanih bolesti, ukljuujui sekundarne osteolitine promjene u
multiplom mijelomu, osteoporozi kao posljedici dugotrajne imobilizacije i u Pagetovoj bolesti
(kroninoj arinoj bolesti kostiju, moebitno posljedici spore infekcije virusom,
karakteriziranoj viestruko ubrzanom pregradnjom i poremeenom arhitektonikom kosti).
Lijeenje. Primarni hiperparatiroidizam se lijei kirurkim odstranjenjem patoloki
promjenjenog paratiroidnog tkiva. Ako se iz bilo kojeg razloga ne izvri kirurki zahcvat,
bolesnika treba kontrolirati esto i suzbijati hiperkalcemiju dovoljnim unosom tekuine i
smanjenjem unosa kalcija.
Sekundarni hiperparatiroidizam
we own nothing
Definicija. Sekundarni hiperparatireoidizam naziv je za stanje pojaane aktivnosti

paratireoidnih lijezda koje nastaje kao odgovor na poveane potrebe za paratireoidnim
hormonom. Pojavljuje se u bolesnika s manjkom, malapsorcijom ili poremeajima u
metabolizmu vitamina D i u bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega. Hipokalcemija je
osnovni podraaj koji uzrokuje hiperplaziju paratiroidnog tkiva.
Razluivanje sekundarnog hiperparatiroidizma od primarnog nije teko ako u ovog
promjene na bubrezima ne napreduju do teeg stupnja zatajivanja bubrene funkcije.
Dijagnoza se temelji na nalazu povienih vrijednosti paratireoidnog hormona uz sniene
vrijednosti kalcija u krvi. Lijeenje ukljuuje, uz lijeenje osnovne bolesti, suzbijanje
hipokalcemije (primjena kalcija, vitamina D, smanjen unos fosfata) te ponekad i suptotalna
paratiroidektomija.
Hipoparatireoidizam i psuedohipoparatireoidizam
Definicija. Hipoparatireoidizam je naziv za poremeaj metabolizma kalcija i fosfata koji

nastaje zbog manjka parathormona. U pseudohipoparatiroidizmu je funkcija paratireoideja
ouvana, ali je tkivo rezistentno na djelovanje parathormon.
Etiologija. Hipoparatireoidizam je rijetka bolest, a najei je uzrok jatrogeni kao
posljedica kirurkog zahvata na vratu (nastaje u do 2 % strumektomija), a rijetko je posljedica
radioaktivnog zraenja vrata. Nasljedni hipoparatireoidizam rijetko je samostalna bolest, a
ee je udruen s drugim poremeajima npr. s agenezijom timusa. ee je posrijedi sloen
obiteljski poremeaj s autosomno recesivnim tipom nasljeivanja kojem uz
hipoparatireoidizam moe postojati i zatajivanje nadbubrenih lijezda, endokrinog
pankreasa, gonada, perniciozna anemija, vitiligo te kronina mukokutana kandidijaza.
Klinika slika. Kod hipoparatireoidizma simptomi su prvenstveno posljedica pojaane
neuromuskualrne podraljivosti. Bolesnik se tui na parestezije, stezanje miia koji
zahvaaju lea i noge, karpopedalne greve i psihike promjene, kao razdraljivost,
potitenost ili psihoza. Teka hipokalcemija s plazmatskim kalcijem manjim od 1.75 mmol/L
moe uzokovati tetaniju, laringospazam ili generalizirane konvulzije bez gubitka svijesti.
Tetanija je karakterizirana parastezijama usana, jezika, prstiju i stopala, karpopedalnim
grevima koji su dugotrajni i bolni, generaliziranim grevima mii i spazmom miia lica.
Latentna tetanija moe se otkriti izazivanjem Chvostekovog i Trousseauvog znaka.
we own nothing
Chvostekov znak predstavlja nevoljno grenje miia lica izazvano blagim udarcem facijalisa
tik ispred vanjskog slunog kanala Trousseauov znak predstavlja karpopedalni spazam koji se
moe izazvati ishemijom ake pomou poveske ili manete tlakomjera. Uz kroninu
hipokalcemiju vezani su simptomi kao to su suha i perutava koa, krhki nokti i gruba kosa, te
promjene na lei u vidu kalcifikacija i katarkte. U elektrokardiogramu je zbog niske kalcemije
izraen produeni QT interval i visoki ili invertirani T val.. U petine se bolesnika mogu
radioloki nai kalcifikati bazalnih ganglija.
Veina bolesnika sa pseuodohipoparatireoidizmom ima karakteristina somatska obiljeja,
klasine dismorfoloke znakove poznate pod nazivom Albrightova hereditarna osteodistrofija.
Karakteristini su niski rast, pretilost, mentalna zaostalost, okruglo lice, skraenje
metakarpalnih odnosno metatarzalnih kostiju.
Dijagnoza. Dijagnoza hipoparatiroidizima temelji se na klinikoj slici, niskim
vrijednostima ukupnog palzmatskog kalcija (<2.2 mmol/L) i niskoj razini parthormona u
cirkualciji. Psudohioparatiroidizam se oituje hipokalcemijom usprkos normalne razine
parathormona u cirkualciji. Hipoparatireoidizam i pseudohipoparaieroidizam treba razlikovati
od svih bolesti praenih kroninom hipokalcemijom u prvom redu hipovitaminoze D i
kroninog zatajivanja bubrega.
Lijeenje. Lijeenje hipoparatireoidizma nije etioloko, ve ukljuuje suzbijanje
hipokalcemije, hiperfosfatemije, te hipomagnezemije ukoliko je prisutna. Teka akutna
tetanija lijei se infuzijom kalcijevih soli, kronina hipokalcemija davanjem kalcija oralnim
putem (kalcitriol 0.5-2 g/dan).
Osteoporoza
Definicija. Osteoporoza je danas najea bolest kosti, karakterizirana malom kotanom

masom i poremeajem mikroarhitektonike kotanog tkiva, s posljedinom krhosti i poveanim
rizikom za prijelom kosti.
Epidemiologija. Smatra se da 15% ena ima osteoporozu, a 30% ima osteopeniju. Svaka
druga ena tijekom ivota zadobije osteoporotinu frakturu, najee distalne podlaktice
(runog zgloba), vrata bedrene kosti te trupa kraljeka..
Etiopatogeneza. Osnovni etioloki imbenik za osteoporozu je manjak estrogena, to
ubrzava proces kotane pregradnje koji dovodi do gubitka kosti za desetak puta. Gubitak
kotane mase posljedica je neravnotee izmeu izgradnje i razgradnje kosti u jedinici
we own nothing
pregradnje kosti. U postmenopauzi je poveana aktivnost osteoklasta. Dolazi do prekida

kontinuiteta gredica spuvaste kosti i nemogunost stvaranja nove kotane gredice. Estrogeni
kontroliraju aktivnost osteoklasta posredno, putem djelovanja na kontrolu luenja
proresorptivnih citokina. U nedostatku estrogena produen je ivot osteoklasta, a skraen
osteoblasta. Starenje je drugi etioloki imbenik i na njega ne moemo utjecati. Ostali
imbenici rizika su nasljedni i konstitucijski. Najvaniji nasljedni imbenik je enski spol. U
prehrani je osobito bitno nepodnoenje mlijeka jer se preko njega dobije najvie kalcija.
Osteoporozu moemo klasificirati: idiopatska (nepoznatog uzroka), postmenopauzna
(nedostatak estrogena), senilna (uz nedostatak E vitamina i hipovitaminoza, proces starenja) te
sekundarna (uzrokovana nekom drugom bolest). Neki lijekovi mogu takoer uzrokvati
osteoporozu: prekomjerna doza hormona titnjae, dugotrajno lijeenje kortikosteroidima,
heaprin, antacidi, antikonvulzivi, ciklosporin, kemoterapeutici, fenotijazinski derivati i
diuretici koji izazivaju kalciuriju.
Klinika slika. Osteoporoza je najee asimptomatska, no umjerena do jaka iznenadna
bol u leima moe se javiti u svakom drugom sluaju. Pojaanje boli kod minimalnih kretnji
ili bolna osjetljivost spinalnih nastavaka je dokaz patoloke frakture, a duboka i priguena bol,
te nelagodni osjeaj mogu biti u podruju prijeloma. Bolesnici zbog prijeloma ne mogu
sjediti, ili imaju tipian nain ustajanja (dizanje iz kreveta na stranu, a onda sjesti). Najei
simptomi osteoporoze su pogoranje kroninih lokomotornih smetnji. Objektivni znaci
osteoporoze su smanjenje tjelesne visine, potom deformiteti kraljenice i pojava pogrbljenosti
(tzv. udoviina grba) zbog kifoze torakalne kraljenice (Slika VI.6.2.). U bolesnika s
osteoporozom mogu se nai kompresivni prijelomi kraljeaka ili vrata bedrene kosti te
palane kosti, pa se nerijetko osteoporoza prvi put otkrije na rentgenskim snimkama.
Dijagnoza. Dijagnosticiranje osteoporoze zasniva se na mjerenju mineralne gustoe kosti.
Klasine radioloke pretrage nisu dostatno pouzdane za procjenu kotane mase jer se ne moe
prepoznati gubitak kosti manji od 30%. Denzitometrija otkriva ili potvruje osteoporozu,
predvia imbenike rizika za prijelom, prati promjene mineralne gustoe tijekom lijeenja.
.Dijagnoza primane osteoporoze moe se postaviti samo ako su sa sigurnou iskljueni
uzroci sekundarne osteoporoze..
Lijeenje. Imajui na umu socijalno-ekonomske posljedice koji prate prijelome kosti
prevencija osteoporoze ima neprocijenjivu vanost. Prevencija osteoporoze poinje ve u
mladosti poticanjem stvaranja kotane mase koja je genetski predodreena. U kasnijoj dobi to
se svodi na usporavanje fiziolokog procesa gubitka kotanog tkiva te, prema mogunosti , na
uklanjanje poznatih rizinih imbenika. U mjere prevencije spadaju dodavanje kalcija hrani,
we own nothing
vitamina D, tjelesna aktivnost te nadomjesna hormonska terapija u menopauzi. Za ouvanje

kotane mase i prevencije prijeloma rabi se selektivni modulator estrogenih receptora
(raloksifen u dozi od 60 mg). U lijeenju osteoporoze uinkoviti su bifosfonati: etidronat,
alendronat i risedronat. Ugrauju se u kotani matriks, koe resorptivnu funkciju osteoklasta i
induciraju njihovu apoptozu. Bifosfonati mogu poticati sazrijevanje osteoblasta te poveati
njihov broj.
Rahitis i osteomalacija
Definicija. Rahitis i osteomalacija su metabolike bolesti kostiju u kojih je poremeena

mineralizacija organskog matriksa - novostvorenog osteoida. Rahitis se javlja u djetinjstvu i
zahvaa skelet u doba rasta, a osteomalacja se javlja u odraslih nakon zatvaranja epifiznih
pukotina. Pojam osteomalacije obuhvaa heterogenu skupinu nasljednih i steenih bolesti koji
prate biokemijski poremeaji s manje ili vie specifinim nalazom na kotanom tkivu.
Etiopatogeneza. Patogeneza osteomalacije nije u potpunosti razjanjena. Glavna je odlika
poremeaj mineralizacije u kojem osteoblasti stvaraju komponente matriksa bez mogunosti
odlaganja minerala. Kod dugotrajne manjkave kalcifikacije smanjuje se stvaranje osteoida i
takva je kost preteno graena od podruja djelomine mineralizacije, poveana volumena i
debljine osteida, te smanjenih zona kalcifikacije. Podjela rahitisa i osteomalacije prikazana je
na Tablici VI.6.1.
Klinika slika. Rahitis karakterizira poremeaj rasta, deformacije skeleta, sklonost
prijelomima i hipotonija muskulature. Rani oblik rahitisa javlja se ve u treem do estom
mjesecu ivota sa smekavanjem ploastih kostiju lubanje (kraniotabes), ispupenjem
frontalnog i zatiljanog dijela lubanje (caput quadratum), pojavom gotikog nepca i
prognacijom maksile, zadebljanjem spoja rebara i prsne kosti (rahitina krunica),
deformiranjem prsnog koa (pectus infundibuliforme, pectus carinatum) i uvlaenjem rebara u
visini dijafragme (Harrisonova brazda), deformitetima na dugim kostima nogu (genu valgum,
varum, recurvatum) te zdjelice. Zubi su rijetki, maleni i oteeni, a izbijaju sa zakanjenjem.
Djeca su nemirna, razdraljiva i pretjerano se znoje, a zbog hipotonije miia kasnije poinju
sjediti, stajati i hodati. Zbog atonije miia crijeva i meteorizma pojavljuje se izboen (ablji)
trbuh. Jau hipokalcemiju mogu pratiti laringalni spazam, tetaniki napadaji i konvulzije.
U odraslih, klinika slika osteomalacije nije toliko dramatina, a deformiteti skeleta se
esto mogu previdjeti. Razlog je tomu injenica da su kliniki znaci osteomalacije uglavnom
we own nothing
nespecifini, tee uoljivi, a nerijetko potisnuti znakovima osnovne ili pratee bolesti.
Bolesnici se tue na bol nejasna karaktera koja se esto zamjenjuje s reumatskom. Najee
zahvaa zdjelicu, natkoljenice i rebra, a vrlo je rijetko bol prisutna u itavom kosturu.
Pojaava se pri kretanju, a katkad je hod vidljivo poput patke, gegav hod. Bolesnici navode da
teko ustaju sa stolice i da im je teak uspon po stubama. Postanak miopatije nije potpuno
objanjen, ali neprijeporno u tome sudjeluje i hiperparatireoidizam. Napreduje li bolest due,
moe doi do nepokretnosti i vezanosti uz krevet. Kao posljedica teke dugogodinje
osteomalacije nastaju deformacije kostura, kifoza, skolioza, deformacije donjih udova (genua
vara, genua valga, protruzija acetabuluma), smanjenje visine zbog kolapsa kraljeaka.
Osteomalaciju ponekad prate znakovi izrazitog hipokalceminog, tetanikog sindroma.
Dijagnoza. Rahitis se lako prepoznaje dok se konana potvrda osteomalacije dobiva tek na
temelju histoloke analize materijala dobivenog biopsijom kosti. Radioloki nalaz na kostima
u bolesnika s osteomalacijom pokazuje samo nespecifinu demineralizaciju (pa razluivanje
osteoporoze nije mogue) ili pak promjene u strukturi trabekularne kosti koja postaje mrljasta,
nalik na mutno staklo. Specifini nalaz je pojava multiplih prozranih traka smjetenih obino
na medijalnoj strani femura obostrano, pubine kosti, vanjskom rubu skapula, gornjim
dijelovima fibule i metatarzalnim kostima. Ta prosvjetljenja koja se nazivaju pseudofrakture
ili Looserove linije, odgovaraju zonama demineralizacije u korteksu dugakim od nekoliko
milimetara do vie centimetara okoimitim na povrinu kosti. Pseudofrakture se uglavnom
nalaze na mjestima gdje velike arterije prelaze kosti pa se njihov postanak povezuje s
djelovanjem mehanike traume na nemineraliziranu kost (osteoid). Diferencijalno
dijagnostiki osteomalaciju valja u prvom redu razluiti od reumatskih i zloudnih bolesti, te
od osteoporoze i hipoparatireoidizma. U traganju za etiologijom osteomalacije pomau
anamnestiki podaci, klinika slika, biokemijski nalazi, a ponekad i pregled ostalih lanova
obitelji.
Lijeenje. Lijeenje se sastoji od uklanjanja pogodujuih imbenika i lijeenju osnovne
bolesti, primjeni vitamina D, kalcija te, u nekim sluajevima, fosfata. Vitamin D pojaava
apsorpciju kalcija i fosfata iz crijeva, mobilizira kalcij iz kosti, pomae u mineralizaciji
organskog matriksa, suzbija sekundarni hiperparatireoidizam te umjereno poveava tubulnu
reapsorpciju fosfata. Rahitis se lijei primjenom vitamina D2 kroz etiri do osam tjedana, u
dozi od 4000 do 8000 I..J. na dan, a nakon toga se lijeenje nastavlja preventivnom dozom od
400 I.J. na dan. Dnevna prehrana djece treba sadravati najmanje 800 mg elementarnog
kalcija, a odraslih oko 1500 mg na dan. Potrebno je dnevno izlaganje suncu od barem 10 min.
we own nothing
Potpuno zacijeljenje pseudofraktura u odraslih s osteomalacijom nastaje nakom est mjeseci

primjene 2000 I. J. vitamina D na dan.
7. BOLESTI TITJAE
itnjaa je mali parenhimatozni organ smjeten sprijeda u donjoj polovini vrata, koja
izluuje svoje hormone izravno u krv. Dva osnovna hormona titnjae su tiroksin (T4) i
trijodtironin (T3). Njhov nastanak i funkciju regulira hormon hipofize tireotropin (TSH).
Bolesti titnjae odraavaju se kvalitativnim i kvantitativnim promjenama u luenju hormona,
poveanju titnjae (gua), ili jednim i drugim. Nedovoljno luenje hormona titnjae dovodi
do hipotireoze s posljedinim hipometabolizmom, a pojaano luenje uzrokuje hipertireozu s
hipermetabolizmom. arino poveanje obino je posljedica dobroudnog ili zloudnog
tumora.
Guavost
Definicija. Guom ili strumom nazivamo poveanu titnjau. U zdravih se osoba titnjaa
malokad moe palpirati, osim u onih s tankim vratom. Jednakomjerno poveanje titnjae
nazivamo difuznom strumom, poveanje jednog vora titnjae nazivamo nodoznom, a s vie
vorova multinodoznom strumom. O endemskoj guavosti govorimo kada 10 % puanstva
jednog podruja ima poveanu titnjau, a sporadinom guom nazivamo poveanu titnjau
u pojedinih osoba izvan podruja endemske guavosti.
Epidemiologija. Guavost je rasprostranjena po cijelom svijetu, a endemska su podruja
visokog gorja koja su siromana jodom u tlu i vodi. Prevalencija endemske guavosti ovisi o
stupnju manjka joda i povezana je s endemskim kretenizmom. Pedesetih godina Hrvatska je
kao i druge europske zemlje uvela profilaksu endemske guavosti jodiranjem kuhinjske soli,
to postupno dovodi do nestanka endemskog kretenizma te znaajnog smanjenja endemije.
Etiologija. Po frekvenciji pojavnosti moemo razlikovati: a) fizioloku jednostavnu guu,
koja nastaje zbog poveanja titnjae tijekom trudnoe, dojenja i adolescencije smatra se
normalnim pojavom, b) multinodoznu guu kod koje se esto razviju ciste i mogu palpirati
vorovi, i c) dijetarnu guavost koja je posljedica manjka joda u ishrani ili uzimanja nekih
lijekova, kao to su antitireoidni lijekovi, fenilbutazon, aminosalicilna kiselina, litijeve soli i
we own nothing
hipoglikemici iz skupine sulfonilureje.

Gua nastaje kad jedan ili vie imbenika otete sposobnost titnjae da stvara i lui
dovoljnu koliinu hormona za zadovoljavanje potreba perifernih tkiva. Premda se
pretpostavlja da to dovodi do odgovora hipofize s pojaanim luenjem TSH i posljedine
hiperplazije titnjae, koncentracije TSH u serumu bolesnika s jednostavnom guom su u
granicama normale. Vjerojatno manjak organskog joda u titnjai koji prati oslabljenu sintezu
homona poveava reakciju titnjae na normalne razine TSH. Poveanje funkcionalne mase
titnjae i stanine aktivnosti nadvladava blago oteenu hormonogenezu, otuda je
metabolizam normalan eutireotino stanje unato postojanja gue. Kod teih poremeaja
kompenzacijski odgovori, ukljuujui pojaano luenje TSH nisu dostatni za nadvladavanje
oteenja, pa se razvije uz guu i hipotireoza.
Guvost se moe pojaviti i u sklopu razliitih bolesti titanjae: kod kongenitalne
dishormonogeneze (greka u sintezi hormoina titanjae), autoimune bolesti (Basedowljeva
bolest i Hashimotov tireoiditis), virusne infekcije (De Quervainov tireoiditis), neoplazme
(dobroudne ili zloudne) i tumora hipofize koji pojaano lui TSH.
Klinika slika. Najei je simptom strume osjeaj napetosti u vratu, a kod velikih struma
javlja se vie simptoma zbog pritiska na okolne strukture: promuklost, potekoe pri gutanju,
nadraajni kaalj, stridor, a u teim sluajevima i Hornerov znak (ptoza gornje vjee oka,
enoftalmus i mioza zjenice, posljedica su lezije vratnoga dijela simpatikog ivanog lanca).
Radi objektivizacije, a i praenja rasta gue moe nam posluiti savitljivi metar, a preciznije
se mjeri volumen titnjae ultrazvukom. Prema veliini gua se moe moemo klasificirati
kao mala gua, (titnjaa se palpira, ali se ne vidi osim kod vrlo tankog vrata), srednja gua
(titnjaa se vidi, ali nije velika) i velika gua (kada titnjaa znatno poveava obujam vrata)
(Slika VI.7.1.).
Lijeenje. Svrha lijeenja gue bila bi smanjiti njenu veliinu, a to se moe postii
uklanjanjem vanjskih imbenika koji djeluju strumogeno ili pokuati davanjem egzogenog
hormona titnjae (levotiroksina) inhibirati TSH to bi dovelo titnjau u stanje relativnog
mirovanja i moglo dovesti do smanjenja gue. Ograniavajui imbenik ovog lijeenja je
njena dugotrajnost i nuspojave: mravljenje, anksioznost, tahikardija i osteoporoza. Ukoliko
bolesnik ima simptome opstrukcije gornjih dinih putova, a pogotovo ukoliko se lijeenje
levotiroksinom pokazalo neuinkovitim, nuno je kirurko lijeenje.
Hipertireoza
we own nothing
Hipertireoza je kliniko stanje koje nastaje zbog poveanog luenja hormona titnjae.
Prouzroeno je vikom hormona zbog pretjerana stvaranja i oslobaanja iz titnjae, bilo zbog
pojaane stimulacije ili zbog tkiva koje funkcionira autonomno. Hipertireoza se javlja uz
Basedowljevu (Gravesovu) bolest, multinodoznu toksinu guu, toksini adenom titnjae,
De Quervainov tireoiditis (virusni tireoiditis), adenom hipofize koji lui TSH, ektopino
luenje hormona titnjae i pretjerano uzimanje hormona titnjae.
Basedowljeva (Gravesova) bolest
Basedowljeva bolest je autoimunosna bolest nepoznatog uzroka. Stvaraju se vlastita

