Kaza Araştırması ve Kök Neden

Analizi

Bahadır Engin
Kimya Yüksek Mühendisi
İş Güvenliği Uzmanı
bahadir.engin76@gmail.com
 Sunum Planı
 İş kazaları temel bilgiler, kavramlar ve tanımlar
 Kaza Nedenselliği
 Kaza Araştırmasının Amacı, Kapsamı ve Derinliği
 Kaza Araştırmasının Aşamaları
 Raporlama

20.2.2015 2
Küresel ölçekte iş kazaları
Küresel ölçekte çalışma hayatının en önemli sosyoekonomik problem
alanlarından biri
Olay; kaza ve ramak kala

Olay:
İstenmeyen veya
beklenmeyen durum

Kaza: Ramak Kala:

Yaralanmaya, sağlığın
bozulmasına veya Herhangi bir kayba
ölüme sebep olan sebep olmadan
olaydır. gerçekleşen olaydır.

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 4

 Kaza Nedenselliği
(Sebep Sonuş İlişkileri)
&
Kaza Teorileri
Nedensel & Katkısal Faktörler
• Tek Neden (key finding: çok nadir)
• Nedensel Faktör
• Katkısal Faktör

“Hence, accidents are not random, but are the result of a

complex series of causal and contributory acts, events,
omissions and failures...”
Kaza Teorileri
• Eski Teoriler
– Domino Teorisi (Herbert W.Heinrich, 1931, Travelers’ Insurance Company,
75.000 workplace accidents)
– Tek Faktör Teorisi
• Geliştirilmiş Domino Teorisi (Bird&Loftus – HSE,2004)
• Organizasyonel Kazalar (The Swiss Cheese Model, Reason, 1990, 1997)
• İnsan Faktörleri Kuramı
• Kaza/Olay Kuramı
• Sistem Kazaları
• Çok Etken Teorisi
• Kombinasyon Kuramı
• Epidemiyoloji Kuramı
• Enerji Teorisi
• SONUÇ
 2.3.2.Geliştirilmiş Domino Teorisi (HSE,2004)

Kök /Yönetimsel Altında Yatan/Temel Doğrudan Sebepler -

Sebepler Nedenler Olay –Kaza Kayıplar -
Kritik Faktörler (Incident) Yaralanmalar &
(Management (Basic/Underlying (Immediate Causes)
deficiencies/Lack of Causes) maddi hasarlar
Control) (Losses)
Kaza Teorileri – Tek faktör

Örnek: Yolda giden bir aracın lastiğinin patlaması

neticesinde kontrolünü kaybederek bariyerlere çarpması
olayı
Kazalar tek bir
Kazanın nedeni: Lastiğin patlaması
nedenle ortaya
Çözüm: Sağlam lastiklerle yola çıkılmalı
çıkmaz

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 9

Kaza Teorileri – Çok faktör

Kazanın nedenleri:
• Olaylar sistemsel olarak bir çok neden içermektedir.
• Önlemler alınmış olsa bile zayıf noktalar bir araya geldiği
takdirde kaza ortaya çıkar.

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 10

Swiss Cheese Teoremi

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 11

Şans-Rasgelelik-Kader?..
• Literatürde «şans/rasgelelik olarak» olarak
anlatılan kısım – Yanlış kader anlayışı?
• Good Luck & Bad Luck
• Olay/ramak kala ve kaza (Hangisini
derinlemesine araştıralım)
“Incidents that by chance fall short of developing into major
accidents should attract an equal intensity of investigation if
they are to serve as sources of insight into causes and allow
future accidents to be prevented that may not benefit from
the same fortuitous chance..”
Kaza Kayıp Üçgenleri
Şiddetli Ciddi
1 Yaralanma
1
Yaralanma

Hafif 10
Yaralanma
29 Hafif
Yaralanma
Maddi Hasar 30
300
Ramak Kala 600
Ramak Kala

Heinrich (1931) Bird (1969)

Kaza Kayıp Üçgenleri
1 Ciddi
Yaralanma

7
Hafif Yaralanma

189 Ramak Kala

HSE Accident Prevention Unit (1993)

