TERAPIJSKI PRISTUP LECENJU

ENDOMETRIOZE

Diplomski rad

Mira Jović

GAK Narodni front, 2017

 1

Sadržaj:

UVOD………………………………...……………….………………………………………………… 2
Etiologija endometrioze……………………………………………………………………..……......... 2
Ovarijalna endometrioza i sterilitet…………………………………………………...…………………. 4
Dijagnoza………………………………………………………………………………………………... 5
Terapija………………………………………………………………………………………………… . 5
Medikamentozna terapija……………………………………………………………………………….. 6
Hirurska terapija………………………………………………………………………………………… 7
Cistektomija…………………………………………….…………………………………...……..... 10
Cistotomija…………………………………………………………………………………......……. 10
Trostepena tehnika………………………………………………………………...……………….... 10
KOMBINOVANE METODE LEČENJA……………………………………………….…………….. 11
Kombinovanje ablacije i cistektomije………………………………………………….…………… 11
Cistektomija sa vazopresinom…………………………………………………….………………… 11
Cistektomija želatin – thrombin matriks koagulacijom…………………………………….………. 11
Aspiracija sa skleroterapijom……………………………………………………………….………. 12
TEHNIKE OČUVANJA FERTILITETA…………………………………………………….……….. 12
Poredjenje hirurskih tretmana……………………………………………………………….……….... 12
ZAKLJUČAK……………………………………………………………………………….……….... 13
LITERATURA…………………………………………………………………………….………….. 15
 2

UVOD

Endometrioza je benigna, estrogen zavisna ginekološka bolest, koju karakteriše prisustvo

tkiva endometrijuma (ćelija i strome) izvan materice. Taj endometrijum se često zove i

ektopičnim ili aberantnim endometrijumom. Ovo je progresivno oboljenje. Incidenca

endometrioze je 6-10% kod zena u reproduktivnom periodu. Najcesci simptomi su: dismenoreja,

hronicni pelvicni bol, infertilitet, dispareunija.Simptomi endometrioze se, najčešće, pogoršavaju u

vreme menstruacije.Patološke forme mogu imati oblik implanta ( makroskopski jedva vidljive

grupe ćelija i strome), ognjista (grupisani implanti), nodusa (čvorova) i endometrioma (cistične

formacije). Ektopicno tkivo reaguje na ciklicne hormonske promene, na isti način kao i

endometrijum uterusa. Zbog inflamacije koja skoro uvek prati rast ektopičnog endometrijuma

cesto su prisutne adhezije..Najcesca lokalizacija endometrioze su jajnici (endometriom),

peritoneum, rektovaginalni septum, misicni sloj materice (adenomioza), izvan pelvicne regije:

(creva, besika, pluca).

ETIOLOGIJA ENDOMETRIOZE

Postoje tri teorije o nastanku endometrioze:

1. Sampsonova implantaciona teorija retrogradnog vracanja krvi kroz tube za vreme

menstruacije

2. Vaskularna I limfogena teorija-nastala zbog pojave endometrijalnih ognjista van

trbusne supljine
 3

3. Teorija celomske metaplazije

Transplantaciona teorija, postavljena od strane Sampsona 1920.god., bazira se na

implantaciji endometrijalnih ćelija nakon transtubarne regurgitacije menstrualne krvi.

Retrogradna menstruacija je prisutna u 70-90% zena i češća je kod zena sa endometriozom.

Prisustvo endometrijalnih ćelija u peritonealnoj tečnosti nadjeno je u 59-79% zena za

vreme menstruacije ili rane folikularne faze.

Jedna od mogućnosti nastanka ovarijalne endometrioze je limfogena diseminacija iz

uterusa ka jajnicima. Ekstrapelvična endometrioza je primer za hematogeno i limfogeno

širenje ove bolesti.

Metaplazija predstavlja transformaciju normalnog pelvicnog peritoneuma u ektopicno

endometrijalno tkivo.Ova teorija se oslanja na zajednicko poreklo Milerovih kanala I pelvicnog

peritoneuma tokom rane embriogeneze.

Ove teorije ne objasnjavaju cinjenicu da se endometrioza kod nekih zena javlja a nekih ne, sto

znaci da su ukljuceni I drugi faktori kao sto su genetski, hormonski, imunoloski.

Koraci potrebni za razvoj implanata: izbegavanje imunog sistema, kacenje I invazija epitela

(implantacija), uspostavljanje vaskularizacije,rast tkiva I inflamacija.