protutijela klase IgG i veu na epitelne stanice titnjae, gdje oponaaju djelovanje
tireotropina (TSH). Ta su autoprotutijjela poznata kao stimulatori titnjae dugog djelovanja
ili kao stimulirajua protutijela titnjae i njihov uinak je opisan kao oblik hipersenzitivne
reakcije. Ona stimuliraju djelovanje i rast folikularnog epitela titnjae, to ima za posljedicu
porast oslobaanja T3 i T4.
Etiopatogeneza. U osoba s genetskom sklonou sluajne mutacije dovode do nastanka
autoreaktivnih pomonikih T-limfocita koji zbog manjkavog mehanizma imunosnog nadzora
ne bivaju odstranjeni nego ostaju i potiu ve prisutne autoreaktivne B-limfocite u stvaranju
organ-specifinih protutijela na jedan ili vie antigena. S obzirom na hipertireozu sredinji
poremeaj je prekid homeostatskog mehanizma koji kontrolira luenje hormona prema
potrebama perifernih tkiva. Neprijeporno je da glavnu ulogu u razvoju Basedowljeve bolesti
imaju protutijela koja stimuliraju titnjau veui se na receptore TSH na tireocitima.
Istovemeno se pojavljuju i druga protuijela: protutijela koja blokiraju vezanje TSH na
receptore, protutijela koja uzrokuju rast titnjae i nastanak gue, te protutijela na
tireoglobulin i tireoidnu peroksidazu. Meudjelovanje imunosnih procesa s poremeenim
nadzorom, koji djeluju razarajue, te odnos stimulirajuih i blokirajuih protutijela na TSH-
receptore odreuje tijek i prognozu bolesti. Zbog toga Basedoljeva bolest moe biti
eutireotina, hipertireotina ili hipotireotina. Odsustvo tireotoksikoze je odraz predominacije
blokirajuih prema stimulirajuim proutijelima za TSH receptore ili intrizine bolesti titnjae
koja sprijeava hipertireoidni odgovor. Nestanak stimulirajuih imbenika u serumu tijekom
lijeenja antitireoidnim lijekovima omoguuje da se moe oekivati dugotrajna remisija
nakon prekida lijeenja.
we own nothing
Osnovni uzrok Basedowljeve bolesti jo uvijek nije jasan, jedino znamo da imunoglobini
usmjereni potiv TSH receptora posreduju pri stimulaciji titnjae. Patogeneza oftalmopatije u
Basedowljevoj bolesti je jo manje jasna. Pretpostavlja se da postoje protutijela na specifine
antigene u miiima oka. O patogenezi dermopatije se ne zna nita.
Klinika slika. Bolest se kliniki manifestira simptomima karakteristinih za hipertireozu
i onih specifinih za Basedowljevu bolest. ei simptomi i znakovi su: razdraljivost,
nesanica, malaksalost, a u starijih ljudi apatija i depresivno raspoloenje; mravljenje u
normalan ili poveani apetit; topla, mekana i vlana koa; pojaano znojenje; nepodnoenje
vruine; gubitak kose; uestale stolice zbog ubrzane peristaltike; lupanje srca (tahikardija
>100/min), povieni krvni tlak divergentnog tipa, Korriganovo bilo (pulsus celer et altus) i
fibrilacija atrija, ee u dobi iznad 50 godina; pojaan aktivnost; tremor; slabost
natkoljeninih miia; gua i Lianov vaskularni um, zbog pojaane prokvljenosti i ubrzane
cirkulacije.
Oni znakovi mogu biti tek naznaeni ili je prisutna tireotoksina oftalmopatija.
Karakteristian je zurei pogled s proirenim rasporkom vjea (Slika VI.7.2), zaostajanje
kapaka pri pogledu na dolje i nemogunost nabiranja ela pri pogledu na gore. Ovi znakovi
uzrokovani su prekomjernom stimulacijom simpatikusa i treba ih razlikovati od infltrativne
oftalmopatije koja je karakteristina za Basedowljevu bolest. Openito, simptomi
nadraenosti ivanog sustava dominiraju u mlaih osoba, dok sranoilni i miopatski
prevladavaju u starijih osoba. U bolesnika s oftalmopatijom razlikujemo spastinu
komponentu (ukoen pogled, zaostajanje i retrakcija vjea) i mehaniku komponentu koja
ukljuuje izboenje one jabuice s oftalmoplegijom i kongestivnom okulopatijom. Ovu
pootnju obiljeava periorbitalni edem, upala one spojnice, ulceracije ronice, optiki neuritis
i atrofija onog ivca. Protruzija one jabuice naziva se egzoftalmus koji u poeku moe biti
samo na jednom oku, ali obino se javi i na drugom oku. Infiltracija tkiva orbite i onih
miia nepoznatim antigenom dovodi do infiltracije limfocitima koja je udruena stvaranjem
citokina i upalom. Infiltracija i inflamacija dovodi do kongestije onih miia. Jaki
intraorbitalni tlak moe uzrokovati kompresiju onog ivca i sljepou.
Dermopatija se pojavljuje u 2 3 % bolesnika obino na pretibijalnom podruju
(pretibijalni miksedem) i nije znak hipotireoze. Zahvaeno podruje je ogranieno od
normalne koe, zadebljano je zbog nakupljanja glikozaminoglikana, ima izgled kore narane,
moe svrbiti i biti hiperpigmentirano. Bolesnici mogu imati i tiroidnu akropatiju koja se
iskazuje zadebljanjem distalne falange na prstima, batiastim prstima ruku i nogu s
we own nothing
karakteristinim promjenama na kostima koje se razlikuju od onih u hipertrofijskoj plunoj

osteoartropatiji, a mogu ih pratiti i promjene na koi.
Dijagnoza. Dijagnoza ne bi trebala predstavljati potekou u razvijenom obliku
Basedowljeve bolesti, jer autoprotutijela uzrokuju prekomjerno stvaranje T4 i T3 neovisno od
TSH, odnosno TSH je suprimiran. Najraniji laboratorijski dokaz je pojaano luenje T3
odnosno slobodnog T3. Ponekad se radi o istoj T3 hipertireozi, ali najee je to samo
poetak bolesti ili posljedica lijekova koji dovode do normalizacije T4, dok u destruktivnoj
hipertireozi ostaje povien T4.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno dijagnostike potekoe mogu initi bolesti koje
oponaaju neke aspekte tireotoksinog sindroma. Primjerice, tjeskoba je istaknuta odlika
tireotoksikoze, a nju nalazimo i u stanjima anksioznosti, a u obje bolesti moe biti izraena
tahikardija, razdraljivost, umor i slabost. U anksioznosti nisu poveani hormoni titnjae, a
koa je hladna i ljepljiva dok je u hipertireozi topla i vlana. U emocionalnoj anksioznosti
bolesnik mravi zbog anoreksije, dok u hipertireozi mravi unato pojaanog apetita.
Tireotoksikoza se moe zamijeniti s anoreksijom nervozom, hiperparatireozom, mijastenijom
gravis, a naroito s feokromocitomom koji zna prouzroiti nepodnoenje vruine, znojenje,
hipermetaboliko stanje s ubrzanim radom srca.
Lijeenje. Lijeenje Basedowljeve bolesti usmjereno je prema smanjenju hormona
titnjae. Ukoliko su simptomi tireotoksikoze snani uz antitireoidne lijekove (metimazol,
propiltiouracil i natrijev perklorat) daju se beta adrenergiki blokatori. Primjena radioaktivnog
joda u lijeenju hipertireoze pogodna je za starije osobe sa slabim srcem. Kirurko lijeenje
primjenjuje se u bolesnika s jako velikom guom ili istodobnim nefunkcionalnim nodusima,
posebno ako u anamnezi postoji podatak o zraenju vrata (vea mogunost pojave
malignosti). Posebnu potekou ini lijeenje oftalmopatije s egzoftalmusom gdje se daju
lokalno i sistemski kortikosteroidi, citostatici, lokalno zraenje orbite, a primjenjuje se i
plazmafereza. U novije vrijeme dobre rezultate pokazalo je kirurko uklanjanje masnog tkiva
iz orbite. Teka dermopatija moe se poboljati lokalnom primjenom kortikoida.
Toksina multinodozna gua
Stanice u malim benignim vorovima u titnjai ne podlijeu kontrolnom mehanizmu

luenja hormona i dolazi do prekomjernog luenja T3 i T4. Obino se javlja u osoba starijih od
pedeset godina s dugotrajnom guavou, obino u endemskim krajevima. Nije poznat
patoloki biljeg kojim bi se razluilo netoksinu od toksine gue. Za taj prijelaz je potrebito
we own nothing
postojanje funkcionalne autonomije, tj. neovisnost tkiva titnjae o TSH u jednom ili vie
podruja titnjae. Ukoliko hormonalni nalazi jasno dokazuju postojanje hipertireoze (niske
vrijednosti TSH koje ne reagiraju na TRH) primjenjuju se antitireoidni lijekovi, a terapija
radioaktivnim jodom je terapija izbora jer se radi preteito o starijim osobama.
Toksini adenom titnjae
Ovo je stanje slino multinodoznoj strumi izuzev to se radi samo o jednom voru koji je
uzrok hipertireoze. I ovdje stanice adenoma ne podlijeu kontroli luenja hormona ve lue
prekomjerno T3 i T4. Znamo da samo mali broj adenoma lui prekomjerno hormone i da
uzrokuje tirotoksikozu, a toksini adenom je u 3 10 % sluajeva uzronik hipertireoze.
Novija saznanja pokazuju da je u osnovi toksinog adenoma klonalno irenje stanica u kojih
se pojavljuje somatska mutacija TSH receptora. Mutacija je udruena s aktivacijom receptora
u odsustvu TSH, a prekomjerno luenje hormona iz adenoma dovodi do supresije TSH.
Neprestano podraeni TSH receptori dovode do rasta adenoma i prekomjernog stvaranja
hormona titnjae. Toksini adenomi rastu razliito, a veliki dio njih nikad ne razvije
hipertireozu jer zbog krvarenja i nekroze u adenomu on postaje afunkcionalan , pa tako moe
spontano doi do regresije, a na scintigrafiji topli vor postaje hladni vor.
Klinika slika varira od od oligosimptomatske do potpuno razvijene slike hipertireoze.
Najee se javljaju srane smetnje (aritmije, fibrilacija atrija, poputanje srca) iako u starijih
osoba hormoni ne moraju biti izrazito povieni. Toksini adenom u mlaih osoba lijei se
operativno, a u starijih radioaktivnim jodom.
Tireoiditis
Nekoliko vrsta tireoiditisa razvija tireotoksikozu koja uzrokuje oslobaanje pohranjenih

hormona iz oteene titnjae. Akutni bakterijski tireoiditis nastaje irenjem upale iz okolnog
tkiva, ozljedom titnjae ili hematogeno. Najei uzronici su piogeni koki. Kliniki znaci
bolesti su otok i bol titnjae s crvenilom koe, a ponekad i gnojna sekrecija. Lijei se
antibioticima, a ponekad i incizijom. Tijekom upale moe se razviti hipertireoza, a konano
moe imati za posljedicu hipotireozu.
Subakutna upala tinjae (gigantocelularni tireoiditis, De Quervain)
we own nothing
Subakutna upala titnjae vjerojatno je uzrokovana virusom. Uz lokalne simptome boli u

titnjai bolesnik ima i ope simptome: povienu tjelesnu temperaturu, bol u miiima, visoku
sedimentaciju eritrocita i prolaznu hipertireozu. Subakutni tireoiditis je tipini upalni odgovor
na niz virusnih infekcija (Coxsackie, adenovirusi, gripe, infekcijske mononukleoze,
miokarditisa, ospica i majeg ugriza). Citoloki se nau epiteloidne stanice i divovske stanice
stranog tijela. Obino nakon blage virusne infekcije gornjih dinih putova nastupi umor,
subfebrilna temperatura, otok i bolnost titnjae. Ovisno u stupnju oteenja tireocita
pojavljuje se i prolazna ili ak i trajna hipotireoza. Jako ubrzana sedimentcija te izostanak
prikaza titnjae na scintigramu uz citoloki nalaz granulomatoznog tiroiditisa pomae pri
postavljanju dijagnoze. Lijei se sredstvima za smirivanje upale: salicilatima, a kod
tvrdokornih i prednizolonom. Upala obino prolazi bez posljedica za nekoliko tjedana, no
nekad zna trajati i nekoliko mjeseci, a u 10 % sluajeva moe imati za posljedicu trajnu
hipotireozu.
Kronina autoimuna upala titnjae (Hashimotov tireoiditis)
Hashimotov tireoiditis je autoimuna upala titnjae kroninog tijeka. Pojavljuje se ee u

ena srednjih godina, a u djece najei je uzrok sporadine gue. Dokazi sudjelovanja
autoimunosnih imbenika su infiltracija titnjae limfocitima i nalaz poveanih vrijednosti
imunoglobulina i protutijela na nekoliko komponenti tkiva titnjae. Ustanovljeno je da je ak
i niski titar protutijela na tireoglobulin i protutijela na tiroidnu peroksidazu povezan barem s
fokalnom infiltracijom limfocita u titnjai. S klinikog motrita najvaniji su protutijelo na
tireoglobulin i protutijela na tireoidnu peroksidazu ili antimikrosomalna, no ona su vjerojatno
posljedica, a ne uzrok razaranja titnjae u autoimunosnoj bolesti. Hashimotov tiroiditis moe
se pojaviti zajedno s nekom drugom autoimunosnom bolesti kao npr. kroninim aktivnim
hepatitisom, pernicinoznom anemijom, reumatoidnim artritisom, sistemskim lupus
eritrematodesom, Sjgrenovim sindromom, Adidisonovom boleu, eernom boleu i
Basedowljevom boleu.
Poveanje titnjae je istaknuto obiljeje ove bolesti. U ranoj fazi bolesnik ima normalan
metabolizam, a napredovanjem bolesti moe se razviti hipotireoza zbog progresivne zamjene
tkiva titnjae limfocitima ili fibroznim tkivom. Tada su vrijednosti TSH visoke, a vrijednosti
T3 niske. Histoloka potvrda bolesti dobije se aspiracijskom biopsijom titnjae. Lijeenje se
provodi nadomjesnom hormona titnjae (L-tiroksin), ija doza ovisi o razvoju i stupnju
hipotireoze.
we own nothing
Ostali uzroci tireotoksikoze
Ostali uzroci tireotoksikoze vrlo su rijetki i teko se dijagnosticiraju. Hipertireoza

prouzrokovana tumorom koji lui TSH odlikuje se visokim vrijednostima TSH u krvi, za
razliku od svih drugih tireotoksikoza u kojima su vrijednosti TSH suprimirane. ene sa
strumomom jajnika imaju osrednju tireotoksikozu koju uzrokuje prekomjerno luenje
hormona titnjae iz tkiva titnjae u teratomu jajnika. I metatatski karcinom titnjae moe
stvarati hormone i razviti tireotoksikozu.
Hipotireoza
Definicija. Hipotireoza je kliniko stanje nastalo zbog smanjene koncentracije hormona

titnjae u krvi ili vrlo rijetko zbog smanjene osjetljivosti tkiva na hormone tinjae. Moe biti
primarna, ako je bolest u samoj titnjai, sekundarna zbog bolesti hipofize i tercijarna zbog
bolesti hipotalamusa.
Etiologija. Hipotireoze su u 95 % sluajeva primarne (90% autoimune), zatim slijede
ablacija titnjae radioaktivnim jodom ili kirurki. Rjee su uzroci na razini hipofize i vrlo
rijetki na razini hipotalamusa kao i periferna rezistencija na hormone titnjae. Uzroke
hipotireoze prikazuje Tablica VI.7.1.
Najei uzrok primarne hipotireoze je autoimunost, povezana je s cirkulirajuim
protutijelima na titnjau, a u nekim sluajevima moe nastati djelovanjem protutijela koja
blokiraju TSH receptor. Oba naina vide se u Basedowljevoj i Hashimotovoj bolesti.
Pretpostavlja se da u bolesnika u kojih postoji nasljedna sklonost dolazi do poremeaja u
funkciji supresorskih T-limfocita koji su specifini za autonomnu bolest titnjae. Ponekad je
zahvaen jedan klon, a katkad vie o emu govori pojava razliitih vrsta protutijela i
istodobna pojava vie autoimunih bolesti u kojima su naena cirkulirajua proutijela kao to
su eerna bolest, perniciozna anemija, reumatoidni artritis, Sjorgenov sindrom i kronini
hepatitis. Autoimuna upala dovodi do razaranja tkiva titnjae i hipotireoze, na takvo stanje
reagira hipofiza pojaanim luenjem TSH to im za posljedicu rast gue. Najei uzrok
tireoprivne hipotireoze je kirurka ili radiojodna ablacija titnjae pri lijeenju Basedowljeve
bolesti.
we own nothing
Hipotireoza je u biti sistemska bolest, jer je usporen metabolizam svih stanica organizma.
Smanjena je oksidacija i stvaranje topline, a katabolizam je usporeniji od anabolizma.
Karakteristini netjestasti edem nastaje zbog nakupljanja soli, hidrofilnih mukopolisaharida i
bjelanevina u intersticiju.
Klinika slika. Svi su simptomi posljedica smanjenog metabolizma. Bolesnici dobivaju na
teini, usporeni su, pospani, bezvoljni i stalno im je hladno. Lice izgleda beziraajno oskudne
mimike, s nabuhlim onim kapcima, debelim usnicama i poveanim jezikom (Slika VI.7.3),
glas promukao zbog edema glasnica, govor je spor, javlja se otok i zadebljanje periorbitalnog
tkiva, oni kapci su sputeni zbog smanjenog adrenergikog tonusa, kosa je rijetka suha i
kruta, a koa gurba, suha, ljuskava i zadebljana. esto se javljaju opstipacije, a u teim
sluajevima javljaju se edemi, poremaj rada srca, razvija se nagluhost, i dolazi do
poremeaja menstruacijskog ciklusa i sterilnosti u mukaraca i ena.
Izgled djece s hipotireozom ovisi o dobi kada je manjak nastao i vremenu kada je zapoeto
nadomjesno lijeenje. Kretenizam se moe prepoznati pri roenju, ali obino se prepozna
unutar prvih nekoliko mjeseci. Ukoliko se hiotireoza ne prepozna i ne primjeni nadomjesna
terapija razviti e se fizike karakteristike kretenizma: niski rast, grube crte lica s protruzijom
jezika, iroko razmaknute oi, zakanjelo nicanje zubi, ispupeni trbuh i zaostali mentalni
razvoj. U starijeg djeteta hipotireoza dovodi do niskog rasta i zakanjelog puberteta. U
odraslih rani simptomi hipotireoze su nespecifini, a u starijih osoba mogu bit ili neprepoznati
i pogreno opravdavani starou ili pripisivani drugim bolestima npr. depresiji, Parkinsonovoj
ili Alzheimerovoj bolesti. Ukoliko se bolesnik s dugotrajnom hipotireozom ne lijei moe
prijei u stuporozno hipotermiko stanje (miksedemna koma). imbenici koji precipitiraju
miksedemnu komu su: izlaganje hladnoi, infekcija, trauma i lijekovi koji dovode do
depresije sredinjeg ivanog sustava.
Dijagnoza. Prepoznavanje razvijene slike hipotireoze ne bi trebalo predstavljati potekou,
a visok TSH i sniene vrijednosti ukupnog i slobodnog T4 i T3 potvruju dijagnozu. Blai
oblici hipotireoze uz povien TSH i snien T4 imaju normalan T3. U subklinikoj hipotireozi
postoji lagano povien TSH, a u TRH testu dolazi do peterostrukog porasta TSH. Scintigrafski
se titnjaa slabo prikazuje, a nakupljanje I131 je snieno.
Diferencijalna dijagnoza. Klinika slika hipotireoze katkad se teko moe razlikovati od
onih u nekim bolestima kao npr. u depresiji, pernicioznoj anemiji, kroninoj bubrenoj
insuficijenciji, ponekad i teoj sranoj insuficijenciji, pogotovo to u nekima posebno uremiji
i duevnim bolestima mogu postojati promjene u hormonima titnjae.
we own nothing
Lijeenje. Lijeenje se provodi nadomjesnom terapijom L-tiroksinom, u dozi od 50 200

g dnevno. Poinje se s malom dozom, koja se postupno podie do nestajanja simptoma i
normalizacije TSH vrijednosti. S primjerenim lijeenjem dugorona prognoza je izvrsna i
normalno oekivanje ivota.
Tumori titnjae
Tumori titnjae su obino benigni folikularni adenomi koji se prepoznaju kao solitarni
vorovi i vrlo rijetko uzrokuju tireotoksikozu, a na scintigrafiji se prikazuju kao topli
vorovi. Primarni maligni tumori (karcinomi) i tumori limfoidnog tkiva unutar titnjae
(tireoidni limfomi) ine 5 % svih malignoma titnjae i esto su povezani s prethodnim
izlaganjem vrata zraenju. Zbog jake prokrvljenosti titnjaa je esto sijelo sekundarnih ili
metastatskih karcinoma: plua, dojke, jednjaka, melanoma. Razliite vrste primarnog
malignoma titnjae prikazuje Tablica VI.7.2
Lijeenje tumora titnjae sastoji se od odstanjivanja tumora, totalnog odstranjivanja
titnjae. Nakon mjesec dana kad TSH poraste na oko 50 mJ/L radi se scintigrafija cijelog
tijela s I131. Nakon toga doivotno suprimira se TSH L-tiroksinom. To sprijeava rast
papilarnog i folikularnog, a katkad i medularnog karcinoma, a ujedno lijei hipotireozu.
Lijeenje anaplastinog karcinoma je palijativno, zraenje i citostatici.
8. BOLESTI HIPOFIZE
Regulacija funkcije hipotalamusa i hipofize
Hipotalamus i hipofiza ine glavni i najsloeniji dio endokrinog sustava, reguliraju

funkciju titnjae, nadbubrenih i spolnih lijezda, nadziru tjelesni rast, metabolizam vode i
laktaciju. Hipotalamus je ventralni dio diencefalona-meumozga, smjeten ispod talamusa i
subtalamusa. Veina stanica hipotalamusa sudjeluje u regulaciji osnovnih tjelesnih funkcija
kao to su odravanje tjelesne temperature, spavanje, unos hrane, seksualno ponaanje,
kardiovaskularne funkcije, te emocije i memorija. U medijalnom dijelu hipotalamusa nalaze
se pak stanice zbijene u jezgre koje imaju i neuroendokrinu funkciju a brojnim aferentnim
svezama povezane su s drugim podrujima mozga
we own nothing
Hipofiza je neparna endokrina lijezda koja se nalazi na ventralnoj strani hipotalamusa s