Kaza Araştırmasının Amacı?..
Kapsamı ve Derinliği
 Kaza verilerine ve araştırmasına kim ihtiyaç duyar
• İşçi ve işverenler ile bunları temsil eden sendikalar, konfederasyonlar vb. kuruluş ve
organizasyonlar,
• İş güvenliği uzmanları, işyeri hekimleri, danışmanlar vb. İSG profesyonelleri, işyerlerindeki
çalışma koşullarını iyileştirmeye yönelik hizmet veren firmalar,
• Acil durum yönetimi kuruluşları,
• Sağlık hizmet sunucuları,
• Kamuoyu ve medya,
• Devletler ve uluslar arası organizasyonlar
kendi amaçları doğrultusunda iş kazalarına ilişkin kapsamlı ve nitelikli verilere ihtiyaç duyarlar.
ILO Konferansı, 2003 – 91.Oturum (Kaza araştırmasının önemi, küresel strateji)
16. Uluslararası Çalışma İstatistikçileri Konferansı’nın (ICLS) ,1998

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 16

Kaza Araştırmasının Amacı
Gelecekte kazalara
neden olabilecek
olayların önüne
geçmek

Tehlikeleri
Çalışanların moralini
tanımlamak elimine
düzeltmek
etmek

Proseste veya
Tedavi ve tazminat ekipmanlardaki
maliyetlerini azaltmak eksiklikleri ortaya
çıkarmak
Kaza Araştırmasının Amacı

Kaza Araştırmasının Araştırmanın amacı

amacı
• Kazanın kök nedenlerini
ve
• Sistemsel hataları
ortaya çıkarmaktır.
hiçbir zaman
• Mesuliyeti paylaştırmak
(kasti ihlal veya cezai suç harici)
• Üst yönetimi temize
çıkarmak olmamalıdır.

Araştırmalar insan hatalarına değil sistemsel hatalara odaklanmalıdır.

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 18

İSG Yönetim Sisteminde Kaza Araştırmasının
Yeri ve Önemi
•Tehlike tanımlama ve •Kaynaklar, Görevler,
Risk Değerlendirmesi Sorumluluk, hesap verme
•Yasal ve Diğer Şartlara yetki
Uygunluk •Eğitim
•Hedefler ve Programlar •İletişim, katılım

Planla Uygula

Önlem Kontrol
Al Et
•Düzeltici Önleyici •Performans ölçme ve
faaliyet izleme
•Yönetim Gözden •Uygunluğun
Geçirmesi değerlendirilmesi
•Kaza ve Olay araştırması

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 19

 Araştırma Derinliğinin Seçimi
(Minor & Majör?..)
Olay
Herhangi bir sağlık problemi,
zarar veya kayıp var mı?
Evet Hayır

Kaza Ramak Kala

Sağlık problemi, zarar veya kayıp Potansiyel sonucu önemli
önemli mi? olabilir mi?

Evet Hayır Evet Hayır

Majör Araştırma Minör Araştırma

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 20

Kaza Araştırmasının Aşamaları
 Modern Kaza Araştırması Aşamaları-
İlk Tepki/Kriz Yönetimi

•Olay yerini kontrol •Tekrar kaza

altına al yaşanmasını önle •Kayıp
•Yaralılara •Delil kaynaklarını potansiyelini
ilkyardım tanımla tespit et
yapılmasını sağla •Delillerin olay •İlgili yöneticileri
yerinde bilgilendir
korunmasını sağla
 Modern Kaza Araştırması Aşamaları-
Kanıt ve Bilgi Toplanması

People Paper
Evidence Evidence
• Pozisyonlar • Parçalar
• İnsanlar • Dökümanlar

Pozitions Parts
Evidence Evidence
 Modern Kaza Araştırması Aşamaları-
Bulguların Analiz Edilmesi

• Tüm kayıpları • Doğrudan • Yönetimsel

tespit et • Enerji ile sebepleri • Altında yatan eksiklikleri
teması tespit tespit et sebepleri tespit et
et tespit et
Modern Kaza Araştırması Aşamaları-
Düzeltici-Önleyici Faaliyetler

Permanent
• Geçici çözüm
Actions
önerileri
• Kalıcı (Sistemsel
Hataları Ortadan
Kaldıran) çözüm
öneriler
Temprorary
Actions
Modern Kaza Araştırması Aşamaları-
Raporlama