Normalno endometrijum koji se vraca kroz jajovode biva unisten od strane NK celija imunog

Sistema.Disregulacija ovog mehanizma dovodi do implantacije I opstajanja endometrijalnog tkiva

van materice. Zapazeno je da se endometrioza cesto javlja kod osoba sa autoimunim oboljenjima

kao sto su lupus, artritis, autoimmune bolesti tiroidee.

Predmet istrazivanja je I hormonska zavisnost ektopicnog tkiva, s obzirom na to da pod dejstvom

estrogena dolazi do rasta endometrijalnog tkiva. Zapazeno je da postoji smanjen broj receptora za
 4

progesterone u ektopicnom tkivu pri cemu je nepotpuna tranzicija iz proliferativnog u sekretorni

endometrijum,sto dovodi do prezivljavanja ovog tkiva.

OVARIJALNA ENDOMETRIOZA I STERILITET

Ovarijlna endometrioza je prisustvo tkiva endometrijuma u jajniku. Zahvata 17-44% žena sa

endometriozom. Termin endometriom, danas skoro da je rezervisan da označi endometrijalna

žarišta samo u jajniku. Ovarijalni endometriom, takođe poznat kao „čokoladna cista“, sadrži

gustu, staru krv koja se pojavljuje kao braon tečnost.

Postoje tri teorije o genezi ovarijalne endometrioze:

1) Invaginacija kore jajnika do krvarenja sa površine implanta,

2) Invaginacija kore jajnika do metaplazije celomskog epitela u kortikalne inkluzione ciste,

3) Endometrijalna transformacija funkcionalnih cista.

Neplodnost se javlja kod velikog broja zena sa endometriomom a to se moze objasniti smanjenim brojem

dobijenih oocita, smanjenim kvalitetom oocita . Studije pokazuju da je značajno manji broj

folikula, posle stimulacije, nađen kod žena sa endometriomom u poredjenju sa kontrolnom

grupom.Smatra se da inflamatorni odgovor dovodi do fibroze u normalnom ovarijalnom korteksu,

sto ometa normalan razvoj folikula I ovulaciju.

 5

DIJAGNOZA

Zlatni standard u dijagnostici ovarijalne endimetrioze je laparoskopija jer omogucava

najpouzdaniji način vizualizacije endometriotičnih lezija sa detaljnim pretrazivanjem pelvične i

abdominalne duplje uz mogućnost biopsije i histopatološke dijagnostike.Histološka potvrda je

neophodna u postavljanju dijagnoze endometrioze.Laparoskopijom se mogu naci ognjista

endometrioze crvene,plave,crne boje, a nekad mogu biti I bele nepigmentisane (slabo

vaskularizovane) ,mogu se naci priraslice, materica moze biti fiksirana u retrofleksiji.

Transvaginalni ultrazvuk može da pomogne u početnoj dijagnozi i pobudi sumnju na

endometriozu.Kolor dopler identifikuje vaskularizaciju mase, a endometriom obično ima

perifernu vaskularizaciju. 3D ultrazvuk postaje sve popularniji u kliničkoj praksi, dok MRI može

dalje pomoći u diferincijaciji ovarijalnih ednometrioma i drugih cista na jajnicima.

Kao pomocni dijagnosticki test se korisi tumor marker CA 125 a produkt je celija koje vode

poreklo od celomskog epitela od kog potice I endometrijum.Osetljivost ovog testa je dosta niska.

Njegove povisene vrednosti se javljaju kod malignih tumora jajnika,jajovoda,endometrijuma,

inflamatornih bolesti karlice.

TERAPIJA

Cilj terapije je ocuvanje normalnih anatomskih struktura,unistenje endometrijalnih

implanata, povecanje fertilnosti, smanjenje bola. Pri izboru terapije vazan je individualni pristup

na osnovu rezerve jajnika pre tretmana, simptoma, lokalizacije, starosti pacijenta i prethodnih

tretmana.
 6

Terapija moze biti:

1. Medikamentozna

2. Hirurska

MEDIKAMENTOZNI TRETMAN

Zbog toga sto je endometrijalno tkivo hormonski zavisno, lekovi se upotrebljavaju u cilju

izazivanja njegove atrofije.

Od medikamenata korisceni su:

1. kombinovana hormonska oralna kontracepcija- sa ciljem izazivanja anovulacije I

amenoreje sa eventualnom nekrozom ektopicnog endometrijuma. Cesti su nezeljeni

efekti muka, edemi, probojna krvarenja, promena libida, tromboembolijske bolesti.