kojim je povezana preko ljevkasta drka, infundibuluma. Smjetena je u udubini na gornjoj
strani trupa sfenoidalne kosti koja se naziva sela turcika. Pokrivena je tvrdom modanom
ovojnicom u ijoj sredini se nalazi otvor kroz koji prolazi infundibulum i okruena prstenom
venskih sinusa. Hipofiza je sastavljena od dva dijela, prednjeg i stranjeg renja. Oni se
razlikuju prema embrionalnom razvoju, morfoloki i funkcionalno. Prednji reanj hipofize ili
adenohipofiza sastoji se od ljezdanih stanica, koje sintetiziraju i oslobaaju hormone,
neophodne za normalan rast i razvoj. Stranji reanj hipofize ili neurohipofiza ne stvara
hormone. Oni se sintentiziraju u supraoptikoj (vazopresin) i paraventrikularnoj (oksitocin)
jezgri hipotalamusa i kao neurosekret putuju aksonima ivaca do neurohipofize gdje se
pohranjuju.
Luenje svakog hormona adenohipofize regulirano je s jednim ili vie hormona
(imbenika) sintetiziranih i osloboenih u hipotalamusu. Hipotalamiki peptidi nazvani su
prema hormonu adenohipofize na iju sekreciju utjeu bilo da je potiu ili je inhibiraju.
Hormoni hipotalamusa prenose se u hipofizu preko hipotalamo-hipofizne portalne cirkulacije.
Taj kratki i izravni spoj izmeu hipotalamusa i hipofize omoguuje brz odgovor i prevenira
razrjeivanje malih koliina hormona u sustavnoj cirkulaciji. Hormoni hipotalamusa veu se
na receptore odgovarajuih stanica hipofize. Stanice hipofize odgovaraju luenjem specifinih
hormona (hormona rasta, prolaktina, adrenokortikotropnog hormona, tireotropnog hormona,
gonadotropina) koji putem krvotoka dolaze do ciljnih lijezda (titnjae, nadbubrenih
lijezda, gonada). Ciljne lijezde proizvode pak hormone koji povratnom spregom na
hipotalamus i hipofizu reguliraju daljnje luenje hormona hipofize. To se naziva dugaka
povratna sprega, koja moe biti pozitivna ili negativna, ovisno da li zahvaa imbenike
stimulacije ili inhibicije luenja . Kratka povratna sprega je kada hormoni hipofize djeluju na
hipotalamus. Ako zakae ciljna lijezda onda je oslabljena negativna povratna sprega i to
dovodi do porasta luenja hormona hipotalamusa i hipofize. Slika VI.8.1. prikazuje djelovanje
osovine hipotalamus-hipofiza-ciljni organi.
Bolesti hipofize i hipotalamusa
U hipotalamo-hipofizarnoj regiji nalazi se veliki broj razliitih tkiva. Nazonost

endokrinih, neuralnih, vaskularnih, meningealnih, kotanih i epitelnih struktura omoguuje
iroku paletu patolokih procesa u vrlo maloj regiji. Glavnina patolokih procesa moe se
we own nothing
oitovati ili hormonskom neravnoteom ili poveanom masom tkiva u hipotalamo-hipofiznoj

regiji. Bolesti hipofize ee su u njenom prednjem nego u stranjem renju i najee
uzrokuju promjenu razine sinteze i luenja hormona. Kao posljedice bolesti hipotalamusa i
hipofize mogu nastati: a) hipopituitarizam, manjkavo luenje jednog ili vie hormona
hipofize, i b) hiperpituitarizam, prekomjerno luenje pojedinih hormona hipofize.
Etiologija. Uzroci bolesti hipofize i hipotalamusa mogu biti tumori, vaskularne lezije, tee
ozljede glave, infiltracijske bolesti (hemokromatoza, sarkoidoza, histiocitoza X), infekcije
(apsces, sifilis, tuberkuloza), imunosni (limfocitni hipofizitis) i jatrogeni (prethodni kirurki
zahvat ili radioterapija hipofize).
Tumori mogu biti ili invazivni, iz susjednih regija koje okruuju hipotalamus i hipofizu
npr. primarni tumori mozga, kraniofaringeomi, ili veliki tumori same hipofize koji vre
kompresiju njenog normalnog tkiva. Kompresijom hipotalamusa i/ili portalnih ila invazivni
tumori dovode do razvoja panhipopituitarizma i prekomjernog luenja prolaktina. Adenom
hipofize ee uzrokuje kombinirani poremeaj, kod kojeg se odreeni hormon lui
prekomjerno, a ostali hormoni hipofize nedostatno.
Meu vaskularnim lezijama najei je ishemijski infarkt koji oteuje tkivo hipofize i
moe dovesti do hipopituitarizma. U tom smislu apopleksija hipofize moe nastati spontano
ili kao posljedica jake postpartalne hemoragije (Sheehanov sindrom), jer je hiperpalastina
hipofiza tijekom poroaja osjetljivija na ishemiju. Nakon tog zbivanja rodilja nema laktaciju,
razvije se amenoreja, gubi dlake po tijelu. Ovo je jedino stanje bolesti hipofize u kojem je
sniena koncentracija prolaktina.
Simptomi. Bolesti hipotalamusa i adenohipofize oituju se simptomima koji su
poljedica pritiska tumora na okolne sturkture i posljedica nenormalnog luenja hormona.
Najee rast tumora svojom kompresijom na okolna tkiva uzrokuje glavobolje, gubitak
perifernog vida zbog pritiska na optiki ivac (bitemporalna hemianopsija), porast
intrakranijalnog tlaka, a ponekad i razvoj hidrocefalusa. Rijetko tumor moe rasti u
nazofarinks i prepozna se kao nazalni polip.
Nenormalno luenje hormona uzrokuje razliite sistemnske uinke ovisno o tome o kojim
se hormonima radi. Posljedice nedostatnog luenja hormona adenohipofize prikazuje Tablica
VI.8.1., a posljedice pojaanog luenja Tablica VI.8.2. imbenike udruene s nenormalnim
luenjem antidiuretskog hormona prikazuje (ADH). Nedostatno luenje ADH nazivamo
centralnim dijabetes insipidusom, a prekomjerno luenje ADH uzrokuje sindrom
neprimjerenog luenja ADH .
we own nothing
Oteenje hipotalamusa moe uzrokovati razne nenormalnosti ukljuujui bolesti

ponaanja, svjesnosti, ei, sitosti i regulacije tjelesne temperature. Te potekoe obino se
pojave zajedno s hipopituitarizmom i dijabetes insipidusom.
Dijagnoza. Bolesti hipofize i hipotalamusa se dijagnosticiraju na temlju simptoma (tako
nalaz galktoreje navodi na prekomjerno luenje prolaktina), nalaza pridruene endokrinoloke
bolesti i testova stimulacije, pomou kojih se procjenjuje odgovor hipofize ukoliko su
bazalne vrijednosti hormona niske. Rendgenski snimak sele turcike i pregled vidnog polja
potvruju postojanje tumora, a neurolokim pregledom mogu se utvrditi oteenja III., IV., i
VI., kranijalnog ivca kao posljedice irenja tumora lateralno u kavernozne sinuse. Metoda
izbora za dijagnostiku tumora hipofize je kompjuterizirana tomografija ili magnetska
rezonancija s kontrastom.
Lijeenje. Lijeenje bolesti hipotalamusa i hipofize moe biti kirurko, radijacijsko i
medikamentno. Kirurka enukleacija tumora vri se najee transnazalnim pristupom, a
transkranijalnim pristupom samo u sluaju velikih tumora, kada je najvei dio tumorskog
tkiva smjeten visoko supraselarno.
Iradijacijsko se lijeenje provodi nakon operativnih zahvata u kojima se tumor nije mogao
potpuno ukolniti. U bolesnika s prolaktinomom daju se lijekovi (bromkriptin) koji smanjuju
luenje prolaktina i rasta prolaktinoma.
U svim sluajevima smanjenog luenja hormona provodi se nadomjesno lijeenje. Manjak
hormona moe se nadoknaditi terapijom s hormonima ciljnih lijezda (npr. hipotireoza
davanjem sintetskih hormona titnjae, deficit ACTH se lijei hidrokortizonom) ili s
hormonom hipofize (deficit hormona rasta lijei se nadomjesnom terapijom hormonom rasta
dobivenog tehnikom rekombinacije DNA, ili s analogom hipotalamikih hormona (deficit
ADH se lijei dezmopresinom)
Kraniofaringeom
Kraniofaringeomi spadaju u kongenitalne tumore i vjerojatno su nastali od ostatka

Rathkeove vree. Najee su lokalizirani iznad sele turcike, a vrlo rijetko samo intraselarno.
Mogu biti smjeteni i intraselarno i supraselarno pa izgledom podsjeaju na pjeani sat. Po
prirodi su dobroudni, inkapsulirani tumori, sporog rasta, a zbog kasne dijagnoze najee se
prepoznaju kao makroadenomi. Najei simptomi su poremeaj vida koji se iskazuje manjim
ili veim oteenjima vidnog polja, a ponekad i slijepoom. U velikom postotku u djece
we own nothing
uzrokuju opstrukciju cerebrospinalnog likvora i razvoj simptoma poveanog intrakranijalnog

tlaka s iznenadnom jakom glavoboljom i povraanjem. Radi pritiska na hipotalamus moe se
razviti polifagija s posljedinim debljanjem, promjene ponaanja, gubitak pamenja,
somolencija, hipo ili hipertermija,dijabetes insipidus. Potpuno kirurko odstranjenje tumora
bio bi idealan ishod lijeenja, a kada to nije mogue radi se djelomino odstranjenje na koje se
nastavlja iradijacija. No, naalost taj cilj nije uvijek postignut, a nije rijetkost sklonost
recidivima.
Sindrom prazne sele
To stanje nastane kad je sela turcika djelomino ispunjena cerebrospinalnom tekuinom

zbog irenja subarahnoidalnog prostora u podruje turskog sedla, koje biva proireno, a
istovremeno je komprimirana hipofiza. To stanje nije uvijek patoloko jer, primjerice, u
gotovo 50% zdravih osoba moe se nai izvjesna koliina cerebrospinalne tekuine, i tu
nemamo endokrinolokih ispada, ali moe dovesti i do hipopituitarizma. Praznu selu uzrokuje
uroena inkompetentnost dijafragme sele, operacija ili zraenje hipofize, tumor ili
postpartalni infarkt hipofize. Dijagnosticira se slikovnom pretragom magnetske rezonacije
koja moe dokazati prisustvo tekuine u tuskom sedlu.
Smanjeno luenje hormona rasta
Smanjeno luenje hormona rasta u djece dovodi do patuljastog rasta (nanosomije).

Patuljasti rast mogu prouzroiti poremeaji koji zahvaaju bilo stvaranje bilo djelovanje
hormona rasta, odnosno mogu biti na razini hipotalamusa, hipofize, perifernog tkiva.
Hipotalamiki patuljasti rast je oblik u kojem se ne lui hormon rasta budui da nema
hormona koji oslobaa hormon rasta. To moe biti posljedica ozljede hipotalamusa, asfiksije
za vrijeme poroda, tumorskog rasta i infekcije.
U primarnom hipofizarnom patuljastom rastu, deficit hormona rasta moe biti uzrokovan
genetski, tumorom ili zbog oblika hormona rasta koji ne pobuuje IGF-1 luenje iz jetre.
Bolest je zdruena pojaanom smrtnosti zbog kardiovaskularnih bolesti. Laronov patuljasti
rast prenosi se autosomno recesivno u stanovnitvu Srednjeg istoka, takoer se naziva i
idiopatski patuljasti rast, koji je karakteriziran neosjetljivou jetre na hormon rasta.
we own nothing
Akromegalija i gigantizam
Definicija. Akromegalija je teka sistemska bolest koja nastaje kao posljedica dugotrajnog
djelovanja hormona rasta na meka tkiva, hrskavicu i kost u odraslih osoba, dok gigantizam
nastaje zbog istog uzroka u djetinjstvu.
Etiologija. Najei su uzroci pojaanog luenja hormona rasta funkcionalni tumori
hipofize: mikroadenomi i makroadenomi, a rijetko ektopiki tumor koji lui hormon rasta.
Klinika slika. Bolest je obino podmukla i sporo se razvija. Mijenja se izgled lica
(usporediti ga sa fotografijom iz ranije dobi!). Razvijene klinike manifestacije bolesti toliko
su upadljive da se dijagnoza akromegalije moe postaviti ve na prvi pogled. Nalazimo
izboenost eone kosti, poveane kosti nosa, povean jezik, izboenu donju eljust,
iskrivljenu kraljenicu, poveane ake i stopalo, grubu kou, poveanu dlakavost tijela i
poveano znojenje (Slika VI.8.2.) Proliferacija hrskavice larinksa je uzrok dubokog
promuklog glasa. Zbog dugotrajnosti bolesti razvija se proliferativni i degenerativni artritis uz
irenje zglobnih pukotina, a zbog pritiska na ivce razvija se periferna neuropatija i atrofija
miia. Srce, jetra, bubrezi, slezena, pankreas i partireoidne lijezde takoer su vei nego to
je normalno. Povean je rizik od bolesti srca i pojave malignoma.
Dijagnoza. Vano je to ranije otkriti bolest, prije nego se razviju kotane promjene i ostale
komplikacije. Potvrdu dijagnoze omoguuje mjerenje hormona rasta, on je povien u
bolesnika s akromegalijom ali su i znatne fluktuacije pojedinanih bazalnih vrijednosti
hormona rasta. Test supresije hormona rasta glukozom je stoga najbolji test za
dijagnosticiranje akromegalije. Hormon rasta u plazmi mjeri se prije, jedan i dva sata nakon
uzimanja 75 100 g glukoze oralno. U zdravih osoba dolazi do supresije hormona rasta na
vrijednosti od 2 ng/mL i nie to se ne dogaa u akromegaliji. Mjerenje inzulinu slina
imbenika rasta (insulin like growth factor I [IGF-1]) ima posebno vanu ulogu u potvrdi
akromegalije. IGF-1 je medijator djelovanja hormona rasta i ako je povien sa sigurnou
moe se rei da se radi o akromagaliji.
Lijeenje. Cilj lijeenja je to bre i trajno normaliziranje poveane koncentracije
hormona rasta. Kirurko lijeenje predstavlja primarnu terapiju u gotovo svih bolesnika s
akromegalijom. Transnazalna selektivna adenomektomija omoguuje selektivnu resekciju
patolokog tkiva. Ostatak hipofize ostaje u punoj funkciji. U sluajevima velikih tumora koji
se ire izvan sele turcike nuan je transkranijalni pristup. Ako se tumor u potpunosti ne
odstrani, lijeenje se kombinira s radiolokom i medikamentoznom terapijom. Od lijekova
we own nothing
upotrebljavaju se agonisti dopamina (bromkriptin i lizurid) i analozi somatostatina (oktreotid i

lanreotid).
Dijabetes insipidus
Definicija. Dijabetes insipidus je poremeaj kojeg karakterizira izluivanje velike koliine

mokrae niske specifine teine i jako eanje.
Etiopatogeneza. Razlikujemo centralni, pituitarni dijabetes insipidus koji reagira na
ADH i nefrogeni dijabetes insipidus. Pituitarni dijabetes inspidus je posljedica nedovoljne
sinteze ili nedovoljnog oslobaanja ADH-a, a najee ga uzrokuju traume, neurokirurki
zahvati, tumori i infiltrativne bolesti hipotalamo-hipofizne regije. Renalni dijabetes insipidus
se lako razlikuje od centralnog jer nastaje primarno kao uroeni nasljedni defekt tubula ili
sekundarno, u intersticijskom nefritisu, amiloidozi, hiperkalcemiji, hipokalemiji i pri terapiji
litijem, Radi se o rezistenciji na ADH zbog defekta u receptorima na distalnim tubulima
bubrega ili postoji nedostatak proteina akvaporina preko kojeg se odvija apsorpcija vode.
Razina vazopresina u krvi kod nefrogenog DI u pravilu je visoka.
Klinika slika. Poliurija i polidipsija mogu nastati postupno ili naglo. Bolesnik pije
ogromne koliine tekuine i moe ponekad izmokriti vie od 10 litara mokrae na dan. Urin je
bistar, a specifina teina mu je 1.002-1.004.
Dijagnoza. Postavlja se na temelju anamneze i laboratorijskih testova u kojima se
dokazaje nemogunost koncentriranja urina nakon deprivacije vode.
Lijeenje. Dijabetes insipidus centralnog tipa lijei se preparatima ADH i njegovim
analozima. Osim vazopresina u obliku uljnog pripravka u novije vrijeme upotrebljavaju se
sintetski analozi vazopresina (dezmopresin) koji imaju udvostrueno antidiuretsko djelovanje
i poveanu otpornost na metaboliku razgradnju. Dezmopresin se moe davati u obiliku
nazalnog rasprivaa ili u tabletama. U veine bolesnika nazalna primjena 10 20 g
jedanput ili dvaput na dan dovoljna je za potpuni prestanak svih simptoma. Nefrogeni
dijabetes insipidus je tee lijeiti od centralnog. Bolesnik lui primjerenu koliinu ADH, pa i
ako mu se doda jo ADH nee doi do poboljanja, jer je on na njega rezistentan . Neki
diuretici mijenjaju apsorpciju slobodne vode (npr.hidroklortiazid i amiloroid) i primjenju se
kod takvih bolesnika.
9. BOLESTI ADBUBREE LIJEZDE
we own nothing
Nadbubrene lijezde smjetene su na gornjem polu bubrega, a sastoje se od dva razliita

dijela, kore nadbubrene lijezde i sri nadubrene lijezde. Histoloki se u grai kore
nadbubrene lijezde jasno razlikuju tri zone: zona glomerulosa koja lui mineralokortikoide
(aldosteron), zona fasciculata koja je najira i lui glukokortikoide i zona reticularis u kojoj se
odvija biosinteza androgenih i estrogenih hormona. Sr nadbubrene lijezde je funkcionalno
u vezi sa simpatikim ivanim sustavom. Izluuje hormone adrenalin i noradrenalin, i to kao
reakciju na simpatiku stimulaciju.
Addisonova bolest
Definicija. Addisonova bolest je primarna ili kronina insuficijencija kore nadbubrene

lijezde koja je uzrokovana djelominom ili potpunom nesposobnou stvaranja
kortikosteroida.
Etiologija. Danas je najei uzrok Addisonove bolesti idiopatska atrofija vjerojatno
autoimunosnog uzroka, koja se dokazuje odreivanjem adrenalnih protutijela. Neka
protutijela uzrokuju razaranje nadbubrenih lijezdi, a IgG protutijela blokiraju vezanje
adrenokortikotropnog hormona (ACTH) na receptore. Nadbubrena lijezda esto je sijelo
kroninih granulomatoznih bolesti, osobito tuberkuloze, ali i kokcidioidomikoze,
kriptokokoze, histoplazmoze. Rijetki uzroci su krvarenje u obje nadbubrene lijezde,
sarkoidoza, amiloidoza i metastaze tumora. Adrenokortikalnu funkciju mogu smanjiti i neki
lijekovi koji ometaju sintezu steroidnih hormona kao to ketokonazol, iatrokonazol,
rifampicin, fenitoin i opijati. Tablica VI.9.1. donosi podjelu i uzroke, a Tablica VI.9.2.
simptome i znake adrenalne insuficijencije.
Klinika slika i dijagnoza. Rani simptomi bolesti su slabost, umor i ortostatska
hipotenzija. Bolest se ponekad otkrije tek s razvijenom slikom Addisonove krize, tj s
povienom tjelesnom temperaturom, boli u trbuhu, hipotenzijom, kolapsom,
hiperpigmentacijom koe i sluznica koju uzrokuje visoka koncentracija ACTH i melanocitni
stimulirajui hormon. Najee zahvaena podruja hiperpigmentacijom su iznad nokta,
skrotuma, usana, areola bradavica dojki i bukalne sluznice. Hipoglikemija se javlja takoer
kao posljedica nedostatka glukokortikoidnih hormona i odgovorna je za promjenu funkcije
sredinjeg ivanog sustava, koja se oituje gubitkom koncentracije. Od laboratorijskih nalaza
imamo sniene vrijednosti natrija (<130 mEq/L), klorida i bikarbonata u serumu, dok je
we own nothing
razina kalija poviena (>5 mEq/L) i poviene su vrijednosti Na+ u mokrai. Do hiponatremije
dolazi zbog gubitka natrija mokraom to je posljedica nedostatka aldosterona i zbog odlaska
natrija u intracelularni prostor. Gubitak natrija smanjuje volumen ekstracelularne tekuine i
pojaava hipotenziju. Hiperkalemija nastaje zbog manjka aldosterona, pogorane
glomerularne filtracije i acidoze.
Bazalne razine kortizola i aldosterona su sniene i ne rastu nakon primjene ACTH. U
tekoj adrenalnoj insuficijenciji luenje kortizola je jako snieno, meutim u blagoj
adrenalnoj insuficijenciji vrijednosti steroida u krvi i urinu mogu se preklapati s rasponom
normalnih vrijednosti pa se dijagnoza adrenalne insuficijencije ne smije iskljuiti samo na
osnovi normalnih bazalnih vrijednosti steroida. Konanu dijagnozu adrenalne insuficijencije
postavlja uz pomo testa stimulacije s ACTH koji omoguuje procjenu adrenalne rezerve za
stvaranje steroida Zbog niskih vrijednosti aldosterona dolazi do gubitka soli i porasta renina,
pa je i odreivanje renina u plazmi koristan parametar u dijagnostikom postupku.
U primarnoj adrenalnoj insuficijenciji povieni su ACTH i njemu pridrueni peptidi (beta-
lipotropin) zbog poremeene povratne sprege u osovini kortizol-hipotalamus-hipofiza, dok su
u sekundarnoj adrenalnoj insuficijenciji vrijednosti ACTH u plazmi sniene.
Lijeenje. Lijeenje bolesnika s adrenalnom krizom zapoinje se energinom
parenteralnom nadoknadom manjka vode, natrija i glukoze poradi korekcije volumena krvi, a
istovremeno se daje 100 mg kortizola intravenski svakih 6 sati tijekom prvog dana.
Sekundarna insuficijencija nadbubrene lijezde
Sekundarna insuficijencija nadbubrene lijezde razvija se kod nedovoljnog luenja

