Etička načela u savremenoj medicinskoj genetici

Ivana Novaković, Momčilo Ristanović

Institut za humanu genetiku, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Genetička ispitivanja i testovi su postali sastavni deo moderne medicinske prakse,

pa je zanimljivo razmotriti neke osnovne etičke dileme i načela vezana za njihovu
primenu.
Opasnost od zloupotrebe genetike u ljudskom društvu nije nova. Još 1883 god. ser
Frensis Galton uveo je pojam eugenike ili eugenetike, označavajući kontrolu čovekove
reprodukcije radi ostvarivanja interesa društva. Ovaj pojam u doslovnom prevodu znači
„dobar na rođenju“. Galton se nalazio na čelu udruženja koje je zastupalo ideju o
izuzetnosti pripadnika više klase i potrebi da oni međusobno sklapaju brakove, kako bi se
i u potomstvu očuvao taj, uslovno rečeno, kvalitet. Ideja eugenike ima dva aspekta. Sa
jedne strane, podsticaj ukrštanja jedinki sa „dobrim“ svojstvima može se smatrati
pozitivnom, ali, nasuprot tome, diskriminacija onih „loših“ ima svakako negativnu
konotaciju.
Ukratko ćemo izneti istorijat ideje eugenike i promene u njenom shvatanju u
proteklih gotovo 130 godina. Uvođenju termina sledilo je donošenje zakona o zabrani
reprodukcije sa osobama sa eplepsijom i mentalnom retardacijom, 1896. god. u
Konektikatu (SAD). U SAD je 1907. god. donet zakon o sterilizaciji mentalno zaostalih
muškaraca (u bolnicama) i kriminalaca. Potom je 1924., takođe u SAD, uvedena zabrana
useljavanja osobama sa mentalnom zaostalošću i epilepsijom, a ograničeno je useljenje
osoba iz južne i istočne Evrope. U istoj zemlji je 1934. god. donet Zakon o sterilizaciji
osoba sa urođenim defektima i epilepsijom, šizofrenijom i slepilom. Ubrzo potom, u
nacističkoj Nemačkoj ideja eugenike doživljava svoje najmračnije trenutke. Tokom II
svetskog rata, od 1939. god., ubijeno je 5000 dece i 70.000 odraslih sa urođenim
defektima ili mentalnom zaostalošću. Tek 1956. god. u SAD je poništen zakon o
sterilizaciji, ali je on već obuhvatio 58.000 ljudi. U modernom društvu eugenika se
pojavljuje u novim vidovima. Tako je na primer 1980. god. u Kaliforniji osnovan Center
of Germinal Choice, banka sperme Nobelovaca. Uz odgovarajuću novčanu nadoknadu
moguće je odabrati za oca deteta nekog od najumnijih ljudi današnjice. Široko
primenjene metode asistirane reprodukcije, kao što su fertilizacija in vitro (oplođenje u
epruveti), inseminacija ili donacija jajne ćelije, omogućavaju »biranje« genetičkog
materijala za potomstvo. Pored toga, napredak molekularne biologije i medicinske
genetike u poslednjim decenijama XX veka doveo je do identifikacije gena odgovornih
za brojna nasledna oboljenja, kao što su cistična fibroza, Dišenova mišićna distrofija,
Hantingtonova bolest idr. Razvijeni su testovi koji omogućavaju otkrivanje mutiranog
gena ne samo kod bolesnika već i kod članova njegove porodice, koji će oboleti kasnije
tokom života, ili će samo preneti bolest potomcima. To je dovelo do potrebe da se 90-ih
godina prošlog veka počne sa donošenjem zakona koji sprečavaju diskriminaciju osoba
na osnovu promena genotipa, tj. grešaka u naslednoj osnovi. Ova diskriminacija se može
odnositi na zapošljavanje, pravo na lečenje, zdravstveno i životno osliguranje,
školovanje, i mnoge druge aspekte ličnog i društvenog života. Početak XXI veka
obeležilo je dešifrovanje kompletne neasledne osnove čoveka. Svakim danom se
razvijaju novi genetički testovi koji se koriste u prenatalnoj i postnatalnoj dijagnostici,
koji nose različite etičke dileme ali nikada ne smeju da budu zloupotrebljeni.
U oblasti prenatalne dijagnostike, tj. dijagnostike pre rođenja, mogu se pojaviti
različite etički sporne situacije. Analiza kariotipa nerođenog deteta najčešće se vrši iz
uzorka plodove vode (amniocenteza), a potom iz krvi pupčanika (kordocenteza) ili
uzoraka horionskih resica. Postavlja se pitanje na koji način interpretirati i saopštiti
patološki nalaz u kariotipu – promenu u broju ili u strukturi hromozoma bebe. Dileme su
naročito izražene kod nalaza koji su povezani sa relativno blagim poremećajima fenotipa
(građe i funkcije) deteta. Takav primer je nalaz kariotiva 45,X0, koji je povezan sa
Tarnerovim sindromom. Osobe sa ovim sindromom su ženskog pola, niskog rasta, sa
nefunkcionalnim jajnicima i slabo razvijenim sekundarnim polnim odlikama. Mogu da
budu prisutne i relativno blage anomalije bubrega i srca, a inteligencija je potpuno
normalna. U savremenoj medicini primenjuje se hormonska i druga terapija koja
omogućava znatno ublažavanje problema kod Tarnerovog sindroma. Neplodnost žene sa
Tarnerovim sindromom se može rešiti donacijom jajne ćelije, a takvih primera je bilo i u
našoj sredini. Pitanje je da li će genetičar pogrešiti ako nalaz Tarnerovog sindroma