2. Kontraceptivne tablete sa progestinima trece generacije- koriste se 3-6 meseci u

kontinuitetu kod pacijentkinja sa infertilitetom

3. Sintetski steroid Danazol- Veoma je slican testosteronu.Danazol se vezuje za receptore

za koje se normalno vezuju estrogen,progesterone I androgeni.On zauzima skoro sve

receptore ovih hormona upekos njihovom prisustvu izazivajuci relativnu supresiju

 7

gonadotropina sto izaziva inhibiciju rasta endometrijalnih implanata I atrofiju

endometrijalnog tkiva.Otklanja bol izazvan endometriozom.

Ima brojne nezeljene efekte kao sto su: glavobolja, valunzi (zbog nedostatka estrogena),

akne, virilizacija, promena dubine glasa (androgeni efekat), povecanje LDL I

podsticanje procesa ateroskleroze.

4. Analozi gonadotropin rilizing hormona GnRH- kao sto su: Buserelin, Triptorelin acetat,

Goserelin (Zoladex). To su sintetski agonisti GnRH. Reaguju samo sa pituitarnim

GnRH receptorima. Ponavljano uzimanje dovodi do smanjenja produkcije FSH I LH,

sto dalje vodi do smanjene produkcije estrogena I progesterone. Smanjenje ovarijalne

funkcije se desava posle 3-6 nedelja. Ovo dalje dovodi do stromalne atrofije

endometrijalnih implanata. U velikom procentu smanjuje pelvicni bol. Nezeljeni efekti:

razvoj osteoporoze jer uvodi u stanje slicno menopauzi( smanjenje estrogena), valunzi,

glavobolja, depresija. Postoperativna upotreba smanjuje stopu recidiva.

HIRURŠKI TRETMAN

Hirurski nacin lecenja je vodeci nacin lecenja endometrioze. Nacin pristupa moze biti

klasican-laparotomijom, ili endoskopskim putem-laparoskopijom.Cilj je uklanjanje ognjista

endometrioze uz maksimalno ocuvanje anatomije genitalnih organa zene,koja je osnov za

uspostavljanje fertilnosti, i uklanjanje postojećih adhezija nastalih usled perzistirajućeg

inflamatornog procesa u maloj kaprici Endoskopska hirurgija danas cesto ima prednost u odnosu

na laparotomiju.
 8

Laparoskopska hirurgija je minimalno invazivna hirurgija. Radi se kroz male incizije na prednjem

trbusnom zidu pri cemu se uvodi laparoskop sa kamerom, a slika se prenosi na monitor.

Na ovaj nacin se redukuje postoperativni bol, brze je zarastanje male rane, manje je krvarenje I

brzi postoperativni oporavak.

Komplikacije laparoskopske hirurgije: povrede krvnih sudova, nerava, creva, povrede

elektrodama, hernija na mestu incizije.

Endoskopski tretman podrazumeva:

1. Resekciju

2. Eksciziju

3. Ablaciju ili koagulaciju implanata

4. Adhezioliza

Zbog bliskih odnosa endometrioma sa korteksom i stromom jajnika, postoje teškoće u

odredjivanju disekcione površine. U cilju što preciznijeg delovanja, dizajnirani su specifični

instrumenti, kako za manipulaciju, tako i za sečenje i koagulaciju.

Endometriotične lezije se mogu koagulisati uz pomoć bipolarne koagulacije, CO2 lasera, argon

lasera ili kalijumtitanijum-fosfatnog lasera. CO2 laser ima preimućsvo nad ostalim zbog

najmanjeg termičkog oštećenja tkiva.

Korišćenje mehaničkih makaza za eksciziju endometrioma je praćeno krvarenjem, što

prednost daje instrumentima koji istovremeno sa sečenjem dovode do hemostaze. To se moze

postići upotrebom elekrtične, laserske i ultrazvučne energije.

Elektrohirurški instrumenti postizu visoku frekvencu strujnog protoka i time izazivaju zagrevanje

tkiva, pa dovode I do hemostaze manjih krvnih sudova. Podešavanjem jačine mogu vršiti sečenje,
 9

koagulaciju ili kauterizaciju. Nezeljena dejstva mogu nastupiti kod protoka struje kroz okolna

tkiva što dovodi do njihovog termičkog oštećenja.

Uredjaji koji koriste lasersku energiju mogu vršiti funkciju sečenja, vaporizacije I

koagulacije.Najčešće je u upotrebi CO2 laser.

Ultrazvučni noz radi na principu vibracija ultrasonične frekvencije što dovodi do brze denaturacije

proteina i separacije tkiva sa minimalnim generalizovanim efektom zagrevanja.