ACTH, najee je posljedica prolazne supresije osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrena
lijezda u bolesnika lijeenih glukokortikoidima, ali joj uzrokom mogu biti i sva druga stanja
koja dovode do hipopituitarizma. Simptomi i znaci su isti kao kod primarne insuficijencije
osim to umjesto hiperpigmentacije dominira bljedilo. Luenje ACTH i beta-lipotropina je
snieno, time je i snieno podraivanje luenja melanocita. Redovito nema ni elektrolitskog
poremeaja jer je renin-angiotenzin-aldosteron sustav odran. Bolesnicma treba dati
nadomjesnu terapiju kortizolom, a fludrokortizon nije potreban. Ako su prisutne prileee
insuficijencije drugih hormona hipofize, treba ih supstituirati.
we own nothing
Cushingov sindrom
Definicija. Cushingov sindrom je kliniko stanje koje nastaje zbog dugotrajne i

prekomjerne produkcije hormona kore nadbubrene lijezde (kortizola ili njemu bliskih
kortikosteroida), a karakterizira ga debljina u podruju trupa, crvenkaste strije na abdomenu,
hirzutizam, sklonost umoru, hipertonija, glukozurija i osteoporoza. Istovjetne simptome razvit
e bolesnici koji primaju dugotrajno glukokortikoide zbog nekih bolesti kao npr.
reumatoidnog artritisa.
Etiologija. Prekomjerna aktivnost kore nadbubrene lijezde moe biti ovisna ili neovisna
o ACTH. U prvom sluaju dolazi u obzir prekomjerno luenje ACTH iz hipofize, luenje
ACTH iz tumora koji nisu porijeklom iz hipofize (karcinom malih stanica plua), ili
dugotrajna terapijska primjena ACTH. Prekomjerna funkcije kore neovisna o ACTH moe
biti posljedica adenoma ili karcinoma kore nadbubrene lijezde ili dugotrajne primjene
egzogenog kortizola Izraz Cushingov sindrom se koristi za kliniku sliku suvika kortizola
bez obzira na uzrok, dok Cushingovu bolest oznaava poveano luenje ACTH iz hipofize s
posljedinom bilateralnom hiperplazijom kore nadbubrenih lijezdi i prekomjernim luenjem
kortizona.
Donedavno se smatralo da je uzrok Cushingove bolesti primarno poremeaj hipofize
nastao prekomjernim luenjem ACTH iz adenoma. Danas znamo da se primarna lezija moe
nalaziti u hipotalamusu, dok su promjene u hipofizi sekundarna posljedica pojaane
stimulacije kortikotropnih stanica hipotalamikim hormonom koji oslobaa kortikotropin. Ti
bolesnici imaju adenom hipofize koji je teko objektivizirati jer se esto radi o
mikroadenomima, a manje od 5 % ima makroadenom. Cushingova bolest najee se
pojavljuje u ena u generativnoj dobi.
Ektopiki ACTH tumor najee je lokaliziran u pluima, timusu i guterai.
Adrenalni adenomi i karcinomi rijetki su uzrok hiperkorticizma, adenomi su puno ei
nakon
50. godine ivota, a adrenalni karcinomi se pojavljuju u mlaoj ivotnoj dobi.
Klinika slika. Klinika slika pojaanog luenja i djelovanja kortizola ovisna je o trajanju
bolesti. Rano prepoznavanje bolesti oteava nepostojanje simptoma koji bi bili patognomini
samo za Cushingov sindrom. Najee simptome Cushingove bolesti prikazuju Tablica
VI.9.3. i Slika VI.9.1.
we own nothing
Dijagnoza. Za postavljanje dijagnoze patolokog hiperkorticizma pod kojim mislimo na

onaj koji je nastao kao posljedica autonomnih procesa u hipofizi ili nadbubrenoj lijezdi
potrebno je dokazati povienu razinu kortizola u krvi i utvrditi da li se radi o ACTH-ovisnom
ili ACTH-neovisnom hiperkorticizmu. Nadalje je potrebno razluiti luenje ACTH iz
adenoma hipofize od tumora koji lui ACTH, a nije hipofiznog podrijetla ve se radi o
ektopinom tumoru. Odreivanje jutarnje i veernje vrijednosti kortizola u serumu vano je
poradi uvida u dnevni ritam kortizola. U bolesnika u kojih se nae poviena razina kortizola u
serumu ili nema dnevnog ritma radi se test supresije s deksametozonom. Ukoliko ne doe do
supresije vrijednosti kortizola i ACTH moramo razmiljati o autonomnom tumorskom
procesu. Tim bolesnicima radi utvrivanja mjesta prekomjernog luenja hormona treba uiniti
CT ili MR hipofize. Izrazito poviene vrijednosti ACTH uz uredan radioloki nalaz hipofize i
okolnih regija ukazuje na ektopino luenje ACTH i ovim bolesnicima treba napraviti
dodatne CT/MR preglede prsnog koa i trbuha. Niske vrijednosti ACTH uz visoke vrijednosti
kortizola ukazuju na patoloki proces u podruju nadbubrenih lijezda.
Lijeenje. Ako je uzrok bolesti prekomjerna stimulacija nadbubrenih lijezdi s ACTH
kojeg lui tumor hipofize najuinkovitija terapija je transfenoidalni kirurki zahvat. Zraenje
hipofizne regije izvodi se kada tumor nije naen i kad je kirurki zahvat neuspjean. Kod
patolokih procesa na nadbubrenim lijezdama radi se adrenalektomija. Nakon totalne
adrenalektomije bolesnik je trajno ovisan o nadoknadi glukokortikoida i mineralokortikoida.
Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom)
Definicija. Primarni aldosteronizam oznaava bolest kod koje poticaj za luenje

aldosterona dolazi iz nadbubrene lijezde. Do nedavno je bilo uvrijeeno miljenje da je
primarni hiperaldosteronizam na prvom mjestu uzrokovan adenomom nadbubrene lijezde,
sada se ipak smatra da je bilateralna kortikalna nodularna hiperplazija, ija je patogeneza jo
nejasna, ei uzrok prekomjernog luenja aldosterona. Oko 1 % bolesnika s hipertenzijom
ima hiperaldosteronizam.
Klinika slika. Kliniki su znakovi slabost i grevi miia, iscrpljenost, pojaano
mokrenje i eanje, a posljedica su unutarstaninog i izvanstaninog gubitka kalija (manjak
kalija u tijelu je vii od 300 mmo/l). Manjak kalija podrava alkalozu, a i kapacitet
we own nothing
proksimalnih tubula za reapsorpciju filtriranih bikarbonata je povean. Hipernatremija nastaje

zbog retencije natrija i zbog usporednog gubitka vode zbog poliurije.. Ukupna koliina natrija
u tijelu obino je poviena. Ekspandirani izvanstanini volumen vjerojatno je odgovoran za
obrnuti dnevni ritam izluivanja vode i natrija s najveim izluivanjem tijekom noi.
Karakteristina je odsutnost edema.
Bolesnici pate od glavobolje i imaju dijastoliku hipertenziju.Hipertenzija je vjerojatno
posljedica poveane resorpcije natrija i irenja izvanstaninog volumena. Deplecija kalija
uzrokuje miinu slabost i umor to je povezano s manjkom kalija na miinoj membrani.
Poliurija nastaje zbog oteenja koncentracije tekuine u bubrezima i esto je prati polidipsija.
Dijagnoza. U elektrokardiogramu se mogu vidjeti tipini znakovi hipokalijemije: U
valovi,
preuranjene kontrakcije i aritmije. Zbog hipertenzije moe doi do hipertrofije lijeve klijetke
koja se moe dokazati rendgenoloki, ultrazvukom i elektrokardiografski. Pokus koncentracije
mokrae esto pokazuje smanjenu mogunost koncentracije urina. Mjerenjem reninske
aktivnosti u plazmi ne mogu se uvijek razgraniiti bolesnici s primarnim
hiperaldosteronizmom od onih u kojih je neki drugi uzrok u hipertenziji. Izostanak poveanja
reninske aktivnosti u plazmi tijekom testova stimulacije (ustezanje soli, uspravan poloaj) nije
pouzdan kriterij, jer je u oko 25 % bolesnika s esencijalnom hipertenzijom suprimirana
reninska aktivnost u plazmi.
Dijagnoza se potvruje nalazom hipokalijemije, suprimirane reninske aktivnosti, te
povienim vijednostima aldosterona u krvi i urinu, kao i u uzorcima krvi dobivenim tijekom
kateterizacije vena nadbubrene lijezde. Slikovnom tehnikom (CT, MR, scintigrafija) mogu
se otkriti adenomi vei od 5 mm.
Diferencijalna dijagnoza. Obino je teko razlikovati hiperaldosteronizam zbog adenoma
od idiopatske bilateralne nodularne hiperplazije, a to je vrlo vano jer se hipertenzija
uzrokovana idiopatskom hiperplazijom nakon obostrane adrenalektomije nee izljeiti, dok se
hipertenzija popravlja nakon odstranjenja adenoma.
Lijeenje. Primarni hiperaldosteronizam uzrokovan adenomom lijei se kirurki. Stariji
bolesnici s blaim hiperaldosteronizmom mogu se lijeiti ograniavanjem soli u hrani i
antagonistom aldosterona spironolaktonom (25 do 100 mg svakih 8 sati). Primarni
hiperaldosteronizam uzrokovan adrenalnom hiperplazijom lijei se takoer medikamentno,
spironolaktonom. Kronina terapija mukarca je ograniena zbog razvitka ginekomastije,
smanjenja libida i impotencije. Bilateralna adrenalektomij rijetko je potrebna.
we own nothing
Sekundarni hiperaldosteronizam
Definicija. Sekundarni hiperaldosteronizam oznaava poveano stvaranje aldosterona,

koje je posljedica podraivanja zone glomerulose nadbubrene lijezde s ekstraadrenalnim
imbenicima (uobiajeno sa sustavom renin-angiotenzin). To mogu biti fizioloka ili
pridruena patoloka stanja.
Sustav renin-angiotenzin je jedan od bitnih imbenika ukljuenih u patogenezu edema. U
teim kongestivnim sranim grekama povien aldosteron moe biti posljedica kako
pojaanog stvaranja tako i smanjenog klirensa. Smanjena perfuzija bubrega dovodi do pada
odtoka krvi iz srca to pak dovodi do porasta luenja renina i aldosterona s posljedinom
retencijom natrija, koja e pak dovesti do supresije renina i aldosterona.
Sekundarni hiperaldosteronizam oigledno se pojavljuje kod znaajno snienih vrijednosti
albumina i posljedino smanjenja onkotskog tlaka plazme u bolesnika s nefrotskim
sindromom. Tu je aldosteron jedan od imbenika koji utjee na retenciju natrija. U bolestima
jetre s ascitesom, vrijednosti renina i aldosterona su esto poveane, to je rijedak sluaj kod
bolesnika bez ascitesa. Podraaj za luenje renina pojavi se kod jaeg smanjenja arterijskog
volumena kojeg uzrokuje pojaana transudacija tekuine iz krvnih ila. Porast vrijednosti
renina potie stvaranje aldosterona, porast vrijednosti aldosterona potie daljnju retenciju
natrija i gubitak kalija. Retencija natrija moe biti naglaenija nego u drugim sluajevima.
Davanje antagonista aldosterona (spironolakton) pomae u lijeenju. .
Feokromocitom
Definicija. Feokromocitomi su tumori koji stvaraju, pohranjuju i lue katekolamine.

Redovito potjeu iz sri nadbubrene lijezde, ali mogu nastati i iz kromafinih stanica
simpatikih ganglija, to su paragangliomi ili ekstraadrenalni kromocitomi. Klinika svojstva
ovih tumora preteno su posljedica pojaanog luenja katekolamina, a povieni krvni tlak je
najea manifestacija.
Epidemiologija. Feokromocitom je rijedak tumor s incidencijom 1:100 000 osoba na
godinu. U 0,01 % bolesnika s hipertenzijom moe se ustanoviti feokromocitom. Zanimljivo je
da se na 1000 razudba nae jedan sluaj neprepoznatog feokromocitoma kao usputni nalaz.
Vrak prevalencije je izmeu tree i etvrte dekade ivota, ali moe se nai u bilo kojoj
ivotnoj dobi.
we own nothing
Patologija. Preko 90 % feokromocitoma nae se u trbuhu, a od toga 90 % u nadbubrenim

lijezdama, a 10 % izvan nadbubrenih lijezda. Paragangliome najee nalazimo na ravitu
aorte (Zuckerkandlovi gangliji), ali ti tumori takoer se mogu nai pored hrptenjae, u prsnom
kou i vratu. U djece u 25 % sluajeva tumori su obostrani, a dodatnih 20 % je
ekstraadrenalne lokalizacije. Pojedinani tumori iz neobjanjivih razloga su na desnoj strani
tijela. Veina tumora je teka do 100 g i promjera do 10 cm, dok rijetki mogu narasti i preko
nekoliko kilograma i svi su jako prokrvljeni. Tumori su graeni od velikih viekutnih,
pleomorfnih kromafinih stanica. Priblino 3 14 % feokromocitoma su zloudni, a mogu
metastazirati u regionalne limfne vorove, kosti, jetru, plua i sredinji ivani sustav. Kao i
kod drugih endokrinih tumora malignitet se ne moe utvrditi histolokim nalazom; samo
invazija tkiva u blizini tumora ili udaljene metastaze potvruju malignitet. Feokromocitom se
u 5 % sluajeva nasljeuje autosomno dominantno, izolirano ili u kombinaciji s drugim
bolestima kao to je multipla endokrina neoplazija tipa 2A (Sippleov sindrom), ili tip 2B
(sindrom mukoznih neurona), neurofibromatoza von Recklinghausen ili retinalno-cerebralna
hemangioblastomatoza von Hippel-Lindau. Ekstraadrenalni feokromocitomi obino su teki
do 50 g i promjera manjeg od 5 cm. Veina ih se nalazi u trbuhu u podruju celijanog te
gornjeg i donjeg mezenterinog ganglija, 1 % u prsnom kou, 1 % u vratu te 1 % u
mokranom mjehuru, obino u simpatikim ganglijima ili ekstrakranijalnim granama 9-tog i
10-tog modanog ivca. Djeca u doba puberteta sklona su visokoj oscilacijskoj hipertenziji
zbog porasta kromofinog tkiva pod utjecajem hormona rasta u toj ivotnoj dobi.
Klinika slika. Glavno obiljeje feokromocitoma je trajna ili paroksizmalna sistoliko
dijastolika hipertenzija, koja je esto nestabilna i rezistentna na lijeenje. Hipertenzija se
nalazi u 95 % sluajeva. Tlak je ponekad povien samo u paroksizmima, pri emu se oituje i
ostala katekolaminska simptomatologija: strah, jeenje, tremor, bljedilo, pritisak u trbuhu s
muninama, srane opresije s pojavom aritmije. Klasino trojstvo simptoma koje ine
nenadana jaka glavobolja, dijaforeza i palpitacije pokazuje visok stupanj specifinosti od 95
% i senzitivnosti 90 % za feokromocitom u populaciji hipertoniara. Paroksizmalni napad
moe biti izazvan razliitim poticajima koje prikazuje Tablica VI.9.4.
Napadaji obino poinju naglo, a traju od nekoliko minuta do nekoliko sati i due. este
su glavobolje, jako znojenje, palpitacije i strah gotovo do osjeaja skore smrti. Za vrijeme
napada mogue je bljedilo ili crvenilo. Arterijski krvni tlak s ubrzanim radom srca esto je
povien do zabrinjavajuih vrijednosti. Paroksizam se moe izazvati svakom aktivnou kod
koje se pomie abdominalni sadraj. Kod jednostrane lokalizacije tumora u kori nadbubrene
lijezde napad se npr. moe javiti pri saginjanju na stranu tijela u kojoj je tumor (cijeenje
we own nothing
katekolamina iz tumora). Istovremena pojava feokromocitoma i unih kamenaca je esta

(25 % sluajeva), pa bolesnici mogu smrtno zavriti pri operaciji unih kamenaca zbog
prethodno neprepoznatog tumora kromofinog tkiva.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju odreivanja povienih vrijednosti
katekolamina u plazmi ili urinu, ili njihovih metabolita kao to su metanefrin i
vanilmandelina kiselina. Urin sakupljen 24 h za odreivanje metanefrina i katekolamina je
dobar test probira za feokromocitom, dok je pojedinano odreivanje katekolamina u krvi
dosta nepouzdano osim u hipertenzivnom napadu ili prilikom kateterizacije nadbubrenih
vena. Prehrana i brojni lijekovi mogu utjecati na rezultat pretraga. Vano je da bolesnik ne
uzima lijekove barem tjedan dana prije pretraga, a u prehrani da izostavi hranu bogatu
vanilijom (kava, aj, okolada, orasi, bademi, banane, kolai s vanilijom). U lokalizaciji
tumora koriste se CT ili MR sa ili bez kontrasta.
Lijeenje. Kirurko odstranjivanje tumora je metoda izbora. Kod operacije se mora imati
na umu da prilikom uklanjanja tumora dolazi do brzog cijeenja katekolamina iz tumora to
moe izazvati maligne aritmije. Za vrijeme operativnog zhavata napadaji hipertenzije mogu se
suzbijati iv primjenom fentolamina (1-5 mg) ili infuzijom nitroprusida.
VII. REUMATSKE BOLESTI
1. OPI DIO
Jadranka Morovi-Vergles
Reumatske bolesti predstavljaju veliku skupinu bolesti uglavnom nepoznate ali oito
raznorodne etiologije, od kojih neke zahvaaju samo organe za kretanje, a neke, iako se
najjasnije oituju na organima za kretanje zahvaaju i brojne druge organe i organske sustave.
Zajedniki simptomi koji obiljeavaju reumatske bolesti su bol i ogranienje funkcije u
zahvaenom podruju. Sam naziv reumatizam i reumatske bolesti izraz je koji potie jo
iz Hipokratova doba. Naime, lijenici tog doba smatrali su da organizmom bolesnika tee
(, grka rije a znai tei) neki otrovni sok koji zaustavljajui se u zglobovima izaziva
upalu, bol i ogranienje funkcije. Iako arhaian, ovaj se naziv odrao sve do danas u
medicinskoj literaturi u gotovo svim zemaljama svijeta iz jednostavnog razloga - jer se nije
uspio zamijeniti boljim.
we own nothing
Broj reumatskih bolesti je velik (vie od 100 bolesti i stanja ubraja se u ovu skupinu). Ovdje
valja istaknuti, da podruje reumatologije nije otro ogranieno jer ima preklapanja s nekim
drugim granama interne medicine (sistemski eritemski lupus, sindrom vaskulitisa), a i
ortopedije. Stoga nema jedinstvene, u svim zemljama prihvaene, klasifikacije reumatskih
bolesti. Reumatske bolesti u uem smislu mogu se podijeliti na upalne, degenerativne i
izvanzglobne bolesti te metabolike bolesti zglobova i kostiju (tablica VII.1.1.)
2. DIJAGOSTIKE METODE U REUMATOLOGIJI
U pristupu reumatskom bolesniku, u dijagnostikom postupku najvaniji su anamneza i

fizikalni pregled, a tek onda slijede radioloke, laboratorijeke, citoloke i histoloke pretrage,
odnosno scintigrafija kostiju, artroskopija i druge.
Anamneza. Detaljno dobiveni anamnestiki podaci o pojavi, intenzitetu i trajanju boli te
ogranienosti funkcije zahvaenog zgloba, duljini trajanja jutarnje ukoenosti od
neprocjenjive su vanosti. Takoer, vaan je nastup simptoma (nagao, akutan ili postupan)
tijek simptoma (jedno javljanje, kontiniurano ili pak opetovano). Naime, ve anamnestiki
podaci mogu mogu uputiti na razlikovanje upalne od degenerativne ili izvanzglobne bolesti.
Podatak o reumatoidnom artritisu, psorijazi, urinom artritisu ili o artrozi aka u lanova
obitelji vrlo je znaajan podatak s obzirom da se sklonost prema tim bolestima moe
nasljediti.
Fizikalni pregled. Pregled poinje ispekcijom (pregledom zglobova, uoavanjem oteklina,
deformiteta, promjene boje koe odnosno eflorescencija) nastavlja se palpacijom pojedinih
zglobova, a potom i funkcijskim ispitivanjem zglobova (aktivne, pasivne kretnje u zglobu,
snaga miia).
Radioloke pretrage. Daju uvid u promjene na zglobovima, kostima i mekim tkivima.
Osim klasinih radiolokih snimaka, ponekad je potrebno uiniti kompjuteriziranu
tomografiju (CT) i/ili magnetsku rezonanciju (MR).
Laboratorijske pretrage. U dijagnostikom postupku nerijetko se rabe brojne
biokemijske, mikrobioloke i druge pretrage seruma, drugih tjelesnih tekuina i tkiva. Za
procjenu aktivnosti upale C-reaktivni protein (CRP) smatra se dobrim pokazateljem. U
upalnim bolestima, rabe se testovi kojima se odreuje prisutnost reumatoidnog faktora
serumu (Latex RF i Waaler Roseov test).
we own nothing
Citoloke pretrage. Punkcija zgloba sa sljedstvenim citolokim pregledom sinovijske