2
objasni kao patološki, sa sugerisanjem prekida takve trudnoće. Slična je situacija sa
Klinefelterovim sindromom (kaoriotip 47,XXY), gde je višak X hromozoma kod
muškarca povezan sa neplodnošću, a telesne promene su vrlo blage (viši rast, evnuhoidna
građa, razvoj grudi - ginekomastija), uz inteligenciju koja je u granicama normale. Da li
je potrebno prekinuti takvu trudnoću jer kariotip nije »normalan«, ili se opredeliti za
rađanje deteta koje ima dobre šanse za kvalitetan život? Osnovni stav u medicinskoj
genetici je da genetičar treba da upozna roditelje sa rezultatom analize i predoči im sve
činjenice, dok odluku o prekidu ili nastavku trudnoće mogu doneti samo roditelji.
Posebno je delikatna situacija ako se poremećaj utvrdi kod bebe začete nakon
dugogodišnjeg lečenja neplodnosti, što je danas sve češći slučaj. I teži sindromi, otkriveni
prenatalno, mogu se različito posmatrati u smislu genetičkog saveta i ishoda trudnoće.
Takav je primer Daunovog sindroma (trizomija hromozoma br. 21), koji se odlikuje
mentalnom zaostalošću, karakterističnim mongoloidnim izgledom lica, mogućim
anomalijama srca, ali ujedno blagom i vedrom naravi. U današnje vreme uz odgovarajuću
negu i lečenje osobe sa Daunovim sindromom mogu da žive 50 i više godina. Dok se u
razvijenijim zemljama Zapada roditelji sve češće odlučuju na rađanje deteta sa Daunovim
sindromom, u našoj sredini je još uvek ovakav nalaz razlog za prekid trudnoće.
Napominjemo da naš zakon dozvoljava prekid trudnoće iz medicinskih razloga u bilo
kom trenutku, praktično do samog porođaja. Postupak feticida, tj. ubijanje fetusa sa
anomalijom, takođe nosi etičke dileme, naročito ako je reč o odmakloj trudnoći.
Problem tumačenja i interpretacije može da postoji i kod molekularno genetičkih
tetstova primenjenih u prenatalnoj dijagnostici. Na primer, postoje pouzdani testovi za
detekciju pojedinih naslednih oblika gluvoće. Pokazalo se da roditelji koji su gluvonemi
čak priželjkuju da i njihovo dete bude takvo, jer smatraju da će se na taj način lakše
ukopiti u porodicu. Kod roditelja sa patuljastim rastom je zapažena ista tendencija. Prema
tome, ono što je normalan i poželjan nalaz za jednu porodicu, ne mora to da bude i za
neku drugu. Još jednom želimo da naglasimo zlatno načelo u genetičkom savetovanju:
stručnjak upoznaje porodicu sa činjenicama vezanim za nasledni poremećaj, mogućnosti
njegovog testiranja i lečenja, a na osnovu tih podatka porodica samostalno i slobodno
donosi svoju odluku.