Resekcija se ostvaruje ostrim uklanjanjem nodusa.

Vaporizacija se sastoji u naglom povecanju intra I ekstracelularne tecnosti, kao posledica

oslobadjanja velike kolicine energije sto dovodi do ekspanzije molekula vode.Vrsi se CO2

laserom.

Koristeci efekat toplote na tkiva postize se koagulacija tako sto se duzim dejstvom na nizim

temperaturama ireverzibilno ostecuju proteini.Koagulacija se postize monopolarnim I bipolarnim

elektrokauterima I laserima tipa KTP,YAG I sa argonom.

 10

Terapija endometrioma

Hirurške metode u operativnom tretmanu endometriotičnih cista su:

cistektomija,cistotomija, ili fenestracija sa koagulacijom kapsule ciste i “three-stageprocedure”-

procedura u tri akta I kombinovane tehnike.

Cistektomija

Hirurška procedura kojom se postize kompletna ekscizija kapsule.Prednosti ovog postupka

uključuju smanjenje stope recidiva, povećane šanse spontane trudnoće i značajno smanjenje

pelvičnog bola. Međutim, glavni problem kod cistektomije je oštećenje ili uklanjanje zdravog

ovarijalnog korteksa i folikula, što dovodi do smanjenja ovarijalne rezerve.

Cistotomija

Podrazumeva otvaranje I drenazu ciste, a zatim koagulaciju njenog zida laserom ili

elektrohirurski.

Three stage procedure

Procedura u tri koraka podrazumeva da se u toku prve laparoskopije načini cistotomija i

drenaza endometrioma. Nakon toga se pacijentkinja podvrgava medikamentoznoj terapiji

izvestan period, da bi se prilikom sekundarne laparoskopije načinila ekscizija kapsule ciste. U

nekim radovima uočeno je veće očuvanje funkcionalnog tkiva jajnika (broj antralnih folikula)

kod pacijentkinja tretiranih ovom metodom u odnosu na one gde je uradjena cistektomija u

prvom aktu
 11

KOMBINOVANE TEHNIKE LECENJA

Kombinovanje ablacije i cistektomije

Postoji hirurška tehnika koja kombinuje cistektomiju i CO2 ablaciju.Uklanja se 80 - 90%

ciste cistektomijom, a zatim se koristi laser za ablaciju preostalog zida ciste.Zatim se 3 meseca

nakon operacije koristi GnRH agonist. Ova tehnika smanjuje rizik povezan sa cistektomijom i

recidiv povezan sa samom ablacijom. Šest meseci nakon operacije, volumen jajnika i broj

antralnih folikula u operisanom i kontralateralnom jajniku nisu značajno različiti. Prednost ove

operacije nad tradicionalnom laparoskopijom je što su stope recidiva niske. Potencijalni

nedostatak ove procedure je što se može ukloniti zdravi korteks i može doći do termalnih

oštećenja.

Cistektomija sa vazopresinom

U ovoj tehnici je vazopresin ubrizgan u cistu, da bi se smanjila količina koaguluma

potrebnog za hemostazu, i deo zdravog tkiva je tom prilikom slučajno uklonjen jer injekcija

vazopresina povećava rascep između ciste i ovarijuma. Korišćenje vazopresina je korisno u

lečenju endometrioma jer smanjuje potencijalni gubitak reservi jajnika, ali potrebno je više

istraživanja da bi se utvrdilo da li tehnika vazopresinom može da pomogne u poboljšanju stopa

trudnoće.

Cistektomija sa želatin – thrombin matriks koagulacijom

Dve istraživačke grupe procenjivale su upotrebu želatin–thrombin matriks pečata za

hemostazu kao zamena za koagulaciju.Obe grupe su zaključile da bi želatin-thrombin matriks

pečat bio koristan nakon cistektomije.

 12

Aspiracija sa skleroterapijom

Ovarijalna skleroterapija podrazumeva ultrazvukom vođenu aspiraciju sa sklerozantnim

sredstvom kao sto je 95% etanol ili metotreksat. Svrha sklerozantnog sredstva je da spreči

ponovni rast ciste hemijskim uništavanjem zida ciste.

Rizici povezani sa skleroterapijom su infekcija, unutrašnje krvarenje i iritacija sklerozantnim

sredstvom. Da bi se smanjila iritacija sredstvo se uklanja nakon 10 min, a karlica ispire slanim

rastvorom.