tekuine moe biti znaajan ako se otkriju kristali primjerice soli mokrane kiseline, odnosno
upalne stanice ili pak reumatoidni faktor.
Osim ovih pretraga, potrebno je kadkad uzeti uzorak sinovijske membrane sa sljedstvenim
histolokim pregledom, uinti artroskopiju, scintigrafiju kostiju i druge.
3. REUMATOIDI ARTRITIS
Definicija. Reumatoidni artritis kronina je sistemska upalna bolest vezivnog tkiva koja se
prvenstveno oituje na zglobovima, a moe se oitovati i brojnim izvanzglobnim
promjenama. Osnovna znaajka reumatoidnog artritisa je proliferacija i upala sinovije koja
vodi k lokalnom oteenju hrskavice i pripadajue kosti sa sljedstvenom destrukcijom kosti i
gubitkom funkcije zahvaenog zgloba. Bolest osim zglobova, u veine bolesnika zahvaa i
razne organe i organske sustave, i znaajan je imbenik u morbiditetu i mortalitetu oboljelih
od reumatoidnog artritisa.
Epidemiologija. Od reumatoidnog artritisa prema dosadanjim istraivanjima boluje oko
1% populacije. ene oboljevaju 2-3 puta ee od mukaraca.
Etiologija. Uzrok nastanka reumatoidnog artritisa nije poznat. Istrauje se vie imbenika
koji sudjeluju u nastanku reumatoidnog artritisa. Posljednjih desetljea, prvenstveno se
istrauju hormonski, genetski i vanjski (infektivni) imbenici. Oito je da su hormonski
imbenici vani jer je bolest ea u ena, obino se javlja u razdoblju poslije menarhe, a
prije menopauze, a takoer je znano da se bolest smiruje tijekom trudnoe. I nasljedni
(genetski) imbenici su povezani s nastankom bolesti. Bolest se javlja u vie lanova obitelji i
uoena je povezanost s HLA-DR 4, a manje s HLA DR1 genom. Pretpostavlja se da je
infekcija mikroorganizmima otponac za nastanak reumatoidnog artiritisa u genetski
preodreenih osoba. Meutim, niti jedan mikrorganizam nije uistinu i dokazan kao pokreta
nastanaka ove bolesti u genetski preodreenih osoba.
Patogeneza i patologija. Upalni proces prvenstveno zahvaa sinoviju. Dolazi do
umnaanja sinovijskih stanica tj. umnaanja sinovijske membrane. Stanice koje se nakupljaju
u sinoviji su limfociti i makrofazi. Glavnina stanica su limfociti T. Dolazi do bujanja
granulacijskog tkiva. Tako umnoena sinovijska membrana (panus) zahvaa i prekriva
zglobne povrine, te mehaniki i kemijski razara hrskavicu.
we own nothing
Citokini koji se izluuju u sinoviju (IL-1, TNF-, GM-CSF, IL-8, IL-18, INF- ,IL-6 i
drugi) potiu i podravaju upalni proces. Stvaranje reumatoidnog faktora (RF), autoantitijela
protiv imunoglobulina G (IgG), glavno je laboratorijsko obiljeje reumatoskog artritisa, a
rutinski se dokazuje Latex-ovim i Waaler Roesovim testom. Ovdje valja istaknuti da RF nije
specifian za reumatoidni artritis. Naime, RF se moe nai i u zdravih osoba (prevalencija
raste s dobi) i u bolesnika s drugim bolestima (primjerice u kroninim bakterijskim
infekcijama, u osoba s presaenim organima i nekim drugim kroninim upalnim bolestima).
Kako RF nije prisutan u svih bolesnika s reumatoidnim artritisom oito je da i nije izriito
potreban za nastanak reumatoidnog artritisa.
Stvaranje RF povezano je s pojavom teeg oblika reumatoidnog artritisa. Izvanzglobna
oitovanja bolesti ee se javljaju u RF pozitivnih bolesnika. U bolesnika
s RF nastaju imuni kompleksi koji se taloe u sinoviji i krvnim ilama sljedstveno
pojaavajui upalni proces. Trajni upalni proces sa sljedstvenim oteenjem i razaranjem
hrskavice i kosti vodi nastanku uzura, razaranja kostiju sa sljedstvenim nastankom
subluksacija ili ankiloza. Sline promjene nastaju i u drugim sinovijskim strukturama
(primjerice tetivnim ovojnicama). Upalni proces moe zahvatiti i serozne membrane
(perikard, pleuru), te krvne ile (vaskulitis). Smatra se da su promjene na drugim, posebice
unutarnjim organima (plua, srce, oko), posljedica generaliziranog vaskulitisa koji dovodi do
lokaliziranih nekroza (primjerice ulkusa na skleri ili na koi).
Klinika slika. Klinika slika reumatoidnog artritisa razlikuje se ne samo od bolesnika do
bolesnika, ve takoer i u pojedinog bolesnika tijekom trajanja bolesti. U veine bolesnika
bolest poinje postupno, gotovo neprimjetno, opim simptomima kao to su vruica, umor,
malaksalost i/ili gubitak tjelesne teine. Potom se javljaju prvi simptomi od strane zahvaenih
zglobova: jutarnja ukoenost, bol i oteklina. Jedan od prvih simptoma jest svakodnevna
jutarnja ukoenost malih zglobova aka i/ili stopala koja je s trajanjem bolesti sve dulja (vie
od sata). Uz jutarnju ukoenost zglobova, ubrzo se javlja i bol. Bol, u poetku, moe biti
prouzroena pokretom ili pritiskom, a kasnije se javlja i spontano u mirovanju. Vidljivi znak
artritisa je oteklina zgloba. Karakteristino za reumatoidni artritis jest pojava simetrinih
oteklina malih zglobova aka i/ili stopala, a potom i ostalih: runih, lakatnih, ramenih
odnosno nonih i koljenih. Otekline su vretenastog izgleda i pri palpaciji u poetku fluktuiraju
(zbog obilja sinovijske tekuine u zglobu), a kasnije fluktuacija pri pregledu izostaje jer
vretenasta oteklina zaostaje kao posljedica umnoene sinovijske membrane. Za reumatoidni
artritis karakteristian je i raspored zahvaenih zglobova na akama: prvotno su zahvaeni
MCP i PIP zglobovi dok su DIP zglobovi, obino zahvaeni upalom tek u odmaklom stadiju
we own nothing
bolesti. Nema zgloba koji tijekom RA ne mora biti zahvaen. Primjerice zahvaenost
temporomandibularnih zglobova oituje se bolovima pri vakanju hrane, zglobova slunih
koica nagluhou, zglobova larinksa promuklou, a pri zahvaenosti atlanto-aksijalnog
zgloba u sluaju njegove dislokacije moe nastupiti i najtea komplikacija bolesti - smrt
zbog pritiska na medulu. Napredovanjem bolesti dolazi do nastanka deformiteta zglobova od
kojih su neki vrlo krakteristini i oznaavaju se kao labui vrat (maksimalna ekstenzija PIP
i fleksija DIP zgloba), rupica za dugme (ekstenzija DIP i fleksija PIP zgloba) (slika 3.2) i
tuljanove ake (ulnarna devijacija aka).
Od izvanzglobnih promjena najuoljivije su one na koi. U oko 20% bolesnika, uglavnom
seropozitivnim, nalazimo potkone ili subperiostne vorie. Najee se nalaze u podruju
laktova, na dorzalnoj strani aka i stopala, a mogu se nai i na zatiljku. Zbog vaskulitisa malih
arterija koe sljedstveno nastaju ishemine promjene koje se oituju ulceracijama i
nekrozama, osobito na koi prstiju ruku ili nogu.
Srce, takoer, moe biti zahvaeno. Najee je zahvaen perikard. Nodularne promjene
mogu se nai u miokardu ili na zaliscima (endokardu), te se oitovati smetnjama provoenja,
odnosno insuficijencijom zalistaka. Ako je zahvaena pleura, ee je prisutan eksudativni no
suhi pleuritis. Zahvaenost plua ukljuuje intersticijsku fibrozu, odnosno nalaz solitarnih ili
viestrukih voria u plunom parenhimu. Kliniki se intersticijska fibroza plua oituje
dispnejom i kaljom. Na oku moe nastati episkleritis (slika 3.3), a mogua je i kombinacija
reumatoidnog artirtisa sa sicca sindromom (Sjgrenov sindroma), gdje zbog oskudne sekrecije
suza oi budu suhe pa nastaju oteenja spojnice i rinice. Na perifernom ivanom sustavu
karakteristina je pojava sindroma mononeuritis multiplex, odnosno sindromi pritiska na
ivce pri prolasku kroz kanale (primjerice sindrom karpalnog tunela). Za razliku od
sistemskog eritemskog lupusa, zahvaenost glomerula bubrega izuzetno je rijetko.
Proteinurija, ako nastane, obino je povezana s toksinou primjenjenih lijekova (soli zlata
ili penicilamina) u lijeenju reumatoidnog artritisa ili je pak posljedica nastanka amiloidoze.
Od hematolokih poremeaja prisutna je anemija, obino normocitno-normokromna, a od
laboratorijskih testova u aktivnoj bolesti pozitivni su oni kojima procjenjujemo upalnu
aktivnost: CRP, sedimentacija eritrocita (SE) i poviene vrijednosti -2 frakcije u
elektroforezi bjelanevina. U oko 75% bolesnika u krvi se nalazi RF, kojeg odreujemo
Waaler Roseovim testom aglutinacije senzibiliziranih ovjih eritrocita, Latex-ovim testom tj.
testom aglutinacije estica latexa, odnosno ELISA testovima.
Dijagnoza. Dijagnoza ranog reumatoidnog artritisa je oteana jer ne postoji
patognomonini kliniki, radioloki ili imunoloki nalaz. Anamnestiki podaci (jutarnja
we own nothing
ukoenost, bol), karakteristini fizikalni nalaz simetrinog, sterilnog sinovitisa sa tipinim

serolokim nalazima (pozitivnim RF) jasno e upuivati na reumatoidni artritis. Radioloki
prisutne erozije postaju vidljive nakon trajanja bolest od nekoliko mjeseci ili vie od godine
dana. Rane promjene u reumatoidnog artritisa mogu se uoiti na MR, dok scintigrafija kostiju
tehnecijem nije specifina. Dopunske metode pretraga su artrografija i artroskopija. Ako je u
bolesnika prisutan akutni sinovitis, potrebno je u terapijske ali i dijagnostike svrhe uiniti
punkciju zgloba uz evakuaciju sinovijske tekuine u kojoj se nalaze leukociti u broju veem
od 2000/mm3
Kriteriji za dijagnozu reumatodinog artritisa prikazani su na Tablici VII.3.1. Za dijagnozu
je potrebno najmanje 4 od 7 kriterija, od kojih kriteriji navedeni pod brojem 1 do 4 moraju biti
prisutni najmanje 6 tjedana.
Lijeenje. S obzirom da je uzrok bolesti nepoznat, lijeenje je simptomatsko a ne uzrono.
Cilj lijeenja usmjeren je na ublaavanje boli, smirivanje upalnog procesa i usporavanja
napredovanja bolesti te odravanja gibljivosti zglobova i snage miia kako bi funkcija
zglobova to dulje bila ouvana, a bolesnik to dulje neovisan o tuoj pomoi.
U suzbijanju boli i upale primjenjuju se nesteroidni antireumatici (NSAR) peroralno,
parenteralno ili u obliku epia. NSAR blokiraju enzim ciklooksigenazu (COX)
onemoguujui tako sintezu prostaglandina. U ovjeem organizmu postoje dva izoenzima
ciklooksigenaze: COX-1 i COX-2. COX-1 naziva se jo i konstitutivnom, a trajno je prisutna
u gastrointestinalnom sustavu i odgovorna za nastanak prostaglandina koji imaju zatitne
uinke na sluznicu probavnog sustava. COX2 naziva se i inducibilnom stoga jer nastaje na
mjestu upale. Pri primjeni klasinih NSAR tj. neselektivnih inhibitora COX (blokiraju i COX-
1 i COX-2) kao to su acetilsalicilna kiseline, derivati octene kiseline i drugi, uz poeljan
protuupalni i protubolni uinak mogu je nastanak tekih, po ivot opasnih krvarenja iz
gastrointestinalnog sustava te perforacija ulkusa, koje su daleko rijedje u onih bolesnika koji
koriste selektivne inhibitore ciklooksigenaze (primjerice meloxicam). Posljednjih godina
prisutni su i specifini inhibitori COX-2 (primjerice, rofekoksib), koji u 80 puta veim
dozama od klinikih primjenjivih, blokiraju iskljuivo COX-2 tedei tako eludac.
U skupinu tzv. temeljnih lijekova odnosno lijekova koji mijenjaju tijek bolesti
ubrajamo: antimalarike, D-penicilamin, soli zlata, metotrexat, sulfasalazin, leflunamid, te
azatioprin i ciklofosfamid koji se rabe rijedje. U teih oblika reumatoidnog artirtisa
primjenjuju se istodobno dva ili vie lijeka koji mijenjaju tijek bolesti.
Kortikosteroidi se primjenjuju na samom poetku bolesti, ako su upala i bol jaki, a
NSAR nisu dovoljno uinkoviti. Tada koritikosteroidi djeluju premotavajui vrijeme do
we own nothing
poetka djelovanja temelnjih lijekova. Postupno se ukidaju, nakon to temeljni liejkovi ponu
djelovati. Osim o ovom sluaju, kortikosteroidi se primjenjuju i u bolesnika s reumatoidnim
aritritisom koji imaju zahvaene unutarnje organe i/ili elemente vaskulitisa.
Prognoza. Prognoza reumatoidnog artritisa openito nije povoljna. Unato adekvatnom
lijeenju teka invalidnost nastaje u vie od 10% bolesnika, dok se remisija postie uoko 25%
bolesnika. Pokazateljima loe prognoze smatraju se: trajno visok titar RF, prisutnost
reumatoidnih voria i prisutnost HLA-DR4 haplotipa. Nekoliko studija uinjenih posljednjih
desetljea ukazuju na poveani mortalitet u bolesnika s RA te da bolesnici s tekim oblicima
RA umiru 10-15 godina ranije od oekivanog.
4. SEROEGATIVI SPODILARTIRITISI
Seronegativni spondilartritisi skupina su upalnih reumatskih bolesti nepoznatog uzroka.

Kliniki, uz zahvaene periferne zglobove nalazimo upalno zahvaene sakroilijaklne
zglobove, zglobove kraljenice, tetivna hvatita (entezitis) uz nerijetko prisutne promjene na
koi, oima, sranim zaliscima i aorti.
Glavno obiljeje seronegativnih spondiloartritisa jest da bolesnici nemaju rumatoidni
faktor (RF) u serumu, da se bolest javlja meu bliskim srodnicima, u obiteljima i da je meu
bolesnicima izrazito velik udio onih koji su nosioci HLA B27. Seronegativne artritis dijelimo
na: a) ankilozantni spondilitis, b) psorijatini artritis, c) reaktivni artritis, d) enteropatski
artritis i e) nediferencirani spondilartritis.
Ankilozantni spondilitis (Behterewljeva bolest)
Definicija. Ankilozantni spondilitis kronina je upalna seronegativna reumatska bolest

s izrazitom sklonou kotanoj metaplaziji i ankiloziranju s dominantnim promjenama u
podruju aksijalnog skeleta i brojnim izvanzglobnim promjenama.
Epidemiologija. Prevalencija ankilozatnog spodilitisa je oko 0.1%. Bolest se neto ee
javlja u mukaraca. Vie od 90% bolesnika od ankilozantnog spondilitisa nosioci su HLA B27
gena.
Etiologija i patogeneza. Uzrok nastanka ove bolesti nije poznat. Smatra se da brojni
imbenici sudjeluju u nastanku ove bolesti. Prvenstveno genetski, egzogeni i endogeni
imbenici. Osnova patohistolokog zbivanja u ankilozantnog spondilitisa je nespecifini
we own nothing
sinovitis koji vodi u metaplastiku osifikaciju veziva i hrskavice sa sljedstvenim stvaranjem

nove kosti. Upalni proces najranije zahvaa sakroilijakalne, kostovertebralne zglobove,
kostosternalne sinhondroze, te hvatita tetiva i ligamenata.
Klinika slika. Bolesnici se ale na umor, anoreksiju, gubitak tjelesne teine i pojaano
nono znojenje. Uz ove ope simptome, javlja se bol i ukoenost u kriima. Tegobe su
najizraenije u jutarnjim satima. Prolaze nakon razgibavanja. Uz svakodnevnu bol i jutarnju
ukoenost u kriima kao vodeim simptomom javljaju se i artralgije/artritisi te entezitisi
(bolna hvatita teteiva). Nerijetko se u bolesnika nalazi i irdociklitis. U nekih bolesnika dolazi
do miokarditisa koji se kliniki oituje smetnjama provoenja odnosno aortitisa sa
sljedstvenom pojavom insuficijencije zalistaka.
Dijagnoza. Dijagnostiki kriteriji za ankilozantni spondilitis prikazani su na Tablici
VII.4.1. Radi se o karakteristinim anamnestikim podacima, nalazu pri fizikalnom pregledu i
radiolokim nalazima. U fizikalnom peledu nalazi se izravnanje fizioloke lordoze, pojaan
tonus bolnih paravertebralnih miia, smanjeni indeks sagitalne gibljivosti kraljenice i
znakove koji se odnose na upalom zahvaene sakroilijakalne zglobove. Tipian radioloki
nalaz kraljenice, u odmaklom stadiju bolesti, jest izgled kraljenice poput bambusova tapa
(slika 4) odnosno promjene na sakroilijanim zglobovima. U laboratorijskim nalazima,
openito, nema veih odstupanja od normalnih vrijednosti, izuzev sedimentacije eritrocita
koja moe biti ubrzana.
Lijeenje. Osnovno je poduiti bolesnika o prirodi bolesti i o potrebi njegova aktivnog
sudjelovanja u lijeenju i rehabilitaciji. Lijeenje zahtjeva istodobnu primjenu lijekova,
prvenstveno NSAR, i redovite medicinske vjebe. Cilj medicinskih vjebi i balneoterapije je
odrati im dulje funkcijsku sposobnost kraljenice i perifernih zglobova bolesnika. Uz
NSAR (per os, parenetralno ili u obliku epia), od lijekova se daju i kortikosteroidi najee
lokalno u zahvaeni zglob ili hvatite tetive, dok njihova sistemska primjena kao i primjena
soli zlata, sulfasalazina, metotrexata i antimalarika nije pokazala znaajniju uinkovitost.
Reaktivni artritis
Definicija. Reaktivni artritis oblik je perifernog artritisa koji je esto povezan s jednom ili
vie izvanzglobnih manifestacija, a javlja se kratko vrijeme (obino 2-4 tjedna) nakon neke
infekcije u organizmu, prvenstveno genitourinarnog ili gastrointestinalnog sustava. Veina
bolesnika, uglavnom mlaih mukaraca, nosioci su HLA B27 gena.
we own nothing
Originalni opis jednog oblika reaktivnog artritisa dao je Reiter 1940. godine (taj sindrom je
po njemu i nazvan Reiterovim sindromom), opisavi mladog mukarca u kojeg je nakon
krvavih proljeva nastao kliniki trijas: negonokoknog uretritisa, konjunktivitisa i artritisa.
Danas, sve reaktivne artritise dijelimo u dvije velike skupine: a) postvenerine koji nastaju
nakon infekcija urogenitalnog sustava i b) postenteritine reaktivne artritise koji nastaju nakon
infekcija probavnog sustava.
Epidemiologija. Epidemiologja je slabo istraena. Bolest se 10 do 20 puta ee javlja u
mukaraca. Obino se prvi put javlja u mladoj populaciji, izmedju 16 i 35. godine ivota.
Etiologija i patogeneza. Uzrok bolesti nije poznat. Veina bolesnika nosioci su HLA B27.
Akutna infekcija probavnog ili mokranog odnosno spolnog sustava otponac je u genetski
preodreenih osoba (nosioca HLA B27 gena) nastanku bolesti. Najei uzronici
urogenitalne infekcije su Chlamydia trachomatis, rijee Ureaplasma i Mycoplasma, dok su
uzronici gastrointestinalnih infekcija: Yersinia enterocolitica O3 i O9, te odreeni tipovi
salmonela i igela.
Klinika slika. Reaktivni artritis obino poinje naglo, 2-4 tjedna nakon infekcije
urogenitalnog ili probavnog sustava. Negonokokni uretritis u mukaraca esto je praen
neznatnim simptomima, moe biti prisutna blaga dizurija i pojava mukopurulentnog iscjedka
iz uretre. ene mogu imati dizuriju, gnojni cervicitis ili vaginitis. No u veine bolesnika
genitalna upala je asimptomatska i prolazi nezapaeno. U njih je esto prisutna sterilna piurija
pri pregledu prvog jutarnjeg urina. Konjunktivitis, ako je prisutan, obino nastaje unutar
nekoliko dana ili istodobno s uretritisom. Artritis se obino javlja kasnije, nakon to simptomi
uretritisa i konjunktivitisa prou (uglavnom 2-4 tj. nakon infekcije urogenitalnog ili
probavnog trakta). Upalom su zahvaeni prvenstveno zglobovi donjih udova. Artritis je
najee asimetrian i ne zahvaa vie od 4 zgloba. U bolesnika je est nalaz tzv.
kobasiastog prsta (slika 5), prisutnost enetizitisa (poglavito Ahilove tetive, slika 6) i
asimetrinog sakroileitisa (slika 7).
Lijeenje. U lijeenju se prvenstveno primjenjuju NSAR. Kortikosteroidi se daju lokalno
u zahvaene zglobove i tetivna hvatita. U teim oblicima bolesti primjenjuju se
kortikosteroidi i sistemski, te sulfasalazin odnosno imunosupresijski lijekovi. U onih
bolesnika u kojih je dokazan uzronik u kulturi mokrae, brisu uretre, cerviksa, ejakulatu,
eksprimatu prostate ili stolici provodi se adekvatno antibiotsko lijeenje. Ako je uzronik
Chlamydia ili Ureaplasma, najmanje 14 dana lijee se oba seksualna partnera obino
tetraciklinskim antibioticima.
we own nothing
Prognoza. Reaktivni artritis poinje naglo, postupno se smiruje i uz vei ili manji broj
recidiva gotovo u 90% bolesnika prolazi unutar godine dana.
5. IFEKTIVI ARTRITIS
Infektivni artritis upala je zglobova uzrokovana mikoorganizmima: bakterijama, virusima i

gljivicama.
Bakterijski artritis
Definicija. Bakterijski artritis je upala zglobova, koja je uzrokovana bakterijama. Godinja

incidencija bakterijskog artritisa kree se od 2 do 10 na 100 000 stanovnika u opoj
populaciji, i oko 30 do 70 na 100 000 stanovnika u bolesnika s reumatoidnim artritisom ili
ugraenom zglobnom protezom.
Etiologija i patogeneza. Od uzronika je najei Staphylococcus aureus, koji je
uzrokom u vie od 50% bakterijskih artritisa u opoj populaciji. Streptococcus -
haemolyticus grupe A drugi je najvaniji uzronik bakterijskog artritisa u odraslih, dok su
gram-negativni bacili (Heamophilus, E.coli) esti uzronici u imunokompromitiranih osoba.
Putovi irenja su hematogeno iz udaljenih arita, irenjem iz mekih periartikularnih tkiva,
irenjem iz osteomijelitisa ili iz otvorenih rana u podruju zgloba, a moe se uzronik
inokulirati u zglob i pri dijagnostikom odnosno terapijskom postupku.
Klinika slika. Klinika slika bakterijskog artritisa je raznolika i ovisna je o dobi
bolesnika. Najee je upalom zahvaen jedan zglob, obino na donjim udovima, najee
koljeno, odnosno u male djece kuk. Ovdje valja istaknuti da svaki zglob moe biti aficiran.
Rijedje je zahvaeno vie zglobova (dva do tri), a poliartikularni oblik se javlja u tijekom
sepse i kod sistemnih upalnih bolesti vezivnog tkiva. Bolest poinje naglo. Zahvaeni zglob
je bolan, oteen uz prisutan izljev, a koa povrh je topla i nerijetko crvena. Izrazito je vano
im ranije dijagnosticirati infekcijski artritis i zapoeti lijeenje unutar dva do tri dana od
poetka simptoma. U protivnome, prognoza je loija zbog mogue destrukcije zgloba.
Dijagnostiki postupak. Od laboratorijskih nalaza ubrzana je SE i poviene vrijednosti
CRP-a. U ranoj fazi nema radiolokih promjena, one su vidljive nakon 2 do tri tjedna.
Scintigrafski nalaz pozitivan je prije klasinog radiolokog nalaza. Konana dijagnoza
postavlja se iskljuivo na osnovu nalaza bakterije u aspiriranoj sinovijskoj tekuini.
we own nothing
Diferencijalno-dijagnoza. Vano je infektivni artritis razluiti od reaktivnog artritisa,

reumatske vruice, te artritise zbog odlaganja kristala.
Lijeenje. Da bi se izbjegle destruktivne promjene u zglobu, od izuzetne je vanosti rano i
agresivno lijeenje antibioticima. Koji e se antibiotik primjeniti (do dospjea nalaza
bakterijske kulture i antibiograma) ovisit e o klinikoj slici i dobi bolesnika. Uz antibiotike
daju se i analgetici, a kadkad je potrebna i kirurka drenaa zgloba.
6. ARTRITISI ZBOG ODLAGAJA KRISTALA
U organizmu stvoreni kristali (soli mokrane kiseline, kristala kalcijeva pirofosfat-

