‫) استمارة رقم ‪ 170‬مكرر ع‪.

‬ح(‬
‫طلب استرداد أجر عربات وترام وغيرها‬
‫وزارة ‪ ..........................‬مصلحة‪.................................‬‬
‫اسم الطالب ووظيفتة وماهيته‪ ......................................................‬درجته‪...................‬‬

‫الغرض من‬
‫الجرة المنصرفة‬ ‫وسيلة‬ ‫طريق‬
‫المهمة‬ ‫المسافة‬ ‫التاريخ‬
‫النقل‬
‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫الي‬ ‫من‬

‫نقل بعده‬

‫اقر بأن المصاريف الموضحة بهذة الستمارة قد صرفت فعل وكانت لزمة لشغال المصلحة وأنة ليس في حيازتي تذكرة اشتراك بالترام‬
‫أو المنيبوس او السكة الحديد أو المترو ‪ ،‬كما انه ليس مقرراا لي مرتب انتقال ول مخصصة لي وسيلة نقل حكومية‪.‬‬
‫امضاء الطالب‬
‫‪......................................‬‬ ‫جنية‬ ‫قرش‬ ‫سنة ‪200‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحريراا في‬
‫‪............. ........‬‬ ‫يعتمد صرف مبلغ‬
‫فقط‬
‫‪..............................................................................................................................................‬‬

‫رئيس المصلحة ‪..................‬‬ ‫تسلمت المبلغ المقدم بيانه‬

‫إمضاء الطالب‪....................‬‬ ‫‪200‬‬ ‫سنة‬ ‫تحريراا في ‪:‬‬