FOLLOW UP

Tanggal 30 Desember 2017

S: Sesak masih dirasakan, berdebar-debar (+), nyeri dada(-), batuk (+), nyeri ulu hati (+), kembung
(+) kedua kaki bengkak (+)
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 100/60 mmHg HR: 51 x/menit RR: 24 x/menit S: 36.30C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh+/+, Wh-/-
Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (+) RUQ, hepar teraba, nyeri ulu hati (+), lien
tidak teraba, ascites (+)
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (+)
A: Observasi dyspnea e.c CHF NYHA III e.c HHD
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Furosemide drips 5 mg/jam via SP
- Spironolakton 1x25 mg
- Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1

Tanggal 31 Desember 2017

S: Sesak masih dirasakan, berdebar-debar (+), nyeri dada (-), batuk (+), nyeri ulu hati (+), kembung
(+) kedua kaki bengkak (+)
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 100/60 mmHg HR: 60 x/menit RR: 20 x/menit S: 36.50C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh+/+, Wh-/-
 Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (+) RUQ, nyeri ulu hati (+), hepar teraba, lien
tidak teraba, ascites (+).
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (+)
A: Observasi dyspnea e.c CHF NYHA III e.c HHD
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Furosemide drips 5 mg/jam via SP
- Spironolakton 1x25 mg
- Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1

Tanggal 1 Januari 2018

S: Sesak masih dirasakan, berdebar-debar (+), nyeri dada(-), batuk (+), nyeri ulu hati (-), kembung
(+) kedua kaki bengkak (+)
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 90/60 mmHg HR: 62 x/menit RR: 19 x/menit S: 36.60C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh+/+, Wh-/-
Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (+) RUQ, nyeri ulu hati (-), hepar teraba, lien
tidak teraba, ascites (+)
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (+)
A: Observasi dyspnea e.c CHF NYHA III e.c HHD
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
 - Furosemide drips 1 mg/jam via SP
- Spironolakton 1x25 mg
- Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1

Tanggal 2 Januari 2018

S: Sesak masih dirasakan, berdebar-debar (+), nyeri dada(-), batuk (+), nyeri ulu hati (-), kembung
(+) kedua kaki bengkak (-), kedua kaki terasa sakit seperti ditusuk-tusuk.
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 100/60 mmHg HR: 59 x/menit RR: 18 x/menit S: 36.80C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh+/+ minimal, Wh-/-
Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (+) RUQ, hepar teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (-)
Pemeriksaan echocardiography :
 Dilatasi semua ruang jantung
 Fungsi kontraktilitas LV menurun (LVEF 28%)
 Global hipokinetik
 Fungsi sistolik RV menurun (TAPSE 1.4 cm2)
 MR mod-severe, TR mod, PH mod
 IVC 2.5 cm2 , kolapsibilitas < 50%
A: Kardiomiopati Dilatasi, Poliarthritis Pedis dextra et sinistra
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Furosemide drips 1 mg/jam via SP
- Spironolakton 1x25 mg
 - Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1
- Alopurinol 3x100 mg
- Curcuma 3x1

Tanggal 3 Januari 2018

S: Sesak masih dirasakan, berdebar-debar (-), batuk (+), nyeri ulu hati (-), kedua kaki bengkak (-
), kedua kaki sakit (+)
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 90/60 mmHg HR: 57 x/menit RR: 18 x/menit S: 370C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh+/+ minimal, Wh-/-
Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (+) RUQ, hepar teraba, lien tidak teraba, ascites
minimal.
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (-)
Pemeriksaan USG : kolelitiasis, organ intraabdomen lain normal.
A: Kardiomiopati Dilatasi, Poliarthritis Pedis dextra et sinistra, Kolelitiasis
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Furosemide drips 1 mg/jam via SP
- Spironolakton 1x25 mg
- Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1
- Alopurinol 3x100 mg
- Cefixime 2x100 mg
- Ursodeoxycholic acid 2x250 mg
- Curcuma 3x1
Tanggal 4 Januari 2018
S: Sesak masih dirasakan, berdebar-debar (-), batuk (+), nyeri ulu hati (-), kedua kaki bengkak (-
), kedua kaki sakit (-)
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 100/70 mmHg HR: 52 x/menit RR: 19 x/menit S: 36.90C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh+/+ minimal, Wh-/-
Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (+) RUQ, hepar teraba, lien tidak teraba, ascites
(+) minimal.
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (-)
A: Kardiomiopati Dilatasi, Poliarthritis Pedis dextra et sinistra, Kolelitiasis
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Furosemide injeksi 1-1-0
- Spironolakton 1x25 mg
- Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1
- Alopurinol 3x100 mg
- Digoxin 0,25 mg 1 x ½ tab
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Cefixime 2x100 mg
- Ursodeoxycholic acid 2x250 mg
- Curcuma 3x1

Tanggal 5 Januari 2018

S: Sesak berkurang, berdebar-debar (-), batuk (+), nyeri ulu hati (-), kedua kaki bengkak (-), kedua
kaki sakit (-)
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 90/600 mmHg HR: 61 x/menit RR: 18 x/menit S: 36.70C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (-), hepar teraba, lien tidak teraba, ascites minimal
(+).
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (-)
A: Kardiomiopati Dilatasi, Poliarthritis Pedis dextra et sinistra, Kolelitiasis
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Furosemide injeksi 1-1-0
- Spironolakton 1x25 mg
- Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1
- Alopurinol 3x100 mg
- Digoxin 0,25 mg 1 x ½ tab
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Cefixime 2x100 mg
- Ursodeoxycholic acid 2x250 mg
- Curcuma 3x1

Tanggal 6 Januari 2018

S: Sesak tidak ada, berdebar-debar (-), batuk (-), nyeri ulu hati (-), kedua kaki bengkak (-), kedua
kaki sakit (-)
O: KU/KS: TSS/CM
TD: 100/60 mmHg HR: 62 x/menit RR: 17 x/menit S: 36.50C
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax:
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Cor : S1-S2 reguler, Gallop (-), Murmur (+)
Abdomen: BU (+) N, supel, timpani, nyeri tekan (-), hepar teraba, lien tidak teraba, ascites minimal
(-).
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (-)
A: Kardiomiopati Dilatasi, Poliarthritis Pedis dextra et sinistra, Kolelitiasis
P: - O2 4 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%
- Injeksi Omeprazole 2x1 amp
- Furosemide injeksi 1-1-0
- Spironolakton 1x25 mg
- Valsartan 2x40 mg
- (Hyoscine-N-butylbromide 10 mg + Paracetamol 500 mg) 3x1
- Alopurinol 3x100 mg
- Digoxin 0,25 mg 1 x ½ tab
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Cefixime 2x100 mg
- Ursodeoxycholic acid 2x250 mg PASIEN BOLEH PULANG

- Curcuma 3x1