dihidrata, kristali apatita, oksalata) mogu se taloiti u mekim tkivima i zglobovima. Istaloeni
kristali mogu bit asimptomatski, a mogu uzrokovati epizode akutnog artritisa ili dovesti do
kroninog, razarajueg artritisa.
Urini artritis (giht)
Definicija. Urini artritis recidivirajua je upala jednog ili vie zglobova zbog odlaganja
kristala soli mokrane kiseline (urata).
Epidemiologija. Bolest je rairena po cijelom svijetu. Incidencija iznosi 0.2 do 0.35 na 1
000 stanovnika. U Hrvatskoj od urinog artritisa boluje 0.5% stanovnika
Etiologija i patogeneza. Asimptomatska hiperuricemija glavni je imbenik rizika za
nastanak urinog artritisa. Hiperuricemija moe nastati kao posljedica a) poveane sinteze
purinskih prekursora urine kiseline i/ili zbog b) smanjene eliminacije urine kiseline
bubrezima. Pojava urinog artritisa prvenstveno korelira sa stupnjem i trajanjem
hiperuricemije. Koncentracije urata u sinovijskoj tekuini korelira s vrijednostima u serumu.
a) Pojaano stvaranje mokrane kiseline moe biti posljedica pojaane razgradnje
nukleoproteina (kao primjerice u tipu I bolesti odlaganja glikogena, neoplastinim bolestima i
mijeloproliferativnim poremeajima), prekomjernog unosa purina hranom, ili prekomjerne
sinteze mokrane kiseline kao posljedice rijetkog mutacijskog defekta enzima. Dijeta igra
malu ulogu u ovom stanju i tako ogranienja u ishrani, s izuzetkom u ograniavanju unosa
alkohola, imaju beznaajnu ulogu.
b) Smanjeno izluivanje mokrane kiseline rezultat je defekta (manjkavosti) u bubrenoj
ekskreciji. Mokrana kiselina se filtrira u glomerulima, i gotovo kompletno reapsorbira u
proksimalnim tubulima. Od reapsorbirane mokrane kiseline, 50% se secernira distalno od
we own nothing
mjesta reapsorpcije u proksimalnom tubulu, a oko 2/3 od ove secernirane mokrane kiseline
se reapsorbira. Sekrecija mokrane kiseline u tubulima nije pod utjecajem koncentracije
mokrane kiseline u serumu i vjerojatno je oteena sekrecija mokrane kiseline odgovorna za
hiperuricemiju.
Klinika slika. Napad akutnog artritisa najee zahvaa jedan zglob, s najeom
lokalizacijom u palcu stopala. Oko 80% bolesnika prvi je napad imalo u 1.
metatarzofalangealnom zglobu (palcu) stopala (podagra). Drugi esto zahvaeni zglobovi
su mali zglobovi stopala, noni zglobovi, ake (distalni interfalangealni zglobovi),
laktovi i koljena. Rijee je u prvoj ataci zahvaeno vie zglobova.
Bolesnik s akutnim urikim artritisom ali se na jaku bol s toplim, oteenim i izrazito
osjetljivim zglobom. Koa povrh zahvaenog zgloba je crvena i prisutni su znaci jasnog
sinovitisa. Bolesnik moe imati vruicu s leukocitozom.
U kroninom urikom artirtisu esto nalazimo tofe, nakupine igliastih kristala natrijevih
soli mokrane kiseline u tkivu (vezivo, koa, hrskavice i drugdje), i bubrenu bolest. Tijekom
vremena tofi e nestati lijeenjem, dok e buburena funkcija, najvjerojatnije, ostati ista.
Urina nefropatija oblik je kroninog intersticijskog nefritisa koji se tipino javlja u
bolesnika s dugogodinjom hiperuricemijom udruenom s hiperekskrecijom urata i
pojaanom kiselou mokrae. Kristali su odloeni oko bubrenih tubula i potiu upalni
odgovor. Medulu bubrega infiltriraju mononuklearne stanice i javlja se fibroza. Kliniki se to
oituje proteinurijom i/ili oteenjem bubrene funkcije.
Dijagnoza. Dijagnoza akutnog urinog artritisa temelji se na nalazu soli mokrane kiseline
u sinovijskoj tekuini dobivenoj punkcijom zahvaenog zgloba. Kristali natrijevog urata su
igliastog oblika i negativne dvolomnosti pod polarizirajuim mikroskopom. Aspirirana
sinovijska tekuina takoer sadri veliki broj polimorfonuklearnih leukocita. Sama
hiperuricemija nije vana za dijagnozu urinog artritisa jer brojni hiperuricemini bolesnci
nikada ne razviju simptome gihta. Neki bolesnici s akutnim gihtom imaju normalnu
koncentraciju mokrane kiseline u krvi. Dijagnoza gihta se stoga potvruje iskljuivo
mikroskopskim pregledom sinovijske tekuine dobivene iz zahvaenog zgloba.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno dijagnostiki mora se uvijek misliti i iskljuiti
infektivni artritis. Bolesnici s akutnim urinim artritisom oituju se s akutnom oteklinom i
osjetljivou zgloba s povienom tjelesnom temperaturom, povienom viskoznou plazme i
leukocitozom, bez anamnestikih podataka o prethodnom artritisu. Pacijenti sa sepsom su
obino u teem stanju i imaju druge sistemske znake infekcije. Veliki zglobovi su najee
inficirani, i zglob je topao, osjetljiv i oteen s izljevom i izrazitim ogranienjem pokreta.
we own nothing
Lijeenje. Giht je bolest koja je esto udruena s gojaznou, hipertrigliceridemijom,

hipertenzijom i velikim unosom alkohola. Prepoznata je i skupina bolesnika (uglavnom
starijih ena) koje uzimaju diuretike. Stoga su prestanak pijenje alkohola i dijeta bez purina
vrlo znaajni u lijeenju gihta.
Primarni cilj lijeenja akutnog urinog artritisa je uklanjanje boli i smirivanje upale. U
akutnom urinom artritisu primjenjuju se NSAR lijekovi. Primjenu aspirina treba izbjegavati
zbog kompeticije aspirina s mokranom kiselinom u ekskreciji. NSAR smanuju bol i smiruju
upalu te prekidaju napad urinog artritisa, ako su primjenjeni dovoljno rano. Indometacin,
naporoxen, dikolofenak natrij i drugi NSAR lijekovi trebaju se primjeniti u visokoj dozi u
prva 3 dana odnosno do smanjenja boli, a potom nastaviti s niim dozama dok se simptomi i
znaci ne povuku (obino 7 do 10 dana). Osim NSAR, primjenjuje se i kolhicin. Nakon
poetne doze kolhicina od 1 mg nastavlja se s 0.5 mg svaka dva do tri sata tijekom akutnog
napada urinog artritisa do smirenja boli u zglobu, odnosno pojave simptoma od strane
probavnog sustava ili do makismalne doze od 10 mg. Titraciju doze izmedju terapijskog
odgovora i gastrointestinalne toksinosti teko je postii jer je terapijska doza vrlo blizu
toksine.
Intraartikularna primjena glukokortikoida moe dovesti do brzog oporavka kad je
zahvaen samo jedan ili dva zgloba. Pritom moramo biti sigurni u dijagnozu urinog artritisa,
jer bi intrartikualrna primjena steroida kod septinog artritisa dovela do egzacerbacije
infekcije. Glukokortikoidi se mogu primjeniti i sistemski u lijeenju akutnog gihta.
Preporuena doza kortikosteroida je 20 do 30 mg prednisolona per os, ili njegova ekvivalenta,
dnevno. Preporueno trajanje lijeenja je od jedan do tri tjedna.
Lijekovi koji sniavaju nivo mokrane kiseline u serumu (alopurinol) ne poinju se
primjenjivati u akutnoj ataci urinog artritisa. Naime, bolesnici su openito hiperuricemini
tijekom nekoliko godina, te nema potrebe odmah sniavati razinu mokrane kiseline u
serumu. Nadalje, lijekovi koji sniavaju koncentraciju mokrane kiseline u serumu mogu
uzrokovati mobilizaciju uskladitene mokrane kiseline u sluaju kad se nivo mokrane
kiseline snizi u serumu to moe produljiti akutni napad ili precipitirati drugi napad urinog
artritisa. Meutim, ako bolesnik ve uzima alopurinol kad se javi akutni napad, treba ga i
nastaviti uzimati.
Alopurinol smanjuje stvaranje mokrane kiseline inhibirajui enzim ksantin
oksidazu. Uinkovit je njegov aktivni metabolit, oksipurinol, koji nastaje nakon konverzije u
jetri (70 do 80% alopurinola). Oxipurinol podlijee reapsorpciji u bubrenim tubulima
jednako kao i mokrana kiselina, te se moe tako akumulirati u bolesnika sa bubrenom
we own nothing
insuficijencijom, u onih s gihtom i u onih koji primaju tiazidne diuretike. Alopurinol uzrokuje
nuspojave u 3 do 5 % bolesnika, najee su to hipersenzitivnim reakcijama. Najei se
javlja osip po koi. Druge nuspojave ukljuuju hepatotoksinost, akutni intersticijski nefritis i
vruicu.
7. DEGEERATIVE BOLESTI ZGLOBOVA
Osteoartritis
Definicija. Osteoartritis je najea reumatska bolest, koja nastaje kao rezultat mehanikih
i biolokih uinaka sa sljedstvenim propadanjem hrskavice to dovodi do poremeene
funkcije zgloba, upale, boli i ukoenosti.
Epidemiologija. Premda bolest najee zahvaa vratni i lumbalni dio kraljenice, veina
epidemiolokih studija upuuje da su predilekcijska mjesta zglobovi nogu i neki globovi ruku.
Prevalencija osteoartritisa svih zglobova u korelaciji je s dobi. Treina ljudi u dobi od 65
godina i vie ima radioloki nalaz osteoartritisa koljena. U dobi ispod 50 godina, mukarci
ee boluju od osteoartritisa, a nakon 50 godine bolest je ea u ena. imbenici koji
pridonose nastanku osteoartritisa mogu se podijeliti u lokalne i sistemske. Lokalni su:
debljina, ozljede zglobova, profesija i priroene anomalije tj. anatomski poremeaji.
Sistemski su: spol i hormoni i nasljee.
Patologija i patogeneza. Glavane znaajke osteoartritisa gubitak su zglobne hrskavice,
udruen sa sklerozacijom subhondralne kosti, potom rast kotanih izdanaka (osteofita) i blaga,
kronina nespecifina upala sinovije. Fizioloku homeostazu zglobne hrskavice odravaju
hondrociti koji sintetiziraju kolagene, proteoglikane i proteinaze. Osteoartritis nastaje zbog
nesposobnosti hondrocita da sintetizira matrix dobre kvalitete (otporan i elastian) i
odravanju ravnotee izmeu sinteze i razgradnje izvanstaninog matriksa.
Klinika slika. Glavni simptom osteoartritsa je bol (koja, meutim, nije uvijek prisutna u
bolesnika s radiolokim znaajkama bolesti). Bol je najee mukla, blagog do umjerenog
intenziteta, pojaava se optereenjem zglobova a smanjuje pri mirovanju. U poetku, bol
moe biti intermitentna, prolaziti spontano ili primjenom analgetika. S duljim trajanjem
bolesti, bol nerijetko postaje stalnom i ne prolazi uvijek na primjenu analgetika ili
nesteroidnih antireumatika (NSAR). Kako je bol subjektivni simptom, o njoj moe govoriti
samo bolesnik, a moemo ju kvantificirati primjenom vizualne analogne skale. U bolesnika s
we own nothing
osteoartritisom javlja se i kratkotrajna ukoenost te bol nakon duljeg mirovanja. Razvija se i

funkcionalna nesposobnost. Pri pregledu moe se nai zadebljan zglob zbog poveanja
kotanih dijelova zgloba ili prisutnosti izljeva, osjetljivost na palpaciju zgloba, krepitacije, u
kasnijem tijeku bolesti kontrakture i deformiteti. Znakovi koji upuuju na lokalnu upalu su
toplina zgloba i oteklina zgloba (zbog izljeva u zglobu).
Radioloke znaajke. Najranije se uoavaju osteofiti (kotane izrasline), potom suenja
zglobne pukotine, subhondralne kotane ciste i osteoskleroza. Kasnije se mogu vidjeti
osteonekroze, subluksacije, resorpcije dijelova kostiju te rijetko ankiloze.
Laboratorijski nalazi. Rezultati rutinskih laboratorijskih testova obino su normalni i
stoga su poeljni za prepoznavanje tj. iskljuivanje nekih drugih popratnih bolesti. Preporua
se prije primjene NSAR u bolesnika odrediti vrijednost serumskog hemoglobina, kreatinina,
kalija i jetrenih nalaza. esto se rutinski odreuje RF i SE u svih bolesnika s artralgijama.
Meutim, niti prisustvo RF niti blago poviena SE ne iskljuuje dijagnozu osteoartritisa u
starijih bolesnika. Oko 20% zdravih, starijih osoba ima pozitivan test na RF (obino u niskom
titru), a i SE pokazuje trend porasta s godinama. Bolesnici s izrazito viim vrijednostima SE,
meutim, moraju biti detaljno obraeni ne bi li se dokazala polimijalgija reumatika, maligna
bolest u podlozi primjerice multipli mijelom, te kornina infekcija. Sinovijska tekuina je
bistra, s malim brojem leukocita (do 2000 u ml).
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Dijagnoza osteoartritisa se gotovo uvijek postavlja
na osnovu anamnestikih podataka i pregleda, a potvruje radioloki. Diferecijalno
dijagnostiki vano je razluiti: osobe s osteoartritisom od onih s nekom upalnom
reumatskom bolesti, te one s osteoartritisom kao sporednim ili popratnim
nalazom neke druge endokrinoloke ili metabolike bolesti.
Lijeenje. Lijeenje treba s nefarmakolokim postupcima tj. preporuiti postizanje
normalne tjelesne teine, fizikalnu terapiju (kriomasaa, termoterapija, ultrazvuk i dr.),
medicinske vjebe te vjebe jaanja miia. Glavna indikacija za farmakoloko lijeenje jest
smanjenje (ili uklanjanje) boli. Primjenjuju se lijekovi prikazani na Tablici VII.7.1.
8. SISTEMSKE BOLESTI VEZIVOG TKIVA
Sistemski eritematozni lupus
we own nothing
Definicija. Sistemski eritemski lupus autoimuna je bolest vezivnog tkiva koja se oituje
upalom unutranjih organa, seroznih opni, koe i zglobova.
Epidemiologija. Sistemski eritemski lupus je prvenstveno bolest mlaih ena. Najee se
javlja u dobi izmeu 15 i 40 godine ivota. Meutim, bolest se moe javiti u svako doba, od
djeeje do starije ivotne dobi. U djetinjstvu kao i u osoba starije ivotne dobi omjer
pojavnosti bolesti izmeu ena i mukaraca je 2:1.
Etiologija i patogeneza. Uzrok ove bolesti nije poznat. Istrauju se brojni imbenici koji
sudjeluju u etiologiji bolesti. Prvenstveno su to genetski, hormonski i vanjski imbenici.
Genetski imbenici istrauju se stoga jer se je uvidjelo da nespecifine imunoloke
poremeaje kao i prisustvo antinuklearnog protutijela (ANA) nalazimo u roaka bolesnika.
Takoer, uoena je poveana uestalost sistemskog eritemskog lupusa u monozigotnih
blizanaca. U veine bolesnika nalazi se i genetski uvjetovan nedostatak komponenata
komplementa. Uoena je i povezanost s HLA DR3 i B8.
Na vanost hormonskih imbenika u etiologiji sistemskog eritemskg lupusa navodi podatak
da je to bolest preteito ena, posebice reproduktivne dobi te da je bolest ea u osoba s
Klinefelterovim sindromom. Stoga se istrauje vanost estrogena u etiologiji bolesti.
Na vanost vanjskih imbenika u etiologiji sistemskog eritemskog lupusa upuuje podatak
da do egzacrebacije bolesti, a nerijetko i prve pojave bolesti dolazi nakon izlaganja UV svjetlu
(primjerice nakon sunanja). I stres moe dovesti do egzacerbacije bolesti. Da su vanjski
imbenici vani u nastanku bolesti upuuje i pojava tzv. lupus like syndroma tj. sindroma
nalik lupusu koji je izazvan lijekovima. Od vanjskih imbenika i infekcije virusima i
bakterijama istrauju se kao mogui pokretai nastanka ove bolesti u genetski predodreenih
osoba.
Glavni imunoloki poremeaj u sistemskom eritemskog lupusa je stvaranje protutijela koja
su usmjerena na vlastite molekule, njihove jezgre i citoplazmu kao i komponente na staninoj
membrani. Glavna seroloka znaajka ove bolesti su stvorena protutijela na staninu jezgru
(ANA) i ona se nalaze u vie od 95 % bolesnika sa sistemskim eritmeskim lupusom. Uz ova
protutijela stvaraju se i brojna druga protutijela na vlastito kao na eritrocite, trombocite,
antigene titnjae, neurone, fosfolipide i dr. Stvorena protutijela veu se s antigenima tvorei
imunokomplekse, koji se taloe u tkivima, bazalnim membranama stijenki krvnih ila
uzrokujui vaskulitis i upalu. Dakle, patoloki mehanizam koji je u podlozi ove bolesti je tip
III preosjetljivosti prema Coombsu i Gellu.
Klinika slika. Kliniki se bolest moe oitovati izrazito raznoliko.U nekih bolesnika
bolest je blagog tijeka i oituje se povremenim artralgijama/artritisima i konim promjenama,
we own nothing
te takvi bolesnici praktiki i ne zahtjevaju lijeenje osim povremene primjene NSAR odnosno
lokalne primjene kortikosteroidnih masti. U drugih pak bolesnika bolest je izrazito tekog
klinikog tijeka i oituje se zahvaenou i sredinjeg ivanog sustava i/ili bubrega to
zahtjeva vrlo agresivno lijeenje, ne samo sistemsku primjenu kortikosteroida ve i primjenu
visokih doza citostatika (azatioprina ili ciklofosfamida). Potrebno je istaknuti da tijekom
sistemskog eritemskog lupusa moe biti zahvaen svaki organ i svaki organski sustav.
Poetak bolesti uglavnom je postupan, neprimjetan. Bolesnici se ale na vruicu, gubitak
tjelesne teine, osjeaj slabosti, umora i malaksalosti. Uz ope simptome javljaju se i
simptomi vezani uz pojedini zahvaeni organ ili organski sustav.
Vie od 90% bolesnika tijekom sistemskog eritemskog lupusa ima promjene na koi. One
ukljuuju pojavu tzv. leptirastog osipa na koi lica do brojnih drugih eflorescencija kao to
su to: bule, mrlje, diksoidni osip, urtikarija, vitiligo ili livedo retikularis ili druge. U
odreenog broja bolesnika javlja se i ispadanje kose bilo difuzna ili sirkumskriptna. U oko
15% bolensika prisutan je Raynaudov fenomen, vazospazam krvnih ila obino uzrokovan
hladnoom koji se kliniki oituje blijedoom, a potom reaktivnom hiperemijom. U bolesnika
se zahvaenost sluznica oituje estom pojavom ulceracija u podruju usne upljine ili
genitalija.
Zglobovi i miii takoer su zahvaeni u vie od 90% bolesnika sa sistemskim eritemskim
lupusom, to se oituje pojavom mijalgija, artralgija, odnosno artritisima. Za razliku od
reumatoidnog artritisa najee se nalaze neerozivni artritisi.
Zahvaenost seroznih opni oituje se klinikom slikom perikarditisa i/ili pleuritisa i/ili
peritonitisa. Obino je prisutan eksudativni perikarditis i/ili pleuritis, dok je nalaz izoliranog
peritonitisa izuzetno rijedak.
Zahvaenost srca moe se oitovati na sva tri djela: perikardu, miokardu i endokardu. Za
endokard je karakteristina pojava nebakterijskih verukoznih promjena u podruju valvula,
najee aortne i mitralne. Prema autorima koji su prvi opisali nebakterijski verukozni
endokardtitis naziva se jo Libman-Sacksov endokarditis. Miokarditis se kliniki najee
oituje sinus tahikardijom odnosno smetnjama provoenja (AV blokovi). Na koronarnim
ilama mogu biti prisutne promjene u vidu arteritisa. Plua mogu takoer biti zahvaena
tijekom bolesti. Najee se javlja pneumonitis koji se oituje progresivnom dispnejom,
kaljem i osjeajem pritiska u prsitu. Moe doi i do hemoptiza.
Zahvaenost bubrega kliniki se moe oitovati na jedan od slijedeih naina:
proteinurijom i/ili eritrociturijom, pojavom tzv. patolokog sedimenta urina ili oteenjem
bubrene funkcije (snienjem klirensa kreatinina, porastom duinih ureje I kreatinina u
we own nothing
serumu). Poznato je, naime, da bubreg na svaku noksu moe reagirati iskljuivo gore
navedenim nainima. Stoga, ako elimo znati, koji je patoloki proces u bubregu, moramo
pregledati bubreno tkivo. U tu svrhu, pod kontrolom ultrazvuka uini se biopsija bubrega i
dobije se uzorak bubrenog tkiva koji se onda analizira pod svjetlosnim, imunoflorescentnim
i elektronskim mikroskopom. Ovisno o kojem i kako proirenom upalnom procesu
prvenstveno u glomerulima, a popratno i tubulointersticiju je rije ovisit e i lijeenje. Tako
e jedni bolesnici primati samo kortikosteroide a drugi (oni s proliferativnim oblicima
glomerulonefritisa) uz kortikosteroide i citostatike (ciklofosfamid ili azatioprin). Cilj lijeenja
je suzbiti upalu i im dulje osigurati urednu bubrenu funkciju. Ako tijekom bolesti doe do
kroninog bubrenog zatajenja tj. kronine renalne insuficijencije lijeenje se nastavalja
postupcima dijalize bilo peritonejske ili hemodijalize, ili transplantacijom bubrega.
Zahvaenost sredinjeg ivanog sustava kliniki se oituje promjenjenim ponaanjem
(psihoza, depresija) ili pojavom epileptikih napada (konvulzija). U bolesnika se mogu javiti i
periferni neuritisi kao i paralize modanih ivaca.
Probavni sustav, takoer, moe biti zahvaen u bolensika sa sistmskimeritemskim
lupusom. Najee se radi o vaskulitisu krvnih ila koje opskrbljuju crijevo sa sljedstvenom
ishemijom i perforacijom crijeva i jakom boli u trbuhu ili pak pojavom krvavo-sluzavo
proljevastih stolica. Moe nastati i akutna upala guterae.
Promjene u hematolokom sustavu posljedica su protutijela spram eritrocita, trombocita i
leukocita. Naime, vezanjem protutijela za ciljne stanice i sljedstvenom aktivacijom sustava
komplementa nastaje liza ciljnih stanica to se oituje trombocitopenijom i/ili leukopenijom
i/ili anemijom (Coombs pozitivnom hemolitikom anemijom). U etvrtine bolesnika sa
sistemskim eritemskim lupusom zahvaene su tijekom bolesti i oi u vidu retinalnog
vaskulitisa, skleritisa, ili ulceracije korneje, a u 5-10% bolesnika javlja se u sklopu suhog
sindroma i kseroftalmija.
Dijagnoza. Dijagnoza sistemskog eritmeskog lupusa postavlja se na osnovu prisutnosti
kriterija koji su navedeni u Tablici 5. Dijagnoza se smatra se sigurnom ako su prisutna
najmanje 4 od 11 predloenih kriterija istodobno ili u vremenskom slijedu.
Lijeenje. I ovdje je u lijeenju bolesnika od posebne vanosti poduiti bolesnika i
upoznati ga s njegovom boleu te ga upozoriti na mogue provokativne imbenike u
egzacerbaciji ove kronine bolesti (zabrana sunanja, upotreba zatitnih krema s visokim
faktorom zatite protiv ultravioletnog A i B zraenja, noenje eira i dr).
U blaim oblicima bolesti, kod artralgija, mijalgija i artritisa moe biti dovoljna primjena
NSAR, a kod konih promjena lokalna primjena kortikosteroidnih masti. Antimalarici su
we own nothing
uinkoviti kod artritisa i kod perikarditisa, i primjenjuju se ne bi li se doza kortikosteroida

