BORANG EG

(Disi dalam 3 salinan)

BORANG PERAKUAN PEMBAYARAN ELAUN GANGGUAN

Bahawa saya _______________________________ No. Kad Pengenalan ______________________

Alamat ____________________________________________________________________________

Dengan ini memperakui bahawa saya * telah dibayar setengah daripada gaji hakiki saya sebagai
pendahuluan / belum pernah dibayar elaun gangguan seperti tersebut dalam perenggan 4 Pekeliling
Perkhidmatan Bil.4 Tahun 1988, semua pertukaran saya dari wilayah asal ke Sarawak / Sabah /
Semenanjung. Disahkan bahawa isteri / suami saya yang dinyatakan di bawah ini tidak akan
menuntut elaun gangguan.

Nama isteri / suami : _____________________________________________

Nombor Kad Pengenalan : _________________________________________
Tempat Bertugas : _____________________________________________
Tempat Bertukar (Wilayah Asal) : ___________________________________

Sekiranya didapati saya telah membuat tuntutan elaun gangguan sepenuhnya sebanyak dua kali,
maka saya bersetuju untuk membayar balik amaun tersebut kepada kerajaan dengan wang tunai
sekaligus atau pemotongan daripada gaji saya.

I) Wilayah Asal : __________________

ii) Tempat Bertugas sekarang : __________________
iii) Tempat Bertukar (Tempat Bertugas Baru) : __________________

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

Nama Pegawai :
Nombor Kad Pengenalan : ______________________
Tarikh : (Tandatangan)
Nama Saksi :
Nombor Kad Pengenalan : ______________________
Tarikh : (Tandatangan)
Nama Ketua Jabatan:
Nombor Kad Pengenalan : ______________________
Tarikh : (Tandatangan)

Borang Perakuan ini hendaklah dikemukakan kepada stesen lama tempat bertugas sebelum pegawai
bertukar balik ke wilayah asalnya. Sila sertakan dokumen berikut sebagai dokumen sokongan
pembayaran.
1. Salinan Surat Pertukaran
2. Salinan Slip Gaji Terakhir
3. Salinan Sijil Gaji Akhir
4. Borang Kewangan 8 (Kew.8)

Nota ( * ) Potong mana yang tidak berkenaan.