BORANG PENYERTAAN PROGRAM PETROSAINS

Dengan kerjasama Kementerian Pendidikan Malaysia

MAKLUMAT PROGRAM
Nama program/aktiviti yang
Nama Program PETROSAINS CREATIVE SCIENCE FOR SCHOOL
dipohon (sila rujuk lampiran)
Cadangan tarikh program atau
aktiviti yang akan diadakan Slot aktiviti (waktu)
*tertakluk pada kekosongan slot

MAKLUMAT SEKOLAH
Nama dan Alamat lengkap Sekolah No Telefon No. Faksimili Alamat Email

MAKLUMAT GURU/PENGANJUR
Nama guru pengiring / penganjur No . Kad Pengenalan No Telefon bimbit Alamat Email

MAKLUMAT KUMPULAN/ PELAJAR MAKLUMAT TAMBAHAN

Jumlah Tarikh Tahap (darjah/ tingkatan) atau Masa ketibaan 1. Semua borang tempahan lengkap perlu dikembalikan kepada pihak
Pelajar Program campuran (jika tahap umur berlainan) di Petrosains Petrosains untuk tindakan lanjut:
2. Alamat email : Pn Nur Farhanah : nurfarhanah.mustafa@petronas.com.my
Pn Raja Damia Assila : rajadamia@petronas.com.my
En. M Kamal Kadri : kamalkadri@petronas.com.my
3. No. Faksimili : 03-2331 1295 / 1212 (Perhatian : Programs Department )

Tandatangan Pengetua / Guru Besar : Tarikh : Cop Sekolah :

*semua gambar dan maklumat para peserta yang diambil sebelum dan sepanjang program ini akan menjadi hakmilik penganjur dan tidak boleh dikembalikan. Penganjur juga berhak menggunakannya seperti mencetak semula
bagi tujuan publisiti, pameran, penyiaran atau lain-lain tanpa keizinan terlebih dahulu daripada peserta
Borang Tempahan Program Petrosains