primjenjena u tih bolesnika snizila na najmanju moguu koliinu. U zahvaenosti visceralnih
organa (srca, plua, bubrega, krvnih ila) primjenjuju se kortikosteroidi per os ili parenteralno
uz postupno sniavanje doze do doze odravanja koja simptome bolesti dri pod kontrolom.
U blaim oblicima bolesti, kod artralgija, mijalgija i artritisa moe biti dovoljna primjena
NSAR, a kod konih promjena lokalna primjena kortikosteroidnih masti. Antimalarici su
uinkoviti kod artritisa i kod perikarditisa, i primjenjuju se ne bi li se doza kortikosteroida
primjenjena u tih bolesnika snizila na najmanju moguu koliinu. U zahvaenosti visceralnih
organa (srca, plua, bubrega, krvnih ila) primjenjuju se kortikosteroidi per os ili parenteralno
uz postupno sniavanje doze do doze odravanja koja simptome bolesti dri pod kontrolom.
U najteim klinikim slikama sistemskog eritemskog lupusa, pri zahvaenosti sredinjeg
ivanog sustava i proliferativnim oblicima glomerulonefritisa uz kortikosteroide (koji se
obino primjenjuju u visokim dozama od 1 g i.v. tijekom 3 do 5 dana, potom se nastavlja s l
mg/kg TT) obavezno se daju i citostatici (ciklofosfamid odnosno azatioprin).
Prognoza. Prognoza bolesnika je daleko bolja posljednjih desetaka godina (u eri primjene
kortikosteroida, citostatika, monih antibiotika i antihipertenziva) te vie od 90% bolesnika
preivi dulje od 10 godina od postavljanja dijagnoze. Najei uzrok smrti je infekcija, a s
obzirom na zahvaeni organ, smrtni ishod nastaje zbog zahvaenosti bubrega.
Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija)
Definicija. Progresivna sistemska skleroza bolest je vezivnog tkiva obiljeena

zadebljanjem i fibrozom koe, te zahvaanjem brojnih organa, osobito bubrega, plua, srca, i
probavnog trakta.
Tri su oblika progresivne sistemske skleroze: 1) difuzni oblik 2) ogranieni - CREST
sindrom (kalcinoza, Raynaudov sindrom, ezofagusna disfunkcija, sklerodaktilija i
teleangiektazija) i 3) skleroza unutarnjih organa bez promjena koe
Epidemiologija. Bolest se moe javiti u svako ivotno doba, najee u dobi izmeu 30 i
50 godine ivota. ene oboljevaju nekoliko puta ee od mukaraca (8:1).
Etiologija i patogeneza. Uzrok bolesti nije poznat. Vjerojatno, pod utjecajem za sada
neidentificiranim imbenicima okolia zapoinju promjene koji dovode do neadekvatne
sinteze i odlaganja kolagena uz razvoj imunoloke reakije te karakteristinih promjena u
mikrovaskulaturi.
we own nothing
Klinika slika. Godinama prije pojave drugih simptoma u vie od 2/3 bolesnika prisutan
je Raynaudov fenomen. Javljaju se otekline na akama, bolesnici se obino navode da imaju
osjeaj da im je koa prekratka, javlja se ograniena pokretljivost. Nastaje mjestmino
hiperpigmentacija, teleangiektazije i ptkone kalcifikacije (kalcinoza). Otvrdnue i
zategnutost koe lica uz oskudnu mimiku i nemogunost ojaeg otvaranja ustiju prisutna je u
veeg broja bolesnika. Ovisno o proirenosti konih promjena razlikujemo difuznu i
ogranienu sklerodermiju. U difuznom obliku zahvaena je koa lica, udova i trupa, dok je u
ogranienom obliku kone promjene prisutne su preteito na prstima (sklerodaktilija) i licu.
Promjene na jednjaku oituju se disfaginim tegobama. Plune promjene oituju se
dispnejom pri manjim naporima i u mirovanju. U uznapredovalom stadiju bubrene bolesti
razvija se kronina bubrena insuficijencija. U nekih bolesnika razvija se mina atrofija u
drugih miozitis. est je i erozivni artritis.
Dijagnoza U veine bolesnika dijagnoza se moe postaviti na osnovu anamnestikih
podataka i klinikog pregleda. Histolokim pregledom koe nalazi se homogenizacija
kolagena. Od imunolokih parametra karakteristian je u difuznom obliku progresivne
sistemske skleroze nalaz Scl-70 autoprotutijela koja su usmjerena protiv enzima DNK-
topoizomeraze I. U CREST sindromu prisutna su autoprotutijela protiv centromere
kromosoma.
Lijeenje. Nije poznato za sada niti jedno potpuno uinkovito sredstvo. Penicilamin je
koristan, u poetku zbog kolagenolitikog djelovanja, ali samo u koi bolesnika od
progresivne sistemske skleroze. Zatitom od hladnoe, lokalnom primjenom masti, krema,
kupkama i aktivnim vjebama nastoji se odrati pokretljivost udova. Primjenom blokatora
kalcijevih kanala nastoji se poboljati periferna cirkulacija. Lijek izbora u lijeenju
hipertenzije su ACE-inhibitori, a inhibitori vodikove crpke u ublaavanju tegoba probavnog
sustava. Glukokortikoidi su djelotvorni u poetku bolesti, u lijeenju perikarditisa i artritisa.
Prognoza. Bolest ima izrazito kronian i progresivan tijek. Prognoza ovisi o stupnju
zahvaenosti unutarnjih organa.
Polimiozitis / Dermatomiozitis
Definicija. Polimiozitis je upalni proces poprenoprugastih miia, najvjerojatnije

autoimune prirode. Kada je zahvaena i koa tada govorimo o dermatomiozitisu.
we own nothing
Polimiozitis i dermatomiozitis mogu se javiti same ili biti u sklopu nekih drugih autoimunih
bolesti.
Epidemiologija. Podaci iz SAD-a upuuju na 6 novih bolesnika na milijun stanovnika.
Bolest je dva puta ea u ena.
Etiologija. Uzrok bolesti nije poznat. Smatra se da je u podlozi autoimuni proces.
Klinika slika. Najee bolest poinje postupno s opim simptomimakao to su vruica,
slabost, umor i mravljenje. Takoer, tijekom vie tjedana razvija se postupna miina slabost
i to miia ramena i zdjelice to se oituje nemogunou ustajanja, sjedenja, hodanja,
uspinjanja uz stepenice. Od konih promjena karakteristini su osipi oko oiju, u podruju
dekoltea, dorzumu aka i leitu nokata. U podlozi polimiozitisa i dermatomiozitisa moe biti
maligna bolest. Naime, incidencija maligne bolesti u bolesnika s
polimiozitisom/dermatomiozitisom je i do 11 puta vea od oekivane. Najei su tumori
probavnog sustava, dojke, jajanika i plua.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju prisutnih kriterija: simetrina slabost
proksimalne skupine miia, dokaza miozitisa biopsijom, povienih miinih enzima,
karakteristinih promjena u elektromioneurografskom nalazu, te karakteristinom crvenilu
koe u dermatomiozitisu. Diferencijalno dijagnostiki treba iskljuite sve bolesti koje
ukljuuju miinu slabost.
Lijeenje. Mirovanje u akutnoj fazi bolesti. Lijek izbora je kortikosteroid. Lijeenje je
dugotrajno, a sniavanje doze zapoinje se pri sniavanju vrijednosti miinih enzima.
Miina snaga se, takoer, sporo oporavlja.
Sjgrenov sindrom
Definicija. Sjgrenov sindrom je autoimuna bolest egzokrinih lijezda i unutarnjih organa,

koja se najee oituje suhoom sluznice oiju (kseroftalmija) i sluznice ustiju
(kserostomija). Sjgrenov sindrom moe biti primaran i sekundaran, kada je pridruen nekoj
drugoj upalnoj bolesti vezivnog tkiva, primjerice reumatoidnom artritisu, sistemskom
eritemskom lupusu, progresivnoj sistemnoj sklerozi, polimiozitisu, ili primarnoj bilijarnoj
cirozi. O primarnom Sjgrenovom sindromu govorimo onda kada su autonomnim procesom
zahvaene samo lijezde, a istodobno ne postoje znakovi neke
druge bolesti. Po uestalosti je na drugom mjestu meu upalnim reumatskim bolestima,
odmah iza reumatoidnog artritisa.
we own nothing
Epidemiologija. Iako se Sjgrenov sindrom moe javiti u svakoj ivotnoj dobi, najee
se javlja izmeu 40. i 50. godine ivota. Devet puta je ei u ena nego u mukaraca.
Etiologija. Uzrok ovog sindroma nije poznat. Uglavnom se istie znaenje nasljednih,
imunolokih, infektivnih (virusi) i endokrinih initelja. Openito, se smatra da je Sjgrenov
sindrom autoimuna bolest, u kojoj se javlja imunoloka reakcija na vlastite, ali iz nekog
razloga promjenjene antigene stanica slinovnica i suznih lijezda, na koje orgnizam reagira jer
ih ne prepoznaje kao svoje nego kao strane. Kao mogui uzrok promijenjenosti stanica navodi
se prethodna infekcija virusima. Krajnja posljedica takvog imunolokog odgovora je razaranje
lijezda (suznih i slinovnica), koje posljedino smanjeno lue suze odnosno slinu i dovode do
klinikog oitovanja ovog sindroma u vidu suhih oiju i ustiju. Najee su zahvaene suzne
lijezde, slinovnice i parotide, ali i egzokrine lijzde, koe i sluznica dinog, probavnog i
genitourinarnog sustava.
Klinika slika. Bolesnici se obino ale na arenje i peenje u oima, a nerijetko
navode i osjeaj kao da imaju pijesak u oima. Javlja se crvenilo oiju i preosjetljivost na
svjetlo (fotosenzitivnost). Ove tegobe nastaju zbog smanjenog stvaranja suza, to dovodi do
oteenja epitelnih stanica, te upale ronice i spojnice oka (keratokonjuktivitis sicca).
Nedostatak sline (xerostomia) uzrokuje suhou usne upljine. Najea tegoba je oteano
gutanje suhe hrane. Bolesnik se budi nou suhih ustiju i mora piti vodu. Poveava se broj
zubnih karijesa, a pregledom usne upljine najee se uoava crvenilo i suhoa sluznice. U
60% oboljelih sa sika sindromom povremeno se javljaju ili su stalno prisutne otekline zaunih
(parotidnih) lijezda, katkad samo jedne, no ee obje. Suhoa moe zahvatiti i dijelove
gornjih dinih puteva, to se moe oitovati promuklou, hrapavou glasa. Ako proces
zahvati i guterau doi e do gubitka njzine funkcije. Bolesnici se esto ale na izrazitu
suhou koe, a u oko 30% bolesnica smanjena je vaginalna sekrecija.
Uz navedene simptome, koji su posljedica autoimunog upalnog procesa u lijezdama, u
bolesnika su esto prisutni i nespecifini, opi simptomi kao to su poviena tjelesna
temperatura (obino ne iznad 37.5 C), opa slabost, malaksalost, bolovi u miiima i
zglobovima. Osim lijezda mogu biti zahvaeni i drugi organi, primjerice koa, plua,
bubreg, jetra i periferni ivani sustav.
Valja naglasiti da bolesnici s primarnim Sjgrenovim sindromom imaju 44 puta vei
relativni rizik za razvoj limfoma, nego to je sluaj u zdrave osobe iste dobi i istog spola.
Dijagnoza. Kod sumnje na ovaj sindrom, potrebno je uiniti odgovarajue pretrage
kojima emo dijagnosticirati tj. potvrditi da se radi o Sjgrenovom sindromu. Suhoa oiju tj.
smanjena sekrecija suza ustanovljuje se Schirmerovim testom. Schirmerovim testom mjeri se
we own nothing
sekrecija suza u vremenskom intervalu. Standardne trake filter papira postave se u vanjski ili
unutarnji donji kut oka tako da ne dovede do iritacije. Ako se test izvodi bez primjene
lokalnog anestetika, smatra se pozitivnim (upuuje na smanjenu sekreciju suza) ako je nakon
5 minuta navlaenost filtera papira manja od 10 mm. Pri izvoenju testa s primjenom
lokalnog anestetika, smatra se pozitivnim ako je nakon 5 minuta navlaenost filtera papira
manja od 5 mm.
Zahvaenost lijezda slinovnica dokazuje se tako da se jednostavnim kirurkim zahvatom
izvadi mala lijezda slinovnica smjetena s unutarnje strane donje usne i tkivo se
patohistoloki analizira. Pri tome se obino nae tkivo infiltrirano (proeto) upalnim
imunolokim stanicama. Nadalje radiolokim i scintigrafskim (radionukleotidi lokalno)
pretragama zaunih (parotidnih) lijezda mogu se dokazati tkivne promjene kao i promjene
njihove funkcije tj. smanjeno luenje sline.
U nalazima krvne slike uobiajen je nalaz smanjenog broja leukocita i povieanog broja
trombocita. Sedimentacija eritrocita je ubrzana. Poviene su i vrijednosti odreene vrste
gamaglobulibna u krvi bolesnika. Veina bolesnika ima poveane razine protutijela protiv
gama-globulina, proteine jezgre i mnogih tkivnih komplemenata.
Lijeenje. Za ublaavanje suhoe oiju primjenjuju se kapi za oi, tzv. umjetne suze.
Veliki problem predstavlja suhoa ustiju. Bolesnicama se preporua prestati puiti, izbjegavati
suhu hranu (jesti kuhano) kao i lijekove s antikolinegrinim popratnim pojavama, koji jo
dodatno smanjuju sekreciju sline.
Odgovarajua higijena usne upljine nakon svakog obroka titi od nastanka zubnog
karijesa. Osim odravanja higijene, primjenjuje se stimulacija sekrecije sline vakaom
gumom bez eera. Takoer se primjenjuje i tzv. umjetna slina.
U bolesnika koji imaju izraene bolove u zglobovima (artralgije) i/ili bolove u
miiima uinkovita je primjena antimalarika (hydroxychloroqina) u dozi od 200 mg dnevno.
Bolesnici s tekom klinikom slikom, sa zahvaenou plua, bubrega, krvnih ila i
perifernog ivanog sustava lijee se kortikosteroidima i citostaticima.
Prognoza. Prognoza primarnog Sjogrenovog sindroma uglavnom je povoljna, a ovisi o
proirenosti bolesti. Prognoza sekundarnog Sjogrenovog sindroma ovisi o aktivnosti i
pridruene autoimune bolesti te pojavi malignoma prvenstveno limfoma.
09. SIDROM VASKULITISA
we own nothing
Vaskulitis je kliniko-patoloki proces oznaen upalnim promjenama i nekrozom krvnih

ila. Moe biti primarna bolest krvnih ila (primarni vaskulitis) ali i komponenta u nekoj
drugoj bolesti (reumatoidnoi artritis, sistemski eritemski lupus) pa tada govorimo o
sekundarnom vaskulitisu.
U posljednjih nekoliko desetaka godina brojni su pokuaji klasifikacije vaskulitisa: prema
veliini oboljele krvne ile (velika, srednja, mala), vrsti ila (arterija, vena, arteriola, venula),
smjetaju ile (aortni luk, abdominalne, kone), mjestu oteenja krvne ile (endarteritis,
panarteritis). Jednostavna klasifikacija predoena u Tablici 6. osniva se na veliini zahvaene
krvne ile i na nalazu granuloma u vaskulitinoj leziji.
Etiologija i patogeneza. Nema jedinstvenog patofiziolokog zbivanja koje bi bilo
odgovorno za razvoj klinike slike vaskulitisa. U nastanku vaskulitisa najbolje je istraena
uloga imunokompleksa, primjerice u bolesnika koji su HbsAg pozitivni dolazi do stvaranja
protutijela, potom cirkulirajuih imunokompleksa koji se onda taloe u stijenkama krvnih ila
i sljedstveno uzrokuju upalu tj. vaskulitis (u ovom sluaju poliarteritis nodosa). Uloga
protutijela u nastanku vaskulitisa slabije je definirana, iako je odavna uoena njihova vanost
- primjerice c-ANCA (podvrsta antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela) u Wegenerovoj
granulomatozi i dijelom u nodoznom poliarteritisu.
Pristup bolesniku. Ako sumnjamo u bolesnika na sindrom vaskulitisa, tada nakon detaljne
anamneze i fizikalnog pregleda te uinjenih laboratorijskih i drugih pretraga kojima
iskljuujemo druge bolesti koje se kliniki mogu slino oitovati, moramo i potvrditi
dijagnozu vaskulitisa. Dijagnozu vaskulitisa potvrujemo temeljem nalaza patoloke lezije u
krvnoj ili koju smo dobili biopsijom primjerice koe, miia, bubrega, testisa i drugih organa
ili tkiva i/ili karakteristinim angiografskim nalazom.
odozni poliarteritis
Definicija. Nodozni poliarteritis nekrotizirajui je vaskulitis malih i srednje velikih

arterija, s posljedinom ishemijom tkiva koje opskrbljuju zahvaene arterije. Uglavnom su
zahvaene bubrene (70% bolesnika) i druge visceralne arterije, dok je pluna vaskulatura
poteena.
Epidemiologija. Nodozni poliartieritis nije esta bolest. Uestalost ove bolesti kree se do
1.8 na 100.000 bolesnika, a prevalencija do 6.3 na 100 000 stanovnika.
we own nothing
Etiologija i patogeneza. Bolest je preteito uzrokovana cirkulirajuim imunokompleksima

koji se taloe u stijenci krvne ile i posljedino izazivaju upalu i nekrozu. Poznata je
povezanost nodoznog poliarteritisa i Hbs- antigena (nalaz HbsAg u cirkulirajuim
imunokompleksima i u stijenci krvnih ila), to podupire pretpostavku o ulozi
imunokompleksa u patogenezi ovg vaskulitisa.
Upalne nekrotizirajue lezije krvne ile zahvaaju cijelu stijenku (panmuralne lezije) a
raspored im je segmentalan. U ranim promjenama nalazi se nekroza medije, infiltracija
leukocita i odlaganje fibrinoidnog materijala. Kasnije slijedi zadebljanje intime, proliferacija i
fibroza stijenke krvne ile to vodi progresivnom suanju lumena, a u sluajevima tromboze
iokluzije krvne ile dolazi do infarkta tkiva koje se nalazi distalno. U stijenkama krvne ile
moe doi do nastanka aneurizmatskih proirenja, pa na tim mjestma postoji sklonost
nastanku rupture ili disekcije.
Klinika slika. Bolest se ee javlja u mukaraca, najee u petom ili estom desetljeu
ivota. Bolesnici se ale na umor, slabost, gubitak tjelesne teine i vruicu. Uz ove ope
simptome prisutni su i simptomi koji se odnose na zahvaeni organ/organe. Najee
zahvaeni organ je bubreg (u oko 70% bolesnika) to se oituje nalazom proteinurije, nalazom
tzv patolokog sedimenta urina odnosno snienjem klirensa kreatinina sa sljedstvenim
porastom ureje i kreatinina u serumu tj. bubrenom insuficijencijom. U svakog drugog
bolesnika nastaje hipertenzija. Miinokotani sustav zahvaen je u oko 60% bolesnika, a
kliniki se oituje mijalgijama, artralgijama i artritisima. Ako je zahvaen probavni sustav to
se oituje bolovima u trbuhu, povraanjem i muninama. Na koi se najee, kao posljedica
nodoznog poliarteritisa, javlja makulopapularni, purpuralni ili urtikarijski osip. Periferni
ivani sistem zahvaen je u svakog drugog, dok je srce u oko l/3 bolesnika i kliniki se
oituje kongestivnim zatajivanjem srca.
Dijagnoza. Valja naglasiti da ne postoji specifini laboratorijski test za dijagnozu
nodoznog poliarteritisa. Od laboratorijskih nalaza najee nalazimo ubrzanu sedimentaciju
eritrocita, leukocitozu, trombocitozu, anemiju, proteinuriju, hematuriju, cirkulirajue
imunokomplekse, reumatoidni faktor i snienu aktivnost komplementa.
Dijagnoza nodoznog poliarteritisa potvruje se biopsijom zahvaenog organa npr. koe,
bubrega, ivca, miia, ili testisa, i/ili angiografijom. Karakteristian angiografski nalaz jest
nalaz vreastih aneurizmi i suenja arterija tzv. fenomen krunice (slika 13), a najee se
nalazi u jetrenim, bubrenim i mezenterinim krvnim ilama.
we own nothing
Lijeenje. Lijeenje se poinje kortikosteroidima, a ako ono nije uinkovito, uz

kortikosteroide se daju i citostatici (obino ciklofosfamid). Kad se postigne poboljanje, doza
lijeka se postupno sniava do doze odravanja.
Prognoza. Nelijeeni bolesnici i oni s komplikacijama najee umiru u prvoj godini od
poetka simptoma. Petogodinje preivljenje bolensika lijeenih s kortikosteroidma postie se
u vie od 60%.
Vaskulitisi zbog preosjetljivosti
Vaskulitis zbog preosjetljivosti oblik je sistemskog vaskulitisa koji zahvaa male krvne
ile (artreiole, kapilare, venule). Mogu biti zahvaeni svi organski sustavi, ali klinikom
slikom prevladavaju kone promjene. Ovaj vaskulitis potvrujemo histolokim nalazom
bioptata tkiva (najee koe), za koji je karakteristian nalaz polimorfonuklearnih leukocita s
leukocitoklazijom (nalaz nuklearnog debrisa).
Etiologija i patogeneza. U podlozi nastanka vaskulitisa zbog preosjetljivosti nalazi se
alergijska rekacija tipa III prema Coombsu i Gellu. Cirkulirajui imunokompleksi taloe se u
stijenkama krvnih ila sa sljedstvenom upalom. Postoji vremenski razmak izmeu izlaganja
antigenu i nastanka vaskulitisa. Razliiti agensi (antigeni) mogu sudjelovati u nastanku
vaskulitisa zbog preosjetljivosti. Najee su to: infekcijski uzronici (bakterije, virusi),
kemijske tvari (insekticidi, herbicidi), strane bjelanevine (ivotinjski serumi, antigeni pri
hiposenzibilizaciji) i lijekovi (acetilsalicilna kiselina, fenacetin).
Klinika slika. Ovaj oblik vaskulitisa via se su ljudi svih dobnih skupina. Glavno
obiljeje ovog vaskulitisa su kone promjene - palpabilna purpura. Rijee se mogu vidjeti
papularne, ulcerirajue lezije, potom bule, vezikule i eritem. Najee se kone promjene
nalaze simetrino, na distalnom dijelu nogu, bedrima, rukama. U manje od 50% bolesnika
javlja se i artritis odnosno artralgije. Rijedje se nalazi lezija bubrega, koja se obino oituje
asimptomatskom hematurijom, potom krvarenje iz probavnog sustava, pleuritis, perikarditis i
periferne neuropatije.
Dijagnoza. Dijagnoza se potvruje biopsijom konih lezija kojom se dokae
lekocitoklastini vaskulitis.
Lijeenje. Lijeenje ovisi o zahvaenosti visceralnih organa i koe. U bolesnika s blaim
konim promjenama, a bez zahvaenosti visceralnih organa lijeimo simptomatski. One sa
sustavnim nekrotizirajuim vaskulitisom valja lijeiti kortikosteroidima i imunosupresivima.
we own nothing
Gigantocelularni arteritis i Takayasu arteritis
Definicija. Gigantocelularni arteritis je sistemska upala velikih i srednje velikih arterija