• Araştırma Raporu

Investigation
Report
 Modern Kaza Araştırma Aşamaları
İlk Tepki – Olay İlk Yardım Tekrar Delil Delilleri Kayıp İlgili
Kriz yerini kaza kaynakları koru potansiyel yöneticile
Yönetimi kontrol yaşanmas nı tanımla ini tespit ri
altına al ını önle et bilgilendir
Kanıt ve Positions People Parts Paper
Bilgi (Pozisyon (İnsanlar) (Parçalar) Doküman
Toplama lar)
Bulguları Tüm Enerji ile Doğrudan Altında Yönetims
Analiz Et kayıpları teması sebepleri yatan el / Kök
tespit et tespit et tespit et sebepler Sebepler
Düzeltici Geçici Kalıcı /
Önleyici Aksiyonlr Sürekli
Faaliyetler Aksiyonlar
Raporlama Araştrma
raporu
 Gerçeklerin/kanıtların toplanması - Toplanması gereken
istatistiki temel veriler
•İşyeri bilgileri, faaliyet alanı, ölçeği

•Kazazede hakkında bilgiler, cinsiyet, yaş, meslek, istihdam şekli

•Yaralanma hakkında bilgiler, kaza sonucu ölüm, kritik yaralanma,

ağır yaralanma, kayıp işgünü, kaza çeşidi, yaralanan vücut bölgesi,

•Kaza hakkında bilgiler, lokasyon tipi, tarih, kaza sebebi ..

20.2.2015 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü) 28

Gerçeklerin&Kanıtların Toplanması-
Kanıt Kategorileri

People- Parts-
(İnsanlar) (Parçalar)
4P
Positions- Papers-
(Pozisyonlar) (Dökümanlar)
Kanıt Kategorileri-İnsanlar

Olayda mevcut
olanlar (yaralılar dahil)

Görgü tanıkları

Olay mahallinde olmayan

fakat görüşüne
başvurulacak diğer tanıklar
 Kanıt Kategorileri-İnsanlar

Sorgulama/İfade Alma Teknikleri

Sorgulama Teknikleri
Açık Sorular
• Cevabı “Evet-Hayır” olmayan sorulardır.
• Bu durum hakkındaki görüşleriniz nelerdir?
• Bu işi nasıl yapıyorsunuz?
Kapalı Sorular
• Cevabı “Evet-Hayır” lı sorulardır.
• Bu olayla ilgili riskleri biliyor muydunuz?
• Tam bu noktada mı duruyordunuz?
Araştırıcı Sorular
• Olayın derinlemesine anlatılmasına yardımcı sorulardır.
• ….. den sonra ne oldu?
• Siz onu uyardıktan sonra o ne dedi?
Yol Gösterici Sorular
• Cevaba yönlendirici sorulardır.
• İşe başlamadan önce trafiği durdurmuştunuz?
• Siz önceden uyarmıştınız?
Sorgulama Teknikleri-
Kapalı ve Yol Gösterici Sorular

Teyit amaçlı sorulan sorulardır.

• Olay işe başladıktan 10 dk sonra mı gerçekleşti?
• Tam bu noktada mı duruyordunuz?
• Olay esnasında sen merdiveni mi tutuyordun?

Sorgulanan kişinin kusurunu ortaya koyan

sorular görüşmenin tıkanmasına yol açabilir.
• Risk değerlendirmesinden haberiniz yok muydu?
• Koruyucu ekipmanınızı kullanmadan mı çalışıyordunuz?
Kanıt Kategorileri-Parçalar

Olay mahallinde bulunan arızalı-kırık-kopmuş parçalar

Prosesten alınan örnek parçalar

Çevresel Koşullar

Ortadan kaldırıldığı düşünülen parçalar

Kişisel Koruyucu Donanımlar

Kanıt Kategorileri-Pozisyonlar
Olay mahallinin fotoğrafları
• Tüm alanı kapsayacak
• Özellik arz eden hususları içerecek
• Parçaların yerinin kolaylıkla anlaşılacağı şekilde fotoğraflar çekilmeli

Olay mahallinin krokisi

• Kuş bakışı çizimdir
• Referans ölçüler olmalı
• Parçaların pozisyonları doğru çizilmeli

