BORANG AM 80

BORANG AKUAN

Saya___________ No. Kad Pengenalan ____ alamat ___ __ dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya
mengakui bahawa :-

1. Ayah kepada Jumadi Bin Marre (600302-12-5255) iaitu MARRE BIN AHMAD telah disahkan
meninggal dunia sekitar tahun 1975 dan dikebumikan di Kampung Cendana Sulawesi Selatan
Indonesia. Tidak terdapat sijil kematian di Jabatan Pendaftaran Negara Malaysia.

2. Ibu kepada Jumadi Bin Marre (600302-12-5255) iaitu HALIJAH BINTI NOHONG telah disahkan
meninggal dunia sekitar tahun 1995 dan dikebumikan di Kampung Cendana Sulawesi Selatan
Indonesia. Tidak terdapat sijil kematian di Jabatan Pendaftaran Negara Malaysia.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar, dan menurut kuasa
peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui oleh

yang tersebut namanya di atas Buda Adi Bin Jumadi
di ________ di dalam Negeri pada ______

Di hadapan saya,

…………………………………………
(Tandatangan Hakim
Mahkamah Seksyen, Majistret,
Pesuruhjaya Sumpah
Atau notari awam)

BORANG AM 80