3
 Poseban etički problem u mediicnskoj genetici predstavlja presimptomatska
dijagnostika naslednih bolesti, naročito ukoliko ne postoji odgovarajuća terapija, i/ili ako
je reč o deci. Tipičan primer je Hantingtonova bolest, koja je uslovljena dominantnom
mutacijom (povećanje broja CAG ponovaka) u genu za protein hantingtin. Ova teška
neurodegeneraivna bolest pošinje tek u 4. deceniji života, iako je osoba nosilac mutacije
još od samog začeća. Bolest se zavržava se neizbežnim smrtnim ishodom u roku od
nekoliko godina, budući da nema adekvatnog lečenja. Već više od 20 godina postoji
pouzdan genetički test, koji omogućava analiza kod obolelog i članova porodice, kao i
prenatalnu dijagnostiku. U praksi je česta situacija da oboleli, kod koga je nađena
mutacija, ima zdravu braću, sestre ili decu. Da li je etički opravdano testirati i ove
članove porodice koji (još uvek) nemaju simptome bolesti? Sa jedne starne nema
opravdanja za testiranje, jer ne postoji lek. Međutim, otkrivanjem nosilaca mutacije mogli
bi da sprečimo da se bolest prenese na naredne generacije. Dileme u vezi
presimtomatskog testiranja Hantingtonove bolesti nisu rešene na jedinstven način.
Sigurno je da decu ne treba testirati pre punoletstva, kada mogu da potpišu pristanak, a u
svim drugim slučajevima pristup je individualan i vrlo delikatan.
Najčešće bolesti savremenog čoveka pripadaju grupi poligenskih tj.
multifaktorskih poremećaja. To znači da bolest nastaje u sadejstvu genetičke osnove,
predstavljene većim brojem gena, i činilaca spoljne sredine. Primeri poligenskih tj.
multifaktorskih poremećaja su: šećerna bolest (diabetes melitus), hipertenzija,
ateroskleroza, maligne bolesti, najveći broj psihijatrijskih bolesti idr. Savremena genetika
nastoji da identifikuje genetičke faktore predispozicije za nastanak ovih poremećaja. U
tom cilju intenzivno se izučavaju genski polimorfizmi – varijacije koje se i normalno
sreću u genomu čoveka. Jedan od primera odnosi se na Alchajmerovu bolest, koja je
najčešći oblik demencije i predstavlja ozbiljan medicionsko – socijalni problem u
savremenom društvu.Utvrđeno da varijanta u genu za apolipoprotein E, označena kao alel
apo e4, predstavlja jasan predisponirajući faktor za nastanak Alchajmerove bolesti. Osobe
nosioci apo e4 alela imaju značajno veći rizik da će oboleti od Alchajmerove bolesti u
odnosu na osobe koje ne poseduju ovaj alel. Iako postoji test za detekciju apo e4 alela,
postavlja se pitanje da li je etički opravdano rutinski vršiti ovu analizu, s obzirom na to da
za sada ne postoji način da se spreči nastanak bolesti. Aktuelni stavovi su da ne treba