Mümkün olan durumlarda olay mahallinin video

kayda alınması
Kanıt Kategorileri-Dökümanlar
Risk Değerlendirmeleri
Makine-Ekipman Kayıtları
Bakım Kayıtları
Eğitim Kayıtları
Kurul Kayıtları
Denetim Kayıtları
Bulguların Analiz Edilmesi ve Kanıtların
Birleştirilmesi
Verilerin doğruluğundan emin olmak
için en az 2 bulguyla desteklenmesi
gerekir.
• Çapraz sorgularda kişilerin ifadelerinden
sadece ortak olanlara başvurulur.

Sistemsiz bir şekilde elde edilen

bulgular anlamlı veri oluşturmaz,
bu veriler zaman çizelgesi
üzerinde işaretlenerek anlamlı
hale getirilmelidir.
Zaman Çizelgesi Metodu
Zaman Çizelgesi Metodu
• Araştırılan olayın kronolojik olarak geçmişine
gitmeyi ve altında yatan kök nedeni ortaya
çıkarmayı sağlar
• Zaman çizelgesi sadece kazanın başlangıcından
önceki birkaç saat veya birkaç günü değil
birkaç yıl öncesine kadar gelişen tüm olayları
kapsar.
 Analiz
Kayıplar - Yaralanmalar & maddi hasarlar
(Losses)

Olay –Kaza (Incident)

Doğrudan Sebepler -Kritik Faktörler

(Immediate Causes)

Altında Yatan/Temel Nedenler

(Basic/Underlying Causes)

Kök /Yönetimsel Sebepler (Management

deficiencies/Lack of Control)
Kapsamlı Sebep Tablosu
Düzeltici-Önleyici Faaliyet
Önerileri
Düzeltici-Önleyici Faaliyet Özellikleri
S pecific • Problemin köküne odaklanmış öneriler getirilmeli.

M easurable • Ölçülebilir olmalı.

A chievable • Ulaşılabilir, uygulanabilir öneriler olmalı.

R easonable • Nedenlere odaklanmış ve makul öneriler olmalı.

• Önerilerin uygulamaya geçirilmesiyle ilgili

Time-bounded zaman sınırlaması getirilmeli.

WHO • Kimin sorumluluğunda olacağı belirlenmeli.

Raporun Oluşturulması
Rapor Oluşturulması- 1. Bölüm

1. İşyeri Bilgileri
• a.İşyeri SGK ve ÇSGB Numaraları ve
Adres Bilgileri
• b.Çalışan Sayısı Bilgileri
• c. Tehlike Sınıfı Bilgileri
Rapor Oluşturulması- 2. Bölüm

2. Kazazede ve Şahit Bilgileri

• a. Kazazedenin Genel Bilgileri
• Kimlik Bilgileri
• Öğrenim durumu, İşe giriş tarihi, Şirketteki hizmet
süresi
• b.Aile Bilgileri
• c. İş başındaki kişiler ve diğer şahitlerin bilgileri
Rapor Oluşturulması- 3. Bölüm

3. Kazaya İlişkin Bilgiler

• a. Olayların sırası-Zaman çizelgesi
• b. Kaza anında yürütülen işle ilgili bilgiler
• b. Kaza tipi
• c. Kazanın sonucu
• d. Yaralanma çeşidi, Yaralanan vücut bölgesi
Rapor Oluşturulması- 4. Bölüm

4. Kazanın Analizi
• a. Olay Yeri Krokisi
• a. Kritik Faktörler (Kanıtlarıyla Birlikte)
• b. Doğrudan Sebepler
• c. Sistemsel veya Kök Sebepler
• d. Kazaya ilişkin son kanaat
Rapor Oluşturulması- 5. Bölüm

5. Düzeltici-Önleyici Faaliyet
Önerileri
• a. Belirlenen kök sebeplere dair DÖF
önerileri
• b. DÖF açıklamaları (SMART-WHO)
Rapor Oluşturulması- 6. Bölüm

6. Ekler
• a. Şahitlerin ifadeleri
• b. Olay yeri fotoğrafları
• c. Kanıtlar- (4P)
Kaza Araştırma Rapor Formu
Örneği
Teşekkürler..