TEHNIKE OČUVANJA FERTILITETA

Očuvanje plodnosti je veoma važno za žene koje se podvrgavaju operaciji jajnika zbog

endometrioma, naročito za one sa postojećim niskim rezervama jajnika, one sa visokim rizikom za

disfunkciju jajnika nakon hirurške intervencije i one kod kojih postoji veći rizik za pojavu

recidiva ovarijanog endometrioma. Hirurgija je često povezana sa gubitkom ovarijalne rezerve.

Srednje smanjenje rezervi folikula nakon laparoskopske cistektomije je 53%. Ovo smanjenje je

rezultat ekscizije zdravog tkiva jajnika zajedno sa endometriomom. Folikuli su pronadjeni u 69%

tkiva jajnika, koje je slučajno uklonjeno sa zidom ciste.Trenutne tehnike očuvanja plodnosti kod

pacijentkinja sa endometriomom uključuju kombinovane hirurške tehnike, autotransplantacija

krioprezervata ili svežeg zdravog ovarijalnog tkiva, krioprezervacija oocita ili embriona.

Poređenje hirurških tehnika

Laparoskopska hirurgija je postala zlatni standard za terapiju ovarijalne endometrioze . Karakterišu

relativno niski: cena, morbiditet i mogućnost postoperativnog stvaranja priraslica. Laparoskopska hirurgija

u odnosu na klasičnu ima niz prednosti, kako za operatore, tako i za pacijente. Omogućava precizniju
 13

vizualizaciju i manipulaciju zbog uveličanja slike kao i uglova posmatranja, bolju hemostazu, manje

gnječenje tkiva i isušivanja sluznice. Oporavak je manje bolan i brzi, oziljci na kozi su manji, manje je

postoperativno stvaranje priraslica. Zbog brze mobilizacije pacijenata, smanjuje se rizik od

tromboembolijskih komplikacija. Usled brzeg oporavka i kraćeg odsustvovanja sa posla, manji su i

troškovi zdravstvenih fondova.Najčešće se sprovode konzervativne procedure, jer se pretezno radi o

zenama u reproduktivnom dobu, a radikalniji zavati, kao što su ooforektomija, ili totalna histerektomija, su

rezervisani za vrlo teške slučajeve ili kod zena sa završenom reprodukcijom preko 40–te godine zivota.

Radikalne procedure se, uglavnom, sprovode putem laparotomije.

ZAKLJUCAK

Endometrioza je benigna, estrogen zavisna ginekološka bolest, koju karakteriše prisustvo

tkiva endometrijuma (ćelija i strome) izvan materice. Najcesci simptomi su: dismenoreja, hronicni

pelvicni bol, infertilitet, dispareunija. Najcesca lokalizacija endometrioze su jajnici

(endometriom), peritoneum, rektovaginalni septum, misicni sloj materice (adenomioza), izvan

pelvicne regije: (creva, besika, pluca). Zlatni standard u dijagnostici ovarijalne endimetrioze je

laparoskopija jer omogucava najpouzdaniji način vizualizacije endometriotičnih lezija sa

detaljnim pretrazivanjem pelvične i abdominalne duplje uz mogućnost biopsije i histopatološke

dijagnostike. Cilj terapije je ocuvanje normalnih anatomskih struktura,unistenje endometrijalnih

implanata, povecanje fertilnosti, smanjenje bola. Pri izboru terapije vazan je individualni pristup

na osnovu rezerve jajnika pre tretmana, simptoma, lokalizacije, starosti pacijenta i prethodnih

tretmana. Vecina zena koje boluju od endometrioze zele da ostvare trudnocu, zato je jedan od

najvaznijih faktora lecenja ocuvanje reproduktivne funkcije. Kao terapija koriste se

medikamentozne I hirurske metode laparotomija I laparoskopija.U toku hirurskog zahvata

 14

potrebno je odstraniti sva vidljiva zarista endometrioze kao I adhezija uz ocuvanje anatomije

genitalnih organa.Danas je laparoskopija zlatni standard u terapiji.Pacijentkinje se brze

oporavljaju, bol je smanjen, krace traje hospitalizacija, a hirurgu pruza prednosti bolje

vizualizacije promena, bolje osvetljenje smanjenu mogucnost povreda. Danas se kod pacijentkinja

sa endometriozom sve vise koriste metode asistirane raprodukcije.

 15

Literatura

1. Ginekologija I akuserstvo udzbenik za studente medicine

2. Pathogenesis and Pathophysiology of Endometriosis Richard O. Burney, M.D., M.Sc.a and

Linda C. Giudice, M.D., Ph.D

3. Luca M., Arnaud W., Sabina C.Manual of gynecological laparoscopic surgery

4. Danazol. Donaldson VH