4
vršiti ovo testiranje pre nego što se pojave simptomi bolesti, tj. u presimptomatskoj fazi.
Međutim, kada se postavi dijagnoza Alchajmerove bolesti, ima svrhe da se obavi ovaj
genetički test radi odluke o adekvatnoj terapiji. Naime, pokazalo se da neki od lekova
(kao što je takrin) ostvaruju znatno bolji efekat kod osoba koje nemaju apo e4 alel.
Ovaj primer nas dovodi do oblasti etičkih pitanja u farmakogenetici.
Farmakogenetika je perspektivna grana genetike, koja proučava ulogu genetičke osnove u
različitom odgovoru bolesnika na primenjenu terapiju. Poznato je da, na primer, oko 30%
bolesnika ne reaguje na terapiju statinima, 35% na terapiju beta blokatorima, a čak do
50% na primenu tricikličnih antidepresiva. Sa druge strane, postoje neželjene reakcije na
lek koje mogu dovesti i do smrtnog ishoda. Varijacije u strukturi pojedinih gena – genski
polimorfizmi, odgovorni su bar za deo ovih fenomena, jer utiču na metabolizam i
kinetiku leka. Tako, na primer, optimalna doza antikoagulantnog leka varfarina veoma
varira između pacijenata. Ukoliko se kod određene osobe primeni neadekvatno visoka
doza varfarina, može doći do po život opasnog krvarenja. Brojne studije su potvrdile da
su velike inter-individualne razlike u dozi varfarina povezana sa varijantama u genima
VKORC1, CYP2C9, i CYP4F2. U rutinskoj primeni se nalaze farmakogenetski testovi za
varfarin, kao i brojne druge lekove (npr. antitumorski lekovi irinotekan i 5-fluoro-uracil,
anti-HIV lek abakavir). Etičke dileme u farmakogenetici imaju svoje specifičnosti. Pre
svega,. farmakogenetički testovi su namenjeni širokoj populaciji, a ne samo malom broju
porodica pod rizikom. Postavlja se pitanje da li ekonomski razlozi – cena
farmakogenetskog testa, mogu uticati na nejednak tretman pacijenata. Posebna dilema se
odnosi na etničke i rasne specifičnosti u oblasti farmakogenetike. Poznato je da se
učestalost pojedinih genskih varijanti razlikuje u pojedinim geografskim i etničkim
regionima, a svako označavanje ljudi na osnovu etničke i rasne pripadnosti je etički vrlo
osetljivo. Kao i u drugim oblastima genetike, i ovde se insistira na poverljivosti
informacije vezane za rezultat testiranja, kao i na tome da se ta informacija ne sme
(zlo)upotrebiti u cilju diskriminacije osoba (osiguranje, zaposlenje, školovanje idr.).
Svi testovi u medicinskoj genetici obavljaju se nakon davanja informisanog
pristanka ispitanika. Pojedini uzorci na kojima je vršeno testiranje (na primer uzorci krvi
ili DNK) mogu da se čuvaju, i da se kasnije koriste u istraživačkim studijama. Postavlja
se pitanje da li se jednom dati pristanak odnosi i na potencijalna buduća istraživanja,

5
koliko dugo se može raspolagati prikupljenim materijalom, ko ima pravo uvida u
dobijene rezultate idr. Sve ovo ukazuje da pitanje informisanog pristanka u savremenoj
medicinskoj genetici zahteva ozbiljno preispitivanje, uključujući i navedene etičke
aspekte.

Literatura:
Pharmacogenetics: ethical issues, 2003, The Nuffield Foundation, Nuffield Council on
Bioethics, www.nuffieldbioethics.org/pharmacogenetics
P. Turnpenny i S. Ellard: Emeryjevi Osnovi medicinske genetike, Data Status, Beograd,
2009. (prevod)
T. Strachan, A.P. Read: Human Molecular Genetics (4), Garland Science, NY, 2010.
I. Novaković, ,N. Maksimović, S. Cvetković, D. Cvetković, J. Med. Biochem., 2010, 29,
135
J. Kaye, P. Boddington, J. d e Vries, N. Hawkins, K. Melham 2010, Europ.
J. Hum. Genet., 18, 398
I. Novaković, D. Cvetković, N. Maksimović u: Thrombophilia (ed. A. L. Tranquilli),
InTech, 2011, 59
Howard H. C., Joly Y., Avard D., Laplante N., Phillips M., Tardif J. C. 2011,
Pharmacogenomics J.,11, 155