prvenstveno u starijih bolesnika. Bolest moe zahvatiti bilo koju srednje veliku i veliku
arteriju, pa tako i temporalnu te je stoga sinonim za ovu bolest i temporalni odnosno kranijalni
artertis. Takayasujev arteritis je upalna bolest aorte i njezinih ogranaka poznata jo pod
nazivom bolest bez pulsa. Bolest je to koja se javlja u mlaih osoba, pvenstveno ena ispod
40 godine ivota.
Epidemiologija. Incidencija gigantocelularnog /temporalnog, kranijalnog/ arteritisa
je oko 30 na 100.000stanovnika. Takayasjuev arteritis ei je u mlaih ena, prosjene
dobi od oko 26 godina.
Etiologija. Uzrok bolesti nije jasan. U podlozi je vjerojatno i humoralni i stanino
posredovani imunoloki odgovor.
Klinika slika. Poetni simptomi gigantocelularnog arteritisa najee su novonastala
glavobolja, slabost, poviena temperatura, gubitak tjelesne teine i umor. Vrlo esto se javlja
reumatska polimijalgija, kliniki sindrom koji se oituje bolom i ukoenou vrata te miia
ramenog i zdjelinog obrua. Uz ove simptome esto se javlja diplopija, sljepoa, klaudikacije
eljusti i udova, te lokalni nalaz zahvaenih arterija (osjetljivost pipaju se vorovi, nedostatk
pulsa).
U bolesnika s Takayasuovim arteritisom, u poetku su nespecifini simptomi kao
artralgije, slabost, I malaksalost. Kako bolest napreduje javljaju se simptomi vaskularne
insuficijencije: glavobolja, diplopija, sljepoa, hladni udovi, angina pektoris i dr. U gotovo
svih bolesnika asimetrino je oslabljen periferni puls i razlika tlaka na rukama vea od 10 mm
Hg. Nad zahvaenim arterijama mogu se uti umovi.
Dijagnoza. Dijagnoza se temelji na anamnestikim podacima i fizikalnom pregledu a
potvruje angiografskim nalazom. S obzirom na veliinu zahvaene krvne ile rijetko se
izvodi biopsija. Inae, u bioptatu upalom zahvaene krvne ile nalaze se orijake stanice.
Lijeenje. U lijeenju gigantocelularnog i Takayasujeva arteritisa primjenjuju se
kortikosteroidi. Nerijetko se daju i citostatici /metotreksat, azatioprin i/ili ciklofosfamid/.
we own nothing
10. BOLESTI EPOSREDOG TIPA PREOSJETLJIVOSTI
ime Manola
Urtikarija
Definicija. Urtikarija je alergijska bolest koe karakterizirana pojavom urtika, koja je

izgledom slina promjenama nastalih nakon dodira s koprivom. Uz svrbe, eritem i blijede
uzdignute eflorescencije, esto se javlja edem mekih esti (usne, jezik, oni kapci). Prema
trajanju razlikujemo akutnu (traje manje od 6 tjedana) i kroninu urtikariju (traje dulje od 6
tjedana).
Etiologija. Na temelju etiolokih initelja urtikarije se mogu podijeliti u vie skupina:
alergijske (nutritivni, inhalacijski i medikamentni alergeni, alergeni otrova insekata, krvni
derivati), pseudoalergijske (ASK, NSAID, kontrasna sredstva, aditivi u hrani), vaskulitis-
urtikarije (autoimune i maligne bolesti, paraproteinemije i krioglobulinemije), fokalne
(bakterijske, virusne i mokoloke bolesti); endokrinoloke (bolesti titnjae); fizikalne (fiziki
napor, mehaniki i termiki uzroci, sunce, voda), toksike, mastocitoze i idiopatske.
Najei etioloki imbenici akutnih oblika alergijske urtikarije su: 1) antibiotici; 2)
pripravci za alergoloka testiranja; 3) svjea krv, krvna plazma; 4) kemoterapijska sredstva;
5)hormoni; 6) hipnotici; 7) alimentarni antigeni (ribe, rakovi, koljke, jaja, sirevi); 8) serumi i
vakcine, i 9) inhalacijski antigeni. Kod kroninih urtikarija etioloki se imbenik u 90%
sluajeva ne uspije otkriti. Kod dokazanih kroninih urtikarija najei etioloki imbenici su
alimentarni antigeni, salicilati, poremeaji probavnog trakta (poremeaj pasae, gastritis,
kolitis), fokalni infekti, psihogeni imbenici i endokrinoloke promjene.
Patogeneza. Alergijske urtikarije nastaju uslijed reakcije izmeu antigena i protutijela
(veinom IgE) koja su vezana na stanine membrane mastocita, smjetenih u blizini malih
krvnih ila koe, te na stanine membrane bazofilnih leukocita u krvi. Ta protutijela imaju
citotropna svojstva, to znai da se mogu vezati na receptore razliitih ciljnih stanica, a to su
prije svega mastociti u tkivima, bazofili u krvi, te trombociti. Ona nastaju otprilike 14 dana
nakon prvog unoenja antigena, a reakcija je mogua tek nakon ponovnog kontakta s
antigenom. Dakle potrebna je senzibilizacija. Sama reakcija rezultat je degranulacije
mastocita i bazofila, pri emu se oslobaaju medijatori. Pri tome, iz spomenutih se stanica
oslobaaju medijatori upale (histamin, heparin, serotonin, bradikinin, proteolitiki enzimi), a
we own nothing
sigurno odreenu ulogu kod nekih oblika urtikarija (alergijskih, fizikalnih), imaju i
leukotrieni, te prostaglandini. U ovom obliku urtikarije radi se o humoralnoj preosjetljivosti
tipa I. reakcije po Coombsu i Gellu). Kod neimunolokih urtikarija histamin se izravno
oslobaa iz bazofila u krvi i mastocita u tkivima.
Klinika slika. Temeljni oblik bolesti je urtika. Svrbe je glavni subjektivni simptom.
Urtikarijski svrbe ne ublauje grebanje, ve pritisak. esto se javlja edem mekih esti (usne,
jezik, oni kapci, tabani, dlanovi). Po ivot opasan otok drijela i grla moe dovesti do
guenja i asfiksije (oedema Quincke). Za simptome su odgovorni medijatori imunoloke
reakcije koji dovode do vazodilatacije, vaskularne propustljivosti, transudacije, edema,
ekstravazacije i iritacije okrajina ivanih vlakana sa svrbeom. Te simptome valja razlikovati
od slinih pojava u hereditarnom angioedemu.
Dijagnoza. Postavlja se na temelju anamneze i klinike slike, a ponekad I histoloke
pretrage. Mogu se primijneiti dijagnostiki testovi in vivo, a) koni testovi (test ubodom,
intradermalni test, epikutani test, skarifikacijski test), b) provokacijski testovi alergenima
(konjunktivalni test, gastrointestinalni test), i dijagnostiki testovi in vitro: a) odreivanje
ukupnog IgE, b) odreivanje specifinog IgE i c) dreivanje imunoglobulina: IgG, IgA i IgM.
Lijeenje urtikarije. Lijeenje se astoji od pronalaenja i uklanjanja antigena, urtikarijske
dijete i primjene antihistaminika. Atihistaminici (H1 i H2 antagonisti) su visoko specifini i
natjeu se za vezno mjesto s histaminom. Danas se kao prva linija lijeenja preporuaju
nesedirajui (feksofenadin, loratadin) ili minimalno sedirajui antihistaminici (cetirizin). U
sluaju nedostatnog uinka u veernjim satima se moe dodati sedirajui antihistaminik.
Kortikosteroidi su indicirani u lijeenju kronine urtikarije zbog svog protuupalnog i
imunosupresivnog djelovanja i to tek ako terapija antihistaminicima nije postigla
zadovoljavajui uinak. Adrenalin je indiciran kod prijeteeg cirkulacijskog kolapsa,
aminofilin kod akutnog bronhospazma i astmatinog napadaja. Mogu se davati inhibitori
kalcijevih kanala, ciklosporin, imunoglobulini, a u najteim sluajevima plazmafereza, te
inhibitori leukotriena (zafirlukast, montelukast)
Angioedem (oedema Quincke)
Definicija. Akutni edem koe ili sluznice uzrokovan ranom humoralnom reakcijom
preosjetljivosti (tip I reakcije). esto prati urtikariju i moe ugroziti ivot bolesnika.
we own nothing
Etiopatogeneza. Ovu reakciju najee uzrokuju nutritivni alergeni. ee obolijevaju

osobe s probavnim potekoama kao i osobe s psihovegetativnim poremeajima.
Klinika slika. Edem brzo nastaje i brzo nestaje. Najee zahvaa: vjee, usne, zglobove,
genitalije, te larinks, farinks i jezik. Pojavi edema ponekad prethode inapetencija i probavne
tegobe.
Lijeenje. Hitna intervencija kao u anafilaktinom oku (adrenalin, aminofilin,
antihistaminici, hidrosolubilni kortkosteroidi u visokim dozama).
Prognoza. Dobra u sluaju brze intervencije. Mogui su recidivi.
Alergijski rinitis
Alergijski rinitis je najea kronina bolest dinog sustava visokorazvijenog svijeta. Uz

druge alergijske bolesti (astma, nosna polipoza, sekretorni otitis) postaje sve znaajniji
javnozdrastveni problem zapadne civilizacije.
Etiologija i predisponirajui imbenici. Alergijski rinitis prisutan je u atopiara,
simptomi se javljaju prije 4. desetljea ivota i smanjuju se starenjem. Vani predisponirajui
imbenici su genetska predispozicija, okoli, nain ekspozicije antigenima, te uestalost
infekcija. Danas je poznat visoki komorbiditet alergijskog rinitisa i astme. Osim toga rano i
adekvatno lijeenje atopijskih bolesti u djetinstvu ima profilaktiki uinak na progresiju
bolesti u dinom sustavu.
Patogenetski mehanizmi. Izloenost antigenu dovodi do aktivacije T limfocita koji preko
IL-4 aktiviraju B limfocite koji kao i sam antigen uzrokuju degranulaciju mastocita i
oslobaanje histamina, leukotriena, prostaglandina i bradikinina to dovodi do pojave
simptoma akutnog rinitisa (svrbe, kihanje, rinoreja, nazalna kongestija). S druge strane
aktivirani T limfociti preko interleukina (IL 3; IL-5 i faktora rasta) aktiviraju eozinofile koji
su odgovorni za pojavu simptoma kroninog rinitisa (opstrukcija nosa, smanjen osjet mirisa).
Klinika slika. Osnovni simptomi rinitisa su: svrbe, kihanje, rinoreja, nazalna kongestija
te opstrukcija nosa i smanjen osjet mirisa. Intermitentni oblik rinitisa je onaj kod kojeg se
simptomi javljaju manje od 4 dana u tjednu te manje od 4 tjedna godinje dok je persistirajui
oblik onaj gdje simptomi traju vie od 4 dana ili tjedna. U sluaju da tegobe uzrokovane
rinitisom dovode do smetnji spavanja te smetnji u dnevnim aktivnostima govorimo o tekom
obliku alergijskog rinitisa.
we own nothing
Dijagnoza. dekvatna anamneza je klju dijagnoze. Vodea tegoba u sezonskom

alergijskom rinitisu je vodenasta rinoreja dok je u perinijalnom nosna zaepljenost.
Rinoskopski nalaz pokazuje edem, serozni sekret i lividnost nosnih koljki. Najjednostavniji
screening postupak koni test (pricktest) na inhalacijske alergene. Odreivanje ukupne
razine IgE slui za za utvrivanje atopije. Odreuju se ukupni i specifini IgE. Provodi se i
citoloki bris sluznice nosa na eozinofile.
Terapija. Osnovni terapijski postupak je izbjegavanje alergena. Ukoliko postoje blagi
simptomi primjenjuje se peroralni ili topiki antihistaminik. U sluaju umjerenih simptoma
primjenjuje se topiki steroid dok se kod tekih simptoma koristi kombinacija topikog
steroida i antihistaminika per os. U sluaju persistiranja tekih simptoma unato
farmakoterapiji u vidu rinoreje koristimo nazalni ipratropij i/ili imunoterapiju. Ako
persistiraju teki simptomi u obliku opstrukcije mogu se kratko koristiti nazalni dekongestivi i
steroidi per os. Vano je naglasiti da uinak topikih steroida nastupa nakon nekoliko dana
lijeenja te da je njihov najjai uinak na nosnu opstrukciju te da terapiju vrlo esto treba
provoditi prolongirano, a u persistirajuem obliku gotovo neprekidno.
Anafilaktika reakcija
Definicija. Anafilaktika reakcija je trenutna alergijska reakcija posredvovana IgE

protutjelima. S druge strane anafilaktoidna reakcija je kliniki nepredvidiva reakcija za koju
nije potrebna prethodna senzibilizacija, te nije posredovana IgE protutjelima. Inicidencija
anafilaktike reakcije iznosi od 10-20 bolesnika na 100.000 stanovnika godinje.
Etiologija. Uzroci su hrana, posebice u mlaih osoba (plodovi mora, orasi), ubodi
insekata, lijekovi (beta laktamski antibiotici, nesteroidni antireumatici), kontrasna sredstva
koja se primjenju u dijagnostikoj medicini. Meutim,u vie od 60% sluajeva nije mogue sa
sigurnou utvrditi uzrok anafilaktike reakcije. Najei predisponirajui imbenci su enski
spol, atopija u anamnezi, bronhalna astma te prethodna anafilaktika reakcija.
Patofiziologija. Anafilaktika reakcija primarno je posljedica aktivacije i otputanja
medijatora iz mastocita i bazofila kao to su histamin, triptaza, prostaglandini (PGD2, PGD3)
i leukotrieni (LTB4, LTC4, LTD4), imbenik aktivacije trombocita, te vrlo brzog stvaranja
ostalih aktivnih medijatora, prvenstveno citokina (IL 4; IL 13, TNF).
Klinika slika. Nakon izlaganju antigenu bolesnici razvijaju simptome unutar 5-60 min, a
klinike manifestacije su veoma razliite i zahvaaju razliite organske sustave. Najee su
we own nothing
promjene na koi u vidi pruritusa, urtikarija i angioedma koje nalazimo u 90% bolesnika.
Zahvaenost gornjeg dijela respiratornog sustava manifestira se rinorejom, nazalnom
kongestijom, a u teim sluajevima stridorom kao posljedicom edema laringsa. Zahvaenost
donjih dinih puteva kliniki je obiljeena kaljem, tahipnejom, dispnejom, zviducima te
cijanozom. U najteim sluajevima moe doi do razvoja ARDS. Vrlo ozbiljnu kliniku sliku
moe dati zahvaenost kardiovaskularnog sustava kada dolazi do razvoja oka uslijed
hipovolemije koja je posljedica poveane vaskularne propustosti (v.pogl. ). Kliniki se to
manifestira tahikardijom, rijee bradikardijom, aritmijama, hipotenzijom i sranim arestom.
Gastrointestinalni simptomi su munina, povraanje, abdominalni grevi, to je prisutno u
gotovo 30% bolesnika. Razlikujemo tri stupnja ozbiljnosti simtoma: a) teki koji se
manifestira okom i poremeajem svijesti, b) srednji gdje dominiraju respiratorni i
gastrointestinalni simptomi i c) blai oblik gdje su simptomi ogranieni na kou.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju klinikog nalaza akutnog poetka tipinih
simptoma unutar nekoliko sekundi do minuta od izlaganja alergenu. Osim toga dijagnozu je
mogue postaviti na temelju poviene razine histamina i triptaze u serumu koji treba uzeti im
prije nakon pojave klinikih simptoma. Razina histamine se poveava unutar 5-10 minuta, a u
normalu se vraa nakon 30-60 min. Meutim N-metil-histamin ostaje povien u urinu 24 sata
nakon reakcije. Vano je napomenuti da kone testove treba odgoditi najmanje 4 tjedna nakon
reakcije.
Diferencijalna dijagnoza. u obzir dolaze brojne bolesti poput vazovagalne sinkope, tzv
flush sindroma (karcinoid, feokromocitom, medularni karcinom titnjae), endogena
proizvodnje histamina (sistemska mastocitoza, bazofilna leukemija, hidatidna cista,) itd.
Terapija. U sluaju tekog oblika anafilaktike reakcije potrebno je osigurati prohodnost
dinih puteva (orofaringealni tubus, endotrahealna intubacija, krikotireidektimija) te
adekvatnu nadoknadu volumena (fizioloka otopina) 5-10ml/kg u prvih nekoliko minuta.
Farmakoloka terapija ukljuuje adrenalin (epinefrin) i.m. koji se daje 0,3-0,5 ml u
razrijeenju 1:1000 svakih 5-15 minuta. Antihistaminici se primjenjuju u svih bolesnika do
potpune rezulucije simptoma. Bronhodilatatori se daju u bolesnika s bronhospazmom, a
kortikosteroidi (metilprednizolon 1-2 mg/kg) u svih bolesnika.
we own nothing
we own nothing
Page 341: [1] Formatted DUBRAVKO 9.3.2007 22:01:00
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Font: Bold, Not Italic, Croatian
Font: Bold, Not Italic, Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian
Croatian

Knjiga Iz Interne PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Knjiga Iz Interne PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Interna medicina - Knjiga

2. PRISTUP SRAOM BOLESIKU 15

3. DIJAGOSTIKE METODE U KARDIOLOGIJI 25

5. POREMEAJI SRAOG RITMA 40

6. IZEADA SRAA SMRT I SRAI AREST 54

7. ISHEMIA BOLEST SRCA 62

10. REUMATSKA VRUICA 96

11. IFEKTIVI EDOKARDITIS 99

12. BOLESTI SRAIH ZALISTAKA 104

13. PRIROEE SRAE GREKE 115

14. PLUA EMBOLIJA I PLUO SRCE 120

15. PLUO SRCE 124

16. ARTERIJSKA HIPERTEZIJA 127

17. ORTOSTATSKA HIPOTEZIJA I SIKOPA 132

19. DIJAGOSTIKI POSTUPCI U AGIOLOGIJI 148

20. BOLESTI AORTE 151

Aneurizma aorte 152

21. BOLESTI PERIFERIH ARTERIJA 155

22. BOLESTI PERIFERIH VEA 161

23. BOLESTI LIMFIH ILA 165

II. PULMOLOGIJA 167

2. DIJAGOSTIKE METODE U PULMOLOGIJI 169

3. AKUTI BROHITIS 175

4. KROIA OPSTRUKTIVA PLUA BOLEST 176

7. ATIPIE MIKOBAKTERIOZE 193

9. BOLESTI PLUOG ITERSTICIJA 195

10. PUMOKOIOZE 197

11. KARCIOM PLUA 198

12. BOLESTI PLEURE 201

13. SIDROM APEJE PRI SPAVAJU 204

III. BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA 205

2. DIJAGOSTIKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAVOGA 216

3. BOLESTI JEDJAKA 224

4. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA ELUCA 239

5. BOLESTI ELUCA 242

6. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA 253

7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA 257

8. SIDROM IRITABILOG CRIJEVA 261

9. UPALA BOLEST CRIJEVA 264

10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA 274

11. TUMORI TAKOGA I DEBELOGA CRIJEVA 276

12. BOLESTI PAKREASA 286

13. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE 293

14. VIRUSI HEPATITISI 295

15. KROIE BOLESTI JETRE 309

16. TOKSIA OTEEJA JETRE 312

17. ALKOHOLA BOLEST JETRE 314

18. EALKOHOLA MASA BOLEST JETRE 318

19. METABOLIKE BOLESTI JETRE 319

20. CIROZA JETRE 322

21. TUMORI JETRE 325

22. TRASPLATACIJA JETRE 328

23. BOLESTI BILIJAROG SUSTAVA 330

IV. HEMATOLOGIJA 337

2. BOLESTI MATIE STAICE HEMATOPOEZE 342

3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STAICA 353

4. AEMIJE OPI DIO 359

5. HIPOPROLIFERACIJSKE AEMIJE 361

6. AEMIJE ZBOG POREMEAJA SAZRIJEVAJA ERITROCITA 363

7. HEMOLITIKE AEMIJE 368

8. AEMIJE ZBOG AKUTOG ILI KROIOG KRVAREJA 380

10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA 386

Bolesti trombocita 386

2. PRISTUP SRAOM BOLESIKU 15

3. DIJAGOSTIKE METODE U KARDIOLOGIJI 25

5. POREMEAJI SRAOG RITMA 40

6. IZEADA SRAA SMRT I SRAI AREST 54

7. ISHEMIA BOLEST SRCA 62

11. IFEKTIVI EDOKARDITIS 99

12. BOLESTI SRAIH ZALISTAKA 104

13. PRIROEE SRAE GREKE 115

14. PLUA EMBOLIJA I PLUO SRCE 120

15. PLUO SRCE 124

16. ARTERIJSKA HIPERTEZIJA 127

17. ORTOSTATSKA HIPOTEZIJA I SIKOPA 132

19. DIJAGOSTIKI POSTUPCI U AGIOLOGIJI 148

21. BOLESTI PERIFERIH ARTERIJA 155

22. BOLESTI PERIFERIH VEA 161

23. BOLESTI LIMFIH ILA 165

2. DIJAGOSTIKE METODE U PULMOLOGIJI 169

3. AKUTI BROHITIS 175

4. KROIA OPSTRUKTIVA PLUA BOLEST 176

7. ATIPIE MIKOBAKTERIOZE 193

9. BOLESTI PLUOG ITERSTICIJA 195

10. PUMOKOIOZE 197

11. KARCIOM PLUA 198

13. SIDROM APEJE PRI SPAVAJU 204

2. DIJAGOSTIKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAVOGA 216

3. BOLESTI JEDJAKA 224

4. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA ELUCA 239

6. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA 253

8. SIDROM IRITABILOG CRIJEVA 261

9. UPALA BOLEST CRIJEVA 264

11. TUMORI TAKOGA I DEBELOGA CRIJEVA 276

12. BOLESTI PAKREASA 286

13. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE 293

14. VIRUSI HEPATITISI 295

15. KROIE BOLESTI JETRE 309

16. TOKSIA OTEEJA JETRE 312

17. ALKOHOLA BOLEST JETRE 314

18. EALKOHOLA MASA BOLEST JETRE 318

22. TRASPLATACIJA JETRE 328

23. BOLESTI BILIJAROG SUSTAVA 330

2. BOLESTI MATIE STAICE HEMATOPOEZE 342

3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STAICA 353

4. AEMIJE OPI DIO 359

5. HIPOPROLIFERACIJSKE AEMIJE 361

6. AEMIJE ZBOG POREMEAJA SAZRIJEVAJA ERITROCITA 363

7. HEMOLITIKE AEMIJE 368

8. AEMIJE ZBOG AKUTOG ILI KROIOG KRVAREJA 380

2. DIJAGOSTIKE METODE U EFROLOGIJI 405

3. AKUTO ZATAJEJE BUBREGA 410

4. KROIO ZATAJEJE BUBREGA 413

5. IFEKCIJE MOKRAOG SUSTAVA 418

8. BUBREA HIPERTEZIJA 429

9. CISTIA BOLEST BUBREGA 431

11. TUMORI URIAROG SUSTAVA 433

7. BOLESTI TITJAE 460

9. BOLESTI ADBUBREE LIJEZDE 475

2. DIJAGOSTIKE METODE U REUMATOLOGIJI 484

3. REUMATOIDI ARTRITIS 485

4. SEROEGATIVI SPODILARTIRITISI 489

5. IFEKTIVI ARTRITIS 492

6. ARTRITISI ZBOG ODLAGAJA KRISTALA 493

7. DEGEERATIVE BOLESTI ZGLOBOVA 496

8. SISTEMSKE BOLESTI VEZIVOG TKIVA 497

09. SIDROM VASKULITISA 505

10. BOLESTI EPOSREDOG TIPA PREOSJETLJIVOSTI 510

1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA

2. PRISTUP SRAOM BOLESIKU

3. DIJAGOSTIKE METODE U KARDIOLOGIJI

5. POREMEAJI SRAOG RITMA